1.docx

1.

DEFINISI OKSIGENASI

Oksigenasi adalah pemenuhan akan kebutuhan oksigen (O²). Kebutuhan fisiologis oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh, untuk mempertahankan hidupnya, dan untuk aktivitas berbagai organ atau sel. Apabila lebih dari 4 menit orang tidak mendapatkan oksigen maka akan berakibat pada kerusakan otak yang tidak dapat diperbaiki dan biasanya pasien akan meninggal. Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang di gunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel. Dalam keadaan biasa manusia membutuhkan sekitar 300 cc oksigen setiap hari (24 jam) atau sekitar 0,5 cc tiap menit. Respirasi berperan dalam mempertahakan kelangsungan metabolisme sel. Sehingga di perlukan fungsi respirasi yang adekuat. Respirasi juga berarti gabungan aktifitas mekanisme yang berperan dalam proses suplai O² ke seluruh tubuh dan pembuangan CO² (hasil pembakaran sel). Terapi oksigen merupakan salah satu terapi pernafasan dalam mempertahankan oksigenasi. Tujuan dari terapi oksigen adalah untuk memberikan transpor oksigen yang adekuat dalam darah sambil menurunkan upaya bernafas dan mengurangi stress pada miokardium.\ 2.

ANATOMI SISTEM PERNAPASAN

Saluran nafas yang dilalui udara adalah hidung, faring, laring, trakea, bronkus, bronkiolus, dan alveoli. Di dalamnya terdapat suatu sistem yang sedemikian rupa dapat menghangatkan udara sebelum sampai ke alveoli. Terdapat juga suatu sistem yang memungkinkan kotoran atau benda asing yang masuk dapat dikeluarkan baik melalui batuk ataupun bersin. 1.

Hidung

Nares anterior adalah saluran-saluran di dalam rongga hidung. Saluran-saluran itu bermuara ke dalam bagian yang dikenal sebagai vestibulum. Rongga hidung dilapisi sebagai selaput lendir yang sangat kaya akan pembuluh darah, dan bersambung dengan lapisan farinx dan dengan selaput lendir sinus yang mempunyai lubang masuk ke dalam rongga hidung. Septum nasi memisahkan kedua cavum nasi. Struktur ini tipis terdiri dari tulang dan tulang rawan, sering membengkok kesatu sisi. 2.

Farinx (tekak)

Farinx (tekak) adalah pipa berotot yang berjalan dari dasar tengkorak sampai persambungan-nya dengan oesopagus pada ketinggian tulang rawan krikoid. Maka letaknya di belakang larinx (larinx-faringeal). Orofaring adalah bagian dari faring merupakan gabungan sistem respirasi dan pencernaan.

3.

Laring (tenggorokan)

Terletak pada garis tengah bagian depan leher, sebelah dalam kulit, glandula tyroidea, dan beberapa otot kecil, dan didepan laringofaring dan bagian atas esopagus. 4.

Epiglottis

Cartilago yang berbentuk daun dan menonjol keatas dibelakang dasar lidah. Epiglottis ini melekat pada bagian belakang Vertebra cartilago thyroideum. Plica aryepiglottica, berjalan kebelakang dari bagian samping epiglottis menuju cartilago arytenoidea, membentuk batas jalan masuk laring. 5.

Plica vokalis

Plica vocalis adalah dua lembar membrana mukosa tipis yang terletak di atas ligamenturn vocale, dua pita fibrosa yang teregang di antara bagian dalam cartilago thyroidea di bagian depan dan cartilago arytenoidea di bagian belakang. Plica vocalis palsu adalah dua lipatan. membrana mukosa tepat di atas plica vocalis sejati. Bagian ini tidak terlibat dalam produksi suara. 6.

Otot-otot

Otot-otot kecil yang melekat pada cartilago arytenoidea, cricoidea, dan thyroidea, yang dengan kontraksi dan relaksasi dapat mendekatkan dan memisahkan plica vocalis. Otot-otot tersebut di inervasi oleh nervus cranialis X (vagus). 7.

Fonasi

Suara dihasilkan oleh vibrasi plica vocalis selama ekspirasi.Suara yang dihasilkan dimodifikasi oleh gerakan palatum molle, pipi, lidah, dan bibir, dan resonansi tertentu oleh sinus udara cranialis. 8.

Trakea (batang otak)

Adalah tabung fleksibel dengan panjang kira-kira 10 cm dengan lebar 2,5 cm. Trachea berjalan dari cartilago cricoidea kebawah pada bagian depan leher dan dibelakang manubrium sterni, berakhir setinggi angulus sternalis (taut manubrium dengan corpus sterni) atau sampai kira-kira ketinggian vertebrata torakalis kelima dan di tempat ini bercabang mcnjadi dua bronckus (bronchi). Trachea tersusun atas 16 - 20 lingkaran tak- lengkap yang berupa cincin tulang rawan yang diikat bersama oleh jaringan fibrosa dan yang melengkapi lingkaran disebelah belakang trachea, selain itu juga membuat beberapa jaringan otot. 9.

