24-10 Glucocorticoides (sigue)

6º MEDICINA

FARMACOLOGÍA

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GLUCOCORTICOIDES (SIGUE) 1. REACCIONES ADVERSAS Surgen cuando se utilizan glucocorticoides exógenos; distinguimos dos grandes tipos:

1.1.Supresión de la secreción endógena Estas

reacciones

ocurren

cuando

se

utiliza

un

tratamiento

con

glucocorticoides exógenos de forma prolongada (más allá de las 2 semanas). Las reacciones que cursan con supresión de la secreción endógena de glucocorticoides son: o

Atrofia de la corteza suprarrenal: ocurre ya a las dos semanas del tratamiento con glucocorticoides. La atrofia de la corteza suprarrenal ocurre por retroalimentación negativa; así, si recordáis el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal del día anterior, al haber exceso de glucocorticoides (de origen exógeno), se inhibe la secreción de CRF y ACTH endógenas, por lo que la corteza suprarrenal, al no recibir estímulo, endógenos.

se

atrofia,

Por

tanto,

y si

no se

puede

sintetizar

glucocorticoides

piensa

instaurar

un

tratamiento

prolongado con glucocorticoides NUNCA DEBEN RETIRARSE DE FORMA BRUSCA, sino que se hará paulatina y progresivamente, disminuyendo la dosis a lo largo de días o semanas, ya que la atrofia suprarrenal tarda tiempo en resolverse. Por ejemplo, un tratamiento con glucocorticoides de uno a dos meses de duración provoca una disfunción suprarrenal que tarda un año en recuperarse. En estos fármacos es fundamental valorar el riesgo binomio-beneficio debido a los importantes efectos secundarios que producen, de modo que si existe una alternativa es mejor no usar corticoides y, si son necesarios, administrar la menor dosis posible. o

Insuficiencia suprarrenal aguda: debido a la atrofia suprarrenal producida

por

un

tratamiento

crónico

con

glucocorticoides,

si

retiramos éstos de forma brusca produciremos una insuficiencia suprarrenal aguda, que requiere tratamiento urgente.

1.2.Hipercortisolismo (Cushing) Esta reacción adversa surge también de la administración crónica de glucocorticoides. Cursa con los mismos síntomas que el Cushing no iatrogénico

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(debido por ejemplo a un adenoma de la corteza suprarrenal o de la hipófisis (lo más frecuente); son los llamados Cushing endógenos). La clínica consiste en: o

Alteraciones del SNC, la más frecuente EUFORIA, que puede llevar a síntomas sicóticos (poco frecuentes). Más raramente cursa con depresión.

o

Redistribución anómala de la grasa: giba de búfalo (acúmulo de grasa en la parte posterior del cuello), cara de luna llena y aumento de la grasa abdominal.

o

HTA

(puede

ocurrir

hiperproducción

de

o

no):

cortisol,

en que

el

Cushing

tiene

un

endógeno poco

de

por

la

actividad

mineralcorticoide; en el Cushing exógeno o iatrogénico depende de si el compuesto tienen o no actividad mineralcorticoide. Por ejemplo, la prednisona tiene un poco de actividad mineralcorticoide, pero menos que el cortisol. Por tanto, en el Cushing iatrogénico los síntomas dependerán del glucocorticoide administrado. o

Adelgazamiento de la piel: por disminución en la producción de colágeno.

o

Atrofia muscular que cursa con adelgazamiento de las extremidades (debida al catabolismo proteico necesario para la neoglucogénesis); da lugar a cansancio y debilidad muscular.

o

Osteoporosis: por déficit de la función de los osteoblastos y aumento de la función osteoclástica. Se pierde matriz ósea y se pueden producir fracturas.

o

Tendencia a la hiperglucemia, que puede llevar a pseudodiabetes.

o

Balance nitrogenado negativo, debido al catabolismo proteico (NOTA: balance nitrogenado = nitrógeno aportado – nitrógeno eliminado; como se elimina más, es negativo).

o

Aumento del apetito

o

Aumento de la vulnerabilidad a las infecciones, debido a su acción inmunosupresora

o

A veces cataratas y aumento de la presión intraocular

o

Obesidad

o

Dificultad en la cicatrización de las heridas por déficit en la producción de colágeno.

o

Úlceras pépticas: por el hipercortisolismo

o

Balance negativo de calcio: por estar disminuida la absorción de calcio en el intestino

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Edemas: debidos a la retención de sodio y agua (por la acción mineralcorticoide).

