17 Y 18 Septiembre 2007

PRESENTACIÓN de la ASIGNATURA de PSIQUIATRIA

(17/9/07)

Profesores: Dr. Hernández (coordinador): Hospital Virgen de la Arrixaca Dr. Pozo: Hospital Reina Sofía Dra. Ruiz (impartirá los seminarios prácticos) Prácticas: 2 semanas de prácticas clínicas durante las cuales también se asistirá a 8 seminarios prácticos, a partir de las 12-12:30, de una hora y media de duración. En cada seminario se plantearán 3 casos clínicos que habrá que resolver con la ayuda de 2 libros. En total, se verán 24 casos clínicos diferentes. Nota final: Examen teórico (50%): 10 preguntas escritas Examen práctico (50%): 2 casos clínicos de los 24 resueltos en los seminarios, pero esta vez no se permitirá el uso de libros.

CONCEPTO de PSIQUIATRÍA (18/9/07)

Estas primeras clases van a estar dedicadas a exponer los fundamentos de la asignatura y explicar cómo se ha llegado a formar esta especialidad médica. El término de psiquiatría fue acuñado por Johan Christian Reil en 1808 como “El conjunto de saberes orientados al estudio y curación de los enfermos mentales”. La psiquiatría estudia las enfermedades del alma (psyche = alma) y debe quedar muy claro que es un SABER MÉDICO a pesar de estar muy relacionada con la psicología.

HISTORIA de la PSIQUIATRÍA

La historia de la psiquiatría es la historia del conocimiento científico. Existen tres razones que explican el establecimiento de una especialidad médica:

1.

Razones técnicas. Por ejemplo, gracias al descubrimiento del electroencefalograma y de los potenciales evocados, surgen los neurofisiólogos.

2.

Presión social sobre la medicina. Por ejemplo, cuando apareció la

tuberculosis

surgieron

los

llamados

tisiólogos

e

incluso

especialistas en cirugía de TBC pulmonar; y cuando la presión social desaparece, con ella lo hacen también las especialidades surgidas. Otro ejemplo más reciente es el de los médicos dedicados a tratar drogodependencias, éstos no tienen reconocida la especialidad y suelen ser psiquiatras.

3.

Aparición de una nueva mentalidad o forma de abordar la medicina.

ETAPAS HISTÓRICAS Lo cierto es que enfermos mentales existen desde que el ser humano habita en la tierra. Sin embargo, nosotros partiremos de la Grecia Antigua en adelante… GRECIA ANTIGUA: los enfermos mentales eran poco tratados. A pesar del carácter lógico de la filosofía y de la medicina griega, los griegos de la antigüedad consideraban que sus enfermos debían curarse por medio de la religión, por lo que se recurría al oráculo, a los baños o a recitar cánticos. EDAD

MEDIA.

Las

enfermedades

mentales

eran

consideradas

como

posesiones demoníacas. Existían unos barcos (Naves de locos) en los que se llevaba a los enfermos mentales, ya que eran rechazados por la sociedad y abandonados, y no se les permitía pisar tierra.

S. XVIII: Es la época de la Ilustración, muy importante para el nacimiento de la psiquiatría como especialidad ya que surge la necesidad de describir las enfermedades mentales. Las ideas filosóficas y médicas que influyeron en el nacimiento de la psiquiatría como especialidad fueron:

1. ANIMISMO de Stahl (Alemania). “El alma es la fuente de actividades orgánicas y explica los fenómenos intelectuales y los hechos visuales, fisiológicos y patológicos”. Con esta doctrina médica, Stahl se aparta del espíritu científico que admite que el conocimiento humano es incompleto y que está en constante revisión, eliminando la incertidumbre del no saber, mediante el recurso simplista de apelar al "ánima" para explicar todo lo que la ciencia de su época no podía resolver. Conocido por su teoría del flogisto, Stahl sostenía que el alma o la vida (anima) era algo previo e independiente de la materia; una suerte de sustancia inmaterial que simplemente circula a través de los cuerpos, en sus jugo orgánicos, evitando su descomposición. Dicha descomposición se produciría tan pronto como tales cuerpos quedasen librados a fuerzas exclusivamente físicas; si tales cuerpos se quemaban y ardían tenían alma y si no, no la poseían. 2. SOLIDISMO de Morgagni “La enfermedad tiene asiento en las estructuras del hombre (ej. cerebro)” Esta doctrina se aproxima más al concepto anatomoclínico de la psiquiatría alejándose de las teorías humorales de Galeno. De acuerdo con el solidismo, el sistema nervioso desempeña el papel central en la patología humana y lo que se enferma no son los humores o líquidos sino los tejidos y órganos sólidos del cuerpo. La enfermedad se transforma en sólida, objetiva y visible.