Bronchus

Percabangan saluran nafas dimulai dari trakea yang bercabang menjadi bronkus kanan dan kiri. Masing-masing bronkus terus bercabang sampai dengan 20-25 kali sebelum sampai ke

alveoli.Sampai dengan percabangan bronkus terakhir sebelum bronkiolus, bronkus dilapisi oleh cincin tulang rawan untuk menjaga agar saluran nafas tidak kolaps atau kempis sehingga aliran udara lancar. 10. Alveoli Bagian terakhir dari perjalanan udara adalah di alveoli. Di sini terjadi pertukaran oksigen dan karbondioksida dari pembuluh darah kapiler dengan udara. Terdapat sekitar 300 juta alveoli di kedua paru dengan diameter masing-masing rata-rata 0,2 milimeter. Paru-paru terdapat dalam rongga thoraks pada bagian kiri dan kanan. Paru-paru memilki :   

Apeks, Apeks paru meluas kedalam leher sekitar 2,5 cm diatas calvicula. Permukaan costo vertebra, menempel pada bagian dalam dinding dada. Dan basis terletak pada diafragma.

Paru kanan dibagi atas tiga lobus yaitu lobus superior, medius dan inferior sedangkan paru kiri dibagi dua lobus yaitu lobus superior dan inferior. Tiap lobus dibungkus oleh jaringan elastik yang mengandung pembuluh limfe, arteriola, venula, bronchial venula, ductus alveolar, sakkus alveolar dan alveoli. Diperkirakan bahwa setiap paru-paru mengandung 150 juta alveoli, sehingga mempunyai permukaan yang cukup luas untuk tempat permukaan/pertukaran gas. Paru kanan dibagi atas tiga lobus yaitu lobus superior, medius dan inferior sedangkan paru kiri dibagi dua lobus yaitu lobus superior dan inferior. Tiap lobus dibungkus oleh jaringan elastik yang mengandung pembuluh limfe, arteriola, venula, bronchial venula, ductus alveolar, sakkus alveolar dan alveoli. Paru-paru dibungkus oleh pleura. Pleura ada yang menempel langsung ke paru, disebut sebagai pleura visceral. Sedangkanpleura parietal menempel pada dinding rongga dada dalam. Diantara pleura visceral dan pleura parietal terdapat cairan pleurayang berfungsi sebagai pelumas sehingga memungkinkan pergerakan dan pengembangan paru secara bebas tanpa ada gesekan dengan dinding dada. Diperkirakan bahwa setiap paru-paru mengandung 150 juta alveoli, sehingga mempunyai permukaan yang cukup luas untuk tempat permukaan/pertukaran gas. Rongga dada diperkuat oleh tulang-tulang yang membentuk rangka dada. Rangka dada ini terdiri dari costae (iga-iga), sternum(tulang dada) tempat sebagian iga-iga menempel di depan, danvertebra torakal (tulang belakang) tempat menempelnya iga-iga di bagian belakang. Terdapat otot-otot yang menempel pada rangka dada yang berfungsi penting sebagai otot pernafasan. Otot-otot yang berfungsi dalam bernafas adalah sebagai berikut :    

interkostalis eksterrnus (antar iga luar) yang mengangkat masing-masing iga. Sternokleidomastoid yang mengangkat sternum (tulang dada). Skalenus yang mengangkat 2 iga teratas. Interkostalis internus (antar iga dalam) yang menurunkan iga-iga.

  3.

Otot perut yang menarik iga ke bawah sekaligus membuat isi perut mendorong diafragma ke atas. Otot dalam diafragma yang dapat menurunkan diafragma. FISIOLOGI OKSIGEN

Peristiwa bernapas terdiri dari 2 bagian: a.

Menghirup udara (inpirasi)

Inspirasi adalah terjadinya aliran udara dari sekeliling masuk melalui saluran pernapasan sampai keparu-paru. Proses inspirasi : volume rongga dada naik/lebih besar, tekanan rongga dada turun/lebih kecil. b.

Menghembuskan udara (ekspirasi)

Tidak banyak menggunakan tenaga, karena ekspirasi adalah suatu gerakan pasif yaitu terjadi relaxasi otot-otot pernapasan. Proses ekspirasi : volume rongga dada turun/lebih kecil, tekanan rongga dada naik/lebih besar. 4.

