15. Mecanismo De Trabajo De Parto Normal.pptx

Mecanismo de trabajo de parto normal Equipo “Corion frondoso”: • Flores Ruiz Mitzunary Dayanira • Barrón Torres Jair de Jesús • Medrano Barajas Julio Cesar • Ramos García Necivi Zayli • Reyes Hernández Luz de Guadalupe • Valdez García Salvador de Jesús

Definición Trabajo de parto: es una secuencia coordinada y eficaz de contracciones uterinas involuntarias y otros fenómenos fisiológicos que da por resultado el borramiento y dilatación del cérvix, así como esfuerzos voluntarios de expulsión lo que termina con la salida del producto de la concepción

Parto: es el proceso del nacimiento por el cual el producto de la concepción es expulsado desde el útero hasta el exterior lo que es resultado de la interacción entre las fuerzas expulsivas, conducto del parto y el feto

Teoría del trabajo de parto y fases

Se divide en: 4 Etapas fisiológicas: Fase 0: Embarazo El útero se mantiene en reposo funcional por medio de la acción de varios inhibidores. Fase 1: De activación, 1er periodo o periodo de dilatación mediado por uterotropinas. Fase 2: De Estimulación, 2do periodo o periodo expulsivo mediado por uterotoninas para estimular la contracción del miometrio. Fase 3: De involución, 3er periodo o alumbramiento.

Fase 0 o de Embarazo Durante el embarazo el útero se mantiene relajado por la acción de las hormonas uteroinhibidoras, como: Predominantemente la progesterona Prostaciclina Relaxina Oxido nítrico (NO) Péptido relacionado con la hormona paratiroidea (pthprp) Hormona liberadora de corticotropina (CRH) Lactógeno placentario humano (hpl)

La progesterona probablemente mantiene la relajación uterino

Que cataboliza a las prostaglandinas y limita su aumento

Además estimula la actividad de la enzima 15 hidroxiprostaglandin deshidrogenasa en el corion

Limitando la producción de PGs estimulantes

A su vez inhibe la expresión de genes relacionados con las proteínas asociadas a la contracción

Fase 1: De activación, 1er periodo o periodo de dilatación

• Es el primer periodo y corresponde al momento en el que se dan los cambios cervicales, inicias con las contracciones uterinas efectivas y termina cuando la paciente se encuentra con una dilatación de 10cm. Fase

Características

Duración

Latente

Inicia cuando las contracciones son En primigestas regulares y termina cuando al tacto vaginal medimos una dilatación de 3cm Multigestas

Duración prolongada

6.4 hrs

mayor de 20 hrs

4.8 hrs

Mayor a 14 hrs

Fase de aceleración

3-8cm

Fase desaceleración

810cm

Dura un promedio de 4.9 horas en nulíparas. Ritmo de dilatación debe de ser de: • 1.2 cm/h en nulíparas • 1.5 cm/h en multíparas

Se divide en Activa

Inicia cuando el cuello uterino tiene >3cm de dilatación y culmina con una dilatación completa de 10cm.

El HPT libera CRH media la secreción de ACTH

Aumenta la secreción de cortisol e inhibe la CRH en HPT pero la aumenta en el Trofoblasto, amnios, corion y decidua

Así se estimula el eje HHA fetal

Para que esto sea posible la progesterona tiene que ser inhibida y eso se debe al cabio de sensibilidad del útero de una hormona a otra por la Promueven síntesis de OTR, Estimulanellaparto producción deexpresión PGs la en de receptor Facilitan aumentando

Cortisol aumentado Estrógenos

ACTH PGs

membranas transcripción defetales genes de proteínas de activación miometrial Inhibe la degradación de PGs inhibiendo la 15OH-PGDH los OTR son mas numerosos en el fondo y el cuerpo uterinofetal en el Estimula la maduración segmento inferior (pulmonar)

receptores de PGE Aparte de la secreción de cortisol

MMPs que degradan la colágena, cambiando la estructura del cérvix Sintetiza DHEAS que por la Liberan IL8 neutrófilos queel sulfatasa en para la placenta rompe MMPs sulfato y se liberan convierte en estrógenos

Fase 2: De Estimulación 2º periodo o periodo expulsivo • Inicia con la dilatación completa del cuello uterino y termina con la expulsión o el descenso y la expulsión se en nacimiento del que producto. En promedio la duración es dePara 50 min en nulíparas y 20 min Una vez aparecen las multíparas. depende de 4 fuerzas:

proteínas asociadas a la contracción uterina, el útero se 1. Presión del líquido amniótico. 2. Presión del fondo uterino sobre la vuelve sensibles al efecto de Etapas pelvis en las contracciones. las uterotoninas (PGs y 3. Esfuerzo de pujo de la madre. Oxitocina) lo cual provoca las • Nacimiento de la cabeza 4. Extensión y flexión del cuerpo contracciones fetal.

• Nacimiento de los hombros • Nacimiento del cuerpo y piernas

A esto le sigue el pinzamiento y corte del cordón umbilical el cual se puede realizar después de 1 min del nacimiento y antes de los 5 minutos del mismo.

