3. Refarat Isi (tumor Pankreas)

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Tumor pankreas merupakan jenis tumor yang dapat mengenai pankreas baik jaringan eksokrin maupun endokrin pankreas, serta jaringan penyangganya yang dapat terjadi jinak ataupun ganas. Kebanyakan untuk jenis tumor eksokrin pankreas berasal dari sel duktus dan sel asiner, 90% nya merupakan tumor ganas jenis adenokarsinoma duktal pankreas yang merupakan neoplasma primer dimana frekuensinya 80% dari semua keganasan pankreas dan 90% dari keganasan tumor epithelial.1,2,3 Sebagian besar dari karsinoma pankreas terjadi di caput pankreas (75%), sisanya ditemukan di corpus (15%). Kanker pankreas sangat sulit untuk didiagnosa pada stadium awal, gejala asimptomatik, lambat dengan pertumbuhan cepat sehingga disebut silent killer. Karsinoma pankreas merupakan Janis yang agresif cenderung mengobstruksi duktus yang berdekatan, pembuluh darah, dan struktur yang berdekatan seperti perivaskular, perineural, dan penyebaran limfatik. Metastasis juga meluas sampai ke limfonodi, hepar dan peritoneum. Median survival kira-kira 4 bulan setelah terdiagnosa dengan prognosis buruk. 4,5,6 Karsinoma pankreas merupakan tumor yang cukup sering terjadi. Menurut American Cancer Society tahun 2007, jenis ini merupakan penyebab kematian akibat kanker terbesar keempat pada laki-laki, dan terbesar ketiga pada perempuan, dimana yang mengalahkannya adalah karsinoma paru,kolon, payudara, dan prostat.di inggris diperkirakan 6000 kasus baru karsinoma pankreas per tahun.sesuai dengan kutipan dari Padmomartono tahun 2005 tentang insidensi karsinoma pankreas di beberapa RS di Indonesia, RSUP Dr. Hasan Sadikin tahun 1976-1979 terdapat 18 kasus karsinoma pankreas, RSUP Dr. Kariadi Semarang pada tahun 1985-1989 terdapat 24 kasus dan 1997-2004 terdapat 53 kasus, RSUP Dr. Sardjito Jogjakarta tahun 1990-1993 terdapat 15 kasus.

1

Pemeriksaan radiologi merupakan pemeriksaan penunjang yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis dari tumor pankreas. Dapat dilakukan pemeriksaan radiologi mulai dari foto polos abdomen, ultrasonografi, hingga CT Scan pankreas hingga terdiagnosis nya suatu kejadian dari tumor pankreas.

2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi dan Epidemiologi Kanker pankreas merupakan neoplasma ganas yang berasal dari perubahan sel pada jaringan pankreas. Tipe yang paling sering (95%) adalah adenokarsinoma yang berasal dari komponen eksokrin pankreas. Minoritas berasal dari sel islet

dan diklasifikasikan sebagai tumor neuroendokrin.

Neoplasma dari kelenjar eksokrin seperti pankreas biasanya ganas.7,8 Insiden karsinoma pankreas 7,6 per 100 ribu

pertahun di Eropa

Barat,kira-kira 2,5% dari semua kasus baru yang terdiagnosa tumor dan 5% dari semua kanker. Kanker pankreas merupakan penyebab nomor empat yang menyebabkan kematian di Amerika dan ke delapan diseluruh dunia. Mayoritas berasal dari duktus (85%) dimana pria dibanding wanita 1,5 : 1 dengan usia antara 60-70 tahun. The American Cancer Society mengestimasi tahun 2010 kira-kira 43.140 kasus baru dari kanker pankreas (21.370 pria dan 21.770 wanita) terdiagnosa dan 36.800 orang meninggal karena kanker pankreas. Insiden Internasional di dunia menempati urutan ke-13 dan menempati urutan ke-8 yang menyebabkan kematian. Negara lain 8-12 kasus per 100.000 orang pertahun. Insiden karsinoma pankreas 7,6 per 100.000 pertahun di Eropa Barat, kira-kira 2,5% dari semua kasus tumor baru yang terdiagnosa dan 5% dari semua kanker. Lebih sering terjadi pada laki-laki (1,5: 1) dengan usia antara 60-70 tahun. 3,9 2.2 Anatomi dan Fisiologi Pankreas Pankreas berada transversal dalam retroperitoneum disamping gaster, diantara duodenum di kanan dan lien di kiri. Terbagi atas kaput dengan processus uncinatus, leher, korpus, dan tail. Kaput pankreas berjalan setinggi vertebra lumbal dekat midline. Permukaan posterior dari kaput berhenti ke arah garis medial ginjal kanan, pada pembuluh darah ginjal kanan dan vena

3

cava inferior, procesus uncinatus meluas ke posterior dan bagian kiri dari kaput, disamping vena porta dan pembuluh darah mesenterik superior. Leher dari pankreas bergabung dengan kaput dan korpus di anterior kelenjar ke superior pembuluh darah mesenterik dan vena porta. Korpus pankreas berada setinggi vertebra lumbal satu

dimulai pada sebelah kiri vena mesenterik

superior. Permukaan posterior kontak dengan aorta, sebelah kiri glandula adrenal dan ginjal, pembuluh darah ginjal kiri, dan arteri vena splenikus dimana berjalan sepanjang tepi superior. Tail dari pankreas berjalan sepanjang vertebra thorakal 12, dan ujung hilus dari lien.8,10 Duktus biliaris komunis berjalan posterior dari kaput pankreas pada duodenum sebagian atau komplit dimana duktus masuk ke dinding duodenum dan berjalan sepanjang 1,5 cm. Duktus pankreatikus utama Wirsungi berasal dari tail pankreas dan masuk ke dinding duodenal kaudal dari duktus biliaris. Dua duktus berjalan berhadap-hadapan beberapa milimiter sebelum bergabung sebagai

