1.nutrisi Bblr.dr Fiva.pdf

Nama : Fiva Aprilia Kadi, dr., Sp.A,(K),M.Kes RIWAYAT PENDIDIKAN : S1 : FK. UNPAD Bulan Oktober Tahun 1995 Spesialis I Spesialis II S2

: FK. UNPAD Bulan April Tahun 2008 : FK. UNPAD Bulan April Tahun 2017 : FK. UNPAD Bulan April Tahun 2008

Posisi dan Jabatan : Staf Divisi Neonatologi

NUTRISI PADA BAYI BERAT LAHIR RENDAH Fiva Aprilia Kadi, dr SpA(K).,M.Kes

Divisi Neonatologi RS HASAN SADIKIN Bandung

EMPAT PRINSIP UMUM PEMBERIAN NUTRISI NEONATUS “Bill Hay’s Rules” 1

Suplai kebutuhan nutrisi dan metabolik tidak boleh terhenti oleh kelahiran

2

Nutrisi intravena merupakan indikasi jika kebutuhan nutrisi dan metabolik tidak dapat dipenuhi oleh nutrisi enteral

3

Jam _bukan hari_, adalah waktu yang panjang untuk bayi yang tidak menerima nutrisi baik intravena ataupun enteral (oral)

4

Kebutuhan nutrisi dan metabolik neonatus sama atau lebih besar dibandingkan dengan saat janin

TUJUAN DUKUNGAN NUTRISI

Kecepatan penambahan berat pada janin tertinggi pada minggu ke 26 sampai ke 36

Tujuan: Pertumbuhan bayi prematur harus serupa dengan pertumbuhan janin di dalam uterus dengan usia kehamilan yang sama, yaitu sekitar 15g/kg/hari. (AAP) 4

Target Nutrisi

Lahir sampai 7 hari

Stabil– pulang dari unit neonatal

Transition

Stable Growing

Penyediaan nutrien yang cukup untuk mencegah defisiensi nutrien dan katabolisme Pertumbuhan dan kecepatan retensi nutrien sama dengan yang dicapai intrauterin

Asupan nutrien untuk mencapai tumbuh kejar 1 tahun setelah pulang dari unit neonatal

Post Discharge

Richard Harding, Alan D. Bocking. Fetal Growth and Development. P149 , 2012

FETAL WEIGHT GAIN VS PRETERM BABY

Ehrenkranz. Pediatrics 1999; 104:280

Bagaimana nutrisi diberikan pada neonatus

Bagaimana cara pemberiannya?

Frekuensi pemberian? Jumlah setiap kali pemberian? Kecepatan peningkatan ? Nutrition support in adults Oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition National Collaborating Centre for Acute Care at The Royal College of Surgeons of England, 2012 35-43 Lincoln’s Inn Fields, London, WC2A 3PE 7

Cara Pemberian NUTRISI

- Enteral - Parenteral

NUTRISI ENTERAL PADA NEONATUS

Apa yang diberikan?

Bagaimana diberikan?

Kapan diberikan?

KAPASITAS LAMBUNG BAYI

NUTRISI ENTERAL PADA NEONATUS

Apa yang diberikan?

APA YANG HARUS DIBERIKAN

Pilihan susu untuk pemberian asupan awal Colostrum atau Air Susu Ibu Isotonik Beban kerja ginjal rendah Keuntungan imunologis Keuntungan psikososial

12

AAP 2012: Breastfeeding & The use of Human Milk The potent benefits of human milk are such that all preterm infants should receive human milk. Mother’s own milk, fresh or frozen should be primary diet, & it should be fortified for the infant BW < 1500 gr. If mother’s own milk is unavailable despite significant lactation support, pasteurized donor milk should be use.

