24-10 Artritis Psoriasica (apuntes Profesor)

Dr.Bermúdez

ARTRITIS PSORIASICA. DEFINICION: Artritis Inflamatoria crónica que afecta al 5-8% de pacientes con psoriasis.

INTRODUCCION: La relación entre artritis y Psoriasis se conoce desde el siglo XIX. Considerada inialmente como una variedad de Artritis Reumatoide (AR), en la década de los 60 se constata que la Artrtitis Psoriasica (A.PS) es una entidad bien diferenciada: • No diferencias de sexo. • Afectación de Interfalangicas proximales y distales. • Tendencia a la asimetría

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Ausencia de Factor Reumatoide (FR)* Asociación a HLA B27 en las formas de afectación axial.

Actualmente se les clasifica dentro del grupo de las Espondiloartritis. *Un 10% de pacientes pueden presentar FR + en suero a titulos bajos.

EPIDEMIOLOGIA: La prevalencia de A.PS en pacientes con psoriasis varia del 4 al 6%, llegando en algunas poblaciones hasta el 30% . La edad habitual de aparicion está entre los 30 y 50 años. Rara en la infancia. Afecta por igual a ambos sexos, pero las formas poliarticulares se dán más en mujeres y la afectación del esqueleto axial es más frecuente en varones. Existe una cierta agregación familiar; los familiares de 1º grado tienen mayor riesgo de padecer psoriasis cutáneo, A.PS y otras formas de Espondiloartropatia (ESP) . 30% de pacientes con A.PS tienen algún familiar de 1º grado afectado. Relacion con HLA: La asociación con los antigenos HLA es diferente entre las formas cutáneas puras (HLA CW6) ; Espondilitis psoriasica ( HLA B17, CW6 , B27) y Artritis periférica (DR4 Y DR7) . Los antígenos HLA actuarian como factor predisponerte, modulando las características clinicas de la enfermedad .

PATOLOGIA: La membrana sinovial en A.PS es similar a la encontrada en AR pero con menos Hiperplasia y celularidad que ésta y con mayor vascularidad. La membrana sinovial presenta infiltrados de celulas T, B y Monocitos ( las células T CD8 + , son más frecuentes en A.PS). La producción de citoquinas es similar a las de las lesiones cutáneas y membrana sinovial de AR : Iterleucinas 1,6,8,10, Interferon gamma y TNF alfa. Significativa presencia de Entesitis ,hecho comun de las ESP. CLINICA: La A.PS es una enfermedad inflamatoria sistémica .El comienzo suele ser “insidioso” aunque la presentación aguda tambien está descrita. No existe correlación entre la gravedad de la psoriasis y la presencia de Artritis, ni tampoco la distribución y evolución de la artropatía se relaciona con la extensión o agravamiento de la psoriasis cutánea. La enfermedad cutánea suele preceder a los síntomas articulares en meses o años. * La Artritis puede asociarse a cualquier variante cutánea de psoriasis. * 60-70% de los casos la psoriasis cutánea precede a las manifestaciones articulares. * Entre el 15-20% de pacientes ambas manifestaciones aparecen con menos de un año de diferencia. * En menos del 15% la Atritis precede a las lesiones cutáneas y hasta en un 15% las lesiones cutaneas estan presentes pero no se han detectado.(fig.1)

Fig.1: Lesión psoriasica en gluteo. Formas de Presentacion: La A.PS. tiene una gran heterogeneidad clinica y se han descrito diversas clasificaciones según las formas clinicas de presentación (Clasif.de Moll y Wrigth : 5 formas clinicas : 1. Artritis de IFD 2.Oligoartritis asimétrica 3. Poliartritis simétrica, similar a AR. 4. Afectación axial : columna y sacroiliacas. 5.Artritis mutilante. En muchas ocasiones, la “artificiosidad” de éstas clasificaciones hace posible que muchos pacientes puedan estar encuadrados en más de un grupo. Es importante señalar que estos patrones de enfermedad no son fijos y pueden cambiar o solaparse a lo largo de la evolución. En la actualidad se acepta dividir la A.PS en dos grupos: A) Forma Periferica: Afectación exclusiva de articulaciones periféricas con indemnidad de sacroiliacas. • Es la forma más frecuente (60%), sobre todo en mujeres • Afecta a las articulaciones de los dedos de las manos : IFD ,IFP y Metacarpofalángicas , seguidas de rodillas, pies tobillos caderas y carpos. • La mayoria de pacientes suelen presentar lesiones ungueales que junto a la asimetría de la artritis ,afectación de IFD la diferencia de la AR. • Curso más benigno que la AR. aunque en la mitad de los pacientes presentan algún grado de destrucción de una o más articulaciones. En éste grupo se incluirian en la actualidad: - Artritis limitada a Interfalangicas distales : 6% de los casos. Suelen acompañarse de lesiones ungueales en los dedos afectados. A veces evoluciona hacia la forma Poliarticular. - Artritis mutilante (5%)es una variedad muy destructiva de la enfermedad y puede aparecer asociadad a las otras formas clinicas .Se produce una intensa destrucción y lisis de las falanges y articulaciones de las manos y pies con “acortamiento” del dedo afecto , dando un aspecto de dedo en catalejo.

