220112180079_yulian _4_gicu Wing A.docx

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A DENGAN CRITICAL LIMB ISKEMIK POST OP AMPUTASI DAN TROMBEKTOMI DI RUANGAN GENERAL INTENSIVE CARE UNIT WING A RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas Program Profesi Ners Angkatan 36 Bagian Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Disusun oleh : Yulian Mutiara Agustin 220112170079

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN 36 BAGIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN BANDUNG 2019

I. PENGKAJIAN AWAL A. Identitas Klien 1. Nama

: Tn. A

2. Tempat Tanggal lahir

: bandung, 08-08-1960

3. Usia

: 58 tahun

4. Jenis Kelamin

: perempuan

5. Agama

: Islam

6. Alamat

: jalan adi anterium

7. PendidikanTerakhir

:

8. Status Marital

: Menikah

9. No. RM

: 0001750125

10. Diagnosis

: critical limb iskemik

11. Tanggal Masuk RS

: 09 maret 2019

12. Tanggal Pengkajian

: 21 maret 2019

B. Riwatayat Kesehatan 1. Keluhan utama Klien mengalami penurunan kesadaran 2. Riwayat kesehatan sekarang Klien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E :4 M : 2 V:T, (somnolen), klien menggunakan alat bantu nafas dengan ventilator dengan mode simv pc, dan oksigen 10 liter per menit, frekuensi nafas 13-31 x/mnt dengan saturasi oksigen 98-100 %., Fi02 60 %, peep 5 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien sebelumnya menderita stroke 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Tidak terkaji. 5. Kebutuhan Cairan dan Nutrisi - Kebutuhan cairan Dewasa (30 - 50 ml/kgBB/hari) Kebutuhan Cairan = 30 ml x 48 kg = 1440 ml/hari

- IWL Perhari (10 - 15 cc/BB/hari) IWL = 10 cc x 48 kg/24 = 20 cc/hari - Balance Cairan (-789,8) – (+1273,2)/ 8 jam Kebutuhan gizi dihitung menggunakan rumus Harris Benedict (Basal Energi Expenditu/BEE. BEE Pr = 655 + (9,6 BB) + (1,7 TB) –(4,7U) BEE Lk = 66 + ( 13,5 BB) + (5 TB) –(6,8 U) TEE = BEE x Faktor Aktivitas x Faktor Stress Kebutuhan Kalori BEE pr = 655 + (9,6 x 48 kg) + (1,7 x 150 cm) – (4,7 x 58 tahun) = 1093,2 kcal TEE = 1093,2 kcal x 1,2 x 1,2 = 1574 kcal/hari Hitungan dari bagian Gizi RSHS Kebutuhan Kalori = 30 kcal/kg BB/hari = 30 kcal x 48 kg = 1440 kcal/hari Komposisi dari bagian Gizi RSHS Kebutuhan karbohidrat/hari (50%) → 1 gr karbohidrat = 4 kalori 50% x kcal = 720 kalori Kebutuhan protein/hari → 2 gr/kgBB 2 gr x 48 kg = 96gr

C. Pemeriksaan Fisik 1. Kesadaran

: GCS: E: 4 M:2 V: T

2. Keadaan umum

: klien tirah baring, somnolen

3. TTV

: TD: 130/69 mmHg, N: 112x/menit,

RR:29x/menit, S: 36,9 C 4. Antropometri BB saat ini

: 48 kg

TB

: 150 cm

IMT = BB(kg)/ TB (m)2 = 48/ 1,52= 21,3 kg/m2 (normal) 5. Pemeriksaan Fisik

a. Sistem kardiovaskuler Konjuctiva (sedikit anemis), Akral (dingin), Turgor (lambat), CRT (< 2 detik), Allen test (normal/ normal), Bunyi jantung (s1 dan s2 lemah) terdengar suara s3 di ICS3, tidak ada peningkatan vena jugularis, nadi teraba lemah, tekanan darah 130/69, nadi 112 x/mnt,terdapat suata murmur. b. Sistem Respirasi sekret (+),terpasang ETT dengan ventilator mode simv pc dengan oksigen 10 liter per menit, frekuensi nafas 29x/mnt, ketika di perkusi sonor, saat di auskultasi suara nafas tidak terdengar,. c.

