24 Y 26-10 Medicina Legal

Diagnóstico de la muerte Para hablar de este tema, nos centramos en el punto de vista biológico ya que es común a todos los seres vivos. La definición de muerte se establece en conceptos sobre términos opuestos a la vida (lo contrario a la vida: cese de funciones, descanso, inmovilidad,…) Un sinónimo de muerte sería fallecimiento (s caída). Vida: es la resultante de un proceso biológico donde un conjunto de sistemas configuran un sistema complejo interactivo consigo mismo y con el ambiente, capaz de mantener un equilibrio interno estructurado sobre unas funciones básicas. Vida

Muerte

El ser vivo es una unidad biológica que tiene una función y, es la suma de sistemas que funcionan e interactúan entre sí y el medio ambiente. Cuando hablamos de muerte nos encontramos que esa unidad biológica deja de cumplir esas funciones. Siendo la muerte la suspensión efectiva permanente de las funciones básicas. Hasta que no llega Xavier Bichat no se plantea la muerte como un proceso biológico. Su definición es: “La vie est la somme totale des fonctions qui resistent a la mort”. Se enfrenta a la muerte desde el punto de vista fisiológico y esta definición sigue estando vigente. Tendemos a pensar en la muerte como un punto a partir del cual cesan las funciones vitales. La muerte de un ser vivo es una sucesión de muertes parciales, que definen el cese irreversible de las funciones básicas que permiten el funcionamiento integrado de los sistemas biológicos que lo constituyen. Es un proceso biológico que tiene una cinética determinada por una serie de factores. No existe muerte total. A pesar de no haber respiración ni circulación existen los denominados islotes de vida residual.

Ej: un disparo en el cráneo, dejan de haber funciones cerebrales pero pueden quedar funciones cardíacas, pulmonares, de los espermatozoides, óvulos,… que sobrevivirían a ese proceso. La vida no ha desaparecido por completo  suma de muertes parciales.

Ej.: si un sujeto está en parada respiratoria ¿está muerto? Para contestar a esta pregunta tendríamos que realizarle una reanimación, si se reanima, ¿significa que no estaba bien muerto? Esto podemos incluirlo dentro de lo que se llama Muerte relativa.

Definición de términos: - Muerte aparente: abolición aparente de las funciones vitales. - Muerte relativa: es una prolongación de la agonía. Existe una suspensión efectiva y duradera de las funciones nerviosas, respiratorias y circulatorias, siendo posible mediante maniobras de reanimación la recuperación de algunos casos. - Muerte intermedia: es una extinción progresiva de las actividades biológicas, sin que sea posible de ninguna de las formas, recuperar la vida del organismo de forma unitaria. - Muerte absoluta: corresponde a la desaparición de toda actividad biológica referida al organismo primitivo.

Punto de no retorno Muerte relativa Muerte intermedia

Muerte absoluta

La definición de muerte es un concepto legal, un acuerdo entre una serie de personas. Ej.: hay apariencia de muerte (muerte relativa) en un shock, fase última del Fallo Multiorgánico donde el pulso y la respiración son casi imperceptibles, pero… todavía no está muerto porque el concepto de muerte legal es otro.

Desde el punto de vista biológico, la muerte es el punto de no retorno. (Punto donde fracasan las maniobras de reanimación). Para el diagnóstico de muerte en los trasplantes, los donantes deben estar en asistolia y debe haber fracaso de la maniobra de RCP (no hay capacidad de respuesta) aunque siguen existiendo islotes de vida residual que sirven para establecer la data de la muerte. Para ello se valoran los vestigios de actividad biológica en el cadáver. (Hay células que son más resistentes a la anoxia y podemos tenerlo en cuenta a la hora de estudiar el cadáver.)

La muerte como proceso biológico, está definida por dos factores esenciales:

-

La causa determinante, es decir, la etiología (un tiro de bala con destrucción del SNC, fibrilación auricular, insuficiencia renal, IAM; todas situaciones diferentes que pueden llevar a la muerte de diferentes maneras).

-

El individuo, es decir, factores individuales (edad, situación previa, etc.)

