149843_translate 729-732

intensivist, dokter kandungan, spesialis kedokteran janin, ahli anestesi obstetri, dan spesialis yang bersangkutan bersama-sama terlibat dalam perawatan dan konseling pasien. Risiko kelahiran prematur harus dijelaskan pada saat masuk dan set kelahiran harus disimpan di ICU. Terutama, semua upaya resusitasi harus difokuskan pada stabilisasi ibu. Jika usia janin lebih dari 22-24 minggu usia kehamilan, steroid harus dipertimbangkan untuk kematangan paru janin. Jika waktu memungkinkan dan tidak ada kontraindikasi medis, betametason (dua dosis intramuskular 12 mg, 24 jam terpisah) diberikan. Dokter harus ingat bahwa kombinasi steroid, tokolitik, dan fokus septik okultisme bisa mematikan. Peran tokolitik sebaiknya diputuskan bersama oleh dokter kandungan dan anestesi dan atau intensivist. Lebih baik untuk menghindari agonis Beta 2. Kesejahteraan janin dipantau secara ketat pada ibu yang sakit kritis. Profil biofisik telah mendapatkan popularitas sebagai ujian kesejahteraan janin. Ini termasuk pernapasan janin, tonus, gerakan, volume cairan ketuban, dan hasil tes non-stres. Jika persalinan janin segera terjadi, pemuatan dosis magnesium sulfat 4 g IV secara perlahan diikuti dengan infus 1G / jam diberikan selama 4 jam untuk mode proteksi otak janin (Abdominal versus vaginal) dan waktu persalinan harus didiskusikan dengan keluarga dan keputusan harus dipertimbangkan mengingat keselamatan ibu. Jenis anestesi - umum versus neuraxial harus dipertimbangkan dengan mengingat parameter koagulasi, kebutuhan jalan nafas, dan stabilitas hemodinamik. Beberapa faktor harus dipertimbangkan. Ini termasuk pengiriman oksigen janin, faktor penentu di antaranya adalah hemoglobin, saturasi hemoglobin, aliran darah uterus-plasenta (dilatasi maksimal). Aliran darah uterus-plasenta tergantung pada tekanan arteri rata-rata. Hipotensi ibu adalah faktor tunggal terpenting untuk mengurangi aliran darah janin. Triad mematikan untuk kematian janin: hipotensi, hipoksia, dan anemia harus diminimalkan atau dicegah. Mempertahankan hemoglobin ibu sebesar 7g / dL dan di atasnya, curah jantung yang memadai, dan volume darah yang bersirkulasi adalah persyaratan mendasar dasar dalam mengelola ibu yang sakit kritis di ICU dan ruang operasi. Koagulopati harus dikoreksi sepenuhnya sebelum operasi atau persalinan pervaginam. Analisis Kleihauer-Betke harus dilakukan untuk mendeteksi keberadaan sel darah merah janin dalam sirkulasi ibu pada semua korban trauma maternal Rh-negatif, abrupsi masif, dan atau emboli cairan ketuban (AFE). Jika positif, imunoglobulin anti-D harus diberikan. Ini juga diberikan jika ibu Rh-negatif yang telah menerima beberapa trombosit donor acak. Hal ini dilakukan untuk meminimalkan risiko imunisasi Rh pada kehamilan berikutnya. MENYUSUI DI ICU Setelah melahirkan, ikatan ibu awal terbentuk. Sangat sedikit obat yang merupakan kontraindikasi untuk menyusui; mendorong pemberian ASI lebih awal bahkan jika ibu menggunakan dukungan ventilator. Ikatan ibu dan bayi yang terbentuk diawal dapat memfasilitasi untuk bisa cepat berhenti dari ventilasi mekanis, dan bahkan angka kejadian kegagalan laktasi lebih rendah, setelah penyakit yang parah (audit lembaga kami). RADIASI YANG AMAN PADA WANITA HAMIL Pemeriksaan radiologi dan pencitraan adalah bagian dari pemeriksaan rutin untuk wanita hamil. Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan dosis rendah, pemeriksaan dosis rendah hingga