Sistem Gastrointestinal Makan diit susu sesuai intruksi dari gizi , Sklera (tidak ikterik), Mukosa oral (lembab), Lidah (tidak dapat di kaji), Reflek menelan (-), Refleks mengunyah (-), Muntah (-), , BAB menggunakan popok (frekuensi BAB 2 kali/hari)konsistensi encer , Bising usus (13 x/menit, aktif)

d. Sistem Neurologi Kesadaran somnolen , GCS (E4 M3 Vt), Pupil (isokor 2mm/2mm, respon terhadap cahaya +/+), nervus optikus lapang pandang (-), nervus okulomotor klien mampu engangkak kelopak mata secara maksimal, gerakan mata (-), vervus olfatorius (tidak dapat di kaji ) dapat membedakan bau, tokhelearis (-) mamapu menggerakan mata ke bawah dan ke dalam, trigeminus (-) mampu mengunyah dan ada sensasi pada wajah saat di berikan tissu,fasialis (tidak dapat di kaji ), hipoglosus (tidak dapat di kaji). e. Sistem Muskuloskeletal Tampak penurunan kekuatan otot atas 1/1, bawah 1/1, edema dan lesi pada kedua ekstremitas ada. Tampak luka dekubitus di kaki sebelah kanan dan kaki sebelah kiri di amputasi sampai femur, pulsasi pada arteri pemoral lemah, ekstremitas bawah sebelah kanan tampak bengkak f. Pengkajian urogenital

Genitalia (tidak terdapat lesi, kondisi genitalia bersih), terpasang Dower Catheter ukuran 16, BAK selama 8 jam pemantauan (jam 14.00 tanggal 14/03/2019 s/d jam 21.00) BAK 40-90 cc/jam (urine bag), warna kuning jernih. Dower Catheter dipasang pada tanggal 16 November 2019. g. Sistem Integumen Warna kulit (sawo matang, normal), Kulit kepala dan rambut (berkeringat), Integritas kulit (tdk utuh ) tampak luka dekubitus pada kaki kanan dan kiri , Contusion/bruise/lebam (+) kaki kanan , , Luka (+) pada kedua ekstremitas , benjolan (-), Suhu (hangat), Luka dekubitus (+). Skrining resiko decubitus: Aspek Persepsi Sensori Kelembapan Aktivitas Mobilisasi Status Nutrisi Friksi/ Gesekan

1 Keterbatasan penuh

2 Sangat terbatas

3 Keterbatasan ringan

Lembab terus menerus Di tempat tidur

Sangat lembab

Tidak dapat bergerak Sangat buruk Bermasalah

Pergerakan sangat terbatas Tidak adekuat Potensi bermasalah

Kadang-kadang lembab Kadang-kadang berjalan Keterbatasan ringan

Diatas kursi

Adekuat Tidak ada masalah

4 Tidak ada keterbatasan Tidak ada lembab Sering berjalan Tidak ada keterbatasan Baik sekali

Total skor  < 10 = risiko sangat tinggi  15- 18 = berisiko  10 -12 = risiko tinggi  ≥19 = risiko rendah / tidak berisiko  13 – 14 = risiko sedang *Lakukan implementasi pencegahan sesuai dengan kategori risiko Definisi resiko :

Lembar observasi Tanggal

Nadi

suhu

Dan jam 21-03-19

Tekanan

respirasi

SP02

13-43

98-100

20-43

98-100

21-30

100

darah 84-112

36,9 -38,6 105-178/62-

14.00-

109

21.00 22-03-19

97-116

14.00-

37,7 –

167-178/101-

38,6

109

37,1 –

151-168/81-

21.00 23-03-19

75-85

Skor 1 3 1 1 3 2 11

21.00-

37,3

95

07.00

D. Pemeriksaan Penunjang (21 maret 2019) Natrium

138

135-145

normal

Kalium

3,9

3,5 – 5,1

normal

Klorida

110

98-109

tinggi

Kalsium ion

4,53

4,5 – 5,6

normal

Magnesium

1,7

1,8-2,4

rendah

PH

7,425

7,35-7,42

normal

pCO2

26,8

35,0 -45,0

rendah

HC03

17,7

22-26

rendah

Be ecf

4.0

positif

E. Terapi Saat Ini No

Pemberian Terapi

1. 1 Fondafanux 45 mg 1x1 .

