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Neonatología

 Von Neegard en 1929. Describe la existencia de un agente que reduce la tensión superficial en los pulmones  Clements en 1956. Realiza el aislamiento y la descripción del factor surfactante de un pulmón

 Avery en 1959. Describe la muerte de neonatos prematuros con dificultad respiratoria debida a la deficiencia de factor surfactante pulmonar.  Clements en 1972. Describe la existencia y la importancia de las proteínas en la sustancia

 Adams y Fujiwara en 1972. Realizan la primera prueba exitosa de extracto de surfactante de ovejas.  Década de los 80`s:  Se lleva a cabo el primer ensayo clínico exitoso en 10 pacientes humanos, con surfactante de pulmón de origen exógeno  Surge primero Exosurf: surfactante sintético sin proteínas  Después Survanta: extracto de surfactante bovino

 En 1990 la FDA (Food and Drugs Administration) aprueba el uso de Exosurf en recién nacidos prematuros  En 1991. Se aprueba Survanta  En 1994. Se aprueba Infasurf. Formulado con extracto de ternero  Curosurf aprobado y de extracto porcino

Complejo lipídico-proteínico que modula la tensión superficial en la interfaz respiratoria aire-líquido para estabilizar la estructura broncoalveolar a lo largo de los ciclos de inspiración-espiración, desempeña una función básica en el desarrollo pulmonar y la respiración .

Se sintetiza en el NEUMOCITO TIPO II, células epiteliales de la vía aérea que recubren el 7% del epitelio alveolar.

Además, establece una barrera de defensa innata frente a la entrada de microorganismos

Para que un surfactante funcione de forma efectiva, son esenciales dos propiedades: Compresibilidad adecuada para alcanzar tensiones superficiales bajas bajo presión durante la espiración

Adsorción rápida en la interfaz durante la inspiración.

Los neumocitos tipo II  Son responsables de la síntesis, empaquetamiento y secreción del surfactante pulmonar.  También hacen la recaptación de los componentes del surfactante desde el espacio alveolar y los reutilizan para la secreción.

 Los neumocitos tipo II son estimulados por agonistas B adrenérgicos, leucotrienos y agonistas purinoreceptores.  En la síntesis intervienen: glucosa, ácidos grasos, colina, enzimas y hormonas.  El ADN inicia la síntesis a través de un ARN mensajero que estimula al acido fosfatidicofosfatasa, para el aporte de mas diglicéridos para la biosíntesis de fosfatidicolina.

 La síntesis ocurre principalmente en el sistema reticuloendotelial.

 En los neumocilos II se encuentran los cuerpos laminares, donde se deposita el surfactante.  De los CL el surfactante es liberado por exocitosis.

 Se forma en el alveolo la mielina tubular: en donde los grupos acidos-grasos hidrofóbicos de los fosfolipidos se extienden hacia el aire, mientras que las cabezas polares hidrofílicas lo hacen hacia el agua.  Los fosfolipidos vuelven al neumocito por endocitosis y forman cuerpos multivesiculares.

 Etapa sacular: desde las 28 semanas hasta el término de la gestación  10 -15 millones de alvéolos  Pico máximo = 35 a 36 semanas

Los niveles de DPPC (principal componente tensioactivo del surfactante pulmonar) y de las proteínas específicas del surfactante se disparan alrededor de la semana 35 en la gestación humana. Sólo a partir de ese momento, no antes, el pulmón del feto está preparado para establecer la respiración aérea.

 Disminuye la tensión superficial dentro del alveolo pulmonar  Previene el colapso del alveolo  Cuando no hay surfactante la tensión superficial alveolar es muy alta (70 dinas/cm2)  Cuando hay surfactante la tensión superficial alveolar es cercana a cero

 La función inmunológica es muy importante.  Incrementa la actividad de los macrófagos alveolares provocando quimiotaxis y fagocitosis.  Fomenta la producción de citocinas por los linfocitos.

