3. Bab1,2,3.ilmu.penyakit.dm.docx

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Diabetes Melitus (DM) adalah penyakit kronis yang terjadi ketika pankreas tidak memproduksi insulin yang cukup atau ketika tubuh tidak dapat secara efektif menggunakan insulin yang dihasilkan.Insulin

adalah

hormone

yang

mengatur

gula

darah.Hiperglikemia atau gula darah yang meningkat, merupakan efek umum dari diabetes yang tidak terkontrol, dan dari waktu ke waktu menyebabkan kerusakan serius pada banyak sistem tubuh, khususnya saraf dan pembuluh darah (WHO, 2011). Tujuan terapi diabetes melitus adalah untuk mencapai kadar glukosa normal tanpa terjadi hipoglikemia serta memelihara kualitas hidup yang baik. Lima komponen yang harus diperhatikan dan diikuti pasien dalam penatalaksanaan umum diabetes yaitu diet, latihan, pemantauan kadar glukosa darah, terapi serta pendidikan (Smeltzer, et al2010). Internasional of Diabetic Ferderation (IDF, 2015) menyatakan tingkat prevalensi global penderita DM pada tahun 2014 sebesar 8,3% dari keseluruhan penduduk di dunia dan mengalami peningkatan pada tahun 2014 menjadi 387 juta kasus. Indonesia merupakan Negara yang menempati urutan ke 7 dengan penderita DM sejumlah 8,5 juta penderita. Angka kejadian DM menurut data Riskesdas (2013) terjadi peningkatan dari 1,1 % di tahun 2007 meningkat menjadi 2,4 % di tahun 2013 dari keseluruhan penduduk sebanyak 2250 juta jiwa. Penyakit diabetes mellitus merupakan penyakit kronis yang tidak dapat disembuhkan akan tetapi dapat dikendalikan, dengan cara penderita diabetes mellitus harus patuh dalam kontrol.

1

Diabetes Mellitus Gestasional (Diabetes Kehamilan). Diabetes Mellitus Gestasional melibatkan suatu kombinasi dari kemampuan reaksi dan pengeluaran hormon insulin yang tidak cukup, yang meniru DM Tipe-2. Jenis Diabetes ini terjadi selama kehamilan dan bisa juga meningkat atau lenyap. Meskipun kejadiannya sementara, namun Diabetes jenis ini bisa merusak kesehatan janin dan ibu. Gestasional Diabetes Mellitus (GDM) terjadi sekitar 2-5 % dari semua kehamilan. Diabetes ini sifatnya sementara dan harus ditangani dengan baik, karena jika tidak, bisa menyebabkan masalah dalam kehamilan seperti makrosomia, cacat janin, penyakit jantung sejak lahir, gangguan pada sistem saraf pusat, dan juga cacat otot. Bahkan ada dugaan bahwa hiperbillirubinemia juga diakibatkan oleh binasanya sel darah merah akibat dari meningkatnya gula dalam darah. Bahkan dalam kasus yang parah hal ini bisa mengakibatkan kematian. Karena itulah, maka harus mendapat pengawasan medis yang seksama selama kehamilan.

B. Rumusan Masalah 1. Bagaimana Konsep Dasar Diabetes Mellitus? 2. Bagaimana Diabetes Mellitus Bagi Ibu Hamil? 3. Bagaimana Penanganan Diabetes Mellitus Bagi Ibu Hamil? 4. Bagaimana Evidence Based Penanganan Diabetes Mellitus Bagi Ibu Hami? 5. Bagaimana Studi Kasus?

C. Tujuan Adapun tujuan penulisan makalah ini adalah untuk : 1. Mengetahui Konsep Dasar Diabetes Mellitus 2. Mengetahui Diabetes Mellitus Bagi Ibu Hamil 3. Mengetahui Penanganan Diabetes Mellitus Bagi Ibu Hamil

2

4. Mengetahui Evidence Based Penanganan Diabetes Mellitus Bagi Ibu Hami 5. Memahami Studi Kasus

D. Manfaat 1. Menambah wawasan dan pengetahuan umumnya pada masyarakat dan khususnya pada mahasiswa mengenai Penyakit Diabetes Mellitus 2. Menambah wawasan dan pengetahuan umumnya pada masyarakat dan khususnya pada mahasiswa mengenai Penyakit Diabetes Mellitus Bagi Ibu Hamil

3

BAB II PEMBAHASAN A. Konsep Dasar Diabetes Mellitus (DM) 1. Pengertian Diabetes mellitus (DM) adalah penyakit kronik yang kompleks yang melibatkan kelainan metabolisme karbohidrat, protein dan lemak serta berkembangnya

komplikasi

mikrovaskuler,

makrovaskuler

dan

neurologist. ( Long, 1996 : 4 ) Diabetes Mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. ( Smeltzer,2002 : 1220 ) Diabetes militus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemi. Glukosa secara normal bersirkulasi dalam jumlah tertentu dalam darah. Glukosa dibentuk dihati dari makanan yang dikonsumsi. (Brunner dan Suddarth, 2002). 2. Etiologi Faktor penyebab terjadinya Diabetes Mellitus ( Sjaifoellah, 1996 : 692 ) yaitu : a. Faktor keturunan Karena adanya kelainan fungsi atau jumlah sel – sel betha pancreas yang bersifat genetic dan diturunkan secara autosom dominant sehingga mempengaruhi sel betha serta mengubah kemampuannya dalam mengenali dan menyebarkan rangsang yang merupakan bagian dari sintesis insulin. b. Fungsi sel pancreas dan sekresi insulin berkurang Jumlah glukosa yang diambul dan dilepaskan oleh hati dan yang digunakan oleh jarinagan perifer tergantung keseimbangan fisiologis beberapa hormon. Hormon yang menurunkan glukosa darah yaitu insulin yang dibentuk sel betha pulau pancreas.

4

c. Kegemukan atau obesitas Terjadi

karena

hipertrofi

sel

betha

pancreas

dan

hiperinsulinemia dan intoleransi glukosa kemudian berakhir dengan kegemukan dengan diabetes mellitus dan insulin insufisiensi relative. d. Perubahan pada usia lanjut berkaitan dengan resistensi insulin Pada usia lanjut terjadi penurunan maupun kemampuan insulin terutama pada post reseptor.

3. Manifestasi Klinik Gejala diabetes mellitus type 1 muncul secara tiba – tiba pada usia anak – anak sebagai akibat dari kelainan genetika sehingga tubuh tidak memproduksi insulin dengan baik. Gejala – gejalanya antara lain adalah sering buang air kecil, terus menerus lapar dan haus, berat badan turun, kelelahan, penglihatan kabur, infeksi pada kulit yang berulang, meningkatnya kadar gula dalam darah dan air seni, cenderung terjadi pada mereka yang berusiadibawah 20 tahun. Sedangkan diabetes mellitus tipe II muncul secara perlahan – lahan sampai menjadi gangguan kulit yang jelas, dan pada tahap permulaannya seperti gejala pada diabetes mellitus type I, yaitu cepat lemah, kehilangan tenaga, dan merasa tidak fit, sering buang air kecil, terus menerus lapar dan haus, kelelahan yang berkepanjangan dan tidak ada penyebabnya, mudah sakit yang berkepanjangan, biasanya terjadi pada mereka yang berusia diatas 40 tahun tetapi prevalensinya kini semakin tinggi pada golongan anak – anak dan remaja. Gejala – gejala tersebut sering terabaikan karena dianggap sebagai keletihan akibat kerja. Jika glukosa darah sudah tumpah ke saluran urine sehingga bila urine tersebut tidak disiram akan dikerubungi oleh semut adalah tanda adanya gula. Gejala lain yang biasa muncul adalah penglihatan kabur, luka yang lam asembuh, kaki tersa keras, infeksi jamur pada saluran reproduksi wanita, impotensi pada pria.

5

4. Komplikasi Komplikasi diabetes mellitus terbagi menjadi 2 yaitu komplikasi akut dan komplikasi kronik. ( Carpenito, 2001 ). a. Komplikasi Akut, ada 3 komplikasi akut pada diabetes mellitus yang penting dan berhubungan dengan keseimbangan kadar glukosa darah dalam jangka pendek, ketiga komplikasi tersebut adalah ( Smeltzer, 2002 : 1258 ) : 1) Diabetik Ketoasedosis (DKA) Ketoasedosis diabatik merupakan defisiensi insulin berat dan akut dari suatu perjalananpenyakit diabetes mellitus. Diabetik ketoasedosis disebabkan oleh tidak adanya insulin atau tidak cukupnya jumlah insulin yang nyata ( Smeltzer, 2002 : 1258 ). 2) Koma Hiperosmolar Nonketotik (KHHN) Koma Hiperosmolar Nonketotik merupakan keadaan yang didominasi oleh hiperosmolaritas dan hiperglikemia dan disertai perubahan tingkat kesadaran. Salah satu perbedaan utama KHHN dengan DKA adalah tidak terdapatnya ketosis dan asidosis pada KHHN (Smetzer, 2002 : 1262). 3) Hypoglikemia Hypoglikemia ( Kadar gula darah yang abnormal yang rendah) terjadi aklau kadar glukoda dalam darah turun dibawah 50 hingga 60 mg/dl. Keadaan ini dapat terjadi akibat pemberian preparat insulin atau preparat oral yang berlebihan, konsumsi makanan yang terlalu sedikit (Smeltzer, 2002 : 1256). b. Komplikasi kronik, Diabetes Melitus pada adsarnya terjadi pada semua pembuluh darah diseluruh bagian tubuh (Angiopati Diabetik). Angiopati Diabetik dibagi menjadi 2 yaitu : (Long 1996) 1) Mikrovaskuler a) Penyakit Ginjal

6

Salah satu akibat utama dari perubahan – perubahan mikrovaskuler adalah perubahan pada struktural dan fungsi ginjal. Bila kadar glukosa darah meningkat, maka mekanisme filtrasi ginjal akan mengalami stress yang menyebabkan kebocoran protein darah dalam urin (Smeltzer, 2002 : 1272). b) Penyakit Mata Penderita Diabetes melitus akan mengalami gejala penglihatan sampai kebutaan. Keluhan penglihan kabur tidak selalui disebabkan retinopati (Sjaifoellah, 1996 : 588). Katarak disebabkan karena hiperglikemia yang berkepanjanganyang menyebabkan pembengkakan lensa dan kerusakan lensa (Long, 1996 : !6). c) Neurotapi Diabetes dapat mempengaruhi saraf - saraf perifer, sistem saraf otonom, Medsulla spinalis, atau sistem saraf pusat. Akumulasi sorbital dan perubahan – perubahan metabolik lain dalam sintesa atau funsi myelin yang dikaitkan dengan hiperglikemia dapat menimbulkan perubahan kondisi saraf ( Long, 1996 : 17). 2) Makrovaskuler a) Peskulnyakit Jantung Koroner Akibat kelainan fungsi pada jantung akibat diabetes melitus

maka

terjadi

penurunan

kerja

jantung

untuk

memompakan darahnya keseluruh tubuh sehingga tekanan darah akan naik atau hipertensi. Lemak yang menumpuk dalam pembuluh

darah

menyebabkan

mengerasnya

arteri

(arteriosclerosis), dengan resiko penderita penyakit jantung koroner atau stroke b) Pembuluh darah kaki Timbul karena adanya anesthesia fungsi saraf – saraf sensorik, keadaan ini berperan dalam terjadinya trauma minor

