2008-1

Editorial

NUEVO POLO CIENTÍFICO

Si todo se cumple como está previsto, dentro de tres años en el predio que hoy ocupa el edificio abandonado de las ex Bodegas Giol, limitado por las calles Soler, Paraguay, Godoy Cruz y Avenida Juan B. Justo, en el barrio de Palermo, se levantará un enorme polo científico-tecnológico con laboratorios, dependencias gubernamentales, museo interactivo y centro de convenciones. “Este proyecto es una metáfora arquitectónica de lo que queremos hacer con la ciencia y la tecnología en el país –dijo el ministro de Ciencia, Tecnología e Innovación Productiva, doctor Lino Barañao. Tenemos una estructura que tuvo su período de gloria y que luego fue abandonada; sufrió los embates del tiempo y fue ignorada por la sociedad (igual que la ciencia). Sin embargo, gracias a la bondad de los recursos humanos, a la nobleza de los materiales de construcción y a la solidez de los cimientos es posible ahora recuperarlas y adaptarlas (a ambas) a los tiempos que corren”. El emprendimiento es ambicioso: albergará los edificios del Ministerio de Ciencia, Tecnología e Innovación Productiva, y del Conicet; las dependencias de la Agencia de Promoción Científica y Tecnológica, y del Centro Argentino de Información Científica y Tecnológica (Caicyt); pero además incluirá un instituto de investigaciones interdisciplinario e internacional, un museo interactivo de ciencia y tecnología, y un centro de convenciones “que permitirá organizar encuentros científicos, pero también hacer divulgación científica hacia la comunidad”. En suma, 30.000 metros cuadrados dedicados a la producción de conocimiento. “De alguna forma pretendemos que éste sea una especie de Aleph en el sentido borgiano, un punto de entrada a lo que está ocurriendo en todo el mundo en materia de ciencia y tecnología”, se entusiasmó el ministro.

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Según explicó, el museo tendrá una doble función: no sólo exhibir muestras relativas a la ciencia y la tecnología, sino también ser un centro de formación de docentes de nivel primario y secundario. “Allí realizarán prácticas profesionales y se les brindarán herramientas para mejorar la calidad de la enseñanza de la ciencia”, detalló. El centro interdisciplinario e internacional de investigación será innovador en dos aspectos. En primer lugar, reunirá en un mismo ámbito a investigadores de distintas disciplinas. “Hoy por hoy, el campo más fértil de investigación está en la conjunción de distintas áreas –dijo Barañao. Pretendemos que se trabaje en biomedicina, nanobiotecnología y también en ciencias sociales. No existe en el país otro lugar que permita este tipo de integración. Por otro lado, la presencia de organismos internacionales como la Sociedad Max Planck, que tendrá un instituto asociado con este centro, brinda un reaseguro de calidad y de conexión con la comunidad científica internacional. Tenemos además un acuerdo pendiente con el centro internacional de biología molecular e ingeniería genética de las Naciones Unidas y otro con el centro de investigaciones de Francia, probablemente en el área de las ciencias sociales.” La estructura proyectada por los estudios Parysow Arquitectos y Hauser/Ziblat Asociados mantiene la estructura de los edificios históricos y la desarrolla en concordancia con las normas edilicias de la zona. “Hace 30 años que no se encaraba en el país una construcción como ésta”, afirmó Barañao.

Nora Bär LA NACIÓN, Jueves 24 de enero de 2008

Artículo original

HIPERTENSIÓN Y EMBARAZO: EVALUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA EN EL INSTITUTO DE MATERNIDAD Y GINECOLOGÍA NUESTRA SEÑORA DE LAS MERCEDES, SAN MIGUEL DE TUCUMÁN Dr. Jorge Carlos Mora

Resumen Se realizó un censo de embarazadas hipertensas en el Instituto de Maternidad de Tucumán durante el año 2004. Se clasificaron a las hipertensas de acuerdo a la propuesta australiana. Se identificaron variables asociadas a bajo peso del recién nacido y mortalidad perinatal. Se compararon con embarazadas sin hipertensión arterial. El riñón materno se asoció con los resultados. Palabras clave: embarazo, hipertensión arterial, mortalidad fetal, bajo peso. Summary A census of pregnant women with hipertensión was carried out in the Instituto de Maternidad of Tucumán during 2004. Pregnant women with hypertension were classified according with the Australian proposal and variables associated with small weight and perinatal mortality were identified. A comparison with pregnant women without hypertension was set up. Maternal kidney plays a key role in the outcomes. Key words: pregnancy, fetal mortality, low birthweight, hypertension.

Introducción La patología hipertensiva del embarazo es la principal causa de morbilidad materno fetal. La situación actual de la práctica médica cardiológico- obstétrica en la Argentina se caracteriza por un nivel superable de toma de conductas basadas en la evidencia; este estudio intentará aportar datos en

Médico, UNT. Cardiólogo Universitario, UNT. Diplomado en Investigación Clínica, Universidad Salud, Bs. As. Instituto de Maternidad y Ginecología Ntra. Sra. de las Mercedes, SIPROSA, San Miguel de Tucumán, Pcia. de Tucumán, República Argentina. E-mail: [email protected]

ese camino. No se conocen datos argentinos de este tipo de población en otros centros obstétricos. Se realizó una búsqueda bibliográfica en Revista de Maternidad Sardá, Lilacs, Pubmed, Highware Press, período de los últimos 5 años, con palabras clave: hipertensión y embarazo y Argentina.

Objetivo Identificar variables que se asocien a mortalidad perinatal y bajo peso al nacer en una población de embarazadas hipertensas

Materiales y métodos Población: Se incluyeron 697 pacientes, la totalidad de las embarazadas que consultaron durante todo el año 2004 con hipertensión arterial (HTA), en el Instituto de Maternidad y Ginecología Ntra. Sra. de las Mercedes, en San Miguel de Tucumán, Provincia de Tucumán, República Argentina. Dicho Instituto es de nivel 3, perteneciente al SIPROSA, (Salud Pública) y es el centro referencial para el alto riesgo obstétrico del Noroeste Argentino. La validez interna de los datos estuvo asegurada por el seguimiento personalizado del autor durante su internación y ambulatoriamente. Diseño: observacional, analítico, de seguimiento longitudinal, con evaluación retrospectiva.

Universo de variables Cualitativas: edema, cefalea, epigastralgia, hiperreflexia, signos visuales, convulsiones, diuresis, volumen de liquido amniótico, non stress test, doppler fetal y placentario, retardo de crecimiento intrauterino, administración de sulfato de magnesio, corticoides, sexo, bajo peso al nacer(< de 2.500 g) y reanimación del recién nacido. Cuantitativas: edad materna, edad gestacional al ingreso, tensión arterial, recuento plaquetario,

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tiempo de protrombina, uricemia, uremia, creatininemia, clearance de creatinina, proteinuria de 24 hs, GOT, GPT, bilirrubina total, bilirrubina indirecta, glucemia, peso al nacer, talla del recién nacido, y edad gestacional al parto. Categórica trimodal. Forma de terminación del embarazo (parto, cesárea, fórceps). Puntajes ordinales: Apgar al primer y quinto minuto. Para la clasificación de los trastornos hipertensivos del embarazo se utilizó la propuesta australiana-neocelandesa (Declaración de Consenso Pleno, año 2000, Consejo de la Sociedad Australiana para el Estudio de la Hipertensión en el Embarazo).1 Grupo 0, no clasificable; Grupo 1, HIE, hipertensión luego de las 20 semanas de embarazo, sin patología sistémica ni proteinuria; Grupo 2, Preeclampsia, con o sin proteinuria, con alteraciones de laboratorio como plaquetopenia < 100.000, elevación de enzimas hepáticas, insuficiencia renal, hemólisis, CID, más signo y sintomatología de enfermedad sistémica (hiperreflexia, clonus, escotomas, epigastralgia) Grupo 3, HTA crónica (es decir, la que antecede al embarazo); Grupo 4, HTA crónica más preeclampsia sobreagregada; Grupo 5, síndrome HELLP, acrónimo de enzimas hepáticas elevadas, hemólisis y trombocitopenia; Grupo 6, eclampsia, con convulsiones o coma. Las definiciones para los grupos 1, 3, 4, 5, 6, son similares en otras clasificaciones. El retardo de crecimiento intrauterino (RCIU) también se considera signo de enfermedad hipertensiva sistémica. La principal diferencia con otras clasificaciones es que en esta no es imprescindible la presencia de proteínas urinarias para definir preeclampsia.

riado para mortalidad fetal por el escaso tamaño muestral. Para las variables cualitativas se aplicó la prueba del chi cuadrado. Se empleó el programa Epiinfo 2002-.El nivel de significación se fijó en p < 0,05.

Resultado: Bajo peso (en %) y mortalidad fetal (tasa por 1.000 RN vivos). Fuente de datos: las historias clínicas perinatales (SIP, OPS/OMS). Las embarazadas ingresaron al estudio al detectarse HTA anormal y fueron seguidas hasta el parto y posterior alta. Se tomaron los valores extremos que alcanzaron dichos parámetros, con tres mediciones: al ingreso, al parto y al egreso. Se confeccionó un formulario de recolección de datos que luego se volcó a una base Visual Fox Pro.

Tabla 2. Mediana de edad de la madre según clasificación (Tucumán, 2004)

Análisis estadístico: Para la realización del método de regresión lineal múltiple adoptamos el procedimiento “forward stepwise”. Se incluyeron las variables que fueron significativas en el análisis univariado. No se pudo realizar el análisis multiva-

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Resultados Características de la población en estudio El 34,3% son primigestas, el promedio de hijos es de 2,4. Al 71,6% nunca se les había realizado cesárea. El 61,3% consultan a nuestra Institución entre las 31-40 semanas de gestación El 9,1% se considero adolescente (≤ a 18 años de edad). A su primera consulta, el 69% tienen cifras tensionales de 140/90 o más. Ninguna de las pacientes incluidas es hipertensa de “guardapolvo blanco”.

Tabla 1. Clasificación de la población hipertensa embarazada (Tucumán, 2004) Grupo

No clasificables HIE Preeclampsia HTA crónica HTA crónica plus preeclampsia HELLP Eclampsia Total

n

porcentual

24 272 179 113

3,4% 39,1% 25,7% 16,2%

67 8 33 697

9,6% 1,1% 4,7% 100%

Grupo

No evaluables HIE Preeclampsia HTA crónica HTA crónica más preeclampsia HELLP Eclampsia

Edad (años)

29 27 26 33 31 27 18

Tabla 3. Descripción de los RN según grupo de HTA

Grupo

1. 2. 3. 4. 5. 6.

HIE Preeclampsia Hta. crónica Hta. crónica +PRE HELLP Eclampsia

Promedio de edad gestacional al parto (sem)

peso (g, media)

talla (cm, media)

bajo peso del RN (%)

38.5 36,9 37,4 35,3 33 37,9

3.277 2.617 3.067 2.268 1.723 2.761

48.45 45,76 47,52 44,85 37 46,32

6,9 45,9 15,3 52,5 66,7 29,6

Mediana de Apgar 1 min 5 min

8 8 8 8 6 7

9 9 9 9 8 9

El peso medio de los RN de madres hipertensas fue 2.932 g.

Tabla 4. Frequencia de RN muertos según grupo de HTA (Tucumán, 2004; n= 20) Grupo

%

0 1 2 3 4 5 6

5 15 10 20 30 10 10

Tabla 5. Valores de laboratorio de los RN según grupo de HTA (Tucumán, 2004) Tipo de unidades: bilirrubina en mg/%, glucemia en g/l, GOT-GPT en u/l, Hto en %, clearence de creatinina en ml/min, creatinina en mg/%, recuento plaquetario nro/mm3, tiempo de protrombina en seg, urea en g/l, uricemia en mg/%.

Grupo 1: HIE Determinación

Bilirrubina indirecta ingreso Bilirrubina ind parto Bilirrubina total ingreso Glucemia ingreso GOT ingreso GPT ingreso GPT parto Hematocrito ingreso Hematocrito parto Clearence creat ingreso Creatinina ingreso Creatinina parto Recuento plaquetario ingreso Recuento plaquetario parto Tiempo protrombina ingreso Tiempo protrombina parto Uremia ingreso Uremia parto Uricemia ingreso Uricemia parto

N

Media

DS

ES

Mediana

48 21 50 27 146 146 50 197 101 57 155 68 177 75 156 60 164 68 180 73

0,30 0,38 0,44 0,89 6,76 7,86 10,32 35,93 35,3 119,8 9,5 9,38 20.3976 206.906 13,33 13,41 0,26 0,24 43,7 50.04

0,17 0,47 0,21 0,32 1,65 1,88 10,9 4,08 4,58 48,54 7,29 1,55 41.254 51.100 1,22 0,61 0,47 0,08 12,46 13.83

0,024 0,10 0,029 0,061 0,13 0,650 1,54 0,29 0,45 6,43 0,58 0,18 3.101 5.900 0,09 0,04 0,03 0,009 0,93 1.61

0,25 0,25 0,37 0,8 7 8 8 36 35 115 9 9 200.000 200.000 13 13 0,2 0,2 42 48

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Grupo 2: Preeclampsia Determinación

Bilirrubina total ingreso Bilirrubina indirecta ingreso Clearence creatinina ingreso Creatinina ingreso Creatinina parto GOT ingreso GOT parto GPT ingreso GPT parto Hematocrito ingreso Hematocrito parto Hematocrito egreso Recuento plaquetario ingreso Recuento paquetario parto Tiempo protrombina ingreso Tiempo protrombina parto Uremia ingreso Uremia parto Uricemia ingreso

N

Media

DS

ES

Mediana

34 33 42 99 61 102 57 101 56 131 95 35 122 78 102 60 101 64 120

0,58 0,37 100 9,4 11,10 8,7 9,8 9,01 10,82 35,6 35,4 30,8 193.319 194.538 13,6 13,5 0,26 0,27 47,44

0,63 0,28 32,5 1,79 11,69 7,5 9,4 3,99 11,94 6,19 6,08 7,64 50.484 101.738 0,90 1,19 0,086 0,14 13,91

0,10 0,049 3,2 0,18 1,46 0,74 1,24 0,38 1,59 0,54 0,62 1,29 4.572 11.521 0,089 0,153 0,008 0,017 1,27

0,39 0,26 98 9 9 7 7 9 8 37 36 31 190.000 180.000 13,15 13 0,20 0,20 47

Grupo 3: HTA crónica Determinación

Clearence creatinina ingreso Creatinina ingreso Glucemia ingreso GOT ingreso GPT ingreso Hematocrito ingreso Hematocrito parto Recuento plaquetario ingreso Recuento plaquetario parto Tiempo protrombina ingreso Uremia ingreso Uricemia ingreso

N

Media

DS

ES

Mediana

3 66 21 63 63 79 32 69 27 54 63 74

115,6 8,98 0,91 8,12 9,66 35,8 36,5 217.753 217.148 13,6 0,24 37,56

47,1 2,86 0,32 10,71 11,50 3,36 4,6 45.475 45.695 1,04 0,18 10,09

7,19 0,35 0,069 1,35 1,45 0,37 0,81 5.478 8.804 0,141 0,022 1.17

110 9 0,81 6 8 36 36 210.000 198.000 13 0,20 36

Grupo 4: HTA crónica plus preeclampsia sobreagregada Determinación

Clearence creatinina ingreso Creatinina ingreso Creatinina parto GOT ingreso GPT ingreso Hematocrito ingreso Hematocrito parto Recuento plaquetario ingreso Recuento plaquetario parto Tiempo protrombina ingreso Tiempo protrombina parto Uremia ingreso Uremia parto Uricemia ingreso Uricemia parto • 6 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (1)

N

Media

DS

ES

Mediana

22 40 26 37 37 51 34 41 32 37 24 42 29 52 24

104 10,65 12,07 6,75 8,18 36,17 34,5 184.170 188.437 13,54 13,6 0,26 0,28 41,63 44,20

42,37 6,56 10,81 1,73 2,13 4,34 6,07 36.609 51.493 0,9 1,1 0,12 0,15 13,54 16,02

9,03 1,03 1,07 0,28 0,35 0,60 1,14 5.720 8.654 0,14 0,22 0,01 0,0027 1,87 3,27

105 9 9 7 8 36 35,5 185.000 185.000 13 13 0,20 0,20 42 46,5

Tabla 6. Síntomas y signos según grupo de HTA en % (Tucumán, 2004) GRUPOS:

Cefalea ingreso Parto Egreso Epigastralgia ingreso Parto Egreso Hiperreflexia ingreso Parto Egreso Signos visuales ingreso Parto Egreso Convulsiones ingreso Parto Egreso Oligoamnios Polihidramnios Doppler patológico NST no reactivo Sulfato de magnesio Maduracion pulmón fetal Forma de terminación del embarazo: Cesárea Parto Fórceps

1

2

3

4

5

6

32 11 0,7 4 0,4 0 0 0 0 2,9 0,4 0 0 0 0 13,4 2 4,1 4 1,1 15,1

48,6 30,2 3,4 14,5 11,7 0 12,3 19,6 0,6 28,1 25,8 1,7 0,6 0 0 35,6 3 1,7 12,5 25,1 27,9

29,2 8 0,9 3,5 1,8 0 0,9 0 0 3,5 0 0 0 0 0 22,4 4,5 15,8 6,5 0 17,7

49,3 25,4 0 13,4 3 0 17,9 7,5 0 31,3 17,9 1,5 0 0 0 29,6 4,5 44,4 0 19,4 31,3

62,5 12,5 0 50 12,5 0 0 12,5 0 12,5 12,9 0 0 0 0 -

21,2 18,2 0 9,1 9,1 0 9,1 36,4 0 6,1 24,2 0 36,4 66,7 0 28,6 14,3 66,7 84,8 6,1

66,5 32,7 0,8

74,1 25,3 0,6

72,4 27,6 0

74,6 25,4 0

75 25 -

93,5 6,5 -

Análisis univariado Variables categórica Volumen de liquido amniótico y doppler patológico (variables dependientes) se asociaron a bajo peso del recién nacido (variable independiente).

Tabla 7. Asociación de variables cualitativas con bajo peso del RN: Variable dependiente

volumen de líquido amniótico doppler patológico

punto de corte

riesgo relativo

IC 95%

Determinación por US Determinación por US

3,34 3,93

2,19-5,09 2,85-5,43

Para la asociación de variables cualitativas con el outcome recién nacido muerto, sólo mostró una tendencia oligoamnios (definido según criterio del ecografista), con un riesgo relativo de 4,55, con IC 95% 0,93-22,19.

Ningún signo clínico arrojó niveles de significación para bajo peso y RN muerto.

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Variables cuantitativas continuas Se transformaron todas las variables cuantitativas a categóricas dicotómicas, utilizando los puntos de corte que se detallan a continuación,15 y

luego se las procesó con Stalcalc como tablas de 2 x 2. (Recordar que siempre se tomaron los valores extremos que alcanzaron dichas variables).