Comisión 2006: En resumen, en todos los casos habrá una causa que junto con las características del individuo determinará la cinética de la muerte. ¿Existen indicadores para establecer un punto de no retorno? Se puede saber por el resultado negativo de una prueba, es decir, por fracaso en una maniobra de reanimación, por ejemplo. Aunque también hay situaciones en las que se puede determinar la muerte absoluta de manera evidente, por ejemplo, caída por un barranco con golpe fuerte en la cabeza, atropello por un camión,… Los islotes de vida residual se incluyen en la muerte intermedia. La muerte también produce una contracción de la capa muscular de las arterias que pueden producir una redistribución del flujo llegando a hacer una pequeña filtración renal. No podemos desvincular la causa de la muerte de la estrategia diagnóstica. No es lo mismo la muerte en un niño que en un adulto, ni la producida por una hemorragia comparada con la muerte por insuficiencia renal. Tampoco es lo mismo un enfermo de UCI que un desastre natural en el que hay que decidir de manera más rápida qué personas están muertas. El cadáver nos da información sobre la causa y el proceso. ¿Qué quedaría en la “caja negra” (o cadáver) del proceso?

-

causa que desencadena el proceso (asentada en un órgano, sistema,…) se produce una desestabilización progresiva, queda reflejado por ejemplo en un edema cerebral por la intensa vacuolización,…

Ej.: ¿Dónde habría mayor sufrimiento cerebral? ¿En IAM o en hipoxia? El organismo está preparado para responder a la hipoxia pero ante un IAM se tardan 3 minutos en que aparezcan los estímulos y el organismo elabore la respuesta.

Muerte

Como la muerte se debe a la suma de unos factores previos más la causa, se habla de factores bióticos (necesitan energía) y factores abióticos. En general, los sucesos que ocurren son:

Fenómenos bióticos

-

Fenómenos abióticos

Disminución progresiva de la Pp O2. (los procesos metabólicos aeróbicos se producirán mientras quede O2 en el organismo)

-

Aumento progresivo de la Pp CO2

-

Acidosis progresiva por el incremento inicial y predominio final del metabolismo anaerobio.

-

Lesión de la membrana que origina un aumento de la permeabilidad por lo que existe una ruptura de los compartimentos biológicos.

-

Este aumento de la permeabilidad generará la salida de todos los iones intracelulares a los fluidos extracelulares. (Dentro de la célula están los lisosomas con las enzimas lisosomales y cuando se produce la salida de los iones, se activan dichas enzimas produciendo un proceso de autodigestión conocido como autolisis).

-

Enfriamiento (al no haber metabolismo no hay producción de calor por lo que se produce enfriamiento corporal progresivo).

Fisiología cadavérica: -

Disminuye el aporte de energía

-

Hay una ruptura de la integridad compartimental.

-

Existen restos de vida residual.

-

Capacidad de relación con el entorno ( El cadáver se enfriará antes o después dependiendo de la temperatura ambiente)

-

Comienza un programa de autodestrucción

-

Se pierde información progresivamente. (El diagnóstico es complicado porque progresivamente se pierde información, cuanto más precoz sea el acceso al cadáver más información útil encontraremos).

Lesión en vivo vs. muerto Cuando existe una lesión en el vivo, se produce una agresión celular que dará lugar a la liberación de una sustancia al torrente sanguíneo. Esta sustancia se distribuirá, metabolizará y eliminará. En el caso de la muerte, la autolisis también producirá una liberación de sustancias al torrente sanguíneo pero no se metabolizará ni eliminará. Pasaremos por tanto de un modelo tricompartimental a uno bicompartimental porque se rompe ese equilibrio de los compartimentos biológicos. El modelo de muerte celular reproduce, en mucha menor escala, el proceso de muerte del ser vivo aunque es comparable: Célula normal ------Daño Período de adaptación Lesión reversible Lesión irreversible Muerte celular

La muerte celular en el organismo vivo sigue un sistema interconectado. Tras 36 horas del fallecimiento sigue un proceso equivalente al del organismo en función de la causa. La autolisis se define como “procesos histológicos y bioquímicos que se producen después de la muerte y que conducen a la desintegración de las estructuras celulares y alteración del equilibrio metabólico”. Cinética de liberación: -

Localización celular (sale antes lo que está en el citoplasma)

-

Peso molecular (sale antes al espacio extracelular el ión que la molécula)

-

Gradiente de concentración (ha no hay transporte activo, el K+ es el ión que antes sale al espacio extracelular).

-

Flujo sanguíneo y patrón de circulación

-

Grado de aclaración renal.

