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Science & Sports (2009) 24, 273—280

REVUE GÉNÉRALE

Activité physique et cancer du sein et du côlon : l’activité physique basée sur les preuves scientifiques Physical activity and breast and colon cancer: Evidence-based physical activity M. Duclos a,∗,b a

Service de médecine du sport et des explorations fonctionnelles, CHU Gabriel-Montpied, 58, rue Montalembert, 63003 Clermont-Ferrand cedex 1, France b Laboratoire de nutrition humaine, UMR 1019, université d’Auvergne-I, INRA, 63009 Clermont-Ferrand, France Rec ¸u le 1er avril 2009 ; accepté le 20 juillet 2009 Disponible sur Internet le 31 octobre 2009

MOTS CLÉS Activité physique ; Cancer du côlon ; Cancer du sein ; Prévention primaire ; Prévention tertiaire

∗

Résumé Objectifs. — Mise en évidence d’une association entre prévention de certains cancers (sein et côlon, principalement) et activité physique (AP), publiée ces dernières années. Actualités. — C’est pour le cancer du côlon qu’il existe le plus grand nombre d’évidences sur l’effet bénéfique de l’AP : sur les 51 études portant sur le cancer du côlon et le cancer colorectal, 43 ont démontré une diminution du risque chez les sujets ayant l’AP la plus intense avec une réduction moyenne de 40 à 50 %. Pour le cancer du sein, les études mettent en évidence une association inverse entre AP et cancer du sein chez la femme ménopausée, avec une réduction des risques allant de 20 à 80 % selon les études ; pour les femmes non ménopausées, l’association est moins forte (15—20 % de réduction). De plus, la plupart de ces études rapportent une relation dose—effet, une augmentation du niveau d’AP (supérieur à trois à quatre heures d’AP d’intensité modérée par semaine) étant associée à une diminution plus importante du risque de survenue d’un cancer du côlon ou du sein. Enfin, en prévention tertiaire, l’AP démarrée après le traitement du cancer diminue le risque de récidive de 50 à 60 % pour le cancer du sein et pour le cancer du côlon. Conclusion. — Les effets bénéfiques de l’AP sont dépendants de mécanismes multiples intriqués entre eux. © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected].

0765-1597/$ – see front matter © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.scispo.2009.09.003

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KEYWORDS Physical activity; Breast cancer; Colon cancer; Primary prevention; Tertiary prevention

M. Duclos Summary Aim. — Since last years, numerous studies have reported a significant association between prevention of some cancers (mainly, breast and colon cancer) and physical activity (PA). Current knowledge. — This is for colon cancer that the strength of evidence is the highest: 43 studies out of 51 have demonstrated that subjects with higher PA have a 40 to 50 % decreased risk of developing colon cancer compared to sedentary subjects. For breast cancer, there is an inverse relationship between incidence of cancer and PA in postmenopausal women with a decreased risk of 20 to 80 % depending on studies; for premenopausal women the association is weaker (15—20 % decrease). Most of these studies show a dose—effect relationship, an increase in PA (greater than 3—4 h of moderate intensity PA per week) being associated with a more important decrease on the risk of developing breast and colon cancer. Finally, in tertiary prevention, PA started after the completion of anticancer treatment decreases the risk of recurrence of 50—60 % for both types of cancer. Conclusion. — The beneficial effects of PA are mediated through different interrelated mechanisms. © 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1. Introduction Les cancers les plus fréquents chez l’homme et la femme sont, respectivement, le cancer de la prostate et le cancer du sein : ils représentent à eux seuls plus de 80 000 nouveaux cas estimés en 2000 en France. Ils sont suivis en termes de fréquence par le cancer du poumon et du côlon. La prévention de la survenue de ces différents types de cancers représente donc un véritable enjeu de santé publique pour lequel l’activité physique (AP) pourrait jouer un rôle important. En effet, de nombreuses études montrant une association entre prévention de certains cancers (sein et côlon, principalement) et AP ont été publiées ces dernières années. Le dernier rapport du Fonds mondial de recherche contre le cancer (2009) va dans le même sens et conclue que sur les dix millions de nouveaux cas de cancer par an dans le monde entier entre un quart et un tiers (dont 30 % des cancers du sein et du côlon) pourraient être évités avec un mode de vie plus sain associant AP régulière et alimentation riche en fruits et légumes. Le nombre de « survivants » après traitement d’un cancer (cancer survivors) est aussi en augmentation. En France, pour le cancer du sein, on compte 30 000 nouvelles cancer survivors par an, et au total, deux millions de femmes sont concernées. En 2006, la Société américaine de cancérologie a publié, pour la première fois, des recommandations sur AP et prévention tertiaire des cancers. Les cancers du côlon et du sein étant les cancers les plus fréquents et ceux pour lesquels les publications sur les relations avec l’AP sont les plus nombreuses, cet article s’attachera à développer les relations entre AP et cancer du côlon et cancer du sein, en prévention primaire et en prévention tertiaire.

