2 Bab Ii Tinjauan Teori.docx

LAPORAN PENDAHULUAN COMBUSTIO ( LUKA BAKAR )

I.

TINJAUAN KASUS A. DEFINISI COMBUSTIO/ LUKA BAKAR Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan adanya kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Kerusakan jaringan yang disebabkan api dan koloid (misalnya bubur panas) lebih berat dibandingkan air panas. Ledakan dapat menimbulkan luka bakar dan menyebabkan

kerusakan

organ.

Bahan

kimia

terutama

asam

menyebabkan kerusakan yang hebat akibat reaksi jaringan sehingga terjadi diskonfigurasi jaringan yang menyebabkan gangguan proses penyembuhan. Lama kontak jaringan dengan sumber panas menentukan luas dan kedalaman kerusakan jaringan. Semakin lama waktu kontak, semakin luas dan dalam kerusakan jaringan yang terjadi (Moenadjat, 2007). Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Kulit dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis, maupun jaringan subkutan tergantung faktor penyebab dan lamanya kontak dengan sumber panas/penyebabnya. Kedalaman luka bakar akan mempengaruhi kerusakan/ gangguan integritas kulit dan kematian sel-sel (Yepta, 2006). Luka bakar yaitu luka yang disebabkan oleh suhu tinggi, dan disebabkan banyak faktor, yaitu fisik seperti api, air panas, listrik seperti kabel listrik yang mengelupas, petir, atau bahan kimia seperti asam atau basa kuat (Triana, 2007).

5

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam. Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap, listrik, bahan kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja hanya berupa luka ringan yang bisa diobati sendiri atau kondisi berat yang mengancam nyawa yang membutuhkan perawatan medis yang intensif. B. MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis menurut ( Suriadi, 2010) : 1. Riwayat terpaparnya 2. Lihat derajat luka bakar 3. Status pernapasan; tachycardia, nafas dengan menggunakan otot asesoris, cuping hidung dan stridor 4. Bilasyok; tachycardia, tachypnea, tekanan nadi lemah, hipotensi, menurunnya pengeluaran urine atau anuri 5. Perubahan suhu tubuh dari demam kehipotermi Karakteristik luka bakar bergantung pada kedalamannya. Luka bakar superfisial menyebabkan nyeri selama dua atau tiga hari, yang dilanjutkan

dengan

berikutnya. Individu

pengelupasan yang

menderita

kulit luka

selama bakar

beberapa berat

hari

mungkin

menunjukkan perasaan tidak nyaman atau mengeluhkan adanya tekanan dibandingkan nyeri. Luka bakar yang mengenai seluruh lapisan kulit mungkin sepenuhnya tidak sensitif terhadap sentuhan ringan atau tusukan.Luka bakar superfisial biasanya berwarna merah, sedangkan luka bakar berat bisa berwarna merah muda, putih atau hitam.Luka bakar di sekitar mulut atau rambut yang terbakar di dalam hidung bisa mengindikasikan terjadinya luka bakar di saluran napas, tetapi temuan ini sifatnya tidak pasti.

6

Tanda-tanda yang lebih mengkhawatirkan meliputi sesak napas, serak, dan stridor atau mengi.Rasa gatal umum dialami selama proses penyembuhan, serta terjadi pada 90% orang dewasa dan hampir semua anak.Mati rasa atau kesemutan masih dapat dirasakan dalam waktu yang lama setelah cedera listrik.Luka bakar juga bisa menyebabkan gangguan Lapisan Jenis

yang

Waktu Tampilan Tekstur

Sensasi

dilibatkan

Penyem-

Prognosis Contoh

buhan Sembuh dengan baik, Sen gatan matahari yang

Superfisial (derajat I)

Epidermis

Merah tan pa lepuh

Kering

Nyeri

5-10 hari

berulang meningka tkan risiko kan ker kulit di kemudian hari

Agak

Meluas ke Merah superfisial, lapisan der denganlep mengenai

mis(papile

uh yang

sebagian

r)

jelas.

lapisan

superfisial

Pucat

kulit

Infeksi

Lembab

Sangat nyeri

kurang

lokal

dari 2–3 biasanya minggu

tanpa parut

dengan emosional dan psikologis.

7

(derajat II)

tekanan.

Cukup

Kuning

dalam,

Meluas ke atau putih.

mengenai

lapisan

Lebih

sebagian

dermis

tidak

lapisan

(retikular)

pucat.

kulit

dalam

Mungkin

(derajat II)

Parut, kerut

Tekana Agak

n

dan 3–

kering

tidak

8 minggu

nyaman

(mungkin memerluk an eksisi dancangk

melepuh

ok kulit) Parut,

Seluruh lapisan kulit (Derajat III)

Lama

Meluas ke Kaku dan seluruh

putih/cokl

lapisan

at

dermis

pucat

tidak

Kasar]

Tidak nyeri

kerut,

(berbulan amputasi -bulan)

(eksisi

dan tidak dini sempurna dianjurka n)

Derajat IV

Meluas ke

Amputasi,

seluruh

gangguan

lapisan

fungsiona

kulit, dan Hitam;

l

ke

dalam hangus

lapisan

dengan es

lemak,

kar

otot tulang

Kering

yang

Tidak

Perlu

signifikan

nyeri

eksisi

dan, dalam

dan

beberapa

di

kasus,

bawahnya

kematian

8

C. KLASIFIKASI COMBUSTIO/ LUKA BAKAR 1. Berdasarkan penyebab: a. Luka bakar karena api b. Luka bakar karena air panas c. Luka bakar karena bahan kimia d. Luka bakar karena listrik e. Luka bakar karena radiasi f. Luka bakar karena suhu rendah (frost bite)

2. Berdasarkan kedalaman luka bakar: a. Luka bakar derajat I Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam proses penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar derajat pertama tampak sebagai suatu daerah yang berwarna kemerahan, terdapat gelembung gelembung yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis yang tidak mengandung pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit yang berwarna merah serta hiperemis. Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan biasanya sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari. Luka tampak sebagai eritema dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitifitas setempat. Luka derajat pertama akan sembuh tanpa bekas.

Gambar 1. Luka bakar derajat I b. Luka bakar derajat II Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, 9

dasar luka berwarna merah atau pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit normal, nyeri karena ujungujung saraf teriritasi. Luka bakar derajat II ada dua: 1) Derajat II dangkal (superficial) Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari dermis, apendises

kulit

seperti

folikel

rambut,

kelenjar

keringat, kelenjar sebasea masih utuh. Luka sembuh dalam waktu 10-14 hari. 2) Derajat II dalam (deep) Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian masih utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.

Gambar 2. Luka bakar derajat II

c. Luka bakar derajat III Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang lebih dalam, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea rusak, tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abu-abu atau coklat, kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi protein pada lapisan epidermis dan dermis, tidak timbul rasa nyeri. Penyembuhan lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan.

10

Gambar 3. Luka bakar derajat III 3. Berdasarkan tingkat keseriusan luka a. Luka bakar ringan/ minor 1) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa 2) Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut 3) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum. b. Luka bakar sedang (moderate burn) 1) Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 % 2) Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 % 3) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum. c. Luka bakar berat (major burn) 1) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia 50 tahun 2) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir pertama 3) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum 4) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan luas luka bakar 5) Luka bakar listrik tegangan tinggi

11

6) Disertai trauma lainnya 7) Pasien-pasien dengan resiko tinggi.

