18 Terrorismo

Preparación para Terrorismo Nuclear, Biológico, y Químico

Objetivos • Distinguir signos y síntomas de enfermedades comunes de la infancia de aquellas causadas por agentes biológicos. • Formular un plan de tratamiento para niños expuestos a agentes químicos. • Discutir efectos a corto y largo plazo de la exposición a radiación en niños.

Caso1: “Explosión en Fábrica” • Hubo una explosión en la fábrica del pueblo. • Aproximadamente 40 niños de una escuela cercana tienen dificultad para respirar y humedad en ojos y nariz. • Los SME han activado un equipo para Materiales Peligrosos.

Epidemiología de Terrorismo por armas de Destrucción Masiva • Agentes biológicos: Más comúnmente en aerosol, pero asemeja infección epidémica (gripe) • Agentes químicos: Más comúnmente como aerosol, rápido inicio de los síntomas. • Agentes radioactivos (nuclear): Afectación masiva con síntomas retardados.

¿ Niños Vulnerables? • Ventilación minuto elevada • Los lactantes y preescolares tienen poca oportunidad de escapar del peligro si quien los cuida está enfermo ó lesionado. • Los SME y los hospitales son menos capaces de manejar grandes volúmenes de pacientes pediátricos. • Dificultad para realizar procedimientos mientras se trata de protegerlos.

Preguntas: Preparación Hospitalaria ¿Qué se elabora el la fábrica? ¿Qué descontaminación se necesita en el Departamento de Urgencias? ¿Qué Equipo de Protección Personal se necesita? ¿Cómo deben seleccionarse los pacientes?

Discusión • Rápido inicio y muchas víctimas: Comúnmente agente químico. – Segundos: Agentes de control de Riot (gas lacrimógeno, Mace), agentes nerviosos (sarin, VX) – Minutos: Agentes pulmonares (cloro, fosgene) – Horas: Agentes vesicantes (mostaza, Lewisita)

Progresión • Los niños están de pié y llorando. • Algunos tienen problemas para respirar, con retracciones y sibilancias audibles. • Otros apenas tienen rinorrea. • Todos tienen coloración rosada de la piel.

Evaluación Inicial TEP: – Apariencia Normal – Algunos tienen respiración anormal y otros respiración normal. – Circulación normal.

Medidas de Valoración en el Departamento de Emergencias • Plan para descontaminar cada uno – remover ropa, baño con agua y jabón, (incluído cabello). • Completar el EPP con mascaras de aire para personal de descontaminación. • EPP para topo el personal. • Seleccionar aquellos con problemas respiratorios inmediatamente, otros pueden esperar. • Movilizar los pacientes comunes del área.

Triage Rojo A: B: C: D: E:

No obstrucción, pero acúmulo de secreciones, rinorrea y sialorrea. FR rápida para la edad, retracciones, sibilancias FC ligeramente alta, piel rosada, tibia, no eritematosa, pulsos fuertes. De pié, ansiosos, pupilas pequeñas No quemaduras.

Pregunta ¿Qué tiene usted de impresión general para estos pacientes?

Impresión General • Dificultad respiratoria – Los pacientes tienen aumento del trabajo respiratorio (retracciones), pero la apariencia y la circulación están normales.

¿Cuáles son sus prioridades de manejo inicial?

Prioridades de Manejo • Proporcionar oxígeno. • Aspirar frecuentemente. • Aplicar salbutamol nebulizado ó en IDM; considerar agregar ipratropio. • Obtener acceso IV. • Determinar a cual agente fué la exposición.

Historia de la Exposición • Los niños estaban en el salón de clases, con las ventanas abiertas. • Oyeron la explosión y vieron en humo, a una distancia aproximada de 8 km. • Los síntomas iniciaron 10 mins después de la explosión. ¿Hace esto alguna diferencia?

Agentes Nerviosos DUMBELS • Diarrea, disnea, diaforesis • Urinario • Miosis • Broncoespasmo, broncorrea • Emesis • Lagrimeo • Sialorrea

SLUDGE • Sialorrea • Lagrimeo • Urinarios • Defecación • Gastroparesia • Emesis

Agentes Nerviosos • Los organofosforados actúan como inhibidores de acetilcolinesterasa • Tabun, sarin, soman, VX • Gran letalidad y toxicidad al SNC • Vapor: Rinorrea, miosis, disnea a causa de secreciones y broncoespasmo • Altas concentraciones de vapor: Coma, convulsiones, parálisis, apnea, muerte.

