18 - Octubre

CERTIFICADO

Definición: “Documento publico en el que un profesional con una titulación da constancia de un hecho cierto del que tiene conocimiento como consecuencia del ejercicio de su profesión”. Con esta definición suponemos que no solo los médicos pueden certificar, sino también la mayoría de los profesionales. Sin embargo una de las profesiones que mas certificados hace es la del medico. Existen dos tipos de certificados para el medico: 1. Certificado medico ordinario

2. Certificado de defunción 3. Antes existía un tercero tipo que era el de permisos de conducir y para tener licencia de armas, pero éstos, hoy en día se llevan a cabo en centros especiales para ello.

1. CERTIFICADO MEDICO ORDINARIO Definición: Según la ley de autonomía del paciente, es la “declaración escrita de un medico que da fe del estado de salud de una persona en un momento determinado”. Este certificado es el que se suele utilizar normalmente en consulta para dar parte de la maternidad y estar enfermo para que al paciente le den la baja, compensaciones, etc.… El 50% de estos certificados lo hace el medico de atención primaria. A) CARACTERISTICAS

•

No va dirigido a nadie en particular: en el certificado no ocurre como en los partes en que va dirigido a un juez o a las autoridades. Este no va dirigido a nadie, por lo que debe ser conciso y breve para lo que se nos ha pedido, no debemos extendernos de mas.

•

Se realiza a petición del interesado: es un documento que lo necesita el paciente, y estamos obligados a hacerlo en caso de que éste lo pida. Pero si no lo pide, podemos hacerle la consulta igual sin escribir ningún certificado. De esta manera, al hacer un certificado a petición del paciente, éste nos releva del secreto medico (Antes debíamos guardar confidencialidad de la

consulta el paciente, pero con el certificado, es el paciente el que esta haciendo publica su consulta y su enfermedad).

•

Se encuentra expedido en

impresos oficiales: los certificados son

editados por el servicio general de los colegios médicos y se suelen encontrar como unos “papeles amarillos” en los estancos y locales similares.

•

Debe incluir los reconocimientos y exámenes complementarios: que se han realizado para determinar el estado de salud de un enfermo que lo solicita en un momento determinado. Comisión 2005: También se puede hacer por los datos de la historia clínica si no existe la necesidad de explorar. En el caso en que el paciente afectado cuente lo que le ocurre con sus propias palabras, el medico tiene que poner “por referencia” ya que no ha habido exploraciones por parte del medico en este caso, sino que el paciente ha contado lo que le ocurre por si mismo.

•

Expedido a mano: siempre para evitar las posibles falsificaciones.

•

Gratuito: en este caso tenemos dos vías:

o

Sanidad publica: si somos médicos de la seguridad social y en la tarjeta sanitaria del paciente somos su medico, el paciente tiene derecho a exigir este certificado de manera gratuita, no podemos cobrarle. En cierta manera el paciente ya estaría pagando a la administración con lo que paga en el impuesto de la renta todos los años.

o

Sanidad privada: en este caso si podemos cobrarlo, pero no lo hacemos por realizar el certificado en si (esto es un mero papel y no cuesta

nada

una

firma),

sino

por

la

exploración

física

y

complementaria que le hemos realizado al paciente en nuestra consulta. B) FALSIFICACION DEL CERTIFICADO Situación 1. En la practica hoy en día, muchas veces viene un familiar del paciente diciéndonos que “Fulanito esta muy enfermo…” y que si le podemos hacer el certificado que no puede venir.

 Normalmente, se le suele firmar el certificado al familiar (ya que este suele presionar mucho y no dejarnos en paz) y no suele haber ningún problema. Pero sin embargo, teóricamente, no podemos hacer este certificado si no viene el paciente a la consulta, ya que no podemos confirmar el estado de salud o enfermedad del sujeto si este no esta presente. Es decir, se hace,

pero no debe hacerse ya que el familiar puede estar mintiendo y diciéndote que esta en la cama con 40 de fiebre cuando en realidad esta robando un banco. Situación 2. Por otro lado, también puede venir el paciente y decirte que si a parte de su enfermedad, puede poner que tiene tal otra o si puede poner que su enfermedad es mas grave de lo que es, para que así le den mas días de baja o una mayor compensación.  Esto no se puede hacer, ya que no podemos certificar algo que no es cierto. Tenemos que tener mano izquierda con los pacientes (ya que este meterá mucha presión) y decir un NO absoluto. Estas dos situaciones, en caso de que el medico no las cumpliera, éste estaría cometiendo un delito penal ya que estaría falsificando el documento. Todas estas situaciones de delito en las que incurriría el medico vienen recogidas en el código penal: “Delito de falsificación de documento publico (artículos 390 y 397 del código penal)”.

