18 November 2016.pptx

MORNING REPORT Jumat , 18 November 2016 dr. Andi Cahaya, Sp.PD



Farah Soraya (K1A1 11 006 ) Fine Farhani Muliati (K1A1 12 013)

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN-SMF ILMU PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM BAHTERAMAS PROVINSI SULAWESI TENGGARA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO 2016

Nama

Subjective (S)

Objective (O)

Assessment (A)

Planning P.Dx

P.Tx

P.Ed

TD : 160/100 mmHg N : 68 x/m P : 24 x/m S : 36,0 0C

Ny. Harpiah/ 59 tahun

PBM datang dengan keluhan pusing yang dialami sejak beberapa jam yang lalu saat berobat ke poli penyakit dalam. Pasien juga mengeluh nyeri uluh hati, mual (+) muntah (+) saariawan dilidah (+) demam (-) batuk (-). BAB dan BAK kesan normal. Riwayat penyakit DM (+)

Pemfis : Nyeri tekan epigastrium (+) Laboratorium : WBC10,36 x10^3/µL RBC 3,55 x10^6/µL HB 8,8 gr/dL HCT 26,6 % MCV 74,9 fL MCH 24,8 pg MCHC 33,1 g/dL PLT 421 x10^3/µL

HT grade II + DM tipe 2

Kontrol GDS

IVFD RL 20 TPM Betahistin 6 mg 3x1 Inj. Pantoprazole 40 mg/24 jam/IV Sucralfat sirup 3x2 cth

Tirah baring Diet TKTP

Nama

Tn. Ali Turu/ 70 tahun

Subjective (S)

PBM datang dengan keluhan batuk yang dirasakan 2 bulan lalu. Batuk disertai dengan lendir berwarna putih. Pasien juga mengeluh sesak (+) batuk darah (-) keringat malam (+) NUH (+) mual (-) muntah (-) demam (-). BAB susah, BAK kesan normal. Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (+). Riwayat berobat 6 bulan (+)

Objective (O)

Assessment (A)

Planning P.Dx

P.Tx

Foto thorax Dahak SPS

IVFD RL 20 tpm O2 3 lpm Ambroxol 3x1 Pantoprazole 40mg/24jam/IV

P.Ed

TD : 100/60 mmHg N : 60 x/m P : 38 x/m S : 36,4 0C Pemfis : Rh (+/-) Anemis (+) Nyeri tekan epigastrium (+) Laboratorium : WBC 20,57 x10^3/µL RBC 5,21 x10^6/µL HB 13,5 gr/dL PLT 371 x10^3/µL GDS 118

TB paru relaps

Tirah baring

Nama

Ny. Ati/ 46 tahun

Subjective (S)

PBM datang dengan keluhan bengkak pada kaki yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu. Awalnya pasien rasa gatal, lama kelamaan bengkak dan luka. Demam (-) batuk (-) sesak () NUH (+) mual (+) munyah (-). BAB dan BAK kesan normal. Riwayat HT 1 tahun dan tidak berobat.

Objective (O)

Assessment (A)

Planning P.Dx

P.Tx

Kontrol GDS

IVFD NaCl 0,9% Inj. Ceftriaxone 1g/12jam/IV Inj. Furosemid/12 jam/iv Novorapid 3x16 mg/SC Amlodipine 10 mg 1x1

TD : 140/90 mmHg N : 88 x/m P : 24 x/m S : 36,6 0C Pemfis : Anemis (+) Nyeri tekan epigastrum (+) Laboratorium : WBC 11,46 x10^3/µL RBC 4,26 x10^6/µL HB 11,7 gr/dL HCT 37,5 % PLT 402 x10^3/µL GDS 304 mg/dl

DM tipe II Kaki diabetik

P.Ed

Diet rendah garam Mengatur pola makan Diet karbohidrat

Nama

Subjective (S)

Objective (O)

Assessment (A)

Planning P.Dx

P.Tx

USG abdomen

IVFD RL 20 tpm Ranitidin 1A/12jam/IV Ketorolac 1A/12jam/IV

P.Ed

TD : 130/80 mmHg N : 74 x/m P : 16 x/m S : 36,0 0C

Tn. Taufik/ 25 tahun

PBM datang dengan keluhan nyeri pada pinggang kiri. Keluhan ini dirasakan sejak 2 hari lalu sebelum masuk RS. Nyeri menjalar sampai perut bagian bawah. Sebelumnya pasien sudah sering merasakan gejala yang berulang sejak tahun 2009 tetapi sembuh sendiri. Keluhan lain dirasakan yaitu keram kaki kiri, NUH (+) batuk (+) demam (-) mual (-) muntah (-) BAK sedikitsedikit, frekuensi sering.

Pemfis : Anemis (+) Nyeri tekan epigastrium (+) Nyeri ketok (+) Laboratorium: WBC 7,50 x10^3/µL RBC 4,53 x10^6/µL HB 14,2 gr/dL HCT 41,8 % MCHC 34,0 g/dl PLT 224x10^3/µL GDS 75 mg/dl Leukosit 0-1/lpb Eritrosit 1-2/lpb Epitel sel 2-4/lpb

Kolik abdomen

Tirah baring Diet TKTP

Nama

Subjective (S)

Objective (O)

Assessment (A)

Planning P.Dx

P.Tx

Foto thorax Dahak SPS

IVFD NaCl 0,9% 20 tpm O2 3 lpm Furosemide 1A/12jam/IV Pantoprazole 1A/12jam/IV Amlodipine 10mg 1x1

P.Ed

TD : 160/90 mmHg N : 108 x/m P : 32 x/m S : 36,5 0C

Ny. Suamima/ 53 tahun

PBM datang dengan keluhan nyeri perut yang dirasakan sejak 2 minggu lalu. Pasien mengeluh belum BAB selama 2 minggu. Keluhan tidak disertai mual, muntah, dan demam. Keluhan lain yang dirasakan pasien yaitu batuk sejak 1 bulan lalu. Riwayat batuk darah (+), sesak (+) riwayat pengobatan 6 bulan (+) tuntas dan tidak putus obat Riwayat kontak dengan TB (+)

Pemfis : Rh (+/-) Wh (-/-) Laboratorium : WBC 7,61 x10^3/µL RBC 3,08 x10^6/µL HB 10,2 gr/dL PLT 263 GDS 92 Ureum 33 Creatinin 0,8 SGOT 61 U/L SGPT 87 g/dL

Dispepsia + susp TB paru relaps

Tirah baring Mengatur pola makan Meningkatkan aktivitas fisik