B) Forma axial o raquidea: 40%. Afectación del raquis aislada o asociada a artritis periférica de cualquier tipo. • La sacroileitis suele ser unilateral o asimétrica y la mitad de los pacientes presentan tambien Espondilitis. • Es más frecuente en varones .

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Se manifiesta con dolor lumbar inflamatorio que en su evolucion ocasiona anquilosis y limitacion vertebral indistinguible de la EA idiopática. En un numero variable de pacientes la E.Ps. cursa sin sacroiletitis radiológica

Otras manifestaciones comunes de A.PS. son la afectación de tejidos blandos similar a las vistas en otras Artritis Seronegativas: • Entesitis. Inflamación de la unión del tendón al hueso (frecuente en T. de Aquiles,Fascia plantar y huesos pélvicos). • Tenosinovitis: T.flexores de las manos, Extensor del pulgar etc.

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Dactilitis. Hinchazon difusa que afecta a todo el dedo dando la apariencia de “dedo en Salchicha” (Fig.2).Tipica de la forma oligoarticular asimétrica. Aparece en las fases tempranas de A.Ps en la mitad de los Pacientes y se asocia con mayor riesgo de lesion articular.

Fig.2.Dactilitis.A.PS. Esta anormalidad se produce por la hinchazón de Tejidos blandos,incluyendo vainas tendinosas y articulaciones adyacentes.

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Lesiones Ugueales: El 90 % de los pacientes con A.PS. presentan cambios ungueales (tipica de la afectación de IFD), sólo el 40% de pacientes con Psoriasis no complicada presentan lesiones ungueales. Los “pits”(piqueteado) aparecen (Fig.3) en gran numero y varios dedos.

. Fig.3 piqueteado La Onicolisis (engrosamientoy separacion de la uña de su lecho) puede afectar a solo una parte de la misma. . Aunque la extensión de la afectación cutánea no se suele correlacionar con la afectación y severidad articular. La severidad de las lesiones ungueales si va estrechamente relacionada con la severidad de la enfermedad cutanea y articular.

Fig.4.Onicolisis.

Se ha descrito una forma de Artritis Psoriasica juvenil (2%). La psoriasis y Artritis concomitante en individuos VIH + , suelen ser más graves ,con afectación y destrucción articular de rápido avance; rara ves se afecta el esqueleto axial. Suele responder bien al tratamiento antivirico. Afectación ocular: Inflamación coular ocurre en algunos paciente con A.PS. Las mas frecuentes son la conjuntivitis y la Uveitis anterior.

LABORATORIO Y RADIOLOGIA. * No existen datos de laboratorio especificos. * En los brotes VSG y PCR estan elevados . * El FR es tipicamente negativo, pero en un 5-%de pacientes es positivo a titulos bajos. Igual sucede con los ANA + (2%). * En casos de afectación cutanea extensa el Acido Urico puede estar elevado. * Los Anticuerpos antipeptidos citrulinados policiclicos pueden ser + y se asocian a las formas poliarticulares más agresivas. * HLA B27 es + en el 50-70% de la forma axial y solo en el 15-20% de las formas perifericas.