7

dan tidak terdeteksinya infeksi yang menyebabkan gangren. Infeksi dimulai dari celah – celah kulit yang mengalami hipertropi, pada sel –sel kuku yang tertanam pada bagian kaki, bagia kulit kaki yang menebal, dan kalus, demikian juga pada daerah – daerah yang tekena trauma (Long, 1996 : 17) c) Pembuluh darah otak Pada pembuluh darah otak dapat terjadi penyumbatan sehingga suplai darah keotak menurun (Long, 1996 : 17) 5. Patofisiologi Dalam

keadaan

normal

jika

terdapat

insulin,

asupan

glukosa/produksi glukosa yang melebihi kebutuhan kalori akan disimpan sebagai glikogen dalam sel-sel hati dan sel-sel otot. Proses glikogenesis ini mencegah hiperglikemia (kadar glukosa darah > 110 mg/dl). Pada pasien DM, kadar glukosa dalam darah meningkat/tidak terkontrol, akibat rendahnya produk insulin/tubuh tidak dapat menggunakannya, sebagai selsel akan starvasi. Bila kadar meningkat akan dibuang melalui ginjal yang akan menimbulkan diuresi sehingga pasien banyak minum (polidipsi). Glukosa terbuang melalui urin maka tubuh kehilangan banyak kalori sehingga nafsu makan meningkat (poliphagi). Akibat sel-sel starvasi karena glukosa tidak dapat melewati membran sel, maka pasien akan cepat lewat. 6. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan yang dilakukan sebagai penunjang diagnostik medis antara lain: a.

Pemeriksaan gula darah Orang dengan metabolisme yang normal mampu mempertahankan kadar gula darah antara 70-110 mg/dl (engliglikemi) dalam kondisi asupan makanan yang berbeda-beda. Test dilakukan sebelum dan sesudah makan serta pada waktu tidur.

b.

Pemeriksaan dengan Hb

8

Dilakukan untuk pengontrolan DM jangka lama yang merupakan Hb minor sebagai hasil dari glikolisis normal. c.

Pemeriksaan Urine Pemeriksaan urine dikombinasikan dengan pemeriksaan glukosa darah untuk memantau kadar glukosa darah pada periode waktu diantara pemeriksaan darah.

d.

Diagnosa Keperawatan Diagnosa yang mungkin timbul pada pasien DM: 1) Ketidakmampuan keluarga menganal masalah kesehatan keluarga berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit diabetus mellitus seperti pengertian, penyebab, tanda dan gejala. 2) Resiko terjadi komplikasi lebih lanjut pada klien berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit. 3) Ketidakmampuan keluarga dalam memelihara lingkungan yang dapat meningkatkan kesehatan berhubungan dengan kurang mengatur keuntungan dan pemeliharaan rumah yang sehat.

e.

Intervensi DP

Tujuan

Intervensi

Rasional

 Kaji

 Menetahui

Ketidak

Setelah dilakuakan

mampuan

tindakan keperawatan

pengetahuan

tingkat

keluarga

selama I Minggu

keluarga

pengetahu

mengenal

keluarga mampu

tentang

an

masalah

mengenal masalah

pengertian DM,

keluarga

kesehatan

kesehatan yang terjadi

penyebab DM,

tentang

keluarga

pada klien dan keluarga

tanda

DM.

berhubungan

mampu :

gejala DM.

dengan kurangnya pengetahuan

1. Menyebutkan pengertian DM. 2. Menyebutkan

9

 Jelaskan keluarga tentang

dan

pada

tentang penyakit diabetus mellitus

penyebab DM. 3. Menyebutkan

pengartian DM, penyebab DM,

seperti

tanda dan gejala

tanda

dan

pengertian,

DM.

gejala DM.  Beri

penyebab, tanda dan gejala.

kesempatan pada

keluarga

untuk Resiko

terjadi

komplikasi lebih lanjut pada klien berhubungan dengan ketidakmampuan keluarga merawat anggota keluarga sakit.

yang

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama I Minggu keluarga mampu merawat anggota keluarga yang sakit untuk mencegah komplikasi, keluarga juga mampu : 1. Menyebutkan komplikasi DM.

mengungkapka  Agar

n.

keluarga  Kaji

mengetah

pengetahuan

ui

keluarga

komplikas

tentang

i DM.

koplikasi DM,  Keluarga penanganan

mampu

DM, makanan

melakuka

yang

n

tidak

boleh

perawatan

dimakan/bebas

mandiri

cara penanganan

dimakan

dan

pada DM.

DM.

boleh

tapi

2. Menyebutkan

3. Menyebutkan

dibatasi.

makanan yang

 Jelaskan

tidak boleh di

keluarga

makan/bebas

tentang

dimakan, boleh

komplikasi

dimakan tapi

DM,

dibatasi.

penanganan

10

pada

DM

dan

makanan yang tidak

boleh

dimakan/bebas dimakan

dan

boleh

tapi

dibatasi.  Berikesempatan pada

keluarga

untuk mengungkapka n. Ketidakmampuan keluarga

 Beri

dalam

reiforcement

memelihara

positif

lingkungan yang Setelah

dilakukan

atas yang

tindakan

keperawatan

jawaban

meningkatkan

selama

I

benar.

kesehatan

keluarga

berhubungan

memelihara lingkungan

dengan

meningkatkan

pemeliharaan rumah sehat.

yang

rumah 1. Menyebutkan

arti

rumah sehat. 2. Menyebutkan

arti sehat

dan ciri rumah sehat.

ciri

rumah sehat. 3. Memodifikasi memelihara

11

hidup

sehat

keluarga tentang

mampu :

dapat

gan yang

dapat  Kaji pengetahuan

keuntungan dan kesehatan, keluarga juga

Keluarga

dilingkun

mampu

kurang yang

mengetahui

pada

keluarga

dapat

Minggu

 Agar

dan  Suport keluarga untuk menjaga

lingkungan

yang

kebersihan

sehat.

lingkungan rumah.

 Jelaskan

pada

keluarga tentang pentingnya lingkungan yang sehat bagi peningkatan derajat kesehatan.

B. Diabetes Mellitus (DM) Bagi Ibu Hamil 1. Definisi Secara umum, menurut W. Sudoyo (2009) dalam buku Ilmu Penyakit Dalam edisi V,

DM pada kehamilan dibagi menjadi dua

kelompok yaitu: a. DM yang memang sudah diketahui sebelumnya dan kemudian menjadi hamil (Diabetes Mellitus Hamil/DMH/DM pragestasional). b. DM

yang

baru

ditemukan

saat

hamil

(Diabetes

Melitus

Gestasional/DMG). Diabetes mellitus gestasional didefinisiskan sebagai suatu intoleransi glukosa yang terjadi atau pertama kali ditemukan pada saat hamil. Definisi ini berlaku dengan tidak memandang apakah pasien diabetes mellitus hamil yang mendapat terapi insulin atau diet saja, juga apabila pada pasca persalinan keadaan intoleransi glukosa masih menetap.

12

Demikian pula ada kemungkinan pasien tersebut sebelum hamil sudah terjadi

intoleransi glukosa. Meskipun memiliki perbedaan pada awal

perjalanan penyakitnya, baik penyandang DM tipe 1 dan 2 yang hamil maupun DMG memiliki penatalaksanaan yang kurang lenih sama. Prevalensi diabetes mellitus gestasional sangat bervariasi dari 114%, tergantung dari subyek yang diteliti dan terutama dari kreteria diagnosis yang digunakan. Dengan menggunakan kriteria yang sama yaitu yang digunakan oleh American Diabetes Association prevalensi sebesar 2,0%. Ksanti melakukan studi retrospektif pada 37 wanita hamil yang dikelola sebagai DMG di RSUPN Dr. Cipto mangunkusumo dalam retang tahun 2000-2003. DMG lebih banyak didapatkan pada usia diatas 32 tahun dan lebih dari 50% memiliki riawayat keluarga DM. pada kelempok DMG dengan hasil pemeriksaan TTGO menunjukkan TGT (3 dari 37 subyek), semuanya dapat terkendali dengan pengaturan diet saja. Sedangkan pada kelompok

yang memenuhi

kriteria DM

pada

pemeriksaan awal (18 dari 37 subyek), sebanyak 70% mendapat terapi insulin. Sedangkan pada kelompok DMG yang meraguka (tidak memenuhi kriteria diagernosis ada 1997 maupun Perkeni 2002 untuk DMG), sebanyak 80% dikelola dengan pengaturan diet saja. Tidak ada pemakaian insulin analog pada priode tersebut.

