2017 Asa Refresher Courses In Anesthesiology[165-172].en.id.docx

BAGIAN ANESTESIOLOGI

Jorunal Reading

FAKULTAS KEDOKTERAN

26 Februari 2019

UNIVERSITAS TADULAKO PALU

“Anestesi Neurotoksisitas: Haruskah kita khawatir?” (James E. Cottrell, M.D. Brookiya, New York. Refresher Course Lectures Anesthesiology. American Society of Anesthesiologists. Boston 21-25 October 2017. Chapter 124 : Page 1-8)

Disusun Oleh: Moh. Hafid, S.Ked N 111 17 119

Pembimbing Klinik: dr. Ajutor Donny Tandiarrang. Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK ANESTESIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO PALU 2019

2|Page

Anestesi Neurotoksisitas: Haruskah kita khawatir? (James E. Cottrell, MD, Brooklyn, New York)

Asumsi bahwa anestesi dan obat penenang tidak membahayakan sistem saraf pusat mungkin benar untuk sebagian besar pasien. Namun, untuk pasien berusia kurang dari satu tahun, atau berusia lebih dari 65 tahun, asumsi itu menjadi pertentangan dari sebuah bukti substansial. Janin dan bayi tampak berisiko karena sistem yang memungkinkan untuk pemulihan secara penuh dari dampak anestesi lebih dari 2 jam masih dalam perkembangan. Bedanya, orang yang kebih tua dapat berisiko karena sistem yang memungkinkan pemulihan penuh mengalami kapasitas yang terus menurun. Bahkan untuk beberapa pasien antara usia 1 dan 60 tahun, pemulihan neurologis lengkap mungkin perlu mengganti apoptosis saraf dan pemangkasan spinal dendritik, bukan pada orang yang sama sebelum operasi.

OTAK MUDA Setelah 28 minggu kehamilan, neuron janin mengembangkan sebuah kemampuan darurat untuk mati dari kejenuhan.1 Memberikan 78-94 milyar neuron dalam otak manusia dewasa,2 dan bukti menunjukkan setidaknya satu proto-neuron, dan lebih mungkin dua, mengalami apoptosis untuk setiap neuron yang bertahan,3 perkiraan titik tengah adalah bahwa rata-rata otak manusia lebih dari 19.000 apoptosis kematian proto-neuron per detik selama 11 minggu terakhir dalam rahim. Sel tersebut bunuh diri dengan selektif, meninggalkan material inti dan pahatan arsitektur utama untuk pengembangan sistem saraf pusat berikutnya.4-6 Pemicu banyak yang peluruhan apoptosis adalah kurangnya umpan balik sinaptik. Apoptosis tampaknya menjadi program dasar dari banyak jenis sel rangsangan, dengan aktivitas sel khas meningkatkan protein seperti anti-apoptosis Bcl-2 yang mencegah program dasar dari menjalankannya saja. Dengan kata lain, pepatah lama yang mengatakan “Gunakan atau hilang” tidak hanya untuk orang tua, aktivitas sinaptik Mungkin sebagai penting untuk kelangsungan hidup neuron janin

3|Page

seperti O2, ATP dan CBF. Jadi apa yang terjadi pada janin dan neuron berusia 0-1 tahun yang akan menerima dan mengirimkan sinyal kalau bukan karena kehadiran anestesi?

Pada Hewan Laboratorium Salah satu model hewan pertama yang menguji pengaruh anestesi pada janin dikembangkan oleh Chalon pada tahun 1981. Dia menunjukkan tikus hamil untuk halotan dan menemukan keturunan mereka, dan keturunan dari keturunan mereka, yang dipelajari secara signifikan lebih lambat dari kontrol generasi pertama dan kedua.7

lihat juga 8

Temuan analog untuk anak yang terpapar dalam rahim telah meluas

ke isoflurane,9,10 sevoflurane11 dan propofol12 pada hewan pengerat dan ketamin13 dan isoflurane

14

pada janin kera rhesus. Takaenoki, et al juga melaporkan efek

keturunan silang: neonatal terpapar oleh tikus betina terhadap sevoflurane menyebabkan defisit berlanjut pada perilaku tikus materna yang menyebabkan penurunan kelangsungan hidup dari keturunan mereka yang tidak terpapar.15 Temuan itu sama dengan temuan Amrock et al bahwa “bahkan eksposur singkat [untuk sevoflurane] menimbulkan perubahan jangka panjang di saraf sirkuit dan menghilangnya kepekaan sinapsis yang masih bertahan hidup.”16 Kemungkinan efek epigenetik meskipun, laporan laboratorium awal yang mengindikasikan adanya masalah tidak menerima perhatian mereka layak sampai tahun 2003 ketika JevtovicTodorovic dan para kolega menerbitkan “paparan dini terhadap obat anestesi umum menyebabkan neurodegeneration luas pada

perkembangan otak

tikus

dan

menurunnya belajar terus-menerus”-sebuah judul yang mengatakan semua itu.17 Banyak penelitian selanjutnya telah mengkonfirmasi temuan-temuan neonatal yang terpapar terhadap desflurane, isoflurane, sevofluran, propofol, nitrous oxide dan ketamin pada tikus. Apoptosis pasca kelahiran akibat kedalaman yang relevan secara klinis dan durasi anestesi umum juga terjadi pada mamalia dengan periode sinaptogenesis yang cepat lebih analognya pada manusia, termasuk babi18,19 dan primata bukan

4|Page

manusia.20-23 Relevan pada para korban luka bakar, dua puluh empat jam “bidang bedah ringan” dari anestesi ketamin juga menyebabkan defisit kognitif jangka panjang pada neonatus kera rhesus.24 Selain apoptosis, Stratmann dan rekannya menemukan bahwa tikus yang berusia 7 hari memaparkan isoflurane selama 4 jam menimbulkan penurunan neurogenesis yang berkontribusi terhadapa penurunan permanen pada hippocampal yang bergantungnya pengetahuan dan daya ingat.25 Menggunakan tikus berusia 16 hari, Briner dan penulis pendampingnya menemukan bahwa sevofluran, desflurane, isoflurane26

lihat juga 27

dan propofol28 dengan cepat

meningkatkan kepadatan tulang dendritik, yang “dapat mengganggu pola fisiologis sinaptogenesis dan dengan demikian mungkin merusak susunan sirkuit yang tepat dalam perkembangan korteks serebral.” Grup Jevtovic-Todorovic baru-baru ini menemukan bahwa paparan propofol neonatal mengubah plastisitas sinaptik protein dan meningkatkan stereotip dan perilaku anxiolitic di masa dewasa,29 serta Huang dan Yang menambahkan “penurunan plastisitas sinaptik struktural” sebagai penyebab gangguan belajar motorik selama masa dewasa pada tikus yang terpapar ketaminxylazine 3 kali lebih banyak dari pasca kelahiran antara 14-18 hari.30 Banyak dari mekanisme ini mungkin berkontribusi terhadap Raper dan rekannya yang menemukan bahwa 4 jam anestesi sevoflurane selama pasca kelahiran antara 6 sampai 10 hari meningkat perilaku yang berhubungan dengan kecemasan pada usia 6 bulan pada kera rhesus.31

Pada Manusia Levy melaporkan hubungan yang signifikan antara sisa gejala emosional jangka pendek dan usia yang lebih muda pada paparan anestesi pada tahun 1945 (p<0,0004, data yang tidak dianalisis secara statistik dalam artikel asli).32 Laporan berikutnya mendukung hubungan antara gangguan perkembangan perilaku saraf kognitif

dan paparan terhadap operasi dan anestesi33-64,

69

dengan beberapa

pendukung hubungan antara usia yang lebih muda dan peningkatkan efek yang merugikan,

misalnya 46, 49

menunjukkan bahwa periode kerentanan yang luar biasa pada

5|Page

manusia adalah dalam rahim sampai dua belas bulan pasca melahirkan mirip dengan yang ditemukan pada tahap perkembangan analog atau pertumbuhan (sebagai pembeda dari usia kronologis) pada bukan manusia. Jika durasi anestesi umum adalah penting dalam janin manusia dan neonatus seperti pada mamalia bukan manusia,19 kemudian 30-60 menit dari paparan tidak cukup mengukur untuk mempengaruhi kemampuan belajar jangka panjang, bahkan pada kelompok usia dengan kerentanan yang tinggi. Dengan demikian, Hansen dan rekannya menemukan tidak ada gangguan substantif pada anak-anak “terpapar satu anastesi, prosedur secara singkat pada masa bayi,”65 dan Davidson et al.