Fase 3: De involución, 3er periodo o alumbramiento El cual inicia con el nacimiento completo del producto y termina con la expulsión de la placenta y sus anexos. En este periodo es importante monitorizar el tono uterino, así como el sangrado. Existen signos del desprendimiento placentario: - Útero globular y firme. - Borbotón de sangre. - El útero asciende en el abdomen. - El cordón umbilical sale un poco más de la vagina.

Elementos del parto Los elementos que participan en el parto son 3: • Conducto del parto. • Móvil del parto(feto). • Motor o fuerza contráctil del parto, incluyendo la prensa abdominal.

Conducto del parto Esta constituido de 3 partes que son:

1) Un sostén rígido, el esqueleto de la pelvis.

2) Un revestimiento blando • M. psoas iliaco • M. obturador interno • M. piramidal

3) Un contenido blando • Segmento uterino inferior • Cérvix • Vagina • Perineo

La pelvis presenta 3 zonas en las que sus dimensiones son menores, recibiendo el nombre de estrechos: Estrecho superior, medio e inferior

Estrecho superior Estructuras: • Borde superior de la sínfisis del pubis • Borde superior de las ramas iliopúbicas • Eminencias iliopectíneas • Líneas innominadas • Articulaciones sacroiliacas • Alerones del sacro • Promontorio

Diámetros del estrecho superior

Promontosuprapúbico o conjugado verdadero • Del promontorio al borde superior de la sínfisis del pubis. • Mide de 11 a 12 centímetros.

Promontorretropúbico o conjugado obstétrico • Del promontorio al retropubis. • Mide 10.5 centímetros.

Promontosubpúbico o conjugado diagonal • Del promontorio al borde inferior de la sínfisis del pubis. • Mide 12 centímetros.

Diámetro transverso máximo • Del punto mas distante de una línea innominada a otro en el lado opuesto. • Mide de 13 a 13,5 centímetros.

Diámetros oblicuos(derecho o izquierdo) • De las eminencias iliopectíneas de un lado a la articulación sacroiliaca del lado opuesto. • Miden 12 centímetros.

Estrecho medio • Limitado por el borde inferior de la sínfisis del pubis, por las espinas ciáticas y el sacro en la unión de las vertebras 4ª y 5ª.

Diámetros del estrecho medio

Anteroposterior • Del borde inferior de la sínfisis del pubis a la cara anterior de la 4ª vertebra sacra. • Mide de 11,5 a 12 centímetros.

Transverso o biciático • De una espina ciática a la del lado opuesto. • Mide 10,5 centímetros.

Estrecho inferior Esta conformado por: • Borde inferior de la sínfisis del pubis. • Borde inferior de las ramas isquiopúbicas. • Tuberosidades isquiáticas. • Vértice del sacro.

Diámetros del estrecho inferior

Transverso • De la cara interna de una tuberosidad isquiática a la del lado opuesto. • Mide de 10,5 a 11 centímetros. • Conocido también como biisquiático o bituberoso.

Anteroposterior o subsacrosubpubiano • Del borde inferior de la sínfisis del pubis al vértice del sacro. • Mide de 11 a 11,5 centímetros.

Sagital anterior • Del borde inferior de la sínfisis del pubis al punto medio del diámetro biisquiático. • Mide 6 centímetros.

Sagital posterior • Del vértice del sacro al punto medio del diámetro biisquiático. • Mide 9 centímetros.

Arco subpúbico • Formado por las ramas isquiopúbicas y mide de 90° a 100° de amplitud.

Tipos de pelvis

• En 1933, Caldwell y Molloy clasificaron los diversos tipos de pelvis femenina en base a su configuración general, independientemente de que hubiera o no estenosis pélvica. • Describieron cuatro tipos aplicables a casi todas las mujeres.

Frecuencia Ginecoide 50% Androide 26% Antropoide 18% Platipeloide

5%

Pelvis ginecoide • Plano de entrada redondeado, pelvis anterior y posterior con áreas casi similares. • Paredes laterales rectas. • Espinas ciáticas no prominentes. • Arco subpúbico amplio. • Cara anterior del sacro con curvatura pronunciada e inclinación media. • Escotaduras sacrociáticas redondeadas. • Amplitud media y diámetro isquiático normal.

Pelvis androide • Segmento anterior angosto o picudo. • Segmento posterior menor que el anterior. • Casi no puede utilizarse su área para el encajamiento de la cabeza fetal. • Paredes laterales convergentes. • Espinas ciáticas prominentes. • Arco subpúbico estrecho y ángulo <85°. • Escotadura sacrociática estrecha. • Sacro frecuentemente plano e inclinado hacia delante. • Diámetro biisquiático <10 cm.

Pelvis antropoide • Diámetro anteroposterior mayor que transverso. • Paredes laterales convergentes. • Pelvis anterior estrecha. • Escotaduras sacrociáticas grandes. • Sacro estrecho y largo, inclinado hacia atrás. • Espinas ciáticas a menudo prominentes. • Arco subpúbico ligeramente estrecho. • Diámetro biisquiático de 10 cm.

Pelvis platipeloide o plana • Diámetro transverso amplio y anteroposterior reducido. • Paredes laterales rectas. • Pelvis anterior ancha. • Escotadura sacrociática angosta. • Sacro con inclinación anterior y excavado. • Espinas ciáticas no prominentes. • Arco subpúbico amplio. • Diámetro biisquiático normal.