2. CERTIFICADO MEDICO DE DEFUNCION Con este certificado se da fe de la muerte de una persona (ya lo veremos en el tema de legislación del cadáver).

•

•

Este certificado pueden llevarlo a cabo:

o

El medico que conoce la enfermedad (si esta es muy rara)

o

El medico de atención primaria que normalmente ve al paciente

o

El medico que trataba su enfermedad (un especialista).

En este documento hay que incluir, a groso modo, 4 cosas: o

Datos del fallecido

o

Datos del medico que hace el certificado

o

Causa inmediata de la muerte.

o

Causa fundamental de la muerte.

NOTA: Hay que diferenciar bien entre causa inmediata y causa fundamental. La inmediata es aquella por la que en última instancia ocurre la muerte, y la fundamental, es la enfermedad que tenia el enfermo que ha derivado a la muerte. Por ejemplo: El paciente tiene un cáncer (fundamental), que tiene como complicación una HDA (inmediata) y como consecuencia de esto muere. O bien, el paciente

tiene una Insuficiencia respiratoria (fundamental) y por una gripe (inmediata) se pone muy mal y termina muriendo.

Existen 3 circunstancias en que NUNCA se debe realizar el certificado de defunción: 1. Cuando se desconoce la causa de la muerte Si no conocemos de que se ha muerto, no haremos el certificado. Ahora bien, el profesor apela al sentido común. Es decir, si un paciente tiene 80 años y muere de viejo, sin más, aunque no se sepa de que se ha muerto, es conveniente poner cualquier cosa como causa y hacer el certificado. También hay otra opción, si no tenemos ni idea de la causa de la muerte, pero nos queremos asegurar, podemos pedir una autopsia clínica, que es más rápida y viable que la medico-legal, siempre y cuando no haya sospecha de criminalidad, ni interés medico-legal en el caso. Con los datos de esta autopsia clínica, podemos hacer el certificado. De todas maneras, ésta no se suele pedir casi nunca (la profesora nos recuerda el sentido común).

2. Cuando se desconoce la identidad del fallecido Es necesario para el certificado que se nos aporte el DNI del difunto o bien testigos que lo identifiquen aportan ellos su DNI. 3. Cuando

se

trate

de

una

muerte

violenta

o

sospechosa

de

criminalidad Muerte violenta: es aquella cuya etiología puede ser homicida, suicidio o accidental. Es decir, una muerte violenta es aquella en la que un agente externo es la causa de la muerte. Luego por tanto, no podremos hacer un certificado en un accidente de tráfico, en un crimen, un suicidio, etc.… En estas 3 causas es necesario para certificar la muerte realizar la autopsia medico-legal o judicial. Una vez hecha y con los datos obtenidos, haremos otro documento que se llama declaración de autopsia, que será el que vaya a sustituir al certificado medico de defunción en estos casos. Ejemplo 1. Si un paciente esta en estudio, y aun no han llegado los resultados de las pruebas que se le habían pedido para su diagnostico y en ese momento muere, ¿se tendría que esperar a que llegaran esos resultados para poder certificar su muerte? Hombre, en teoría si que puedes, mientras no haya

