1.eva Diri Sma

INSTRUMEN EVALUASI DIRI

SEKOLAH MENENGAH ATAS ( SMA )

NAMA SEKOLAH

: _____________________________________________________________

ALAMAT

: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________

KAB/KOTA

: _____________________________________________________________

PEMERINTAH PROPINSI JAWA BARAT

BADAN AKREDITASI SEKOLAH 2006

PENGANTAR

Sekolah Saudara sedang mengikuti akreditasi yang diselenggarakan oleh Badan Akreditasi Sekolah (BAS). Instrumen ini diisi oleh pihak sekolah atas tanggung jawab Kepala Sekolah yang akan digunakan untuk penilaian kelayakan sekolah dan data base untuk berbagai kepentingan. Instrumen evaluasi diri ini meliputi sembilan komponen sekolah yaitu: (1) kurikulum dan pembelajaran; (2) administrasi dan manajemen sekolah; (3) organisasi kelembagaan sekolah; (4) sarana dan prasarana (5) ketenagaan; (6) pembiayaan; (7) peserta didik; (8) peran serta masyarakat; serta (9) lingkungan dan budaya sekolah. Berilah tanda centang (√) pada kotak dan/atau tulislah jawaban pada tempat yang tersedia. Saudara diharapkan menjawab semua pertanyaan agar informasi yang diberikan mencerminkan keadaan yang sesungguhnya. Jawaban dan data yang Saudara berikan akan diverifikasi, divalidasi dan diklarifikasi oleh tim asesor yang akan melakukan visitasi ke sekolah. Terima kasih atas waktu dan upaya Saudara dalam mengisi instrumen ini.

Badan Akreditasi Sekolah Nasional.

PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

: ___________________________________________

Nama Sekolah

: ___________________________________________

Alamat Sekolah

: ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan sesungguhnya; 2. Saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang diberikan dalam dokumen ini. Demikian, pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan rasa tanggung jawab. Pernyataan ini dibuat pada tanggal _________________ Di ___________________________________________ Kepala Sekolah,

Materai Rp.6000,(_____________________________)

Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai. Bubuhkan stempel sekolah Saudara.

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

3

DATA SEKOLAH 1. Nama Sekolah

:

2. Nomor Identitas Sekolah (NIS)

:

3. Nomor Statistik Sekolah (NSS)

:

4. Alamat Sekolah

:

Kecamatan

:

Kabupaten / Kota*)

:

Propinsi

:

Kode Pos

:

Telepon & Faksimili

:

E-mail

: Negeri

Swasta

5. Status Sekolah

:

6. Nama Yayasan

:

7. Nomor Akte Pendirian/Kelembagaan 8. Tahun Berdiri Sekolah

:

9. Luas Tanah Sekolah

:

___________ m2

10. Luas Bangunan Sekolah

:

___________ m2

11. Status Tanah

:

 Milik sendiri ___________ m2

:

 Wakaf

___________ m2

 Menumpang ___________ m2  Menyewa Jika menyewa, berapa lama?

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

___________ m2 ___________ tahun

4

12. Status Bangunan

:

 Milik sendiri ___________ m2  Wakaf

___________ m2

 Menumpang ___________ m2  Menyewa Jika menyewa, berapa lama?

___________ m2

___________ tahun

13. Nomor Sertifikat tanah 14. Status Akreditasi / Tahun

/

15. Visi Sekolah (jika ada)

16. Misi Sekolah (jika ada)

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

5

BAGIAN PERTAMA I. KURIKULUM DAN PEMBELAJARAN 1 Sekolah memiliki dokumen kurikulum nasional. .

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan dokumen kurikulum nasional yang dimiliki sekolah! a) ________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________

Ya Tidak

2.

Sekolah memiliki dokumen kurikulum selain kurikulum nasional.

3.

Jika sekolah memiliki dokumen kurikulum selain kurikulum nasional, tuliskan program dan/atau mata pelajaran selain kurikulum nasional yang dilaksanakan sekolah.* a) ________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________

4.

Guru mengembangkan silabus untuk setiap mata pelajaran sesuai kurikulum.

Ya Tidak

5.

Sekolah memiliki kalender pendidikan.

Ya

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

Tidak

6

6 .

Ya Tidak

Sekolah memiliki perangkat pembelajaran. Jika ya, tuliskan jenis perangkat pembelajaran yang dimiliki sekolah!

a) ________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________

7.

Sekolah memiliki perencanaan program pembelajaran tahunan dan/atau semesteran.

Ya

Tidak

8.

Sekolah memiliki kegiatan ekstra kurikuler.

Ya

Tidak

9.

Jika sekolah memiliki kegiatan eksta kurikuler, tuliskan contoh program kegiatan tersebut!* a) ________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________

10 .

Sekolah memiliki perencanaan pembelajaran yang dibuat oleh setiap guru.

Ya

Tidak

11 .

