15-10 Trastornos Mentales Organicos Drmesones

psiquiatría

dr. mesones

15/10/07

trastornos mentales organicos guión de la clase o concepto y clasificación o factores etiológicos generales o delirium o síndrome amnésico o trastorno orgánico de la personalidad o trastorno delirante orgánico o trastornos afectivos orgánicos. o alucinosis orgánicas

concepto y clasificación bleuler en 1916 fue el primero que acuñó el término “psicosis orgánicas”, para distinguirlas de las funcionales, aunque no existe una clara distinción entre ellas ni entre lo exógeno y lo orgánico dentro de los síndromes globales, globales, que presentan un deterioro generalizado del sujeto existen 2 tipos: o agudo: delirium (deterioro de conciencia). o crónico: demencia (deterioro intelectual). como síndromes específicos: o síndrome amnésico crónico. o trastornos afectivos, delirantes y de personalidad orgánicos. o alucinosis orgánica.

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etiología las causas de los síndromes cerebrales agudos pueden resumirse en la regla nemotécnica “i watch death” o infecciones

o deficiencias

o withdrawal

o endocrinopatías

o accidente metabólicos

o accidente vascular

o trauma

o toxinas o drogas

o cns pathology (patologia del

o heavy metals (metales

snc)

pesados).

o hipoxia las causas de los síndromes cerebrales crónicos podemos clasificarlas en: o degenerativas -

alzheimer, pick, huntington, parkinson, wilson,

-

enfermedad creutfeld jakob psp, lemp

o otras -

lesiones invasivas, vasculares o metabólicas

-

traumatismos, infecciones o epilepsies

-

endocrinopatías, tóxicos o anoxia

-

deficits vitamínicos

delirium el delirium es un estado confuso-onírico, con una reacción neuropsiquiátrica estandarizada y un desarrollo independiente de la causa. presenta un inicio agudo y un curso fluctuante (muy importante!!!!) el delirium ocurre entre un 15-20% de los ingresos, especialmente en

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ancianos y personas con deterioro cognitivo previo. con frecuencia no es reconocido o pasado por alto, pero es preciso tenerlo en mente puesto que puede tener complicaciones y consecuencias importantes como o neumonía por aspiración o estrés cardiovascular o caídas y mayor tiempo de hospitalización. utilizamos el delirium como un indicador de enfermedades graves, puesto que se asocia a un incremento de la mortalidad.

mortalidad la presencia de delirium en pacientes hospitalizados multiplica la mortalidad con respecto a los sujetos sin delirium: o por 3 al mes de seguimiento o por 2 a los 6 meses del seguimiento.

criterios diagnósticos dms iv o

alteración de la conciencia (disminución de la capacidad de darse cuenta de lo que lo rodea) con afectación de la atención en cuanto a su focalización, mantenimiento o cambio.

o

disturbios cognitivos o perceptivos que no son explicados por una demencia preexistente. (memoria deficiente, desorientación, alteraciones del lenguaje)

o

se desarrolla en un corto periodo de tiempo (horas o días) y tiende a fluctuar durante las 24h (importante!!!).

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alteraciones del nivel de conciencia las alteraciones del nivel del a conciencia son determinantes para diagnóstico y serán variables en grado según la causa que ocasione el cuadro. el sujeto puede encontrarse tanto en hiperalerta, como en hipoalerta, fluctuando, como antes hemos comentado y existiendo intervalos lúcidos entre los brotes. suele cursar con alteración ciclo sueño-vigilia, empeorando por las noches. para detectar la afectación podemos pedir un eeg, donde se observa la aparición de ondas lentas theta y delta o pedir al paciente que describa el ambiente que lo rodea (objetos del cuarto, personas presentes, etc.)

desorientación la desorientación que el sujeto sufre puede afectar tanto al tiempo (fecha, mes, año o estación), al espacio (nombre del hospital, piso o ciudad) o respecto a personas (su nombre, su fecha de nacimiento…).

alteración de la atención durante los brotes el paciente se distrae con estímulos irrelevantes, se centra en una tarea y no le presta atención al observador, de modo que es difícil seguir una conversación con el y es necesario repetir las preguntas al paciente para que nos haga caso.

