3 Ceguera Unilateral

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Un caso de ceguera unilateral Marc Simon Veterinario Clínico Especialista en Oftalmología.

Historia clínica y anamnesis Se trata de una perra de raza Coton de Tulear de cinco años de edad, con excelente estado general de salud. Ha presentado, desde hace un mes, una ceguera del ojo derecho. El veterinario que la trata, pensando en una lesión cerebral o de la órbita, ha prescrito un examen tomodensitométrico que ha dado como resultado “sin lesión aparente del encéfalo y de la órbita”.

Examen clínico El día de la consulta, hemos notado que los dos ojos están en un estado normal sin ningún signo de inflamación. La respuesta al reflejo de amenaza es negativa para el ojo derecho y positiva para el ojo izquierdo. El ojo derecho presenta midriasis. A la acción de la luz sobre el ojo derecho, el reflejo pupilar directo está abolido así como el reflejo consensual del ojo izquierdo.

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El examen oftalmoscópico mostraba un fondo de ojo normal en ambos ojos. Comprobamos que el resto del examen clínico es normal.

Exámenes complementarios Se decide realizar algunas pruebas complementarias: Electrofisiología ocular • La electroretinografía (ERG) realizado sobre los dos ojos ha demostrado: buenas respuestas de los fotorreceptores, onda A y onda B con un voltaje normal, con los tiempos de latencia cortos. Se nota, sin embargo que la amplitud de la onda B del ojo derecho es superior a la del ojo izquierdo (Figura 1).

A la acción de la luz sobre el ojo izquierdo, obtenemos un reflejo directo de buena calidad y el reflejo consensual del ojo derecho.

• Los potenciales visuales evocados (PEV) muestran: • La acción de la luz sobre el ojo derecho da lugar a una respuesta plana de los hemisferios derecho e izquierdo. (Figura 2).

Foto 1: Retinografía del ojo derecho.

Foto 2: Retinografía del ojo izquierdo.

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Foto 3: Angiografía: tiempo arterial * 12 segundos.

Foto 4: Angiografía: tiempo arterio-venoso * 19 segundos.

Foto 5: Angiografía: tiempo arterio-venoso * 20 segundos.

Foto 6: Angiografía: tiempo venoso * 65 segundos. Como conclusión una vez realizado el examen clínico y las pruebas complementarias podemos decir que la ceguera de esta perra se debe a una lesión prequiasmática del nervio óptico derecho. Sin embargo se plantean algunos interrogantes: 1º) ¿Por qué el trazado ERG del ojo derecho muestra mayor voltaje que el del ojo izquierdo?

Foto 7: Angiografía: tiempo venoso tardío * 803 segundos. • La acción de la luz sobre el ojo izquierdo produce una buena respuesta de los dos hemisferios. (Figura 3).

Esto se debe a que, cuando el nervio óptico es normal, ejerce una acción inhibidora retrógrada sobre la respuesta de los fotorreceptores. En el caso descrito, esta inhibición no se ejerce, el trazado electroretinográfico presenta un voltaje superior al del ojo izquierdo. 2º) ¿Qué significa el resultado del scanner?

La angiografía fluroresceínica (normal en el ojo izquierdo), muestra para el ojo derecho una papila hiperfluorescente y con tiempos muy retardados. (Fotos 3, 4, 5 y 6).

Ninguna lesión ha sido observada, y sin embargo nosotros sabemos que el nervio óptico derecho está afectado. Lo ideal hubiese sido la Mayo-Junio 2004

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de la retina derecha). Se puede concluir que la lesión del nervio óptico derecho es prequiasmática. 4º¿Qué significa la hiperfluorescencia de la papila derecha? La lesión del nervio óptico derecho interesa también a la papila. La fluoresceína impregna la papila y persiste con tiempos más prolongados debido a la inflamación. Figura 1: Electroretinografía, ojo derecho y ojo izquierdo.

No siempre sucede así, en algunos casos las neuritis ópticas no se

realización de una Resonancia Magnética Nuclear (RMN), que permite una mejor visualización del trayecto del nervio óptico, tanto en su porción orbitaria como en la craneana, lo que no permite el scanner. 3º ¿Qué significado tiene los resultados: ERG normal para los dos ojos, PEV plano para el ojo derecho, normal para el ojo izquierdo? La respuesta eléctrica de la retina es buena bilateralmente. El influjo conducido

Figura 2: Potenciales visuales evocados: ojo derecho. acompañan de papilitis. La angiografía ha permitido establecer el diagnóstico de la lesión del nervio óptico, la localización de la lesión ha sido señalado por los exámenes electrofisiológicos (ERG + PEV).