D. ETIOLOGI COMBUSTIO/ LUKA BAKAR Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara langsung maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas yang banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia juga dapat menyebabkan luka bakar. Secara garis besar, penyebab terjadinya luka bakar dapat dibagi menjadi: 1. Paparan api a. Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami memiliki kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik cenderung meleleh atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak. b. Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda panas. Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami kontak. Contohnya antara lain adalah luka bakar akibat rokok dan alat-alat seperti solder besi atau peralatan masak. 2. Scalds (air panas) Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan semakin lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka bakarnya. Pada kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola percikan, yang satu sama lain dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang disengaja, luka umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas

12

dalam pola sirkumferensial dengan garis yang menandai permukaan cairan. 3. Uap panas Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator mobil. Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari uap serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap panas dapat menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru. 4. Gas panas Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan oklusi jalan nafas akibat edema. 5. Aliran listrik Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh. Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang menyebabkan percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan luka bakar tambahan. 6. Zat kimia (asam atau basa) 7. Radiasi 8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.

E. PATOFISIOLOGI COMBUSTIO/ LUKA BAKAR Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energy dari suatu sumber panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasiisi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam termasuk organ visceral dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan burning agent. Nekrosis dan keganasan organ dapat terjadi. Kedalaman luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya kontak dengan agen tersebut. Pajanan selama 15

13

menit dengan air panas dengan suhu sebesar 56.10 C mengakibatkan cidera full thickness yang serupa. Perubahan patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat selama awal periode syok luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang terjadi sekunder akibat penurunan curah jantung dengan diikuti oleh fase hiperdinamik serta hipermetabolik. Kejadian sistemik awal sesudah luka bakar yang berat adalah ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya integritas kapiler dan kemudian terjadi perpindahan cairan, natriumserta protein dari ruang intravaskuler kedalam ruangan interstisial. Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada volume darah terlihat dengan jelas. Karena berlanjutnya kehilangan cairan dan berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi penurunan tekanan darah. Sebagai respon, sistem saraf simpatik akan melepaskan ketokelamin yang meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi denyut nadi. Selanjutnya vasokonstriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung. Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24 hingga 36 jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya dalam tempo 6-8 jam. Dengan terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan cairan mengalir kembali kedalam kompartemen vaskuler, volume darah akan meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar. Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia. Komplikasi ini dinamakan sindrom kompartemen. Volume darah yang beredar akan menurun secara drastis pada saat terjadi syok luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5 liter per 24 jam sebelum luka bakar ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka bakar respon kadar natrium serum terhadap resusitasi cairan bervariasi. Biasanya hipnatremia terjadi segera setelah terjadinya luka bakar, hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat destruksi sel massif.

14

Hipokalemia dapat terjadi kemudian dengan berpindahnya cairan dan tidak memadainya asupan cairan. Selain itu juga terjadi anemia akibat kerusakan sel darah merah mengakibatkan nilai hematokrit meninggi Karena kehilangan plasma. Abnormalitas koagulasi yang mencakup trombosit openia dan masa pembekuan serta waktu protrombin memanjang juga ditemui pada kasus luka bakar. Kasus luka bakar dapat dijumpai hipoksia. Pada luka bakar berat, konsumsi oksigen oleh jaringan meningkat 2 kali lipat sebagai akibat hipermetabolisme dan responlokal. Fungsi renal dapat berubah sebagai akibat dari berkurangnya volume darah. Destruksi sel-sel darah merah pada lokasi cidera akan menghasilkan hemoglobin bebas dalam urin. Bila aliran darah lewat tubulus renal tidak memadai, hemoglobin dan mioglobin menyumbat tubulus renal sehingga timbul nekrosis akut tubuler dan gagal ginjal. Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor-faktor inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin sertakomplemen serum, gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia. Imuno supresi membuat pasien luka bakar berisiko tinggi untuk mengalami sepsis. Hilangnya kulit menyebabkan ketidakmampuan pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam-jam berikutnya menyebabkan

hipertermi

yang

diakibatkan

hipermetabolisme.

(Crowin.2013)

F. KOMPLIKASI Sejumlah

komplikasi

bisa

muncul,

dan infeksi merupakan

komplikasi yang paling umum terjadi. Berdasarkan urutan frekuensi terjadinya, mulai dari yang paling sering sampai yang paling jarang, komplikasi untuk luka bakar dapat meliputi: pneumonia, selulit, infeksi saluran kencing dan kegagalan pernafasan. Faktor risiko untuk infeksi termasuk: luka bakar dengan lebih dari 30% LPB, luka bakar ketebalan

15

lengkap, usia ekstrim (muda atau tua), atau luka bakar yang terjadi pada kaki atau perineum. Pneumonia umumnya terjadi pada mereka dengan cedera inhalasi. Anemia sekunder pada luka bakar ketebalan lengkap dengan LPB lebih dari 10% sering ditemukan. Luka bakar karena listrik bisa menyebabkan sindrom

kompartemen atau rabdomiolisis karena

kerusakan otot. Penggumpalan darah dalam vena kaki diperkirakan terjadi pada 6% hingga 25% orang. Keadaan hipermetabolik yang mungkin tidak sembuh selama bertahun-tahun setelah luka bakar berat menyebabkan penurunan kepadatan tulang dan hilangnya massa otot.Keloidbisa terjadi sebagai akibat dari luka bakar, terutama pada orang yang berusia muda dan berkulit gelap.Setelah mengalami luka bakar, anak-anak mungkin mengalami trauma dan mengalami gangguan stress paska trauma.Bekas luka juga bisa mengakibatkan gangguan citra tubuh.Di

Negara-negara

berkembang,

luka

bakar

parah

bisa

mengakibatkan isolasi sosial, kemiskinan ekstrim dan di kalangan anakanak pengucilan. G. PEMERIKSAAN PENUNJANG LUKA BAKAR 1. Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh darah. 2. Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau inflamasi. 3. GDA (Gas Darah Arteri): Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.

16

4. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis. 5. Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan , kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan 6. Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan cairan interstisial atau gangguan pompa, natrium 7. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress. 8. Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema cairan. 9. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan. 10. Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau luasnya cedera. 11. EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia. 12. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar. 13. Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasI 14. Scan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi 15. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi. 16. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap

H. PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan Medis : 1.

Hidroterapi

17

Membersikan luka dapat dilakukan dengan cara hidroterapi. Hidroterapi ini terdiri dari merendam dan dengan shower. Tindakan ini dilakukan selama 30 menit atau kurang untuk klien dengan luka bakar akut, dibersihkan secara perlahan atau hati-hati dengan menggunakan berbagai macam larutan seperti sodium hipokloride, profidon iodine dan chlorohexidine. Jika hidroterapi tidak dilakukan, maka luka dapat dibersihkan dan dibilas diatas tempat tidur klien dan ditambahkan dengan penggunaan zat antimikroba. 2.

Debridemen Debridemen luka meliputi pengangkatan eschar. Tindakan ini dilakukan untuk meningkatkan penyembuhan luka melalui pencegahan

proliferasi

bakteri

di

bagian

bawah

eschar.