en el caso del paciente ningún indicio de criminalidad ni nada raro que sea de interés medico-legal, puedes poner cualquier cosa como causa de la muerte y firmar el certificado. Otra opción seria pedir una autopsia clínica, que es más viable y rápida que la medico-legal o judicial, para que estos digan la causa de la muerte. Ejemplo 2. Estamos en la UVI móvil y un paciente que hemos recogido muere en el acto sin llegar al hospital ¿Qué hacemos? ¿Qué ponemos como causa de la muerte? ¿Quién haría el certificado de defunción, si lo suele llevar a cabo el medico de AP, o el que lo trata? La profesora vuelve apelar al sentido común. El certificado lo realiza, si es posible y esta disponible, el medico de atención primaria que lleva al paciente, pero si no, el medico de la UVI móvil también puede hacer el certificado. Por otro lado, la profesora dice que es muy fácil poner la causa de la muerte. Si no sabemos exactamente de que ha muerte ponemos “PCR: parada cardiorespiratoria”. Dice la profesora que es como un comodín, que “de eso, muere todo el mundo”, y así nos lavamos las manos. Ojo!! Esto se puede hacer siempre y cuando la muerte sea natural, y no sea muerte violenta, ni haya sospecha de criminalidad, ni interés medico-legal Ejemplo 3. ¿Y si el medico de la UVI hace un certificado erróneo? La profesora vuelve a insistir, cuando el medico no esta seguro, pone PCR y así seguro que no se equivoca. Ejemplo 4. ¿Y en caso de una muerte súbita? Dice la profesora que se hace lo mismo. Además añade la definición de muerte súbita, es decir, que no se conoce la causa de la muerte durante un periodo de 24 horas. Ya lo veremos en el tema de muerte súbita. Ejemplo 5. ¿Siempre se hace la autopsia en un accidente de tráfico? La profesora comenta que si, pero muchas veces se hace solo un examen de lesiones externas, y no se abre al paciente. De esta manera se agiliza mucho el trámite.

OFICIO Un oficio es una “carta oficial que sirve para comunicarse por escrito con autoridades particulares, corporaciones oficiales, etc.…” Sirve para transmitir noticias, para pedirlas, hacer acusos de recibo, hacer nombramientos, aceptarlos, dar ordenes, etc.… En nuestro caso, realizaremos un oficio en dos situaciones:

1. Peritación en un juicio: nos nombran como perito en un juicio. El medico recibe un oficio (carta oficial) del juzgado y tendremos entonces autoridad oficial para analizar en tema en cuestión que se nos requiera en el juicio.

2. Investigación: enviamos un oficio a la cátedra para llevar a cabo una investigación.

La profesora solo dijo esto, lo paso muy rápido. En la comisión del 2005 esta también las partes del oficio… PARTES DEL OFICIO 1. Preámbulo a. De petición: “Tengo el honor de poner en conocimiento de usted” b. De contestación: “En contestación a su atento oficio de fecha…”

2. Cuerpo del oficio: Es la información que se nos solicita 3. Formula final: Es la respuesta que permite la resolución del tema y se dirige a la autoridad judicial (juez del juzgado de guardia). Por ejemplo, “ Lo que comunico a V.S. para su conocimiento y efectos consiguientes…”. Al final también hemos de poner la población, la fecha y la firma.

RECETA MÉDICA La profesora puso la diapositiva y la paso en poco tiempo, no leyó la diapositiva entera. Lo digo para que lo tengáis en cuenta a la hora de estudiar.

“Documento mediante el cual, el medico da a conocer a un paciente la prescripción terapéutica, así como las vías, pautas y la forma de administración de un medicamento”. Comisión 2005: El 80% de las recetas las hace el medico de familia. Partes

1. El producto prescrito. Son las formas farmacéuticas, vía, dosis por unidad y numero de unidades del envase.

2. Duración del tratamiento 3. Posología 4. Datos del paciente 5. Datos del medico 6. Instrucciones al paciente 7. Instrucciones al farmacéutico 8. Fecha y firma Tipos de recetas

1. Verdes: para las personas en activo. Solo pagan el 40% del medicamento 2. Rojas: para pensionistas. No pagan nada por el medicamento (gratis)

Hoy en día, se esta solucionando el tema de la “ilegibilidad” de las recetas. Los médicos y la mala letra, han sido siempre un problema que hoy se esta remplazando por la receta electrónica. Comisión 2005: se tiene a que haya una única receta que recoja todos los medicamentos denominada receta electrónica para evitar confusiones en atención primaria en casos de pacientes multimedicados. Esta única receta permite ahorrar tiempo en aquellas situaciones en las que hay mucha gente en el centro de salud.

DECLARACION E INFORME La declaración y el informe son dos documentos que podemos realizar cuando seamos nombrados peritos por un tribunal. Estos dos documentos tienen una serie de características y diferencias.

