2. Crs Glaukoma Juvenil (2).docx.doc

Case Report Session

Glaukoma Juvenil

Oleh : Aa Noval Ubaedillah

1210312072

Chaliq Akbar

1210312011

Chintya Dwi Putri

1110312017

Preseptor dr. Fitratul Ilahi, Sp.M

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUP DR.M. DJAMIL PADANG 2016

KATA PENGANTAR Puji syukur kepada Allah SWT yang telah mencurahkan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Case Report Session yang berjudul “Glaukoma Juvenil”. Referat ini diajukan sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Kesehatan Mata RSUP Dr. M. Djamil Padang. Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Fitratul Ilahi, Sp.M sebagai preseptor atas bimbingannya. Penulis menyadari bahwa referat ini masih banyak kekurangan, oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran dari semua pihak yang membaca demi kesempurnaan makalah ini. Penulis juga berharap makalah ini dapat memberikan dan meningkatkan pengetahuan serta pemahaman tentang “Glaukoma Juvenil” terutama bagi penulis dan bagi rekanrekan sejawat lainnya.

Padang, April 2016

Penulis

2

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ............................................................................................

i

Daftar isi .....................................................................................................

ii

BAB 1 PENDAHULUAN .........................................................................

1

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ................................................................

2

BAB 3 ILUSTRASI KASUS ....................................................................

24

BAB 4 DISKUSI .......................................................................................

28

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................

29

3

BAB I PENDAHULUAN Glaukoma adalah sekelompok gejala yang memiliki karakteristik berupa neuropati optik yang berhubungan kehilangan lapangan pandang. Peningkatan tekanan intraokuler adalah faktor risiko utama untuk glaukoma. Glaukoma juvenile adalah bentuk glaukoma sudut terbuka primer dengan peningkatan tekanan intraokular yang terjadi pada usia 4-35 tahun. 1 Glaukoma sudut terbuka onset juvenil (glaukoma juvenile) suatu glaukoma sudut terbuka primer familial dengan onset dini, sekitar 5% dari seluruh kasus glaukoma sudut terbuka familial, dan sekitar 3% kasus glaukoma sudut terbuka primer non familial disebabkan oleh mutasi gen myocilin.2 Glaukoma juvenile terjadi kira-kira 1:50.000 orang. Tidak ada catatan mengenai mortalitas glaukoma juvenile ini, namun morbiditas dapat terjadi berupa hilangnya penglihatan apabila terlambat didiagnosis dan ditatalaksana. Frekuensi terjadinya dan keparahan glaukoma juvenile pada laki-laki dan perempuan hampir sama, namun ada kecenderugan secara frekuensi lebih banyak terjadi pada lakilaki. Glaukoma juvenile dapat terjadi mulai umur 4 sampai 35 tahun, namun onset peningkatan tekanan intraokluer rata-rata terjaid pada umur 5-10 tahun. Glaukoma juvenile sering terdiagnosis saat masa remaja atau selama masa dewasa awal pada kasus sporadik.2 Secara umum glaukoma merupakan penyebab kedua kebutaan di dunia. Di Amerika, penyakit ini merupakan penyebab utama kebutaan yang dapat dicegah. Glaukoma sudut terbuka merupakan bentuk tersering pada ras kulit hitam dan putih. Ras kulit hitam memiliki risiko yang lebih besar mengalami onset dini, keterlambatan diagnosis dan penurunan penglihatan yang berat dibandingkan ras kulit putih. 2 Pemahaman glaukoma juvenil sangat penting bagi dokter layanan primer agak dapat menegakkan diagnosis dan deteksi dini sehingga pasien dapat segera ditatalaksana dan mendapatkan prognosis yang lebih baik.

4

BAB II. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Glaukoma Juvenil Glaukoma adalah penyakit yang ditandai oleh adanya neuropati optik yang berhubungan dengan defek lapangan pandang, dengan peningkatan tekanan intraokuler sebagai salah satu faktor resiko utama. Glaukoma juvenile adalah bentuk glaukoma sudut terbuka primer dengan peningkatan tekanan intraokular yang terjadi pada usia 4 tahun hingga 35 tahun. 1 2.2 Epidemiologi Glaukoma sudut terbuka onset juvenil (glaukoma juvenile) suatu glaukoma sudut terbuka primer familial dengan onset dini, sekitar 5% dari seluruh kasus glaukoma sudut terbuka familial, dan sekitar 3% kasus glaukoma sudut terbuka primer non familial disebabkan oleh mutasi gen myocilin.2 Glaukoma juvenile terjadi kira-kira 1:50.000 orang. Tidak ada catatan mengenai mortalitas glaukoma juvenile ini, namun morbiditas dapat terjadi berupa hilangnya penglihatan apabila terlambat didiagnosis dan ditatalaksana. Frekuensi terjadinya dan keparahan glaukoma juvenile pada laki-laki dan perempuan hampir sama, namun ada kecenderugan secara frekuensi lebih banyak terjadi pada lakilaki. Glaukoma juvenile dapat terjadi mulai umur 4 sampai 35 tahun, namun onset peningkatan tekanan intraokluer rata-rata terjaid pada umur 5-10 tahun. Glaukoma juvenile sering terdiagnosis saat masa remaja atau selama masa dewasa awal pada kasus sporadik.3 2.3 Etiologi Glaukoma juvenile merupakan penyakit keturunan autosomal resesif akibat mutasi pada gen myocilin. Gen ini juga dikenal sebagai trabekular meshworkinducible glucocorticoid response (TIGR). Peneliti menemukan bahwa mutasi

