26-10 Fiebre Tifoidea, Diarreas Infecciosas-07especial

INFECCIONES POR GRAM NEGATIVOS Estudio de la Fiebre Tifoidea Infección entérica causada por Salmonella tiphy Butler T. In Cecil Texbook of Medicine, 2004

FIEBRE TIFOIDEA: EPIDEMIOLOGÍA - Afecta exclusivamente a humanos. - Se transmite mecanismo fecal-oral y depende del nº de bacilos ingeridos. - 10x5= 28% infección - 10x7= 60% infección - 10x9= 95% infección - Los portadores sanos son > 40a con condición higiénica baja.

FIEBRE TIFOIDEA: FACTORES PREDISPONENTES - Disminución de la acidez gástrica. - Disminución de la motilidad intestinal. - Alteraciones de la flora intestinal (AAE). - Diabetes, VIH. - Alteraciones de la función de los macrófagos. - Enfermedad inflamatoria intestinal. Kim AY. In Gorbach( Infectious Diseases,2004

FIEBRE TIFOIDEA: CLÍNICA - Periodo de incubación: 7-28 días (media 14). - Tres Fases: 1ª sem: Síntomas.- Fiebre, escalofríos, cefalea y debilidad. Signos.-distensión abdominal. Patología.- Bacteriémia. 2ª sem: Síntomas.- Postración, delirium, dolor abdominal, diarreas, estreñimiento. Signos.- rash y hepatoesplenomegalia. Patología.- Hiperplasia placas de Peyers, nodulos higado y bazo. Kim AY. In Gorbach( Infectious Diseases,2004

FIEBRE TIFOIDEA: CLÍNICA - Tres Fases: 3ª sem: Síntomas.- Hemorragia intestinal, perforación, shock Signos.- melenas, coma, contractura abdominal, ileo Patología.- Ulceración placa Peyers, perforación (5%). 4ª sem: Síntomas.- Resolución síntomas, recidiva o perdida peso. Signos.- Reaparición fase aguda tras retirada tto. Ab. Patología.- Portador crónico, colecistitis.

Kim AY. In Gorbach( Infectious Diseases,2004

FIEBRE TIFOIDEA: SINTOMATOLOGÍA -

Estudios sobre 900 pacientes Fiebre 75-100% Vómitos 19-54% Cefalea 69-90% Tos 28-60% Diarrea 37-67% Estreñim 20-70% Escalofríos 17-37% Mialgís 12-80% Dolor Abd. 9-38% Faringitis 18-60% Hepatoesplenomegalia 15-64% Roseola 15-46% Kim AY. In Gorbach( Infectious Diseases,2004, Hook in Mandell 2000

FIEBRE TIFOIDEA: OTROS ASPECTOS CLÍNICOS -

COMPLICACIONES A DISTANCIA:

-

Bronquitis- Neumonías (10%) Pericarditis Miocarditis Meningitis Colecistitis Artritis, osteomielitis Arteritis Kim AY. In Gorbach( Infectious Diseases,2004, Hook in Mandell 2000

FIEBRE TIFOIDEA: LABORATORIO -

Leucocitos normales con tendencia a la leucopenia (80%)

-

Desviación izquierda (40%) Leucocitos normales (20%) Ausencia de eosinofilos Elevación de VSG y PCR Gran elevación de LDH Kim AY. In Gorbach( Infectious Diseases,2004, Hook in Mandell 2000

FIEBRE TIFOIDEA: DIAGNÓSTICO -

CLINICO:

-

Fiebre sin sudoración, cefalea, postración No foco claro, zona endémica.

-

MICROBIOLÓGICO

-

Hemocultivo positivo 1ª sem (90%) 2ª sem.(75%) Coprocultivo 2ª sem. (60%) Serología Vidal O positivo > 1/80 H inespecifico

-

Tres antígenos: H (flagelar), O( somático) Vi (capsular)

Kim AY. In Gorbach( Infectious Diseases,2004, Hook in Mandell 2000

FIEBRE TIFOIDEA: EVOLUCIÓN -

La mortalidad en la era pre-antibiótica era 10-20%.

-

Actualmente: Tratamiento antibiótico adecuado < 1%. Inadecuado 10%. Recidivas 10-20% en tratados con cloramfenicol. Portadores asintomáticos: 1-3%.

