2008-2

Editorial

ACERCA DEL PLAGIO EN LA CIENCIA Nora Bär

La historia de la ciencia incluye varios casos de ideas “convergentes”: hipótesis o descubrimientos realizados casi simultáneamente por diferentes personas. Uno célebre es el de Alfred Russell Wallace y Charles Darwin, cuyas teorías sobre la selección natural son sorprendentemente coincidentes. El primero desarrolló la suya en Indonesia, donde se había instalado en 1854. Pero cuando en 1858 se reunió con Darwin se encontró con que éste ya tenía un manuscrito con su propia teoría de la evolución.

En su trabajo, que se centró en trabajos biomédicos, los investigadores utilizaron el software eTBLAST para comparar más de 2.000 sumarios de la base de datos Medline publicados en los últimos 12 años. Encontraron 421 potenciales duplicados y los depositaron en la base de acceso público Déjà vu (http://spore.swmed.edu/dejavu). La extrapolación de sus resultados a todos los registros de Medline, que tiene alrededor de 8,7 millones de sumarios, arroja alrededor de 117.500 potenciales duplicaciones.

Mucho más cerca en el tiempo, a principios de la década del 80, el francés Luc Montagnier y el norteamericano Robert Gallo reclamaron cada uno para sí el mérito de haber descubierto el virus del SIDA (para dirimir la paternidad del hallazgo tuvieron que intervenir hasta los presidentes de ambos países, Reagan y Chirac).

A pesar de que el trabajo de Errami y Garner aún está en proceso, ellos estiman que los duplicados potenciales en toda Medline podrían rondar los... 200.000. “Es posible comenzar a identificar tendencias en la conducta de publicación –escriben los autores–. Tal vez la más obvia es un continuo aumento en la frecuencia de estas publicaciones en la literatura biomédica desde 1975”.

Sin embargo, hay ocasiones en que dos trabajos científicos se parecen sospechosamente, y no porque haya una fortuita “convergencia” de ideas... Es más: el crecimiento de las publicaciones científicas parece favorecer la duplicación de trabajos en todo el mundo. Es lo que proponen Mounir Errami y Harold Garner, de la Universidad de Texas, en un artículo que se publica en el último número de la revista Nature. Según los investigadores, que emplearon sistemas de búsqueda automática, desde la reproducción sustancial de un trabajo sin hacer la correspondiente cita hasta el plagio –o incluso el autoplagio–, están creciendo escudados en el crecimiento récord de la literatura académica.

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Y más adelante agregan que, dado que el avance de la ciencia depende de la replicación de las evidencias “la duplicación, particularmente de los resultados de las pruebas en pacientes, puede afectar negativamente la práctica de la medicina y puede instalar un falso sentido de confianza acerca de la eficacia y seguridad de nuevas drogas y procedimientos”. Al parecer, la ciencia no es inmune a los pecados humanos... La Nación, Miércoles 30 de enero de 2008

Artículo original

RELACIÓN ENTRE ESTRÉS PSICOSOCIAL Y PARTO PREMATURO. UNA INVESTIGACIÓN INTERDISCIPLINARIA EN EL ÁREA URBANA DE BUENOS AIRES Dr. Carlos Grandia, Lic. María Aurelia Gonzálezb, Lic. Silvana Naddeob , Dra. M. Natalia Basualdoc y Lic. María Paula Salgadob*

Resumen Objetivo: Evaluar la asociación entre el estrés psicosocial y el parto prematuro. Hipótesis: El estrés psico-social antes y/o durante el embarazo influencia la duración de la gestación. Material y métodos: diseño prospectivo, observacional, tipo caso-control. Población: entre septiembre de 2005 y septiembre de 2007 se identificó una cohorte de puérperas de la Maternidad Sardá de Buenos Aires. Criterios de selección: madre de Recién Nacido vivo con una edad gestacional <37 semanas (prematuros, RNPT: casos) y del próximo Recién Nacido de Término sano (≥ 37 semanas, RNT, controles). Muestreo: por conveniencia. Se desarrolló un estudio exploratorio para conocer la perspectiva de las madres sobre los factores vinculados al estrés durante la gestación. Se categorizaron y triangularon los datos a fin de elaborar una encuesta que se aplicó en el puerperio inmediato por personal entrenado a madres en los sectores de internación conjunta y residencia para madres. La encuesta contenía las siguientes categorías: respuesta del entorno al diagnóstico de embarazo, situación económica, embarazo no planificado, trabajo, situaciones de vida, violencia/inseguridad, depresión, incertidumbre por el futuro, familia/amigos, pareja, percepción del propio bienestar, creencias, sistema de salud.

a

Investigador independiente, Consejo Investigación, GCABA. Sector Epidemiología Perinatal y Bioestadística, Hospital Materno Infantil “Ramón Sardá”, Buenos Aires. b Psicóloga, Servicio de Salud Mental, H.M.I.R.Sardá. c Médica Obstetra, H.M.I.R.Sardá. Correspondencia: Dr. Carlos Grandi, [email protected] * Fuente de financiamiento: El presente trabajo de investigación fue realizado con el apoyo de una Beca otorgada por el Ministerio de Salud de Ciudad Autónoma de Buenos Aires, a través del Consejo de Investigación en Salud.

Resultados: Se incluyeron 102 madres de pretérmino y 100 de término. Las madres de RNPT se sintieron más frecuentemente estresadas o angustiadas (p= 0,014) y reaccionaron llorando (p= 0,021) o fumando (p=0,047) mas que las madres de RNT. Entre las situaciones de vida las madres de RNPT refirieron “llorar mucho” (p=0,021) y “estar nerviosa” (p= 0,043) y mostraron una frecuencia elevada de eventos estresantes como “mudanza” (34% vs. 26%), “episodios de violencia en casa” (15% vs. 9%) y “mala relación familiar” (15,6% vs. 13%) en comparación con las madres de RNT, aunque estadísticamente no significativas. En el análisis de regresión logística persistieron significativamente asociadas al parto prematuro “estar muy estresada” (OR 1,70, IC 95% 1,08-2,31) y “llorar” (OR 1,98, IC 95% 1,32-2,65). Conclusiones: El presente estudio brinda evidencia de que, según el modelo multifactorial del parto prematuro, la perspectiva social y psicológica del estrés podría contribuir independientemente a este desenlace. Palabras clave: parto prematuro, estrés, psicología, sociología, riesgo. Summary The association between prenatal stress and preterm delivery: an interdisciplinary research. Premature delivery (37 weeks of pregnancy) is the leading cause of perinatal morbidity and mortality and other long term complications. Up to the present, most of the strategies developed have not been able to reduce the number of cases significantly. Evidence taken from thorough observation studies show that there is a connection between perinatal life events, stress and adverse pregnancy results, including premature delivery. This project aims at evaluating the relationship between psycho-social stress, premature delivery and coping strategies that pregnant women that give birth at Materno Infantil "Ramón Sardá" Hospital resort to in order to face the demands of everyday life. Quantitative and qualitative investigation techniques (focus groups and semi-structure interviews) have been put into practice with the objective of identifying the life events such as premature delivery

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stress as well as due labour perceived by the puerperal women. The outcome of the qualitative module was used to design an anonymous auto-administrated survey that was applied to a representative number of mothers. The awareness of this data will allow us to identify those psycho-social risk factors that put the course of the pregnancy in danger as well as develop strategies aimed at preventing premature labour and improving the health of both the mother and the child. Key words: preterm delivery, perinatal life events, stress, psycho-social, risk.

INTRODUCCIÓN El parto prematuro (PP, nacimiento antes de completarse las 37 semanas de edad gestacional) es la principal causa de morbi-mortalidad perinatal y secuelas alejadas y todas las estrategias desarrolladas hasta la actualidad no han logrado disminuir significativamente su prevalencia (aproximadamente 8 -10% en nuestro país).1, 2 Diversos estudios sobre la salud materno-infantil han identificado una relación entre la mortalidad infantil y las desventajas socioeconómicas. Se acepta que el PP idiopático es una entidad nosológica plurifactorial (“síndrome del parto prematuro”) y entre sus etiologías se postula al estrés antes y/o durante la gestación.3,4 En la Argentina se ha intentado explorar las diferentes causas que podrían asociarse al PP, entre ellas la infección intraamniótica5 y el enfoque de riesgo.6 Evidencias de varios estudios observacionales indican que existe una relación entre eventos vitales perinatales, estrés y varios resultados adversos del embarazo, incluyendo el parto prematuro. Wadhwa et al evaluaron la asociación entre hormonas, factores sociales y psicológicos concluyendo que los niveles de hormona adrenocorticotrófica (ACTH), deta-endorfina y cortisol en plasma sanguíneo estaban asociados al estado psicológico de la madre.7 Ruiz et al relatan que el desequilibrio de la homeostasis hormonal materna causado por el estrés puede contribuir a una proporción significativa de los PP.8 Nuckolls et al observaron que el estrés materno estaba más comúnmente asociado a peores resultados del embarazo en mujeres que tuvieron poco soporte social para morigerar los eventos estresantes.9 Según Lobel et al valores elevados de ansiedad, estrés crónico percibido y estrés asociado a acontecimientos de la vida (agudo) predicen, prospectivamente, el bajo peso (BP, <2500 g) y duración mas corta de la gestación, controlados • 52 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (2)

para riesgos médicos, paridad y abuso de drogas por la madre.10 Cuatro publicaciones han documentado, resolviendo las limitaciones metodológicas de informes previos, que el distrés psicológico al final del embarazo se asocia con un aumento del PP. La primera de ellas encontró una relación directa entre el distrés psicológico alrededor de la 30a semana y el PP. Después de controlar para todas las posibles variables confusoras, el riesgo relativo de PP fue de 1.22 (IC 95% 0,84-1,79) para un distrés moderado y 1,75 (1,20-2,54) para el distrés severo en comparación con aquellas mujeres con bajo distrés.11 El segundo estudio es un detallado seguimiento de 90 mujeres socio-demográficamente homogéneas y provee información referente a distrés episódico o crónico, tensión y ansiedades relacionadas al embarazo. Este estudio encontró que la ansiedad prenatal, independientemente de factores de riesgo biológicos, se asoció significativamente con la duración de la gestación: por cada unidad en el aumento del puntaje de ansiedad prenatal (para un rango posible de 5 puntos), la edad gestacional al parto disminuía 3 días (p<0,01).12 El tercero analiza los abordajes conceptuales y metodológicos que se han usado para investigar los efectos del estrés materno prenatal sobre los resultados perinatales; concluye que la mayoría de los estudios “han fallado en conceptualizar realmente el estrés” y, sumado a defectos comunes en sus metodologías y diseños han producido resultados erróneos sobre el rol del estrés en resultados como el PP o el Bajo Peso (BP, <2.500 gramos).13 El último y más reciente estudio de revisión, en controversia con los anteriores, muestra que los eventos estresantes durante el embarazo, aunque más comunes en poblaciones empobrecidas, no aumentarían el riesgo del PP (OR no ajustado = 1,6; p=0,06). 14 Por otro lado Hogue y col. (15) proponen un modelo epidemiológico basado en el clásico triángulo de causalidad epidemiológica. El huésped es la mujer individual, más o menos susceptible a patologías inducidas por estresores. El medio ambiente incluye las condiciones sociales y culturales que son futuros estresores así como modificadores sociales y culturales del estrés. El agente es el inmediato estresor emocional o físico que requiere su respuesta. Este modelo epidemiológico postula que si el individuo está abrumado por

los estresores depende no sólo de la intensidad de los agentes sino de la susceptibilidad del huésped al estrés, así como del nivel de los estresores agudos, ambientales y contextuales, y la influencia reguladora del huésped, medio ambiente y recursos contextuales para manejar el estrés. Se propone entonces un modelo en que los eventos potencialmente estresantes son apreciados como tales desencadenando respuestas fisiológicas (aumento de la contractilidad uterina) a cambios emocionales, lo que llevaría al parto prematuro. Se puede concluir, por consiguiente, que elevados niveles de distrés psico-social previos y durante el embarazo pueden jugar un rol independiente en la incidencia del PP; sin embargo, las preguntas sin responder a la fecha por las investigaciones son si los elevados niveles de síntomas depresivos afectan los resultados del embarazo, ya sea directamente o fomentando conductas negativas de la salud, y si los eventos estresantes crónicos o “estresores” (vs. agudos) son dañinos. Por tal motivo resulta necesario enfocar las investigaciones del tema en cuestión desde una perspectiva social y psicológica del estrés, con la ayuda de un abordaje interdisciplinario.(16)

Hipótesis El estrés psico-social antes y/o durante el embarazo influencia la duración de la gestación.

Objetivo general Evaluar la asociación entre el estrés psicosocial y el parto prematuro (Edad gestacional <37 semanas).

Objetivos específicos 1) Relevar información de los eventos vitales identificados por la puérpera en relación al parto prematuro o de término (EG ≥ 37 semanas). 2) Indagar la vinculación que pueda establecer la puérpera entre estos eventos y las respuestas basadas en percepciones consideradas “estresantes”, reconociendo a las respuestas como síntomas. 3) El análisis de la interpretación de la puérpera se orienta a conectar el hecho con la percepción del malestar considerado como circunstancia o hecho estresante vinculado al resultado del parto (prematuro o de término).

4) Establecer la asociación entre los factores de riesgo pre-gestacionales y gestacionales (biológicos y socio-demográficos) con el parto prematuro a fin de controlar su posible efecto confusor o de interacción con la asociación propuesta (objetivo general).

Material y métodos Diseño: prospectivo, observacional, tipo caso-control. Literalmente es un estudio casocontrol “anidado” (nested) 17 dentro de un estudio de cohorte retrospectivo (embarazadas). Se ha demostrado que con este esquema de muestreo, también conocido como “muestreo de la densidad de incidencia”, es posible prescindir del supuesto de que la enfermedad es infrecuente (9% en la Maternidad Sardá).18,19 Ello permite realizar estudios de casos y controles válidos tanto para enfermedades raras como para enfermedades frecuentes que estén caracterizadas por intervalos de inducción agudos o prolongados. Se puede, como en la presente investigación, recolectar nueva información de los casos y de los controles. Esto tiene la ventaja de que los casos y los controles provienen de la misma cohorte pero como los datos son recolectados después de que el resultado es conocido, el diseño pierde la ventaja de la recolección prospectiva de los datos: no se puede estar seguro que el estrés precede al PP, y el recuerdo de los casos sobre sus situaciones personales puede estar influenciado por el conocimiento de que su hijo es prematuro (sesgo de recordatorio).20 Aunque existe evidencia que el estado emocional afecta el recuerdo y evaluación de los eventos la evidencia no es enteramente consistente.21 Además existe evidencia que la ansiedad materna puede fluctuar durante el embarazo (por ejemplo: cambios corporales, parto, cuidados de su nuevo hijo).22

Población Entre septiembre de 2005 y septiembre de 2007 se identificó una cohorte de puérperas de la Maternidad Sardá de Buenos Aires.

Criterios de Inclusión Madre de Recién Nacido (RN) vivo con una edad gestacional <37 semanas (casos) y del próximo RN de término sano (≥ 37 semanas, controles).

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Criterios de Exclusión Madres con antecedentes de: 1. Metrorragia importante (placenta previa, desprendimiento de placenta). 2. Malformaciones congénitas 3. Corioamnionitis clínica (según criterios de Gibbs).23 4. Sufrimiento fetal agudo. 5. Cualquier patología materna o fetal que implicara necesidad de interrumpir el embarazo (por ejemplo: hipertensión materna, eritroblastosis). 6. Madre con trastornos psiquiátricos. Muestreo: no probabilístico, por conveniencia.

los síntomas deben desaparecer luego de que hubiera cesado el estresante. La especificación “crónica” puede aplicarse a un estresante con consecuencias permanentes. Los trastornos adaptativos fueron codificados de acuerdo a los síntomas predominantes: 1. Con estado de ánimo depresivo. 2. Con ansiedad. 3. Mixto (con ansiedad y estado de ánimo depresivo). 4. Con trastorno de comportamiento. 5. Con alteración mixta de las emociones y del comportamiento. 6. No especificado (quejas somáticas, aislamiento social, inhibición laboral).

Mecanismo de admisión Las puérperas que cumplían con los criterios de selección mencionados fueron detectadas dentro de las 48 horas del parto por el investigador principal e invitadas a participar del estudio previa firma del consentimiento informado. Se adoptó este criterio por dos motivos: en primer lugar porque se deseaba evitar que los casos (madres de prematuros) pudieran tomar contacto con el medio en que se encuentra su bebé (Unidad de Cuidados Intensivos, personal médico y paramédico, madres) e incorporar vivencias muy angustiantes sobre el pronóstico de su bebé. En segundo lugar porque en la Maternidad Sardá, debido al volumen de partos (>7.000 anuales), el período de internación de los casos como de los controles (madres de RN de término) no se extiende más allá de las 48 horas del puerperio.

Definiciones operacionales Estrés: percepción o reconocimiento de que un insulto ha ocurrido. Sinónimo: el completo proceso de experimentar, percibir y responder a un evento estresante (estresor). Proceso de estrés: es aquel en que las demandas del medio ambiente imponen o exceden la capacidad adaptativa de un organismo, resultando en cambios biológicos y psicológicos que colocan a las personas en riesgo de enfermar.24 Distrés o respuesta emocional: estados emocionales “negativos” que pueden resultar en la percepción del estrés. Estresores: eventos objetivables, agudos o crónicos, que ocurren a individuos. Puede clasificarse como agudo para el caso en que persista menos de seis meses o crónico si durara seis meses o más, aunque por definición

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Estresante psicosocial: “cualquier acontecimiento o cambio vital que pueda asociarse temporalmente (y quizás causalmente) al inicio, ocurrencia o exacerbación de un trastorno mental”. Existe otro tipo de trastorno, conocido como Trastorno adaptativo, que requiere de la presencia de un estresante psicosocial (al igual que los anteriores) pero cuya intensidad es variable y puede expresarse a través de una amplia gama de síntomas posibles. Aquí el estresante puede ser un acontecimiento simple (por ejemplo: terminar una relación sentimental) o deberse a factores múltiples (dificultades en el trabajo y problemas conyugales). Los estresantes pueden ser recurrentes o continuos (por ejemplo: vivir en un barrio de criminalidad elevada). Puede afectar a una persona, una familia o una comunidad (como en caso de catástrofes naturales). Estas consideraciones metapsicológicas hacen una referencia ineludible a la relación existente entre los social y lo psíquico, la irrupción del orden de lo cultural y de lo fáctico sobre las cuestiones del deseo y las marcas de este encuentro-desencuentro sobre el cuerpo.