Fungsi Obat ini berperan dalam menurunkan kemampuan darah untuk membeku dengan cara

menghambat

aktivitas

faktor

pembekuan darah jenis Xa, sehingga mencegah terjadinya penggmpalan darah.

2. 2 Atropostatin 20 mg 2x 1 .

Atorvastatin adalah obat yang digunakan untuk menurunkan kolesterol jahat (LDL) dan trigliserida, serta meningkatkan jumlah kolesterol baik (HDL) di dalam darah. Jika kolesterol dalam darah tetap terjaga dalam nilai normal, maka akan menurunkan risiko stroke dan serangan jantung. Atorvastatin menurunkan jumlah kolesterol dalam tubuh dengan cara menghambat enzim yang bertugas memproduksi kolesterol di hati.

No

Pemberian Terapi

Fungsi Dengan demikian, jumlah kolesterol jahat dalam

darah

akan

turun,

sehingga

menurunkan risiko kolesterol menempel serta menyumbat pada pembuluh darah arteri (aterosklerosis). 3. 3 Aspelet 81 mg 1x1 .

aspilet adalah untuk mencegah adanya penyumbatan

pembuluh

darah

pada

penderita penyakit kantung, stroke, dan infark. Hal ini dikarenakan kandungan asetosal yang terdapat pada obat aspilet berfungsi sebagai pengencer darah. Selain itu, manfaat aspilet adalah untuk mengatasi gangguan pembekuan darah. Orang-orang yang memiliki gangguan pembekuan

darah

dengan

kondisi

trombosit melekat dengan kepingan darah akan

memliki

agregasi

platelet

atau

penyumbatan saluran peredaran darah.

4. 5 Paracetamol 1 gram .

Paracetamol adalah salah satu obat yang masuk ke dalam golongan analgesik (pereda nyeri) dan antipiretik (penurun demam). meredakan

Obat rasa

ini

dipakai

untuk

sakit

ringan

hingga

menengah, serta menurunkan demam. Paracetamol mengurangi rasa sakit dengan cara menurunkan produksi zat dalam tubuh yang disebut prostaglandin. Prostaglandin adalah unsur

yang dilepaskan tubuh

sebagai reaksi terhadap kerusakan jaringan atau infeksi, yang memicu terjadinya

No

Pemberian Terapi

Fungsi peradangan, demam, dan rasa nyeri. Paracetamol

menghalangi

produksi

prostaglandin, sehingga rasa sakit dan demam berkurang. 5. 6 Clopidogrel 75 mg .

Clopidogrel berfungsi

merupakan untuk

obat

mencegah

yang

trombosit

(platelet) saling menempel yang berisiko membentuk gumpalan darah. Gumpalan darah yang terbentuk di pembuluh darah arteri dapat memicu terjadinya trombosis arteri, seperti serangan jantung dan stroke. 6.

Amiodaron 400 mg 1x1

Amiodarone adalah obat antiaritmia yang bermanfaat untuk mengatasi irama jantung yang

tidak

menggunakan

teratur.Pengobatan amiodarone

merupakan

langkah lanjutan apabila antiaritmia lain tidak

memberikan

perkembangan. Amiodarone

bekerja

dengan menghambat signal listrik tertentu di jantung yang menyebabkan irama jantung menjadi tidak normal. Dengan menggunakan amiodarone, denyut jantung penderita

aritmia

diharapkan

menjadi

teratur. 7.

Ceftriaxone 1 gram

Ceftriaxone adalah obat yang digunakan untuk mengatasi berbagai infeksi bakteri. Obat ini bekerja dengan cara menghambat pertumbuhan

bakteri

atau

membunuh

bakteri dalam tubuh. 8.