5

pada TIGR ini dapat meningkatkan TIO. Masih dilakukan penelitian lebih lanjut mengenai bagaimana peran gen myocilin ini dalam menyebabkan glaukoma.4 2.4 Anatomi dan fisiologi Aplikasi Anatomi dan Fisiologi Korpus siliaris secara kasar berbentuk segitiga pada potongan melintang, membentang ke depan dari ujung anterior koroid ke pangkal iris (sekitar 6mm). Korpus siliaris terdiri dari suatu zona anterior yang berombak-ombak, pars plana dan zona datar, pars plikata. Prosesus siliaris berasal dari kapiler-kapiler dan vena yang bermuara ke vena-vena korteks.Prosesus siliaris dan epitel siliaris berfungsi sebagai pembentuk aqueous humor.2

Gambar 1. Struktur segmen anterior.

6

Gambar 2. Iris dan corpus ciliaris Komposisi Humor Aqueous Humor Aqueous adalah suatu cairan jernih yang mengisi kamera anterior dan posterior mata. Volumnya sekitar 250 µL dan kecepatan pembentukannya sekitar 2,5µL/menit. Tekanan osmotiknya sedikit lebih tinggi dari plasma. Komposisi serupa dengan plasma tetapi cairan ini memiliki komposisi askorbat,piruvat, dan laktat yang lebih tinggi dan protein,urea, dan glukosa yang lebih rendah.2 Pembentukan Aqueous Humor Aqueous humor diproduksi oleh korpus siliare. Ultrafitrat plasma yang dihasilkan di stroma prosesus siliaris dimodifikasi oleh fungsi sawar dan prosesus sekretorius epitel siliaris. Setelah masuk ke kamera anterior ke jalinan trabekular di sudut kamera anterior. Selama periode ini terjadi pertukaran diferensial komponen-komponen dengan darah dari iris. Peradangan atau trauma intraokuler menyebabkan peningkatan konsentrasi protein (humor aqueous plasmoid) dan sangat mirip serum darah.2

7

Gambar 3. Proses pembentukan aqueous humor oleh epitel siliaris

Aliran Keluar Aqueous Humor Organ yang berperan pada outflow aqueous pada sudut COA disebut trabekulum (trabecular meshwork). Struktur seperti ayakan Terdiri dari tiga bagian yakni: uveal meshwork, korneoskleral meshwork, dan endothelial meshwork (juxta canalicullar).5 Jalinan trabekula terdiri dari berkas-berkas jaringan kolagen dan elastis yang dibungkus oleh sel-sel trabekular yang membentuk suatu saringan dengan ukuran pori-pori semakin mengecil sewaktu mendekati kanalis schlemm. Kontraksi otot siliaris melalui insersinya ke dalam jalinan trabekula memperbesar ukuran pori-pori di jalinan tersebut sehingga kecepatan drainase humor aqueous juga meningkat. Aliran aqueous humor ke dalam canal Schlemm bergantung kepada pembentukan saluran-saluran transeluler siklik di lapisan endotel. Saluran eferen dari kanal Schlemm (sekitar 30 saluran pengumpul dan 12 vena aqueous) menyalurkan carian ke dalam sistem vena. Sejumlah kecil humor aqueous keluar dari mata antara berkas otot siliaris dan lewat sela-sela sklera (aliran uvoskleral).2

8

Gambar 4. Sirkulasi dan drainase Humor Aqueous Glaukoma akan terjadi apabila cairan mata di dalam bola mata alirannya tidak seimbang antara produksi aqueous dan aliran aqueous keluar bola mata (outflow).

Gambar 5. Aliran Humor aqueous abnormal 2.5 Patogenesis Gambaran patologik utama pada glaukoma sudut terbuka primer adalah adanya proses degeneratif anyaman trabekula, termasuk pengendapan materi ekstrasel di dalam anyaman dan di bawah lapisa endotel kanal Schlemm. Hal ini berbeda dari proses penuaan normal. Akibatnya adalah penurunan drainase aqueous humor yang menyebabkan peningkatan tekanan intraokular.2