ETIOLOGI Adapun faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami gangguan oksigenasi a. Faktor Fisiologi 1. Menurunnya kemampuan mengikatO 2 seperti pada anemia 2. Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada Obstruksi saluran pernafasan bagian atas 3. Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun yang mengakibatkan terganggunya oksigen(O2) 4. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam luka, dll 5. kondisi yang mempengaruhi pergerakkan dinding dada seperti pada kehamilan, obesitas, muskulur sekeletal yang abnormal, penyakit kronis seperti TBC paru. b. Faktor Perilaku 1. Nutrisi, misalnya gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen berkurang. 2. Exercise, exercise akan meningkatkan kebutuhan Oksigen. 3. Merokok, nikotin menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah perifer dan koroner 4. Alkohol dan obat-obatan menyebankan intake nutrisi /Fe mengakibatkan

penurunan hemoglobin, alkohol menyebabkan depresi pusat pernafasan. 5. kecemasan ; menyebabkan metabolisme meningkat. 5. JENIS-JENIS GANGGUAN OKSIGENASI a.

Hiperventilasi:

Merupakan upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah oksigen dalam paruparu agar pernapasan lebih cepat dan dalam. Hiperventilasi dapat disebabkan karena kecemasan, infeksi, keracunan obat-obatan, keseimbangan asam basa seperti osidosis metabolik Tanda-tanda hiperventilasi adalah takikardi, nafas pendek, nyeri dada, menurunnya konsentrasi, disorientasi, tinnitus. b.

Hipoventilasi: Terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi penggunaan oksigen tubuh atau untuk mengeluarkan CO dengan cukup. Biasanya terjadi pada keadaaan atelektasis (Kolaps Paru). Tanda-tanda dan gejalanya pada keadaan hipoventilasi adalah nyeri kepala, penurunan kesadaran, disorientasi, ketidak seimbangan elektrolit.

c.

Hipoksia: Tidak adekuatnya pemenuhuan oksigen seluler akibat dari defisiensi oksigen yang didinspirasi atau meningkatnya penggunaan oksigen pada tingkat seluler. Hipoksia dapat disebabkan oleh menurunnya hemoglobin, kerusakan gangguan ventilasi, menurunnya perfusi jaringan seperti pada syok, berkurannya konsentrasi oksigen jika berada dipuncak gunung. Tanda tanda Hipoksia adalah kelelahan, kecemasan menurunnya kemampuan konsentrasi, nadi meningkat, pernapasan cepat dan dalam sianosis, sesak napas.

6. TANDA DAN GEJALA        

Suara napas tidak normal. Perubahan jumlah pernapasan. Batuk disertai dahak. Penggunaan otot tambahan pernapasan. Dispnea. Penurunan haluaran urin. Penurunan ekspansi paru. Takhipnea

a. Patologi 1) Penyakit pernafasan menahun (TBC, Asma, Bronkhitis) 2) Infeksi, Fibrosis kritik, Influensa 3) Penyakit sistem syaraf (sindrom guillain barre, sklerosis, multipel miastania gravis) 4) Depresi SSP / Trauma kepala 5) Cedera serebrovaskuler (stroke) b. Maturasional 1) 2) 3) 4)

Bayi prematur yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan Bayi dan taddler, adanya resiko infeksi saluran pernapasan dan merokok Anak usia sekolah dan remaja, resiko infeksi saluran pernafasan dan merokok Dewasa muda dan pertengahan. Diet yang tidak sehat, kurang aktifitas stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru 5) Dewasa tua, adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan arterios klerosis, elastisitasi menurun, ekspansi pann menurun. c. Situasional (Personal, Lingkungan) 1) Berhubungan dengan mobilitas sekunder akibat: pembedahan atau trauma, nyeri, ketakutan, ancietas, keletihan. 2) Berhubungan dengan kelembaban yang sangat tinggi atau kelembaban rendah. 3) Berhubungan dengan menghilangnya mekanisme pembersihan siliar, respons inflamasi, dan peningkatan pembentukan lendir sekunder akibat rokok, pernapasan mulut. 7.

FAKTOR PREDISPOSISI a. Faktor Fisiologi 1) 2) 3) 4) 5)

Menurunnya kapasitas pengingatan O2 seperti pada anemia. Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi saluran napas bagian atas. Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transport O2 terganggu. Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, luka, dan lain-lain. Kondisi yang memengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada kehamilan, obesitas, muskulus skeleton yang abnormal, penyalit kronik seperti TBC paru.

b. Faktor Perkembangan 1) 2)

Bayi prematur yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan. Bayi dan toddler adanya risiko infeksi saluran pernapasan akut.

3) 4) 5)

Anak usia sekolah dan remaja, risiko infeksi saluran pernapasan dan merokok. Dewasa muda dan pertengahan : diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru. Dewasa tua : adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan arteriosklerosis, elastisitas menurun, ekspansi paru menurun.

c. Faktor Perilaku 1)

2) 3) 4)

5)

Nutrisi : misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi paru, gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen berkurang, diet yang tinggi lemak menimbulkan arterioklerosis. Exercise akan meningkatkan kebutuhan oksigen. Merokok : nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah perifer dan koroner. Substansi abuse (alcohol dan obat-obatan) : menyebabkan intake nutrisi/Fe menurun mengakibatkan penurunan hemoglobin, alcohol, menyebabkan depresi pusat pernapasan. Kecemasan : menyebabkan metabolism meningkat

d. Faktor Lingkungan 1) 2) 3)

8.