saluran. Duktus pankreatobiliari masuk ke lumen

duodenum papilla vateri yang berlokasi di dinding posteromedial portio kedua dari duodenum, setinggi vertebra lumbal 3. Ampulla Vateri dilatasi dari ampulla biasanya pendek (5 mm atau kurang). Duktus pankreatikus asesorius (Santorini) salurannya anterior dan superior dari kaput pankreas. 60% kasus masuk ke duodenum kira-kira 2 cm cranial dan anterior papilla Vateri, melewati papilla minor, karena duktus asesorius sering berhubungan dengan minor atau mayor papilla. Minor papilla ditemukan distal dari arteri gastroduodenal yang menyilang posterior duodenum. Pada dewasa duktus pankreatikus utama kira-kira 3-4 mm diameternya pada kaput pankreas, 2-3 mm pada korpus pankreas, 1-2 mm pada tail. Beberapa dilatasi terjadi normal bersama usia diameternya 5-6 mm normal pada pasien usia 70 tahun. Dilatasi duktal mengindikasikan adanya suatu obstruksi.8 Suplai darah pada kaput pankreas berasal dari pankreatikoduodenal arteri superior dimana berasal dari arteri gastroduodenal dan terbagi dalam cabang anterior dan posterior, bentuk kolateral dengan cabang dari arteri

4

pankreatiko-duodenal inferior dimana berasal dari arteri mesenterik superior. Arteri pankreatikodorsal berasal dari proksimal 2 cm dari arteri splenikus, setelah mensuplai kaput, melewati bagian kiri mensuplai korpus dan tail dari kelenjar disebut arteri pankreatik transversal. Sejumlah cabang dari arteri splenikus

beranastomose dengan arteri transverse

dan juga

mensuplai

korpus dan tail.8 Persyarafan pada pankreas berasal dari serat simpatetik oleh nervus splanchnic dan inervasi parasimpatetik oleh nervus vagus. Serat eferen melewati pleksus celiakus dari cabang celiakus pada nervus vagal kanan beraskhir pada lokasi ganglia pada interlobuler septa dari pankreas. Serat post ganglionik dari sinaps ini menginervasi asinus, islet dan duktus. Serat visceral afferent dari pankreas juga berjalan dalam nervus vagus dan nervus splanikus. 8,10

Fisiologi Pankreas bekerja sebagai fungsi eksokrin dimana pankreas mensekresi 1-2 liter cairan alkaline (pH 7,0-8,3) yang mengandung lebih dari 20 enzyme pencernaan yang berbeda. Sekresi distimulasi oleh hormon sekretin dan cholecystokinin (CCK) dan kerja dari parasimpatetik vagal. Sekretin dan kolesistokinin disintesa, disimpan, dan dilepaskan dari sel mukosa duodenum dengan rangsangan spesifik. Sebagai fungsi endokrin, pankreas memfasilitasi penyimpanan dan melepaskan insulin setelah makan dan memberikan suatu mekanisme untuk mobilisasi dan melepaskan glukagon selama periode fasting. Insulin dan glukagon sama dengan polipeptida pankreatik dan somatostatin

diproduksi oleh sel islet

Langerhans.10

5

Gambar. Anatomi Pancreas

2.3 Etiologi Penyebab sebenarnya dari kanker pankreas masih belum jelas. Penelitian epidemiologik menunjukkan adanya hubungan kanker pankreas dengan beberapa faktor eksogen (lingkungan) dan faktor endogen pasien. Etiologi kanker faktor eksogen contohnya kebiasaan merokok, diet tinggi lemak, alkohol, kopi, dan zat karsinogen industri. Faktor endogen pasien

6

seperti usia, penyakit pankreas (pankreatitis kronis dan diabetes mellitus) dan mutasi genetik. Insiden kanker meningkat pada usia lanjut.1,8

2.4 Patofisiologi Sesuai dengan model patogenetik, normal duktal epitelium dapat berkembang sampai tahap subsekuen kedalam kanker invasif. Normal sel kuboid berkembang ke dalam flat hiperplasia (PIN IA) kemudian duktal hiperplasia dengan pseudostratified arsitektur (PIN IB), hiperplasia dengan atipia (PIN 2) dan berakhir menjadi karsinoma insitu, (PIN 3). PIN 3 berhubungan dengan suatu resiko tinggi dari perkembangan suatu karsinoma invasif. Onkogen yang berbeda dapat teraktivasi. Berhubungan dengan suatu reaksi desmoplastik intense dan meluas mengobstruksi duktus pankreatikus yang berikut ke hulu terjadi dilatasi duktus

dan atrophy parenkim. Jika

berasal dari kaput biasanya duktus biliaris dapat mengalami stenosis, dengan dilatasi biliari tree. Kanker pankreas mempunyai profil imunohistologi kimia yang mirip dengan kanker hepatobilier (yaitu cholangiocarcinoma) dan beberapa kanker lambung, jadi mungkin tidak selalu dapat dipastikan bahwa tumor yang ditemukan di pankreas muncul dari pankreas itu sendiri. Lesi pencetus yang berkaitan dengan tumor pankreas , tumbuh dari epitel duktal pankreas. Bentuk morfologi utama adalah pankreatik intraepitelial neoplasia (PIN). Lesi ini timbul dari mutasi genetik spesifik dan perubahan seluler yang semuanya berkontribusi terhadap berkembangnya karsinoma duktal invasif. Perubahan awal berkaitan dengan mutasi gen KRAS 2 dan pemendekan telomere. Kemudian P 16/CDKN 2A diinaktifkan, sehingga terjadi inaktivasi TP53 dan MAD4. Mutasi ini berhubungan dengan perkembangan displasia dan berkembangnya duktal karsinoma eksokrin pankreas.7, 9

