2008-4

Revista del Hospital Mater no Infantil

RAMÓN SAR DÁ “Publicar es sinónimo de trabajo, de esfuerzo, de estudio, de sabiduría”

SUMARIO Año 2008 Volumen 27 Número 4 Editor Responsable Asociación de Profesionales del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá Director Publicaciones Dr. Carlos Grandi1 Sub-Director Publicaciones Dr. Eduardo Valenti1 Secretaria: Gabriela Tielas Consejo Asesor Dr. Miguel Larguía

Comité de Redacción Dra. Liliana Botto1 Dra. Graciela Briozzo1 Dra. Susana Der Parsehian1 Dr. Víctor Feld1 Lic. María Aurelia González1 Dra. Celia Lomuto1 Dra. Iris Schapira1 Dr. Oscar Torres1 Dra. Mónica Waisman1 Dr. José L. Tapia2 Dr. Lucas Otaño3 Dr. Gonzalo Mariani3

1 HMI “Ramón Sardá”. 2 Pontificia Universidad Católica, Chile. 3 Hospital Italiano de Buenos Aires.

Secretaría Esteban de Luca 2151 (1246) Buenos Aires • Argentina Telefax: 4943-7779 • website: www.sarda.org.ar E-mail: [email protected] Comisión Directiva de la Asociación de Profesionales del Hospital M.I. Ramón Sardá Presidente: Dr. Víctor Feld Vicepresidente: Dr. Rubén Almada Secretario General: Dra. Cristina Celesia Secretaria Actas: Dra. María Salomé Outles Tesorera: Dra. Blanca Ruiz Vocales: Lic. Gabriela Dolinsky Dra. Odelza Vega Obs. Alicia Pécora Obs. Beatriz Ferrari Dra. Rosario Angelini Dra. Silvana Naddeo Dra. Elsa Andina Dra. Liliana Botto Dra. María Sánchez Dra. Ana Aspres

Editorial 141 Un “supercentro” científico, tecnológico y cultural. N. Bär Artículos originales 143 Diagnóstico y manejo de la restricción del crecimiento fetal. S. Turan, J. Miller y AA. Baschat Traducción: O. Torres 152 Avatares en prematuros de 3 a 5 años y sus madres. G. Rodríguez, S. Vivas, M. Cangelosi e I. Shapira 155 Desarrollo alejado de niños nacidos prematuros. I. Shapira, N. Aspres, A. Benítez, S. Vivas, G. Rodríguez, G. Gerometta, A. Galindo, M. Cangelosi, ML. Cúneo Libarona y A. Fiorentino GUÍAS Y RECOMENDACIONES 159 Guía de procidencia de cordón. E. Valenti estadísticas 162 Estadísticas 2007 del HMI Ramón Sardá. Sistema Informático Perinatal (S.I.P.). C. Laterra, G. Luchtenberg, C. Grandi y A. Pensotti 166 Estadísticas NEOCOSUR 2001-2007. I. D’Apremont, JL. Tapia y M. Quezada homenajes y anuncios 180 Homenaje Prof. Dr. Halac. 182 Ingreso de la Revista del HMIRS a RIMA. 183 Semblanza del Dr. Klurfan.

Incorporado al Índice LILACS

(Literatura Latinoamericana para las Ciencias de la Salud) OMS/OPS

Indizada en IMBIOMED. http://www.imbiomed.com Indizada en REDALYC. http://www.redalyc.vaemex.mx Suscripciones anuales: $ 20 • Precio por número: $ 5 Producción gráfica:

4327-1172 ☎ [email protected]

184 ÍNDICE ACUMULADO Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá 2008(27): 1-188

Revista del HOSPITAL MATERNO INFANTIL “RAMÓN SARDÁ” ÍNDICE ACUMULADO. Volumen 27, año 2008 ÍNDICE DE AUTORES Albornoz G., Meritano J., Solanas C. y Amartino H. Enfermedad de Orina a Jarabe de Arce............ 89

Czubaj F. La alimentación de los bebés influye en la salud cardiovascular . .............. 98

Amartino H. Ver Albornoz G.

D´Apremont I., Tapia JL. y Quezada M. Estadísticas NEOCOSUR 2001-2007. .............. 166

Aspres N. Ver Schapira I. Bär N. Nuevo polo científico............................................ 2 Acerca del plagio en la ciencia............................ 5 Un “supercentro” científico, tecnológico y cultural....................................... 142

Der Parsehian S. Plaguicidas organoclorados en leche materna...................................................... 71 Der Parsehian S. Importancia de la gestión de seguridad en el laboratorio clínico de un hospital materno infantil.................................. 120

Baschat MD. Ver Turan S.

Der Parsehian S. Ver Tovo A

Basualdo MN. Ver Grandi C.

Di Pietrantonio E. Ver Casasco G.

Battolla J. Ver Vilte M.

Fenucci MC., Fernández SC., González MA., Malisani LM., Pomata JB., Rey PL. y Rimoli Schmidt MD. Hacia una estrategia para el abordaje de la salud integral de los adolescentes desde un hospital público.................................. 18

Benítez A. Ver Schapira I. Briozzo G. Ver Tovo A. Briozzo .G y Perego M. del C. Fortalecimiento de la calidad: uso apropiado de la tecnología del Laboratorio de Análisis Clínicos..................... 124

Fernández SC. Ver Fenucci MC. Fiorentino A. Ver Schapira I.

Cangelosi M. Ver Rodríguez G. Furfaro K. Ver Pécora A. Cangelosi M. Ver Schapira I. Gaidimauskas A. Ver Meritano J. Cantero A. Ver Pécora A. Galindo A. Ver Schapira I. Casasco G. y Di Pietrantonio E. Aborto: Guía de atención.................................... 33

Gerometta G .Ver Schapira I.

Cúneo Libarona ML. Ver Schapira I.

González MA. Ver Fenucci MC.

• 184 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)

González MA. Ver Grandi Grandi C., González MA., Naddeo S., Basualdo MN. y Salgado MP. Relación entre estrés psicosocial y partoprematuro. Una investigación interdisciplinaria en el área urbana de Buenos Aires.................... 51

Meritano J., Rolando N., Solana C., Miranda A., Valenzuela E., Guerra J., Moretto H., Gaidimauskas A. y Miragaya J. Comparación de dos métodos para reducir la pérdida insensible de agua en recién nacidos prematuros de muy bajo peso........................... 11

Grandi C. Ver Laterra C.

Meritano J. Ver Vilte M.

Groisman B., Juárez Peñalva S., Hernandorena C., Mazzitelli N. y Rittler M. Poliquistosis renal en el recién nacido........... 134

Meritano J. Ver Albornoz G. Miller J. Ver Turan S. Miragaya J. Ver Meritano J.

Guerra J. Ver Meritano J. Miranda A. Ver Meritano J. Hernandorena C. Ver Groisman B. Jankovic MP. Ver Pécora A. Juárez Peñalva S. Ver Groisman B. Larguía M. Alejandro O’Donnell. Una personalidad sobresaliente........................ 95 Laterra C., Luchtenberg G., Grandi C. y Pensotti A. Estadísticas 2007 del H.M.I.R.Sardá. Sistema Informático Perinatal (S.I.P.)............. 162 Llompart V. Ver Pécora A. Lomuto CC. Situación de la Salud Perinatal. República Argentina 2006................................. 128

Mora JC. Hipertensión y embarazo: evaluación epidemiológica en el Instituto de Maternidad y Ginecología Ntra. Sra. de las Mercedes, San Miguel de Tucumán........................................ 3 Moretto H. Ver Meritano J. Naddeo S. Ver Grandi C. Pécora A., San Martín ME., Cantero A., Furfaro K., Jankovic MP., Llompart V. et al Control prenatal tardío:¿barreras en el sistema de salud?.............................................. 114 Pensotti A. Ver Laterra C. Perego C. Ver Briozzo G.

Luchtenberg G. Ver Laterra C. Pomata JB. Ver Fenucci MC. Maisels MJ. y McDonagh A. Fototerapia para la ictericia neonatal............. 100

Quezada M. Ver D´Apremont I.

Malisani LM. Ver Fenucci MC.

Rey PL. Ver Fenucci MC.

Martínez JC. Fototerapia para la ictericia neonatal. Comentario......................................................... 112

Rimoli Schmidt MD. Ver Fenucci MC.

Mazzitelli N. Ver Groisman B.

Rittler M. Ver Groisman B.

Rittler M. Ver Vilte M.

McDonagh A. Ver Maisels MJ.

Revista del Hospital Materno Infantil "Ramón Sardá". Índice acumulado. Volumen 27, año 2008 • 185 •

Rodríguez G., Vivas S., Cangelosi M., Schapira I. Avatares en prematuros de 3 a 5 años y sus madres. .................................................... 152

Solanas C. Ver Albornoz G.

Rodríguez G. Ver Shapira I.

Tovo A., Der Parsehian S. y Briozzo G. El Laboratorio de Urgencia en la detección de errores preanalíticos. Exceso de Heparina en una muestra de sangrearterial para evaluación de gases, electrolitos y equilibrio ácido-base............................................................. 79

Rolando N. Ver Meritano J. Romanos de Tiratel S. El control bibliográfico de las revistas científicas. Apuntes para un abordaje pragmático........................................... 85 Salgado MP. Ver Grandi C. San Martín ME. Ver Pécora A. Schapira I. Ver Rodríguez G. Schapira I., Aspres N., Benítez A., Vivas S., Rodríguez G., Gerometta G., Galindo A., Cangelosi M., Cúneo Libarona ML., Fiorentino A. Desarrollo Alejado de Niños Nacidos Prematuros ........................................ 155 Solana C. Ver Meritano J.

• 186 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)

Tapia JL. Ver D´Apremont I. Torres O. (tr). Ver Turan S.

Turan S., Miller J., y Baschat AA. Torres O. (tr.). Diagnóstico y manejo de la restricción del crecimiento fetal. ....................................... 143 Valenti E. Guía de procidencia de cordón....................... 159 Valenzuela E. Ver Meritano J. Vilte M., Battolla J., Meritano J. y Rittler M. Holoprosencefalia: prevalencia, características clínicas y pronóstico en el HMI “Ramón Sardá”.................................... 31

tablas de contenido Volumen 27 • Número 1 (1-48) Marzo 2008

Volumen 27 • Número 2 (49-96) Junio 2008

Editorial Nuevo polo científico............................................ 2 Nora Bär

Editorial Acerca del plagio en la ciencia........................... 50 Nora Bär

Artículos originales Hipertensión y embarazo: evaluación epidemiológica en el Instituto de Maternidad y Ginecología Ntra. Sra. de las Mercedes, San Miguel de Tucumán........................................ 3 JC. Mora

Artículos originales Relación entre estrés psicosocial y parto prematuro. Una investigación interdisciplinaria en el área urbana de Buenos Aires...................................... 51 C. Grandi, MA. González, S. Naddeo, M. Natalia Basualdo y MP. Salgado

Comparación de dos métodos para reducir la pérdida insensible de agua en recién nacidos prematuros de muy bajo peso............ 11 J. Meritano, N. Rolando, C. Solana, A. Miranda, E. Valenzuela, J. Guerra, H. Moretto, A. Gaidimauskas y J. Miragaya Artículo especial Hacia una estrategia para el abordaje de la salud integral de los adolescentes desde un hospital público................................... 18 MC. Fenucci, SC. Fernández, MA. González, LM. Malisani, JB. Pomata, PL. Rey y MD. Rimoli Schmidt Casuística Holoprosencefalia: prevalencia, características clínicas y pronóstico en el HMI “Ramón Sardá”.................................... 31 M. Vilte, J. Battolla, J. Meritano y M. Rittler Guías y recomendaciones Aborto: Guía de atención.................................... 33 G. Casasco y E. Di Pietrantonio Anuncios Becas y Premios 2008.......................................... 42

Plaguicidas organoclorados en leche materna................................................. 71 S. Der Parsehian El Laboratorio de Urgencia en la detección de errores preanalíticos. Exceso de heparina en una muestra de sangre arterial para evaluación de gases, electrolitos y equilibrio ácido-base................... 79 A. Tovo, S. Der Parsehian y G. Briozzo Artículo especial El control bibliográfico de las revistas científicas. Apuntes para un abordaje pragmático............. 85 S. Romanos de Tiratel Casuística Enfermedad de Orina a Jarabe de Arce............ 89 G. Albornoz, J. Meritano, C. Solanas y H. Amartino Carta Alejandro O’Donnell. Una personalidad sobresaliente........................ 95 M. Larguía

Cursos de postgrado 2008.................................. 43 Redalyc .............................................................. 46 Reglamento de publicaciones.......................... 47

Revista del Hospital Materno Infantil "Ramón Sardá". Índice acumulado. Volumen 27, año 2008 • 187 •

Volumen 27 • Número 3 (97-128) Septiembre 2008

Volumen 27 • Número 4 (129-188) Diciembre 2008

Editorial La alimentación de los bebés influye en la salud cardiovascular.................................. 98 F. Czubaj

Editorial Un “supercentro” científico, tecnológico y cultural....................................... 142 N. Bär

Artículos originales Fototerapia para la ictericia neonatal............. 100 MJ. Maisels y AF. McDonagh

Artículos originales Diagnóstico y manejo de la restricción del crecimiento fetal. ....................................... 143 S. Turan, J. Miller, y AA. Baschat Traducción: O. Torres

Fototerapia para la ictericia neonatal. Comentario......................................................... 112 JC. Martínez Control prenatal tardío:¿barreras en el sistema de salud?..................................... 114 A. Pécora, ME. San Martín, A. Cantero; K. Furfaro, MP.Jankovic, V. Llompart et al Artículos especiales Importancia de la gestión de seguridad en el laboratorio clínico de un hospital materno infantil................................................. 120 S. Der Parsehian Fortalecimiento de la calidad: uso apropiado de la tecnología del Laboratorio de Análisis Clínicos.............. 124 G. Briozzo y M. del C. Perego Estadísticas Situación de la Salud Perinatal. República Argentina 2006................................. 128 CC. Lomuto Actualización Poliquistosis renal en el recién nacido........... 134 B. Groisman, S. Juárez Peñalva, C. Hernandorena, N. Mazzitelli y M. Rittler Reglamento de Publicaciones........................ 139

Avatares en prematuros de 3 a 5 años y sus madres. .................................................... 152 G. Rodríguez, S. Vivas, M. Cangelosi, I. Schapira Desarrollo alejado de niños nacidos prematuros. ........................................ 155 I. Schapira, N. Aspres, A. Benítez, S. Vivas, G. Rodríguez, G. Gerometta, A. Galindo, M. Cangelosi, ML. Cúneo Libarona y A. Fiorentino Guías y recomendaciones Guía de procidencia de cordón....................... 159 E. Valenti Estadísticas Estadísticas 2007 del H.M.I.R.Sardá. Sistema Informático Perinatal (S.I.P.)............. 162 C. Laterra, G. Luchtenberg, C. Grandi y A. Pensotti Estadísticas NEOCOSUR 2001 – 2007. ........... 166 I. D´Apremont, JL. Tapia y M. Quezada Homenaje Prof. Dr J. Halac............................ 180 Ingreso de la revista HMIRS a RIMA............. 182 Semblanza del Dr. Klurfan.............................. 183 Índice acumulado Revista HMIRS Revista del Hospital Sardá. Vol 27, 2008......................................................... 184

