15873_113829_sirosis Hepatis.pptx

LAPORAN KASUS AGUSTUS 2018

DIVISI GASTROENTEROHEPATOLOGI DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

SIROSIS HEPATIS

disusun oleh : Reisky Nugraha Audina Ulfa Adria Weni Trianggraini Istiqomah B. Ayu Adhitya A.

Identitas Pasien Nama penderita

: Ny. W

Jenis kelamin

: Perempuan

Tanggal Lahir

: 14 Juni 1967(51 Tahun)

No. Rekam Medik : 848476 Alamat

: Luwu

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status Perkawinan : Kawin

Anamnesis  Keluhan Utama  Riwayat Pasien

: Perut membesar :

Dialami sejak 4 bulan lalu, memberat sejak 1 bulan terakhir, perut dirasakan membesar secara perlahan-lahan. Dan terasa penuh, Nyeri perut tidak ada. .Mual ada, dialami sejak 1 bulan terakhir. Muntah tidak ada, riwayat muntah tidak ada, nyeri ulu hati tidak ada. Demam tidak ada, riwayat demam tidak ada, menggigil tidak ada, sakit kepala dan pusing tidak ada Batuk ada 4 hari yang lalu sebelum MRS disertai dengan lendir berwarna putih. Batuk lama dan konsumsi OAT tidak ada.Penurunan berat badan ada dalam 3 bulan terakhir. Namun pasien tidak mengetahui jumlahnya. Lemas ada dirasakan sejak 1 bulan terakhir. BAK biasa, volume kesan cukup, nyeri saat BAK tidak ada.bak berpasir tidak ada. BAB biasa, Riwayat BAB warna hitam encer dan darah segar tidak ada. Pasien memiliki riwayat hepatitis B yang dialami sejak 1 tahun minum obat lamivudin sejak 1 tahun terakhir, yang lalu. Riwayat Hipertensi dan Diabetes Mellitus tidak ada.

Pemeriksaan Fisis Status Generalis • Keadaan Umum : Sakit sedang/gizi kurang/compos mentis • Tanda vital Tekanan darah : 140/80 mmHg Denyut nadi : 90 kali/menit Frekuensi napas: 20 kali/menit Suhu tubuh : 36,5 °C • Status Gizi BB : 40 kg TB : 150 cm IMT : 17.78 kg/m2 Lingkar Perut : 87 Status Lokalis • Kepala Mata Hidung Mulut Leher • Thorax Paru

: konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor : rhinorrhea dan epistaksis tidak ada : bibir tidak kering : normal : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: simetris kiri dan kanan : focal fremitus normal : sonor : suara nafas vesikuler, ronki (-), wheezing (-)

Pemeriksaan Fisis Status Lokalis • Thorax Jantung Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi •

: normal : cembung, ikut gerak nafas, caput medusa (-) : peristaltik ada kesan menurun : nyeri tekan (-), masa tumor (-), hepar dan lien sulit dinilai : shifting dullness (+)

Extremitas : palmar eritem edema pretibial ada

Hasil Rectal Touche • • • •

Spinter mencekik Mukosa licin Ampulla kosong Feses warna kuning

Pemeriksaan LAB (11/7/2018) Jenis Pemeriksaan

11/7/2018

Nilai Rujukan

Satuan

WBC

6,4 x 103

4 – 10

uL

RBC

4,7 x 10 6

4–6

uL

HGB

13

12 – 16

g/dL

MCH

27.5

26.5 – 33.5

%

HCT

38

37 – 48

fl

MCV

85

80 – 97

pg

MCHC

33

31.5 – 35

g/dL

PLT

71 x 103

150 – 400

uL

Neutrofil

76,6

52 – 75

%

Limfosit

17,5

20 – 40

%

Monosit

4,5

2–8

%

Eosinofil

1,1

1–3

%

Basofil

0,3

0 – 0.1

%

HEMATOLOGI KOAGULASI PT

16,9

10-14

INR

1,65

-

APTT

33,5

22.0-30.0

Kesan : - Trombositopenia - Koagulopati

detik

detik

PEMERIKSAAN LAB (11/7/2018) PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