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alteración de la memoria en el delirium suele afectarse la memoria reciente y corto plazo, de modo que el sujeto tiene dificultad para recordar instrucciones que le demos o eventos ocurridos ya en su estancia en el hospital. debido a esa dificultad para recordar el sujeto puede utilizar la confabulación para rellenar sus vacíos de memoria. para valorar la posible alteración de la memoria reciente es preciso decirle al paciente 3 palabras que, después de 5 minutos debe repetir.

alteración del lenguaje el sujeto usa el lenguaje de un modo lento, incoherente y perseverante. para evaluar la situación del paciente se le puede pedir que: o nombre objetos (ejemplo: un lapicero, un reloj, etc.). o repita una frase. o siga instrucciones: “tome un papel con su mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo sobre la mesa”. o lea y obedezca instrucciones escritas con letra grande que se le alcanzan en un papel: “cierre los ojos”. o que escriba una frase que el paciente quiera.

alteración de la percepción la alteración de la percepción puede ser el signo más llamativo al principio y manifestarse en forma de: o

ilusiones cambiantes: micropsia, macropsia, cambios forma, autoimagen

o

falsos reconocimientos

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o

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alucinaciones sobre todo visuales : -

liliputienses, bizarras, fantásticas

-

alucinaciones auditivas y olfatorias

alteración psicomotriz durante el delirium el sujeto disminuye motricidad con la conciencia y la accion voluntaria, pudiendo desinhibirse de todo lo que les rodea y quedar inactivos e inmóviles, con respuestas apáticas a estímulos. el sujeto, a veces de modo secundario a las alucinaciones puede presentar agitación repetitiva de baja direccionalidad, que se puede manifestar con: o inquietud o agarrar las sabanas o mover las manos (conductas automatizadas como comer o vestirse) o cambiar frecuentemente de postura o reaccionar de modo exagerado a estímulos o necesitar vigilancia o sujeción

alteración del pensamiento el sujeto puede presentar un pensamiento enlentecido, tangencial, circunstancial, desorganizado, con juicio incoherente y que podemos valorar preguntándole algo complejo como que nos describa la enfermedad que tiene en ese momento. en su pensamiento puede presentar ideas delirantes de tipo paranoide poco sistematizadas y poco congruentes con el humor, junto con delirios bizarros y fragmentarios.

alteraciones emocionales

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el sujeto afecto presenta un humor cambiante y superficial, junto con labilidad e incontinencia emocional. con frecuencia estos sujetos presentan ansiedad y miedo, que pueden mostrar como reacciones emotivas a experiencias psicóticas. la personalidad premórbida del paciente puede hacer más predominante uno u otro tipo de fenómeno psicopatológico, psicopatológico, siendo esto en lo que mas se fija el personal sanitario, sin reconocer el delirium subyacente.

fisiopatología delirium en general podemos decir que se alteran todos los neurotransmisores cerebrales, pero principalmente se produce: o disminución de actividad en diversas vías colinérgicas o exceso relativo de dopamina o aumenta la actividad gabaérgica o probable implicación de serotonina, corticoides, opioides e histamina

tipos de delirium (según estado psicomotriz) o hiperactivo (15%) o hipoactivo (20%) o mixto hiper e hipoactivo (50%) o inclasificable (15%)

delirium hiperactivo constituye el 15% de todos los tipos de delirium y son una causa frecuente de interconsultas a psiquiatría por su riesgo a sufrir caídas, quitarse las vías, sondas o catéteres, o fugarse del hospital.

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como síntomas el sujeto puede presentar: o agitación psicomotora con hiperalerta, agresividad gritos y euforia o alucinaciones, delirios y pesadillas o lenguaje acelerado, impaciencia e irritabilidad

delirium hipoactivo constituye el 20 % de los delirium y se caracteriza por:

o

retardo psicomotor , somnolencia y disminución de la alerta

o

lenguaje lento y voz baja

o

riesgo de úlcera cutáneas por presión o neumonía aspirativa

cuadro de diagnostico diferencial

inicio curso conciencia y orientacion memoria atencion psicosis eeg

delirium agudo fluctuante alteradas

demencia insidioso progresivo

conservada hasta estadios avanzados afectada afectada no muy afectada común menos común anormal 85 %

depresion

esquizofrenia variable variación variable diurna normal normal, aunque puede alterarse en estado agudo normal afectada

poco frecuente

frecuente normal

etiología del delirium la etiología del delirium suele ser multifactorial, multifactorial, apareciendo entre 2 y 6 factores que lo favorecen. se suele identificar una causa en el 90 % de los casos, pero aún así debemos

