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HISTORIA CLINICA Dr. Alberto Suca Huaquipaco

HISTORIA CLINICA 1. Concepto.Es un documento medico legal que es producto de la relación entre el profesional de salud (medico, fisioterapeuta, odontólogo, psicólogo, asistente social, enfermero, kinesiologo, etc) y el paciente donde se recoge la información necesaria para la correcta atención de los pacientes.

HISTORIA CLINICA 2. Funciones de la historia clínica: Cumple las siguientes funciones: – Clínica asistencial – Docencia – Investigación – Epidemiológica – Mejora continua de la calidad – Gestión y administración – MEDICO LEGAL

HISTORIA CLINICA a. Función Clínica asistencial.– Es la principal y la que da sentido a la creación y manejo continuo en la relación medico paciente.

HISTORIA CLINICA b. Función docente: – Permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las actividades desarrolladas.

HISTORIA CLINICA c. Función de investigación: - A partir de la información que aporta la historia clínica se pueden plantear preguntas de investigación sanitaria con el objetivo de buscar respuestas científicas razonables.

HISTORIA CLINICA d. Función epidemiológica: – Con los datos acumulados en las historias clínicas, se puede extrapolar perfiles e información sanitaria local, nacional e internacional.

HISTORIA CLINICA e. Función de Mejora continua de la calidad • La historia clínica es considerada por las normas deontológicas y legales como un derecho del paciente, derivado del derecho a una asistencia medica de calidad; • Puesto que se trata de un fiel reflejo de la relación medico paciente, así como un registro de la actuación medico sanitario prestada al paciente. • Su estudio y valoración permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada.

HISTORIA CLINICA f. Función de gestión y administración: • La historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicio médicos de las instituciones sanitarias

HISTORIA CLINICA g. Función medico legal: • La historia clínica es un documento legal que se usa habitualmente para enjuiciar la relación medico paciente.

HISTORIA CLINICA En la Historia Clínica queda registrada: - Toda la relación del personal sanitario con el paciente. - Todos los actos y actividades médico-sanitarias realizados con él. - Todos los datos relativos a su salud La finalidad es facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte.

Historia Clínica • Es una narración escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores (personales y familiares) como actuales, • Resume la herencia y hábitos de un ser humano; su constitución, fisiología y psicología; su ambiente y, siempre que fuera posible, la etiología y evolución de la enfermedad. • Contiene el comentario, las consideraciones que hace el médico al terminar de analizar al enfermo • Contiene el diagnóstico, tratamiento, pronóstico y epidemiología • Es "la biografía biológica, completa aunque concisa de un ser humano".

Condiciones de una Historia Clinica a) Clara y precisa. b) Completa y metódicamente realizada, debe seguir un plan ordenado "la mayoría de los errores, en el diagnóstico clínico, no son resultado de la ignorancia, sino de las prisas y del descuido. Los exámenes completos y meticulosos proporcionan más diagnósticos correctos que los súbitos destellos de brillantez"

c) Sistemáticamente realizada: que sea fácil de comprender

Bernard; a "saber lo que se busca para entender lo que se encuentra".

PARTES DE UNA HISTORIA CLINICA • La historia clínica comprende las siguientes hojas: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

La hoja gráfica. Nota de ingreso Anamnesis Examen físico Notas de evolución medica Prescripciones medicas Notas de enfermería Exámenes complementarios Epicrisis

1. HOJA GRAFICA • En esta hoja se registra los signos vitales como son la temperatura, pulso, presión arterial, respiraciones • Puede también registrarse las funciones biológicas como son diuresis, catarsis, etc. Se registra el peso en forma diaria.

1. HOJA GRAFICA • Dependiendo de la institución pueden incluir mas datos. • El registro es responsabilidad del personal de enfermería. • El medico toma como referencia las graficas para determinar la evolución de la enfermedad del paciente.

2. NOTA DE INGRESO • El paciente dependiendo de la gravedad de su enfermedad puede ser necesario hospitalizarlo, y para ello puede ingresar por consultorio externo o emergencia.

2. NOTA DE INGRESO • Para este ingreso, se elabora una nota de ingreso que es un resumen de la historia de la enfermedad • Debe contener lo siguiente:

2. NOTA DE INGRESO • Debe contener lo siguiente:

- Anamnesis - Examen físico preferencial - Diagnósticos que generalmente son del tipo sindrómico por que todavía no se tienen en la mayoría de casos el diagnostico definitivo

2. NOTA DE INGRESO • Debe contener lo siguiente:

- Indicaciones medicas donde se indica:

- En que servicio se hospitaliza, - Tipo de dieta, - Via, - Medicamentos para tratamiento especifico y sintomático, - Exámenes auxiliares solicitados, - Procedimientos, etc.

- La responsabilidad de elaboración de esta hoja es el medico

3. ANAMNESIS • En esta hoja debe registrarse los datos: – Filiación, – Historia de la enfermedad actual y – Datos sobre antecedentes personales, familiares y socio economicos.

• Esta hoja es de responsabilidad del medico.

4. EXAMEN FISICO • En esta hoja deben registrarse los datos obtenidos mediante la exploración física del paciente. • Se debe realizar un examen físico general de todo el cuerpo del paciente

4. EXAMEN FISICO

• Debe hacerse un examen físico regional de todos los aparatos y sistemas • Y finalmente debe anotarse todos los datos tomados en forma prolija del aparato o sistema enfermo • Esta hoja es de responsabilidad del medico

5. EVOLUCION MEDICA • En esta hoja se registran como va evolucionando los diferentes signos y síntomas que presenta el paciente. • Se registra en forma diaria y cuando sea necesaria.

5. EVOLUCION MEDICA • Contiene datos como fecha, hora de evolución, se aplica el SOAPIE. -

S = datos subjetivos O = datos objetivos A = análisis de datos P = plan de atención I = intervención E = evaluación

• Es de responsabilidad del medico.

6. TERAPEUTICA • En esta hoja se registran las indicaciones medicas para el paciente. • Contiene los siguientes datos: - Tipo de dieta que deberá consumir el paciente

6. TERAPEUTICA - Vía por la cual se administra los diferentes medicamentos. Pueden ser una solución única o un preparado.

6. TERAPEUTICA - Tratamiento especifico, donde se indicaran el tipo de medicamento, la dosis, la vía, la frecuencia.

6. TERAPEUTICA - Tratamiento sintomático, donde se indicaran los medicamentos que son necesarios para calmar algunos síntomas como la fiebre, el dolor y otros

6. TERAPEUTICA - Exámenes auxiliares como son de laboratorio, de diagnostico de imágenes y otros. - Procedimientos a realizarse con el paciente - Indicaciones sobre toma de funciones vitales o biológicos y otros. - Es de responsabilidad del medico

7. NOTAS DE ENFERMERIA • En esta hoja se registra los cambios que van presentando los pacientes, la administración de medicamentos la realización de procedimientos.

7. NOTAS DE ENFERMERIA • Se emplea también el SOAPIE de enfermería que se basa en el NANDA, el NOC y el NIC • Es de responsabilidad del personal de enfermería.

8. HOJA DE EXAMENES AUXILIARES • En esta hoja se van pegando los resultados de los diferentes exámenes auxiliares realizados al paciente. • Es de responsabilidad del personal de enfermería

9. EPICRISIS • Esta hoja registra en forma resumida toda la hospitalización del paciente desde su ingreso hasta su alta. • Es de responsabilidad del medico.