Jenis Nutrisi Enteral

Rekomendasi WHO, UNICEF, AAP 2012 1. Air Susu Ibu (ASI) 2. ASI donor 3. Susu Formula

Manfaat ASI

Untuk Bayi ❖Makanan spesifik ❖Makanan yang komplit ❖Suhu selalu tepat ❖Mudah dicerna dan diserap ❖Mencegah infeksi ❖Promosi kedekatan emosional ❖Tumbuh-kembang lebih baik

Pada keadaan tertentu ASI donor diperlukan

❖ ASI ibu belum banyak, bayi berisiko mengalami hipoglikemia ❖ Ibu sakit berat sehingga dirawat di ICU ❖ Ibu meninggal setelah melahirkan ❖ Ibu menderita keganasan pada payudara yang sedang di kemoterapi atau sudah di mastektomi ke 2 payudaranya

Kandungan Nutrisi Enteral ❖ ASI/ASI donor (20 kkal/oz atau 67 kkal/100 mL)

❖Dapat ditambahkan human milk fortifier 1 sachet per 25 mL atau 50 mL ❖ Preterm formula (24 kkal/oz atau 81 kkal/100 mL) ❖ Standard enriched formula / Post discharge formula (PDF) (22 kkal/oz atau 74 kkal/100 mL) ❖ Standard formula (20 kkal/oz atau 67 kkal/100 mL) ❖ Nutrient dense formula (30 kkal/oz atau 100 kkal/100 mL)

ASI

20 Kalori/30 mL 0,67 Kalori/mL Untuk Bayi Cukup Bulan

Human Milk Fortifier

24 Kalori/30 m 0,80 Kalori/mL L Untuk Bayi Prematur < 2000 gram

NUTRISI ENTERAL PADA NEONATUS

Kapan diberikan?

Kapan Memberikan Asupan ?

Sedini Mungkin

Pemberian Asupan Dini I Intoleransi terhadap pemberian asupan Asupan enteral penuh dicapai lebih dini Hari nutrisi parenteral Kolestasis Jumlah hari rawat di rumah sakit Tidak ada peningkatan insiden EKN (NEC)

Kapan memulai enteral / oral feeding? Tanda vital stabil

Tidak ada syok

Tidak ada obstruksi saluran cerna

Tidak perdarahan

Lebih baik : Bising usus +, BAB+, perut supel

D.H. Adamkin, Nutritional Strategies for the very Low Birthweight Infant

THE FIRST GOLDEN HOUR • Suhu aksila 36,5ºC – 37,5ºC • Gula darah 50 mg/dl – 110 mg/dl • Glukosa dan asam amino sudah diberikan paling lambat usia 1 jam

Val Castrodale, MSN, RN, NNP-BC; Shannon Rinehart, RNC-NIC, BSN. The Golden Hour, improving the stabilization of the very low birthweight infant. The natinal association of neonatal nurses. 2014.F9-14

Kontra Indikasi mutlak Pemberian nutrisi enteral Obstruksi saluran cerna

Sourabh Dutta *, Balpreet Singh, Lorraine Chessell Guidelines for Feeding Very Low BirthWeight Infants : Nutrients,2015

Kontraindikasi relatif Pemberian nutrisi enteral

Asfiksia berat Ekstubasi Distres pernapasan Sepsis Hipotensi Ventilasi mekanik Pemasangan akses umbilikal Sourabh Dutta *, Balpreet Singh, Lorraine Chessell Guidelines for Feeding Very Low BirthWeight Infants : Nutrients,2015

Asidosis metabolik Pre operatif (8 jam) dan post operatif Infeksi berat (curiga ileus paralitik) EKN, distensi abdomen, cairan aspirat lambung kehijauan D.H. Adamkin, Nutritional Strategies for the very Low Birthweight Infant 2012

NUTRISI ENTERAL PADA NEONATUS

Bagaimana diberikan?