sedang dan pemeriksaan dosis sangat tinggi.[28] Radiasi dapat memengaruhi kondisi ibu dan janin yang sedang tumbuh. Tabel 3 menunjukkan batas radiasi yang aman pada ibu nifas. GANGGUAN KHUSUS OBSTETRIS Gangguan hipertensi pada kehamilan Pre-eklampsia didefinisikan sebagai hipertensi dan proteinuria yang terjadi pada wanita hamil setelah 20 minggu kehamilan dan sembuh dalam 6-12 minggu setelah melahirkan. Preeklampsia dapat diklasifikasikan menjadi ringan atau berat. Pre-eklampsia berat didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik> 160 mm Hg dan / atau tekanan darah diastolik> 110 mm Hg, proteinuria> 5 g per 24 jam, oliguria <400 mL per 24 jam, iritabilitas serebral, epigastrik atau kanan nyeri kuadran atas, dan / atau edema paru. Eklampsia adalah komplikasi parah dari preeklampsia yang didefinisikan dengan adanya kejang tanpa adanya gangguan neurologis lainnya. Kejang dapat terjadi akibat vasospasme intrakranial yang parah, hipertensi intrakranial, iskemia, dan edema vasogenik dan sitotoksik yang menyebabkan disfungsi endotel. Eklampsia dapat berkembang menjadi gagal hati, perdarahan, atau infark. Hemolisis, peningkatan enzim hati, sindrom trombosit rendah (HELLP) termasuk anemia hemolitik mikroangiopatik, uji fungsi hati yang meningkat, dan trombositopenia. Sindrom HELLP biasanya terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu dan tumpang tindih dengan preeklampsia. Sindrom HELLP dapat terjadi akibat cedera endotelial dan mikrovaskular umum dari aktivasi kaskade komplemen dan koagulasi, peningkatan tonus pembuluh darah, dan agregasi platelet. Hal ini menyebabkan perdarahan hati dan nekrosis dan dapat menyebabkan hematoma hati besar, robekan kapsular, dan perdarahan intraperitoneal. Acute Fatty Liver Pregnancy (AFLP) juga dianggap sebagai perpanjangan dari sindrom HELLP dan banyak dokter menganggap gangguan ini sebagai kompleks HELLP-AFLP. Pada pasien dengan penyakit ini sering mengalami kelainan multiorgan dan pengobatannya adalah dengan penghentian kehamilan. Gangguan yang mungkin mirip dengan penyakit ini adalah sindrom hemolitik uraemik (HUS), purpura thrombocytopaenic thrombotic (TTP), micro-angiopathy postpartum thrombotic (PTMS), dan sepsis, dan mereka harus ditangani dengan tepat. Uji ADAMTS-13 membantu dalam membedakannya. Sangat sedikit laboratorium yang melakukan tes ini di dunia. Dalam manajemen TTP dan HUS, plasmapheresis memainkan peran yang sangat penting sedangkan hemodialisis konvensional tidak membantu dalam penanganan HUS, TTP, dan PTMS. Tabel 3: Paparan radiasi yang aman bagi ibu melahirkan (diambil dari pedoman ACOG, 2017) Dosis paparan radiasi pada kehamilan dan janin Jenis pemeriksaan radiologis Dosis pada janin (mGy) Keterangan Sinar-X Thoraks - dua sisi Pemeriksaan dosis sangat <0.0005‑0.01 X-ray Tulang belakang (AP dan Lat) rendah (<0,1 mGy) <0.001 Mamografi (dua kali dilihat) 0. 001‑0.01 Sinar-X dari ekstremitas apa pun <0.001 X-ray abdomen Pemeriksaan dosis rendah 0.1‑0.3 X-ray lumbar spine hingga sedang (0,1-10 mGy) IVP 1.0‑10 CTPA / CT chest

CT pelvimetri terbatas CT perut CT panggul Skintigrafi seluruh tubuh PET / CT 18F

5‑10 0.01‑0.66 <1

Pemeriksaan dosis tinggi (10‑ 50 mGy)

1.3‑35 10‑50 10‑50

AP dan Lat: Anteroposterior dan lateral; CT - Computed tomography; CTPA - CT pulmonary angiography; PET - tomografi emisi Positron; 18F - 2 (Fluorin-18) fluoro ‐ 2deoksi-D glucose glukosa; Radiografi 2012; 32: 897-911

