157192299-form-askep-perioperatif.doc

RS………………………………………………………….... No. RM -

JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM D-IV KEPE

REKAM ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Nama Umur

: _________________________________ : _______ ‰ Hr ‰ Bln ‰ Thn

Jenis kelamin : ‰ Laki-laki BB :_____ kg TB : ____ cm Kelas dirawat : ‰ VIP ‰ I

No. OK

Tanggal ____/____/______ Anestesi : Mulai : _________ Selesai: ________ Operasi : Mulai : _________ Selesai: ________ Dx. Pre Ops. _____________ Dx. Post Ops. ____________ Renc Tind Ops. __________ Tindakan Ops. ____________

_______

‰ IBS ‰ PPH ‰ ODC

‰ Perempuan Obeis : + / -

Tipe Anestesi :

‰ II

‰ GA ‰ EA ‰ RA ‰ LA

‰ III ‰ TM P R E OPERATI F

TANDA VITAL : Tek. Darah: _____ / _____ mmHg Nadi : ____ x / mnt RR : ____ x / mnt Suhu : ________ C

PERSIAPAN OPERASI : ‰ Puasa, mulai jam ______ ‰ Cukur ‰ Lavemen

‰ ‰ ‰ ‰

Kardiovaskular ‰ Chest Pain

‰ Penyakit jantung

o

Packed Red Blood Cells Platelet Pendidikan kesehatan Kunjungan pre anestesi

ALAT YANG DIPAKAI PASIEN : ‰ Gigi palsu ‰ Kaca mata ‰ Lensa kontak ‰ Alat bantu dengar ‰ Perhiasan / barang berharga ‰ Protese

Obat yang sedang dikonsumsi: __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________

Rencana tindakan anestesi: __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________

Premedikasi: __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________

TIDAK ADA

EVALUASI PRE ANESTESI :

Dokter Bedah __________ Asisten Bedah I __________ Asisten Bedah II __________ Dokter Anestesi __________ Perawat Anestesi __________ Perawat Scrub __________ Perawat Sirkuler __________ Perawat RR __________

EKG ___________ Suara jantung ______________ ‰Demam Rheumatik ‰ Penyakit jantung koroner

‰ Murmur jantung

‰ Hipertensi

‰ Gagal jantung kongestif ‰ Gangguan katup jantung ‰ Lainnya, ___________________________________________________ Respirasi Rö Thoraks _____________ Suara paru ________________

‰ Asthma ‰ Pneumonia ‰ Tuberkulosis paru ‰ Nafas pendek ‰ Bronchitis ‰Batuk produktif ‰ ISPA / pasca ISPA ‰ Obstruksi Pulmonal Kronis‰ Lainnya, ______________________

KELENGKAPAN ADMINISTRASI :

‰ ‰ ‰ ‰

Endokrin

‰ Diabetes

‰ Penyakit thyroid

‰ Lainnya, _________________

‰

‰ Refluks fagus ‰ Obstruksi usus ‰ Mual ‰ Hepatitis / Serosis ‰ Lainnya, ________________

Neurologi

KESIAPAN OPERASI : ‰ Pasien ‰ Instrumen operasi ‰ Alat anestesi ‰ Premedikasi ‰ Obat emergensi ‰ Listrik cadangan

Skor GCS ______

‰ Composmentis ‰ Gelisah ‰ Somnolen ‰ Apatis ‰ Soporus ‰ Koma ‰ Tidak mampu ‰ Orang ‰ Waktu ‰ Tempat Orientasi : ‰ Pusing ‰ Epilepsi ‰ Paralisis ‰ Stroke ‰ Parkinson ‰ Nyeri kepala ‰Kelemahan otot ‰ Penyakit neuromuskuler ‰ Cedera medula spinalis ‰ Cedera kepala ‰ Nyeri punggung ‰ Cedera tulang belakang ‰ Lainnya, __________________ Kesadaran :

‰ IV line

‰ Kateter ‰ Alat yang akan ditanam DATA PENUNJANG : Laboratorium : Tgl_______ Masa jendal darah _____ mnt Masa perdarahan ______ mnt Na+ ____mmol/l Gol drh _____ K+ _____mmol/l Rh + / Cl+ ____mmol/l AL ___rb/mmk Mg+ ____mmol/l AT ___rb/mmk HBsAg + / Hb ____ g/dL HIV + / Creat ______

