2t Gv

HEMATOLOGIA Hematopoiese

• Conjunto de mecanismos que asseguram a substituição contínua, assertiva e regulada das diferentes células sanguíneas • Sistema celular complexo que visa ajustar a produção celular às condições de base ou de agressão externa que o organismo sofra

HEMATOLOGIA Hematopoiese feto-embrionária Hematopoiese do mesênquima extra-embrionário SACO VITELINO (da 3ª à 5ª semana) • Eritrócitos primitivos com núcleos e hemoglobinas embrionárias • Redondos • Não dependem da eritropoietina • Eritropoiese megaloblástica

HEMATOLOGIA Hematopoiese feto-embrionária Hematopoiese do mesênquima intra-embrionário FÍGADO (6ª semana) . Mielopoiese . Eritropoiese

BAÇO (12ª semana) MEDULA ÓSSEA ( 20ª semana) . Ao 8º mês é dominante e responsável por quase toda a hematopoiese

HEMATOLOGIA

Hematopoiese Composto por 3 compartimentos: Células pluripotenciais – asseguram a hematopoiese a longo prazo e são capazes de produzir as 8 linhas: . . . . .

Eritrócitos Granulócitos neutrófilos, eosinófilos e basófios Monocitos Plaquetas Linfocitos B e Linfocitos T

Células progenitoras - diferenciadas em relação a uma linhagem, dão células maduras após 3 a 20 mitoses

Células em curso de maturação – prontas a intervir

HEMATOLOGIA Hematopoiese

HEMATOLOGIA Maturação eritróide

HEMATOLOGIA Eritroblastémia

HEMATOLOGIA Eritrócito policromatófilo / Reticulócito

HEMATOLOGIA Eritrócito/Discocito

HEMATOLOGIA As alterações do eritrócito na doença decorrem de: • Eritropoiese anormal • Alteração na formação da hemoglobina • Danos sofridos pelo eritrócito depois de deixar a medula óssea • Tentativas da medula óssea em compensar uma anemia, aumentando a eritropoiese

HEMATOLOGIA As alterações do eritrócito traduzem-se em: • Aumento na variação do tamanho e forma (anisocitose e poiquilocitose) • Redução ou irregularidade no conteúdo em Hb (hipocromasia ou anisocromasia) • Esferocitose, contracção ou fragmentação (esquizocitose) • Sinais de imaturidade (policromasia, ponteado basófilo; eritroblastémia)

HEMATOLOGIA Anemia Define-se como a redução de hemoglobina no sangue a níveis capazes de comprometer a oxigenação dos tecidos Variações do volume plasmático interferem por: – ↓ volume plasmático, como na desidratação, mascara anemia – ↑ volume plasmático, como na esplenomegália e gravidez, simula anemia A anemia deve ser entendida como um sintoma de outra doença de base, como um sinal clínico e não como uma doença

HEMATOLOGIA Anemia A OMS estabeleceu os valores mínimos de hemoglobina, ao nível do mar, para definir anemia: – Crianças:

RN 6 meses a 6 anos 7 a 14 anos

– Adultos:

Homens Mulheres não grávidas Mulheres grávidas

15 g/dL 11 12

13 12 11

(Ht=41%) (Ht=36%)

HEMATOLOGIA Anemia Sinais clínicos A sua manifestação depende de:

1.

Rapidez na instalação

Se lenta, há melhor adaptação do sistema cardiovascular

2. Gravidade Começa a ser sintomática em valores de Hb de 9 a 10 g/dL, mas não invalida que não chegue a 6 g/dL 3. Idade Quanto mais, menos tolerância 4. Curva de dissociação do O2 da Hb Por ↑ de 2-3-DPG nos GVs, há um desvio da curva para a direita, o que faz com que haja uma passagem de O2 mais rápida para os tecidos

HEMATOLOGIA Anemia Sinais • Gerais:

• Palidez das mucosas • Taquicárdia, cardiomegália e sopro sistólico • Hemorragias da retina (rara)

• Específicos: – Coiloníquia, ragadas comissuriais, glossite -↓ Ferro – Icterícia – Hemolíticas ou megaloblásticas – Úlcera de perna – Anemia de células falciformes e outras hemolíticas – Deformação óssea – Talassémia major, hemolíticas congénitas e severas