Sekolah mengalokasikan dana untuk menunjang kegiatan pembelajaran.

Ya

Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

7

1 Sekolah memiliki buku pelajaran yang digunakan sebagai buku 2 pegangan guru. .

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan judul buku pelajaran tersebut! a) ________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________

13 .

Sekolah melaksanakan pembelajaran sesuai dengan jumlah hari belajar efektif dalam kalender pendidikan.

Ya

Tidak

14 .

Sekolah melaksanakan pembelajaran kurikuler bagi seluruh siswa pada pagi hari.

Ya

Tidak

15 .

Sekolah menggunakan kurikulum muatan lokal dan/atau kurikulum lainnya selain kurikulum nasional dalam pembelajarannya.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan kurikulum muatan lokal dan/atau kurikulum lainnya tersebut! a) ________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________

16 .

Guru menggunakan media, alat peraga, dan/atau alat bantu lainnya dalam pembelajaran di kelas.

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

Ya

Tidak

8

17 .

Jika guru menggunakan media, alat peraga, dan/atau alat bantu lainnya dalam pembelajaran di kelas, tuliskan mata pelajaran dan jenis media, alat peraga, dan/atau alat bantu tersebut!*

Mata pelajaran

Jenis media dan/atau alat bantu

a) b) c) d) e) 18 .

Sekolah memiliki buku pelajaran yang digunakan siswa dalam pembelajaran.

Ya

Tidak

19 .

Guru menggunakan buku pelajaran sesuai dengan yang digunakan siswa sebagai acuan dalam pembelajaran.

Ya

Tidak

20 .

Guru menggunakan buku dan/atau bahan rujukan lain selain buku pelajaran.*

Ya

Tidak

21 .

Guru melakukan penelitian untuk memperbaiki pembelajaran (penelitian tindakan).*

Ya

Tidak

22 .

Untuk meningkatkan efektivitas belajar, guru melaksanakan kegiatan pembelajaran di luar kelas pada mata pelajaran tertentu.*

Ya

Tidak

23 .

Jika guru melaksanakan kegiatan pembelajaran di luar kelas, tuliskan mata pelajaran dan jenis kegiatannya!* Mata pelajaran

Jenis kegiatan

a) b) c) d) e)

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

9

24 .

Sekolah memiliki jadwal pelajaran yang tertulis.

Ya

Tidak

25 .

Sekolah melaksanakan program remedial.

Ya

Tidak

26 .

Jika sekolah melaksanakan program remedial, tuliskan mata pelajaran dan materi yang diremedialkan!* Mata pelajaran

Materi yang diremedialkan

a) b) c) d) e) 27 .

Siswa memanfaatkan perpustakaan untuk menunjang kegiatan pembelajaran.

Ya

Tidak

28 .

Sekolah melaksanakan praktek Pendidikan Agama.

Ya

Tidak

29 .

Sekolah melaksanakan praktikum Fisika.

Ya

Tidak

30 .

Sekolah melaksanakan praktikum Kimia.

Ya Tidak

31 .

Sekolah melaksanakan praktikum Biologi.

Ya

32 .

Sekolah melaksanakan praktikum Komputer.*

Ya Tidak

33 .

Sekolah melaksanakan praktikum Bahasa Asing.

Ya

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

Tidak

Tidak

10

34 .

Sekolah melaksanakan praktek Kesenian.

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

Ya Tidak

11

35 .

Jika sekolah melaksanakan praktek Kesenian, tuliskan jenis praktek tersebut!* a) ________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________

Ya

Tidak

36 .

Sekolah melaksanakan kegiatan keagamaan.

37 .

Jika sekolah melaksanakan kegiatan keagamaan, tuliskan kegiatan tersebut!* a) ________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________

Ya Tidak

38 .

Sekolah melaksanakan praktek olah raga.

39 .

Jika sekolah melaksanakan praktek olah raga, tuliskan jenis praktek tersebut!* a) ________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________

40 .

Rata-rata kehadiran guru mengajar di sekolah adalah 90 persen atau lebih dari yang dijadwalkan.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa persen! ....................% Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

12

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

13

41 .

Rata-rata kehadiran tenaga administrasi di sekolah adalah 90 persen atau lebih dari tugasnya.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa persen! ....................% 42 .

Rata-rata kehadiran siswa di sekolah adalah 90 persen atau lebih dari hari belajarnya.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa persen! ....................% 43 .

Guru menggunakan teknik evaluasi sesuai dengan tujuan dan karakteristik pembelajaran.

Ya Tidak

44 .

Guru melaksanakan evaluasi formatif (antara lain ulangan harian).

Ya Tidak

45 .

Guru mengembalikan hasil pekerjaan siswa yang telah dikoreksi kepada siswa.

Ya

46 .

Sekolah melaksanakan evaluasi sumatif (ulangan umum/ akhir semester).

Ya Tidak

47 .

