1552618982403_kelompok 9 Hcu Rsf.docx

KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan karunia-Nya serta usaha yang dilakukan, kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. N dengan ACS STEMI di Ruang High Care Unit (HCU) Instalasi Gawat Darurat Lantai 1 RSUP Fatmawati”. Telah banyak bantuan yang diberikan kepada kami baik dalam bentuk moril maupun materil. Tanpa bantuan tersebut, makalah ini tidak dapat diwujudkan. Untuk itu kami menyampaikan rasa terima kasih kepada seluruh pihak yang telah membantu sehingga makalah ini terselesaikan dengan baik. Rasa terima kasih kami sampaikan terutama kepada: 1. Bapak Mutarobin,S.Kep.,Ners.,M.Kep.,Sp.Kep.MB

selaku Koordinator

Mata Praktik Klinik Keperawatan Kardiovaskular. 2.

Ibu Kartikaningtyas Kusumastuti, S. Kep.,Ners sebagai dosen pembimbing kelompok 9.

3.

Ibu Ns. Masitho, S.Kep selaku CI Ruang High Care Unit (HCU) Instalasi Gawat Darurat Lantai 1 RSUP Fatmawati.

4.

Teman-teman yang telah memberi motivasi serta saling mendukung kami. Semoga Tuhan Yang Maha Esa membalas budi baik kepada semua pihak yang

telah disebutkan di atas. Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak dengan harapan bahwa karya tulis ini akan menjadi semakin baik. Akhir kata, kami mengharapkan semoga makalah ini dapat berguna dan memperluas wawasan kita semua. Atas segala perhatiannya, penulis ucapkan terima kasih. Jakarta,

Februari 2109

1

Kelompok DAFTAR ISI KATA PENGANTAR ................................................................................

i

DAFTAR ISI ..............................................................................................

ii

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ..............................................................................

1

B. Tujuan Penulisan ...........................................................................

3

1. Tujuan Umum ......................................................................

3

2. Tujuan Khusus .....................................................................

3

C. Manfaat Penulisan .........................................................................

4

BAB II TINJAUAN TEORI A. Konsep Dasar STEMI ...................................................................

5

1. Definisi ................................................................................

5

2. Etiologi ................................................................................

5

3. Manifestasi Klinis ................................................................

6

4. Patofisiologi .........................................................................

7

5. Pathway ...............................................................................

8

6. Pemeriksaan Penunjang .......................................................

9

7. Penatalaksanaan Medis ........................................................

10

8. Penatalaksanaan Keperawatan ............................................

11

B. Konsep Asuhan Keperawatan .......................................................

12

1. Pengkajian ...........................................................................

12

2. Diagnosa Keperawatan ........................................................

15

3. Intervensi Keperawatan .......................................................

15

BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Keperawatan ...............................................................

23

B. Diagnosa Keperawatan .................................................................

26

C. Perencanaan Keperawatan ............................................................

27 2

D. Implementasi Keperawatan ...........................................................

29

E. Evaluasi .........................................................................................

30

BAB IV PEMBAHASAN A. Pengkajian Keperawatan ...............................................................

32

B. Diagnosa Keperawatan .................................................................

35

C. Perencanaan Keperawatan ............................................................

39

D. Implementasi Keperawatan ...........................................................

41

E. Evaluasi .........................................................................................

42

BAB V PENUTUP A. Kesimpulan ...................................................................................

45

B. Saran .............................................................................................

46

DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN

3

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Acute Coronary Sindrome (ACS) / sindrom koroner akut (SKA) merupakan salah satu penyakit kardiovaskular akibat kurangnya suplai darah dan oksigen pada miokard yang menyebabkan infark atau nekrosis otot jantung (Udjianti, 2011). Acute Coronary Sindrome (ACS) terdiri dari Unstable Angina Pectoris (UAP) serta Infark Miokardium Akut (IMA) seperti Non ST Elevation Myocardial Infarct (NSTEMI) dan ST Elevation Myiocardial Infract (STEMI) (PERKI, 2015) Penyakit kardiovaskular merupakan penyakit yang paling mematikan di dunia. Data The Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) menunjukkan kematian di dunia yang disebabkan oleh penyakit terkait dengan jantung dan pembuluh darah pada 2016 mencapai 17,7 juta jiwa atau sekitar 32,26% total kematian di dunia. Sebagian besar atau 63% kematian akibat penyakit kardiovaskular merupakan penderita dengan usia di atas 70 tahun, 29,13% berusia 50-69 tahun, dan 7,61% berusia 15-49 tahun. Penyebab kematian terbesar kedua di dunia kanker (16,32%), diikuti oleh penyakit respiratori (6,48%) dan diabetes (5,83%) (katadata, 2018). Prevalensi penderita penyakit jantung menurut diagnosis dokter pada semua umur di Indonesia sebesar 1,5%. Dari 34 provinsi di Indonesia, DKI Jarkarta menempati urutan ke-5 setelah Sulawesi Tengah, DIY, Gorontalo dan Kalimantan Utara pada peringkat pertama sebesar 2,2%. Menurut data Riskesdas (2018) prevalensi penyakit jantung (Diagnosis dokter) menurut karakteristiknya masyarakat diperkotaan lebih banyak menderita penyakit jantung sebanyak 1,6% dan untuk masyarakat pedesaan sebanyak 1,3%. Berdasarkan jenis kelamin sebanyak 1,6% perempuan menderita penyakit jantung sedangkan pada laki-laki lebih rendah sebanyak 1,3% (RISKESDAS, 2018). Dari data di ruangan High Care Unit (HCU) Instalasi Gawat Darurat lantai 1 didapatkan jumlah pasien yang masuk sebanyak 2.519 orang sejak tanggal 30 Juli 2018 sampai 22 Februari 2019. Dari data diatas 4

pasien yang di diagnosa ACS sebanyak 158 orang dengan pasien yang di diagnosa STEMI sendiri terdapat 100 orang. Dampak yang dirasakan pada penderita ACS adalah rasa sakit atau rasa tidak nyaman yang berlangsung selama 20 menit atau lebih. Nyeri digambarkan seperti diikat, seperti terbakar, rasa berat, atau sensasi seperti diperas atau diremas, biasanya di dada bagian tengah atau epigastrium, keluhan ini dapat menjalar sampai ke punggung, lengan, bahu, leher atau rahang. Rasa tidak nyaman dapat disertai dengan dispnea, kelemahan, diaforesis atau ansietas. Pada pasien lansia dapat mengalami sesak, pusing, edema paru, dan perubahan status mental (Jones dan Fix, 2009). Gangguan kebutuhan dasar pada pasien STEMI akan menimbulkan masalah keperawatan, seperti gangguan kebutuhan aktivitas dan juga sesak napas yang diakibatkan penurunan curah jantung, serta gangguan kenyamanan pasien. Sehingga perlu dilakukan penatalaknasanaan pasien yang lebih baik seperti terapi modalitas mencakup medikasi, penatalaksanaan cairan, perubahan diet, modifikasi gaya hidup dan pemantauan tindak lanjut yang

intensif. Pendidikan pasien dan kepatuhan

merupakan aspek penting untuk hasil yang lebih baik (Black & Hawks, 2014) Upaya yang dapat dilakukan perawat terhadap pasien STEMI meliputi promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif. Salah satu peran yang paling utama adalah peran promotif melalui edukasi, peran ini dapat merubah gaya hidup dan mengontrol kebiasaan klien untuk menghindari faktor risiko. Dengan edukasi semakin banyak klien yang mengerti bagaimana cara mengubah perilaku sehingga mereka mampu melakukan pengobatan dan perawatan mandirinya. Kerjasama antara perawat dan klien dalam mengatasi masalah dapat dicapai dengan perawatan yang baik (Perry & Potter, 2010). Berasarkan uraian di atas, penulis tertarik untuk mengangkat Karya Tulis Ilmiah yang Berjudul “Asuhan Keperawatan pada Tn. N yang mengalami STEMI Late Onset di Ruang High Care Unit (HCU) Instalasi Gawat Darurat Lantai 1 RSUP Fatmawati Jakarta Selatan”.

5

B. Tujuan 1. Tujuan Umum Memberikan gambaran tentang Asuhan Keperawatan pada Tn.N yang mengalami STEMI Late Onset di Ruang High Care Unit (HCU) Instalasi Gawat Darurat Lantai 1 RSUP Fatmawati Jakarta Selatan. 2. Tujuan Khusus a. Menjelaskan konsep medis STEMI dan konsep asuhan keperawatan pada penderita STEMI. b. Menggambarkan hasil 1) Pengkajian pada Tn.N yang mengalami STEMI Late Onset di Ruang High Care Unit (HCU) Instalasi Gawat Darurat Lantai 1 RSUP Fatmawati Jakarta Selatan. 2) Penetapan diagnosa keperawatan pada Tn.N yang mengalami STEMI Late Onset di Ruang High Care Unit (HCU) Instalasi Gawat Darurat Lantai 1 RSUP Fatmawati Jakarta Selatan. 3) Perencanaan keperawatan pada Tn.N yang mengalami STEMI Late Onset di Ruang High Care Unit (HCU) Instalasi Gawat Darurat Lantai 1 RSUP Fatmawati Jakarta Selatan. 4) Implementasi keperawatan pada Tn.N yang mengalami STEMI Late Onset di Ruang High Care Unit (HCU) Instalasi Gawat Darurat Lantai 1 RSUP Fatmawati Jakarta Selatan. 5) Evaluasi keperawatan pada Tn.N yang mengalami STEMI Late Onset di Ruang High Care Unit (HCU) Instalasi Gawat Darurat Lantai 1 RSUP Fatmawati Jakarta Selatan. c. Membahas kesenjangan antara teori dan kasus pada Tn.N yang mengalami STEMI Late Onset di Ruang High Care Unit (HCU) Instalasi Gawat Darurat Lantai 1 RSUP Fatmawati Jakarta Selatan.

6

C. Manfaat 1. Bagi Mahasiswa Hasil dari pengambilan kasus ini diharapkan dapat menambah informasi serta sebagai referensi dalam menambah pengetahuan berkaitan dengan pemberian asuhan keperawatan pada klien yang mengalami STEMI. 2. Bagi Institusi Pendidikan Sebagai bahan masukan untuk meningkatkan pelaksanaan proses belajar mengajar terutama pada keperawatan kardiovaskuler dan khususnya asuhan keperawatan pada klien yang mengalami STEMI.

7

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Konsep Dasar STEMI 1. Definisi STEMI adalah sindrom klinis yang didefinisikan sebagai gejala iskemik miochard khas yang dikaitkan dengan gambaran EKG berupa elevasi segmen ST dan diikuti pelepasan biomarker netrosis miokard (Setiati, dkk 2014). STEMI adalah terjadinya kerusakan otot jantung secara permanen, mengakibatkan pembuluh darah koroner tersumbat secara total. Sehingga alirah darah benar-benar terhenti dan otot jantung tidak mendapatkan nutrisi dan oksigen (Udjianti, 2011). Infark Miokard Akut dengan ST elevasi (STEMI), umumnya terjadi jika aliran darah koroner menurun secara mendadak setelah oklusi trombus pada plak anterosklerotik yang sudah ada sebelumnya. Ini diakibatkan oleh adanya injuri yang disebabkan oleh faktor-faktor seperti merokok, hipertensi, dan akumulasi lipid (Nurarif, 2015). 2. Etiologi a. Faktor penyebab 1) Suplai oksigen ke miokard berkurang yang disebabkan oleh 3 faktor: a) Faktor pembuluh darah: Aterosklerosis, spasme, Arteritis. b) Faktor sirkulasi: Hipertensi, Stenosis aorta, Insukisiensi. c) Faktor darah: Anemi

8

d) a, Hipoksemia, Polisitemia 2) Curah jantung yang meningkat: a) Aktivitas yang berlebihan b) Emosi c) Makan terlalu banyak d) Hypertiroidsme. 3) Kebutuhan oksigen miokard meningkat pada: a) Kerusakan miokard b) Hypertropi miokard c) Hypertensi diastolik. b. Faktor predisposisi 1) Faktor resiko biologis yang tidak dapat diubah: a) Usia lebih dari 40 tahun b) Jenis kelamin insiden pada pria tinggi, sedangkan pada usia wanita setelah menopause. c) Hereditas d) Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam 2) Faktor risiko yang dapat diubah:

9

a) Mayor : Hyperlipidemia, hipertensi, merokok, diabetes, obesitas, diet tinggi lemak jenuh, kalori b) Minor : Inaktifitas fisik, pola kepribadian tipe A (emosional, agresif, ambisius, kompetitif), stress psikologis berlebihan (Nurarif, 2015).

3. Manifestasi Klinis a. Nyeri dada tipikal (spesifik angina pectoris) >20 menit b. EKG: ST Segmen Elevasi dan gelombang T meninggi/menurun c. Kenaikan enzim otot jantung minimal 2x nilai normal (CKMB, Troponim T, Mioglobin) d. Mual dan muntah e. Kelemahan, TD meningkat, Cemas/khawatir/keringat dingin. f. Edema perifer g. Takipnea/ dispena (PERKI, 2015).

4. Patofisiologi STEMI

umumnya

terjadi

jika

aliran

darah

koroner

menurun

secara mendadak setelah oklusi trombus pada plak arterosklerosik yang sudah ada sebelumnya. Stenosis arteri koroner berat yang berkembang secara lambat biasanya tidak memicu STEMI karena perkembangannya banyak kolateral sepanjang waktu. STEMI terjadi jika trombus arteri coroner terjadi secara cepat pada lokasi injury vaskular, dimana injury ini di cetuskan oleh faktor-faktor

10

seperti merokok, hipertensi dan akumulasi lipid. Pada sebagian besar kasus, infark terjadi jika plak arterosklerosis mengalami fisur, ruptur atau ulserasi dan jika kondisi lokal atau sistemik memicu trombogenesis, sehingga terjadi thrombus mural pada lokasi ruptur yang mengakibatkan oklusi arteri koroner. Penelitian histologis menunjukkan plak koroner cenderung mengalami ruptur jika mempunyai fibrouscap yang tipis dan inti kaya lipid (lipid rich core). Infark Miokard yang disebabkan trombus arteri koroner dapat mengenai endokardium sampai epikardium, disebut infark transmural, namun bisa juga hanya mengenai daerah subendokardial, disebut infark subendokardial. Setelah 20 menit terjadinya sumbatan, infark sudah dapat terjadi pada subendokardium, dan bila berlanjut terus rata-rata dalam 4 jam telah terjadi infark transmural. Kerusakan miokard ini dari endokardium ke epikardium menjadi komplit dan ireversibel dalam 3-4 jam. Meskipun nekrosis miokard sudah komplit, proses remodeling miokard yang mengalami injury terus berlanjut sampai beberapa minggu atau bulan karena daerah infark meluas dan daerah non infark mengalami dilatasi (Setiati, 2014).

11

5. PATHWAY

12

6. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Laboratotium Pemeriksaan Enzim jantung : 1) CK (Creatini Kinase) : Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat pada 3-6 jam memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam (3-5 hari). 2) CK-MB: meningkat antara 2-4 jam, memuncak pada 12-20 jam dan kembali normal pada 48-72 jam 3) Troponin T dan I : kadar troponin pada penderita iskemia miokard meningkat dalam 3-12 jam setelah awal timbulnya nyeri dada, mencapai puncak pada 24-48 jam, dan kembali ke nilai normal dalam 5-14 hari. 13

b. Elektrokardiogram (EKG) Pemeriksaan EKG digunakan untuk mencatat aktivitas elektrik jantung. Melalui aktivitas elektrik jantung dapat diketahui irama jantung, besarnya jantung, dan kondisi otot jantung, kondisi otot jantung inilah yang memiliki kaitanya dengan PJK. c. Tes Treadmill Atau Exercise Stress Testing (uji latih jantung dengan bebean) Exercise testing merupakan salah satu tes yang paling sering dilakukan untuk mendiagnosis apakah seseorang terkena menderita penyakit jantung dan juga untuk menstratifikasi berat ringannya penyakit jantung. Selain itu tes treadmill juga dapat dipakai untuk mengukur kapasitas jantung, gangguan irama, dan lain-lain. d. Echocardiography (Ekokardiografi) Ekokardiografi adalah prosedur yang menggunakan gelombang suara ultra untuk mengamati struktur jantung dan pembuluh darah, juga dapat menilai fungsi jantung. e. Angiografi korener (CAG) Merupakan cara dengan menggunakan sinar X dan kontras yang disuntikan kedalam arteri koroner melalui kateter untuk melihat adanya penyempitan di arteri koroner. f. Multislice Computed Tomograpy Scanning (MSCT) CT menghasilkan tampilan secara tomografi (irisan) digital dari sinar X yang menembus organ. Sinar X yang menembus diterima oleh detektor yang mengubahnya menjadi data elektrik dan diteruskan ke sistem komputer untuk diolah menjadi tampilan irisan organ-organ tubuh. Merupakan salah satu teknik pemeriksaan diagnostik dalam ilmu kedokteran, yang menggunakan interaksi proton-proton tubuh dengan

14

gelombang radio-frekuensi dalam medan magnet (sekitar 0,64-3 Tesla) untuk menghasilkan tampilan penampang (irisan) tubuh. g. Radionuclear Medicine Dengan menggunakan radio aktif dimasukan ke dalam tubuh pasien, kemudian dideteksi dengan menggunakan kamera gamma atau kamera positron, sehingga pola tampilan yang terjadi berdasarkan pola organ yang memancarkan sinar gamma. (Kabo, 2008). 7. Penatalaksanaan Medis a. Nitrogliserin (NTG) NTG sublingual dapat diberikan dengan aman dengan dosis 0,4 mg dan dapat diberikan sampai 2 dosis dengan interval 5 menit. NTG dapat menurunkan kebutuhan O2 miokard dengan menurunkan preload dan meningkatkan suplai O2 miokard dengan cara dilatasi pembuluh koroner yang terkena infeksi pembuluh . NTG Intravena juga digunakan untuk mengendalikan hipertensi dan edema paru. Terapi nitrat harus dihindari pada pasien dengan TD sistolik <90 mmhg, pasien dicurigai menderita infark ventrikel kanan (infark inferior Pada EKG, JVP meningkat) b. Morfin Dengan dosis 2-4mg dan dapat diulang dengan interval 5-15 menit sampai dosis total 20 mg sangat efektif mengurangi nyeri dada dan merangsang analgesik dalam tatalaksana pada STEMI. 1) Efek samping yang perlu diwaspadai adalah kontraksi vena dan arteriolar melalui penurunan simpatis, sehingga terjadi pooling vena akan mengurangi curah jantung dan tekanan arteri . 2) Efek Vagotonik menyebabkan bradikardia/blok derajat tingi jantung, terutama pasien dengan infark posterior. Efek ini biasanya dapat diatasi dan pemberian atropine 0,5mg iv. c. Aspirin 15

Inhibisi cepat sikooksigenasi trombosit yang dilarutkan reduksi kadar tromboksan A2 dicapai dengan absorpsi aspirin dengan dosis 100-325 mg diruang emergenci. Selanjutnya aspirin diberikan oral dengan dosis 75102mg. d. Penyekat beta Metroprolol 5mg setiap 2-5 menit sampai total 3 dosis, dengan syarat frekuensi jantung >60 menit TD sistolik >100 mmhg. Internal PR<0,24 detik dan ronkhi tidak lebih dari 10 cm diagfragma 15 menit setelah dosis iv terakhir dilanjutkan dengan metoprolol oral dengan dosis 50mg tiap 6 jam selama 48 jam dan dilanjutkan 100mg tiap 12 jam. e. Percutaneous coronary intervention (PCI) Suatu intervensi atau tindakan non bedah untuk membuka/dilatasi/ melebarkan arteri koroner yang mengalami penyempitan agar aliran darah dapat kembali menuju ke otot jantung (Davis, 2011).