Tempat kerja Suhu lingkungan Ketinggian tempat dan permukaan laut.

PATOFISIOLOGI

Proses pemenuhan oksigen di dalam tubuh terdiri dari atas tiga tahapan, yaitu ventilasi, difusi dan transportasi. a. Ventilasi Merupakan proses keluar masuknya oksigen dari atmosfer ke dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ini di pengaruhi oleh beberapa factor:   

Adanya kosentrasi oksigen di atmosfer. Semakin tingginya suatu tempat, maka tekanan udaranya semakin rendah. Adanya kondisi jalan nafas yang baik. Adanya kemampuan toraks dan alveoli pada paru-paru untuk mengembang di sebut dengan compliance. Sedangkan recoil adalah kemampuan untuk mengeluarkan CO² atau kontraksinya paru-paru.

b. Difusi Difusi gas merupakan pertukaran antara O² dari alveoli ke kapiler paru-paru dan CO² dari kapiler ke alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu: 

Luasnya permukaan paru-paru.

  

Tebal membrane respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan interstisial. Keduanya dapat mempengaruhi proses difusi apabila terjadi proses penebalan. Pebedaan tekanan dan konsentrasi O². Hal ini dapat terjadi sebagaimana O² dari alveoli masuk kedalam darah secara berdifusi karena tekanan O² dalam rongga alveoli lebih tinggi dari pada tekanan O² dalam darah vena vulmonalis. Afinitas gas yaitu kemampuan untuk menembus dan mengikat HB.

c. Transportasi gas Transfortasi gas merupakan proses pendistribusian O² kapiler ke jaringan tubuh dan CO² jaringan tubuh ke kapiler. Transfortasi gas dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu:   9.

curah jantung (kardiak output), frekuensi denyut nadi. kondisi pembuluh darah, latihan perbandingan sel darah dengan darah secara keseluruhan (hematokrit), serta elitrosit dan kadar Hb.

MANIFESTASI KLINIS a. b. c. d. e. f. g. h.

10.

Suara napas tidak normal. Perubahan jumlah pernapasan. Batuk disertai dahak. Penggunaan otot tambahan pernapasan. Dispnea. Penurunan haluaran urin. Penurunan ekspansi paru. Takhipnea

PEMERIKSAAN FISIK A. Mata 1) 2) 3) B. Kulit 1) 2) 3) 4)

Konjungtiva pucat (karena anemia) Konjungtiva sianosis (karena hipoksemia) konjungtiva terdapat pethechia (karena emboli lemak atau endokarditis) Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer) Penurunan turgor (dehidrasi) Edema. Edema periorbital.

C. Jari dan kuku 1) 2)

Sianosis Clubbing finger.

D. Mulut dan bibir 1) 2)

membrane mukosa sianosis bernapas dengan mengerutkan mulut.

E. Hidung Pernapasan dengan cuping hidung. F. Vena leher Adanya distensi / bendungan. G. Dada 1) 2) 3) 1) 4) 5)

retraksi otot Bantu pernapasan (karena peningkatan aktivitas pernapasan, dispnea, obstruksi jalan pernapasan) Pergerakan tidak simetris antara dada kiri dan dada kanan. Tactil fremitus, thrills (getaran pada dada karena udara/suara melewati saluran/rongga pernapasan Suara napas normal (vesikuler, bronchovesikuler, bronchial) Suara napas tidak normal (creklerlr/rales, ronkhi, wheezing, friction rub/pleural friction) Bunyi perkusi (resonan, hiperesonan, dullness)

H. Pola pernapasan 1) 2) 3)

11.

pernapasan normal (eupnea) pernapasan cepat (tacypnea) pernapasan lambat (bradypnea)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan untuk mengetahui adanya gangguan oksigenasi yaitu: 1. 2. 3. 4.

Pemeriksaan fungsi paru Untuk mengetahui kemampuan paru dalam melakukan pertukaran gas secara efisien. Pemeriksaan gas darah arteri Untuk memberikan informasi tentang difusi gas melalui membrane kapiler alveolar dan keadekuatan oksigenasi. 5. Oksimetri 6. Untuk mengukur saturasi oksigen kapiler 7. Pemeriksaan sinar X dada 8. Untuk pemeriksaan adanya cairan, massa, fraktur, dan proses-proses abnormal. 9. Bronkoskopi 10. Untuk memperoleh sampel biopsy dan cairan atau sampel sputum/benda asing yang menghambat jalan nafas.

11. Endoskopi 12. Untuk melihat lokasi kerusakan dan adanya lesi. 13. Fluoroskopi 14. Untuk mengetahui mekanisme radiopulmonal, misal: kerja jantung dan kontraksi paru. 15. CT-SCAN 16. Untuk mengintifikasi adanya massa abnormal.

