24 Neoplasia Intraepitelial Del Cuello Uterino

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DEL CUELLO UTERINO Proliferación de células atípicas y desorden arquitectural del epitelio Atipia celular: cambios en el aspecto y tamaño de las células y sus núcleos (megacariocitosis, hipercromasia nuclear, pérdida de la relación núcleo-citopl). Desorden arquitectural: pérdida de la estratificación y de la polaridad celular. Cambios estromales: papilas alongadas, vasos gruesos e irregulares.

CLASIFICACIÓN Reagan “condiloma plano, HPV” Displasia leve Displasia moderada Displasia severa Ca in situ Desorden, clasificación descriptiva en grados Hilología

Genotipo Estado viral Virus predominantes

Richard “condiloma plano, HPV” CIN I CIN II CIN III CIN III Espectro continuo de lesiones, neopl intraepit

Bajo grado Hiperplasia basal Aisladas mitosis anómalas ECV en los estratos superf e intermedios Diploide y poliploide Episomal 6-11 (bajo riesgo)

Bethesda SIL de bajo grado SIL de alto grado Lesiones de diferente riesgo, lesión intraepit escamosa

Alto grado Hiperplasia basal Atipia citológica y mitosis atípicas Coilocitosis mínima o ausente Aneuploide Integrado 16-18 (70%), 31, 33, 35,45…

HPV ⇒Subtipos de bajo riesgo: 6, 11, 30, 42, 43 y 44. Se encuentran en SIL de bajo riesgo, raros en ca invasor. ⇒Subtipos de riesgo intermedio: 31, 33, 35, 39, etc. En SIL de alto grado, con menor fcia en el ca invasor. ⇒Subtipos de alto riesgo: 16, 18, 45 y 46. En SIL de alto grado y en el ca invasor. Se transmite por microtraumas, gralmente durante las relaciones sexuales. ⇒Patogenia: El HPV penetra en las células de la capa basal del epitelio, pierde su envoltura y el genoma viral llega al núcleo donde se establece en forma episómica. Tiempo de incubación: entre 6 semanas y 9 meses. ⇒Se presenta como: o Infección clínica: visible a simple vista. Condilomas acuminados. Más ftes en piel y mucosas de la vulva (< fcia en vagina y CU). o Infección subclínica (condiloma viral plano): se detecta por la citología y/o colposcopía. Es la más prevalerte en CU. Es asintomática. o Infección latente: sólo se evidencia mediante técnicas de hibridación de ADN viral. Su sola presencia no es suficiente para el desarrollo de una neoplasia, este depende de:

o o o o

Subtipo viral involucrado, integración del ADN viral, el sitio donde se integra. Posible predisposición genética. Mecanismos inmunológicos del paciente. El efecto sinérgico del virus con otros cofactores: TBQ, infecciones, radiación, factores nutricionales, citoquinas, etc.

EPIDEMIOLOGÍA FACTORES DE RIESGO: 1. IRS precoz. 2. Elevado número de parejas sexuales. 3. Alta paridad. 4. Bajo nivel socioeconómico. 5. Cigarrillo. 6. ITS: sífilis, gonorrea, tricomoniasis, clamidia, herpes genital. 7. Inmunosupresión. 8. Dieta (poca vit A, carotenos, vit C, folatos). 9. Falta de protección con métodos de barrera.

DIAGNÓSTICO 1. Ficha epidemiológica. Factores de riesgo 2. Examen clínico y ginecológico. 3. Citología: endo y exocervical. En periodo intermenstrual, en las 24hs previas sin relaciones sexuales ni lavados vaginales.

Elementos normales: Fase estrogénica: células pavimentosas, superficiales acidófilas y cianófilas y células intermedias, con citoplasma bien desplegado y aisladas. Fase progestacional: predominan las intermedias y hay tendencia al agrupamiento y plegamiento celulares. En la menopausia o en hipoestrogenismo: la descamación se produce a un nivel más prof, con escasas células superficiales y aparición de células parabasales. Células cilíndricas: pueden ser endocervicales (aisladas en colgajos, citoplasma abundante con vacuolas de mucus) o endometriales (menor cantidad de citoplasma y basófilo). Extendidos inflamatorios: abundantes leucocitos, a veces piocitos, histiocitos y células epiteliales con alteraciones morfológicas por la acción irritativa de la inflamación: discretas anomalías celulares. Citología del SIL: Cambios nucleares: agrandamiento, variación del tamaño y forma de los nucleos, hipercromasia, anormal distribución de la cromatina, irregularidad en la mb nuclear, presencia de nucleolos y mitosis. Cambios citoplasmáticos: relación N-C (discariosis). SIL de BAJO GRADO: las células son de tipo superficial e intermedio. HPV: coilocitosis, multinucleación, disqueratosis, escamas córneas, células queratinizadas enucleadas. SIL de ALTO GRADO: involucra el estrato superficial, intermedio y parabasal. Aumenta la relación N-C, la cromatina se dispone en forma granular.