8. Penatalaksanaan Keperawatan a. Istirahatkan, berikan posisi semifouleri fowler, berikan lingkungan tenang. b. Ukur TTV, kaki nyeri c. Beri oksigen selama 6 jam pertama d. Pengambilan darah untuk sample pemeriksaan laboratorium e. Aturkan teknik relaksasi nafas dalam f. Pantau cairan (Smeltzer, 2006)

16

B. Konsep Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian a. Riwayat Keperawatan: 1) Keluhan: serangan nyeri dada seperti rasa tertekan, berat, atau seperti diremas yang timbul secara mendadak atau hilang timbul (residif). Nyeri di anterior, prekordial, atau substernal yang menjalar ke lengan, wajah, rahang, leher, punggung, dan epigastrium. Nyeri tidak berkurag walaupun klien istirahat, mengubah posisi atau menarik napas dalam (mengatur napas). Kadang tidak terasa nyeri atau nyeri tidak hebat yang disertai pingsan tiba-tiba pada klien dengan diabetes melitus tidak terkontrol; disertai gejala penyakit lain seperti gagal jantung atau CHF, trombosis otak dan syok yang tidak diketahui penyebabnya. 2) Dapatkan tanda-tanda disritmia, hipotensi, syok, mual, muntah, atau gagal jantung. 3) Klien menunjukkan gejala dan tanda lain seperti fever, dispnea, pucat, diaforesis, paroxysmal nocturnal dsypnea (PND) 4) Klien tidur memakai bantal lebih dari 1 buah 5) Keadaan lain yang memberikan gambaran adanya faktor presipitasi atau nyeri hebat oleh karena penyakit non jantung yang juga menimbulkan nyeri dada. 6) Pekerjaan guna mendapatkan gambaran tentang tingkat tres baik fisik maupun psikis klien terutama aktivitas yang berlebihan. 7) Catat aktivitas-aktivitas atau hobi klien yang dapat mengurangi ketegangan. 8) Asupan makanan atau minuman: lemak jenuh, gula, garam, kafein, alkohol, cairan. 9) Pola eliminasi: oliguria mengindikasikan retensi cairan (congestive heart failure) atau konstipasi. 17

10) Kebiasaan merokok: cara, jumlah (batang perhari), dan jangka waktu merokok. 11) Keluhan nyeri verbal dan non-verbal: cemas, gemetar, tampak lelah, serta posisi tubuh atau grimace. 12) Riwayat penyakit sebelumnya yang menunjang infark miokard: hipertensi, angina, disritmia, kerusakan katup, bedah jantung, diabetes melitus dan trombosis. 13) Riwayat medikasi: toleransi, ketergantungan, alergi, dan jenis obat yang didapat saat ini. 14) Riwayat insomnia, kecemasan, kegelisahan, rasa takut kronis, dan tipe kepribadian. 15) Riwayat penyakit keluarga: hipertensi, stroke, diabetes melitus, penyakit jantung dan penyakit vaskular. b. Pemeriksaan Fisik 1) Tinggi badan, berat badan, letargi, warna kulit, edema dan temperatur. 2) Respirasi: pola pernapasan, frekuensi, adanya suara napas abnormal, seperti rales, ronkhi, wheezing. 3) Bunyi jantung (BJ1, BJ2, BJ3/BJ4 atau irama Gallop’s), bising, friction rub, disritmia, lokasi apeks, tekanan darah, distensi vena jugular dan denyut nadi perifer. 4) Cek toleransi klien terhadap aktivitas, hepatojugular refluks, serta clubbing fingers. 5) Kulit pucat, sianosis, dingin, lembab, berkeringat, atau diaforesis. c. Studi Diagnosis 1) Sel darah putih: leukositosis (10.000-20.000 mm³) muncul hari kedua setelah serangan infark karena inflamasi. 2) Sedimentasi meningkat pada hari ke 2-3 setelah serangan yang menunjukkan adanya inflamai. 3) Kardiak iso-enzim: menunjukkan pola kerusakan khas, untuk membedakan kerusakan otot jantung dengan otot lain: a) CPK (Creatinin Phospokinase) >50 u/L.

18

b) CK-KMB (Creatinin Kinase- MB) >10 u/L. c) LDH (Lactate Dehydrogenase) > 240 u/L. d) SGOT ( Serum Glutamic Oxalo Transaminase) > 18 u/L. e) Cardiac Troponin: positif. 4) Tes fungsi gijal: peningkatan kadan BUN ( Blood Urea Nitrogen) dan kreatinin karena penurunan laju filtrasi glomerulus (glomerulo filtrasi rate/ GFR) terjadi akibat penurunan curah jantung. 5) Analisa Gas Darah (Blood Gas Analysis, BGA): menilai oksigenasi jaringan (hipoksia) dan perubahan keseimbangan asam basa darah. 6) Kadar Elektrolit: menilai abnormalitas kadar natrium, kalium atau kalsium yang membahayakan kontraksi otot jantung. 7) Peningkatan

kadar

serum

kolesterol

atau

trigliserida:

dapat

meningkatkan risiko arteriosklerosis (Coronary Artery Disease). 8) Kultur

darah:

mengesampingkan

septikemia

yang

mungkin

menyerang otot jantung. 9) Level obat: menilai derajat toksisitas obat tertentu (seperti digoxin). 10) EKG. a) Segmen ST elevasi abnormal menunjukkan adanya injuri miokard. b) Gelombang T inversi (arrow head) menunjukkan adanya iskemia miokard. c) Q patologis menunjukkan adanya nekrosis miokard 11) Radiologi a) Thorax rontgen: menilai kardiomegali (dilatasi sekunder) karena gagal jantung kongestif. b) Echocardiogram: menilai struktur dan fungsi abnormal otot dan fungsi katup jantung. c) Radioactive isotope: menilai area iskemia serta nonperfusi koroner dan miokard.

19

2. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia dan infark jaringan miokard b. Penurunan

curah

jantung

berhubungan

dengan

irama

jantung

strokevolume, pre load dan afterload, kontraktiltas jantung. c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan kelemahan dalam aktivitas. d. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi. (Herdman, 2012).

3. Intervensi keperawatan Intervensi pada pasien dengan STEMI menurut Diagnosa Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Nyeri akut

Hasil NOC :

berhubungan dengan:Pain Level, control, fort level

NIC :  Lakukan pengkajian nyeri

Agen injuri (biologi,

Setelah dilakukan

secara komprehensif termasuk

kimia, fisik,

tinfakan keperawatan

lokasi, karakteristik, durasi,

psikologis), kerusakan

selama …. Pasien tidak

frekuensi, kualitas dan faktor

jaringan miokard

mengalami nyeri,

presipitasi

dengan kriteria hasil: DS: - Laporan secara verbal

 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab

 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan  Bantu pasien dan keluarga

DO:

nyeri, mampu

untuk

 Posisi untuk

menggunakan tehnik

menemukan dukungan

menahan nyeri

nonfarmakologi untuk

 Kontrol

mencari

dan

lingkungan

20

yang

 Tingkah laku

mengurangi nyeri,

dapat

berhati-hati

mencari bantuan)

seperti

 Gangguan tidur

 Melaporkan bahwa

mempengaruhi suhu

nyeri

ruangan,

pencahayaan dan kebisingan  Kurangi faktor presipitasi

(mata sayu, tampak

nyeri berkurang

capek, sulit atau

dengan menggunakan

gerakan kacau,

manajemen nyeri

 Kaji tipe dan sumber nyeri

 Mampu mengenali

untuk menentukan intervensi

menyeringai)  Terfokus pada diri sendiri  Fokus menyempit (penurunan persepsi

nyeri (skala,

farmakologi:

dan tanda nyeri)

relaksasi, distraksi, kompres

proses berpikir,

berkurang

lingkungan)  Tingkah laku

 Tanda vital dalam rentang normal  Tidak mengalami gangguan tidur

napas

dala,

hangat/ dingin

 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri

dengan orang dan

 Ajarkan tentang teknik non

intensitas, frekuensi

waktu, kerusakan penurunan interaksi

nyeri



Berikan

analgetik

untuk

mengurangi nyeri: ……...  Tingkatkan istirahat  Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa

lama

nyeri

akan

distraksi, contoh :

berkurang

dan

antisipasi

jalan-jalan,

ketidaknyamanan

dari

menemui orang lain

prosedur

dan/atau aktivitas,

 Monitor vital sign sebelum

aktivitas berulang-

dan

sesudah

pemberian

ulang)

analgesik pertama kali

 Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)  Perubahan autonomic dalam 21

tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)  Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)  Perubahan dalam nafsu makan dan minum Diagnosa Keperawatan/

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Hasil

Masalah Kolaborasi Penurunan curah

NOC :

jantung b/d gangguan

o Cardiac Pump

irama jantung, stroke

effectiveness

NIC :  Evaluasi adanya nyeri dada  Catat adanya disritmia jantung  Catat adanya tanda dan gejala

volume, pre load dan

o

afterload, kontraktilitas

o Vital Sign Status

penurunan cardiac putput

jantung.

o Tissue perfusion:

 Monitor status pernafasan

DO/DS:  Aritmia, takikardia,

Circulation Status

perifer Setelah dilakukan

yang menandakan gagal jantung

asuhan selama………

 Monitor balance cairan

 Palpitasi, oedem

penurunan kardiak

 Monitor respon pasien

 Distensi vena

output klien teratasi

terhadap efek pengobatan

jugularis

dengan kriteria hasil:

antiaritmia

Kulit dingin dan

 Tanda Vital dalam

bradikardia



lembab

rentang normal

 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari

22



Penurunan denyut nadi perifer

(Tekanan darah, Nadi, respirasi)

 Oliguria, kaplari

 Dapat mentoleransi

refill lambat

aktivitas, tidak ada

 Nafas pendek/ sesak nafas  Perubahan warna kulit

kelelahan  Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites

 Batuk, bunyi jantung  Tidak ada penurunan S3/S4  Kecemasan

kesadaran  AGD dalam batas normal  Tidak ada distensi vena leher  Warna kulit normal

kelelahaN  Monitor toleransi aktivitas pasien  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu  Anjurkan untuk menurunkan stress  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas  Monitor jumlah, bunyi dan irama jantung  Monitor frekuensi dan irama pernapasan  Monitor pola pernapasan abnormal  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit  Monitor sianosis perifer  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

23

 Jelaskan pada pasien tujuan dari pemberian oksigen  Sediakan informasi untuk mengurangi stress  Kelola pemberian obat anti aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan kontraktilitas jantung  Kelola pemberian antikoagulan untuk mencegah trombus perifer  Minimalkan stress lingkungan Diagnosa

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Intoleransi aktivitas

Hasil NOC :

Berhubungan dengan :  Self Care : ADLs

NIC :  Observasi adanya pembatasan

ketidakseimbangan

 Toleransi aktivitas

klien dalam melakukan

antara suplai dan

 Konservasi eneergi

aktivitas

kebutuhan oksigen.

Setelah dilakukan

DS:

tindakan keperawatan





 Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan  Monitor nutrisi dan sumber

Melaporkan

selama …. Pasien

secara verbal

bertoleransi terhadap

adanya

aktivitas dengan

 Monitor pasien akan adanya

kelelahan atau

Kriteria Hasil :

kelelahan fisik dan emosi

kelemah

 Berpartisipasi dalam

secara berlebihan

energi yang adekuat

Adanya dyspneu

aktivitas fisik tanpa

 Monitor respon kardivaskuler

atau

disertai peningkatan

terhadap aktivitas (takikardi,

ketidaknyamana

tekanan darah, nadi

disritmia, sesak nafas,

24

n saat beraktivitas. DO : 

 Mampu melakukan aktivitas sehari hari

Respon

(ADLs) secara

abnormal dari

mandiri

tekanan darah

 Keseimbangan

diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam

atau nadi

aktivitas dan

merencanakan progran terapi

terhadap

istirahat

yang tepat.

aktifitas 

dan RR

 Bantu klien untuk

Perubahan ECG

mengidentifikasi aktivitas

: aritmia,

yang mampu dilakukan

iskemia

 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, kruk  Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

25

 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan  Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual

Diagnosa Keperawatan/

Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi

Masalah Kolaborasi Gangguan Pertukaran NOC:

Hasil NIC:

gas

Respiratory Status : Gas  Posisikan

Berhubungan dengan:

exchange

ketidakseimbangan

Keseimbangan asam

 Pasang mayo bila perlu

perfusi ventilasi,

Basa, Elektrolit

 Lakukan fisioterapi dada jika

perubahan, membran

Respiratory Status :

kapiler-alveolar

ventilationVital Sign

DS:

Status

 sakit kepala ketika

Setelah dilakukan

pasien

untuk

memaksimalkan ventilasi

perlu  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction  Auskultasi suara nafas, catat

bangun

tindakan keperawatan

 Dyspneu

selama …. Gangguan

 Berikan bronkodilator

 Gangguan

pertukaran pasien

 Barikan pelembab udara

teratasi dengan kriteria

 Atur

penglihatan DO:

hasi:

adanya suara tambahan

intake

untuk

cairan

mengoptimalkan

 Penurunan CO2



 Takikardi

kan

 Hiperkapnia

ventilasi

 Keletihan

oksigenasi

Mendemonstrasi

adekuat

keseimbangan.

peningkatan  Monitor respirasi dan status dan

O2

yang  Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot

26

 Iritabilitas



 Hypoxia

kebersihan paru paru

 kebingungan

dan bebas dari tanda  Monitor suara nafas, seperti

 sianosis

tanda

 warna kulit

pernafasan

Memelihara

distress

tambahan,

retraksi

otot

supraclavicular dan intercostal dengkur  Monitor

pola

nafas

:

abnormal (pucat,



Mendemonstrasi

bradipena,

takipenia,

kehitaman)

kan batuk efektif dan

kussmaul,

hiperventilasi,

Hipoksemia

suara

cheyne stokes, biot.

 AGD abnormal

bersih,

 pH arteri abnormal

sianosis dan dyspneu

area penurunan / tidak adanya

(mampu

ventilasi dan suara tambahan

 frekuensi dan kedalaman nafas abnormal

nafas

yang

ada  Auskultasi suara nafas, catat

tidak

 Monitor TTV, AGD, elektrolit

mengeluarkan

dan ststus mental

sputum,

mampu

bernafas

dengan  Observasi sianosis khususnya

mudah,

tidak

ada

membran mukosa  Jelaskan

pursed lips)

pada

pasien

dan

tanda

keluarga

tentang

persiapan

vital dalam rentang

tindakan

dan

tujuan

normal

penggunaan

alat

tambahan





Tanda

AGD

dalam

batas normal 

Status

neurologis dalam

(O2, Suction, Inhalasi)  Auskultasi

bunyi

jantung,

jumlah, irama dan denyut jantung

batas normal

27

BAB III TINJAUAN KASUS

Pada

bab

ini

penulis

akan

menguraikan

pelaksanaan

“Asuhan

Keperawatan Tn. N yang mengalami ACS (Acute Coronary syndrome) STEMI (ST Elevasi Miokard Infark) Late Onset di Ruang HCU lantai 1 RSUP Fatmawati. Asuhan keperawatan dilakukan selama 5 hari mulai tanggal 18 sampai 22 Februari 2019 yang disusun berdasarkan tahapan proses keperawatan meliputi: Pengkajian Keperawatan, Perumusan Masalah Keperawatan, Perencanaan Keperawatan, Pelaksanaan Keperawatan, Evaluasi Keperawatan. A. Pengkajian Keperawatan Nama Tn. N, usia 53 tahun, Agama Islam, nomor RM 01671110, Klien memiliki 4 orang anak, klien tinggal istri dan ketiga anaknya (2 laki – laki, dan 1 perempuan) karena satu lagi sudah menikah dan berbeda rumah, pekerjaan klien adalah pegawai swasta dan alamat rumah klien di Peninggaran Cipulir Rt.001/010 Kebayoran Lama Jakarta Selatan. Klien masuk melalui IGD dengan keluhan nyeri dada kiri sejak hari jum’at saat bekerja pada tanggal 17 Februari 2019. Nyeri memberat saat jam 03.00 pagi hari disertai keringat dingin, dada berdebar – debar dan sesak napas. Saat dikaji tanggal 18 Februari 2019, klien mengatakan sudah tidak terasa nyeri dada, namun jika terlalu banyak berbicara merasa sesak nafas, klien mengatakan tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Klien mengatakan memiliki keturunan Hipertensi dan Penyakit jantung dari sang Ibu. Klien mengatakan tidak mengomsumsi obat atau supl emen apapun sebelum dirawat di rumah sakit. Pada pengkajian Kardiovaskular, oksigenasi pasien mengalami batuk produktif, bersih, dan terdapat sesak. Pada inspeksi RR pasien 21x/menit, pengembangan dada simetris, dan tidak ada oto bantu pernapasan. Saat di palpasi taktil fremitus kanan dan kiri normal (positif), perkusi resonance 28

terdapat di ICS 1-5, Flat di sternum, dullness di ICS 6, dan timpani di abdomen. Auskultasi terrdengar suara nafas vesikuler di seluruh lapang paru. Pada pemeriksaan penunjang, hasil foto thorax yaitu edema paru dan elongasi aorta. Hasil interpretasi EKG pada tanggal 17 februari 2019 adalah irama reguler, frekuensi 68 x/menit, gelombang P diikuti QRS, gelombang P ada di semua lead, PR interval: 0,20 detik, QRS 0,08 detik, aksis Lead I +1 & AvF + 5 aksis Normal, tidak ada ST Depresi, ST Elevasi pada Lead II, III, AvF, V2-V5, T Inverted : V1 – V6, Q patologis pada V1-V4, Kesan Sinus rythm dengan small injury dan injury pada pada inferior serta infark pada anteroseptal. Hasil interpretasi EKG pada tanggal 18 Februari 2019 adalah irama reguler, frekuensi 75 x/menit, gelombang P diikuti QRS, gelombang P ada di semua lead, PR interval 0,20 detik, QRS 0,08 detik, Aksis Lead I +1 AvF+3, aksis normal, tidak ada ST Depresi, ST Elevasi pada Lead I, II, III, AvF, AvL, V2-V5, T Inverted V1-V5, Q patologis V1-V4, kesan sinus rythm dengan injury pada inferior, anterior, dan lateral serta infark pada anteroseptal. Pada pengkajian sirkulasi, TD istirahat :122/80 mmhg, TD setelah berbicara: 165/100 mmhg, N istirahat : 84x/menit, N setelah berbicara : 105x/menit, RR : 21x/menit, S : 36,7ºC t, irama reguler, nadi teraba kuat, tidak sianosis, mukosa bibir lembab, akral hangat, CRT 3detik, JVP 5+2 cmH2O, bunyi jantung s1-s2 normal. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 17 Februari 2019, Enzim jantung 1159 (Nilai normal <=175 U/l), CK-MB 242 (Nilai Normal 7 – 25 U/l), Troponin i 7,50 (Nilai Normal <0.02 ng/mL), Hematokrit 4,91 (Nilai Normal 4.40-5.90 juta/uL), Hemoglobin 12,7 (Nilai Normal 13,2 – 17,3 g/dL), Leukosit 44 (Nilai Normal 33 – 45 %), Protombin Time (PT) 17,3 (Nilai Normal 5-10 ribu/uL). Pada nutrisi klien, TB : 168 cm, BB : 63 kg, IMT : 22.5 (normal), klien mengalami gangguan nafsu makan saat nyeri dada timbul, saat nyeri dada hilang, pasien hanya mau makan 3-4 sendok makan saja. Sebelum sakit, klien

29

makan sehari 3x sebanyak 1 porsi dengan karbohidrat, sayur, dan buah kadang – kadang, klien tidak mengonsumsi suplemen, merokok sebanyak 12 batang/hari, kopi hitam 2 gelas perhari, teh, konsumsi garam, dan gula hanya terkadang. Selama sakit, Klien mendapat diit lunak (diit jantung) 1500 kal diberikan 3x sehari dan setiap makan hanya habis ½ porsi saja. Klien mendapatkan makanan selingan yaitu bubur kacang hijau. Pada pemeriksaan inspeksi, abdomen klien normal, saat asukultasi RUQ LUQ RLQ LLQ Normal, perkusi, dan palpasi abdomen klien normal. Pada pemeriksaan Lab, Hasil Hemoglobin 12,7 (Nilai normal 13,2 – 17,3 g/dL), Hematokrit 44% (Nilai normal 40% - 50 %), SGOT 104 (Nilai normal 0 – 34 U/l). Pengkajian

pola eliminasi BAK klien tidak ada keluhan. Sebelum

sakit, frekuensi BAK klien 4-5x/hari ±800 cc, saat sakit 4-5x/hari ±1050cc. Warna urin kuning dan terdapat penggunaan obat diuretik yaitu furosemid 20 mg/12 jam via IV Pola eliminasi BAB klien tidak ada keluhan. Sebelum sakit, klien BAB 1x/hari, dan saat sakit juga 1x/hari warna kuning, klien tidak emnggunakan obat pencahar sebelum maupun saat skait. Hasil pemeriksaan lab kreatinin serum 30 (nilai normal 20 – 40 mg/dL), kalsium 107 (Nilai normal 95 – 108 mmol. Pada pengkajian istirahat dan aktivitas pasien mampu melakukan aktivitasnya secara mandiri, rentang gerak kepala, bahu, ekstremitas atas, dan ekstremitas abwah klien mampu melakukan secara penuh, kekuatan otot 5555 5555 5555 5555 Klien mengeluh sulit tidur pada malah hari karena dadanya nyeri, dan sakit saat inspirasi, klien mengatakan baru bisa tidur saat pukul 7 pagi. Kebiasaan tidur klien sebelum sakit dari jam 12 sampai jam 6 pagi. Pengkajian proteksi dan perlindungan suhu tubuh klien 36,7⁰C, klien dilaukan pemasanga infus ditangan kiri dengan NaCL/12 jam.