HEMATOLOGIA Coiloníquia e ragadas comissuriais

HEMATOLOGIA Anemia Sintomas – Dispneia – Cansaço fácil – Taquicárdia – Palpitações – Cefaleias

A que soma nos idosos: – Insuficiência cardíaca – Angina pectoris – Claudicação intermitente – Confusão – Perturbação visual, se houver hemorragias retinianas

HEMATOLOGIA Anemia Classificação 1. Morfológica – baseia-se na observação dos índices hematimétricos

Tipo de anemia

VGM

HGM

CMHG

fL

pg

g/dL

Microcítica hipocrómica

50-79

19-29

24-30

Normocítica normocrómica

80-94

27-31

32-36

Macrocítica normocrómica

95-160

32-50

32-36

Ref. Homem

80-94

27-31

32-36

Ref. Mulher

81-99

27-31

32-36

HEMATOLOGIA

Indíces hematimétricos • Volume globular médio (VGM) Traduz o volume médio dos diversos eritrócitos contados • Hemoglobina globular média (HGM) Expressa, em peso, o conteúdo médio de hemoglobina existente nos eritrócitos analisados • Concentração média da hemoglobina globular (CMHG) Corresponde à concentração média de hemoglobina por cada 100 ml de células compactadas e expressas em %

HEMATOLOGIA Indíces hematimétricos VGM = Hematócrito (%) x 10 Eritrócitos (milhões/μL)

fentolitros (fL) ou μ³

Adulto normal – 80 a 96 fL Normocitose Microcitose < 80 fL (Exº Anemia ferropénica) Macrocitose > 100 fL (Exº Anemia perniciosa) Os equipamentos automáticos fazem a determinação directa do VGM, o que o torna fidedigno

HEMATOLOGIA Indíces hematimétricos HGM = Hemoglobina (g/dL) x 10 Eritrócitos (milhões/μL)

picogramas (pg)

Adulto normal – 27.5 a 33.2 pg Correlaciona-se bem com o VGM < 20 pg nas anemias hipocrómicas microcíticas > 50 pg nas anemias macrocíticas

HEMATOLOGIA Indíces hematimétricos CMHG = Hemoglobina (g/dL) x 100 Hematócrito (%)

g/dL

Adulto normal – 33.4 a 35.5 g/dL < 25 g/dL - Hipocromia Valores < 30 g/dL podem antecipar a hipocromia no esfregaço > 40 g/dL –

Hipercromia (Típico da esferocitose) Mau funcionamento do equipamento Presença de aglutininas a frio 36 g/dL é o limite fisiológico máximo

HEMATOLOGIA RDW (red cell distribution width) Define-se como o coeficiente de variação do VGM (Coulter S Plus) RDW (%) = desvio padrão do VGM x 100 média do VGM Adulto normal – 11.5 a 14.5 % Mede o grau de anisocitose presente ou seja, o grau de variação do tamanho dos eritrócitos

HEMATOLOGIA Anemia Classificação 2. De acordo com a actividade eritróide na MO • Anemias hipoproliferativas • Deficiência em ferro (defeito na maturação citoplasmática) • Deficiência em eritropoietina • Lesão medular

• Anemias diseritropoiéticas • Deficiência em ác. Fólico ou vit B12 ou ambas (defeito na maturação nuclear)

• Anemias hiperproliferativas (hemolíticas) • • • •

Anemias autoimunes Hemoglobinopatias Anemias enzimopáticas Anemias microangiopáticas

HEMATOLOGIA Anemia Classificação 3. Etiológica e morfológica • Anemias microcíticas hipocrómicas ↓VGM, ↓HGM e ↓ CMHG

• Anemias macrocíticas ↑VGM, ↑HGM e CMHG normal

• Anemias normocrómicas VGM, HGM e CMHG normais

HEMATOLOGIA •

Anemias microcíticas hipocrómicas

1. Deficiência em ferro – Deficiente ingestão • Vegetarianos

– Deficiente absorção • Acloridria, recessão gástrica • Diarreias crónicas (Doença Celíaca, Sprue, recessão de intestino delgado)

– Consumo excessivo • Gravidez, crescimento e regeneração

– Perda excessiva • Hemorragia aguda ou crónica • Perda de hemossiderina (siderose pulmonar)

HEMATOLOGIA Distribuição do ferro total no organismo

HEMATOLOGIA •

Anemias microcíticas hipocrómicas

2.

Perturbações na utilização de ferro – –

3.

