290391111-laporan-pendahuluan-apn-rsu-docx.docx

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN PERSALINAN NORMAL (APN)

Oleh : Awang Darminto

PROGRAM PROFESI (NERS) SI-KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH LAMONGAN

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN PERSALINAN NORMAL (APN)

1.

Pengertian Persalinan normalmenurut spontan,beresiko

rendah

WHO

pada

adalah persalinan yang

awal persalinan dan

tetap

dimulai

secara

demikian

selama

proses persalinan,bayi lahir secara spontan dalam presentasi belakang kepala pada usia kehamilan 37-42 minggu dan setelah persalinan ibu maupun bayi berada dalam kondisi sehat. Persalinan adalah serangkaian yang berakhir dengan pengeluaran bayi cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Ambar Dwi Erawati, 2010).

2.

Macam-macam Persalinan a.

Persalinan spontan, jika persalinan berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir ibu tersebut.

b.

Persalinan buatan, jika persalinan dibantu tenaga dari luar, misalnya ekstraksi forcep/operasi seccio sesana.

c.

Persalinan anjuran, persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, tetapi baru berlangsung setelah pemecahan ketuban, pemberian pitosin/prostaglandin.

3.

Penyebab Mulainya Persalinan a.

Penurunan progesterone : Progesterone menimbulkan relaksasi otot-otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progestreon dan estrogen didalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga timbul his.

b.

Teori oksitosin, perubahan keseimbangan ekstrogen dan progesteron dapat mengubah sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi braxton hicks.

c.

Keregangan otot-otot : Seperti halnya dengan kandung kemih dan lambung bila dindingnya teregang oleh karena isinya bertambah maka timbul kontraksi untuk mengeluarkan isinya. Demikian pula dengan rahim, maka dengan majunya kehamilan maka teregang oto-otot rahim makin rentan.

d.

Pengaruh janin : Hipofise dan kelenjar suprarenal janin juga memegang peranan oleh karena pada anensepalus kehamilan sering lebih lama dari biasa.

e.

Teori prostaglandin : Prostaglandin yang dihasilkan desidua, disangka menjadi salah satu sebab permulaan persalinan. Hasil dari percobaan menunjukkan bahawa prostaglandin F2 dan E2 yang diberikan secara itravena, intra dan ekstra aminal menimbulkan kontraksi miometrium pada setiap umur kehamilan. Hal ini juga

disokong dengan adanya kadar prostaglandin yang tinggi baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu-ibu hamil sebelum melahirkan atau selama persalinan.

4.

Tanda-tanda Persalinan a.

Adanya lightening Beberapa minggu sebelum persalinan, calon ibu merasa bahwa keadaanya menjadi lebih ringan, tetapi sebaliknya ia merasa bahwa berjalan sedikit lebih sakit dan sering merasa nyeri pada anggota gerak bagian bawah.

b.

Pollakisunda Pada akhir bulan 9, hasil pemeriksaan menunjukan epigastrium kendur, fundus uterus lebih renda dari pada letak sebenarnya, dan kepala janin sudah masuk PAP. Keadaan ini menyebabkan kandung kemih tertekan sehingga menstimulasi ibu untuk sering berkemih.

c.

Adanya his palsu (his permulaan) 1) Ciri-ciri: (1) nyeri terasa hanya di perut bagian bawah (2) nyeri tidak teratur (3) lamanya his singkat, tidak bertambah saat aktivitas (4) tidak ada pengaruh pada penipisan/pembukaan servik 2) Tanda-tanda inpartu 

Timbulnya his persalinan sifatnya: 

Nyeri melingkar dari punggung menyebar ke perut bagian depan.



Semakin lama semakin singkat intervensinya dan semakin kuat intensitasnya.

5.



Jika berjalan his bertambah kuat.



Mempunyai mengaruh pada penipisan dan atau pembukaan servik



Blody show (lendir bercampur darah dari jalan lahir)



Ketuban pecah (keluarnya banyak cairan dengan tiba-tiba dari jalan lahir).