• 188 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)

Semblanza del Dr. Héctor Isaac Klurfan Hombre de pocas palabras, medido, pero cuya presencia se sentía a través de una personalidad que irradiaba seguridad y confianza. Los que fueron sus discípulos sabían que era de los que no retacean ayuda a quien la necesitara, tanto desde el punto de vista profesional como personal. En el quehacer científico participó en las actividades de numerosas sociedades científicas destacándose entre otras, su intensa labor en la Sociedad Argentina de Psicoprofilaxis Obstétrica. En el orden docente, en su calidad de Docente Autorizado de Obstetricia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires fue un maestro cabal, enseñando con sencillez, discreción y profundo conocimiento científico. En el ejercicio profesional asistencial se destacó como Jefe de la Guardia de Urgencia de la Maternidad Sardá (hoy Hospital Materno Infantil Ramón Sardá), cargo que ejerció durante muchos años enseñando la práctica realista y concreta de la urgencia obstétrica, y, como Jefe de Sala, se destacó en el diagnóstico y tratamiento de patologías altamente complejas. En su actividad profesional particular fue muy exitoso, siempre dispuesto a brindar lo mejor de sí mismo a la mujer en el especial trance de ser madre. Como compañero y amigo supo siempre zanjar, si las había, las distancias humanas imaginarias o reales, para compartir afectivamente los momentos buenos y malos que la vida brindó a los componentes del entorno humano que tuvo la suerte de poder compartir algún tramo de su fructífera vida. Dr. Eric Ulens

Nota del Editor: el Dr Klurfan falleció el 14 de Septiembre de 2008

Queridos amigos del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá: Para Héctor, “la Sardá” era su hogar profesional, y en ella transcurrieron los años más productivos y felices de su carrera. Se recibió en abril de 1953, y en junio de 1954 tuvo la oportunidad de realizar su residencia en el Wilmigton General Hospital de Wilmington, Delaware USA. En 1957, ya en Buenos Aires, pudo sumarse al plantel del Dr. Francisco Uranga Imaz (padre) en el Hospital Rivadavia, y cuando ese Servicio se transformó en Cátedra, pasó junto con la mayoría de sus compañeros, al Hospital Sardá, donde ocupó  el cargo de Jefe de Guardia (días lunes) y el de Jefe de Trabajos Prácticos de la Cátedra de Obstetricia y Ginecología. Al mismo tiempo, realizó sus estudios y tesis para obtener su Doctorado en Medicina, logrado en septiembre de 1957. Posteriormente y por concurso, accedió al cargo de Jefe de Unidad 1er Piso, y tiempo después al de Docente Autorizado en la Cátedra del Dr. Uranga Imaz, con quien colaboró en la publicación de su libro de texto, y en todos los cursos y congresos de la materia. Fue, junto con sus colegas, uno de los impulsores del “parto sin temor y sin dolor” y uno de los pioneros de la creación de los cursos de Psicoprofilaxis en el Hospital y en su práctica privada. Todo esto es académico... y Uds. ya lo conocen, pero en su carrera fue muy importante su actuación profesional personalizada, su cariño y apoyo a sus pacientes, y su exigencia para consigo mismo y con sus colaboradores. De más está decir que cuando por razones de salud (Guillen-Barré) en 1984 tuvo que dejar su amada especialidad, no se amilanó ante ello, y se dedicó a prepararse para ejercer la medicina desde otra perspectiva: la terapia de parejas, que ya en sus años de Obstetra, y Perinatólogo ejercía. Espero que sus amigos-colegas no lo olviden, y que puedan agregar a esta breve reseña, sus experiencias y recuerdos, que él atesoró, y que nosotros, su familia compartimos. Desde ya agradecemos con todo cariño el haberse acercado a nosotros para recordarlo. Un abrazo de su esposa Beatriz y de sus hijos Aileen, Alberto y Alejandro Klurfan. Semblanza del Dr. Héctor Isaac Klurfan. • 183 •

revista sardá en la web La Revista del Hospital Materno Infantil “Ramón Sardá” está incorporada al BIREME (Index Medicus Latinoamericano) por intermedio de LILACS (Literatura Latinoamericana para las Ciencias de la Salud, OPS/OMS), por su calidad científica y única en su tipo en la Argentina, llegando a todos los lectores en forma directa y por Internet a través del sitio web de la Maternidad Sardá www.sarda.org.ar/publicaciones Además, se encuentra indexada en los repositorios: • IMBIOMED (Índice de Revistas Médicas Latinoamericanas; México); www.imbiomed.com.mx • REDALYC (Red de Revistas Científicas de América Latina y el Caribe, España y Portugal, Universidad Autónoma de México); www.redalyc.org que permite, entre otros, computar las visitas a los diferentes artículos (“impacto”). A estos logros se agrega el haber ingresado a • RIMA (Red Informática de Medicina Avanzada); www.rima.org que permite, como en los tres anteriores, la descarga del texto completo de la Revista Sardá. Esta realidad muy positiva nos impulsa a mantener nuestro compromiso, invitando nuevamente a enviar sugerencias y trabajos, porque esto da vida y refuerza nuestro lema de que “Publicar es sinónimo de trabajo, de esfuerzo, de estudio y de sabiduría”. Muchas gracias y ¡Feliz Año 2009¡ Comité Editorial

• 182 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)

Homenaje al Prof. Dr. Jacobo Halac El Prof. Jacobo Halac se graduó en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Córdoba en 1938, comenzando su experiencia médica en el área de obstetricia de la Maternidad Nacional. Poco después, se volcó hacia la Pediatría, con particular énfasis en las cuestiones vinculadas al recién nacido. En esta primera etapa, son numerosas sus participaciones en congresos, jornadas y demás eventos científicos. Numerosas publicaciones de su autoría dan fe de su infatigable tránsito inicial por la medicina del neonato, cuando, aún todavía en la Maternidad Nacional, la sección dedicada al cuidado del recién nacido era conocida como Servicio de Puericultura. Por los años 50 Jacobo viajó a Nueva York para pasar un tiempo en el Servicio de Recién Nacidos del Prof. Wiener, llegando en el momento oportuno en que Wiener y su colaborador Karl Landsteiner (Premio Nobel de Medicina), describían el Factor Rh, escribiendo entonces, un nuevo capítulo en la historia de la medicina moderna. Cabe recordar que hasta ese entonces, los problemas debidos a un ignoto factor Rh se atribuían a la sífilis, y a menudo eran tratadas, con la administración de sulfamidas al neonato. Luego de esa experiencia, Jacobo se radicó en Chicago para trabajar en el entonces novedoso Servicio de Prematuros que dirigía el Prof. Julius Hess, reconocido hoy por haber sentado las bases científicas sobre el uso de la incubadora. A su regreso siguió vinculado a los problemas del recién nacido. Fue el creador y propulsor del entonces más moderno sanatorio privado de la época: el Sanatorio San José, sito en Av. Colón esquina Jujuy; luego expropiado en 1956 por la Fuerza Aérea, y hoy conocido como el Hospital Aeronáutico. El Ministro de Salud de la Provincia de Córdoba, el Dr. Julio César, lo designó en 1960 al frente del Servicio de Puericultura de la entonces llamada Maternidad Provincial en el barrio San Vicente de la Ciudad de Córdoba. Curiosamente en el mismo año, pero en Baltimore, el Prof. Alexander Schaffer da origen a la palabra “Neonatología” y escribe las primeras normas de atención para el recién nacido. En el año 1966 fruto de sus ingentes esfuerzos consigue inaugurar el primer Servicio de Neonatología de la Argentina, en su querida Maternidad Provincial, • 180 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)

Homenaje al Dr. J. Halac, el 11 de septiembre, rodeado de familiares y amigos.

según las normas que por entonces se requerían para la planta física, equipamiento y plantel de médicos y enfermeras. Para ese logro, solicitó y obtuvo el apoyo de la OPS y de la OMS, organizaciones éstas que le brindaron la ayuda necesaria para llevar a cabo esa tarea. Uno de esos apoyos trascendentales lo obtuvo a partir de la visita del Prof. Jorge Howard, por entonces titular del servicio de recién nacidos del Hospital Calvo MacKenna de Santiago de Chile. El Prof. Howard vino a Córdoba durante cuatro períodos cada uno de un mes, para aceitar los mecanismos del naciente emprendimiento. Sin embargo, aún faltaba generar el plantel más importante: enfermería. Para ello el Prof. Howard envió a su Jefa de Enfermeras y estrecha colaboradora la Srta. Grace Thompson, quien durante dos períodos de seis meses trabajó intensamente para crear las normas de enfermería del nuevo servicio. Las primeras enfermeras fueron entonces nombradas por un estricto concurso. Finalmente, el corolario a tamaño esfuerzo, se logra cuando hacia fines de 1966 el mismísimo Prof. Schaffer viene de visita a Córdoba y conoce esta nueva obra. Jacobo viajó por el país desde La Quiaca hasta Ushuaia y desde Entre Ríos a Mendoza, pero no una sino innumerables veces. A todos sus colegas le contagió el entusiasmo y ayudó en la organización de servicios en cada ciudad. Justo es reconocer que la ciudad de Mendoza, y la de San Rafael así como Chilecito y La Rioja reconocieron su esfuerzo bautizando servicios de neonatología con su nombre. Partícipe

de la creación del Hospital Infantil Municipal, contribuyó a desarrollar las redes de atención y control de embarazadas y de recién nacidos originalmente asistidos en este ámbito y a formar a muchos de sus médicos en la disciplina del cuidado neonatal. La vieja y querida Maternidad Provincial, hoy Hospital Materno Provincial, pero por entonces y casi por siempre única en el recuerdo, permitió la formación de más de cien médicos y de por lo menos doscientas enfermeras. Retirado de la jefatura de su querido servicio hospitalario, repitió su labor en su institución privada. El Prof. Dr. Jacobo Halac se ha destacado además como profesor de las Universidades Nacional y Cató-

lica de Córdoba, partícipe de la creación del Hospital Infantil Municipal, declarado ciudadano ilustre de la Ciudad de Córdoba en 1999 y acreedor de los premios “Jerónimo Luis de Cabrera” (Julio 2005) y “Prof. Dr. Ramón Carrillo” (Septiembre 2006). Con una amplia formación en bioética se ha desempeñado como miembro y fundador de distintos comités. Actualmente continúa su actividad como miembro de la Academia de Ciencias Médicas de Córdoba. Por la vasta y destacada labor que el Dr. Halac ha realizado es que se organizó este homenaje en el marco del aniversario de la fundación del Hospital Materno Provincial de Córdoba, en sus 56 años y 42 del Instituto de Neonatología.

“La idea de que el dolor ennoblece, que el dolor enseña, es una de las peores frivolidades que se pueden inventar. La pena, el sufrimiento, sólo llevan a perder el tiempo, a cortar posibilidades, a destruir, como siempre, a los más débiles. La vida no debe ser una forma de supervivencia”. Vlady Kociancich (2004) (escritora argentina)

Homenaje al Prof. Dr. Jacobo Halac • 181 •

Estadísticas

NEOCOSUR: Informe Anual 2008 Ivonne D´Apremont, José Luis Tapia y Mariela Quezada (UBD) Alessandra Gederlini, M. José García, Zattera y Guillermo Marshall (Estadísitica) Yerko Yutronic, Cristián Vilches y Ricardo Fuller (Informática) Pontificia Universidad Católica, Chile

•

Argentina - Clínica y Maternidad Suizo Argentina - Hospital de Clínicas José de San Martín - Hospital Italiano - Hospital Juan Fernández - Hospital Lagomaggiore - Maternidad Sardá - Sanatorio de la Trinidad - Hospital Dr. Diego Paroissien - Hospital Español de Mendoza

• Chile - Hospital Clínico Universidad Católica de Chile - Hospital Clínico Universidad de Chile - Hospital Guillermo Grant - Hospital Gustavo Fricke - Hospital San José - Hospital Dr. Sótero del Río - Hospital San Borja Arriaran



• Paraguay - Departamento de Hospital de Clínicas de Asunción Paraguay • Perú - Hospital Cayetano Heredia - Hospital Guillermo Almenara



• Uruguay

- Facultad de Medicina, Servicio de Recién Nacidos

• 166 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)

Se analizan 7.240 casos ingresados, completos y cerrados de 20 UCIN del cono sur, desde Enero 2001 a Diciembre 2007. • Peso nacimiento: 1084 + 277 g • Edad gestacional: 29 + 3 semanas. • Distribución de ingresos por sexo:





- masculino 51,2%







- femenino 48,6%

Conclusiones • Las características demográficas se mantienen en la población Neocosur. • Se evidencia la tendencia al descenso de la mortalidad, producto del cambio de prácticas médicas: - Mejor control del embarazo, mayor uso de EAN, cambio en el estilo de manejo del SDR, mejor manejo de la prevención de las infecciones IH. - Descenso de las complicaciones a largo plazo: O2 a las 36 sem EC, HIC G III - IV, ROP.