2. Patogensis a. Metabolisme Pada Kehamilan Normal 1) Metabolisme Karbohidrat Perubahan metabolisme yang cukup signifikan yang terjadi pada wanita hamil salah satunya adalah penurunan resistensi insulin, hal ini telah di buktikan oleh beberapa peneliti dimana wanita hamil mengalami angka kejadian untuk hipoglikemia lebih rendah terhadap pemberian insulin eksogen dibanding dengan wanita yang tidak hamil,sensitifitas insulin menurun hingga 4070% pada trimester ketiga, hal ini dipengaruhi oleh hormon yang

13

diproduksi saat masa kehamilan yaitu human placenta lactogen, progesterone, prolactin, dan cortisol. a) Hiperinsulinemia Peningkatan kadar insulin dalam darah diketahui meningkat pada wanita pada masa kehamilan, mekanisme yang membuat sekresi insulin menjadi berlebihan pada wanita hamil adalah akibat dari hipertrophy dan hiperplasia dari sel β pankreas, hal ini akan menimbulkan efek hipereaktifitas dari sekresi insulin 2 hingga 3 kali lipat dibandingkan wanita yang tidak hamil.

b) Penurunan Kadar Glukosa Darah Puasa Penurunan kadar gula darah puasa juga adalah hal yang biasa terjadi pada wanita hamil, hal ini dapat dijelaskan dimana adalah akibat dari distribusi glukosa yang meningkat, selain itu juga adalah akibat penurunan alanine, penurunan alanine berakibat glukoneogenesis tidak dapat berlangsung dengan baik, selain itu konsentrasi insulin yang meningkat juga memberikan pengaruh terjadinya hipoglikemia pada wanita hamil 16. 2) Metabolisme Lemak Ada dua hal yang terjadi pada metabolisme lemak pada wanita hamil : a) Stimulasi lipolisis dan ketogenesis yang progresif pada saat kehamilan, hal ini disebabkan oleh hormon yang di sekresi pada masa kehamilan, seperti contohnya human placenta lactogen (HPL) yang secara langsung menstimulasi pelepasan free fatty acid dari jaringan adiposa. pada saat setelah makan,kadar insulin di dalam tubuh wanita hamil meningkat, hingga setelah 2 - 3 jam, setelah konsentrasi insulin turun, proses lipolitic yang diperantarai oleh hormon placenta lactogen

14

b) Peningkatan kadar triglycerida, hal ini disebabkan oleh peningkatan FFA dan hiperinsulinemia, yang akan menstimulus sintesis triglycerida di liver, selain itu juga disebabkan karena peningkatan

intake

makanan

yang

akan

menyebabkan

peningkatan kilomikron, faktor penyebab yang lain adalah akibat penurunan aktifitas dari lipoprotein lipase pada jaringan lemak, sehingga akan menurunkan clearance triglycerida dari sirkulasi. 3) Metabolisme Protein Sirkulasi dari asam amino pada wanita hamil berkurang dibandingkan

wanita

normal,

mekanisme

yang

mendasari

penurunan kadar asam amino pada saat puasa adalah akibat dari inhibisi untuk mekanismenya adalah akibat peningkatan maternal uptake akibat respon dari postprandial hiperinsulinemia, selain itu juga akibat perubahan disribusi volume cairan intravaskular dan interstisial akibat kehamilan, juga akibat penggunaan asam amino oleh fetus 9. b.Metabolisme Pada Diabetes Pregestasional 1) Insulin Resistance Wanita muda yang menderita diabetes bisa memiliki 2 kemungkinan, yaitu diabetes melitus tipe1 yang dikarakteristikkan dengan total insulin defisiensi dan tipe 2 yang dikarakteristikkan dengan chronic insulin resistance disertai insulin defisiensi relatif. Pada kondisi diabetes melitus tipe 1 dan 2 disertai kehamilan maka hal ini akan menimbulkan dampak peningkatan glukosa,asam amino,

triglycerida,

FFA,

ketone

dalam

sirkulasi,

untuk

meminimalisasi hal tersebut, maka pemberian insulin eksogen mutlak diberikan

15

2) Peningkatan Katabolisme Lemak Pasien dengan DM tipe 1 rentan mengalami ketoasidosis bila lipolisis meningkat dan tidak terkontrol, dan hal resiko ini akan meningkat akibat kehamilan, oleh karena itu kadar gula darah pada diabetes melitus pregestasional terutama DM tipe 1, harus selalu di kontrol. Pada pasien DM tipe 2 yang hamil jarang masuk stage ketoacidosis, pengaturan dapat dilakukan dengan mengatur pola diet 16. c. Metabolisme Pada Diabetes Melitus Gestasional 1) Resistensi Insulin dan Disfungsi sel β Pankreas Pada wanita hamil, keadaan yang terjadi adalah dimana terjadi

insulin

resistance,

pada

umumnya

hal

ini

dapat

dikompensasi dengan pengeluran insulin yang lebih banyak, namun pada wanita hamil dengan diabetes melitus gestasional tidak mampu untuk mengkompensasi insulin resistance. Hal ini disebabkan karena disfungsi dari sel β pankreas, etiologi yang menjelaskan disfungsi sel β ada beberapa, yaitu akibat sirkulasi antibodi terhadap pancreatic islet antigen, ada teori lain yang menyebutkan bahwa gen glukokinase menyebabkan disfungsi sel β pankreas 2) Peningkatan Katabolisme Lemak Hal yang dikhawatirkan terjadi pada DMG adalah ketosis pada saat puasa, pada kasus dengan pasien overweight dapat mentoleransi asupan kalori hinggal 25 kcal per kilogram berat badan, asupan yang lebih rendah dari itu akan beresiko untuk terjadinya ketosis, oleh karena itu asupan kalori dan pengobatan insulin harus selalu diperhatikan

3. Patofisiologi Dalam kehamilan terjadi perubahan metabolisme endokrin dan KH yang menunjang pemasokan makan bagi janin serta persiapan untuk

16

menyusui. Glukosa dapat berdifusi secara tetap melalui plasenta kepada janin sehingga kadarnya dalam darah janin hampir menyerupai kadar darah ibu. Insulin ibu tidak dapat mencapai janin, sehingga kadar gula ibu yang mempengaruhi kadar pada janin. Pengendalian kadar gula terutama dipengaruhi oleh insulin. Akibat lambatnya reabsorpsi makanan maka terjadi hiperglikemia yang relatif lama dan ini menuntut kebutuhan insulin. Menjelang aterm kebutuhan insulin meningkat sehingga mencapai 3 kali dari keadaan normal. Hal ini disebut tekanan deabetogenik dalam kehamilan. Secara fisiologis telah terjadi resistensi insulin yaitu bila ia ditambah dengan insulin eksogen ia tidak mudah menjadi hipoglikemia yang menjadi masalah ialah bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin sehingga ia relatif hipoinsulin yang mengakibatkan hiperglikemia atau diabetes kehamilan. Resistensi insulin juga disebabkan adanya hormon estrogen, progesteron, kortisol, prolaktin dan plasenta laktogen. Kadar kortisol plasma wanita hamil meningkat dan mencapai 3 kali dari keadaan normal hal ini mengakibatkan kebutuhan insulin menjadi lebih tinggi, demikian juga dengan human plasenta laktogen (HPL) yang dihasilkan oleh plasenta yang mempunyai sifat kerja mirip pada hormon tubuh yang bersifat diabetogenik. Pembentukan HPL meningkat sesuai dengan umur kehamilan. Hormon tersebut mempengaruhi reseptor insulin pada sel sehingga mempengaruhi afinitas insulin. Hal ini patut diperhitungkan dalam pengendalian diabetes. Mekanisme resistensi insulin pada wanita hamil normal adalah sangat

kompleks.

Kitzmiller,

1980

(dikutip

oleh

Moore)

telah

mempublikasikan suatu pengamatan menyeluruh mekanisme endokrin pada pankreas dan metabolisme maternal selama kehamilan yakni plasenta mempunyai peranan yang khas dengan mensintesis dan mensekresi peptida dan hormon steroid yang menurunkan sensitivitas maternal pada insulin.

17

Puavilai dkk (dikutip oleh Williams) melaporkan bahwa resistensi insulin selama kehamilan terjadi karena rusaknya reseptor insulin bagian distal yakni post reseptor. Hornes dkk (dikutip oleh Moore) melaporkan terdapat penurunan respon Gastric Inhibitory Polipeptida (GIP) pada tes glukosa oral dengan tes glukosa oral pada kehamilan normal dan DMG. Mereka meyakini bahwa kerusakan respon GIP ini yang mungkin berperanan menjadi sebab terjadinya DMG. Faktor-faktor di atas dan mungkin berbagai faktor lain menunjukkan bahwa kehamilan merupakan suatu keadaan yang mengakibatkan resistensi terhadap insulin meningkat. Pada sebagian besar wanita hamil keadaan resistensi terhadap insulin dapat diatasi dengan meninggikan kemampuan sekresi insulin oleh sel beta. Pada sebagian kecil wanita hamil, kesanggupan sekresi insulin tidak mencukupi untuk melawan resistensi insulin, dengan demikian terjadilah intoleransi terhadap glukosa atau DMG.

4. Klasifikasi Perkembangan ilmu kedokteran makin meningkat dalam berbagai aspek yaitu etiologi, patogenesis diagnosis, pengobatan dan pencegahan. Sejalan dengan perkembangan tersebut berbagai kriteria diagnosis dan klasifikasi DM bermunculan. Oleh WHO “expert committee on diabetes mellitus” tahun 1980 telah dibuat suatu klasifikasi DM berdasarkan etiopatologi, yang kemudian diperluas pada tahun 1985, yang kemudian dilakukan revisi yang ketiga atau yang terakhir pada tahun 2011 oleh PERKENI. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) pada konsensus diabetes melitus di Indonesia Tahun 2011 membuat klasifikasi etiologis DM sebagai berikut: a) Tipe 1

: Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke definisi insulin absolut.

18

b) Tipe 2

-

Auti imun

-

idiopatik

: Bervariasi mulai yang terutama dominasi resistensi insulin disertai defisiensi insuin relatif sampai yang terutama defek sekresi insulin disertai resistensi insulin.

c) Tipe lainnya

: - defek genetik fungsi sel beta - defek genetik kerja insulin - penyakit eksokrin pankreas - endokrinopati - infeksi - sebab imunologi yang jarang - sindrom genetik lain yang bekaitan dengan DM

Catatan :

Diabetes melitus pada sirosis hati belum bisa di

kelompokkan ke dalam klasifikasi diatas karena mekanismenya belum dapat ditentukan dengan pasti. Keadaan ibu dan anak pada wanita DM hamil tergantung pada berat dan lamanya perlangsungan penyakit.5 Priscilla White pada tahun 1959 memperkenalkan klasifikasi White yang sangat terkenal sampai saat ini.3 Klasifikasi ini terutama menitikberatkan pada umur saat diketahuinya DM, lamanya mengidap DM dan adanya komplikasi vaskuler khususnya retinorenal. Klasifikasi ini awalnya digunakan untuk meramalkan prognosis perinatal dan untuk menentukan penanganan obstetrinya. Karena mortalitas perinatal menurun secara tajam pada semua klasifikasi, maka sistem ini digunakan sampai sekarang terutama untuk menggambarkan dan membandingkan populasi DM hamil. Klasifikasi White menekankan bahwa kerusakan target organ khususnya mata, ginjal, jantung mempunyai akibat yang sangat berarti pada anak. Klasifikasi DMG yang direkomendasikan oleh “American

19

College of Obstetricians and Gynecologists” pada tahun 1994 adalah klasifikasi sebagai berikut :