4. Colposcopía. Técnica: colocación del espéculo, limpieza del las secreciones o exudados del cuello con una torunda de algodón, observación colposcópica directa (imágenes vasculares, se ven mejor con luz verde). Ácido acético al 3% (ectopia, las papilas se ven nítidas, las zonas de epitelios anormales se tornan blanquecinas). Prueba de Schiller: embrocación del cerviz con una sc de lugol (el epitelio

normal toma una coloración caoba oscura por la presencia de glucógeno, mientras q el epitelio anormal o el cilíndrico endocervical se tornan blancos o amarillo rosado). Es positiva cuando hay zonas que no se colorean. CLASIFICACIÓN COLPOSCÓPICA INTERNACIONAL A. HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS NORMALES Epitelio pavimentoso o originario Epitelio cilíndrico (ectopia). Zona de Transformación normal Reacción decidual. Mucosa atrófica. B. HALLAZGOS COLPOSCÓPICOS ANORMALES 1. Dentro de la zona de transformación Epitelio blanco planomicropapilar o microcontorneado, punteado/mosaico, leucoplasia, área yodonegativa, vasos atípicos 2. Fuera de la zona de transformación ( exocervix, vagina) Epitelio blanco plano micropapilar o contorneado, punteado, mosaico, leucoplasia, área yodonegativa, vasos atípicos. C. CARCINOMA INVASOR SOSPECHOSO D. COLPOSCOPÍA INSATISFACTORIA Unión escamocilíndrica no visualizada, inflamación grave o atrofia grave, cervix no visible. E. VARIOS Micropapilas no acetorreactivas, Condiloma exofítico, Inflamación, Atrofia, Otros F. ESPECIFICAR EL GRADO GRADO I: Epitelio acetoblanco delgado; Mosaico regular; Punteado regular; Leucoplasia tenue; Vasos atípicos GRADO II: Epitelio blanco engrosado; Mosaico irregular; Punteado irregular; Leucoplasia gruesa; Vasos atípicos CLASIFICACIÓN COLPOSCÓPICA DEL TRACTO GENITAL INFERIOR LOCALIZACIÓN: A. Cuello Uterino B. Vagina C. Vulva COMPATIBILIDAD: 1. IMÁGENES NORMALES (clase I) Epitelios Normales Modificaciones Fisiológicas 2. IMÁGENES ANORMALES Procesos inflamatorios: exo y endocervicitis, ectopitis, ulceración Infecciones virales: herpes virus (máculas, pápulas, vesículas, úlceras) y HPV (zonas acetoblancas, condilomas planos, condilomas acuminados, lesiones difusas, zonas yodonegativas débiles) Misceláneas: endometriosis, secuelas, TBC y sífilis. Tumores Benignos: pólipos, angiomas y miomas. (clase II: procesos inflamatorios, pólipos, etc) Lesiones Intraepiteliales de Bajo Grado: leucoplasias, puntilleados y mosaicos marginales, tenues, planos, de bordes netos. Puntillado con puntos vasculares finos y distancia intercapilar normal. Mosaico con campos poligonales, simétricos y calles vasculares finas. Zona yodonegativa de bordes netos. (clase III: ZT anómala) Malformaciones: unicollis biforis, bicollis biforis. 3. IMÁGENES SOSPECHOSAS Lesiones Intraepiteliales de Alto Grado: leucoplasias, puntillazos, mosaicos y ZT anormales con relieves, extensas, de superf irregular, bordes difusos, asimétricas, periorificiales o con

penetración del cond EC. Puntillado con puntos vasculares gruesos y asimétricos y aumento de la distancia intercapilar. Mosaico con campos asimétricos, redondeados, con depresión o punteado con calles vasculares amplias. ZT anormal con anillos hiperqueratósicos, periorificiales. (clase IV) Microinvasión: lesiones más acentuadas. Invasión: lesiones exofíticas o endofíticas, extensas, necrosis, atipia vascular marcada (clase V) Adenocarcinoma: lesiones con aspecto de ectopia. 4. COLPOSCOPÍA INSATISFACTORIA Imposibilidad de establecer Compatibilidad. ZT no visible, cuello no visible, ausencia de cuello por histerectomía total.

5. Biopsia dirigida- legrado endocervical Se evalúa la diferenciación, maduración y estratificación del epitelio, las anormalidades nucleares y la actividad mitótica. Tipos de biopsia: Biopsia simple: con pinza sacabocado y bajo control colposcópico. Los fragmentos deben adherirse a un papel de filtro y luego sumergidos en líquido fijador (formol al 10%). Biopsia anular: fragmento anular del cuello alrededor del OCE, no se usa. Biopsia endocervical: ante la sospecha de lesión endocervical. Se hace con una cureta abrasiva (Kevorkian). Biopsias ampliadas: resección electroqx con leep. Cotización.