30

Pengkajian sensori nyeri P : Tiba-tiba saat sedang istirahat, Q : Seperti tertimpa beban berat, R : Dada sebelah kiri, menjalar ke bagian punggung, S : Skala nyeri 5 (numerik), T : 25 menit, hilang timbul (terutama pada malam hari). Pengkajian Cairan dan Elektrolit input pasien 1500cc, output pasien 1645 cc, Balance pasien -145cc. Turgor kulit <1 detik, tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada edema. B. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan hasil pengkajian keperawatan yang teelah dilakukan kelompok pada Tn. N tanggal 18 februari 2019, kelompok mengangkat tida diagnosa yatiu: Diagnosa pertama:

Penurunan curah jantung berhubungan dengan

perubahan afterload ditandai dengan data subjektif : Klien mengatakan sesak (dyspnea) lebih sering saat malam hari. Klien mengatakan saat sesak timbul lebih nyaman dengan posisi duduk. Klien mengeluh lelah setelah banyak berbicara Data objektif : TD istirahat :122/80 mmhg, TD setelah berbicara: 165/100 mmhg, N istirahat : 84x/menit, N setelah berbicara : 105x/menit, RR : 21x/menit, S : 36,7ºC, Nadi perifer teraba lemah dan cepat, CRT 3 detik, Tampak pucat HB: 12.7 g/dl (L). Diagnosa kedua : Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisiologis (Sindrom Koroner Akut) ditandai dengan data subjektif : Klien mengatakan nyeri dada 3 hari SMRS, P : Muncul malam hari saat sedang istirahat, Q : Seperti tertimpa beban berat, R : Menjalar ke bagian punggung, S : Skala nyeri 5, T : 25 menit, hilang timbul terutama pada malam hari, klien mengatakan semalam sulit tidur, klien mengatakan nafsu makan berubah. Data objektif : klien tampak meringis, TTV = TD istirahat :122/80 mmhg, TD setelah berbicara: 165/100 mmhg, N istirahat : 84x/menit, N setelah berbicara : 105x/menit, RR : 21x/menit, S : 36,7ºC, Klien tampak bingung ketika ditanya, Tampak gelisah

31

Diagnosa

ketiga

:

Intoleransi

Aktivitas

berhubungan

ketidakseimbangan Antara Suplai dan kebutuhan Oksigen ditandai dengan data subjektif : klien mengeluh lelah, klien mengeluh sesak saat banyak berbicara, klien merasa lemah. Data objektif : Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat, 84x/menit menjadi 110x/menit setelah 10 menit berbincang, tekanan darah saat istirahat 122/80 mmHg, saat setelah berbicara 165/100 mmHg.

C. Perencanaan Keperawatan Dari hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 18 Februari 2019 ada beberapa masalah keperawatan yang muncul pada Tn. N. Dari masalah yang muncul tersebut kami menyusun beberapa intervensi dan implementasi untuk mengatasi masalah tersebut. Masalah keperawatan yang pertama adalah Penurunan Curah Jantung. Tujuan dan kriteria hasil yang harus dicapai adalah klien akan menunjukkan masalah Penurunan Curah Jantung setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5 x 24 jam dengan kriteria hasil TTV dalam rentang normal, TD : 110 – 130 /70 – 90 mmHg, N : 60 – 100 X/menit, RR : 20 – 24 X/menit, Tidak ada disritmia, Penurunan dispnea, tidak ada penurunan kesadaran, haluaran urine adekuat. rencana keperawatan untuk mengatasi masalah Penurunan Curah Jantung adalah Monitor TTV, periksa dalam keadaan baring, duduk dan berdiri (bila memungkinkan) (rasional : Hipotensi dapat terjadi sebagai akibat dari disfungsi ventrikel, hipoperfusi miokard dan rangsang vagal. Sebaliknya, hipertensi juga banyak terjadi yang mungkin berhubungan dengan nyeri, cemas, peningkatan katekolamin dan atau masalah vaskuler sebelumnya. Hipotensi ortostatik berhubungan dengan komplikasi GJK), Auskultasi adanya S3, S4 dan adanya murmur (rasional : Penurunanan curah jantung ditunjukkan oleh denyut nadi yang lemah dan HR yang meningkat. S3 dihubungkan dengan GJK, regurgitasi mitral, peningkatan kerja ventrikel kiri yang disertai infark yang berat. S4 mungkin berhubungan dengan iskemia miokardia, kekakuan ventrikel dan hipertensi.

32

Murmur menunjukkan gangguan aliran darah normal dalam jantung seperti pada kelainan katup, kerusakan septum atau vibrasi otot papilar), Berikan makanan dalam porsi kecil dan mudah dikunyah (rasional : Makan dalam volume yang besar dapat meningkatkan kerja miokard dan memicu rangsang vagal yang mengakibatkan terjadinya bradikardia), Kaji ulang EKG (rasional : Menunjukkan perbaikan/ kemnajuan infark fungsi ventrikel terutama pada gambar ST menunjukkan kestabilan), Kolaborasi pemberian oksigen sesuai kebutuhan klien (rasional : Meningkatkan suplai oksigen untuk kebutuhan miokard dan menurunkan iskemia), Auskultasi bunyi nafas (rasional : Krekels menunjukkan kongesti paru yang mungkin terjadi karena penurunan fungsi miokard), melakukan kolaborasi pemberian obat Clopidogrel 1x75mg via oral, simvastatin 1x20mg via oral, ramipril 1x2 mg via oral, spironolakton 1x20mg via oral, lovenox 2x0,2mg via subkutan, furosemide 2x20mg via Intravena (rasional: membantu proses penyembuhan) Masalah keperawatan yang kedua adalah Nyeri Akut. Tujuan dan kriteria hasil yang harus dicapai adalah klien akan menunjukkan masalah Nyeri Akut teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5x24 jam diharapkan Nyeri hilang atau berkurang dengan mengenali

nyeri

mengontrol

(skala,intensitas,frekuensi,dan

kriteria hasil mampu tanda

nyeri),

mampu

nyeri, melaporkan nyeri berkurang. Rencana keperawatan

untuk mengatasi masalah Nyeri Akut adalah kaji nyeri secara komprehensif (Lokasi, Karakteristik, Kualitas, dan Derajat nyeri) (rasional : Menentukan tindakan yang tepat), observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan (rasional : Menjadi data pendukung penentuan Dx), bantu melakukan teknik relaksasi (napas dalam/perlahan, distraksi, visualisasi, bimbingan imajinasi) (rasional

:

Membantu

menurunkan

persepsi-respon

nyeri

dengan

memanipulasi adaptasi fisiologis tubuh terhadap nyeri), anjurkan pasien bedrest total (rasional : Mempercepat kesembuhan), anjurkan pasien posisi fowler

atau

semi

fowler

(rasional

:

Meningkatkan

ekspansi

paru,memaksimalkan ventilasi), monitor TTV (rasional : Mengetahui keadaan umum ), kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian analgetik

33

:Miniaspi 1x80mg, ISDN 3x5mg (rasional : Analgetik dapat mengurangi nyeri). Masalah keperawatan yang ketiga adalah Intoleransi Aktivits. Tujuan dan kriteria hasil yang harus dicapai adalah klien akan menunjukkan masalah Intoleransi Aktivitas teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 5x24 jam dengan kriteria hasil: Keseimbangan antara aktivitas dan istirahat, TTV dalam rentang normal, TD : 110 – 130 /70 – 90 mmHg, N : 80 – 100 X/menit, RR : 20 – 24 X/menit. Rencana keperawatan yang dibuat adalah Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas (rasional : Keterlibatan dalam pembicaraan panjang dapat melelahkan klien tetapi kunjungan orang penting dalam suasana tenang bersifat terapeutik), kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan (rasional : Menurunkan resiko kelelahan), monitor nutrisi dan sumber energy yang adekuat (rasional : Nutrisi yang adekuat mengurangi kelehan saat aktivitas), bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan (rasional : Aktivitas yang tidak sesuai kemampuan akan menyebabkan resiko komplikasi), pantau HR, irama, dan perubahan TD sebelum, selama dan sesudah aktivitas sesuai indikasi (rasional : Menentukan respon klien terhadap aktivitas, Menurunkan kerja miokard/konsumsi oksigen, menurunkan risiko komplikasi), tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan anjurkan klien untuk menghindari peningkatan tekanan abdominal (rasional : Manuver Valsava seperti menahan napas, menunduk, batuk keras dan mengedan dapat mengakibatkan bradikardia, penurunan curah jantung yang kemudian disusul dengan takikardia dan peningkatan tekanan darah).

D. Implementasi Keperawatan Kelompok mengimplementasikan rencana keperawatan yang telah disusun pada tanggal 18 Februari 2019 sampai 22 Februari 2019 Perawat dan kelompok mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan, melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital, Merekam EKG, mengukur intake,

34

output serta balance cairan, menganjurkan untuk merubah posisi menjadi posisi semi fowler, mengauskultasi adanya S3, S4 dan adanya murmur, memberikan makanan dalam porsi kecil dan mudah dikunyah, memberikan oksigen sesuai kebutuhan klien, mengauskultasi bunyi nafas,

melakukan

kolaborasi pemberian obat Clopidogrel 1x75 mg via oral, simvastatin 1x20 mg via oral, ramipril 1x2 mg via oral, spironolakton 1x20 mg via oral, lovenox 2x0,6 ml via subkutan, furosemide 2x20 mg via intravena, mengkaji nyeri secara komprehensif (Lokasi,Karakteristik,Kualitas,dan Derajat nyeri), mengobservasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan, membantu melakukan teknik relaksasi (napas dalam/perlahan, distraksi, visualisasi, bimbingan imajinasi), menganjurkan pasien bedrest total, menganjurkan pasien posisi fowler atau semi fowler; melakukan kolaborasi dengan dokter dalam memberikan analgetik : Miniaspi 1x80 mg, ISDN 3x5, mengobservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas, mengkaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan, memonitor nutrisi dan sumber energy yang adekuat, membantu klien mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan; memantau HR, irama, dan perubahan TD sebelum, selama dan sesudah aktivitas sesuai indikasi, menganjurkan untuk meningkatkan istirahat, batasi aktivitas dan menganjurkan klien untuk menghindari peningkatan tekanan abdominal. E. Evaluasi Setelah dilakukan implementasi selama lima hari yaitu tanggal 18 sampai 22 februari 2019 didapatkan evaluasi sebagai berikut : 1. Penurunan curah jantung. S: Klien mengatakan sesaknya sudah tidak muncul. O : tidak ada disritmia, Kesadaran kompos mentis, Klien mulai mampu BAK dengan baik di tandai dengan jumlah produksi total urin selama 24 jam adalah 1050 cc, balance cairan: + 105 , TD: 102/65 mmHg, N: 88x/menit, RR: 20x/menit, S: 36.60C , saO2: 100%. A: masalah keperawatan penurunan curah jantung teratasi. P: intervensi dihentikan.

35

2. Nyeri Akut. S: Klien mengatakan sudah tidak ada nyeri dadanya. O: Klien tampak sudah tidak merasakan nyeri, Klien mampu menjelaskan nyeri yang dirasakan dengan detail, Klien mampu menjelaskan tatacara melakukan teknik rileksasi pernapasan. A: masalah keperawatan nyeri akut teratasi. P: intervensi dihentikan. 3. Intoleransi Aktivitas. S: Klien mengatakan sesaknya sudah jarang muncul. O: Klien tampak mulai mampu melakukan aktifitas fisik yang ringan secara mandiri, Klien tampak mampu melakukan aktifitas ringan dengan waktu yang cukup lama, TD: 102/65 mmHg, N: 88x/menit, RR: 20x/menit, S: 36.60C , saO2: 100%. A: Masalah keperawatan intoleransi aktivitas teratasi. P: Intervensi dihentikan.

36

BAB IV PEMBAHASAN Pada bab ini, kelompok akan menguraikan bahasan tentang asuhan keperawatan yang telah dilakukan selama 5 hari, mulai tanggal 18 - 22 Februari 2019 di ruang High Care IGD Lantai 1 RSUP Fatmawati dengan ACS STEMI Late Onset. Pembahasan ini bertujuan untuk menganalisis kesenjangan yang mungkin ditemukan antara teori dan kasus. Kelompok melakukan terhadap semua komponen asuhan keperawatan yaitu pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, implementasi, dan evaluasi. A. Pengkajian Pengkajian keperawatan merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan melakukan kegiatan pengumpulan data, memvalidasi data, mengorganisasian data dan mencatat data yang diperoleh. Pengkajian keperawatan mendapat informasi mengenai keadaan klien dari hasil wawancara, riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan penunjang lainnya (Dinarti, dkk, 2013). Pengkajian yang dilakukan kelompok meliputi pengkajian identitas klien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga dan 11 pola Gordon serta pemeriksaan fisik head to toe (Potter dan Perry, 2009) Klien di diagnosa menderita ACS STEMI late onset sejak masuk IGD RSUP Fatmawati pada tanggal 17 februari 2019. STEMI adalah terjadinya kerusakan otot jantung secara permanen, mengakibatkan pembuluh darah koroner tersumbat secara total. Sehingga alirah darah benar-benar terhenti dan otot jantung tidak mendapatkan nutrisi dan oksigen (Udjianti, 2011). Berdasarkan teori faktor risiko STEMI dibagi menjadi dua yaitu, faktor yang dapat diubah dan tidak dapat diubah, faktor yang dapat diubah meliputi hyperlipidemia, hipertensi, merokok, diabetes, obesitas, diet tinggi lemak

37

jenuh, kalori, inaktifitas fisik, pola kepribadian tipe A (emosional, agresif, ambisius, kompetitif), stress psikologis berlebihan, sedangkan faktor risiko yang tidak dapat diubah yaitu usia lebih dari 40 tahun, jenis kelamin insiden pada pria tinggi, hereditas, dan ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam (Nurarif, 2015). Sedangkan berdasarkan kasus pada Tn. N kelompok mendapatkan data bahwa Tn. N berjenis kelamin laki-laki, usia 53 tahun, ayah dari Tn. N memiliki riwayat penyakit jantung, serta ibu dari Tn N menderita hipertensi. Tn. N sendiri mempunyai kebiasaan merokok sejak remaja, dan memiliki riwayat hipertensi, Tn. N bekerja di sebuah restoran siap saji, sehingga Tn. N sering mengkonsumsi makanan siap saji. Tn N mengatakan sangat jarang berolahraga. Analisa: terdapat kesinambungan faktor risiko antara teori dan kasus pada Tn. N, yaitu pada jenis kelamin, usia, faktor hereditas, kebiasaan merokok, dan mengkonsumsin makanan siap saji. Menurut PERKI (2015) terdapat beberapa tanda dan gejala dari penderita STEMI, yaitu nyeri dada tipikal (spesifik angina pectoris) >20 menit, EKG: ST Segmen Elevasi dan gelombang T meninggi/menurun, kenaikan enzim otot jantung minimal 2x nilai normal (KMB, Troponim T, Mioglobin), kelemahan, TD meningkat, Cemas/ khawatir/ keringat dingin, edema perifer, takipnea/ dispena. Pada kasus ditemukan data bahwa Tn N memiliki nyeri dada kiri yang menjalar ke punggung, nyeri dirasa terutama pada malam hari +25 menit, pada pemeriksaan EKG tanggal 18 ditemukan adanya elevasi segmen ST pada V2, V3, V4 dan V5 (small), terdapat peningkatan hasil lab CK-MB dan troponin I, dimana nilai CK-MB sebesar 242 u/i (normal: 7-25 u/i), sedangkan untuk nilai troponin I sebesar 7,50 ng/mL (normal: <0,02 ng/mL). Takanan darah 165/100 mmHg. Analisa: tanda dan gejala yang dialami Tn N sama dengan yang dijelaskan pada teori terutama adanya nyeri dada, pada gambaran EKG terdapat elevasi segmen ST, serta peningkatan biomarka jantung seperti CK-MB dan troponin I. Terdapat kesenjangan antara teori dan kasus yaitu terdapat data yang tidak diperoleh dari pengkajian dimana Tn N tidak megalami edema perifer karena Tn N telah mendapatkan diuretik untuk mencegah timbulnya pembengkakan.