Nitrokaf 2,5 mg

merupakan obat yang digunakan untuk membantu

mengobati

angina

(nyeri

No

Pemberian Terapi

Fungsi mendadak di dada), gagal jantung dan operasi jantung. NITROKAF RETARD juga digunakan untuk membantu merileks kan pembuluh darah dan mempertahankan aliran darah ke jantung dan meringankan gejala

angina

dan

gagal

jantung.

NITROKAF RETARD juga membantu mengurangi

gejala

angina

dan

gagal

jantung.memperlebar pembuluh darah dan membantu meningkatkan kerja jantung yang memompa darah ke seluruh tubuh. NITROKAF RETARD bekerja dengan memperlebar

pembuluh

darah

dan

membantu meningkatkan kerja jantung yang memompa darah ke seluruh tubuh. 9.

Omeprazole 40 mg

Omeprazole adalah obat yang mampu menurunkan kadar asam yang diproduksi di dalam lambung. Obat golongan pompa proton ini digunakan untuk mengobati beberapa

kondisi,

yaitu

nyeri

hati, gastroesophageal

ulu reflux

disease (GERD), dan tukak lambung akibat infeksi

bakteri H.

pylori.

Selain

itu,

omeprazole juga dapat digunakan untuk mengobati sindrom Zollinger-Ellison. 10. New diatab 2 tablet

obat untuk mengatasi diare akibat penyakit divertikular.

Obat

mengatasi

diare

mengendalikan

new

diatab

dengan

konsistensi

tinja

bisa cara di

ileostomi dan kolostomi. Penggunaan obat new diatab termasuk ke dalam terapi

No

Pemberian Terapi

Fungsi adsorben dan obat pembentuk massa tinja.

F. Analisa Data Data DS : DO : TD: 130/69 mmHg, N: 112x/menit, RR:29x/menit, S: 36,9 C - GCS E : 4 M : 3, V:T (somnolen ) - Saturasi O2 98100 - Klien terpasang ventilator mode SIMV PC dengan fi02 60 %, peep 5 Klien terdapat diagnosa tambahan woff parkinson white sindrom

Etiologi WPW

Terdapat jalur listrik tambahan di dekat bundle his

Impuls dari SA node ke AV node tidak dapat di perlambat

Nadi menjadi cepat dan meningkat

Otot jantung lelah dan menjadi lemah

Darah yang di pompa ke ventrikel sedikit

Proses difusi terganggu

Darah yang di bawa ke atrium kiri dan ventrikel kiri kembali ke paru-paru

Penumpukan cairan di alveoli Dan terjadi hipoksia di otak

Masalah Gangguan ventilasi

Data

Etiologi

Masalah

Komplain paru terganggu

Gangguan ventilasi

DS : DO : TD: 130/69 mmHg, N: 112x/menit, RR:29x/menit, S: 36,9 C - Saturasi O2 98-100 Terdapat luka dekubitus di kedua ektremitas Warna kulit ekstremitas kanan kebiruan dan pucat - akral dingin

Faktor pencetus hipertensi dan DM

Gangguan perfusi jaringan perifer

TD meningkat viskositas darah meningkat

Kekakuan pembuluh darah

Arterioklerosis

Penyempitan lumen pembuluh darah

Ruptuk plak dan emboli

Menyumbat pembuh darah

Aliran darah dan o2 turun ke arteri pedis

Iskemik

Gangguan perfusi jaringan perifer

DS :

Terpasang ETT

Ketidakefektifan

Data DO : - fx RR 31 x/mnt - Terdapat suara gargling - Klien terpasang ETT - Terdapat sekret

Etiologi

Masalah bersihan jalan nafas

Tubuh menganggap benda asing

Kelenjar saliva terangsang dan mengeluarkan sekret sebagai proses perlindungan

Penumpukan sekret di laring

DS : DO : - luka amputasi di kaki sebelah kiri - Tampak luka di kaki sebelah kanan - Luka tampak bewarna hitam kebiruan dengan terdapat cairan

Kekakuan pembuluh darah

Arterioklerosis

Penyempitan lumen pembuluh darah

Ruptuk plak dan emboli

Menyumbat pembuh darah

Aliran darah dan o2 turun ke arteri pedis

Iskemik

Kematian sel

Gangren

Kerusakan integritas kulit

G. Daftar Prioritas Masalah Keperawatan

1. gangguan ventilasi berhubungan dengan penumpukan cairan di alveoli 2. gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan berkurangnya suplai O2 ke arteri pedis

3. ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan akumulasi sekret

4. kerusakan integritas kulit berhubungan dengan iskemik

H. Intervensi Keperawatan Dx

Perencanaan Tujuan

1.