9

Peningkatan tekanan intraokular mendahului kelainan diskus optikus dan lapangan pandang selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun. Walaupun terdapat hubungan yang jelas antara besarnya tekanan intraokular dan keparahan penurunan penglihatan, efek yang ditimbulkan pengingkatan tekanan pada nervis opticus sangant bervariasi antar-individu.2 Adanya riwayat keluarga yang mengalami glaukoma sangat berkaitan dengan terjadinya glaukoma juvenile ini. Pada gonioscopy ditemukan anyaman trabekula yang menebal, iris dengan insersi letak tinggi, dan prosesus iris menonjol. Hal ini sangat menunjukkan adanya kelainan perkembangan dari sudut bilik mata yang merupakan dasar patofisiologi dari mekanisme juvenile openangle glaucoma. Penelitian yang dilakukan Tawara dan Inomata menunjukkan adanya kemungkinan perkembangan trabekula meshwork yang tersusun sangat rapat

secara

histopatologi

pada

pasien

JOAG

(juvenile

open-angle

glaucoma).trabekula meshwork yang sangat rapat tersebut memiliki prosesus dan akumulasi bahan ekstraseluler yang abnormal di ruang trabekula

tersebut.

Penelitian ini menyimpulkan bahwan jaringan trabekula meshwork yang terbentuk adalah jaringan yang perkembangannya belum matang sehingga mengganggu sistem drainase aqueous humor dan meningkatkan resistensi terhadap aliran aqueous humor. Kelainan trabekula meshwork menyebabkan penurunan outflow dari aqueous humor, hal ini yang merupakan penyebab terpenting dari terjadinya JOAG (juvenile open-angle glaucoma).6

10

Gambar 6. Iris dengan insersi letak tinggi pada gonioscopy 2.6 Manifestasi Klinis Asimptomatik pada awal penyakit dan kemudian kehilangan tajam penglihatan seiring progresifnya penyakit. Ada beberapa ciri-ciri anak yang menderita glaukoma, diantaranya : -

Menahun, sukar untuk menemui gtejala dini karena perjalanan penyakit yg perlahan-lahan dan progresif

-

Hampir semua penderita dating dengan keadaan yang sudah berat

-

Sifat glaucoma ini adalah bilateral, tetapi biasanya pada satu mata terlebih dahulu.

-

Mata berair (Epiphora)

-

Pembengkakan kornea (Edema cornea)

-

Mata merah (Conjunctival injection)

-

Kekeruhan kornea

-

Cekungan syaraf optik pada retina

-

Mata menjadi minus (Myopia)

-

Mata menjadi juling (Strabismus)

-

Mata malas / lazy eye (Amblyopia)

Pemeriksaan mata ditemukan, yaitu:

11

1. Tonometri dengan digital atau palpasi. Pemeriksaan ini subjektif namun merupakan pemeriksaan paling mudah dan murah karena tidak memerlukan alat. Caranya dengan menyuruh penderita melihat ke bawah, pada kelopak mata atas diberikan tekanan dengan jari telunjuk kedua tangan bergantaian. Nilai daya tahan bola mata terhadap tekanan jari. Pada glaukoma juvenil TIO meningkat pada kedua mata 2. Miopia 3. Lapangan pandang Tes konfrontasi merupakan pemeriksaan paling sederhana. Melihat gangguan lapangan pandang pasien, dengan dasar membandingkan lapangan pandang pasien dengan pemeriksa. Pada glaukoma juvenil terdapat kehilangan lapangan pandang 4. Pemeriksaan slit lamp: normal Konjungtiva : tidak hiperemis Kornea : tidak edema COA : Kesan dalam Sudut Iridocornealis: terbuka 6.

Gonioskopi: melihat sudut COA apakah terbuka atau tertutup dengan goniolens. Selain itu juga bisa menilai apakah terdapat sinekia, pembuluh darah atau robekan di akar iris. Selain untuk diagnosis, berguna juga untuk menilai jenis operasi apa yang akan dilakukan. Pada glaukoma juvenil, didapatkan hasil yang normal dengan sudut terbuka.3

2.7 Diagnosis Anamnesis

12

Pada pasien JOAG (juvenile open-angle glaucoma) memperlihatkan tekanan intra okuler yang normal. Saat pertama kali di periksa sebaliknya pada pasien yang terjadi peningkatan intra okuler tidak semata-mata berarti bahwa pasien mengidap galukoma primer sudut terbuka, karena untuk menegakkan diagnosis perlu adanya bukti-bukti lain berupa adanya diskus optikus atau kelainan lapangan pandang. Umumnya pasein dengan JOAG datang dengan keluhan: 

Gangguang penglihatan (visus menurun)



Adanya keluhan pasien melihat halo (pelangi disekitar lampu) ataupun silau ketika melihat lampu menyala



Lapangan pandang menurun



Mata tidak nyeri



Mata tidak merah



Tidak ada mual dan muntah Terkadang tidak disadari oleh penderita sampai akhirnya berlanjut dengan kebutaan karena perjalanan klinisnya yang lambat dan progresif . 7