Faktor Yang Mempengaruhi Persalinan Menurut Winkjosastro, 2005 faktor-faktor yang mempengaruhi

terjadinya

persalinan antara lain: 1.

Power His atau kontraksi otot rahim dan dinding perut, kontraksi diafragma, pelvis atau kekuatan mengejan.

2.

Passage Jalan lahir lunak dan jalan lahir keras, bentuk dan diameter pelvis.

3.

Passanger Posisi,sikap dan presentasi janin, jumlah janin, berat janin dan plasenta.

4.

Personality/kepribadian Kesiapan ibu dalam menghadapi persalinan dan sanggup berpartisipasi selama proses persalinan.

5.

Provider/penolong Dokter/bidan yang merupakan tenaga praktik berlatih dalam bidang kesehatan.

6.

Tahap-Tahap Persalinan Tahap persalinan terbagi menjadi 4 yaitu kala I,II,III,IV (Ambar Dwi Erawati, 2010). a.

Kala I Kala I di mulai dari his persalinan yang pertama sampai pembukaan servik menjadi lengkap, berdasarkan kemajuan pembukaan servik kala I dibagi menjadi: 1) Fase laten, yaitu fase pembukaan yang sangat lambat dari 0-3 cm yang membutuhkan waktu ± 8 jam. 2) Fase aktif, yaitu pembukaan yang lebih cepat terbagi lagimenjadi: 

Fase akselerasi (fase percepatan) dari pembukaan 3cm – 4 cm yang di capai dalam waktu 2 jam.



Fase dilatasi maksimal, dari pembukaan 4 cm – 9 cm yang dicapai dalam waktu 2 jam.



Fase deselerasi (kurangnya percepatan) dari pembukaan 9cm – 10 cm selama 2 jam.

b.

Kala II Kala II atau pengeluaran janin adalah tahap persalinan yang dimulai dengan pembukaan serviks lengkap sampai bayi keluar dari uterus. Kala II pada primipara biasanya berlangsung 1,5 dan pada multipara 0,5 jam. Tanda dan gejala: 1) Dorongan untuk meneran 2) Tekanan pada anus 3) Perenium menonjol 4) Vulva dan anus membuka

c.

Kala III Kala III persalinanadalah periode waktu yang dimulai ketika bayi lahir dan berakhir pada saat plasenta sudah dilahirkan seluruhnya berlangsung tidak lebih dari 30 menit setelah janin lahir. Ada 2 tahap pada kala III yaitu: 1) Tahap pelepasan plasenta 2) Tahap pengeluaran plasenta

d.

Kala IV Kala IV adalah masa 1-2 jam setelah plasenta lahir dan mengamati keadaan ibu terutama terhadap perdarahan postpartum.

7.

Kehamilan 37-42 minggu

Pathway

Tanda-tanda pembukaan persalinan Tanda-tanda inpartu Proses persalinan

Kala I persalinan

Kala II

Kala III

Kala IV

Penurunan hormon estrogendan progesterone

Kontraksi

Kontraksimeningkatselam apelepasanplasenta

Plasentalahir

Timbulnya his/kontraksi uterus

Pendataran 100% kepalajanin

NyeriAkut

Penekanandaerah perineum

Robekanjalanlahir Dinding uterus merapat Penekananpadaplasenta

Episiotomy

Kepalajaninsudahmasuk PAP/belum

Keinginanuntukmeneran

Kesulitanpelepasanplasenta

Tindakan non aseptik

Menekankandungkemih

Kelelahan

Perdarahan

ResikoDefisit Volume Cairan

Menstimulasiibuuntukseringmiksi

Resikokala II lama

BerkurangnyakadarHb

Poliuri

Takut

GangguanEliminas iUrin

Cemas

Robekanjalanlahir

Merangsangserabutnyeri

Anemia

NyeriAkut

GangguanPerfusiJ aringan

ResikoInfe ksi

Konsep Asuhan Keperawatan

1.

Pengkajian a.

Identitas Pasien Meliputinama,umur,jenis kelamin,pekerjaan,pendidikan dan agama.

b.