2. Activité physique et prévention primaire du cancer du sein et du côlon 2.1. Cancer du côlon C’est le cancer pour lequel il existe le plus grand nombre d’évidences sur l’effet bénéfique de l’AP [15,19,31]. L’évidence scientifique sur l’effet bénéfique de l’AP sur la prévention du cancer du côlon est de type « convaincante »

[8]. Cette caractérisation repose sur les définitions développées par le Fonds de recherche mondial sur le cancer et l’institut américain de recherche sur le cancer (niveau d’évidence scientifique allant de « convainquant » à « probable », « possible », puis « insuffisant »). En effet, sur les 51 études portant sur le cancer du côlon et le cancer colorectal, 43 ont démontré une diminution du risque chez les sujets ayant l’AP la plus intense avec une « réduction moyenne de 40 à 50 % ». Sur les 29 études ayant recherché un effet dose—réponse, 25 ont démontré qu’une augmentation du niveau d’AP était associée à une diminution du risque [31]. Cet effet protecteur de l’AP pour le cancer du côlon n’est en revanche pas retrouvé pour le cancer du rectum. L’effet protecteur de l’AP est indépendant de la nutrition. Slattery et Potter [35] ont montré que les facteurs de risque nutritionnels du cancer côlon (régime riche en graisses saturées et en sucres raffinés, consommation faible de légumes et de fibres) ne peuvent pas être des facteurs de confusion dans l’association AP—prévention du risque de cancer côlon, car ils ne modifient l’association existante entre le niveau d’AP et la prévention du cancer du côlon. À l’inverse, l’AP a une influence positive sur l’importance relative des autres facteurs de risque, en particulier sur le régime alimentaire et sur le poids. « Quelle AP et à quelle période de la vie cette AP pourrait être la plus efficace sur la prévention du cancer du côlon ? » Concernant la période optimale de pratique de l’AP pour maximaliser l’effet protecteur, les auteurs préconisent une pratique régulière de l’AP tout au long de la vie. Les caractéristiques d’une AP qui pourrait avoir un effet de protection vis-à-vis du cancer du côlon sont controversées, les données de la littérature étant très contradictoires (Tableau 1). Les catégorisations et les méthodes de mesure de l’AP sont probablement à l’origine de ces divergences. Bien que les résultats soient hétérogènes, « 30 à 60 minutes par jour d’AP d’intensité modérée à élevée » semblent suffisantes pour réduire le risque de cancer du côlon [5,7,19,21].

2.2. Cancer du sein Plus d’une douzaine d’études prospectives et un nombre encore plus important d’études cas-témoins ont examiné les

AP et cancer du sein et du côlon : AP basée sur les preuves scientifiques

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Tableau 1 Recommandations d’activité physique en prévention primaire et tertiaire du cancer du côlon et du cancer du sein : il faut associer 1 + 2 + 3 [5,13,21]. Type d’activité physique 1. Exercices aérobies AP d’intensité modérée (exemple : marche à pas soutenus) AP d’intensité élevée

Intensité (ou échelle visuelle en 10 points)

Durée de chaque session

Fréquence par semaine

Modérée Échelle visuelle : 5—6 Élevée Échelle visuelle : 7—8

30 minutes

Au moins 5 fois

20 minutes

3 fois

Faibles charges Faible incrémentation

20 minutes

2 fois

Combinaison des deux 2. Exercices contre résistance = renforcement musculaire 3. Étirements

relations entre AP et risque de cancer du sein et la majorité d’entre elles rapportent une diminution du risque chez les sujets ayant l’AP la plus importante avec une réduction allant de 20 à 70—80 %. Ces résultats ont été confirmés et précisés dans une revue récente des articles publiés entre 1994 et 2006 sur les relations entre risques de cancer du sein et AP [26]. La qualité méthodologique de ces articles a été calculée sur la base d’un score statistique de qualité et seuls les articles de qualité élevée ont été gardés. Ainsi sur 76 articles identifiés, 28 ont été exclus tandis que 19 analyses de cohortes (nombre de sujets allant de 46 à 3424 par étude) et 29 études cas-témoins (nombre de sujets allant de 81 à 6888) ont été analysées. Du fait de l’hétérogénéité statistique et méthodologique de ces 47 études, l’analyse statistique de type méta-analyse n’a pas été possible. Les résultats mettent en évidence une association inverse entre AP et cancer du sein chez la femme ménopausée avec une réduction des risques allant de 20 à 80 % selon les études. Pour les femmes non ménopausées, l’association est moins forte (15—20 % de réduction). Près de la moitié de ces études rapportent « une relation dose—effet », une augmentation du niveau d’AP étant associée à une diminution du risque. « À quelle période de la vie cette AP pourrait être la plus efficace sur la prévention du cancer du sein ? » Plusieurs études ont tenté de déterminer l’existence d’une période de la vie au cours de laquelle les effets protecteurs de l’AP seraient maximaux. En l’absence d’études concluantes (période pubertaire pour certains, pratique à l’âge adulte pour d’autres), un continuum de la pratique d’une AP tout au long de la vie apparaît comme le moyen préventif le plus adapté [6]. « Quelle AP ? » Si les études épidémiologiques font état d’une relation négative entre l’AP et le développement du cancer du sein, les caractéristiques de l’AP sont loin de faire l’unanimité. En effet, certains auteurs rapportent que les activités physiques d’intensité modérée seraient les plus efficaces [8]. D’autres montrent que la diminution du risque est identique pour les activités physiques d’intensité modérée et élevée. Ainsi, quatre heures d’AP par semaine à intensité modérée ou une AP à intensité élevée semblent donner des résultats équivalents [37]. En revanche, d’autres études mettent en avant l’importance des activités physiques de loisirs à intensité élevée [36].