CARA PEMBERIAN ASUPAN Tergantung usia kehamilan dan kondisi klinis Pemberian asupan oral: ASI langsung • Usia 33 minggu kehamilan atau lebih

• Tidak ada gawat napas (Frek < 60 X menit)

Pemberian asupan melalui selang oro/nasogastrik (eneteral) • Kurang dari 33 minggu kehamilan

• Gangguan neurologis (pengisapan/penelanan abnormal) • Gawat napas • Memakai ventilator 27

Typical Feeding Skill Progression

Gestational Age (Weeks) 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Pacifier Sucking (non-nutritive suck)

Gag Reflex Rooting Reflex Early Intermediate Mature Coordinate Suck,

Nutritive Suck TPN for 1-2 weeks as enteral feeds advance via tube

Swallow, Breathe Gradually start breast/ Infant nippling

bottle per infant cues

all feeds

Faktor Keterampilan Penting dalam Penentuan Proses Nutrisi Enteral

Nutrisi Enteral Pengosongan Lambung

Motilitas GIT

Sucking Reflex

Menelanbernafas

Richard Harding, Alan D. Bocking. Fetal Growth and Development. P149 , 2012

Perkembangan Feeding Skill & Pilihan pemberian nutrisi awal Usia

Feeding Skill

Metode pemberian

Gestasi < 28 minggu

makan Usaha menghisap belum baik

IVFD

Motilitas usus belum baik 28-31

Menghisap-menelan berkembang

OGT/NGT kadang

minggu

Belum ada koordinasi menghisap/menelan-

dengan sendok

bernapas 32-34

Pola menghisap mulai matang

Minum dengan

minggu

Mulai ada koordinasi menelan-bernapas

sendok/cangkir

> 34 minggu

Pola menghisap sudah matang

ASI

Koordinasi menelan-benapas makin baik Omari TI, Rudolf CD. Fetal & Neonatal Physiology, 1998

Prosedur Pemberian Asupan

Berikan asupan trophic feeding

Tingkatkan bertahap pemberian asupan

Pantau toleransi asupan

Pemantauan antropometrik

31

Pemberian “Trophic Feeding”

Disebut juga gut priming, minimal enteral feeding /Non- nutritive feeding Stimulasi perkembangan sistem GIT, bukan untuk asupan nutrisi

Digunakan paralel dengan nutrisi parenteral 32

Mulai segera setelah bayi stabil: 1-3 hari

ASI atau formula 10 mL/kgBB/hari

Meningkatkan Pemberian Asupan

Berikan asupan setiap 3 atau 4 jam

Tingkatkan 5-20 mL/kgBB/hari, jika toleransi minum baik & bayi stabil

Waktu tercapainya asupan secara penuh 3-5 hari pada bayi > 2.000 g 10-14 hari pada bayi < 1.250 g

JADWAL PEMBERIAN MINUM BAYI PREMATUR

Berat Badan (g) Jadwal

Awal (ml/kg/hari) Peningkatan (mg/kg/hari)

Volume feeding

< 750

Tiap 2 jam

< 10 x 1 minggu

15

150

750-1000

Tiap 2 jam

10

15-20

150

1001-1250

Tiap 2 jam

10

20

150

1251-1500

Tiap 3 jam

20

20

150

1501-1800

Tiap 3 jam

30

30

150

1801- <2500

Tiap 3 jam

40

40

165

Full

intoleransi pemberian asupan

• • • • • • • •

Residu lambung: cairan empedu (hijau) Residu: > 2 mL/kgBB/kali Peningkatan akut lingkar perut (> 2 cm) Muntah Feses berdarah Dinding perut merah – membuncit Palpasi perut: tegang Tidak terdengar bising usus

…Intoleransi pemberian asupan • Bayi terlihat sehat dan perut lemas: - observasi singkat (2 - 6 jam) - pemberian asupan ulang perlahan • Jika tidak yakin: - hentikan asupan 24 jam - mulai kembali dengan volume lebih kecil • Perut buncit-tegang/feses darah/residu hijau: - hentikan asupan - Rö abdomen untuk menyingkirkan EKN

Erythromycin as a Gastrointestinal Prokinetic Agent Doses : 12,5 mg/kg every 6 hours (oral)