Tratamiento • Atropina para efectos muscarínicos: secreciones, broncoespasmo: 0.05 mg/kg IV, IM (min 0.1, max 0.5 mg), repetir cada 2-5 min prn • Pralidoxima (2-PAM) efectos nicotínicos: debilidad muscular y altos requerimientos de atropina: 25 mg/kg IV en 30 min, después cada 30-60 min prn • Benzodiazepinas para convulsiones.

Conclusión • Pacientes graves: Tres requirieron TET por dificultad respiratoria; todos tenían historia de asma. Otros mejoraron con atropina. • Pacientes sin síntomas respiratorios: no necesitaron tratamiento después de la descontaminación. • Nadie desarrolló convulsiones. • El agente fué malatión (insecticida).

Otras Consideraciones • Interfase con SME: – Escena de Materiales Peligrosos – Tratar de obtener información sobre agente sospechado. – Puede necesitarse enviar pacientes a varios hospitales.

• Otras acciones: – Llamar al Centro Regional de Toxicología; pueden tener información de los productos fabricados en el área.

Caso 2: “Lesión Cutánea” • Niño de 3 años acude a consulta del Pediatra con una lesión en piel. • La lesión empezó como una marca no dolorosa de 1 cm en el brazo hace una semana y ahora está ulcerada; no fiebre, resto normal. • Contento, interactúa, sin aumento del trabajo respiratorio, piel rosada.

Evaluación Inicial (1) TEP: – Apariencia normal, respiración normal, circulación normal.

Signos Vitales: – FC 106, FR 24, TA 80/60, T 37°C, Peso 15 kg, O2 sat 99%

Evaluación Inicial (2) A: B: C: D: E:

Permeable, sin obstrucción Ruidos respiratorios normales Pulsos fuertes y regulares Despierto y juguetón, moviliza bien todas las extremidades No otras lesiones ó rash

Exámen Físico Detallado • Antebrazo derecho: – Lesión ulcerada de 2cm de diámetro con una costra negra. – Indolora al tacto, no secreción, edema periférico mínimo pero sin eritema

Pregunta ¿Cuál es su impresión general de este paciente?

Impresión General • Estable – Causa no clara de la lesión de antebrazo

¿Cuáles son sus prioridades de manejo inicial?

Prioridades de Manejo • El paciente está estable, así que no requiere oxígeno ó venoclisis en este momento. • ¿Cuál es su diagnóstico diferencial? • ¿Qué información adicional debe tener? • ¿Necesita ir al Departamento de Urgencias?

Diagnóstico Diferencial • Quemada por cigarro • Mordedura de arácnido: Araña reclusa • Ántrax cutáneo.

Historia Enfocada • La familia acampó la última semana en Missouri. • La mamá trabaja en la oficina de correos, algunos compañeros de trabajo tienen problemas respiratorios • El papá fuma. • No contacto con animal hides

Discusión • Posible tinción de Gram y cultivo ó biopsia de piel para confirmar ántrax. Contactar al Departamento de Salud. ¡NO ENVIARLO A SALA DE EMERGENCIAS! • Determine si el ántrax está en la comunidad. • La araña reclusa está muy diseminada en Missouri. La mordedura resulta en calosfríos, fiebre, náusea, vómitos y cefalea. • Grande para quemadura por cigarro.

Revisión: Ántrax (1) • Causado por Bacillus anthracis, una bacteria en forma de raíz, gram positiva, esporulada. • Natural: Cutánea, GI, ó inhalada – Contacto con animales infectados, productos de animales, (wool, hides), ó comer carne contaminada.

• 2001: 22 por inhalación, 1 cutánea (lactante)

Revisión: Ántrax (2)

Inhalatoria • Pródromo febril • Inicio súbito, dificultad respiratoria: Disnea, cianosis • Mediastino ensanchado, exudados • Shock

Revisión: Ántrax (3) Cutáneo • Pápula indolora • Progresa en 7-10 días a costra negra

Tratamiento • Antibióticos: Ciprofloxacina 10-15 mg/kg IV c/12h ó doxiciclina 2.2 mg/kg IV c/12h • Aislamiento: Precauciones de contactos, más precauciones estándar (cuarto privado, guantes, lentes, y lavado de manos después de quitarse los guantes) • Recomendar a la mamá tomarse Rx de tórax y profilaxis (ciprofloxacina ó doxiciclina)

Conclusión • Se iniciaron antibióticos IV al niño. Otros resultados de laboratorio normales. • La biopsia de piel confirma ántrax. • El niño se recupera sin problemas. • La Rx de la mamá fué negativa.