38

Menurut Kabo (2008), pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk menegakan penyakit ACS STEMI

adalah pemeriksaan laboratotium

pemeriksaan enzim jantung (CK, CK-MB dan Troponin), Elektrokardiogram (EKG), Tes Treadmill atau Exercise Stress Testing (uji latih jantung dengan bebean), Echocardiography, Angiografi korener (CAG), Multislice Computed Tomograpy Scanning (MSCT), dan Radionuclear Medicine. Pemeriksaan diagnostik yang dilakukan oleh Tn. N adalah pemeriksan adalah elektrokardiografi (EKG) yang dilakukan setiap hari, pemeriksaan enzim jantung (CK, CK-MB, dan Troponin) serta Angiografi Korener (CAG). Analisa : pemeriksaan yang dilakukan Tn. N sudah sesuai dengan teori Kabo (2008), namun ada beberapa pemeriksaan penunjang yang tidak dilakukan diantaranya adalah tes treadmill, Echocardiografi, Multislice Computed Tomograpy Scanning (MSCT), dan Radionuclear Medicine. Tn. N tidak dilakukan tes Treadmill atau Exercise Stress Testing (uji latih jantung dengan beban) karena kontra indikasi dari treadmill diantaranya ada nyeri dada, sesak, dan hipertensi. Pada Tn. N sendiri ketika Tn. N banyak berbicara menyebabkan tekanan darah meningkat (122/80 mmHg menjadi 165/100) dan nadi juga meningkat (84x/menit menjadi 105x/menit). Penatalaksanaan medis menurut Davis (2011) adalah pemberian Nitrogliserin (NTG), Morfin, Aspirin, Penyekat beta, dan Percutaneous Coronary Intervention (PCI). Pada Tn. N dilakukan pemberian obat Clopidogrel, simvastatin, ramipril, spironolakton, lovenox, furosemide, dan penatalaksanaan Percutaneous Coronary Intervention (PCI). Analisa : terdapat kesinambungan antara teori Davis (2011) dengan kasus Tn. N, namun terdapat pula keenjangan yaitu tidak diberikannya morfin karena morfin adalah jenis obat yang termasuk dalam golongan analgeik opium atau narkotik. Penggunaan obat ini hanya dapat digunakan untuk menghilangkan rasa sakit yang amat parah dan berkepanjangan atau biasa dikenal dengan kronis. Meskipun memiliki manfaat yang besar untuk menghilangkan rasa sakit yang amat parah, seseorang yang menggunakan morfin dapat

39

menyebabkan ketergantungan efek samping yang berbahaya bahkan kematian. Dari perbandingan antara pengkajian kasus dan teori yang ada, kelompok dapat menyimpulkan bahwa secara keseluruhan tidak ada perbedaan yang signifikan antara teori STEMI yang ada dan hasil pengkajian yang Tn. N yang mengalami STEMI. Faktor pendukung : pengumpulan data dapat berjalan dengan baik, lancar dan tanpa hambatan karena klien dan keluarga sangat kooperatif dan sudah terjalin hubungan saling percaya. Pendokumentasian RS yang cukup lengkap dan adanya dari perawat ruangan dalam proses pengkajian. Faktor penghambat : kurangnya kelompok dalam mengkaji keluarga karena keterbatasan waktu kunjungan di HCU dan ICCU. B. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang dibuat oleh perawat profesional yang memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien, baik aktual, potensial, yang ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data hasil pengkajian (Asmadi,2014) Menurut Herdman (2012) terdapat empat diagnosa yang dapat ditemukan pada seseorang yang mengalami STEMI diantaranya adalah nyeri akut, penurunan curah jantung, intoleransi aktiitas, dan gangguan pertukaran gas. Berdasarkan pengkajian yang telah dilakukan pada Tn. N didapatkan diagnosa

keperawatan

sebagai

berikut

:

penurunan

curah

jantung

berhubungan dengan afterload, nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera

fisiologis,

dan

intoleransi

aktivitas

berhubungan

ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. Adapun 3 diagnosa prioritas yang sesuai dengan kondisi klien adalah : 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan afterload Definisi : ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh (PPNI, 2017). Batasan karakterisktik pada diagnosa nyeri akut adalah adanya gejala dan tanda mayor yaitu dispnea, tekanan darah meningkat atau menurun, nadi perifer teraba

40

lemah, CRT > 3 detik, oliguri, serta warna kulit pucat dan/sianosis. Gejala dan tanda minor meningkat/menurun

dan

Pulmonary vascular resistance (PVR) systemic

vascular

resistance

(SVR)

meningkat/menurun (PPNI, 2017). Data yang didapatkan pada klien sehingga kelompok dapat menegakkan diagnosa penurunan curah jantung yaitu : Data subjektif : Klien mengatakan sesak (dyspnea) lebih sering saat malam hari, klien mengatakan saat sesak timbul lebih nyaman dengan posisi duduk. klien mengeluh lelah setelah banyak berbicara. Data objektif : TD istirahat : 122/80 mmhg, TD setelah berbicara: 165/100 mmhg, N istirahat : 84x/menit, N setelah berbicara : 105x/menit, RR : 21x/menit, S : 36,7ºC; nadi perifer teraba lemah dan cepat; CRT 3 detik; tampak pucat HB: 12.7 g/dl (L) (PPNI, 2017). Analisa : Penurunan curah jantung merupakan suatu keadaan dimana pompa darah oleh jantung tidak adekuat untuk mencapai kebutuhan metabolisme tubuh. Penurunan curah jantung ini disebabkan akibat adanya gangguan pada jantung. Jantung mempunyai fungsi utama yaitu untuk memompakan darah. Hal ini dapat dilakukan dengan baik apabila kemampuan otot jantung untuk memompa cukup baik, sistem katupnya sendiri

serta

irama

pemompaan

yang

baik.

Bila

ditemukan

ketidaknormalan pada salah satunya maka mempengaruhi efisiensi pemompaan dan kemungkinan dapat menyebabkan kegagalan memompa yang mengakibatkan adanya tanda-tanda penurunan curah jantung. 2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berinteraksi ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan (PPNI, 2017). Batasan karakterisktik pada diagnosa nyeri akut adalah adanya gejala dan tanda mayor yaitu mengeluh nyeri, tampak meringis, bersikap protektif (misalnya bersikap waspada dan posisi menghindari nyeri), gelisah, frekuensi nadi meningkat dan sulit

41

tidur. Gejala dan tanda minor yaitu tekanan darah meningkat, nafsu makan berubah, pola nafas berubah, menarik diri, proses berpikir terganggu, berfokus pada diri sendiri dan diaforesis (PPNI, 2017). Data yang didapatkan pada klien sehingga kelompok dapat menegakkan diagnosa penurunan curah jantung yaitu : Data subjektif : Klien mengatakan nyeri dada 3 hari SMRS; P : Muncul malam hari saat sedang istirahat; Q : Seperti tertimpa beban berat; R : Menjalar ke bagian punggung; S : Skala nyeri 5; T : 25 menit, hilang timbul terutama pada malam hari; klien mengatakan semalam sulit tidur dan klien mengatakan nafsu makan berubah. Data objektif : Klien tampak meringis; TTV = TD istirahat :122/80 mmhg, TD setelah berbicara: 165/100 mmHg; N istirahat : 84x/menit, N setelah berbicara : 105x/menit, RR : 21x/menit, S : 36,7ºC; klien tampak bingung ketika ditanya; dan tampak gelisah (PPNI, 2017). Analisa : adanya proses penyempitan arteri koronen (atherosklerosis) yang memperdarahi otot jantung menyebebkan ketidakcukupan antara kebutuhan oksigen dengan suplai oksigen sehingga timbul kekurangan darah. Bila melakukan aktivitas fisik atau stress maka akan menyebabkan aliran darah meningkat sehingga menimbulkan adanya nyeri pada dada. 3. Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen Definisi : ketidakcukupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari (PPNI, 2017). Batasan karakterisktik pada diagnosa nyeri akut adalah adanya gejala dan tanda mayor yaitu mengeluh lelah dan frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat. Gejala dan tanda minor yaitu dispnea saat/setelah aktivitas, merasa tidak nyaman setelah beraktivitas, merasa lemah, tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat, gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah beraktivitas, gambaran EKG menunjukkan iskemia, dan sianosis (PPNI, 2017). Data yang didapatkan pada klien sehingga kelompok dapat menegakkan diagnosa penurunan curah jantung yaitu : Data subjektif : Klien

42

mengeluh lelah; klien mengeluh sesak saat banyak berbicara; dan klien merasa lemah. Data objektif : Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat, 84x/menit menjadi 110x/menit setelah 10 menit berbincang; tekanan darah saat istirahat 122/80 mmHg, saat setelah berbicara 165/100 mmHg (PPNI, 2017). Analisa : proses penyempitan pembuluh darah arteri koroner membuat terhambatnya atau terputusnya suplai nutrisi dan oksigen ke sel, dengan kata lain membantu pembentukan energi dalam tubuh yang dapat menimbulkan respon tubuh yang berupa intoleransi aktivitas. Jantung bertugas untuk memompa darah ke seluruh tubuh, apabila jantung mengalami gangguan maka darah yang membawa oksigen dan nutrisi menjadi berkurang jumlahnya sehingga produksi energi menjadi berkurang. Sedangkan diagnosa lain yang sesuai dengan teori dan tidak penulisa angkat yaitu gangguan pertukaran gas. Definisi : kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membran alveolus-kapiler (PPNI, 2017). Pada Tn. N tidak mengalami gangguan pertukaran gas karena tidak dilakukannya pemeriksaan analisa gas darah sebagai gejala tanda mayor dari gangguan pertukaran gas. Dari hasil pengkajian yang kelompok susun kelompok menetapkan masalah keperawatan penurunan curah jantung sebagai diagnosa prioritas. Pasien yang mengalami penurunan curah jantung dapat berdampak pada hipoksia karena kurangnya suplai oksigen dan nutrisi pada jaringan selain itu dalam piramida kebutuhan dasar manusia Masslow yang utama yaitu fisiologis, sehingga salah satu kebutuhan fisiologis yang harus terpenuhi adalah oksigen. Sedangkan pada diagnosa kedua, kelompok mengangkat nyeri dan pada diagnosa ketiga kelompok mengangkat intoleransi aktivitas dimana rasa nyaman dan intoleransi aktivitas merupakan bagian dari kebutuhan Masslow yang kedua yaitu kebutuhan aman, nyaman serta perlindungan. Masalah keperawatan kedua yaitu nyeri, menjadi diagnosa prioritas yang kedua karena nyeri merupakan salah satu dampak dari

43

penurunan curah jantung, dimana nyeri dapat membuat pasien terganggu kesehatan jasmani dan rohani serta kenyamanannya. Pada diagnosa ketiga kelompok mengangkat masalah keperawatan sebagai diagnosa prioritas ketiga, dimana selain masuk pada hirarki kebutuhan maslow yang kedua, penurunan curah jantung menimbulkan adanya kelelahan yang menyebabkan adanya intoleransi aktvitas yang dialami pasien.

C. Rencana Keperawatan Rencana keperawatan memberi kesempatan kepada perawat, klien, dan keluarga untuk merumuskan rencana tindakan keperwatan untuk mengatasi masalah yang dialami oleh klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan pada diagnosa keperawatan (Asmadi, 2014). Proses perencanaan keperwatan meliputi perumusan tujuan dan menentukan intervensi-intervensi yang tepat dengan melibatkan klien dan keluarga untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan (Dinarti, dkk, 2013). Intervensi keperawatan yang disusun mengacu kepada tinjauan teori dan disesuaikan dengan kondisi klien. Adapun pembahasan perencanaan kepada Tn. N dengan masalah keperwatan : 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan afterload Intervensi keperawatan yang kelompok rencanakan sesuai dengan kondisi klien yaitu monitor TTV, periksa dalam keadaan baring, duduk dan berdiri (bila memungkinkan); auskultasi adanya S3, S4 dan adanya murmur; berikan makanan dalam porsi kecil dan mudah dikunyah; kaji ulang EKG; kolaborasi pemberian oksigen sesuai kebutuhan klien; auskultasi

bunyi

nafas;

melakukan

kolaborasi

pemberian

obat

Clopidogrel 1x75 mg via oral, simvastatin 1x20 mg via oral, ramipril 1x2 mg via oral, spironolakton 1x20 mg via oral, lovenox 2x0,6 ml via subkutan, furosemide 2x20 mg via intravena 2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis

44

Intervensi keperawatan yang kelompok rencanakan sesuai dengan kondisi

klien

yaitu

kaji

nyeri

secara

komprehensif

(Lokasi,Karakteristik,Kualitas,dan Derajat nyeri); observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan; bantu melakukan teknik relaksasi (napas dalam/perlahan, distraksi, visualisasi, bimbingan imajinasi); anjurkan pasien bedrest total; anjurkan pasien posisi fowler atau semi fowler; monitor TTV; kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian analgetik : Miniaspi 1x80 mg, ISDN 3x5 mg 3. Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. Intervensi keperawatan yang kelompok rencanakan sesuai dengan kondisi klien yaitu observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas; kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan; monitor nutrisi dan sumber energy yang adekuat; bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan; pantau HR, irama, dan perubahan TD sebelum, selama dan sesudah aktivitas sesuai indikasi; tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan anjurkan klien untuk menghindari peningkatan tekanan abdominal. Perencanaan pada Tn. N disusun oleh kelompok mengacu pada teori menurut Nurarif (2015) dan dimodifikasi sesuai dengan kondisi dan kebutuhan klien. Faktor pendukung: kelompok mendapat masukan dari pembimbing institusi, kepala ruangan, CI ruangan, dan perawat ruangan sehingga memudahkan kelompok dalam menyusun intervensi yang sesuai dengan kebutuhan klien. Faktor penghambat: kurangnya sumber terbaru yang disediakan oleh institusi, khususnya buku mengenai perencanaan keperwatan pada gangguan sistem kardiovakular. Solusi : kelompok menggunakan berbagai sumber, seperti jurnal dan buku yang didapatkan dari perpustakaan institusi lain serta sumber yang didapatkan dari media elektronik.

45

D. Implementasi Keperawatan Implementasi adalah tahap ketika perawat mengaplikasikan rencana asuhan kepeerwatan kedalam bentuk implementasi keperawatan untuk membantu klien mencapai tujuan yang telah ditetapkan dalam intervensi keperawatan

(Asmadi,2014).

Implementasi

keperawatan

merupakan

rangkaian keperawatan dari hari ke hari yang harus dilakukan dan didokumentasikan setiap tindakan yang telah dilakukan (Dinarti, dkk, 2013). Berikut ini merupakan tindakan yang telah kelompok lakukan pada tanggal 18 Februari – 22 Februari 2019 yang sesuai dengan perencanaan, sebagai berikut: 1. Diagnosa pertama : Penurunan curah jantung berhubungan dengan afterload. Semua perencanaan yang dibuat telah penulis lakukan yaitu monitor TTV, periksa dalam keadaan baring, duduk dan berdiri (bila memungkinkan); auskultasi adanya S3, S4 dan adanya murmur; berikan makanan dalam porsi kecil dan mudah dikunyah.; kaji ulang EKG; auskultasi bunyi nafas; kolaborasi pemberian oksigen sesuai kebutuhan klien; melakukan kolaborasi pemberian obat Clopidogrel 1x75 mg via oral, simvastatin 1x20 mg via oral, ramipril 1x2 mg via oral, spironolakton 1x20 mg via oral, lovenox 2x0,6 mg via subkutan, furosemide 2x20 ml via intravena. 2. Diagnosa kedua : Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis. Semua perencanaan yang dibuat telah penulis lakukan yaitu kaji nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri); observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan; bantu melakukan

teknik

relaksasi

(napas

dalam/perlahan,

distraksi,

visualisasi, bimbingan imajinasi); anjurkan pasien bedrest total; anjurkan pasien posisi fowler atau semi fowler; monitor TTV; molaborasikan dengan dokter untuk pemberian analgetik :Miniaspi 1x80mg, ISDN 3x5mg. 3. Diagnosa

ketiga

:

Intoleransi

aktivitas

berhubungan

ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. Semua

46

perencanaan yang dibuat telah penulis lakukan yaitu observasi adanya pembatasan; klien dalam melakukan aktivitas; kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan; monitor nutrisi dan sumber energy yang adekuat; bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan; pantau HR, irama, dan perubahan TD sebelum, selama dan sesudah aktivitas sesuai indikasi; tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan anjurkan klien untuk menghindari peningkatan tekanan abdominal. Berdasarkan implementasi yang sudah kelompok lakukan, kelompok menemukan faktor pendukung dan penghambat elama dilakukannya implementasi keperawatan dari tanggal 18-22 Februari 2019. Faktor pendukung: implementasi berjalan dengan baik dengan bantuan dari berbagai pihak seperti perawat HCU, perawat ICCU dan perawat cathlab yang membantu penatalaksaan kepada Tn. N. Faktor penghambat : pindahnya klien ke ICCU sehingga menyulitkan kelompok untuk melakukan implementasi dari intervensi yang sudah kelompok susun. Solusi : kelompok mengikuti klien pindah ke ICCU dan tetap melakukan implementasi sesuai intervensi serta berkolaorasi dengan perawat ICCU dalam penataksanaan implementasi keperwatan. E. Evaluasi Evaluasi keperawatan adalah tahap akhir dari proses keperwatan yang merupakan perbandingan yang sistematis dan terencana antara hasil akhir dan tujuan atau kriteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan dengan melibatkan klien, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya (Asmadi, 2014). Evaluasi untuk setiap diagnosa keperawatanmeliputi data subjektif (S), objektif (O), analisa permasalahan (A), berdasarkan data subjektif dan objetif serta perencanaan ulang (P) berdasarkan hasil analisa diatas (Dinarti, dkk, 2013). Setelah dilakukan tindakan keperwatan selama 5 hari yaitu tanggal 18-22 Februari 2019, kelompok melakukan evaluasi terakhir yaitu pada tanggal 22 Februari 2019. Hasil evaluasi keperawatan yang kelompok peroleh dari

47

tindakan keperawatan yang telah dilakukan pada setiap diagnosa yang telah diangkat kelompok diantaranya : 1. Setelah dilakukan evaluasi akhir pada tanggal 22 Februari 2019 kelompok mendaptkan hasil bahwa diagnosa keperwatan penurunan curah jantung berhubungan dengan afterload telah teratasi dengan tercapainya tujuan tidak adanya tanda-tanda penurunan curah jantung selama waktu perawatan yang dibuktikan dengan data subjektif : klien mengatakan sesaknya sudah tidak muncul. Data tidak ada disritmia; kesadaran kompos mentis; klien mulai mampu BAK dengan baik di tandai dengan jumlah produksi total urin selama 24 jam adalah 1050 cc; TD: 102/65 mmHg, N: 88x/menit, RR: 20x/menit, S: 36.6 0C , saO2: 100% 2. Setelah dilakukan evaluasi akhir pada tanggal 22 Februari 2019 kelompok mendaptkan hasil bahwa diagnosa keperwatan nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis telah teratasi dengan tercapainya tujuan terjadi penurunan neri elama waktu perawatan yang dibuktian dengan data subjektif : klien mengatakan sudah tidak ada nyeri dadanya. Data objetif : klien tampak sudah tidak merasakan nyeri; klien mampu menjelaskan nyeri yang dirasakan dengan detail; klien mampu menjelaskan tatacara melakukan teknik rileksasi pernapasan 3. Setelah dilakukan evaluasi akhir pada tanggal 22 Februari 2019 kelompok mendaptkan hasil bahwa diagnosa keperwatan intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen telah teratasi dengan tercapainya tujuan terjadi penurunan neri elama waktu perawatan yang dibuktian dengan data subjektif : klien mengatakan sesaknya sudah jarang muncul. Data objektif : klien tampak mulai mampu melakukan aktifitas fisik yang ringan secara mandiri; klien tampak mampu melakukan aktifitas ringan dengan waktu yang cukup

48

lama; TD: 102/65 mmHg, N: 88x/menit, RR: 20x/menit, S: 36.60C , saO2: 100% Faktor pendukung : keterbukaan klien terhadap keluhan atau perbaikan yang dirasaan dan tersedianya fasilitas atau alat dari pihak RS maupun kelompok dalam melakukan

evaluasi

perkembangaan klien. Faktor

penghambat : tidak ada. Solusi : tidak ada.