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seguir buscando otras posibles causas.

factores predisponentes uno de los factores mas relevantes es la edad, especialmente por encima de los 80 años de edad, a lo que habría que unir la presencia de alguna demencia o deterioro cognitivo junto con enfermedades orgánicas severas. tiene también relevancia en la predisposición al delirium el abuso o dependencia del alcohol u otros fármacos, junto con la eliminación de elementos que permitan la relación del sujeto con le medio, por ejemplo, sus gafas, que se le pueden retirar para la realización de diversas pruebas médicas y sin ellas el sujeto queda desorientado y facilitar así el brote de delirium.

factores precipitantes como factores precipitantes tenemos diversos elementos como: o cirugía, traumatismo, infecciones o lesiones o restricciones físicas, visuales o auditivas o sonda vesical y sucesos yatrógenos o malnutrición e hipoalbuminemia o adición de más de tres medicamentos.

causas más frecuentes

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como causas mas frecuentes tenemos las relacionadas con fármacos de empleo usual, debido a posibles intoxicaciones con ellos o síndromes de abstinencia debido a su retirada (alcohol, benzodiacepinas...)

otras alteraciones frecuentes son las bioquímicas, que engloban:

o

enfermedades intercurrentes, como las infecciones o la fiebre

o

enfermedades autoinmunes

fármacos por las causas en el punto anterior mencionadas, los fármacos están involucrados en cerca del 30 % de los casos de delirium. prácticamente cualquier fármaco puede estar involucrado, aunque especialmente aparece con: o psicotropos: benzodiazepinas, opiáceos, hipnóticos, alcohol, adtc, antipsicóticos de baja potencia. o fármacos con actividad anticolinérgica: antihistamínicos, antiparkinsonianos. o actividad anticolinérgica en fármacos usados en ancianos: teofilina, digoxina y warfarina.

alteraciones bioquímicas metabólicas

las alteraciones bioquímicas que podemos encontrar son muy variadas desde alteraciones electrolíticas y de ph, deshidratación, variaciones de glucemia,

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deficiencias de aporte de oxigeno y vitaminas hasta insuficiencias renales hepáticas o respiratorias. el tratamiento de todas estas alteraciones pasa por eliminar la causa subyacente.

medidas ambientales

en general para facilitar la adaptación del paciente es preciso crearle un ambiente que le resulte acogedor y lo menos extraño posible en relación con su hogar, por lo que deberemos: o darle información de forma clara y concisa, concisa, sin tecnicismos o crearle ambiente acogedor o presencia de familiares y objetos familiares de su casa o temperatura, luz y silencia adecuados o reorientarle -

recordándole el día, el lugar y la identidad de las personas que lo rodean

-

utilización de sus gafas, dentadura, audífonos, radio y televisión si es preciso, para que pueda interrelacionar con lo que le rodea fácilmente.

en relación con el hospital, deberíamos facilitar la orientación del sujeto mediante la presencia de reloj y calendario en la estancia, presencia de ventana y luz nocturna y no interrumpir el sueño nocturno para ayudar a que el sujeto se sitúe e intentar no juntar a dos pacientes con delirium en la misma habitación. una medida muy importante es controlar muy bien la analgesia del paciente,

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puesto que si este tiene dolor, podrá fácilmente surgir un brote de delirium.

medidas de contención física sólo debe usarse si existe riesgo de auto o de hetero agresión del paciente incontrolable con medidas farmacológicas, ya que aumentan el riesgo de fracturas, pueden agravar el delirium delirium y la agitación. agitación.

tratamiento farmacológico

por un lado tenemos los antipsicóticos, que aquí enumero, siendo, según el profesor, el haloperidol el más útil de todos y con el que, en principio, nos podríamos bastar para solucionar el problema. o haloperidol: -

menor efecto anticolinérgico, sedante e hipotensor.