Tabla 8. Variables asociadas a bajo peso del recién nacido Variable

punto de corte

riesgo relativo

IC95%

Creatinina al parto Recuento plaquetario ingreso Clearence de creatinina GPT ingreso Uricemia ingreso Uremia ingreso Proteinuria 24 hs ingreso

9 mg/% 100.000/mm3 120 ml/min 10 u/l 45 mg% 0,4 g/l 0,3 g/24 hs

1,76 2,79 1,94 1,88 1,63 2,21 3,74

1,45-5,26 1,69-4,59 1,03-3,64 1,23-,2,85 1,18-2,24 12,29-3,77

punto de corte

riesgo relativo

IC 95%

0,4 g/l 100000/ml

5,34 9,14

1,35-21,0 3,08-18,39

Tabla 9. Variables asociadas a recién nacido muerto Variable

Uremia ingreso Recuento plaquetario ingreso

Clearence, bilirrubinemia, creatininemia, GPT, GOT, uricemia, proteinuria 24 hs edad fueron no significativas.

Análisis multivariado Se realizó el análisis de regresión lineal múltiple, con técnica de forward stepwise regression, con las variables que fueron significativas en el análisis

Variable

Cl creat 1 Creat 2 GPT 1 Rec plaq 1 Uricemia1 Constante

Coeficiente

ES

3,31 -197,6 66,7 0,002 -8,84 3.607

4,19 85 95,2 0,005 15,06 1.448

Coeficiente de determinación: Nivel de significación:

F

P

0,62 0,44 5,39 0,03 0,49 0,49 0,118 0,73 0,34 0,56 6,2 0,022 0,39 0,05

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univariado para bajo peso al nacer. No se pudo implementar la regresión para mortalidad del RN, pues el número era muy escaso (20 casos).

Regresión Residuales Total

Grados de libertad 5 19 24

f 2,39

El modelo, que explica el 39% de la variación de peso fetal, queda entonces constituido con la fórmula: Peso fetal= 3.607 +3,31 * cl creat1 - 197,6 * creat2 + 66,7 * gpt1 + 0,002 * rec plaq1-8,8 * uricemia1.

Datos comparativos El Dpto. de Cómputos del Hospital informa los siguientes datos del año 2004, para la totalidad de embarazadas, partos y recién nacidos:

en población general. No disponemos de una explicación cardiológica para esta conducta.

Discusión

En el análisis multivariado la única variable asociada a bajo peso al nacer fue la creatininemia, mientras que en el análisis univariado fueron creatinina, recuento de plaquetas, urea, ác. úrico, proteinuria de 24 hs., GPT, Volumen de líquido amniótico y doppler patológico. No se incluyó la proteinuria de 24 hs ya que se detectó sólo en el 6,9% de la población. En la literatura se acepta la hipótesis isquémica placentaria,15 para explicar RCIU y activación de mediadores. Según Hladwanuich2 todas las manifestaciones clínicas de preeclampsia pueden ser atribuidas a Del análisis comparativo con nuestra población endoteliosis glomerular, permeabilidad vascular de hipertensas surge que: aumentada y respuesta inflamatoria sistémica. Pro1. la HIE mejora sustancialmente el peso al nateinuria e hipertensión dominan el cuadro, porque cer del producto, aprox. 140 g más; nuestro el principal órgano blanco es el riñón (endoteliosis hallazgo tiene antecedentes en la literatura, glomerular). Hay hipofiltración glomerular, el melo cual plantea el problema si hace falta el canismo de la proteinuria no está bien entendido. tratamiento antihipertensivo a la madre, haEn preeclampsia, el daño endotelial se puede conbida cuenta del excelente pronóstico fetal. vertir en manifestación de coagulopatía, agrega2. El grupo de las HTA crónicas está muy inción plaquetaria aumentada y sobrevida plaquetafluenciado por la HTA grado 3, que necesita ria disminuida. no menos de 3 drogas antihipertensivas y que Para Rasmussen,3 preeclampsia y RCIU compartiene muy mal pronóstico fetal; en nuestro ten los mismos mecanismos fisiopatológicos. trabajo no hemos subdividido a las madres de Moran4 también insiste en la caída del clearence acuerdo a su nivel de HTA para evitar (filtración glomerular) en preeclampsia. complejizar aun más los rePara Thadani,5 muchos estusultados, pero probablemendios han correlacionado la elevate el efecto de HTA grado 1 ción de ácido úrico con la severiEn la literatura se (TAS hasta 160 mm hg) no sea dad de preeclampsia y con el graacepta la hipótesis deletéreo para peso fetal., de do de daño glomerular. Hay asoisquémica placentaria, acuerdo a los estudios de Von ciación fuerte de úrico con el riespara explicar RCIU Dadelszen y Ornstein. go de bajo peso y mortalidad fetal. y activación 3. La talla es menor en HTA El riesgo es independiente de prode mediadores. crónica y HELLP teinuria. El úrico reduce la dispo4. El Puntaje de Apgar es menibilidad de ON endotelial, puede nor con HELLP y eclampsia inhibir la agregación plaquetaria. 5. Con respecto al promedio general, en preeRoberts6 insiste que hiperuricemia aumenta los clampsia el peso del RN es menor en 518 g., en RN de bajo peso en presencia o ausencia de proteipreeclampsia con HTA crónica la diferencia nuria. La hiperuricemia es al menos tan efectiva es de 887 g, en HELLP alcanza su máxima como proteinuria para identificar embarazos con amplitud diferencial de 1412 g, en eclampsia hipertensión con riesgo elevado. la diferencia es de 374 g. Establecimos un modelo predictivo en preeclamp6. El % de RN muertos aumento de 1,70 en sia para bajo peso del RN. Hay información contrapoblación general a 2,86% en hipertensas. dictoria en la literatura sobre el impacto pondoesta7. El % de cesáreas varía en nuestra población tural en RN en trastornos hipertensivos. Rasmussen3 de hipertensas entre 66,5% a 93,5%, o sea encuentra una disminución de peso del 4,4% y de la duplica y triplica según grupo a lo acontecido talla de 0,8% en hijos de hipertensas. En un análisis

Peso promedio del RN: 3.135 g Mediana de Apgar al minuto: 8 Mediana de Apgar a los 5 min: 9 Talla promedio: entre 45 y 55 cm Forma de terminación del embarazo: cesáreas 34%, parto 66,5%, 10.418 embarazos llegaron a término, abortos 2.277, fórceps 25 Nacidos vivos: 10.425 Nacidos muertos: 176 (1,70%)

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estratificado por momento de iniciación de la enfermedad, las preeclámpticas tardías (más de 37 sem de embarazo) tendrían pesos similares a los de los RN normales, pero las tempranas hasta un 23% de disminución del peso del neonato, para una incidencia de 3,85 de preeclampsia, sobre 672.000 nacimientos (Noruega). Ronnaug et col.7 verifican también una reducción del 23% del peso neonatal en preeclámpticas. Xiong X et al.8 refieren en preeclámpticas de menos de 37 sem de embarazo de una diferencia de (-) 325 g en neonatos. Waugh et al.9 descubren que un incremento de 5 mm Hg. de TAD de día en mapa de 24 hs fue asociado con caída de 68,5 g de peso al nacer. Luego Gofton et al.10 encuentran para un promedio de peso de 3.500 g en hijos de normotensas, 3.461 g en HIE, 3.285 g en preeclámpticas, 3.375 g en HTA crónicas. HTA crónica y preeclampsia multiplican por 3 el riego de bajo peso. Hauth. et al.11 comunican en su población un RCIU (de menos de 2.500 g) en el 37% de las preeclámpticas, con promedios para HIE de 3.303 g, normotensas 3.205 g y preeclampsia 2.642 g. En Lima, Perú, la Dra. Barreto12 comunica que en el 61,7% de las preeclámpticas los recién nacidos son de menos de 2.500 g. Finalmente, en el estudio que más simula nuestras condiciones de trabajo, el grupo de OMS de Villar et al.13 halla un peso medio de 2.845 g para preeclámpticas, para gesta de 37,5 sem y mortalidad del producto de 2,2%, y para HIE un peso promedio de 3.208 g, de 38,7 sem, 1,4% de mortalidad fetal, bastante similares a nuestros resultados. Para concluir, la información en la literatura universal oscila entre caída e incremento de peso en los RN de madres con HIE, también es ambivalente en madres con HTA crónica grado 1, (no nos referimos a HTA crónica grado 3, donde el RCIU es firme), con estudios que muestran beneficio (Von Dadelszen, Ornstein) hasta aquellos con pequeño daño. En preeclampsia, HELLP y eclampsia hay unanimidad hacia caída de peso del RN; en preeclampsia de más de 37 sem. el impacto es nulo.

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Artículo original

COMPARACIÓN DE DOS MÉTODOS PARA REDUCIR LA PÉRDIDA INSENSIBLE DE AGUA EN RECIÉN NACIDOS PREMATUROS DE MUY BAJO PESO* Dr. J. Meritano, Dra. N. Rolando, Dr. C. Solana, Lic. Enf. A. Miranda, Lic. Enf. E. Valenzuela, Ing. J. Guerra, Ing. H. Moretto, Ing. A. Gaidimauskas e Ing. J. Miragaya

Resumen Introducción: La pérdida insensible de agua (PIA) es mayor a menor edad gestacional y peso de nacimiento. El método estándar para reducirlas es mantener al recién nacido en un “nido”, con un gorro y cubierto por una lámina de plástico. Hipótesis: Una alta HR (HRA) en la incubadora (80%) es más eficaz para reducir la PIA durante las primeras 72 horas de vida, comparado con baja HR (HRB). Diseño: Ensayo clínico controlado y aleatorizado. Objetivo: Determinar si la PIA se reduce significativamente en una incubadora con alta HR. Población y Métodos: RN <1.500 g de peso y 32 semanas de edad gestacional colocados en una Incubadora NATAL CARE® fueron asignados a recibir HRB o alta. Se realizó control de peso, líquidos aportados, diuresis y natremia durante los primeros 3 días. Resultados: Ingresaron 20 pacientes con HRB y 21 con HRA. No se hallaron diferencias clínicas entre ellos. El máximo descenso de peso fue de 8,9% para el grupo HRA y de 14,5% para el grupo HRB (p <0,001); la recuperación del peso de nacimiento fue de 10,3 días para el grupo HRA y 16 días para el de HRB (p <0,001), la media de líquidos aportados fue de 87 y 104,4 ml/kg/día respectivamente (p <0,001). La natremia del grupo HRA fue de 134,1 mEq/l y 138,6 mEq/l para HRB (p<0,0001), se registraron 7 casos de hipernatremia en el grupo control. Conclusiones: Estos resultados indirectamente confirman que los recién nacidos prematuros manejados en un microclima de HRA, tienen menos PIA sin aumentar sus riesgos en los primeros días. Palabras clave: perdidas insensibles, recién nacido muy bajo peso, humedad.

technique for reducing them is to place the newborn infant inside a “nest”, with head bonnet and covered with a plastic sheet. Hypothesis: A high relative humidity (HRH) in the incubator (80%) is more effective for reducing IWL compared with low relative humidity (LRH) during the first 72 hours. Design: Randomized controlled clinical trial. Objective: To determine if IWL are significantly reduced in an incubator with HRH. Methods: VLBW (less than 1500 g and 32 weeks of gestational age) cared in a NATAL CARE® were assigned to be assisted with low or high RH. Daily body weight, fluids intake, urinary output and serum sodium were recorded during the first 72 hours. Results: 20 patients in LRH and 21 in HRH were included in the study. No clinical differences nor morbidity were found between them. Maximum body weight loss was 8.9% in HRH group and 14.5% in the LRH group (p <0.001); days to re-gain birth weight was 10.3 in HRH group and 16 for LRH (p <0.001), mean fluids intake were 87 and 104.4 ml/kg/day respectively (p <0,001). Serum sodium in the group with HRH was 134.1 mEq/l and 138.6 mEq/l in the LRH group (p <0.0001), 7 cases of hypernatremia were found in the LRH group and none in the other. Conclusions: The results of this study indirectly confirms that VLBW infants cared in an incubator with HRH have lower IWL without any risk in the first days after birth. Key words: insensible water loss, very low birth weight, humidity.

Introducción Summary Introduction: Insensible water loss (IWL) are higher with lower birth weight and gestational age. Standard

División Neonatología. Hospital Materno Infantil “Ramón Sarda”. Buenos Aires, Argentina. MEDIX ICSA. * Premio Sardá en Neonatología 2007.

Los recién nacidos, especialmente los que son prematuros o de bajo peso, requieren de incubadoras o servocunas para mantener su temperatura corporal y reducir de esta forma el gasto energético y el consumo de oxígeno para producir calor, eliminando el stress térmico que se asocia a mayor morbilidad y mortalidad.1-3 Si bien existen cuatro mecanismos de transferen-

Comparación de dos métodos para reducir la pérdida insensible de agua en recién nacidos prematuros de muy bajo peso • Meritano y col.

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cia de calor, los neonatos de muy bajo peso al nacer poseen una importante pérdida insensible de agua (PIA) a través de la piel y el tracto respiratorio.4 La PIA, a través de la evaporación de agua, puede llegar a ser una significativa causa de pérdida de agua libre y generar cuadros de deshidratación e hipernatremia y también es responsable de pérdida de calor, que puede ocasionar a su vez nuevas complicaciones en la evolución clínica del paciente.1-5 Es importante recordar que la PIA es consecuencia directa de las perdidas evaporativas y estas aumentan a menor edad gestacional y peso de nacimiento y en los primeros días de vida debido a la mayor permeabilidad de la piel al agua.5,6 Las características anatómicas del niño y la madurez de su piel lo predisponen a estas pérdidas, pero el factor más significativo en este proceso es la humedad relativa del aire circundante. En términos de fisiología, lo que tiene mayor significado es el aumento de permeabilidad de la piel debido a su delgadez e inmadurez. La barrera que produce el estrato córneo, la capa más externa de la epidermis, es la mayor resistencia a la difusión de agua; sin embargo, en el recién nacido de muy bajo peso, el estrato córneo está pobremente desarrollado y es funcionalmente deficiente. Esta situación es temporal, ya que ocurre una rápida maduración de la piel en las primeras semanas de vida. La madurez estructural y funcional se alcanza alrededor de las dos semanas.7 Por este motivo, es fundamental realizar una intervención durante los primeros días de vida para evitar las mayores pérdidas de líquidos que ocurren en este momento, y que posteriormente disminuyen en forma significativa por menor permeabilidad transepidérmica. La maduración de la piel, entre otros factores, esta íntimamente relacionada con el porcentaje de la humedad relativa (HR) del ambiente.8 La humidificación del microclima en la asistencia neonatal, se remonta al año 1957, cuando Silverman y Blanc reportaron que prematuros mantenidos en incubadoras con 80% de humedad tenían una tasa de sobrevida más alta a los mantenidos en incubadoras con 60%. Ellos especularon que estos resultados estaban directamente relacionados con las intervenciones para la prevención de la hipotermia, hecho que fue comprobado más tarde por otros autores.9 Los intercambios evaporativos de la piel entre el neonato y el ambiente son directamente proporcionales a la diferencia de presión parcial de vapor de agua entre la piel y el aire;10 es decir que existe una relación lineal entre PIA y HR del ambiente. Con

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HR ambiental cercana al 20% un prematuro extremo puede perder por vía transcutánea hasta un 20% de su peso en las primeras 24 horas, esto podría reducirse a un 5% si el ambiente mantuviera una HR cercana al 80%.11 Para disminuir la PIA, por lo tanto, se debe mantener una elevada HR, cercana al 100%, en el aire que rodea la piel del recién nacido,12 y así reducir el gradiente de presión parcial de vapor de agua entre esta y el ambiente13,14 y con la temperatura adecuada para mantener la termoneutralidad, es decir aquella en la que el consumo de oxígeno para producir calor es menor.15 En el pasado existían sistemas pasivos de humedad incorporados a las incubadoras de terapia intensiva. Si bien este diseño era simple y de bajo costo, tenía como desventajas que no permitían aportes estables de humedad, no se lograban altas concentraciones y eran difíciles de limpiar. Actualmente, el método usualmente adoptado para aproximarnos a este objetivo, es mantener al recién nacido en un “nido” dentro de la incubadora que actúa como barrera física con el resto del ambiente y con sus superficies a temperatura estable y cercana a la corporal, gorro cefálico en forma permanente16 y cubierto por una lámina de plástico como techo, no en contacto con la piel del niño17,18 y que permite que el volumen de aire de este microclima, se sature de humedad y reduzca su gradiente con la piel del paciente, comparado con la HR dentro del resto de la incubadora, que es muy baja (20-30%).3,15,19 Este método ha logrado reducir hasta en un 70% la PIA en recién nacidos prematuros de muy bajo peso y por lo tanto sus consecuencias.2,5 Tiene la desventaja que cada vez que se destapa al paciente, ya sea para revisarlo, higienizarlo o hacer un procedimiento, se pierde la alta HR lograda, aumenta la PIA durante este tiempo y luego es necesario volver a saturar de vapor el microclima a expensas de la evaporación de agua a través de la piel. Esto conlleva un aumento del gasto metabólico y pérdida de agua libre con sus posteriores repercusiones. Existen actualmente incubadoras que permiten controlar la HR en el interior de las mismas en forma efectiva mediante sistemas activos de humidificación diseñadas para reducir la PIA en recién nacidos prematuros. Este tipo de sistema consiste en un reservorio de agua independiente, calentado activamente, separado del flujo de aire y que ingresa a la cúpula de la incubadora por un proceso de vaporización. La principal ventaja sobre los humidificadores pasi-

vos, es que no ingresan partículas de aerosol en el aire, donde podría haber desarrollo y crecimiento de gérmenes. Típicamente estos sistemas son servocontrolados, permitiendo un control preciso de la humedad necesaria para cada niño. Ofrece también la ventaja de ser modular y más fácil de limpiar. Si bien existen trabajos publicados en los que se determina que la tasa de crecimiento bacteriano ha sido mayor en incubadoras con sistemas de humedad controlada en relación con otras sin este sistema,20 las incubadoras utilizadas en este estudio han sido evaluadas previamente21 y se ha verificado experimentalmente que la contaminación intencional producida en el habitáculo de la incubadora no contamina el sistema de servohumedad y, de manera análoga, la contaminación intencional producida en el depósito reservorio de agua no se propaga al habitáculo. No hay suficientes estudios, hasta el presente, que hayan comprobado que sumar el control de humedad al método mencionado, es decir mediante “nido” y sábana de plástico, sea más eficiente en reducir la PIA y mantener la termorregulación en recién nacidos prematuros de muy bajo peso.19-22

Hipótesis Un sistema activo y servocontrolado de alta humidificación del ambiente (alrededor de 80%) en una incubadora de doble pared sumado a los cuidados habituales, será más eficaz para reducir la PIA durante las primeras 72 horas de vida en recién nacidos prematuros extremos comparado con similares cuidados del microclima en las mismas incubadoras, pero sin el sistema activo y servocontrolado de humidificación.

Diseño Ensayo clínico controlado y aleatorizado.

Objetivo Medir la PIA durante los primeros 3 días de vida post natales en recién nacidos prematuros de muy bajo peso, asistidos aleatoriamente en una incubadora de doble pared, con o sin un sistema activo y servocontrolado de alta humidificación, mas “nido”, gorro y sábana de plástico. Como objetivos secundarios se compararon temperatura central y periférica, temperatura del aire para mantener la temperatura central dentro del rango deseado, máximo descenso de peso y los días para recuperar el peso de nacimiento. Se controló en ambos grupos la aparición de hemocultivos (HMC) positivos u otras formas de infección.

