13180254 Ginecologia E Obstetricia Para Residentes

Conteúdo versão 3.50* Mais utilizados: Descrição - Fisiologia e patologia - Prescrições

1. Anamnese e exame físico 2. Abreviações 3. Anatomia 4. Descrições e manuais dos procedimentos 5. Escala 2009 6. Exames complementares 7. Fisiologia e patologia (incl. seminários) 8. Fluxograma: queixa principal, DD e tratamento 9. Fone 10. Prescrições 11. Protocolos /rotina nos setores Não consegue achar o que você procura? Veja: Conteúdo Alternativo! * Versão 3.50: 27/04/2009 Commentários ou correções? Email: [email protected]

Contuédo Alternativo 1. Geral 2. Obstetrícia

3. Ginecologia

1. Geral A. Anamnese e exame físico B. Abreviações C. Anatomia D. Escala 2009 E. Exames complementares F. Fone G.Medicamento - Alfabético H. Seminários

2. Obstetrícia Conteúdo versão 3.50*

1

Contuédo Alternativo

1

1. Geral

2

2. Obstetrícia

2

A. Geral

77

1. Exames Utilizados....................................................................................... .........77 2. Prescrições....................................................................................................... ....77 3. Rotinas no IMIP pré- e pós-parto................................................ ..........................78 4. Fluxogramas................................................................................. .......................78 B. Gravidez

78

1. Fisiologia da gravidez......................................................................................... ..78 2. Patiologia na gravidez.................................................................................. ........79 3. Conduta e procedimentos na gravidez (excl o parto)...................................... .....79

C. Parto Normal

79

1. Fisiologia................................................................................................. .............79 2. Patologia................................................................................................ ..............80 3. Descrições e manuais dos procedimentos.................................... .......................80 D. Cesárea

80

1. Indicações..................................................................................................... .......80 2. Descrição................................................................................................ .............80 3. Manual do procedimento......................................................... ............................80 4. Complicações................................................................................................... ....81 E. Puerpério

81

3. Ginecologia

81

A. Geral

156

1. Exames Utilizados..................................................................................... .........156 2. Prescrições..................................................................................................... ....156 3. Rotinas no IMIP.................................................................... ..............................157 4. Fluxogramas............................................................................... .......................157 B. Fisiologia

157

C. Patologia

157

D. Descrições e manuais dos procedimentos

158

Pela ordem

158

12. Protolos /Rotina nos setores

159

Rotina no Ambulatório Ginecológico

159

Anamnese....................................................................................................... .......159 Rotina no Ambulatório de Mastologia

159

Anamnese....................................................................................................... .......160 BIRADS............................................................................................................... ....160 Rotina no banco de leite humano

162

Desmame no 6º mês da vida.................................................................. ...............163 Leite artificial (criança não mama) e desmame................................. ....................163

Relactação......................................................................................... ....................164 Critérios e observações gerais para doação e estoque de leite.............................164 Coletar leite /ordenhar.............................................................................. .............164 Conservar leite coletado (validade)............................................. ..........................165 Consumir o leite humano........................................................................... ............165 Rotina no 4o CAM

165

PE Grave................................................................................................ ................165 Rotina na Ginecologia (sexto andar)

166

Admissão duma paciente nova........................................................... ...................166 Diabetes e cirurgia............................................................................................. ....166 Rotina no caso de mola / DTG.................................................................... ............169 Pre-operatório............................................................................................ ............169 Preparo para tomografia – paciente alérgico......................................................... .172 Profilaxia da endocardite e TVP/TEP................................................................ .......174 Rotina na Junta (Ginecologia – Ambulatório)

175

Rotina de neonatologia no pré-parto

175

APGAR.................................................................................................................... 176 VIG e QH.............................................................................................. ..................176 Formulas................................................................................................ ................177 Prescriçãoes..................................................................................................... ......177 Rotina no Pré-Parto

178

Rotina no Puérperio

179

Rotina no SIGO

180

Rotina na triagem

180

Estupro (após) / violência sexual............................................. ..............................180 10.Prescrições

181

2A. Indicação alfabética

181

A........................................................................................................ ....................182 B........................................................................................................ ....................182

C.......................................................................................................... ..................182 D................................................................................................................. ...........182 E................................................................................................... .........................182 F............................................................................................. ...............................182 G................................................................................................................. ...........182 H............................................................................................................... .............182 I.................................................................................................. ...........................183 L............................................................................................................................. 183 M.......................................................................................................................... ..183 N............................................................................................................... .............183 O................................................................................................................... .........183 P................................................................................................ ............................183 R......................................................................................................... ...................183 S................................................................................................... .........................183 T................................................................................................. ...........................183 V........................................................................................................ ....................184 Prescrição no dia antes da cirurgia ginecológica.................................................. ..184 Prescrição pós-cirurgica ginecológica (imediato)...................................................184 Prescrição pós-parto normal....................................................... ...........................185 Prescrição pós-cesárea (pós-operatório imediato).................................................185 Prescrição pós-cesárea (24-48 horas)............................................... .....................186 Abortamento de repetição (e gravidez nova)................................................... ......187 Abscesso Tubo-Ovariano.......................................................................... ..............187 Abscesso de mama................................................................................... .............188 Acne (e pílula anticoncepcional).................................................... ........................188 Anticoncepcional hormonal oral (ACHO) / pílula anticoncepcional.........................189 Alergia ao remedio (reação alérgica).............................................. .......................196 Amniorexe............................................................................................................ ..196

Anemia...................................................................................... ............................198 Anemia falciforme........................................................................................... .......198 Anticoncepção de emergência / morning after pill / pílula dia depois....................198 Anti-depressiva...................................................................................... ................199 Vacinação contra Têtano...................................................................... ..................199 Asma (crise)..................................................................................................... ......200 Atrofia mucosa vagina .................................................................. ........................200 Bartholinite.......................................................................................... ..................200 Bacturia Assintomática..................................................................... .....................201 Candidíase Inguinal .............................................................................................. .202 Candíase Mamilar......................................................................... .........................202 Candidiase ungueal................................................................... ............................202 Candidíase vaginal............................................................................................ .....202 Cefaleía pós-punção lombar.................................................... ..............................203 Celulite..................................................................................... .............................205 Cisto ovariano simples............................................................................... ............205 Climatério: queixas vasomotores................................................................. ..........205 Coagulopatia....................................................................................................... ...206 Coalescência de nimfas/lábios pequenos....................................................... ........206 Constipação.......................................................................................... .................206 Corioamnionite.......................................................................... ............................207 Corticoide (desmama)............................................................................................ 208 Curetagem................................................................................................. ............208 Diabetes.................................................................................... ............................208 Dilatar o colo (durante TP)...................................................................... ...............209 DIPA.................................................................................................... ...................210 Dismenorréia.............................................................................. ...........................210 Doença Trofoblástica Gestacional (DTG)........................................... .....................211

Dor cólica (na Triagem).............................................................................. ............212 Dor continua (p. Ex. Cefaléia) (na Triagem)...........................................................212 Eclâmpsia .................................................................................. ...........................213 Edema aguda de pulmão..................................................................... ..................214 Endocardite (profilaxia)...................................................................................... ....215 Endometrite (pós-parto)......................................................................................... 215 Endometriose...................................................................................................... ...216 Erisipela................................................................................................... ..............217 Escabiose........................................................................................................ .......217 Pós-estupro (violência sexual)............................................................................... .217 Febre reumática + lesão de válvula............................................................. ..........218 Fissura mamilar profunda......................................................... .............................218 Fluxo reduzido......................................................................... ..............................218 Gardnarella vaginalis........................................................................ .....................219 Gonerreia................................................................................................... ............220 Granuloma de cúpula vaginal......................................................... .......................220 Gravidez (3 meses antes até IG 16-20 sem)...................................... ....................220 HELLP-síndrome....................................................................................... ..............220 Herpes Genital........................................................................................ ...............222 Herpes Zoster...................................................................................... ..................222 Hiperêmesis gravídica........................................................................................... .222 Hiperplasia simples do endométrio.............................................................. ..........222 Hipertensão pré-parto/ durante gravidez................................................. ..............223 Hipertensão pós-parto................................................................. ..........................223 HIV.............................................................................................................. ...........225 Íleo paralítica (pós-cirúrgica)................................................... ..............................227 Imaturidade pulmonar (IG > 24 e < 35 sem)............................................... ..........228 Inibir produção do leite........................................................................ ..................228

Indução do parto............................................................................................... .....228 Ingurgitamento (de mama)......................................................................... ...........229 Insuficiência Cardíaca Fetal................................................................................... .229 ITU ................................................................................................... .....................229 HPV .......................................................................................................... .............230 Mastalgia prë-menstrual (MPM)............................................... ..............................231 Mastite.......................................................................................................... .........231 Menorragia / sangramento genital (não gravida)..................................... ..............231 Ociticina para induzir com aborto (incompleto, retido, infectado).........................231 Ocitocina intra-parto.................................................................................. ............232 PE grave (pré-parto) e PE Leve (paciente em TP franco).................................. ......232 PE-grave (pós-Cesárea)......................................................................................... .233 PE-grave (pós-parto normal)................................................................... ...............234 PE Leve (sem TP franco).............................................................. ..........................235 Pielonefrite........................................................................................................... ..236 Pirose........................................................................................................ .............237 Pneumonia................................................................................................... ..........237 Possibilidade de sensibilização de anticorpos anti-Rh (mãe Rh -, RN Rh+)............237 Preparo intestinal para USG................................................................... ................237 Prurido pós morfina................................................................................................ 238 Puderdade precoce............................................................................ ....................238 Reposição hormonal.............................................................................................. .238 SAAF.................................................................................................... ..................238 Sindrôme de ovários policísticos............................................................... .............239 Toxoplasmose......................................................................................................... 239 TPM / Síndrome Pre-Menstrual........................................................ .......................239 Trabalho de parto + historia de sepse numa gravidez anterior..............................240 TPP....................................................................................................................... ..240

Tricomoníase.................................................................................................. ........242 Trombose (profilaxia e tratamento)................................................................. .......242 Vermes............................................................................................................... ....243 2B. Medicamento - Alfabético

243

A........................................................................................................ ....................243 B........................................................................................................ ....................244 C.......................................................................................................... ..................244 D................................................................................................................. ...........245 E................................................................................................... .........................246 F............................................................................................. ...............................246 G................................................................................................................. ...........247 H............................................................................................................... .............247 I.................................................................................................. ...........................248 K..................................................................................................... .......................248 L............................................................................................................................. 248 M.......................................................................................................................... ..248 N............................................................................................................... .............249 O................................................................................................................... .........250 P................................................................................................ ............................250 R......................................................................................................... ...................251 S................................................................................................... .........................251 T................................................................................................. ...........................252 V........................................................................................................ ....................252 2C. Drogas na gravidez

252

Introdução geral.................................................................................................... .253 Categorias............................................................................... ..............................254 Drogas sorteadas por tipo/indicação............................................................... .......256 Anticoagulantes..................................................................................... ................257

Anticonvulsivantes.......................................................................................... .......257 Antihistamínicos....................................................................... .............................258 Antiinflamatórios Não-Hormonais............................................... ...........................259 Antimicrobianos (Também Veja: Antivirais E Tuberculostáticos).............................260 Antivirais............................................................................................................ ....266 (Drogas) Cardiovasculares.................................................................. ..................267 Citostáticos.............................................................................................. ..............272 Drogas Lícitas E Ilícitas................................................................. .........................273 Hormônios ............................................................................. ..............................273 (Drogas Para) Sistema Nervoso Central............................................ ....................276 Vacinas, Serums E Toxoides.......................................................... .........................281 Vitaminas....................................................................................................... ........283 Outras Drogas E Substâncias................................................................... ..............283 2d. Drogas na lactação

291

Recomendações sobre uso de fármacos durante a amamentação........................291 Alfabético............................................................................................................ ...294 4. Procedimentos: descrições e manuais

308

AMIU

308

Manual: Indicações, Contra-Indicações E Complicações........................................308 Atestado (Triagem)

309

Cerclagem

309

Cesárea

310

Descrição................................................................................................... ............310 Manual...................................................................................................... .............311 Instrumentos (básico cesário)..................................................................... ...........311 Procedimento.................................................................................................. .......311 Cone Clássico

314

Descrição................................................................................................... ............314

Manual...................................................................................................... .............314 Curetagem (normal)

315

Descrição................................................................................................... ............315 Manual Curetagem (normal - não pós-parto imediato).......................................... .315 Manual Curetagem (normal – pós-parto imediato).................................... .............316 Curetagem Uterina Fracionada

317

Drenagem de abscesso de mama

318

Drenagem de abscesso de Glândula de Bartholini

318

Esterilizações Tubárias

319

Exerése de cisto clitoriano

320

Exerése de lesão condilomatosa em vulva, vagina e colo uterino

320

Fórceps

321

Descrição................................................................................................... ............321 Manual...................................................................................................... .............322 Histerectomia total abdominal (HTA)

322

Descrição................................................................................................... ............322 Manual...................................................................................................... .............326 Histerectomia Total Vaginal (c/ prolapso) + colpoperineoplastia (HTV+CPP)

328

Laparotomia exploratório (LE) (com anexectomia bilateral)

329

Mastectomia Radical Modificada (e Não-modficada)

330

Descrição................................................................................................... ............330 Manual...................................................................................................... .............331 Miomectomia (e Taquelectomia)

331

Descrição miomectomia e taquelectomia............................................. .................331 Manual Miomectomia.................................................................................... .........332 Miomectomia e taquelectomia

333

Nodulectomia (suspeito de fibroadenoma de mama)

333

Ooforectomia

334

Manual...................................................................................................... .............334

Ooforoplastia

334

Manual...................................................................................................... .............334 Ooforplastia para ovários multipolicísticos

335

Manual...................................................................................................... .............335 Parto Normal

335

Descrição................................................................................................... ............335 “Manual”........................................................................................................... .....335 Laparotomia exploratória para Prenhez Ectópica

336

Descrição Salpingectomia............................................................................... .......336 Manual e indicações............................................................... ...............................337 11. Procedimentos: manuais e decrições (cont.)

339

Parto Normal

339

Cordão Circular................................................................................... ...................340 Escore de Bishop modificado........................................................... ......................340 Mecônio......................................................................................... ........................341 Postura vertical - vantagens...................................................... ............................342 Procedimento (em holandês)............................................................ .....................343 Rotura Uterina......................................................................... ..............................344 Sexo pós o parto e embolia de ar........................................................................... 345 Parto Cesáreo

346

Cesárea - indicações

347

1. Epidemiologia

421

2. Condições fetais e indicação de cesariana

422

2a. Apresentação pélvica.............................................................................. .........422 2b. Gestação gemelar..................................................................................... .......423 2c. Prematuridade ou baixo peso.................................................................... .......423 2d. Sofrimento fetal agudo........................................................... .........................423 2e. Macrossomia....................................................................................... .............423 2f. Situação transversa................................................................. .........................424

2g. Placenta prévia............................................................................ ....................424 2h. Descolamento prematuro de placenta com feto vivo............................... ........424 2i. Procidência de cordão......................................................................... ..............424 2j. Malformações congênitas................................................... ..............................424 3. Condições maternas e indicação de cesariana

425

3a. Herpes genital ativo................................................................................ .........425 3b. Infecção pelo HIV............................................................................ .................425 3c. Cesarianas prévias............................................................................ ...............426 3d. Outras condições maternas................................................... ..........................426 Amniotomia

426

5.Escala 2009

427

2.Exames complementares

429

Cardiotocografia......................................................................... ...........................430 Cistometria de infusão.............................................................................. .............430 Cistos (na mama)................................................................................................ ...430 Climatério......................................................................................... .....................430 Colposcopia............................................................................... ............................430 Espermograma........................................................................ ..............................431 FSH (homens)............................................................................... .........................431 Ginecomastia ............................................................................................. ...........431 Hepatite B....................................................................................................... .......431 Mestastases de câncer de mama (rastreamento)................................ ..................431 Quimoterapia (antes da quimoterapia).................................................. ................432 Pré-histeroscopia ..................................................................... .............................432 Pré-op............................................................................................. .......................432 Rotina de ambulatório de mastologia........................................ ............................432 Rotina de PE (Leve e Grave) e Eclampsia ......................................................... .....433 Rotina de pré-natal....................................................................... .........................433

SU e urocultura...................................................................................... ................433 USG na gestação.................................................................... ...............................433 USG ginecológica..................................................................................... ..............436 Valores laboratoriais normal..................................................... .............................436 VDRL ........................................................................................................... ..........438 8. Fluxograma: queixa principal, diagnóstico diferencial e tratamento

438

Diabetes Mellitus........................................................................ ...........................438 Hipertensão durante gravidez............................................................................... .440 Lesões de colo uterino ....................................................................... ...................453 Perda de líquido durante a gravidez........................................ ..............................457 Sangramento vaginal..................................................................................... ........464 Dor cólica em BV................................................................................................... .477 2. Abreviações usadas no imip

477

A........................................................................................................ ....................477 B........................................................................................................ ....................478 C.......................................................................................................... ..................478 D................................................................................................................. ...........479 E................................................................................................... .........................479 F............................................................................................. ...............................480 G................................................................................................................. ...........480 H............................................................................................................... .............481 I.................................................................................................. ...........................481 J.................................................................................................. ...........................481 K..................................................................................................... .......................481 L............................................................................................................................. 481 M.......................................................................................................................... ..482 N............................................................................................................... .............482 O................................................................................................................... .........482

P................................................................................................ ............................483 Q................................................................................................................... .........483 R......................................................................................................... ...................483 S................................................................................................... .........................484 T................................................................................................. ...........................484 U............................................................................................................. ...............485 V........................................................................................................ ....................485 W...................................................................................................... .....................485 X........................................................................................................ ....................485 Y................................................................................................. ...........................485 Z........................................................................................................ ....................485 5. Fisiologia e patologia (incl seminários)

486

A........................................................................................................ ....................486 C.......................................................................................................... ..................486 D................................................................................................................. ...........486 E................................................................................................... .........................486 F............................................................................................. ...............................486 G................................................................................................................. ...........486 H............................................................................................................... .............486 I.................................................................................................. ...........................487 L............................................................................................................................. 487 M.......................................................................................................................... ..487 N............................................................................................................... .............487 O................................................................................................................... .........487 P................................................................................................ ............................487 S................................................................................................... .........................487 T................................................................................................. ...........................487 U............................................................................................................. ...............487

V........................................................................................................ ....................487 Abortamento

488

1.Definição

488

2.Epidemiologia

488

3. Etiologia

489

4.Classificação

490

5. Diagnóstico diferencial

491

6.Diagnóstico rápido

491

7. Ameaça de abortamento

492

Diagnóstico................................................................................................. ...........492 Prognóstico.......................................................................................... ..................493 Conduta............................................................................................... ..................493 8. Abortamento inevitável

494

8 A. Abortamento incompleto

494

Diagnóstico................................................................................................. ...........494 Conduta............................................................................................... ..................494 8 B. Abortamento completo

495

Diagnóstico................................................................................................. ...........495 Conduta............................................................................................... ..................496 8 C. Aborto infectado

496

Diagnóstico................................................................................................. ...........496 Etiologia.......................................................................................................... .......497 Conduta no imip...................................................................... ..............................497 Conduta alternativa:.......................................................................... ....................497 9. Aborto retido

498

Diagnóstico................................................................................................. ...........499 Conduta............................................................................................... ..................499 10. Aborto habitual

500

Definição.............................................................................................................. ..500

Conduta............................................................................................... ..................500 Aborto provocado

502

Acretismo placentário

502

1.Geral

577

2.Classificação

577

Placenta acreta ....................................................................................... ..............578 Placenta increta .................................................................................... ................578 Placenta percreta............................................................................................ .......578 3.Etiologia

578

4.Tratamento

578

Amenorréia

579

Conceito

579

Classificação

579

Anamnese

580

Na amenorréia primária, valorizar........................................... ..............................580 Na amenorréia secundária, valorizar......................................... ............................581 Exame físico

581

Geral........................................................................................................... ...........581 Na amenorréia primária........................................................................... ..............582 Na amenorréia secundária........................................................................ .............582 Exames complementares

582

Diagnóstico

583

Síndrome hiperprolactinêmica

583

Etiologia.......................................................................................................... .......583 Tratamento da síndrome hiperprolactinêmica................................................ ........585 Insuficiência ovariana prematura

586

Diagnóstico................................................................................................. ...........587 Outros distúrbios

587

Etiologia.......................................................................................................... .......587

Síndrome dos ovários policísticos (SOP)

591

Epidemiologia................................................................................... .....................591 Fisiopatologia da SOP......................................................................................... ....592 Diagnóstico da SOP............................................................................................ ....592 Tratamento da SOP........................................................................... .....................593 Amniorrexe prematura

593

1. Conceito

668

2. Epidemiologia

669

3. Fatores de risco

669

3.1. Não evitáveis ............................................................................. ....................669 3.2. Evitáveis ................................................................................. .......................670 4. Estrutura das membranas ovulares e características de líquido amniótico

670

5. Etiopatogenia

671

6. Quadro Clínico

673

7. Diagnóstico

673

7.1. Diagnóstico clínico .......................................................................... ...............674 7.2. Diagnóstico subsidiário .................................................................. ................674 8. Diagnóstico diferencial

677

9. Conduta

678

9.1. Descartar a iminência de parto .............................................................. ........678 9.2. Avaliar condições de vitalidade fetal ....................................................... .......678 9.3. Descartar infecção intra-útero ............................................... ........................678 9.4. Conduta obstétrica........................................................... ..............................679 9.4.1. Gestação < 24 semanas .......................................................... ...................680 9.4.2. Gestação > 24 e < 35 semanas ............................................................... ...680 9.4.3. Gestação > ou = 35 semanas .................................................................. ...683 10. Evidências Corticoterapia, ATB-Terapia, Amnioinfusão, Tocólise e Profilaxia para Estreptococcus Grupo B 684 10.1. Evidências Corticoterapia................................................ .............................684

10.2. Antibioticaterapia.......................................................................................... 688 10.3. Amnioinfusão na rotura prematura das membranas antes do termo............690 10.4. Inibição da contratilidade uterina................................... ..............................691 10.5. Profilaxia para Estreptococcus do Grupo B................................................... .693 11. Prognóstico

694

12. Complicações

695

12.1. Infecção intra-amniótica .................................................... ..........................695 12.2. Prematuridade ..................................................................... ........................695 12.3. Sofrimento fetal ......................................................................... ..................695 12.4. Hipoplasia pulmonar ................................................................. ...................695 12.5. Outras complicações ................................................................................ ....696 Câncer de mama

696

1. Epidemiologia

771

1.1.Geral.................................................................................................... ............771 1.2.Fatores de risco........................................................................................... .....773 1.3. Freqüência por quadrantes..................................................... ........................776 1.4. Frequência de acometimento linfonodal por tamanho tumoral ......................776 2. Etiopatologia

776

2.1. Geral.................................................................................................. .............776 2.2. Carcinogenêse........................................................................... .....................776 3. Evolução da doença

778

3.1. Crescimento tumoral....................................................... ...............................778 3.2. Angiogênese ................................................................................ ..................778 3.3. Disseminação.................................................................................................. 778 3.4. Via linfática..................................................................................... ................779 3.5. Metástase à distância.............................................................. .......................780 4. Diagnóstico - Triagem para pacientes assintomáticas

781

5. Diagnóstico – Anamnese

781

6. Diagnóstico - Quadro clínico

781

7. Diagnóstico - Achados laboratoriais

782

8. Diagnóstico por imagem

782

8.1. BIRADS....................................................................................................... .....782 8.2. Tumor primário................................................................................................ 782 8.3. Doença metastática............................................................................. ...........782 8.4. Mamografia............................................................................................... ......783 8.5. USG mamária.............................................................................................. ....784 9. Diagnóstico histo-patológico

784

10. Estadiamento

785

10.1. Tumor....................................................................................................... .....785 10.2. Linfonodos.......................................................................... ..........................786 10.3. Metástase à distância........................................................... ........................786 10.4. Grupamento por estádios................................................ .............................787 11. Prognóstico

787

12. Quadro clínico pós-operatório (mastectomia radical modificada)

787

Carcinoma de colo uterino

788

Epidemiologia

788

Geral........................................................................................................... ...........788 Fatores de risco.................................................................................................. ....789 Prognóstico

789

Patologia

790

Quadro clínico

790

Diagnóstico

791

Geral........................................................................................................... ...........791 Conduta diagnóstico........................................................................... ...................792 Estadiamento FIGO

792

TNM

793

Tratamento

794

Estádio o (adenocarcinoma in situ!)................................................................... ....794 Estádio Ia (microcarcinoma).................................................... ..............................794 Estádio Ia1 (< ou = 3 mm)......................................................... ...........................794 Estádio Ia2 (> 3 mm até = ou < 5mm)............................................................. ....794 Estádio Ib1................................................................................................. ............794 Estádio Ib2................................................................................................. ............795 Estádio IIa.............................................................................................. ................795 Estádios IIb, III e IVa.................................................................................. .............795 Estádio IVb...................................................................................................... .......796 Recorrência.................................................................................................. ..........796 Seguimento

796

Conduta no câncer de colo durante gestação

797

Geral........................................................................................................... ...........797 Ca in situ e Ia:............................................................................................. ...........797 Ib ............................................................................................... ...........................798 II,III e IV............................................................................................................ ......798 Cefaleía após raqui

798

Quadro clínico............................................................................................ ............798 Conduta............................................................................................... ..................798 Complicações pós – operatório geral e ginecológico

798

1.O período pós-operatório intermediário

873

Conceito................................................................................................................ .873 Cuidado da ferida................................................................... ...............................873 2.Complicações pos-operatórios

874

Hipertermia precoce...................................................................... ........................874 Hipertermia após 48 horas .................................................................................. ..875 Hipertermia após o 3º dia ................................................................. ....................875 Complicações pulmonares

876

Pacientes de alto risco....................................................................... ....................876 Atelectasias................................................................................ ...........................877 Pneumonia................................................................................................... ..........877 Complicações vasculares

877

Tromboflebite superficial................................................................................. .......877 Trombose venosa profunda...................................................................... ..............878 Embolia pulmonar........................................................................................... .......878 Complicações urinárias

878

Oligúria................................................................................................. .................878 Retenção urinária.................................................................................................. .879 Choque

879

Geral........................................................................................................... ...........879 Quadro clínico............................................................................................ ............879 Manuseio .................................................................................. ............................879 Descolamento da placenta normalmente inserida

880

1. Conceito

955

2.Terminologias paralelas

955

3.Freqüência

955

4.Etiologia

955

5.Fisiopatologia

956

A. Alterações locais (uterinas e placentárias)........................................................956 B. Alterações sistêmicas (coagulopatia e insuficiência renal e/ou hipofisária).......956 6.Formas clínicas

957

a.Hemorragia oculta.................................................................... ..........................957 B. Hemorragia externa.................................................................................... .......957 C. Hemoâmnio.................................................................................. .....................957 D. Apoplexia útero-placentária............................................... ...............................957 E. Prolapso da placenta...................................................................................... ....957 F. Descolamento placentário crônico.................................................................. ....958

G. Outra classificação .................................................................... .......................958 7.Diagnóstico clínico

958

8.Diagnóstico laboratorial

959

9.Tratamento

959

Diabetes na gestação

960

Definição

960

Classificação de Priscilla White (1941)

961

Epidemiologia

962

Geral........................................................................................................... ...........962 Fatores de risco ................................................................................................. ....962 Fisiopatologia Diabetes Gestacional.................................................................... ...963 Prognóstico/repercussões........................................................... ...........................963 Diagnóstico

965

IMIP............................................................................................................. ...........965 Alternativos........................................................................... ................................967 Diagnóstico e conduta simplificados

968

Exames complementares após diagnostico de Diabetes

969

Avaliação fetal

969

IMIP............................................................................................................. ...........969 Alternativas........................................................................... ................................970 Tratamento da gestante diabética

971

Objetivo............................................................................................ .....................972 Corticoides (Betametasona)................................................................................. ..972 Diabético em uso de hipoglicemiantes...................................... ............................972 Dieta......................................................................................................... .............972 Insulina durante gestação.................................................................................. ....972 Exercício físico................................................................................ .......................974 O parto

974

Via do parto.................................................................................... .......................974

Inibição de TPP...................................................................................................... .974 Prescrição (eIndução)............................................................. ...............................974 Puerpério

975

IMIP............................................................................................................. ...........975 Alternativas........................................................................... ................................976 Após alta

976

IMIP (????):...................................................................................................... .......976 IMIP (livro):......................................................................................................... ....976 Caso especial: Hipoglicemia

977

Caso especial: cetoacidose diabética na gestação

977

Definição.............................................................................................................. ..977 Epidemiologia................................................................................... .....................977 Prognóstico/complicações............................................................................ ..........978 Etiopatologia.................................................................................................... ......978 Tratamento................................................................................ ............................978 Eclampsia

979

Dismenorréia

979

Conceito e incidência

979

Classificação

979

Dismenorreía primária

980

Conceito e Epidemiologia...................................................................................... .980 Etiopatogenia....................................................................................................... ..980 Diagnóstico................................................................................................. ...........980 Tratamento ............................................................................... ............................981 Dismenorréia secundária

982

Geral........................................................................................................... ...........982 Causas de dismenorréia secundária........................................ ..............................982 Disturbios emocionais pós-parto

983

Pós-Parto Blues

983

Depressão pós-parto (????)

983

Psicose pos-parto (????)

983

Doenças trofoblásticas gestacionais (DTG)

983

1.Conceito e nomenclatura

1058

Geral........................................................................................................ ............1058 Classificação....................................................................................... .................1058 2.Epidemiologia

1059

Incidência............................................................................... .............................1059 Fatores de risco............................................................................................... .....1060 3.Etiopatogenia

1061

Geral........................................................................................................ ............1061 Origem parental da mola hidatiforme completa..................................................1061 Origem parental da mola hidatiforme parcial..................................................... ..1061 4.Anatomia patológica

1062

Macroscopia................................................................................................ .........1062 Microscopia............................................................................................... ...........1063 5.Aspectos clínicos

1063

Quadro clínico clássico..................................................................................... ....1063 Quadro clínico da mola parcial (MHP).................................... ..............................1064 Quadro clínico da mola invasora e do coriocarcinoma.........................................1064 6.Diagnóstico laboratorial

1064

7.Diagnóstico da mola completa

1065

8.Diagnóstico da mola hidatiforme parcial

1065

9.Diagnóstico dos tumores trofoblásticos gestacionais

1066

10. Estadiamento FIGO

1067

11. Diagnóstico diferencial

1068

12. Conduta

1068

13. Prognóstico

1069

Gestação prolongada

1070

Conceito

1070

Epidemiologia

1070

Conduta

1070

IG entre 40-41 semanas..................................................................................... ..1071 IG entre 41-42 semanas..................................................................................... ..1071 IG > 42 semanas...................................................................... ...........................1071 Hepatite B

1072

Etiologia

1072

Epidemiologia

1072

Geral........................................................................................................ ............1072 Fatores de risco............................................................................................... .....1073 Diagnóstico e Tratamento

1073

Marcadores..................................................................................... .....................1073 Rastreamento.............................................................................. ........................1073 CDC interpretação dos resultados.................................................................... ....1074 IMIP interpretação dos resultados e conduta.......................................................1075 Hiperplasia endometrial

1076

Conceito............................................................................................................. ..1077 Fatores de risco............................................................................................... .....1077 Histeroscopia .................................................................................. ....................1077 Risco para desenvolver CA de endométrio.......................................................... .1078 Tratamento............................................................................. .............................1078 Hiperplasia Supra-Renal Congênita

1079

Geral........................................................................................................ ............1079 Formas..................................................................................................... ............1080 Clássica não-perdedora de sal......................................................... ....................1080 Clássica perdedora de sal................................................................ ....................1081 Não-clássica.................................................................................................... .....1081 Hipertensão na gestação

1082

A.Geral

1157

1. Introdução

1157

2. Classificação da hipertensão arterial na gestação

1157

3. Conceitos

1157

4. Critérios para verificação da pressao arterial na gravidez

1158

5. Diagnóstico diferencial entre PE/HAS Gestacional e HASC

1158

6. Complicações da hipertensão arterial na gravidez

1159

B. Hipertensão arterial crônica

1160

6. Tratamento: MgSO4

1166

A. Vantagens................................................................................................ ........1167 B. Apresentações differentes no mercado......................................................... ...1167 C. Esquema de Zuspan .................................................................. .....................1167 D. Esquema de Pritchard...................................................................................... 1168 E. Mecanismo de ação................................................................ .........................1168 F. Cuidados gerais com MgSO4...................................................... ......................1168 G. Níveis séricos de Magnésio Sulfato............................................................ ......1169 H. Manifestações de toxicidade........................................................................... .1169 I. Monitorização................................................................................................... .1169 J. Oligúria ....................................................................................... .....................1169 Emergência hipertensiva............................................................ .........................1172 D. Iminência de eclâmpsia

1180

E. Eclâmpsia

1180

1. Conceito

1180

2. Classificação prognóstica

1180

A. Não complicada........................................................................... ....................1181 B. Complicada.............................................................................................. ........1181 3. Conduta: cuidados gerais

1181

4. Terapia anticonvulsiva

1181

5. Tratamento do edema cerebral

1183

F. Síndrome HELLP

1183

1. Geral

1183

2. Diagnóstico

1183

A. Quadro inicial ............................................................................................. .....1183 B. Quadro avançado............................................................ ................................1184 3. Diagnóstico diferencial

1184

4. Diagnóstico laboratorial

1184

5. Conduta na síndrome HELLP

1184

A. Geral....................................................................................................... .........1185 B. Avaliação materno-fetal......................................................................... ..........1185 C. Correção da coagulopatia .............................................................. .................1186 D. Tratamento da CIVD......................................................... ...............................1186 E. Terapia anticonvulsivante ................................................... ............................1186 F. Terapia anti-hipertensiva............................................................ ......................1186 G. Interrupção da gestação............................................................................ ......1186 6. Hematoma hepático

1187

Conduta ........................................................................................... ...................1188 G. Hipertensão crônica com Pré-Eclâmpsia sobreposta / HAS Agravada

1188

H. Hipertensão gestacional

1189

1. Conceito

1189

2. Tratamento durante pré-natal

1189

A. Geral....................................................................................................... .........1190 B. Propedêutica laboratorial.......................................................................... .......1190 C. Propedêutica fetal......................................................................................... ...1190 3. Tratamento gestação a termo

1191

HIV

1191

Durante gravidez

1191

Pré-natal..................................................................................... .........................1191 Prescrição.................................................................................... ........................1192

HIV e parto

1192

Conduta............................................................................................ ...................1192 Prescricção ápos o parto ........................................................................ .............1194 HPV (transmissão vertical)

1194

Epidemiologia................................................................................ ......................1194 Bibliografia......................................................................................................... ..1195 Indução do parto

1196

Indicações

1196

Contra-indicações absolutas

1197

Contra-indicações relativas

1197

Complicações maternas

1198

Complicações feto-anexiais

1198

Requisitos

1198

Métodos de preparo cervical

1199

A. Métodos mecânicos

1199

Sonda de Foley com balão............................................................... ....................1199 Laminária..................................................................................................... ........1200 Deslocamento das membranas (manobra de Hamilton ou de Coopermann).......1201 Amniotomia............................................................................. ............................1202 Estímulos naturais.................................................................... ...........................1202 B. Métodos farmacológicos

1202

Misoprostol............................................................................ ..............................1202 Dimeprostone.............................................................................. ........................1203 Hialuronidade ..................................................................................................... .1204 Ocitocina........................................................................................................... ...1204 Situações especiais

1205

Cesárea anterior............................................................................ ......................1205 Prematuridade............................................................................... ......................1205 Polidrâmnio.............................................................................................. ............1205

Cesárea eletiva.................................................................................... ................1205 Quando há inexistência de indicações de cesárea................................. ..............1206 Incontinência urinária

1207

Definição

1207

Classificação

1207

Epidemiologia

1208

Geral........................................................................................................ ............1208 Fatores de risco............................................................................................... .....1208 Fisiologia

1208

Etiologia (causas)

1209

Diagnóstico

1209

Tratamento

1211

Manejo conservador.......................................................................................... ...1211 Manejo cirúrgico.................................................................... ..............................1213 Infertilidade

1214

Mioma uterino

1215

Definição

1215

Classificação pela localização

1215

Epidemiologia

1216

Etiopatogenia

1216

Patologia

1216

Prognóstico

1216

Manifestações clínicas

1217

Sangramento anormal................................................................ .........................1217 Dor pélvica......................................................................................................... ..1217 Infertilidade........................................................................... ..............................1218 Sintomas compressão............................................................................... ...........1218 Manifestações clínicas gerais......................................................................... ......1218 Diagnóstico diferencial

1218

Diagnóstico

1219

Tratamento

1220

Assintomáticas.................................................................................................. ...1220 Sintomáticas

1220

Tratamento cirúrgico................................................................................. ...........1220 Medicamentoso................................................................................................... .1221 Embolização das artérias uterinas (EAU).................................. ...........................1222 Mioma uterino e gravidez

1222

Leiomioma uterino e emergências

1222

Sangramento................................................................................... ....................1222 Dor aguda e intensa (abdome agudo).................................................................. 1223 Modificações gravídicas gerais e locais do organismo materno

1223

A.Modificações gravídicas sistêmicas

1224

1. Postura e deambulação

1224

2.Sistema circulatório

1224

Adaptações circulatórios.......................................................................... ............1225 Adaptações circulatórias uteroplacentárias.........................................................1227 Resultado das modificações.......................................................................... .......1227 3. Compartimento sangüíneo

1227

4.Pele

1228

5.Metabolismo

1228

Fase anabólica.............................................................................. .......................1228 Fase catabólica .......................................................................... .........................1228 Ganho de peso materno....................................................................................... 1228 Outros aspectos..................................................................................... ..............1229 6.Sistema urinário

1229

7.Sistema digestivo

1229

8.Sistema respiratório

1230

B. Modificações gravídicas locais

1230

1.Útero

1230

Consistência.......................................................................... ..............................1230 Volume............................................................................................................ .....1230 Peso.................................................................................................... .................1231 Coloração........................................................................................................ .....1231 Forma.................................................................................. ................................1231 Posição............................................................................................................... ..1232 2. Colo uterino

1232

3.Ovários e trompas

1232

4. Vagina

1232

5. Vulva

1233

6. Mamas

1233

Neoplasias Ovarianas

1233

1. Epidemiologia

1308

Geral........................................................................................................ ............1308 Fatores de risco............................................................................................... .....1310 2. Fisiopatologia

1311

3. Disseminação do carcinoma ovariano

1312

4. Quadro clínico

1313

5. Diagnóstico

1313

6. Exames complementares

1315

7. Fluxograma

1315

8. Classificação

1315

Tumores benignos.................................................................................... ............1316 Tumores malignos*.................................................................. ............................1316 9. Estadiamento do carcinoma de ovário (FIGO e American Joint Committee On Cancer AJCC) 1318 10. Rotina cirúrgica para estadiamento do carcinoma do ovário

1319

11. Terapia das neoplasia ovarianas epiteliais

1320

Geral........................................................................................................ ............1320

Resistência à quimioterapia.................................................................... .............1323 Terapia hormonal........................................................................... ......................1323 Cirurgia de second look......................................................... ..............................1324 Cirurgia de citorreduçao secundária........................................... .........................1324 Laporoscópia...................................................................................................... ..1324 12. Neoplasias ovarianas não-epiteliais (terapia)

1324

Neoplasias derivadas de células germinativos............................................. ........1325 Neoplasias derivadas do estroma gonadal especializado.................................... .1325 Neoplasias derivadas do mesênquima não-específico.........................................1325 13. Seguimento

1326

14. Prognóstico

1326

15. Prevenção

1327

16. Screening /rastreamento

1328

17. Developmentos recentes

1328

18. Evidências

1329

Parto prolongado

1331

Introdução

1331

Conceito

1331

Fisiológico....................................................................................... .....................1332 Parto prolongado................................................................................................. .1332 Riscos de um parto prolongado

1333

A dilatação cervical demora ........................................................................... .....1333 A expulsão demora (= a segunda fase)......................................... ......................1333 Etiologia de um parto prolongado

1334

Dilatação cervical prolongada...................................................................... ........1334 Período expulsivo prolongado......................................................... .....................1334 Fatores que causam que o feto não pode passar pela pélvis

1334

Posição fetal anormal

1335

A. Posição anormal da cabeça .......................................................................... ...1335

B. Apresentação pélvica..................................................................................... ..1335 C. O feto tem uma posição transversal ................................................ ...............1335 Bibliografia

1336

Poliidramnio

1337

1. Definição

1411

2. Incidência

1411

3. Formas clínicas

1412

3.1 – Aguda ............................................................................................... .........1412 3.2 – Crônica......................................................................................... ...............1412 4. Classificação

1412

5. Etiologia

1412

6. Manifestações clínicas

1412

6.1 Poliidramnia leve .......................................................... ................................1413 6.2 Poliidramnia moderada ou severa............................................................ ......1413 7. Diagnóstico

1413

7.1. Valores do ILA e a idade gestacional .................................................. ..........1413 7.2. Diagnóstico clínico de suspeita....................................................... ..............1415 7.3. Diagnóstico de certeza..................................................... ............................1415 8. Conduta

1415

8.1. Geral................................................................................................ .............1415 8.2 Terapêutica específica.................................................................................. ..1415 9. Via de parto

1416

10. Prognóstico

1416

Problemas (infecções) da ferida operatória

1416

Epidemiologia de infecçcões da FO

1417

Etiologia

1417

Fatores locais...................................................................................... .................1417 Fatores gerais........................................................................... ...........................1417 Tipos de fios cirúrgicos

1418

1 - Fios absorvíveis............................................................................................... 1418 2 - Fios não absorvíveis.................................................................................. ......1420 Diagnóstico

1422

Geral........................................................................................................ ............1422 Clinico de processo de cicatrização da FO (normal e anormal)............................1422 Tratamento

1427

Finalidade de tratamento.......................................................................... ...........1427 As qualidades importantes de um produto eficaz para o tratamento de feridas. .1427 Escolha de curativo.......................................................................................... ....1427 Curativos

1428

1. Soro fisiológico (ou srl ou água destilada)..................................................... ...1428 2. Hidrogel com alginato de sódio [DUOREM GEL, HYDROSOR, INTRASITE GEL, NU-GEL] ................................................................................................... .........................1428 3. Carvão ativado com prata [ACTISORB PLUS]................................................. ...1429 4. Sulfadiazina de prata 1% [KINDER, DERMAZINE, PRATAZINE]..........................1429 5. Filme transparante [BIOCLUSIVE, HIDROFILM, SUPRASORB, TEGADERM].........1430 6. Cobertura de ferimento estéril não-adherente [ADAPTIC, LOMATUELL]...........1430 7. Trigilicéridos de cadeia media (TCM) / ácidos graxos essenciais (AGE) [DERMOSAN, TRIGLICERIL CM –AGE, SOMMACARE, DERSANI, AGE DERM]................................1431 8. Alginato de cálcio e sódio [ACQUACELL, ALGODERM, KLATOSTAT, SORBALGON, SORBALGON T, SORBSAN, RESTORE CALCICARE, TEGAGEN]...............................1432 9. Hidrocolóide [COMFEEL, DUODERM, HYDROCOLL, REPLICARE, RESTORE, TEGASORB] ................................................................................................... .........................1432 10. Hidropolímero [ALLEVYN, ALLEVYN CAVITY, ELASTO GEL, LYOTOAM, POLYMEM, POLYWIC, TIELLE, TIELLE PLUS]........................................................... .................1433 Sífilis

1434

Etiologia

1434

Epidemiologia

1434

Classificação

1435

Sífilis primária

1435

Sífilis secundária

1436

Sífilis latente

1436

Sífilis terciária

1436

Sífilis na gestação

1436

Diagnóstico

1437

Sorologia....................................................................................................... .......1437 Rastreamento com vdrl (veneral disease research laboratory)*..........................1437 Exames após a confirmação do sífilis................................................................ ...1438 IMIP: indicações punção lombar................................................................. ..........1439 Tratamento

1439

Todos os tipos de sífilis com excepção de neurosífilis..........................................1439 Pacientes alérgicas a penicilina**.............................................. ..........................1440 Neurossífilis........................................................................... ..............................1440 Seguimento

1440

Controle de cura.......................................................................... ........................1440 Caso especial: Sífilis Congênita

1441

Quadro clínico.......................................................................................... ............1441 Diagnóstico............................................................................................... ...........1441 Tratamento e exame complementares.............................................................. ...1442 Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF)

1444

1. Conceito

1519

2. Classificação

1520

3. Epidemiologia

1521

4. Etiopatologia

1521

4. Quadro clínico

1521

Geral........................................................................................................ ............1522 Trombose Arterial.......................................................................................... .......1523 Manifestações Neurológicas.............................................................................. ...1523 Manifestações Dermatológicas.................................................. ..........................1524 Manifestações Cardíacas...................................................................................... 1524

Manifestações Hematológicas........................................................................... ...1524 Manifestações Renais........................................................................................... 1524 SAAF Catastrófica........................................................................ ........................1525 5. Exames subsidiários

1525

6. Critérios Diagnósticos

1526

6.1. Clínicos............................................................................... ..........................1526 6.2. Laboratoriais..................................................................................... ............1526 7. Tratamento

1527

7.1. Geral................................................................................................ .............1527 7.2. Tratamento de perda fetal recorrente................................... ........................1528 8. Bibliografia

1529

Síndrome de Meckel-Gruber

1530

Sofrimento fetal aguda

1530

Conceito

1530

Etiologia

1530

As causas de primeiro grupo (problema do corpo de mãe e/ou placenta)...........1530 Problemas de segundo grupo (problemas fetais).................................. ...............1531 Sindrome da tensão pré-menstrual

1531

Conceito

1532

Incidência

1532

Etiopatogenia

1532

Quadro clínico

1533

Sintomas somáticos................................................................................. ............1533 Sintomas psicológicos................................................................................... .......1534 Diagnóstico

1534

Diagnóstico diferencial

1535

Tratamento

1535

Medidas gerais............................................................................................... ......1535 Tratamento farmacêutica.......................................................................... ...........1535

Trabalho de parto prematuro (TPP)

1536

Fatores preditivos do parto prematuro dentro de 1-7 dias

1537

Anamnese.................................................................................................... ........1537 Exame físico........................................................................ ................................1537 Exames complementares................................................................................ .....1537 Efeitos colaterais da nifedipina

1537

Formas clínicas

1538

Diagnóstico rápido

1538

Ameaça de parto prematuro

1539

Quadro clínico.......................................................................................... ............1539 Conduta............................................................................................ ...................1539 Início de trabalho de parto prematuro

1540

Quadro clínico.......................................................................................... ............1540 Conduta............................................................................................ ...................1540 Franco trabalho de parto prematuro

1540

Quadro clínico.......................................................................................... ............1540 Conduta............................................................................................ ...................1541 1. Anamnese e exame físico

1542

Anamnese

1543

A. Anamnese em geral

1543

1. Queixa Principal

1544

2. História médica pregressa

1544

3. História familiar

1544

4. História pessoal e social

1544

5. Revisão de sistemas

1544

Geral ....................................................................................................... ............1545 Endócrino ....................................................................................................... .....1545 Hematopoiético ................................................................................................... 1545 Cabeça............................................................................................................. ....1545

Olhos..................................................................................... ..............................1545 Orelhas....................................................................................... .........................1545 Nariz e seios da face ................................................................................ ...........1545 Boca/ garganta ...................................................................... .............................1546 Pescoço ......................................................................................................... ......1546 Respiratório........................................................................... ..............................1546 Cardíaco ............................................................................................................ ..1546 Vascular ............................................................................................ ..................1546 Gastrointestinal ................................................................... ...............................1546 Gênito-urinário .............................................................................................. ......1546 Músculo-esquelético ............................................................... ............................1547 Reumático ...................................................................................................... .....1547 Neurológico .................................................................................................... .....1547 Pele............................................................................................................. .........1547 Psiquiátrico.................................................................................... ......................1547 6. Casos especiais

1547

Caracterização da dor................................................................................ ..........1547 Vômito, diarréia e expectoração.............................................. ............................1548 Febre................................................................................................................. ...1548 Edema................................................................................... ..............................1548 Alergia...................................................................................... ...........................1549 Desânimo, falta de ar, nervosismo...................................... ................................1549 Desmaio............................................................................................................ ...1549 B. Anamnese ginecológica

1549

1. Anamnese ginecológico em geral

1550

a. História menstrual........................................................... ................................1550 b. História obstétrica......................................................................................... ...1551 c. História ginecológica............................................................................ ............1551

d. História sexual ........................................................................... .....................1552 e. História familiar................................................................ ...............................1552 f. História passada de: ......................................................... ...............................1553 2. Anamnese ginecológico: casos especiais

1554

a. Sangramento ANORMAL................................................................................. ..1554 b. Dor............................................................................................................. ......1554 c. Descarga ou corrimento vaginal....................................................................... 1555 d. Sintomas pré-menstruais................................................................ .................1555 e. Queixas/sintomas da menopausa.......................................... ..........................1555 f. Infertilidade/subfertilidade................................................................ ................1556 g. Sintomas urinários: disúria, queimação (ardor as micções), freqüência, urgência1557 h. Massas genitais ou pélvicas ............................................................... .............1557 3. Rastreamento de violência contra mulher (Abuse Assesment Screen)

1557

Exame físico

1559

A.Exame físico em geral

1559

Elementos do exame físico

1560

Geral - procedimento

1560

Estado geral.................................................................................................... .....1560 Estado de hidratação ......................................................................... .................1560 Mucosas .................................................................................................... ..........1560 sinais vitais......................................................................................... .................1561 Medidas antropométricas ................................................................................... .1561 Biotipo..................................................................................... ............................1561 Geral – descrição

1561

Estado geral.................................................................................................... .....1561 Estado de hidratação ......................................................................... .................1562 Mucosas .................................................................................................... ..........1562 Sinais vitais.................................................................................................... ......1562

medidas antropométricas ............................................................. ......................1562 Biotipo..................................................................................... ............................1562 Cabeça

1562

Procedimento............................................................................................... ........1563 Descrição................................................................................................ .............1563 Pescoço

1563

Procedimento............................................................................................... ........1563 Descrição................................................................................................ .............1563 Aparelho respiratório e tórax geral

1563

Procedimento............................................................................................... ........1563 Descrição................................................................................................ .............1564 Coração................................................................................. ..............................1564 Procedimento............................................................................................... ........1564 Descrição................................................................................................ .............1564 Vascular

1566

Procedimento............................................................................................... ........1566 Descrição................................................................................................ .............1566 Mamas

1568

Abdome

1568

Procedimento............................................................................................... ........1568 Descrição................................................................................................ .............1568 Músculo-esquelético

1569

Procedimento............................................................................................... ........1569 Descrição................................................................................................ .............1569 Pele e ?? Fâneros

1569

Procedimento............................................................................................... ........1569 Descrição................................................................................................ .............1570 Linfonodos

1570

Procedimento............................................................................................... ........1570

Descrição................................................................................................ .............1570 Neurológico

1570

Procedimento............................................................................................... ........1570 Descrição................................................................................................ .............1571 Genital

1571

Procedimento............................................................................................... ........1571 Descrição................................................................................................ .............1571 Retal

1571

Procedimento............................................................................................... ........1572 Descrição................................................................................................ .............1572 B.Exame ginecológico

1572

Mamas

1572

1. Mamas - procedimento

1572

Inspeção estática..................................................................................... ............1573 Inspecione ambas aréolas e mamilos e compare-os............................................1573 Inspeção dinâmica............................................................................... ................1573 Palpação com a paciente sentada.................................................................... ....1574 Palpação com a paciente deitada........................................... .............................1574 2. Mamas - descrição

1574

Inspeção estática .................................................................................. .............1575 Inspeção dos mamilos.......................................................................................... 1575 Inspeção dinâmica .............................................................................. ................1575 Palpação (paciente sentada) ...................................................................... .........1575 Palpação (paciente deitada)................................................................................ .1575 3. Exame pélvico: genitália externa

1576

Procedimento............................................................................................... ........1576 Descrição................................................................................................ .............1578 4. Exame especular

1578

Procedimento............................................................................................... ........1578

Descrição................................................................................................ .............1579 Toque bimanual

1580

Procedimento............................................................................................... ........1580 Descrição................................................................................................ .............1582 Exame retovaginal

1582

Procedimento............................................................................................... ........1582 Descrição................................................................................................ .............1583 Colposcopia

1583

9. Fone

1590

Setores

1590

Pessoas

1591

13.Fisiologia e doenças (cont.)

1591

Anemia falciforme e gestação

1591

Epidemiologia

1592

Genética

1592

Fisiopatologia

1592

Formas clínicas

1592

Quadro clínico

1593

Diagnóstico

1593

Fatores predisponentes a falcização

1593

Gravidez

1593

Placenta.................................................................................................... ...........1593 Riscos....................................................................................... ...........................1594 Tratamento geral

1594

Tratamento durante gravidez

1594

Crise dolorosas...................................................................... ..............................1594 Piora da anemia..................................................................................... ..............1594 Anomalias da placenta e cordão umbilical

1595

A. Geral

1596

B.Anomalias da placenta

1596

Sistematização do exame USG da placenta

1597

Graus da placenta (classificação de Grannum)

1597

USG................................................................................................................... ...1597 Valor preditivo de complicações........................................... ...............................1598 Infartos placentários

1598

Lagos venosos

1598

Doença Trofoblástica Gestacional

1598

Neoplasias primárias da placenta

1599

Coriangioma .......................................................................... .............................1599 Teratoma ....................................................................................................... ......1599 Placenta accreta

1599

Geral ....................................................................................................... ............1599 Categorias............................................................................. ..............................1599 Placenta prévia

1600

Outras anormalidades da placenta

1600

Inserção velamentosa do cordão ............................................. ...........................1600 Placenta membranácea ............................................................... .......................1600 Lobo succenturiado ....................................................................................... ......1600 Hematoma retroplacentário .................................................................... ............1601 DPPNI ....................................................................................................... ...........1601 C. Anomalias do cordão umbilical

1601

Introdução

1601

Cordão curto

1602

Cordão longo

1602

Circulares de cordão

1602

Artéria Umbilical única

1602

Hematoma de cordão

1603

Formações císticas

1603

Neoplasias

1603

Anticoncepção hormonal oral e injetável

1604

A.Anticoncepcionais orais combinados

1673

Geral........................................................................................................ ............1674 Tipo e composição......................................................................... ......................1674 Mecanismo de ação..................................................................... ........................1674 Eficácia.......................................................................................... ......................1674 Modo de uso............................................................................. ...........................1675 Desempenho clínico........................................................................................ .....1675 Efeitos secundários................................................................................... ...........1675 Contra-indicações............................................................................ ....................1676 Uso sob supervisão cuidadosa........................................................... ..................1676 Riscos....................................................................................... ...........................1677 Benefícios..................................................................................... .......................1677 B.Anticoncepcionais orais de progestágenos

1678

B1. Progestágeno isolado

1678

Geral........................................................................................................ ............1678 Tipos e composição............................................................................................ ..1678 Mecanismo de ação..................................................................... ........................1678 Eficácia.......................................................................................... ......................1679 Modo de uso............................................................................. ...........................1679 Desempenho clínico........................................................................................ .....1679 Efeitos secundários................................................................................... ...........1679 Riscos....................................................................................... ...........................1680 Benefícios..................................................................................... .......................1680 B2. Desogestrel 0,075mg (28cp)

1680

C.Anticoncepção oral de emergência

1680

Geral........................................................................................................ ............1680

Tipos e composição............................................................................................ ..1681 Mecanismo de ação..................................................................... ........................1681 Eficácia.......................................................................................... ......................1681 Modo de uso............................................................................. ...........................1681 Efeitos secundários................................................................................... ...........1682 D.Anticoncepcional injetável mensal

1682

Geral........................................................................................................ ............1682 Tipos e composição............................................................................................ ..1683 Mecanismo de ação..................................................................... ........................1683 Eficácia.......................................................................................... ......................1683 Modo de uso............................................................................. ...........................1683 Desempenho clínico........................................................................................ .....1683 Efeitos secundários................................................................................... ...........1684 Riscos e benefícios.............................................................................................. .1684 E.Anticoncepcional injetável trimestral

1684

Geral........................................................................................................ ............1684 Mecanismo de ação..................................................................... ........................1684 Eficácia.......................................................................................... ......................1685 Modo de uso............................................................................. ...........................1685 Desempenho clínico........................................................................................ .....1685 Efeitos secundários................................................................................... ...........1685 Riscos....................................................................................... ...........................1686 Benefícios..................................................................................... .......................1686 Assistência ao trabalho de parto

1687

Geral

1688

Conceito............................................................................................................. ..1689 Objetivos............................................................................................................ ..1689 Grau de recomendação.................................................................................... ....1689

Diagnóstico do TP.......................................................................... ......................1689 Anamnese e exame obstétrico........................................................................... ..1690 Fases clínicas do TP............................................................... ..............................1690 Assistência ao 1° período

1690

Local.............................................................................................. ......................1691 Dieta ..................................................................................................... ..............1691 Enema e tricotomia............................................................................................ ..1691 Estimular a deambulação...................................................... ..............................1692 Partograma ....................................................................................... ..................1692 Monitorar bem-estar fetal................................................................ ....................1692 Alívio da dor (não-farmacológicos)..................................................................... ..1692 Alívio da dor (farmacológico)......................................................... ......................1693 Amniotomia............................................................................. ............................1693 Ocitocina........................................................................................................... ...1693 Suporte contínuo.................................................................... .............................1693 Assistência ao segundo período

1693

Conceito............................................................................................................. ..1694 Duração do período expulsivo .......................................................................... ...1694 Complicações período expulsivo............................................................ ..............1695 Monitorização da vitalidade fetal..................................................... ....................1695 Posicionamento da parturiente........................................................ ....................1695 Puxos.............................................................................................. .....................1696 Episiotomia (conceito clássico)....................................................... .....................1697 Episiotomia (conceito atual)................................................ ................................1697 Episiotomia seletiva................................................................................. ............1698 Redução do trauma perineal..................................................................... ...........1699 Fórceps x vácuo extrator....................................................... ..............................1699 Manual rotation ............................................................................................. ......1699

Vácuo extrator............................................................................ .........................1701 Acolhimento do Récem-Nascido................................................................... ........1701 Ligadura do cordão umbilical................................................................. ..............1701 Assistência ao terceiro período

1702

Geral........................................................................................................ ............1702 Do nascimento ao delivramento.................................................... ......................1702 Manejo ativo da dequitação.................................................................... .............1702 Assistência ao quarto período

1703

Geral........................................................................................................ ............1703 Atonia uterina.................................................................................. ....................1703 Revisão da cavidade uterina.................................................................. ..............1704 Revisão do trajeto................................................................................... .............1704 ATB profilaxia e pós-parto

1704

Profilaxia de acidentes tromboembólicos..................................................... ........1704 Antibioticoprofilaxia.......................................................................... ...................1705 Puerpério.................................................................................... .........................1705 Avaliação da vitalidade fetal intraparto: baseada em evidências

1706

1. Objetivo

1775

2. Introdução

1775

3. História

1776

4. Níveis de evidência

1776

5. Grau de recomendação

1777

6. Conceito sofrimento fetal

1777

7. Auculta fetal intermittente

1778

8. Propedêutica do líquido amniótico

1779

8.1. Aminioscopia................................................................ ................................1779 8.2. Aminiotomia................................................................................................ ..1779 9. Cardiotocografia

1780

9.1. Vantagens e desvantagens.......................................................... .................1780

9.2. Condições maternas ........................................................ ............................1780 9.3. Condições relacionadas a gravidez.............................................. .................1781 9.4. Variações da FCF na ausculta ....................................................................... 1781 9.5. Evidências................................................................................................. ....1785 10. Teste de estimulação sonora

1787

10.1. Geral............................................................................................. ..............1787 10.2. Buzina da marca Kobo.................................................. ..............................1787 10.3. Evidências............................................................................................... ....1788 11. Microanálise do sangue fetal

1789

12. Oximetria fetal de pulso

1789

12.1. Geral............................................................................................. ..............1789 12.2. Evidências............................................................................................... ....1790 13. Espectroscopia de luz próxima ao infra-vermelho

1790

14. Eletrocardiografia fetal

1791

14.1. Geral............................................................................................. ..............1791 14.2. Evidências............................................................................................... ....1791 Câncer do Corpo Uterino

1792

A1. Introdução

1862

A2. Epidemiologia

1862

A3. Patogênese

1862

a) Câncer de endométrio estrogênio dependente...................................... ..........1863 b) Câncer de endométrio não-estrogênio dependente................................. ........1863 A4. Fatores de Risco

1864

a5. Fatores de Proteção

1865

A6. Histologia

1866

A7. Clínica

1866

a8. Diagnóstico

1867

a) Anamnese.................................................................................................... ....1867 b) Exame Físico................................................................................................. ...1868

c) Citologia Oncótica.................................................................................. ..........1868 d) Biópsia por aspiração endometrial.................................................................. .1868 e) Curetagem Uterina ................................................................ .........................1868 f) Utra-sonografia Transvaginal............................................................ ................1869 g) Histeroscopia ................................................................................... ..............1869 A9. Formas de Disseminação

1869

A10. Rastreio de Câncer de Endométrio

1870

A11. Estadiamento Clínico

1870

A12. Estadiamento Cirúrgico

1871

A13. Tratamento

1872

a) Geral........................................................................................................ ........1872 b) Ia, Ib, G1 e G2............................................................................................. .....1873 c) Ic e G3................................................................................. ............................1873 d) IIa ......................................................................................... ..........................1873 e) IIb ......................................................................................... ..........................1873 f) IIIa .......................................................................................... .........................1873 g) IIIb ....................................................................................... ...........................1873 h) IVa e IVb ............................................................................ .............................1874 g) Metástases.......................................................................... ............................1874 h) Recidiva............................................................................................. ..............1874 A14. Seguimento

1874

B. Sarcomas Uterinos

1874

B1. Introdução

1875

B2. Diagnóstico

1875

B3. Classificação

1875

B4. Estadiamento

1875

B5. Tipos histológicos

1876

a) Leiomiossarcoma ............................................................................. ...............1876 b) Tumor Mülleriano Misto Maligno.................................................................... ...1876

c) Sarcoma de Estroma Endometrial........................................................ ............1876 B6. Tratamento

1877

Câncer de vulva

1877

Estadiamento................................................................................................. ......1877 Ciclo menstrual

1878

Historia

1879

Duração

1879

Nomenclatura

1879

Fases

1879

Geral (com imagem)............................................................................ ................1880 O Hipófise(GnRH) e o Ciclo Menstrual................................................... ...............1880 Fase folicular............................................................................................... .........1882 Fase lútea............................................................................... .............................1883 Transição lúteo- folicular...................................................................... ................1883 Ciclo Ovariano

1883

Desenvolvimento e forma dos oócitos........................................... ......................1883 Fase Folicular................................................................................ .......................1885 Teoria das 2 células x 2 gonadotrofinas....................................... ........................1885 Fase Lútea.......................................................................................................... ..1886 Alterações endometriais

1887

Fase proliferativa..................................................................... ............................1887 Fase secretória............................................................................................... ......1888 Menstruação..................................................................................... ...................1888 Alterações da cérvix uterina

1889

Alterações mamárias

1889

Referências bibliográficas

1889

Crescimento Intra-Uterino Restrito (CIUR)

1889

1. Conceito

1959

2. Crescimento Fetal

1959

3. Classificação

1960

Tipo I........................................................................................................... .........1960 Tipo II....................................................................................................... ............1960 Tipo III.................................................................................................... ..............1961 4. Etiologia

1961

Tipo I .......................................................................................................... .........1961 Tipo II....................................................................................................... ............1961 Tipo III.................................................................................................... ..............1961 5. Fisiologia

1962

6. Diagnóstico

1962

Risco para CIUR ....................................................................... ...........................1962 Suspeita de CIUR....................................................................... ..........................1962 Provável CIUR........................................................................... ...........................1963 7. Acompanhamento

1963

8. Centralização Fetal

1963

9. Diástole Zero

1964

10. Diástole Reversa

1964

11. Via de parto

1964

Doença inflamatório pélvica aguda (DIPA)

1965

Introdução

1965

Definição

1966

Epidemiologia

1966

Geral........................................................................................................ ............1966 Alta morbidade............................................................................ ........................1966 Fatores de risco .............................................................................................. .....1966 DIPA e anticoncepção............................................................ ..............................1967 Fatores de proteção .................................................................... ........................1967 Etiologia

1967

Natureza polimicrobiana .................................................................. ...................1968

Aeróbios e anaeróbios....................................................................................... ...1968 Causas raras........................................................................................ ................1969 Fisiopatologia

1969

Geral........................................................................................................ ............1969 Salpingite ...................................................................................................... ......1970 Abscesso tubo-ovariano

1970

Geral........................................................................................................ ............1970 Classificação de Monif (1990)....................................................... .......................1970 Quadro clínico

1971

Amamnese..................................................................................................... ......1971 Exame físico........................................................................ ................................1971 Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis

1972

Diagnóstico

1972

Objetivo......................................................................................... ......................1972 Clínico...................................................................................................... ............1972 Critérios diagnósticos.......................................................... ................................1973 Considerações do CDC 2006...................................................................... ..........1973 Exames complementares................................................................................ .....1974 Exames laboratoriais............................................................... ............................1974 Exames radiológicos......................................................................... ...................1974 Videolaparoscopia.......................................................................................... ......1975 Diagnóstico Diferencial

1976

Tratamento

1976

Objetivo......................................................................................... ......................1977 Critérios para tratamento hospitalar.......................................................... ..........1977 Medidas gerais............................................................................................... ......1977 Tratamento ambulatorial (CDc 2006)

1978

Regime A................................................................................. ............................1978

Regime B................................................................................. ............................1978 Tratamento hospitalar (CDC 2006)

1979

Regime A................................................................................. ............................1979 Regime B................................................................................. ............................1979 Regime alternativo............................................................................................ ...1980 Tratamento ciríurgico

1980

Indicações..................................................................................................... .......1980 Tratamento do parceiro sexual

1981

Complicações da doença

1981

Seqüelas precoces............................................................................. ..................1981 Seqüelas tardias........................................................................ ..........................1981 Prevenção

1981

Diabetes e cirurgia

1982

Objetivos

1982

Fisiopatologia

1982

Importância do controle glicêmico

1983

Pré-operatório......................................................................................... .............1983 Pós-operatório.................................................................................................... ..1983 Manuseio pré-operatório

1983

Admissão...................................................................................... .......................1983 DM 2 em uso de hipoglicemiante oral ....................................................... ..........1984 DM 2 em uso de insulina.............................................................................. ........1984 DM 1.............................................................................................. ......................1984 Manuseio perioperatório

1985

Diabetes Mellitus tipo 2.......................................................... .............................1985 Diabetes Mellitus tipo 1.......................................................... .............................1985 Manuseio pós-operatório

1985

DM 2 em uso de hipoglicemiante oral........................................................ ..........1985 DM 2 em uso de insulina.............................................................................. ........1985

DM 1.............................................................................................. ......................1985 Diagnóstico de gravidez

1986

1) Diagnóstico clínico

1986

A) Sinais de presunção........................................................................................ .1986 B) Sinais de probabilidade....................................................... ............................1987 C) Sinais de certeza......................................................................... ....................1988 2) Diagnóstico laboratorial

1988

* BETA- HCG................................................................................................ .........1988 3) diagnóstico ultrassonográfico

1990

Idade gestacional

1990

Cálculo da idade gestacional

1991

Data provável do parto

1991

Doença hemolítica perinatal (DHPN)

1991

Conceito

1992

Histórico

1992

O sistema Rh

1992

O sistema ABO

1993

Aloimunização materna

1993

Passagem trans-placentária de sangue fetal

1993

Exames

1994

Resposta imunológica

1994

Primária...................................................................................... .........................1994 Secundária.................................................................................................... .......1994 Quadro clinico e fisiopatologia

1994

Geral........................................................................................................ ............1994 Hemólise...................................................................................................... ........1994 Hidropisia fetal................................................................................................ .....1995 Propedêutica materna

1995

Não invasiva................................................................................ ........................1995

Invasiva

1996

Tratamento

1996

Profilaxia

1996

Infecções Sexualmente Transmissíveis

1996

1. Epidemiologia

2066

2. Complicações de DSTs:

2067

3. Histórico

2067

4. Úlceras Genitais (Geral)

2068

4.1. Cancro Mole

2068

a) Geral........................................................................................................ ........2068 b) Agente Etiológica ...................................................................................... ......2069 c) Período de incubação ........................................................................... ..........2069 d) Fatores de risco................................................................. ..............................2069 e) Quadro Clínico........................................................................ .........................2069 f) Diagnóstico Diferencial............................................................................ .........2070 g) Laboratorial ............................................................................ ........................2070 h) Tratamento............................................................................... .......................2070 i) Prognóstico....................................................................................... ................2071 4.2. Herpes Genital

2071

a) Geral........................................................................................................ ........2071 b) Agente Etiológica........................................................................................ .....2071 c) Período de incubação............................................................................. ..........2072 d) Modo de Transmissão........................................................ ..............................2072 e) Quadro Clínico........................................................................ .........................2072 f) Fatores Desencadantes.................................................... ................................2073 g) Gestação............................................................................ .............................2074 h) Diagnóstico................................................................................................. .....2074 i) Tratamento............................................................................. ..........................2074 4.3. Linfogranuloma Venéreo

2075

a) Geral........................................................................................................ ........2075 b) Agente Etiológica ..................................................................................... ......2075 c) Período de incubação ......................................................................... ...........2075 d) Quadro Clínico.......................................................................... .......................2075 e) Diagnóstico............................................................................................... .......2076 f) Tratamento.................................................................................... ...................2076 4.4. Donovanose

2077

a) Geral........................................................................................................ ........2077 b) Agente Etiológica........................................................................................ .....2077 c) Período de incubação ........................................................................... ..........2077 d) Quadro Clínico.......................................................................... .......................2077 e) Diagnóstico............................................................................................... .......2079 f) Diagnóstico Diferencial............................................................................ .........2079 g) Tratamento................................................................................ ......................2079 5. Cervicites

2080

a) Geral........................................................................................................ ........2080 b) Agente Etiológica........................................................................................ .....2080 c) Fatores de risco......................................................................................... .......2080 d) Quadro Clínico.......................................................................... .......................2080 e) Gestação.......................................................................... ...............................2081 f) Diagnóstico...................................................................................................... .2081 g) Tratamento................................................................................ ......................2081 6. Uretrites (geral)

2082

6.1. Gonocócicas

2082

a) Geral ....................................................................................................... ........2082 b) Agente Etiológica .................................................................................... ......2082 c) Período de incubação............................................................................. ..........2082 d) Quadro Clínico.......................................................................... .......................2082

e) Diagnóstico............................................................................................... .......2082 6.2. Uretrites Não-Gonocócicas

2083

a) Agente Etiológica ................................................................................... ........2083 b) Perídoo de incubação...................................................................................... .2083 c) Quadro Clínico................................................................. ................................2083 d) Complicações .................................................................... .............................2083 e) Diagnóstico............................................................................................... .......2083 7. HPV

2083

a) Geral........................................................................................................ ........2084 b) Período de incubação ................................................................................... ..2084 c) Tipos de HPV........................................................................................ ............2084 d) Formas Clínicas........................................................................................... .....2084 e) Diagnóstico............................................................................................... .......2085 f) Diagnóstico Diferencial............................................................................ .........2085 g) Tratamento infecção clínica........................................................ .....................2085 h) Gestação........................................................................... ..............................2086 i) Infecção Subclínica pelo HPV......................................................... ...................2086 j) Rastreio de CA de colo......................................................................... .............2086 8. Hepatites Virais (geral)

2086

8.1. Hepatite B

2086

a) Geral........................................................................................................ ........2087 b) Período de incubação .................................................................................... ..2087 c) Quadro Clínico................................................................. ................................2087 d) Diagnóstico................................................................................................. .....2087 e) Gestação.......................................................................... ...............................2088 f) Tratamento.................................................................................... ...................2088 g) Prevenção.............................................................................................. ..........2088 8.2. Hepatite C

2089

a) Geral........................................................................................................ ........2089 b) Tempo de incubação......................................................................... ...............2089 c) População de risco......................................................................... ..................2089 d) Quadro Clínico.......................................................................... .......................2090 e) Diagnóstico............................................................................................... .......2090 f) Prevenção................................................................................................... ......2090 9. Outras Doenças Sexualmente Transmissíveis (Geral)

2090

9.1 Molusco Contagioso

2090

a) Agente Etiológica..................................................................................... ........2091 b) Transmissão ......................................................................................... ...........2091 c) Período de incubação............................................................................. ..........2091 d) Quadro Clínico ......................................................................... .......................2091 e) Diagnóstico............................................................................................... .......2091 f) Tratamento.................................................................................... ...................2091 9.2. Pediculose Pubiana

2092

a) Agente Etiológica..................................................................................... ........2092 b) Transmissão ......................................................................................... ...........2092 c) Período de incubação............................................................................. ..........2092 d) Quadro Clínico.......................................................................... .......................2092 e) Diagnóstico............................................................................................... .......2092 f) Tratamento.................................................................................... ...................2092 9.3. Escabiose

2093

a) Agente Etiológica..................................................................................... ........2093 b) Transmissão........................................................................................... ..........2093 c) Quadro Clínico ................................................................ ................................2093 d) Patognomônico................................................................................. ...............2093 e) Diagnóstico............................................................................................... .......2093 f) Tratamento.................................................................................... ...................2093

10.0 Referências Bibliográficas

2093

Endometriose

2094

Conceito

2164

Historia

2164

Epidemiologia

2164

Etiologia

2165

Geral........................................................................................................ ............2165 Teoria de Implantação e Metastática (Teoria de Sampsom).................................2166 Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo das Metástases Linfáticas e Venosas) ................................................................................................... .........................2166 Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo de Implantação Operatória). . .2166 Metaplasia celômica................................................................ ............................2166 Transformação de Restos Embrionários.................................. .............................2167 Etiopatogenia

2167

Fatores genéticos ...................................................................................... ..........2167 Fatores hormonais .............................................................. ................................2167 Fatores ambientais .......................................................................................... ....2168 Fatores imunológicos ................................................................. .........................2168 Fatores Inflamatórios .............................................................. ............................2168 Fatores locais .................................................................................... ..................2169 Fatores comportamentais........................................................ ............................2169 Fatores psicossociais ..................................................................................... ......2169 Prevenção

2170

Classificação

2170

Acosta (1973)......................................................................... .............................2170 American Fertility Society Reviewed (1985)................................................ .........2170 Diagnóstico Geral

2171

Quadro clínico

2171

1.Geral..................................................................................................... ............2172

2.Dor.............................................................................................................. ......2172 3. Infertilidade...................................................................... ...............................2173 4. Outros sintomas (TGI, TU e pulmões)............................................................. ..2173 Exame Ginecológico

2174

Métodos Laboratoriais (CA 125)

2174

Métodos de Imagem (USG e RNM)

2174

USG Transvaginal................................................................................... ..............2174 RNM................................................................................................... ..................2175 Laparoscopia (diagnose)

2175

Lesões

2175

Endometriose profunda/infiltrativa (Addicionado pelo Arthur)

2176

Conceito............................................................................................................. ..2176 Tipos.................................................................................................. ..................2176 Diagnóstico............................................................................................... ...........2176 Endometriose ovariana (endometrioma)

2176

Conceito............................................................................................................. ..2177 Tipos de endometrioma ................................................................ ......................2177 Nódulos de endometriose (adenomiose externa)

2177

Endometriose extragenital

2178

Geral........................................................................................................ ............2178 Trato digestivo ............................................................................ ........................2178 Trato urinário ......................................................................... .............................2179 Endometriose na adolescência

2179

Geral........................................................................................................ ............2179 Sintomatologia ............................................................................................... .....2180 Diagnóstico – clínico ............................................................... ............................2180 Diagnóstico – Complementar.............................................................. .................2181 Indicações de laparoscopia em relação à dor

2181

Diagnóstico de possibilidade (80% confirma)......................................................2181

Diagnóstico de probabilidade (90% confirma).....................................................2181 Diagnóstico de alta probabilidade (99% confirma.)............................................. .2181 Indicações de laparoscopia em relação à infertilidade

2181

Endometriose no climatério

2182

Geral........................................................................................................ ............2182 Diagnóstico............................................................................................... ...........2182 Tratamento (geral)

2183

Introdução............................................................................................................ 2183 Opções............................................................................................................ .....2184 Escolha do tratamento................................................................................. ........2184 Objetivos do tratamento..................................................................... .................2184 Tratamento clínico

2184

Geral........................................................................................................ ............2185 Objetivos............................................................................................................ ..2185 Progestogênios......................................................................... ...........................2186 Anticoncepcionais orais............................................................ ...........................2187 Gestrinona....................................................................................... ....................2188 Danazol............................................................................................................ ....2188 Análogos do GnRH .......................................................................... ....................2189 Análogo de GnRH + Add Back Therapy.......................................................... ......2192 DIU.................................................................................................................. .....2193 Inibidores da Aromatase................................................................ ......................2193 Alternativos.......................................................................................................... 2193 Tratamento cirúrgico

2194

Laparoscopia...................................................................................................... ..2194 Endometriose ovariana........................................................................ ................2195 Lesões peritoneais............................................................................. ..................2196 Conservador x radical......................................................................... .................2196

Histerectomia total + erradicação dos focos endometrióticos............................2196 Tratamento combinado

2196

Vantagens e desvantagens................................................................... ...............2197 Quando combinar..................................................................... ...........................2197 Evidências.......................................................................................................... ..2197 Transformação maligna da endometriose

2197

Prognóstico/recidiva

2198

Esterilidade

2198

Fisiologia da Placenta e Líquido Amniótico

2198

A. Fisiologia da placenta

2268

Placenta

2269

Desenvolvimento da placenta

2269

Circulação placentária

2269

Circulação fetal

2269

Circulação materna

2269

Trocas materno-fetais (mecanismos de transferência)

2269

Mecanismos de regulação das trocas

2270

Endocrinologia da placenta

2270

Hormônios placentários................................................................ .......................2270 Hormônios protéicos.......................................................................... ..................2270 Hormônios esteróides................................................................... .......................2271 Estrógenos............................................................................................... ............2271 Progesterona..................................................................................................... ...2273 B. Fisiologia e patologia da líquido amniótico

2273

Embriogênese das cavidades amniótica e coriônica

2274

Gênese e regulação do LA

2274

Geral........................................................................................................ ............2274 Principais fontes de LA.................................................................................. .......2274 Produção do LA

................................................................................ ................2274

Reabsorção do LA....................................................................... .........................2274 Estrutura do âmnio

2275

Funções do líquido amniótico

2275

Relação entre volume do LA e idade gestacional

2276

Ultra-sonográfica do líquido amniótico

2276

Análise do líquido amniótico

2276

Fosfolipídeos........................................................................................ ................2276 Teste de Clements............................................................................................... .2277 Enzimas........................................................................................ .......................2277 Dhl...................................................................................................... .................2277 Patologias do líquido amniótico

2277

Oligoidrâmnio............................................................................ ..........................2277 Poliidrâmnio......................................................................................... ................2278 Formaçao e malformações do sistema genital

2279

Formação do sistema genital

2280

Geral

2280

Gônadas

2280

Estágios iniciais do desenvolvimento: 5a semana...............................................2280 Início da 4a semana................................................................................... ..........2281 Cordões sexuais primários: 6a semana........................................................... .....2281 Desenvolvimento dos testículos

2281

Formação dos ovários

2281

Formação dos ductos genitais

2282

Formação da vagina

2282

Outros

2282

Glândulas genitais auxiliares..................................................... ..........................2282 Cistos do ducto de Gartner............................................................ ......................2282 Desenvolvimento da genitália externa............................................................... ..2282 MalFormações Genitais

2283

Introdução

2283

Epidemiologia e patologia

2283

Classificação de Buttram & Gibbons (1979)

2284

*Classe I.......................................................................................................... .....2284 *Classe II....................................................................................................... .......2284 *Classe III................................................................................................... ..........2284 *Classe IV............................................................................................................ .2284 *Classe V............................................................................... ..............................2285 Classe VI........................................................................................... ...................2285 Classificação de Rock & Keenan 1992

2285

Anomalias da Vagina - Síndrome Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (Aplasia Mülleriana) 2285 Epidemiologia e patologia.............................................................................. ......2285 Diagnóstico............................................................................................... ...........2286 Tratamento............................................................................. .............................2286 Anomalias da vagina - Septo Vaginal Transverso

2286

Epidemiologia................................................................................ ......................2286 Sintomas....................................................................................................... .......2287 Exame físico........................................................................ ................................2287 Tratamento............................................................................. .............................2287 Septo vaginal longitudinal

2287

Geral........................................................................................................ ............2287 Diagnóstico............................................................................................... ...........2287 Tratamento............................................................................. .............................2287 Hímen Imperfurado

2288

Patologia................................................................................................ ..............2288 Quadro clínico.......................................................................................... ............2288 Exame físico........................................................................ ................................2288 Diagnóstico............................................................................................... ...........2288

Tratamento............................................................................. .............................2288 Anomalias cervicais

2288

Geral........................................................................................................ ............2288 Tratamento............................................................................. .............................2289 Anomalias uterinas

2289

Geral........................................................................................................ ............2289 *Agenesia e hipoplasia uterina................................................. ...........................2289 *Útero unicorno.................................................................................................. ..2289 *Útero didelfo...................................................................................................... .2289 *Útero bicorno.................................................................................................... ..2290 **Útero arqueado......................................................................................... ........2290 **Útero septado.................................................................................. .................2290 Anomalias associadas ao DES....................................................................... .......2290 Exames complementares

2291

Histerossalpingografia (HSG)........................................................... ....................2291 USG................................................................................................................... ...2291 RNM................................................................................................... ..................2291 Histeroscopia................................................................................... ....................2291 Laparoscopia...................................................................................................... ..2291 Gestação múltipla

2292

Classificação

2292

Epidemiologia

2292

Importância (riscos)

2293

Tipos biológicos

2293

Monozigóticos..................................................................................... .................2293 Dizigóticos .................................................................................. ........................2293 Adaptações maternas

2294

Morbidade materna

2294

Diagnóstico

2295

Anamnese.................................................................................................... ........2295 Exame físico e obstétrico........................................................................ .............2295 Exames complementares................................................................................ .....2295 Aspectos fetais

2296

Crescimento e desenvolvimento.............................................................. ............2296 Complicações.................................................................................................... ...2296 Assistência pré-natal

2296

Objetivo......................................................................................... ......................2296 Seguimento........................................................................... ..............................2296 Preocupações................................................................................................... ....2297 Assistência ao parto

2298

Fatores................................................................................................... ..............2298 Período expulsivo....................................................................................... ..........2298 Gestações com três ou mais conceptos

2299

Incompetência istmo-cervical

2299

A. IIC

2299

Epidemiologia

2299

Etiologia

2300

Anamnese

2300

Sintomas

2300

Patogenia

2301

Geral........................................................................................................ ............2301 Causas................................................................................................ .................2301 Diagnóstico

2301

Clínico...................................................................................................... ............2301 História......................................................................................... .......................2301 USG................................................................................................................... ...2302 Entre gestações................................................................................ ...................2302 Durante gestação..................................................................... ...........................2302

Tratamento

2302

B. Cerclagem

2303

Histórico

2303

Cerclagem profilática

2304

Geral........................................................................................................ ............2304 Sucesso e falha.......................................................................................... ..........2304 Cerclagem de emergência

2304

Indicação

2305

Contraindicações

2305

Técnicas

2305

MacDonald

2305

Shrodkar

2305

Transabdominal

2306

LASH

2306

Riscos

2306

Eficácia

2306

Controvérsias

2307

Rutura de membranas

2307

Controvérsias

2308

Revisão cochrane

2308

Conclusão

2309

Mecanismo de parto

2309

Considerações gerais

2309

Geral........................................................................................................ ............2310 Canal de parto............................................................................... ......................2310 Força.......................................................................................................... ..........2310 Relações útero – fetais

2311

Atitude.................................................................................................. ...............2311 Situação....................................................................................................... ........2312

Apresentação.............................................................................................. .........2312 Variedade de apresentação

2312

Variedades (tipos)................................................................................... .............2312 Diâmetros ântero-posteriores da cabeça nas várias apresentações ...................2313 Cefálicas (fletidas e defletidas)............................................................... .............2313 Pélvicas (incompleta, completa e “de pés”).................................................. .......2314 Córmicas .................................................................................................... .........2314 Posição da cabeça

2314

Conceito............................................................................................................. ..2314 Variações...................................................................................... .......................2314 Incidência de variações....................................................... ................................2316 Altura da apresentação (Planos)

2317

DeLee .................................................................................... .............................2317 Hodge.............................................................................................. ....................2317 Introdução

2317

Insinuação ou encaixamento

2318

Flexão

2318

Descida

2318

Rotação interna

2319

Desprendimento da cabeça

2320

Rotação externa

2321

Desprendimento do tronco

2321

Fases clínicas do parto

2322

Partograma

2322

Conceito

2322

Importância

2322

Vantagens de uso

2323

Histórico

2323

Fase latente

2324

Fase ativa

2324

Construção

2324

Distócias

2324

Geral........................................................................................................ ............2324 Parto precipitado (taquitócico).................................................................. ...........2324 Parada secundária da descida............................................... ..............................2325 Periódo pélvico prolongado....................................................................... ...........2325 Fase ativa prolongada.............................................................................. ............2325 Parada secundária de dilatação....................................................... ....................2325 Conclusões

2325

Placenta prévia

2326

Definição

2326

Classificação

2326

Epidemiologia

2327

Geral ....................................................................................................... ............2327 Fatores de risco............................................................................................... .....2327 USG .................................................................................................................. ...2327 Etiologia

2327

Diagnóstico clínico

2328

Diagnóstico por imagem

2328

Ecográfico................................................................................................ ............2329 Ressonância magnética................................................................ .......................2329 Tratamento

2329

Conservador ........................................................................ ..............................2329 Ativo ....................................................................................... ...........................2329 Pólipo Endometrial

2329

Conceito e epidemiologia.................................................................................. ...2329 Citérios para considerar pólipo lesão maligna primária (precursora)...................2330 Tratamento ............................................................................ .............................2330

Pré-natal

2330

História

2331

Objetivos do pré-natal

2331

Quando iniciar?

2331

Primeira consulta pré-natal

2332

Identificação da paciente........................................................................... ..........2332 Dados sócio-econômicos .................................................................................. ...2332 Antecedentes pessoais................................................................. .......................2332 Antecedentes familiares.......................................................... ............................2332 Antecedentes ginecológicos ................................................. ..............................2333 Sexualidade ................................................................................... .....................2333 Antecedentes obstétricos ...................................................... .............................2333 Higiene e orientações gerais............................................................................. ...2334 Queixas mais freqüentes

2334

Exame físico

2335

Geral........................................................................................................ ............2335 Palpação abdominal.................................................................................. ...........2335 Vacinação

2335

Epidemiologia

2336

Geral........................................................................................................ ............2336 Indicadores de risco gestacional (Ministério da saúde, 2000)..............................2336 Intervalos dos consultas

2337

Consultas subquentes

2337

Geral........................................................................................................ ............2338 Toque vaginal (escore cervical)................................................................. ...........2338 Ganho de peso durante gestação................................................. .......................2338 USG................................................................................................................... ...2338 Exames solictados

2339

Lista de exames.......................................................................................... .........2339

HB/Ht.............................................................................................. .....................2339 Anemias...................................................................................................... .........2339 Sífilis................................................................................................. ...................2340 Bacteriúria assintomática.......................................................... ..........................2340 Teste anti-HIV................................................................................................. ......2341 Toxoplasmose...................................................................................................... .2341 Rubéola........................................................................................................... .....2341 Hepatite B..................................................................................................... .......2342 Diabetes................................................................................. .............................2342 Infecções genitais.............................................................................. ..................2342 Citologia oncótica...................................................................... ..........................2343 Pseudo-Hermafroditismo Masculino

2343

Etiologia....................................................................................................... ........2343 Cínica........................................................................................................... ........2343 Formas..................................................................................................... ............2343 Puerpério

2345

A. Fisiologia

2345

Conceito

2346

Fenômenos involutivos locais

2346

Útero: alterações macroscópicas................................................... ......................2346 Útero: alterações microscópicas.................................................. ........................2347 Vulva e vagina .......................................................................... ..........................2348 Ovários ................................................................................... ............................2349 Parede abdominal e períneo .................................................... ...........................2349 Mamas............................................................................................... ..................2349 Modificações gerais no puerpério

2350

Aparelho cardiovascular..................................................................................... ..2350 Aparelho digestivo............................................................................ ...................2350

Sistema hematopoético ................................................................. .....................2350 Sistema neuropsíquico................................................................................. ........2350 Sistema endócrino e metabolismo.......................................................... .............2351 B. Patologia

2351

Infecciosas

2352

Conceito............................................................................................................. ..2352 Epidemiologia................................................................................ ......................2352 Etiopatogenia ................................................................................................... ...2353 Vulvovaginite e cervicite .......................................................................... ...........2354 Endometrite/ endomiometrite .................................................................... .........2354 Anexite................................................................................... .............................2356 Tromboflebite pélvica................................................................................... ........2356 Peritonite.................................................................................... .........................2357 Infecção do sítio cirúrgico............................................................... .....................2358 Fasciíte necrotizante......................................................................... ...................2360 Infecção da episiotomia .................................................................... ..................2360 Ingurgitamento mamário................................................................. ....................2361 Fissuras mamárias.......................................................................... .....................2361 Mastite........................................................................................................ .........2362 Hemorrágicas

2362

Conceito............................................................................................................. ..2362 Hemorragias precoces.................................................................. .......................2362 Hemorragias tardias............................................................. ...............................2363 Sífilis Congênita

2364

1. Introdução

2433

2. Histórico

2434

3. Classificação Evolutiva

2434

a) Sífilis adquirida.......................................................................... ......................2434

b) Sífilis congênita.................................................................. .............................2434 4. Transmissão Vertical

2435

5. Epidemiologia

2435

a) Geral........................................................................................................ ........2435 b) Fatores de risco................................................................. ..............................2436 6. Manifestações Clínicas

2436

a) Sífilis Congênita Precoce......................................................................... .........2437 b) Óbito Fetal (Natimorto) por Sífilis.................................................................. ...2437 c) Aborto por Sífilis.............................................................................................. .2437 d) Sífilis congênita tardia............................................................ .........................2437 7. Avaliação Complementar

2438

a) Microscopia............................................................................................... .......2438 b) PCR ...................................................................................................... ...........2438 c) Testes Sorológicos.................................................................................... ........2438 d) Estudo do LCR / Líquor ................................................................................. ...2440 e) Radiografia de Ossos Longos......................................................... ..................2441 f) Vigilância Epidemiológica.............................................................. ...................2441 8. Tratamento

2441

a) Antibiótica ........................................................................ ..............................2441 b) Medidas de controle.......................................................... ..............................2442 9. Sífilis x HIV

2443

10. Observações

2443

a) Tratamento Adequado...................................................................................... 2443 b) Falha Terapêutica.................................................................................... .........2443 11. Bibliografia

2444

Toxoplasmose Congênita

2444

1. Introdução

2514

2. Etiopatogenia

2514

3. Epidemiologia da Toxoplasmose

2515

a) Prevalência................................................................................. .....................2515 b) Transmissão Materno-Fetal...................................................... .......................2515 c) Prevalência de soropositividade na gestação............................................. ......2516 d) Fatores Importantes na Transmissão Materno-Fetal.........................................2516 e) Incidência da Toxoplasmose congênita........................................ ....................2517 f) Susceptibilidade para Toxoplasmose.................................. ..............................2517 4. Quadro Clínico Da Toxoplasmose Na Gestante

2518

5. Quadro Clínico: Toxoplasmose Congênita

2518

6. Diagnóstico Sorológico da Toxoplasmose

2519

7. Infecção Materna

2519

8. Infecção Fetal

2519

9. Tratamento de Infecção Materna

2520

10. Tratamento de Infecção Fetal

2520

11. Tratamento na gestante (evidências)

2520

12. Esquemas de Tratamento Preconizados Prevenção da Toxoplasmose

2520

13. Programa de Prevenção

2521

14. Recommendações

2521

Diagnóstico rápido

2523

Conceito

2524

Etiologia

2524

Epidemiologia

2525

Geral........................................................................................................ ............2525 Principais causas de leucorréia no brasil........................................................ ......2525 Tratamento em pacientes assintomáticas com diagnóstico laboratorial..............2525 Vaginose Bacteriana

2525

Patologia................................................................................................ ..............2526 Epidemiologia................................................................................ ......................2526 Quadro clínico.......................................................................................... ............2526 Diagnóstico............................................................................................... ...........2527

Tratamento (CDC 2006)............................................................... ........................2527 Tratamento (Brasil - MS 2006)............................................................................. .2528 Vaginose Bacteriana Recorrente

2528

Geral........................................................................................................ ............2528 Tratamento............................................................................. .............................2529 Tratamento – evidências dos estudos (CDC)................................. .......................2529 Candidíase

2529

Patologia................................................................................................ ..............2530 Epidemiologia................................................................................ ......................2530 Quadro clínico.......................................................................................... ............2531 Diagnóstico............................................................................................... ...........2531 Classificação....................................................................................... .................2531 Tratamento (CDC 2006)............................................................... ........................2532 Tratamento (MS 2006 Brasil)........................................................................... .....2534 Tratamento – evidências dos estudos (CDC)................................. .......................2535 Tricomoníase

2535

Patologia e epidemiologia..................................................................... ...............2535 Quadro clínico.......................................................................................... ............2536 Diagnóstico............................................................................................... ...........2536 Tratamento (CDC 2006)............................................................... ........................2536 Tratamento (MS 2006 - Brasil)............................................................................. .2537 Tratamento – evidências dos estudos (cdc)........................................................ ..2537 3. Anatomia

2538

Texto sobre o trato genital feminino

2538

Geral........................................................................................................ ............2538 1 - estudo do ovário ............................................................................... .............2539 2 - Estudo das trompas de falópio ou tubas uterinas...........................................2540 3 - Estudo do útero .................................................................. ...........................2541

4 - estudo da vagina........................................................................ ....................2542 Anatomia de Mama.................................................................................... ..........2544 Imagens

2545

A. Útero, ovário e as ligamentos...................................................... ....................2545 B. Músculos do pélvis................................................................................... ........2548 C.Mama............................................................................................................... .2549 12.Outros

2550

A. Geral 1. Exames Utilizados 2. Prescrições 3. Rotinas no IMIP pré- e pós-parto 4. Fluxogramas

1. Exames Utilizados Colposcopia - DTG / Mola – HELLP-síndrome - Hepatite B - Rotina de pré-natal - Rotina de PE - SU e urocultura – USG na gravidez - VDRL

2. Prescrições PRINCIPAIS - Pós-parto normal - Pós-PC (imediato) - Pós-PC (24-48 horas) Abortamento de repetição (e gravidez nova) - Amniorexe - Anemia - Anemia falciforme - Anticoncepção de emergência - Anti-depressiva - Anti-tetânica - Ascaris (ovos de) Asma (crise) - Bacturia assintomática - Candidíase Inguinal - Candidíase Mamilar Candidíase vaginal (também veja: diagnóstico rápido) - Cefaléia após Raqui - Celulite Coagulopatia - Constipação - Contraconcepção de emergência – Contraconcepção hormonal oral - Corioamnionite - Corticoide (desmama) - Convulsões e eclâmpsia Curativos (escolha) - Curativos geral - (Após) Curetagem - Depressão - Dilatar o colo (durante TP) - DIPA - Dor cólica (na Triagem) - Dor continua (na Triagem) - Eclâmpsia – Endocardite (profilaxia) - Endometrite – Erisipela - Escabiose - Febre reumática + lesão de valvula - Fissura mamilar profunda - Fluxo reduzido - Gardnarella vaginalis (também veja: diagnóstico rápido) - Gonorreia - Gravidez (cedo) - HELLP síndrome - Herpes genital – Herpes Zoster - Hiperêmesis gravidarum - Hipertensão pré-parto Hipertensão pós-parto - HIV - HPV (vacina e tratamento de lesões) - Infecção da FO:

escolha curativos - curativos geral - Imaturidade pulmonar (IG < 35sem) - Indução da lactação - Indução do parto - Ingurgitamento (de mama) - Inibir produção do leite Insuficiência cardíaca fetal - Isoimunizaçõ (Anti-Rh) - ITU - Mastite - Morning After Pill Obstipação - Ociticina para induzir com aborto (incompleto, retido, infectado) Ocitocina intra-parto - Ovos de Ascaris - PE Grave(pré-parto) - PE Grave (pós-cesárea) PE-Grave (pós-parto normal) - PE Leve (sem TP franco) - PE Leve (com pcte em TP franco) - Pielonefrite - Pílula dia depois - Pirose - Pneumonia - Prisão de ventre - Prurido pós-morfina – Reação Alérgica (alergia ao remedio) - SAAF - Secar as mamas - Sífilis (não-neurossífilis) – Tétano - Toxoplasmose - TP + historia de sepse numa gravidez anterior - TPP (também veja: Diagnóstico rápido) - Tricomoníase (também veja: diagnóstico rápido) - Trombose (profilaxia e tratamento) – Vacinação contra Tétano Vaginose Bacteriana (também veja: diagnóstico rápido) - Valvulopatia (após febre reumátia) - Vermes - Vômitos + gravidez

3. Rotinas no IMIP pré- e pós-parto Rotina no Banco de Leite Humano Rotina de neonatologia no pré-parto Rotina no pré-parto Rotina no puerpério Rotina no SIGO

4. Fluxogramas Hipertensão durante gravidez - Perda de líquido durante a gravidez vaginal

B. Gravidez 1. Fisiologia da gravidez 2. Patiologia na gravidez 3. Conduta e procedimentos na gravidez (excl o parto)

1. Fisiologia da gravidez

- Sangramento

Gestação Múltipla – Gestação Prolongada - Diagnóstico de gravidez - Fisiologia da placenta e líquido amniótico - Formaçao e malformações do sistema genital - Gestação Múltipla – Modificações gravídicas gerais e locais Puerpério (fisiologia e patologia)

2. Patiologia na gravidez Abortamento (com diagnóstico rápido) - Acretismo placentário - Amniorexe prematura - Anemia falciforme e gestação - Anomalias da placenta e do cordão - Candidíase Corciocarcionoma - Corticoterapia (evidências). . - Crescimento Intra-Uterino Restrito (CIUR) - Descolamento da placenta - DHPN - DPPNI - Diabetes na gestação - Doença Hemolítica Perinatal - Doenças Trofoblásticas Gestacionais (DTG) - Eclâmpsia – Edema aguda de pulmão - Esterilidade - (Profilaxia para) Estreptococcus do Grupo B (evidências) - Formaçao e malformações do sistema genital - Gestação Múltipla Gestação Prolongada - HELLP Síndrome - Hepatite B - Hepatite C - Herpes Genital Hipertensão crônica na gravidez - Hipertensão Gestacional - Hipertensão na gravidez HIV – Inibição da contratilidade uterina (evidências) - Placenta acreta – HPV (geral) HPV (transmissão vertical) - IIC - Mola completa e parcial - Oligoidrâmnio - Placenta Prévia - Poliidramnio - Pré-eclampsia - Profilaxia para Estreptococcus do Grupo B (evidências) - Sífilis - Sífilis congênita - Síndrome do Anitcorpo Fosfolípide (SAAF) Sofrimento fetal aguda (SFA) - TPP - Tricomoníase - Toxoplasmose Congênita Vulvovaginite bacteriana - Vulvovaginites (com diagnóstico rápido)

3. Conduta e procedimentos na gravidez (excl o parto) Cerclagem - Diagnóstico de gravidez - Prenatal - Prenhez ectópica (LE) Salpingectomia (Prenhez ectópica) - USG [Construindo] Fluxograma: Perda de líquido durante a gravidez

- Sangramento vaginal

C. Parto Normal 1. Fisiologia 2. Patologia 3. Descrições e manuais dos procedimentos

1. Fisiologia Assistência ao Trabalho de Parto - Avaliação da vitalidade fetal intraparto - Cordão circular - Gestação Múltipla - Mechanismo do parto - Mecônio - Partograma - Puerpério (fisiologia) - Sexo pós o parto e embolia de ar - Vantagens posição vertical

2. Patologia Abortamento (com diagnóstico rápido) - Amniorexe prematura - Cordão circular Descolamento da placenta - Gestação Múltipla - Gestação Prolongada - Indução do parto - Mecônio - Parto Prolongado - Placenta Prévia - Sofrimento fetal aguda (SFA) TPP - Rutura uterina - Sexo pós o parto e embolia de ar

3. Descrições e manuais dos procedimentos Amniotomia - Avaliação da vitalidade fetal intraparto - Assistência ao Trabalho de Parto - Escore de Bishop (modificado) - Curetagem - Curetagem uterina fracionada Partograma - Parto normal - Parto Prolongado - Procedimento do Parto Normal (em holandês) - Rutura uterina - Vantagens posição vertical

D. Cesárea 1. Indicações 2. Descrição 3. Manual do procedimento 4. Complicações

1. Indicações Indicações

2. Descrição Cesárea

3. Manual do procedimento Diabetes e cirurgia Instrumentos

Procedimento

4. Complicações Cefaleía após raqui – Complicações pós-operatório - Problemas (infecções) da ferida operatória

E. Puerpério Puerpério (fisiologia e patologia) Acretismo placentário - Cefaleía após raqui – Complicações pós-operatório – Corciocarcionoma - DHPN - Diabetes e cirurgia - Diabetes na gestação - Disturbios emiocionais pós-parto - Doença Hemolítica Perinatal - Doenças Trofoblásticas Gestacionais (DTG) - Eclâmpsia – Edema aguda de pulmão - HELLP Síndrome - Hepatite B - Hiperplasia Supra-Renal Congênita - Hipertensão crônica na gravidez - Hipertensão Gestacional - Hipertensão na gravidez - HIV – Placenta acreta - Mola completa e parcial - Pré-eclampsia - Problemas (infecções) da ferida operatória - Puerpério (fisiologia e patologia) - Sexo pós o parto e embolia de ar - Sífilis congênita - Toxoplasmose Congênita Procedimentos: Curetagem - Esterilizações tubárias

3. Ginecologia Conteúdo versão 3.50* Contuédo Alternativo 1. Geral 2. Obstetrícia A. Geral 1. Exames Utilizados 2. Prescrições 3. Rotinas no IMIP pré- e pós-parto 4. Fluxogramas B. Gravidez 1. Fisiologia da gravidez 2. Patiologia na gravidez

3. Conduta e procedimentos na gravidez (excl o parto) C. Parto Normal 1. Fisiologia 2. Patologia 3. Descrições e manuais dos procedimentos D. Cesárea 1. Indicações 2. Descrição 3. Manual do procedimento 4. Complicações E. Puerpério 3. Ginecologia A. Geral 1. Exames Utilizados 2. Prescrições 3. Rotinas no IMIP 4. Fluxogramas B. Fisiologia C. Patologia D. Descrições e manuais dos procedimentos Pela ordem 12. Protolos /Rotina nos setores Rotina no Ambulatório Ginecológico Anamnese Rotina no Ambulatório de Mastologia Anamnese BIRADS Rotina no banco de leite humano Desmame no 6º mês da vida

Leite artificial (criança não mama) e desmame Relactação Critérios e observações gerais para doação e estoque de leite Coletar leite /ordenhar Conservar leite coletado (validade) Consumir o leite humano Rotina no 4o CAM PE Grave Rotina na Ginecologia (sexto andar) Admissão duma paciente nova Diabetes e cirurgia Rotina no caso de mola / DTG Pre-operatório Preparo para tomografia – paciente alérgico Profilaxia da endocardite e TVP/TEP Rotina na Junta (Ginecologia – Ambulatório) Rotina de neonatologia no pré-parto APGAR VIG e QH Formulas Prescriçãoes Rotina no Pré-Parto Rotina no Puérperio Rotina no SIGO Rotina na triagem Estupro (após) / violência sexual 10.Prescrições 2A. Indicação alfabética A

B C D E F G H I L M N O P R S T V Prescrição no dia antes da cirurgia ginecológica Prescrição pós-cirurgica ginecológica (imediato) Prescrição pós-parto normal Prescrição pós-cesárea (pós-operatório imediato) Prescrição pós-cesárea (24-48 horas) Abortamento de repetição (e gravidez nova) Abscesso Tubo-Ovariano Abscesso de mama Acne (e pílula anticoncepcional) Anticoncepcional hormonal oral (ACHO) / pílula anticoncepcional Alergia ao remedio (reação alérgica)

Amniorexe Anemia Anemia falciforme Anticoncepção de emergência / morning after pill / pílula dia depois Anti-depressiva Vacinação contra Têtano Asma (crise) Atrofia mucosa vagina Bartholinite Bacturia Assintomática Candidíase Inguinal Candíase Mamilar Candidiase ungueal Candidíase vaginal Cefaleía pós-punção lombar Celulite Cisto ovariano simples Climatério: queixas vasomotores Coagulopatia Coalescência de nimfas/lábios pequenos Constipação Corioamnionite Corticoide (desmama) Curetagem Diabetes Dilatar o colo (durante TP) DIPA Dismenorréia

Doença Trofoblástica Gestacional (DTG) Dor cólica (na Triagem) Dor continua (p. Ex. Cefaléia) (na Triagem) Eclâmpsia Edema aguda de pulmão Endocardite (profilaxia) Endometrite (pós-parto) Endometriose Erisipela Escabiose Pós-estupro (violência sexual) Febre reumática + lesão de válvula Fissura mamilar profunda Fluxo reduzido Gardnarella vaginalis Gonerreia Granuloma de cúpula vaginal Gravidez (3 meses antes até IG 16-20 sem) HELLP-síndrome Herpes Genital Herpes Zoster Hiperêmesis gravídica Hiperplasia simples do endométrio Hipertensão pré-parto/ durante gravidez Hipertensão pós-parto HIV Íleo paralítica (pós-cirúrgica) Imaturidade pulmonar (IG > 24 e < 35 sem)

Inibir produção do leite Indução do parto Ingurgitamento (de mama) Insuficiência Cardíaca Fetal ITU HPV Mastalgia prë-menstrual (MPM) Mastite Menorragia / sangramento genital (não gravida) Ociticina para induzir com aborto (incompleto, retido, infectado) Ocitocina intra-parto PE grave (pré-parto) e PE Leve (paciente em TP franco) PE-grave (pós-Cesárea) PE-grave (pós-parto normal) PE Leve (sem TP franco) Pielonefrite Pirose Pneumonia Possibilidade de sensibilização de anticorpos anti-Rh (mãe Rh -, RN Rh+) Preparo intestinal para USG Prurido pós morfina Puderdade precoce Reposição hormonal SAAF Sindrôme de ovários policísticos Toxoplasmose TPM / Síndrome Pre-Menstrual Trabalho de parto + historia de sepse numa gravidez anterior

TPP Tricomoníase Trombose (profilaxia e tratamento) Vermes 2B. Medicamento - Alfabético A B C D E F G H I K L M N O P R S T V 2C. Drogas na gravidez Introdução geral Categorias Drogas sorteadas por tipo/indicação

Anticoagulantes Anticonvulsivantes Antihistamínicos Antiinflamatórios Não-Hormonais Antimicrobianos (Também Veja: Antivirais E Tuberculostáticos) Antivirais (Drogas) Cardiovasculares Citostáticos Drogas Lícitas E Ilícitas Hormônios (Drogas Para) Sistema Nervoso Central Vacinas, Serums E Toxoides Vitaminas Outras Drogas E Substâncias 2d. Drogas na lactação Recomendações sobre uso de fármacos durante a amamentação Alfabético 4. Procedimentos: descrições e manuais AMIU Manual: Indicações, Contra-Indicações E Complicações Atestado (Triagem) Cerclagem Cesárea Descrição Manual Instrumentos (básico cesário) Procedimento Cone Clássico

Descrição Manual Curetagem (normal) Descrição Manual Curetagem (normal - não pós-parto imediato) Manual Curetagem (normal – pós-parto imediato) Curetagem Uterina Fracionada Drenagem de abscesso de mama Drenagem de abscesso de Glândula de Bartholini Esterilizações Tubárias Exerése de cisto clitoriano Exerése de lesão condilomatosa em vulva, vagina e colo uterino Fórceps Descrição Manual Histerectomia total abdominal (HTA) Descrição Manual Histerectomia Total Vaginal (c/ prolapso) + colpoperineoplastia (HTV+CPP) Laparotomia exploratório (LE) (com anexectomia bilateral) Mastectomia Radical Modificada (e Não-modficada) Descrição Manual Miomectomia (e Taquelectomia) Descrição miomectomia e taquelectomia Manual Miomectomia Miomectomia e taquelectomia Nodulectomia (suspeito de fibroadenoma de mama) Ooforectomia

Manual Ooforoplastia Manual Ooforplastia para ovários multipolicísticos Manual Parto Normal Descrição “Manual” Laparotomia exploratória para Prenhez Ectópica Descrição Salpingectomia Manual e indicações 11. Procedimentos: manuais e decrições (cont.) Parto Normal Cordão Circular Escore de Bishop modificado Mecônio Postura vertical - vantagens Procedimento (em holandês) Rotura Uterina Sexo pós o parto e embolia de ar Parto Cesáreo Cesárea - indicações 1. Epidemiologia 2. Condições fetais e indicação de cesariana 2a. Apresentação pélvica 2b. Gestação gemelar 2c. Prematuridade ou baixo peso 2d. Sofrimento fetal agudo 2e. Macrossomia

2f. Situação transversa 2g. Placenta prévia 2h. Descolamento prematuro de placenta com feto vivo 2i. Procidência de cordão 2j. Malformações congênitas 3. Condições maternas e indicação de cesariana 3a. Herpes genital ativo 3b. Infecção pelo HIV 3c. Cesarianas prévias 3d. Outras condições maternas Amniotomia 5.Escala 2009 2.Exames complementares Cardiotocografia Cistometria de infusão Cistos (na mama) Climatério Colposcopia Espermograma FSH (homens) Ginecomastia Hepatite B Mestastases de câncer de mama (rastreamento) Quimoterapia (antes da quimoterapia) Pré-histeroscopia Pré-op Rotina de ambulatório de mastologia Rotina de PE (Leve e Grave) e Eclampsia

Rotina de pré-natal SU e urocultura USG na gestação USG ginecológica Valores laboratoriais normal VDRL 8. Fluxograma: queixa principal, diagnóstico diferencial e tratamento Diabetes Mellitus Hipertensão durante gravidez Lesões de colo uterino Perda de líquido durante a gravidez Sangramento vaginal Dor cólica em BV 2. Abreviações usadas no imip A B C D E F G H I J K L M N

O P Q R S T U V W X Y Z 5. Fisiologia e patologia (incl seminários) A C D E F G H I L M N O P S T

U V Abortamento 1.Definição 2.Epidemiologia 3. Etiologia 4.Classificação 5. Diagnóstico diferencial 6.Diagnóstico rápido 7. Ameaça de abortamento Diagnóstico Prognóstico Conduta 8. Abortamento inevitável 8 A. Abortamento incompleto Diagnóstico Conduta 8 B. Abortamento completo Diagnóstico Conduta 8 C. Aborto infectado Diagnóstico Etiologia Conduta no imip Conduta alternativa: 9. Aborto retido Diagnóstico Conduta 10. Aborto habitual

Definição Conduta Aborto provocado Acretismo placentário 1.Geral 2.Classificação Placenta acreta Placenta increta Placenta percreta 3.Etiologia 4.Tratamento Amenorréia Conceito Classificação Anamnese Na amenorréia primária, valorizar Na amenorréia secundária, valorizar Exame físico Geral Na amenorréia primária Na amenorréia secundária Exames complementares Diagnóstico Síndrome hiperprolactinêmica Etiologia Tratamento da síndrome hiperprolactinêmica Insuficiência ovariana prematura Diagnóstico Outros distúrbios

Etiologia Síndrome dos ovários policísticos (SOP) Epidemiologia Fisiopatologia da SOP Diagnóstico da SOP Tratamento da SOP Amniorrexe prematura 1. Conceito 2. Epidemiologia 3. Fatores de risco 3.1. Não evitáveis 3.2. Evitáveis 4. Estrutura das membranas ovulares e características de líquido amniótico 5. Etiopatogenia 6. Quadro Clínico 7. Diagnóstico 7.1. Diagnóstico clínico 7.2. Diagnóstico subsidiário 8. Diagnóstico diferencial 9. Conduta 9.1. Descartar a iminência de parto 9.2. Avaliar condições de vitalidade fetal 9.3. Descartar infecção intra-útero 9.4. Conduta obstétrica 9.4.1. Gestação < 24 semanas 9.4.2. Gestação > 24 e < 35 semanas 9.4.3. Gestação > ou = 35 semanas 10. Evidências Corticoterapia, ATB-Terapia, Amnioinfusão, Tocólise e Profilaxia para Estreptococcus Grupo B

10.1. Evidências Corticoterapia 10.2. Antibioticaterapia 10.3. Amnioinfusão na rotura prematura das membranas antes do termo 10.4. Inibição da contratilidade uterina 10.5. Profilaxia para Estreptococcus do Grupo B 11. Prognóstico 12. Complicações 12.1. Infecção intra-amniótica 12.2. Prematuridade 12.3. Sofrimento fetal 12.4. Hipoplasia pulmonar 12.5. Outras complicações Câncer de mama 1. Epidemiologia 1.1.Geral 1.2.Fatores de risco 1.3. Freqüência por quadrantes 1.4. Frequência de acometimento linfonodal por tamanho tumoral 2. Etiopatologia 2.1. Geral 2.2. Carcinogenêse 3. Evolução da doença 3.1. Crescimento tumoral 3.2. Angiogênese 3.3. Disseminação 3.4. Via linfática 3.5. Metástase à distância 4. Diagnóstico - Triagem para pacientes assintomáticas

5. Diagnóstico – Anamnese 6. Diagnóstico - Quadro clínico 7. Diagnóstico - Achados laboratoriais 8. Diagnóstico por imagem 8.1. BIRADS 8.2. Tumor primário 8.3. Doença metastática 8.4. Mamografia 8.5. USG mamária 9. Diagnóstico histo-patológico 10. Estadiamento 10.1. Tumor 10.2. Linfonodos 10.3. Metástase à distância 10.4. Grupamento por estádios 11. Prognóstico 12. Quadro clínico pós-operatório (mastectomia radical modificada) Carcinoma de colo uterino Epidemiologia Geral Fatores de risco Prognóstico Patologia Quadro clínico Diagnóstico Geral Conduta diagnóstico Estadiamento FIGO TNM

Tratamento Estádio o (adenocarcinoma in situ!) Estádio Ia (microcarcinoma) Estádio Ia1 (< ou = 3 mm) Estádio Ia2 (> 3 mm até = ou < 5mm) Estádio Ib1 Estádio Ib2 Estádio IIa Estádios IIb, III e IVa Estádio IVb Recorrência Seguimento Conduta no câncer de colo durante gestação Geral Ca in situ e Ia: Ib II,III e IV Cefaleía após raqui Quadro clínico Conduta Complicações pós – operatório geral e ginecológico 1.O período pós-operatório intermediário Conceito Cuidado da ferida 2.Complicações pos-operatórios Hipertermia precoce Hipertermia após 48 horas Hipertermia após o 3º dia

Complicações pulmonares Pacientes de alto risco Atelectasias Pneumonia Complicações vasculares Tromboflebite superficial Trombose venosa profunda Embolia pulmonar Complicações urinárias Oligúria Retenção urinária Choque Geral Quadro clínico Manuseio Descolamento da placenta normalmente inserida 1. Conceito 2.Terminologias paralelas 3.Freqüência 4.Etiologia 5.Fisiopatologia A. Alterações locais (uterinas e placentárias) B. Alterações sistêmicas (coagulopatia e insuficiência renal e/ou hipofisária) 6.Formas clínicas a.Hemorragia oculta B. Hemorragia externa C. Hemoâmnio D. Apoplexia útero-placentária E. Prolapso da placenta

F. Descolamento placentário crônico G. Outra classificação 7.Diagnóstico clínico 8.Diagnóstico laboratorial 9.Tratamento Diabetes na gestação Definição Classificação de Priscilla White (1941) Epidemiologia Geral Fatores de risco Fisiopatologia Diabetes Gestacional Prognóstico/repercussões Diagnóstico IMIP Alternativos Diagnóstico e conduta simplificados Exames complementares após diagnostico de Diabetes Avaliação fetal IMIP Alternativas Tratamento da gestante diabética Objetivo Corticoides (Betametasona) Diabético em uso de hipoglicemiantes Dieta Insulina durante gestação Exercício físico O parto

Via do parto Inibição de TPP Prescrição (eIndução) Puerpério IMIP Alternativas Após alta IMIP (????): IMIP (livro): Caso especial: Hipoglicemia Caso especial: cetoacidose diabética na gestação Definição Epidemiologia Prognóstico/complicações Etiopatologia Tratamento Eclampsia Dismenorréia Conceito e incidência Classificação Dismenorreía primária Conceito e Epidemiologia Etiopatogenia Diagnóstico Tratamento Dismenorréia secundária Geral Causas de dismenorréia secundária Disturbios emocionais pós-parto

Pós-Parto Blues Depressão pós-parto (????) Psicose pos-parto (????) Doenças trofoblásticas gestacionais (DTG) 1.Conceito e nomenclatura Geral Classificação 2.Epidemiologia Incidência Fatores de risco 3.Etiopatogenia Geral Origem parental da mola hidatiforme completa Origem parental da mola hidatiforme parcial 4.Anatomia patológica Macroscopia Microscopia 5.Aspectos clínicos Quadro clínico clássico Quadro clínico da mola parcial (MHP) Quadro clínico da mola invasora e do coriocarcinoma 6.Diagnóstico laboratorial 7.Diagnóstico da mola completa 8.Diagnóstico da mola hidatiforme parcial 9.Diagnóstico dos tumores trofoblásticos gestacionais 10. Estadiamento FIGO 11. Diagnóstico diferencial 12. Conduta 13. Prognóstico

Gestação prolongada Conceito Epidemiologia Conduta IG entre 40-41 semanas IG entre 41-42 semanas IG > 42 semanas Hepatite B Etiologia Epidemiologia Geral Fatores de risco Diagnóstico e Tratamento Marcadores Rastreamento CDC interpretação dos resultados IMIP interpretação dos resultados e conduta Hiperplasia endometrial Conceito Fatores de risco Histeroscopia Risco para desenvolver CA de endométrio Tratamento Hiperplasia Supra-Renal Congênita Geral Formas Clássica não-perdedora de sal Clássica perdedora de sal Não-clássica

Hipertensão na gestação A.Geral 1. Introdução 2. Classificação da hipertensão arterial na gestação 3. Conceitos 4. Critérios para verificação da pressao arterial na gravidez 5. Diagnóstico diferencial entre PE/HAS Gestacional e HASC 6. Complicações da hipertensão arterial na gravidez B. Hipertensão arterial crônica 6. Tratamento: MgSO4 A. Vantagens B. Apresentações differentes no mercado C. Esquema de Zuspan D. Esquema de Pritchard E. Mecanismo de ação F. Cuidados gerais com MgSO4 G. Níveis séricos de Magnésio Sulfato H. Manifestações de toxicidade I. Monitorização J. Oligúria Emergência hipertensiva D. Iminência de eclâmpsia E. Eclâmpsia 1. Conceito 2. Classificação prognóstica A. Não complicada B. Complicada 3. Conduta: cuidados gerais 4. Terapia anticonvulsiva

5. Tratamento do edema cerebral F. Síndrome HELLP 1. Geral 2. Diagnóstico A. Quadro inicial B. Quadro avançado 3. Diagnóstico diferencial 4. Diagnóstico laboratorial 5. Conduta na síndrome HELLP A. Geral B. Avaliação materno-fetal C. Correção da coagulopatia D. Tratamento da CIVD E. Terapia anticonvulsivante F. Terapia anti-hipertensiva G. Interrupção da gestação 6. Hematoma hepático Conduta G. Hipertensão crônica com Pré-Eclâmpsia sobreposta / HAS Agravada H. Hipertensão gestacional 1. Conceito 2. Tratamento durante pré-natal A. Geral B. Propedêutica laboratorial C. Propedêutica fetal 3. Tratamento gestação a termo HIV Durante gravidez Pré-natal

Prescrição HIV e parto Conduta Prescricção ápos o parto HPV (transmissão vertical) Epidemiologia Bibliografia Indução do parto Indicações Contra-indicações absolutas Contra-indicações relativas Complicações maternas Complicações feto-anexiais Requisitos Métodos de preparo cervical A. Métodos mecânicos Sonda de Foley com balão Laminária Deslocamento das membranas (manobra de Hamilton ou de Coopermann) Amniotomia Estímulos naturais B. Métodos farmacológicos Misoprostol Dimeprostone Hialuronidade Ocitocina Situações especiais Cesárea anterior Prematuridade

Polidrâmnio Cesárea eletiva Quando há inexistência de indicações de cesárea Incontinência urinária Definição Classificação Epidemiologia Geral Fatores de risco Fisiologia Etiologia (causas) Diagnóstico Tratamento Manejo conservador Manejo cirúrgico Infertilidade Mioma uterino Definição Classificação pela localização Epidemiologia Etiopatogenia Patologia Prognóstico Manifestações clínicas Sangramento anormal Dor pélvica Infertilidade Sintomas compressão Manifestações clínicas gerais

Diagnóstico diferencial Diagnóstico Tratamento Assintomáticas Sintomáticas Tratamento cirúrgico Medicamentoso Embolização das artérias uterinas (EAU) Mioma uterino e gravidez Leiomioma uterino e emergências Sangramento Dor aguda e intensa (abdome agudo) Modificações gravídicas gerais e locais do organismo materno A.Modificações gravídicas sistêmicas 1. Postura e deambulação 2.Sistema circulatório Adaptações circulatórios Adaptações circulatórias uteroplacentárias Resultado das modificações 3. Compartimento sangüíneo 4.Pele 5.Metabolismo Fase anabólica Fase catabólica Ganho de peso materno Outros aspectos 6.Sistema urinário 7.Sistema digestivo 8.Sistema respiratório

B. Modificações gravídicas locais 1.Útero Consistência Volume Peso Coloração Forma Posição 2. Colo uterino 3.Ovários e trompas 4. Vagina 5. Vulva 6. Mamas Neoplasias Ovarianas 1. Epidemiologia Geral Fatores de risco 2. Fisiopatologia 3. Disseminação do carcinoma ovariano 4. Quadro clínico 5. Diagnóstico 6. Exames complementares 7. Fluxograma 8. Classificação Tumores benignos Tumores malignos* 9. Estadiamento do carcinoma de ovário (FIGO e American Joint Committee On Cancer AJCC) 10. Rotina cirúrgica para estadiamento do carcinoma do ovário 11. Terapia das neoplasia ovarianas epiteliais

Geral Resistência à quimioterapia Terapia hormonal Cirurgia de second look Cirurgia de citorreduçao secundária Laporoscópia 12. Neoplasias ovarianas não-epiteliais (terapia) Neoplasias derivadas de células germinativos Neoplasias derivadas do estroma gonadal especializado Neoplasias derivadas do mesênquima não-específico 13. Seguimento 14. Prognóstico 15. Prevenção 16. Screening /rastreamento 17. Developmentos recentes 18. Evidências Parto prolongado Introdução Conceito Fisiológico Parto prolongado Riscos de um parto prolongado A dilatação cervical demora A expulsão demora (= a segunda fase) Etiologia de um parto prolongado Dilatação cervical prolongada Período expulsivo prolongado Fatores que causam que o feto não pode passar pela pélvis Posição fetal anormal

A. Posição anormal da cabeça B. Apresentação pélvica C. O feto tem uma posição transversal Bibliografia Poliidramnio 1. Definição 2. Incidência 3. Formas clínicas 3.1 – Aguda 3.2 – Crônica 4. Classificação 5. Etiologia 6. Manifestações clínicas 6.1 Poliidramnia leve 6.2 Poliidramnia moderada ou severa 7. Diagnóstico 7.1. Valores do ILA e a idade gestacional 7.2. Diagnóstico clínico de suspeita 7.3. Diagnóstico de certeza 8. Conduta 8.1. Geral 8.2 Terapêutica específica 9. Via de parto 10. Prognóstico Problemas (infecções) da ferida operatória Epidemiologia de infecçcões da FO Etiologia Fatores locais Fatores gerais

Tipos de fios cirúrgicos 1 - Fios absorvíveis 2 - Fios não absorvíveis Diagnóstico Geral Clinico de processo de cicatrização da FO (normal e anormal) Tratamento Finalidade de tratamento As qualidades importantes de um produto eficaz para o tratamento de feridas Escolha de curativo Curativos 1. Soro fisiológico (ou srl ou água destilada) 2. Hidrogel com alginato de sódio [DUOREM GEL, HYDROSOR, INTRASITE GEL, NU-GEL] 3. Carvão ativado com prata [ACTISORB PLUS] 4. Sulfadiazina de prata 1% [KINDER, DERMAZINE, PRATAZINE] 5. Filme transparante [BIOCLUSIVE, HIDROFILM, SUPRASORB, TEGADERM] 6. Cobertura de ferimento estéril não-adherente [ADAPTIC, LOMATUELL] 7. Trigilicéridos de cadeia media (TCM) / ácidos graxos essenciais (AGE) [DERMOSAN, TRIGLICERIL CM –AGE, SOMMACARE, DERSANI, AGE DERM] 8. Alginato de cálcio e sódio [ACQUACELL, ALGODERM, KLATOSTAT, SORBALGON, SORBALGON T, SORBSAN, RESTORE CALCICARE, TEGAGEN] 9. Hidrocolóide [COMFEEL, DUODERM, HYDROCOLL, REPLICARE, RESTORE, TEGASORB] 10. Hidropolímero [ALLEVYN, ALLEVYN CAVITY, ELASTO GEL, LYOTOAM, POLYMEM, POLYWIC, TIELLE, TIELLE PLUS] Sífilis Etiologia Epidemiologia Classificação Sífilis primária Sífilis secundária

Sífilis latente Sífilis terciária Sífilis na gestação Diagnóstico Sorologia Rastreamento com vdrl (veneral disease research laboratory)* Exames após a confirmação do sífilis IMIP: indicações punção lombar Tratamento Todos os tipos de sífilis com excepção de neurosífilis Pacientes alérgicas a penicilina** Neurossífilis Seguimento Controle de cura Caso especial: Sífilis Congênita Quadro clínico Diagnóstico Tratamento e exame complementares Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF) 1. Conceito 2. Classificação 3. Epidemiologia 4. Etiopatologia 4. Quadro clínico Geral Trombose Arterial Manifestações Neurológicas Manifestações Dermatológicas Manifestações Cardíacas

Manifestações Hematológicas Manifestações Renais SAAF Catastrófica 5. Exames subsidiários 6. Critérios Diagnósticos 6.1. Clínicos 6.2. Laboratoriais 7. Tratamento 7.1. Geral 7.2. Tratamento de perda fetal recorrente 8. Bibliografia Síndrome de Meckel-Gruber Sofrimento fetal aguda Conceito Etiologia As causas de primeiro grupo (problema do corpo de mãe e/ou placenta) Problemas de segundo grupo (problemas fetais) Sindrome da tensão pré-menstrual Conceito Incidência Etiopatogenia Quadro clínico Sintomas somáticos Sintomas psicológicos Diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamento Medidas gerais Tratamento farmacêutica