Refresher Course Lectures secara pribadi mencetak ulang dengan izin ASA. Mencetak ulang atau menggunakan Refresher Course Lectures secara pribadi yang terkandung di dalam ini sangat dilarang tanpa izin dari penulis/pemegang hak cipta

6|Page

Temuan penilitian GAS bahwa tidak ada perbedaan antara anestesi umum dan anestesi sadar selama masa bayi untuk satu paparan singkat,66 menunjukkan bahwa efek buruk yang dapat diukur mulai memberi efek setelah lebih satu jam paparan.cf. 67 Dalam upaya untuk mengendalikan sebagian variasi genetik, The Pediatric Anestesi Neuro Development Assessment (PANDA) studi membandingkan anak-anak yang terpapar anestesi umum sebelum usia 3 tahun selama perbaikan hernia dengan saudara kandung dari usia yang sama (dibawah 3 tahun) yang tidak terpapar anestesi umum sebelum usia 3 tahun.68 Sayangnya, seperti Davidson66 dan penelitian Hansen,65 Penyelidikan ini kemungkinan menguji efek dari paparan yang terlalu singkat untuk memiliki efek yang dapat diukur pada populasi penelitian yang terdiri dari anak-anak yang terlalu tua untuk menjadi cukup rentan yaitu, sedikit terlambat. penurunan pembelajaran jangka panjang yang dihasilkan oleh paparan singkat meskipun, temuan terbaru Whitaker dan penulis pendampingnya bahwa “Sebuah paparan singkat anestesi umum isoflurane (sekitar 60 menit), tanpa menimbulkan tekanan bedah, secara signifikan meningkatkan serum IL-1ß, aktivasi penanda selektif inflamasi sistemik” menganjurkan suatu mekanisme untuk mengukur kerusakan dari paparan yang lebih lama.69 Dalam perbedaan untuk satu paparan singkat, Wilder et al44 dan Yan et al54 menemukan bahwa paparan singkat yang berulang untuk anestesi umum memiliki efek merusak terukur pada perkembangan saraf. Blok dan rekannya menganalisis skor tes prestasi anak-anak 7-17 tahun yang menerima anestesi umum hingga 3,75 jam selama masa bayi untuk prosedur yang tidak berhubungan dengan gangguan kognitif. Setelah tidak memasukkan anak-anak dengan 14 masalah sistem saraf pusat yang ditentukan sebelumnya atau masalah kondisi medis yang terkait dengan ketidakmampuan belajar, mereka menemukan bahwa sebagian besar dari anak-anak tanpa skor faktor risiko seperti persentil di bawah 5 tahun dari populasi normatif (p<0,01), dengan peningkatan durasi anestesi berhubungan dengan berkurangnya kinerja.49 Bong et al juga menemukan peningkatan ketidakmampuan belajar pada usia 12 tahun pada anak-anak dalam keadaan sehat yang sebelumnya terpapar 30-120

7|Page

menit sevofluran pada usia 1 tahun.55 Berbeda pada temuan Block dan Bong untuk anak-anak yang terpapar anestesi umum, Williams et al tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam persentase anak di bawah 5 tahun, atau korelasi antara nilai prestasi dan durasi operasi, pada anak-anak yang menerima anestesi spinal pada masa bayi.67 Saat ini, bukti paling menarik yang membedakan penyebab penurunan perkembangan saraf secara pembedahan dan/atau genetik yang ditimbulkan dari anestesi/penurunan sedatif- berasal dari anak-anak yang diberikan anestesi craniosynostosis51 dan operasi rekonstruksi jantung,52,57 atau dibius selama perawatan neonatal.58 Naumann et al menemukan hubungan yang kuat antara durasi anestesi dan keterlambatan perkembangan saraf pada usia 36 bulan dengan durasi bedah dan keterlambatan perkembangan saraf pada anak-anak yang tidak memiliki saggital, jahitan tunggal craniosynostosis ketika mereka berusia sekitar 6 bulan.51 “setelah penyesuaian untuk beberapa kovariat yang berhubungan” Andropoulos et al menemukan “hubungan antara paparan VAA [Volatile Anasthetic Agents] dan dampak perkembangan saraf yang lebih rendah” pada usia 12 bulan pasca operasi jantung neonatal yang kompleks.52 Diaz dan penulis pendampingnya menemukan hasil yang serupa. Mereka melakukan penelitian respon dosis retrospektif pada 96 bayi yang menjalani bedah rekonstruksi untuk sindrom hipoplasia jantung kiri. Operasi dini jantung-paru dengan bypass dilakukan selama kurang dari 2 bulan. Semua intervensi bedah susulan serta saat menginap di ICU, hingga penilaian perkembangan saraf pada usia 4 tahun, dimasukkan dalam analisis paparan anestesi kumulatif. Setelah disesuaikan untuk beberapa kovariat sebelumnya menunjukkan pengaruhi pada dampak perkembangan saraf, mereka menunjukkan bahwa paparan VAA yang lebih besar berhubungan dengan IQ yang lebih rendah.57 Laporan khusus, Duerden et al juga menemukan respon kurva dosis midazolam antara rendahnya skor kognitif dengan penurunan volume hippocampus pada usia 18-19 bulan dalam neonatus prematur yang diberikan saat anestesi yang jenuh dan menyakitkan selama perawatan intensif neonatal.58

8|Page

Sama seperti bayi prematur yang tampak lebih sensitif terhadap efek berbahaya dari anestesi dan sedasi daripada bayi cukup bulan, efek pada janin mungkin bahkan lebih kuat dari pada bayi yang baru lahir. Pada tahun 1986 Hollenbeck dan penulis pendampingnya melaporkan penurunan kapasitas kognitif pada usia 4 tahun yang ibunya telah dianestesi saat dalam Rahim.59 Beberapa penelitian selanjutnya menemukan hubungan antara paparan analog pra-natal untuk anestesi dan masalah perkembangan termasuk autisme,60 hidrosefalus,61 kecerdasan umum berkurang,62 gangguan kemampuan spasial,63 ukuran kepala kecil dan keterbelakangan mental.64

Percobaan yang akan datang? Pada SmartTots Lokakarya pada 20 Juni, 2014, McCann dan Davidson mengajukan hipotesis nol bahwa “Bayi yang menjalani perbaikan labiopalatoskisis dengan rata-rata>8 jam anestesi umum pada tahun pertama kehidupan terpapar anestesi umum konvensional dengan sevoflurane dan nitrous oksida akan memiliki hasil neurokognitif mirip dengan bayi terpapar anestesi umum 'sedikit apoptosis'.” Inti dari anestesi ‘'sedikit apoptosis'’ adalah dexmedetomidine dengan remifentanil, khasiat yang sedang diuji di‘trial T REX’.70 Sekiranya, jika T REX menunjukkan kelayakan, percobaan membandingkan dex/pemeliharaan remi untuk Sevo-N2O pemeliharaan pada perkembangan neurokognitif selanjutnya akan mengikuti. uji klinis prospektif yang membandingkan rejimen anestesi berpotensi kurang neurotoksik, mungkin dex/remi xenon, dengan alternatif pada anak-anak yang menerima anestesi alternatif yang cukup di usia muda untuk menguji hipotesis anestesi-perkembangan saraf anak-anak yang jrang melakukan operasi akan membahas pertanyaan yang paling penting: Apakah ada cara yang lebih baik membius anak-anak? uji coba tersebut tertunda lama.