Como podemos ver, debido a la gran cantidad de reacciones adversas, es aconsejable prescribir corticoides con prudencia.

2. APLICACIONES CLÍNICAS 2.1.Terapia sustitutiva (enfermedades endocrinas) 2.1.1.Enfermedad de Addison La enfermedad de Addison es la Insuficiencia suprarrenal. En función de su etiología se decidirá el tratamiento: o

Addison primario: tiene su origen en la corteza suprarrenal. Puede haber disminución no sólo de la síntesis y liberación de cortisol, también

de

la

aldosterona.

Por

tanto,

el

tratamiento

sería

glucocorticoide + mineralcorticoide (si el individuo presenta síntomas de hipomineralcorticismo, como hiponatremia, hiperpotasemia, etc.). Suele

administrarse

como

glucocorticoide

el

cortisol,

y

como

mineralcorticoide un fármaco de síntesis con actividad por vía oral, la fludrocortisona (la aldosterona no es activa por vía oral). o

Addison secundario: tiene su origen en patología hipofisaria, y por tanto se produce por déficit en la secreción y liberación de ACTH. Habrá déficit de cortisol, pero no de mineralcorticoides (que son regulados fundamentalmente por el sistema renina-angiotensinaaldosterona). Por tanto, solo se administrará como tratamiento un glucocorticoide (cortisol).

2.1.2.Insuficiencia suprarrenal aguda También llamada crisis Addisoniana. Es una urgencia médica; en primer lugar administraremos glucocorticoides por vía intravenosa, después por suero (gota a gota) y finalmente por vía oral. Como ya hemos visto, la ISA suele darse en la supresión brusca del tratamiento crónico con glucocorticoides.

2.1.3.Hiperplasia suprarrenal congénita Enfermedad diagnosticada en niños por déficit genético de algunos de los enzimas encargados de la síntesis de glucocorticoides. Se producirá una disfunción del feedback negativo sobre CRF y ACTH; por tanto, se liberarán mucho más y estimularán la corteza, produciendo hiperplasia. En esta enfermedad podemos distinguir tres situaciones:

6º MEDICINA o

FARMACOLOGÍA Déficit

aislado

de

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cortisol:

debido

al

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déficit

enzimático.

Se

acompañará de acúmulo de precursores del cortisol anteriores al déficit enzimático. El tratamiento serán glucocorticoides (cortisol). o

Déficit de cortisol + hipermineralcorticismo/hiperandrogenismo: a veces esta enfermedad no sólo cursa con déficit de cortisol, sino que además se produce una derivación de la síntesis hacia una de las dos vías restantes (mineralcorticoides y andrógenos), por lo que habrá exceso de aldosterona o exceso de hormonas sexuales, que dará lugar

respectivamente

a

HTA

(que

habrá

que

tratar)

o

hiperandrogenismo. El tratamiento consistirá en glucocorticoides y el tratamiento de la anomalía asociada (HTA o hiperandrogenismo). o

Déficit de cortisol + déficit de mineralcorticoides (con o sin hiperandrogenismo):

en

este

caso

se

administrará

cortisol

+

fludrocortisona.

2.1.4.Enfermedades alérgicas Su utilidad en estas enfermedades radica en su capacidad inmunosupresora. Los glucocorticoides se utilizan en el asma (fundamentalmente en forma inhalada), rinitis alérgica, picadura de insectos (inyección aguda de glucocorticoides si la picadura es de abejas y avispas) y alergias farmacológicas (por ejemplo, si hay reacción alérgica a penicilina administraremos 1-2 dosis en 2-3 días). NOTA: en estos dos últimos casos, si existe edema de glotis trataremos con ADRENALINA.

2.1.5.Enfermedades con componente autoinmune o

Artritis reumatoide: sólo administrar glucocorticoides si fallan los AINEs (ibuprofeno, diclofenaco), que son los fármacos de primera elección en esta enfermedad.

o

Enfermedades intestinales crónicas: Crohn, colitis ulcerosa. Se administran sobre todo en los brotes.

2.1.6.Enfermedades oculares Fundamentalmente se administran en la conjuntivitis alérgica en forma de colirios; en general la probabilidad de efectos secundarios sistémicos es escasa, pero hay que tener en cuenta que pueden pasar a la circulación general (aunque es muy poco frecuente) o actuar a nivel local produciendo cataratas.