Figura 3: Potenciales visuales evocados: ojo izquierdo. por el nervio óptico izquierdo llega bien a los centros corticales occipitales derecho e izquierdo, es decir que el fascículo directo y el fascículo cruzado no están interrumpidos a nivel del quiasma óptico, mientras el influjo nervioso conducido por el nervio óptico derecho no se transmite (la respuesta de los dos hemisferios es nula después de la estimulación 6

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La ceguera, uni o bilateral, necesita, para el establecimiento de un diagnóstico lo más completo posible (Tejido afectado y localización de la lesión), además de un examen clínico cuidadoso, algunos exámenes complementarios, la angioflurografía, el ERG y los PEV principalmente en primer lugar. En ocasiones, el escáner, y cada vez más la RMN están indicados cuando no se ha obtenido, después de los primeros exámenes, una respuesta suficientemente clara. ¥

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Patogénesis de la Diabetes Mellitus en el Gato Jacquie Rand BVSc (Hons),DVSc, PhD, DipACVIM Professor of Companion Animal Health Centre for Companion Animal Health University of Queensland, St Lucia, Australia

Introducción La forma de diabetes más frecuente en los gatos es análoga a la diabetes humana de tipo 2, como demuestra la histología de los islotes y la historia clínica (1). Un porcentaje relativamente bajo de gatos (520%) desarrollan otras formas específicas de diabetes (2,3). Estas formas surgen como consecuencia de procesos morbosos que, o bien destruyen las células beta, como es el caso de la pancreatitis crónica o del adenocarcinoma pancreático, o bien provocan una destacada resistencia a la insulina, como sucede en la acromegalia (3,4). La diabetes de tipo 1 es extremadamente rara en gatos (2).

Incidencia Se ha informado que la incidencia de la diabetes felina oscila entre 1 de cada 50 gatos y 1 de cada 400 gatos, dependiendo de la población estudiada (5-7). Se cree que este rango subestima en gran medida la incidencia real, ya que el diagnóstico suele hacerse cuando los signos clínicos con ya evidentes. El diagnóstico en gatos suele hacerse relativamente tarde, cuando la enfermedad está ya avanzada, dado que los signos clínicos no aparecen hasta que existe pérdida de glucosa por la orina, con la consiguiente poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso. El umbral renal para la glucosa es más alto en gatos que en seres humanos (aproximadamente 16 mmol/l en gatos sanos) (8), y la glucosa sanguínea se sitúa típicamente por encima de 19 mmol/l en el momento del diagnóstico. Por el contrario, la diabetes se diagnostica en pacientes humanos siempre que la glucosa sanguínea esté persistentemente en 7 mmol/l o por encima de estos valores (9). La razón de esta diferencia de criterios es que, hasta la fecha, no existen investigaciones sobre los riesgos para la salud a largo plazo de un nivel de glucosa sanguínea de 7-14 mmol/l en gatos. En personas, la enfermedad mico8

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vascular, incluida la retinopatía, aumenta de forma significativa cuando las cifras de glucosa sanguínea son iguales o mayores de 7 mmol/l (9).

Patogénesis Tipo de Diabetes Aunque, al parecer, la mayoría de los gatos tienen diabetes de tipo 2, solamente el 5-30% de los gatos están controlados de forma adecuada con hipoglicemiantes orales (10). Esto probablemente se deba a las diferencias de criterios para el diagnóstico de diabetes mellitus en gatos y en seres humanos, y el consiguiente diagnóstico de la enfermedad ya en estado avanzado en gatos.

Disminución de la Sensibilidad a la Insulina Como sucede en seres humanos, la diabetes felina se caracteriza por una disminución de la sensibilidad a la insulina, y por una disminución absoluta o relativa de la secreción de insulina (11). Los gatos diabéticos son, como media, 6 veces menos sensibles a la insulina que los gatos sanos, de forma similar a lo que sucede en pacientes humanos con diabetes de tipo 2 (11). La disminución de la sensibilidad a la insulina probablemente se deba a varios factores. En seres humanos, la sensibilidad a la insulina está determinada genéticamente, y disminuye por la existencia de factores adquiridos, como obesidad, inactividad física y fármacos (12,13). Parece que en los gatos son importantes también los mismos factores (14). Los gatos sanos tienen un amplio rango de sensibilidad a la insulina (15,16). Se ha demostrado que los gatos con una sensibilidad a la insulina intrínsecamente baja tienen un mayor riesgo de desarrollar alteraciones en la tolerancia a la glucosa al aumentar de peso (16). No se ha descrito si esta sensibilidad a la insulina intrínsecamente baja en gatos está determinada genéticamente o no.