Au moins 3 fois

Ces discordances s’expliquent probablement par le fait que la plupart des études ont étudié l’association entre cancer du sein et AP de loisirs (marche, vélo, natation, gymnastique), mais peu d’études ont inclus dans le calcul de l’AP de loisirs les effets d’autres AP de faible intensité telles que le jardinage, le ménage ou les courses, ce qui a probablement conduit à une sous-estimation de la dépense énergétique totale, surtout chez les femmes qui n’ont pas accès à une activité sportive. L’inclusion dans les questionnaires d’AP de l’activité domestique de ménage est très importante car c’est celle qui est la plus pratiquée par la plupart des femmes. Cela est mis en évidence dans la cohorte européenne European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition Study (EPIC) (étude sur le cancer du sein et du côlon ayant inclus 500 000 sujets dans dix pays) qui a montré que le risque de cancer du sein était diminué chez les femmes situées dans le quartile d’activité domestique le plus élevé vs celles qui étaient dans le quartile le plus faible : −19 % chez les femmes ménopausées et −29 % chez les femmes non ménopausées [16]. De même, l’étude franc ¸aise E3N, qui est la partie franc ¸aise de l’EPIC, fait état d’une baisse du risque relatif (RR) de 18 % lorsque les activités ménagères sont d’intensité légère alors que cette diminution est de 38 % lorsque l’activité est d’intensité élevée [36], un effet dose—réponse étant aussi démontré pour ces activités ménagères. Cet effet dose—réponse est observé dans 50 % des études qui ont rapporté une diminution du risque [19,27]. Dans la « Nurses’ Health Study », la comparaison de l’intensité la plus faible à la plus élevée montre qu’il n’existe pas d’intérêt supplémentaire à augmenter l’intensité de l’AP au-dessus de la catégorie 9—14 équivalent métabolique (MET) par heure par semaine [11]. La récente revue de littérature de Monninkhof et al. [27] confirme ces résultats. De plus, dans cette étude, une analyse de tendance montre que le risque de développer un cancer du sein diminue de 6 % chaque fois que l’on ajoute une heure d’activité par semaine, montrant que le niveau d’AP « total » est essentiel. Au total, l’analyse de la littérature montre qu’au moins trois à quatre heures par semaine d’AP d’intensité modérée à intense seraient nécessaires pour produire une diminution statistiquement significative du risque de cancer du sein.

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3. Activité physique en prévention tertiaire du cancer du sein et du côlon Trois papiers importants ont interpellé la communauté scientifique en démontrant lors d’un suivi de 2987 femmes traitées pour un cancer du sein [11], de 573 femmes traitées pour un cancer du côlon [23] et de 832 patients présentant un cancer du côlon stade III [24] que le niveau d’AP démarrée après le diagnostic de cancer diminuait significativement la mortalité globale, la mortalité par cancer et le nombre de récidives du cancer. Plus précisément, l’AP après le traitement d’un cancer diminue le risque de récidive de 50 à 60 % pour le cancer du sein et pour le cancer du côlon. D’où l’éditorial accompagnant la publication de ces papiers dans le Journal of Clinical Oncology : « Cancer survival ; time to get moving ? Data accumulate suggesting a link between physical activity and cancer survival » [4]. La cohorte des infirmières de la Nurses’ Health Study (121 700 femmes suivies depuis 1976) a été le support des deux premières études. La première a porté sur 2987 femmes dont un cancer du sein a été diagnostiqué (stades I, II ou III) qui ont été suivies pendant en moyenne huit ans. L’AP a été mesurée par questionnaire tous les deux ans. Le risque de décès par cancer du sein ou de récidive d’un cancer du sein est diminué de 20 à 50 % chez les femmes qui marchent trois à cinq heures par semaine (par rapport à celles qui marchent moins de trois heures par semaine) [11]. Ces résultats ont été confirmés par l’étude Women’s Healthy Eating and Living Study (WHEL) qui rapporte un RR de rechute réduit à 0,56 pour les femmes qui marchent 30 minutes par jour six fois par semaine [28]. La seconde étude portant sur la cohorte des infirmières de la Nurses’ Health Study a suivi pendant 9,6 ans en moyenne 573 femmes dont un cancer du côlon a été diagnostiqué (stades I, II ou III) [23]. La mortalité à 5 ans est diminuée de 61 % dans le groupe ayant une AP correspondant à 18 MET par heure par semaine (RR = 0,39) par rapport à celui ayant une AP inférieure à 3 MET par heure par semaine (RR = 1). Cet effet est indépendant de l’IMC, du stade du cancer et de la localisation du cancer. Cet effet dépend de l’AP après le cancer, le niveau d’AP avant la découverte du cancer n’ayant pas d’effet sur la survie. Ainsi les femmes qui ont augmenté leur AP après le diagnostic de cancer, par rapport aux femmes qui n’ont pas modifié leur AP, ont une diminution de la mortalité toute cause confondue de 57 % et de la mortalité par cancer de 61 %. Les mêmes résultats sont retrouvés dans l’étude de Irwin et al. [12] sur les effets de la variation de l’AP après le traitement du cancer du sein. Ils montrent l’effet bénéfique de l’augmentation de l’AP (diminution du risque de 67 % chez les femmes pratiquant 2,5 heures par semaine d’AP d’intensité modérée [9 MET par heure par semaine] par rapport aux femmes inactives) mais aussi l’effet péjoratif de la diminution de l’AP après le traitement pour le cancer avec un risque de mortalité multiplié par 4 (RR = 3,95) (après ajustement pour l’âge, l’ethnie, le stade du cancer, le traitement du cancer, l’utilisation de tamoxifène, l’IMC et la quantité de fruits et légumes consommés) [12]. La dernière étude a porté sur une cohorte plus homogène de 832 patients (hommes et femmes) présentant un cancer