Métodos Módulo cualitativo Se desarrolló un estudio exploratorio para conocer la perspectiva de las madres sobre los factores vinculados al estrés durante la gestación. Para ello se realizaron 4 grupos focales (2 casos y 2 controles) y 10 entrevistas semi-estructuradas (5 casos y 5 controles) que fueron suficientes para saturar el discurso de las madres de los recién

nacidos pretérmino. Se categorizaron y triangularán los datos a fin de elaborar una encuesta. Ésta se aplicó en el puerperio inmediato por personal entrenado a madres internadas en los sectores de internación conjunta y residencia para madres y contempló una etapa piloto de un mes para poner a prueba los instrumentos.

Entrevista psico-sociocultural La encuesta contiene 12 ítems elaborados a partir de las siguientes categorías: respuesta del entorno al diagnóstico de embarazo, situación económica, embarazo no planificado, trabajo, situaciones de vida, violencia/inseguridad, depresión, incertidumbre por el futuro, familia/amigos, pareja, percepción del propio bienestar, creencias, sistema de salud. a) Objetivos de la entrevista Relevar información de los eventos vitales identificados por la madre en relación a circunstancias percibidas como estresantes para luego obtener la interpretación acerca de los hechos mencionados. La interpretación se orientó a conectar el hecho con la percepción del malestar considerado como circunstancia o hecho estresante. En el dialogo de la entrevista, el entrevistador utilizó un lenguaje sencillo para que la entrevistada pudiera expresar sentimientos de ansiedad o depresión en sus propios términos. De este modo se alude a estas circunstancias estresantes como “hechos que la hayan puesto nerviosa”, “estar nerviosa”. Por otro lado la depresión fue indagada como “estar bajoneada”; “estar triste” “estar deprimida”. b) Instancias de la entrevista 1) Explicación de los objetivos y alcances del estudio en términos sencillos y precisos, así como de la duración probable de la entrevista. Lectura, explicación y firma conjunta del consentimiento informado. 2) Dado que se trató de una entrevista semiestructurada se presentaron dos preguntas disparadoras (ver Anexo) y luego el entrevistador siguió un eje lógico según los hechos o circunstancias enunciados por la entrevistada. Se debe tener en cuenta que la pregunta sobre el acontecimiento puede contemplar en la respuesta no sólo la identificación de la situación sino que contenga ya su interpretación.

c) Instancias a relevar 1) En la población que ha pasado por la experiencia de un parto prematuro se indagó las tres dimensiones del problema: 1.a) Eventos de vida considerados vinculados al parto prematuro.25 1.b) Vinculación entre este evento y las respuestas basadas en percepciones consideradas “estresantes” (vinculación entre evento y respuesta) reconociendo a las respuestas como síntomas descritos como producidos por éstas. 1.c) La interpretación efectuada por la madre, considerada como registros o percepciones expresadas por las mujeres acerca de las conexiones entre los eventos y las respuestas sintomatológicas. 2) En la población control que ha pasado por un embarazo cuyo producto es un recién nacido a término. 2.a) Eventos de vida considerados vinculados al parto reciente (Conexiones negativas o positivas con el resultado del parto). 2.b) Vinculación entre estos eventos y las respuestas basadas en percepciones consideradas “estresantes” (vinculación entre evento y respuesta) reconociendo a las respuestas como síntomas descritos como producidos por estas. Cabe consignar que ciertas respuestas corresponden a síntomas somáticos comunes del embarazo. 2.c) La interpretación efectuada por la madre, considerada como registros o percepciones expresadas por las mujeres acerca de las conexiones entre los eventos y las respuestas sintomatológicas en la ocurrencia de ese parto.

Módulo cuantitativo En la encuesta se registraron datos demográficos, clínicos y factores de riesgo para el PP (>2 abortos espontáneos, feto muerto/RN fallecido previos, pretérmino anterior, RN de Bajo Peso anterior, hipertensión, tabaquismo y comienzo del control prenatal después de la 24a semana)6,26 de cada paciente seleccionada. Universo de variables 1) Variable resultante ("outcome"): parto prematuro: RN vivo con EG <37 semanas. 2) Variables predictoras (independientes).14 2.1. Sociodemográficas: socioeconómicas (indicadores: procedencia, escolaridad, lugar

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de residencia, ocupación), familiares (miembros, datos de filiación, ocupaciones) y laborales (ocupación del jefe de familia, ocupación de la entrevistada, de los miembros de la unidad doméstica). 2.2. Soportes sociales: familiares, convivientes, vecinos, comunidades religiosas o barriales, otros. 2.3. Biografía hasta el momento del nacimiento: hechos considerados significativos para la paciente en su vida que tuvieran relación con el nacimiento (valores en relación a la maternidad, en relación al los hijos, en relación a la familia, etc.). 2.4. Acontecimientos percibidos como estresantes: previos al embarazo, durante el embarazo, acontecimientos que consideró estresantes hasta el presente. Interpretación de la ocurrencia y su vinculación posible con el resultado del o los nacimiento (s) ocurridos. Tamaño muestral Para un valor P = 0,05, un poder = 80%, una relación caso control 1:1, una exposición al estrés en los casos del 10% y un riesgo de parto prematuro

en presencia de estrés de 2,0 se estimó un tamaño muestral de 99 casos y 99 controles (total: 198). Elaboración estadística Para la comparación de dos medias independientes se utilizó la prueba de t y para la comparación de medianas el Test de Mann-Whitney. Para la contrastación de proporciones la prueba de Chi 2, el cálculo del Odds Ratio (OR) con su intervalo de confianza del 95% y la fracción atribuible poblacional (RAP). El riesgo de parto prematuro asociado al estrés y ajustado para las variables potencialmente confusoras, se estimaron mediante modelos de regresión logística múltiple (OR ajustado y su intervalo de confianza al 95%). Se consideró como estadísticamente significativo un valor P <0,05 (una cola). Para todos los cálculos se emplearán los programas EPI-INFO (versión 5.0,Stone Mountain, GA, USD Inc,1990), STATISTICA for Windows (versión 6.0, Tulsa, OK, USA, 2000), SPSS 10.0 (Chicago, IL, USA) y Epidat 2.0 (PAHO/WHO y Xunta de Galicia).

Tabla 1. Características sociodemográficas. Característica

Total (n = 202)

Pretérmino (n = 102)

RN de término (n = 100)

p

EG (semanas) media (DS)

36,7 (3,3)

34,2 (2,8)

39,2 (1,2)

<0.001

2.838 (744)

2.296 (558)

3.389 (444)

<0,001

Edad materna (años) media (DS)

24,2 (6,1)

23,4 (5,9)

24,9 (6,2)

0,039

Madre adolescente (≤ 18 años)

31 (15%)

19 (18%)

12(12%)

0,117

Nacionalidad n (%) Argentina Otras

150 (74) 52 (26)

82 (80) 20 (20)

68 (68) 32 (32)

0,026 0,027

Provincia argentina nac. n (%) Buenos Aires

132 (88)

72 (87)

60 (88)

0,427

Residencia habitual n (%) Gran Buenos Aires

140 (69)

75 (73)

65 (65)

0,110

Tiempo de residencia n (%) <1 año 1 a 5 años >5 años

18 (8,9) 40 (19,8) 144 (71)

10 (9,8) 16 (15,7) 76 (74)

8 (8) 24 (24) 68 (68)

0,327 0,070 0,174

Escolaridad n (%) Hasta primaria completa 63 (32) Hasta secundaria completa 119 (59) Hasta terciaria y universidad completa 20 (10)

29 (28) 60 (58) 13 (12,7)

34 (34) 59 (59) 7 (7)

0,178 0,442 0,078

PN (g) media (DS)

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RESULTADOS Las mujeres argentinas tuvieron mayor riesgo de PP en comparación con otras nacionalidades (Chi2 = 3,14, p= 0,076; OR = 1,88, IC 95% 0,98-3,58; fracción atribuible poblacional = 25%), que podría atribuirse a diferentes estrategias de afrontamiento en otras culturas (especialmente aymará). El antecedente de nacionalidad extranjera tuvo un efecto protector (fracción prevenida poblacional =

12%) sobre el riesgo de PP, aunque estadísticamente en el borde de la significación (Chi2 = 3,7, p= 0,053; OR = 0,53, IC 95% 0,27-1,01) (Tabla 1). Esto podría explicarse por la acción de “redes sociales” en estas comunidades. Debido a que la mediana de la EG estuvo en 36,7 semanas, este hecho explicaría parcialmente la adhesión de las madres a la frecuencia indicada de los controles prenatales.

Tabla 2. Características sociodemográficas (continuación). Característica

Total (n = 202)

Pretérmino (n = 102)

RN de término (n = 100)

p

Estado civil, n (%) Sin pareja Casada Pareja estable

9 (4,4) 32 (16) 145 (71)

4(4) 13 (12,7) 77 (75)

5 (5) 19 (19) 68 (68)

0,413 0,110 0,135

Recibe subsidio, n (%)

25 (12,3)

10 (9,8)

15 (15)

0,142

Trabajo últ. 3 meses, n (%)

54 (26,7)

32 (31)

22 (22)

0,074

Tipo trabajo, n (%) Cuenta propia Empleada

21(10,4) 31 (15,3)

10(9,8) 22 (21,5)

11(11) 9 (9)

0,408 0,007

Jefe hogar trabaja act., n (%)

180 (89)

92 (90)

88 (88)

0,325

63 (31,1) 104 (51,5)

28 (27) 58(56)

35 (35) 46 (46)

0,110 0,078

Tipo trabajo padre, n (%) Cuenta propia Empleado

Tabla 3. Características sociodemográficas (Grupo familiar). Característica

Total (n = 202)

Pretérmino (n = 102)

RN de término (n = 100)

p

3 (1-5)

3 (1-5)

3 (1,5-5)

-

0

0

0

Convive con pareja, n (%)

47 (23)

25 (24,5)

22 (22)

0,337

Otros, n (%)

76 (37)

42 (41)

34 (34)

0,152

Mamá convivido otra pareja, n (%)

32 (16)

16 (15)

16 (16)

0,428

Papá convivido otra pareja, n (%)

38 (19)

19 (18)

19 (19)

0,427

Hijos pareja, n (%)

23 (11)

11 (10)

12 (12)

0,325

Mamá ve hijos, n (%)

22 (11)

11 (10)

11 (11)

0,458

Papá ve hijos, n (%)

3 (1,5)

0 (0)

3 (3)

-

Tiempo novios, años (med., IC)

2 (1-3)

2 (1-3)

1,2 (1-3)

0,247*

1,5 (0,6-4)

1 (0,5-3)

2,3 (0,7-6)

0,023*

46 (22)

23 (22)

23 (23)

0,432

Número convivientes (med., rango IC) Vive sola, n (%)

Tiempo vivir juntos, años (med., IC) Separación, n (%) * Test U de Mann-Whitney.

Relación entre estrés psicosocial y parto prematuro. Una investigación interdisciplinaria en el área urbana de Buenos Aires • Grandi y col.

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El tiempo de residencia habitual no se asoció con la probabilidad de parto prematuro (Chi2 tendencia lineal = 0,269, p= 0,603), como así tampoco el nivel de escolaridad (Chi2 tendencia lineal = 1,76, p= 0,184); el alcanzar hasta el nivel secundario completo (12 años) redujo levemente el riesgo de PP en comparación con primaria completa (OR= 0,83, IC 95% 0,45-1,53). Las mujeres que trabajaron en el ultimo trimestre del embarazo, particularmente aquellas bajo relación de dependencia, mostraron más del doble de riesgo de parto pretérmino (OR 2,65, IC 95% 1,14-6,1, p= 0,019) en comparación con las madres que no trabajaron, probablemente asociado con la situación económica imperante (más carenciadas), o el mismo hecho de que la relación de dependencia genera más estrés que el trabajar en forma independiente. Las madres de pretérminos (PRET) presentaron mayor frecuencia de pareja estable, pero menor de estar casadas (12.7 vs. 19%), recibieron casi la mitad de subsidios y habían trabajado más en los últimos tres meses al parto, en comparación con las madres de RNT. Estar empleada aumentó a más del doble el riesgo de PP (OR 2,65, IC 95% 1,14-6,1, p=

0,019) en comparación con las madres que no trabajaron (Tabla 2). El tiempo de convivencia con la pareja fue significativamente menor en las madres de prematuros en comparación con las de término (1 vs. 2,3 años, p= 0,023); esto podría asociarse a mayor incertidumbre y por lo tanto generar estrés (Tabla 3). Como era esperable las madres de prematuros presentaron mayor frecuencia del antecedente de parto prematuro (p= 0,002), muerte neonatal (p= 0,049) e internación durante el curso del embarazo actual por amenaza de parto prematuro (p <0,001), coincidente con lo reportado en la literatura como factores de riesgo de prematurez4 (Tabla 5). Aunque no se pudo establecer una explicación a esto último, creemos que podría vincularse a lo estrictamente orgánico, a la experiencia de haber tenido complicaciones en un embarazo anterior (prematurez, feto muerto) o a ambas. A su vez y en madres de RNT, esto también explicaría la elección de la Maternidad Sardá para su subsiguiente embarazo (p<0,001). Además, las madres de prematuros comenza-

Tabla 4. Características sociodemográficas (vivienda). Característica

Total (n= 202)

Pretérmino (n= 102)

RN de término (n= 100)

p

Vivienda propia, n (%)

90 (44,5)

47 (46)

43 (43)

0,334

Casa, n (%)

154 (76)

80 (78)

74 (74)

0,253

Departamento, n (%)

24 (12)

14 (13)

10 (10)

0,252

Hotel/pensión, n (%)

16 (8)

5 (5)

11 (11)

0,058

Agua corriente, n (%)

156 (77)

78 (76)

78 (78)

0,368

Agua de bomba, n (%)

46 (22)

24 (23)

22 (22)

0,432

Gas natural, n (%)

85 (42)

43 (42)

42 (42)

0,500

Gas de garrafa, n (%)

117 (50)

59 (57)

58 (58)

0,543

Cloaca, n (%)

113 (56)

54 (53)

59 (59)

0,195

Pozo ciego, n (%)

89 (44)

48 (47)

41 (41)

0,196

Baño instalado, n (%)

201(99)

101(99)

100 (100)

0,499

Sube escaleras, n (%)

61(30)

28 (27)

33 (33)

0,176

Electricidad, n (%)

201(99)

102 (100)

99 (99)

0,500

Kerosén, n (%)

2 (1)

1

Teléfono, n (%)

150 (74)

76 (74)

74 (74)

0,500

3 (2-4)

3 (2-4)

3 (2-4)

0,500*

Número ambientes (med., rango IC) #Test U de Mann-Whitney. • 58 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (2)

0

Tabla 5. Antecedentes obstétricos. Característica

Total (n= 202)

Pretérmino (n= 102)

RN de término (n= 100)

p

Embarazos anteriores* Vaginales Cesáreas Fórceps

117 (58) 81 (40) 22 (11) 9 (4,4)

57 (56) 41 (40) 9 (8.8) 3 (3)

60 (60) 40 (40) 13 (13) 6 (6)

0,236 0,500 0,169 0,152

Abortos

41 (20)

22 (21,5)

19 (19)

0,299

Muertes fetales

5 (2,4)

2 (2)

3 (3)

0,324

6 (3)

5 (5)

1 (1)

0,049

Muertes neonatales Muertes >1 mes

1 (0,5)

0

1 (1)

—

Prematuro anterior

29 (14)

22 (21)

7 (7)

0,002

Control prenatal (SI)

193 (95)

96 (94)

97 (97)

0,153

Trim. 1er control (med., rango IC) Lugar del control prenatal Maternidad Sardá Salita del barrio Otro hospital

1(1-2)

1,3 (1-2)

1,5 (1-2)

<0,001#

101(50) 44 (21,7) 25 (12)

48 (47) 20 (19) 15 (14,7)

53 (53) 24 (24) 10 (10)

0,197 0,194 0,142

Tiempo de viaje hosp. <1 hora 1 a 2 horas

109 (54) 89 (44)

57 (56) 43 (42)

52 (52) 46 (46)

0,284 0,283

No medios transporte (mediana, rango IC)

1 (1-2)

1,4 (1-2)

1,3 (1-2)

<0,001#

Razón elección Sardá Experiencia previa Derivación Recomendación Otros

44 (21,7) 35 (17) 98 (48) 25 (12)

15 (14) 19 (18) 52 (51) 16 (15)

29 (29) 16 (16) 46 (46) 9 (9)

0,005 0,352 0,239 0,095

Terminación Vaginal Cesárea

165 (81) 37 (18)

84 (82) 18 (17)

81 (81) 19 (19)

0,427 0,356

#

Cuando no está especificado se presenta n (%). *Test de la Suma de Rangos de Wilcoxon.

Tabla 6. Antecedentes obstétricos (deseo del embarazo e internación). Característica n (%)

Total (n= 202)

Pretérmino (n= 102)

RN de término (n= 100)

p

Embarazo deseado Por ambos padres Por la madre No deseado

104 (51) 5 (2.4) 93 (46)

54 (53) 2 (2) 46 (45)

50 (50) 3 (3) 47 (47)

0,335 0,324 0,388

Internación en el embarazo

26 (13)

19 (18)

7 (7)

0,009

Causas de Internación Diabetes Hipertensión arterial Amenaza del parto prematuro

2 (1) 2 (1) 15 (7,4)

14 (13,7)

1 (1)

<0,001

Relación entre estrés psicosocial y parto prematuro. Una investigación interdisciplinaria en el área urbana de Buenos Aires • Grandi y col.