138

140

mg/dl

PEMERIKSAAN

ureum

45

10-50

mg/dl

PENANDA HEPATIS

kreatinin

2,49

L(<1,3) P(<1,1)

mg/dl

GLUKOSA GDS

HASIL

NILAI RUJUKAN

HBs Ag (ICT)

reaktif

Non-reaktif

Anti HCV (ICT)

Nonreaktif

Non-reaktif

FUNGSI GINJAL

FUNGSI HATI

SATUAN

Protein total

6,2

6,6-8,7

Mg/dl

KIMIA DARAH

Bilirubin total

1.85

<1.1

Mg.dl

Natrium

140

136-145

Mmol/l

Bilirubin direk

1.37

<0.3

Md/dl

Kalium

3.8

3.5-5.1

Mmol/l

SGOT

69

<38

U/L

Klorida

105

97-111

Mmol/l

SGPT

19

<41

U/L

Albumin

1,8

3.5 – 5.0

Gr/dl

globulin

4.4

1.5 - 5

Gr/dl

Kesan : Hipoalbuminemia, Hiperbilirubinemia

PEMERIKSAAN LAB (6/8/2018) PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

Alkali Fosfatase

100

L=<270 :P=<240

U/L

Gamma_GT

64

L=<11-50 :P=<7,32

U/L

HBeAg

0,03/Non-reaktif

<0,1

COI

Anti HBe

0,83/Non-reaktif

>=0,5 Non-reaktif

COI

Anti HBC Total

0,0/Non-reaktif

>=1,4 Non-reaktif

COI

6,63

0-7,02

IU/ml

FUNGSI HATI

PENANDA HEPATITIS

TUMOR MARKER AFP

USG Abdomen (11 Juli 2018)

Kesan :

• Sirosis hepatis • Splenomegaly • Ascites

ASSESMENT NO

Assessment

Diagnostik

Planning

TREATMENT

1

Asites Grade 3

Lingkar perut 87 Score grading ascites 3 USG Abdomen kesan

• • •

Analisa cairan SAAG Sitoloi Asites

• Tirah Baring • Diet rendah garam • Parasintesis • Obat antidiuretik : Spironolakton 100 mg tab/oral

2

Koagulopati

Hasil Lab : PT 16.9 INR 1.65 APTT 33.5

•

Monitoring Darah rutin

•

Hepaticum

Vit K 1amp/8jam/IV

ASSESMENT NO

Assessment

Diagnostik

Treatment

3

Sirosis hepatis dekompensat a CTP C (skor 10) ec Hepatitis B kronik

Berdasarkan klasifikasi Childh-Pugh: - Ensefalopati tidak ada (1) - Asites grade III (3) - Bilirubin 1.85 (1) - Albumin 1.8 (3) - PT 16.9 (1)

• Diet Hepar • Antiviral tenofovir (Ricovir 1x300 mg)

4

Sindrom Hepatorenal

Kriteria Diagnostik: • Sirosis dengan asites • Kreatinin serum >1,5mg/dl (2,49) • Tidak disebabkan oleh syok dan obat yang bersifat nefrotoksik • Tidak adanya penyakit ginjal parenkimal (proteinuria >500mg/hari, mikrohematuria >50 eritrosit (99)dan atau kelainan struktural pada usg • Tidak ada hipovolemi

• Parasintesis • Infus Albumin : Albumin 25% 100 cc/24 jam/intravena • Vasokonstriktor : otreotide 100 – 200 mcg subkutan/8jam

Prognosis • Ad functionam : malam • Ad sanationam : dubia et malam • Ad vitam : dubia et malam