Sekolah melaksanakan analisis hasil ulangan harian.

Ya

48 .

Sekolah melakukan penyusunan soal-soal sumatif.

Ya Tidak

49 .

Guru melaporkan hasil evaluasi belajar siswa kepada kepala sekolah.*

Ya

50 .

Sekolah menggunakan hasil evaluasi belajar siswa untuk perbaikan pembelajaran.

Ya Tidak

51 .

Guru memiliki buku nilai atau yang sejenis untuk mencatat kemajuan prestasi belajar siswa.

Ya

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

Tidak

Tidak

Tidak

Tidak

14

52 .

Guru memiliki buku khusus untuk mencatat perkembangan kepribadian siswa.

Ya Tidak

53 .

Sekolah memiliki catatan prestasi non-akademik siswa.*

Ya

54 .

Selain rapor, sekolah menyampaikan hasil dan/atau kemajuan belajar siswa kepada orang tua/wali.*

Ya Tidak

55 .

Rata-rata ketuntasan belajar siswa untuk semua mata pelajaran adalah 75 persen atau lebih.

Ya Tidak

Tidak

Tuliskan berapa persen! ....................% Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen kurikulum dan pembelajaran! ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen kurikulum dan pembelajaran! ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

15

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

16

II.

ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN SEKOLAH

56 .

Sekolah memiliki program perencanaan jangka panjang (misalnya 8 tahunan).*

Ya Tidak

57 .

Sekolah memiliki program perencanaan jangka menengah (misalnya 4 tahunan).*

Ya Tidak

58 .

Sekolah memiliki program perencanaan tahunan.

Ya Tidak

59 .

Sekolah memiliki perencanaan pengembangan kompetensi dan kualifikasi tenaga guru dan tenaga non-guru.*

Ya

60 .

Sekolah menyusun Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja Sekolah (RAPBS) setiap tahun berdasarkan perencanaan jangka panjang dan/atau menengah.

Ya Tidak

61 .

Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis dan/atau yayasan dalam menyusun RAPBS.

Ya Tidak

62 .

Dalam program perencanaan jangka panjang, menengah, dan tahunan, sekolah memberikan prioritas pada kegiatan yang terkait langsung dengan peningkatan mutu.*

Ya Tidak

63 .

Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan penghargaan bagi siswa berprestasi.*

Ya Tidak

Tidak

Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan dalam peraturan tersebut! a) ________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

17

64 .

Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan sanksi kepada warga sekolah yang melanggar tata tertib.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh bentuk sanksi dalam peraturan tersebut! a) ________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________

65 .

Sekolah mengikutsertakan guru dalam pelatihan, penataran, dan sejenisnya.*

Ya Tidak

66 .

Sekolah memberikan penghargaan bagi guru berprestasi.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan tersebut! a) ________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________

67 .

Sekolah melaksanakan kegiatan studi banding dalam rangka upaya peningkatan mutu.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh kegiatan studi banding yang dilakukan! a) ________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

18

68 .

Kepala Sekolah mengadakan pertemuan rutin dan/atau berkala dengan guru.

Ya Tidak

69 .

Sekolah mengadakan pertemuan rutin dan/atau berkala dengan orang tua.

Ya Tidak

70 .

Sekolah melibatkan warga sekolah dalam pengambilan keputusan yang terkait dengan pengembangan lembaga.

Ya Tidak

71 .

Sekolah memfasilitasi tenaga guru untuk mengembangkan profesionalisme melalui studi lanjut, pelatihan, penataran, dan sejenisnya.*

Ya Tidak

72 .

Sekolah memfasilitasi tenaga non-guru untuk mengembangkan kinerja melalui studi lanjut, pelatihan, penataran, dan sejenisnya.*

Ya Tidak

73 .

Sekolah memiliki program supervisi internal terhadap pelaksanaan pembelajaran.

Ya Tidak

74 .

Sekolah melibatkan guru senior dalam pelaksanaan supervisi internal.*

Ya Tidak

75 .

Sekolah melaksanakan pertemuan rutin dan/atau berkala untuk mengevaluasi kemajuan pelaksanaan program pada setiap rumpun mata pelajaran.*

Ya Tidak

76 .

Sekolah memiliki program tindak lanjut dari supervisi internal.

Ya Tidak

77 .

Jika sekolah memiliki program tindak lanjut dari supervisi internal, tuliskan program tindak lanjut tersebut!* a) ________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

19

78 .

Sekolah mencatat dan mengarsip surat masuk dan surat keluar.

Ya Tidak

79 .

Sekolah memiliki buku penghubung, catatan kasus, dan sejenisnya (buku administrasi layanan bimbingan dan konseling).*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis buku-buku tersebut! a) ________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________

80 .

Sekolah memiliki catatan tentang pengaduan, keluhan, masukan, kritik dan saran dari orang tua dan masyarakat.*

Ya Tidak

81 .