Población y métodos Fueron incluidos todos los recién nacidos en la Maternidad Sardá durante el período octubre de 2005 a agosto de 2006 con un peso entre 500 y 1.500 gramos, con edad gestacional igual o menor a 32 semanas por FUM o ecografía precoz, sin malformaciones congénitas mayores, ni depresión neonatal severa (Apgar <5 a los 5 minutos) y cuyos padres hayan firmado el consentimiento informado. Inmediatamente a su ingreso a la Unidad de Terapia Neonatal fueron colocados en una Incubadora modelo NATAL CARE (Medix®) equipada con balanza electrónica, módulo servocontrolado de humedad, sensor de temperatura de aire y dos temperaturas de piel con lectura continua y a continuación, mediante sistema de sobres cerrados consecutivos numerados, fueron asignados aleatoriamente a recibir baja humedad relativa (BHR), es decir la que espontáneamente existe dentro del habitáculo de la incubadora sin utilizar el sistema de humedad controlada, o alta humedad relativa (AHR), mediante el sistema activo servocontrolado del módulo de humedad, para mantener una HR de 80%. Se utilizó el modo aire para mantener la temperatura abdominal entre 36,5 y 37 grados Celsius.2,22,23 En ambos casos los pacientes fueron colocados en nidos, con gorro permanente, pañal y lámina de plástico que los cubría en su totalidad, aunque tratando de evitar el contacto con la piel. Las mediciones de PIA se realizaron mediante el estricto control de peso, líquidos aportados, diuresis y natremias en todos los pacientes ingresados al protocolo. A partir del ingreso al estudio y hasta las 72 horas posteriores, se controló en forma permanente mediante registro computarizado: peso (g), temperatura del abdomen en la zona hepática (T1 o central) y de la planta de uno de sus pies (T2 o periférica), temperatura ambiente de la incubadora (Ta) y humedad relativa (HR) del habitáculo de la incubadora. Simultáneamente, se registró cada 4 horas en forma manual: frecuencia cardíaca, saturación de hemoglobina por el oxígeno (Sat O2) y fracción de oxígeno inspirada (FiO2). Al ingreso y luego cada 12 horas, mientras duró el estudio, se midió natremia y diuresis en ml/kg/hora. Luego se registró el máximo descenso de peso, los días de recuperación del peso del nacimiento y la aparición de HMC positivos. Se realizó el seguimiento prolongado de todos los pacientes incluidos en el protocolo con el fin de registrar morbilidades neonatales (ductus arterioso permeable, enterocolitis necrotizante, retinopatía del prematuro, displasia broncopulmonar).

Comparación de dos métodos para reducir la pérdida insensible de agua en recién nacidos prematuros de muy bajo peso • Meritano y col.

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Análisis estadístico Se calculó un tamaño muestral de 20 pacientes por grupo para demostrar una PIA, considerando la pérdida post natal de peso, un 20% menor en el grupo AHR, con un error alfa del 5% y un poder del 80%. Los datos fueron analizados por registro continuo de las incubadoras conectadas a una computadora central y luego volcados en una planilla Excel®. Se construyó una planilla de cálculo y los casos se categorizaron según el grupo de tratamiento (BHR y AHR). La normalidad de las distribuciones se exploró con las pruebas de Kolmogorov-Smirnov, Lillefors y Shapiro-Wilks. Para el análisis descriptivo se usaron la media (+ DS) en el caso de una distribución normal o paramétrica, la mediana (primero y tercer quartiles) cuando la distribución era no paramétrica y las proporciones (%, IC 95%). Se utilizó el test de Student (t) y la metodología del ANOVA (1 vía) para la comparación de las medias de variables continuas (medidas repetidas dentro y entre los grupos, respectivamente) y el de Mann-Whitney (U) y el de Kruskal-Wallis para la comparación de las medianas, con el Test de Scheffé para la contrastación múltiple a posteriori. Para la contrastación de datos ordinales se empleó la prueba de chi cuadrado. Diferencias a nivel p <0,05 (1 cola) se considera-

ron significativas. Para todos los análisis estadísticos se usó el programa Statistica (Version 5.1, Statsoft, Tulsa, OK).

Resultados Se reclutaron 41 pacientes, 20 en el grupo con BHR y 21 en el grupo con AHR, se registraron 2 fallecimientos (1 en cada grupo) en los primeros tres días de vida, de los mismos se recolectaron los datos hasta la hora previa a su fallecimiento; de los restantes 39 pacientes, 4 fallecieron a lo largo de la internación. Todos lo pacientes fueron seguidos hasta el egreso hospitalario o su fallecimiento registrando la presencia de morbilidades en ambos grupos. No se hallaron diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto a sus antecedentes obstétricos, perinatales y características clínicas basales al inicio del estudio (Tabla 1).

Temperatura central, periférica y de incubadora La temperatura central (media ± DS) del grupo con AHR fue de 36,4 ± 0,2° C, mientras que la del grupo control fue de 36,5 ± 0,1° C (p: 0,176). La temperatura periférica del grupo con AHR fue de 35,3 ± 0,1° C, y la del grupo con BHR de 35,2 ± 0,3° C (p: 0,210). La temperatura de incubadora del grupo AHR fue de 33,6 ± 0,7 ° C y la del grupo de BHR 34,2 ± 1,1° C

Tabla 1. Características obstétricas y neonatales basales según grupo de tratamiento Característica Sexo - n (%) Masculino Femenino Parto - n (%) Vaginal Cesárea Corticoides - n (%) RPM - n (%) EG - semanas PN - g Apgar 1’ Apgar 5’ SDR - n (%) Vent. mecánica CPAP - n (%) Sepsis - n (%) LMT - n (%)

Total (N= 41)

Grupo BHR (N= 20)

Grupo AHR (N= 21)

p

19 (46) 22 (54)

11 (55) 9 (45)

8 (38) 13 (62)

0,141

13 (32,5) 27 (67,5) 36 (90) 14 (40) 28 ± 2,2* 943 ± 267* 6 (5-7)# 8 (7-8,5)# 34 (83) – n (%) 28 (68,3) 26 (63,4) 2 (4,8) 33 (80,5)

5 (26,3) 14 (73,7) 18 (90) 5 (25) 28,3 ± 2,1 937 ± 278 7 (5-8) 8 (7-9) 15 (75) 12 (60) 12 (60) 1 (5) 14 (70)

8 (38) 13 (62) 18 (85,7) 9 (42,8) 27,7 ± 2,4 949 ± 264 6 (4-7) 8 (7-8) 19 (90,5) 16 (76,2) 14 (66,6) 1 (4,7) 19 (90,5)

0,228

*Media ± DS. # Mediana (primero y tercer quartiles). • 14 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (1)

0,338 0,118 0,200 0,444 0,386 0,495 0,089 0,136 0,346 0,482 0,053

(p: 0,147). Su evolución hasta las 72 horas se observa en el siguiente gráfico (4 momentos por día) (Figura 1).

Humedad y pérdida insensible de agua (PIA) La humedad relativa (media ± DS) del grupo AHR fue de 76,1 ± 1,3% y la del grupo BHR fue de 25 ±7,5% (p <0,001). La PIA se midió indirectamente a través de el balance hidroelectrolítico (peso, diuresis, aportes de líquidos y natremia). Máximo descenso de peso (media + DS) El máximo descenso de peso fue de 14,5 ± 3,5% para el grupo BHR y 8,9 ± 2,7% para el grupo AHR (p <0,001). La diferencia media entre los dos grupos en el Mx descenso de peso fue de 5,6% (IC 95% -27,8-16,1), es decir un 38% menos en el grupo AHR. La diferencia media entre los dos grupos en los líquidos aportados, para los promedios de los días 1 a 3, fue de 17,4 ml/kg/día, un 20% menos en el grupo AHR (Tabla 2). La diferencia media entre los dos grupos en la

natremia, para los promedios de los momentos 1 a 6, fue de 4,5 mEq/l (p <0,001) menor en el grupo AHR (Tabla 3). No se encontraron diferencias significativas en los ritmos diuréticos de ambos grupos. (Tabla 4).

Recuperación del PN en días (media + DS) Los pacientes con BHR recuperaron peso de nacimiento a los 16 ± 5 días y los pacientes con AHR a los 10,3 ± 3,2 días (p <0,001). La diferencia media entre los dos grupos en la recuperación del peso de nacimiento fue de 5,7días. Natremia > 145 mEq/l No presentaron natremias >145 mEq/l los pacientes del grupo AHR. Se registraron 7 casos de hipernatremia en el grupo BHR (35%). La saturación de oxigeno, frecuencia cardíaca y requerimientos de FIO2 no presentó diferencias significativas entre ambos grupos. De los pacientes que fueron hemocultivados resultaron positivos 3 casos en el grupo control y 4 casos en el grupo tratado, no encontrándose diferencias estadísticas.

Figura 1. Comparación de la evolución de la temperatura de la incubadora según grupos. Sardá 2005-2006

Tabla 2. Líquidos aportados (ml/kg/dia, media + DS) (Día) 1 2 3 Total

Total (N= 41) 80,3 ± 7,1 94,0 ± 14,5 111,4 ± 33,5 95,2 ± 15,5

Grupo BHR (N= 20) 82,1 ± 9,3 100,9 ± 14,4 130,1 ± 34,6 104,4 ± 24,2

Grupo AHR (N= 21) 78,8 + 4,0 87,8 + 11,8 94,5 + 22,1 87,0 + 7,8

p 0,148 0,003 < 0,001 0,017

Comparación de dos métodos para reducir la pérdida insensible de agua en recién nacidos prematuros de muy bajo peso • Meritano y col.

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No se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos con respecto a morbilidades neonatales (ductus arterioso permeable, enterocolitis necrotizante, retinopatía del prematuro, displasia broncopulmonar).

Discusión Diferentes trabajos1,24 han señalado la relación lineal entre PIA y HR del ambiente. Al igual que en nuestro estudio, se ha descripto mayor pérdida insensible de agua en baja HR. Como mencionamos previamente, algunos autores han relatado que un prematuro extremo podría perder hasta el 20% de su peso en las primeras 24 horas de vida en ambientes con baja HR. Nuestros pacientes del grupo control han presentado mayor pérdida de peso, llegando en algún caso hasta el 23% dentro de los primeros tres días, siendo del 15% el mayor descenso en un paciente del grupo con alta humedad. La ventaja de combinar un sistema activo y servocontrolado de humidificación al método habitual para reducir la PIA, mediante nido, gorro y sábana plástica, consiste en agregar un segundo microclima de seguridad con alta humedad y de esta forma disminuir los períodos de mayor PIA relacionados con los procedimientos o examen del paciente. Como se observa en nuestro estudio, el porcentaje de pérdida de peso se redujo a menos del 9% mediante el uso simultáneo de ambos métodos. Esto se tradujo además en una

menor frecuencia de casos de hipernatremia. Los aportes de líquidos que requieren los recién nacidos prematuros que se encuentran en ambientes con HR baja son mayores y esta correlación entre humedad relativa y aportes hidroelectroliticos debería considerarse en el cálculo de agua en estos pacientes.24,25 Los pacientes de este estudio fueron estrictamente monitorizados en el balance hidroelectrolitico, ajustando sus necesidades según los parámetros clínicos y de laboratorio observados, siendo los del grupo control quienes debieron recibir mayor aportes de líquidos. Coincidimos con el estudio de Meyer,26 en que no hubo una mayor frecuencia de hemocultivos positivos u otros parámetros clínicos o de laboratorio compatibles con infección, ni en el uso de antibióticos. Tampoco en otras morbilidades, como persistencia del ductus arterioso permeable, enterocolitis, hemorragias intracraneanas, necesidad de asistencia respiratoria, oxígeno, displasia broncopulmonar, retinopatía del prematuro, etc. Hay evidencia controversial en relación a la fototerapia y la PIA, las modernas unidades de luminoterapia, con menor efecto térmico tendrían una mínima influencia;24-27 en nuestro estudio ambos grupos tuvieron alta exposición a luminoterapia en los primeros días (70-90%), por lo cual la luminoterapia no fue un factor determinante de diferencias en la PIA. La PIA es mayor a menor edad gestacional y los

Tabla 3. Natremia en mEq/l (media + DS) Momento* 1 2 3 4 5 6 Total

Total (N= 41) 131,8 ± 3,5 132,5 ± 3,2 135,3 ± 5,3 137,1 ± 3,8 138,0 ± 4,1 135,2 ± 3,2 134,9 ± 2,4

Grupo BHR (N= 20) 132,4 ± 2,9 132,6 ± 3,2 137,4 ± 5,7 137,6 ± 4,2 140,8 ± 4,0 142,5 ± 3,6 138,6 ± 5,4

Grupo AHR (N= 21) 131,3 ± 3,9 132,3 ± 3,4 133,8 ± 4,5 136,3 ± 3,2 136,0 ± 2,9 136,3 ± 3.8 134,1 ± 1,9

p 0,317 0,810 0,046 0,399 <0,001 <0,001 <0,001

* Dos registros diarios

Tabla 4. Diuresis en ml/kg/hora (media + DS) Momento (Día) 1 2 3 Total

Grupo BHR (N =19) 3,3 ± 1,4 4,0 ± 1,3 4,2 ± 1,1 3,8 ± 0,4

• 16 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (1)

Grupo AHR (N =21) 3,7 ± 0,9 4,9 ± 1,7 5,3 ± 2,4 4,6 ± 1,6

p 0,226 0,122 0,101 0,08

riesgos de sus complicaciones, como la hipotermia, se presentan mas frecuentemente en los primeros días, por lo tanto la acciones para prevenirla deben comenzar en sala de parto y continuar en las unidades de cuidados intensivos,28 en nuestro estudio los pacientes recibieron medidas de protección desde sala de parto e ingresaron a nuestra Unidad Neonatal dentro de los primeros 15 minutos de vida, luego de su compensación y estabilización inicial.

Conclusiones Los pacientes asistidos mediante incubadoras con un sistema activo y servocontrolado para mantener una elevada humedad relativa en el microclima junto a las medidas habituales lograron una reducción significativa de la PIA en el período neonatal precoz; en consecuencia, tuvieron menor descenso de peso, recuperaron antes el peso de nacimiento, tuvieron menor frecuencia de hipernatremia y requirieron menores aportes hídricos para mantener normonatremia, sin efectos adversos en los parámetros clínicos ni mayor frecuencia de infecciones sistémicas o locales. Agradecemos: a todos los médicos residentes, médicos internos y enfermeros del Servicio de Neonatología por su dedicación y colaboración para realizar el presente estudio. Al Dr. Carlos Grandi por su asesoramiento metodológico y estadístico.

Bibliografía 1. Lyon A J, et al. Temperature control in very low birthweight infants during first five days of live. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997; 76:47-50. 2. Thomas K. Thermoregulation in neonates. Neonatal Network, 1997. 3. Thomas K. Comparability of infant abdominal skin and axillary temperatures. Newborn and Infant Nursing Reviews 2003; 3(4):173-178. 4. Baumgart S. Current concepts and clinical strategies for managing low-birth-weight infants under radiant warmers. Medical Instrumentation 1987; 21(1):23-28. 5. Buscaglia JC. Termorregulación y pérdidas insensibles en el Prematuro. PRONEO Mod. 2 Año 2005. 6. Robin W, et al. Relationship between the humidity and temperature of inspired gas and the function the airway mucosa. Crit Care Med 1996; 24:11. 7. Marshall A. Humidifying the environment for the premature neonate. Journal of Neonatal Nursing 1997; 32-36. 8. Agren J, et al. Ambient humidity influences the rate of skin barrier maturation in extremely preterm infants. J Pediatr 2006; 148(5):613-7. 9. Fanaroff A, Martin R. Neonatal-Perinatal Medicine. 5th ed. St. Louis: Mosby Year Book, 1992; 401-419.

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Comparación de dos métodos para reducir la pérdida insensible de agua en recién nacidos prematuros de muy bajo peso • Meritano y col.

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Artículo especial

HACIA UNA ESTRATEGIA PARA EL ABORDAJE DE LA SALUD INTEGRAL DE LOS ADOLESCENTES DESDE UN HOSPITAL PÚBLICO Dra. María Cristina Fenucci*, Dra. Silvia Cristina Fernández**, Lic. María Aurelia González***, Dra. Liliana Mabel Malisani**, Dra. Jorgelina Beatriz Pomata****, Dra. Patricia Laura Rey** Y Lic. María Daniela Rimoli Schmidt*****

“Todos sabemos que nuestros adolescentes son la punta del iceberg; el fiel reflejo de padres, educadores y políticos, tanto o más inmaduros y peligrosos que sus hijos”. Carlos Duran

Resumen En el año 1988 en el Hospital Materno Infantil Ramón Sardá se conformó un equipo de trabajo interdisciplinario para la atención de las adolescentes y sus hijos, que se denominó PROAMA. El programa se vincula mayoritariamente con jóvenes que ya están embarazadas. Si bien se trabaja activamente en la prevención de patología perinatal, infecciones de transmisión sexual (ITS) y repitencia de los embarazos no programados, cuidado de sus hijos, los resultados obtenidos reflejan la necesidad de fortalecer los aspectos preventivos. Por lo tanto, el factor de mayor riesgo no corresponde directamente a la edad cronológica de la joven, si no a las características sociales de su entorno familiar. Objetivo: Realizar un programa con salida a la comunidad (6º grado EGB en un colegio del GCBA) para fortalecer la capacitación de los referentes adultos (docentes y padres) y de los alumnos, a fin de mejorar la salud integral de los adolescentes. Creando lazos sociales entre las instituciones educativas, asistenciales y familiares, para promover comportamientos saludables. Metodología: Talleres con lineamientos pedagógicos, con participación activa y continua, en un proce-

* Dra. en Servicio Social-Jefe División Servicio Social. ** Médica Especialista en Obstetricia y Ginecología. *** Lic. en Psicología. **** Médica Especialista en Pediatría y Neonatología. Coordinadora de PROAMA. ***** Lic. en Servicio Social-Jefe sección Servicio Social. Hospital Materno-Infantil Ramón Sardá.

