2da Clase Miembro Superior - Degraba Hombro

REGION DEL HOMBRO  Región más superior, más cefálica del miembro superior.  La comprende la región deltoidea, pectoral, escapular y la región maxilar.  Esta formada por la clavícula, la escápula y el 1/3 superior del humero.  A su vez se divide en sub.-regiones: la región deltoidea, sub.-escapular, pectoral y axilar.  La piel en esta región en la parte anterior es delgada, la parte media donde esta la región deltoidea es un poco mas gruesa y en la parte posterior que pertenece a la región deltoidea y a la escapular pero la que esta en contacto con la piel es el muscular la parte posterior o espinal (por que se inserta en el labio inferior de la espina de la escápula o el omóplato) es gruesa.  Tejido Celular Sub. Cutáneo (TCSC) aquí encontramos células muy pequeñas sin importancia, también encontramos nervios cutáneos con mucha importancia que tiene función sensitiva. Tiene 2 capas: superficial -> Aereolar y profunda > laminar  Región pectoral.- la piel estará inervada por el nervio supraclavicular medio o clavicular  Región deltoidea.- viene del nervio acromial incluso llega a la parte dorsal y las partes anterior y posterior por las ramas ascendentes del nervio braquial lateral (las ramas descendentes de este nervio darán innervación a la parte cara lateral del brazo) rama de Nervio circunflejo. REGION ESCAPULAR Comprende cara posterior omóplato. Límites: Superior : Limite superior de la escápula Medial : Borde vertebral de la escápula Inferior : Borde inferior del redondo mayor. Lateral : una línea vertical acromion que va a la “V” deltoidea. Músculos: Supraespinoso Origen : parte interna de la fosas supraespinosa Inserción : borde superior del troquiter tuberosidad > del humero Inervación : Nervio supraescapular (que sale del Plexo Braquial) Irrigación : Arteria escapular superior o supraescapular y posterior (tiene 3 orígenes) rama—de la Arteria cervical transversa o Arteria subclavia Acción : Abductor Infraespinoso Origen : 1/3 interno de la fosa infraespìnosa Inserción : parte media de troquiter- humero. Inervación : Nervio supraescapular (que sale del Plexo Braquial) Irrigación : Arteria escapular inferior, superior rama—de la Arteria subclavia. Acción : Rotadotes externos R. menor Origen : 2/3 sup. Borde axilar escápula. Inserción : Troquiter. Inervación : Nervio circunflejo (que sale del Plexo Braquial - ramas posteriores) N. supraescapular * El músculos redondo mayor, a veces puede ser inervado por el nervio suparecapular. Acción : Rotadotes externos R. mayor Origen : 1/3 inferior del Borde axilar. Inserción : Labio interno de corredera bicipital. Inervación: Nervio del redondo mayor rama— del Nervio subescapular Los músculos dorsal ancho, romboides menor y mayor y el angular del omóplato son músculos extrínsecos (se insertan en la escápula pero vienen del esqueleto axial-columna vertebral) es decir no pertenecen exclusivamente a la región del hombro; por ejemplo el músculo angular del omoplato también va del ángulo superior interno y se inserta en la cara posterior del de la apófisis transversa de C1; el músculo dorsal ancho viene de la columna vertebral y se inserta en el humero, trayectando por el borde inferior de la escápula. Nervio del dorsal ancho es rama del tronco o cordón posterior de plexo braquial; la arteria del dorsal ancho nace del tronco del tronco arterial subescapular. El tronco subescapular da las siguientes ramas: 1. A. circunfleja escapular 2. A. del redondo mayor 3. A. del serrato anterior o mayor 4. A. del dorsal ancho 5. A. subescapular propiamente dicha, que va a irrigar al músculo subescapular.