Trabalho de parto prematuro (TPP) Fatores preditivos do parto prematuro dentro de 1-7 dias Anamnese Exame físico Exames complementares Efeitos colaterais da nifedipina Formas clínicas Diagnóstico rápido Ameaça de parto prematuro Quadro clínico Conduta Início de trabalho de parto prematuro Quadro clínico Conduta Franco trabalho de parto prematuro Quadro clínico Conduta 1. Anamnese e exame físico Anamnese A. Anamnese em geral 1. Queixa Principal 2. História médica pregressa 3. História familiar 4. História pessoal e social 5. Revisão de sistemas Geral Endócrino Hematopoiético Cabeça

Olhos Orelhas Nariz e seios da face Boca/ garganta Pescoço Respiratório Cardíaco Vascular Gastrointestinal Gênito-urinário Músculo-esquelético Reumático Neurológico Pele Psiquiátrico 6. Casos especiais Caracterização da dor Vômito, diarréia e expectoração Febre Edema Alergia Desânimo, falta de ar, nervosismo Desmaio B. Anamnese ginecológica 1. Anamnese ginecológico em geral a. História menstrual b. História obstétrica c. História ginecológica

d. História sexual e. História familiar f. História passada de: 2. Anamnese ginecológico: casos especiais a. Sangramento ANORMAL b. Dor c. Descarga ou corrimento vaginal d. Sintomas pré-menstruais e. Queixas/sintomas da menopausa f. Infertilidade/subfertilidade g. Sintomas urinários: disúria, queimação (ardor as micções), freqüência, urgência h. Massas genitais ou pélvicas 3. Rastreamento de violência contra mulher (Abuse Assesment Screen) Exame físico A.Exame físico em geral Elementos do exame físico Geral - procedimento Estado geral Estado de hidratação Mucosas sinais vitais Medidas antropométricas Biotipo Geral – descrição Estado geral Estado de hidratação Mucosas Sinais vitais

medidas antropométricas Biotipo Cabeça Procedimento Descrição Pescoço Procedimento Descrição Aparelho respiratório e tórax geral Procedimento Descrição Coração Procedimento Descrição Vascular Procedimento Descrição Mamas Abdome Procedimento Descrição Músculo-esquelético Procedimento Descrição Pele e ?? Fâneros Procedimento Descrição Linfonodos Procedimento

Descrição Neurológico Procedimento Descrição Genital Procedimento Descrição Retal Procedimento Descrição B.Exame ginecológico Mamas 1. Mamas - procedimento Inspeção estática Inspecione ambas aréolas e mamilos e compare-os Inspeção dinâmica Palpação com a paciente sentada Palpação com a paciente deitada 2. Mamas - descrição Inspeção estática Inspeção dos mamilos Inspeção dinâmica Palpação (paciente sentada) Palpação (paciente deitada) 3. Exame pélvico: genitália externa Procedimento Descrição 4. Exame especular Procedimento

Descrição Toque bimanual Procedimento Descrição Exame retovaginal Procedimento Descrição Colposcopia 9. Fone Setores Pessoas 13.Fisiologia e doenças (cont.) Anemia falciforme e gestação Epidemiologia Genética Fisiopatologia Formas clínicas Quadro clínico Diagnóstico Fatores predisponentes a falcização Gravidez Placenta Riscos Tratamento geral Tratamento durante gravidez Crise dolorosas Piora da anemia Anomalias da placenta e cordão umbilical A. Geral

B.Anomalias da placenta Sistematização do exame USG da placenta Graus da placenta (classificação de Grannum) USG Valor preditivo de complicações Infartos placentários Lagos venosos Doença Trofoblástica Gestacional Neoplasias primárias da placenta Coriangioma Teratoma Placenta accreta Geral Categorias Placenta prévia Outras anormalidades da placenta Inserção velamentosa do cordão Placenta membranácea Lobo succenturiado Hematoma retroplacentário DPPNI C. Anomalias do cordão umbilical Introdução Cordão curto Cordão longo Circulares de cordão Artéria Umbilical única Hematoma de cordão Formações císticas

Neoplasias Anticoncepção hormonal oral e injetável A.Anticoncepcionais orais combinados Geral Tipo e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Contra-indicações Uso sob supervisão cuidadosa Riscos Benefícios B.Anticoncepcionais orais de progestágenos B1. Progestágeno isolado Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos Benefícios B2. Desogestrel 0,075mg (28cp) C.Anticoncepção oral de emergência Geral

Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Efeitos secundários D.Anticoncepcional injetável mensal Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos e benefícios E.Anticoncepcional injetável trimestral Geral Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos Benefícios Assistência ao trabalho de parto Geral Conceito Objetivos Grau de recomendação

Diagnóstico do TP Anamnese e exame obstétrico Fases clínicas do TP Assistência ao 1° período Local Dieta Enema e tricotomia Estimular a deambulação Partograma Monitorar bem-estar fetal Alívio da dor (não-farmacológicos) Alívio da dor (farmacológico) Amniotomia Ocitocina Suporte contínuo Assistência ao segundo período Conceito Duração do período expulsivo Complicações período expulsivo Monitorização da vitalidade fetal Posicionamento da parturiente Puxos Episiotomia (conceito clássico) Episiotomia (conceito atual) Episiotomia seletiva Redução do trauma perineal Fórceps x vácuo extrator Manual rotation

Vácuo extrator Acolhimento do Récem-Nascido Ligadura do cordão umbilical Assistência ao terceiro período Geral Do nascimento ao delivramento Manejo ativo da dequitação Assistência ao quarto período Geral Atonia uterina Revisão da cavidade uterina Revisão do trajeto ATB profilaxia e pós-parto Profilaxia de acidentes tromboembólicos Antibioticoprofilaxia Puerpério Avaliação da vitalidade fetal intraparto: baseada em evidências 1. Objetivo 2. Introdução 3. História 4. Níveis de evidência 5. Grau de recomendação 6. Conceito sofrimento fetal 7. Auculta fetal intermittente 8. Propedêutica do líquido amniótico 8.1. Aminioscopia 8.2. Aminiotomia 9. Cardiotocografia 9.1. Vantagens e desvantagens

9.2. Condições maternas 9.3. Condições relacionadas a gravidez 9.4. Variações da FCF na ausculta 9.5. Evidências 10. Teste de estimulação sonora 10.1. Geral 10.2. Buzina da marca Kobo 10.3. Evidências 11. Microanálise do sangue fetal 12. Oximetria fetal de pulso 12.1. Geral 12.2. Evidências 13. Espectroscopia de luz próxima ao infra-vermelho 14. Eletrocardiografia fetal 14.1. Geral 14.2. Evidências Câncer do Corpo Uterino A1. Introdução A2. Epidemiologia A3. Patogênese a) Câncer de endométrio estrogênio dependente b) Câncer de endométrio não-estrogênio dependente A4. Fatores de Risco a5. Fatores de Proteção A6. Histologia A7. Clínica a8. Diagnóstico a) Anamnese b) Exame Físico

c) Citologia Oncótica d) Biópsia por aspiração endometrial e) Curetagem Uterina f) Utra-sonografia Transvaginal g) Histeroscopia A9. Formas de Disseminação A10. Rastreio de Câncer de Endométrio A11. Estadiamento Clínico A12. Estadiamento Cirúrgico A13. Tratamento a) Geral b) Ia, Ib, G1 e G2 c) Ic e G3 d) IIa e) IIb f) IIIa g) IIIb h) IVa e IVb g) Metástases h) Recidiva A14. Seguimento B. Sarcomas Uterinos B1. Introdução B2. Diagnóstico B3. Classificação B4. Estadiamento B5. Tipos histológicos a) Leiomiossarcoma b) Tumor Mülleriano Misto Maligno

c) Sarcoma de Estroma Endometrial B6. Tratamento Câncer de vulva Estadiamento Ciclo menstrual Historia Duração Nomenclatura Fases Geral (com imagem) O Hipófise(GnRH) e o Ciclo Menstrual Fase folicular Fase lútea Transição lúteo- folicular Ciclo Ovariano Desenvolvimento e forma dos oócitos Fase Folicular Teoria das 2 células x 2 gonadotrofinas Fase Lútea Alterações endometriais Fase proliferativa Fase secretória Menstruação Alterações da cérvix uterina Alterações mamárias Referências bibliográficas Crescimento Intra-Uterino Restrito (CIUR) 1. Conceito 2. Crescimento Fetal

3. Classificação Tipo I Tipo II Tipo III 4. Etiologia Tipo I Tipo II Tipo III 5. Fisiologia 6. Diagnóstico Risco para CIUR Suspeita de CIUR Provável CIUR 7. Acompanhamento 8. Centralização Fetal 9. Diástole Zero 10. Diástole Reversa 11. Via de parto Doença inflamatório pélvica aguda (DIPA) Introdução Definição Epidemiologia Geral Alta morbidade Fatores de risco DIPA e anticoncepção Fatores de proteção Etiologia Natureza polimicrobiana

Aeróbios e anaeróbios Causas raras Fisiopatologia Geral Salpingite Abscesso tubo-ovariano Geral Classificação de Monif (1990) Quadro clínico Amamnese Exame físico Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Diagnóstico Objetivo Clínico Critérios diagnósticos Considerações do CDC 2006 Exames complementares Exames laboratoriais Exames radiológicos Videolaparoscopia Diagnóstico Diferencial Tratamento Objetivo Critérios para tratamento hospitalar Medidas gerais Tratamento ambulatorial (CDc 2006) Regime A

Regime B Tratamento hospitalar (CDC 2006) Regime A Regime B Regime alternativo Tratamento ciríurgico Indicações Tratamento do parceiro sexual Complicações da doença Seqüelas precoces Seqüelas tardias Prevenção Diabetes e cirurgia Objetivos Fisiopatologia Importância do controle glicêmico Pré-operatório Pós-operatório Manuseio pré-operatório Admissão DM 2 em uso de hipoglicemiante oral DM 2 em uso de insulina DM 1 Manuseio perioperatório Diabetes Mellitus tipo 2 Diabetes Mellitus tipo 1 Manuseio pós-operatório DM 2 em uso de hipoglicemiante oral DM 2 em uso de insulina

DM 1 Diagnóstico de gravidez 1) Diagnóstico clínico A) Sinais de presunção B) Sinais de probabilidade C) Sinais de certeza 2) Diagnóstico laboratorial * BETA- HCG 3) diagnóstico ultrassonográfico Idade gestacional Cálculo da idade gestacional Data provável do parto Doença hemolítica perinatal (DHPN) Conceito Histórico O sistema Rh O sistema ABO Aloimunização materna Passagem trans-placentária de sangue fetal Exames Resposta imunológica Primária Secundária Quadro clinico e fisiopatologia Geral Hemólise Hidropisia fetal Propedêutica materna Não invasiva

Invasiva Tratamento Profilaxia Infecções Sexualmente Transmissíveis 1. Epidemiologia 2. Complicações de DSTs: 3. Histórico 4. Úlceras Genitais (Geral) 4.1. Cancro Mole a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Fatores de risco e) Quadro Clínico f) Diagnóstico Diferencial g) Laboratorial h) Tratamento i) Prognóstico 4.2. Herpes Genital a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Modo de Transmissão e) Quadro Clínico f) Fatores Desencadantes g) Gestação h) Diagnóstico i) Tratamento 4.3. Linfogranuloma Venéreo

a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 4.4. Donovanose a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Diagnóstico Diferencial g) Tratamento 5. Cervicites a) Geral b) Agente Etiológica c) Fatores de risco d) Quadro Clínico e) Gestação f) Diagnóstico g) Tratamento 6. Uretrites (geral) 6.1. Gonocócicas a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico

e) Diagnóstico 6.2. Uretrites Não-Gonocócicas a) Agente Etiológica b) Perídoo de incubação c) Quadro Clínico d) Complicações e) Diagnóstico 7. HPV a) Geral b) Período de incubação c) Tipos de HPV d) Formas Clínicas e) Diagnóstico f) Diagnóstico Diferencial g) Tratamento infecção clínica h) Gestação i) Infecção Subclínica pelo HPV j) Rastreio de CA de colo 8. Hepatites Virais (geral) 8.1. Hepatite B a) Geral b) Período de incubação c) Quadro Clínico d) Diagnóstico e) Gestação f) Tratamento g) Prevenção 8.2. Hepatite C

a) Geral b) Tempo de incubação c) População de risco d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Prevenção 9. Outras Doenças Sexualmente Transmissíveis (Geral) 9.1 Molusco Contagioso a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 9.2. Pediculose Pubiana a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 9.3. Escabiose a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Quadro Clínico d) Patognomônico e) Diagnóstico f) Tratamento

10.0 Referências Bibliográficas Endometriose Conceito Historia Epidemiologia Etiologia Geral Teoria de Implantação e Metastática (Teoria de Sampsom) Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo das Metástases Linfáticas e Venosas) Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo de Implantação Operatória) Metaplasia celômica Transformação de Restos Embrionários Etiopatogenia Fatores genéticos Fatores hormonais Fatores ambientais Fatores imunológicos Fatores Inflamatórios Fatores locais Fatores comportamentais Fatores psicossociais Prevenção Classificação Acosta (1973) American Fertility Society Reviewed (1985) Diagnóstico Geral Quadro clínico 1.Geral 2.Dor

3. Infertilidade 4. Outros sintomas (TGI, TU e pulmões) Exame Ginecológico Métodos Laboratoriais (CA 125) Métodos de Imagem (USG e RNM) USG Transvaginal RNM Laparoscopia (diagnose) Lesões Endometriose profunda/infiltrativa (Addicionado pelo Arthur) Conceito Tipos Diagnóstico Endometriose ovariana (endometrioma) Conceito Tipos de endometrioma Nódulos de endometriose (adenomiose externa) Endometriose extragenital Geral Trato digestivo Trato urinário Endometriose na adolescência Geral Sintomatologia Diagnóstico – clínico Diagnóstico – Complementar Indicações de laparoscopia em relação à dor Diagnóstico de possibilidade (80% confirma). Diagnóstico de probabilidade (90% confirma)

Diagnóstico de alta probabilidade (99% confirma.) Indicações de laparoscopia em relação à infertilidade Endometriose no climatério Geral Diagnóstico Tratamento (geral) Introdução Opções Escolha do tratamento Objetivos do tratamento Tratamento clínico Geral Objetivos Progestogênios Anticoncepcionais orais Gestrinona Danazol Análogos do GnRH Análogo de GnRH + Add Back Therapy DIU Inibidores da Aromatase Alternativos Tratamento cirúrgico Laparoscopia Endometriose ovariana Lesões peritoneais Conservador x radical Histerectomia total + erradicação dos focos endometrióticos

Tratamento combinado Vantagens e desvantagens Quando combinar Evidências Transformação maligna da endometriose Prognóstico/recidiva Esterilidade Fisiologia da Placenta e Líquido Amniótico A. Fisiologia da placenta Placenta Desenvolvimento da placenta Circulação placentária Circulação fetal Circulação materna Trocas materno-fetais (mecanismos de transferência) Mecanismos de regulação das trocas Endocrinologia da placenta Hormônios placentários Hormônios protéicos Hormônios esteróides Estrógenos Progesterona B. Fisiologia e patologia da líquido amniótico Embriogênese das cavidades amniótica e coriônica Gênese e regulação do LA Geral Principais fontes de LA Produção do LA Reabsorção do LA

Estrutura do âmnio Funções do líquido amniótico Relação entre volume do LA e idade gestacional Ultra-sonográfica do líquido amniótico Análise do líquido amniótico Fosfolipídeos Teste de Clements Enzimas Dhl Patologias do líquido amniótico Oligoidrâmnio Poliidrâmnio Formaçao e malformações do sistema genital Formação do sistema genital Geral Gônadas Estágios iniciais do desenvolvimento: 5a semana Início da 4a semana Cordões sexuais primários: 6a semana Desenvolvimento dos testículos Formação dos ovários Formação dos ductos genitais Formação da vagina Outros Glândulas genitais auxiliares Cistos do ducto de Gartner Desenvolvimento da genitália externa MalFormações Genitais Introdução

Epidemiologia e patologia Classificação de Buttram & Gibbons (1979) *Classe I *Classe II *Classe III *Classe IV *Classe V Classe VI Classificação de Rock & Keenan 1992 Anomalias da Vagina - Síndrome Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (Aplasia Mülleriana) Epidemiologia e patologia Diagnóstico Tratamento Anomalias da vagina - Septo Vaginal Transverso Epidemiologia Sintomas Exame físico Tratamento Septo vaginal longitudinal Geral Diagnóstico Tratamento Hímen Imperfurado Patologia Quadro clínico Exame físico Diagnóstico Tratamento

Anomalias cervicais Geral Tratamento Anomalias uterinas Geral *Agenesia e hipoplasia uterina *Útero unicorno *Útero didelfo *Útero bicorno **Útero arqueado **Útero septado Anomalias associadas ao DES Exames complementares Histerossalpingografia (HSG) USG RNM Histeroscopia Laparoscopia Gestação múltipla Classificação Epidemiologia Importância (riscos) Tipos biológicos Monozigóticos Dizigóticos Adaptações maternas Morbidade materna Diagnóstico Anamnese

Exame físico e obstétrico Exames complementares Aspectos fetais Crescimento e desenvolvimento Complicações Assistência pré-natal Objetivo Seguimento Preocupações Assistência ao parto Fatores Período expulsivo Gestações com três ou mais conceptos Incompetência istmo-cervical A. IIC Epidemiologia Etiologia Anamnese Sintomas Patogenia Geral Causas Diagnóstico Clínico História USG Entre gestações Durante gestação Tratamento

B. Cerclagem Histórico Cerclagem profilática Geral Sucesso e falha Cerclagem de emergência Indicação Contraindicações Técnicas MacDonald Shrodkar Transabdominal LASH Riscos Eficácia Controvérsias Rutura de membranas Controvérsias Revisão cochrane Conclusão Mecanismo de parto Considerações gerais Geral Canal de parto Força Relações útero – fetais Atitude Situação Apresentação

Variedade de apresentação Variedades (tipos) Diâmetros ântero-posteriores da cabeça nas várias apresentações Cefálicas (fletidas e defletidas) Pélvicas (incompleta, completa e “de pés”) Córmicas Posição da cabeça Conceito Variações Incidência de variações Altura da apresentação (Planos) DeLee Hodge Introdução Insinuação ou encaixamento Flexão Descida Rotação interna Desprendimento da cabeça Rotação externa Desprendimento do tronco Fases clínicas do parto Partograma Conceito Importância Vantagens de uso Histórico Fase latente Fase ativa

Construção Distócias Geral Parto precipitado (taquitócico) Parada secundária da descida Periódo pélvico prolongado Fase ativa prolongada Parada secundária de dilatação Conclusões Placenta prévia Definição Classificação Epidemiologia Geral Fatores de risco USG Etiologia Diagnóstico clínico Diagnóstico por imagem Ecográfico Ressonância magnética Tratamento Conservador Ativo Pólipo Endometrial Conceito e epidemiologia Citérios para considerar pólipo lesão maligna primária (precursora) Tratamento Pré-natal

História Objetivos do pré-natal Quando iniciar? Primeira consulta pré-natal Identificação da paciente Dados sócio-econômicos Antecedentes pessoais Antecedentes familiares Antecedentes ginecológicos Sexualidade Antecedentes obstétricos Higiene e orientações gerais Queixas mais freqüentes Exame físico Geral Palpação abdominal Vacinação Epidemiologia Geral Indicadores de risco gestacional (Ministério da saúde, 2000) Intervalos dos consultas Consultas subquentes Geral Toque vaginal (escore cervical) Ganho de peso durante gestação USG Exames solictados Lista de exames HB/Ht

Anemias Sífilis Bacteriúria assintomática Teste anti-HIV Toxoplasmose Rubéola Hepatite B Diabetes Infecções genitais Citologia oncótica Pseudo-Hermafroditismo Masculino Etiologia Cínica Formas Puerpério A. Fisiologia Conceito Fenômenos involutivos locais Útero: alterações macroscópicas Útero: alterações microscópicas Vulva e vagina Ovários Parede abdominal e períneo Mamas Modificações gerais no puerpério Aparelho cardiovascular Aparelho digestivo Sistema hematopoético

Sistema neuropsíquico Sistema endócrino e metabolismo B. Patologia Infecciosas Conceito Epidemiologia Etiopatogenia Vulvovaginite e cervicite Endometrite/ endomiometrite Anexite Tromboflebite pélvica Peritonite Infecção do sítio cirúrgico Fasciíte necrotizante Infecção da episiotomia Ingurgitamento mamário Fissuras mamárias Mastite Hemorrágicas Conceito Hemorragias precoces Hemorragias tardias Sífilis Congênita 1. Introdução 2. Histórico 3. Classificação Evolutiva a) Sífilis adquirida b) Sífilis congênita

4. Transmissão Vertical 5. Epidemiologia a) Geral b) Fatores de risco 6. Manifestações Clínicas a) Sífilis Congênita Precoce b) Óbito Fetal (Natimorto) por Sífilis c) Aborto por Sífilis d) Sífilis congênita tardia 7. Avaliação Complementar a) Microscopia b) PCR c) Testes Sorológicos d) Estudo do LCR / Líquor e) Radiografia de Ossos Longos f) Vigilância Epidemiológica 8. Tratamento a) Antibiótica b) Medidas de controle 9. Sífilis x HIV 10. Observações a) Tratamento Adequado b) Falha Terapêutica 11. Bibliografia Toxoplasmose Congênita 1. Introdução 2. Etiopatogenia 3. Epidemiologia da Toxoplasmose a) Prevalência

b) Transmissão Materno-Fetal c) Prevalência de soropositividade na gestação d) Fatores Importantes na Transmissão Materno-Fetal e) Incidência da Toxoplasmose congênita f) Susceptibilidade para Toxoplasmose 4. Quadro Clínico Da Toxoplasmose Na Gestante 5. Quadro Clínico: Toxoplasmose Congênita 6. Diagnóstico Sorológico da Toxoplasmose 7. Infecção Materna 8. Infecção Fetal 9. Tratamento de Infecção Materna 10. Tratamento de Infecção Fetal 11. Tratamento na gestante (evidências) 12. Esquemas de Tratamento Preconizados Prevenção da Toxoplasmose 13. Programa de Prevenção 14. Recommendações Diagnóstico rápido Conceito Etiologia Epidemiologia Geral Principais causas de leucorréia no brasil Tratamento em pacientes assintomáticas com diagnóstico laboratorial Vaginose Bacteriana Patologia Epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento (CDC 2006)

Tratamento (Brasil - MS 2006) Vaginose Bacteriana Recorrente Geral Tratamento Tratamento – evidências dos estudos (CDC) Candidíase Patologia Epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Classificação Tratamento (CDC 2006) Tratamento (MS 2006 Brasil) Tratamento – evidências dos estudos (CDC) Tricomoníase Patologia e epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento (CDC 2006) Tratamento (MS 2006 - Brasil) Tratamento – evidências dos estudos (cdc) 3. Anatomia Texto sobre o trato genital feminino Geral 1 - estudo do ovário 2 - Estudo das trompas de falópio ou tubas uterinas 3 - Estudo do útero 4 - estudo da vagina

Anatomia de Mama Imagens A. Útero, ovário e as ligamentos B. Músculos do pélvis C.Mama 12.Outros

A. Geral 1. Exames Utilizados 2. Prescrições 3. Rotinas no IMIP 4. Fluxogramas

1. Exames Utilizados BIRADS - Cistometria de infusão - Cistos de mama - Climatério - Colposcopia - DTG / Mola - Espermograma - FSH (homens) - Hepatite B - Incontinência urinária - Mamagrafia - Metastases de câncer de mama (rastreamento) - Mola / DTG Pré-histeroscopia (Exames antes da) Quimoterapia - Rotina de ambulatório de mastologia - Pré-op - SU e urocultura - USG mamária - VDRL

2. Prescrições PRINCIPAIS Pre-cirurgica ginecológica - Pós-cirurgica ginecológica ALFABÉTICA: Abcesso de glândula de Bartholini - Abscesso de mama - ACHO - Acne - Alergia ao remedio (reação alérgica) - Amniorexe - Anemia - Anticoncepção de emergência Anticoncepção hormonal oral - Anti-depressiva - Anti-tetânica - Ascaris (ovos de) Asma (crise) - Atrofia mucosa vaginal - Bacturia assintomática - Bartholinite – Candidiase Ungueal - Candidíase vaginal (também veja: diagnóstico rápido) - Cefaléia após Raqui – Celulite - Cisto ovariano simples - Climatério: queixas vasomotores Climatério: vagina seca (atrofia) - Coagulopatia - Constipação - Contraconcepção de emergência – Contraconcepção hormonal oral - Corticoide (desmama) - Curativos (escolha) - Curativos geral - Depressão - DIPA - Dismenorréia - Doença trofoblástica gestacional (DTG) (Quimioterapia) – DTG (Quimioterapia) - Eclâmpsia – Endocardite

(profilaxia) - Endometrio (hiperplasia simples) - Endometrite – Endometriose - Erisipela Escabiose - Estupro (após) - Febre reumática + lesão de valvula - Gardnarella vaginalis (também veja: diagnóstico rápido) - Gonorreia - Granuloma de cúpula vaginal - Herpes genital – Herpes Zoster - Hiperplasia simples do endométirio - HIV - Íleo paralítica (póscirurgia) - Infecção da FO: escolha curativos - curativos geral - ITU - HPV (tratamento de lesões e vacina) - Lesões de HPV - Mastalgia pré-menstrual (MPM) - Menorragia Morning After Pill - Neurossífilis - Obstipação - Ovos de Ascaris - Pielonefrite - Pílula dia depois - Pílula anticoncepcional - Pirose - Preparo intestinal para USG - Prisão de ventre - Prurido pós-morfina - Puderdade precoce - Reação Alérgica (alergia ao remedio) Sífilis (não-neurossífilis) - Sindrôme de Ovários Policísticos (SOP) - Sangramento genital (não grávida) - Sindróme pre-menstrual - Toxoplasmose - Tricomoníase (também veja: diagnóstico rápido) - Trombose (profilaxia e tratamento)- Vacinação para HPV - Vagina seca (atrofia) - Vaginose Bacteriana (também veja: diagnóstico rápido) - Valvulopatia (após febre reumátia) - Vermes - Violência sexual (estupro)

3. Rotinas no IMIP Rotina no ambulatório de ginecologia Rotina no ambulatório de mastologia Rotina na ginecologia (sexto andar) Rotina no SIGO

4. Fluxogramas Lesões de colo uterino - Sangramento vaginal

B. Fisiologia Anticoncepcão hormonal oral e injetável - Ciclo Menstrual

C. Patologia Amenorréia – Câncer de mama - Cancro Mole - Candidíase - Carcinoma de colo uterino Carcinoma do Corpo Uterino – Carcinoma do Endométrio - Carcinoma de Ovário Carcinoma de Vulva - Cefaleía após raqui - Cervicites - Complicações pós-operatório Diabetes e cirurgia - DIPA - Dismenorreía - Doença inflamatório pélvica aguda (DIPA) Doenças sexualmente transmissíveis (DST) - Donovanose - Endometriose - Escabiose Esterilidade - Estupro (rotina ) - Gonocócicas - HELLP Síndrome - Hepatite B - Hepatite C - Herpes Genital - Hiperplasia Endometrial - Hiperplasia Supra-Renal Congênita -

Hiperprolactinêmica – HIV – HPV (geral) - Incontinência urinária – Infertilidade Linfogranuloma Venéreo - (Câncer de) Mama - Mioma uterino – Mola completa e parcial - Molusco Contagioso - Neoplasia de ovário - Pediculose Pubiana - Pólipo Endometrial Problemas (infecções) da ferida operatória - Pseudo-Hermafroditismo Masculino Puerpério (fisiologia e patologia) - Reposição hormonal - Sarcoma Uterino - Sífilis - Síndrome Hiperprolactinêmica - Síndrome De Ovários Policísticos (SOP) - Síndrome da tensão pré-menstrual - TPM - Tricomoníase - Uretrites Não-Gonocócicas - Vulvovaginite bacteriana - Vulvovaginites (com diagnóstico rápido) - Violência sexual (rotina)

D. Descrições e manuais dos procedimentos Anticoncepcão hormonal oral e injetável - Cone Clássico - Drenagem de abscesso de Bartholini - Drenagem de abscesso de mama - Esterilizações tubárias - Exame Especular - Exame Ginecológico: genitalia externa - Exame de mamas – Exerése de lesão condilomatosa - HTA - HTV + CPP - Laparotomia exploratório (LE) - Laqueadura tubária (LTB) - Mastectomia radical modificada - Miomectomia (e taquelectomia) Nodulectomia – Ooforectomia - Ooforoplastia – Ooforoplastia para ovários multipolicísticos

Pela ordem 1.Rotina de dia-dia

2. Prescrições 3. Descrição 4. Procedimentos 5. Exames complementares 6. Fluxograma: queixa principal, diagnóstico diferencial e tratamento 7. Abreviações no IMIP 8. Doenças 9. Anamnese e exame físico geral 10. Fone 11. Seminários 12. Outros

12. Protolos /Rotina nos setores Rotina no ambulatório de ginecologia Rotina no ambulatório de mastologia Rotina no Banco de Leite Humano Rotina no 4o CAM Rotina na Ginecologia (6º CAM) Rotina na Junta (Ginecologia – Ambulatório) Rotina de neonatologia no pré-parto Rotina no pré-parto Rotina no puerpério Rotina no SIGO Rotina na Triagem Rotina no Ambulatório Ginecológico Anamnese - Lesões de colo uterino

Anamnese A paciente volta. Anotar: - Idade - Paridade - DUM - MC (método concepcional) - Queixas atuais - Exame físico: colo + mamas

Rotina no Ambulatório de Mastologia

Anamnese - BIRADS Também veja: -

Rotina de ambulatório de mastologia (exames complementares)

-

Câncer de mama

Anamnese Começa perguntar o seguinte: - Idade - Teve câncer de mama na família? - DUM - Queixas atuais

BIRADS

Escor

Achados

e de

Conclusão ra-

Risc

diológica

o

Conduta

BIRAD S 0

Inconclusivo

Complementação/Necessidade de um exame adicional para defenir

1 2

-

Calcificações vasculares

-

Calcificações cutâneas

-

Calcificações com centro lucent

-

Fibroadenoma

Mamas nor-

MM (faixa etária) – Controle

mais

anual

Benigno (B)

MM (faixa etária) – Controle anual

caclificada -

Cisto óleoso (esteatonecrose)

-

Calcificações de doença secretária “plasma celtimalites”

-

Calcificações redondas (acima de 1 mm)

-

Calcificações tipo melk of cálcio

-

Fio de sutura calcificado

-

Linfono intramamária

3

-Nódulo de

Provavelmente

densidade baixa,

benigno (PB)

2%

Borderline: MM 6/6meses (1º ano)

contorno regular,

MM anual (2º e 3º ano)

limites definidos e

Jovens: anual

dimensões não

Historia familiar positiva:

muito grandes,

biopsia

calcificações monomórficas e isodensas sem configurar grupamento com caraterísticas de malignidade 4

Nódula de

Suspeito (sem

conformo bocelado

achados

irregular e limites

típicos).

Biopsia diagnóstica

pouco definidos.

Provavelmente

Microcalcificações

maligno (PM)

com pleomorfismo incipiente e densidade assimétrica, algumas lesões espiculadas. 4A

Suspeição

5%

baixa 4B

Suspeição

25%

intermediária 4C

Suspeição

70%

moderada 5

- Nódulo denos e

Altamente

espiculado,

suspeito.

microcalcificações

Maligno (M)

pleomórficas seguindo trajeto ductal com ramificações tipo letra chinesa. 6

CA comprovado. Maligno Comprovado (MC)

Rotina no banco de leite humano 1) Desmame no 6o mês da vida 2) Leite artificial e desmame 3) Relactação 4) Critérios para doação e ordenha de leite

85%

Biopsia diagnóstica

5) Coletar leite /ordenhar 6) Conservar leite (validade) 7) Consumir o leite humano (o estoque) Desmame no 6º mês da vida Durante o momento de transição (desmame): 1) Não use mamadeiras; 2) Identificar pessoas no risco de alergia 3) Introduzir os alimentos separados. Atenção: no início a criança vai rejeitar. A partir do 4º mês pode introduzi uma papa salgada (que você pode misturar com leite) 4) Oferece frutas no modo duma papa. Dê durante 3 dias e depois introduzir outra fruta.

Dieta 6º mês Frutas: banana, maça, pêra, melão, melancia, acerola, cajá, caju, goiaba, laranja Verduras: chuchu, cenoura, batata, jerimum, beterraba, espinafre, repolho, couve * Sem sal e sem açúcar. Gordura = > use 01 colher de chá de margarina ou óleo vegetal

Iniciar com gema cozida ¼. Três vezes por semana, ir aumentando até a gema inteira. Temperos: coentro, cebola, cebolinho Teste: primeiro dia: 01 colher de chá. Cardápio: 1) 2) 3) 4) 5) 6)

6-7 horas: peito 8-9 horas: lanche (fruta)/ papa / suco 11-12 horas almoço: sopas / purês e peito 14-15 horas lanche (frutas)/ vitamina/sucos/ geléia/iorgutes 17-18 horas (inhame/macaxeira/cuscuz/banana comprida/banana doce) e peito Caso bebê acorde à noite: água

Leite artificial (criança não mama) e desmame Leite de vaca: No 1º - 4º mês: 2 unidades de leite + 1 unidade de água. Depois coloque em cada 100 ml de 01 colher de açúcar.

OU: leite Nan 1 medido para cada 30 ml. A partir do 2º mês: ferro (10 mg/kg/dia) (até 2 anos) + suco A partir do 4º mês: 2 vezes ao dia cereal (trigo, arroz) e papinha salgada ou de frutas. A partir do 6º mês: legumes, milho, cocos, feijão A partir do 8º mês: 2º papa salgada A partir de 1½ anos: chocolate e leite modificado

Relactação Solução para material de relactação (seringa e sonda) e bico de silicone: - 1 litro de água fervida e fria - 1 colher de sopa de água sanitária Obs: esta solução deve ser trocada a cada 24 horas Antes de colocar o material na solução lavar com água e sabão neutro - Use o material não mais que 4 vezes (????) - Colocar o material na solução por no mínimo 30 minutos

Critérios e observações gerais para doação e estoque de leite 1) Não ingerir mais de 6 xícaras de cafezinho por dia 2) Bebidas alcoólicas: no máximo duas doses/dia/ocasionais e ordenha pelo menos 6 horas após a ingesta 3) Cigarros: no máximo 10 cigarros/dia 4) Drogas ilegais (maconha, cocaína, cola etc.): não permitido 5) Doenças infecciosas: quais? Não permitido 6) Hepatite ou icterícia: informa se foi portadora e quando 7) Transfusão de sangue: quando?

Coletar leite /ordenhar 1. Usar vidros de café solúvel e/ou maionese com tampa plástica (retirar papelão da tampa) 2. Colocar na panela com água e deixar no mínimo por 15 minutos 3. Antes de ordenhar: retirar adornos (anéis, pulseiras, relógio); lavar as mãos e antebraços com água e sabão; e as mamas com água; proteger nariz e boca com pano limpo e prender os cabelos com lenço ou touca para banho. 4. Massagear as mamas e desprezar os primeiros 5 jatos de leite 5. Balançar os peitos com o corpo para frente para facilitar a saída do leite

6. Retirar o leite do peito por aproximadamente 5 minutos em cada mama. Repita o processo até completar pelo menos 20 minutos no total 7. Encher o vidro até 2 cm abaixo da tampa

Conservar leite coletado (validade) Em temperatura ambiente: Até 2 horas

Na geladeira: Leite cru – até 12 horas Leite pasteurizado degelado – até 24 horas

No freezer: Leite cru – até 15 dias Leite pasteurizado – até 6 meses

Consumir o leite humano 1) Descongelar (ferver a água; desligar o fogo; colocar o vidro de leite em banhomaria; descongelar o leite; deixar ‘pedra’ de leite congelado de +/- 3 cm; retirar o frasco do banho-maria 2) Homogeneizar (balançando o vidro vagarosamente até que o leite esteja uniforme e a ‘pedra’ de leite tenha descongelado por completo fora do banho-maria); 3) Guardar restante na geladeira – Max 12 horas (leite cru) ou 24 horas (leite pasteurizado) 4) Não congelar novamente 5) Oferecer o leito de copo ou colher

Rotina no 4o CAM

PE Grave Preencher: - fluxograma para SHEG (rotina PE), - folha de pré-natal (com CS, Hb, Ht, VDRL, citologia, colposcopia e outros exames)

- anamnese e exame físico completo (com coleta de citologia se necessário) - Solicito: USG com Doppler (se IG > 24-28 sem), proteinuria de 24 horas, parecer cardiologia, fundoscopia, rotina PE - USG com doppler: Normal -> repetir com 15 dias Aumenta de resistência de art. Umbilical -> repetir com 7 dias Centralização -> repetir com 3 dias Diastole zero (com resto normal) -> repetir com 1 dia

Rotina na Ginecologia (sexto andar) Admissão Diabetes e cirurgia Mola / DTG

Pré-op Preparo para tomografia (paciente alérgico) Profilaxia da endocardite e TVP/TEP Também veja: Complicações pós-operatório

Admissão duma paciente nova 1. Colocar no prontuário: admissão permanência. Paciente adimitida para realizar ....... 2. Anamnese (importante: medicamentação e alergias) 3. Exame físico 4. Anotar resultado dos exames (laboratoriais e histopatologia) 5. Conduta Obs: também veja pré-operatório e exames antes da quimoterapia

Diabetes e cirurgia

Também veja o seminário Diabetes e cirurgia

DM tipo 2 DM tipo 2 DM tipo 1 Admissão DM tipo 2 DM tipo 2

em us de hipoglicemiante oral pre-op em uso de insulin pre-op pre-op em uso de hipoglicemiante oral pós-op em uso de insulina / DM tipo 1 pós-op

DM tipo 2 em us de hipoglicemiante oral pre-op Também veja: Admissão - Sufloniureias (ex. Glibenclamida): suspender 48 horas antes do procedimento (perigo de hipoglicemia) - Biguanidas (ex. Metformina): suspender 48 horas antes do procedimento (ácido láctica) - Tiazolidinodionas: supsender com o jejum - Inibidores de alfa-glocosidas: suspender com o jejum 2. Instituir insulinaterapia: basal/bolus 3. Prescreva para a manhã do dia do procedimento (a partir de 6.00 ou 7.00 horas)(????): SG 5% 475 ml + 2,5 amp glicose 50%, EV, 28 gts/min

DM tipo 2 em uso de insulin pre-op Também veja: Admissão - Manter insulina até data de cirurgia - Suspender basal na manhã do procedimento - Controle com GC + Bolus, SN - Prescreva para a manhã do dia do procedimento (a partir de 6.00 ou 7.00 horas)(????): SG 5% 475 ml + 2,5 amp glicose 50%, EV, 28 gts/

DM tipo 1 pre-op Também veja: Admissão Manter insulinoterapia até data da cirurgia GIK / G + I Prescreva para a manhã do dia do procedimento (a partir de 6.00 ou 7.00 horas)(????): SG 5% 475 ml + 2,5 amp glicose 50%, EV, 28 gts/

Admissão - Internar 48 horas antes do ato cirúrgico - Suspender hipoglicemiantes - Prescreva para a manhã do dia do procedimento (a partir de 6.00 ou 7.00 horas)(????): SG 5% 475 ml + 2,5 amp glicose 50%, EV, 28 gts/ - Solicito Glicemia de jejum + HbA1C, Creat e Uréia - Introduzir esquema basal bolus 0,4 UI/kg/dia (OU simplificado: Peso X 0,2 – fonte: Renata Paixião) * 50% basal – 2/3 jejum/manhã + 1/3 à noite - HGT antes das refeições e às 22 horas - Correção com insulina regular: 70-150: nada 151-200: 2 UI 201-250: 4 UI 251-300: 6 UI 301-350: 8UI > 350: 10 UI Alvo: jejum < 126 mg/da Prandias: 180-200 mg/da

DM tipo 2 em uso de hipoglicemiante oral pós-op - Dieta zero: manter esquema GC/Bolus + SG 10% (21 ml/h) - Reintrodução a dieta: manter insulinoterapia basal bolus - Quando funções normais: retorna hipoglicemiantess Atenção se tiver: Creat > 1,4 e/ou infecção => manter insulina (esquema intensivo)

DM tipo 2 em uso de insulina / DM tipo 1 pós-op - Dieta zero: manter esquema GC/Bolus + SG 10% (21 ml/h)

- Reintrodução da dieta retornar insulina basal/bolus (dose domiciliar) se aceitação alimentar - Se tiver infecção: esquema intensivo

Rotina no caso de mola / DTG 1. Tratatmento hospitalar: Curetagem uterina. Solicitar beta-HCG (quantitativo) antes da curetagem. 2. Início no 6º andar: solicitar raio-x de tórax, beta-HCG. Em casos especiais: coagulograma, função renal e funçao hepática (quais casos especiais????) 3. Se tiver fluxo no eco endometrial => Faz histeroscopia quando beta-HCG está ascendente ou em platô. 4. Preencher fluxograma de DTG 5. Semanal beta-HCG até queda da beta-HCG em 3 vezes seguintes, depois beta-HCG de 15/15 dias. Exame físico as primeiras 3 semanas. No exame físico pesquisa tamanho de útero e manchas (=metástases) na parede vaginal

6. Alta hospitalar: se quadro clínico estiver bom e queda da beta-HCG em duas vezes seguintes. Após 3 quedas seguintes: beta-HCG de 15/15 dias até HCG zerou. 7. Alta sempre com anticoncepção (temos caixas com ACHO no 6º andar => preencher recetuário e depois você pode dar uma caixa à paciente).

8. Ambulatório: Retornar ao ambulatório com um mês. Faça beta-HCG semenal (dar 4 solicitações à paciente) 9. Beta-HCG semenal até 3 quedas seguintes, depois beta-HCG de 15/15 dias. Caso se beta-HCG zerou: beta-HCG de 1 mês/1 mês. 10. Mensalmente beta-HCG durante 01 ano [ou 6 meses????) Se tiver um aumento de valor de beta-BCG pense numa nova gravidez. Observa o nível de beta-HCG e repetir se necessário a beta-HCG com 24-48 horas (na gravidez o valor dubra em 24 horas??) antes de iniciar terapia. 11. Permitir gravidez 12 meses (OU 6 meses se a paciente quiser engravidar logo) após a beta-HCG se tornou 0.

Pre-operatório

Controle na colocação no mapa cirúrgico Cuidados gerais pré-op Manuesio das pacientes que já usam remédios Parecer cardiologia (classificação ASA)

Controle antes a colocação no mapa cirúrgico

1. Observação: cirurgia de mama, histeroscopia e endoscopia -> os R1s não precisam fazer nada; tem uma residente especial para fazer isso. 2. Histeroscopia: se procedimento diagnóstico -> não precisa fazer pré-op. 3. Exame físico: não esqueça toque retal! 4. Anamnese 5. Solicitar Hb + Ht o dia antes da cirurgia para doenças que sangram ou que consumem muito sangue (tumores oncológicos, mioma grande etc.) 6. Reserva de sangue: 0

unidades para LTB e cirurgias pequenas/ fora da cavidade abdominal

1 unidade para histerectomias, ooforectomia e cirurgias grandes não-oncológicas* * ás vezes, no caso de anemia, cirurgias > 2horas, miomas grandes, tipo de sangue raro (AB-, B-) etc, o cirurgião pode pedir mais uma unidade. 3 unidades para cirurgias oncológicas (Dr. Arthur, Dr. Mário) RESERVA ANTES ÀS 15.30 HORAS! - Obs. No caso na véspera duma cirurgia não-oncologica duma Hb < 9,0: hemotransfusão com 2 unidades de CH, agora. - Obs. No caso duma na véspera duma cirurgia (Dr. Arthur) oncologica duma Hb < 11,0: hemotransfusão com 2 unidades de CH, agora. 7. Validade dos exames laboratoriais: Hemograma, VDRL e Glicemia de jejum validade de 6 meses. 8. USG: USG tem uma validade de 1 ano no caso de miomas e cistos. Somente necessária quando precisar avalição da cavidade abominal (então: pré-requisito se tiver cirurgia intra-abdominal) 9. Pré-op: Verficar se fosse feito pré-op. Se não: solicitar pré-op. Observação com o SU: trate uma queixas e não um papel. 1) Pctes sintomáticas: tratar, 2) Pctes

assintomáticas e > 9 piócitos: urocultura. Nitrito positivo: tratar (Nitrito positivo: 85% sens, 100% espec) Urocultura: postivo se 100-1000 UFC em sintomáticas, 100.000 UFC em assintomáticas. Mais do que um germe: contaminação. 10. Citologia: 2 citologias anuais normais => pedir citologia a cada 3 anos. Se tiver citologia alterada (com atipia) e/ou falta uma citologia: solicitar citologia ambulatorial (não com a paciente internada – se possível) 11. Colposcopia: não requisito. Necessário fazer se: citologia com atipia E/OU exame ginecológico com lesão de colo importante (Teste de Schiller negativo por exemplo) 12. Parecer cadiologia e raio-X de tórax: parecer cardiologia se idade > 45 anos e/ou co-morbidade associada (como hipertensão), Raio-X de tórax se idade > 65 anos 13. Histeroscopia: necessário se paciente > 45 anos e ECO endometrial alterado OU se sangramento sem causa determinado. Obs.: se tiver sangramento importante => curetagem => a paciente pode aguardar resultado da histopatologia em casa 14. Preencher ficha pre-cirúrgica 15. Obs.: Ooforectomia profilática com as pctes ≥ 50 anos (para evitar CA de ovários)

Prescrição no dia antes da cirurgia Obs. No dia da cirurgia: não precisa fazer uma nova prescrição antes da cirurgia

Cuidados gerais pré-op - Identificar e tratar vulvovaginites - Identificar e tratar doenças de pele - Sempre orientar a paciente a procurar o HEMOPE para realizar doações específicas - Recomenda-se que a transfusão seja realizada pelo menos 24 horas antes da cirurgia - SVD sempre - Tricotomia (apenas na área de atuação cirúrgica e em prazo inferior à 1 hora antes da cirurgia) - Orientar não usar esmalte nas unhas (dificulta oximetria) - Antibioticaprofilaxia: cefazolina 1 g EV na indução anestética. A dose deve ser repetida se a cirurgia durar mais que 3 horas - Medicação pré-anestética: diazepam 10 mg (na véspera pré-cirúrgica)

Manuesio das pacientes que já usam remédios (não-hipoglicemiantes) Uso de medicamentos: - ACHO: idealemente suspendê-los 30 dias antes da cirurgia com a finalidade de diminuir o risco de TVP. No entanto, esse risco parece desprez’vel com os preparados de baixa dosagem. - TRH: mantida até o internamento e reinciada após a alta - Aspirina: dose acima de 150 mg/dia está associada com maior incidência de sangramento intra-operatório. Deve ser suspensa 3 (????) semanas antes da cirurgia. - Corticóide: se o uso é prolongado (> 1 sem), utilizar hidrocortisona 100 mg na noite de véspera, na manhã da cirurgia e então a cada 8 horas - Heparina: sua dose habitual mantém o tempo de coagulação +/- 2 vezes o valor normal. Seu efeito termina 3-4 horas após uso (????). Em cirurgias de em emergência pode-se usar o sulfato de protamina - Cumarínicos: se o tempo de protrombina é 2 x o valor normal a cirurgia pede ser realizada. Se excede este valor a profilaxia com Vitamina K 5 mg VO ou IM, é recomendada, espere-se que o tempo de protrombina caia até 40% em 4 horas e retorne ao normal em 24-48 horas. Se reversão rápida e imediata é desejável, pode-se utilizar plasma fresco congelado.

Parecer cardiologia Caso pcte > 45 anos s/ outras patologias cardiovasculares OU pcte > 40 anos (???) + morbididade leve como HASC (obs. Eu sempre peço parecer se tiver morbididade)

Classificação ASA Classe I: paciente normal e saudável. Mortalidade: 0,08% Classe II: Paciente com doença sistêmica leve. Mortalidade: 0,27% Classe III: Paciente com doença sistêmica grave, no momento não incapacitante. Mortalidade: 1,82% Classe IV: Paciente com doença sistêmica grave, incapacitante, que o mantém em de risco de vida. Mortalidade: 7,76% Casse V: Paciente moribundo, não se esperando sua sobrevivência nas próximas 24 horas sem cirurgia. Mortalidade: 9,38% Preparo para tomografia – paciente alérgico Exame de manhã

Exame de tarde

Exame de manhã

Vespera do exame: 1. 8.00 horas da manhã: Prednisona 20 mg 2,5 comp VO 2. 20.00 Horas da noite: Prednisona 20 mg 2,5 comp VO

No dia do exame: Vir em jejum de 12 horas 3. Às 6.00 horas: Prednisona 20 mg 2,5 comp VO 4. Às 7.00 horas: Fenergan ou polaramine 50 mg 01 cp

Exame de tarde

Vespera do exame: 1.

14.00 horas da manhã: Prednisona 20 mg 2,5 comp VO

2.

0.00 Horas da noite: Prednisona 20 mg 2,5 comp VO

No dia do exame: Vir em jejum de 6.00 horas (alimentar-se até 8.00 horas da manhã)

3. Às 12.00 horas: Prednisona 20 mg 2,5 comp VO 4. Às 13.00 horas: Fenergan ou polaramine 50 mg 01 cp

Profilaxia da endocardite e TVP/TEP 1. Profilaxia da endocardite Prescrever: 30 min antes da cirurgia: Ampicilina 2g, EV, agora Gentamicina 80 mg (OO melhor: 1,5 mg/kg até 120 mg) + SG 5% 100 ml, EV, em 20 min + 6 horas após a cirurgia: Ampicilina 1g, EV, agora

A pcte precisa no caso de: 2) Protéses valvares 3) Endocardite anterior 4) Distúrbios ventriculares 5) Estenose valvar 6) Coactação da aorta 7) Estenose bicúspede e aórtica 8) Disfunção intracardíaca 9) Cardiopatia hipertrófica 10) PNM com regurgitação

2. Profilaxia de TVP/TEP

Prescrever: Heparina 5-10.000 UI s.c. 12/12 horas até 6 horas ápos a cirurgia ou até deambular Poderia prescrever no caso de (não é regra no IMIP, tem que discutir com o staff): Risco alta (20-40%): idade >60 anos ou malignidade Risco muito alta: historia prévia de TVP ou hipercoagulobilidade Outros dizem: usar meias elásticas / faixas de crepe se: > 45 anos, obesa, diabética, pneumopatia crônica ou grande cirurgia. Heparina 10.000 UI 12/12 h no caso de: 1) Wertheim-Meigs 2) Cirurgia em pacientes oncológicas 3) História pregressa de TVP 4) Varizes calibrosas 5) > 60 anos. Rotina na Junta (Ginecologia – Ambulatório) - Controlar exames de pré-op - Controlar indicação - Fazer exame especular para avaliar corrimento - Para as pacientes que vou fazer uma videolaparoscopia: Ducolax 02 cp VO à noite 2 dias antes da laparoscopia, nada de feijão ou farinha nos dias antes da cirurgia e laver o úmbigo 10 vezes 2 dias antes do procedimento. - Ao final: entregue a junta à paciente

Rotina de neonatologia no pré-parto APGAR VIG e QH Formulas Prescrições

APGAR

Critério

0

1

2

Respiração

Nada

Irregular, gemendo

Bom, choro forte

Freq. Cardíaca

Nada

< 100/min

> 100/min

Tônus

Flácido

Alguma flexão dos membros

Movimento ativo dos membros

Cor

Cianótica/palido

Cianose periférico

Corpo inteiro de cor rosa

Reação/reflexos

Nada

Alguma reação

Reação normal/ choro forte

Hipóxia: Grave: Apgar 1 min < 4 + Apgar 5 min < 4 Moderado: Apgar 1 min < 4 + Apgar 5 min < 4-7 Leve: Apgar 1 min 4-6 + Apgar 5 min > 6 Atenção: após um episóde de hipóxia suspender a dieta por causa de Síndr. de Reperfusão = > risco de enterocolite necroticans

VIG e QH 1) QH = quota hídrica = > ml/quilo/dia Prematuro: 70 ml/quilo/dia; VIG 5 mg/kg/dia, Ca 300 mg/kg/dia Termo: 80 ml/kg/dia; VIG 5; Ca 200 2) Gg = glicose em 24 horas = > Gg = VIG x Peso (kg) x 1,44 3) VIG = mg/kg/min – pós-parto: em geral 5 mg/kg/dia 24 horas = 1.440 min => /1000 para transformar para g (em vez de mg) = 1,44 SG 5% = > 100 ml tem 5 g de glicose

SG 50% => 100 ml tem 50 g de glicose SG 50% = {(Gg x 20) – QH} / 9 SG 5% = QH – SG 50% 4) Na total = mEq/kg x kg. NaCl 20% 1ml tem 3,4 mEq 5) K total = mEq/kg x kg. KCl 10% 1 ml tem 1,3mEq 6) Ca total = mg/kg x kg. GlucCa 10% 1ml tem 100 mg

Exemplo: peso 1,7 kg QH 120 VIG 4,5

Gg = VIG x Peso (kg) x 1,44 = 4,5 x 1,7 x 1,44 = 11,0 gramas de glicose QH = 120 x 1,7 = 204

Formulas Gg = VIG x Peso (kg) x 1,44 SG 50% = {(Gg x 20) – QH} / 9 SG 5% = QH – SG 50% Na total = mEq/kg x kg. NaCl 20% 1ml tem 3,4 mEq K total = mEq/kg x kg. KCl 10% 1 ml tem 1,3mEq Ca total = mg/kg x kg. GlucCa 10% 1ml tem 100 mg

Prescriçãoes RN 1) 2) 3) 4) 5)

e mãe s/problemas (baixo risco) Ao alojamento conjunto Seio Materno livre Vitamina K 10 mg/ml, 0,1 ml IM Álcool 70% no coto umbilical 4 vezes ao dia Cuidados gerais

RN de mãe com (por exemplo) pré-eclâmpsia 1) CI (= cuidados iniciais = > RN está bem, mas não pode ficar com a mãe, por exemplo no caso de pré-eclampsia) 2) Ordenhar ou LMP (=leite materna pasteurizado) 10 ml VO 3/3 ml 3) Vitamina K 10 mg/ml, 0,1 ml IM 4) Álcool 70% no coto umbilical 4 vezes ao dia 5) Cuidados gerais

RN Prematuro 1) Berçário 2) 3) 4) 5)

Incubadora CPAP Nasal FI O2 40% e PEP +5 SOG aberta Dextro às ..... horas (+ 3 horas pós nascimento), .... (+6 horas), ..... (+ 12 horas), ..... (+ 24 horas) Comunicar se < 40.

6) Decúbito elevado 7) Reavaliar com 2 horas 8) Cuidados Gerais

RN de mãe diabética 1) Bercário???? 2) Seio Materno livre???? 3) Dextro após 1, 2, 3, 6, 12 e 24 horas de depois: se necessário Se < ou = 40 comunicar e iniciar soro SG 10% 10 ml VO no 1º dia (+ 10 ml/dia de vida). => Se não melhorar: soro, EV com VIG 5 6) Vitamina K 10 mg/ml, 0,1 ml IM 7) Álcool 70% no coto umbilical 4 vezes ao dia 8) Cuidados gerais

Rotina no Pré-Parto - Analgesia durante o parto normal. Mais risco de bexiga cheia e com isso mais risco de atonia uterina pós-parto. Realizar um clampeamento do cordão retardado pór 2 min, porque existe um certo anemia fetal. (Fonte: Juliana R2 – 16/4/09)

- Prescrições em uma via só com exceção das pacientes que vão ser transferidas para outras enfermarias, elas precisam prescrições em duas vias - Partograma: triangulo para indicar a dilatação, circulo para indicar a posição da cabeça (qual plano de Hodge). Primeira anotação: faça uma línea horizontal de 4 quadros naquela quantidade de dilatação. Nas primiparas: coloque depois uma línea diagonal (de 45% ou 1 por 1 quadro) e mais um línea assim 4 quadros mais tarde (o resultado são 2 líneas paralelas). - RN Morto. três situações: 1. RN: feto que nasceu com um peso < 500 gramas: não precisa preencher uma Declaração de óbito. 1. RN: feto que nasceu morto e tem mais que 500 gramas (e mais que 20 semanas): nós temos que preencher a Declaração de óbito. 2. RN: feto com qualquer idade e com sinais de vida: a pediatra preenche a Declaração de óbito. - Veja: Indicações de Cesárea - Veja: Partograma - Veja: Prenatal

Rotina no Puérperio Pós-parto normal: - sempre prescrições em duas vias - alta hospitalar após 24 horas (PODE dar alta mais cedo; 24 horas é porque é importante para a pediatra. Principalmente após FM ou curetagem você pode liberar a paciente mais cedo) - resgatar CS, TL e TR de HIV - veja: prescrição pós-parto normal, possibilidade de sensibilização da mãe (anti-Rh), prescrição alta hospitalar após o parto

Pós-Parto Cesáreo: - sempre prescrições em duas vias após 48 horas - resgatar CS, TL e TR de HIV - veja: prescrição pós-PC (24-48 horas), possibilidade de sensibilização da mãe (antiRh), prescrição alta hospitalar após o parto

Pós- Pre-eclâmpsia: - Alta após uma rotina PE - Pressão arterial estável (não picos hipertensivos) e normal com ou sem uso de um hipotensor

Rotina no SIGO

Veja: 1) Problemas (infecções) da ferida operatória 2) Tipos de fios cirúrgicos 3) Corioamnionite 4) DIPA

Rotina na triagem Estupro (após) - - Violência sexual (após)

Estupro (após) / violência sexual Abordagem inicial: 1. Tratamento imediato dos traumatismos físicos Lesões importantes que ameacem a vida ou causem desconforto e dor à paciente devem ser imediatamente tratadas, muitas vez antas obter a historia completa 2. Assegurar um ambiente de privacidade, respeito, segurança e conforto para a vitima. 3. Anamnese: história do episódio de violência e antecedentes (pessoais, ginecológicos, obstétricos) 4. Exame físico gentil porém minucioso, procurando-se eventuais lesões.

Exames completares: 1) Coleta de material => na Instuto de Medicina Legal (IML)

2) Classificação sanguínea 3) ELISA e teste rápido de HIV 4) VDRL 5) Planoteste (ser tivesse atividade sexual anteriormente sem contracepção) 6) HBsAg 7) Cultura de secreção vaginal e do canal cervical (Gonorréria + Clamídia) 8) Exame a fresco do conteúdo vaginal e cervical (Tricomonas) 9) USG (se estiver grávida ou com suspeita de traumas internos)

Cuidados ambulatórias 1) Apoio psicológico 2) ELISA de HIV: repetir com 3 e 6 meses 3) VDRL: repetir com 6 semanas 4) Exame pélvico com 2 semanans, 2 e 4 meses [DST] 5) Citoligia e colposcopia com 1 mês e 4 meses [lesões de HPV] Também veja: prescrição no caso de estupro e Rastreamento de violência contra mulher (Abuse Assesment Screen)

10.Prescrições A. Indicação - Alfabético B. Medicamento - Alfabético C. Drogas na gravidez D. Drogas e lactação

2A. Indicação alfabética PRINCIPAIS Pre-cirurgica ginecológica - Pós-cirurgica ginecológica - Pós-parto normal Pós-PC (imediato) - Pós-PC (24-48 horas) ALFABÉTICA:

ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ A Abortamento de repetição (e gravidez nova) – Abcesso de glândula de Bartholini Abscesso de mama - Abscesso tubo-ovariano - ACHO - Acne - Alergia ao remedio (reação alérgica) - Amniorexe - Anemia – Anemia falciforme – Anticoncepção de emergência – Anticoncepção hormonal oral - Anti-depressiva - Anti-têtano – Ascaris (ovos de) – Asma (crise) - Atrofia mucosa vaginal

B Bacturia assintomática - Bartholinite

C Candidíase Inguinal - Candidíase Mamilar – Candidiase Ungueal - Candidíase vaginal (também veja: diagnóstico rápido) - Cefaléia após Raqui – Celulite – Cisto ovariano simples - Climatério: queixas vasomotores - Climatério: vagina seca (atrofia) Coagulopatia – Coalescência das nimfas (lábios pequenos) – Constipação Contraconcepção de emergência – Contraconcepção hormonal oral – Convulsões e eclâmpsia - Corioamnionite - Corticoide (desmama) - Curativos (escolha) - Curativos geral - (Após) Curetagem

D Depressão – Diabetes – Dilatar o colo (durante TP) - DIPA – Dismenorréia - Doença trofoblástica gestacional (DTG) (Quimioterapia) - Dor cólica (na Triagem) - Dor continua (na Triagem) – DTG (Quimioterapia)

E Eclâmpsia – Edema aguda de pulmão - Endocardite (profilaxia) – Endometrio (hiperplasia simples) – Endometriose - Endometrite – Erisipela – Escabiose – Estupro (após)

F Febre reumática + lesão de valvula - Fissura mamilar profunda – Fluxo reduzido

G Gardnarella vaginalis (também veja: diagnóstico rápido) – Gonorreia – Granuloma de cúpula vaginal - Gravidez (cedo)

H

HELLP síndrome – Herpes genital – Herpes Zoster - Hiperêmesis gravídica – Hiperplasia simples do endométirio - Hipertensão pré-parto - Hipertensão pós-parto – Hipoestrogenismo - HIV – HPV (vacina e tratamento de lesões)

I Íleo paralítica (pós-cirurgia) - Infecção da FO: escolha curativos - curativos geral Imaturidade pulmonar (IG < 35sem) – Indução da lactação - Indução do parto – Infecção de trato urinário - Ingurgitamento (de mama) - Inibir produção do leite – Insuficiência cardíaca fetal - Isoimunizaçõ (Anti-Rh) - ITU

L Lesões de HPV

M Mastalgia pré-menstrual (MPM) – Mastite - Menorragia - Morning After Pill

N Neurossífilis

O Obstipação - Ociticina para induzir com aborto (incompleto, retido, infectado) Ocitocina intra-parto – Ovos de Ascaris

P PE Grave (pré-parto) - PE Grave (pós-cesárea) - PE-Grave (pós-parto normal) – PE Leve (sem TP franco) - PE Leve (com pcte em TP franco) - Pielonefrite – Pílula anticoncepcional - Pílula dia depois - Pirose – Pneumonia - Preparo intestinal para USG – Prisão de ventre - Prurido pós-morfina – Puderdade precoce

R Reação Alérgica (alergia ao remedio) – Reposição hormonal

S SAAF – Sangramento genital (não grávida) - Secar as mamas - Sífilis (não-neurossífilis) – Sindrôme de Ovários Policísticos (SOP) – Sindróme pre-menstrual

T Tétano - Toxoplasmose - TPM - TP + historia de sepse numa gravidez anterior - TPP (também veja: Diagnóstico rápido) - Tricomoníase (também veja: diagnóstico rápido) Trombose (profilaxia e tratamento)

V Vacinação para HPV - Vacinação contra Tétano – Vagina seca (atrofia) - Vaginose Bacteriana (também veja: diagnóstico rápido) – Valvulopatia (após febre reumátia) – Vermes – Violência sexual (estupro) - Vômitos + gravidez

Prescrição no dia antes da cirurgia ginecológica

1. Dieta livre, zerar às 22 h 2. Dipirona 500 mg 1 cp, VO, 6/6h, S/N 3. Metoclopramida 10 mg 1 amp IM, 8/8h, S/N 4. Diazepam 10 mg, 1 cp, VO, às 22 h -> tb preencher recetuária rosa 5. Sulfato ferroso 40 mg 1 cp VO/dia 6. Comunicar anormalidades 7. Checar reserva sanguinea! 8. Asseio corporal 1 horas antes do procedimento 9. SSVV + CCGG

Obs. No dia da cirurgia: não precisa fazer uma nova prescrição antes da cirurgia

Prescrição pós-cirurgica ginecológica (imediato) 1. Dieta livre após 8 horas 2. Venóclise: SRL – 1000 ml, EV, 40 gts/min Alternar com: SF 0,9% - 1000 ml, EV, 40 gts/min

3. Dipirona 500 mg/ml 1 amp + 1 amp AD, EV, 6/6 horas, fixo 4. Metoclopramida 10 mg 1 amp + 1 amp AD, EV, 8/8 horas, S/N 5. Sulfato ferroso 40 mg 1 dg VO ao dia [OU em dias alternados – hoje: dia sim, amanhã: dia não. Obs: 2/2 dias tem menos efeitos adversos, mesma absorpção] 6. Observar sangramento e comunicar anormalidades 7. Manter SVD por 12 horas 8. SSVV + CCGG

Prescrição pós-parto normal 1. Dieta livre após 2 horas 2. Dipirona 500 mg, 1cp, VO, 6/6h, S/N (OU fixo) 3. Sulfato ferroso 40 mg 1dg/dia VO [OU em dias alternados – hoje: dia sim, amanhã: dia não. Obs: 2/2 dias tem menos efeitos adversos, mesma absorpção] 4. Observar sangramento e comunicar anormalidades 5. [Se tiver uma laceração:] Crioterapia em região vulvaperineal por 20 minutos (OU 10 min) / horas durante 4 horas ( NÃO 4 horas sem intervalos: causa necrose) 6. SSVV + CCGG 7. Ao 5 Andar Obs.: também poderia prescrever: SRL 500 ml + 2amp (OU 3 OU 4) Ocitocina, EV, 8 gts/min Caso especial: Alergia de dipirona: 1) Paracetamol 500 mg 1 cp VO 6/6h OU 2) Tylex (paracetamol + codeine) 30 mg VO 6/6 horas -> também precisa preencher a receituário rosa Prescrição pós-cesárea (pós-operatório imediato) 1. Dieta zero, livre após 8 horas [OBS. Pode iniciar dieta líquida após 6 horas] 2. Venóclise: SF 0,9% 1000 ml, EV, 40 gts/min

Alternar com: SRL 1.500 ml, EV, 40 gts/min 3. Metoclopramida 10 mg 1 amp + 1 amp, EV, 8/8 horas, S/N 4. Dimeticona 40 mg 2 cp VO 8/8h 5. Dipirona 500 mg/ml 1 amp + 1 amp AD , EV, 6/6 horas OU/E: Diclofenaco sódico, 01 sup, VR, 8/8h -> as primeiras 48 horas pós cesárea. NÃO USAR NO CASO DE: PE ou hipertensão 6. Crioterapia abdominal por 20 minutos/ hora durante 4 horas ( NÃO 4 horas sem intervalos: causa necrose) 7. Observar diurese e sangramento vaginal e comunicar anormalidades 8. SSVV + CCGG 9. Ao 5 Andar Obs.: - também poderia prescrever: SRL 500 ml + 2amp (OU 3 OU 4) Ocitocina, EV, 8 gts/min - não prescreve SG 5% após o parto para hidratar a paciente.

Prescrição pós-cesárea (24-48 horas) 1. Dieta livre (OU: laxante) 2. Venóclise: SUSPENSO ou: Retirar venóclise após o termino de hidratação (veja prescrição anterior) 3. Dipirona 500mg, 1cp [OBS: melhor usar 2cp nas primeiras 24 horas] , VO, 6/6horas, fixo [E/OU Diclofenaco sódico, 01 sup, VR, 8/8h] 4. Dimeticona 40 mg 2 cp VO 8/8h 5. Sulfato Ferroso 40 mg 1dg/dia VO [OU em dias alternados – hoje: dia sim, amanhã: dia não. Obs: 2/2 dias tem menos efeitos adversos, mesma absorpção] 6. Metoclopramida 10 mg 1 amp, IM, 8/8 horas SN 7. Estimular deambular 8. SSVV + CCGG

Casos especiais:

- Quando não tem evacuações e tem RHA+ : óleo mineral 10 ml VO 8/8h até evacuações - Caso evacuação espontânea não se estabelece depois 48-72 horas: Supositório de glicerina, VR, dose única - Alergia de dipirona: Tylex (paracetamol + codeine) 30 mg VO 6/6 horas -> também precisa preencher o receituário de cor rosa Obs: Sulfato ferroso 40 mg – prescrever para todas as pacientes (coradas ou hipocoradas)

Abortamento de repetição (e gravidez nova) A partir de 2 abortos anteriores sem exames complementares anteriores você pode prescrever: 1. Ácido Acetilsalicílico 100 mg, VO, duas vezes por semana (Dra Emanuelle: NÃO EXISTEM EVIDENCIAS QUE SOMENTE AAS PODE PREVENIR UM ABORTO; Eu: porém pode prescrever 100mg/dia até IG de 12 semanas e tentar realizar o exames antes a 12ª semana para descobrir se a paciente precisa de heparina s.c.) E 2. Prednisona 5 OU 10 mg/dia VO até 20º semana E 3. Gestadinona injecção [=Progresterona], 01 amp, 3/3 dias Progresterona até 13 – 14 semanas OU Progesterona 200 mg, colocar 01 óvulo vaginal intravaginal ao dia (mais barato que Gestadinona) (Fonte: Dra. Flávia] (Dra Claucia: se a mulher tivesse um ciclo regular com fluxo normal e sem dificuldade de engravidar você sabe que a mulher não tem uma insuficiência lútea)

Abscesso Tubo- Ovariano Também veja: DIPA Ceftriaxona (Rocefin) 1g, EV, 12/12 h + Metronidazol 500mg, 01 amp, EV, 6/6 horas

Abscesso de mama Puerperal Não-puerperal

Puerperal

1. Cefalotina, 1g, EV, 6/6 horas [durante pelo menos 48 horas] 2. Ao SIGO Se a paciente fica 24 horas sem febre e já fez 48 horas de Cefalotina: 1) Cefalexina, 500 mg, 1 cp, VO, 6/6 horas [e completar 10 dias de antibiotica]

Não-puerperal 1)

Cefalotina, 1g, EV, 6/6 horas [durante pelo menos 48 horas]

2)

Metronidazol 500 mg, EV, 6/6 horas [durante pelo menos 48 horas)

3)

Ao SIGO

Se a paciente fica 24 horas sem febre e já fez 48 horas de Cefalotina + Metronidazol: 1) Cefalexina, 500 mg, 1 cp, VO, 6/6 horas [e completar 10 dias de antibiotica] 2) Metronidazol 500mg, 1cp, VO, 6/6 horas (????) [e completar 10 dias de antibiótica????]

Acne (e pílula anticoncepcional) Diane 35 (R$ 13-17) Selene (R$ 13) Diclin (R$ 15,50) Artemidis (R$ 18,80) Belera (R$ 22) Yaz (Regime 24/4 20 mcg EE) (R$ 56) Yasmin (Regime 21/7 30 mcg EE) (R$ 33-46)

Elani Ciclo (Regime 21/7, 30 mcg EE) (R$ 24-32)

Anticoncepcional hormonal oral (ACHO) / pílula anticoncepcional Prescrição Geral Quando iniciar Contraindicações absolutas Contraindicações relativas Interaçoes Interferir com outras drogas Esqueceu a pílula Prescrição

Geral Todos os pílulas combinados contém etinilestradiol (EE) -média dosagem (35 µg) - baixa dosagem (30 e 20 µg) - ultrabaixa dosagem (15 µg)

Quando iniciar Todos os pílulas combinados contém etinilestradiol (EE) -média dosagem (35 µg) - baixa dosagem (30 e 20 µg) - ultrabaixa dosagem (15 µg)

Contraindicações absolutas 1) Tumores hormônio dependentes como carcinoma de mama e carcinoma estrogênio sensível (nível 2) 2) Trombose venosa (nível 1) 3) Doenças tromboembólicas (AVC, doença cardíaca isquêmica, infarto miocárdica aguda) e doenças cardíacas como CIVD (nível 1) 4) Doenças hepáticas graves

5) Hepatite infecciosa (fase aguda), cirrose hepático, carcinoma hepático (nível 3) 6) Gravidez (nível 1) 7) Uso de remédios como certas anti-epilepticas, rifampicina e griseofuvina 8) < 3 semanas pós-parto sem amamentação (nível 1) e < 6 semanas com amamentação (nível 3) 9) Enxaqueca com aura e > 35 anos enxaqueca sem aura (nível 2) 10) Pós-operatória com imobilização prolongada (nível 3) 11) Hipertensão: PAD > ou = 100 e/ou PAS > ou = 160 mmHg. (nível 1) Contraindicações relativas 1) Hipertensão com PAS entre 140 e 159 mmHg e/ou PAD entre 91-99 mmHg (nível 2) 2) Distúrbios de metabolismo lipídico (nível 2) 3) Diabetes (nível 2) 4) SLE (Lúpus) (nível 3) 5) Sickle cell disease (nível 3)

Interações Reduzem a eficácia da pílula: Barbitúricos (epilepsia) Carbamazepina (epilepsia) Erva de São João ou hipericão Fenintoína (epilepsia) Felbamato ???? (epilepsia) Griseofluvina ???? Nevirapina ???? (HIV ) Oxcarbazepina (epilepsia) Penicilinas ???? Primidona ????(epilepsia) Topiramato ???? (epilepsia) Rifabutina ???? (TBC) Rifampicina (TBC) Ritonavir ???? (HIV)

Tetraciclinas ???

Interferir com a ação de outros medicamentos Ciclosporina Lamotrigina (anti-epiléptico)

Esqueceu a pílula Na 1ª semana: Esqueceu tomar > 12 horas Não teve sexo nos 5 dias passados: continuar tomar ACHO e use camisinha durante 7 dias Teve sexo nos 5 dias passados: parar tomar ACHO até menstruar ou engravidar (pode usar camisinha) OU continuar ACHO, use camisinha durante 7 dias e use anticoncepção de emergência

Na 2ª semana: Esqueceu tomar > ou = 4 dias Não tem mais proteção do ACHO. Iniciar de novo. Use camisinha e pode usar anticoncepção de emergência.

Na 3ª semana: Esqueceu > 12 horas Continuar tomar a pílula sem parar 7 dias OU parar e aguardar menstruação e reiniciar com 7 dias.

Prescrição Tipo de progesterone

Nome

Preço

Ação androgênica (AA)*

Ganh o de peso (GP)

Libido (L)

Sangramento de escape (SE)

TPM

Levonorgest rel

Microvla

4,40

AA +

GP +?

L+

SE 0

TPM 0

Ciclo 21

3,5

AA +

GP +?

L+

SE 0

30 mcg EE

Grátis

TPM 0

Level

10-13

AA +

GP +?

L+

SE 0

20 mcg EE

Grátis ?

TPM 0

30 mcg EE

Regime 21/7

Gestodeno

Femiane

21-28

AA 0

GP 0

SE 0

TPM 0

22-31

AA 0

GP 0

SE 0

TPM 0

17-23

AA 0

GP 0

SE 0

TPM 0

10-14

AA 0

GP 0

SE 0

TPM 0

13-16

AA 0

GP 0

SE 0

TPM 0

14-17

AA 0

GP 0

SE 0

TPM 0

19-26

AA 0

GP 0

SE 0

TPM 0

20-27

AAO

GP 0

SE 0

TPM 0

18-25

AA 0

GP 0

SE 0

TPM 0

20 mcg EE Regime 21/7

Harmonet 20 mcg EE Diminut 20 mcg EE Micropil 30 mcg EE Tamisa 20 20 mcg EE Tamisa 30 30 mcg EE Ginesse 20 mcg EE Gestidon 30 mcg EE Gynera 30 mcg EE

Desogestrel

Mercilon

20-30 mcg EE

20 mcg EE Mercilon conti

Regime 21/7

21-29

AA 0

GP 0

SE 0

TPM 0

21-29

AA 0

GP 0

SE 0

TPM -

21-29

AA 0

GP 0

SE 0

TPM 0

13-18

AA 0

GP 0

SE 0

TPM 0

15-20

AA 0

GP 0

SE 0

TPM 0

15-19

AA 0

GP 0

SE 0

TPM 0

15-21

AA 0

GP 0

SE 0

TPM 0

(com mais 7 dias 10 mcg EE) Gracial Regime 22/6 7 * 40 mcg EE 15* 30 mcg EE Femina 20 mcg EE Primera 20 20 mcg EE Primera 30 30 mcg EE Minian 20 mcg EE

Desogestrel EE 15 mcg E**

Regime 24/4

Acetato de ciproterona 35 mcg EE

Siblima

15-21

AA 0

GP -

SE +

TPM 0

Mirelle

23-32

AA 0

GP -

SE +

TPM 0

Minesse

24-33

AA 0

GP -

SE +

TPM 0

Adoless

18-24

AA 0

GP -

SE +

TPM 0

Mínima

18-24

AA 0

GP -

SE +

TPM 0

Alexa

14-20

AA 0

GP -

SE +

TPM 0

Diane 35

13-17

AA ---

L-

TPM 0

Selene

13,00

AA ---

L-

TPM 0

Diclin

8-10

AA ---

L-

TPM 0

Artemidis

18,85

AA ---

L-

TPM 0

Belara

22

AA --

L0

TPM 0

Regime 21/7

Clormadinona 30 mcg EE

Drospirenona

Yaz

56

Regime 24/4

AA -

GP -?

TPM -

+ efeito diúretico

20 mcg EE Yasmin

33-46

Regime 21/7

AA -

GP -?

+ efeito diurético

30 mcg EE Elani Ciclo

24-32

Regime 21/7

AA -

GP -?

+ efeito diúretico

30 mcg EE

* Ação androgênica: oleosidade da pele, acne e excesso de pêlos

** Menos: ganho de peso, náuseas, dores de cabeça e dores mamárias

Alergia ao remedio (reação alérgica) 1. Hidrocortisona (500 mg) 01 amp + SG 5% 100 ml, EV, aberto 2. Prometazina 01 amp IM, agora 3. No caso de uma reação grave e/ou persistente: Hidrocortisona (500 mg) 01 amp + 8 ml AD. Dar 2 ml da solução em 100 ml SG 5%, EV, 8/8 h (OU 4/4 h) 4. No caso de falta de ar: Adrenalina 01 amp sc, agora

Amniorexe - Amniorexe > 6 horas e < 18 horas + IG >37s

- Amniorexe precoce (IG >37s) > 18 horas - Amniorexe prematura pré-termo + TP - Amniorexe prematura pré-termo sem TP - Amniorexe com possibilidade de infecção

Amniorexe > 6 horas e < 18 horas + IG >37s Cefazolina, 1g, EV, 6/6h

Amniorexe precoce (IG>37s) > 18 horas Penicilina Cristalina 5.000.000 unidades + 100 ml SG 5%, EV em 20 min, ataque E Penicilina Cristalina 2.500.000 unidades + 100 ml SG 5%, EV em 20 min, 4/4 horas Obs: Risco de corioamnionite após 3 dias de amniorexe o risco é 8% (com um toque vaginal por um médico) ou 2% (sem toque vaginal). (o risco é differente com uma IG differente??) Prescrever Penicilina Cristalina quando: 1

Parto prematuro

2

TBR> 18 horas

3

História anterior de infecção perinatal (??)

4

Febre intraparto

5

Cultura reto-vaginal desconhecida ou (+)

6

ITU por streptococcus na gravidez

Amniorexe prematura pré-termo (IG<37s) + TP Penicilina Cristalina 5.000.000 unidades + 100 ml SG 5%, EV em 20 min, ataque E Penicilina Cristalina 2.500.000 unidades + 100 ml SG 5%, EV em 20 min, 4/4 horas Obs: Risco de corioamnionite após 3 dias de amniorexe o risco é 8% (com um toque vaginal por um médico) ou 2% (sem toque vaginal) (o risco é differente com uma IG differente).

Amniorexe prematura pré-termo (IG <37s) sem TP Estearato de eritromicina 250 mg, 1 cp, VO, 6/6 horas durante 7 dias. Obs: Risco de corioamnionite após 3 dias de amniorexe o risco é 8% (com um toque vaginal por um médico) ou 2% (sem toque vaginal) (o risco também depende da IG).

Anemia 1ª escolha: Sulfato ferroso 40 mg 1 cp VO em dias alternados durante 3 meses Ministério de Saúde: Sulfato ferroso 40 mg 1 cp VO ao dia meia hora antes do almoço + Vitamina C 500mg 1cp VO ao dia junto com o sulfato ferroso, durante 3 meses IMIP: Sulfato ferroso 40 mg 1cp VO ao dia Se tiver uma anemia mais grave => associar: Vitamina C 500 mg 1 cp VO ao dia junto com o sulfato ferroso Se tiv er uma anemia ainda mais grave => associar: Ácido Fólico 5 mg 1cp VO ao dia 2ª escolha (dá menos pirose e diarreía): VI-Ferrien, 01 cp VO ao dia (1 caixa tem 30 cp)

Anemia falciforme Crise durante gravidez: 1) SRL, 2000 ml, EV, em 24 horas 2) Dipirona 500 mg/ml 01 amp + 01 amp, EV, 6/6 h, Fixo Obs. Cuidado com os pedidos de concentrados de hemácias, devem ser hemácias especiais (quais??)

Anticoncepção de emergência / morning after pill / pílula dia depois 1ª escolha: Levonorgestrel 0,75 mg – 02 cp, dose única OU 12/12 horas OU 24 horas Levonorgestrel (Norlevo) 1,5 mg, 01 cp, VO, dose única (prevenção de 95% de gravidezes indesejadas com uso dentro 24 horas, 85% com uso entre 25-48 horas, 60%, com uso entre 49-72 horas)

2ª escolha: Método de Yuzpe: 0,25 mg Levengestrel e 50 mcg EE – 4 comp. Tomar 2 cp VO 12/12 horas (prevenção de 77% com uso dentro 24 horas de gravidezes indesejadas, 38% com uso entre 25-72 horas)

Alternativa: Colocar DIU (de cobre) em menos que 5 dias após o coito

Anti-depressiva Fluoxetina, 20 mg, 1cp, VO, à noite

Vacinação contra Têtano Esquema preconizado pelo MS: Mulheres em idade fértil, não-gestante Gestantes

Mulheres em idade fértil, naão-gestante 1) Sem nenhuma dose registrada: iniciar o esquema vacinal com 3 doses, intervalo de 60 dias ou, no mínimo, 30 dias 2) Menos de 3 doses registradas: completas as 3 doses, intervalo de 60 dias ou, no mínimo, 30 dias 3) 3 doses ou mais, sendo a última dose < 10 anos : não é necessário vacinar 4) 3 doses ou mais, sendo a útlima dose > 10 anos: 01 dose de reforço

Gestantes a. Sem nenhuma dose registrada: iniciar o esquema vacinal com 3 doses o mais precocemente possível, intervalo de 60 dias ou, no mínimo, 30 dias*

b. Menos de 3 doses registradas: completas as 3 doses o mais precocemente possível, intervalo de 60 dias ou, no mínimo, 30 dias* c. 3 doses ou mais, sendo a última dose < 5 anos : não é necessário vacinar d. 3 doses ou mais, sendo a útlima dose > 5 anos: 01 dose de reforço * Se a gestante não tiver o esquema básico completo: dar pelo menos 2 doses => devendo a 2ª dose ser aplicada até 20 dias antes o data provável do parto. O esquema deve ser completado no puerpério.

Asma (crise) Nebulização: SF 0,9% 5 ml + Berotec 10 gts + Atrovent 20 gts + O2 6 l/min – pode fazer uma fez, de 6/6 horas ou de 4/4 horas Poderia fazer: Hidrocortisona 500 mg 01 amp + SG 5% 100 ml, EV, infusão lenta

Atrofia mucosa vagina 1ª escolha: Colpotrofine [= promestrieno] 1g creme, aplicar na vagina, 01 vez ao dia á noite durante 10 noites e depois aplicar 2 vezes/semana [parece não ter absorção sistêmica] 2ª escolha: Ovestrion [=estriol] 1 g [= 1mg estriol] creme vaginal – 01 tubo, Aplicar na vagina duas vezes por semana

Bartholinite Com drenagem Esquema 1 Esquema alternativa

Sem drenagem Esquema

Esquema 1

(Após drenagem do abscesso: ) 1) Azitromicina 500 mg, 02 cp, VO, dose única Também tratar parceiro E 2) Ciprofloxacina 500mg, 01 cp, VO, dose única

Esquema alternativo 1) Azitromicina 500 mg, 02 cp, VO, dose única Também tratar parceiro E Doxiciclina 100 mg, 1 cp, VO, 12/12 por 14 dias

Esquema sem drenagem (sem orifício) Fonte Juliana R2 (16/4/09) 1) Cefalexina 500 mg, 1 cp, VO, 6/6 h por 10 dias 2) Azitromicina 500 mg, 02 cp, VO, dose única Também tratar parceiro 3) Termoterapia: aqua morna 4x/dia (Sem doxiciclina????)

Bacturia Assintomática - Gestante: tratar se 1) 100 UFC mais de uma vez no urocultura ou 2) sumário com nitrito positivo. Obs. Sumário com > 7 piocitos => solicitar urocultura - Mulher ginecológica: tratar se 1) > 100.000 UFC ou 2) sumário com nitrito positivo. Obs.: Mais do que um germe: contaminação. Sumário com > 9 piocitos => solicitar urocultura Tratamento: veja ITU

Candidíase Inguinal Na gravidez: Nistatina aplicar 1x à noite intravaginal e 2x/dia em região inguinal durante 20 dias.

Candíase Mamilar 1) Nistatina solução oral , aplicar 4 vezes ao dia no mamilo E Nistatina solução oral, lavar a boca do RN (OU: usar 1 conta gostas), VO,de 6/6 horas

Poderia associar: Fluconazol 150mg 01 comp. Tomar 01 cp VO dose única. Repetir com 01 semana (3 doses em total????) Poderia associar um creme com corticóide => veja: Fissura mamilar profunda 2) Alternativa: Candicort creme (=hidrocortisona e cetoconazol) 1 tubo (=10-12 reais), passar no local 3 vezes ao dia durante 5 dias Poderia associar: Fluconazol 150mg 01 comp. Tomar 01 cp VO dose única. Repetir com 01 semana (3 doses em total????)

CANDIDIASE UNGUEAL Andriodermal: ácido undecilênico, ácido propiônico, hexilresorcinal etc. Andriodermal 50 ml (da solução tópica) ou 50 g (do pó). Aplicaqr 1 gota nas unhas várias vezes ao dia

Candidíase vaginal Virgem Gravida Não Gravida

Também veja: Tratamento em pacientes assintomáticas com diagnóstico laboratorial

Virgem Lucretin – 01 caixo (27,70 reais) Diluir 01 envelope em 01 litro de água. Tomar 01 banho ao dia à noite durante 15 dias. (Evitar cetaconazol em pacientes < 2 anos. Não usar fluconazol e itraconazol em pacientes < ou = 16 anos: faltam estudos no ser humano em crescimento)

Gravida Nistatina creme vaginal – 01 tubo (4 a 6 reais) Aplicar intravaginal 1 vez/ dia à noite durante 10-14 dias Alternativa: Clotrimazol creme– 01 tubo Aplicar intravaginal 1 vez/ dia à noite durante 10-14 dias

Não Gravida 1ª escolha: Fluconazol 150mg 01 comp.* Tomar 01 cp VO dose única. E Miconazol creme vaginal – 01 tubo Aplicar intravaginal 1x à noite durante 10 dias OU até acabar o tubo *Não usar fluconazol e itraconazol em pacientes < ou = 16 anos: faltam estudos no ser humano em crescimento.

2ª escolha: Nistatina creme vaginal – 01 tubo (4 a 6 reais) Aplicar intravaginal 1 vez/ dia à noite durante 14 dias

Cefaleía pós-punção lombar

1a escolha 2a escolha 3a escolha

1a escolha 1. Dieta livre; estimular ingesta hídrica 2. Dipirona 500 mg 2 cp, VO, 6/6 h FIXO 3. Diclofenaco sódico 50 mg, 01 sup, VR, 8/8h (não use em caso de hipertensão/PE) 4. Cafeina 200 mg, 1 cp, VO, 8/8 horas 5. Repouso no leito – Cefaleía após raqui

2a escolha 6. Dieta livre; estimular ingesta hídrica 7. Dipirona 500 mg/ml 01 amp + 01 amp AD, EV, 6/6 h FIXO 8. Diclofenaco sódico 50 mg, 01 sup, VR, 8/8h (não use em caso de hipertensão/PE) 9. SRL 1500 ml, 50 gts/min (no caso de hipertensão: 40 gts/min) Alternar com: SF 0,9% 1500 ml, 50 gts/min (no caso de hipertensão: 40 gts/min) 10. Hidrocortisona 500 mg, 01 amp + 01 amp AD, EV, 8/8 horas 11. Repouso no leito – Cefaleía após raqui

3ª escolha - Decúbito, hidratação , sedução - Injeção de 10-20 ml de sangue fresco da paciente para fechar o orifício

1. Dieta rica em cafeína

2. SF0,9% 3000ml, EV, 50 gts/min (OU 40 gts/min no caso de hipertensão) 3. Dipirona 500 mg , 1cp, VO, 6/6 horas, fixo 4. Hidrocortisona 100mg, EV, 6/6h 5. Repouso no leito

Celulite Na gravidez: Penicilina Cristalina 2.500.000 unidades + SG 5% 100 ml, EV, 4/4 horas

Cisto ovariano simples Ciclo 21 OU Tamisa 30. – 3 caixas. Tomar 01 cp VO ao dia (continua/sem intervalos) (se não resolver: cirurgia)

Climatério: queixas vasomotores Também veja: Hipoestrogenismo 1ª escolha: Glycine Max 200 mg [= isoflavonas 80 mg] 01 caixa. Tomar 01 cp VO ao dia* * Pode usar antes de qualquer exame como por exemplo: USG endovaginal

2ª escolha: Mulheres após histerectomia Mulheres com útero

Mulheres após histerectomia Estrofen 1 mg (OU 2 mg). Tomar 01 cp VO ao dia

Mulheres com útero Após USG vaginal e mamagrafia normais:

1ª escolha (mas 30-40 reais por caixa): Timbolona, 03 caixas. Tomar 01 cp VO ao dia. (Paciente volta com 6 meses)* 2ª escolha: suprelle 03 caixas. Tomar 01 cp VO ao dia. (Paciente volta com 6 meses) *Tibolona: 1) reduz HDL, mas isso parece não afetar a extensão da aterosclerose. Usada na dose 2,5 mg/dia. Redução de HDL em 20%, redução de trigliceridos em 20%, redução de colesterol em 10%. Sem efeito no LDL, porém parece diminuir a oxiclação do LDL, tornando-o uma molécula menor, mais densa e mais aterogênica. 2) Aumenta a sensbilidade periférica à insulina (boa opção para diabéticas). 3) Parece ter um efeito neutro no sistema cardiovasular. 4) Não afeta PA (mesmo em hipertensos). 5) Parece não aumentar o risco de TVP.

Coagulopatia Transamin [= antifibrinolítica] 10mg/kg/dose, EV, 8/8h

Coalescência de nimfas/lábios pequenos Ovestrion creme vaginal [=Estriol 1 mg] – 01 tubo, Aplicar na vagina duas vezes por semana durante 30 dias. [ aplicar com cotonete na área de coalenscência) Depois manutenção com Vaselina, aplicar 3 vezes/semana) Caso não melhora confere uma pausa de 15 dias e repetir por 30 dias. Efeito collateral: escurecimento local (melhora após a suspenção)

Constipação Na enfermaria Ambulatorial

Na enfermaria 1ª escolha: Óleo mineral, 10 ml, VO, 8/8 horas até evacuações 2ª Supositório de glicerina, 02 sup, VR, dose única

Ambulatorial

1ª escolha: Metamucil 01 caixa. Tomar 01 mixturado com meio copo de água ou suco 02 vezes ao dia 2ª escolha: Óleo mineral, 10 ml, VO, 8/8 horas até evacuações

Corioamnionite 1ª escolha Alternativa (se tiver resistência)

1ª escolha Clindamicina 1200 mg + SG 5% 100ml, EV, 12/12h E Gentamicina 120mg + SG 5% 100ml, EV, 12/12h Ambos: 6 dosagens (ou 3 dias) OU até 48 horas pós ultimo pico febril Obs: dosagens antes o parto não contem!

Esta esquema por no máximo 7 dias: Gentamicina => Para gram neg; não fazer além de 14 dias: Risco de ototoxidade e nefortoxidade Clindamicina => para anaeróbicos; max. 7 dias, faz colite (grave incl. Pseudomembranosa)

Alternativa Se tiver febre apesar tratamento / infecção resistente - iniciar: 1) Ceftriaxona 1 gr, EV, 12/12 h (OU Cefalotina 1g, EV, 6/6 h) E 2) Metronidazol 500mg, EV, 6/6 horas Julina diz: por no mínimo 8 dias, mas eu acho mínimo 3 dias (e 48 horas sem febre)

Corticoide (desmama) esquema de desmama -> metade do dose original durante 5 dias -> metade da metade durante 5 dias etc (cada vez metada do anterior durante 5 dias) até chegar no 5 mg; 5 mg/dia durante 5 dias e depois 5 mg em dias alternados (dia sim, dia não) durante 5 dia. Depois: supenso.

Curetagem 1) Dieta zero, livre após efeito anestético 2) Metoclopramida 10 mg 01 amp IM 8/8 horas 3) Dipirona 500 mg, 02 (OU: 01) cp, VO, 6/6 horas, fixo OU Dipirona 500 mg/ml 01 amp + 01 amp AD, EV, 6/6h 4) SG 5% 1000 ml + 2 (OU 3) amp Oxitocina, EV, 28 gts/min [OBS: NÃO PODE USAR OCITOCINA APÓS CURETAGEM DUMA MOLA => RISCO DE ESPALHAR AS CÉLULAS PARA FORA DO ÚTERO] 5) Observar sangramento 6) SSVV + CCGG 7) Ao 5º CAM (OU – no case duma mola – ao 6º CAM)

Diabetes [CONSTRUINDO] Fonte: Bebiana (12/3/09) Diabetes na gravidez: - Paciente aguardando cesárea - Paciente em TP (parto normal) Também veja: Diagnóstico e conduta simplificado

Aguardando cesárea 1) Dieta zero 2) SG 5% 500 ml + 01 amp. Glicose 50%, EV, ??? gts/min OU SG 10% 500 ml, EV, ??? gts/min 3) HGT agora e HGT de 2/2 horas

4) Insulina regular sc conforme HGT: < 50: 2 amp glicose 50%, EV (???) 51-150: 0 UI 151-200: 2 UI 201-250: 4 UI 251-300: 6 UI 301-350: 8 UI 351-400: 10 UI > 400: 12 UI e chamar o médico Se usar insulinaterapia: 1/3 da dose habitual pela manhã

TP e parto normal 1) Dieta: líquidos claros 2) HGT de 2/2 horas 3) Insulina regular SC conforme HGT: < 50: 2 amp glicose 50%, VO e chamar o médico 51-150: 0 UI 151-200: 2 UI 201-250: 4 UI 251-300: 6 UI 301-350: 8 UI 351-400: 10 UI > 400: 12 UI e chamar o médico 4) Se HGT > 150 iniciar hidratação com SG 5%, 500 ml, EV ??? gts/min

Dilatar o colo (durante TP) Metoclopramida 01 amp + 01 amp AD, EV, agora

Atropina 02 amp, IM, agora Obs.: Terapia não comprovada e somente utilizada de vez e quando no IMIP

DIPA Ambulatorial Hospitalar

Ambulatorial: Ciprofloxacina 500mg 1cp 12/12h (durante ?? dias) + Azitromicina (500m g 02 cp dose única => também tratar parceiro) + Doxiciclina por 7 dias Exemplo: 1) Dieta livre 2) Ciprofloxacina 500 mg, 1 cp, VO, 12/12 h 3) Azitromicina 1 g, 1cp, VO, dose única 4) Doxicilina 100 mg, 1 cp, VO, 12/12h 5) Sulfato ferroso 40 mg 1 cp VO/dia 6) Diclofenaco sódio 50 mg 1 cp VO 8/8 h 7) Pasil 01 mp IM 8/8 h S/N 8) Dipirona 500 mg 1 cp, VO, 6/6h S/N 9) SSVV +CCGG

Internamento: Ceftriaxona 1 g, EV, 12/12 horas + Metronidazol 500 mg, EV, 6/6 horas durante 4 (???) dias + Azitromicina 500mg 02 cp VO dose única (Azitromicina também para o parceiro) OU Cefalotina OU Ampicilina OU Penacilina Cristalina + Metronidazol + Azitromicina

Dismenorréia

1ª escolha: Naproxeno OU naproxeno sódico 250mg, tomar primeiramente 2 cp VO e depois 1 cp VO de 12/12h (ou de 8/8 h) – RS6,5/15 comp (=1,08/dia) Alternativos: Diclofenaco de sódio 50 mg. Tomar 01 cp VO 12/12 horas (ou 8/8 horas), SN 9-11/20 comp (=1,25/ dia) Nimesulida 100 mg. Tomar 01 cp VO 12/12 horas, SN RS13-15/12 comp (=2,33/dia) Ibuprofen 200 mg, tomar 2 cp VO 8/8, SN – R$ 8,5/20 comp (=2,55/dia) - Um meta-analise não demonstrarou diferença entre estas drogas na eficácia. Fonte: Marjoribanks, J., Proctor, M.L. and Farquhar, C. (2003) Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for primary dysmenorrhoea (Cochrane Review). The Cochrane Library. Issue 4. John Wiley & Sons, Ltd. [Accessed: 14/08/2008]

Doença Trofoblástica Gestacional (DTG) Quimioterapia = indicação formal nos Estádios II e III Paciente internada, em jejum 1) Dieta zero 2) SF 0,9% 1000 ml, EV, ??? gts/min Alternar com: SRL 1000 ml, EV, ??? gts/min 3) Metotrexato (MTX) – injecção, 0,5 amp + 2,0 amp AD, EV, lenta (OU: 0,4 mg/kg IM??) 4) Actinomicina D (Bio-Act) 500 mcg, 01 amp + SF 0,9% 100 ml, EV, em 30 min 5) Decadron, 1 ml, IM, 1 horas antes do início da quimoiterapia 6) Resgate do fator citrovorum (leucovorin) se vigentes manifestações de toxidade (NÃO É NECESSÁRIO DE ROTINA) 7) Metoclopramida 01 amp + 01 amp AD, EV, antes do início da quimioterapia 8) Monitorar estado geral e queixas da pacientes

3 observaçoes (periocidade, exames e efeitos colaterais): 1) Periodicidade: - Cada série administrada durante 5 dias

- 3 últimos dias: hemograma, plaquetas, Ureia, Creat, TGO, TGP, DHL, Billirubinas - Intervalo entre séries: 14-21 dias e no intervalo: hemograma, plaquetas, Ureia, Creat, TGO, TGP, DHL, Billirubinas - Dosagem de beta-HCG após 2 séries para avaliar necessidade de continuar QT.

2) Exames pré-quimioterapia: Hemograma (Hb > 10, leucos > 3.000), plaquetas (>100.000), Ureia, Creat, TGO, TGP, DHL, Billirubinas

3) Efeitos colaterais: - Náuseas - Vômitos - Alopecia - Estomatite - Diarréia - Hepatotoxicidade (metotrexato) - Depressão hematológica – neutropenia - Aumento do risco de sepse Dor cólica (na Triagem) Buscopan composto (Hioscina 4mg/ml +Dipirona sódica 500mg/ml) 1 amp (=5ml) +1 amp AD, EV, agora Caso exista alergia de dipirona: Buscopan simples (Hioscina) 20 mg/ml 1 amp (= 1ml) + 1 amp AD, EV, agora Também existe: Buscopan plus (= Hioscina 10 mg + paracetamol 500 mg) 01 cp, VO, 8/8 h OU 6/6 h

Dor continua (p. Ex. Cefaléia) (na Triagem) Dipirona 500 mg/ml 1 amp + 1 amp AD, EV, agora

Eclâmpsia Pré-parto Pós-parto

Pré-parto 1. Dieta zero 2. MgSO4 6 g + SG 5% 40 ml, IV em 30 min, ataque [OBS: no caso de anúria somente ataque] 3. [Se necessário: MgSO4 3 g + SG 5% 40 ml, IV em 30 min, 2ª ataque [ATENÇÃO: 3 gramas]] 4. MgSO4 12g + SG 5% 380 ml, IV, 28 gts/min (anotar o fase: 1º, 2º ...) 5. Gluconato de Ca 10% 1 amp na cabeceira do leito 6. SRL 500ml, EV, 28 gts/min 7. Chamar o médico se PAS = OU > 160 e/ou PAD = OU > 110 mmHG [OBS: para prescrever Hidralazina 01 amp + 9 ml AD. Dar 2,5 ml da solução, EV, agora) 8. Dipirona 500 mg , 01 amp + 01 amp AD, EV, 6/6 horas, S/N 9. Metoclopramida 10 mg 1 amp + 01 amp AD, EV, 8/8 horas, S/N 10. [Poderia prescrever:] Omeprazol, 1 amp + 1 amp AD, EV, pela manhã 11. Aferir PA, FC, FR e diurese de 2/2 horas 12. Instalar SVD 13. Comunicar anormalidades 14. SSVV e CCGG Logo após da insulta: - O2 5 l/min [prescrever] - Apirar secreção [fazer, não prescrever] - Instalar venóclise em duas veias calibrosas [fazer, não prescrever] - Proteger língua com cânula de Gedel (permeabilidade das vias áreas) [fazer, não prescrever]

Pós-parto Veja: PE Grave (pós-cesárea) - PE-Grave (pós-parto normal) , porém com MgSO4 12 g + SG 5% 380 ml, EV, 28 gts/min nas fases de manutenção Convulsão prolongado: 5 mg Diazepam, EV OU 10mg EV Manutenção: 40mg diluídos em 500ml de solução salina ou solução glicosada a 5%, ???? gts/min. Logo após da insulta: - O2 5 l/min [prescrever] - Apirar secreção [fazer, não prescrever] - Instalar venóclise em duas veias calibrosas [fazer, não prescrever] - Proteger língua com cânula de Gedel (permeabilidade das vias áreas) [fazer, não prescrever]

Na persistência de convulsões: Fenitoína (Hidantal) 1000 mg ou 15-20 mg/kg + SF 0,9%, EV, em 1 hora

Persistência de convulsões mesmo com fenitoína; Passo 1: Dazepínicos Passo 2: Indução de anestesia geral (coma barbitúrico) com Barbitúrico ou Propofol em Unidade de Terapia Intensiva – Acompanhamento neurológico.

Edema aguda de pulmão Fonte: Bebiana 1) Dieta zero 2) Furosemida 80 mg, EV, agora 3) Morfina 1 mg, IM (???? Pós-parto?)) 4) Dinitrato de isosorbida 0,5 a 2,5, SL (???)

Endocardite (profilaxia) Intraparto/ pré-cirúrgica Pós-parto/ pós-operatorio

Intraparto / pré-cirúrgica 30 minutos antes o nascimento do RN: Ampicilina 2g, EV, agora Gentamicina 80 mg (ou melhor: 1,5 mg/kg até 120 mg) + SG 5% 100 ml, EV, em 20 min

Pós-parto / pós-operatório 6 horas após o parto Ampicilina 1g, EV, agora

Endometrite (pós-parto) 1ª escolha Alternativa (se tiver resistência)

1ª escolha Clindamicina 1200 mg + SG 5% 100ml, EV, 12/12h E Gentamicina 120mg + SG 5% 100ml, EV, 12/12h Ambos: 6 dosagens (ou 3 dias) OU até 48 horas pós ultimo pico febril Obs: dosagens antes o parto não contem!

Este esquema por no máximo 7 dias: Gentamicina => Para gram neg; não fazer além de 14 dias: Risco de ototoxidade e nefortoxidade

Clindamicina => para anaeróbicos; max. 7 dias, faz colite (grave incl. Pseudomembranosa)

Alternativa Se tiver febre apesar tratamento / infecção resistente - iniciar: 1) Ceftriaxona 1 gr, EV, 12/12 h (OU Cefalotina 1g, EV, 6/6 h) E 2) Metronidazol 500mg, EV, 6/6 horas Julina diz: por no mínimo 8 dias, mas eu acho mínimo 3 dias (e 48 horas sem febre)

Endometriose ACHO => Pesquisas recentes demonstram maior efeito com: 75 mcg de gestodeno e 30 mcg de etinilestradiol 1ª escolha: Gestinol (R$20-27) Também pode usar: Tâmisa 30 (R$ 11,30 – 15,30) (mais comum no IMIP)

Alternativa 1: progesterone Começa com Depoprovera 150 mg a cada 2-3 meses, depois faça ACHO contínua Genérico

comercial

Forma

dose

Dydrogesterona

duphauston

Comp.

10-30mg/d

Acet. medroxi

Provera

Comp.

30-60mg/d

Acet. Medroxi de

Depo-provera

injeção

50mg/sem

depósito

100mg/2sem 150mg/2-3m

Noretisterona

Primolut N

Comp.

2.5-5mg/d

Levonorgestrel

Mirena

DIU

52mg

Alternativa 2: (Usado pelo Dr. Eduardo no ambulatório da infertilidade) Zoladex 3,6 mg 01 amp, sc [no abdômen], 4/4 semanas por 6 meses Obs. GnRH-agonista, muito caro: 600 reais/amp (mas pagado pelo SUS)

Alternativa 3: Meloxicam (Movicox; inibidor de síntese de prostaglandina) ?? mg, 01 cp VO à noite (???)(fonte: Juliana R2)

Erisipela Na gravidez: Penicilina Cristalina 2.500.000 unidades + SG 5% 100 ml, EV, 4/4 horas

Escabiose Benzoato de Benzila. Diluir a parte de remédio em 01 parte de água e aplicar à noite após o banho de pescoço para baixo por 3 dias* Também tratar os outros pessoas em casa.

Pós-estupro (violência sexual) 1. Vacinação contra Hepatite B SN 2. Gammaglobulina hiperimune (anti-Hepatite B) 0,06 mg/kg 3. Penicilina Benzatina 2,4 milhões unidades IM, dose única [sífilis primária] Caso de alergia à penicilina: Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 10 dias Caso de gravidez: Estearato de eritromicina 500 mg, VO, 6/6 h por 10 dias

4. Cefriazona 125 mg IM dose única (OU ofloxacina 400 mg VO dose única) + Azitromicina 500 mg 02 c dose única (OU??? Doxiciclina 100 mg VO 12/12 horas por 7 dias) [Gonorréia e Clamídia] 5. Metronidazol 250 mg 08 cp VO dose única [Vaginose bacteriana e tricomoníase; NÃO usar no primeiro trimestre da gestação] 6. Zidovudina 200 mg 8/8 h (OU 300 mg 12/12 h) E Lamivudina 150 mg VO 12/12 h => durante 4 semanas (HIV) 7. Vacina do tétano SN e toxóide tetânico (caso o esquema esteja incompleto) 8. Anticoncepção de emergência SN Obs: não coloque um DIU devido risco de DIPA Obs: no caso estupro pode interromper uma gravidez causada pelo estupro (aborto provocado)

Também veja: Rotina após estupro e Rastreamento de violência contra mulher (Abuse Assesment Screen) Febre reumática + lesão de válvula Penicilina Benzatina 1.200.000 UI, 01 amp IM, 21/21 dias Também veja: Endocardite (profilaxia)

Fissura mamilar profunda Também veja: Candidíase Mamilar Berlizon (=Hidrocortisona 1%) OU Dexametasona pomada, aplicar 3 vezes ao dia no mamilo durante 5 (-7) dias Obs. Lavar o mamilo com água antes de mamar

Fluxo reduzido Tintura de algodeiro – 01 frasco Diluir 01 diluir de chá em 01 copo de água de 8/8 horas durante 01 semana Alternativas: Domperidona 10 mg, 8/8h - Bem tolerado*

Metoclopramida 10 mg, 8/8h - Bem tolerado* Sulpiride 50 mg, 8/8h - Sintomas extrapiramidais, sonolência* Clorpromazina 25-100 mg, 8/8h - Sintomas extrapiramidais, sonolência* * Fonte: Uso de medicamentos durante a lactação . Chaves RG e Lamounier JA Jornal de Pediatria - Vol. 80, Nº5(Supl), 2004

Gardnarella vaginalis Gestante Não-Gestante Também veja: Tratamento em pacientes assintomáticas com diagnóstico laboratorial

Gestante 1º trimestre: Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias 2º e 3º trimestre: Metronidazol (250mg), 01 cp, VO, 8/8 h (durante 7 dias)* E/OU Metronidazol creme 01 vez por dia à noite (durante 10 dias). (Alternativo: Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 2 vezes ao dia, por 5 dias) Obs.: *- Não use metronidazol oral no primeiro trimestre!! [e vaginal é totalmente seguro?? – opiniões differentes!) Parto prematuro is significante mais frequente no grupo com tratamento com tratamento local (vaginal) do que tratamento oral (p = 0.008). Tratamento com dose única é associado com um recorrência major do que tratamento prolongado (7 dias) Fonte: Htt p:// w ww . aids.gov.br/assistencia/mandst99/man_vaginosebac.htm Sao Paulo Med. J. vol.123 no.3 São Paulo May 2005 CDC Guidelines 2006

Não-Gestante Metronidazol 500mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias e/ou Metronidazol Gel a 0,75%, 1 aplicador vaginal (5g), 1 vez ao dia, por 7 (OU 10) dias Fonte: Ht tp:/ /ww w.aids.gov.br/assistencia/mandst99/man_vaginosebac.htm CDC Guidelines 2006 Gonerreia Cefriaxona 125 mg, IM, dose única. Não temos 125 mg no IMIP, então precisa usar: 1g. (Pode usar este regime durante gravidez, e fora da gravidez) Pode associar com Azitromicina 500 mg, 2 cp, VO, dose única. Também tratar com os dois remédios o parceiro. Após a dose única: uma semana sem relações sexuais. Fonte: CDC guidelines 2006 e Dra. Glaucia (2/3/09)

Granuloma de cúpula vaginal Após histerectomia fazer com controles de 3/3 anos Tratar com: albocresil [=policresuleno]. Aplicar 1 vez por semana. Fica 20-30 min com o especulo. Orientar que pode sair uma película (“descama”). Ação: anti-séptico, necroítico, adstringente. Apresentação: solução, óvulos, bisnaga com gel. Também pode ser usado nas máculas do colo.

Gravidez (3 meses antes até IG 16-20 sem) Ácido fólico, 5 mg, 01 cp/dia, VO Também veja: Abortamento de repetição (e gravidez nova)

HELLP-síndrome Pós-parto normal 1. Dieta zero

2. [Se MgSo4 ficou suspenso durante > 6horas:] MgSO4 6 g + SG 5% 40 ml, EV em 30 min, ataque 3. MgSO4 6g + SG 5% 440 ml, EV, 28 gts/min (anotar o fase: 1º, 2º ...fase pósparto)* [OBS: no caso de anúria somente ataque] 4. Gluconato de Ca 10% 1 amp na cabeceira do leito 5. SRL 500ml (OU 1000 ml), EV, 28 gts/min 6. Dexametasona 10 mg, EV, 12/12 horas [até estabilização do quadro clínico e pelo menos duas dosagens com queda de TGO, TGP, fosfatase alcalina e elevação de contagem de plaquetas até > 100.000) 7. Captopril 25 mg, VO, se PAD = OU > 120 mmHg e/ou PAS = OU > 180 mmHg* 8. Metoclopramida 10 mg 1 amp + 01 amp AD, EV, 8/8 horas, S/N 9. Omeprazol, 40 mg, 1 amp + 1 amp AD, EV, pela manhã 10. Heparina 10.000 UI s.c., 12/12h [iniciar logo após o PN, não iniciar se plaquetas < 50.000] 11. Dipirona 500 mg/ml 1 amp + 1 amp AD , EV, 6/6 horas OU (caso a dieta esteja liberada) Dipirona 500mg, 1cp, VO, 6/6horas, S/N 12. Aferir PA, FC, FR e diurese de 2/2 horas 13. [No caso de laceração/episiotomia:] Crioterapia em região vulvaperineal por 20 minutos / hora durante 4 horas ( NÃO 4 horas sem intervalos: causa necrose) 14. Observar sangramento 15. Instalar SVD [caso que não foi colocado logo pós-parto] 16. Comunicar anormalidades 17. SSVV e CCGG 18. À UTI Obs: também poderia prescrever: SRL 500 ml + 2amp (OU 3 OU 4) Ocitocina, EV, 8 gts/min -MgSO4 somente pode ser suspenso a partir de 24 horas pós-parto. - Não coloque Captopril, SL – isso causa necrose da lingua * Casos especiais: PA alta – começar com: Captopril 25 mg, 1cp, VO, 8/8horas

Se tiver RASH ou tosse com Captopril => Losartan 50 mg 1x/dia, 50 mg 2x/dia ou 100 mg 1x/dia

Herpes Genital Aciclovir 200 mg, 2 cp, VO, 8/8 horas por 7 dias (fonte: Juliana R2)

Herpes Zoster Aciclovir (250 mg) – 3 amp (750 mg) + SF 0,9% 200 ml, EV, 8/8 h por 7 dias (Fonte: Juliana R2)

Hiperêmesis gravídica Primeiro escolho: Meclin 25 mg, 1 caixa, 1 cp VO, 8/8 horas (custa: 15 reais) Segundo escolho: Dramin 20-40 ml VO, 4/4 ou 6/6 horas (dose máxima 160 ml) ou 1 cp de 50-100 mg 6/6 h ou 4/4h (dose máxima 400mg/dia) (custa: 7 reais) Se a paciente não pode tomar por via oral: Metoclopramida 10 mg 01 amp IM (OU: + 1 amp AD, EV), 8/8 h Ondasedrona (Zofran) 4 mg 01 amp + SF 0,9% 100 ml, EV, 8/8 h => recetuario branco para pedir e um recetuario branco para explicar porque a paciente necessita ondasedrona (mais fácil: “paciente tem alergia de metoclopramida”) Orientação: - Come 6 vezes ao dia (em vez de três vezes) - Comida seca - Bebe líquido gelado

Hiperplasia simples do endométrio Depoprovera – deposito. (=Acetato de medroxyprogesterona 150 mg), aplicar 01 vez. (Após 3 meses: repetir histeroscopia)

Hipertensão pré-parto/ durante gravidez Passo 1 Hidralazina 1 amp + 09 ml AD. Dar 2,5 ml de solução, EV, agora OU se PAS ≥ 180 e/ou PAD ≥ 120. [1 ml = 20 mg. Fazer 5 mg dose até 20/20 min. No máximo 4 doses = 20 mg]

Passo 2 – acrescentar Metildopa 250 mg, 1cp, VO, 8/8h à dose mínima Aumentar dosegam (após 24-48 horas): 1) Metodopa 250 mg, 1 cp, VO, 6/6h 2) Metildopa 500 mg, 1 cp, VO, 8/8h 3) Metildopa 500 mg, 1cp, 6/6 h à dose máxima

Passo 3 - acrescentar Hidralazina 25 mg, 1 cp, VO, 8/8h -> dose mínima Hidralazina 25 mg, 1 cp, VO, 6/6h Hidralazina 25 mg, 02 cp, VO, 8/8h => dose máxima

Passo 4 – acrescentar (nos casos extremes e após discutir com o staff) Nifedipina 10 mg, 1 cp, VO, 8/8 h* Nifedipina 10 mg, 1 cp, VO, 6/6 h* Nifedipina 10 mg, 02 cp, VO, 8/8 h* Nfedipina pode causar hipotensão importante prejudicando o feto. Evite combinar MgSO4 e Nifedipina (principalmente Nifedipina SL) pelo efeito potencializador pelo MgSO. Hipertensão pós-parto Passo 1 Captopril, 25 mg, VO, ataque (OU agora OU se PAD ≥ 110, e/ou PAS ≥ 180 mmHg)*

* Se tiver RASH ou tosse com Captopril => Losartan 50 mg 1x/dia, 50 mg 2x/dia ou 100 mg 1x/dia ** Não colocar sublingual => causa necrose de língua

Passo 2- acrescentar Captopril fixo Captopril 25 mg, 1cp, VO 8/8h (dose min.)*

Passo 3- acrescentar Nifedipina Nifedipina 10 mg, 1 cp, VO, 8/8 h

Passo 4- aumentar Captopril Captopril 25 mg, 1cp, VO 6/6 h* Captopril 25 mg, 2 cp, VO, 8/8h (dose max)*, ** * Se tiver RASH ou tosse com Captopril => Losartan 50 mg 1x/dia, 50 mg 2x/dia ou 100 mg 1x/dia ** Na realidade a dose máxima é 200 mg/dia, mas na prática a dose fixa é 150 mg/dia, porque também tem captopril SN.

Passo 5- aumentar Nifedipina Nifedipina 10 mg, 02 cp, VO, 8/8 horas

Passo 6- acrescentar Hidroclorotiazida Hidroclorotiazide 25mg, 1 cp, VO, pela manhã

Passo 7- acrescentar Propanolol Propanolol 40 mg, 1 cp, VO ao dia

Passo 8 Parecer cardiologia

Poderia acresentar: Hidralazina 25 mg, 1 cp, VO, 8/8h -> dose mínimo Hidralazina 25 mg, 1 cp, VO, 6/6h -> dose máximo OU Metildopa 250 mg, 1cp, VO, 8/8h à dose mínimo Aumentar dosegam (após 24 horas??) Metildopa 500 mg 6/6 h à dose máximo

HIV Durante gravidez Durante o parto Após o parto

Durante gravidez - HIV diagnósticado antes gravidez e em uso de esquema tríplice: continuar se é o esquema de Biovir + Kaletra. Com outros esquemas: substituir os remédios como Efavirenz que são contra-indicados na gestação (substituir pela, por exemplo, Kaletra) - HIV diagnosticado antes gravidez e não em uso de esquema tríplice: iniciar esquema tríplice - HIV diagnósticado durante gravidez: IG de 14 sem até 28 sem: somente AZT, 1 cp, VO, 12/12horas Depois as 28 sem: iniciar esquema triplíce: Biovir [=zidovudina/AZT 300 mg + lamivudina/3TZ 150 mg], 1 cp, VO, 12/12 h. (1 de manhã, 1 à noite) Obs. Zidovudina => Se possível evitar no primeiro trimestre; beniício de tratamento é considerado maior do que o risco no segundo and terceiro trimestres E Kaletra [=lopinavir 133,3 mg + ritonavir 33,3mg], 02 caps, VO, 12/12 h (de manhã e à noite)

Obs.: officialmente somente iniciar o esquema triplíce quando o cargo viral > 10.000 e continuar com somente AZT quando <10.000, só que o resultado do exame demora 4 meses

HIV e o parto Administração de AZT. Iniciar pelo menos 3 horas antes a cesárea Dose de ataque na 1ª hora: 2mg/kg, EV Dose de manutenção: 1 mg/kg/hora até o clampeamento do cordão umbilical Esquema de administração: AZT 1 amp 200mg/20 ml + SG 5% 100 ml  Preencher o formulário especial para pedir ampulas de AZT. Exemplo de 50 kg: 1) AZT (200mg/ 20 ml) 10ml + SG 5% 100 ml, EV, 37 gts/min, ATAQUE 2) AZT (200mg/20 ml) 5 ml + SG 5% 100ml, EV, 35 gts/min, MANUTENÇAO

Ataque

40 kg

50 kg

60 kg

08 ml AZT

10 ml AZT

12 ml AZT

36 gts/min

37 gts/min

37 gts/min

05 ml AZT

06 ml AZT

35 gts/min

35 gts/min

35 gts/min

70 kg

80 kg

90 kg

14 ml AZT

16 ml AZT

18 ml AZT

38 gts/min

39 gts/min

39 gts/min

08 ml

09 ml

Manutenção 04 ml AZT

Ataque

Manutenção 07 ml AZT

36 gts/min

AZT

AZT

36 gts/min

36 gts/min

Ápos o parto A) HIV diagnosticado durante gravidez: esquema tríplice (veja: Durante o parto) /AZT SUPSENSO 30 dias após o parto: solicitar CD4 + cargo viral (Obs: officialmente o valor de cargo viral determina a conduta, mas o resultado demora 4 meses. Na prática usamos: CD4) B) HIV diagnosticado antes a gravidez e com uso de esquema tríplice antes a gravidez: continuar esquema tríplice

1) Após confirmação do diagnóstico pelo ELISA ou segundo TR de HIV: Cabergolina 0,5 mg, 2 cp, VO, dose única E caso que não foi prescrito no primeiro dia pós-parto: Enfaixar os seios.

Íleo paralítica (pós-cirúrgica) 1) Dieta zero 2) Metoclopramida 10 mg, 01 amp + 01 amp, EV, 8/8h, FIXO 3) Dipirona 500 mg/ml, 01 amp + 01 amp, EV, 6/6h (se tiver muita dor) 4) Dimeticona 40 mg, 01 cp, VO, 8/8 h 5) Diclofenaco de sódio, 1 sup, VR, 8/8 h (se tiver muita dor e não tiver HASC) 6) Supositório de glicerina, 1 sup, VR, 8/8 h até evacuar 7) Estimular deambular 8) SG 10% 1500, EV, 40 gts/min. Alternar com: Sf 0,9% 1500, EV, 40 gts/min

9) SSVV + CCGG Obs.: não esqueça pedir um raio-x de abdômen (em pé) e ionograma Fonte: Dra. Karina (22/1/09)

Imaturidade pulmonar (IG > 24 e < 35 sem) 1º dia: Betametasona 6 mg, 2 amp, IM, agora Repetir com 24 horas 2º dia: Betametasona 6mg, 2 amp, IM, agora 2ª dose Obs: - No caso de diabetes, veja: Corticoides - Poderia repetir a Betametasona com 30-32 dias (se ainda estiver prematuro) Inibir produção do leite Indicação: mãe com HTLV 1 e 2 ou HIV

Cabergolina 0,5 mg, 2 cp, VO, dose única Esquema alternativo: Cabergolina, 1cp. 12/12 horas durante 01 ou 02 dias => também tem que preencher o recetuario normal E caso que não foi prescrito no primeiro dia pós-parto: 1. Enfaixar os seios. 2. Crioterapia nas mamas de 6/6 horas

Indução do parto Postokos 25 mcg, intravaginal, 6/6 horas durante max 2-3 dias e até 5 cm de dilatação (OU 4 cm e 70% apagamento??) e depois Ocitocina SN Casos especiais: Cesárea anterior: Cateter de Folley (Prostokos aumenta o risco de rotura uterina) Também veja:

- Escore de Bishop (modificado)

Ingurgitamento (de mama) Ordenhar manual das mamas Aplicar compresas frias durante 01 minuto

Insuficiência Cardíaca Fetal Dose alta de digoxina (2-3 mg/dia em vez de 0,25 mg/dia normal). Obs.: iniciar somente após exame laboratorial (K+), ECG e parecer cardiologia. A paciente fica internada.

ITU Gravida -

1a escolha

-

Alternativa

-

Profilaxia: ITU de repetição ou nefrolitíase com um episode de ITU

Não gravida

Gravida 1ª escolha: Cefalexina 500 mg, 1cp, VO, 6/6horas (durante 7-10 dias)

Alternativa: Amoxicilina 500mg, 01 cp, VO, 8/8horas (????) durante 7 (????) dias

Profilaxia => ITU de repetição (=2 ITUs) e nefrolitíase com pelo menos um episode de ITU: Iniciar profilaxia após tratamento terapêutico:

Cefalexina 500 mg, 01 cp, VO antes de dormir até o termino da gestação OU Macrodantina 01 cp, VO, ao dia até o termino da gestação OU Nitrofurantoina 100 mg/ dia (de preferência à noite até 37 semanas pelo risco de kernicterus – faz hemólise). OU Ac. Nalidíxico 500 mg 1 cp, VO, antes de dormir

Não gravida Ciprofloxacina 500 mg, 01 cp, VO, 12/12horas por 3-7 dias.

HPV Tratamento de lesões Vacina

Tratamento de lesões Ácido tricloroacético (ATA) aplicações semenais até seu desaparecimento ATA 40% para lesões de vulva, períneo, região anal e vagina ATA 80% para lesões de colo Obs.: Condilomatose vulvar extensa: cauterização com bisturi elécrico.