DISKUSI SIROSIS HEPATIS

Definisi Istilah Sirosis hati diberikan oleh Laence tahun 1819, yang berasal dari kata Khirros yang berarti kuning orange (orange yellow), karena perubahan warna pada nodul-nodul yang terbentuk. Pengertian sirosis hati dapat dikatakan sebagai berikut yaitu suatu keadaan disorganisassi yang difuse dari struktur hati yang normal akibat nodul regeneratif yang dikelilingi jaringan mengalami fibrosis

Epidemiologi -

-

Penyebab kematian ketiga terbesar pada penderita yang berusia 45 – 46 tahun ( setelah penyakit kardiovaskular dan stroke) Lebih banyak pada laki-laki dibandingkan perempuan dengan ratio 1.6 : 1 Umur rata-rata penderitanya pada golongan umur 30 – 59 tahun dengan puncaknya sekitar umur 40 – 49 tahun Di asia tenggara, penyebab SH terbanyak adalah Hepatitis B dan Hepatitis C Diindonesia sendiri, penyebab sirosis hepatis akibat Hepatitis B berkisar 21.2 – 46.9 % dan Hepatitis C berkisar 38.7 – 73.8 %

Etiologi 

Hepatitis B dan C (Menjadi Penyebab Sirosis Terbanyak)



Alkohol



Kolestasis ( Sirosis bilier primer atau sekunder, kolangitis sklerosing primer)



Penyakit Vaskular ( Sirosis Kardiak, vena oklusif)



Penyakit Metabolik (Hemokromatis herediter, Penyakit Wilson)

Klasifikasi Sirosis Hepatis 

SIROSIS DEKOMPENSATA

Sirosis dekompensata menunjukkan pasien dengan gambaran histologi yang dinilai secara biokimiawi mengalami penurunan fungsi hati ( Trombositopenia, Hipoalbuminemia, koagulopati) atau mengalami komplikasi klinis ( Asites, peritonitis bacterial spontan, ensefalopati, perdarahan varises, disfungsi renal). Angka mortalitas sirosis dekompensata adalah 20 – 57 %



SIROSIS KOMPENSATA

Secara klinis sirosis disebut kompensata apabila tidak ditemukan adanya asites, ensefalopati atau varises esophagus, atau menurut klasifikasi Child-Pugh bila masuk dalam kelas A

KLASIFIKASI CHILD – PUGH VARIABEL

NILAI 1

2

3

TIDAK ADA

GRADE 1 – 2

GRADE 3 – 4

TIDAK ADA

RINGAN – SEDANG

BERAT

BILIRUBIN

<2

2-3

>3

ALBUMIN

>3.5

2.8-3.5

<2.8

4-6

>6

1.7 – 2.3

>2.3

ENSEFALOPATI

ASITES

PT(Memanjang <4 Dalam Detik) INR

<1.7

CATATAN : KELAS A (SKOR 5-6), KELAS B (SKOR 7-9), KELAS C (SKOR >10)

MELD SCORE (the Model for end – stage liver disease)

Rumus Meld Score :  0.957 x kreatinin (mg/dl) + 0.378 x bilirubin (mg/dl) + 1.12 x INR + 0.643  0.957 x 2.49 + 0.378 x 1.85 + 1.12 x 1.65 + 0.643  2.383 + 0.7 + 1.848 + 0.643  5.574 (belum indikasi untuk menjalani transplantasi hati) NB : MELD score > 15 adalah indikasi untuk menjalani transplantasi hati

Grading asites

Patogenesis Kerusakan Sel Hepatosit Etiologi Respon Imun Sel Kuffer

 Fungsi hepatoselul er

Jaringan fibrosis Aktivasi Sel Sellate

Portosistemik shunt

Penumpukan matriks ekstra seluler

Hipertensi portal

Patogenesis Hipertensi portal Ekstravas asi Cairan Akumulasi cairan di cavum peritoneal