Caso 3: “Erupción, Fiebre, Letargia” • Niño de 10 meses llevado con un rash, fiebre y letargia. • La fiebre alta desde hace 3 días, se vuelve letárgico hace 2 días y el rash aparece hoy. • Responde a estímulos verbales, no aumento del trabajo respiratorio, piel moteada.

Evaluación Inicial (1) TEP: – Apariencia anormal, respiración normal, circulación anormal

Signos Vitales: – FC 160, FR 38, TA 68/48, T 40°C, Peso 9 kg

Evaluación Inicial (2) A: B: C: D: E:

No estridor No sibilancias ó tiros Piel moteada, fría, llenado capilar 4 seg, pulsos filiformes Muy somnoliento, responde a estímulos verbales, no focaliza. Eritema vesicular en cara, palmas, extremidades, no petequias.

Exámen Físico Detallado • • • • •

Cabeza: No evidencia de trauma Cuello: Blando Pulmones: Limpios Abdomen: Blando, sin resistencia. Piel: Rash vesículopustular en brazos, palmas, plantas y cara, todos en la misma fase de desarrollo.

Pregunta ¿Cuál es su impresión general para este paciente?

Impresión General • Shock – descompensado – Taquicardia e hipotensión con piel moteada y pulsos periféricos pobres.

¿Cuáles son sus prioridades de manejo inicial?

Prioridades de Manejo • Precauciones de aislamiento respiratorio y por contacto. • Administrar oxígeno al 100% en mascarilla facial. • Obtener acceso IV y administrar cargas a 20ml/kg. • Ordenar pruebas de laboratorio y glucometría. ¿Cual es su diagnóstico diferencial?

Diagnóstico Diferencial • Viruela vs varicela. • Otras enfermedades exantemáticas (exantema de chimpancé) • Psorasis pustular

Datos Clínicos Viruela • Fiebre alta >38°C • Postración • Lesiones en cara, brazos, palmas, muslos, después tronco. • Lesiones en misma fase de desarrollo.

Varicela • Fiebre • Lesiones en tronco y cara, después brazos y piernas • Lesiones en varios estadios.

Revisión: Viruela (1) • Una infección viral: Virus de Viruela. • Pródromo febril, seguido de erupción predominantemente en cara y extremidades. • Precauciones: Por contacto, por aire, y gotas de fludge. (incubación 7-17 días) • Mortalidad: 30% por hipotensión, toxemia.

Revisión: Viruela (2) • Manejo: – Cultivo: Exudado faríngeo ó de escara. (aislamiento viral por ELISA, PCR) – Cuidados de soporte

• Prevención de otros casos: – Vacunación dentro de los 4 días de la exposición. – ¿Inmunoglobulina?

Conclusión • El paciente recibió otro bolo de líquidos a 20ml/kg. • FR 28, FC 136, TA 86/50, llenado capilar aún de 4 seg, ligeramente más despierto. • Se iniciaron vasopresores. • Se hospitaliza, buena evolución.

Otras Consideraciones • Interfase con SME y transportación: – Acciones en Transportación: Se requirió vacunación contra viruela al personal. • Control de infección y manejo del riesgo: – Control de infección: máscaras N-95, vacunar contactos de Departamento de Emergencias, valorar riesgos vs beneficios. • Prevención: – Esperar más casos. – Iniciar actividades de sobrevivencia inmediata.

Caso 4: “Accidente de una Camioneta” (1) • Una camioneta lleva material radioactivo y choca con un auto a baja velocidad. • Dos niños están sentados dentro del auto. • Los SME han contenido el material en la escena y descontaminado a los niños. • Ambos tienen collarines cervicales y están en tabla de transporte.

Caso 4: “Accidente de Camioneta”(2) • El niño de 4 años está dormido y tiene abrasiones en cráneo, no aumento de trabajo respiratorio, piel rosada. • Su hermana de 2 años está llorando y luchando con la inmovilización, respira normal y su piel es rosa.