Pemeriksaan fisik 1. Pemeriksaan visus : terkadang adanya penurunan visus. 2. Funduskopi : papil atrofi, CDR > 0,6 atau lebih, medialisasi, penipisan neuroretinal rim, dan excavatio glaucomatous. 3. Slit lamp: konjungtiva tidak hiperemis, kornea tidak edem, COA kesan dalam, sudut iridocornealis terbuka. 4. Tonometri: dengan digital (palpasi) tonometri Dasar: Merupakan pengukuran tekanan bola mata dengan jari pemeriksa. Alat:

13

Jari telunjuk kedua tangan Teknik: 

Mata ditutup



Pandangan kedua mata menghadap kebawah



Jari-jari lainnya bersandar pada dahi dan pipi pasien



Kedua jari telunjuk menekan bola mata pada bagian belakang kornea bergantian



Satu telunjuk menyeimbangi tekanan saat telunjuk lainnya menekan bola mata

Nilai: Didapat kesan berapa ringannya bola mata dapat ditekan. Penilaian dilakukan dengan pengalaman sebelumnya yang dapat dicatat, N : normal, N+1 : tekanan bola mata agak tinggi, N-1 tekanan bola mata agak rendah. Sangat baik bila tonometer tidak dapat dipakai atau sulit dinilai, seperti pada sikatrik kornea, kornea ireguler dan infeksi kornea. Tetapi pemeriksaan ini memerlukan pengalaman pemeriksa karena terdapat faktor subjektif. 5. Lapagan pandang : tes konfrontasi Tujuan Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat gangguan lapangan pandangan pasien. Dasar Membandingkan lapangan pandangan pasien dengan pemeriksa. Teknik 

Pasien dan pemeriksa duduk dengan berhadapan muka dengan jarak kira-kira 1 meter



Mata kiri pemeriksa ditutup dan mata kanan pemeriksa ditutup

14



Mata kanan pemeriksa dan mata kiri pasien saling berpandangan, sebuah benda diletakkan antara pasien dengan pemeriksa pada jarak yang sama



Benda mulai digerakkan dari perifer ke arah sentral sehingga mulai terlihat oleh pemeriksa.



Bila pemeriksa sudah melihat benda maka ditanya apakah benda sudah terlihat oleh pasien, hal ini dilakukan untuk semua arah.



Percobaan dilakukan pada mata yang satunya baik pada pemeriksa maupun pada pasien.

Nilai Jika benda yang dilihat pemeriksa sama dengan pasien berarti lapangan pandangan sama. Bila pasien melihat terlambat, berarti lapangan pandang pasien lebih sempit daripada pemeriksa. Pemeriksaan penunjang rutin glaukoma 1. Gonioskpi Tujuan Melihat langsung keadaan patologik sudut bilik mata, dan untuk melihat hal-hal yang terdapat pada sudut bilik mata seperti benda asing. Dasar Dengan sistem prisma dan penerangan yang cukup sudut bilik mata dapat dilihat

Gambar 7. Pemeriksaan Gonioskopy

15

Teknik 

Pemeriksaan dilakukan di kamar gelap



Mata yang akan diperiksa diberikan tetes anastesi topikal



Pasien duduk menaruh dagu didepan slitlamp



Goniolens diletakkan di permukaan kornea



Disatukan sinar pada prisma goniolens degan pandangan



Yang dilihat pada prisma goniolens: o Garis Schwalbe o Trabekulum o Saluran Schlemm o Skleral spur o Badan siliar

Nilai 

Derajat 0, bila terlihat struktur sudut dan terdapat kontak kornea dengan iris (sudut tertutup)



Derajat 1, bila tidak terlihat ½ bagian jalinan trabekulum sebelah belakang dan garis Schwalbe terlihat disebut sudut sangat sempit



Derajat 2, bila sebagian kanal Schlem terlihat



Derajat 3, belakang kanal Schlemm dan skleral spur masih terlihat



Derajat 4, badan siliar terlihat (sudut terbuka)

2. Tonometri Tujuan pemeriksaan dengan tonometri adalah untuk mengetahui tekanan bola mata seseorang(tekanan intra okuler). Rentang tekanan intra okuler normal adalah

10-21 mmHG. Yang paling sering digunakan adalah

tonometer aplanasi Goldman. a. Tonometri Schiotz Dasar:

16

Tonometer Schiotz merupakan tonometer indentasi atau menekan permukaan kornea dengan beban yang dapat bergerak bebas pada sumbunya. Benda yang ditaruh pada kornea akan menekan bola mata kedalam dan mendapat perlawanan tekanan dari dalam melalui kornea. Keseimbangan tekanan tergantung pada beban tonometer. Tujuan: Melakukan pemeriksaan tekanan bola mata dengan tonometer. Alat: 

Obat tetes anestesi lokal (tetrakain atau pantokain)



Tonometer Schiotz

Gambar 8. Alat Tonometer Schiotz Teknik: 

Pasien diminta melonggarkan pakaian termasuk dasi yang dipakai



Pasien diminta tidur telentang ditempat tidur



Mata ditetes dengan tetrakain/pantokain



Ditunggu sampai pasien tidak merasa perih



Kelopak mata pasien dibuka dengan telunjuk dan ibu jari (jangan tertekan bola mata pasien)



Pasien diminta meletakkan ibu jari tangannya di depan matanya atau pasien melihat kelangit-langit ruangan pemeriksaan

17



Telapak tonometer Schiotz diletakkan pada permukaan kornea



Setelah telapak tonometer menunjukkan angka yang tetap, dibaca nilai tekanan pada skala busur Schiotz.