Sekolah memiliki daftar inventaris sarana dan prasarana.

Ya Tidak

82 .

Sekolah memiliki buku administrasi keuangan.

Ya Tidak

83 .

Sekolah memiliki buku administrasi ketenagaan.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan buku administrasi ketenagaan yang dimiliki! a) ________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

20

84 .

Sekolah memiliki Buku Induk atau perangkat lain yang fungsinya sama.

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

Ya Tidak

21

85 .

Selain Buku Induk, sekolah memiliki buku administrasi kesiswaan atau perangkat lain yang fungsinya sama.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan buku administrasi kesiswaan yang dimiliki! a) ________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen administrasi dan manajemen sekolah ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen administrasi dan manajemen sekolah ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

22

III.

ORGANISASI DAN KELEMBAGAAN

86 .

Sekolah memiliki akta pendirian/kelembagaan.

Ya Tidak

87 .

Sekolah memiliki hubungan kelembagaan dengan komite sekolah atau organisasi sejenis.

Ya Tidak

88 .

Sekolah memiliki bagan atau struktur organisasi yang lengkap serta uraian tugas pokok dan fungsi pada masing-masing anggota organisasi.

Ya Tidak

89 .

Bagan atau struktur organisasi sekolah disusun sesuai dengan beban kerja dan kebutuhan.

Ya Tidak

90 .

Kepala sekolah menetapkan pembagian kerja di antara staf dengan kewenangan yang jelas.

Ya Tidak

91 .

Sekolah memiliki peraturan-peraturan khusus di luar aturan yang dibuat oleh pemerintah dan/atau yayasan dalam rangka meningkatkan efektivitas pembelajaran.*

Ya Tidak

92 .

Jika sekolah memiliki peraturan-peraturan khusus di luar aturan yang dibuat oleh pemerintah dan/atau yayasan, tuliskan jenis peraturan–peraturan khusus tersebut!* a) ________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

23

93 .

Sekolah menjalin kerja sama dengan lembaga pendidikan lain dalam satu daerah untuk mengembangkan sekolah.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis kerja sama dan nama lembaganya! a) ________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________

94 .

Sekolah melakukan kerja sama dengan lembaga pendidikan lain di luar daerah dan/atau luar negeri untuk mengembangkan sekolah.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis kerjasama dan nama lembaganya! a) ________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________

95 .

Sekolah melakukan kerja sama dengan lembaga non-pendidikan untuk mengembangkan sekolah.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan jenis kerja sama dan nama lembaganya! a) ________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

24

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen organisasi dan kelembagaan sekolah. ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen organisasi dan kelembagaan sekolah. ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

IV.

SARANA DAN PRASARANA

96 .

Sekolah memiliki gedung milik sendiri.

Ya Tidak

97 .

Sekolah memiliki lahan milik sendiri.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

25

98 .

Sekolah memiliki jumlah ruang kelas yang cukup untuk pembelajaran.

Ya Tidak

99 .

Sekolah memiliki perpustakaan yang standar.

Ya Tidak

10 0.

Perpustakaan sekolah menyediakan koleksi buku referensi yang jenisnya bervariasi, misalnya buku, majalah, novel, jurnal, dan sebagainya.*

Ya Tidak

10 1.

Sekolah memiliki laboratorium Fisika yang standar.

Ya Tidak

10 2.

Sekolah memiliki laboratorium Kimia yang standar.

Ya Tidak

10 3.

Sekolah memiliki laboratorium Bilogi yang standar.

Ya Tidak

10 4.

Sekolah memiliki laboratorium Komputer yang standar.*

Ya Tidak

10 5.

Sekolah memiliki laboratorium Bahasa yang standar.*

Ya Tidak

10 6.

Sekolah memiliki instalasi air bersih.

Ya Tidak

10 7.

Sekolah memiliki jaringan listrik.

Ya Tidak

10 8.

Sekolah memiliki jaringan telepon.*

Ya Tidak

10 9.

Sekolah memiliki jaringan internet.*

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

26

Ya Tidak

11 0.

Sekolah memiliki lapangan olah raga sendiri.*

11 1.

Jika sekolah memiliki lapangan olah raga sendiri, tuliskan jenis lapangan olah raga tersebut!* a) ________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________

11 2.

Sekolah memiliki sarana olah raga.*

Ya Tidak

Jika sekolah memiliki sarana olah raga, tuliskan sarana tersebut! a) ________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________

11 3.

Sekolah memiliki sarana kesenian.*

Ya Tidak

Jika sekolah memiliki sarana kesenian, tuliskan sarana tersebut! a) ________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________

11 4.

Sekolah memiliki sarana peribadatan.*

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

Ya Tidak

27

11 5.

Jika sekolah memiliki sarana peribadatan, tuliskan sarana tersebut! a) ________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

28

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen sarana dan prasarana sekolah. ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen sarana dan prasarana sekolah. ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

V. 11 6.

KETENAGAAN Rasio jumlah guru dengan jumlah siswa adalah 1:28 atau lebih kecil.