Klasifikasi DM hamil menurut White (perubahan) : Class

Onset

Fasting

2-hour

Plasma

postprandial

Glucose

Glucose

Therapy

A1

Gestational

< 105 mg/dL

< 120 mg/dL

Diet

A2

Gestational

> 105 mg/dL

> 120 mg/dL

Insullin

Vascular Disease

Therapy

None

Insulin

10 -19

None

Insulin

> 20

Benign

Insulin

Class

Age of Onset Duration (yr) (yr)

B C D F R

Over 10 - 19 Before 10 Any Any

20 < 10

Retinopathy

Any

Nephropathy*

Any

Insulin Insulin

Proliperative H

Any

retinopathy Any

Heart

5. Kriteria Diagnosis a) Diagnosa Diabetes Pregestasional

20

Insulin

Secara klinis diagnosis DM dapat dilakukan oleh adanya gejala yang khas, yaitu : polidipsi, poliuri, berat badan turun tanpa sebab yang jelas. Dengan adanya hiperglikemia pada satu kali pemeriksaan glukosa plasma sewaktu sesuai dengan “study group” WHO 1985. Tes toleransi glukosa oral (TTGO) diperlukan apabila glukosa sewaktu tidak jelas menunjukkan diagnosis DM. Menurut ADA 2011 Berbagai keluhan dapat ditemukan pada penderita diabetes. Kecurigaan adanya DM perlu dipikirkan apabila terdapat keluhan klasik DM seperti di bawah ini : 1) Keluhan klasik DM berupa : poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. 2) Keluhan lain dapat berupa lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi ereksi pada pria, serta pruritus vulva pada wanita. Kriteria Diagnosis DM : 1) Gejala klasik DM + glukosa plasma sewaktu ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L) Atau 2) Gejala klasik DM + kadar glukosa plasma puasa ≥126 mg/dL (7 mmol/L) (puasa diartikan pasien tidak mendapat kalori tambahan sedikitnya 8 jam) Atau 3) Kadar glukosa plasma2 jam pada TTGO ≥200 mg/dL (11,1 mmol/L) TTGO yang dilakukan dengan standar WHO, menggunakan beban glukosa yang setara dengan 75 g glukosa yang dilarutkan ke dalam air. b) Skrining Diabetes Gestasional Fourth

International

Workshop-conference

on

Gestational

Diabetes Melitus, merekomendasikan skrining untuk mendeteksi diabetes melitus gestasional dengan faktor risiko sebagai berikut : 1) Risiko rendah : Tes glukosa darah tidak dibutuhkan apabila : a) Angka kejadian diabetes gestasional pada daerah tersebut rendah

21

b) Tidak didapatkan riwayat diabetes pada kerabat dekat c) Usia <25 tahun d) Berat badan normal sebelum hamil e) Tidak memiliki riwayat metabolisme glukosa terganggu f) Tidak ada riwayat obstetrik terganggu sebelumnya

2) Risiko sedang : Wanita dengan ras Hispanik, Afrika, Amerika Utara, Asia Timur, dan Asia Selatan perlu dilakukan tes gula darah pada kehamilan 2428 3) Risiko tinggi : Wanita dengan obesitas, riwayat keluarga dengan diabetes, mengalami glukosuria (air seni mengandung glukosa) perlu dilakukan tes gula darah secepatnya. Bila diabetes melitus gestasional tidak terdiagnosis, maka pemeriksaan gula darah diulang pada minggu 24-28 kehamilan atau kapanpun ketika pasien mendapat gejala yang menandakan keadaan hiperglikemia (kadar gula dalam darah berlebihan). Ada 2 cara yang biasa dipergunakan : 1) Cara WHO Penyaringan menurut WHO sama dengan populasi bukan wanita hamil. Dalam keadaan berpuasa pada pagi hari, diambil contoh darah kemudian diberikan beban glukosa 75 gram. Contoh darah berikutnya diperiksa dua jam setelah beban glukosa. Kriteria diagnosis yaitu ≥ 126 mg% atau/dan dua jam ≥ 200 mg%. Yang mempunyai kadar glukosa darah puasa antara 110-126 mg% dan dua jam antara 140-200 mg% disebut toleransi glukosa terganggu. Khusus untuk wanita hamil yang tergolong toleransi glukosa terganggu pun harus dikelola sebagai DM.

22

2) Cara O’Sullivan- Mahan a) Tes Toleransi Glukosa (TTG) Cara O’Sullivan-Mahan terdiri atas dua tahap yaitu TTG dan TTGO. Semua wanita hamil yang datang untuk penyaringan baik dalam keadaan puasa atau tidak diberikan beban glukosa 50 gram yang dilarutkan dalam 200 ml air dan segera diminum. Satu jam kemudian diambil contoh darah plasma vena untuk periksa kadar glukosa darah. Apabila kadar glukosa plasma vena;  < 140 mg% maka tes dinyatakan negatif  ≥ 140 mg% maka tes dinyatakan positif (catatan: ada yang menganggap pada keadaan puasa ≥ 130 mg%, keadaan tidak puasa ≥ 140 mg%)  ≥ 200 mg% maka tidak perlu lagi melakukan TTGO, tetapi langsung dianggap DMG dan segera mendapat pengobatan. 3) Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO) Persiapan untuk melakukan tes toleransi glukosa sama dengan persiapan pada TTGO pada umumnya. Pasien harus makan yang mengandung cukup karbohidrat beberapa hari sebelumnya. Semalam sebelumnya harus berpuasa selama 8-12 jam. Tes dilakukan pada pagi hari dalam keadaan puasa. Diambil contoh darah kemudian diberikan minnum glukosa 100 gram yang dilarutkan dalam 200 ml air. Pengambilan contoh darah berikutnya dilakukan pada satu, dua dan tiga jam setelah pemberian. Kadar normal adalah puasa < 105 mg%, satu jam < 190 mg%, dua jam < 165 mg% dan tiga jam 145 mg%. Disebut DMG apabila sedikitnya ditemukan dua angka yang abnormal. Kriteria American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 2001 untuk diagnosis Diabetes Gestasional dengan menggunakan 100 g Glukosa per Oral

23

c) Materi Skrining Sejak lama terdapat pertentangan apakah semua wanita hamil harus di lakukan penyaringan DMG atau cukupkah penyaringan hanya pada mereka yang dianggap kelompok risiko tinggi saja Skrining pada semua wanita hamil merupakan cara yang paling ideal, namun kita perlu mengakui cara ini membutuhkan biaya yang cukup tinggi. Sebaliknya jika penyaringan hanya pada mereka yang dianggap risiko tinggi ternyata sebagian wanita DMG tidak akan ikut terjaring. Adam melaporkan hasil penyaringan di Ujung Pandang pada dua periode yang berbeda dan mendapatkan insiden DMG lebih tinggi pada kelompok risiko tinggi. Dari 42 wanita DMG yang ditemukan pada penyaringan periode kedua ternyata 29 wanita hamil termasuk risiko tinggi dan 13 sisanya tidak tergolong risiko tinggi. Dengan kata lain apabila penyaringan hanya dilakukan pada wanita yang tergolong risiko tinggi, 31% penderita tidak terjaring. Oleh karena itu hampir semua sepakat bahwa penyaringan untuk DMG harus dilakukan pada semua wanita hamil. Faktor Risiko DMG Riwayat obsetri beresiko Beberapa kali keguguran Riwayat pernah melahirkan anak mati tanpa sebab yang jelas Riwayat pernah melahirkan bayi dengan cacat bawaan Pernah melahirkan bayi ≥ 4000 gram Pernah keracunan kehamilan Polihidramnion Riwayat ibu yang mencurigakan Umur ibu hamil > 30 tahun Riwayat DM dalam keluarga Pernah DMG pada kehamilan sebelumnya Obesitas

24

Berat badan ibu waktu lahir > 5 kg Infeksi saluran kemih berulang-ulang selama hamil d) Waktu Skrining Penyaringan DMG yang dilakukan pada umur kehamilan muda akan memberikan hasil tes nagetif yang terlalu tinggi, sebaliknya pada kehamilan yang terlalu tua mengakibatkan keterlambatan pengobatan pada mereka yang DMG. Beberapa peneliti menganjurkan penyaringan sebaiknya dimulai pada umur kehamilan 24 – 28 minggu. Pada mereka yang mempunyai faktor risiko yang sangat mencurigakan sebaiknya penyaringan dilakukan pada pertemuan pertama dan diulang kembali pada minggu gestasi ke- 24-28 apabila hasil tes negatif. Konsensus PERKENI menganjurkan penyaringan dilakukan sejak pertemuan pertama dengan setiap pasien hamil.

6. Komplikasi a. Diabetes Melitus Gestasional Pada Ibu Dan Bayi 1) Komplikasi Diabetes Gestasional Terhadap Bayi Sebagian besar wanita yang mengalami diabetes melitus gestasional dapat melahirkan bayi sehat. Akan tetapi, diabetes gestasional yang tidak dimonitor dengan baik dapat mengakibatkan kadar gula darah yang tidak terkontrol yang dapat menyebabkan masalah kesehatan pada sang ibu dan bayi, termasuk kemungkinan untuk melahirkan dengan cara operasi caesar. Berikut adalah beberapa risiko yang dapat terjadi akibat diabetes gestasional : a) Awal Kehamilan atau Embriogenesis Tipe dan Minggu Terjadinya Malformasi Janin pada Ibu dengan Diabetes Melitus Gestasional Macam Anomali

Waktu Terjadinya Kelainan (Dalam minggu postkonsepsi)

25

Skeletal Caudal Regretion

3

Spina Bifida

6

Neural Anenchephaly

4

Myelocele

4

Hydrocephalus

5

Cardiovascular Dectrocardia

4

Conus Anteriosus Defect

5

Ventricular Septal Defect

6

Renal Renal agenesis/hypoplasia

6

b) Bayi lahir dengan berat berlebih Pada

awal

kehamilan,

glukosa

menembus

plasenta

mencapai fetus secara difusi, sedangkan asam amino berdifusi secara aktif. Fetus normal merupakan penerima pasif glukosa pada ibu, pada ibu yang gula darahnya tidak terkontrol dengan baik akan menyebabkan sejumlah besar glukosa dari ibu menembus plasenta, menuju janin, sehingga terjadi hiperglikemia pada janin, sel beta pankreas pada janin akan menyesuaikan diri terhadap tingginya kadar glukosa ini, sehingga akan menimbulkan hiperinsulinemia fetal yang sebanding terhadap glukosa darah ibu, yang akhirnya akan merangsang pertumbuhan somatik yang berlebihan dan penimbunan lemak. Banyak bukti menyebutkan bahwa insulin dan insulin like growth factor I dan II berperan dalam mengatur pertumbuhan janin, faktor - faktor pertumbuhan ini yang secara struktural adalah polipeptida mirip pro insulin diproduksi oleh hampir semua organ janin, dan merupakan perangsang kuat deferensiasi dan pembelahan sel.