12. MASALAH KEBUTUHAN OKSIGEN a. Hipoksia Merupakan kondisi tidak tercukupinya pemenuhan kebutuhan oksigen dalam tubuh akibat defisiensi oksigen. b. Perubahan Pola Nafas 1) Takipnea, merupakan pernafasan dengan frekuensi lebih dari 24x/ menit karena paruparu terjadi emboli. 2) Bradipnea, merupakan pola nafas yang lambat abnormal, ± 10x/ menit. 3) Hiperventilasi, merupakan cara tubuh mengompensasi metabolisme yang terlalu tinggi dengan pernafasan lebih cepat dan dalam sehingga terjadi jumlah peningkatan O2 dalam paru-paru. 4) Kussmaul, merupakan pola pernafasan cepat dan dangkal. 5) Hipoventilasi merupakan upaya tubuh untuk mengeluarkan CO2 dengan cukup, serta tidak cukupnya jumlah udara yang memasuki alveoli dalam penggunaan O2. 6) Dispnea, merupakan sesak dan berat saat pernafasan. 7) Ortopnea, merupakan kesulitan bernafas kecuali dalam posisi duduk atau berdiri. 8) Stridor merupakan pernafasan bising yang terjadi karena penyempitan pada saluran nafas c. Obstruksi Jalan Nafas Merupakan suatu kondisi pada individu dengan pernafasan yang mengalami ancaman, terkait dengan ketidakmampuan batuk secara efektif. Hal ini dapat disebabkan oleh sekret yang kental atau berlebihan akibat infeksi, imobilisasi, serta batuk tidak efektif karena penyakit persarafan. d. Pertukaran Gas Merupakan kondisi pada individu yang mengalami penurunan gas baik O2 maupun CO2 antara alveoli paru-paru dan sistem vaskular.

13. PENATALAKSANAAN a. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif 

Pembersihan jalan nafas

  

Latihan batuk efektif Suctioning Jalan nafas buatan

b. Pola Nafas Tidak Efektif   

Atur posisi pasien ( semi fowler ) Pemberian oksigen Teknik bernafas dan relaksasi

c. Gangguan Pertukaran Gas   

Atur posisi pasien ( posisi fowler ) Pemberian oksigen Suctioning

13. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN A.

PENGKAJIAN

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif 1)     2)     

Data Subjektif Pasien mengeluh sesak saat bernafas Pasien mengeluh batuk tertahan Pasien tidak mampu mengeluarkan sekresi jalan nafas Pasien merasa ada suara nafas tambahan Data Objektif Pasien tampak tersengal-sengal dan pernafasan dangkal Terdapat bunyi nafas tambahan Pasien tampak bernafas dengan mulut Penggunaan otot bantu pernafasan dan nafas cuping hidung Pasien tampak susah untuk batuk

b. Pola nafas tidak efektif 1)   2)

Data Subjektif Pasien mengatakan nafasnya tersengal-sengal dan dangkal Pasien mengatakan berat saat bernafas Data Objektif

    

Irama nafas pasien tidak teratur Orthopnea Pernafasan disritmik Letargi Gangguan pernafasan gas

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan:   

Sekresi kental/belebihan sekunder akibat infeksi, fibrosis kistik atau influenza. Imobilitas statis sekresi dan batuk tidak efektif Sumbatan jalan nafas karena benda asing

b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan:  

Lemahnya otot pernafasan Penurunan ekspansi paru

c. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan:   

Perubahan suplai oksigen Adanya penumpukan cairan dalam paru Edema paru

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN Diagnosa yang diangkat: 

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d peningkatan sputum ditandai dengan batuk produktif Ketidakefektifan pola nafas b/d posisi tubuh ditandai dengan bradipnea Gangguan pertukaran gas b/d berkurangnya keefektifan permukaan paru

   D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Impementasi merupakan tindakan yang sudah direncanakan dalam rencana tindakan keperawatan a. Mandiri: aktivitas perawat yang didasarkan pada kemampuan sendiri dan bukan merupakan petunjuk/perintah dari petugas kesehatan b. Delegatif: tindakan keperawatan atas intruksi yang diberikan oleh petugas kesehatan yang berwenang c. Kolaboratif: tindakan perawat dan petugas kesehatan yang lain dimana didasarkan atas keputusan bersama.

5.

EVALUASI KEPERAWATAN

a.

Dx 1: menunjukkkan adanya kemampuan dalam 1) Menunjukkan jalan nafas paten 2) Tidak ada suara nafas tambahan 3) Mampu melakukan perbaikan bersihan jalan nafas

b.