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Las alteraciones radiográficas son similares a otros reumatismos inflamatorios: Aumento de partes blandas,pinzamiento articular,erosiones, quistes subcondrales, subluxaciones y anquilosis. Como rasgos distintivos tenemos: Erosiones marginales con periostitis adyacente. Lisis de las interfalangicas dando imagen de “lapiz en copa” (frecuente en la forma mutilante). Erosiones asimétricas; en su localizacion en IFD a veces se produce reabsorción de los “penachos distales” de las falanges. En la forma axial sacroileitis unilateral o asimétrica. Sindesmofitos grandes (similares al Reiter).

Reabsorción falange distal

Erosiones MTCF.Inicio de lapiz en copa

DIAGNOSTICO. El diagnóstico de A.PS. debe considerarse en todos los pacientes con Artritis que presenten psoriasis cutánea. Se debe sospechar A.PS en pacientes con artritis crónica y FR negativo . En éstos se debe realizar una exploracion cuidadosa en busca de lesiones psoriasicas no detectadas o desconocidas por el enfermo ( pliegue intergluteo, ombligo, cuero cabelludo).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. La psoriasis cutánea se debe diferenciar de la Dermatitis Seborreica y el Eczema. La Onicolisis suele coexistir con el “pitting”; debe descartarse la existencia de infección ungueal por micosis.

La A.PS se debe diferenciarse con: • Otras Espondiloartropatias: Especialmente con el S. de Reiter ( las manifestaciones articulares pueden ser indistinguibles) • Artritis Reumatoide: La forma poliarticular puede asemejarse a la AR . Sin embargo las caracterisiticas como afectación de IFD, lesiones asimétricas, lesiones cutáneas y ungueales ayudan al diagnóstico. • Artrosis: Especialmente en pacientes con psoriasis y artrosis erosiva de manos y nodulos de Heberden o bouchard . • Artritis microcristalinas: gota , condrocalcinosis.

TRATAMIENTO.

1- Medidas Generales: reposo en la fase aguda . Férulas de reposo , fisioterapia etc. 2- Tratamiento Farmacologico: • Antiinflamatorios no esteroideos . Controlan los síntomas en las fases iniciales . No •

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diferencia entre los distintos AINES. Indometacina (100-150 mgr)quizás es más efectiva en la forma axial. Corticoides : Indicados en las reagudizaciones de las formas oligo o poliarticulares. Cuando los AINES no son eficaces o estan contraindicados. Se pueden utilizar en infiltración local en las monoartritis u oligoartritis. Fármacos modificadores de la enfermedad (FARAL) : Se utilizan cuando la artritis no se controla con los AINES. Los pacientes con afectación poliarticular pueden beneficiarse de la temprana utilización de éstos fármacos :

Sulfasalazina : 2-3 gramos /dia. Metotrexato: 7.5 hasta 25 mgr /semana . Eficaz para manifestaciones cutaneas y articulares. Se debe monitorizar funcion hepática y renal . Leflunomida : 20 mgr/dia ; resultados similares al metotrexato. Ciclosporina: 2.5 -5 mgr/Kg y dia; Alta toxicidad renal. Sales de oro parenterales y Antimalaricos : actualmente en desuso. Posibilidad de exacerbación de lesiones cutáneas.

Terapias Biologicas : Notable avance en el tto. de pacientes con A.PS. severa y refractaria al tratamiento con los FARAL. Muy eficaces tanto para la enfermedad cutánea como la articular. Los tres fármacos bloqueantes del TNF alfa disponibles (Infliximab , Etanercept y Adalimumab) han demostrado una eficacia similar. Otros tratamientos: Sinovectomia radiactiva en sinovitis mantenidas (rodillas) . Cirugía en casos muy severos (menos frecuente que en AR).

SINDROME SAPHO (Sinovitis, Acné, Pustulosis, Hiperostosis y Osteitis ). Enfermedad ósea que cursa con Hiperostosis, suele aparecer sinovitis y puede asociarse a pustulosis palmoplantar y acné. Su etiologia es desconocida; se piensa que puede estar producida por un germen de baja infectividad. El Propinobacterium acnes se ha aislado ocasionalmente en biopsias oseas. HLA B27 es más frecuente en los pacientes con S.Sapho que en la población general (15-30%). Se le ha denominado tambien Artroosteitis pustulosa, Hiperostosis esternoclavicular y Osteomielitis multifocal recidivante.