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so de reflexión-acción. Utilizando técnicas de dinámica grupal como: charlas, talleres, videos, lluvia de ideas, dramatización, encuestas, etc. Estrategias: Convocar y comprometer a las Autoridades de la Dirección de Educación para dar apoyo y al proyecto con difusión y promoción en distintos organismos. Resultados: Todos los estudios realizados por PROAMA, nos muestran que, con una atención precoz, personalizada y con contenidos de educación, disminuyen los riesgos de las embarazadas y sus hijos. Coincidiendo con la OMS/OPS. Conclusiones: La era posmoderna trajo grandes cambios socioculturales, produciendo crisis en las familias, en la sociedad y en las instituciones. Debemos restablecer el dialogo y la comunicación para poder prevenir. Palabras claves: adolescencia, acompañamiento vincular, educación, prevención. Summary In 1988, a workshop named PROAMA was established focused at the attention of teenage mothers and their children. The main targets of this program are young women who are already pregnant. The obtained results suggest that the preventive aspects should be strengthened. The major risk factor is not directly related to the mother’s age, but rather to the social aspects of her environment. Objective: To create a community- oriented program to capacitate adults (teachers, parents) as well as pupils in order to improve all health aspects of the teenagers, and to promote a healthy behaviour, by means of social bonds among schools, hospitals and families. Method: Workshops within a pedagogic frame, with an active and continuous participation, and a process

of reflection-action. Using techniques of group dynamics, such as chats, workshops, videos, brainstorming, dramatization, and interviews. Strategies: To invite and commit educational authorities to support and promote the Project at all levels. Results: All the studies performed by PROAMA have shown that an early and personalized attention including education, reduces the risks of pregnant women and their children. This matches the results obtained by OMS/OPS. Conclusions: Postmodernity brought with it great sociocultural changes, leading to a crisis in family, society and institutions. For prevention, we must reestablish the dialogue and communication. Key words: adolescent, community, healthy behaviour.

pos, es que el factor de mayor riesgo no corresponde directamente a la edad cronológica de la joven sino a las características sociales de su entorno familiar. El programa fue incorporando paulatinamente a la actividad asistencial la educación (metodología de intervención) para la salud integral y la prevención en salud sexual y reproductiva, con escasas posibilidades de actuar en prevención primaria debido a dos circunstancias: 1. Carencia de área programática. 2. Población adolescente que ya ha iniciado relaciones sexuales sin un asesoramiento adecuado sobre el tema. Esta motivación surge a partir de la experiencia recabada y la inquietud relacionada con poder efectivizar acciones de prevención primaria extraIntroducción muros. Con el propósito de disminuir los riesgos En el año 1988 en el Hospital Materno Infantil que conllevan esta etapa de la vida y a partir del Ramón Sardá se conformó un equipo de trabajo reconocimiento de la existencia de modelos famiinterdisciplinario para la atención de las adolesliares no formados en el acompañamiento y contencentes y sus hijos que se denominó PROAMA (Proción de estos jóvenes, es que nos hemos planteado grama de atención a la madre adolescente). el objetivo de abordar la problemática desde los El programa se vincula mayoritariamente con adultos referentes, padres y educadores. jóvenes que ya están embarazadas. Si bien se trabaNuestra finalidad como programa, es obtener el ja activamente en la prevención de infecciones de mejor conocimiento de la realidad del adolescente, transmisión sexual (ITS) y repitencia de los embacomo objetivo de estudio central, con la intención razos no programados, los resultados obtenidos de actuar con carácter interdisciplinario para interreflejan la necesidad de fortalecer los aspectos venir, cooperar y aportar en la resolución de los preventivos de la salud sexual y reproductiva. problemas y conflictos de salud de esa población, En lo que se refiere a la asistencia de las embaa través del ejercicio profesional y la relación prorazadas adolescentes y sus hijos, la estrategia más fesional-adolescente. beneficiosa remite al abordaje interdisciplinario: el Nuestro aporte como tal no consiste en acercar encuentro de la mirada y la escucha de diversas los enfoques parcializados de las áreas que en disciplinas que construyen una posición en común alguna medida representamos, sino en adecuar y en cuanto al trabajo con el sujeto y su entorno. elaborar, en cada área convocada y dentro de los La experiencia de estos años ha demostrado, conceptos disciplinarios que le son propios, el que el factor principal a tener en cuenta es la concepto de Salud Integral del “organización de la estructura faAdolescente como una realidad miliar”, la cual surge como eje de la interdisciplinaria, inserta en su meEl factor de mayor riesgo problemática del embarazo en la dio ambiente y en el marco de su adolescencia. no corresponde contexto histórico y cultural. De Antes de hablar de adolescendirectamente a la edad esta manera, no resultaría una cia en general, proponemos consicronológica de la joven sumatoria de aportes parciales, derar la existencia de una diversisino a las características sino una síntesis transdisciplinadad de grupos de jóvenes con exsociales de su ria, centrada en esa realidad comperiencias, significaciones y prácentorno familiar. pleja (Salud Integral) con actitud ticas diferentes en relación con la de real cooperación y solidaridad maternidad/paternidad. científica sin protagonismos doLas condiciones que generan la minantes. O en todo caso, con énfasis alternativos vulnerabilidad en estos grupos pueden ser de distiny discontinuos, en algunas áreas, según los tiempos to orden social. De tal modo, lo que observamos como equipo y los problemas emergentes, pero siempre más allá interdisciplinario en coincidencia con otros equide interpretaciones. Hacia una estrategia para el abordaje de la salud integral de los adolescentes desde un hospital público • Fenucci y col.

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Fundamentación Francoise Dolto2, prestigiosa psicoanalista franPubertad y adolescencia conforman la etapa de cesa, dice al respecto “no más un niño, no aún un mayor transformación de las conductas del homadulto”. Lo define: “como un segundo nacimiento” bre y uno de sus rasgos es la aparición de deseos porque en ella, se produce la salida a un nuevo tan verosímiles como cambiantes, conformando mundo, a una nueva luz, que quedará fuera de la uno de los trances de desconstrucción más densos, protección y la seguridad del ambiente familiar. variados, exuberantes y tumultuosos de la vida Lacan J3 establece que la pubertad es entonces humana. El adolescente es un espejo de la sociedad el momento lógico en que la infancia se organiza en que vive. Es una laboriosa asunción de categoretroactivamente como pasado y esto es una encrurías plagada de equívocos por partida doble: de los cijada vital y eminentemente singular, atravesada adultos y del adolescente. por cada sujeto, uno por uno. Surgen así nuevos La adolescencia es una larga y compleja etapa signos en el cuerpo, ocurre el abandono de la vital, considerada como un compás de espera entre posición infantil en paralelo a la liberación de la la niñez y la adultez. Se inicia con los cambios en la autoridad de los padres. pubertad, extendiéndose hasta la elaboración de los conflictos básicos que posibilitaran la organizaAdolescencia hoy ción de la identidad adulta. Es una etapa crítica que Lo que llamamos adolescencia no se refiere a una supone desafíos, a lo que se suman los mensajes, franja etárea, no existe en absoluto fuera de la cultura occidental. Ricardo Rodulfo4 ubica la adolescenpautas, valores y actitudes confusas que parten de la sociedad. Por ello los jóvenes tienden hoy día a cia como la rotura de la correa de transmisión entre generaciones y es algo bien diferente de la posición desarrollar comportamientos con implicancias físide los jóvenes. El joven se opone al adulto en el cas, psicológicas, familiares y socioculturales, que originan en ellos estilos de vida no saludables. marco de la sucesión y la continuidad de las generaLa noción de adolescencia es una noción sociociones. En cambio el adolescente reniega del hecho de la tradición como tal, no acepta referencia alguna lógica, que se expande a otras disciplinas. Sus a la genealogía. Esta fractura entre adultos y adolesfronteras varían en cada momento histórico, en centes tiene implicancias clínicas y determina mocada comunidad e inclusive se diluyen en el interior dos diferentes de abordaje para todas las disciplinas de una misma cultura en función de los orígenes de que dirigen su mirada hacia ellos. la familia la clase social o el barrio. Muy lejos de la etapa evolutiva, tal como la Desde la perspectiva psico-social se habla de la describían Ericson y P. Blos en la década de los 50, adolescencia como moratoria para señalar la demora entre la aparición de una determinada capacidad la adolescencia es un fenómeno de grupo, es un y su desempeño efectivo (endocrinología, aspectos “nosotros” que hace fuerza por segregarse, por cognitivos, etc.) sostenida desde desalojarse, para enfrentarse a lo numerosas teorías en una perspectiestablecido. va estrictamente evolutiva. En la actualidad dentro de la Es una etapa crítica Desde el siglo XIX, distintos cultura occidental se ha planteaque supone desafíos, autores han intentado definir el do como nunca antes la amenaza a lo que se suman los término adolescente. Sigmund de pérdida de sentido con una mensajes, pautas, Freud1, precursor del Psicoanálienorme violencia (efectos de la sis, tenía preferencia por la noción pos-modernidad, consecuencia de valores y actitudes de pubertad, por cuya descripción las guerras mundiales y el fin del confusas que parten temporal y el carácter de proceso patriarcado como institución de la sociedad. que le otorga, recubre lo que hoy normalizadora), lo cual determillamamos adolescencia. La descrina efectos en las personas y en bía como un “hecho de estructura”, de cierto sus vínculos. La infancia y la adolescencia hoy más que nunca desencuentro, en ese paso que va del autoerotismo a la elección de objeto. deben ser pensada en una realidad más compleja 1

Freud S. La metamorfosis de la Pubertad. Madrid: O.C.B.N; 1967. Doltó F. La causa de los Adolescentes. Buenos Aires: Edit. Seix Barral; 1998. 3 Lacan J. Seminario Libro XI. Los cuatro conceptos fundamentales del Psicoanálisis. Buenos Aires: Paidós; 1994. 4 Rodulfo Ricardo. El Psicoanalisis de nuevo. Buenos Aires: Eudeba; 2004. 2

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de controles y el tiempo adecuaque causal. Autores como Rodulfo En nuestro país, el do de las consultas es una forma plantean el “nacimiento adolescen14,5% de los recién de prevención. te” en reemplazo del duelo adolesEs claro el rol de las familias de cente, pues lo coloca en el marco nacidos vivos son hijos las adolescentes como generadocultural de los valores y no de esde madres adolescentes tructuras objetivas que se pierden ras de afecto, sostén y sentimienmenores de 20 años. to de pertenencia. Pero también por otras nuevas. es cierto, que éstas necesitan La reflexión en el trabajo con adolescentes implica dejar de observar el fenómeoportunidades para poder cumplir estos objetivos, como la posibilidad de continuar con sus no y empezar a participar de la situación consideproyectos de vida. rando a la adolescencia un valor cultural, que implica suspender nuestros propios juicios. Ya no resulta una novedad, pero sí una necesiAlgunas cifras para reflexionar dad, el pluralizar al momento de referirnos a estos En nuestro país, actualmente, el embarazo adolescente se plantea como un tema de preocupación colectivos sociales, es decir hablar y concebir difey un problema para la salud pública, dado que es rentes “adolescencias” y “juventudes”, en un amplio una realidad que, si bien se da en todos los estratos sentido de las heterogeneidades que se pueden sociales, impacta significativamente en los sectopresentar y visualizar entre adolescentes y jóvenes. res más empobrecidos, aumentando la morbimortalidad y deteriorando la calidad de vida. El análisis Adolescencia y salud de los indicadores socio-económicos revela que: Las consideraciones precedentes arrojan algu“Son las adolescentes más pobres, las que na luz respecto de las dificultades que enfrenta el habitan las áreas rurales y las menos educadas las sector salud en el abordaje más eficaz de la salud que tienen tasas de natalidad mayores”.5 integral de los adolescentes. Los programas y camEn nuestro país, el 14,5% de los recién nacidos pañas de prevención enfrentan el obstáculo de las vivos son hijos de madres adolescentes menores “variaciones adolescentes” que conviven dentro de 20 años, lo que representa aproximadamente de una misma sociedad, de una misma ciudad, 100.000 nacimientos anuales, presentándose una inclusive con su mosaico de tribus urbanas. La variación de códigos, escalas valorativas e intereamplia dispersión entre jurisdicciones que oscilan ses marcan la necesidad de relevar la situación entre el 6,2% para la Ciudad de Buenos Aires y el social donde intervenir a la hora de planificar estra23,9% para el Chaco. (Fuente: SAP/UNICEF. Recién tegias con los adolescentes para evitar el desgaste nacidos vivos según edad de la madre; 2006). y la frustración de las mismas. Indicadores socio-económicos, a nivel nacional, De tal modo, lo que observamos como equipo muestran cifras poco alentadoras: Con relación a las Necesidades Básicas Insatisinterdisciplinario en coincidencia con otros equifechas (NBI), vemos que el 17,7% de la población pos, es que el factor de mayor riesgo no corresponvive en hogares con NBI, acentuándose las diferende directamente a la edad cronológica de la joven, cias según jurisdicciones: Ciudad de Buenos Aires tanto como a las características sociales de su 7,8%, Chaco 33% y Formosa 33,6%. (Fuente: Indec entorno familiar. 2001). Por necesidades básicas insatisfechas se El apoyo a los adolescentes es un desafío al que entiende hogares que presentan al menos una de hay que responder desde distintas disciplinas. La las siguientes condiciones de privación: interdisciplinariedad es el punto en donde se proHacinamiento: hogares con más de 3 personas ducen encuentros con diferentes enfoques, con el por cuarto. fin de lograr un entendimiento integral de la probleVivienda: hogares que habitan una vivienda de mática dada. tipo inconveniente (inquilinato, vivienda precaria). La realidad nos muestra que hay una gran crisis Condiciones sanitarias: hogares que no tienen social y que todas las instituciones están influenciadas por esta crisis. retrete. Los profesionales que asisten a estos jóvenes deben garantizar una escucha sin prejuicios sobre sus problemas, tales como la falta de comunicación, 5 Rachid de Urquiza, Canale M. Embarazo precoz y maternidad los desacuerdos o las múltiples crisis familiares. adolescente: intervenciones institucionales. Buenos Aires: Consejo Nacional de la Mujer; 1999. La atención precoz, personalizada, el número

Hacia una estrategia para el abordaje de la salud integral de los adolescentes desde un hospital público • Fenucci y col.

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Asistencia escolar: hogares con al menos un niño en edad escolar (6 a 12 años) que no asiste a la escuela. Capacidad de subsistencia: hogares que tienen 4 o más personas por miembro ocupado, cuyo jefe no hubiere completado el tercer grado de escolaridad primaria. Las líneas de indigencia y pobreza son aún más alarmantes: la línea de indigencia en niños y adolescentes menores de 18 años, en todo el país, es del 23,7%, mientras que la línea de pobreza para el mismo grupo se eleva al 58,2%. (Fuente: SAP/UNICEF, 1er semestre de 2005). La línea de indigencia muestra si el hogar cuenta o no con ingresos para cubrir la Canasta Básica de Alimentos. La línea de pobreza incorpora a la Canasta Básica de Alimentos bienes y servicios no alimentarios (vestido, salud, educación, transporte) que conforman la Canasta Básica Total. Hablar de nivel de instrucción en nuestro país, también revela situaciones de profunda inequidad social. La proporción de nacidos vivos de madres analfabetas o que no han completado el ciclo primario se estima en 9,4%, en todo el país, presentándose una marcada diferencia por jurisdicciones: Ciudad de Buenos Aires 2,8%, Buenos Aires 4,8% y en Chaco y Misiones alcanza al 31,9%, lo que significa que 1 de cada 3 recién nacidos tiene una madre con dificultades para comprender la palabra escrita, variable de significativa asociación con la morbimortalidad, lo que implica situaciones de pobreza, vulnerabilidad y riesgo. (Fuente SAP/ UNICEF, 2004). Con relación al porcentaje de adolescentes entre 13 y 17 años que no estudian ni trabajan, según ingresos familiares, el 30% de las familias con ingresos familiares más bajos, tiene el más alto índice de adolescentes que no están integrados al sistema educativo formal ni al laboral, que alcanza el 51,1%. (Fuente SAP/UNICEF, 1ª semestre 2005). Existe una relación significativa entre el nivel de escolaridad y el embarazo. Cuanto menor es el nivel de instrucción, mayor es la tasa de fecundidad. La educación es un indicador del grado de acceso a recursos cognitivos y materiales. “Cuanto menor es la educación formal recibida, mayor el porcentaje de madres que está repitiendo la experiencia de la maternidad”6. La imposibilidad de integrarse socialmente, ya sea dentro del sistema educativo o dentro del sistema laboral, las expone al riesgo de reproducir el circuito de la pobreza.

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Otro indicador que advierte sobre la situación social de los niños y jóvenes es el de cobertura social. Para el año 2001, el 48% de la población carecía de cobertura social, siendo muy marcada las diferencias por jurisdicción. Para el grupo de niños de 0 a 4 años, en Ciudad de Buenos Aires el 33% carece de cobertura social mientras que en la Provincia de Chaco, para el mismo grupo, la cifra asciende a 78%. La migración es otro indicador importante a tener en cuenta, ya que representan la lejanía de la familia de origen, la exposición al desempleo, y la desprotección de la joven.

Resultados En el año 2005, en el Hospital Materno Infantil Ramón Sardá, sobre un total de 7.185 partos, 467 (6,5%) correspondieron a madres menores de 18 años, (Figura1), siendo residentes de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires solo el 36% de las mismas.

Figura1. Distribución de nacidos vivos de madres menores de 18 años. (HMIR Sardá. 2005, n= 463)

En lo referente a los resultados obtenidos y comparados con el SIP las adolescentes < 18 años no presentaron efectos desfavorables en comparación con adultos en las siguientes variables: forma de terminación al parto (Tabla 1), peso al nacer (Tabla 2), peso adecuado (Figura 2), edad gestacional al parto (Tabla 3), restricción del crecimiento intrauterino, rotura prematura de membranas, diabetes, hipertensión inducida y previa, anemia e infecciones de transmisión sexual (Tabla 4).

6 Rachid de Urquiza, Canale M. Embarazo precoz y maternidad adolescente: intervenciones institucionales. Buenos Aires: Consejo Nacional de la Mujer; 1999.

Tabla 1. Forma de terminación del parto en madres adolescentes y adultas. HMIR Sardá 2005. Adolescentes < 18 años n= 463 n %

Espontáneo Fórceps Cesáreas Sin dato Total

244 10 65 5 322

75,3 3,1 20,1 1,5 100

Adultas >21 años n= 6.718 n %

2.313 60 972 40 3.385

68,3 1,8 28,7 1,1 100

Tabla 3. Distribución de la edad gestacional en prematurez de madres adolescentes y adultas. Edad gestacional (semanas)

< 20 20-27 28-34 35-36 ≥ 37

Adolescentes (n= 324)

Adultas (n= 3.385)

n

%

n

%

1 2 10 21 271

0,3 0,6 3 6,5 83,6

3 18 125 230 2.805

0,1 0,5 3,7 6,8 82,8

Se halló una diferencia estadísticamente significativa en la proporción de cesáreas (chi2, p= 0,02).

Tabla 4. Infecciones de transmisión sexual en madres adolescentes y adultas. HMIR Sardá Año 2005. Tabla 2. Distribución del de peso de nacimiento de madres adolescentes y adultas. HMIR Sardá 2005. Peso al nacer (g)

Adolescente n %

<1.500 1.500-2.499 2.500-3.999 4.000 o > Sin datos Totales

3 29 281 9 2 324

0,6 8,9 86,8 2,3 0,6 100

Adulto n

%

44 206 2.815 296 24 3.385

0,8 6,0* 83,2 8,6** 0,7 100

VIH VDRL

< 18 años n= 324

> 21 años n= 3.385

0,6% (n= 2) 0,9% (n= 3)

0,6% (n= 15) 1,2% (n= 39)

En las embarazadas menores de 18 años la preeclampsia arrojó cifras superiores (1,6%) en relación a la población > 21 años (Tabla 5).

* p = 0,048 ** p <0,001

Figura 2. Peso para la edad gestacional en hijos de madres adolescentes. HMIR Sardá 2005.