-

puede administrarse por varias vías: oral, im, iv.

-

dosis: 1-20 mg/día. mg/día. se regula según respuesta.

o tiapride (tiaprizal), oral, iv. o risperidona: 0,5- 4 mg. o olanzapina: 2,5- 10 mg. o quetiapina: 50- 300 mg otro grupo de fármacos utilizables son las benzodiazepinas, que tienen por un lado o contraindicaciones o agravar alteraciones cognitivas en algunos casos o aumentar el riesgo de agitación paradójica

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o perpetuación del delirium. o indicaciones o abstinencia de alcohol o sedantes. o convulsiones. o pueden complementar el tratamiento en pacientes que no toleran las dosis necesarias de antipsicóticos. como ejemplo de estos fármacos tenemos el lorazepam y el alprazolam, que presentan un inicio de efecto rápido, corta duración y poco riesgo de acumulación o la fisostigmina, que la podemos utilizar en el delirium por anticolinérgicos.

síndrome amnésico el síndrome de korsakoff se caracteriza por deterioro de la memoria reciente, desorientación temporal y confabulación, preservando otras funciones cognitivas. suele deberse a lesiones en hipotálamo posterior, línea media e hipocampo, producidas generalmente por alcohol, intoxicación por co, lesiones vasculares, encefalitis y tumores iii ventrículo. por otro lado tenemos el síndrome de wernicke-korsakoff (déficit de tiamina), en el que se produce deterioro agudo de conciencia, desorientación, ataxia y oftalmoplejía. la afectación tiene una evolución crónica, por lo que debemos de tratar con b1 y medidas generales.

trastorno orgánico de la personalidad este trastorno se encuentra en las clasificaciones como cie-10 y dsm-iv r (f07.0; 310.1) y se caracteriza por un cambio de personalidad debido a enfermedad médica, la cual produce una alteración duradera con cambio de características, causando malestar clínicamente significativo y deterioro laboral

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y social, debido a las diversas conductas que el sujeto puede presentar como labilidad emocional, agresividad o apatía. para diagnosticarla es preciso demostrar el efecto fisiopatológico directo de la enfermedad médica. como causas de dichas afectación encontramos: o traumatismo craneal, acv, aneurismas, hsa,. o epilepsia, tumores, esclerosis múltiple, huntington, psp. o hipot, hipo-hiperadrenocorticalismo. o enfermedades autoinmunes (lupus) y tóxicos (as, mn, hg).

trastorno delirante orgánico son “trastornos psicóticos debidos a enfermedad médica”, tales como la epilepsia, tumores, traumatismos, demencias, em, infecciones, porfiria… los síntomas psicóticos que el sujeto presenta son similares pero se da en sujetos con edad más avanzada y afectividad conservada. estos sujetos suelen presentar menor aislamiento social y síntomas negativos, pero con una alta frecuencia de delirios místico-religiosos y de identidad, junto con alucinaciones gustativas, olfativas, visuales. se presenta una inestabilidad diagnostica en esta enfermedad, con un curso crónico y con la prescripción de mediación antipsicótica para su tratamiento.

trastorno afectivo orgánico este trastorno se compone de una depresión o manía consecuencia directa de la enfermedad de base o fármacos. aparecen una serie de criterios de causalidad que facilitan el diagnostico como:

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o perfil temporal (inicio y curso paralelo) o ausencia de antecedentes psiquiátricos o coherencia fisiopatológica o resolución con el tratamiento.

como enfermedades de base o fármacos destacan: o tce, acv, demencia, epilepsia… o ht/ht, hp/hp, cushing, addisson, dm… o iam o sida, hepatitis, mi, gripe… o tumores (páncreas). o lupus, ar… o reserpina y corticoides.

alucinosis orgánica es un síndrome alucinatorio recurrente o constante, con conciencia preservada y conocimiento del entorno. no hay desorientación pero si alucinaciones auditivas o visuales, pudiendo haber ideación delirante secundaria. suelen aparecer lesiones cerebrales circunscritas, siendo la causa más habitual los tóxicos, como el lsd o la deprivación alcohólica.

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