3. Principio de la IRRITABILIDAD de Hoffmann Se busca la esencia de la sustancia viva, la cual responde a los estímulos, con respecto a la no viva. Los seres vivos son irritables, responden a estímulos. Internet: Existe un fluido nervioso que conserva normales las acciones del cuerpo; este fluido lo secreta el cerebro y se distribuye en el organismo a través de los nervios y las arterias. Su función es regular el tono de los tejidos, que se basa en su irritabilidad; cuando hay un exceso de este fluido se produce un espasmo, mientras que su deficiencia resulta en atonía.

4. VITALISMO (Inglaterra) Es una doctrina biológica que hace de un principio vital el principio explicativo de la vida y analiza las características de los seres vivos frente a los no vivos. Aunque su verdadera naturaleza se desconoce, el principio vital está dotado de movimientos y sensibilidad; además, es distinto de la mente, se encuentra distribuido en todas partes del organismo y no puede funcionar de manera aislada en ninguna de ellas, ya que rápidamente se generaliza por medio de simpatías o afinidades existentes entre los distintos órganos. La enfermedad se debe a alguna alteración del principio vital; por ejemplo, los padecimientos nerviosos son un debilitamiento de sus poderes. Las enfermedades dependen inmediatamente de las alteraciones del funcionamiento del SNC (Neurosis de Cullen) y se expresan mediante cambios en otras estructuras.

5. SENSUALISMO de Condillac (¡¡¡¡Muy importante!!!!) “Todas las ideas proceden de las sensaciones. El conocimiento científico depende de los sentidos del observador.” Se establece una nueva orientación metodológica que fue muy importante

para

la

psiquiatría

porque

se

comienzan

a

observar

detalladamente los casos individuales buscando los caracteres comunes entre ellos y formando así grupos de enfermedades en función de dichos caracteres.

6. Tratados de Psiquiatría a finales del XVIII y principios XIX. La psiquiatría comienza a consolidarse con obras tales como:



Chiarugi 1793: “Della pazia in genere e in specie”



Langerman 1797: “Disertatio de metodo cognoscendi curandique animi morbos stabilienda”



Chrigton

1798:

“An

Inquiry

into

the

nature

and

origin

of

mental

derangement”



Pinel 1801: “Traité médico-philosophique sur la manie”



Riel 1803: “Rhapsodieen über die Anwendung der psychischen Curmethode auf Geisteszerrüttungen”



Rush 1812: “Medical inquiry and observations upon the diseases of mind”

ASISTENCIA MÉDICA en la Psiquiatría Aunque la psiquiatría nace como especialidad médica en el siglo XVIII, la asistencia médica ya existía desde mucho antes. España es un país preocupado por los enfermos mentales desde la época de Alfonso X en España, que elaboró los primeros textos jurídicos a favor de los locos. En 1409 se fundó el primer hospital psiquiátrico del mundo (Hospital Santa María de los Inocentes de Valencia) por el Padre Jofré. Y a partir de entonces, se fundan otros muchos hospitales en: Zaragoza (1425), Sevilla y Valladolid (1436), Barcelona (1481), Toledo (1483), Granada (1507)… e incluso en América (Perú, Lima, México…) a principios del siglo XVI. Con posterioridad, debido a la falta de recursos económicos y a la ineficacia de los tratamientos, ese movimiento tan importante decae. Los manicomios empiezan a usarse no para el tratamiento de los enfermos mentales sino para aislarlos de la sociedad y poder así proteger a ésta; e incluso en algunos hospitales se vendía el espectáculo de los dementes (o sea, que los hospitales psiquiátricos se convirtieron en una especie de zoológico). Se llegó al punto de encadenar a estos enfermos, y en

ocasiones compartieron estancia con presos, los cuales estaban obligados a cuidar a los enfermos para ahorrarle dinero al estado. Estas ideas se mantienen así hasta la época del pensamiento ilustrado francés, donde surgen las primeras escuelas de psiquiatría como la de Pinel y su discípulo Esquirol.