Tabla 5. Preeclamsia en embarazadas adolescentes y adultas. HMIR Sardá 2005. Adolescentes (n= 324)

No Sí Sin datos

Adultas (n= 3.385)

Casos

%

Casos

%

309 5 10

96 1,5 2,5

3.343 42 ——

98,8 1,2 * ——

* Chi2, p= 0,02

Hacia una estrategia para el abordaje de la salud integral de los adolescentes desde un hospital público • Fenucci y col.

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Son relevantes y para analizar a fin de canalizar nuestras estrategias las cifras obtenidas en los antecedentes obstétricos: El 11,9% de las adolescentes presentaron una gesta anterior, discriminados en 4,5% parto anterior y 7,4% abortos, configurando una situación de alto riesgo donde un precoz y activo ejercicio de la sexualidad/genitalidad no es acompañado de un cuidado adecuado, siendo el aborto en muchos casos la práctica anticonceptiva, lo cual implica que la intervención del personal de salud debe incluir en forma indiscutible pautas de educación y prevención en salud sexual perdurando aun después del parto, en el puerperio inmediato, mediato y tardío, involucrando a la pareja y familiares acompañantes.

¿Cuál es la importancia del seguimiento de sus hijos y familia? En la República Argentina la mortalidad infantil total en menores de 5 años en el año 2004 fue del 18‰, según informes presentados por SAP/UNICEF. Muchas son muertes evitables. Un informe de la OMS enfatiza la atención de la madre y el hijo, con medidas eficaces y simples

Tabla 6. Características de los recién nacidos hijos de madres adolescentes (n= 102, HMIR Sardá, 2002-2003). 57 mujeres

Promedio de peso: Promedio de EG: EG menor o igual a 36 semanas Asfixia perinatal: Gemelares:

45 Varones

3.113 g 3.191 g 38,3 semanas DS 1,44 5,9% 0 2

Tabla 7. Crecimiento y Desarrollo al año de vida (n= 102, HMIR Sardá, 2002-2003). Crecimiento

57 mujeres

45 varones

Promedio de peso: Desvío estándar Promedio de talla: Desvió estándar Desarrollo normal: Retraso

9.713 g 1.056.2 g 73,61 cm 2,69 cm 101 (99%) 1 (1%)

10.124 g 1.065 g 75,13 cm 2,72 cm

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como la atención calificada del embarazo, parto, puerperio y seguimiento de sus hijos. Desde PROAMA, la propuesta fue y es la atención y el acompañamiento vincular de estas jóvenes y su entorno, teniendo como objetivo un cambio de actitud en los roles familiares, como organizador de la estructura familiar. Del seguimiento de 100 adolescentes de 16 años o menos con sus niños, realizado por PROAMA (años 2002-2003), se puede inferir que este acompañamiento a la adolescente y su familia arrojó un buen resultado en cuanto al crecimiento y desarrollo del bebé, y una exitosa lactancia, pese a sus condiciones socio-económicas desfavorables. En cuanto a la alimentación con pecho exclusivo, se sostuvo hasta los 6 meses de vida en un 55% de los casos, valor que supera al de la población general, y continuaron lactando (con alimentación mixta) 12 meses o más el 62%. Las características de los recién nacidos y su evolución, se encuentran descriptos en las Tablas 6, 7 y en la Figura 3. En esta última se observa el ascenso del desvío de la media de los pesos desde el nacimiento al año de vida corroborando el buen crecimiento. Durante el seguimiento de los niños, las madres adolescentes y sus parejas, fueron incorporadas al Programa de Salud Sexual y Procreación Responsable como parte de la atención integral de estas familias, con el fin de evitar embarazos no programados.

Figura 3. Evaluación del Z score del peso en RN hijos de madres adolescentes desde el nacimiento hasta el año de edad.

¿Por qué ocuparnos de la salud sexual y reproductiva? Para la OMS: “Todas las personas deben tener una vida sexual satisfactoria y segura, gozando de plena capacidad de reproducirse y libertad de decidir”. La sexualidad se desarrolla por la interacción con los otros, la familia, la escuela, los grupos sociales en los que actuamos y la sociedad en general. La sexualidad la vivimos, la sentimos, y tiene dos principios básicos: la reproducción y el placer. Las relaciones sexuales constituyen un aspecto muy importante de la vida y de la sexualidad de las personas, y el derecho a la salud sexual y reproductiva es un derecho humano básico, por esa razón se lo incluye en el Artículo 2, inciso D de la Ley Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable N° 25.673: “Promover la salud sexual de los adolescentes en todos los casos considerando primordial la satisfacción del interés superior del niño en pleno goce de sus derechos y garantías consagrados en la Convención Internacional de los Derechos del Niño”. El trabajo de campo en el tema nos mostró que el inicio de la vida sexual no es un asunto trivial, se ve influido por las condiciones culturales y económicas en las que se desenvuelven los jóvenes y la presencia de los medios de comunicación. La televisión, las revistas y la escuela son las instancias que favorecen el acercamiento a temas sexuales. En nuestra población el 63% de las adolescentes se inició a los 15 años como lo muestra la Figura 4. La relación entre el embarazo y la escolaridad se ve influida por un sesgo de género y por la condición económica. El proceso es complejo, ya que se une la creencia de que el estudio y la educación son deseables en las mujeres, pero no indispensables para cumplir con una misión maternal. Es por todo

lo anterior que los datos obtenidos a través de la entrevista de admisión de PROAMA arrojan que el 21% de nuestras pacientes tienen la primaria incompleta, un 32% primaria completa y cursando la secundaria el 12% Muchas veces la actitud de los docentes y la censura social lleva a negar el problema y dejan en la desprotección a las madres adolescentes. Diferentes investigaciones de carácter cualitativo y de triangulación realizadas en los últimos años arrojan como resultado que lo primordial no sería la carencia de información sino las dificultades para introyectar la misma.7 En un estudio realizado por nuestro equipo, se encontró que el 57% de los mismos conocía los MAC (métodos anticonceptivos), pero al momento de la relación sexual no uso ningún método en la 1ª experiencia el 28%, de las que lo usaron solo lo hicieron en forma correcta el 11% (Figura 5). Según algunos autores, el 25% de las adolescentes con experiencia sexual se embarazan, y el 60% de las gestaciones ocurren en los primeros seis meses de esta primera relación sexual. Las parejas de adolescentes necesitan asesoramiento especial para aprender a usar los diferentes métodos anticonceptivos, pues hay que tener en cuenta diferentes factores tales como aspectos

Figura 5. Conocimiento y uso de métodos anticonceptivos. HMIR Sardá, 2002.

Figura 4. Inicio de relaciones sexuales según edad. HMIR Sardá 2002

7

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Hacia una estrategia para el abordaje de la salud integral de los adolescentes desde un hospital público • Fenucci y col.

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biológicos, de personalidad, estabilidad de la pareja, medio familiar, número de parejas sexuales, antecedentes de embarazos y/o partos, proyecto de vida, etc. Entonces el método anticonceptivo a seleccionar en esta etapa debe ser individual, marcando pautas claras y precisas del uso del preservativo en cada ocasión de encuentro sexual, nuestra recomendaciones son usar siempre doble modo. Debemos tener en cuenta que el gran grupo de pacientes menores de17 años atendidas en el nuestro consultorio de salud sexual y reproductiva son puérperas, por eso la elección de progestágeno como método predomina sobre otros, por ser pacientes que se hallan amamantando (Figura 6). Además, se debe trabajar la aceptabilidad, eficacia y seguridad del mismo, debiendo educar también al adolescente en la anticoncepción de emergencia. Sin embargo, los sistemas de salud, educación y las familias no parecen estar preparados para dar una respuesta adecuada a las necesidades de este grupo etáreo en lo relacionado a la cultura del cuidado y más aún a su salud sexual y reproductiva.

Materiales utilizados y lugares de utilización Trabajos de prevención implementados por PROAMA, con la metodología de charla-taller y utilizando como disparador una encuesta anónima, voluntaria, dicotómica, con resguardo ético en adultos y adolescentes sobre temas de sexualidad, genitalidad, género, I.T.S. y otros, arrojó los siguientes resultados: El 75% de los adolescentes respondieron correctamente a la mayoría de las preguntas y de los adultos el 73%. Estas encuesta fueron tomadas entre los años 2001/2003 a adolescentes y adultos. En la sala de espera del HMIR Sardá, en Colegios del GCBS y Pcia.

Figura 6. Métodos anticonceptivos utilizados por las adolescentes.

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de Buenos Aires y en la Expo-Salud, donde concurrieron profesionales de distintas disciplinas. La metodología y los materiales utilizados en los talleres de prevención se muestran en la Figura 7 y Encuesta.

Conclusiones y propuestas: Los jóvenes poseen información sobre métodos anticonceptivos, SIDA y otras ITS, pero no lo aplican en su conducta sexual. El comportamiento se encuentra decisivamente influenciado, en términos generales, por el contexto socioeconómico en el cual se desenvuelven los actores sociales. Los cambios sociales y culturales de los últimos tiempos han fomentado un mayor intercambio de información a diferencia de lo que acontecía en épocas pasadas, no obstante continúa representando un problema la capacidad para incorporar y hacer propios los cuidados específicos que la información provee. Los factores psicosociales desfavorables que presentan estas familias, nos muestran la necesidad del abordaje interdisciplinario para la observación, análisis y evaluación de los comportamientos socioculturales, a fin de generar acciones que no se limiten al enfoque meramente asistencial. En los últimos años del siglo XX se produjeron ciertamente múltiples cambios políticos, económicos y sociales que modificaron la situación de los distintos grupos sociales, y que también influyeron decididamente en los adolescentes.

Figura 7. Metodología utilizada en talleres de prevención (PROAMA, HMIR Sardá, 2001).

Encuesta anónima Juego Verdad o Mentira Mitos - Realidades Edad:………… Sexo: Femenino ❒ Masculino Marca con una X lo que consideras que corresponde:

❒ V= Verdadero F= Falso V F

1. La masturbación produce trastornos 2. En la relación sexual si una persona esta enamorada y es fiel no necesita cuidarse con preservativo 3. El sexo siempre lleva al embarazo 4. Durante la menstruación es malo tener relaciones sexuales. 5. Si tengo sexo oral u anal no debo usar preservativo 6. Mientras doy el pecho a mi bebé, aunque no menstrue, siempre debo cuidarme en las relaciones 7. El alcohol y el tabaco no son drogas 8. Aunque use píldoras u otro método para cuidarme siempre debo usar preservativo 9. Las mujeres usan menos las drogas que los varones 10. Todas las drogas dan el mismo efecto 11. Solo se drogan los jóvenes… 12. La droga puede llevar a la muerte. 13. Fumar un porrito no hace nada, y lo dejo cuando quiero 14. La mayoría de los que se drogan han comenzado mucho antes a ingerir alcohol en exceso 15. En la primera relación debo cuidarme y puedo quedar embarazada

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Resultados obtenidos de la encuesta anónima en la Expo Salud GCBA (2002)

Encuesta anónima • • • •

178 adolescentes de 13 a 18 años. EP= 17 89% mujeres. 11% varones. Escolaridad. - 90% Primaria completa. - 7% Secundaria en curso. - 3% No contesta.

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224 adultos de 25 a 60 años. EP= 42 70,5% mujeres. 29,5% varones. Escolaridad - 76,85% Terciaria o universitaria. - 23,15% Secundaria completa.

78% de los adolescentes responden correctamente. 75% de los adultos responden correctamente. ¿A quién debemos educar? PROAMA (HMIRSardá)

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La sociedad posmoderna trajo consigo un rápido cambio de valores, inmersos en un consumismo excesivo, estimulando la búsqueda de respuestas inmediatas y de vivir el momento. ¿Cuáles son estos nuevos valores? Consumo y comunicación. El marcado individualismo posmoderno lleva a la búsqueda de saciar los deseos de autonomía individual, la satisfacción de intereses individuales, transformando al cuerpo en un nuevo templo, acompañado del culto a las relaciones instantáneas y al placer. Los medios de comunicación, particularmente la televisión, son la principal fuente de experiencia e información a través de la cual niños y adolescentes organizan su mundo. Pero la información no basta para producir cambios en las conductas relacionados con el autocuidado y con el cuidado de los otros (particularmente en relación a la salud sexual y reproductiva). Una posible respuesta a este fenómeno complejo podría encontrarse en la crisis de valores y de sentido de esta sociedad posmoderna, que no sólo propone la flexibilidad en el trabajo, sino también en las identidades y en las relaciones afectivas, donde lo que predomina es la búsqueda del placer, la inmediatez, la fugacidad y el carácter provisional de todo compromiso, que no durará más que el tiempo necesario para consumir el objeto del deseo, en contraposición a conductas fundadas en el compromiso, la responsabilidad –valores propios de la modernidad. Los ahora adultos, acostumbrados a mirar, tratar y juzgar a los adolescentes a partir de sus propias vivencias juveniles, deben enfrentarse a la emergencia de una nueva cultura, ubicada en las antípodas de su experiencia. “Navegar en la incertidumbre no les sucedía cuando les tocó ser jóvenes, mientras los adolescentes hoy navegan en aguas turbulentas”.8 Esto hace que los adultos tiendan a descalificar a los jóvenes de acuerdo a los criterios de su sociedad, que ya sólo existe en su recuerdo. Esto provoca que los adolescentes vean en los adultos impotencia y dificultad para adecuarse a la nueva cultura. Pero los adolescentes buscan que los adultos sean precisamente adultos. En su afán de adaptarse a la nueva cultura, muchos adultos tienden a mimetizarse con los jóvenes, (anhelando recuperar la belleza física, la energía y el vigor perdidos), indiferenciándose peligrosamente.

8

La escuela de la posmodernidad y el mundo adulto, en general, no están preparados para procesar estos cambios. “La noción de autoridad de que dispone no es asimilable por los nuevos sujetos. No puede ofrecer figuras de identificación adecuadas a la demanda, se debilita su capacidad socializadora en términos de modelos de comportamiento y construcción de hábitos”.9 La autoridad de los padres también sufre un fuerte impacto, en este contexto, como consecuencia de los cambios producidos en el mercado de trabajo. El desempleo y la exclusión del mercado laboral socavaron la autoestima y la autoridad familiar, en particular de los varones, produciéndose labilidad en los lazos familiares y en la autoridad paterna. “La emergencia de la cultura de la imagen frente a la cultura del texto escrito propio de la cultura escolar, es uno de los elementos que mayor impacto han producido. Frente a los procesos de diálogo, debate, reflexión, aparece la sociedad del vértigo, de la fragmentación. Emergen las dificultades de los docentes para concitar y retener la atención de los alumnos que aparecen como desmotivados y desinteresados, derivando en fracaso y deserción”.10 Entonces nuestro interrogante es ¿en dónde debemos intervenir? La escuela, la familia y todo adulto referente, como factores protectores, deben ser un espacio privilegiado para trabajar con ellos en salud sexual y reproductiva, perspectiva de género y valorización de la persona como sujeto de derechos. Entonces, como alternativa válida nos planteamos generar una propuesta de intervención, basada en el compromiso y acompañamiento vincular para adultos referentes a través de un proyecto a realizarse con la incorporación de educación, salud y familia.

Breve descripción del proyecto Se Implementará un proyecto de capacitación en la cultura del cuidado con acciones de prevención para la salud familiar, destinado a docentes y padres de adolescentes u otros referentes adultos –a cargo del equipo de trabajo del Programa de Atención de la Madre Adolescente (PROAMA). El proyecto contempla en su accionar los factores psicosociales desfavorables que presentan las familias, las cuales nos muestran la necesidad de

Network en Español. Salud reproductiva de las adolescentes. Vol. 20, Nº 3. EE.UU. 2000. Balardini, S. Jóvenes, tecnología, participación y consumo. Proyecto Juventud, Buenos Aires: FLACSO. 9 Idem. 10 Idem. • 28 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (1)

integrarnos con otros sectores del afuera del hospital, para la observación, evaluación, análisis e intervención en los comportamientos socioculturales, dando una respuesta integral a las necesidades de esta población.

Objetivo general 1. Fortalecer la capacitación de los referentes adultos, docentes y padres para mejorar la salud integral de los adolescentes. Objetivos específicos 2. Crear lazos sociales entre las instituciones educativas, asistenciales y familia. 3. Promover comportamientos saludables en relación a la salud sexual y reproductiva, nutrición, higiene, cuidados del cuerpo, vínculos familiares y sociales. 4. Brindar herramientas para mejorar la comunicación generacional. 5. Enseñar la importancia de la educación y los proyectos personales en los adolescentes. Estrategias 1. Convocar y comprometer a las autoridades de la Dirección de Educación para dar apoyo y difusión al proyecto. 2. Desarrollar un programa piloto en Escuelas, elegidas por cercanía y complejidad. 3. Promocionar el proyecto en Red de Adolescencia, Sociedades científicas, Simposios, Jornadas, etc. 4. Articular con ONGs.

Consideración final La salud de los adolescentes es un elemento clave para el progreso social, económico y político de todos los países.

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El gran poder de la ciencia reside en su capacidad para revelarnos, con su objetividad brutal, verdades que no podríamos haber previsto. Por eso sigue teniendo un valor inmenso. Por eso sigue siendo una de las más grandes creaciones humanas. Robert B. Laughlin Premio Nobel de Física 1989

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Casuística

HOLOPROSENCEFALIA: PREVALENCIA, CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y PRONÓSTICO EN EL HOSPITAL MATERNO INFANTIL “RAMÓN SARDA” Mariela Vilte1, Julián Battolla2, Javier Meritano3 y Mónica Rittler4

Introducción La holoprosencefalia (HPE) es una malformación cerebral producida por un incorrecto clivaje del prosencéfalo durante los días 18 a 28 de gestación. En 1964, De Myer clasificó a las HPE según el grado de severidad creciente en lobar, semilobar y alobar (Foto 1).1 Tiene una distribución mundial y su prevalencia es de aproximadamente 1/16.000 recién nacidos vivos. Su etiología es heterogénea y se han descrito como factores de riesgo asociados a diabetes insulina-dependiente y alcoholismo materno.2,3 Aunque se considera que el tiempo de sobrevida tiene relación directa con la severidad de la HPE, no hay claras evidencias de esto.4

Objetivos Describir prevalencia, características clínicas y pronóstico según tipo de HPE aislada.

otras series. De estos pacientes, 18 (62%) presentaron HPE aislada y 11 (38%) asociada a otras malformaciones. De los recién nacidos con HPE aislada, 16 (88%) nacieron vivos, 10 (55%) con edad gestacional ≤ a 37 semanas y 16 (88%) presentaban un peso al nacimiento superior a 2.500 g y 12 pacientes fallecieron antes del año de vida (incluyendo a 2 fetos muertos). En la Figura 1 se observa la distribución de los tipos de HPE. El tipo más frecuente fue el alobar con 12 casos y una sobrevida máxima de 4 años, seguido por los semilobar y lobar (2 casos cada uno), con un máximo de sobrevida de 11 años en el primer caso y de 14 días en el último. La Figura

Foto 1. Paciente con holoprosencefalia alobar: hipotelorismo, puente nasal chato y fisura labio-alvéolo-palatina medial.