• 59 •

ron su control prenatal ligeramente antes que las de término (primer trimestre), pero necesitaron para llegar más medios de transporte (p<0,001), lo que sugeriría mayor esfuerzo físico. Las madres de RN prematuros presentaron más del doble de internación en el embarazo en comparación con las de término (18% vs. 7%), imputable casi exclusivamente a la amenaza del parto prematuro (Tabla 6). Las madres de PRET estuvieron menos sorprendidas al saberse embarazadas, en comparación con las de término. Las madres de RNT sintieron mayor influencia de la situación económica y que el trabajo seguro ayuda sobre el futuro de su embarazo en comparación con las de PRET (Tabla 7). Las madres de RNPT se sintieron mas frecuentemente estresadas o angustiadas (p= 0,014) y reaccionaron llorando (p= 0,021) o fumando (p= 0,047) mas que las madres de RNT. Entre las situaciones de vida relevadas, son de destacar aquellas en que las madres de RNPT refirieron “llorar mucho” (p= 0,021) y “estar nerviosa” (p= 0,043). Asi-

mismo las madres de RNPT mostraron una frecuencia elevada de eventos estresantes como: “mudanza” (34% vs. 26%), “episodios de violencia en casa” (15% vs. 9%) y “mala relación familiar” (15,6% vs. 13%) en comparación con las madres de RNT, aunque estadísticamente no significativas (Tablas 8 y 9). De aquéllas situaciones que superaron una frecuencia del 50%,como indicadores del camino de la causalidad, solamente tres alcanzaron significación estadística (llorar mucho, estar nerviosa y sentirse muchas veces mal, estresada o angustiada), llamando la atención que las madres de prematuros tuvieron menor incertidumbre luego del parto. En madres de PRET las respuestas pudieran haber estado condicionadas por el sesgo de recordatorio así como el momento del embarazo en que estas situaciones se presentaron. El hallazgo de que la frecuencia de madres de PRET que desconocían el hecho de que “eventos negativos del embarazo pudieran adelantar la fecha probable de parto” fue significativamente

Tabla 7. Sensaciones personales. Característica n (%)

Total (n= 202)

Pretérmino (n= 102)

Sentimientos saberse embarazada Muy sorprendida Sorprendida Algo sorprendida Nada sorprendida

75 65 24 37

43 (42) 27 (26) 12 (11.7) 20 (19)

(16) (32) (12) (18)

RN de término (n= 100) 32 38 12 17

p

(32) (38) (12) (17)

0,696 0,034 0,500 0,356

41 (41) 50 (50) 9 (9)

0,331 0,197 0,036

Reacción de convivientes Muy bien Bien Mal

80 (39) 108 (53) 12 (6)

39 (38) 58 (56) 3 (3)

Influencia situación económica Siempre Casi siempre A veces Nunca

47 (23) 37 (36) 93 (46) 23 (11.4)

18 14 54 15

Trabajo seguro ayuda Siempre Casi siempre A veces

114 (56) 25 (12) 46 (22)

54 (53) 13 (12) 26 (25)

60 (60) 12 (12) 20 (20)

0,158 0,500 0,198

Estar en pareja ayuda Siempre Casi siempre A veces

153 (75) 27 (13) 20 (10)

71 (69) 17 (16) 13 (12,7)

82 (82) 10 (10) 7 (7)

0,016 0,103 0,088

• 60 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (2)

(17) (13) (53) (14)

29 23 39 8 (8)

(29) (23) (39) 0,087

0,021 0,032 0,023

mayor que las madres de RNT de término (Tabla 9) puede asociarse con que alcanzaran menor nivel de educación secundaria completa, indicador indirecto de nivel socioeconómico, pobreza y mayor riesgo de la salud reproductiva. Las variables significativas en el análisis univariado relacionadas con situaciones vividas durante el embarazo y sus reacciones (mecanismos de afrontamiento) fueron consideradas como indicadores de estrés materno e ingresadas en un modelo de regresión logística (Tabla 10). La situación “llorar mucho durante el embarazo” fue la única experiencia negativa que persistió estadísticamente significativa, luego de ajustar para variables reconocidamente asociadas al parto prematuro (edad materna, nivel de educación, estado civil y antecedentes de feto muerto y PP anteriores). Como mecanismos de afrontamiento (coping) “sentirse muy estresada” y “llorar”, persistieron como estadísticamente significativas (Tabla 10). En todos los casos los riesgos ajustados fueron casi

dos veces mayor en comparación con las madres de RNT. El ajuste del modelo logístico fue adecuado (-2 Log likelihood= 257,47).

Discusión Dado que el embarazo conforma un momento del proceso embarazo-parto-puerperio y que éste reviste una significación social en todos los grupos humanos, por la valorización social asignada a la llegada de un nuevo ser a una comunidad, fue relevante preguntarse cuáles son los motivos por los que una mujer embarazada entra en una situación de estrés que provocan el desenlace de un parto prematuro. Este estudio presenta evidencias de que el estrés psico-social antes y/o durante el embarazo puede influenciar la duración de la gestación. De nuestro conocimiento este es el primer estudio en la Argentina que explora y cuantifica con suficiente tamaño muestral el riesgo de parto prematuro asociado con situaciones vividas por las madres durante el embarazo y sus reacciones. Los objeti-

Tabla 8. Situaciones vividas durante el embarazo. Característica n (%) Mudanza Enf. familiares o conocidos Episodios de violencia casa Estar triste Muerte familias o conocido Realizar muchas actividades Estar sin pareja Inseguridad Viajar mucho Mala relación familiar Embarazo buscado (sí) Llorar mucho Estar preocupada Embarazo no planificado Incertidumbre luego del parto Falta de trabajo Estar nerviosa Violencia en calle/barrio Agresión verbal Pareja o familia preso Abuso sexual Presa en el embarazo

Total (n = 202) 61 (30) 44 (22) 24 (12) 130 (64) 47 (23) 91 (45) 17 (8,4) 26 (13) 57 (28) 29 (14) 97 (48) 122 (60) 144 (71) 80 (39) 93 (46) 54 (26) 133 (65.8) 26 (12) 29 (14) 15 (7,4) 2 (0,9) 1

Pretérmino (n = 102) 35 (34) 21 (20) 15 (15) 67 (66) 27 (26) 42 (41) 6 (8) 11 (10) 26 (25) 16 (15,6) 48 (47) 69 (67) 74 (72) 41 (40) 41 (40) 26 (25) 73 (71) 10 (9,8) 14 (13) 9 (8,8) 1(0,9) 0

RN de término (n = 100) 26 (26) 23 (23) 9 (9) 63 (63) 20 (20) 49 (49) 11 (11) 15 (15) 31 (31) 13 (13) 49 (49) 53 (53) 70 (70) 39 (39) 52 (52) 28 (28) 60 (60) 16 (16) 15 (10) 6 (6) 1(1) 1

p 0,108 0,302 0,095 0,328 0,156 0,127 0,418 0,141 0,171 0,299 0,388 0,021 0,377 0,442 0,044 0,314 0,043 0,094 0,252 0,224 0,500 —

Relación entre estrés psicosocial y parto prematuro. Una investigación interdisciplinaria en el área urbana de Buenos Aires • Grandi y col.

• 61 •

vos están en consonancia con nuevas líneas de investigación sobre el parto prematuro.27 Existe un creciente interés epistemológicomédico por enfermedades consideradas resultado del estrés, como ser hipertensión, enfermedades cardiovasculares, depresión y el “síndrome de estar enfermo”.16 En general, en la bibliografía de las Ciencias Sociales el estrés y su relación con el género femenino no vincula a éste con la salud reproductiva sino entre condiciones de trabajo y salud reproductiva,28,29 lo que induce a pensar en un área aún no explorada del estrés como categoría más amplia que excede su asociación a las condiciones de trabajo. Esto se observó en las madres de prematuros, donde el riesgo se duplicó al estar empleadas y recibir menos subsidios (Tabla 2). Pero desde una perspectiva socio-antropológica, los motivos forman parte de lo que le sucede a la mujer y de los que la mujer percibe como “problema”, como por ejemplo ‘nervio’’

que alteran su vida (frigidez, neurosis del ama de casa, depresiones reactivas femeninas, etc.).30 Esta perspectiva es fundamental puesto que de su registro puede entenderse la conexión entre el padecimiento y el daño, y se vio reflejado en la asociación hallada entre parto prematuro con situaciones vividas durante el embarazo y sus reacciones (Tabla 10). La Antropología y la Sociología han trabajado arduamente estos últimos veinte años en la producción de conocimiento relativo al cuerpo en las distintas culturas.31,32 En la sociedad occidental se enfatizó el cuerpo y los niveles de desgaste y fatiga en relación al trabajo. Las condiciones de vida en los grandes conglomerados urbanos han demostrado que sus habitantes sufren las consecuencias del hacinamiento, contaminación ambiental y situaciones de desempleo, como los factores que promueven malestares físicos y psíquicos. 33-35 Por otro lado, desde la perspectiva biológica

Tabla 9. Reacciones ante sentimientos y apoyo recibido. Característica Total n (%) (n = 202) Sentirse mal, estresada, angustiada 37 (67) Muchas veces 73 (36) Charlar con la pareja 142 (70) Charlar con la madre 74 (36,6) Charlaba con amigos 78 (38,6) No hablar con nadie 51 (25) Llorar (excluidos S/D) 139 (69) Gritar, enojarse (excluidos S/D) 73(42) Rezar (excluidos S/D) 100 (57) Fumar (excluidos S/D) 19 (10,2) Tomar alcohol 3 (1,6) Pensaba en el bebé 190 (96) Sentirse religiosa Poco a muy religiosa 184 (91) Nada 18 (9) Control prenatal Siempre 157 (88,6) Casi siempre 22 (11) A veces 14 (69) Nunca 9 (4,4) Puede adelantarse la fecha Sí 132 (65) No sabe 53 (26) Ayuda profesionales 151 (74) • 62 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (2)

Pretérmino (n = 102) 71 (69) 44 (43) 71 (69) 37 (36) 37 (36) 25 (24,5) 76 (74) 38 (42) 45 (51) 13 (14) 3 (3,2) 92 (93)

RN de término (n = 100) 66 (66) 29 (29) 71 (71) 37 (37) 41 (41) 26 (26) 63 (63) 35 (41) 55 (64) 6 (6,5) 0 98 (100)

p 0,324 0,014 0,378 0,441 0,280 0,371 0,046 0,447 0,042 0,047 — 0,004

90 (88,2) 12 (11,8)

94 (94) 6 (6)

0,069 0,075

79 (77) 11 (10,7) 6 (5.8) 6 (5,8)

78 11 8 3

(78) (11) (8) (3)

0,432 0,472 0,269 0,167

64 (62,7) 32 (31,3) 74 (72,5)

68 (68) 21 (21) 77 (77)

0,214 0,048 0,231

el mecanismo hormonal (glucocorticoides más catecolaminas y CRH) liga potencialmente el estrés materno con el retardo del crecimiento intrauterino (RCIU) y el parto prematuro.14 Es conocida la relación entre circunstancias de la vida estresantes y pobres conductas de salud (por ejemplo: fumar, controles prenatales insuficientes) que pueden contribuir indirectamente al PP. En una amplia revisión del tema 14 solamente uno de once estudios mostró asociación positiva entre eventos vitales y EG o PP (OR no ajustado= 3,2). Como técnica de medición de estresores agudos y crónicos y trastornos adaptativos se utilizó una encuesta estructurada diseñada a continuación de un estudio exploratorio. En relación a estudios de los efectos directos del estrés psicológico (ansiedad, depresión) se han utilizado desde esquemas estandarizados con aceptables propiedades psicométricas aunque no específicas36,37 hasta análisis factorial o puntajes combinados en que los efectos adversos de la exposición a estresores crónicos se observaron solamente entre las mujeres proclives a la depresión.38 Cuatro de seis estudios asociaron elevados niveles de distrés con aumento del riesgo de parto prematuro38 utilizando el Beck Depression Inventory (BPI, OR= 2,53, IC 95% 2,42-2,65), Center for Epidemiological Studies Depresión Scale o el General Health Questinaries. Concluyen que el autorreporte de “problemas con la depresión o los nervios” podría clasificar mejor a las embarazadas que las escalas de síntomas de depresión

que incluyen síntomas somáticos comunes del embarazo, lo que coincide con lo observado en el presente estudio en que “estar nerviosa” o “sentirse angustiada” estuvieron significativamente aumentadas en las madres de pretérminos (Tablas 8 y 9). Es casi seguro que las mujeres con PP reinterpretan eventos pasados o estados emocionales como más estresantes. No existen estudios que hayan relevado datos basales para comparar niveles de ansiedad durante el embarazo o diferencias preconcepcionales entre mujeres con diferentes niveles de ansiedad a través de la gestación.39 De 19 estudios recopilados entre 1950 y 1980, solamente en 9 se hallaron evidencias de que las perturbaciones emocionales afectan más los resultados obstétricos que los neonatales (PN, Apgar).40 Además, la literatura no es concluyente con respecto a la asociación entre eventos vitales negativos y pobres resultados obstétricos o neonatales. En ningún estudio revisado se informó la magnitud de la asociación; típicamente el coeficiente de determinación (R 2) osciló en 10%. Posibles explicaciones incluyen la importancia de contextualizar hechos específicos que rodean la ocurrencia de un evento de vida negativo, instrumentos inadecuados de medición y el rol de los estresores crónicos más que eventos vitales específicos. 41 Características sociodemográficas y factores de riesgo sobre una base poblacional pueden perder poder discriminatorio dentro de gru-

Tabla 10. Riesgo ajustado de parto prematuro asociado a estrés (análisis de regresión logística). Variables

Coeficiente ß

ES

Wald

OR

IC 95%

p

Edad materna

-,052

,026

3,873

,950

0,88-0,99

,049

Escolaridad

,074

,121

,371

1,076

0,83-1,31

,543

Estado civil

,020

,190

,011

1,020

0,64-1,39

,917

Feto muerto anterior

-,479

,939

,260

,620

-1,22-2,46

,610

PP anterior

1,220

,438

7,751

3,388

2,53-4,24

,005

Llorar mucho

,668

,307

4,754

1,951

1,35-2,55

,029

Incertidumbre

-,538

,300

3,217

0,584

,004-1,17

,291

Estar nerviosa

,324

,313

,414

1,382

0,76-1,99

,520

Muy estresada

,535

,313

2,922

1,707

1,08-2,31

,087

Llorar

,687

1,034

,284

1,988

1,32-2,65

,042

Constante

,335

1,049

,102

,749

Relación entre estrés psicosocial y parto prematuro. Una investigación interdisciplinaria en el área urbana de Buenos Aires • Grandi y col.

• 63 •

pos de bajo nivel socioeconómico; el aumento del riesgo puede confundirse con las desventajas sociales (pobreza). De aquí que en el modelo logístico observado, una sola experiencia negativa y dos mecanismos de afrontamiento persistieron significativamente asociadas al PP, luego de ajustar para factores de riesgo. Sin embargo, los modelos que incluyen la combinación de factores médicos y sociodemográficos son más predictivos del PP y capaces de disminuir las diferencias étnicas. 42 Algunos resultados semejantes fueron obtenidos en un estudio desarrollado por el National Institute of Child Health and Human Development con 2.593 embarazadas, donde la ansiedad y el estrés se asociaron tanto con el BP como con el PP, controlando para variables sociodemográficas.43 En una muestra de 865 embarazadas de San Pablo (Brasil) entre 1997 y 2000 donde se evaluó el estrés en los tres trimestres de la gestación se verificó una asociación entre el estrés, prematurez y bajo peso al nacer.44 Algunos estudios postulan la hipótesis de que los efectos del estrés materno durante la gestación sobre los resultados perinatales y desarrollo post-natal están relacionados con el tiempo de exposición a factores estresantes e intensidad de los mismos. 45 En general los estudios publicados son inconsistentes y extremadamente difíciles de interpretar debido a dos factores: 1) controversias en la definición de estrés, y 2) debilidad metodológica que agrega “ruido” al patrón de los hallazgos. 46 El enfoque de Lazarus47 solicita a los investigadores en estrés que usen la información sobre los estímulos estresantes así como la información personal de los estímulos y sus respuestas emocionales (“única” variable multidimensional), ya que no existe un indicador que abarque todas las dimensiones. De allí que en el presente estudio se indagó sobre situaciones vividas por las madres durante el embarazo y sus reacciones. Lo ideal en la investigación prenatal sobre estrés sería examinar los efectos de una sola construcción latente subyacente de una variedad de indicadores medioambientales, perceptivos y de respuesta, diseñando la “amplia red” (wide net) que es aconsejada por los metodólogos para establecer la validez constructiva de un concepto tan abstracto como el de estrés.48

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Entre los problemas hallados en los métodos y diseños de estudios prenatales sobre estrés se destacan: 1) Medición estandarizada de las variables independientes que permite la comparación con otros estudios. 2) Momento de la medición: antes (ansiedad) o después del parto (eventos vitales). La principal limitación de los estudios retrospectivos es el sesgo de recordatorio. Sin embargo, aunque existe evidencia que el estado emocional afecta el recuerdo y evaluación de los eventos, ésta no es enteramente consistente. 49 3) Medición del resultado: los resultados perinatales pueden ser afectados diferentemente por el estrés prenatal debido a diferencias en los mecanismos fisiológicos o conductales a través del cual opera el efecto. 4) Control para características sociodemográficas y factores de riesgo: utilizar el análisis multivariado para controlar potenciales efectos confusores e investigar interacción. Su omisión puede haber oscurecido interacciones significativas entre variables en los casos donde las relaciones univariadas del estrés emergían o en casos donde las variables analizadas aisladamente no alcanzaban significación estadística. Los resultados de la medición del número de eventos vitales, el más numeroso de la literatura, demuestran clara consistencia y mejor documentada con el bajo peso (<2.500 g), baja consistencia con la edad gestacional o PP, aunque podrían tener un significativo efecto, y escasa evidencia con complicaciones del trabajo de parto y neonatales.50 Lobel encontró una correlación negativa entre eventos vitales y complicaciones perinatales; solamente las mujeres “socialmente más aisladas” (indigentes, hospitalizadas) tenían mayor riesgo de complicaciones perinatales. Concluye que los eventos vitales, tanto objetivamente como subjetivamente ponderados, no tenían relación con la EG, PN, PP o morbilidad neonatal.46 Utilizando la medición multidimensional (análisis factorial, regresión) del estrés prenatal, definido como un factor compuesto por estado ansiosos crónico, percepción crónica de estrés y eventos vitales subjetivos, Lobel 51 halló en 130 mujeres de nivel socioeconómico bajo, latinoa-

mericanas y negras que el estrés prenatal era un predictor de BP y PP (p<0,05), concluyendo que este enfoque sería invaluable en futuras investigaciones para encontrar si hay diferentes efectos de los estímulos del estrés, evaluación y respuestas en el embarazo.

Implicancias para futuras investigaciones Importancia de examinar el marco temporal en el que ocurrió el estrés prenatal: existen períodos críticos durante los cuales el feto es más sensible al estrés materno debido a que el crecimiento y desarrollo de los sistemas orgánicos ocurren a diferentes edades gestacionales. Incluir los precisos mecanismos (pathways) del estrés sobre el embarazo y parto, a saber: 1) Efectos fisiológicos adversos del estrés materno, como cambios hormonales que provocan aumento de de la actividad uterina; restricción del oxígeno y sangre placentarias; interferencia con la utilización calórica y la respuesta inmune. 2) Factores conductales como compromiso con las recomendaciones en Salud (fumar o drogas), actividades extenuantes que producen hipertensión arterial, alteraciones del hambre y del sueño y disminución de la adherencia con regímenes terapéuticos o recomendaciones. 46

Ventajas La información obtenida a través de este estudio ayudará al diseño apropiado de intervenciones institucionales: capacitación al personal de admisión y de consultorios externos para detectar eventos estresantes que puedan llevar a estrés en la embarazada y oferta de un servicio de asistencia por parte de un equipo interdisciplinario (obstetra, neonatólogo, psicólogo y trabajador social) orientado al tratamiento precoz de las embarazadas detectadas por el indicador estrés prenatal, cuyo último objetivo es la prevención del PP, única estrategia válida para países como el nuestro, donde la prevalencia del PP no sólo se mantiene elevada (± 9%) sino que con las políticas sanitarias reparadoras actuales no se han observado cambios notables.