Asites

Portosistemik shunt

Gangguan Fungsi ginjal

Varises esofagus

Kegagalan fungsi hepar

Kongestif Spleen

Splenomeg ali Anemia

Patogenesis Kegagalan fungsi hepar  Detoxifikasi

Ensefalopa ti Hepatikum

 Sintesis albumin Hipoalb uminemi a Edem a

Gangguan metabolis me bilirubin

Jaundic e

Gangguan metabolis me hormon Palm Spider ar navi erite m Ginekomas ti

Manifestasi Klinik Tanda-Tanda Klinis Serosis

Penyebab

Spider Angioma/Spider Nevi

Estradiol meningkat

Palmar Eritema

Gangguan Metabolisme Hormon Seks

Perubahan Kuku - Muehrche’s line - Terry’s Nails - Clubbing

-

Ginekomasti

Estradiol Meningkat

Hipogandisme

Perlukaan gonad primer atau supresi fungsi hipofise atau hipotalamus

Ukuran Hati : Besar, Normal, Mengecil

Hipoalbuminemia Hipoalbuminemia Hipertensi Portopulmonal

Hipertensi Portal

Tanda-Tanda Klinis Serosis

Penyebab

Fetor Hepaticus

Diamethyl Sulfide meningkat

Ikterus

Bilirubun Meningkat

Splenomegali

Hipertensi Portal

Asites

Hipertensi Portal

Caput Medusa

Hipertensi Portal

DIAGNOSIS 

Anamnesis



Keluhan Umum : lemah, nafsu makan menurun, berat badan menurun, mudah keram, atau berhubungan dengan komplikasi serosis ( asites, perdarahan asites, mata kuning, dll)



Riwayat menderita penyakit hati sebelumnya seperti Hepatitis B dan C, perlemakan hati, alkoholisme dll



Gambaran stigmata penyakit hati kronis dan atau sirosis seperti spider taliengktasis, ginekomasti, eritema palmaris, dan atrofi testikuler



Gambaran hipertensi portal ( asites, splenomegaly dll)



Keluhan dan tanda enselofati hepaticum ( gangguan tidur, konsentrasi , disorientasi, bingung, dan amnesia, penuruna kesadaran, ataksia dll)

Diagnosis Pemeriksaan Fisis 

Status nutrisi, demam, foetor hepatikum, ikterus, pigmentasi, purpura, clubbing finger, white nails, spider naevi, eritema palmaris, ginekomastia, atrofi testis, distribusi rambut tubuh, pembesaran kelenjar parotis, kontraktur dupuytren (dapat ditemukan pada sirosis akibat alkoholisme namun dapat juga idiopatik), hipogonadisme, asterixis bilateral, tekanan darah



Abdomen : ascites, pelebaran vena abdomen, ukuran hati bias membesar/normal/kecil, splenomegali



Edema perifer



Perubahan neurologis : fungsi mental, stupor, tremor

Diagnosis Pemeriksaan Penunjang Laboratorium 

SGOT/SGPT



Globulin meningkat



Alkali



Waktu Protombin



GGT



Natrium Darah



Bilirubin



Trombosit



Albumin



Leukosit dan neutrophil



Anemia

Diagnosis Pemeriksaan lainnya:

3.

Pencitraan

-

Serologi untuk virus hepatitis

-

Autoantiboid untuk (ANA,ASM,Anti-LKM) untuk autoimun hepatitis

• USG, CT scan

-

Saturasi transferrin dan feritinin untuk hemokromatosis

• EEG bila ada perubahan status neurologis

-

AMA untuk sirosis bilier primer

• Esofagugastroduodenoskopi

-

Anti bodi ANCA untuk kolangitis sclerosis primer

• Biopsi hati (gold standard)

• Transient Elastography

Evaluasi pasien dengan sirosis Diagnosis sirosis hati telah tegak Anamnesis, Pemeriksaan fisis, Laboratorium, Imaging, Biopsi hati Tentukan etiologi sirosis

Tentukan tingkat keparahan (ChildPugh)/MELD score Identifikasi komplikasi • Asites • Perdarahan varises akibat hipertensi portal • Peritonitis bacterial spontan • Karsinoma hepatoseluler • Ensefalopati hepatikum • Sindrom hepatorenal

Terimakasih