Pelvis mixtas • Estos tipos son mas frecuentes que los puros. • Ejemplo: tipo ginecoide con estrecho medio de androide. • La característica del segmento posterior determina el tipo y el segmento anterior la tendencia.

Examen clínico de la pelvis

“Valoración relativa de la suficiencia pelviana para parto vaginal” • Se practica alrededor de la semana 38, debido a que el piso pélvico se encuentra relajado. • Se puede establecer una mejor relación entre el volumen de la cabeza fetal y la capacidad pélvica. Recomendación: Comentar a la paciente lo que se realizara y advertir de posibles molestias.

Procedimiento 1) Introducir los dedos al introito y presionar el arco subpúbico. • Si en el arco se pueden acomodar dos dedos con facilidad (>90°) entonces la pelvis puede ser ginecoide o platipeloide.

2) Localizar espinas ciáticas, notar su prominencia y profundidad desde la sínfisis a la mitad anterior de la pelvis. 3) Con el dedo medio en espina ciática, mover índice a lo largo de ligamento sacroespinoso y medir ancho de escotadura sacrociática(amplia si el sacro esta a mas de 3 cm de espían ciática). 4) Repetir del otro lado de la pelvis y calcular distancia entre espinas.

5) Determinar si el promontorio es palpable, no necesario si se sabe el largo del dedo examinador. El encajamiento de la presentación significa estrecho superior de pelvis adecuado. 6) Deslizar dedos sobre curvatura sacra para notar reducciones en curvatura o prominencia del sacro. 7) Cerrar mano y medir diámetro biisquiático con los nudillos.

Interpretación de los datos Estrecho superior: No se puede alcanzar el promontorio sacro con el dedo en una pelvis normal, si se logra palpar es probable que el conjugado verdadero este reducido. El conjugado verdadero se puede calcular sustrayendo 1.5 cm del conjugado diagonal.

Capacidad pélvica: • Con el examen se obtiene una idea general de la capacidad pélvica. • Se palpa la superficie anterior del sacro, una superficie cóncava indica normalidad. • Una superficie recta indica reducción en la longitud del diámetro anteroposterior. • Espinas ciáticas prominentes reducen longitud del diámetro biciático.

Estrecho inferior: • El examen vaginal permite valorar lo ancho del arco subpúbico que puede ser estrecho, normal o abierto. • El ángulo subpúbico puede ser agudo recto u obtuso. • Si la mano empuñada no cabe en el diámetro biisquiático, este se encuentra reducido.

Pelvimetría paraclínica

Factores que determinan el desenlace del parto 1. El tamaño forma de la pelvis ósea. 2. El tamaño de la cabeza fetal 3. La fuerza de las contracciones uterinas. 4. Moldeabilidad de la cabeza fetal. 5. La presentación y posición del feto.

Pelvimetría radiológica Al ser la capacidad pélvica uno de los factores para el pronostico de un parto, solo este es susceptible de una medición radiológica. Ya no se considera necesaria en presentación cefálica con sospecha de pelvis reducida en la gestante. Se considera aun en parto vaginal con presentación de nalgas. Ventajas sobre exploración manual Proporciona medidas con un grado de precisión que no es posible de otra manera. Proporciona medidas exactas de diámetro transverso de estrecho superior el de pelvis media.

Indicaciones para pelvimetría radiológica Mujer con enfermedad o lesión previa que afecta los huesos de la pelvis. Cuando se anticipa un parto vaginal en presentación de nalgas.

Tomografía computarizada • Se usan en un intento por reducir la exposición a radiaciones. • Las tomas digitales se obtienen mediante proyecciones anteroposterior y lateral, también TC axial único en proyección anteroposterior a nivel de fóveas de cabezas femorales. Ventajas Reducción de exposición a radiación. Mayor precisión que Rx y mas fácil de realizar. Medidas normales de diámetros con este procedimiento Estrecho superior: 10,5 cm. Transverso: 11,5 cm. Estrecho medio: 11,5 cm. Transverso: 10 cm.

Resonancia magnética Usualmente este método esta reducido debido a su alto costo, el tiempo que se requiere para un estudio adecuado y la disponibilidad del equipo. Ventajas Nula radiación ionizante. Mediciones pélvicas precisas. Imagen completa del feto.

Móvil de parto Cara

Cabeza fetal

Boveda

Craneo Durante el trabajo de parto los huesos de la bóveda presentan moldeamiento, el cual puede alterar la forma del cráneo con reducción de algunos de sus diámetros.

Báse

Parietales, occipital, frontal (dividido en dos partes), temporal.

Cuatro suturas son de importancia obstétrica: • Sutura sagital: entre los márgenes superiores de los huesos parietales. • Sutura frontal: se ubica entre las dos partes del hueso frontal. • Sutura coronal: está entre los márgenes anteriores de los huesos parietales y los márgenes posteriores de los huesos frontales. • Sutura parieto-occipital: se encuentra entre los márgenes posteriores de los parietales y la escama del occipital.