Nilai: Pembacaan skala dikonfersi pada tabel untuk mengetahui bola mata dalam mmHg. Tekanan bola mata normal 15-20 mmHg. Tonometer Schiotz tidak dapat dipercaya pada miopia dan penyakit tiroid karena terdapat pengaruh kekakuan sklera pada pemeriksaan. b. Tonometri Aplanasi Tujuan: Pemeriksaan ini untuk mendapatkan tekanan intra okuler dengan menghilangkan

pengaruh

kekakuan

sklera

dengan

mendatarkan

permukaan kornea. Dasar: Tekanan sama besar dengan tenaga dibagi dengan luas yang ditekan (P=F/A). Untuk mengukur tekanan mata harus diketahui luas penampang yang ditekan alat sampai kornea rata dan jumlah tenaga yang diberikan. Pada tonometer aplanasi Goldmann jumlah tekanan dibagi penampang dikali sepuluh dikonfirmasi langsung kedalam mmHg tekanan bola mata. Dengan tonometer aplanasi tidak diperhatikan kekakuan sklera (scleral rigidity) karena pad atonometer aplanasi pengembangan mata dalam 0,5 mm3 sehingga tidak terjadi pengembangan sklera yang berarti. Alat: 1. Slitlamp dengan sinar biru. 2. Tonometer aplanasi

18

3. Flouresein strip/tetes 4. Obat tetes anestesi lokal (tetrakai/pantokain)

Gambar 9. Tonometri aplanasi Goldmann Teknik: 

Mata yang akan diperiksa diberi anestesi topikal



Pada mata tersebut ditempelkan kertas fluoresein. Sinar oblik warna biru dari slitlamp disinarkan pada dasar telapak prisma tonometer aplanasi Goldmann



Pasien diminta duduk dan meletakkan dagunya pada slitlamp dan dahi tepat pada penyangganya.



Pada skala tonometer aplanasi dipasang tombol tekanan 10 mm



Telapak prisma aplanasi di dekatkan pada kornea perlahan-lahan



Tekanan ditambah sehingga gambar kedua setengah lingkaran pada kornea yang sudah diberi fluoresein terlihat berimpit antara bagian luar dengan bagian dalam.



Dibaca tekanan pada tombol putaran tonometer. Tekanan tersebut merupakan tekanan intra okuler dalam mmHg.

Nilai:

19

Dengan tonometer aplanasi tekanan bola mata lebih dari 21 mmHg dianggap menderita glaukoma. c. Tonometri Non Kontak Tonometri

non

kontak

tidak

seteliti

tonometer

aplanasi.

Dihembuskan sedikit udara pada kornea. Udara terpantul dari permukaan kornea mengenai membran penerima tekanan pada alat ini.metoda ini tidak memerlukan anastesi, karena tidak ada bagian alat yang mengenai mata. Jadi dengan mudah di pakai oleh teknisi dan berguna dalam program penyaringan.

Gambar 10. Pemeriksaan dengan Tonometri Non Kontak 3. Perimetri Perimetri Goldman Tujuan Perimetri dilakukan untuk mencari batas luar persepsi sinar perifer dan melihat kemampuan penglihatan daerah yang sama dan dengan demikian dapat dilakukan pemeriksaan defek lapangan pandangan. Dasar Saraf yang mempunyai fungsi sama akan mempunyai kemampuan melihat yang sama. Bila ada rangsangan sinar pada retina maka retina akan melihat rangsangan tersebut.

20

Teknik 

Pemeriksa menerangkan terlebih dahulu tentang perlunya kerjasama pada pemeriksaan, perlunya fiksasi terus menerus dan diminta untuk bereaksi cepat bila sudah melihat sinar yang datang dari perifer.



Pasien diminta duduk didepan perimetri Goldman dengan dagu terletak pada bantalan dagu.



Sebelah mata ditutup.



Mata yang tidak ditutup diberi koreksi untuk jauh disertai kacamata adisi dan diminta fiksasi pada target yang terletak 33 cm didepanmata pasien.



Objek bercahaya digeser dari perifer (tak terlihat) kearah sentral ( daerah terlihat) daerah fiksasi



Pasien harus segera memberitahu bila melihat cahaya, yang dicatat pada kartu kampus. Bila ditemukan defek lapang pandangan maka pemeriksaan diulang paling sedikit dua kali.



Hal ini dilakukan pada 18-20 meridian.



Selama pemeriksaan pemeriksa dapat melihat kemampuan fiksasi melalui lobang pengintip.

Nilai 

Dilihat defek lapang pandangan yang tergambar pada kartu kampus, dan berdasarkan susunan anatomik diketahui letak gangguan serat saraf.



