1319

GLOMERULOPATII SECUNDARE 1. Glomerulopatiile postinfecţioase Definiţie Glomerulopatiile postinfecţioase  sunt  afecţiuni inflamatorii  acute ale glomerulilor, de  cauză infecţioasă caracterizate printr­un proces  proliferativ difuz sau localizat, declanşat şi  mediat prin mecanisme imunoalergice care  generează depozite de Ig, complement şi fibrină  la nivelul MBG, asemănătoare bolilor cu  complexe imune circulante.

GLOMERULOPATII SECUNDARE 1. Glomerulopatiile postinfecţioase Patogenie Patogenia glomerulonefritelor acute  (GNA) a fost explicată prin ipoteze multiple,  dar teoriile imunologice au adus argumente  puternice care dovedesc producerea lor prin  mecanism imunologic. Reacţia antigen– anticorp cu activarea şi fixarea  complementului şi hipocomplementemie,  constituie mecanismul intim de producere a  leziunilor renale.

GLOMERULOPATII SECUNDARE 1. Glomerulopatiile postinfecţioase Patogenie Examenul histopatologic evidenţiază o  proliferare celulară difuză (endotelială,  mezangială, epitelială) cu celularitate de  tip exudativ acut (polimorfonucleare,  monocite) şi depozite granulare de IgG, C3,  fibrină la nivelul MBG.

GLOMERULOPATII SECUNDARE 1. Glomerulopatiile postinfecţioase Etiologie

Agenţii etiologici ai GNA postinfecţioase,  mai frecvent întâlnite în practica clinică, sunt:

­ Bacterii ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­

Streptococul βhemolitic; Streptococus viridano; Streptococus pneumoniac; Staphylococus aureus, albus, epidermidis; Neisseria (meningitidis, gonarheae); Baciligram negativi (Proteus, Pseudomanas); Leptospira; Treponema pallidum; Salmonella typhi.

GLOMERULOPATII SECUNDARE 1. Glomerulopatiile postinfecţioase Etiologie ­ Virusuri ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­ ­

Virusul hepatitei B; Cytomegalovirus; Virusul Epstein­Barr; Virusul varicelei; Virusul urlian; Virusul herpetic; Virusul rujeolic; Virusul rubeolic; Virusul gripal; Retrovirnomi (HIV); Virusul Coxackie B.

GLOMERULOPATII SECUNDARE 1. Glomerulopatiile postinfecţioase Etiologie ­ Fungi

­ Canadida albicans; ­ Hystoplasma capsulatum; ­ Coccidioides immities.

­ Protozoare

­ Toxoplasma gondii; ­ Plasmodium (malariae, falciparum).

­ Helminti

­ Trichinella spiralis; ­ Schistosoma (mansoni, haematobium). Infecţia cu streptococ βhemolitic reprezintă etiologia cea  mai frecventa, cu o incidenţă crescută în ţările  subdezvoltate şi în scădere în ţările dezvoltate.

GLOMERULOPATII SECUNDARE I. Glomerulonefrita acută poststreptococică

Este cea mai frecventă formă de GNA postinfecţioasă  (60­68%) cu o prevalenţă dublă la bărbat faţă de  femeie.

Formularea diagnosticului

Diagnosticul prezumtiv Esenţiale pentru diagnosticul prezumtiv sunt: ­ Antecedente nefrologice negative (absenţa unei  nefropatii); ­ Prezenţa unei infecţii streptococice (faringo­ amigdaliene, cutanate) în urma cu 10­14 zile.

GLOMERULOPATII SECUNDARE

I. Glomerulonefrita acută poststreptococică Formularea diagnosticului Diagnosticul prezumtiv

­ Instalarea unui sindrom nefritic acut: ­ Proteinurie non­nefrotică (<3g/24ore); ­ Hematurie (macroscopică la >50% din cazuri); ­ Cilindrurie (cilindrii hematurici); ­ Edem nefritic localizat periorbitar şi retromaleolar, instalat  rapid (în >85% din cazuri); ­ HTA instalată acut (HVS absentă, FO normal), cu valori  moderate şi risc de apariţie a EPA şi encefalopatiei  hipertensive (1/4 din cazuri); ­ IRA, cu retenţie azotată importantă (creşteri semnificative  ale ureei şi creatininei serice (la >1/3 din cazuri).