Fontanela anterior (bregma): se encuentra en la unión de las suturas sagital, frontal y coronal. Es la más grande las fontanelas y tiene forma de rombo. Las fontanelas son los puntos de unión de diversas suturas. Fontanela posterior (lambda): se ubica en el extremo posterior de la sutura sagital, entre los dos huesos parietales y occipital. Es pequeña y tiene forma triangular

Al cráneo fetal se le describen diversos diámetros y circunferencias que reciben el nombre por sus puntos de referencia.

• Diámetros anteroposteriores: • Suboccipitobregmático 9-9.5 cm • Suboccitofrontal10-10.5 cm • Occipitofrontal 12 cm • Occipitomentoniano 13-13.5 cm • Submentobregmatico 9-9.5 cm

Diámetros transversos

Circunferencias Otros diámetros importantes en el feto

• Biparietal 9-9.5 cm • Bitempooral 8-8.5 cm • Bimalar 7-7.5 cm • • • • •

Suboccipitobregmática 32 cm Suboccipitofrontal 34 cm Occipitofrontal 35-36 cm Occipitomentoniana 37-388 cm Submentobregmática 32 cm

• Biacromial (hombros) 12 cm • Birocantéreo 9.5 cm

Motor del parto • Presión intraabdominal: después de la dilatación completa del cérvix uterino, creada por la contracción de los músculos abdominales junto con lo esfuerzos respiratorios forzados por la glotis cerrada. • Contractilidad uterina: para determinar las características de la contractilidad uterina se emplea la medición de la presión intrauterina (intraamniótica o intramiometrial).

Contracción uterina Tono uterino Intensidad de la contracción Frecuencia de las contracciones: # de contracciones en 10 min. (3-5)

Duración de las contracciones. Actividad uterina.

Onda contráctil y dilatación cervical La dilatación cervical se efectúa por dos mecanismos. • Por la presión excéntrica o centrifuga que ejerce la presentación y la bolsa de las aguas sobre el cuello. • Por la tracción longitudinal que el cuerpo uterino ejerce sobre el cuello (pocas fibras) durante la contracción.

Contractilidad uterina en el embarazo, parto y puerperio. • Embarazo, durante las primeras 30 semanas de gestación, la contractilidad uterina es pequeña; alrededor de las 20 UM. Después de las 30 semanas, la actividad uterina aumenta lenta y progresivamente a expensas de la intensidad y la frecuencia de las contracciones de Braxton-Hicks.

Preparto. • El incremento de la actividad uterina ocurre como consecuencia de la mayor intensidad y frecuencia de las contracciones, alcanzando 50 a 60 UM en las semanas 38 a 39 de gestación.

Parto. • La actividad uterina oscila entre 80 y 150 UM, desaparecen las contracciones de Álvarez y aparecen contracciones de 30 mmHg de intensidad. En el periodo de dilatación, la intensidad de las contracciones uterinas aumentan a 30-40 mmHg frecuencia es de 3-4 contracciones en 10 minutos.

Periodo expulsivo. • En este se alcanzan los valores máximos de intensidad (50 mmHg), de frecuencia (5 contracciones en 10 min).

Cambios de la célula miometrial Los ajustes de la longitud sin cambios en la tensión son necesarios para el desarrollo del segmento uterino inferior y para la posterior evacuación del útero.

Branquistasis

Mecistasis

Estática Fetal Se define como el estudio de las relaciones intrínsecas que guardan entre sí las diferentes partes del feto y las extrínsecas, es decir, las que éste tiene con el conducto genital.

Presentación Parte fetal que se pone en contacto con el estrecho superior de la pelvis Cefálica (95-96%)

Vértice (flexión)

Bregma (indiferente)

Frente (ligera extensión)

Hombro (1%)

Pélvica (3-4%)

Cara (fuerte extensión)

Completa (piernas flexionadas)

Incompleta, franca e nalgas

Pies y rodillas

Punto toconómico  Punto determinado del feto con el conducto de parto.  Es un punto de referencia, fijo y específico para cada una de las variedades de presentación. PRESENTACIÓN

PUNTO TOCONÓMICO

REFERENCIA

Vértice

Occipucio

O

Bregma

Ángulo anterior de bregma

B

Frente

Base de la nariz

N

Cara

Mentón

M

Pélvica

Sacro

S

Hombro

Acromion

A

Posición  Relación entre el punto toconómico de la presentación y los diferentes cuadrantes de la pelvis materna: izquierda, derecha, anterior, posterior o transversa.

Altura de la presentación Planos de Hodge

Primero (I)

Estrecho superior de la pelvis. Promontorio-borde superior de sínfisis de pubis

Segundo (II)

Segunda vértebra sacra-borde inferior de la sínfisis de pubis

Tercero (III)

Cuarta vértebra sacra, pasando por espinas ciática y sin límite anterior

Cuarto (IV)

Vértice del cóccix al frente, sin límite anterior

Planos de las estaciones  Basados en la relación que guarda el vértice de la presentación con las espinas ciáticas.  Nivel de las espinas ciáticas: estación O  Cada centímetro hacia arriba: estación -1,-2,-3,-4 y -5  Cada centímetro hacia la vulva: +1,+2,+3,+4 y +5