-

Kim AY. In Gorbach( Infectious Diseases,2004, Hook in Mandell 2000

FIEBRE TIFOIDEA: TRATAMIENTO -

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES

-

CONOCIMIENTO DEL PACIENTE COMO FACTOR ACTIVO DE INFECCIÓN. CONOCIMIENTO DE LA SENSIBILIDAD DE S. TIPHY. CONOCIMIENTO DE LA FARMACOCINETICA Y BIODISPONIBILIDAD DEL ANTIBIÓTICO.

-

Kim AY. In Gorbach( Infectious Diseases,2004, Hook in Mandell 2000

BASES MICROBIOLÓGICAS Inf. Entéricas

HUVA 2005 Amox

T+S

Cipro

Ceftx

Salmonella 61% 88% 100% 100% Campylo

65%

77% 20% Eritr 95%

FIEBRE TIFOIDEA: TRATAMIENTO -

Situación clínica Grave Ceftriaxona 2g/24hiv- 14 días. Si alergia ciprofloxacino 400/12iv Si shock o alteración conciencia notable asociar Dexametaxona 3mg/k una dosis y despues 1mg/k cada 6 horas durante 48-72h. Situación Clínica de moderada gravedad Ciprofloxacino oral 500mg/8-12h- 14 días.

Kim AY. In Gorbach( Infectious Diseases,2004, Hook in Mandell 2000

FIEBRE TIFOIDEA: PREVENCIÓN -

No beber aguas no minerales ni comer, helados, frutas y bebidas con hielo y comidas sin hervir. Vacunas para viajar a zonas endémicas: Vacuna oral Ty21 1 capsula los días 1, 3, 5 y 7. Vacuna IM (polisacarido) 1amp. Im 60% de protección. Vi vacuna conjugada con exotoxina P.aeruginosa no tóxica. 91% de protección.

Kim AY. In Gorbach( Infectious Diseases,2004, Hook in Mandell 2000

SALMONELOSIS -

Distribución universal. Duplicación del número de aislamientos en los cultivos en los últimos años. Clasificación de Samonella no tiphy S. enteritidis S. choleraesuis S. dublin S. tiphymurium S. choleraesuis y dublin se asocian con bacteriemia. S. enteritidis y tiphymuriun representan en 50% de los aislamientos en personas. Kaye KS. In Cecil Texbook of Medicine 2004;Kim AY. In Gorbach( Infectious Diseases,2004,

SALMONELOSIS: CARACTERÍSTICAS -

Se asocia a bebidas o alimentos contaminados. Necesita elevadas concentraciones bacterianas para desarrollar la enfermedad, Mayor frecuencia < 20 A y > 70A. Aumento de resistencias bacterianas, Bacteriemia asociada a Enfermedad de Base crónica (5%). Se asocia con Insuficiencia Renal Aguda. Mortalidad del 7%. Kaye KS. In Cecil Texbook of Medicine 2004;Kim AY. In Gorbach( Infectious Diseases,2004,

SALMONELOSIS: SÍNDROMES CLÍNICOS -

GASTROENTERITIS >60% INTOXICACIONES EN España. P. incubación: 8-48 horas. Fiebre, diarrea acuosa, tenesmo y vómitos. Leucocitosis 60%. Se autolimita en las personas sin EB jovenes. Su mortalidad se asocia a enfermedad de base y no se modifica con o sin bacteriemia. Requiere tratamiento antibiótico en niños, ancianos y pacientes inmunodeprimidos. Kaye KS. In Cecil Texbook of Medicine 2004;Kim AY. In Gorbach( Infectious Diseases,2004,

SHIGELOSIS: CARACTERÍSTICAS -

DISENTERIA BACILAR Varias especies: S. flexneri, bodey, sonnei y disenteriae. Afecta niños < 10 años. Hombre único reservorio. Transmisión fecal-oral. Dosis infectante baja. Epidemias comunidades cerradas. Se autolimita con diversa frecuencia. Mortalidad en países subdesarrollados: 5-10% Butler, Scheld. In Cecil Texbook of Medicine 2004;

SHIGELOSIS: SÍNDROME CLÍNICO -

DISENTERIA BACILAR Periodo incubación: 24-72 horas.

-

Pródromos

-

Fiebre, mialgias, anorexia, vómitos. Primeros días (0-3) Dolor abdominal, diarrea liquida Colitis con ulcera superficiales en rectosigma. 1- 8 días Diarreas con moco (60%) y sangre(40%), tenesmo, prolapso rectal. Colitis extensa con abscesos cripticos.

-

Butler, Scheld. In Cecil Texbook of Medicine 2004;

SHIGELOSIS: SÍNDROME CLÍNICO

- Complicaciones (3-10 días) -

,

Septicemia, síndrome hemolítico-urémico Deshidratación, r. leucemoide, peritonitis, íleo, convulsiones. Síndromes post-disentería Artritis, Reiter.