Vacina Vacina p/ HPV: - Não recomendado na gestação - 100% de soroconverso

2 tipos:

Vacina quadrivalenta: - Sorotipos: 6, 11, 16 e 18 - Doses: 0, 2, e 6 meses Vacina bivalente (GSK): - Sorotipos: 16 e 18 - Doses: 0, 1 e 6 meses

Mastalgia prë-menstrual (MPM) Damax – 6 caixas. 01 comp, VO, uma vez ao dia por 6 meses [01 caixo custa 50 reais] Movatec 15mg, 01 cp VO ao dia, S/N Também poderia prescrever ACHO

Mastite Cefalexina 500 mg, 01 cp, VO, 6/6h durante 10 dias Obs.: Naõ suspender amamentação

Menorragia / sangramento genital (não gravida) Transamin (ácido tranexânico) 250 mg 2-3 comp 3-4 vezes ao dia por 3-5 dias (iniciar logo após o sangramento intenso / 1º dia do ciclo). 12 comp: R$26-34 Hemoblock (ácido tranexânico) 250 mg 02 VO até sangramento parar. Seguindo staff mais barato que Transamin, mas preço R$ 44-57

Ociticina para induzir com aborto (incompleto, retido, infectado) Regra de Sicca-Blanco 16-22 sem: 16 amp + 500 ml SG 5%, EV, 8 gts/min 22-28 sem: 8 amp + 500 ml SG 5%, EV, 8 gts/min 28-32 sem: 4 amp + 500 ml SG 5%, EV, 8 gts/min 32-36 sem: 2 amp + 500 ml SG 5%, EV, 8 gts/min

>36 sem: 1 amp + 500 ml SG 5%, EV, 8 gts/min

Ocitocina intra-parto GUTpT: 22-28 sem: 8 amp + 500 ml SG 5%, EV, 8 gts/min 28-32 sem: 4 amp + 500 ml SG 5%, EV, 8 gts/min 32-36 sem: 2 amp + 500 ml SG 5%, EV, 8 gts/min >36 sem: 1 amp + 500 ml SG 5%, EV, 8 gts/min

GUTT: SG 5% 500ml + 1 amp Ocitocina, EV, 8 gts/min* * Se não tiver bastante efeito, poderia dobrar várias vezes a dosagem; 8, 16, 32, 64 gts/min. Não ultrapasse 64 gts/min nas mulheres sem cesárea anterior e não ultrapasse 32 gts/min (???) com mulheres com uma cesárea anterior)

PE grave (pré-parto) e PE Leve (paciente em TP franco) 1. Dieta zero 2. MgSO4 6 g + SG 5% 40 ml, IV em 30 min, ataque [OBS: no caso de anúria somente ataque] 3. MgSO4 6g + SG 5% 440 ml, IV, 28 gts/min (anotar o fase: 1º, 2º ...) 4. Gluconato de Ca 10% 1 amp na cabeceira do leito 5. SRL 500ml, EV, 28 gts/min 6. Chamar o médico se PAS = OU > 160 e/ou PAD = OU > 110 mmHG [OBS: para prescrever Hidralazina 01 amp + 9 ml AD. Dar 2,5 ml da solução, EV, agora) 7. Dipirona 500 mg , 01 amp + 01 amp AD, EV, 6/6 horas, S/N 8. Metoclopramida 10 mg 1 amp + 01 amp AD, EV, 8/8 horas, S/N 9. [Poderia prescrever:] Omeprazol, 1 amp + 1 amp AD, EV, pela manhã 10. Aferir PA, FC, FR e diurese de 2/2 horas 11. Instalar SVD

12. Comunicar anormalidades 13. SSVV e CCGG

Casos especiais: Caso IG < 34 sem: Betametasona 6 mg, 2 amp, IM, agora. Repetir com 24 horas (com a 2ª dose anotar: 2ª dose) Caso PA alta – começa com: Metildopa 250 mg, 1 cp, VO, 8/8 horas Supsender MgSo4 se: - Frequência respiratória < 14/min - Os reflexos estão ausentes - Diurese < 25 ml/hora => Neste caso: inciar SRL, 500 ou 1000 ml, EV, aberto ou 40 (ou 50) gts/min PE-grave (pós-Cesárea) 1. Dieta zero [Liberar a dieta a partir do segundo fase MgSO4 caso que Curva de PA e a clínica sejam boas] 2. [Se MgSo4 ficou suspenso durante > 6horas:] MgSO4 6 g + SG 5% 40 ml, IV em 30 min, ataque 3. MgSO4 6g + SG 5% 440 ml, IV, 28 gts/min (anotar o fase: 1º, 2º ... fase pósparto)* [OBS: no caso de anúria somente ataque] 4. Gluconato de Ca 10% 1 amp na cabeceira do leito 5. SRL 2000ml, EV, 40 gts/min 6. Captopril 25 mg, VO, se PAD = OU > 120 mmHg e/ou PAS = OU > 180 mmHg* 7. Metoclopramida 10 mg 1 amp + 01 amp AD, EV, 8/8 horas, S/N 8. [Se pcte estiver em dieta zero poderia prescrever:] Omeprazol, 1 amp + 1 amp AD, EV, pela manhã 9. Iniciar 6 horas após o parto: Heparina UI10.000 s.c., 12/12h [Não iniciar se plaquetas < 50.000] 10. Dipirona 500 mg/ml 1 amp + 1 amp AD , EV, 6/6 horas OU (caso a dieta esteja liberada) Dipirona 500mg, 2cp, VO, 6/6horas, fixo 11. Aferir PA, FC, FR e diurese de 2/2 horas

12. Crioterapia abdominal por 20 minutos / hora durante 4 horas [ NÃO 4 horas sem intervalos: causa necrose] 13. Observar sangramento 14. Instalar SVD [caso que não foi colocado logo pós-parto] 15. Comunicar anormalidades 16. SSVV e CCGG 17. À UTI

Obs: - também poderia prescrever: SRL 500 ml + 2amp (OU 3 OU 4) Ocitocina, EV, 8 gts/min - MgSO4 somente pode ser suspenso a partir de 24 horas pós-parto. - Não coloque Captopril, SL – isso causa necrose da lingua * Casos especiais: PA alta – começar com: Captopril 25 mg, 1cp, VO, 8/8horas Se tiver RASH ou tosse com Captopril => Losartan 50 mg 1x/dia, 50 mg 2x/dia ou 100 mg 1x/dia Supsender MgSo4 se: - Frequência respiratória < 14/min - Os reflexos estão ausentes - Diurese < 25 ml/hora => Neste caso: inciar SRL, 500 ou 1000 ml, EV, aberto ou 40 (ou 50) gts/min

PE-grave (pós-parto normal) 19. Dieta zero [Liberar a dieta a partir do segundo fase MgSO4 caso que Curva de PA e a clínica sejam boas] 20. [Se MgSo4 ficou suspenso durante > 6horas:] MgSO4 6 g + SG 5% 40 ml, EV em 30 min, ataque 21. MgSO4 6g + SG 5% 440 ml, EV, 28 gts/min (anotar o fase: 1º, 2º ...fase pósparto)* [OBS: no caso de anúria somente ataque] 22. Gluconato de Ca 10% 1 amp na cabeceira do leito

23. SRL 500ml (OU 1000 ml), EV, 28 gts/min 24. Captopril 25 mg, VO, se PAD = OU > 120 mmHg e/ou PAS = OU > 180 mmHg* 25. Metoclopramida 10 mg 1 amp + 01 amp AD, EV, 8/8 horas, S/N 26. [Caso pcte estiver em dieta zero, poderia prescrever:] Omeprazol, 40 mg, 1 amp + 1 amp AD, EV, pela manhã 27. Heparina 10.000 UI s.c., 12/12h [iniciar logo após o PN, não iniciar se plaquetas < 50.000] 28. Dipirona 500 mg/ml 1 amp + 1 amp AD , EV, 6/6 horas OU (caso a dieta esteja liberada) Dipirona 500mg, 1cp, VO, 6/6horas, S/N 29. Aferir PA, FC, FR e diurese de 2/2 horas 30. [No caso de laceração/episiotomia:] Crioterapia em região vulvaperineal por 20 minutos / hora durante 4 horas ( NÃO 4 horas sem intervalos: causa necrose) 31. Observar sangramento 32. Instalar SVD [caso que não foi colocado logo pós-parto] 33. Comunicar anormalidades 34. SSVV e CCGG 35. À UTI Obs: também poderia prescrever: SRL 500 ml + 2amp (OU 3 OU 4) Ocitocina, EV, 8 gts/min -MgSO4 somente pode ser suspenso a partir de 24 horas pós-parto. - Não coloque Captopril, SL – isso causa necrose da lingua * Casos especiais: PA alta – começar com: Captopril 25 mg, 1cp, VO, 8/8horas Se tiver RASH ou tosse com Captopril => Losartan 50 mg 1x/dia, 50 mg 2x/dia ou 100 mg 1x/dia

PE Leve (sem TP franco) 1) Dieta rica em minerais, hipolipídica, hiperproteíca 2) Chamar o médico se PAS = OU > 160 e/ou PAD = OU > 110 mmHG [para prescrever: Hidralazina 01 amp + 9 ml AD. Dar 2,5 ml da solução,EV, agora]

3) Dipirona 500 mg , 1 cp, VO, 6/6 horas, S/N 4) Metoclopramida 10 mg 1 amp + 01 amp AD, EV, 8/8 horas, S/N 5) Mobilograma 3 vezes ao dia (somente no 4º CAM) 6) Comunicar anormalidades 7) SSVV e CCGG

Casos especiais: Hipertensão com PAD > ou = 100 e/ou PAS . ou = 150 mmHg => Hipertensão préparto Caso IG < 34 sem: Betametasona 6 mg, 2 amp, IM, agora. Repetir com 24 horas (com a 2ª dose anotar: 2ª dose) Caso PA alta – começa com: Metildopa 250 mg, 1 cp, VO, 8/8 horas Supsender MgSo4 se: - Frequência respiratória < 14/min - Os reflexos estão ausentes - Diurese < 25 ml/hora => Neste caso: inciar SRL, 500 ou 1000 ml, EV, aberto ou 40 (ou 50) gts/min

Pielonefrite Sem sinais de sepse Com sinais de sepse

Sem sinais de sepse Cefalotina, 1g, Ev, 6/6h, durante 2 dias Depois: se não tiver febre: Cefalexina 500 mg, 1 cp, VO, 6/6h durante 8 dias.

Com sinais de sepse Ceftriaxona (Rocefin), 1g, EV 12/12h

Obs: De preferência faça urocultura Gravidez: E. Coli, Klebsiela

Pirose Hidróxido de alumínio, 10 ml, VO, agora OU após as refeições Omeprazol, 1 amp + 1 amp AD, EV, pela manhã Omeprazol 40 mg, 1 cp, VO, pela manhã Ranitidina 150 mg, 1 cp, VO, 12/12h OU 2cp, VO, 24/24h

Pneumonia Na gravidez: Amoxicilina 500 mg, 01 cp, VO, 8/8 horas (durante ?? dias) OU Ceftriaxona (Rocefin), 1g, EV, 12/12 horas (durante ?? dias)

Possibilidade de sensibilização de anticorpos anti-Rh (mãe Rh -, RN Rh+) - Matergan 01 amp I.M. dose única -> também precisa preencher o receituário (duas vias).

Preparo intestinal para USG 1. Dieta zero 2. Dimeticona 40 mg, 2cp, VO, 8/8h 3. Ducolax 01 cp, VO, 12/12h 4. Fitenema 1, VR, agora e 1 às 20 horas

Prurido pós morfina Fenergan 01 amp IM, dose única

Puderdade precoce Analogo de GnRH: Leuprolide OU Triptorelina, 3,75mg, IM, uma vez a cada 4 semanas Fonte: Revisão Crítica do Diagnóstico e Tratamento da Puberdade Precoce Central, Arq Bras Endocrinol Metab vol.45 no.1 São Paulo Jan./Feb. 2001

Reposição hormonal Nalifa [= Estradiol 1 mg): 1 caixa: 28 comp. R$ 31,95 Nalifa Pro [= Estradiol 1 mg + Acetato de Noretisterona 0,5 mg]: 01 caixa: 28 comp Suprelle [= Estradiol 1 mg + Acetato de Noretisterona 0,5 mg ????]: 01 caixa: 28 comp. R$ 28,26 Femostron [=Estradiol 1mg + Didrogesterona 5 mg] 01 caixa: 28 comp. R$ 48, 96

SAAF

1) Ácido Acetilsalicílico 100 mg, VO, 1 cp ao dia até 12 semanas. Heparine 5.000 UI* sc 12/12 de Idade Gestacional de 12 semanas até 6 semanas pós-parto e depois, dependendo do quadro, poderá reintroduzir o AAS (ou iniciar uma Anticoagulação Oral com antagonistas da Vitamina K (marevan ou marcoumar), mantendo o INR entre 2,5 – 4,0. Isso não prejudica a amentação). * 10.000 UI s.c. 12/12 horas se tiver outra morbididade associada que também aumenta o risco de trombose como, por exemplo, obesidade. OU 2) Clexan (heperina baixo molecular 100mg/ml, aplicar 20 (OU 40 mg????) MG IM ao dia (obs.: remédio é caro)

Para pacientes com fator de risco para PE (como SAAF ou obesidade)*

No caso de SAAF também por que a paciente está usando heparina que pode dar osteoporose: 1) Vitamina D, 1 cp VO/dia 2) Carbonato de cálcio 500mg/dia (????) 01 cp VO/dia

Sindrôme de ovários policísticos Atenção: USG + Queixas Ciproterona (Diana 35, Selene, Artemide 35), tomar 01 cp VO durante 21 dias, depois 7 dias nada, depois 21 dias 01 cp VO ao dia. Durante 6 meses a 2 anos.

Toxoplasmose Infecção materna (somente) Infecção fetal

Infecção materna Espiramicina (Rovamicina) 1,5 unidades (500mg) 02 cp VO 8/8 horas até o parto

Infecção fetal Caso se tiver alterações com a USG como hidrocefalia, calcificações intracranianas, hepatomegalia, ascite fetal e placentite -> realizar amniocentese -> PCR positivo para DNA-Toxoplasmose (= infecção fetal): Espiramicina (Rovamicina) 1,5 unidades (500mg) 02 cp VO 8/8 + Ácido fólico 50mg/dia durante 3 semanas Alternar com: Sulfadiazina 3g/dia VO + Primetamina (Daraprim) 50mg/dia VO + Ácido fólico 50 mg/dia durante 3 semanas Continuar assim até o parto e solicitar hemograma semanal (anemia)

TPM / Síndrome Pre-Menstrual

Depende muito da queixa principal: Se a queixa seja depressão/ mal-estar geral: Sertralina, 50mg, VO, 1 cp, à noite, de 15 até 28 dia do ciclo, 25 reais por mês -> receituário azul no ambulatório Também poderia usar: Fluoxetina, 20 mg, 1cp, VO, de manhã -> precisa preencher receituário rosa Alternativa: 1) Mercilon conti (além dos 21 comprimidos, apresenta mais 7 comprimidos com dose baixa (10 µg) de EE, evitando a variação hormonal brusca do período, melhorando os sintomas) (R$ 21-29) 2) Yaz (no regime de 24 dias, a drospirenona acaba agindo no organismo nos 4 dias de pausa, melhorando os sintomas) (R$ 56).

Trabalho de parto + historia de sepse numa gravidez anterior Penicilina Cristalina 5.000.000 unidades + 100 ml SG 5%, EV em 20 min, ataque E Penicilina Cristalina 2.500.000 unidades + 100 ml SG 5%, EV em 20 min, 4/4 horas

TPP - Inibir (até < 35 sem sempre inibir se não tiver patologia associada como infecção, oligoâmnio ou sofrimento fetal E se não tiver amniorrexe + 02 doses de CE) > 34,6 sem não precisa inibir; o médico tem liberdade de continuar ou suspender. Mas com TPP sempre existe a suspeita duma infecção (subclínica)* *Assim foi decidido na reunião de 14/05/08 com Dra Emanuelle - Perto a parir (ATB – IMIP: 35 sem, outros serviços: 36 sem) - Imaturidade pulmonar (até 34,6 semanas)

Inibir Nifedipine 02 cp, SL, dose de ataque [Obs. Pode fazer um ataque até 3 vezes com intervalos de 30 minutos)* E: nifedipine 02 cp, VO, 6/6 h [OU 8/8h]*

*Evite Nifedipina nas pacientes hipertensas por causa do efeito hipotensor da Nifedipina. Observação: no IMIP isso não é uma contra-indicação absoluta. Na maioria das vezes iniciamos nifedipina. Uma alternativa (usada no CISAM será iniciar MgSO4 de dose normal para inibir TPP) *Evite combinar MgSO4 e Nifedipina (principalmente Nifedipina SL) -> alto risco de hipotensão importante pelo efeito potencializador pelo MgSO da Nifedipina. Buscopan composto (Hioscina 20 mg + Dipirona 1 g), 01 amp + 01 amp EV, SN ou FIXO (Dra Isabella: SN é o mais certo) Alternativas: 1) Buscopam composto (Hioscina 10 mg + Dipirona 500 mg), 01 cp, VO, 6/6h (OU 8/8 h) FIXO ou SN 2) Hioscina 10 mg, 01 cp, VO, 6/6h (OU 8/8h) FICO ou SN Casos especiais: 1) Caso que a paciente tem o TPP bem inibido, mas mesmo assim está com muita dor por causa de um útero reativo e o uso de nifedipina e buscopam composto não aliviam bastante: Progesterona micronizado, 100 mg, via vaginal, 12/12 horas. Também preencha pedido de compra. 2) Caso que a pcte não senta mais dores: Nifedipina 20mg, 8/8h durante 24 horas 3) Caso que a pcte ainda não senta dores: Suspender nifedipina e observar durante 24 horas

Quando a paciente está perto a parir* 1) Penicilina Cristalina 5.000.000 unidades + 100 ml SG 5%, EV em 20 min, ataque E Penicilina Cristalina 2.500.000 unidades + 100 ml SG 5%, EV em 20 min, 4/4 horas *Obs: - Tente pelo menos colocar 2 doses antes o parto. - No caso de uma cultura vaginal positiva: sempre iniciar ATB-terapia - Não é necessário se tiver uma cesárea

2) Alternativa: Ampicilina, 2g, EV, Ataque E Ampicilina 1g, 1g, EV, 6/6 horas

Também veja: imaturidade pulmonar

Tricomoníase Também veja: Tratamento em pacientes assintomáticas com diagnóstico laboratorial Metronidazol (250mg), 01 cp, VO, 8/8 h (durante 3 dias)* OU Metronidazol (250 mg), 8 cp, dose única* E Metronidazol creme 01 vez por dia à noite (durante 10 dias). Obs.: Duchas de vinagre podem ser usadas para alívio da sintomatologia Obs.: *- Não use metronidazol oral no primeiro trimestre!! [e vaginal é totalmente seguro?? – opiniões differentes!) - Também tratar marido com Metronidazol (250mg), 01 cp, VO, 8/8 h (durante 3 dias) OU Metronidazol (250 mg), 8 cp, dose única

Trombose (profilaxia e tratamento) Profilaxia Tratamento

Profilaxia Durante gestação: Heparina 10.000 UI s.c., 12/12h iniciar logo após PN e 6 horas após PC (Não iniciar se plaquetas <50.000)

Profilaxia até mobilização pós-parto ou pós-cirúrgica: Iniciar 6 h pós-op no caso de raqui-anestesia e 2 h pós-op com anestesia geral ou pósparto normal: Heparina 10.000 UI SC 12/12h

Profilaxia prolangado: Iniciar 6 h pós-op no caso de raqui-anestesia e 2 h pós-op com anestesia geral ou pósparto normal: Heparina 10.000 UI SC 12/12h E Marevan 5 mg 1 cp VO/dia (=> mudar o esquema seguindo o valor do INR => alvo entre 2 e 3, se atingiu o alvo: suspender heparina)

Tratamento de TVP 1ª escolha: Heparina, 15-25 UI/kg/hora=> 20.000-40.000 UI + SG 5% ou SF 0,9%,EV por 24 horas (????) Alternativo: Clexane 40 mg, SC, 12/12 h

Vermes Albendazol 01 cp, dose única Repetir com 21 dias

2B. Medicamento - Alfabético ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ

A Acetato de medroxyprogesterona 150 mg (Depoprovera – deposito), aplicar 01 vez. (Após 3 meses: repetir histeroscopia)[Hiperplasia simples do endométrio] Ácido Acetilsalicílico 100 mg, VO, duas vezes por semana [abortamento de repitição e gravidez nova] Ácido fólico, 5 mg, 01 cp/dia, VO Ácido tranexânico (Transamin) 250 mg 2-3 comp 3-4 vezes ao dia por 3-4 dias (iniciar logo após o sangramento intenso / 1º dia do ciclo). 12 comp: R$26-34

Ácido tricloroacético (ATA) aplicações semenais até seu desaparecimento. ATA 40% para lesões de vulva, períneo, região anal e vagina. ATA 80% para lesões de colo Adrenalina 01 amp sc, agora [indicação: reação alérgica com falta de ar] Albendazol 01 cp, dose única. Repetir com 21 dias [vermes, ovos de ascaris] Aldomet -> veja metildopa Anti-tetânica -> veja: anti-tetânica Artemide 35 tomar 01 cp VO durante 21 dias, depois 7 dias nada, depois 21 dias 01 cp VO ao dia. Durante 6 meses a 2 anos.[SOP] Azitromicina 1 g, 1cp, VO, 1x/dia, durante ??? dias [DIPA] OU Azitromicina 500 mg, 02 cp, VO, dose única. Também tratar parceiro [Bartholinite]

B Betametasona 1º dia: Betametasona 6 mg, 2 amp, IM, agora. Repetir com 24 horas. 2º dia: Betametasona 6mg, 2 amp, IM, agora OU às ... horas. 2ª dose [Imaturidade pulmonar fetal] Biovir, 1cp, VO, 12/12 horas (1 de manhã, 1 à noite) Buscopan (Hioscina) 10 mg 01 dg, VO, 8/8 horas OU 6/6 horas Buscopan composto (Hioscina 4mg/ml +Dipirona sódica 500mg/ml) 1 amp (=5ml) +1 amp AD, EV, agora OU 8/8 horas OU 6/6 horas Caso exista alergia de dipirona: Buscopan simples (Hioscina) 20 mg/ml 1 amp (= 1ml) + 1 amp AD, EV, agora OU 8/8 horas OU 6/6 horas Também existe: Buscopan plus (= Hioscina 10 mg + paracetamol 500 mg) VO, 8/8 horas OU 6/6 horas

C Cabergolina 0,5 mg, 2 cp, VO, dose única. -> também tem que preencher o recetuario normal. No caso que não foi prescrito no primeiro dia pós-parto: Enfaixar os seios. + Crioterapia das mamas de 6/6h Cafeina 200 mg, VO, 8/8 horas Candicort creme (=hidrocortisona e cetoconazol) 1 tubo (=10-12 reais), passar no local 3 vezes ao dia durante 5 dias [Candidíase mamilar] Captopril 25 mg, 1cp, VO, ataque (OU agora OU se PAD ≥ 110, e/ou PAS ≥ 180 mmHg) (Se tiver RASH ou tosse com Captopril => Losartan 50 mg, dose única)

Captopril 25mg , 1cp, VO, 6/6 h (OU 1cp VO 8/8h OU 2 cp VO 8/8h) (Se tiver RASH ou tosse com Captopril => Losartan 50 mg 1x/dia, 50 mg 2x/dia ou 100 mg 1x/dia) Cefalexina 500 mg, 1cp, VO, 6/6horas (durante 7-10 dias) Cefalotina, 1g, EV, 6/6 h (pielonefrite) Cefazolina, 1g, EV, 6/6h Cefriaxona (=Rocefin) 1g + 10 ml AD, EV, 12/12h Celestone Soluspan 1º dia: Celestone Soluspam (=Betametasona) 6 mg, 2 amp, IM, agora. Repetir com 24 horas. 2º dia: Celestone Soluspam 6mg, 2 amp, IM, agora. 2ª dose [Imaturidade pulmonar fetal] Ciclo 21 – 2 caixas, 2 cp/dia durante 7 dias, depois 1 cp/dia durante 14 dias Ciprofloxacina (500???) mg, 01 cp, VO, 12/12horas por 3 dias. [infecções comunitários/ITU sem gravidez.] Ciprofloxacina 500 mg, 1 cp, VO, 12/12 h por ??? dias [DIPA] OU Ciprofloxacina 500mg, 01 cp, VO, dose única [Bartholinite] Ciproterona (Diana 35, Selene, Artemide 35), tomar 01 cp VO durante 21 dias, depois 7 dias nada, depois 21 dias 01 cp VO ao dia. Durante 6 meses a 2 anos. [SOP] Clexan (heperina baixo molecular 100mg/ml, aplicar 20 (OU 40 mg????) MG IM ao dia (obs.: remédio é caro) [SAAF] Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias [vaginose bacteriana 10 trimestre gestação] Clindamicina 1200 mg + SG 5% 100ml, EV, 12/12h – 6 doses ou 3 dias [endometrite] Colpotrofine creme, aplicar na vagina, 01 vez ao dia á noite durante 10 noites e depois aplicar 2 vezes/semana [atrofia mucosa vaginal/hipoestrongenismo]

D Damax – 6 caixas. 01 comp, VO, uma vez ao dia por 6 meses [indicação: mastalgia prémenstrual; 01 caixo custa 50 reais] Daraprim (Primetamina) 50mg/dia VO Depoprovera – deposito (= Acetato de medroxyprogesterona 150 mg), aplicar 01 vez. (Após 3 meses: repetir histeroscopia)[Hiperplasia simples do endométrio] 1º dia: Dexametasona pomada, aplicar 3 vezes ao dia no mamilo [indicacão: fissura mamilar] 2º dia: Dexametasona pomada, aplicar 2 vezes ao dia no mamilo

Se necessário: 3º e 4º dia: Dexametasona pomada, aplicar 1 vez ao dia no mamilo Diana 35 tomar 01 cp VO durante 21 dias, depois 7 dias nada, depois 21 dias 01 cp VO ao dia. Durante 6 meses a 2 anos. [SOP, acne] Diazepam 10mg, 1cp, VO às 22 horas -> também tem que preencher a recetuaria rosa Diclofenaco de sódio 50 mg. Tomar 01 cp VO 12/12 horas (ou 8/8 horas), SN 9-11/20 comp (=1,25/ dia) [dismenorréia] Diclofenaco sódico 50 mg), 01 sup, VR, 8/8h [as primeiras 48 horas pós cesárea. NÃO USE NO CASO DE: PE ou HASG ou HASC] Dipirona (pós-PC imediáto)): Dipirona 500 mg/ml 1 amp + 1 amp AD , EV, 6/6 horas Dipirona: Dipirona 500mg, 1cp [melhor é usar 2cp nas primeiras 24 horas pós-PC] , VO, 6/6horas, fixo OU S/N Doxicilina 100 mg, 1 cp, VO, 12/12h (durante ??? dias) (DIPA) Dramin 20-40 ml VO, 4/4 ou 6/6 horas (dose máxima 160 ml) ou 1 cp de 50-100 mg 6/6 h ou 4/4h (dose máxima 400mg/dia) (custa: 7 reais) Ducolax 01 cp, VO, 12/12h

E Espiramicina (Rovamicina) 1,5 unidades (500mg) 02 cp VO 8/8 Estearato de eritromicina 250 mg, 1 cp, VO, 6/6 horas Estrofen 1 mg (OU 2 mg). Tomar 01 cp VO ao dia [climatério: queixas vasomotores, pctes com histerectomia]

F Femostron [=Estradiol 1mg + Didrogesterona 5 mg] 01 caixa: 28 comp. R$ 48, 96 [Reposição hormonal] Fenergan 01 amp IM, dose única Fenitoína (Hidantal) 250 mg – uma ampola diluída em soro fisiológico 250 ml, EV, em 10 minutos. Manutenção: Primeira dose: 100mg, EV, 8/8 horas. [Eclâmpsia + convulsões] Fitenema 1, VR, agora e 1 às 20 horas

Fluconazol 150 mg, 01 cp VO dose única Fluoxetina, 20 mg, 1cp, VO, de manhã -> precisa prencher recetuário rosa

G Gentamicina 80 mg + SG 5% 100 ml, EV, em 20 min [indicação: profilaxia de endocardite] Gentamicina 120mg + SG 5% 100ml, EV, 12/12h [indicação: corioamnionite e endometrite] Gestadinona injecção [=Progresterona], 01 amp, 3/3 dias Progresterona até..... (12 semanas????) Gluconato de Ca 10% 1 amp na cabeceira do leito

H Heparina não fracionada profilático 10.000 s.c., 12/12h Hidantal (Fentoína) 250 mg – uma ampola diluída em soro fisiológico 250 ml, EV, em 10 minutos. Manutenção: Primeira dose: 100mg, EV, 8/8 horas. [Eclâmpsia + convulsões) Hidralazina 1 amp + 09 ml AD. Dar 2,5 ml de solução, EV, agora OU se PAS ≥ 180(OU 160) e/ou PAD ≥ 110. [1 ml = 20 mg. Fazer 5 mg dose até 20/20 min. No máximo 4 doses = 20 mg] Hidralazina 25 mg, 1 cp, VO, 8/8h -> dose mínimo Hidralazina 25 mg, 1 cp, VO, 6/6h -> dose máximo Hidroclorotiazide, 25 mg, 1cp, VO pela manhã Hidrocortisona (500 mg) 01 amp + SG 5% 100 ml, EV, aberto [Indicação: reação alérgica] Hidrocortisona (500 mg) 01 amp + 8 ml AD. Dar 2 ml da solução em 100 ml SG 5%, EV, 8/8 h (OU 4/4 h) [Indicação: reação alérgica grave ou persistente] Hidrocortisona 500 mg, 01 amp + 01 amp AD, EV, 8/8 horas (Indicação: Cefaleía pósraqui) Hidróxido de alumínio, 10 ml, VO, agora OU após as refeições Hioscina 10 mg 01 dg, VO, 8/8 horas OU 6/6 horas Hioscina 4mg/ml +Dipirona sódica 500mg/ml 1 amp (=5ml) +1 amp AD, EV, agora OU 8/8 horas OU 6/6 horas

Caso exista alergia de dipirona: Hioscina 20 mg/ml 1 amp (= 1ml) + 1 amp AD, EV, agora OU 8/8 horas OU 6/6 horas Também existe: Hioscina 10 mg + paracetamol 500 mg, VO, 8/8 horas OU 6/6 horas

I Ibuprofen 200 mg, tomar 2 cp VO 8/8, SN – R$ 8,5/20 comp (=2,55/dia) [dismenorréia] Inflarem (=diclofenaco sódico 50 mg), 01 sup, VR, 8/8h [as primeiras 48 horas pós cesárea. NÃO USE NO CASO DE: PE ou hipertensão]

K Kaletra, 2 cp, VO, 12/12 horas (de manhã e à noite) [HIV]

L Level 20 mcg -- 02 caixas Dar 2dias 3 cp dose única, 3 dias 2 cp dose única, 16 dias 1 cp/dia. Losartan 50 mg 1x/dia, 50 mg 2x/dia ou 100 mg 1x/dia [Se tiver RASH ou tosse com Captopril] Lucretin – 01 caixo (27,70 reais) Diluir 01 envelope em 01 litro de água. Tomar 01 banho ao dia à noite durante 15 dias. [candidíase vaginal virgem] Luftal (Dimeticona) 40 mg 2 cp VO 8/8h

M Marevan 5 mg 1 cp VO – ajustar a dose seguindo o INR Matergan 01 amp I.M. dose única -> também precisa preencher o receituário (duas vias). Meclin 25 mg – 01 caixa. 01 cp VO, 8/8 h (15 reais) Metamucil 01 caixa. Tomar 01 mixturado com meio copo de água ou suco 02 vezes ao dia [constipação] Metildopa 250 mg, 1cp, VO, 8/8h -> dose mínimo. Metildopa 500 mg 6/6 h à dose máximo

Metoclopramida 10 mg, 01 amp, IM (OU: + 1 amp AD, EV), 8/8 h, SN Metronidazol creme 01 vez por dia à noite (durante 10 dias) E No caso de tricomoníase: Metronidazol (250mg), 01 cp, VO, 8/8 h (durante 3 dias)* OU Metronidazol (250 mg), 8 cp, dose única* No caso de vaginose bacteriana: Metronidazol (250mg), 1 cp, VO, 12/12 h durante 7 dias* * Não utiliza durante o primeiro trimestre! MgSO4 6 g + Sg%% 40 ml, IV em 30 min, ataque MgSO4 6g + SG 5% 440 ml, IV, 84ml/hora (OU 28 gts/min) (anotar o fase: 1º, 2º ...) (PE Grave) MgSO4 12 g + SG5% 380 ml, EV, 28 gts/min (anotar o fase: 1º, 2º ....) (Eclâmpsia) Miconazol creme vaginal – 01 tubo. Aplicar 1x à noite durante 10 dias OU até acabar o tubo.* *Obs: não pode usar durante graivdez Movatec 15mg, 01 cp VO ao dia, S/N [indicação: mastalgia pré-menstrual]

N Nalifa [= Estradiol 1 mg): 1 caixa: 28 comp. R$ 31,95 [Reposição hormonal] Nalifa Pro [= Estradiol 1 mg + Acetato de Noretisterona 0,5 mg]: 01 caixa: 28 comp [Reposição hormonal] Naproxeno OU naproxeno sódico 250mg, tomar primeiramente 2 cp VO e depois 1 cp VO de 12/12h (ou de 8/8 h) – RS6,5/15 comp (=1,08/dia) [dismenorréia] Nifedipine 02 cp, SL, dose de ataque E: nifedipine 10 mg 02 cp, VO, 6/6 h (OU – menos comum no IMIP: 8/8h) Nifedipina 10 mg, 1 cp, VO, 8/8 h -> dose mínimo Nifedipina 10 mg, 2 cp, VO, 6/6h -> dose máximo Nimesulida 100 mg. Tomar 01 cp VO 12/12 horas, SN RS13-15/12 comp (=2,33/dia) [dismenorréia] Nistatina creme vaginal – 01 tubo - Aplicar 1 vez/ dia à noite durante 14 dias

Nausedron 01 amp + SG 5% 100 ml, EV, 12/12 horas (usar no caso de alergia a metoclopramida)

O Óleo mineral 10 ml VO 8/8h até evacuações Ocitocina: induzir com aborto (incompleto, infectado, retido) Regra de Sicca-Blanco 16-22 sem: 16 amp + 500 ml SG 5%, EV, 8 gts/min 22-28 sem: 8 amp + 500 ml SG 5%, EV, 8 gts/min 28-32 sem: 4 amp + 500 ml SG 5%, EV, 8 gts/min 32-36 sem: 2 amp + 500 ml SG 5%, EV, 8 gts/min >36 sem: 1 amp + 500 ml SG 5%, EV, 8 gts/min Ocitocina (intra-parto): SG 5% 500ml + 1 (caso GUT) OU 2 (caso GUTpT) amp Ocitocina, EV, 8 gts/min Ocitocina (pós-curetagem): SG 5% 1000 ml + 2 (OU 3) amp Ocitocina, EV, 28 gts/min Ocitocina (pós-parto): SG 5% 500 ml + 2(OU 3 OU 4) amp Ocitocina, EV, 8 gts/min Omeprazol, 1 amp + 1amp AD, EV, pela manhã Omeprazol, 40 mg, 1 cp, VO, pela manhã Ondasedrona 4 mg 01 amp + SF 0,9% 100 ml, EV, 8/8 h => recetuario branco Ovestrion creme vaginal – 01 tubo, Aplicar na vagina duas vezes por semana [atrofia vaginal / hipoestrogenismo]

P Penicilina Benzatina 1.200.000 UI, 01 amp IM, 21/21 dias [febre reumática + lesão valvular) Penicilina Cristalina 5.000.000 unidades + 100 ml SG 5%, EV em 20 min, ataque E Penicilina Cristalina 2.500.000 unidades + 100 ml SG 5%, EV em 20 min, 4/4 horas Plasil (metoclopramida) 10 mg 1 amp IM 8/8 horas, S/N* *No caso de alergia a metoclopramida: Nausedron 01 amp + SG 5% 100 ml, EV, 12/12 horas

Postokos 25 mcg, intravaginal, 6/6 horas durante max 2-3 dias e até 5 cm de dilatação Prednisona: esquema de desmama -> metade do dose original durante 5 dias -> metade da metade durante 5 dias etc (cada vez metada do anterior durante 5 dias) até chegar no 5 mg; 5 mg/dia durante 5 dias e depois 5 mg em dias alternados (dia sim, dia não) durante 5 dia. Depois: supenso. Primetamina (Daraprim) 50mg/dia VO Gestadinona injecção [=Progresterona], 01 amp, 3/3 dias Progresterona até..... (12 semanas????) [abortamento de repetição sem exames feitos] Progesterona 200 mg, colocar 01 óvulo vaginal intravaginal ao dia (mais barato que Gestadinona) [ abortamento de repetição sem exames feitos] Progesterona micronizado, 100 mg, via vaginal, 12/12 horas [gestante com muita dor por causa de um útero reativo mesmo com nifedipina e buscopam composto]. Também preencha pedido de compra. Prometazina 01 amp IM, agora [Indicação: reação alérgica]

R Ranitidina 150 mg, 1 cp, VO, 12/12h OU 2cp, VO, 24/24h (????) Rocefin (Ceftriaxona) 1g + 10 ml AD, EV, 12/12h Rovamicina (Espiramicina) 1,5 unidades (500mg) 02 cp VO 8/8

S Selene, tomar 01 cp VO durante 21 dias, depois 7 dias nada, depois 21 dias 01 cp VO ao dia. Durante 6 meses a 2 anos. [SOP] Sertralina, 50mg, VO, 1 cp, à noite, de 15 até 28 dia do ciclo, 25 reias por mês -> recuário azul no ambulatório Sulfato ferroso 40 mg 1 cp VO em dias alternados (hoje: dia sim, amanhã: dia não) durante 3 meses. Obs: em dias alternados tem menos efeitos adversos, mesma absorpção que 1x/dia => Ministério de Saúde: Sulfato ferroso 40 mg 1 cp VO ao dia meia hora antes do almoço + Vitamina C 500mg 1cp VO ao dia junto com o sulfato ferroso, durante 3 meses Sulfadiazina 3g/dia VO

Suprelle 03 caixas. Tomar 01 cp VO ao dia. (Paciente volta com 6 meses) [Reposição hormonal + Climatério: queixas vasomotores, mamagrafia e USG vaginal normais)

T Têtanus-vaccina/anti-tetânica -> veja: anti-tetânica Tamisa 20 mcg -- 02 caixas Dar 2dias 3 cp dose única, 3 dias 2 cp dose única, 16 dias 1 cp/dia. Tibolona, 03 caixas. Tomar 01 cp VO ao dia. (Paciente volta com 6 meses)(30-40 reais por caixa) [Climatério: queixas vasomotores, mamagrafia e USG vaginal normais] Tintura de algodeiro. Diluir 01 colher de chá em 01 copo de água 8/8 horas durante 01 semana Tramal (Tramadol) 50 mg/ml 01 amp (=1ml) + SF 0,9% 100 ml, EV, 8/8 horas Transamin (ácido tranexânico) 250 mg 2-3 comp 3-4 vezes ao dia por 3-4 dias (iniciar logo após o sangramento intenso / 1º dia do ciclo). 12 comp: R$26-34 [menorragia] Transamin [= antifibrinolítica] 10mg/kg/dose, EV, 8/8h + SG 5% 1000 ml + 2 (OU 3) amp Oxitocina, EV, 28 gts/min Tylex (paracetamol + codeine) 30 mg VO 6/6 horas -> também precisa preencher a receituário rosa (paciente internada) ou recetuário azul (paciente de alta ou ambulatorial)

V Vaccinas – veja: anti-tetânica Venóclise (pós-PC): SF 0,9% 1000 ml, EV, 40 gts/min. Alternar com: SG 5% 1.500 ml, EV, 40 gts/min Vitamina C 500mg 01 cp VO ao dia (junto com o Sulfato Ferroso)

2C. Drogas na gravidez 1) Introdução geral 2) Categorias da FDA 3) Drogas sorteadas por tipo/indicação

Introdução geral Andreza Saraiva e Ana Beatriz Albuquerque Janeiro 2009 Conceito Epidemiologia Periódo Sensível Gestação X farmocinética Droga X barreira de placenta Conceito Teratos: monstro Teratógeno: qualquer agente ou fator ao qual a exposição embriofetal produz uma alteração permanente na forma ou função da prole (Shepard,1986) Danos reprodutivos: -morte do concepto -malformações -CIUR -deficiências funcionais

Epidemiologia Malformações -65% multifatorial ou fatores desconhecidos -conhecidos: 10% fat ambientais - 50% drogas e agentes químicos

Pré-natal (desenvolvidos): -82% medicadas / 65% auto Shepard, 1986: 1600 drogas em animais, provavelmente 50% causam efeitos teratógenos, embora hoje apenas 48 teratógenos humanos descritos Relato de caso: superestima, levanta hipóteses Caso-controle: depende da memória -caso: crianças com malformações específicas -controle: crianças normais Coorte (prospectivo): melhor

-compara gestantes expostas a um fármaco e observa a saúde dos bebês; para controle usa uma série de grávidas com exposição considerada segura

Periódo sensível Horário Embriopático” (Wilson,1953) 1-FASE OVULAR: morte do concepto (tudo ou nada) 2-FASE EMBRIONÁRIA: alterações morfológicas 3-FASE FETAL: anormalidades funcionais

Gestação x Farmacocinética • • • • • •

Aumento do volume de distribuição (intersticial, vascular e fetal) Aumento do DC Aumento do FSR e RFG Redução sérica de proteínas Alterações da absorção gástrica e intestinal Modificações ventilatórias

Droga x barreira placentar • • • • • •

Gradiente de concentração Baixo grau de ionização BPM Livre Lipossolubilidade Área placentar

Categorias Categorias simplificadas Categorias da FDA (oficial)

Categorias simplificadas A

Estudos controlados não mostraram risco

B

Não há evidência de risco no ser humano

C

O risco não pode ser afastado; aqui estão incluídos fármacos recentemente lançados no mercado e/ou ainda não estudados

D

Há evidência positiva de risco

X

Contra-indicados na gravidez

Categorias da FDA A

Estudos controlados não demonstraram riscos no 1º trimestre e não há evidências de risco nos demais trimestres

B

Estudos de reprodução animal não demonstraram risco fetal, mas não há estudos controlados no humano; ou estudos em reprodução animal demonstraram efeitos adversos que não foram confirmados em estudos controlados no ser humano nos vários trimestres

C

Relatos em animais revelaram efeitos adversos no feto. Não há estudos controlados em mulheres ou em animais. Avaliar risco-benefício

D

Há evidência positiva de risco fetal humano, porém, os benefícios do uso em gestantes podem ser aceitáveis

X

Estudos em animais ou seres humanos revelaram efeitos deletérios sobre o concepto que ultrapassam os benefícios. O fármaco está contra-indicado durante a gestação e em mulheres que pretendam engravidar

Drogas sorteadas por tipo/indicação Adocantes (veja: outras drogas) Antiarrítmicos (veja: drogas Cardiovasculares) Antibióticos (veja: antimicrobianos) Anticoagulantes Anticonvulsivantes Antiepileptica (veja: anticonvulsivantes) Antidepressívos (veja: drogas para Sistema Nervoso Central) Antifúnigicos (veja: antimicrobianos) Antihipertensivos (veja: drogas Cardiovasculares) Antihistamínicos Antiinflamatórios não-hormonais Antimaláricos (veja: antimicrobianos) Antimicrobianos (também veja: Antivirais) Antineoplásicos (veja: citostáticos) Antivirais Antiparasitários (veja: antimicrobianos) Antipsicóticos (veja: drogas para Sistema Nervoso Central) Citostáticos Corticoesteróides (veja: hormônios) (Drogas) Cardiovasculares Diuréticos (veja: drogas Cardiovasculares) Drogas lícitas e ilícitas Hipoglicemiantes (veja: hormônios) Hipolipemiantes (veja: drogas Cardiovasculares) Hormônios Imunosuppessores (veja: outras drogas)

Psicotrópicos (veja: drogas para Sistema Nervoso Central) Retinóides (veja: vitaminas) (Drogas para) Sitema Nervoso Central Tuberculostáticos (veja: antimicrobianos) Vacinas, serums e toxoides Vitaminas

Outras Drogas e Substâncias Anticoagulantes • • • • • • • • • • • • • • • • •

Anisindiona (D) Coumarina (Derivados) (D/X) Dalteparina (B) Danaparoid (B) Dicumarol (D) Difenadiona (D) Enoxaparina (PM 4000 a 6000) (B) Não ultrapassa a placenta (Fejgin 1994) Etil Biscoumacetato (D) Heparina (C) (PM 4.000 a 30.000) (C) Não ultrapassa a placenta. Não está assoc a anomalias. Uso prolongado pode causar osteoporose e trombocitopenia maternos Nadroparina (B) Nicoumalona (D) Parnaparina (B) Fenindiona (D) Fenprocoumon (D) Reviparina (C) Tinzaparina (B) Warfarina (D/X) Síndrome Warfarin Fetal (15-25%): condrodisplasia punctata, hipoplasia nasal, defeitos de crânio, malform olhos, orelhas e SNC. Período de maior suceptibilidade 6-9ºsem

Anticonvulsivantes A–E •

• • •

F–L M–Z

A-E Ácido Valpróico (D) Impede o metabolismo do folato => diminuição de Ác fólico. 4mg/dia ác fólico: 3,7%à0,7%. 1-2% espinha bífida (1ºT) Síndrome Valproato fetalà braquicefalia, hipertelorismo ocular, superposição de dedos e artelhos Aminoglutetimida (C) Bromidas (D) Carbamazepina (D) (D) Impede o metabolismo do folato => diminuição de Ác fólico. 4mg/dia ác fólico: 3,7%à0,7%. Síndrome da Carbamazepina. Anormalidades craniofaciais. Fissuras palpebrais ascendentes. Narzi curto. Pregas epicânticas. Defeitos dos membros. Hipoplasia das falanges distais, unhas. Deficiência do crescimento. Deficiência mental.

• • • • • •

• • • •

•

Clonazepam (D) Etosuximida (C) Etotoina (D) F –L Felbamato (C) Fenitoina (D) Impede o metabolismo do folato => diminuição de Ác fólico. 4mg/dia ác fólico: 3,7%à0,7% Fenobarbital (D) Impede o metabolismo do folato => diminuição de Ác fólico. 4mg/dia ác fólico: 3,7%à0,7%A frequência de defeitos ao nascimento não aumentou com relação ao controle (Heinonem,1997) Observou-se diminuição no QI na vida adulta em comparação aos não expostos Fensuximida (D) Gabapentina (C) Gardenal (D) Hidantoína. Síndrome da Hidantoína. Anormalidades craniofaciais, Fenda labial/palatina. Ponte nasal larga. Hipertelorismo Pregas epicânticas. Defeitos dos membros. Hipoplasia das falanges distais, unhas. Deficiência do crescimento. Deficiência mental. Lamotrigina (C)

M–Z •

Magnesium Sulfato (B)

•

Mefenitoina (C)

•

Mefobarbital (D)

•

Metarbital (B)

•

Metsuximida (C)

•

Oxcarbazepina (C)

•

Parametadiona (D)

•

Primidona (D)

•

Trimetadiona (D) Síndrome da Trimetadiona: Anormalidades craniofaciais. Fenda palatina. Sobrancelhas em forma de V. Dentes irregulares. Pregas epicânticas. Orelhas inclinadas para trás. Dificuldade de fala. Pregas símias. Perda auditiva. Anomalias cardíacas. Defiência do crescimento. Deficiência mental. Microcefalia.

Antihistamínicos A–D E-Z

A–D • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Antazolina (C) Astemizol (C) Azatadina (B) Bromodifenhidramina (C) Bromfeniramina (C) Buclizina (C) Carbinoxamina (C) Cetirizina (B) Clorciclizina (C) Clorfeniramina (B) Cinarizina (C) Clemastina (C) Ciclizina (B) Ciproheptadina (B) Dexbromfeniramina (C) Dexclorfeniramina (B) Dimenhidrinato (B) Dimetinden (B) Dimetotiazina (C) Difenhidramina (B) Doxilamina (A) E–Z

• • • • • • • • • • • • •

Feniramina (C) Feniltoloxamina (C) Fexofenadina (C) Hidroxizina (C) Loratadina (B) Meclizina (B) Metdilazina (C) Prometazina (C) Pirilamina (C) Terfenadina (C) Trimeprazina (C) Tripelennamina (B) Triprolidina (C)

Antiinflamatórios Não-Hormonais Também veja: (Drogas para) Sitema Nervoso Central •

Em geral classe B/D. Derivados dos salicilatos, do indol, do ácido propiônico, do ácido fenilacético, do ácido antranílico, dos pirazolônicos, dos oxicans, da nabumetona. No terceiro trimestre: disfunção renal fetal, oligoâmnio, oclusão precoce do ducto arterioso com hipertensão pulmonar

•

AAS (C/D) oligoidrâmnio, fechamento prematuro do canal arterial, hipertensão pulmonar, risco de hemorragias, pode prolongar a gestação

•

Indometacina: tratamento de polidrâmnio

Antimicrobianos (Também Veja: Antivirais E Tuberculostáticos) Também veja: Antivirais

A B C D E F G H I K L M N O P Q R S T–Z A • • • • • • •

Ácido Mandélico (C) Ácido nalidíxico (C) Ácido para-aminosalicílico (C) Albendazol (C) Amplo espectro. A partir do segundo trimestre Amfotericina B (B) Amikacina (C/D) Aminoglicosídeos (C/D)

•

Amoxicillina (B) Não há evidência de teratogenicidade

•

Ampicillina (B) Não tem evidência de risco

•

Artemeter. Contraindicado na gravidez

•

Artesunato. Contraindicado na gravidez

•

Azitromicina (B) Data limitada sobre uso na gravidez; usar somente se benefício é maior que o risco.

•

Aztreonam (B/C) Alternativa aos aminoglicosídeos. Não está associado à ototoxidade ou toxidade renal. Não há estudos em humanos. Não é teratogênico em roedores

•

Azul Metilene (C/D) B

• • • •

Bacampicillina (B) Bacitracina (C) Benzonidazol (C) Indicação: Leishmaniose / Tripanossomíase Butoconazol (C) C

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Capreomicina (C) Carbapenen (Imipenen) (C) Eficaz contra aeróbios e anaeróbios. Não há dados humanos sobre segurança. Há indicações para seu uso: apendicite perfurada, infecções maternas graves Carbarsona (D) Carbenicillina (B) Cefaclor (B) Cefadroxil (B) Cefalosporinas (B) Todos atravessam a placenta; meia vida menor na gestante.Cefamandol (B) Cefatrizina (B) Cefazolina (B) Cefdinir (B) Cefepim (B) Cefixima (B) Dose única é considerada seguro Cefmetazol (B) Cefonicid (B) Cefoperazona (B) Ceforanida (B) Cefotaxime (B) Cefotetan (B) Cefoxitina (B) Cefpodoxime (B) Cefprozil (B) Ceftazidime (B) Não tem evidência de risco Ceftibuten (B) Ceftizoxim (B) Ceftriaxona (B) Não tem evidência de risco Cefuroxim (B) Cefalexina (B) Cefalotina (B) Cefapirina (B) Cefradina (B) Ciclacillina (B) Ciclopirox (B) Cicloserina (C) Cinoxacina (C) Ciprofloxacina (C) Evitar—artropatia em estudos de reprodução animal; existem alternativos mais seguros Claritromicina (C) Clavulano de Potássio (B) Clindamicina (B) Não tem evidência de risco. Atravessa facilmente a placenta, níveis fetais significativos (Gilstrap e associados, 1988) A experiência clínica sugere que seja droga relativamente segura Clofazimina (C) Clomociclina (D) Cloramfenicol (C/D) Em 100 lactentes expostos no início da gravidez, não houve aumento na incidência (Heinonen,1977). Terceiro trimestre: Síndrome do Bebê Cinzento (cianose, colapso vascular e morte) Parece improvável que níveis fetais obtidos por administração materna causem tal síndrome

• • • • • •

Clorhexidina (B) Cloroquina (C) Clortetraciclina (D) Clotrimazol (B) Não tem estudos no primeiro trimestre. O uso vaginal durante o segundo and terceiro trimestre não demonstrou causar malformaçãos. Outros autores: em relatos não houve aumento das malformações (Rosa e assoc,1987) Cloxacillina (B) Não tem evidência de risco Colistimetato (C) D

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Dapsona (C) Demeclociclina (D) Dicloxacillina (B) Diritromicina (C) Doxiciclina (D/X) Contraindicada na gravidez e amamentação. Primeiro trimestre: efetos no desenvolvimento skeletal nos estudos de repoducção animal. Segundo and terceiro trimestres: discoloração dental em crianças; hepatotoxicidade materna com doses parenterais grandes. Pode causar coloração amarelo-castanha nos dentes ou se depositare nos ossos longos, embora não pareça inibir o crescimento (Kutscher e assoc, 1966) Esteatose hepática ag em gestantes com Insuf. Renal (Whally e col,1964) E

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Enoxacina (C) Eritromicina (B) Não tem evidência de risco. Usada em alérgicos à penicilina; o feto nem sempre é tratado devidamente para sífilis Espiramicina (C) Não há evidências embrio-fetais adversas. Apesar do tto, os RNs podem apresentar hidrocefalia, coriorretinite e calcificações intracranianas (Foullon e cols,1999) Estreptomicina (D/X) (Tuberculostático) Segundo and terceiro trimestres: dano de nervo auditório (surdez congênita) ou vestibular; usar somente se estivar essential (quando usar: monitorar o nível sérico de steptomicina concentração). Está assoc. à lesão do 8º nervo fetal (Conway,1965). Risco de ototoxidade com qualquer um é 1-2%. Só devem ser usados para infecções resistentes a outros antibióticos Etambutol (B) (Tuberculostático) Etionamida (B/C) (Tuberculostático) F

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Fluconazol (X/C) Evitar in primeiro trimestre—anormalidades congenitas multiplas documentas com uso de longo prazo de doses altas. Teratogênico em animais de experimentação e no humano quando ministrado continuadamente no primeiro trimestre Flucitosina (C) Fluoroquinolonas (ciprofloxacino, norfloxacino, ofloxacino) (C) O fabricante relata associação com artropatia irreversível em cães imaturos Fosfomicina (B) Furazolidona (C)

G • •

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Gatifloxacina (C) Gentamicina (Aminoglicosídeo) (C/D) Segundo and terceiro trimestres: dano de nervo auditório ou vestibular; risco provávelmente é muito pequeno, mas usar somente se benefício é maior que o risco (quando usar: monitorar o nível sérico de gentamicina concentração) Gentian Violt (???) (C) Griseofulvina (D) Há um relato de sua possível associação com gêmeos unidos (Rosa e assoc,1987) Estudos em animais indicam anomalia no SNC e esqueleto H

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Hetacillina (B) Hexaclorofene (C) Hidroxicloroquina (C/D) I

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Imipenem–Cilastatina Sódica (C) Eficaz contra aeróbios e anaeróbios. Não há dados humanos sobre segurança. Há indicações para seu uso: apendicite perfurada, infecções maternas graves Iodina / Iodo (??) (D) Iodoquinol (C) Isoniazida (C) (Tuberculostático) Itraconazol (X/C) Teratogênico em animais de experimentação e no humano quando ministrado continuadamente no primeiro trimestre K

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Kanamicina (D) Ketoconazol (C) L

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Levofloxacina (C) Lincomicina (B) Lindane (B) Linezolid (C) Lomefloxacina (C) Loracarbef (B) M Macrolídeos (B) Mebendazol (C) É teratogênico em animais de laboratório. Deve ser evitado até a 9º semana. Mefloquina (C) Meglumina(C) Indicação: Leishmaniose / Tripanossomíase Meropenem (B) Metaciclina (D)

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Metenamina (C) Meticillina (B) Metronidazol (B) Primeiro trimestre: evitar. Segundo and terceiro trimestres: evitar regimes de dose alta (>1g). É carcinogênico em roedores e mutagênico em bactérias, alguns autores não recomendam seu uso no 1ºT. 1700 lactentes não houve anomalia congênita (Rosa e cols,1987) Miconazol (C). Em relatos não houve aumento das malformações (Rosa e assoc,1987) Outros autores: contra-indicado na gravidez pelo seu potencial efeito inibidor na síntese androgênica. Melhor usar: Nistatina ou Clotrimazol Minociclina (D/X) Deve ser evitada. Pode causar coloração amarelo-castanha nos dentes ou se depositare nos ossos longos, embora não pareça inibir o crescimento (Kutscher e assoc, 1966) Esteatose hepática ag em gestantes com Insuf. Renal (Whally e col,1964) Monobactam (C) Alternativa aos aminoglicosídeos. Não está associado à ototoxidade ou toxidade renal. Não há estudos em humanos. Não é teratogênico em roedores Moxalactam (C) Moxifloxacina (C) N

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Nafcillina (B) Neomicina (C) Nistatina (C) Não tem informação, mas absorção gastrointestinal é mínima. Outros autores: em relatos não houve aumento das malformações (Rosa e assoc,1987) Nitrofurantoina (B) Estudo prospectivo com 100 gestantes tratadas não houve aumento na incidência (Lanke e cols,1983) Associado a anemia hemolítica em mulheres com def. de G6PD ->20.000 gestantes que receberam tto não foi observada anemia hemolítica na mãe, nem no feto Norfloxacina (C) Novobiocina (C) O

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Ofloxacina (C) Evitar - artropatia em estudos de reprodução animal; existem alternativos mais seguros Oleandomicina (C) Oxacillina (B) Oxitetraciclina (D) P

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Paromomicina (C) Penicilinas (B) Mais seguros Inibidores da Beta-lactamase.Níveis séricos na gestante menores que em não gestantes Penicillina G (B) Penicillina G, Benzatina (B) Não tem evidência de risco Penicillina G, Procaina (B) Penicillina V (B) Pentamidina (C) Indicação: Leishmaniose / Tripanossomíase Permetrina (B)

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Piperacillina (B) Piperazina (B) Pirimetamina (C) Antagonista do ác. Fólico. Hengst(1972) não relatou aumento na frequência em 64 RNs Podofyllum Resina. Evitar – morte neonatal e teratogenesia são documentados Praziquantel (B) Pirantel Pamoato (C) Pirazinamida (C) (Tuberculostático) Piretrinas com Piperonil Butoxida (C) Pirvinium Pamoato (C) Polimixina B (B) Povidona-Iodina / Povidine-Iódo(??) (D) Primaquina (C) Proguanil (B) Q

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Quinacrina (C) Quinidina (C) Quinino (D/X) R

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Rifampina (C) (Tuberculostático) S

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Sparfloxacina (C) Spectinomicina (B) Sulfametoxazol + Trimetoprim Primeiro trimestre: risco teratogênico teórico (trimethoprim é um antagonista de folato). Terceiro trimestre: hemolise neonatal e methemoglobinamia; ídeia de risco aumentado de kernictericia parece ser sem evidência. Sulfonamidas (B/C/D) Não houve estudos com sulfas versus anomalias congênitas. Hiperbilirrubinemia se usadas próximo ao parto, no lactente prétermo (Landers e cols, 1973) T-Z Talidomida (X) Suscetibilidade diferente entre espécies diferentes. Entre 21 e 27º dias: defeitos do ouvido externo. Entre 27 e 30º dias: focomelia nos MMSS. Entre 30 e 33º dias: focomelia nos MMII. Outros defeitos: anomalias de face, renais e torácicas, cardiopatias, atresia anal e defeitos do tubo neural. Não é mais disponível nos EUA, mas ainda é usada em outros países para tratamento do LE cutâneo refratário, doença enxerto-versus-hospedeiro crônica em crianças após transplante de medula óssea e hanseníase. Terbinafina (B) Terconazol (C) Tetraciclina (D/X) Contraindicada na gravidez e amamentação.Primeiro trimestre: efetos no desenvolvimento skeletal nos estudos de repoducção animal. Segundo and terceiro trimestres: discoloração dental em crianças; hepatotoxicidade materna com doses parenterais grandes Pode causar

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coloração amarelo-castanha nos dentes ou se depositarem nos ossos longos, embora não pareçam inibir o crescimento (Kutscher e assoc, 1966) Esteatose hepática ag em gestantes com Insuf. Renal (Whally e col,1964) Tiabendazol (C) Indicação: estrongiloidíase, ancilostomose, larva migrans. Não há estudos em humanos, nem relato de teratogenicidade em animais Ticarcillina (B) Tinidazol Fabricante conselha evitar no primeiro trimestre. Segundo and terceiro trimestres: evitar regimens de dose alta (>1g) Tobramicina (C/D) Trimetoprim (C/D) Primeiro trimestre: risco teratogênico teórico (trimethoprim é um antagonista de folato). Não houve aumento na frequência de anomalias com o uso de SMZ-TMP no primeiro trimestre (Pursell,1973) / contra-indicado, principalmente no 1º trim Trimetrexato (D) Troleandomicina (C) Trovafloxacina (C) Vancomicina (B/C) Está associada à nefrotoxidade e ototoxidade maternas (Hermano,1987) Usar somente se benefício potencial é maior que o risco – monitorar de concentração de vancomicina na plasma é essential para reduzir o risco de toxicidade fetal

Antivirais A–I

J-Z

A–I • •

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Abacavir (B/C) Inibidor da transcriptase reversa, aprovados para tto infecção HIV Aciclovir (B/C) Não tem evidência de risco; absorpção limitado no uso tópico. Andrews e cols,1992: 239 gestantes(1ºT): =>47 abortos induzidos. => 24 espontâneos => 168 vivos. 95% não tiveram anomalias. 5% anomalias sem padrão distinto Amantadina (C) Amprenavir (C) AZT (Zidovudina) (C) Se possível evitar no primeiro trimestre; beniício de tratamento é considerado maior do que o risco no segundo and terceiro trimestres Biovir [veja: zidovudina/AZT 300 mg + lamivudina/3TZ 150 mg Cidofovir (C) Delavirdina (C) Didanosina (ddl)(B/C) Inibidor da transcriptase reversa, aprovados para tto infecção HIV Efavirenz (C) Estavudina (d4T) (B/C) Inibidor da transcriptase reversa, aprovados para tto infecção HIV Famciclovir (B) Estudos de reprodução animal não demonstraram nenhum risco — usar somente se benefício é maior que o risco. Foscarnet (C) Ganciclovir (C). Ganciclovir tem maior toxidade que aciclovir em animais

• •

Idoxuridina (C) Indinavir (C) J–Z

• • • • • • • • • • • • • •

Kaletra [veja: lopinavir 133,3 mg + ritonavir 33,3mg], Lamivudina (B/C) Nelfinavir (B) Nevirapina (C) Oseltamivir (C) Ribavirina (X) Rimantadina (C) Ritonavir (B) Saquinavir (B) Stavudina (C) Valaciclovir (B) Estudos de reprodução animal não demonstraram nenhum risco — usar somente se benefício é maior que o risco. idarabina (C) Zalcitabina (ddC) (B/C) Inibidor da transcriptase reversa, aprovados para tto infecção HIV Zidovudina (C) Se possível evitar no primeiro trimestre; beniício de tratamento é considerado maior do que o risco no segundo and terceiro trimestres

(Drogas) Cardiovasculares

A B C D E F G H I M N O P Q R S T U–Z A • • • • • • • • • • •

Acebutolol (B/D) Acetazolamida (C) Acetildigitoxina (C) Ácido Etacriníco (B/D) Adenosina (C) Atravessa a placenta e foi usado para tto de arritmias fetais sem efeitos adversos (Rey e cols,1985) Amilorida (B/D) Amiodarona (C/D). Atravessa a placenta e foi usado para tto de arritmias fetais sem efeitos adversos (Rey e cols,1985) Amlodipina (C) Amrinona (C) Atenolol (C/D) Vários foram usados sem efeitos adversos aparentes no Reino Unido. Sibai e assoc,1990: o tto da PE ou HASC com Labetolol não melhorou a evolução perinatal em comparação com mulheres HASC não tratadas Atorvastatina (X) B

•

Benazepril (C/D)

• • • • • • •

Bendroflumetiazida (C/D) Benztiazida (C/D) Bepridil (C) Betaxolol (C/D) Bisoprolol (C/D) Bretilium (C) Bumetanida (C/D) C

• • • • • • • • • • • • • • • •

Candesartan Cilexetil (C/D) Captopril (D) IECA. Hipocalvária congênita, anomalias renais, nefrotoxidade, anúria fetal, hipoplasia pulmonar, oligoâmnio e morte. Não devem ser usados durante a gravidez. Carteolol (C/D) Carvedilol (C/D) Celiprolol (B/D) Cerivastatina (X) Ciclandelato (C) Ciclopentiazida (C/D) Ciclotiazida (C/D) Clofibrato (C) Clonidina (C) Clorotiazida (C/D) Clortalidona (B/D) Colesevelam (B) Colestipol (B) Colestiramina (C) D

• • • • • • • • • • • •

Deslanosida (C) Dextrotiroxina (C) Diazoxida (C) Diclorfenamida (C) Digitalis (C) Digitoxina (C) Digoxina (C) Indcação: ICC, Flutter ou FA. Atravessa rapidamente a barreira, porém não há evidências de que cause efeitos fetais Diltiazem (C) Antagonista do canal de Cálcio. Atravessa a placenta e foi usado para tto de arritmias fetais sem efeitos adversos (Rey e cols,1985) Dioxilina (C) Dipiridamol (C) Disopiramida (C) Dofetilida (C) E

• • • • • • •

Enalapril (D) IECA. Hipocalvária congênita, anomalias renais, nefrotoxidade, anúria fetal, hipoplasia pulmonar, oligoâmnio e morte. Não devem ser usados durante a gravidez. Encainida (B) Epoprostenol (B) Eprosartan (C/D) Eritritil Tetranitrato (C) Esmolol (C) Espironolactona (D) Pode causar feminização em fetos masculinos F

• • • • • • • • • •

Felodipina (C) Fenofibrato (C) Fenoldopam (B) Fenoxibenzamina (C) Fentolamina (C) Flecainida (C) Flosequinan (C) Fluvastatina (X) Fosinopril (C/D) Furosemida (C/D) Uso comum, não há associação com anomalias no inicio da gestação G

• • • • • •

Gemfibrozil (C) Gitalina (C) Glicerina (C) Guanabenz (C) Guanadrel (B) Guanfacina (B) H

• • • •

Hexametonium (C) Hidralazina (C) Usada no tto na 2º metade da gestação. Há relatos de hematomas, petéquias, trombocitopenia e leucopenia Hidroclorotiazida (B/D) Não houve aumento da incidência de anomalias em mais de 60 gestantes no 1ºT e em 5000 que tomaram mais tarde (Heinonen e cols,1977) Hidroflumetiazida (C/D) I

• • • • •

Ibutilida (C) Indapamida (B/D) Irbesartan (C/D) Isosorbida (C) Isosorbida Dinitrato (C)

• • •

Isosorbida Mononitrato (C) Isoxsuprina (C) Isradipina (C) L

• • • • • •

Labetalol (C/D) Lanatosida C (C) Lidocaina (B) Atravessa a placenta e foi usado para tto de arritmias fetais sem efeitos adversos (Rey e cols,1985) Lisinopril (D) IECA. Hipocalvária congênita, anomalias renais, nefrotoxidade, anúria fetal, hipoplasia pulmonar, oligoâmnio e morte. Não devem ser usados durante a gravidez. Losartan (C/D) Lovastatina (X) M

• • • • • • • • • • • • • •

Mannitol (C) Mecamilamina (C) Mepindolol (C/D) Metazolamida (C) Metildopa (B) Amplamente utilizado. Não há grandes estudos epidemiológicos, mas a experiência comprova segurança Meticlotiazida (B/D) Metirosina (C) Metolazona (B/D) Metoprolol (C/D) Mexiletina (C) Milrinona (C) Minoxidil (C) Moexipril (C/D) Moricizina (B) N

• • • • • • • • • • •

Nadolol (C/D) Niacina (A/C) Nicardipina (C) Nicotinil Alcool (C) Nifedipina (C) Antagonista do canal de Cálcio. Atravessa a placenta e foi usado para tto de arritmias fetais sem efeitos adversos (Rey e cols,1985). Foi associado a oligoâmnio e a perda fetal, porém sem relatos consistentes ilidrina (C) Nimodipina (C) Nisoldipina (C) Nitrito de Amil(C) Nitroglicerina (B/C) Nitroprussida (C)

O • •

Ouabaina (B) Oxprenolol (C/D) P

• • • • • • • • • • • •

Pargilina (C) Penbutolol (C/D) Pentaeritritol Tetranitrato (C) Perindopril (C/D) Pindolol (B/D) Politiazida (C/D) Pravastatina (X) Prazosina (C) Probucol (B) Procainamida (C) Atravessa a placenta e foi usado para tto de arritmias fetais sem efeitos adversos (Rey e cols,1985) Propafenona (C) Propranolol (C/D) Embora associado com RCIU anteriormente, em uma revisão de 5 estudos prospectivos, essas complicações só foram identificadas em 4% (Ritmensch e cols,1983) Vários foram usados sem efeitos adversos aparentes no Reino Unido. Sibai e assoc,1990: o tto da PE ou HASC com Labetolol não melhorou a evolução perinatal em comparação com mulheres HASC não tratadas. Q

• • •

Quinapril (C/D) Quinetazona (C/D) Quinidina (C) R

• •

Ramipril (C/D) Reserpina (C) S

• •

Simvastatina (X) Sotalol (B/D) T

• • • • • •

Telmisartan (C/D) Tiazídicos => próximo ao parto => trombocitopenia neonatal Timolol (C/D) Tocainida (C) Tolazolina (C) Trandolapril (C/D)

• • •

Triamterene (C/D) Triclormetiazida (C/D) Trimetafan (C) U–Z

• • •

Urea (C) Valsartan (C/D) Verapamil (C) Antagonista do canal de Cálcio.

Citostáticos A–E

F–M

N-Z

A–E • • • • • • • •

• • • • • • •

Aminopterina (X) Baixa estatura, retardo de ossificação da calvária, craniossinostose, hidrocefalia, orelhas anormais, hipertelorismo ocular, micrognatia e fenda palatina. Asparaginase (C) Bexarotene (X) Bleomicina (D) Busulfan (D) Clorambucil (D) Cisplatina (D) Ciclofosfamida (D) Ausência de dedos das mãos e dos pés, com hipoplasia dos outros dedos, fenda palatina, a.coronária única, ânus imperfurado e CIUR com microcefalia. Glantz (1994): agentes alquilantes devem ser evitados no início da gravidez, se possível, podendo ser administrados no restante Citarabina (D) Dacarbazina (C) Dactinomicina (C) Daunorubicina (D) Doxorubicina (D) Epirubicina (D) Etoposida (D) F-M

• • • • • • • •

Fluorouracil (D/X) Hidroxiurea (D) Idarubicina (D) Interferon Alfa (C) (incluindo: Interferon Alfa-n3, -NL, -2a, and -2b) Laetrile (C) Leuprolida (X) Mecloretamina (D) Melfalan (D)

• • •

Mercaptopurina (D) Metotrexato (X) Mitoxantrona (D) N–Z

• • • • • • • • • • •

Plicamicina (Mitramicina) (X) Procarbazina (D) Tamoxifen (D) Teniposida (D) Tioguanina (D) Tiotepa (D) Tretinoina (Sistémico) (D) Trimetrexato (D) Vinblastina (D) Vincristina (D) Vinorelbina (D)

Drogas Lícitas E Ilícitas •

• •

• • •

• • • •

Álcool. Potente teratógeno.Não há nível seguro para ingestâo de álcool durante a gestação. Jones e cols. (1973): Síndrome Alcoólica fetal. Deficiência de crescimento pré e pós-natal. Retardo mental. Distúrbios do comportamento. Fáscies típica: fissuras palpebrais curtas, pregas epicânticas, meio da face plano, hipoplasia da face média, lábio superior fino,microcefalia leve a moderada, estatura pré-puberal. Outros: defeitos cardíacos congênitos, cerebrais, dos membros, geniturinários, espinha bífida. Ingestão > 85 ml de álcool absoluto/ dia ( 4 a 6 drinques/ dia) Anfetaminas: não há evidências de anomalias congênitas Cocaína (C/X) Complicações maternas: IAM, arritmias, ruptura aórtica, AVC, convulsões, isquemia intestinal, hipertermia e morte súbita. Complicações fetais: DPP, ruptura vascular no embrião ou feto ( lesões cerebrais, atresia intestinal). Anomalia do ventre em ameixa: anomalias do trato geniturinário Dietilamida do ácido lisérgico (LSD) Não tem evidência de teratogenicidade Fenciclidina Não tem evidência de teratogenicidade Heroína. Parece não causar anomalias congênitas. Morbidades: RCIU, morte perinatal, complicações perinatais graves, atraso do desenvolvimento leve ou distúrbios comportamentais. Sintomas de abstinência em RNs: tremores, irritabilidades, espirros, vômitos, febre, diarréia e convulsões. LSD (Dietilamida do ácido lisérgico) Não tem evidência de teratogenicidade Metadona. Usada no tratamento de manutenção para vício em heroína. Não há evidências de anomalias congênitas. Relacionada à síndrome de abstinência ( mais grave e mais prolongada que a da heroína) e baixo peso ao nascer. Tabaco. Abortamentos espontâneos. Baixo peso ao nascer. Maior índice de mortalidade perinatal. DPP. Parece não causar malformações T’s and blues Não tem evidência de teratogenicidade

Hormônios

A–C

D–E

F–L

M–R

S–Z

A-C • • •

• • • • • • • • • • • • • • •

Acarbose (B) (antidiabético) Acetohexamida (C) (antidiabético) ACHO (X) Dados iniciais apontavam aumento do risco de defeitos cardiovasculares e redução de membros. FDA (1988): retirada da advertência na bula. Raman-Wilms (1995): não houve associação entre exposição e malformações genitais fetais Aminoglutetimida (C) (agente antiadrenal) Androgênios (X) Virilização da genitália externa em fetos femininos Agonistas do GnRH: poucos estudos Beclometasona (C) Betametasona (C/D) Budesonida (C) Calcitonina-Salmon (C) Carbimazol (D) (antitiroide) Clomifen (X) (estrogênio) Clorotrianisene (X) (estrogênio) Clorpropamida (C) (antidiabético) Contraceptivos orais (X) Corticosteróides (B) fenda labial em animais Corticotropina/Cosintropina (C) Cortisona (C/D) D–E

• • • • •

• • •

• • • •

Danazol (X) Virilização da genitália externa em fetos femininos Desmopressina (B) Dexametasona (C/D) Dienestrol (X) (estrogênio) Dietilstilbestrol (X) (estrogênio) Adenocarcinoma de células claras da vagina e da cérvice. Anormalidades estruturais macroscópicas da cérvice e da vagina. Malformações uterinas, hipoplasia uterina, cistos paraovarianos. Parto prétermo, gravidez ectópica e abortamentos espontâneos. Cistos de epidídimo, testículos hipoplásicos e criptorquidismo. Estradiol (X) (estrogênio) Estrogênios, Conjugados (X) (estrogênio) Estrogênios (Dietilestilbestrol) (X) Adenocarcinoma de células claras da vagina e da cérvice. Anormalidades estruturais macroscópicas da cérvice e da vagina. Malformações uterinas, hipoplasia uterina, cistos paraovarianos. Parto prétermo, gravidez ectópica e abortamentos espontâneos. Cistos de epidídimo, testículos hipoplásicos e criptorquidismo. Estrona (X) (estrogênio) Etinil Estradiol (X) (estrogênio) Etinodiol (D) (progesterona) Etisterona (D) (progesterona) F –L

• • • • • • • • • • • • • •

Glimepirida (C) (antidiabético) Glipizida (C) (antidiabético) Gliburida (C) (antidiabético) Hidrocortisona (C/D) Hidroxiprogesterona (D) (progesterona) Iodotirina (A) (agente tiroide) Insulina (B) (antidiabético) Droga de eleição durante a gestação e a amamentação (American College of Obstetricians and Gynecologists, 1994) Iódo Sódico 131I(X) (antitiroide) Leuprolida (X) Levotiroxina (A) (agente tiroide) Linestrenol (D) (progesterona) Liotironina (A) (agente tiroide) Liotrix (A) (agente tiroide) Lypressina (C) M–R

• • • • • • • • • • • • • • • • •

Medroxiprogesterona (D) (progesterona) Mestranol (X) (estrogênio)Metformina (B) (antidiabético) Metformina (B) Metimazol (D) (antitiroide) (indicação: hipertireoidismo) Hipotireoidismo e bócio no concepto. Melhorar usar propiltiouracil Mifepristona (X) Miglitol (B) (antidiabético) Noretindrona (X) (progesterona) Noretinodrel (X) (progesterona) Norgestrel (X) (progesterona) Pílulas de teste de gravidez (X) (estrogênio+progesterona) Pioglitazona (C) (antidiabético) Prednisolona (C/D) Prednisona (C/D) Propiltiouracil (D) (antitiroide) (indicação: hipertireoidismo) Droga de escolha Protirelina (C) (agente tiroide) Repaglinida (C) (antidiabético) Rosiglitazona (C) (antidiabético) S-Z

• • • • • • • • • •

Somatostatina (B) Tamoxifen (D) Testosterona (X) Virilização da genitália externa em fetos femininos Tireotrofina (A) não atravessa a barreira placentária Tiroglobulina (A) (agente tiroide) Tiroid (A) (agente tiroide) Tirotropina (C) (agente tiroide) Tolazamida (C) (antidiabético) Tolbutamida (C) (antidiabético) Triamcinolona (C/D)

• •

Troglitazona (B) (antidiabético) Vasopressina (B)

(Drogas Para) Sistema Nervoso Central

A B C D E F H I K L M N O P Q R S T-Z A • • • • • • • • • • • • • • • •

Acetaminofen (B) Acetofenazina (C) Ácido Mefenámico (C/D) Alfaprodina (C/D) Alfentanil (C/D) Alprazolam (D) Amantadina (C) Amfetamina (C) Amitriptilina (C) Amobarbital (D/B) Amoxapina (C) Anileridina (B/D) Antidepressivos: Malformações de membros (1ºT) Associados com hipotensãoà fluxo útero-placentário Antipirina (C) Aprobarbital (C) Aspirina (C/D)

• • • • • • • •

B Benzodiazepínicos C/D Bromidas (D) Buprenorfina (C) Bupropion (B) Buspirona (B) Butalbital (C/D) Butaperazina (C) Butorfanol (C/D)

• • • • • • • •

C Carbonato de Lítio (C) Indicação: Doença mental afetiva. Estudos recentes demonstram que não é um grande teratógeno Cafeina (B) Carbidopa (C) Carfenazina (C) Celecoxib (C/D) Ciclazocina (D) Citalopram (C) Clomipramina (C)

• • • • • • • • •

Clonidina (C) Clorazepato (D) Clorodiazepoxida (D) Clorohidrato (C) Clorpromazina (C) Clorprotixene (C) Clozapina (B) Codeina (C/D) Curare. Não é teratogênico, pode ser usado durante a gestação. Durante o parto, pode causar depressão no recém-nascido. (Kuczkowiski 2004) D

• • • • • • • • • • • • • •

Desipramina (C) Dexfenfluramina (C) Dextroamfetamina (C) Diazepam (D) Teratogenicidade controversa => fenda palatina e malformações dos membros em relatos de caso => estudos maiores sugerem ser esse risco inconsistente (Brigg e cols,1994) Dibenzepina (D) Diclofenaco (B/D) Dicloralfenazona (B) Dietilpropion (B) Diflunisal (C/D) Dihidrocodeina Bitartrato (B/D) Dipirona (C/D) Não é aprovada pelo FDA Dotiepina (D) Doxepina (C) Droperidol (C) E

• • • • • • •

Ecstasi (C) Ergotamina (X) Etanol (D/X) Etclorvinol (C) Etinamato (C) Etodolac (C/D) Etoheptazina (C) F

• • • • • • • •

Fenacetina (B) Fenazocina (C/D) Fenciclidina (X) Fendimetrazina (C) Fenelzina (C) Fenfluramina (C) Fenilbutazona (C/D) Fenobarbital (D)

• • • • • • • • • •

Fenoprofen (B/D) Fentanil (C/D) Fentermina (C) Flupentixol (C) Flufenazina (C) Flunitrazepam (D) Fluoxetina (B/C) Não causa sedação, hipotensão ou constipação Flurazepam (X) Flurbiprofen (B/D) Fluvoxamina (C) H

• • • • •

Haloperidol (C) Halotano. Não é teratogênico, pode ser usado durante a gestação. Durante o parto, pode causar depressão no recém-nascido. (Kuczkowiski 2004) Heroina (B/D) Hidrocodona (C/D) Hidromorfona (B/D) I

• • • • • • • • •

Ibuprofen (B/D) IMAO (C) – evitar. Imipramina (D) Indometacina (B/D) Iprindol (D) Iproniazid (C) IRSS (B/C) Isocarboxazid (C) Isoflurano. Não é teratogênico, pode ser usado durante a gestação. Durante o parto, pode causar depressão no recém-nascido. (Kuczkowiski 2004) K

• •

Ketoprofen (B/D) Ketorolac (C/D) L

• • • • • • •

Levallorfan (D Levodopa (C) Levorfanol (C/D) Lisergico Ácido Dietilamida (C) Lítio (C/D) Indicação: Doença mental afetiva. Estudos recentes demonstram que não é um grande teratógeno Loxapina (C) Lorazepam (D) M

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Maprotilina (B) Marconha (C) Mazindol (C) Mebanazina (C) Meclofenamato (B/D) Mefobarbital (D) Meloxicam (C/D) Meperidina (B/D) no1ºT 4,8% desenvolvem polidactilia e/ou hipospadia; amamentação: liberado. Síndrome da abstinência neonatal. Meprobamato (D) Mesoridazina (C) Metadona (B/D) Metamfetamina (C) Metaqualona (D) Metarbital (D) Metilfenidato (C) Metotrimeprazina (C) Metoxiflurano. Não é teratogênico, pode ser usado durante a gestação. Durante o parto, pode causar depressão no recém-nascido. (Kuczkowiski 2004) Midazolam (D) Mirtazapina (C) Molindona (C) Morfina (B/C/D) pode causar depressão respiratória no RN; amamentação liberado porém monitorar RN e evitar doses muito altas. Síndrome da abstinência neonatal. N

• • • • • • • • • •

Nabumetona (C/D) Nalbufina (B/D) Nalorfina (D) Naloxona (B) Naltrexona (C) Naproxen (B/D) Naratriptan (C) Nefazodona (C) Nialamida (C) Nortriptilina (D) O

• • • • • • •

Opipramol (D) Oxaprozina (C/D) Oxazepam (D) Oxicodona (B/D) Óxido nitroso. Não é teratogênico, pode ser usado durante a gestação. Durante o parto, pode causar depressão no recém-nascido. (Kuczkowiski 2004) Oxifenbutazona (C) Oximorfona (B/D)

• • • • • • • • • • • • •

P Paracetamol (B) droga de escolha Paroxetina (C) Pemolina (B) Pentazocina (C/D) Pentobarbital (D) Perfenazina (C) Piperacetazina (C) Piroxicam (C/D) Proclorperazina (C) Promazina (C) Propofol (B) Propoxifene (C/D) Protriptilina (C) Q

• •

Quazepam (X) Quetamina (B) Não é teratogênico, pode ser usado durante a gestação. Durante o parto, pode causar depressão no recém-nascido. (Kuczkowiski 2004) R

• •

Rizatriptan (C) Rofecoxib (C/D) S

• • • • • • •

Secobarbital (D) Selegilina (C) Sertralina (B/C) Não causa sedação, hipotensão ou constipação Succinilcolina (C) Não é teratogênico, pode ser usado durante a gestação. Durante o parto, pode causar depressão no recém-nascido. (Kuczkowiski 2004) Sufentanil (C/D) Sulindac (B/D) Sumatriptan (C) T-Z

• • • • • • • • • •

Temazepam (X) Tetrabenazina (C) Tiopental. Não é teratogênico, pode ser usado durante a gestação. Durante o parto, pode causar depressão no recém-nascido. (Kuczkowiski 2004) Tiopropazato (C) Tioridazina (C) Tiotixene (C) Tolmetina (C/D) Tramadol (C) Tranilcipromina (C) Trazodona (C)

• • • • • •

Triazolam (X) Trifluoperazina (C) Triflupromazina (C) Venlafaxina (C) Zolpidam (B) Zuclopentixol (C)

Vacinas, Serums E Toxoides Também veja: tabela vacinas • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

BCG (C) Colera (C) Escherichia coli (C) Estreptococo Grupo B (C) Febre amarela (D) Febre tifoide Ciguatoxina (X) Haemofilus b Conjugato (C) Hepatite A (C) Hepatite B (C). Inicado quando mãe HBsAG negativo c/ esposo +. HPV: Não recomendado na gestação Immuno Globulina, Hepatite B (C) Immuno Globulina Intramuscular (C) Immuno Globulina Intraveno (C) Immuno Globulina, Raiva (C) Immuno Globulina, Têtano (C) Immuno Globulina, Varicella-Zoster (Human) (C) Influenza (C) – recomendade nas mulheres de risco aumentado Sarampo (Measles) (X/C) Meningococcal (C) Paréra/Caxumba (Mumps, Bof) (X/C) Peste (C) Pneumococcal Polivalent (C) Poliovirus Inactivated (C) Poliovirus Live (C) Raiva (Rabies Human) (C) Rubella (X/C) Variola (Smallpox) (X) Têtano/Difteria Toxoides (Adulto) (C) - 2ª dose: no mínimo 20 dias antes do parto Tularemia (C) Varicella Virus (C)

Vacina

Permitida

Contra-Ind.

Composição

Hepatite A

Falta dados

Vírus inativado

Hepatite B

SIM

Partículas virais

Influenza

Recomendada

Sarampo

SIM

Vírus atenuado

Caxumba

SIM

Vírus atenuado

Pneumocócica

Falta dados

Ags capsulares

Pólio

Evitar

Salk - Sabin

Rubéola dT

SIM Recomendada

Vírus atenuado Toxóide

Varicela

SIM

Vírus atenuado

BCG

SIM

Bact. atenuada

Raiva

SIM

Vírus inativado

Febre Amarela

S/N

Vírus atenuado

Varicela: 2 doses: 1 anos 4-6 anos Mais que 5 dias antes do parto (???): variela neonatal precoce (leve) Entre 5 dias antes e 2 dias depois o parto: varicela neonatal tardia (grave): com 30% de óbito

Vitaminas A–M

N-Z

A–M • • • • • • • • • • • • • • •

Ácido Fólico (A/C) Ácido Pantoténico (A/C) Acitretina (X) Azatioprina (D) b-Carotena (C) Não mostrou ser teratogênico Calcifediol (C/D) Calcitriol (C/D) Colecalciferol (C/D) Dihidrotachisterol (A/D) Ergocalciferol (A/D) Etretinato (X) Fitonadiona (C) Isotretinoina (X) Microtia ou anotia, micrognatia, fenda palatina, defeitos do coração e dos grandes vasos, anormalidades tímicas e oculares, malformações cerebrais. Meia-vida: 10 a 12 horas Leucovorina (C) Menadiona (CM/X) N–Z

• • • • • • • • • • • • •

Niacina (A/CM) Niacinamida (A/C) Pyridoxina (A) Riboflavina (A/C) Tiamina (A/C) Tretinoina (Sistémico) (D) Tretinoina (Tópico) (C) Vitamina A (A/X) dose teratogênica: 25.000 a 50.000 UI diárias Vitamina B12 (A/C) Vitamina C (A/C) Vitamina D (A/D) Vitamina E (A/C) Vitaminas, Multiplas (A)

Outras Drogas E Substâncias

A B C D E F G H I K L M N O P Q R S T U V-Z

A •

AAS (C/D) oligoidrâmnio, fechamento prematuro do canal arterial, hipertensão pulmonar, risco de hemorragias, pode prolongar a gestação

•

Acebrofilina (mucolítico) Evitar no 1º Trimestre

•

Acebutolol (B/D)

•

Acetilcolina (C)

•

Acetilcisteína (B) (mucolítico)

•

Ácido Aminocapróico (C) (hemostático)

•

Ácido Hidriódico (D)

•

Ácido Iocetámico (D)

•

Ácido Iopanoico (D)

•

Ácido Tranexamíco (B) (hemostático)

• • • • • • • • • • •

Acitretina (X) Albuterol (C) Allopurinol (C) Alteplase (C) (trombolítico) Ambenonium (C) Aminofillina (C) (broncodilatodor) Ammonium Clorida (B) Anagrelida (C) Anisotropina (C) Aprotinina (B) (hemostático) Aspartame (B/C) Permitido na gestação (Sturtevant, 1985) com controvérsias na amamentação. Restrição em mulheres com fenilcetonúria Atonolol (D) Atorvastatina (X) Atracurium (C) Atropina (C) (antiespasmódico) Aurotioglucose (C) Azathioprina (D) Foram descritas anormalidades hematológicas neonatais (pancitopenia fatal) Azul deEvans (C)

• • • • • • •

B • • •

Baclofen (C) Beclometasona (C) (corticoide inalatório) Belladonna (C)

• • • • • • • • • • •

Benztropina (C) Betanecol (C) Betaxolol (C/D) Biperiden (C) Bismut Subsalicilato (C) Bisoprolol (C/D) Bromexina (mucolítico) (B) Bromocriptina (C) Buclizina (C) Budesonida (C) (corticoide inalatório)Camphor (C) Bupivacaína. Não é teratogênico. pode ser usado durante a gestação e parto C

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Carbacol (C) Carisoprodol (C) Carteolol (C/D) Carvedilol (C/D) Casantranol (C) Cascara Sagrada (C) Celiprolol (B/D) Cerivastatina (X) Cevimelina (C) Ciclamato (C) Não existem estudos controlados Ciclizina (B) Ciclobenzaprina (B) Ciclosporina (C) toxicidade materna significativa, principalmente nefrotoxicidade Cicrimina (C) Ciguatoxina (X) Cilostazol (C) Cimetidina (B) (Antiulceroso) Cisaprida (C) Citrato de potássio (A) Clidinium (C) Clorato de potássio (A) Clorido de ammonio (B) Clorzoxazona (C) Colchicina (D) Colestiramina (C) Clofibrato (hipolipemiante) (C/X) Cocaina (C/X) Codeina (C/D) Colesevelam (B) Colestipol (B) Cromolina Sódico (B) (inalatório) Curare. Não é teratogênico, pode ser usado durante a gestação. Durante o parto, pode causar depressão no recém-nascido. (Kuczkowiski 2004) D

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Dantrolene (C) Dantron (C) Decametonium (C) Deferoxamina (C) Demecarium (C/X) Dextrometorfan (C) Dextrotiroxina (C) Diatrizoato (D) Diciclomina (B) (antiespasmódico) Difemanil (C) Difenoxilato (C) Difillina (C) (broncodilatodor) Dimenhidrinato (B) Dimeticona (B) Dipirona (C/D) Não é aprovada pelo FDA Disulfiram (C) Dobutamina (B) Docusato de Cálcio (C) Docusato de Potássio (C) Docusato de Sódio(C) Dolasetron (B) Dopamina (C) Doxazosina (C) Doxilamina (A) Droperidol (C) E

• • • • • • • • • • •

Ecotiofato (C) Edrofonium (C) Efedrina (C) Eletricidade (D) Epinefrina (C) Epoetina Alfa (C) (hematopeótico) Ergotamina (X) Esmolol (C) Etanercept (B) Etopropazina (C) Etretinato (X) F

• • • • • • •

Famotidina (B) (antiulceroso) Fenazopiridina (B) Fenilefedrina (descongestionante) evitar 1ºT Fenilefrina (C) Fenilpropanolamina (C) Fenofibrato (C) Fenolftaleina (C)

• • • • •

Fenoterol (B) Fisostigmina (C) Flavoxato (B) Fluoresceina Sódica (B) Fluvastatina (X) G

• • • • • • • • • • • •

• • • • • • •

Gadopentetato Dimeglumina (C) Gemfibrozil (C) Glatiramer (B) Glicerol Iodado (X) Glicopirrolato (B) Gluconato de potássio (A) Granisetron (B) Guaifanesina (expectorante) (C) evitar no 1º trimestre (Committee on Drugs,1994) Guanabenz (C) Guanadrel (B) Guanetidina (C) Guanfacina (B) H Halotano. Não é teratogênico, pode ser usado durante a gestação. Durante o parto, pode causar depressão no recém-nascido. (Kuczkowiski 2004) Hexociclium (C) Hexoprenalina (C) Hidrocodona (C/D) Hidroxicloroquina (C) Hiperalimentação, Parenteral (C) Homatropina (C) I

• • • • • • • • • • • • • •

Implantos de silicone (seios) (C) Interferon Alfa (C) (incluindo interferon Alfa-n3, -NL, -2a, and -2b) Interferon Beta-1b (C) Interferon Gamma-1b (C) Iodamida (D) Iodeto de Potássio (expectorante) (D) Contra-indicado uso prolongado; hipotireoidismo/ bócio no RN Iodo de potássio 125I (X) Iodo de potássio 131I (X) Iodipamida (D) Iodoxamato (D) Iotalamato (D) Ipodato (D) Ipratropium (B) Isoetarina (C)

• • • • • • •

Isoflurano. Não é teratogênico, pode ser usado durante a gestação. Durante o parto, pode causar depressão no recém-nascido. (Kuczkowiski 2004) Isoflurofato (C) Isometeptene (C) Isopropamida (C) Isoproterenol (C) Isotretinoina (X) Microtia ou anotia, micrognatia, fenda palatina, defeitos do coração e dos grandes vasos, anormalidades tímicas e oculares, malformações cerebrais. Meia-vida: 10 a 12 horas Isoxsuprina (C) K

•

Kaolina/Pectina (C) L

• • • • • • • • • •

Labetalol (C/D) Lactulose (B) Lansoprazol (B/C) (antiulceroso) Leflunomida (X) L-Hiosciamina (C) Lidocaína (B) Não é teratogênico. pode ser usado durante a gestação e parto. Lipidas (C) L-Lysina (C) Loperamida (B) Lovastatina (X) M

• • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Magnesio Sulfato (B) Meclizina (B) Mefentermina (C) Mepenzolato (C) Meperidina (B/D) no1ºT 4,8% desenvolvem polidactilia e/ou hipospadia; amamentação: liberado. Síndrome da abstinência neonatal. Mepindolol (C/D) Mesalamina (B) Metantelina (C) Metaproterenol (C) Metaraminol (C) Metilene Azul (C/D) Metilergonovina Maleato (C) Metixene (C) Metocarbamol (C) Metoclopramida (B) Metoprolol (C/D) Metotrexato (D) Metoxsalen (C) Metoxamina (C)

• • • • • • • • •

Metoxiflurano. Não é teratogênico, pode ser usado durante a gestação. Durante o parto, pode causar depressão no recém-nascido. (Kuczkowiski 2004) Metrizamida (D) Metrizoato (D) Metscopolamina (C) Micofenolato Mofetil (C) Midodrina (C) Misoprostol (X) Seqüência de Möebius (paralisia de sexto e sétimo pares cranianos), redução de membros e anomalias do SNC Morfina (B/D) pode causar depressão respiratória no RN; amamentação liberado porém monitorar RN e evitar doses muito altas. Síndrome da abstinência neonatal. Montelukast (B) N

• • • • • • • • •

Nadolol (C/D) Nafazolina (descongestionante) não tem estudo controlado N-butilescopolamina (C) (antiespasmódico) Nedocromil Sódico (B) (inalatório) Neostigmina (C) Niacina (A/C) Nizatidina (B) (antiulceroso) Nonoxynol-9/Octoxynol-9 (C) Norepinefrina (D) O

• • • • • • • • • • • • • • • • •

Octreotida (B) Óleo Etiodizédicol (D/C) Óleo Mineral (C) Olsalazina (C) Omeprazol (C) (antiulceroso) Ondansetron (B) Opium (B/D) Orfenadrina (C) Orlistat (B) Ouro sódico Tiomalato (C) Oxibutinina (B) Óxido nitroso. Não é teratogênico, pode ser usado durante a gestação. Durante o parto, pode causar depressão no recém-nascido. (Kuczkowiski 2004) Oxifenciclimina (C) Oxifenonium (C) Oximetazolina (C) Oxprenolol (C/D) Oxtrifillina (C) (broncodilatodor) P

•

Pancuronium (C)

• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Pantoprazol (B) (antiulceroso) Paracetamol (B) droga de escolha Paregoric (B/D) Penbutolol (C/D) Penicillamina (D) Pentoxifillina (C) Pilocarpina (C) Pindolol (B/D) Piperidolato (C) Piridostigmina (C) Potássio Iodado (D) Prazosina (C) Probenecid (C) Probucol (hipolipemiante) (X) Procaína. Não é teratogênico. pode ser usado durante a gestação e parto Prociclidina (C) Proclorperazina (C) Prometazina (C) Propantelina (C) Propranolol (C/D) Podofilox (C) Podofyllum (C) Pravastatina (X) Probucol (B) Protamina (C) (=antiheparina) Pseudoefedrina (C)

•

Q Quetamina. Não é teratogênico, pode ser usado durante a gestação. Durante o parto, pode causar depressão no recém-nascido. (Kuczkowiski 2004) R

• • •

Rabeprazol (B) Ranitidina (B) (antiulceroso) Ritodrina (B) S

• • • • • • • • •

Saccarina (C) Não existem estudos controlados Scopolamina (C) Senna (C) Simeticona (C) Simvastatina (X) Sódio Iodado (D) Sotalol (B/D) Streptokinase (C) (trombolítico) Succinilcolina (C) Não é teratogênico, pode ser usado durante a gestação. Durante o parto, pode causar depressão no recém-nascido. (Kuczkowiski 2004)

• •

Sucralfato (B) Sulfasalazina (B/D) T

• • • • • • • • • • • • • • • •

Tacrolimus (C) Talidomida (X) Teofillina (C) (broncodilatodor) Terazosina (C) Terbutalina (B) Terpin Hidrato (D) Tetracaína. Não é teratogênico. pode ser usado durante a gestação e parto Tifenamil (C) Timolol (C/D) Tiopental. Não é teratogênico, pode ser usado durante a gestação. Durante o parto, pode causar depressão no recém-nascido. (Kuczkowiski 2004) Tiropanoato (D) Triamcinolona (C) (corticoide inalatório) Tridihexetil (C) Trientina (C) Trihexifenidil (C) Trimetobenzamida (C) U

• •

Urokinase (B) (trombolítico) Ursodiol (B)

• • •

V-Z Vastatinas (hipolipemiantes) (X) Zafirlukast (B) Zileuton (B)

2D. Drogas na lactação 1) Recomendações sobre uso de fármacos durante a amamentação 2) Lista alfabética:

ABCDEFGHIKLMNOPQRSTVWZ

Recomendações sobre uso de fármacos durante a amamentação

Grupo farmacológico

Fármacos recomendados

Evitar uso/usar com cuidado

Benzodiazepínicos

Lorazepam, midazolam, diazepam *, nitrazepam *

Alprazolam

Neurolépticos

Sulpiride

Clorpromazina, clozapina, haloperidol, prometazina

Antidepressivos

Sertralina, paroxetina, citalopram, moclobenida

Fluoxetina, nefazodone, bupropiona, lítio

Antiepiléticos

Fenitoína, carbamazepina *, ácido valpróico

Etosuximida, fenobarbital, primidona

Opióides

Codeína, propoxifeno, morfina *

Meperidina, metadona

Analgésicos e antiinfla matórios não-esteróides

Paracetamol, ibuprofeno, cetorolaco, celecoxib

Naproxeno, ácido acetilsalicílico+

Corticosteróides

Prednisona, hidrocortisona, dexametasona

Anti-histamínicos

Loratadina, fexofenadina, terfenadina

Broncodilatadores

Aminofilina, teofilina, salbutamol

Anti-hipertensivos

Nifedipina, nimodipina, metildopa, captopril#, enalapril#, propranolol, hidralazina

Atenolol, acebutolol, diuréticos, reserpina, telmisartan

Antiarrítmicos

Digoxina, verapamil, lidocaína, procainamida, quinidina

Amiodarona

Prometazina *, clemastina

Antiácidos

Hidróxido de alumínio, hidróxido de magnésio, cimetidina

Bicarbonato de sódio

Antieméticos

Domperidona, dimenidrinato

Metoclopramida

Antiparasitários

Albendazol, mebendazol, levamisol, praziquantel

Ivermectina

Antibióticos &

Beta-lactâmicos, macrolídeos, aminoglicosídeos, sulfonamidas||, metronidazol, clindamicina

Fluorquinolonas, tetraciclinas, cloranfenicol

Antituberculosos ¶

Isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, estreptomicina

Etionamida

Antifúngicos

Nistatina, miconazol, fluconazol, cetoconazol

Griseofulvina, anfotericina b

Antivirais

Aciclovir

Demais antivirais

Antitireoideanos

Propiltiouracil

Iodeto de potássio

Antidiabéticos

Insulina, glibenclamida

Metformin

Contraceptivos hormonais

Levonorgestrel **, medroxiprogesterona**, noretisterona

Etilnilestradiol

Anticoagulantes

Heparina, warfarim

Fenindiona

Imunossupressores

Azatioprina, ciclosporina

•

|| Evitar em crianças com hiperbilirrubinemia e deficiência de desidrogenase

•

glicose-6-fosfato.

•

¶ Monitorizar lactente para icterícia.

•

** Uso somente após 6 semanas do parto.

•

* Usar por períodos curtos. Observar sonolência.

•

+ Permitido uso em doses baixas (100 mg/dia).

•

# Evitar uso no pós-parto imediato.

•

& Risco de alteração da flora intestinal e hipersensibilização.

Alfabético

ABCDEFGHIKLMNOPQRSTVWZ .

A AAS - Permitido uso em doses baixas (100 mg/dia). Melhor usar: paracetamol, ibuprofeno, cetorolaco, celecoxib Acebutolol - tem sido associada com efeitos significativos em alguns lactentes – cuidado! Tentar evitar. Melhor usar: nifedipina, nimodipina, metildopa, captopril, enalapril, propranolol ou hidralazina Acetilcisteína (mucolítico) Amamentação: liberado Acetominofeno – usualmente compatível com amamentação Acetazolamida – usualmente compatível com amamentação Acitretin – usualmente compatível com amamentação Ácido 5-aminosalicílico - tem sido associada com efeitos significativos em alguns lactentes – cuidado! Ácido acetilsalicílico - Permitido uso em doses baixas (100 mg/dia). Melhor usar: paracetamol, ibuprofeno, cetorolaco, celecoxib Ácido flufenâmico – usualmente compatível com amamentação Ácido iopanóico – usualmente compatível com amamentação Ácido mefenâmico – usualmente compatível com amamentação

Ácido nalidíxico – usualmente compatível com amamentação Aciclovir – usualmente compatível com amamentação ACHO – usualmente compatível com amamentação. Estrógenos – podem suprimir a lactação. Evitar uso de Etilnilestradiol. Levonorgestrel e medroxiprogesterona são contraindicados nas primeiras 6 semanas pós-parto. Albendazol – usualmente compatível com amentação Álcool – usualmente compatível com amamentação (uso moderado). Pode suprimir a lactação Alopurinol – usualmente compatível com amamentação Alprazolam – efeito desconhecido, requer cuidado,. Melhor usar: lorazepam, midazolam, diazepam ou nitrazepam. Aminofilina – usualmente compatível com amamentação Aminopterina - Amamentação: contra-indicado Amiodarona – efeito desconhecido, requer cuidado. Melhor usar: digoxina, verapamil, lidocaína, procainamida, quinidina Amitriptilina – efeito desconhecido, requer cuidado Amoxapine – efeito desconhecido, requer cuidado Amoxicilina – usualmente compatível com amamentação Androgênios - Amamentação: Contra-indicado Anfetamina - incompatível com a amamentação Anfotericina B - evitar/usar com cuidado. Melhor usar: fluconazol, miconazol, cetoconazol e/ou nistatina. Agora: mais de 30 lactentes expostos não houve anomalia congênita (Duan e assoc,1997) Antibióticos - Beta-lactâmicos, macrolídeos, aminoglicosídeos, metronidazol, clindamicina => usualmente compatível com amamentação; Sulfonamidas => Evitar em crianças com hiperbilirrubinemia e deficiência de desidrogenase glicose-6-fosfato; Fluorquinolonas, tetraciclinas, cloranfenicol – evitar/ usar com cuidado Antimônio – usualmente compatível com amamentação Apazone – usualmente compatível com amamentação Aspirina - tem sido associada com efeitos significativos em alguns lactentes – cuidado! Atenolol - tem sido associada com efeitos significativos em alguns lactentes – cuidado! Tentar evitar. Melhor usar: nifedipina, nimodipina, metildopa, captopril, enalapril, propranolol ou hidralazina

Atropina – usualmente compatível com amamentação Azatioprina – evitar/usar com cuidado AZT (Zidovudina) (C) - Sperling e assoc,1992, não constataram anomalias em 45 lactentes expostos Aztreonam – usualmente compatível com amamentação

B Baclofeno – usualmente compatível com amamentação Barbitúricos – usualmente compatível com amamentação Bendroflumetiazide – usualmente compatível com amamentação Betametasona - amamentação: liberado,usar com cautela Bicarbonato de sódio – evitar/ usar com cuidado. Melhor usar: Hidróxido de alumínio, hidróxido de magnésio, cimetidina Bromexina (mucolítico) amamentação liberada Bromide – usualmente compatível com amamentação Bromocriptina - tem sido associada com efeitos significativos em alguns lactentes – cuidado! Pode suprimir a lactação Bupropiona – efeito desconhecido, requer cuidado. Pode suprimir a lactação. Melhor usar: sertralina, paroxetina, citalopram ou moclobenida Butorfanol – usualmente compatível com amamentação

C Cafeína – usualmente compatível com amamentação Cabergolide – suprime a lactação Captropril – usualmente compatível com amamentação. Evitar em crianças com hiperbilirrubinemia e deficiência de desidrogenase Carbamazepina – usualmente compatível com amamentação Carbetocina – usualmente compatível com amamentação Carbimazol – usualmente compatível com amamentação

Carbonato de Lítio (C) Indcação: Doença mental afetiva. 25 lactentes expostos, 8% com anomalias cardiovasculares sérias (Weinstein, 1980). Melhor usar: sertralina, paroxetina, citalopram oumoclobenida Cáscara – usualmente compatível com amamentação Cefadroxil – usualmente compatível com amamentação Cefazolin – usualmente compatível com amamentação Cefotaxime – usualmente compatível com amamentação Cefoxitin – usualmente compatível com amamentação Cefprozil – usualmente compatível com amamentação Ceftazidime – usualmente compatível com amamentação Celecoxib - usualmente compatível com amamentação Cetoconazol – usualmente compatível com amamentação Cetorolac – usualmente compatível com amamentação Ciclofosfamida - incompatível com a amamentação Ciclosporina - incompatível com a amamentação Cimetidina – usualmente compatível com amamentação Cisplatina – usualmente compatível com amamentação Citalopram – usualmente compatível com amamentação, mas use com cuidado Clemastina - tem sido associada com efeitos significativos em alguns lactentes – cuidado! Melhor usar: loratadina, fexofenadina ou terfenadina Clindamicina – usualmente compatível com amamentação Clofazimina – efeito desconhecido, requer cuidado Clogestone – usualmente compatível com amamentação Clomipramina – efeito desconhecido, requer cuidado Cloranfenicol – efeito desconhecido, requer cuidado Clorpropamina - Amamentação: contra-indicado Clorofórmio – usualmente compatível com amamentação Cloroquina – usualmente compatível com amamentação Clorotiazida – usualmente compatível com amamentação

Clorpromazina – efeito desconhecido, requer cuidado. Tentar evitar durante lactação. Melhor usar: sulpiride. Clorprotixeno – efeito desconhecido, requer cuidado Clortalidona – usualmente compatível com amamentação Clozapina – efeito desconhecido, requer cuidado. Tentar evitar durante lactação. Melhor usar: sulpiride. Cicloserina – usualmente compatível com amamentação Cimetidina – usualmente compatível com amamentação Ciprofloxacina – usualmente compatível com amamentação Clofibrato (hipolipemiante) Amamentação: Contra-indicado Cobre 64 (Cu 64) - suspensão temporária da amamentação Cocaína - incompatível com a amamentação Codeína – usualmente compatível com amamentação Colchicina – usualmente compatível com amamentação Contraceptivos com estrógeno/progesterona – usualmente compatível com amamentação Corticosteróides - Amamentação: liberado,usar com cautela

D Danazol - Amamentação: Contra-indicado Dantron – usualmente compatível com amamentação Dapsone – usualmente compatível com amamentação. Uso criterioso. Anemia hemolítica em RN deficiência G6PD; meta-hemoglobinemia Desipramina – efeito desconhecido, requer cuidado Dexametasona – usualmente compatível com amamentação. Usar com cautela. Dexbromfeniramina – usualmente compatível com amamentação Diatrizoate – usualmente compatível com amamentação Diazepam – efeito desconhecido, requer cuidado. Usar por períodos curtos. Observar sonolência. Diciclomina (B) (antiespasmódico) Amamentação: controverso

Dicumarol – usualmente compatível com amamentação Dietilestibestrol - Amamentação: Contra-indicado Difilina – usualmente compatível com amamentação Digoxina – usualmente compatível com amamentação Diltiazen – usualmente compatível com amamentação Dimenidrinato - – usualmente compatível com amamentação Dipirona – usualmente compatível com amamentação Diuréticos – podem suprimir a lactação. Tentar evitar. Melhor usar: nifedipina, nimodipina, metildopa, captopril, enalapril, propranolol ou hidralazina Disopiramida – usualmente compatível com amamentação Domperidona – usualmente compatível com amamentação Dotiepina – efeito desconhecido, requer cuidado Doxepin – efeito desconhecido, requer cuidado Doxoribicina - incompatível com a amamentação

E Enalapril – usualmente compatível com amamentação. Evitar em crianças com hiperbilirrubinemia e deficiência de desidrogenase. Ergometrina – pode suprimir a lactação Ergotamina - tem sido associada com efeitos significativos em alguns lactentes – cuidado! Pode suprimir a lactação Espironolactona – usualmente compatível com amamentação Estreptomicina – usualmente compatível com amamentação Estrógenos – podem suprimir a lactação Etambutol – usualmente compatível com amamentação Etanol – usualmente compatível com amamentação Etilnilestradiol – evitar/usar com cuidado Etionamida – evitar/usar com cuidado, melhor usar: Isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol ou estreptomicina

F Famotidina (Antiulceroso) Amamentação: liberado Fenciclidina - incompatível com a amamentação Fenilbutazona – usualmente compatível com amamentação Fenindiona - tem sido associada com efeitos significativos em alguns lactentes – cuidado! Melhor usar: Heparina ou Warfarin Fenitoína – usualmente compatível com amamentação Fenobarbital - tem sido associada com efeitos significativos em alguns lactentes – cuidado! Fexofenadina – usualmente compatível com amamentação Flecainide – usualmente compatível com amamentação Fleroxacin – usualmente compatível com amamentação Fluconazol – usualmente compatível com amamentação Fluoresceína – usualmente compatível com amamentação Fluoxetina – efeito desconhecido, requer cuidado. Melhor usar: sertralina, paroxetina, citalopram ou moclobenida Fluvoxamina – efeito desconhecido, requer cuidado

G Gadolinium – usualmente compatível com amamentação Gálio 67 (Ga 67) - suspensão temporária da amamentação Glibenclamida - usualmente compatível com amamentação Griseofulvina – evitar/usar com cuidado. Melhor usar: fluconazol, miconazol, cetoconazol e/ou nistatina

H Haloperidol – efeito desconhecido, requer cuidado. Tentar evitar durante lactação. Melhor usar: sulpiride. Halotano – usualmente compatível com amamentação Heparina - usualmente compatível com amamentação

Heroína - incompatível com a amamentação Hidralazina – usualmente compatível com amamentação Hidrato de cloral – usualmente compatível com amamentação Hidroclorotiazida – usualmente compatível com amamentação Hidrocortisona – usualmente compatível com amamentação Hidroxicloroquina – usualmente compatível com amamentação Hidróxido de alumínio – usualmente compatível com amamentação Hidróxido de magnésio – usualmente compatível com amamentação

I Ibuprofeno – usualmente compatível com amamentação Imipramina – efeito desconhecido, requer cuidado Índio 111 (In 111) - suspensão temporária da amamentação Indometacina – usualmente compatível com amamentação Insulina - usualmente compatível com amamentação Interferon – usualmente compatível com amamentação Iodeto de potássio – evitar/usar com cuidado. Melhor usar: propiltiouracil Iodo – usualmente compatível com amamentação Iodo 123 (I 123) - suspensão temporária da amamentação Iodo 125 (I 125) - suspensão temporária da amamentação Iodo 131 (I 131) - suspensão temporária da amamentação Iodine (Povidine) – usualmente compatível com amamentação Ioexol – usualmente compatível com amamentação Isoniazida – usualmente compatível com amamentação Ivermectina – evitar/ usar com cuidado. Melhor usar: Albendazol, mebendazol, levamisol, praziquantel

K

Kanamicina – usualmente compatível com amamentação

L Labetolol – usualmente compatível com amamentação Lamotrigina – efeito desconhecido, requer cuidado Lanzoprazol (Antiulceroso) Amamentação: liberado Levamisol – usualmente compatível com a amentação Levonorgestrel – Contraindicado nas primeiras 6 semanas pós-parto, depois: usualmente compatível com amamentação Levotiroxina – usualmente compatível com amamentação Lidocaína – usualmente compatível com amamentação Lisurida – pode suprimir a lactação Lítio - tem sido associada com efeitos significativos em alguns lactentes – cuidado! 25 lactentes expostos, 8% com anomalias cardiovasculares sérias (Weinstein, 1980) Melhor usar: sertralina, paroxetina, citalopram oumoclobenida Levodopa – pode suprimir a lactação Loperamida – usualmente compatível com amamentação Loratadina – usualmente compatível com amamentação Lorazepam – efeito desconhecido, requer cuidado

M Marijuana - incompatível com a amamentação Mebendazol – usualmente compatível com a amantação Medroxiprogesterona –Contraindicado nas primeiras 6 semanas pós-parto, depois: usualmente compatível com amamentação Mefloquina - Amamentação: permitida com cautela Meglumina - Amamentação: permitida Meperidina – evitar/ udsar com cuidado. Melhor usar: Codeína, propoxifeno, morfina Mesoridazina – efeito desconhecido, requer cuidado Metadona – evitar/ usar com cuidado. Melhor usar: Codeína, propoxifeno, morfina

Metformin – usar com cuidado Metimazol – usualmente compatível com amamentação Metildopa – usualmente compatível com amamentação Metimazole (D) (indicação: hipertireoidismo) Amamentação: contra-indicado Metiprilon – usualmente compatível com amamentação Metoclopramida – efeito desconhecido, requer cuidado. Melhor usar: Domperidona, dimenidrinato Metoprolol – usualmente compatível com amamentação Metoexital – usualmente compatível com amamentação Metformina - Amamentação: permitida, monitorar RN Metrizamida – usualmente compatível com amamentação Metrizoato – usualmente compatível com amamentação Metronidazol – efeito desconhecido, requer cuidado Metrotexate - incompatível com a amamentação Mexiletine – usualmente compatível com amamentação Miconazol – usualmente compatível com amamentação Midazolam – efeito desconhecido, requer cuidado Minoxidil – usualmente compatível com amamentação Misoprostol. Amamentação: contra-indicado Moclobenida – usualmente compatível com amamentação, mas use com cuidado Morfina – usualmente compatível com amamentação. Usar por períodos curtos. Observar sonolência. Moxalactam – usualmente compatível com amamentação

N Nadolol – usualmente compatível com amamentação Naproxeno – Evitar/ usar com cuidado. Melhor usar: paracetamol, ibuprofeno, cetorolaco ou celecoxib N-butilescopolamina (antiespasmódico)

Amamentação: compatível

Nefazodone – Evitar/usar com cuidado. Melhor usar: sertralina, paroxetina, citalopram ou moclobenida Nefopam – usualmente compatível com amamentação Nicotina – pode suprimir a lactação Nifedipina – usualmente compatível com amamentação Nimodipina – usualmente compatível com amamentação Nistatina – usualmente compatível com amamentação Nitrazepam - efeito desconhecido, requer cuidado. Usar por períodos curtos. Observar sonolência. Nitrofurantoína – usualmente compatível com amamentação Nizatidina (Antiulceroso) Amamentação: liberado Noretinodrel – usualmente compatível com amamentação Norsteróide – usualmente compatível com amamentação Nortriplina – efeito desconhecido, requer cuidado Noscapina – usualmente compatível com amamentação

O Ofloxacin – usualmente compatível com amamentação Omeprazol (Antiulceroso) Amamentação: liberado Oxprenolol – usualmente compatível com amamentação

P Pantoprazol (Antiulceroso) Amamentação: liberado Paracetamol – usualmente compatível com amamentação Paroxetina – efeito desconhecido, requer cuidado Pentamidina - Amamentação: permitida Perfenazina – efeito desconhecido, requer cuidado Pirazinamida - usualmente compatível com amamentação Piridostigmina – usualmente compatível com amamentação

Pirimetamina – usualmente compatível com amamentação Piroxicam – usualmente compatível com amamentação Prazepam – efeito desconhecido, requer cuidado Praziquantel – usualmente compatível com a amentação Prednisolona – usualmente compatível com amamentação. Usar com cautela. Prednisona – usualmente compatível com amamentação. Usar com cautela. Primaquina - Amamentação: permitida com cautela Primidona - tem sido associada com efeitos significativos em alguns lactentes – cuidado! Probucol (hipolipemiante) Amamentação: Contra-indicado Procainamida – usualmente compatível com amamentação Progesterona – usualmente compatível com amamentação. Levonorgestrel e medroxiprogesterona são contraindicados nas primeiras 6 semanas pós-parto. Prometazina: Usar por períodos curtos. Observar sonolência. Melhor usar: Loratadina, fexofenadina, terfenadina ou sulpiride. Propiltiouracil – usualmente compatível com amamentação. Outros autores: amamentção contra-indicado. Propoxifeno – usualmente compatível com amamentação Propranolol – usualmente compatível com amamentação Pseudo-efedrina – usualmente compatível com amamentação. Pode suprimir a lactação.

Q Quazepam – efeito desconhecido, requer cuidado Quinidina – usualmente compatível com amamentação Quinina – usualmente compatível com amamentação

R Ranitidina (Antiulceroso) Amamentação: liberado

Reserpina – Use com cuidado / Tentar evitar. Melhor usar: nifedipina, nimodipina, metildopa, captopril, enalapril, propranolol ou hidralazina Riboflavina – usualmente compatível com amamentação Rifampicina – usualmente compatível com amamentação

S Sais de ouro – usualmente compatível com amamentação Salbutamol – usualmente compatível com amamentação Secobarbital – usualmente compatível com amamentação Senna – usualmente compatível com amamentação Sertralina – efeito desconhecido, requer cuidado Sódio radioativo - suspensão temporária da amamentação Sotalol – usualmente compatível com amamentação Sulbactam – usualmente compatível com amamentação Sulfametoxazol/ Trimetoprim – usualmente compatível com amamentação Sulfapiridina – usualmente compatível com amamentação Sulfasalazina - tem sido associada com efeitos significativos em alguns lactentes – cuidado! Sulfato magnésio – usualmente compatível com amamentação Sulfisoxazol – usualmente compatível com amamentação Sulpiride – pode usar durante amamentação (com cuidado?) Sumatriptan – usualmente compatível com amamentação Suprofen – usualmente compatível com amamentação

T Tecnécio 99 (Tc 99) - suspensão temporária da amamentação Telmisartan – Use com cuidado / Tentar evitar. Melhor usar: nifedipina, nimodipina, metildopa, captopril, enalapril, propranolol ou hidralazina. Temazepam – efeito desconhecido, requer cuidado

Teofilina - – usualmente compatível com amamentação Terbutalina – usualmente compatível com amamentação Terfenadina – usualmente compatível com amamentação Testosterona - Amamentação: Contra-indicado Tetraciclina – usualmente compatível com amamentação Teofilina – usualmente compatível com amamentação Testosterona – pode suprimir a lactação Ticarcilina – usualmente compatível com amamentação Timolol – usualmente compatível com amamentação Tinidazol – efeito desconhecido, requer cuidado Tiopental – usualmente compatível com amamentação Tiouracil – usualmente compatível com amamentação Tolbutamida – usualmente compatível com amamentação Tolmetin – usualmente compatível com amamentação Trazodone – efeito desconhecido, requer cuidado Trifluoperazina – efeito desconhecido, requer cuidado Triprolidina – usualmente compatível com amamentação

V Valproato – usualmente compatível com amamentação Vastatinas (hipolipemiante) Amamentação: Contra-indicado Verapamil – usualmente compatível com amamentação Vitamina B1 – usualmente compatível com amamentação Vitamina B6 (piridoxina) – usualmente compatível com amamentação Vitamina B12 – usualmente compatível com amamentação Vitamina D – usualmente compatível com amamentação Vitamina K – usualmente compatível com amamentação

W Warfarin – usualmente compatível com amamentação

Z Zidovudina (AZT) (C) - Sperling e assoc,1992, não constataram anomalias em 45 lactentes expostos Zolpiden – usualmente compatível com amamentação

4. Procedimentos: descrições e manuais Amniotomia – AMIU - Atestado – Cerclagem - Cesárea – Cone Clássico - Curetagem Curetagem uterina fracionada – Drenagem de abscesso de Bartholini – Drenagem de abscesso de mama - Esterilizações tubárias - Exame Especular - Exame Ginecológico: genitalia externa - Exame de mamas – Exerése de cisto clitoriano - Exerése de lesão condilomatosa - Fórceps - HTA - HTV + CPP – Laparotomia exploratória (LE) – Laparotomia exploratória para Prenhez ectópica – Laqueadura tubária (LTB) – Mastectomia radical modificada – Miomectomia (e taquelectomia) - Nodulectomia – Ooforectomia - Ooforoplastia – Ooforoplastia para ovários multipolicísticos - Parto normal – Prenhez ectópica (LE) – Salpingectomia (Prenhez ectópica) - USG [Construindo Manual]

AMIU Manual: Indicações, Contra-Indicações E Complicações Indicações: - Coleta de amostra endometrial - Monitorizaçõ TRH - Neoplasia intra-uterina - Dx de Ca endometrial - Esvazamento intra-útero: abortamento incompleto /inevitável /infectado (até 12 semanas), retenção de restos ovulares, aborto previsto pela lei, gravidez anembrionado, mola hidratiforma => até IG de 12 semanas

Contra-indicações: - cervicite purulenta - miomatose uterina (intramural e submucosa) - discrasia sanguinea (fazer curetagem) - gestação > 12 semanas - AFU > 12 (ao exame clínico)

Complicação: - Sinéquias endometriais - Não retira o AMIU sob vácuo Desfaz o vácuo para primeiramente

Atestado (Triagem) Atesto que a paciente [Nome] foi atendida em nosso serviço no dia [data] em nosso serviço e necessita de [número] dias a afastamento de suas atividades a partir de [data]

Cerclagem Também veja: IIC e Cerclagem

1. Paciente em decúbito dorsal sob raquianestesia 2. Assepsia + antisepsia + colocação dos campos cirúrgicos 3. Toque vaginal bimanual 4. Colocação de especulo de Collins 5. Pinçamento do lábio anterior do colo uterino com pinça de Pozzi e ts (????) lábio porterior 6. Realização da cerclagem de colo uterina a MacDonald 7. Revisão da hemostasia

8. Embrocação vaginal com povidine. 9. Toque vaginal com colo impérvio 10. Retirada do arsenal cirúrgico

Cesárea Descrição Manual Descrição Anestesia: raqui (=>isso é normal) Diagnóstico pré-operatório: oligoâmnio (=> por exemplo) Diagnóstico pós-operatório: o mesmo (=> quando você não teve outro achado) Operação proposta: Cesárea eletiva Operação realizada: a mesma Descrição do ato operatório: 1. Assepsia + anti-sepsia da parede abdominal 2. Aposição dos campos cirúrgicos 3. Incisão de Pfannenstiel. 4. Abertura da cavidade abdominal por planos anatômicos 5. Histerotomia com retiro do feto vivo, masculino em boas condições (Exemplo duma intercorrência: Durante a incisão seccionamos um vaso calibroso que levou um sangramento moderado, sendo feito hemostática com sucesso.) 6. Delivramento manual da placenta 7. Toilet da cavidade uterina 8. Historrafia com Catgut Cromado 9. Fechamento da cavidade abdominal por planos anatômicos 10. Sutura da pele com.... (suturas do tipo Donati falsos OU Nylon 3.0)

Manual 1. Instrumentos 2. Procedimento 3. Indicações

INSTRUMENTOS (BÁSICO CESÁRIO) 01 Cabo de bisturi no 14 06 Pinças Backaus 12 cm 08 Pinças hemostáticas Crile /C 16 cm 01 Pinça Colllin 16 cm 04 Pinças hemostáticas Crile /R 16 cm 01 Pinça Foerster 16 cm 01 Porta agulha Hegar grande 18 cm 01 Porta agulha Hegar médio 16 cm 01 Pinça Kocher reta 18 cm 01 Pinça Kocher curva 18 cm 02 Pinças de dissecção anatômica s/ dente 01 Pinça de disscecção anatômica c/dente 01 Par de afastador Farabeuf 01 cuba redonda pequena 01 Tesoura de Mayo /R 18 cm 01 Tesoura de Metzembaum /C 18 cm 01 Válvula Doyen 01 Válvula supra-púbica (Baufor)

PROCEDIMENTO 1. Paciente em decúbito dorsal após raqui-anestesia

2. Assepsia com PVPI (povidine) no abdômen (2x centro para periferia) 3. Povidine nas pernas e vagina (2x) 4. Colocar compressa acima de vagina 5. Colocar os campos cirúrgicos: primeiramente abaixo, depois acima, depois nos dois lados. Segurar os campos com pinças de campos (os backaus??) 6. Coloque uma pinça Backau abaixo-médio: isso serve para segurar o tubo de aspirador (Não necessário em caso de oligoâmnio e cesárea intraparto com bolsa rota) 7. Coloque compressas aos quatro lados 8. Testar sensibilidade da pele com a pinça com dente 9. Incisão da pele com bisturi (tamanho: 20). Use a incisão inteira. Para saber onde fazer a incisão empurre a barriga para baixo. A prega acima de sínfise púbica é o lugar da incisão. Caso que não tiver uma prega visível: faça uma incisão dois dedos acima da sínfise púbica 10. Criar espaço com os dedos e coloque a aponeurose bem a vista 11. Incisão da aponeurose 12. Coloque dois dedos em abaixo da aponeurose e pular para criar espaço acima/lado superior 13. Pode usar bisturi ou tesoura de Metzembaum para separar o aponeurose do músculo na línea média. 14. Dividir manual o M. rectus abdominus. Empurre para cima e para baixo. 15. Pegue o peritônio e faça um buraco (=gat) com o dedo OU: use duas pinças para segurar o peritônio e corta um buraco com a tesoura Metzembaum 16. Abrir o peritônio com dois dedos para cima. 16. Incisão do útero (segmento inferior): primeiramente uma incisão pequena, leve da serosa uterina arciforme e depois uma incisão pequena, superficial do miométrio. 17. Abra o miométrio com uma pinça hemostática 18. Coloque dois dedos na abertura e pule para cima. Faça uma abertura arciforme (para ter bastante espaço para a cabeça do feto e no mesmo temo evitar uma rotura das aa uterinas. 19. Pegue a cabeça do feto no lado occipital 20. Pular a cabeça para fora + empurrar no fundo do útero e logo caudal da cabeça 21. Cabeça nasce

22. Ombros nascem 23. Clampamento do cordão umbilical e cortar com tesoura de Metzembaum 24. Tração de cordão + massagem do útero 25. Esperar o descolamento da placenta (OU: retirar a placenta com a mão intrauterina) 26. Tirar útero da cavidade abdominal 27. Coloque uma compressa: cubra o lado posterior e dois lados bilaterais para proteger os ovários e as trompas 28. Toilet da cavidade uterina com compressas 29. Fechar o útero com Catchromo 1.0 com sutura continua cruzada (Rollade-model) 30. Suturas extras nos lugares de sangramento persistente 31. Sangramento do serosa? => clampamento com pinça hemostática e depois um nó com Catgut simples 0 (em usar argulha) 32. Poderia fazer: suturar a serosa uterina com Catgut simples 0 33. Colocar o útero na cavidade abdominal. Vire o útero 90 graus e evitar pressão/toque das trompas. 34. Toilet da/retirar coágulos na cavidade abdominal 35. Verificar se tiver sangramento do peritônio. Poderia fazer: fechar o peritônio (as duas lâminas) com Catgut simples 0. Fica perto das bordas porque o peritônio pode sangrar muito. 36. Fechar o M. rectus abdominus com Catgut simples 0 sutura continua (não cruzada) 37. Procurar vasos que sangram e ‘feche’ com Catgut simples 0 (2 nozes). Um sangramento maior pode ser resolvido com uma sutura de tipo X. 38. Fechar a aponeurose com poliprolene 0 sutura continua (não cruzada) (7 nozes) 39. Procurar os sangramentos subcutâneos, pinçar com pinça hemostática e colocar um nó com Catgut simples 0. 40. Poderia fazer: aproximar o tecido subcutâneo com Catgut simples 0 pontos simples 41. Suturar a pele com Nylon 3.0 com pontos separados de preferência com pontos simples, mas pode usar Donatis falsos (Lado A: de fora para branco/intra-dermico, lado B: de subdermíco para branco/intra-dermico, lado A: de branco/intra-dermico para fora) 42. Limpar a pele primeiramente com SF0,9% 43. Limpar a FO com povidine

44. Limpar a FO com éter 45. Colocar as gazes acima da FO.

Cone Clássico Descrição Manual Descrição 1. Paciente em posição litotomica sob raquianestesia 2. Assepsia + anti-sepsia com povidine 3. Alocação de campos cirúrgicos 4. Embrocação vaginal com povidine 5. Introdução de especulo de Collins e pinçamento de lábios anterior e posterior de colo com pinça de Pozzi 6. Pinçamento de colo às 12h, 4h, 7 h e 11 h com ligadura dos vasos paracervicais 7. Incisão circular periorificial do colo uterino 8. Incisão cônica do colo uterino com bisturi elétrico e retirada da peça operatória 9. Hemostasia com bisturi elétrico 10. Colocação de tampão vaginal

Manual

Dicas: - Adrenalina 0,1 ml + AD 10 ml. Aplicar no colo as 6h, 9h, 12h 3h. 3 a 5 ml em cada lugar. - Com cromado “1” faça pontos cervicais ?????? de cada lado paracervical e prende com a hemostática no ????? para ampliar campo operatório

Curetagem (normal) Descrição Manual - não pós-parto imediato Manual - pós-parto imediato

Descrição 1. Assepsia + anti-sepsia da área operatória 2. Aposição dos campos cirúrgicos 3. Realizado toque vaginal bimanual 4. Colocação do especulo de Collins 5. Tração de colo de útero com pinça de Pozzi 6. Introduzimos pinça de Winter na cavidade uterina 7. Realizado curetagem uterina e retiramos uma grande quantidade de restos placentários

Manual Curetagem (normal - não pós-parto imediato) Sem DTG/mola presente DTG/mola presente

Sem DTG/mola presente 1. Antes: SG 5% 500 ml aberto 2. Durante (anestesista faz isso): SG 5% 500ml + 3 (OU 4) amp Ocitocina, EV, aberto 3. Assepsia + anti-sepsia da pele 4. Assepsia da vulva: entra com gaze com povidine 5. Aposição dos campos cirúrgicos 6. Caso que não esteja pós-parto imediato: Realizado toque vaginal bimanual: medir dilatação (< ou > 2 cm?) e tentar retirar manualmente os restos placentários grandes.

