14755_51717_anak Status Pediatrik.docx

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS JAMBI FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN Jalan : Letjend Soeprapto No. 33 Telanaipura Jambi Kode Pos 36122 Telp/Fax: (0741) 60246 website: www.fk.unja.ac.id e-mail: [email protected] Oleh : STATUS PEDIATRIK I.

II.

IDENTITAS a. Nama b. Umur c. Jenis kelamin d. Nama Ayah e. Nama Ibu f. Bangsa g. Agama h. Alamat i. Dikirim oleh j. MRS

: : : : : : : : : :

ANAMNESIS Tanggal Diberikan oleh

: :

A. Riwayat Penyakit Sekarang 1. Keluhan Utama

:

2. Keluhan Tambahan

:

3. Riwayat Perjalanan Penyakit

4. Riwayat Penyakit Dahulu

5. Riwayat Penyakit Keluarga

B. Riwayat Sebelum Masuk Rumah Sakit 1. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran Masa kehamilan : Partus : Tempat : Ditolong oleh : Tanggal : BBL : PB : 2. Riwayat Makanan ASI Eksklusif Susu botol/kaleng Bubur Nasi TIM/lembek Nasi biasa Daging Ikan Telur

: : : : : : : :

3. Riwayat Imunisasi BCG : Polio : DPT : Campak : Hepatitis B : Kesan : 4. Riwayat Keluarga Perkawinan : Umur : Pendidikan : Penyakit yang pernah diderita Saudara : 5. Riwayat Perkembangan Fisik Gigi Pertama : Berbalik : Tengkurap : Merangkak : Duduk : 6. Riwayat Perkembangan Mental Isap jempol : Ngompol : Sering mimpi : Aktifitas : Membangkang : Ketakutan : 7. Status Gizi BB/TB : BB/U : PB/U :

Tempe Tahu Sayuran Buah Lain-lain Kesan Kualitas Kuantitas

: : : : : : : :

Berdiri Berjalan Berbicara Kesan

: : : :

:

8. Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita Parotitis : Muntah berak Pertusis : Asma Difteri : Cacingan Tetanus : Patah tulang Campak : Jantung Varicella : Sendi bengkak Thypoid : Kecelakaan Malaria : Operasi DBD : Keracunan Demam menahun : Sakit kencing Radang paru : Sakit ginjal TBC : Alergi Kejang : Perut kembung Lumpuh : Otitis media Batuk pilek : III. 1.

PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN UMUM Keadaan umum : Kesadaran : Posisi : BB : PB : Gizi : Edema : Sianosis : Dyspnoe : Ikterus : Anemia : Suhu : Respirasi : Tipe pernapasan : Turgor : Tekanan darah : Nadi Frekuensi : Isi/kualitas : Equalitas : Regularitas : Pulsus defisit : Pulsus alternan: Pulsus paradox: KULIT Warna : Hipopigmentasi : Hiperpigmentasi : Ikterus : Bersisik : Makula : Papula :

: : : : : : : : : : : : : :

GCS :

Pulsus tardus Pulsus celler Pulsus magnus Pulsus parvus Pulsus bigeminus Pulsus trigeminus

Vesikula : Pustula : Sikatriks : Edema : Eritema : Haemangioma : Ptechiae :

: : : : : :

2.

PEMERIKSAAN KHUSUS KEPALA Bentuk : Rambut : Warna : Mudah rontok : Kehalusan : Lingkar kepala : Sutura : Fontanella mayor : Fontanella minor : Cracked pot sign : Cranio tabes : MUKA Roman muka Bentuk muka Sembab Simetris

: : : :

KONJUNGTIVA Pelebaran vena : Perdarahan subkonjungtiva : Infeksi : Bitot spot : Xerosis : Ulkus : Refleks : SKLERA Ikterus

IRIS Bentuk Warna

:

: :

PUPIL Bentuk : Ukuran : Isokor : Refleks cahaya langsung : Refleks cahaya tidak langsung :

3.

ANAMNESA ORGAN KEPALA Sakit kepala : Rambut rontok : Lain-lain :

ALIS Kerapatan : Mudah rontok : Alopesia : MATA Spot mata : Hipertelorisme: Sekret : Pernanahan : Endophtalmus : Exophthalmus : Nistagmus : Strabismus : KELOPAK MATA Cekung : Edema : Lagoftalmus : Kalazion : Ektropion : Enteropion : Haemangioma : Hordeolum : Ptosis : TELINGA Bentuk : Kebersihan : Sekret : Tophi : Membran timpani : N. tekan mastoid : N. tarik daun telinga : HIDUNG Bentuk Napas cuping hidung Saddle nose Gangren Coryza Mukosa edema Epistaksis Deviasi septum

MATA Rabun senja Mata merah Bengkak

: : :

: : : : : : : :

TELINGA Nyeri Sekret Gangguan pendengaran Tinitus GIGI MULUT Sakit gigi Sariawan Gangguan mengecap Gusi berdarah Sakit membuka mulut Rhagaden Lidah kotor JANTUNG DAN PARU Nyeri dada : Sifat : Penjalaran : Sesak napas : Batuk pilek : Sputum : Batuk darah : Sembab : Kebiruan : Keringat malam hari Sesak waktu malam Berdebar Sakit saat bernapas Nafas bunyi/mengi Sakit kepala sebelah Dingin ujung jari Penglihatan berkurang Bengkak sendi

: : : :

: : : : : : :

: : : : : : : :

: : :