Limitaciones Dado que el estudio se centró en la población asistida en el Hospital Sardá adonde se refieren embarazadas de alto riesgo o con amenaza del

parto prematuro, surge el interrogante sobre la representatividad de la muestra estudiada y la posibilidad de sesgo de referencia y de selección.52 Sin embargo, la Maternidad Sardá cubre un área razonablemente extensa de la ciudad de Buenos Aires y el Gran Buenos Aires, por lo que parecen improbables estos potenciales sesgos. La utilización de un cuestionario con medidas no estandarizadas para medir la ansiedad y otras condiciones maternas hacen difícil la comparación con otros estudios (consistencia). Los estresores no pueden ser objetivamente determinados ya que el mismo conjunto de eventos o condiciones no producen distrés en todos los individuos que lo experimentan.53 Además, los estudios retrospectivos demuestran que la experiencia del parto y el resultado del embarazo podrían influenciar la información de la madre sobre sus sentimientos anteparto.54 Este aspecto se intentó controlar mediante las entrevistas dentro de las 48 horas del parto. Por último, los modelos psicológicos del estrés tienden a ser imprecisos en su valor predictivo de las medidas así como en la naturaleza de las relaciones entre los resultados.

Conclusiones Ningún problema de salud afecta más profundamente a nuestros niños que el parto prematuro y sus secuelas alejadas (63.000 nuevos prematuros por año en nuestro país), especialmente en las poblaciones marginales y pobres. A pesar del impresionante crecimiento en el conocimiento de casi toda dimensión de la biología humana a nivel celular y genético las tasas de prematurez siguen aumentando en casi todas las regiones del mundo. El presente estudio brinda evidencia de que, según el modelo multifactorial del parto prematuro, la perspectiva social y psicológica del estrés podría contribuir sustancialmente a este desenlace. Consideramos que el esfuerzo por establecer una clara asociación entre estrés materno y PP merecen una revisión profunda de las variables que intervienen en la constitución del estrés materno y la variabilidad que ésta pueda contener en la población de un mismo conglomerado urbano. Esta variabilidad implica diferencias sociales, étnicas, religiosas y regionales comprendidas en diferencias culturales (sistema de valores, creencias y prácticas sociales sustentadas por los miembros de una sociedad dada).

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ANEXO Esquema tipo de entrevista

personas de su familia viven con Ud.? ¿Qué miembros de su familia viven cerca de Ud.? ¿Cómo es su relación con ellos? Si tiene familiares que viven lejos: ¿si los ve? ¿cada cuánto? ¿Cómo se lleva con ellos?

Preguntas disparadoras 1. Soporte social (Datos Personales: Código de identificación, edad, lugar de residencia, escolaridad).1 Datos biográficos: ¿Dónde nació? ¿Estuvo en Buenos Aires siempre? ¿Cuánto hace que está en Buenos Aires? (En caso de que el entrevistador evalúe que la entrevistada pertenece a un sector socioeconómico bajo o que no es habitualmente hispanoparlante, el lenguaje de las preguntas deberá ser muy sencillo y cuidadosamente efectuado) ¿Pudo ir a la escuela? ¿Hasta qué grado? ¿dónde? En caso de migración: ¿por qué vino a Buenos Aires? ¿vino sola o acompañada?¿Hace cuánto que vino y desde dónde? ¿Qué le pareció Buenos Aires en ese momento? ¿Qué le parece ahora? Datos sociodemográficos: ¿En dónde vive? (localidad, barrio) ¿es suya la vivienda? ¿cómo es: piezas, agua, luz u otros servicios? Vivió siempre allí?¿Qué otras personas viven con Ud.? ¿Siempre vivieron con Ud.? ¿Está cómoda en donde vive? ¿Qué cosas le gustaría cambiar de donde vive o de las personas con las que convive? Situación económica: ¿Con cuántas personas vive? ¿Trabajan actualmente las personas que viven con Ud.? ¿Qué hacen? Trabajan siempre? ¿Cómo se arreglan para cubrir los gastos de todos los días? ¿Reciben alguna otra ayuda? Si lo hacen: ¿siempre, a veces? ¿Ud. trabaja? ¿Qué hace? Cuántas horas? ¿Desde hace cuánto? Datos familiares: ¿Tiene otros hijos? ¿Cuántos? ¿Viven con Ud.? (Si no: ¿con quién están?) ¿El papá de los chicos es la persona que vive con Ud.? (Si no: ¿el papá ve a los chicos? ¿cómo se lleva con Ud.?) ¿Qué otras

1

Estos datos se completarán una vez finalizada la entrevista.

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2. Acerca de el matrimonio, la maternidad, la familia y los hijos ¿Qué cosas se le ocurren cuando piensa en el matrimonio? ¿Y acerca de tener un marido?¿Y sobre ser madre? ¿Cómo imaginaba a su propia familia antes de tenerla? ¿Qué pensaba antes de su primer embarazo acerca de "tener un hijo" y qué piensa hoy? ¿Cuándo pensaba Ud. que sería importante tener un hijo? ¿En qué momento de su vida?

3. Acerca de este embarazo ¿De qué forma se dio cuenta que estaba embarazada? ¿Cómo lo confirmó? ¿Cómo tomó la noticia? (Indagar si hubo "sorpresa") ¿Las personas que viven con Ud. cómo la tomaron? (Si mencionó previamente a la familia)¿Y el resto de su familia? (Si menciona disgusto) ¿Por qué la tomó mal? (Abrir a experiencias anteriores, abrir a situaciones familiares previas: económicas, afectivas, enfermedades previas, otras). ¿Pensó siempre en seguir con el embarazo, por qué? Datos sobre el embarazo actual: ¿Si fue el primero? ¿Si tuvo anteriores? ¿Se acuerda cuánto duraron? ¿Dónde los tuvo? ¿Cómo fueron? ¿Quién o quiénes estaban con Ud. en los otros embarazos? ¿Cómo sintió a estas personas? ¿Recuerda cómo era un día suyo durante este embarazo? ¿Qué cosas hacía desde que se levantaba y hasta que terminaba su día? ¿Con qué personas compartía esos momentos?

3.1. Controles institucionales Cuando supo que estaba embarazada: ¿qué sintió?¿qué hizo? ¿Se hizo atender en algún lado? (sí: ¿dónde? ¿por qué?; no: ¿por qué?). Cuando consultó por primera vez a un médico o fue a un hospital ¿se acuerda en qué momento del embarazo estaba?¿Que le explicaron? ¿Se hizo algo al respecto? Después de esa primera consulta ¿ se acuerda cuánto tiempo después volvió a ir? (Si no: pre-

guntar por qué) ¿Cada cuánto iba a ver al médico? ¿Tenía alguna dificultad para ir a ver al médico? ¿Cuál o cuales? ¿Le dieron alguna indicación especial: comida, descanso, estudios u otros? ¿Por qué? ¿Qué le dijeron? ¿Las pudo cumplir? (Si no: por qué?) ¿Como la trataron: que cosas le dijeron y como se sintió Ud.? (Relato desde el comienzo del embarazo). 3.2. Rutina en el embarazo Cuénteme ¿Qué cosas hacía en el día desde que se levantaba y hasta que se acostaba durante el embarazo? (Indagar si las hacía sola o alguien la ayudaba) ¿Qué cosas le gustaba más hacer? ¿Qué cosas le disgustaban? ¿Notó diferencias entre las cosas que hacía antes y las que hacía después? ¿Cuáles? Recorren la distintas instancias identificadas por la entrevistada como significativas. La lógica secuencial referida por la entrevistada será respetada por la entrevistadora a fin de obtener un relato con coherencia propia. [Se evitarán todas las alusiones que puedan ser veladamente discriminatorias: sobre la escolaridad, la procedencia o el estado civil]. 3.3. Evento ¿Podría decir si este parto tiene alguna conexión con algo que le haya pasado durante el embarazo? ¿Con qué hecho le parece que está relacionado? ¿Por qué? ¿Que le pasó? ¿Qué hizo en ese momento? [Intentar repreguntar solo si la información que recoge es contradictoria con la relevada en el punto 1. Evitar repeticiones innecesarias de preguntas que distraigan a la entrevistada].

4. Percepción o registro e interpretación Este momento es simultáneo entre la identificación y la interpretación de los síntomas por lo que no se presentará en forma separada sino en el análisis posterior de los datos. ¿Hay algún hecho próximo que Ud. considere "la puso muy mal" o "nerviosa"? ¿Podría mencionar alguno y explicar que sintió? ¿Por qué considera Ud. que ocurrió este hecho? ¿Ocurre a menudo o fue circunstancial? ¿Desde cuándo ocurre?¿Sigue ocurriendo? ¿Qué hace Ud. cuando ocurre lo que acaba de relatar? ¿Puede resolver los hechos mencionados? ¿Lo hace sola o lo comenta con alguien? ¿Con quién comenta lo que le pasa cuando "esta nerviosa" o cuando "ocurren hechos que la ponen mal"? ¿Qué cosas hace cuando esta nerviosa? En el momento, cuando piensa en lo que le esta ocurriendo. Cree Ud. que puede resolver o por lo menos enfrentar lo hechos que la ponen nerviosa? ¿Por qué? ¿Cómo hace para enfrentar una situación que la pone mal"? ¿Qué siente cuando esto pasa? Cómo se siente después? Problemas Durante este embarazo, ¿tuvo algún problema (orientar la pregunta para indagar si hubieron internaciones por amenaza del parto prematuro, metrorragias, etc.)? ¿Qué pasó? ¿Qué hizo? ¿Recuerda haber tenido preocupaciones? ¿Cuáles? ¿Pudo contar con alguien que la ayudara durante el embarazo para lo que necesitara? ¿Qué sentía en relación a este embarazo? ¿Por qué cree que sentía eso? (Si refiere haber sentido preocupaciones) (Ayuda sólo en caso de que no hable: nerviosa, bajoneada, deprimida? ¿Qué hacía cuando se sentía así?

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Artículo original

PLAGUICIDAS ORGANOCLORADOS EN LECHE MATERNA* Dra. Susana Der Parsehian**

Resumen El objetivo del estudio es demostrar que la leche materna de una muestra de puérperas que atendieron su parto en el Hospital Materno Infantil Ramón Sardá de Buenos Aires contiene plaguicidas organoclorados. Se incluyeron 248 puérperas desde mayo del año 2000 a mayo del año 2001 y desde julio del año 2003 hasta mayo del año 2004. Metodología analítica: Se analizaron en total 23 tipos de plaguicidas organoclorados: op DDE, pp´ DDE, op´ DDD, pp´DDD, po´DDT, pp´DDT, HCB, alfa, beta, gamma y delta Hexaclorociclohexano (HCH); HXT y HXT epóxido; Aldrín, Dieldrín, Endrín; oxi, alfa y gamma Clordano ; alfa y beta endosulfan; metoxicloro, mirex. Por a) Cromatografía en columna de Florisil parcialmente desactivado y elusión, b) Concentración de los extractos; c) Cromatografía gas líquido (CGL). Resultados: El 91,5% (IC 95%- 87,4-94,4) de las 248 muestras estudiadas tenía residuos de por lo menos un plaguicida. Los más frecuentes fueron p-p´DDE: 86,7% (IC 95% 82-90) XppDDE: 8.98 ng/ml, el hexaclorobenceno: 26,6% (IC95% 21,5-32) XHCB: 1,50 ng/ml; el heptacloroepóxido: 25,4%(IC95% I0-31) XHXT: 1,27 ng/ml, el b-hexaclorociclohexano: 23,0% (IC 95% 18-28) XHCH: 4,32 ng/ml y el Clordano: 15,7%(IC 95% 11,7-20,8) XoxiCLD: 1,49 ng/ml. Conclusión: En un elevado porcentaje (91,5%) de una muestra de leche de puérperas estudiadas en el Hospital Materno Infantil Ramón Sardá se encontraron residuos de plaguicidas organoclorados (OC). Palabras clave: leche humana, lactancia, salud pública, recién nacidos, contaminación, plaguicidas organoclorados, salud ambiental, embarazo. Abstract The objective of the study was to demonstrate that the maternal milk of a sample of women who were puerperal and attended their childbirth at the Hospital Materno Infantil Ramón Sardá have residues of

* Este trabajo recibió el subsidio de la beca Ramón Carrillo Arturo Oñativia Año 2003-2007. **Hospital Materno Infantil "Ramón Sardá". [email protected]

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organochlorine pesticides. We studied 248 women who were in puerperium period and went spontaneously to be attended at puerperium doctor‘s office at Hospital Materno Infantil Ramon Sarda. From 05/ 2000 to 05/ 2001 and from 07/2003 to 05/2004. Methodology: It was studied 23 different kinds of organ chlorines in human milk:opDDE, pp´DDE, op´DDD, pp´DDD, po´DDT, pp´DDT; HCB (hexachlorobenzene); alfaHCH (hexachlorociclohexane), beta, gamma and delta HCH; Heptachlor (HXT) y HXT epóxide; Aldrín; Dieldrín; Endrín; Oxi Chlordane, Alfa Chlordane and gamma CLD; alfa and beta endosulfan; metoxichlor, mirex. Results: 91,5%(IC95%-87,4-94,4)of the 248 samples contained at least one kind of the organochlorine pesticides. The most frequent was p-p´DDE: 86,7% (IC 95% 82-90), hexachlorobenzene: 26,6% (IC 95% 21,532); heptachlor epoxide: 25,4% (IC 95% 20-31), b hexachlorociclohexane: 23,0% (IC 95% 18-28) and Chlordane: 15,7%(IC 95% 11,7-20,8). Conclusion: Residues of organ chlorine pesticides were found in most of the 248 samples of human milk (91,5% [IC: 95% 87,4-94,4]). The most frequent was pp´DDE: 86,7% (IC 95% 82-90) Xpp-DDE: 8,98 ng/ml, the hexachlorbenzen: 26,6% (IC95% 21,5-32) X HCB: 1,50 ng/ml; heptachlorepóxide: 25,4% (IC95% I0-31) X HXT: 1,27 ng/ml, beta-hexachlorciclehexane: 23,0% (IC 95% 18-28) XHCH: 4,32ng/ml and Clordane: 15,7% (IC 95% 11,7-20,8) X oxiCLD: 1.49ng/ml. Key words: human milk, breastfeeding, public health, newborn, contamination, organochlorine pesticides, environmental health, pregnancy.

Introducción Hasta la mitad del siglo XX, contaminantes como los plaguicidas organoclorados que integran la lista de los doce químicos más peligrosos conocidos como compuestos orgánicos persistentes (COPs), eran virtualmente desconocidos en el ambiente y en los alimentos. Su aparición comienza luego de la Segunda Guerra Mundial con la introducción de químicos sintéticos en el ambiente.

Si bien desde 19511 se sabe de la contaminación de la leche materna con plaguicidas organoclorados del tipo del DDT (dicloro difenil tricloroetano) hace relativamente pocos años que se ha comenzado a comprender los efectos potenciales sobre la salud y sobre el desarrollo del niño y a relacionarlas con la exposición a tóxicos ambientales. La leche humana es una vía de eliminación de los plaguicidas organoclorados pero es también una importante vía de exposición para los lactantes. Los lactantes consumen importantes cantidades de leche pudiendo alcanzar o superar la ingesta diaria admitida.* De acuerdo con Kunz y Neifert (1999) la difusión de estas sustancias acumuladas en el tejido adiposo a la leche durante la lactancia depende de su tamaño molecular, del flujo sanguíneo, de su unión a las proteínas, del grado de ionización y de la capacidad lipofílica, que facilita su paso a través de las membranas celulares ricas en lípidos.2,3 A diferencia de los adultos la exposición a sustancias químicas neurotóxicas –entre los que se encuentran algunos pesticidas organoclorados– en períodos críticos del desarrollo puede hacer que el niño sufra una alteración sobre la función cerebral de por vida.2-7 Para comprender el grave problema de la contaminación de la leche humana por plaguicidas organoclorados es menester conocer brevemente las propiedades de la leche materna y las ventajas de la lactancia.

La lactancia natural es la mejor opción para alimentar al niño durante el primer año de vida. Las ventajas para el lactante son: superioridad nutricional, ausencia de agresión físico-química y antigénica, apoyo inmunológico, apoyo al crecimiento y desarrollo del tubo digestivo y prevención de la morbimortalidad. Las ventajas para la madre son: recuperación física posparto, separación de los embarazos y menor probabilidad de cáncer mamario y ovárico y de osteoporosis en edades futuras. Además, la lactancia ofrece un espacio para mayor y mejor interacción entre la madre y el niño, lo que influye en el desarrollo psicomotor del lactante.