7. Colocação do especulo de Collins 8. Tração de colo de útero com pinça de Pozzi 9. Dilatação < 2 cm: dilatar o colo com pinça de Winter. 10. Dilatação ≥ 2cm: Introduzir pinça de Winter na cavidade uterina com a pinça fechada. 11. Abre a pinça dentro a cavidade e retire por exemplo os restos placentários. 12. Trabalhe sistematicamente num circulo (por exemplo: começa e termine às 6 horas) 13. Entra a cavidade uterina com a pinça de fenda. 14. Empurre para dentro com POUCA força até chegar no fundo de útero. 15. Faça a curetagem num movimento só de cima para baixo. 16. Trabalhe sistematicamente num circulo (por exemplo: começa e termine às 6 horas) 17. Limpar a vulva com gaze com Povidine 18. Pode fazer: SG 5% 1000 ml + 2 (OU 3) amp Ocitocina, EV, 28 gts/min 19. Dipirona 500 mg 1 cp, VO, 6/6 horas, fixo

DTG/Mola presente Os mesmos passos que qualquer curetagem, mas: 1) com reserva sanguinea E 2) Evitar uso de misopostol e ocootcina

Manual Curetagem (normal – pós-parto imediato) Indicação: IG >8 e < 30 sem* IG < 8 semanas: USG para ver se tiver restos placentários IG entre 30 e 34 semanas: examinar a placenta: se tiver dúvidas, curetar. IG menos que 30 semanas: curetar

1. Antes: SG 5% 500 ml aberto 2. Durante (anestesista faz isso): SG 5% 500ml + 3 (OU 4) amp Ocitocina, EV, aberto 3. Assepsia + anti-sepsia da pele 4. Assepsia da vulva: entra com gaze com povidine 5. Aposição dos campos cirúrgicos 6. Caso que não esteja pós-parto imediato: Realizado toque vaginal bimanual: medir dilatação (< ou > 2 cm?) e tentar retirar manualmente os restos placentários grandes. 7. Colocação do especulo de Collins 8. Tração de colo de útero com pinça de Pozzi 9. NÃO USE A PINÇA DE WINTER PARA DILATAR O COLO – PERIGO DE LAÇERAÇÕES IATROGÊNIAS 10. Entra a cavidade com a curata longa 11. Empurre para dentro com POUCA força até chegar no fundo de útero. 12. Faça a curetagem num movimento só de cima para baixo. 13. Trabalhe sistematicamente num circulo (por exemplo: começa e termine às 6 horas) 14. Limpar a vulva com gaze com Povidine 15. Pode fazer: SG 5% 1000 ml + 2 (OU 3) amp Ocitocina, EV, 28 gts/min 16. Dipirona 500 mg 1 cp, VO, 6/6 horas, fixo

Curetagem Uterina Fracionada 1. Paciente em litotomia dorsal sob efeito anestésico 2. Assepsia + anti-sepsia com PVPI + campos estéreis 3. Toque vaginal bimanual 4. Introdução do especulo de Collins + pinçamento do lábio anterior do colo com pinça de Pozzi

5. Realizada histerometria do canal cervical medindo 5,5 cm 6. Realizada histerometria da cavidade uterina medindo 9 cm 7. Realizada curetagem de material endocervical, mandando para histopatológico 8. Realizado curetagem de material intracavitário, enviado para histopatológico separadamente 9. Retirada de arsenal cirúrgico 10. Emborcação vaginal [=gaze com PVPI dentro] 11. Limpeza com SF 0,9%

Drenagem de abscesso de mama 1. Assepsia e anti-sepsia da área operatória 2. Aposição dos campos cirúrgicos 3. Incisão periareolar de 2-3 cm 4. Exploração instrumental da loja com drengam de s grande quantidade de secreção purulenta 5. Exploração dos compartimentos 6. Lavagem com Povidine mixturado com SF 0,9% 7. Lavagem com SF 0,9% 8. Colocação do dreno laminar 9. Curativo

Drenagem de abscesso de Glândula de Bartholini 1. Assepsia e anti-sepsia 2. Colocação dos campos cirúrgicos 3. Incisão em fascie interna do pequeno lábio direito com saída de pequena quantidade de líquido purulento 4. Lavagem intensiva com SF 0,9% 5. Introdução de dreno de Penrose.

Esterilizações Tubárias a) Pomoroy modificado b) Uchida c) Parkland d) Electrocoagulação

a) Pomoroy modificado 1. Aprensão da porção média da tuba com uma pinça atraumátrica. Formandose uma alça do segmento da trompa 2. Transfixação do mesossalpinge em uma área avascular logo abaixo da alça 3. Ligação da trompa com um fio de rápida absorção (IMIP: Catgut cromado 2.0) 4. Segmento redundante da alça é seccionado e disprezado 5. Obs. Recomenda-se um fio de rápida absorção porque os cotos serão rapidamente afastados um do outro impossibilitando a formação de uma fístula (que seria o fracasso cirúrgico) Quanto maior for a alça, maior a partes seccionadas, menores as chances de reversão cirúrgica atráveis de recanalização tubária.

b) Uchida 1. Injeta-se líquido (SF 0,9%, H2O destilada ou solução com vasoconstrictor) na serosa da trompa 2. Permite-se a separação da serosa de sua camada muscular 3. Secciona-se a serosa 4. Traciona-se o oviduto 5. Retira-se +/- 2 cm da trompa 6. Cotos restantes são ligados com Catgut Cromado 0 ou 2.0 7. Sepulta-se o coto proximal através da sutura da serosa, por cima do coto, com um fio absorvível fino. 8. Proporciona melhores chances de recanalização futura

c) Parkland 1. Raramente usada no IMIP 2. Realiza-se uma janela na porção avascular do mesossalpinge, logo abaixo do segmento médio a ser seccionado com o auxílio de uma tesoura ou pinça hemostática 3. Transfixa-se um fio pela janela e as 2 extremidades são ligadas 4. Secciona-se o segmento entre os 2 nós 5. Usa-se fio de absorção rápida fino 6. Método fácil, boa eficácia e fácil reversão.

d) d) Eletrocoagulação 1. Coagula-se as 2 porções da trompa com o bisturi elétrico e em seguida, secciona-se o segmento entre eles. OBS: Peri-umbilical: Nas primeiras 48 horas pós-parto. Incisão pequena: semicircular ou transversa logo abaixo da cicatriz umbilical

Exerése de cisto clitoriano 1. Assepsia e antisepsia 2. Colocação dos campos cirúrgicos 3. Incisão longitudinal infra-clitorial 4. Descolamento do cápsula do cisto 5. Retiramos o cisto 6. Retiramos o excesso de pele 7. Sutura de pele com Catgut simples 2.0

Exerése de lesão condilomatosa em vulva, vagina e colo uterino 1. Assepsia + antisepsia 2. Colocação de espéculo vaginal emborrachada 3. Pinçamento de lábio anterior do colo

4. Cauterização com alça diatérmica em extensa lesão atingindo fundo de saco posterior e laterais 5. Exerése de fragmento de lábio posterior de colo uterino para estudo histopatológico 6. Cauterização de labio anterior e posterior do colo 7. Revisão de hemostasia 8. Colocação de tampão vaginal [obs: em geral com muito vaseline]

Fórceps Descrição Manual

Descrição 1. Paciente em posição de litotomia 2. Anti-sepsia de região vulvaperineal 3. Avaliado condição de aplicabilidade 4. Apresentação espacial do fórceps 5. Esvaziamento vesical e retal 6. Aplicação do ramo esquerdo 7. Aplicação do ramo direito 8. Articulação do fórceps 9. Verificado provas de boa pega 10. Manobra de Saxthorph-Pajet (????) 11. Extração do pólo cefálico e pólo córmico 12. Desarticulação do fórceps 13. Dequitação 14. Revisão do canal de parto 15. Episiorrafia

16. Toque retal livre

Manual 1. Verificar se tenha condições para aplicação. Feto < ou = plano 3 de Hodge. Rotação necessária < ou = 45 graus. 2. Não precisa fazer episiotomia 3. Colocar uma sonda de alívio e esvaziar a beixiga, depois retirar a sonda. 4. Procurar o pavilhão auricular do feto e colocar esquerdo (a esquerda da mãe!!) 5. Procurar o pavilhão auricular do feto e colocar direitoo 6. O médico coloca os próprios pés um ao lado de outro 7. Pule: a) Durante a contração b) Com força continua e descrescente c) Primeiramente para baixo e depois para cima 8. Desligue /tirar o fórceps antes o nascimento do queixo.

Histerectomia total abdominal (HTA) Descrição Manual Descrição 1. Paciente en DDH sob raquianestesia 2. Assepsia + antisepsia + aposição dos campos estéreis 3. Incisão da pele à Pfannenstiel 4. Abertura da cavidade abdominal por planos anatômicos 5. Inventario da cavidade: Exemplo 1: alças intestinais de aspecto normal, útero aumentado de tamanho às custas de mioma intramural em parede posterior de +/- 6 X 7 cm. Ovários bem visualizados e de aspecto normal, tubas uterinas com cicatriz de lagueadura prévia e anatomia deformada devido mioma uterino.

Exemplo 2: útero de aproximadeamente 8 x 5 cm, apresentando finas aderências. Tubas uterinas enoveladas, edemaciadas, e aderidas aos ovários bilateralmente. Bexiga e alças intestinais com morfologia preservadas. Fígado com superfície regular. Omento sem sinais de implantes. Moderada quantidade de líquido livre em cavidade. Exemplo 3: alças intestinais macroscopicamente normais. Bexiga macroscopicamente normal, aderida à parede anterior do útero. Útero macroscopicamente normal, medindo 12 x 8 cm. Trompas macroscopicamente normais bilateralmente. Ovário direito macroscópicamente normal medindo 3 x 3 cm. Ovário esquerdo medindo 3 x 3 cm apresentando em sua superfície pequeno cisto hemático que se rompeu durante o procedimento. Realizado cauterização do ovário com posteriormente hemostasia. Exemplo 4: Bexiga aderida à face anterior do útero. Alças intestinais macroscopicamente normais. Pequena quantidade de aderências pélvicas (02 cesáreas anteriores). Útero aumentado de volume, medindo 13 x 9 cm de superfície irregular às custas de miomatose uterina de coloração caraterística. Ovários macroscopicamente normais pela idade. Presença de LTB anterior. Exemplo 5: útero aumento de tamanho, superfície irregular, presença de nódulos sugestivos de miomas subserosos em região fúndica e parede anterior; o primeiro medindo 2 x 2cm, o outro 3x 4 cm. Tubas com área de estenos em 1/3 médio (paciente com história de LTB. Ovários macroscópicamente normais. [OU OE: presença de formação cística de superfície regular, medindo 7 x5 cm com superfície pouco vascularizado. Exemplo 6: Anexo direito aumentado de volume com aspecto cístico (7x6 cm). Ausência de ovário esquerdo + tuba uterina esquerda. Útero macroscopicamente normal. Fígado sem alterações, alças intestinais e epiplon (???) sem alterações. Presença de aderências com ligamentos redondo esquerdo de sigmóide para parede posterior do útero e epíplon. Não foi possível distinguir o cisto do parênquima ovariano – tumoração ocupava tudo o ovário.] Alças intestinais macroscopicamente normais. 6. [Poderia colocar:] Apreensão uterina com pinças fortes na inserção dos anexos e ligamento redondo. 7. Pinçamento + ligadura de ligamentos redondos bilateralmente

HTA + SB 8. Pinçamento + ligadura de ligamentos útero-ovários bilateralmente [poderia colocar: e ligamentos tubo-ovarianos bilateralmente.] [OU pinçamento, secção e ligadura do mesosalpinge bilateralmente.] 9. [Poderia colocar:] Salpingectomia bilateral

OU PAN-HTA 8. Pinçamento, secção e ligadura do ligamento infundíbulo pélvico bilateralmente.

9. Disssecção de peritôneo útero-vesical e rebaixamento da bexiga [OU Abertura do peritônio visceral anteriormente com liberação da bexiga no sentido caudal] 10. Pinçamento e ligadura das artérias uterinas bilateralmente

A parte seguinte tem vários descrições Extra-fascial 1?? 11. Pinçamento e ligadura do ligamento útero-sacro 12. Pinçamento e ligadura de ligamentos cardinais bilateralmente [OU ligamentos paramétrios laterais bilateralmente, OU dissecção da fascia para-cervical] 13. Abertura de cavidade vaginal [OU cúpula vaginal] e retirada de peça operatória OU Extra-fascial 2 11. Pinçamento, secção e ligadura dos ligamentos paracervicais e ligamentos uterossacros 12. Abertura da cúpula vaginal pela tíenica (????) extrafascial 13. Retirada da peça operatória 14. Síntese da cúpula vaginal e fixação dos ligamentos uterossacros

Intra-fascial 1 11. Pinçamento em 4 pontos (às 3h, 6h, 9h e 12h) ao nível da juncção cérvico vaginal. 12. Dissecção com bisturi elétrico da fáscia pélvica com retirada da peça (útero + trompas) OU Intrafascial 2

11. Pinçamento com allis ao nível da junção cérvico-vaginal às 12-3-6 e 9 horas. 12. Dissecção pela tié (????) intrafascial da peça uterina 13. Retirada da peça cirúrgica.

14. Sutura [ com vicryl] de cúpulo vaginal e fixação em ligamento útero-sacro [OU síntese da cúpula vaginal – com hemostasia local rigorosa] 15. Revisão da hemosstasia 16. [Poderia colocar:] Salpingectomia bilateral 17. Fechamento de cavidade por planos anatômicos [OU Aproximação dos músculos reto-abdominais com Catgut simples. + Síntese da aponeurose com vicryl 0] 18. Hemosstasia de TSC 19. Sutura da pele com Nylon 3.0 20. Curativo local 21. [Poderia colocar:] Obs. 1: Ao abrir a cavidade abdominal foi realizado lavado peritoneal com SF 0,9% 22. [Poderia colocar:] Obs. 2: Nào foi observado infiltrações peritoneais.

DESCRIÇÃO DA PEÇA OPERATÓRIA Exemplo 1: - Útero de aproximadamente 8 x 5 cm, superfície regular. Realizada abertura mediana da peça. Observamos cavidade endometrial com endométrio possivelmente espessado. Colo de aproximademente 3 cm sem alterações macroscópicas. - Grande tumoração multilobulada mista em topografia de anexo direito de aproximademente 25 x 20 cm. - Tumoração multilobulada mista de aproximademente 10 X 12 cm em topografia de anexo esquerdo - Fragmenteo de peritônio pélvico - Fragmento de omento - Líquido ascítico - Líquido de tumoração cística em FSP Exemplo 2:

- Útero de aproximadamente 8 x 5 cm, superfície apresentando pequena aderências pélvicas. Realizada abertura mediana da peça. Observamos cavidade endometrial sem alterações macroscópicas. Presença de tumoração cística de 2 x 1,5 cm dentro do miométrio em região ístmica (endometrioma?). Colo de aproximademente 3 cm sem alterações. Exemplo 3: -Útero medindo 13 x 9 cm, com nódulo em cavidade endometrial, à abertura da peça, ocupando parcialmente a cavidade e medindo 4,0 x 2,5 cm. Exemplo $: Ao abrir o útero foi evidenciado mioma com aspecto calcificado em topografia intramural. Ao abrir tumoração anexial esquerda foi evidenciado líquido amarelo espesso com cabelos em seu interior.

Manual 1. Apreensão uterina com pinças fortes na inserção dos anexos e ligamento redondo. 2. Pinçamento + ligadura de ligamentos redondos bilateralmente. Use Catgut cromado 0 ou 2

HTA + SB 3. Pinçamento + ligadura de ligamentos útero-ovários bilateralmente o mais próximo do corno uterino. Não é necessário preservar a trompa. PAN-HTA 4. Diseca-se o ligamento largo próximo ai infundíbulo pélvico e procede-se com pinçamento, secção e ligadura do ligamento infundíbulo pélvico bilateralmente. Ligadura com Catgut Cromado 0 ou 1. Não é necessário preservar a trompa.

5. Disssecção de peritôneo útero-vesical e rebaixamento a bexiga

6. Clampeamente e secção dos ligamentos largos (margendo o útero até o n’vel dos liggamentos uterossacros. 7. Pinçamento c/ pinça de Fourier (Fawrey?) com posteriormente secção e ligadura das artérias uterinas bilateralmente com fio Cromado 0.

A parte seguinte tem vários descrições Extra-fascial 1?? 8. Traciona-se o corpo uterino para cima e para frente de modo a retesão (??) os ligamentos uterossacros posteriormente e facilitar seu clampeamento e secção com cromado 1.0, reparando-os com pinça hemostática 9. Palpa-se a cérivce uterina e clampeia-se lateralmente a mesma, incisando a cúpula e retirando a peça. 10. Sutura transfixante nos ângulos da cúpula e sutura contínua na sua porção média. Síntese da cúpula vaginal e fixação dos ligamentos uterossacros

Intra-fascial 1 13. Pinçamento em 4 pontos (às 3h, 6h, 9h e 12h) ao nível da juncção cérvico vaginal. 14. Dissecção com bisturi elétrico da fáscia pélvica com retirada da peça (útero + trompas)

11. Fixação da cúpula vaginal com os fios do reparo dos ligamentos uterossacros (diminuindo as chances de prolapso de cúpula no futuro). 12. Revisão da hemosstasia 13. [Poderia colocar:] Salpingectomia bilateral 14. Fechamento de cavidade por planos anatômicos [OU Aproximação dos músculos reto-abdominais com Catgut simples. + Síntese da aponeurose com vicryl 0] 15. Hemosstasia de TSC 16. Sutura da pele com Nylon 3.0 17. Curativo local Obs.: - A peritonização da cúpula é questionada. Preconiza-se uma aproximação mínima dos bordos do peritônio visceral redundante, nos casos em que os ovários foram preservados, evitando que a peritonização espontânea aconteça por cima dos mesmos, tornando-os órgãos “retroperitoneais”.

- Na HTA subtotal o corpo uterino é secionado na altura do istmo, logo acima da ligadura das uterinas e o coto remanescente é suturado, excluindo-se a secção dos ligamento uterossacros. - Ooforectomia profilática é inidicado nas mulheres que tem 50 anos ou mais e que irão submeter-se à histerectomia por patologias benignas.

Histerectomia Total Vaginal (c/ prolapso) + colpoperineoplastia (HTV+CPP) 1. Paciente em litotomia dorsal sob raquianestesia 2. Assepsia + antisepsia com clorexidina + Aposição dos campos 3. Pinçamento dom Pozzi do lábio anterior e posterior do colo uterino 4. Incisão circular do colo ao nível da prega vésico-uterina e divulção manual com gaze da mucosa com descolamento cranial da bexiga. [OU passo 4 e 5 junto: incisão arciforme em lábio anterior com dissecção cranial da bexiga + incisão arciforme em lábio posterior do colo até abertura do peritônio parietal em fundo do saco posterior.] [se tiver um cistocele e prolapso de útero importante você poderia fazer: Incisão semicircular ao nível do istmo uterino + disseção da mesma. Abertura de parede vaginal anterior em forma de T invertido até próximo a uretra. Abertura e dissecção da parede posterior da vaginal] 5. Pinçamento dos paramétrios bilateralmente, secção e ligadura com cromado 1.0 [OU trocar passo 5 e 6 e colocar: pinçamento, secção e ligadura dos ligamentos paracervicais e uterossacros bilateralmente om vicryl.] 6. Pinçamento, secção e ligadura das arterias uterinas bilateralmente [com vicryl] 7. [Poderia fazer:] Realizada secção + taquelectomia [=retirar o colo uterino] Colo uterino enviado para histopatologia 8. Bascula do útero OU (outra técnica) Realizado hemissecção do corpo uterino [poderia colocar:] sendo visualizada formação polipóide de +/- 3 x 1 cm em fundo do útero. 9. Pinçamento, secção e ligadura do infundibulo pélvico [OU pinçamento, secção e ligadura dos ligamentos redondos, útero-ováricos e trompas uterina bilateralmente com vicryl + retirada da peça cirúrgica sendo enviada para histologia.] 10. Aproximação proximal dos pontos do infudibulo pélvico e paramétrios. Os ditais pontos transfixemos a mucosa da região lateral da direita e esquerda. [ou Rafiada cúpula vaginal com vicryl.] 11. Passamos então a CPP anterior 12. Pinçamos com pinça Allins na região proximal, perto da uretra

13. Incisão da mucosa vaginal na região medial, divulgande a mucosa com gaze 14. Realizado pontos na fascia bilateral onde fomos corrigir o cistocele [OU juntar passo 12-14: Correção de cistocele por aproximação da parede anterior com ponto separadas pela técnica de Kely-Kenedy. 15. Pontos em X de mucosa vaginal anterior

Duas possibilidades de descrever o seguinte: 16. Passamos a CPP posterior 17. Aplicamos 2 pinças de Allins à região laterais de mucosa vaginal transversalmente 18. Incisão transversal 19. Pinçamento com Allins na região medial divulção com tesoura e posteriormente com gaze da mucosa 20. Pontos na fascia bilateralmente. Corrigimos a retocele. 21. Pontos com X da mucosa com Catgut 2.0 cromada 22. Pontos com Catgut 1.0 no elevador do anus 23. Fechamento da mucosa e pele com cromado 1.0 24. Curativo compressive

OU 16. Segundo tempo: incisão da borda inferior da vagina (fosse navicular) na junção cutânea-mucosa 17. Dissecção de mucosa vaginal até 1/3 inferior da vagina 18. Retirada de retalho de mucosa vaginal 19. Aprensão com rafiado de m. elevador do ânus. 20. Síntese de mucosa e pele com Catgut simples 21. Toque retal livre 22. Limpeza + embrocação vaginal com PVPI

Laparotomia exploratório (LE) (com anexectomia bilateral)

1. Paciente en DDH sob raquianestesia 2. Assepsia + antisepsia + aposição dos campos estéreis 3. Incisão longitudinal em pele 4. Abertura da cavidade abdominal por planos anatômicos 5. Inventario da cavidade: Exemplo 1: alças intestinais de aspecto normal, útero aumentado de tamanho às custas de mioma intramural em parede posterior de +/- 6 X 7 cm. Ovários bem visualizados e de aspecto normal, tubas uterinas com cicatriz de lagueadura prévia e anatomia deformada devido mioma uterino. Exemplo 2: útero de aproximadeamente 8 x 5 cm, apresentando finas aderências. Tubas uterinas enoveladas, edemaciadas, e aderidas aos ovários bilateralmente. Bexiga e alças intestinais com morfologia preservadas. Fígado com superfície regular. Omento sem sinais de implantes. Moderada quantidade de líquido livre em cavidade. 6. Coleta de líquido ascítico para citologia 7. Adnexectomia à direita 8. Adnexectomia à esquerda 9. Veja HTA 10. Não observamos aumento de volume de linfonodos em …??? 11. Biposia de omento e peritônio pélvico 12. Revisão da hemosstasia 13. Fechamento de cavidade por planos anatômicos [OU Aproximação dos músculos reto-abdominais com Catgut simples. + Síntese da aponeurose com vicryl 0] 14. Hemosstasia de TSC 15. Sutura da pele com Nylon 3.0 16. Curativo local

Mastectomia Radical Modificada (e Não-modficada) Descrição Manual Descrição

1) Paciente em decúbito dorsal so anestesia geral 2) Assepsia + antisepsia e colocação dos campos operatórios 3) Incisão obliquica com bisturi frio do QIM à QSL da mama esquerda 4) Dissecção de retalho superior e em seguida inferior com ressecção de todo tecido mamário e fascia anterior do músculo pectoral maior 5) Esvaziamento axilar até o nível 2 com preservação do nervo de Bell [=n. torácico longo] e do plexo (??) do latissimo dorsal 6) Retirada da peça operatória em block (mama + axila esq.) 7) Hemostasia rigorosa 8) Colocação de dreno de sucção à vácuo 9) Sutura intradérmica com Vycril 10) Sutura da pele 11) Limpeza + enfaixamento das mamas Manual Mastectomia Radical (não-modificada) 1) Remoção da glândula mamária 2) Remoção dos músculos pequeno e grande peitoral 3) Esvaziamento axilar radical Mastectomia radical modificado 1) Remoção da glândula mamária 2) Remoção do pequeno peitoral na técnica de Patey; remoção somente da aponeurose do músculo grande peitoral na técnica de Madden 3) Esvaziamento axilar radical

Miomectomia (e Taquelectomia) Descrição miomectomia + taquelectomia Manual miomectomia

Descrição miomectomia e taquelectomia Cirurgia em um paciente histerectizada com mioma grande de colo

1) Paciente em litotomia dorsal sob raquianestesia 2) Assepsia + anti-sepsia com clorexidina + aposição dos campos estéreis 3) Incisão de pele à Pfannenstiel + retirada do tecido cicatrizal anterior 4) Abertura da cavidade abdominal por planos anatômicos 5) Inventário da cavidade: Alças intestinais de aspecto normal. Tubas uterinas: ausentes. Ovário direito de aspecto normal, medindo 3 x 3 cm. Ovário esquerdo ausente. Massa heterogênea, sólida, medindo 15 x 10 cm em região uterina sugestivo de mioma gigante com bexiga aderida à parede anterior até a massa superior da massa. Multiplas aderências presentes; aderências espessas entre a massa e ovário direito e entre a massa e a parede pélvica esquerda. 6) Abertura do peritônio visceral anterior com rebaixamento de bexiga. 7) Pinçamento, secção e ligadur das aderências espessas 8) Líse das aderências mais finas e pinçamento, secção e ligadura do ligamento úterosacro. 9) Retirada da massa/mioma 10) Pinçamento em 4 pontos (às 3h, 6h, 9h e 12h) ao nível da junção cérvica-vaginal 11) Dissecção com bisturi eléctrico da fascia pélvica com retirada do colo uterino 12) Sutura de cúpula vaginal e fixação em ligamento útero-sacro 13) Revisão da hemostasia 14) Fechamento da cavidade por planos anatômicos 15) Sutura da pele com Nylon 3.0 16) Curativo local. Obs. Identificamos os ureteres antes e depois o retiro da peça.

Descrição da peça cirúrgica: Massa abdominal em região uterina. Sólida, heterogêneo, medindo 15 x 10 cm, de aspecto sugestivo de mioma. Realizada abertura medianan a peça: massa solida, sem cavidade. Colo de aproximadamente 3 cm sem alterações macroscópicas visíveis ao abrir. Manual Miomectomia 1. Incisão uterina e dissecção dos nódulos miomatosos

2. Colocara a paciente em Trendelburg suava para afastar as alças intestinais da cavidade pélvica 3. Alguns autores sugerem o uso de um garrote em torno do segmento inferior do útero, ao nível dos trompas, para diminuir o sangramento 4. O uso análogo de GnRH ainda é controverso no preparo pré-op das pacientes com miomatose, pois pode dificultar a identificação dos planos de clivagem gerando maior sangramento 5. Ao iniciarmos uma miomectomia devemos realizar o menor número possível de incisões, estes devem estar localizados na parede anterior o mais próximo possível da linha média 6. Nódulo miomatoso deve ser apreendido com pinça de campo ou Backaus, sendo dissecado cuidadosamente com o dedo, cabo do bisturi ou mesmo tesoura/lâmina. 7. PREFERENCIALMENTE O MAIOR MIOMA OU EM LOCALIZAÇÃO DIFÍCIL DEVE SER O PRIMEIRO A SER DISSECADO. 8. Retirados todos os miomas possíveis, inicia-se a sutura por planos podendo-se usar suturas contínuas ou intermittentes. 9. Usar fios de absorção tardio (Catgut cromado ou Vicryl) número 01 ou 02. 10. O miométrio é o principal plano de hemosstasia, portanto devem-se evitar os espaços mortos para prevenção dos hematomas. 11. A serosa deve ser suturada com fio de absorção tardia (Catgut cromado ou Vicryl) número 3.0, 4.0 ou 5.0 12. Ao final da cirurgia pode-se opor ao leito da sutura uma malha absorvível hemostática tipo Surgicell (para diminuir as aderências).

Miomectomia e taquelectomia

Nodulectomia (suspeito de fibroadenoma de mama) 1. Assepsia + antisepsia 2. Aposição dos campos cirúrgicos 3. Incisão de pele periareolar 4. Disseção de pele

5. Pinçamento de nodulo 6. Retirado de agulho 7. Pinçamento de tumoração de coloração esbranquiceido 8. Hemastasia rigorosa 9. Sutura de pele 10. Curativo oclusivo 11. Enfaixamento de mama

Ooforectomia Manual Ressecção total do ovário acometdio 1. Disseção do mesossalpinge próximo ao infundíbulo, clampeamento posterior do mesmo com 2 pinças fortes. 2. Secçã e ligadura com fio de absorção mais tardia (Catgut cromado ou Vicryl) 0 ou 1 Obs.: Recomenda-se a salpingectomia homolateral visto que o mesmo fica sem função após retirada do ovário.

Ooforoplastia Manual 1. Dissecçao da cápsula da tumoração do parênquima ovariano por meio de uma incisão elíptica no córtex ovariano. 2. Sutura do parênquima remanescente. Contínua, tipo chuleio OU pontos em X. Use fio fino não absorvível, não-reativo, calibre 5.0 Evitar ao máximo deixar espaço morto. OBS.: Como o diagnóstico definitivo só vem com o anatomopatológico, a abordagem cirúrgica deve ser bastante cautelosa. Evitar contaminação da cavidade pélvica por rupturas acidentais da cápsula.

Ooforplastia para ovários multipolicísticos Manual 13. Hoje em dia é contra-indicada em virtude dos tratamentos clínicos para SOP 14. Hoje prefer-se a laparoscopia onde se realiza a fulguração do parênquima ovariano com bisturi monopolar de agulha fina, perfurando-se o córtex ovariano em seus vários pontos, onde são visíveis os cistos subcapsulares. Esse procedimento também pode ser feito em mulheres inférteis que se submetem à laparoscopia diagnóstica.

Parto Normal Descrição “Manual”

Descrição 1. Placenta macroscópica normal 2. Lacerações vulvaperineal de mucosa e pele. Suturado com Catgut simples sem intercorrências. 3. Toque retal sem anormalidades. Descrição alternativa (não usada no IMIP): 1) Assespsia + anti-sepsia 2) Aposição dos campos cirúrgicos 3) Recepção de FTVT [feto tópico vivo termo?] sexo masculino 4) Delivramento espontâneo da placenta 5) Toalete de canal de parto 6) Rafia de laceração 7) Embrocação vaginal 8) Toque retal livre (se tiver laceração profunda/episiotomia) “Manual” - Assistência ao Trabalho de Parto

- Avaliação da vitalidade fetal intraparto - Cordão circular - Escore de Bishop (modificado) - Gestação prolongado - Indução do parto - Mechanismo do parto - Mecônio - Partograma - Parto Prolongado - Placenta Prévia - prenatal - Procedimento (em holandês) - Puerpério (fisiologia e patologia) - Rutura uterina - Sexo pós o parto e embolia de ar - Sofrimento fetal aguda (SFA) - Vantagens posição vertical

Laparotomia exploratória para Prenhez Ectópica Descrição Salpingectomia Manual e indicações: Ordenha, Salpingectomia linear, Exérese da tumoração e Salpingectomia

Descrição Salpingectomia 1. Paciente em decúbito dorsal sob raquianestesia 2. Assepsia + anti-sepsia 3. Aposição dos campos cirúrgicos 4. Incisão de pele à Pfannenstiel

5. Abertura da cavidade abdominal por planos anatômicos 6. Inventário da cavidade abdominal: - presença de sangue na cavidade - trompa esquerda rota com saco gestacional - útero, ovários e trompa direita sem alterações 7. Pinçamento, secção e ligadura do ligamento tubo-ovárico (????) esquerdo com retirada da trompa e saco gestacional 8. Lavagem da cavidade abdominal com soro fisiológico seguida de aspiração 9. Encerramento da cavidade abdominal por planos anatômicos 10. Síntese de pele 11. Curativo compressivo Manual e indicações Indicação tratamento cirúrgico: - sinais de alterações cardiovasculares da mãe - beta-HGT > 10.000 - Saco gesacional: > 4cm Salpingestomia => Saco gestacional > 5 cm

Manual das opções cirúrgicas:

a) Ordenha b) Salpingectomia linear c) Exérese da tumoração d) Salpingectomia

a) Ordenha 1) LE com excisão da pele à Pfannenstiel 2) Ordenha do saco gestacional

3) Promove-se um “abortamento tubário”

b) Salpingectomia linear 1) Incisão linear sobre a tumoração 2) Permite-se portanto à extrusão (??) de seu conteúdo 3) Dissecção romba cuidadosa 4) Hemostasia rigorosa 5) Síntese cuidadosa das bordas, incluindo serosa + camada muscular da tuba 6) Usar fio não-absorvível. Nylon 6.0 ou 8.0 p/provocar mínima resposta inflamatória local, diminuindo as chances de formação de granulomas que obstruíram a luz do oviduto.

c) Exérese da tumoração 1) Exérese da tumoração 2) Reanastomose término-terminal 3) Síntese cuidadosa das bordas, incluindo serosa + camada muscular da tuba 4) Usar fio não-absorvível. Nylon 6.0 ou 8.0 p/provocar mínima resposta inflamatória local, diminuindo as chances de formação de granulomas que obstruíram a luz do oviduto.

d) Salpingectomia 1) Indicação: sempre na presença de instabilidade hemodinâmica e/ou grande sangramento 2) Exerese da trompa acometida - Eleva-se a trompa acometida. - Clampeia-se o mesossalpinge o mais próximo da tumoração, estendendo-se até o corno uterino. - Secciona-se toda estrutura - Sutura-se com fio de absorção tardia número 0 ou 1 (Catgut Cromado ou Vicryl, técnica tipo em 8 ou sutura contínua. - Limpeza exaustiva da cavidade pélvica e abdominal

* obs: prenhez ectópica intersticial, a abordagem cirúrgica pode ser mais radical (histerectomia)

11. Procedimentos: manuais e decrições

(cont.) Parto normal - Parto cesáreo - Amniotomia - Curetagem (normal - não pós-parto imediato) - Curetagem (normal - pós-parto imediato) – Forcéps - Indução do parto - USG [Construindo]

Parto Normal - Assistência ao Trabalho de Parto - Avaliação da vitalidade fetal intraparto - Cordão circular - Escore de Bishop (modificado) - Gestação prolongado - Indução do parto - Mechanismo do parto - Mecônio - Partograma - Parto Prolongado - Placenta Prévia - prenatal - Procedimento (em holandês) - Puerpério (fisiologia e patologia) - Rutura uterina

- Sexo pós o parto e embolia de ar - Sofrimento fetal aguda (SFA) - Vantagens posição vertical

Cordão Circular Epidemiologia Tem na literatura internacional ainda um pouco discussão sobre os cordões umbilicais circulares tipo B (que tem um nó com o pescoço no centro, veja: Am J Obstet Gynecol 1997;177:94.) e cordões umbilicais com dois ou mais laços, mais em geral os estudos demonstram o seguinte:

1. Mais ou menos 20% das crianças nascem com um cordão circular. 2. O achado dum cordão circular pela ultrasom não significa que a criança tem um risco aumentado de problemas durante e logo depois o parto. O grupo com um cordão circular nos Estados Unidos teve um risco de uma cesárea tão grande quanto os outros fetos. Os estudos só demonstraram que nos casos dum cordão circular existe um aumentado pequeno do risco que a criança nasce antes de 37 semanas. (veja por exemplo: Obstetrical & Gynecological Survey. 59(7):499-500, July 2004.)

3. Dois estudos grandes demonstram que no caso de presença dum laço o risco para sofrimento fetal agudo não está aumentado. Um demonstrou também nenhuma diferença no caso duma cordão circular com laços múltiplos. E o outro demonstrou que no caso de laços múltiplos o risco de sofrimento fetal agudo é aumentado, mas...... que o escore de Apgar de 5 minutos (que é mais importante do que o escore do primeiro minuto) é igual. A conclusão dos autores é que em geral um cordão circular não realmente aumenta o risco para a criança e então não é uma indicação para uma cesárea. (Veja: Am J Perinatol. 2005 Feb;22(2):83-5, Midwifery Today E-News (Vol 1 Issue 30, July 23, 1999)

Escore de Bishop modificado

0

1

2

3

Alt. Apresentação

-3

-2

-1/0

1-2

Dilatação

0

1-2

3-4

>4

Comprimen to

>2cm

1-2cm

0,5-1cm

< 0,5

Consistência

Firme

Intermediário

Amolecido

-

Posição

Posterior

Intermediário

Medianizado

-

Escore: > 8 indução geralmente bem-sucedida 5-7 sucesso de indução: 75% <5 necessidade de preparo cervical

Mecônio - Epidemiologia - Etiologia - Bibliografia

Epidemiologia Mecônio no LA: 5-20% dos nascimentos. Deste 5-20% nascimentos um número de 510% evolui com Síndrome de Aspiração de mecônio ou (em outras palavras) em 0,2 a 2% dos nascimentos a criança evolui com Síndrome de Apiração. .

Etiologia Mecônio pode ser expulso quando a criança chega numa idade à termo ou, mais freqüente, pós-termo. Mecônio pode ser também um sinal de sofrimento agudo fetal.

O mecanismo de expulso de mecônio numa situação de sofrimento fetal: um baixo nível de oxigênio no sangue fetal -> estressa -> 1) estimula o início dos movimentos de intestinos. O mecônio está expulso. 2) estimula contrações dos músculos de inspiração. O feto inspira com força. Quando o feto inspira o mecônio, o mecônio pode: 1. Bloquear totalmente as vias áreas.

2. Bloquear parcialmente as vias áreas -> pode funcionar como válvula; o ar pode entrar mas não sair os pulmões. Conseqüência: hiper-expansão dos pulmões até ruptura dos pulmões.

3. O mecônio também pode causar uma reação inflamatória. Mecônio é estéril, não tem bactérias, mas as substancias dentro podemos causas irritação e provocar uma inflamação grave: Pneumonia química.

Bibliografia (fora dos meus livros em holandês): Mercks Manual Home Edition (tem no internet) HT TP :/ / en.allexperts.com/ q/ObGyn-Pregnancy-issues-1007/BABY-INHALING-FIRSTBOWEL .htm Para mais informação veja: htt p: / / emedicine.com/ped/topic768 .htm

POSTURA VERTICAL - VANTAGENS Ação da gravidade - Melhor pressão axial fetal - Favorece respiração - Melhora pH - Maior índice de Apgar

Contração uterina - Aumento da intensidade - Redução da freqüência e do tono

Mobilidade pélvica - Melhor adaptação cefálica na arcada púbica - Maior retropulsão do sacro e do cóccix

Duração do parto - Dilatação e expulsão mais rápidos

Fluxo uteroplacentário -aumentado

Procedimento (em holandês) !!!! SEJA BEM VINDO COLOCAR UM TEXTO EM PORTUGUÊS

- handen wasen met borstel, schort voor, bril op - tegensdruk geven met doek tegen perineum - Cefálico: Verificar se não tem um cordão circular. Hoofd goed vastpakken ((gehaakt tussen twee handen), pular para baixo e PARA FORA - Pélivico: As costas tem que ser no lado anterior da mãe (a cu para a lua), devolve as braços (haak vinger erachter en breng ze naar buiten). Caso que as costas forem para cima, aguarde, quando os escapulos nascem, pegue o corpo e pule o corpo para cima. - wachten op placenta (evt. Massage do utero/fundo de utero) - placenta om zijn as draaien tijdens nageboortte (NIET trekken) - colocar tampona (gazen acima de outro com um gaze als wikkel eromheen) na vagina - troca de luvas?? - inspecção de lacerações (goed spreiden van de lippen) - drie tipen naalden de catgut simples: driehoek (huid), rond (musculo), ertussenin (mucosa) - hecht zo dat de labia minores een continuiteit vormen!! - let op een holtevorming t.h.v het perineum -> hematoom daar is erg pijnlijk. Wwes laagdrempelig met nog een hechting daar.

- na hechten: observar sangramento - tirar tampona -> dois dedos para dentro -> in en uit bewegen en wassen met soro fisiológico (om stolsels weg te wassen) - limpar com um dedo dentro e povidina - toque retal Depois o parto normal coloque no prontuário: 1. Placenta macroscópica normal 2. Lacerações vulvaperineais de mucosa e pele. Suturado com catgut simples s/ intercorrências 3. Toque retal s/anormalidades. 24 horas pós parto normal: Marcar uma consulta no ambulatório pós-natal após 7 dias

ROTURA UTERINA -Epidemiologia e etiologia: Geral – Ruptura primária – Ruptura de uma cicatriz antiga -Quadro Clínico -Conduta e prognóstico

Epidemiologia e etiologia Geral Risco duma ruptura pós um cesáreo: 0,2% com parto cesáreo, 0,5-0,8% com parto normal sem remédios para induzir o parto, 2,5% com parto normal com remédios para induzir o parto. Mas......o risco de morto fetal em geral: com um parto normal pós um cesáreo anterior: 6 por 10,000 partos, e com um parto cesáreo 3 por 10,000. Então, são números pequenos.

Ruptura primária Muito raro, muitas vezes causado pelo uma desproporção entre o feto e a pélvis (a pélvis é pequena demais, o feto é grande demais ou o posicionamento do feto é errado), tem uma apresentação aguda e grave. A mãe tem uma dor forte e aguda e

muitas vezes a mãe entra rapidamente num shock grave. As vidas da mãe e da criança estão em perigo e a sobrevivência é baixa.

Ruptura de uma cicatriz antiga Mais comum; uma ruptura duma cicatriz antiga dum cesáreo (ou outro procedimento cirúrgico que corta a parede uterina como algumas cirurgias para tirar miomas) . O risco é mais aumentado em caso de: parto induzido, peso fetal maior que 4000 gramas, parto pós-termo (>42 semanas), idade alta da mãe (>35 anos), altura baixa da mãe e muitos partos anteriores. Os sintomas podem ser bem leves (ás vezes eles somente descobrem a ruptura durante uma cirurgia mais tarde). Outras vezes vasos uterinos também rompem e os sintomas são bem mais graves. A ruptura pode acontecer antes o parto, mas mais comum é uma ruptura durante o parto.

Quadro clínico Antes a ruptura a mãe tem contrações normais ou mais fortes, uma dor elevada. A dor fica presente entre as contrações e a parta baixa útero está doendo muito – principalmente quando o médico toca lá. Com o útero a bexiga também está estendida e portanto a mãe vai produzir urina com sangue. Às vezes tem sangramento vaginal. Pós a ruptura de útero o dor diminua, porque o útero para ou diminua de contrair. (Raramente as contrações continuam). A posição do feto é mais alto que antes durante o parto (a cabeça volta para acima). No mesmo tempo a freqüência dos batimentos de coração de feto altera (ou nos casos graves: o coração para). Quando o diagnóstico demora: o feto pode sair o útero e entrar a cavidade abdominal.

Conduta e prognóstico Cirurgia de emergência é indicada (dentre 18 minutos é o melhor) : para tirar o feto e fazer cirurgia do útero. Muitas vezes a mãe precisa duma transfusão de sangue. As conseqüências: Necessidade de tirar o útero/ histerectomia (1 de cada 23 rupturas) Morte do feto (1 de cada 8 rupturas) e/ou da mãe (raro) A mãe não pode se engravidar de novo, pro causa do risco alto duma nova ruptura.

Sexo pós o parto e embolia de ar

Oppinão geral dos méidco: a mãe tem que esperar 3 a 6 semanas pós o parto. Se ainda está doendo.... espere um pouco mais. As mães que mamam: o uso de uma lubrificante é recomendável (nível de estrógeno é mais baixo durante amamentação). Um artigo (Postgrad Med J. 1998 Oct;74(876):612-3) que fala de dois casos de embolia de ar. Duas mulheres que tiveram relações 5 e 8 dias pós um parto vaginal. Porém existe um “mas”. Embolia de ar existe, mas é raríssima. Na Inglaterra (população de 60 milhões) teve 18 casos em 26 anos! É numa grande parte desses casos os casais tiveram um jeito de ter relações que é diferente do normal. Eles empurram ar com esforça dentro o útero! Risco maior é um parto cesariano. Porque porém é bem mais freqüente que uma embolia de ar é causada pela cirurgia. Durante cirurgia um pouco de ar facilmente pode entrar nos vasos do útero. O que mulheres fazem na realidade. Um mês pós o parto: 13% dos casais já têm relações, mas na média as mulheres começam ter relações com 7 semanas. Existem médicos que dizem que nunca mais vai ser tão bom quanto antes o parto. Com três meses após o parto 71 a 83% das mulheres reclamam de problemas sexuais; 41-48% reclama de dor durante as relações, com 39% a vagina fica muito seca e 44% das mulheres têm uma falta de vontade (uma libido baixa). As queixas de dor são aumentadas nos casos de dano de períneo (a parte entre a vaginal e o ânus) ; o mais dano, o mais risco de ter dor. Com seis meses já é bem melhor, mas ainda não no nível de pré-parto. Com seis meses 34 a 38% das mulheres têm problemas sexuais, 22% têm um vagina seca e 35% sofrem duma libido baixa. O risco é aumentado nas mulheres que tiveram um parto com uso de vácuo ou fórceps e infelizmente mulheres que mamam têm um risco 4 vezes maior de ter dor e uma libido baixa. Um parto cesariano e parto normal: os estudos não demonstram muitas diferenças em função sexual. Um estudo demonstrou que pós um parto cesariano os primeiros 3 meses a função sexual é melhor, mas com 6 meses é igual ou mesmo pior. Outro estudo mais profundo demonstrou que a função sexual é o melhor nas mulheres que tiveram um parto vaginal com o períneo intacto, pior nas mulheres que tiveram um parto cesariano e o pior nas mulheres que tiveram um parto vaginal com uma episiotomia. Bibliografia: Am J Obstet Gynecol. 2001 Apr;184(5):881-8; discussion 888-90, Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2003 Apr;38(4):219-22, BJOG. 2000 Feb;107(2):186-9, Arch Sex Behav. 1999 Apr;28(2):179-91, Birth. 2005 Dec;32(4):306-11, J Obstet Gynaecol Can. 2005 Apr;27(4):332-9, Br J Obstet Gynaecol. 1997 Mar;104(3):330-5, J Fam Pract. 1998 Oct;47(4):305-8.

Parto Cesáreo

Cesárea - indicações Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia 14 de Agosto de 2002 Conteúdo versão 3.50* Contuédo Alternativo 1. Geral 2. Obstetrícia A. Geral 1. Exames Utilizados 2. Prescrições 3. Rotinas no IMIP pré- e pós-parto 4. Fluxogramas B. Gravidez 1. Fisiologia da gravidez 2. Patiologia na gravidez 3. Conduta e procedimentos na gravidez (excl o parto) C. Parto Normal 1. Fisiologia 2. Patologia 3. Descrições e manuais dos procedimentos D. Cesárea 1. Indicações 2. Descrição 3. Manual do procedimento 4. Complicações E. Puerpério 3. Ginecologia A. Geral 1. Exames Utilizados

2. Prescrições 3. Rotinas no IMIP 4. Fluxogramas B. Fisiologia C. Patologia D. Descrições e manuais dos procedimentos Pela ordem 12. Protolos /Rotina nos setores Rotina no Ambulatório Ginecológico Anamnese Rotina no Ambulatório de Mastologia Anamnese BIRADS Rotina no banco de leite humano Desmame no 6º mês da vida Leite artificial (criança não mama) e desmame Relactação Critérios e observações gerais para doação e estoque de leite Coletar leite /ordenhar Conservar leite coletado (validade) Consumir o leite humano Rotina no 4o CAM PE Grave Rotina na Ginecologia (sexto andar) Admissão duma paciente nova Diabetes e cirurgia Rotina no caso de mola / DTG Pre-operatório Preparo para tomografia – paciente alérgico

Profilaxia da endocardite e TVP/TEP Rotina na Junta (Ginecologia – Ambulatório) Rotina de neonatologia no pré-parto APGAR VIG e QH Formulas Prescriçãoes Rotina no Pré-Parto Rotina no Puérperio Rotina no SIGO Rotina na triagem Estupro (após) / violência sexual 10.Prescrições 2A. Indicação alfabética A B C D E F G H I L M N O P

R S T V Prescrição no dia antes da cirurgia ginecológica Prescrição pós-cirurgica ginecológica (imediato) Prescrição pós-parto normal Prescrição pós-cesárea (pós-operatório imediato) Prescrição pós-cesárea (24-48 horas) Abortamento de repetição (e gravidez nova) Abscesso Tubo-Ovariano Abscesso de mama Acne (e pílula anticoncepcional) Anticoncepcional hormonal oral (ACHO) / pílula anticoncepcional Alergia ao remedio (reação alérgica) Amniorexe Anemia Anemia falciforme Anticoncepção de emergência / morning after pill / pílula dia depois Anti-depressiva Vacinação contra Têtano Asma (crise) Atrofia mucosa vagina Bartholinite Bacturia Assintomática Candidíase Inguinal Candíase Mamilar Candidiase ungueal

Candidíase vaginal Cefaleía pós-punção lombar Celulite Cisto ovariano simples Climatério: queixas vasomotores Coagulopatia Coalescência de nimfas/lábios pequenos Constipação Corioamnionite Corticoide (desmama) Curetagem Diabetes Dilatar o colo (durante TP) DIPA Dismenorréia Doença Trofoblástica Gestacional (DTG) Dor cólica (na Triagem) Dor continua (p. Ex. Cefaléia) (na Triagem) Eclâmpsia Edema aguda de pulmão Endocardite (profilaxia) Endometrite (pós-parto) Endometriose Erisipela Escabiose Pós-estupro (violência sexual) Febre reumática + lesão de válvula Fissura mamilar profunda

Fluxo reduzido Gardnarella vaginalis Gonerreia Granuloma de cúpula vaginal Gravidez (3 meses antes até IG 16-20 sem) HELLP-síndrome Herpes Genital Herpes Zoster Hiperêmesis gravídica Hiperplasia simples do endométrio Hipertensão pré-parto/ durante gravidez Hipertensão pós-parto HIV Íleo paralítica (pós-cirúrgica) Imaturidade pulmonar (IG > 24 e < 35 sem) Inibir produção do leite Indução do parto Ingurgitamento (de mama) Insuficiência Cardíaca Fetal ITU HPV Mastalgia prë-menstrual (MPM) Mastite Menorragia / sangramento genital (não gravida) Ociticina para induzir com aborto (incompleto, retido, infectado) Ocitocina intra-parto PE grave (pré-parto) e PE Leve (paciente em TP franco) PE-grave (pós-Cesárea)

PE-grave (pós-parto normal) PE Leve (sem TP franco) Pielonefrite Pirose Pneumonia Possibilidade de sensibilização de anticorpos anti-Rh (mãe Rh -, RN Rh+) Preparo intestinal para USG Prurido pós morfina Puderdade precoce Reposição hormonal SAAF Sindrôme de ovários policísticos Toxoplasmose TPM / Síndrome Pre-Menstrual Trabalho de parto + historia de sepse numa gravidez anterior TPP Tricomoníase Trombose (profilaxia e tratamento) Vermes 2B. Medicamento - Alfabético A B C D E F G H

I K L M N O P R S T V 2C. Drogas na gravidez Introdução geral Categorias Drogas sorteadas por tipo/indicação Anticoagulantes Anticonvulsivantes Antihistamínicos Antiinflamatórios Não-Hormonais Antimicrobianos (Também Veja: Antivirais E Tuberculostáticos) Antivirais (Drogas) Cardiovasculares Citostáticos Drogas Lícitas E Ilícitas Hormônios (Drogas Para) Sistema Nervoso Central Vacinas, Serums E Toxoides Vitaminas

Outras Drogas E Substâncias 2d. Drogas na lactação Recomendações sobre uso de fármacos durante a amamentação Alfabético 4. Procedimentos: descrições e manuais AMIU Manual: Indicações, Contra-Indicações E Complicações Atestado (Triagem) Cerclagem Cesárea Descrição Manual Instrumentos (básico cesário) Procedimento Cone Clássico Descrição Manual Curetagem (normal) Descrição Manual Curetagem (normal - não pós-parto imediato) Manual Curetagem (normal – pós-parto imediato) Curetagem Uterina Fracionada Drenagem de abscesso de mama Drenagem de abscesso de Glândula de Bartholini Esterilizações Tubárias Exerése de cisto clitoriano Exerése de lesão condilomatosa em vulva, vagina e colo uterino Fórceps Descrição

Manual Histerectomia total abdominal (HTA) Descrição Manual Histerectomia Total Vaginal (c/ prolapso) + colpoperineoplastia (HTV+CPP) Laparotomia exploratório (LE) (com anexectomia bilateral) Mastectomia Radical Modificada (e Não-modficada) Descrição Manual Miomectomia (e Taquelectomia) Descrição miomectomia e taquelectomia Manual Miomectomia Miomectomia e taquelectomia Nodulectomia (suspeito de fibroadenoma de mama) Ooforectomia Manual Ooforoplastia Manual Ooforplastia para ovários multipolicísticos Manual Parto Normal Descrição “Manual” Laparotomia exploratória para Prenhez Ectópica Descrição Salpingectomia Manual e indicações 11. Procedimentos: manuais e decrições (cont.) Parto Normal Cordão Circular

Escore de Bishop modificado Mecônio Postura vertical - vantagens Procedimento (em holandês) Rotura Uterina Sexo pós o parto e embolia de ar Parto Cesáreo Cesárea - indicações 1. Epidemiologia 2. Condições fetais e indicação de cesariana 2a. Apresentação pélvica 2b. Gestação gemelar 2c. Prematuridade ou baixo peso 2d. Sofrimento fetal agudo 2e. Macrossomia 2f. Situação transversa 2g. Placenta prévia 2h. Descolamento prematuro de placenta com feto vivo 2i. Procidência de cordão 2j. Malformações congênitas 3. Condições maternas e indicação de cesariana 3a. Herpes genital ativo 3b. Infecção pelo HIV 3c. Cesarianas prévias 3d. Outras condições maternas Amniotomia 5.Escala 2009 2.Exames complementares

Cardiotocografia Cistometria de infusão Cistos (na mama) Climatério Colposcopia Espermograma FSH (homens) Ginecomastia Hepatite B Mestastases de câncer de mama (rastreamento) Quimoterapia (antes da quimoterapia) Pré-histeroscopia Pré-op Rotina de ambulatório de mastologia Rotina de PE (Leve e Grave) e Eclampsia Rotina de pré-natal SU e urocultura USG na gestação USG ginecológica Valores laboratoriais normal VDRL 8. Fluxograma: queixa principal, diagnóstico diferencial e tratamento Diabetes Mellitus Hipertensão durante gravidez Lesões de colo uterino Perda de líquido durante a gravidez Sangramento vaginal Dor cólica em BV

2. Abreviações usadas no imip A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z 5. Fisiologia e patologia (incl seminários)

A C D E F G H I L M N O P S T U V Abortamento 1.Definição 2.Epidemiologia 3. Etiologia 4.Classificação 5. Diagnóstico diferencial 6.Diagnóstico rápido 7. Ameaça de abortamento Diagnóstico Prognóstico Conduta

8. Abortamento inevitável 8 A. Abortamento incompleto Diagnóstico Conduta 8 B. Abortamento completo Diagnóstico Conduta 8 C. Aborto infectado Diagnóstico Etiologia Conduta no imip Conduta alternativa: 9. Aborto retido Diagnóstico Conduta 10. Aborto habitual Definição Conduta Aborto provocado Acretismo placentário 1.Geral 2.Classificação Placenta acreta Placenta increta Placenta percreta 3.Etiologia 4.Tratamento Amenorréia Conceito

Classificação Anamnese Na amenorréia primária, valorizar Na amenorréia secundária, valorizar Exame físico Geral Na amenorréia primária Na amenorréia secundária Exames complementares Diagnóstico Síndrome hiperprolactinêmica Etiologia Tratamento da síndrome hiperprolactinêmica Insuficiência ovariana prematura Diagnóstico Outros distúrbios Etiologia Síndrome dos ovários policísticos (SOP) Epidemiologia Fisiopatologia da SOP Diagnóstico da SOP Tratamento da SOP Amniorrexe prematura 1. Conceito 2. Epidemiologia 3. Fatores de risco 3.1. Não evitáveis 3.2. Evitáveis 4. Estrutura das membranas ovulares e características de líquido amniótico

5. Etiopatogenia 6. Quadro Clínico 7. Diagnóstico 7.1. Diagnóstico clínico 7.2. Diagnóstico subsidiário 8. Diagnóstico diferencial 9. Conduta 9.1. Descartar a iminência de parto 9.2. Avaliar condições de vitalidade fetal 9.3. Descartar infecção intra-útero 9.4. Conduta obstétrica 9.4.1. Gestação < 24 semanas 9.4.2. Gestação > 24 e < 35 semanas 9.4.3. Gestação > ou = 35 semanas 10. Evidências Corticoterapia, ATB-Terapia, Amnioinfusão, Tocólise e Profilaxia para Estreptococcus Grupo B 10.1. Evidências Corticoterapia 10.2. Antibioticaterapia 10.3. Amnioinfusão na rotura prematura das membranas antes do termo 10.4. Inibição da contratilidade uterina 10.5. Profilaxia para Estreptococcus do Grupo B 11. Prognóstico 12. Complicações 12.1. Infecção intra-amniótica 12.2. Prematuridade 12.3. Sofrimento fetal 12.4. Hipoplasia pulmonar 12.5. Outras complicações Câncer de mama

1. Epidemiologia 1.1.Geral 1.2.Fatores de risco 1.3. Freqüência por quadrantes 1.4. Frequência de acometimento linfonodal por tamanho tumoral 2. Etiopatologia 2.1. Geral 2.2. Carcinogenêse 3. Evolução da doença 3.1. Crescimento tumoral 3.2. Angiogênese 3.3. Disseminação 3.4. Via linfática 3.5. Metástase à distância 4. Diagnóstico - Triagem para pacientes assintomáticas 5. Diagnóstico – Anamnese 6. Diagnóstico - Quadro clínico 7. Diagnóstico - Achados laboratoriais 8. Diagnóstico por imagem 8.1. BIRADS 8.2. Tumor primário 8.3. Doença metastática 8.4. Mamografia 8.5. USG mamária 9. Diagnóstico histo-patológico 10. Estadiamento 10.1. Tumor 10.2. Linfonodos 10.3. Metástase à distância

10.4. Grupamento por estádios 11. Prognóstico 12. Quadro clínico pós-operatório (mastectomia radical modificada) Carcinoma de colo uterino Epidemiologia Geral Fatores de risco Prognóstico Patologia Quadro clínico Diagnóstico Geral Conduta diagnóstico Estadiamento FIGO TNM Tratamento Estádio o (adenocarcinoma in situ!) Estádio Ia (microcarcinoma) Estádio Ia1 (< ou = 3 mm) Estádio Ia2 (> 3 mm até = ou < 5mm) Estádio Ib1 Estádio Ib2 Estádio IIa Estádios IIb, III e IVa Estádio IVb Recorrência Seguimento Conduta no câncer de colo durante gestação Geral

Ca in situ e Ia: Ib II,III e IV Cefaleía após raqui Quadro clínico Conduta Complicações pós – operatório geral e ginecológico 1.O período pós-operatório intermediário Conceito Cuidado da ferida 2.Complicações pos-operatórios Hipertermia precoce Hipertermia após 48 horas Hipertermia após o 3º dia Complicações pulmonares Pacientes de alto risco Atelectasias Pneumonia Complicações vasculares Tromboflebite superficial Trombose venosa profunda Embolia pulmonar Complicações urinárias Oligúria Retenção urinária Choque Geral Quadro clínico

Manuseio Descolamento da placenta normalmente inserida 1. Conceito 2.Terminologias paralelas 3.Freqüência 4.Etiologia 5.Fisiopatologia A. Alterações locais (uterinas e placentárias) B. Alterações sistêmicas (coagulopatia e insuficiência renal e/ou hipofisária) 6.Formas clínicas a.Hemorragia oculta B. Hemorragia externa C. Hemoâmnio D. Apoplexia útero-placentária E. Prolapso da placenta F. Descolamento placentário crônico G. Outra classificação 7.Diagnóstico clínico 8.Diagnóstico laboratorial 9.Tratamento Diabetes na gestação Definição Classificação de Priscilla White (1941) Epidemiologia Geral Fatores de risco Fisiopatologia Diabetes Gestacional Prognóstico/repercussões Diagnóstico

IMIP Alternativos Diagnóstico e conduta simplificados Exames complementares após diagnostico de Diabetes Avaliação fetal IMIP Alternativas Tratamento da gestante diabética Objetivo Corticoides (Betametasona) Diabético em uso de hipoglicemiantes Dieta Insulina durante gestação Exercício físico O parto Via do parto Inibição de TPP Prescrição (eIndução) Puerpério IMIP Alternativas Após alta IMIP (????): IMIP (livro): Caso especial: Hipoglicemia Caso especial: cetoacidose diabética na gestação Definição Epidemiologia Prognóstico/complicações

Etiopatologia Tratamento Eclampsia Dismenorréia Conceito e incidência Classificação Dismenorreía primária Conceito e Epidemiologia Etiopatogenia Diagnóstico Tratamento Dismenorréia secundária Geral Causas de dismenorréia secundária Disturbios emocionais pós-parto Pós-Parto Blues Depressão pós-parto (????) Psicose pos-parto (????) Doenças trofoblásticas gestacionais (DTG) 1.Conceito e nomenclatura Geral Classificação 2.Epidemiologia Incidência Fatores de risco 3.Etiopatogenia Geral Origem parental da mola hidatiforme completa Origem parental da mola hidatiforme parcial

4.Anatomia patológica Macroscopia Microscopia 5.Aspectos clínicos Quadro clínico clássico Quadro clínico da mola parcial (MHP) Quadro clínico da mola invasora e do coriocarcinoma 6.Diagnóstico laboratorial 7.Diagnóstico da mola completa 8.Diagnóstico da mola hidatiforme parcial 9.Diagnóstico dos tumores trofoblásticos gestacionais 10. Estadiamento FIGO 11. Diagnóstico diferencial 12. Conduta 13. Prognóstico Gestação prolongada Conceito Epidemiologia Conduta IG entre 40-41 semanas IG entre 41-42 semanas IG > 42 semanas Hepatite B Etiologia Epidemiologia Geral Fatores de risco Diagnóstico e Tratamento Marcadores

Rastreamento CDC interpretação dos resultados IMIP interpretação dos resultados e conduta Hiperplasia endometrial Conceito Fatores de risco Histeroscopia Risco para desenvolver CA de endométrio Tratamento Hiperplasia Supra-Renal Congênita Geral Formas Clássica não-perdedora de sal Clássica perdedora de sal Não-clássica Hipertensão na gestação A.Geral 1. Introdução 2. Classificação da hipertensão arterial na gestação 3. Conceitos 4. Critérios para verificação da pressao arterial na gravidez 5. Diagnóstico diferencial entre PE/HAS Gestacional e HASC 6. Complicações da hipertensão arterial na gravidez B. Hipertensão arterial crônica 6. Tratamento: MgSO4 A. Vantagens B. Apresentações differentes no mercado C. Esquema de Zuspan D. Esquema de Pritchard

E. Mecanismo de ação F. Cuidados gerais com MgSO4 G. Níveis séricos de Magnésio Sulfato H. Manifestações de toxicidade I. Monitorização J. Oligúria Emergência hipertensiva D. Iminência de eclâmpsia E. Eclâmpsia 1. Conceito 2. Classificação prognóstica A. Não complicada B. Complicada 3. Conduta: cuidados gerais 4. Terapia anticonvulsiva 5. Tratamento do edema cerebral F. Síndrome HELLP 1. Geral 2. Diagnóstico A. Quadro inicial B. Quadro avançado 3. Diagnóstico diferencial 4. Diagnóstico laboratorial 5. Conduta na síndrome HELLP A. Geral B. Avaliação materno-fetal C. Correção da coagulopatia D. Tratamento da CIVD E. Terapia anticonvulsivante

F. Terapia anti-hipertensiva G. Interrupção da gestação 6. Hematoma hepático Conduta G. Hipertensão crônica com Pré-Eclâmpsia sobreposta / HAS Agravada H. Hipertensão gestacional 1. Conceito 2. Tratamento durante pré-natal A. Geral B. Propedêutica laboratorial C. Propedêutica fetal 3. Tratamento gestação a termo HIV Durante gravidez Pré-natal Prescrição HIV e parto Conduta Prescricção ápos o parto HPV (transmissão vertical) Epidemiologia Bibliografia Indução do parto Indicações Contra-indicações absolutas Contra-indicações relativas Complicações maternas Complicações feto-anexiais Requisitos

Métodos de preparo cervical A. Métodos mecânicos Sonda de Foley com balão Laminária Deslocamento das membranas (manobra de Hamilton ou de Coopermann) Amniotomia Estímulos naturais B. Métodos farmacológicos Misoprostol Dimeprostone Hialuronidade Ocitocina Situações especiais Cesárea anterior Prematuridade Polidrâmnio Cesárea eletiva Quando há inexistência de indicações de cesárea Incontinência urinária Definição Classificação Epidemiologia Geral Fatores de risco Fisiologia Etiologia (causas) Diagnóstico Tratamento Manejo conservador

Manejo cirúrgico Infertilidade Mioma uterino Definição Classificação pela localização Epidemiologia Etiopatogenia Patologia Prognóstico Manifestações clínicas Sangramento anormal Dor pélvica Infertilidade Sintomas compressão Manifestações clínicas gerais Diagnóstico diferencial Diagnóstico Tratamento Assintomáticas Sintomáticas Tratamento cirúrgico Medicamentoso Embolização das artérias uterinas (EAU) Mioma uterino e gravidez Leiomioma uterino e emergências Sangramento Dor aguda e intensa (abdome agudo) Modificações gravídicas gerais e locais do organismo materno A.Modificações gravídicas sistêmicas

1. Postura e deambulação 2.Sistema circulatório Adaptações circulatórios Adaptações circulatórias uteroplacentárias Resultado das modificações 3. Compartimento sangüíneo 4.Pele 5.Metabolismo Fase anabólica Fase catabólica Ganho de peso materno Outros aspectos 6.Sistema urinário 7.Sistema digestivo 8.Sistema respiratório B. Modificações gravídicas locais 1.Útero Consistência Volume Peso Coloração Forma Posição 2. Colo uterino 3.Ovários e trompas 4. Vagina 5. Vulva 6. Mamas Neoplasias Ovarianas

1. Epidemiologia Geral Fatores de risco 2. Fisiopatologia 3. Disseminação do carcinoma ovariano 4. Quadro clínico 5. Diagnóstico 6. Exames complementares 7. Fluxograma 8. Classificação Tumores benignos Tumores malignos* 9. Estadiamento do carcinoma de ovário (FIGO e American Joint Committee On Cancer AJCC) 10. Rotina cirúrgica para estadiamento do carcinoma do ovário 11. Terapia das neoplasia ovarianas epiteliais Geral Resistência à quimioterapia Terapia hormonal Cirurgia de second look Cirurgia de citorreduçao secundária Laporoscópia 12. Neoplasias ovarianas não-epiteliais (terapia) Neoplasias derivadas de células germinativos Neoplasias derivadas do estroma gonadal especializado Neoplasias derivadas do mesênquima não-específico 13. Seguimento 14. Prognóstico 15. Prevenção

16. Screening /rastreamento 17. Developmentos recentes 18. Evidências Parto prolongado Introdução Conceito Fisiológico Parto prolongado Riscos de um parto prolongado A dilatação cervical demora A expulsão demora (= a segunda fase) Etiologia de um parto prolongado Dilatação cervical prolongada Período expulsivo prolongado Fatores que causam que o feto não pode passar pela pélvis Posição fetal anormal A. Posição anormal da cabeça B. Apresentação pélvica C. O feto tem uma posição transversal Bibliografia Poliidramnio 1. Definição 2. Incidência 3. Formas clínicas 3.1 – Aguda 3.2 – Crônica 4. Classificação 5. Etiologia 6. Manifestações clínicas

6.1 Poliidramnia leve 6.2 Poliidramnia moderada ou severa 7. Diagnóstico 7.1. Valores do ILA e a idade gestacional 7.2. Diagnóstico clínico de suspeita 7.3. Diagnóstico de certeza 8. Conduta 8.1. Geral 8.2 Terapêutica específica 9. Via de parto 10. Prognóstico Problemas (infecções) da ferida operatória Epidemiologia de infecçcões da FO Etiologia Fatores locais Fatores gerais Tipos de fios cirúrgicos 1 - Fios absorvíveis 2 - Fios não absorvíveis Diagnóstico Geral Clinico de processo de cicatrização da FO (normal e anormal) Tratamento Finalidade de tratamento As qualidades importantes de um produto eficaz para o tratamento de feridas Escolha de curativo Curativos 1. Soro fisiológico (ou srl ou água destilada) 2. Hidrogel com alginato de sódio [DUOREM GEL, HYDROSOR, INTRASITE GEL, NU-GEL]

3. Carvão ativado com prata [ACTISORB PLUS] 4. Sulfadiazina de prata 1% [KINDER, DERMAZINE, PRATAZINE] 5. Filme transparante [BIOCLUSIVE, HIDROFILM, SUPRASORB, TEGADERM] 6. Cobertura de ferimento estéril não-adherente [ADAPTIC, LOMATUELL] 7. Trigilicéridos de cadeia media (TCM) / ácidos graxos essenciais (AGE) [DERMOSAN, TRIGLICERIL CM –AGE, SOMMACARE, DERSANI, AGE DERM] 8. Alginato de cálcio e sódio [ACQUACELL, ALGODERM, KLATOSTAT, SORBALGON, SORBALGON T, SORBSAN, RESTORE CALCICARE, TEGAGEN] 9. Hidrocolóide [COMFEEL, DUODERM, HYDROCOLL, REPLICARE, RESTORE, TEGASORB] 10. Hidropolímero [ALLEVYN, ALLEVYN CAVITY, ELASTO GEL, LYOTOAM, POLYMEM, POLYWIC, TIELLE, TIELLE PLUS] Sífilis Etiologia Epidemiologia Classificação Sífilis primária Sífilis secundária Sífilis latente Sífilis terciária Sífilis na gestação Diagnóstico Sorologia Rastreamento com vdrl (veneral disease research laboratory)* Exames após a confirmação do sífilis IMIP: indicações punção lombar Tratamento Todos os tipos de sífilis com excepção de neurosífilis Pacientes alérgicas a penicilina** Neurossífilis Seguimento

Controle de cura Caso especial: Sífilis Congênita Quadro clínico Diagnóstico Tratamento e exame complementares Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF) 1. Conceito 2. Classificação 3. Epidemiologia 4. Etiopatologia 4. Quadro clínico Geral Trombose Arterial Manifestações Neurológicas Manifestações Dermatológicas Manifestações Cardíacas Manifestações Hematológicas Manifestações Renais SAAF Catastrófica 5. Exames subsidiários 6. Critérios Diagnósticos 6.1. Clínicos 6.2. Laboratoriais 7. Tratamento 7.1. Geral 7.2. Tratamento de perda fetal recorrente 8. Bibliografia Síndrome de Meckel-Gruber Sofrimento fetal aguda

Conceito Etiologia As causas de primeiro grupo (problema do corpo de mãe e/ou placenta) Problemas de segundo grupo (problemas fetais) Sindrome da tensão pré-menstrual Conceito Incidência Etiopatogenia Quadro clínico Sintomas somáticos Sintomas psicológicos Diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamento Medidas gerais Tratamento farmacêutica Trabalho de parto prematuro (TPP) Fatores preditivos do parto prematuro dentro de 1-7 dias Anamnese Exame físico Exames complementares Efeitos colaterais da nifedipina Formas clínicas Diagnóstico rápido Ameaça de parto prematuro Quadro clínico Conduta Início de trabalho de parto prematuro Quadro clínico

Conduta Franco trabalho de parto prematuro Quadro clínico Conduta 1. Anamnese e exame físico Anamnese A. Anamnese em geral 1. Queixa Principal 2. História médica pregressa 3. História familiar 4. História pessoal e social 5. Revisão de sistemas Geral Endócrino Hematopoiético Cabeça Olhos Orelhas Nariz e seios da face Boca/ garganta Pescoço Respiratório Cardíaco Vascular Gastrointestinal Gênito-urinário Músculo-esquelético Reumático Neurológico

Pele Psiquiátrico 6. Casos especiais Caracterização da dor Vômito, diarréia e expectoração Febre Edema Alergia Desânimo, falta de ar, nervosismo Desmaio B. Anamnese ginecológica 1. Anamnese ginecológico em geral a. História menstrual b. História obstétrica c. História ginecológica d. História sexual e. História familiar f. História passada de: 2. Anamnese ginecológico: casos especiais a. Sangramento ANORMAL b. Dor c. Descarga ou corrimento vaginal d. Sintomas pré-menstruais e. Queixas/sintomas da menopausa f. Infertilidade/subfertilidade g. Sintomas urinários: disúria, queimação (ardor as micções), freqüência, urgência h. Massas genitais ou pélvicas 3. Rastreamento de violência contra mulher (Abuse Assesment Screen)

Exame físico A.Exame físico em geral Elementos do exame físico Geral - procedimento Estado geral Estado de hidratação Mucosas sinais vitais Medidas antropométricas Biotipo Geral – descrição Estado geral Estado de hidratação Mucosas Sinais vitais medidas antropométricas Biotipo Cabeça Procedimento Descrição Pescoço Procedimento Descrição Aparelho respiratório e tórax geral Procedimento Descrição Coração Procedimento

Descrição Vascular Procedimento Descrição Mamas Abdome Procedimento Descrição Músculo-esquelético Procedimento Descrição Pele e ?? Fâneros Procedimento Descrição Linfonodos Procedimento Descrição Neurológico Procedimento Descrição Genital Procedimento Descrição Retal Procedimento Descrição B.Exame ginecológico Mamas 1. Mamas - procedimento

Inspeção estática Inspecione ambas aréolas e mamilos e compare-os Inspeção dinâmica Palpação com a paciente sentada Palpação com a paciente deitada 2. Mamas - descrição Inspeção estática Inspeção dos mamilos Inspeção dinâmica Palpação (paciente sentada) Palpação (paciente deitada) 3. Exame pélvico: genitália externa Procedimento Descrição 4. Exame especular Procedimento Descrição Toque bimanual Procedimento Descrição Exame retovaginal Procedimento Descrição Colposcopia 9. Fone Setores Pessoas 13.Fisiologia e doenças (cont.) Anemia falciforme e gestação

Epidemiologia Genética Fisiopatologia Formas clínicas Quadro clínico Diagnóstico Fatores predisponentes a falcização Gravidez Placenta Riscos Tratamento geral Tratamento durante gravidez Crise dolorosas Piora da anemia Anomalias da placenta e cordão umbilical A. Geral B.Anomalias da placenta Sistematização do exame USG da placenta Graus da placenta (classificação de Grannum) USG Valor preditivo de complicações Infartos placentários Lagos venosos Doença Trofoblástica Gestacional Neoplasias primárias da placenta Coriangioma Teratoma Placenta accreta Geral

Categorias Placenta prévia Outras anormalidades da placenta Inserção velamentosa do cordão Placenta membranácea Lobo succenturiado Hematoma retroplacentário DPPNI C. Anomalias do cordão umbilical Introdução Cordão curto Cordão longo Circulares de cordão Artéria Umbilical única Hematoma de cordão Formações císticas Neoplasias Anticoncepção hormonal oral e injetável A.Anticoncepcionais orais combinados Geral Tipo e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Contra-indicações Uso sob supervisão cuidadosa Riscos

Benefícios B.Anticoncepcionais orais de progestágenos B1. Progestágeno isolado Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos Benefícios B2. Desogestrel 0,075mg (28cp) C.Anticoncepção oral de emergência Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Efeitos secundários D.Anticoncepcional injetável mensal Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários

Riscos e benefícios E.Anticoncepcional injetável trimestral Geral Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos Benefícios Assistência ao trabalho de parto Geral Conceito Objetivos Grau de recomendação Diagnóstico do TP Anamnese e exame obstétrico Fases clínicas do TP Assistência ao 1° período Local Dieta Enema e tricotomia Estimular a deambulação Partograma Monitorar bem-estar fetal Alívio da dor (não-farmacológicos) Alívio da dor (farmacológico) Amniotomia

Ocitocina Suporte contínuo Assistência ao segundo período Conceito Duração do período expulsivo Complicações período expulsivo Monitorização da vitalidade fetal Posicionamento da parturiente Puxos Episiotomia (conceito clássico) Episiotomia (conceito atual) Episiotomia seletiva Redução do trauma perineal Fórceps x vácuo extrator Manual rotation Vácuo extrator Acolhimento do Récem-Nascido Ligadura do cordão umbilical Assistência ao terceiro período Geral Do nascimento ao delivramento Manejo ativo da dequitação Assistência ao quarto período Geral Atonia uterina Revisão da cavidade uterina Revisão do trajeto ATB profilaxia e pós-parto

Profilaxia de acidentes tromboembólicos Antibioticoprofilaxia Puerpério Avaliação da vitalidade fetal intraparto: baseada em evidências 1. Objetivo 2. Introdução 3. História 4. Níveis de evidência 5. Grau de recomendação 6. Conceito sofrimento fetal 7. Auculta fetal intermittente 8. Propedêutica do líquido amniótico 8.1. Aminioscopia 8.2. Aminiotomia 9. Cardiotocografia 9.1. Vantagens e desvantagens 9.2. Condições maternas 9.3. Condições relacionadas a gravidez 9.4. Variações da FCF na ausculta 9.5. Evidências 10. Teste de estimulação sonora 10.1. Geral 10.2. Buzina da marca Kobo 10.3. Evidências 11. Microanálise do sangue fetal 12. Oximetria fetal de pulso 12.1. Geral 12.2. Evidências 13. Espectroscopia de luz próxima ao infra-vermelho

14. Eletrocardiografia fetal 14.1. Geral 14.2. Evidências Câncer do Corpo Uterino A1. Introdução A2. Epidemiologia A3. Patogênese a) Câncer de endométrio estrogênio dependente b) Câncer de endométrio não-estrogênio dependente A4. Fatores de Risco a5. Fatores de Proteção A6. Histologia A7. Clínica a8. Diagnóstico a) Anamnese b) Exame Físico c) Citologia Oncótica d) Biópsia por aspiração endometrial e) Curetagem Uterina f) Utra-sonografia Transvaginal g) Histeroscopia A9. Formas de Disseminação A10. Rastreio de Câncer de Endométrio A11. Estadiamento Clínico A12. Estadiamento Cirúrgico A13. Tratamento a) Geral b) Ia, Ib, G1 e G2 c) Ic e G3

d) IIa e) IIb f) IIIa g) IIIb h) IVa e IVb g) Metástases h) Recidiva A14. Seguimento B. Sarcomas Uterinos B1. Introdução B2. Diagnóstico B3. Classificação B4. Estadiamento B5. Tipos histológicos a) Leiomiossarcoma b) Tumor Mülleriano Misto Maligno c) Sarcoma de Estroma Endometrial B6. Tratamento Câncer de vulva Estadiamento Ciclo menstrual Historia Duração Nomenclatura Fases Geral (com imagem) O Hipófise(GnRH) e o Ciclo Menstrual Fase folicular Fase lútea

Transição lúteo- folicular Ciclo Ovariano Desenvolvimento e forma dos oócitos Fase Folicular Teoria das 2 células x 2 gonadotrofinas Fase Lútea Alterações endometriais Fase proliferativa Fase secretória Menstruação Alterações da cérvix uterina Alterações mamárias Referências bibliográficas Crescimento Intra-Uterino Restrito (CIUR) 1. Conceito 2. Crescimento Fetal 3. Classificação Tipo I Tipo II Tipo III 4. Etiologia Tipo I Tipo II Tipo III 5. Fisiologia 6. Diagnóstico Risco para CIUR Suspeita de CIUR Provável CIUR

7. Acompanhamento 8. Centralização Fetal 9. Diástole Zero 10. Diástole Reversa 11. Via de parto Doença inflamatório pélvica aguda (DIPA) Introdução Definição Epidemiologia Geral Alta morbidade Fatores de risco DIPA e anticoncepção Fatores de proteção Etiologia Natureza polimicrobiana Aeróbios e anaeróbios Causas raras Fisiopatologia Geral Salpingite Abscesso tubo-ovariano Geral Classificação de Monif (1990) Quadro clínico Amamnese Exame físico Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Diagnóstico

Objetivo Clínico Critérios diagnósticos Considerações do CDC 2006 Exames complementares Exames laboratoriais Exames radiológicos Videolaparoscopia Diagnóstico Diferencial Tratamento Objetivo Critérios para tratamento hospitalar Medidas gerais Tratamento ambulatorial (CDc 2006) Regime A Regime B Tratamento hospitalar (CDC 2006) Regime A Regime B Regime alternativo Tratamento ciríurgico Indicações Tratamento do parceiro sexual Complicações da doença Seqüelas precoces Seqüelas tardias Prevenção Diabetes e cirurgia Objetivos

Fisiopatologia Importância do controle glicêmico Pré-operatório Pós-operatório Manuseio pré-operatório Admissão DM 2 em uso de hipoglicemiante oral DM 2 em uso de insulina DM 1 Manuseio perioperatório Diabetes Mellitus tipo 2 Diabetes Mellitus tipo 1 Manuseio pós-operatório DM 2 em uso de hipoglicemiante oral DM 2 em uso de insulina DM 1 Diagnóstico de gravidez 1) Diagnóstico clínico A) Sinais de presunção B) Sinais de probabilidade C) Sinais de certeza 2) Diagnóstico laboratorial * BETA- HCG 3) diagnóstico ultrassonográfico Idade gestacional Cálculo da idade gestacional Data provável do parto Doença hemolítica perinatal (DHPN) Conceito

Histórico O sistema Rh O sistema ABO Aloimunização materna Passagem trans-placentária de sangue fetal Exames Resposta imunológica Primária Secundária Quadro clinico e fisiopatologia Geral Hemólise Hidropisia fetal Propedêutica materna Não invasiva Invasiva Tratamento Profilaxia Infecções Sexualmente Transmissíveis 1. Epidemiologia 2. Complicações de DSTs: 3. Histórico 4. Úlceras Genitais (Geral) 4.1. Cancro Mole a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Fatores de risco e) Quadro Clínico

f) Diagnóstico Diferencial g) Laboratorial h) Tratamento i) Prognóstico 4.2. Herpes Genital a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Modo de Transmissão e) Quadro Clínico f) Fatores Desencadantes g) Gestação h) Diagnóstico i) Tratamento 4.3. Linfogranuloma Venéreo a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 4.4. Donovanose a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Diagnóstico Diferencial

g) Tratamento 5. Cervicites a) Geral b) Agente Etiológica c) Fatores de risco d) Quadro Clínico e) Gestação f) Diagnóstico g) Tratamento 6. Uretrites (geral) 6.1. Gonocócicas a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico 6.2. Uretrites Não-Gonocócicas a) Agente Etiológica b) Perídoo de incubação c) Quadro Clínico d) Complicações e) Diagnóstico 7. HPV a) Geral b) Período de incubação c) Tipos de HPV d) Formas Clínicas e) Diagnóstico

f) Diagnóstico Diferencial g) Tratamento infecção clínica h) Gestação i) Infecção Subclínica pelo HPV j) Rastreio de CA de colo 8. Hepatites Virais (geral) 8.1. Hepatite B a) Geral b) Período de incubação c) Quadro Clínico d) Diagnóstico e) Gestação f) Tratamento g) Prevenção 8.2. Hepatite C a) Geral b) Tempo de incubação c) População de risco d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Prevenção 9. Outras Doenças Sexualmente Transmissíveis (Geral) 9.1 Molusco Contagioso a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico

f) Tratamento 9.2. Pediculose Pubiana a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 9.3. Escabiose a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Quadro Clínico d) Patognomônico e) Diagnóstico f) Tratamento 10.0 Referências Bibliográficas Endometriose Conceito Historia Epidemiologia Etiologia Geral Teoria de Implantação e Metastática (Teoria de Sampsom) Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo das Metástases Linfáticas e Venosas) Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo de Implantação Operatória) Metaplasia celômica Transformação de Restos Embrionários Etiopatogenia Fatores genéticos

Fatores hormonais Fatores ambientais Fatores imunológicos Fatores Inflamatórios Fatores locais Fatores comportamentais Fatores psicossociais Prevenção Classificação Acosta (1973) American Fertility Society Reviewed (1985) Diagnóstico Geral Quadro clínico 1.Geral 2.Dor 3. Infertilidade 4. Outros sintomas (TGI, TU e pulmões) Exame Ginecológico Métodos Laboratoriais (CA 125) Métodos de Imagem (USG e RNM) USG Transvaginal RNM Laparoscopia (diagnose) Lesões Endometriose profunda/infiltrativa (Addicionado pelo Arthur) Conceito Tipos Diagnóstico Endometriose ovariana (endometrioma)

Conceito Tipos de endometrioma Nódulos de endometriose (adenomiose externa) Endometriose extragenital Geral Trato digestivo Trato urinário Endometriose na adolescência Geral Sintomatologia Diagnóstico – clínico Diagnóstico – Complementar Indicações de laparoscopia em relação à dor Diagnóstico de possibilidade (80% confirma). Diagnóstico de probabilidade (90% confirma) Diagnóstico de alta probabilidade (99% confirma.) Indicações de laparoscopia em relação à infertilidade Endometriose no climatério Geral Diagnóstico Tratamento (geral) Introdução Opções Escolha do tratamento Objetivos do tratamento Tratamento clínico Geral Objetivos

Progestogênios Anticoncepcionais orais Gestrinona Danazol Análogos do GnRH Análogo de GnRH + Add Back Therapy DIU Inibidores da Aromatase Alternativos Tratamento cirúrgico Laparoscopia Endometriose ovariana Lesões peritoneais Conservador x radical Histerectomia total + erradicação dos focos endometrióticos Tratamento combinado Vantagens e desvantagens Quando combinar Evidências Transformação maligna da endometriose Prognóstico/recidiva Esterilidade Fisiologia da Placenta e Líquido Amniótico A. Fisiologia da placenta Placenta Desenvolvimento da placenta Circulação placentária Circulação fetal Circulação materna

Trocas materno-fetais (mecanismos de transferência) Mecanismos de regulação das trocas Endocrinologia da placenta Hormônios placentários Hormônios protéicos Hormônios esteróides Estrógenos Progesterona B. Fisiologia e patologia da líquido amniótico Embriogênese das cavidades amniótica e coriônica Gênese e regulação do LA Geral Principais fontes de LA Produção do LA Reabsorção do LA Estrutura do âmnio Funções do líquido amniótico Relação entre volume do LA e idade gestacional Ultra-sonográfica do líquido amniótico Análise do líquido amniótico Fosfolipídeos Teste de Clements Enzimas Dhl Patologias do líquido amniótico Oligoidrâmnio Poliidrâmnio Formaçao e malformações do sistema genital Formação do sistema genital

Geral Gônadas Estágios iniciais do desenvolvimento: 5a semana Início da 4a semana Cordões sexuais primários: 6a semana Desenvolvimento dos testículos Formação dos ovários Formação dos ductos genitais Formação da vagina Outros Glândulas genitais auxiliares Cistos do ducto de Gartner Desenvolvimento da genitália externa MalFormações Genitais Introdução Epidemiologia e patologia Classificação de Buttram & Gibbons (1979) *Classe I *Classe II *Classe III *Classe IV *Classe V Classe VI Classificação de Rock & Keenan 1992 Anomalias da Vagina - Síndrome Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (Aplasia Mülleriana) Epidemiologia e patologia Diagnóstico Tratamento Anomalias da vagina - Septo Vaginal Transverso

Epidemiologia Sintomas Exame físico Tratamento Septo vaginal longitudinal Geral Diagnóstico Tratamento Hímen Imperfurado Patologia Quadro clínico Exame físico Diagnóstico Tratamento Anomalias cervicais Geral Tratamento Anomalias uterinas Geral *Agenesia e hipoplasia uterina *Útero unicorno *Útero didelfo *Útero bicorno **Útero arqueado **Útero septado Anomalias associadas ao DES Exames complementares Histerossalpingografia (HSG)

USG RNM Histeroscopia Laparoscopia Gestação múltipla Classificação Epidemiologia Importância (riscos) Tipos biológicos Monozigóticos Dizigóticos Adaptações maternas Morbidade materna Diagnóstico Anamnese Exame físico e obstétrico Exames complementares Aspectos fetais Crescimento e desenvolvimento Complicações Assistência pré-natal Objetivo Seguimento Preocupações Assistência ao parto Fatores Período expulsivo Gestações com três ou mais conceptos Incompetência istmo-cervical

A. IIC Epidemiologia Etiologia Anamnese Sintomas Patogenia Geral Causas Diagnóstico Clínico História USG Entre gestações Durante gestação Tratamento B. Cerclagem Histórico Cerclagem profilática Geral Sucesso e falha Cerclagem de emergência Indicação Contraindicações Técnicas MacDonald Shrodkar Transabdominal LASH Riscos

Eficácia Controvérsias Rutura de membranas Controvérsias Revisão cochrane Conclusão Mecanismo de parto Considerações gerais Geral Canal de parto Força Relações útero – fetais Atitude Situação Apresentação Variedade de apresentação Variedades (tipos) Diâmetros ântero-posteriores da cabeça nas várias apresentações Cefálicas (fletidas e defletidas) Pélvicas (incompleta, completa e “de pés”) Córmicas Posição da cabeça Conceito Variações Incidência de variações Altura da apresentação (Planos) DeLee Hodge Introdução

Insinuação ou encaixamento Flexão Descida Rotação interna Desprendimento da cabeça Rotação externa Desprendimento do tronco Fases clínicas do parto Partograma Conceito Importância Vantagens de uso Histórico Fase latente Fase ativa Construção Distócias Geral Parto precipitado (taquitócico) Parada secundária da descida Periódo pélvico prolongado Fase ativa prolongada Parada secundária de dilatação Conclusões Placenta prévia Definição Classificação Epidemiologia Geral

Fatores de risco USG Etiologia Diagnóstico clínico Diagnóstico por imagem Ecográfico Ressonância magnética Tratamento Conservador Ativo Pólipo Endometrial Conceito e epidemiologia Citérios para considerar pólipo lesão maligna primária (precursora) Tratamento Pré-natal História Objetivos do pré-natal Quando iniciar? Primeira consulta pré-natal Identificação da paciente Dados sócio-econômicos Antecedentes pessoais Antecedentes familiares Antecedentes ginecológicos Sexualidade Antecedentes obstétricos Higiene e orientações gerais Queixas mais freqüentes Exame físico

Geral Palpação abdominal Vacinação Epidemiologia Geral Indicadores de risco gestacional (Ministério da saúde, 2000) Intervalos dos consultas Consultas subquentes Geral Toque vaginal (escore cervical) Ganho de peso durante gestação USG Exames solictados Lista de exames HB/Ht Anemias Sífilis Bacteriúria assintomática Teste anti-HIV Toxoplasmose Rubéola Hepatite B Diabetes Infecções genitais Citologia oncótica Pseudo-Hermafroditismo Masculino Etiologia Cínica

Formas Puerpério A. Fisiologia Conceito Fenômenos involutivos locais Útero: alterações macroscópicas Útero: alterações microscópicas Vulva e vagina Ovários Parede abdominal e períneo Mamas Modificações gerais no puerpério Aparelho cardiovascular Aparelho digestivo Sistema hematopoético Sistema neuropsíquico Sistema endócrino e metabolismo B. Patologia Infecciosas Conceito Epidemiologia Etiopatogenia Vulvovaginite e cervicite Endometrite/ endomiometrite Anexite Tromboflebite pélvica Peritonite Infecção do sítio cirúrgico

Fasciíte necrotizante Infecção da episiotomia Ingurgitamento mamário Fissuras mamárias Mastite Hemorrágicas Conceito Hemorragias precoces Hemorragias tardias Sífilis Congênita 1. Introdução 2. Histórico 3. Classificação Evolutiva a) Sífilis adquirida b) Sífilis congênita 4. Transmissão Vertical 5. Epidemiologia a) Geral b) Fatores de risco 6. Manifestações Clínicas a) Sífilis Congênita Precoce b) Óbito Fetal (Natimorto) por Sífilis c) Aborto por Sífilis d) Sífilis congênita tardia 7. Avaliação Complementar a) Microscopia b) PCR c) Testes Sorológicos d) Estudo do LCR / Líquor

e) Radiografia de Ossos Longos f) Vigilância Epidemiológica 8. Tratamento a) Antibiótica b) Medidas de controle 9. Sífilis x HIV 10. Observações a) Tratamento Adequado b) Falha Terapêutica 11. Bibliografia Toxoplasmose Congênita 1. Introdução 2. Etiopatogenia 3. Epidemiologia da Toxoplasmose a) Prevalência b) Transmissão Materno-Fetal c) Prevalência de soropositividade na gestação d) Fatores Importantes na Transmissão Materno-Fetal e) Incidência da Toxoplasmose congênita f) Susceptibilidade para Toxoplasmose 4. Quadro Clínico Da Toxoplasmose Na Gestante 5. Quadro Clínico: Toxoplasmose Congênita 6. Diagnóstico Sorológico da Toxoplasmose 7. Infecção Materna 8. Infecção Fetal 9. Tratamento de Infecção Materna 10. Tratamento de Infecção Fetal 11. Tratamento na gestante (evidências) 12. Esquemas de Tratamento Preconizados Prevenção da Toxoplasmose

13. Programa de Prevenção 14. Recommendações Diagnóstico rápido Conceito Etiologia Epidemiologia Geral Principais causas de leucorréia no brasil Tratamento em pacientes assintomáticas com diagnóstico laboratorial Vaginose Bacteriana Patologia Epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento (CDC 2006) Tratamento (Brasil - MS 2006) Vaginose Bacteriana Recorrente Geral Tratamento Tratamento – evidências dos estudos (CDC) Candidíase Patologia Epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Classificação Tratamento (CDC 2006) Tratamento (MS 2006 Brasil) Tratamento – evidências dos estudos (CDC)

Tricomoníase Patologia e epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento (CDC 2006) Tratamento (MS 2006 - Brasil) Tratamento – evidências dos estudos (cdc) 3. Anatomia Texto sobre o trato genital feminino Geral 1 - estudo do ovário 2 - Estudo das trompas de falópio ou tubas uterinas 3 - Estudo do útero 4 - estudo da vagina Anatomia de Mama Imagens A. Útero, ovário e as ligamentos B. Músculos do pélvis C.Mama 12.Outros

1. Epidemiologia Brasil: maiores índices de cesarianas de todo o mundo: cerca de 36% dos nascimentos são por via alta. Quando tomamos como referência hospitais particulares, estes índices são ainda maiores, chegando a 80% a 90%1(C). Cerca de 850.000 cesarianas desnecessárias são realizadas anualmente na América Latina2(B).

As pacientes submetidas à cesariana apresentam morbidade e mortalidade maior quando comparadas a pacientes que realizaram parto normal3(D)4(A).

Uma das principais causas de morbi-mortalidade perinatal é a síndrome da angústia respiratória do RN. Fetos com 37 a 38 semanas de gestação, quando comparados a fetos de 39 a 40 semanas, possuem 120 vezes mais chances de necessitarem suporte ventilatório. Assim, o nascimento antes de 39 semanas deve ser realizado somente por fortes razões médicas6(A).

2. Condições fetais e indicação de cesariana 2a. Apresentação pélvica 2b. Gestação gemelar 2c. Prematuridade ou baixo peso 2d. Sofrimento fetal agudo 2e. Macrossomia 2f. Situação transversa 2g. Placenta prévia 2h. Descolamento prematuro de placenta com feto vivo 2i. Procidência de cordão 2j. Malformações congênitas

2a. Apresentação pélvica Há evidências que fetos em apresentação pélvica beneficiem se da cesariana eletiva em vez de parto vaginal. Estgudo (randomizado de 2088 mulheres): menor incidência de mortalidade perinatal e séria morbidade neonatal. Não houve diferença entre os grupos em relação à mortalidade materna e séria morbidade materna7(A).

Três meses após o nascimento: parto vaginal => maior queixa de incontinência urinária. Em relação à recuperação da gestação, vida sexual, cuidados com o recémnascido, amamentação, dor, depressão e incontinência fecal, não houve diferença.(A)

2b. Gestação gemelar Gestação gemelar com ambos os fetos em apresentação cefálica: consenso de que o parto vaginal é seguro. Estudos: favorável ao parto vaginal9(B). Nos casos de gestação gemelar com o primeiro feto em apresentação cefálica e o segundo feto em apresentação pélvica ou situação transversa após a 35ª semana de gestação, o resultado neonatal do 2º gêmeo não é influenciado significativamente pela via de parto10(A). Neste caso, se não existir outra indicação para cesariana, recomenda-se o parto vaginal. Nas gestações gemelares com ambos os fetos em apresentação pélvica ou o primeiro pélvico e o segundo cefálico, recomenda-se a realização de cesariana em vista de possível maior morbi-mortalidade fetal11(D). Nas gestações trigemelares também recomenda-se cesariana12(C).

2c. Prematuridade ou baixo peso Não há evidência epidemiológica que mostre melhor desfecho neonatal. Os estudos ainda apresentam maior morbidade materna. Necessidade de maiores investigações(A).

2d. Sofrimento fetal agudo Sofrimento fetal agudo real => indicação de cesariana Recomenda-se a realização da cesariana no menor intervalo de tempo. A literatura tem demonstrado que um intervalo de 30 minutos parece ser adequado para a maioria dos casos(D).

2e. Macrossomia

A indicação de cesariana em fetos acima de 4.500g, principalmente em primíparas, diminui morbidade fetal e materna15(C). Fetos abaixo deste peso, em pacientes nãodiabéticas, podem ser submetidos ao trabalho de parto com baixo risco de complicações fetais e maternas (A/B).

2f. Situação transversa Fetos em situação transversa persistente a termo, em ocasiões em que não há domínio da técnica de versão externa => cesariana fora do TP. Altos índices de morbidade fetal são evidenciados quando a gestação de um feto transverso evolui ao TP (C).

2g. Placenta prévia Indica-se cesariana em gestações com placenta prévia oclusiva. Gestações com placenta marginal podem ser submetidas ao trabalho de parto desde que com monitorização adequada (D). Vinte e sete porcento das pacientes com diagnóstico de placenta prévia com 32 a 35 semanas não mais apresentarão placenta prévia no termo. No grupo restante, recomenda-se cesariana antes do trabalho de parto (B)

2h. Descolamento prematuro de placenta com feto vivo Recomenda-se a realização de cesariana na maioria dos casos, com exceção daqueles em que a via baixa é mais rápida (B).

2i. Procidência de cordão Na maioria das vezes a cesariana urgente é obrigatória (C). Em alguns casos, em que a apresentação é baixa, o colo uterino está completamente dilatado e é possível o nascimento imediato, a via vaginal pode ser escolhida (D).

2j. Malformações congênitas

Fetos com meningomielocele, hidrocefalia e concomitante macrocrania, defeitos de parede anterior com fígado extra-corpóreo, teratomas sacrococcígenos, hidropsia ou trombocitopenia aloimune, beneficiam-se do nascimento por cesariana. Fetos com hidrocefalia sem macrocrania, defeitos de parede anterior sem exteriorização hepática ou displasias ósseas, parecem não se beneficiar de cesariana. Em vários casos, a decisão por cesariana é influenciada pela necessidade de planejamento do horário e local de nascimento para dispor-se de uma equipe de cirurgia pediátrica para pronto atendimento do feto D).

3. Condições maternas e indicação de cesariana 3a. Herpes genital ativo 3b. Infecção pelo HIV 3c. Cesarianas prévias 3d. Outras condições maternas

3a. Herpes genital ativo Quando a lesão herpética decorrer de primoinfecção, o risco de transmissão fetal por parto normal é de 30% a 50%. Quando a lesão for ocasionada por infecção recorrente, o risco cai drasticamente para 3%23(C). Lesão de herpes ativa (seja primoinfecção ou recorrente) => cesariana (D).

3b. Infecção pelo HIV Pacientes com carga viral abaixo de 1000 cópias/ml ou indetectável: chance de 0% a 5% de transmitir a infecção para o feto. Assim, recomenda-se atingir a menor carga viral possível durante a gestação (A). Benefício da cesariana eletiva (fora do trabalho de parto e com membranas íntegras): a interrupção por cesariana eletiva reduz em 50% a taxa de transmissão do vírus (A). Estudo sugere que o benefício da via alta possa ser extendido para as pacientes em que ocorre a ruptura de membranas próxima à realização da cesariana. Há suposições que pacientes com carga viral abaixo de 1000 cópias/ml não teriam vantagem na realização da cesariana.

O Ministério da Saúde do Brasil recomenda que pacientes com carga viral abaixo de 1000 cópias/ml ou indetectável possam ser submetidas ao parto vaginal. Situações em que a carga viral está acima deste valor ou não pode ser avaliada, devem ser manejadas com cesariana eletiva (D). As pacientes HIV+: morbidade maior quando submetidas à cesariana; febre, infecção do trato urinário, endometrite e hematoma (B).

3c. Cesarianas prévias Uma cesariana prévia no TP: risco cerca de duas vezes maior de ruptura uterina quando comparadas a pacientes que são submetidas à cesariana eletiva (3,92:1000 versus 1,61:1000). Morte fetal, morte neonatal e Apgar menor que sete no 5º minuto também foram mais freqüentes no grupo submetido ao trabalho de parto (A). Entretanto, a realização de cesariana repetida, está associada a maior morbidade materna, necessidade de transfusão e histerectomia puerperal. Pacientes com cesariana seguida por parto vaginal apresentam menor risco de ruptura uterina (1/5 do risco) quando comparadas àquelas que nunca experimentaram parto vaginal após a cesariana. Assim, a realização de parto vaginal nestas pacientes é mais seguro (B). Pacientes com mais de uma cesariana prévia possuem um risco cinco vezes maior de ruptura uterina quando comparadas a pacientes com apenas uma cesariana prévia.Recomendação: cesariana eletiva (B). Pacientes com ruptura uterina prévia devem ser sempre submetidas à cesariana (C).

3d. Outras condições maternas Condições maternas relativas: psicopatia, doenças cardiovasculares, doenças pulmonares, colestase gestacional, púrpura trombocitopênica idiopática e presença de cistos/tumores anexiais.

Amniotomia Em holandês 1. Plastic haakje tussen de vingers naar binnen laten glijden; 2. Aanhaken bij de bolsa tijdens het uteruscontractie;

3. Als bolsa rota ->hoofd omhoog duwen om amniovocht goedte laten aflopen 4. Hierna luisteren naar BCF -> lage frequentie: denk aan prolaps van de navenstreng

5.

Escala 2009

Escala dos R1 Escala dos R2

Escala dos R1 Nome

F ev.

Mar.

Abr.

Mai.

Jun.

Jul.

A go.

Set.

Out.

N ov.

Dez.

Jan.

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Djenan e

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O/P

Daniel a Maria

O/P

G

O/P

S IGO

SP

F

G

O/P

A

O/P

SP

G

Escala dos R2 Nome

Fev.

Mar.

Abr.

Mai.

Jun.

Jul.

Ago.

Set.

Out.

Nov.

Dez.

Jan.

Pollyana

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O

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MD

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Eveline

F

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CD

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Ana

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Suelem Tais

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CD

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Leonardo

MD

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SP

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Juliana

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MD

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F

G

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SP

G

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CD

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Ana

G

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F

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SP

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Paula Débora

CD

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Raiane

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SP

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Giordana

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Suelem C.

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Rafaella

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Renata

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Nathalia

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Andreza

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Bebiana

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O

F

G

O

CD

G

O

SP

Arthur

SP

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O

F

G

O

CD

G

O

MD

G

O

2.Exames complementares Beta-HCG (curva) - BIRADS - Cardiotocografia – Cistometria de infusão - Cistos de mama - Colposcopia - Climatério - CTG - DTG / Mola - Espermograma - FSH (homens) HELLP síndrome - Hepatite B – Incontinência urinária - Mamagrafia - Metastases de câncer de mama (rastreamento) - Mola / DTG - Pré-histeroscopia - (Exames antes da) Quimoterapia - Rotina de ambulatório de mastologia - Rotina de pré-natal - Pré-op Rotina de PE – SAAF - SU e urocultura – USG na gestação – USG ginecológica - USG mamária – Valores laboratoriais normais - VDRL

Cardiotocografia Também veja: Cardiotocografia

Simplificado: Frequência cardíaca basal normal: entre 110 e 180 bpm Variabilidade normal: 10 (ou 6) -25 batimentos Aceleração: aumento da freqüência cardíaca com 15 ou mais batimentos durante 15 ou mais segundos (regra de 15/15 => 15 batimentos, 15 segundos) Deceleração: diminuição da freqüência cardíaca com 15 ou mais batimentos durante 15 ou mais segundos (regra de 15/15 => 15 batimentos, 15 segundos)

Cistometria de infusão - Mede 1º desejo micional: 150-250 ml - Forte desejo de urinar: 350-550 ml Bexiga hipereativa => anticolinérgicos + antidepressos

Cistos (na mama) USG. Somente biopsia quando: A. o cisto é muito grande, B. duvida se for solido ou líquido. Também veja: BIRADS

Climatério Hemograma, uréia, creatinina, perfil lipídico, glicemia de jejum, TSH + T4, sumário de Urina, urocultura, mamagrafia, USG endovaginal (??)

Colposcopia Veja: Colposcopia (descrição) e Lesões de colo uterino

Espermograma Também veja: FSH (homens) Valores normais do espermograma segundo os critérios da Organização Mundial da Saúde

Volume: ph:

1,5 - 6 ml (IMIP: 2-5 ml)

7 – 8 (outros autores: 7,2-8)

Concentração:

> 20 milhõe/ml

Motilidade:

> 50%(a + b) > 25% (a)

Morfologia:

> 30% normais (outros autores: > 14% normais)

Vitalidade:

> 50%

Leucócitos:

< 1milhão/ml

FSH (homens) Também veja: Espermograma Nos homens: < 5 => provavelmente o paciente tem > 5 miliões de espermatozóides/ml 5 – 10 => fertilidade comprometido > 15 => chance pequena encontrar espermatozóides

Ginecomastia Estrogênio, testosterona, beta-HCG, FSH, LH, T4 livre, TSH, Androestrenediona.

Hepatite B Marcadores – Rastreamento – Interpretação dos resultados (CDC – IMIP)

Mestastases de câncer de mama (rastreamento)

HMG, bilirubinas, TGO, TGP, raio-x de tórax, USG abdômen, USG endovaginal, scintilografia

Quimoterapia (antes da quimoterapia) HMG, Contagem de Plaquetas, Bilirubinas, Ureía, Creatinina, TGO, TGP, Fosfatase Alcalina, Gamma-GT.

Pré-histeroscopia pré-op (caso que tiver anestesia geral) e VDRL (sempre)

Pré-op SU, CS (caso ainda não foi feito), HMG, glicose de jejum (até 200 mg% é aceitável para cirurgia), VDRL, Raio-X de tórax (caso pcte > 60 anos) e ECG/ Parecer ao cardiologista (caso pcte > 45 anos s/ outras patologias cardiovasculares OU pcte > 40 anos + morbididade leve como HASC), Os exames: uréia, creatitina (às vezes também: Na+ e K+) nas pacientes hipertensas, pacientes com idade > 60 anos, diabéticas, algumas pacientes oncológicas, pacientes com antecedentes de alterações da função renal).

Rotina de ambulatório de mastologia 1. Caso que idade > 40 anos: 1X/ano exame físico de mamas + mamagrafia 2. USG: imagem cístico/sólido (não possível differenciar) + não palpável => 6 meses mais tarde: nova USG => se imagem estiver persistente: PAAF 3. Paciente tem 25 anos => USG mamária 35 anos => mamografia (basal) 40 anos => mamografia de 1/1 ano Mama densa => mamografia + USG 4. Todas as mamografia devem ser guardadas e sempre levar as dos últimos 3 horas na hora de realizar um novo exame. 5. Quem faz TRH às vezes necessita de parar de usá-la por 3 meses

Também veja: BIRADS

Rotina de PE (Leve e Grave) e Eclampsia HMG + contagem de plaquetas, TGP, TGO, Bilirrubinas, Ácido úrico, uréia, creatina, DHL. (Ou número: 1, 104, 24, 32, 42, 49, 70, 71, 73) HELLP: Hemólise: Bilirubina Total > 1,2 mg, DHL > 600 UI Enzimas hepáticas elevadas: TGO > 70 UI, DHL > 600 UI Plaquetopenia: < 100.000 1 valor alterado: HELLP incompleto

Rotina de pré-natal Citologia quando 1. Nunca, 2. Faz > 1 ano, 3. Alterações no exame físico. Caso que tiver alterações na citologia: solicitar colposcopia Colposcopia quando 1. Nunca, 2. Faz > 1 ano, 3. Alterações no exame físico. Coombs direto: Se mãe estivar Rh- (e pai Rh+) a partir de 28 semanas cada mês (se os testes de Coombs anteriores estejam negativos) 1º trimestre: Hb, Ht, TL, SU, ELISA de HIV, CS, HBs-Ag [Hbs-Ag tem ser sollicitado no formulário especial], USG [para Idade Gestacional] 2º trimestre: Hb, Ht, TL, SU, USG [morfológico] e entre 20 e26 sem: GTTS 3º trimestre: Hb, Ht, TL, SU e com 35-36 sem: USG [posição e ILA]

SU e urocultura Trate uma queixas e não um papel. 1) Pctes sintomáticas: tratar, 2) Pctes assintomáticas e nitrito positivo: tratar 3) Pctes assintomáticas, nitrito negativo e > 9 piócitos: urocultura. Urocultura: postivo se 100-1000 UFC em sintomáticas, 100.000 UFC em assintomáticas. Mais do que um germe: contaminação.

USG na gestação Anomalias da placenta e do cordão - Grau placentar - Idade Gestacional – IIC (avaliação do colo na suspeita de IIC) - Peso estimado pela IG - USG c/ doppler e pre-eclâmpsia USG morfológica e Translucência nucal - Valores do ILA e a IG

Idade Gestacional Até uma IG de 12 semanas: endovaginal Trimestre

Parâmetro

Margem de erro

1º

CCN (Comprimento Cefalonádega)

3-5 dias

2º

DBP (Diâmetro biparietal)

1-2 semanas

2º

CF (comprimento do fêmur)

1 semana

3º

DBP (Diâmetro biparietal)

2-3 semanas

3º

CF (comprimento do fêmur)

2 semanas

IIC (Avaliação de colon a suspeita de IIC) Comprimento do colo: < 2 cm em torno de 23 sem

Peso estimado Usando fórmula de Hadlock et al. (1991), com erro estimado em 10%, expresso em gramas exatas: Equação [Log10 (Peso ao nascimento)] = 1,3596 - 0,00386(CA)(F) + 0,0064.(CC) + 0,00061(DBP) (CA) + 0,0424(CA) + 0,174(F) Simplificado: 28 sem => 1200 gr 30 sem => 1500 gr Valores dos percentis 10, 50 e 90 do peso fetal estimado de gestantes normais, segundo a idade gestacional.* 20 =>10 percentil: 316,0; 50 percentil: 368,5; 90 percentil: 424,0 21 =>10 percentil: 367,0; 50 percentil: 425,0; 90 percentil: 489,0 22 =>10 percentil: 432,0; 50 percentil: 505,0; 90 percentil: 570,0 23 =>10 percentil: 510,0; 50 percentil: 578,0; 90 percentil: 658,0

24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

=>10 =>10 =>10 =>10 =>10 =>10 =>10 =>10 =>10 =>10 =>10 =>10 =>10 =>10 =>10 =>10 =>10 =>10 =>10

percentil: percentil: percentil: percentil: percentil: percentil: percentil: percentil: percentil: percentil: percentil: percentil: percentil: percentil: percentil: percentil: percentil: percentil: percentil:

595,0; 50 percentil: 684,5; 90 percentil: 747,0 672,5; 50 percentil: 774,5; 90 percentil: 864,5 783,0; 50 percentil: 917,5; 90 percentil: 1.048,0 902,0; 50 percentil: 1.043,5; 90 percentil: 1.189,0 1.041,5; 50 percentil: 1.170,0; 90 percentil: 1.376,5 1.200,5; 50 percentil: 1.341,5; 90 percentil: 1.550,0 1.337,0; 50 percentil: 1.512,5; 90 percentil: 1.733,0 1.518,0; 50 percentil: 1.700,0; 90 percentil: 1.975,0 1.737,0; 50 percentil: 1.908,5; 90 percentil: 2.154,0 1.856,0; 50 percentil: 2.101,5; 90 percentil: 2.343,0 2.070,0; 50 percentil: 2.288,5; 90 percentil: 2.535,0 2.256,0; 50 percentil: 2.527,0; 90 percentil: 2.829,0 2.390,0; 50 percentil: 2.755,5; 90 percentil: 3.006,0 2.583,0; 50 percentil: 2.952,5; 90 percentil: 3.307,0 2.704,0; 50 percentil: 3.127,5; 90 percentil: 3.491,0 2.816,0; 50 percentil: 3.305,0; 90 percentil: 3.772,5 2.826,0; 50 percentil: 3.334,0; 90 percentil: 3.870,0 2.844,0; 50 percentil: 3.411,0; 90 percentil: 3.823,5 2.938,0; 50 percentil: 3.385,5; 90 percentil: 3.865,5

* Fonte: Curva dos valores normais de peso fetal estimado por ultra-sonografia segundo a idade gestacional Autor(es) Cecatti,José Guilherme et al. 1998, veja: http: / / www. scielo. BR / scielo.Php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2000000400026

USG com Doppler e pre-eclâmpsia (solicitar a partir de 28 semanas Normal -> repetir com 15 dias Aumenta de resistência de art. Umbilical -> repetir com 7 dias Centralização -> repetir com 3 dias Diastole zero (com resto normal) -> repetir com 1 dia

USG morfológica e Translucência nucal Indicações: - Idade materna avançada - Alterações do ILA, CIUR, - Gestação múltipla

IG 20-24 sem: melhor momento Sensitividade até 85% Translucência nucal – entre 11 e 13,6 sem

- fazer quando idade materna avançada - CCN entre 45-84 mm - > 2,4 mm e alterada

USG ginecológica Dimensões no menacme: Útero: 109-130 +/- 35 cm3 Endométrio: 5-10 mm: normal no menacme 1-4 mm: normal na menstruação 4-14 mm: fases proliferativas e secretórias < 5 mm: menopausa > 11 mm: biopsia para descartar hiperplasia, CA

Ovários: 3,0-9,0 m3 – menacme 1 -5 cm3 – menopausa

Folículo dominante de Graft 1,4 – 2 mm cresce por dia 20-24 mm diâmetro momento de rotura

Valores laboratoriais normal Anticorpos Beta-HCG (curva) Perfil lipídico

Anticorpos Antilupico: < 1,15 triagem, < 1,21 confirmatório Anticardiolipinas: IgG > 30.00, IgM < 10.00 U/ml

Beta-HCG (curva) Beta-HCG > 25 => positivo Beta-HCG < 5 => negativo Beta-HCG entre 5 e 25 => duvidoso Beta-HCG: 500 – 1000 => Gravidez viável Beta-HCG > 1000 => já tem saco gestacional Beta-HCG dulpica cada 48 horas em uma gravidez tópica

Dosagens de beta-HCG: 1ª semana: 10-30 mUI/l 2ª semana: 30-100 mUI/l 3ª semana: 100-1000 mUI/l 4ª semana: 1000-10.000 mUI/l 5ª semana: até 23.000 mUI/l 5-6 semanas: 2.400 - 135.000 mUI/l (média 32.800) 6-7 semanas: 10.500 – 161.000 mUI/l (média 52.000) 7-8 semanas: 18.000 – 209.000 mUI/l (média 74.000) 8-9 semanas: 37.500 – 218.000 mUI/l (média 100.000) 9-10 semanas: 42.500 – 219.000 mUI/l (média 105.000) 10-11 semanas: 33.700 – 218.700 mUI/l (média 218.700) 2º e 3º mês: 30.000-100.000 2º trimestre: 10.000-30.000 3º trimestre: 5.000 – 15.000

Perfil lipídico Colesterol total: < 200 mg/dl Colesterol HDL: 32 -72 Colesterol LDL: < 115 mg/dl Trigliceridos: < 170 mg/dl VLDL: < 34 mg/dl

VDRL 1/1, 1 /2, 1/ 4 -> solicitar FBA-Abs 1 /8 -> tratar* Obs: Doenças Lupus Eritematosus pode aumentar o resultado do VDRL (falso postivo) -> solicitar FBA-Abs

8. Fluxograma: queixa principal, diagnóstico diferencial e tratamento Diabetes Mellitus - Hipertensão durante gravidez – Lesões de colo uterino - Perda de líquido durante gravidez

- Sangramento vaginal

Diabetes Mellitus

CONSTRUINDO: VOLTE MAIS TARDE

Paciente em TP: - Em uso de insulina => SG 7,5% e dieta líquidos claros Se paciente se alimentou pode fazer dose de insulina.

- HGT de 2/2 horas

GTT-S > 130 Sim Não

Sim: Valor entre 120 e 200 Valor > 200

Valor entre 120 e 200: CD: GTT/curva de glicemia - Valores normais (normal é......??) - Valoras alterados (veja valor > 200)

Valor > 200 Dieta para diabético Perfil de glicose (ou glicemia??) após uma (??) semana

Resultado de perfil

Normal Anormal

Resultado anormal de perfil: Iniciar insulina ??

Hipertensão durante gravidez

Passo 1 PAD > ou = 90 E/OU PAS > ou = 140 com paciente sentada com braço direito ao nível do coração? 1. Sim 2. Não

Passo 2 Pressão arterial persiste ser alta após 20 min em DLE (na prática: após 5 min)? 1. Sim 2. Não 3. Dúvida Passo 3 PAD > ou = 110 E/OU PAS > ou = 160? 1. Sim 2. Não 3. Dúvida (pressores diferentes)

Passo 4 Tratar como PE Grave; faça labstix e iniciar MgSO4 (pré-parto). Dx PE Grave OU HASC Agravada (HASC Agravada se tivesse uma pressão alta antes 20º semana da gestação)

Tem edema aguda de pulmão OU cianose? 1. Sim 2. Não

Passo 5 Tem Oliguria: 15 ml/hora OU < 400 ml/24 horas? 1. Sim 2. Não 3. Dúvida / não sabe

Passo 6 Tem sinais de iminência de eclâmpsia: as manifestões visuais e cerebrais persistentes, dor em hipocôndrio direito e/ou epigastralgia, oligúria/cilindrúria, exaltação dos reflexos tendinosos. 1. Sim 2. Não

Passo 7 Tem achados característicos da síndr HELLP: Hemólise (Esquizocitose, BT > 1,2mg/dl, DHL > 600 U/l), Aumento das Enzimas Hepáticas (TGO > 70 U/l), Plaquetopenia (< 100.000/mm3)? 1. Sim 2. Não

Passo 4 Labstix: 1. 0 ou traços 2. 1+ ou mais OU proteínuria > ou = 300 mg/24 horas

Passo 5 Tem ou teve uma pressão alta antes a 20ª semana da gravidez? 1. Sim 2. Não

Passo 5 Tem edema aguda de pulmão OU cianose? 3. Sim 4. Não

Passo 6 Tem Oliguria: 15 ml/hora OU < 400 ml/24 horas? 4. Sim 5. Não 6. Dúvida / não sabe

Passo 7

Tem sinais de iminência de eclâmpsia: as manifestões visuais e cerebrais persistentes, dor em hipocôndrio direito e/ou epigastralgia, oligúria/cilindrúria, exaltação dos reflexos tendinosos. 3. Sim 4. Não

Passo 8 Tem achados característicos da síndr HELLP: Hemólise (Esquizocitose, BT > 1,2mg/dl, DHL > 600 U/l), Aumento das Enzimas Hepáticas (TGO > 70 U/l), Plaquetopenia (< 100.000/mm3)? 3. Sim 4. Não

Passo 9 Tem um dos elementes seguintes? 1. Labstix 2g/24 horas OU labstix 3+ ou mais 2. Creatinina sérico > 1,2 3. Fundoscopia: papiledema, exsudatos, hemorragia 4. Manifestões visuais e cerebrais: Cefaleía, obnubilação, torpor e coma, turvação visual, escotomas, diplopia e amaurose

Resposta: 1. Não, nenhum elemento está presente 2. Sim

Passo 10 Dx PE Leve (OU HASC Agravada se tiver uma pressão alta antes da 20ª semana) Internamento Em trabalho de parto franco?

1. Sim => iniciar MgSO4 (pré-parto) 2. Não e IG > 38 semanas 3. Não e IG < 38 semanas

Passo 11 Resultado de USG com Doppler: Resistência < 1 OU CIUR presente OU oligoâmnio presente? 1. Sim 2. Não

Passo 12 Sem cesárea anterior com colo favorável: iniciar Prostokos SN (OU usar sonda de Foley SN), vigilância (de BCF) rigorosa e dar 12 horas para parir por via vaginal Com cesárea anterior: induzir com Sonda de Foley e/ou ocitocina, vigilância (de BCF) rigorosa e dar 8 (????) horas para para parir por via vaginal Se ultrapassou o tempo e/ou o colo é desfavorável: Contagem de plaquetas* 1. > 50.000 => Cesárea com raqui* 2. < 50.000 => Cesárea com anestesia geral + transfusões plaquetárias estão indicadas tanto antes como após o parto*. OBS: Seguindo Dra Isabella: nem resistência < 1, nem oligoâmnio, nem HELLP são indicações (absolutas) para Cesárea, mas são indicações para interromper a gravidez em geral. Porém na prática no IMIP estas indicações ainda estão usadas para justificar uma cesárea

Passo 12 Observar PA e rotina de PE (de 3/3 dias?) e vitalidade fetal (repetir USG com Doppler de 3/3 dias) Mudanças do quadro clínico ou rotina de PE ou vitalidade fetal? 1. Sim 2. Não

Passo 13 PAD > ou 110 E/OU PAS > 160 mmHg? 1. Sim 2. Não

Passo 13 Conduta mantida até 38 semanas. Depois: Indução parto normal e iniciar MgSO4se entrar em trablaho de parto franco (obs. Um Escore de Bishop (modificado) < 5 pode justificar uma cesárea)

Passo 11 Pedir USG c/ Doppler Resistência > 1? 1. Sim => Indução parto normal e iniciar MgSO4se entrar em trablaho de parto franco (obs. Um Escore de Bishop (modificado) < 5 pode justificar uma cesárea) 2. Não Passo 12 Sem cesárea anterior com colo favorável: iniciar Prostokos SN (OU usar sonda de Foley SN), vigilância (de BCF) rigorosa e dar 12 horas para parir por via vaginal Com cesárea anterior: induzir com Sonda de Foley e/ou ocitocina, vigilância (de BCF) rigorosa e dar 8 (????) horas para para parir por via vaginal Se ultrapassou o tempo e/ou o colo é desfavorável: Contagem de plaquetas* 1. > 50.000 => Cesárea com raqui* 2. < 50.000 => Cesárea com anestesia geral + transfusões plaquetárias estão indicadas tanto antes como após o parto.* Seguindo Dra Isabella: nem resistência < 1, nem oligoâmnio, nem HELLP são indicações (absolutas) para Cesárea, mas são indicações para interromper a gravidez em geral. Porém na prática no IMIP estas indicações ainda estão usadas para justificar uma cesárea

Passo 10 Ingesta duma quantidade normal de líquido nas horas passadas? 1. Sim 2. Não

Passo 11 Dx PE Grave (OU HASC Agravada se tiver pressão alta antes da 20a semana da gravidez) Hidratação com SRL 500 ml EV aberto 1. Diurese boa após 30 minutos 2. Oligúria persiste

Passo 12 Repetir SRL 500 ml EV aberto 1. Diurese boa após 30 minutos 2. Olligúria persite

Passo 13 Creatinine e uréia elevados? 1. Não 2. Sim

Passo 14 ?????Contagem de plaquetas 1. > 50.000 => Cesárea com raqui 2. < 50.000 => Cesárea com anestesia geral + transfusões plaquetárias estão indicadas tanto antes como após o parto.

Passo 10 Dx PE Grave (OU HASC Agravada se tiver pressão alta antes da 20ª semana da gravidez) + EAP Estabililzar a paciente com furosemida 40 mg EV + oxigênio terapia. (Tem mais????) Depois: Contagem de plaquetas 1. > 50.000 => Cesárea com raqui 2. < 50.000 => Cesárea com anestesia geral + transfusões plaquetárias estão indicadas tanto antes como após o parto.

Passo 10 Dx PE Grave (ou HASC agravada se tiver uma pressão alta antas da 20ª semana da gravidez) Iniciar MgSO4 (pré-parto) Em trabalho de parto franco? 1. Sim, com pressão controlada 2. Sim, sem pressão controlada (picos com PAD > ou 110 e/ou PAS > ou = 160 após tentativa de controlar a pressão com hipotensores) 3. Não Passo 11 Aguardar evolução espontânea de trabalho de parto Vigilância

Passo 11 Trabalho de parto avançado (dilatação > ou = 7 cm????)?

1. Sim 2. Não

Passo 12 Aguardar evolução espontânea de trabalho de parto Vigilância

Passo 12 Contagem de plaquetas 1. > 50.000 => Cesárea com raqui 2. < 50.000 => Cesárea com anestesia geral + transfusões plaquetárias estão indicadas tanto antes como após o parto.

Passo 11 USG Doppler; resistência > 1?* (Em ausência de Doppler e IG > 35 sem e/ou maturidade pulmonar presente: já começa induzir!!!!!) 1. Sim e IG entre > 24 sem e < 35 sem + maturidade pulmonar AUSENTE 2. Sim e IG < 24 sem OU > 35 sem OU maturidade pulmonar presente => Indução parto normal (obs. Um Escore de Bishop (modificado) < 5 pode justificar uma Cesárea) 3. Não

€Passo 12 Sem cesárea anterior com colo favorável: iniciar Prostokos SN (OU usar sonda de Foley SN), vigilância (de BCF) rigorosa e dar 12 horas para parir por via vaginal Com cesárea anterior: induzir com Sonda de Foley e/ou ocitocina, vigilância (de BCF) rigorosa e dar 8 (????) horas para para parir por via vaginal Se ultrapassou o tempo e/ou o colo é desfavorável: Contagem de plaquetas*

1. > 50.000 => Cesárea com raqui* 2. < 50.000 => Cesárea com anestesia geral + transfusões plaquetárias estão indicadas tanto antes como após o parto.* Seguindo Dra Isabella: nem resistência < 1, nem oligoâmnio, nem HELLP são indicações (absolutas) para Cesárea, mas são indicações para interromper a gravidez em geral. Porém na prática no IMIP estas indicações ainda estão usadas para justificar uma cesárea

Passo 12 1. Iniciar corticoterapia para imaturidade pulmonar 2. Iniciar MgSO4 3. Vigilância: repetir USG c/Doppler de 3/3 dias (????) e rotina de PE de 3/3 dias (????) Observar PA e rotina de PE (de 3/3 dias?) e vitalidade fetal (repetir USG com Doppler de 3/3 dias) Mudanças do quadro clínico ou rotina de PE ou vitalidade fetal? 1. Sim 2. Não

Passo 13 Conduta mantida até 35 semanas Depois Indução parto normal (obs. Um Escore de Bishop (modificado) < 5 pode justificar uma Cesárea)

Passo 11 Dx Iminência de eclâmpsia ?????? Sem cesárea anterior com colo favorável: iniciar Prostokos SN (OU usar sonda de Foley SN), vigilância (de BCF) rigorosa e dar 12 horas para parir por via vaginal ?????? Com cesárea anterior: induzir com Sonda de Foley e/ou ocitocina, vigilância (de BCF) rigorosa e dar 8 (????) horas para para parir por via vaginal Se ultrapassou o tempo e/ou o colo é desfavorável: Contagem de plaquetas

1. > 50.000 => Cesárea com raqui 2. < 50.000 => Cesárea com anestesia geral + transfusões plaquetárias estão indicadas tanto antes como após o parto.

