2. Gangguan Ginjal.pptx

Filtrasi • Penyaringan oleh glomerulus

Reabsorpsi • Penyerapan kembali pada lumen tubulus

Sekresi Tubulus • Kapiler peritubulus ke lumen tubulus

Sekitar 125 – 150 mL darah/menit akan difiltrasi oleh glomerulus

Laju Filtrasi Glomerulus /LFG)/ Glomerular Filtration Rate /GFR) , menjadi sebuah acuan untuk melihat keadaan ginjal

Reabsorpsi • Tubulus Proksimal • 67% Na & Cl • 100% Glukosa dan asam amino • PO4 dan elektrolit • 65% Air • 50% urea • Ion Kalium • Tubulus Distal • Ion Na, Cl, air

Sekresi • Tubulus Proksimal • 10-15% kreatinin • Ion hidrogen • Ion organik • Tubulus distal & collecting duct • Ion hidrogen • Ion Kalium

• Mengatur jumlah dan kadar elektrolit • Menjaga tekanan darah Regulatori • Mengatur pH

• Membuang produk akhir sisa metabolisme melalui urin • Membuang zat asing yg masuk kedalam tubuh Ekskretori

• Eritropoietin (EPO) • Renin Hormonal

• Ginjal membantu mengubah vit D menjadi bentuk aktif. Metabolik

Ureum Zat sisa metabolisme tubuh

Pemeriksaan Lainnya

Klirens Kreatinin

Kreatinin eLFG

• Asam Urat • Cystatin C • β2 Microglobulin • Mikroalbuminuria

• Zat buangan berupa nitrogen • Produk akhir katabolisme protein dan asam amino yang diproduksi oleh hati dan didistribusikan melalui cairan intraseluler dan ekstraseluler ke dalam darah untuk kemudian difi ltrasi oleh glomerulus.

Manfaat pemeriksaan urea memberikan informasi seberapa baik kinerja ginjal dan hati. Bila kadarnya dalam darah tinggi, artinya kemungkinan ada gangguan pada ginjal atau hati

KREATININ Kreatinin dihasilkan selama kontraksi otot skeletal melalui pemecahan kreatinin fosfat

Kreatinin disekresikan oleh ginjal sbg indikator fungsi ginjal

Kadar kreatinin akan meningkat jika terjadi gangguan pada ginjal

untuk mengukur fungsi ginjal

melalui pengukuran glomerulus fi ltration rate (GFR)

Klirens suatu zat adalah volume plasma yang dibersihkan dari zat tersebut dalam waktu tertentu

Cystatin C adalah suatu protein spesifik berukuran kecil yang disekresi oleh semua sel berinti Cystatin C dikeluarkan hanya melalui urine, difiltrasi bebas oleh glomerulus ginjal,dan tidak diserap kembali ke dalam tubuh Sekresi Cystatin C selalu konstan dalam darah

Sehingga apabila terjadi peningkatan maka menunjukkan adanya gangguan filtrasi ginjal maupun fungsi ginjal.

Kadar Normal : 0,5-1,03 mg/L

Kreatinin

Persamaan Cockroft dan Gault

Persamaan MDRD

Cycstatin C Persamaan CKD-EPI

Mikroalbuminuria merupakan suatu keadaan ditemukannya albumin dalam urin sebesar 30300 mg/24 jam

Pemeriksaan mikroalbuminuria penting dilakukan pada pasien diabetes melitus yang dicurigai mengalami nefropati diabetik.

Beta 2 Mikroglobulin

Asam Urat •

protein berukuran kecil yang dapat melewati membran glomerulus dan direabsorpsi di tubulus proksimal kadarnya meningkat pada: inflamasi kronis, penyakit hati, disfungsi ginjal, keganasan (peningkatan turnover sel) bukan pemeriksaan diagnosis

•

Asam urat diangkut dalam plasma dari hati ke ginjal. Di dalam ginjal, asam urat akan difi ltrasi oleh glomerulus. Sekitar 98-100% asam urat direabsorpsi di tubulus proksimal setelah melewati fi ltrasi glomerulus. Sebagian kecil asam urat akan disekresikan oleh tubulus distalis ke dalam urin

Acute Kidney Injury Onset Mendadak dan Bersifat Reversibel

Chronic Kidney Disease Progesivitas > 3 Bulan dan Kerusakan Permanen jaringan ginjal dan fungsinya

BIOMARKER PENYAKIT GINJAL Acute Kidney Injury

Chronic Kidney Disease

Cystatin C

NGAL

Cystatin C

IL-18

Microalbumin

KIM -1

NAG

NAG

Penurunan cepat (dalam jam hingga minggu) laju filtrasi glomerulus (LFG) yang umumnya berlangsung reversibel, diikuti kegagalan ginjal untuk mengekskresi sisa metabolisme urea nitrogen, dengan/ tanpa gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