Microcolpohisteroscopía (MCH) Estudio de la pareja masculina e investigación de otras ETS TRATAMIENTO MÉTODOS DESTRUCTIVOS LOCALES PREVIO AL TTO: examen clínico-ginecológico; rutina preqx; cultivo de flujo cervicovaginal; tto de los procesos inflamatorios uroginecológicos; vacunación antitetánica. Selección de pacientes: Correlación colpo-citohistológica exacta. Conducto endocervical libre de lesión. ZT totalmente visible. CIN de estirpe pavimentosa. Lesiones superficiales no extensas, no glandulares. Seguimiento confiable. CONDILOMAS, CIN I, VAIN, VIN, PEIN. 1. Diatermocoagulación radical: se utiliza un electrodo aguja que debe alcanzar los 7-8 mm de profundidad, luego se hace hemostasia. Se hace con anestesia general o bloqueo regional. 2. Crioterapia: con N2O (5 mm) o nitrógeno líquido (7 mm). Es ambulatorio y no requiere anestesia. Congelación rápida; descongelación lenta; congelación rápida. EA: rubor, cefaleas, contracciones. Mediatos: hidrorrea 10-15 días. Complicaciones: infección, estenosis. 3. Vaporización láser: el láser CO2 puede usarse como un TDL (vaporización) o como un método escicional (conización láser). Se realiza por coagulación del tejido. Es ambulatorio y se hace con anestesia local. Alcanza una profundidad de entre 6-10 mm. 4. Coagulación en frío: es ambulatorio, no necesita anestesia. Es imposible cuantificar la profundidad de destrucción lograda.

El problema con estos métodos es que no permiten obtener muestras para el estudio HP, ya que destruyen el tejido. MÉTODOS ESCICIONALES CONIZACIÓN Método diagnóstico y terapéutico (en el caso de que resulte suficiente, > 5mm). Indicaciones: Lesiones propagadas al endocérvix. SIL de alto grado superficial, extenso. SIL endocervical. Lesión glandular. Citología +: CIN II-persistente, colpo – y LEC -. Citología +: CIN III/ microinvasión, colpo – ó bp no concordante. Microinvasión. Fracaso en el TDL. HIV, inmunodeprimidas, colagenopatías, etc. Alteraciones anatómicas del cuello. Se realiza con bisturí frío, resección láser o resecciones electroqx (leep). En un ambiente qx y con anestesia gral o paracervical. El cono debe marcarse con un punto de hilo a la hora 12. Se fija en formol al 10%. Fragmentar la pieza en tacos de 2 mm de espesor, pueden ser paralelos (o de forma radial) Complicaciones: inmediatas: hemorragias; mediatas: estenosis, incompetencia IC; sinequias, EPI.

LEEP Existen dos modalidades de uso: escisión amplia de la ZT (Lletz); escisión cónica o conización con LEEP. Se inyecta el anestésico local combinado con un vasoconstrictor en cuatro puntos (horas 12, 6, 3 y 9). Se introduce el asa y se avanza en profundidad de 7-10 mm. El lecho se fulgura con electrodo esférico. Cicatrización en 3 semanas. SEGUIMIENTO POSTTO 1º año: cada 4 meses. 2º año: cada 6 meses. Luego anualmente. Citología exo y endocervical; colposcopía. Si hay lesiones: LEC y bp dirigida. HPV- CIN I TDL: con agentes qcos (ac tricloroacético 50-90% para HVP y 5-FU ungüento); con agentes físicos (HPV y CIN I), electrocauterización, crioqx, vaporización. ABLATIVOS: ASA-LEEP CIN II- III TDL: crioqx, vaporización. ABLATIVOS: bp ampliada: conización: escicionales, bisturí frío, láser bisturí, leep. Radiofrecuencia: ASA LEEP/LLETZ. HISTERECTOMÍA+MV (previa bp ampliada).

Carcinoma de cuello uterino Microcarcinoma Es una neoplasia con tamaño suficientemente pequeño como para no dar metástasis y comportarse como una enfermedad local. Incidencia de 4 – 8 %, edad 45 años. Generalmente es asintomático. A veces sinusorragia o flujo sanguinolento. Diagnóstico citología, colposcopía y biopsia dirigida. Cono. Factores de riesgo histológico Profundidad de invasión. 5mm desde la base del epitelio superficial o glandular. Riesgo de metástasis ganglionar < 3mm despreciable; la frecuencia de metástasis y de recurrencia como cáncer invasor aumenta a partir de esta profundidad. Compromiso del espacio linfovascular Volumen tumoral Tipo de infiltración y confluencia Bordes de la pieza de conización Metástasis ganglionares: hasta 1mm - 0%, hasta 3mm - < 1%, hasta 5mm – 7% Tratamiento Estadio 1A1 (hasta 3mm, no ILV) Tratamiento conservador con conización en pacientes jóvenes con deseos de fertilidad o histerectomía abdominal o vaginal en pacientes con paridad cumplida. Estadio 1A2 (de 3 – 5mm y/o ILV) Histerectomía + linfadenectomía pelviana. Histerectomía radical modificada + linfadenectomía pelviana. Histerectomía radical.