Emboli cairan ketuban Sindrom embolisme cairan amnion muncul dengan gejala gagal napas hipoksik berat akut, terkait dengan syok, koagulopati intravaskular diseminata, dan kejang. [29,30] AFE biasanya muncul dalam 24 jam setelah melahirkan dengan tingkat kematian ibu yang sangat tinggi dan meninggalkan gejala sisa neurologis jangka panjang pada penderita yang selamat. 29,30] Penyebab AFE masih belum jelas tetapi penyakit ini dapat terjadi akibat reaksi hipersensitif atau anafilaksis terhadap cairan ketuban. [29,30] AFE dapat menyebabkan cedera paru akut, hipoksemia, vasokonstriksi paru hipoksik, dan Gagal jantung kanan akut. Disfungsi diastolik akut diikuti oleh kegagalan sistolik akut ventrikel kiri juga dapat terjadi. Kegagalan multiorgan dan henti jantung mungkin terjadi. Dukungan multiorgan yang agresif, koreksi koagulopati, protokol transfusi masif, persalinan darurat janin, operasi caesar dengan kemungkinan ligasi arteri iliaka uterina / interna, dan bahkan histerektomi telah dilakukan sebagai tindakan yang menyelamatkan jiwa. Keberhasilan penggunaan V ‐ A ECMO juga telah dilaporkan. Dengan dukungan dan perawatan ICU yang baik saat ini, dimungkinkan dapat menghasilkan tingkat kelangsungan hidup hingga 80% ke atas. Sepsis Empat komplikasi infeksi spesifik pada kehamilan - korioamnionitis, pielonefritis, endometritis, dan pneumonia. Korioamnionitis disebabkan oleh perubahan pH vagina dan peningkatan kadar glikogen. Terdapat penghalang masuknya bakteri yang hilang dan mungkin juga hasil dari pengambilan sampel vili korionik, amniosentesis, dan aborsi. Pneumonia dapat disebabkan oleh aspirasi isi lambung karena hilangnya tonus esofagus bawah dan peningkatan diafragma. Kehamilan juga dapat meningkatkan resiko untuk terjadinya imunosupresi yang menyebabkan terjadinya pneumonia jamur atau virus terutama pada mereka yang sudah berisiko. Pielonefritis dapat terjadi akibat kolonisasi sistem ginjal dengan bakteri Gram-negatif sebagai akibat dari penurunan atau hilangnya tonus sfingter ureter yang berhubungan dengan progesteron. Kematian akibat sangat signikan kejadiannya meskipun resiko berkembang menjadi sepsis pada kehamilan rendah. Infeksi dapat melibatkan endometrium, menyebar melalui dinding rahim, peritonitis, atau menyebabkan tromboflebitis vena panggul. Secara klinis, sepsis mencakup tanda-tanda peradangan sistemik diikuti oleh koagulopati, anomali vaskular, dan kegagalan multiorgan progresif. Pedoman untuk pertahan sepsis dilakukan sejalan dengan pemeberian terapi cairan yang bijaksana.[31]