7

2.5 Gambaran Klinis Gejala awal kanker pankreas tidak spesifik dan samar sehingga sering terlambat didiagnosis, akibatnya penyakit menjadi lanjut, penanganan sulit dan angka kematian tinggi. Gejala awal dapat berupa rasa penuh, kembung di ulu hati, anoreksia, mual, muntah, diare dan badan lemah. Keluhan ini tidak khas, karena dapat dijumpai juga pada pankreatitis dan tumor intraabdominal lainnya. Keluhan awal biasanya lebih dari 2 bulan sebelum didiagnosa sebagai kanker.1 Gejala klinis awal mulai terlihat pada massa yang berasal dari kaput pankreas dengan ukuran diameter lebih kecil dari 2-3 cm pada saat didiagnosis, pada korpus dan tail diameter 5-7 cm. Obstruksi jaundice, dengan pasase atau aliran urine yang gelap, dan kotoran yang pucat merupakan gambaran klinis yang sering terjadi pada karsinoma kaput pankreas, biasanya progresif, pruritus yang mengganggu,

kandung empedu

biasanya palpabel, pada pasien

dengan dengan obstruktive jaundice, berhubungan dengan kanker pankreas. Penurunan berat badan bervariasi, bisa sampai sekitar 44 kg, karena intake yang inadekuat dan malabsorpsi serta penurunan fungsi liver. Nyeri abdomen kira-kira 70% pada saat terdiagnosis, infiltrasi dari neoplasma dapat menyebabkan back pain menunjukkan prognosis yang buruk. Diabetes mellitus atau kelainan glukosa toleran terdapat pada sepertiga pasien. Terdapat steatore dan kegagalan

absorpsi

lemak menyebabkan koagulopathy. 8,10 Sakit perut Keluhan yang paling sering dijumpai adalah sakit perut, hampir 90% kasus dengan sakit perut dan 80% kasus sebagai keluhan utama. Lokasi sakit perut biasanya adalah ulu hati, awalny difus dan selanjutnya lebih terlokalisir. Sakit perut disebabkan oleh invansi tumor pada pleksus coeliac dan pleksus mesentrik superior. Rasa sakit

8

dapt menjalar ke belakang punggung pasien karena invansi ke retroperitoneal dan terjadi infiltasi pada pleksus saraf splanknikus.

Berat badan turun Penurunan berat badan pad pasien terjadi pada walnya secara bertahap dan kemudian progresif. Penurunan berat badan dapat disebabkan oleh banyak faktor, diantaranya adalah asupan makanan yang kurang, malabsorbsi lemak dan protein, peningkatan kadar sitokin pro-inflamasi.

Ikterus Berupa ikterus obstrukstif yang disebabkan oleh sumbatan saluran empedu oleh tumor, dijumpi pada 80-90% kanker kaput pankreas dan sering terjadi lebih awal. Pada 6-13% kasus, ikterus dapat terjadi akibat kanker dibadan dan ekor pankreas stadium lanjut, akibat metatasis di hati atau limfonodi di hilus yang menekan saluran empedu. Ikterus obstruktif pada kanker kaput pankreas biasanya disertai dengan sakit perut, tetapi bukan kolik. Berbeda dengan ikterus tanpa nyeri yang sering pada kanker duktus kledukus atau kanker ampula vateri.

9

Steatorrhea adalah komplikasi umum akibat blok mekanik pada saluran empedu atau oleh lesi intrahepatik. Ketika garam empedu masuk ke duodenum terhambat, emulsifikasi lemak makanan tidak lengkap. Steatorrhea lebih sering terlihat pada pasien dengan penyakit kolestasis, misalnya, sirosis bilier primer (PBC) dan kolangitis sklerosis

primer

(PSC).

Berkurangnya

penyerapan

lemak

menyebabkan mual, gangguan pencernaan, dan steatorrhea, disertai dengan kalsium dan malabsorpsi vitamin yang larut dalam lemak.

Gambar. Steatorrhea

Tanda klinis sangat tergantung pada letak tumor dan perluasan atau stadium kanker. Pasien umumnya gizi kurang, anemik, ikterik, teraba tumor massa padat pada epigastrium, sulit digerakkan karena letak tumor di retroperitoneum. Dapat dijumpai ikterus dan massa yang dapat dipalpasi di sekitar kandung empedu pada pasien dengan jaundice diduga sebagai obstruksi neoplastik pada banyak duktus (Courvoisier Sign) yang disebabkan oleh kanker pankreas, ditemukan pada separuh kasus, hepatomegali, splenomegali, ascites. Kelainan lain terdapat nodul periumbilikus (Sister Mary Joseph’s nodule), trombosis vena

dan migratory thrombophlebitis

(Trousseau’s

syndrome), perdarahan gastrointestinal dan edema tungkai.1,10

10

Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik pada kanker pankreas sangat tergantung pada letak tumor dan perluasan/stadium kanker. Pasien pada umumnya dengan gizi kurang, disertai anemik, dan ikterik (terutama pada kanker kaput pankreas). Pada pemeriksaan abdomen, teraba massa padat pada epigastrium, sulit digerakkan karena tumor terletak retroperitoneum. Dapat dijumpai ikterus dan pmebesaran kantung empedu (Courvoisier’s sign), hepatomegali, splenomegali (karena kompresi atau trombois pada vena porta atau vena lienalis atau akibat metatasis), asites (karena invansi/infiltrasi kanker ke peritoneum). Temuan klinis yang kadang dapat ditemukan adalah hepatomegali yang keras dan berbenjol (metatasis hati), nodul periumbilikus (Sister /mary Joseph’s nodule), trombosis

vena

dan

migratory

thrombophlebitis

(Trousseau’s

syndrome), perdarahan gastrointestinal (karena erosi duodenun atau perdarahan varises), dan edema tungkai (karena obstruksi vena kava inferior).

Gambar. Courvoisier sign

11

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium Kelainan laboratorium pada kanker pankreas biasanya tidak spesifik. Pada pasien kanker pankreas terdapat kenaikan serum lipase, amilase, dan glukosa. Anemia dan hipoalbuminemia yang timbul sering disebabkan keran penyakit kankernya dan nutrisi yang kurang. Pasien dengan ikterus obstruktif terdapat kenaikan bilirubin serum terutama bilirubin terkonjugasi (direk), alkali fosfatase, g-GT, waktu protromin memanjang, tinja akholik, dan bilirubinuria positif. Kelainan laboratorium lain adalah berhubungan dengan kmplikasi kanker pankreas, antara lain kenanikan transaminase akibat metastasis hati yang luas, tinja berwarna hitam akibta perdarahan saluran cerna atas, steatorea akibat malabsorbsi lemak, dan sebagainya. Pemeriksaan Radiologi a.

