201502_212_usul-kenaikan-pangkat-lampiran.docx

Lampiran 1 KOP SURAT UNIT KERJA Nomor Lampiran Perihal

: ………….….1) : ……………..3) : Usul Penilaian PAK dan atau Kenaikan Jabatan Akademik Dosen a.n. Sdr. …………………..4)

………………..2)

Yth. Koordinator Kopertis Wilayah VI Jawa Tengah di – Semarang Bersama ini kami sampaikan dengan hormat usul penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan akademik dosen pada Universitas/Sekolah Tinggi/Politeknik/Akademii ………………. (5) Nama : ………………………….6) NIP : ………………………….7) NIDN : ………………………….8) No. Serdik : ………………………….9) Status (PNS/TetapYayasan : …………………………10) Tempat/Tgl Lahir : …………………………11) Pangkat/Gol.Ruang/TMT : …………………………12) Jabatan/Kum/TMT : …………………………13) Inpassing/TMT : …………………………14) Unit Kerja : …………………………15) Jumlah Angka Kredit baru yang diusulkan : …………………………16) Menjadi Jabatan/TMT : …………………………17) Dalam bidang ilmu/Mata Kuliah : …………………………18) Pangkat/Gol.Ruang/TMT : …………………………19) Kami menyetujui kenaikan jabatan mengingat yang bersangkutan : 1. Telah cukup memiliki masa jabatan akademik dosen sesuai ketentuan yang berlaku; 2. Telah memenuhi angka kredit yang dipersyaratkan sesuai ketentuan yang berlaku; 3. Telah bekerja dengan baik dan melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi pada Universitas/Sekolah Tinggi/Politeknik/Akademi ……………20). Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1. Resume usulan Penetapan Angka Kredit hasil cetakan atau print out dari SIMPAK yang sudah ditandatangani oleh Rektor/Ketua/Direktur dan distempel dinas untuk usul Lektor Kepala dan Profesor (lampiran 2); 2. Print out NIDN; 3. Fotocopy surat keputusan pengangkatan pertama bagi dosen yayasan, disahkan oleh pejabat yang berwenang (yayasan) (untuk yang pertama kali usul jabatan akademik dosen); 4. Fotocopy ijazah dan transkrip S1, S2, S3 (SK penyetaraan dari Ditjen Dikti bagi lulusan perguruan tinggi di luar negeri dan akreditasi program studi/perguruan tinggi minimal B bagi lulusan perguruan tinggi di dalam negeri); 5. Surat Pernyataan bermaterai tidak terikat sebagai PNS di instansi lain, diketahui pimpinan perguruan tinggi (bagi dosen tetap yayasan); 6. Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja paling kurang bernilai baik dalam 1 (satu) tahun terakhir untuk pengangkatan pertama dalam jabatan akademik dosen; 7. Fotocopy kartu pegawai (bagi dosen PNS);

8. 9. 10. 11. 12.

13.

14. 15.

16.

17. 18. 19.

20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29.

30.

Fotocopy lembar NIP baru dari BKN (dosen PNS); Fotocopy surat keputusan CPNS (bagi PNS yang pertama kali usul pangkat/jabatan akademik dosen); Fotocopy keputusan PAK terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang. Fotocopy surat keputusan jabatan terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang; Fotocopy surat keputusan pangkat terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang (bagi dosen PNS dan dosen tetap yayasan yang mempunyai sertifikat pendidik); Fotocopy penilaian prestasi kerja 2 (dua) tahun terakhir (DP3 untuk tahun 2013 dan penilaian prestasi kerja untuk tahun 2014) paling kurang bernilai baik, disahkan oleh pejabat yang berwenang (untuk kenaikan pangkat/jabatan akademik dosen); Fotocopy sertifikat Pendidik (bagi dosen lolos serdos). Fotocopy surat keputusan tugas belajar dan surat keputusan pembebasan sementara dari tugas jabatan dosen, disahkan oleh pejabat yang berwenang (bagi dosen PNS yang sedang tugas belajar); Fotocopy surat keputusan tugas belajar, surat keputusan pembebasan sementara dari tugas jabatan dosen dan surat keputusan pengaktifan kembali, disahkan oleh pejabat yang berwenang (bagi dosen PNS yang sudah lulus tugas belajar); Fotocopy surat ijin belajar bagi dosen PNS yang studi lanjut dengan biaya sendiri, disahkan oleh pejabat yang berwenang; Surat ijin/tugas belajar dari pimpinan perguruan tinggi bagi dosen tetap yayasan; Asli DUPAK yang telah ditandatangani oleh pejabat berwenang (Asisten Ahli dan Lektor ditandatangani oleh Rektor/Ketua/Direktur, untuk Lektor Kepala dan Profesor ditandatangani oleh Koordinator Kopertis (lampiran 3) Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Pendidikan (lampiran 4); Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Penenelitian (lampiran 5); Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Pengabdian Kepada Masyarakat (lampiran 6); Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Penunjang (lampiran 7); Asli Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tingggi (Lampiran 8); Daftar hadir anggota senat dengan jumlah memenuhi quorum (Lampiran 8a); Asli Lembar Pernyataan Pengesahan Hasil Validasi Karya Ilmiah, ditandatangani oleh pimpinan perguruan tinggi (Lampiran 9); Asli surat Pernyataan Keabsahan Karya Ilmiah, ditandatangani oleh yang bersangkutan (Lampiran 10); Print out abstrak karya ilmiah dari portal/digital library; Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Jurnal Ilmiah. (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 11a); Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Buku (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 11b);

31.

32.

33.

34.

Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Prosiding (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 11c); Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 11d); Satu set bukti fisik masing-masing unsur (Bidang A, B, C dan D (Pendidikan, Penelitian, Pengabdian Kepada Masyarakat dan Penunjang). Bidang A,C dan D boleh fotocopy yang diketahui Pimpinan Perguruan Tinggi tetapi Bidang B harus asli; Dua set tanda terima berkas usul kenaikan jabatan akademik dosen (lampiran 12).

Atas perhatian Saudara, kami ucapkan terimakasih.

Rektor/Ketua/Direktur……21) Tanda tangan……………..…..21)

Nama lengkap…………………21) NIP/NIDN

Petunjuk Pengisian Usul Penilaian PAK dan atau Kenaikan Jabatan Nomor Nomor Urut Kode

Uraian

1

2

3

1

1)

Tulislah nomor usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan

2

2)

Tulislah tanggal, bulan, tahun usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan

3

3)

Tulislah jumlah lampiran usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan

4

4)

Tulislah nama lengkap dosen yang diusulkan Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatannya

5

5)

Tulislah nama perguruan tinggi tempat dosen yang bersangkutan bekerja

6

6)

Tulislah nama lengkap dosen yang diusulkan Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatannya

7

7)

Tulislah NIP dosen yang bersangkutan

8

8)

Tulislah NIDN dosen yang bersangkutan

9

9)

Tulislah nomor Sertifikat Pendidik

10

10)

Tulislah Status dosen yang bersangkutan

11

11)

Tulislah tempat dan tanggal lahir dosen yang bersangkutan

12

12)

Tulislah pangkat terakhir dosen yang bersangkutan serta golongan ruang dan TMT

13

13)

Tulislah jabatan terakhir dosen yang bersangkutan serta jumlah kum dan TMT

14

14)

Inpassing pangkat/golongan dosen tetap yayasan

15

15)

Tulislah tempat dosen yang bersangkutan bekerja. Contoh : Fakultas Ekonomi Universitas Jember

16

16)

Tulislah jumlah angka kredit baru dosen yang diusulkan

17

17)