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Músculo subescapular, es un músculo de forma triangular, casi 1/2 kilo de músculo. Origen : toda la fosa subescapular Inserción : tubérculo menor Inervación : Superior -->Nervio subescapular superior Inferior --> Nervio subescapular inferior Irrigación : Arteria subescapular propiamente dicha, que se divide en “Y”: Superior -> Arteria subescapular superior Inferior -> Atería subescapular inferior *A veces hay una sola arteria en la parte inferior y por eso ya no nace la arteria para la parte superior del tronco subescapular si no directamente de la Arteria Axilar, eso es una variante. Entre ambos nervios nace el Nervio del Dorsal Ancho (ramas del cordón posterior) y termina dividiéndose Nervio axilar o circunflejo y nervio radial El Ramas del cordón posterior del plexo braquial da las siguientes ramas: 1. Nervio subescapular superior 2. Nervio subescapular inferior 3. Nervio del dorsal ancho 4. Nervio axilar o circunflejo 5. Nervio radial Redondo menor, redondo mayor, bíceps y humero van a determinar 3 figuras geométricas: a. Triangulo de los redondos o Triangulo de Avelino Gutiérrez Redondo menor Redondo mayor Porción larga del bíceps Contenido:  Nervio radial  Arteria humeral profunda *Variante = puede nace de la circunfleja humeral profunda. Normalmente =nace de la Arteria humeral o braquial  Venas satélites de la arteria humeral profunda b. Cuadrilátero humero-tricipital

Redondo menor (hacia arriba) Redondo mayor (hacia abajo) Porción larga del Tríceps (hacia la línea media) Humero (hacia fuera)

Contenido:  Nervio axilar  Arteria circunfleja humeral posterior  Venas satélites de la arteria circunfleja humeral posterior c. Triangulo omotricipital Contenido:  Arteria circunfleja escapular http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/Anatomia/PaginasWeb/TRONCO/paredtorax/triangulo.swf

Ligamento escapular transverso pasando por debajo el nervio supraescapular y por encima la vena y la arteria subescapular pasando por el agujero o escotadura coracoideo (en el hueso)

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REGIÓN DELTOIDEA

•Representada por el músculo deltoides •Situada en regiones escapular y axilar. •Limites: Arriba Delante Atrás Abajo

1/3 externo de la clavícula y acromion. A línea oblicua circunda borde anterior deltoides. espina de la escápula, línea oblicua circunda borde post .deltoides. línea horizontal que pasa por borde inferior del pectoral mayor.

•Piel en la parte anterior delgada y en la parte posterior es gruesa Músculo deltoides, es plano pero da la impresión de ser voluminoso, músculo de forma triangular de base superior y vértice inferior

•Es un músculo grande que tiene 3 porciones o fascículos: a. Porción anterior o clavicular Origen :1/3 externo de la cara anterior de clavícula b. Porción media, lateral o acromial deltoidea Origen : Borde lateral de acromion c. Porción posterior o extensora Origen : Labio inferior de espina omóplato

Inserción: estos fascículos convergen y se insertan en la “V”

Innervación: Nervio circunflejo o axilar <-rama-- del cordón posterior del plexo braquial Irrigación : por 5 ramas de las arterias Arteria circunfleja humeral posterior Arteria Circunfleja humeral anterior Arterial deltoidea recurrente o recurrente deltoidea  rama -- Arteria humeral profunda Arteria acromial Rama – Tronco acromio torácico  Arteria Axilar Arteria deltoidea Acción *todos los músculos que están en la Porción anterior o clavicular flexor del brazo parte posterior son extensores y de la Porción media, lateral o acromial abductor parte anterior son flexores. Porción posterior o extensora extensor REGIÓN PECTORAL

•Piel delgada, tcsc depende del estado nutricional de la persona (adelgazado, medio, obeso) •Nervios cutáneos: Rama clavicular del plexo cervical superficial y parte del medio esternal

que se va a la piel del

esternon. •Fascia, es continuación de la fascia dorsal, cervical y pectoral •Músculos,

Pectoral mayor Orígenes : a. 2/3 interno de la cara anterior de la clavícula (fascículo clavicular) b. cara anterior del esternón. c. en 5 ó 7 cartílagos costales. d. en VI ó VII costillas. e. labio externo o mayor de la corredera bicipital. Este músculo tiene 3 fascículos o porciones: clavicular, costales superior e inferior, estos convergen con el deltoides para llegar antes de la inserción de la parte anterior del deltoides y la parte superior y anterior del pectoral que forman el surco o canal deltopectoral que contiene a la vena cefálica (a este nivel recibe a la tributarias vena deltoidea, clavicular, acromial y antes de que estas venas atraviesen el surco deltopectoral reciben a la vena del pectoral mayor, por lo tanto no habrá vena del tronco venoso acromio torácico), arteria deltoidea. Inserción Irrigación Inervación Acción

: los tres fascículos convergen y se insertan en la “V” deltoidea : Arteria Del pectoral mayor  rama --- del tronco arterial acromio- torácica, : Nervio del pectoral mayor  rama – del tronco secundario o cordón antero lateral del plexo braquial : aductor y rotador interno del brazo.