Dx 2: 1) Menunjukkan pola nafas efektif dengan frekuensi dan kedalaman nafas yang normal 2) Tidak ada sianosis d. Dx 3: 1) Perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan 2) Tidak ada gejala distres pernafasan

14. ASUHAN KEPERAWATAN PEMENUHAN KEBUTUAN OKSIGEN PENGKAJIAN FOKUS A.

IDENTITAS PASIEN a. Nama: Nama pasien yang dikaji. Tujuannya agar tidak keliru dalam melakukan tindakan/terapi, pengkajian keperawatan atau yang lainnya. b. Tempat/tanggal lahir: Tempat, tanggal, bulan, serta tahun pasien itu dilahirkan. Tujuannya untuk mengetahui dimana pasien itu dilahirkan. c. Usia: Umur pasien. Tujuannya untuk memudahkan Perawat atau Dokter serta tim kesehatan lainnya dalam memberikan obat (terapi) dan tekanan (dosis) yang sesuai dengan umur pasien. d. Agama: Katolik, Islam, Kristen, protestan,Hindu, Budha, Konghucu. Tujuannya untuk mempermudah dalam pemberian konseling pada pasien sesuai dengan Agama atau kepercayaan pasien e. Suku: Budaya/ asal pasien. Tujuannya untuk mengetahui asal, adat, budaya, dan kebiasaan pasien. f. Jenis kelamin: Perempuan/laki-laki. Tujuannya untuk mempermudah dalam melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan jenis kelamin karena ada pengobata atau tindakan berdasarkan jenis kelamin. g. Status perkawinan: Sudah menikah, belum menikah, janda, duda. Tujuannya untuk mengetahui status perkawinan pasien sehingga mudah dalam memanggil pasien. h. Pendidikan: Pendidikan terakhir pasien. Tujuannya untuk mengetahui tingkat pendidikan pasien.

i. Bahasa yang digunakan: Bahasa yang biasanya digunakan oleh pasien. Tujuannya untuk mempermudah dalam komunikasi terapeutik dengan pasien. j. Pekerjaan: Pekerjaan yang dialami oleh pasien. Tujuannya untuk mengetahui status ekonomi pasien, sehingga dalam memilih bangsal dapat disesuaikan dengan kondisi ekonomi sehingga tidak membebani pasien. k. Alamat: Alamat tempat tinggal pasien, tetapi tidak boleh lengkap. Tujuannya untuk mengetahui dimana tempat tinggal pasien sehingga mudah untuk menghubungi keluarganya jika ada hal yang penting. l. Diagnosa medis: Sesuai hasil pemeriksaan laboratorium atau Dokter tentang penyakit yang diderita pasien. B.

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB a.

b. c.

C.

Nama: Nama penanggung jawab. Tujuannya untuk mengtahui siapa yang bertanggung jawab bila terjadi hal-hal yang penting bila berhubuangan dengan pasien seperti biaya Rumah Sakit. Alamat: Alamat penanggung jawab. Tujuannya agar perawat lebih mudah dalam menghubungi keluarga bila ada urusan penting. Hubungan dengan pasien: Anak, ibu, ayah, dll. Tujuannya untuk mengetahui apakah ada hubungan dengan pasien. RIWAYAT KEPERAWATAN MASA LALU

b. c.

d. e. f. g.

h.

Penyakit yang pernah diderita: Jenis penyakit yang dialami dimasa lalu. Tujuannya untuk mengetahui apakah ada hubungannya dengan penyakit yang sedang dialami. Kebiasaan buruk: Kebiasaan yang bersifat negatif yang dapat mempengaruhi kesehatan pasien, seperti: merokok, obat-obatan, alkohol, dll. Tujuannya untuk mengetahui kemungkinan berdampak pada penyakit yang sedang dialami. Penyakit keturunan: apakah dalam keluarga ada penyakit keturunan seperti, asma, jantung, DM, dll. Tujuannya untuk mengetahui kemungkinan tertular pada pasien. Alergi: Tipe(udara, makanan, obat), reaksi(bersin-bersi, gatal-gatal, bintik-bintik merah di kulit, pusing, dll), dan tindakan (masker, obat, dll) Imunisasi: Tipe (polio), reaksi (abnormal seperti bengkak, gatal, dan panas), tindakan (kompres air hangat). Operasi: Jenis operasi yang pernah dialami serta tempat pasien dioperasi. Tujuannya untuk mengetahui kemungkinan ada komplikasinya dengan penyakit yang sedang dialami pasien. Obat-obatan: Lamanya (berapa lama mengkonsumsi obat bila sakit misalnya pada pasien TBC penggunaan obat berkala 3-6 bulan),tindakan/terapi yang sudah didapat (obat/tindakan apa yang sudah didapat sebelum datang ke rumah sakait misalnya jamu tradisional), orang lain (bila sakit apakah pasien menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan seperti Rumah Sakit, PUSKESMAS, dukun, dll)

D.

RIWAYAT KEPERAWATAN SEKARANG a. Alasan masuk: Mengapa pasien tersebut masuk Rumah sakit, apa yang dirasakan sehingga masuk Rumah Sakit? b. Tindakan/terapi yang sudah diterima: Obat /tindakan apa yang sudah diberikan sebelum datang ke Rumah Sakit, apakah tindakan/ pengobatan dapat dilanjutkan atau tidak? c. Keluhan utama: Apa yang dikeluhkan pasien saat masuk Rumah Sakit, keluhan yang paling dominan?