Sindrom hiperstimulasi ovarium Ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) disebabkan oleh stimulasi ovarium yang terkontrol gonadotropin selama perawatan infertilitas.[32] Tiba-tiba terjadi pembesaran ovarium dengan multiplecyst yang menyebabkan permeabilitas pembuluh darah dan transfer cairan akut ke ruang eksternal yang menyebabkan efusi pleura dan asites. Peningkatan hemokonsentrasi dan viskositas darah dapat terjadi dan menyebabkan kejadian tromboemboli dengan komplikasi kardiovaskular dan neurologis. Kehamilan meningkatkan risiko OHSS yang mungkin terkait dengan peningkatan human chorionic gonadotrophin (hCG) endogen dan dimediasi melalui faktor pertumbuhan endotel vaskular. OHSS dapat diklasifikasikan menjadi siklus ringan (insiden adalah 20% -33% dari siklus fertilisasi in vitro), sedang (3% -6%),serta kategori berat dan kritis (insiden 0,1% -2%). Faktor-faktor risiko berikut [33] telah diidentifikasi: sindrom ovarium poli kistik, riwayat OHSS sebelumnya. Konsentrasi anti-Muellerian hormone (AMH) [AMH> 0,47 pmol / L (3,36 ng / mL)] adalah prediktor yang berguna untuk mengembangkan OHSS (sensitivitas 90,5%, spesifisitas 81,3%). Hitungan folikel antral (AFC) ≥24 berkorelasi dengan peningkatan risiko OHSS sedang-sedang dibandingkan dengan AFC <24 (8,6% berbanding 2,2%). Kombinasi ≥18 folikel pada ultrasound (diameter ≥11 mm) dan estradiol E2 ≥5000 ng/L pada hari pemicu hCG lebih berguna (sensitivitas 83%, spesifisitas 84%) daripada konsentrasi E2 saja untuk memprediksi keparahan OHSS. OHSS diklasifikasikan menjadi ringan, sedang, berat, dan kritis. Jenis yang parah dan kritis memerlukan perawatan simtomatik dan suportif berbasis ICU. OHSS ringan dikaitkan dengan perut kembung dan nyeri perut ringan; ukuran ovarium biasanya <8 cm2. OHSS klasifikasi sedang selain memiliki gejala di atas juga mengalami gejala mual ± muntah; ada tanda asites pada ultrasonografi, dan ukuran ovarium biasanya 8-12 cm2. OHSS klasifikasi berat akan muncul dengan tampilan klinis asites (± hydrothorax), oliguria (<300 mL / hari atau <30 mL / jam), hematokrit >0,45, hiponatremia (natrium <135 mmol / L), hipoosmolalitas (osmolalitas <282 mOsm / kg ), hiperkalemia (kalium> 5 mmol / L), hipoproteinemia (albumin serum <35 g / L), dan ukuran ovarium biasanya> 12 cm2. OHSS kritis dikaitkan dengan gejala asites yang menegang, hidrotoraks besar, oliguria / anuria, tromboemboli, dan sindrom gangguan pernapasan akut. Perawatan utamanya merupakan perwatan supportif dan terdiri hidrasi yang tepat, koreksi diselektrollyemia, antiemetik, penatalaksanaan nyeri (hindari obat antiinflamasi nonsteroid), profilaksis trombosis vena dalam, pemeliharaan tekanan onkotik koloid, dan perbaikan sindrom kompartemen abdomen dengan metode tapping. Pleurosentesis dilakukan untuk hydrothorax. Harus diwaspadai untuk adanya ovarium puntir dan trombosis. Lanjutkan heparin hingga 1 minggu setelah gejala sembuh dan jika pasien hamil, hingga trimester pertama. Henti Jantung pada kehamilan Prinsip-prinsip resusitasi wanita hamil hampir sama dengan resusitasi pada orang yang tidak hamil; Namun, kita harus mempertimbangkan bahwa ada dua kehidupan pada wanita hamil ibu dan janin. Resusitasi mungkin diperlukan pada ibu yang hampir meninggal yang