Passo 10 Dx HELLP incompleto / HELLP Completo Conduta equal para HELLP incompleto e completo????

Todos os elementos estão presentes? - Esquizocitose - BT > 1,2mg/dl - DHL > 600 U/l - Aumento das Enzimas Hepáticas (TGO > 70 U/l) - Plaquetopenia (< 100.000/mm3)?

Resposta: 1. Sim, todos os elementos estão presentes 2. Não, algum ou alguns

Passo 11 HELLP Sindróme ???????Trabalho de parto avançado (dilatação > ou = 7 cm????)? 1. Sim 2. Não

Passo 12 Aguardar evolução espontânea de trabalho de parto Transfusão antes e/ou depois o parto se tiver uma contagem de plaquetas < 20.000

Passo 12 Contagem de plaquetas* 1. > 50.000 => Cesárea com raqui* 2. < 50.000 => Cesárea com anestesia geral + transfusões plaquetárias estão indicadas tanto antes como após o parto.* Seguindo Dra Isabella: nem resistência < 1, nem oligoâmnio, nem HELLP são indicações (absolutas) para Cesárea, mas são indicações para interromper a gravidez em geral. Porém na prática no IMIP estas indicações ainda estão usadas para justificar uma cesárea

Passo 11 Dx HELLP incompleta Conduta?????????

Passo 6 Dx HASC? /HASC Agravada? Repetir labstix com 4 horas e solicitar rotina de PE 1. Labstix 0 ou traços OU rotina de PE sem alterações 2. Labstix 1+ ou mais OU rotina de PE com Ácido úrico > 5,0???? OU Hemólise (Esquizocitose OU BT > 1,2mg/dl OU DHL > 600 U/l) OU Aumento das Enzimas Hepáticas (TGO > 70 U/l) OU Plaquetopenia (< 100.000/mm3)

Passo 7 Dx HASC

Iniciar ou aumentar dosagem do hipotensor Termo: internamento => não precisa faxer uma USG com Doppler antes de induzir com Misprostol ou cateter de Foley (Fonte: Dra Isabela) Pré-termo: à Maternidade Dia

Passo 7 Dx HASC agravada Tem edema aguda de pulmão OU cianose? a. Sim b. Não

Passo 6 Dx Hipertensão Gestacional? PE leve? PE Grave? Repetir labstix com 4 horas e solicitar rotina de PE 1. Labstix 0 ou traços OU rotina de PE sem alterações 2. Labstix 1+ ou mais OU rotina de PE com Ácido úrico > 5,0???? OU Hemólise (Esquizocitose OU BT > 1,2mg/dl OUDHL > 600 U/l) OU Aumento das Enzimas Hepáticas (TGO > 70 U/l) OU Plaquetopenia (< 100.000/mm3)

Passo 7 Dx Hipertensão Gestacional Iniciar ou aumentar dosagem do hipotensor Termo: internamento => Observação: não precisa fazer uma USG com Doppler antes de induzir com Misoprostol ou cateter de Foley (Fonte: Dra. Isabela) Pré-termo: à Maternidade Dia USG com Doppler (de ?/? dias), Rotina PE (de ?/? dias) e monitorar PA.

Passo 2 Pressão normal

Lesões de colo uterino

Obs. IMIP: colheita anual em todas as mulheres sexualmente ativas e por toda a vida Ministério de Saúde: em mulheres de 25-60 anos, inicialmente anualmente e, após 3 resultados consecutivos negativos, a cada 3 anos.

Passo 1

1. Gestante 2. Não gestante

Passo 2 1. Citologia: normal 2. Citologia: Lesão intraepitelial (LIE) de Baixo Grau (NIC I e HPV) 3. Citologia: Lesão intraepitelial (LIE) Alto Grau (NIC II e III) 4. ASCUS (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) Passo 3 Colposcopia 1. Normal => controle anualmente 2. ZTA

Passo 4 Biopsia dirigida ao Colposcópio Resultado da biopsia

1. Ausência de LIE 2. Confirma LIE baixo grau 3. LIE de alto grau

Passo 5 Afastar ou tratar processos inflamatórios Repetir Colposcopia (e biopsia????) com 6 meses Achados com 6 meses: 1. LIE ausente 2. LIE Baixo Grau OU ASCUS persistente

Passo 6 Controle com colposcopia e citologia com 01 ano (???)

Passo 6 Excisão com Alça Diatérmica Controle colposcopia e citologia (??) de 3/3 meses no 1º ano, de 6/6 meses no 2º ano e (se todos os testes foram normais) anualmente a partir do 3º ano.

Passo 5 Biopsia dirigida ao Colposcópio Resultado da biopsia: 1. LIE ausente OU baixo grau OU alto grau 2. Carcinoma cervical invasivo

Passo 6 Excisão com Alça Diatérmica Controle colposcopia e citologia (??) de 3/3 meses no 1º ano, de 6/6 meses no 2º ano e (se todos os testes foram normais) anualmente a partir do 3º ano.

Passo 6 Estadiamento FIGO + Tratamento

Passo 3 Colposcopia: 1. Normal => Investigar o canal cervical (citologi com escova ou curetagem endocervical) 2. ZTA

Passo 4 Biopsia dirigida ao Colposcópio Resultado da biopsia 1. Ausência de LIE 2. LIE baixo grau 3. LIE de alto grau

Passo 3 Colposcopia 1. Normal 2. Alterada

Passo 2 Citologia 1. Normal => repetir citologia com 01 ano 2. LIE de baixo grau 3. LIE de alto grau

Passo 3 1. Achados colposcópicos compatíveis com LIE de Baixo Grau (Quais???) 2. Colposcopia sugerindo LIE de Alto Grau (Quais achados??)

Passo 4 Biopsia 60 dias depois do parto + Vigilância colpocitológica e colposcópica na gestação – exames trimestral (vigentes lesões; lesões suspeitas = biopsia)

Passo 4 Biopsia dirigida ao Colposcópio 1. LIE de Baixo Grau 2. LIE de Alto Grau

Passo 5 Seguimento clínico e repetir colposcopia com biopsia depois do parto

Passo 5 Individualizar por trimestre: 1. 1º trimestre => aguardar 2º trimestre

2. 2º trimestre => conização 3. 30 trimestre => aguardar o parto

Passo 3 Colposcopia 1. Normal 2. Colposcopia alterada (quais alterações??)

Passo 4 ?????????

Passo 4 Biopsia: 1. LIE de Alto Grau 2. Carcinoma cervical invasivo

Passo 5 Estadiamento FIGO + Conduta no câncer de colo durante gestação

Perda de líquido durante a gravidez Passo 1 Anamnese Primeiramente avaliar o risco de perda de líquido amniótico pela anamnese: A historia clássica tem os elementos seguintes: - o líquido é claro - perda de repente

- grande quantidade de líquido escorrendo pelas pernas e/ou molhando o lençol - o líquido não tem cheiro ou tem cheiro de áqua sanitária.

No caso de outros tipos de perda a paciente refere: - perda de pequena quantidade de líquido molhando a calcinha - perdas anteriores - perda de urina involuntária, disúria e/ou polisacúria (=> suspeita de ITU) - prurido e/ou ardência vaginal e/ou corrimento esbranquiçado (=> suspeita de candidíase vaginal) - perda de catarro e dor em BV (=> suspeita de trabalho de parto)

Se não tiver suspeita nenhuma de perda de líquido amniótico => Conduta no caso de história bem atípica para perda de LA Se tiver alguma suspeita de perda de líquido amniótico e a paciente não é termo e em trabalho de parto franco => Realizar Exame Especular -> está vendo líquido saindo do OCE (Valsalva positiva) e/ou presença de líquido amniótica em FSP?* 1.Sim -> Amniorexe 2.Não ou dúvida -> solicitar USG obstétrica para avaliar ILA

* No caso de gestante termo em trabalho de parto franco você não precisa fazer um exame especular e pode fazer um toque vaginal.

Passo 2 Amniorexe Idade Gestacional: < 24 sem Entre 24 e 34,6 sem Entre 35 e 36,6 sem > ou = 37 sem

Passo 3 IG < 24,0 sem Não é necessário internamento. Alertar o casal que o prognóstico materno e perinatal é muito comprometido. Individualizar caso. Não faça corticoterapia Controle ambulatorial semanal (Maternidade-Dia). Propedêutica laboratorial: leucograma, PCR e urocultura USG: avaliar ILA (valor prognósico). Internamento com 24 sem.

Passo 3 IG entre 24,0 e 34,6 sem = Amniorexe prematura prétermo

Conduta: internar Trabalho de parto presente? Sim – Não Obs: Conduta durante internamento (no 4º CAM), veja: Tratamento hospitalar

Passo 4 A) Presença de TP Algum dos sinais seguintes de corioamnionite está presente? 1. Febre e/ou malestar materna 2. Taquicardia materna 3. Taquicardia fetal 4. Secreção vaginal purulenta e/ou com mal-cheiro 5. Dor intensa à palpação do útero no exame dominal e/ou dor à mobilização no toque vaginal

6. Leucograma alterado

a. Sim, um ou mais dos sinais está presente b. Não, nenhum sinal está presente

Passo 5 Presença de sinais de corioamnioníte Discutir o caso com o staff. No caso de uma suspeita muita baixa de corioamnionite (por exemplo uma paciente clinicamente bem com leucograma discretamente alterado) a conduta pode ser expectativa com solicitação de outros exames como solicitação de um (novo) leucograma. No caso de uma suspeita moderada/alta de corioanmionite: - [Poderia fazer:] Celestone Soluspam (Betametasona) 2 doses - Iniciar: Clindamicina + Gentamicina - Interrupção da gravidez => IG entre 24 e 32 semanas: Cesárea (se não já tiver uma diliatação bem avançada!). IG > 32 semanas: Via obstétrica. No caso de parto normal: iniciar Penicilina Cristalina se tiver uma dilatação > ou 6 cm

Passo 5 Ausência de sinais de corioamnionite - Inibir o trabalho de parto (somente para completar corticoterapia!! Depois: não inibe mais!) - Celestone Soluspam (Betametasona) 2 doses - Penicilina Cristalina se tiver uma dilatação > ou 6 cm e o trabalho de parto permatura (ainda) não está inibido (caso o parto está inibido e/ou dilatação < 6 cm: iniciar Estearato de eritromicina) - Solicitar SU + leucograma Obs: Conduta durante internamento (no 4º CAM), veja: Tratamento hospitalar

Passo 4

B) Ausência de TP Algum dos sinais seguintes? 1. Febre e/ou malestar materna 2. Taquicardia materna 3. Taquicardia fetal 4. Secreção vaginal purulenta e/ou com mal-cheiro 5. Dor intensa à palpação do útero no exame dominal e/ou dor à mobilização no toque vaginal 6. Leucograma alterado

1. Sim, um ou mais dos sinais está presente 2. Não, nenhum sinal está presente

Passo 5 Ausência de sinais de corioamnionite - Estearato de eritromicina - Celestone Soluspam (=Betametasona) (2 doses) - Solicitar SU + leucograma Obs: Conduta durante internamento (no 4º CAM), veja: Tratamento hospitalar

Passo 3 IG > 34,6 sem e < 37 sem Algum dos sinais seguintes de corioamnionite está presente? 1. Febre e/ou malestar materna 2. Taquicardia materna 3. Taquicardia fetal 4. Secreção vaginal purulenta e/ou com mal-cheiro 5. Dor intensa à palpação do útero no exame dominal e/ou dor à mobilização no toque vaginal

6. Leucograma alterado

a. Sim, um ou mais dos sinais está presente b. Não, nenhum sinal está presente

Passo 4 Presença de sinais de corioamnionite Discutir o caso com o staff. No caso de uma suspeita muita baixa de corioamnionite (por exemplo uma paciente clinicamente bem com leucograma discretamente alterado) a conduta pode ser expectativa com solicitação de outros exames como solicitação de um (novo) leucograma. No caso de uma suspeita moderada/alta de corioanmionite: - Iniciar: Clindamicina + Gentamicina - Interrupção da gravidez => Via obstétrica. No caso de parto normal: iniciar Penicilina Cristalina se tiver uma dilatação > ou 6 cm

Passo 4 Ausência de sinais de corioamnionite Idade gestacional entre 34,6 sem e 36,3 sem e a paciente pode participar na pesquisa de Dra. Ana Porto? a. Sim b. Não; IG > 36,3 e/ou não pode incluir a paciente

Passo 5 Inclusão na pesquisa de Dra. Ana Porto - Inibir se tiver trabalho de parto prematura (somente para completar corticoterapia!! Depois: não inibe mais!) - Celestone Soluspam (Betametasona) 2 doses

- Penicilina Cristalina se tiver uma dilatação > ou 6 cm e o trabalho de parto permatura (ainda) não está inibido (caso o parto está inibido e/ou dilatação < 6 cm: iniciar Estearato de eritromicina) - Solicitar SU + leucograma

Passo 5 IG > 36,3 sem e/ou exclusão de pesquisa de Dra. Ana Porto - Interrupção da gravidez => Via obstétrica. No caso de parto normal: iniciar Penicilina Cristalina se tiver uma dilatação > ou 6 cm + presença de dinâmica uterina (caso que a paciente não tem dinâmica uterina e/ou dilatação < 6 cm: iniciar Estearato de eritromicina)

Passo 3 IG = ou >37 sem

Paciente em trabalho de parto? Sim – Não

Passo 4 A) Presença de TP + IG > 37 sem (=Amniorrexe) Menos que 6 horas: observar Mais que 6 horas e menos que 18 horas: Cefalozina (Mais que 18 horas: Penicilina Cristalina)

B) Ausência de TP + IG > 37 sem (= Amniorrexe prematura precoce) Menos que 6 horas: observar Mais que 6 horas e menos que 18 horas: Cefalozina Mais que 18 horas: Penicilina Cristalina

Passo 2

Duvida de amniorexe USG: ILA normal – ILA diminuído

Passo 3 ILA normal e/ou historia bem atípica 1) Queixas urinárias? Solicito SU => Se tiver piócitis > ou = 8 e/ou nitrito + => HD: ITU 2) Corrimento? Veja: diagnóstico rápido de vulvovaginites SU normal/nega queixas urinárias + Ausência de corrimento patológico => HD: secreção vaginal fisiológico

Sangramento vaginal

Passo 1 Gravida? 1. Não 2. Sim 3. Desconhecido

Passo 2 Sim (Gravida)

-

DD: Ameaça de abortamento / Abortamento incompleto / Abortamento completo / Aborto retido / Aborto infectado / Placenta Prévia / Descolamento de placenta / TPP (com dilatação de colo) / TP/ Lesão de colo / Gravidez ectópica

Gravidez: a) Idade gestacional < 20 semanas

b) Idade gestacional > 20 semanas

Passo 3 Idade gestacional < 20 semanas DD: Ameaça de abortamento / Abortamento incomplete / Abortamento completo/ Descolamento de placenta /Lesão de colo Exame especular: a) Colo com lesão sangrante b) Colo sem lesão sangrante, sangue saindo pelo OCE

Passo 4 Colo com lesão sangrante DD. Carcinoma de colo uterino / Inflamação Sinais de vulvovaginite? a) Sim b) Não

Passo 5 HD: Lesão de colo uterino secundário à inflammação? / Carcinoma de colo? Veja: diagnóstico rápido de vulvovaginite e iniciar tratamento Marcar colposcopia e citologia oncótica Também veja: Lesões de colo uterino

Passo 5 HD: Carcinoma de colo uterino? Marcar colposcopia e citologia oncótica Também veja: Lesões de colo uterino

Passo 4 Colo sem lesão sangrante, sangue saindo pelo OCE DD. Ameaça de abortamento / Abortamento incompleto / Abortamento completo/ Descolamento de placenta / Gravidez ectópica a) Sangramento grande com coágulos e/ou restos ovulares no canal vaginal b) Sangramento pequeno ou moderado

Passo 5 Sangramento grande com coágulos e/ou restos ovulares no canal vaginal DD. Abortamento (in)completo Idade gestacional a) Menos que 8 semanas (alguns dizem 10-11 semanas) b) Mais que 8 semanas c) Desconhecido

Passo 6 Idade gestacional < 8 semana 2 opções: 1) optar para conduta expectativa com USG com uma semana 2) alguns prefirem realizar USG logo. O USG demonstra: a) Embrião presente com BCF presente => HD: ameaça de abortamento. Orientação: ficar de repouso (não pode dar um atestado para o trabalho!), afastar de relacionamentos sexuais durante 1 semana, buscopan 1 cp VO 6/6h SN. Prescreva Ácido Fólico VO 5mg 1cp/dia b) Embrião presente com BCF ausente => HD: Abortamento (in)completo ou aborto retido => curetagem. Prescreva: 1) Dieta zero, 2) Hioscina 20 mg + Dipirona 1 g, 01 amp + 01 amp, EV, 6/6h, 3) SSVV + CCGG, 4) Ao pré-parto c) Embrião ausente => HD: Abortamento (in)completo ou idade gestacional < 5 semanas (embrião não visível na USG) => repetir USG com 1 semana. Orientação: ficar de repouso (não pode dar um atestado para o trabalho!), afastar de

relacionamentos sexuais durante 1 semana, buscopan 1 cp VO 6/6h SN. Prescreva Ácido Fólico 5mg 1cp VO ao dia.

Passo 6 Idade gestacional > 8 semanas ou desconhecido Toque vaginal: Colo pérvio? 1) Sim => Abortamento inevitável / incompleto 2) Não, está fechado => ameaça de abortamento / abortamento (in)completo ou aborto retido => realizar USG

Passo 7 Colo pérvio > HD: Abortamento incompleto ou inevitável Febre, estado geral caído ou secreção purulenta e/ou com odor fétido, ou dor intensa à mobilização do colo? (Atenção com as pacientes que referem provocação do aborto!) 1) Sim => HD: aborto infectado 2) Não => HD: Abortamento incompleto ou aborto inevitável

Passo 8 HD: Abortamento infectado CD: curategem 1) Dieta zero 2) Hioscina 20 mg + Dipirona 1g, 01 amp + 01 amp AD, EV, 6/6h SN 3) Metoclopramida 10 mg 01 amp IM, 8/8h SN 4) Clindamicina 1200 mg + SG 5% 100 ml, EV, 12/12 h 5) Gentamicina 120 mg + SG 5% 100 ml, EV, 12/12h 6) SSVV + CCGG 7) Ao pré-parto (ou se não tiver vagas no pré-parto: ao SIGO)

Passo 8

HD: Abortamento incompleto ou inevitável CD: curategem Prescrição: 1) Dieta zero 2) Hioscina 20 mg + Dipirona 1g, 01 amp + 01 amp AD, EV, 6/6h SN 3) Me\toclopramida 10 mg 01 amp IM, 8/8h SN 4) SSVV + CCGG 5) Ao pré-parto

Passo 7 Realizar USG: a) Embrião/Feto presente com BCF presente => HD: ameaça de abortamento. Orientação: ficar de repouso (não pode dar um atestado para o trabalho!), afastar de relacionamentos sexuais durante 1 semana, buscopan 1 cp VO 6/6h SN. Prescreva Ácido Fólico 5mg 1cp VO ao dia. b) Embrião/feto presente com BCF ausente => HD: Abortamento (in)completo ou aborto retido c) Embrião/feto ausente => HD: Abortamento (in)completo

Passo 8 Embrião/feto presente com BCF ausente => HD: Abortamento (in)completo ou aborto retido ou aborto infectado Febre, estado geral caído ou secreção purulenta e/ou com odor fétido, ou dor intensa à mobilização do colo? (Atenção com as pacientes que referem provocação do aborto!) 1) Sim => HD: aborto infectado 2) Não => HD: Abortamento (in)completo ou aborto retido

Passo 9 HD: Abortamento infectado Conduta: curetagem

Prescrição: 1) Dieta zero 2) Hioscina 20 mg + Dipirona 1g, 01 amp + 01 amp AD, EV, 6/6h SN 3) Metoclopramida 10 mg 01 amp IM, 8/8h SN 4) Clindamicina 1200 mg + SG 5% 100 ml, EV, 12/12 h 5) Gentamicina 120 mg + SG 5% 100 ml, EV, 12/12h 6) SSVV + CCGG 7) Ao pré-parto (ou se não tiver vagas no pré-parto: ao SIGO)

Passo 9 HD: Abortamento (in)completo ou aborto retido Conduta: curetagem Prescrição: 1) Dieta zero 2) Hioscina 20 mg + Dipirona 1g, 01 amp + 01 amp AD, EV, 6/6h SN 3) Metoclopramida 10 mg 01 amp IM, 8/8h SN 4) SSVV + CCGG 5) Ao pré-parto

Passo 8 Feto ausente => HD: Abortamento (in)completo Febre, estado geral caído ou secreção purulenta e/ou com odor fétido, ou dor intensa à mobilização do colo? (Atenção com as pacientes que referem provocação do aborto!) 1) Sim => HD: aborto infectado 2) Não => HD: Abortamento (in)completo

Passo 9 HD: Abortamento infectado

CD: curetagem 1) Dieta zero 2) Hioscina 20 mg + Dipirona 1g, 01 amp + 01 amp AD, EV, 6/6h SN 3) Metoclopramida 10 mg 01 amp IM, 8/8h SN 4) Clindamicina 1200 mg + SG 5% 100 ml, EV, 12/12 h 5) Gentamicina 120 mg + SG 5% 100 ml, EV, 12/12h 6) SSVV + CCGG 7) Ao pré-parto (ou se não tiver vagas no pré-parto: ao SIGO)

Passo 9 HD: Abortamento (in)completo CD: curategem Prescrição: 1) Dieta zero 2) Hioscina 20 mg + Dipirona 1g, 01 amp + 01 amp AD, EV, 6/6h SN 3) Metoclopramida 10 mg 01 amp IM, 8/8h SN 4) SSVV + CCGG 5) Ao pré-parto

Passo 6 Idade gestacional desconhecida Toque vaginal: útero aumentado? 1) Sim 2) Não (também poderia realizar USG)

Passo 5 Sangramento pequeno pelo OCE

DD. Ameaça de abortamento / Abortamento incomplete / Abortamento completo/ Descolamento de placenta / Aborto infectado / Gravidez ectópica Paciente se apresenta com sinais de abdômen agudo com dor intensa espontânea ou à palpação (até Blumberg positivo)? 1) Sim, com febre presente ou secreção vaginal purulenta ou odor fétido 2) Sim, com dor intensa mas sem febre ou secreção purulenta. A paciente pode se apresentar bem pálida. 3) Não, a paciente está sem sinais de abdômen agudo

Passo 6 HD: Aborto infectado Pode realizar uma USG para confirmar ou, se tiver um colo pérvio: logo realizar uma curetagem. Veja: conduta

Passo 6 HD: Gravidez ectópica Se a paciente esteja estável e exista possibilidade de USG => realizar USG para confirmar o diagnóstico. Se a paciente esteja instável e/ou não exista possibilidade de realizar uma USG => iniciar logo a terapia (laparotomia exploratório) Prescrição: 1) Dieta zero 2) SRL 2000 ml, EV, 40 gts/min OU aberto 3) Dipirona 1 g + Hioscina 20 mg 01 amp + 01 amp AD, EV, 6/6h 4) Metoclopramida 10 mg 01 amp + 01 amp, EV, 8/8h SN 5) SSVV + CCGG 6) Ao pré-parto Obs. Solicito 2 unidades de concentrados de hemácias (como reserva ou para tranfundir logo – dependente o estado da paciente)

Passo 6

Idade gestacional > ou = 14 semanas? 1) Sim e BCF auscultável com sonar 2) Sim e BCF não auscultável => realizar USG 3) Não ou idade gestacional não conhecida

Passo 7 BCF auscultável com sonar Se a paciente tiver uma história de muita dor e/ou tônus aumentado você poderia solicitar uma USG para confimar ou afastar um descolamento de placenta. HD: Ameaçã de abortamento Conduta: Orientação: ficar de repouso (não pode dar um atestado para o trabalho!), afastar de relacionamentos sexuais durante 1 semana, buscopan 1 cp VO 6/6h SN Se fizesse USG e a USG evidenciou um descolamento de placenta 1) Pequena área de descolamento => conduta expectante, repetir USG com +/- 1 semana 2) Grande área de descolamento => internamento????

Passo 7 Idade Gestacional > 14 semanas e BCF não auscultável HD: Amaeça de abortamento?? / Aborto (in)completo / Aborto Retido / Gravidez ectópica Realizar USG a) Embrião/Feto presente com BCF presente => HD: ameaça de abortamento. Orientação: ficar de repouso (não pode dar um atestado para o trabalho!), afastar de relacionamentos sexuais durante 1 semana, buscopan 1 cp VO 6/6h SN. b) Feto presente com BCF ausente => HD: Abortamento (in)completo ou aborto retido c) Feto ausente => HD: Abortamento (in)completo

Passo 7

Opções: 1) Realizar USG 2) Realizar USG com 1 semana 3) HD: ameaça de abortamento. Orientação: ficar de repouso (não pode dar um atestado para o trabalho!), afastar de relacionamentos sexuais durante 1 semana, buscopan 1 cp VO 6/6h SN.

Passo 3 Idade gestacional > 20 semanas Tem USG que evidenciou uma placenta prévia ou placenta de inserção baixa? 1) Sim 2) Não tem USG anterior 3) USG não demonstrou placenta prévia ou placenta de inserção baixa

Passo 4 USG evidenciou uma placenta prévia ou inserção baixa O sangramento é pequeno ou moderado e o BCF é normal? 1) Sim 2) Não, a sangramento é intensa e/ou o feto está bradicardizando

Passo 5 A USG demonstrou: 1) Uma placenta prévia 2) Uma placenta de inserção baixa

Passo 6 A USG demonstrou uma placenta prévia 1) Internar para observer sangramento

2) Peça 2 unidades de concentrados de hemácias como reserva de sangue

Passo 6 A USG demonstrou uma placenta de inserção baixa Conduta: à residência

Passo 5 O feto é vivável? A conduta depende da prematuridade, do uso anterior de betametasona na gravidez e da intensidade do sangramento/bradicardia. 1) Um feto viável com sangramento intenso e/ou bradicardia fetal => interrupção da gravidez imediata por cesárea + peça 2 unidades de concentrados de hemácias 2) Um feto inviável com grande risco da vida materna => interrupção da gravidez + peça 2 unidades de concentrados de hemácias 3) Um feto inviável ou risco alto de morrer fora do útero e sem grande risco da vida materna => pode optar por uma conduta expectante + peça 2 unidades de concentrados de hemácias

Passo 4 Não tem USG Dor em BV e/ou dinâmica uterina presente? 1) Sim 2) Não

Passo 5 Dor em BV e/ou dinâmica uterina presente

Toque vaginal (OBS: não faça toque vaginal se paciente refere perda de liquído e não tem muita dinâmica uterina. Também veja: Perda de líquido durante gravidez)

Passo 5 Não tem dor em BV e/ou dinâmica uterina

Exame especular: a) Colo com lesão sangrante b) Colo sem lesão sangrante, sangue saindo pelo OCE

Passo 6 Colo com lesão sangrante DD. Carcinoma de colo uterino / Inflamação Sinais de vulvovaginite? a) Sim b) Não

Passo 7 Veja: diagnóstico rápido de vulvovaginite e iniciar tratamento Marcar colposcopia e citologia oncótica Também veja: Lesões de colo uterino

Passo 7 Marcar colposcopia e citologia oncótica Também veja: Lesões de colo uterino

Passo 2

Paciente não está grávida. A paciente está no: 1) Puerpério 2) Pre-menopausa + não puerpério 3) Pós-menopausa

Passo 2 Desconhecido Solicitar planoteste Resultado: Positivo – Negativo

Passo 3 Puerpério DD: Laceração do canal do parto / Atonia uterina / Restos placentários / Placenta acreta / Coagulopatia

Passo 3 Pre-menopausa + não puerpério DD. HUD / Mioma / Pólipo endometrial / Coagulopatia / Carcinoma de colo / (Carcinoma de endométrio)

Ciclo 21 – 2 caixas (pelo poste de saúde), 2 cp VO durante 7 dias, 1 cp VO durante 14 dias. Também poderia usar (as não pelo poste de saúde): Tamisa/Level -2 caixas, 3 cp dose única/dia por 2 dias. Depois: 2 cp dose única/dia por 3 dias e depois: 1 cp/dia por 16 dias.

OBS: Endometrio espessado: não coloque ACHO para parar sangramento mas coloque progesterona. Ainda não pare => Curetagem

Passo 3 Pós-menopausa DD. Carcinoma de colo, carcinoma do endométrio, pólipo endometrial

Dor cólica em BV DD Abortemento, TP(P), Infecção urinário/infecção genital

CONSTRUÏNDO – VOLTE MAIS TARDE

2. Abreviações usadas no imip ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ

A ABD Abdômen AC ou ACV Aparelho cardiovascular ACP

Aparelho cardiopulmonar

AFU

Altura do fundo uterino

AGU

Aparelho geniturinário

AIG Adequado para idade gestacional (=peso do Recém Nascido normal para Idade Gestacional) AP

Antecedentes patológicos

AR

Aparelho respiratório

AHT

Ambos hemitórax

ASO

Teste de anticorpos contra estreptococos

AU

Altura uterina

B BCF

Batimentos cardíacos fetais

BCP

Broncopneumonia

BEG

Bom estado geral

BNF s/ sopros: Batimentos cardíacos sem sopros BV

Baixo ventre

BTF

Bilirrubinas totais e fracionadas

C CA

Circunferência abdominal

CAM

Centro de attenção à mulher OU complexo auréolo-mamilar

CC

Circunferência cefálica

CCN

Comprimento encéfalo-nádega

CD

Conduta

CE

Corticóides

CF

Comprimento do fêmur

CFR

Crescimento fetal retardo

CH

Concentrado de hemácias

CI Cuidados iniciais (usada em neonatologia quando o RN nasceu bem, mas não pode ficar com a mãe) CIUR

Crescimento intra-uterino retardo

CIVD

Coagulação intravasal disseminada

CIPE

Cirurgia pediátrica

CO

Citologia oncológico

COB

Centro Obstétrico

CSV

Cultura de secreção vaginal

CTG

Cardiotocografia

CUF

Curetagem uterina fracionada

CVT

Comprimento vaginal total

D DAG

Doença da arranhadura de gato (= kattenkrabziekte)

DBP

Diamêtro biparietal

DE

Dados de enfermagem

DHEG Doença específica da gestação DHPN Doença hemolítica perinatal DIH

Dia internado no hospital /dia hospitalar

DIPA

Doença inflamatória pélvica aguda

DLE

Decúbito lateral esquerda

DLM

Duplo lesão mitral

DO

Dados objetivos (exame físico + os outros exames)

DPC

Dor pélvica crônica

DPO

Dia(s) pós-operatório

DPOC Doença pulmonar obstructiva crônica DPP

Descolamento prematuro de placenta OU data provável de parto

DPPN Dia pós-parto normal DPPNI Descolamento prematuro da placenta normalmente inserida DS

Dados subjetivos (anamnese)

dt

Difteria e tétano

DU

Dinâmica uterina

DUM

Data da última menstruação

E

EAB

Epitélio Aceto Branco (à colposcopia)

EAP

Edema aguda de pulmão

EAS

Elementos segmentares anormais (no SU)

EE

Exame especular

EED

Esôfago-estomago-duodeno-grama

EDT

Endometriose

EV

Endovenoso

F F

Fêmur

FC

Freqüência cardíaca

FCF

Freqüência cardíaca fetal

FCA

Fêmur/Circunferência cefálica

FID

Fossa ilíaca direita

FM

Feto morto OU fluxo menstrual

FO

ferida operatória OU fundo de olho

FTA-Abs Exame para confirmar uma infecção com Lues. Feito pós um resultado positivo do VDRL (1/1 até 1/ 4)

G GGT

Gravidez gemelar tópica

GIG Grande para idade gestacional (recém nascido grande peso para idade gestacional) GUT

Gravidez única tópica

+T

termo

+PT

pré-termo

GTG

Grande para idade gestacional

GTT

Teste de tolerância de glicose

GTTS GTT simplificado

H HAS

Hipertensão arterial sistêmica

HASC Hipertensão arterial sistêmica crônica HD

Hipótese diagnostico

HTA+SB Histerectomia total abdominal + salpingaectomia bilateral HTF

Hemotransfusão

HTV

Histerectomia transvaginal

I IG

Idade gestacional

IGN

Ignorável

IIG

Insuficiência istmo cervical

ILA

índice do líquido amniótico

IMC

índice de massa coporal (=BMI)

ITR

Infecção de trato respiratório

J JEC

Junção esquama celular (= overgang bij cervical glandula-plaveisel epitheel)

K

L LMP

Leite materno pasteurizado

LTB

Ligação tubária bilateral

M MAC

Método anticoncepcional

MC

Método concepcional

ML

Mielograma

MMII

Membros inferiores

MMSS Membros superiores MPM

Mastalgia pré-menstrual

MSD

membro superior direito

MTD

manter a conduta

MV+ em AHT murmura vesicular em ambos os hemotórax s/RA

sem ruídos áreas (sem roncos ou crepitações?????)

N NBZ

Nebulização

NDN

s/ alterações, s/ anormalidades

NIC

neoplasia intra-epitelial

NL

normal

NPCN Negativo para células neoplásicas NPH

Insulina de ação mais lenta

NPT

Nutrição parenteral total

NTG

Neoplasia trofoblastica gestacional

O OCE

Orifício de colo externo

OCI

Orifício de colo interno

P PAAF

Punção aspirativa com argulha fina

PBF

Perfil biofísica fetal

PC

Perímetro cefálico

PCR

Parada cardiorrespiratória

PE

Pré-eclampsia

PFE

Peso do feto

PIE

Possibilidade de infecção específica (usada em neonatologia)

PIG

Pequeno para idade gestacional

PII Possibilidade de infecção inespecífica (usada em neonatologia se tiver BR > 8h, ITU ou infecção materna em tto) PLC Possibilidade de lues congênita (usada em neonatologia se tiver falta dum VDRL materna) PNA

Pielonefrite aguda

POT

Pós-operatório tardio

PPC

Pneumonia Pneumocystitis carinii

PPD

Teste de Mantoux

PVPI

Povidine

Q QIID

Quadrante inferior interior de mama direita

R s/RA

s/ ruídos áreas

RCR em 2T Ritmo cardíaco regular em dois tempos RG

conteúdo da bolsa plástica conectado à SNG

RGE

Refluxo gastro-esofagal

RHA+ Ruídos hidroáereos positivos

S SAAF Síndr. de anticorpos antifosfolipos SAR Síndr. de adaptação respiratória do RN (dispnéia transitória que melhora com 612 horas, comum na prematuridade tardia) SDR Síndr. de desconforto respiratório (antigamente: doença de membrano hialine; pico com 72 horas pós-parto) SF

Soro fisiológico

SFA

Sofrimento feta aguda

SG

Soro de glicose

SGB

Streptococo grupo B

SML

Seio materno livre

SNC

Sistema nervoso central

SNE

Sonda naso-enteral

SNG

Sonda nasogástrica

SOG

Sonda orogastrica

SSVV + CCGGSinais vitais e cuidados gerais SU

Sumário de urina

SVD

Sonda Vesicular Demora

T TA

Tensão arterial

TAX

Temperatura axial

TGD

Triplíce gradiente descente

TL

Teste luético (=VDRL)

TOT

Tubo orotraqueal

TOTG-S TPAE

Teste oral de tolerância à glicose- simplificado

Tempo de protrombina

TPP

Trabalho de parto prematuro

TR

Teste reativo de HIV

TTRN Taquidispnéia transitória do RN (antigamente: Síndr. de pulmão úmido; taquidispnéia comum pós-cesárea)

U

V Síndr de VCS Síndr. de Vena Cava Superior VDRL Teste inicial de Lues. 1/1-1/4 à FTA-Abs, 1/8 e acima à tratar VMG

Visceromegalia (por ex. hepatoesplenomegalia)

VO

Via Oral

VPM

Veja a prescrição médica

VR

Via retal

VSH

Velocidade da sedimentação das hemácias (=bezinking)

W

X

Y

Z

5. Fisiologia e patologia (incl seminários) ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ A Abortamento (com diagnóstico rápido) - Acretismo placentário - Amenorréia – Amniorexe prematura - Anemia falciforme e gestação - Anomalias da placenta e do cordão - Anticoncepcão hormonal oral e injetável - Assistência ao Trabalho de Parto – Avaliação da vitalidade fetal intraparto

C Câncer de mama - Cancro Mole - Candidíase - Carcinoma de colo uterino - Carcinoma do Corpo Uterino – Carcinoma do Endométrio – Carcinoma de ovário – Carcinoma de Vulva - Cefaleía após raqui – Cervicites - Ciclo Menstrual - Complicações pós-operatório – Corciocarcionoma - Corticoterapia (evidências) - Crescimento Intra-Uterino Restrito (CIUR)

D Descolamento da placenta - DHPN – Diabetes e cirurgia - Diabetes na gestação – Diagnóstico de gravidez - DIPA - Dismenorreía - Disturbios emiocionais pós-parto Doença Hemolítica Perinatal - Doença inflamatório pélvica aguda (DIPA) - Doenças sexualmente transmissíveis (DST) - Doenças Trofoblásticas Gestacionais (DTG) Donovanose - DPPNI

E Eclâmpsia - Endometriose - Escabiose – Esterilidade - (Profilaxia para) Estreptococcus do Grupo B (evidências) - Estupro (rotina)

F Fisiologia da placenta e líquido amniótico - Formaçao e malformações do sistema genital

G Gestação Múltipla – Gestação Prolongada - Gonocócicas

H HELLP Síndrome - Hepatite B - Hepatite C - Herpes Genital – Hiperplasia Endometrial – Hiperplasia Supra-Renal Congênita - Hiperprolactinêmica – Hipertensão crônica na

gravidez - Hipertensão Gestacional - Hipertensão na gravidez - HIV - HPV (geral) - HPV (transmissão vertical)

I IIC - Incontinência urinária – Indução do parto - Infertilidade - Inibição da contratilidade uterina (evidências)...................................................................................... ...............

L Linfogranuloma Venéreo

M (Câncer de) Mama - Mechanismo do parto - Mioma uterino – Modificações gravídicas gerais e locais - Mola completa e parcial - Molusco Contagioso

N Neoplasia de ovário

O Oligoidrâmnio

P Partograma - Parto Prolongado - Placenta acreta - Placenta Prévia - Pediculose Pubiana - Poliidramnio – Pólipo Endometrial - Pré-eclampsia - Prenatal - Problemas (infecções) da ferida operatória – Profilaxia para Estreptococcus do Grupo B (evidências)............ - Pseudo-Hermafroditismo Masculino - Puerpério (fisiologia e patologia)

S Sarcoma Uterino - Sífilis - Sífilis congênita - Síndrome do Anitcorpo Fosfolípide (SAAF) Síndrome Hiperprolactinêmica - Síndrome De Ovários Policísticos (SOP) - Sofrimento fetal aguda (SFA) - Síndrome da tensão pré-menstrual

T TPM - TPP - Tricomoníase - Toxoplasmose Congênita

U Uretrites Não-Gonocócicas

V

Violência sexual (rotina) - Vulvovaginite bacteriana - Vulvovaginites (com diagnóstico rápido)

Abortamento 1. Definição 2. Epidemiologia 3. Etiologia 4. Classificação + formas clínicas 5. DD 6. Diagnóstico rápido 7. Ameaça de abortamento 8. Abortamento inevitável 8A. Abortamento incompleto 8B. Abortamento completo 8C. Aborto infectado 9. Aborto retido 10. Aborto habitual 11. Aborto provocado

1. Definição A expulsão ou a extração do feto pesando menos de 500 grs. ou com idade gestacional < 20-22 sem.

2. Epidemiologia Incidência de abortamentos clínicos: 10-20% das gestações, subclínicos 8% (possivelmente subestimado)/ perdas nas gestações pré-clinicas são mais freqüentes- podem ocorrem em 20-60% das mulheres férteis.

80% ocorrem nas primeiras 12 sem Freqüência aumenta com a idade materna Ameaça de abortamento ocorre em cerca 20% de todas as gestações (50% evoluem para interrupção), Aborto infectado em 1-2% de todos os abortamentos.

3. Etiologia - Cromossomopatias – 50-60% dos abortos precoces - Trisomias autossômicas - Translocações balanceadas - Inversões cromossômicas balanceadas - Monossomia X - Triploides – associação com DTG - Anomalias estruturais cromossômicas (não causa freqüente de aborto) - Abortamentos euploídes - Fatores poligênicos - Fatores paternos - fatores maternos: - Infecções a) Brucella abortus b) Campylobacter fetus c) Herpes simples d) HIV e) Sífilis (abortos tardes) f) S. Haemolyticus grupo B g) Mycoplasma hominis h) Ureaplasma urealyticum - Doenças crônicas debilitantes

- Hipotireoidismo - DM não-controlado - Fatores nutricionais - Usa de drogas - Fatores imunológicos a) Abortamento aloimune – ausência dos anticorpos bloqueadores / grau excessivo de compartilhamento HLA -> papel no aborto desconhecido b) Abortamento auto-imune: Anticorpos Antifosfolípidios (anticoagulante lúpico, anticardiolipina), 10% dos abortos recorrentes, risco de perda pós-detecção: 90%, associado com DHEG, natimortos, CIUR - Defeitos uterinos: a) Útero septado b) Útero bicorno c) Anomalias devido ao DES d) Leiomiomatose e) Sinéquias intra-uterinas f) Incompetência istmocervical - Insuficiência lútea: secreção insuf de progesterona pelo corpo lúteo, diagnóstico: dosagem de progesterona, dopplerfluxometria do corpo lúteo.

4. Classificação Abortamento: 1. Espontâneo 1a < 12 sem: precoce 1b > 12 sem: tardio 2. provocado.

Formas clínicas As principais formas clínicas são : - Ameaça de Abortamento

- Abortamento Inevitável: - Incompleto. - Completo. - Infectado. - Aborto Retido. - Aborto Habitual

5. Diagnóstico diferencial - gravidez ectópica, -neoplasia trofoblástica gestacional, - sangramento disfuncional, - leiomiomatose uterina, - câncer de colo uterino e pólipos.

6. Diagnóstico rápido

Sangramento

Dor cólica

Colo e útero

BC F

Ameaça de abortamento

Pequena intensidade, borra de café ou vermelho vivo

pouco intensa

Impérvio, AFU corresponde com IG

+

Aborto incompleto

Abudante, intermitente, expulsão “pedaço de carne”

moderada ou forte, persistente

Entreaberto, AFU pouco menor do normal para IG

-

Aborto completo

Cede ou dimunui

cessam geralmente

colo entreaberto logo após a expulsão, a

-

seguir fechado Aborto Infectado*

Discreta, de odor fétido, mesclada a fragmentos de ovo

moderada ou intensa

colo pérvio, útero aumentado e amolecido

-

Aborto Retido

Inexiste ou escassa

ausentes

Fechado, AFU menor do que normal para IG

-

* Aborto infectado: EG caído, febre, TV: vagina de temperatura aumentada, colo coleções pélivcos (abcessos) nos casos advancados, Toque retal: paramétrios podem ser empastados, dolorosos, Sinais de defesa abdominal

7. Ameaça de abortamento Diagnóstico – Prognóstico - Conduta

Diagnóstico Também veja: diagnóstico rápido) - um sangramento vaginal de pequena intensidade, sangramento tipo “borra de café” ou vermelho-vivo - acompanhado ou não de cólicas (que são normalmente pouco intensa). EE: sangue saindo pelo OCE TV: colo impérvio, tamnaho de útero compatiível com a IG Diagnóstico: USG: presença do embrião com batimentos cardíacos positivos, saco gestacional integra USG Risco de perda fetal aumentado quando: 1. Saco gestacional próximo ao canal cervical, 2. BCF < 120 bpm, 3. Medida saco gestacional e CCN < 1.5 DP ou diferença < 5mm (= 80% aborto), 4. Áreas de descolamento (hemorragia subcoriônica), 5. Vescícula vitelina (normal menor que 5,6 cm)

Exames laboratoriais: - Beta-HCG < 20 ng/ml. Valor preditivo postivo (de perda): 83% - Progesterona: risco aumentado se < 10, e principalmente quando < 5 ng/ml (90% perda fetal) Obs: O abortamento é considerado evitável sempre que a vitalidade embrionária estiver presente e o saco gestacional encontrar-se em topografia normal na cavidade uterina (fúndica ou corporal), mesmo na presença de expressivo sangramento.

Prognóstico Duração do sangramento: > 3 dias: 24% de perdas, < 3 dias : 7% de perdas Sinais de mau prognóstico: - inadequado crescimento do saco gestacional - a inatividade relativa do embrião ou do feto. Risco aumentado (RR 2.5) de hemorragia ápos 20 sem (Placenta prévia, DPPNI) Risco aumentado de parto prematuro=

Conduta Terapêutica Sintomática : Na presença de dor : analgésicos e/ou antiespasmódicos. Solicitar Hb + Ht S/N Repouso relativo enquanto dores e/ou sangramento. Restrição da atividade sexual enquanto dores e/ou sangramento. Progesterona: use apenas nos casos suspeitos de insuficiência lútea: 100-300 mg/dia, supositórios vaginais ou orais. Explicar quando a paciente tem < 10 semanas que deve voltar se tiver uma hemorragia genital ou um aumento de hemorragia e pede retornar com 15 dias para realizar uma USG.

8. Abortamento inevitável Sangramento moderado ou de vulto com coágulos Dores rítmicas, intermitentes, mais intensas TV: OCI pérvio com presença de material ovular na cavidade uterina. Tamanho do útero corresponde com a IG. USG: saco gestacional no segmento inferior, ou até mesmo no canal vaginal, podendo estar envolto por uma linha sonolucente semilunar, que representa o sangue entre o tecido trofoblástico e o miométrio, chegando até mesmo ao achado de ecos internos formado pelo acúmulo de sangue.

8 A. Abortamento incompleto Diagnóstico – Conduta: IG< 16 sem – IG > 16 sem Eliminação parcial do produto da concepção ou da placenta.

Diagnóstico Sangramento abudante, intermitente, anamnese: expulsão de “massa” ou “pedaço de carne” Dores moderada ou forte, persistente TV: colo entreaberto, útero menor do normal para IG (mas ainda maior do que nãogestantes) USG: conteúdo amorfo ou heterogêneo no interior da cavidade uterina acompanhado ou não de líquido.

Conduta - Internamento - Solicitar CS, VDRL, Hb, Ht IG< 16 sem – IG > 16 sem

Gestação < 16 semanas

- Dilatação do colo S/N e curetagem (OU aspiração OU pela técnica de Aspiração Manual Intra-uterina (AMIU) se tiver IG < 12 sem). Livro: não precisa iniciar ocitocina, se IG < 12 sem Prática: sempre (???) iniciar Ocitocina 1 amp (????) + 500 ml SG 5%, EV, ??? gts/min - Exame anátomo-patológico do feto para excluir: mola hidatiforme parcial. - Tipo sanguíneo da paciente: administração da imunoglobulina anti Rh

Gestação > 16 semanas - Dilatação < 4cm: Prostokos 200 mcg, 6/6 horas (OU 4/4 horas!) - Dilatação ≥ 4 cm: iniciar Ocitocina pela regra de Sicco-Branco -> 16-22 sem: 16 ampolas - Sedação S/N: Meperidina (Dolantyna): 50 mg IM - Curetagem uterina após expusão do feto - Exame anátomo-patológico do feto para excluir: mola hidatiforme parcial. - Tipo sanguíneo da paciente: administração da imunoglobulina anti Rh

8 B. Abortamento completo Diagnóstico - Conduta eliminação completa do embrião ou do feto juntamente com a placenta. -> mais comum < 10 sem

Diagnóstico Sangramento cede ou dimunui após expulsão do ovo Dor cólicas cessam geralmente após expulsão TV: colo entreaberto logo após a expulsão, a seguir fechado USG: a cavidade uterina apresenta-se com poucos grupos de centrais de pequenos ecos ou reação decidual representada por uma linha central, não sendo possível a identificação do produto da concepção ou de restos ovulares.

Conduta Não há necessidade de terapêutica específica, uma vez que a ecografia transvaginal já revelou útero vazio sem restos ovulares. - Exame anátomo-patológico do feto para excluir: mola hidatiforme parcial. - Tipo sanguíneo da paciente: administração da imunoglobulina anti Rh Caso que tiver restos ovulares: curetagem

8 C. ABORTO INFECTADO Diagnóstico - etiologia – conduta no IMIP - conduta alternativa com febre localizado – conduta alternativa com febre complicado Associa-se quase sempre a interrupção provocada da gestação, sendo menos comum em relação ao aborto incompleto. 1-2% dos todos os abortos

Diagnóstico Dependendo da severidade do processo infeccioso: - eliminação vaginal de material fétido ou purulento - febre - comprometimento do estado geral e quadros abdominais variáveis (Peritonite, Septicemia (–> em geral por E.Coli), Choque séptico). - Sangramento discreta, de odor fétido, mesclada a fragmentos de ovo - Dor moderada ou intensa - Taquiesfigmia (???) - TV: vagina de temperatura aumentada, colo pérvio, útero aumentado e amolecido, coleções pélivcos (abcessos) nos casos advancados - Toque retal: paramétrios podem ser empastados, dolorosos - Sinais de defesa abdominal USG: presença de ar no interior da cavidade uterina ou restos ovulares. Também demonstrar a propagação extra-uterina: coleções abscedadas na pelve ou em segmentos altos do abdome. Outros exames: HMG, Ureía, Creat, Ionograma, SU, urocultura, cultura do canal cervical, nos casos grave: raio-x de tórax e coagulograma.

Etiologia - Etiologia polimicrobiana: a) Escherichia coli – Gram negativos, b) Streptococcus beta-haemolyticus grupoB, c) Streptococcus anaeróbios, d) Bacteriodes, e) Clostridum perfingens

Conduta no imip - Iniciar: Cefalotina 1 g, EV, 6/6 horas, por 4 dias Metronidazol 500mg, EV, 6/6 horas, por 4 dias Manter antibiótica terapia por 4 dias e suspender se: 1) paciente afebril > 24 horas, 2) melhora dos sinais e sintomas, 3) regressão dos parâmetros leucométricos. - Prostokos 200 mcg, 4/4 horas no caso dum colo fechado - Ocitócicos - 2 unidades de CH caso Hb < 6g% (????) - Curetagem (OU vácuo aspiração) logo quando tem colo aberto e eliminação do conteúdo uterino (livro de 2005: não precisa aguardar qualquer período de tempo depois da anitbioticaterapia) - Heparina 5.000 UI, SC, 12/12 horas (OU Enoxaparina – heparina de baixo peso – 20 mg, SC, ao dia) - Na presença de abcesso de fundo-de-saco de Douglas: colpotomia e drenagem tubular - Na presença de abscessos pélvicos e/ou abdominais: considerar laparotomia - Nos casos graves de infecção por Clostridium (“gangrena uterina”): HTA

Conduta alternativa:

conduta alternativa com febre localizado – conduta alternativa com febre complicado

Abortamento inevitável incompleto febril localizado - Internamento -Colher material vaginal para bacterioscopia e cultura. - Iniciar: Penicilina Cristalina : 4 milhões de Unidades EV a cada 6 hs. Metronidazol : 500 mg EV a cada 8 hs. - Administrar ocitócico. - Esvaziamento uterino, preferência à aspiração mecânica - Exame anátomo-patológico do feto para excluir: mola hidatiforme parcial. - Tipo sanguíneo da paciente: administração da imunoglobulina anti Rh

Abortamento inevitável incompleto febril complicado - Internamento - Medidas gerais para a melhoria do quadro tóxico-infeccioso. - Iniciar: Penicilina Cristalina : 4 a 5 milhões de Unidades EV a cada 6 hs. Gentamicina : 60 a 80 mg EV, lentamente, a cada 8 hs. Metronidazol : 500 mg EV a cada 8 hs. - Drenagem imediata coleções purulentas -> colpotomia ou laparotomia, junto com o esvaziamento uterino. - Histerectomia total: reservada aos casos em que existe comprometimento da vitalidade do tecido uterino - Exame anátomo-patológico do feto para excluir: mola hidatiforme parcial. - Tipo sanguíneo da paciente: administração da imunoglobulina anti Rh

9. Aborto retido

Diagnóstico – conduta Quando o embrião ou o feto (sem atividade cardíaca presente) está na cavidade uterina > 4 sem.

Diagnóstico - Regressão dos sinais e sintomas gravídicos, não crescendo ou mesmo diminuindo, o aumento do abdômen - Sangramento inexiste ou escassa - Dores cólicas ausentes - TV: colo fechado, tamanho do útero menor do que normal para IG - USG: ausência de batimentos cardíacos Primeiro trimestre: USG estabelece a idade gestacional, Segundo e terceiro trimestre: descrição da posição fetal e da placenta, além da mensuração dos segmentos fetais Em fases mais avançadas -> USG: acavalgamento dos ossos da calota craniana (sinal de Spalding- Horner), perda da flexão dos membros (sinal de Bone-salad) e hiperflexão da coluna vertebral (sinal de Hartley).

Conduta - Coagulogrma nas retenções prolongados - Exame anátomo-patológico do feto para excluir: mola hidatiforme parcial. - Tipo sanguíneo da paciente: administração da imunoglobulina anti Rh

IG < 8 sem - Conduta expectante – pode aguardar a expulsão espontânea durante 3-4 semanas - monitorização com USG - AMIU (???) e/ou vácuo apiração - Prostokos 200 mcg 4/4 h S/N -> a expulsão geralmente é completo; evitar curetagem

IG 8-16 sem

- Prostokos 200 mcg 4/4 h - Curetagem: IG < 12 sem -> após dilatação cervical IG > 12 sem -> após expulsão fetal OU dilatação e curetagem quando houver contra-indicação ou falha de misoprostol - AMIU (???) ou vácuo aspiraçõ

IG ≥ 16 sem - Prostokos 200 mcg 4/4 h - Ocitocina pela regra de Sicca-Branco - Curetagem após expulsão do concepto OU iniciar ocitocina após dilatação - Vácuo aspiração

10. Aborto habitual Definição – investigação - tratamento

Definição ≥ 3 abortos scessivas, podendo ser primário ou secundário (quando precedidas as interrupções por gestação normal). Ocorre em cerca 0,5% de todas as gestações Incompetência istmo-cervical: uma das principais causas. A abertura precoce do OCI podem resultar em prolapso das membranas ovulares ou sinal de dedo de luva , patognomônico desta patologia.

Conduta investigação - tratamento Investigação - Abortamento habitual, o material, sem contaminação, precisa ser colocado em meio de cultura e encaminhado para avaliação citogenética.

- Exame anátomo-patológico do feto para excluir: mola hidatiforme parcial. - Tipo sanguíneo da paciente: administração da imunoglobulina anti Rh - Casal -> submetido a um protocolo de investigação, no intervalo inter-gestacional

Procolo de investigação: - Exame clínico e ginecológico - Espermograma - USG pélvico - Histerosalpingografia - Biópsia de endométrio (24-26 dia do ciclo) - Dosagem seriada de progesterona - TSH - Prolactina - Glicemia - pesquisa de clamídia e microplasmo (imunofluorescência direta, cultura) - Cariótipo - Anticorpos antifolfolipídios

Tratamento - Consultas pre-natias 15/15 dias - cirurgia das malformações uterina - tratamento dos distúrbios hormonais (diabetes, tireóide) - Tratamento da insuficiência lútea: progesterona natural (supositórios de 25-50 mg), Via Vaginal, 2-3 vezes ao dia, até IG de 14 sem. - Tratamento do fator imunológico: transfusão de leucos paternos, apirina, corticosteróides - Tratamento cirurgica da incomptência istmocervical; veja incompentência istmocervical

Aborto provocado Em caso de estupro: - menor de 14 anos: consementimento dela e do respresentante legal, por escrito - Boletim de ocorrência - Até 20 sem de IG

Em caso de risco da vida: - Risco da vida diretamente dependente do curso da gravidez e o abortamento faz cessar este perigo - No mínimo 2 ostetras atestam que abortamento é a única maneira de salvar a vida materna

Conduta: Gestação < 12 sem: - Postokos 200 mcg 4/4 h (OU misoprostol gel 100 mcg 4/4 h) - Curetagem após dilatação OU dilatação e curetagem quando houver contra-indicação ou falha de misoprostol

Gestação 12-16 sem: - Postokos 200 mcg 4/4 h (OU misoprostol gel 100 mcg 4/4 h) - curetagem com 14 mm de dilatação cervical (pode usar laminárias para dilatar) - Ocitocina 4 amp + 500 ml SG 5% durante a curetagem

Gestação > 16 sem - Postokos 200 mcg 4/4 h (OU misoprostol gel 100 mcg 4/4 h) durante 24 horas - Infusão de ocitocina pela regra de Sicca-Branco - curetagem após expulsão do concepto (OU nos casos especificos: microcesárea)

Acretismo placentário

Conteúdo versão 3.50* Contuédo Alternativo 1. Geral 2. Obstetrícia A. Geral 1. Exames Utilizados 2. Prescrições 3. Rotinas no IMIP pré- e pós-parto 4. Fluxogramas B. Gravidez 1. Fisiologia da gravidez 2. Patiologia na gravidez 3. Conduta e procedimentos na gravidez (excl o parto) C. Parto Normal 1. Fisiologia 2. Patologia 3. Descrições e manuais dos procedimentos D. Cesárea 1. Indicações 2. Descrição 3. Manual do procedimento 4. Complicações E. Puerpério 3. Ginecologia A. Geral 1. Exames Utilizados 2. Prescrições 3. Rotinas no IMIP 4. Fluxogramas

B. Fisiologia C. Patologia D. Descrições e manuais dos procedimentos Pela ordem 12. Protolos /Rotina nos setores Rotina no Ambulatório Ginecológico Anamnese Rotina no Ambulatório de Mastologia Anamnese BIRADS Rotina no banco de leite humano Desmame no 6º mês da vida Leite artificial (criança não mama) e desmame Relactação Critérios e observações gerais para doação e estoque de leite Coletar leite /ordenhar Conservar leite coletado (validade) Consumir o leite humano Rotina no 4o CAM PE Grave Rotina na Ginecologia (sexto andar) Admissão duma paciente nova Diabetes e cirurgia Rotina no caso de mola / DTG Pre-operatório Preparo para tomografia – paciente alérgico Profilaxia da endocardite e TVP/TEP Rotina na Junta (Ginecologia – Ambulatório) Rotina de neonatologia no pré-parto

APGAR VIG e QH Formulas Prescriçãoes Rotina no Pré-Parto Rotina no Puérperio Rotina no SIGO Rotina na triagem Estupro (após) / violência sexual 10.Prescrições 2A. Indicação alfabética A B C D E F G H I L M N O P R S T

V Prescrição no dia antes da cirurgia ginecológica Prescrição pós-cirurgica ginecológica (imediato) Prescrição pós-parto normal Prescrição pós-cesárea (pós-operatório imediato) Prescrição pós-cesárea (24-48 horas) Abortamento de repetição (e gravidez nova) Abscesso Tubo-Ovariano Abscesso de mama Acne (e pílula anticoncepcional) Anticoncepcional hormonal oral (ACHO) / pílula anticoncepcional Alergia ao remedio (reação alérgica) Amniorexe Anemia Anemia falciforme Anticoncepção de emergência / morning after pill / pílula dia depois Anti-depressiva Vacinação contra Têtano Asma (crise) Atrofia mucosa vagina Bartholinite Bacturia Assintomática Candidíase Inguinal Candíase Mamilar Candidiase ungueal Candidíase vaginal Cefaleía pós-punção lombar Celulite

Cisto ovariano simples Climatério: queixas vasomotores Coagulopatia Coalescência de nimfas/lábios pequenos Constipação Corioamnionite Corticoide (desmama) Curetagem Diabetes Dilatar o colo (durante TP) DIPA Dismenorréia Doença Trofoblástica Gestacional (DTG) Dor cólica (na Triagem) Dor continua (p. Ex. Cefaléia) (na Triagem) Eclâmpsia Edema aguda de pulmão Endocardite (profilaxia) Endometrite (pós-parto) Endometriose Erisipela Escabiose Pós-estupro (violência sexual) Febre reumática + lesão de válvula Fissura mamilar profunda Fluxo reduzido Gardnarella vaginalis Gonerreia

Granuloma de cúpula vaginal Gravidez (3 meses antes até IG 16-20 sem) HELLP-síndrome Herpes Genital Herpes Zoster Hiperêmesis gravídica Hiperplasia simples do endométrio Hipertensão pré-parto/ durante gravidez Hipertensão pós-parto HIV Íleo paralítica (pós-cirúrgica) Imaturidade pulmonar (IG > 24 e < 35 sem) Inibir produção do leite Indução do parto Ingurgitamento (de mama) Insuficiência Cardíaca Fetal ITU HPV Mastalgia prë-menstrual (MPM) Mastite Menorragia / sangramento genital (não gravida) Ociticina para induzir com aborto (incompleto, retido, infectado) Ocitocina intra-parto PE grave (pré-parto) e PE Leve (paciente em TP franco) PE-grave (pós-Cesárea) PE-grave (pós-parto normal) PE Leve (sem TP franco) Pielonefrite

Pirose Pneumonia Possibilidade de sensibilização de anticorpos anti-Rh (mãe Rh -, RN Rh+) Preparo intestinal para USG Prurido pós morfina Puderdade precoce Reposição hormonal SAAF Sindrôme de ovários policísticos Toxoplasmose TPM / Síndrome Pre-Menstrual Trabalho de parto + historia de sepse numa gravidez anterior TPP Tricomoníase Trombose (profilaxia e tratamento) Vermes 2B. Medicamento - Alfabético A B C D E F G H I K L

M N O P R S T V 2C. Drogas na gravidez Introdução geral Categorias Drogas sorteadas por tipo/indicação Anticoagulantes Anticonvulsivantes Antihistamínicos Antiinflamatórios Não-Hormonais Antimicrobianos (Também Veja: Antivirais E Tuberculostáticos) Antivirais (Drogas) Cardiovasculares Citostáticos Drogas Lícitas E Ilícitas Hormônios (Drogas Para) Sistema Nervoso Central Vacinas, Serums E Toxoides Vitaminas Outras Drogas E Substâncias 2d. Drogas na lactação Recomendações sobre uso de fármacos durante a amamentação

Alfabético 4. Procedimentos: descrições e manuais AMIU Manual: Indicações, Contra-Indicações E Complicações Atestado (Triagem) Cerclagem Cesárea Descrição Manual Instrumentos (básico cesário) Procedimento Cone Clássico Descrição Manual Curetagem (normal) Descrição Manual Curetagem (normal - não pós-parto imediato) Manual Curetagem (normal – pós-parto imediato) Curetagem Uterina Fracionada Drenagem de abscesso de mama Drenagem de abscesso de Glândula de Bartholini Esterilizações Tubárias Exerése de cisto clitoriano Exerése de lesão condilomatosa em vulva, vagina e colo uterino Fórceps Descrição Manual Histerectomia total abdominal (HTA) Descrição

Manual Histerectomia Total Vaginal (c/ prolapso) + colpoperineoplastia (HTV+CPP) Laparotomia exploratório (LE) (com anexectomia bilateral) Mastectomia Radical Modificada (e Não-modficada) Descrição Manual Miomectomia (e Taquelectomia) Descrição miomectomia e taquelectomia Manual Miomectomia Miomectomia e taquelectomia Nodulectomia (suspeito de fibroadenoma de mama) Ooforectomia Manual Ooforoplastia Manual Ooforplastia para ovários multipolicísticos Manual Parto Normal Descrição “Manual” Laparotomia exploratória para Prenhez Ectópica Descrição Salpingectomia Manual e indicações 11. Procedimentos: manuais e decrições (cont.) Parto Normal Cordão Circular Escore de Bishop modificado Mecônio Postura vertical - vantagens

Procedimento (em holandês) Rotura Uterina Sexo pós o parto e embolia de ar Parto Cesáreo Cesárea - indicações 1. Epidemiologia 2. Condições fetais e indicação de cesariana 2a. Apresentação pélvica 2b. Gestação gemelar 2c. Prematuridade ou baixo peso 2d. Sofrimento fetal agudo 2e. Macrossomia 2f. Situação transversa 2g. Placenta prévia 2h. Descolamento prematuro de placenta com feto vivo 2i. Procidência de cordão 2j. Malformações congênitas 3. Condições maternas e indicação de cesariana 3a. Herpes genital ativo 3b. Infecção pelo HIV 3c. Cesarianas prévias 3d. Outras condições maternas Amniotomia 5.Escala 2009 2.Exames complementares Cardiotocografia Cistometria de infusão Cistos (na mama)

Climatério Colposcopia Espermograma FSH (homens) Ginecomastia Hepatite B Mestastases de câncer de mama (rastreamento) Quimoterapia (antes da quimoterapia) Pré-histeroscopia Pré-op Rotina de ambulatório de mastologia Rotina de PE (Leve e Grave) e Eclampsia Rotina de pré-natal SU e urocultura USG na gestação USG ginecológica Valores laboratoriais normal VDRL 8. Fluxograma: queixa principal, diagnóstico diferencial e tratamento Diabetes Mellitus Hipertensão durante gravidez Lesões de colo uterino Perda de líquido durante a gravidez Sangramento vaginal Dor cólica em BV 2. Abreviações usadas no imip A B

C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z 5. Fisiologia e patologia (incl seminários) A C D

E F G H I L M N O P S T U V Abortamento 1.Definição 2.Epidemiologia 3. Etiologia 4.Classificação 5. Diagnóstico diferencial 6.Diagnóstico rápido 7. Ameaça de abortamento Diagnóstico Prognóstico Conduta 8. Abortamento inevitável 8 A. Abortamento incompleto Diagnóstico Conduta

8 B. Abortamento completo Diagnóstico Conduta 8 C. Aborto infectado Diagnóstico Etiologia Conduta no imip Conduta alternativa: 9. Aborto retido Diagnóstico Conduta 10. Aborto habitual Definição Conduta Aborto provocado Acretismo placentário 1.Geral 2.Classificação Placenta acreta Placenta increta Placenta percreta 3.Etiologia 4.Tratamento Amenorréia Conceito Classificação Anamnese Na amenorréia primária, valorizar Na amenorréia secundária, valorizar

Exame físico Geral Na amenorréia primária Na amenorréia secundária Exames complementares Diagnóstico Síndrome hiperprolactinêmica Etiologia Tratamento da síndrome hiperprolactinêmica Insuficiência ovariana prematura Diagnóstico Outros distúrbios Etiologia Síndrome dos ovários policísticos (SOP) Epidemiologia Fisiopatologia da SOP Diagnóstico da SOP Tratamento da SOP Amniorrexe prematura 1. Conceito 2. Epidemiologia 3. Fatores de risco 3.1. Não evitáveis 3.2. Evitáveis 4. Estrutura das membranas ovulares e características de líquido amniótico 5. Etiopatogenia 6. Quadro Clínico 7. Diagnóstico 7.1. Diagnóstico clínico

7.2. Diagnóstico subsidiário 8. Diagnóstico diferencial 9. Conduta 9.1. Descartar a iminência de parto 9.2. Avaliar condições de vitalidade fetal 9.3. Descartar infecção intra-útero 9.4. Conduta obstétrica 9.4.1. Gestação < 24 semanas 9.4.2. Gestação > 24 e < 35 semanas 9.4.3. Gestação > ou = 35 semanas 10. Evidências Corticoterapia, ATB-Terapia, Amnioinfusão, Tocólise e Profilaxia para Estreptococcus Grupo B 10.1. Evidências Corticoterapia 10.2. Antibioticaterapia 10.3. Amnioinfusão na rotura prematura das membranas antes do termo 10.4. Inibição da contratilidade uterina 10.5. Profilaxia para Estreptococcus do Grupo B 11. Prognóstico 12. Complicações 12.1. Infecção intra-amniótica 12.2. Prematuridade 12.3. Sofrimento fetal 12.4. Hipoplasia pulmonar 12.5. Outras complicações Câncer de mama 1. Epidemiologia 1.1.Geral 1.2.Fatores de risco 1.3. Freqüência por quadrantes

1.4. Frequência de acometimento linfonodal por tamanho tumoral 2. Etiopatologia 2.1. Geral 2.2. Carcinogenêse 3. Evolução da doença 3.1. Crescimento tumoral 3.2. Angiogênese 3.3. Disseminação 3.4. Via linfática 3.5. Metástase à distância 4. Diagnóstico - Triagem para pacientes assintomáticas 5. Diagnóstico – Anamnese 6. Diagnóstico - Quadro clínico 7. Diagnóstico - Achados laboratoriais 8. Diagnóstico por imagem 8.1. BIRADS 8.2. Tumor primário 8.3. Doença metastática 8.4. Mamografia 8.5. USG mamária 9. Diagnóstico histo-patológico 10. Estadiamento 10.1. Tumor 10.2. Linfonodos 10.3. Metástase à distância 10.4. Grupamento por estádios 11. Prognóstico 12. Quadro clínico pós-operatório (mastectomia radical modificada) Carcinoma de colo uterino

Epidemiologia Geral Fatores de risco Prognóstico Patologia Quadro clínico Diagnóstico Geral Conduta diagnóstico Estadiamento FIGO TNM Tratamento Estádio o (adenocarcinoma in situ!) Estádio Ia (microcarcinoma) Estádio Ia1 (< ou = 3 mm) Estádio Ia2 (> 3 mm até = ou < 5mm) Estádio Ib1 Estádio Ib2 Estádio IIa Estádios IIb, III e IVa Estádio IVb Recorrência Seguimento Conduta no câncer de colo durante gestação Geral Ca in situ e Ia: Ib II,III e IV Cefaleía após raqui

Quadro clínico Conduta Complicações pós – operatório geral e ginecológico 1.O período pós-operatório intermediário Conceito Cuidado da ferida 2.Complicações pos-operatórios Hipertermia precoce Hipertermia após 48 horas Hipertermia após o 3º dia Complicações pulmonares Pacientes de alto risco Atelectasias Pneumonia Complicações vasculares Tromboflebite superficial Trombose venosa profunda Embolia pulmonar Complicações urinárias Oligúria Retenção urinária Choque Geral Quadro clínico Manuseio Descolamento da placenta normalmente inserida 1. Conceito 2.Terminologias paralelas 3.Freqüência

4.Etiologia 5.Fisiopatologia A. Alterações locais (uterinas e placentárias) B. Alterações sistêmicas (coagulopatia e insuficiência renal e/ou hipofisária) 6.Formas clínicas a.Hemorragia oculta B. Hemorragia externa C. Hemoâmnio D. Apoplexia útero-placentária E. Prolapso da placenta F. Descolamento placentário crônico G. Outra classificação 7.Diagnóstico clínico 8.Diagnóstico laboratorial 9.Tratamento Diabetes na gestação Definição Classificação de Priscilla White (1941) Epidemiologia Geral Fatores de risco Fisiopatologia Diabetes Gestacional Prognóstico/repercussões Diagnóstico IMIP Alternativos Diagnóstico e conduta simplificados Exames complementares após diagnostico de Diabetes Avaliação fetal

IMIP Alternativas Tratamento da gestante diabética Objetivo Corticoides (Betametasona) Diabético em uso de hipoglicemiantes Dieta Insulina durante gestação Exercício físico O parto Via do parto Inibição de TPP Prescrição (eIndução) Puerpério IMIP Alternativas Após alta IMIP (????): IMIP (livro): Caso especial: Hipoglicemia Caso especial: cetoacidose diabética na gestação Definição Epidemiologia Prognóstico/complicações Etiopatologia Tratamento Eclampsia Dismenorréia

Conceito e incidência Classificação Dismenorreía primária Conceito e Epidemiologia Etiopatogenia Diagnóstico Tratamento Dismenorréia secundária Geral Causas de dismenorréia secundária Disturbios emocionais pós-parto Pós-Parto Blues Depressão pós-parto (????) Psicose pos-parto (????) Doenças trofoblásticas gestacionais (DTG) 1.Conceito e nomenclatura Geral Classificação 2.Epidemiologia Incidência Fatores de risco 3.Etiopatogenia Geral Origem parental da mola hidatiforme completa Origem parental da mola hidatiforme parcial 4.Anatomia patológica Macroscopia Microscopia 5.Aspectos clínicos

Quadro clínico clássico Quadro clínico da mola parcial (MHP) Quadro clínico da mola invasora e do coriocarcinoma 6.Diagnóstico laboratorial 7.Diagnóstico da mola completa 8.Diagnóstico da mola hidatiforme parcial 9.Diagnóstico dos tumores trofoblásticos gestacionais 10. Estadiamento FIGO 11. Diagnóstico diferencial 12. Conduta 13. Prognóstico Gestação prolongada Conceito Epidemiologia Conduta IG entre 40-41 semanas IG entre 41-42 semanas IG > 42 semanas Hepatite B Etiologia Epidemiologia Geral Fatores de risco Diagnóstico e Tratamento Marcadores Rastreamento CDC interpretação dos resultados IMIP interpretação dos resultados e conduta Hiperplasia endometrial

Conceito Fatores de risco Histeroscopia Risco para desenvolver CA de endométrio Tratamento Hiperplasia Supra-Renal Congênita Geral Formas Clássica não-perdedora de sal Clássica perdedora de sal Não-clássica Hipertensão na gestação A.Geral 1. Introdução 2. Classificação da hipertensão arterial na gestação 3. Conceitos 4. Critérios para verificação da pressao arterial na gravidez 5. Diagnóstico diferencial entre PE/HAS Gestacional e HASC 6. Complicações da hipertensão arterial na gravidez B. Hipertensão arterial crônica 6. Tratamento: MgSO4 A. Vantagens B. Apresentações differentes no mercado C. Esquema de Zuspan D. Esquema de Pritchard E. Mecanismo de ação F. Cuidados gerais com MgSO4 G. Níveis séricos de Magnésio Sulfato H. Manifestações de toxicidade

I. Monitorização J. Oligúria Emergência hipertensiva D. Iminência de eclâmpsia E. Eclâmpsia 1. Conceito 2. Classificação prognóstica A. Não complicada B. Complicada 3. Conduta: cuidados gerais 4. Terapia anticonvulsiva 5. Tratamento do edema cerebral F. Síndrome HELLP 1. Geral 2. Diagnóstico A. Quadro inicial B. Quadro avançado 3. Diagnóstico diferencial 4. Diagnóstico laboratorial 5. Conduta na síndrome HELLP A. Geral B. Avaliação materno-fetal C. Correção da coagulopatia D. Tratamento da CIVD E. Terapia anticonvulsivante F. Terapia anti-hipertensiva G. Interrupção da gestação 6. Hematoma hepático Conduta

G. Hipertensão crônica com Pré-Eclâmpsia sobreposta / HAS Agravada H. Hipertensão gestacional 1. Conceito 2. Tratamento durante pré-natal A. Geral B. Propedêutica laboratorial C. Propedêutica fetal 3. Tratamento gestação a termo HIV Durante gravidez Pré-natal Prescrição HIV e parto Conduta Prescricção ápos o parto HPV (transmissão vertical) Epidemiologia Bibliografia Indução do parto Indicações Contra-indicações absolutas Contra-indicações relativas Complicações maternas Complicações feto-anexiais Requisitos Métodos de preparo cervical A. Métodos mecânicos Sonda de Foley com balão Laminária

Deslocamento das membranas (manobra de Hamilton ou de Coopermann) Amniotomia Estímulos naturais B. Métodos farmacológicos Misoprostol Dimeprostone Hialuronidade Ocitocina Situações especiais Cesárea anterior Prematuridade Polidrâmnio Cesárea eletiva Quando há inexistência de indicações de cesárea Incontinência urinária Definição Classificação Epidemiologia Geral Fatores de risco Fisiologia Etiologia (causas) Diagnóstico Tratamento Manejo conservador Manejo cirúrgico Infertilidade Mioma uterino Definição

Classificação pela localização Epidemiologia Etiopatogenia Patologia Prognóstico Manifestações clínicas Sangramento anormal Dor pélvica Infertilidade Sintomas compressão Manifestações clínicas gerais Diagnóstico diferencial Diagnóstico Tratamento Assintomáticas Sintomáticas Tratamento cirúrgico Medicamentoso Embolização das artérias uterinas (EAU) Mioma uterino e gravidez Leiomioma uterino e emergências Sangramento Dor aguda e intensa (abdome agudo) Modificações gravídicas gerais e locais do organismo materno A.Modificações gravídicas sistêmicas 1. Postura e deambulação 2.Sistema circulatório Adaptações circulatórios Adaptações circulatórias uteroplacentárias

Resultado das modificações 3. Compartimento sangüíneo 4.Pele 5.Metabolismo Fase anabólica Fase catabólica Ganho de peso materno Outros aspectos 6.Sistema urinário 7.Sistema digestivo 8.Sistema respiratório B. Modificações gravídicas locais 1.Útero Consistência Volume Peso Coloração Forma Posição 2. Colo uterino 3.Ovários e trompas 4. Vagina 5. Vulva 6. Mamas Neoplasias Ovarianas 1. Epidemiologia Geral Fatores de risco 2. Fisiopatologia

3. Disseminação do carcinoma ovariano 4. Quadro clínico 5. Diagnóstico 6. Exames complementares 7. Fluxograma 8. Classificação Tumores benignos Tumores malignos* 9. Estadiamento do carcinoma de ovário (FIGO e American Joint Committee On Cancer AJCC) 10. Rotina cirúrgica para estadiamento do carcinoma do ovário 11. Terapia das neoplasia ovarianas epiteliais Geral Resistência à quimioterapia Terapia hormonal Cirurgia de second look Cirurgia de citorreduçao secundária Laporoscópia 12. Neoplasias ovarianas não-epiteliais (terapia) Neoplasias derivadas de células germinativos Neoplasias derivadas do estroma gonadal especializado Neoplasias derivadas do mesênquima não-específico 13. Seguimento 14. Prognóstico 15. Prevenção 16. Screening /rastreamento 17. Developmentos recentes 18. Evidências Parto prolongado Introdução

Conceito Fisiológico Parto prolongado Riscos de um parto prolongado A dilatação cervical demora A expulsão demora (= a segunda fase) Etiologia de um parto prolongado Dilatação cervical prolongada Período expulsivo prolongado Fatores que causam que o feto não pode passar pela pélvis Posição fetal anormal A. Posição anormal da cabeça B. Apresentação pélvica C. O feto tem uma posição transversal Bibliografia Poliidramnio 1. Definição 2. Incidência 3. Formas clínicas 3.1 – Aguda 3.2 – Crônica 4. Classificação 5. Etiologia 6. Manifestações clínicas 6.1 Poliidramnia leve 6.2 Poliidramnia moderada ou severa 7. Diagnóstico 7.1. Valores do ILA e a idade gestacional 7.2. Diagnóstico clínico de suspeita

7.3. Diagnóstico de certeza 8. Conduta 8.1. Geral 8.2 Terapêutica específica 9. Via de parto 10. Prognóstico Problemas (infecções) da ferida operatória Epidemiologia de infecçcões da FO Etiologia Fatores locais Fatores gerais Tipos de fios cirúrgicos 1 - Fios absorvíveis 2 - Fios não absorvíveis Diagnóstico Geral Clinico de processo de cicatrização da FO (normal e anormal) Tratamento Finalidade de tratamento As qualidades importantes de um produto eficaz para o tratamento de feridas Escolha de curativo Curativos 1. Soro fisiológico (ou srl ou água destilada) 2. Hidrogel com alginato de sódio [DUOREM GEL, HYDROSOR, INTRASITE GEL, NU-GEL] 3. Carvão ativado com prata [ACTISORB PLUS] 4. Sulfadiazina de prata 1% [KINDER, DERMAZINE, PRATAZINE] 5. Filme transparante [BIOCLUSIVE, HIDROFILM, SUPRASORB, TEGADERM] 6. Cobertura de ferimento estéril não-adherente [ADAPTIC, LOMATUELL]

7. Trigilicéridos de cadeia media (TCM) / ácidos graxos essenciais (AGE) [DERMOSAN, TRIGLICERIL CM –AGE, SOMMACARE, DERSANI, AGE DERM] 8. Alginato de cálcio e sódio [ACQUACELL, ALGODERM, KLATOSTAT, SORBALGON, SORBALGON T, SORBSAN, RESTORE CALCICARE, TEGAGEN] 9. Hidrocolóide [COMFEEL, DUODERM, HYDROCOLL, REPLICARE, RESTORE, TEGASORB] 10. Hidropolímero [ALLEVYN, ALLEVYN CAVITY, ELASTO GEL, LYOTOAM, POLYMEM, POLYWIC, TIELLE, TIELLE PLUS] Sífilis Etiologia Epidemiologia Classificação Sífilis primária Sífilis secundária Sífilis latente Sífilis terciária Sífilis na gestação Diagnóstico Sorologia Rastreamento com vdrl (veneral disease research laboratory)* Exames após a confirmação do sífilis IMIP: indicações punção lombar Tratamento Todos os tipos de sífilis com excepção de neurosífilis Pacientes alérgicas a penicilina** Neurossífilis Seguimento Controle de cura Caso especial: Sífilis Congênita Quadro clínico Diagnóstico

Tratamento e exame complementares Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF) 1. Conceito 2. Classificação 3. Epidemiologia 4. Etiopatologia 4. Quadro clínico Geral Trombose Arterial Manifestações Neurológicas Manifestações Dermatológicas Manifestações Cardíacas Manifestações Hematológicas Manifestações Renais SAAF Catastrófica 5. Exames subsidiários 6. Critérios Diagnósticos 6.1. Clínicos 6.2. Laboratoriais 7. Tratamento 7.1. Geral 7.2. Tratamento de perda fetal recorrente 8. Bibliografia Síndrome de Meckel-Gruber Sofrimento fetal aguda Conceito Etiologia As causas de primeiro grupo (problema do corpo de mãe e/ou placenta) Problemas de segundo grupo (problemas fetais)

Sindrome da tensão pré-menstrual Conceito Incidência Etiopatogenia Quadro clínico Sintomas somáticos Sintomas psicológicos Diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamento Medidas gerais Tratamento farmacêutica Trabalho de parto prematuro (TPP) Fatores preditivos do parto prematuro dentro de 1-7 dias Anamnese Exame físico Exames complementares Efeitos colaterais da nifedipina Formas clínicas Diagnóstico rápido Ameaça de parto prematuro Quadro clínico Conduta Início de trabalho de parto prematuro Quadro clínico Conduta Franco trabalho de parto prematuro Quadro clínico Conduta

1. Anamnese e exame físico Anamnese A. Anamnese em geral 1. Queixa Principal 2. História médica pregressa 3. História familiar 4. História pessoal e social 5. Revisão de sistemas Geral Endócrino Hematopoiético Cabeça Olhos Orelhas Nariz e seios da face Boca/ garganta Pescoço Respiratório Cardíaco Vascular Gastrointestinal Gênito-urinário Músculo-esquelético Reumático Neurológico Pele Psiquiátrico 6. Casos especiais Caracterização da dor

Vômito, diarréia e expectoração Febre Edema Alergia Desânimo, falta de ar, nervosismo Desmaio B. Anamnese ginecológica 1. Anamnese ginecológico em geral a. História menstrual b. História obstétrica c. História ginecológica d. História sexual e. História familiar f. História passada de: 2. Anamnese ginecológico: casos especiais a. Sangramento ANORMAL b. Dor c. Descarga ou corrimento vaginal d. Sintomas pré-menstruais e. Queixas/sintomas da menopausa f. Infertilidade/subfertilidade g. Sintomas urinários: disúria, queimação (ardor as micções), freqüência, urgência h. Massas genitais ou pélvicas 3. Rastreamento de violência contra mulher (Abuse Assesment Screen) Exame físico A.Exame físico em geral Elementos do exame físico Geral - procedimento

Estado geral Estado de hidratação Mucosas sinais vitais Medidas antropométricas Biotipo Geral – descrição Estado geral Estado de hidratação Mucosas Sinais vitais medidas antropométricas Biotipo Cabeça Procedimento Descrição Pescoço Procedimento Descrição Aparelho respiratório e tórax geral Procedimento Descrição Coração Procedimento Descrição Vascular Procedimento Descrição

Mamas Abdome Procedimento Descrição Músculo-esquelético Procedimento Descrição Pele e ?? Fâneros Procedimento Descrição Linfonodos Procedimento Descrição Neurológico Procedimento Descrição Genital Procedimento Descrição Retal Procedimento Descrição B.Exame ginecológico Mamas 1. Mamas - procedimento Inspeção estática Inspecione ambas aréolas e mamilos e compare-os Inspeção dinâmica Palpação com a paciente sentada

Palpação com a paciente deitada 2. Mamas - descrição Inspeção estática Inspeção dos mamilos Inspeção dinâmica Palpação (paciente sentada) Palpação (paciente deitada) 3. Exame pélvico: genitália externa Procedimento Descrição 4. Exame especular Procedimento Descrição Toque bimanual Procedimento Descrição Exame retovaginal Procedimento Descrição Colposcopia 9. Fone Setores Pessoas 13.Fisiologia e doenças (cont.) Anemia falciforme e gestação Epidemiologia Genética Fisiopatologia Formas clínicas

Quadro clínico Diagnóstico Fatores predisponentes a falcização Gravidez Placenta Riscos Tratamento geral Tratamento durante gravidez Crise dolorosas Piora da anemia Anomalias da placenta e cordão umbilical A. Geral B.Anomalias da placenta Sistematização do exame USG da placenta Graus da placenta (classificação de Grannum) USG Valor preditivo de complicações Infartos placentários Lagos venosos Doença Trofoblástica Gestacional Neoplasias primárias da placenta Coriangioma Teratoma Placenta accreta Geral Categorias Placenta prévia Outras anormalidades da placenta Inserção velamentosa do cordão

Placenta membranácea Lobo succenturiado Hematoma retroplacentário DPPNI C. Anomalias do cordão umbilical Introdução Cordão curto Cordão longo Circulares de cordão Artéria Umbilical única Hematoma de cordão Formações císticas Neoplasias Anticoncepção hormonal oral e injetável A.Anticoncepcionais orais combinados Geral Tipo e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Contra-indicações Uso sob supervisão cuidadosa Riscos Benefícios B.Anticoncepcionais orais de progestágenos B1. Progestágeno isolado Geral

Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos Benefícios B2. Desogestrel 0,075mg (28cp) C.Anticoncepção oral de emergência Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Efeitos secundários D.Anticoncepcional injetável mensal Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos e benefícios E.Anticoncepcional injetável trimestral Geral Mecanismo de ação

Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos Benefícios Assistência ao trabalho de parto Geral Conceito Objetivos Grau de recomendação Diagnóstico do TP Anamnese e exame obstétrico Fases clínicas do TP Assistência ao 1° período Local Dieta Enema e tricotomia Estimular a deambulação Partograma Monitorar bem-estar fetal Alívio da dor (não-farmacológicos) Alívio da dor (farmacológico) Amniotomia Ocitocina Suporte contínuo Assistência ao segundo período Conceito

Duração do período expulsivo Complicações período expulsivo Monitorização da vitalidade fetal Posicionamento da parturiente Puxos Episiotomia (conceito clássico) Episiotomia (conceito atual) Episiotomia seletiva Redução do trauma perineal Fórceps x vácuo extrator Manual rotation Vácuo extrator Acolhimento do Récem-Nascido Ligadura do cordão umbilical Assistência ao terceiro período Geral Do nascimento ao delivramento Manejo ativo da dequitação Assistência ao quarto período Geral Atonia uterina Revisão da cavidade uterina Revisão do trajeto ATB profilaxia e pós-parto Profilaxia de acidentes tromboembólicos Antibioticoprofilaxia Puerpério Avaliação da vitalidade fetal intraparto: baseada em evidências

1. Objetivo 2. Introdução 3. História 4. Níveis de evidência 5. Grau de recomendação 6. Conceito sofrimento fetal 7. Auculta fetal intermittente 8. Propedêutica do líquido amniótico 8.1. Aminioscopia 8.2. Aminiotomia 9. Cardiotocografia 9.1. Vantagens e desvantagens 9.2. Condições maternas 9.3. Condições relacionadas a gravidez 9.4. Variações da FCF na ausculta 9.5. Evidências 10. Teste de estimulação sonora 10.1. Geral 10.2. Buzina da marca Kobo 10.3. Evidências 11. Microanálise do sangue fetal 12. Oximetria fetal de pulso 12.1. Geral 12.2. Evidências 13. Espectroscopia de luz próxima ao infra-vermelho 14. Eletrocardiografia fetal 14.1. Geral 14.2. Evidências Câncer do Corpo Uterino

A1. Introdução A2. Epidemiologia A3. Patogênese a) Câncer de endométrio estrogênio dependente b) Câncer de endométrio não-estrogênio dependente A4. Fatores de Risco a5. Fatores de Proteção A6. Histologia A7. Clínica a8. Diagnóstico a) Anamnese b) Exame Físico c) Citologia Oncótica d) Biópsia por aspiração endometrial e) Curetagem Uterina f) Utra-sonografia Transvaginal g) Histeroscopia A9. Formas de Disseminação A10. Rastreio de Câncer de Endométrio A11. Estadiamento Clínico A12. Estadiamento Cirúrgico A13. Tratamento a) Geral b) Ia, Ib, G1 e G2 c) Ic e G3 d) IIa e) IIb f) IIIa g) IIIb

h) IVa e IVb g) Metástases h) Recidiva A14. Seguimento B. Sarcomas Uterinos B1. Introdução B2. Diagnóstico B3. Classificação B4. Estadiamento B5. Tipos histológicos a) Leiomiossarcoma b) Tumor Mülleriano Misto Maligno c) Sarcoma de Estroma Endometrial B6. Tratamento Câncer de vulva Estadiamento Ciclo menstrual Historia Duração Nomenclatura Fases Geral (com imagem) O Hipófise(GnRH) e o Ciclo Menstrual Fase folicular Fase lútea Transição lúteo- folicular Ciclo Ovariano Desenvolvimento e forma dos oócitos Fase Folicular

Teoria das 2 células x 2 gonadotrofinas Fase Lútea Alterações endometriais Fase proliferativa Fase secretória Menstruação Alterações da cérvix uterina Alterações mamárias Referências bibliográficas Crescimento Intra-Uterino Restrito (CIUR) 1. Conceito 2. Crescimento Fetal 3. Classificação Tipo I Tipo II Tipo III 4. Etiologia Tipo I Tipo II Tipo III 5. Fisiologia 6. Diagnóstico Risco para CIUR Suspeita de CIUR Provável CIUR 7. Acompanhamento 8. Centralização Fetal 9. Diástole Zero 10. Diástole Reversa

11. Via de parto Doença inflamatório pélvica aguda (DIPA) Introdução Definição Epidemiologia Geral Alta morbidade Fatores de risco DIPA e anticoncepção Fatores de proteção Etiologia Natureza polimicrobiana Aeróbios e anaeróbios Causas raras Fisiopatologia Geral Salpingite Abscesso tubo-ovariano Geral Classificação de Monif (1990) Quadro clínico Amamnese Exame físico Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Diagnóstico Objetivo Clínico Critérios diagnósticos Considerações do CDC 2006

Exames complementares Exames laboratoriais Exames radiológicos Videolaparoscopia Diagnóstico Diferencial Tratamento Objetivo Critérios para tratamento hospitalar Medidas gerais Tratamento ambulatorial (CDc 2006) Regime A Regime B Tratamento hospitalar (CDC 2006) Regime A Regime B Regime alternativo Tratamento ciríurgico Indicações Tratamento do parceiro sexual Complicações da doença Seqüelas precoces Seqüelas tardias Prevenção Diabetes e cirurgia Objetivos Fisiopatologia Importância do controle glicêmico Pré-operatório Pós-operatório

Manuseio pré-operatório Admissão DM 2 em uso de hipoglicemiante oral DM 2 em uso de insulina DM 1 Manuseio perioperatório Diabetes Mellitus tipo 2 Diabetes Mellitus tipo 1 Manuseio pós-operatório DM 2 em uso de hipoglicemiante oral DM 2 em uso de insulina DM 1 Diagnóstico de gravidez 1) Diagnóstico clínico A) Sinais de presunção B) Sinais de probabilidade C) Sinais de certeza 2) Diagnóstico laboratorial * BETA- HCG 3) diagnóstico ultrassonográfico Idade gestacional Cálculo da idade gestacional Data provável do parto Doença hemolítica perinatal (DHPN) Conceito Histórico O sistema Rh O sistema ABO Aloimunização materna

Passagem trans-placentária de sangue fetal Exames Resposta imunológica Primária Secundária Quadro clinico e fisiopatologia Geral Hemólise Hidropisia fetal Propedêutica materna Não invasiva Invasiva Tratamento Profilaxia Infecções Sexualmente Transmissíveis 1. Epidemiologia 2. Complicações de DSTs: 3. Histórico 4. Úlceras Genitais (Geral) 4.1. Cancro Mole a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Fatores de risco e) Quadro Clínico f) Diagnóstico Diferencial g) Laboratorial h) Tratamento i) Prognóstico

4.2. Herpes Genital a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Modo de Transmissão e) Quadro Clínico f) Fatores Desencadantes g) Gestação h) Diagnóstico i) Tratamento 4.3. Linfogranuloma Venéreo a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 4.4. Donovanose a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Diagnóstico Diferencial g) Tratamento 5. Cervicites a) Geral b) Agente Etiológica

c) Fatores de risco d) Quadro Clínico e) Gestação f) Diagnóstico g) Tratamento 6. Uretrites (geral) 6.1. Gonocócicas a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico 6.2. Uretrites Não-Gonocócicas a) Agente Etiológica b) Perídoo de incubação c) Quadro Clínico d) Complicações e) Diagnóstico 7. HPV a) Geral b) Período de incubação c) Tipos de HPV d) Formas Clínicas e) Diagnóstico f) Diagnóstico Diferencial g) Tratamento infecção clínica h) Gestação i) Infecção Subclínica pelo HPV

j) Rastreio de CA de colo 8. Hepatites Virais (geral) 8.1. Hepatite B a) Geral b) Período de incubação c) Quadro Clínico d) Diagnóstico e) Gestação f) Tratamento g) Prevenção 8.2. Hepatite C a) Geral b) Tempo de incubação c) População de risco d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Prevenção 9. Outras Doenças Sexualmente Transmissíveis (Geral) 9.1 Molusco Contagioso a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 9.2. Pediculose Pubiana a) Agente Etiológica b) Transmissão

c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 9.3. Escabiose a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Quadro Clínico d) Patognomônico e) Diagnóstico f) Tratamento 10.0 Referências Bibliográficas Endometriose Conceito Historia Epidemiologia Etiologia Geral Teoria de Implantação e Metastática (Teoria de Sampsom) Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo das Metástases Linfáticas e Venosas) Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo de Implantação Operatória) Metaplasia celômica Transformação de Restos Embrionários Etiopatogenia Fatores genéticos Fatores hormonais Fatores ambientais Fatores imunológicos

Fatores Inflamatórios Fatores locais Fatores comportamentais Fatores psicossociais Prevenção Classificação Acosta (1973) American Fertility Society Reviewed (1985) Diagnóstico Geral Quadro clínico 1.Geral 2.Dor 3. Infertilidade 4. Outros sintomas (TGI, TU e pulmões) Exame Ginecológico Métodos Laboratoriais (CA 125) Métodos de Imagem (USG e RNM) USG Transvaginal RNM Laparoscopia (diagnose) Lesões Endometriose profunda/infiltrativa (Addicionado pelo Arthur) Conceito Tipos Diagnóstico Endometriose ovariana (endometrioma) Conceito Tipos de endometrioma Nódulos de endometriose (adenomiose externa)

Endometriose extragenital Geral Trato digestivo Trato urinário Endometriose na adolescência Geral Sintomatologia Diagnóstico – clínico Diagnóstico – Complementar Indicações de laparoscopia em relação à dor Diagnóstico de possibilidade (80% confirma). Diagnóstico de probabilidade (90% confirma) Diagnóstico de alta probabilidade (99% confirma.) Indicações de laparoscopia em relação à infertilidade Endometriose no climatério Geral Diagnóstico Tratamento (geral) Introdução Opções Escolha do tratamento Objetivos do tratamento Tratamento clínico Geral Objetivos Progestogênios Anticoncepcionais orais Gestrinona

Danazol Análogos do GnRH Análogo de GnRH + Add Back Therapy DIU Inibidores da Aromatase Alternativos Tratamento cirúrgico Laparoscopia Endometriose ovariana Lesões peritoneais Conservador x radical Histerectomia total + erradicação dos focos endometrióticos Tratamento combinado Vantagens e desvantagens Quando combinar Evidências Transformação maligna da endometriose Prognóstico/recidiva Esterilidade Fisiologia da Placenta e Líquido Amniótico A. Fisiologia da placenta Placenta Desenvolvimento da placenta Circulação placentária Circulação fetal Circulação materna Trocas materno-fetais (mecanismos de transferência) Mecanismos de regulação das trocas Endocrinologia da placenta

Hormônios placentários Hormônios protéicos Hormônios esteróides Estrógenos Progesterona B. Fisiologia e patologia da líquido amniótico Embriogênese das cavidades amniótica e coriônica Gênese e regulação do LA Geral Principais fontes de LA Produção do LA Reabsorção do LA Estrutura do âmnio Funções do líquido amniótico Relação entre volume do LA e idade gestacional Ultra-sonográfica do líquido amniótico Análise do líquido amniótico Fosfolipídeos Teste de Clements Enzimas Dhl Patologias do líquido amniótico Oligoidrâmnio Poliidrâmnio Formaçao e malformações do sistema genital Formação do sistema genital Geral Gônadas Estágios iniciais do desenvolvimento: 5a semana

Início da 4a semana Cordões sexuais primários: 6a semana Desenvolvimento dos testículos Formação dos ovários Formação dos ductos genitais Formação da vagina Outros Glândulas genitais auxiliares Cistos do ducto de Gartner Desenvolvimento da genitália externa MalFormações Genitais Introdução Epidemiologia e patologia Classificação de Buttram & Gibbons (1979) *Classe I *Classe II *Classe III *Classe IV *Classe V Classe VI Classificação de Rock & Keenan 1992 Anomalias da Vagina - Síndrome Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (Aplasia Mülleriana) Epidemiologia e patologia Diagnóstico Tratamento Anomalias da vagina - Septo Vaginal Transverso Epidemiologia Sintomas Exame físico

Tratamento Septo vaginal longitudinal Geral Diagnóstico Tratamento Hímen Imperfurado Patologia Quadro clínico Exame físico Diagnóstico Tratamento Anomalias cervicais Geral Tratamento Anomalias uterinas Geral *Agenesia e hipoplasia uterina *Útero unicorno *Útero didelfo *Útero bicorno **Útero arqueado **Útero septado Anomalias associadas ao DES Exames complementares Histerossalpingografia (HSG) USG RNM Histeroscopia

Laparoscopia Gestação múltipla Classificação Epidemiologia Importância (riscos) Tipos biológicos Monozigóticos Dizigóticos Adaptações maternas Morbidade materna Diagnóstico Anamnese Exame físico e obstétrico Exames complementares Aspectos fetais Crescimento e desenvolvimento Complicações Assistência pré-natal Objetivo Seguimento Preocupações Assistência ao parto Fatores Período expulsivo Gestações com três ou mais conceptos Incompetência istmo-cervical A. IIC Epidemiologia Etiologia

Anamnese Sintomas Patogenia Geral Causas Diagnóstico Clínico História USG Entre gestações Durante gestação Tratamento B. Cerclagem Histórico Cerclagem profilática Geral Sucesso e falha Cerclagem de emergência Indicação Contraindicações Técnicas MacDonald Shrodkar Transabdominal LASH Riscos Eficácia Controvérsias Rutura de membranas

Controvérsias Revisão cochrane Conclusão Mecanismo de parto Considerações gerais Geral Canal de parto Força Relações útero – fetais Atitude Situação Apresentação Variedade de apresentação Variedades (tipos) Diâmetros ântero-posteriores da cabeça nas várias apresentações Cefálicas (fletidas e defletidas) Pélvicas (incompleta, completa e “de pés”) Córmicas Posição da cabeça Conceito Variações Incidência de variações Altura da apresentação (Planos) DeLee Hodge Introdução Insinuação ou encaixamento Flexão Descida

Rotação interna Desprendimento da cabeça Rotação externa Desprendimento do tronco Fases clínicas do parto Partograma Conceito Importância Vantagens de uso Histórico Fase latente Fase ativa Construção Distócias Geral Parto precipitado (taquitócico) Parada secundária da descida Periódo pélvico prolongado Fase ativa prolongada Parada secundária de dilatação Conclusões Placenta prévia Definição Classificação Epidemiologia Geral Fatores de risco USG Etiologia

Diagnóstico clínico Diagnóstico por imagem Ecográfico Ressonância magnética Tratamento Conservador Ativo Pólipo Endometrial Conceito e epidemiologia Citérios para considerar pólipo lesão maligna primária (precursora) Tratamento Pré-natal História Objetivos do pré-natal Quando iniciar? Primeira consulta pré-natal Identificação da paciente Dados sócio-econômicos Antecedentes pessoais Antecedentes familiares Antecedentes ginecológicos Sexualidade Antecedentes obstétricos Higiene e orientações gerais Queixas mais freqüentes Exame físico Geral Palpação abdominal Vacinação

Epidemiologia Geral Indicadores de risco gestacional (Ministério da saúde, 2000) Intervalos dos consultas Consultas subquentes Geral Toque vaginal (escore cervical) Ganho de peso durante gestação USG Exames solictados Lista de exames HB/Ht Anemias Sífilis Bacteriúria assintomática Teste anti-HIV Toxoplasmose Rubéola Hepatite B Diabetes Infecções genitais Citologia oncótica Pseudo-Hermafroditismo Masculino Etiologia Cínica Formas Puerpério A. Fisiologia

Conceito Fenômenos involutivos locais Útero: alterações macroscópicas Útero: alterações microscópicas Vulva e vagina Ovários Parede abdominal e períneo Mamas Modificações gerais no puerpério Aparelho cardiovascular Aparelho digestivo Sistema hematopoético Sistema neuropsíquico Sistema endócrino e metabolismo B. Patologia Infecciosas Conceito Epidemiologia Etiopatogenia Vulvovaginite e cervicite Endometrite/ endomiometrite Anexite Tromboflebite pélvica Peritonite Infecção do sítio cirúrgico Fasciíte necrotizante Infecção da episiotomia Ingurgitamento mamário

Fissuras mamárias Mastite Hemorrágicas Conceito Hemorragias precoces Hemorragias tardias Sífilis Congênita 1. Introdução 2. Histórico 3. Classificação Evolutiva a) Sífilis adquirida b) Sífilis congênita 4. Transmissão Vertical 5. Epidemiologia a) Geral b) Fatores de risco 6. Manifestações Clínicas a) Sífilis Congênita Precoce b) Óbito Fetal (Natimorto) por Sífilis c) Aborto por Sífilis d) Sífilis congênita tardia 7. Avaliação Complementar a) Microscopia b) PCR c) Testes Sorológicos d) Estudo do LCR / Líquor e) Radiografia de Ossos Longos f) Vigilância Epidemiológica 8. Tratamento

a) Antibiótica b) Medidas de controle 9. Sífilis x HIV 10. Observações a) Tratamento Adequado b) Falha Terapêutica 11. Bibliografia Toxoplasmose Congênita 1. Introdução 2. Etiopatogenia 3. Epidemiologia da Toxoplasmose a) Prevalência b) Transmissão Materno-Fetal c) Prevalência de soropositividade na gestação d) Fatores Importantes na Transmissão Materno-Fetal e) Incidência da Toxoplasmose congênita f) Susceptibilidade para Toxoplasmose 4. Quadro Clínico Da Toxoplasmose Na Gestante 5. Quadro Clínico: Toxoplasmose Congênita 6. Diagnóstico Sorológico da Toxoplasmose 7. Infecção Materna 8. Infecção Fetal 9. Tratamento de Infecção Materna 10. Tratamento de Infecção Fetal 11. Tratamento na gestante (evidências) 12. Esquemas de Tratamento Preconizados Prevenção da Toxoplasmose 13. Programa de Prevenção 14. Recommendações Diagnóstico rápido

Conceito Etiologia Epidemiologia Geral Principais causas de leucorréia no brasil Tratamento em pacientes assintomáticas com diagnóstico laboratorial Vaginose Bacteriana Patologia Epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento (CDC 2006) Tratamento (Brasil - MS 2006) Vaginose Bacteriana Recorrente Geral Tratamento Tratamento – evidências dos estudos (CDC) Candidíase Patologia Epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Classificação Tratamento (CDC 2006) Tratamento (MS 2006 Brasil) Tratamento – evidências dos estudos (CDC) Tricomoníase Patologia e epidemiologia

Quadro clínico Diagnóstico Tratamento (CDC 2006) Tratamento (MS 2006 - Brasil) Tratamento – evidências dos estudos (cdc) 3. Anatomia Texto sobre o trato genital feminino Geral 1 - estudo do ovário 2 - Estudo das trompas de falópio ou tubas uterinas 3 - Estudo do útero 4 - estudo da vagina Anatomia de Mama Imagens A. Útero, ovário e as ligamentos B. Músculos do pélvis C.Mama 12.Outros

1. Geral A penetração do trofoblasto além da linha fisiológica de clivagem acarreta o acretismo da placenta em graus variáveis. Complicação comum e grave na história natural da placenta prévia.

2. Classificação Placenta acreta Placenta increta Placenta percreta

Placenta acreta Aderência anormalmente detectada da placenta à parede uterina normalmente não devidamente decidualizada. As vilosidades coriônicas estão fixadas ao miométrio , superficialmente.

Placenta increta Condição clínica onde as vilosidades fixam-se e penetram mais profundamente no miométrio.

Placenta percreta As vilosidades penetram e atravessam a camada miometrial podendo atingir a serosa e órgãos contíguos.

3. Etiologia Decidualização anormal. Implantação no segmento inferior sobre uma cicatriz de cesárea anterior Curetagens repetidas.

4. Tratamento Os casos de acretismo placentário, em geral, exigem: 1. 1. tratamento cirúrgico por histerectomia imediata. 2. 2. Nos casos sem sangramento (acretismo total) deixar a placenta “in loco”. 3. 3. considerar o uso de methotrexate . 4. 4. nos casos de acretismo parcial (com sangramento genital) realizar curetagem uterina com cureta romba. 5. 5. antibioticoterapia 6. 6. correção dos distúrbios hemodinâmicos.

Amenorréia 1) Conceito 2) Classificação 3) Anamnese 4) Exame físico 5) Exames complementares 6) Diagnóstico 7) Síndrome Hiperprolactinêmica: Etiologia -- Tratamento 8) Insuficiência O’varia Prematura (Exames) 9) Síndrome De Ovários Policísticos 9) Outros distúribios: a) Compartimento I (Distúrbios do tracto excretor) b) Compartimento II (Distúrbios Gonadais) c) Compartimento III (Distúrbios hipofisários) d) Compartimento IV (Distúrbios Hipotalâmicos incl. SOP)

Conceito Etimologia → Ausência de menstruação É a ausência da menstruação em uma época da vida em que deveria ocorrer habitualmente, isto é, no menacme.

Classificação Primária – Secundária – Físiologica – Patológica – De arcordo com topografia – Falsa/verdadeira Há várias formas de se classificar a amenorréia. Suscintamente temos: –

Amenorréia primária: a da mulher que nunca menstruou. Habitualmente sendo caracterizada após os 14 anos de idade associada à ausência de caracteres sexuais secundários ou após os 16 anos, independentemente da presença ou não destes caracteres.

–

Amenorréia secundária: é a ausência de menstruações no período igual ou superior a três ciclos consecutivos em mulheres que já tiveram anteriormente, pelo menos um ciclo espontâneo.

Outra classificação: –

Amenorréia fisiológica: É a que ocorre no menacme, fisiologicamente, isto é, na gestação e na amamentação. Desde que a ausência da menstruação na infância e na pós-menopausa faz parte da fisiologia destas faixa etárias, não as incluímos neste grupo.

–

Amenorréia patológica: representa distúrbio da cadeia neuroendócrina ou do sistema canalicular que origina e exterioriza a menstruação. Também resulta do comprometimento da economia por doenças sistêmicas, de outras glândulas (tiróide, supra-renais) ou iatrogênicas.

De acordo com a topografia do eixo gonadal: - Causas hipotalâmicas, hipofisárias, gonadais, canaliculares. Amenorréia falsa ou verdadeira: - Amenorréia falsa ou criptomenorréia é apenas a falta de exteriorização do sangramento menstrual. O fluxo não se torna evidente por um obstáculo a seu escoamento. São causas congênitas (agenesia de vagina ou do colo uterino, septo vaginal transverso,..) ou adquiridas (sinéquias cervicais ou vaginais)

Anamnese Amenorréia primária – Amenorréia secundária

Na amenorréia primária, valorizar –

Queixa de dor progressiva, cíclica, no baixo ventre, após aparecimento dos caracteres secundários, sem menstruação. Tal dado poderá sugerir obstrução ao fluxo.

–

Desenvolvimento das mamas e dos caracteres sexuais secundários: ausentes (infantilismo sexual) nos indicará ausência de função ovariana, portanto, hipogonadismo; compatíveis com o sexo ou não (CSS heterossexual).

–

Massas nas regiões inguinais (que podem corresponder a gônadas ectópicas. Síndrome de Morris?).

–

Desenvolvimento pôndero-estatural.

–

Antecedentes de traumas, cirurgias, radioterapia, quimioterapia. Condições do nascimento e do crescimento.

–

Distúrbios nutricionais e alimentares.

–

Estado psicológico, emocional e vivencial.

–

História familiar, ocorrência de outros casos e suas evoluções.

–

Sinais de hiperandrogenismo.

–

Anomalias dos órgãos genitais externos e presença de massas inguinais.

–

Retardo ou anormalidade do crescimento corporal.

Na amenorréia secundária, valorizar –

História menstrual (menarca, padrão menstrual).

–

Uso anterior de drogas e/ou medicamentos (hormônios, psicotrópicos, anabolizantes), radioterapia, quimioterapia.

–

Exercício físico excessivo, preocupação demasiada com a estética corporal.

–

Situação emocional, conjugal, familiar social (separação, abandono, desemprego, instabilidade financeira).

–

Abortamento e procedimentos anticonceptivos com manipulação intra-uterina.

–

Hemorragia intraparto, amamentação ou não.

–

Operações e procedimentos ginecológicos prévios (cauterizações, curetagens, histeroscopias, miomectomias, complicações).

–

Descarga papilar láctea ou serosa, uni ou bilateral, espontânea ou à expressão.

–

Sinais de hiperandrogenismo (pele oleosa, acne, hirsutismo).

–

Sinais de falência ovariana (fogachos, distúrbios menstruais, dispareunia, e sintomas neuropsíquicos).

–

Fadiga, febre, queda de estado geral, calafrios noturnos, associados a contato com portadores de doenças orgânicas importantes como tuberculose.

Exame físico Geral – Amenorréia primária – Amenorréia secundária

Geral –

Lembrar de verificar:

- Anomalias dos genitais e presença de nódulos nas regiões ínguino-crurais. - Observar os caracteres sexuais secundários e a presença ou não de pêlos axilares e pubianos. - Avaliar a cronologia do desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários. - Presença de estigmas nas suspeitas de disgenesias gonadais. - Critérios de Marshall e Tanner (caracteres sexuais secundários)

Na amenorréia primária –

Peso, estatura, envergadura, medida superior (pubo-vértice) e medida inferior (pubo-pé) (hipogonadismo)

–

Estigmas de Turner (disgenesias gonadais).

–

Massas inguinais (testículos?).

–

Genitália externa e interna (estados intersexuais, hiperplasia adrenal, anomalias congênitas).

–

Discrepância entre idade cronológica e desenvolvimento corporal (infantilismo).

– Na amenorréia secundária –

Estado nutricional e ponderal (obesidade, desnutrição, anorexia, diabetes, disfunção tiroidiana). Avaliação do índice de massa corporea (IMC);

–

Hirsutismo, acne, estrias, acantose (desfeminização, virilização, tumores virilizantes de ovários ou supra-renais, alterações supra-renais).

–

Galactorréia (iatrogenia, hiperprolactinemia funcional ou adenoma hipofisário).

–

Genitália externa e interna (anomalias, iatrogenias).

–

Trofismo da pele, da vulva e volume uterino e ovariano (níveis estrogênicos).

Exames complementares Devem ser seletivamente indicados: -Radiografia de punho (idade óssea, índice de Pyle). -Colpocitologia (índice de Frost).

-Glicemia (diabetes mellitus, SOP, hipertecose ovariana). -Ultrassonografia pélvica (útero e ovários). -Dosagem de FSH e E2 (hipopituirarismo, hipogonadismo) -Dosagem de FSH/LH e PRL (SOP, hiperprolactinemia funcional, prolactinoma). -Cromatina sexual e, sobretudo nos casos em que esta se apresente percentualmente baixa (mosaico?) ou ausente (XO,XY?), cariótipo (disgenesias, anomalias genéticas). -Radiografia da sela túrcica — CAT ou ressonância magnética (agenesia, degeneração, tumores). -Ultra-sonografia de abdômen total (supra-renal) e trans-vaginal. -Dosagem de T (Total e livre), 17 OH-P, S-DHEA (hiperfunção/tumor de ovário e suprarenal). -Dosagem de TSH ultra-sensivel e T4 livre (hiper/hipotiroidismo).

Diagnóstico Diagnóstico da Síndrome Hiperprolactinêmica Insuficiência Ovária Prematura Outros: distúribios a) Compartamento I – II – III – IV b) Síndr. De Ovários Císticos (compartamento IV) c) Síndrome hiperprolactinêmica Etiologia -- Tratamento

Etiologia Causas Idiopáticas – Causas Fisiológicas – Causas farmacológicas – Causa patológicas Causas idiopaticas Causas fisiológicas - Gravidez

- Lactação - Recém-nascido - Sono - Coito - Exercício físico - Estresse - Primeiras 2 horas pós-prandiais - Estímulo dos mamilos Causas farmacológicas –

Antagonistas dopaminérgicos: - Fenotiazinas (clorpromazina) - Butirofenonas (haloperidol) - Benzamidas (metoclopramida, sulpirida, veraliprida)

–

Drogas depletoras da dopamina: - Alfa-metildopa - Reserpina

–

Drogas que atuam por meio de mecanismos não dopaminérgicos: - Estrogênios - Progestagênios - Antidepressivos tricíclicos (inibidores da MAO) - Opiáceos - Cocaína - TRH

Causas patológicas de hiperprolactinemia –

Tumores hipofisários - Prolactinomas - Acromegalia - Síndrome da sela vazia

- Secção da haste hipofisária - Tumores não secretores - Angiossarcoma –

Lesões hipotalâmicas - Histiocitose - Sarcoidose - Granuloma eosinófilo - Tumores - crâniofaringeomas, meningeomas, disgerminomas - Radioterapia

–

Produção ectópica por tumores - Carcinoma broncogênico - Hipernefroma

–

Doenças endocrinometabólicas - Hipotiroidismo - Doença de Addison - Hiperplasia adrenal - Insuficiência renal crônica - Síndrome de Nelson - Hepatopatia crônica

–

Doenças e lesões irritativas da parede torácica: - Herpes zoster - Mastectomias - Toracotomias - Mastoplastias - Dermatite atópica - Queimaduras

Tratamento da síndrome hiperprolactinêmica

Clínico – Efeitos Colaterais do Tratamento Clínico – Conservador – Cirúrgico – Radioterapia Clínico Agonistas Dopaminérgicos –

Bromocriptina – dose média de 7,5mg/d (durante as refeições), (iniciar com 1,25mg/d).

–

Lisurida – 0,1 a 0,2mg/d (após as refeições)

Afinidade pelo receptor da dopamina –

Cabergolina – 0,5 a 3,0mg/2x/sem

Efeitos colaterais do tratamento clínico - Cefaléia - Hipotensão ortostática - Náuseas e vômitos - Alucinação (< 1%) - Fadiga - Cólica abdominal - Congestão nasal - Depressão - Tonteira

Conservador Cirúrgico (ressecção transfenoidal seletiva) –

Seqüelas: Diabetes insipidus, fístulas do líquido cérebro-raquidiano, PAN-Hipopituitarismo

–

Recorrência: 10 – 80%

Radioterapia

Insuficiência ovariana prematura

Diagnóstico - Cariótipo - Cálcio - Fósforo - Cortisol matinal - T4 livre - TSH - Anticorpos tireoidianos - Hemograma completo e velocidade de sedimentação - Proteínas totais, relação albumina/globulina - Fator reumatóide - Anticorpo antinúcleo

Outros distúrbios Etiologia Compartimento I Distúrbios do tracto excretor

Compartimento II Distúrbios Gonadais

Compartimento III Distúrbios hipofisários

Compartimento IV Distúrbios Hipotalâmicos

Compartimento I Anomalias Müllerianas –

Agenesia uterina

–

Cavidade uterina ausente

–

Agenesia endometrial

–

Síndrome de Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser

–

Septo vaginal transverso

–

Hímem imperfurado

Síndrome de Asherman Ginatresia adquirida –

Cáusticos

–

Tuberculose

–

Esquistossomose

–

Infecções por DIU

–

DIP

Miomas uterinos Pólipos endometriais Câncer de colo uterino Câncer de endométrio Seqüela de eletro/criocauterização de colo uterino

Compartimento II Agenesia gonadal (doenças virais, contaminação ambiental, doenças metabólicas na gestação) Síndrome do ovário resistente (Savage) –

Doença auto-imune

–

Laparoscopia com biopsia

Insuficiência ovariana prematura

–

Afecção genética

Radioterapia ou quimioterapia DISGENESIAS GONADAIS (DG): –

Gonado-somáticas ou síndrome deTurner ou variantes (DGS)

–

Puras (DGP)

–

Mistas ou assimétricas (DGM)

PSEUDO - HERMAFRODITISMO FEMININO (PHF): –

Hiperandrogenismo fetal - Hiperplasias congênitas das adrenais (deficiciências enzimáticas de 21hidroxilase, 11-hidroxilase e 3- hidroxiesteróido desidrogenase) - Neoplasias Virilizantes do Recém-nascido

–

Hiperandrogenismo materno - Tumor masculinizante ovariano ou adrenal - Ingestão de substâncias androgênicas pela mãe (iatrogenia)

–

Virilização transitória da gravidez (insuficiência de aromatase placentária)

–

Idiopático

PSEUDO-HERMAFRODITISMO MASCULINO (PHM): –

Defeitos da função testicular: - Insensibilidade das células de Leydig ao HCG - Deficiência da síntese de testosterona por deficiência enzimática (ocorrem também na adrenal, com exceção da 17(ol-D): 20-22 desmolase ou P45Oscc –

3-hidroxiesteróido desidrogenase

–

17-hidroxilase ou P450c17

–

17-20 desmolase

–

17-hidroxiesteróide desidrogenase (17(ol-D)

–

Anormalidades da síntese e/ou ação do fator inibidor dos dutos de Müller (síndrome da hérnia útero-inguinal no homem).

–

Defeitos na função dos tecidos-alvo da ação androgênica (feminização testicular):

- Insensibilidade dos receptores de testosterona: Total (síndrome de Morris), parcial - Deficiência da enzima 5 α-redutase, com insuficiente transformação da testosterona em diidrotestosterona (hipospádia períneo-escrotal pseudovaginal) - Síndrome de Swyer – sistema Müller palpável, testosterona com níveis femininos normais e falta de desenvolvimento sexual

Compartimento III - Câncer hipofisário - Tumores neurológicos –

Crâniofaringeomas, meningiomas, glicomas, tumores metastáticos e cordomas

- Acromegalia - Doença de Cushing - Adenoma hipofisário - Gomas, tuberculomas, depósito de gordura - Aneurisma da artéria carótida interna - Obstrução do aqueduto de Sylvius - Síndromes genéticas (Laurence-Moon-Biedl e de Prader – Willi) - Síndrome de Sheehan - Síndrome da sela vazia (PRL = á) (Deficiência congênita do diafragma da sela, permitindo uma extensão do espaço subaracnóideo para dentro da fossa hipofisária, também: hipertensão liquórica, cirurgia, RTP, infarto de tumor hipofisário)

Compartimento IV - Amenorréia hipotalâmica Estresse psicológico => aumento CRH => aumento Cortisol => diminuição secreção opiácea endógena => diminuição da freqüência dopaminérgica dos pulsos do GnRH => alteração no estímulo de FSH e LH. - Anorexia e bulimia

Santa Wilgefortis (Ano 1.000 – Princesa de Portugal – Rei da Sicília).

- Perda de Peso –

Spas

–

15 – 30% do peso corporal

–

Doenças consuptivas

- Exercísios físicos –

Perda da gordura corporal

–

Dispêndio de energia

–

Estrese

–

Anabolizantes

–

diminuição FSH e LH, aumento PRL, aumento ACTH, aumento hormônio crescimento, aumento testosterona, aumento endorfinas, diminuição T3 e T4, aumento CRH => aumento GnRH

- Síndrome de Kallman –

Hipogonadismo hipogonadotrófico com anosmia

–

Sulcos olfatórios hipoplásicos ou ausentes no rinencéfalo (RMN) ∴ não migração dos axônios olfatórios como neurônios GnRH da placa olfatória do nariz (embriologia)

–

Defeito de um gene no braço curto do cromossoma X

–

Anomalias ósseas, renais, lábio leporino, fenda palatina

- Amenorréia pós-pílula - TRH

Síndrome dos ovários policísticos (SOP) Epidemiologia – Patologia – Diagnóstico - Tratamento

Epidemiologia –

Síndrome de Stein-Leventhal

–

6 – 10% das mulheres

–

20 – 30% dos casos de infertilidade feminina

– Fisiopatologia da SOP A-? B – Adrenarca na puberdade => excesso de androgênios => conversão periférica em estrona => inibe dopamina => aumento pulsos de GnRH => aumento LH => aumento androgênios ovariano => conversão periférica em estrona => diminuição FSH C - aumento androgênios compromete crescimento folicular => formação de múltiplos cistos ovarianos. D – Há acúmulo de inibina => diminuição FSH => compromete a aromatase folicular => aumento androgênios. E – Há quebra do mecanismo de retrocontrole do eixo hipotálamo – hipófise – ovariano => anovulação. F – Defeito em ereceptores + obesidade => aumento resistência à insulina => hiperinsulinemia => aumento efeito do LH sobre a produção de androgênio na teca => androgênios + obesidade => diminuição SHBG => aumento fração livre androgênios => acne, hirsutismo, oleosidade pele e cabelos, queda de cabelos (testosterona livre converte-se perifericamente em diidrotestosterona (DHT), através da enzima 5 α redutase. G - aumento resistência insulínica => alterações no metabolismo da glicose => piora do perfil lipídico e aumento do inibidor do ativador plasminogênico (PAI – 1) => aumento risco cardiovascular, tendência aumento PA, doença coronariana, diabetes mellitus e trombose venosa. H – SOP + obesidade => aumento risco câncer de endométrio e de mama (?) => exposição aos estrogênios sem contraposição pela progesterona (ciclos anovulatórios)

Diagnóstico da SOP –

Quadro clínico

–

17 alfa-hidroxiprogesterona (hiperplasia adrenal congênita tardia)

–

TSH e PRL

–

USG

–

FSH : LH (relação)

–

Testosterona total + livre e sulfato de deidroepiandrosterona (S-DHEA) => afastar neoplasias ovarianas ou adrenais

–

Insulina de jejum > 25µU/ml => resistência à insulina

–

Glicemia + perfil lipídico

– Tratamento da SOP –

âpeso (dieta + exercícios físicos)

–

Desejo da paciente

–

Acetato de medroxiprogesterona (AMP) 5 – 10 mg/d – 10-12 dias/mês (não derivados da 19 – nortestosterona)

–

Hirsutismo: ciproterona (50-100mg/d – 10 dias/mês, iniciando no 5º dia do ciclo), espironolactona (100-200mg/d), flutamida (efeitos hepatotóxicos), finasterida (experimental)

–

Eletrólise ou laser diodo

–

Anticoncepção: contraceptivos orais (ciproterona ou drospirenona?).

–

Se S-DHEA aumento: prednisona (2,5 – 5mg/noite) ou dexametasona (0,25 – 0,5mg/noite)

–

Infertilidade: citrato de clomifene ou associado com gonadotrofinas (75 U/dia), e/ou associado com análogo agonista do GnRH

–

Resistência à insulina: metformina. troglitazona, rosiglitazona, pioglitazona e D – quiroinositol.