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Pectoral menor, se encuentra detrás del pectoral mayor Origen : III, IV y V costillas. Inserción : parte media de la apófisis coracoides. Inervación : Nervio del pectoral menor rama del cordón antero medial Irrigación : Arteria del pectoral menor  rama del tronco acromio torácico Acción : Baja y lleva hacia adentro la escápula. Músculo subclavio Origen : surco o canal subclavio (esta en la cara anterior de la clavícula) Inserción : cara interna de la 1er cartílago costal y 1ra costilla. Inervación : Nervio del subclavio rama del tronco superior del plexo braquial Irrigación : Arteria del subclavio o clavicular  rama del tronco acromio torácico Acción : Baja la clavícula. Músculo Serrato anterior o mayor Origen : labio anterior de borde vertebral de escápula Inserción : caras laterales de los arcos costales (8 primeras costillas) Irrigación : Nervio de Charles Bell o nervio del serrato anterior o mayor (es la primera rama del pelos braquial) Acción : Rotación y lleva la escápula hacia adelante, también es ligeramente abductor. Irrigación : Rama del tronco arterial subescapular, da 5 ramas: a. Arteria circunfleja escapular b. Arteria del redondo mayor c. Arteria del dorsal ancho d. Arteria del serrato mayor e. Arteria subescapular propiamente dicha

AXILA Es hueca, una cavidad piramidal con 4 paredes (anterior, posterior, interna, medial y lateral) y su vértice es truncado. Elementos que forman: a. la pared anterior

Piel de la región pectoral, TCSC, fascia, músculo pectoral mayor; por detrás = m. pectoral menor; al centro = la fascia clavipectoral que posterior mente se transforma en el ligamento suspensorio de la axila; cara posterior =cara anterior de la escapula y el músculo subescapular; cara interna o medial = arcos costales, músculos intercostales, por fuera el serrato anterior o mayor.

b. pared posterior

cara anterior de la escapula, músculo subescapular; cara anterior = TCSC, fascia, músculo pectoral mayor, m. pectoral menor; cara lateral, cara interna o medial = 1/3 superior del humero

Fascia clavipectoral, lo atraviesan:

Arteria deltoidea Arteria acromial Arteria clavicular Arteria del pectoral mayor Nervio del pectoral mayor Vena cefálica

Contenido del hueco de la axila: - Arteria axilar - Vena axilar - Cordones posteriores o troncos secundarios (posterior, anterior o antero lateral, medial o antero medial) y sus ramas - Ganglios linfáticos Arteria axilar Origen : continuación de la arteria subclavia, 1/3 medio del borde inferior de la clavícula Termina : borde inferior del músculo pectoral mayor *Cuando termina su recorrido cambia de nombre por arteria braquial o humeral. Relaciones: Adentro Atrás

: vena axilar : primera y segunda limitación del serrato anterior o mayor Tronco posterior del plexo braquial y ramas que da a este nivel (n. subescapular superior, n. del dorsal ancho, n. subescapular inferior) Nervio de Charles Bell (por detrás) Adelante : la parte media = con la cara posterior del pectoral mayor, 1/3 superior = fascia clavipectoral e indirectamente con la parte superior o clavicular del pectoral mayor.