49

BAB V PENUTUP A. Kesimpulan SKA adalah suatu situasi kegawat daruratan yang dikarakteristikan dengan onset terjadinya iskemia miokardium dan mengakibatkan kematian jaringan miokardium, bila tidak ada penanganan segera. SKA meliputi unstable angina, non- elevasi St segmen (NSTEMI) dan elevasi ST segmen (STEMI). Penegekaan diagnose

SKA tidak hanya berdasarkan dengan

keluhan tapi data didukung dengan pemeriksaan penunjang, seperti perubahan gelombang EKG yang mendukung baik perubahan ST segmen, gelombang Q patologis atau dengan adanya hiper T, atau gelombang LBB baru disertai ada/tidaknya perubahan nilai enzim jantung. Pengkajian terhadap Tn.N usia 53 tahun, nomor RM 01671110, Klien masuk melalui IGD dengan keluhan nyeri dada kiri sejak hari jumat saat bekerja. Nyeri memberat saat jam 03.00 pagi hari disertai keringat dingin, dada berdebar – debar dan sesak napas. Saat dikaji tanggal 18 Februari, klien mengatakan sudah tidak merasa nyeri dada, namun jika terlalu banyak berbicara merasa sesak nafas. Pada pemeriksaan penunjang, hasil foto thorax yaitu edema paru dan elongasi aorta. Hasil pemeriksaan EKG pada tanggal 17 februari 2019 adalah Sinus rythm dengan injury pada pada inferior dan anterior serta infark pada anteroseptal. Diagnosa yang mungkin terdapat pada Tn.N tidak dapat kelompok munculkan semua. Sesuai dengan data yang didapat dari pengkajian, ditemukan tiga diagnosa yang dapat ditegakkan pada kasus, diagnosa tersebut antara lain, Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload, nyeri akut berhungan dengan agen pencedera fisiologis (Sindrom Koroner Akut), dan Intoleransi Aktivitas b.d ketidakseimbangan Antara Suplai dan kebutuhan Oksigen

50

Pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn.N dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan yang telah disusun. Evaluasi telah dilakukan sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil. Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload telah teratasi, nyeri akut berhungan dengan agen pencedera fisiologis (Sindrom Koroner Akut) telah teratasi, dan Intoleransi Aktivitas b.d ketidakseimbangan Antara Suplai dan kebutuhan Oksigen telah teratasi. Diagnosa Faktor Pendukung dalam pelakasanaan intervensi diagnosa ini Tn.N dan keluarga Tn.N kooperatif. B. Saran 1.

Bagi Profesi Keperawatan Perawat diharpkan dapat meningkatkan pengetahuan dan keterampilan tentang asuhan keperawatan pasien dengan ACS STEMI Late Onset baik dalam pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan, implementasi keperawatan, maupun evaluasi keperawatan. Sehingga dalam melakukan proses keperawatan dapat mencapai hasil yang optimal.

2.

Bagi institusi Rumah Sakit Rumah Sakit diharapkan dapat memberikan pelayanan kesehatan dan mempertahankan hubungan kerjasama antara tenaga kesehatan, klien dan keluarga klien. Sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan asuhan keperawatan yang optimal. Rumah Sakit juga diharpkan menyediakan fasilitas dan prasarana kesehatan yang dapat mendukung kesembuhan klien.

3.

Bagi Institusi Pendidikan Institusi hendaknya dapat menambah dan memperbaharui koleksi bukubuku di perpustakaan kampus serta memberi tambahan ilmu atau wawasan tentang bayi dengan prematur sehingga dapat tercapai hasil karya tulis ilmiah yang maksimal serta berkualitas.

51

DAFTAR PUSTAKA Asmadi. (2014). Konsep Dasar Keperawatan. Jakarta: EGC Black, J. M & Hawks, J. H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Jakarta: PT. Salemba Patria Dariana, Devi. (2016). Manajemen Pasien ST elevasi Miokard Infark (STEMI). Davis. (2011). Percutaneous Coronary Intervention. Diakses pada tanggal 1 Maret 2019 dari http://www.emedicinehealth.com/percutaneous_coronary_intervention_pci /page10_em.htm Dinarti, dkk. (2013). Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : Trans Info Media (TIM) Dokter, P., Kardiovaskular, S., & Ketiga, E. (2015). Pedoman tatalaksana sindrom koroner akut. Herdman, H. T. (2012). Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi. Jakarta: EGC Jones, J & Fis, B. (2009). Seri Panduan Klinis : Perawatan Kritis. Jakarta : Erlangga Kabo, P. (2008). Penyakit Jantung Koroner. Jakarta :Gramedia Katadata. (2018). Penyakit Kardiovaskular, Penyebab Kematian Terbanyak di Dunia,

2016.

Retrieved

from

https://databoks.katadata.co.id/datapublish/2018/03/13/penyakitkardiovaskular-penyebab-kematian-terbesar-di-dunia

Diakses tanggal 1

Maret 2019 pukul 17.04 WIB Nurarif, A. H dan Kusuma, H. (2015). Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: Media Action.

52

PERKI. (2015). Pedoman Tatalaksana Sistem Koroner Akut Edisi ketiga. Perhimpunan

Dokter

Spesialis

Kardiovaskular.

Indonesia:

Centra

Communications. Perry & Potter. (2009). Fundamental Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika RISKESDAS. (2018). Hasil utama riskesdas 2018, 61. https://doi.org/1 Desember 2013 Setiati S, Alwi I, Suyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. (2014). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Interna Publishing Smeltzer. C.S & Bare.B (2006). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Jakarta : EGC. Udjianti, WJ. (2011). Keperawatan Kardiovasular. Jakarta : Salemba Medika.

53

LAMPIRAN

54

INFORMASI UMUM A. Identitas Pasien Nama

: Tn.N

RM

: 01671110

Umur

: 53 Tahun

Jenis kelamin

:L/P*

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

terakhir Pekerjaan

: Pegawai Swasta

Alamat

: Peninggaran Cipulir Rt.001/010 Kebayoran Lama Jakarta Selatan

Diagnos medis

: ACS Stemi Late Onset

B. Identitas Penanggung jawab Nama

: Ny.S

Pendidikan terakhir

: SMA

Umur

: 53 Tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Hubungan

: Istri

No. Tlp

: 02172793129

Alamat

: Peninggaran Cipulir Rt.001/010 Kebayoran Lama Jakarta Selatan

C. Riwayat Kesehatan Keluhan utama

: Nyeri dada kiri sejak hari jum’at saat bekerja. Nyeri memberat saat jam 03.00 pagi disertai keringat dingin, dada berdebar – debar dan sesak napas.

Riwayat kesehatan Sekarang

: Mengatakan sudah tidak terasa nyeri dada, namun jika terlalu banyak berbicara merasa sesak nafas.

Riwayat Kesehatan Masa Lalu : Klien mengatakan tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya. Alergi  Obat

: Tidak ada alergi obat

 Makanan

: Tidak ada alergi makanan

 Lainnya

: tidak ada

Riwayat Operasi : Tidak Ada Riwayat Penyakit Keturunan

: 55

 Diabetes  Hipertensi

 Asma  Jantung  Kanker

Lainnya : Tidak ada

Konsumsi Obat/ Suplemen saat ini Terlampir I. Pengkajian Kariovaskular Terfokus 1. Oksigenasi a. Fisik Batuk

:  Tidak

 Produktif  Non Produktif

 Ya

 Putih

 Bersih (jernih)  Hijau

 Kuning

 Merah Sesak

:  Tidak

Ya

 Tidak

Fatique

Ya

Inspeksi Nafas

: RR 21x/menit

Irama :  Normal Bradypnea  Takypnea  Cheyne-stokes

:  Tidak

 Ya

Reraksi dada :  Tidak

 Ya

Simetris

 Kussmaul

Palpasi Taktil Fremitus

: Kanan: +

Kiri: +

Perkusi  Resonance

Letak: ICS 1-5

 Hiperesonance Letak: tidak ada  Flat

Letak: sternum

 Dullnes

Letak: ICS 6

 Tympany

Letak: abdomen

Auskultasi  Bronchial

: Letak : -

 Bronchovesikuler :  Vesicukuler

Letak  Krakles

:-

 Whezze

:-

: basal, lobus kanam & kiri  Ronchi

: Apeks kanan & 56

apeks kiri  Friction Rub : b. Lab Nilai pH

-

Nilai normal 7,35 – 7,45

H/L

PO2

-

35,00 – 45,00 mmHg

PCO2

-

75,00 – 100,00 mmHg

PCO3

-

21,00 – 25,00 mEq/liter

Total CO2

-

21,00 – 27,00 mEq/liter

saO2

-

95 – 100%

BE (Base Excess/

-

-2 smp 2 mEq/liter

kelebihan basa) c. Pemeriksaan diagnostik lain (Radiologi Thorax paru dll) Terlampir 2. Sirkulasi a. Fisik TD istirahat : 122/80 mmHg

TD setelah berbicara : 165/100 mmHg

Nadi istirahat : 84 x/mnt

nadi seetelah berbicara: 110x/menit

Irama :  Reguler

Irreguler

Klien mengeluh sesak saat banyak berbicara Konjungtiva

:  Normal

 Pucat

Kekuatan

: Kuat  Lemah  Absent

Sianosis

:  Ya Tidak

Mukosa/bibir : lembab

Kulit pucat

:  Ya Tidak

Kapillary reffil: 3 detik

Akral dingin :  Ya Tidak

CVP

JVP

Membran

:  Normal

:

 Pucat

-

Bunyi jantung:  S1 – S2 normal  Paradoksial

: 5+2 cm H2O

 Gallop  Murmur

b. Lab Tanggal 17 Februari 2019 Nilai

Nilai normal

H/L

Enzim Jantung 57

Creatinin Kinase total

1159

<=175 U/l

H

CK – MB

242

7 – 25 U/l

H

Serum Lipid

-

Lipid

-

Kholesterol

-

Triglycerida

-

Plasma High-density

-

Lipoproteins (HDLs)

-

Plasma Low-density

-

Lipoprotein (LDL) Serum Markers Troponin I

7.50

Myglobin

-

<0.02 ng/mL < 90 mcg/l

Hematologi Red Blood Cell (RBC)

-

Hematocrit (Hct)

4,91

4.40-5.90 juta/uL

Normal

Hemoglobin (Hgb)

12.7

13,2 – 17,3 g/dL

Low

White Blood Cell (WBC)

44

33 – 45 %

Normal

Prothrombin time (PT)

17,3

______

______

5-10 ribu/uL ______

c. Pemeriksaan diagnostik lain (EKG dll) Terlampir 3. Nutrisi a. Fisik TB : 168 cm BB : 63 kg Gangguan makan

IMT : 22.5 (normal)

: Tidak nafsu makan

 Mual

 Sariawan  Gangguan mengunyah Diet sebelumnya

: Porsi makan besar

3

 Muntah : - cc/hr  Gangguan menelan

x/hr

Jenis makanan dan minuman : karbohidrat, sayur dan buah Jenis makanan ringan/selingan : 58

Konsumsi suplemen:  Ya

 Tidak

Nama : Kebiasaan:  merokok

: ya, 12

 alkohol

:-

gls/hr/minggu

 soda

:-

gls/hr/minggu

 kopi

:2

gls/hr

 teh

: Terkadang

 konsumsi gula

: Terkadang

btg/hr

 konsumsi garam : Terkadang Diet saat ini

: Porsi makan besar ½ porsi, terkadang 1 porsi x/hr

 Cair

-

 Padat

-

 Lunak

Jenis makanan dan minuman Klien mendapat diit lunak (diit jantung) 1500 kal diberikan 3 kali sehari Jenis makanan ringan/selingan : bubur kacang hijau Pantangan : Tidak ada

Abdomen

:

Inspeksi

:  Normal

 Asites : -

 Caput medusa

Auskultasi

cm

 Stoma

 Luka

 Spider nevi

: Bowel Sound RUQ :  normal

 meningkat  menurun

 absent

LUQ :  normal

 meningkat  menurun

 absent

RLQ :  normal

 meningkat  menurun

 absent

LLQ :  normal

 meningkat  menurun

 absent 59

Perkusi

:  Normal

 Abnormal di Quadran

Palpasi

:  Lunak

 Padat

Quadran

 Tegang

-

:  Pembesaran hati

Kesimpulan

-

 Pembesaran Spleen  Normal

b. Lab Nilai Hemoglobin (Hgb)

Nilai normal 13,2 – 17,3 g/dL

12.7 g/dL

Hematocrit (Hct)

44%

Serum Albumin

-

3,5 – 5,5 g/dL

Bilirubin total

-

0,1- 1,0 mg/dL

Bilirubin direk

-

0,1 – 0,3 mg/dL

Bilirubin indirek

-

0,2 – 0,8 mg/dL

Calcium

-

Potasium

-

40% - 50 %

SGOT

104 U/l

0 – 34 U/l

SGPT

18 U/l

0– 14 U/l

Ammoniak

-

Transferin

-

H/L Low

High

c. Pemeriksaan diagnostik lain (USG abdomen dll) Tidak ada 4. Eliminasi a. Fisik BAK

: Keluhan : Tidak Ada

Frekuensi

: Sebelum sakit

: 4-5 x/hr

Saat sakit : 4-5x/hr

Jumlah

: Sebelum sakit

:

cc

Warna

:  Kuning

Penggunaan obat diuretik BAB

800

Saat sakit :

1050

cc

 Merah ya (furosemid 20 mg/12 jam via IV)

: Keluhan : Tidak ada  Konstipasi :  Diare :  Hemoroid : klien mengatakan 10 tahun yang lalu pernah ambeyen, 60

namun hanya berobat tradisional dan sudah kempes, tidak pernah sakit kembali. Frekuensi

: Sebelum sakit

Warna

:  Kuning

: 1 x/hr

 Merah

Saat sakit : 1 x/hr

 Hitam

Penggunaan oba pencahar : klien tidak mendapatkan obat pencahar b. Lab Nilai Kreatinin serum

30

Blood Urea Nitrogen

-

(BUN)

-

pH urine

-

Ketone

-

Protein

-

Crystal

-

Sodium

-

Calsium

107

Chloride

-

Nilai normal 20 – 40 mg/dL

H/L Normal

95 – 108 mmol

Normal

c. Pemeriksaan diagnostik lain (Kultur urine atau feces) Tidak Ada 5. Aktivitas dan Istirahat a. Fisik ADL

 Independent

Kemampuan  Sendiri berjalan

 Bantuan sebagian

 Dependent

 Membutuhkan alat  Membutuhkan bantuan orang lain

 Membutuhkan alat dan orang lain

Kemampuan

Kepala  Flekssi

 Ekstensi

rentang gerak

Bahu  Elevasi

 Depresi

 Rotasi

Ekstremitas atas kanan  Fleksi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi  Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi Ekstremitas atas kiri 61

 Fleksi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi  Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi Ekstremitas bawah kanan  Fleksi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi  Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi Ekstremitas bawah kiri  Fleksi  Ekstensi  Abduksi  Aduksi  Supinasi  Pronasi  Sirkumduksi Kekuatan otot

Keluhan Tidur

Segmem

Kanan

Kiri

 Lengan atas

5

5

 Lengan bawah

5

5

 Tangan

5

5

Tidak

 Ya  Insomnia

Lainnya : Klien

mengatakan selama sakit sulit tidur karena merasa sakit dada saat menarik nafas dan baru bisa tidur saat pagi hari jam sekitar jam 7. Istirahat

Kualitas tidur :  Cukup

Kebiasaan tidur

Malam: Saat sehat dari jam 12 sampai jam 6 pagi total : 6 jam

 Kurang

Saat sakit tidur tidak bisa dan selalu terbangun karena mengeluh sakit dada saat menarik nafas, tampak gelisah Siang : Klien mengatakan tidur siang namun sering terbangun. Kegiatan pengantar  Lampu redup tidur

 Minum air putih

 Lampu terang

 Membaca

 lainnya :

b. Pemeriksaan diagnostik lain (Rongsen tulang dll) Tidak Ada 6. Proteksi dan Perlindungan

62

a. Fisik Suhu

36,7 0C

Luka

Tidak ada luka ataupun tanda – tanda infeksi. Gambar :

Risiko jatuh

 Ya

Tindakan invasif

Klien dilakukan pemasanga Pemasangan Infus di tangan kiri.

 Tidak

b. Lab Nilai

Nilai normal

Hematologi

-

Eosinofil

-

Neutrofil

-

Limfosit

-

Monosit

-

LED

-

H/L

c. Pemeriksaan diagnostik lain (dll) Tidak ada

7. Sensori a. Fisik Nyeri P : Tiba-tiba saat sedang istirahat. Q : Seperti tertimpa beban berat R : Dada sebelah kiri, menjalar ke bagian punggung S : Skala nyeri 5 (numerik) 63

T : 25 menit, hilang timbul (terutama pada malam hari)

8. Cairan dan Elektrolit a. Fisik Intake cairan sebelumnya :

-

cc

Intake

Output

Minum

:

1050

ml/hr

Urine

:

1350

ml/hr

Intravena

:

1000

ml/hr

Draine

:

-

ml/hr

IWL

: 15X63: 945 ml/hr

Diare

:

-

ml/hr

Muntah

:

-

ml/hr

Perdarahan

:

-

ml/hr

Total

:

2295

ml/hr

Total

:

2050

ml/hr

Balance Tanda

: 2050 - 2295 = -245  Rasa haus  Kulit kering  Mukosa bibir kering

Dehidraasi

 Turgor kulit

<1

dtk  Ya

Distensi vena  Tidak Jugularis Edema

 Ya

 Tidak

 Sacral

 Anasarca

Ekstremitas atas RU

+1

+2

+3

+4

LU

+1

+2

+3

+4

RL

+1

+2

+3

+4

LL

+1

+2

+3

+4

Ekstremitas bawah RU

+1

+2

+3

+4

LU

+1

+2

+3

+4

RL

+1

+2

+3

+4

LL

+1

+2

+3

+4

Other :

64

b. Lab Nilai Natrium

-

Kalium

-

Kalsium

-

Magnesium

-

Phospat c. Lainnya 

Nilai normal

H/L

-

Genogram

65

 OBAT DAN CAIRAN N o 1

Nama Obat

Dosis

Manfaat

ISDN

5

untuk

Indikasi

mg/8

Angina (nyeri dada) aktivitas

Dinitrat)

jam

yang

oral

oleh jantung.

Efek Samping

mengatasi Dapat digunakan sebelum

(Isosorbid

via

Kontra Indikasi

fisik

seperti

disebabkan olahraga,



Pasien

yang

diketahui

mengalami

sebagai

reaksi

terhadap

hipersensitivitas atau alergi

angina pada orang dengan

terhadap Isosorbid Dinitrat.

penyakt pencegahan penyakit

jantung

koroner. Obat

ini

juga



angina

ketika

sedang

terjadi.

Hanya

tablet

sublingual

digunakan

yang untuk

pengobatan angina karena waktu

timbul

yang

diketahui

karena dapat

obat

ini

melebarkan

pembuluh darah. 

menyebabkan darah yang terjadi

terhadap

ketika bangkit dari

obat

yang

termasuk golongan Nitrat

posisi

lainnya.

(hipotensi

duduk

ortostatik), 

aksinya

Pasien hipotensi

yang

mengalami

berat,

anemia,

menit. Terkadang ISDN

jantung akibat obstruksi.

dan

gagal



pusing,

vertigo,

jantung

berdebar,

dan kelemahan.

untuk

mengobati gagal jantung kongestif.