Erythromycin has the potential to reduce length of time to full enteral feeds and minimize the needs for parenteral nutrition. Marcia L.Buck.J Pediatric Pharmacotherapy.2010.April;16(4)

Metode pemberian nutrisi awal pada BBLR

> 34 minggu

Inisiasi ASI 32-34 minggu Pantau : 1.Apakah posisi & perlekatan baik 2.Menghisap efektif (10-15 menit)

Yes

Mulai minum dengan sendok

28-32 minggu

No

ASI

Pantau : 1.Akseptabilitas tanpa muntah/batuk 2.Toleransi jumlah nutrisi

Yes Makan dng sendok

No

Nutrisi dg Pipa OG/NG < 28 minggu

Pantau : 1.Muntah/distensi Abdomen 2. Apakah aspirat > 25% volume nutrisi

No Nutrisi via PNG MJ Sankar, Agarwal R, Mishra S, Deorari A, Paul V. AIIM-NICU Protocol, 2008.

Yes

Cairan IV

Langka-langkah peralihan NP-NE-Oral

Bayi dg IVFD

Bila hemodinamik stabil Inisiasi trophic feeding (OGT) Pantau toleransi

Stop minum dg sendok bila ibu sudah yakin ASI

Bila diterima baik Tingkatkan volume minum Turunkan IVFD secara bertahap

Bayi dg OGT Usia gestasi 30-32 mg Coba minum dg sendok 1-2 x/hari ASI + Non nutritive sucking

Bila ASI efektif Berikan ASI sebelum minum dgn sendok Pantau perlekatan & menghisap

Bila diterima baik Minum dng sendok

MJ Sankar, Agarwal R, Mishra S, Deorari A, Paul V. AIIM-NICU Protocol, 2008.

Bayi minum dg sendok

NUTRISI PARENTERAL

Nutrisi parenteral total (NPT) Dukungan nutrisi pada neonatus yang tidak mendapat nutrisi enteral adekuat

Diberikan melalui jalur intravena perifer atau sentral Infus intravena mengandung semua nutrien  penting untuk kebutuhan energi basal, metabolisme dan pertumbuhan Patel P, Bhatia J, editors. Total parenteral nutrition for the very low birth weight infant. Seminars in Fetal and Neonatal Medicine; 2016: Elsevier. 41 of Perinatal Medicine. 2016. Helen Mactier SB, Jennifer Birch. The Provision of Parenteral Nutrition Within Neonatal Services - a framework for practices. London: British Association

NUTRISI PARENTERAL (INTRAVENA)

Sedapat mungkin 42

Pedoman kebutuhan cairan untuk 7 hari pertama Usia ( hari )

1

2

3

4

5+

mL/kg/hari

60

80

100

120

140+

43

YANG HARUS DIPERHATIKAN NP

INDIKASI

CARA PEMBERIAN

MONITORING

Manajemen Infeksi

44

INDIKASI TPN

CARA PEMBERIAN PARENTERAL

SENTRAL

PICC

PERIFER

UMBILIKAL

When Central & Pheripheral? INDIKASI KANDUNGAN & DEXTROSE KOMPLIKASI CALCIUM DURASI (mgg)

OSMOLALITAS (m.osm) RESTRIKSI

SENTRAL

PERIFER

TOTAL PN

PARTIAL PN

> 12,5

< 12,5

-

+

>2

<2

> 900

600 - 800

-

+

PICC (Percutaneous Intravena Central Catheter) Pengawasan menjaga kesterilan jalur sentral baik sebelum maupun setelah insersi. Posisi jalur vena central  Dikonfirmasi rontgent sebelum digunakan. Posisi yang dianjurkan dilihat dari ujung kateter vena sentral, inferior vena cava atau di superios vena cava Osmolaritas yang dianjurkan  900 – 1000 mOsm/L

Osmolaritas lebih dari 1000 mOsm/L  Peningkatan komplikasi akibat TPN : tromboflebitis dan infiltrasi Helen Mactier SB, Jennifer Birch. The Provision of Parenteral Nutrition Within Neonatal Services - a framework for practices. London: British Association of Perinatal Medicine. 2016. Cies JJ, Moore WS. Neonatal and pediatric peripheral parenteral nutrition: what is a safe osmolarity? Nutrition in Clinical Practice. 2014;29(1):118-24. Dugan S, Le J, Jew RK. Maximum tolerated osmolarity for peripheral administration of parenteral nutrition in pediatric patients. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition. 2013:0148607113495569.