Ya Tidak

Tuliskan berapa rasio jumlah guru dengan jumlah siswa! _____ : _____ 11 7.

Jumlah guru yang memiliki kualifikasi sarjana (Strata Satu) adalah 60 persen atau lebih.

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

Ya Tidak

29

Tuliskan berapa persen! .................% 11 8.

Jumlah guru yang mengajar sesuai dengan latar belakang pendidikannya adalah 60 persen atau lebih.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! .................% 11 9.

Guru yang mengajar muatan lokal dan/atau pilihan memiliki latar belakang pendidikan dan/atau keahlian yang sesuai dengan yang diajarkan.

Ya Tidak

12 0.

Sekolah mengundang nara sumber dan/atau konsultan untuk memberikan presentasi dan/atau konsultasi dalam peningkatan efektivitas pembelajaran.*

Ya Tidak

12 1.

Sekolah memiliki tenaga khusus untuk pelayanan ketatausahaan.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya! ...............orang. 12 2.

Sekolah memiliki tenaga khusus untuk pelayanan bimbingan dan konseling.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa jumlahnya! ...............orang. 12 3.

Sekolah memiliki dokumen tentang pengangkatan seluruh staf.

Ya Tidak

12 4.

Jumlah tenaga tata usaha yang sesuai dengan bidang keahliannya adalah 60 persen atau lebih.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! .................% 12 5.

Sekolah memiliki tenaga khusus untuk melayani perpustakan.*

Ya Tidak

12 6.

Sekolah memiliki tenaga khusus untuk melayani praktikum di laboratorium.*

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

30

12 7.

Sekolah memiliki tenaga khusus untuk menjaga kebersihan.

Ya Tidak

12 8.

Sekolah memiliki tenaga khusus untuk menjaga keamanan.*

Ya Tidak

12 9.

Sekolah memiliki penjaga sekolah.

Ya Tidak

13 0.

Sekolah memberikan penghargaan bagi karyawan yang berprestasi.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan tersebut! a) ________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen ketenagaan sekolah. ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen ketenagaan sekolah. ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

31

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

VI. PEMBIAYAAN DAN PENDANAAN Untuk pertanyaan nomor131 s/d 142, bagi sekolah swasta, yang dimaksud dengan sekolah adalah sekolah dan/atau yayasan. 13 1.

Dalam dua tahun terakhir, sekolah memiliki dana yang memadai untuk mendukung kegiatan operasional.

Ya Tidak

13 2.

Sekolah mencari dana tambahan untuk mengembangkan program kegiatan.*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan sumber dana tambahan tersebut! a) ________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________

13 3.

Sekolah mengalokasikan dana untuk program peningkatan mutu sekolah di luar biaya operasional.

Ya Tidak

13 4.

Sekolah menyediakan anggaran untuk program peningkatan kualitas belajar siswa.*

Ya Tidak

Berapa jumlah anggaran peningkatan kualitas belajar siswa untuk tahun yang berjalan? Rp._____________ 13 5.

Sekolah menyediakan biaya untuk kegiatan kreativitas siswa

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

Ya Tidak

32

Berapa jumlah anggaran untuk kegiatan kreativitas siswa tersebut? Rp._____________

13 6.

Sekolah menyediakan anggaran untuk program peningkatan profesionalisme guru.*

Ya Tidak

Berapa jumlah anggaran peningkatan profesionalisme guru untuk tahun yang berjalan? Rp._____________

13 7.

Sekolah menyediakan biaya untuk kegiatan kreativitas guru.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan berapa jumlah anggaran untuk kegiatan kreativitas guru tersebut? Rp._____________ 13 8.

Sekolah melaksanakan subsidi silang kepada siswa yang kurang mampu.

Ya Tidak

13 9.

Sekolah mencarikan dana beasiswa bagi siswa berprestasi.

Ya Tidak

14 0.

Sekolah mencarikan dana beasiswa bagi siswa yang tidak mampu.

Ya Tidak

14 1.

Sekolah mengalokasikan anggaran untuk kelebihan jam mengajar guru.

Ya Tidak

14 2.

Sekolah mengalokasikan pengeluaran anggaran di luar gaji guru dan/atau pegawai.

Ya Tidak

14 3.

Pelaksanaan APBS sesuai dengan apa yang telah direncanakan.*

Ya Tidak

14 4.

Pengelolaan keuangan sekolah dilaporkan kepada yayasan dan/atau pemerintah.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

33

14 5.

Laporan pertanggungjawaban keuangan sekolah setiap tahunnya disampaikan secara terbuka.*

Ya Tidak

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen pembiayaan sekolah! ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen pembiayaan sekolah! ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

34

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

35

VII. PESERTA DIDIK

14 6.

Proses penerimaan siswa baru dilakukan secara adil dan terbuka.