Tulislah jenjang jabatan dosen yang diusulkan. ( Asisten Ahli, Lektor, Lektor Kepala dan Professor)

18

18)

Tulislah bidang ilmu, jika bidang ilmu yang diampu dosen yang bersangkutan Tulislah mata kuliah, jika mata kuliah yang diampu dosen yang bersangkutan

19

19)

Tulislah pangkat dosen yang diusulkan serta golongan ruang dan TMT

20

20)

Tulislah perguruan tinggi tempat dosen yang bersangkutan bekerja

21)

Tulislah nama jabatan Pejabat yang menandatangan surat pengantar usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan. Contoh : Rektor untuk universitas;Ketua untuk sekolah tinggi; Direktur untuk politeknik dan akademi. Bubuhkan tanda tangan pejabat yang menandatangani surat pengantar usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan Tulislah nama lengkap dan NIP/NIDN pejabat yang menandatangani usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan Bubuhkan stempel dinas perguruan tinggi yang mengusulkan Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan

21

Lampiran 2

NIDN/ NIP

:

Perguruan Tinggi : Nama : Status Dosen : NIP/ KARPEG : Tempat dan Tanggal Lahir : Pangkat dan Golongan : TMT Pangkat : Angka Kredit Saat Ini : Jabatan Dosen : TMT Jabatan : Fakultas/ Sekolah Tinggi/ Akademi : Jurusan/ Program Studi : Mata Kuliah yang Dibina : Jenis Usulan : Diusulkan Menjadi : Angka Kredit yang Diusulkan : Kategori Dosen : Nomor Surat : Tanggal Surat :

Sub Unsur

A L

B B

L

B

BIDANG BUTIR YANG DINILAI C L B

D L

JUMLAH B

L

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Usulan Kelebihan Jumlah

…………………, ………….………………. Rektor/ Ketua/ Direktur

(…………………………………………………..) NIP/ NIDN : …………………………………

B

Lampiran 3

SALINAN LAMPIRAN III PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 4/VIII/PB/2014 NOMOR : 24 TAHUN 2014 TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN R

CONTOH DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN AKADEMIK DOSEN DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN AKADEMIK DOSEN Nomor : MASA PENILAIAN :

INSTANSI : ………………………………………

Bulan ……… s/d Bulan……… Tahun………… KETERANGAN PERORANGAN

NO 1.

Nama

2.

NIP

3.

Nomor Seri Kartu Pegawai

4.

Tempat dan Tanggal Lahir

5.

Jenis Kelamin

6.

Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya

7.

Jabatan Akademik Dosen/TMT

8.

Masa kerja golongan lama

9.

Masa kerja golongan baru

10. Unit Kerja UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT

NO

UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN 2

1 I

PENDIDIKAN A

Pendidikan formal 1

Doktor (S3)

2

Magister (S2)

B Pendidikan dan pelatihan Prajabatan Pendidikan dan pelatihan Prajabatan golongan III II PELAKSANAAN PENDIDIKAN A

Melaksanakan perkulihan/ tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di laboratorium, praktek keguruan bengkel/ studio/kebun percobaan/teknologi pengajaran dan praktek lapangan Melaksanakan perkulihan/tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggarakan pendidikan di Laboratorium, Praktik Keguruan Bengkel/Studio/ Kebun pada Fakultas/Sekolah Tinggi/Akademi/ Politeknik sendiri, pada fakultas lain dalam lingkungan Universitas/Institut sendiri, maupun di luar perguruan tinggi sendiri secara melembaga paling banyak 12 sks per semester

INSTANSI PENGUSUL

TIM PENILAI

LAMA

BARU

JUMLAH

LAMA

BARU

JUMLAH

3

4

5

6

7

8

UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN 2 B

Membimbing seminar

C

Membing kuliah kerja nyata, pratek kerja nyata, praktek kerja lapangan

Membimbing mahasiswa seminar

Membimbing mahasiswa kuliah kerja nyata, pratek kerja nyata, praktek kerja lapangan D

Membimbing dan ikut membimbing dalam menghasilkan disertasi, thesis, skripsi dan laporan akhir studi 1

Pembimbing utama a.

Disertasi

b. Thesis c.

Skripsi

d. Laporan akhir 2

Pembimbing pendamping/pembantu a.

Disertasi

b. Thesis c.

Skripsi

d. Laporan akhir E

F

Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir 1

Ketua penguji

2

Anggota penguji

Membina kegiatan mahasiswa Melakukan pembinaan kegiatan mahasiswa di bidang Akademik dan kemahasiswaan

G

Mengembangkan program kuliah

H

Mengembangkan bahan pengajaran

Melakukan kegiatan pengembangan program kuliah

I

1

Buku ajar

2

Diktat, modul, petunjuk praktikum, model, alat bantu, audio visual, naskah tutorial

Menyampaikan orasi ilmiah Melakukan kegiatan orasi ilmiah pada perguruan tinggi tiap tahun

J

K

Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi 1

Rektor

2

Pembantu rektor/dekan/direktur program pasca sarjana

3

Ketua sekolah tinggi/pembantu dekan/asisten direktur program pasca sarjana/direktur politeknik

4

Pembantu ketua sekolah tinggi/pembantu direktur politeknik

5 6

Direktur akademi

7

Ketua jurusan pada politeknik/akademi/sekretaris jurusan/bagian pada universitas/institut/sekolah tinggi

8

Sekretaris jurusan pada politeknik/akademik dan kepala laboratorium universitas/institut/sekolah tinggi/politeknik/akademi

Membimbing Akademik Dosen yang lebih rendah jabatannya 1

L

Pembantu direktur akademi/ketua jurusan/bagian pada Universitas/institut/sekolah tinggi

Pembimbing pencangkokan

2 Reguler Melaksanakan kegiatan Detasering dan pencangkokan Akademik Dosen 1

Detasering

INSTANSI PENGUSUL

TIM PENILAI

LAMA

BARU

JUMLAH

LAMA

BARU

JUMLAH

3

4

5

6

7

8

UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN

2 2 M

Pencangkokan

Melakukan kegiatan pengembangan diri untuk meningkatkan kompetensi 1. Lamanya lebih dari 960 jam 2. Lamanya 641-960 jam 3. Lamanya 481-640 jam 4. Lamanya 161-480 jam 5. Lamanya 81-160 jam 6. Lamanya 31-80 jam 7. Lamanya 10-30 jam

PELAKSANAAN PENELITIAN A

Menghasilkan karya ilmiah 1

Hasil penelitian atau pemikiran yang dipublikasikan a. Dalam bentuk: 1) Monograf 2) Buku referensi b

Jurnal ilmiah: 1) Internasional 2) Nasional terakreditasi 3) Tidak terakreditasi

c.

Seminar 1) Disajikan tingkat: a) Internasional b) Nasional 2) Poster tingkat: a) Internasional b) Nasional

d 2

Dalam koran/majalah populer/umum

Hasil penelitian atau hasil pemikiran yang tidak di publikasikan (tersimpan di perpustakaan perguruan tinggi)

B

Menerjemahkan / menyadur buku ilmiah

C

Mengedit/menyunting karya ilmiah

D

Membuat rencana dan karya teknologi yang dipatenkan

Diterbitkan dan diedarkan secara nasional. Diterbitkan dan diedarkan secara nasional.