Anemias Sideroblásticas (hereditária e adquirida) Talassémias

Algumas hemoglobinopatias •

Lepore, H

4.

Anemia das doenças crónicas

5.

Deficiência em transferrina

HEMATOLOGIA •

Anemias macrocíticas

1.

Deficiência vitamina B12 – –

Anemia Perniciosa Má absorção • •

–

Aumento de utilização • • •

–

Recessão ou neoplasia gástrica Algumas formas de Sprue e doença Celíaca Gravidez Infecção a Diphyllobothrium latum Alteração da flora intestinal

Deficiente ingestão •

Kwashiorkor

HEMATOLOGIA •

Anemias macrocíticas

2.

Deficiência ácido fólico –

Má absorção •

–

Aumento de utilização • •

–

Sprue e doença Celíaca Gravidez Algumas leucémias agudas

Tratamento com antagonistas do ácido fólico

3. Diversos factores envolvidos • • •

Doença hepática grave Hipotiroidismo Administração de anti-metabólicos e anticonvulsivantes

HEMATOLOGIA •

Anemias normocíticas

1. 2.

Hemorragia aguda Anemias hemolíticas –

Defeitos intra-corpusculares • • • • • •

–

Alterações morfológicas da membrana Deficiências enzimáticas do GV Hemoglobinopatias Hemoglobinúria Paroxística Nocturna Anemia Perniciosa Porfíria eritropoiética

Factores extra-corpusculares • • •

Anticorpos Agentes físicos Anemia hemolítica miocroangiopática

HEMATOLOGIA Anemias hemolíticas • Defeitos intra-corpusculares – Alterações morfológicas da membrana Esferocitose, eliptocitose e estomatocitose hereditárias – Deficiências enzimáticas do GV • Enzimas glicolíticos – G6PD (favas, vários fármacos) – PK

• Enzimas não glicolíticos – Glutatião redutase – ATPase

HEMATOLOGIA Anemias hemolíticas • Defeitos intra-corpusculares – Hemoglobinopatias • Defeitos qualitativos – Síntese de Hb anormais (Substituição de aminoácidos – Hb S, C, D e E)

• Defeitos quantitativos – Alterações na síntese das cadeias α e β da Hb (α Talassémias, β Talassémias)

• Defeitos combinados (Hb S/β Talassémias)

HEMATOLOGIA Anemias hemolíticas • Defeitos extra-corpusculares – Anemias hemolíticas adquiridas isoimunes • Eritroblastose fetal • Reacções transfusionais – Anemias hemolíticas adquiridas autoimunes • Anticorpos a quente - Idiopática - Secundárias (Linfomas, LLC, MN, LED)

• Anticorpos a frio – Idiopáticas – Secundárias (Sífilis, Pn. atípica, MN, Linfoma, fármacos)

HEMATOLOGIA Anemias hemolíticas • Defeitos extra-corpusculares – Anemias hemolíticas microangiopáticas – – – –

Próteses cardíacas CID Vasculites Anemia de células falciformes

– Infecções – Bactéria, vírus, parasitas

– Hiperesplenismo – Relacionadas com drogas e toxinas – Anemias de Corpos de Heinz

– Agentes físicos – Queimaduras

HEMATOLOGIA

•

Anemias normocíticas

3.

Anemias aplásticas – Anemia pura de GVs – Miastenia gravis – Tumores tímicos

– Anemia hipoplástica de Diamond e Blackfan – Associada a pancitopénia • Congénita

– Fanconi

• Adquirida

– Compostos químicos e fármacos – Radiação – Anemias mielotísica

HEMATOLOGIA Achados laboratoriais na anemia ferropénica: – Baixa das constantes hematimétricas – Baixa contagem de reticulócitos em função da gravidade da anemia – Hipocromia; microcitose; dianócitos; formas bacilares – População dimórfica se houver resposta a tratamento ou défice conjunto de vitB12 e/ou ácido fólico – ↓ ferro (S) – ↑ transferrina (S) – ↑ receptor sérico de transferrina (sTfR) – ↓ ferritina (S) Corrige com a administração de ferro

HEMATOLOGIA Marcha diagnóstica na anemia ferropénica : Na mulher pré-menopáusica: – Avaliação ginecológica – Despiste de doença hemorrágica

Avaliação da função gastro-intestinal: – – – –

Pesquisa de sangue oculto nas fezes Pesquisa de ovos, quistos e parasitas Pesquisa de Acs anti-endomísio e glúten Rx, endoscopia e biópsia