Ya Tidak

14 7.

Jumlah siswa yang mendaftar pada tahun terakhir adalah satu setengah kali atau lebih dari jumlah siswa yang diterima.*

Ya Tidak

14 8.

Angka putus sekolah (drop out) di sekolah ini adalah nol persen.

Ya Tidak

Jika tidak, tuliskan berapa persen ! .............%.

14 9.

Siswa yang mengulang di sekolah ini adalah nol persen

Ya Tidak

Jika tidak, tuliskan berapa persen! .............%.

15 0.

Tingkat kelulusan siswa adalah 90 persen atau lebih.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! ..............%. Ya Tidak

15 1.

Sekolah mengirimkan siswa pada berbagai perlombaan.

15 2.

Jika sekolah mengirimkan siswa pada berbagai perlombaan, tuliskan contoh jenis perlombaan tersebut dalam dua tahun terakhir!* a) ________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

36

15 3.

Sekolah memiliki program pengembangan minat, bakat, dan/atau kreativitas siswa*

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan program pengembangan tersebut! a) ________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________

Ya Tidak

15 4.

Organisasi Siswa Intra Sekolah (OSIS) atau organisasi kesiswaan sejenis memiliki program kegiatan.

15 5.

Jika OSIS atau organisasi kesiswaan sejenis memiliki program kegiatan, tuliskan contoh program kegiatan tersebut! a) ________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________

15 6.

Sekolah membuat program layanan bimbingan dan konseling sesuai kebutuhan siswa.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh program layanan tersebut! a) ________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

37

15 7.

Rata-rata nilai ujian nasional di sekolah di atas 6,00*

Ya Tidak

1 5 8.

Sekolah memiliki prestasi non-akademis siswa di berbagai bidang.

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh prestasi non-akademis tersebut! a) ________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________

15 9.

Jumlah siswa yang lulus pada tahun terakhir dibandingkan dengan jumlah siswa pada saat diterima adalah sama 85 persen atau lebih.

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! ..............%.

16 0.

Sebagian besar siswa yang lulus pada tahun terakhir melanjutkan studi ke perguruan tinggi yang terakreditasi.*

Ya Tidak

Tuliskan berapa persen! ..............%.

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peserta didik. ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

38

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

39

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peserta didik. ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

VIII. PERAN SERTA MASYARAKAT

16 1.

Sekolah melibatkan orang tua siswa dalam menyusun perencanaan program sekolah.

Ya Tidak

16 2.

Sekolah melibatkan orang tua siswa dalam pelaksanaan program peningkatan mutu.*

Ya Tidak

16 3.

Sekolah memiliki komite sekolah atau organisasi sejenis.

Ya Tidak

16 4.

Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis dalam menyusun perencanaan program sekolah untuk meningkatkan efektivitas pembelajaran.*

Ya Tidak

16 5.

Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis dalam penyusunan perencanaan RAPBS.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

40

16 6.

Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis dalam meningkatkan efektivitas pembelajaran.

Ya Tidak

16 7.

Sekolah melaporkan pelaksanaan program kepada orang tua siswa, komite sekolah atau organisasi sejenis.*

Ya Tidak

16 8.

Sekolah melaporkan pertanggungjawaban APBS kepada komite sekolah atau organisasi sejenis.

Ya Tidak

16 9.

Komite sekolah atau organisasi sejenis memfasilitasi hubungan kerja sama dalam pengembangan sekolah.*

Ya Tidak

17 0.

Jika komite sekolah atau organisasi sejenis memfasilitasi hubungan kerja sama dalam pengembangan sekolah, tuliskan contoh bentuk hubungan kerja sama tersebut!* a) ________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peran serta masyarakat terhadap sekolah. ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

41

___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau dari komponen peran serta masyarakat terhadap sekolah. ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

IX. LINGKUNGAN DAN BUDAYA SEKOLAH

17 1.

Sekolah melaksanakan program kebersihan ruang kelas dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.

Ya Tidak

17 2.

Sekolah melaksanakan program kebersihan lingkungan sekolah dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.

Ya Tidak

17 3.

Sekolah melaksanakan program keamanan dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.

Ya Tidak

17 4.

Sekolah memiliki pagar sekolah.*

Ya Tidak

17 5.

Sekolah melaksanakan program keindahan lingkungan dengan prosedur dan jadwal yang ditetapkan.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

42

17 6.

Sekolah memiliki taman sekolah.*

Ya Tidak

17 7.

Sekolah melaksanakan program ketertiban.

Ya Tidak

17 8.

Sekolah membiasakan disiplin berpakaian.

Ya Tidak

17 9.

Sekolah menyelenggarakan kegiatan untuk meningkatkan pembiasaan belajar bagi warga sekolah, seperti diskusi, tukar informasi, dan sejenisnya.

Ya Tidak

18 0.