CLINICA. Dolor en pared torácica: Manifiestacion más caracteristica. Dolor y tumefacción Esternoclavicular ,manubrioesternal o costocondral. En TAC y Rx se pueden ver lesiones liticas, erosiones y periostitis en las fases iniciales. Evolucionan hacia la anquilosis osea y calcificación de ligamentos. Afectación del esqueleto axial: Espondilodiscitis aseptica que se manifiesta como dolor inflamatorio en columna. En Rx se aprecia irregularidad de platillos vertebrales y posterior reacción esclerosa (puede provocar un aspecto de vertebra de marfil).

Puede encontrarse Sacroileitis con gran componente de Osteoesclerosis. Articulaciones perifericas: En niños se ha descrito un cuadro denominado osteomielitis recurrente multifocal (las lesiones radiologicas e histologicas son semejantes a las piogenas, pero los cultivos son esteriles). La Artritis afecta a pocas articulaciones (rodillas, tobillos) suele ser transitoria y no deja secuelas. Buena respùesta a los AINES y las infiltraciones locales con esteroides. Lesiones cutáneas: Tienen un curso independiente de las manifestaciones articulares. Las más frecuentes son: Pustulosis palmoplantar, Acné grave (acné conglobata,ulcerante o hidraneitis supurativa) y distintos patrones de psoriasis. Todas tienen en común la existencia de neutrofilos en las lesiones elementales.

EVOLUCION Y TRATAMIENTO. Curso crónico con reagudizaciones y remisiones durante años. Los AINE son el tto. más utilizado. En casos refractarios los corticoides a dosis bajas y Metotrexato y salazopirina pueden ser efectivos. Los antibioticos o ttos. empleados en las manifestaciones cutáneas son ineficaces para controlar los síntomas articulares.

ARTRITIS REACTIVAS . SINDROME DE REITER. CONCEPTO: El término Artritis Reactiva (A Re) se aplica a una artritis aguda ,de una o mas articulaciones, que aparece como una complicación de una infección localizada en otro lugar del organismo. A diferencia de las Artritis sépticas, no es posible cultivar o aislar el microorganismo en la articulación , aunque en algunos casos es posible detectar antígenos bacterianos tanto en la membrana sinovial como en liquido articular, incluso años después del brote inicial de artritis. Antecedentes Históricos: En 1916 el médico alemán Hans Reiter describió un paciente que tras un episodio de diarrea con sangre, desarrolló Artritis , Uretritis no gonocócica y conjuntivitis . Posteriormente se observó que tras brotes epidémicos de Disenteria un porcentaje de pacientes desarrollaban un cuadro clinico simlilar al descrito por Reiter ; pasandose a denominar como Síndrome de Reiter a los pacientes que presentaban ésta triada clinica. Al identificar especies bacterianas capaces de desencadenar el cuadro clinico y el dato de que hasta el 85% de pacientes son portadores del antígeno HLA B27, se consideró a las A.Re. como un síndrome clinico provocado por germenes causales especificos que actuán en un sujeto genéticamente predispuesto. En la actualidad el S. de Reiter se considera como una forma clinica dentro de las A.Re. (muchos pacientes no presentan la triada clásica y ésta es solo parte del espectro clinico) Por su asociación con el antígeno B27 y sus caracteristicas clínicas las A.Re. se incluyen dentro del grupo de las Espondiloartropatias inflamatorias. En función de la puerta de entrada de la infección inicial se distinguen dos formas la post-disentérica y la post-venéra. EPIDEMIOLOGIA. - Mayor incidencia entre los 18 – 40 años . - La forma post-disentérica es más frecuente en Europa y la post-venerea en USA. - Se estima que entre el 1-4% de población no seleccionada desarrolla una A.Re. durante un brote epidémico de gastroenteritis por salmonella y Shigella y en 1% en el caso de uretritis no gonocócicas. - La incidencia es similar entre sexos en la forma post-disentérica ; en la post-venerea es más frecuente en varones (5:1). - Mas frecuente en blancos caucásicos ( predisposición genética) - En los últimos años aparece una alta incidencia en el África subsahariana, por la alta incidencia de SIDA (no relación con HLA B 27). La espondiloartropatia de los africanos infectados por VIH casi siempre aparece en el estadio I de la enfermedad ; con frecuencia constituye la 1º manifestación de la enfermedad y remite cuando la enfermedad avanza. - En pacientes caucasicos con VIH + , la A.Re. está relacionada con el B27 y la artritis se recrudece conforme avanza la enfermedad virica. ETIOLOGIA. Se han descrito numerosos microorganismos capaces de provocar A.Re. Dentro de las formas postvenereas destacan Chlamydia Tracomatis y Ureaplasma Urealyticum. En las formas postdisentéricas son más frecuentes: Salmonella, Shigella , Yersinia y Campylobacter. De las cuatro especies de Shigella la S. Flexnerii es la reponsable de la mayor parte de casos de A.Re.