Amniorrexe prematura Modificado no dia 4/3/09 usando a apresentação de Dra. Isabela de dezembro 2008 e as apresentações de Yanny Karla Correia Freitas e Nathalia Ramalho Conteúdo versão 3.50*

1

Contuédo Alternativo

1

1. Geral

2

2. Obstetrícia

2

A. Geral

77

1. Exames Utilizados....................................................................................... .........77

2. Prescrições....................................................................................................... ....77 3. Rotinas no IMIP pré- e pós-parto................................................ ..........................78 4. Fluxogramas................................................................................. .......................78 B. Gravidez

78

1. Fisiologia da gravidez......................................................................................... ..78 2. Patiologia na gravidez.................................................................................. ........79 3. Conduta e procedimentos na gravidez (excl o parto)...................................... .....79 C. Parto Normal

79

1. Fisiologia................................................................................................. .............79 2. Patologia................................................................................................ ..............80 3. Descrições e manuais dos procedimentos.................................... .......................80 D. Cesárea

80

1. Indicações..................................................................................................... .......80 2. Descrição................................................................................................ .............80 3. Manual do procedimento......................................................... ............................80 4. Complicações................................................................................................... ....81 E. Puerpério

81

3. Ginecologia

81

A. Geral

156

1. Exames Utilizados..................................................................................... .........156 2. Prescrições..................................................................................................... ....156 3. Rotinas no IMIP.................................................................... ..............................157 4. Fluxogramas............................................................................... .......................157 B. Fisiologia

157

C. Patologia

157

D. Descrições e manuais dos procedimentos

158

Pela ordem

158

12. Protolos /Rotina nos setores

159

Rotina no Ambulatório Ginecológico

159

Anamnese....................................................................................................... .......159 Rotina no Ambulatório de Mastologia

159

Anamnese....................................................................................................... .......160 BIRADS............................................................................................................... ....160 Rotina no banco de leite humano

162

Desmame no 6º mês da vida.................................................................. ...............163 Leite artificial (criança não mama) e desmame................................. ....................163 Relactação......................................................................................... ....................164 Critérios e observações gerais para doação e estoque de leite.............................164 Coletar leite /ordenhar.............................................................................. .............164 Conservar leite coletado (validade)............................................. ..........................165 Consumir o leite humano........................................................................... ............165 Rotina no 4o CAM

165

PE Grave................................................................................................ ................165 Rotina na Ginecologia (sexto andar)

166

Admissão duma paciente nova........................................................... ...................166 Diabetes e cirurgia............................................................................................. ....166 Rotina no caso de mola / DTG.................................................................... ............169 Pre-operatório............................................................................................ ............169 Preparo para tomografia – paciente alérgico......................................................... .172 Profilaxia da endocardite e TVP/TEP................................................................ .......174 Rotina na Junta (Ginecologia – Ambulatório)

175

Rotina de neonatologia no pré-parto

175

APGAR.................................................................................................................... 176 VIG e QH.............................................................................................. ..................176 Formulas................................................................................................ ................177 Prescriçãoes..................................................................................................... ......177 Rotina no Pré-Parto

178

Rotina no Puérperio

179

Rotina no SIGO

180

Rotina na triagem

180

Estupro (após) / violência sexual............................................. ..............................180 10.Prescrições

181

2A. Indicação alfabética

181

A........................................................................................................ ....................182 B........................................................................................................ ....................182 C.......................................................................................................... ..................182 D................................................................................................................. ...........182 E................................................................................................... .........................182 F............................................................................................. ...............................182 G................................................................................................................. ...........182 H............................................................................................................... .............182 I.................................................................................................. ...........................183 L............................................................................................................................. 183 M.......................................................................................................................... ..183 N............................................................................................................... .............183 O................................................................................................................... .........183 P................................................................................................ ............................183 R......................................................................................................... ...................183 S................................................................................................... .........................183 T................................................................................................. ...........................183 V........................................................................................................ ....................184 Prescrição no dia antes da cirurgia ginecológica.................................................. ..184 Prescrição pós-cirurgica ginecológica (imediato)...................................................184 Prescrição pós-parto normal....................................................... ...........................185 Prescrição pós-cesárea (pós-operatório imediato).................................................185

Prescrição pós-cesárea (24-48 horas)............................................... .....................186 Abortamento de repetição (e gravidez nova)................................................... ......187 Abscesso Tubo-Ovariano.......................................................................... ..............187 Abscesso de mama................................................................................... .............188 Acne (e pílula anticoncepcional).................................................... ........................188 Anticoncepcional hormonal oral (ACHO) / pílula anticoncepcional.........................189 Alergia ao remedio (reação alérgica).............................................. .......................196 Amniorexe............................................................................................................ ..196 Anemia...................................................................................... ............................198 Anemia falciforme........................................................................................... .......198 Anticoncepção de emergência / morning after pill / pílula dia depois....................198 Anti-depressiva...................................................................................... ................199 Vacinação contra Têtano...................................................................... ..................199 Asma (crise)..................................................................................................... ......200 Atrofia mucosa vagina .................................................................. ........................200 Bartholinite.......................................................................................... ..................200 Bacturia Assintomática..................................................................... .....................201 Candidíase Inguinal .............................................................................................. .202 Candíase Mamilar......................................................................... .........................202 Candidiase ungueal................................................................... ............................202 Candidíase vaginal............................................................................................ .....202 Cefaleía pós-punção lombar.................................................... ..............................203 Celulite..................................................................................... .............................205 Cisto ovariano simples............................................................................... ............205 Climatério: queixas vasomotores................................................................. ..........205 Coagulopatia....................................................................................................... ...206 Coalescência de nimfas/lábios pequenos....................................................... ........206 Constipação.......................................................................................... .................206

Corioamnionite.......................................................................... ............................207 Corticoide (desmama)............................................................................................ 208 Curetagem................................................................................................. ............208 Diabetes.................................................................................... ............................208 Dilatar o colo (durante TP)...................................................................... ...............209 DIPA.................................................................................................... ...................210 Dismenorréia.............................................................................. ...........................210 Doença Trofoblástica Gestacional (DTG)........................................... .....................211 Dor cólica (na Triagem).............................................................................. ............212 Dor continua (p. Ex. Cefaléia) (na Triagem)...........................................................212 Eclâmpsia .................................................................................. ...........................213 Edema aguda de pulmão..................................................................... ..................214 Endocardite (profilaxia)...................................................................................... ....215 Endometrite (pós-parto)......................................................................................... 215 Endometriose...................................................................................................... ...216 Erisipela................................................................................................... ..............217 Escabiose........................................................................................................ .......217 Pós-estupro (violência sexual)............................................................................... .217 Febre reumática + lesão de válvula............................................................. ..........218 Fissura mamilar profunda......................................................... .............................218 Fluxo reduzido......................................................................... ..............................218 Gardnarella vaginalis........................................................................ .....................219 Gonerreia................................................................................................... ............220 Granuloma de cúpula vaginal......................................................... .......................220 Gravidez (3 meses antes até IG 16-20 sem)...................................... ....................220 HELLP-síndrome....................................................................................... ..............220 Herpes Genital........................................................................................ ...............222 Herpes Zoster...................................................................................... ..................222

Hiperêmesis gravídica........................................................................................... .222 Hiperplasia simples do endométrio.............................................................. ..........222 Hipertensão pré-parto/ durante gravidez................................................. ..............223 Hipertensão pós-parto................................................................. ..........................223 HIV.............................................................................................................. ...........225 Íleo paralítica (pós-cirúrgica)................................................... ..............................227 Imaturidade pulmonar (IG > 24 e < 35 sem)............................................... ..........228 Inibir produção do leite........................................................................ ..................228 Indução do parto............................................................................................... .....228 Ingurgitamento (de mama)......................................................................... ...........229 Insuficiência Cardíaca Fetal................................................................................... .229 ITU ................................................................................................... .....................229 HPV .......................................................................................................... .............230 Mastalgia prë-menstrual (MPM)............................................... ..............................231 Mastite.......................................................................................................... .........231 Menorragia / sangramento genital (não gravida)..................................... ..............231 Ociticina para induzir com aborto (incompleto, retido, infectado).........................231 Ocitocina intra-parto.................................................................................. ............232 PE grave (pré-parto) e PE Leve (paciente em TP franco).................................. ......232 PE-grave (pós-Cesárea)......................................................................................... .233 PE-grave (pós-parto normal)................................................................... ...............234 PE Leve (sem TP franco).............................................................. ..........................235 Pielonefrite........................................................................................................... ..236 Pirose........................................................................................................ .............237 Pneumonia................................................................................................... ..........237 Possibilidade de sensibilização de anticorpos anti-Rh (mãe Rh -, RN Rh+)............237 Preparo intestinal para USG................................................................... ................237 Prurido pós morfina................................................................................................ 238

Puderdade precoce............................................................................ ....................238 Reposição hormonal.............................................................................................. .238 SAAF.................................................................................................... ..................238 Sindrôme de ovários policísticos............................................................... .............239 Toxoplasmose......................................................................................................... 239 TPM / Síndrome Pre-Menstrual........................................................ .......................239 Trabalho de parto + historia de sepse numa gravidez anterior..............................240 TPP....................................................................................................................... ..240 Tricomoníase.................................................................................................. ........242 Trombose (profilaxia e tratamento)................................................................. .......242 Vermes............................................................................................................... ....243 2B. Medicamento - Alfabético

243

A........................................................................................................ ....................243 B........................................................................................................ ....................244 C.......................................................................................................... ..................244 D................................................................................................................. ...........245 E................................................................................................... .........................246 F............................................................................................. ...............................246 G................................................................................................................. ...........247 H............................................................................................................... .............247 I.................................................................................................. ...........................248 K..................................................................................................... .......................248 L............................................................................................................................. 248 M.......................................................................................................................... ..248 N............................................................................................................... .............249 O................................................................................................................... .........250 P................................................................................................ ............................250 R......................................................................................................... ...................251

S................................................................................................... .........................251 T................................................................................................. ...........................252 V........................................................................................................ ....................252 2C. Drogas na gravidez

252

Introdução geral.................................................................................................... .253 Categorias............................................................................... ..............................254 Drogas sorteadas por tipo/indicação............................................................... .......256 Anticoagulantes..................................................................................... ................257 Anticonvulsivantes.......................................................................................... .......257 Antihistamínicos....................................................................... .............................258 Antiinflamatórios Não-Hormonais............................................... ...........................259 Antimicrobianos (Também Veja: Antivirais E Tuberculostáticos).............................260 Antivirais............................................................................................................ ....266 (Drogas) Cardiovasculares.................................................................. ..................267 Citostáticos.............................................................................................. ..............272 Drogas Lícitas E Ilícitas................................................................. .........................273 Hormônios ............................................................................. ..............................273 (Drogas Para) Sistema Nervoso Central............................................ ....................276 Vacinas, Serums E Toxoides.......................................................... .........................281 Vitaminas....................................................................................................... ........283 Outras Drogas E Substâncias................................................................... ..............283 2d. Drogas na lactação

291

Recomendações sobre uso de fármacos durante a amamentação........................291 Alfabético............................................................................................................ ...294 4. Procedimentos: descrições e manuais

308

AMIU

308

Manual: Indicações, Contra-Indicações E Complicações........................................308 Atestado (Triagem)

309

Cerclagem

309

Cesárea

310

Descrição................................................................................................... ............310 Manual...................................................................................................... .............311 Instrumentos (básico cesário)..................................................................... ...........311 Procedimento.................................................................................................. .......311 Cone Clássico

314

Descrição................................................................................................... ............314 Manual...................................................................................................... .............314 Curetagem (normal)

315

Descrição................................................................................................... ............315 Manual Curetagem (normal - não pós-parto imediato).......................................... .315 Manual Curetagem (normal – pós-parto imediato).................................... .............316 Curetagem Uterina Fracionada

317

Drenagem de abscesso de mama

318

Drenagem de abscesso de Glândula de Bartholini

318

Esterilizações Tubárias

319

Exerése de cisto clitoriano

320

Exerése de lesão condilomatosa em vulva, vagina e colo uterino

320

Fórceps

321

Descrição................................................................................................... ............321 Manual...................................................................................................... .............322 Histerectomia total abdominal (HTA)

322

Descrição................................................................................................... ............322 Manual...................................................................................................... .............326 Histerectomia Total Vaginal (c/ prolapso) + colpoperineoplastia (HTV+CPP)

328

Laparotomia exploratório (LE) (com anexectomia bilateral)

329

Mastectomia Radical Modificada (e Não-modficada)

330

Descrição................................................................................................... ............330

Manual...................................................................................................... .............331 Miomectomia (e Taquelectomia)

331

Descrição miomectomia e taquelectomia............................................. .................331 Manual Miomectomia.................................................................................... .........332 Miomectomia e taquelectomia

333

Nodulectomia (suspeito de fibroadenoma de mama)

333

Ooforectomia

334

Manual...................................................................................................... .............334 Ooforoplastia

334

Manual...................................................................................................... .............334 Ooforplastia para ovários multipolicísticos

335

Manual...................................................................................................... .............335 Parto Normal

335

Descrição................................................................................................... ............335 “Manual”........................................................................................................... .....335 Laparotomia exploratória para Prenhez Ectópica

336

Descrição Salpingectomia............................................................................... .......336 Manual e indicações............................................................... ...............................337 11. Procedimentos: manuais e decrições (cont.)

339

Parto Normal

339

Cordão Circular................................................................................... ...................340 Escore de Bishop modificado........................................................... ......................340 Mecônio......................................................................................... ........................341 Postura vertical - vantagens...................................................... ............................342 Procedimento (em holandês)............................................................ .....................343 Rotura Uterina......................................................................... ..............................344 Sexo pós o parto e embolia de ar........................................................................... 345 Parto Cesáreo

346

Cesárea - indicações

347

1. Epidemiologia

421

2. Condições fetais e indicação de cesariana

422

2a. Apresentação pélvica.............................................................................. .........422 2b. Gestação gemelar..................................................................................... .......423 2c. Prematuridade ou baixo peso.................................................................... .......423 2d. Sofrimento fetal agudo........................................................... .........................423 2e. Macrossomia....................................................................................... .............423 2f. Situação transversa................................................................. .........................424 2g. Placenta prévia............................................................................ ....................424 2h. Descolamento prematuro de placenta com feto vivo............................... ........424 2i. Procidência de cordão......................................................................... ..............424 2j. Malformações congênitas................................................... ..............................424 3. Condições maternas e indicação de cesariana

425

3a. Herpes genital ativo................................................................................ .........425 3b. Infecção pelo HIV............................................................................ .................425 3c. Cesarianas prévias............................................................................ ...............426 3d. Outras condições maternas................................................... ..........................426 Amniotomia

426

5.Escala 2009

427

2.Exames complementares

429

Cardiotocografia......................................................................... ...........................430 Cistometria de infusão.............................................................................. .............430 Cistos (na mama)................................................................................................ ...430 Climatério......................................................................................... .....................430 Colposcopia............................................................................... ............................430 Espermograma........................................................................ ..............................431 FSH (homens)............................................................................... .........................431 Ginecomastia ............................................................................................. ...........431

Hepatite B....................................................................................................... .......431 Mestastases de câncer de mama (rastreamento)................................ ..................431 Quimoterapia (antes da quimoterapia).................................................. ................432 Pré-histeroscopia ..................................................................... .............................432 Pré-op............................................................................................. .......................432 Rotina de ambulatório de mastologia........................................ ............................432 Rotina de PE (Leve e Grave) e Eclampsia ......................................................... .....433 Rotina de pré-natal....................................................................... .........................433 SU e urocultura...................................................................................... ................433 USG na gestação.................................................................... ...............................433 USG ginecológica..................................................................................... ..............436 Valores laboratoriais normal..................................................... .............................436 VDRL ........................................................................................................... ..........438 8. Fluxograma: queixa principal, diagnóstico diferencial e tratamento

438

Diabetes Mellitus........................................................................ ...........................438 Hipertensão durante gravidez............................................................................... .440 Lesões de colo uterino ....................................................................... ...................453 Perda de líquido durante a gravidez........................................ ..............................457 Sangramento vaginal..................................................................................... ........464 Dor cólica em BV................................................................................................... .477 2. Abreviações usadas no imip

477

A........................................................................................................ ....................477 B........................................................................................................ ....................478 C.......................................................................................................... ..................478 D................................................................................................................. ...........479 E................................................................................................... .........................479 F............................................................................................. ...............................480 G................................................................................................................. ...........480

H............................................................................................................... .............481 I.................................................................................................. ...........................481 J.................................................................................................. ...........................481 K..................................................................................................... .......................481 L............................................................................................................................. 481 M.......................................................................................................................... ..482 N............................................................................................................... .............482 O................................................................................................................... .........482 P................................................................................................ ............................483 Q................................................................................................................... .........483 R......................................................................................................... ...................483 S................................................................................................... .........................484 T................................................................................................. ...........................484 U............................................................................................................. ...............485 V........................................................................................................ ....................485 W...................................................................................................... .....................485 X........................................................................................................ ....................485 Y................................................................................................. ...........................485 Z........................................................................................................ ....................485 5. Fisiologia e patologia (incl seminários)

486

A........................................................................................................ ....................486 C.......................................................................................................... ..................486 D................................................................................................................. ...........486 E................................................................................................... .........................486 F............................................................................................. ...............................486 G................................................................................................................. ...........486 H............................................................................................................... .............486 I.................................................................................................. ...........................487

L............................................................................................................................. 487 M.......................................................................................................................... ..487 N............................................................................................................... .............487 O................................................................................................................... .........487 P................................................................................................ ............................487 S................................................................................................... .........................487 T................................................................................................. ...........................487 U............................................................................................................. ...............487 V........................................................................................................ ....................487 Abortamento

488

1.Definição

488

2.Epidemiologia

488

3. Etiologia

489

4.Classificação

490

5. Diagnóstico diferencial

491

6.Diagnóstico rápido

491

7. Ameaça de abortamento

492

Diagnóstico................................................................................................. ...........492 Prognóstico.......................................................................................... ..................493 Conduta............................................................................................... ..................493 8. Abortamento inevitável

494

8 A. Abortamento incompleto

494

Diagnóstico................................................................................................. ...........494 Conduta............................................................................................... ..................494 8 B. Abortamento completo

495

Diagnóstico................................................................................................. ...........495 Conduta............................................................................................... ..................496 8 C. Aborto infectado

496

Diagnóstico................................................................................................. ...........496

Etiologia.......................................................................................................... .......497 Conduta no imip...................................................................... ..............................497 Conduta alternativa:.......................................................................... ....................497 9. Aborto retido

498

Diagnóstico................................................................................................. ...........499 Conduta............................................................................................... ..................499 10. Aborto habitual

500

Definição.............................................................................................................. ..500 Conduta............................................................................................... ..................500 Aborto provocado

502

Acretismo placentário

502

1.Geral

577

2.Classificação

577

Placenta acreta ....................................................................................... ..............578 Placenta increta .................................................................................... ................578 Placenta percreta............................................................................................ .......578 3.Etiologia

578

4.Tratamento

578

Amenorréia

579

Conceito

579

Classificação

579

Anamnese

580

Na amenorréia primária, valorizar........................................... ..............................580 Na amenorréia secundária, valorizar......................................... ............................581 Exame físico

581

Geral........................................................................................................... ...........581 Na amenorréia primária........................................................................... ..............582 Na amenorréia secundária........................................................................ .............582 Exames complementares

582

Diagnóstico

583

Síndrome hiperprolactinêmica

583

Etiologia.......................................................................................................... .......583 Tratamento da síndrome hiperprolactinêmica................................................ ........585 Insuficiência ovariana prematura

586

Diagnóstico................................................................................................. ...........587 Outros distúrbios

587

Etiologia.......................................................................................................... .......587 Síndrome dos ovários policísticos (SOP)

591

Epidemiologia................................................................................... .....................591 Fisiopatologia da SOP......................................................................................... ....592 Diagnóstico da SOP............................................................................................ ....592 Tratamento da SOP........................................................................... .....................593 Amniorrexe prematura

593

1. Conceito

668

2. Epidemiologia

669

3. Fatores de risco

669

3.1. Não evitáveis ............................................................................. ....................669 3.2. Evitáveis ................................................................................. .......................670 4. Estrutura das membranas ovulares e características de líquido amniótico

670

5. Etiopatogenia

671

6. Quadro Clínico

673

7. Diagnóstico

673

7.1. Diagnóstico clínico .......................................................................... ...............674 7.2. Diagnóstico subsidiário .................................................................. ................674 8. Diagnóstico diferencial

677

9. Conduta

678

9.1. Descartar a iminência de parto .............................................................. ........678 9.2. Avaliar condições de vitalidade fetal ....................................................... .......678

9.3. Descartar infecção intra-útero ............................................... ........................678 9.4. Conduta obstétrica........................................................... ..............................679 9.4.1. Gestação < 24 semanas .......................................................... ...................680 9.4.2. Gestação > 24 e < 35 semanas ............................................................... ...680 9.4.3. Gestação > ou = 35 semanas .................................................................. ...683 10. Evidências Corticoterapia, ATB-Terapia, Amnioinfusão, Tocólise e Profilaxia para Estreptococcus Grupo B 684 10.1. Evidências Corticoterapia................................................ .............................684 10.2. Antibioticaterapia.......................................................................................... 688 10.3. Amnioinfusão na rotura prematura das membranas antes do termo............690 10.4. Inibição da contratilidade uterina................................... ..............................691 10.5. Profilaxia para Estreptococcus do Grupo B................................................... .693 11. Prognóstico

694

12. Complicações

695

12.1. Infecção intra-amniótica .................................................... ..........................695 12.2. Prematuridade ..................................................................... ........................695 12.3. Sofrimento fetal ......................................................................... ..................695 12.4. Hipoplasia pulmonar ................................................................. ...................695 12.5. Outras complicações ................................................................................ ....696 Câncer de mama

696

1. Epidemiologia

771

1.1.Geral.................................................................................................... ............771 1.2.Fatores de risco........................................................................................... .....773 1.3. Freqüência por quadrantes..................................................... ........................776 1.4. Frequência de acometimento linfonodal por tamanho tumoral ......................776 2. Etiopatologia

776

2.1. Geral.................................................................................................. .............776 2.2. Carcinogenêse........................................................................... .....................776 3. Evolução da doença

778

3.1. Crescimento tumoral....................................................... ...............................778 3.2. Angiogênese ................................................................................ ..................778 3.3. Disseminação.................................................................................................. 778 3.4. Via linfática..................................................................................... ................779 3.5. Metástase à distância.............................................................. .......................780 4. Diagnóstico - Triagem para pacientes assintomáticas

781

5. Diagnóstico – Anamnese

781

6. Diagnóstico - Quadro clínico

781

7. Diagnóstico - Achados laboratoriais

782

8. Diagnóstico por imagem

782

8.1. BIRADS....................................................................................................... .....782 8.2. Tumor primário................................................................................................ 782 8.3. Doença metastática............................................................................. ...........782 8.4. Mamografia............................................................................................... ......783 8.5. USG mamária.............................................................................................. ....784 9. Diagnóstico histo-patológico

784

10. Estadiamento

785

10.1. Tumor....................................................................................................... .....785 10.2. Linfonodos.......................................................................... ..........................786 10.3. Metástase à distância........................................................... ........................786 10.4. Grupamento por estádios................................................ .............................787 11. Prognóstico

787

12. Quadro clínico pós-operatório (mastectomia radical modificada)

787

Carcinoma de colo uterino

788

Epidemiologia

788

Geral........................................................................................................... ...........788 Fatores de risco.................................................................................................. ....789 Prognóstico

789

Patologia

790

Quadro clínico

790

Diagnóstico

791

Geral........................................................................................................... ...........791 Conduta diagnóstico........................................................................... ...................792 Estadiamento FIGO

792

TNM

793

Tratamento

794

Estádio o (adenocarcinoma in situ!)................................................................... ....794 Estádio Ia (microcarcinoma).................................................... ..............................794 Estádio Ia1 (< ou = 3 mm)......................................................... ...........................794 Estádio Ia2 (> 3 mm até = ou < 5mm)............................................................. ....794 Estádio Ib1................................................................................................. ............794 Estádio Ib2................................................................................................. ............795 Estádio IIa.............................................................................................. ................795 Estádios IIb, III e IVa.................................................................................. .............795 Estádio IVb...................................................................................................... .......796 Recorrência.................................................................................................. ..........796 Seguimento

796

Conduta no câncer de colo durante gestação

797

Geral........................................................................................................... ...........797 Ca in situ e Ia:............................................................................................. ...........797 Ib ............................................................................................... ...........................798 II,III e IV............................................................................................................ ......798 Cefaleía após raqui

798

Quadro clínico............................................................................................ ............798 Conduta............................................................................................... ..................798 Complicações pós – operatório geral e ginecológico

798

1.O período pós-operatório intermediário

873

Conceito................................................................................................................ .873

Cuidado da ferida................................................................... ...............................873 2.Complicações pos-operatórios

874

Hipertermia precoce...................................................................... ........................874 Hipertermia após 48 horas .................................................................................. ..875 Hipertermia após o 3º dia ................................................................. ....................875 Complicações pulmonares

876

Pacientes de alto risco....................................................................... ....................876 Atelectasias................................................................................ ...........................877 Pneumonia................................................................................................... ..........877 Complicações vasculares

877

Tromboflebite superficial................................................................................. .......877 Trombose venosa profunda...................................................................... ..............878 Embolia pulmonar........................................................................................... .......878 Complicações urinárias

878

Oligúria................................................................................................. .................878 Retenção urinária.................................................................................................. .879 Choque

879

Geral........................................................................................................... ...........879 Quadro clínico............................................................................................ ............879 Manuseio .................................................................................. ............................879 Descolamento da placenta normalmente inserida

880

1. Conceito

955

2.Terminologias paralelas

955

3.Freqüência

955

4.Etiologia

955

5.Fisiopatologia

956

A. Alterações locais (uterinas e placentárias)........................................................956 B. Alterações sistêmicas (coagulopatia e insuficiência renal e/ou hipofisária).......956 6.Formas clínicas

957

a.Hemorragia oculta.................................................................... ..........................957 B. Hemorragia externa.................................................................................... .......957 C. Hemoâmnio.................................................................................. .....................957 D. Apoplexia útero-placentária............................................... ...............................957 E. Prolapso da placenta...................................................................................... ....957 F. Descolamento placentário crônico.................................................................. ....958 G. Outra classificação .................................................................... .......................958 7.Diagnóstico clínico

958

8.Diagnóstico laboratorial

959

9.Tratamento

959

Diabetes na gestação

960

Definição

960

Classificação de Priscilla White (1941)

961

Epidemiologia

962

Geral........................................................................................................... ...........962 Fatores de risco ................................................................................................. ....962 Fisiopatologia Diabetes Gestacional.................................................................... ...963 Prognóstico/repercussões........................................................... ...........................963 Diagnóstico

965

IMIP............................................................................................................. ...........965 Alternativos........................................................................... ................................967 Diagnóstico e conduta simplificados

968

Exames complementares após diagnostico de Diabetes

969

Avaliação fetal

969

IMIP............................................................................................................. ...........969 Alternativas........................................................................... ................................970 Tratamento da gestante diabética

971

Objetivo............................................................................................ .....................972 Corticoides (Betametasona)................................................................................. ..972

Diabético em uso de hipoglicemiantes...................................... ............................972 Dieta......................................................................................................... .............972 Insulina durante gestação.................................................................................. ....972 Exercício físico................................................................................ .......................974 O parto

974

Via do parto.................................................................................... .......................974 Inibição de TPP...................................................................................................... .974 Prescrição (eIndução)............................................................. ...............................974 Puerpério

975

IMIP............................................................................................................. ...........975 Alternativas........................................................................... ................................976 Após alta

976

IMIP (????):...................................................................................................... .......976 IMIP (livro):......................................................................................................... ....976 Caso especial: Hipoglicemia

977

Caso especial: cetoacidose diabética na gestação

977

Definição.............................................................................................................. ..977 Epidemiologia................................................................................... .....................977 Prognóstico/complicações............................................................................ ..........978 Etiopatologia.................................................................................................... ......978 Tratamento................................................................................ ............................978 Eclampsia

979

Dismenorréia

979

Conceito e incidência

979

Classificação

979

Dismenorreía primária

980

Conceito e Epidemiologia...................................................................................... .980 Etiopatogenia....................................................................................................... ..980 Diagnóstico................................................................................................. ...........980

Tratamento ............................................................................... ............................981 Dismenorréia secundária

982

Geral........................................................................................................... ...........982 Causas de dismenorréia secundária........................................ ..............................982 Disturbios emocionais pós-parto

983

Pós-Parto Blues

983

Depressão pós-parto (????)

983

Psicose pos-parto (????)

983

Doenças trofoblásticas gestacionais (DTG)

983

1.Conceito e nomenclatura

1058

Geral........................................................................................................ ............1058 Classificação....................................................................................... .................1058 2.Epidemiologia

1059

Incidência............................................................................... .............................1059 Fatores de risco............................................................................................... .....1060 3.Etiopatogenia

1061

Geral........................................................................................................ ............1061 Origem parental da mola hidatiforme completa..................................................1061 Origem parental da mola hidatiforme parcial..................................................... ..1061 4.Anatomia patológica

1062

Macroscopia................................................................................................ .........1062 Microscopia............................................................................................... ...........1063 5.Aspectos clínicos

1063

Quadro clínico clássico..................................................................................... ....1063 Quadro clínico da mola parcial (MHP).................................... ..............................1064 Quadro clínico da mola invasora e do coriocarcinoma.........................................1064 6.Diagnóstico laboratorial

1064

7.Diagnóstico da mola completa

1065

8.Diagnóstico da mola hidatiforme parcial

1065

9.Diagnóstico dos tumores trofoblásticos gestacionais

1066

10. Estadiamento FIGO

1067

11. Diagnóstico diferencial

1068

12. Conduta

1068

13. Prognóstico

1069

Gestação prolongada

1070

Conceito

1070

Epidemiologia

1070

Conduta

1070

IG entre 40-41 semanas..................................................................................... ..1071 IG entre 41-42 semanas..................................................................................... ..1071 IG > 42 semanas...................................................................... ...........................1071 Hepatite B

1072

Etiologia

1072

Epidemiologia

1072

Geral........................................................................................................ ............1072 Fatores de risco............................................................................................... .....1073 Diagnóstico e Tratamento

1073

Marcadores..................................................................................... .....................1073 Rastreamento.............................................................................. ........................1073 CDC interpretação dos resultados.................................................................... ....1074 IMIP interpretação dos resultados e conduta.......................................................1075 Hiperplasia endometrial

1076

Conceito............................................................................................................. ..1077 Fatores de risco............................................................................................... .....1077 Histeroscopia .................................................................................. ....................1077 Risco para desenvolver CA de endométrio.......................................................... .1078 Tratamento............................................................................. .............................1078 Hiperplasia Supra-Renal Congênita

1079

Geral........................................................................................................ ............1079 Formas..................................................................................................... ............1080 Clássica não-perdedora de sal......................................................... ....................1080 Clássica perdedora de sal................................................................ ....................1081 Não-clássica.................................................................................................... .....1081 Hipertensão na gestação

1082

A.Geral

1157

1. Introdução

1157

2. Classificação da hipertensão arterial na gestação

1157

3. Conceitos

1157

4. Critérios para verificação da pressao arterial na gravidez

1158

5. Diagnóstico diferencial entre PE/HAS Gestacional e HASC

1158

6. Complicações da hipertensão arterial na gravidez

1159

B. Hipertensão arterial crônica

1160

6. Tratamento: MgSO4

1166

A. Vantagens................................................................................................ ........1167 B. Apresentações differentes no mercado......................................................... ...1167 C. Esquema de Zuspan .................................................................. .....................1167 D. Esquema de Pritchard...................................................................................... 1168 E. Mecanismo de ação................................................................ .........................1168 F. Cuidados gerais com MgSO4...................................................... ......................1168 G. Níveis séricos de Magnésio Sulfato............................................................ ......1169 H. Manifestações de toxicidade........................................................................... .1169 I. Monitorização................................................................................................... .1169 J. Oligúria ....................................................................................... .....................1169 Emergência hipertensiva............................................................ .........................1172 D. Iminência de eclâmpsia

1180

E. Eclâmpsia

1180

1. Conceito

1180

2. Classificação prognóstica

1180

A. Não complicada........................................................................... ....................1181 B. Complicada.............................................................................................. ........1181 3. Conduta: cuidados gerais

1181

4. Terapia anticonvulsiva

1181

5. Tratamento do edema cerebral

1183

F. Síndrome HELLP

1183

1. Geral

1183

2. Diagnóstico

1183

A. Quadro inicial ............................................................................................. .....1183 B. Quadro avançado............................................................ ................................1184 3. Diagnóstico diferencial

1184

4. Diagnóstico laboratorial

1184

5. Conduta na síndrome HELLP

1184

A. Geral....................................................................................................... .........1185 B. Avaliação materno-fetal......................................................................... ..........1185 C. Correção da coagulopatia .............................................................. .................1186 D. Tratamento da CIVD......................................................... ...............................1186 E. Terapia anticonvulsivante ................................................... ............................1186 F. Terapia anti-hipertensiva............................................................ ......................1186 G. Interrupção da gestação............................................................................ ......1186 6. Hematoma hepático

1187

Conduta ........................................................................................... ...................1188 G. Hipertensão crônica com Pré-Eclâmpsia sobreposta / HAS Agravada

1188

H. Hipertensão gestacional

1189

1. Conceito

1189

2. Tratamento durante pré-natal

1189

A. Geral....................................................................................................... .........1190 B. Propedêutica laboratorial.......................................................................... .......1190

C. Propedêutica fetal......................................................................................... ...1190 3. Tratamento gestação a termo

1191

HIV

1191

Durante gravidez

1191

Pré-natal..................................................................................... .........................1191 Prescrição.................................................................................... ........................1192 HIV e parto

1192

Conduta............................................................................................ ...................1192 Prescricção ápos o parto ........................................................................ .............1194 HPV (transmissão vertical)

1194

Epidemiologia................................................................................ ......................1194 Bibliografia......................................................................................................... ..1195 Indução do parto

1196

Indicações

1196

Contra-indicações absolutas

1197

Contra-indicações relativas

1197

Complicações maternas

1198

Complicações feto-anexiais

1198

Requisitos

1198

Métodos de preparo cervical

1199

A. Métodos mecânicos

1199

Sonda de Foley com balão............................................................... ....................1199 Laminária..................................................................................................... ........1200 Deslocamento das membranas (manobra de Hamilton ou de Coopermann).......1201 Amniotomia............................................................................. ............................1202 Estímulos naturais.................................................................... ...........................1202 B. Métodos farmacológicos

1202

Misoprostol............................................................................ ..............................1202 Dimeprostone.............................................................................. ........................1203

Hialuronidade ..................................................................................................... .1204 Ocitocina........................................................................................................... ...1204 Situações especiais

1205

Cesárea anterior............................................................................ ......................1205 Prematuridade............................................................................... ......................1205 Polidrâmnio.............................................................................................. ............1205 Cesárea eletiva.................................................................................... ................1205 Quando há inexistência de indicações de cesárea................................. ..............1206 Incontinência urinária

1207

Definição

1207

Classificação

1207

Epidemiologia

1208

Geral........................................................................................................ ............1208 Fatores de risco............................................................................................... .....1208 Fisiologia

1208

Etiologia (causas)

1209

Diagnóstico

1209

Tratamento

1211

Manejo conservador.......................................................................................... ...1211 Manejo cirúrgico.................................................................... ..............................1213 Infertilidade

1214

Mioma uterino

1215

Definição

1215

Classificação pela localização

1215

Epidemiologia

1216

Etiopatogenia

1216

Patologia

1216

Prognóstico

1216

Manifestações clínicas

1217

Sangramento anormal................................................................ .........................1217 Dor pélvica......................................................................................................... ..1217 Infertilidade........................................................................... ..............................1218 Sintomas compressão............................................................................... ...........1218 Manifestações clínicas gerais......................................................................... ......1218 Diagnóstico diferencial

1218

Diagnóstico

1219

Tratamento

1220

Assintomáticas.................................................................................................. ...1220 Sintomáticas

1220

Tratamento cirúrgico................................................................................. ...........1220 Medicamentoso................................................................................................... .1221 Embolização das artérias uterinas (EAU).................................. ...........................1222 Mioma uterino e gravidez

1222

Leiomioma uterino e emergências

1222

Sangramento................................................................................... ....................1222 Dor aguda e intensa (abdome agudo).................................................................. 1223 Modificações gravídicas gerais e locais do organismo materno

1223

A.Modificações gravídicas sistêmicas

1224

1. Postura e deambulação

1224

2.Sistema circulatório

1224

Adaptações circulatórios.......................................................................... ............1225 Adaptações circulatórias uteroplacentárias.........................................................1227 Resultado das modificações.......................................................................... .......1227 3. Compartimento sangüíneo

1227

4.Pele

1228

5.Metabolismo

1228

Fase anabólica.............................................................................. .......................1228 Fase catabólica .......................................................................... .........................1228

Ganho de peso materno....................................................................................... 1228 Outros aspectos..................................................................................... ..............1229 6.Sistema urinário

1229

7.Sistema digestivo

1229

8.Sistema respiratório

1230

B. Modificações gravídicas locais

1230

1.Útero

1230

Consistência.......................................................................... ..............................1230 Volume............................................................................................................ .....1230 Peso.................................................................................................... .................1231 Coloração........................................................................................................ .....1231 Forma.................................................................................. ................................1231 Posição............................................................................................................... ..1232 2. Colo uterino

1232

3.Ovários e trompas

1232

4. Vagina

1232

5. Vulva

1233

6. Mamas

1233

Neoplasias Ovarianas

1233

1. Epidemiologia

1308

Geral........................................................................................................ ............1308 Fatores de risco............................................................................................... .....1310 2. Fisiopatologia

1311

3. Disseminação do carcinoma ovariano

1312

4. Quadro clínico

1313

5. Diagnóstico

1313

6. Exames complementares

1315

7. Fluxograma

1315

8. Classificação

1315

Tumores benignos.................................................................................... ............1316 Tumores malignos*.................................................................. ............................1316 9. Estadiamento do carcinoma de ovário (FIGO e American Joint Committee On Cancer AJCC) 1318 10. Rotina cirúrgica para estadiamento do carcinoma do ovário

1319

11. Terapia das neoplasia ovarianas epiteliais

1320

Geral........................................................................................................ ............1320 Resistência à quimioterapia.................................................................... .............1323 Terapia hormonal........................................................................... ......................1323 Cirurgia de second look......................................................... ..............................1324 Cirurgia de citorreduçao secundária........................................... .........................1324 Laporoscópia...................................................................................................... ..1324 12. Neoplasias ovarianas não-epiteliais (terapia)

1324

Neoplasias derivadas de células germinativos............................................. ........1325 Neoplasias derivadas do estroma gonadal especializado.................................... .1325 Neoplasias derivadas do mesênquima não-específico.........................................1325 13. Seguimento

1326

14. Prognóstico

1326

15. Prevenção

1327

16. Screening /rastreamento

1328

17. Developmentos recentes

1328

18. Evidências

1329

Parto prolongado

1331

Introdução

1331

Conceito

1331

Fisiológico....................................................................................... .....................1332 Parto prolongado................................................................................................. .1332 Riscos de um parto prolongado

1333

A dilatação cervical demora ........................................................................... .....1333

A expulsão demora (= a segunda fase)......................................... ......................1333 Etiologia de um parto prolongado

1334

Dilatação cervical prolongada...................................................................... ........1334 Período expulsivo prolongado......................................................... .....................1334 Fatores que causam que o feto não pode passar pela pélvis

1334

Posição fetal anormal

1335

A. Posição anormal da cabeça .......................................................................... ...1335 B. Apresentação pélvica..................................................................................... ..1335 C. O feto tem uma posição transversal ................................................ ...............1335 Bibliografia

1336

Poliidramnio

1337

1. Definição

1411

2. Incidência

1411

3. Formas clínicas

1412

3.1 – Aguda ............................................................................................... .........1412 3.2 – Crônica......................................................................................... ...............1412 4. Classificação

1412

5. Etiologia

1412

6. Manifestações clínicas

1412

6.1 Poliidramnia leve .......................................................... ................................1413 6.2 Poliidramnia moderada ou severa............................................................ ......1413 7. Diagnóstico

1413

7.1. Valores do ILA e a idade gestacional .................................................. ..........1413 7.2. Diagnóstico clínico de suspeita....................................................... ..............1415 7.3. Diagnóstico de certeza..................................................... ............................1415 8. Conduta

1415

8.1. Geral................................................................................................ .............1415 8.2 Terapêutica específica.................................................................................. ..1415 9. Via de parto

1416

10. Prognóstico

1416

Problemas (infecções) da ferida operatória

1416

Epidemiologia de infecçcões da FO

1417

Etiologia

1417

Fatores locais...................................................................................... .................1417 Fatores gerais........................................................................... ...........................1417 Tipos de fios cirúrgicos

1418

1 - Fios absorvíveis............................................................................................... 1418 2 - Fios não absorvíveis.................................................................................. ......1420 Diagnóstico

1422

Geral........................................................................................................ ............1422 Clinico de processo de cicatrização da FO (normal e anormal)............................1422 Tratamento

1427

Finalidade de tratamento.......................................................................... ...........1427 As qualidades importantes de um produto eficaz para o tratamento de feridas. .1427 Escolha de curativo.......................................................................................... ....1427 Curativos

1428

1. Soro fisiológico (ou srl ou água destilada)..................................................... ...1428 2. Hidrogel com alginato de sódio [DUOREM GEL, HYDROSOR, INTRASITE GEL, NU-GEL] ................................................................................................... .........................1428 3. Carvão ativado com prata [ACTISORB PLUS]................................................. ...1429 4. Sulfadiazina de prata 1% [KINDER, DERMAZINE, PRATAZINE]..........................1429 5. Filme transparante [BIOCLUSIVE, HIDROFILM, SUPRASORB, TEGADERM].........1430 6. Cobertura de ferimento estéril não-adherente [ADAPTIC, LOMATUELL]...........1430 7. Trigilicéridos de cadeia media (TCM) / ácidos graxos essenciais (AGE) [DERMOSAN, TRIGLICERIL CM –AGE, SOMMACARE, DERSANI, AGE DERM]................................1431 8. Alginato de cálcio e sódio [ACQUACELL, ALGODERM, KLATOSTAT, SORBALGON, SORBALGON T, SORBSAN, RESTORE CALCICARE, TEGAGEN]...............................1432 9. Hidrocolóide [COMFEEL, DUODERM, HYDROCOLL, REPLICARE, RESTORE, TEGASORB] ................................................................................................... .........................1432

10. Hidropolímero [ALLEVYN, ALLEVYN CAVITY, ELASTO GEL, LYOTOAM, POLYMEM, POLYWIC, TIELLE, TIELLE PLUS]........................................................... .................1433 Sífilis

1434

Etiologia

1434

Epidemiologia

1434

Classificação

1435

Sífilis primária

1435

Sífilis secundária

1436

Sífilis latente

1436

Sífilis terciária

1436

Sífilis na gestação

1436

Diagnóstico

1437

Sorologia....................................................................................................... .......1437 Rastreamento com vdrl (veneral disease research laboratory)*..........................1437 Exames após a confirmação do sífilis................................................................ ...1438 IMIP: indicações punção lombar................................................................. ..........1439 Tratamento

1439

Todos os tipos de sífilis com excepção de neurosífilis..........................................1439 Pacientes alérgicas a penicilina**.............................................. ..........................1440 Neurossífilis........................................................................... ..............................1440 Seguimento

1440

Controle de cura.......................................................................... ........................1440 Caso especial: Sífilis Congênita

1441

Quadro clínico.......................................................................................... ............1441 Diagnóstico............................................................................................... ...........1441 Tratamento e exame complementares.............................................................. ...1442 Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF)

1444

1. Conceito

1519

2. Classificação

1520

3. Epidemiologia

1521

4. Etiopatologia

1521

4. Quadro clínico

1521

Geral........................................................................................................ ............1522 Trombose Arterial.......................................................................................... .......1523 Manifestações Neurológicas.............................................................................. ...1523 Manifestações Dermatológicas.................................................. ..........................1524 Manifestações Cardíacas...................................................................................... 1524 Manifestações Hematológicas........................................................................... ...1524 Manifestações Renais........................................................................................... 1524 SAAF Catastrófica........................................................................ ........................1525 5. Exames subsidiários

1525

6. Critérios Diagnósticos

1526

6.1. Clínicos............................................................................... ..........................1526 6.2. Laboratoriais..................................................................................... ............1526 7. Tratamento

1527

7.1. Geral................................................................................................ .............1527 7.2. Tratamento de perda fetal recorrente................................... ........................1528 8. Bibliografia

1529

Síndrome de Meckel-Gruber

1530

Sofrimento fetal aguda

1530

Conceito

1530

Etiologia

1530

As causas de primeiro grupo (problema do corpo de mãe e/ou placenta)...........1530 Problemas de segundo grupo (problemas fetais).................................. ...............1531 Sindrome da tensão pré-menstrual

1531

Conceito

1532

Incidência

1532

Etiopatogenia

1532

Quadro clínico

1533

Sintomas somáticos................................................................................. ............1533 Sintomas psicológicos................................................................................... .......1534 Diagnóstico

1534

Diagnóstico diferencial

1535

Tratamento

1535

Medidas gerais............................................................................................... ......1535 Tratamento farmacêutica.......................................................................... ...........1535 Trabalho de parto prematuro (TPP)

1536

Fatores preditivos do parto prematuro dentro de 1-7 dias

1537

Anamnese.................................................................................................... ........1537 Exame físico........................................................................ ................................1537 Exames complementares................................................................................ .....1537 Efeitos colaterais da nifedipina

1537

Formas clínicas

1538

Diagnóstico rápido

1538

Ameaça de parto prematuro

1539

Quadro clínico.......................................................................................... ............1539 Conduta............................................................................................ ...................1539 Início de trabalho de parto prematuro

1540

Quadro clínico.......................................................................................... ............1540 Conduta............................................................................................ ...................1540 Franco trabalho de parto prematuro

1540

Quadro clínico.......................................................................................... ............1540 Conduta............................................................................................ ...................1541 1. Anamnese e exame físico

1542

Anamnese

1543

A. Anamnese em geral

1543

1. Queixa Principal

1544

2. História médica pregressa

1544

3. História familiar

1544

4. História pessoal e social

1544

5. Revisão de sistemas

1544

Geral ....................................................................................................... ............1545 Endócrino ....................................................................................................... .....1545 Hematopoiético ................................................................................................... 1545 Cabeça............................................................................................................. ....1545 Olhos..................................................................................... ..............................1545 Orelhas....................................................................................... .........................1545 Nariz e seios da face ................................................................................ ...........1545 Boca/ garganta ...................................................................... .............................1546 Pescoço ......................................................................................................... ......1546 Respiratório........................................................................... ..............................1546 Cardíaco ............................................................................................................ ..1546 Vascular ............................................................................................ ..................1546 Gastrointestinal ................................................................... ...............................1546 Gênito-urinário .............................................................................................. ......1546 Músculo-esquelético ............................................................... ............................1547 Reumático ...................................................................................................... .....1547 Neurológico .................................................................................................... .....1547 Pele............................................................................................................. .........1547 Psiquiátrico.................................................................................... ......................1547 6. Casos especiais

1547

Caracterização da dor................................................................................ ..........1547 Vômito, diarréia e expectoração.............................................. ............................1548 Febre................................................................................................................. ...1548 Edema................................................................................... ..............................1548

Alergia...................................................................................... ...........................1549 Desânimo, falta de ar, nervosismo...................................... ................................1549 Desmaio............................................................................................................ ...1549 B. Anamnese ginecológica

1549

1. Anamnese ginecológico em geral

1550

a. História menstrual........................................................... ................................1550 b. História obstétrica......................................................................................... ...1551 c. História ginecológica............................................................................ ............1551 d. História sexual ........................................................................... .....................1552 e. História familiar................................................................ ...............................1552 f. História passada de: ......................................................... ...............................1553 2. Anamnese ginecológico: casos especiais

1554

a. Sangramento ANORMAL................................................................................. ..1554 b. Dor............................................................................................................. ......1554 c. Descarga ou corrimento vaginal....................................................................... 1555 d. Sintomas pré-menstruais................................................................ .................1555 e. Queixas/sintomas da menopausa.......................................... ..........................1555 f. Infertilidade/subfertilidade................................................................ ................1556 g. Sintomas urinários: disúria, queimação (ardor as micções), freqüência, urgência1557 h. Massas genitais ou pélvicas ............................................................... .............1557 3. Rastreamento de violência contra mulher (Abuse Assesment Screen)

1557

Exame físico

1559

A.Exame físico em geral

1559

Elementos do exame físico

1560

Geral - procedimento

1560

Estado geral.................................................................................................... .....1560 Estado de hidratação ......................................................................... .................1560 Mucosas .................................................................................................... ..........1560

sinais vitais......................................................................................... .................1561 Medidas antropométricas ................................................................................... .1561 Biotipo..................................................................................... ............................1561 Geral – descrição

1561

Estado geral.................................................................................................... .....1561 Estado de hidratação ......................................................................... .................1562 Mucosas .................................................................................................... ..........1562 Sinais vitais.................................................................................................... ......1562 medidas antropométricas ............................................................. ......................1562 Biotipo..................................................................................... ............................1562 Cabeça

1562

Procedimento............................................................................................... ........1563 Descrição................................................................................................ .............1563 Pescoço

1563

Procedimento............................................................................................... ........1563 Descrição................................................................................................ .............1563 Aparelho respiratório e tórax geral

1563

Procedimento............................................................................................... ........1563 Descrição................................................................................................ .............1564 Coração................................................................................. ..............................1564 Procedimento............................................................................................... ........1564 Descrição................................................................................................ .............1564 Vascular

1566

Procedimento............................................................................................... ........1566 Descrição................................................................................................ .............1566 Mamas

1568

Abdome

1568

Procedimento............................................................................................... ........1568

Descrição................................................................................................ .............1568 Músculo-esquelético

1569

Procedimento............................................................................................... ........1569 Descrição................................................................................................ .............1569 Pele e ?? Fâneros

1569

Procedimento............................................................................................... ........1569 Descrição................................................................................................ .............1570 Linfonodos

1570

Procedimento............................................................................................... ........1570 Descrição................................................................................................ .............1570 Neurológico

1570

Procedimento............................................................................................... ........1570 Descrição................................................................................................ .............1571 Genital

1571

Procedimento............................................................................................... ........1571 Descrição................................................................................................ .............1571 Retal

1571

Procedimento............................................................................................... ........1572 Descrição................................................................................................ .............1572 B.Exame ginecológico

1572

Mamas

1572

1. Mamas - procedimento

1572

Inspeção estática..................................................................................... ............1573 Inspecione ambas aréolas e mamilos e compare-os............................................1573 Inspeção dinâmica............................................................................... ................1573 Palpação com a paciente sentada.................................................................... ....1574 Palpação com a paciente deitada........................................... .............................1574 2. Mamas - descrição

1574

Inspeção estática .................................................................................. .............1575

Inspeção dos mamilos.......................................................................................... 1575 Inspeção dinâmica .............................................................................. ................1575 Palpação (paciente sentada) ...................................................................... .........1575 Palpação (paciente deitada)................................................................................ .1575 3. Exame pélvico: genitália externa

1576

Procedimento............................................................................................... ........1576 Descrição................................................................................................ .............1578 4. Exame especular

1578

Procedimento............................................................................................... ........1578 Descrição................................................................................................ .............1579 Toque bimanual

1580

Procedimento............................................................................................... ........1580 Descrição................................................................................................ .............1582 Exame retovaginal

1582

Procedimento............................................................................................... ........1582 Descrição................................................................................................ .............1583 Colposcopia

1583

9. Fone

1590

Setores

1590

Pessoas

1591

13.Fisiologia e doenças (cont.)

1591

Anemia falciforme e gestação

1591

Epidemiologia

1592

Genética

1592

Fisiopatologia

1592

Formas clínicas

1592

Quadro clínico

1593

Diagnóstico

1593

Fatores predisponentes a falcização

1593

Gravidez

1593

Placenta.................................................................................................... ...........1593 Riscos....................................................................................... ...........................1594 Tratamento geral

1594

Tratamento durante gravidez

1594

Crise dolorosas...................................................................... ..............................1594 Piora da anemia..................................................................................... ..............1594 Anomalias da placenta e cordão umbilical

1595

A. Geral

1596

B.Anomalias da placenta

1596

Sistematização do exame USG da placenta

1597

Graus da placenta (classificação de Grannum)

1597

USG................................................................................................................... ...1597 Valor preditivo de complicações........................................... ...............................1598 Infartos placentários

1598

Lagos venosos

1598

Doença Trofoblástica Gestacional

1598

Neoplasias primárias da placenta

1599

Coriangioma .......................................................................... .............................1599 Teratoma ....................................................................................................... ......1599 Placenta accreta

1599

Geral ....................................................................................................... ............1599 Categorias............................................................................. ..............................1599 Placenta prévia

1600

Outras anormalidades da placenta

1600

Inserção velamentosa do cordão ............................................. ...........................1600 Placenta membranácea ............................................................... .......................1600 Lobo succenturiado ....................................................................................... ......1600 Hematoma retroplacentário .................................................................... ............1601

DPPNI ....................................................................................................... ...........1601 C. Anomalias do cordão umbilical

1601

Introdução

1601

Cordão curto

1602

Cordão longo

1602

Circulares de cordão

1602

Artéria Umbilical única

1602

Hematoma de cordão

1603

Formações císticas

1603

Neoplasias

1603

Anticoncepção hormonal oral e injetável

1604

A.Anticoncepcionais orais combinados

1673

Geral........................................................................................................ ............1674 Tipo e composição......................................................................... ......................1674 Mecanismo de ação..................................................................... ........................1674 Eficácia.......................................................................................... ......................1674 Modo de uso............................................................................. ...........................1675 Desempenho clínico........................................................................................ .....1675 Efeitos secundários................................................................................... ...........1675 Contra-indicações............................................................................ ....................1676 Uso sob supervisão cuidadosa........................................................... ..................1676 Riscos....................................................................................... ...........................1677 Benefícios..................................................................................... .......................1677 B.Anticoncepcionais orais de progestágenos

1678

B1. Progestágeno isolado

1678

Geral........................................................................................................ ............1678 Tipos e composição............................................................................................ ..1678 Mecanismo de ação..................................................................... ........................1678 Eficácia.......................................................................................... ......................1679

Modo de uso............................................................................. ...........................1679 Desempenho clínico........................................................................................ .....1679 Efeitos secundários................................................................................... ...........1679 Riscos....................................................................................... ...........................1680 Benefícios..................................................................................... .......................1680 B2. Desogestrel 0,075mg (28cp)

1680

C.Anticoncepção oral de emergência

1680

Geral........................................................................................................ ............1680 Tipos e composição............................................................................................ ..1681 Mecanismo de ação..................................................................... ........................1681 Eficácia.......................................................................................... ......................1681 Modo de uso............................................................................. ...........................1681 Efeitos secundários................................................................................... ...........1682 D.Anticoncepcional injetável mensal

1682

Geral........................................................................................................ ............1682 Tipos e composição............................................................................................ ..1683 Mecanismo de ação..................................................................... ........................1683 Eficácia.......................................................................................... ......................1683 Modo de uso............................................................................. ...........................1683 Desempenho clínico........................................................................................ .....1683 Efeitos secundários................................................................................... ...........1684 Riscos e benefícios.............................................................................................. .1684 E.Anticoncepcional injetável trimestral

1684

Geral........................................................................................................ ............1684 Mecanismo de ação..................................................................... ........................1684 Eficácia.......................................................................................... ......................1685 Modo de uso............................................................................. ...........................1685 Desempenho clínico........................................................................................ .....1685

Efeitos secundários................................................................................... ...........1685 Riscos....................................................................................... ...........................1686 Benefícios..................................................................................... .......................1686 Assistência ao trabalho de parto

1687

Geral

1688

Conceito............................................................................................................. ..1689 Objetivos............................................................................................................ ..1689 Grau de recomendação.................................................................................... ....1689 Diagnóstico do TP.......................................................................... ......................1689 Anamnese e exame obstétrico........................................................................... ..1690 Fases clínicas do TP............................................................... ..............................1690 Assistência ao 1° período

1690

Local.............................................................................................. ......................1691 Dieta ..................................................................................................... ..............1691 Enema e tricotomia............................................................................................ ..1691 Estimular a deambulação...................................................... ..............................1692 Partograma ....................................................................................... ..................1692 Monitorar bem-estar fetal................................................................ ....................1692 Alívio da dor (não-farmacológicos)..................................................................... ..1692 Alívio da dor (farmacológico)......................................................... ......................1693 Amniotomia............................................................................. ............................1693 Ocitocina........................................................................................................... ...1693 Suporte contínuo.................................................................... .............................1693 Assistência ao segundo período

1693

Conceito............................................................................................................. ..1694 Duração do período expulsivo .......................................................................... ...1694 Complicações período expulsivo............................................................ ..............1695 Monitorização da vitalidade fetal..................................................... ....................1695

Posicionamento da parturiente........................................................ ....................1695 Puxos.............................................................................................. .....................1696 Episiotomia (conceito clássico)....................................................... .....................1697 Episiotomia (conceito atual)................................................ ................................1697 Episiotomia seletiva................................................................................. ............1698 Redução do trauma perineal..................................................................... ...........1699 Fórceps x vácuo extrator....................................................... ..............................1699 Manual rotation ............................................................................................. ......1699 Vácuo extrator............................................................................ .........................1701 Acolhimento do Récem-Nascido................................................................... ........1701 Ligadura do cordão umbilical................................................................. ..............1701 Assistência ao terceiro período

1702

Geral........................................................................................................ ............1702 Do nascimento ao delivramento.................................................... ......................1702 Manejo ativo da dequitação.................................................................... .............1702 Assistência ao quarto período

1703

Geral........................................................................................................ ............1703 Atonia uterina.................................................................................. ....................1703 Revisão da cavidade uterina.................................................................. ..............1704 Revisão do trajeto................................................................................... .............1704 ATB profilaxia e pós-parto

1704

Profilaxia de acidentes tromboembólicos..................................................... ........1704 Antibioticoprofilaxia.......................................................................... ...................1705 Puerpério.................................................................................... .........................1705 Avaliação da vitalidade fetal intraparto: baseada em evidências

1706

1. Objetivo

1775

2. Introdução

1775

3. História

1776

4. Níveis de evidência

1776

5. Grau de recomendação

1777

6. Conceito sofrimento fetal

1777

7. Auculta fetal intermittente

1778

8. Propedêutica do líquido amniótico

1779

8.1. Aminioscopia................................................................ ................................1779 8.2. Aminiotomia................................................................................................ ..1779 9. Cardiotocografia

1780

9.1. Vantagens e desvantagens.......................................................... .................1780 9.2. Condições maternas ........................................................ ............................1780 9.3. Condições relacionadas a gravidez.............................................. .................1781 9.4. Variações da FCF na ausculta ....................................................................... 1781 9.5. Evidências................................................................................................. ....1785 10. Teste de estimulação sonora

1787

10.1. Geral............................................................................................. ..............1787 10.2. Buzina da marca Kobo.................................................. ..............................1787 10.3. Evidências............................................................................................... ....1788 11. Microanálise do sangue fetal

1789

12. Oximetria fetal de pulso

1789

12.1. Geral............................................................................................. ..............1789 12.2. Evidências............................................................................................... ....1790 13. Espectroscopia de luz próxima ao infra-vermelho

1790

14. Eletrocardiografia fetal

1791

14.1. Geral............................................................................................. ..............1791 14.2. Evidências............................................................................................... ....1791 Câncer do Corpo Uterino

1792

A1. Introdução

1862

A2. Epidemiologia

1862

A3. Patogênese

1862

a) Câncer de endométrio estrogênio dependente...................................... ..........1863 b) Câncer de endométrio não-estrogênio dependente................................. ........1863 A4. Fatores de Risco

1864

a5. Fatores de Proteção

1865

A6. Histologia

1866

A7. Clínica

1866

a8. Diagnóstico

1867

a) Anamnese.................................................................................................... ....1867 b) Exame Físico................................................................................................. ...1868 c) Citologia Oncótica.................................................................................. ..........1868 d) Biópsia por aspiração endometrial.................................................................. .1868 e) Curetagem Uterina ................................................................ .........................1868 f) Utra-sonografia Transvaginal............................................................ ................1869 g) Histeroscopia ................................................................................... ..............1869 A9. Formas de Disseminação

1869

A10. Rastreio de Câncer de Endométrio

1870

A11. Estadiamento Clínico

1870

A12. Estadiamento Cirúrgico

1871

A13. Tratamento

1872

a) Geral........................................................................................................ ........1872 b) Ia, Ib, G1 e G2............................................................................................. .....1873 c) Ic e G3................................................................................. ............................1873 d) IIa ......................................................................................... ..........................1873 e) IIb ......................................................................................... ..........................1873 f) IIIa .......................................................................................... .........................1873 g) IIIb ....................................................................................... ...........................1873 h) IVa e IVb ............................................................................ .............................1874 g) Metástases.......................................................................... ............................1874 h) Recidiva............................................................................................. ..............1874

A14. Seguimento

1874

B. Sarcomas Uterinos

1874

B1. Introdução

1875

B2. Diagnóstico

1875

B3. Classificação

1875

B4. Estadiamento

1875

B5. Tipos histológicos

1876

a) Leiomiossarcoma ............................................................................. ...............1876 b) Tumor Mülleriano Misto Maligno.................................................................... ...1876 c) Sarcoma de Estroma Endometrial........................................................ ............1876 B6. Tratamento

1877

Câncer de vulva

1877

Estadiamento................................................................................................. ......1877 Ciclo menstrual

1878

Historia

1879

Duração

1879

Nomenclatura

1879

Fases

1879

Geral (com imagem)............................................................................ ................1880 O Hipófise(GnRH) e o Ciclo Menstrual................................................... ...............1880 Fase folicular............................................................................................... .........1882 Fase lútea............................................................................... .............................1883 Transição lúteo- folicular...................................................................... ................1883 Ciclo Ovariano

1883

Desenvolvimento e forma dos oócitos........................................... ......................1883 Fase Folicular................................................................................ .......................1885 Teoria das 2 células x 2 gonadotrofinas....................................... ........................1885 Fase Lútea.......................................................................................................... ..1886 Alterações endometriais

1887

Fase proliferativa..................................................................... ............................1887 Fase secretória............................................................................................... ......1888 Menstruação..................................................................................... ...................1888 Alterações da cérvix uterina

1889

Alterações mamárias

1889

Referências bibliográficas

1889

Crescimento Intra-Uterino Restrito (CIUR)

1889

1. Conceito

1959

2. Crescimento Fetal

1959

3. Classificação

1960

Tipo I........................................................................................................... .........1960 Tipo II....................................................................................................... ............1960 Tipo III.................................................................................................... ..............1961 4. Etiologia

1961

Tipo I .......................................................................................................... .........1961 Tipo II....................................................................................................... ............1961 Tipo III.................................................................................................... ..............1961 5. Fisiologia

1962

6. Diagnóstico

1962

Risco para CIUR ....................................................................... ...........................1962 Suspeita de CIUR....................................................................... ..........................1962 Provável CIUR........................................................................... ...........................1963 7. Acompanhamento

1963

8. Centralização Fetal

1963

9. Diástole Zero

1964

10. Diástole Reversa

1964

11. Via de parto

1964

Doença inflamatório pélvica aguda (DIPA)

1965

Introdução

1965

Definição

1966

Epidemiologia

1966

Geral........................................................................................................ ............1966 Alta morbidade............................................................................ ........................1966 Fatores de risco .............................................................................................. .....1966 DIPA e anticoncepção............................................................ ..............................1967 Fatores de proteção .................................................................... ........................1967 Etiologia

1967

Natureza polimicrobiana .................................................................. ...................1968 Aeróbios e anaeróbios....................................................................................... ...1968 Causas raras........................................................................................ ................1969 Fisiopatologia

1969

Geral........................................................................................................ ............1969 Salpingite ...................................................................................................... ......1970 Abscesso tubo-ovariano

1970

Geral........................................................................................................ ............1970 Classificação de Monif (1990)....................................................... .......................1970 Quadro clínico

1971

Amamnese..................................................................................................... ......1971 Exame físico........................................................................ ................................1971 Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis

1972

Diagnóstico

1972

Objetivo......................................................................................... ......................1972 Clínico...................................................................................................... ............1972 Critérios diagnósticos.......................................................... ................................1973 Considerações do CDC 2006...................................................................... ..........1973 Exames complementares................................................................................ .....1974 Exames laboratoriais............................................................... ............................1974

Exames radiológicos......................................................................... ...................1974 Videolaparoscopia.......................................................................................... ......1975 Diagnóstico Diferencial

1976

Tratamento

1976

Objetivo......................................................................................... ......................1977 Critérios para tratamento hospitalar.......................................................... ..........1977 Medidas gerais............................................................................................... ......1977 Tratamento ambulatorial (CDc 2006)

1978

Regime A................................................................................. ............................1978 Regime B................................................................................. ............................1978 Tratamento hospitalar (CDC 2006)

1979

Regime A................................................................................. ............................1979 Regime B................................................................................. ............................1979 Regime alternativo............................................................................................ ...1980 Tratamento ciríurgico

1980

Indicações..................................................................................................... .......1980 Tratamento do parceiro sexual

1981

Complicações da doença

1981

Seqüelas precoces............................................................................. ..................1981 Seqüelas tardias........................................................................ ..........................1981 Prevenção

1981

Diabetes e cirurgia

1982

Objetivos

1982

Fisiopatologia

1982

Importância do controle glicêmico

1983

Pré-operatório......................................................................................... .............1983 Pós-operatório.................................................................................................... ..1983 Manuseio pré-operatório

1983

Admissão...................................................................................... .......................1983

DM 2 em uso de hipoglicemiante oral ....................................................... ..........1984 DM 2 em uso de insulina.............................................................................. ........1984 DM 1.............................................................................................. ......................1984 Manuseio perioperatório

1985

Diabetes Mellitus tipo 2.......................................................... .............................1985 Diabetes Mellitus tipo 1.......................................................... .............................1985 Manuseio pós-operatório

1985

DM 2 em uso de hipoglicemiante oral........................................................ ..........1985 DM 2 em uso de insulina.............................................................................. ........1985 DM 1.............................................................................................. ......................1985 Diagnóstico de gravidez

1986

1) Diagnóstico clínico

1986

A) Sinais de presunção........................................................................................ .1986 B) Sinais de probabilidade....................................................... ............................1987 C) Sinais de certeza......................................................................... ....................1988 2) Diagnóstico laboratorial

1988

* BETA- HCG................................................................................................ .........1988 3) diagnóstico ultrassonográfico

1990

Idade gestacional

1990

Cálculo da idade gestacional

1991

Data provável do parto

1991

Doença hemolítica perinatal (DHPN)

1991

Conceito

1992

Histórico

1992

O sistema Rh

1992

O sistema ABO

1993

Aloimunização materna

1993

Passagem trans-placentária de sangue fetal

1993

Exames

1994

Resposta imunológica

1994

Primária...................................................................................... .........................1994 Secundária.................................................................................................... .......1994 Quadro clinico e fisiopatologia

1994

Geral........................................................................................................ ............1994 Hemólise...................................................................................................... ........1994 Hidropisia fetal................................................................................................ .....1995 Propedêutica materna

1995

Não invasiva................................................................................ ........................1995 Invasiva

1996

Tratamento

1996

Profilaxia

1996

Infecções Sexualmente Transmissíveis

1996

1. Epidemiologia

2066

2. Complicações de DSTs:

2067

3. Histórico

2067

4. Úlceras Genitais (Geral)

2068

4.1. Cancro Mole

2068

a) Geral........................................................................................................ ........2068 b) Agente Etiológica ...................................................................................... ......2069 c) Período de incubação ........................................................................... ..........2069 d) Fatores de risco................................................................. ..............................2069 e) Quadro Clínico........................................................................ .........................2069 f) Diagnóstico Diferencial............................................................................ .........2070 g) Laboratorial ............................................................................ ........................2070 h) Tratamento............................................................................... .......................2070 i) Prognóstico....................................................................................... ................2071 4.2. Herpes Genital

2071

a) Geral........................................................................................................ ........2071

b) Agente Etiológica........................................................................................ .....2071 c) Período de incubação............................................................................. ..........2072 d) Modo de Transmissão........................................................ ..............................2072 e) Quadro Clínico........................................................................ .........................2072 f) Fatores Desencadantes.................................................... ................................2073 g) Gestação............................................................................ .............................2074 h) Diagnóstico................................................................................................. .....2074 i) Tratamento............................................................................. ..........................2074 4.3. Linfogranuloma Venéreo

2075

a) Geral........................................................................................................ ........2075 b) Agente Etiológica ..................................................................................... ......2075 c) Período de incubação ......................................................................... ...........2075 d) Quadro Clínico.......................................................................... .......................2075 e) Diagnóstico............................................................................................... .......2076 f) Tratamento.................................................................................... ...................2076 4.4. Donovanose

2077

a) Geral........................................................................................................ ........2077 b) Agente Etiológica........................................................................................ .....2077 c) Período de incubação ........................................................................... ..........2077 d) Quadro Clínico.......................................................................... .......................2077 e) Diagnóstico............................................................................................... .......2079 f) Diagnóstico Diferencial............................................................................ .........2079 g) Tratamento................................................................................ ......................2079 5. Cervicites

2080

a) Geral........................................................................................................ ........2080 b) Agente Etiológica........................................................................................ .....2080 c) Fatores de risco......................................................................................... .......2080 d) Quadro Clínico.......................................................................... .......................2080

e) Gestação.......................................................................... ...............................2081 f) Diagnóstico...................................................................................................... .2081 g) Tratamento................................................................................ ......................2081 6. Uretrites (geral)

2082

6.1. Gonocócicas

2082

a) Geral ....................................................................................................... ........2082 b) Agente Etiológica .................................................................................... ......2082 c) Período de incubação............................................................................. ..........2082 d) Quadro Clínico.......................................................................... .......................2082 e) Diagnóstico............................................................................................... .......2082 6.2. Uretrites Não-Gonocócicas

2083

a) Agente Etiológica ................................................................................... ........2083 b) Perídoo de incubação...................................................................................... .2083 c) Quadro Clínico................................................................. ................................2083 d) Complicações .................................................................... .............................2083 e) Diagnóstico............................................................................................... .......2083 7. HPV

2083

a) Geral........................................................................................................ ........2084 b) Período de incubação ................................................................................... ..2084 c) Tipos de HPV........................................................................................ ............2084 d) Formas Clínicas........................................................................................... .....2084 e) Diagnóstico............................................................................................... .......2085 f) Diagnóstico Diferencial............................................................................ .........2085 g) Tratamento infecção clínica........................................................ .....................2085 h) Gestação........................................................................... ..............................2086 i) Infecção Subclínica pelo HPV......................................................... ...................2086 j) Rastreio de CA de colo......................................................................... .............2086 8. Hepatites Virais (geral)

2086

8.1. Hepatite B

2086

a) Geral........................................................................................................ ........2087 b) Período de incubação .................................................................................... ..2087 c) Quadro Clínico................................................................. ................................2087 d) Diagnóstico................................................................................................. .....2087 e) Gestação.......................................................................... ...............................2088 f) Tratamento.................................................................................... ...................2088 g) Prevenção.............................................................................................. ..........2088 8.2. Hepatite C

2089

a) Geral........................................................................................................ ........2089 b) Tempo de incubação......................................................................... ...............2089 c) População de risco......................................................................... ..................2089 d) Quadro Clínico.......................................................................... .......................2090 e) Diagnóstico............................................................................................... .......2090 f) Prevenção................................................................................................... ......2090 9. Outras Doenças Sexualmente Transmissíveis (Geral)

2090

9.1 Molusco Contagioso

2090

a) Agente Etiológica..................................................................................... ........2091 b) Transmissão ......................................................................................... ...........2091 c) Período de incubação............................................................................. ..........2091 d) Quadro Clínico ......................................................................... .......................2091 e) Diagnóstico............................................................................................... .......2091 f) Tratamento.................................................................................... ...................2091 9.2. Pediculose Pubiana

2092

a) Agente Etiológica..................................................................................... ........2092 b) Transmissão ......................................................................................... ...........2092 c) Período de incubação............................................................................. ..........2092 d) Quadro Clínico.......................................................................... .......................2092

e) Diagnóstico............................................................................................... .......2092 f) Tratamento.................................................................................... ...................2092 9.3. Escabiose

2093

a) Agente Etiológica..................................................................................... ........2093 b) Transmissão........................................................................................... ..........2093 c) Quadro Clínico ................................................................ ................................2093 d) Patognomônico................................................................................. ...............2093 e) Diagnóstico............................................................................................... .......2093 f) Tratamento.................................................................................... ...................2093 10.0 Referências Bibliográficas

2093

Endometriose

2094

Conceito

2164

Historia

2164

Epidemiologia

2164

Etiologia

2165

Geral........................................................................................................ ............2165 Teoria de Implantação e Metastática (Teoria de Sampsom).................................2166 Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo das Metástases Linfáticas e Venosas) ................................................................................................... .........................2166 Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo de Implantação Operatória). . .2166 Metaplasia celômica................................................................ ............................2166 Transformação de Restos Embrionários.................................. .............................2167 Etiopatogenia

2167

Fatores genéticos ...................................................................................... ..........2167 Fatores hormonais .............................................................. ................................2167 Fatores ambientais .......................................................................................... ....2168 Fatores imunológicos ................................................................. .........................2168 Fatores Inflamatórios .............................................................. ............................2168 Fatores locais .................................................................................... ..................2169

Fatores comportamentais........................................................ ............................2169 Fatores psicossociais ..................................................................................... ......2169 Prevenção

2170

Classificação

2170

Acosta (1973)......................................................................... .............................2170 American Fertility Society Reviewed (1985)................................................ .........2170 Diagnóstico Geral

2171

Quadro clínico

2171

1.Geral..................................................................................................... ............2172 2.Dor.............................................................................................................. ......2172 3. Infertilidade...................................................................... ...............................2173 4. Outros sintomas (TGI, TU e pulmões)............................................................. ..2173 Exame Ginecológico

2174

Métodos Laboratoriais (CA 125)

2174

Métodos de Imagem (USG e RNM)

2174

USG Transvaginal................................................................................... ..............2174 RNM................................................................................................... ..................2175 Laparoscopia (diagnose)

2175

Lesões

2175

Endometriose profunda/infiltrativa (Addicionado pelo Arthur)

2176

Conceito............................................................................................................. ..2176 Tipos.................................................................................................. ..................2176 Diagnóstico............................................................................................... ...........2176 Endometriose ovariana (endometrioma)

2176

Conceito............................................................................................................. ..2177 Tipos de endometrioma ................................................................ ......................2177 Nódulos de endometriose (adenomiose externa)

2177

Endometriose extragenital

2178

Geral........................................................................................................ ............2178

Trato digestivo ............................................................................ ........................2178 Trato urinário ......................................................................... .............................2179 Endometriose na adolescência

2179

Geral........................................................................................................ ............2179 Sintomatologia ............................................................................................... .....2180 Diagnóstico – clínico ............................................................... ............................2180 Diagnóstico – Complementar.............................................................. .................2181 Indicações de laparoscopia em relação à dor

2181

Diagnóstico de possibilidade (80% confirma)......................................................2181 Diagnóstico de probabilidade (90% confirma).....................................................2181 Diagnóstico de alta probabilidade (99% confirma.)............................................. .2181 Indicações de laparoscopia em relação à infertilidade

2181

Endometriose no climatério

2182

Geral........................................................................................................ ............2182 Diagnóstico............................................................................................... ...........2182 Tratamento (geral)

2183

Introdução............................................................................................................ 2183 Opções............................................................................................................ .....2184 Escolha do tratamento................................................................................. ........2184 Objetivos do tratamento..................................................................... .................2184 Tratamento clínico

2184

Geral........................................................................................................ ............2185 Objetivos............................................................................................................ ..2185 Progestogênios......................................................................... ...........................2186 Anticoncepcionais orais............................................................ ...........................2187 Gestrinona....................................................................................... ....................2188 Danazol............................................................................................................ ....2188 Análogos do GnRH .......................................................................... ....................2189

Análogo de GnRH + Add Back Therapy.......................................................... ......2192 DIU.................................................................................................................. .....2193 Inibidores da Aromatase................................................................ ......................2193 Alternativos.......................................................................................................... 2193 Tratamento cirúrgico

2194

Laparoscopia...................................................................................................... ..2194 Endometriose ovariana........................................................................ ................2195 Lesões peritoneais............................................................................. ..................2196 Conservador x radical......................................................................... .................2196 Histerectomia total + erradicação dos focos endometrióticos............................2196 Tratamento combinado

2196

Vantagens e desvantagens................................................................... ...............2197 Quando combinar..................................................................... ...........................2197 Evidências.......................................................................................................... ..2197 Transformação maligna da endometriose

2197

Prognóstico/recidiva

2198

Esterilidade

2198

Fisiologia da Placenta e Líquido Amniótico

2198

A. Fisiologia da placenta

2268

Placenta

2269

Desenvolvimento da placenta

2269

Circulação placentária

2269

Circulação fetal

2269

Circulação materna

2269

Trocas materno-fetais (mecanismos de transferência)

2269

Mecanismos de regulação das trocas

2270

Endocrinologia da placenta

2270

Hormônios placentários................................................................ .......................2270 Hormônios protéicos.......................................................................... ..................2270

Hormônios esteróides................................................................... .......................2271 Estrógenos............................................................................................... ............2271 Progesterona..................................................................................................... ...2273 B. Fisiologia e patologia da líquido amniótico

2273

Embriogênese das cavidades amniótica e coriônica

2274

Gênese e regulação do LA

2274

Geral........................................................................................................ ............2274 Principais fontes de LA.................................................................................. .......2274 Produção do LA

................................................................................ ................2274

Reabsorção do LA....................................................................... .........................2274 Estrutura do âmnio

2275

Funções do líquido amniótico

2275

Relação entre volume do LA e idade gestacional

2276

Ultra-sonográfica do líquido amniótico

2276

Análise do líquido amniótico

2276

Fosfolipídeos........................................................................................ ................2276 Teste de Clements............................................................................................... .2277 Enzimas........................................................................................ .......................2277 Dhl...................................................................................................... .................2277 Patologias do líquido amniótico

2277

Oligoidrâmnio............................................................................ ..........................2277 Poliidrâmnio......................................................................................... ................2278 Formaçao e malformações do sistema genital

2279

Formação do sistema genital

2280

Geral

2280

Gônadas

2280

Estágios iniciais do desenvolvimento: 5a semana...............................................2280 Início da 4a semana................................................................................... ..........2281 Cordões sexuais primários: 6a semana........................................................... .....2281

Desenvolvimento dos testículos

2281

Formação dos ovários

2281

Formação dos ductos genitais

2282

Formação da vagina

2282

Outros

2282

Glândulas genitais auxiliares..................................................... ..........................2282 Cistos do ducto de Gartner............................................................ ......................2282 Desenvolvimento da genitália externa............................................................... ..2282 MalFormações Genitais

2283

Introdução

2283

Epidemiologia e patologia

2283

Classificação de Buttram & Gibbons (1979)

2284

*Classe I.......................................................................................................... .....2284 *Classe II....................................................................................................... .......2284 *Classe III................................................................................................... ..........2284 *Classe IV............................................................................................................ .2284 *Classe V............................................................................... ..............................2285 Classe VI........................................................................................... ...................2285 Classificação de Rock & Keenan 1992

2285

Anomalias da Vagina - Síndrome Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (Aplasia Mülleriana) 2285 Epidemiologia e patologia.............................................................................. ......2285 Diagnóstico............................................................................................... ...........2286 Tratamento............................................................................. .............................2286 Anomalias da vagina - Septo Vaginal Transverso

2286

Epidemiologia................................................................................ ......................2286 Sintomas....................................................................................................... .......2287 Exame físico........................................................................ ................................2287 Tratamento............................................................................. .............................2287

Septo vaginal longitudinal

2287

Geral........................................................................................................ ............2287 Diagnóstico............................................................................................... ...........2287 Tratamento............................................................................. .............................2287 Hímen Imperfurado

2288

Patologia................................................................................................ ..............2288 Quadro clínico.......................................................................................... ............2288 Exame físico........................................................................ ................................2288 Diagnóstico............................................................................................... ...........2288 Tratamento............................................................................. .............................2288 Anomalias cervicais

2288

Geral........................................................................................................ ............2288 Tratamento............................................................................. .............................2289 Anomalias uterinas

2289

Geral........................................................................................................ ............2289 *Agenesia e hipoplasia uterina................................................. ...........................2289 *Útero unicorno.................................................................................................. ..2289 *Útero didelfo...................................................................................................... .2289 *Útero bicorno.................................................................................................... ..2290 **Útero arqueado......................................................................................... ........2290 **Útero septado.................................................................................. .................2290 Anomalias associadas ao DES....................................................................... .......2290 Exames complementares

2291

Histerossalpingografia (HSG)........................................................... ....................2291 USG................................................................................................................... ...2291 RNM................................................................................................... ..................2291 Histeroscopia................................................................................... ....................2291 Laparoscopia...................................................................................................... ..2291

Gestação múltipla

2292

Classificação

2292

Epidemiologia

2292

Importância (riscos)

2293

Tipos biológicos

2293

Monozigóticos..................................................................................... .................2293 Dizigóticos .................................................................................. ........................2293 Adaptações maternas

2294

Morbidade materna

2294

Diagnóstico

2295

Anamnese.................................................................................................... ........2295 Exame físico e obstétrico........................................................................ .............2295 Exames complementares................................................................................ .....2295 Aspectos fetais

2296

Crescimento e desenvolvimento.............................................................. ............2296 Complicações.................................................................................................... ...2296 Assistência pré-natal

2296

Objetivo......................................................................................... ......................2296 Seguimento........................................................................... ..............................2296 Preocupações................................................................................................... ....2297 Assistência ao parto

2298

Fatores................................................................................................... ..............2298 Período expulsivo....................................................................................... ..........2298 Gestações com três ou mais conceptos

2299

Incompetência istmo-cervical

2299

A. IIC

2299

Epidemiologia

2299

Etiologia

2300

Anamnese

2300

Sintomas

2300

Patogenia

2301

Geral........................................................................................................ ............2301 Causas................................................................................................ .................2301 Diagnóstico

2301

Clínico...................................................................................................... ............2301 História......................................................................................... .......................2301 USG................................................................................................................... ...2302 Entre gestações................................................................................ ...................2302 Durante gestação..................................................................... ...........................2302 Tratamento

2302

B. Cerclagem

2303

Histórico

2303

Cerclagem profilática

2304

Geral........................................................................................................ ............2304 Sucesso e falha.......................................................................................... ..........2304 Cerclagem de emergência

2304

Indicação

2305

Contraindicações

2305

Técnicas

2305

MacDonald

2305

Shrodkar

2305

Transabdominal

2306

LASH

2306

Riscos

2306

Eficácia

2306

Controvérsias

2307

Rutura de membranas

2307

Controvérsias

2308

Revisão cochrane

2308

Conclusão

2309

Mecanismo de parto

2309

Considerações gerais

2309

Geral........................................................................................................ ............2310 Canal de parto............................................................................... ......................2310 Força.......................................................................................................... ..........2310 Relações útero – fetais

2311

Atitude.................................................................................................. ...............2311 Situação....................................................................................................... ........2312 Apresentação.............................................................................................. .........2312 Variedade de apresentação

2312

Variedades (tipos)................................................................................... .............2312 Diâmetros ântero-posteriores da cabeça nas várias apresentações ...................2313 Cefálicas (fletidas e defletidas)............................................................... .............2313 Pélvicas (incompleta, completa e “de pés”).................................................. .......2314 Córmicas .................................................................................................... .........2314 Posição da cabeça

2314

Conceito............................................................................................................. ..2314 Variações...................................................................................... .......................2314 Incidência de variações....................................................... ................................2316 Altura da apresentação (Planos)

2317

DeLee .................................................................................... .............................2317 Hodge.............................................................................................. ....................2317 Introdução

2317

Insinuação ou encaixamento

2318

Flexão

2318

Descida

2318

Rotação interna

2319

Desprendimento da cabeça

2320

Rotação externa

2321

Desprendimento do tronco

2321

Fases clínicas do parto

2322

Partograma

2322

Conceito

2322

Importância

2322

Vantagens de uso

2323

Histórico

2323

Fase latente

2324

Fase ativa

2324

Construção

2324

Distócias

2324

Geral........................................................................................................ ............2324 Parto precipitado (taquitócico).................................................................. ...........2324 Parada secundária da descida............................................... ..............................2325 Periódo pélvico prolongado....................................................................... ...........2325 Fase ativa prolongada.............................................................................. ............2325 Parada secundária de dilatação....................................................... ....................2325 Conclusões

2325

Placenta prévia

2326

Definição

2326

Classificação

2326

Epidemiologia

2327

Geral ....................................................................................................... ............2327 Fatores de risco............................................................................................... .....2327 USG .................................................................................................................. ...2327 Etiologia

2327

Diagnóstico clínico

2328

Diagnóstico por imagem

2328

Ecográfico................................................................................................ ............2329 Ressonância magnética................................................................ .......................2329 Tratamento

2329

Conservador ........................................................................ ..............................2329 Ativo ....................................................................................... ...........................2329 Pólipo Endometrial

2329

Conceito e epidemiologia.................................................................................. ...2329 Citérios para considerar pólipo lesão maligna primária (precursora)...................2330 Tratamento ............................................................................ .............................2330 Pré-natal

2330

História

2331

Objetivos do pré-natal

2331

Quando iniciar?

2331

Primeira consulta pré-natal

2332

Identificação da paciente........................................................................... ..........2332 Dados sócio-econômicos .................................................................................. ...2332 Antecedentes pessoais................................................................. .......................2332 Antecedentes familiares.......................................................... ............................2332 Antecedentes ginecológicos ................................................. ..............................2333 Sexualidade ................................................................................... .....................2333 Antecedentes obstétricos ...................................................... .............................2333 Higiene e orientações gerais............................................................................. ...2334 Queixas mais freqüentes

2334

Exame físico

2335

Geral........................................................................................................ ............2335 Palpação abdominal.................................................................................. ...........2335 Vacinação

2335

Epidemiologia

2336

Geral........................................................................................................ ............2336 Indicadores de risco gestacional (Ministério da saúde, 2000)..............................2336 Intervalos dos consultas

2337

Consultas subquentes

2337

Geral........................................................................................................ ............2338 Toque vaginal (escore cervical)................................................................. ...........2338 Ganho de peso durante gestação................................................. .......................2338 USG................................................................................................................... ...2338 Exames solictados

2339

Lista de exames.......................................................................................... .........2339 HB/Ht.............................................................................................. .....................2339 Anemias...................................................................................................... .........2339 Sífilis................................................................................................. ...................2340 Bacteriúria assintomática.......................................................... ..........................2340 Teste anti-HIV................................................................................................. ......2341 Toxoplasmose...................................................................................................... .2341 Rubéola........................................................................................................... .....2341 Hepatite B..................................................................................................... .......2342 Diabetes................................................................................. .............................2342 Infecções genitais.............................................................................. ..................2342 Citologia oncótica...................................................................... ..........................2343 Pseudo-Hermafroditismo Masculino

2343

Etiologia....................................................................................................... ........2343 Cínica........................................................................................................... ........2343 Formas..................................................................................................... ............2343 Puerpério

2345

A. Fisiologia

2345

Conceito

2346

Fenômenos involutivos locais

2346

Útero: alterações macroscópicas................................................... ......................2346 Útero: alterações microscópicas.................................................. ........................2347 Vulva e vagina .......................................................................... ..........................2348 Ovários ................................................................................... ............................2349 Parede abdominal e períneo .................................................... ...........................2349 Mamas............................................................................................... ..................2349 Modificações gerais no puerpério

2350

Aparelho cardiovascular..................................................................................... ..2350 Aparelho digestivo............................................................................ ...................2350 Sistema hematopoético ................................................................. .....................2350 Sistema neuropsíquico................................................................................. ........2350 Sistema endócrino e metabolismo.......................................................... .............2351 B. Patologia

2351

Infecciosas

2352

Conceito............................................................................................................. ..2352 Epidemiologia................................................................................ ......................2352 Etiopatogenia ................................................................................................... ...2353 Vulvovaginite e cervicite .......................................................................... ...........2354 Endometrite/ endomiometrite .................................................................... .........2354 Anexite................................................................................... .............................2356 Tromboflebite pélvica................................................................................... ........2356 Peritonite.................................................................................... .........................2357 Infecção do sítio cirúrgico............................................................... .....................2358 Fasciíte necrotizante......................................................................... ...................2360 Infecção da episiotomia .................................................................... ..................2360 Ingurgitamento mamário................................................................. ....................2361 Fissuras mamárias.......................................................................... .....................2361

Mastite........................................................................................................ .........2362 Hemorrágicas

2362

Conceito............................................................................................................. ..2362 Hemorragias precoces.................................................................. .......................2362 Hemorragias tardias............................................................. ...............................2363 Sífilis Congênita

2364

1. Introdução

2433

2. Histórico

2434

3. Classificação Evolutiva

2434

a) Sífilis adquirida.......................................................................... ......................2434 b) Sífilis congênita.................................................................. .............................2434 4. Transmissão Vertical

2435

5. Epidemiologia

2435

a) Geral........................................................................................................ ........2435 b) Fatores de risco................................................................. ..............................2436 6. Manifestações Clínicas

2436

a) Sífilis Congênita Precoce......................................................................... .........2437 b) Óbito Fetal (Natimorto) por Sífilis.................................................................. ...2437 c) Aborto por Sífilis.............................................................................................. .2437 d) Sífilis congênita tardia............................................................ .........................2437 7. Avaliação Complementar

2438

a) Microscopia............................................................................................... .......2438 b) PCR ...................................................................................................... ...........2438 c) Testes Sorológicos.................................................................................... ........2438 d) Estudo do LCR / Líquor ................................................................................. ...2440 e) Radiografia de Ossos Longos......................................................... ..................2441 f) Vigilância Epidemiológica.............................................................. ...................2441 8. Tratamento

2441

a) Antibiótica ........................................................................ ..............................2441

b) Medidas de controle.......................................................... ..............................2442 9. Sífilis x HIV

2443

10. Observações

2443

a) Tratamento Adequado...................................................................................... 2443 b) Falha Terapêutica.................................................................................... .........2443 11. Bibliografia

2444

Toxoplasmose Congênita

2444

1. Introdução

2514

2. Etiopatogenia

2514

3. Epidemiologia da Toxoplasmose

2515

a) Prevalência................................................................................. .....................2515 b) Transmissão Materno-Fetal...................................................... .......................2515 c) Prevalência de soropositividade na gestação............................................. ......2516 d) Fatores Importantes na Transmissão Materno-Fetal.........................................2516 e) Incidência da Toxoplasmose congênita........................................ ....................2517 f) Susceptibilidade para Toxoplasmose.................................. ..............................2517 4. Quadro Clínico Da Toxoplasmose Na Gestante

2518

5. Quadro Clínico: Toxoplasmose Congênita

2518

6. Diagnóstico Sorológico da Toxoplasmose

2519

7. Infecção Materna

2519

8. Infecção Fetal

2519

9. Tratamento de Infecção Materna

2520

10. Tratamento de Infecção Fetal

2520

11. Tratamento na gestante (evidências)

2520

12. Esquemas de Tratamento Preconizados Prevenção da Toxoplasmose

2520

13. Programa de Prevenção

2521

14. Recommendações

2521

Diagnóstico rápido

2523

Conceito

2524

Etiologia

2524

Epidemiologia

2525

Geral........................................................................................................ ............2525 Principais causas de leucorréia no brasil........................................................ ......2525 Tratamento em pacientes assintomáticas com diagnóstico laboratorial..............2525 Vaginose Bacteriana

2525

Patologia................................................................................................ ..............2526 Epidemiologia................................................................................ ......................2526 Quadro clínico.......................................................................................... ............2526 Diagnóstico............................................................................................... ...........2527 Tratamento (CDC 2006)............................................................... ........................2527 Tratamento (Brasil - MS 2006)............................................................................. .2528 Vaginose Bacteriana Recorrente

2528

Geral........................................................................................................ ............2528 Tratamento............................................................................. .............................2529 Tratamento – evidências dos estudos (CDC)................................. .......................2529 Candidíase

2529

Patologia................................................................................................ ..............2530 Epidemiologia................................................................................ ......................2530 Quadro clínico.......................................................................................... ............2531 Diagnóstico............................................................................................... ...........2531 Classificação....................................................................................... .................2531 Tratamento (CDC 2006)............................................................... ........................2532 Tratamento (MS 2006 Brasil)........................................................................... .....2534 Tratamento – evidências dos estudos (CDC)................................. .......................2535 Tricomoníase

2535

Patologia e epidemiologia..................................................................... ...............2535 Quadro clínico.......................................................................................... ............2536

Diagnóstico............................................................................................... ...........2536 Tratamento (CDC 2006)............................................................... ........................2536 Tratamento (MS 2006 - Brasil)............................................................................. .2537 Tratamento – evidências dos estudos (cdc)........................................................ ..2537 3. Anatomia

2538

Texto sobre o trato genital feminino

2538

Geral........................................................................................................ ............2538 1 - estudo do ovário ............................................................................... .............2539 2 - Estudo das trompas de falópio ou tubas uterinas...........................................2540 3 - Estudo do útero .................................................................. ...........................2541 4 - estudo da vagina........................................................................ ....................2542 Anatomia de Mama.................................................................................... ..........2544 Imagens

2545

A. Útero, ovário e as ligamentos...................................................... ....................2545 B. Músculos do pélvis................................................................................... ........2548 C.Mama............................................................................................................... .2549 12.Outros

2550

1. Conceito A ruptura das membranas âmnio-coriais antes do início do TP. Período de latência: o intervalo entre a ruptura das membranas ovulares e o início espontâneo do TP. Este último, é tanto menor quanto mais avançada for a gestação. A amniorrexe prematura se responsabiliza por 1/3 dos partos prematuros e por 10% de todo o obituário perinatal. Amniorrexe Prematura - A ruptura das membranas âmnio-coriais antes do início do TP. Em outras palavras: a Rotura Prematura das Membranas Ovulares (RPMO) é a solução de continuidade da membrana corioamniótica ocorrida antes do início do trabalho de parto. É chamada Amniorrexe Prematura Pré-termo quando ocorre antes de 37 semanas de gestação.

2. Epidemiologia Incidência: Varia de 1,7% (Willams) até 10,7% (Current). 94% gestações de termo. 6% gestações pré-termo. Dra Isabela: 20% - antes da 37ª semana (2% das gestações) 7-20% gestações gemelares. 1/3 dos partos prematuros. 1-2% dos óbitos perinatais em países desenvolvidos. 10% dos óbitos perinatais em países subdesenvolvidos.

Custos hospitalares: IG 25-26 sem Custos mãe: $11.102 Custos RN: $192.892 > 36 sem Custos mãe: $4.310 Custos RN: $2.276

3. Fatores de risco 3.1. Não evitáveis 3.2. Evitáveis 3.1. Não evitáveis Antecedente de amniorrexe prematura : a taxa de recidiva é de 21%. (OU 16-32%) Antecedente de parto prematuro: risco duas vezes mais elevado. Antecedente de cirurgia cérvico-uterina. Hemorragia vaginal (risco mais aumentado no 1º trimestre gestacional). Patologias da placenta e/ou cordão umbilical (placenta prévia, DPPNI, inserção marginal do cordão umbilical). DPP => 10-15% Síndrome de Enhler-Danlos. Sexo fetal masculino. Terapia esteróide crônica Doenças vasculares do colágeno

Anomalias uterinas (septo uterino) Descolamento placentar (10-15%) Dilatação cervical avançada Conização cervical prévia Encurtamento cervical < 2,5cm (2º trim) Sobredistensão uterina Gestação múltipla (7-10%) / sobredistenção uterina Infecção intra-amniótica (corio)

3.2. Evitáveis Cérvico-vaginites. Cerclagem de urgência nos casos de incompetência istmo-cervical. Tabagismo. Trauma abdominal direto Procedimentos invasivos realizados durante o pré-natal : amniocentese, biópsia de vilosidade coriônica. Múltiplos toques vaginais Uso de drogas ilícitas (cocaína) Anemia IMC < 19,8 kg/m2 Deficiência nutricional Baixo Status sócio-econômico Ausência de companheiro Gravidez com DIU Uso crônico de corticóides$

4. Estrutura das membranas ovulares e características de líquido amniótico

Composta por 2 membranas, o córion e o âmnio, que entram em íntimo contato a partir de 15-16 semanas de gestação, obliterando a cavidade amniótica. Têm função de síntese e secreção de moléculas, recepção de sinais hormonais materno-fetais, hemostasia, metabolismo do LA, manutenção da temperatura e proteção contra traumas e infecções.

Líquido amniótico 

Anti-bacteriana



Lisozima (superior ao soro materno)



Transferrina



Zinco- protéico

5. Etiopatogenia Fisiopatologia............................................................................................................ .. Causas.......................................................................................................... ...............

Fisiopatologia Zona de morfologia alterada. => Engrossamento das camadas compacta, fibroblástica, esponjosa e reticular. => Desorganização do colágeno, edema, depósito de material fibrinóide. => Adelgaçamento da camada trofoblástica e da decídua. => Apoptose do eptélio amniótico, degradação da fração ribossomal e ativação de metaloproteinases. => rotura de membranos

Estudos histológicos (alt. morfol): Espessamento do Tecido Conectivo Adelgaçamento citotrofoblasto/decídua Disrupção das conexões amnio-coriôn Conseqüência: fragilidade dos membranos => RPM

Estudos citológicos:

Fosfolipases Aumento Eicosanóides (PgE2) Aumento Citocinas Aumento Elastases Aumento Metaloproteinases Aumento Outras proteases

Causas 1. Infecciosa => Cultura de LA +. 36-50% dos casos de RPMO. 75% dos casos de RPMO que iniciam TP. Via ascendente, hematogênica (infecção periodontal) e direta (acesso à cavidade amniótica). Bactérias => liberação de prostaglandinas => Trocas cervicais e dinâmica uterina => Ativação de metaloproteinases do âmnio e córion => Degradação de colágeno da membrana corioamniótica. No mesmo tempo: Monócitos, Macrófagos e Granulócitos => 1) liberação de prostoglandinas. 2) liberação de interleucinas (IL) e FNT => apoptose. 3) liberação de interleucinas => Quimiotaxe e ativação de leucócitos => Liberação de colagenase e radicas livres de O => dano ao DNA + ativação de metaloproteinases + Liberação de elastase. Dra Isabela: Patógenos aumentam =>Peróxido de Hidrogênio + Fosfolipase A2 + Ácido Araquidônico + Precursores de Prostaglandinas + Hipertonia

Patógenos: Ureaplasma urealyticum, Fusobacterium species, Mycoplasma ominis , Strectococus do grupo B, Streptococus viridians, Gardenerela vaginalis, Bacterióides fragilis, Bacterióides sp., E. Coli, Stafilococus aureus, Streptococus sp. e

Polimicrobiano. 2. Cirurgia genital prévia 3. Incompetência istmo cervical 4. Inserção baixa da placenta 5. Laceração cervical 6. Poliidrâmnio ou Gestação múltipla => Distenção das membranas => Elevação de Interleucinas + Ativação de metaloproteinases. 7. Apresentação anômala 8. Trauma => aumento de: Peróxido de Hidrogênio + Fosfolipase A2 + Ácido Araquidônico + Precursores de Prostaglandinas + Hipertonia 9. Processos inflamatórios => Pólo inferior: Edema + Degeneração hialina + Focos hemorrágicos e necróticos 10. Tabagismo => Quimiotaxia de leucócitos + Liberação de elastase + Inativação de inibidores de protease + Geração de radicais livres e consumo de antioxidantes. 11. Metrorragia e DPP => Aumento de trombina com ativação de Metaloproteinases. Produção de radicais livres de O pelo ferro, da degradação das hemácias, coriodecidual. Favorecimento de invasão bacteriana e infecção subclínica. 12. Isquemia => Liberação de Prostaglandina + elevação de Interleucinas.

6. Quadro Clínico Perda de líquido através dos genitais externos. Algumas vezes, a percepção da perda de líquido amniótico não é bem clara, especialmente se esta for escassa e intermitente. O líquido amniótico perdido é usualmente claro, podendo algumas vezes apresentar-se tingido de sangue. A perda de líquido amniótico poderá muitas vezes acompanhar-se de sinais de infecção podendo ser considerada como o fator desencadeante da amniorrexe.

7. Diagnóstico 7.1. Diagnóstico clínico.................................................................................. .............. 7.2. Diagnóstico subsidiário........................................................................... .............. Também veja: Perda de líquido durante a gravidez (fluxograma)

7.1. Diagnóstico clínico História de perda de grande quantidade de líquido claro pela vagina. História de perda líquido claro pela vagina de forma intermitente. Exame Físico: diminuição subjetiva do volume de LA observado à palpação abdominal. Exame da Genitália Externa : em algumas situações é possível se observar sinais de perda de líquido amniótico expressa pela sua presença na região gênito-perineal. Exame Especular : Observar a possível saída de LA através do OCE, com ou sem a mobilização da apresentação fetal. O exame especular: Não está relacionado a aumento da infecção corioamniótica. Poderia analisar o tipo de fluxo vaginal, recolhendo amostra para realização de cultura. Evitar toques vaginais desnecessários.

7.2. Diagnóstico subsidiário Amniosure......................................................................................... ......................... Determinação do pH vaginal........................................................... ........................... Teste de Ianetta – Aquecimento do Conteúdo Endocervical em Lâmina de Vidro....... Teste de Kittrich................................................................................................. ......... Cristalização do Muco Cervical ou Fern test.................................. ............................. Ultra-sonografia Obstétrica....................................................................................... .. Injeção de substâncias corantes da cavidade intra-amniótica.................................... Outros testes.............................................................................................. ................

Amniosure –

Aprovado pelo FDA.

–

Detecção de alphamicroglobulina placentária (PAMG-1).

–

Concentração: –

LA 2000-25000ng/ml.

–

Sangue 5-25ng/ml.

–

–

Secreção cérvico-vaginal 0,05-0,2ng/ml.

–

Secreção cérvico-vaginal com pequena quantidade de sangue >3,0ng/ml.

Positivo >= 5ng/ml.

- Alta Sensibilidade (99%) e especificidade (100%) - Qualquer IG - Sem interferências (sangue, sêmen, urina ou infecção vaginal)

Determinação do pH vaginal O pH do líquido amniótico varia de 6,5 a 7,5 (outros dizem: 7,1-7,3) e o do muco cervical varia de 4,5 a 5,5. (pH vaginal: 4,5-6,0) A amostra deverá ser recolhida do fundo de saco vaginal posterior e não do canal endocervical, já que o pH da endocérvice é normalmente alcalino, sem que exista ruptura das membranas ovulares. A sensibilidade da prova é de 95%. Os possíveis fatores determinantes de resultados falso-positivos incluem: muco cervical contaminado por sangue, urina, sêmen ou soluções anti-sépticas. Os resultados falsos negativos podem ser observados quando o tempo entre a ruptura e a realização do teste é muito longa ou quando a quantidade de líquido amniótico perdida é muito pequena. Exemplo: Teste da nitrazina –

O papel amarelo da nitrazina torna-se azul em pH alcalino.

–

Falso +: cervicite, vaginose, sangue, urina, sêmen, antisépticos.

–

Teste do fenol vermelho (cora em rosa na presença de pH alcalino).

Teste de Ianetta – Aquecimento do Conteúdo Endocervical em Lâmina de Vidro Aquecimento do material obtido em FSP em uma lâmina: Transparente: +. Marrom: -. A cor marrom é indicativa de bolsa íntegra e a cor branca sugere amniorrexe.

Teste de Kittrich Coloração com sulfato azul do Nilo de material colhido em FSP em lâmina: - Células vaginais: coram-se em azul. - Células fetais: coram-se em laranja.

Cristalização do Muco Cervical ou Fern test Durante a gestação o muco cervical não cristaliza. A presença de líquido amniótico no muco cervical promove a cristalização do mesmo, caracterizando o chamado padrão arboriforme (samambaia com ramificações secundárias), sugerindo amniorrexe, evidenciado através da análise microscópica da amostra seca disposta sobre uma lâmina de vidro. O teste poderá ter o seu resultado alterado caso a amostra esteja contaminada por sangue, sêmen ou solução anti-séptica ou ainda se a amniorrexe tenha se processado há várias horas. Cristalização do líquido amniótico em uma superfície seca (lâmina). Formações em samambaias. Falso +: sêmen, digitais, tampão mucoso. Falso -: uso de swab seco para coleta de amostra, sangue.

Ultra-sonografia Obstétrica Na verdade não é um método de diagnóstico de amniorrexe prematura. A presença de oligoâmnio poderá sugerir uma amniorrexe.

Injeção de substâncias corantes da cavidade intra-amniótica Procede-se uma punção trans-abdominal, guiada por ultra-som, infundindo-se substâncias corantes na cavidade amniótica, colocando-se previamente uma gaze de tamponamento na cavidade vaginal, buscando-se observar a possível perda de líquido agora corado (marcado). Os corantes mais freqüentemente utilizados: o azul de Evans e a vitamina B12. O azul de Evans deverá ser diluído em soro glicosado a 5% na proporção de 1:10, injetando-se 20 ml na cavidade amniótica. Se a opção for pela vitamina B12, deve-se diluir 2 a 4 ampolas (na dependência da intensidade da coloração avermelhada do produto) em soro glicosado a 5% e infundir 20 ml na cavidade amniótica.

Solicita-se que a gestante deambule por um período mínimo de 30 minutos, retirandose posteriormente o tamponamento vaginal e caso se verifique a presença do corante no tampão vaginal, o diagnóstico de amniorrexe prematura estará confirmado. S e a prova for negativa deve-se proceder ao exame especular na tentativa de se observar a eventual saída do corante pelo OCE. Exemplo Amnio-dye test: a) Padrão ouro. b) Dúvida diagnóstica em gestações distantes do termo. c) Amniocentese e instilação de corante em cavidade amniótica. d) Tampão vaginal corado em azul 20-30min após amniocentese. e) Preferir corante indigo carmin (corante azul de metileno está associado a metahemoglobinemia fetal. f)

Complicações: sangramento, infecção, RPMO iatrogênica e perdas fetais.

Outros testes - Identificação na secreção cérvico-vaginal de marcadores bioquímicos presentes na cavidade amniótica e ausentes na gestante com membranas íntegras. - Marcadores: Alfafetoproteína (AFP), fibronectina fetal, proteína ligadora de fator de crescimento insulinalike, prolactina, beta-hCG, creatinina, uréia, lactato e alphamicroglobulina placentária. (Mercer- Obstet. and Gynecol. Clinics, 32, Issue 3, 2005)

8. Diagnóstico diferencial Diagnóstico diferencial deverá ser realizado com : –

Incontinência urinária / emissão de urina

–

Corrimento vaginal fisiológico;

–

Corrimento vaginal patológico;

–

Perda de tampão mucoso;

–

Hidrorréia decidual.

Um diagnóstico bom de rotura prematura é importante, porque: –

Infecção, prolapso e compressão de cordão umbilical.

–

Hospitalização, uso de antibióticos e corticóide, indução do TP.

X

9. Conduta 9.1. Descartar a iminência de parto...................................................................... ....... 9.2. Avaliar condições de vitalidade fetal............................................................... ...... 9.3. Descartar infecção intra-útero........................................................ ...................... 9.4. Conduta obstétrica.................................................................. ............................. 9.4.1. Gestação < 24 semanas................................................................... ................. 9.4.2. Gestação > 24 e < 35 semanas....................................................................... .. 9.4.3. Gestação > ou = 35 semanas........................................................................... .

9.1. Descartar a iminência de parto Exploração vaginal. Valorização da dinâmica uterina.

9.2. Avaliar condições de vitalidade fetal Cardiotocografia anteparto de repouso e/ou estimulada Feto com vitalidade comprometida sem sinais de corioamnionite: Idade gestacional > ou = 35 semanas : resolução da gestação. Idade gestacional > 28 e < 35 semanas : avaliar a possibilidade de se induzir a maturidade pulmonar fetal, para posterior resolução da gestação. Idade gestacional < 28 semanas : individualizar o caso, valorizando-se as condições de viabilidade fetal.

9.3. Descartar infecção intra-útero

Avaliação Clínica Geral: tem a finalidade de se afastar outros focos infecciosos. Sinais que sugerem corioamnionite: secreção genital fétida e/ou purulenta, aumento da sensibilidade uterina. A paciente pode referir: 

Mal-estar



Febre



Dores pélvicas



Secreção vaginal com odor



Sensação térmica elevada



Útero sensível



Taquicardia

Avaliar temperatura axilar (TA) a cada 6 horas. Se a TA > 37,5º C deve-se afastar outras causas de febre. Hemograma – Leucograma : 2 vezes por semana. Leucograma > 20.000/mm3 com ou sem desvio à esquerda : sugestivo de infecção intra-útero. Leucograma < 20.000/mm3 com um incremento de 100% relação ao 1º leucograma realizado (leucograma basal) : sugestivo de infecção intra-amniótica. Caso a gestante tenha usado corticóide considerar como o leucograma basal àquele realizado 48 hs. antes da administração deste fármaco. Avaliação ecográfica fetal enfatizando-se a possível presença dos movimentos respiratórios do feto. A ausência de movimentos respiratórios do feto tem uma nítida associação com infecção intra-útero. Avaliação da Freqüência Cardíaca Fetal (FCF) Basal: a taquicardia fetal pode estar associada a corioamnionite. Avaliação da freqüência cardíaca materna: a taquicardia materna pode estar assiociado a corioamnionite. Avaliação dos níveis séricos de Proteína C reativa: pouca utilizada na prática.

9.4. Conduta obstétrica A conduta obstétrica a ser instituída nos casos de amniorrexe prematura está na dependência na análise dos seguintes parâmetros : -

Idade gestacional.

-

Presença ou não de atividade uterina.

-

Presença ou não de corioamnionite.

9.4.1. Gestação < 24 semanas................................................................... ................. 9.4.2. Gestação > 24 e < 35 semanas....................................................................... .. 9.4.3. Gestação > ou = 35 semanas........................................................................... .

9.4.1. GESTAÇÃO < 24 SEMANAS Conduta conservadora X Conduta ativa Prognóstico materno e perinatal : muito comprometido. Alertar o casal sobre o risco materno e potenciais complicações perinatais. Na Europa e EUA opção de interrupção planejada da gestação. Individualizar caso. Não é necessário internamento. Controle ambulatorial semanal (Maternidade-Dia). Propedêutica laboratorial: leucograma, PCR e urocultura USG: avaliar ILA (valor prognósico). Internamento com 24 sem. Maior risco: hipoplasia pulmonar, infecção, prematuridade extrema, tétrade do oligoâmnio.

Via de parto: Parto transpelviano

9.4.2. GESTAÇÃO > 24 E < 35 SEMANAS Tratamento hospitalar (preconizado no IMIP)...................................................... ........ Tratamento ambulatorial................................................................. ........................... Também veja: Amniorexe prematura + TP - Amniorexe prematura sem TP - Amniorexe com possibilidade de infecção

Tratamento hospitalar Internamento hospitalar Repouso. Exame obstétrico Avaliação do bem-estar fetal. Propedêutica da vitalidade fetal (BCF, mobilograma, PBF, doppler, PBF simplificado) => lembre-se que PBF com ausência de MRF pode ter associação com infecção materna e perinatal. Exames complementares (leucograma, USG, culturas, exame a fresco) – Leucograma diário até 3 vezes leuco normal depois: leucograma semanal combinado com Exame Especular - Cultura de secreção vaginal e cervical (Estreptococo do grupo B, clamídia, micoplasma, ureoplasma). - Colheita do swab vaginal e endoretal para detecção do streptococcus agalactiae. Complementar com os demais exames que compõem a rotina de pré-natal. Avaliar parâmetros de infecção intra-útero. Se presentes ultimar o parto.

Intervenções terapêuticas Aceleração da maturidade pulmonar fetal (corticoterapia antenatal) Veja: Imaturidade pulmonar. Cuidados: Afastar corioamnionite + Dificuldades na interpretação do leucograma

Uso de antibióticos. Veja: Amniorexe prematura + TP - Amniorexe prematura sem TP Amniorexe com possibilidade de infecção Inibição da contratilidade uterina (até complementar 2 doses de betametasona, depois pode suspender tocólise) Veja: Inibir

Tem alguns que fazem: 1) Hiperidratação: ILA< 5.

Esquema: 4.000ml EV de SRL e SF 0,9% em 24h. Objetivo: atingir ILA ≥ 6 – iniciar hiperidratação oral. Ação: expansão do volume plasmático e melhora da perfusão placentária. Contra- indicado: nefropatas, cardiopatas e PE

2) Amnioinfusão Indicação: a) No TP: Prevenção das desacelerações pela compressão do cordão Redução da incidência de corioamnionite b) Na gestação: Facilitar USG Prevenção de hipoplasia pulmonar (aumenta o risco de infecção quando seriadas) Procedimento:punção da câmara amniótica com jelco 16 ou 18 guiado por USGinfusão de solução fisiológica

Indicações para interrupção da gestação Idade gestacional = ou > 35 semanas Maturidade pulmonar fetal Franco trabalho de parto (após as 2 doses de betametasona) Corioamnionite Sofrimento fetal aguda

Via de parto: 24.32semanas: Cesárea > 32 semanas: Via obstétrica *profilaxia do Streptococcus do grupo B

Tratamento ambulatorial A internação hospitalar, na gestante com amniorrexe prematura, longe do termo, impõe um período de tempo prolongado de permanência hospitalar predispondo essas gestantes a um maior risco de infecção hospitalar e a transtornos de ordem familiar. Sendo assim, em gestantes criteriosamente selecionadas, pode-se instituir uma conduta expectante no próprio ambiente domiciliar. Para tal, é necessário que a gestante atenda as seguintes prerrogativas a) Feto em apresentação cefálica. b) Vitalidade fetal preservada. c) Dilatação cervical < 3 cm. d) Cultura para streptococcus agalactiae negativa ou após tratamento. e) Repouso físico e sexual. f)

Controle da TA duas vezes ao dia.

g) Avaliação da continuidade da perda de líquido amniótico pelos genitais externos. h) Avaliação da movimentação fetal diária. i)

Retorno duas vezes por semana para realização de hemograma – leucograma e avaliação clínica.

j)

Ultra-sonografia semanal : avaliar movimentos respiratórios do feto, volume de líquido amniótico e sinais ecográficos indicativos de maturidade fetal.

k) Importante é o entendimento e a consciência da gestante em submeter-se a tais orientações.

9.4.3. GESTAÇÃO > OU = 35 SEMANAS Também veja: Amniorexe prematura pretermo + TP - Amniorexe prematura pretermo sem TP - Amniorexe > 6 horas e < 18 horas + IG >37s - Amniorexe precoce (IG >37s) > 18 horas - Amniorexe com possibilidade de infecção

Idade gestacional > ou = 35 semanas Via de parto: via obstétrica *profilaxia do Streptococcus do grupo B

10. Evidências Corticoterapia, ATB-Terapia, Amnioinfusão, Tocólise e Profilaxia para Estreptococcus Grupo B 10.1. Evidências Corticoterapia....................................................... ............................ 10.2. Antibioticaterapia................................................................ ............................... 10.3. Amnioinfusão na rotura prematura das membranas antes do termo.................. 10.4. Inibição da contratilidade uterina.......................................... ............................. 10.5. Profilaxia para Estreptococcus do Grupo B..........................................................

10.1. Evidências Corticoterapia Geral......................................................................................................................... .. Infecção materna e perinatal................................................................................ ...... Maturação Pulmonar Fetal Esquemas utilizados Corticóide: duração do efeito..................................................................................... . Tipo do corticóide.................................................................................... ................... Revisão sistemática (Cochrane)............................................................................... ...

Geral “A corticoterapia antenatal é indicada para mulheres com risco de parto pré-termo, salvo poucas exceções, podendo resultar em substancial decréscimo na mortalidade e morbidade neonatal, assim como em importante economia nos custos com os cuidados de saúde ” (NIH Consensus Statement, 1994)

Recomendações baseadas em evidências Nível a (ecr, metanálises) Evidências boas e consistentes: Betametasona 12 mg im- repetir com 24 horas Dexametasona 6 mg im de 12/12h por 2 dias

Infecção materna e perinatal Cuidados Afastar corioamnionite Dificuldades na interpretação do leucograma * Função imune materna - tanto específica como inespecífica permanecem intactas na gestante pré-termo depois da administração de betametasona

Risco de infecção neonatal: inalterado CROWLEY, 1995: OR = 0.84 (0.57 - 1.23) Metanálise (CROWLEY, 2000): risco de infecção fetal, neonatal ou materno é inalterado Aumento do risco com doses repetidas (VERMILLION, 1999) Metanálise (HARDING et al., 2001): Redução da freqüência de SDRN, HIPV, EN Tendência a redução da morte neonatal (RR=0,68; IC 95% = 0,43 – 1,07) Risco inalterado de infecção materna/ neonatal Não é ético prosseguir com ensaios clínicos de corticóide em pacientes com amniorrexe (Am J Obstet Gynecol 2001 Jan;184(2):131-9)

Metanálise (Roberts & Dalziel,2007): risco de infecção fetal, neonatal ou materno (corioamnionite, sepse ou morte) é inalterado Corticóide antenatal é efetivo em RPM

Maturação Pulmonar Fetal RN’s de mães com amniorrexe prolongada têm a mesma chance que os outros RN’s prematuros de desenvolver SDRN HALLAK & BOTTOMS

“Accelerated pulmonary maturation from preterm premature rupture of membranes: A myth” (Am J Obstet Gynecol, 169: 1045-1049, 1993)

Esquemas utilizados Betametasona 12 mg IM- repetir com 24 horas Dexametasona 4 mg IM de 8/8 horas por 2 dias Cuidados: Afastar corioamnionite Dificuldades na interpretação do leucograma Efeitos deletérios neurológicos com dexametasona (Klinger & Koren, 2000)

Corticóide: duração do efeito Revisão sistemática (crowley) Efeito a partir de 12 horas, otimizado a partir de 24 horas Dados inconclusivos acerca da necessidade de se repetir a dose com 7 dias

Tipo do corticóide Melhores efeitos da betametasona em estudos animais (rayburn et al., 1997) Em mulheres gestantes dexametasona: aumento de leucomalácia periventricular (Jobe & Soll, 2004) Dexametasona associada com diminuição do ganho de peso, crescimento cefálico e aumento de disfunção neuromotora (papile et al., 1998; yeh et al., 1998) Ausência de ecr desenhados com o objetivo de comparar as duas drogas Tabela I. Comparação de razão de risco e IC 95% para betametasona e dexametasona

Variável

Betametasona controle

vs

Dexametasona controle

SDRN

0.57 (0.46-0.69)

0.70 (0.60-0.83)

HIPV

0.27 (0.12-0.57)

0.60 (0.43-0.83)

Infecção fetal ou neonatal

0.72 (0.44-1.19)

0.99 (0.62-1.57)

Morte

0.47 (0.35-0.62)

0.84 (0.59-1.18)

Natimortos

0.80 (0.54-1.19)

0.95 (0.40-2.28)

Infecção Materna

1.33 (0.92-1.92)

1.17 (0.85-1.60)

Revisão sistemática (Cochrane) (Crowther ca, Harding j) Repeat doses of prenatal corticosteroids for Women at risk of preterm birth for preventing Neonatal respiratory disease The cochrane library, issue 3, 2006. Oxford:

vs

Update software.

Conclusões dos revisores As evidências atualmente disponíveis sugerem que doses repetidas de corticóide antenatal podem reduzir a gravidade da doença pulmonar neonatal. Entretanto, há evidências insuficientes sobre os riscos e os benefícios para recomendar doses repetidas de corticóide para prevenção de doença respiratória neonatal em mulheres com risco de parto prematuro

10.2. Antibioticaterapia Recomendações baseadas em evidências Nível A (ecr, metanálises) Evidências boas e consistentes: Efeitos benéficos: Aumentar o período de latência (±7 dias) Reduzir a morbidade infecciosa (materna e neonatal) Metanálises: MERCER & ARHEART (Lancet, 346: 1271-1279, 1995) EGARTER et al (Am J Obstet Gynecol, 174: 589-597, 1996) KENION et al ( The Cochrane Library, Issue 3, 2006)

Metanálise de Kenyon, et al.,2006 - Diminuição infecção materna (RR 0,85 IC 95% 0,76-0,96) - Diminuição morbidade materna (RR 0,62 IC 95% 0,51-0,75) - Diminuição nº de RN’s entre 48 horas (RR 0,77 IC 95% 0,72-0,83) e 7 dias (RR 0,88 IC 95% 0,84-0,92) - Diminuição infecção neonatal (inclusive pneumonia) (RR 0,67 IC 95% 0,52-0,85) - Diminuição hemocultura positiva (RR 0,75 IC 95% 0,60-0,93)

- Diminuição necessidade de oxigenioterapia (RR 0,88 IC 95% 0,81-0,96)

ORACLE I - Diminuição uso de surfactante (RR 0,83 IC 95% 0,72-0,96) - Diminuição USG cerebral anormal (RN’s) (RR 0,82 IC 95% 0,68-0,96) ATB’s beta-lactâmicos: aumento período de latência, mas aumento no nº de RN’s com EN (RR 4,60 IC 95% 1,98-10,72) Dados obtidos são suficientes para recomendar a prescrição rotineira dos macrolídeos (eritromicina)

Revisão sistemática da Cochrane, edição n˚ 2, 2008. Última modificação em 24 de janeiro de 2003. Autores: Kenyon S, Boulvain M, Nielsen J. Objetivo: avaliar os efeitos imediatos e a longo prazo da administração de antibióticos em mulheres com RPM antes de 37 semanas sobre a morbidade infecciosa materna, morbimortalidade fetal e neonatal e desenvolvimento infantil a longo prazo. Buscas: dados do registro de estudos clínicos do grupo Cochrane de gravidez e parto e grupo Cochrane de estudos clínicos comparados Resultados: 19 estudos clínicos com 6000 mulheres e seus bebês. Uso de antibióticos se associa com: 

Redução estatística de coriamnionite RR:0,57 (IC 95%: 0,37-0,86)



Redução do número de bebês nascidos dentro de 48h RR:0,71 (IC 95%: 0,58-0,87)



Redução de nascimentos em 7 dias RR:0,80 (IC 95%: 0,71-0,90) Infecção neonatal RR: 0,68 (IC 95%: 0,72-0,96) Uso de surfactante

RR: 0,83 (IC 95%: 0,72-0,96) Oxigenoterapia RR: 0,88 (IC 95%: 0,81-0,96) USG cerebral alterada(alta) RR: 0,82 (IC 95%: 0,68-0,98) Combinação de amoxicilina + clavulonato X enterocolite necrotizante RR: 4,6 (IC 95%: 1,98-10,72) Conclusão: O uso de antibióticos na RPM está associado com postergação do parto e redução dos principais marcadores de morbidade neonatal respaldando o uso corriqueiro na RPM. A indicação do melhor antibiótico não está clara, necessita de mais estudos, mas sabese amoxicilina + clavulonato aumenta o risco de enterocolite necrotizante e que a eritromicina parece ser o melhor.

Impacto no Resultado Neonatal e no Crescimento Antropométrico de Crianças de Baixo Peso ao Nascer com Corioamnionite Histológico Estudo realizado em Taiwan (PubMed)- Shin Kong Wu Ho-Su Memorial Hospital,Institute of Clinical Medicine, Nacional Yang-Ming University. Abril de 2008 (Journal of the Formosan Medical Association). Sepse (OR: 3,335), displasia broncopulmonar (OR: 3,018), ventilação mecânica (OR:4,09). Medidas antropométricas de peso, comprimento e circunferência abdominal foram similares. Conclusão: Corioamnionite está fortemente associada com sepse, displasia broncopulmonar, mais ventilação mecânica e por maior tempo, mas não tem impacto antropométrico ao longo de 2 anos.

10.3. Amnioinfusão na rotura prematura das membranas antes do termo Revisão sistemática da Cochrane, edição n˚ 2/ 2008 Última modificação: 19 outubro 1997

Autor: Hofmeyr GJ Objetivo: avaliar os efeitos da amnioinfusão para RPM antes do termo sobre os resultados maternos e perinatais. Resultados: Um ensaio com 66 mulheres. Não se detectou nenhum diferença nas taxas de cesarianas, pontuação do apgar, morte neonatal e morbidade infecciosa Observou-se a redução do número de desacelerações severas da FCF por hora durante a primeira fase do TP . Diferença de média ponderal: -1,20 (IC95%: -1,83 a 0,57) Aumentou o valor do PH na artéria umbilical. Ensaio com algumas falhas metodológicas O número estudado foi muito pequeno para estudar os resultados de forma adequada. Conclusão: não existem evidências suficientes para o uso de amnioinfusão na RPM

10.4. Inibição da contratilidade uterina Geral......................................................................................................................... .. Critérios............................................................................................................ .......... Contra-indicações............................................................................................ ........... Drogas utilizadas para a tocólise................................................................ ................ Metanálise de King et al., 2006 (Cochrane)............................................. ...................

Geral Inibição da contratilidade uterina Recomendações baseadas em evidências Nível C (consensos, experts):

Critérios Idade gestacional <35 semanas Maturidade pulmonar ausente Vitalidade fetal preservada Ausência de sinais clínicos e laboratoriais de infecção

Contra-indicações Idade gestacional ≥35 semanas Óbito fetal Hemorragia materna (Placenta prévia, DPPNI) Sofrimento fetal Malformações fetais graves Corioamnionite Pré-eclâmpsia/ Eclâmpsia Doença cardiovascular grave RCF grave

Drogas utilizadas para a tocólise Bloqueadores dos canais de cálcio (nifedipina VO ou SL) Betamiméticos: ritodrina, salbutamol e terbutalina Antagonistas da ocitocina (atosiban) Inibidores da síntese de prostaglandinas Doadores de óxido nítrico (nitroglicerina)

Metanálise de King et al., 2006 (Cochrane) 12 ensaios clínicos (1029 mulheres) Bloqueadores dos canais de cálcio:

Diminuição n°de nascimentos dentro de 48h (RR 0,73; IC 95% 0,54-0,98) e sete dias (RR 0,76; IC 95% 0,59-0,99) interrupção do tratamento por efeitos adversos (RR 0,15; IC 95% 0,06-0,43) Diminuição SDRN (RR 0,64; IC 95% 0,45-0,91) Diminuição icterícia neonatal (RR 0,73; IC 95% 0,57-0,93) Bloqueadores dos canais de cálcio são preferíveis aos betamiméticos

10.5. Profilaxia para Estreptococcus do Grupo B Introdução........................................................................................... ....................... Diagnóstico............................................................................................................... .. Tratamento.............................................................................................. ................... Indicações CDC (2002) para Profilaxia do streptococcus do grupo B..........................

Introdução Cocos G (+) Infecção materna (endometrite, corio, ITU) Infecção neonatal: precoce (bacteremia, pneumonia, meningite) GBS: 5-40% das gestantes Colonização neonatal: via ascendente ou durante o parto (75%) Casos fatais: 11-50% Significante causa de morbimortalidade neonatal CDC (2002) => parto prematuro, TBR>18 horas, história anterior, febre intraparto ou cultura retovaginal (+) SMAILL, 2006 (metanálise): diminuição infecção neonatal (vários esquemas: ampicilina 1 g IV 6/6 horas, penicilina benzatina, eritromicina) Penicilina cristalina : 5.000.000 (dose de ataque), seguido por 2.500.000 a cada 4 horas até o parto.

Diagnóstico

Cultura retovaginal 35-37s (padrão ouro) Limitação: tempo Teste rápido: mais rápido e barato Limitação: ↓ sensibilidade geral (25%)

Tratamento Pré-natal Cultura retovaginal (+): 30-70% permanecem colonizadas no TP/parto Urocultura (+): tratar anteparto e profilaxia intraparto

Indicações CDC (2002) para Profilaxia do streptococcus do grupo B 7

Parto prematuro

8

TBR> 18 horas

9

História anterior

10

Febre intraparto

11

Cultura reto-vaginal desconhecida ou (+)

12

ITU por streptococcus na gravidez

11. Prognóstico a) Tempo do periodo de latência b) RN nascido após 16-24 hs de amniorrexe : diminuição SAR c) Aumento morbiletalidade perinatal d) Incidência de infecção : ‹ 24hs - 3,5% i. 24-48hs - 10% ii. 48-72hs - 25% iii. › 72hs - 40%

12. Complicações 12.1. Infecção intra-amniótica................................................................... 12.2. Prematuridade................................................................................. 12.3. Sofrimento fetal............................................................................... 12.4. Hipoplasia pulmonar........................................................................ 12.5. Outras complicações........................................................................

12.1. Infecção intra-amniótica É a principal complicação, tanto materna quanto perinatal. A corioamnionite, endometrite, parametrite e sepse materna ou fetal apresentam-se com maior freqüência depois da amniorrexe de longa evolução. A possibilidade de infecção aumenta nos casos de oligoâmnio. O risco de morte fetal está diretamente relacionado com a incidência de amnionite clínica. A corioamnionite é definida como uma infecção localizada no útero, com envolvimento placentário e das membranas amnióticas implicando dessa maneira em comprometimento fetal.