Sekolah menyelenggarakan kegiatan kelompok belajar bagi siswa, seperti kelompok belajar bahasa Inggris, kelompok ilmiah remaja, dan sejenisnya.*

Ya Tidak

18 1.

Sekolah menerapkan budaya yang menjadi ciri khas sekolah. *

Ya Tidak

Jika ya, tuliskan contoh budaya tersebut! a) ________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________

18 2.

Sekolah memberikan kesempatan kepada warga sekolah untuk beribadah sesuai agama yang dianutnya.

Ya Tidak

18 3.

Sekolah membangun hubungan yang harmonis sesama warga sekolah.

Ya Tidak

18 4.

Sekolah membangun hubungan yang harmonis dengan masyarakat sekitar lingkungan sekolah.

Ya Tidak

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

43

18 5.

Sekolah memiliki program dalam rangka menjalin hubungan dengan alumni.*

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

Ya Tidak

44

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari komponen lingkungan/budaya sekolah ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah saudara ditinjau dari komponen lingkungan/budaya sekolah ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

45

BAGIAN KEDUA 1. Jenis sarana yang dimiliki sekolah Keberadaan No

Jenis

Ada

1.

Ruang Kepala Sekolah

2.

Ruang Wakil Kepala Sekolah

3.

Ruang Guru

4.

Ruang Layanan Bimbingan dan Konseling

5.

Ruang Tamu

6.

Ruang UKS

7.

Ruang Komite Sekolah

8.

Ruang OSIS

9.

Ruang media dan alat bantu PBM

10.

Ruang penjaga sekolah

11.

Ruang/Pos Keamanan

12.

Aula/Gedung serba guna

13.

Gudang

14.

Kantin Sekolah

15.

Halaman sekolah

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

Tidak Ada

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

Fungsi

Luas ( m2 )

Ya

Tidak

46

2. Ruang Kelas Kondisi Ruang Kelas

Jumlah Ruang Kelas

Baik Rusak Ringan Rusak Berat Total

3. Perpustakaan a. Koleksi Buku Jenis Buku

Jumlah Buku

Buku Pelajaran Buku Penunjang Buku Bacaan Total b. Luas

: ___________ m2

c. Rata-rata Jumlah Pengunjung Perpustakaan

: ........................ siswa/bulan

d. Rata-rata Jumlah Buku yang dipinjam

: ........................ buku/bulan

4. Ruang komputer a. Luas

: __________ m2

b. Jumlah Komputer

: __________ unit

c. Pemanfaatan

: __________ jam/minggu

d. Kepemilikan

: Sendiri/ Sewa

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

47

5. WC dan Kamar mandi Keberadaan Peruntukan

Ada

Luas (m2)

Tidak

Kondisi Jumlah

Baik

Tidak baik

Kepala sekolah Guru/karyawan laki-laki Guru/karyawan perempuan Siswa laki-laki Siswa perempuan Tamu

6. Laboratorium dan Ruang Praktek Jenis Lab/ Ruang Praktek

Keberadaan Ada

Tidak ada

Luas (m2)

Penggunaa n (Jam /minggu)

Kondisi Baik

Tidak baik

Berfungsi Ya

Tidak

Fisika Kimia Biologi Bahasa Keterampilan Kesenian Olah raga Ruang ibadah

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

48

7. Prasarana Keberadaan Jenis

Ya

Tidak

Berfungsi Ya

Tidak

Instalasi air Jaringan Listrik Jaringan Telepon Internet Akses jalan

8. Tuliskan sarana lain yang dimiliki sekolah ! a) ________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

49

9. Tenaga Guru

No.

Nama

Tempat/ TanggalLahir

Pendidikan Terakhir

Bidang Ilmu

Mengajar Mata Pelajaran

Jumlah Jam Mengajar

Pengalaman mengajar

Status GT/PNS

GTT

GBS

Catatan: * Pengisian data dapat dilakukan pada format terpisah ** Data untuk semester berjalan

10. Tenaga Non-Guru Status No.

Nama

Tempat/ tanggal lahir

Pendidikan terakhir

Bidang ilmu

Staf bidang

Lama bekerja

PT/PNS

Catatan: * Pengisian data dapat dilakukan pada format terpisah ** Data untuk semester berjalan Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

50

PTT

11. Anggaran Pendapatan Belanja Sekolah dan realisasinya dalam tiga tahun terakhir Tahun

APBS (Rp)

REALISASI (Rp)

2002/2003 2003/2004 2004/2005 2005/2006 12. Alokasi anggaran belanja sekolah pada tahun terakhir No

Jenis Biaya/Pengeluaran

1.

Alat tulis sekolah

2.

Daya dan jasa

3.

Perbaikan dan pemeliharaan

4.

Pembinaan siswa

5.

Pembinaan, pemantauan, pengawasan, pelaporan

6.

Peralatan olah raga

7.

Bahan-bahan praktikum

8.

Rapat pengurus sekolah

9.