GLOMERULOPATII SECUNDARE I. Glomerulonefrita acută poststreptococică Formularea diagnosticului Diagnosticul prezumtiv:

­ Titrul ASLO crescut sau anti­DNAasa; ­ Complement seric scăzut, total (CH50) şi fracţiunile C1 şi  C4; ­ Modificări histo­patologice evocatoare: ­ Proliferare endotelială şi mezangială difuză; ­ Infiltrat cu polinucleare în lumenul capilar şi în  mezangiu;

GLOMERULOPATII SECUNDARE I. Glomerulonefrita acută poststreptococică Formularea diagnosticului Diagnosticul diferenţial se face cu:

­ Glomerulonefrite acute postinfecţioase de altă etiologie  (nonstreptococice); ­ Glomerulonefrite acute de etiologie neinfecţioasă: GN  subacută (rapid progresivă); ­ Glomerulonefrite acute secundare unor boli sistemice: ­ GNA din endocardita bacteriana subacută; ­ GNA din purpura Henock­Schönlein; ­ GN din sindromul Goodpasture; ­ GN din vasculite; ­ GN din LES. ­ Un puseu acut al unei glomerulonefrite cronice; ­ GN cu IgA.

GLOMERULOPATII SECUNDARE I. Glomerulonefrita acută poststreptococică Tratament III.Tratamentul profilactic

Are ca obiectiv depistarea şi tratarea corectă a infecţiilor  acute susceptibile de a determina apariţia unei GNA: angine,  streptococii cutanate, erizipel, scarlatină, infecţii de focar etc. Infecţiile streptococice se tratează cu penicilina G în doză  de 400 000UI la 4­6 ore, timp de 14 zile sau  benzatinpenicilină – 1 200 000 UI la 7 zile până la  normalizarea ASLO. Pacienţilor cu alergie la peniciline li se  poate administra eritromicină 2g/zi. Iniţierea precoce a terapiei antiinfecţioase, încă de la  debut, este esenţială pentru prevenţia primară a GNA.

GLOMERULOPATII SECUNDARE I. Glomerulonefrita acută poststreptococică Tratament III.Tratamentul curativ 4. Tratamentul igieno­dietetic ­

Repausul la pat este absolut indicat şi susţinut cu  următoarele argumente: ­ Efortul fizic şi ortostatismul prelungit determină  scăderea fluxului sanguin renal care va scădea  filtratul  glomerular şi diureza; ­ Metabolismul creşte în timpul efortului fizic cu o  producţie crescută de substanţe azotate şi alţi produşi  toxici care nu mai pot fi eliminate de rinichii cu  elasticitate funcţională diminuată.

GLOMERULOPATII SECUNDARE I. Glomerulonefrita acută poststreptococică Tratament III.Tratamentul curativ 4. Tratamentul igieno­dietetic

Repausul la pat este recomandat în perioada de stare a bolii şi  trebuie menţinut până la dispariţia edemelor, HTA, hematuriei  şi revenirea la normal a HVS: ­ Dacă după trei luni de la debut, edemele se remit, TA şi VSH se  normalizează, dar persistă sindromul urinar, repausul la pat se  prelungeşte; ­ Dacă după 3 luni edemele şi sindromul urinar se remit, dar  persistă HTA se apreciază că boala s­a cronicizat şi pacientul  poate fi mobilizat. Reluarea activităţii se va face treptat, revenind progresiv la  activitatea obişnuită.

GLOMERULOPATII SECUNDARE I. Glomerulonefrita acută poststreptococică Tratament III.Tratamentul curativ 4. Tratamentul igieno­dietetic ­

Regimul dietetic ­ Restricţia de sare se impune cât mai precoce până la  reluarea unei diureze normale, normalizarea examenului  de urină şi remisiunea edemelor; ­ Restricţia hidrică severă – 400­500ml/24 ore – se impune  în formele grave de GNA cu oligo­anurie şi retenţie azotată  importantă. Aportul hidric se va adapta diurezei; ­ Restricţia de preoteine nu este necesară, în absenţa IR; ­ În formele de GNA cu IR se reduce aportul proteic la 0,5­ 0,6g/Kgc/zi în raport cu gradul retenţiei azotate, asociată  cu restricţie hidrică şi potasică (se interzic fructele şi  legumele bogate în potasiu).

GLOMERULOPATII SECUNDARE I. Glomerulonefrita acută poststreptococică Tratament

III.Tratamentul curativ 4. Tratamentul igieno­dietetic ­ Regimul dietetic ­ În formele severe de GNA, cu edeme mari, edem  cerebral, insuficienţă cardiacă, HTA, este indicată o  dietă cu fructe proaspete, compot, ceai şi chiar severul  regim Kempner (orez, fructe, zahăr); ­ Aportul caloric – 35cal/Kgc/zi se va asigura din glucide  şi lipide.