Tabla 1: Distribución de casos Neocosur 2001-20007 (n= 7.240) Casos

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

n

956

908

1.009

1.091

1.143

1.186

947

%

13,2%

12,5%

13,9%

15,1%

15,8%

16,4%

13,1%

Tabla 2: Distribución según PN y EG (n)

PN (g)

EG (sem)

Neocosur: Informe Anual 2008 • D'Apremont y col. • 167 •

Tabla 3: Distribución (%) según Centro (2001-07)

6,1

Ar 01 Ar 03 Ar 04 Ar 05 Ar 06 Ar 07 0,4 Ar 08 0,2 Ar 09 0,2 Cl 03 Cl 04 Cl 05 Cl 06 Cl 07 Cl 08 0,7 Cl 09 Py 01 Pe 02 0,4 Pe 01 Uy 01

3

4,6

16 8,1

3 2,8

9,3 8,4

5,1

10

28 4,5

0

9,9

5

10

15

20

Tabla 4: Tasa Mortalidad por Centro (2001-07) 60 50 40

%

30 20 10 0 A

C

D

E

F

G

H

Centro

• 168 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)

I

J

K

L

M

O

P

GLOBAL

Tabla 5: Tasa Mortalidad nuevos Centros (2007) 30 25 20

%

15 10 5 0

Q

R

S

T

Centro

GLOBAL

Tabla 6: Resultados perinatales I (2001-07) Antecedente

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

n= 956

n= 908

n= 1.009

n= 1.091

n= 1.143

n= 1.186

n= 956

7.240

Mortalidad Global

25,1%

23,9%

24,4%

25,3%

26,6%

24,4%

22,5%

24,7%

Fallece sala de parto

1,4%

0,7%

1,6%

3,8%

5,2%

4,6%

4,8%

3,3%

Control embarazo (sí)

78%

80,5%

84,9%

84,4%

86,8%

88,7%

88,3%

83,8%

2003 n= 1.009

2004 n= 1.091

2005 n= 1.143

2006 n= 1.186

Tabla 7: Resultados perinatales II Antecedente

2001 n= 956

2002 n= 908

2007 n= 956

Global 7.240

Esteroides antenatal

68,2%

69,2%

73,2%

72,2%

71,7%

75,5%

79,9%

AB pre-natales

34,8%

35,1%

38,7%

37,5%

36%

34,6%

38,3%

36,4%

Cesárea

64,4%

68,1%

66,4%

64,5%

69,4%

69,8%

68,6%

67,4%

Apgar ≤ 3 al 1'

24%

21,3%

19,4%

21,2%

24,1%

21,7%

24,7%

22,3%

Apgar ≤ 3 al 5'

8,3%

6,7%

6,4%

7,1%

8%

6,8%

7,5%

7,3%

Tabla 8: Evolución respiratoria postnatal I Antecedente

2001 n= 956

2002 n= 908

2003 2004 2005 n= 1.009 n= 1.091 n= 1.143

2006 n= 1.186

2007 n= 956

Global 7.240

74%

69,2%

71,4%

75,1%

75%

78,2%

73,9%

74%

Uso Surfactante

53,4%

55,8%

58,4%

62,2%

61%

59,2%

53,9%

57,2%

Sin Surfactante

47%

44%

45%

38%

39%

41%

46%

43%

Dosis Surfactante =1-2

43%

48%

49%

56%

52%

50%

45%

49%

10,7%

7,8%

5,7%

6,4%

8,8%

9,4%

8,9%

8,3%

2006 n= 1.186

2007 n= 956

Global 7.240

SDR

Dosis Surfactante >2

Tabla 9: Evolución respiratoria postnatal II Antecedente

2001 n= 956

2002 n= 908

2003 n= 1.009

2004 2005 n= 1.091 n= 1.143

SDR

74%

69,2%

71,4%

75,1%

78,2%

78,2%

73,9%

74%

Ventilación Mecánica (VM)

69%

68%

69%

67%

66%

59,2%

63%

67%

CPAP

27%

35%

49%

56%

61%

41%

61%

49%

V. Alta frecuencia

3%

6%

6%

7%

9%

50%

7%

7%

Neocosur: Informe Anual 2008 • D'Apremont y col. • 169 •

Tabla 10: Evolución respiratoria postnatal III 2001

2002

2003

n= 956

n= 908

n= 1.009

DBP

25,7%

23,3%

27,2%

26,4%

O2 36 sem EC

22,8%

20,2%

19,7%

Esteroides postnatal

9,5%

7,9%

8%

6%

Antecedente

O2 domiciliario

2004

2005

2006

2007

Global

n= 1.186

n= 956

7.240

28,4%

30,8%

27,7%

27,2%

18,9%

18,5%

19,7%

15,8%

19,3%

6,6%

5,6%

6,5%

5,7%

3,8%

6,4%

6%

6,7%

5,4%

7,2%

7,1%

6,6%

2006

2007

Global

n= 1.186

n= 956

7.240

n= 1.091 n= 1.143

Tabla 11: Surfactante - VM - CPAP (Evolución 2001-2007) % VM

% Surfactante 1-2

% CPAP

Tabla 12: Morbilidad neurológica 2001

2002

2003

n= 956

n= 908

n= 1.009

HIC global

34,8%

33,7%

28%

27,6%

28,2%

29,2%

30%

30,2%

HIC G III - IV

12,6%

11,5%

11,3%

10,2%

10,8%

10,5%

8,7%

10,8%

LPV

4,5%

3,9%

4%

3,3%

3,6%

3,5%

5,2%

4%

ROP

35,4%

28,9%

28,9%

28,6%

27,2%

28,5%

26,7%

29,2%

Antecedente

2004

2005

n= 1.091 n= 1.143

NOTA: Se consideran sólo los casos con alta al domicilio. Para diagnóstico ROP se consideran exclusivamente casos con primer Fondo de Ojo >28 días.

Tabla 13: Morbilidad infecciosa 2001

2002

2003

n= 956

n= 908

n= 1.009

Sepsis precoz

8%

6,4%

3,7%

5,4%

Sepsis tardía

23,2%

19,7%

22,5%

DAP

25,8%

27,8%

ECN

10,1%

11,8%

Antecedente

• 170 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)

2004

2005

2006

2007

Global

n= 1.186

n= 956

7.240

3,6%

2,3%

2,7%

4,5%

19,1%

23,2%

21,3%

16,9%

20,9%

31,4%

30,8%

33,8%

38,1%

33,9%

31,9%

11,2%

8,2%

11,1%

11,2%

14,1%

11%

n= 1.091 n= 1.143

Tabla 14: Gérmenes aislados en Sepsis Precoz (220 Hemocultivos +) E. Coli

17%

S.G.B.

17%

Staphylococo coagulasa (-)

15%

Staphylococo aureus

6%

Klebsiella

5%

Pseudomona

5%

Otros

32%

E. Coli 17%

Otros 32%

S.G.B 17% Pseudomona 5% Klebsiella 5%

Staphylococo aureus 6%

Staphylococo coagulasa (-) 15%

Tabla 15: Gérmenes aislados en primer evento de Sepsis Tardía (1383 Hemocultivos +) Staphylococo coagulasa (-)

50%

Staphylococo aureus

12%

Klebsiella

10%

Candida

6%

E. Coli

5%

Pseudomona

4%

Otros

13%

Otros 13% Pseudomona 4% E. Coli 5% Staphylococo coagulasa (-) 50%

Candida 6%

Klebsiella 10%

Staphylococo aureus 12%

Tabla 16: Gérmenes aislados en eventos 2 y 3 de Sepsis Tardía (331 y 88 Hemocultivos +) Sepsis 2

Sepsis 3

Staphylococo coagulasa (-)

30%

Candida

22%

Candida

17%

Staphylococo aureus

21%

Klebsiella

14%

Staphylococo coagulasa (-)

11%

Staphylococo aureus

11%

Otros

46%

E. Coli

3%

Otros

25% Neocosur: Informe Anual 2008 • D'Apremont y col. • 171 •

Comparación de resultados con otras redes neonatales Tabla 17: NEOCOSUR - Red NN Chile - Red NN Canadá Red NN Canadiense 2006 24 UCIN n= 2.257

Red NN Chile 2000-2004 29 UCIN n= 9.716

Neocosur 2001-2007 20 UCIN n= 7.240

Mortalidad de los nacidos en la red

12%

24%

27%

Esteroides antenatal

66%

68%

73%

-

-

85%

84%

-

67%

Antecedente

Control Embarazo Cesárea

Tabla 18: Morbilidad respiratoria comparativa NEOCOSUR - Red NN Chile - Red NN Canadá Antecedente SDR Uso Surfactante

Red NN Canadiense 2006 24 UCIN n= 2.257

Red NN Chile 2000-2004 29 UCIN n= 9.716

Neocosur 2001-2007 20 UCIN n= 7.240

-

79%

74%

71%

53%

57%

Esteroides postnatal

15%

-

6%

O2 28 días

28%

33%

27%

O2 36 sem.

18%

22%

19%

Tabla 19: Otras patologías relevantes NEOCOSUR - Red NN Chile - Red NN Canadá Red NN Canadiense 2006 24 UCIN n= 2.257

Red NN Chile 2000-2004 29 UCIN n= 9.716

Neocosur 2001-2007 20 UCIN n= 7.240

DAP

36%

26%

32%

Sepsis tardía

24%

-

21%

-

13%

11%

26%

23%

29%

Antecedente

HIC G III-IV ROP

Tabla 20: Infecciones en RNMBPN NEOCOSUR - Red NN Canadá Red NN Canadiense 2006 24 UCIN n= 2.257

Neocosur 2001-2007 20 UCIN n= 7.240

Sepsis precoz (SP)

7,8%

4,5%

Sepsis tardía (ST)

19%

21%

Patógenos más frecuentes en SP

-

11%E. Coli 17% EGB 17% Staphylococo coag (-) 15% 220 Hemoc (+)

Patógenos más frecuentes en ST

-

Staphylo coag (-) 50% Staphylococo aureus 12% Klebsiella 10% 1.383 Hemoc (+)

Antecedente

• 172 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)

Tabla 21: Complicaciones neonatales. Incidencia O2 36 sem según PN en 4.793 RN con alta a domicilio

O2

Tabla 22: Incidencia O2 36 sem según EGC en 4.945 RN con alta a domicilio

EG (sem)

O2

Tabla 23: Incidencia de HIC en 6.332 RN HIC G I y II 16%

HIC G III IV 9% Sin HIC 62%

Sin Eco 12%

Neocosur: Informe Anual 2008 • D'Apremont y col. • 173 •

Tabla 24: Incidencia de HIC según PN en 6.332 RN con Eco cerebral

100

HIC G III IV

90

HIC G I y II

80

Sin HIC

70 60

%

50 40 30 20 10 0

PN (g)

Tabla 25: Incidencia de HIC según EG en 6.332 RN con Eco cerebral

100

HIC G III IV

90

HIC G I y II

80 70

Sin HIC

60

%

50 40 30 20 10 0

EG (sem)

• 174 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)

Tabla 26: Incidencia de ROP según PN en 4.945 (68%) RN con fondo de ojo

Tabla 27: Incidencia de Sepsis Precoz (%) según PN (g)

5,2 4,8 4,2 3,4

%% 1,7

≤749

750-999

1.000-1.249 1.250-1.499

≥1.500

Neocosur: Informe Anual 2008 • D'Apremont y col. • 175 •

Tabla 28: Incidencia de Sepsis Precoz según EG 5,7

5,5 4,6

3,4

%

<=23

24-25

26-27

28-29

3,7

3,7

30-31

>32 sem

EG (sem)

<=23

24-25

26-27

28-29

30-31

≥32 sem

n

261

750

1.200

1.713

1.787

1.523

%

4,6

5,5

5,7

3,4

3,7

3,7

Tabla 29: Incidencia de Sepsis Tardía según PN (g) 5,2 4,8 4,2 3,4

% 1,7

≤749

750-999

1.000-1.249 1.250-1.499

>1.500

PN (g)

Tabla 30: Incidencia de Sepsis Tardía según EG 2.500

n

2.000 Sepsis Tardía (%)

1.500 1.000 500

EG (sem)

0

n Grupo ≤23

24-25

26-27

28-29

30-31

≥32 sem

n Sepsis tardía

27

227

366

380

317

196

n Grupo

261

750

1.200

1.713

1.787

1.523

• 176 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)

Patologías más frecuentes según Unidad Tabla 31: Sobrevida con y sin DBP por Centro

%

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Fallece Sobrevive con DBP

Sobrevive sin DBP

Centro

Tabla 32: Incidencia de DBP por Centro 45 40 35 30

%

25 20 15 10 5 0

Q T A G R D K P O E M H J I C F B L S

Centro Tabla 33: Incidencia de O2 36 sem EC por Centro 35 30 25

%

Promedio

20 15 10 5 0

Centro O2 36 sem EC

P

L

11,8 31,5

J 22,3

H

E

21,2 17,2

A 6,8

O

M

K

16,3 20,9 11,5

I

F

B

G

C

D

23

27

31,5

7,6

26,8

9,6

Neocosur: Informe Anual 2008 • D'Apremont y col. • 177 •

Tabla 34: Incidencia de HIC por Centro 600 500

n

400 300 200 100

Centro

0

HIC GI a IV Sin información

P

L

A

Q R

O

M

S

G

C

T

D

155

49

132 345 173

J

H

E

31

4

6

35

33

113 132 113 229

9

42

77

7

140

11

11

29

7

4

0

16

14

95

63

63

92

8

67

121

6

57

K

I

F

B

160

71

K

I

F

B

Tabla 35: Incidencia de ROP por Centro 800 700 600

n

500 400 300 200 100 0

Centro HIC GI a IV Sin información

P

L

A

Q R

O

M

S

G

C

T

D

155

49

132 345 173

J

H

E

31

4

6

35

33

113 132 113 229

9

42

77

7

140

11

11

29

7

4

0

16

14

95

8

67

121

6

57

160

71

63

63

92

Tabla 36: Incidencia de Sepsis Precoz por Centro 10 9 8 7 6

%

Promedio

5 4 3 2 1

Centro

0

% Sepsis Precoz

P

L

J

H

E

A

O

M

K

I

F

B

G

C

D

1,8

1,8

4,5

6,5

3,5

1,2

3,2

1,5

4,6

2,5

2,7

2,6

3

9,3

6,6

• 178 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)

Tabla 37: Incidencia de Sepsis Tardía por Centro 35 30 25

%

Promedio

20 15 10 5 0

Centro % Sepsis Tardía

P

L

J

H

E

A

O

M

K

I

F

B

G

C

D

26,7

21,8

31,3

24

19,4

9,3

15,5

14,6

21,3

14,4

21,5

12,3

29,6

27,2

22,2

Tabla 38: Incidencia de ECN por Centro 1.200 1.000 800

n

600

con ECN

400 Sin ECN 200 0

Sin información P L J H E A Q R O M K I F B S G C T D

Centro

Tabla 39: Traslados por Centro 16 14 12 10

%

8

Traslado interno

6 4 2 0

Traslado a otro Hospital P

L

J

H

E

A

Q

R

O

M

K

Centro

I

F

B

S

G

C

T

D

Neocosur: Informe Anual 2008 • D'Apremont y col. • 179 •

Estadísticas

Estadísticas hospital Materno infantil “Ramón Sardá” sistema informático perinatal (S.I.P.) (n= 6504, cobertura 92,3%) Dres. Cristina Laterra, Guillermo Luchtenberg, Carlos Grandi y Andrés Pensotti H.M.I. Ramón Sardá

Tabla 1: Edad materna al parto Edad materna (años ≤14 15 a 19 > de 19 Total

n 27 1.325 5.152 6.504

% 0,4 20,4 89,2 100

% acumulativo 0,4 20,8 100

n 1.040/6.504 103/6.504 11/6.504 770/6.504 145/6.504 52/6.504 93/6.504

% 16 1,6 0,17 11,84 2,23 0,80 1,43

sin datos 7,80 9,8 9,70 9,10 24,40 33,30 12,00 35,70

353/5.463 496/5.463 2.662/5.463

6,46 9,08 48,73

441/6.504 395/6.504 46/6.504

6,78 6,07 0,71

19,30

5.322/6.504 62/6.504 422/6.504 3.773/6.504 192/6.504 2.977/6.504

81,83 0,95 6,49 58,01 2,95

17,30

54/6.504 1.954/6.504 2.977/6.504 166/6.504 1.345/6.504

0,83 30,04 45,77 2,55

Tabla 2: Estadísticas básicas maternas Ruptura prematura de membrana Infección puerperal Hemorragia puerperal Otras patologías graves Sin antitetánica VDRL Positiva <20 semanas VDRL Positiva ≤20 semanas CONTROL PRENATAL Sin control 1-3 controles 4 ó más controles Promedio consultas >5,41 Fumadoras Fumadoras 1 a 10 cigarrillos/día Fumadoras >10 cigarrillos/día ESTUDIOS Alfabeta Ninguno Años de estudio ≤6 Años de estudio 7 a 12 Años de estudio >12 Sin datos NIVEL EDUCATIVO Ninguno Primaria Secundaria Universidad Sin datos • 162 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)

31,60

20,70

Tabla 3: Patologías maternas Con alguna patología Embarazo múltiple Hipertensión previa Hipertensión inducida Preeclampsia Eclampsia Cardiopatía Nefropatía Diabetes Infección urinaria Cardioamnionitis Retardo crecimiento Amenaza parto prematuro Hemorragia primer trimestre Hemorragia segundo trimestre Hemorragia tercer trimestre Otras patologías

n 3.407/6.504 23/6.504 47/6.504 383/6.504 176/6.504 3/6.504 5/6.504 0/6.504 88/6.504 129/6.504 16/6.504 23/6.504 366/6.504 5/6.504 11/6.504 34/6.504 770/6.504