E

1

Internasional

2

Nasional

Membuat rancangan dan karya teknologi, rancangan dan karya seni monumental/seni pertunjukan/karya sastra 1

Tingkat internasional

2

Tingkat nasional

3

Tingkat lokal

PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT A

Menduduki jabatan pimpinan Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintahan/pejabat negara yang harus dibebaskan dari jabatan organiknya

B

Melaksankan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakat

C

Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada masyarakat 1

Terjadwal/terprogram

INSTANSI PENGUSUL

TIM PENILAI

LAMA

BARU

JUMLAH

LAMA

BARU

JUMLAH

3

4

5

6

7

8

UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN 2 a. Dalam satu semester atau lebih 1) Tingkat internasional 2) Tingkat nasional b

3) Tingkat lokal Kurang dari satu semester dan minimal satu bulan 1) Tingkat internasional 2) Tingkat nasional 3) Tingkat lokal

D

E

2 Insidental Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain yang menunjang pelaksanaan tugas umum pemerintah dan pembangunan 1

Berdasarkan bidang keahlian

2

Berdasarkan penugasan lembaga perguruan tinggi

3

Berdasarkan fungsi/jabatan

Membuat/menulis karya pengabdian Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat yang tidak dipublikasikan JUMLAH UNSUR UTAMA

PENUNJANG TUGAS DOSEN A

Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada perguruan tinggi 1

B

Sebagai ketua/wakil ketua merangkap anggota

2 Sebagai anggota Menjadi anggota panitia/badan pada lembaga pemerintah 1

Panitia pusat a. Ketua/Wakil Ketua b. Anggota

2

Panitia daerah a. Ketua/Wakil Ketua b. Anggota

C

Menjadi anggota organisasi profesi 1

2

D

Tingkat internasional a

Pengurus

b

Anggota atas permintaan

c

Anggota

Tingkat nasional a

Pengurus

b

Anggota atas permintaan

c

Anggota

Mewakili perguruan tinggi/lembaga pemerintah Mewakili perguruan tinggi/lembaga pemerintah duduk dalam panitia antar lembaga

E

F

Menjadi anggota delegasi nasional ke pertemuan internasional 1

Sebagai ketua delegasi

2

Sebagai anggota delegasi

Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah 1

Tingkat internasional/nasional/regional sebagai : a. Ketua b. Anggota

2

Di lingkungan perguruan tinggi sebagai : a. Ketua b. Anggota

INSTANSI PENGUSUL

TIM PENILAI

LAMA

BARU

JUMLAH

LAMA

BARU

JUMLAH

3

4

5

6

7

8

UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN 2

INSTANSI PENGUSUL

TIM PENILAI

LAMA

BARU

JUMLAH

LAMA

BARU

JUMLAH

3

4

5

6

7

8

G Mendapat penghargaan/ tanda jasa 1 Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya

2

a

30 (tiga puluh) tahun

b

20 (dua puluh) tahun

c

10 (sepuluh) tahun

Memperoleh penghargaan lainnya a. Tingkat internasional b

H

I

J

Tingkat nasional

c Tingkat provinsi Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 1

Buku SLTA atau setingkat

2

Buku SLTP atau setingkat

3

Buku SD atau setingkat

Mempunyai prestasi di bidang olahraga/humaniora 1

Tingkat internasional

2

Tingkat nasional

3

Tingkat daerah/lokal

Keanggotaan dalam tim penilaian Menjadi anggota tim penilaian jabatan Akademik Dosen JUMLAH UNSUR PENUNJANG

LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK : 1. Surat pernyataan telah melaksanakan kegiatan pendidikan 2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengajaran 3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengabdian kepada masyarakat 4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang …………………….,…………………………

NIP.

Catatan Pejabat Pengusul : 1. …… 2. …… 3. …… 4. dan seterusnya ( jabatan )

(nama pejabat pengusul ) NIP.

Catatan Anggota Tim Penilai : 1. …… 2. …… 3. …… 4. dan seterusnya

…………………….,…………………………

( Nama Penilai I ) NIP. …………………….,…………………………

(Nama Penilai II ) NIP. Catatan Ketua Tim Penilai : 1. …… 2. …… 3. …… 4. dan seterusnya Ketua Tim Penilai,

(Nama ) NIP .

Lampiran 4

SALINAN LAMPIRAN IV PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 4/VIII/PB/2014 NOMOR : 24 TAHUN 2014 TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013

CONTOH SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENDIDIKAN

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENDIDIKAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit Kerja

: .................................................................................... : .................................................................................... : .................................................................................... : .................................................................................... : ....................................................................................

Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit Kerja

: .................................................................................... : .................................................................................... : .................................................................................... : .................................................................................... : ....................................................................................

Telah melaksanakan pendidikan sebagai berikut : No

Uraian Kegiatan

Tanggal

Satuan Hasil

1 1. 2. 3. dst

2

3

4

Jumlah Volume Kegiatan 5

Angka Kredit 6

Jumlah Keterangan/ Angka bukti fisik Kredit 7 8

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………..,……………………….. Atasan Langsung

NIP KEPALA

MENTERI

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA,

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN,

TTD.

TTD.

EKO SUTRISNO

Salinan sesuai dengan aslinya. Kepala Biro Hukum dan Organisasi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, TTD. Ani Nurdiani Azizah NIP 195812011986032001

MOHAMMAD NUH

Lampiran 5

SALINAN LAMPIRAN V PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 4/VIII/PB/2014 NOMOR : 24 TAHUN 2014 TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013

CONTOH SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENELITIAN

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENELITIAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit Kerja

: .................................................................................... : .................................................................................... : .................................................................................... : .................................................................................... : ....................................................................................

Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit Kerja

: .................................................................................... : .................................................................................... : .................................................................................... : .................................................................................... : ....................................................................................

Telah melaksanakan penelitian sebagai berikut : No

Uraian Kegiatan

1 1. 2. 3. dst

2

Tanggal Satuan Hasil 3

4

Jumlah Volume Kegiatan 5

Angka Kredit 6

Jumlah Keterangan/ Angka bukti fisik Kredit 7 8

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ………………..,……………………….. Atasan Langsung

NIP KEPALA

MENTERI

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA,

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN,

TTD.

TTD.

EKO SUTRISNO

Salinan sesuai dengan aslinya. Kepala Biro Hukum dan Organisasi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, TTD. Ani Nurdiani Azizah NIP 195812011986032001

MOHAMMAD NUH

Lampiran 6

SALINAN LAMPIRAN VI PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 4/VIII/PB/2014 NOMOR : 24 TAHUN 2014 TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013 CONTOH SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit Kerja

: .................................................................................... : .................................................................................... : .................................................................................... : .................................................................................... : ....................................................................................

Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit Kerja

: .................................................................................... : .................................................................................... : .................................................................................... : .................................................................................... : ....................................................................................

Telah melakukan melaksanakan pengabdian kepada masyarakat sebagai berikut : No

Uraian Kegiatan

1 1. 2. 3. dst

2

Tanggal Satuan Hasil 3

4

Jumlah Angka Jumlah Keterangan/ Volume Angka bukti fisik Kredit Kegiatan Kredit 5 6 7 8

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………..,……………………….. Atasan Langsung

NIP KEPALA

MENTERI

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA,

PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN,

TTD.

TTD.

EKO SUTRISNO

MOHAMMAD NUH

Salinan sesuai dengan aslinya. Kepala Biro Hukum dan Organisasi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, TTD. Ani Nurdiani Azizah NIP 195812011986032001

Surat

Pernyataan Melaksana Pendidikan

Lampiran 7

SALINAN LAMPIRAN VII PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 4/VIII/PB/2014 NOMOR : 24 TAHUN 2014 TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA NOMOR 46 TAHUN 2013 CONTOH SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENUNJANG TUGAS DOSEN

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN PENUNJANG TUGAS DOSEN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit Kerja

: .................................................................................... : .................................................................................... : .................................................................................... : .................................................................................... : ....................................................................................

Menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/golongan ruang/TMT Jabatan Unit Kerja

: .................................................................................... : .................................................................................... : .................................................................................... : .................................................................................... : ....................................................................................

Telah melaksanakan penunjang tugas Dosen sebagai berikut : No

Uraian Kegiatan

1 1. 2. 3. dst

2

Tanggal Satuan Hasil 3

4

Jumlah Angka Jumlah Keterangan/ Volume Kredit Angka bukti fisik Kegiatan Kredit 5 6 7 8

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………..,……………………….. Atasan Langsung

NIP

KEPALA

MENTERI

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA,

PENDIDIKAN DAN

TTD.

KEBUDAYAAN, TTD.

EKO SUTRISNO

MOHAMMAD NUH

Salinan sesuai dengan aslinya. Kepala Biro Hukum dan Organisasi Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan, TTD. Ani Nurdiani Azizah NIP 195812011986032001

Surat Pernyataan Melaksanakabdian K

Lampiran 8

BERITA ACARA PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT NOMOR : ...................................................... 1) .

Pada hari ini, ............ tanggal ..... bulan .......... tahun ......................2), Senat ......................3) yang dihadiri sejumlah ......... ( ...........................................) 4) orang anggota Senat sebagaimana daftar hadir terlampir, telah melakukan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan kepada : Nama NIP/NIDN Pangkat, golongan ruang, TMT Jabatan, TMT Unit kerja

: : : : :

.............................................................5) .............................................................6) .............................................................7) ..........................., ......... kum, ........... 8) Fakultas/jurusan ............. pada …….…..9)

untuk kenaikan jabatan akademik dosen ke .................10) dalam Bidang Ilmu/Mata Kuliah ..............................11) dan naik pangkat dalam pangkat .............., golongan ruang .............12) Hasil pertimbangan/persetujuan diberikan berdasarkan suatu penilaian atas integritas, kinerja, tanggung jawab, dan tata krama dalam kehidupan kampus yang telah ditunjukkan oleh yang bersangkutan dalam melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi, sejak yang bersangkutan menduduki jabatan fungsional terakhir sampai dengan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan ini dilaksanakan. Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

SEKRETARIS SENAT...........14

........................, K ................................. 13) K KETUA SENAT ...............................14)

........................................15)

. ........................................16)

........................................15) NIP/NIDN.....................15)

........................................16) N NIP/NIDN.....................16)

K

PETUNJUK PENGISIAN BERITA ACARA PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT Nomor Urut

Nomor Kode

1

2

1

1)

2

2)

3

3)

4

4)

5

5)

6

6)

7

7)

8

8)

9

9)

10

10)

Uraian 3 Tulislah nomor surat Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat (Pertimbangan Senat untuk kenaikan pangkat, Persetujuan untuk kenaikan jabatan fungsional). Tulislah hari, tanggal, bulan, dan tahun pelaksanaan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan Senat Tulislah nama lengkap perguruan tinggi yang melaksanakan rapat Senat. Misalnya, Senat Universitas Indonesia Tulislah jumlah peserta yang hadir dalam rapat Senat Tulislah nama lengkap dosen yang akan diberi pertimbangan/persetujuan Senat Tulislah NIP baru dan NIDN dosen yang bersangkutan (Bagi dosen yayasan tulis NIDN) Tulislah pangkat terakhir dosen yang bersangkutan serta golongan ruang dan TMT (Bagi dosen PNS dpk dan dosen tetap yayasan yang sudah mempunyai sertifikat pendidik) Tulislah jabatan terakhir dosen yang bersangkutan serta jumlah kum dan TMT Tulislah unit tempat dosen yang bersangkutan bekerja. Contoh : Fakultas Ekonomi Universitas Jember Tulislah jenjang jabatan akademik/fungsional dosen yang diusulkan. Pilih Lektor Kepala atau Guru Besar Tulislah bidang ilmu, yang diampu dosen yang bersangkutan

11

11)

12

12)

13

13)

14

14)

15

16

15)

16)

Tulislah mata kuliah, yang diampu dosen yang bersangkutan Tulislah pangkat dosen yang diusulkan serta golongan ruang Tulislah kota tempat berita acara pertimbangan/persetujuan Senat ditetapkan, dan tuliskan tanggal, bulan dan tahun penetapannya Tulislah nama lengkap perguruan tinggi tempat Ketua Senat bertugas. Contoh, Ketua Senat Universitas Indonesia Bubuhkan tandatangan Ketua Senat yang menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi Tulislah nama lengkap dan NIP/NIDN Ketua Senat yang menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi Bubuhkan stempel dinas Universitas atau Politeknik tempat yang bersangkutan bertugas Bubuhkan tandatangan Sekretaris Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi Tulislah nama lengkap dan NIP/NIDN Sekretaris Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi

Lampiran 8a

KOP SURAT UNIT KERJA

DAFTAR HADIR RAPAT PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT Hari/tanggal Jam Tempat Acara

NO ....6)

: : : :

..................................1) ..................................2) ..................................3) Pengusulan Kenaikan pangkat/jabatan akademik dosen dari ............ (....kum) ke.............(.....kum).....4) an. ...................5)

NAMA .........7)

JABATAN .......8)

TANDA TANGAN .......9)

SEKRETARIS SENAT...............10)

K K KETUA SENAT..................10)

........................................11)

. ........................................14)

........................................12) NIP/NIDN.....................13)

........................................15) N NIP/NIDN.....................16)

K K

PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR HADIR RAPAT PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT Nomor Urut

Nomor Kode

1

2

1

1)

2

2)

3

3)

4

4)

5

5)

Tulislah nama dosen yang diusulkan jabatan akademik / pangkat

6

6)

Tulislah nomor urut daftar hadir rapat Pertimbangan/Persetujuan senat.

7

7)

Tulislah nama peserta rapat Pertimbangan/Persetujuan senat.

8

8)

9

9)

10

10)

11

11)

12

12)

13

13)

14

14)

15

15)

16

16)

Uraian 3 Tulislah hari, tanggal, bulan dan tahun rapat Pertimbangan / Persetujuan senat dilaksanakan. (Pertimbangan Senat untuk kenaikan pangkat, Persetujuan untuk kenaikan jabatan fungsional). Tulislah waktu (jam) rapat Pertimbangan/Persetujuan senat dilaksanakan. Tulislah tempat rapat Pertimbangan/Persetujuan senat dilaksanakan. Tulislah jabatan akademik dosen pada saat diajukan dan jumlah kum serta usul jabatan akademik dosen dan jumlah kum.

Tulislah jabatan dalam senat peserta rapat Pertimbangan / Persetujuan senat. Bubuhkan tanda tangan peserta rapat Pertimbangan/Persetujuan senat. Tulislah nama lengkap perguruan tinggi tempat Ketua Senat bertugas. Contoh, Ketua Senat Universitas Indonesia. Bubuhkan tandatangan Sekretaris Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi Tulislah nama Sekretaris Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi.Tulislah NIP/NIDN Sekretaris Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi. Bubuhkan tandatangan Ketua Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi Tulislah nama Ketua Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi Tulislah nama Ketua Senat yang ikut menandatangani Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi

Lampiran 9

LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini Rektor/Ketua/Direktur .......................1) Menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya ilmiah yang diajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan akademik/fungsional dosen ke ..................................2) atas nama : Nama NIP NIDN Pangkat, golongan ruang, TMT Jabatan, TMT Bidang Ilmu/Mata Kuliah Jurusan/Program Studi Unit Kerja

: : : : : : : :

................................................................3) ................................................................4) ................................................................5) ................................................................6) .......................(….. Kum) tmt, .................7) ................................................................8) ................................................................9) Fakultas/Jurusan pada ..........................10)