1. DECLARACION •

Es una exposición verbal que cualquier profesional presta bajo juramento al actuar como perito

•

A pesar de ser una exposición verbal se considera un documento porque va a quedar recogido en esa actuación judicial por el secretario judicial el cual recoge toda la documentación de un juicio.

•

Presenta además otra característica y es que tiene carácter oficial, bien lo pide un tribunal o una autoridad judicial oficial.

•

Versa sobre hechos examinados delante de la autoridad judicial que hace declarar al perito. Ejemplo: un juicio sobre un lesionado donde realizamos una declaración

•

Sus aplicaciones son de gran trascendencia: implica a otras personas

•

Es propia de los primeros momentos de un sumario (que es toda la documentación que se junta en un proceso penal) o de un pleito civil: las declaraciones del perito son siempre al principio del juicio.

2. INFORME •

Documento escrito que es emitido por orden de las autoridades o a petición de particulares sobre el significado de ciertos hechos

•

Puede ser realizado de manera individual por un perito, o bien, por una corporación profesional o científica (se juntan por ejemplo tres especialistas en digestivo)

•

Solicitado en actuaciones judiciales adelantadas

•

No se presta bajo juramento

•

Para apoyar las conclusiones que aparecen en el informe (ya que como no hay juramento, hay que corroborar los hechos científicamente), es necesario dar pruebas para razonar científicamente esos hechos recogidos en el informe.

Comisión 2005: En resumen

1. El primer documento que se nos pide es un oficio (es el documento por el que se nos nombra como perito y al que haremos referencia al principio de realizar lo siguiente…)

2. Podemos hacer dos documentos: declaración o informe

3. DIFERENCIAS ENTRE DECLARACION E INFORME La profesora las nombro rápidas, pero en la comisión del 2005 vienen por puntos detenidamente (muchas veces no digo nada y copio literalmente la comisión 2005, pero es que esta en muchas ocasional calcada a lo que dicen los profesores este año):

 DECLARACION o

Verbal

o

Bajo juramento

o

La va a solicitar un juez

o

La declaración se realiza al principio de un pleito civil o proceso penal

o

La declaración la puede hacer cualquier profesional, pero siempre de manera individual (indicando su nombre y apellidos).

 INFORME o

Escrito

o

Sin juramento

o

Para solicitar el informe podemos ir a una persona en particular o a una

corporación

profesional

y

científica

(colegio

de

médicos,

academia de médicos…) o

Como el informe no se realiza bajo juramento habrá que razonar científicamente porque se ha llegado a esas conclusiones

o

Se realiza en actuaciones judiciales que van adelantadas.

HISTORIA CLÍNICA La profesora también fue rápida, y las transparencias las puso rápido. Esta más detenido en la comisión del 2005, así que la tenéis aquí.

“Conjunto de documentos relativos al proceso asistencial de cada paciente y en el que se identifican no solamente los médicos, sino también todos los profesionales que han intervenido en la elaboración de dichos documentos (enfermeros, fisioterapeutas…)”

APARTADOS DE LA HISTORIA CLINICA Comisión 2005 (la profesora no puso esta transparencia este año): su finalidad y objetivo primordial es facilitar la asistencia sanitaria al paciente. Según la ley de autonomía del paciente (2002) la historia debe tener los siguientes apartados (los que van subrayados son los que se llevan a cabo en caso de hospitalización):

1. Documentación relativa a la hoja clínico – estadística 2. La autorización del ingreso 3. El informe de urgencia 4. La anamnesis y exploración física 5. La evolución 6. Las ordenes medicas 7. La hoja de interconsulta 8. Informes de exploración complementaria 9. El consentimiento informado 10. El informe de anestesia 11. El informe de quirófano o de registro del parte 12. El informe de ap 13. La evolución y planificación de cuidados de enfermería 14. El grafico de constantes 15. El informe clínico de alta

HISTORIA CLINICA DE A.P. v.s. HISTORIA CLINICA HOSPITAL Por otra parte, no es lo mismo la historia clínica que se hace en Atención Primaria que la que se hace en el ámbito hospitalario. A continuación ponemos las características de cada una:

1. Historia clínica de atención primaria a) Centrada en los problemas de salud: cualquier alteración en un campo físico, psíquico y social (consumo de drogas…). No se centra exclusivamente en la enfermedad

b) Orientada a la identificación de problemas de salud c) Orientada a tomar decisiones para solucionar los problemas de salud y al tratamiento de la enfermedad general.

d) Diseñada para incluir además las actividades preventivas. e) Diseño abierto: debe recoger cambios en el estado de salud a lo largo del tiempo.

f) Se completa a lo largo de varios encuentros profesional – paciente: recoge por tanto toda la información durante la vida del paciente g) Gran importancia de los factores sociales, ambientales, familiares y laborales

h) Precisa de sistemas para acceder a la información acumulada en el tiempo.