Altura de la presentación Libre Abocada

Insinuada Fija

Encajada Descendida

• Vértice se encuentra por encima del estrecho superior, sin ponerse en contacto con éste • Vértice se ha puesto en contacto con estrecho superior • Primer plano de Hodge • Vértice ha rebasado al estrecho superior • Diámetro mayor está a nivel del estrecho superior de la pelvis materna • Diámetro mayor ha descendido más allá del estrecho superior de la pelvis • Diámetro mayor ha descendido más allá del segundo plano de Hodge

PERIODOS DEL TRABAJO DE PARTO

Diagnóstico de trabajo de parto Contracciones uterinas dolorosas y regulares Aumento en frecuencia e intensidad de las contracciones Borramiento y dilatación cervicales progresivos

Periodo de dilatación cervical

Contracciones uterinas

Presión hidrostática: bolsa de las aguas

Presión contra cuello y segmento uterino inferior

Borramiento y dilatación

Presión ejercida por la presentación

Mecanismos del borramiento cervical Incorporación o acortamiento del conducto cervical que al principio tiene 2-3cm de longitud hasta que desaparece totalmente y queda un orificio circular muy delgado De arriba abajo, originado por tracción de contracciones sobre fibras musculares

Inicio de contractilidad uterina: bolsa de aguas se encaja en cuello uterino

Primigestas: borramiento total antes de la dilatación

Multíparas: dilatación ocurre cuando el borde cervical es bastante grueso

Mecanismo permite la expulsión del tapón mucoso y de una pequeña cantidad de sangre

Mecanismo de dilatación cervical Ensanchamiento del orificio externo desde unos cuantos mm a 10cm o más, esta abertura permite el paso del feto.

Dilatación 10 cm = total o completa

Factores: pocas fibras musculares del cuello que son traccionadas de sus bordes

Inicio de contracciones  líquido amniótico queda sujeto a presión

Segmento uterino inferior y cuello son puntos de menos resistencia

Tensión y distensión son mayores

Se produce tracción sobre el cuello

La fuerza se transmite en todas direcciones

Partograma: esquema de Friedman

Trabajo de parto normal

Evolución del trabajo de parto FASE LATENTE (HRS)

FASE ACTIVA (HRS)

DILATACIÓN MÁXIMA (CM/HRS)

FASE DE DESACELERACIÓN (HRS)

DESCENSO MÁXIMO (CMS/HR)

SEGUNDO PERIODO (HRS)

NULÍPARAS Media Límite

6.4 20

4.6 12

3 1.2

1 3

3.3 1

1 3

MULTÍPARAS Media Límite

4.8 14

2.4 5.2

6 1.5

0.36 (22min) 1

6 2

0.39 (24min) 2

Mecanismo del parto en OIA El mecanismo de parto se define como una sucesión de movimientos (en la posición y actitud) que realiza el feto en el conducto del parto a su paso por el durante su expulsión. La finalidad es colocar los diámetros fetales menores en correspondencia con los diámetros pequeños de la pelvis.

El Mecanismo del parto, consta de tres tiempos fundamentales que son: 1- ENCAJAMIENTO Traspaso del plano máximo de la presentación por debajo del plano del estrecho superior de la pelvis • Orientación: Consiste en acomodar el eje mayor de la presentación en coincidencia con el diámetro pelviano mas favorable.

2- DESCENSO Es el proceso mediante el cual el feto pasa a través del conducto del parto (propiamente dicho)

Descenso Profundo

• Contracciones uterinas descienden al feto a planos mas bajos del conducto de parto

Flexión

• Consiste en la reducción de diámetros de la presentación para sustituirlos por otros mas favorables.

Rotación interna

• Cuando la presentación se encuentra la resistencia del piso pélvico, el occipucio rota hacia adelante, de la posición OIA a occipito púbica (da un giro de 45° hacia la derecha) para colocarse debajo del arco subpubico con la sutura sagital en el diámetro anteroposterior del estrecho inferior de la pelvis. • La rotación interna : el occipital rotaria hacia adelante atraído por el lugar de menor resistencia de los músculos elevadores del ano y los isquiococcigeos, colocando su eje máximo en correspondencia con el eje anteroposterior del rombo.

3- DESPRENDIMIENTO Es el proceso mediante el cual el feto cruza el estrecho inferior de la pelvis y el perineo, saliendo al exterior Extensión

Cuando el occipucio se coloca debajo de la sínfisis del pubis que sirve como punto de apoyo, se extiende la cabeza con la parte posterior del cuello presionando con firmeza el arco subpúbico.

Restitución

Al descender la cabeza, con su diámetro suboccipitobregmatico en el diámetro oblicuo izquierdo, los hombros entran en el estrecho superior de la pelvis en el diámetro oblicuo derecho. Cuando se efectúa rotación interna de la cabeza , este gira un poco sobre los hombros; tan pronto como se libera la cabeza por completo, recupera su posición normal frente a los hombros. Rotación externa

Al defender los hombros , el derecho o anterior esta mas abajo y se encuentra con la resistencia del piso pélvico antes que el hobro izquie. El hombro derecho rota hacia el espacio por delante , como lo hizo el occipucio y los hombros ocupan el espacio anteroposterior de la pelvis; cuando rotan, la cabeza ya nacida , rota con estos y hace una movimiento mas hacia el muslo izquierdo (45°) de la madre

Nacimiento del Cuerpo Para salir los hombros, el derecho se libera por debajo del arco subpúbico, mientras que el izquierdo se desliza sobre el perineo En general el resto del cuerpo sale sin dificultad ya que sus diámetros son menores.