% 52,38 0,35 0,72 5,87 2,71 0,05 0,08 0,00 1,35 1,98 0,24 1,89 5,63 0,08 0,17 0,52 11,84

n 1.040/6.504

% 16

4.551/6.504 635/6.504 1.133/6.504

69,97 9,76 17,42

4.705/6.504 98/6.504 1.720/6.504 5/6.504 231/6.504

72,34 1,51 26,45 0,08 3,55

3.597/6.504 2.580/6.504 370/6.504 1,06

55,26 39,67 5,69

sin datos 5,7 5,10 9,30 9,40 9,40 9,45 2,00 2,00 9,60 9,70 9,70 9,60 8,70 9,70 9,70 9,60 9,10

Tabla 4: Estadísticas básicas parto Ruptura prematura de membras Inicio Sin datos Espontáneo Inducido Cesárea electiva Terminación Sin datos Espontánea Fórceps Cesárea Otras Presentación pelviana Paridad 0 1a3 4 ó más Relación varón/mujer

sin datos 7,80 3,60

0,30

Tabla 5: Peso e IMC maternos (n= 6.504) Talla, peso e IMC preconcepcional Talla (m) Peso previo (kg) IMC previo (kg / m2) PESO E IMC A LA PRIMERA CONSULTA Peso a la primera consulta IMC a la primera consulta PESO E IMC A LA ÚLTIMA CONSULTA Peso a la última consulta IMC a la última consulta

Promedio 1,56 60,06 24,62

DE 0,07 13,89 5,42

64,65 26,55

13,25 5,08

72,42 29,82

13,18 4,93

Sistema Informático Perinatal (S.I.P). Estadísticas Sardá • Laterra y col. • 163 •

Datos del Recién Nacido Tabla 6: Score de APGAR APGAR AL 1' Sin datos Deprimidos moderados Deprimidos graves APGAR AL 5' Sin datos Deprimidos moderados Deprimidos graves

n 23/6.504 160/6.504 105/6.504 23/6.504 20/6.504 70/6.504

%

sin datos 0,350

2,46 1,61

0,350 0,31 1,07

Tabla 7: Peso de nacimiento n 21 19 55 123 5.455 539 6.518

500 a 749 750 a 999 1.000 a 1.499 1.500 a 1.999 2.000 a 3.999 >4.000 Total

% 0,32 0,29 0,84 1,89 83,7 8,27 100,00

% Acumulativo 0,32 0,61 1,45 3,34 91,74 100

Tabla 8: Edad gestacional al nacer Por FUM EG (semanas) <24 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 Total

• 164 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)

n 17 5 6 9 7 13 10 31 27 39 57 105 128 279 613 1.203 1.602 1.242 794 69 6.557

% 0,26 0,08 0,09 0,14 0,11 0,20 0,15 0,47 0,41 0,59 0,87 1,60 1,95 4,25 9,35 18,35 24,23 18,89 12,11 1,05 100

Por exámen físico n 10 4 5 12 9 12 10 21 18 38 42 79 94 181 417 1.175 1.848 1.906 607 18 6.506

% 0,15 0,06 0,08 0,18 0,14 0,18 0,15 0,32 0,28 0,58 0,65 1,21 1,44 2,78 6,41 18,06 28,40 29,30 9,33 0,28 100

defunciones neonatales Tabla 9: Sobrevida neonatal corregida según peso de nacimiento. HMIRS 2007 Peso al nacimiento (g)

Nacidos vivos

Fallecidos menos de 28 días

Malformados e hidrops

Fallecidos ≥ 29 días

Sobrevida corregida neonatal (exc. malform. e hidrops)

% sobrevida corregida (c) por malformaciones e hidrops

% sobrevida neonatal (c) post neonatal ≥29 días

vivos fallecidos

vivos no malformados

1

6

15

40,0

33,3

500-749

15

10

750-999

24

6

3

-

19

21

90,4

85,7

1.000-1.249

30

4

2

-

26

28

92,8

92,8

1.250-1.499

28

4

3

-

21

22

95,4

95,4

1.500-1.749

48

8

6

-

40

42

95,2

95,2

1.750-1.999

84

4

4

-

80

80

100,0

100,0

2.000-2.249

122

0

-

-

122

122

100,0

100,0

2.250-2.499

204

3

3

-

198

198

100,0

100,0

2.500-2.999

1.189

7

5

-

1.182

1.184

99,8

99,8

3.000-3.499

2.849

5

3

-

2.844

2.846

99,9

99,9

3.500-3.999

1.870

3

2

-

1.867

1.868

99,9

99,9

4.000-4.499

512

1

1

-

511

511

100,0

100,0

4.500-4.999

70

1

1

1

69

69

100,0

100,0

5.000-5.499

2

0

-

-

2

2

100,0

100,0 -

5.500-6.000

0

-

-

-

-

-

-

totales

7.044

56

31

2

6.997

7.008

99,7

Contribución de los RN <750 g a la mortalidad neonatal (%) (10/56) Índice TMN (global) / IMBP (<1.500 g) (7,95/1,37) Índice TMN (corregida >750 excluídos malformados) / IMBP (45/7.029= 6,4/1,37)

18,8% 0,58 0,46

Sobrevida neonatal corregida >750 g (%) (6.984/7.025) Sobrevida neonatal corregida (<2.500 g / ≥750 g (527/531) Sobrevida neonatal <1.500 g (73/97)

99,3% 99,2% 75,2%

Prevalencia RN <1.500 g (n= 97) Prevalencia RN <2.500 g (n= 552) Prevalencia RN >3.000 g (n= 5.303) Prematurez (EG ≤36 semanas) (n= 699/7.044) Mortalidad neonatal corregida (excluyendo <750 g, malformados e hidrops) (15/6.998) Mortalidad neonatal corregida (excluyendo malformados e hidrops) (25/7.013) Mortalidad neonatal corregida (excluyendo <750 g) (46/7.029) Mortalidad neonatal global (54/7.044) Mortalidad neonatal global + postneonatal global (56/7.044) Sobrevida neonatal ≥750 g (69,83/7.029) Sobrevida neonatal ≤1.500 g y <500 g (73/97)

1,37% 7,86% 75,2% 9,9% 2,14 por mil 3,56 por mil 6,54 por mil 7,66 por mil 7,95 por mil 99,3% 75,2%

Sistema Informático Perinatal (S.I.P). Estadísticas Sardá • Laterra y col. • 165 •

Guías y recomendaciones

Guía de procidencia de cordón Dr. Eduardo A. Valentia

Generalidades El objetivo de esta guía es describir como prevenir, diagnosticar y manejar la procidencia de cordón (PC). Está dirigida a las embarazadas con riesgo de procidencia de cordón o con diagnóstico de la misma. Quedan excluidas las pacientes con malformaciones fetales incompatibles con la vida y los embarazos de menos de 24 semanas. La principal fuente de consulta fue la Guía de prolapso de cordón que publicó el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists en abril de 2008. Las letras en mayúsculas que están entre paréntesis y en negrita son los grados de recomendación sugeridos y que son usados en la mayor parte del mundo. Corresponde a A la recomendación de mayor fuerza apoyada por trabajos consistentes y de relevancia científica, siguiendo con B, C y D (con recomendación decreciente) y terminando con E, que son las recomendaciones basadas en opiniones de grupo de expertos.

Definiciones Se define procidencia de cordón (PC) al descenso del cordón a través del cuello o del orificio cervical cuando las membranas están rotas. Laterocidencia de cordón es la presencia de cordón umbilical entre la presentación y el cuello en presencia de membranas íntegras. Procúbito de cordón es la presencia del cordón umbilical entre la presentación y la pared vaginal o el cuello en presencia de membranas integras. La incidencia de PC es de 0,1 a 0,6% de todos los nacimientos. En presentaciones pelvianas la incidencia es levemente superior al 1%. La incidencia es mayor en fetos masculinos y en gestaciones múltiples.1,2 Se estima que se asocia a una mortalidad perinatal de 9,1%.3 Prematurez, malformaciones congénitas y asfixia perinatal son las patologías mas frecuentemente asociadas.

La principal causa de asfixia es la compresión del cordón y el vasoespasmo de la arteria umbilical que altera el flujo de sangre hacia y desde el feto. No se han publicado trabajos controlados y randomizados de esta patología.

Factores de riesgo a) Generales • multiparidad, • peso al nacer menor de 2.500 gramos, • prematurez, • malformaciones congénitas, • presentación pelviana, • situación transversa, oblicua o inestable, • segundo gemelar, • polhidramnios, • presentación móvil, • inserción baja de la placenta. b) Asociada a procedimientos • ruptura artificial de membranas (RAM), • versión externa, • versión interna, • inserción de transductor de presión intrauterina. Algunos autores señalan que las anomalías de cordón (nudos reales o escasez de gelatina de Wharton) y acidosis fetal pueden alterar la consistencia del cordón y predisponer a la PC. El 50% de las PC están precedidas por alguna maniobra.4 Las versiones fetales y la RAM son las más frecuentes.

Diagnóstico prenatal La ecografía no tiene suficiente sensibilidad ni especificidad para identificar el procúbito ni la laterocidencia de cordón y no debería ser solicitada para predecir la procidencia de cordón (B). Un estudio canadiense identificó cordón en riesgo (laterocidencia o procúbito) en 12% de los casos. Solo el 7,6% de ellos desarrollo PC.5

Prevención a Profesor Adjunto de Obstetricia. Facultad de Medicina. UBA Jefe de División Urgencias. Hospital Materno Infantil "Ramón Sardá".

La paciente con situación transversa conviene internarla a las 38 semanas (D). Si comienza el trabajo de parto o se produce Guía de procidencia de cordón • Valenti • 159 •

ruptura espontánea de membranas (REM), es indicación de cesárea. Las presentaciones no cefálicas con RPM pretérmino deberían ser internadas siempre (C). La RAM debe evitarse si la presentación está móvil. Si es necesario hacerla, debe efectuarse en quirófano (B). La RAM debe evitarse en procúbito de cordón. Si se diagnostica laterocidencia de cordón durante el trabajo de parto y la misma no se puede reducir, se indica operación cesárea excepto que el parto sea inminente.

Sospecha La PC puede ocurrir sin signos ni síntomas y con una FCF normal. El cordón debe buscarse en cada examen vaginal durante el trabajo de parto y después del REM especialmente si hay factores de riesgo o alteraciones de la FCF (E), Con REM y FCF normal y sin factores de riesgo el tacto vaginal no es imprescindible si el LA es claro. La PC se debe sospechar si hay una FCF anormal luego del REM o RAM (B). En 89 casos de PC 2/3 tuvieron deceleraciones variables y 1/3 tuvo deceleraciones prolongadas.6

Manejo Si la PC es diagnosticada antes de la dilatación completa el nacimiento debe ser inmediato (E). No se recomienda la restitución manual de la procidencia de cordón para continuar el trabajo de parto (D). Para prevenir el vasoespamo se debe evitar la salida del cordón al exterior (E). Para prevenir la compresión de cordón se recomienda elevar la presentación manualmente o llenando la vejiga (D). La compresión de cordón puede ser reducida en la posición genupectoral (E). La tocólisis puede ser considerada (E): • mientras preparamos la cesárea, • si hay alteraciones de la FCF a pesar de la elevación de la presentación, • cuando el nacimiento deba ser retrasado por algún motivo. Las medidas anteriormente señaladas (si bien son útiles) no deben retrasar innecesariamente el nacimiento (E). Hay coincidencia en que la manipulación del cordón o el contacto del mismo con el aire puede causar vasoconstricción reactiva y acidosis fetal. Algunos aconsejan envolverlo con gasa empapada en solución fisiológica tibia.7,8 La elevación de la presentación reduce la presión sobre el cordón y previene la oclusión vascular. Se • 160 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)

logra con un tacto vaginal para elevar la presentación y puede continuar con presión suprapúbica externa.9 Si el nacimiento debe retrasarse conviene llenar la vejiga con solución fisiológica con una sonda de Foley (500-750 ml). Recordar vaciarla antes del nacimiento. Hay varias publicaciones con utilización de este método con buenos resultados.10-12

Modo de parto Si el parto no es inminente se recomienda la cesárea (B). Debe ser cesárea de urgencia (diagnósticonacimiento en menos de 30 minutos y con anestesia general) si hay alteraciones de la FCF (B). Puede ser cesárea convencional (anestesia regional) si el patrón de FCF es normal. Si hay dilatación completa se puede intentar el parto vaginal normal o instrumental, siempre que tengamos la seguridad de que será rápido y seguro. En un estudio de PC en período expulsivo el porcentaje de Apgar menor de 7 al 5to minuto fue: 5% si el tiempo entre diagnóstico y nacimiento fue menor a 10 minutos, 30% si estuvo entre 10 y 20 minutos y 71% si fue entre 20 y 30 minutos (42). Sólo intentar parto vaginal en aquellas mujeres con características muy favorables. En el parto o cesárea, debe estar presente el neonatólogo de mayor experiencia. Se debería evaluar el manejo expectante en la PC en embarazos menores de 24 semanas debido a la alta mortalidad y morbilidad de estos neonatos (D) Se debería ofrecer apoyo psicológico en el puerperio a toda mujer luego de una procidencia de cordón debido al momento desagradable que le tocó vivir.

Bibliografía

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reproductive-health/impac/index.html]. 10. Vago T. Prolapse of the umbilical cord: a method of management. Am J Obstet Gynecol 1970; 107:967-9. 11. Caspi E, Lotan Y, Schreyer P. Prolapse of the cord: reduction of perinatal mortality by bladder instillation and cesarean section. Isr J Med Sci 1983; 19:541-5. 12. Chetty RM, Moodley J. Umbilical cord prolapse. S Afr Med J 1980;57:128-9.

“Vivimos en este mundo para esforzarnos por aprender para iluminarnos los unos a los otros a través del intercambio de ideas, y dedicarnos a ir siempre más lejos en la ciencia y las artes”. Wolfgang Amadeus Mozart (1756-1791)

Guía de procidencia de cordón • Valenti • 161 •

Artículo original

Desarrollo Alejado de Niños Nacidos Prematuros I. Schapiraa, N. Aspresa, A. Beníteza, S. Vivasb, G. Rodríguezb, G. Geromettab, A. Galindoa, M. Cangelosic, M.L. Cúneo Libaronad y A. Fiorentinof

Resumen

Summary

El riesgo de alteraciones en el neurodesarrollo es elevado en prematuros de muy bajo peso al nacer, más si se asocia a riesgo ambiental. Su monitoreo interdisciplinario a largo plazo permite disminuir su vulnerabilidad, detectar handicaps, vehiculizar su resolución y/o tratamiento y mejorar su evolución. Se presenta un estudio descriptivo, analítico y transversal que se refiere al desarrollo psicomotor de niños de 3 años controlados en el Programa de Seguimiento de la Maternidad “Ramón Sardá”. Se relaciona el Puntaje Total de Desarrollo del Test de Desarrollo Psicomotor Infantil de 2 a 5 años (TEPSI, Haeussler M. et al.) con morbilidad temprana y factores socioculturales. La muestra incluyó a 56 niños nacidos durante 2000-2001 a la edad promedio de 3 años. Se analizaron datos de morbilidad perinatal (peso de nacimiento, edad gestacional, patologías severas) y socioculturales (edad y educación materna, crianza sola, estabilidad laboral y nivel socio-económico). Se excluyeron niños con síndromes genéticos o infecciones intrauterinas. Resultados: en el 76% (43/56) del TEPSI (≥40), 87,5% (49/56) en Coordinación, 73% (41/56) en Lenguaje y 68% (38/56) en Motora los puntajes fueron normales. Hubo asociación significativa entre DBP o ROP y bajo score en el TEPSI. Conclusiones: Algunas patologías severas casi exclusivas de prematuros, más frecuentes a menor edad gestacional y no resueltas al alta neonatal, comprometen el desarrollo y se relacionan significativamente con Puntaje TEPSI en riesgo/ retraso (< 40) y probables problemas durante la escolaridad que requieren programas de intervención adecuados. Palabras clave: evaluación del desarrollo psicomotor, prematuros, seguimiento a largo plazo.