F.

PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan umum: Tidak tampak sakit: mandiri, tidak terpasang alat medis Tampak sakit ringan: bed rest ,terpasang infus Tampak sakit sedang: bed rest, lemah, terpasang infus, alat medis Tampak sakit berat: menggunakan oksigen, coma b. Kesadaran: a. Kuantitatif: 1) Motorik: Menurut perintah(6) Gerakan lokal(5) Fleksi motorik(4) Fleksi abnormal(3) Ekstensi abnormal(2) Tidak bereaksi(1) 2) Verbal Verbal dewasa:     

Orientasi baik(5) Bingung/apatis(4) Kata-kata tidak jelas(3) Bunyi tapi tidak elas(2) Tidak bersuara(1)

Verbal anak: 

Kata bermakna, senyum, ikut objek(5)

    3)

Menangis tapi bisa diredakan(4) Teriritasi secara persisten(3) Gelisah, teragitasi(2) Diam saja(1) Mata:

    b.

Membuka secara spontan(4) Rangsangan terhadap suara/dipanggil(3) Rangsangan terhadap nyeri(2) Tidak bereaksi(1) Kualitatif:

     c.

Compos mentis: Pasien sadar penuh Apatis: Pasien acuh tak acuh Somnolen: Pasien cenderung mengantuk walaupun sedang diajak bicara Soporocoma: Dengan sedikit rangsangan masih bisa berespon (reflek kornea) Coma: Tidak ada respon sama sekali

Tanda-tanda vital: a. Suhu: Dapat diukur per axila, oral, dan rektal.    

Normal: 36°C-37°C Hipotermia: 34°C-35°C Pyrexia: 39°C-40°C Hiperpirexia: 41°C-42°C

b. Nadi: Dapat diukur pada arteri (radialis, temporalis, brankialis, femoralis, dan karotis). Iramanya (kuat, lemah, cepat, tidak teratur, frekuensi, volume?   

Normal: 60-100X/menit Tachicardi: > 100X/menit Bradicardi: <60X/menit

c. Pernapasan: Cepat, irama, jenis (dada, perut), frekuensi? Normal (12-21X/menit), kusmaul (cepat dalam), chignus stroke (cepat dangkal, hilang, tachypneu (>21X/menit) d. Tekanan darah: Dapat dilakuan dengan psisi duduk atau baring?   

Optimal: <120/<80 Normal: 120–129/80–84 High Normal: 130–139/85–89



Hipertensi: Grade I (ringan)è140–159/90–99, Grade II (sedang)è160–179/100– 109, Grade III (berat)è180 – 209/100 – 119, Grade IV (sangat berat)è>210/>120

e. Saturasi:? f. Status gizi: tinggi badan, berat badan, berat badan normal, berat badan ideal? d. Pemeriksaan sistemik (Head to toe): G. PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal, jenis, hasil/kesimpulan. H. TERAPI Terapi yang didapat: tanggal, nama obat, dosis, waktu, rute, indikasi? I.

BALANCE CAIRAN

J.

ANALISA DATA a. b. c. d. e. f. g.

Komponen: Tanggal/jam Data fokus Problem Etiologi Tanda tangan tabel

Tanggal/jam Data fokus K.

Problem

Etiologi

Tanda tangan

DIAGNOSA KEPERAWATAN a.

Pengertian

Nanda: Keperawatan klinik tentang respon individu dan masyarakat tentang masalah aktual/potensial sebagai dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai kewenangan keperawatan. Diagnosa keperawatan: Suatu pernyataan dari masalah pasien yang nyata maupun potensial dan membutuhkan tindakan keperawatan sehingga masalah pasien dapat ditanggulangi. b.

Macam-macam diagnosa keperawatan

a. Aktual: Merupakan diagnosa yang nyata b. Resiko: Masalah belum terjadi tetapi pasien mempunyai faktor-faktor resiko yang menyebabkan masalah tersebut bisa terjadi jika tidak dilakukan intervensi keperawatan. c. Wellnes: Dimana pasien dalam kondisi baik tapi perlu ditingkatkan lagi agar lebih baik lagi. d. Sindrome: gejala e. Rumusan diagnosa keperawatan  Aktual: P + E + S  P+E: berhubungan dengan  E+S: ditandai dengan  Resiko: P + E  P+E: berhubungan dengan  Wellnes: P Keterangan: a. P (Problem):  

Gambaran keadaan pasien => terapi keperawatan yang harus diberikan. Penyimpangan dari keadaan yang seharusnya tidak terjadi.

b. E (Etiologi):   

Penyebab/faktor resiko Mempengaruhi perkembangan masalah Faktor yang mendukung terhadap masalah kesehatan pasien => sasaran intervensi

c. S (Sindrome/sign):   

L.