VALORACION OBSTERICA AL INGRESO 1. Antecedentes de detalles medico relevantes desde el ultimo examen en control prenatal 2. Signos vitales 3. Examen físico general breve 4. Determinar situación, presentación, posición y encajamiento 5. Monitorizar frecuencia cardiaca fetal y duración de contracciones uterinas 6. Registrar secreciones transvaginales 7. Exploración genital

Preparación de la paciente para el trabajo de parto  La admisión debe de ser retrasada hasta que la paciente tenga 3 a 4 cm de dilatación  Apoyo de una pareja  Preparación y aseo de los órganos genitales  Los enemas evacuantes ya no se indican como rutina  Posición confortable  Analgésicos son útiles en pacientes aprensivas o agitadas con lo que también se mejora la evolución del trabajo de parto  (Meperidina, Butorfanol y Nalbufina). Anestesia regional se puede utilizar al final del primer periodo del trabajo de parto

Vigilancia del trabajo de parto  Registrar latidos fetales cada 10 o 15 min  Exploración vaginal según sea necesario para seguir el proceso del trabajo de parto. Al principio si no existen complicaciones se realiza cada 2hr  Mantener higiene perineal  Registro de frecuencia y características de contracciones . Tono de útero cada 30 min  Evitar la distención vesical  Esperar lo mas posible para practicar ruptura de membranas cuando no hay indicación para hacerlo precozmente

PREPARACION DEL PARTO  Colocar a la paciente en posición ginecológica  Preparación de genitales con solución antiséptica  Colocación de campos quirúrgicos  Auscultación de la FCF en el segundo periodo del parto cada 5min

ATENCIÓN DEL SEGUNDO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO Presión del fondo uterino (maniobra de Kristeller)→acortamiento de este periodo en nulíparas → Mayor riesgo laceración perineal Parto de la cabeza  Primero aparece el vértice, luego la frente, la cara y por ultimo el mentón, después aparece el cuello  Si presenta circular del cordón umbilical al cuello, si no esta apretada, se desliza sobre la cabeza o sobre el tronco del cuerpo conforme salga. Cuando esta ajustada, se pinza por duplicado, y se corta, se prosigue con el parto  Una vez que nace la cabeza, se aspiran las vías respiratorias  Realizando lo anterior, se rota la cabeza para llevar al occipucio al mismo lado en el que se produjo el encajamiento  Después se levanta levemente la cabeza para ayudar al parto del hombro posterior

Parto de hombros  Debe de ser lento y gradual  Deben rotarse los hombros si es necesario al diámetro anteroposterior del estrecho inferior de la pelvis  En ocasiones aparece una mano después de la cabeza; en estos casos se pasa la mano y el brazo sobre la cara del feto, extraer el brazo y se hace nacer el otro hombro.

Parto del cuerpo y extremidades El cuerpo y extremidades se extrae gradualmente mediante tracción suave, después de que han nacido los hombros. Se recomienda mantener al neonato a nivel de la madre y esperar 15 a 30 seg. antes de pinzar el cordón.

TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO (ALUMBRAMIENTO) Los cambios que ocurren durante la separación de la placenta se clasifican como • Fase latente: intervalo de tiempo entre el parto del feto y contracciones miometriales. • Fase de contracciones: contracciones miometriales en el sitio placentario. • Fase de separación desgarramiento de la decidua basal y deslizamiento descendente de la placenta en la cavidad uterina. • Fase de expulsión: la placenta separada es expulsada del útero a la vagina.

Signos de separación de la placenta • Alargamiento del cordón umbilical • Elevación del fondo uterino por arriba de la cicatriz umbilical • el fondo se hace firme y globoso • Chorro de sangre

Hace mas de 30 años, O’Driscoll et al. (1984), en el National Maternity Hospital de Dublin, fueron pioneros al impulsar el concepto de que un protocolo de atención disciplinada y estandarizada del trabajo de parto reducía el numero de nacimientos por cesárea secundaria a distocia.

MANEJO ACTIVO DEL TRABAJO DE PARTO

Manejo activo del trabajo de parto • Alternativa para el trabajo de parto (TP) prolongado. – Suele limitar TP a 12 h (95.4%) – Dirigido a la prevención de distocias que a su vez puede ayudar a revención de cesáreas (18-10.5%). – Asegura adecuada fuerza de propulsión (cabeza descienda y gire) Causas de TP prolongado: 1. 2. 3.

Acción uterina ineficaz (+común) Desproporción cefalopélvica Posición occipitoposterior de la cabeza fetal

Manejo activo del trabajo de parto • Situaciones que obligan a una corrección y a realizar exploración ginecoobstetra hasta lograr una evolución satisfactoria: – Si cérvix no dilata 1 cm/h. – Descenso de la cabeza fetal se detiene durante 1 h en segundo periodo del trabajo de parto.