Sudahkah data tersebut mengubah praktek klinik? Bagaimana anda menjawab pertanyaan berikut?

9|Page

Seorang wanita 27 tahun datang dengan gejala tumor otak ringan, pertumbuhan yang lambat, jinak, yang dapat dioperasi. Ahli bedah sarafnya telah menjadwalkan kasus ini dan memperkirakan waktu operasi sekitar 4,5 jam. Wanita tersebut hamil 25 minggu. Maukah anda: A. Melanjutkan kasus dengan menggunakan peralatan canggih, prosedur dan anestesi volatile untuk perawatan? B. Diskusikan bukti yang telah ada atau mengikuti pengakuan yang diperbaharui sejak tahun 2003 bahwa 4,5 jam dari anestesi dapat menyebabkan neurodegenerasi dan penurunan kognitif terus-menerus pada perkembangan dan serahkan keputusan kepada ahli bedah saraf tersebut? C. Diskusikan bukti di atas dengan ahli bedah saraf dan orang tua dan serahkan keputusan di tangan orangtua tersebut? D. Diskusikan bukti di atas dengan ahli bedah saraf dan orang tua, membatasi perkembangan gejala substantif, menyarankan menunda operasi sampai pasien selesai melahirkan? Refresher

Course

Lectures

Anestesiologi

2017

©

American

Society

of

Anesthesiologists. Seluruh hak cipta. Catatan: Publikasi ini berisi materi berhak cipta oleh orang lain.

Refresher Course Lectures secara pribadi mencetak ulang dengan izin ASA. Mencetak ulang atau menggunakan Refresher Course Lectures secara pribadi yang terkandung di dalam ini sangat dilarang tanpa izin dari penulis/pemegang hak cipta.

10 | P a g e

Dugaan saya adalah sebelum sejarah masuknya dunia anestesi oleh JevtovicTodorovic dan penulis pendampingnya tahun 2003,17 kebanyakan dari kita berada di kereta A. Dengan tidak adanya data survei, harapan saya adalah bahwa sebagian besar dari kita sekarang akan mengikuti saran dari Rappaport et al: “orang tua dan penyedia layanan harus sadar potensi risiko anestesi yang berdampak pada perkembangan otak, B yaitu ahli bedah, ahli anestesi, dan orang tua harus mempertimbangkan dengan hati-hati seberapa mendesaknya keperluan operasi” dan memilih untuk C atau D karena, seperti yang disebutkan oleh Drasner, “Jika anda tidak khawatir, anda belum memberikan perhatian.”72 lihat juga 73

Bagaimana kita memperbaiki masalah ini? Olney dan kelompoknya mengusulkan bahwa efek obat anestesi gammaaminobutyric acid pada janin dan reseptor neonatal N-methyl-D-aspartat acid menyebabkan translokasi protein pro-apoptosis pada membran mitokondria, yang mengarah kepada kaskade apoptosis.74 Mungkin masalah ini dapat diatasi melalui manajemen anestesi. Dexmedetomidine telah terbukti menjadi non-neurotoksik pada janin jenis primata bukan manusia75 dan telah terbukti memperbaiki apoptosis yang disebabkan oleh ketamin,76 isoflurane,77 dan propofol78 pada perkembangan otak tikus. Beberapa obat-obatan tambahan juga telah menunjukkan harapan. L-carnitine, turunan l-lysine yang mengangkut asam lemak rantai panjang ke dalam mitokondria, tampaknya memiliki efek yang menguntungkan pada kerusakan N2O/neonatal isoflurane tikus.79 Lithium mengurangi kerusakan dari ketamin dan propofol pada neonatal tikus80 dan kelompok Brambrink menemukan bahwa lithium melindungi terhadap anestesi neurotoksisitas pada otak bayi primata dan benar-benar mencegah timbulnya neuroapoptosis isoflurane dan secara signifikan mengurangi apoptosis oligodendroglia.81 Clonidine mengurangi efek apoptosis dan efek ketamin pada tikus neonatal82 dan percobaan Patel telah menunjukkan bahwa penghambatan reseptor neurotrophin p75 melemahkan kedua isoflurane83,84 dan propofol85 neurotoksisitas

11 | P a g e

pada tikus. Menggunakan spesies tikus dini pasca kelahiran, Yon dan penulis pendampingnya menemukan bahwa melatonin mengurangi timbulnya kerusakan anestesi di daerah otak yang paling rentan: “Melatonin menimnulkan perlindungan saraf yang dimediasi, setidaknya sebagian, melalui penghambatan apoptosis jalur mitokondria bergantung sejak melatonin penyebab up-regulation dari protein antiapoptosis, bcl-X L, penurunan anestesi menimbulkan pelepasan sitokrom C anestesi yang dilepaskan ke dalam sitoplasma dan penurunan aktivasi anestesi yang ditimbulkan caspase-3 [prekursor apoptosis].”86 Baru-baru ini, percobaan JevtovicTodorovic menemukan bahwa kedua R (+) pramepexole eUK-134, sebuah jenis scavenger berupa oksigen reaktif buatan, dan, turunan aminobenzothiazol buatan yang mengembalikan integritas mitokondria, “sepenuhnya mencegah kerusakan kognitif yang ditimbulkan oleh anestesi umum pada tikus yang telah terpapar 6 jam anestesi midazolam/isoflurane/N2O pada 7 hari pasca kelahiran.87 lihat juga 88,89 Erythropoietin (EPO) adalah tambahan lain yang menjajikan. Pellegrini dan rekannya telah menyajikan bukti bahwa EPO secara substansial mengurangi neurotoksisitas dan penurunan kognitif pada mencit yang terpapar sevoflurane 7 hari pasca kelahiran.90 O'Gorman et al menemukan bukti peningkatan perkembangan white matter yang mengacu pada sistem saraf pusat pada 12-18 jam kelahiran dan kembali meningkat pada 36-42 jam pada bayi prematur manusia yang diberikan rekombinan EPO dalam waktu 3 jam kelahiran,91 dan hasil penelitian Erythropoietin Neonatal dan Terapi Hipotermia baru-baru ini melaporkan bahwa bayi yang baru lahir diberikan EPO untuk hypoxicischemic ensephalopathy telah meningkatkan skor motorik selama 1 tahun,92 dan volume cedera otak yang lebih rendah. 93

OTAK TUA Otak yang lebih tua memiliki cadangan kognitif yang lebih sedikit-daya tahan yang lebih rendah setelah mendapat tantangan neurologis. Fosforilasi oksidatif tidak bekerja dengan baik. Mutasi genetik yang dapat mengubah dampak. Alel genetik yang diam ketika kita masih muda akan nampak saat kita menjelang lansia.