Material y métodos Estudio retrospectivo, descriptivo y observacional. Se incluyeron a todos los recién nacidos vivos y fetos muertos con HPE, nacidos entre enero de 1991 y marzo de 2007 en el Hospital Materno Infantil Ramón Sardá (HMIRS) de Buenos Aires, Argentina.

Resultados De 101.363 recién nacidos, 29 tenían diagnóstico de HPE, lo que arroja una prevalencia de 1/3.805 nacidos vivos, valor superior al encontrado en

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Centro Nacional de Genética, C.A. de Buenos Aires, Argentina. Hospital General de Niños “Pedro de Elizalde”, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. División Neonatología Hospital Materno Infantil Ramón Sardá, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Sección Genética Médica, Hospital Materno Infantil Ramón Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Holoprosencefalia: prevalencia, características clínicas y pronóstico en el HMIRS • Fenucci y col.

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Figura1. Distribución de casos según tipo de HPE (Sardá, 1991-2007).

Figura 2. Sobrevida en pacientes con HPE alobar (Sardá, 1991-2007).

no especificado >1 año: 8% <1 año: 8%

3 días: 42%

lobar

semilobar

alobar <4 meses: 42%

2 muestra la distribución de la sobrevida de casos con el tipo alobar. La relación varón:mujer fue 2:1.

Conclusiones La alta prevalencia de HPE se debería a que el HMIRS es un centro de derivación. El tipo alobar fue la forma de presentación más frecuente. Aunque la baja sobrevida general coincide con datos de la literatura, no pudo observarse una clara correlación entre el tiempo de sobrevida y la gravedad de la malformación, requiriéndose una muestra mayor para definir este aspecto.

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Bibliografía 1. De Myer W, Zeman W. The face predicts the brain: Diagnostic significance of median facial anomalies for holoprosencephaly. Pediatrics August 1964. 2. Dubourg C, Bendavid C, et al. Holoprosencephaly. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007:8. 3. Barr M Jr, Hanson JW, et al. Holoprosencephaly in infants of diabetic mothers. J Pediatr 1983; 102:56584. 4. Barr M Jr, Cohen MM Jr. Holoprosencephaly survival and performance. Am J Med Genet 1999; 89:116-20. 5. Cohen MM Jr. Perspectives on holoprosencephaly: Part I. Epidemiology, genetics, and syndromology. Teratology 1989a; 40:211-35.

Guías y Recomendaciones

ABORTO: GUÍA DE ATENCIÓN Dras. Gabriela Casasco1 y Evangelina Di Pietrantonio2

Introducción y consideraciones para que las mujeres oculten la interrupción de un embarazo. Según cifras de la OMS, la mitad de las generales sobre el problema del aborto Existe consenso que el aborto realizado en congestaciones que ocurren en el mundo son indeseadiciones inadecuadas, produce elevada morbi-mordas, y 1 de cada 9 mujeres recurre al aborto como talidad que significa un grave problema social y de única solución posible.2 salud pública. Los médicos deben ejercer un rol En América Latina y el Caribe ocurren anualapropiado en la resolución de este problema. mente 182 millones de embarazos. De éstos, 36% no En todo el mundo debe ser funfueron planeados, y un 20% termición de los médicos el prevenir los na en un aborto.3 Para un gran número de embarazos no deseados y reducir En Argentina, el aborto es la mujeres, el aborto el número de abortos y así la morbiprimera causa de muerte materresulta de necesidades mortalidad materna. na, como se observa en la Figura 1 no satisfechas de La experiencia mundial ha dey por ello mueren un número conplanificación familiar y mostrado que la penalización del siderable de mujeres muy jóvenes aborto no disminuye su frecuen(Figura 2). pone de relieve la falta cia, pero aumenta la morbi-mortaLa hospitalización por aborto de información sobre lidad materna, contribuye a la disse ha incrementado en nuestro país anticoncepción, criminación y humillación de la en un 57% desde 1995 a 2000 (Figudificultades de acceso mujer, perpetuando de este modo ra 3) y el 40% de ellas correspona los métodos, de a mujeres menores de 20 años. la desigualdad y la injusticia social. fallas de los mismos Es importante que los médiConsiderando que la mortalidad o discontinuidad en la cos conozcan los determinantes y representa apenas “la punta del provisión por parte iceberg”, estos datos de hospitalilas consecuencias sociales, cultude los programas. zación confirman la magnitud del rales y económicas del embarazo problema. Debe tenerse en cuenindeseado, entre ellas su salud física y mental. ta, por otra parte, que esta cifra corresponde sólo al sector público, ya que el sector Afecta particularmente a las mujeres que, por su privado no reporta datos. condición socio-económica, dependen del sistema público de salud.1 Por otra parte, educar a hombres y mujeres en Figura 1. Principales causas de Mortalidad temas de salud sexual y reproductiva y mejorar el Materna. República Argentina, 2003. acceso a métodos anticonceptivos aceptables y Tasa 44 ‰oo. seguros constituye la estrategia más eficaz para combatir el aborto. Es difícil inferir la magnitud del aborto, ya que factores culturales, religiosos y legales influyen

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Médica, Instructora de Residentes del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá. Médica, Jefa de Residentes del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá.

Fuente: Estadísticas Vitales. Ministerio de Salud y Ambiente, 2004.

Aborto: guía de atención • Casasco y col.

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Se infiere que en nuestro país se producen entre 450.000 y 500.000 abortos por año.4 En Argentina el legrado post-aborto es la segunda causa de hospitalización de las mujeres en edad fértil.4 La trascendencia social del problema debe ser tenida en cuenta en la medida en que atañe a mujeres jóvenes, en plena edad productiva y reproductiva, llevándolas a una muerte evitable, o dejando secuelas en su salud física y mental, así como sobre sus condiciones reproductivas posteriores. Otras complicaciones –como hemorragias, infecciones, perforaciones de órganos, etc.– son muy frecuentes. Por todo lo enunciado, resulta extremadamente necesaria una atención oportuna y humanizada de las mujeres que llegan a los servicios en estas circunstancias.

Derechos sexuales y reproductivos Los derechos sexuales y reproductivos reconocen la facultad de las personas de tomar decisiones libres acerca de su vida sexual y de su capacidad reproductiva. Suponen el ejercicio de la sexualidad y de su orientación sexual libre de discriminación, coacción o violencia, así como el acceso de información sobre el cuerpo la educación y la salud sexual. El ejercicio de estos derechos implica la posibilidad de decidir respecto de tener hijos en condiciones que hagan posible elecciones libres y seguras. Los derechos sexuales y reproductivos son condición indispensable del ejercicio de una ciudadanía plena y se sustentan en el reconocimiento y respeto a los derechos humanos universales y de

las garantías establecidas en nuestra Constitución nacional, en la de la ciudad de Buenos Aires y en los convenios y tratados internacionales ratificados por el estado.

Guía de atención de mujeres que consultan por aborto Las mujeres que consultan en los servicios de salud durante el proceso de aborto no deben ser consideradas culpables ni víctimas, no deben ser juzgadas ni criminalizadas, suponiendo que el aborto fue provocado. Las mujeres tienen derecho a una atención digna con respecto a su privacidad, individualidad y libertad de elección. El médico no debe juzgar, sólo debe dedicarse a la atención de la mujer teniendo en cuenta tanto los problemas físicos con emocionales de la paciente. Para esto es necesario un amplio cambio cultural de todo el equipo de salud, propinando espacios de reflexión en el personal involucrado en la atención de pacientes con aborto para discutir sus valores y actitudes en relación a este problema. Estos cambios deber realizarse en función de priorizar la atención de la mujer integralmente, en lugar de considerar solo sus problemas físicos.

Evaluación y plan de tratamiento del aborto Introducción Los estadios del aborto pueden ser clasificados en: • Amenaza de aborto • Aborto inevitable

Figura 2. Número de muertes por complicaciones de aborto por edad. Argentina, 2003. Figura 3. Número de egresos por aborto, según edad. Argentina, 1995 y 2000. Número de muertes

Fuente: CEDES, sobre la base de datos del Ministerio de Salud de la Nación (1996 y 2002).

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Aborto incompleto Aborto inminente Aborto completo Aborto diferido o Huevo Muerto y Retenido (HM y R) • Aborto séptico • Aborto habitual Las preguntas de la historia clínica deben ser hechas con el objetivo de orientar la conducta terapéutica, jamás de carácter inquisitorio o con la finalidad de colaborar con investigaciones policiales, no se debe emitir juicio de valor y preferentemente debe ser una sola persona quien recoja la información. Los hallazgos clínicos y los síntomas identificados en la evaluación clínica orientan el diagnóstico y tratamiento de cada mujer. Los síntomas que indican una posible entidad clínica relacionada con el aborto son: 1. Antecedentes de atraso menstrual. 2. Dolor cólico en hipogastrio. 3. Genitorragia. En pacientes en edad reproductiva que presentan estos síntomas se deben considerar otros diagnósticos diferenciales de metrorragia del primer trimestre del embarazo como embarazo ectópico, aborto incompleto, enfermedad trofoblástica gestacional. Las mujeres que presentan un aborto suelen presentarse estables desde el punto de vista hemodinámico; no obstante, algunas mujeres llegan al establecimiento de salud en estado grave y requieren intervención urgente, por lo tanto toda mujer que presente síntomas de aborto debe ser evaluada sin demora. La mayoría de las mujeres que requieren atención post aborto presentan solo síntomas menores y necesitarán tratamiento de un aborto incompleto, estas pacientes pueden ser tratadas en forma ambulatoria mediante un procedimiento de evacuación uterina. Sin embargo algunas presentan síntomas mas graves y requieren un manejo urgente y atención de alto nivel. Siempre la atención por parte del equipo de salud debe ser en un marco de respeto y confidencialidad.

Evaluación clínica 1. Antecedentes médicos y quirúrgicos. 2. Evaluación psicosocial. 3. Examen físico. 4. Realizar diagnóstico de entidad clínica. 1. Antecedentes médicos y quirúrgicos • Motivo de consulta. • FUM. • Si está embarazada ¿es un embarazo deseado? • Inicio, duración y cantidad del sangrado. • Presencia de dolor abdominal, duración y características. • Antecedente de fiebre, equivalentes febriles, nauseas, vómitos. • Atención médica o medicación recibida reciente. • Antecedente de enfermedades actuales o previas. • Antecedentes ginecológicos y obstétricos. • Embarazos anteriores y sus resultados. • Historia de uso de anticonceptivos. 2. Evaluación psicosocial La comunicación abierta, confidencial y libre entre la paciente y el médico ayuda a que el profesional cuente con la información y elija el mejor plan de tratamiento. El estado emocional de la paciente puede estar relacionado con el aborto, el dolor físico o el estado emocional. 3. Examen físico • Toma de signos vitales. • Examen cardiovascular. • Examen respiratorio. • Examen abdominal. • Examen pélvico. • Especuloscopía - Inspección de genitales externos y periné. - Introducción delicada del espéculo inspeccionando el cuello y el canal vaginal. - Determinar las características del sangrado (origen, cantidad y presencia de fetidez) - Presencia de restos ovulares visibles. - Presencia de tejido adiposo, intestino o epiplón indica perforación uterina. • Examen bimanual - Determinar consistencia altura y posición del útero. - Determinar si hay dolor. - Determinar si el cuello uterino esta abierto o cerrado.

Aborto: guía de atención • Casasco y col.

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Tipos y etapas del aborto 1. Amenaza de aborto Datos clínicos • Amenorrea secundaria. • Prueba de embarazo +. • Presencia de vitalidad fetal. • Hemorragia de variable magnitud. • Dolor cólico en hipogastrio de magnitud variable. • Volumen uterino acorde con amenorrea. Sin dilatación cervical. Manejo • Disminuir actividad física psíquica y sexual. • Reposo en cama. • Hidratación. • Realizar prueba de embarazo, hemograma, glucemia, orina, G y F y VDRL. • En caso de continuar con la sintomatología o surgir fiebre, dolor pelviano localizado o pérdidas sanguíneas con fetidez, proceder a su internación, cuantificar sub B HCG en sangre y realizar ecografía ginecológica.

2. Aborto inevitable Datos clínicos • Volumen uterino menor que lo esperado por amenorrea. • Hemorragia abundante. • Puede haber o no dilatación cervical. 3. Aborto incompleto Datos clínicos • Expulsión parcial del producto en concepción. • Hemorragia y dolor cólico de magnitud variable. • La ecografía confirma el diagnóstico. • Dilatación cervical y volumen no acorde con amenorrea. 4. Aborto en evolución o aborto inminente Datos clínicos • Expulsión inminente de tejido ovular. • Dolor cólico progresivo en intensidad y frecuencia. • Volumen uterino menor que lo esperado por amenorrea. • Hemorragia genital persistente. • Dilatación cervical. 5. Aborto completo Datos clínicos • Expulsión completa del producto de la concepción.

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• Generalmente se produce en gestaciones menores de 8 a 10 semanas. • Disminución de la hemorragia y el dolor. El orificio interno del cuello (OCI) puede estar abierto o cerrado, y el tamaño uterino es menor a lo esperado por la edad gestacional. En la ecografía se observa la cavidad vacía o con imágenes sugestivas de coágulos. La conducta en este caso es observación y seguimiento para evaluar sangrado o posible infección. En caso de persistir el sangrado, igual manejo que situaciones 2,3,4,6.

6. Aborto diferido o HMyR Datos clínicos • Volumen uterino menor que por amenorrea. • Ausencia de vitalidad fetal. El OCI se encuentra cerrado y no hay pérdidas sanguíneas. La ecografía revela ausencia de signos vitales o presencia de saco gestacional sin embrión (huevo anembrionado). 7. Aborto séptico Datos clínicos Puede presentarse en cualquiera de las formas clínicas de aborto. Con frecuencia está asociado a manipulación de la cavidad uterina por uso de técnicas inadecuadas e inseguras. Estas infecciones son polimicrobianas y provocadas generalmente por bacterias de la flora vaginal, intestinal u oportunistas. • Existe secreción hematopurulenta fétida a través del cervix. • Fiebre sin otro foco evidenciable. • Hipersensibilidad suprapúbica, dolor abdominopélvico a la movilización del cervix y el útero. • Alteración del estado general. 8. Aborto habitual Se caracteriza por la pérdida del producto de la concepción, espontánea y consecutiva de 3 o más gestaciones antes de las 22 semanas. Se considera primaria, cuando la mujer jamás consiguió una gestación a término, y secundaria cuando hubo una gravidez a término. Manejo de las situaciones clínicas antes descriptas: (ítems 2-3-4-6) • Hospitalización de la paciente. • Estudios de laboratorio y ultrasonido.

• Realizar evacuación uterina. • En embarazos mayores a 12 semanas realizar LUI. • Si la paciente es RH negativa con coombs negativa indicar gammaglobulina anti D 1 ampolla. • Aplicar vacuna doble viral. • Aplicar vacuna ATT (gammaglobulina + toxoide) si la paciente no presenta esquema completo documentado. • Sugerir el mejor método anticonceptivo post aborto.

Técnica de evacuación uterina La evacuación endouterina es la extracción del contenido del útero. Existen varios métodos para la evacuación endouterina: • la aspiración endouterina (AEU), • el legrado uterino instrumental (LUI), • los métodos farmacológicos. El estado clínico de la paciente, la altura uterina y la edad gestacional de la paciente es determinante para el tipo de método a utilizar. Según la OMS, la aspiración manual endouterina (AMEU) es el método recomendado de evacuación endouterina para la atención postaborto. • En gestaciones de menos de 12 semanas se realizará si es posible la AMEU por ser una técnica más segura y más rápida. • En caso de no tener implementada esta técnica, realizar el legrado uterino instrumental (LUI) bajo anestesia. • En gestaciones mayores a 12 semanas utilizar primero Ocitocina y luego las técnicas anteriormente nombradas. • No existe evidencia suficiente para realizar profilaxis antibiótica de rutina antes de la evacuación uterina, siempre que no existan signos infección.

Aspiración endouterina La AEU es un método de evacuación del contenido uterino por medio de una cápsula plástica o metálica conectada a una fuente de vacío. La principal diferencia entre las opciones de AEU es la fuente de vacío. En AMEU utiliza un aspirador manual portátil y en AEEU emplea una bomba eléctrica creando el vacío con la ayuda de una bomba.

El procedimiento consta de la dilatación del cuello uterino, si es necesaria; la introducción de la cánula en la cavidad merina, la conexión de la cánula a la fuente de vacío; y la aspiración de los restos ovulares, la cual dura entre 3 y 10 minutos según la cantidad de restos ovulares.

Eficacia clínica y seguridad La tasa de eficacia es del 95 al 100%. Presenta pocas complicaciones sobre todo si es utilizada antes de la semana 12 de gestación. Permite reducir los riesgos de infección de lesión cervical y de lesión uterina. Acorta los tiempos de hospitalización y disminuye la utilización de medicamentos anestésicos. Indicaciones de AMEU • Tratamiento del aborto incompleto con altura uterina menor o igual a 12 cm y dilatación cervical menor o igual a 2 cm. • Aborto séptico hasta 6 a 8 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico. • Aborto diferido de tamaño uterino menor o igual a 12 cm. • En caso de mola hidatiforme, independientemente del tamaño uterino. • Embarazo anembrionado y/o huevo muerto retenido con tamaño uterino menor o igual a 12 y dilatación cervical menor o igual a 2 cm. • Biopsia de endometrio. Contraindicaciones de AMEU • Falta de destreza para el manejo del procedimiento. • Aborto incompleto o diferido con tamaño uterino mayor de 12 cm o dilatación cervical mayor cm. • Aborto séptico sin tratamiento antibiótico previo. Costo Menor utilización de los recursos en salud tales como personal, anestesia general, camas hospitalarias y quirófano, ya que es un procedimiento ambulatorio.

Legrado uterino instrumental (LUI) El LUI debe realizarse en ambiente quirúrgico con anestesia general.

Indicaciones del LUI • Tratamiento del aborto incompleto con altura uterina equivalente a igual o menor a 22 cm de altura uterina. Aborto: guía de atención • Casasco y col.

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• Aborto séptico 6-8 horas después de iniciado el tratamiento antibiótico. • Aborto diferido hasta las 22 semanas de gestación.

Contraindicaciones del LUI • Falta de destreza para el manejo del procedimiento. • Aborto séptico sin tratamiento antibiótico previo.

Manejo del aborto séptico • • • • •

Hemograma con conteo de plaquetas. Coagulograma. Hemocultivo. Urea, creatinina. Cultivo de secreción vaginal y material endometrial, incluyendo anaerobios. • Rx de abdomen. • Ecografía pelviana y de abdomen total. • Tomografía para definir colecciones intracavitarias (eventualmente). En el tratamiento es fundamental el soporte de las condiciones vitales: • Si la Hemoglobina (Hb) es inferior a 8 g%, transfundir sangre.