La leche materna es un alimento complejo y vivo, imposible de copiar, del cual todavía no se conocen todos sus elementos.2,3,5-7 Los plaguicidas organoclorados (POC) se concentran en la cadena trófica acumulándose en el tejido graso de los mamíferos por bioacumulación. Las concentraciones de éstos en leche humana son un buen indicador del grado de contaminación ambiental a que está sometida la población, ya que la lactancia supone una continua movilización de estas sustancias desde el tejido adiposo a la leche. Se ha demostrado que el feto es vulnerable a la contaminación por biocidas organoclorados durante la gestación.8-11 Dicha situación se asocia a su vez con un inadecuado desarrollo, enfermedades en la niñez y adultez, situaciones que en definitiva, afectan la calidad de vida del niño y su familia.12,13 Efectos tales como la carcinogénesis;14-18 la inmunodepresión;19-21 las manifestaciones tóxicas demoradas sobre el sistema nervioso20-23 o sobre el sistema reproductivo24 han llamado la atención de los gobiernos, lo que los ha conducido a restringir o prohibir sus usos.25 Según lo estudiado por Boyle CA en 199426 éstos podrían ser niños con problemas de aprendizaje, déficit de atención, hiperactividad,27 en cualquier rango de problemas del neurodesarrollo dependiendo de la calidad y severidad de sus síntomas. El carácter omnívoro de la especie humana y su ubicación en el extremo superior de la pirámide nutricional o cadena alimentaria animal, hacen que el aparato digestivo sea la mayor vía de penetración de los plaguicidas en el organismo. Los niveles de éstos en tejidos humanos y en la leche materna, pueden ser hasta diez veces más elevados que los existentes en el tejido graso o en la leche de vaca o de otros mamíferos.28 En relación con la lactancia materna, ésta favorece un crecimiento y desarrollo adecuados fundamentalmente durante el primer semestre de vida.29 Se ha descripto que el éxito en la lactancia materna puede verse afectado por la situación de intoxicación crónica por POC (plaguicidas organoclorados) de la madre.30 De acuerdo con el informe “En la línea de fuego: amenazas tóxicas para el desarrollo del niño”, Schettler et al. (2000) afirma que “El desarrollo normal del cerebro requiere de una cascada de procesos que va desde la proliferación celular hasta la

* El concepto de ADI se basa fundamentalmente en establecer un límite por debajo del cual un químico no produce efectos tóxicos en el ser humano. Su valor se obtiene mediante experimentación en animales de laboratorio de los cuales se obtiene el LOAEL o sea el nivel de tóxico más bajo en el cual se observan efectos adversos. Plaguicidas organoclorados en leche materna • Der Parsehian

• 71 •

apoptosis durante la última fase del embarazo y el período neonatal siendo especialmente vulnerable a la exposición de los contaminantes químicos.31 La importancia de esto radica en que la exposición a tóxicos químicos en el período prenatal por interacción de los factores ambientales con los distintos sistemas-neurológico, inmunológico, endocrino y reproductivo puede producir daños funcionales permanentes. Habiéndose identificado a las mujeres como portadoras de disruptores endocrinos, se está prestando especial atención a la exposición intrauterina, que podría alterar en el embrión-feto expuesto, el desarrollo normal, aunque sus consecuencias no se manifiesten clínicamente hasta la pubertad o la edad adulta.32,33 Rogan en 1987 estableció una correlación entre hipotonía e hiporreflexia neonatal y niveles más elevados de este tipo de pesticidas en sangre de cordón umbilical y en leche materna.11 Estudios llevados a cabo en la leche de madres del Estado de Carolina del Norte-EEUU,10,11,34 y el norte de México8,9 mostraron que la duración del amamantamiento y la paridad estaban relacionadas con la concentración de organoclorados en la leche. Las madres de mayor edad han presentado niveles altos de plaguicidas organoclorados debido a un mayor tiempo de contacto con un medio ambiente.8-10,34 La zona de residencia influye en función de la proximidad a lugares agrícolas o industriales.35 Las madres fumadoras en general, y las que consumen algún tipo de bebidas alcohólicas pueden tener niveles mayores; ya que las plantaciones pudieron recibir tratamiento con plaguicidas en tiempo pasado.36 Esta particularidad ha sido estudiada por otros investigadores con resultados no tan concluyentes.37 Sin embargo Noren (1983); Czaja K. (1997) y Dewailly E. (1996) postulan que la lactancia previa y el número de partos condicionan menores niveles de plaguicidas organoclorados al establecer una vía de excreción a través de la leche y placenta.

Objetivo Analizar si la leche materna de una muestra de leche de puérperas que atendieron su parto en el Hospital Materno Infantil Ramón Sardá de Buenos Aires contiene plaguicidas organoclorados.

Material y métodos Diseño: observacional, descriptivo.

• 72 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (2)

Población: Puérperas que concurrieron espontáneamente al Consultorio de Puerperio del HMIR Sardá. Muestreo: no probabilístico, por conveniencia. Criterios de selección: Se incluyeron 256 puérperas que concurrieron de forma espontánea al Consultorio de Puerperio del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá de Buenos Aires desde mayo del año 2000 a mayo del año 2001 y desde julio del año 2003 hasta mayo del año 2004. Se excluyeron las portadoras de HIV, Hepatitis B, y las medicadas con anticoagulantes. Del total de 256 muestras se descartaron 8 por el escaso volumen recolectado. Por consiguiente el tamaño final de la muestra fue de 248 casos.

Variables predictoras (independientes) Variables sociodemográficas Edad materna al ingreso, residencia, procedencia, estado civil, nivel de educación (último año alcanzado), contacto con plaguicidas, características de la vivienda. Variables clínicas Peso, talla, tabaquismo, no gestas anteriores, abortos previos, ganancia de peso en el embarazo. Variables resultado Determinación de Isómero orto-para, (op) DDE, pp´ DDE(metabolito del DDT); op´ DDD, pp´DDD (metabolito del DDT); po´DDT, pp´DDT (metabolito del DDT); HCB (hexaclorobenceno); Alfa HCH (hexaclorociclohexano), beta HCH, gamma HCH, delta HCH; Heptacloro (HXT) y HXT epóxido; Aldrín, Dieldrín, Endrín; Oxi Clordano (oxi CLD), Alfa Clordano; y gamma CLD, alfa endosulfan, beta endosulfan; metoxicloro; mirex. Mecanismo de admisión y metodología Las pacientes fueron enroladas en el Consultorio de Puerperio y Consultorio de Pediatría del Hospital. A la madre se la invitó a participar del estudio, el cual fue presentado y discutido con ella y se le entregó (previa lectura y firma) el Formulario de Consentimiento de Participación. Las muestras de leche se guardaron al abrigo de la luz en la heladera a –4oC –8oC y fueron transportadas al laboratorio en recipientes térmicos debidamente refrigerados. Metodología empleada Se empleo la técnica para determinación de compuestos organoclorados y organofosforados

en leche fluida y leche en polvo, según el plan de calidad del CITIL (Centro de Investigaciones Tecnológicas de la Industria Láctea) PC01.19*20.01.LP* LF Ensayo bajo el alcance de la acreditación según la norma ISO 17025 por el United Kingdom Accreditation Service (UKAS).

Instrumental utilizado Cromatógrafos gas líquido Varian 3.300 y Varian 3.380 con detector de captura de electrones (ECD), columna capilar y sistema de adquisición y procesamiento de datos Varian Star (computarizado con software provisto por la empresa Varian). Procedimiento analítico a) Cromatografía en columna de Florisil parcialmente desactivado y elusión; b) Concentración de los extractos; c) Cromatografía gas líquido (CGL). Como control de calidad del ensayo se procesaron con cada tanda, controles de blancos y recuperados. Una alícuota de la leche humana se mezcló con Florisil calcinado y parcialmente desactivado y fue eluído con una mezcla de cloruro de metileno y éter de petróleo. El eluído fue evaporado en un rotavapor (Rotavap) hasta llegar a volumen mínimo con una temperatura de baño de 40oC. Se llevó a volumen (2 ml) y se inyectó una alícuota en el cromatógrafo gaseoso-líquido con detector de Captura de Electrones (CGL-ECD).

Cuantificación Se inyectaron en el cromatógrafo los extractos provenientes de las muestras analizadas con la siguiente secuencia: a) standards, b) recuperado, c) blanco, d) muestras. Se repitieron las inyecciones de los standards al final del día. Se compararon los cromatogramas de los patrones y la muestra asignando cualitativamente los compuestos según concordancia de ± 0,05 min. para los compuestos organoclorados. µg compuesto OC/ml leche =

Área muestra concentración patrón (µg/ml) Vol. extracto (2 ml) X X Área patrón Vol. siembra (5 ml)

Expresión de resultados La identidad de un compuesto se confirmó cuando éste excedía el Nivel Mínimo Cuantificable (LMR) utilizando otra columna cromatográfica de diferente polaridad. En el caso de tener concordancia en ambas co-

lumnas con el patrón se cuantificó en ambas y se informó el resultado numérico menor en microgramos de compuesto OC/gramo o ml de muestra remitida.

Análisis estadístico Sobre la base de 7.000 partos anuales en la Maternidad Sardá una prevalencia de contaminación de leche humana con plaguicidas organoclorados estimada en 43% (Allsopp, 1998) con un nivel de confianza del 95%, una precisión absoluta del 5% y una precisión relativa del 11% se estimó un tamaño muestral mínimo de 358 casos (paquete estadístico). Para el análisis estadístico y cálculo de las medias, medianas, mínimo, máximo, rango, error estándar de la media y desvío estándar se emplearon los paquetes estadísticos STATISTICA 5.0 (Tulsa, Oklahoma, 1995), EPI DAT (OPS-OMS) y SPSS 10.0 for Windows (1999).

Resultados Tabla 1. Antecedentes ambientales y laborales (n= 248) (Hospital Materno Infantil Ramón Sardá, 2000-2001 y 2003-2004) n

%

(IC 95%)

Huerta familiar

39

15,7 (11,7-20,8)

Trabajo de jardinería

39

15,7 (11,7-20,8)

Labores agrícolas

28

11,3 (7,9-15,8)

Contacto con plaguicidas

53

21,3 (16,7-26,9)

Manipulación de plaguicidas 52

21,0 (16,4-26,5)

Consumo de vegetales

90,3 (86,0-93,4)

224

Consumo de leche (vasos/día) Mediana (1er-3er cuartil) 2 (1-3) Tipo de agua Red Pozo

198 50

79,8 (74,4-84,3) 20,2 (15,6-25,6)

Cercanía a río

45

18,1 (13,8-23,4)

Cercanía a establecimiento industrial médico, veterinario

24

9,7 (6,6-14,0)

Plaguicidas organoclorados en leche materna • Der Parsehian

• 73 •

Tabla 2. Concentración de residuos de plaguicidas en leche humana (Hospital Materno Infantil Ramón Sardá, 2000-2001 y 2003-2004) (n= 248). Plaguicida

Muestras positivas n

%

(ng/ml)

(ng/ml)

Límite de detección (ng/ml)

215

86,7

8,98 ± 15,3

0,5-200,4

0,5

HCB

66

26,6

1,50 ± 0,21

0,5-12,2

0,5

HXT

63

25,4

1,27 ± 1,8

0,6-12,5

0.6

betaHCH

57

23,0

4,32 ± 0,48

1,3-15,6

1,3

oxiCLD

32

12,9

1,49 ± 1,18

0,9-4,5

0,9

gammaHCH

12

4,8

1,06 ± 0,28

1,0-3,8

1,0

pp´DDT

10

4,0

4,60 ± 4,2

1,3-16,2

1,3

cis CLD

7

2,8

0,80 ± 0,15

0,3-0,9

0,3

pp´DDE

Media +/- ES

Rango

Tabla 3. Concentración media de los plaguicidas según nacionalidad materna (Media [DS]). (Hospital Materno Infantil Ramón Sardá. 2000-2001 y 2003-2004, n= 248) Nacionalidad

n

HCB

bHCH

Lindano

OxiCLD

CLD

DDE

DDT

HXT

181

1,63

4,67

1,26

1,53

0,78

7,0

1,9

1,14

(1,7)

(4,0)

(1,1)

(1,2)

(0,1)

(9,1)

-

(1,3)

1,12

2,92

0,70

-

-

17,9

5,81

0,57

(0,4)

(0,8)

(0,1)

(35)

(5,1)

(0,5)

0,70

3,9

0,60

1,80

-

17,6

1,90

0,65

(0,2)

(0,3)

-

(1,8)

-

(14)

-

(0,07)

1,30

4,3

0,60

1,20

-

10,8

3,60

6,55

(0,4)

(4,1)

-

(0,4)

-

(9,3)

(1,9)

(8,4)

HCB

bHCH

Lind

OxiCLD

CLD

DDE

DDT

HXT

ANOVA (1 vía, F)

0,368

0,560

0,44

-

-

4,82

0,36

7,03

P

0,76

0,64

0,52

0,002

0,77

0,001

Argentina

Boliviana

Peruana

Paraguaya

33

10

18

Post-hoc (Tuckey, p)

Los resultados demuestran que la concentración de DDE estaba significativamente aumentada en las madres de nacionalidad boliviana (17,9±35,3 ng/ml), mientras que la de HXT estaba significativamente aumentada en las madres de nacionalidad • 74 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (2)

Boliv.

Parag.

(0,003)

(<0,001)

paraguaya (6,55±8,4 ng/ml); el resto de los plaguicidas no mostraron diferencias estadísticas. No hubo diferencias significativas en la concentración de plaguicidas en la leche humana según residencia habitual de la madre.

Tabla 4. Concentración media de los plaguicidas según cercanía a fábricas (Media [DS]). (n: 248, Hospital Materno Infantil Ramón Sardá, 2000-2001 y 2003-2004). HCB Sí

DDE

DDT

HXT 1,2

1,4

4,0

3,0

23,1

9,0

(0,8)

(3,1)

(1,5)

(47,7)

(10) (0,9)

1,5

4,3

1,3

8,0

3,4

(1,7)

(3,1)

(1,5)

(7,5)

(1,3) (1,9)

No Test t (p)

bHCB OxiCLD

1,3

0,853 0,841 0,014 <0,001 0,098 0,954

Se observó que las concentraciones de OxCLD y DDE estaban significativamente aumentadas en las madres que habitaban en las cercanías a establecimientos industriales, medicinales, veterinarios, etc.; el resto de los plaguicidas no mostraron diferencias estadísticas.

1

2

3

4

5

Total

n

22

92

61

52

13

8

248

%

8,8

5,2

3,2

100

37,1 24,6 20,9

Discusión Los resultados de la presente investigación confirmaron el objetivo del estudio, ya que se encontraron plaguicidas organoclorados en la leche materna de la población estudiada. El DDT total y sus metabolitos p,p´DDT y p,p´DDE son contaminantes ampliamente distribuidos en tejidos humanos. El p,p´DDE ha sido detectado prácticamente en todas las muestras de leche materna tanto en este trabajo como en el de numerosos países.38

Tabla 5. Distribución según número de plaguicidas hallados (n =248 Hospital Materno Infantil Ramón Sardá, 2000-2001 y 2003-2004) Número 0

El 91,0% (IC 95%-87,4-94,4) de las 248 muestras estudiadas tenía residuos de por lo menos un plaguicida. Los más frecuentes fueron p-p´DDE: 86,7%(IC 95% 82-90), el hexaclorobenceno: 26,6% (IC 95% 21,5-32); el heptacloro epóxido: 25,4% (IC 95% 2031), el beta hexaclorociclohexano: 23,0% (IC 95% 18-28) y el Clordano: 15,7% (IC 95% 11,7-20,8) (Ver Figura1). En el 4,8% (IC 95% 2,8-8) de las muestras se detectó lindano y en el 4,0% (IC 95% 2,2-7,3) de las mismas, p-p´DDT. Tanto la concentración media más elevada (8,98 ng/ml) como el valor máximo detectado (200,4 ng/ ml) correspondió al p-p´DDE. Como la frecuencia observada con respecto al Mirex y al Endosulfan fue de un caso cada uno, no fueron incluídas en el análisis de este trabajo.

%

Figura 1. Distribución porcentual de los residuos de los POC encontrados en la leche materna (n = 248, Hospital Materno Infantil Ramón Sardá, 2000-2001 y 2003-2004).

op´DDE

HCB

HXT

beta HCH

oxi CLD

cisCLD

Indano

pp´DDT

Plaguicidas Plaguicidas organoclorados en leche materna • Der Parsehian

• 75 •

Se trata de compuestos orgánicos persistentes cuya permanencia en suelos y en aguas superficiales así como su bioacumulación atenta contra la salud de la población.39 Por su pasaje al feto –a través de la placenta– es un peligro para las generaciones futuras ya que éste es también un disruptor hormonal. A pesar de ello, éste se emplea en los países en desarrollo debido a su eficacia costo-beneficio y a su toxicidad de amplio espectro. En el mundo, en general, las concentraciones de plaguicidas en la leche humana han ido experimentando un descenso a lo largo de los últimos 1015 años. Este concepto se fundamenta en el uso inicialmente masivo e indiscriminado de estos productos químicos y de su posterior regulación, a partir de las medidas adoptadas por cada país y por organismos internacionales que limitaron y prohibieron su empleo. Cabe mencionar que si bien en conjunto la concentración media encontrada fue menor que en otros países de América Latina, la mayoría de las muestras estudiadas contenían más de un plaguicida organoclorado, desconociéndose el mecanismo de acción de los mismos en el organismo del recién nacido y del feto. Tanto la antropometría, la ganancia de peso, el peso al nacer como la tendencia del bajo peso al nacer del neonato (<2.500 gramos) coincidieron con los datos de la población asistida en el mismo período. Del análisis de las variables podemos mencionar que la concentración media de DDE y HXT estaba significativamente aumentada entre las madres de nacionalidad boliviana y paraguaya respectivamente. Las madres que habitaban en las cercanías –no más de 20 cuadras– de establecimientos industriales, medicinales o veterinarios tenían niveles de oxi clordano y DDE significativamente aumentados. Cabe mencionar que no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los POC encontrados y la residencia habitual de la madre, la ganancia de peso gestacional, tabaquismo materno, paridad, la provisión de agua domiciliaria (de red o de pozo) o la cercanía a ríos. Una de sus limitaciones ha sido el no haber alcanzado el tamaño muestral estimado en el proyecto original (358 casos), siendo la principal que en nuestro país este tipo de determinaciones bioquímicas toxicológicas que emplean solventes y patrones de elevada calidad analítica y extremada pureza son

• 76 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (2)

importados. Los elevados costos son limitantes del número de determinaciones posibles. Con respecto a aquellas pacientes intoxicadas con un alto nivel de organoclorados se trató de encontrarlas especialmente en el primer período del estudio, pero la escasez de recursos humanos y económicos hizo imposible llevar adelante el proyecto de seguimiento de las madres y los niños. Como investigadores se nos plantea el dilema ético de tener conocimiento sobre un problema real y no haber hecho nada más que detectar una problemática que estuvo durante más de veinte años sin ser estudiada ya que este es el primer estudio de este tipo que se llevó a cabo en un hospital materno infantil público en el ámbito de la ciudad de Buenos Aires. La lactancia materna es capaz de satisfacer todas las necesidades nutritivas del recién nacido durante los 6 primeros meses de vida, proporcionándole un desarrollo y crecimiento óptimos. El enfoque de las preocupaciones científicas deberían dirigirse a tratar de eliminar o minimizar los efectos de estos productos químicos del medio ambiente, no poniendo en duda al único recurso de nutrición perfecta para el niño que es la leche humana. Debemos resaltar las ya bien documentadas insuficiencias nutricionales de nuestra población y las consecuencias nocivas del uso de los sucedáneos de leche materna, los cuales pueden estar contaminados tanto porque son productos del mismo medio ambiente como por los procesos industriales utilizados en su producción.40 A través de la divulgación del conocimiento científico es necesario comenzar la etapa de “concientización ciudadana de los profesionales” sobre los peligros invisibles a los que el medio ambiente y la salud de todos están expuestos.