Intervensi

setelah dilakukan tindakan keperawatan terjadi

diharapkan

perbaikan

neurologis

dan

status tanda-

tanda vital dalam batas normal.

Rasional

1. Kaji tanda-tanda perfusi jaringan yang menurun.

penyebab yang berbeda. Evaluasi memberikan

2. Kaji kemungkinan faktor penyebab yang terkait

dengan

aliran

darah

arterial

sementara terganggu. 3. Periksa

status

dasar untuk perbandingan di masa depan. 2. Beberapa contoh termasuk sindrom kompartemen, pemalsuan cor, emboli, kateter arteri di dalam

mental;

Lakukan

pemeriksaan neurologis.

tempat tinggal, posisi, trombus, dan vasospasme. Deteksi dini sumber memudahkan manajemen

4. angkat kepala tempat tidur 30 sampai 45 derajat

yang cepat dan efektif. 3. Tinjau tren di tingkat kesadaran (LOC) dan

5. Evaluasi reaksi motorik terhadap perintah sederhana,

1. Kelompok tanda dan gejala tertentu terjadi dengan

perhatikan

gerakan

kemungkinan peningkatan ICP dan membantu

yang

dalam menentukan kerusakan lokasi, tingkat dan

bertujuan dan tanpa tujuan. Tempelkan

pengembangan / resolusi atau kerusakan sistem

gerakan anggota tubuh dan catat sisi kanan

saraf pusat (SSP).

dan kiri secara terpisah. 6. Kolaborasi pemberian obat dengan dokter

4. Ini mendorong arus keluar vena dari otak dan membantu mengurangi tekanan.

Dx

Perencanaan Tujuan

Intervensi 7. Kaji tanda-tanda vital

Rasional 5. Mengukur keseluruhan kesadaran dan kapasitas untuk bereaksi terhadap rangsangan luar, dan paling baik menandakan kondisi kesadaran pada pasien yang matanya tertutup karena trauma atau siapa yang bersifat aphasic. Kesadaran dan gerakan tak sadar digabungkan jika pasien dapat memegang dan melepaskan tangan penguji atau memegang dua jari pada perintah. Gerakan tujuan dapat terdiri dari meringis atau menarik diri dari rangsangan yang menyakitkan. Gerakan lain (posturing dan fleksi abnormal ekstremitas) biasanya menentukan kerusakan kortikal yang menyebar. Tidak adanya gerakan spontan di satu sisi tubuh menandakan kerusakan pada saluran motor di belahan otak yang berlawanan. 6. Pemberian beberapa obat yang dapat memperbaiki sumbatan di pembuluh darah arteri seperti aspilet,

Dx

Perencanaan Tujuan

Intervensi

Rasional atrovostatin,

dan

fondafanus

yang

dapat

menghambat pembekuan darah sebagai penyebab emboli . 7. Frekuensi nafas , tekanan darah, saturasi oksigen, nadi yang normal dapat menunjukan perbaikan perfusi jaringan serebral 2.

Setelah

dilakukan

posisi.

1. Pasien yang lebih tua lebih rentan terhadap

tindakan keperawatan di

Dengan lembut memposisikan ulang

tetes tekanan seperti itu dengan perubahan

harapkan

pasien dari posisi telentang hingga

posisi.

masalah

gangguan perfusi jaringan perifer

dapat

teratasi

dengan kriteri tanda-tanda vital dalam batas normal

1. Bantu

posisi

dengan

duduk

mengurangi

perubahan

/

berdiri

dapat

risiko

perubahan

obat

Antiplatelet

BP

ortostatik. 2. Kolaborasi

/

antikoagulan

3. O2 ini beredar hemoglobin dan menambah efisiensi darah yang mencapai jaringan iskemik. 4. gejala obstruksi arteri yang bisa mengakibatkan hilangnya anggota badan jika tidak segera

3. Berikan terapi oksigen seperlunya 4. .

2. mengurangi viskositas dan koagulasi darah.