 Aumenta la distensibilidad pulmonar  Estabiliza el alveolo y previene del colapso y la atelectasia  Protege de la desecación al alveolo  Facilita el intercambio gaseoso  Defensa antimicrobiana

 LIPOPROTEÍNA compuesta por: 70 – 80 % de fosfolípidos 10 - 20 % de lípidos neutros (colesterol) 10 – 20 % de proteínas y polisacáridos complejos.

 FOSFOLÍPIDOS: Dipalmitoilfosfatidilcolina (64%) Fosfatidilglicerol y fosfatidilinositol (8%)

 PROTEÍNAS: Hidrofílicas : SP-A, SP-D Hidrofóbicas : SP-B, SP-C

 SP-A  La más abundante.  Codificada por 2 genes del cromosoma 10, que producen un péptido de 247-249 aa  Es una proteína hidrofílica.  Mantiene la concentración del surfactante alveolar  Función inmune ya que promueve la opsonización de microorganismos y la fagocitosis por los macrófagos alveolares

 SP-B  79 aa  Gen localizado en cromosoma 2  Extremo cargado positivamente (catión) y otro extremo neutro  Forma múltiples barreras o membranas en la interfase aire-agua  Mantiene la calidad del surfactante o su estabilidad

 SP-C 35 aa Codificada por gen del cromosoma 8 Es la más hidrofóbica y pequeña. Solo se encuentra en el pulmón. Provee fluidez a la membrana

 SP-D  355 aa  Hidrofilica  Se encuentra en neumocitos tipo II y las células Clara  Actúa como opsonina y regula el balance del Surfactante

Proteína

Origen

Tamaño

Función

SP- A

Cromosoma 10 Células tipo I y II

750 kDa

Ayuda a formar la mielina tubular. Promueve la fagocitosis. Optimiza y regula la producción de citocinas.

SP- B

Cromosoma 2 Células tipo I y II

18 kDa

Tiene un rol en la unión de la membrana, en su lisis, fusión y en la absorción de lípidos en la interfase aire- liquido

SP- C

Cromosoma 8 Células tipo II

4 kDa

Da estabilidad a la monocapa y comparte funciones con SP- B

SP- D

Cromosoma 10 Células tipo I y II

500 kDa

Contribuye a la estabilidad de fosfatidilinositol Se une a patógenos y actúa como opsonizador

1. Promueven la interacción entre las bicapas de surfactante secretado y las películas interfaciales 2. Perturban las estructuras de tipo bicapa para favorecer la transferencia a la interfase aire-líquido de las moléculas tensioactivas 3. Facilitan la formación en la película interfacial de regiones enriquecidas en DPPC (el único componente del surfactante que reduce casi a cero la tensión superficial) al final de la espiración y posibilitan la extensión de la película surfactante interfacial durante la inspiración

 Las colectinas SP-A y SP-D reconocen y se unen a ciertos azúcares de la superficie de organismos patógenos, marcándolos para su eliminación.  Los macrófagos alveolares poseen receptores específicos para las regiones colagenosas de SP-A y SP-D, de manera que estas proteínas estimulan la fagocitosis de los patógenos por parte de las células de defensa.  La SP-D aglutina un gran número de microorganismos, que son en gran parte eliminados por las vías aéreas superiores. SP-B y SP-C desarrollan una actividad antibiótica sobre diversos microorganismos; ello sugiere también su participación en mecanismos de defensa innatos

 La administración de surfactante produce un aumento de la capacidad residual funcional y de la distensibilidad pulmonar, lo que se traduce en una disminución de la necesidad de ventilación mecánica y en una mayor supervivencia.  Este beneficio se acompaña, en general, de pocas complicaciones. Sólo en menos del 3% de los casos se produce una hemorragia pulmonar.  La administración profiláctica de surfactante en recién nacidos de extremado bajo peso reduce la incidencia de neumotórax y enfisema intersticial, en comparación con el tratamiento de rescate