Riwayat Kesehatan 1) Keluhan utama : biasanya klien mengeluh saat persalinan. 2) RPS : biasanya kilen merasa nyeri di daerah pinggang menjalar keperut, adanya darah bercampur lendir, perasaan selalu ingi berkemih, adanya his atau kontraksi yang makin sering, teratur, kadang klien merasa gelisa. 3) RPD : tanyakan adanya penyulit yang dapat menyebabkan resiko tinggi saat persalinan, seperti penyakit jantung, HT, TB, DM

dan penyakit

kelamin,riwayat perdarahan berulang, prematuritas, KPD dan lainya. 4) RPK : Tanyakan kemungkinan adanya penyakit menurun seperti HT dan DM. 5) Riwayat Obsetri : Riwayat haid tanyakan awal haid, siklus, keteraturan, jumlah HPHT dan riwayat persalinan meliputi riwayat persalinan dahulu jika mutigravida. Apakah klien sudah suntik TT sebelumnya. c.

Pemeriksaan Fisik (ADL) 1) Keadaan Umum : Lemah 2) Kesadarn : Composmetis 3) Vital sigh TD: normal/meningkat S: normal/meningkat RR: normal/meningkat Skala nyeri: meningkat 4) Pola nutrisi : adanya his berpengaruh terhadap keinginan/selera makan yang menurun dan biasanya terdapat mual dan muntah sampai pada kala I. 5) Pola aktivitas dan latihan : pada kala I fase aktif biasanya klien bedrest dan aktivitas terbatas diatas tempat tidur dan klien cepat lelah. 6) Pola istirahat tidur : biasanya klien sulit tidur terutama pada kala I-IV persalinan. 7) Pola eliminasi : eliminasi urine biasanya klien sering kencing dan pada eliminasi alvi biasanya terjadi konstipasi karena mobilitas dan absorbsi lambung berkurang. 8) Pola personal hygine : kebersihan tubuh terutama kebersihan daerah kemaluan dan daerah payudara.

d.

Pemeriksaan Fisik Fokus 1) Abdomen Inspeksi : perut membesar kearah bujur sesuai dengan usia kehamilan, terdapat linea nigra dan striae grandarum albican. Auskultasi : periksa ada tidaknya DJJ, frekuensi nornal 140-160 x/menit. Palpasi 

Leopold I : ukur TFU (panjang sesuai umur kehamilan) teraba bulat, lunak dan keras.



Leopold II : bagian kanan teraba kecil-kecil (ekstermitas) sedangkan apabila teraba panjang lurus seperti papan dan keras (punggung).



Leopold III : tentukan apakah bagian terbawah janin sudah masuk PAP/belum.



Leopold IV : tentukan seberapa besar bagian terbawah janin yang sudah masuk PAP.

Perkusi : 2) Genatalia : pengeluaran darah bercampur lendir dan pembukaan serviks. e.

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah lengkap meliputi : HB normal, golongan darah, faktor RH (+/).

2.

3.

Diagnosa Keperawatan a.

Nyeriakut berhubungandengan kontraksi uterus.

b.

Resiko defisit volume cairan berhubungandengan perdarahan berlebih.

c.

Cemas berhubungandengan proses persalinan.

Rencana Keperawatan a.

Diagnosa 1 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama... diharapkan klien dapat beradaptasi terhadap nyeri yang timbul. KH : 

Klien dapat mengendalikan diri saat kontraksi dan diantara his.



Klien mengerti terjadinya tanda-tanda persalinan.



TTV dalam batas normal (TD : 110/70-120/80 mmHg, N : 60-100 x/menit, S : 36,5-37,50C RR : 18-24 x/menit).