Kegiatan komite sekolah

10.

Insentif

11.

MGMP

12.

Lain-lain

Jumlah (Rp)

TOTAL

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

51

13. Sumber Pembiayaan pendanaan rencana anggaran pendapatan belanja sekolah tahun terakhir No.

Sumber

1.

APBD Kab/Kota

2.

APBD Provinsi

3.

Orang tua siswa

4.

APBN

5.

Sumber lain

Jumlah (Rp)

Total

14. Jumlah calon siswa yang mendaftar dengan jumlah siswa yang diterima (data empat tahun terakhir ) Tahun

Jumlah Calon Siswa

Siswa Diterima

Prosentase siswa diterima (%)

2002/2003 2003/2004 2004/2005 2005/2006

15. Jumlah siswa (data empat tahun terakhir) Tahun

Kelas I/X L

P

Kelas II/XI L

Kelas III/XII

P

L

P

Total L

P

2002/2003 2003/2004 2004/2005 2005/2006

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

52

16. Jumlah rombongan belajar (data empat tahun terakhir) Tahun

Kelas I/X

II/XI

Total

III/XII

2002/2003 2003/2004 2004/2005 2005/2006 Rata-rata

17. Rata-rata jumlah siswa setiap rombongan belajar pada tahun terakhir Formula perhitungan = Jumlah siswa keseluruhan dibagi jumlah rombongan belajar = ...... : ..... = .................. 18. Rasio jumlah siswa peserta ujian dengan jumlah kelulusan siswa, dan siswa yang melanjukan (data empat tahun terakhir)

Tahun

Peserta Ujian

Kelulusan

Melanjutkan (%)

2002/2003 2003/2004 2004/2005 2005/2006

19. Jumlah siswa putus sekolah (data empat tahun terakhir) Tahun

Kelas X

XI

XII

Total

2002/2003 2003/2004 2004/2005 2005/2006 Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

53

20. Jumlah siswa tinggal kelas (data empat tahun terakhir) Kelas

Tahun

X

XI

Total

2002/2003 2003/2004 2004/2005 2005/2006

21. Rata-rata persentase kehadiran siswa tiap bulan dalam empat tahun terakhir Tahun

Kelas X

Kelas XI

Kelas XII

( %)

( %)

( %)

Keterangan

2002/2003 2003/2004 2004/2005 2005/2006

22. Peningkatan hasil belajar, berdasarkan nilai rata-rata hasil belajar atau Ujian Akhir Nasional (UAN), untuk beberapa mata pelajaran dalam empat tahun terakhir adalah : Nilai rata-rata UN/NEM No.No. Jenis Prestasi Tahun Juara Mata pelajaran

Tingkat dalam Tahun Pelajaran Lokal .03/04 Nasional04/05 Internasional .02/03 05/06

1. 1. 2. 2. 3.

3. 4.

4. 5. Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

54

24. Prestasi siswa non akademik dalam empat tahun terakhir No.

Jenis Prestasi

Tahun

Juara

Tahun

Juara

Tingkat Lokal

Nasional

Internasional

1. 2. 3. 4.

25. Prestasi guru No.

Jenis Prestasi

Tingkat Lokal

Nasional

Internasional

1. 2. 3. 4.

DATA PENDUKUNG Berkas-berkas yang dilampirkan sebagai data pendukung : No. 1.

Berkas/Dokumen Copy akte/sertifikat kepemilikan tanah dan bangunan

Ya

Tidak

2.

Copy akte pendirian sekolah

Ya

Tidak

3.

Copy program pembelajaran jangka panjang, menengah dan pendek pada tahun terakhir Copy catatan jadwal pelajaran

Ya

Tidak

Ya

Tidak

4.

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

Dilampirkan

55

5.

Copy catatan daya serap kurikulum

Ya

Tidak

6.

Copy catatan ketuntasan belajar pada tiap mata pelajaran

Ya

Tidak

7.

Copy daftar inventaris sarana prasarana

Ya

Tidak

8.

Copy catatan kepemilikan /inventaris buku perpustakaan

Ya

Tidak

9.

Copy catatan supervisi

Ya

Tidak

10.

Copy catatan kehadiran/absensi guru dan siswa

Ya

Tidak

11.

Copy bagan/struktur organisasi sekolah

Ya

Tidak

12.

Copy data ketenagaan sekolah

Ya

Tidak

13.

Copy data siswa

Ya

Tidak

14.

Copy sertifikat prestasi siswa

Ya

Tidak

15.

Copy sertifikat prestasi guru

Ya

Tidak

16.

Copy APBS 3 tahun terakhir

Ya

Tidak

17.

Data Pendukung lainnya, sebutkan! ........................................................................................ .......................................................................................

..............................,............................. 20.... Kepala Sekolah,

(____________________)

Instrumen Evaluasi Diri SMA –

©Hak Cipta pada BASNAS – 2006

56