26

c) Lahir prematur dan sindrom sulit bernafas (Respiratory Distress Syndrome) Ibu

dengan

kadar

gula

darah

yang

tinggi

dapat

meningkatkan risiko untuk melahirkan sebelum waktunya. Atau dapat juga dokter yang menyarankan demikian, karena bayinya tumbuh terlalu besar. Bayi yang dilahirkan sebelum waktunya dapat mengalami Respiratory Distress Syndrome, hal ini dikarenakan

hiper

insulinemia

akan

menghambat

proses

pematangan paru, karena menurunnya produksi surfaktan yang bertanggung jawab dalam pengembangan paru pada saat lahir. Bayi yang mengalami sindrom tersebut memerlukan bantuan pernafasan hingga paru-parunya mengembang sempurna. d) Kadar gula darah rendah (hipoglikemia) Terkadang, bayi dari ibu yang mengalami diabetes gestasional

mempunyai

kadar

gula

darah

yang

rendah

(hipoglikemia) setelah dilahirkan, karena kadar insulin dalam tubuhnya yang tinggi. Hipoglikemia berat yang dialami oleh bayi dapat mengakibatkan kejang pada bayi. Pemberian nutrisi secara cepat dan terkadang juga dengan pemberian cairan glukosa secara intrevena dapat mengembalikan kadar gula darah bayi kembali ke normal. Komplikasi Nenoatus pada janin pada ibu dengan DMG Komplikasi

DMG

Kontrol

(n=878)

(n=380)

Makrosomia

17,9%

5,6%

3,2%

Hipoglikemia

5,1%

0,9%

5,7%

Hipirbilirubinemia

16,5%

8,2%

2%

27

Resiko Relatif

Hipokalsemia

5,5%

2,7%

2%

Polisitemia

13,3%

4,9%

2,7%

Trombositopenia

0,6%

0,9%

0,7%

Membrane 1,3%

1,4%

0,9%

1,8%

1,7%

Hyaline Disease Kelainan Mayor

3%

2) Komplikasi Diabetes Melitus Gestasional Terhadap Sang Ibu a) Tekanan Darah Tinggi, Preeklampsia, Dan Eklampsia Diabetes melitus gestasional akan meningkatkan risiko ibu untuk mengalami tekanan darah yang tinggi selama kehamilan. Hal tersebut juga akan meningkatkan risiko ibu untuk terkena preeklampsia dan eklampsia, yaitu 2 buah komplikasi serius dari kehamilan yang menyebabkan naiknya tekanan darah dan gejala lain, yang dapat membahayakan nyawa ibu maupun anak. b) Diabetes Di Kemudian Hari Lebih dari separuh dari wanita yang menderita diabetes melitus gestasional, maka kemungkinan besar akan mengalami kembali pada kehamilan berikutnya. Selain itu, ibu juga berisiko untuk menderita diabetes tipe 2 di kemudian hari dan anak-anak mereka rentan mengalami diabetes dan kegemukan di kemudian hari. Akan tetapi dengan mengatur gaya hidup seperti makan makanan yang bernutrisi dan berolahraga dapat mengurangi risiko terkena diabetes tipe 2 nantinya. Untuk mencegah komplikasi pada ibu seperti diatas harus dilakukan perubahan gaya hidup, yaitu yang pertaama dengan pengaturan berat badan, diet, dan latihan. Wajib melakukan

28

pemeriksaan glukosa darah puasa dan glukosa darah 2 jam post prandial secara rutin. b. Diabetes Melitus Pregestasional Pada Ibu Dan Bayi 1) Komplikasi Pada Janin Dan Neonatus a) Abortus Abortus spontan disebabkan oleh kontrol glikemik yang buruk selama trimester pertama, hanya wanita dengan DM tipe 1 dan konsentrasi hba1c lebih dr 12% atau konsentrasi glukosa postprandial diatas 140 mg/dl yang memperlihatkan peningkatan resiko mengalami abortus b) Malformasi Malformasi berat adalah akibat dari kurang terkontrolnya diabetes baik sebelum konsepsi maupun selama awal kehamilan, hal ini dipengaruhi dengan tingginya kadar hemoglobin terglikosilasi dan vaskulopati diabetes serta durasi penyakit yang lebih dari 10 tahun, peneliti mengamati bahwa wanita yang pengendalian glukosa perikonsepsinya optimal memiliki angka kejadian malformasi sebesar 5% dibandingkan dengan 9% pada kelompok yang tidak terkontrol c) Hidramnion Penyebab hidramnion masih belum jelas, kemungkinan akibat dari peningkatan konsentrasi glukosa dalam cairan amnion karena ditemukan adanya indeks cairan amnion yang sejajar dengan kadar glukosa cairan amnion. d) Hipoglikemia Penurunan cepat konsentrasi glukosa plasma setelah lahir adalah khas pada bayi dari ibu diabetik. Hal ini diperkirakan oleh hiperplasia sel-sel islet beta janin yang dipicu oleh hiperglikemik kronik pada ibu. pengenalan dini dan pengobatan bayi hipoglikemia akan mengurangi squele.

29

e) Hipokalsemia (Ca) Didefinisikan sebagai kadar kalsium (Ca) serum kurang dari 7 mg/dl, adalah gangguan metabolik utama pada bayi dari ibu diabetes. penyebabnya belum diketahui pasti. Namun ada teori yang diajukan, antara lain adalah perebahan keseimbangan Mg, Al yang khas bagi kehamilan dengan diabetes, asfiksia dan kelahiran preterm

7. Pemantauan LanjuT The Fourth Workshop-Conference menyarankan agar

semua

wanita DMG melakukan tes toleransi glukosa oral 75 gram 4-6 minggu setelah persalinan dan selanjutnya setiap 6 bulan sekali. Saran dilakukannya follow-up postpartum karena 50% penderita DMG akan berkembang menjadi DM tipe 2 dalam 5 -20 tahun. Penderita diabetes dapat mengalami berbagai komplikasi yang diakibatkan oleh tingginya glukosa darah, salah satunya adalah komplikasi vaskular, oleh karena itu penggunaan kontrasepsi oral estrogen pada wanita dengan diabetes harus diperhatikan efek sampingnya, karena estrogen dapat meningkatkan resiko terjadinya tromboembolisme, stroke, dan infark miokard. Menurut American College of Obstretician and Gynecologists (ACOG) menyarankan pemakaian kontrasepsi oral diberikan dengan dosis serendah mungkin dan sebaiknya hanya diberikan pada wanita yang tidak mengalami vaskulopati dan tidak mempunyai komplikasi penyakit jantung. Penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim juga dihindari karena dapat meningkatkan resiko Pelvic Inflammatory Disease (PID). Karena berbagai alasan tersebut maka solusi untuk penggunaan alat kontrasepsi dengan diabetes adalah dengan sterilisasi.

30

C. Penanganan Diabetes Mellitus (DM) Bagi Ibu Hamil 1. Tatalaksana Umum a. Penatalaksanaan diabetes mellitus gestasional dilakukan secara terpadu oleh dokter spesialis penyakit dalam, dokter spesialis ginekologi, ahli gizi dan dokter spesialis anak. b. Sedapat mungkin rujuk ibu ke rumah sakit untuk mendapatkan penatalaksanaan yang adekuat. c. Jelaskan kepadapasien bahwa penatalaksanaan diabetes melitus gestasional dapatmengurangi resiko bayi besar, mengurangi kemungkinan terjadi hipo glikemia neonaturium,dan mengurangi kemungkinan bayi mengidap diabetes diusia dewasa nanti. 2. Tatalaksanan Khusus a. Tujuan penatalaksanaan adalah untuk mencapai dan mempertahankan kadar dlukosa darah puasa < 95 mg/dl dan kadar glukosan 2 jam setelah makan < 120 mg/dl. b. Pengaturan diet perlu dilakukan untuk semua pasien : 1) Temukan berat badan ideal = 90% x (TB-100 ) 2) Kebutuhan kalori = (BB ideal x 25) + 10-30% tergantung aktivitas fisik +300 kal untuk kehamilan 3) Bila kegemukan, kalori dikurangi

20-30% tergantung tingkat

kegemukan. Bila kurus ditambah 20-30% sesuai kebutuhan untuk meningkatkan kenaikan BB 4) Asupan protein yang dianjirkan 1-1,5 g/kbBB c. Pemberian insulin diberikan dirumah sakit dan dipertimbangkan bila pengaturan diet selama 2 minggu untuk mencapai target kadar glukosa darah d. Pemberian insulin dimulai dengan dosis kecil yaitu 0,5-1,5 unit/kgBB/hari e. Pemantauan ibu dan janin dilakuka dengan pemeriksaan tinggi fundus uteri, USG, dan kardiotografi

31

f. Penilaian fungsi dinamik janin plasenta (FDJP)dilakukan tiap minggu sejak usia kehamilan 36 minggu 1) Skor < 5 merupakan tanda gawat janin dan indikasi untuk menemukn seksio sesarea. Lakukan amnio sentesis dahulu sebelum terminasi kehamilan bila usia kehamilan < 38 minggu untuk memeriksakan kematangan janin 2) Skor > 6 menandakan janin sehat dan dapat dilahirkan pada kehamilan aterem dengan persalinan normal g. Bila usia kehamilan telah mencapai usia 38 minggu dan janin tumbuh normal,

tawrkan

persalinan

elektif

dengan

induksi

maupun

seksiosesarea untuk mencegah distosia bahu h. Lakukan skrining dabetes kembali 6-12 minggu setelah bersalin. Ibu dengan riwayat diabetes mellitus gestasiona perlu di skringing setiap 3 tahun sekali

D. Evidan based Penanganan Diabetes Mellitus (DM) Bagi Ibu Hamil Angka kejadian Diabetes Mellitus (DM) di dunia dari tahun ke tahun terus meningkat, data terakhir dari World Health Organization (WHO) menunjukkan pada tahun 2000 sebanyak 150 juta penduduk dunia menderita DM dan angka ini akan menjadi dua kali lipat pada tahun 2025. Peningkatan angka penderita penyakit ini akan terjadi di negara berkembang karena pertumbuhan populasi, penuaan, diet yang tidak sehat, obesitas dan kurang aktivitas fisik. 1 Di Indonesia, menurut data Riset Kesehatan Dasar 2013 didapatkan proporsi kejadian DM sebesar 6,9% pada penduduk usia ≥ 15 tahun. 2 DM Gestasional adalah salah satu jenis DM yang terjadi pada ibu hamil.WHO (2013)3 mendefinisikan DM Gestasional sebagai derajat apapun intoleransi

glukosa dengan onset

atau pengakuan pertama selama

kehamilan.Kehamilan sendiri merupakan stres bagi metabolisme karbohidrat ibu. Pada kehamilan terjadi peningkatan produksi hormon-hormon antagonis insulin, antara lain: progesteron, estrogen, human placenta lactogen, dan kortisol. Peningkatan hormonhormon tersebut menyebabkan terjadinya