Long-term development in children born premature The risk of neurodevelopment deficiencies is high in very low birth weight premature infants, especially if they are environmentally challenged. These children require a multidisciplinary approach to detect their vulnerability and disabilities, as well as for better diagnosis and treatment, and in the long run to improve their development. The purpose of this study was to analyze the association between the psychomotor development, birth morbidity (birth weight, gestational age and severe diseases) and socio-cultural factors (mother´s age, mother´s level of education, single mother, working income, uncovered basic needs). This descriptive cross sectional study included 56 2 to 5-year old preterm children who were born in 20002001 and were participating in a follow up program at this hospital (HMIRS). Children with genetics syndromes and intrauterine infections were excluded. The psychomotor test used was Test de Desarrollo Psicomotor Infantil de 2 a 5 años (TEPSI, Haeussler M. y cols.). Results: 76% of the children obtained a normal TEPSI score (≥40). The score was normal for coordination, speech and motor areas in 87.5%, 73%, and 68% respectively. There was a significant association between DBP or ROP and a low TEPSI score. Conclusions: Certain pathologies are unique to premature children. The lower the gestational age the greater their prevalence. These affect the children development and are significantly associated to TEPSI lower scores, and may predict learning problems in the long run. Therefore, an adequate and early intervention is required. Key words: psychomotor development assessment, premature, long-term follow-up.

Médica pediatra neonatóloga. Lic. en Psicopedagogía. c Lic. en Ciencias de la Educación (orientación psicopedagógica). d Dra. en Terapia Física. e Lic. en Kinesiología. Programa de Seguimiento de Prematuros Hospital Materno Infantil “Ramón Sardá”. Correo electrónico: [email protected] a

b

Introducción La morbimortalidad de niños nacidos prematuros con peso de nacimiento (PN) menor o igual a 1.500 gramos (RNMBPN) está sujeta a la influencia de riesgo mixto: ambiental (estrés y aumento de estímulos en Unidad de Cuidados Intensivos, alteración de vínculos familiares, medio social y familiar deprivado) y biolóDesarrollo alejado de niños nacidos prematuros • Schapira y col. • 155 •

gico (antecedentes perinatales), causales de elevados índices de riesgo/retraso en el desarrollo.1 La aparición tardía de problemas en el mismo se relaciona con el ritmo de maduración cerebral, el incremento de edad y la complejización de funciones. Los programas de seguimiento facilitan la detección precoz de estos problemas y con intervenciones adecuadas se favorece el mayor desarrollo de las potencialidades de cada niño. En el Programa de Seguimiento de Prematuros del Hospital Materno-Infantil “Ramón Sardá” (HMIRS) se evalúa el desarrollo psicomotor empleando el Test de Evaluación Psicomotor Infantil de 2 a 5 años (TEPSI), de Haeussler et al.2,3

Objetivos Describir el desarrollo psicomotor de niños nacidos prematuros a los 3 años (promedio) de edad controlados en el Programa de Seguimiento del HMIRS. Analizar la asociación entre el Puntaje de Desarrollo Total (PT) del TEPSI con la morbilidad temprana y factores socio-culturales.

Material y métodos Estudio descriptivo, analítico y transversal.

Población Se estudiaron 56 niños entre 2 y 5 años nacidos en el HMIRS con PN ≤1.500 g durante el período 2000-2001, que concurrieron voluntariamente a su control periódico del Programa de Seguimiento de Prematuros, excluyéndose aquellos con malformaciones y/o síndromes genéticos severos, secuelas neuro-sensoriales graves y/o infecciones intrauterinas demostradas (Tabla 1). Provenían en su mayoría de familias de nivel socioeconómico medio-bajo o bajo.

Figura 1: Porcentaje de niños con puntaje TEPSI normal/anormal

Instrumentos Desarrollo Psicomotor: TEPSI que evalúa tres áreas: Coordinación, Lenguaje y Motricidad.2 Nivel socio-económico: test de Graffar.4

Análisis estadístico Los datos categóricos se analizaron con la prueba Chi cuadrado o el test exacto de Fisher; los numéricos fueron comparados entre grupos empleando el test de variables de Kruskal- Wallis y Wilcoxon. Los datos se analizaron con el programa Statistical Package for the Social Science (SPSS).

Resultados Desarrollo Psicomotor: El 76% de los niños (43/56) presentaron PT normal (PT ≥ 40) (Figura 1). En las Subescalas del TEPSI, 87,5% (49/56) de los niños obtuvieron valores normales en Coordinación, el 73% (41/56) en Lenguaje y 68% (38/56) en el área Motora (T ≥40) (Figura 2). Se estudió la asociación entre el puntaje del TEPSI y los antecedentes perinatales PN, EG, leucomalacia periventricular (LPV), displasia broncopulmonar (DBP), hemorragia intracraneal (HIC) y retinopatía del prematuro (ROP) y socio-culturales (edad y educación materna, crianza sola, estabilidad laboral, NES bajo o medio/ bajo). Sólo hubo asociaciones significativas en quienes habían presentado DBP y ROP (Tabla 2).

Discusión En este estudio un cuarto de los niños <1.500g obtuvo un puntaje de desarrollo psicomotor en normal riesgo/retraso, siendo el área motora la más afecanormal tada. Además, se observó que patologías severas (DBP y ROP severas) comprometen el desarrollo a largo plazo de los niños afectados, y se relacio-

Figura 2: Porcentaje de niños con puntaje normal según subescalas

Motor

Lenguaje

68

73

normal anormal

• 156 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)

Coordinación

87,5

nan significativamente con puntajes de desarrollo psicomotor en riesgo/retraso, y podrían generar problemas de escolaridad. Covas et al cotejaron una población de niños nacidos con EG < 32 semanas con niños recién nacidos de término (RNT) en edad preescolar empleando el TEPSI. Los pretérminos obtuvieron valores en el desarrollo psicomotor menores, siendo estas diferencias estadísticamente significativas en comparación con los RNT.5 Drillien comparó RNT con pretérminos (RNPret) encontrando diferencias similares en el desarrollo psicomotor. Además sus resultados mostraron que las mismas eran más manifiestas en los niños de nivel socio-económico (NES) bajo.6 Sameroff y Chandler hallaron que a mayor rezago en el desarrollo de los RNPMBPN menor era la edad cronológica, y que

esto variaba en función del NES y de la calidad del cuidado del RNMBPN, que actuaban como variables modificadoras.7 Nuestros resultados no mostraron una asociación significativa entre NES y puntaje en el desarrollo psicomotor. Algunos autores hallaron que la mayoría de los niños preescolares nacidos con MBPN y escasa EG suelen manifestar trastornos de aprendizaje, que se definen como los que presenta un niño con CI normal, sin impedimentos sensoriales y bajo rendimiento en áreas cognitivas e instrumentales.8,9 La tríada que anuncia los mismos se compone de incompetencia en coordinación perceptivo-motriz (3 a 4 años), torpeza en escritura manual (en primeros grados) y dificultades en matemáticas.10-14 En un trabajo anterior realizado en el HIMRS en RNPret a los 3 años de edad (promedio), se

Tabla 1: Antecedentes perinatales y maternos (Sardá 2000-2001) Antecedentes maternos

Antecedentes perinatales Peso al nacer* (g) media (DS) 1.200 (183,7) Edad gestacional* (semanas) media (DS) 30 (2,5) 10,4 Bajo peso al nacer* (%) Asfixia (%) 16,6 Asistencia respiratoria mecánica*>72hs (%) 12 Apneas (%) 32 Convulsiones (%) 2,4 12,5 Hemorragia intraventricular* III-IV (%) 8,9 Leucomancia periventricular* (%) 8,8 Retinopatía del prematuro*III-IV (%) 3,8 Displacia broncopulmonar* (%)



*

Educación (años) media Trabajo inestable (%) Madre sola (%) Sin cobertura social(%) Maltrato / abandono (%) Hacinamiento (%) NES* medio/bajo (nivel III-IV) (%)

8,8 32,7 5,6 76,6 28 16,9 87,5

NES: nivel socioeconómico según Test de Graffar.

Tabla 2: Asociación ente antecedentes perinatales y maternos y desarrollo psicomotor (Sardá 2000-2001)



Peso al nacer* (g) Edad gestacional* (semanas) Nivel socioeconómico* Medio bajo/bajo Madre sola Edad materna (años) Educación materna (años) Retinopatía del prematuro* Displacia broncopulmonar* Hemorragia intraventricular* III-IV Leucomalacia periventricular*

≥ 40 (n= 43)

TEPSI (n= 56) < 40 (n= 13)

p

1170 ± 261 30 ± 2,75 18,6% (8/43) 9,3% (4/43) 27,18 ± 6,6 9,5 ± 2,8 2,3% (1/43) 30,2% (13/43) 4,7% (2/43) 7% (3/43)

1063 ± 264 30 ± 2,58 38,4% (5/13) 7,6% (1/13) 24,92 ± 6,9 10 ± 2,8 7,7% (3/13) 61,5% (8/13) 15,4% (2/13) 15,4% (2/13)

0,19 0,91 0,17 0,82 0,23 0,23 0,03 0,05 0,2 0,3

Desarrollo alejado de niños nacidos prematuros • Schapira y col. • 157 •

encontró que presentaban pobre integración de la imagen corporal que podría deberse a problemas viso-motores o afectivos y pronosticarían futuros problemas de aprendizaje.15 En la literatura se ha descrito que existen reiterados conflictos psíquicos y emocionales relacionados con la prematurez en sí misma y dificultades familiares que provocan complejas situaciones que originan, en algunos casos, desempeños escolares insatisfactorios, a pesar de tener un CI normal.16,17 Stewart el al.18 asociaron dificultades en las funciones intelectual y conductual con alteraciones de la estructura cerebral (dilatación ventricular y atrofia del cuerpo calloso), secuelas de daño hipóxico-isquémico detectadas por resonancia magnética. Trastornos como DBP y ROP son casi exclusivos de PretMBPN, más comunes a menor E, y, en general, no están resueltos al alta neonatal pudiendo comprometer el desarrollo a largo plazo.19 Las alteraciones del neurodesarrollo en niños con DBP con relativa frecuencia están más relacionadas con prematurez, inmadurez y severidad de la patología en el período neonatal que con la DBP en sí.20 En este estudio encontramos una asociación significativa entre DBP/ROP y puntaje en riesgo/retraso en el TEPSI (PT< 40). El control a largo plazo de estos niños es de gran importancia pues permitiría conocer su calidad de sobrevida, pesquisar precozmente secuelas e iniciar habilitación y/o intervención oportuna.21

Conclusiones En el presente estudio se observó que un cuarto de los niños PretMBPN presentaron riesgo/retraso en el desarrollo psicomotor relacionado significativamente con ROP/DBP. Los tests diagnósticos incluidos en programas de seguimiento ayudan a detectar los complejos problemas de estos niños y vehiculizar su resolución y/o tratamiento en conjunto con las familias. Quienes se encuentran en riesgo/ retraso deben ser derivados oportunamente para su tratamiento (estimulación temprana, habilitación/ rehabilitación, etc.), a fin de facilitar el desenvolvimiento de sus potencialidades y evitar o disminuir problemas durante la escolaridad.

Bibliografía 1. Schapira I, Roy E, Cortigiani M. Desarrollo normal y prevención de sus trastornos en los dos primeros años de vida. Cuidados para evitar accidentes. Bs. As.: Dharmagraf, 2002. 2. Haeussler I, Marchant T. TEPSI. Santiago: Ed. Univ. Católica de Chile, 1991.

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3. Schapira I, Roy E, Cortigiani M. Video: Evaluación del desarrollo psicomotor de niños 2-5 años (TEPSI). VII Congreso Argentino de Perinatología. Bs. As. 2001. 4. Graffar M. Une méthode de classification sociale d’echantillons de population. Courier CIE. 1956; 6: 445-59. 5. Covas M, García Fasciotti R, Vecchi C, Esandi M, Alda E. La etapa pre-escolar en 3 grupos de niños nacidos con diferente edad gestacional. 5ª Jorn Interdisc Seg RN Alto Riesgo, 2005. 6. Drillien C. The Small-for-date Infant II. Neurological and intellectual sequelae. Ped Clinics of NA. 1970; 17: 9- 24. 7. Sameroff A, Chandler M. Reproductive risk and the continuum of caretaking casualty. En: Horowitz ED. Review of Child Dev Research. Chicago, Univ. Chicago Press, 1975; 4: 187- 244. 8. Kaufman A, Kaufman N. Evaluación clínica de los niños con las escalas Mc Carthy. Madrid, Tea Ed, 1983. 9. Kaufman A, Kaufman N. Tests built from Piaget’s and Gessell’s tasks as predictors of first grade achievement. Child Dev 1972; 43:521-535. 10. Freixas M. Fracaso escolar. Pronap 1994. Módulo Nº 3: 71. SAP Bs. As., 1994. 11. Leonard C, Piecuch R. School age outcome in low birth weight preterm infants. Seminars in Perinatology. 1977; 21:240-253. 12. Lézine I. La primera infancia. Barcelona: Ed. Gedisa, 1979. 13. Fava Vizziello G, Zorzi C, Bottos M. Los hijos de las máquinas. Bs. As, Ed. Nueva Visión, 1992. 14. Bouzas L, Novali L. Seguimiento en el primer nivel de atención de recién nacidos de alto riesgo. En: Lejarraga H et al: Desarrollo del niño en contexto. Bs. As., Ed. Paidós, 2004; 383- 434. 15. Schapira I; Aspres N, Benítez A, Galindo A. Hallazgos en dibujos de la figura humana en niños entre 2 y 5 años nacidos prematuros. Arch.argent.pediatr 2001; 99 (01):14-22. 16. Ballard RA. Pediatric Care of the ICN Graduate. USA WB Saunders Co., 1988. 17. Schapira I et al. Identificación temprana de problemas conductuales y socioemocionales en pre-escolares nacidos prematuros. XIV ª Jorn. Investigación, 3er Encuentro Investigadores Psicología MERCOSUR. 2007. Tomo II, pp 285. 18. Stewart A et al. Brain structure and neurocognitive and behavioural function in adolescents who were born very preterm. Lancet 1999; 353:1653-1657. 19. Benítez A et al. Evolución alejada de prematuros nacidos antes de las 29 semanas de gestación: morbilidad, crecimiento y desarrollo durante los 2 primeros años de vida. Rev Saludarte 2002; 4:19-34. 20. Brendan P. Murphy, Terrie E. Inder, Petra S. Huppi, Simon Warfield, Gary P. Zientara, Ron Kikinis, Ferenc A. Jolesz, and Joseph J. Volpe. Impaired cerebral cortical gray matter growth after treatment with dexamethasone for neonatal chronic lung disease. Pediatrics 2001; 107: 217- 221. 21. Tapia J, Kattan J. Corticoides postnatal y displasia broncopulmonar: beneficios versus riesgos. Rev Chil Pediatr 2003; 74:70-80.