TENGGOROKAN Sulit menelan : Suara serak : LEHER Kaku kuduk Tortikolis Parotitis

: : :

ABDOMEN HEPAR Tinja seperti dempul : Sakit kuning : Kencing warna tua : Kuning di sklera dan kulit: Perut kembung : Mual/muntah :

: : : : : : : : :

GINJAL DAN UROGENITAL Sakit kuning : Warna keruh : Frekuensi miksi : Sembab kelopak mata : Edema tungkai : MULUT BIBIR Bentuk Warna Ukuran Ulkus Rhagaden Sikatriks Cheilosis Sianosis

HIDUNG Epistaksis Kebiruan Penciuman

LAMBUNG DAN USUS Nafsu makan : Perut kembung : Mual/muntah : Muntah darah : Mencret : Konsistensi : Frekuensi : Jumlah : Tinja berlendir : Tinja berdarah : Dubur berdarah : Sukar BAB : Sakit perut : Lokasi : Sifat : ENDOKRIN Sering minum : Sering kencing : Sering makan : Keringat dingin : Tanda pubertas prekoks : GIGI Kebersihan Karies Hutchinson

: : :

Labioschiziz Bengkak Vesikel Oral thrush Trismus Bercak koplik Palatoschiziz

: : : : : : :

LEHER INSPEKSI Struma Bendungan vena Pulsasi Limphadenopati Tortikolis Bull neck Parotitis

: : : : : : :

PALPASI Kaku kuduk Pergerakan Struma

: : :

LIDAH Bentuk Gerakan Tremor Warna Selaput Hiperemis Atrofi papil Makroglosia Mikroglosia

FARING-TONSIL Warna : Edema : Selaput : Pembesaran tonsil : Ukuran : Simetris :

THORAX DEPAN DAN PARU INSPEKSI STATIS Bentuk : Simetris : Vousure cardiac : Clavicula : Sternum : Bendungan vena : Sela iga :

PALPASI Nyeri tekan Fraktur iga Tumor Krepitasi Stem fremitus

: : : : :

PERKUSI Bunyi ketuk : Nyeri ketuk : Batas paru-hati: Peranjakan :

INSPEKSI DINAMIS Gerakan : Bentuk : Retraksi : Supraklavikula : Interkostal : Subkostal : Epigastrium :

AUSKULTASI B. nafas pokok: B. nafas tambahan:

JANTUNG INSPEKSI Vousure cardiac : Ictus cordis : Pulsasi jantung : PALPASI Ictus cordis Thrill Defek pulmonal

: : : : : : : : :

AUSKULTASI Bunyi jantung I : Bunyi jantung II :

: : :

BISING JANTUNG Fase bising Bentuk bising Derajat bising Lokasi/punctum max

: : : :

Aktivitas jantung ka Aktivitas jantung ki PERKUSI Batas kiri Batas kanan Batas atas Batas bawah

: :

: : : :

THORAX BELAKANG INSPEKSI STATIS Bentuk : Processus spinosus : Scapula : Kifosis : Lordosis : Gibus : PALPASI Nyeri tekan Fraktur iga Tumor Stem fremitus

Penjalaran bising : Kualitas bising : Pericardial friction rub:

PERKUSI Bunyi ketuk Nyeri ketuk Batas paru-hati Peranjakan

: : : :

AUSKULTASI B. nafas pokok : B. nafas tambahan :

: : : :

ABDOMEN INSPEKSI Bentuk : Umbilikus : Ptechie : Spider nevi : Bendungan vena : Gambaran peristaltik usus : PALPASI Nyeri tekan Nyeri lepas Defens muskular Nyeri ketuk

: : : :

AUSKULTASI Bising usus Ascites

: :

HEPAR Pembesaran Konsistensi Permukaan Tepi Nyeri tekan

: : : : :

LIEN Pembesaran Permukaan Nyeri tekan

: : :

GINJAL Pembesaran Permukaan Nyeri tekan

: : :

LIPAT PAHA & GENITAL Kulit : Kel. getah bening : Edema : Sikatriks : Desensus testikulorum : Genitalia : Anus :

SYARAF DAN OTOT Hilang rasa : Kesemutan : Otot lemas : Otot pegal : Lumpuh : Badan kaku : Tidak sadar : Mulut mencucu : Trismus : Kejang : Lama : Interval : Frekuensi : Jenis kejang : Post iktal : Panas :

EKSTREMITAS INFERIOR INSPEKSI Bentuk : Deformitas : Edema : Trofi : Pergerakan : Tremor : Chorea : Lain-lain : EKSTREMITAS SUPERIOR INSPEKSI Bentuk : Normal Deformitas : Edema : Trofi : Pergerakan : Tremor : Chorea : Lain-lain :

ALAT KELAMIN Hernia : Bengkak : Tonus : Kekuatan : Refleks fisiologis : Tendon Bisep Tendon Trisep Tendon Patella Tendon Achilles Refleks patologis : Refleks Babinski Refleks Chaddock Refleks Oppenheim Refleks Gordon Tendon Bisep Tendon Trisep Tendon Patella Tendon Achilles IV.

: : : : : : : : : : : :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

V.

PEMERIKSAAN ANJURAN

VI.

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

VII.

DIAGNOSIS KERJA

VIII.

PENATALAKSANAAN

IX.

PROGNOSIS

Identitas Pasien Nama Usia No

: :

Hari/ Tanggal

Jenis Kelamin : Ruang : S

O

A

P