Evaluación Inicial: 4 años TEP: – Apariencia anormal, respiración normal, circulación normal.

Signos Vitales: – FC 120, FR 24, TA 86/60, T 37.2°C, Peso 17 kg

Evaluación Inicial: 4 años A: B: C: D: E:

No estridor No sibilancias ó tiros Pulsos fuertes y regulares Muy somnoliento, responde a estímulos verbales, no focaliza Abrasiones y hematoma en cráneo

Exámen Físico Detallado: 4 años • • • • • •

Cabeza: No hemotímpano Cuello: Collarín colocado Pulmones: Limpios Abdomen: Blando, sin resistencias Extremidades: No deformidades Piel: Sin quemaduras.

Evaluación Inicial: 2 años TEP: – Apariencia normal, respiración normal, circulación normal.

Signos Vitales: – FC 130, FR 28, TA 82/64, T 37.3°C, Peso 8 kg

Evaluación Inicial: 2 años A: B: C: D: E:

No estridor No sibilancias ni tiros Pulsos fuertes y regulares Llorando pero fácilmente consolable, no focaliza. No abrasiones, ni hematomas

Exámen Físico Detallado • • • • •

Cabeza: No abrasiones Cuello: Collarín en su lugar Pulmones: Limpios Abdomen: Blando, sin resistencia Extremidades: Moviliza brazos y piernas bien. • Piel: Sin quemaduras ni abrasiones

Pregunta ¿Cuál es su impresión general para estos pacientes?

Impresión General • Niño de 4 años: – Disfunción Primaria del SNC

• Niña de 2 años: – Estable

¿Cuáles son sus prioridades de manejo inicial?

Tratamiento Niño de 4 años

Niña de 2 años

• Aplicar oxígeno. • Obtener acceso IV y realizar dextrostix. • Iniciar líquidos IV • Rx de columna cervical, tórax, y pelvis. • TAC de cráneo

• Aplicar oxígeno. • Acceso IV (?) • Rx de columna cervical

Conclusión Niño de 4 años • Rx negativas • TAC negativa • Despierta y pregunta por su mamá al regresar de la TAC • No necesita manejo relacionado con radiación.

Niña de 2 años • Rx negativas • Se retira collarín e inmovilización • Sonríe en brazos de la enfermera.

Revisión: Exposición a Radiación (1) • Dispersión no explosiva • Dispersión explosiva (“bomba sucia”) • Ataque a planta nuclear – se libera radiación y contaminación • Detonación de arma nuclear

Revisión: Exposición a Radiación (2) • Partículas alfa: Atrapadas en la piel y la ropa, pero pueden causar daño interno. • Partículas beta (radiación por flamazo): Puede dañar la piel, “quemaduras beta” • Rayos gamma (detonación y flamazo): Alta penetrabilidad • Los neutrones penetran de forma similar a los rayos x y gamma

Revisión: Lesión por Radiación • Contaminación: Externa (piel) ó interna (inhalación, ingestión, absorción por herida ó piel). • Localizada: Mediante manipulación ó contacto; las quemaduras se desarrollan después de 2 días hasta 2 semanas.

Background: Acute Radiation Syndrome (1 of 2) • Symptoms vary with radiation sensitivity, type of radiation, and dose absorbed. • In 6-12 hours: Nausea, vomiting, diarrhea, fatigue, weakness, fever, headache • Latent phase (2 weeks): Hair loss, beta burns • Manifest illness: Lymphopenia, pancytopenia

Revisión: Síndrome Agudo por Radiación (2) • Recurrencia de síntomas GI • Sepsis, trastornos metabólicos, muerte • Dosis muy altas: síntomas inmediatos GI, shock, ataxia, convulsiones, mortalidad de 90-100% en 1 a 2 días. • Seguimiento a 25 años: Aumento de nódulos tiroideos, hipotiroidismo, cáncer.

Tratamiento • Principalmente soporte para quemaduras locales y síndrome agudo de radiación. • El ioduro de potasio previene la acumulación de iodo radioactivo en tiroides (ataque nuclear ó accidente de reactor). • Otros tratamientos basados en los elementos radioactivos.

Lineamientos Básicos • Estar familiarizados con síndromes clínicos asociados con armas biológicas, químicas y radiológicas. • Reconocer un incidente de terrorismo facilita los tratamientos salvavidas, protección a los médicos y otros pacientes, y la intervención temprana de la Salud Pública.