NOMBRE COMERCIAL

NOMBRE GENERICO

FABRICANTE

CONTENIDO

EXOSURF

Colofosceril palmitoato Hexadecanos tyloxapol

Burroghs- Welcome (USA- RU)

DPPC

PNEUMACTANT

Componente expansor, artificial de pulmon (ALEC)

Britania (RU)

DPPC – PG

SURFAXIN

Luscinactant

Discovery (USA)

DPPC- POPGsinapultide- acido palmitico

VENTICUTE

Surfactante rSP- C

Byk Gulden (alemania)

DPPC- POPG- rSP-Cacido palmitico

DPPC, dipalmitoilfosfatidilcolina; PG, fosfatidilglicerol; POPG, palmitooyleoyl fosfatidilglicerol; sinapulide; KL4- peptido (simula SP- B); rSP- C, proteína de surfactante C recombinante

Nombre Comercial

Nombre Generico

Fabricante

Preparacion

Contenido

SURFACTEN

Surfactant TA

Tanabe (japon)

Extracto bovino

DPPC- PGSPB- SPC

SURVANTA

Beractant

Abbott (USA)

Extracto bovino

DPPC- PGSPB- SPC

CUROSURF

Poractant

Chiesi (Italia)

Extracto porcino

DPPC- SPBSPC

INFASURF

Extracto de becerro

Forrest (USA)

Extracto de becerro

DPPC- SPBSPC

BLES

Extracto bovino (lipidos)

BLES (Canada)

Extracto bovino

DPPC- SPBSPC

ALVEOFACT

SF- R11

Boehringer (Alemania)

Extracto bovino

DPPC- SPBSPC

Está indicado para profilaxis y tratamiento de rescate temprano y tardío del síndrome de dificultad respiratoria Esto reduce significativamente la incidencia de SDR, la mortalidad por SDR y las complicaciones debidas a fuga de aire.

Se utiliza en la modalidad de RESCATE para tratar recién nacidos prematuros con SDR confirmado por antecedente clínico, radiografía de tórax y gasometría (arterial) y que requieren ventilación mecánica, hay que administrar el surfactante de ser posible en las primeras 24 horas de vida

 El surfactante sigue funcionando en los siguientes días por 2 efectos: Catabolismo del surfactante rápido: aumenta la formación del surfactante por parte de las células tipo II Naturalización del surfactante: las células alveolares agregan al surfactante administrado las proteínas que le falta por lo tanto “lo activan”

Una sola dosis basta Siempre y cuando no haya daño pulmonar Segunda dosis Es necesaria cuando hay edema; las proteínas plasmáticas y la fibrina inhiben la función del surfactante sobre la tension superficial

La eficacia depende de varios factores: Muchos de ellos no controlados por el médico Momento de administración La distribución del surfactante

TIEMPO DE ADMINISTRACION Profiláctica:    

Primeros 30 minutos de vida sin interferir en la reanimación neonatal Antes de que se desarrolle el cuadro clinico Prematuros de peso extremo 35 sdg o menos y 1250 grs o menos (controversial)

De “Rescate” o selectiva:  Realizarse lo antes posible  Administración temprana en las primeras 2 horas de vida (disminuye riesgo de neumotórax y enfisema pulmonar)  Aún se administra de rescate en las primeras 12 horas (después de estas horas el daño pulmonar ya existe y disminuye la eficacia de la terapia)

DISTRIBUCION Homogénea en ambos pulmones  Superficie de actividad (mejor distribución a mayor edad gestacional por mayor superficie alveolar)  Gravedad (en las grandes vías aéreas)  Volumen (entre mas volumen mejor distribución)  Presión (sin buena presión al instilar no habrá distribución uniforme)  Liquido pulmonar presente (puede ayudar a la mejor distribución)

Considerar al administrar el surfactante  Administrar lo mas cercano al nacimiento, para que se mezcle con el líquido pulmonar  Administrar en menos de 15 minutos (lentamente altera la distribución)  Dar suficiente presión durante la administración

Respuesta al surfactante Inmediata, buena y sostenida (2/3 partes): muy buen pronóstico. Respuesta buena con recaída (1/6): ductus arterioso permeable, hipertensión pulmonar persistente.