M. Duclos du côlon stade III qui tous ont été traités par chimiothérapie et chirurgie [24]. Lors du suivi (2,8 ans en moyenne), les sujets qui ont une AP régulière post-chimiothérapie ont un taux de récidive du cancer ou de mortalité toute cause confondue significativement diminuée de 47 % par rapport à ceux qui sont sédentaires. Toutes ces études suggèrent donc que l’AP pourrait apporter des effets bénéfiques supplémentaires à ceux de la chirurgie, radiothérapie et/ou chimiothérapie pour la survie après traitement d’un cancer du sein ou du côlon. Cependant, il ne s’agit que de résultats d’études observationnelles qui ne permettent pas de dégager formellement une relation de cause à effet. L’association de ces études avec des marqueurs biologiques qui pourraient faire le lien entre cancer et AP reste nécessaire, mais représente encore un (trop) petit nombre d’études. « Quelle AP ? » La revue de la littérature montre que cet effet bénéfique de l’AP sur la survie est obtenu, quel que soit le type d’entraînement : endurance, résistance ou mixte. L’intensité à partir de laquelle des effets sur la survie sont observés est de 8 à 9 MET par heure par semaine, ce qui correspond à 30 minutes de marche à bon pas quatre à cinq fois par semaine et cela quel que soit le niveau d’AP avant le diagnostic. Cependant, c’est l’AP démarrée après le traitement qui compte et cela quelle que soit l’intervalle depuis le diagnostic de cancer [10]. De plus, les travaux récents de Holick et al. abaisseraient plutôt le seuil à 2,8 MET par heure par semaine, ce qui correspond à marcher au total de 3,2 à 4,6 km par semaine et rejoint les recommandations internationales d’AP. Les femmes qui ont une AP supérieure ou égale à 2,8 MET par heure par semaine d’AP de loisirs ont une diminution du risque de décès par cancer du sein de 35 à 49 % par rapport aux femmes qui font moins de 2,8 MET par heure par semaine d’activité. Le même niveau de réduction du risque est observé pour les décès toute cause confondue. Enfin, toute augmentation de l’AP d’intensité modérée de 5 MET par heure par semaine s’associe à une diminution supplémentaire de 15 % de décès par cancer du sein.

4. Synthèse des recommandations internationales d’activité physique en prévention primaire et tertiaire du cancer du côlon et du cancer du sein Les recommandations internationales d’AP pendant et après le traitement du cancer sont semblables à celles adressées à la population générale pour maintenir ou améliorer son état de santé [13]. Rappelons, qu’en prévention primaire générale, les recommandations d’AP pour le maintien, voire l’amélioration de la santé des adultes en bonne santé, ont été réactualisées en 2007 [9]. Elles correspondent chez les adultes à la « pratique d’une AP d’intensité modérée » (comme la marche à un pas soutenu) au moins 30 minutes par jour, cinq jours par semaine ou à « la pratique d’une AP d’intensité plus élevée » au moins 20 minutes à chaque fois trois jours par semaine. Une combinaison d’activités d’intensité modérée et élevée peut également être utilisée pour atteindre le niveau recommandé. La pratique « d’exercices de résistance » (musculation—renforcement musculaire) deux fois par semaine deux jours non consécutifs est également encouragée (Tableau 1).