GLOMERULOPATII SECUNDARE I. Glomerulonefrita acută poststreptococică Tratament

III.Tratamentul curativ 2.  Tratamentul antiinfecţios Penicilina g în doză de 400 000 ­600 000UI la 4 ore, timp de  15 zile şi în continuare benzatinpenicilină (Moldamin)  1  200 000UI la 7 zile până la normalizarea ASLO. Se mai poate utiliza şi ampicilina în doză de 3g/24 ore, timp  de 15 zile. Eritromicina în doză de 2g/24 ore, va fi utilizată la pacienţii  alergici la peniciline.

GLOMERULOPATII SECUNDARE I. Glomerulonefrita acută poststreptococică Tratament III.Tratamentul curativ 2.  Tratamentul antiinfecţios

Asanarea chirurgicală a fenomenelor de infecţie se va efectua la  rece, după 8­12 săptămâni de la debutul bolii, cu excepţia  intervenţilor de urgenţă (flegmon amigdalian, sinuzite  purulente, abcese dentare), sub protecţie de antibiotice. Alegerea momentului asanării focarului de infecţie este foarte  importantă, deoarece; uneori, după asanarea focarului de  infecţie se observă agravări tranzitorii: creşteri ale proteinuriei,  hematuriei, VSH şi leucocitozei.

GLOMERULOPATII SECUNDARE I. Glomerulonefrita acută poststreptococică Tratament III.Tratamentul curativ 3.  Tratamentul patogenic

Heparina standard poate fi utilizată pentru efectele sale:  antiinflamatorii, anticoagulante şi anticomplementare, în doză  de  100mg i.v. la 4­6 ore interval. Doza zilnică de 250­600mg  heparină asigură menţinerea INR în zona terapeutică eficientă,  2­3. Pot fi administrate şi heparine cu moleculă fracţionată. Terapia cu  heparină trebuie efectuată o perioadă de aproximativ 2  luni.

GLOMERULOPATII SECUNDARE I. Glomerulonefrita acută poststreptococică Tratament III.Tratamentul curativ 3.  Tratamentul patogenic

Antiinflamatoarele nesteroidiene, corticoizii şi imunosupresoarele  se vor administra doar dacă proteinuria este nefrotică şi tabloul  clinic este de Sindrom nefrotic (în absenţa HTA şi a retenţiei  azotate). Pot fi asociate anticoagulante plachetare: dipiridamol în doză de  150­300mg/zi sau aspirină 75mg/zi. Vaccinarea şi seroterapia sunt contraindicate timp de mai mulţi  ani de la debutul bolii. Nu este utilă nici administrare de gamaglobuline (este chiar  periculoasă).

GLOMERULOPATII SECUNDARE I. Glomerulonefrita acută poststreptococică Tratament III.Tratamentul curativ 4.  Tratamentul complicaţiilor

HTA moderată nu necesită administrarea medicaţiei  antihipertensive ci doar repaus la pat şi dietă hiposodată. HTA necontrolată cu dietă hiposodată şi repaus la pat, necesită  administrarea medicaţiei antihipertensive: inhibitori ai  enzimei de conversie a angiotensinei, blocante ale canalelor  de calciu şi diuretice de ansă.

GLOMERULOPATII SECUNDARE I. Glomerulonefrita acută poststreptococică Tratament III.Tratamentul curativ 4.  Tratamentul complicaţiilor

În urgenţele hipertensive (encefalopatie hipertensivă, EPA) se  administrează: ­ Nifedipină 20mg sublingual sau p.o., doză ce poate fi repetată  după 30 min dacă nu s­a obţinut efectul scontat; ­ Diazoxid 1f de 300mg i.v. cu efect imediat; ­ Nitroprusiat de sodiu 0,5­8µg/Kgc/min. i.v., cu efect imediat şi  corectabil în funcţie de răspuns; ­ Hidralazină 6,25­12,5mg, administrată i.v. lent; ­ Furosemid 1­4 mg/Kgc, i.v., cu efect în aproximativ 5 min.