KOMPONEN TPN

karbohidrat

protein lipid

• Mulai GIR 4-6 mg/kg/d atau D10-D12% • Naikkan 1-3 mg/kg/d, maks 12-15 mg/kg/d • kalori 3.4 kka/gr

• mulai 2-3 g/kg/d, naikkan 0.5g/kg/d • maks 3-4 g/kg/d • Kalori 4 kkal/g

• mulai 0,25 - 0,5 g/kg/d • kalori 10 kkal/g • jangan melebihi 45% dari TPN

Rekomendasi Asupan Elektrolit Parenteral Elektrolit

Bayi Prematur

BayiCukup Bulan

2,0-3,0 1,0-2,0 0,6-0,8 1,0-1,2 0,3-0,4

2,0-3,0 1,0-2,0 0,5-0,6 1,2-1,3 0,4-0,5

(mmol/kg/hari)

Na K Ca P Mg

CSPEN guidelines for nutrition support in neonates

Rekomendasi Asupan Vitamin Parenteral Vitamin

Larut Air Vitamin C ( mg) Vitamin B-1 (mg) Vitamin B-2 (mg) Niacin (mg) Vitamin B-6 (mg) Vitamin B-12 (µg) Panthotenic acid (mg) Biotin (µg) Larut Lemak Vitamin A (µg)† Vitamin D (µg)† Vitamin K (µg) Vitamin E (mg)†

Neonatus Dosis/kg/hari 15-25 0,35-0,5 0,15-0,2 4,0-6,8 0,15-0,2 0,3 1,0-2,0 5,0-8,0 150-300 0,8 10,00 2,8-3,5 CSPEN guidelines for nutrition support in neonates

Rekomendasi Asupan Trace Element Parenteral

Trace Elemet

Zinc

Bayi Prematur (µg/kg/hari) 400-450

Copper Selenium Chromium Manganese Molybdenum Iodine Besi

20 2,0-3,0 0 1,0 1,0 1,0 200

Bayi Term (µg/kg/hari) 250 < 3 m 100> 3 m 20 2,3-3,0 0 1,0 0,25 1,0 50-100

CSPEN guidelines for nutrition support in neonates

Complications of Parenteral Nutrition • Infectious Complications – Steril – Hand wash

• Catheter-related Complications – Nursing

• Biochemical Imbalances – Compatible/non compatible

MONITORING METABOLIK

volume and substrate amounts as indicated by the feeding volume. Use the lower end of the feeding volume range specified for your calculations. The suggested amounts of the CHO/protein/fat should be compatible except if the patient is significantly fluid restricted. The calcium and phosphorus must also be decreased for solubility reasons. Specify an IV+po order to keep total fluid intake at the prescribed amount.

TPN GUIDING WEANING

Table 5. TPN Weaning Guidelines: Feed PN Substrate IV+po 1 Volume (CHO/prot/fat) Volume (cc/kg) (cc/kg) 0-49 12/3.5/3 100-140 50-74 10/2.5/2 120-140 75-99 8/2/1.5 130-140 100-120 8/2/1 130-150 120-150 None NA 150-160 None NA