Factores que condicionan la difusión molecular:

1. Tamaño molecular (se refiere al peso molecular) 2. Estructura

3. Carga eléctrica (grado de ionización). Si las membranas están relativamente íntegras pasan las sustancias no ionizadas y liposolubles.

4. Gradiente de concentración

5. Fuerza iónica del medio. Determina el gradiente de ionización, a más solutos más fuerza iónica.

6. Afinidad hacia las proteínas 7. Integridad de las membranas 8. Etc.

¿Por qué nos morimos? ¿Cuál es el sentido biológico de la muerte? - ¿Para qué nos morimos? Desde el punto de vista del individuo es difícil encontrar el sentido biológico y, para los creyentes era un castigo. Desde el punto de vista de la especie (vida = conjunto de funciones que resisten a la muerte) cada uno de nosotros somos un “experimento” que intenta mejorar con la combinación de ADN, ensaya elementos que facilitan una mejor adaptación. Nuestro sistema biológico no es estable, sufre modificaciones y hay una evolución dinámica que hace que el entorno se modifique. La muerte es un elemento común a todos los seres vivos. La función de la muerte sería: transmisión genética y adaptación al medio que va cambiando. Desde el punto de vista histórico: Para hablar de diagnóstico de muerte, tenemos que tener claro que vamos a diagnosticar una situación irreversible dentro de un proceso y que lleva asociada una serie de consecuencias que hay que valorar antes de, por ejemplo, quitar el respirador automático o asegurarnos de que el supuesto cadáver no va a despertar dentro del ataúd. El establecer la barrera vida-muerte ha sido una inquietud de la ciencia.

-

En la antigua Grecia, la muerte era el cese de la actividad cardiaca.

-

En la tradición judía, era el cese de la respiración. Para ellos el aire (neuma) nos ponía en contacto con el alma.

-

De ahí, la muerte se ha hecho coincidir tradicionalmente con el cese del latido cardíaco y de la respiración.

Determinación del momento de la muerte: -

¿Para que? Dejar de aplicar RCP, realizar un traslado, certificado de defunción, retirar un respirador,…

-

¿Por qué? en una catástrofe,…

-

¿Dónde? Es distinto si se trata de una UCI; pueblo, carretera,…

En el diagnóstico de muerte determinamos un proceso irreversible en unas condiciones muy concretas. No es lo mismo el diagnóstico de la muerte en una persona con soporte vital avanzado que en un enfermo crónico. Dicho diagnóstico depende de muchas características o circunstancias. En la época de las grandes epidemias, en situaciones de muerte aparente (shock, coma profundo, etc), como las personas tenían prisa por retirar los cadáveres para evitar contagios, se enterraron a muchas personas vivas. Ej.: cuando fueron a exhumar a Fray Luis de Granada para beatificarlo, lo encontraron con los brazos flexionados y las manos engarrotadas. Por todo lo anterior, hoy en día es necesario esperar 24 horas desde que se firma el certificado de defunción hasta que se entierra el cadáver.

El miedo ancestral todavía existe en algunas situaciones. Las situaciones más manifiestas: -

S XVIII: Jacques Bruhier escribió un libro sobre 189 casos de enterramiento de personas vivas. A partir de aquí se empezaron a generar un montón de actuaciones encaminadas a no enterrar a la gente viva.

-

En Italia y Alemania, hacia 1793, las cámaras mortuorias de espera eran habitaciones donde el posible muerto permanecía con un cordón atado a la mano y a una campañilla, hasta que los signos de la putrefacción demostraban la muerte.

-

S XVI: enterraban a gente por miedo al contagio en situaciones de coma profundo donde los latidos o respiración no eran perceptibles

-

En 1800 la Real Academia de Medicina en Francia convocó un premio para el que encontrara un signo precoz, fiable y al alcance de cualquiera para diagnosticar la muerte.