2.1.7.Enfermedades neurológicas En enfermedades de origen autoinmune como la esclerosis múltiple, donde se administran para el alivio sintomático, o en procesos con componente inflamatorio como el edema cerebral.

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2.1.8.Enfermedades hematológicas Púrpura alérgica, anemia hemolítica, linfomas, leucemias linfoblásticas.

2.1.9.Dermatitis alérgica Se utilizan pomadas de corticoides. Sin embargo hay que tener cuidado, porque si la dermatitis es crónica, puede absorberse el corticoide a través de la piel y producir atrofia suprarrenal.

2.1.10.Reacciones de rechazo a injerto Para el tratamiento de las mismas y la profilaxis previa al injerto.

2.1.11.Infiltraciones intraarticulares Se utilizan en sinovitis, bursitis, epicondilitis. Son muy utilizadas en el deporte, pero hay que ser cuidadosos, pues pueden producir degeneración de los cartílagos (no deben realizarse más de 2-3 infiltraciones). También se utilizan en artritis u osteoartritis; en el caso de las artritis, como tratamiento crónico por vía oral, o si se trata de un brote agudo, como infiltración.

2.1.12.Test de supresión por dexametasona Es un test diagnóstico del síndrome de Cushing. Este test consiste en la inyección de dexametasona (que no tiene actividad mineralcorticoide, al igual que betametasona, y son muy potentes glucocorticoides) en un individuo en el que sospechamos Cushing. Damos una dosis a las 9-10 de la noche, y a las 9 de la mañana siguiente hacemos una medición de los niveles séricos de cortisol. Podemos obtener varios resultados: o

La dexametasona va a provocar una disminución de los niveles de cortisol

en

un

individuo

normal,

debido

al

efecto

de

retroalimentación negativa sobre el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal. o

Sin embargo, en un Cushing de origen cortical, el cortisol no descenderá, ya que la producción de cortisol por parte de la corteza adrenal es autónoma.

o

Si el Cushing es hipofisario, responderá a dexametasona y el cortisol descenderá.

o

Si el Cushing se debe a una producción ectópica de ACTH (Cushing extrahipofisario), no responderá a la administración de dexametasona (al igual que el Cushing cortical).

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MINERALCORTICOIDES 1. SÍNTESIS La síntesis de mineralcorticoides está apenas influida por el eje hipotálamohipófiso-adrenal, de modo que la ACTH actúa como facilitadora. La principal regulación ocurre a cargo del sistema renina-angiotensina-aldosterona. Así, un estímulo sobre este sistema (hiponatremia, hipotensión, disminución del volumen circulante) producirá un aumento de la síntesis y liberación de renina en el aparato yuxtaglomerular. La renina actuará sobre el angiotensinógeno, transformándolo en angiotensina I.

La angiotensina I será transformada en angiotensina II por la

enzima convertidora de AGI en AGII. Finalmente, la angiotensina II (forma activa) actuará sobre sus receptores específicos en la corteza suprarrenal, produciendo la síntesis y liberación de aldosterona. A su vez, la aldosterona actuará en sus receptores situados a nivel de túbulo contorneado distal y túbulo colector.

2. MECANISMO DE ACCIÓN (ALDOSTERONA) La aldosterona se une a sus receptores citoplasmáticos, y el complejo hormona-receptor llega al núcleo, donde promueve la transcripción de genes que hacen que se sintetizan proteínas que participan en la formación del canal de sodio. Por tanto, favorecerá la absorción de sodio acompañado de agua a costa de la excreción

de

potasio.

(hiperaldosteronismo),

Esto

uno

de

explica los

que

síntomas

en

la

enfermedad

principales

sea

una

de

Conn

alcalosis

hipopotasémica.

3. INDICACIONES La aldosterona no se utiliza en clínica, ya que no es activa por vía oral. Como sustitutivo de los mineralcorticoides se usa la fludrocortisona. Rosa Esta clase se la dedico al reportero más dicharachero, a la niña que me compaña tos los días en el bus (qué haría yo sin tí, ¡guapa!), a mis tres chikitas que están haciendo prácticas (os echo de menos), a la que adora los bombones casi tanto como yo (felicidades con adelanto :)!), al que corre que se las pela (algún día te pillaré). Vosotros sabéis quienes sois, pillines. ¡Gracias! Y para todos, ¡¡QUE OS VAYA BIEN ESTE AÑO Y EL MIR, QUE OS LO MERECÉIS POR CURRAR TANTO!!