Conclusión En un elevado porcentaje de una muestra de leche de puérperas estudiadas en el Hospital Materno Infantil Ramón Sardá entre los años 2000 a 2001 y 2003 a 2004 se encontraron residuos de plaguicidas organoclorados (OC) que están prohibidos en el país.

Agradecimientos Por la colaboración de la Lic. en Obstetricia Margarita Vilar en la etapa de recolección de muestras y llenado de encuestas, de la Lic. Patricia Pagatti del INTI donde se llevaron a cabo las determinaciones y del Dr. Carlos Grandi por el asesoramiento estadístico.

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Plaguicidas organoclorados en leche materna • Der Parsehian

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Artículo original

EL LABORATORIO DE URGENCIA EN LA DETECCIÓN DE ERRORES PREANALÍTICOS Exceso de Heparina en una muestra de sangre ar terial para evaluación de gases, electrolitos y equilibrio ácido-base Dras. Ana Tovo*, Susana Der Parsehian* y Graciela Briozzo**

Resumen Introducción: La utilización de solución de heparina sódica como anticoagulante en muestras de sangre para determinación de gases y electrolitos, si bien es una práctica muy empleada en nuestro medio, no es aconsejable ya que es la causa más importante de múltiples errores pre-analíticos de distinta magnitud. Objetivo: describir la detección de errores pre-analíticos en el laboratorio de urgencia en un caso clínico. Material y métodos: Dos muestras de sangre de un paciente para determinación de gases en sangre y electrolitos. La muestra N° 1 de sangre arterial fue tomada en una jeringa descartable Prexajet con solución de heparina sódica 25.000 UI/5ml siguiendo el método usual de obtener dicha solución directamente de la ampolla y descartando el exceso de líquido de la jeringa antes de realizar la punción a la paciente. La Muestra N° 2 se obtuvo con jeringa heparinizada para extracción de sangre arterial tamponada con calcio y liofilizada (BD A-Line, Becton-Dickinson). Las determinaciones fueron efectuadas con el equipo automático multiparamétrico de gases en sangre RAPIDLAB 865 (Bayer).

Resultados (Ver Tabla 1) Estos datos no se validaron por falta de lectura del Ca iónico, evidencia de error preanalítico por exceso de solución de heparina. (Ver Tabla 2) Estos datos se validaron y enviaron inmediatamente al profesional tratante. Conclusiones: El procedimiento adecuado propuesto es: a) Toma de muestra en jeringas con heparinato de litio liofilizado tamponado con calcio, anulando por completo los errores causados por la dilución. b) Saturación de la molécula de heparina con iones calcio para minimizar el error en la determinación de calcio iónico. Palabras clave: urgencias, heparina, error preanalítico, gases en sangre, electrolitos.

Tabla 1. Muestra 1 con Heparina sódica como anticoagulante. pH

pCO2

pO2

HCO3-

EB

Hbt

Na+

K+

Ca iónico

7,44

13,4

117,4

9,0

+15,1

7,6

156,8

1,0

No registra dato

Tabla 2. Muestra 2 con Heparinato de litio tamponado con calcio como anticoagulante. pH

pCO2

pO2

HCO3-

EB

Hbt

Na+

K+

Ca iónico

7,46

25,7

118,5

18,1

-5,6

13,1

135

3,0

1,16

* Bioquímicas. Área de Urgencia. ** Bioquímica. Jefe de Sección Bioquímica Clínica. Hospital Materno-Infantil “Ramón Sardá".

El laboratorio de urgencia en la detección de errores preanalíticos

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Introducción Según la OMS se entiende por urgencia “la aparición fortuita en cualquier sitio de un problema de etiología diversa y gravedad variable que genera la vivencia de necesidad de atención por parte del sujeto o de su familia”. Los bioquímicos y los médicos de guardia desempeñan un papel vital en la medicina de emergencias, especialmente en un hospital materno infantil, dadas las especiales características de las poblaciones asistidas. El principal objetivo de un servicio de laboratorio de urgencias es proporcionar al médico tratante un apoyo importante en el diagnóstico de sus pacientes, con la máxima calidad y a la mayor brevedad posible (menor TAT-turn around time), lográndose así obtener una mayor satisfacción en el servicio total prestado. He ahí la importancia del bioquímico de guardia para realizar la validación analítica y fisiopatológica de las determinaciones analizando la coherencia interna del conjunto de datos obtenidos y detectando así posibles errores, principalmente preanalíticos. “Error” es cualquier defecto durante el proceso completo que puede influir de algún modo en la calidad del resultado, y por ende en la calidad de los servicios brindados por el laboratorio. De acuerdo con la Norma ISO 15189: 2003 los procesos preanalíticos abarcan “por orden cronológico una serie de etapas que se inician con la solicitud por parte del médico e incluyen los requisitos del análisis, la preparación del paciente, la recogida de la muestra primaria, el transporte de la muestra al laboratorio y dentro del laboratorio, y acaban cuando se inicia el análisis”. Por lo tanto, el error preanalítico es cualquier defecto que se produce desde el momento en que el médico solicita el análisis hasta que la muestra comienza a ser procesada. Debe recordarse además que el aseguramiento de la calidad en el laboratorio clínico comienza en la etapa preanalítica o premetrológica, así como también la trazabilidad de pacientes y muestras. Según la NCCLS1 la etapa preanalítica incluye todas las actividades que se llevan a cabo desde el momento de la solicitud del examen hasta el momento en que los especímenes o muestras son obtenidas y enviadas al laboratorio de guardia para su procesamiento en tiempo y forma. De la correcta implementación de cada uno de estos

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pasos va a depender el resultado de los análisis efectuados, ya que el mismo puede modificarse por múltiples variables involucradas, así como por el sitio y técnica de punción que se emplea, uso de anticoagulantes o condiciones de conservación de la muestra, siendo éstas variables preanalíticas de suma importancia. La determinación de gases en sangre y equilibrio ácido-base de un paciente se realiza en muestra de sangre arterial anticoagulada, para lo cual las normas publicadas por el CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) -basadas en estudios científicos y en revisión permanente- proveen recomendaciones específicas sobre la jeringa a utilizar, el anticoagulante, el traslado y conservación de la muestra. No obstante, en la práctica cotidiana, llegan al laboratorio muestras obtenidas y/o conservadas en forma incorrecta (hecho no siempre evidente en principio para el profesional bioquímico), cuyo procesamiento analítico conduce a resultados erróneos. La calidad de una muestra de sangre está dada por la representatividad de la condición del paciente en el momento en que se recolecta la muestra. La presentación del presente caso tiene por finalidad ejemplificar la importancia de que las muestras que llegan al Laboratorio de Guardia sean representativas en calidad y cantidad para el conocimiento de la verdadera condición del paciente.

Objetivo Evidenciar mediante la presentación de un caso clínico la importancia de la detección de un error en la fase preanalítica de extracción de sangre por exceso de heparina en las muestras arteriales para determinación de gases, electrolitos y equilibrio ácido-base.

Presentación del caso clínico Procedente del quirófano ingresa al Laboratorio de Guardia una muestra para la determinación de gases en sangre, electrolitos y calcio iónico, extraída de una paciente sometida a una operación cesárea de urgencia. El resultado de esta muestra no pudo validarse ni informarse, por lo cual en el acto se requirió nueva muestra cambiando los materiales de la extracción y procediendo a su procesamiento. Esta muestra se validó e informó de inmediato.

Material y métodos

Discusión

La muestra N° 1 de sangre arterial fue tomada en una jeringa plástica descartable marca Prexajet con una solución de heparina sódica de concentración 25.000 UI/5ml como anticoagulante siguiendo el método usual de obtener dicha solución directamente de la ampolla (Northia) y descartando el exceso de líquido de la jeringa antes de realizar la punción a la paciente. La muestra N° 2 se obtuvo con jeringa heparinizada para extracción de sangre arterial tamponada con calcio y liofilizada (80 UI en 3 ml) (BD A-Line, Becton, Dickinson). Las determinaciones de gases, electrolitos y calcio iónico fueron efectuadas con el equipo automático multiparamétrico para gases en sangre Rapidlab 865 (Bayer).

El objetivo de una prueba de laboratorio es determinar la concentración o actividad de un analito diagnósticamente relevante en una muestra para proveer información sobre la situación clínica del paciente. Esto implica que la composición de las muestras a analizar no debe cambiar durante la fase preanalítica (muestreo, transporte, almacenamiento y preparación de la muestra) (Chronolab AG, 2006). Hay actividades relacionadas con el laboratorio que se llevan a cabo en otras áreas (ejemplo: toma de muestras), pero aún así es imprescindible su participación para asegurar que se mantengan los estándares adecuados, dado que el laboratorio es absolutamente responsable por todas las muestras que procesa, aún las no recolectadas dentro de su planta física. El laboratorio es el responsable directo de seleccionar y utilizar bien el tipo y la cantidad de anticoagulantes y preservantes y de evitar la exposición de la muestra a condiciones ambientales adversas, tanto durante la recolección y transporte como durante la medición misma (Hainline, 1990). Para la determinación de ciertos parámetros como pO2, pCO2 y pH, sólo se puede usar sangre entera, por lo cual es necesario el uso de anticoagulantes. En nuestro medio está muy difundido el uso de la solución de heparina sódica que es un carbohidrato complejo perteneciente a la familia de los glicosaminglicanos y debe su efecto anticoagulante a la presencia de una secuencia de pentasacáridos sulfatados que se unen ávidamente a la Antitrombina III. Esta es una proteína del plasma que actúa inhibiendo la acción de diversos factores de la cascada de la coagulación: XIa, Xa, IXa y IIa (trombina).

Resultados El resultado que se obtuvo de la muestra de la jeringa Nº 1 (Tabla 1) no es validado, debido a la falta de lectura del calcio iónico, por lo que se solicitó en forma inmediata la extracción de una nueva muestra, la que fue obtenida esta vez empleando una jeringa cargada con otro anticoagulante, heparinato de litio liofilizado tamponado con calcio (80 UI en 3 ml) y trasladada al laboratorio sin demora, dada la situación de la paciente y la urgencia de la determinación (jeringa Nº 2). Los resultados se muestran en la Tabla 2. Los datos obtenidos en esta ocasión fueron validados y enviados inmediatamente al profesional tratante. En la Tabla 3 se comparan ambas muestras.

Tabla 3. Comparación entre los datos obtenidos de las tablas 1 y 2. Tabla 1

Tabla 2

Diferencias

pH 7,445

pH 7,466

0,021

pCO2 13,4 mm Hg

pCO2 25,7 mmHg

12,3 mmHg

HCO3 9 mEq

HCO3 18.1mEq

9 mEq

EB +15,1 mEq

EB -5,6 mEq

Hbt 7,6 gr

Hbt 13,1 gr

-5,5gr

Na+ 156,8 mEq

Na+ 135 mEq

21,8 mEq

La heparina unida a la antitrombina potencia 1.000 veces su acción.

Desde los años sesenta es conocido el hecho que la concentración de heparina por debajo de 1 mg/ml (200 UI/ml de sangre) no tiene efectos en la medida de gases y pH produciendo una adecuada anticoagulación;2 por ello es que la heparina sódica fue adoptada como anticoagulante de elección a una concentración de heparina de 1.000 UI/ ml de solución.

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Con 0,2 ml añadidos a 5 ml de sangre se obtiene una concentración final de 40 UI/ml, con lo que se logra el efecto anticoagulante buscado, sin interferencia en los valores finales de los analitos. La desventaja mayor es el riesgo de dilución excesiva de la muestra con la solución de anticoagulante. La presencia del espacio muerto de la jeringa, (sector donde se inserta la aguja) y hasta donde llega el émbolo para expulsar el resto de líquido, suele dejar inevitablemente una cantidad no especificada de anticoagulante, que puede ser de 100 microlitros o más, según el tamaño y el tipo de jeringa. Si la cantidad obtenida de sangre resulta menor a 2 ml (caso de los neonatos), la proporción óptima con el anticoagulante se pierde. Sumado a eso, un defecto en la maniobra de expulsión de la heparina líquida, lleva a una dilución mayor de 5% con una concentración final de heparina mayor a 50 UI/ml. De esta manera, los efectos observables en los analitos, se deben a: 1) la presencia de la heparina per- se, y 2) a el efecto de dilución de la sangre. El uso de jeringas con heparinato de litio tamponado con calcio liofilizado evita todos estos errores y es el procedimiento recomendado por las normas CLSI.3 En nuestro caso, los datos obtenidos de la muestra Nº 1 no pudieron ser validados debido a la falta de lectura del calcio iónico, lo que evidenció error preanalítico por exceso de solución de heparina. Efecto dilutorio y de captación de iones calcio por la heparina per-se. La dilución afecta también la Hb, la pCO2 y el K. La concentración de iones Na en la solución de heparina provoca una hipernatremia espuria. La muestra correctamente tomada es la segunda, por lo tanto hemos tomado esos datos como reales y analizamos las diferencias en el valor de cada uno de los analitos. Los resultados se exhiben en la Tabla 3. a) Con respecto al pH hay una escasa diferencia. La muestra con exceso de heparina es ligeramente más ácida. Las soluciones de heparina poseen un pH alrededor de 6,50 pero no se observa una acidificación mayor de la muestra probablemente debido a la capacidad buffer de la sangre. Concuerda con otros estudios realizados donde se ve que aún a diluciones del 50% el pH permanece constante.4-7

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b) Con respecto a la pCO2 hay una notable diferencia entre ambas muestras coincidiendo con los estudios que indican que la pCO2 es uno de los parámetros más susceptibles al exceso de heparina. El valor de pCO2 de la solución de heparina perse es de aproximadamente 7,0 mmHg ya que se trata de una solución ácida en equilibrio con el aire ambiente. Con diluciones mayores al 10% la pCO2 disminuye aproximadamente en un 1% por cada 1% de aumento en la dilución.6 c) Con respecto al HCO3- (bicarbonato) y el EB (exceso de base)Estos parámetros calculados, se ven afectados de la misma manera que la pCO2. El valor de HCO3- surge de los valores medidos de pH y pCO2 según el nomograma de SigaardAndersen, por lo tanto una disminución tan significativa en la pCO2 con una mínima alteración en el pH provoca una disminución igualmente marcada en el HCO3- con una diferencia de 9,0 mE. Hasta aquí, desde el análisis de los disturbios ácido-base presentes, vemos que si los primeros datos fueran correctos (Tabla 1), estaríamos pensando en un disturbio mixto del equilibrio ácidobase con una acidosis metabólica importante, cuando la interpretación mas exacta según los datos obtenidos con la segunda muestra (Tabla 2) es de una alcalosis respiratoria crónica con hiperventilación aguda. d) Con respecto a la pO2, no se ve significativamente afectada en este caso. Algunos estudios4-7 reportan un aumento en la pO2 con el exceso de heparina mientras que otros no evidencian cambio alguno. Un planteo válido sería pensar que depende de la concentración inicial de pO2 en la muestra original. Si la pO2 real es baja (50-60 mmHg) con el agregado de una solución en equilibrio con aire ambiente (pO2 160 mmHg), el oxígeno (O2) tiende a aumentar. Si la pO2 original es más alta (100-130 mmHg) el efecto no es tan evidente. e) Con respecto a la hemoglobina total (Hbt), ésta disminuye marcadamente (5,5 gr), como consecuencia del efecto dilutorio del agregado de una solución líquida a la sangre. Es necesario remarcar que todos los efectos descriptos anteriormente no se pueden atribuir a la heparina per-se sino al agregado de una solución acuosa en equilibrio con el aire ambiente e igual efecto provocaría una solución salina.

f) Con respecto a los electrolitos el exceso de solución de heparina sódica distorsiona los resultados notablemente. En el caso particular del calcio iónico, hay dos fuentes de error: 1) El asociado a la dilución a la que el calcio es particularmente sensible dada su pequeña concentración en plasma (1,1-1,3 mmol/l). En nuestro caso el efecto es crítico, ya que en la jeringa Nº 1 no se registra lectura de calcio iónico, hecho que debe ser tomado por el bioquímico como fuerte evidencia de error preanalítico. Se ha visto que una dilución del 1% tiene efectos observables aunque clínicamente no significativos,8 y 2) El debido a la capacidad de la heparina de atrapar calcio, con lo cual la disminución del calcio es directamente proporcional al aumento de concentración de heparina en la muestra (por ejemplo: 50 UI/ml de heparina de litio provocan una disminución de 0,15 mmol).9,10 Con respecto a los cloruros y al potasio, vemos claramente en la Tabla 2 la disminución proporcional a la concentración previa de cada electrolito. Al haber menos potasio que cloruro, el efecto de la dilución es más notable. Si observamos los valores de Na+ (Sodio), vemos que en la muestra 1 la concentración de sodio esta 20 mE más elevada que en la muestra 2. Esto es debido a la concentración de Na+ en el anticoagulante, que varía según la preparación pero implica la mayoría de las veces un agregado importante de iones sodio a la muestra, dando una falsa hipernatremia o bien enmascarando una hiponatremia real. Por otra parte, debe recordarse que todos los procedimientos, especialmente los preanalíticos donde intervienen otros profesionales además del bioquímico, deben ser debidamente estandarizados y conocidos por todos los actores. Esto permite la correcta obtención, manipulación y traslado de las muestras, lo que garantiza su entrada a la etapa de procesamiento, permitiendo la obtención de resultados certeros. Una muestra mal recolectada dará lugar a un informe confuso o incorrecto, y eso a una conducta inadecuada, que impactará directamente en la salud del paciente. “En determinaciones de pH y gases en sangre, los resultados incorrectos pueden ser peores para el paciente que ningún resultado en absoluto”. NCCLS.1

Conclusiones La utilización de solución de heparina sódica como anticoagulante en muestras de sangre para determinación de gases y electrolitos, si bien es una práctica muy difundida en nuestro medio, no es aconsejable ya que es la causa más importante de múltiples errores preanalíticos de distinta magnitud. El procedimiento adecuado es tomar la muestra en jeringas con heparinato de litio liofilizado tamponado con calcio, evitando por completo los errores causados por la dilución, y minimizando el error en la determinación de calcio iónico mediante la saturación de la molécula de heparina con iones calcio. La validación del primer resultado obtenido hubiera llevado a originar intervenciones innecesarias en la paciente, por lo cual el bioquímico de guardia debe conocer perfectamente las consideraciones previamente enunciadas sobre los efectos del exceso de heparina con el fin de evitar un frecuente error preanalítico.

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“Los problemas significativos a que nos enfrentamos hoy no pueden resolverse al mismo nivel de razonamiento que tenían cuando fueron creados.”