El único que puede certificar la muerte es un médico y tiene que hacerlo reconociendo los signos de muerte. Dichos signos tienen que ser objetivos y objetivables. Buscaremos signos:

 Del cese de las funciones vitales. Esto se mide mediante el trípode de Bichat que se basa en el cese de los sistemas: (El trípode de Bichat son tres elementos básicos que definen por acuerdo la situación de muerte como cese irreversible de las funciones básicas. Si persiste una función no se puede hablar de muerte)

o

Cardiocirculatorio

o

Respiratorio

o

SNC

 De los fenómenos cadavéricos. No hay sujeto vivo que pueda presentar alguno de estos fenómenos. Es difícil establecer el cese de las funciones básicas, por lo que recurriremos a sistemas de verificación que irán desde los más toscos como el fonendo (que conlleva problemas subjetivos de la capacidad para resolver situaciones conflictivas ya que el que escucha puede tener hipoacusia), a los más tecnológicos (gammagrafía, neuroimagen,…). Se buscan sistemas y métodos que prescindan de problemas

subjetivos de la persona que lo diagnostica. Antiguamente se usaban signos (muy toscos y exagerados) que diagnosticaban la muerte, como:

-

arteriotomía  si no sangraba estaba muerto

-

clavar aguja  para ver las reacciones redox, si se oxidaba la aguja por el potencial redox

-

detectar movimientos del diafragma

-

escuchar la contracción muscular (si te pones un bolígrafo en el oído no se escucha nada pero si te pones un dedo se escucha los latidos cardíacos por transmisión de la contracción muscular del dedo).

Los sistemas de verificación condicionan la capacidad diagnóstica. Las características del signo ideal de muerte son:



Fácil de recoger



Que se objetive con sencillez



Que carezca de margen de error



Que sea lo más precoz posible Continuación del diagnóstico de la muerte (26/10/07)

Cese del Sistema Circulatorio

Buscaremos signos de:

-

Abolición de la función cardiaca. Ausencia de latidos. Recurriremos a la auscultación cardiaca, ecocardiografía, Rx simple de tórax, radioscopia, ECG, que nos pondrán de manifiesto el cese de los latidos. Para que la auscultación sea un signo cierto deberemos escuchar al menos durante un minuto en cada foco. Hay que verificar la existencia de la abolición total y en situaciones de duda (muerte relativa), se realizará maniobra de RCP y el diagnóstico vendrá dado por la respuesta a esa maniobra. No se debe realizar RCP si ya hay signos derivados de los fenómenos cadavéricos.

-

Abolición de la circulación sanguínea. Será consecuencia del anterior, por lo que aparecerá ausencia de pulsos centrales y periféricos. Habrá decoloración de tegumentos por vaciado del lecho capilar, transiluminación de los tejidos en las manos y la cara (el vivo presenta un color rojizo a la transiluminación que en el cadáver no aparece) arteriotomía,… aunque estas

técnicas tienen escaso valor práctico. La valoración del fondo de ojo tiene mayor valor diagnóstico y, encontraremos en caso de abolición de la circulación estos signos oculares del cese de la función cardiocirculatoria:

o Decoloración del fondo de ojo (empieza a aparecer a las 2horas de la muerte).

o

Fragmentación gaseosa del lecho vascular de la vena central de la retina

o

Vacuidad de la arteria renal de la retina

o Acúmulos de hematíes en forma de pilas de monedas (Sludge de los hematíes). No es un signo de certeza

Cuando verifiquemos el cese de las maniobras de reanimación, determinaremos el cese de la actividad del sistema cardiovascular porque pueden ocurrir situaciones tales como el caso de Elche hace unos años: una señora llega a urgencias y se le diagnostica la muerte, la colocan en la cámara frigorífica y llaman al juez que acude con un forense y una secretaria, cuando abren la cámara se encuentran a la señora convulsionando y se la llevan a la UCI donde termina de morir a los dos días. Esta señora estaba en situación de muerte aparente y al meterla al frío recuperó capacidad funcional ya que a esas temperaturas disminuyen los requerimientos metabólicos. Si el médico la auscultó, o no lo hizo bien o si la reanimó lo hizo

mal. De esto se deriva la necesidad de comprobar meticulosamente los signos de muerte y de verificar el cese de las maniobras de reanimación.

Cese del Sistema Respiratorio

Los signos derivados de dicho cese:

-

Ausencia de murmullo vesicular. Auscultación

-

Ausencia de movimientos respiratorios. Radioscopia radiología, etc.

En cualquier caso, cualquiera de estos signos aislados, no tienen validez por lo que tendremos que fijarnos en el conjunto de signos clínicos que presente el paciente.