didefinisikan sebagai wanita yang hampir meninggal tetapi selamat dari komplikasi yang terjadi selama kehamilan, persalinan, atau dalam waktu 42 jam sejak lahir. Jika terjadi serangan jantung, pedoman yang dipublikasikan harus diikuti. [34-37] Penyebab umum serangan jantung pada kehamilan dapat diingat dengan akronim - ABCDE UPS. A Anaphylaxis, Anestesi; B – (Bledding) Pendarahan, Pendarahan di Otak, Pendarahan di Hati; C –(Cardiac) Jantung; D – (Drugs) Obat-obatan (Toksisitas magnesium), E - Eklampsia, Emboli (Embriisme Amniotik, Udara, dan Thrombo); U - Uterine (Abruptio, Rupture, couvelaire, Inversion); P (ARDS Paru, Edema paru, Plasenta - Adheren plasenta, Retensi plasenta), dan S - Sepsis. ABC dan CAB harus dilakukan secara bersamaan karena mereka rentan terhadap hipoksemia berat. Posisi telentang dengan LUD direkomendasikan selama kompresi dada. Akses vena di ekstremitas atas atau leher dianjurkan. Kejutan standar 200J diberikan dengan menggunakan defibrilator biphasic jika ritmenya shokcable. Jika terdapat kembalinya sirkulasi spontan (ROSC) tidak didapatkan dalam 4 menit, histerotomi resusitasi [operasi caesar peri mortem (PMCS)] harus dilakukan di tempat henti jantung. Jangan tunda PMCS lebih dari 4 menit, jika usia kehamilan melebihi 22-24 minggu. Association of Obstetric Anaesthesiologists (AOA), pedoman India, merekomendasikan kompresi vaskular aorta atau penjepitan aorta / iliacs umum (perlu praktik atau ketersediaan ahli bedah vaskular) jika PMCS dilakukan pada wanita dengan plasenta percreta. Pedoman AOA selanjutnya merekomendasikan jahitan kompres profilaksis jika pasca persalinan terdapat uterus yang lemah. Penggunaan oksitosin pada kondisi atonia uteri dapat menyebabkan henti jantung berulang. Direkomendasikan keseimbangan yang seimbang dari berbagai agen uterotonik. V‐ A ECMO dapat digunakan jika ROSC tidak muncul dengan metode di atas. Akan diberikan perawatan postresusitasi standar di ICU, dan dilakukan strategi pendukung dan perlindungan organ. Dilema etis dalam perawatan kritis kebidanan Perawatan kritis pada wanita hamil dengan kondisi sakit kritis kadang-kadang dapat menimbulkan dilema etis.[38] Persalinan mati batang otak dengan usia janin mendekati viabilitas, Merupakan dilema untuk memperpanjang dukungan untuk memaksimalkan viabilitas janin, dan melahirkan bayi yang sehat? Pasca persalinan, ia akan menjadi kandidat yang ideal untuk donor organ. Keputusan untuk melahirkan pada ibu yang sakit kritis - apa yang harus menjadi waktu yang ideal? Jika ibu sakit yang tidak stabil adalah ibu hamil cukup bulan dengan gawat janin, akankah pemutusan kehamilan menjadi pilihan ideal untuk menyelamatkan bayi dan mempertaruhkan nyawa ibu? Penerimaan Co-ICU - ibu yang sakit sering melahirkan bayi yang sakit dan ibu dan neonatus mungkin memerlukan dukungan organ yang intens. Penyaluran sumber daya harus dilakukan dengan bijak sehingga kedua nyawa bisa diselamatkan. Menyelamatkan nyawa ibu harus menjadi prioritas utama. Dalam situasi di atas, ada kemungkinan whammy ganda, kehilangan ibu dan janin, jika pelahiran ditunda (mis., Istilah nifas melahirkan dengan sindrom syok dengue). Untuk situasi diatas membutuhkan pengalaman, kebijaksanaan, bukti, dan multidisiplin, komite etik, dan keterlibatan keluarga. RINGKASAN

Penyakit kritis dapat mempersulit kehamilan. Skor peringatan dini dapat memprediksi penurunan klinis. Analisis gas darah merupakan indikator yang sangat baik untuk membuat kategori resiko pada ibu nifas yang sakit. Dokter kandungan harus memahami masalah yang berkaitan dengan perawatan wanita hamil yang menderita beberapa kegagalan organ. Banyak gangguan kebidanan yang dapat menyerupai gangguan medis. Dibutuhkaan tim multidisiplin dan lynchpin untuk membuat diagnosis yang tepat bahkan saat tindakan resusitasi sedang berjalan. Tim harus memutuskan apakah persalinan dapat mempengaruhi riwayat alami proses penyakit dan meningkatkan kelangsungan hidup ibu. Jika hasil yang diharapkan adalah adanya perbaikan kondisi ibu setelah melahirkan, maka konsensus harus memutuskan apakah akan melahirkan secara pervaginam atau melalui operasi caesar. Kelayakan kondisi janin seharusnya menjadi pertimbangan. Hipovolemia, hipotensi, koagulopati, dan gagal napas akan diatasi sejalan dengan persiapan untuk melahirkan janin. Persalinan yang dilakukan tepat waktu dapat memberikan peluang hasil yang baik tidak hanya bagi ibu tetapi juga untuk janin. Tidak ada upaya yang harus dihindari dalam manajemen pasien kebidanan yang kritis karena hasil yang ada seringkali lebih baik dari yang diharapkan berdasarkan perkiraan tingkat keparahan awal penyakit. Dukungan keuangan dan sponsor Nol. Konflik kepentingan Tidak ada konflik kepentingan.