La S. Sonnei aun siendo la mayor causante de Shigellosis en USA, rara vez provoca A.Re. CLINICA. El espectro clínico de las A.Re. es muy amplio y comprende desde monoartritis transitoria y aislada hasta una enfermedad grave con afectación de varios aparatos y sistemas. Se distinguen tres estadios evolutivos: a)Fase Prerreactiva: Diarrea o síntomas genitourinarios. Suelen ser subclinicos, especialmente éstos últimos en mujeres. b) Fase aguda: Tras un periodo de latencia entre 1ª 4 semanas. 1. Síntomas generales como malestar, fiebre. 2. Manifestaciones oculares : conjuntivitis es la más frecuente . La uveitis anterior cuando aparece puede dejar secuelas. 3. Síntomas Urogenitales: Uretritis , disuria y descarga uretral esteril en el varon. En la mujer suele ser poco sintomática y aparecer como cervicitis o vaginitis. Las manifestaciones urogenitales pueden aparecer durante todo el curso de la enfermedad. 4. Afectación mucocutánea: * Ulceras orales, superficiales y transitorias ( suelen ser indoloras) * Balanitis circinada (Fig.1) : Ulceras superficiales e indoloras que aparecen en glande y meato uretral. * Queratodermia Blenorragica (Fig.2) : Lesión más caracteristica (15%). Son lesiones papulopustulosas que se trasnforman hiperqueratósicas; se localizan en palmas y plantas aunque tambiçen aparecen en otras localizaciones. En pacientes VIH + pueden ser mas éxtensas y graves. Su aspecto microscópico es indistinguible de la psoriasis pustular. Suelen desaparecer en pocas semanas. * Distrofia ungueal: onicolisis similar a la de la A.Psoriasica.

Fig.2 5. Síntomas Musculoesqueléticos: Suelen aparecer después de las manifestaciones anteriores. Es tipica una Oligoartritis asimétrica y aditiva (se van sumando articulaciones inflamadas a las primeras afectadas, en un plazo de dias a 1-2 semanas). - Predominio de miembros inferiores : rodillas, tobillos , MTTSF y falanges de los dedos. Tambien se afectan los carpos y dedos de las manos. - Caracterisitica la Dactilitis o “dedo en salchicha” que vimos en la A.PS. - Es frecuente la inflamación de las entesis , Dolor lumbar y sacroiliaco; tendinitis aquilea y fascitis plantar. 6. Otras manifestaciones: Trastornos de la conducción cardiaca, Insuficiencia aórtica , lesiones del SNC o Periférico y Pleuropericarditis. c) Fase crónica : En un 30-60% de pacientes estas manifestaciones se cronifican, especialmente la artritis que mantiene el mismo patrón de la fase aguda. Una proporción variable desarrolla sacroiletis (asimétrica) y hasta un 3% progresa hacia una Espondilitis Anquilosante. Un 25% de pacientes desarrollan algun grado de incapacidad. Los B27 +, tienen peor pronóstico y mayor tendencia a la cronicidad. Los pacientes con artritis inducida por Yersinia tienen menos tendencia a la cronicidad que los 2º a Shigellosis. LABORATORIO Y RADIOLOGIA.