Despiste de perda urinária:

– Hematúria – Hemossiderinúria (hemólise intravascular crónica)

Rx tórax:

– Hemossiderose pulmonar

HEMATOLOGIA Achados laboratoriais na anemia das doenças crónicas: – Normocrómica, normocítica ou levemente hipocrómica (VGM raramente <75 fl e Hb < 9.0 g/dL) – ↓ ferro (S) – ↓ transferrina (S) – Normal - sTfR – Normal ou ↑ - ferritina Patogénese: Sequestro do ferro pelos macrófagos, que não o deixando entrar em circulação, comprometem a resposta à eritropietina

Não corrige com a administração de ferro

HEMATOLOGIA Achados laboratoriais na anemia das doenças crónicas: – Em doenças inflamatórias ou neoplásicas – Acompanha-se de: • • • • • •

Rouleaux Neutrofilia Trombocitose ↑ VS e PCR ↓ Albumina ↑ Fibrinogénio, α2-macroglobulina e γ globulinas

HEMATOLOGIA Achados laboratoriais na anemia sideroblástica: – Doença hereditária ou adquirida (mielodisplasia) – Anemia refractária com: • Hipocromia em SP • Sideroblastos em anel na MO • O defeito reside na síntese do heme Transfusões repetidas podem ser o único tratamento paliativo

HEMATOLOGIA Sideroblastos em anel na MO

HEMATOLOGIA Hemocromatose Doença: – Hereditária (excesso de absorção intestinal) – Adquirida (talassémia major, na sideroblástica e aplástica) Não existe mecanismo fisiológico de eliminação do excesso de ferro orgânico O depósito de ferro nos tecidos causa lesões: – – – –

Hepáticas (carcinoma hepatocelular) Endócrinas (diabetes) Cardíacas (arritmias) Pele (pigmentação)

Corrige com sangrias repetidas Laboratório:(Ferritina>400ng/mL e Sat. Transferrina>50%)

Diagnóstico laboratorial das anemias hipocrómicas Deficiência em ferro

Infecção crónica ou neoplasia

Traço talassémico (α ou β)

Sideroblástica

Reduzidos de acordo com a gravidade

Normais ou levemente reduzidos

Muito reduzidos

↓ no congénito VGM pode ↑ na adquirida

Reduzido

Reduzido

Normal

Elevado

TIBC

Elevada

Reduzida

Normal

Normal

sTfR

Elevado

Normal/ Reduzido

Variável

Normal

Ferritina

Reduzida

Normal/ Aumentada

Normal

Elevada

Depósito MO

Ausente

Presente

Presente

Presente

Ferro nos sideroblastos

Ausente

Ausente

Presente

Em anel

Electroforese Hb

Normal

Normal

Hb A2 aumentada nas formas β

Normal

VGM e HGM

Siderémia

HEMATOLOGIA Achados laboratoriais na anemia megaloblástica: – Expressam um assincronismo maturativo entre núcleo e citoplasma, por defeito na síntese do ADN, devido à falta de vit B12 e/ou folatos (dosear) – Macrocitose em SP e MO (hipercelular) – Macrocitos ovais – Baixa contagem de reticulócitos – Redução moderada de GBs e plaquetas – GNs com núcleos hipersegmentados – Acs anti-células parietais do estômago (factor intrínseco é indispensável à absorção de vit B12 no íleon distal) – Aumentos séricos de Bi não conjugada e de LDH

HEMATOLOGIA Achados laboratoriais nas anemias hemolíticas: • Que resultam da hemólise Aumentos séricos de Bi não conjugada Aumento de urobilinogénio Aumento de estercobilinogénio Diminuição de haptoglobina (saturação e destruição)

• Que resultam da compensação da perda Reticulocitose (5 a 20%) Hiperplasia eritróide na MO

• Que resultam da lesão dos GV Alterações morfológicas (esferocitos, eliptocitos, fragmentos) Alteração da fragilidade osmótica Redução da semi-vida dos GV (CR51 - < 30 dias)

HEMATOLOGIA Achados laboratoriais nos erros genéticos da Hb: – Anemia microcítica hipocrómica – Dianócitos e eritroblastos em SP – Ponteado basófilo – Aumento dos depósitos de ferro – Dianócitos e falciformação espontânea em SP – Pesquisa positiva de células falciformes – Corpos de Howell-Jolly (atrofia do baço) – Electroforese de Hemoglobinas