Debridemen luka pada luka bakar meliputi debridement secara mekanik, debridement enzimatik dan dengan tindakan pembedahan 3.

Obat-obatan a. Antibiotika

: Tidak diberikan bila klien datang <6 jam sejak

kejadian Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur. b. Analgetik

: Kuat (Morfin, petidin)

c. Antasida

: Kalau perlu

Penatalaksanaan Keperawatan : 1. Penanganan awal ditempat kejadian Tindakan yang dilakukan terhadap luka bakar : a. Jauhkan korban dari sumber panas, jika penyebabnya api, jangan biarkan korban berlari, anjurkan korban untuk berguling – guling atau bungkus tubuh korban dengan kain basah dan pindahkan segera korban ke ruangan yang cukup berventilasi jika kejadian luka bakar berada diruangan tertutup. b. Buka pakaian dan perhiasan yang dikenakan korban

18

c. Kaji kelancaran jalan nafas korban, beri bantuan pernafasan korbam dan oksigen bila diperlukan. d. Beri pendinginan dengan merendam korban dalam air bersih yang bersuhu

200C selama 15 – 20 menit segera setelah

terjadinya luka bakar. e. Jika penyebab luka bakar adalah zat kimia, siram korban dengan air sebanyak – banyaknya untuk menghilangkan zat kimia dari tubuhnyaKaji kesadaran, keadaan umum, luas dan kedalaman luka bakar serta cedera lain yang menyertai luka bakar. Segera bawa korban ke rumah sakit untuk penanganan lebih lanjut 2. Penanganan luka bakar di unit gawat darurat Tindakan yang harus dilakukan terhadap pasien pada 24 jam pertama yaitu : a. Penilaian keadaan umum pasien. Perhatikan A : Airway (jalan nafas), B : Breathing (pernafasan), C : Circulation (sirkulasi) 1) Airway (Jalan Nafas) Terpaparnya jalan nafas oleh udara panas yang dihisap oleh penderita luka bakar kemungkinan besar dapat terjadi pada: 1. Luka bakar pada wajah. 2. Hangusnya alis mata dan bulu hidung 3. Adanya

timbunan

karbon

dan

tanda-tanda

peradangan akut di dalam orofaring 4. Sputum yang mangandung arang/karbon 5. Adanya riwayat terkurung dalam kepungan api/ terbakar dalam ruang tertutup. 6. Ledakan yang menyebabkan trauma bakar pada kepala dan badan 7. Karboksi hemoglobin lebih dari 10% setelah berada dalam lingkungan api.

19

2) Breathing Penilaian terhadap proses pernafasan sangat penting setelah penyelamatan Airway dilakukan, 1. Lepaskan

pakaian

dan

semua

hal

yang

menghambat gerakan rongga dada berikan oksigen yang adekuat melalui sungkup atau kanul. 3) Sirkulasi / Pemberian cairan infus 1. Setiap penderita dengan luka bakar berat, diatas 20% sudah perlu diberikan cairan infus. 2. Setelah jalan nafas dijamin baik dan cedera lainnya yang mengancam nyawa telah diidentifikasi dan ditangani selanjutnya penderita disiapkan untuk pemasangan infus. 3. Carilah vena-vena besar untuk memasang jarum infus

yang

cukup

besar,

upayakan

agar

pemasangan infus jangan di daerah yang terkena luka bakar, kecuali terpaksa karena tidak ada deravena daerah ekstremitas atas terlebih dahulu b. Penilaian luas dan kedalaman luka bakar c. Kaji adanya kesulitan menelan atau bicara dan edema saluran pernafasan d. Kaji adanya faktor – faktor lain yang memperberat luka bakar seperti adanya fraktur, riwayat penyakit sebelumnya (seperti diabetes, hipertensi, gagal ginjal,) e. Pasang infus (IV line), jika luka bakar >20% derajat II / III biasanya dipasang. f. CVP (kolaborasi dengan dokter) g. Pasang kateter urin h. Pasang NGT jika diperlukan i. Beri terapi oksigen sesuai kebutuhan j. Berikan suntikan ATS / toxoid

20

3. Perawatan luka : k. Cuci luka dengan cairan savlon 1% (savlon : NaCl = 1 : 100) l. Biarkan lepuh utuh (jangan dipecah kecuali terdapat pada sendi yang mengganggu pergerakan m. Selimuti pasien dengan selimut steril

II.

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN 1. Biodata Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat, tanggal MRS, dan informan apabila dalam melakukan pengkajian kita perlu informasi selain dari klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka bakar akan tetapi anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatas 80 tahun memiliki penilaian tinggi terhadap jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen K.C). data pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi terhadap luka bakar agama dan pendidikan menentukan intervensi yang tepat dalam pendekatan. 2. Keluhan utama Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar adalah nyeri, sesak nafas. Nyeri dapat disebabkan kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, region, severe, time, quality (p,q,r,s,t). Sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakar dan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru. 3. Riwayat penyakit sekarang Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyebab lamanya kontak, pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien

selama

menjalan

21

perawatan

ketika

dilakukan

pengkajian. Apabila dirawat meliputi beberapa fase : fase emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut (48 jam pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien pulang). 4. Riwayat penyakit masa lalu Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai riwayat penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalagunaan obat dan alkohol. 5. Riwayat penyakit keluarga Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga, kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan. 6. Pola ADL Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan kebutuhan nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah. Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena klien tidak dapat melakukan sendiri. Pola pemenuhan istirahat tidur juga mengalami gangguan. Hal ini disebabkan karena adanya rasa nyeri .

7. B1-B6 Breathing (B1) Kaji adanya tanda disteres pernapasan, seperti rasa tercekik, tersedak, malas bernafas, atau adanya wheezing atau rasa tidak nyaman pada mata atu tenggorokan, hal ini menandakan adanya iritasi pada mukosa.Adanya sesak napas atau kehilangan suara, takipnea atau kelainan pada uaskultasi seperi krepitasi atau ronchi. (Sjaifuddin, 2006)

22

Blood (B2) Pada luka bakar yang berat, perubahan permiabilitas kapiler yang hampir menyeluruh, terjadi penimbunan cairan massif di jaringan interstisial menyababkan kondisi hipovolemik. Volume cairan intravascular

mengalami

defisit,

timbul

ketidak

mampuan

menyelenggarakan proses transportasi oksigen kejaringan (syok). Sjaifuddin (2006) Brain (B3) Manifestasi sistem saraf pusat karena keracunan karbon monoksida dapat berkisar dari sakit kepala, sampai koma, hingga kematian (Huddak dan Gallok, 1996) Bledder (B4) Haluaran urin menurun disebabkan karena hipotensi dan penurunan aliran darah ke ginjal dan sekresi hormone antideuretik serta aldosteron (Hudak dan Gallok, 1996) Bowel (B5) Adanya resiko paralitik usus dan distensi lambung bisa terjadi distensi dan mual. Selain itu pembentukan ulkus gastrduodenal juga dikenal dengan Curling’s biasanya merupakan komplikasi utama dari luka bakar (Hudak dan Gallok, 1996). Bone (B6) Penderita luka bakar dapat pula mengalami trauma lain misalnya mengalami patah tulang punggung atau spine 8. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan

gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat

kesadaran bila luka bakar mencapai derajat cukup berat b. TTV

23

Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama c. Pemeriksaan kepala dan leher 1) Kepala dan rambut Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar 2) Mata Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar 3) Hidung Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung yang rontok. 4) Mulut Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena intake cairan kurang 5) Telinga Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen 6) Leher Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan 7) Pemeriksaan thorak / dada Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi 8) Abdomen