KLASIFIKASI BERDASARKAN ETIOLOGI Acute Kidney Injury

Pra Renal • • • •

Hipovolemia Curah jantuh Perubahan rasio resistensi vaskular ginjal(sepsis) Sindrom hiperviskositas (makroglobulinemia )

Renal/Intrinsik

• Glomerulonefritis, pielonefritis • Nekrosis tubular • Obat-obatan nefrotoksik

PascaRenal

• Obstruksi Ureter • Obstruksi Kandung Kemih

DIAGNOSIS 1. Anamnesa: mencari etiologi . Kehilangan cairan/darah, takikardia, hipotensi, pemakaian obatobatan, penyakit sistemik ,adanya obstruksi (batu,prostat,tumor) 2. Fisik: status volume sirkulasi ( hipotensi, vena perifer kolaps ), tanda obstruksi tanda peny.sistemik 3. Urinalisis : membedakan prarenal , renal & pasca renal

4.Penunjang: USG, Retr.pielografi, biopsi

• meminimalkan tingkat kerusakan terhadap Ginjal • mengurangi komplikasi ekstrarenal • mempercepat pemulihan fungsi ginjal.

• Hentikan pengobatan yang terkait dengan berkurangnya aliran darah ginjal • Hindari penggunaan nefrotoksin. • Pada AKI berat, terapi penggantian renal (RSM), seperti hemodialisis dan peritoneal Dialisis, menjaga keseimbangan cairan dan elektrolit sambil membuang produk limbah

• Mannitol 20% biasanya dimulai pada dosis 12,5 sampai 25 g IV selama 3 sampai 5 menit •

Loop diuretik efektif mengurangi kelebihan cairan namun bisa memperburuk AKI

• Continuous infus dari diuretik loop dapat mengatasi resistensi diuretik dan Memiliki lebih sedikit efek samping dari pada bolus intermiten • Untuk mengatasi resistensi diuretik dapat juga digunakan Metolazone biasa digunakan karena tidak seperti tiazida lainnya, ia menghasilkan efektif Diuresis pada GFR kurang dari 20 mL / menit (0,33 mL / s).

MONITORING • Pemantauan status pasien secara waspada sangat penting • Pengawasan obat terapeutik harus dipantau karena perubahan status volume, perubahan fungsi ginjal dan RRT pada pasien AKI

Prognosis dari GGA tergantung dari beberapa factor : 1. Komplikasi, terutama perdarahan saluran cerna dan penyakit kardiovaskuler, infeksi sekunder disertai sindrom sepsis. 2. Oliguri lebih dari 24jam 3. Usia >50tahun 4. Diagnosis dan pengobatan terlambat Prognosis GGA buruk, jika : • Infeksi sekunder disertai sepsis • GGA disertai gagal multi organ • Usia >50tahun terutama disertai penyakit kardiovaskuler • Program dialysis profilak terlambat

Gangguan fungsi ginjal yang menahun bersifat progresif dan irreversibel

Ginjal Kronik abnormalitas dalam struktur dan fungsi ginjal dalam 3 bulan atau lebih

Ginjal Kronik

Usia > 60 tahun

Diabetes

Kelebihan berat badan

Merokok

Riwayat Keluarga

Hipertensi

Penatalaksanaan CKD disertai Hipertensi

Dipiro, Principal 4th edition

Dipiro, Principal 4th edition

Penatalaksanaan CKD disertai anemia

PENATALAKSANAAN CKD DISERTAI Penatalaksanaan CKD disertai DM

Dipiro, Principal 4th edition

Kadar SCr dan Potassium dan tekanan darah dalam 1 minggu setelah diberikan terapi ACEI atau ARB

Jika tekanan darah tidak mencapai target, tambahkan agen lain pada regimen

Hentikan pengobatan dan ganti dengan golongan lain apabila terjadi peningkatan SCr >30%, hiperkalemia, hipotensi

Dosis bertahap ACEI dan ARB setiap 1-3 bulan sampai memeberikan dosis toleransi maksimum

Bawa pasien ke nefrologis untuk mengatur komplikasi CKD

CKD yang berkembang menjadi stadium 4 (GFR kategori 4), diskusikan untuk terapi pengganti ginjal (RRT)

PROGNOSIS

• End Stage Renal Disease (ESRD) atau gagal ginjal • Kematian

Stage of CKD

Gangguan ginjal

Stage 1 = GFR ≥ 90mL/min/1,73 m2 Stage 2 = GFR 60-89 Stage 3 = GFR 30-59 Stage 4 = GFR 15-29 Stage 5 = GFR < 15 (Gagal Ginjal)

Obat dapat menginduksi gangguan fungsi ginjal dengan 2 cara, yaitu :

1. Kerusakan langsung pada ginjal 2. Kerusakan tidak secara langsung, melalui efek pada aliran darah ginjal.

1.   