Intervensi 1) Kaji tingkat derajat nyeri dan ketidak nyamanan. R/

diharapkan

untuk

perkembangannya.

memberikan

tindakan

dan

dapat

mengetahui

2) Kaji sifat dan jumlah tampilan vagina dilatasi servikal, penonjolan lokasi janin dan penurunan janin. R/ dilatasi servikal seharusnya 1,3 cm/jam pada multipara, tampilan vagina meningkat dengan turunya janin. 3) Bantu dalam melakukan teknik relaksasi pada massase abdomen. R/ dapat memblok implus nyeri dalam korteks serebral melalui respon kondisi dan stimulasi , memudahkan kemajuan persalinan. 4) Pantau klien dalam memilih posisi maksimal saat mengejan. R/ posisi yang tepat, dengan relaksasi memaksimalkan upaya mengejan serta memudahkan kemajuan persalinan. 5) Pantau TTV dan DJJ. R/ dapat mengetahui kondisi ibu secara dini serta dapat memudahkan tindakan selanjutnya. 6) Hitung waktu dan frekuensi lutensif dan durasi pada kontraksi uterus tiap 30 menit. R/ memantau kemajuan persalinan. b.

Diagnosa 2 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama... diharapkanresiko kekurangan cairan tidak terjadi. KH : 

Kontraksi uterus adekuat.



Kehilangan darah dalam batas normal.



TTV dalam batas normal (TD : 110/70-120/80 mmHg, N : 60-100 x/menit, S : 36,5-37,50C RR : 18-24 x/menit).

Intervensi 1) Observasi TTV. R/ mengetahui keadaan umum px. 2) Instruksikan pada klien untuk mendorong pada kontraksi, bantu mengarahkan perhatianya untuk mengejan. R/ mengejan membantu pelepaskan dan pengeluaran,menurunkan kehilangan darah dan meningkatkan kontraksi uterus. 3) Palpasi uterus, perhatikan ballaning. R/ menunjukkan relaksasi uterus dengan perdarahan ke dalam rongga uterus. 4) Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebih/syok. R/ hemoragi dihubungkan dengan kehilangan cairan > 500 ml, dapat di manifestasikan oleh peningkatan nadi, penurunan TD, sianosis dan penuruna kesadaran. 5) Dapatkan dan catat informasi yang berhubungan dengan inspeksi uterus dan plasenta untuk fragmen, plasenta yang tertahan.

R/ jaringan plasenta yang tertahan dapat menimbulkan infeksi post partum dan hemoragi segara/lambat. 6) Hindari menarik tali pusat secara berlebihan. R/ kekuatan dapat menimbulkan putusnya tali pusat dan refensi fragmen plasenta, meningkatkan kehilangan darah. c.

Diagnosa 3 Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama... x 24 jam diharapkan ansietas klien berkurang. KH : 

Kien tampak tenang.



Klien mengerti fisiologi persalinan dengan benar.



TTV dalam batas normal (TD : 110/70-120/80 mmHg, N : 60-100 x/menit, S : 36,5-37,50C RR : 18-24 x/menit).

Intervensi 1) Kaji tingkat kecemasan. R/ mengkaji tingkat kecemasaan, cemas yang berlebih dapat meningkatkan persepsi nyeri dan mempunyai dampak negatif pada proses persalinan. 2) Beri dukungan moril dan informasikan bahwa petugas akan bersama ibu selam proses persalinan. R/ klien dapat mengalami peningkatan cemas/kehilangan kontrol bila dibiasakan tanpa perhatian. 3) Berikan informasi yang jelas tentang fisiologi kala I. R/ informasi yang jelas memudahkan ibu dalam memahami dan mengerti proses persalinan. 4) Evaluasi pola kontraksi dan kemajuan persalinan. R/ peningkatan kekuatan kontraksi uterus dapat meningkatkan cemas. 5) Beritahu klien tentang prosedur tindakan. R/ membantu mengurangi kecemasan tentang proses persalinan.

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PERSALINAN NORMAL

I.

MENGENALI GEJALA DAN TANDA KALA DUA 1.

II.

Mendengar dan melihat adanya tanda persalinan Kala Dua 

Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran



Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat pada rektum dan vagina



Perineum tampak menonjol



Vulva dan sfingter ani membuka

MENYIAPKAN PERTOLONGAN PERSALINAN 2.