32

resistensi insulin dan peningkatan kadar glukosa darah. 4 DM Gestasional menyebabkan komplikasi yang signifikan dan berpotensi bagi ibu dan janin termasuk preeklampsia, eklampsia, polihidramnion, makrosomia janin, trauma kelahiran, kelahiran operatif, komplikasi metabolik neonatal dan kematian perinatal. DM

Gestasional

meningkatkan

morbiditas

neonatus,

yaitu

hipoglikemia, ikterus, polisitemia, dan makrosomia.Hal ini terjadi karena bayi dari ibu DM Gestasional mensekresi insulin lebih besar sehingga merangsang pertumbuhan bayi dan makrosomia.DM Gestasional juga dapat meningkatkan risiko bagi ibu 3-5% untuk menjadi DM di masa mendatang.6 Wanita dengan DM Gestasional hampir tidak pernah memberikan keluhan, sehingga perlu dilakukan skrining.Deteksi dini sangat diperlukan untuk menjaring DM Gestasional agar dapat dikelola sebaik-baiknya terutama dilakukan pada ibu dengan faktor risiko.Dengan adanya deteksi dini pada ibu hamil juga dapat membantu untuk meningkatan kesejahteraan ibu baik selama kehamilan ataupun sesudah masa kehamilan. Diabetes pada kehamilan atau disebut juga diabetes gestasional adalah intoleransi glukosa selama masa kehamilan. Angka kejadian diabetes gestasional adalah 90% dari seluruh kasus diabetes melitus pada kehamilan, sedangkan sisanya yakni 8% merupakan angka kejadian penyakit diabetes yang memang sudah dialami sebelum kehamilan. Bayi yang dilahirkan dari ibu pengidap diabetes sebelum kehamilan berisiko dua kali terkena cidera serius saat lahir, tiga kali berpeluang lahir melalui operasi cesar, dan empat kali lebih berisiko untuk masuk ke NICU (Newborn Intensive Care Unit). Tatalaksana diabetes pada kehamilan meliputi diet, pemberian insulin, pemberian obat hipoglikemik oral, manajemen obstetrik prenatal, serta manajemen bayi baru lahir. Tujuan diet adalah untuk menghindari asupan makanan yang besar sekaligus serta asupan karbohidrat berstruktur sederhana.Penambahan asupan makanan yang mengandung karbohidrat berstruktur kompleks dan selulosa seperti biji-bijian utuh dan polongpolongan adalah penting bagi kesuksesan pengendalian gula darah pada

33

kehamilan.Asupan karbohidrat hendaknya dijaga di bawah 50% dari menu harian, sedangkan sisanya adalah protein dan lemak. Telah dibuktikan bahwa dengan mengurangi asupan kalori sebesar 30-33% dapat menurunkan kadar gula darah dan kadar trigliserida tanpa peningkatan ketonuria. Tentunya konsultasi dan supervisi diet oleh ahli gizi berperan penting untuk memastikan keberhasilan diet ini. Pada diabetes gestasional, intervensi awal dengan insulin atau obat hipoglikemik oral memiliki peran yang penting untuk memastikan hasil pengendalian gula darah yang baik ketika diet gagal mengatasinya.Terapi dengan insulin harus mempertimbangkan individualisasi dosis yang disesuaikan dengan profil gula darah pasien. Tujuan pemberian insulin pada diabetes gestasional adalah untuk mendapatkan profil kadar glukosa serupa dengan profil kadar glukosa normal. Insulin yang dapat diberikan pada wanita hamil adalah jenis insulin lispro, regular, aspart, dan NPH, serta insulin detemir. Regimen insulin hendaknya dimodifikasi seiring bertambahnya usia kehamilan dan bertambahnya resistensi terhadap insulin. Selain insulin, obat hipoglikemik oral seperti gliburide dan metformin juga dapat digunakan untuk mengendalikan kadar gula darah selama kehamilan. Metformin adalah obat hipoglikemik oral yang termasuk kelompok biguanida, yang mekanisme kerja utamanya adalah menurunkan produksi gula hepatik. Diketahui bahwa metformin melintasi plasenta dan ternyata kadarnya di dalam ari-ari melebihi kadar di dalam plasma ibu. Sedangkan gliburide, yang termasuk dalam kelompok sulfonilurea generasi kedua, ditransport secara minimal di plasenta akibat dari tingginya pengikatan obat oleh plasma dan pendeknya waktu paruh gliburide.Gliburide sebaiknya tidak

digunakan

pada

trimester

pertama

kehamilan

karena

profil

keamanannnya masih terbatas, namun obat ini aman digunakan selama menyusui. Manajemen obstetrik prenatal bertujuan untuk mencegah bayi lahir mati dan asphyxia serta menurunkan mobiditas ibu dan bayi selama proses persalinan. Monitoring terhadap ukuran janin hendaknya dilakukan untuk

34

menentukan waktu dan metode persalinan.Monitoring ukuran janin dengan USG, walaupun bermasalah dengan akurasinya, tetap digunakan sebagai standar pelayanan. Pemeliharaan homeostasis metabolik intrapartum akan mengoptimalkan proses transisi bayi setelah dilahirkan, hal ini dapat menurunkan kejadian hiperinsulinemia neonatus serta hipoglikemia yang mengikutinya. Penggunaan kombinasi insulin dan infus glukosa selama proses persalinan adalah untuk menjaga kada glukosa darah ibu agar berada di kisaran 80-100 mg/dL. Biasanya digunakan dekstrosa 5% dengan laju infusi 100 mL/jam dikombinasikan dengan insulin reguler 0,5-1,0 unit/jam. Hal penting lainnya dalam tatalaksana diabetes pada kehamilan adalah manajemen neonatus.Masalah metabolik kritis yang dihadapi neonatus yang dilahirkan

dari

ibu

yang

mengidap

diabetes

adalah

masalah

hipoglikemia.Hipoglikemia yang tidak dimonitor dan tidak dikoreksi dapat menyebabkan

bangkitan,

kerusakan

otak,

dan

kematian

neonatus.Rekomendasi terkini dalam manajemen neonatus adalah monitoring gula darah dan pemberian asupan makanan oral (utamakan dari ASI), dengan tambahan glukosa secara intravena bila asupan oral tidak mencukupi. Bukti klinis menunjukkan bahwa bayi yang diberi ASI berisiko jauh lebih kecil terkena diabetes dibandingkan dengan bayi yang diberi susu sapi. Melakukan pemeriksaan skrining DM Gestasional ke dalam program standar pemeriksaan antenatal care untuk ibu hamil, walaupun belum ada program pemerintah untuk hal ini. Dan kepada praktisi kesehatan khususnya perawat komunitas di Puskesmas untuk dapat aktif dalam memberikan pendidikan kesehatan bagi ibu hamil tentang DM Gestasional dan faktor risiko yang mempengaruhinya. Orang yang terkena prediabetes harus menjalani gaya hidup yang sehat. ADA menganjurkan penurunan berat badan sebanyak 5-10% dan olahraga teratur selama 30 mneitsetiap hari. Ini memungkinkan diabetes dapat ditunda sampai sebelas tahun. Kemungkinan diabetes orang yang mengonsusmsi obat Metformin bisa dihambat samapi 3-4 tahun.Mencegah timbulnya diabetes juga berarti mencegah terjadinya komlikasi-komplikasi yang berbahaya.

35

Namun, kita tidak dianjurkan untuk mengonsusi obat diabetes lain atau obat pelangsing. Gula Darah Normal, IFG, IGT dan DIABETES Kadar Glukosa

Mg/dl

Mmol/dl

Darah Normal Puasa

<100

<5,6

Dua jam setelah

<140

<7,8

makan Impaired fasting glucose (IFG) Puasa

≥100dan <126

≥5,6 dan 7,0

Dua jam setelah

<140

<7,8

Puasa

≥126

≥7,0

Dua jam setelah

≥140 dan <200

makan Impaired glucose tolerance (IGT) ≥7,8 dan <11,1

makan Diabetes Militus Puasa

≥126

≥7,0

Dua jam setelah

≥200

≥11,1

makan Pencegahan diabetes pada kehamilan nampaknya sulit untuk dilakukan, karena adanya perubahan hormonal pada wanita hamil.Penelitian dengan sampel besar yang dilakukan oleh Stafne dkk menemukan bahwa program olah raga standar selama 12 minggu paruh kedua masa kehamilan tidak memiliki manfaat untuk mencegah diabetes gestasional pada wanita sehat dengan indeks masa tubuh normal.

36

E. Studi Kasus ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. Y 30 TAHUN G2P1A0 HAMIL 40 MINGGU DENGAN DIABETES MELITUS

Ruang

: Bersalin

Tanggal Masuk

: 25 April 2014

No Register

: 076271

A. TINJAUAN KASUS 1. Pengkajian Tanggal 25 Aprli 2014

Pukul : 18.30

WIB a. Identitas Ibu

Identitas Suami

1) Nama

: Ny. Y

Nama

: Tn. K

2) Umur

: 30 Tahun

Umur

:30

: Islam

Agama

: Islam

Tahun 3) Agama

4) Suku bangsa : Jawa

Suku Bangsa : Jawa

5) Pendidikan

: SMP

Pendidikan

: SMP

6) Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

:

Swasta 7) Alamat

: Barong Rt 4, Pendem, Sumberlawang

b. Anamnesa (Data Subjektif) Tanggal 25 April 2014

Pukul : 18.35

WIB 1) Keluhan utama pada waktu masuk Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya, ibu mengeluh sering kencing, mudah lelah, sesak dan kadang-kadang sudah merasa kenceng-kenceng. 2) Riwayat Menstruasi

37

a) Menarche

: 12 tahun

b) Siklus

: 28 hari

c) Lama

: Satu minggu

d) Banyaknya

: 2x ganti pembalut

e) Teratur/ tidak teratur

: Teratur

f) Sifat darah

: Encer dan berwarna merah

g) Dismenorhoe

: Kadang-kadang

3) Riwayat Hamil Ini a) HPHT

: 16 Juli 2013

b) HPL

: 23 April 2014

c) Gerakan Janin Ibu mengatakan gerakan janin aktif lebih dari 10x/12 jam dirasakan sejak umur kehamilan 4 bulan. d) Vitamin/ jamu yang dikonsumsi Ibu mengatakan tidak pernah mengkonsumsi jamu maupun vitamin selain dari bidan. e) Keluhan-keluhan pada Trimester I