Alergi

‰ Makanan ‰ Debu

‰ Tanaman

‰ Obat-obatan

‰ Lainnya, ______________________________________________

Jalan nafas

‰ Gigi ‰ Gerakan spina servikalis ‰ Gerakan mandibula

Bila mulut terbuka, tampak:

‰ Hard Palate ‰ Soft Palate

Hasil pemeriksaan penunjang

‰ Hasil konsultasi unit terkait

Gastrointestinal

‰ Diare ‰ Muntah

Informed consent Surat izin operasi Surat izin anestesi Hasil pemeriksaan lab

‰Uvula Base ‰Uvula

Riwayat masalah anestesi sebelumnya Klasifikasi Persetujuan tindakan anestesi Tanggal ____/____/_____ ; jam _______

Penanggungjawab :

Pelaksana :

dr Spesialis Anestesi

Perawat Anestesi

ASA : 1 2 3 4 5 E

EKG : Tgl_______ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________

Lain-lain :

Foto Röntgen : Tgl_______ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________

Tgl_______ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________ __________________________

I N TR A O P E R AT I F

Posisi pasien:

Diagram preparasi:

‰ Supinasi ‰ Litotomi ‰ _____________ ‰ Pronasi‰ Lateral Ka/Ki

Item

‰ ___________ ___cc ‰ ___________ ___cc

Penggunaan alat :

‰ Elektrosurgery ‰ Thermal blanket ‰ Monopolar ‰ Bipolar ‰ Fluoroscopy Cut ______ Cut ______ ‰ Röntgen Coag ____ Coag ____ ‰ Lainnya, ________ Negatif dipasang di: ______________

‰ Suction pump

Instrumen set yang digunakan:

‰ Bengkok ‰ Slang ‰ Korentang ‰ Hak otomatis ‰ _____________

‰ _______________ ‰ _______________ ‰ _______________ ‰ _______________ ‰ _______________

Sterilisasi alat di OK:

‰ Sterimat ‰ Formalin tablet ‰ Rebus ‰ Cidex ‰ _______________

I

1

Tambahan 2 3

4

II

Total

Kassa lipat Kassa gulung Kassa deppers Jarum lepas Jarum Atraumatic Doek Klem Mosquito Bulldog Pean Kocher

Cairan preparasi : ‰ Alkohol 70% ___cc ‰ Iodine pov. ____cc

Hitungan alat-alat Bedah:

Material operasi Jumlah ______ bh Cairan pengawet :

‰ Formalin 10% ‰ _______________ ‰ _______________

‰ Kejadian penting selama pembedahan : _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________ _______________________________________________

REKAM KEPERAWATAN ANESTESI WAKTU OPERASI

Tanggal Monitor :

L/mnt

N2O / Udara

L/mnt

Medikasi IV

Gas

O2

‰ Tekanan darah ‰ EKG ‰ Stetoskop esophageal/precordial ‰ Pulse oxymeter ‰ Peripheral nerve stimulator

‰ Pengkajian pre anestesi

Induksi : ‰ Rapid Sequence Cricoid Pressure

‰ Area titik tekan telah dicek dan

Airway :

x

200

Anestesi

180

~

Operasi V Λ Tekanan darah

160 140

Teknik AR

‰ Nasal cann. ‰ O2 Mask Ukuran ETT :__________ mm Plester @ ______________ cm Blade : Ukuran :_________ Tipe : ________

Posisi Interspace Jarum Paresthesia CSF Agen

(Lihat CATATAN) Akses intravena (IV Line): ‰ Sinistra ‰ Dekstra Lokasi : Arteriline _____________________________ Ukuran jarum _________________________

Heart Rate S Spontaneous respiration A

Assisted respiration C Controlled respiration

‰ Oral ETT ‰ LMA

‰ Kesulitan intubasi ‰ Tekanan krikoid ‰ Intubasi tanpa trauma

Mata :

120 100

80 60

40 S 20 A C

‰ Diisolasi ‰ Diberi pelembab

‰ Drainage No.____ ‰ Urin cath. No.____ ‰ Traksi cath. No.___

‰ CVP No.____ ‰ NGT No. ____

INTAKE & OUTPUT: Kristaloid: ____________________ ml Koloid: ______________________ ml Packed Red Blood Cells: _______ ml Platelet: _____________________ ml Lainnya : ____________________ ml Estimasi perdarahan : __________ ml Output urin : __________________ ml SIRKUIT : ‰ T-Piece

‰ Semi-Open

CATATAN

diberi alas

ANESTESI REGIONAL

Teknik Anestesi General :

‰ Suara nafas bilateral

SIMBOL

INSTRUKSI:

‰ Draw Over

‰ Caudal

‰ Epidural ‰ SAB

______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ Dosis ______________________ Diluent ______________________ Volume ______________________ _____________________________________ _____________________________________ Derajat ______________________ AREA TOURNIQUET _____________________________________ _____________________________________ Tekanan : ____________ mmHg Waktu I : ___________ s.d. _____________ Waktu II : ___________ s.d. _____________

‰ Tanpa komplikasi yang nyata ‰ Komplikasi selama pembedahan ‰ Keadaan akhir pembedahan ‰ Keadaan bayi pada Sectio Caesarea ‰ Terapi khusus pasca bedah ‰ Teknik khusus

‰ Komplikasi pasca bedah ‰ Hipersensitivitas / alergi ‰ Pasien jatuh

‰ Kematian (lihat CATATAN)

‰ Circle

‰ Non Rebreathing

Telah dilakukan anestesi, Tanggal ____/____/_____ ; jam _______

Penanggungjawab :

Na Cl RI

CAIRAN

dapat segera dilengkapi

‰ Oral ‰ Nasal

‰ Mask ‰ Nasal ETT

Pulse Oksimeter (SPO2) Ritme EKG O2 inspirasi Suhu tubuh 0C Volume tidal Respiratory Rate

Mulai :_______________ Selesai : _______________ Pembedahan : Mulai :_______________ Selesai : _______________

‰ End Tidal CO2 ‰ Selimut pasien Pre O2 ____ IV ____ IM ____ IH ____

CO2 tidal akhir

______/________/________

Anestesi :

Pelaksana :

ml ml

dr Spesialis Anestesi

Perawat Anestesi

Program D-IV Keperawatan Anestesi Reanimasi Poltekkes Depkes Yogyakarta (c) 2008

POST OPERATI F SIMBOL V Λ Tekanan darah 

Vesopres/Inotrop +/Kesadaran :

200

‰ Composmentis ‰ Apatis ‰ Somnolen

180

Jenis anestesi :



140

‰ Skor ALDRETE: 1 ‰ Skala BROMAGE:

Respirasi ¾ Suhu † SaO2 (%)

120

3 4 5 6

0

1

2

7 8 9 10 3

80

0 2 4 Penatalaksanaan nyeri:

DATA SUBYEKTIF & OBYEKTIF DATA SUBYEKTIF: Pasien menyatakan :

‰Belum tahu tentang pembiusan ‰Mulut terasa pahit ‰Haus ‰Pusing ‰Dingin ‰Bibir terasa tebal ‰Mulut terasa pahit ‰Kaki kesemutan ‰Kaki terasa hilang nyeri

Waktu & Paraf

6

8

10

DIAGNOSIS KEPERAWATAN ‰Cemas b/d kurang pengetahuan masalah

PR OSE S K E PE RAWATAN PR E- I NTRA- PO ST O PERATIF Waktu & Paraf TUJUAN KEPERAWATAN PERENCANAAN / IMPLEMENTASI ‰Setelah dilakukan keperawatan cemas berkurang/hilang ‰Kaji tingkat kecemasan

pembiusan/operasi DS: Pasien menyatakan belum tahu tentang proses/akibat anestesi DO: Gelisah, Keringat dingin TD_____mmHg, N____ x/mnt R____ x/mnt

‰Risiko gangguan keseimbangan cairan dan

DATA OBYEKTIF:

‰Keringat dingin ‰Gelisah ‰Bibir kering ‰Dispnoe ‰Penurunan tekanan inspirasi atau ekspirasi ‰Nafas pendek ‰Penggunaan obat nafas

tambahan untuk bernafas

‰Menggigil ‰Takikardi ‰Nadi kecil ‰Menangis ‰Peningkatan salivasi ‰Orthopnea ‰Perubahan haemodinamik ‰Neuropatie ekstrimitas bawah ‰Tidak mampu menggerakkan

Penyerahan pasien beserta:

‰______________________ ‰______________________

Catatan :

‰ Anestesi topikal ‰ Anestesi lokal , ____________ dos ___mg/kg ‰ Procaine ‰ Lidocaine ‰ Bupivacaine ‰ Medikamentosa , dos ___mg/kg ‰ Ibuprofen ‰ Dicolfenac ‰ _________ ‰ Non Invasif, ___________________________

20

‰Bergerak tak bertujuan/mulai

Posisi pasien post op ____________________ Alat yang ditanam_______________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________