Artículo original

Avatares en prematuros de 3 a 5 años y sus madres Lic. G. Rodrígueza, Lic. S. Vivasa, Dra. M. Cangelosib y Dra. I. Schapirac

Resumen Estudio transversal sobre problemas conductuales/socioemocionales y el desarrollo en niños nacidos con peso menor a 1.500 gramos entre 3 y 5 años, controlados en el Programa de Seguimiento de Prematuros del Hospital Materno-Infantil “Ramón Sardá”. El desenvolvimiento se ve restringido por el riesgo biológico más las condiciones ambientales y emocionales, siendo influido negativamente por la inestabilidad afectiva. La limitación intelectual originada en etapas tempranas es causa importante de deserción escolar. No existen prácticamente medidas generalizadas para cuidar a los niños pequeños por parte de las instituciones, por lo que es imprescindible diseñar estrategias para modificar dicha situación. A través del empleo del Inventario de problemas conductuales y socioemocionales para niños entre 3 y 5 años (IPCS, Rodríguez, S. et al), el test de Graffar (encuesta social simplificada) y el “Test de Desarrollo Infantil de 2 a 5 años” (TEPSI, Hauessler, M. et al) se logró identificar tempranamente problemas en las díadas estudiadas. Palabras claves: Prematuros, comportamiento, tamizaje, seguimiento a largo plazo.

Summary Early Identification of Socioemotional and Behavioral Problems in Premature Children Attending Kindergarden It is a cross-sectional, prospective, descriptive and analytical study in which mothers were invited to participate in an interview with their children to identify development, behavioral and socioemotional problems in children from 3 to 5 years old attending at the “Hospital Materno Infantil Ramón Sardá”. We used semiquantitative and semiqualitative methods. The cognitive

Lic. Psicopedagogía. Lic. Ciencias de la Educación. c Médica pediatra neonatóloga. Consultorio de Neurodesarrollo e Intervención Temprana Hospital Materno Infantil “Ramón Sardá”. Buenos Aires, Argentina. E-mail: [email protected] a

b

• 152 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)

development of our children is limited by the environmental and the emotional risk conditions. The affective inestability influence negatively on the children development. Intellectual limitations occurred early in life is a common cause of dropping school. It is vital to implement different strategies to modify this situation. We employed the Inventario de problemas conductuales y socioemocionales para niños entre 3 y 5 años (IPCS, Rodríguez, S. et. al), Graffar´s Test (social simplified survey) and the Test de Desarrollo Infantil (TEPSI, Hauessler, M. et al). Key words: Premature, behavior, screening, follow up.

Introducción El seguimiento a largo plazo de bebés nacidos prematuros (RNPret) con peso de nacimiento (PN) menor a 1.500 gramos constituye un interesante, paciente e intrincado monitoreo que continúa en las etapas preescolar y escolar a fin de disminuir su vulnerabilidad y detectar déficits. El desarrollo psicomotor prosigue con la adquisición de aptitudes más complejas y refinadas. Debido al ritmo de maduración y complejización de funciones cerebrales y el incremento de edad, los problemas pueden manifestarse más tardíamente. Los RNPret integran una población de riesgo mixto (ambiental y biológico), causa de elevados índices de riesgo/retraso en el desarrollo (Tabla 1). El medio familiar tiene gran influencia en el progreso de la personalidad e intelectual infantil; existen frecuentemente problemas emocionales en madres de RNPret (altos índices de maltrato y abandono). Los inconvenientes neuropsicológicos de origen ambiental son sutiles o moderados (bajo nivel intelectual, labilidad atencional, trastornos de memoria, lenguaje, comunicación o psicomotores, de aprendizaje y conducta). Pueden atribuirse a escaso control prenatal, bajo nivel económico- social (NES); trastornos vinculares, etc. Se debe tener en cuenta que estas madres son también madres prematuras: no se concluyó el 3º trimestre del embarazo, etapa fundamental para la recepción del bebé.

Los problemas en el desarrollo, aprendizaje y conducta pueden originarse por dificultades en procesar estímulos simultáneos, de integración sensorial (IS), que llevan a hipo/hipersensibilidad, distractibilidad; actividad alta o baja, impulsividad, inconvenientes en el auto control y regulación, baja autoestima, conflictos sociales y/o emocionales; retraso en el habla y habilidades motoras gruesa y/o fina; logros académicos pobres aún con inteligencia promedio o superior; transición dificultosa entre actividades. En el primer año estos niños suelen tener problemas de alimentación por intolerancia a ciertas texturas; en preescolares, dibujos bizarros o inmaduros por problemas viso-motores; en la escuela, dificultades en tareas que exigen razonamiento lógico. Se originarían por lesiones en tálamo, núcleo lenticular y región órbito-frontal, mediadores de respuestas emocionales y de IS. Su identificación temprana permite abordajes e intervenciones oportunas a fin de evitar la consolidación de conductas desadaptativas y/o interacciones disfuncionales. Objetivo principal Identificar problemas del desarrollo, conductuales y socioemocionales en niños de 3 a 5 años nacidos con PN ≤1.500 g en el Hospital Materno Infantil “Ramón Sardá” (HMIRS) de Buenos Aires.

Objetivos secundarios Evaluar el desarrollo en niños de 3 a 5 años nacidos con PN ≤1.500 g en el HMIRS e identificar problemas conductuales y socioemocionales.

Material y métodos Diseño: Descriptivo, transversal. Población: 56 niños RNPret (28 niñas, 28 niños) nacidos en el HMIRS con PN ≤ 1.500 g de 3 a 5 años controlados en el Programa de Seguimiento de Prematuros y sus madres. Instrumentos: 1. Inventario de Problemas Conductuales y Socioemocionales (IPCS, Rodríguez S. et al), prueba de tamizaje que los identifica en tres secciones: a. Del niño, 45 ítems agrupados en 9 categorías: agresividad, retraimiento, inmadurez, comportamiento extraño (come ropa, esconderse en lugares oscuros en posición fetal) y según género, control de esfínteres, ansiedad, imagen disminuida, temores. b. De la madre, 17 ítems en 5 categorías (ánimo depresivo, relación de pareja, abandono, aislamiento). c. Situaciones estresantes, 11 ítems sobre aspectos que afectan el bienestar familiar.1 2. Test de Desarrollo Infantil de 2 a 5 años (TEPSI,

Tabla 1: Riesgo mixto de prematuros Riesgo mixto - - -

Riesgo Ambiental Impacto ambiental en UCIN: estrés del RN, aumento de estímulos (sonoros, visuales, táctiles, prácticas invasivas, etc.). Alteración vínculos familiares, estrés maternal. Medio social/económico/familiar deprivado.

- - - -

Riesgo Biológico Factores perinatales. Prematurez. Infecciones Intrauterinas. Síndromes genéticos, etc.

Tabla 2: Inventario de problemas conductuales y socioemocionales (IPCS) Puntaje total niño Puntaje total madre Puntaje total situaciones estresantes

Normal n (%)

En riesgo n (%)

17 (30,4) 42 (75) 44 díadas

34 (60,7) 9 (16,1) 7 díadas (12,5)

Tabla 3: Test de Desarrollo Infantil de 2 a 5 años (TEPSI) Puntaje Coordinación Motricidad

Normal n (%)

En riesgo n (%)

Retraso n (%)

25 (44,6) 34 (60,7) 34 (60,7)

16 (28,6) 12 (21,4) 16 (28,6)

15 (26,8) 9 (16,1) 5 (8,9)

Avatares en prematuros de 3 a 5 años y sus madres • Rodriguez y col. • 153 •

Hauessler M): screening de evaluación del desarrollo en tres áreas (motora, coordinación, lenguaje).2 3. Test de Graffar: valora las diferentes clases sociales en medios urbano y rural.3 Procedimiento: se valoró cada díada simultáneamente, en compartimentos separados. Análisis estadístico: se emplearon la planilla de cálculo del Statistical Package for the Social Science (SPSS). Resultados (Tablas 2 y 3) Se estudiaron 56 díadas, 5 (8,9%) mamás no asistieron a la entrevista. En el IPCS, en la sección del niño, la mayoría estuvo en riesgo, y los factores involucrados fueron: imagen disminuida (50%); inmadurez (48,2%); comportamiento extraño (42,9%); agresividad (39,3%), ansiedad (35,7%). En la sección de la madre se obtuvieron puntajes normales, destacándose como los de más riesgo: relación de pareja (21,5%), abandono (28,6%), problemas familiares (21,5%). En la de situaciones estresantes, 7 (12,5%) díadas estuvieron en riesgo. Respecto al TEPSI, la mayoría de los niños presentó un puntaje T normal (44,6%); en riesgo el 28,6% y en retraso el 26,8%, el área de lenguaje fue el más bajo (26,8%). Discusión Se observó que a menor NES, hubo más alteraciones en desarrollo y conducta socioemocional infantil, y no en las madres. No hubo diferencias significativas entre el sexo y resultados del TEPSI, ni con los problemas conductuales y socioemocionales de los niños. Se manifestó una influencia significativa entre mayor NES familiar y más posibilidad materna de acceder a estudios superiores. Los hijos de estas madres tuvieron resultados normales en el IPCS, con menor probabilidad de situaciones socioambientales estresantes. Se observó que el 30% de RNPret presentó algún grado de retraso psicomotor en el primer año y daño del SNC, influidos por diversos factores (NES, educación materna, vínculo afectivo)4 y que la educación materna ≤7 años se asocia a trastornos del desarrollo infantil.5 Los RNPret tienen pobre imagen corporal, asociada a inmadurez y menor EG y PN; sus padres continúan viéndolos prematuros, frágiles y débiles, con miedo a su pérdida y carencia infantil de autonomía y permiso para lograrla (síndrome del niño vulnerable). El desarrollo y comportamiento social infantil

• 154 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2009; 28 (4)

tienen una asociación significativa con el NES, y no en el de sus madres. Se debería a que la estructura psíquica infantil es aún frágil y en formación, y la materna más consolidada. En las entrevistas a las madres surgieron problemáticas graves (violaciones, secuestros en prostíbulos, abuso de alcohol, hijas de desaparecidos, maltratos) por lo que fueron derivadas a Salud Mental. Respecto a que el área más comprometida en el TEPSI fue el lenguaje, Feld observó que RNT y RNPret cumplen las mismas etapas evolutivas de constitución del juego vocal, pero más tardías y con diferencias cualitativas: menos exploratorio en el tanteo, reducido para la emisión y en el diálogo con la madre; de menor imitación y cantidad de energía por emisión.6 En el presente estudio los trastornos conductuales y socioemocionales se relacionaron directamente con el lenguaje, elemento cultural determinante que imprime cultura, abre paso a lo simbólico y a la construcción de un sujeto cognoscente. Se deberán estudiar los factores protectores (genéticos, biológicos, ambientales, emocionales, cognitivos, etc.), de resistencia al daño o resiliencia, en quienes tuvieron un desarrollo adecuado y sin trastornos socioconductuales.

Conclusiones El seguimiento periódico, sistemático y a largo plazo del desarrollo debe ser acompañado por el de aspectos socioemocionales y conductuales; ambos tests resultan útiles para el control, la intervención y la derivación oportunas.

Bibliografía 1. Rodríguez S et al. Inventario de Problemas Conductuales y Socioemocionales para niños entre 3 y 5 años. Ediciones Univ. Católica Chile, 1995. 2. Haeussler I et al. TEPSI. Test de Desarrollo Psicomotor 2-5 años. Ed. Univ. Católica Chile. Santiago de Chile, 1991. 3. Graffar M. Une méthode de classification sociale d’echantillons de population. Courier CIE, 1956; 6:445-59. 4. Bouzas L et al. Seguimiento del Recién Nacido de Alto Riesgo. En: Cuidados Intensivos Neonatales, Sola A et al. 1ª ed. Ed. Científica Interamericana. Bs. As., 1987: 849-853. 5. Roy E, Feld V, Schapira I, Cortigiani M, Parisi N. Valor Predictivo del Examen del Neurodesarrollo en el Prematuro. Rev Hosp Ramón Sardá 1993;12 (2):34-37. 6. Feld V. Antecedentes en investigaciones del juego vocal: su observación en prematuros de menos de 1500 gramos. 1st International Congress on Neuropsychology in Internet, 1999.

Artículo original

Integración de pruebas y manejo de la restricción del crecimiento fetal Sifa Turan, MD, RDMS; Jena Miller, MD y Ahmet A. Baschat, MDa Semin Perinatol 2008; 32:194-200 Traducción: Dr. Oscar Torres

Resumen Los fetos con un crecimiento restringido se encuentran expuestos a un mayor riesgo de complicaciones perinatales y a largo plazo que aquéllos con un crecimiento adecuado. El uso de un conjunto de pruebas prenatales puede ayudar a documentar la secuencia de deterioro fetal. La mejor forma de identificar la gravedad del compromiso es mediante una combinación de biometría fetal, evaluación del perfil biofísico y Doppler arterial y venoso. En los fetos prematuros con crecimiento restringido, el momento del parto se determina a partir de la evaluación de los riesgos fetales y los riesgos neonatales. En los fetos con una fecha de parto cercana, sigue siendo difícil llegar a un diagnóstico adecuado, ya que la restricción del crecimiento no reconocida contribuye en una proporción significativa de muertes fetales no explicadas. En este artículo, presentamos un enfoque integrado de diagnóstico y supervisión que abarca los diferentes factores. Palabras clave: restricción del crecimiento fetal, monitoreo fetal, cardiotocografía computarizada, evaluación de perfil biofísico, ultrasonido Doppler, pruebas integradas.