12 | P a g e

Kemudian membentuk radikal bebas dengan menurunnya tingkat scavengers seperti vitamin C, melatonin dan vitamin E. Semua pernyataan mengkhawatirkan mungkin berkontribusi terhadap penemuan Kline dan penulis pendampingnya bahwa “subjek penlitian atrofi otak pada lansia pasca operasi mengalami laju peningkatan,”94 dan seperti yang ditemukan oleh Silbert et al,95 “Subjek penelitian dengan gangguan kognitif ringan selanjutnya akan menderita efek kognitif yang lebih besar.”

Post Operative Cognitive Dysfunction (POCD)/(Kegagalan Fungsi Kognitif Pasca Operasi) Pasca Bedah Non-Cardiac Pada tahun 1955 PD Bedford menerbitkan "efek anestesi otak merugikan pada lansia."96 Dia me-review 1.193 pasien (kemungkinan non-cardiac) berusia lebih dari 50 tahun yang telah menerima anestesi umum. kemunduran mental pada 10% pasien tampaknya jangka panjang atau permanen - sebuah angka yang sependapat dengan temuan berikutnya. Bedford menyimpulkan bahwa penurunan kognitif berhubungan dengan agen anestesi dan hipotensi. Dia merekomendasikan bahwa “Operasi pada orang tua harus dibatasi pada kasus yang benar-benar diperlukan” dan bahwa “obat pascaoperasi seharusnya tidak menjadi persoalan yang rutin.” Penelitian utama berikutnya untuk melaporkan POCD melompati 43 tahun ke tahun 1998Penelitian Internasional Disfungsi Kognitif Pascaoperasi (ISPOCD) pertama.97 Pada pasien non-cardiac yang berusia lebih dari 59 tahun, dengan insiden disfungsi kognitif 1 minggu pasca operasi sebanyak 22% lebih tinggi dari pada usia kontrolnya-dan 7% lebih tinggi 3 bulan pasca operasi (p<0,004 untuk keduanya) dengan 10% dari pasien pembuktian POCD. Jadi hasil ISPOCD yang identik dengan temuan Bedford pada interval lebih lama pasca operasi. Bertambahnya usia, durasi anestesi, pendidikan rendah, operasi kedua, infeksi pasca operasi, dan komplikasi pernafasan merupakan faktor risiko untuk disfungsi dini kognitif pasca operasi. Namun, di bawah keadaan secara signifikan mengurangi kekuatan statistik karena hilangnya 22% dari tindak lanjut pada 3 bulan, di antaranya faktor-faktor risiko yang

13 | P a g e

signifikan pada periode pasca operasi dini, hanya usia tetap yang signifikan secara statistik. Monk dan rekannya menemukan bahwa 12,7% dari pasien POCD noncardiac lansia (>59 yo tiga bulan pasca operasi98-begitu pula, dalam interval kepercayaan kecil

laporan 1955 Bedford. Menguatkan karya sebelumnya99

Penelitian Monk juga menemukan hubungan substansial antara POCD dan kematian dalam satu tahun operasi.lihat

juga 100,101

faktor risiko independen terjadinya POCD

termasuk usia lansia, pendidikan rendah, POCD keluar dari RS dan riwayat stroke tanpa kerusakan residu. Konsisten dengan banyak investigasi, pendidikan yang lebih mungkin menunjukkan cadangan kognitif pra-bedah yang lebih tinggi, seperti halnya stroke sebelumnya dapat mengindikasikan penurunan dari cadangan kognitif prabedah.101,102 Terutama, penelitian Monk tidak menemukan durasi anestesi menjadi faktor risiko. Bagaimanapun, risiko dari kesimpulan negatif palsu tersebut tinggi, karena ukuran sampel pasien usia lanjut pada kriteria ukuran 3 bulan bahkan lebih kecil (308 dengan 39 pasien POCD99) daripada Penelitian internasional POCD (901 dengan 91 pasien POCD97). Penelitian tindak lanjut terpanjang dari pasien POCD (median=8,5 tahun) diterbitkan oleh kelompok ISPOCD pada tahun 2009: "disfungsi kognitif pasca operasi non-cardiac dikaitkan dengan peningkatan mortalitas, risiko meninggalkan pasar tenaga kerja sebelum waktunya, dan ketergantungan pada transfer social atau bantuan biaya.103

Refresher Course Lectures secara pribadi mencetak ulang dengan izin ASA. Mencetak ulang atau menggunakan Refresher Course Lectures secara pribadi yang terkandung di dalam ini sangat dilarang tanpa izin dari penulis/pemegang hak cipta.

14 | P a g e

POCD Pasca Bedah Jantung Sebagian besar dari kita telah mendengar teman atau kerabat mengatakan sesuatu seperti “karena ia telah menjalani operasi bedah jantung, dia tidak lagi sama, dia tidak bisa berpikir dengan baik, dia tidak bahagia.” The New York Times memberikan perhatian untuk masalah ini dengan sebuah artikel berjudul “Penyelmatan Jantung Terkadang Artinya Kehilangan Ingatan Anda.”104 Dalam artikel tersebut, Jauhar menjelaskan dasar-dasar sirkulasi extracorporeal dan dibahas alasan dari kehilangan ingatan, fokus pada pasien yang sudah kembali bekerja dan menemukan bahwa ia mengalami kesulitan dengan pekerjaannya, seorang pasien yang tidak dapat melakukan fungsi yang ia dilakukan selama bertahun-tahun. Artikel tersebut menimbulkan banyak perhatian, settingan untuk sebuah makalah yang diterbitkan setahun kemudian di New England Journal of Medicine oleh Newman dan rekannya.105 lihat juga 106 Mereka menemukan 53% POCD dari pasien Coronary Artery Bypass Graft (CABG) pada pasien pulang dan 36% pada pasien enam minggu berikutnya. Proporsi tersebut menurun sampai 24% enam bulan pasca operasi, tapi kembali meningkat hingga 42% lima tahun pasca operasi-pola perbaikan dini selanjutnya mengikuti penurunan yang diprediksi oleh POCD pada pasien pulang.lihat juga 107

Evered et al kemudian menemukan hubungan yang kuat antara POCD pada 12

bulan pasca operasi CABG dengan kematian dalam 10 tahun, dan secara dramatis meningkatkan kejadian demensia 7,5 tahun pasca operasi CABG.108 Faktor-faktor yang menyebabkan penurunan kapasitas kognitif di antara pasien non-CABG juga mempengaruhi pasien CABG. Namun, beberapa faktor risiko tersebut, seperti durasi paparan anestesi, dapat tertutupi oleh kerusakan yang dilakukan pasien CABG terhadap kecenderungan peningkatan terhadap emboli serebral, iskemia serebral selama re-perfusi, dan pemanasan berlebih pasca bypass.109