AP et cancer du sein et du côlon : AP basée sur les preuves scientifiques Dans le cas de la prévention tertiaire du cancer, ce qui varie c’est la définition de l’intensité de l’exercice aérobie. En effet, contrairement à l’adulte en bonne santé, l’intensité ne peut être donnée en valeur absolue (3—6 MET), car parfois la condition physique peut être très basse et une intensité de 3 MET trop élevée. Une échelle de perception de la difficulté peut alors être utilisée (échelle visuelle en 10 points) et les exercices recommandés se situer entre 5 et 6 pour les exercices modérés et 7 et 8 pour les exercices intenses (Tableau 1). Il faut aussi intégrer des sessions de renforcement musculaire et de stretching (deux à trois séances par semaines) à faible charge et faible incrémentation [3,34]. Enfin, des exercices d’assouplissement sont à rajouter après chaque session d’exercice aérobie ou de renforcement musculaire. La fréquence et la durée sont les mêmes que dans la population en bonne santé. Il est bien entendu nécessaire de prendre en compte l’état de fatigue des patients avant de prescrire un programme d’AP. Dans tous les cas, la prescription doit être individualisée et mise en place de fac ¸on très progressive. Dans ces conditions, et pour reprendre la conclusion publiée dans le Lancet Oncology en décembre 2006, « l’AP est bien tolérée, sans effets indésirables et les oncologues devraient recommander l’AP à leurs patients après leur traitement » [13]. « Quels risques liés à l’AP après traitement d’un cancer ? » En prévention tertiaire du cancer, outre les risques de récidives du cancer, les patients sont aussi à risques de fatigue chronique, perte de masse musculaire, prise de poids (la prise de poids moyenne après traitement d’un cancer du sein est de 2,5 kg, or la prise de poids est un facteur de mauvais pronostic après traitement du cancer du sein). Enfin, ils ont aussi les mêmes risques que la population générale de développer des pathologies cardiovasculaires et/ou métaboliques (voire ils présentent un risque augmenté du fait de la sédentarité). N’oublions pas non plus les complications possibles liées aux traitements du cancer : lymphœdème pour le cancer du sein, cardiotoxicité et/ou neuropathie périphérique secondaires à la chimiothérapie. Bien qu’il reste encore de nombreux travaux à mener, les travaux publiés apportent un niveau d’évidences scientifiques suffisamment élevé pour suggérer que l’exercice est bien toléré et sans effet indésirable. Le prérequis est que les patients aient obtenu l’accord préalable de leur cancérologue. Dans le cas de patients à risque élevé de toxicité cardiaque secondaire à la chimiothérapie utilisée, un bilan cardiaque complet doit être réalisé avant mise en place d’un programme d’AP. L’autre complication qui a souvent contre-indiqué toute AP chez la femme traitée pour un cancer du sein est le risque de survenue et/ou d’aggravation d’un lymphœdème. Pourtant plusieurs publications récentes montrent que le travail spécifique des membres supérieurs n’induit pas ou n’aggrave pas le lymphœdème [13,32]. Citons le travail de Schmitz et al. [32] qui a porté sur des femmes traitées pour cancer du sein (radiothérapie, chimiothérapie et curage ganglionnaire pour la majorité d’entre elles) : 84 femmes dont 14 avaient un lymphœdème. Le programme de musculation s’étalait sur six ou 12 mois avec deux séances d’une heure chacune par semaine. Le programme de musculation concernait les membres inférieurs et les membres supérieurs (pourcentage d’une répétition

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maximale (RM) avec trois fois huit à dix répétitions par série) : au début, les exercices se faisaient sans poids puis ensuite avec des lests aux poignets, la progression se faisant selon la symptomatologie. Aucune blessure grave n’a été relevée à six ou 12 mois et surtout il n’y a eu aucune aggravation du lymphœdème. En revanche, les femmes ont eu un gain de masse musculaire de 1 kg avec une perte de masse grasse de 1 kg. Ces données rejoignent celles des autres études et permettent de conclure qu’il n’existe pas d’augmentation du lymphœdème dans les cancers du sein après un programme de réhabilitation par l’AP. Il semblerait, au contraire, qu’une AP adaptée permettre de limiter ce risque. L’AP doit être adaptée à chaque patient et suivie par un professionnel (et l’on revient sur la discussion du rôle encore non reconnu des éducateurs médicosportifs, c’està-dire d’un professionnel de l’AP adaptée aux pathologies chroniques). Il y a donc, dans ces conditions, très peu de contre-indications absolues à l’AP post-traitement d’un cancer.

5. Activité physique pendant le traitement d’un cancer Plus de 40 études d’essais randomisés et contrôlés publiées depuis 1980 ont rapporté que l’AP améliore les capacités fonctionnelles, les aptitudes cardiorespiratoires pendant et après le traitement, les symptômes liés au traitement (surtout la fatigue), la qualité de vie et le sommeil des patients atteints d’un cancer, et cela pour tous les types de cancers bien que le plus étudié soit le cancer du sein [22]. Plusieurs travaux portant sur l’effet de l’AP lors du traitement par chimiothérapie pour le cancer du sein font état de nombreuses améliorations de paramètres psychologiques tels que la fatigue, l’anxiété, la dépression, le sommeil et l’image du corps [25]. Un effet dose—réponse sur la fatigue est observé pour des sessions de durée inférieure à 60 minutes [33]. Il faut rappeler que la fatigue est un symptôme fréquent, souvent au premier plan au cours du traitement du cancer, avec un retentissement majeur sur la qualité de vie des patients. Il existe peu de recommandations sur le type d’AP à pratiquer pendant le traitement (chimiothérapie et/ou radiothérapie). Dans la plupart des études, l’AP proposée était de type aérobie à intensité modérée, à raison de trois à cinq fois par semaine avec une durée de 20 à 30 minutes par session. Le type d’AP et surtout son intensité dépendent du traitement et de la fac ¸on dont il est supporté. L’AP douce de type marche 20 à 30 minutes, trois fois par semaine et assouplissements peut être proposée, voire un travail en position assise si la fatigue est importante [14].