Albert Einstein

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Artículo especial

EL CONTROL BIBLIOGRÁFICO DE LAS REVISTAS CIENTÍFICAS. APUNTES PARA UN ABORDAJE PRAGMÁTICO Lic. Susana Romanos de Tiratel*

Resumen Se trabaja sobre el concepto de revista científica y se traza una breve historia de la misma. Se profundiza en la revista como formato bibliográfico, en las diferentes etapas que implican la identificación del título mismo y el rescate de los contenidos de la publicación en sus aspectos formales e intelectuales: el registro bibliográfico y la indización, y se alerta sobre la necesidad de ampliar la visibilidad de los títulos argentinos para aumentar la difusión de los trabajos de quienes han contribuido con sus investigaciones. Palabras clave: revista científica, historia, registro bibliográfico, indización.

Introducción La comunicación científica es un sistema que la comunidad de investigadores y la sociedad donde ésta desarrolla sus actividades ha ido construyendo desde la Edad Moderna. Dicho sistema permite crear, evaluar la calidad, difundir y preservar para su uso futuro los resultados de la investigación. Además, el sistema incluye tanto canales o medios formales de comunicación como informales; en el primer caso, se puede ejemplificar con la revista académica y el libro especializado. En la segunda instancia se agrupan las conferencias, los ateneos, los foros electrónicos, las listas de interés, etc. Una de las características fundamentales de la investigación es que se crea como un bien común para facilitar la indagación y el conocimiento de los seres humanos. Una porción sustancial de esta actividad se sostiene con fondos públicos, ya sea directamente a través de proyectos subsidiados por el Estado o indirectamente mediante el pago

*

Licenciada en Bibliotecología y Documentación. Profesora Titular Regular (UBA). Directora del Instituto de Investigaciones Bibliotecológicas (FFyL-UBA). [email protected]

de sueldos a los profesores en las instituciones estatales de educación superior o a los investigadores en los organismos estatales específicamente creados con ese fin. Además, la vasta mayoría de los científicos desarrollan y difunden su investigación sin expectativa alguna de recompensa financiera directa. Este artículo se ocupa, en forma primaria, de uno de los exponentes más conspicuos del sistema formal de la comunicación científica, al menos en las esferas de la Ciencia, la Tecnología y la Medicina (CT&M), la revista científica, pero su visión se centrará en su formato bibliográfico, en las diferentes etapas que implican la identificación del título mismo y en el rescate de los contenidos de la publicación en sus aspectos formales e intelectuales: el registro bibliográfico y la indización, para poder así alertar sobre la necesidad de ampliar la visibilidad de los títulos argentinos para aumentar la difusión de los trabajos de quienes han contribuido con sus investigaciones. Todos compartimos una idea bastante difundida y aceptada respecto del concepto de revista académica, científica, especializada o de investigación. En español no existen palabras distintas para denominar a este tipo de periódica y diferenciarlo de las revistas de interés general o de los boletines de noticias. El inglés tiene matices más ricos para este universo; de este modo, discrimina entre journal, magazine y newsletter. La revista científica es una publicación periódica que contiene artículos especializados y/o difunde información en curso sobre investigación y desarrollo en un campo temático particular. Sus características más destacadas: los autores son expertos que escriben en un estilo académico para una audiencia especializada sobre temas de investigación; suele tener un aspecto físico serio, notas al pie de página o al final del trabajo y bibliografía,

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un comité editorial, puede contar con evaluadores externos así como estar cubierta por servicios de indización y condensación dedicados a analizar la literatura de distintas disciplinas y tiene una circulación y tiradas limitadas1. A esto se puede agregar el tipo de publicador: universidades, asociaciones y colegios profesionales, academias, institutos o centros de investigación y editoriales comerciales dedicadas a la publicación científica.

Historia de la revista científica El formato bibliográfico de la revista científica, tal como se ha definido previamente, se ha venido consolidando durante casi tres siglos y medio. Un ímpetu importante para su creación lo constituyó la fundación de las academias nacionales dedicadas al estudio de la Ciencia. Entre 1635 y 1752, se fundaron, al menos, once academias de ese tipo en París, Londres, Bolonia, Berlín, Lión, Milán, Upsala, San Petersburgo, Filadelfia y Göttingen. Además, el origen de la universidad moderna, la adopción generalizada del método experimental y el desarrollo de un sistema postal europeo seguro, fueron otros factores durante los siglos XVI y XVII que ayudaron a establecer las bases de la revista científica. La correspondencia privada era todavía el medio predominante de la comunicación entre los estudiosos a mediados del siglo XVII cuando la Royal Society comenzó su existencia en Inglaterra. La idea de una revista para difundir la información científica flotaba en el aire. En 1661, Sir Robert Moray, presidente de la Royal Society la formula. En 1663, François Mezeray, historiador del rey francés obtiene una patente para un periódico literario-científico. Esta fue la primera propuesta concreta de una revista científica, pero el proyecto no se materializó por diversos motivos. En 1664, Denis de Sallo, consejero de la corte de Luis xiv, remite un proyecto para publicar una revista científica semanal. En agosto de 1664, se firma un privilegio estableciendo Le Journal des Sçavans, que se registra en diciembre. El primer número semanal se publicó el 5 de enero de 1665. Uno de los objetivos de la revista era "hacer conocer experimentos en física, química, y anatomía que puedan servir para explicar los fenómenos naturales, describir inventos de máquinas útiles o curiosas, y registrar datos meteorológicos". Por la Revolución Francesa deja de publicarse entre 1792 y 1816, fecha en la cual la revista se reorganiza bajo su título actual, Le

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journal des savants que aún se sigue publicando en París dos veces por año. Al mismo tiempo en Inglaterra, se hacen planes similares. El 1o de marzo de 1664, el Consejo de la Royal Society decide la publicación de Philosophical transactions, que se hace efectiva el 6 de marzo de 1665 (introducción, nueve artículos, y lista de libros). En la actualidad sigue apareciendo con el mismo título pero dividida en dos series: A, que cubre Matemáticas, Física e Ingeniería, y B, que se dedica a las Ciencias de la Vida. Ambos títulos sirven como modelo para las periódicas científicas subsiguientes de sociedades y academias europeas. Por ejemplo, en Italia, en 1668 se publica el Giornale de’ letterati, luego en Alemania la revista en latín Acta Eruditorum Lipsiensium de Otto Mencke (1682) impresa en Leipzig. Muchos artículos de Leibniz sobre cálculo infinitesimal fueron publicados en ella. Del mismo modo, otros tantos informando investigaciones originales en Física, Química, Biología, y Medicina comenzaron a aparecer en revistas primarias en el último cuarto del siglo XVIII.2 Si bien las primeras revistas abarcaban la ciencia o la erudición en general, en los años subsiguientes aparecieron títulos para disciplinas específicas, por ejemplo, la primera revista médica inglesa, Medicina curiosa, en 1684. Otra característica de este período inicial es la vida efímera de las publicaciones.

El registro bibliográfico de las revistas científicas Entonces, tal como se ha venido historiando, la revista científica se puede ver como un conjunto abierto, con la intencionalidad de no detener nunca su crecimiento, siguiendo el ritmo pautado por la frecuencia de aparición proyectada, compuesto por unidades discretas, los fascículos, que pueden agruparse o no en volúmenes y que se numeran para su correcta identificación (existen en este aspecto variaciones y modalidades diferentes). Más allá de los objetivos iniciales que sirven de motor para la creación y andadura de la publicación, una vez que se ha decidido qué nombre ponerle a ese conjunto que está por ver la luz, habrá que trabajar, en primera instancia, en su identificación. Si bien el título intenta diferenciar a la publicación no siempre se logra ese propósito, dado que voluntaria o involuntariamente muchos nombres se repiten o se parecen. Esta problemática de la identificación unívoca de las revistas preocupó durante mucho tiempo a la comunidad científica y encontró la solución en la asignación de un número de alcan-

ce internacional, único y exclusivo para cada seriada, el International Standard Serial Number, más conocido como ISSN. La central, instalada en París, otorga a una institución nacional de cada país una serie numérica para que la vaya asignando a cada una de las revistas tanto nuevas como las que ya se publicaron. En la Argentina esa tarea está en manos del Centro Argentino de Información Científica y Técnológica (CAICYT). Del mismo modo que un Documento Nacional de Identidad (DNI), ese número no se asignará a ninguna otra publicación cuando el título deje de salir, suspenda temporalmente su edición, se divida, cambie su nombre, se consolide con otra revista, etc. Técnicamente este proceso se denomina registro bibliográfico similar a la partida de nacimiento de los recién nacidos. Por ejemplo, la revista en la que se publica este artículo presenta un caso particular de cambio en el título, por lo tanto, tiene dos ISSN, uno para la Revista del Hospital Municipal Materno Infantil Ramón Sardá (1970-1988) y otro para la Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá (1989 y continúa). Esos registros nos dan los siguientes datos: título completo, ISSN, título clave abreviado, otros títulos, lugar y editorial, editor institucional, estado (abierta o cerrada), fecha de inicio, fecha de cierre (cuando corresponde), país, frecuencia de aparición, soporte (papel, electrónico, microfilm), tipo de seriada (periódica, serie monográfica, etc.), alfabeto usado para el título, idioma(s) aceptados para el texto, tiraje, precio, qué servicios bibliográficos indexan el título (cuando corresponda), información vinculante (si es continuación de o si es continuada por), descriptores temáticos, y clasificación sistemática internacional. Todos los registros que se incluyen en esta base de datos constituyen la Bibliografía Nacional de Publicaciones Periódicas Registradas (BINPAR) que permite la búsqueda por diferentes campos del registro.3 En el caso de la Argentina el CAICYT envía ese primer registro de identidad bibliográfica al Directorio de Latindex que, desde 1997, acumula más de 14.500 entradas de publicaciones iberoamericanas en su base. Otra prestación proporcionada por Latindex es su Catálogo, gestionada también por el CAICYT es una instancia más cualitativa a la que pueden presentarse voluntariamente las revistas científicas. Se trata de una selección de títulos clasificados siguiendo criterios internacionales de calidad editorial previamente aprobados y convenidos por el Sistema Latindex.4

Finalmente, una alternativa más global para registrar nuestras revistas científicas y difundir los títulos argentinos es un directorio internacional de publicaciones seriadas, vigente desde 1932, de alcance multidisciplinario, el Ulrich’s periodicals directory,5 de consulta obligada por quienes tienen relación con las publicaciones periódicas. Este repertorio tiene un formulario para ingresar los títulos que un responsable debe completar y actualizar anualmente. Por supuesto, no deberíamos descartar los directorios unidisciplinarios que suelen generar diferentes asociaciones o academias. Cada especialidad los debería conocer y los editores científicos tendrían que enviar los datos a esos repertorios o bases de datos.

La indización de las revistas científicas Se ha dicho antes que el formato bibliográfico revista científica es un conjunto con un nombre y un número que lo identifica como un todo y que está compuesto por unidades discretas, los fascículos. Cada fascículo puede dividirse en secciones que agrupan las diferentes contribuciones de autores diversos abordando temas variados dentro de una especialidad o grupo de especialidades. La creación de este formato para la comunicación científica implica, sin lugar a dudas, la necesidad de acceder con facilidad y rapidez a los contenidos específicos de cada número. Por eso, poco más de cien años después de la creación de las dos primeras revistas científicas, en 1778, ante la necesidad de alertar sobre los avances y descubrimientos de sus pares nacionales y extranjeros se compila en Alemania la primera revista de resúmenes especializada, obra de Lorenz von Crell, que se tradujo al inglés en 1791. Muy pronto, esta tarea se presenta imposible para un solo individuo y son las sociedades profesionales y las academias quienes asumen el proceso de organización y difusión considerándolo como uno de sus deberes básicos.6 En términos muy simples podríamos definir a la indización de revistas como el proceso mediante el cual se elabora un dispositivo capaz de informarnos dónde se puede encontrar la información que necesitamos y que se encuentra “escondida” en las periódicas, el procedimiento puede enriquecerse con el agregado de un resumen del artículo analizado. Este proceso puede hacerse con un solo título, como es el caso de los índices anuales acumulados de la Revista del Hospital Materno Infantil Ramón

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Sardá o con muchos títulos de revistas de una especialidad como, por ejemplo, MEDLINE/PubMed y EMBASE, ambas de alcance internacional con predominio angloamericano o LILACS (Literatura Latino-americana y del Caribe en Ciencias de la Salud), de alcance regional. Para conocer más en profundidad algunas de estas prestaciones se recomienda la lectura del artículo de Pérez y Picasso.7 También existen servicios de indización multidisciplinarios que, como es lógico, son mucho más restrictivos en la selección de los títulos que analizan y, en la actualidad, al calor de las nuevas tecnologías de la información y de la ampliación comercial de la venta de información científica, se han presentado bases de datos híbridas que combinan, en un solo conglomerado, servicios de indización y condensación más algunos cientos de títulos con el texto completo disponible en soporte electrónico. En líneas generales, estos servicios permiten la recuperación por autor(es) del artículo, por filiación institucional, por materia, por palabras en lengua natural de los títulos, de los resúmenes o del texto completo, por título de revista, etc. y la búsqueda puede limitarse por fecha, por lengua, etc. Resumiendo entonces, el registro bibliográfico identifica al título de la revista y a su estatus como un todo, nos informa qué títulos se dedican a determinada disciplina o especialidad, dónde y quiénes los publican, la historia de la publicación (iniciocesación), mientras que la indización desmenuza los contenidos de cada uno de los fascículos para permitir su recuperación por los diferentes campos enumerados en el párrafo anterior.

Conclusiones Como se podrá ver, ambos aspectos son importantes e ineludibles si quienes elaboran trabajosamente una revista científica, en un país periférico como el nuestro, desean que el producto de sus esfuerzos sea visible, los contenidos se difundan y lleguen a quienes los necesitan, no importa dónde se encuentren. Para esto habrá que analizar cuidadosamente las características y los objetivos de la

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revista, el público al que se dirige y, sobre esta base, decidir cuáles son las bases más convenientes para difundir los artículos publicados. Creo que es útil transcribir las conclusiones presentadas por la profesora e investigadora Floriana Colombo en una reunión convocada el año pasado: “Concordando con las hipótesis presentadas, se hallaron en primer lugar, cerca de 412 títulos de revistas periódicas argentinas en el área de la Medicina, tanto académicas como de divulgación. De ellas, alrededor de 123, están actualmente en curso, de estas cerca de 59 son solo académicas o con referato. Los repertorios bibliográficos existentes en el área de las Ciencias Médicas, … registran pocos títulos de nuestro país. LILACS registra 30 revistas; EMBASE 6, MEDLINE 3; Web of Science 1”.8 Ante este panorama, es importante hacer un diagnóstico primero, planificar racionalmente después y actuar en consecuencia para remediar una situación tan precaria, en un país reconocido internacionalmente en cuanto a la calidad de sus investigadores y profesionales en el área de las Ciencias de la Salud.

Referencias bibliográficas 1. Nisonger TE. Management of serials in libraries. Englewood (CO): Libraries Unlimited; 1998. 2. Kronick DA. A history of scientific and technical periodicals: the origins and development of the scientific and technical press, 1665-1790. 2nd. ed. Metuchen (NJ): Scarecrow Press; 1976. 3. http://www.caicyt.gov.ar/issn/busqueda-en-binpar 4. http://www.latindex.unam.mx/latindex/busquedas1/ latin.html 5. www.ulrichsweb.com 6. Houghton B. 1975. Scientific periodicals: their historical development, characteristics and control. London: Linnet Books and C. Bingley; 1975. 7. Pérez MB, Picasso G. Free-Medline en Internet: análisis comparativo de Infotrieve, Pubmed y Cos. Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 1999; 18:51-6. 8. Colombo F. Visibilidad de las revistas argentinas de medicina en las bases de datos internacionales. 1ª Jornada de Investigación y Extensión de la Facultad de Filosofía y Letras. 2007.

Casuística

ENFERMEDAD DE ORINA A JARABE DE ARCE Dres. G. Albornoza, J. Meritanoa, C. Solanaa y H. Amartinob

Resumen Las enfermedades metabólicas pueden presentarse con síntomas, signos y laboratorios inespecíficos, que si no se consideran entre los diagnósticos diferenciales pueden retrasar el diagnóstico de estos pacientes, lo que lleva a un alto grado de secuelas neurológicas o muerte en etapas tempranas. La enfermedad de Orina a Jarabe de Arce es una enfermedad metabólica de baja incidencia caracterizada por la acumulación de niveles tóxicos de valina, isoleucina y principalmente leucina. Se presenta un paciente sin antecedentes que a los 11 días de vida comienza con mala actitud alimentaria, letargia y fontanela tensa. Descartadas las causas infectológicas se realizó un screening para enfermedades metabólicas. Se diagnosticó Leucinosis (Enfermedad de orina con olor a Jarabe de Arce) y se inició el tratamiento con restricción de leucina, valina e isoleucina en la dieta. A los pocos días del tratamiento el paciente mostró evidencias de mejoría clínica y en los parámetros de laboratorio. Palabras clave: Enfermedades metabolicas, leucinosis, aminoácidos ramificados, tratamiento dietario. Abstract Clinical signs, symptoms and lab tests of neonatal metabolic diseases may be unspecific and a high grade of suspicion is necessary to include them among the differential diagnosis avoiding a significant delay in recognizing this condition and consequent risk of neurologic handicap or early dead. Maple syrup urine disease is a congenital metabolic disorder with a low rate of prevalence and characterized by a toxic accumulation of the amino acids valine, isoleucine and mainly leucine. In this report we describe the history of a patient apparently healthy that on the 11th day after birth initiates symptoms like poor feeding, lethargy and tense fontanel. Excluded sepsis a work up for metabolic disease was performed, being diagnosed a leucinosis (Maple syrup urine disease). A dietary treatment with

a. Servicio de Neonatología. Hospital Materno Infantil “Ramón Sarda”. b. Neurólogo Infantil. Depto de Pediatría Hospital Universitario Austral.

leucine, valine and isoleucine restriction was immediately initiated and a few days after the patient showed significant clinical and lab improvement. A short description and discussion of this disease is presented.

Introducción La enfermedad de Orina con olor a Jarabe de Arce o leucinosis es una enfermedad metabólica de baja incidencia que se caracteriza por la deficiente actividad del complejo enzimático 2cetoácido dehidrogenasa lo que lleva a la acumulación tisular y plasmática de los aminoácidos ramificados valina, isoleucina y principalmente leucina. La incidencia de la enfermedad es variable, en la Argentina es de 1:250.000 recién nacidos; en la población anglosajona de 1:290.000 RN, y en la población Menonita de EEUU, altamente endogámica, llega a cifras de 1:200 RN. En su forma clásica afecta a los neonatos o lactantes en los primeros meses de vida con cuadros de acidosis y cetosis graves, de alta mortalidad y alto grado de secuelas neurológicas irreversibles. El diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno permitirían un mejor pronóstico a largo plazo. El tratamiento consiste en restricción dietética de estos aminoácidos de por vida. A partir de la presentación del caso de un paciente realizamos la revisión del tema.