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Vena Axilar Limite Superior

: cara inferior de la clavícula o Borde inferior del pectoral menor

Plano Profundo

: Arteria humeral o braquial acompañada por sus 2 venas satélites Nervio radial Nervio mediano Nervio cubital Vena humeral profunda o interna (es de mayor calibre que la vena humeral profunda externa)

Formantes Teoría 1. Al cruzar el borde anterior del músculo dorsal ancho la vena basílica cambia de nombre por vena Axilar aquí no interviene el borde inferior del pectoral mayor. Teoría 2. Cuando la vena humeral profunda medial se une a la vena basílica ahí se forma recién la vena axilar, y la vena humeral profunda lateral será una tributaria. Para el examen teórico tiene que conocer los 2 conceptos Tributarias -

Vena torácica superior Vena del Pectoral menor No hay Tronco venoso acromio toráxico Tronco venoso subescapular Vena mamaria interna o torácica inferior Tronco común de las venas humerales circunflejas Vena circunfleja anterior Vena circunfleja posterior

PLEXO BRAQUIAL Plexo es la unión de dos o más estructuras nerviosas. En la formación del plexo Braquial participan: solo las ramas anteriores de los nervios cervicales C5, C6, C7, C8 y D1; sus ramas posteriores darán la innervación a los músculos de la región correspondiente. Las ramas anteriores de los nervios C5 y C6 se unen dando origen al Tronco superior del plexo braquial y para la nomenclatura antigua Tronco primario superior del plexo braquial. La rama anterior de C7 no se une con nadie y dará origen al Tronco medio del plexo braquial y para la nomenclatura antigua Tronco primario medio del plexo braquial. La ramas anteriores de C8 y D1 se unirán dando origen a Tronco inferior del plexo braquial y para la nomenclatura antigua Tronco primario inferior del plexo braquial. Nuevamente cada tronco primario se divide en dos ramas una anterior y otra posterior. Todas las ramas posteriores se unen y forman el denominado Tronco o Cordón secundario posterior (se denomina así fundamentalmente porque está formado por las ramas posteriores de los troncos primarios, no porque este detrás de la arteria axilar --> eso es una denominación secundaria). Tronco o Cordón antero lateral formado por las ramas anteriores del tronco superior y el medio. Tronco o Cordón antero medial formado por la rama anterior del tronco primario inferior. Ramas Tronco o Cordón secundario posterior - Nervio subescapular superior - Nervio del dorsal ancho - Nervio subescapular inferior Termina en el: Nervio Axilar o circunflejo Nervio Radial Tronco o Cordón antero lateral - Nervio del pectoral mayor - Rama accesoria del cubital - Raíz externa o accesoria del medial

termina como--------------- N. músculo cutáneo termina como--------------- N. Radial y axilar o circunflejo

Tronco o Cordón antero medial - Rama medial o interna del medial - Nervio del pectoral menor *este a veces se une con el pectoral mayor por una ramita llamada asa de los pectorales

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- Nervio braquial cutáneo interno, Inerva la piel de la cara interna del brazo estas dos son los únicos nervios netamente sensitivos - Nervio antibraquial cutáneo interno, Inerva la piel del antebrazo de la parte medial hacia dentro; el Nervio antibraquial cutáneo externo inerva la piel del antebrazo de la parte medial hacia fuera. - Nervio cubital Todos los nervios son mixtos excepto los nervios braquial cutáneo interno y antibraquial cutáneo interno.

ARTERIA AXILAR Ramas: - Arteria torácica superior, esta da una rama anterior (hacia delante) y una rama posterior (hacia atrás); la rama anterior se van a anastomosar con las Arterias intercostales  rama --- de la Arteria mamaria interna; hacia atrás la rama posterior se va a anastomosar con las Arterias intercostales posterior  rama ---- Arteria cervical ascendente  tronco de las cervicales (anteriores y posteriores); también da ramas para las glándulas mamarias, a los cuadrantes laterales (superior e inferior). - Arteria o Tronco Arterial Acromio toráxico. - Arteria mamaria externa o torácica lateral o torácica inferior, esta dará mas para el primer y segundo espacio intercostal. - Tronco Subescapular a.Arteria circunfleja escapular b.Arteria del redondo mayor c.Arteria del dorsal ancho d.Arteria del serrato mayor e.Arteria subescapular propiamente dicha