6. Mécanismes des effets préventifs de l’activité physique sur le cancer du sein et du côlon Les mécanismes sous-tendant l’effet bénéfique de l’AP sur la prévention de certains cancers commencent à être identifiés. En 2007, le Fonds mondial pour la recherche sur le cancer (World Cancer Research Fund) publiait un rapport

278 concluant à l’existence d’une association statistique entre excès de poids et certains cancers dont le cancer du côlon et le cancer du sein chez la femme ménopausée. Ces résultats ont été confirmés par un travail récent [30]. Ce travail rigoureux sur le plan des critères d’inclusion et de l’analyse statistique a rassemblé 300 000 nouveaux cas de cancers publiés dans 141 articles et concernant uniquement des études observationnelles prospectives. Le risque de cancer associé à une augmentation de l’IMC de 5 kg/m2 (ce qui correspond à +15 kg chez l’homme et +13 kg chez la femme ayant un IMC de départ à 23 kg/m2 ) a été évalué. Chez la femme ménopausée, une augmentation de l’IMC de 5 kg/m2 est associée à un risque accru de cancer du sein et, dans les deux sexes, au risque de cancer du côlon. Les résultats sont homogènes dans les différentes régions du monde. Les mécanismes par lesquels l’excès de poids pourrait favoriser l’apparition du cancer du sein ou du côlon sont probablement multiples [29]. L’une des hypothèses les plus souvent évoquées est celle des variations des concentrations des hormones endogènes (insuline, insulin-like growth factors [IGF] et hormones sexuelles) qui pourraient modifier la balance entre prolifération cellulaire et apoptose [18]. L’obésité et la sédentarité induisent une insulinorésistance et un hyperinsulinisme compensatoire. En faveur de cette hypothèse, plusieurs études rapportent une association indépendante de l’obésité entre DT2 et cancer du côlon [17]. De plus, dans une étude la mise sous insuline a augmenté l’association entre DT2 et cancer colorectal [39]. En faveur de ces données épidémiologiques, la liaison de l’insuline à son récepteur active toute une cascade de voies de signalisation intracellulaires qui sont mitogènes et anti-apoptotiques. On considère cependant que l’insuline pourrait être mitogène uniquement à des concentrations supraphysiologiques et que ses principaux effets sur prolifération seraient médiés par les récepteurs à l’IGF-I. Les analogues de l’insuline pourraient avoir un effet mitogène

M. Duclos plus important que l’insuline car ils ont une plus grande affinité pour le récepteur à l’IGF-I. L’insulinorésistance est aussi associée à une cohorte d’altérations métaboliques définissant le syndrome métabolique et conduisant à une diminution de la sex hormone binding globulin (SHBG) et des insulin-like growth factor binding protein (IGF-BP) et donc à une augmentation de la fraction libre, biologiquement active, des hormones liées à ces protéines (IGF-I pour les IGF-BP, estradiol et testostérone pour la SHBG). Or les relations entre concentrations d’estradiol et cancer du sein sont bien démontrées. Quant à l’IGF-I, des études expérimentales sur la croissance de cellules tumorales de cancer de la prostate et de cancer du sein montrent que, d’une part, l’IGF-I stimule la croissance des ces cellules tumorales et, d’autre part, diminue leur apoptose. Les effets bénéfiques de l’AP peuvent donc s’expliquer, entre autres, par leurs effets bien démontrés sur la diminution de l’insulinorésistance, la diminution ou plutôt la moindre prise de poids (donc de masse grasse). Les effets de l’AP régulière sur la diminution de la masse grasse sont bien démontrés, y compris sur les sujets de poids normal [38]. Indépendamment des variations de masse grasse, l’AP régulière diminue l’insulinémie (pour une même glycémie) par augmentation de la sensibilité à l’insuline [2]. L’AP régulière peut diminuer le risque de cancer du sein en diminuant la production endogène des estrogènes (expliquant probablement pourquoi l’AP est plus efficace en prévention tertiaire chez les femmes ayant des tumeurs positives pour les récepteurs aux estrogènes par rapport à celles qui n’ont pas de récepteurs aux estrogènes) et de la progestérone, mais aussi en augmentant la SHBG dont la production hépatique est inhibée par l’insuline et l’IGF1 mais stimulée par l’estradiol et la testostérone. Elle lie ces hormones et diminue leur fraction libre, c’est-à-dire biologiquement active. Néanmoins, les effets de l’AP sur la SHBG

Figure 1 Modèle proposé pour expliquer le lien entre l’alimentation, l’exercice physique, la résistance à l’insuline et le développement du cancer du sein [5]. IGF-1 : insuline like growth factor ; IGF-1R : insulin like growth factor 1 receptor ; IGFBP-1 : insuline like growth factor binding protein 1 ; IGFBP-2 : insuline like growth factor binding protein 2 ; SHBG : sex hormone binding globulin.