Pantau

pulsa

perifer.

Periksa

kehilangan

pulsa

dengan

daerah

dibalik. 5. Trombosis

dengan

pembentukan

bekuan

Dx

Perencanaan Tujuan

Intervensi

Rasional

kebiru-biruan, ungu, atau hitam dan

biasanya

sangat sakit.

pembengkakan

5. Amati tanda-tanda trombosis vena

pertama

kali

kaki

terdeteksi yang

sebagai

terlibat

dan

kemudian sebagai nyeri.

dalam, termasuk rasa sakit, nyeri tekan, pembengkakan di betis dan paha, dan kemerahan

pada

ekstremitas

yang

terlibat.

3.

Setelah diberikan askep, diharapkan bersihan jalan nafas klien kembali efektif dengan kriteria hasil:

1. Pantau rate, irama, kedalaman, dan usaha respirasi

membantu dalam menetukan intervensi yang akan

2. Perhatikan gerakan dada, amati simetris, penggunaan otot aksesori, retraksi otot supraclavicular dan interkostal

pernapasan dalam batas normal (16-

4. Monitor

pola

napas

:

diberikan. 2. menunjukkan keparahan dari gangguan respirasi yang terjadi dan menetukan intervensi yang akan

3. Monitor suara napas tambahan 1. Frekuensi

1. Mengetahui tingkat gangguan yang terjadi dan

diberikan bradypnea,

3. suara napas tambahan dapat menjadi indikator

tachypnea, hyperventilasi, napas kussmaul,

gangguan kepatenan jalan napas yang tentunya

napas cheyne-stokes, apnea, napas biot’s

akan berpengaruh terhadap kecukupan pertukaran

Dx

Perencanaan Tujuan

Intervensi

20x/mnt) 2. Irama

dan pola ataxic pernapasn

normal

mampu

mengeluarkan secara

ada

akumulasi sputum

4. mengetahui permasalahan jalan napas yang dialami dan keefektifan pola napas klien untuk memenuhi

posisi

yang

nyaman

untuk

mengurangi dispnea. 7. Bersihkan sekret dari mulut dan trakea; lakukan penghisapan sesuai keperluan. 8. Anjurkan asupan cairan adekuat.

efektif 5. Tidak

5. Auskultasi bunyi nafas tambahan; ronchi,

6. Berikan

pernapasan normal

sputum

udara.

wheezing.

3. Kedalaman

4. Klien

Rasional

kebutuhan oksigen tubuh. 5. Adanya

bunyi

ronchi

menandakan

terdapat

penumpukan sekret atau sekret berlebih di jalan nafas. 6. posisi

memaksimalkan

ekspansi

paru

dan

9. Ajarkan batuk efektif

menurunkan upaya pernapasan. Ventilasi maksimal

10. Kolaborasi pemberian oksigen

membuka area atelektasis dan meningkatkan

11. Kolaborasi pemberian broncodilator sesuai

gerakan sekret ke jalan nafas besar untuk

indikasi. 12. Putuskan kapan dibutuhkan oral dan/atau trakea suction

dikeluarkan. 7. Mencegah obstruksi atau aspirasi. Penghisapan dapat

diperlukan

bia

klien

tak

mampu

mengeluarkan sekret sendiri. 8. Mengoptimalkan

keseimbangan

cairan

dan

membantu mengencerkan sekret sehingga mudah

Dx

Perencanaan Tujuan

Intervensi

Rasional dikeluarkan 9. Fisioterapi dada/ back massage dapat membantu menjatuhkan secret yang ada dijalan nafas. 10. Meringankan

kerja

paru

untuk

memenuhi

kebutuhan oksigen serta memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh. 11. Broncodilator

meningkatkan

ukuran

lumen

percabangan trakeobronkial sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara. 12. Putuskan kapan dibutuhkan oral dan/atau trakea suction 4.

setelah dilakukan asuhan keperawatan mencegah

selama terjadinya

kerusakan pada kulit dan jaringan didalamnya 1.