En la fase aguda ,elevación de VSG y PCR El liquido sinovial es inflamatorio. El HLA B27 + en el 80% de pacientes; no tiene valor diagnóstico si pronóstico (tendencia a la cronicidad, mayor riesgo de desarrollar uveitis o espondilitis). Estudios Microbiologicos: Se debe investigar la existencia actual o previa del germen causante. Se deben realizar cultivos de exudado uretral o cerviz y coprocultivos. Suelen ser negativos cuando se ha desarrollado la artritis ; los estudios serológicos puede ser de mayor utilidad : Anticuerpos contra Yersinia, salmonella o Chlamydia. Es recomendable realizar serologia para el VIH, sobre todo en pacientes con A.Re. y tengan factores de riesgo. Radiología: - Aumento de partes blandas en la fase inicial de la artritis. - Erosiones y pinzamiento articular en las fases crónicas . Asimétricas. - Escasa osteoporosis incluso en casos de gran destrucción articular. - Periostitis lineal en metatarsianos y falanges de los dedos. - Espolones exuberantes en zonas de inserción tendinosa (calcáneo,tuberosidad isquiática, trocánter). - En la afectación axial: Sacroileitis asimétrica o unilateral (30%) . Grandes sindesmofitos asimétricos y no maginales (salen del centro de la vertebra)Fig.3.

Fig.3 CURSO Y PRONOSTICO. En general las A.Re. evolucionan hacia una de estas cuatro formas tras el ataque inicial .Fig.4

Fig.4.

DIAGNOSTICO .

- 1.La artritis es autolimitada y no recurre; con una duracion De uno a seis meses.(35%). - 2. La enfermedad evouciona hacia la remisión pero recurre intermitentemente. (35%). - 3. La enfermedad sigue un curso “ondulante “sin desaparecer completamente.(25%) - 4. Curso crónico y severo que conduce a una artritis destructiva o a Espondilits Anquilosante

Es fundamentalmente clínico.: Se debe sospechar una A.Re en todo paciente que presente Oligoartritis aguda asimétrica y aditiva. Es importante detectar antecedentes de diarrea o disuria. La tipificación del HLA B27 puede ayudar en los casos atípicos; su + aumenta las probabilidades de A.Re y la – las disminuye ; ( un 6% de la población general es B27 +). D.DIFERENCIAL: - Fundamentalmente con artritis infecciosas y en especial con la artritis gonocica diseminada (tenosinovitis, no queratodermia ni balanitis y no afecta al esqueleto axial). - Artritis microcristalinas, eritema nodoso, sarcoidosis. - Otras espondiloartropatias inflamatorias: E.Anquilosante, Artritis psoriásica (instauración gradual, predominio en mm.ss.; no lesiones orales , uretritis o síntomas intestinales). Fig.6

Fig.6.

TRATAMIENTO. a) tratamiento de la infeccion inicial: El tratamiento antibiótico durante 10-14 dias no ha demostrado que modifique el curso de la A.Re. - Cuando aparece uretritis/cervicitis se debe realizar cultivo del exudado. Si es + para Chlamydia está indicado el tto. del paciente y su pareja sexual con tetraciclina o eritromicina durante un minimo de 10 dias. El tratamiento precoz y correcto de la uretritis por Chlamydia puede prevenir la aparición de la A.Re. y las recaidas en pacientes con episodios previos de artritis. - Estudios recientes han demostradso que ttos. prolongados con Doxiciclina o Limeciclina (mas de tres meses) acorta la duración de la artritis y mejora el pronóstico en casos de A.Re. producidas por Chlamydia. - No se ha demostrado que el tto. antibiótico prolongado sea eficaz para los casos de A.Re postdisentérica. b)tratamiento de las manifestaciones articulares: Los antiinflamatorios no esteroideos son el tto. de elección y controlan los síntomas en la mayoria de los pacientes. Especialmente útil es la Indometacina (150-200 mgr/dia repartidos en tres tomas) o Diclofenaco. Los Esteroides se reservaran para infiltraciones locales o con síntomas crónicos, siempre que se haya descartado una A. séptica. En los casos crónicos se debe valorar el uso de fármacos modificadores de la enfermedad: • Sulfasalazina 2-3 gr/dia. • Metotrexato (7.5-15 mgr semanales). Se debe haber descartado la infección por VIH , pues puede desarrollar un Sarcoma de Kaposi o un Sida fulminante. Las sales de oro, antipalúdicos y D-penicilamina suelen ser ineficaces. Los Anti-TNF se han utilizado en formas severas de afectación axial, pero no existen estudios concluyentes.

BIBLIOGRAFIA. Reumatologia .Kelley´s. Manual de la S. E.R. UptoDate. Principios de M.I. (Harrison