Faktor-Faktor yang Memperparah

15 | P a g e

- Memompa vs Tidak Memompa Apakah on-pump vs off-pump membuat perbedaan neurokognitif? Beberapa percobaan gagal mendeteksi kegunaan neurokognitif untuk pasien off-pump.110-112 Meskipun Shroyer et al tidak menemukan perbedaan yang signifikan pada seluruh uji baterai komposit mereka, mereka tidak menemukan perbedaan yang signifikan pada satu uji penting dalam mendukung off-pump, menyarankan kemungkinan kesimpulan negatif palsu.110sampai113 Keduanya 1 tahun follow-up dari para peneliti jantung111 dan kelompok peneliti GOPCABE112 gagal menemukan manfaat yang signifikan secara statistik dari off-pump bypass. Statistik signifikansi lainnya, baik penyelidikan menemukan kejadian stroke yang lebih rendah pada pasien off-pump serta Kowalewski et al meta-analisis terbaru dari 100 investigasi yang meliputi 19.192 pasien menemukan penurunan 28% pada stroke selama off-pump bypass (p<0,009).114 Jadi kita bertanya-tanya bagaimana pasien yang sering mengalami stroke (pasien onpump) tidak secara statistic tidak signifikan terbukti neurokognitif lebih buruk. Salah satu alasannya adalah bahwa dalam penelitian KORONER beberapa ahli bedah secara bebas melakukan operasi off-pump pada 102 pasien yang telah ditetapkan disecara acak untuk operasi on-pump menyebabkan pasien tersebut memiliki pengendapan pada aorta mereka. Dalam analisis yang akan diberikan perawatan) hasil pasien tersebut dianalisis seolah-olah telah menjalani operasi on-pump.115 Penyimpanan protokol ini disertai dengan dipilihnya pasien, berbeda dengan dipilih secara acak, penyertaan dalam pengujian neurokognitif.111 Dr Hartung dan saya berpendapat bahwa analisis intention-to-treat (yang akan diberikan perawatan) harus selalu disertai dengan analisis on-treatment (pengobatan berlangsung),116 dan perhitungan nilai 'p' untuk sampel non acak tidak masuk akal. Dalam hal ini “tidak adanya bukti bukanlah bukti ketidakhadiran,”117 dan kecuali stroke tidak memiliki konsekuensi neuro-kognitif, dugaan terbaik saya adalah bahwa penelitian koroner harus diabaikan. Puskas dan rekannya menemukan bahwa “rata-rata setelah 7,5 tahun masa tindak lanjut, pasien yang menjalani off-pump arteri coroner bypass lebih baik

16 | P a g e

daripada mereka yang menjalani [on-pump] cardiopulmonary bypass dalam beberapa domain neuropsikologi,”118 dan sejumlah penelitian kontrol positif, Li et al menemukan bahwa kondisi awal dengan hyperbaric oxygen (HBO) mengurangi gejala cedera pada otak pasien yang menjalani on-pump tetapi bukan pada pasien offpump bypass, dengan alasan karena “efek protektif dari kondisi awal dengan HBO hanya dapat bermanifestasi ketika ada cedera yang relative parah, seperti prosedur on-pump dan bukan pada pasien bedah CABG off-pump.”119 Selanjutnya, Brewer dan penulis pendampingnya menemukan komplikasi yang parah pasca operasi, termasuk stroke permanen, pada 3.898 pasien on-pump yang sejajar dipasangkan pada 3.898 pasien off-pump.120 Baru-baru ini, penelitian prospektif Kok et al menemukan lebih sedikit substansial POCD 3 bulan pasca operasi CABG pada pasien off-pump acak.121 Kurang lebih bukti langsung berasal dari sebuah penelitian pada 16.000 pasien yang mengalami delirium lebih besar terjadi pasca on-pump cardiopulmonary bypass, dengan durasi operasi beresama anestesi sebagai faktor risiko yang signifikan.122 Meskipun pasien ini tidak ditindaklanjuti untuk POCD, Girard dan penulis pendampingnya menemukan bahwa dalam “pasien ICU yang dirawat dengan ventilasi mekanik/ventilator udara, durasi delirium (yang berpotensi dapat diubah) secara tidak langsung berkaitan dengan gangguan kognitif

jangka panjang [12

bulan]123 dan Morandi et al menemukan bahwa “durasi delirium pada pasien ICU berkaitan dengan gangguan white matter dan 3 bulan kemudian ukuran kognitif yang lebih buruk sampai 12 bulan setelah keluar dari rumah sakit.”124 Dalam sebuah studi prospektif dari 225 pasien CABG, Saczynski dan penulis pendampingnya menemukan bahwa “Delirium dikaitkan dengan penurunan yang signifikan padadalam kemampuan kognitif selama setahun pertama pasca operasi jantung”125 dan pada 263 pasien penyakit Alzheimer, Gross dan rekannya menyimpulkan bahwa “Delirium sangat umum terjadi pada kalangan orang-orang dengan penyakit Alzheimer yang dirawat di rumah sakit dan berkaitan dengan peningkatan laju penurunan kognitif yang tetap hingga 5 tahun.”126 Neufeld et al menemukan bahwa post-op delirium di PACU (Post Anethesia Care Unit) “berkaitan dengan delirium

17 | P a g e

lanjut di bangsal, dengan penurunan fungsi kognitif dan institusional meningkat saat keluarnya pasien dari rumah sakit.”127 Baru-baru ini, Mangusan et al juga menemukan bahwa: “Pasien dengan delirium pasca operasi harus tetap secara signifikan lebih lama dan prevalensi yang lebih besar menurun daripada pasien tanpa delirium. Pasien dengan delirium juga memiliki kemungkinan lebih besar secara signifikan untuk lepas dari fasilitas keperawatan, kebutuhan yang lebih besar terhadap layanan kesehatan di rumah jika pasien dipulangkan, dan kebutuhan secara signifikan lebih tinggi pada rawat inap terapi fisik (semua p<0,001).”128 Baru-baru ini, Royse et al menemukan bahwa pasien yang mengalami delirium pasca operasi jantung kemungkinan kecil memulihnya kapasitas kognitif 6 bulan post-op.129 Dengan jelas, hubungan antara depresi, sedasi, delirium, dampak buruk neurologis dan POCD tidak boleh dibaikan,122-135 seperti pada pasien off-pump mungkin lebih rendah berisiko POCD.

Refresher Course Lectures secara pribadi mencetak ulang dengan izin ASA. Mencetak ulang atau menggunakan Refresher Course Lectures secara pribadi yang terkandung di dalam ini sangat dilarang tanpa izin dari penulis/pemegang hak cipta.

18 | P a g e

-Imflamasi Imflamasi yang disebabkan oleh trauma bedah juga dapat memperburuk POCD dan berhubungan dengan patogenesis Alzheimer Disease (AD) pada spesies tikus.136 Bukti bahwa hubungan kausal berasal dari Vom Berg dan pendamping penulisnya menemukan bahwa transmisi intracerebroventricular dari anit-p40, dan inhibitor dari sinyal inflamasi, secara signifikan mengurangi konsentrasi amyloid β(Aβ) dan membalikkan defisit kognitif pada tikus Alzheimer tua.137 Kita mengetahui tentang up-regulation dari IL-1, dan pada giliran ini dapat mempengaruhi reseptor anestesi.138 Kaskade berikutnya adalah peristiwa akhirnya mempengaruhi reseptor anestesi asam gamma-aminobutyric acid dan N-methyl-D-aspartat dan meningkatkan produksi Aβ dan kita mengetahui bahwa oligomer terlarut Aβ bahkan pada pasien non dimensia, berhubungan dengan masalah kognitif. Kecenderungan genetik merupakan faktor lain yang memberatkan. Sebagai contoh, Matius dan penulis pendampingnya telah menunjukkan kontribusi alel protein P-selectin dan C-reaktif dalam mengatur kerentanan terhadap penurunan kognitif yang disebabkan oleh imflamasi pasca operasi jantung,139 dan Cai et al menemukan hubungan antara APOE4 dan POCD dini pada pasien usia lanjut yang menjalani anestesi inhalasi.140