Carcinoma invasor Segundo tumor ginecológico en frecuencia. Edad de presentación 45 – 55 años. Factores de riesgo Raza negra, inicio precoz de relaciones sexuales, múltiples parejas sexuales, multipariedad, bajo nivel socioeconómico, HPV, ACO, tbq, dieta, ITS, inmunosupresión. Anatomía patológica Clasificación HP:

Macroscopía Tejido blanquecino, blando y friable, sangrante al contacto. Según su forma de crecimiento: A – Exofítico (> 4 cm: Bulky). B – Endofítico: ulceración. (cráter) C – Exoendofítico D – Superficial y extendido a la vagina Clasificación topográfica A - Exocervical: entre el OCE y la inserción vaginal. B – del orificio externo: punto de partida más frecuente, se extiende luego hacia el ecto o endocérvix. C – Endocervical: entre el OCE y OCI, generalmente es infiltrante, el cuello adquiere forma de tonel.

Propagación: Por continuidad o a distancia siguiendo las vías linfáticas (embolias carcinomatosas) o con menos frecuencia venosas. Direcciones: - Hacia la vagina es la más frecuente (continuidad o embolismo retrógrado) - Hacia los parametrios (continuidad o por linfáticos del pedículo inferior). Puede ocasionar compromiso de los uréteres causando uronefrosis. La infiltración del parametrio es más frecuente en las lesiones endofíticas. - Invasión vesical: Generalmente en el carcinoma endofítico del labio anterior. - Extensión al recto: rara. Generalmente después de la invasión de la pared vaginal posterior. - Crecimiento hacia el cuerpo - Invasión de los linfáticos - Metástasis a distancia Evolución natural: Muerte en 12 – 18 meses. 50% coma urémico. El resto por hemorragias, caquexia, peritonitis, sepsis, metástasis. Clínica: Asintomáticos. Metrorragia: Sinusorragia, ginecorragia fétida, con el tiempo se hacen abundantes y llevan a la anemia. Flujo: entre los episodios hemorrágicos puede ser acuoso sanguinolento (agua de lavado de carne), purulento o fétido. Dispareunia. Síntomas provocados por la propagación: Urinarios: vejiga: polaquiuria, hematuria, piuria, fístula vesico-vaginal. Uréter: uronefrosis, pionefrosis. Síndrome urémico. Rectales: Tardíos. Proctorragia, tenesmo y fístula recto-vaginal. Venosos y linfáticos: Cianosis, edema de los miembros inferiores y vulva. Tromboflebitis por compresión o compromiso de ganglios. Celular pelviana: dolor inguinal, glúteo tipo ciático. Diagnóstico: - anamnesis - examen físico general - examen físico ginecológico: especuloscopía, tacto recto vaginal - citología y colposcopía - endocervicoscopía - microcolpohisteroscopía - biopsia dirigida y LEC - LEEP y conización Clasificación clínica del CCU Estudios: Tacto vaginal y rectal, colpo, citología, biopsia, eco TV, RSC, programa excretor, citoscopía, Rx ósea y pulmón. TAC opcional (útil cuando se va a hacer RT).

Tratamiento: E 1A1: Conización Conización + linfoadenectomía (con FR) Traquelectomía + linfoadenectomía Histerectomía + MV + linfoadenectomía E 1A2: Siempre linfoadenectomía Conización, traquelectomía, HT + MV, AHT radical + MV.

E 1B: Siempre linfoadenectomía. Posee igual respuesta a la RT que a la QX. E 1B1: Colpoanexohisterestomía ampliada (Wertheim Meigs): extirpación de 1/3 o la mitad de la vagina, todo el útero con sus parametrios y anexectomía. Paciente con FR, QT post qx. E 1B2: QT neoadyuvante + AH radical (Meigs) Paciente con FR, QT de consolidación (cisplatino) E 2A: RT o cirugía de Meigs. E 2B hasta 4A: QT y RT concurrente. E 4B: RT y QT paliativas. Seguimiento: 0 – 2 años: 3 – 4 meses. 2 - 5 años: 6 meses >5 años: 1 año Recurrencia: el 80% se da en los primeros 2 años.