24

Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis. 9) Urogenital Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter. 10) Muskuloskletal Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri 11) Pemeriksaan neurologi Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri yang hebat (syok neurogenik) 12) Pemeriksaan kulit Merupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka bakar (luas dan kedalaman luka). Prinsip pengukuran prosentase luas uka bakar menurut kaidah 9 (rule of nine lund and Browder) sebagai berikut : Bagian tubuh

1 th

2 th

Dewasa

Kepala leher

18%

14%

9%

Ekstrimitas atas (kanan dan kiri)

18%

18%

18 %

Badan depan

18%

18%

18%

Badan belakang

18%

18%

18%

Ektrimitas bawah (kanan dan kiri)

27%

31%

30%

Genetalia

1%

1%

1%

Pengkajian kedalaman luka bakar dibagi menjadi 3 derajat (grade). Grade tersebut ditentukan berdasarkan pada keadaan luka, rasa nyeri yang dirasanya dan lamanya kesembuhan luka 25

1) Grade I : Luka bakar ini sangat ringan, hanya mengenai lapisan epidermis, terdapat warna merah pada kulit tidak ada vesikel, tanpa odema, nyeri dan biasanya sembuh tanpa adanya pengobatan dalam waktu 3-7 hari. 2) Grade II : Dangkal mengenai lapisan dermis, ada bulla (lepuh), terdapat penumpukan cairan, intersisiel. Timbul rasa nyeri yang hebat, biasanya sembuh 21-28 hari. tanpa disertai jaringan parut bila tidak terjadi infeksi. 3) Grade III : Dalam gambaran klinis sama tetapi gambaran lepuh, pucat dan agak kering, keluhan nyeri berkurang karena jaringan lemak, otot terkena. Biasanya penyembuhan agak lama 1bulan atau lebih dan terdapat jaringan granulasi 4) Grade IV : Sudah mengenai lapisan paling dalam bahkan sampai tulang. Keadaan luka kering, warna merah, putih, hitam / coklat, tidak nyeri pada grade ini. Kesembuhannya lama dan memerlukan tindakan skin graft. Adapun data pengkajian pasien luka bakar tergantung pada tipe, berat dan permukaan tubuh yang terkena, antara lain : 1.

Aktivitas / Istirahat Tanda : Penundaan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak, perubahan tonus.

2.

Sirkulasi Tanda : Hipotensi (syok), perubahan nadi distal pada ekstremitas yang cidera, kulit putih dan dingin (syok listrik), edema jaringan, disritmia.

3.

Integritas ego Tanda dan Gejala : Kecacatan, kekuatan, menarik diri

4.

Eliminasi Tanda : diuresis, haluaran urine menurun fase darurat, penurunan motilitas usus.

26

5.

Makanan / Cairan Tanda : edema jaringan umum, anoreksi, mual dan muntah

6.

Neurosensori Gejala : area kebas, kesemutan Tanda : perubahan orientasi, afek, perilaku, aktivitas kejang, paralisis (Cidera aliran listrik pada aliran saraf)

7.

Nyeri / kenyamanan Gejala : nyeri, panas

8.

Pernafasan Gejala : Cidera inhalasi (terpajan lama) Tanda : serak, batuk, sianosis, jalan nafas atas stridor bunyi nafas gemiricik, ronkhi secret dalam jalan nafas

9.

Keamanan Tanda : distruksi jaringan, kulit mungkin coklat dengan tekstur seperti : lepuh, ulkus, nekrosis atau jaringan parut tebal

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan pertukaran gas a.

Definisi Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat

b.

Batasan Karakteristik 1)

Perubahan kedalaman pernapasan

2)

Perubahan ekskursi dada

3)

Mengambil posisi tiga titik

4)

Bradipneu

5)

Penurunan tekanan ekspirasi

6)

Penurunan ventilasi semenit

7)

Penurunan kapasitas vital

8)

Dipneu

9)

Peningkatan diameter anterior-posterior

10)

Pernapasan cuping hidung

27

11)

Ortopneu

12)

Fase ekspirasi memanjang

13)

Pernapasan bibir

14)

Takipneu

15)

Penggunaan otot aksesorius untuk bernapas

c. Faktor yang Berhubungan 1)

Ansietas

2)

Posisi tubuh

3)

Deformitas tulang

4)

Deformitas dinding dada

5)

Keletihan

6)

Hiperventilasi

7)

Sindrom hipoventilasi

8)

Gangguan muskuloskeletal

9)

Kerusakan neurologis

10)

Imaturitas neurologis

11)

Disfungsi neuromuskular

12)

Obesitas

13)

Nyeri

14)

Keletihan otot pernapasan

15)

Cedera medula spinalis

2. Risiko Kekurangan Volume Cairan Factor risiko: b.

Kehilangan volume cairan aktif

c.

Kurang pengetahuan

d.

Usia lanjut

e.

Kegagalan fungsi regulator

f.

Status hipermetabolik

g.

Penyimpangan absorpsi

28

3. Nyeri Akut a. Definisi Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for the Study of Pain), awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan

b. Batasan Karakteristik 1)

Perubahan selera makan

2)

Perubahan tekanan darah

3)

Perubahan frekuensi jantung

4)

Perubahan frekuensi pernapasan

5)

Laporan isyarat

6)

Diafroesis

7)

Perilaku distraksi (mis, berjalan modar mandir, mencari orang lain dan/atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang)

8)

Mengekspresikan perilaku (mis, gelisah, merengek, menangis, waspada, iritabilitas, mendesah)

9)

Masker wajah (mis, mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)

10) Sikap melindungi are nyeri 11) Fokus menyempit (mis,gangguan persepsi nyeri, hambatan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) 12) Indikasi nyeri yang dapat diamati 13) Perubahan posisi untuk menghindari nyeri 14) Sikap tubuh melindungi 15) Dilatasi pupil 16) Melaporkan nyeri secara verbal

29

17) Fokus pada diri sendiri 18) Gangguan tidur c. Faktor yang Berhubungan Agens cedera (mis.,biologis, zat kimia, fisik, psikologis.

4.

Risiko Infeksi a. Definisi : Mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik b. Faktor-faktor resiko 1) Penyakit kronis a) Diabetes melitus b) Obesitas 2) Pengetahuan yang tidak cukup untuk mengindari pemanjanan patogen 3) Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat a) Gangguan peritalsis b) Kerusakan integritas kulit (pemasangan kateter intravena, prosedur invasif c) Perubahan sekresi pH d) Penurunan kerja siliaris e) Pecah ketuban lama f) Merokok g) Stasis cairan tubuh h) Trauma jaringan (mis.,trauma destruksi jaringan) 4) Ketidakadekuatan pertahanan sekunder a) Penurunan hemoglobin b) Imunosupresi (mis., imunitas didapat tidak adekuat, agen farmaseutikal termasuk imunosupresan, steroid, antibodi monoklonal, imunomudulator) c) Supresi respon inflamasi 5) Vaksinasi tidak adekuat

30

6) Pemanjanan terhadap patogen lingkungan meningkat a) Wabah 7) Prosedur invasif 8) Malnutrisi

5.

Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan Otak a. Definisi : Berisiko mengalami penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat menganggu kesehatan b. Batasan Karakteristik : 1)

Masa tromboplastin parsial abnormal

2)

Masa protrombin abnormal

3)

Sekmen ventrikel kiri akinetik

4)

Ateroklerosis aerotik

5)

Diseksi arteri

6)

Fibrilasi atrium

7)

Miksoma atrium

8)

Tumor otak

9)

Stenosis karotid

10) Aneurisme serebri 11) Koagulopati (mis. Anemia sel sabit) 12) Kardiomiopati dilatasi 13) Embolisme 14) Trauma kepala 15) Hierkolesterolemia 16) Hipertensi 17) Endokarditis infeksi 18) Katup prostetik mekanis 19) Stenosis mitral 20) Neoplasma otak 21) Baru terjadi infak miokardium

31

22) Sindrom sick sinus 23) Penyalahgunaan zat 24) Terapi trobolitik 25) Efek samping terkait terapi (bypass kardiopulmunal,obat)

6.

Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh a. Definisi Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik. b. Batasan Karakteristik : 1) Kram abdomen 2) Nyeri abdomen 3) Menghindari makanan 4) Berat badan 20% atau lebih di bawah berat badan ideal 5) Kerapuhan kapiler 6) Diare 7) Kehilangan rambut berlebihan 8) Bising usus hiperaktif 9) Kurang makanan 10) Kurang informasi 11) Kurang minat pada makanan 12) Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat 13) Kesalahan konsepsi 14) Kesalahann informasi 15) Membran mukosa pucat 16) Ketidakmampuan memakan makanan 17) Tonus otot menurun 18) Mengeluh gangguan sensasi rasa 19) Mengeluh asupan makanan kurang dari RDA 20) Cepat kenyang setelah makan 21) Sariawan rongga mulut 22) Steatorea

32

23) Kelemahan otot pengunyah 24) Kelemahan otot untuk menelan c. Faktor-faktor yang berhubungan : 1) Faktor biologis 2) Faktor ekonomi 3) Ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien 4) Ketidakmampuan untuk mencerna makanan 5) Ketidakmampuan menelan makanan 6) Faktor psikologis

7.

Ansietas a. Definisi : Ansietas adalah perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respons otonom (sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu) ; perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya bahaya dan memampukan individu untuk bertindak menghadapi bencana b. Batasan Karakteristik : Menurut NANDA,2012 batasan karakteristik dari ansietas adalah sebagai berikut 1) Perilaku a) Penurunan produktivitas b) Gerakan yang irelevan c) Gelisah d) Melihat sepintas e) Insomnia f) Kontak mata yang buruk g) Mengekspresikan kekhawatiran karena perubahan dalam peristiwa hidup

33

h) Agitasi i) Mengintai j) Tampak waspada 2) Afektif a) Gelisah b) Kesedihan yang mendalam c) Distress d) Ketakutan e) Perasaan tidak adekuat f) Berfokus pada diri sendiri g) Peningkatan kewaspadaan h) Iritabilitas i) Gugup j) Senang berlebihan k) Rasa nyeri yang meningkatkan ketidakberdayaan l) Peningkatan rasa ketidakberdayaan yang persisten m) Bingung n) Menyesal o) Ragu/tidak percaya diri p) Khawatir 3) Fisiologis a) Wajah tegang b) Tremor tangan c) Peningkatan keringat d) Peningkatan ketegangan e) Gemetar f) Tremor g) Suara bergetar 4) Simpatik a) Anoreksia b) Eksitasi kardiovaskuler

34

c) Diare d) Mulut kering e) Wajah merah f) Jantung berdebar-debar g) Peningkatan tekanan darah h) Peningkatan denyut nadi i) Peningkatan reflex j) Peningkatan frekuensi pernapasan k) Pupil melebar l) Kesulitan bernapas m) Vasokonstriksi superficial n) Kedutan pada otot o) Lemah 5) Parasimpatik a) Nyeri abdomen b) Penurunan tekanan darah c) Penurunan denyut nadi d) Diare e) Vertigo f) Letih g) Mual h) Gangguan tidur i) Kesemutan pada ekstremitas j) Sering berkemih k) Anyang-anyangan l) Dorongan segera berkemih 6) Kognitif a) Menyadari gejala fisiologis b) Bloking pikiran c) Konfusi d) Penurunan lapang persepsi

35

e) Kesulitan berkonsentrasi f) Penurunan kemampuan untuk belajar g) Penurunan kemampuan untuk memecahkan masalah h) Ketakutan terhadap konsekuensi yang tidak spesifik i) Lupa j) Gangguan perhatian k) Khawatir l) Melamun m) Cenderung menyalahkan orang lain c. Faktor yang Berhubungan : Menurut NANDA 2012-2014 faktor yang berhubungan dari ansietas adalah sebagai berikut 1) Perubahan dalam : a) Status ekonomi b) Lingkungan c) Status kesehatan d) Pola interaksi e) Fungsi peran f) Status peran 2) Pemajanan toksin 3) Terkait keluarga 4) Herediter 5) Infeksi/kontaminan interpersonal 6) Penularan penyakit interpersonal 7) Krisis maturasi 8) Krisis situasional 9) Stress 10) Penyalahgunaan zat 11) Ancaman kematian 12) Ancaman pada : a) Status ekonomi

36

b) Lingkungan c) Status kesehatan d) Pola interaksi e) Fungsi peran f) Status peran g) Konsep diri 13) Konflik yang tidak disadari mengenai tujuan penting hidup 14) Konflik

yang

tidak

disadari

mengenai

nilai

yang

esensial/penting 15) Kebutuhan yang tidak dipenuhi 8.

Gangguan citra tubuh a. Definisi : Konfusi dalam gambaran mental tentang diri fisik dan individu b. Batasan karakteristik : 1) Prilaku mengenali tubuh individu 2) Prilaku menghindari tubuh individu 3) Prilaku memantau tubuh individu 4) Respon nonverbal terhadap perubahan aktual pada tubuh 5) Respon nonverbal terhadap persepsi perubahan pada tubuh 6) Mengungkapkan perasaan yang mencerminkan perubahan pandangan tentang tbuh individu 7) Mengungkapkan persepsi yang mencerminkan perubahan pandangan tentang tubuh individu dalam penampilan c. Faktor yang berhubungan: 1) Biofisik 2) Budaya 3) Kognitif 4) Tahap perkembangan 5) Penyakit 6) Cedera 7) Perseptual

37

8) Psikososial 9) Spiritual 10) Pembedahan 11) Trauma 12) Terapi penyakit

9.