Tidak terdapat

1. Dengan menempatkan klien pada tempat 1. Tempatkan klien pada tempat tidur terapi 2. Evaluasi

tidur terapi dapat mengurangi penekanan pada bagian seperti kepala dan pantat

adanya

luka

pada

ektremitas 3. Memonitoring kulit yang memerah

2. Dengan ektremitas

evaluasi dapat

terjadinya luka

adanya

luka

mengurangi

pada resiko

Dx

Perencanaan Tujuan

Intervensi

penekanan 2.

dan terjadi kerusakan

merah adanya

kelainan pada status nutrisi (pada skala

adanya

kelainan pada kekuatan otot Tidak

menunjukkan kelainan persendian

4. Memijat

disekitar

mempengaruhi

area atau

yang

dan

terjadi

kerusakan

untuk

mengurangi resiko dekubitus

dapat

menimbulkan luka

Tidak

menunjukkan

4.

3. Dengan memonitoring area kulit yang

Tidak

menunjukkan

3.

Rasional

adanya pada

5. Menjaga linen agar tetap bersih,

4. Dengan memassage disekitar area yang

kering, dan tidak mengkerut

mempengaruhi akan mengurangi terjadinya

6. Mobilisasi klien setiap 2 jam

kemerahan dan untuk melancarkan aliran

7. Memakaikan emolien pada area

darah disekitar area

yang beresiko

5. Dengan menjaga linen agar tetap bersih, kering, dan tidak mengkerut agar tidak ada pada penekanan beberapa bagian kulit 6. Dengan

memobilisasi

klien

dapat

emolien

dapat

mengurangi penekanan 7. Dengan

menggunakan

melembabkan daerah yang kering

I. Implementasi Keperawatan Tanggal

Jam

21/03/2019

14.00 – 21.00

Implementasi & Respon

Paraf

1. obserbasi tanda tanda vital :

Yulian

Respon : nadi :84-112 , suhu : 36,9 -38,6 TD : 105-178/62-109, RR :

13-43

SPO2 : 98-100 5. Mengubah posisi klien : Respon : posisi kepala naik 30 derajat 6. Kolaborasi pemberian obat : Respon : aspilet 80 mg , atrovostatin 20 mg, fondafanux SC (2,5 mg), paracetamol 1 gram , clopidogrel 75 mg. 7. Memberikan diit makanan lewat NGT Respon : masuk 156 cc x 2 = 212 cc 8. Memberi bantalan pada kedua ekstremitas respon : tungkai dan sikut di ganjal dengan bantal 9. Melakukan close suction Respon : RR 20 x/mnt, gargling hilang, sekret berwarna kuning 10. Memposisikan pasien miring kira dan kanan setiap 2 jam 11. Respon : klien tidur dengan posisi miring kanan 12. Mnegkaji GCS Respon E : 4, V : T, M : 3

22/03/2019

14.00 – 21.00

1. obserbasi tanda tanda vital :

Yulian

Respon : nadi : 97-116 suhu : 37,7 – 38,6 TD : 167-178/101-109 20-43 spo2 : 98-100

RR :

Tanggal

Jam

Implementasi & Respon

Paraf

2. Mengubah posisi klien : Respon : posisi kepala naik 30 derajat 3. Kolaborasi pemberian obat : Respon :amiodaron 400 mg, atrovostatin 20 mg, fondafanux SC (2,5 mg), paracetamol 1 gram , clopidogrel 75 mg, nebu 0,9 % 3 cc, mikrokaf, 2,5 mg 4. Memberikan diit makanan lewat NGT Respon : masuk 200 cc x 2 = 400 cc 5. Memberi bantalan pada kedua ekstremitas respon : tungkai dan sikut di ganjal dengan bantal 6. Melakukan close suction Respon : RR 22 x/mnt, gargling hilang, sekret berwarna kuning 7. Memposisikan pasien miring kiri

dan

kanan setiap 2 jam Respon : klien tidur dengan posisi miring kiri 9. Mnegkaji GCS Respon E : 4, V : T, M : 3 23-03-19