Manejo activo del trabajo de parto • Cuando se ha establecido el Dx de TP con cérvix borrado, presentación de vértice y pelvis con diámetros normales se inicia el método de la manera siguiente:

1

Bloqueo peridural (3cm de dilatación)

2

Amniotomía

3

Oxitocina

• Péptido de 9 aminoácidos Receptores de • Producida en: Hipotálamo

oxitocina

– Se ha determinado que se sintetiza en grandes cantidades en tejidos ↑ en decidua en las sem previas al TP intrauterinos • Causa producción de PGs

OXITOCINA

• Secretada por: Hipófisis posterior • Aumenta durante trabajo de parto Expresados principalmente en decidua, miometrio y tejido mamario – Cifra máxima en segundo periodo

• Eliminada por hígado y riñón Concentración máxima de estos poco después del – También metabolizada por oxitocinasa inicio de TP

(placenta y tejidos gestacionales)

Excelente índice terapéutico IV - Receptores

Oxitocina • Su administración produce: Frecuencia de la actividad uterina

Fuerza total generada y duración por cada contracción

Bajas 39%

Altas 52%

• 1 mU/min • Aumento de 1 mU/min cada 30-40 min • Hasta 1-2 mU de aumento cada 15 min

• 6 mU/min • Aumentos 6 mU cada 20 min • Máx 42 mU/min

Oxitocina

Oxitocina En relación a su uso, recomendaciones: • Esquema de dosis bajas (DB) sólo estimulan actividad uterina en Px con la más alta sensibilidad al fármaco • Los esquemas de dosis altas (DA) son razonables y justificados en su uso puede causar potencialmente la obtención de tasas globales menores de cesárea sin incremento de resultados perinatales adversos. • Los esquemas de DA, cuando los utilizan personas experimentadas, tienen tasas similares o algo mayores de hiperestimulación uterina sin importancia clínica en comparación con los esquemas de DB • Son raros los resultados neonatales malos con los esquemas de DA y DB y no hay diferencias significativas entre los dos tipos • La dosis de oxitocina no es tan importante en el Tx de la distocia como el Dx oportuno de estas y la administración pronta de una concentración eficaz de la hormona. A este respecto los régimenes de DA parecen +beneficiosos. • Estructura racional con respecto a su estructura organizacional y estadística obstétrica, para obtener un buen resultado para la madre y el recién nacido.

INDUCTOCONDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

Inductoconducción del TP INDICACIONES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

CONTRAINDICACIONES

Transtornos hipertensivos del embarazo 1. Placenta previa DM, nefropatía, enfermedad pulmonar crónica 2. Antecedentes de histerectomía clásica o metroplastía o Ruptura prematura de membranas miomectomía externas cuando se ingresa a la cavidad uterina • Desencadenar un TP, generalmente con el uso de oxitocina a DB/DA. Corioamnionitis 3. Desproporción cefalopélvica por presentación anómala o Inducción Cuando el cérvix es inmaduro (cerrado y formado) se utilizan PGs. Restricción del crecimiento fetal estructuras óseas anormales Isoinmunización Rh 4. Infección genital activa por VH Embarazo postérmino 5. Carcinoma cervicouterino invasor Muerte fetal 6. Sufrimiento fetal Desprendimiento prematuro deplacenta normoinserta con 7. Hipersensibilidad al agente inductor feto muerto o no vieble No contraindicadas pero requieren precaución especial: 10. Factores logísticos (P.ej. Riesgo de TP rápido, lejanía del • Embarazo múltiple hospital) • Polihidrmnios 11. Sospecha de sufrimiento fetal• Incrementar la frecuencia, duración o intensidad • FC de fetal que no necesita cesárea urgente lasanormal contracciones Conducción uterinas, que aunque estén presentes no son Se usa • efectivas. Multiparidad oxitocina. • Cardiopatía materna • Hipertensión grave • Presentación pélvica

Inductoconducción del TP

• Mas frecuente en Multíparas, con cicatriz uterina previa, presentaciones fetales anormales y EMB múltiple o útero sobredistendido por lo que se constituyen en contraindicaciones relativas

OTRAS

• Dosis de oxitocina ≥40 mUl/mL durante periodo de tiempo prolongado • Particularmente con soluciones glucosadas

RUPTURA UTERINA

• Contracciones uterinas presentes, cada 2 min con duración >90 s con o sin alteraciones de FC fetal • Hipertonía uterina, tono >20 mmHg con útero en reposo • Complicación: Despendimiento prematuro de placente

INTOXICACIÓN HÍDRICA

HIPERESTIMULACIÓN UTERINA

• Complicaciones de la oxitocina en solución IV:

• Parto precipitado, atonía uterina y hemorragia posparto e hiperbilirrubinemia neonatal. Raramente embolia de líquido amniótico • Prematurez neonatal, calculo incorrecto EG • La inyección rápida de oxitocina (IV): Puede causar hipotensipon arterial y taquicardia (relajación paradógica de Musc liso vascular

MADURACIÓN CERVICAL

Maduración cervical El éxito en la inducción del TP depende de las condiciones cervicales en el momento que se decide la interrupción del EMB. • Puntuación Bishop ≥ 9 inducción exitosa/ ≤ 4 necesario madurar cérvix.