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Figura 1.

Figura 2.

La sensibilidad a la insulina se ve reducida por la obesidad, y disminuye a la mitad cuando el peso corporal de los gatos sanos aumenta en un 44%, y el peso aumenta de 4 a 6 kg (16). Los gatos inactivos, especialmente los que viven en el interior, tienen un mayor riesgo de sufrir diabetes, y la sensibilidad a la insulina está disminuida en perros y persona físicamente inactivos (17). Los fármacos como los corticosteroides y los progestágenos disminuyen la sensibilidad a la insulina, especialmente si se administran formas de acción prolongada o si se realizan administraciones repetidas (4). También provocan un aumento del apetito que conduce a una ganancia de peso, reduciendo aún más la sensibilidad a la insulina. Ambos fármacos aumentan el riesgo de diabetes en gatos (14).

dad importante de amiloide en los islotes presumiblemente han perdido las células beta por el mismo proceso que se cree provoca la pérdida de células beta en modelos humanos y murinos de diabetes tipo 2. Se cree que el hiperfuncionamiento crónico de las células beta resultante del aumento de la demanda de secreción de insulina lesiona las células beta provocando la apoptosis y la pérdida de las mismas (12). Muchos gatos diabéticos tienen grandes cantidades de amiloide en los islotes que sustituye a las células beta (FIGURAS 1 & 2). El depósito de sustancia amiloide en los islotes tiende a ser más importante en gatos que en pacientes humanos, e incluso los gatos sanos pueden tener hasta un 20% del volumen de los islotes formado por amiloide (19). No se conocen bien los factores que favorecen el aumento del depósito de amiloide, pero se supone que intervienen factores que aumentan la secreción de insulina. La proteína que forma el amiloide de los islotes es la hormona amilina (también llamada polipéptido amiloide de los islotes –IAPP), que se secreta conjuntamente con la insulina a partir de las células beta (20). En un

Disminución de la Secreción de Insulina La secreción de insulina se ve reducida por numerosos factores. Los cambios histológicos más habituales en gatos diabéticos son la reducción del volumen de los islotes y el depósito de amiloide en los islotes (18). Los gatos diabéticos sin una canti-

La remisión diabética se produce en aproximadamente el 30% de los gatos diabéticos, pero se pueden obtener cifras más altas utilizando una insulina de acción ultralenta y una dieta baja en carbohidratos y alta en proteínas. Mayo-Junio 2004

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modelo de resistencia a la insulina inducido por fármacos en gatos, la secreción de amilina y de insulina se vio incrementada inicialmente, y los gatos con las concentraciones más altas de amilina presentaron el mayor depósito de amiloide en los islotes (20). Otros factores que disminuyen la secreción de insulina en gatos incluyen la pancreatitis y la toxicidad de la glucosa. Aproximadamente el 50% de gatos diabéticos tienen signos de pancreatitis en el momento de su muerte (21). Aunque el grado de pancreatitis no suele ser suficientemente grave para provocar la diabetes por sí misma, es probable que contribuya a una cierta pérdida de células beta. Una vez que la secreción de insulina ha disminuido por debajo de los niveles necesarios para mantener la euglicemia y la glucosa sanguínea aumenta, la toxicidad de la glucosa aún inhibe más la secreción de insulina (12,22). La toxicidad de la glucosa es un potente inhibidor de la función de las células beta en gatos. Una vez que la glucosa sanguínea alcanza las concentraciones observadas en gatos diabéticos, la secreción de insulina es mínima durante 3-7 días debido al efecto de la toxicidad de la glucosa (23). Aunque la mayoría de los gatos diabéticos tienen una secreción de insulina mínima en el momento del diagnóstico (23), muchos gatos diabéticos recuperarán un

nivel sustancial de secreción de insulina con el tratamiento adecuado destinado a reducir la hiperglicemia, facilitando así que las células beta se recuperen de la toxicidad de la glucosa. La remisión diabética se produce en aproximadamente el 30% de los gatos diabéticos, pero se pueden obtener cifras más altas utilizando una insulina de acción ultralenta y una dieta baja en carbohidratos y alta en proteínas (24).