Defisiensi Pengetahuan a. Definisi Ketiadaan atau defisiensi informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu. b. Batasan Karakteristik 1) Perilaku hiperbola 2) Ketidakakuratan mengikuti perintah 3) Ketidakakuratan melakukan tes 4) Perilaku tidak tepat (misalnya: histeris, bermusuhan, agitasi, apatis) 5) Pengungkapan masalah c. Faktor yang Berhubungan 1) Keterbatasan kognitif 2) Salah interpretasi informasi 3) Kurang pajanan 4) Kurang minat dalam belajar 5) Kurang dapat mengingat 6) Tidak familier dengan sumber informasi

10. Penurunan Curah Jantung a. Definisi: Ketidakadekuatan darah yang dipompa oleh jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh. b. Batasan Karakteristik: 1. Perubahan frekuensi/irama jantung

38

a. Aritmia b. Bradikardia, takikardia c. Perubahan EKG d. Palpitasi 2. Perubahan pre load a. Penurunan tekanan vena sentral (CVP) b. Penurunan tekanan arteri paru (PAWP) c. Edema, keletihan d. Peningkatan CVP dan PAWP e. Distensi vena jugular f. Murmur g. Peningkatan berat badan 3. Perubahan afterload a. Kulit lembab b. Penurunan nadi perifer c. Penurunan resistensi vascular paru 4. Perubahan kontraktilitas a. Batuk, crackle b. Penurunan indeks jantung c. Ortopnea d. Bunyi S3 dan S4 5. Perilaku a. Ansietas, gelisah

11. Hambatan mobilitas fisik Adalah keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh atau satu atau lebih ekstremitas secara mandiri dan terarah Batasan karakteristik: a. Kesulitan membolak-balik posisi b. Dispnea setelah beraktivitas c. Perubahan cara berjalan

39

d. Gerakan bergetar e. Keterbatasan rentang pergerakan sendi f. Pergerakan lambat g. Pergerakan tidak terkoordinasi Factor berhubungan: a. Intoleran aktivitas b. Ansietas c. Penurunan ketahanan tubuh d. Penurunan kendali otot e. Penurunan kekuatan otot f. Kaku sendi g. Nyeri h. Malnutrisi i. Gaya hidup monoton 12. Risiko jatuh Adalah peningkatan kerentanan untuk jatuh yang dapat menyebabkan bahaya fisik Factor risiko Dewasa a. Riwayat jatuh b. Penggunaan alat bantu c. Kursi roda

Kognitif Penurunan status mental Lingkungan a. Lingkungan yang tidak terorganisasi b. Pengekangan Medikasi a. Agens antihipertensi b. Agens antiansietas

40

c. Diuretic d. Hipnotik e. Obat penenang Fisiologis a. Sakit akut b. Anemia c. Arthritis d. Neoplasma e. Kesulitan melihat f. Kesulitan mendengar g. Gangguan keseimbangan h. Kondisi postoperatif i. Neuropati j. Penurunan kekuatan ekstremitas

C. INTERVENSI No Diagnosa

Tujuan dan Kriteria

Intervensi

Rasional

Hasil 1.

Ganggua

Setelah

diberikan 1.

n

asuhan

keperawatan untuk

pertukara

3x24 jam, diharapkan ventilasi udara

n gas

kerusakan pertukaran gas teratasi, dengan kriteria hasil:

Posisikan

pasien

memaksimalkan

2. Lakukan terapi fisik dada, sesuai kebutuhan

1. Melancarkan pernapasan klien

2. Merilekskan dada untuk memperlancar



Klien mampu mengeluarkan secret



RR klien normal 16-20

pernapasan klien 3.

Keluarkan

secret

dengan melakukan batuk efektif

atau

dengan

melakukan suctioning

x/menit

3. Mengeluarkan secret

yang

menghambat jalan pernapasan

41





Irama

4. Catat dan monitor

pernapasan

pelan,

teratur

pernapasan dan batuk

4. Mengetahui

Kedalaman

factor

penyebab

inspirasi

batuk

dan

normal 

dalamnya

Oksigenasi pasien adekuat

5.

Berikan

treatment

aerosol,

sesuai

gangguan pernapasan

kebutuhan 5. Memperlancar



AGD dalam batas normal skala 5 (no deviation from

6.

Berikan

oksigen,

terapi sesuai

Tanda-tanda sianosis mencapai skala

6. Memenuhi kebutuhan 7. Regulasi intake cairan

oksigen

untuk

tubuh

mencapai

keseimbangan

7. Menyeimbangkan

Klien tidak

cairan

mengalami somnolen



8.

Monitor

status dan

oksigenasi

Capitary refill

8. Mengetahui status

pada jari-jari dalam rentang normal

9.

Monitor

ritme,

frekuensi, kedalaman

from normal

10. suara

respirasi lancar ada

mencapai skala pernapasan. 5 (no deviation

dalam

tubuh

mencapai skala respiratory 5 (none).

dalam

cairan

5 (none) 

pernapasan

keebutuhan

normal range). 

saluran

klien ataukah gangguan

adanya

9. Untuk mendeteksi

abnormal/noisy

adanya gangguan

Monitor

pernapasan

42

range)

pada pernapasan seperti snoring atau crowing.

10. Untuk mendeteksi adanya gangguan pernapasan

11.

Kaji

keperluan

suctioning

dengan

melakukan

auskultasi

untuk

mendeteksi

adanya

crackles

rhonchi

di

dan

11. Memperlancar saluran pernapasan

sepanjang

jalan napas. 12.

Catat

onset,

karakteristik dan durasi batuk. 12. Mengetahui karakteristik batuk untuk dapat 13.

Monitor

tekanan

memberikan

darah, nadi, temperature,

intervensi

dan

tepat

status

sesuai

respirasi,

yang

kebutuhan. 13. Mendeteksi adanya gangguan respirasi

14. Monitor respiration rate

dan

(kedalaman

dan

kardiovaskuler

ritme dan

simetris) 15. Monitor suara paru

14. Mengecek adanya gangguan pernapasan

43

15. Mendeteksi 16.

Monitor

adanya

abnormal status respirasi (cheyne stokes, apnea,

adanya keabnormalan suara

paru

kussmaul) 17. Monitor warna kulit, temperature

dan

Monitor

adanya gangguan system

kelembapan. 18.

16. Mendeteksi

adanya

tubuh

17. Monitor

adanya

sianosis pada central dan

gangguan

perifer

respirasi

dan

kardiovaskular. 19.

Pertahankan

kepatenan jalan napas.

18. Untuk

membuat

klien

agar

bernafas

dengan

baik tanpa adanya gangguan.

19. Untuk 20. Pantau gas darah

mengetahui

arteri (AGD), serum dan

tekanan gas darah

tingkat elektrolit urine.

(O2

dan

CO2)

sehingga kondisi pasien tetap dapat dipantau.

20. Agar klien tidak 21. Monitor hilangnya

44

mengalami

asam (misalnya muntah,

alkalosis

output nasogastrik, diare

kekurangan asam

dan

yang

diuresis).

akibat

berlebihan

dari

tubuh.

21. Posisi yang tepat menyebabkan berkurangnya tekanan 22. Berikan posisi untuk memfasilitasi

ventilasi

yang

memadai

(misalnya

membuka

jalan

napas

mengangkat

dan kepala

tempat

diafragma ke atas sehingga ekspresi paru

maksimal

sehingga dapat

bernafas

dengan

leluasa.

tidur) 22. Agar

23. Pantau gejala gagal pernafasan PaO2

(misalnya

rendah,

PaCO2

tinggi dan kelelahan otot

perawat

cepat mengetahui jika

terjadinya

gagal

nafas

sehingga

tidak

membuat kondisi

pernafasan).

klien semakin 24.

klien

Pantau

pernapasan.

pola

menjadi buruk.