: Iibu mengatakan kadang pusing dan mual

Trimester II

: Ibu mengatakan tidak ada keluhan

Trimester III

: Ibu mengatakan sering kencing, mudah haus, dan cepat lelah.

f) ANC Ibu mengatakn 7 kali periksa di bidan teratur Trimester I

: 2x pada umur kehamilan 8 dan 12 minggu

Trimester II

: 2x pada umur kehamilan 16, 24 minggu

Trimester III

: 3x pada umur kehamilan 30, 36, 38,

minggu g) Penyuluhan Yang Pernah Di Dapat Ibu mengatakan pernah mendapat penyuluhan tentang tablet tambah darah dan tanda bahaya kehamilan. h) Imunisasi TT

38

TT 1

: ibu mengatakan pada tanggal 15 Desember 2013

TT2

: ibu mengatakan pada tanggal 23 Januari 2014

i) Kekhawatiran Khusus Ibu mengatakan cemas dengan keadaanya. 4) Riwayat Penyakit a) Riwayat penyakit sekarang Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit apapun khususnya infeksi saluran kencing b) Riwayat penyakit sistemik Jantung

: Ibu mengatakan tidak pernah nyeri pada

dada sebelah kiri. Ginjal

: Ibu mengatakan tidak pernah nyeri pada

pinggang sebelah kanan maupun kiri. Asma /TBC

: Ibu mengatakan tidak pernah sesak nafas

dan batuk berkepanjangan selama 2 minggu. Hepatitis

: Ibu mengatakan pada kuku dan mata

tidak pernah berwarna kuning. DM

: Ibu mengatakan selama hamil tua merasa

sering kencing, mudah lapar, haus dan lelah. Hipertensi

: Ibu mengatakan tidak pernah nyeri pada

tengkuk leher dan tensi pernah atau sama dengan 140/90 mmHg. Epilepsi

: Ibu mengatakan tidak pernah kejang

sampai keluar busa dari mulut. c) Riwayat penyakit keluarga Ibu mengatakan ada riwayat penyakit menurun dari keluarga ibu yaitu penyakit gula dan tidak ada riwayat penyakit menular seperti TBC d) Riwayat keturunan kembar Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun suami tidak ada riwayat keturunan kembar.

39

e) Riwayat Operasi Ibu mengatakan belum pernah operasi apapun. 5) Riwayat Perkawinan a) Status perkawinan Ibu mengatakan pernikahannya syah, Kawin satu kali. b) Kawin I Ibu mengatakan menikah pada umur 28 tahun, dengan suami umur 28 tahun. Lamanya 12 tahun, anak 1 orang, umur 7 tahun. 6) Riwayat Keluarga Berencana Ibu mengatakan pernah memakai alat kontrasepsi IUD selama 5 tahun dan dicabut karena ibu ingin memiliki anak lagi. 7) Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang Lalu

ANAK

NIFAS Keadaa

NO

Thn/tg Tempat UK

Jenis

l

Partus

Partus

Penolo J ng

K

BB

PB

Keada- Lak an

(gr) (cm)

partus

n anak

-

sekaran

tas

g

i 1

2006

BPS

39

Sponta

mg n

2

Hamil sekarang

8) Pola Kebiasaan Sehari-hari a) Nutrisi 

Sebelum hamil

40

Bidan Pr 3600 48

Norma Baik l

Sehat

Ibu mengatakan 3 kali makan dengan porsi sedang dengan jenis nasi, sayur, lauk dan minum ± 5-6 gelas sehari. 

Selama hamil Ibu mengatakan 4-5 kali makan dengan porsi sedang, jenis nasi, sayur, lauk, buah, susu dan air putih 10-12 gelas sehari karena ibu mengeluh mudah haus.

b) Eliminasi 

Sebelum hamil Ibu mengatakan buang air besar 1 kali sehari konsistensi lembek, warna kuning dan buang air kecil 4-5 kali sehari warna kuning jernih.



Selama hamil Ibu mengatakan buang air besar 1-2 hari sekali konsistensi lembek, warna kuning dan buang air kecil ± 8 kali sehari warna kuning jernih.

c) Aktivitas 

Sebelum hamil Ibu mengatakan melakukan pekerjaan rumah tangga seperti menyapu, memasak dan pekerjaan rumah tangga lainnya.



Selama hamil Ibu mengatakan melakukan pekerjaan rumah tangga yang ringan saja serta dibantu suaminya.

d) Istirahat/tidur 

Sebelum hamil Ibu mengatakan tidur siang 1 jam dan tidur malam 8 jam.



Selama hamil Ibu mengatakan tidur siang 2 jam dan tidur malam 6 jam. 41

e) Seksualitas 

Sebelum hamil Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat berhubungan seksual, tidak nyeri maupun perdarahan.



Selama hamil Ibu mengatakan tidak ada keluhan saat berhubungan seksual, tidak nyeri maupun perdarahan.

f) Personal Hygiene 

Sebelum hamil Ibu mengatakan mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari dan ganti pakaian 2 kali sehari.



Selama hamil Ibu mengatakan mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari dang anti pakaian 2 kali sehari.

g) Psikososial Budaya 

Perasaan tentang kehamilan ini Ibu

mengatakan

senang

dan

bahagia

dengan

kehamilannya. 

Kehamilan ini direncakan/tidak Ibu mengatakan kehamilan ini direncakan.



Jenis kelamin yang diharapkan Ibu mengatakan laki-laki dan perempuan sama saja yang penting sehat.



Dukungan keluarga terhadap kehamilan ini Ibu mengatakan keluarga sangat mendukung dengan kehamilannya.



Keluarga lain yang tinggal serumah Ibu mengatakan tinggal dengan suami dan seorang anaknya.



Pantangan makanan

42

Ibu mengatakan tidak berpantang makanan apapun. 

Kebiasaan adat istiadat dalam kehamilan Ibu mengatakan ada acara mitoni pada umur kehamilan 6 bulan pada anak pertama.

h) Penggunaan obat-obatan/rokok Ibu mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan selain dari bidan dan ibu maupun suami tidak merokok.

c. Pemeriksaan Fisik (Data Obyektif) 1) Status Generalis a) Keadaan umum : Baik b) Kesadaran

: Composmentis

c) TTV

: TD 130/90 mmHg, N 86 x/menit, R 21

x/menit, S : 36,60C d) TB

: 154 Cm

e) BB sebelum hamil

: 50 kg

f) BB sekarang

: 67 kg

2) Pemeriksaan sistematis a) Kepala 

Rambut : Bersih,

hitam,

lurus dan tidak mudah

rontok 

Muka : Simetris, tidak pucat dan tidak oedema



Mata

: Tidak oedema, Conjungtiva merah muda,

Sklera Putih 

Hidung : Simetris, bersih, tidak ada benjolan.



Telinga : simetris, bersih, tidak ada serumen.



Mulut/ gigi : Tidak stomatitis, tidak bengkak, tidak karies

b) Leher 

Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran kelenjar gondok



Tumor

: tidak ada

43



Kelenjar limfe

: tidak ada pembesaran kelenjar

limfe c) Dada dan aksila 

Mamae : Simetris, tidak ada benjolan abnormal, puting susu menonjol, kolostrum belum keluar.



Axsila

: tidak ada benjolan, dan tidak ada nyeri tekan.

d) Ekstremitas 

Varises : tidak ada



Oedema : tidak oedema



Reflek patella : positif kanan kiri



Kuku

: bersih dan berwarna merah muda

3) Pemeriksaan Khusus Obstetri a) abdomen 

leopold I : TFU 2 jari dibawah prosesus xyphoideus, teraba bulat, lunak, dan tidak melenting (bokong)



leopold II : teraba panjang, lebar seperti papan (punggung)



leopold III: teraba bulat, keras, melenting



leopold IV : bagian bawah janin belum masuk PAP



TFU MC Donald : 41 cm



TBBJ : (41-12) X 155= 4495 gram



DJJ : 143X/M, Teratur

b) Genitalia Vulva vagina tidak ada varises, tidak ada pembesaran kelenjar bartolini. Anus tidak ada hemoroid. 4) Pemeriksaan Penunjang a) Pemeriksaan laboratorium

: belum dilakukan

b) Pemeriksaan penunjang lain : belum dilakukan

44

2. Interpretasi Data Tanggal : 25 April 2014

Pukul : 18.50

WIB a. Diagnosa Kebidanan Ny. Y umur 30 tahun G2P1A0 umur kehamilan 40 minggu, janin tunggal, hidup intrauteri, letak memanjang, punggung kanan, presentasi kepala, bagian terbawah janin belum masuk PAP.

Data Dasar Data Subjektif 1) Ibu mengatakan bernama Ny. Y umur 30 Tahun 2) Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua dan belum pernah keguguran 3) Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir tanggal 16 juli 2013 4) Ibu mengatakan ada riwayat penyakit menurun dari keluarga ibu yaitu penyakit gula 5) Ibu mengatakan sering kencing, mudah haus dan cepat lelah. Data Objektif 1) Keadaan umum

: Baik

2) Kesadaran

: Composmentis

3) Hari perkiraan lahir: 23 April 2014 4) Leopold I

: TFU 2 jari dibawah px, bokong

5) Leopold II

: Punggung kanan, ekstremitas kiri

6) Leopold III

: Kepala

7) Leopold IV

: Konvergen

8) TFUU Mc Donald : 41 cm 9) TBJ

: 4495 gram

10) Mata

: Conjungtiva merah muda, sklera putih

11) Anogenitalia

: Bersih, tidak bengkak, tidak ada varises.

b. Masalah

45

Ibu mengatakan tidak nyaman dengan keluhannya sering kencing terutama pada malam hari dan ibu merasa sesak. c. Kebutuhan Beri informasi pada ibu tentang keluhannya sering kencing. Beri informasi pada ibu tentang sesak yang dirasakan dan beri suport mental. 3. Diagnosa Potensial Berpotensi menjadi polihidramnion, preeklamsi, hipertensi dan pada bayi terjadi abortus spontan, hipoglikemi, hipomagnesemi, hipokalsemi, hiperbilirubin, sindrom gawat nafas, polisitemi dan makrosomia. 4. Tindakan Segera a. Kolaborasi dengan dr. SpOG tentang pemberian therapi pemasangan infus RL 500 ml tetesan 20 tpm, pemasangan DC dan pemasangan oksigen 3 liter/menit. b. Kolaborasi dengan petugas laboratorium ambil sempel darah untuk dilakukan cek darah lengkap. c. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian nutrisi yaitu diet karbohidrat kompleks, protein, makanan sedikit mengandung gula, diit mengandung banyak serat.