12.2. Prematuridade A deflagração do trabalho de parto antes de 37 semanas completas de gestação tanto poderá ser de indicação médica quanto poderá ser deflagrada espontaneamente. Prematuridade (aumento 4X mortalidade)

12.3. Sofrimento fetal Decorrente da compressão funicular, nos casos de oligoâmnio acentuado.

12.4. Hipoplasia pulmonar Nos casos em que a amniorrexe é precoce, com menos de 22 semanas de gestação, resultando em um oligoâmnio acentuado. Hipoplasia pulmonar fetal (26% < 22s)

12.5. Outras complicações Hemorragia intraventricular Deformidades esqueléticas Oligo-hidrâmnio (SF e compressão cordão) Natimortos

Riscos maternos: Infecção intra-amniótica (13-60%) Corioamnionite Endometrite pós-parto (2-13%) Aumento risco de cesárea

Câncer de mama Conteúdo versão 3.50* Contuédo Alternativo 1. Geral 2. Obstetrícia A. Geral 1. Exames Utilizados 2. Prescrições 3. Rotinas no IMIP pré- e pós-parto 4. Fluxogramas B. Gravidez 1. Fisiologia da gravidez

2. Patiologia na gravidez 3. Conduta e procedimentos na gravidez (excl o parto) C. Parto Normal 1. Fisiologia 2. Patologia 3. Descrições e manuais dos procedimentos D. Cesárea 1. Indicações 2. Descrição 3. Manual do procedimento 4. Complicações E. Puerpério 3. Ginecologia A. Geral 1. Exames Utilizados 2. Prescrições 3. Rotinas no IMIP 4. Fluxogramas B. Fisiologia C. Patologia D. Descrições e manuais dos procedimentos Pela ordem 12. Protolos /Rotina nos setores Rotina no Ambulatório Ginecológico Anamnese Rotina no Ambulatório de Mastologia Anamnese BIRADS Rotina no banco de leite humano

Desmame no 6º mês da vida Leite artificial (criança não mama) e desmame Relactação Critérios e observações gerais para doação e estoque de leite Coletar leite /ordenhar Conservar leite coletado (validade) Consumir o leite humano Rotina no 4o CAM PE Grave Rotina na Ginecologia (sexto andar) Admissão duma paciente nova Diabetes e cirurgia Rotina no caso de mola / DTG Pre-operatório Preparo para tomografia – paciente alérgico Profilaxia da endocardite e TVP/TEP Rotina na Junta (Ginecologia – Ambulatório) Rotina de neonatologia no pré-parto APGAR VIG e QH Formulas Prescriçãoes Rotina no Pré-Parto Rotina no Puérperio Rotina no SIGO Rotina na triagem Estupro (após) / violência sexual 10.Prescrições 2A. Indicação alfabética

A B C D E F G H I L M N O P R S T V Prescrição no dia antes da cirurgia ginecológica Prescrição pós-cirurgica ginecológica (imediato) Prescrição pós-parto normal Prescrição pós-cesárea (pós-operatório imediato) Prescrição pós-cesárea (24-48 horas) Abortamento de repetição (e gravidez nova) Abscesso Tubo-Ovariano Abscesso de mama Acne (e pílula anticoncepcional) Anticoncepcional hormonal oral (ACHO) / pílula anticoncepcional

Alergia ao remedio (reação alérgica) Amniorexe Anemia Anemia falciforme Anticoncepção de emergência / morning after pill / pílula dia depois Anti-depressiva Vacinação contra Têtano Asma (crise) Atrofia mucosa vagina Bartholinite Bacturia Assintomática Candidíase Inguinal Candíase Mamilar Candidiase ungueal Candidíase vaginal Cefaleía pós-punção lombar Celulite Cisto ovariano simples Climatério: queixas vasomotores Coagulopatia Coalescência de nimfas/lábios pequenos Constipação Corioamnionite Corticoide (desmama) Curetagem Diabetes Dilatar o colo (durante TP) DIPA

Dismenorréia Doença Trofoblástica Gestacional (DTG) Dor cólica (na Triagem) Dor continua (p. Ex. Cefaléia) (na Triagem) Eclâmpsia Edema aguda de pulmão Endocardite (profilaxia) Endometrite (pós-parto) Endometriose Erisipela Escabiose Pós-estupro (violência sexual) Febre reumática + lesão de válvula Fissura mamilar profunda Fluxo reduzido Gardnarella vaginalis Gonerreia Granuloma de cúpula vaginal Gravidez (3 meses antes até IG 16-20 sem) HELLP-síndrome Herpes Genital Herpes Zoster Hiperêmesis gravídica Hiperplasia simples do endométrio Hipertensão pré-parto/ durante gravidez Hipertensão pós-parto HIV Íleo paralítica (pós-cirúrgica)

Imaturidade pulmonar (IG > 24 e < 35 sem) Inibir produção do leite Indução do parto Ingurgitamento (de mama) Insuficiência Cardíaca Fetal ITU HPV Mastalgia prë-menstrual (MPM) Mastite Menorragia / sangramento genital (não gravida) Ociticina para induzir com aborto (incompleto, retido, infectado) Ocitocina intra-parto PE grave (pré-parto) e PE Leve (paciente em TP franco) PE-grave (pós-Cesárea) PE-grave (pós-parto normal) PE Leve (sem TP franco) Pielonefrite Pirose Pneumonia Possibilidade de sensibilização de anticorpos anti-Rh (mãe Rh -, RN Rh+) Preparo intestinal para USG Prurido pós morfina Puderdade precoce Reposição hormonal SAAF Sindrôme de ovários policísticos Toxoplasmose TPM / Síndrome Pre-Menstrual

Trabalho de parto + historia de sepse numa gravidez anterior TPP Tricomoníase Trombose (profilaxia e tratamento) Vermes 2B. Medicamento - Alfabético A B C D E F G H I K L M N O P R S T V 2C. Drogas na gravidez Introdução geral Categorias

Drogas sorteadas por tipo/indicação Anticoagulantes Anticonvulsivantes Antihistamínicos Antiinflamatórios Não-Hormonais Antimicrobianos (Também Veja: Antivirais E Tuberculostáticos) Antivirais (Drogas) Cardiovasculares Citostáticos Drogas Lícitas E Ilícitas Hormônios (Drogas Para) Sistema Nervoso Central Vacinas, Serums E Toxoides Vitaminas Outras Drogas E Substâncias 2d. Drogas na lactação Recomendações sobre uso de fármacos durante a amamentação Alfabético 4. Procedimentos: descrições e manuais AMIU Manual: Indicações, Contra-Indicações E Complicações Atestado (Triagem) Cerclagem Cesárea Descrição Manual Instrumentos (básico cesário) Procedimento

Cone Clássico Descrição Manual Curetagem (normal) Descrição Manual Curetagem (normal - não pós-parto imediato) Manual Curetagem (normal – pós-parto imediato) Curetagem Uterina Fracionada Drenagem de abscesso de mama Drenagem de abscesso de Glândula de Bartholini Esterilizações Tubárias Exerése de cisto clitoriano Exerése de lesão condilomatosa em vulva, vagina e colo uterino Fórceps Descrição Manual Histerectomia total abdominal (HTA) Descrição Manual Histerectomia Total Vaginal (c/ prolapso) + colpoperineoplastia (HTV+CPP) Laparotomia exploratório (LE) (com anexectomia bilateral) Mastectomia Radical Modificada (e Não-modficada) Descrição Manual Miomectomia (e Taquelectomia) Descrição miomectomia e taquelectomia Manual Miomectomia Miomectomia e taquelectomia Nodulectomia (suspeito de fibroadenoma de mama)

Ooforectomia Manual Ooforoplastia Manual Ooforplastia para ovários multipolicísticos Manual Parto Normal Descrição “Manual” Laparotomia exploratória para Prenhez Ectópica Descrição Salpingectomia Manual e indicações 11. Procedimentos: manuais e decrições (cont.) Parto Normal Cordão Circular Escore de Bishop modificado Mecônio Postura vertical - vantagens Procedimento (em holandês) Rotura Uterina Sexo pós o parto e embolia de ar Parto Cesáreo Cesárea - indicações 1. Epidemiologia 2. Condições fetais e indicação de cesariana 2a. Apresentação pélvica 2b. Gestação gemelar 2c. Prematuridade ou baixo peso 2d. Sofrimento fetal agudo

2e. Macrossomia 2f. Situação transversa 2g. Placenta prévia 2h. Descolamento prematuro de placenta com feto vivo 2i. Procidência de cordão 2j. Malformações congênitas 3. Condições maternas e indicação de cesariana 3a. Herpes genital ativo 3b. Infecção pelo HIV 3c. Cesarianas prévias 3d. Outras condições maternas Amniotomia 5.Escala 2009 2.Exames complementares Cardiotocografia Cistometria de infusão Cistos (na mama) Climatério Colposcopia Espermograma FSH (homens) Ginecomastia Hepatite B Mestastases de câncer de mama (rastreamento) Quimoterapia (antes da quimoterapia) Pré-histeroscopia Pré-op Rotina de ambulatório de mastologia

Rotina de PE (Leve e Grave) e Eclampsia Rotina de pré-natal SU e urocultura USG na gestação USG ginecológica Valores laboratoriais normal VDRL 8. Fluxograma: queixa principal, diagnóstico diferencial e tratamento Diabetes Mellitus Hipertensão durante gravidez Lesões de colo uterino Perda de líquido durante a gravidez Sangramento vaginal Dor cólica em BV 2. Abreviações usadas no imip A B C D E F G H I J K L M

N O P Q R S T U V W X Y Z 5. Fisiologia e patologia (incl seminários) A C D E F G H I L M N O P S

T U V Abortamento 1.Definição 2.Epidemiologia 3. Etiologia 4.Classificação 5. Diagnóstico diferencial 6.Diagnóstico rápido 7. Ameaça de abortamento Diagnóstico Prognóstico Conduta 8. Abortamento inevitável 8 A. Abortamento incompleto Diagnóstico Conduta 8 B. Abortamento completo Diagnóstico Conduta 8 C. Aborto infectado Diagnóstico Etiologia Conduta no imip Conduta alternativa: 9. Aborto retido Diagnóstico Conduta

10. Aborto habitual Definição Conduta Aborto provocado Acretismo placentário 1.Geral 2.Classificação Placenta acreta Placenta increta Placenta percreta 3.Etiologia 4.Tratamento Amenorréia Conceito Classificação Anamnese Na amenorréia primária, valorizar Na amenorréia secundária, valorizar Exame físico Geral Na amenorréia primária Na amenorréia secundária Exames complementares Diagnóstico Síndrome hiperprolactinêmica Etiologia Tratamento da síndrome hiperprolactinêmica Insuficiência ovariana prematura Diagnóstico

Outros distúrbios Etiologia Síndrome dos ovários policísticos (SOP) Epidemiologia Fisiopatologia da SOP Diagnóstico da SOP Tratamento da SOP Amniorrexe prematura 1. Conceito 2. Epidemiologia 3. Fatores de risco 3.1. Não evitáveis 3.2. Evitáveis 4. Estrutura das membranas ovulares e características de líquido amniótico 5. Etiopatogenia 6. Quadro Clínico 7. Diagnóstico 7.1. Diagnóstico clínico 7.2. Diagnóstico subsidiário 8. Diagnóstico diferencial 9. Conduta 9.1. Descartar a iminência de parto 9.2. Avaliar condições de vitalidade fetal 9.3. Descartar infecção intra-útero 9.4. Conduta obstétrica 9.4.1. Gestação < 24 semanas 9.4.2. Gestação > 24 e < 35 semanas 9.4.3. Gestação > ou = 35 semanas

10. Evidências Corticoterapia, ATB-Terapia, Amnioinfusão, Tocólise e Profilaxia para Estreptococcus Grupo B 10.1. Evidências Corticoterapia 10.2. Antibioticaterapia 10.3. Amnioinfusão na rotura prematura das membranas antes do termo 10.4. Inibição da contratilidade uterina 10.5. Profilaxia para Estreptococcus do Grupo B 11. Prognóstico 12. Complicações 12.1. Infecção intra-amniótica 12.2. Prematuridade 12.3. Sofrimento fetal 12.4. Hipoplasia pulmonar 12.5. Outras complicações Câncer de mama 1. Epidemiologia 1.1.Geral 1.2.Fatores de risco 1.3. Freqüência por quadrantes 1.4. Frequência de acometimento linfonodal por tamanho tumoral 2. Etiopatologia 2.1. Geral 2.2. Carcinogenêse 3. Evolução da doença 3.1. Crescimento tumoral 3.2. Angiogênese 3.3. Disseminação 3.4. Via linfática 3.5. Metástase à distância

4. Diagnóstico - Triagem para pacientes assintomáticas 5. Diagnóstico – Anamnese 6. Diagnóstico - Quadro clínico 7. Diagnóstico - Achados laboratoriais 8. Diagnóstico por imagem 8.1. BIRADS 8.2. Tumor primário 8.3. Doença metastática 8.4. Mamografia 8.5. USG mamária 9. Diagnóstico histo-patológico 10. Estadiamento 10.1. Tumor 10.2. Linfonodos 10.3. Metástase à distância 10.4. Grupamento por estádios 11. Prognóstico 12. Quadro clínico pós-operatório (mastectomia radical modificada) Carcinoma de colo uterino Epidemiologia Geral Fatores de risco Prognóstico Patologia Quadro clínico Diagnóstico Geral Conduta diagnóstico Estadiamento FIGO

TNM Tratamento Estádio o (adenocarcinoma in situ!) Estádio Ia (microcarcinoma) Estádio Ia1 (< ou = 3 mm) Estádio Ia2 (> 3 mm até = ou < 5mm) Estádio Ib1 Estádio Ib2 Estádio IIa Estádios IIb, III e IVa Estádio IVb Recorrência Seguimento Conduta no câncer de colo durante gestação Geral Ca in situ e Ia: Ib II,III e IV Cefaleía após raqui Quadro clínico Conduta Complicações pós – operatório geral e ginecológico 1.O período pós-operatório intermediário Conceito Cuidado da ferida 2.Complicações pos-operatórios Hipertermia precoce Hipertermia após 48 horas

Hipertermia após o 3º dia Complicações pulmonares Pacientes de alto risco Atelectasias Pneumonia Complicações vasculares Tromboflebite superficial Trombose venosa profunda Embolia pulmonar Complicações urinárias Oligúria Retenção urinária Choque Geral Quadro clínico Manuseio Descolamento da placenta normalmente inserida 1. Conceito 2.Terminologias paralelas 3.Freqüência 4.Etiologia 5.Fisiopatologia A. Alterações locais (uterinas e placentárias) B. Alterações sistêmicas (coagulopatia e insuficiência renal e/ou hipofisária) 6.Formas clínicas a.Hemorragia oculta B. Hemorragia externa C. Hemoâmnio D. Apoplexia útero-placentária

E. Prolapso da placenta F. Descolamento placentário crônico G. Outra classificação 7.Diagnóstico clínico 8.Diagnóstico laboratorial 9.Tratamento Diabetes na gestação Definição Classificação de Priscilla White (1941) Epidemiologia Geral Fatores de risco Fisiopatologia Diabetes Gestacional Prognóstico/repercussões Diagnóstico IMIP Alternativos Diagnóstico e conduta simplificados Exames complementares após diagnostico de Diabetes Avaliação fetal IMIP Alternativas Tratamento da gestante diabética Objetivo Corticoides (Betametasona) Diabético em uso de hipoglicemiantes Dieta Insulina durante gestação Exercício físico

O parto Via do parto Inibição de TPP Prescrição (eIndução) Puerpério IMIP Alternativas Após alta IMIP (????): IMIP (livro): Caso especial: Hipoglicemia Caso especial: cetoacidose diabética na gestação Definição Epidemiologia Prognóstico/complicações Etiopatologia Tratamento Eclampsia Dismenorréia Conceito e incidência Classificação Dismenorreía primária Conceito e Epidemiologia Etiopatogenia Diagnóstico Tratamento Dismenorréia secundária Geral Causas de dismenorréia secundária

Disturbios emocionais pós-parto Pós-Parto Blues Depressão pós-parto (????) Psicose pos-parto (????) Doenças trofoblásticas gestacionais (DTG) 1.Conceito e nomenclatura Geral Classificação 2.Epidemiologia Incidência Fatores de risco 3.Etiopatogenia Geral Origem parental da mola hidatiforme completa Origem parental da mola hidatiforme parcial 4.Anatomia patológica Macroscopia Microscopia 5.Aspectos clínicos Quadro clínico clássico Quadro clínico da mola parcial (MHP) Quadro clínico da mola invasora e do coriocarcinoma 6.Diagnóstico laboratorial 7.Diagnóstico da mola completa 8.Diagnóstico da mola hidatiforme parcial 9.Diagnóstico dos tumores trofoblásticos gestacionais 10. Estadiamento FIGO 11. Diagnóstico diferencial 12. Conduta

13. Prognóstico Gestação prolongada Conceito Epidemiologia Conduta IG entre 40-41 semanas IG entre 41-42 semanas IG > 42 semanas Hepatite B Etiologia Epidemiologia Geral Fatores de risco Diagnóstico e Tratamento Marcadores Rastreamento CDC interpretação dos resultados IMIP interpretação dos resultados e conduta Hiperplasia endometrial Conceito Fatores de risco Histeroscopia Risco para desenvolver CA de endométrio Tratamento Hiperplasia Supra-Renal Congênita Geral Formas Clássica não-perdedora de sal Clássica perdedora de sal

Não-clássica Hipertensão na gestação A.Geral 1. Introdução 2. Classificação da hipertensão arterial na gestação 3. Conceitos 4. Critérios para verificação da pressao arterial na gravidez 5. Diagnóstico diferencial entre PE/HAS Gestacional e HASC 6. Complicações da hipertensão arterial na gravidez B. Hipertensão arterial crônica 6. Tratamento: MgSO4 A. Vantagens B. Apresentações differentes no mercado C. Esquema de Zuspan D. Esquema de Pritchard E. Mecanismo de ação F. Cuidados gerais com MgSO4 G. Níveis séricos de Magnésio Sulfato H. Manifestações de toxicidade I. Monitorização J. Oligúria Emergência hipertensiva D. Iminência de eclâmpsia E. Eclâmpsia 1. Conceito 2. Classificação prognóstica A. Não complicada B. Complicada 3. Conduta: cuidados gerais

4. Terapia anticonvulsiva 5. Tratamento do edema cerebral F. Síndrome HELLP 1. Geral 2. Diagnóstico A. Quadro inicial B. Quadro avançado 3. Diagnóstico diferencial 4. Diagnóstico laboratorial 5. Conduta na síndrome HELLP A. Geral B. Avaliação materno-fetal C. Correção da coagulopatia D. Tratamento da CIVD E. Terapia anticonvulsivante F. Terapia anti-hipertensiva G. Interrupção da gestação 6. Hematoma hepático Conduta G. Hipertensão crônica com Pré-Eclâmpsia sobreposta / HAS Agravada H. Hipertensão gestacional 1. Conceito 2. Tratamento durante pré-natal A. Geral B. Propedêutica laboratorial C. Propedêutica fetal 3. Tratamento gestação a termo HIV Durante gravidez

Pré-natal Prescrição HIV e parto Conduta Prescricção ápos o parto HPV (transmissão vertical) Epidemiologia Bibliografia Indução do parto Indicações Contra-indicações absolutas Contra-indicações relativas Complicações maternas Complicações feto-anexiais Requisitos Métodos de preparo cervical A. Métodos mecânicos Sonda de Foley com balão Laminária Deslocamento das membranas (manobra de Hamilton ou de Coopermann) Amniotomia Estímulos naturais B. Métodos farmacológicos Misoprostol Dimeprostone Hialuronidade Ocitocina Situações especiais Cesárea anterior

Prematuridade Polidrâmnio Cesárea eletiva Quando há inexistência de indicações de cesárea Incontinência urinária Definição Classificação Epidemiologia Geral Fatores de risco Fisiologia Etiologia (causas) Diagnóstico Tratamento Manejo conservador Manejo cirúrgico Infertilidade Mioma uterino Definição Classificação pela localização Epidemiologia Etiopatogenia Patologia Prognóstico Manifestações clínicas Sangramento anormal Dor pélvica Infertilidade Sintomas compressão

Manifestações clínicas gerais Diagnóstico diferencial Diagnóstico Tratamento Assintomáticas Sintomáticas Tratamento cirúrgico Medicamentoso Embolização das artérias uterinas (EAU) Mioma uterino e gravidez Leiomioma uterino e emergências Sangramento Dor aguda e intensa (abdome agudo) Modificações gravídicas gerais e locais do organismo materno A.Modificações gravídicas sistêmicas 1. Postura e deambulação 2.Sistema circulatório Adaptações circulatórios Adaptações circulatórias uteroplacentárias Resultado das modificações 3. Compartimento sangüíneo 4.Pele 5.Metabolismo Fase anabólica Fase catabólica Ganho de peso materno Outros aspectos 6.Sistema urinário 7.Sistema digestivo

8.Sistema respiratório B. Modificações gravídicas locais 1.Útero Consistência Volume Peso Coloração Forma Posição 2. Colo uterino 3.Ovários e trompas 4. Vagina 5. Vulva 6. Mamas Neoplasias Ovarianas 1. Epidemiologia Geral Fatores de risco 2. Fisiopatologia 3. Disseminação do carcinoma ovariano 4. Quadro clínico 5. Diagnóstico 6. Exames complementares 7. Fluxograma 8. Classificação Tumores benignos Tumores malignos* 9. Estadiamento do carcinoma de ovário (FIGO e American Joint Committee On Cancer AJCC) 10. Rotina cirúrgica para estadiamento do carcinoma do ovário

11. Terapia das neoplasia ovarianas epiteliais Geral Resistência à quimioterapia Terapia hormonal Cirurgia de second look Cirurgia de citorreduçao secundária Laporoscópia 12. Neoplasias ovarianas não-epiteliais (terapia) Neoplasias derivadas de células germinativos Neoplasias derivadas do estroma gonadal especializado Neoplasias derivadas do mesênquima não-específico 13. Seguimento 14. Prognóstico 15. Prevenção 16. Screening /rastreamento 17. Developmentos recentes 18. Evidências Parto prolongado Introdução Conceito Fisiológico Parto prolongado Riscos de um parto prolongado A dilatação cervical demora A expulsão demora (= a segunda fase) Etiologia de um parto prolongado Dilatação cervical prolongada Período expulsivo prolongado Fatores que causam que o feto não pode passar pela pélvis

Posição fetal anormal A. Posição anormal da cabeça B. Apresentação pélvica C. O feto tem uma posição transversal Bibliografia Poliidramnio 1. Definição 2. Incidência 3. Formas clínicas 3.1 – Aguda 3.2 – Crônica 4. Classificação 5. Etiologia 6. Manifestações clínicas 6.1 Poliidramnia leve 6.2 Poliidramnia moderada ou severa 7. Diagnóstico 7.1. Valores do ILA e a idade gestacional 7.2. Diagnóstico clínico de suspeita 7.3. Diagnóstico de certeza 8. Conduta 8.1. Geral 8.2 Terapêutica específica 9. Via de parto 10. Prognóstico Problemas (infecções) da ferida operatória Epidemiologia de infecçcões da FO Etiologia Fatores locais

Fatores gerais Tipos de fios cirúrgicos 1 - Fios absorvíveis 2 - Fios não absorvíveis Diagnóstico Geral Clinico de processo de cicatrização da FO (normal e anormal) Tratamento Finalidade de tratamento As qualidades importantes de um produto eficaz para o tratamento de feridas Escolha de curativo Curativos 1. Soro fisiológico (ou srl ou água destilada) 2. Hidrogel com alginato de sódio [DUOREM GEL, HYDROSOR, INTRASITE GEL, NU-GEL] 3. Carvão ativado com prata [ACTISORB PLUS] 4. Sulfadiazina de prata 1% [KINDER, DERMAZINE, PRATAZINE] 5. Filme transparante [BIOCLUSIVE, HIDROFILM, SUPRASORB, TEGADERM] 6. Cobertura de ferimento estéril não-adherente [ADAPTIC, LOMATUELL] 7. Trigilicéridos de cadeia media (TCM) / ácidos graxos essenciais (AGE) [DERMOSAN, TRIGLICERIL CM –AGE, SOMMACARE, DERSANI, AGE DERM] 8. Alginato de cálcio e sódio [ACQUACELL, ALGODERM, KLATOSTAT, SORBALGON, SORBALGON T, SORBSAN, RESTORE CALCICARE, TEGAGEN] 9. Hidrocolóide [COMFEEL, DUODERM, HYDROCOLL, REPLICARE, RESTORE, TEGASORB] 10. Hidropolímero [ALLEVYN, ALLEVYN CAVITY, ELASTO GEL, LYOTOAM, POLYMEM, POLYWIC, TIELLE, TIELLE PLUS] Sífilis Etiologia Epidemiologia Classificação Sífilis primária

Sífilis secundária Sífilis latente Sífilis terciária Sífilis na gestação Diagnóstico Sorologia Rastreamento com vdrl (veneral disease research laboratory)* Exames após a confirmação do sífilis IMIP: indicações punção lombar Tratamento Todos os tipos de sífilis com excepção de neurosífilis Pacientes alérgicas a penicilina** Neurossífilis Seguimento Controle de cura Caso especial: Sífilis Congênita Quadro clínico Diagnóstico Tratamento e exame complementares Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF) 1. Conceito 2. Classificação 3. Epidemiologia 4. Etiopatologia 4. Quadro clínico Geral Trombose Arterial Manifestações Neurológicas Manifestações Dermatológicas

Manifestações Cardíacas Manifestações Hematológicas Manifestações Renais SAAF Catastrófica 5. Exames subsidiários 6. Critérios Diagnósticos 6.1. Clínicos 6.2. Laboratoriais 7. Tratamento 7.1. Geral 7.2. Tratamento de perda fetal recorrente 8. Bibliografia Síndrome de Meckel-Gruber Sofrimento fetal aguda Conceito Etiologia As causas de primeiro grupo (problema do corpo de mãe e/ou placenta) Problemas de segundo grupo (problemas fetais) Sindrome da tensão pré-menstrual Conceito Incidência Etiopatogenia Quadro clínico Sintomas somáticos Sintomas psicológicos Diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamento Medidas gerais

Tratamento farmacêutica Trabalho de parto prematuro (TPP) Fatores preditivos do parto prematuro dentro de 1-7 dias Anamnese Exame físico Exames complementares Efeitos colaterais da nifedipina Formas clínicas Diagnóstico rápido Ameaça de parto prematuro Quadro clínico Conduta Início de trabalho de parto prematuro Quadro clínico Conduta Franco trabalho de parto prematuro Quadro clínico Conduta 1. Anamnese e exame físico Anamnese A. Anamnese em geral 1. Queixa Principal 2. História médica pregressa 3. História familiar 4. História pessoal e social 5. Revisão de sistemas Geral Endócrino Hematopoiético

Cabeça Olhos Orelhas Nariz e seios da face Boca/ garganta Pescoço Respiratório Cardíaco Vascular Gastrointestinal Gênito-urinário Músculo-esquelético Reumático Neurológico Pele Psiquiátrico 6. Casos especiais Caracterização da dor Vômito, diarréia e expectoração Febre Edema Alergia Desânimo, falta de ar, nervosismo Desmaio B. Anamnese ginecológica 1. Anamnese ginecológico em geral a. História menstrual b. História obstétrica

c. História ginecológica d. História sexual e. História familiar f. História passada de: 2. Anamnese ginecológico: casos especiais a. Sangramento ANORMAL b. Dor c. Descarga ou corrimento vaginal d. Sintomas pré-menstruais e. Queixas/sintomas da menopausa f. Infertilidade/subfertilidade g. Sintomas urinários: disúria, queimação (ardor as micções), freqüência, urgência h. Massas genitais ou pélvicas 3. Rastreamento de violência contra mulher (Abuse Assesment Screen) Exame físico A.Exame físico em geral Elementos do exame físico Geral - procedimento Estado geral Estado de hidratação Mucosas sinais vitais Medidas antropométricas Biotipo Geral – descrição Estado geral Estado de hidratação Mucosas

Sinais vitais medidas antropométricas Biotipo Cabeça Procedimento Descrição Pescoço Procedimento Descrição Aparelho respiratório e tórax geral Procedimento Descrição Coração Procedimento Descrição Vascular Procedimento Descrição Mamas Abdome Procedimento Descrição Músculo-esquelético Procedimento Descrição Pele e ?? Fâneros Procedimento Descrição

Linfonodos Procedimento Descrição Neurológico Procedimento Descrição Genital Procedimento Descrição Retal Procedimento Descrição B.Exame ginecológico Mamas 1. Mamas - procedimento Inspeção estática Inspecione ambas aréolas e mamilos e compare-os Inspeção dinâmica Palpação com a paciente sentada Palpação com a paciente deitada 2. Mamas - descrição Inspeção estática Inspeção dos mamilos Inspeção dinâmica Palpação (paciente sentada) Palpação (paciente deitada) 3. Exame pélvico: genitália externa Procedimento Descrição

4. Exame especular Procedimento Descrição Toque bimanual Procedimento Descrição Exame retovaginal Procedimento Descrição Colposcopia 9. Fone Setores Pessoas 13.Fisiologia e doenças (cont.) Anemia falciforme e gestação Epidemiologia Genética Fisiopatologia Formas clínicas Quadro clínico Diagnóstico Fatores predisponentes a falcização Gravidez Placenta Riscos Tratamento geral Tratamento durante gravidez Crise dolorosas Piora da anemia

Anomalias da placenta e cordão umbilical A. Geral B.Anomalias da placenta Sistematização do exame USG da placenta Graus da placenta (classificação de Grannum) USG Valor preditivo de complicações Infartos placentários Lagos venosos Doença Trofoblástica Gestacional Neoplasias primárias da placenta Coriangioma Teratoma Placenta accreta Geral Categorias Placenta prévia Outras anormalidades da placenta Inserção velamentosa do cordão Placenta membranácea Lobo succenturiado Hematoma retroplacentário DPPNI C. Anomalias do cordão umbilical Introdução Cordão curto Cordão longo Circulares de cordão Artéria Umbilical única

Hematoma de cordão Formações císticas Neoplasias Anticoncepção hormonal oral e injetável A.Anticoncepcionais orais combinados Geral Tipo e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Contra-indicações Uso sob supervisão cuidadosa Riscos Benefícios B.Anticoncepcionais orais de progestágenos B1. Progestágeno isolado Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos Benefícios B2. Desogestrel 0,075mg (28cp)

C.Anticoncepção oral de emergência Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Efeitos secundários D.Anticoncepcional injetável mensal Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos e benefícios E.Anticoncepcional injetável trimestral Geral Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos Benefícios Assistência ao trabalho de parto Geral Conceito

Objetivos Grau de recomendação Diagnóstico do TP Anamnese e exame obstétrico Fases clínicas do TP Assistência ao 1° período Local Dieta Enema e tricotomia Estimular a deambulação Partograma Monitorar bem-estar fetal Alívio da dor (não-farmacológicos) Alívio da dor (farmacológico) Amniotomia Ocitocina Suporte contínuo Assistência ao segundo período Conceito Duração do período expulsivo Complicações período expulsivo Monitorização da vitalidade fetal Posicionamento da parturiente Puxos Episiotomia (conceito clássico) Episiotomia (conceito atual) Episiotomia seletiva Redução do trauma perineal

Fórceps x vácuo extrator Manual rotation Vácuo extrator Acolhimento do Récem-Nascido Ligadura do cordão umbilical Assistência ao terceiro período Geral Do nascimento ao delivramento Manejo ativo da dequitação Assistência ao quarto período Geral Atonia uterina Revisão da cavidade uterina Revisão do trajeto ATB profilaxia e pós-parto Profilaxia de acidentes tromboembólicos Antibioticoprofilaxia Puerpério Avaliação da vitalidade fetal intraparto: baseada em evidências 1. Objetivo 2. Introdução 3. História 4. Níveis de evidência 5. Grau de recomendação 6. Conceito sofrimento fetal 7. Auculta fetal intermittente 8. Propedêutica do líquido amniótico 8.1. Aminioscopia 8.2. Aminiotomia

9. Cardiotocografia 9.1. Vantagens e desvantagens 9.2. Condições maternas 9.3. Condições relacionadas a gravidez 9.4. Variações da FCF na ausculta 9.5. Evidências 10. Teste de estimulação sonora 10.1. Geral 10.2. Buzina da marca Kobo 10.3. Evidências 11. Microanálise do sangue fetal 12. Oximetria fetal de pulso 12.1. Geral 12.2. Evidências 13. Espectroscopia de luz próxima ao infra-vermelho 14. Eletrocardiografia fetal 14.1. Geral 14.2. Evidências Câncer do Corpo Uterino A1. Introdução A2. Epidemiologia A3. Patogênese a) Câncer de endométrio estrogênio dependente b) Câncer de endométrio não-estrogênio dependente A4. Fatores de Risco a5. Fatores de Proteção A6. Histologia A7. Clínica a8. Diagnóstico

a) Anamnese b) Exame Físico c) Citologia Oncótica d) Biópsia por aspiração endometrial e) Curetagem Uterina f) Utra-sonografia Transvaginal g) Histeroscopia A9. Formas de Disseminação A10. Rastreio de Câncer de Endométrio A11. Estadiamento Clínico A12. Estadiamento Cirúrgico A13. Tratamento a) Geral b) Ia, Ib, G1 e G2 c) Ic e G3 d) IIa e) IIb f) IIIa g) IIIb h) IVa e IVb g) Metástases h) Recidiva A14. Seguimento B. Sarcomas Uterinos B1. Introdução B2. Diagnóstico B3. Classificação B4. Estadiamento B5. Tipos histológicos

a) Leiomiossarcoma b) Tumor Mülleriano Misto Maligno c) Sarcoma de Estroma Endometrial B6. Tratamento Câncer de vulva Estadiamento Ciclo menstrual Historia Duração Nomenclatura Fases Geral (com imagem) O Hipófise(GnRH) e o Ciclo Menstrual Fase folicular Fase lútea Transição lúteo- folicular Ciclo Ovariano Desenvolvimento e forma dos oócitos Fase Folicular Teoria das 2 células x 2 gonadotrofinas Fase Lútea Alterações endometriais Fase proliferativa Fase secretória Menstruação Alterações da cérvix uterina Alterações mamárias Referências bibliográficas Crescimento Intra-Uterino Restrito (CIUR)

1. Conceito 2. Crescimento Fetal 3. Classificação Tipo I Tipo II Tipo III 4. Etiologia Tipo I Tipo II Tipo III 5. Fisiologia 6. Diagnóstico Risco para CIUR Suspeita de CIUR Provável CIUR 7. Acompanhamento 8. Centralização Fetal 9. Diástole Zero 10. Diástole Reversa 11. Via de parto Doença inflamatório pélvica aguda (DIPA) Introdução Definição Epidemiologia Geral Alta morbidade Fatores de risco DIPA e anticoncepção Fatores de proteção

Etiologia Natureza polimicrobiana Aeróbios e anaeróbios Causas raras Fisiopatologia Geral Salpingite Abscesso tubo-ovariano Geral Classificação de Monif (1990) Quadro clínico Amamnese Exame físico Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Diagnóstico Objetivo Clínico Critérios diagnósticos Considerações do CDC 2006 Exames complementares Exames laboratoriais Exames radiológicos Videolaparoscopia Diagnóstico Diferencial Tratamento Objetivo Critérios para tratamento hospitalar Medidas gerais

Tratamento ambulatorial (CDc 2006) Regime A Regime B Tratamento hospitalar (CDC 2006) Regime A Regime B Regime alternativo Tratamento ciríurgico Indicações Tratamento do parceiro sexual Complicações da doença Seqüelas precoces Seqüelas tardias Prevenção Diabetes e cirurgia Objetivos Fisiopatologia Importância do controle glicêmico Pré-operatório Pós-operatório Manuseio pré-operatório Admissão DM 2 em uso de hipoglicemiante oral DM 2 em uso de insulina DM 1 Manuseio perioperatório Diabetes Mellitus tipo 2 Diabetes Mellitus tipo 1 Manuseio pós-operatório

DM 2 em uso de hipoglicemiante oral DM 2 em uso de insulina DM 1 Diagnóstico de gravidez 1) Diagnóstico clínico A) Sinais de presunção B) Sinais de probabilidade C) Sinais de certeza 2) Diagnóstico laboratorial * BETA- HCG 3) diagnóstico ultrassonográfico Idade gestacional Cálculo da idade gestacional Data provável do parto Doença hemolítica perinatal (DHPN) Conceito Histórico O sistema Rh O sistema ABO Aloimunização materna Passagem trans-placentária de sangue fetal Exames Resposta imunológica Primária Secundária Quadro clinico e fisiopatologia Geral Hemólise Hidropisia fetal

Propedêutica materna Não invasiva Invasiva Tratamento Profilaxia Infecções Sexualmente Transmissíveis 1. Epidemiologia 2. Complicações de DSTs: 3. Histórico 4. Úlceras Genitais (Geral) 4.1. Cancro Mole a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Fatores de risco e) Quadro Clínico f) Diagnóstico Diferencial g) Laboratorial h) Tratamento i) Prognóstico 4.2. Herpes Genital a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Modo de Transmissão e) Quadro Clínico f) Fatores Desencadantes g) Gestação h) Diagnóstico

i) Tratamento 4.3. Linfogranuloma Venéreo a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 4.4. Donovanose a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Diagnóstico Diferencial g) Tratamento 5. Cervicites a) Geral b) Agente Etiológica c) Fatores de risco d) Quadro Clínico e) Gestação f) Diagnóstico g) Tratamento 6. Uretrites (geral) 6.1. Gonocócicas a) Geral b) Agente Etiológica

c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico 6.2. Uretrites Não-Gonocócicas a) Agente Etiológica b) Perídoo de incubação c) Quadro Clínico d) Complicações e) Diagnóstico 7. HPV a) Geral b) Período de incubação c) Tipos de HPV d) Formas Clínicas e) Diagnóstico f) Diagnóstico Diferencial g) Tratamento infecção clínica h) Gestação i) Infecção Subclínica pelo HPV j) Rastreio de CA de colo 8. Hepatites Virais (geral) 8.1. Hepatite B a) Geral b) Período de incubação c) Quadro Clínico d) Diagnóstico e) Gestação f) Tratamento

g) Prevenção 8.2. Hepatite C a) Geral b) Tempo de incubação c) População de risco d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Prevenção 9. Outras Doenças Sexualmente Transmissíveis (Geral) 9.1 Molusco Contagioso a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 9.2. Pediculose Pubiana a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 9.3. Escabiose a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Quadro Clínico d) Patognomônico

e) Diagnóstico f) Tratamento 10.0 Referências Bibliográficas Endometriose Conceito Historia Epidemiologia Etiologia Geral Teoria de Implantação e Metastática (Teoria de Sampsom) Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo das Metástases Linfáticas e Venosas) Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo de Implantação Operatória) Metaplasia celômica Transformação de Restos Embrionários Etiopatogenia Fatores genéticos Fatores hormonais Fatores ambientais Fatores imunológicos Fatores Inflamatórios Fatores locais Fatores comportamentais Fatores psicossociais Prevenção Classificação Acosta (1973) American Fertility Society Reviewed (1985) Diagnóstico Geral Quadro clínico

1.Geral 2.Dor 3. Infertilidade 4. Outros sintomas (TGI, TU e pulmões) Exame Ginecológico Métodos Laboratoriais (CA 125) Métodos de Imagem (USG e RNM) USG Transvaginal RNM Laparoscopia (diagnose) Lesões Endometriose profunda/infiltrativa (Addicionado pelo Arthur) Conceito Tipos Diagnóstico Endometriose ovariana (endometrioma) Conceito Tipos de endometrioma Nódulos de endometriose (adenomiose externa) Endometriose extragenital Geral Trato digestivo Trato urinário Endometriose na adolescência Geral Sintomatologia Diagnóstico – clínico Diagnóstico – Complementar Indicações de laparoscopia em relação à dor

Diagnóstico de possibilidade (80% confirma). Diagnóstico de probabilidade (90% confirma) Diagnóstico de alta probabilidade (99% confirma.) Indicações de laparoscopia em relação à infertilidade Endometriose no climatério Geral Diagnóstico Tratamento (geral) Introdução Opções Escolha do tratamento Objetivos do tratamento Tratamento clínico Geral Objetivos Progestogênios Anticoncepcionais orais Gestrinona Danazol Análogos do GnRH Análogo de GnRH + Add Back Therapy DIU Inibidores da Aromatase Alternativos Tratamento cirúrgico Laparoscopia Endometriose ovariana Lesões peritoneais

Conservador x radical Histerectomia total + erradicação dos focos endometrióticos Tratamento combinado Vantagens e desvantagens Quando combinar Evidências Transformação maligna da endometriose Prognóstico/recidiva Esterilidade Fisiologia da Placenta e Líquido Amniótico A. Fisiologia da placenta Placenta Desenvolvimento da placenta Circulação placentária Circulação fetal Circulação materna Trocas materno-fetais (mecanismos de transferência) Mecanismos de regulação das trocas Endocrinologia da placenta Hormônios placentários Hormônios protéicos Hormônios esteróides Estrógenos Progesterona B. Fisiologia e patologia da líquido amniótico Embriogênese das cavidades amniótica e coriônica Gênese e regulação do LA Geral Principais fontes de LA

Produção do LA Reabsorção do LA Estrutura do âmnio Funções do líquido amniótico Relação entre volume do LA e idade gestacional Ultra-sonográfica do líquido amniótico Análise do líquido amniótico Fosfolipídeos Teste de Clements Enzimas Dhl Patologias do líquido amniótico Oligoidrâmnio Poliidrâmnio Formaçao e malformações do sistema genital Formação do sistema genital Geral Gônadas Estágios iniciais do desenvolvimento: 5a semana Início da 4a semana Cordões sexuais primários: 6a semana Desenvolvimento dos testículos Formação dos ovários Formação dos ductos genitais Formação da vagina Outros Glândulas genitais auxiliares Cistos do ducto de Gartner Desenvolvimento da genitália externa

MalFormações Genitais Introdução Epidemiologia e patologia Classificação de Buttram & Gibbons (1979) *Classe I *Classe II *Classe III *Classe IV *Classe V Classe VI Classificação de Rock & Keenan 1992 Anomalias da Vagina - Síndrome Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (Aplasia Mülleriana) Epidemiologia e patologia Diagnóstico Tratamento Anomalias da vagina - Septo Vaginal Transverso Epidemiologia Sintomas Exame físico Tratamento Septo vaginal longitudinal Geral Diagnóstico Tratamento Hímen Imperfurado Patologia Quadro clínico Exame físico Diagnóstico

Tratamento Anomalias cervicais Geral Tratamento Anomalias uterinas Geral *Agenesia e hipoplasia uterina *Útero unicorno *Útero didelfo *Útero bicorno **Útero arqueado **Útero septado Anomalias associadas ao DES Exames complementares Histerossalpingografia (HSG) USG RNM Histeroscopia Laparoscopia Gestação múltipla Classificação Epidemiologia Importância (riscos) Tipos biológicos Monozigóticos Dizigóticos Adaptações maternas Morbidade materna Diagnóstico

Anamnese Exame físico e obstétrico Exames complementares Aspectos fetais Crescimento e desenvolvimento Complicações Assistência pré-natal Objetivo Seguimento Preocupações Assistência ao parto Fatores Período expulsivo Gestações com três ou mais conceptos Incompetência istmo-cervical A. IIC Epidemiologia Etiologia Anamnese Sintomas Patogenia Geral Causas Diagnóstico Clínico História USG Entre gestações Durante gestação

Tratamento B. Cerclagem Histórico Cerclagem profilática Geral Sucesso e falha Cerclagem de emergência Indicação Contraindicações Técnicas MacDonald Shrodkar Transabdominal LASH Riscos Eficácia Controvérsias Rutura de membranas Controvérsias Revisão cochrane Conclusão Mecanismo de parto Considerações gerais Geral Canal de parto Força Relações útero – fetais Atitude Situação

Apresentação Variedade de apresentação Variedades (tipos) Diâmetros ântero-posteriores da cabeça nas várias apresentações Cefálicas (fletidas e defletidas) Pélvicas (incompleta, completa e “de pés”) Córmicas Posição da cabeça Conceito Variações Incidência de variações Altura da apresentação (Planos) DeLee Hodge Introdução Insinuação ou encaixamento Flexão Descida Rotação interna Desprendimento da cabeça Rotação externa Desprendimento do tronco Fases clínicas do parto Partograma Conceito Importância Vantagens de uso Histórico Fase latente

Fase ativa Construção Distócias Geral Parto precipitado (taquitócico) Parada secundária da descida Periódo pélvico prolongado Fase ativa prolongada Parada secundária de dilatação Conclusões Placenta prévia Definição Classificação Epidemiologia Geral Fatores de risco USG Etiologia Diagnóstico clínico Diagnóstico por imagem Ecográfico Ressonância magnética Tratamento Conservador Ativo Pólipo Endometrial Conceito e epidemiologia Citérios para considerar pólipo lesão maligna primária (precursora) Tratamento

Pré-natal História Objetivos do pré-natal Quando iniciar? Primeira consulta pré-natal Identificação da paciente Dados sócio-econômicos Antecedentes pessoais Antecedentes familiares Antecedentes ginecológicos Sexualidade Antecedentes obstétricos Higiene e orientações gerais Queixas mais freqüentes Exame físico Geral Palpação abdominal Vacinação Epidemiologia Geral Indicadores de risco gestacional (Ministério da saúde, 2000) Intervalos dos consultas Consultas subquentes Geral Toque vaginal (escore cervical) Ganho de peso durante gestação USG Exames solictados Lista de exames

HB/Ht Anemias Sífilis Bacteriúria assintomática Teste anti-HIV Toxoplasmose Rubéola Hepatite B Diabetes Infecções genitais Citologia oncótica Pseudo-Hermafroditismo Masculino Etiologia Cínica Formas Puerpério A. Fisiologia Conceito Fenômenos involutivos locais Útero: alterações macroscópicas Útero: alterações microscópicas Vulva e vagina Ovários Parede abdominal e períneo Mamas Modificações gerais no puerpério Aparelho cardiovascular Aparelho digestivo

Sistema hematopoético Sistema neuropsíquico Sistema endócrino e metabolismo B. Patologia Infecciosas Conceito Epidemiologia Etiopatogenia Vulvovaginite e cervicite Endometrite/ endomiometrite Anexite Tromboflebite pélvica Peritonite Infecção do sítio cirúrgico Fasciíte necrotizante Infecção da episiotomia Ingurgitamento mamário Fissuras mamárias Mastite Hemorrágicas Conceito Hemorragias precoces Hemorragias tardias Sífilis Congênita 1. Introdução 2. Histórico 3. Classificação Evolutiva a) Sífilis adquirida

b) Sífilis congênita 4. Transmissão Vertical 5. Epidemiologia a) Geral b) Fatores de risco 6. Manifestações Clínicas a) Sífilis Congênita Precoce b) Óbito Fetal (Natimorto) por Sífilis c) Aborto por Sífilis d) Sífilis congênita tardia 7. Avaliação Complementar a) Microscopia b) PCR c) Testes Sorológicos d) Estudo do LCR / Líquor e) Radiografia de Ossos Longos f) Vigilância Epidemiológica 8. Tratamento a) Antibiótica b) Medidas de controle 9. Sífilis x HIV 10. Observações a) Tratamento Adequado b) Falha Terapêutica 11. Bibliografia Toxoplasmose Congênita 1. Introdução 2. Etiopatogenia 3. Epidemiologia da Toxoplasmose

a) Prevalência b) Transmissão Materno-Fetal c) Prevalência de soropositividade na gestação d) Fatores Importantes na Transmissão Materno-Fetal e) Incidência da Toxoplasmose congênita f) Susceptibilidade para Toxoplasmose 4. Quadro Clínico Da Toxoplasmose Na Gestante 5. Quadro Clínico: Toxoplasmose Congênita 6. Diagnóstico Sorológico da Toxoplasmose 7. Infecção Materna 8. Infecção Fetal 9. Tratamento de Infecção Materna 10. Tratamento de Infecção Fetal 11. Tratamento na gestante (evidências) 12. Esquemas de Tratamento Preconizados Prevenção da Toxoplasmose 13. Programa de Prevenção 14. Recommendações Diagnóstico rápido Conceito Etiologia Epidemiologia Geral Principais causas de leucorréia no brasil Tratamento em pacientes assintomáticas com diagnóstico laboratorial Vaginose Bacteriana Patologia Epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico

Tratamento (CDC 2006) Tratamento (Brasil - MS 2006) Vaginose Bacteriana Recorrente Geral Tratamento Tratamento – evidências dos estudos (CDC) Candidíase Patologia Epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Classificação Tratamento (CDC 2006) Tratamento (MS 2006 Brasil) Tratamento – evidências dos estudos (CDC) Tricomoníase Patologia e epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento (CDC 2006) Tratamento (MS 2006 - Brasil) Tratamento – evidências dos estudos (cdc) 3. Anatomia Texto sobre o trato genital feminino Geral 1 - estudo do ovário 2 - Estudo das trompas de falópio ou tubas uterinas 3 - Estudo do útero

4 - estudo da vagina Anatomia de Mama Imagens A. Útero, ovário e as ligamentos B. Músculos do pélvis C.Mama 12.Outros

1. Epidemiologia 1.1. Geral 1.2. Fatores de risco 1.3. Freqüência por quadrantes 1.4. Frequência de acometimento linfonodal por tamanho tumoral 1.1.Geral Mundo – Brasil – Diagnóstico Tardio

Mundo Segunda NEO maligna mais frequente Primeira entre as mulheres Faixa etária > 40a => grande aumento: 45a Prevalência em classes sociais elevadas e nas grandes cidades Incidência Holanda => 90 / 100mil mulheres EUA => 87 / 100mil mulheres Sobrevida: 61% em 5 anos 6% de CA de mama já ocorre em < ou = 30 anos Neoplasia lobulas in situ E hiperplasia simples sem atipia => ambos tem um risco alto 90% do CA de mamma ocorrem em mulheres sem história familiar postitivo.

Brasil NEO maligna de maior incidência Maior causa de mortalidade na mulher 20% das NEO em mulheres 15% das mortes em mulheres 48.930 novos casos (2006) - Neoplasia maligna mais freqüente na brasileira; - Incidência: 40000 casos/ano; - Elevada taxa de mortalidade: 8000 óbitos/ano;

LOCAL

Nº DE CASOS/100MIL MULHERES /ANO

Brasil

52

Sudeste

71

Sul

69

Centro-Oeste

38

Nordeste

27

Norte

15

Pernambuco

44

Recife

91

Diagnóstico tardio No Brasil o diagnóstico é tardio. Fatores para Diagnóstico Tardio -Pobreza de sinais e sintomas; -Ausência de dor no câncer inicial; -Medo de mutilação;

-Desconhecimento das possibilidades de cura e do tratamento conservador; -Falta de acesso à saúde; -Pouca ênfase dada ao exame clínico da mama; -Dificuldade de implementar programas de triagem.

1.2.Fatores de risco Riscos Estabilecidos – Riscos Prováveis – Risco Relativo (RR) – Historia familiar e RR – Doença Benigna de Mama e RR – Modelo de Gail

Riscos Estabelecidos Idade Antecedente pessoal de CA de mama Antecedentes familiares Mutação em BRCA1, BRCA2 ou p53 Doenças benignas da mama Estrogênios endógenos Radiações ionizantes Obesidade na pós-menopausa

Riscos Prováveis TRH ACO Tabagismo Ingestão alcoólica

Risco relativo (RR) Risco muito elevado (RR ≥ 3)

Mãe ou irmã com câncer de mama na pré-menopausa (parente 1º grau: 1,413,6); Hiperplasia epitelial atípica ou carcinoma in situ; Mutação em BRCA1 (RR 7,5) ou BRCA2 (RR 10,6); Idade > 50 anos (RR 6,5) Risco medianamente elevado (1,5 ≤ RR < 3) Mãe ou irmã com câncer de mama na pós-menopausa; Nuliparidade; Hiperplasia epitelial sem atipia; Risco pouco elevado (1.0 ≤ RR < 1,5) Menarca precoce (≤11) (RR 1,2-1,5) ou menopausa tardia (≥55) (RR1,5-2,0); Primigestação após os 30 anos (RR 1,3-2,2); Terapia de reposição hormonal por mais de 5 anos; Dieta – aumento na ingesta de gordura e álcool.

Historia familiar e RR

População em

Risco dur-

Risco Absoluto

Risco Relat-

ante a vida

(%)

ivo

1:12

8

1

1:8

12

1,6

1:6

18

2,3

1:3

30

3,8

geral 1 parente 1º grau >55a 1 parente 1º grau 45-55a 1 parente 1º grau <45a

Doença Benigna da Mama e RR Doença Benigna Sem risco

Adenose

Macro e

Microcistos Metaplasia Apócrina

Hiper-

plasia Simples Ectasia Ductal Risco leve (1,5 a 2x) Hiperplasia Moderada Adenose Esclerosante Papiloma Risco Moderado (4 a 5x) Hiperplasia Ductal Atípica Hiperplasia Lobular Atípica Risco Alto (10x) Carcinoma Ductal in situ Carcinoma Lobular in situ

Modelo de Gail Cálculo do nível absoluto de risco para CA de mama Instrumento mais conhecido e usado Único estatisticamente válido em estudos de população

Variáveis consideradas: - Idade - Raça - Idade da menarca - Número de parentes de primeiro grau com CA de mama - Idade da primeira gestação a termo - Número de biópsias mamárias - Achado de hiperplasia atípica.

1.3. FREQÜÊNCIA POR QUADRANTES QSE – 45 % Retro-Areolar - 25% QIE – 10 % QSI – 15 % QII – 5 %

1.4. Frequência de acometimento linfonodal por tamanho tumoral

Tamanho Tumoral < 1cm 1 – 1,9cm 2 – 2,9cm 3 – 3,9cm 4 – 4,9cm > 5cm

Acometimento Linfonodal 20% 33% 45% 52% 60% 70%

2. Etiopatologia 2.1. Geral 2.2. Carcinogenêse

2.1. Geral Multifatorial à genética x ambiente

Aspectos Biológicos: 90 a 95 % são tumores esporádicos; 5 a 10% são hereditários (genes BRCA1 e BRCA2); Crescimento lento e longo período pré-clínico; 2 – 17 anos ( média: 8 anos) para atingir 1 cm3; Disseminação por via linfática e hematogênica; Metástases para linfonodos regionais, pleura, pulmão, fígado, cérebro e ossos.

2.2. Carcinogenêse Múltiplos eventos

- Iniciação - Promoção - Progressão

Iniciação 1. Fatores genéticos 1A. Proto-oncogenes: - Genes normais - Codificam proteínas reguladoras da multiplicação celular normal - Ativados => Oncogenes => Crescimento e proliferação anormal - Risco aumentado de recidivas e metástases

1B. Genes Supressores Tumorais - Inibição da divisão celular - Reparo de defeitos do DNA - Mutação ou inativação => 2 cópias inativadas - Alteração somática - Mutação germinativa

2. Eventos genéticos desencadeados por fatores carcinogênicos 2A. Ativação de proto-oncogenes: HER-2, c-erb B2, NEU 2B. Perda de bloqueio de genes supressores: BRCA1, BRCA2, p53

Promoção Estímulos específicos - Hormônios esteróides - Reações inflamatórias - Fatores de crescimento

Progressão - Invasão - Metastatização

3. Evolução da doença 3.1. Crescimento tumoral 3.2. Angiogênese 3.3. Disseminação 3.4. Via linfática 3.5. Metástase à distância 3.1. CRESCIMENTO TUMORAL Velocidade de duplicação celular (ciclo celular) G0: repouso G1: início do processo de divisão celular S: duplicação do DNA G2: final da duplicação do DNA M: mitose

3.2. ANGIOGÊNESE TU c/ milímetros Fatores de crescimento locais Crescimento tumoral Disseminação

3.3. DISSEMINAÇÃO Geral – Propagação direta

Geral Angiogênese Adesão a outras estruturas Motilidade Destruição da MB e matriz extracelular: - Propagação direta - Via linfática - Via hematogênica

Propagação direta - Ductos - Estroma - Parênquima - Linfáticos intramamários

3.4. VIA LINFÁTICA Geral – Linfonodos Axilares – Linfonodos Mamários Internos – Linfonodos Supraclaviculares

Geral - Mais importante - Estreita relação com o prognóstico e tto

Linfonodos Axilares 95% da drenagem linfática das mamas Mais acometidos por células tumorais Nível I => Nível II => Nível III

Skip metastasis – 1%

Linfonodos Mamários Internos Raro acometimento clinicamente evidente 20% acometimento histológico LMI acometidos => Axila comprometida 8% acometimento com axila livre

Linfonodos supraclaviculares Extenso envolvimento dos linfonodos regionais Sobrevida: 30% em 5 anos

3.5. Metástase à distância Geral – Sítios mais comuns

Geral Qualquer tamanho tumoral Maior o TU => Maior chance de metástase Intervalo de aparecimento variável Até 10 anos livre de doença Tempo médio de aparecimento de Metástases LN (-)

69 meses

1 a 3 LN (+)

43 meses

≥ 4 LN (+)

30 meses

Sítios mais comuns Ossos Pleura

Pulmão Fígado Ovários Cérebro

4. Diagnóstico - Triagem para pacientes assintomáticas Após os 30 anos: Auto-exame mensal após a menstruação; Exame clínico anual; Mamografia: Basal aos 35 anos; Anual após os 40 anos.

5. Diagnóstico – Anamnese QP Antecedentes: - G.O. - Mastológicos - Familiares Perfil Psicossocial

6. Diagnóstico - Quadro clínico -Nódulo mamário de consistência pétrea, bordos irregulares ou multilobulados; -Assimetria das mamas (abaulamentos ou retrações na pele ou no mamilo); -Fixação aos planos profundos ou à pele; -Linfoadenopatia axilar;

-Descarga papilar (aquosa, sangüinolenta); -Erosão e eczema mamilar (Paget); -Dor, eritema e edema (Carcinoma inflamatório); -Ulceração, edema em M.S., perda ponderal; -Metástases: dor torácica, dor óssea, icterícia;

7. Diagnóstico - Achados laboratoriais Inespecíficos; VHS, fosfatase alcalina e cálcio sérico elevados; Marcadores tumorais (Ca recorrente): CEA, CA 15-3, CA 27-29

8. Diagnóstico por imagem 8.1. BIRADS 8.2. Tumor primário 8.3. Doença metastática 8.4. Mamografia 8.5. USG mamária 8.1. BIRADS Veja: BIRADS 8.2. Tumor primário Mamografia; Ultra-sonografia das mamas; Ressonância nuclear magnética das mamas; 8.3. Doença metastática Radiografia de tórax; Tomografia computadorizada de abdomen;

Cintilografia óssea. 8.4. Mamografia Sensibilidade: 60 a 90 % (à depender da idade) Especificidade: 30 a 40 % (nódulo não-palpável) 80 a 90 % (nódulo palpável)

Sinais primários: - Massas - Microcalcificações

Sinais secundários - Espessamentos e retração da pele - Retração do complexo areolopapilar - Aumento do linfonodos das axilas

Sinais indiretos - Dilatação de ducto único - Distorção localizada da arquitetura - Assimetria de densidade - Neodensidades

Características de malignidade: Alta densidade e opacidade heterogênea (Bi-Rads III / IV); Margens irregulares ou mal-definidas; Espículas ou tentáculos; Desorganização de estruturas anatômicas; Aumento de linfonodos axilares; Microcalcificações.

8.5. USG mamária Complementa a mamografia em pacientes com parênquima mamário denso; Diferenciação entre massa cística e sólida; Guia para procedimentos intervencionistas; Características de malignidade: Margens irregulares; Ecogeneidade variável; Sombra acústica posterior irregular; Incompressibilidade; Lesões infiltrantes (diâmetro AP > L).

MALIGNIDADE Espiculação

BENIGNIDADE

INDETERMINADAS

Ausência dos sinais de

Diâmetro AP ≥ diâmetro

malignidade

longitudinal

Margens angu-

Intensa hiperecogenicid-

Isoecogenicidade

lares

ade

Hipoecogenicid-

Forma elipsóide

ade acentuada Sombra acústica

Média hipoecogenicidade

Bi ou trilobulações

Transmissão sonora retrotumoral inalterada

Calcificações

Fina pseudocapsula eco-

Reforço acústico

gênica Extensão ductal

Textura heterogênea

Padrão arbori-

Textura homogênea

forme Microlobulação

9. Diagnóstico histo-patológico Punção aspirativa por agulha fina (PAAF)

Exame citológico Falso-negativo: 10 % Biópsia por agulha grossa (core biopsy) Pode haver erro de amostragem Biópsia estereotática por agulha Biópsia excisional aberta Sensibilidade e especificidade de 100 % Imunohistoquímica Receptores para estrogênio, progesterona e c-erbB-2

10. Estadiamento 10.1. Tumor 10.2. Linfonodos 10.3. Metástase à distância 10.4. Grupamento por estádios 10.1. Tumor

Tx T0 Tis

Não pode ser avaliado Não há evidência de TU primário Carcinoma in situ (CDIS; CLIS; Paget sem TU)

T1 T1mic T1a T1b T1c T2 T3 T4

≤ 2cm ≤ 0,1cm 0,1cm < TU ≤ 0,5cm 0,5cm < TU ≤ 1cm 1cm < TU ≤ 2cm 2cm < TU ≤ 5cm > 5cm Qualquer tamanho com extensão

direta para: T4a T4b

Parede torácica Pele: edema ou ulceração ou nódulos satélites

T4c T4d

T4a + T4b CA inflamatório

10.2. Linfonodos

Nx N0 N1 N2 N2a

Não podem ser avaliados Ausência de metástase linfonodal Linfonodo(s) axilar(es), móvel(eis) Linfonodos axilares coalescentes ou aderidos a estruturas

N2a

Metástase clinicamente aparente* em linfonodo(s) mamário(s) interno(s), na ausência de metástase axilar

N3 N3a N3b

linfonodo(s) infraclavicular(es) linfonodo(s) mamário(s) interno(s) e axilar(es)

N3c

linfonodo(s) supraclavicular(es)

*detectado por exame clínico ou por estudos de imagem (excluindo linfocintigrafia)

10.3. Metástase à distância

Mx M0

Não pode ser avaliada Ausência de metástase à

distância M1

Metástase à distância

10.4. Grupamento por estádios

Estádio

Tumor

Linfonodo

Metátase

Tis

N0

M0

T1

N0

M0

T0

N1

M0

T1

N1

M0

T2

N0

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T0

N2

M0

T1

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N1 / N2

M0

T4

N0 / N1 / N2

M0

Qualquer T

N3

M0

Qualquer T

Qualquer N

M1

O I IIA

IIB IIIA

IIIB IIIC IV

11. Prognóstico Sobrevida em 5 anos por tamanho tumoral e linfonodos axilares Tamanho

LN (-)

1 a 3 LN (+)

≥4 LN (+)

Tumoral < 1cm 1 – 1,9cm 2 – 2,9cm 3 – 3,9cm 4 – 4,9cm > 5cm

98% 95,8% 92,3% 86,2% 84,6% 82,2%

95% 86,6% 83,4% 79% 69,8% 73%

54% 67% 63% 57% 52,6% 45,5%

12. Quadro clínico pós-operatório (mastectomia radical modificada)

▪ Dor ▪ Diminuição da ADM do ombro homolateral à cirurgia ▪ Diminuição de força em MS homolateral à cirurgia ▪ Linfedema ▪ Alterações de sensibilidade ▪ Alterações posturais Podem ocorrer ainda: ▪ Infecção da ferida ▪ Seroma ▪ Pneumotórax ▪ Necrose tecidual ▪ Hemorragia ▪ Lesão da estruturas neurovasculares da axila

Carcinoma de colo uterino 1. Epidemiologia 2. Prognóstico 3. Patologia 4. Quadro clínico 5. Diagnóstico 6. Estadiamento FIGO 7. TNM 8. Tratamento 9. Seguimento 10. Caso especial: Conduta no câncer de colo durante gestação

Epidemiologia geral – fatores de risco

Geral Pico de incidência do carcinoma invasor: idade 48-55 anos, em constraste com carcinoma in situ: idade 25-40 anos 10% das mulheres com câncer invasor < 35 anos

Brasil: incidência no sul-sudeste: 20/100.000 e no norte/nordeste: 90/100.000

HPV está presente em 50% HPV 6 e 11: condilma acuminado e LIE de baixo grau HPV 16, 18, 31, 33 e 35: LIE de alto grau carcinoma invasor

Fatores de risco - Baixo nível sócio-econômico - início precoce de atividades sexuais - aumento do número de parceiros sexuais - gravidez muito jovem - multíparas - prostitutas

Associado ao: - número total de parceiros durante a vida - número de parceiras sexuasi do próprio parceiro

Prognóstico Influenciado pelo: - tamanho do tumor primário - profundidade da invasão - grau da diferenciação - estadiamento Também importante: - grau de envolvimento de linfonodos - invasão linfovascular - margens de ressecção

- invasão de paramétrio

Sobrevivência: carcinoma bem diferenciada queratinizante > grandes células nãoqueratinizante > Carcinoma de pequenas células > adenocarcinoma

50% das mulheres com câncer invasor morrem

-Estádio I: 81,6% sobrevida em 5 anos -Estádio II: 61,3 sobrevida em 5 anos -Estádio III: 36,7 sobrevida em 5 anos -Estádio IV: 12,1 sobrevida em 5 anos -Câncer de colo recorrente: 15% em 1 ano e < 5% em 5 anos

Patologia - O carcinoma usualmente se origina no nível da junção escamocolunar (JEC). LIE de alto de grau se evolui para carcinoma invasor em 30-40% - Raremente (!!) uma LIE de baixo grau se evolui para LIE de alto grau

O carcincoma: 75-90% epidermoíde – subclassifiado em: a) Carcinoma de grande células não-queratinizado b) Carcinoma de grande células queratinizado c) Carcinoma de pequenas células não-queratinizado

O adenocarcinoma: 10-25% - Se origina das células colunares endocervicais. Pode perder sua aperência glandular e tornar-se mais sólido - Associada à maior recorrência e maior número de linfodos + e sobrevivência diminuida

Quadro clínico

- Iniciamente: assintomática ou pouco sintomática

Queixas: -secreção vaginal amerelada, fétida e até sangiunolenta - ciclos menstuais irregulares - spotting intermenstrual - sangramento pós-coital - dor em BV

Estágios mais avançados: - dor em BV importante - dor lombar (pelo comprometimento ureteral) - hematúria (pela invasão da bexiga) - alterações miccionais (pela invasão da bexiga) - alterções do hábito intesitinal (pelo invasão do reto) - dor na cluna lombar (pelo comprometimeto da parede pélvica) - dor na bacia pélvica (pelo comprometimeto da parede pélvica)

Diagnóstico geral – conduta diagnóstico Geral Baseada na tríade: - citologia - colposcopia - histologia

*Se JEC não for visível, a coleta deverá ser feita com escova endocervical (cytobrush), além da espátula de Ayre (na mesm lâmina) * O tumor invasor francoé melhor detectado pela inseção do colo do que citologia, que muitas vezes é negativa

- Lesão endocervical: curetagem endocervical -> 50% falsos-negativos

TV: colo de aspecto irregular, tumoral e vegetante

Conduta diagnóstico - Anamnese - Exame físico - Colposcopia e bíopsia dirigida - Citopatológico (dispensável quando o tumor tiver expressão clínica)

Exames de Estadiamento: - Raio-X de tórax em estádios III e IV - Urethrocistoscopia com biopsia de áreas suspeitas (tumores avançados localmente) - Retossigmoidoscopia com biopsia de áreas suspeitas (tumores avançados localmente) - RNM (-urografia excretora No IMIP substituda pela RNM)

Estadiamento FIGO 0

Tumor primário não pode ser avaliado

Sem evidências do tumor primário Tumor in situ

I

Tumor limitado ao colo de útero

IA Tumor invasor não-visivel clinicamento, apenas microscopicamente (microinvasor) IA1

invasão do estroma até 3 mm

IA2 invasão do estroma de 3-5 mm em profundidades e até 7 mm em extensão horizontal

IB Lesão clinicamente visível confinada ao colo uterino ou lesão microscópica maior que IA IB1

Lesão visível com diâmetro < 4cm

IB2

Lesão visível com diâmetro > 4 cm

Tumor invasor > 5 mm limitado ao colo uterino

II Tumor invade paramétrio e/ ou vagina sem acometer parede óssea ou 1/3 inferior da vagina IIA

invade a vagina até 1/3 inferior

IIB

envolvimento parametrial sem acometer parede óssea

III Tumor que se estende à parede óssea (paramétrio) e/ou 1/3 distal da vagina e/ou causa hidronefrose ou rim não-funcionante IIIA

tumor envolve o 1/3 inferior da vagina, sem estenção à parede óssea

IIIB tumor se estende à parede pélivica e/ou causa hidronefrose ou rim nãofuncionante

IV Tumor que se estende à mucosa vesical e/ ou retal e/ou extensão fora da pelve verdadeira IVA

invasão da bexiga e/ou reto

IVB

metastases à distância

TNM - Linfonodos regionais (N) NX: não podem ser avaliados N0: sem metástases para linfonodos regionais N1: metástases para linfonodos regionais Metástases (M) MX: metástases a distância não podem ser avaliadas M0: sem metástases M1: metástases a distância

Tratamento Estádio O – IA1 –IA2 – IB1 – IB2 – IIA – IIB – IIIA – IIIB – IVA – IVB - Recorrência Estádio o (adenocarcinoma in situ!) *Maior freqüência de margens comprometidas nos cones (mesmo com margens livres) e taxas mais altas de recorrência do que as que apresentam lesões epidermóides in situ. -Histerectomia Também veja: Conduta no câncer de colo durante gestação

Estádio Ia (microcarcinoma)

Estádio Ia1 (< ou = 3 mm) * freqüência de linfonodos comprometidos é cerca de 1%, que torna a linfadenectomia desnecessária - Conização com bisturi ou laser: em pacientes desejando preservar a fertilidade - Piver I: histerectomia total: em pacientes com prole completo ou mau seguimento. -> Poderia fazer em pacientes com prolapso genital: histerectomia vaginal. (Radioterapia com irradiação intra-cavitaria em pacientes sem condições cirúrgicas) Também veja: Conduta no câncer de colo durante gestação

Estádio Ia2 (> 3 mm até = ou < 5mm) * metástases em gânglios em 7% dos casos e invasão vascular e linfático em 30% - Primeiramente: conização para afastar tumor macroinvasor - Piver II (histerectomia + paramétrio até o nível do ureter + amostragem de linfonódos pélvicos - Radioterapia: em pacientes sem condições cirúrgicas Também veja: Conduta no câncer de colo durante gestação

Estádio Ib1 - Wertheim-Meigs

- Radioterapia radical: em pacientes sem condições cirurgicas (- Cirurgia radical: histerectomia total com ligadura da artéria uterina na origem (a. hipogástrica), parametrectomia e colpectomia dos 1/3 superiores da vagina(classe III/Piver III) ou com ligadura das artérias uterina no cruzamento com o ureter e parametrectomia medial (classeII/Piver II), sempre associada à linfadenectomia pélvica.) Também veja: Conduta no câncer de colo durante gestação

Estádio Ib2 - IMIP: Wertheim-Meigs - Radioterapia radical com ou sem histerectomia - Radioquimioterapia com ou sem histerectomia - Cirurgia radical: histerectomia total com ligadura da artéria uterina na origem (a. hipogástrica), parametrectomia até porção lateral e colpectomia dos 1/3 superiores da vagina(classe III/Piver III) + linfadenectomia pélvica OU com ligadura das artérias uterina no cruzamento com o ureter e parametrectomia medial (classeII/Piver II) + linfadenectomia pélvica.) -> radioterapia se houver margens cirúrgicas comprometidas e invasão parametrial ou metástases para gânglios. Também veja: Conduta no câncer de colo durante gestação

Estádio IIa - IMIP: Radioterapia e quimoterapia (e bradiquimoterapia) - Wertheim-Meigs (mesmas indicações de radioterapia pós-operatória que no estádio IB) - Radioterapia radical (75-80% cura; mesmo que cirurgia) -> cirurgia em seguida nos casos de respost parcial ou naqueles casos em que a radioterapia (braquiterapia) não pôde ser completada por problemas anatômicos vaginais Alternativa:- Cirurgia radical: histerectomia total com ligadura da artéria uterina na origem (a. hipogástrica), parametrectomia e colpectomia dos 1/3 superiores da vagina(classe III/Piver III) com linfadenectomia pélvica -> com ou sem radioterapia (ex. se houver margens cirúrgicas comprometidas e invasão parametrial ou metástases para gânglios). Também veja: Conduta no câncer de colo durante gestação

Estádios IIb, III e IVa - Radioterapia radical

- Radioquimioterapia ??(- Cirurgia radical: histerectomia total com ligadura da artéria uterina na origem (a. hipogástrica), parametrectomia e colpectomia dos 1/3 superiores da vagina(classe III/Piver III) ou com ligadura das artérias uterina no cruzamento com o ureter e parametrectomia medial (classeII/Piver II), sempre associada à linfadenectomia pélvica.) Também veja: Conduta no câncer de colo durante gestação

Estádio IVb - Quimioterapia Também veja: Conduta no câncer de colo durante gestação

Recorrência - Para pacientes em condições clínicas precárias: estritamente paliativa (pode ser radioquimiterapia/quimoterapia) - Se a recidiva foi detectada precocemente, tem localização central e há condições cirúrgicas adequadas: exenteração pélvica (taxa de sobrevida geral em 5 anos de 32% a 62%. Mortalidade cirúrgica: 4% a 25%). - Pacientes tratadas previamente sem cirurgia: histerectomia radical (morbidade asssociada alta) - Pacientes tratadas apenas com cirurgia previamente: radioterapia

Seguimento 50% das recorrências detectadas no primeiro ano, 85% com dois anos, 95% com 5 anos.

2 primeiros anos: - insepcção do fundo vaginal – 4/4 meses - citologia e/ou colposcopia – 6/6 meses (OU 3-4/3-4 meses) - TV e Toque Rectal – 4/4 meses - USG do sitema urinário – com 3,6 e 12 meses - USG retroperitoneal – 6/6 meses - raio-X de tórax – anual (ESTÁDIOS III E IV)

3 a 5 anos: - citologia ou colposcopia – anual (OU 6/6 meses) - Toque retal – 6/6 meses - USG retroperitoneal – anual - raio-X de tórax – anual (ESTÁDIOS III E IV)

>5 anos: - Colposcopia (poderia fazer anual)

Conduta no câncer de colo durante gestação Geral – Ca in situ e Ia – Ib – II, III e IV Geral A gravidez é uma oportunidade de screening do Ca Colo Uterino Incidência do Ca Colo na gravidez é de 1:2200 (EUA) Lesões intra-epiteliais pré-malignas de baixo e alto grau devem ser apenas acompanhadas com C.O + colposcopia e podem ter parto vaginal,com tto definitivo após nascimento Cone se indicado só deve ser feito no 2º T,e apenas em pacientes com câncer Cone no 1ºT à abortamento em 33% É menos satisfatório na gestante pois não se pode fazer excisão ampla(risco elevado de rotura das membranas) Nos casos de câncer com conduta conservadora,espera-se a maturidade pulmonar,e não o termo O prognóstico de todos os estágios de Ca Colo durante a gestação é semelhante à de não-gestante Ca in situ e Ia: Conização obs:pode ter parto vaginal e esperar a maturidade pulmonar fetal;6 sem após o partoàconduta definitiva

Ib <24sem:Wherteim-Meigs >24sem:aguarda maturidade fetal(não mais que 4 sem) e Wherteim-Meigs durante Cesariana II,III e IV <24sem: RXT (expect. aborto) >24sem: se feto viávelàPC+RxT se não viávelàRxT (leva à expulsão fetal na maioria)

Cefaleía após raqui 1. Quadro Clínico 2. Conduta Quadro clínico - Começa 24-36 horas após a cirurgia - Pressão na nuca - Queixas pioram quando a paciente se levante

Conduta Veja: prescrição

Complicações pós – operatório geral e ginecológico Conteúdo versão 3.50*

1

Contuédo Alternativo

1

1. Geral

2

2. Obstetrícia

2

A. Geral

77

1. Exames Utilizados....................................................................................... .........77 2. Prescrições....................................................................................................... ....77 3. Rotinas no IMIP pré- e pós-parto................................................ ..........................78 4. Fluxogramas................................................................................. .......................78 B. Gravidez

78

1. Fisiologia da gravidez......................................................................................... ..78 2. Patiologia na gravidez.................................................................................. ........79 3. Conduta e procedimentos na gravidez (excl o parto)...................................... .....79 C. Parto Normal

79

1. Fisiologia................................................................................................. .............79 2. Patologia................................................................................................ ..............80 3. Descrições e manuais dos procedimentos.................................... .......................80 D. Cesárea

80

1. Indicações..................................................................................................... .......80 2. Descrição................................................................................................ .............80 3. Manual do procedimento......................................................... ............................80 4. Complicações................................................................................................... ....81 E. Puerpério

81

3. Ginecologia

81

A. Geral

156

1. Exames Utilizados..................................................................................... .........156 2. Prescrições..................................................................................................... ....156 3. Rotinas no IMIP.................................................................... ..............................157 4. Fluxogramas............................................................................... .......................157 B. Fisiologia

157

C. Patologia

157

D. Descrições e manuais dos procedimentos

158

Pela ordem

158

12. Protolos /Rotina nos setores

159

Rotina no Ambulatório Ginecológico

159

Anamnese....................................................................................................... .......159 Rotina no Ambulatório de Mastologia

159

Anamnese....................................................................................................... .......160 BIRADS............................................................................................................... ....160 Rotina no banco de leite humano

162

Desmame no 6º mês da vida.................................................................. ...............163 Leite artificial (criança não mama) e desmame................................. ....................163 Relactação......................................................................................... ....................164 Critérios e observações gerais para doação e estoque de leite.............................164 Coletar leite /ordenhar.............................................................................. .............164 Conservar leite coletado (validade)............................................. ..........................165 Consumir o leite humano........................................................................... ............165 Rotina no 4o CAM

165

PE Grave................................................................................................ ................165 Rotina na Ginecologia (sexto andar)

166

Admissão duma paciente nova........................................................... ...................166 Diabetes e cirurgia............................................................................................. ....166 Rotina no caso de mola / DTG.................................................................... ............169 Pre-operatório............................................................................................ ............169 Preparo para tomografia – paciente alérgico......................................................... .172 Profilaxia da endocardite e TVP/TEP................................................................ .......174 Rotina na Junta (Ginecologia – Ambulatório)

175

Rotina de neonatologia no pré-parto

175

APGAR.................................................................................................................... 176 VIG e QH.............................................................................................. ..................176 Formulas................................................................................................ ................177 Prescriçãoes..................................................................................................... ......177

Rotina no Pré-Parto

178

Rotina no Puérperio

179

Rotina no SIGO

180

Rotina na triagem

180

Estupro (após) / violência sexual............................................. ..............................180 10.Prescrições

181

2A. Indicação alfabética

181

A........................................................................................................ ....................182 B........................................................................................................ ....................182 C.......................................................................................................... ..................182 D................................................................................................................. ...........182 E................................................................................................... .........................182 F............................................................................................. ...............................182 G................................................................................................................. ...........182 H............................................................................................................... .............182 I.................................................................................................. ...........................183 L............................................................................................................................. 183 M.......................................................................................................................... ..183 N............................................................................................................... .............183 O................................................................................................................... .........183 P................................................................................................ ............................183 R......................................................................................................... ...................183 S................................................................................................... .........................183 T................................................................................................. ...........................183 V........................................................................................................ ....................184 Prescrição no dia antes da cirurgia ginecológica.................................................. ..184 Prescrição pós-cirurgica ginecológica (imediato)...................................................184 Prescrição pós-parto normal....................................................... ...........................185

Prescrição pós-cesárea (pós-operatório imediato).................................................185 Prescrição pós-cesárea (24-48 horas)............................................... .....................186 Abortamento de repetição (e gravidez nova)................................................... ......187 Abscesso Tubo-Ovariano.......................................................................... ..............187 Abscesso de mama................................................................................... .............188 Acne (e pílula anticoncepcional).................................................... ........................188 Anticoncepcional hormonal oral (ACHO) / pílula anticoncepcional.........................189 Alergia ao remedio (reação alérgica).............................................. .......................196 Amniorexe............................................................................................................ ..196 Anemia...................................................................................... ............................198 Anemia falciforme........................................................................................... .......198 Anticoncepção de emergência / morning after pill / pílula dia depois....................198 Anti-depressiva...................................................................................... ................199 Vacinação contra Têtano...................................................................... ..................199 Asma (crise)..................................................................................................... ......200 Atrofia mucosa vagina .................................................................. ........................200 Bartholinite.......................................................................................... ..................200 Bacturia Assintomática..................................................................... .....................201 Candidíase Inguinal .............................................................................................. .202 Candíase Mamilar......................................................................... .........................202 Candidiase ungueal................................................................... ............................202 Candidíase vaginal............................................................................................ .....202 Cefaleía pós-punção lombar.................................................... ..............................203 Celulite..................................................................................... .............................205 Cisto ovariano simples............................................................................... ............205 Climatério: queixas vasomotores................................................................. ..........205 Coagulopatia....................................................................................................... ...206 Coalescência de nimfas/lábios pequenos....................................................... ........206

Constipação.......................................................................................... .................206 Corioamnionite.......................................................................... ............................207 Corticoide (desmama)............................................................................................ 208 Curetagem................................................................................................. ............208 Diabetes.................................................................................... ............................208 Dilatar o colo (durante TP)...................................................................... ...............209 DIPA.................................................................................................... ...................210 Dismenorréia.............................................................................. ...........................210 Doença Trofoblástica Gestacional (DTG)........................................... .....................211 Dor cólica (na Triagem).............................................................................. ............212 Dor continua (p. Ex. Cefaléia) (na Triagem)...........................................................212 Eclâmpsia .................................................................................. ...........................213 Edema aguda de pulmão..................................................................... ..................214 Endocardite (profilaxia)...................................................................................... ....215 Endometrite (pós-parto)......................................................................................... 215 Endometriose...................................................................................................... ...216 Erisipela................................................................................................... ..............217 Escabiose........................................................................................................ .......217 Pós-estupro (violência sexual)............................................................................... .217 Febre reumática + lesão de válvula............................................................. ..........218 Fissura mamilar profunda......................................................... .............................218 Fluxo reduzido......................................................................... ..............................218 Gardnarella vaginalis........................................................................ .....................219 Gonerreia................................................................................................... ............220 Granuloma de cúpula vaginal......................................................... .......................220 Gravidez (3 meses antes até IG 16-20 sem)...................................... ....................220 HELLP-síndrome....................................................................................... ..............220 Herpes Genital........................................................................................ ...............222

Herpes Zoster...................................................................................... ..................222 Hiperêmesis gravídica........................................................................................... .222 Hiperplasia simples do endométrio.............................................................. ..........222 Hipertensão pré-parto/ durante gravidez................................................. ..............223 Hipertensão pós-parto................................................................. ..........................223 HIV.............................................................................................................. ...........225 Íleo paralítica (pós-cirúrgica)................................................... ..............................227 Imaturidade pulmonar (IG > 24 e < 35 sem)............................................... ..........228 Inibir produção do leite........................................................................ ..................228 Indução do parto............................................................................................... .....228 Ingurgitamento (de mama)......................................................................... ...........229 Insuficiência Cardíaca Fetal................................................................................... .229 ITU ................................................................................................... .....................229 HPV .......................................................................................................... .............230 Mastalgia prë-menstrual (MPM)............................................... ..............................231 Mastite.......................................................................................................... .........231 Menorragia / sangramento genital (não gravida)..................................... ..............231 Ociticina para induzir com aborto (incompleto, retido, infectado).........................231 Ocitocina intra-parto.................................................................................. ............232 PE grave (pré-parto) e PE Leve (paciente em TP franco).................................. ......232 PE-grave (pós-Cesárea)......................................................................................... .233 PE-grave (pós-parto normal)................................................................... ...............234 PE Leve (sem TP franco).............................................................. ..........................235 Pielonefrite........................................................................................................... ..236 Pirose........................................................................................................ .............237 Pneumonia................................................................................................... ..........237 Possibilidade de sensibilização de anticorpos anti-Rh (mãe Rh -, RN Rh+)............237 Preparo intestinal para USG................................................................... ................237

Prurido pós morfina................................................................................................ 238 Puderdade precoce............................................................................ ....................238 Reposição hormonal.............................................................................................. .238 SAAF.................................................................................................... ..................238 Sindrôme de ovários policísticos............................................................... .............239 Toxoplasmose......................................................................................................... 239 TPM / Síndrome Pre-Menstrual........................................................ .......................239 Trabalho de parto + historia de sepse numa gravidez anterior..............................240 TPP....................................................................................................................... ..240 Tricomoníase.................................................................................................. ........242 Trombose (profilaxia e tratamento)................................................................. .......242 Vermes............................................................................................................... ....243 2B. Medicamento - Alfabético

243

A........................................................................................................ ....................243 B........................................................................................................ ....................244 C.......................................................................................................... ..................244 D................................................................................................................. ...........245 E................................................................................................... .........................246 F............................................................................................. ...............................246 G................................................................................................................. ...........247 H............................................................................................................... .............247 I.................................................................................................. ...........................248 K..................................................................................................... .......................248 L............................................................................................................................. 248 M.......................................................................................................................... ..248 N............................................................................................................... .............249 O................................................................................................................... .........250 P................................................................................................ ............................250

R......................................................................................................... ...................251 S................................................................................................... .........................251 T................................................................................................. ...........................252 V........................................................................................................ ....................252 2C. Drogas na gravidez

252

Introdução geral.................................................................................................... .253 Categorias............................................................................... ..............................254 Drogas sorteadas por tipo/indicação............................................................... .......256 Anticoagulantes..................................................................................... ................257 Anticonvulsivantes.......................................................................................... .......257 Antihistamínicos....................................................................... .............................258 Antiinflamatórios Não-Hormonais............................................... ...........................259 Antimicrobianos (Também Veja: Antivirais E Tuberculostáticos).............................260 Antivirais............................................................................................................ ....266 (Drogas) Cardiovasculares.................................................................. ..................267 Citostáticos.............................................................................................. ..............272 Drogas Lícitas E Ilícitas................................................................. .........................273 Hormônios ............................................................................. ..............................273 (Drogas Para) Sistema Nervoso Central............................................ ....................276 Vacinas, Serums E Toxoides.......................................................... .........................281 Vitaminas....................................................................................................... ........283 Outras Drogas E Substâncias................................................................... ..............283 2d. Drogas na lactação

291

Recomendações sobre uso de fármacos durante a amamentação........................291 Alfabético............................................................................................................ ...294 4. Procedimentos: descrições e manuais

308

AMIU

308

Manual: Indicações, Contra-Indicações E Complicações........................................308

Atestado (Triagem)

309

Cerclagem

309

Cesárea

310

Descrição................................................................................................... ............310 Manual...................................................................................................... .............311 Instrumentos (básico cesário)..................................................................... ...........311 Procedimento.................................................................................................. .......311 Cone Clássico

314

Descrição................................................................................................... ............314 Manual...................................................................................................... .............314 Curetagem (normal)

315

Descrição................................................................................................... ............315 Manual Curetagem (normal - não pós-parto imediato).......................................... .315 Manual Curetagem (normal – pós-parto imediato).................................... .............316 Curetagem Uterina Fracionada

317

Drenagem de abscesso de mama

318

Drenagem de abscesso de Glândula de Bartholini

318

Esterilizações Tubárias

319

Exerése de cisto clitoriano

320

Exerése de lesão condilomatosa em vulva, vagina e colo uterino

320

Fórceps

321

Descrição................................................................................................... ............321 Manual...................................................................................................... .............322 Histerectomia total abdominal (HTA)

322

Descrição................................................................................................... ............322 Manual...................................................................................................... .............326 Histerectomia Total Vaginal (c/ prolapso) + colpoperineoplastia (HTV+CPP)

328

Laparotomia exploratório (LE) (com anexectomia bilateral)

329

Mastectomia Radical Modificada (e Não-modficada)

330

Descrição................................................................................................... ............330 Manual...................................................................................................... .............331 Miomectomia (e Taquelectomia)

331

Descrição miomectomia e taquelectomia............................................. .................331 Manual Miomectomia.................................................................................... .........332 Miomectomia e taquelectomia

333

Nodulectomia (suspeito de fibroadenoma de mama)

333

Ooforectomia

334

Manual...................................................................................................... .............334 Ooforoplastia

334

Manual...................................................................................................... .............334 Ooforplastia para ovários multipolicísticos

335

Manual...................................................................................................... .............335 Parto Normal

335

Descrição................................................................................................... ............335 “Manual”........................................................................................................... .....335 Laparotomia exploratória para Prenhez Ectópica

336

Descrição Salpingectomia............................................................................... .......336 Manual e indicações............................................................... ...............................337 11. Procedimentos: manuais e decrições (cont.)

339

Parto Normal

339

Cordão Circular................................................................................... ...................340 Escore de Bishop modificado........................................................... ......................340 Mecônio......................................................................................... ........................341 Postura vertical - vantagens...................................................... ............................342 Procedimento (em holandês)............................................................ .....................343 Rotura Uterina......................................................................... ..............................344 Sexo pós o parto e embolia de ar........................................................................... 345 Parto Cesáreo

346

Cesárea - indicações

347

1. Epidemiologia

421

2. Condições fetais e indicação de cesariana

422

2a. Apresentação pélvica.............................................................................. .........422 2b. Gestação gemelar..................................................................................... .......423 2c. Prematuridade ou baixo peso.................................................................... .......423 2d. Sofrimento fetal agudo........................................................... .........................423 2e. Macrossomia....................................................................................... .............423 2f. Situação transversa................................................................. .........................424 2g. Placenta prévia............................................................................ ....................424 2h. Descolamento prematuro de placenta com feto vivo............................... ........424 2i. Procidência de cordão......................................................................... ..............424 2j. Malformações congênitas................................................... ..............................424 3. Condições maternas e indicação de cesariana

425

3a. Herpes genital ativo................................................................................ .........425 3b. Infecção pelo HIV............................................................................ .................425 3c. Cesarianas prévias............................................................................ ...............426 3d. Outras condições maternas................................................... ..........................426 Amniotomia

426

5.Escala 2009

427

2.Exames complementares

429

Cardiotocografia......................................................................... ...........................430 Cistometria de infusão.............................................................................. .............430 Cistos (na mama)................................................................................................ ...430 Climatério......................................................................................... .....................430 Colposcopia............................................................................... ............................430 Espermograma........................................................................ ..............................431 FSH (homens)............................................................................... .........................431

Ginecomastia ............................................................................................. ...........431 Hepatite B....................................................................................................... .......431 Mestastases de câncer de mama (rastreamento)................................ ..................431 Quimoterapia (antes da quimoterapia).................................................. ................432 Pré-histeroscopia ..................................................................... .............................432 Pré-op............................................................................................. .......................432 Rotina de ambulatório de mastologia........................................ ............................432 Rotina de PE (Leve e Grave) e Eclampsia ......................................................... .....433 Rotina de pré-natal....................................................................... .........................433 SU e urocultura...................................................................................... ................433 USG na gestação.................................................................... ...............................433 USG ginecológica..................................................................................... ..............436 Valores laboratoriais normal..................................................... .............................436 VDRL ........................................................................................................... ..........438 8. Fluxograma: queixa principal, diagnóstico diferencial e tratamento

438

Diabetes Mellitus........................................................................ ...........................438 Hipertensão durante gravidez............................................................................... .440 Lesões de colo uterino ....................................................................... ...................453 Perda de líquido durante a gravidez........................................ ..............................457 Sangramento vaginal..................................................................................... ........464 Dor cólica em BV................................................................................................... .477 2. Abreviações usadas no imip

477

A........................................................................................................ ....................477 B........................................................................................................ ....................478 C.......................................................................................................... ..................478 D................................................................................................................. ...........479 E................................................................................................... .........................479 F............................................................................................. ...............................480

G................................................................................................................. ...........480 H............................................................................................................... .............481 I.................................................................................................. ...........................481 J.................................................................................................. ...........................481 K..................................................................................................... .......................481 L............................................................................................................................. 481 M.......................................................................................................................... ..482 N............................................................................................................... .............482 O................................................................................................................... .........482 P................................................................................................ ............................483 Q................................................................................................................... .........483 R......................................................................................................... ...................483 S................................................................................................... .........................484 T................................................................................................. ...........................484 U............................................................................................................. ...............485 V........................................................................................................ ....................485 W...................................................................................................... .....................485 X........................................................................................................ ....................485 Y................................................................................................. ...........................485 Z........................................................................................................ ....................485 5. Fisiologia e patologia (incl seminários)

486

A........................................................................................................ ....................486 C.......................................................................................................... ..................486 D................................................................................................................. ...........486 E................................................................................................... .........................486 F............................................................................................. ...............................486 G................................................................................................................. ...........486 H............................................................................................................... .............486

I.................................................................................................. ...........................487 L............................................................................................................................. 487 M.......................................................................................................................... ..487 N............................................................................................................... .............487 O................................................................................................................... .........487 P................................................................................................ ............................487 S................................................................................................... .........................487 T................................................................................................. ...........................487 U............................................................................................................. ...............487 V........................................................................................................ ....................487 Abortamento

488

1.Definição

488

2.Epidemiologia

488

3. Etiologia

489

4.Classificação

490

5. Diagnóstico diferencial

491

6.Diagnóstico rápido

491

7. Ameaça de abortamento

492

Diagnóstico................................................................................................. ...........492 Prognóstico.......................................................................................... ..................493 Conduta............................................................................................... ..................493 8. Abortamento inevitável

494

8 A. Abortamento incompleto

494

Diagnóstico................................................................................................. ...........494 Conduta............................................................................................... ..................494 8 B. Abortamento completo

495

Diagnóstico................................................................................................. ...........495 Conduta............................................................................................... ..................496 8 C. Aborto infectado

496

Diagnóstico................................................................................................. ...........496 Etiologia.......................................................................................................... .......497 Conduta no imip...................................................................... ..............................497 Conduta alternativa:.......................................................................... ....................497 9. Aborto retido

498

Diagnóstico................................................................................................. ...........499 Conduta............................................................................................... ..................499 10. Aborto habitual

500

Definição.............................................................................................................. ..500 Conduta............................................................................................... ..................500 Aborto provocado

502

Acretismo placentário

502

1.Geral

577

2.Classificação

577

Placenta acreta ....................................................................................... ..............578 Placenta increta .................................................................................... ................578 Placenta percreta............................................................................................ .......578 3.Etiologia

578

4.Tratamento

578

Amenorréia

579

Conceito

579

Classificação

579

Anamnese

580

Na amenorréia primária, valorizar........................................... ..............................580 Na amenorréia secundária, valorizar......................................... ............................581 Exame físico

581

Geral........................................................................................................... ...........581 Na amenorréia primária........................................................................... ..............582 Na amenorréia secundária........................................................................ .............582

Exames complementares

582

Diagnóstico

583

Síndrome hiperprolactinêmica

583

Etiologia.......................................................................................................... .......583 Tratamento da síndrome hiperprolactinêmica................................................ ........585 Insuficiência ovariana prematura

586

Diagnóstico................................................................................................. ...........587 Outros distúrbios

587

Etiologia.......................................................................................................... .......587 Síndrome dos ovários policísticos (SOP)

591

Epidemiologia................................................................................... .....................591 Fisiopatologia da SOP......................................................................................... ....592 Diagnóstico da SOP............................................................................................ ....592 Tratamento da SOP........................................................................... .....................593 Amniorrexe prematura

593

1. Conceito

668

2. Epidemiologia

669

3. Fatores de risco

669

3.1. Não evitáveis ............................................................................. ....................669 3.2. Evitáveis ................................................................................. .......................670 4. Estrutura das membranas ovulares e características de líquido amniótico

670

5. Etiopatogenia

671

6. Quadro Clínico

673

7. Diagnóstico

673

7.1. Diagnóstico clínico .......................................................................... ...............674 7.2. Diagnóstico subsidiário .................................................................. ................674 8. Diagnóstico diferencial

677

9. Conduta

678

9.1. Descartar a iminência de parto .............................................................. ........678

9.2. Avaliar condições de vitalidade fetal ....................................................... .......678 9.3. Descartar infecção intra-útero ............................................... ........................678 9.4. Conduta obstétrica........................................................... ..............................679 9.4.1. Gestação < 24 semanas .......................................................... ...................680 9.4.2. Gestação > 24 e < 35 semanas ............................................................... ...680 9.4.3. Gestação > ou = 35 semanas .................................................................. ...683 10. Evidências Corticoterapia, ATB-Terapia, Amnioinfusão, Tocólise e Profilaxia para Estreptococcus Grupo B 684 10.1. Evidências Corticoterapia................................................ .............................684 10.2. Antibioticaterapia.......................................................................................... 688 10.3. Amnioinfusão na rotura prematura das membranas antes do termo............690 10.4. Inibição da contratilidade uterina................................... ..............................691 10.5. Profilaxia para Estreptococcus do Grupo B................................................... .693 11. Prognóstico

694

12. Complicações

695

12.1. Infecção intra-amniótica .................................................... ..........................695 12.2. Prematuridade ..................................................................... ........................695 12.3. Sofrimento fetal ......................................................................... ..................695 12.4. Hipoplasia pulmonar ................................................................. ...................695 12.5. Outras complicações ................................................................................ ....696 Câncer de mama

696

1. Epidemiologia

771

1.1.Geral.................................................................................................... ............771 1.2.Fatores de risco........................................................................................... .....773 1.3. Freqüência por quadrantes..................................................... ........................776 1.4. Frequência de acometimento linfonodal por tamanho tumoral ......................776 2. Etiopatologia

776

2.1. Geral.................................................................................................. .............776 2.2. Carcinogenêse........................................................................... .....................776

3. Evolução da doença

778

3.1. Crescimento tumoral....................................................... ...............................778 3.2. Angiogênese ................................................................................ ..................778 3.3. Disseminação.................................................................................................. 778 3.4. Via linfática..................................................................................... ................779 3.5. Metástase à distância.............................................................. .......................780 4. Diagnóstico - Triagem para pacientes assintomáticas

781

5. Diagnóstico – Anamnese

781

6. Diagnóstico - Quadro clínico

781

7. Diagnóstico - Achados laboratoriais

782

8. Diagnóstico por imagem

782

8.1. BIRADS....................................................................................................... .....782 8.2. Tumor primário................................................................................................ 782 8.3. Doença metastática............................................................................. ...........782 8.4. Mamografia............................................................................................... ......783 8.5. USG mamária.............................................................................................. ....784 9. Diagnóstico histo-patológico

784

10. Estadiamento

785

10.1. Tumor....................................................................................................... .....785 10.2. Linfonodos.......................................................................... ..........................786 10.3. Metástase à distância........................................................... ........................786 10.4. Grupamento por estádios................................................ .............................787 11. Prognóstico

787

12. Quadro clínico pós-operatório (mastectomia radical modificada)

787

Carcinoma de colo uterino

788

Epidemiologia

788

Geral........................................................................................................... ...........788 Fatores de risco.................................................................................................. ....789 Prognóstico

789

Patologia

790

Quadro clínico

790

Diagnóstico

791

Geral........................................................................................................... ...........791 Conduta diagnóstico........................................................................... ...................792 Estadiamento FIGO

792

TNM

793

Tratamento

794

Estádio o (adenocarcinoma in situ!)................................................................... ....794 Estádio Ia (microcarcinoma).................................................... ..............................794 Estádio Ia1 (< ou = 3 mm)......................................................... ...........................794 Estádio Ia2 (> 3 mm até = ou < 5mm)............................................................. ....794 Estádio Ib1................................................................................................. ............794 Estádio Ib2................................................................................................. ............795 Estádio IIa.............................................................................................. ................795 Estádios IIb, III e IVa.................................................................................. .............795 Estádio IVb...................................................................................................... .......796 Recorrência.................................................................................................. ..........796 Seguimento

796

Conduta no câncer de colo durante gestação

797

Geral........................................................................................................... ...........797 Ca in situ e Ia:............................................................................................. ...........797 Ib ............................................................................................... ...........................798 II,III e IV............................................................................................................ ......798 Cefaleía após raqui

798

Quadro clínico............................................................................................ ............798 Conduta............................................................................................... ..................798 Complicações pós – operatório geral e ginecológico

798

1.O período pós-operatório intermediário

873

Conceito................................................................................................................ .873 Cuidado da ferida................................................................... ...............................873 2.Complicações pos-operatórios

874

Hipertermia precoce...................................................................... ........................874 Hipertermia após 48 horas .................................................................................. ..875 Hipertermia após o 3º dia ................................................................. ....................875 Complicações pulmonares

876

Pacientes de alto risco....................................................................... ....................876 Atelectasias................................................................................ ...........................877 Pneumonia................................................................................................... ..........877 Complicações vasculares

877

Tromboflebite superficial................................................................................. .......877 Trombose venosa profunda...................................................................... ..............878 Embolia pulmonar........................................................................................... .......878 Complicações urinárias

878

Oligúria................................................................................................. .................878 Retenção urinária.................................................................................................. .879 Choque

879

Geral........................................................................................................... ...........879 Quadro clínico............................................................................................ ............879 Manuseio .................................................................................. ............................879 Descolamento da placenta normalmente inserida

880

1. Conceito

955

2.Terminologias paralelas

955

3.Freqüência

955

4.Etiologia

955

5.Fisiopatologia

956

A. Alterações locais (uterinas e placentárias)........................................................956 B. Alterações sistêmicas (coagulopatia e insuficiência renal e/ou hipofisária).......956

6.Formas clínicas

957

a.Hemorragia oculta.................................................................... ..........................957 B. Hemorragia externa.................................................................................... .......957 C. Hemoâmnio.................................................................................. .....................957 D. Apoplexia útero-placentária............................................... ...............................957 E. Prolapso da placenta...................................................................................... ....957 F. Descolamento placentário crônico.................................................................. ....958 G. Outra classificação .................................................................... .......................958 7.Diagnóstico clínico

958

8.Diagnóstico laboratorial

959

9.Tratamento

959

Diabetes na gestação

960

Definição

960

Classificação de Priscilla White (1941)

961

Epidemiologia

962

Geral........................................................................................................... ...........962 Fatores de risco ................................................................................................. ....962 Fisiopatologia Diabetes Gestacional.................................................................... ...963 Prognóstico/repercussões........................................................... ...........................963 Diagnóstico

965

IMIP............................................................................................................. ...........965 Alternativos........................................................................... ................................967 Diagnóstico e conduta simplificados

968

Exames complementares após diagnostico de Diabetes

969

Avaliação fetal

969

IMIP............................................................................................................. ...........969 Alternativas........................................................................... ................................970 Tratamento da gestante diabética

971

Objetivo............................................................................................ .....................972

Corticoides (Betametasona)................................................................................. ..972 Diabético em uso de hipoglicemiantes...................................... ............................972 Dieta......................................................................................................... .............972 Insulina durante gestação.................................................................................. ....972 Exercício físico................................................................................ .......................974 O parto

974

Via do parto.................................................................................... .......................974 Inibição de TPP...................................................................................................... .974 Prescrição (eIndução)............................................................. ...............................974 Puerpério

975

IMIP............................................................................................................. ...........975 Alternativas........................................................................... ................................976 Após alta

976

IMIP (????):...................................................................................................... .......976 IMIP (livro):......................................................................................................... ....976 Caso especial: Hipoglicemia

977

Caso especial: cetoacidose diabética na gestação

977

Definição.............................................................................................................. ..977 Epidemiologia................................................................................... .....................977 Prognóstico/complicações............................................................................ ..........978 Etiopatologia.................................................................................................... ......978 Tratamento................................................................................ ............................978 Eclampsia

979

Dismenorréia

979

Conceito e incidência

979

Classificação

979

Dismenorreía primária

980

Conceito e Epidemiologia...................................................................................... .980 Etiopatogenia....................................................................................................... ..980

Diagnóstico................................................................................................. ...........980 Tratamento ............................................................................... ............................981 Dismenorréia secundária

982

Geral........................................................................................................... ...........982 Causas de dismenorréia secundária........................................ ..............................982 Disturbios emocionais pós-parto

983

Pós-Parto Blues

983

Depressão pós-parto (????)

983

Psicose pos-parto (????)

983

Doenças trofoblásticas gestacionais (DTG)

983

1.Conceito e nomenclatura

1058

Geral........................................................................................................ ............1058 Classificação....................................................................................... .................1058 2.Epidemiologia

1059

Incidência............................................................................... .............................1059 Fatores de risco............................................................................................... .....1060 3.Etiopatogenia

1061

Geral........................................................................................................ ............1061 Origem parental da mola hidatiforme completa..................................................1061 Origem parental da mola hidatiforme parcial..................................................... ..1061 4.Anatomia patológica

1062

Macroscopia................................................................................................ .........1062 Microscopia............................................................................................... ...........1063 5.Aspectos clínicos

1063

Quadro clínico clássico..................................................................................... ....1063 Quadro clínico da mola parcial (MHP).................................... ..............................1064 Quadro clínico da mola invasora e do coriocarcinoma.........................................1064 6.Diagnóstico laboratorial

1064

7.Diagnóstico da mola completa

1065

8.Diagnóstico da mola hidatiforme parcial

1065

9.Diagnóstico dos tumores trofoblásticos gestacionais

1066

10. Estadiamento FIGO

1067

11. Diagnóstico diferencial

1068

12. Conduta

1068

13. Prognóstico

1069

Gestação prolongada

1070

Conceito

1070

Epidemiologia

1070

Conduta

1070

IG entre 40-41 semanas..................................................................................... ..1071 IG entre 41-42 semanas..................................................................................... ..1071 IG > 42 semanas...................................................................... ...........................1071 Hepatite B

1072

Etiologia

1072

Epidemiologia

1072

Geral........................................................................................................ ............1072 Fatores de risco............................................................................................... .....1073 Diagnóstico e Tratamento

1073

Marcadores..................................................................................... .....................1073 Rastreamento.............................................................................. ........................1073 CDC interpretação dos resultados.................................................................... ....1074 IMIP interpretação dos resultados e conduta.......................................................1075 Hiperplasia endometrial

1076

Conceito............................................................................................................. ..1077 Fatores de risco............................................................................................... .....1077 Histeroscopia .................................................................................. ....................1077 Risco para desenvolver CA de endométrio.......................................................... .1078 Tratamento............................................................................. .............................1078

Hiperplasia Supra-Renal Congênita

1079

Geral........................................................................................................ ............1079 Formas..................................................................................................... ............1080 Clássica não-perdedora de sal......................................................... ....................1080 Clássica perdedora de sal................................................................ ....................1081 Não-clássica.................................................................................................... .....1081 Hipertensão na gestação

1082

A.Geral

1157

1. Introdução

1157

2. Classificação da hipertensão arterial na gestação

1157

3. Conceitos

1157

4. Critérios para verificação da pressao arterial na gravidez

1158

5. Diagnóstico diferencial entre PE/HAS Gestacional e HASC

1158

6. Complicações da hipertensão arterial na gravidez

1159

B. Hipertensão arterial crônica

1160

6. Tratamento: MgSO4

1166

A. Vantagens................................................................................................ ........1167 B. Apresentações differentes no mercado......................................................... ...1167 C. Esquema de Zuspan .................................................................. .....................1167 D. Esquema de Pritchard...................................................................................... 1168 E. Mecanismo de ação................................................................ .........................1168 F. Cuidados gerais com MgSO4...................................................... ......................1168 G. Níveis séricos de Magnésio Sulfato............................................................ ......1169 H. Manifestações de toxicidade........................................................................... .1169 I. Monitorização................................................................................................... .1169 J. Oligúria ....................................................................................... .....................1169 Emergência hipertensiva............................................................ .........................1172 D. Iminência de eclâmpsia

1180

E. Eclâmpsia

1180

1. Conceito

1180

2. Classificação prognóstica

1180

A. Não complicada........................................................................... ....................1181 B. Complicada.............................................................................................. ........1181 3. Conduta: cuidados gerais

1181

4. Terapia anticonvulsiva

1181

5. Tratamento do edema cerebral

1183

F. Síndrome HELLP

1183

1. Geral

1183

2. Diagnóstico

1183

A. Quadro inicial ............................................................................................. .....1183 B. Quadro avançado............................................................ ................................1184 3. Diagnóstico diferencial

1184

4. Diagnóstico laboratorial

1184

5. Conduta na síndrome HELLP

1184

A. Geral....................................................................................................... .........1185 B. Avaliação materno-fetal......................................................................... ..........1185 C. Correção da coagulopatia .............................................................. .................1186 D. Tratamento da CIVD......................................................... ...............................1186 E. Terapia anticonvulsivante ................................................... ............................1186 F. Terapia anti-hipertensiva............................................................ ......................1186 G. Interrupção da gestação............................................................................ ......1186 6. Hematoma hepático

1187

Conduta ........................................................................................... ...................1188 G. Hipertensão crônica com Pré-Eclâmpsia sobreposta / HAS Agravada

1188

H. Hipertensão gestacional

1189

1. Conceito

1189

2. Tratamento durante pré-natal

1189

A. Geral....................................................................................................... .........1190

B. Propedêutica laboratorial.......................................................................... .......1190 C. Propedêutica fetal......................................................................................... ...1190 3. Tratamento gestação a termo

1191

HIV

1191

Durante gravidez

1191

Pré-natal..................................................................................... .........................1191 Prescrição.................................................................................... ........................1192 HIV e parto

1192

Conduta............................................................................................ ...................1192 Prescricção ápos o parto ........................................................................ .............1194 HPV (transmissão vertical)

1194

Epidemiologia................................................................................ ......................1194 Bibliografia......................................................................................................... ..1195 Indução do parto

1196

Indicações

1196

Contra-indicações absolutas

1197

Contra-indicações relativas

1197

Complicações maternas

1198

Complicações feto-anexiais

1198

Requisitos

1198

Métodos de preparo cervical

1199

A. Métodos mecânicos

1199

Sonda de Foley com balão............................................................... ....................1199 Laminária..................................................................................................... ........1200 Deslocamento das membranas (manobra de Hamilton ou de Coopermann).......1201 Amniotomia............................................................................. ............................1202 Estímulos naturais.................................................................... ...........................1202 B. Métodos farmacológicos

1202

Misoprostol............................................................................ ..............................1202

Dimeprostone.............................................................................. ........................1203 Hialuronidade ..................................................................................................... .1204 Ocitocina........................................................................................................... ...1204 Situações especiais

1205

Cesárea anterior............................................................................ ......................1205 Prematuridade............................................................................... ......................1205 Polidrâmnio.............................................................................................. ............1205 Cesárea eletiva.................................................................................... ................1205 Quando há inexistência de indicações de cesárea................................. ..............1206 Incontinência urinária

1207

Definição

1207

Classificação

1207

Epidemiologia

1208

Geral........................................................................................................ ............1208 Fatores de risco............................................................................................... .....1208 Fisiologia

1208

Etiologia (causas)

1209

Diagnóstico

1209

Tratamento

1211

Manejo conservador.......................................................................................... ...1211 Manejo cirúrgico.................................................................... ..............................1213 Infertilidade

1214

Mioma uterino

1215

Definição

1215

Classificação pela localização

1215

Epidemiologia

1216

Etiopatogenia

1216

Patologia

1216

Prognóstico

1216

Manifestações clínicas

1217

Sangramento anormal................................................................ .........................1217 Dor pélvica......................................................................................................... ..1217 Infertilidade........................................................................... ..............................1218 Sintomas compressão............................................................................... ...........1218 Manifestações clínicas gerais......................................................................... ......1218 Diagnóstico diferencial

1218

Diagnóstico

1219

Tratamento

1220

Assintomáticas.................................................................................................. ...1220 Sintomáticas

1220

Tratamento cirúrgico................................................................................. ...........1220 Medicamentoso................................................................................................... .1221 Embolização das artérias uterinas (EAU).................................. ...........................1222 Mioma uterino e gravidez

1222

Leiomioma uterino e emergências

1222

Sangramento................................................................................... ....................1222 Dor aguda e intensa (abdome agudo).................................................................. 1223 Modificações gravídicas gerais e locais do organismo materno

1223

A.Modificações gravídicas sistêmicas

1224

1. Postura e deambulação

1224

2.Sistema circulatório

1224

Adaptações circulatórios.......................................................................... ............1225 Adaptações circulatórias uteroplacentárias.........................................................1227 Resultado das modificações.......................................................................... .......1227 3. Compartimento sangüíneo

1227

4.Pele

1228

5.Metabolismo

1228

Fase anabólica.............................................................................. .......................1228

Fase catabólica .......................................................................... .........................1228 Ganho de peso materno....................................................................................... 1228 Outros aspectos..................................................................................... ..............1229 6.Sistema urinário

1229

7.Sistema digestivo

1229

8.Sistema respiratório

1230

B. Modificações gravídicas locais

1230

1.Útero

1230

Consistência.......................................................................... ..............................1230 Volume............................................................................................................ .....1230 Peso.................................................................................................... .................1231 Coloração........................................................................................................ .....1231 Forma.................................................................................. ................................1231 Posição............................................................................................................... ..1232 2. Colo uterino

1232

3.Ovários e trompas

1232

4. Vagina

1232

5. Vulva

1233

6. Mamas

1233

Neoplasias Ovarianas

1233

1. Epidemiologia

1308

Geral........................................................................................................ ............1308 Fatores de risco............................................................................................... .....1310 2. Fisiopatologia

1311

3. Disseminação do carcinoma ovariano

1312

4. Quadro clínico

1313

5. Diagnóstico

1313

6. Exames complementares

1315

7. Fluxograma

1315

8. Classificação

1315

Tumores benignos.................................................................................... ............1316 Tumores malignos*.................................................................. ............................1316 9. Estadiamento do carcinoma de ovário (FIGO e American Joint Committee On Cancer AJCC) 1318 10. Rotina cirúrgica para estadiamento do carcinoma do ovário

1319

11. Terapia das neoplasia ovarianas epiteliais

1320

Geral........................................................................................................ ............1320 Resistência à quimioterapia.................................................................... .............1323 Terapia hormonal........................................................................... ......................1323 Cirurgia de second look......................................................... ..............................1324 Cirurgia de citorreduçao secundária........................................... .........................1324 Laporoscópia...................................................................................................... ..1324 12. Neoplasias ovarianas não-epiteliais (terapia)

1324

Neoplasias derivadas de células germinativos............................................. ........1325 Neoplasias derivadas do estroma gonadal especializado.................................... .1325 Neoplasias derivadas do mesênquima não-específico.........................................1325 13. Seguimento

1326

14. Prognóstico

1326

15. Prevenção

1327

16. Screening /rastreamento

1328

17. Developmentos recentes

1328

18. Evidências

1329

Parto prolongado

1331

Introdução

1331

Conceito

1331

Fisiológico....................................................................................... .....................1332 Parto prolongado................................................................................................. .1332 Riscos de um parto prolongado

1333

A dilatação cervical demora ........................................................................... .....1333 A expulsão demora (= a segunda fase)......................................... ......................1333 Etiologia de um parto prolongado

1334

Dilatação cervical prolongada...................................................................... ........1334 Período expulsivo prolongado......................................................... .....................1334 Fatores que causam que o feto não pode passar pela pélvis

1334

Posição fetal anormal

1335

A. Posição anormal da cabeça .......................................................................... ...1335 B. Apresentação pélvica..................................................................................... ..1335 C. O feto tem uma posição transversal ................................................ ...............1335 Bibliografia

1336

Poliidramnio

1337

1. Definição

1411

2. Incidência

1411

3. Formas clínicas

1412

3.1 – Aguda ............................................................................................... .........1412 3.2 – Crônica......................................................................................... ...............1412 4. Classificação

1412

5. Etiologia

1412

6. Manifestações clínicas

1412

6.1 Poliidramnia leve .......................................................... ................................1413 6.2 Poliidramnia moderada ou severa............................................................ ......1413 7. Diagnóstico

1413

7.1. Valores do ILA e a idade gestacional .................................................. ..........1413 7.2. Diagnóstico clínico de suspeita....................................................... ..............1415 7.3. Diagnóstico de certeza..................................................... ............................1415 8. Conduta

1415

8.1. Geral................................................................................................ .............1415 8.2 Terapêutica específica.................................................................................. ..1415

9. Via de parto

1416

10. Prognóstico

1416

Problemas (infecções) da ferida operatória

1416

Epidemiologia de infecçcões da FO

1417

Etiologia

1417

Fatores locais...................................................................................... .................1417 Fatores gerais........................................................................... ...........................1417 Tipos de fios cirúrgicos

1418

1 - Fios absorvíveis............................................................................................... 1418 2 - Fios não absorvíveis.................................................................................. ......1420 Diagnóstico

1422

Geral........................................................................................................ ............1422 Clinico de processo de cicatrização da FO (normal e anormal)............................1422 Tratamento

1427

Finalidade de tratamento.......................................................................... ...........1427 As qualidades importantes de um produto eficaz para o tratamento de feridas. .1427 Escolha de curativo.......................................................................................... ....1427 Curativos

1428

1. Soro fisiológico (ou srl ou água destilada)..................................................... ...1428 2. Hidrogel com alginato de sódio [DUOREM GEL, HYDROSOR, INTRASITE GEL, NU-GEL] ................................................................................................... .........................1428 3. Carvão ativado com prata [ACTISORB PLUS]................................................. ...1429 4. Sulfadiazina de prata 1% [KINDER, DERMAZINE, PRATAZINE]..........................1429 5. Filme transparante [BIOCLUSIVE, HIDROFILM, SUPRASORB, TEGADERM].........1430 6. Cobertura de ferimento estéril não-adherente [ADAPTIC, LOMATUELL]...........1430 7. Trigilicéridos de cadeia media (TCM) / ácidos graxos essenciais (AGE) [DERMOSAN, TRIGLICERIL CM –AGE, SOMMACARE, DERSANI, AGE DERM]................................1431 8. Alginato de cálcio e sódio [ACQUACELL, ALGODERM, KLATOSTAT, SORBALGON, SORBALGON T, SORBSAN, RESTORE CALCICARE, TEGAGEN]...............................1432

9. Hidrocolóide [COMFEEL, DUODERM, HYDROCOLL, REPLICARE, RESTORE, TEGASORB] ................................................................................................... .........................1432 10. Hidropolímero [ALLEVYN, ALLEVYN CAVITY, ELASTO GEL, LYOTOAM, POLYMEM, POLYWIC, TIELLE, TIELLE PLUS]........................................................... .................1433 Sífilis

1434

Etiologia

1434

Epidemiologia

1434

Classificação

1435

Sífilis primária

1435

Sífilis secundária

1436

Sífilis latente

1436

Sífilis terciária

1436

Sífilis na gestação

1436

Diagnóstico

1437

Sorologia....................................................................................................... .......1437 Rastreamento com vdrl (veneral disease research laboratory)*..........................1437 Exames após a confirmação do sífilis................................................................ ...1438 IMIP: indicações punção lombar................................................................. ..........1439 Tratamento

1439

Todos os tipos de sífilis com excepção de neurosífilis..........................................1439 Pacientes alérgicas a penicilina**.............................................. ..........................1440 Neurossífilis........................................................................... ..............................1440 Seguimento

1440

Controle de cura.......................................................................... ........................1440 Caso especial: Sífilis Congênita

1441

Quadro clínico.......................................................................................... ............1441 Diagnóstico............................................................................................... ...........1441 Tratamento e exame complementares.............................................................. ...1442 Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF)

1444

1. Conceito

1519

2. Classificação

1520

3. Epidemiologia

1521

4. Etiopatologia

1521

4. Quadro clínico

1521

Geral........................................................................................................ ............1522 Trombose Arterial.......................................................................................... .......1523 Manifestações Neurológicas.............................................................................. ...1523 Manifestações Dermatológicas.................................................. ..........................1524 Manifestações Cardíacas...................................................................................... 1524 Manifestações Hematológicas........................................................................... ...1524 Manifestações Renais........................................................................................... 1524 SAAF Catastrófica........................................................................ ........................1525 5. Exames subsidiários

1525

6. Critérios Diagnósticos

1526

6.1. Clínicos............................................................................... ..........................1526 6.2. Laboratoriais..................................................................................... ............1526 7. Tratamento

1527

7.1. Geral................................................................................................ .............1527 7.2. Tratamento de perda fetal recorrente................................... ........................1528 8. Bibliografia

1529

Síndrome de Meckel-Gruber

1530

Sofrimento fetal aguda

1530

Conceito

1530

Etiologia

1530

As causas de primeiro grupo (problema do corpo de mãe e/ou placenta)...........1530 Problemas de segundo grupo (problemas fetais).................................. ...............1531 Sindrome da tensão pré-menstrual

1531

Conceito

1532

Incidência

1532

Etiopatogenia

1532

Quadro clínico

1533

Sintomas somáticos................................................................................. ............1533 Sintomas psicológicos................................................................................... .......1534 Diagnóstico

1534

Diagnóstico diferencial

1535

Tratamento

1535

Medidas gerais............................................................................................... ......1535 Tratamento farmacêutica.......................................................................... ...........1535 Trabalho de parto prematuro (TPP)

1536

Fatores preditivos do parto prematuro dentro de 1-7 dias

1537

Anamnese.................................................................................................... ........1537 Exame físico........................................................................ ................................1537 Exames complementares................................................................................ .....1537 Efeitos colaterais da nifedipina

1537

Formas clínicas

1538

Diagnóstico rápido

1538

Ameaça de parto prematuro

1539

Quadro clínico.......................................................................................... ............1539 Conduta............................................................................................ ...................1539 Início de trabalho de parto prematuro

1540

Quadro clínico.......................................................................................... ............1540 Conduta............................................................................................ ...................1540 Franco trabalho de parto prematuro

1540

Quadro clínico.......................................................................................... ............1540 Conduta............................................................................................ ...................1541 1. Anamnese e exame físico

1542

Anamnese

1543

A. Anamnese em geral

1543

1. Queixa Principal

1544

2. História médica pregressa

1544

3. História familiar

1544

4. História pessoal e social

1544

5. Revisão de sistemas

1544

Geral ....................................................................................................... ............1545 Endócrino ....................................................................................................... .....1545 Hematopoiético ................................................................................................... 1545 Cabeça............................................................................................................. ....1545 Olhos..................................................................................... ..............................1545 Orelhas....................................................................................... .........................1545 Nariz e seios da face ................................................................................ ...........1545 Boca/ garganta ...................................................................... .............................1546 Pescoço ......................................................................................................... ......1546 Respiratório........................................................................... ..............................1546 Cardíaco ............................................................................................................ ..1546 Vascular ............................................................................................ ..................1546 Gastrointestinal ................................................................... ...............................1546 Gênito-urinário .............................................................................................. ......1546 Músculo-esquelético ............................................................... ............................1547 Reumático ...................................................................................................... .....1547 Neurológico .................................................................................................... .....1547 Pele............................................................................................................. .........1547 Psiquiátrico.................................................................................... ......................1547 6. Casos especiais

1547

Caracterização da dor................................................................................ ..........1547 Vômito, diarréia e expectoração.............................................. ............................1548 Febre................................................................................................................. ...1548

Edema................................................................................... ..............................1548 Alergia...................................................................................... ...........................1549 Desânimo, falta de ar, nervosismo...................................... ................................1549 Desmaio............................................................................................................ ...1549 B. Anamnese ginecológica

1549

1. Anamnese ginecológico em geral

1550

a. História menstrual........................................................... ................................1550 b. História obstétrica......................................................................................... ...1551 c. História ginecológica............................................................................ ............1551 d. História sexual ........................................................................... .....................1552 e. História familiar................................................................ ...............................1552 f. História passada de: ......................................................... ...............................1553 2. Anamnese ginecológico: casos especiais

1554

a. Sangramento ANORMAL................................................................................. ..1554 b. Dor............................................................................................................. ......1554 c. Descarga ou corrimento vaginal....................................................................... 1555 d. Sintomas pré-menstruais................................................................ .................1555 e. Queixas/sintomas da menopausa.......................................... ..........................1555 f. Infertilidade/subfertilidade................................................................ ................1556 g. Sintomas urinários: disúria, queimação (ardor as micções), freqüência, urgência1557 h. Massas genitais ou pélvicas ............................................................... .............1557 3. Rastreamento de violência contra mulher (Abuse Assesment Screen)

1557

Exame físico

1559

A.Exame físico em geral

1559

Elementos do exame físico

1560

Geral - procedimento

1560

Estado geral.................................................................................................... .....1560 Estado de hidratação ......................................................................... .................1560

Mucosas .................................................................................................... ..........1560 sinais vitais......................................................................................... .................1561 Medidas antropométricas ................................................................................... .1561 Biotipo..................................................................................... ............................1561 Geral – descrição

1561

Estado geral.................................................................................................... .....1561 Estado de hidratação ......................................................................... .................1562 Mucosas .................................................................................................... ..........1562 Sinais vitais.................................................................................................... ......1562 medidas antropométricas ............................................................. ......................1562 Biotipo..................................................................................... ............................1562 Cabeça

1562

Procedimento............................................................................................... ........1563 Descrição................................................................................................ .............1563 Pescoço

1563

Procedimento............................................................................................... ........1563 Descrição................................................................................................ .............1563 Aparelho respiratório e tórax geral

1563

Procedimento............................................................................................... ........1563 Descrição................................................................................................ .............1564 Coração................................................................................. ..............................1564 Procedimento............................................................................................... ........1564 Descrição................................................................................................ .............1564 Vascular

1566

Procedimento............................................................................................... ........1566 Descrição................................................................................................ .............1566 Mamas

1568

Abdome

1568

Procedimento............................................................................................... ........1568 Descrição................................................................................................ .............1568 Músculo-esquelético

1569

Procedimento............................................................................................... ........1569 Descrição................................................................................................ .............1569 Pele e ?? Fâneros

1569

Procedimento............................................................................................... ........1569 Descrição................................................................................................ .............1570 Linfonodos

1570

Procedimento............................................................................................... ........1570 Descrição................................................................................................ .............1570 Neurológico

1570

Procedimento............................................................................................... ........1570 Descrição................................................................................................ .............1571 Genital

1571

Procedimento............................................................................................... ........1571 Descrição................................................................................................ .............1571 Retal

1571

Procedimento............................................................................................... ........1572 Descrição................................................................................................ .............1572 B.Exame ginecológico

1572

Mamas

1572

1. Mamas - procedimento

1572

Inspeção estática..................................................................................... ............1573 Inspecione ambas aréolas e mamilos e compare-os............................................1573 Inspeção dinâmica............................................................................... ................1573 Palpação com a paciente sentada.................................................................... ....1574 Palpação com a paciente deitada........................................... .............................1574 2. Mamas - descrição

1574

Inspeção estática .................................................................................. .............1575 Inspeção dos mamilos.......................................................................................... 1575 Inspeção dinâmica .............................................................................. ................1575 Palpação (paciente sentada) ...................................................................... .........1575 Palpação (paciente deitada)................................................................................ .1575 3. Exame pélvico: genitália externa

1576

Procedimento............................................................................................... ........1576 Descrição................................................................................................ .............1578 4. Exame especular

1578

Procedimento............................................................................................... ........1578 Descrição................................................................................................ .............1579 Toque bimanual

1580

Procedimento............................................................................................... ........1580 Descrição................................................................................................ .............1582 Exame retovaginal

1582

Procedimento............................................................................................... ........1582 Descrição................................................................................................ .............1583 Colposcopia

1583

9. Fone

1590

Setores

1590

Pessoas

1591

13.Fisiologia e doenças (cont.)