Cese del SNC

El concepto de muerte cerebral ha sido el resultado de un debate intenso aunque tras un consenso llegamos al término de muerte integral, que se define como “el cese irreversible y total del SNC incluidos los núcleos del mesencéfalo”. El SNC forma parte del núcleo de nuestra capacidad de relación con el mundo exterior y con nosotros mismos por lo que el cese del SNC producirá el fallo del sistema respiratorio y cardiocirculatorio. Algunos signos de muerte del SNC pueden darse en situaciones sin estar muerto (Ej.; midriasis), por lo que tenemos que tener cuidado.

Los signos derivados del cese son: Midriasis

-

Atonía muscular

-

Arreflexia

-

Inmovilidad

¿Cuando

hay cese le irreversib de las s funcione ? C del SN

-

Cuando el cese de la circulación o la etiología de SNC sea intensa y duradera en el tiempo para garantizar que no sobreviva una sola neurona. Por tanto, buscaremos: etiología o proceso que lo regula duración de la ausencia de la actividad (alrededor de 15 min. sin riego)

En la muerte encefálica han habido dos corrientes: la neocorticalista, que valoraba la muerte como cese de la función cortical y otra, que valoraba la muerte como anulación integral y completa de todas las funciones. El diagnóstico de las funciones encefálicas es fundamentalmente clínico ya que la exploración neurológica realizada por un experto (si se cumplen los pre-requisitos de muerte y temperaturas adecuados y ausencia de intoxicación metabólica o farmacológica) es suficientemente fiable para este cometido. Hay predominio de la clínica sobre las pruebas complementarias, éstas se utilizarán para confirmar el diagnóstico clínico. Ej. : En la exploración clínica con signos de actividad del SNC, no pediremos pruebas complementarias. Pero si la clínica es negativa lo confirmaremos con las pruebas complementarias.

Antes de realizar la exploración es necesario que se cumplan estos

Examen

pre-requisitos:

o Estabilidad cardiocirculatoria o hemodinámica. No será valorable la situación hemodinámica en condiciones de shock.

o Adecuada temperatura (hipotermia produce la ralentización metabólica, que puede confundir con los signos de muerte. “Un sujeto nunca está muerto hasta que no esté caliente y muerto”. La temperatura adecuada para aceptar como válida una exploración neurológica varía según criterios: 

Criterio de Harvard -> >32.2ºC



Criterio del Reino Unido  >35ºC



Comisión presidencial USA  >32.2ºC

Por norma general, tomamos el valor de hipotermia moderada por debajo de 32ºC. La temperatura rectal inferior a 32º impide la exploración clínica dado que puede enmascarar signos y síntomas.

o

Buena oxigenación

o Que el sujeto no se encuentre bajo los efectos de drogas depresoras del SNC. Los barbitúricos, benzodiacepinas,… pueden enmascarar algunos signo y, deberemos esperar a que se metabolicen. Si son bezodiacepinas, daremos un antagonista para suprimir la acción. Los relajantes musculares producen abolición o disminución de los Reflejos osteotendinosos (como Bromuro de Pancruronio o Besilato de Atracurio que producen paralización muscular).

Una vez realizada la verificación de los 4 puntos anteriores, pasaremos a la exploración neurológica.

Diagnóstico clínico de muerte encefálica 1. Coma estructurado, de etiología y carácter irreversible 2. Condiciones clínicas previas: a. Estabilización hemodinámica b. Oxigenación c. Ausencia de hipotermia severa d. Ausencia de enfermedad metabólica importante e. Ausencia de tóxicos o fármacos depresores del SNC 3. Exploración clínica neurológica a. Coma reactivo b. Exploración neurológica troncoencefálica con ausencia del reflejo fotomotor, tusígeno, nauseoso, test de atropina… 4. Puede existir actividad motora de origen medular (tanto tipo reflejo como espontáneo).

5. Período de observación (6 horas, modificable por criterio médico según tipo y gravedad de la lesión)

6. En las lesiones de localización infratentorial. Se realizará exploración clínica y electroencefalograma y/o un método diagnóstico instrumental que confirme la ausencia de función de los hemisferios cerebrales.

Exploración neurológica Los criterios para evaluar la muerte cerebral son:

-

Coma. Que exista un coma estructural, de etiología conocida e irreversible y con ausencia de respuestas motoras o vegetativas al estímulo algésico producido en el territorio de los nervios craneales, aunque no siempre es posible su valoración.