5. Rencana Tindakan Tanggal 25 April 2014

Pukul

19.15

WIB a. Beritahu ibu hasil pemeriksaan b. Beritahu ibu bahwa bidan harus bekerjasama dengan dokter SpOG, dalam pemberian therapi yaitu pemasangan infus RL, DC dan oksigen c. Lakukan observasi DJJ, kontraksi, TTV, dan BAK d. Beri ibu dukungan dari keluarga maupun tenaga kesehatan e. Beritahu kenaikan berat badan yang benar yaitu mendapat cukup kalori merupakan hal terpenting bagi kesejahteraan janin

46

f. Lakukan kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi g. Lakukan kolaborasi dengan petugas laboratorium. 6. Implementasi Tanggal 25 April 2014

Pukul

19.30

WIB a. Pukul 19.35 WIB memberitahu hasil pemeriksaan b. Pukul 19.40 WIB memberitahu ibu bahwa bidan harus bekerjasama dengan dokter SpOG dalam pemberian therapi yaitu :pemasangan infus RL 500 ml tetesan 20 tpm, DC, dan oksigen 3 liter/menit. c. Pukul 19.50 WIB melakukan observasi DJJ, kontraksi, TTV, dan BAK. d. Pukul 20.00 WIB memberi ibu dukungan dari keluarga maupun tenaga kesehatan. e. Pukul 20.05 WIB membantu kenaikan berat badan yang benar yaitu mendapt cukup kalori merupakan hal terpenting bagi kesejahteraan janin. f. Pukul 20.10 WIB melakukan kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi yaitu diet kaya akan karbohidrat kompleks, cukup protein, rendah lemak, dan kolestrol, makanan yang sedikit mengandung gula, diet mengandung banyak serat. g. Pukul

20.20

WIB

melakukan

kolaborasi

dengan

petugas

laboratorium dalam pengambilan sempel darah untuk dilakukan cek darah lengkap. 7. Evaluasi Tanggal 26 April 2014

Pukul

20.30

WIB a. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan b. Bidan sudah berkolaborasi dengan dr, SpOG dalam pemberian therapi : infus RL 500 ml dengan tetesan 20 tpmsudah terpasang, DC sudah terpasang, oksigen 3 liter/ menit sudah terpasang. c. Observasi sudah dilakukan dengan hasil :

47

1) DJJ

: 143x/m

2) Kontraksi

: 1x/10 menit durasi 15 detik

3) TTV

: TD 120/80 mmhg, N 80x/m, R 23x/m,

S 36,50c 4) BAK

: kurang lebih 150 cc

d. Support mental pada ibu sudah dilakukan e. Ibu sudah paham tentang kenaikan berat badan yang benar f. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian nutrisi sudah dilakukan g. Kolaborasi dengan petugas laboratorium sudah dilakukan dan sempel darah sudah diambil.

DATA PERKEMBANGAN I

Tanggal : 25 April 2014

Pukul : 21.00

WIB Subjektif : 1. Ibu mengatakan masih sedikit sesak 2. Ibu mengatakan merasa kenceng-kenceng tapi masih jarang 3. Ibu mengatakan hasil lab belum keluar

Objektif : 1. Kesadaran umum : Baik 2. Kesadaran

: Composmentis

3. TTV

: TD 120/80 mmhg, N 84 x/m, R 24 x/m, s 37,5 0c

4. Leopold I

: TFU 2 jari bawah PX, bokong

5. Leopold II

: Punggung kanan, ekstremitas kiri

48

6. Leopold III

: Kepala

7. Leopold IV

: Konvergen

8. TFU Mc Donald : 41 cm 9. TBJ

: 4495 gram

10. BAK

: kurang lebih 150 cc

Assesment Ny. Y umur 30 tahun G2P1A0 umur kehamilan 40 minggu, janin tunggal, hidup intrauteri, letak memanjang, punggung kanan, presentasi kepala, bagian terbawah janin belum masuk PAP. Planning Tanggal 25 April 2014

Pukul

21.20

WIB 1. Pukul 21.20 WIB Melakukan observasi TTV 2. Pukul 21.25 WIB Melakukan observasi Djj, kontraksi dan BAK. 3. Pukul 21.35 WIB Memberi KIE gizi yaitu diet karbohidrat kompleks

seperti kacang kacangan, protein dalam jumlah menengah 20% dari kalori, rendah kolesterol dan lemak (30% dari asupan kalori, tidak lebih dari 10% lemak jenuh), makan makanan yang mengandung sedikit gula dan banyak mengandung serat. 4. Pukul 21.40 WIB Melakukan kolaborasi laboratorium untuk hasil

pemeriksaan. 5. Pukul 06.00 WIB Melakukan kolaborasi dengan dr. SpOG.

Evaluasi Tanggal 25 April 2014

Pukul : 07.00

WIB 1. Observasi TTV sudah dilakukan dengan hasil : 49

TD : 120/90 mmHg, S : 36,60C, N : 89 x/menit, R : 22 x/menit. 2. Observasi Djj dan kontraksi sudah dilakukan dengan hasil : a. Djj

: 147 x/menit.

b. Kontraksi

: 1x/10 menit durasi 20 detik.

c. BAK : ± 600 cc

3. Ibu sudah diberi KIE gizi dan sudah paham 4. Kolaborasi pemeriksaan laboratorium sudah keluar dengan hasil : a. GDS : 265 mg/dl b. HB : 12,3 gr% c. Leukosit : 17,6 ribu/ul d. Hematocrit : 35,1 % e. Trombosit : 234 ribu/ul 5. Sudah dilakukan kolaborasi dengan dr. SpOG dengan hasil akan dilakukan SC (Section Caesarea) pada tanggal 26 April 2014 pukul 09.00 WIB. 6. Ibu sudah mengetahui bahwa akan dilakukan SC karena bayinya besar akibat kadar gula yang tinggi.

DATA PERKEMBANGAN II

Tanggal 26 April 2014

Pukul

WIB

Subjektif 1. Ibu mengatakan cemas karena akan dikakukan operasi. 2. Ibu mengatakan sesak sudah berkurang.

50

07.30

Objektif 1. Keadaan umum

: Baik.

2. Kesadaran

: Composmentis.

3. TTV

: TD 120/80 mmHg, S 36,5 0C, N 85 x/menit, R 22

x/menit 4. Leopold I

: TFU 2 jari di bawah Prosesus Xipoideus, bokong.

5. Leopold II

: Kanan punggung, Kiri ekstremitas.

6. Leopold III

: Kepala.

7. Leopold IV

: Konvergen.

8. TFU Mc Donald

: 41 cm.

9. TBJ

: 4495 gram.

10.

BAK

: ± 600 cc

Assesment Ny. Y umur 30 tahun G2P1A0 umur kehamilan 40 minggu, janin tunggal, hidup intrauteri, letak memanjang, punggung kanan, presentasi kepala, bagian terbawah janin belum masuk PAP dengan diabetes mellitus.

Planning Tanggal 26 April 2014

Pukul : 07. 45

WIB 1. Pukul 07.45 WIB Mengobservasi TTV. 2. Pukul 07. 50 WIB Mengobservasi Djj, kontraksi dan BAK. 3. Pukul 08.00 WIB Melepas oksigen. 4. Pukul 08.20 WIB Memberi ibu inform Consent. 5. Pukul 08.15 WIB Melakukan persiapan SC :

51

a.

Perlengkapan ibu (gurita, underpet, kain jarit, kendil).

b.

Perlengkapan bayi (baju bayi, popok, gurita, bedong dan suction).

6. Pukul 08.25 WIB Melakukan sceren pada ibu. 7. Pukul 08.55 WIB Mengantar ibu ke ruang SC.

Evaluasi Tanggal 26 April 2014

Pukul : 09.00

WIB 1. Observasi TTV sudah dilakukan dengan hasil : TD 120/80 mmHg, S 36,40C, N 87 x/menit, R 20 x/menit. 2. Observasi Djj dan kontraksi sudah dilakukan dengan hasil : a. Djj

: 138 x/menit.

b. Kontraksi

: 1x/10 menit durasi 20 detik.

c. BAK : ± 650 cc

Oksigen sudah dilepas. 3. Ibu sudah menandatangani Informed Consent. 4. Persiapan SC sudah dilakukan. 5. Ibu sudah dilakukan sceren. 6. Ibu sudah berada di ruang operasi untuk dilakukan SC.

52

BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Diabetes mellitus (DM) adalah penyakit kronik yang kompleks yang melibatkan kelainan metabolisme karbohidrat, protein dan lemak serta berkembangnya komplikasi mikrovaskuler, makrovaskuler dan neurologist. ( Long, 1996 : 4 ). Secara umum, menurut W. Sudoyo (2009) dalam buku Ilmu Penyakit Dalam edisi V, DM pada kehamilan dibagi menjadi dua kelompok yaitu: 1. DM yang memang sudah diketahui sebelumnya dan kemudian menjadi hamil (Diabetes Mellitus Hamil/DMH/DM pragestasional). 2. DM

yang

baru

ditemukan

saat

hamil

(Diabetes

Melitus

Gestasional/DMG). Tatalaksana diabetes pada kehamilan meliputi diet, pemberian insulin, pemberian obat hipoglikemik oral, manajemen obstetrik prenatal, serta manajemen bayi baru lahir. Tujuan diet adalah untuk menghindari asupan makanan yang besar sekaligus serta asupan karbohidrat berstruktur sederhana. Penambahan asupan makanan yang mengandung karbohidrat berstruktur kompleks dan selulosa seperti biji-bijian utuh dan polong-polongan adalah penting bagi kesuksesan pengendalian gula darah pada kehamilan. Asupan karbohidrat hendaknya dijaga di bawah 50% dari menu harian, sedangkan sisanya adalah protein dan lemak. Telah dibuktikan bahwa dengan mengurangi asupan kalori sebesar 30-33% dapat menurunkan kadar gula darah dan kadar trigliserida tanpa peningkatan ketonuria. Tentunya konsultasi dan supervisi diet oleh ahli gizi berperan penting untuk memastikan keberhasilan diet ini.

B. Saran Makalah ini masih banyak kekurannya, maka dari itu dibutuhkan sumber yang beragam sebagai penunjang kelengkapan dari penulisan makalah ini.

53