HEMATOLOGIA Padrão normal

HEMATOLOGIA Padrões de electroforese de Hb

HEMATOLOGIA Mobilidade electroforética das hemoglobinas

HEMATOLOGIA Achados laboratoriais nas anemias aplásticas: – Normocrómica, normocítica ou levemente macrocítica – Contagem de reticulócitos extremamente baixa – Leucopenia – Redução dos granulócitos – Em casos severos os linfócitos também diminuem – Trombocitopénia – Ausência de células anormais em SP – Hipoplasia medular, com mais de 75% de tecido adiposo

HEMATOLOGIA

Anemias Diagnóstico

HEMOGLOBINA VGM<80 fL

VGM 80-100 fL

Ferritina Ferro HbA2 HbF

< 130 g/L nos homens < 120 g/L nas mulheres e crianças 7 -14 anos < 110 g/L em grávidas e crianças 1 - 6 anos

VGM>100 fL

Ferritina; Ferro; Reticulocitos Reticulocitos N ou ↓ Ferritina N ou ↑ Ferro ↓

Despistar doença crónica

Reticulocitos; AST; ALT; GGT

Reticulocitos ↑

Reticulocitos N ou ↓ Ferritina ↓ Ferro N ou ↓

Reticulocitos N ou ↓ Reticulocitos ↑ Folatos Vitamina B12

Descartar hemorragia recente LDH; Bilirrubina indirecta Coombs directo; Haptoglobina

HEMATOLOGIA Policitémia (eritrocitose) Define-se como um aumento da concentração de Hb acima dos limites máximos dos valores normais para determinada idade e sexo Pode ser: – Primária (Policitémia Vera ou Rubra) – é devida a uma proliferação maligna de clone celular da MO e acompanhase frequentemente de aumentos da série branca e plaquetar – Secundária – há um real aumento da massa eritrocitária – Relativa – há uma massa eritrocitária normal, mas o volume plasmático está diminuído

HEMATOLOGIA Policitémia Secundária • Por aumento de compensatório de eritropoietina – – – – –

Altitude Doenças cardíacas (cianóticas congénitas) Doenças pulmonares (hipoventilação) Doenças cerebrais (depressão do centro respiratório) Obesidade (alteração da mecânica ventilatória)

• Por aumento inapropriado de eritropoietina – – – – – –

Doenças renais (tumores, rins poliquísticos) Doenças hepáticas (cirroses, tumores primitivos) Doenças gastroduodenais (úlceras) Doenças cerebrais (hemangioblastoma cerebeloso) Doenças do baço (atrofia, tuberculose) Fibromioma uterino

HEMATOLOGIA Policitémia Vera Sintomas São resultado da hiperviscosidade, hipervolémia ou hipermetabolismo: – – – – – – – –

Cefaleias Dispneia Visão turva (ingurgitamento venoso na retina) Suores nocturnos Prurido (típico após banho quente) Esplenomegália (>75%) Acidentes hemorrágicos e trombóticos Gota

HEMATOLOGIA Policitémia Vera Achados laboratoriais – – – – – – – – – –

↑ Hb, GV e Ht Leucocitose com neutrofilia em cera de ½ dos casos ↑ Fosfatase alcalina dos GN ↑ Granulocitos basófilos em SP ↑ Plaquetas em cera de ½ dos casos ↓ VS ↑ Vitamina B12 ↑ Ácido úrico ↑ Viscosidade sanguínea MO hipercelular

Valores de referência

Parâmetro

V. Referência

Ferro

C – 50 a 120 H – 65 a 175 M – 50 a 170 215 a 318 C - 7 a 140 H – 20 a 250 M – 10 a 120 15 a 45 0,5 a 3 200 a 835 140 a 628 26 a 185 1,5 a 3,7 % < 2%

Transferrina Ferritina % Saturação TfR Vitamina B12 Ácido fólico Haptoglobina Hb A2 Hb F

Unidades convencio nais µg/dL

Factor de conversão → x 0,179

Unidades S.I.

mg/dL ng/mL

0,01 1

g/L µg/L

-------mg/L pg/mL

---------12 0,738

--------nmol/L pmol/L

ng/mL mg/dL -------------------

2,265 10 ---------------------

nmol/L mg/L

µmol/L

---------