Pastikan kelengkapan peralatan, bahan, dan obat-obatan esensial untuk menolong persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk asfiksia tempat datar dan keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi 

Menggelar kain di atas perut ibu dan tempat resusitasi serta ganjal bahu bayi



Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik sekali pakai di dalam partus set

3.

Pakai celemek plastik

4.

Melepaskan dan menyimpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tissue atau handuk pribadi yang bersih dan kering

5.

Pakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk periksa dalam

6.

Masukkan oksitosin ke dalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai sarung tangan DTT dan steril (pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik)

III.

MEMASTIKAN PEMBUKAAN LENGKAP DAN KEADAAN JANIN BAIK 7.

Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati-hati dari depan ke belakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi air DT 

Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan seksama dari arah depan ke belakang



Ganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam



Buang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersediadalam larutan klorin 0,5%

8.

langkah#9)

Lakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap. 

Bila selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amnoitomi

9.

Dekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih memakai sarung tangan ke dalam larutan klorin 0,5 % kemudian lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan

10. Periksa denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/ saat relaksasi uterus untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120-160x/ menit) 

Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal



Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasilhasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf

IV.

MENYIAPKAN

IBU

DAN

KELUARGA

UNTUK

MEMBANTU

PROSESBIMBINGAN MENERAN 11. Beritahukan bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik dan bantu ibu dalam menemukan posisi yang nyaman dan sesuai dengan keinginannya. 

Tunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif) dan dokumentasikan semua temuan yang ada



Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secar benar

12. Minta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran. ( Bila ada rasa ingin meneran, dan terjadi kontraksi yang kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman) 13. Laksanakan bimbingan meneran pada saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran: 

Bimbing ibu agar dapat meneran secara benar dan efektif



Dukung dan beri semangat pada saat meneran dan perbaiki cara meneran apabila caranya tidak sesuai



Bantu ibu mengambil posisi yang nyaman sesuai pilihannya (kecuali posisi berbaring telentang dalam waktu yang lama)



Anjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi



Anjurkan keluarga memberi dukungan dan semangat untuk ibu



Berikan cukup asupan cairan per-oral (minum)



Menilai DJJ setiap kontraksi uterus selesai



Segera rujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit (2 jam) meneran (primigravida) atau 60 menit (1 jam ) meneran (multigravida)

14. Anjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit V.

PERSIAPAN PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYI 15. Letakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5-6 cm. 16. Letakkan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian di bawah bokong ibu 17. Buka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan 18. Pakai sarung tangan DTT pada kedua tangan

VI.

PERSIAPAN PERTOLONGAN KELAHIRAN BAYI Lahirnya Kepala 19. Setelah tampak kepala bayi dengan diameter 5-6 cm membuka vulva maka lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi dengan kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran secara parlahan atau bernapas cepat dan dangkal 20. Periksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan segera lanjutkan proses kelahiran bayi 

Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi



Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong di antara dua klem tersebut

21. Tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan Lahirnya bahu 22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparietal. Anjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala ke arah bawah dan distal hingga bahu depan muncul di bawah arkus pubis dan kemudian gerakkan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang Lahirnya badan dan tungkai 23. Setelah kedua bahu lahir, geser tangan bawah ke arah perineum ibu untuk menyangga kepala, lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas 24. Setelah tubuh dan lengan lahir, penelusuran tangan atas berlanjut ke punggung,bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk di antara kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jari-jari lainnya) VII.

PENANGANAN BAYI BARU LAHIR 25. Lakukan penilaian (selintas): a.

Apakah bayi menangis kuat dan/atau bernapas tanpa kesulitan?

b.

Apakah bayi bergerak dengan aktif? Jika bayi tidak menangis, tidak bernapas atau megap-megap lakukan langkah resusitasi (lanjut ke langkah resusitasi pada asfiksia bayi baru lahir)

26. Keringkan tubuh bayi 

Keringkan bayi mulai dari kepala, muka, dan bagian tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan verniks. Ganti handuk basah dengan handuk/ kain yang kering. Biarkan bayi di atas perut ibu.

27. Periksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus (hamil tunggal).

28. Beritahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin agar uterus berkontraksi dengan baik. 29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikkan oksitosin 10 unit IM (intramuskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin) 30. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem pertama. 31. Pemotongan dan pengikatan tali pusat 

Dengan satu tangan, pegang tali pusat yang telah dijepit (lindungi perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat diantara 2 klem tersebut.



Ikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi kemudian melingkarkan kembali benang tersebut dan mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya



Lepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan.

32. Letakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi Letakkan bayi tengkurap di dada ibu. Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel di dada/perut ibu. Usahakan kepala bayi berada di antara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari puting payudara ibu. 33. Selimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi. VIII.

PENATALAKSANAAN AKTIF PERSALINAN KALA TIGA 34. Pindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva 35. Letakkan satu tangan di atas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat 36. Setelah uterus berkontraksi, tagangkan tali pusat ke arah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus ke arah belakang - atas (dorso-kranial) secara hati-hati (untuk mencegah inversio uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur di atas. 

Jika uterus tidak segera berkontraksi, minta ibu, suami atau anggota keluarga untuk melakukan stimulasi puting susu.

Mengeluarkan plasenta 37. Lakukan penegangan dan dorongan dorso-kranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian ke arah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorsokranial) 

Jika tali pusat bertambah panjang , pindahkan klem hingga berjarak sekitar 510 cm dari vulva dan lahirkan plasenta



Jika tali pusat tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat :

a.

Beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM

b.

Lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh

c.

Minta keluarga untuk menyiapkan rujukan

d.

Ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya

e.

Jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir atau bila terjadi perdarahan, segera lakukan plasenta manual

38. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan. 

Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal

Rangsangan Taktil (Masase) Uterus 39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan masase uterus, letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus teraba keras) 

Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidak berkontraksi setelah 15 detik masase

IX.

MENILAI PERDARAHAN 40. Periksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu maupun bayi dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat khusus 41. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan. Bila ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan penjahitan

X.

MELAKUKAN PROSEDUR PASCA PERSALINAN 42. Pastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam 43. Biarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling sedikit 1 jam. 

Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusu dini dalam waktu 30-60 menit. Menyusu pertama biasanya berlangsung sekitar10-15 menit. Bayi cukup menyusu dari satu payudara



Biarkan bayi tetap berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu

44. Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1 mg intramuskuler di paha kiri anterolateral 45. Setelah satu jam pemberian Vitamin K1 berikan suntikan imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral 

Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewaktu-waktu bisa disusukan.



Letakkan kembali bayi pada dada ibu bila bayi belum berhasil menyusu didalam satu jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusu.

46. Lanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam 

2-3 kali dalam 15 menit pertama pasca persalinan



Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascapersalinan



Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascapersalinan



Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang sesuai untuk menatalaksana atonia uteri

47. Ajarkan ibu /keluaraga cara memasase uterus dan menilai kontraksi 48. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah 49. Memeriksa nadi ibu dan keaadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selam jam kedua pasca persalinan 

Memeriksa temperatur tubuh ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama pasca persalinan



Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal

50. Periksa kembali bayi untuk pastikan bahwa bayi bernafas dengan baik (40-60 kali/ menit) serta suhu tubuh normal (36,5-37,5) Kebersihan dan keamanan 51. Tempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi 52. Buang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai 53. Bersihkan ibu dengan menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering 54. Pastikan ibu merasa nyaman. Bantu ibu memberikan ASI. Anjurkan keluarga untuk memberi ibu minuman dan makanan yang diinginkannya 55. Dekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5% 56. Celupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balikkan bagian dalam ke luar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit 57. Cuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir Dokumentasi 58. Lengkapi partograf ( halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan kala IV

DAFTAR PUSTAKA

Ambar Dwi Erawati. 2010. Buku Ajar Persalinan Normal. Jakarta: EGC. Doengoes. 2001. Rencana Perawatan Maternitas/Bayi. Edisi 2. Jakarta: EGC. Winkjosastro. 2008. Asuhan Persalinan Normal & Inisiasi Menyusui Dini. Jakarta: EGC.