3 Import An Cia Del Soporte Nutricional Enteral

Capítulo 5. 8. Soporte nutricional enteral 3.- IMPORTANCIA DEL SOPORTE NUTRICIONAL ENTERAL EN LA FUNCIÓN INTESTINAL El tracto gastrointestinal no sólo interviene en los procesos de digestión y absorción de nutrientes, también realiza importantes funciones endocrinas, metabólicas y defensivas. Con el ayuno, y con las enfermedades graves, estas funciones se alteran de una forma característica y secuencial (Figura 1). Así, el ayuno de corta duración y la administración exclusiva de SN parenteral, producen, de forma precoz, alteraciones en la mucosa intestinal que consisten en atrofia (con reducción en la altura de las vellosidades intestinales, en la profundidad de las criptas y en la capacidad secretora) y reducción en los índices de regeneración epitelial, éste último en probable relación con una disminución en la proliferación y migración celular desde la profundidad de criptas hacia los vértices de las vellosidades, con la consiguiente reducción y retraso en la regeneración de las mismas. También se observa, secundario a la atrofia, un incremento en la permeabilidad mucosa para determinadas macromoléculas.8 A nivel ultraestructural y bioquímico, la atrofia mucosa se traduce en una reducción en su contenido proteico y de ADN, medidas indirectas de la disminución en la masa celular y en los índices de regeneración y diferenciación enterocitarios, así como en actividad enzimática, especialmente a nivel del borde en cepillo del enterocito.21 Así, en los estadios iniciales, se pueden detectar incrementos transitorios en los niveles de aminopeptidasas y lactasa en el borde en cepillo, probablemente en un intento de preservar la masa proteica del intestino, aunque, con posterioridad, se reducen, ya que el mantenimiento y regulación de la actividad enzimática del borde en cepillo es dependiente del transporte de nutrientes; de hecho, el aporte parenteral de los mismos no se ha mostrado capaz de revertir estos cambios estructurales y funcionales.22 Los padecimientos graves, también provocan importantes alteraciones en el funcionalismo del tracto gastrointestinal, en

general, y de la actividad enterocitaria, en particular. En un primer momento, y coincidiendo con el desarrollo de la enfermedad y la instauración de determinadas maniobras terapéuticas, suele aparecer un íleo paralítico que imposibilita la motilidad normal y el transporte de nutrientes a las vellosidades intestinales, lo que unido a la practica ausencia de ingesta y el aumento en los requerimientos nutricionales, como consecuencia del hipermetabolismo, inducen o acentúan el estado de desnutrición. Ésta última, y la ausencia de nutrientes intraluminales, provocan las alteraciones en la integridad estructural del intestino reseñadas con anterioridad. 23

Las anomalías en el procesamiento de los nutrientes afecta a todos los principios inmediatos. A nivel de las proteínas, se observa una reducción en el transporte activo de membrana mediado por transportadores; de igual manera, con las grasas y vitaminas se ha demostrado una reduccion en la captación de ácidos grasos y en el transporte de quilomicrones, condicionando la aparición de esteatorrea. En cuanto a la malabsorción de carbohidratos, ésta se produce por la reducción en la actividad de las disacaridasas, así como de otras proteínas transportadoras de glucosa. En la actualidad se sabe que algunos nutrientes específicos, como la glutamina y los ácidos de cadena corta, ejercen un efecto trófico para los enterocitos. 8, 24, 25 La oxidación de la glutamina, preferencialmente a la glucosa o los cuerpos cetónicos, es fundamental para la actividad enterocitaria normal en el intestino delgado. Los niveles de glutamina en sangre (el aminoácido más abundante en sujetos sanos) se encuentra reducido de forma significativa en pacientes sometidos a diferentes agresiones. La glutamina también es el principal componente plástico y energético para ciertos componentes tisulares de rápida proliferación (p.e. fibroblastos) y tejidos con función inmunitaria, al ser la fuente de los precursores carbonados y nitrogenados necesarios en sus reacciones de biosintésis. Se ha demostrado en pacientes postoperados que la administración de glutamina aumenta de forma significativa la cantidad de ribosomas a nivel del músculo estriado. 26 Los ácidos grasos de cadena corta parecen ser nutrientes específicos para los colonocitos, ya que se ha demostrado que su administración, tanto parenteral como enteral, mantienen la