Telah diperiksa dan divalidasi dengan baik, dan kami turut bertanggung jawab bahwa karya ilmiah tersebut telah memenuhi syarat kaidah ilmiah, norma akademik, dan norma hukum, sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pencegahan dan Pananggulangan Plagiat di Perguruan Tinggi. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tempat, tanggal, bulan, dan tahun Validasi : ....11) Rektor/Ketua/Direktur………..….…….……………..…..12)

tanda tangan

..................................................12)

(............................................)..............................12) NIP/NIDN............................................................12)

PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH

Nomor Nomor Urut Kode

Uraian

1

2

3 Tulislah nama lengkap Perguruan Tinggi. Misalnya, Rektor Universitas Indonesia atau

1

1)

2

2)

Tulislah dan pilih jenjang jabatan akademik/fungsional dosen yang diusulkan, ( Asisten Ahli, Lektor, Lektor Kepala dan Professor)

3

3)

Tuliskan nama lengkap dosen yang karya ilmiahnya divalidasi

4

4)

Tulislah NIP dosen yang karya ilmiahnya divalidasi

5

5)

Tulislah NIDN dosen yang karya ilmiahnya divalidasi

6

6)

Tulislah pangkat terakhir dosen yang karya ilmiahnya divalidasi serta golongan ruang dan TMT

7

7)

Tulislah jabatan terakhir dosen yang karya ilmiahnya divalidasi serta TMT

8

8)

Direktur Politeknik Negeri Jember.

Tulislah bidang ilmu, yang diampu dosen yang bersangkutan Tulislah mata kuliah, yang diampu dosen yang bersangkutan

9

9)

Tulislah jurusan atau program studi tempat dosen yang bersangkutan mengajar

10

10)

Tulislah dan pilih Fakultas atau Jurusan tempat dosen bekerja Misalnya, Fakultas Ekonomi Universitas Indonesia atau Jurusan Peternakan Politeknik Negeri Jember

Tulislah kota tempat lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah dibuat 11

11)

Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah Tulislah nama jabatan Pejabat yang menandatangani lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah. Misalnya, Rektor Universitas Indonesia atau Direktur Politeknik Negeri Jember

12

12)

Bubuhkan tandatangan pejabat yang menandatangani lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah Tulislah nama lengkap dan NIP/NIDN pejabat yang menandatangani lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah Bubuhkan stempel dinas unit kerja

Lampiran 10

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : NIP : NIDN : Tempat, tanggal lahir : Pangkat, golongan ruang, TMT : Jabatan, TMT : Bidang Ilmu/Mata Kuliah : Jurusan/Program Studi : Unit Kerja :

......................................................................1) ......................................................................2) ......................................................................3) ......................................................................4) ......................................................................5) ...........................(….. Kum) tmt, ...................6) ......................................................................7) ......................................................................8) Fakultas/ Jurusan ................ pada...............9)

Dengan ini menyatakan bahwa Karya Ilmiah, seperti di bawah ini : No.

Karya Ilmiah .....10)

Judul .........11)

Identitas Karya Ilmiah ....12)

1 2 3 4 5

1. 2.

Adalah benar karya saya sendiri atau bukan plagiat hasil karya orang lain dan saya ajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan ke ...........................13); Apabila dikemudian hari terbukti bahwa karya ilmiah ini bukan karya saya sendiri atau plagiat hasil karya orang lain, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................., ....................................14) Yang membuat pernyataan,

Meterai ........ 15) tanda tangan

..............15)

..........................................................15) NIP/NIDN..........................................15)

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN KARYA ILMIAH

Nomor Urut

Nomor Kode

Uraian

1

2

3

1

1)

Tulislah nama lengkap dosen yang membuat pernyataan

2

2)

Tulislah NIP dosen yang membuat pernyataan (Bagi dosen PNS Dpk)

3

3)

Tulislah NIDN dosen yang membuat pernyataan (Bagi dosen PNS Dpk dan Yayasan)

4

4)

Tulislah tempat dan tanggal lahir dosen yang membuat pernyataan

5

5)

Tulislah pangkat terakhir dosen yang membuat pernyataan serta golongan ruang dan TMT (Bagi Dosen PNS Dpk dan Dosen Tetap Yayasan yang sudah mempunyai sertifikat pendidik)

6

6)

Tulislah jabatan terakhir dosen yang membuat pernyataan serta TMT

7

7)

Tulislah bidang ilmu, jika bidang ilmu yang diampu dosen yang bersangkutan Tulislah mata kuliah, jika mata kuliah yang diampu dosen yang bersangkutan 8

8)

9

9)

10

10)

11

11)

12

12)

13

13)

Tulislah jurusan atau program studi tempat dosen yang membuat pernyataan mengajar Tulislah Fakultas atau Jurusan tempat dosen bekerja Misalnya, Fakultas Ekonomi Universitas Indonesia atau Jurusan Peternakan Politeknik Negeri Jember

Tuliskan semua jenis karya ilmiah yang diajukan untuk penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan dosen yang bersangkutan Tuliskan semua judul karya ilmiah yang diajukan untuk penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan dosen yang bersangkutan Tuliskan identitas karya ilmiah. Misalnya, (i) ISBN Nomor; (ii)Edisi; (iii) Tahun Terbit; (iv) Penerbit. Tulislah dan pilih jenjang jabatan akademik/fungsional dosen yang diusulkan. (Asisten Ahli, Lektor, Lektor Kepala dan Professor)

Tulislah kota tempat surat pernyataan dibuat 14

14) Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan surat pernyataan Bubuhkan tandatangan dosen yang membuat pernyataan Tempelkan Meterai Rp6.000, sebelum surat pernyataan ditandatangani

15

15) Tulislah nama lengkap dan NIP/NIDN dosen yang membuat pernyataan Bubuhkan stempel dinas unit kerja (perguruan tinggi) tempat yang bersangkutan bekerja

Lampiran 11a

LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH

Judul Jurnal Ilmiah (Artikel)

:

.....................................................1)

Penulis Jurnal Ilmiah

:

.....................................................2)

Identitas Jurnal Ilmiah

:

a. Nama Jurnal b. Nomor/Volume c. Edisi (bulan/tahun) d. Penerbit e. Jumlah halaman

Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah : (beri pada kategori yang tepat)

: ....................................3) : ....................................3) : ....................................3) : ....................................3) : ....................................3)

Jurnal Ilmiah Internasional .........................4) Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi Ju Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi

Hasil Penilaian Peer Review :

Komponen Yang Dinilai ..........5)

Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah ..... 6) Nasional Nasional Terakreditasi Tidak Internasional Terakreditasi

Nilai Akhir Yang Diperoleh ...... 7)

a. Kelengkapan unsur suatu Artikel Ilmiah(10%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%) Total = (100%) ....................., .....................................8) Reviewer 2

Reviewer 1

Tanda tangan .............................10)

tanda tangan

.................................9)

....................................................10) NIP /NIDN.............................. ....10) Unit kerja : ................................10)

..........................................................9) NIP /NIDN..........................................9) Unit kerja : ........................................9)

LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH

Judul Jurnal Ilmiah (Artikel)

:

.....................................................1)

Penulis Jurnal Ilmiah

:

.....................................................2)

Identitas Jurnal Ilmiah

:

a. Nama Jurnal b. Nomor/Volume c. Edisi (bulan/tahun) d. Penerbit e. Jumlah halaman

Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah : (beri pada kategori yang tepat)

: ....................................3) : ....................................3) : ....................................3) : ....................................3) : ....................................3)

Jurnal Ilmiah Internasional .........................4) Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi Ju Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi

Hasil Penilaian Peer Review :

Komponen Yang Dinilai ..........5)

Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah ..... 6) Nasional Nasional Terakreditasi Tidak Internasional Terakreditasi

Nilai Akhir Yang Diperoleh ...... 7)

a. Kelengkapan unsur suatu Artikel Ilmiah(10%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%) Total = (100%)

....................., .....................................8) Reviewer 1 tanda tangan .................................9) ..........................................................9) NIP /NIDN..........................................9) Unit kerja : ........................................9)

LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH

Judul Jurnal Ilmiah (Artikel)

:

.....................................................1)

Penulis Jurnal Ilmiah

:

.....................................................2)

Identitas Jurnal Ilmiah

:

a. Nama Jurnal b. Nomor/Volume c. Edisi (bulan/tahun) d. Penerbit e. Jumlah halaman

Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah : (beri pada kategori yang tepat)

: ....................................3) : ....................................3) : ....................................3) : ....................................3) : ....................................3)

Jurnal Ilmiah Internasional .........................4) Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi Ju Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi

Hasil Penilaian Peer Review :

Komponen Yang Dinilai ..........5)

Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah ..... 6) Nasional Nasional Terakreditasi Tidak Internasional Terakreditasi

Nilai Akhir Yang Diperoleh ...... 7)

a. Kelengkapan unsur suatu Artikel Ilmiah(10%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%) Total = (100%)

....................., .....................................8) Reviewer 2 tanda tangan

.................................10)

..........................................................10) NIP /NIDN..........................................10) Unit kerja : ....................................... 10)

PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH Nomor Urut

Nomor Kode

Uraian

1

2

3

1

1)

Tulislah judul jurnal ilmiah (artikel) yang dinilai

2

2)

Tulislah nama lengkap Penulis dan Anggota Penulis jurnal ilmiah yang dinilai Tulislah nama jurnal ilmiah yang dinilai. Tulislah nomor/volume jurnal ilmiah yang dinilai.

3

3)

Tulislah edisi (bulan/tahun) jurnal ilmiah yang dinilai. Tulislah nama penerbit jurnal ilmiah yang dinilai. Tulislah jumlah halaman jurnal ilmiah yang dinilai Tulislah kategori publikasi jurnal ilmiah. Misalnya, Internasional, Nasional

4

4)

5

5)

Tulislah komponen yang dinilai dalam %

6

6)

Tulislah nilai maksimal setiap kategori jurnal ilmiah

7

7)

Tulislah nilai akhir yang diperoleh

8

8)

Terakreditasi, atau Nasional Tidak Terakreditasi

Tulislah kota tempat lembar hasil penilaian jurnal ilmiah dibuat Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan lembar jurnal ilmiah yang dinilai Tulis nama lengkap dan NIP/NIDN Reviewer 1 9

9)

Bubuhkan tandatangan Reviewer 1 Tuliskan unit kerja Reviewer 1 Tulis nama lengkap dan NIP/NIDN Reviewer 2

10

10)

Bubuhkan tandatangan Reviewer 2 Tuliskan unit kerja Reviewer 2

Lampiran 11b

LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : BUKU

Judul Buku

:

.....................................................1)

Penulis Buku

:

.....................................................2)

Identitas Buku

:

a. ISBN b. Edisi c. Tahun terbit d. Penerbit e. Jumlah halaman

Kategori Publikasi Karya Ilmiah Buku (beri pada kategori yang tepat)

:

: Nomor ......................3) : ....................................3) : ....................................3) : ....................................3) : ....................................3)

Buku Referensi ......................................4) Buku Monograf

Hasil Penilaian Peer Review : Nilai Maksimal Buku ...... 6) Komponen Yang Dinilai ..........5)

Referensi

Monograf

Nilai Akhir Yang Diperoleh ...... 7)

a. Kelengkapan unsur isi buku (20%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (20%) Total = (100%)

....................., ......................................8) Reviewer 2

Reviewer 1

Tanda tangan .............................10)

tanda tangan

.................................9)

....................................................10) NIP /NIDN.............................. ....10) Unit kerja : ................................10)

..........................................................9) NIP /NIDN..........................................9) Unit kerja : ........................................9)

LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : BUKU

Judul Buku

:

.....................................................1)

Penulis Buku

:

.....................................................2)

Identitas Buku

:

a. ISBN b. Edisi c. Tahun terbit d. Penerbit e. Jumlah halaman

Kategori Publikasi Karya Ilmiah Buku (beri pada kategori yang tepat)

:

: Nomor ......................3) : ....................................3) : ....................................3) : ....................................3) : ....................................3)

Buku Referensi ......................................4) Buku Monograf

Hasil Penilaian Peer Review : Nilai Maksimal Buku ...... 6) Komponen Yang Dinilai ..........5)

Referensi

Monograf

Nilai Akhir Yang Diperoleh ...... 7)

a. Kelengkapan unsur isi buku (20%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (20%) Total = (100%)

....................., .....................................8) Reviewer 1 tanda tangan

.................................9)

..........................................................9) NIP /NIDN..........................................9) Unit kerja : ....................................... 9)

LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : BUKU

Judul Buku

:

.....................................................1)

Penulis Buku

:

.....................................................2)

Identitas Buku

:

a. ISBN b. Edisi c. Tahun terbit d. Penerbit e. Jumlah halaman

Kategori Publikasi Karya Ilmiah Buku (beri pada kategori yang tepat)

:

: Nomor .......................3) : ....................................3) : ....................................3) : ....................................3) : ....................................3)

Buku Referensi ......................................4) Buku Monograf

Hasil Penilaian Peer Review : Nilai Maksimal Buku ...... 6) Komponen Yang Dinilai ..........5)

Referensi

Monograf

Nilai Akhir Yang Diperoleh ...... 7)

e. Kelengkapan unsur isi buku (20%) f. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) g. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) h. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (20%) Total = (100%)

....................., .....................................8) Reviewer 2 tanda tangan

.................................10)

..........................................................10) NIP /NIDN..........................................10) Unit kerja : ....................................... 10)

PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : BUKU Nomor Urut

Nomor Kode

Uraian

1

2

3

1

1)

2

2)

Tulislah judul karya ilmiah buku yang dinilai Tulislah nama lengkap Penulis dan Anggota Penulis karya ilmiah buku yang dinilai Tulislah Nomor ISBN karya ilmiah buku yang dinilai, misalnya : ISBN nomor 978-979493-295-7;

Tulislah edisi (bulan/tahun) karya ilmiah buku yang dinilai, misalnya, Edisi Desember

3

3)

Tulislah tahun terbit karya ilmiah buku yang dinilai, misalnya, 2010 Tulislah nama penerbit karya ilmiah buku yang dinilai, misalnya, IPB Press Tulislah jumlah halaman jurnal ilmiah yang dinilai, misalnya, 152 halaman

4

4)

Tulislah kategori publikasi karya ilmiah. Misalnya, berupa Referensi atau Monograf

5

5)

Tulislah komponen yang dinilai dalam Prosentase (%)

6

6)

Tulislah nilai maksimal setiap kategori publikasi karya ilmiah buku

7

7)

Tulislah nilai akhir yang diperoleh Tulislah kota tempat lembar hasil penilaian karya ilmiah buku dibuat

8

8)

Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan lembar hasil penilaian karya ilmiah buku Tulis nama lengkap dan NIP/NIDN Reviewer 1 Bubuhkan tandatangan Reviewer 1

9

9)

Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan lembar hasil penilaian karya ilmiah buku Tuliskan unit kerja Reviewer 1 Tulis nama lengkap dan NIP/NIDN Reviewer 2

10

10)

Bubuhkan tandatangan Reviewer 2 Tuliskan unit kerja Reviewer 2

Lampiran 11c

LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : PROSIDING

Judul Makalah

:

.....................................................1)

Penulis Makalah

:

.....................................................2)

Identitas Makalah

:

a. Judul Prosiding b. ISBN c. Tahun Terbit d. Penerbit e. Jumlah halaman

Kategori Publikasi Makalah : (beri pada kategori yang tepat)

: ....................................3) : ....................................3) : ....................................3) : ....................................3) : ....................................3)

Prosiding Forum Ilmiah Internasional .........................4) Prosiding Forum Ilmiah Nasional

Hasil Penilaian Peer Review :

Komponen Yang Dinilai ..........5)

Nilai Maksimal Prosiding ..... 6) Internasional

Nasional

Nilai Akhir Yang Diperoleh ...... 7)

a. Kelengkapan unsur isi makalah (10%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%) Total = (100%)

....................., .....................................8) Reviewer 2

Reviewer 1

Tanda tangan .............................10)

tanda tangan

.................................9)

....................................................10) NIP /NIDN.............................. ....10) Unit kerja : .................................10)

..........................................................9) NIP /NIDN..........................................9) Unit kerja : ........................................9)

LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : PROSIDING

Judul Makalah

:

.....................................................1)

Penulis Makalah

:

.....................................................2)

Identitas Makalah

:

a. Judul Prosiding b. ISBN c. Tahun Terbit d. Penerbit e. Jumlah halaman

Kategori Publikasi Makalah : (beri pada kategori yang tepat)

: ....................................3) : ....................................3) : ....................................3) : ....................................3) : ....................................3)

Prosiding Forum Ilmiah Internasional .........................4) Prosiding Forum Ilmiah Nasional

Hasil Penilaian Peer Review :

Komponen Yang Dinilai ..........5)

Nilai Maksimal Prosiding ..... 6) Internasional

Nasional

Nilai Akhir Yang Diperoleh ...... 7)

a. Kelengkapan unsur isi makalah (10%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%) Total = (100%)

....................., .....................................8) Reviewer 1 tanda tangan .................................9) ..........................................................9) NIP /NIDN..........................................9) Unit kerja : ........................................9)

LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : PROSIDING

Judul Makalah

:

.....................................................1)

Penulis Makalah

:

.....................................................2)

Identitas Makalah

:

a. Judul Prosiding b. ISBN c. Tahun Terbit d. Penerbit e. Jumlah halaman

Kategori Publikasi Makalah : (beri pada kategori yang tepat)

: ....................................3) : ....................................3) : ....................................3) : ....................................3) : ....................................3)

Prosiding Forum Ilmiah Internasional .........................4) Prosiding Forum Ilmiah Nasional

Hasil Penilaian Peer Review :

Komponen Yang Dinilai ..........5)

Nilai Maksimal Prosiding ..... 6) Internasional

Nasional

Nilai Akhir Yang Diperoleh ...... 7)

a. Kelengkapan unsur isi makalah (10%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%) Total = (100%)

....................., .....................................8) Reviewer 2 tanda tangan

.................................10)

..........................................................10) NIP /NIDN..........................................10) Unit kerja : ....................................... 10)

PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : PROSIDING Nomor Urut

Nomor Kode

Uraian

1

2

3

1

1)

Tulislah judul makalah (Prosiding) yang dinilai

2

2)

Tulislah nama lengkap Penulis dan Anggota Penulis Prosiding yang dinilai Tulislah judul Prosiding yang dinilai Tulislah nomor ISBN Prosiding yang dinilai

3

3)

Tulislah tahun terbit Prosiding yang dinilai Tulislah nama penerbit Prosiding yang dinilai Tulislah jumlah halaman Prosiding yang dinilai

4

4)

Tulislah kategori publikasi Prosiding yang dinilai. Misalnya, Internasional dan

5

5)

Tulislah komponen yang dinilai dalam Prosentase (%)

6

6)

Tulislah nilai maksimal setiap kategori Prosiding yang dinilai

7

7)

Tulislah nilai akhir yang diperoleh

8

8)

Nasional

Tulislah kota tempat lembar hasil penilaian Prosiding dibuat Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan Prosiding yang dinilai Tulis nama lengkap dan NIP/NIDN Reviewer 1 9

9)

Bubuhkan tandatangan Reviewer 1 Tuliskan unit kerja Reviewer 1 Tulis nama lengkap dan NIP/NIDN Reviewer 2

10

10)

Bubuhkan tandatangan Reviewer 2 Tuliskan unit kerja Reviewer 2

Lampiran 11d

LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : LAPORAN PENELITIAN TIDAK DIPUBLIKASIKAN

Judul Penelitian

:

.....................................................1)

Penulis Penelitian

:

.....................................................2)

Kategori Publikasi Penelitian

:

Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan

Hasil Penilaian Peer Review : Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan Komponen Yang Dinilai ……..3)

Nilai maksimal Laporan Penelitian ………4)

Nilai akhir yang diperoleh …………..5)

a. Kelengkapan unsur isi makalah (10%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) d. Tidak tersimpan di perpustakaan, mendapat rekomendasi profesor/pakar di bidangnya (30%) Total = (100%)

....................., .................................6) Reviewer 2

Reviewer 1

Tanda tangan ........................... 8)

Tanda tangan

...... … ....................7)

.................................................. 8) NIP/NIDN.................................. 8) Unit kerja : ............................... 8)

.........................................................7) NIP/NIDN......................................... 7) Unit kerja : .......................................7)

LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : LAPORAN PENELITIAN TIDAK DIPUBLIKASIKAN

Judul Penelitian

:

.....................................................1)

Penulis Penelitian

:

.....................................................2)

Kategori Publikasi Penelitian

:

Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan

Hasil Penilaian Peer Review : Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan Komponen Yang Dinilai ……..3)

Nilai maksimal Laporan Penelitian ………4)

Nilai akhir yang diperoleh …………..5)

a. Kelengkapan unsur isi makalah (10%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) d. Tidak tersimpan di perpustakaan, mendapat rekomendasi profesor/pakar di bidangnya (30%) Total = (100%)

....................., .....................................6) Reviewer 1 tanda tangan

.................................7)

..........................................................7) NIP /NIDN..........................................7) Unit kerja : ....................................... 7)

LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : LAPORAN PENELITIAN TIDAK DIPUBLIKASIKAN

Judul Penelitian

:

.....................................................1)

Penulis Penelitian

:

.....................................................2)

Kategori Publikasi Penelitian

:

Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan

Hasil Penilaian Peer Review : Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan Komponen Yang Dinilai ……..3)

Nilai maksimal Laporan Penelitian ………4)

Nilai akhir yang diperoleh …………..5)

a. Kelengkapan unsur isi makalah (10%) b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) d. Tidak tersimpan di perpustakaan, mendapat rekomendasi profesor/pakar di bidangnya (30%) Total = (100%)

....................., .....................................6) Reviewer 2 tanda tangan ................................. 8) .......................................................... 8) NIP /NIDN.......................................... 8) Unit kerja : ....................................... 8)

PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : LAPORAN PENELITIAN TIDAK DIPUBLIKASIKAN Nomor Urut

Nomor Kode

Uraian

1

2

3

1

1)

Tulislah judul Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan yang dinilai

2

2)

Tulislah nama lengkap Penulis dan Anggota Penulis Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan yang dinilai

3

3)

Tulislah komponen yang dinilai dalam Prosentase (%)

4

4)

Tulislah nilai maksimal Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan yang dinilai

7

5)

Tulislah nilai akhir yang diperoleh

6)

Tulislah kota tempat lembar hasil penilaian Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan dibuat Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan yang dinilai