Antibióticoterapia • Ampicilina, 2 g I.V. cada 6 hs, más. • Metronidazol, 500 mg a 1 g I.V. cada 8 horas, más. • Gentamicina, 3-5 mg/kg I.V. cada 24 hs. Si la paciente ha mejorado y está afebril, a las 72 hs puede pasarse a Amoxicilina oral (500 mg cada 8 hs.) y Metronidazol vía oral, hasta totalizar 7 a 10 días. Para su evacuación, en úteros menores a 12 semanas, se puede utilizar la técnica de AMEU, o el legrado uterino instrumental. En ambos casos debe realizarse con infusión permanente de Ocitocina, 20 U en Dextrosa al 5%, cada frasco, a 28 gotas por minuto. En casos más graves, acompañados de reacción peritoneal y que no responden a las 24hs. de tratamiento, debe realizarse laparotomía exploratoria, evaluando la posibilidad de histerectomía. La persistencia de fiebre después de los cuidados iniciales puede significar la presencia de abscesos pélvicos o tromboflebitis. En el último caso evaluar la utilización de Heparina.

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Manejo del aborto habitual Deben explorarse causas hormonales, genéticas, infecciosas o malformaciones, antes de que la mujer decida una nueva gestación, derivándola al consultorio preconcepcional para su estudio y tratamiento.

Consejería post aborto Establecer un proceso de comunicación, facilitando un contacto directo y privado con las personas, que permita entender en forma más profunda su situación para identificar y responder a sus necesidades emocionales, clínicas y otras preocupaciones referidas a la salud, promoviendo el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos así como la toma de decisiones basada en la elección libre e informada.

Líneas de acción Al momento de recibir a una mujer con una complicación de aborto, se debe iniciar la prestación de servicios con información y orientación, optimizando todas las acciones durante su hospitalización. Por razones prácticas, se dividen en: • Orientación previa al procedimiento. • Orientación durante el procedimiento. • Orientación posterior al procedimiento. En cada uno de estos momentos, se deben aplicar los siguientes pasos: 1. Establecer una relación cordial. 2. Identificar las necesidades de la mujer. 3. Responder a estas necesidades. 4. Verificar la comprensión de los mensajes.

Resultado esperado Usuarias informadas sobre su estado clínico, procedimientos a ser realizados y decisión libre e informada sobre sus opciones anticonceptivas. Autorización firmada del consentimiento informado, como toda práctica hospitalaria. Responsables Equipo de médicos(as) especialistas, generalistas, obstétricas, licenciadas y auxiliares de enfermería, psicólogos(as) y/o trabajadores(as) sociales capacitados(as). Trato y comunicación entre la mujer y el/la proveedor/a de servicios.

El trato entre la mujer y el personal de salud desde el momento en que llega al establecimiento de salud hasta que se le da de alta influye en la satisfacción de la mujer sobre la atención que recibe, en su recuperación y en el autocuidado después de que abandona el establecimiento de salud.

Cada miembro del equipo de salud puede contribuir al mejoramiento de la calidad de atención que reciben las mujeres, estimulando la comunicación abierta, asegurando la confidencialidad, privacidad de lo que expresan y manteniendo siempre un trato de apoyo humanizado y respetuoso hacia la mujer. El trato y la comunicación entre la mujer y el personal de salud debe caracterizarse por: • Respeto, apoyo y trato humanizado de su situación personal mientras se atienden sus necesidades clínicas inmediatas. • Actitud libre de prejuicios, sin discriminación ni coerción en la prestación de servicios. • Actitud positiva del personal aplicando los elementos de la comunicación interpersonal, utilizando lenguaje sencillo. • Un ambiente de confianza entre el personal de salud y las mujeres que solicitan la atención clínica. • Respeto a la confidencialidad que necesitan las mujeres. • Brindar información sobre su condición de salud, el retorno de su fertilidad y el autocuidado. • Respeto por el derecho que tienen las mujeres para tomar decisiones sobre su salud y fertilidad. • Responder a las inquietudes de las mujeres para que expresen libremente sus puntos de vista, dudas y preguntas.

Orientación previa al procedimiento Pretende estructurar una relación en la cual la mujer pueda adquirir confianza, expresar sus sentimientos, temores, dudas, etc., y prepararla para el procedimiento proporcionándole información sobre el mismo. El proveedor debe: • Saludar, presentarse y preguntar el nombre a la mujer. • Buscar un sitio tranquilo donde pueda hablar con privacidad y explicar que la conversación será confidencial. • Sentarse a su lado, si la mujer está acostada.

• Si la mujer está acompañada, preguntar si ella desea hablar en privado o con la participación de su acompañante. • Preguntar qué le pasó, cómo se siente, indagar sobre sus miedos, temores, su situación actual y escuchar atentamente la situación expuesta. • Facilitar que la mujer considere sus propias necesidades y sentimientos dándole a conocer sus derechos sexuales y reproductivos para el ejercicio de los mismos. • Informar sobre su responsabilidad con respecto al cuidado de su salud. • Indagar la meta reproductiva y los métodos anticonceptivos que conoce/usa la mujer, o si desea quedar embarazada. • Informar a la mujer a cerca de: - Su condición física general. - Los resultados de su examen físico y de las pruebas de laboratorio si las tiene. - El tiempo necesario para el tratamiento. - Procedimiento(s) a ser utilizado(s), así como sus riesgos y beneficios. - La necesidad de referirla a otro centro si el caso lo requiere. - El tiempo de hospitalización estimado. • Hacer firmar la autorización de la mujer para su tratamiento. En caso de no estar en condiciones de otorgarla, es válida la firma de un miembro de su familia u otro adulto responsable.

Orientación durante el procedimiento Consiste en acompañar y brindar apoyo emocional a la mujer para el manejo conductual del dolor, facilitando así la labor del proveedor. El proveedor debe: • En caso de contar con personal de apoyo (enfermera, auxiliar u otros) éste deberá brindar apoyo emocional a la mujer durante todo el procedimiento y practicar ejercicios de respiración o hablando de temas interesantes para ella (anestesia conductual). • Informar a la mujer, en todo momento, los pasos que se realizan (no brindar detalles técnicos). • En caso de que la mujer se hubiera decidido por un método anticonceptivo, confirme su decisión. • Una vez concluido el procedimiento informe sobre los resultados, cuidados post procedimiento, señales de alarma y sobre el método anticonceptivo elegido. Aborto: guía de atención • Casasco y col.

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Orientación post-procedimiento Se realiza con el fin de verificar el estado emocional, indicar a la usuaria sobre los cuidados que debe tener, e informar sobre las señales de alarma y el uso de anticonceptivos. El proveedor debe: • Preguntar a la mujer cómo se siente. • Brindar la siguiente información: - Evitar tener relaciones sexuales hasta que cese el sangrado. - Puede presentar dolor abdominal leve. - El sangrado o goteo (no mayor al de una menstruación) disminuirá progresivamente hasta los 15 días. - Identificación de señales de alarma: dolor abdominal intenso, sangrado abundante (mayor al de una menstruación), fiebre y/o escalofríos, malestar general y desvanecimiento. - No debe colocarse ningún objeto dentro de la vagina (tampones) hasta que cese el sangrado. - Puede quedar embarazada antes de su próxima menstruación, ya que el retorno a la fertilidad puede ocurrir entre 7 a 14 días (el retorno de la menstruación puede presentarse dentro de las 4 a 8 semanas siguientes). - Fecha de retorno para su control. • Verificar la comprensión de las características del método anticonceptivo elegido en caso de haber optado por alguno; asegurarle la provisión y la externación con el método. • Informar, dónde y cómo obtener servicios y métodos anticonceptivos. • Orientar a la mujer sobre los riesgos, en caso de desear un embarazo inmediatamente. • Referir a la especialidad correspondiente, en caso de presentar patología concomitante a su aborto. La consejería debe ser responsabilidad de un profesional que tenga aptitudes para esto, debe haber un equipo con mas de un profesional de diferentes disciplinas.

Anticoncepción post aborto El uso debe comenzar en el propio hospital, el control posterior dependerá de cada método. El seguimiento post aborto debe cuidar tanto la complicaciones físicas como debe dar apoyo psicológico a la paciente y preocuparse de la continuidad en el uso de anticonceptivos.

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• Informar que para efecto de la anticoncepción se debe considerar el día de la evacuación uterina como el primer día del ciclo menstrual. • El post aborto puede ser una de las pocas oportunidades en que la mujer entra en contacto con el personal de salud. • La anticoncepción post aborto debe incluir todos los componentes esenciales de una buena atención. • Es necesario recordar que la ovulación puede ocurrir luego de 11 a 14 días del aborto y que el 75% de las mujeres ovulan dentro de las primeras seis semanas posteriores al aborto. • De preferencia la orientación sobre anticoncepción debe realizarse antes y después del procedimiento. • La mujer debe ser externada con un anticonceptivo entregado y referida al programa de Salud Sexual y Reproductiva.

Pautas para el comienzo de anticoncepción post-aborto6 Es recomendable aplazar el reinicio de relaciones sexuales hasta que cese la hemorragia genital y desaparezcan los signos de infección (si los hubiere) y otras complicaciones. Las mujeres pueden quedarse embarazadas casi inmediatamente después de un aborto. A menudo la ovulación ocurre a las dos semanas tras un aborto del primer trimestre y a las cuatro luego de un aborto del segundo trimestre es por ello que la planificación familiar debe instituirse inmediatamente luego de ocurrido un aborto del 1º o 2º trimestre de embarazo. A continuación se detallan la forma de inicio de los diferentes métodos anticonceptivos: 1. Métodos de abstinencia periódica (Ogino, Knaus, sintotérmico, Billings) • Comenzar después del 1er. sangrado espontáneo posterior al aborto. • Requiere de otro método alternativo (por ejemplo preservativo) o abstinencia total durante el período entre el aborto y el 1er. sangrado espontáneo. 2. Anticoncepción hormonal oral combinada de bajas dosis. • Comenzar el mismo día de la intervención o al día siguiente. Esto es válido tanto para abortos del 1º como del 2º trimestre. 3. Anticoncepción hormonal oral sólo con progestágenos

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• Comenzar inmediatamente después de la intervención. Esto es válido tanto para abortos del 1º como del 2º trimestre. Anticoncepción hormonal inyectable mensual o trimestral • La aplicación inicial debe ser inmediata (1º o 2º día post-evacuación uterina). Esto es válido tanto para abortos del 1º como del 2º trimestre. Preservativos (condones) • Uso sin restricciones. Su utilización debe ser simultánea al reinicio de relaciones sexuales post aborto. Dispositivos intrauterinos (DIU) • La colocación debe ser inmediata, si no se presenta infección. Si su colocación debe postergarse, utilizar otra alternativa anticonceptiva. Postergar en caso de enfermedad trofoblástica gestacional. Métodos vaginales Espermicidas • Comenzar inmediatamente y en forma simultánea al reinicio de las relaciones sexuales. Diafragmas y capuchones cervicales • Comenzar inmediatamente su utilización luego de un aborto del primer trimestre. En abortos del segundo trimestre se aconseja esperar aprox. 6 (seis) semanas hasta que el cuello regrese a su tamaño normal.

• Plan hidratación parenteral. • Ocitocina 20 UI diluidas en 500 ml de solución glucosada al 5%, goteo continuo intravenoso. • Antibioticoterapia según anterior esquema de aborto séptico. • Evaluación de signos vitales cada 15 minutos. - si la paciente se estabiliza concluir la evacuación uterina, - si no se estabiliza realizar laparotomía exploratoria.

Lesión intraabdominal Clínica • Dolor abdominal tipo cólico. • Distensión abdominal. • Ruidos hidroaéreos ausentes o disminuidos. • Abdomen tenso y duro. • Dolor a la palpación abdominal. • Signo de Blumberg positivo. • Nauseas o vómitos. • Dolor en el hombro. Manejo • Asegurar permeabilidad en la vía aérea. • Administrar oxigeno por máscara. • Sonda vesical para control de líquidos. • Igual manejo que perforación uterina. • Laparotomía exploratoria en presencia de cirujano general.

Bibliografía Aborto complicado Perforación uterina Clínica • pulso rápido, • disminución brusca de la tensión arterial, • sangrado excesivo • antecedentes de manipulación previa, • el histerómetro penetra más allá de lo esperado, • presencia de tejidos u órganos abdominales en los restos obtenidos (grasa, epiplón). Manejo • Evaluar la necesidad de realizar laparotomía.

1. Salud Pública. Resolución 989/2005. MSA. Guía para el mejoramiento de la atención Post Aborto. Buenos Aires, 9/8/2005. 2. Dirección de Estadísticas e Información de Salud. Estadísticas Hospitalarias. Egresos de Establecimientos Oficiales por Diagnóstico, Serie Nº 4, Nº 18 y Nº 19. Buenos Aires, Ministerio de Salud de la Nación, Argentina, 1998 y 2002. 3. Stubbefield P. Septic abortion. The New England Journal of Medicine 1994; 331:310-314. 4. OMS. Planificación familiar postaborto: Guía práctica para administradores de programas. OMS, 1997: Cap.3. 5. May W. Antibióticos para el aborto incompleto: Cochrane review, Issue 2, 2005. 6. Grimes D. Inserción inmediata post aborto de dispositivos intrauterinos: Cochrane review, Issue 2, 2005.

Aborto: guía de atención • Casasco y col.

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BECAS Y PREMIOS 2007-2008 Obtenidas por profesionales del Hospital Ramón Sardá

BECAS A. Becas Carillo-Oñativia 2008. Otorgadas por el Ministerio de Salud de la Nación. Se inician el 15 de mayo de 2008 1. Relación entre volumen de pacientes, personal médico y de enfermería y el riesgo ajustado de mortalidad neonatal de RN <1.500 g: una investigación multicéntrica. Becario Dr. Javier Meritano. Director: Dr. Carlos Grandi. 2. Evaluación a largo plazo del desarrollo psicomotor y cognitivo de niños nacidos pretérminos de muy bajo peso al nacer desde los 4 a 5 años de edad. Becaria Lic. Gisella Gerometta. Director: Dra. Aspres. 3. Salud Reproductiva: estudio sobre la ligadura tubaria en mujeres gran multíparas que asisten a un Hospital Público de la Ciudad de Buenos Aires. Becaria Lic. Romina Moschella. Director: Dr. Jorge Charalambopoulos.

B. Becas del Consejo de Investigación en Salud (CIS) del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Se inició en septiembre de 2007 1. Reducción de la morbilidad respiratoria asociada al síndrome de dificultad respiratoria en neonatos prematuros mediante el uso precoz de presión positiva continua (CPAP) por vía nasal y surfactante exógeno. Becario: Dr. Gastón Pérez. Director: Dr. Carlos Grandi.

2. Relación entre volumen de pacientes, personal médico y de enfermería y el riesgo ajustado de mortalidad neonatal de RN <1.500 g: una investigación multicéntrica. Becario Dra. Constanza Soto Conti. Director: Dr. Carlos Grandi.

PREMIOS A. Premio Sardá en Neonatología 2007 Comparación de dos métodos para reducir las pérdidas insensibles de agua en recién nacidos prematuros de muy bajo peso. Autores: Dr. Javier Meritano, Dra. Natalia Rolando, Dr. Claudio Solanas, Lic. en Enf. Eliana Valenzuela, Lic. en Enf. Alejandro Miranda, Ing. Juan Carlos Guerra, Ing. Hernán Moretto, Ing. Analía Gaidimauskas, Ing. Jimena Miragaya

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B. Declaración de interés sanitario por la Legislatura de la CABA Libro: ADDH. Niños con déficit de atención e hiperactividad ¿Una patología de mercado? Dr. León Benasayag y Dr. Víctor Feld. Octubre 2007.

Comité de Docencia e Investigación

GOBIERNO DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES HOSPITAL MATERNO INFANTIL RAMON SARDÁ COMITÉ DE DOCENCIA E INVESTIGACIÓN

CURSOS DE POSTGRADO 2008 1. Nombre del Curso/Actividad 2. Directores, Coordinadores. 3. Destinatarios 4. Número de vacantes

5. Lugar de actividades 6. Días 7. Horario 8. Duración total en horas 9. Arancel

MARZO

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

“Urgencias en Obstetricia 2008” Dr. Eduardo Valenti, Dr. Rubén Vergara. Médicos Tocoginecólogos y Obstétricas. 70. Aula 3er. piso. Miércoles por medio desde el 12 de marzo al 17 de diciembre inclusive. 7. 11 a 13 hs. 8. 40 hs de clases y una Guardia de 12 hs. Total 52 hs. 9. A determinar.

1. “Implicancias Clínica-Bioquímicas de la Gestión del Laboratorio a través de la norma ISO 15 189”. 2. Dra. Maria del Carmen Perego, Dra. Graciela Brioso, Dra. Susana I Passaggio. 3. Profesionales y técnicos de laboratorios clínicos. 4. 40 arancelados y 10 becados. 5. Aula 3er. piso. 6. Ultimo viernes de cada mes, del 28 de marzo a 28 de noviembre. 7. 9 a 17 hs. 8. 400 hs. 9. A determinar.

ABRIL 1. “Curso Hospitalario de Gestión y Conducción Estratégica de las Organizaciones de Salud” II. 2. Dra. Elsa Andina, Lydia Otheguy.

Equipo de Salud. 80. Aula 3er. Piso. Primer jueves de cada mes de abril a diciembre. 9 a 17 hs. 200 hs. A determinar.

1. “Curso Anual de Perinatología 2008”. 2. Dra. Lydia Otheguy, Dra. Imgrid Di Marco, Dra. Cristina Laterra, Dr. Alejandro Dinerstein, Dra. Norma Aspres, Dr. Claudio Solana, Dr. Sergio Casini. 3. Equipo de Salud Perinatal. 4. 70. 5. Aula 3er. piso. 6. 1º viernes de mes, de abril a diciembre. 7. 12 a 18 hs. 8. 200 hs. 9. Matrícula $100 y $120 por módulo. 1. “Actualización en Obstetricia 2008”. 2. Dra. Elsa Andina, Dra. Ingrid Di Marco. 3. Médicos y otros profesionales del área perinatal. 4. 60. 5. Aula 3er. piso. 6. Miércoles por medio. Desde el 16 de abril al 10 de diciembre. 7. 11,30 a 13hs. 8. 50 hs. 40 hs teóricas y 10 hs. prácticas. 9. A definir.

Cursos de Postgrado 2008 • Comité de Docencia e Investigación

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1. “Primer curso de diagnóstico prenatal y manejo de las malformaciones fetales”. 2. Dra. Mónica Ingilde, Dr. Juan Van der Velde y Dra. Mónica Rottler. 3. Médicos Tocoginecólogos, Obstétricas. 4. 60. 5. Aula 3er. piso. 6. Lunes desde el 7 de abril al 14 de julio. 7. 11 a 12,30 hs. 8. 35 hs. 9. A definir. 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Ateneos en Embarazo y Adolescencia. Dra. Jorgelina Pomata y equipo Adolescencia. Equipo de Salud Perinatal. 70. Aula 3er. Piso. Primer martes de cada mes desde el 1 de abril al 2 de diciembre. 7. 11,30 a 13,30 hs. 8. 18 hs. 9. No arancelado.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

“Ateneos Centrales del Hospital”. Coordinador CODEI. Equipo de Salud Perinatal. 80. Aula 3er. piso3º piso. Jueves: 17 de abril, 15 de mayo, 17 de julio, 21 de agosto, 25 de septiembre, 16 de octubre, 20 de noviembre y 18 de diciembre. 7. 11 a 13 hs. 8. 16 hs. 9. No arancelado. 1. “Curso Hospitalario de Gestión y Conducción Estratégica de las Organizaciones de Salud” I (Continuación del iniciado en 2007). 2. Dra. Elsa Andina, Lydia Otheguy. 3. Equipo de Salud que inició Curso en 2007. 4. 80. 5. Aula 3er. Piso. 6. Miércoles desde el 9 de abril a 16 de Julio. 7. 13,30 a 18 hs.