Butler, Scheld. In Cecil Texbook of Medicine 2004;

SHIGELOSIS: SÍNDROME CLÍNICO

- EVOLUCIÓN -

,

Puede autolimitarse en 7 días. Tras la enfermedad queda como portador 4-6 semanas.

Butler, Scheld. In Cecil Texbook of Medicine 2004;

COLERA: CARACTERÍSTICAS -

Vibrio cholerae , Requiere inoculo de 10x8 10x3 se inactiva por comida + antiacidos. Mayor susceptibilidad en pacientes con patología gástrica. La enfermedad se debe a perdida de agua y electrolitos. La mayoría de G-E. no son por toxina. Greenough WB. In Cecil Texbook of Medicine 2004;

COLERA: CLÍNICA -

Periodo Incubación: horas- 7 días.

-

21% ASINTOMÁTICO , 21% DIARREA GRAVE. 58% Diarrea leve-moderada. Diarrea como agua de arroz. Hemoconcentración. Acidosis Metabólica. Insuficiencia renal. Hipokaliemia. Greenough WB. In Cecil Texbook of Medicine 2004;

COLERA: OTROS SÍNDROMES -

Se deben a otros vibriones. Cuadros más importantes:

-

Bacteriemia primaria. Infecciones cutáneas. (heridas agua de mar). Se presentan fundamentalmente en cirróticos 60-75%. Shock: 20-30% Lesiones cutáneas metastásicas 70%. Leucopenia. Mortalidad: 60%

-

,

Greenough WB. In Cecil Texbook of Medicine 2004;

CAMPYLOBACTER: CARACTERÍSTICAS -

-

,

Zoonosis Universal.

Transmisión fecal- oral Madre- hijo. Reservorio animal. Tres grupos: C. yeyuni, fetus y pilori.

Guerrant RL. In Cecil Texbook of Medicine 2004;

CAMPYLOBACTER: CLÍNICA yeyuni fetus , - Reservorio aves caballos - Pacientes normal inmunod. - Fuente heces sangre - Diarrea frecuente infrecuente - Clínica g-i bacteriemia - Evolución autolimitada mala - Tratamiento macrolidos AG

pilori hombre Adultos biopsia gast. nunca ulcus persistente Amox+clar

Blaser MJ. In Mandel 2005, Guerrant RL. In Cecil Texbook of Medicine 2004;

INFECCIONES INTESTINALES -

Epidemiología en los Turistas.

-

Viajes a las montañas de EE.UU. Giardia Lamblia. Viajes a S. Petersburgo , Cryptosporidium, Giardia. Viajes al Nepal Cyclospora Viajes al Trópico o Regiones subtropicales E. coli enterotoxicogenico, Salm, Shig, Giardia. Uso previo de Antibióticos Clostridium difficile Homosexuales con proctítis Gonococo, Chlamydia, Herpes, Lues e inf asociadas al VIH

Greenough WB. In Cecil Texbook of Medicine 2004;

DIARREA DEL TURISTA

- ETIOLOGIAS -

, E. COLI ENTEROTOXICOGENICO ( 25%).

E. COLI OTRAS ESPECIES SHYGELLA SALMONELLA Y RESTO AGENTES DESCONOCIDOS

Bradley Sack . In Cecil Texbook of Medicine 2004;

(5-15%). (5-10%) < 5% 30%

INFECCIONES INTESTINALES -

Correlación Clínico- Microbiológica. Enfermedad Sistémica Febril

-

Salmonella, Shygella, Campylobacter,Yarsinia. ,

-

Diarrea acuosa

Vibrion colérico, E.coli enterotoxicogeno, Salmonella,Camp.

-

Gastroenteritis con vómitos

-

Virus, S .aureus con toxina, Bacillus cereus.

-

Diarrea hemática

-

Shygella, E. coli enteroinvasivo, Aeromonas. Diarrea persistente

-

Giardia, sobreinfección bacteriana en intestino corto P. incubación: < 8 horas: toxinas. > 8 horas otras causas. .

Dupont HL In Cecil Texbook of Medicine 2004;

DIARREA: CAUSAS NO INFECCIOSAS -

Comer rápido. , Impactación fecal (viejos, encamados). Laxantes, Alimentación enteral. Insuficiencia pancreatica, Cirrosis, Alcoholismo. Isquemia intestinal, Colitis colagenotica, Colon irritable. Hipertiroidismo, Insuf. Suprarrenal. Adenoma velloso, Esprue, celiaquia.