-

Ausencia de reflejos troncoencefálicos y de respuesta cardiaca a la atropina. Valoraremos: o

Reflejo fotomotor

o

Reflejo corneal

o

Reflejo oculocefálico

o

Reflejo oculovestibular

o

Reflejo nauseoso

o

Reflejo tusígeno

o

Test de la atropina

-

Test de apnea. Cronológicamente, se realiza al final de toda exploración. Tiene por finalidad demostrar la ausencia de respiración espontánea. Se realiza en condiciones que no generen riesgo adicional. El paciente debe estar bien oxigenado y sus tejidos bien prefundidos. El dióxido de carbono es el estímulo que determinará la respuesta. Tenemos que provocar una hipercapnia y verificar que el sujeto no responde a ella. Antes de realizarla se deben cumplir unas características: volemia adecuada, normotérmico >36º, normotenso, oxigenar al paciente al menos 15 minutos,.. y una vez cumplido esto pasamos al test. Que consta de:

o Gasometría arterial. Para corregir los gases con oxigenación si es necesario. o Desconectar al paciente del respirador e introducir a través del tubo endotraqueal un catéter conectado a una fuente de oxígeno a 6 litros/minuto. El tiempo de desconexión dependerá de la concentración de dióxido de carbono. Así, si es mayor de 40 mmHg, el tiempo será de 8-10 minutos.

o

Verificar que no existen movimientos respiratorios

o

Control de la saturación de oxígeno.

o Gasometría arterial al finalizar el test programado y conectar de nuevo el respirador.El test es positivo cuando la PpCO2 es > 50 mmHg. En pacientes con EPOC se ha producido una desensibilización del centro respiratorio por lo que será necesaria una presión mayor que en sujetos normales para que la prueba sea positiva.

Ahora vamos a desarrollar los distintos reflejos antes citados: - Reflejo fotomotor: encontraremos las pupilas redondas e isocóricas pero arreactivas al estímulo luminoso.

o Vía aferente: II par (N. óptico) o

Vía eferente: III par (MOC)

o

Nivel: mesencefálico. Este reflejo puede alterarse por un traumatismo ocular, cirugía

previa, colirios anticolinérgicos, atropina intravenosa (que da falsos +) y altas dosis de dopamina y adrenalina (que producen una midriasis arreactiva). Los bloqueantes neuromusculares no producen alteración en la exploración. - Reflejo corneal: en una persona viva, se toca el ojo con una gasa o algodón y debe haber parpadeo y/o secreción lacrimal. En la muerte cerebral no existirá ninguno de los dos fenómenos. Se explora: o

Vía aferente: V par

o

Vía eferente: VII par (N. Facial)

o

Nivel: protuberancial

Un edema corneal intenso y los bloqueantes musculares sí que producen la abolición de esta respuesta. - Reflejo oculocefálico: se mueve la cabeza a la derecha y los ojos irán a la izquierda (sujeto vivo). En el muerto no existe movimiento. o

Vía aferente: VIII par

o

Vía eferente: III y VI

o

Nivel: bulboprotuberancial

- Reflejo oculovestibular: se aplica suero frío sobre los oídos manteniendo los ojos abiertos y se tiene que producir un nistagmo regular y rítmico, por la acción vestibular, que dura unos dos minutos. Hay que explorar los dos oídos y debemos esperar unos 5 minutos para explorar el oído contralateral. o

Vía aferente: VIII par

o

Vía eferente: III y VI par

o

Nivel: bulboprotuberancial.

Los aminoglucósidos, antidepresivos tricíclicos, sedantes y antiepilépticos pueden producir la disminución o abolición del reflejo. - Reflejo nauseoso: Se realiza estimulando la úvula y la orofaringe con una sonda para ver si se producen naúseas. En la muerte cerebral no existe estímulo. o

Vía aferente: IX par

o

Vía eferente: X par

o

Nivel: bulbo

- Reflejo tusígeno: Se realiza con un tubo endotraqueal por el que se introduce una sonda pequeña y blanda para tocar la traquea y provocar que el paciente tosa. Este reflejo está ausente en la muerte cerebral. o

Vía aferente: IX par

o

Vía eferente: X par

o

Nivel: bulbar

Estos reflejos tienen valor cuando se realizan todos. Si no, se requiere pruebas complementarias.