Introducción La evaluación del crecimiento fetal es una práctica obstétrica habitual. La restricción del crecimiento fetal (RCF) afecta a 15% de los embarazos y está asociada con una morbilidad y mortalidad significativas en la vida perinatal y adulta.1 Una sospecha clínica de RCF requiere una investigación más profunda, ya que el retraso del crecimiento puede ser la manifestación física de varias Departamento de Obstetricia, Ginecología y Ciencias Reproductivas, University of Maryland, Baltimore, MD. Para pedidos de reimpresión de este artículo: Ahmet A. Baschat, MD, Department of Obstetrics, Gynecology & Reproductive Sciences, University of Maryland, Baltimore, 405 Redwood Street, Baltimore, MD 21201. Correo electrónico: [email protected] a

condiciones posibles. Cuando la RCF se establece en una etapa temprana del embarazo, el diagnóstico se realiza con facilidad. En estos casos, la prolongación segura del embarazo y la determinación del momento del parto son factores fundamentales. Puesto que la edad gestacional en el momento del parto afecta de forma independiente los resultados, un parto temprano puede dar lugar a complicaciones neonatales, mientras que un parto con retraso puede aumentar el riesgo de muerte fetal.2 Cuando la RCF se presenta en el tercer trimestre, las manifestaciones clínicas y los signos de deterioro pueden ser más sutiles. En estos pacientes, la identificación adecuada de la RCF puede ser compleja. La falta de detección de una RCF clínicamente significativa puede ser un factor contribuyente en más de 50% de las muertes fetales no explicadas cerca de la fecha estimada de parto.3 Las modalidades de control prenatal permiten obtener detalles sobre diversos aspectos del bienestar fetal. Las pruebas disponibles son el monitoreo fetal “sin estrés” (NST), la cardiotocografía computarizada (cCTG), la evaluación del perfil biofísico (BPS) y el Doppler venoso y arterial multivascular. Cada modalidad evalúa independientemente las respuestas conductuales o cardiovasculares a la hipoxemia, pero su uso aislado puede presentar limitaciones para la gestión de la RCF. La integración de distintas modalidades de control prenatal permite evaluar, en conjunto, las manifestaciones físicas, conductuales y cardiovasculares de la RCF. Este enfoque permite sortear las limitaciones de las pruebas individuales y, por lo tanto, ofrece información más completa sobre la condición fetal para la gestión del caso.

Pruebas de control prenatal La progresión de la hipoxemia fetal a la acidemia es un factor de importancia para los resultados

Integración de pruebas y manejo de la restricción del crecimiento fetal • Turan y col. • 143 •

adversos a corto y largo plazo. Por lo tanto, el objetivo de la supervisión prenatal es detectar las respuestas fetales que acompañan tal deterioro. Estas respuestas incluyen: cambios en el patrón de frecuencia cardíaca fetal, variables dinámicas (tono, movimiento, actividad respiratoria), volumen del líquido amniótico, estudios de Doppler placentario y parámetros de Doppler venoso y arterial fetal.

Análisis de la frecuencia cardíaca fetal El análisis de la frecuencia cardíaca fetal mediante NST es una de las primeras pruebas incorporadas en la práctica obstétrica. El NST puede usarse para evaluar el control central y autónomo de la actividad cardíaca intrínseca mediante análisis visuales que responden a criterios actualizados recientemente por el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia.4 Sin embargo, las variables de la frecuencia cardíaca, como la línea de base, la magnitud y la duración de las aceleraciones y desaceleraciones, se ven influidas por varios factores, por ejemplo, el estado madurativo del sistema nervioso central del feto, la edad gestacional, el estado conductual, el volumen de líquido amniótico, el estado materno y las medicaciones. Además, existen variaciones significativas intraobservador e interobservador en la interpretación de las variables clave de frecuencia cardíaca, incluso cuando se aplican lineamientos estrictos.5 Por lo tanto, un NST reactivo “normal” proporciona señales claras de bienestar fetal y ausencia de hipoxemia. Sin embargo, un NST “no reactivo” es un dato no específico, particularmente en los casos de RCF donde el retraso madurativo del control de la frecuencia cardíaca central del feto contribuye a una mayor incidencia de NST no reactivos.1 La cCTG fue desarrollada para compensar las limitaciones del análisis visual de la frecuencia cardíaca fetal. No se utiliza ampliamente en los Estados Unidos, pero reduce las inconsistencias en los análisis de NST visuales, ya que proporciona una interpretación objetiva de la frecuencia cardíaca fetal. Además, se derivan variables generadas por computadora, como la variación a corto plazo (VCP).6 La VCP expresa la variación de los intervalos entre latidos durante un período fijo, en milisegundos. Se ha sugerido que una reducción en la variación a corto plazo menor a 3,5 milisegundos es un umbral óptimo para identificar la acidosis preparto cuando hay RCF, lo cual ofrece un valor predictivo superior en comparación con el NST tradicional.7 Una ventaja adicional de la cCTG es la posibilidad de evaluar tendencias longitudinales de diversas variables de la frecuencia cardíaca fetal que no pueden analizarse con el NST tradicional.8 • 144 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)

Evaluación del volumen de líquido amniótico Se agregó la evaluación por ultrasonido del volumen de líquido amniótico a las pruebas prenatales a fin de mejorar la predicción de complicaciones perinatales.9 La regulación del volumen de líquido amniótico es compleja, pero, para el segundo trimestre, refleja principalmente la producción de orina fetal. La disfunción placentaria y la hipoxemia fetal pueden causar la redistribución del flujo sanguíneo renal y ocasionar oliguria fetal y, en consecuencia, oligohidramnios. Sin embargo, la correlación entre el índice de líquido amniótico del cuarto cuadrante (<5 cm) o una bolsa vertical única (<2 cm) y la reducción real en el volumen de líquido amniótico es limitada. Si bien varios estudios han establecido una relación entre el oligohidramnios y un mayor riesgo de RCF, anomalías congénitas, embarazos prolongados, expulsión de meconio, patrones de FCF anormales e índices de Apgar reducidos, no se ha demostrado una correspondencia confiable con parámetros de resultados objetivos, como la acidosis fetal.10

Variables fetales dinámicas Las variables fetales dinámicas, como el tono, el movimiento y la actividad respiratoria, son componentes del comportamiento fetal que se regulan de forma central. Si bien estas variables individuales pueden observarse desde el primer trimestre, su frecuencia y persistencia se ven determinadas por el desarrollo del sistema nervioso central, factores maternos y la oxigenación de los centros regulatorios. Cuando se tienen en cuenta estos factores, los efectos centrales de la hipoxemia progresiva y la acidosis tienen un efecto predecible sobre el comportamiento fetal.8 El movimiento respiratorio fetal cesa primero, pero esto puede observarse en un amplio intervalo de niveles de pH. Los movimientos corporales y el tono siguen disminuyendo hasta que dejan de observarse durante períodos prolongados. La pérdida del tono y el movimiento fetal suele observarse en un pH medio de 7,10 y, por lo tanto, representan la predicción más consistente de acidosis preparto.11 Sin embargo, cuando se evalúan las variables fetales dinámicas por separado, su exactitud para la predicción de la acidosis se ve limitada por la variación fisiológica observada en los embarazos normales.9

Doppler placentario El ultrasonido Doppler de las arterias uterina y umbilical evalúa la integridad de los compartimentos vasculares de la placenta en la madre y el feto. En

Gráfico 1.

Este gráfico muestra una representación diagramática de la desviación del pH respecto de la media para la edad gestacional (∆pH) con resultados anormales en varios tests prenatales. Se incluye el análisis de la frecuencia cardiaca fetal (FHR) con monitoreo sin estrés tradicional (NST; –react: no reactivo) y el cardiotocograma computarizado (cCTG; +acc: existencia de aceleraciones; +dec: desaceleraciones evidentes; STV: variación a corto plazo). Variables biofísicas (AFV: volumen de líquido amniótico; FBM: movimiento del cuerpo fetal; FGM: movimiento fetal). Las mismas relaciones se expresan para la velocidad diastólica final ausente de la arteria umbilical (AEDV) y la desviación del índice Doppler arterial o venoso >2 SD respecto de la edad gestacional media para la aorta torácica (TAO), la aorta descendente (DAO), la arteria cerebral media (MCA), el índice cerebroplacentario (CPR) y el conducto venoso (DV). Los valores de pH medios para los resultados anormales de BPS y Doppler se indican mediante barras.

las arterias uterinas, una mayor resistencia del flujo sanguíneo o persistencia gestacional prolongada de una muesca diastólica indica una invasión de trofoblasto anormal. Esta vascularización placentaria materna subóptima genera una predisposición a trastornos de hipertensión en la madre, RCF y muerte fetal. En las arterias umbilicales, una reducción en la velocidad del flujo sanguíneo diastólico final se correlaciona con el grado de las anomalías en el árbol vascular velloso y con el riesgo de hipoxemia fetal, acidosis y muerte fetal.1 Sin embargo, dado que los estudios de Doppler placentarios no reflejan directamente el grado de compromiso del feto, tienen una exactitud predictiva limitada para la acidosis y la muerte fetal en la RCF.12

Doppler fetal Las respuestas cardiovasculares fetales ante la placentación anormal pueden observarse en varios lechos vasculares. Desde un punto de vista práctico, las circulaciones venosas cerebrales y precordial en el feto fueron estudiadas con mayor profundidad.

Los aumentos en la resistencia del flujo sanguíneo placentario y la hipoxemia fetal percibida están asociados con una reducción en el índice de Doppler cerebroplacentario o en un aumento de la velocidad diastólica final en la circulación cerebral.1 Estas respuestas contribuyen a la distribución preferencial de sangre con oxigenación adecuada desde el conducto venoso hacia el cerebro, el torso y el corazón. Cuando hay una disfunción placentaria progresiva, pueden observarse anomalías en las formas de onda de la velocidad del flujo venoso. Una reducción asociada en las velocidades durante la sístole auricular es un indicador de anomalías en la función cardíaca que puede estar relacionada con un trastorno placentario en deterioro o con el impacto cardiaco del compromiso metabólico. Las anomalías más graves en el Doppler venoso incluyen la ausencia o la reversión de la velocidad sistólica auricular del conducto venoso y las pulsaciones bi-trifásicas en el perfil de velocidad del flujo venoso umbilical. Sin embargo, dado que los parámetros vasculares se ven influidos por distintas variables, como la edad gestacional, la viscosidad de la sangre y la presión sanguínea, existe una amplia variedad en la distribución de valores de gas en sangre asociados con resultados anormales de Doppler arterial y venoso (Gráfico 1).

Enfoques integrados para la supervisión fetal El fundamento para combinar modalidades de control parte del reconocimiento de que, ante la ausencia de anomalías explícitas, las pruebas individuales tienen una capacidad limitada para distinguir entre las variaciones fisiológicas y patológicas del estado fetal. La BPS de cinco componentes demuestra cómo la integración de parámetros de bienestar fetal a corto plazo (tono, movimiento, respiración, reactividad de la frecuencia cardíaca fetal) y el estado del volumen de líquido amniótico como marcador de cambios crónicos en el estado fetal permite establecer una relación más confiable y reproducible con el pH fetal, independientemente de la patología subyacente y la edad gestacional.13 La evaluación del perfil biofísico modificada, presentada por Nageotte y col.14 combina el NST y el índice de líquido amniótico y proporciona un triage económico de primera línea en poblaciones de bajo riesgo. De forma análoga al desarrollo de las pruebas biofísicas, la supervisión por Doppler ha evolucionado de forma de integrar varios lechos vasculares. Específicamente para la RCF, la evaluación de la circulación placentaria y fetal es necesaria para es-

Integración de pruebas y manejo de la restricción del crecimiento fetal • Turan y col. • 145 •

tratificar con exactitud el riesgo de complicaciones. Típicamente, se asocia un índice de Doppler arterial umbilical elevado y la autorregulación cerebral en presencia de parámetros de Doppler venoso normales con un pH normal.15 Sin embargo, la elevación de los índices de Doppler venoso, ya sea de forma independiente o en combinación con pulsaciones de la arteria umbilical, permite predecir la acidosis fetal con una sensibilidad y especificidad de entre 70 y 90%.16,17 Del mismo modo, la ausencia o la reversión de la onda A del conducto venoso y el pulso venoso umbilical multifásico permiten predecir una muerte fetal posterior con una sensibilidad de 65% y una especificidad de 95%.18,19

Características clínicas de la RCF Existen diversas características clínicas específicas de la restricción del crecimiento fetal basado en la placenta que deben tenerse en cuenta en el diagnóstico y la gestión de casos. Una reducción en el flujo del volumen venoso umbilical, como una de las manifestaciones tempranas de la disfunción placentaria, lleva a una reducción en la provisión de nutrientes al hígado del feto.20 De forma similar, una reducción en el tamaño del hígado y la circunferencia abdominal es la primera manifestación física en el feto de la disfunción placentaria. Un trastorno placentario más expandido provoca una reducción en la velocidad diastólica final de la arteria umbilical cuando existe un árbol vascular velloso anormal, o autorregulación cerebral aislada si se ve afectado el intercambio de gases en la placenta. La privación crónica de nutrientes tiene varios efectos orgánicos que son proporcionales al grado de disfunción placentaria. Para el monitoreo fetal, son de especial importancia los efectos cardiovasculares y del sistema nervioso central. Los fetos con restricción del crecimiento presentan un retraso en la maduración de parámetros conductuales, que incluye un retardo en el desarrollo de la reactividad de la frecuencia cardíaca fetal. A pesar de este retardo en el desarrollo conductual, se conservan las respuestas al estado de ácido-base en deterioro.1 En el sistema cardiovascular, el desarrollo de autorregulación cerebral suele presentarse después de las anomalías en el flujo sanguíneo en el lecho vascular placentario. Cuando la resistencia del flujo sanguíneo placentario aumenta de forma significativa, la velocidad diastólica final de la arteria umbilical (UA-REDV) se detiene o puede revertirse. En estos casos, puede observarse un aumento progresivo en los índices de Doppler venoso, que luego ascenderán a lo largo de un amplio espectro.12,18,19 • 146 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)

Las respuestas conductuales y cardiovasculares ante la disfunción placentaria pueden dividirse entre tempranas y tardías. Las respuestas tempranas incluyen la maduración conductual retrasada (que incluye un NST no reactivo), índice de Doppler de la arteria umbilical elevado y autorregulación cerebral. Estos factores pueden observarse desde una etapa temprana en el desarrollo clínico de la RCF pretérmino, o como un hallazgo aislado en un trastorno de inicio tardío después de las 34 semanas, donde las manifestaciones conductuales y vasculares suelen ser más sutiles.1 Por lo tanto, el valor principal de estos factores es ayudar en el diagnóstico de la disfunción placentaria. Las respuestas tardías, en cambio, incluyen anomalías en UA-REDV y en el Doppler venoso progresivo. Generalmente están acompañados por la pérdida secuencial de variables biofísicas, pero ocurren antes de la rápida deterioración de la BPS de cinco componentes (Gráfico 2). Cuando se observan estas respuestas tardías, la RCF suele ser clínicamente visible. En estos casos, los resultados de Doppler tardíos y la reducción del volumen de líquido amniótico indican un aceleramiento del trastorno y, por lo tanto, resultan útiles para modificar los intervalos de supervisión. Debido al diagnóstico diferencial de la RCF, la variedad de manifestaciones y los plazos de desarrollo de la progresión clínica, la integración de las modalidades de monitoreo prenatal representa el enfoque más completo para el diagnóstico y la administración.