23. Sebagai indikator adanya gangguannafas dan

indikator

dalam tindakanselanjutn

45

ya.

24. Untuk mempelancar pernafasan klien dan

memenuhi

kebutuhan oksigen klien. 2.

Risiko

Setelah

diberikan 1. Berikan penjelasan 1.

Ketidakef

asuhan

ektifan

3x24

perfusi

Ketidakefektifan

jaringan

perfusi jaringan otak jaringan

otak

dapat teratasi, dengan akibatnya

Keluarga

keperawatan kepada keluarga klien berpartisipasi jam,

masalah tentang

lebih dalam

sebab-sebab proses penyembuhan

gangguan

perfusi otak

dan

kriteria hasil: 

Klien

tidak 2.

Tidak

kepada 2.

Untuk

mencegah

klien untuk bed rest total perdarahan ulang

gelisah 

Anjurkan

ada

keluhan nyeri 3. Observasi dan catat 3. kepala

tanda-tanda

vital



GCS 456

kelainan



Tanda-tanda

intrakranial tiap dua jam

Mengetahui

setiap

dan perubahan yang terjadi

tekanan pada klien secara dini dan

untuk

penetapan

tindakan yang tepat

vital normal(nadi :

kali 4. Berikan posisi kepala 4. Mengurangi tekanan lebih tinggi 15-30 arteri dengan permenit, suhu: 36-36,7 dengan letak jantung meningkatkan draimage 60-100

C, pernafasan (beri bantal tipis)

vena dan memperbaiki

16-20

sirkulasi serebral

kali

46

permenit) 5. Anjurkan klien untuk 5. Batuk dan mengejan menghindari batuk dan dapat mengejan berlebihan

meningkatkan

tekanan intra kranial dan potensial

terjadi

perdarahan ulang 6. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi 6. Rangsangan aktivitas pengunjung

yang meningkat meningkatkan

dapat

kenaikan

TIK. Istirahat total dan ketenangan

mungkin

diperlukan

untuk

pencegahan

terhadap

perdarahan dalam kasus stroke

hemoragik

/

perdarahan lainnya 7. Kolaborasi dengan tim

dokter

dalam 7. Memperbaiki sel yang

pemberian

obat masih viabel

neuroprotektor3 3.

Resiko

Setelah diberikan

Mandiri :

kekurang

asuhan keperaawatan

1. Observasi tanda-tanda 1. Mengetahui keadaan

an

selama 3 x 24 jam

volume

diharapkan tidak

cairan

terjadi kekurangan

masuk dan cairan

berhubun

volume cairan dengan

keluar.

gan

criteria hasil :

dengan

1. Mempertahankan

penguapa

urine output sesuai

n akibat

dengan usia dan

vital

umum pasien.

2. Observasi cairan

2. Mengetahui keadaan hidrasi pasien

3. Observasi turgor kulit 3. Mengetahui kelebihan dan kelemban

dan kekurangan

mukosa.

volume cairan 4. Meningkatkan

47

luka bakar.

BB. 2. Tanda-tanda vital dalam batas normal 3. Tidak ada tandatanda dehidrasi

4. Berikan pasien

masukan peroral

masukan cairan per

untuk memenuhi

oral sesuai kebutuhan.

kebutuhan cairan

5. Ajarkankeluargamem

tubuh.

otivasipasienuntukme 5. Memberi dukungan nambah intake oral.

untuk meningkatkan

4. Turgor kulit elastis

masukan cairan

5. Membrane mukosa Kolaborasi :

peroral

lembab. 6. Tidak ada rasa haus yang berlebih.

1. Delegatif dalam pemberian IVFD

Kolaborasi:

NaCl 0,9% 20Tpm.

1. Memberi cairan melalui parenteral

4.

Resiko

Setelah diberikan

Mandiri :

Infeksi

asuhan keperawatan

1. Observasi tanda-tanda 1. Mengetahui keadaan

berhubun

selama 3x24 jam

gan

diharapkan pasien

2. Lakukan cuci tangan

dengan

tidak menunjukan

sebelum kontak

kerusaka

tanda-tanda infeksi

dengan pasien

n

dengan kriteria :

integritas

Infeksi tidak terjadi

kulit (luka

vital

umump asien.

3. Gunakan APD saatkontak dengan

2. Mencegah terjadinya infeksi silang

3. Mencegah terjadinya infeksi silang.

pasien 4. Batasi pengunjung

bakar)

4. Untuk menghindari terjadinya paparan bakteri pathogen dariluar.

Kolaborasi :

Kolaborasi:

1.Pemberian tindakan

1. Meningkatkan

delegatif pemberian

antibody pasien

obat antibiotic

terhadap infeksi.

:cefotaxime

48

5.

Nyeri

Stelah diberikan

Mandiri :

akut.

asuhan keperawatan

1. Observasi tanda-tanda 1. Mengetahuai keadaan

selama 3 x 24 jam diharapkan pasien

vital

umum pasien

2. Kaji keluhan nyeri

dapat

2. Mengetahui

yang dirasakan pasein

perubahan dalam

mempertahankan perilaku adaptasi

nyeri yang dirasakan 3. Istirahatkan pasien

terhadap nyeri.

dengan posisi yang

Dengankriteria :

nyaman.

pasien 3. Posisi yang nyaman dapat mengurangi

1. Melaporkan secara verbal nyeri

rasa nyeri. 4. Bantu pasien

berkurang atau

memenuhi ADL

4. Mencegah terjadinya

hilang.

nyeri saat bergerak

2. Skala nyeri 1-2

dan membuat pasien

3. Wajah tempak

nyaman.

tenang/ tidakmeringis.

5. Ajarkan teknik

4. Tidakgelisah

distraksi relaksasi

5. Pasien secara mandiri

5. Tidakberhata-

mampu mengontrol

hatidanmenghindar

nyeri yang dirasakan.

idaerah yang nyeri. 6. Berikaninformasitenta 6. Tanda-tanda vital

ngnyeri

6. Meningkatkan

dalambatas

pengetahuan pasien

normal.

tentang nyeri yang Kolaborasi :

dirasakan.

1. Pemberian analgetik bila diperlukan.

Kolaborasi: 1. Analgetik mengurangi nyeri

7.

Ganggua

Setelah

diberikan 1.

Kaji

49

tingkat 1.

Penting

dalam

n

Citra asuhan

Tubuh

selama

keperawatan kekhawatiran 3x24

jam tentang

klien menentukan

intervensi

kondisinya

Gangguan citra tubuh teratasi

2. Beri kesempatan klien 2. Membina hubungan

Kriteria Hasil :

mengungkapkan



luka perasaannya

Daerah bakar



percaya

perawat

antara

dengan

klien

Tindakan

ini

dalam 3. Lakukan perawatan 3.

perbaikan 

saling

dapat yang

Klien

tepat

sehingga mengurangi

menerima

tidak terjadi komplikasi komplikasi

kondisinya

berupa

cacat

dan

fisik. memburuknya luka

Klien tampak lebih tenang.

potensi

keadaan

akibat

luka.