Kemerahan terjadi

hipersensitivitas atau alergi

hipovolemia,

digunakan



penurunan tekanan

yang cepat yaitu 2 - 5 juga

Sakit kepala

reaksi

mengalami

dapat digunakan sebagai pereda

Pasien





Pasien

yang

peningkatan

mengalami tekanan 66

intrakranial akibat trauma kepala

atau

pendarahan

otak. 2

Miniaspi



80



Mencegah

mg/

agregasi

24

pada

jam

miokard

via

anginatidak stabil.

oral



plaletet infark



dan



Iritasi pencernaan

asma



Mual, muntah

Tukak peptic, varisela dan



Pendarahan

gejala influenza 

Mencegah serangan iskemik

Hipersensitivitas, termasuk



otak sepintas

pencernaan

Perdarahan subkutan, terapi



Serangan dispneu

anti koagulan



Reaksi kulit



trombositopenia



Lebam

Hemofila

dan

trombositopenia 

Anak-anak usia kurang dari 12 tahun

3

Clopidogrel



75

Mencegah

mg/2

penggumpalan

4 jam darah

obat

untuk

mencegah seranga pada

n

penderita serangan

orang yang baru

oral

jantung,

stroke

terkena penyakit

iskemik

(akibat

jantung, stroke, ata u

penyakit

Menderita sakit maag, atau pernah

jantung pada

via

penyumbatan),



mengalami

sakit

perdarahan bawah

maag di masa lalu 

Telah

mengalami

dan

kulit 

Mimisan



Nyeri perut.

pendarahan di otak Anda (perdarahan otak)

67

penyakit

arteri

sirkulasi

darah 

Menderita hemofilia atau

perifer, penyakit

(penyakit

jantung

koroner,

peripheral

gangguan

dan

pemasangan

vascular).

lainnya

ring,

baik

pembuluh

pada



untuk mengobati

darah

sesak napas yang

arteri jantung atau

memburuk akibat

pembuluh

serangan

darah

arteri lainnya

jantung



perdarahan

Memiliki masalah hati atau

atau

diare. 



Konstipasi

Gangguan pencernaan.

ginjal 

Pernah mengalami reaksi

baru, angina tidak

alergi terhadap obat apa

stabil, dan untuk

pun sebelumnya

mencegah penyumbatan



Minum obat lain - ini

darah

setelah

kadang-kadang

prosedur

tertentu

menimbulkan masalah

(misalnya cardiac stent).



Sedang

bisa

hamil

atau

menyusui

 

Clopidogrel

seharusnya

hanya diambil oleh anakanak

jika

direkomendasikan

oleh 68

dokter spesialis 4

Simvastatin

20

membantu

mg/2

menurunkan

4 jam kolesterol

 dan

Pengobatan

pada

penderita

yang



Penderita yang diketahui mempunyai

riwayat

via

lemak jahat (seperti

mengalami

hipersensitif terhadap obat

oral

LDL,

peningkatan risiko

simvastatin

dan meningkatkan

kekakuan

komponennya.

kolesterol

pembuluh

(HDL)

trigliserida) baik dalam

darah.





Penderita yang mengalami

oleh

kadar

gangguan fungsi hati atau

kolesterol

yang

pernah mengalaminya. 

lainnya

respon yang baik.

Demam, kelelahan dan urin berwarna

peningkatan kadar serum

gelap 

Sakit atau panas saat buang air kecil



Penderita yang merupakan 

pecandu alkohol.

tidak

memberikan



Penderita yang mengalami

normal.

ketat,

pengobatan

daya ingat

transaminase di atas nilai

pada

apabila diet dan

dengan

yang tidak biasa,

Pengobatan yang

Kebingungan, masalah

disebabkan

diet

lemah

atau

yang

penunjang

Nyeri otot tanpa sebab, linu, atau

darah

tinggi. 



Pembengkakan, peningkatan



Penderita

yang

hamil dan menyusui.

sedang

berat

badan, buang air kecil sedikit atau 69



Pengobatan penderita

dengan

penyakit

jantung

koroner

disertai

hiperkolesterolemi a,

simvastatin

digunakan

untuk

menurunkan risiko kematian

akibat

penyakit

jantung



Rasa

haus

menurunkan risiko kematian

otot

jantung

dan

serangan jantung, serta menurunkan risiko komplikasi pada pasien yang menjalani

prosedur revaskularisasi

yang

meningkat, frekuensi

perut

bagian atas, gatalgatal, hilang napsu makan, urin gelap, tinja

berwarna

lumpur, (kulit

koroner,

akan

tidak sama sekali

pada

jaundice dan

mata

menguning)buang air kecil meningkat, kelaparan,

mulut

kering,

napas

berbau

buah-

buahan, mengantuk,

kulit

kering, penglihatan buram, penurunan berat badan 70



Mual, sakit

pada



Sakit kepala

hiperkolesterolemi



Nyeri sendi, nyeri

otot jantung. 

Pengobatan penderita a

otot ringan

primer,

simvastatin digunakan



untuk

sakit

perut atau masalah

menurunkan kadar kolesterol

Konstipasi, pencernaan,

total

mual

ringan

dan LDL dalam darah.



Ruam kulit ringan



Masalah

tidur

(insomnia) 

Gejala flu seperti hidung

tersumbat,

bersin-bersin, sakit tenggorokan 5

Ramipril

2

untuk

mg/2

tekanan

mengatasi darah



Menangani

Jangan digunakan pada penderita

hipertensi

yang

memiliki

riwayat



Pembengkakan 71

4 jam tinggi



Gagal jantung

via



Mencegah

oral

atau hipertensi

hipersensitiv terhadap obat ini jaringan di bawah kulit (angioedema)

masalah ginjal dan pembuluh darah.



Batuk



Hipotensi



Sakit kepala



Pusing



Mual



Muntah



Hipotensi ortostatik



Pingsan



Vertigo



Diare



Gagal Jantung 72

6

Spironolakto

20

Menurunkan

n

mg/2

tekanan



4 jam tinggi

Pemberian

obat



Hindari

mengonsumsi

darah

spironolakton bisa

spironolactone

dapat

dilakukan kepada

memiliki alergi terhadap

penderita

obat ini.

jika

via

mencegah

stroke,

oral

serangan

jantung,

jantung kongestif,

dan masalah pada

sindroma nefrotik,

konsultasikan

ginjal. Ini juga bisa

dan hiperaldostero

dahulu kepada dokter jika

digunakan

nism primer.

sedang

diberikan kepada

mengonsumsi obat-obatan

pasien

lain,

untuk

mengobati



pembengkakan

gagal 

yang

atau termasuk

oleh

darah tinggi dan

terutama suplemen yang

tertentu

hipokalemia yaitu

mengandung kalium.

gagal

suatu kondisi di

kongestif)

suplemen,

mengonsumsi

mana

tubuh

spironolactone

dengan

memiliki

kadar

mengalami

mengeluarkan

kalium

yang

kesehatan

kelebihan

rendah di dalam

menyebabkan kadar kalium

darah.

dalam

darah

menjadi

tinggi,

seperti

penyakit

cairan

dan meningkatkan gejala

seperti

atau

Nyeri

otot

atau

lemah 

Lambat, cepat, atau detak jantung tidak beraturan

produk

disebabkan

dan

Hindari

rasa

perasaan geli

berencana

herba

jantung

Mati

terlebih

mengalani tekanan





dan

yang

(contoh,

Hipertensi



Berhati-hatilah

(edema) kondisi







Jarang buang air kecil

atau

tidak

sama sekali

gangguan dapat

lelah,

gelisah, atau pusing

jika

yang

Merasa



Napas cepat



Tremor, kebingungan 73

masalah pernapasan

Addison

.

ginjal.

Obat

ini

juga



atau



Berhati-hatilah

digunakan

untuk

konsultasikan

mengobati

kadar

dokter

kalium rendah dan kondisi tubuh,

abnormal

penyakit

gatal,



Beritahu

seni

dokter

tubuh

spironolactone jika akan

akan mengeluarkan

menjalani tindakan operasi,

banyak zat kimia

termasuk operasi gigi. Hindari sedang

menjalani

pengobatan

dengan

spironolactone. 

tinja

berwarna tanah

seperti

liat,

sakit

kuning (menguning pada

kulit

atau

mata); atau

mengonsumsi

minuman beralkohol ketika

berwarna

gelap,

bahwa

Anda sedang mengonsumsi



kehilangan

nafsu makan, air

menderita

penyakit hati.

dimana

alami (aldosterone).

atas terasa sakit,

dan kepada

jika

Mual, perut bagian



Reaksi alergi pada kulit

–

demam,

sakit tenggorokan, bengkak

pada

Spironolactone

wajah dan lidah,

menyebabkan pusing dan

mata terasa panas,

kantuk. Jangan mengemudi

kulit terasa sakit,

kendaraan, mengoperasikan

diikuti

mesin,

ruam

atau

melakukan

dengan berwarna 74

aktivitas

lain

yang

membutuhkan konsentrasi penuh. 

overdosis

keunguan

yang

(khususnya

setelah

pada

wajah dan tubuh

mengonsumsi spironolactone,

atau

menyebar

Jika terjadi reaksi alergi atau

kemerahan

bagian atas) dan

segera

menyebabkan kulit

temui dokter.

melepuh

dan

mengelupas 7

Lovenox

0,6

obat untuk menghe

ml/12

ntikan

gumpalan

jam

darah

terjadi,

via SC





Pencegahan

Wanita hamil dan menyusui

kelainan

karena akan ada dampak

dokter

tromboemboli vena,

negatif

menggunakannya

terutama

bagi bayi.

setelah

prosedur

melakukan

operasi

dengan

setelah

tulang atau bedah

menyuntikkannya ke

agar

yang

darah

resiko

peredaran

lancar kembali.

memiliki sedang

maupun tinggi.

Munculnya

gejala

berupa pendarahan

berbahaya 

Timbul

reaksi

alergi pada kulit

bedah

umum pada pasien

pasien

yang







Pasien dengan gangguan hati dan ginjal.



Diare dan mual

Pasien pasca operasi tulang



Demam



Pembengkakan

dan tulang belakang.

di

kaki atau tangan 75





Mencegah

Pembengkakan,

timbulnya trombosis

ruam,

pada

nekrosis kulit pada

sirkulasi

ekstrakorporeal

ataupun

area penyuntikan

selama hemodialisa. 

Terapi angina yang tidak

stabil

infark

miokard

gelombang jika

dan non-Q

diberikan

bersama

dengan

asetosal. 

Profilaksis penyakit tromboembolik vena pada setiap pasien yang sedang dalam keadaan

harus

terbaring di tempat 76

tidur, dengan tingkat resiko 8

Furosemide

sedang

20

Digunakan

untuk

hingga tinggi.  Mengurangi cairan

mg/1

membuang

cairan

di Edema karena

menimbulkan

2 jam atau garam berlebih

gangguan jantung.

serius

Edema

elektrolit,

via IV di

dalam

tubuh





yang

Terapi

furosemide dapat masalah

berupa

deplesi dehidrasi,

melalui urine dan

berhubungan

hipovolemia hingga syok

meredakan

dengan

akibat diuresis berlebihan.

pembengkakan

ginjal dan sirosis

yang

hati.

gangguan sirkulasi maupun

Supportive

risiko

disebabkan

oleh gagal jantung, penyakit



hati,

measures

penyakit ginjal atau kondisi terkait.

ganguan 





emboli

dan

thrombosis vascular lebih

pada

Pusing.



Vertigo.



Mual dan muntah.



Penglihatan buram.



Diare.



Konstipasi



Kram perut.



Merasa lelah.



Mudah mengantuk.



Mual parah.

besar

edema otak. 

Pada pasien lansia , risiko



Edema

yang

disebabkan

luka



Sirosis dengan ensefalopati hepatik : Koreksi terlebih

bakar.

dulu kadar elektrolit dan

Untuk pengobatan

asam basa ketika pasien

hipertensi

dalam

ringan

kondisi

dan sedang.

hepatik

Pendukung

memberikan

koma sebelum terapi

77

diuresis

yang

dipaksakan

pada

furosemide. 

keracunan

Diabetes :

Terapi

furosemide

dapat

mempengaruhi kadar gula darah 

Lupus

eritematosus



dipicu



Aritmia.



Telinga

Insufisiensi adrenal : Pada pasien

hipertensi

insufisiensi

berdenging.

oleh

pemberian furosemide 

akibat



Kulit menguning.



Reaksi alergi (ruam atau pembengkakan

adrenal

pada

sebaiknya berikan terapi dan/atau

disertai

pemberian

terapi

antihipertensi

selain

mulut

dan

wajah).

glukokortikoid/mineralokor tikoid

terasa

kering.

sistemik: Eksaserbasi SLE dapat

Mulut



Pingsan



Demam



iritasi atau infeksi

diuretik 9.

Nacl 0,9%

500



cairan



Hipernatremia

isotonik



Asidosis



hipokalemia.

Pengganti

ml/

plasma

12

yang hilang.

78

jam



Pengganti pada

cairan

pada tempat injeksi

kondisi

alkalosis



hipokloremia

trombosis

atau

flebitis

yang

meluas dari tempat injeksi 

ekstravasasi

Jakarta, 18 februari 2019 Yang mengkaji

(kelompok 9)

79

PEMERIKSAAN PENUNJANG  Rontgen thoraks (17/2/2019)

Kesan: Edema paru Elongasi aorta

80

 EKG (17/2/2019)

Interpretasi: 1. Irama 2. Frekuensi

: Reguler : 1500 = 68 x/menit 22

Gelombang P: diikuti QRS, gelombang P ada di semua lead 4. PR interval : 0,20 detik 5. QRS : 0,08 detik 6. Aksis : Lead I: (+2) + (-1) = +1 3.

AvF

:+5

Aksis = Normal 7. ST Depresi : ST Elevasi : Lead II, III, AvF, V2-V5 8. T Inverted

: V1 – V6 9. Q patologis : V1-V4 10. Kesan : Sinus rythm dengan injury pada pada inferior dan anterior serta infark pada anteroseptal

81

 EKG (18/2/2019)

Interpretasi: 1. Irama : Reguler 2. Frekuensi : 1500 = 75 x/menit 20 Gelombang P: diikuti QRS, gelombang P ada di semua lead 4. PR interval : 0,20 detik 5. QRS : 0,08 detik 6. Aksis : Lead I: (+2) + (-1) = +1 3.

AvF

: (+3) + (0) = +3

Aksis = Normal 7. ST Depresi : ST Elevasi : Lead I, II, III, AvF, AvL, V2-V5 8. T Inverted : V1-V5 9. Q patologis : V1-V4 10. Kesan : sinus rythm dengan injury pada inferior, anterior, dan lateral serta infark pada anteroseptal

82

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM Nama

: Tn. N

Dokter

: Dewi Intan Mayasari, Dr

Alamat

: Penanggaran cipulir

Tgl. Lahir

: 28.08.1965 / L

Kamar/ruang : IRD

No RM

: 01671110

No. Lab

: 2019020552455 (159D)

Tgl ACC

: 17.02

Tgl. Terima

: 17.02.2019 (11:23:39) METODE

HASIL

SATUAN

NILAI RUJUKAN

Hemoglobin

Automatic

14.7

g/dL

13.27 – 17.3

Hematokrit

Automatic

44

%

33 - 45

Lekosit

Automatic

17.3 (H)

ribu/ul

5.0 – 10.0

Trombosit

Automatic

327

ribu/ul

150 – 440

Eritrosit

Automatic

4.91

juta/ul

4.40 – 5.90

Automatic

88.8

fi

80.0 – 100.0

Automatic

29.9

pg

26.0 – 34.0

Automatic

33.7

g/dl

32.0 – 36.0

Automatic

13.3

%

11.5 – 14.5

IFCC, 37oC

104 (H)

u/l

0 – 34

IFCC, 37oC

18

u/l

0 – 40

Urease

30

mg/dl

20 – 40

Jaffe No

0.8

mg/dl

0.6 – 1.5

PEMERIKSAAN HEMATOLOGI

VER/HER/KHER/RD W VER HER KHER RDW KIMIA KLINIK FUNGSI HATI SGOT SGPT FUNGSI GINJAL Ureum darah Kreatinin darah

Deprot 83

DIABETES GLUKOSA DARAH SEWAKTU

Hexokinase

Glukosa darah sewaktu JANTUNG

125

mg/dl

70 – 140

1159 (H)

u/l

<= 175

242 (H)

u/l

7 – 25

7.50 (H)

mg/ml

< 0.02

ISE

139

mmol/l

135 – 147

ISE

3.50

mmol/l

3.10 – 5.10

107

mmol/l

95 – 108

IFCC, 37oC

CK

Enzimatic

CK – MB Troponin I ELEKTROLIT DARAH Natrium (darah) Kalium (darah) klorida (darah)

ISE

ANALISA DATA NO

DATA

ETIOLOGI

PROBLEM

TTD

84

1

Ds :

Agen Pencedera

- Klien mengatakan nyeri dada 3

Fisiologis

hari SMRS

(Sindrom Koroner

P : Muncul malam hari saat

Akut)

Nyeri Akut

sedang istirahat. Q : Seperti tertimpa beban berat R : Menjalar ke bagian punggung S : Skala nyeri 5 T : 25 menit, hilang timbul terutama pada malam hari - Klien mengatakan semalam sulit tidur

Kelompok

- Klien mengatakan nafsu makan

9

berubah Do : - Klien tampak meringis - TTV = TD istirahat :122/80 mmhg, TD setelah berbicara: 165/100 mmhg N istirahat : 84x/menit, N setelah berbicara : 105x/menit, RR : 21x/menit, S : 36,7ºC - Klien tampak bingung ketika ditanya - Tampak gelisah

NO

DATA

ETIOLOGI

PROBLEM

TTD

85

2

Ds : -

Klien mengatakan sesak

-

Penurunan

(dyspnea) lebih sering saat

Perubahan

malam hari.

Afterload

Curah Jantung

Klien mengatakan saat sesak timbul lebih nyaman dengan posisi duduk.

-

Kelompok

Klien mengeluh lelah

9

setelah banyak berbicara Do : -

TD istirahat :122/80 mmhg, TD setelah berbicara: 165/100 mmhg, N istirahat : 84x/menit, N setelah berbicara : 105x/menit, RR : 21x/menit, S : 36,7ºC

-

Nadi perifer teraba lemah dan cepat

3

-

CRT 3 detik

-

Tampak pucat HB: 12.7 g/dl (L)

Ds : 1.

-

Klien mengeluh lelah

-

Klien mengeluh sesak saat

Ketidakseimbangan

Intoleransi

banyak berbicara

Antara Suplai dan

Aktivitas

Klien merasa lemah

kebutuhan Oksigen

Do : -

Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat, 84x/menit

Kelompok 9

menjadi 110x/menit setelah 10 menit berbincang. -

Tekanan darah saat istirahat 122/80 mmHg, saat setelah 86

berbicara 165/100 mmHg

87

DIAGNOSA KEPERAWATAN Berdasarkan hasil pengkajian diatas, diagnosa yang muncul pada Tn.N berdasarkan SDKI 2017, antara lain : 1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload ditandai dengan Klien mengatakan sesak (dyspnea) lebih sering saat malam hari, Klien mengatakan saat sesak timbul lebih nyaman dengan posisi duduk, Klien mengeluh lelah setelah banyak berbicara, TD istirahat :122/80 mmhg, TD setelah berbicara: 165/100 mmhg, N istirahat : 84x/menit, N setelah berbicara : 105x/menit, RR : 21x/menit, S : 36,7ºC, CRT 3 detik, Tampak pucat HB: 12.7 g/dl (L) 2. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisiologis (Sindrom Koroner Akut) ditandai dengan Klien mengatakan nyeri dada 3 hr SMRS, P : Muncul malam hari saat sedang istirahat, Q : Seperti tertimpa beban berat, R : Menjalar ke bagian punggung, S : Skala nyeri 5, T : ±25 menit. Klien mengatakan semalam sulit tidur, Klien mengatakan nafsu makan berubah, Klien tampak meringis , TTV = TD istirahat :122/80 mmhg, TD setelah berbicara: 165/100 mmhg, N istirahat : 84x/menit, N setelah berbicara : 105x/menit, RR : 21x/menit, S : 36,7ºC, Klien tampak bingung ketika ditanya, tampak gelisah 3. Intoleransi Aktivitas berhubungan ketidakseimbangan Antara Suplai dan kebutuhan Oksigen ditandai dengan Klien mengeluh lelah, Klien mengeluh sesak saat banyak berbicara, Klien merasa lemah, Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat, 84x/menit menjadi 110x/menit setelah 10 menit berbincang. Tekanan darah saat istirahat 122/80 mmHg, saat setelah berbicara 165/100 mmHg.