AP et cancer du sein et du côlon : AP basée sur les preuves scientifiques dépendent aussi de la diététique (régime normo ou hypocalorique, alimentation riche en fibres. . .) [20] et sont parfois confondus avec les effets de l’exercice. Plusieurs études ont rapporté une relation inverse entre concentration plasmatique d’insuline (hyperinsulinémie avec un régime trop riche en lipides et sucres rapides et inactivité physique) et concentration plasmatique de SHBG [1]. La Fig. 1 présente une hypothèse explicative des voies de régulation mises en jeux par l’inactivité physique associée à une alimentation déséquilibrée dans le développement d’un cancer du sein ou du côlon. Le facteur protecteur qu’est l’AP (associé à une alimentation équilibrée) pourrait agir en inversant ces différentes voies. Dans le cas particulier du cancer du côlon, en plus des effets systémiques de l’AP, un autre mécanisme à effet local a été proposé pour expliquer les effets protecteurs de l’AP régulière sur la survenue de ce cancer : l’augmentation de la motilité intestinale. En effet, l’AP induit une réduction du temps de transit gastro-intestinal et donc une diminution de l’opportunité pour les cancérigènes d’être en contact avec la muqueuse colique et le contenu fécal. D’autres mécanismes biologiques ont été proposés (diminution du stress oxydatif, effets sur l’immunité). Il est évident que les effets bénéfiques de l’AP sont dépendants de mécanismes multiples intriqués entre eux. Néanmoins, le niveau d’évidences scientifiques pour chacun d’entre eux est encore bas et des recherches sont nécessaires pour déterminer quels sont les mécanismes opérant pour chaque type de cancer.

7. Conclusion En conclusion, l’AP a un effet préventif indiscutable sur les cancers du côlon et du sein. Le plus souvent, un effet dose—réponse est observé pour une activité d’intensité modérée à élevée, une AP trop intense n’engendrant pas des bénéfices plus importants. Après le traitement, une AP adaptée d’intensité faible à modérée diminue significativement le risque de récidive du cancer du côlon ou du sein. Dans tous les cas, ces données mettent en exergue la nécessité d’un mode de vie associant AP régulière et alimentation riche en fruits et légumes et pauvre en lipides, mais aussi d’une intégration de l’AP dans la démarche de prévention et de prise en charge thérapeutique des sujets présentant un cancer du sein ou du côlon.

8. Conflits d’intérêts Aucun.

Références [1] Barnard RJ, Aronson WJ, Tymchuk CN, Ngo TH. Prostate cancer: another aspect of the insulin-resistance syndrome? Obes Rev 2002;3:303—8. [2] Barnard RJ, Ngo TH, Leung PS, Aronson WJ, Golding LA. A low-fat diet and/or strenuous exercise alters the IGF axis in vivo and reduces prostate tumor cell growth in vitro. Prostate 2003;56:201—6. [3] Courneya KS. Exercise in cancer survivors: an overview of research. Med Sci Sports Exerc 2003;35:1846—52.