Ciri tanda dan gejala (definisi karakteristik) DS dan DO sebagai komponen pendukung DP Membantu perawat dalam menentukan DP data-data yang diperlukan untuk merumuskan DP yang akurat.. PERENCANAAN KEPERAWATAN

a. Definisi: Penyusunan rencana intervensi/strategi keperawatan yang akan dilaksanakan untuk menganggulangi masalah keperawatan sehingga kebutuhan pasien terpenuhi. b.

Tujuan   

Sebagai alat komunikasi Meningkatkan kesinambungan asuhan keperawatan Mendokumentasikan proses dan kriteria hasil asuhan keperawatan yang akan dicapai

      b.

Tipe tujuan:  

c.

Tujuan jangka pendek: Sasaran diharapkantercapai dalam waktu cepat => jam/hari. Tujuan jangka panjang: Hasil pencapaiannya memerlukan waktu yang lebih lama.

Prinsip penulisan tujuan:     

d.

S: Spesifik M: Measurable (dapat diukur) A: Achievable (dapat dicapai) R: Reasonable (dapat dipertanggungjawabklan) T: Time (ada batasan waktu)

Komponen rencana tindakan keperawatan     

e.

Waktu/ tanggal/jam Kata kerja/kalimat instruksi Area isiè 5 W + 1 H Elemen waktu (frekuensi) Tanda tangan Tipe intervensi keperawatan

   

e.

Langkah-langkah dalam perencanaan Menentukan prioritas menentukan tujuan dan kriteria hasil Menentukan intervensi keperawatan Dokumentasi Penentuan tujuan dan kriteria hasil Tujuan: Hasil yang ingin dicapai dari asuhan keperawatan.

Tindakan diagnostik/observasi: Tindakan monitor Tindakan terapeutik: Tindakan mandiri perawat yang digunakan untuk mengatasi masalah pasien Pendidikan kesehatan: Diajarkan perawatan di rumah Tindakan kolaborasi: Tindakan kerja sama dengan fisioterapi, ahli gizi, laboratorium, dan dokter. Tabel: Tanggal/jam No DP

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

Tanda tangan

M.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

1.

Implementasi

a.

Definisi:

Merupakan langkah ke-4 dalam proses keperawatan Merupakan pelaksanaan rencana intervensi/tindakan keperawatan yang sudah dibuat Pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun. b. Tujuan: Membantu pasien mencapai tujuan yang telah ditetapkan dan melaksanakan rencana yang sudah dibuat c.

Komponen     

Tanggal/waktu Tindakan/prosedur yang dilakukan Respon pasien Tanda tangan Tahap-tahap

1) Persiapan: pastikan order, analisa kemampuan perawat, ketahui komplikasi dan tindakan, menentukan dan mempersiapkan alat, dan ciptakan lingkungan yang kondusif. 2)

Pelaksanaan

3)

Dokumentasi

d.

Hal yang perlu dilakukan sebelum melakukan tindakan keperawatan:      

f.

C: Check W: Wash your hand (cucu tangan) I: Identify the patient (identifikasi pasien) P: Provide for safety and privacy (memberikan keamanan) A: Asses the problem (menanykan masalah) T: Tell/teach (transfer ilmu) Jenis tindakan keperawatan

a. Independent (mandiri) b. Interdependent (kolaborasi) c. Dependent (tergantung)

2.

Evaluasi keperawatan

a. Definisi: Tindakan intelektual untuk menilai seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanan sudah berhasil dicapai dan menilai keberhasilan proses keperawatan dengan criteria hasil yang sudah ditentukan. b. Tujuan: Untuk melihat kemampuan pasien dalam mencapai tujuan, sehingga perawat dapat mengambil keputusan: a. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan jika masalah pasien sudah selesai. b. Memodifikasi jika masalah pasien belum selesai teratasi. c. Meneruskan rencana tindakan keperawatan. c.

Macam-macam evaluasi a. Evaluasi formatif: Berfokus pada aktivitas dari proses keperawatan. b. Evaluasi sumatif: Berfokus pada perubahan perilaku/status kesehatan klien pada akhir tindakan keperawatan (berdasarkan S: data subjektif, O: data objektif, A: keputusan/hasil analisa dari S dan O dengan kriteria hasil, P: planing).

3.

Tabel implementasi dan evaluasi: Tgl/jam

No.DP Implementasi Respon Tgl/jam No.DP Evaluasi TTD S: O: A: P:

DAFTAR PUSTAKA

Brunner &Suddarth. (2002). Keperawatan Medikal Bedah. EGC. Jakarta

Mubarak, Wahit Iqbal & Cahyani, Nurul. 2007. Kebutuhan Dasar. Jakarta : EGC

Nanda International (20013). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. Jakarta:EGC

Potter & Perry. 2005. Fundamental Keperawatan. Jakarta:EGC

Tarwonto dan Wartonah.2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan AsuhanKeperaweatan. Jakarta: Salemba Medika.