Abdominal Ultrasonografi (USG) Karsinoma pankreas gambarannya berupa massa hipoekoik

dimana morfologi kelenjar menjadi rusak. Massa homogen biasanya lebih terlihat dibanding massa yang heterogen. Kira-kira 10% tidak menyebabkan abnormalitas kontur kelenjar, dan tervisualisasi hanya karena ekogenisitas tumor

berbeda dari pankreas normal.

Adakalanya karsinoma pankreas hiperekoik. Lebih dari 60% karsinoma terjadi pada kaput pankreas, 5% difus dan 35% ditemukan pada tail atau korpus. Kalsifikasi terjadi 5% dari massa, biasanya fokal dan scattered, Kista intralesi yang kecil terjadi 15% dari pasien. Pseudocyst berhubungan dengan obstruksi dari suatu duktus pankreas terjadi kira-kira 5-10% pasien. Atrophy glandular terjadi karena obstruksi

yang

disebabkan oleh tumor. 11, 12 Pada direct sign, Penemuan yang paling sering pada karsinoma pankreas yaitu poorly defined, massa hipoechoic homogen atau

12

inhomogen pada pankreas atau fossa pankreas. Ketika terdapat massa yang isoekoik perhatikan ukuran pankreas dan adanya nodularitas kontur pankreas. Pada prosessus uncinatus terdapat suatu massa yang berubah konturnya, adanya gambaran massa yang berlobulasi dapat membantu. Pada saat didiagnosa karsinoma pankreas biasanya ukurannya lebih dari 2 cm. Biasanya ukuran menjadi lebih besar pada hasil operasi dibanding penemuan ultrasonografi. 13,14 Pada indirect sign terdapat dilatasi dari duktus pankreatikus proksimal sampai massa pankreas. Duktus pankreas normal ukurannya kurang dari 23 mm dengan dinding paralel dan lurus, ketika terjadi obstruksi terdapat turtous dan meruncing ke ujung. Penemuan dilatasi duktus pankreas penting untuk diobservasi karena dapat mendeteksi adanya kemungkinana kanker pankreas yang kecil. Dilatasi duktus biliaris biasanya terlihat dengan lesi pada caput pankreas. Obstruksi bisa terjadi di caput, diatas caput, atau di porta hepatis, tergantung dari perluasan lesi atau berhubungan dengan lymphadenopati. Terhentinya secara mendadak dari dilatasi duktus biliaris diduga kuat sebagai suatu malignancy. Tebal, ekogenik sludge dalam duktus biliaris komunis proksimal ke suatu tumor dan bisa terdapat sludge yang tebal pada gallbladder, massa juga sering meluas ke dalam duktus biliaris. Pembesaran dari duktus biliaris komunis, duktus pankreas, atau keduanya. Double duct sign (kombinasi dilatasi dari duktus pankreas dan duktus biliaris komunis) juga terlihat pada adenokarsinoma pankreas. Pergeseran dan keterlibatan struktur vaskuler yang berdekatan mungkin terjadi. Kompresi dari vena cava inferior oleh kaput pankreas merupakan indikasi adanya lesi massa. Atrophy dari gland bagian proksimal dengan obstruksi massa pada kaput pankreas hipoekoik atau hiperekoik. 11,12,13,14

13

Gambar 2.5. Gambaran USG pada pankreas normal

Gambar 2.6. Gambaran USG pada adenokarsinoma pankreas.

b.

Endoskopik sonografi Endoskopik sonografi (endosonografi) adalah metode pemeriksaan

yang cukup akurat untuk mendiagnosa tumor pankreas dan stadium lokal. 14

Untuk mendeteksi tumor dengan ukuran < 3cm, dilaporkan endosonografi ini lebih sensitif daripada CT scan. Pemeriksaan dilakukan dengan memakai probe 25mm dengan frekuensi 7,5 –12 MHz. Probe dimasukkan sejauh mungkin kedalam duodenum dan diposisikan sedemikian rupa untuk dapat melihat keseluruhan target organ. Saat alat ditarik ke bulbus duodeni dapat terlihat kaput pankreas, v. porta dan daerah sekelilingnya. Sedangkan untuk melihat korpus, kauda, v. lienalis dan trunkus coeliakus skanning dilakukan dari korpus dan fundus gaster. Gambaran yang diperoleh berupa; massa hipoekoik dengan atau tanpa batas yang jelas, disertai kontur yang irreguler.

Gambar 2.7. Gambar EUS adenokarsinoma pankreas

15

Gambar 2.8.Gambaran EUS pada adenokarsinoma pada saat pengambilan sampel biopsi dengan panduan EUS. c.

Intravaskular Ultrasonography (IVUS) Intravascular Ultrasonografi (IVUS) adalah teknik yang relatif baru,

dimana probe USG dengan frekuensi tinggi dalam kateter dengan diameter kecil dimasukkan kedalam lumen vaskular. Teknik ini merupakan teknik yang paling sering digunakan untuk mengevaluasi atherosklerotik pada a. koroner dan arteri-arteri perifer. IVUS dilakukan dengan memakai kateter berdiameter 6,2F (2mm), transducer 20MHz dengan lapang pandang 30mm. Tumor dikatakan mengenai v. porta jika tampak bersatu dengan dinding vena dan/atau menonjol kedalam lumen, dan jika tumor menempel pada dinding vena tanpa dipisahkan oleh jaringan normal diantaranya. Pankreas normal tampak sebagai jaringan dengan intensitas echo sedang, sementara lemak periporta dan dinding vena porta tampak hiperechoic

16

d.