88

INTERVENSI KEPERAWATAN NO 1

Diagnosa

Tujuan dan kriteria hasil Keperawatan Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan 1. jantung

Intervensi Monitor

TTV,

periksa

Rasional dalam 1.

Hipotensi

TTD

dapat

terjadi

berhubungan keperawatan selama 4 x 24 keadaan baring, duduk dan berdiri sebagai akibat dari disfungsi

dengan

perubahan jam,

afterload

diharapkan

penurunan (bila memungkinkan)

ventrikel, hipoperfusi miokard

ditandai curah jantung dapat teratasi 2. Auskultasi adanya S3, S4 dan dan rangsang vagal. Sebaliknya,

dengan

Klien dengan Kriteria Hasil :

adanya murmur.

hipertensi juga banyak terjadi

mengatakan

sesak 1. TTV dalam rentang normal

3. Berikan makanan dalam porsi kecil yang

mungkin

berhubungan

(dyspnea) lebih sering TD : 110 – 130 /70 – 90 dan mudah dikunyah.

dengan

saat malam hari, Klien mmHg

4. Kaji ulang EKG

peningkatan katekolamin dan

mengatakan saat sesak N : 80 – 100 X/menit

5. Auskultasi bunyi nafas

atau

timbul lebih nyaman RR : 20 – 24 X/menit

6.

dengan posisi duduk, 2. Tidak ada disritmia

sesuai kebutuhan klien

berhubungan dengan komplikasi

klien mengeluh lelah 3. Penurunan dispnea

7. melakukan kolaborasi pemberian

GJK.

setelah

banyak 4.

berbicara,

Tidak

ada

Kolaborasi

pemberian

masalah

cemas, vaskuler

oksigen sebelumnya. Hipotensi ortostatik Klmpk

penurunan obat Clopidogrel 1x75mg via oral,

ditunjukkan oleh denyut nadi

1x2 mg via oral, spironolakton

yang

mmHg, Nadi perifer 6. AGD dalam batas normal

1x20mg via oral, lovenox 0,6mili via

meningkat.

teraba

subkutan, furosemide 2x20mg via

S3 dihubungkan dengan GJK,

Intravena

regurgitasi mitral, peningkatan

165/100 5. Haluaran urine adekuat

lemah

cepat, CRT 3 detik.

dan

9

2. Penurunanan curah jantung

simvastatin 1x20mg via oral, ramipril

meningkat

TD kesadaran

nyeri,

lemah

dan

HR

yang

kerja ventrikel kiri yang disertai 89

infark yang berat. S4 mungkin berhubungan

dengan

iskemia

miokardia, kekakuan ventrikel dan

hipertensi.

Murmur

menunjukkan gangguan aliran darah normal dalam jantung seperti pada kelainan katup, kerusakan septum atau vibrasi otot papilar. 3. Makan dalam volume yang besar dapat meningkatkan kerja miokard dan memicu rangsang vagal

yang

mengakibatkan

terjadinya bradikardia. 4.

Menunjukkan

kemnajuan

perbaikan/

infark

fungsi

ventrikel terutama pada gambar ST menunjukkan kestabilan. 5.

Krekels

menunjukkan

kongesti paru yang mungkin terjadi karena penurunan fungsi miokard. 90

6. Meningkatkan suplai oksigen untuk kebutuhan miokard dan menurunkan iskemia. 7. membantu proses 2

Nyeri

Akut Setelah dilakukan tindakan

berhubungan Agen

dengan keperawatan selama 4 x 24

Pencedera jam, diharapkan nyeri pada

Fisiologis

1.Kaji

nyeri

secara

penyembuhan komprehensif 1. Menentukan tindakan yang

(Lokasi,Karakteristik,Kualitas,dan

tepat

Derajat nyeri)

2. Menjadi data pendukung

(Sindrom pasien dapat berkurang dengan 2. Observasi reaksi non verbal dari penentuan Dx

Koroner

Akut) Kriteria Hasil :

ditandai dengan Klien



ketidaknyamanan

3. Membantu menurunkan

Mampu mengenali nyeri

3. Bantu melakukan teknik relaksasi persepsi-respon nyeri dengan

mengatakan nyeri dada

(intensitas,frekuensi,dan

(napas

3 hr SMRS, Klien

tanda nyeri).

visualisasi, bimbingan imajinasi)

tubuh terhadap nyeri.

4. Anjurkan pasien bedrest total

4. Mempercepat kesembuhan

mengatakan semalam sulit

tidur,

Klien

mengatakan

nafsu

makan berubah, Klien tampak

meringis

,

2. Mampu Mengontrol nyeri 3. Melaporkan skala nyeri berkurang (skala 1-3)

dalam/perlahan,

5. Anjurkan pasien posisi fowler atau 5. Meningkatkan ekspansi semi fowler

paru,memaksimalkan ventilasi

Klmpk

7. Monitor TTV

7. Mengetahui keadaan umum

9

8. Kolaborasikan dengan dokter untuk 8. Analgetik dapat mengurangi

TTV = TD : 165/100

pemberian

mmHg,

1x80mg, ISDN 3x5mg

105x/menit,

N RR

:

distraksi, memanipulasi adaptasi fisiologis

analgetik

:Miniaspi nyeri

:

20x/menit, S : 36,7ºC, 91

Klien tampak bingung ketika ditanya, P : Muncul malam hari saat sedang istirahat, Q : Seperti tertimpa beban Menjalar

berat, ke

R

:

bagian

punggung, S : Skala nyeri 5, T : ±25 menit. 3

Intoleransi Aktivitas

Setelah

dilakukan

tindakan 1.Observasi adanya pembatasan

berhubungan

keperawatan selama 3 x 24

ketidakseimbangan

jam,

Antara Suplai dan

peningkatan

kebutuhan Oksigen

pasien,dengan Kriteria Hasil :

ditandai dengan Klien

1.

diharapkan aktivitas

Keseimbangan

mengeluh sesak saat banyak berbicara,

klien dalam melakukan aktivitas

ada 2.Kaji pada

2. TTV dalam rentang normal TD : 110 – 130 /70 – 90

adanya

factor

Keterlibatan

pembicaraan

yang melelahkan

menyebabkan kelelahan yang adekuat 4.

Bantu

klien

dalam

panjang

dapat

klien

tetapi

kunjungan orang penting dalam

3. Monitor nutrisi dan sumber energy suasana

antara

mengeluh lelah, Klien aktivitas dan istirahat

1.

tenang

bersifat

terapeutik.

Klmpk

mengidentifikasi 2. Menurunkan resiko kelelahan

aktivitas yang mampu dilakukan

3.

Nutrisi

5. Pantau HR, irama, dan perubahan mengurangi

Klien merasa lemah,

mmHg

TD sebelum, selama dan sesudah aktivitas

Frekuensi jantung

N : 80 – 100 X/menit

aktivitas sesuai indikasi.

meningkat >20% dari

RR : 20 – 24 X/menit

yang kelehan

9

adekuat saat

4. Aktivitas yang tidak sesuai

6. Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas kemampuan akan menyebabkan 92

kondisi istirahat,

3. tidak ada sesak dispnea

dan

anjurkan

klien

untuk resiko komplikasi

88x/menit menjadi

menghindari peningkatan tekanan 5. Menentukan respon klien

110x/menit setelah 10

abdominal.

terhadap aktivitas.

menit berbincang.

Menurunkan

kerja

Tekanan darah saat

miokard/konsumsi

istirahat 122/80

menurunkan risiko komplikasi.

mmHg, saat setelah

6.

berbicara 165/100

menahan

mmHg. Gambaran

batuk keras dan mengedan dapat

EKG : Normal sinus

mengakibatkan

rhythm, Anterolateral

penurunan curah jantung yang

infract, possibly

kemudian

disusul

acute, Acute STEMI

takikardia

dan

Manuver

oksigen,

Valsava

napas,

seperti

menunduk, bradikardia, dengan

peningkatan

tekanan darah.

93

IMPLEMENTASI No

Waktu Senin, 18

Implementasi

TTD

Februari 2019 1

11.30



Merekam EKG

Dwi

H/ gambaran EKG: sinus rhythm dengan ST elevasi pada V2, V3, V4, dan V5 (anterior) 1

12.15



Menganjurkan makan dalam porsi kecil dan lunak

Resti

H/ pasien mengatakan mengerti dan akan mengikuti anjuran perawat 1

12.30



Memberi obat ISDN 5 mg via sublingual

Utari

H/ ISDN sudah diletakkan pasien dibawah lidah 1 3

13.00 15.45

 

Menghitung intake dan output

Soni

H/ makan 1/2 porsi, intake: 200 mili, output: 400 mili, BAB –

Dwi

Membantu klien mandi H/ pasien tampak lebih bersih dan segar

2 2,1,

16.00 16.05

3



Menganjurkan untuk merubah posisi menjadi posisi semi fowler H/ pasien mengatakan lebih nyaman saat posisinya setengah duduk



2,1 18.30

nadi setelah aktivitas: 107x/menit, RR: 21x/menit, S: 36.70C, saO2: 100% irama nadi: irreguler 

Fitri

Memonitor TTV H/ TD istirahat : 136/78 mmHg, TD setelah aktivitas: 155/87 mmHg, N istirahat: 83x/menit,

18.00

Soni

Memberi obat furosemid 20 mg via IV dan ISDN 5 mg via sublingual H/ furosemid telah diberikam via iv dan telah meletakkan ISDN dibawah liidah

Syifa Fitri

94



1 20.00 1 20.30 22.00 03.00 05.00 06.00 1 Selasa

 

Menghitung intake dan output Memberi obat furosemid 20 mg via IV H/ furosemid telah diberikam via iv Memberi obat oral miniaspi 80 mg, clopidogrel 75 mg, spironolakton 20 mg, dan ISDN 5 mg via sublingual H/ miniaspi, sprironolakton dan clopidogrel sudah pasien minum, ISDN sudah diletakkan pasien

08.00 09.00 1

di bawah lidah 

Perawat

Membantu pasien mandi

H/ makan ½ porsi, intake: 600 mili, output: 800 mili, BAB –



2,1

Perawat

Memberi obat oral simvastatin 20 mg dan ramipril 2 mg

H// pasien tampak lebih bersih dan segar

07.00 1,2

Menghitung intake dan output

H/ simvastatin dan ramipril telah pasien minum sebelum tidur 

1

Perawat

H/ makan ½ porsi, intake: 250 mili, output:150 mili, BAB 

3

Memberi lovenox 0,6 ml via SC H/ Lovenox telah diberikan di perut



1,3

Suci

H/ furosemid telah dimasukkan via iv, flebitis (-) 

1

Memberi furosemid 20 mg via iv

Memberi Lovenox 0.6 ml via SC H/ l ovenox telah diberikan di perut

Perawat Syifa Syifa Perawat Perawat Bianca Bianca 95

12.00



1

H/ gambaran EKG: sinus rhythm dengan ST elevasi pada V2, V3, V4, dan V5 (anterior) 13.00



1 

2 

2,1, 

20.00

1

20.30

1

03.00

2,1,

03.30

3 04.00 3



Memberi obat oral furosemid 20 mg dan ISDN 5 mg via sublingual H/ ramipril telah diminum setelah makan malam, sublingual



Memberi lovenox 0,6 ml via SC H/ lovenox telah diberikan di perut



Menghitung intake dan output H/ makan 1 porsi, intake: 250 mili, output: 150 mili, BAB –



Perawat

Memberi oksigen nasal kanul 3 liter/menit H/ klien mengatakan sesak mulai berkurang

2

Perawat

Memonitor TTV TD: 146/83 mmHg, N: 98x/menit, RR: 24x/menit, S: 37.00C, saO2: 98%

18.00

Perawat

Menghitung intake dan output H/ makan ½ porsi, intake: 250 mili, output: 350 mili, BAB +

14.00

Perawat

Memberi sprinolakton 20 mg via oral H/ Obat telah diminum

14.00

3

Merekam EKG

Memberi simvastatin 20 mg dan ramipril 2 mg

Fitri Fitri Fitri Perawat perawat

H/ ramipril sudah diminum oleh pasien 

Membantu memandikan pasien

perawat

H/ pasien merasa lebih bersih dan segar 2,1,

05.00



Memonitor TTV 96

3

H. TD isirahat: 128/77 mmHg TD setelah aktivitas : 144/81 mmHg, N istirahat: 79x/menit, N setelah aktivitas : 104x/menit, RR: 24x/menit, S: 36.90C, saO2: 99%

05.30  1

05.45 06.00 Rabu 07.00

Memberi fuurosemid 2o mg via iv H/ Obat telah diberikan

 1

Menghitung intake dan output H/ makan ½ porsi, intake: 450 mili, output: 700 mili, BAB –

 1

Mengganti cairan infus dengan NaCl 0.9% / 12 jam

soni soni soni

H/ cairan telah diganti dengan yang baru, tetesan lancar, flebitis (-) 

1

Memberi furosemid 20 mg H/ furosemid telah diberikan via iv

08.00

soni



1,2

Memberi obat oral miniaspi 80 mg, clopidogrel 75 mg, spironolakton 20 mg, dan ISDN 5 mg

perawat

perawat

via sublingual 09.00

H/ miniaspi, sprironolakton dan clopidogrel sudah pasien minum, ISDN sudah diletakkan pasien 

1

Mengkaji EKG pasien

utari

H/ gambaran EKG: Sinus rhythm dengan ST elevasi pada V2, V3, V4 dan V5 (anterior) R/ pasien menhatakan bersedia untuk di rekam jantungnya 

2,1,

Memonitor tanda-tanda vital H/ - TTV = TD : 165/100 mmHg, N : 105x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,7ºC

3 09.10

R/ Pasien tampak bingung ketika ditanya, Pasien tampak tidak mampu berbicara terlalu banyak karena nyeri pada dada dan sesak, Pada saat diajak berbicara nadi pasien meningkat dari

Utari

97

88x/menit, menjadi 105x/menit 10.00



Mengkaji nyeri secara komprehensif (Lokasi,Karakteristik,Kualitas,dan Derajat nyeri)

Utari

H/ - P : Muncul malam hari saat sedang istirahat, Q : Seperti tertimpa beban berat, R : Menjalar ke bagian punggung, S : Skala nyeri 6, T : ±25 menit.

2  11.45

Mengajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam H/pasien dapat mengikuti apa yang diajarkan, dan akan melakukannya saat nyeri timbul

Perawat

kembali

1 12.00

R/pasien mengatakan nyeri pada dada sedikit berkurang dan bisa lebih rileks dari sebelumnya. 

Pearawat

Memberikan obat levenox gr H/ obat masuk melalui infus

1

12.30



Mengubah posisi klien senyaman mungkin

Perawat

H/ posisi diubah 2

1

13.00

R/ klien mengatakan nyaman dengan posisi saat ini 

14.00

17.00

R/ pasien mengatakan merasa kenyang

Perawat

Menghitung intake dan output H/ makan 1 porsi, intake: 200 mili, output: 250 mili, BAB



Mengkaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan H/ saat ini klien tidak nampak kelelahan

1

Perawat

H/ makanan habis tidak ada sisa 

1

Memberikan makanan untuk pasien dalam porsi yang mudah dikunyah

Suci

R/ klien mengakatan lelah saat aktivitas berat dan sesak 98

 17.10

Meantau HR, irama, dan perubahan TD sebelum, selama dan sesudah aktivitas H/ sebelum aktivitas : HR : 100 , TD : 128/95mmHg, N : 105x/menit, RR : 20x/menit, S :

2,1,

36,7ºC. Setelah aktivitas HR: 117, TD : 165/100 mmHg, N : 105x/menit, RR : 20x/menit, S :

3

36,7ºC 20.00

R/ sebelum aktivitas respon pasien hanya tidur, dan saat aktivitas pasien terlihat sedikit sesak. 

21.00

Membantu klien melakukan aktivitas yang mampu dilakukan

 02.45

Menghitung intake dan output

03.00

Memberikan klien istirahat yang cukup H/ klien istirhat R/ klien mengatakan ingin tidur

3

04.00



3

2,1,

05.00 05.30 Kamis 05.00



rest rest

Memberi obat ISDN 5 mg H/ ramipril sudah diminum oleh pasien

1

Perawat

H/ makan 1/2 porsi, intake: 250 mili, output: 200 mili, BAB 

2

Syifa

H/ klien mampu melakukan aktivitas ringan dengan mekukan sediri R/ klien mengatakan sedikit lelah saat melakukan aktivitas ringan

2,3

Suci

bianca

Membantu memandikan pasien H/ pasien merasa lebih bersih dan segar



Memonitor TTV

bianca

H. TD isirahat: 128/77 mmHg TD setelah aktivitas : 144/81 mmHg, N istirahat: 79x/menit, N setelah aktivitas : 104x/menit, RR: 24x/menit, S: 36.90C, saO2: 99% 

Menghitung intake dan output

perawat

99

3

H/ makan 1 porsi, intake: 350 mili, output: 600 mili, BAB 08.00

1



Memberi furosemid 20 mg

perawat

H/ furosemid telah diberikan via IV 12.30

dwi

 menganjurkan puasa untuk melakukan CAG dan PCI 1

R/ pasien dan keluarga mengatakan mengerti dan akan mengikuti anjuran perawat 

perawat

Pemeriksaan glukosa darah H/ GDS: 101 mg/dl

1

13.00

 Memonitor tanda-tanda vital (Post PCI) H/ - TTV = TD : 165/100 mmHg, N : 105x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,7ºC

1

R/ Pasien tampak bingung ketika ditanya, Pasien tampak tidak mampu berbicara terlalu banyak

13.15

Perawat

karena nyeri pada dada dan sesak, Pada saat diajak berbicara nadi pasien meningkat dari 1,2, 3

15.30

88x/menit, menjadi 105x/menit 

H/ intake: 300 mili, output: 250 mili, BAB: +

19.30   19.50 20.00

Perawat syifa

Melakukan pemeriksaan APTT H/ 36.0 detik (normal)



1

Perawat

Memberi makan dan minum setelah tindakan R/ klien mengatakan kenyang setelah berpuasa sejak pukul 05.00 pagi

19.45 1

Mengukur intake & output

perawat

Mengobservasi Up Sheat H/ perdarahan (-), hematom (-)

perawat 100



1 20.45

1 1 1 1

H/ bantal pasir telah diletakkan di daerah femoralis pasien 

1

Memberi bantal pasir Menganjurkan untuk tidak melepas bantal pasir selama 6 jam R/ pasien mengatakan mengerti dan akan mengikuti anjuran perawat

21.00





Perawat

Menganjurkan untuk tidak menggerakan kaki terlalu ekstrem dan menekuk kaki untuk menghindari hematom setelah bantal pasir dilepas H/ pasien mengatakan mengerti dan akan mengikuti anjuran perawat

03.30  05.00

08.30



Memberi furosemid 20 mg via iv Mengukur intake & output

Perawat Soni

H/ intake: 450 mili, output: 550 mili, BAB: + 

11.00

Menganjurkan pasien untuk banyak minum untuk mengeluarkan zat kontras

Perawat

R/ pasien mengatakan mengerti dan akan mengikuti anjuran perawat

1 11.30

Melepas bantal pasir, dan mengobservasi daerah yang telah dilakukan tindakan PCI

H/ furosemid telah diberikan via IV

09.00 1

Perawat

H/ bantal pasir telah di lepas, hematom (-), perdarahan (-), balutan dalam keadaan baik 