- Anestesi umum (anestesi general) Apakah anestesi faktor yang memperparah? Jika demikian, seberapa lebih beracun daripada yang lain? Kelompok Xie menemukan penurunan kognitif yang lebih besar pada pasien 1 minggu pasca operasi yang menerima anestesi spinal dengan desflurane dibandingkan anestesi spinal dengan isoflurane atau anestesi spinal saja.141-142 Pemeriksaan otopsi jaringan otak, Crary dan penulis pendapingnya menemukan bahwa PKMzeta, sebuah jenis protein kinase C isoform, terakumulasi dalam kekusutan neurofibrillary dari pasien Alzheimer, tetapi tidak pada pasien kontrol.143 Kita bertanya-tanya apakah anestesi dapat meningkatkan kekusutan ini pada pasien AD dan non-AD. Percobaan saya saat ini sedang menyelidiki efek anestesi pada PKMzeta pada hippocampus tikus dewasa.144-14

19 | P a g e

- Anestesi dan Penyakit Neurodegeneratif Apakah anestesi memperburuk penyakit neurodegeneratif? rongga hidrofobik menjaga kerapatan protein menjadi ireversibel untuk dirapatkan bersama-sama. Sayangnya, molekul anestesi inhalasi dapat mengisi rongga hidrofobik dan mengurangi jumlah energi yang dibutuhkan untuk mempertahankan perakitan protein.146 Anestesi ini difasilitasi kegagalan penghambatan pengikatan protein yang membantu monomer agregat menjadi oligomer, dan jika monomer tersebut Aβ adalah penghasil oligomerisasi dapat membawa protofibrils yang cukup kecil untuk berdifusi ke neuron dan cukup besar untuk menjadi neurotoksik. Oligomer Aβ terlarut147 dan alpha-synuclein148 muncul untuk memberikan kontribusi pada degenerasi neuron ditandai dengan Alzheimer pada awal abad ke-20. Tiga belas juta orang Amerika yang diproyeksikan mengalami AD pada pertengahan abad ke-21. Banyak dari mereka perlu dibius, dan banyak dari mereka telah dibius sebelum mereka menjadi dimensia. Peran anestesi inhalasi dalam skenario di atas telah terverifikasi in vitro oleh satu dekade kerja dari Eckenhoff dan penulis pendampingnya,149 dan juga didukung secara in vivo oleh spesies tikus.150-151 Sebagai tambahan sambungan anestesi Aβ, kelompok Xie telah memanfaatkan kultur sel neuroglioma manusia untuk tambahan anestesi-menimbulkan apoptosis sebagai faktor yang berkontribusi terhadap AD150,152-153 dan mereka telah menemukan bahwa isoflurane, bukan desflurane, mendegradasi fungsi mitokondria dan mengganggu kognitif dan ingatan tikus.154 Apakah penemuan pada tikus dan kultur sel ini berlaku untuk manusia? Kelompok Eckenhoff melaporkan bahwa perbandingan total-tau Aβ (1-42) di CSF, satu-satunya biomarker yang divalidasi untuk digunakan dalam diagnosis AD oleh Alzheimer Disease Neuroimaging Initiative (ADNI), meninngkat selama operasi dan anestesi pada pasien sehat dan naik di atas ambang batas ADNI untuk gangguan kognitif ringan dalam waktu 48 jam.155 Dalam sebuah artikel berjudul “Operasi arteri koroner bypass menimbulkan penyakit Alzheimer – seperti perubahan cairan serebrospinal,”

20 | P a g e

Palotas dan rekannya menemukan peningkatan rasio tau/Aβ pada pasien 6 bulan pasca operasi.156 Hasil awal dari studi retrospektif pada kemungkinan hubungan antara paparan anestesi dan AD yang meresahkan tapi tidak meyakinkan.157-159 Sekarang dua penelitian besar telah menemukan bukti substansial. Sesuai dengan usia dan jenis kelamin, Pin-Liang Chen dan penulis pendampingnya membandingkan 1.539 pasien yang tidak pernah dianestesi terhadap 661 pasien yang telah dianestesi setelah usia 50 tahun. Bahkan setelah penyesuaian untuk komorbiditas, pasien terpapar anestesi memiliki hampir 2 kali lipat kejadian dimensia yang lebih besar (p<0,001).160 Membandingkan 5.345 pasien yang baru terdiagnosis demensia terhadap 21.380 dengan usia dan jenis kelamin individu yang sama tanpa demensia, Chia-Wen Chen dan rekannya menemukan pasien yang terpapar anestesi memiliki insiden dimensia hampir 2 kali lipat lebih besar (p<0,0001).161 Penggunaan benzodiazepine juga dapat menjadi faktor risiko substantif, dengan “mengamati hubungan yang lebih kuat selama keterpaparan jangka panjang.”162-166-167,168 Berkenaan dengan anestesi dan penyakit neurodegeneratif, Shoair et al membuat pertaruhan, menemukan hubungan yang signifikan antara POCD dan APOE4 (p<0,037), penggunaan obat-obatan yang sangat antikolinergik atau sedatif-hipnotik di rumah sebelum operasi (p<0,014), dan anestesi dengan sevoflurane (p<0,01).169 Jika hubungan antara paparan anestesi dan AD adalah kausal, sebagai bukti menunjukkan hubungan antara anestesi dan keterlambatan perkembangan pada anakanak,32-64,69 saran Bedford dari tahun 1953 masih memegang: “Operasi pada lansia harus dibatasi dengan kasus yang sangat diperlukan”96 dan BIS harus disimpan pada sisi yang tinggi, dengan anestesi intravena diganti dengan anestesi inhalasi ketika praktik, dan dengan anestesi regional diganti untuk anestesi umum jika memungkinkan (lihat di bawah).

21 | P a g e

Faktor Pengurangan Potensi - Deeper (Berat) vs Lighter (Ringan) & Anestesi Regional vs Umum Neuman et al menemukan tingkat kematian dan komplikasi paru lebih tinggi pada pasien anestesi umum dibandingkan dengan pasien anestesi regional saat menjalani operasi patah tulang pinggul,170 dan Brown serta rekannya menemukan bahwa pasien lansia dengan komorbiditas serius menerima cahaya sedasi (BIS>80) selama anestesi spinal untuk operasi pinggul telah mengurangi angka kematian 1 tahun dibandingkan dengan pasien yang menerima sedasi dalam (BIS≈50).171 Hasil penelitian dari 980 pasien yang menjalani terapi intra-arteri pada stroke iskemik akut di bawah kesadaran (dengan cahaya) dibandingkan sedasi (dengan cahaya) anestesi umum, selain menemukan angka kematian yang lebih tinggi pada pasien anestesi umum, Abou-Chebl dan penulis pendamping nya juga menemukan dampak neurologis yang lebih buruk.172 Ancelin menemukan bahwa “Menambahkan sedasi anestesi peridural menyebabkan penurunan ingatan verbal sekunder”173 dan Sieber et al menemukan bahwa sedasi ringan selama operasi tulang belakang menyebabkan sedikit delirium.174 Sekali lagi, ada alasan-alasan empiris dan neuropathological yang dicurigai ada hubungan antara delirium, sedasi berat, dampak neurologis yang buruk, dan POCD.122-135

Refresher Course Lectures secara pribadi mencetak ulang dengan izin ASA. Mencetak ulang atau menggunakan Refresher Course Lectures secara pribadi yang terkandung di dalam ini sangat dilarang tanpa izin dari penulis/pemegang hak cipta.