CT-Scan Pada pemeriksaan CT yang perlu diperhatikan adalah perubahan

bentuk dan ukuran, perubahan attenuasi, obliterasi peripankreatik fat serta hilangnya struktur normal disekitarnya. CT scan juga dapat melihat infiltrasi ke kelenjar getah bening, dilatasi duktus pankreatikus, kista pankreas dan obstruksi duktus koledokus. Perubahan bentuk dan kontur tampak pada 95% kasus keganasan pankreas. Lesi bervariasi bisa berbentuk massa fokal atau eksentrik, permukaan yang halus atau lobulated dan difus. Adanya nekrosis pada tumor pankreas harus dibedakan dengan pseudokista pada pankreatitis. Umumnya pada tumor pankreas, nekrosis tampak berdinding tebal dengan attenuasi central yang lebih tinggi. Sementara pada pseudokista pankreatitis, tampak berbatas tegas dengan attenuasi yang lebih rendah dan homogen

17

Gambaran CT scan pada karsinoma pankreas berupa massa yang hipodens, poorly enhance fokal area dibanding jaringan yang pankreas normal pada pemberian kontras CT, illdefined, 10-15% isodens sehingga sulit dideteksi. Tumor ukuran kurang dari 2 cm sulit dideteksi. Terdapat indirect sign berupa double duct sign, atrophy tail pankreas dan gambaran caput yang membesar.

18

e.

MRI Pankreas yang normal memperlihatkan gambaran intensitas yang

tinggi pada unenhanced T1- lemak penekanan tertimbang karena adanya protein asinar. Ini juga menunjukkan peningkatan intens homogen pada fase arteri awal dan menjadi isointense ke hati pada urutan peningkatan lebih

tertunda.

hipointensia

Sebaliknya,

pankreas

adenokarsinoma

normal

pada

sekuens

pankreas penekan

adalah lemak

tertimbang T1, menunjukkan peningkatan peningkatan pada fase arteri, dan menunjukkan peningkatan progresif pada sekuens tertunda. Fitur MRI ini terkait dengan sifat fibrotik tumor. Fase arteri pencitraan menghasilkan konspirasi terbesar dari karsinoma pankreas, yang nampak hipointense dibandingkan dengan pankreas normal yang berdekatan. Massa pankreas kecil mungkin tidak merusak bentuk kontur pankreas dan mungkin sulit untuk dideteksi bahkan pada MDCT arteri dan vena bagian tipis. Resolusi kontras MRI yang sangat baik memfasilitasi deteksi tumor kecil, yang mungkin tampak sebagai massa hipointensia di dalam pankreas yang meningkat

pada

gambar-gambar

yang

ditekan

oleh

lemak

gadoliniumen. Tanda-tanda sekunder yang penting mungkin ada untuk menunjukkan bahwa ada massa pankreas yang mendasarinya. Atrofi pankreas fokal atau pelebaran saluran pankreas dapat dilihat pada CT karena massa pankreas hilir yang mendasari tidak terlihat dengan baik pada CT, di mana MRI dapat membantu.

19

f. ERCP ERCP (Endoscopic Retrograde Choledocopancreatography) merupakan suatu perpaduan antara pemeriksaan endoskopi dan radiologi untuk mendapatkan anatomi dari sistem traktus biliaris (kolangiogram) dan sekaligus duktus pankreas (pankreatogram) dengan bantuan media kontras positif dan menggunakan peralatan fiber optik endoskopi untuk menegakkan diagnosa. Atau suatu teknik yang mengkombinasikan endoskopi dan flouroscopy untuk mendiagnosa dan menangani masalah yang berkaitan dengan duktus biliaris dan duktus pankreatikus. Metode ini memerlukan alat radiologi dengan kemampuan tinggi, monitor televisi serta ketrampilan khusus dari ahli endoskopi. Prinsip teknik ERCP adalah mula-mula memasukkan endoskop "optik samping" sampai duodenum dan mencari papila Vateri yang merupakan muara bersama dari duktus koledokus dan dari duktus pankreatikus. Kemudian dilakukan kanulasi dari muara papila dengan kateter yang dimasukkan melalui kanal skop. Selanjutnya media kontras disuntikkan melalui kateter tersebut sehingga didapatkan kolangiogram atau pankreatogram yang akan terlihat pada monitor televisi.

20

Peran endoskopi yakni masuk dan melihat bagian dalam gaster dan duodenum dan peran flouroscopy yakni menginjeksikan zat radio kontras ke dalam duktus biliaris dan pankreatikus agar bisa dilihat X-ray. Untuk kasus tertentu seperti endoscopic sphincterotomy, pengangkatan batu, pemasangan stent dan dilatation of stricture dilakukan ERCP terapeutik. Prinsip dari ERCP terapeutik adalah memotong sfingter papila Vateri dengan kawat yang dialiri arus listrik sehingga muara papila menjadi besar (spingterotomi endoskopik). Kebanyakan tumor ganas yang menyebabkan obstruksi biliaris sering sekali inoperabel pada saat diagnosis ditegakkan. Tindakan operasi yang dilakukan biasanya paliatif dengan membuat anastomosis bilio-digestif. Pada penderita dengan usia lanjut atau dengan penyulit operasi, drainase bilaer dapat dilakukan dengan ERCP terapeutik yaitu memasang endoprostesis parendoskopik. Prinsip dari teknik ini adalah setelah dilakukan small sphingterotomy kemudian dimasukkan prostesis yang terbuat dari tenon dengan bantuan guide wire melalui papila Vateri ke dalam duktus koledokus sehingga ujung proksimal prostesis terletak di bagian proksimal dari lesi obstruksi dan ujung distal terletak di duodenum. Dengan cara ini akan diperoleh drainase empedu internal melalui endosprotesis yang mempunyai lubang-lubang di sampingnya (side holes). ERCP digunakan untuk melihat secara langsung keadaan didalam saluran cerna bagian atas (SCBA) terutama untuk mendiagnosa dan mengobati kondisi saluran empedu, termasuk batu empedu, penyempitan inflamasi (bekas luka), kebocoran (dari trauma dan operasi), dan kanker. ERCP dapat dilakukan untuk alasan diagnostik dan terapi, meskipun pengembangan lebih aman dan relatif tidak invasif seperti Magnetic Resonance Cholangio Pankreatografi (MRCP) dan USG endoskopi berarti bahwa ERCP sekarang jarang dilakukan tanpa maksud terapi. Pemeriksaan ERCP juga ditujukan untuk visualisasi secara retrograde dan mengetahui langsung saluran empedu dan duktus pankreatikus dengan

21

memakai suatu duodenoskop yang dimasukan melalui mulut dan mempunyai pandangan samping.