279

[4] Demark-Wahnefried W. Cancer survival: time to get moving? Data accumulate suggesting a link between physical activity and cancer survival. J Clin Oncol 2006;24:3517—8. [5] Expertise collective Inserm. Activité physique. In: Contextes et effets sur la santé. Paris: Les éditions Inserm; 2008. p. 1—811. [6] Friedenreich C, Bryant H, Alexander F, Hugh J, Danyluk J, Page D. Risk factors for benign proliferative breast disease. Int J Epidemiol 2000;29:637—44. [7] Friedenreich C, Norat T, Steindorf K, Boutron-Ruault MC, Pischon T, Mazuir M, et al. Physical activity and risk of colon and rectal cancers: the European prospective investigation into cancer and nutrition. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15:2398—407. [8] Friedenreich CM, Orenstein MR. Physical activity and cancer prevention: etiologic evidence and biological mechanisms. J Nutr 2002;132:3456S—64S. [9] Haskell WL, Lee IM, Pate RR, Powell KE, Blair SN, Franklin BA, et al. Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc 2007;39:1423—34. [10] Holick CN, Newcomb PA, Trentham-Dietz A, Titus-Ernstoff L, Bersch AJ, Stampfer MJ, et al. Physical activity and survival after diagnosis of invasive breast cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008;17:379—86. [11] Holmes MD, Chen WY, Feskanich D, Kroenke CH, Colditz GA. Physical activity and survival after breast cancer diagnosis. JAMA 2005;293:2479—86. [12] Irwin ML, Smith AW, McTiernan A, Ballard-Barbash R, Cronin K, Gilliland FD, et al. Influence of pre- and postdiagnosis physical activity on mortality in breast cancer survivors: the health, eating, activity, and lifestyle study. J Clin Oncol 2008;26:3958—64. [13] Jones LW, Demark-Wahnefried W. Diet, exercise, and complementary therapies after primary treatment for cancer. Lancet Oncol 2006;7:1017—26. [14] Kirshbaum MN. A review of the benefits of whole body exercise during and after treatment for breast cancer. J Clin Nurs 2007;16:104—21. [15] Kruk J, Aboul-Enein HY. Physical activity in the prevention of cancer. Asian Pac J Cancer Prev 2006;7:11—21. [16] Lahmann PH, Friedenreich C, Schuit AJ, Salvini S, Allen NE, Key TJ, et al. Physical activity and breast cancer risk: the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007;16:36—42. [17] Larsson SC, Orsini N, Wolk A. Diabetes mellitus and risk of colorectal cancer: a meta-analysis. J Natl Cancer Inst 2005;97:1679—87. [18] Larsson SC, Wolk A. Excess body fatness: an important cause of most cancers. Lancet 2008;371:536—7. [19] Lee IM. Physical activity and cancer prevention-data from epidemiologic studies. Med Sci Sports Exerc 2003;35:1823—7. [20] Longcope C, Feldman HA, McKinlay JB, Araujo AB. Diet and sex hormone-binding globulin. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:293—6. [21] Martinez ME, Heddens D, Earnest DL, Bogert CL, Roe D, Einspahr J, et al. Physical activity, body mass index, and prostaglandin E2 levels in rectal mucosa. J Natl Cancer Inst 1999;91: 950—3. [22] McNeely ML, Campbell KL, Rowe BH, Klassen TP, Mackey JR, Courneya KS. Effects of exercise on breast cancer patients and survivors: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2006;175:34—41. [23] Meyerhardt JA, Giovannucci EL, Holmes MD, Chan AT, Chan JA, Colditz GA, et al. Physical activity and survival after colorectal cancer diagnosis. J Clin Oncol 2006;24:3527—4353. [24] Meyerhardt JA, Heseltine D, Niedzwiecki D, Hollis D, Saltz LB, Mayer RJ, et al. Impact of physical activity on cancer recur-

280

[25]

[26]

[27]

[28]

[29]

[30]

[31]

M. Duclos rence and survival in patients with stage III colon cancer: findings from CALGB 89803. J Clin Oncol 2006;24:3535—41. Mock V, Dow KH, Meares CJ, Grimm PM, Dienemann JA, Haisfield-Wolfe ME, et al. Effects of exercise on fatigue, physical functioning, and emotional distress during radiation therapy for breast cancer. Oncol Nurs Forum 1997;24: 991—1000. Monninkhof EM, Elias SG, Vlems FA, van dT I, Schuit AJ, Voskuil DW, et al. Physical activity and breast cancer: a systematic review. Epidemiology 2007;18:137—57. Monninkhof EM, Peeters PH, Schuit AJ. Design of the sex hormones and physical exercise (SHAPE) study. BMC Public Health 2007;7:232. Pierce JP, Stefanick ML, Flatt SW, Natarajan L, Sternfeld B, Madlensky L, et al. Greater survival after breast cancer in physically active women with high vegetablefruit intake regardless of obesity. J Clin Oncol 2007;25: 2345—51. Renehan AG, Roberts DL, Dive C. Obesity and cancer: pathophysiological and biological mechanisms. Arch Physiol Biochem 2008;114:71—83. Renehan AG, Tyson M, Egger M, Heller RF, Zwahlen M. Bodymass index and incidence of cancer: a systematic review and meta-analysis of prospective observational studies. Lancet 2008;371:569—78. Roberts CK, Barnard RJ. Effects of exercise and diet on chronic disease. J Appl Physiol 2005;98:3—30.

[32] Schmitz KH, Ahmed RL, Hannan PJ, Yee D. Safety and efficacy of weight training in recent breast cancer survivors to alter body composition, insulin, and insulin-like growth factor axis proteins. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005;14: 1672—80. [33] Schwartz AL, Mori M, Gao R, Nail LM, King ME. Exercise reduces daily fatigue in women with breast cancer receiving chemotherapy. Med Sci Sports Exerc 2001;33:718—23. [34] Segal R, Evans W, Johnson D, Smith J, Colletta S, Gayton J, et al. Structured exercise improves physical functioning in women with stages I and II breast cancer: results of a randomized controlled trial. J Clin Oncol 2001;19:657—65. [35] Slattery ML, Potter JD. Physical activity and colon cancer: confounding or interaction? Med Sci Sports Exerc 2002;34:913—9. [36] Tehard B, Friedenreich CM, Oppert JM, Clavel-Chapelon F. Effect of physical activity on women at increased risk of breast cancer: results from the E3N cohort study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006;15:57—64. [37] Thune I, Furberg AS. Physical activity and cancer risk: dose—response and cancer, all sites and site-specific. Med Sci Sports Exerc 2001;33:S530—50. [38] Williams PT. Nonlinear relationships between weekly walking distance and adiposity in 27,596 women. Med Sci Sports Exerc 2005;37:1893—901. [39] Wolf I, Sadetzki S, Catane R, Karasik A, Kaufman B. Diabetes mellitus and breast cancer. Lancet Oncol 2005;6:103—11.