- Test de atropina: sirve para la valoración del X par. Mide la desconexión entre SNC y corazón. El fenómeno de la atropina está basado en la resistencia al efecto parasimpático que ha sido considerado como un criterio positivo para el diagnóstico de muerte encefálica. En muerte encefálica, la frecuencia cardíaca tras la inyección no tiene por qué modificarse, no debe superar el 10% de ka frecuencia cardiaca basal. La atropina también produce dilatación pupilar, por lo que esta prueba habrá que realizarla después de analizar los reflejos, sobre todo fotomotor.

Actividad motora espinal en la Muerte Encefálica

La muerte encefálica conlleva la desconexión aguda de la médula espinal y la actividad motora de origen medular tanto refleja como espontánea. Esta desconexión aguda con respecto a todas las estructuras neurológicas intracraneales puede observarse por la recuperación de algunas de sus funciones reflejas o automáticas que no invalidan el diagnóstico de muerte encefálica. La actividad motora de origen medular es un hecho frecuente, por lo que es importante saber diferenciarla de las respuestas motoras de origen encefálico para evitar problemas de interpretación y situaciones que puedan causar dudas en la familia o en personal sanitario no especialista. Los reflejos que pueden aparecer son: -

cutáneo- abdominal

-

Cremastérico

-

Flexor plantar

-

De retirada

-

Tónico-cervical

-

Signo de Lázaro: aparece en el test de Apnea o cuando se retira la ventilación mecánica (por hipoxia), pero tampoco tiene que ver con la actividad cerebral. Se produce un movimiento de elevación de brazos.

-

Contracción de la musculatura abdominal: en cirugía de donantes de órganos hay reflejos motores

Por tanto, si se presenta actividad motora espontánea de origen medular, hay que informar adecuadamente y tranquilizar.

Muerte troncoencefálica aislada

La causa del coma puede ser: - supratentorial - infratentorial Supratentorial  el diagnóstico de muerte encefálica se puede realizar exclusivamente por una exploración neurológica completa y exhaustiva, siempre que se cumplan los prerrequisitos. Infratentorial  pueden existir lesiones de vías y estar intacta la corteza cerebral, se realizará. -

Exploración completa

-

Actividad cerebral electroencefalográfica

-

Pruebas complementarias neurofisiológicas y de flujo cerebral

Pruebas complementarias La Ley en este país no obliga a recoger en el certificado de defunción la etiología aproximada de la muerte ni los signos seguros de muerte salvo en los transplantes, en los que sí se aplica esta normativa de forma genérica. En el resto de muertes se puede recoger o no. En cuanto a la irreversibilidad dependerá de la etiología, su diagnóstico se fundamentará en períodos de observación más o menos prolongados y en la práctica de exploraciones diagnósticas complementarias. Lo que sí es obligatorio es asegurarnos de que el paciente ha fallecido por lo que cuando no existan suficientes datos clínicos o la exploración sea dudosa utilizaremos las pruebas complementarias.

Las pruebas complementarias nos ofrecen la ventaja de ser fiables y de recoger funciones o elementos básicos que expresen realmente un cese objetivable del SNC. Utilizaremos pruebas que demuestren:

-

Ausencia de actividad bioeléctrica cerebral. En el EEG hablaremos de un silencio bioeléctrico que no es lo mismo que un EEG plano. Este silencio no tiene que darse en condiciones determinadas por lo que esta prueba tiene limitaciones y ha de realizarla un neurólogo o fisiólogo experto.

-

Potenciales evocados: Los potenciales auditivos estudian la vía auditiva desde la cóclea hasta el tálamo y en la muerte encefálica están abolidos bilateralmente. Se utilizan dos modalidades:

o

Acústicos tronco-encefálicos

o Somatosensoriales (PES). En estos se dará una pérdida de los potenciales del tronco y hemisferio cerebral pero se conservan los potenciales espinales, que se generan por el estímulo eléctrico de un nervio periférico.