masa mucosa y el contenido de DNA en el colon de humanos.26 La provisión de nutrientes especializados puede mejorar la recuperación clínica en el paciente crítico. 27, 28 Además del procesamiento de nutrientes, el intestino también posee una función de barrera frente a los patógenos entéricos. La lesión de la mucosa intestinal puede proporcionar una puerta de entrada para los microorganismos entéricos o para sus toxinas (fenómeno de translocacion bacteriana), lo que parece contribuir a la perpetuación del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, lo que se asocia al ulterior desarrollo del síndrome de disfunción multiorgánico, debido a la activación inmune sostenida e incontrolada.1, 2 Si bien la traslocación bacteriana se asocia con una reducción en la inmunocompetencia y un incremento en la carga bacteriana a nivel de los tejidos mesentéricos y sistémicos, no se conoce con exactitud el mecanismo que lo provoca. Se han propuesto tres mecanismos principales en el desarrollo de este fenómeno: 1) la alteración en la permeabilidad de la membrana mucosa intestinal provocada por los estados de choque, la sepsis o la endotoxemia; 2) la reducción en las defensas inmunológicas secundarias a inmunodepresión y; 3) sobrecrecimiento bacteriano en la luz intestinal favorecido por la contaminación o ectasia de su contenido. En cuanto al primero, a nivel histológico, las lesión mucosa inducida por el estrés provoca una disprupción entre epitelio y lámina propia que progresa desde los vértices de las vellosidades hacia las criptas. La hipoxia local intestinal, sin embargo, da lugar a la denudación o exfoliación mucosa con reducciones en la producción de moco e incrementos en la permeabilidad mucosa. 22, 24, 25 Se ha propuesto que la endotoxina transmigrada desde la luz intestinal hacia los tejidos mesentéricos puede ser la mediadora de esta respuesta, de hecho, en modelos de experimentación animal, se han demostrado disrupciones en las uniones densas intercelulares cuando se han administrado dosis letales de endotoxina. 29 Una hipótesis atractiva en el momento actual es la lesión tisular intestinal por mecanismos de isquemia/reperfusión, en donde la hiperestimulación inmunológica con activación de neutrófilos y macrófagos inducen lesión tisular por la liberación de proteasas y factores estimulantes de la las reacciones de oxidación celular.22, 30

A nivel experimental y clínico, los estudios diseñados para intentar definir el mecanismo de traslocación bacteriana y de la endotoxemia han dado resultados controvertidos. Así, en modelos animales que combinan agresión térmica con isquemia mesentérica parcial, se demostró correlación entre el tipo de bacterias cultivadas de los gánglios linfáticos mesentéricos con las cultivadas del lumen gastrointestinal en las 24 horas previas a la noxa. Por el contrario, en muestras randomizadas de sangre portal de pacientes traumáticos a los 5 días postagresión no se obtenían resultados microbiológicos positivos, a pesar de que un 30% de los mismos desarrollaban ulteriormente disfunción multiorgánica. Parece incierta la relación entre compromiso en la integridad intestinal y traslocación bacteriana la evolución del síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, aunque se encuentra bien documentado que en pacientes críticos con quemaduras e hipoproteinemia, la traslocación bacteriana se asocia a un incremento en la mortalidad.30, 31 El sobrecrecimiento bacteriano, consecuencia del uso de antimicrobianos de ámplio espectro en pacientes en UCI, ha sido también un mecanismo que se ha implicado en la patogénesis de la disfunción intestinal. Clínicamente puede ser cuantificado mediante medición de niveles de hidrógeno exhalado, lactulosa urinaria y alfa-1 antitripsina fecal.30 Se ha demostrado de forma feaciente, que la presencia de nutrientes en la luz intestinal constituye el estímulo más importante para el crecimiento, la estructuración, integridad y funcionalismo intestinal, logrando la reversión rápida y directa de los efectos del ayuno y la desnutrición en el tracto gastrointestinal. Los efectos indirectos se producen a través de la acción de varias hormonas intestinales (gastrina y enteroglucagón) o sistémicas (hormona de crecimento y factor de crecimiento epidérmico).19, 22 Estos hechos nos deben motivar a la hora de la prescripción del SN enteral precoz en las enfermedades críticas. Múltiples estudios sobre SN enteral precoz demuestran su seguridad, eficacia, relación coste-efectividad, así como mejora en el pronóstico de los pacientes graves. Así, la adminsitración precoz de NE en pacientes quemados reduce la atrofia intestinal, gasto energético basal y producción de hormonas catabólicas. Comparados con pacientes de similar garvedad que recibían NPT exclusiva, presentaban menor

perdida de peso y se obtenía un mejor balance nitrogenado, con incremento en la relación entre síntesis de proteínas viscerales y de fase aguda. Por último, el mantenimiento de la integridad y funcionalismo de la mucosa intestinal con un adecuado SN enteral se correlaciona directamente con mejoría pronóstica, especialmente en pacientes traumáticos donde se ha observado una reducción en la incidencia de sepsis del 35% al 18%.33, 34