Dapat ditemukan kelainan retina, saraf, glaukoma, dan saraf optik.

Makin kecil objek, makin besar kemungkinan ditemukannya skotoma, karena makin cepat pasien sukar melihat sehinggga akan memberikan reaksi yang lebih cepat untuk menyatakan benda yang tidak terlihat.

21

Gambar 11. Pemeriksaan perimetri Goldman

Gambar 12. Diagram Perimetri dan Computerized Perimetry

4. Funduskopi a. Pemeriksaan ophtalmoskop langsung Tujuan Untuk menilai kelainan dan keadaan pada fundus okuli. Dasar Cahaya yang dimasukkan kedalam fundus akan menghasilkan reflek fundus. Gambaran fundus mata akan terlihat bila fundus diberi sinar . Funduskopi dilihat dikamar gelap. Nilai

22

Pada papil saraf optik dapat terlihat apakah ada papil edema, hilangnya pulsasi vena, saraf optik, ekskavasi papil pada glaukoma dan atrofi saraf optik. Pada retina dapat dinilai kelainan seperti perdarahan subhialoid, perdarahan intraretina, lidah api, dots, blots, edema retina dan edema makula. Pembuluh darah retina dapat dilihat perbandingan atau ratio arteri vena, perdarahan arteri dan vena dan adanya mikroaneurisma dari vena. Pada glaukoma dapat terlihat: -

kelainan papil saraf optik (papil glaukomatous) pembesaran cup yang konsententrik, saraf optik pucat atau atropi, saraf optik tergaung

-

kelainan serabut retina, serat yang pucat atau atropi akan berwarna hijau

-

tanda lainnya seperti perdarahan peripapilar

Gambar 12. Funduskopi direk (a) funduskopi normal (b) funduskopi glaukoma b. Ophtalmoskop Tidak Langsung Alat ini digunakan untuk melengkapi pemeriksaan ophtalmoskopi langsung. Ophtalmoskop tidak langsung dipasang dikepala pemeriksa dan memungkinkan pandangan binokular melalui sepasang lensa dengan kekuatan lengkap. Pasien diminta melihat kearah kuadran yang diteliti. Sebuah lensa cembung dipegang beberapa inchi dari mata pasien dengan arah yang tepat sehingga serentak memfokuskan cahaya pada retina. Alat

23

ini memberikan lapangan pandang yang jauh lebih lebar dengan pembesaran yang lebih lemah

Gambar 13. Pemeriksaan Ophtalmoskop tidak langsung

2.8 Tatalaksana 2.8.1 Medikamentosa: Obat glaukoma dapat sementara waktu mengontrol TIO. Seringkali TIO meningkat setelah 1–3 tahun yang mungkin menyebabkan resisten terhadap semua obat dan dibutuhkan operasi mata. Obat-obat yang dapat diberikan, yaitu: 1.Beta blokers (timolol ophthalmic) Dapat menurunkan TIO, dengan atau tanpa glaukoma dengan menghambat aliran. Digunakan sebesar 0,25% atau 0,5% larutan dan dioleskan ke mata 1-2 kali per hari. 2.Prostaglandin agonis (Latanoprost atau Xalatan) Untuk menurunkan TIO pada pasien intoleran terhadap obat penurun TIO yang lain. 3.Anti glaukoma Pengobatan kombinasi dapat menurunkan sekresi aqueous humor, dan lebih baik dari monoterapi, serta dapat meningkatkan kepatuhan dalam pemakaian obat. Kombinasi ini dapat diberikan pada anak usia 2 tahun atau lebih. Obat anti glaukoma yang termasuk yaitu: 

Brinzolamide/brimonidine (Simbrinza)

24

Diindikasikan untuk penurunan TIO pada pasien dengan glaukoma sudut terbuka primer. 

Timolol/brimonidine (Combigan) Setiap agen ini menurunkan TIO, apakah terkait atau tidak dengan glaukoma.



Timolol/dorzolamide (Cosopt) Dorzolamide

adalah

inhibitor

karbonat

anhidrase

yang

menurunkan sekresi aqueous humor, yang menyebabkan penurunan TIO. Agen ini mungkin memperlambat pembentukan ion bikarbonat dengan pengurangan berikutnya di sodium dan transportasi cairan. Timolol adalah blocker reseptor betaadrenergik

nonselektif

yang

menurunkan

TIO

dengan

mengurangi sekresi aqueous humor.3 2.8.2 Non Medikamentosa: Indikasi dilakukannya operasi, yaitu: 1.

Target penurunan tekanan intraokular tidak tercapai dengan obat.

2.

Kerusakan jaringan saraf dan penurunan fungsi penglihatan yang progresif meski telah diberi dosis maksimal obat yang bisa ditoleransi ataupun telah dilakukan laser terapi.

3.

Adanya variasi tekanan diurnal yang signifikan pada pasien dengan kerusakan diskus yang berat.