‰ Rekam Medis ‰ Material PA

100

40

sadar

‰Apnea

‰Belum sadar

‰Perubahan frekuensi nafas ‰Terpasang ETT ‰Mengeluh ‰Penurunan ventilasi ‰Tidak sadar ‰Kuku sianosis ‰Muntah

‰Tensi turun

‰B‰D‰F‰H

Skala Nyeri Obyektif :

60

ekstrimitas bawah ‰Penurunan suara nafas

2

Resusitasi Jantung Paru (bila ada): Indikasi resusitasi : ‰ Apneu ‰ Henti jantung RJP : ‰ A ‰ C ‰ E ‰ G ‰ I

‰ Gelisah ‰ Soporus ‰ Koma ‰ GA ‰ RA

160

Heart Rate

Disritmia ___________

‰Merintih

elektrolit b/d vasodilatasi pembuluh darah dampak obat anestesi DS: Pasien menyatakan puasa sejak 10 jam yang lalu, pasien menyatakan haus DO: Tensi rendah, nadi cepat dan kecil, respisasi cepat, akral dingin, bibir tampak kering

‰Pola nafas tidak efektif b/d disfungsi neuromuscular dampak sekunder obat pelumpuh otot pernafasan/obat general anestesi DO: - Penurunan tek inspi/ekspirasi - Penurunan ventilasi, dispnea - Frekuensi nafas +/- dari normal - Penggunaan obat nafas tambahan untuk bernafas ‰Hipotermi b/d berada atau terpapar di lingkungan dingin DS: Pasien menyatakan dingin DO: Pucat,kulit dingin, menggigil, takikardi, kuku sianosis

- Pasien menyatakan tahu tentang proses kerja obat anestesi/ pembiusan - Pasien menyatakan siap dilakukan pembiusan - Pasien mengkomunikasikan perasaan negatif secara tepat - Pasien tampak tenang dan kooperatif - Tanda-Tanda vital normal

‰Setelah dilakukan keperawatan keseimbangan cairan dalam ruang intrasel dan ektrasel tubuh tercukupi - Pasien menyatakan tidak haus/tidak lemas - Akral kulit hangat - Haemodinamik normal - Masukan cairan dan keluaran cairan imbang - Urine output 1-2cc/ kg BB/jam - Hasil lab elektrolit darah normal

‰Setelah selesai tindakan anestesi/ pembiusan pola nafas pasien menjadi efektif atau normal: - Frekuensi nafas normal - Irama nafas sesuai yang diharapkan - Ekspansi dada simetris - Bernafas mudah, tidak didapatkan nafas pendek - Tidak menggunakan obat tambahan - Tidak sianosis - Auskultasi vokal sesuai yang diharapkan ‰Setelah dilakukan keperawatan pasien menunjukan termoregulasi: - Kulit hangat, Suhu tubuh d.b.n - Perubahan warna kulit tidak ada - Keletihan dan mudah tersinggung tidak nampak

‰Orientasikan dengan tim anestesi/kamar operasi ‰Jelaskan jenis prosedur tindakan anestesi yang akan dilakukan ‰Beri dorongan pasien untuk menggungkapkan perasaan ‰Dampingi pasien untuk mengurangi rasa cemas ‰Ajarkan teknik relaksasi ‰Kolaborasi untuk pemberian obat penenang ‰Kaji tingkat kekurangan volume cairan

‰Kolaborasi untuk pemberian cairan dan elektrolit ‰Monitor masukan dan keluaran cairan dan elekrtolit ‰Monitor haemodinamik ‰Monitor perdarahan

Waktu & Paraf

EVALUASI ‰Pasien mengatakan paham akan tindakan pembiusan atau anestesi

‰Pasien mengatakan siap dilakukan prosedur anestesi dan operasi

‰Pasien lebih tenang ‰Ekspresi wajah cerah ‰Pasien kooperatif:

R____ x/mnt TD_____mmHg, N____ x/mnt

‰Kebutuhan volume cairan seimbang

‰Lokasi tusukan infus: tidak bengkak, infus lancar

‰cairan masuk :______cc cairan keluar :______cc

‰Haemodinamik:

R____ x/mnt, N____ x/mnt

‰Laboratrium: ‰Bersihkan skeret pada jalan nafas:hidung,oral,trachea (ETT)

‰Pola nafas efektif

‰Monitor aliran oksigen

‰TD_____mmHg, N____ x/mnt

‰Jaga jalan nafas ‰Pasang peralatan oksigen ‰Beri suplai oksigen 2-3 l/mnt

‰Monitor ritme, irama, kedalaman dan usaha respirasi ‰Monitor pola nafas tachipnea,apnea ‰Monitor tanda hipoventilasi ‰Mempertahankan suhu tubuh selama pembiusan atau operasi sesuai yang diharapkan