Gambaran

pada

karsinoma

pankreas

adalah

striktur

dan

penyumbatan duktus pankreatikus dengan terputusnya cabang ke lateral serta duktus biliaris. Tumor dapat mengalami nekrotik dan kontras mungkin dapat masuk ke dalam tumor. Striktur karena keganasan dapat menyerupai striktur karena proses jinak. Biasanya dilakukan aspirasi yang diambil melalui kanul untuk kemudian dilakukan pemeriksaan sitologi. Akurasi deteksi karsinoma pankreas dengan ERCP cukup tinggi, dapat mencapai 97%.

Patologi Anatomi Kanker Pankreas hampir 90% berasal dari duktus, dimana 75% bentuk klasik adenokarsinoma sel duktal yang memproduksi musin. Mikrodeskripsi 2. Kelenjar tubular masing-masing dikelilingi oleh stroma.

22

3. Diferensiasi baik ditandai dengan atipik dan terdapat produksi musin demosplasia yang luas merupakan tanda spesifik dari duktus 4. Pankreas

yang normal dapat menunjukkan gmbaran perubahan

atropi,inflamasi infiltrat kronik, fibrosis, dan pelebaran duktus. Diferensiasi baik 1. Tampak pita apikal bewarna merah muda yang terdiri dari granul-granul musin 2. Sitoplasma basal terdapat vakuola-vakuola mucin 3. Tampilan dapat jinak tetapi memiliki gambaran iregular dan distribusi, demosplasia, ditandai dengn pleomorphin nukleuli,polarits menghilang, dan mitosis <5/10HPF Diferensiasi sedang/buruk 1. Sebagian besar merupakan sel tumor 2. Struktural tubulus abirtif, pola pertumbuhan infiltratif dalam, mitosis >10/10HPF , produksi musin abortif. Perineural invansif: 1. Dijumpai pada 90% kasus, tetapi juga berhubungan ddengan inklusi epitel jinakdan kronik pankreatitis 2. Tumor menginvasi trktus jarinngan saraf, dengan kelenjar yang berdiferensiasi baik 3. Terdapat invansi angiolimfatik pada 50% kasus

23

Gambar 2.1. Gambaran mikrositik struktur duktus neoplasma berdiferensiasi baik

Gambar 2.2. gambaran struktur ireguler neoplastikkelenjar yang memperlihatkan pleomorphism dari dari sel

24

Gambar 2.3. Gambaran adenokarsinoma infiltrasi duktus dengan invasi perineural

Gambar 2.4. Adenokarsinom duktus dengan invansi vena, mirip dengan gambaran neoplasma intraepitelial pankreas (pancreatic intraepithelial neoplasia (PanIN))

25

Diagnosis Diagnosis kanker pankreas dengan gejala klinis, laboratorium seperti kenaikan bilirubin serum

dan transaminase, ditambah dengan penunjang

diagnosis berupa penanda tumor CEA (Carcinoembrionic antigen) dan Ca 199, gastroduodenografi, ultrasonografi, CT-Scan, skintigrafi pankreas, MRI dan ERCP, endoskopik ultrasonografi, angiografi, PET, bedah dan biopsi.1, 11 Pada pasien dengan jaundice, karena terdapat sifat dasar obstruktif dapat dilakukan pemeriksaan urine, darah dan feses. Ultrasonografi dapat mendeteksi dilatasi dari biliari tree, memperlihatkan lesi massa dari pankreas atau metastasis liver. MRCP lebih baik dibanding ERCP karena kurang invasif dan dapat memperlihatkan duktus pankreatikus dan duktus biliaris, dan menentukan kebutuhan terapeutik intervensi. Suatu penemuan yang sering pada kanker pankreas adalah double duct sign. Dimana kedua duktus pankreas dan duktus biliaris komunis menyempit dan dilewati oleh tumor. Tumor marker seperti CA 19-9 kurang sensitif dan spesifik tetapi dapat digunakan

untuk

follow-up dari dari pasien yang diterapi dan dapat

mendeteksi rekurensi diikuti reseksi. Dapat dilakukan pemeriksaan sitologi, histologi dan konfirmasi dari suatu keganasan.11 Ultrasonografi

transabdominal,

endoscopic

dan

ERCP/MRCP

mempunyai peranan masing-masing dalam mendiagnosis adenokarsinoma duktal pankreas. Ultrasonografi Transbdominal merupakan pencitraan awal untuk investigasi pasien dengan karsinoma pankreas khususnya dengan gejala nyeri

abdomen

nonspesifik atau jaundice, akurasinya tinggi untuk

membedakan obstruktif dari non-obstruktif. CT menggunakan IV kontras digunakan secara luas untuk diagnosis dan menentukan staging. MRI merupakan pemeriksaan yang lebih tinggi dibanding CT-Scan namun biayanya mahal. ERCP masih digunakan

dalam beberapa kasus karena

kemampuannya untuk visualisasi secara langsung duodenum dan Ampulla Vateri dan dapat dilakukan sekaligus untuk sampling sitologi dan sebagai akses untuk insersi stent. FDG PET mempunyai peranan yang terbatas dalam

26

mendiagnosis kanker pankreas, karena ketidakmampuan dalam membedakan inflamasi atau massa pankreas tetapi dilaporkan mempunyai akurasi yang tinggi dalam mendeteksi lokal rekuren.11,12 Diagnosis tumor pankreas dapat dilakukan dengan anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan

penunjang

yang

dapat

dilakukan

dengan

pemeriksaan penanda tumor, biopsi patologi anatomi

melakukan

dan pemeriksaan

imaging, seperti gastroduodenografi, ultrasonografi, CT-Scan, skintigrafi pankreas, MRI dan ERCP, endoskopik ultrasonografi, angiografi, PET.