-

Ausencia de flujo cerebral. Se puede realizar:

o Angiografía cerebral de 4 troncos  tiene complicaciones porque para el diagnóstico de muerte debe haber una ausencia completa de flujo en los 4 troncos (carótidas internas, externas y vertebrales) durante 10 minutos. De difícil uso ante reacciones alérgicas al contraste, vasos aneurismáticos, infecciones,… o

TAC helicoidal con contraste

o ECO Doppler transcraneal  es una prueba no invasiva. Consiste en la emisión de señales pulsátiles de baja frecuencia y lo que busca es la existencia o no de flujo intracraneal. Es la prueba más barata y disponible, depende de la habilidad y experiencia del profesional.

o Gammagrafía de perfusión con trazadores difusibles (Tc99m-HM-PAO)  para considerar positiva esta prueba, no debe existir captación en la totalidad del SNC. Si se mantiene, al menos, durante 10 minutos, podemos considerar la muerte cerebral. Si la Eco no está disponible, la gammagrafía por su facilidad de realización e interpretación y por su fiabilidad, es la prueba que más se utiliza junto con las neurofisiológicas.

Espero que esta clase haya quedado lo suficientemente clara porque el profesor no deja los power point, habla muy muy rápido y ya no digo nada de la velocidad con la que pasa las diapositivas!! Está completada con la comisión del año pasado, si hay dudas o algo no está claro me lo decís, ok? Se la dedico a mi grupo de farma, por lo que nos están haciendo sufrir las benzodiacepinas!! Un beso a Jose Mª, Ana Pastor, Alicia, Luzma, Rodríguez, Inma, Eli, Espe y Pepi!!

Muchas felicidades a los cumpleañeros Carlos S. Miñano y Jesús!! Y para los próximos en cumplir años Domingo y Eli, un abrazo y un beso. Santi.

Ahora os voy a poner alguna pregunta típica de esta parte: (Diagnóstico de Muerte) 1. CARACTERÍSTICAS DEL SIGNO IDEAL DE MUERTE: Fácil de recoger, debe objetivarse con facilidad, no puede tener margen de error y debe ser lo más precoz posible. 2. FONDO DE OJO EN EL DX. DE LA MUERTE Decoloración, fragmentación gaseosa de la retina, vacuidad bilateral de la arteria central de la retina, acúmulos de hematíes en pilas de monedas 3. EL DX DE MUERTE CEREBRAL REQUIERE: - Sujeto estable - Coma estructural de etiología conocida e irreversible - Condiciones necesarias durante la exploración clínica (prerrequisitos): O2 y ventilación adecuadas, ausencia de hipotermia, de alteraciones metabólicas, de sustancias tóxicas o depresores del SNC, que no exista aumentos de PIC. 4. ACTIVIDAD MOTORA ESPINAL EN LA MUERTE CEREBRAL - Reflejos cutáneos, de retirada, tónico-clónicos, plantar flexor, cremastérico,… 5. ¿Cuándo SON OBLIGATORIAS LAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS? - Ausencia de lesión cerebral destructiva demostrable por la clínica - Cuando desconocemos la etiología - Cuando la exploración clínica no puede ser completa por déficits anatómicos o sensitivos previos - Cuando falta algún prerrequisito - Cuando el paciente puede ser judicial (suicidio, agresiones,…) - Hipotermia - Niños menores de 1 año - Destrozos faciales 6. DEFINICIÓN DE MUERTE CEREBRAL “lesión irreversible y anulación de funciones del SNC” ¿Cómo hacer dx de muerte cerebral?

-

Por la clínica: a) anulación de respuestas a todos los estímulos “Coma arreactivo” b) arreflexia c) quietud excepto reflejos de liberación espinal d) abolición de respiración autónoma.

-

Pruebas complementarias: 1. no flujo cerebral durante 10 minutos (arteriografía de troncos carotídeos, gammagrafía con Tc 99, TAC, SPECT, doppler transcraneal). 2. Inactividad cerebral (EEG, potenciales evocados).

-

Exploración físico-neurológica: a)Ver dx clínico: “Coma arreactivo, arreflexia tronco encefálica, test de apnea, quietud,… b) ver saturación

-

Período de observación: o

Edad: 

Adultos: lesión destructiva 6h, anóxica 24h ó según vida media del tóxico o fármaco depresor del SNC



Pretérmino: 48h



Recién nacido: si menor de 2meses48h, 2meses-1 año 24h y de 1 a 2 años si la lesión es destructiva 12h y si es anóxica o desconocida 24h

o

Pruebas instrumentales para acortar el período de observación: EEG (obligatoria) y hacer neuroimágen en caso de: dificultad a la exploración neurológica, no lesión destructiva (anoxica) o infratentorial.