‰Pantau tanda vital ‰Beri penghangat

‰Nafas spontan ‰Lama teratur ‰Tidak sianosis R____ x/mnt

‰Suhu tubuh normal_____oC

‰R____ x/mnt, N____ x/mnt ‰Kesadaran: _______________ ‰Warna kulit tidak ada perubahan ‰Tidak menggigil

‰Mudah tersinggung tidak tampak

Program D-IV Keperawatan Anestesi Reanimasi Poltekkes Depkes Yogyakarta (c) 2008

DATA SUBYEKTIF & OBYEKTIF Data Obyektif lain, sebutkan :

Waktu & Paraf

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

‰Risiko aspirasi b/d penurunan tingkat kesadaran - Terpasang ETT - Banyak skert/salivasi di oral - Pasien belum sadar

‰Komplikasi potensial syok kardiogenik b/d sekunder obat anestesi (RA) DS: Pasien menyatakan pusing, bibir terasa tebal, telinga berdenging DO: Apnae, nadi kecil, tensi turun, kulit bibir biru, akral dingin

‰Gangguan rasa nyaman mual muntah b/d sekunder obat anestesi (RA) DS: Pasien menyatakan mual, pusing, mulut terasa pahit DO: - Kulit pucat,lembab,dingin - Peningkatan saliva - Taki kardi - Muntah

‰Risiko kecelakaan cedera b/d efek

SERAH TERIMA PASIEN (Paraf) Tgl : ____/____/_____ Jam : _____________

anestesi umum DO: - Pasien dalam pembiusan - Pasien bergerak tak terkontrol (mulai sadar atau bangun) - Pasien belum sadar penuh

TUJUAN KEPERAWATAN

‰Setelah dilakukan keperawatan tidak akan terjadi aspirasi yang dibuktikan dengan kemampuan kognitif dan status neurologis yang tidak berbahaya - Mampu menelan - Bunyi paru yang bersih - Tonus otot yang adekuat

‰Setelah dilakukan keperawatan pompa jantung dan sirkulasi efektif: - Tekanan darah sistolik,diastolik d.b.n. - Denyut jantung d.b.n. - Hipotensi aorta statis tidak ada - Distensi vena leher tidak ada - Pasien menyatakan tidak pusing - Denyut nadi perifer kuat dan teratur

‰Setelah dilakukan keperawatan mual muntah berkurang, tidak terjadi: - Pasien menyatakan mual berkurang - Pasien tidak muntah - Pasien menyatakan bebas dari mual,pusing - Haemodinamik stabil - Akral kulit hangat

PERENCANAAN / IMPLEMENTASI

Waktu & Paraf

‰Atur posisi pasien

‰Pantau tanda-tanda aspirasi ‰Pantau tingkat kesadaran: reflek batuk, reflek muntah, kemampuan menelan

‰Pantau status paru ‰Bersihkan jalan nafas

- Selama operasi tidak bangun / tenang - Pasien sadar setelah anestesi selesai (AS=8-10) - Kemampuan untuk melakukan gerakan yang bertujuan - Kemampuan untuk bergerak atau berkomunikasi - Pasien aman tidak jatuh

Aspirasi terhindari atau tidak terjadi:

‰Tidak ada muntah ‰Mampu menelan ‰Nafas normal ‰Tidak ada suara paru tambahan

‰Kolaborasi dengan dokter ‰Atur posisi pasien

‰Kaji toleransi aktifitas: awal nafas pendek, nyeri,

‰Komplikasi shock kardiogenik tidak terjadi

‰Kaji tekanan darah, adanya sianosis, status pernafasan ‰Beri oksigen ‰Evaluasi respon pasien terhadap terapi oksigen

‰Tensi stabil atau normal ‰Warna kulit normal ‰Pola nafas normal ‰Tidak pusing

‰Atur posisi pasien

‰Perasaan pasien lega

pusing, palpitasi

‰Kolaborasi dengan dokter

‰Meningkatan keseimbangan cairan dan ‰pencegahan komplikasi ‰Pantau vital sign ‰Pantau gejala mual ‰Pantau jumlah muntah ‰Pantau turgor kulit ‰Pantau masukan dan keluaran cairan

‰Kolaborasi dengan dokter ‰Pasien aman selama dan setelah pembiusan:

EVALUASI

Waktu & Paraf

‰Tingkatkan keamanan dan ketajaman ‰Jaga posisi imobil

‰Ubah tempat atau tubuh pasien untuk meningkatkan fungsi fisiologis dan psikologis

‰Cegah risiko injuri jatuh ‰Pasang pengaman tempat tidur ‰Pantau penggunaan obat anestesi dan efek yang timbul

‰Tidak mual muntah

‰Pasien menyatakan tak pusing ‰Pasien melaporkan bebas dari mual

‰Kulit hangat ‰Kulit tidak pucat ‰Nadi kuat atau normal ‰Tidak muntah

‰TD_____mmHg, N____ x/mnt ‰Pasien aman selama dan setelah pembiusan

‰Pasien nyaman selama pembiusan / operasi, tanda vital normal/stabil

‰Pasien sadar atau bangun setelah pembiusan atau operasi

‰Pasien mampu beraktivitas ‰Pasien aman atau tidak jatuh

‰Skor Alderet: 10 ‰Hambatan mobilitas ekstrimitas Perawat Kamar Terima

Tgl : ____/____/_____ Jam : _____________

bawah b/d pengaruh sekunder obat anestaesi (RA) DS: - Pasien menyatakan kaki kesemutan - Pasien menyatakan kaki terasa hilang DO: - Neuropati ekstrimitas bawah - tak mampu mengerakan ekst bawah

‰Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d Perawat Anestesi

Tgl : ____/____/_____ Jam : _____________

Perawat Bedah

Tgl : ____/____/_____ Jam : _____________

Perawat Recovery Room

mukus banyak, sekresi tertahan efek dari general anestesi DO: - Gelisah - Dispnea - Penurunan suara nafas - Ortopnea - Sianosis - Perubahan frekuensi nafas - Stridor (ngorok)

‰Nyeri akut b/d agen cedera fisik (tindakan operasi) DS: Pasien melaporkan rasa nyeri DO: Gelisah, menangis, mengeluh, merintih, perubahan hemodenamik

‰Setelah dilakukan perawatan selama 3-4 jam pasien mampu menggerakan extrimtas bawah (sendi dan otot): - Tidak ada neuropatie. - Mampu menggerak-kan extrimitas bawah (BS : 0)

‰Setelah pasien sadar dari efek anestesi umum bersihan jalan nafas efektif: - Pola nafas normal:frekuensi kedalaman,irama - Suara nafas bersih - Tidak sianosis

‰Atur posisi pasien

‰Hambatan pergerakan ekstrimitas

‰Bantu pergerakan ekstrimits bawah

bawah normal

‰Ajarkan proses pergerakan ‰Ajarkan dan dukung pasien dalam latihan pergerakan ‰Ajarkan teknik pergerakan yang aman ‰Latihan angkat atau gerakan extrimitas bawah

‰Mampu menggerakan kedua

‰Lakukan penilaian Bromage Scale (BS)

‰Neuropati hilang, Skala Bromage : 0

‰Atur posisi pasien

‰Jalan nafas efektf

‰Pantau tanda-tanda ketidak efektifan dan pola nafas

‰Nafas spontan

‰Ajarkan batuk efektif ‰Pantau respirasi dan status oksiginasi ‰Buka jalan nafas ‰Bersihkan sekresi ‰Beri hyperoksiginasi antar tindakan suction ‰Ajarkan nafas dalam

ekstrimitas bawah (kaki)

‰Mampu mengangkat kedua

ekstrimitas bawah (kaki)

‰Lama teratur ‰Tidak sianosis ‰TD_____mmHg, R____ x/mnt

‰Auskultasi suara nafas

‰Pantau status oksiginasi dan dinamik ‰Setelah dilakukan perawatan 1x24 jam nyeri berkurang atau hilang. - Pasien menyatakan nyeri berkurang atau hilang - Pasien mampu istirahat atau tidur - Expresi wajah nyaman atau tenang

‰Kaji derajat, lokasi, durasi, frekwensi, dan karakteristik nyeri

‰Gunakan tehnik komunikasi terapeutik ‰Ajarkan tehnik relaksasi

‰Kolaborasi dengan dokter

‰Rasa nyeri berkurang atau hilang

‰Haemodinamik normal ‰Pasien menyatakan rasa nyeri (-) ‰Pasien bisa istirahat atau tidur

‰Ekspresi wajah cerah, tenang atau nyaman

Program D-IV Keperawatan Anestesi Reanimasi Poltekkes Depkes Yogyakarta (c) 2008