22 | P a g e

Memang benar, presentasi dari studi percontohan oleh Ballard et al,175 sebuah investigasi oleh Kelompok percobaan CODA pada 921 pasien usia lanjut yang menjalani operasi non-jantung menemukan bahwa pasien dengan BIS median 53 mengalami delirium dan POCD lebih sedikit 3 bulan pasca operasi daripada kelompok kontrol diberikan BIS median 36.176, lihat juga 177-178 Seperti yang disebutkan Green et al, “Poin penting tentang percobaan ini adalah para peneliti mampu mempertahankan BIS rata-rata 53 pada kelompok intervensi vs 36 pada kelompok kontrol. Hal ini tidak hanya mengakibatkan penurunan yang signifikan dalam POCD tetapi juga pada delirium pasca operasi, yang kita diketahui merupakan penyebab morbiditas yang signifikan pasca operasi. Ketika populasi kita menua, kita tidak bisa lagi puas tentang bagaimana manajemen intraoperatif kita dapat mempengaruhi hasil pasca operasi.”179 Ini mungkin terjadi bahwa anestesi regional dengan sedasi mendalam setara dengan anestesi umum ketika yang datang POCD.180 Jadi seperti itu mungkin, apakah efeknya pada mortalitas, morbiditas atau POCD, bukti yang banyak dan terus bertambah menunjukkan bahwa cateris paribus, lighter is better than deeper and regional is better than general atau ringan lebih baik daripada mendalam serta regional lebih baik daripada umum.

- Anestesi & Sedatif (Obat Penenang) Apakah beberapa anestesi umum sedikit merusak daripada yang lain? Kelompok Crosby mempresentasikan data yang menunjukkan bahwa “Pada tikus tua, anestesi propofol merupakan agen anestesi umum lainnya tanpa efek persisten ingatan yang diamati dengan model ini. Dengan demikian, tampak bahwa gangguan ingatan yang ditimbulkan oleh anestesi umum kemungkinan merupakan fungsi dari agen daripada keadaan anestesi itu sendiri.”181 Baru-baru ini, dugaan yang dilengkapi dengan temuan Ishii et al bahwa propofol dikaitkan dengan sedikit delirium post-op dibandingkan dengan sevofluran pada pasien usia lanjut,182 dan Geng et al menemukan bahwa propofol terkait dengan POCD dengan jangka pendek daripada sevoflurane dan isoflurane dikutsertakan pada pasien laparoscopic cholesystectomy

23 | P a g e

usia lanjut.183 Kelompok Newman di Duke melaporkan penurunan POCD yang signifikan pada 6 minggu dan 1 tahun di antara pasien jantung non-diabetes yang menerima i.v lidokain. Efek ini paling menonjol pada pasien yang menerima kurang dari 43 mg/kg (dosis total), sedangkan lidokain tampaknya memiliki efek merugikan pada pasien diabetes dan pada pasien yang menerima jumlah dosis yang lebih tinggi. 184

Analisis studi tindak lanjut masih tertunda.185 Sementara itu, Chen et al

melaporkan bahwa dosis rendah lidokain mengurangi tertua operasi tulang belakang non-diabetes.186 Dexmedetomidine telah dilaporkan untuk mengurangi delirium dibandingkan dengan plasebo,187 sedasi midazolam atau propofol,188-190 meningkatkan tingkat kelangsungan hidup pada pasien yang menjalani operasi jantung,191 mengurangi delirium, waktu ventilator, takikardia dan hipertensi dibandingkan dengan midazolam pada pasien kritis ICU,192 mengurangi disfungsi neurologis fokal selama sedasi ringan pada pasien dengan lesi massa supratentorial dibandingkan dengan midazolam dan propofol,193 dan untuk mengurangi POCD dini dan kadar serum Aβ dan protein Tau pada pasien transplantasi hati ortotopik.194

- Ajuvan, Diet & Latihan Bagaimana dengan erythropoietin, melatonin, vitamin E, memantine, insulin, statin, edaravone dan olahraga? Lauretani dan rekannya menemukan bahwa kadar EPO lebih rendah pada usia 60-98 tahun dengan gangguan fungsi saraf perifer dan/atau diagnosis klinik polineuropati.195 Haljan et al menemukan kecenderungan pemulihan neurokognitif secara membaik dengan menggunakan erythropoietin pada pasien CABG,196 Temuan Tseng et al dengan analisis pos-hoc dimana EPO menjadi pelindung pada pasien SAH yang lebih muda, non-septik, dan terapi statin.197 Baru-baru ini, double-blind trial oleh Abrishamkar dan rekannya menemukan peningkatan jumlah pasien di Glasgow dengan cedera aksonal difus menerima suntikan subkutan EPO setiap hari selama dua minggu.198

24 | P a g e

Ulasan Cheng dan rekannya tentang efek melatonin yang menguntungkan dalam jenis eksperimental dari AD sangat menggembirakan,199 seperti Ni dan penulis pendampingnya menemukan bahwa premedikasi melatonin melemahkan isofluraneAβ dalam hippocampus tikus tua.200 Sebuah uji klinis oleh Furio et al201 menemukan bahwa melatonin meningkatkan fungsi kognitif pada pasien lansia rawat jalan yang menderita gangguan kognitif ringan dan Wade et al202 menemukan hal yang sama, mulai dari pasien Alzheimer ringan sampai sedang. Baru-baru ini, Hatta et al menemukan bahwa agen tidur melatonergic yang kuat, Ramelteon, mencegah delirium pada pasien lansia yang dirawat di rumah sakit.203 Beberapa studi menunjukkan memantine ,204,205 dan terapi insulin,206,207 meningkatkan fungsi kognitif atau menunda memburuknya kondisi klinik pasien AD, serta vitamin E dan suplemen diet lainnya telah menunjukkan hal serupa.208-210 Mungkin yang paling manjur adalah antibodi aducanumab monoklonal manusia, yang telah terbukti mengurangi Aβ otak dan penurunan kelambatan pada pasien AD.211 Juri telah mencari bukti bahwa terapi statin mencegah atau menyembuhkan AD, tapi tetapi keputusan dari pernyataan itu masih tertunda.212 Beda hal pada Blanco et al menemukan bahwa pemberhentian terapi statin meningkatkan hasil yang buruk pada pasien stroke iskemik213 dan ulasan retrospektif oleh Flint dan rekannya menemukan bahwa penggunaan statin selama rawat inap untuk stroke iskemik214 dan setelah perdarahan intraserebral215 sangat terkait dengan cenderung meningkatkan masa hidup dan keluarnya pasien dari rumah sakit,”216 bahkan pada pasien tanpa penggunaan statin sebelumnya. Tsivogoulis et al menemukan bahwa pemberian statin sebelum perawatan pada pasien yang didiagnosis dengan aterosklerosis arteri besar akut berhubungan dengan perbaikan neurologis dan mengurangi kekambuhan stroke.217 Menggunakan desain penelitian prospektif ,Al- Khaled et al menemukan bahwa terapi statin mengurangi kematian 3 bulan pasca stroke iskemik akut,218 Zhang et al menemukan pemulihan ditingkatkan dengan peningkatan yang diturunkan dari otak faktor neurotropik 2 bulan pasca stroke iskemik pada pasien yang menerima atorvastatin 219 dan Zheng et al menemukan bahwa penambahan edaravone

25 | P a g e

scavenger radikal bebas ke atorvastatin meningkatkan pemulihan 2 minggu setelah stroke.220 Meskipun pendekatannya secara farmakologis dan mekanis, kemungkinan olahraga yang rajin sebelum masuk usia lanjut usia merupakan latihan rutin terbaik untuk pencegahan dan pengobatan POCD.221-230