8

Tulis nama lengkap dan NIP/NIDN Reviewer 1 9

7)

Bubuhkan tandatangan Reviewer 1 Tuliskan unit kerja Reviewer 1 Tulis nama lengkap dan NIP/NIDN Reviewer 2

10

8)

Bubuhkan tandatangan Reviewer 2 Tuliskan unit kerja Reviewer 2

Lampiran 12

TANDA TERIMA BERKAS USUL KENAIKAN JABATAN AKADEMIK DOSEN Nama NIP NIDN PTS Fak/Jur/Progdi Status (PNS/TetapYayasan Jabatan/TMT Pangkat/Gol.Ruang/TMT Usul Ke Nomor dan Tgl surat Pengantar NO 1

: : : : : : : : : :

……………………………………………………………………………………… * ……………………………………………………………………………………… * ……………………………………………………………………………………… * ……………………………………………………………………………………… * ……………………………………………………………………………………… * ……………………………………………………………………………………… * ……………………………………………………………………………………… * ……………………………………………………………………………………… * ……………………………………………………………………………………… * ……………………………………………………………………………………… *

KELENGKAPAN BERKAS 2

1 Surat pengantar dari Rektor/Ketua/Direktur perguruan tinggi (Lampiran 1). 2 Resume usulan Penetapan Angka Kredit hasil cetakan atau print out dari SIMPAK yang sudah ditandatangani oleh Rektor/Ketua/Direktur dan distempel 3 Print out NIDN; 4 Fotocopy surat keputusan pengangkatan pertama bagi dosen yayasan, disahkan oleh pejabat yang berwenang (yayasan) (untuk yang pertama kali usul jabatan akademik dosen). 5 Fotocopy ijazah dan transkrip S1, S2, S3 (SK penyetaraan dari Ditjen Dikti bagi lulusan perguruan tinggi di luar negeri dan akreditasi program studi/perguruan tinggi minimal B bagi lulusan perguruan tinggi di dalam negeri). 6 Surat Pernyataan bermaterai tidak terikat sebagai PNS di instansi lain, diketahui pimpinan perguruan tinggi (bagi dosen tetap yayasan). 7 Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja paling kurang bernilai baik dalam 1 (satu) tahun terakhir untuk pengangkatan pertama dalam jabatan akademik dosen. 8 Fotocopy kartu pegawai (bagi dosen PNS). 9 Fotocopy lembar NIP baru dari BKN (dosen PNS). 10 Fotocopy surat keputusan CPNS (bagi PNS yang pertama kali usul pangkat / 11 Fotocopy keputusan PAK terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang. 12 Fotocopy surat keputusan jabatan terakhir, disahkan oleh pejabat yang 13 Fotocopy surat keputusan pangkat terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang (bagi dosen PNS dan dosen tetap yayasan yang mempunyai sertifikat pendidik). 14 Fotocopy penilaian prestasi kerja 2 (dua) tahun terakhir (DP3 untuk tahun 2013 dan penilaian prestasi kerja untuk tahun 2014) paling kurang bernilai baik, disahkan oleh pejabat yang berwenang (untuk kenaikan pangkat/jabatan akademik dosen). 15 Fotocopy sertifikat Pendidik (bagi dosen lolos serdos).

JUMLAH BERKAS AA - L

LK - GB

3

4

Rkp 1

Rkp 1

Rkp 2

Rkp 5

Rkp2

Rkp 5

Rkp2

Rkp 5

Rkp2

Rkp 5

Rkp2 (1 lbr bermater Rkp2

Rkp5 (2 lbr bermater Rkp 5

Rkp2 Rkp2 Rkp2 Rkp2 Rkp2

Rkp 5 Rkp 5 Rkp 5 Rkp 5 Rkp 5

Rkp2

Rkp 5

Rkp2

Rkp 5

Rkp2

Rkp 5

16 Fotocopy surat keputusan tugas belajar dan surat keputusan pembebasan sementara dari tugas jabatan dosen, disahkan oleh pejabat yang berwenang Rkp2 (bagi dosen PNS yang sedang tugas belajar). 17 Fotocopy surat keputusan tugas belajar, surat keputusan pembebasan sementara dari tugas jabatan dosen dan surat keputusan pengaktifan kembali, disahkan Rkp2 oleh pejabat yang berwenang (bagi dosen PNS yang sudah lulus tugas belajar). 18 Fotocopy surat ijin belajar bagi dosen PNS yang studi lanjut dengan biaya sendiri, Rkp2 disahkan oleh pejabat yang berwenang. 19 Surat ijin/tugas belajar dari pimpinan perguruan tinggi bagi dosen tetap yayasan. Rkp2 20 Asli DUPAK yang telah ditandatangani oleh pejabat berwenang (Asisten Ahli dan Lektor ditandatangani oleh Rektor/Ketua/Direktur, untuk Lektor Kepala dan Rkp 2 Profesor ditandatangani oleh Koordinator Kopertis) (lampiran 3). 21 Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Pendidikan (lampiran 4). Rkp2

Rkp 5

Rkp 5 Rkp 5 Rkp 5 Rkp 5 Rkp 5

22 Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Penenelitian (lampiran 5).

Rkp2

Rkp 5

23 Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Pengabdian Kepada Masyarakat (lamp. 6).

Rkp2

Rkp 5

24 Asli Surat Pernyataan Melaksanakan Penunjang (lampiran 7).

Rkp2

Rkp 5

25 Asli Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi (Lampiran 26 8). Asli Daftar hadir anggota senat dengan jumlah memenuhi quorum (Lamp. 8a).

Rkp2

Rkp 5

Rkp2

Rkp 5

Rkp2

Rkp 5

27 Asli surat Lembar Pengesahan Hasil Validasi Karya Ilmiah, ditandatangani oleh pimpinan perguruan tinggi (Lampiran 9).

ADA

TIDAK ADA

KET

5

6

7

28 Asli surat Pernyataan Keabsahan Karya Ilmiah, ditandatangani oleh yang bersangkutan (Lampiran 10).

Rkp2 (1 lbr bermater ai)

Rkp5 (2 lbr bermater ai)

29 Print out abstrak karya ilmiah dari portal/digital library.

Rkp2

Rkp 5

30 Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Jurnal Ilmiah. (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan Rkp2 yang akan diusulkan) (Lampiran 11a); 31 Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Buku (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang Rkp2 akan diusulkan) (Lampiran 11b); 32 Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah : Prosiding (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 11c); 33 Asli lembar Hasil Penilaian Sejawat Sebidang atau Peer Review Karya Ilmiah :

Rkp 5

Rkp 5

Rkp2

Rkp 5

Laporan Penelitian Tidak Dipublikasikan (Reviewer memiliki jabatan akademik dosen minimal sama dengan yang akan diusulkan) (Lampiran 11d); 34 Satu set bukti fisik masing-masing unsur (Bidang, A,B,C dan D (Pendidikan, Penelitian, Pengabdian Kepada Masyarakat dan Penunjang). Bidang A,C dan D boleh fotocopy yang diketahui Pimpinan PT tetapi Bidang B harus asli.

Rkp2

Rkp 5

Rkp1

Rkp1

35 Tanda terima berkas usul kenaikan jabatan akademik dosesn (lamp. 12)

Rkp2

Rkp2

36 a. Amplop plastik untuk dokumen

Rkp2 (biru)

b. Amplop plastik untuk bukti fisik

Rkp 5 (2 me-rah, 2 kuning, Kuning Kuning (sesuai (sesuai kebutuha kebutuha n) n)

Ket. - * diisi oleh PTS Yang menyerahkan,

Semarang, ………………………….. Yang menerima berkas,

(…………………………………………..)

(…………………………………………..)