Caso clínico Paciente de sexo masculino, recién nacido de término y peso adecuado (40 sem/3.550 g), producto de un embarazo controlado. Madre portadora de hemofilia A. Presentación cefálica, liquido amniótico claro, puntaje de Apgar 9/10. Alta a los 3 días de vida. A los 11 días se presentó con irritabilidad y mala actitud alimentaría, regular estado general, quejido, fontanela anterior tensa por lo que Enfermedad de Orina a Jarabe de Arce • Albornoz y col.

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se internó con sospecha de meningitis. Se le realizaron hemocultivos sin realización de punción lumbar por portación materna de Hemofilia A y se medicó con Ampicilina y Gentamicina. Posteriormente se confirmó el diagnóstico de Hemofilia en el paciente con un KPTT alterado y un Factor VIII <1%. El hemograma de ingreso fue normal y presentó EAB: 7.26/29/55/13/-14; Iono: 138/5. Se le realizó una ecografía cerebral que evidenció asimetría en las estructuras del tálamo con leve ecogenicidad derecha. Los resultados de los cultivos fueron negativos y el esquema antibiótico se fue modificando de acuerdo a la clínica del paciente finalizando el mismo con ampicilina, ceftriaxona y aciclovir. Se realizaron serologías para enterovirus, HVS y CMV que fueron negativas y se realizaron un fondo de ojo y ecocardiograma que no presentaron alteraciones.

Al noveno día de internación el paciente se encontraba con mala evolución clínica, llanto con estridor, succión inefectiva, estrabismo divergente bilateral, RFM +, ojos de muñeca, fontanela anterior amplia con diastasis de suturas, hipotonía de miembros inferiores con ángulo poplíteo de 180° e hipotonía de miembros superiores que con lo días fue evolucionando a hipertonía de los 4 miembros. Llamó la atención el olor que presentaba el sudor del paciente. Se realizaron TAC y nueva ECO cerebral que informaron hipodensidad a nivel bilateral y simétrico en región lenticular, subtalámico y a nivel de tronco encefálico, un EEG con aisladas descargas de punta onda a predominio derecho. Por los datos y la clínica del paciente se decidió realizar screening para enfermedades metabólicas con dosaje de ácido láctico, amonio, aminoácidos plasmáticos, acilcarnitinas en sangre y ácidos orgánicos en orina.

Figura 1 Degradación oxidativa de los aminoácidos ramificados (valina, leucina e isoleucina). Transaminación por una enzima aminotransferasa de aminoácidos de cadena larga (reacción 1). La descarboxilación oxidativa de los aminoácidos es catalizada por un complejo enzimático v mitocondrial deshidrogenasa de acetoacidos de cadena larga (reacción 2). El bloqueo metabólico de esta segunda reacción es la consecuencia de la enfermedad de Orina con olor a Jarabe de Arce.

Branched-Chain Amino Acids: Metabolism, Physiological Function, and Application. Chuang, Chuang, Wynn. The Journal of Nutrition 136: 243S249S, 2006.

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A los 32 días de vida, a partir de los resultados de la pesquisa metabólica, se llega al diagnóstico de leucinosis (Enfermedad de jarabe de Arce) con amonio de 203 µg/dl (VR: h’100); en los aminoácidos plasmáticos: Valina: 1.458 µmol/l (VR: 64-294), Isoleucina: 935 (VR:31-86) y Leucina: 4.867(VR:47-155). Se interconsultó con el servicio de Nutrición y Metabolismo del Hospital Garrahan y se inició alimentación con leche libre de aminoácidos esenciales, MSUD analog ® a 150 ml/kg/día. A las 48 h de iniciado la alimentación libre de aminoácidos esenciales se realizó dosaje de aminoácidos ramificados evidenciándose un descenso inicial: Valina: 334 µmol/l (6,4-29,4), Isoleucina: 244,1 µmol/dl (4,5-17,5) y Leucina: 1,9 µmol/dl. 3-11 Se incorporaron valina (38mg/kg/día), leucina (65 mg/kg/día) e isoleucina (38 mg/kg/día) como

leche maternizada a la fórmula láctea sin aminoácidos esenciales para cubrir las necesidades basales de estos aminoácidos y tiamina a 300 mg/día. A la semana de iniciado el tratamiento el paciente se encontraba en buen estado general con llanto más enérgico, mayor movilidad ocular, nistagmus, mayor amplitud de los movimientos activos y pasivos, fontanela anterior normotensa, succión efectiva, marcado disminución del olor en el sudor y mejor interacción del vínculo madre-hijo. Se realizó una RMN previo al alta que informó moderado ensanchamiento de los espacios subaracnoideos corticales y bifrontales, lesiones de sustancia blanca bilateral y simétrica que comprometen los centros semiovales, brazos posteriores de capsulas internas y dorso pontomesencefalico. Iniciado el tratamiento y corroborado el des-

Tabla 1. Clasificación Clínica Actividad enzimática

Clasificación

Clínica predominante

Característica bioquímica

Clásica

Inicia al 5° 10° día de vida, vómito, letargia, distonia, cetoacidosis, convulsiones.

Acumulación de aminoácidos y cetoácidos de cadena larga.

Signos de encefalopatía con fontanela abombada. Olor característico a jarabe de arce en piel, cerumen y orina.

Aumento marcado de Aloisoleucina (metabolito de la Leucina: patognomónico).

Intermedia

Presentación al 5° 7° mes por clínica y olor. Anorexia, vómitos crónicos, retardo del crecimiento y retardo mental.

Aumento de VIL con Aloisoleucina.

3-30%

Intermitente

Desarrollo temprano normal. Diagnóstico en preescolar o adolescencia. Episodios desencadenados por infecciones e ingesta alta de proteínas. Episodios de ataxia, letargia, vómitos, cetoacidosis e hipoglucemias.

VIL normal con aumentos en periodos sintomáticos.

5-20%

Respondedora a Tiamina

Similar a las formas intermedia o intermitente. Depende de Tiamina con requerimiento de dieta.

Desciende los valores de VIL con Tiamina.

2-40%

Deficiencia de Subunidad E3

Presentación a los 2-6 meses de vida con importante acidosis láctica, deterioro neurológico, movimientos anormales e hipotonía.

Moderado aumento de VIL con aumento de α-cetoglutarato y piruvato.

0-25%

0-2%

Enfermedad de Orina a Jarabe de Arce • Albornoz y col.

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censo inicial de valina, leucina e isoleucina en sangre se otorgó el alta hospitalaria con estricto seguimiento clínico ambulatorio.

Discusión La enfermedad de Orina con olor a Jarabe de Arce o Leucinosis es un trastorno metabólico de

herencia autonómica recesiva causado por la acumulación de leucina, valina, isoleucina y sus metabolitos asociados. El defecto se produce por la alteración a nivel de la degradación de estos aminoácidos ramificados por la deficiencia de la enzima deshidrogenasa de los α-cetoácidos de cadena larga (Figura 1).

Tabla 2.

Terapia intensiva en enfermedad de la orina con olor a Jarabe de Arce con compromiso de conciencia • • • •

Estricto control de ingresos y egresos. Evaluar el uso de diuréticos como furosemida y/o manitol para control de edemas. Suspender la alimentación previa. Asegurar 120-140 kcal/kg/día con 40-50% de lípidos y 3-4g/kg/día de aminoácidos esenciales y no esenciales. • Aportar 80-120mg/kg/día de Isoleucina y Valina. • El objetivo de esta terapia es disminuir el nivel de Leucina a >750µMol/L en 24 hs. • Mantener parámetros clínicos estables para comenzar alimentación con fórmulas específicas.

Terapia intensiva en enfermedad de la orina con olor a Jarabe de Arce sin compromiso de conciencia y con descompensación metabólica • Asegurar 120-140 kcal/kg/día. • Iniciar alimentación con formulas sin Leucina, Valina e Isoleucina asegurando un aporte de aminoácidos esenciales y no esenciales de 3-4 g/kg/día. • Aportar los requerimientos de Leucina, Valina e Isoleucina con leche humana o maternizada • Con este tratamiento se deben alcanzar valores de leucina de 100-300 µMol/L y alcanzar una ganancia de peso de 20-30g/día y crecimiento de talla en percentil adecuado. Ref: Pediatrics 2002; 109(6): 999-1008.

Tabla 3: Recomendaciones de nutrientes en Enfermedad de orina olor a Jarabe de Arce. Edad (meses)

Valina mg/kg/día

Isoleucina mg/kg/día

Leucina mg/kg/día

Proteína g/kg/día

Calorías kcal/kg/día

0<3

42-70

36-60

600-100

3,5-3,0

145-95

3<6

35-60

30-50

50-85

3,5-3,0

145-95

6<9

28-50

25-40

40-70

3,0-2,5

135-80

9<12

21-38

18-33

30-55

3,0-2,5

135-80

Años

mg/día

mg/día

mg/día

g/día

kcal/día

1-4

190-400

165-325

275-535

>30

1.300

4-7

250-490

215-420

360-695

>35

1.700

7-11

285-550

245-470

410-785

>40

2.400

th

Ref: The Ross metabolic Formula Sistem. Nutrition Support Protocols, 4 edition, USA, 2001; 74-102. • 92 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (2)

El recién nacido se presenta asintomático desde el nacimiento hasta el inicio de las manifestaciones clínicas que varía de horas a semanas. Las manifestaciones iniciales se presentan con fatiga muscular, dolor epigástrico, vómitos y anorexia, disfunción neurológica como alteración del estado de conciencia, alteración del sueño, irritabilidad, excitabilidad, alucinaciones, distonia, ataxia, estupor y coma, acidosis metabólica, hiponatremia con redistribución de agua al espacio intracelular, edema cerebral que se localiza en el núcleo dentado, núcleo rojo, globo pálido, hipotálamo y amígdalas. El diagnóstico se realiza midiendo los niveles de aminoácidos ramificados en plasma u orina. La presencia de Aloisolecuna que es un metabolito de la leucina es considerada patognomónica de la enfermedad y se puede detectar desde las 14 horas de vida. Existe la posibilidad de realizar screening neonatal en una muestra de sangre seca en papel, la muestra debe ser tomada después de las 12 horas de vida porque antes los niveles de leucina no son confiables. En nuestro país no se realiza este estudio de forma sistemática en recién nacidos. Existen cinco formas de presentación que difieren en la edad de presentación, la gravedad, la presentación clínica y los niveles de enzima descarboxilaza funcionante. La forma clásica es la más frecuente, la de inicio más temprano y la que menor niveles de enzima presenta (Tabla 1). El tratamiento principal es la terapia dietaria que debe mantenerse de por vida. El objetivo es mantener niveles reducidos de aminoácido de cadena ramificados y conseguir la desaparición de los niveles de Aloisolecina. A los 3 meses de iniciada la alimentación los niveles plasmáticos de VIL deben encontrarse dentro de los rangos referentes para la enfermedad. Otra posibilidad de tratamiento que se encuentra en estudio es el transplante hepático. El tratamiento con Tiamina es el tratamiento indicado en el subtipo respondedor a Tiamina (Tabla 2). Es importante aportar los niveles básales de VIL para prevenir déficit prologado de estos aminoácidos que son esenciales y que por excesiva restricción dietaria pueden producir pérdida o detención de ganancia de peso, caída del crecimiento del perímetro cefálico, fisura de labios, descamación de la piel, inmunodeficiencia, desmielinización, temblor anorexia, mareos, irritabilidad, llanto persistente, diarrea, anemia, hi-

poalbuminemia y desbalance de aminoácidos (disminución de colesterol e isoleucina, aumento de lisina, fenilalanina, serina, tirosina, valina) (Tabla 3). Los factores pronósticos dependen de la edad en que se realiza el diagnóstico ya que el desarrollo neurológico es pobre cuando el diagnóstico se realiza después de los 7 días de vida y malo cuando de realiza después de los 14 días, el grado de compromiso en el momento del diagnóstico, nivel de Leucina al momento del diagnóstico, el buen control dietario y el control de las infecciones que pueden llevar a descompensaciones metabólicas. No se ha encontrado en la bibliografía ninguna asociación de esta enfermedad con Hemofilia A, siendo esta una asociación casual en el paciente.

Conclusiones Los errores congénitos del metabolismo pueden presentarse con síntomas y signos clínicos y bioquímicos muy inespecíficos por lo que la sospecha diagnóstica debe ser considerada en todo paciente con descompensación sin diagnóstico etiológico claro, recordando aquello de que “no se diagnostica lo que no se piensa y no se piensa lo que no se conoce”. Existen algunos elementos clínicos y antecedentes que los neonatólogos deben tener en cuenta para la sospecha de enfermedad metabólica congénita, como los antecedentes familiares (muerte súbita de hermanos, abortos espontáneos), síntomas relacionados con el ayuno o desencadenados por la incorporación de algún alimento o cambio de leche, síntomas graves acompañando a enfermedades leves, olor inusual en la piel o el pañal, dismorfias, hipotonía, vómitos, convulsiones, etc. Acompañados de alteraciones del laboratorio como anormalidades hematológicas (citopenias), acidosis me-tabólica, hipoglucemia, aumento del amonio plasmático o acido láctico, urea baja, cetonuria, alteraciones de las enzimas hepáticas. Es de suma importancia recolectar muestras en el momento de la descompensación que permitan lograr un diagnostico etiológico. No podemos dejar de mencionar que un número importante de enfermedades pueden ser diagnosticadas por la pesquisa neonatal. Esta es una acción de medicina preventiva que detecta condiciones especificas en el recién nacido, cuyo diagnostico y tratamiento precoz disminuyen significativamente la morbilidad o incapacidad relacionada.

Enfermedad de Orina a Jarabe de Arce • Albornoz y col.

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ALEJANDRO O’DONNELL. UNA PERSONALIDAD SOBRESALIENTE

Carta a Alejandro O’Donnell Querido Alejandro: El otro día te fuiste sin darme la oportunidad de repasar contigo algunos cuantos acontecimientos para incluirlos en la historia de esta Maternidad. Recuerdo que viniste junto con mi padre, el Profesor Alfredo Larguía, como miembro de su staff del Hospital de Niños “Ricardo Gutiérrez. Debemos reconocer que fue bastante ingenuo de su parte creer que la tarea de concretar por primera vez el concepto perinatológico en un hospital público sería fácil. Sin embargo, nunca te vi vacilar ante muchas adversidades. Por el contrario comenzaste a desarrollar tus ideas innovadoras, revolucionarias, a priori… imposibles. A quién se le hubiera ocurrido pensar en una unidad metabólica para efectuar balances nutricionales en… recién nacidos. No solamente lo hiciste, publicaste los resultados de las investigaciones sino que además lograste que un laboratorio nacional produjera en forma industrial para su comercialización las primeras fórmulas para prematuros y para lactantes con enfermedad intestinal. Tampoco puedo dejar de mencionar que incursionaste, nuevamente con tus “capacidades diferentes”, en la neonatología cuyo título de especialista merecidamente obtuviste. Lo más notable sin embargo fue que creíste posible trabajar en equipo con algunos de nosotros en la medicina privada en la que los neonatólogos no teníamos reconocimiento alguno. Pedir un crédito en la Caja de Ahorro para construir el primer servicio de Neonatología “moderna” en un sanatorio de prestigio fue una idea que muchos hubieran considerado por lo menos imprudente. Todos sabemos que el proyecto culminó en un éxito tan sorprendente que se constituyó en el ejemplo de otros que lo siguieron. Si retomamos la historia Sardá tu siguiente idea “genial” fue la de utilizar las hasta entonces desconocidas propiedades antinfecciosas del calostro humano para la prevención de las enteritis por E. Coli enteropatógeno que asolaban los servicios de Neonatología. El plan calostro, para ser honestos, hoy por lo menos merecería un premio Nóbel. Ni que hablar de la alimentación enteral precoz y progresiva con leche humana para el recién nacido prematuro. Hoy estaría siendo presentada como la propuesta de mayor impacto de la neonatología moderna en ámbitos como Alejandro O’Donnell. Una personalidad sobresaliente • Miguel Larguía

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la Society for Pediatric Research. Ahora los falsos descubridores la llaman “minimal enteral feeding” y se adjudican el mérito. Continuando este “revival” que te encargarás de corregir y mejorar, repasemos tu siguiente paso creando el Centro de Estudios de Nutrición Infantil (CESNI). ¡Cuánto prestigio para el Departamento de Pediatría!, luego División de Neonatología. Cuan especialmente resultó trascendente tu libro “Nutrición Infantil” con el famoso capítulo sobre el feto referencia en el cual, por primera vez se establecían los requerimientos proteicos y energéticos para el recién nacido según su edad gestacional. Aquí creo que nos merecemos una pequeña digresión: la lancha que compramos juntos era un horror!. No entiendo como sobrevivimos a sus maldades tanto como a tus desesperados intentos de arreglar el carburador en el medio del Nahuel Huapí para una mejor posibilidad de pesca. Continuando con esta línea de anécdotas debo admitir que nunca logré lanzar la “mosca” como tu lo hacías aunque sigo sin entender como no te ahogaste en tus incursiones entre piedras y rápidos del Río Grande en Tierra del Fuego. Ya que nos apartamos un poco de la Sardá, ¿qué pasa si recordamos otra de tus genialidades? Pensar que se podía organizar el primer servicio de internación pediátrica nuevamente en una clínica privada también mereció un pronóstico malo por no decir catastrófico. Fue un éxito y nuevamente se replica hoy en día en todos lados. La Maternidad Sardá no pudo retenerte (obvio dirían hoy) ante tu crecimiento personal, intelectual y académico. Nuestro querido Hospital de Niños te llevó como racionalmente todos sabíamos que ocurriría. No se equivocó. Hizo una de sus mejores inversiones, pero aquí dejaste tu impronta. Ninguno de nosotros te olvida, tenemos todo por agradecerte. Tu desbordante personalidad, desprejuiciado accionar y alegría por la vida es el ejemplo al que aspiramos en parte imitar. Decimos “en parte” porque Alejandro O´Donnell hay uno solo y eres tú. No se cuan fácil te será contestar esta carta pero con seguridad algo inventarás. Miguel Larguía

El Dr. Alejandro O´Donnell falleció en febrero de 2008.

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