3

Perawat

H/ TD: 99/68 mmHg, N: 72x/menit, RR: 21x/menit, S:37.0 C, saO2: 99%

06.00 Jumat

Memonitor TTV

dwi

0



1,2,

Perawat

Mengukur intake & output H/ intake: 350 mili, output: 250 mili, BAB: -

02.00

Perawat



Mengobservasi TTV 101

1 12,30

H/ TD: 102/65 mmHg, N: 88x/menit, RR: 20x/menit, S: 36.60C , saO2: 100%  Merekam EKG H/ gambaran EKG: Sinus rhythm dengan ST elevasi pada V2, V3, V4, dan V5 (anterior)

1,2, 3



Mengukur intake & output H/ intake: 300 mili, output: 250 mili, BAB: +

 Memonitor tanda-tanda vital H/ - TTV = TD : 128/95 mmHg, N : 100x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,7ºC

1 1



Melakukan edukasi mengenai perawatan post PCI H/ pasien dan keluarga mengatakan mengerti dan akan mengikuti anjuran dari perawat

1 1,2, 3 1

102

EVALUASI

NO 1

Waktu Selasa 19/2/19 03.00

Evaluasi S: Klien mengatakan sesaknya masih sering muncul dan rasanya seperti belum adanya seperti pertama kali merasakan sesak O: - tidak ada disritmia 

Kesadaran kompos mentis



Klien belum mampu BAK dengan baik di tandai dengan minimnya jumlah produksi total urin selama 24 jam adalah 1200cc



Balance cairan: - 195



Hasil pengukuran TTV terakhir: 1. sebelum aktivitas : , TD : 121/85mmHg, N : 98x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,7ºC. 2.Setelah aktivitas , TD : 145/95 mmHg, N : 105x/menit, RR : 26x/menit, S : 36,7ºC

A: masalah keperawatan penurunan curah jantung belum teratasi P: intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan sebagai berikut: 1. Monitor TTV, periksa dalam keadaan baring, duduk dan berdiri (bila memungkinkan) 2. Auskultasi adanya S3, S4 dan adanya murmur. 3. Berikan makanan dalam porsi kecil dan mudah dikunyah. 4. Kaji ulang EKG 5. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai kebutuhan klien 2

Selasa 19/2/19 03.02

6. Auskultasi bunyi nafas S: Klien mengatakan nyeri dadanya masih sering muncul spslsgi ketika malam hari O: - Klien tampak belum mampu mengenali nyerinya dengan baik dibuktikan dengan belum mampu dengan baik menjelaskan nyeri yang dirasakannya 103



Klien tampak belum mampu mengontrol nyeri dibuktikan dengan klien apabila nyeri terlihat tidak tenang



Klien mengatakan nyeri lebih berkurang

A: masalah keperawatan nyeri akut belum teratasi P: intervensi dilanjutkan yaitu: 1. Kaji kembali nyeri secara komprehensif (Lokasi,Karakteristik,Kualitas,dan Derajat nyeri) 2. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan 3. Bantu melakukan teknik relaksasi (napas dalam/perlahan, distraksi, visualisasi, bimbingan imajinasi) 4. Anjurkan pasien bedrest total 5. Anjurkan pasien posisi fowler atau semi fowler 7. Monitor TTV 8. Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian analgetik :Miniaspi 1x80mg, ISDN 3x5mg 3

Selasa 19/2/19 03.04

9. Evaluasi efektifitas analgesic, tanda – tanda gejala S: Klien mengatakan sesaknya masih sering muncul dan rasanya seperti belum adanya seperti pertama kali merasakan sesak dan masih sulit melakukan pergerakan karena cepat lelah O: - Klien tampak tampak mampu melakukan aktifitas fisik yang ringan secara mandiri 

Klien tampak tidak mampu melakukan aktifitas ringan dengan waktu yang cukup lama karena cepat lelah



Hasil pengukuran TTV terakhir:1. sebelum aktivitas : , TD : 121/85mmHg, N : 98x/menit, RR : 20x/menit, S : 36,7ºC. 2.Setelah aktivitas , TD : 145/95 mmHg, N : 105x/menit, RR : 26x/menit, S : 36,7ºC



A: Masalah keperawatan intoleransi aktivitas belum teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan sebagai berikut: 1.Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 104

2.Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan 3. Monitor nutrisi dan sumber energy yang adekuat 4. Bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 5. Pantau HR, irama, dan perubahan TD sebelum, selama dan sesudah aktivitas sesuai indikasi. 6. Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan anjurkan klien untuk menghindari peningkatan tekanan abdominal. EVALUASI

NO 1

Waktu Rabu 20/2/19 06.00

Evaluasi S: Klien mengatakan sesaknya masih sering muncul tetapi lebih berkurang dari hari sebelumnya O: - tidak ada disritmia 

Kesadaran kompos mentis



Klien belum mampu BAK dengan baik di tandai dengan minimnya jumlah produksi total urin selama 24 jam adalah 1050cc



Balance cairan: - 45



TD isirahat: 128/77 mmHg TD setelah aktivitas : 144/81 mmHg, N istirahat: 79x/menit, N setelah aktivitas : 104x/menit, RR: 24x/menit, S: 36.90C, saO2: 99%

A: masalah keperawatan penurunan curah jantung belum teratasi P: intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan sebagai berikut: 1. Monitor TTV, periksa dalam keadaan baring, duduk dan berdiri (bila memungkinkan) 2. Auskultasi adanya S3, S4 dan adanya murmur. 3. Berikan makanan dalam porsi kecil dan mudah dikunyah. 4. Kaji ulang EKG 105

5. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai kebutuhan klien 2

Rabu 20/2/19 06.02

6. Auskultasi bunyi nafas S: Klien mengatakan nyeri dadanya masih sering muncul apalagi ketika malam hari tetapi tidak sesering seperti hari sebelumnya O: - Klien tampak mulai mampu mengenali nyerinya dengan baik dibuktikan dengan mulai mampu mendeskripsikan nyeri yang dirasakannya walaupun masih belum begitu detail 

Klien tampak mulai mampu mengontrol nyeri walaupun masih harus diingatkan oleh anggota keluarga maupun perawat



Klien mengatakan nyerinya lebih berkurang dibandingkan dengan hari sebelumnya

A: masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan yaitu: 1. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan 2. Bantu melakukan teknik relaksasi (napas dalam/perlahan, distraksi, visualisasi, bimbingan imajinasi) 3. Anjurkan pasien posisi fowler atau semi fowler 4. Monitor TTV 5. Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian analgetik :Miniaspi 1x80mg, ISDN 3x5mg 6. Evaluasi efektifitas analgesic, tanda – tanda gejala

3

Rabu 20/2/19 03.04

S: Klien mengatakan sesaknya masih sering muncul dan rasanya lebih berkurang dibandingkan dengan hari sebelumnya dan masih sulit melakukan pergerakan karena cepat lelah O: - Klien tampak mulai mampu melakukan aktifitas fisik yang ringan secara mandiri tetapi dengan dampingan dari keluarga dan perawat 

Klien tampak tidak mampu melakukan aktifitas ringan dengan waktu yang cukup lama karena cepat lelah 106



TD isirahat: 128/77 mmHg TD setelah aktivitas : 144/81 mmHg, N istirahat: 79x/menit, N setelah aktivitas : 104x/menit, RR: 24x/menit, S: 36.90C, saO2: 99%

A: Masalah keperawatan intoleransi aktivitas belum teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan sebagai berikut: 1.Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 2.Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan 3. Monitor nutrisi dan sumber energy yang adekuat 4. Bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 5. Pantau HR, irama, dan perubahan TD sebelum, selama dan sesudah aktivitas sesuai indikasi. 6. Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan anjurkan klien untuk menghindari peningkatan tekanan abdominal. EVALUASI

NO 1

Waktu Kamis 21/2/19 05.32

Evaluasi S: Klien mengatakan sesaknya berkurang dari hari sebelumnya O: - tidak ada disritmia 

Kesadaran kompos mentis



Klien mulai mampu BAK dengan baik di tandai dengan jumlah produksi total urin selama 24 jam adalah 1050 cc



Balance cairan: + 105



TD isirahat: 128/77 mmHg TD setelah aktivitas : 144/81 mmHg, N istirahat: 79x/menit, N setelah aktivitas : 104x/menit, RR: 24x/menit, S: 36.90C, saO2: 99%

A: masalah keperawatan penurunan curah jantung teratasi sebagian 107

P: intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan sebagai berikut: 1. Monitor TTV, periksa dalam keadaan baring, duduk dan berdiri (bila memungkinkan) 2. Auskultasi adanya S3, S4 dan adanya murmur. 3. Berikan makanan dalam porsi kecil dan mudah dikunyah. 4. Kaji ulang EKG 5. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai kebutuhan klien 2

Kamis 21/2/19 05.34

6. Auskultasi bunyi nafas S: Klien mengatakan nyeri dadanya masih sering muncul O: - Klien tampak mulai mampu mengenali nyerinya dengan baik dibuktikan dengan mulai mampu mendeskripsikan sakitnya walaupun masih terbata-bata lebih baik disbanding hari sebelumnya 

Klien tampak mulai mampu mengontrol



Klien mengatakan nyerinya lebih berkurang dibandingkan dengan hari sebelumnya

A: masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan yaitu: 1. Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan 2. Bantu melakukan teknik relaksasi (napas dalam/perlahan, distraksi, visualisasi, bimbingan imajinasi) 3. Anjurkan pasien posisi fowler atau semi fowler 4. Monitor TTV 5. Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian analgetik :Miniaspi 1x80mg, ISDN 3x5mg 3

Kamis 21/2/19 05.06

6. Evaluasi efektifitas analgesic, tanda – tanda gejala S: Klien mengatakan sesaknya masih sering muncul dan rasanya lebih berkurang dibandingkan dengan hari sebelumnya tetapi mulai mampu melakukan pergerakan tetapi masih cepet lelah 108

O: - Klien tampak mulai mampu melakukan aktifitas fisik yang ringan secara mandiri tetapi dengan dampingan dari keluarga dan perawat 

Klien tampak tidak mampu melakukan aktifitas ringan dengan waktu yang cukup lama karena masih merasa cepat lelah



TD isirahat: 128/77 mmHg TD setelah aktivitas : 144/81 mmHg, N istirahat: 79x/menit, N setelah aktivitas : 104x/menit, RR: 24x/menit, S: 36.90C, saO2: 99%

A: Masalah keperawatan intoleransi aktivitas teratasi sebagian P: Intervensi dilanjutkan oleh perawat ruangan sebagai berikut: 1.Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas 2.Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan 3. Monitor nutrisi dan sumber energy yang adekuat 4. Bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan 5. Pantau HR, irama, dan perubahan TD sebelum, selama dan sesudah aktivitas sesuai indikasi. 6. Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan anjurkan klien untuk menghindari peningkatan tekanan abdominal.

EVALUASI

NO 1

Waktu Jumat

Evaluasi S: Klien mengatakan sesaknya sudah tidak muncul 109

22/2/19 06.00

O: - tidak ada disritmia 

Kesadaran kompos mentis



Klien mulai mampu BAK dengan baik



Balance cairan: + 105



TD: 102/65 mmHg, N: 88x/menit, RR: 20x/menit, S: 36.60C , saO2: 100%

A: masalah keperawatan penurunan curah jantung teratasi 2

Jumat 22/2/19 06.02

P: intervensi dihentikan S: Klien mengatakan sudah tidak ada nyeri dadanya O: - Klien tampak sudah tidak merasakan nyeri 

Klien mampu menjelaskan nyeri yang dirasakan dengan detail



Klien mampu menjelaskan tatacara melakukan teknik rileksasi pernapasan

A: masalah keperawatan nyeri akut teratasi 3

P: intervensi dihentikan Jumat S: Klien mengatakan sesaknya sudah jarang muncul 22/2/2019 O: - Klien tampak mulai mampu melakukan aktifitas fisik yang ringan secara mandiri 06.04  Klien tampak mampu melakukan aktifitas ringan dengan waktu yang cukup lama 

TD: 102/65 mmHg, N: 88x/menit, RR: 20x/menit, S: 36.60C , saO2: 100%

A: Masalah keperawatan intoleransi aktivitas teratasi P: Intervensi dihentikan

EVALUASI 110

NO 1

Waktu Jumat 22/2/19 11.30

Evaluasi S: Klien mengatakan sesaknya sudah tidak muncul O: - tidak ada disritmia 

Kesadaran kompos mentis



Klien mulai mampu BAK dengan baik.



TD: 102/65 mmHg, N: 88x/menit, RR: 20x/menit, S: 36.60C , saO2: 100%

A: masalah keperawatan penurunan curah jantung teratasi 2

Jumat 22/2/19 11.32

P: intervensi dihentikan S: Klien mengatakan sudah tidak ada nyeri dadanya O: - Klien tampak sudah tidak merasakan nyeri 

Klien mampu menjelaskan nyeri yang dirasakan dengan detail



Klien mampu menjelaskan tatacara melakukan teknik rileksasi pernapasan

A: masalah keperawatan nyeri akut teratasi P: intervensi dihentikan 3

Jumat S: Klien mengatakan sesaknya sudah jarang muncul 22/2/2019 O: - Klien tampak mulai mampu melakukan aktifitas fisik yang ringan secara mandiri 11.33  Klien tampak mampu melakukan aktifitas ringan dengan waktu yang cukup lama 

TD: 102/65 mmHg, N: 88x/menit, RR: 20x/menit, S: 36.60C , saO2: 100%

A: Masalah keperawatan intoleransi aktivitas teratasi P: Intervensi dihentikan

111

112

PEMERIKSAAN PENUNJANG  EKG (19/2/2019)

Interpretasi: 1. Irama

: Reguler

2. Frekuensi

: 1500 = 100 x/menit 15

3. Gelombang P: diikuti QRS, gelombang P ada di semua lead 4. PR interval : 0,20 detik 5. QRS

: 0,08 detik

6. Aksis

: Lead I: (+2) + (-0) = +2 AvF : + 3 + (-0) = +3 Aksis = Normal

7. ST Depresi : ST Elevasi 8. T Inverted

: Lead I, II, AvF, V2-V5 : AvL, V1 – V6

9. Q patologis : V1-V6 10. Kesan

: Sinus rythm dengan injury pada lateral dan

anterior dan extensive infark

113

 EKG (20/2/2019)

Interpretasi: 1. Irama

: Reguler

2. Frekuensi

: 1500 = 94 x/menit 16

3. Gelombang P

: diikuti QRS, gelombang P ada di semua

lead 4. PR interval

: 0,20 detik

5. QRS

: 0,08 detik

6. Aksis

: Lead I: (+1) + (-0) = +1 AvF : + 3 + (-0) = +3 Aksis = Normal

7. ST Depresi ST Elevasi

:: Lead I, II, AvF, V2-V6

8. T Inverted

: VI-V5

9. Q patologis

: VI-V5

10. Kesan

: Sinus rythm dengan injury pada lateral dan

anterior serta infark pada anterior

114

 EKG (21/2/2019)

Interpretasi: 1. Irama

: Reguler

2. Frekuensi

: 1500 = 88 x/menit 17

3. Gelombang P

: diikuti QRS, gelombang P ada di semua

lead 4. PR interval

: 0,20 detik

5. QRS

: 0,08 detik

6. Aksis

: Lead I: (+1) + (-0) = +1 AvF

: + 2 + (-1) = +2

Aksis = Normal 7. ST Depresi ST Elevasi

:: Lead I, II, VI, V2, V3, V4, V5, V6

8. T Inverted

: V1

9. Q patologis

: V1-V6

115

10. Kesan

: Sinus rythm dengan injury pada anterior

dan ekstensive infark  EKG (22/2/2019)

Interpretasi: 1. Irama

: Reguler

2. Frekuensi

: 1500 = 75 x/menit 20

3. Gelombang P

: diikuti QRS, gelombang P ada di semua

lead 4. PR interval

: 0,20 detik

5. QRS

: 0,08 detik

6. Aksis

: Lead I: (+1) + (-0) = +1 AvF

: + 5 + (-0) = +5

Aksis = Normal 7. ST Depresi ST Elevasi

:: Lead II, III, AvF, V2, V3, V4, V5, V6

8. T Inverted

:-

9. Q patologis

: V1-V5

116

10. Kesan

: Sinus rythm dengan injury pada inferior

dan anterior serta infark pada anterior

117

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 21-02-2019 (08:03:30) PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK

METODE

HASIL

SATUAN

NILA RUJUKAN

101 (H)

mg/dl

<90

METODE

HASIL

SATUAN

NILA RUJUKAN

Mekanik

36.0

detik

26.3 – 40.3

30.7

detik

DIABETES Glukometer (POCT) Tanggal 21-02-2019 (15:42:33) PEMERIKSAAN HEMATOLOGO HEMOSTASIS APTT Kontrol APTT

118

BALANCE CAIRAN (18/2/2019) Waktu 08. 00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 24.00 01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 06.00 07.00 Jumlah

Makan ½ porsi

Minum 100

Parenteral

BAK

BAB

Muntah

500 400 ½ porsi

100 + 50

½ porsi

200 150 200

500

250 800 150 1050

1000

1350

-



IWL

: 15 x 63 = 945



Intake

: 1050 + 1000 = 2050 cc



Output

: 1350 cc



Balance caran : intake – (output + IWL) = 2050 – (1350 + 945) = - 245

119

BALANCE CAIRAN (19/2/2019) Waktu 08. 00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 24.00 01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 06.00 07.00 Jumlah

Makan ½ porsi

Minum 150

Parenteral

BAK

BAB

Muntah

500 + 350 ½ porsi

100 50

1 porsi

200 150 150

500

200 700 100 950

1000

1200

-



IWL

: 15 x 63 = 945



Intake

: 950 + 1000 = 1950 cc



Output

: 1200 cc



Balance caran : intake – (output + IWL) = 1950 – ( 1200 + 945) = -195

120

BALANCE CAIRAN (20/2/2019) Waktu 08. 00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 24.00 01.00 02.00 03.00 04.00 05.00

Makan ½ porsi

Minum 100

Parenteral

BAK

500

BAB

Muntah

+ 250

1 porsi

100

50 ½ porsi

150 50

200 500

350 Puasa PCI

06.00 07.00 Jumlah

950

1000

600 1050



IWL

: 15 x 63 = 945



Intake

: 950 + 1000 = 1950



Output

: 1050



Balance caran : intake – (output + IWL) = 1950 – (1050 + 945) = -45

-

121

BALANCE CAIRAN (21/2/2019) Waktu 08. 00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 24.00 01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 06.00 07.00 Jumlah

Makan Puasa PCI

Minum 50

Parenteral

BAK

500

BAB

Muntah

+ 250

1 porsi

250 150

1 porsi

200 250 100

500

200 150 1100

1000

550 1050

-



IWL

: 15 x 63 = 945



Intake

: 1100 + 1000 = 2100



Output

: 1050



Balance caran : intake – (output + IWL) = 2100 – (1050 + 945) = +105

122

BALANCE CAIRAN (22/2/2019) Waktu 08. 00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 23.00 24.00 01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 06.00 07.00 Jumlah

Makan 1 porsi

Minum 100

Parenteral

BAK

500

BAB

Muntah

+

500 Pasien pulang

100

500



IWL

: 15 x 63 = 945



Intake

: 100 + 500 = 600



Output

: 500



Balance caran : -

500

-

123

124