- Prekondisi & Perkondisi Meskipun janin dan lansia sangat sensitif terhadap iskemia, hypo-perfusi dan hipoksia, “Toksikologi Nietzsche: apapun yang tidak membunuh anda mungkin membuat anda lebih kuat”231 dapat menunjukkan peningkatan kesembuhan pasien otak retak. Pada tahun 1964 Dahl dan Balfour menerbitkan bukti “bertahan hidup lebih lama sebelum terpapar anoxic.”232 Fenomena ini akhirnya ditiru pada iskemia serebral,233 dan induksi penyusunan protein endogen dan kode gen mereka didokumentasikan dengan baik saat ini. Percobaan kami telah menambahkan sevoflurane sebagai potensi prasyarat,234 dan kelompok Maze melaporkan bahwa dibandingkan dengan sevofluran,235 dinitrogen oksida dan hipoksia,236 prekondisi xenon dengan cara yang "mungkin meniru prekondisi paling sama yaitu mekanisme intrinsik iskemik."235

Refresher Course Lectures secara pribadi mencetak ulang dengan izin ASA. Mencetak ulang atau menggunakan Refresher Course Lectures secara pribadi yang terkandung di dalam ini sangat dilarang tanpa izin dari penulis/pemegang hak cipta.

26 | P a g e

Tetapi jika dosis anestesi yang terbatas memicu mekanisme perlindungan yang sama dengan serangan hipoksia yang terbatas, seberapa banyak anestesi yang bisa kita berikan sebelum apa yang seharusnya menjadi efek perlindungan menjadi efek buruk pada keseimbangan?180 Studi klinis menetapkan bahwa memompa 3-5 menit tekanan darah hingga 200 mmHg di sekitar lengan atas pasien, diikuti oleh interval 5 menit dari reperfusi, memberikan dampak yang lebih baik237,238 termasuk POCD jangka pendek,239 setelah beberapa prosedur kardiovaskular dan bukti dari suatu percobaan menunjukkan bahwa teknik yang sama dapat yang dimulai sebelum memberikan dampak yang lebih baik.240-243 Penelitian RIPC pada pasien sedang berlangsung atau baru saja selesai bedah saraf,244 dan sebuah studi oleh Hu dan rekannya melaporkan penurunan senyawa biokimia iskmemia saraf dan peningkatan pemulihan setelah dekompresi serviks pada pasien yang telah menerima RIPC.245 Baru-baru ini, Meng dan pendamping penulisnya melaporkan bahwa iskemia lengan bilateral harian mengurangi kambuhnya stroke dan masa pemulihan dapat berlangsung selama 300 hari pada pasien dengan stenosis arterial intrakranial aterosklerotik,246 dan Hougaard et al menemukan bahwa “perkondisi” pasien stroke iskemik di ambulans saat diperjalanan diberikan terapi trombolisis untuk mengurangi risiko infark jaringan pada satu bulan pasca stroke.247

- Neurogenesis Pepatah lama menyebutkan bahwa neurogenesis hanya untuk usia muda terbukti salah terhadap percobaan yang dilakukakan pada tikus tahun 1965.248-249 dan telah dilaporkan pada manusia.250,251 Penk Kemunculan ini memungkinkan efek negatif dari operasi dan anestesi pada lansia, begitupun dengan usia yang muda, dapat dikompensasi dengan terapi yang memperkuat respons neurogenik. Hasil percobaan pada tikus tersebut mendorong kesimpulan "Prekursor saraf yang menetap di otak memulai respons kompensasi yang menghasilkan produksi neuron baru. Selain itu, pemberian faktor pertumbuhan dapat meningkatkan respons kompensasi ini... [dan]

27 | P a g e

kita mungkin pada akhirnya dapat memanipulasi prekursor ini untuk meningkatkan pemulihan fungsi."252,253 prekondisi sebelum iskemik,254 faktor penstimulasi koloni granulosit255 dan erythropoietin256,257 tampaknya menjadi manipulator serupa, dan neurogenesis dapat menjadi mekanisme terapieutik dari terapi electroconvulsive pada pasien dengan depresi.258,259

KESIMPULAN Laporan dari kemungkinan efek kognitif yang merugikan dari anestesi pada pasien muda muncul dalam literatur kami selama tahun 1940-an, pada pasien usia lanjut ditahun 1950-an, dan pada janin di tahun 1980-an... jadi, masalah ini dan beberapa solusi potensial bukanlah hal baru, tetapi kesadaran kita dari mereka yang berpengalaman muncul sejak tahun 200317 Untungnya, dalam sebagian besar kasus anak, anestesi berlangsung kurang dari 1 jam. Untuk mayoritas itu, saya setuju bahwa "bukti paling konsisten dengan premis bahwa 'anestesi' diberikan hanya kepada anak sehat yang membutuhkan prosedur bedah 'rutin', bukan neurotoksik ”260 ... atau bukan racun untuk menyebabkan efek buruk yang dapat diukur saat ini. Bagaimanapun, untuk anak-anak kurang dari 12 bulan, semua usia janin, dan pasien di atas 60 tahun terpapar anestesi selama lebih dari 2 jam, tanpa terkecuali dapat kita klasifikasikan anestesi menjadi substansi neurotoksisitas sebagai komplikasi yang jarang terjadi, pendekatan pertama yang harus dilakukan yang agar tidak membahayakan

harus:

1)

menambahkan

anestesi

pada

operasi

ke

sisi

kerugian/manfaat ketika membuat keputusan tentang apakah dan kapan harus melanjutkan operasi; 2) hindari dinitroiksida, isoflurane dan ketamin pada usia muda karena banyak penelitian menunjukkan bahwa senyawa itu sangat beracun; 3) menggunakan anestesi intravena non-ketamin sebagai pengganti anestesi inhalasi apabila itu pilihan yang masuk akal; 4) menjaga BIS di sisi atas; 5) membatasi durasi anestesi terus menerus sampai kurang dari 2 jam bila memungkinkan; 6) mempertimbangkan kemungkinan bahwa anestesi regional dengan sedasi berat dapat

28 | P a g e

memicu apoptosis neuron sebanyak anestesi umum; dan 7) jika memungkinkan, gunakan anestesi regional dengan sedasi ringan atau tanpa sedasi. Paling tidak, kekhawatiran penemuan baru yang dihasilkan oleh data yang tersedia harus menginspirasi banyak penelitian terjemahan. Jika penelitian itu dibiayai, saya kira kita akan segera memiliki obat anestesi, sedatif, dan adjuvan, sesuai dengan profil keamanan mereka ... dan augmentasi proses endogen dari regenerasi akan memberikan perlindungan dan pemulihan otak pada usia yang sangat muda, tua, dan semua orang yang berusia diantaranya ... sebelum yang lebih muda di antara kita kehilangan mendapatkan manfaat!

Refresher Course Lectures secara pribadi mencetak ulang dengan izin ASA. Mencetak ulang atau menggunakan Refresher Course Lectures secara pribadi yang terkandung di dalam ini sangat dilarang tanpa izin dari penulis/pemegang hak cipta.

29 | P a g e

Referensi: (Untuk referensi yang diberikan sebagai 7 atau 8 digit angka, menempatkan hanya nomor di kotak pencarian PubMed.)

Refresher Course Lectures secara pribadi mencetak ulang dengan izin ASA. Mencetak ulang atau menggunakan Refresher Course Lectures secara pribadi yang terkandung di dalam ini sangat dilarang tanpa izin dari penulis/pemegang hak cipta.