Maduración cervical Amniotonía

Farmacológicos

Mecánicos

MADURACIÓN DEL CÉRVIX

Maduración cervical • MÉTODOS FARMACOLÓGICOS – PGs DINOPORSTONA

MISOPROSTOL

OXITOCINA

DINOPROSTONA MISOPROSTOL OXITOCINA PGE2 PGE1Previo a la inducción, en la GelTabletas 0.5mg (2.5 100anterior vaginal) y 200 µg noche se inicia a dosis Intracervical, Dosisbajas; desdeiniciar se 15,puede 500.5 µgrepetir cada 4-6 mUl/m x2 cada h; 100 6h si µgno DU oha hasta logrado cadade 4-62 a 4 cada h se hasta un máx respuesta h. Otras decuada. dosisque 200seµg DU. Vía mUl/m continúa Dosis vaginal. máx 1.5 gm en 24 h durante la noche. VO 50 µg cada 4-6 h. 100 µg cada 3 a 4 hs. DU 200 µg.

Maduración cervical • MÉTODOS FARMACOLÓGICOS – Otros productos no disponibles en México Preparado de liberación controlada (Cervidil) libera 300 µg/hr durante 12 h Mifepristona a dosis de 200 mg al día x2 días • Antiprogestágeno Relaxina porcina gel vaginal 1-4 mg • Promueve maduración cervical al fomentar la actividad de colagenada y la síntesis de glucosaminoglucanos en el estroma del cérvix

Maduración cervical • MÉTODOS FARMACOLÓGICOS – Otros

Óxido nítrico Citocinas

• AMNIOTOMÍA – Ruptura artificial de las membranas amnióticas, para iniciar o acelerar el trabajo de labor. – Produciría la secreción de PGs – Se emplea con oxitocina

Maduración cervical • PROCEDIMIENTOS MECÁNICOS – – – –

Desprendimiento de membranas Sondas con globo Laminarias Dilatadores osmóticos sintétcos

OTROS considerados como métodos naturales • • •

Vegetales (aceite de hierb a del asno, serpentaria negra y azul y hojas de frambuesa) Coito Estimulación mamaria

Desgarros del canal del parto

Los desgarros de la vagina y el perineo se clasifican como laceraciones de primero a cuarto grados, o desgarros perineales.

Afectan el frenillo, la piel perineal y la membrana mucosa vaginal, pero respetan la fascia y el músculo subyacentes. Incluyen desgarros periuretrales, que pueden inducir hemorragia profusa

Los desgarros de segundo grado incluyen, además, la fascia y el músculo del cuerpo del perineo, pero no el esfínter anal. Estos desgarros suelen extenderse hacia arriba a uno o ambos lados de la vagina, para conformar una lesión de configuración triangular.

Los desgarros de tercer grado se extienden aun mas y afectan al esfínter anal.

Un desgarro de cuarto grado se extiende hasta la mucosa del recto y expone su luz

Factores de riesgo Episiotomía de la línea media Nuliparidad Detención de la Segunda fase del trabajo de parto Posición occipitoposterior persistente Aplicación de fórceps medios o bajos Uso de anestésicos locales Raza asiática.

Episiotomía Incisión quirúrgica que se realiza en el cuerpo perineal durante el segundo periodo del parto ampliando el orificio vulvo-vaginal facilitando el parto.

Anatomía del periné

Tipos de episiotomía Media: • Consiste en incidir en la línea media en la unión de la piel de periné con la mucosa vaginal el cuerpo perineal, en dirección del esfínter del ano, debiéndose extender hacia el interior de la vagina por la línea media (vaginotomía). • Usada en América.

Mediolateral: • Inicia la incisión en la línea media pero se dirige lateralmente en un ángulo de 45° hacia abajo y afuera en dirección del isquion, librando el esfínter externo del ano y el recto. • Usada en Europa.

Clasificación según su extensión • Primer grado: la lesión solo incluye piel del periné, mucosa vaginal y tejido celular subcutáneo. • Segundo grado: se secciona el plano muscular, respetando el esfínter anal. • Tercer grado: la lesión alcanza al esfínter externo del ano. • Cuarto grado: se desgarra la mucosa rectal.

Indicaciones Indicaciones maternas: • Enfermedad cardiaca severa(estenosis mitral). • Periodo expulsivo prolongado. • Riesgo de daño perineal significante: macrosomía o uso de fórceps.

Indicaciones fetales: • Sufrimiento fetal en el 2º periodo del parto. • Parto en presentación pélvica. • Prematurez.

Técnica de la episiotomía 1. Si no se cuenta con anestesia regional, aplicar de 2-3 cm de lidocaína al 2%, en línea media de periné y piso de vagina, al presentar la paciente una contracción. 2. En el segundo periodo: realizar episiotomía cuando la presentación del cráneo fetal es de 4 a 3 cm, realizar durante contracción. 3. Insertar dedo índice y medio de mano no diestra, entre la cabeza y el cuerpo perineal realizando un corte en la línea perineal media de 2-4 cm y vaginotomía de 2-4cm. 4. Se realiza episiorrafia de preferencia después del 3er periodo con suturas absorbibles.

Bibliografía • Panduro J. (2012). Obstetricia. 3 ed. México: Solución Impresa. • Cunningham F et al.(2010). Williams Obstetricia. México, D.F.: McGrawHill. • Secretaría de Salud. (2014). Vigilancia y manejo del trabajo de parto en embarazo de bajo riesgo. México: CENETEC.