Pre-Renal : Gangguan Hemodinamik Kerusakan tipe iskemik OAINS, Siklosporin A

2. Renal :  Tubular Toksisitas  Aminoglikosida  Cisplastin, Radio kontras, OAINS

3. Post Renal :  Aliran urine terganggu  Endapan pada tubulus : MTX, Asam urat, Oksalat.

1. Insufisiensi Ginjal Akut : Fenoprofen, Ibu profen, Mefenamic acid, Piroxicam

2. Oliguria

3. Sindrom Nefrotik

Ciprofloxacin Ciprofloxacin merupakan antibiotik golongan flouroquinolon yang dikenal memiliki efek nefrotoksik.

Dari data farmakokinetik, 4050% dari dosis oral ciprofloxacin akan dieksresikan dalam bentuk tidak berubah melalui ginjal, sedangkan untuk dosis parenteral lebih dari 70% dieksresikan dalam bentuk tidak berubah melalui ginjal

peningkatan nilai kreatinin serum terjadi pada sebagian pasien yang menggunakan ciprofloxacin

Beberapa kasus menunjukkan bahwa penggunaan jangka panjang ciproflokasin (1-8 minggu penggunaan berkelanjutan) menyebabkan gagal ginjal pada pasien yang mendapatkan terapi ini

Yang disebabkan oleh Kortikosteroid : 1. Uremia 2. Batu ginjal

Yang disebabkan oleh golongan Statin : Myopati atau Rhabdomyolisis

Yang disebabkan oleh Logam berat : Albuminuria

Efek nefrotoksisitas siklosporin dalam klinik dapat terjadi secara akut dan kronik

pada tipe kronik disebabkan oleh iskemia kumulatif, akibat vasokonstriksi arteriol aferen glomerulus pada fase akut dan lesi iskemik vaskuler yang berupa arteriolopati, akibat pengaktifan trombosit lokal

Mekanisme yang paling sering dikemukakan pada tipe akut adalah penurunan aliran darah ginjal akibat vasokonstriksi arterial aferen glomerulus.

Ciklosporin

Captopril Captopril dieksresikan sebagian besar melalui urin, 4065% dalam bentuk tidak berubah. Sebesar 30% dari obat ini terikat dengan protein plasma.

Efek toksik berupa

Pada pasien gagal ruam pada kulit dan ginjal, konsentrasi dysgeusia (kelainan puncak captopril yang terjadi pada didalam plasma indera perasa) terjadi akan mengalami pada pasien gagal ginjal yang peningkatan 2,5 menggunakan kali dibandingkan pada pasien dengan captopril akibat dari dosis yang berlebih fungsi ginjal yang (dosis tidak normal. disesuaikan).

Efek toksik lain berupa hiperkalemia juga sering terjadi pada pasien gagal ginjal. Untuk menghindari efek tersebut, dosis captopril disesuaikan berdasarkan fungsi ginjal pada pasien gagal ginjal terutama pasien dengan bersihan kreatinin <30 mL/menit.

RANITIDINE

Ranitidin dieksresikan melalui ginjal dalam bentuk tidak berubah sekitar 30% untuk dosis oral dan 70% untuk dosis intravena

Ranitidin akan mengalami perpanjangan waktu paruh eliminasi pada pasien gagal ginjal di bandingkan dengan pasien yang memiliki fungsi ginjal yang normal.

Perpanjangan waktu paruh eliminasi ranitidin ini akan proporsional dengan tingkat kerusakan ginjal yang digambarkan dengan nilai laju filtrasi glomerulus (bersihan kreatinin)

CISPLATIN  Cisplatin terakumulasi ke ginjal lebih besar dari organ lain, karena ginjal rute ekskresi utama.  Konsentrasi cisplatin di sel epitel tubulus proksimal sekitar 5x konsentrasi serum.  Akumulasi cisplatin yang tidak seimbang di jaringan ginjal dapat terjadi nephrotoksik. o Mekanisme in vivo nefrotoksisitas cisplatin → stres oksidatif, apoptosis, peradangan, dan fibrogenesis. o Konsentrasi tinggi cisplatin menginduksi nekrosis di sel tubulus proksimal, sedangkan konsentrasi rendah menginduksi apoptosis melalui caspase-9-dependent pathway.

Rifampisin  Rifampisin merupakan mediator radikal bebas  Terakumulasi dan merusak tubulus  Penilaian melalui kadar ureum dan kreatinin

Mekanisme nefrotoksik • berikatan dengan fibrinokitin → Menyumbat lumen tubulus → eksresi kreatinin dan ureum terhambat • Radikal bebas → ROS → stres oksidatif dalam ginjal

1

• Gunakan obat hanya jika secara jelas diindikasikan bagi penderita.

2

• Hindari obat yg berpotensi nefrotoksik atau pilih obat dg efek nefrotoksik minimal.

3

• Waspada terhadap peningkatan kepekaan terhadap efek obat tertentu.

4

• Pantau kadar obat dalam plasma.

Cek kesesuaian pengaturan dosis.

5

6 7

8

Hindari penggunaan jangka panjang obat yang memiliki potensi toksik.

Pantau kemanfaatan klinis dan keberadaan toksisitas.

Mengganti obat lain