Tatalaksana Kanker Pankreas Tatalaksana kanker pankreas saat ini memiliki 3 modalitas terapi, yaitu: 1. Bedah Bedah pada kanker pankreas dapat dilakukan dengan dua cara: bedah reseksi komplit dan bedah paliatif2. Pilihan reseksi bedah currative untuk kanker pankreas termasuk pancreaticoduodenectomy (prosedur Whipple), pancreatectomy distal, dan pancreatectomy total. Pancreatectomy total adalah terapi yang paling efektif , tetapi hanya dapat diterapkan pada sekitar 10-20 % kasus saja, yang tidak memiliki bukti metastasis ditemukan di dada pemeriksaan X-ray dan perut-panggul CT scan. Metastasis telah terjadi di sebagian besar kasus kanker pankreas saat diagnosis ditegakkan, yaitu 40% telah berada di stadium lanjut secara lokal, baik dioperasi atau tidak (ada keterlibatan mesenterika arteri superior, vena mesenterika superior, sumbu celiac, vena cava inferior dan aorta), 40 % mengalami metastasis visceral. Namun, tingkat 5 tahun kelangsungan hidup setelah reseksi total hanya 10 % 1. Sebagian besar pasien (85-90 %) hanya dapat di lakukan bedah paliatif yaitu dengan membebaskan obstruksi bilier dengan cara bedah pintas bilier, pemasangan sten perkutan dan perendoskopik. Adenokarsinoma pankreas

27

tidak direseksi

dengan pertinbangan pada

kasus

dimana invasi

ekstrapankreas dari pembuluh darah mayor seperti arteri celiakus, arteri hepatika, vena porta, SMA, atau SMV, invasi vena massive dengan trombosis atau metastasis jauh ke liver, limfonodi regional, dan peritoneum. Suatu tumor dengan invasi yang terbatas kedalam SMV dapat diklasifikasikan sebagai resectabel1,2. Pasien dengan metastasis jauh dapat dipertimbangkan untuk tindakan radiasi dan kemoterapi meskipun regimen kemoterapi untuk adenokarsinoma pankreas adalah dengan 5 fluorourasil (5 FU) atau gemcitabine, memberikan hanya sedikit keuntungan dan memberikan sedikit perbaikan dalam kualitas hidup. Sebelum terapi bedah dilakukan, keadaan umum di- perbaiki dengan memperbaiki nutrisi, anemia, dan dehidrasi. Pada ikterus obstruksi total, dilakukan drainase empedu transhepatik (percutaneous transhepatic billiary drainage, PTBD) sekitar satu minggu prabedah. Tindakan ini bermanfaat memperbaiki fungsi hati kuratif yang mungkin berhasil pada karsinoma

hulu

pankreas

dan

periampuler

ialah

pankreatiko-

duodenektormi (Operasi Whipple). Operasi Whipple dilakukan untuk tumor yang masih terbatas letaknya, yaitu pada karsinoma sekitar ampula Vater, duodenum, dan duktus koledokus distal. Prosedur Whipple ini dapat dilakukan melalui insisi garis tengah dari xifoideus ke umbilikus atau melalui suatu insisi subkostal bilateral. Hati, viscera dan permukaan parietal peritoneal dinilai secara menyeluruh. Omentum gastrohepatic dibuka dan area axis celiac diperhatikan bila ada pembesaran kelenjar getah bening. Dasar dari mesokolon transversum di kanan pembuluh darah kolika mediana dinilai bila ada penyebaran tumornya. Manuver kocher dilakukan dengan membedah di bagian belakang kaput pancreas. Selanjutnya diperiksa juga melalui palpasi, vena dan arteri mesenterika superior. Penting juga untuk memperhatikan bila terjadi kelainan pada arteri hepatika, yang sebelumnya ditemukan pada 20% pasien. Dilanjutkan dengan mengamati porta hepatis.

28

Pembesaran kelenjar getah bening yang bisa dihilangkan dan mengarah ke kaput pankreas yang akan dikeluarkan, tidak menghalangi reseksi. Jika dalam tahap penilaian tidak ditemukan kontra indikasi prosedur whipple, maka dimulailah fase reseksi. Pada tumor kaput pankreas yang tidak dapat dilakukan reseksi lagi karena invasi keluar hulu (kaput) pankreas atau metastase limfe maka dilakukan tindakan paliatif. Pada karsinoma pankreas yang sudah tidak dapat Bedah direseksi lagi karena invasi keluar hulu pankreas atau metastasis limfe, dilakukan prosedur paliatif. Prinsip pembedahan

paliatif

terdiri

atas

anastomosis

bilioestif

berupa

koledokoyeyunostomi Roux-en-Y. Untuk sumbatan pada duodenum dilakukan gastroyeyunostomi. 2. Kemoterapi Kemoterapi pada kasus metastasis luas telah memberikan hasil yang kurang memuaskan. Kemoterapi tunggal maupun kombinasi tidak berhasil memperpanjang usia pasien dan atu meningkatkan kualitas hidupnya. Beberapa agen kemoterapi utama yang telah sering digunakan adalah 5fluorouracil (5- FU), mitomisin C dan gemcitabine 1,2. 5-FU adalah analog pirimidin yang dapat menghambat sintesis asam deoksiribonukleat (DNA) dan asam ribonukleat (RNA). 5-fluorouracil dan

mitomisin C dapat

memperkecil besar tumor, akan tetapi hanya dapat memperpanjang usia pasien kurang lebih 20 minggu. Gemcitabine adalah deoxycytidine analog antimetabolit. Saat ini, gemcitabine adalah kemoterapi standar pilihan untuk kanker pankreas. Gemcitabine dapat mengurangi keluhan (kontrol rasa nyeri), meningkatkan penampilan dan berat badan pasien, akan tetapi perpanjang usia pasien hanya bertambah sedikit (1-2 bulan) 1. 3. Radioterapi Pemberian radioterapi tealh dicobakan dengan berbagai cara antara lain: kombinasi 5 fluorourasil (5 FU) dengan radioterapi, kemoradioterapi preoperasi, atau waktu operasi (intraoperative elektron beam radiation), masih dalam eksprimental 2.