Bradley Sack . In Cecil Texbook of Medicine 2004;

INFECCIONES INTESTINALES: TRATAMIENTO -

Principios Básicos: , Rehidratación oral o IV según situación clínica. Aislamiento entéricol. No usar agente antiperistaticos ( difenoxilato, etc), riesgo de aumentar toxicidad. Antibióticos según gravedad, riesgo de endemias, tipo de microorganismo y disminución del periodo estado y y de la posibilidad de progresión.

Bradley Sack . In Cecil Texbook of Medicine 2004;

INFECCIONES INTESTINALES: TRATAMIENTO -

Antibióticos: Salmonella: En niños, ancianos e inmunodeprimidos. , Ceftriaxona o ciprofloxacino iv/im/oral. Shygella: previsión de endemia y progresión. Igual que el anterior. Campylobacter: evitar recidivas si severidad. Macrólidos ( claritromicina oral). E. coli: previsión de progresión. Ciprofloxacino o doxiciclina.

Bradley Sack . In Cecil Texbook of Medicine 2004;

DIARREA Asociada a Clostridium - Diarrea Hospitalaria -

Factores de Riesgo: , Incidencia 1-10 casos por 1000 ingresos. Uso previo de Antibióticos 90% Edad > 70años Enfermedad de Base Grave-Oncológica Inmunosupresión- Transplantes. Colitis Ulcerosa. Malnutrición. VIH Bouza E. Infect Dias Clin Of North Am 2006; 90: 1141-1163.

DIARREA Asociada a Clostridium

- Antibióticos de mayor Inducción -

, Aminopenicilinas.

Clindamicina. Cefalosporinas. Fluorquinolonas ( Levofloxacino) Cotrimoxazol. Bouza E. Infect Dias Clin Of North Am 2006; 90: 1141-1163. MacFarland LV. Et.al Clin Infect Dis 2007; 45: 1141-1151.

DIARREA Asociada a Clostridium

- Antibióticos de Escasa Inducción -

, Glicopeptidos.

Aminoglucosidos. Carbapenem. Daptomicina. Tigeciclina. Bouza E. Infect Dias Clin Of North Am 2006; 90: 1141-1163. MacFarland LV. Et.al Clin Infect Dis 2007; 45: 1141-1151.

DIARREA Asociada a Clostridium

Clínica ( Cuatro Pilares).

,

Dolor Abdominal. Diarrea liquida. Fiebre > 38ºC Leucocitosis > 12.000. Bouza E. Infect Dias Clin Of North Am 2006; 90: 1141-1163. MacFarland LV. Et.al Clin Infect Dis 2007; 45: 1141-1151.

DIARREA Asociada a Clostridium ,

Clínica Alta Gravedad < 20%. Diarrea hemática. Pseudomembranas en la luz del colon. Presentación fulminante con leucocitosis > 30.000 mortalidad 50% Bouza E. Infect Dias Clin Of North Am 2006; 90: 1141-1163. MacFarland LV. Et.al Clin Infect Dis 2007; 45: 1141-1151.

DIARREA Asociada a Clostridium ,

Diagnóstico Sospecha clínica precoz. Diarrea hospitalaria con uso previo de antibióticos, exclusión de otros diagnósticos. Presencia de Toxina de Clostridium en heces. Bouza E. Infect Dias Clin Of North Am 2006; 90: 1141-1163. MacFarland LV. Et.al Clin Infect Dis 2007; 45: 1141-1151.

DIARREA Asociada a Clostridium Tratamiento ,

Metronidazol 500mg/12h oral. Vancomicina 500mg/12h oral si: Intolerancia a metronidazol. Diarrea en embarazada. Fallo a tratamiento previo o Recidivas. Otros agentes en estudio, antagonistas toxina: Tolevamer 6g/d No utilizar inhibidores motilidad (loperamida, Difenoxilato). Bouza E. Infect Dias Clin Of North Am 2006; 90: 1141-1163. MacFarland LV. Et.al Clin Infect Dis 2007; 45: 1141-1151.

DIARREA Asociada a Clostridium ,

Profilaxis y Prevención Uso de Saccharomyces boulardii como profilaxis es controvertido. Requiere Aislamiento entérico. Recomendar lavado de manos con agua y jabón y no con antiséptico alcohólico. Bouza E. Infect Dias Clin Of North Am 2006; 90: 1141-1163. MacFarland LV. Et.al Clin Infect Dis 2007; 45: 1141-1151.