Esquirol

Pinel

ESCUELA FRANCESA DE PSIQUIATRÍA El pensamiento ilustrado francés se caracterizó por:

1) Afán pedagógico que impulsó la creación de la Enciclopedia. 2) Liberación de las cadenas de los locos. Trabajando en un hospital de París, Pinel observa que un celador y su mujer trataban muy humanamente y con mucho cariño a los pacientes, los cuales evolucionaban mejor que el resto. Esta experiencia fue concluyente para poner en práctica el “tratamiento moral” y humanizado de los enfermos mentales, lo que supuso una renovación de la asistencia psiquiátrica.

3) Nuevos

planteamientos

asistenciales,

el

ya

comentado

“tratamiento moral” del enfermo mental.

Paradigmas de la escuela francesa: A) La escuela francesa representa el período descriptivo de la psiquiatría basado en la descripción de los síntomas a través de las teorías de Condillac. Pinel defiende que no deben construirse nuevas hipótesis sino limitarse a la observación y descripción de hechos. La locura es concebida como enfermedad y al intentar explicarla surgen dos planteamientos:

1. La enfermedad como patología cerebral: Psiquiatría biológica

2. La locura como fracaso de la voluntad1: Psicoterapia o cura moral de Pinel. La cura moral consiste en una reeducación de los enfermos, con tratamientos

individualizados

o

en

grupo,

para

que

aprendan

a

controlarse. Se habla con el enfermo, reeducándolo para que se integre en la sociedad y esté lo más próximo posible a la realidad.

B) Ontologismo nosológico. Pinel propone una técnica de estudio similar a la propuesta por Sydenham, la descripción objetiva. Sydenham,

el

“Hipócrates

inglés”,

plantea

el

concepto

de

“enfermedad morbosa”, que explica la enfermedad como una entidad morbosa caracterizada por una serie de signos y síntomas que es necesario estudiar. Los médicos, a partir de una serie de signos y síntomas descritos de modo objetivo, preciso y exacto, pueden llegar a diagnosticar de qué enfermedad se trata. Pinel y Esquirol llevan las ideas de Sydenham al mundo de la psiquiatría y proponen una única enfermedad: la LOCURA, que se manifiesta de 4 modos totalmente distintos:

1. Manía (se corresponde a lo que hoy conocemos como delirio) 2. Melancolía (depresión) 3. Demencia (pérdida de la razón) 4. Idiocia (déficits intelectuales)

C) Sensualismo como método (Condillac): emplea el método inductivo que consiste en observar y escuchar lo que te cuenta el paciente. Pinel y Esquirol presentan dos modos de descripción:

1

La voluntad ocupó mucho tiempo en s.XIX-XX ya que muchas enfermedades se podían entender como

alteraciones de la misma (este tema se verá ampliamente más adelante: Psicopatología de la voluntad). El profesor recomienda, a quien le interese, la lectura de “Los tónicos de la voluntad” de Ramón y Cajal.

1. Descripción estática (finales s. XVIII y 1ª mitad s. XIX). Consiste en la descripción de lo percibido por el psiquiatra. Son descripciones muy ricas.

2. Descripción dinámica (2ª mitad s. XIX). también

lo

percibido

por

el

paciente

Aquí se incorpora

(muy

importante

la

intersubjetividad, las neuronas espejo*, la comunicación médicopaciente) y la evolución de la enfermedad. * Las

neuronas espejo juegan

un importante

rol

dentro

de las

capacidades cognitivas ligadas a la vida social, tales como la empatía (capacidad de ponerse en el lugar de otro) y la imitación. De aquí que algunos científicos consideren que la neurona espejo es uno de los más importantes descubrimientos de las neurociencias en la última década. Se comenzó a saber de su existencia cuando, investigando con monos, se vio que cuando uno realizaba una tarea y los otros miraban, se activaban las mismas áreas cerebrales ó grupos neuronales tanto en el trabajador como en los observadores.

¡¡¡¡Esta comisión se la dedico a Elena y a Nieves, por ayudarme a coger los apuntes en este duro primer día en el que no nos acordamos ni de escribir!!! “¡¡¡Híjole!!! ¡¡¡Qué buena onda sois!!!!”

By Mery

Mª Luz Padilla del Rey