6. 7. 8. 9.

Martes 20, jueves 22 y viernes 23 de mayo. 10,30 a 13 hs. 8 hs. No arancelado.

JUNIO 1. “Medicina Basada en la Evidencia”. 2. Dra. Lidia Otheguy. 3. Profesionales que desarrollen tareas en el área de salud. 4. 80. 5. Aula 3er. piso. 6. 12, 13,19, 20 y 26 de junio. 7. 11 a 13 h. 8. 10 hs. 9. A determinar. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

“Lactancia materna nivel 1”. Enf. Rosa Herrera y Dra. Mónica Waisman. Todos los profesionales de equipo de salud. 80. Aula 3er. piso. Martes 10 de junio al 15 de julio. 10:30 hs a 13: 30 hs. 18 hs (15 hs teóricas, 3hs prácticas). A determinar.

JULIO 1. 2. 3. 4. 5. 6.

“Curso Anual de Violencia Familiar y de Género”. Lic. Gabriela Tortosa. equipo de Salud. 80. Aula 3er. Piso. Segundo jueves de mes desde el 10 de julio al 11 de diciembre. 7. 10 a 13,30 hs. 8. 15 hs. 9. A determinar.

AGOSTO

MAYO 1. 2. 3. 4. 5.

Jornadas de la Red de Tabaco-Salud. Dr. Pachamé, Lic. Tortosa. Personal del Hospital. 80. Aula 3er. Piso.

• 44 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (1)

1. “Medicina Legal en Tocoginecología”. 2. Dr. Alberto Rey. 3. Médicos Tocoginecologos, Obstétricas y Enfermeros. 4. 70. 5. Aula 3er. piso. 6. Lunes 4 de agosto a 13 octubre.

7. 11 a 13 hs. 8. 12 hs. 9. A determinar.

7. 10, 30 hs a 12 hs. 8. 18 hs. 9. A determinar.

SEPTIEMBRE

NOVIEMBRE

1. Formación de auditores de sistemas de la calidad en el ámbito de la salud. 2. Lic. Susana Pasaggio. Dras. Brizzo y Perego. 3. Profesionales y técnicos. 4. 30. 5. Aula 3er. Piso. 6. 17, 18 y 19 de septiembre. 7. 9 a 17 hs. 8. 24 hs. 9. A determinar.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

OCTUBRE 1. 2. 3. 4. 5. 6.

“Lactancia materna nivel 2”. Enf. Rosa herrera y Dra. Mónica Waisman. Todos los profesionales de equipo de salud. Aula 3er. piso. 80. Martes del 14 de octubre al 25 de noviembre.

“Jornada del Aire Puro”. Lic. Gabriela Tortosa y Dr. Pachame. Personal del Hospital. 80. Aula 3er. piso. 14 de noviembre. 9 a 13 hs. 4 hs. No arancelado.

1. “Jornada por día Internacional contra la violencia”. 2. Lic. Gabriela Tortosa. 3. Personal del Hospital. 4. 80. 5. Aula 3er. piso. 6. 14 de noviembre. 7. 11,30 a 13 hs. 8. 2,30 hs. 9. No arancelado.

Informes e inscripción, un mes antes de iniciarse el Curso, de 9 a 13 hs. En: Comité de Docencia e Investigación Esteban de Luca 2151, 4to. piso. (1246) Buenos Aires Tel.: 4943-3567 • Telefax: 4943-7779 E- mail: [email protected]

Cursos de Postgrado 2008 • Comité de Docencia e Investigación

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Toluca, México, 07 de Diciembre de 2007 Estimado Dr. Carlos Grandi, Con mucho agrado le informo que la Universidad Autónoma del Estado de México y el Centro de Información y Documentación Científica (CINDOC), recientemente establecieron un acuerdo de cooperación entre la Red de Revistas Científicas de América Latina y El Caribe, España y Portugal (Redalyc) y la Plataforma Open Access de Revistas Científicas Electrónicas Españolas y Latinoamericanas (e-Revistas). Dicho acuerdo tiene dos objetivos básicos: a) optimizar las funcionalidades y la visibilidad de las plataformas de revistas electrónicas Redalyc y e-Revistas, ambas open access, y minimizar el fenómeno conocido como ‘ciencia perdida’; y, b) trabajar conjuntamente en la creación de una aplicación que permita recoger las citas bibliográficas de las revistas en base de datos, con el fin de poder obtener indicadores de visibilidad e impacto de las revistas. Los consecuentes beneficios que ello implica se traducen en el aumento de la difusión de los contenidos, la generación de índices bibliométricos y en la posibilidad de indización a las plataformas con las que se tienen convenios, como al Directory of Open Access Journals (DOAJ), WorldCat (OCLC), Clase y Periódica (UNAM), Google Scholar, entre otros índices y bases. Cada una de las plataformas Redalyc y e-Revistas están en disposición de: a) Incorporar de manera automática a aquellas publicaciones de la otra plataforma que actualmente proporcionen acceso electrónico a los números completos y actualizados que hayan producido desde al menos el año 2000, respetando la naturaleza y forma de operación de las plataformas. Aquellas publicaciones a las que les falte un máximo de un 30% de ese contenido podrán incorporarse de manera inmediata, siempre y cuando los editores se comprometan a actualizarlo en un plazo no mayor de dos meses. b) Someter a evaluación a toda revista propuesta por la otra plataforma, con el único objetivo de determinar si cumple con el mínimo de criterios exigidos; en caso de no cumplirse se harán las sugerencias pertinentes para que los editores las tomen en cuenta y las revistas puedan ser incluidas, todo ello con el propósito de incrementar aún más la calidad de las publicaciones. Estos criterios se pueden revisar en (http://redalyc.uaemex.mx/src/proyecto/criterios.html) para la plataforma Redalyc y en (http://www.erevistas.csic.es/portal/criterioscalidad.jsp) para la plataforma e-Revistas. c) Asegurar que las revistas de cada plataforma aceptadas por la otra se adhieran a los contenidos del Acuerdo de Buena Voluntad suscritos por ambas plataformas, (http://www.erevistas.csic.es/portal/descargas/CINDOC%20 REDALYC-Cor_%20dic%202006.pdf). d) Generar y ofrecer de manera transparente a la otra plataforma indicadores y demás estadísticas generados por cada una de ellas. Damos por hecho que todos los editores que acepten participar en este convenio se adhieren al espíritu de la Declaración de la Iniciativa sobre Acceso Abierto de Budapest. Por lo anterior, le invitamos a participar en esta iniciativa de cooperación firmando la presente carta de adhesión y con ello contribuir a que la literatura científica generada en América Latina y España esté rápida y eficazmente disponible a través de los portales de Redalyc y e-Revistas. Al momento de recibir la aceptación por parte de la revista, la plataforma a la que se adhiere le hará conocer los pasos siguientes. Sin otro particular, le envío un cordial saludo. Mtro. Eduardo Aguado López

Ing. Elena Fernández Sánchez

Dr. Carlos Grandi

Director General de Redalyc

Coordinadora de e-Revistas

Editor Revista del HMIR Sardá

Por un libre acceso al conocimiento científico Redalyc Facultad de Ciencias Políticas y Administración Pública, UAEM, Ciudad Universitaria s/n, Cerro de Coatepec, Toluca, México. C.P. 50100. Tel. +52 (722) 215 8370, correo: [email protected] http:://redalyc.uaemex.mx • 46 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (1)

CINDOC-CSIC Joaquín Costa 22, Madrid, España, C.P. 28002 Tel. +34 (91) 563 5482 correo: [email protected] http://www.cindoc.csic.es

REGLAMENTO DE PUBLICACIONES Información general La Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá (Revista Sardá) es la publicación oficial de la Asociación de Profesionales del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá de Buenos Aires, Argentina y se edita ininterrumpidamente y trimestralmente desde 1994 No tiene fines de lucro ya que su objetivo es ser un vehículo para la comunicación profesional, facilitando la investigación y el intercambio de ideas. En la Revista Sardá se publican trabajos en castellano y, excepcionalmente, en inglés relacionados son la salud materno infantil y de otras disciplinas afines a la madre y al recién nacido. La revista está disponible a texto completo en Internet en el sitio: www.sarda.org.ar/publicaciones/revista sardá desde 1994 y, además, se encuentra indizada en la bases LILACS (Bases Latinoamericanas en Ciencias de la Salud, BIREME/OPS/OMS (http://bases.bvs.br), IMBIOMED (http:// imbiomed.com) y REDALYC (http://redalyc.uaemex.mx). Proceso de revisión La mayoría de los artículos a publicar son enviados para su “revisión por pares” a evaluadores externos (por lo menos dos independientes). La identidad de autores y revisores es confidencial. Instrucciones para los autores Se publicarán: • Trabajos de: - Investigación clínica o experimental; - casuística; - actualización; • Ateneos anátomo clínicos y clínicos, etc. Los autores de los trabajos pueden ser profesionales de todas las ramas del Equipo de Salud de la Perinatología, pertenecientes o no a este hospital. Los artículos se distribuirán según las siguientes secciones: 1. Editorial 2. Artículo original 3. Artículo especial 4. Progresos en Perinatología 5. Casuística 6. Estadísticas 7. Actualización 8. Guías y recomendaciones 9. Anuncios 10. Cartas al Editor 11. Reglamento de publicaciones 12. Índice acumulativo I. Trabajos de Investigación Para su publicación deberán reunir las siguientes condiciones: 1. Ser inédito, no admitiendo que se publique al mismo tiempo en otro medio de difusión sin expresa autorización de esta Comisión de Redacción. 2. Estar escrito en castellano. 3. Texto: no deberá exceder de 6 páginas. Deberán entregarse original y copia (legibles) escritos a doble espacio, letra arial tamaño 12, sobre papel blanco tamaño carta; páginas numeradas en el borde superior derecho, comenzando por la primera. Debe tenerse en cuenta que una o dos páginas como las descriptas ocuparían una página en la revista, siempre que los renglones midan unos 16 cm de ancho (aproximadamente 65 renglones corresponden a una página de la revista). En el caso de que el original se haya escrito en un procesador de texto, se ruega enviar una copia en soporte magnético (disquete de alta densidad –floppy disk– o disco compacto CD) y otra en papel, aclarando el nombre del programa utilizando (por ejemplo “Word”, etc.).

4. Grabados: las tablas y figuras (dibujos y fotografías) irán numerados correlativamente y se realizarán en hojas por separado y deberán llevar un título. Los números, símbolos y siglas serán claros y concisos. Las cifras en miles se separarán por un punto (ej. 2.400 y no 2400) y los decimales por una coma (ej. 9,76 y no 9.76).Las fotografías que se deseen publicar deberán entregarse en papel, y en blanco y negro bien tomadas. Detrás de la fotografía deberá el autor del trabajo, mediante una flecha, señalar la orientación de la misma. Con letras de “imprenta” también deberá agregar la leyenda que la acompañe y, aparte, señalar el trabajo al que corresponde de la misma. Fotos color sobre papel se pueden publicar también, pero con una merma en la definición de los detalles: las fotos de observaciones microscópicas llevarán el número de la ampliación efectuada. Dibujos y gráficos: generados por computador deben grabarse en formatos xls, jpg o gif. Se aceptará un máximo de 7 tablas o figuras y 3 fotos. 5. Autorizaciones: corresponde a los autores obtener los permisos de editoriales para reproducir gráficos, tablas o textos y presentarlos por escrito a la Comisión de Redacción; caso contrario, el material no será publicado. Forma de presentación Los artículos se adaptarán en general a la siguiente secuencia: 1. Portada. Incluirá: 1) título del trabajo (máximo 50 caracteres contando espacios); 2) nombre(s) y apellido(s) del autor(es) en orden correlativo; si hay más de seis (6) autores colocar et al. 3) profesión y cargos de los autores; 4) nombre de la Institución donde se ha efectuado el trabajo y la dirección y correo electrónico del autor principal o de aquél a quien dirigirle la correspondencia; 5) fecha de realización del trabajo. 2. Resúmenes: en castellano y en ingles; no deberán exceder de 250 palabras. Constará de las siguientes secciones: objetivos, material y métodos, resultados y conclusiones. No usar abreviaturas ni siglas. El resumen en inglés (abstract) incluirá el título del trabajo y las palabras claves traducidas. 3. Palabras claves: al pie de cada resumen se incluirán cinco (5) como máximo. 4. Texto: las hojas deberán estar numeradas y seguir la siguiente secuencia: a. Introducción: planteo del problema, relación con otros trabajos de la literatura sobre el mismo tema y objetivos (e hipótesis si correspondiera). b. Material y métodos. Especificar diseño y población (con tipo de muestra y técnica de muestreo). Citar métodos estadísticos utilizados y programas de computación empleados. c. Resultados. En relación con los objetivos propuestos. No repetir lo presentado en tablas y gráficos. d. Discusión. Remitirse exclusivamente a los resultados, con contratación con los hallazgos de la literatura. Mencionar ventajas y limitaciones del estudio. e. Conclusiones. No más de cuatro líneas que resuman los hallazgos principales, sugerencias y recomendaciones cuando correspondan. f. Agradecimientos: cuando se lo considere necesario y en relación a personas e instituciones. g. Bibliografía: deberá contener únicamente las citas del texto e irán numeradas correlativamente de acuerdo con un orden aparición en aquél. Emplee el estilo Vancouver de los ejemplos que aparecen más adelante, los cuales están basados en el formato que la Biblioteca Nacional de Medicina (NLM) de los Estados Unidos usa en el Index Medicus. Abrevie los títulos de las revistas de conformidad con el estilo utilizado en dicha publicación. No deberá exceder las 30 citas.

Reglamento de Publicaciones

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Ejemplos: • Artículo de revista a. Artículo de revista ordinario Enumere los primeros seis autores y, si son más, añada la expresión “et al”. Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996 Jun 1;124(11):980-3. Optativamente, si se utiliza la paginación continua a lo largo de un volumen (como hacen muchas revistas médicas), se pueden omitir el mes y el número. Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996; 124: 980-3. Más de seis autores: Parkin DM, Clayton D, Black RJ, Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhood leukaemia in Europe after Chernobyl: 5 year follow-up. Br J Cancer 1996; 73:1006-12. b. Número sin volumen Tura I, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrodesis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1995; (320):110-4. c. Sin número ni volumen Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer patient and the effects of blood transfusion on antitumor responses. Curr Opin Gen Surg 1993:325-33. • Libros y otras monografías a. Individuos como autores Ringsven MK, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers; 1996. b. Directores (“editores”), compiladores como autores Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996. c. Capítulo de libro Phillips SJ, Whisnant JP. Hypertension and stroke. En: Laragh JH, Brenner BM, editors. Hypertension: pathophysiology, diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78. d. Tesis doctoral Kaplan SJ. Post-hospital home health care: the elderly’s access and utilization (tesis doctoral). St. Louis (MO): Washington Univ.; 1995. • Otros trabajos publicados a. Material audiovisual HIV+/AIDS: the facts and the future (video-cassette). ST. Louis (MO): Mosby-Year Book: 1995. b. En prensa o “en preparación” (forthcoming) Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaine addiction. N Engl J Med. En prensa 1996. • Material en soporte electrónico a. Artículo de revista en formato electrónico Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis (publicación periódica en línea) 1995 JanMar (citada 1996 Jun 5);1(1):(24 pantallas). Se consigue en: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm b. Monografía en formato electrónico CDI, clinical dermatology illustrated (monografía en CDROM). Reeves JRT, Maibach H. CMEA Multimedia Group, producers. 2nd ed. Version 2.0. San Diego: CMEA; 1995. II. Trabajos de casuística Tendrán una extensión máxima de 3 hojas de texto escritas a máquina o a doble espacio, con 4 ilustraciones (tablas o cuadros o fotos); el resumen en castellano no excederá las 50 palabras y la bibliografía no tendrá más de 10 citas. El texto comprenderá una leve introducción, presentación del caso o los casos y discusión o comentario. III. Trabajos de actualización bibliográfica Se trata de artículos en los que, sobre la base de una exhaustiva revisión de la literatura reciente acerca de un tema, integrado con la experiencia del autor, se actualiza un aspecto • 48 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2008; 27 (1)

trascendente de la Perinatología. Incluirá: introducción, desarrollo del tema, resumen, comentario y bibliografía. IV. Editoriales Tratarán sobre temas fundamentales de la Perinatología o comunicaciones de interés general. Podrán ser redactados por el Comité de Redacción o por personas de notoria experiencia, invitadas especialmente. En todos los casos llevarán la firma del autor. Su extensión óptima será de 2 páginas, incluyendo la bibliografía. V. Cartas al editor Siempre que se considere necesario, la revista publicará cartas relacionadas con artículos aparecidos en ella (comentarios, contribuciones, aclaraciones, objeciones). Su extensión será de una página, incluyendo 3 referencias bibliográficas. Cuando corresponda, se entregará copia al autor principal del artículo implicado y su respuesta aparecerá a continuación de la carta del lector. Aprobación de trabajos Todos los trabajos serán enviados con una carta solicitando su publicación firmada por los autores. A continuación se enviará a los revisores para su evaluación pudiendo presentarse tres situaciones: 1) rechazado para su publicación. El Comité de Redacción se reserva el derecho de no publicar trabajos que no se ajusten estrictamente a este Reglamento, o que no posean el nivel de calidad mínimo exigible de acuerdo con la jerarquía de la publicación; 2) aceptado para publicación sin enmiendas y 3) aceptado para publicación con enmiendas. En este último caso, le será devuelto al autor con las respectivas observaciones y recomendaciones. Responsabilidad La responsabilidad por el contenido, opiniones vertidas y autoría de los trabajos corresponden exclusivamente a el/los autores. La revista no se responsabiliza por la pérdida de los originales durante su envío. Los originales no se devuelven y quedarán en el archivo de la revista. Cesión de derechos de autor Los autores de los distintos artículos publicados en la Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá ceden todos sus derechos autorales a dicha Revista. Formatos físicos y/o electrónicos Artículos aislados o el contenido completo de la Revista pueden publicarse en formatos físicos y/o electrónicos, incluido Internet, previa autorización del autor/es y del Consejo Editorial de la Revista del Hospital Materno Infantil Ramón Sardá. Instrucciones para el envío a. Por correo electrónico (e-mail) 1. Para: [email protected]. 2. Asunto: Publicación Rev. Sardá 3. Cuerpo del mensaje: debe contener el Título del artículo, nombre del autor responsable y una breve nota solicitando su publicación. 4. Archivo adjunto: conteniendo el artículo; debe permitir su lectura bajo los programas de Microsoft Office® (ej. Word, Excell) o, excepcionalmente, Linux. b. Por correo postal 1. Enviar para: Director de Publicaciones Revista Sardá Esteban de Luca 2151 (CP 1425) Buenos Aires, Argentina 2. Incluir una carta dirigida al Director de Publicaciones solicitando su publicación y firmada por todos los autores. 3. Texto: ver acápite I.3. Actualizado a enero de 2008 Dirección electrónica: [email protected]