Jenis operasi yang dapar dilakukan dalam penatalaksaan glaukoma sudut terbuka adalah : 1.

Laser trabekuloplasti Laser trabekuloplasti (LTP) adalah teknik yang menggunakan energi laser yang dijatuhkan pada anyaman trabekula pada titik yang berbeda, biasanya salah satu dari pinggir anyaman trabekula (1800). Ada berbagai cara yang tersedia, diantaranya argon laser trabekuloplasti (ALT), diodor laser trabeculoplasty dan selektif laser trabeculoplasty (SLT).

25

LTP diindikasikan pada pasien glaukoma yang telah mendapat dosis maksimal obat yang bisa ditoleransi dimana dengan gonioskopi merupakan glaukoma sudut terbuka dan menuntut penurunan TIO. Selain efektif pada pasien dengan glaukoma sudut terbuka, LTP juga efektif pada pasien dengan pigmentasi glaukoma. LTP tidak efektif untuk mengobati glaukoma tekanan rendah dan glaukoma sekunder seperti uveitis galukoma. LTP dapat menurunkan sekitar 20-25% TIO awal pasien. 2.

Trabekulektomi Trabekulektomi merupakan teknik bedah untuk mengalirkan cairan melalui saluran yang ada dan sering dilakukan pada glaukoma sudut terbuka. Pada trabekulektomi ini, cairan mata tetap terbentuk normal akan tetapi pengaliran keluarnya dipercepat atau salurannya diperluas. Tujuannnya agar cairan mata bisa melewati anyaman trabekula menuju ruang subkonjungtiva dimana

pada

saat

bersamaan

tekanan

intraokuler

optimal

tetap

dipertahankan (tidak terlalu tinggi dan tidak terlalu rendah) sebagaimana mempertahankan bentuk bulat mata (mencegah pendangkalan bilik mata depan).8 2.9 Komplikasi Komplikasi yang dapat muncul terutama setelah prosedur trabekulektomi adalah adanya kecenderungan infeksi pada anak karena perilaku menggosok mata yang dilakukannya.9 2.10 Prognosis Prognosis sangat tergantung pada penemuan dan pengobatan dini. Walaupun telah ada teknik pembedahan, namun tidak menjamin kesembuhan mata. Dengan demikian tetap diperlukan kontrol teratur. Pada penderita memerlukan pemeriksaan papil saraf optik (funduskopi) dan lapangan pandang 6 bulan sekali. Bila terdapat riwayat keluarga glaukoma, buta, myopia tinggi, anemia, hipertensi, diabetes mellitus, maka harus dilakukan kontrol lebih sering. 8

26

BAB III ILUSTRASI KASUS Identitas Pasien -Nama

: Tn. FO

-Jenis Kelamin

: Laki-Laki

-Usia

: 15 tahun

-Pekerjaan

: Pelajar

-Agama

: Islam

-Alamat

: Rawang Timur Padang Selatan

Anamnesa Seorang pasien laki-laki berusia 15 tahun dirawat dibangsal Mata RSUP M.Djamil padang pada tanggal 10 April 2016 Keluhan Utama Pasien direncanakan untuk trabekulektomi OD + MMC Riwayat Penyakit Sekarang - Pasien telah dikenal dengan diagnosa glaukoma juvenile sejak awal tahun 2015. - Mata sebelah kiri pasien telah menjalani operasi trabekulektomi OS + MMC sejak 6 bulan yang lalu - Sebelum operasi dan pengobatan tekanan bolamata pasien mencapai 50 mmHg - Sekarang pasien sedang mengkonsumsi oba timol ed 0,5% 2X100mg dan glupen ed 1X100mg - Awalnya pasien mengeluhkan mata merah sejak 5 tahun yang lalu, kemudian di bawa ke beberapa rumah sakit dan awal tahun 2015 ditegakkan pasien menderita glaukoma juvenile

27

- Keluhan mata gatal (-), berair (-), silau (+) - Riwayat Penggunaan kacamata (-) - Keluhan sakit kepala (-) Riwayat Penyakit Dahulu - Tidak Ada Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama. Pemeriksaan Fisik Keadan Umum

: sakit sedang

Kesadaran

: CMC

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi Nadi

: 84 x/menit

Frekuensi Napas

: 22x/menit

Status Generalisata

: dalam batas normal

Status oftalmikus

:

28

Status oftalmikus SO

: OD

OS

5/6

5/6

Refleks fundus

+

+

Silia/supersilia

madarosis (-), trkikhiasis (-)

madarosis (-), trkikhiasis (-)

Palpebra superior

Udem (-)

Udem (-)

Palpebra inferior

Udem (-)

Udem (-)

Margo palpebra

Hordeolum (-), khalazion (-)

Hordeolum (-), khalazion (-)

Lakrimasi N

Lakrimasi N

Hiperemis (+)

Hiperemis (+)