29

Prognosis Kemoterapi dan radioterapi biasanya tidak efektif Pada penderita yang mendapat terapi bedah kuratif, didapatkan angka harapan hidup 1, 2, dan 5 tahun berturut - turut 50 % , 30 % , dan kurang dari 10 % . Bila tumor tidak dapat direseksi, penderita umumnya meninggal dalam enam bulan, dan angka harapan hidup satu tahun kurang dari 10 %.

30

KESIMPULAN

Tumor pankreas merupakan jenis tumor yang dapat mengenai pankreas baik jaringan eksokrin maupun endokrin pankreas. Sebagian besar dari karsinoma pankreas terjadi di caput pankreas (75%), sisanya ditemukan di corpus (15%). Kanker pankreas sangat sulit untuk didiagnosa pada stadium awal, gejala asimptomatik, lambat dengan pertumbuhan cepat sehingga disebut silent killer. Diagnosis kanker pankreas dengan gejala klinis, laboratorium seperti kenaikan bilirubin serum dan transaminase, ditambah dengan penunjang diagnosis berupa penanda

tumor

CEA

(Carcinoembrionic

antigen)

dan

Ca

19-9,

gastroduodenografi, ultrasonografi, CT-Scan, skintigrafi pankreas, MRI dan ERCP, endoskopik ultrasonografi, angiografi, PET, bedah dan biopsi. Pada pemeriksaan usg akan tampak gambarannya berupa massa hipoekoik dimana morfologi kelenjar menjadi rusak. Dan desakan masa dan pembesaran dari duktus biliaris komunis dan duktus pankreas, ditemukan Double duct sign, dan Atrophy dari gland bagian proksimal dengan obstruksi massa pada kaput pankreas

hipoekoik atau hiperekoik. Pada pemeriksaan endoskopik

sonografi ditemukan gambaran berupa; massa hipoekoik dengan atau tanpa batas yang jelas, disertai kontur yang irreguler, pemeriksaan ini lebih sensitif daripada CT scan karena dapat mendeteksi tumor dengan ukuran < 3cm. Pada pemeriksaan intravaskular Ultrasonography (IVUS) dengan menggunakan kateter dengan diameter kecil dimasukkan kedalam lumen vaskular akan tampak pankreas normal sebagai jaringan dengan intensitas echo sedang, sementara lemak periporta dan dinding vena porta tampak hiperechoic, sedangkan pada pemeriksaan CT scan pada karsinoma pankreas akan tampak perubahan struktur pada pangkreas dan ditemukan masa hipodens, paling buruk didaerah fokal dibanding jaringan yang pankreas normal pada pemberian kontras CT, illdefined, 10-15% isodens sehingga sulit dideteksi. Terdapat indirect sign berupa double duct sign, atrophy tail pankreas dan gambaran caput yang membesar.

31

Pengobatan pada kanker pangkreas dapat dilakukan dengan tiga modalitas pengobatan diantaranya bedah, kemoterapi, dan radioterapi. Dengan menggabungkan ketiga pengobatan ini maka hasil yang diperoleh akan lebih memuaskan, sedangkan prognosis dari pasien sendiri sangat ditentukan stadium yang dideritan dan kepatuhannya dalam menjalani pengobatan kanker pangkreas itu sendiri.

32

DAFTAR PUSTAKA

1. Adam J, Morgan RA.The pancreas.In: Adam A, Dixon AK, Grainger RG, Allison DJ. in: Grainger and Allison’s .Diagnostic radiology. Fifth ed .Churchll Livingstone; 2016. pp 789-809 2. Cohen MM, Switzer PJ, Cooperberg PL. Sensitivity of ultrasonographyin the diagnostic of pancreatic cancer. CMA Journal. 2015; 453-55 3. Darmawan Guntur, Marcellus Simadibrata. Pancreatic Cancer: Review of Etiology, Clinical Features, Diagnostic Procedures, Treatment and Mesothelin Role. dalam The Indonesian Journal of Gastroenterology, Hepatology, and Digestive Endoscopy Jakarta ; 2011.Faculty of Medicine, University of Indonesia 4. Delden OV, Smithuis R, Pancreas Carcinoma, 2016 April 18. Available from: http://radiologyassistant.nl/en/p43848b63def9d 5. Doherty GM, Way LW.Pancreas..In : Doherty GM. Editor . Current Diagnosis & Treatment Surgery. 13 th ed.Mc Graw Hill.2016 pp 573-96 6. Dragovich T,Harris J. Pancreatic cancer. Update 2013 Oktober 14 Available from : http://emedicine.medscape.com/article/280605overview 7. Garden OJ.The pancreas and spleen..In: Garden OJ,Bradubury AW, Forsythe JL, Parks RW, editors. Principles and Practice of Surgery. Fifth Ed.Churchill Livingstone.Elsevier, 2007.pp 269-79 8. Karison BM, Ekborn A, Kaliskog V, Rastad J. Abdominal US for diagnosis of pancreatic tumor: prospective cohort analysis. Radiology 2009; 213:107-11 9. Murfitt J.The pancreas. In: Sutton D, editor. Textbook of Radiology and Imaging.7 th ed.Churchill livingstone ; 2014.pp 787-99 10. Padmomartono SF, Tumor Pankreas. Dalam: SudoyoW, Simadibrata M. SetiyohadiB, editor, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi kelima Interna Publishing; 2010. 739-45 11. Ralis WP, Pancreatic Sonography Tumors Update 12. Sainani N, Catalano O, Sahani D. Pancreas In : Haaga JR, Dogra VS, Forsting M, Gilkeson RC, Ha Kwon Hyun, Sundaram M., editors. CT and MRI oh the whole body. Fifth ed. Mosby Elsevier. 2009; 1599-41

33