GLOMERULOPATII SECUNDARE I. Glomerulonefrita acută poststreptococică Tratament III.Tratamentul curativ 4.  Tratamentul complicaţiilor

EPA se va trata după protocolul clasic: oxigen, diuretice de  ansă (Furosemid), singerare (500­800ml), tonicardiac  injectabil, morfină; ­ Edemul din GNA impune dietă hiposodată, chiar regim  Kempner şi administrarea de diuretice. Formele de GNA cu IRA care nu răspund la tratamentul  conservator, cu manitol sau furosemid, vor fi tratate prin  hemodializă până la reluarea funcţiei renale. ­

Principii de tratament in infectiile tractului urinar Prof.dr.Eugen Mota

Obiective si mijloace terapeutice in ITU • Obiective: • sterilizarea urinii • evitarea recaderilor sau reinfectiilor

• Mijloace terapeutice: • antibiotice • corectarea leziunilor anatomice

Calitatile ideale ale antibioticelor cu actiune urinara • • • •

active pe specii bacteriene care dau ITU eliminare sub forma activa prin urina concentratii mari in urina si rinichi active indiferent de pH (alcalin – aminoglicozide, acid-peniciline), osmolaritate, compozitia ionica a urinii • sa poata fi adm la gravide, uremici, varstnici, pacienti operati

Durata tratamentului ITU • o zi in priza unica / 3 zile /peste 10 zile • In functie de localizarea ITU joase/inalte • ITU: - necomplicate -complicate (factori favorizanti locali sau generali)

Factorii favorizanti reno-urinari ITU (1) • • • •

litiaza refluxul vezico-ureteral obstructia supra/subvezicala anomalii intrarenale: -congenitate: polichistoza renala -dobandite: necroza papilara

Factorii favorizanti generali ai ITU (2) • • • • •

diabetul zaharat sarcina tratament cu imunosupresoare sexul feminin varste extreme (copii / varstnici)

Profilaxia ITU • • • • •

igiena zonei perianale si periuretrale igiena vestimentara (lenjerie intima) reglarea tranzitului intestinal aport hidric peste 2 litri/zi mictiuni frecvente (obligatoriu - seara la culcare, dupa act sexual) • tratarea infectiilor din sfera genitala

Tratamentul ITU joase (1) • cistite ac necomplicate - antimicrobiene • femei 1 zi / 3 zile • barbati 10 -14 zile • cistite ac complicate 10 – 14 zile • cistita ac recurenta (peste 2 dupa primul episod tratat corect ) • reinfectie (peste 3 sapt) 10 -14 zile • recadere (1 -3 sapt) 5 – 7 zile

Tratamentul ITU joase (2) • 1 zi (doza unica) • Biseptol 3 cp • Cefalexin 500 mg 3 cp • Ciprinol 500 mg • Norfloxacin 800 mg • 3 zile

Tratamentul igieno dietetic si simptomatic al PNA (1) • • • • • • •

regim alim. normosodat, normocaloric aport hidric oral /pev repaus la pat 7 - 10 zile simptomatice antitermic analgezic sedativ

Tratamentul antibiotic al PNA (2) • in forme usoare de PNA -administrare

orala: -tratament de atac: chinolona / cefalosporina 14 zile

-tratament de intretinere: biseptol /nitrofurantoin 16 zile

Tratamentul antibiotic al PNA (3) • forme medii sau severe de PNA: - iv 5 - 7 zile - 2-3 antibiotice: ceftriaxon 2 g/zi+ciprofloxacin 200 mg/zi sau ampicilina 4 g/zi +gentamicina 160 mg/zi ± metronidazol 2 g /zi apoi,administrare orala timp de 7 zile -tratament de intretinere: biseptol /nitrofurantoin 16 zile

Tratamentul PNA complicate(4) • • • • •

tratamentul socului toxico-septic tratamentul IRA antibioterapie 21 zile apoi antiseptic urinar corectia factorilor favorizanti ! (urologici, metabolici)

Monitorizarea tratamentului PNA • urocultura cu antibiograma (initial, la 3 zile, 7 si 30 zile de la terminarea tratamentului) • Clearance creatinina • diureza

Dificultatile de eradicare a bacteriuriei din PNC • poliurie (afectare tubulara/aport hidric excesiv) • scade capacitatea de concentrare cu imposibilitatea unei concentratii urinare bactericide a antibioticului • anomalii morfologice necorectabile TU • modificarea pH urina -dificila • deficiente imune • explica progresia spre BCR stadii 3-5 (IRC)

Tratamentul PNC • acutizarile –PNA (conform uroculturii cu antibiograma !) • antibiotice 4 luni (+antifungice obligatorii) • apoi 6 luni 12/- 1/3 doza seara • cura de diureza –inutila • imunostimulatoare (urovaxom, polidin) ineficiente • interzise M nefrotoxice