Sklera

Putih

Putih

Kornea

Jernih

Jernih

Kamera Okuli Anterior

VH3

VH3

Coklat

Coklat

Pupil

Bulat, Ǿ 3 mm

Bulat, Ǿ 3 mm

Lensa

Bening

Bening

Korpus Vitreum

Jernih

Jernih

Bulat, batas tegas,c/d 0,8-0,9

Retina

Bulat, batas tegas,c/d 0,40,5

Makula

Perdarahan (-), eksudat (-)

Refleks fundus (+)

Refleks fundus (+)

2/3

2/3

Bening

Visus tanpa koreksi Visus dengan koreksi

Aparat lakrimalis Konjungtiva tarsalis Konjungtiva fornicis Konjungtiva bulbi

Iris

Fundus Papila N. Optikus

aa/vv Retina Media

Bening

29

Perdarahan (-), eksudat (-)

Tekanan bulbus okuli

6/5,5 ~ 14,6 mmHg

7/5,5 ~ 12,2

Gerakan bulbus okuli

Bebas kesegala arah

Bebas kesegala arah

ortho

ortho

Posisi bulbus okuli

Gambaran klinis

:

Diagnosis Kerja

: Glaukoma Juvenile

Anjuran Terapi

: Trabekulektomi OD + MMC

30

BAB IV. DISKUSI KASUS

Seorang pasien, laki-laki, umur 15 tahun dengan keluhan utama Pasien direncanakan untuk trabekulektomi OD + MMC. Pasien ini kami diagnosis dengan Glaukoma Juvenil. Pasien ini direncanakan trabekulektomi OD dan diberikan terapi medikamentosa berupa timol dan glupen. Pasien ini didiagnosis dengan glaukoma juvenile berdasarkan gejala mata merah sejak 5 tahun yang lalu dan silau ketika melihat lampu. Pada pemeriksaan oftalmologi didapatkan konjungtiva hiperemis, kamera okuli VH grade 3, Adapun penyebab pada pasien ini diduga adalah kasus primer. Glaukoma juvenile adalah bentuk glaukoma sudut terbuka primer dengan peningkatan tekanan intraokular yang terjadi pada usia 4 tahun hingga 35 tahun. Gambaran patologik utama pada glaukoma sudut terbuka primer adalah adanya proses degeneratif anyaman trabekula, termasuk pengendapan materi ekstrasel di dalam anyaman dan di bawah lapisa endotel kanal Schlemm. Hal ini berbeda dari proses penuaan normal. Akibatnya adalah penurunan drainase aqueous humor yang menyebabkan peningkatan tekanan intraokular. Terapi yang dianjurkan pada pasien ini adalah trabekulektomi OD + MMC. Trabekulektomi merupakan teknik bedah untuk mengalirkan cairan melalui saluran yang ada dan sering dilakukan pada glaukoma sudut terbuka. Pada trabekulektomi ini, cairan mata tetap terbentuk normal akan tetapi pengaliran keluarnya dipercepat atau salurannya diperluas. Tujuannnya agar cairan mata bisa melewati anyaman trabekula menuju ruang subkonjungtiva dimana pada saat bersamaan tekanan intraokuler optimal tetap dipertahankan (tidak terlalu tinggi dan tidak terlalu rendah) sebagaimana mempertahankan bentuk bulat mata (mencegah pendangkalan bilik mata depan). Anjuran dilakukan trabekulektomi, kemungkinan dengan dasar bahwa blok pupil belum terjadi sehingga pengaliran langsung akueus humor dari kamera okuli anterior ke subkonjungtiva dapat menurunkan tekanan intraokular.

31

DAFTAR PUSTAKA

1.

American Academy of Ophtalmology. Basic and Clinical Science Course Section 10: Glaucoma. 2014-2015.

2.

Vaughan, DG. Asbury, T. Glaukoma dalam Oftalmologi Umun edisi 17. Widya Medika : Jakarta. 2010.

3.

Walton DS. Juvenile Glaucoma Clinical Presentation. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1207051-clinical#b4 diakses tanggal 23 April 2016.

4.

Roy FH, Fraunfelder FW, Fraundfelder TW. Roy and Fraunfelder’s Current Ocular Therapy. Elsavier. China, 2014.

5.

American Academy of Opthalmology. Fundamentals and Principles of Opthalmology, Section 2. The Foundation of AAO. San Francisco. 20142015.

6.

Goldenfeld M, Melamed S. Albert & Jakoibec’s Principles & Practice of Opthalmology, chapter 199. Elsevier. Philadelphia. 2008.

7.

Ilyas, sidarta.et al. Penuntun Ilmu Penyakit Mata. FKUI. Edisi ketiga. Jakarta :Gaya Baru. 2003.

8.

Skuta GL, Cantor LB, 2011. Clinical Evaluation. Dalam: BCSC Glaucoma, Section 10, 2011-2012. American Academy of Ophthalmology. 2011.

9.

Parul S, Yogesh K, Manoj T, Krishna K, Parmeshwari DS. Childhood Glaucoma: An Overview. Open Journal of Ophthalmology, 2012.

32