Los fármacos como los corticosteroides y los progestágenos disminuyen la sensibilidad a la insulina, especialmente si se administran formas de acción prolongada o si se realizan administraciones repetidas Hipersecreción de insulina Los factores que provocan una hipersecreción crónica de insulina a partir de las células beta están relacionados con la resistencia a la insulina y con las dietas con una elevada carga glicémica (25). Los gatos son carnívoros obligados, pero muchos de los gatos que se alimentan con dietas de supermercado están consumiendo dietas muy ricas en carbohidratos (26). Algunas dietas felinas

La edad y el sexo son también factores importantes en la aparición de la diabetes. La incidencia máxima de la enfermedad se sitúa entre los 10 y 13 años de edad del animal. Asimismo los machos tienen riesgo 1,5 veces superior de padecerla que las hembras. 10

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tienen más del 50% de calorías en forma de carbohidratos, muy diferentes de las dietas a las que los gatos se han adaptado en su evolución. Las dietas con un alto contenido en carbohidratos han demostrado incrementar las concentraciones posprandiales de glucosa e insulina en gatos (27). Los gatos tienen un periodo posprandial prolongado (14 a más de 24 h) así que las dietas, que imponen una gran demanda de secreción de insulina a las células beta, tienen un efecto prolongado (28).

Predisposición genética Raza Al igual que sucede en seres humanos con diabetes de tipo 2, se ha identificado una predisposición genética en gatos diabéticos. Los gatos burmeses están representados en exceso en Australia, Nueva Zelanda y el

Los gatos burmeses, por raza también son más propensos a la diabetes.

Reino Unido (5,29). En un estudio, la incidencia de diabetes en gatos domésticos de pelo corto fue aproximadamente de 1 de cada 200 y en gatos burmeses de 1 de cada 50, estando afectados 1 de cada 10 gatos burmeses de más de 8 años (6). En Australia, la proporción de gatos burmeses diabéticos con respecto a la población de gatos diabéticos es el triple de la proporción de la población de gatos burmeses con respecto a la población total de gatos (5,6). Por ejemplo, si el 10% de los gatos de una clínica veterinaria son burmeses, constituirán aproximadamente el 30% de la población diabética. La diabetes en gatos burmeses no está ligada al sexo ni es dominante, y algunas familias tienen más del 10% de la descendencia afectada (29). Los cambios histológicos en el páncreas de los gatos diabéticos son similares a los de los gatos diabéticos no burmeses (30). Los factores ambientales que han demostrado predisponer a la diabetes en los gatos domésticos y en los burmeses incluyen: edad, puntuación elevada de la condición corporal, confina-

miento en el interior, inactividad física, género masculino, y fármacos diabetógenos (7,14). La mayoría de los gatos diabéticos son mayores de 8 años, y la incidencia máxima se sitúa entre los 10-13 años (6,7). Al igual que sucede en seres humanos, la incidencia de la diabetes está aumentando, dado que aumentan los factores de riesgo en la población (31). Género En gatos diabéticos domésticos, la proporción entre machos y hembras es de 2 a 1 (7). Esta representación excesiva de los machos probablemente se deba a dos factores, ambos relacionados con la sensibilidad a la insulina. Appleton et al. demostraron, en primer lugar, que los gatos machos delgados tienen como media un 37% menos de sensibilidad a la insulina que las hembras delgadas y, en segundo lugar, que los gatos machos están predispuestos a la obesidad, lo que reduce aún más la sensibilidad a la insulina (16). Además, las concentraciones basales de insulina solamente aumentaron de forma significativa en los gatos machos tras la ganancia de peso, y las concentraciones absolutas de insulina tendieron a ser más elevadas que en las gatas obesas (16). Estos hallazgos de una menor sensibilidad a la insulina y de concentraciones más elevadas de insulina en gatos machos pueden explicar por qué los machos tienen un riesgo 1,5 veces mayor de sufrir diabetes que las hembras. Es interesante especular si la baja sensibilidad a la insulina en gatos machos los predispone a la obesidad al cambiar el metabolismo energético de músculo a grasa, como establece la Hipótesis del Genotipo Ahorrador (Thrifty Gene Theory) (32).

Conclusión La forma de diabetes más frecuente en gatos es análoga a la diabetes de tipo 2 en humanos, en base a la histología de los islotes, la edad de aparición y las características clínicas de la enfermedad. Los factores de riesgo como obesidad, actividad física y fármacos diabetógenos son importantes en gatos, al igual que en personas. La incidencia de diabetes está aumentando en los gatos debido al aumento de la incidencia de obesidad e inactividad física. También es probable que las dietas con una carga glicémica elevada aumenten el riesgo de diabetes en gatos cuando se administran a largo plazo. Mayo-Junio 2004

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Trabajo gentileza de Hill´s Nutrition Pet.