Respuesta pobre o ninguna (1/6): ductus arterioso permeable, disfunción miocárdica, shock cardiogénico, hipertensión pulmonar persistente, bloqueo aéreo, infección pulmonar, proteína en el alvéolo (pulmón asfíctico).

Criterios de eficacia: Color rosado de la piel Aumento de la PaO2 >75 torr en menos de 30 min Incremento de la a/A 02 > 0.2 Descenso rápido de la Fi02 Descenso de la PAM > 2 cm H20 Mejoría del índice ventilatorio Mejoría de la radiología pulmonar

Dosis de surfactante según el tipo: Natural bovino (survanta) 100mg/kg (4ml/kg/dosis) precalentar a medio ambiente, aplicar sin agitar

Natural porcino (curosurf) 200mg/kg para la dosis inicial y 100mg/kg en subsecuentes, precalentar a medio ambiente y aplicar sin agitar

Terapia surfactante mínimamente invasiva en recién nacidos prematuros de la presión positiva continua en vía aérea. Peter A Dargaville, Ajit Aiyappan, Antonio G De Paoli, A Carl Kuschel, C Omar F Kamlin, John Carlin B, Peter G Davis Arch Dis Child Fetal Neonatal, Ed fetalneonatal-2011 a 301.314 publicó por primera vez en línea: 09 de junio 2012 doi: 10.1136/archdischild2011-301314

Instilación por Laringoscopía. Utilizacion de un catéter de pequeño diámetro se inserta a través de las cuerdas vocales bajo visión directa. Tensioactivo (100 o 200 mg / kg Curosurf) se instiló entonces, seguido por la reinstitución de la CPAP.

INSURE = CPAP + Surfactant Implementation of surfactant treatment during continuous positive airway pressure. Bohlin K, Gudmundsdottir T, Katz-Salamon M, et al. J Perinatol 2007; 27: 422-7 .

Instilación Endotraqueal: Administración de surfactante a través de una intubación transitoria e inmediata extubación para continuar el tratamiento del niño con CPAP nasal, y el otro centro, que utilizó el tratamiento convencional, o sea la administración de surfactante bajo intubación (Tubo doble lumen) y respiración artificial mecánica (RAM).

RESCATE PRECOZ 1° 2 HORAS DE VIDA

•

Rel.art/alv  0,35

• • •

FiO2  40% PCO2  60 Torr Signos distress respiratoria

     

SURFACTANTE

Ventilación Mecánica

FR  5 – 10  FR niño 60 si hay apnea TI  0,3-0,35 REL I:E  1:1 PIP Suficiente para movilizar el tórax PEEP  4-6 cms/ H2O FIO2  Sat  88 – 93% PO2 50 – 70mmHg

RESCATE TARDIO STANDARD (> 2 horas) Hood • FiO2  .40

• PO2 < 80 mmHg • SatO2 < 88% • Rel a/AO2 < 0,35 • Distress respiratorio

Intubado • FiO2 > .60  SatO2 < 88% • Rel a/AO2 < 0,26

Intubar SURFACTANTE + IMV

SURFACTANTE

RESCATE No extubado a las 6 horas de Tto. Evaluar 2° dosis

•PCO22  55 55 mmHg mmHg •PCO SatO22 << 88% 88% •• SatO F.R. >> 60 60 r.p.m. r.p.m. •• F.R. Retracciones •• Retracciones Apnea •• Apnea

METAS A ALCANZAR • pH  7,25 • PCO2 45-55 mmHg • SatO2 88-93 % • Rel a/AO2 > 0,35

EXTUBACIÓN • PMVA  7 cmH2O • FiO2  .30 • FR  10 rpm

COMPLICACIONES:  Hipoxia y bradicardia (por oclusión temporal de la vía aérea a su administración)  Síndrome de fuga de aire  Hemorragia pulmonar  Infección por aplicación