Dukungan

mental

4. Beri support mental dan ajak keluarga dalam 4. memberikan dorongan.

mendorong

penerimaan

yang akan meningkatkan harga diri klien

8.

Kurang

Setelah

pengetah

asuhan

keperawatan pengetahuan

uan

selama

3x24

Klien

diberikan 1. Kaji sejauh mana 1.

dan

jam tentang

klien menentukan

kondisi

keluarga harapan

Penting

masa

dalam intervensi

dan depan.

memahami penanganan

luka

bakar Kriteria Hasil : 

2. Beri penjelasan pada 2.

Menyatakan

klien tentang perawatan pengetahuan

dasar

yang

dilakukan perawatan.

50

Menambah tentang

pemikiran

3. Jelaskan pentingnya

untuk berbagai partisipasi



klien

dan 3.

Informasi

ini

aspek

keluarga

dalam memberikan arah yang

penanganan

perawatan

untuk spesifik

yang berbeda.

mendapatkan hasil yang

Berpartisipasi

optimal

dalam menyusun

4.

Jelaskan

lamanya

rencana

waktu yang diperlukan

perawatan dan untuk penyembuhan.

4.

Kejujuran

bekerja

sama

meningkatkan

dalam

proses

harapan

realistis

penanganan & perawatan luka. 

Klien mengerti tentang kondisinya

9.

Ansietas

Setelah

diberikan 1.

Kaji

tingkat 1.

Mengetahui

asuhan

keperawatan kecemasan

kecemasan klien

selama

3x24

digunakan

kecemasan

jam teratasi

menentukan

tingkat yang dalam

intervensi.

Kriteria Hasil :  

Klien

terihat 2. Beri kesempatan klien 2.

tingkat

lebih tenang

mengungkapkan

kecemasan dan perasaan

Klien

perasaannya.

klien.

Membina

mengatakan

hubungan saling percaya

tidak

antara perawat dengan

cemas

klien.

lagi 

Mengetahui

Klien bersabar

51

dan menerima 3. Beri dorongan spritual 

keadaannya

3. Klien bersabar dan

Klien mengerti

berdoa

tentang

kesembuhannya.

perawatan luka 4.

Beri

demi

penjelasan

yang tentang perawatan luka 4.

bakar

klien

dideritanya

Mengurangi

kecemasan

dengan

mengetahui

perawatan

yang

dilakukan,

penjelasan

yang

diberikan

memdorong

kerjasama klien dalam pelaksanaan perawatan.

10. Ketidakse Setelah

diberikan 1. Beri diit TKTP

1. Pasien memerlukan

imbangan

asuhan

keperawatan

nutrient

nutrisi

selama

3x24

untuk kesembuhan luka

kurang

Intake nutrisi adekuat

dan

dari

sesuai

dengan

kebutuhan metabolisme.

kebutuha

kebutuhan

dengan

n tubuh

Kriteria hasil: 

jam

yang

peningkatan

2. Pantau berat badan 2.

Tindakan

Terjadi

klien dan jumlah asupan membantu

penambahan

kalori

berat

setiap

cukup

ini

menentukan

hari apakah kebutuhan nutrisi telah

badan

terpenuhi.

setelah



sebelumnya

3. Beri nutrisi enteral 3.

terjadi

atau parenteral jika diit nutrisi

penurunan

melalui

berat badan.

terpenuhi.

oral

intervensi menjamin

tidak terpenuhinya kebutuhan

Tidak 4. Kolaborasi pemberian

52

Tehnik

nutrisi.

memperlihatka

suplemen vitamin dan 4.

ini

n tanda – tanda mineral

memenuhi

defisiensi

nutrisi,

vitamin

mineral

yang

protein,

dan

vitamin. 

Suplemen

Porsi

kebutuhan

untuk

dan

adekuat

penyembuhan

luka.

makan

dihabiskan 12. Hambata

Setelah

diberikan Mandiri :

n

asuhan

keperawatan 1. Observasi

1. mengetahui

mobilitas

selama

3x24

perkembangan

fisik

Klien

berhubun

mobilotas fisik dengan

gan

kriteria hasil :

2.memfasilitasi

dengan

1.

Mampu mebolak 2. Berikan promosi

penggunaan postur dan

balikan

pergerakan dalam

nyeri

2.

3.

jam kemampuan gerak

menunjukkan pasien

kemampuan gerak pasien

posisi mekanika tubuh

tubuh

aktivitas sehari-hari

Meningkatkan

untuk mencegah

waktu reaksi

keletihan dan ketegangan

Tidak

atau cedera

dispnea

saat beraktifitas 4.

5.

6.

Cara

berjalan 3. Berikan promosi

normal

latihan fisik: latihan

3.memfasilitasi pelatihan

Mampu

kekuatan

otot resistif secara rutin

melakukan

untuk mempertahankan

gerakan motorik

atau meningkatkan

halus dan kasar

kekuatan otot.

Pergerakan sendi 4. Berikan terapi latihan bebas

7.

muskuloskeletal.

fisik: ambulasi

4.meningkatkan dan

Tidak terjadinya

membantu dalam

tremor

berjalan untuk

yang

53

diinduksi

oleh

mempertahankan atau

pergerakan 8.

Postur

mengembalikan fungsi tubuh

tubuh autonom dan

stabil 9.

Gerakan

voluntir selama teratur

pengobatan dan

dan

5. Berikan terapi latihan

pemulihan dari kondisi

terkoordinasi.

fisik

sakit atau cedera.

5. mobilitas sendi menggunakan gerakan tubuh aktif dan pasif 6. Berikan terapi latihan

untuk mempertahankan

fisik: pengendalian otot

atau mengembalikan fleksibilitas sendi. 6. menggunkan aktivitas tertentu atau protokol latihan yang sesuai untuk meningkatkan atau

7. Berikan pengaturan

mengembalikan gerakan

posisi

tubuh yang terkendali.

7. mengatur posisi pasien atau bagian tubuh pasien secara hati-hati untuk 8. berikan edukasi

meningkatkan

kepada pasien dan

kesejahteraan fisiologis

keluarga pasien akan

dan psikologis.

bahaya tirah baring yang lama.

8. pasien dan keluarga memahami akan bahaya

Kolaborasi :

54

tirah baring yang lama.

9. kolaborasikan terapi kepada ahli fisiotherapi

9. memberikan terapi yang lebih terkontrol untuk pasien

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Dalam hal ini, prinsip yang harus diterapkan dalam pembuatan implementasi keperawatan adalah kita harus menentukan perencanaan yang tepat sebelum kita membuat implementasi keperawatan, adapun yang harus diperhatikan adalah: 1. Mencegah terjadinya komplikasi 2. Meningkatkan konsep diri dan penerimaan situasi 3. Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, risiko komplikasi dan kebutuhan pengobatan lainnya

E. EVALUASI KEPERAWATAN Evaluasi sebagai sesuatu yang direncanakan dan perbandingan yang sistematik pada status kesehatan klien. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien mencapai tujuan. Hal ini bisa dilaksanakan dengan melaksanakan hubungan dengan klien berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan, sehingga perawat dapat mengambil keputusan : a. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien telah mencapai tujuan yang ditetapkan). b. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami kesulitan untuk mencapai tujuan). c. Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu yang lebih lama untuk mencapai tujuan)

55

56