Un enfoque integrado para el diagnóstico de RCF La RCF puede ser una manifestación de insuficiencia placentaria, aneuploidia, síndromes genéticos o infección viral. Teniendo en cuenta este diagnóstico diferencial, debe realizarse un estudio anatómico detallado, una biometría fetal, una evaluación del volumen de líquido amniótico y un Doppler placentario en cualquier paciente con una sospecha de RCF. La formula para el peso fetal estimado sonográficamente (SEFW) generalmente incluye mediciones de la cabeza, el abdomen y el largo del fémur del feto. Como la restricción del crecimiento afecta primero la circunferencia abdominal (CA), esta medición suele ser anormal, mientras que el SEFW puede encontrarse dentro del intervalo normal. Por lo tanto, la circunferencia abdominal, la simetría entre cabeza y abdomen y la longitud de los huesos largos deben revisarse de forma individual, ya que pueden proporcionar indicadores adicionales sobre aneuploidia o displasia del esqueleto. La detección de oligohidramnios es otro marcador

importante de RCF y puede ser la primera señal en el ultrasonido. Sin embargo, el oligohidramnios es un elemento de análisis primario poco eficaz para la RCF o la acidosis fetal, y su valor en la práctica clínica es el de un signo diagnóstico adicional de la disfunción placentaria.9 En cambio, un aumento en el volumen de líquido amniótico cuando se presenta un tamaño fetal reducido puede indicar aneuploidia o infección fetal.1 El criterio de diagnóstico que mejor permite identificar un feto con restricción del crecimiento y enfermedad placentaria en riesgo de complicaciones incluye una combinación de parámetros biométricos y de Doppler. Un CA por debajo del 5º percentilo permite predecir la RCF con una sensibilidad de 98%, pero tiene un valor predictivo positivo de sólo 37%, mientras que un SEFW por debajo del 10º

percentilo tiene una sensibilidad de 86% pero un valor predictivo positivo de 51%. Sin embargo, cuando se combinan estos parámetros biométricos con un índice de Doppler de la arteria umbilical anormal, la sensibilidad varía entre 63% y 100%, y pueden obtenerse valores predictivos positivos de entre 60% y 80%.21 Una excepción destacable se observa en los fetos con espera de parto próxima, donde los estudios de Doppler de la arteria umbilical pueden ser normales, pero la autorregulación cerebral es la única indicación de disfunción placentaria.22 En el Gráfico 3, se describe un enfoque de diagnóstico integrado para la RCF que incorpora estos conceptos.

Selección de intervalos de supervisión La selección de los intervalos de supervisión de-

Gráfico 2.

Este gráfico resume las respuestas tempranas y tardías a la insuficiencia placentaria. Las variables de Doppler en la circulación placentaria se presentan antes de las anomalías en la circulación cerebral. Los valores de frecuencia cardíaca fetal (FHR), volumen de líquido amniótico (AFV) y los parámetros biofísicos (BPS) todavía son normales en esta etapa, por lo que se necesita un análisis computarizado de los patrones conductuales fetales para documentar un retraso en el desarrollo. Con la progresión hacia las respuestas tardías, es característico encontrar una anomalía en el Doppler venoso en la circulación fetal, que suele preceder la pérdida secuencial de las variables dinámicas fetales y, con frecuencia, acompaña una reducción en el volumen de líquido amniótico. El símbolo * en la forma de onda de la velocidad del flujo del conducto venoso indica una reversión del flujo sanguíneo durante la sístole auricular (onda A). La reducción en las variables biofísicas muestra una relación reproducible con el estado de ácido-base. Puesto que la BPS es un índice compuesto de cinco variables, una BPS anormal inferior a 6 suele desarrollarse tarde y puede ser repentina. La ausencia o la reversión del la onda A del conducto venoso, la reducción de la variación a corto plazo (STV) del análisis computarizado de la frecuencia cardiaca fetal, las desaceleraciones tardías espontáneas y un índice de perfil biofísico anormal son las anomalías más avanzadas observadas en pruebas. Si los mecanismos de adaptación fallan y no ocurre el parto, hay posibilidades de muerte fetal. (Reproducido con permiso: Baschat A: Intrauterine growth restriction, en Gabbe SG [ed]: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies [ed 5]. Philadelphia, PA, Churchill Livingstone, 2007, págs 771-814). Integración de pruebas y manejo de la restricción del crecimiento fetal • Turan y col. • 147 •

Gráfico 3.

El gráfico muestra un árbol de decisiones para la evaluación de la anatomía fetal, el volumen de líquido amniótico y el Doppler umbilical y de la arteria cerebral media. El diagnóstico clínico más probable, según los resultados de la prueba, se muestra a la derecha. En todo momento, se debe mantener un índice alto de sospecha de aneuploidia, viral y síndrome sin aneuploidia. (Reproducido con permiso: Baschat A: Intrauterine growth restriction, en Gabbe SG [ed]: Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies [ed 5]. Philadelphia, PA, Churchill Livingstone, 2007, págs 771-814).

pende de la velocidad de deterioro clínico anticipada y del riesgo de acidosis o muerte fetal inminente. Con excepción del análisis de tendencias de la variación a corto plazo de cCTG, el volumen de líquido amniótico y los parámetros biofísicos a corto plazo proporcionan información limitada sobre el grado de deterioro fetal, ya que dependen del estado metabólico en el momento de la evaluación. La necesidad de incluir los parámetros de Doppler fue reconocida hace casi dos décadas, cuando Divon y col. publicaron resultados sobre embarazos con RCF que presentaban una velocidad diastólica final de la arteria umbilical ausente, y que habían sido sometidos a estudios de perfil biofísico diarios con criterios estrictos para establecer la fecha de parto. El enfoque de gestión utilizado proporcionó excelentes resultados sin ningún caso de muerte fetal o acidosis.23 En la actualidad, con una mayor comprensión de la secuencia de deterioro en la RCF, el valor de la integración de los parámetros biofísicos y de Doppler para la supervisión de la RCF resulta aún más claro. En los fetos con estudios de Doppler de la arteria umbilical levemente anormales, un nuevo inicio de la autorregulación cerebral o la evidencia de disminución del volumen de líquido amniótico indican la aceleración de la enfermedad.18,19,22 Si se detecta la ausencia o la reversión de la velocidad diastólica final de la arteria umbilical, resulta fundamen• 148 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)

tal prestar atención a los estudios de Doppler venoso para evaluar el grado de aceleración del trastorno. Cuando los índices de Doppler del conducto venoso aumentan a lo largo de una semana o cuando se informa reversión o ausencia de la onda A del conducto venoso, el deterioro de la evaluación del perfil biofísico puede ser inminente.18,24,25 En un estudio de supervisión longitudinal sobre fetos con crecimiento restringido, observamos una tasa de muerte fetal de 11/1330 dentro de una semana de una BPS normal. Estos casos se predijeron mediante un Doppler de conducto venoso anormal antes de las 34 semanas, o por la autorregulación cerebral a partir de ese momento.26 Existen diferencias importantes entre las manifestaciones cardiovasculares de RCF que son determinadas por la gravedad de la enfermedad placentaria y la edad gestacional. En la disfunción placentaria leve no progresiva, el índice de Doppler de la arteria umbilical no supera las 3 desviaciones estándar y no se observa deterioro vascular más allá de la autorregulación cerebral. En la disfunción placentaria progresiva, el inicio de la enfermedad se da en un momento previo durante la gestación, y los índices de Doppler arterial aumentan progresivamente. La enfermedad de inicio temprano más grave está asociada con anomalías graves en el Doppler de la arteria umbilical. Solamente en estos dos casos de mayor gravedad se observa una progresión hacia anomalías en el Doppler venoso. Por lo tanto, una vez que se diagnostica la RCF, se recomienda realizar un Doppler de la arteria umbilical semanalmente para determinar el patrón de progresión. Pasados los 14 días iniciales, una enfermedad grave de progresión rápida puede revelarse por el deterioro definitivo del Doppler de la arteria umbilical y la aparición de anomalías vasculares adicionales. En los otros casos, se espera un desarrollo menos fulminante. Si no se observan cambios en las siguientes dos semanas, es poco probable que la supervisión del Doppler venoso demuestre resultados anormales.27

Desencadenantes de intervención Una vez que se establece un caso de RCF, la variedad de tratamientos intrauterinos es limitada, y el parto suele ser la única opción. En principio, la decisión sobre el momento del parto se determina a partir de una evaluación de los riesgos fetales y posparto. Estos han sido estudiados mayormente para los fetos pretérmino con restricción del crecimiento, ya que los riesgos fetales y neonatales son prominentes en este subconjunto de RCF.2,28 No hay estudios aleatorios controlados que clarifiquen cuál

es el momento ideal para el parto de un feto pretérmino con restricción del crecimiento. Los fetos con crecimiento restringido tienen una posibilidad de supervivencia inferior a 50% después de las 26 semanas y un peso al nacer por debajo de 600 g. Hasta las 28 semanas de gestación, un feto con restricción del crecimiento puede aumentar en 2% sus posibilidades de supervivencia por cada día que permanece en el útero.28 El estudio sobre intervención en casos de restricción del crecimiento permite sugerir que un parto temprano conlleva los riesgos de mayor mortalidad neonatal y trastornos en el neurodesarrollo a los 2 años, relacionado principalmente con complicaciones típicas de la premadurez.2,29 A partir de estas observaciones, la opinión prevaleciente es que es preferible una prolongación segura del embarazo en los casos de RCF antes de las 34 semanas.28 Sin embargo, aún no se han identificado desencadenantes del parto, que depende de la opinión de los profesionales. Hay varias observaciones sobre la RCF en fetos prematuros que permiten respaldar la integración de los parámetros biofísicos y de Doppler. La secuen-

cia de anomalías de Doppler arterial y venoso que anuncia el deterioro de los parámetros biofísicos fue establecida con bastante exactitud.1,15,18,19,24,25,27,30 Las variables biofísicas, incluida la cCTG y los parámetros de Doppler arterial y venoso, parecen ser predictores sinergísticos de riesgos fetales.31-34 En edades gestacionales tempranas, donde la prolongación segura del embarazo es de importancia, el seguimiento cercano de los parámetros biofísicos y de Doppler multivascular puede permitir ganar hasta una semana en el útero.24,25,30 Como la edad gestacional sigue siendo el principal determinante de las complicaciones neonatales, los resultados de Doppler tardíos, como BPP anormal o reversión de la onda A del conducto venoso deben estar presentes antes de que se evalúe realizar el parto. En el Gráfico 4, se muestra el protocolo de administración integrada empleado en nuestra institución. En los embarazos después de las 34 semanas de gestación, los riesgos neonatales son bajos. Cuando estos riesgos están relacionados con el riesgo de muerte fetal en los fetos no nacidos (riesgo de muerte fetal prospectivo), la decisión se inclina a favor del

Gráfico 4.

El algoritmo de gestión de embarazos complicados por RCF se basa en la posibilidad de realizar un Doppler arterial y venoso, así como en una evaluación completa del perfil biofísico con cinco componentes. Éste es el enfoque de administración típico empleado en la University of Maryland, Baltimore, para los fetos pretérmino con restricción del crecimiento (excepto que se indique lo contrario). Max: máximo; A/REDV: velocidad diastólica final ausente/revertida; BPS: estudio del perfil biofísico; DV: conducto venoso; MCA: arteria cerebral media; NICU: unidad de cuidados intensivos neonatales; UA: arteria umbilical. Integración de pruebas y manejo de la restricción del crecimiento fetal • Turan y col. • 149 •

parto a partir de las 38 semanas. Si bien esto no fue estudiado de forma aleatoria, estos datos favorecen el establecimiento de un umbral de parto bajo para los fetos con restricción del crecimiento identificada cerca de la fecha de parto prevista.3,35

Conclusión Como nuestra comprensión de los impactos multisistema de la disfunción placentaria se encuentra en evolución, aún se ha avanzado poco en el enfoque de gestión de estos embarazos. Se debe dar prioridad a la evaluación aleatoria de estrategias preventivas, desencadenadores de parto y gestión neonatal. En este contexto, un enfoque integrado para el diagnóstico y el monitoreo ofrece el marco más completo para evaluar la RCF.

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Editorial

Un “supercentro” científico, tecnológico y cultural Esta semana, los vecinos del predio de Palermo delimitado por las calles Soler, Paraguay, Godoy Cruz y Juan B. Justo –donde hasta hoy se yerguen los edificios abandonados de las ex Bodegas Giol y Santa Ana– se encontrarán con tres grandes carteles que anuncian el inicio de una obra de características desusadas en el país: un “supercentro” científico, tecnológico y cultural que albergará tres institutos de investigación de unos 4.000 metros cuadrados cada uno, un museo científico, una biblioteca pública, tres auditorios (uno para 500 personas y dos para 150 que podrán unificarse en uno de 300), restaurantes, plaza y estacionamiento, y hasta una casa de huéspedes para investigadores visitantes con casi una veintena de habitaciones. Los edificios, en los que tendrán sus sedes el nuevo Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación Productiva, el Conicet, la Agencia Nacional de Promoción Científica y Tecnológica, un instituto Max Planck de Ciencias Biomédicas (que ya tiene director, el doctor Eduardo Arzt), otro de bioseguridad y patentes, y el restante de Nanotecnología y modelado por supercomputadoras (cuyos ocupantes aún están en estudio), ocuparán 40.000 metros cuadrados de superficie. El costo estimado de este emprendimiento, que no tiene parangón en las últimas tres décadas, ronda los 40 millones de dólares. Pero si sus proporciones son inusuales, la obra también tendrá características singulares desde otros puntos de vista. Por ejemplo, la biblioteca, las cafeterías, los auditorios y el museo serán de uso público. “Eso hará que, a diferencia de lo que ocurre generalmente con los edificios del Estado, que durante los fines de semana están rodeados de un área vacía, éste esté totalmente integrado con la ciudad”, afirma el arquitecto Luis Bruno, vicedecano de la Facultad de Arquitectura de la UBA, que tuvo a su cargo la organización del concurso de proyectos. “Será un edificio sobrio y austero –explica Emilio Schargrodsky, uno de los autores del proyecto ganador, junto con Roberto Parysow, Germán Hauser y Daniela Ziblat–. Pretendemos que sea de vanguardia en el ahorro de energía. Por eso, lo pensamos como «de fachada ventilada», con parasoles pensados en relación con la • 142 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (4)

Proyecto del complejo científico que se comenzará a construir en marzo de 2009.

posición del sol. Y también planeamos el tratamiento de «aguas grises»: la de los lavabos va a un tanque en el subsuelo, se filtra, se le hace un proceso de decantación, se le agrega color y luego se la envía al depósito de los mingitorios e inodoros. Quiere decir que podrá ahorrarse un 50% del agua potable en usos que no la requieren. También estamos estudiando la posibilidad de calentar el agua por medio de paneles solares”. El proceso que condujo a la elección de este proyecto tuvo intención ejemplar. “Pudimos completar una especie de «círculo virtuoso» –detalla Bruno–, en el que participó el Ministerio de Educación, en la gestión Filmus, y ahora el nuevo Ministerio de Ciencia, en la gestión Barañao, y la universidad pública. Hicimos un concurso de proyectos. Se presentaron once, de los cuales preseleccionamos cinco. Los autores de estos últimos los defendieron frente a la comisión designada por el Ministerio, que eligió uno. Además, la facultad encargó estudios estructurales, se vaciaron los sótanos de agua, se volvió a medir el predio, se eliminaron 10.000 metros cuadrados del programa que nos parecieron redundantes...” Según explica la arquitecta Cristina Fernández, encargada de Relaciones Institucionales de la Facultad, y Hauser; también se pidió la asesoría de museólogos y especialistas en acústica e iluminación. La licitación tiene fecha para septiembre y la obra debería iniciarse en marzo del año próximo. Si todo avanza como está previsto... Nora Bär La Nación, 2008