21.00-07.00

1. obserbasi tanda tanda vital : Respon : nadi : 75-85 suhu ; 37,1 – 37,3 TD : 151-168/81-95 RR : 21-30 SPO2 : 100 2. Mengubah posisi klien : Respon : posisi kepala naik 30 derajat 3. Kolaborasi pemberian obat : Respon :amiodaron 400 mg, atrovostatin 20 mg, fondafanux SC (2,5 mg), nebu 0,9 % 3 cc, mikrokaf, 2,5 mg 4. Memberikan diit makanan lewat NGT Respon : masuk 150 cc x 2 = 300 cc 5. Memberi bantalan pada kedua ekstremitas respon : tungkai dan sikut di ganjal dengan bantal

yulian

Tanggal

Jam

Implementasi & Respon

Paraf

6. Melakukan close suction Respon : RR 17 x/mnt, gargling hilang, sekret berwarna kuning 7. Memposisikan pasien miring kiri dan kanan setiap 2 jam Respon : klien tidur dengan posisi miring kiri 9. Mnegkaji GCS Respon E : 4, V : T, M : 3 10 melakukan pemeriksaan AGD : Respon : hasil AGD alkalosis respiratorik tidak terkompensasi .

J. Evaluasi Keperawatan Tanggal 24/03/2019

Waktu 07.00

Evaluasi Keperawatan S: O:- GCS E :4, M: 3,V : T -

Saturasi 02 : 100 %

-

nadi : 75-85

suhu ; 37,1 – 37,3

168/81-95 RR : 21-30

TD : 151-

SPO2 : 100

A: gangguan perfusi jaringan serebral belum teratasi P: lanjutkan intervensi

24/0332019 07.00

S: O: -

nadi : 76

suhu ; 37,1

TD : 125-/81 RR : 21

SPO2 : 100 -

warna kulit ekstremitas kanan masih tampak kebiruan

-

akral masih dingin

A: Gangguan perfusi jaringan perifer belum teratasi

Tanggal

Waktu

Evaluasi Keperawatan P: Hentikan intervensi

23/03/2019

21.00-07.00

S: O:- tidak terdengar gargling - Fx nafas 21 x/mnt - Saturasi 100 % A: masalah teratasi P: Lanjutkan intervensi apabila muncul tanda-tanda bersihan jalan nafas tidak efektif

24/03/2019

07.00

S: O: - luka pada ekstremitas masih tampak kehitaman dan berisi cairan Pulsasi lemah pada arteri pemoral Ekstremitas kanan masih tampak bengkak A: masalah belum teratasi P: Lanjutkan intervensi Daftar Pustaka

Bulechek, G.M, Dochterman, J.M, Butcher, H.K & Wagner, C.M. (Eds.). (2013). Nursing Interventions Classification (NIC), Sixth Edition. Missouri: Elsevier Mosby. Carpenito, Lynda Juall. (2013). Nursing Diagnosis : Application To Clinical Practice. 14th Ed. Lippicot Company : Philadelphia, US Doenges, Marilynn E, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Murr. (2014). Nursing Care Plans : Guidelines For Individualizing Client Care Across The Life Span. Edition 9. F. A. Davis Company : Philadelphia, US Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds.). (2014). NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, 2015–2017. Oxford: Wiley Blackwell

Herdman, H.T, Kamitsuru, Shigemi. (2018). Nursing Diagnoses : Definitions &Classification 2018-2020. NANDA International, Inc. Thieme Publishers New York, USA Lippincott Williams & Wilkins. (2012). Critical care nursing made incredibly easy! 3rd ed Ambler, Pennsylvania, US: Wolters Kluwer Lippincott Williams & Wilkins. (2012). Clinical pharmacology made incredibly easy!. — 3rd ed Ambler, Pennsylvania, US: Wolters Kluwer

Nair, M., & Peate, I. (2015). Pathophysiology for Nurses at a Glance. John Wiley & Sons, Ltd: West Sussex, UK. Ralph, S.S, Taylor, C.M. (2011). Sparks and Taylor’s Nursing Diagnosis Pocket Guide. Ambler, Pennsylvania, US: Wolters Kluwer