• •

Total TPN Volume (cc/kg)2,3 100-140 70-90 55-654 554 None None

Ca/P (mEq/ mmol)5 3/1.5 2.45/1.2 1.75/0.85 1.75/0.85 N/A N/A

MBM/formula concentration (kcal/oz) 20 20 20 22 22-24 24

- Jika minum baikgdengan 1. mgtoleransi CHO/kg/min, g prot/kg, fat/kg >50 ml/kg/d  tapered off. - Tabel atas ; 2. Totaldi TPN volume= (IV+po goal)-(lower end of indicated feed volume range) – 100 kcal/kg/day and 3.– Total TPN volume includes lipids >2 grams protein/kg/day. 4. Keep the minimum dextrose/amino acid volume at 50 cc/kg for ordering purposes 5. Amount per kg as ordered on the TPN form

Monitoring Pertumbuhan

Fenton TR: A new fetal-infant growth chart for preterm infants developed through a meta-analysis of published reference studies. BMC Pediatrics 2003,3:13

57

Kenaikan Berat Badan ,Panjang Badan & Lingkar Kepala Bayi Baru Lahir

0-3 bulan usia koreksi : 20 g/hari 3-6 bulan usia koreksi : 15 g/hari 6-9 bulan usia koreksi : 10 g/hari 9-12 bulan usia koreksi : 6 g/hari

Panjang badan : 1 cm/bulan Lingkar kepala : 0,5 cm/minggu

ALUR NUTRISI NEONATUS

Usia

SEGERA SETELAH LAHIR

STABILISASI

STABILISASI

HARI 0 (0-24 jam) SETELAH LAHIR

PARENTERAL#

Nutrisi enteral dimulai hari pertama (24 jam) Berikan 10-20 ml/kg/hari, dibagi 8 kali pemberian

•

Divisi Neonatologi RS HASAN SADIKIN

• HARI 1 (24-28 jam)

•

Trophic feeding mulai setelah 24 jam (hari 1) Trophic feeding <10 ml/kg/hari dibagi 6-12 kali volume kecil minimal 0,5 ml Trophic feeding baiknya berupa ASI Segar/ASI Donor*

Bandung 2016

> 28-32 Minggu atau BBL 1000-1500 gr atau Risiko Sedang**

<28 Minggu BBL <1000 gr atau Risiko Tinggi*

HARI SELANJUTNYA

TARGET

Dinaikkan 10-15 ml/kg setiap 12 jam, dibagi dalam 8-12 kali pemberian Dinaikkan bertahap sampai mencapai target 150-180 ml/kg/har Target Full feed dicapai paling lama dalam 2 minggu

Dinaikkan 10-20 ml/kg setiap 12 jam, dibagi dalam 8-12 kali pemberian

Dinaikkan bertahap sampai mencapai target 150-180 ml/kg/hari. Target Full feed dicapai paling lama dalam 2 minggu

> 32 - < 37 Minggu BBL 1500-2200 gr atau Risiko Rendah***

STABILISASI Nutrisi enteral dimulai sedini mungkin 30-50 ml/kg/hari setiap 2-3 jam (8-12x pemberian)

Target Full Feed dicapai dalam 2x24 jam

BBL >2200 gr tanpa masalah lain Rawat Gabung ASI ad libitum

SIMPULAN ❖ Pemberian nutrisi enteral pada neonatus memerlukan pertimbangan yang kompleks dalam teknis pemberiannya dengan mempertimbangkan aspek klinis dan fisiologis neonatus terutama pada bayi risiko tinggi ❖ Walaupun bayi dalam pemberian nutrisi parenteral, pemberian nutrisi enteral sedini mungkin bermanfaat untuk mempercepat tercapainya nutrisi oral penuh ❖ Tujuan pemberian nutrisi secara keseluruhan tetap untuk optimalisasi pertumbuhan dan perkembangan jangka panjang terutama pada neonatus risiko tinggi , dan menurukan morbiditas serta mortalitas pada neonatus ❖ Skema dan diagram alur nutrisi enteral/parenteral di setiap fasilitas kesehatan dapat berbeda disesuaikan dengan kondisi infrastruktur dan kemampulaksanaannya

TERIMA KASIH