2. Historia clínica hospitalaria a) Centrada en la enfermedad

b) Orientada al diagnostico de la enfermedad c) Orientada al tratamiento d) Diseñada para actividades de recuperación de la salud e) Diseño cerrado: recoge el estado de salud del paciente en un momento determinado

f) Se cumplimenta en un encuentro medico-paciente g) Importancia relativa de factores sociales, ambientales, familiares y laborales

h) Menor necesidad de sistemas de acceso a la información acumulada a los largo del tiempo

PROPIEDAD DE LA HISTORIA CLINICA

Es uno de los problemas que se plantean en la historia clínica. Se encuentran en conflicto el derecho a la propiedad frente al derecho a la intimidad. El paciente tiene derecho al acceso a la historia clínica en cualquier momento que lo pida. Sin embargo este derecho se limita a los datos científicos (diagnostico y tratamiento), no a las notas del medico ni a los juicios subjetivos. Sin embargo, normalmente las opiniones subjetivas se ponen junto con los datos científicos en la historia clínica y a la hora de acceder, los pacientes tienen que acceder a TODA LA HISTORIA CLINICA, lo que supone un problema. El medico por tanto, decide libremente el acceso del paciente a los juicios subjetivos incluidos en la historia clínica, ya que, en principio el paciente no tendría derecho a acceder a esa información subjetiva. La profesora dio por finalizada la clase pero antes puso unas imágenes….

1. Parte al juzgado: vemos como mantiene el apartado de pronóstico a pesar del concepto actual de falta y delito.

2. El parte se acumula en urgencias y se envían todos los que se han hecho al juzgado. Sin embargo para que se ponga en marcha el proceso penal, tiene que haber una denuncia por parte de la persona implicada, salvo en el caso de malos tratos, en el que se pone en marcha sin la denuncia de la agredida (ya lo veremos en el tema de malos tratos) 3. Recetas, nos dijo los dos colores

4. Parte de enfermedades de declaración obligatoria: muy informativo e intuitivo para declarar el numero de enfermedades a la semana

5. Informe de malos tratos: hoy en día no se utiliza mucho, pone un ejemplo pero los médicos no lo utilizan. Hay dos tipos para adultos y para niños (tienen un monigote bastante feo, cierto). Otras cosas que se dijeron: •

Tiene validez un documento donde firmemos y escribamos. Da igual que sea un papel que una hoja prediseñada

•

Los malos tratos hay que indicarlos en la historia clínica, ya que hay que poner lo que se sospecha. Aunque esto sea subjetivo y como hemos dicho entre en conflicto con la propiedad

Como es el último año, iré saludando a la gente poco a poco. En esta comisión quiero mandar un saludo a dos compañeros míos de clase y de mis mejores amigos, a la vez que compañeros míos de piso, a dos tíos estupendos que han sido mis compañeros de practicas habituales, a dos personas que han compartido mucho tiempo conmigo, a dos cerebros andantes, a dos personas que saben perfectamente como soy y que les tengo que agradecer muchas cosas. A Sarabia “El tiradito” y Alex. Habéis tenido durante estos 6 años una tarea bastante dura: soportarme en muchas cosas y tenerme

como amigo. Desde momentos de agobio con los exámenes, en los que a veces termino rozando lo enfermizo (jejej) hasta todo tipo de conversaciones raras, plastas y místicas (con intento de acercarme a la divinidad, jeeje). Y sobretodo, para mi muy importante, saber escucharme en mis momentos de inestabilidad y quiebros emocionales (jejej), porque por una razón o por otra, esos momentos siempre os pillan cerca mía.

Domingo Giménez Castejón