GANGLIOS LINFATICOS El 95% del drenaje de la glándula mamaria se van a los ganglios linfáticos de la axila. En la axila encontramos 5 grupos ganglionares: 1. grupo lateral o externo, recibe toda la linfa del brazo para abajo 2. grupo posterior, recibe la linfa de la parte posterior, la región subescapular, escapular superior y dorsal. 3. grupo anterior de la glándula mamaria, recibe linfa de los2 cuadrantes laterales (anterior y posterior). 4. grupo central recibe la linfa de los grupos anterior, posterior y lateral, también de la región supraclavicular 5. grupo apical, recibe toda la linfa del grupo central y la región comprendida entre los dos cuadrantes superiores (interno y lateral) Si tiene in cáncer o un melanoma maligno en la región dorsal iría al grupo posterior Si tiene in cáncer o un melanoma maligno en la mano iría al grupo anterior.  La segunda causa de muerte de mujeres en el Perú es por cáncer de mama principalmente en Lima y la primera causa es el cáncer de cuello uterino

BRAZO Segmento situado entre el hombro y el codo Situado a 2 traveses de dedo por encima de la epitroclea, por lo tanto tendrá una forma ligeramente cilíndrica. -- Piel: en la parte anterior delgada y en la parte posterior mas gruesa. --TCSC: encontramos a la vena cefálica Inervación de la piel del brazo: Ramas descendentes del nervio braquial lateral superior  rama---- nervio axilar nervio braquial lateral inferior  rama---- nervio radial (hacia dentro) nervio braquial cutáneo interno  rama--- cordón antero medial del plexo braquial *inerva la piel de la cara interna del brazo, eminentemente sensitivo.

Hacia dentro tenemos 1/3 medio inferior a la vena basílica que al igual que la vena cefálica perfora la fascia braquial para hacerse profunda y unirse con la vena braquial profunda interna para formar la vena axilar. En un corte horizontal, tenemos 2 tabiques (interno y externo), la fascia en un plano anterior por delante del humero (músculo bicebraquial, por detrás adosado al huevero el músculo braquial anterior). Por dentro en la parte posterior interna se forma un cuadrilátero vasculo nervioso (contiene vasos y nervios) Formado: hacia dentro por TCSC y piel; hacia fuera el músculo braquial anterior y hacia tras o la parte medial o interna por un fascículo del músculo tríceps braquial Contenido: nervio mediano, arteria braquial, vena basílica y podría ser un poco mas abajo la vena humeral profunda interna y externa, nervio cubital, nervio braquial cutaneo interno. En la parte posterior encontramos al nervio radial, la arteria braquial profunda, triceps menor y triceps mayor.

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MUSCULOS Cara anterior - ½ Anterior: Músculo coracobraquial Inserción: en la apófisis coracoides Inervación: nervio músculocutaneo (ramas musculares) *atravesado por nervio músculocutaneo (también inervara al los músculos bíceps braquial y braquial anterior *mediano atraviesa al pronador redondo Irrigación: ramas musculares de la arteria braquial Acción: flexiona el brazo sobre el hombro (escápula) Músculo bíceps braquial Inserción: tiene 2 inserciones abajo un inserción larga a través del aserto fibroso en la fascia antibraquial y arriba en la apófisis coracoides (pasa por el surco interno de la V del codo) y Inserción ósea = en la tuberosidad de radio. Inervación: nervio músculocutaneo (ramas musculares) Irrigación: ramas musculares de la arteria braquial Acción: flexiona el antebrazo sobre el brazo Músculo braquial anterior Inervación: nervio músculocutaneo (ramas musculares), que continua con una rama llamada antibraquial cutáneo externo. Irrigación: ramas musculares de la arteria braquial Acción: flexiona el antebrazo sobre el brazo VASOS Y NERVIOS La arteria braquial esta acompañada por sus 2 venas satélites, una de ellas es la que contribuye a la formación de la vena axilar; 1/3 superior el nervio mediano que esta por fuera, 1/3 medio el nervio mediano pasa por delante, 1/3 inferior el nervio mediano esta por dentro. Ramas de la arteria braquial: - Arteria braquial profunda o humeral profunda, termina dividiéndose en dos ramas una anterior y otra posterior ; la anterior se va a anastomosar con la rama recurrente radial anterior y la posterior con la rama de la arteria radial posterior rama del tronco ínter óseo. - Ramas musculares - Ramas nutricias - Colaterales internas superiores e inferiores *reconocer el aserto fibroso en laboratorio

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