1591

Anemia falciforme e gestação

1591

Epidemiologia

1592

Genética

1592

Fisiopatologia

1592

Formas clínicas

1592

Quadro clínico

1593

Diagnóstico

1593

Fatores predisponentes a falcização

1593

Gravidez

1593

Placenta.................................................................................................... ...........1593 Riscos....................................................................................... ...........................1594 Tratamento geral

1594

Tratamento durante gravidez

1594

Crise dolorosas...................................................................... ..............................1594 Piora da anemia..................................................................................... ..............1594 Anomalias da placenta e cordão umbilical

1595

A. Geral

1596

B.Anomalias da placenta

1596

Sistematização do exame USG da placenta

1597

Graus da placenta (classificação de Grannum)

1597

USG................................................................................................................... ...1597 Valor preditivo de complicações........................................... ...............................1598 Infartos placentários

1598

Lagos venosos

1598

Doença Trofoblástica Gestacional

1598

Neoplasias primárias da placenta

1599

Coriangioma .......................................................................... .............................1599 Teratoma ....................................................................................................... ......1599 Placenta accreta

1599

Geral ....................................................................................................... ............1599 Categorias............................................................................. ..............................1599 Placenta prévia

1600

Outras anormalidades da placenta

1600

Inserção velamentosa do cordão ............................................. ...........................1600 Placenta membranácea ............................................................... .......................1600 Lobo succenturiado ....................................................................................... ......1600

Hematoma retroplacentário .................................................................... ............1601 DPPNI ....................................................................................................... ...........1601 C. Anomalias do cordão umbilical

1601

Introdução

1601

Cordão curto

1602

Cordão longo

1602

Circulares de cordão

1602

Artéria Umbilical única

1602

Hematoma de cordão

1603

Formações císticas

1603

Neoplasias

1603

Anticoncepção hormonal oral e injetável

1604

A.Anticoncepcionais orais combinados

1673

Geral........................................................................................................ ............1674 Tipo e composição......................................................................... ......................1674 Mecanismo de ação..................................................................... ........................1674 Eficácia.......................................................................................... ......................1674 Modo de uso............................................................................. ...........................1675 Desempenho clínico........................................................................................ .....1675 Efeitos secundários................................................................................... ...........1675 Contra-indicações............................................................................ ....................1676 Uso sob supervisão cuidadosa........................................................... ..................1676 Riscos....................................................................................... ...........................1677 Benefícios..................................................................................... .......................1677 B.Anticoncepcionais orais de progestágenos

1678

B1. Progestágeno isolado

1678

Geral........................................................................................................ ............1678 Tipos e composição............................................................................................ ..1678 Mecanismo de ação..................................................................... ........................1678

Eficácia.......................................................................................... ......................1679 Modo de uso............................................................................. ...........................1679 Desempenho clínico........................................................................................ .....1679 Efeitos secundários................................................................................... ...........1679 Riscos....................................................................................... ...........................1680 Benefícios..................................................................................... .......................1680 B2. Desogestrel 0,075mg (28cp)

1680

C.Anticoncepção oral de emergência

1680

Geral........................................................................................................ ............1680 Tipos e composição............................................................................................ ..1681 Mecanismo de ação..................................................................... ........................1681 Eficácia.......................................................................................... ......................1681 Modo de uso............................................................................. ...........................1681 Efeitos secundários................................................................................... ...........1682 D.Anticoncepcional injetável mensal

1682

Geral........................................................................................................ ............1682 Tipos e composição............................................................................................ ..1683 Mecanismo de ação..................................................................... ........................1683 Eficácia.......................................................................................... ......................1683 Modo de uso............................................................................. ...........................1683 Desempenho clínico........................................................................................ .....1683 Efeitos secundários................................................................................... ...........1684 Riscos e benefícios.............................................................................................. .1684 E.Anticoncepcional injetável trimestral

1684

Geral........................................................................................................ ............1684 Mecanismo de ação..................................................................... ........................1684 Eficácia.......................................................................................... ......................1685 Modo de uso............................................................................. ...........................1685

Desempenho clínico........................................................................................ .....1685 Efeitos secundários................................................................................... ...........1685 Riscos....................................................................................... ...........................1686 Benefícios..................................................................................... .......................1686 Assistência ao trabalho de parto

1687

Geral

1688

Conceito............................................................................................................. ..1689 Objetivos............................................................................................................ ..1689 Grau de recomendação.................................................................................... ....1689 Diagnóstico do TP.......................................................................... ......................1689 Anamnese e exame obstétrico........................................................................... ..1690 Fases clínicas do TP............................................................... ..............................1690 Assistência ao 1° período

1690

Local.............................................................................................. ......................1691 Dieta ..................................................................................................... ..............1691 Enema e tricotomia............................................................................................ ..1691 Estimular a deambulação...................................................... ..............................1692 Partograma ....................................................................................... ..................1692 Monitorar bem-estar fetal................................................................ ....................1692 Alívio da dor (não-farmacológicos)..................................................................... ..1692 Alívio da dor (farmacológico)......................................................... ......................1693 Amniotomia............................................................................. ............................1693 Ocitocina........................................................................................................... ...1693 Suporte contínuo.................................................................... .............................1693 Assistência ao segundo período

1693

Conceito............................................................................................................. ..1694 Duração do período expulsivo .......................................................................... ...1694 Complicações período expulsivo............................................................ ..............1695

Monitorização da vitalidade fetal..................................................... ....................1695 Posicionamento da parturiente........................................................ ....................1695 Puxos.............................................................................................. .....................1696 Episiotomia (conceito clássico)....................................................... .....................1697 Episiotomia (conceito atual)................................................ ................................1697 Episiotomia seletiva................................................................................. ............1698 Redução do trauma perineal..................................................................... ...........1699 Fórceps x vácuo extrator....................................................... ..............................1699 Manual rotation ............................................................................................. ......1699 Vácuo extrator............................................................................ .........................1701 Acolhimento do Récem-Nascido................................................................... ........1701 Ligadura do cordão umbilical................................................................. ..............1701 Assistência ao terceiro período

1702

Geral........................................................................................................ ............1702 Do nascimento ao delivramento.................................................... ......................1702 Manejo ativo da dequitação.................................................................... .............1702 Assistência ao quarto período

1703

Geral........................................................................................................ ............1703 Atonia uterina.................................................................................. ....................1703 Revisão da cavidade uterina.................................................................. ..............1704 Revisão do trajeto................................................................................... .............1704 ATB profilaxia e pós-parto

1704

Profilaxia de acidentes tromboembólicos..................................................... ........1704 Antibioticoprofilaxia.......................................................................... ...................1705 Puerpério.................................................................................... .........................1705 Avaliação da vitalidade fetal intraparto: baseada em evidências

1706

1. Objetivo

1775

2. Introdução

1775

3. História

1776

4. Níveis de evidência

1776

5. Grau de recomendação

1777

6. Conceito sofrimento fetal

1777

7. Auculta fetal intermittente

1778

8. Propedêutica do líquido amniótico

1779

8.1. Aminioscopia................................................................ ................................1779 8.2. Aminiotomia................................................................................................ ..1779 9. Cardiotocografia

1780

9.1. Vantagens e desvantagens.......................................................... .................1780 9.2. Condições maternas ........................................................ ............................1780 9.3. Condições relacionadas a gravidez.............................................. .................1781 9.4. Variações da FCF na ausculta ....................................................................... 1781 9.5. Evidências................................................................................................. ....1785 10. Teste de estimulação sonora

1787

10.1. Geral............................................................................................. ..............1787 10.2. Buzina da marca Kobo.................................................. ..............................1787 10.3. Evidências............................................................................................... ....1788 11. Microanálise do sangue fetal

1789

12. Oximetria fetal de pulso

1789

12.1. Geral............................................................................................. ..............1789 12.2. Evidências............................................................................................... ....1790 13. Espectroscopia de luz próxima ao infra-vermelho

1790

14. Eletrocardiografia fetal

1791

14.1. Geral............................................................................................. ..............1791 14.2. Evidências............................................................................................... ....1791 Câncer do Corpo Uterino

1792

A1. Introdução

1862

A2. Epidemiologia

1862

A3. Patogênese

1862

a) Câncer de endométrio estrogênio dependente...................................... ..........1863 b) Câncer de endométrio não-estrogênio dependente................................. ........1863 A4. Fatores de Risco

1864

a5. Fatores de Proteção

1865

A6. Histologia

1866

A7. Clínica

1866

a8. Diagnóstico

1867

a) Anamnese.................................................................................................... ....1867 b) Exame Físico................................................................................................. ...1868 c) Citologia Oncótica.................................................................................. ..........1868 d) Biópsia por aspiração endometrial.................................................................. .1868 e) Curetagem Uterina ................................................................ .........................1868 f) Utra-sonografia Transvaginal............................................................ ................1869 g) Histeroscopia ................................................................................... ..............1869 A9. Formas de Disseminação

1869

A10. Rastreio de Câncer de Endométrio

1870

A11. Estadiamento Clínico

1870

A12. Estadiamento Cirúrgico

1871

A13. Tratamento

1872

a) Geral........................................................................................................ ........1872 b) Ia, Ib, G1 e G2............................................................................................. .....1873 c) Ic e G3................................................................................. ............................1873 d) IIa ......................................................................................... ..........................1873 e) IIb ......................................................................................... ..........................1873 f) IIIa .......................................................................................... .........................1873 g) IIIb ....................................................................................... ...........................1873 h) IVa e IVb ............................................................................ .............................1874 g) Metástases.......................................................................... ............................1874

h) Recidiva............................................................................................. ..............1874 A14. Seguimento

1874

B. Sarcomas Uterinos

1874

B1. Introdução

1875

B2. Diagnóstico

1875

B3. Classificação

1875

B4. Estadiamento

1875

B5. Tipos histológicos

1876

a) Leiomiossarcoma ............................................................................. ...............1876 b) Tumor Mülleriano Misto Maligno.................................................................... ...1876 c) Sarcoma de Estroma Endometrial........................................................ ............1876 B6. Tratamento

1877

Câncer de vulva

1877

Estadiamento................................................................................................. ......1877 Ciclo menstrual

1878

Historia

1879

Duração

1879

Nomenclatura

1879

Fases

1879

Geral (com imagem)............................................................................ ................1880 O Hipófise(GnRH) e o Ciclo Menstrual................................................... ...............1880 Fase folicular............................................................................................... .........1882 Fase lútea............................................................................... .............................1883 Transição lúteo- folicular...................................................................... ................1883 Ciclo Ovariano

1883

Desenvolvimento e forma dos oócitos........................................... ......................1883 Fase Folicular................................................................................ .......................1885 Teoria das 2 células x 2 gonadotrofinas....................................... ........................1885 Fase Lútea.......................................................................................................... ..1886

Alterações endometriais

1887

Fase proliferativa..................................................................... ............................1887 Fase secretória............................................................................................... ......1888 Menstruação..................................................................................... ...................1888 Alterações da cérvix uterina

1889

Alterações mamárias

1889

Referências bibliográficas

1889

Crescimento Intra-Uterino Restrito (CIUR)

1889

1. Conceito

1959

2. Crescimento Fetal

1959

3. Classificação

1960

Tipo I........................................................................................................... .........1960 Tipo II....................................................................................................... ............1960 Tipo III.................................................................................................... ..............1961 4. Etiologia

1961

Tipo I .......................................................................................................... .........1961 Tipo II....................................................................................................... ............1961 Tipo III.................................................................................................... ..............1961 5. Fisiologia

1962

6. Diagnóstico

1962

Risco para CIUR ....................................................................... ...........................1962 Suspeita de CIUR....................................................................... ..........................1962 Provável CIUR........................................................................... ...........................1963 7. Acompanhamento

1963

8. Centralização Fetal

1963

9. Diástole Zero

1964

10. Diástole Reversa

1964

11. Via de parto

1964

Doença inflamatório pélvica aguda (DIPA)

1965

Introdução

1965

Definição

1966

Epidemiologia

1966

Geral........................................................................................................ ............1966 Alta morbidade............................................................................ ........................1966 Fatores de risco .............................................................................................. .....1966 DIPA e anticoncepção............................................................ ..............................1967 Fatores de proteção .................................................................... ........................1967 Etiologia

1967

Natureza polimicrobiana .................................................................. ...................1968 Aeróbios e anaeróbios....................................................................................... ...1968 Causas raras........................................................................................ ................1969 Fisiopatologia

1969

Geral........................................................................................................ ............1969 Salpingite ...................................................................................................... ......1970 Abscesso tubo-ovariano

1970

Geral........................................................................................................ ............1970 Classificação de Monif (1990)....................................................... .......................1970 Quadro clínico

1971

Amamnese..................................................................................................... ......1971 Exame físico........................................................................ ................................1971 Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis

1972

Diagnóstico

1972

Objetivo......................................................................................... ......................1972 Clínico...................................................................................................... ............1972 Critérios diagnósticos.......................................................... ................................1973 Considerações do CDC 2006...................................................................... ..........1973 Exames complementares................................................................................ .....1974 Exames laboratoriais............................................................... ............................1974

Exames radiológicos......................................................................... ...................1974 Videolaparoscopia.......................................................................................... ......1975 Diagnóstico Diferencial

1976

Tratamento

1976

Objetivo......................................................................................... ......................1977 Critérios para tratamento hospitalar.......................................................... ..........1977 Medidas gerais............................................................................................... ......1977 Tratamento ambulatorial (CDc 2006)

1978

Regime A................................................................................. ............................1978 Regime B................................................................................. ............................1978 Tratamento hospitalar (CDC 2006)

1979

Regime A................................................................................. ............................1979 Regime B................................................................................. ............................1979 Regime alternativo............................................................................................ ...1980 Tratamento ciríurgico

1980

Indicações..................................................................................................... .......1980 Tratamento do parceiro sexual

1981

Complicações da doença

1981

Seqüelas precoces............................................................................. ..................1981 Seqüelas tardias........................................................................ ..........................1981 Prevenção

1981

Diabetes e cirurgia

1982

Objetivos

1982

Fisiopatologia

1982

Importância do controle glicêmico

1983

Pré-operatório......................................................................................... .............1983 Pós-operatório.................................................................................................... ..1983 Manuseio pré-operatório

1983

Admissão...................................................................................... .......................1983

DM 2 em uso de hipoglicemiante oral ....................................................... ..........1984 DM 2 em uso de insulina.............................................................................. ........1984 DM 1.............................................................................................. ......................1984 Manuseio perioperatório

1985

Diabetes Mellitus tipo 2.......................................................... .............................1985 Diabetes Mellitus tipo 1.......................................................... .............................1985 Manuseio pós-operatório

1985

DM 2 em uso de hipoglicemiante oral........................................................ ..........1985 DM 2 em uso de insulina.............................................................................. ........1985 DM 1.............................................................................................. ......................1985 Diagnóstico de gravidez

1986

1) Diagnóstico clínico

1986

A) Sinais de presunção........................................................................................ .1986 B) Sinais de probabilidade....................................................... ............................1987 C) Sinais de certeza......................................................................... ....................1988 2) Diagnóstico laboratorial

1988

* BETA- HCG................................................................................................ .........1988 3) diagnóstico ultrassonográfico

1990

Idade gestacional

1990

Cálculo da idade gestacional

1991

Data provável do parto

1991

Doença hemolítica perinatal (DHPN)

1991

Conceito

1992

Histórico

1992

O sistema Rh

1992

O sistema ABO

1993

Aloimunização materna

1993

Passagem trans-placentária de sangue fetal

1993

Exames

1994

Resposta imunológica

1994

Primária...................................................................................... .........................1994 Secundária.................................................................................................... .......1994 Quadro clinico e fisiopatologia

1994

Geral........................................................................................................ ............1994 Hemólise...................................................................................................... ........1994 Hidropisia fetal................................................................................................ .....1995 Propedêutica materna

1995

Não invasiva................................................................................ ........................1995 Invasiva

1996

Tratamento

1996

Profilaxia

1996

Infecções Sexualmente Transmissíveis

1996

1. Epidemiologia

2066

2. Complicações de DSTs:

2067

3. Histórico

2067

4. Úlceras Genitais (Geral)

2068

4.1. Cancro Mole

2068

a) Geral........................................................................................................ ........2068 b) Agente Etiológica ...................................................................................... ......2069 c) Período de incubação ........................................................................... ..........2069 d) Fatores de risco................................................................. ..............................2069 e) Quadro Clínico........................................................................ .........................2069 f) Diagnóstico Diferencial............................................................................ .........2070 g) Laboratorial ............................................................................ ........................2070 h) Tratamento............................................................................... .......................2070 i) Prognóstico....................................................................................... ................2071 4.2. Herpes Genital

2071

a) Geral........................................................................................................ ........2071

b) Agente Etiológica........................................................................................ .....2071 c) Período de incubação............................................................................. ..........2072 d) Modo de Transmissão........................................................ ..............................2072 e) Quadro Clínico........................................................................ .........................2072 f) Fatores Desencadantes.................................................... ................................2073 g) Gestação............................................................................ .............................2074 h) Diagnóstico................................................................................................. .....2074 i) Tratamento............................................................................. ..........................2074 4.3. Linfogranuloma Venéreo

2075

a) Geral........................................................................................................ ........2075 b) Agente Etiológica ..................................................................................... ......2075 c) Período de incubação ......................................................................... ...........2075 d) Quadro Clínico.......................................................................... .......................2075 e) Diagnóstico............................................................................................... .......2076 f) Tratamento.................................................................................... ...................2076 4.4. Donovanose

2077

a) Geral........................................................................................................ ........2077 b) Agente Etiológica........................................................................................ .....2077 c) Período de incubação ........................................................................... ..........2077 d) Quadro Clínico.......................................................................... .......................2077 e) Diagnóstico............................................................................................... .......2079 f) Diagnóstico Diferencial............................................................................ .........2079 g) Tratamento................................................................................ ......................2079 5. Cervicites

2080

a) Geral........................................................................................................ ........2080 b) Agente Etiológica........................................................................................ .....2080 c) Fatores de risco......................................................................................... .......2080 d) Quadro Clínico.......................................................................... .......................2080

e) Gestação.......................................................................... ...............................2081 f) Diagnóstico...................................................................................................... .2081 g) Tratamento................................................................................ ......................2081 6. Uretrites (geral)

2082

6.1. Gonocócicas

2082

a) Geral ....................................................................................................... ........2082 b) Agente Etiológica .................................................................................... ......2082 c) Período de incubação............................................................................. ..........2082 d) Quadro Clínico.......................................................................... .......................2082 e) Diagnóstico............................................................................................... .......2082 6.2. Uretrites Não-Gonocócicas

2083

a) Agente Etiológica ................................................................................... ........2083 b) Perídoo de incubação...................................................................................... .2083 c) Quadro Clínico................................................................. ................................2083 d) Complicações .................................................................... .............................2083 e) Diagnóstico............................................................................................... .......2083 7. HPV

2083

a) Geral........................................................................................................ ........2084 b) Período de incubação ................................................................................... ..2084 c) Tipos de HPV........................................................................................ ............2084 d) Formas Clínicas........................................................................................... .....2084 e) Diagnóstico............................................................................................... .......2085 f) Diagnóstico Diferencial............................................................................ .........2085 g) Tratamento infecção clínica........................................................ .....................2085 h) Gestação........................................................................... ..............................2086 i) Infecção Subclínica pelo HPV......................................................... ...................2086 j) Rastreio de CA de colo......................................................................... .............2086 8. Hepatites Virais (geral)

2086

8.1. Hepatite B

2086

a) Geral........................................................................................................ ........2087 b) Período de incubação .................................................................................... ..2087 c) Quadro Clínico................................................................. ................................2087 d) Diagnóstico................................................................................................. .....2087 e) Gestação.......................................................................... ...............................2088 f) Tratamento.................................................................................... ...................2088 g) Prevenção.............................................................................................. ..........2088 8.2. Hepatite C

2089

a) Geral........................................................................................................ ........2089 b) Tempo de incubação......................................................................... ...............2089 c) População de risco......................................................................... ..................2089 d) Quadro Clínico.......................................................................... .......................2090 e) Diagnóstico............................................................................................... .......2090 f) Prevenção................................................................................................... ......2090 9. Outras Doenças Sexualmente Transmissíveis (Geral)

2090

9.1 Molusco Contagioso

2090

a) Agente Etiológica..................................................................................... ........2091 b) Transmissão ......................................................................................... ...........2091 c) Período de incubação............................................................................. ..........2091 d) Quadro Clínico ......................................................................... .......................2091 e) Diagnóstico............................................................................................... .......2091 f) Tratamento.................................................................................... ...................2091 9.2. Pediculose Pubiana

2092

a) Agente Etiológica..................................................................................... ........2092 b) Transmissão ......................................................................................... ...........2092 c) Período de incubação............................................................................. ..........2092 d) Quadro Clínico.......................................................................... .......................2092

e) Diagnóstico............................................................................................... .......2092 f) Tratamento.................................................................................... ...................2092 9.3. Escabiose

2093

a) Agente Etiológica..................................................................................... ........2093 b) Transmissão........................................................................................... ..........2093 c) Quadro Clínico ................................................................ ................................2093 d) Patognomônico................................................................................. ...............2093 e) Diagnóstico............................................................................................... .......2093 f) Tratamento.................................................................................... ...................2093 10.0 Referências Bibliográficas

2093

Endometriose

2094

Conceito

2164

Historia

2164

Epidemiologia

2164

Etiologia

2165

Geral........................................................................................................ ............2165 Teoria de Implantação e Metastática (Teoria de Sampsom).................................2166 Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo das Metástases Linfáticas e Venosas) ................................................................................................... .........................2166 Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo de Implantação Operatória). . .2166 Metaplasia celômica................................................................ ............................2166 Transformação de Restos Embrionários.................................. .............................2167 Etiopatogenia

2167

Fatores genéticos ...................................................................................... ..........2167 Fatores hormonais .............................................................. ................................2167 Fatores ambientais .......................................................................................... ....2168 Fatores imunológicos ................................................................. .........................2168 Fatores Inflamatórios .............................................................. ............................2168 Fatores locais .................................................................................... ..................2169

Fatores comportamentais........................................................ ............................2169 Fatores psicossociais ..................................................................................... ......2169 Prevenção

2170

Classificação

2170

Acosta (1973)......................................................................... .............................2170 American Fertility Society Reviewed (1985)................................................ .........2170 Diagnóstico Geral

2171

Quadro clínico

2171

1.Geral..................................................................................................... ............2172 2.Dor.............................................................................................................. ......2172 3. Infertilidade...................................................................... ...............................2173 4. Outros sintomas (TGI, TU e pulmões)............................................................. ..2173 Exame Ginecológico

2174

Métodos Laboratoriais (CA 125)

2174

Métodos de Imagem (USG e RNM)

2174

USG Transvaginal................................................................................... ..............2174 RNM................................................................................................... ..................2175 Laparoscopia (diagnose)

2175

Lesões

2175

Endometriose profunda/infiltrativa (Addicionado pelo Arthur)

2176

Conceito............................................................................................................. ..2176 Tipos.................................................................................................. ..................2176 Diagnóstico............................................................................................... ...........2176 Endometriose ovariana (endometrioma)

2176

Conceito............................................................................................................. ..2177 Tipos de endometrioma ................................................................ ......................2177 Nódulos de endometriose (adenomiose externa)

2177

Endometriose extragenital

2178

Geral........................................................................................................ ............2178

Trato digestivo ............................................................................ ........................2178 Trato urinário ......................................................................... .............................2179 Endometriose na adolescência

2179

Geral........................................................................................................ ............2179 Sintomatologia ............................................................................................... .....2180 Diagnóstico – clínico ............................................................... ............................2180 Diagnóstico – Complementar.............................................................. .................2181 Indicações de laparoscopia em relação à dor

2181

Diagnóstico de possibilidade (80% confirma)......................................................2181 Diagnóstico de probabilidade (90% confirma).....................................................2181 Diagnóstico de alta probabilidade (99% confirma.)............................................. .2181 Indicações de laparoscopia em relação à infertilidade

2181

Endometriose no climatério

2182

Geral........................................................................................................ ............2182 Diagnóstico............................................................................................... ...........2182 Tratamento (geral)

2183

Introdução............................................................................................................ 2183 Opções............................................................................................................ .....2184 Escolha do tratamento................................................................................. ........2184 Objetivos do tratamento..................................................................... .................2184 Tratamento clínico

2184

Geral........................................................................................................ ............2185 Objetivos............................................................................................................ ..2185 Progestogênios......................................................................... ...........................2186 Anticoncepcionais orais............................................................ ...........................2187 Gestrinona....................................................................................... ....................2188 Danazol............................................................................................................ ....2188 Análogos do GnRH .......................................................................... ....................2189

Análogo de GnRH + Add Back Therapy.......................................................... ......2192 DIU.................................................................................................................. .....2193 Inibidores da Aromatase................................................................ ......................2193 Alternativos.......................................................................................................... 2193 Tratamento cirúrgico

2194

Laparoscopia...................................................................................................... ..2194 Endometriose ovariana........................................................................ ................2195 Lesões peritoneais............................................................................. ..................2196 Conservador x radical......................................................................... .................2196 Histerectomia total + erradicação dos focos endometrióticos............................2196 Tratamento combinado

2196

Vantagens e desvantagens................................................................... ...............2197 Quando combinar..................................................................... ...........................2197 Evidências.......................................................................................................... ..2197 Transformação maligna da endometriose

2197

Prognóstico/recidiva

2198

Esterilidade

2198

Fisiologia da Placenta e Líquido Amniótico

2198

A. Fisiologia da placenta

2268

Placenta

2269

Desenvolvimento da placenta

2269

Circulação placentária

2269

Circulação fetal

2269

Circulação materna

2269

Trocas materno-fetais (mecanismos de transferência)

2269

Mecanismos de regulação das trocas

2270

Endocrinologia da placenta

2270

Hormônios placentários................................................................ .......................2270 Hormônios protéicos.......................................................................... ..................2270

Hormônios esteróides................................................................... .......................2271 Estrógenos............................................................................................... ............2271 Progesterona..................................................................................................... ...2273 B. Fisiologia e patologia da líquido amniótico

2273

Embriogênese das cavidades amniótica e coriônica

2274

Gênese e regulação do LA

2274

Geral........................................................................................................ ............2274 Principais fontes de LA.................................................................................. .......2274 Produção do LA

................................................................................ ................2274

Reabsorção do LA....................................................................... .........................2274 Estrutura do âmnio

2275

Funções do líquido amniótico

2275

Relação entre volume do LA e idade gestacional

2276

Ultra-sonográfica do líquido amniótico

2276

Análise do líquido amniótico

2276

Fosfolipídeos........................................................................................ ................2276 Teste de Clements............................................................................................... .2277 Enzimas........................................................................................ .......................2277 Dhl...................................................................................................... .................2277 Patologias do líquido amniótico

2277

Oligoidrâmnio............................................................................ ..........................2277 Poliidrâmnio......................................................................................... ................2278 Formaçao e malformações do sistema genital

2279

Formação do sistema genital

2280

Geral

2280

Gônadas

2280

Estágios iniciais do desenvolvimento: 5a semana...............................................2280 Início da 4a semana................................................................................... ..........2281 Cordões sexuais primários: 6a semana........................................................... .....2281

Desenvolvimento dos testículos

2281

Formação dos ovários

2281

Formação dos ductos genitais

2282

Formação da vagina

2282

Outros

2282

Glândulas genitais auxiliares..................................................... ..........................2282 Cistos do ducto de Gartner............................................................ ......................2282 Desenvolvimento da genitália externa............................................................... ..2282 MalFormações Genitais

2283

Introdução

2283

Epidemiologia e patologia

2283

Classificação de Buttram & Gibbons (1979)

2284

*Classe I.......................................................................................................... .....2284 *Classe II....................................................................................................... .......2284 *Classe III................................................................................................... ..........2284 *Classe IV............................................................................................................ .2284 *Classe V............................................................................... ..............................2285 Classe VI........................................................................................... ...................2285 Classificação de Rock & Keenan 1992

2285

Anomalias da Vagina - Síndrome Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (Aplasia Mülleriana) 2285 Epidemiologia e patologia.............................................................................. ......2285 Diagnóstico............................................................................................... ...........2286 Tratamento............................................................................. .............................2286 Anomalias da vagina - Septo Vaginal Transverso

2286

Epidemiologia................................................................................ ......................2286 Sintomas....................................................................................................... .......2287 Exame físico........................................................................ ................................2287 Tratamento............................................................................. .............................2287

Septo vaginal longitudinal

2287

Geral........................................................................................................ ............2287 Diagnóstico............................................................................................... ...........2287 Tratamento............................................................................. .............................2287 Hímen Imperfurado

2288

Patologia................................................................................................ ..............2288 Quadro clínico.......................................................................................... ............2288 Exame físico........................................................................ ................................2288 Diagnóstico............................................................................................... ...........2288 Tratamento............................................................................. .............................2288 Anomalias cervicais

2288

Geral........................................................................................................ ............2288 Tratamento............................................................................. .............................2289 Anomalias uterinas

2289

Geral........................................................................................................ ............2289 *Agenesia e hipoplasia uterina................................................. ...........................2289 *Útero unicorno.................................................................................................. ..2289 *Útero didelfo...................................................................................................... .2289 *Útero bicorno.................................................................................................... ..2290 **Útero arqueado......................................................................................... ........2290 **Útero septado.................................................................................. .................2290 Anomalias associadas ao DES....................................................................... .......2290 Exames complementares

2291

Histerossalpingografia (HSG)........................................................... ....................2291 USG................................................................................................................... ...2291 RNM................................................................................................... ..................2291 Histeroscopia................................................................................... ....................2291 Laparoscopia...................................................................................................... ..2291

Gestação múltipla

2292

Classificação

2292

Epidemiologia

2292

Importância (riscos)

2293

Tipos biológicos

2293

Monozigóticos..................................................................................... .................2293 Dizigóticos .................................................................................. ........................2293 Adaptações maternas

2294

Morbidade materna

2294

Diagnóstico

2295

Anamnese.................................................................................................... ........2295 Exame físico e obstétrico........................................................................ .............2295 Exames complementares................................................................................ .....2295 Aspectos fetais

2296

Crescimento e desenvolvimento.............................................................. ............2296 Complicações.................................................................................................... ...2296 Assistência pré-natal

2296

Objetivo......................................................................................... ......................2296 Seguimento........................................................................... ..............................2296 Preocupações................................................................................................... ....2297 Assistência ao parto

2298

Fatores................................................................................................... ..............2298 Período expulsivo....................................................................................... ..........2298 Gestações com três ou mais conceptos

2299

Incompetência istmo-cervical

2299

A. IIC

2299

Epidemiologia

2299

Etiologia

2300

Anamnese

2300

Sintomas

2300

Patogenia

2301

Geral........................................................................................................ ............2301 Causas................................................................................................ .................2301 Diagnóstico

2301

Clínico...................................................................................................... ............2301 História......................................................................................... .......................2301 USG................................................................................................................... ...2302 Entre gestações................................................................................ ...................2302 Durante gestação..................................................................... ...........................2302 Tratamento

2302

B. Cerclagem

2303

Histórico

2303

Cerclagem profilática

2304

Geral........................................................................................................ ............2304 Sucesso e falha.......................................................................................... ..........2304 Cerclagem de emergência

2304

Indicação

2305

Contraindicações

2305

Técnicas

2305

MacDonald

2305

Shrodkar

2305

Transabdominal

2306

LASH

2306

Riscos

2306

Eficácia

2306

Controvérsias

2307

Rutura de membranas

2307

Controvérsias

2308

Revisão cochrane

2308

Conclusão

2309

Mecanismo de parto

2309

Considerações gerais

2309

Geral........................................................................................................ ............2310 Canal de parto............................................................................... ......................2310 Força.......................................................................................................... ..........2310 Relações útero – fetais

2311

Atitude.................................................................................................. ...............2311 Situação....................................................................................................... ........2312 Apresentação.............................................................................................. .........2312 Variedade de apresentação

2312

Variedades (tipos)................................................................................... .............2312 Diâmetros ântero-posteriores da cabeça nas várias apresentações ...................2313 Cefálicas (fletidas e defletidas)............................................................... .............2313 Pélvicas (incompleta, completa e “de pés”).................................................. .......2314 Córmicas .................................................................................................... .........2314 Posição da cabeça

2314

Conceito............................................................................................................. ..2314 Variações...................................................................................... .......................2314 Incidência de variações....................................................... ................................2316 Altura da apresentação (Planos)

2317

DeLee .................................................................................... .............................2317 Hodge.............................................................................................. ....................2317 Introdução

2317

Insinuação ou encaixamento

2318

Flexão

2318

Descida

2318

Rotação interna

2319

Desprendimento da cabeça

2320

Rotação externa

2321

Desprendimento do tronco

2321

Fases clínicas do parto

2322

Partograma

2322

Conceito

2322

Importância

2322

Vantagens de uso

2323

Histórico

2323

Fase latente

2324

Fase ativa

2324

Construção

2324

Distócias

2324

Geral........................................................................................................ ............2324 Parto precipitado (taquitócico).................................................................. ...........2324 Parada secundária da descida............................................... ..............................2325 Periódo pélvico prolongado....................................................................... ...........2325 Fase ativa prolongada.............................................................................. ............2325 Parada secundária de dilatação....................................................... ....................2325 Conclusões

2325

Placenta prévia

2326

Definição

2326

Classificação

2326

Epidemiologia

2327

Geral ....................................................................................................... ............2327 Fatores de risco............................................................................................... .....2327 USG .................................................................................................................. ...2327 Etiologia

2327

Diagnóstico clínico

2328

Diagnóstico por imagem

2328

Ecográfico................................................................................................ ............2329 Ressonância magnética................................................................ .......................2329 Tratamento

2329

Conservador ........................................................................ ..............................2329 Ativo ....................................................................................... ...........................2329 Pólipo Endometrial

2329

Conceito e epidemiologia.................................................................................. ...2329 Citérios para considerar pólipo lesão maligna primária (precursora)...................2330 Tratamento ............................................................................ .............................2330 Pré-natal

2330

História

2331

Objetivos do pré-natal

2331

Quando iniciar?

2331

Primeira consulta pré-natal

2332

Identificação da paciente........................................................................... ..........2332 Dados sócio-econômicos .................................................................................. ...2332 Antecedentes pessoais................................................................. .......................2332 Antecedentes familiares.......................................................... ............................2332 Antecedentes ginecológicos ................................................. ..............................2333 Sexualidade ................................................................................... .....................2333 Antecedentes obstétricos ...................................................... .............................2333 Higiene e orientações gerais............................................................................. ...2334 Queixas mais freqüentes

2334

Exame físico

2335

Geral........................................................................................................ ............2335 Palpação abdominal.................................................................................. ...........2335 Vacinação

2335

Epidemiologia

2336

Geral........................................................................................................ ............2336 Indicadores de risco gestacional (Ministério da saúde, 2000)..............................2336 Intervalos dos consultas

2337

Consultas subquentes

2337

Geral........................................................................................................ ............2338 Toque vaginal (escore cervical)................................................................. ...........2338 Ganho de peso durante gestação................................................. .......................2338 USG................................................................................................................... ...2338 Exames solictados

2339

Lista de exames.......................................................................................... .........2339 HB/Ht.............................................................................................. .....................2339 Anemias...................................................................................................... .........2339 Sífilis................................................................................................. ...................2340 Bacteriúria assintomática.......................................................... ..........................2340 Teste anti-HIV................................................................................................. ......2341 Toxoplasmose...................................................................................................... .2341 Rubéola........................................................................................................... .....2341 Hepatite B..................................................................................................... .......2342 Diabetes................................................................................. .............................2342 Infecções genitais.............................................................................. ..................2342 Citologia oncótica...................................................................... ..........................2343 Pseudo-Hermafroditismo Masculino

2343

Etiologia....................................................................................................... ........2343 Cínica........................................................................................................... ........2343 Formas..................................................................................................... ............2343 Puerpério

2345

A. Fisiologia

2345

Conceito

2346

Fenômenos involutivos locais

2346

Útero: alterações macroscópicas................................................... ......................2346 Útero: alterações microscópicas.................................................. ........................2347 Vulva e vagina .......................................................................... ..........................2348 Ovários ................................................................................... ............................2349 Parede abdominal e períneo .................................................... ...........................2349 Mamas............................................................................................... ..................2349 Modificações gerais no puerpério

2350

Aparelho cardiovascular..................................................................................... ..2350 Aparelho digestivo............................................................................ ...................2350 Sistema hematopoético ................................................................. .....................2350 Sistema neuropsíquico................................................................................. ........2350 Sistema endócrino e metabolismo.......................................................... .............2351 B. Patologia

2351

Infecciosas

2352

Conceito............................................................................................................. ..2352 Epidemiologia................................................................................ ......................2352 Etiopatogenia ................................................................................................... ...2353 Vulvovaginite e cervicite .......................................................................... ...........2354 Endometrite/ endomiometrite .................................................................... .........2354 Anexite................................................................................... .............................2356 Tromboflebite pélvica................................................................................... ........2356 Peritonite.................................................................................... .........................2357 Infecção do sítio cirúrgico............................................................... .....................2358 Fasciíte necrotizante......................................................................... ...................2360 Infecção da episiotomia .................................................................... ..................2360 Ingurgitamento mamário................................................................. ....................2361 Fissuras mamárias.......................................................................... .....................2361

Mastite........................................................................................................ .........2362 Hemorrágicas

2362

Conceito............................................................................................................. ..2362 Hemorragias precoces.................................................................. .......................2362 Hemorragias tardias............................................................. ...............................2363 Sífilis Congênita

2364

1. Introdução

2433

2. Histórico

2434

3. Classificação Evolutiva

2434

a) Sífilis adquirida.......................................................................... ......................2434 b) Sífilis congênita.................................................................. .............................2434 4. Transmissão Vertical

2435

5. Epidemiologia

2435

a) Geral........................................................................................................ ........2435 b) Fatores de risco................................................................. ..............................2436 6. Manifestações Clínicas

2436

a) Sífilis Congênita Precoce......................................................................... .........2437 b) Óbito Fetal (Natimorto) por Sífilis.................................................................. ...2437 c) Aborto por Sífilis.............................................................................................. .2437 d) Sífilis congênita tardia............................................................ .........................2437 7. Avaliação Complementar

2438

a) Microscopia............................................................................................... .......2438 b) PCR ...................................................................................................... ...........2438 c) Testes Sorológicos.................................................................................... ........2438 d) Estudo do LCR / Líquor ................................................................................. ...2440 e) Radiografia de Ossos Longos......................................................... ..................2441 f) Vigilância Epidemiológica.............................................................. ...................2441 8. Tratamento

2441

a) Antibiótica ........................................................................ ..............................2441

b) Medidas de controle.......................................................... ..............................2442 9. Sífilis x HIV

2443

10. Observações

2443

a) Tratamento Adequado...................................................................................... 2443 b) Falha Terapêutica.................................................................................... .........2443 11. Bibliografia

2444

Toxoplasmose Congênita

2444

1. Introdução

2514

2. Etiopatogenia

2514

3. Epidemiologia da Toxoplasmose

2515

a) Prevalência................................................................................. .....................2515 b) Transmissão Materno-Fetal...................................................... .......................2515 c) Prevalência de soropositividade na gestação............................................. ......2516 d) Fatores Importantes na Transmissão Materno-Fetal.........................................2516 e) Incidência da Toxoplasmose congênita........................................ ....................2517 f) Susceptibilidade para Toxoplasmose.................................. ..............................2517 4. Quadro Clínico Da Toxoplasmose Na Gestante

2518

5. Quadro Clínico: Toxoplasmose Congênita

2518

6. Diagnóstico Sorológico da Toxoplasmose

2519

7. Infecção Materna

2519

8. Infecção Fetal

2519

9. Tratamento de Infecção Materna

2520

10. Tratamento de Infecção Fetal

2520

11. Tratamento na gestante (evidências)

2520

12. Esquemas de Tratamento Preconizados Prevenção da Toxoplasmose

2520

13. Programa de Prevenção

2521

14. Recommendações

2521

Diagnóstico rápido

2523

Conceito

2524

Etiologia

2524

Epidemiologia

2525

Geral........................................................................................................ ............2525 Principais causas de leucorréia no brasil........................................................ ......2525 Tratamento em pacientes assintomáticas com diagnóstico laboratorial..............2525 Vaginose Bacteriana

2525

Patologia................................................................................................ ..............2526 Epidemiologia................................................................................ ......................2526 Quadro clínico.......................................................................................... ............2526 Diagnóstico............................................................................................... ...........2527 Tratamento (CDC 2006)............................................................... ........................2527 Tratamento (Brasil - MS 2006)............................................................................. .2528 Vaginose Bacteriana Recorrente

2528

Geral........................................................................................................ ............2528 Tratamento............................................................................. .............................2529 Tratamento – evidências dos estudos (CDC)................................. .......................2529 Candidíase

2529

Patologia................................................................................................ ..............2530 Epidemiologia................................................................................ ......................2530 Quadro clínico.......................................................................................... ............2531 Diagnóstico............................................................................................... ...........2531 Classificação....................................................................................... .................2531 Tratamento (CDC 2006)............................................................... ........................2532 Tratamento (MS 2006 Brasil)........................................................................... .....2534 Tratamento – evidências dos estudos (CDC)................................. .......................2535 Tricomoníase

2535

Patologia e epidemiologia..................................................................... ...............2535 Quadro clínico.......................................................................................... ............2536

Diagnóstico............................................................................................... ...........2536 Tratamento (CDC 2006)............................................................... ........................2536 Tratamento (MS 2006 - Brasil)............................................................................. .2537 Tratamento – evidências dos estudos (cdc)........................................................ ..2537 3. Anatomia

2538

Texto sobre o trato genital feminino

2538

Geral........................................................................................................ ............2538 1 - estudo do ovário ............................................................................... .............2539 2 - Estudo das trompas de falópio ou tubas uterinas...........................................2540 3 - Estudo do útero .................................................................. ...........................2541 4 - estudo da vagina........................................................................ ....................2542 Anatomia de Mama.................................................................................... ..........2544 Imagens

2545

A. Útero, ovário e as ligamentos...................................................... ....................2545 B. Músculos do pélvis................................................................................... ........2548 C.Mama............................................................................................................... .2549 12.Outros

2550

1. O período pós-operatório intermediário Conceito....................................................................................................................... Cuidado da ferida.......................................................................... ..............................

Conceito Começa pela recuperação completa da anestesia e dura o restante da estada hospitalar.

Cuidado da ferida

Geral.................................................................................................................. .......... Suturas................................................................................................. .......................

Geral - Os curativos estéreis aplicados na sala de cirurgia proporcionam proteção durante 48 horas. - Os curativos sobre feridas fechadas devem ser removidos no 3º ou 4º DPO; se a ferida estiver seca, os curativos não precisam ser aplicados novamente; eles devem ser removidos antes se estirem úmidos, porque curativos encharcados aumentam a contaminação bacteriana da ferida. - Qualquer secreção drenando da ferida deve ser examinada por esfregaço corado pelo Gram - Lavar as mãos antes e depois de cuidar de qualquer ferida cirúrgica e usar sempre luvas, quando houver contato com feridas abertas ou recentes.

Suturas - As suturas removidas: 5º ou 6º DPO; exceções: mais tempo nas incisões através de pregas (virilha, área poplítea), nas incisões fechadas sob tensão, em algumas incisões em extremidades (mão) e em incisões em pacientes muito debilitados

2. Complicações pos-operatórios Hipertermia precoce............................................................................. ....................... Hipertermia após 48 horas........................................................................................... Hipertermia após o 3º dia.......................................................................... ..................

Hipertermia precoce Inicio nas primeiras 48 horas após um procedimento cirúrgico.

Possíveis causas: -Soluções intravenosas contaminadas; -Traumatismo e necrose tecidual devido ao ato cirúrgico; -Infecção precoce da parede abdominal (sinais inflamatórios na incisão discretos porem a um comprometimento geral grave);

-Trata urinário infectado, especialmente em mulheres com bacteriúria assintomática; -Pacientes com infecção pélvica assintomática; -Infecção do trato respiratório.

O aumento da temperatura acima de 38º C mais achados pulmonares pode ser aspiração e, se houver estresse respiratório pode ser embolia pulmonar.

Hipertermia após 48 horas Esta hipertermia é a mais importante. Comum é ITU -> tratar com: sulfas/nitrosurantroinas. Nos pacientes com infecção urinaria de repetição e oncológica, estes antimicrobianos não deverão ser escolha.

Hipertermia após o 3º dia 1. Locais de introdução...................................................................................... .......... 2. FO............................................................................................................ ................ 3. Abscessos em cúpula vaginal........................................................ .......................... 4. Celulite pélvica.............................................................................. .......................... 5. Tromboflebite pélvica................................................................ .............................. 6. Osteite púbica........................................................................................................ ..

1. Locais de introdução - Pesquisar sinais inflamatórios nos locais de introdução de cateteres intravenosos, os quais não deverão permanecer por mais de 48 horas. - O tratamento consiste de retirar e enviar a ponta para a cultura.

2. FO - A maioria das infecções de parede ocorre entre o 4º e o 10º dia do pós-operatório. - Tratamento: deixar FO amplamente aberta e limpa como forma de tratamento. - Solicitar: cultura. - Antibioticoterapia é necessário somente em caso de celulite importante nos ângulos da incisão.

3. Abscessos em cúpula vaginal Queixa de dor em BV + febre: abscessos em cúpula vaginal Tratamento: drenagem da secreção purulenta do fundo de saco.

4. Celulite pélvica Nos casos de celulite pélvica empregasse o uso de antibióticos para anaeróbicos e gram-negativos.

5. Tromboflebite pélvica Persistência de febre após adequada antibioticoterapia: tromboflebite pélvica. Tratamento: heparina EV. Se a febre permanecer apesar da terapêutica: pesquisar abscessos.Tratamento: pela drenagem cirúrgica ou sobre visão ecográfica.

6. Osteite púbica Casos rasos em que a paciente tem dificuldades de deambulação, de abdução da coxa, dor púbica e ao raio-X apresenta sinais de comprometimento ósseo, suspeitamos de osteíte púbica. O tratamento é antibioticoterapia prolongada.

Complicações pulmonares Pacientes de alto risco.............................................................................. ................... Atelectasias....................................................................................... .......................... Pneumonia.......................................................................................................... .........

Pacientes de alto risco -Idade > 70 anos -Fumantes (20cigarros/dia por 40 anos) -DPOC -Obesidade (> 120% do peso ideal) -Doenças neurológicas

-Asma

Atelectasias As mais precoces, (nas primeiras 48 horas)

Pneumonia Geral.................................................................................................................. .......... Diagnóstico........................................................................................................ .......... Tratamento.............................................................................................. ....................

Geral pode se seguir a uma atelectasia ou aspiração, estas são atelectasias que aparecem com mais de72 horas de evolução.

Diagnóstico Raio-X: infiltrado difuso ou consolidação lombar

Tratamento Penicilina G ou ampicilina ou cefalotina, exercícios respiratórios de tosse e nebulização. Em idosas, debilitadas se justifica o uso de aminoglicosídeo ou cefalosporina de terceira geração. A aspiração pode levar a pneumonia que é tratada com antibiótico e corticóides. Outras complicações como parada cardiorrespiratória, infarto agudo do miocárdio e SARA deve ser manejadas com auxílio de um intensivista.

Complicações vasculares Tromboflebite superficial........................................................................................ ...... Trombose venosa profunda............................................................................. ............. Embolia pulmonar.................................................................................................. ......

Tromboflebite superficial

Ocorre nos membros inferires e nos locais de inserção de cateteres intravenoso que permanecem por mais de 48 horas. A paciente sente dor, aumento local da temperatura e eritema. Resolve-se o problema com a elevação dos membros e analgesia com antiinflamatórios.

Trombose venosa profunda Diagnóstico........................................................................................................ .......... Tratamento.............................................................................................. ....................

Diagnóstico Pode aparecer em ambas as pernas, começando nas pequenas veias das pernas e progredindo até as veias ilíacas. Pode haver dor, empastamento, edema de pé e tornozelo, sinal de Homans, taquicardia e hipertermia. Confirmamos pelo Doppler

Tratamento Heparina. O KTTP deve ser solicitado previamente a dose de Heparina. Manter a heparinização por 10 dias e inicia cumarínico via oral. Fazer controle pelo TP. Se necessário reverter efeito da heparina usar sulfato de protamina e vitamina K para o efeito do cumarínico.

Embolia pulmonar È potencialmente fatal e, em geral, necessita de cuidados em UTI.

Complicações urinárias Oligúria........................................................................................................ ................ Retenção urinária......................................................................................................... Oligúria Geral.................................................................................................................. .......... Tratamento.............................................................................................. ....................

Geral

Síndrome da falência rena l aguda: pré-renal, renal e pós-renal. Entidades patológicas: necrose tubular aguda, nefrite intersticial aguda, glomerulonefrite aguda e necrose papilar aguda. Origem: isquemia até nefrotoxicidade. Causa pré-renal é a mais comum, podendo ser devido a hipovolemia.

Tratamento -Podemos infundir SF 0,9% EV ou manitol 25% para aumentar o fluxo urinário.A retirada de medicação nefrotóxicas, correção da hipotensão, monitorização de fluidos, peso e bioquímica do sangue pode ajudar nas causas renais. -Nas pós-renais: afastar lesão ureteral -> USG e avaliação do urologista.

Retenção urinária -Sondagens vesicais de alívio a cada 4 a 6 horas podem ser úteis, assim como a manobra de Credè. -Em retenção mais prolongada com resíduo vesical inferior a 50ml/24h se suspende o cateterismo e se mantém nitrofurantoína 1 comprimido/noite. -Às vezes, é necessário ensinar a auto- sondagem.

Choque Geral.................................................................................................................. .......... Quadro Clínico................................................................................. ............................ Manuseio........................................................................................... .......................... Geral Pode ser hipovolêmico, cardiogênico ou séptico.

Quadro clínico PAS <90mmhg, fluxo urinário menor que 25ml/h, acidose metabólica e pele fria.

Manuseio

Transferência para UTI, instalar PVC na veia subclávia, cateter vesical, e solicitar exames básicos visando estabelecer a causa. Administração de cristalóides, colóides ou sangue. Drogas vasoativas são indicadas nos casos que mesmo restauração do volume o choque persiste. Inicia-se com 1-2mg/kg/min de dopamina até a PA sistólica se maior que 90mmhg. No choque séptico acrescentamos antibióticos e drenagem de focos infecciosos. A cultura prévia é importante. No choque cardiogênico: auxilio de um cardiologista.

Descolamento da placenta normalmente inserida Conteúdo versão 3.50*

1

Contuédo Alternativo

1

1. Geral

2

2. Obstetrícia

2

A. Geral

77

1. Exames Utilizados....................................................................................... .........77 2. Prescrições....................................................................................................... ....77 3. Rotinas no IMIP pré- e pós-parto................................................ ..........................78 4. Fluxogramas................................................................................. .......................78 B. Gravidez

78

1. Fisiologia da gravidez......................................................................................... ..78 2. Patiologia na gravidez.................................................................................. ........79 3. Conduta e procedimentos na gravidez (excl o parto)...................................... .....79 C. Parto Normal

79

1. Fisiologia................................................................................................. .............79 2. Patologia................................................................................................ ..............80 3. Descrições e manuais dos procedimentos.................................... .......................80 D. Cesárea

80

1. Indicações..................................................................................................... .......80

2. Descrição................................................................................................ .............80 3. Manual do procedimento......................................................... ............................80 4. Complicações................................................................................................... ....81 E. Puerpério

81

3. Ginecologia

81

A. Geral

156

1. Exames Utilizados..................................................................................... .........156 2. Prescrições..................................................................................................... ....156 3. Rotinas no IMIP.................................................................... ..............................157 4. Fluxogramas............................................................................... .......................157 B. Fisiologia

157

C. Patologia

157

D. Descrições e manuais dos procedimentos

158

Pela ordem

158

12. Protolos /Rotina nos setores

159

Rotina no Ambulatório Ginecológico

159

Anamnese....................................................................................................... .......159 Rotina no Ambulatório de Mastologia

159

Anamnese....................................................................................................... .......160 BIRADS............................................................................................................... ....160 Rotina no banco de leite humano

162

Desmame no 6º mês da vida.................................................................. ...............163 Leite artificial (criança não mama) e desmame................................. ....................163 Relactação......................................................................................... ....................164 Critérios e observações gerais para doação e estoque de leite.............................164 Coletar leite /ordenhar.............................................................................. .............164 Conservar leite coletado (validade)............................................. ..........................165 Consumir o leite humano........................................................................... ............165 Rotina no 4o CAM

165

PE Grave................................................................................................ ................165 Rotina na Ginecologia (sexto andar)

166

Admissão duma paciente nova........................................................... ...................166 Diabetes e cirurgia............................................................................................. ....166 Rotina no caso de mola / DTG.................................................................... ............169 Pre-operatório............................................................................................ ............169 Preparo para tomografia – paciente alérgico......................................................... .172 Profilaxia da endocardite e TVP/TEP................................................................ .......174 Rotina na Junta (Ginecologia – Ambulatório)

175

Rotina de neonatologia no pré-parto

175

APGAR.................................................................................................................... 176 VIG e QH.............................................................................................. ..................176 Formulas................................................................................................ ................177 Prescriçãoes..................................................................................................... ......177 Rotina no Pré-Parto

178

Rotina no Puérperio

179

Rotina no SIGO

180

Rotina na triagem

180

Estupro (após) / violência sexual............................................. ..............................180 10.Prescrições

181

2A. Indicação alfabética

181

A........................................................................................................ ....................182 B........................................................................................................ ....................182 C.......................................................................................................... ..................182 D................................................................................................................. ...........182 E................................................................................................... .........................182 F............................................................................................. ...............................182 G................................................................................................................. ...........182 H............................................................................................................... .............182

I.................................................................................................. ...........................183 L............................................................................................................................. 183 M.......................................................................................................................... ..183 N............................................................................................................... .............183 O................................................................................................................... .........183 P................................................................................................ ............................183 R......................................................................................................... ...................183 S................................................................................................... .........................183 T................................................................................................. ...........................183 V........................................................................................................ ....................184 Prescrição no dia antes da cirurgia ginecológica.................................................. ..184 Prescrição pós-cirurgica ginecológica (imediato)...................................................184 Prescrição pós-parto normal....................................................... ...........................185 Prescrição pós-cesárea (pós-operatório imediato).................................................185 Prescrição pós-cesárea (24-48 horas)............................................... .....................186 Abortamento de repetição (e gravidez nova)................................................... ......187 Abscesso Tubo-Ovariano.......................................................................... ..............187 Abscesso de mama................................................................................... .............188 Acne (e pílula anticoncepcional).................................................... ........................188 Anticoncepcional hormonal oral (ACHO) / pílula anticoncepcional.........................189 Alergia ao remedio (reação alérgica).............................................. .......................196 Amniorexe............................................................................................................ ..196 Anemia...................................................................................... ............................198 Anemia falciforme........................................................................................... .......198 Anticoncepção de emergência / morning after pill / pílula dia depois....................198 Anti-depressiva...................................................................................... ................199 Vacinação contra Têtano...................................................................... ..................199 Asma (crise)..................................................................................................... ......200

Atrofia mucosa vagina .................................................................. ........................200 Bartholinite.......................................................................................... ..................200 Bacturia Assintomática..................................................................... .....................201 Candidíase Inguinal .............................................................................................. .202 Candíase Mamilar......................................................................... .........................202 Candidiase ungueal................................................................... ............................202 Candidíase vaginal............................................................................................ .....202 Cefaleía pós-punção lombar.................................................... ..............................203 Celulite..................................................................................... .............................205 Cisto ovariano simples............................................................................... ............205 Climatério: queixas vasomotores................................................................. ..........205 Coagulopatia....................................................................................................... ...206 Coalescência de nimfas/lábios pequenos....................................................... ........206 Constipação.......................................................................................... .................206 Corioamnionite.......................................................................... ............................207 Corticoide (desmama)............................................................................................ 208 Curetagem................................................................................................. ............208 Diabetes.................................................................................... ............................208 Dilatar o colo (durante TP)...................................................................... ...............209 DIPA.................................................................................................... ...................210 Dismenorréia.............................................................................. ...........................210 Doença Trofoblástica Gestacional (DTG)........................................... .....................211 Dor cólica (na Triagem).............................................................................. ............212 Dor continua (p. Ex. Cefaléia) (na Triagem)...........................................................212 Eclâmpsia .................................................................................. ...........................213 Edema aguda de pulmão..................................................................... ..................214 Endocardite (profilaxia)...................................................................................... ....215 Endometrite (pós-parto)......................................................................................... 215

Endometriose...................................................................................................... ...216 Erisipela................................................................................................... ..............217 Escabiose........................................................................................................ .......217 Pós-estupro (violência sexual)............................................................................... .217 Febre reumática + lesão de válvula............................................................. ..........218 Fissura mamilar profunda......................................................... .............................218 Fluxo reduzido......................................................................... ..............................218 Gardnarella vaginalis........................................................................ .....................219 Gonerreia................................................................................................... ............220 Granuloma de cúpula vaginal......................................................... .......................220 Gravidez (3 meses antes até IG 16-20 sem)...................................... ....................220 HELLP-síndrome....................................................................................... ..............220 Herpes Genital........................................................................................ ...............222 Herpes Zoster...................................................................................... ..................222 Hiperêmesis gravídica........................................................................................... .222 Hiperplasia simples do endométrio.............................................................. ..........222 Hipertensão pré-parto/ durante gravidez................................................. ..............223 Hipertensão pós-parto................................................................. ..........................223 HIV.............................................................................................................. ...........225 Íleo paralítica (pós-cirúrgica)................................................... ..............................227 Imaturidade pulmonar (IG > 24 e < 35 sem)............................................... ..........228 Inibir produção do leite........................................................................ ..................228 Indução do parto............................................................................................... .....228 Ingurgitamento (de mama)......................................................................... ...........229 Insuficiência Cardíaca Fetal................................................................................... .229 ITU ................................................................................................... .....................229 HPV .......................................................................................................... .............230 Mastalgia prë-menstrual (MPM)............................................... ..............................231

Mastite.......................................................................................................... .........231 Menorragia / sangramento genital (não gravida)..................................... ..............231 Ociticina para induzir com aborto (incompleto, retido, infectado).........................231 Ocitocina intra-parto.................................................................................. ............232 PE grave (pré-parto) e PE Leve (paciente em TP franco).................................. ......232 PE-grave (pós-Cesárea)......................................................................................... .233 PE-grave (pós-parto normal)................................................................... ...............234 PE Leve (sem TP franco).............................................................. ..........................235 Pielonefrite........................................................................................................... ..236 Pirose........................................................................................................ .............237 Pneumonia................................................................................................... ..........237 Possibilidade de sensibilização de anticorpos anti-Rh (mãe Rh -, RN Rh+)............237 Preparo intestinal para USG................................................................... ................237 Prurido pós morfina................................................................................................ 238 Puderdade precoce............................................................................ ....................238 Reposição hormonal.............................................................................................. .238 SAAF.................................................................................................... ..................238 Sindrôme de ovários policísticos............................................................... .............239 Toxoplasmose......................................................................................................... 239 TPM / Síndrome Pre-Menstrual........................................................ .......................239 Trabalho de parto + historia de sepse numa gravidez anterior..............................240 TPP....................................................................................................................... ..240 Tricomoníase.................................................................................................. ........242 Trombose (profilaxia e tratamento)................................................................. .......242 Vermes............................................................................................................... ....243 2B. Medicamento - Alfabético

243

A........................................................................................................ ....................243 B........................................................................................................ ....................244

C.......................................................................................................... ..................244 D................................................................................................................. ...........245 E................................................................................................... .........................246 F............................................................................................. ...............................246 G................................................................................................................. ...........247 H............................................................................................................... .............247 I.................................................................................................. ...........................248 K..................................................................................................... .......................248 L............................................................................................................................. 248 M.......................................................................................................................... ..248 N............................................................................................................... .............249 O................................................................................................................... .........250 P................................................................................................ ............................250 R......................................................................................................... ...................251 S................................................................................................... .........................251 T................................................................................................. ...........................252 V........................................................................................................ ....................252 2C. Drogas na gravidez

252

Introdução geral.................................................................................................... .253 Categorias............................................................................... ..............................254 Drogas sorteadas por tipo/indicação............................................................... .......256 Anticoagulantes..................................................................................... ................257 Anticonvulsivantes.......................................................................................... .......257 Antihistamínicos....................................................................... .............................258 Antiinflamatórios Não-Hormonais............................................... ...........................259 Antimicrobianos (Também Veja: Antivirais E Tuberculostáticos).............................260 Antivirais............................................................................................................ ....266 (Drogas) Cardiovasculares.................................................................. ..................267

Citostáticos.............................................................................................. ..............272 Drogas Lícitas E Ilícitas................................................................. .........................273 Hormônios ............................................................................. ..............................273 (Drogas Para) Sistema Nervoso Central............................................ ....................276 Vacinas, Serums E Toxoides.......................................................... .........................281 Vitaminas....................................................................................................... ........283 Outras Drogas E Substâncias................................................................... ..............283 2d. Drogas na lactação

291

Recomendações sobre uso de fármacos durante a amamentação........................291 Alfabético............................................................................................................ ...294 4. Procedimentos: descrições e manuais

308

AMIU

308

Manual: Indicações, Contra-Indicações E Complicações........................................308 Atestado (Triagem)

309

Cerclagem

309

Cesárea

310

Descrição................................................................................................... ............310 Manual...................................................................................................... .............311 Instrumentos (básico cesário)..................................................................... ...........311 Procedimento.................................................................................................. .......311 Cone Clássico

314

Descrição................................................................................................... ............314 Manual...................................................................................................... .............314 Curetagem (normal)

315

Descrição................................................................................................... ............315 Manual Curetagem (normal - não pós-parto imediato).......................................... .315 Manual Curetagem (normal – pós-parto imediato).................................... .............316 Curetagem Uterina Fracionada

317

Drenagem de abscesso de mama

318

Drenagem de abscesso de Glândula de Bartholini

318

Esterilizações Tubárias

319

Exerése de cisto clitoriano

320

Exerése de lesão condilomatosa em vulva, vagina e colo uterino

320

Fórceps

321

Descrição................................................................................................... ............321 Manual...................................................................................................... .............322 Histerectomia total abdominal (HTA)

322

Descrição................................................................................................... ............322 Manual...................................................................................................... .............326 Histerectomia Total Vaginal (c/ prolapso) + colpoperineoplastia (HTV+CPP)

328

Laparotomia exploratório (LE) (com anexectomia bilateral)

329

Mastectomia Radical Modificada (e Não-modficada)

330

Descrição................................................................................................... ............330 Manual...................................................................................................... .............331 Miomectomia (e Taquelectomia)

331

Descrição miomectomia e taquelectomia............................................. .................331 Manual Miomectomia.................................................................................... .........332 Miomectomia e taquelectomia

333

Nodulectomia (suspeito de fibroadenoma de mama)

333

Ooforectomia

334

Manual...................................................................................................... .............334 Ooforoplastia

334

Manual...................................................................................................... .............334 Ooforplastia para ovários multipolicísticos

335

Manual...................................................................................................... .............335 Parto Normal

335

Descrição................................................................................................... ............335 “Manual”........................................................................................................... .....335

Laparotomia exploratória para Prenhez Ectópica

336

Descrição Salpingectomia............................................................................... .......336 Manual e indicações............................................................... ...............................337 11. Procedimentos: manuais e decrições (cont.)

339

Parto Normal

339

Cordão Circular................................................................................... ...................340 Escore de Bishop modificado........................................................... ......................340 Mecônio......................................................................................... ........................341 Postura vertical - vantagens...................................................... ............................342 Procedimento (em holandês)............................................................ .....................343 Rotura Uterina......................................................................... ..............................344 Sexo pós o parto e embolia de ar........................................................................... 345 Parto Cesáreo

346

Cesárea - indicações

347

1. Epidemiologia

421

2. Condições fetais e indicação de cesariana

422

2a. Apresentação pélvica.............................................................................. .........422 2b. Gestação gemelar..................................................................................... .......423 2c. Prematuridade ou baixo peso.................................................................... .......423 2d. Sofrimento fetal agudo........................................................... .........................423 2e. Macrossomia....................................................................................... .............423 2f. Situação transversa................................................................. .........................424 2g. Placenta prévia............................................................................ ....................424 2h. Descolamento prematuro de placenta com feto vivo............................... ........424 2i. Procidência de cordão......................................................................... ..............424 2j. Malformações congênitas................................................... ..............................424 3. Condições maternas e indicação de cesariana

425

3a. Herpes genital ativo................................................................................ .........425

3b. Infecção pelo HIV............................................................................ .................425 3c. Cesarianas prévias............................................................................ ...............426 3d. Outras condições maternas................................................... ..........................426 Amniotomia

426

5.Escala 2009

427

2.Exames complementares

429

Cardiotocografia......................................................................... ...........................430 Cistometria de infusão.............................................................................. .............430 Cistos (na mama)................................................................................................ ...430 Climatério......................................................................................... .....................430 Colposcopia............................................................................... ............................430 Espermograma........................................................................ ..............................431 FSH (homens)............................................................................... .........................431 Ginecomastia ............................................................................................. ...........431 Hepatite B....................................................................................................... .......431 Mestastases de câncer de mama (rastreamento)................................ ..................431 Quimoterapia (antes da quimoterapia).................................................. ................432 Pré-histeroscopia ..................................................................... .............................432 Pré-op............................................................................................. .......................432 Rotina de ambulatório de mastologia........................................ ............................432 Rotina de PE (Leve e Grave) e Eclampsia ......................................................... .....433 Rotina de pré-natal....................................................................... .........................433 SU e urocultura...................................................................................... ................433 USG na gestação.................................................................... ...............................433 USG ginecológica..................................................................................... ..............436 Valores laboratoriais normal..................................................... .............................436 VDRL ........................................................................................................... ..........438 8. Fluxograma: queixa principal, diagnóstico diferencial e tratamento

438

Diabetes Mellitus........................................................................ ...........................438 Hipertensão durante gravidez............................................................................... .440 Lesões de colo uterino ....................................................................... ...................453 Perda de líquido durante a gravidez........................................ ..............................457 Sangramento vaginal..................................................................................... ........464 Dor cólica em BV................................................................................................... .477 2. Abreviações usadas no imip

477

A........................................................................................................ ....................477 B........................................................................................................ ....................478 C.......................................................................................................... ..................478 D................................................................................................................. ...........479 E................................................................................................... .........................479 F............................................................................................. ...............................480 G................................................................................................................. ...........480 H............................................................................................................... .............481 I.................................................................................................. ...........................481 J.................................................................................................. ...........................481 K..................................................................................................... .......................481 L............................................................................................................................. 481 M.......................................................................................................................... ..482 N............................................................................................................... .............482 O................................................................................................................... .........482 P................................................................................................ ............................483 Q................................................................................................................... .........483 R......................................................................................................... ...................483 S................................................................................................... .........................484 T................................................................................................. ...........................484 U............................................................................................................. ...............485

V........................................................................................................ ....................485 W...................................................................................................... .....................485 X........................................................................................................ ....................485 Y................................................................................................. ...........................485 Z........................................................................................................ ....................485 5. Fisiologia e patologia (incl seminários)

486

A........................................................................................................ ....................486 C.......................................................................................................... ..................486 D................................................................................................................. ...........486 E................................................................................................... .........................486 F............................................................................................. ...............................486 G................................................................................................................. ...........486 H............................................................................................................... .............486 I.................................................................................................. ...........................487 L............................................................................................................................. 487 M.......................................................................................................................... ..487 N............................................................................................................... .............487 O................................................................................................................... .........487 P................................................................................................ ............................487 S................................................................................................... .........................487 T................................................................................................. ...........................487 U............................................................................................................. ...............487 V........................................................................................................ ....................487 Abortamento

488

1.Definição

488

2.Epidemiologia

488

3. Etiologia

489

4.Classificação

490

5. Diagnóstico diferencial

491

6.Diagnóstico rápido

491

7. Ameaça de abortamento

492

Diagnóstico................................................................................................. ...........492 Prognóstico.......................................................................................... ..................493 Conduta............................................................................................... ..................493 8. Abortamento inevitável

494

8 A. Abortamento incompleto

494

Diagnóstico................................................................................................. ...........494 Conduta............................................................................................... ..................494 8 B. Abortamento completo

495

Diagnóstico................................................................................................. ...........495 Conduta............................................................................................... ..................496 8 C. Aborto infectado

496

Diagnóstico................................................................................................. ...........496 Etiologia.......................................................................................................... .......497 Conduta no imip...................................................................... ..............................497 Conduta alternativa:.......................................................................... ....................497 9. Aborto retido

498

Diagnóstico................................................................................................. ...........499 Conduta............................................................................................... ..................499 10. Aborto habitual

500

Definição.............................................................................................................. ..500 Conduta............................................................................................... ..................500 Aborto provocado

502

Acretismo placentário

502

1.Geral

577

2.Classificação

577

Placenta acreta ....................................................................................... ..............578

Placenta increta .................................................................................... ................578 Placenta percreta............................................................................................ .......578 3.Etiologia

578

4.Tratamento

578

Amenorréia

579

Conceito

579

Classificação

579

Anamnese

580

Na amenorréia primária, valorizar........................................... ..............................580 Na amenorréia secundária, valorizar......................................... ............................581 Exame físico

581

Geral........................................................................................................... ...........581 Na amenorréia primária........................................................................... ..............582 Na amenorréia secundária........................................................................ .............582 Exames complementares

582

Diagnóstico

583

Síndrome hiperprolactinêmica

583

Etiologia.......................................................................................................... .......583 Tratamento da síndrome hiperprolactinêmica................................................ ........585 Insuficiência ovariana prematura

586

Diagnóstico................................................................................................. ...........587 Outros distúrbios

587

Etiologia.......................................................................................................... .......587 Síndrome dos ovários policísticos (SOP)

591

Epidemiologia................................................................................... .....................591 Fisiopatologia da SOP......................................................................................... ....592 Diagnóstico da SOP............................................................................................ ....592 Tratamento da SOP........................................................................... .....................593 Amniorrexe prematura

593

1. Conceito

668

2. Epidemiologia

669

3. Fatores de risco

669

3.1. Não evitáveis ............................................................................. ....................669 3.2. Evitáveis ................................................................................. .......................670 4. Estrutura das membranas ovulares e características de líquido amniótico

670

5. Etiopatogenia

671

6. Quadro Clínico

673

7. Diagnóstico

673

7.1. Diagnóstico clínico .......................................................................... ...............674 7.2. Diagnóstico subsidiário .................................................................. ................674 8. Diagnóstico diferencial

677

9. Conduta

678

9.1. Descartar a iminência de parto .............................................................. ........678 9.2. Avaliar condições de vitalidade fetal ....................................................... .......678 9.3. Descartar infecção intra-útero ............................................... ........................678 9.4. Conduta obstétrica........................................................... ..............................679 9.4.1. Gestação < 24 semanas .......................................................... ...................680 9.4.2. Gestação > 24 e < 35 semanas ............................................................... ...680 9.4.3. Gestação > ou = 35 semanas .................................................................. ...683 10. Evidências Corticoterapia, ATB-Terapia, Amnioinfusão, Tocólise e Profilaxia para Estreptococcus Grupo B 684 10.1. Evidências Corticoterapia................................................ .............................684 10.2. Antibioticaterapia.......................................................................................... 688 10.3. Amnioinfusão na rotura prematura das membranas antes do termo............690 10.4. Inibição da contratilidade uterina................................... ..............................691 10.5. Profilaxia para Estreptococcus do Grupo B................................................... .693 11. Prognóstico

694

12. Complicações

695

12.1. Infecção intra-amniótica .................................................... ..........................695 12.2. Prematuridade ..................................................................... ........................695 12.3. Sofrimento fetal ......................................................................... ..................695 12.4. Hipoplasia pulmonar ................................................................. ...................695 12.5. Outras complicações ................................................................................ ....696 Câncer de mama

696

1. Epidemiologia

771

1.1.Geral.................................................................................................... ............771 1.2.Fatores de risco........................................................................................... .....773 1.3. Freqüência por quadrantes..................................................... ........................776 1.4. Frequência de acometimento linfonodal por tamanho tumoral ......................776 2. Etiopatologia

776

2.1. Geral.................................................................................................. .............776 2.2. Carcinogenêse........................................................................... .....................776 3. Evolução da doença

778

3.1. Crescimento tumoral....................................................... ...............................778 3.2. Angiogênese ................................................................................ ..................778 3.3. Disseminação.................................................................................................. 778 3.4. Via linfática..................................................................................... ................779 3.5. Metástase à distância.............................................................. .......................780 4. Diagnóstico - Triagem para pacientes assintomáticas

781

5. Diagnóstico – Anamnese

781

6. Diagnóstico - Quadro clínico

781

7. Diagnóstico - Achados laboratoriais

782

8. Diagnóstico por imagem

782

8.1. BIRADS....................................................................................................... .....782 8.2. Tumor primário................................................................................................ 782 8.3. Doença metastática............................................................................. ...........782 8.4. Mamografia............................................................................................... ......783

8.5. USG mamária.............................................................................................. ....784 9. Diagnóstico histo-patológico

784

10. Estadiamento

785

10.1. Tumor....................................................................................................... .....785 10.2. Linfonodos.......................................................................... ..........................786 10.3. Metástase à distância........................................................... ........................786 10.4. Grupamento por estádios................................................ .............................787 11. Prognóstico

787

12. Quadro clínico pós-operatório (mastectomia radical modificada)

787

Carcinoma de colo uterino

788

Epidemiologia

788

Geral........................................................................................................... ...........788 Fatores de risco.................................................................................................. ....789 Prognóstico

789

Patologia

790

Quadro clínico

790

Diagnóstico

791

Geral........................................................................................................... ...........791 Conduta diagnóstico........................................................................... ...................792 Estadiamento FIGO

792

TNM

793

Tratamento

794

Estádio o (adenocarcinoma in situ!)................................................................... ....794 Estádio Ia (microcarcinoma).................................................... ..............................794 Estádio Ia1 (< ou = 3 mm)......................................................... ...........................794 Estádio Ia2 (> 3 mm até = ou < 5mm)............................................................. ....794 Estádio Ib1................................................................................................. ............794 Estádio Ib2................................................................................................. ............795 Estádio IIa.............................................................................................. ................795

Estádios IIb, III e IVa.................................................................................. .............795 Estádio IVb...................................................................................................... .......796 Recorrência.................................................................................................. ..........796 Seguimento

796

Conduta no câncer de colo durante gestação

797

Geral........................................................................................................... ...........797 Ca in situ e Ia:............................................................................................. ...........797 Ib ............................................................................................... ...........................798 II,III e IV............................................................................................................ ......798 Cefaleía após raqui

798

Quadro clínico............................................................................................ ............798 Conduta............................................................................................... ..................798 Complicações pós – operatório geral e ginecológico

798

1.O período pós-operatório intermediário

873

Conceito................................................................................................................ .873 Cuidado da ferida................................................................... ...............................873 2.Complicações pos-operatórios

874

Hipertermia precoce...................................................................... ........................874 Hipertermia após 48 horas .................................................................................. ..875 Hipertermia após o 3º dia ................................................................. ....................875 Complicações pulmonares

876

Pacientes de alto risco....................................................................... ....................876 Atelectasias................................................................................ ...........................877 Pneumonia................................................................................................... ..........877 Complicações vasculares

877

Tromboflebite superficial................................................................................. .......877 Trombose venosa profunda...................................................................... ..............878 Embolia pulmonar........................................................................................... .......878

Complicações urinárias

878

Oligúria................................................................................................. .................878 Retenção urinária.................................................................................................. .879 Choque

879

Geral........................................................................................................... ...........879 Quadro clínico............................................................................................ ............879 Manuseio .................................................................................. ............................879 Descolamento da placenta normalmente inserida

880

1. Conceito

955

2.Terminologias paralelas

955

3.Freqüência

955

4.Etiologia

955

5.Fisiopatologia

956

A. Alterações locais (uterinas e placentárias)........................................................956 B. Alterações sistêmicas (coagulopatia e insuficiência renal e/ou hipofisária).......956 6.Formas clínicas

957

a.Hemorragia oculta.................................................................... ..........................957 B. Hemorragia externa.................................................................................... .......957 C. Hemoâmnio.................................................................................. .....................957 D. Apoplexia útero-placentária............................................... ...............................957 E. Prolapso da placenta...................................................................................... ....957 F. Descolamento placentário crônico.................................................................. ....958 G. Outra classificação .................................................................... .......................958 7.Diagnóstico clínico

958

8.Diagnóstico laboratorial

959

9.Tratamento

959

Diabetes na gestação

960

Definição

960

Classificação de Priscilla White (1941)

961

Epidemiologia

962

Geral........................................................................................................... ...........962 Fatores de risco ................................................................................................. ....962 Fisiopatologia Diabetes Gestacional.................................................................... ...963 Prognóstico/repercussões........................................................... ...........................963 Diagnóstico

965

IMIP............................................................................................................. ...........965 Alternativos........................................................................... ................................967 Diagnóstico e conduta simplificados

968

Exames complementares após diagnostico de Diabetes

969

Avaliação fetal

969

IMIP............................................................................................................. ...........969 Alternativas........................................................................... ................................970 Tratamento da gestante diabética

971

Objetivo............................................................................................ .....................972 Corticoides (Betametasona)................................................................................. ..972 Diabético em uso de hipoglicemiantes...................................... ............................972 Dieta......................................................................................................... .............972 Insulina durante gestação.................................................................................. ....972 Exercício físico................................................................................ .......................974 O parto

974

Via do parto.................................................................................... .......................974 Inibição de TPP...................................................................................................... .974 Prescrição (eIndução)............................................................. ...............................974 Puerpério

975

IMIP............................................................................................................. ...........975 Alternativas........................................................................... ................................976 Após alta

976

IMIP (????):...................................................................................................... .......976

IMIP (livro):......................................................................................................... ....976 Caso especial: Hipoglicemia

977

Caso especial: cetoacidose diabética na gestação

977

Definição.............................................................................................................. ..977 Epidemiologia................................................................................... .....................977 Prognóstico/complicações............................................................................ ..........978 Etiopatologia.................................................................................................... ......978 Tratamento................................................................................ ............................978 Eclampsia

979

Dismenorréia

979

Conceito e incidência

979

Classificação

979

Dismenorreía primária

980

Conceito e Epidemiologia...................................................................................... .980 Etiopatogenia....................................................................................................... ..980 Diagnóstico................................................................................................. ...........980 Tratamento ............................................................................... ............................981 Dismenorréia secundária

982

Geral........................................................................................................... ...........982 Causas de dismenorréia secundária........................................ ..............................982 Disturbios emocionais pós-parto

983

Pós-Parto Blues

983

Depressão pós-parto (????)

983

Psicose pos-parto (????)

983

Doenças trofoblásticas gestacionais (DTG)

983

1.Conceito e nomenclatura

1058

Geral........................................................................................................ ............1058 Classificação....................................................................................... .................1058 2.Epidemiologia

1059

Incidência............................................................................... .............................1059 Fatores de risco............................................................................................... .....1060 3.Etiopatogenia

1061

Geral........................................................................................................ ............1061 Origem parental da mola hidatiforme completa..................................................1061 Origem parental da mola hidatiforme parcial..................................................... ..1061 4.Anatomia patológica

1062

Macroscopia................................................................................................ .........1062 Microscopia............................................................................................... ...........1063 5.Aspectos clínicos

1063

Quadro clínico clássico..................................................................................... ....1063 Quadro clínico da mola parcial (MHP).................................... ..............................1064 Quadro clínico da mola invasora e do coriocarcinoma.........................................1064 6.Diagnóstico laboratorial

1064

7.Diagnóstico da mola completa

1065

8.Diagnóstico da mola hidatiforme parcial

1065

9.Diagnóstico dos tumores trofoblásticos gestacionais

1066

10. Estadiamento FIGO

1067

11. Diagnóstico diferencial

1068

12. Conduta

1068

13. Prognóstico

1069

Gestação prolongada

1070

Conceito

1070

Epidemiologia

1070

Conduta

1070

IG entre 40-41 semanas..................................................................................... ..1071 IG entre 41-42 semanas..................................................................................... ..1071 IG > 42 semanas...................................................................... ...........................1071 Hepatite B

1072

Etiologia

1072

Epidemiologia

1072

Geral........................................................................................................ ............1072 Fatores de risco............................................................................................... .....1073 Diagnóstico e Tratamento

1073

Marcadores..................................................................................... .....................1073 Rastreamento.............................................................................. ........................1073 CDC interpretação dos resultados.................................................................... ....1074 IMIP interpretação dos resultados e conduta.......................................................1075 Hiperplasia endometrial

1076

Conceito............................................................................................................. ..1077 Fatores de risco............................................................................................... .....1077 Histeroscopia .................................................................................. ....................1077 Risco para desenvolver CA de endométrio.......................................................... .1078 Tratamento............................................................................. .............................1078 Hiperplasia Supra-Renal Congênita

1079

Geral........................................................................................................ ............1079 Formas..................................................................................................... ............1080 Clássica não-perdedora de sal......................................................... ....................1080 Clássica perdedora de sal................................................................ ....................1081 Não-clássica.................................................................................................... .....1081 Hipertensão na gestação

1082

A.Geral

1157

1. Introdução

1157

2. Classificação da hipertensão arterial na gestação

1157

3. Conceitos

1157

4. Critérios para verificação da pressao arterial na gravidez

1158

5. Diagnóstico diferencial entre PE/HAS Gestacional e HASC

1158

6. Complicações da hipertensão arterial na gravidez

1159

B. Hipertensão arterial crônica

1160

6. Tratamento: MgSO4

1166

A. Vantagens................................................................................................ ........1167 B. Apresentações differentes no mercado......................................................... ...1167 C. Esquema de Zuspan .................................................................. .....................1167 D. Esquema de Pritchard...................................................................................... 1168 E. Mecanismo de ação................................................................ .........................1168 F. Cuidados gerais com MgSO4...................................................... ......................1168 G. Níveis séricos de Magnésio Sulfato............................................................ ......1169 H. Manifestações de toxicidade........................................................................... .1169 I. Monitorização................................................................................................... .1169 J. Oligúria ....................................................................................... .....................1169 Emergência hipertensiva............................................................ .........................1172 D. Iminência de eclâmpsia

1180

E. Eclâmpsia

1180

1. Conceito

1180

2. Classificação prognóstica

1180

A. Não complicada........................................................................... ....................1181 B. Complicada.............................................................................................. ........1181 3. Conduta: cuidados gerais

1181

4. Terapia anticonvulsiva

1181

5. Tratamento do edema cerebral

1183

F. Síndrome HELLP

1183

1. Geral

1183

2. Diagnóstico

1183

A. Quadro inicial ............................................................................................. .....1183 B. Quadro avançado............................................................ ................................1184 3. Diagnóstico diferencial

1184

4. Diagnóstico laboratorial

1184

5. Conduta na síndrome HELLP

1184

A. Geral....................................................................................................... .........1185 B. Avaliação materno-fetal......................................................................... ..........1185 C. Correção da coagulopatia .............................................................. .................1186 D. Tratamento da CIVD......................................................... ...............................1186 E. Terapia anticonvulsivante ................................................... ............................1186 F. Terapia anti-hipertensiva............................................................ ......................1186 G. Interrupção da gestação............................................................................ ......1186 6. Hematoma hepático

1187

Conduta ........................................................................................... ...................1188 G. Hipertensão crônica com Pré-Eclâmpsia sobreposta / HAS Agravada

1188

H. Hipertensão gestacional

1189

1. Conceito

1189

2. Tratamento durante pré-natal

1189

A. Geral....................................................................................................... .........1190 B. Propedêutica laboratorial.......................................................................... .......1190 C. Propedêutica fetal......................................................................................... ...1190 3. Tratamento gestação a termo

1191

HIV

1191

Durante gravidez

1191

Pré-natal..................................................................................... .........................1191 Prescrição.................................................................................... ........................1192 HIV e parto

1192

Conduta............................................................................................ ...................1192 Prescricção ápos o parto ........................................................................ .............1194 HPV (transmissão vertical)

1194

Epidemiologia................................................................................ ......................1194 Bibliografia......................................................................................................... ..1195 Indução do parto

1196

Indicações

1196

Contra-indicações absolutas

1197

Contra-indicações relativas

1197

Complicações maternas

1198

Complicações feto-anexiais

1198

Requisitos

1198

Métodos de preparo cervical

1199

A. Métodos mecânicos

1199

Sonda de Foley com balão............................................................... ....................1199 Laminária..................................................................................................... ........1200 Deslocamento das membranas (manobra de Hamilton ou de Coopermann).......1201 Amniotomia............................................................................. ............................1202 Estímulos naturais.................................................................... ...........................1202 B. Métodos farmacológicos

1202

Misoprostol............................................................................ ..............................1202 Dimeprostone.............................................................................. ........................1203 Hialuronidade ..................................................................................................... .1204 Ocitocina........................................................................................................... ...1204 Situações especiais

1205

Cesárea anterior............................................................................ ......................1205 Prematuridade............................................................................... ......................1205 Polidrâmnio.............................................................................................. ............1205 Cesárea eletiva.................................................................................... ................1205 Quando há inexistência de indicações de cesárea................................. ..............1206 Incontinência urinária

1207

Definição

1207

Classificação

1207

Epidemiologia

1208

Geral........................................................................................................ ............1208

Fatores de risco............................................................................................... .....1208 Fisiologia

1208

Etiologia (causas)

1209

Diagnóstico

1209

Tratamento

1211

Manejo conservador.......................................................................................... ...1211 Manejo cirúrgico.................................................................... ..............................1213 Infertilidade

1214

Mioma uterino

1215

Definição

1215

Classificação pela localização

1215

Epidemiologia

1216

Etiopatogenia

1216

Patologia

1216

Prognóstico

1216

Manifestações clínicas

1217

Sangramento anormal................................................................ .........................1217 Dor pélvica......................................................................................................... ..1217 Infertilidade........................................................................... ..............................1218 Sintomas compressão............................................................................... ...........1218 Manifestações clínicas gerais......................................................................... ......1218 Diagnóstico diferencial

1218

Diagnóstico

1219

Tratamento

1220

Assintomáticas.................................................................................................. ...1220 Sintomáticas

1220

Tratamento cirúrgico................................................................................. ...........1220 Medicamentoso................................................................................................... .1221 Embolização das artérias uterinas (EAU).................................. ...........................1222

Mioma uterino e gravidez

1222

Leiomioma uterino e emergências

1222

Sangramento................................................................................... ....................1222 Dor aguda e intensa (abdome agudo).................................................................. 1223 Modificações gravídicas gerais e locais do organismo materno

1223

A.Modificações gravídicas sistêmicas

1224

1. Postura e deambulação

1224

2.Sistema circulatório

1224

Adaptações circulatórios.......................................................................... ............1225 Adaptações circulatórias uteroplacentárias.........................................................1227 Resultado das modificações.......................................................................... .......1227 3. Compartimento sangüíneo

1227

4.Pele

1228

5.Metabolismo

1228

Fase anabólica.............................................................................. .......................1228 Fase catabólica .......................................................................... .........................1228 Ganho de peso materno....................................................................................... 1228 Outros aspectos..................................................................................... ..............1229 6.Sistema urinário

1229

7.Sistema digestivo

1229

8.Sistema respiratório

1230

B. Modificações gravídicas locais

1230

1.Útero

1230

Consistência.......................................................................... ..............................1230 Volume............................................................................................................ .....1230 Peso.................................................................................................... .................1231 Coloração........................................................................................................ .....1231 Forma.................................................................................. ................................1231 Posição............................................................................................................... ..1232

2. Colo uterino

1232

3.Ovários e trompas

1232

4. Vagina

1232

5. Vulva

1233

6. Mamas

1233

Neoplasias Ovarianas

1233

1. Epidemiologia

1308

Geral........................................................................................................ ............1308 Fatores de risco............................................................................................... .....1310 2. Fisiopatologia

1311

3. Disseminação do carcinoma ovariano

1312

4. Quadro clínico

1313

5. Diagnóstico

1313

6. Exames complementares

1315

7. Fluxograma

1315

8. Classificação

1315

Tumores benignos.................................................................................... ............1316 Tumores malignos*.................................................................. ............................1316 9. Estadiamento do carcinoma de ovário (FIGO e American Joint Committee On Cancer AJCC) 1318 10. Rotina cirúrgica para estadiamento do carcinoma do ovário

1319

11. Terapia das neoplasia ovarianas epiteliais

1320

Geral........................................................................................................ ............1320 Resistência à quimioterapia.................................................................... .............1323 Terapia hormonal........................................................................... ......................1323 Cirurgia de second look......................................................... ..............................1324 Cirurgia de citorreduçao secundária........................................... .........................1324 Laporoscópia...................................................................................................... ..1324 12. Neoplasias ovarianas não-epiteliais (terapia)

1324

Neoplasias derivadas de células germinativos............................................. ........1325

Neoplasias derivadas do estroma gonadal especializado.................................... .1325 Neoplasias derivadas do mesênquima não-específico.........................................1325 13. Seguimento

1326

14. Prognóstico

1326

15. Prevenção

1327

16. Screening /rastreamento

1328

17. Developmentos recentes

1328

18. Evidências

1329

Parto prolongado

1331

Introdução

1331

Conceito

1331

Fisiológico....................................................................................... .....................1332 Parto prolongado................................................................................................. .1332 Riscos de um parto prolongado

1333

A dilatação cervical demora ........................................................................... .....1333 A expulsão demora (= a segunda fase)......................................... ......................1333 Etiologia de um parto prolongado

1334

Dilatação cervical prolongada...................................................................... ........1334 Período expulsivo prolongado......................................................... .....................1334 Fatores que causam que o feto não pode passar pela pélvis

1334

Posição fetal anormal

1335

A. Posição anormal da cabeça .......................................................................... ...1335 B. Apresentação pélvica..................................................................................... ..1335 C. O feto tem uma posição transversal ................................................ ...............1335 Bibliografia

1336

Poliidramnio

1337

1. Definição

1411

2. Incidência

1411

3. Formas clínicas

1412

3.1 – Aguda ............................................................................................... .........1412 3.2 – Crônica......................................................................................... ...............1412 4. Classificação

1412

5. Etiologia

1412

6. Manifestações clínicas

1412

6.1 Poliidramnia leve .......................................................... ................................1413 6.2 Poliidramnia moderada ou severa............................................................ ......1413 7. Diagnóstico

1413

7.1. Valores do ILA e a idade gestacional .................................................. ..........1413 7.2. Diagnóstico clínico de suspeita....................................................... ..............1415 7.3. Diagnóstico de certeza..................................................... ............................1415 8. Conduta

1415

8.1. Geral................................................................................................ .............1415 8.2 Terapêutica específica.................................................................................. ..1415 9. Via de parto

1416

10. Prognóstico

1416

Problemas (infecções) da ferida operatória

1416

Epidemiologia de infecçcões da FO

1417

Etiologia

1417

Fatores locais...................................................................................... .................1417 Fatores gerais........................................................................... ...........................1417 Tipos de fios cirúrgicos

1418

1 - Fios absorvíveis............................................................................................... 1418 2 - Fios não absorvíveis.................................................................................. ......1420 Diagnóstico

1422

Geral........................................................................................................ ............1422 Clinico de processo de cicatrização da FO (normal e anormal)............................1422 Tratamento

1427

Finalidade de tratamento.......................................................................... ...........1427

As qualidades importantes de um produto eficaz para o tratamento de feridas. .1427 Escolha de curativo.......................................................................................... ....1427 Curativos

1428

1. Soro fisiológico (ou srl ou água destilada)..................................................... ...1428 2. Hidrogel com alginato de sódio [DUOREM GEL, HYDROSOR, INTRASITE GEL, NU-GEL] ................................................................................................... .........................1428 3. Carvão ativado com prata [ACTISORB PLUS]................................................. ...1429 4. Sulfadiazina de prata 1% [KINDER, DERMAZINE, PRATAZINE]..........................1429 5. Filme transparante [BIOCLUSIVE, HIDROFILM, SUPRASORB, TEGADERM].........1430 6. Cobertura de ferimento estéril não-adherente [ADAPTIC, LOMATUELL]...........1430 7. Trigilicéridos de cadeia media (TCM) / ácidos graxos essenciais (AGE) [DERMOSAN, TRIGLICERIL CM –AGE, SOMMACARE, DERSANI, AGE DERM]................................1431 8. Alginato de cálcio e sódio [ACQUACELL, ALGODERM, KLATOSTAT, SORBALGON, SORBALGON T, SORBSAN, RESTORE CALCICARE, TEGAGEN]...............................1432 9. Hidrocolóide [COMFEEL, DUODERM, HYDROCOLL, REPLICARE, RESTORE, TEGASORB] ................................................................................................... .........................1432 10. Hidropolímero [ALLEVYN, ALLEVYN CAVITY, ELASTO GEL, LYOTOAM, POLYMEM, POLYWIC, TIELLE, TIELLE PLUS]........................................................... .................1433 Sífilis

1434

Etiologia

1434

Epidemiologia

1434

Classificação

1435

Sífilis primária

1435

Sífilis secundária

1436

Sífilis latente

1436

Sífilis terciária

1436

Sífilis na gestação

1436

Diagnóstico

1437

Sorologia....................................................................................................... .......1437 Rastreamento com vdrl (veneral disease research laboratory)*..........................1437 Exames após a confirmação do sífilis................................................................ ...1438

IMIP: indicações punção lombar................................................................. ..........1439 Tratamento

1439

Todos os tipos de sífilis com excepção de neurosífilis..........................................1439 Pacientes alérgicas a penicilina**.............................................. ..........................1440 Neurossífilis........................................................................... ..............................1440 Seguimento

1440

Controle de cura.......................................................................... ........................1440 Caso especial: Sífilis Congênita

1441

Quadro clínico.......................................................................................... ............1441 Diagnóstico............................................................................................... ...........1441 Tratamento e exame complementares.............................................................. ...1442 Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF)

1444

1. Conceito

1519

2. Classificação

1520

3. Epidemiologia

1521

4. Etiopatologia

1521

4. Quadro clínico

1521

Geral........................................................................................................ ............1522 Trombose Arterial.......................................................................................... .......1523 Manifestações Neurológicas.............................................................................. ...1523 Manifestações Dermatológicas.................................................. ..........................1524 Manifestações Cardíacas...................................................................................... 1524 Manifestações Hematológicas........................................................................... ...1524 Manifestações Renais........................................................................................... 1524 SAAF Catastrófica........................................................................ ........................1525 5. Exames subsidiários

1525

6. Critérios Diagnósticos

1526

6.1. Clínicos............................................................................... ..........................1526 6.2. Laboratoriais..................................................................................... ............1526

7. Tratamento

1527

7.1. Geral................................................................................................ .............1527 7.2. Tratamento de perda fetal recorrente................................... ........................1528 8. Bibliografia

1529

Síndrome de Meckel-Gruber

1530

Sofrimento fetal aguda

1530

Conceito

1530

Etiologia

1530

As causas de primeiro grupo (problema do corpo de mãe e/ou placenta)...........1530 Problemas de segundo grupo (problemas fetais).................................. ...............1531 Sindrome da tensão pré-menstrual

1531

Conceito

1532

Incidência

1532

Etiopatogenia

1532

Quadro clínico

1533

Sintomas somáticos................................................................................. ............1533 Sintomas psicológicos................................................................................... .......1534 Diagnóstico

1534

Diagnóstico diferencial

1535

Tratamento

1535

Medidas gerais............................................................................................... ......1535 Tratamento farmacêutica.......................................................................... ...........1535 Trabalho de parto prematuro (TPP)

1536

Fatores preditivos do parto prematuro dentro de 1-7 dias

1537

Anamnese.................................................................................................... ........1537 Exame físico........................................................................ ................................1537 Exames complementares................................................................................ .....1537 Efeitos colaterais da nifedipina

1537

Formas clínicas

1538

Diagnóstico rápido

1538

Ameaça de parto prematuro

1539

Quadro clínico.......................................................................................... ............1539 Conduta............................................................................................ ...................1539 Início de trabalho de parto prematuro

1540

Quadro clínico.......................................................................................... ............1540 Conduta............................................................................................ ...................1540 Franco trabalho de parto prematuro

1540

Quadro clínico.......................................................................................... ............1540 Conduta............................................................................................ ...................1541 1. Anamnese e exame físico

1542

Anamnese

1543

A. Anamnese em geral

1543

1. Queixa Principal

1544

2. História médica pregressa

1544

3. História familiar

1544

4. História pessoal e social

1544

5. Revisão de sistemas

1544

Geral ....................................................................................................... ............1545 Endócrino ....................................................................................................... .....1545 Hematopoiético ................................................................................................... 1545 Cabeça............................................................................................................. ....1545 Olhos..................................................................................... ..............................1545 Orelhas....................................................................................... .........................1545 Nariz e seios da face ................................................................................ ...........1545 Boca/ garganta ...................................................................... .............................1546 Pescoço ......................................................................................................... ......1546 Respiratório........................................................................... ..............................1546 Cardíaco ............................................................................................................ ..1546

Vascular ............................................................................................ ..................1546 Gastrointestinal ................................................................... ...............................1546 Gênito-urinário .............................................................................................. ......1546 Músculo-esquelético ............................................................... ............................1547 Reumático ...................................................................................................... .....1547 Neurológico .................................................................................................... .....1547 Pele............................................................................................................. .........1547 Psiquiátrico.................................................................................... ......................1547 6. Casos especiais

1547

Caracterização da dor................................................................................ ..........1547 Vômito, diarréia e expectoração.............................................. ............................1548 Febre................................................................................................................. ...1548 Edema................................................................................... ..............................1548 Alergia...................................................................................... ...........................1549 Desânimo, falta de ar, nervosismo...................................... ................................1549 Desmaio............................................................................................................ ...1549 B. Anamnese ginecológica

1549

1. Anamnese ginecológico em geral

1550

a. História menstrual........................................................... ................................1550 b. História obstétrica......................................................................................... ...1551 c. História ginecológica............................................................................ ............1551 d. História sexual ........................................................................... .....................1552 e. História familiar................................................................ ...............................1552 f. História passada de: ......................................................... ...............................1553 2. Anamnese ginecológico: casos especiais

1554

a. Sangramento ANORMAL................................................................................. ..1554 b. Dor............................................................................................................. ......1554 c. Descarga ou corrimento vaginal....................................................................... 1555

d. Sintomas pré-menstruais................................................................ .................1555 e. Queixas/sintomas da menopausa.......................................... ..........................1555 f. Infertilidade/subfertilidade................................................................ ................1556 g. Sintomas urinários: disúria, queimação (ardor as micções), freqüência, urgência1557 h. Massas genitais ou pélvicas ............................................................... .............1557 3. Rastreamento de violência contra mulher (Abuse Assesment Screen)

1557

Exame físico

1559

A.Exame físico em geral

1559

Elementos do exame físico

1560

Geral - procedimento

1560

Estado geral.................................................................................................... .....1560 Estado de hidratação ......................................................................... .................1560 Mucosas .................................................................................................... ..........1560 sinais vitais......................................................................................... .................1561 Medidas antropométricas ................................................................................... .1561 Biotipo..................................................................................... ............................1561 Geral – descrição

1561

Estado geral.................................................................................................... .....1561 Estado de hidratação ......................................................................... .................1562 Mucosas .................................................................................................... ..........1562 Sinais vitais.................................................................................................... ......1562 medidas antropométricas ............................................................. ......................1562 Biotipo..................................................................................... ............................1562 Cabeça

1562

Procedimento............................................................................................... ........1563 Descrição................................................................................................ .............1563 Pescoço

1563

Procedimento............................................................................................... ........1563

Descrição................................................................................................ .............1563 Aparelho respiratório e tórax geral

1563

Procedimento............................................................................................... ........1563 Descrição................................................................................................ .............1564 Coração................................................................................. ..............................1564 Procedimento............................................................................................... ........1564 Descrição................................................................................................ .............1564 Vascular

1566

Procedimento............................................................................................... ........1566 Descrição................................................................................................ .............1566 Mamas

1568

Abdome

1568

Procedimento............................................................................................... ........1568 Descrição................................................................................................ .............1568 Músculo-esquelético

1569

Procedimento............................................................................................... ........1569 Descrição................................................................................................ .............1569 Pele e ?? Fâneros

1569

Procedimento............................................................................................... ........1569 Descrição................................................................................................ .............1570 Linfonodos

1570

Procedimento............................................................................................... ........1570 Descrição................................................................................................ .............1570 Neurológico

1570

Procedimento............................................................................................... ........1570 Descrição................................................................................................ .............1571 Genital

1571

Procedimento............................................................................................... ........1571 Descrição................................................................................................ .............1571

Retal

1571

Procedimento............................................................................................... ........1572 Descrição................................................................................................ .............1572 B.Exame ginecológico

1572

Mamas

1572

1. Mamas - procedimento

1572

Inspeção estática..................................................................................... ............1573 Inspecione ambas aréolas e mamilos e compare-os............................................1573 Inspeção dinâmica............................................................................... ................1573 Palpação com a paciente sentada.................................................................... ....1574 Palpação com a paciente deitada........................................... .............................1574 2. Mamas - descrição

1574

Inspeção estática .................................................................................. .............1575 Inspeção dos mamilos.......................................................................................... 1575 Inspeção dinâmica .............................................................................. ................1575 Palpação (paciente sentada) ...................................................................... .........1575 Palpação (paciente deitada)................................................................................ .1575 3. Exame pélvico: genitália externa

1576

Procedimento............................................................................................... ........1576 Descrição................................................................................................ .............1578 4. Exame especular

1578

Procedimento............................................................................................... ........1578 Descrição................................................................................................ .............1579 Toque bimanual

1580

Procedimento............................................................................................... ........1580 Descrição................................................................................................ .............1582 Exame retovaginal

1582

Procedimento............................................................................................... ........1582 Descrição................................................................................................ .............1583

Colposcopia

1583

9. Fone

1590

Setores

1590

Pessoas

1591

13.Fisiologia e doenças (cont.)

1591

Anemia falciforme e gestação

1591

Epidemiologia

1592

Genética

1592

Fisiopatologia

1592

Formas clínicas

1592

Quadro clínico

1593

Diagnóstico

1593

Fatores predisponentes a falcização

1593

Gravidez

1593

Placenta.................................................................................................... ...........1593 Riscos....................................................................................... ...........................1594 Tratamento geral

1594

Tratamento durante gravidez

1594

Crise dolorosas...................................................................... ..............................1594 Piora da anemia..................................................................................... ..............1594 Anomalias da placenta e cordão umbilical

1595

A. Geral

1596

B.Anomalias da placenta

1596

Sistematização do exame USG da placenta

1597

Graus da placenta (classificação de Grannum)

1597

USG................................................................................................................... ...1597 Valor preditivo de complicações........................................... ...............................1598 Infartos placentários

1598

Lagos venosos

1598

Doença Trofoblástica Gestacional

1598

Neoplasias primárias da placenta

1599

Coriangioma .......................................................................... .............................1599 Teratoma ....................................................................................................... ......1599 Placenta accreta

1599

Geral ....................................................................................................... ............1599 Categorias............................................................................. ..............................1599 Placenta prévia

1600

Outras anormalidades da placenta

1600

Inserção velamentosa do cordão ............................................. ...........................1600 Placenta membranácea ............................................................... .......................1600 Lobo succenturiado ....................................................................................... ......1600 Hematoma retroplacentário .................................................................... ............1601 DPPNI ....................................................................................................... ...........1601 C. Anomalias do cordão umbilical

1601

Introdução

1601

Cordão curto

1602

Cordão longo

1602

Circulares de cordão

1602

Artéria Umbilical única

1602

Hematoma de cordão

1603

Formações císticas

1603

Neoplasias

1603

Anticoncepção hormonal oral e injetável

1604

A.Anticoncepcionais orais combinados

1673

Geral........................................................................................................ ............1674 Tipo e composição......................................................................... ......................1674 Mecanismo de ação..................................................................... ........................1674 Eficácia.......................................................................................... ......................1674 Modo de uso............................................................................. ...........................1675

Desempenho clínico........................................................................................ .....1675 Efeitos secundários................................................................................... ...........1675 Contra-indicações............................................................................ ....................1676 Uso sob supervisão cuidadosa........................................................... ..................1676 Riscos....................................................................................... ...........................1677 Benefícios..................................................................................... .......................1677 B.Anticoncepcionais orais de progestágenos

1678

B1. Progestágeno isolado

1678

Geral........................................................................................................ ............1678 Tipos e composição............................................................................................ ..1678 Mecanismo de ação..................................................................... ........................1678 Eficácia.......................................................................................... ......................1679 Modo de uso............................................................................. ...........................1679 Desempenho clínico........................................................................................ .....1679 Efeitos secundários................................................................................... ...........1679 Riscos....................................................................................... ...........................1680 Benefícios..................................................................................... .......................1680 B2. Desogestrel 0,075mg (28cp)

1680

C.Anticoncepção oral de emergência

1680

Geral........................................................................................................ ............1680 Tipos e composição............................................................................................ ..1681 Mecanismo de ação..................................................................... ........................1681 Eficácia.......................................................................................... ......................1681 Modo de uso............................................................................. ...........................1681 Efeitos secundários................................................................................... ...........1682 D.Anticoncepcional injetável mensal

1682

Geral........................................................................................................ ............1682 Tipos e composição............................................................................................ ..1683

Mecanismo de ação..................................................................... ........................1683 Eficácia.......................................................................................... ......................1683 Modo de uso............................................................................. ...........................1683 Desempenho clínico........................................................................................ .....1683 Efeitos secundários................................................................................... ...........1684 Riscos e benefícios.............................................................................................. .1684 E.Anticoncepcional injetável trimestral

1684

Geral........................................................................................................ ............1684 Mecanismo de ação..................................................................... ........................1684 Eficácia.......................................................................................... ......................1685 Modo de uso............................................................................. ...........................1685 Desempenho clínico........................................................................................ .....1685 Efeitos secundários................................................................................... ...........1685 Riscos....................................................................................... ...........................1686 Benefícios..................................................................................... .......................1686 Assistência ao trabalho de parto

1687

Geral

1688

Conceito............................................................................................................. ..1689 Objetivos............................................................................................................ ..1689 Grau de recomendação.................................................................................... ....1689 Diagnóstico do TP.......................................................................... ......................1689 Anamnese e exame obstétrico........................................................................... ..1690 Fases clínicas do TP............................................................... ..............................1690 Assistência ao 1° período

1690

Local.............................................................................................. ......................1691 Dieta ..................................................................................................... ..............1691 Enema e tricotomia............................................................................................ ..1691 Estimular a deambulação...................................................... ..............................1692

Partograma ....................................................................................... ..................1692 Monitorar bem-estar fetal................................................................ ....................1692 Alívio da dor (não-farmacológicos)..................................................................... ..1692 Alívio da dor (farmacológico)......................................................... ......................1693 Amniotomia............................................................................. ............................1693 Ocitocina........................................................................................................... ...1693 Suporte contínuo.................................................................... .............................1693 Assistência ao segundo período

1693

Conceito............................................................................................................. ..1694 Duração do período expulsivo .......................................................................... ...1694 Complicações período expulsivo............................................................ ..............1695 Monitorização da vitalidade fetal..................................................... ....................1695 Posicionamento da parturiente........................................................ ....................1695 Puxos.............................................................................................. .....................1696 Episiotomia (conceito clássico)....................................................... .....................1697 Episiotomia (conceito atual)................................................ ................................1697 Episiotomia seletiva................................................................................. ............1698 Redução do trauma perineal..................................................................... ...........1699 Fórceps x vácuo extrator....................................................... ..............................1699 Manual rotation ............................................................................................. ......1699 Vácuo extrator............................................................................ .........................1701 Acolhimento do Récem-Nascido................................................................... ........1701 Ligadura do cordão umbilical................................................................. ..............1701 Assistência ao terceiro período

1702

Geral........................................................................................................ ............1702 Do nascimento ao delivramento.................................................... ......................1702 Manejo ativo da dequitação.................................................................... .............1702 Assistência ao quarto período

1703

Geral........................................................................................................ ............1703 Atonia uterina.................................................................................. ....................1703 Revisão da cavidade uterina.................................................................. ..............1704 Revisão do trajeto................................................................................... .............1704 ATB profilaxia e pós-parto

1704

Profilaxia de acidentes tromboembólicos..................................................... ........1704 Antibioticoprofilaxia.......................................................................... ...................1705 Puerpério.................................................................................... .........................1705 Avaliação da vitalidade fetal intraparto: baseada em evidências

1706

1. Objetivo

1775

2. Introdução

1775

3. História

1776

4. Níveis de evidência

1776

5. Grau de recomendação

1777

6. Conceito sofrimento fetal

1777

7. Auculta fetal intermittente

1778

8. Propedêutica do líquido amniótico

1779

8.1. Aminioscopia................................................................ ................................1779 8.2. Aminiotomia................................................................................................ ..1779 9. Cardiotocografia

1780

9.1. Vantagens e desvantagens.......................................................... .................1780 9.2. Condições maternas ........................................................ ............................1780 9.3. Condições relacionadas a gravidez.............................................. .................1781 9.4. Variações da FCF na ausculta ....................................................................... 1781 9.5. Evidências................................................................................................. ....1785 10. Teste de estimulação sonora

1787

10.1. Geral............................................................................................. ..............1787 10.2. Buzina da marca Kobo.................................................. ..............................1787 10.3. Evidências............................................................................................... ....1788

11. Microanálise do sangue fetal

1789

12. Oximetria fetal de pulso

1789

12.1. Geral............................................................................................. ..............1789 12.2. Evidências............................................................................................... ....1790 13. Espectroscopia de luz próxima ao infra-vermelho

1790

14. Eletrocardiografia fetal

1791

14.1. Geral............................................................................................. ..............1791 14.2. Evidências............................................................................................... ....1791 Câncer do Corpo Uterino

1792

A1. Introdução

1862

A2. Epidemiologia

1862

A3. Patogênese

1862

a) Câncer de endométrio estrogênio dependente...................................... ..........1863 b) Câncer de endométrio não-estrogênio dependente................................. ........1863 A4. Fatores de Risco

1864

a5. Fatores de Proteção

1865

A6. Histologia

1866

A7. Clínica

1866

a8. Diagnóstico

1867

a) Anamnese.................................................................................................... ....1867 b) Exame Físico................................................................................................. ...1868 c) Citologia Oncótica.................................................................................. ..........1868 d) Biópsia por aspiração endometrial.................................................................. .1868 e) Curetagem Uterina ................................................................ .........................1868 f) Utra-sonografia Transvaginal............................................................ ................1869 g) Histeroscopia ................................................................................... ..............1869 A9. Formas de Disseminação

1869

A10. Rastreio de Câncer de Endométrio

1870

A11. Estadiamento Clínico

1870

A12. Estadiamento Cirúrgico

1871

A13. Tratamento

1872

a) Geral........................................................................................................ ........1872 b) Ia, Ib, G1 e G2............................................................................................. .....1873 c) Ic e G3................................................................................. ............................1873 d) IIa ......................................................................................... ..........................1873 e) IIb ......................................................................................... ..........................1873 f) IIIa .......................................................................................... .........................1873 g) IIIb ....................................................................................... ...........................1873 h) IVa e IVb ............................................................................ .............................1874 g) Metástases.......................................................................... ............................1874 h) Recidiva............................................................................................. ..............1874 A14. Seguimento

1874

B. Sarcomas Uterinos

1874

B1. Introdução

1875

B2. Diagnóstico

1875

B3. Classificação

1875

B4. Estadiamento

1875

B5. Tipos histológicos

1876

a) Leiomiossarcoma ............................................................................. ...............1876 b) Tumor Mülleriano Misto Maligno.................................................................... ...1876 c) Sarcoma de Estroma Endometrial........................................................ ............1876 B6. Tratamento

1877

Câncer de vulva

1877

Estadiamento................................................................................................. ......1877 Ciclo menstrual

1878

Historia

1879

Duração

1879

Nomenclatura

1879

Fases

1879

Geral (com imagem)............................................................................ ................1880 O Hipófise(GnRH) e o Ciclo Menstrual................................................... ...............1880 Fase folicular............................................................................................... .........1882 Fase lútea............................................................................... .............................1883 Transição lúteo- folicular...................................................................... ................1883 Ciclo Ovariano

1883

Desenvolvimento e forma dos oócitos........................................... ......................1883 Fase Folicular................................................................................ .......................1885 Teoria das 2 células x 2 gonadotrofinas....................................... ........................1885 Fase Lútea.......................................................................................................... ..1886 Alterações endometriais

1887

Fase proliferativa..................................................................... ............................1887 Fase secretória............................................................................................... ......1888 Menstruação..................................................................................... ...................1888 Alterações da cérvix uterina

1889

Alterações mamárias

1889

Referências bibliográficas

1889

Crescimento Intra-Uterino Restrito (CIUR)

1889

1. Conceito

1959

2. Crescimento Fetal

1959

3. Classificação

1960

Tipo I........................................................................................................... .........1960 Tipo II....................................................................................................... ............1960 Tipo III.................................................................................................... ..............1961 4. Etiologia

1961

Tipo I .......................................................................................................... .........1961 Tipo II....................................................................................................... ............1961 Tipo III.................................................................................................... ..............1961

5. Fisiologia

1962

6. Diagnóstico

1962

Risco para CIUR ....................................................................... ...........................1962 Suspeita de CIUR....................................................................... ..........................1962 Provável CIUR........................................................................... ...........................1963 7. Acompanhamento

1963

8. Centralização Fetal

1963

9. Diástole Zero

1964

10. Diástole Reversa

1964

11. Via de parto

1964

Doença inflamatório pélvica aguda (DIPA)

1965

Introdução

1965

Definição

1966

Epidemiologia

1966

Geral........................................................................................................ ............1966 Alta morbidade............................................................................ ........................1966 Fatores de risco .............................................................................................. .....1966 DIPA e anticoncepção............................................................ ..............................1967 Fatores de proteção .................................................................... ........................1967 Etiologia

1967

Natureza polimicrobiana .................................................................. ...................1968 Aeróbios e anaeróbios....................................................................................... ...1968 Causas raras........................................................................................ ................1969 Fisiopatologia

1969

Geral........................................................................................................ ............1969 Salpingite ...................................................................................................... ......1970 Abscesso tubo-ovariano

1970

Geral........................................................................................................ ............1970 Classificação de Monif (1990)....................................................... .......................1970

Quadro clínico

1971

Amamnese..................................................................................................... ......1971 Exame físico........................................................................ ................................1971 Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis

1972

Diagnóstico

1972

Objetivo......................................................................................... ......................1972 Clínico...................................................................................................... ............1972 Critérios diagnósticos.......................................................... ................................1973 Considerações do CDC 2006...................................................................... ..........1973 Exames complementares................................................................................ .....1974 Exames laboratoriais............................................................... ............................1974 Exames radiológicos......................................................................... ...................1974 Videolaparoscopia.......................................................................................... ......1975 Diagnóstico Diferencial

1976

Tratamento

1976

Objetivo......................................................................................... ......................1977 Critérios para tratamento hospitalar.......................................................... ..........1977 Medidas gerais............................................................................................... ......1977 Tratamento ambulatorial (CDc 2006)

1978

Regime A................................................................................. ............................1978 Regime B................................................................................. ............................1978 Tratamento hospitalar (CDC 2006)

1979

Regime A................................................................................. ............................1979 Regime B................................................................................. ............................1979 Regime alternativo............................................................................................ ...1980 Tratamento ciríurgico

1980

Indicações..................................................................................................... .......1980 Tratamento do parceiro sexual

1981

Complicações da doença

1981

Seqüelas precoces............................................................................. ..................1981 Seqüelas tardias........................................................................ ..........................1981 Prevenção

1981

Diabetes e cirurgia

1982

Objetivos

1982

Fisiopatologia

1982

Importância do controle glicêmico

1983

Pré-operatório......................................................................................... .............1983 Pós-operatório.................................................................................................... ..1983 Manuseio pré-operatório

1983

Admissão...................................................................................... .......................1983 DM 2 em uso de hipoglicemiante oral ....................................................... ..........1984 DM 2 em uso de insulina.............................................................................. ........1984 DM 1.............................................................................................. ......................1984 Manuseio perioperatório

1985

Diabetes Mellitus tipo 2.......................................................... .............................1985 Diabetes Mellitus tipo 1.......................................................... .............................1985 Manuseio pós-operatório

1985

DM 2 em uso de hipoglicemiante oral........................................................ ..........1985 DM 2 em uso de insulina.............................................................................. ........1985 DM 1.............................................................................................. ......................1985 Diagnóstico de gravidez

1986

1) Diagnóstico clínico

1986

A) Sinais de presunção........................................................................................ .1986 B) Sinais de probabilidade....................................................... ............................1987 C) Sinais de certeza......................................................................... ....................1988 2) Diagnóstico laboratorial

1988

* BETA- HCG................................................................................................ .........1988 3) diagnóstico ultrassonográfico

1990

Idade gestacional

1990

Cálculo da idade gestacional

1991

Data provável do parto

1991

Doença hemolítica perinatal (DHPN)

1991

Conceito

1992

Histórico

1992

O sistema Rh

1992

O sistema ABO

1993

Aloimunização materna

1993

Passagem trans-placentária de sangue fetal

1993

Exames

1994

Resposta imunológica

1994

Primária...................................................................................... .........................1994 Secundária.................................................................................................... .......1994 Quadro clinico e fisiopatologia

1994

Geral........................................................................................................ ............1994 Hemólise...................................................................................................... ........1994 Hidropisia fetal................................................................................................ .....1995 Propedêutica materna

1995

Não invasiva................................................................................ ........................1995 Invasiva

1996

Tratamento

1996

Profilaxia

1996

Infecções Sexualmente Transmissíveis

1996

1. Epidemiologia

2066

2. Complicações de DSTs:

2067

3. Histórico

2067

4. Úlceras Genitais (Geral)

2068

4.1. Cancro Mole

2068

a) Geral........................................................................................................ ........2068

b) Agente Etiológica ...................................................................................... ......2069 c) Período de incubação ........................................................................... ..........2069 d) Fatores de risco................................................................. ..............................2069 e) Quadro Clínico........................................................................ .........................2069 f) Diagnóstico Diferencial............................................................................ .........2070 g) Laboratorial ............................................................................ ........................2070 h) Tratamento............................................................................... .......................2070 i) Prognóstico....................................................................................... ................2071 4.2. Herpes Genital

2071

a) Geral........................................................................................................ ........2071 b) Agente Etiológica........................................................................................ .....2071 c) Período de incubação............................................................................. ..........2072 d) Modo de Transmissão........................................................ ..............................2072 e) Quadro Clínico........................................................................ .........................2072 f) Fatores Desencadantes.................................................... ................................2073 g) Gestação............................................................................ .............................2074 h) Diagnóstico................................................................................................. .....2074 i) Tratamento............................................................................. ..........................2074 4.3. Linfogranuloma Venéreo

2075

a) Geral........................................................................................................ ........2075 b) Agente Etiológica ..................................................................................... ......2075 c) Período de incubação ......................................................................... ...........2075 d) Quadro Clínico.......................................................................... .......................2075 e) Diagnóstico............................................................................................... .......2076 f) Tratamento.................................................................................... ...................2076 4.4. Donovanose

2077

a) Geral........................................................................................................ ........2077 b) Agente Etiológica........................................................................................ .....2077

c) Período de incubação ........................................................................... ..........2077 d) Quadro Clínico.......................................................................... .......................2077 e) Diagnóstico............................................................................................... .......2079 f) Diagnóstico Diferencial............................................................................ .........2079 g) Tratamento................................................................................ ......................2079 5. Cervicites

2080

a) Geral........................................................................................................ ........2080 b) Agente Etiológica........................................................................................ .....2080 c) Fatores de risco......................................................................................... .......2080 d) Quadro Clínico.......................................................................... .......................2080 e) Gestação.......................................................................... ...............................2081 f) Diagnóstico...................................................................................................... .2081 g) Tratamento................................................................................ ......................2081 6. Uretrites (geral)

2082

6.1. Gonocócicas

2082

a) Geral ....................................................................................................... ........2082 b) Agente Etiológica .................................................................................... ......2082 c) Período de incubação............................................................................. ..........2082 d) Quadro Clínico.......................................................................... .......................2082 e) Diagnóstico............................................................................................... .......2082 6.2. Uretrites Não-Gonocócicas

2083

a) Agente Etiológica ................................................................................... ........2083 b) Perídoo de incubação...................................................................................... .2083 c) Quadro Clínico................................................................. ................................2083 d) Complicações .................................................................... .............................2083 e) Diagnóstico............................................................................................... .......2083 7. HPV

2083

a) Geral........................................................................................................ ........2084

b) Período de incubação ................................................................................... ..2084 c) Tipos de HPV........................................................................................ ............2084 d) Formas Clínicas........................................................................................... .....2084 e) Diagnóstico............................................................................................... .......2085 f) Diagnóstico Diferencial............................................................................ .........2085 g) Tratamento infecção clínica........................................................ .....................2085 h) Gestação........................................................................... ..............................2086 i) Infecção Subclínica pelo HPV......................................................... ...................2086 j) Rastreio de CA de colo......................................................................... .............2086 8. Hepatites Virais (geral)

2086

8.1. Hepatite B

2086

a) Geral........................................................................................................ ........2087 b) Período de incubação .................................................................................... ..2087 c) Quadro Clínico................................................................. ................................2087 d) Diagnóstico................................................................................................. .....2087 e) Gestação.......................................................................... ...............................2088 f) Tratamento.................................................................................... ...................2088 g) Prevenção.............................................................................................. ..........2088 8.2. Hepatite C

2089

a) Geral........................................................................................................ ........2089 b) Tempo de incubação......................................................................... ...............2089 c) População de risco......................................................................... ..................2089 d) Quadro Clínico.......................................................................... .......................2090 e) Diagnóstico............................................................................................... .......2090 f) Prevenção................................................................................................... ......2090 9. Outras Doenças Sexualmente Transmissíveis (Geral)

2090

9.1 Molusco Contagioso

2090

a) Agente Etiológica..................................................................................... ........2091

b) Transmissão ......................................................................................... ...........2091 c) Período de incubação............................................................................. ..........2091 d) Quadro Clínico ......................................................................... .......................2091 e) Diagnóstico............................................................................................... .......2091 f) Tratamento.................................................................................... ...................2091 9.2. Pediculose Pubiana

2092

a) Agente Etiológica..................................................................................... ........2092 b) Transmissão ......................................................................................... ...........2092 c) Período de incubação............................................................................. ..........2092 d) Quadro Clínico.......................................................................... .......................2092 e) Diagnóstico............................................................................................... .......2092 f) Tratamento.................................................................................... ...................2092 9.3. Escabiose

2093

a) Agente Etiológica..................................................................................... ........2093 b) Transmissão........................................................................................... ..........2093 c) Quadro Clínico ................................................................ ................................2093 d) Patognomônico................................................................................. ...............2093 e) Diagnóstico............................................................................................... .......2093 f) Tratamento.................................................................................... ...................2093 10.0 Referências Bibliográficas

2093

Endometriose

2094

Conceito

2164

Historia

2164

Epidemiologia

2164

Etiologia

2165

Geral........................................................................................................ ............2165 Teoria de Implantação e Metastática (Teoria de Sampsom).................................2166 Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo das Metástases Linfáticas e Venosas) ................................................................................................... .........................2166

Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo de Implantação Operatória). . .2166 Metaplasia celômica................................................................ ............................2166 Transformação de Restos Embrionários.................................. .............................2167 Etiopatogenia

2167

Fatores genéticos ...................................................................................... ..........2167 Fatores hormonais .............................................................. ................................2167 Fatores ambientais .......................................................................................... ....2168 Fatores imunológicos ................................................................. .........................2168 Fatores Inflamatórios .............................................................. ............................2168 Fatores locais .................................................................................... ..................2169 Fatores comportamentais........................................................ ............................2169 Fatores psicossociais ..................................................................................... ......2169 Prevenção

2170

Classificação

2170

Acosta (1973)......................................................................... .............................2170 American Fertility Society Reviewed (1985)................................................ .........2170 Diagnóstico Geral

2171

Quadro clínico

2171

1.Geral..................................................................................................... ............2172 2.Dor.............................................................................................................. ......2172 3. Infertilidade...................................................................... ...............................2173 4. Outros sintomas (TGI, TU e pulmões)............................................................. ..2173 Exame Ginecológico

2174

Métodos Laboratoriais (CA 125)

2174

Métodos de Imagem (USG e RNM)

2174

USG Transvaginal................................................................................... ..............2174 RNM................................................................................................... ..................2175 Laparoscopia (diagnose)

2175

Lesões

2175

Endometriose profunda/infiltrativa (Addicionado pelo Arthur)

2176

Conceito............................................................................................................. ..2176 Tipos.................................................................................................. ..................2176 Diagnóstico............................................................................................... ...........2176 Endometriose ovariana (endometrioma)

2176

Conceito............................................................................................................. ..2177 Tipos de endometrioma ................................................................ ......................2177 Nódulos de endometriose (adenomiose externa)

2177

Endometriose extragenital

2178

Geral........................................................................................................ ............2178 Trato digestivo ............................................................................ ........................2178 Trato urinário ......................................................................... .............................2179 Endometriose na adolescência

2179

Geral........................................................................................................ ............2179 Sintomatologia ............................................................................................... .....2180 Diagnóstico – clínico ............................................................... ............................2180 Diagnóstico – Complementar.............................................................. .................2181 Indicações de laparoscopia em relação à dor

2181

Diagnóstico de possibilidade (80% confirma)......................................................2181 Diagnóstico de probabilidade (90% confirma).....................................................2181 Diagnóstico de alta probabilidade (99% confirma.)............................................. .2181 Indicações de laparoscopia em relação à infertilidade

2181

Endometriose no climatério

2182

Geral........................................................................................................ ............2182 Diagnóstico............................................................................................... ...........2182 Tratamento (geral)

2183

Introdução............................................................................................................ 2183 Opções............................................................................................................ .....2184 Escolha do tratamento................................................................................. ........2184

Objetivos do tratamento..................................................................... .................2184 Tratamento clínico

2184

Geral........................................................................................................ ............2185 Objetivos............................................................................................................ ..2185 Progestogênios......................................................................... ...........................2186 Anticoncepcionais orais............................................................ ...........................2187 Gestrinona....................................................................................... ....................2188 Danazol............................................................................................................ ....2188 Análogos do GnRH .......................................................................... ....................2189 Análogo de GnRH + Add Back Therapy.......................................................... ......2192 DIU.................................................................................................................. .....2193 Inibidores da Aromatase................................................................ ......................2193 Alternativos.......................................................................................................... 2193 Tratamento cirúrgico

2194

Laparoscopia...................................................................................................... ..2194 Endometriose ovariana........................................................................ ................2195 Lesões peritoneais............................................................................. ..................2196 Conservador x radical......................................................................... .................2196 Histerectomia total + erradicação dos focos endometrióticos............................2196 Tratamento combinado

2196

Vantagens e desvantagens................................................................... ...............2197 Quando combinar..................................................................... ...........................2197 Evidências.......................................................................................................... ..2197 Transformação maligna da endometriose

2197

Prognóstico/recidiva

2198

Esterilidade

2198

Fisiologia da Placenta e Líquido Amniótico

2198

A. Fisiologia da placenta

2268

Placenta

2269

Desenvolvimento da placenta

2269

Circulação placentária

2269

Circulação fetal

2269

Circulação materna

2269

Trocas materno-fetais (mecanismos de transferência)

2269

Mecanismos de regulação das trocas

2270

Endocrinologia da placenta

2270

Hormônios placentários................................................................ .......................2270 Hormônios protéicos.......................................................................... ..................2270 Hormônios esteróides................................................................... .......................2271 Estrógenos............................................................................................... ............2271 Progesterona..................................................................................................... ...2273 B. Fisiologia e patologia da líquido amniótico

2273

Embriogênese das cavidades amniótica e coriônica

2274

Gênese e regulação do LA

2274

Geral........................................................................................................ ............2274 Principais fontes de LA.................................................................................. .......2274 Produção do LA

................................................................................ ................2274

Reabsorção do LA....................................................................... .........................2274 Estrutura do âmnio

2275

Funções do líquido amniótico

2275

Relação entre volume do LA e idade gestacional

2276

Ultra-sonográfica do líquido amniótico

2276

Análise do líquido amniótico

2276

Fosfolipídeos........................................................................................ ................2276 Teste de Clements............................................................................................... .2277 Enzimas........................................................................................ .......................2277 Dhl...................................................................................................... .................2277

Patologias do líquido amniótico

2277

Oligoidrâmnio............................................................................ ..........................2277 Poliidrâmnio......................................................................................... ................2278 Formaçao e malformações do sistema genital

2279

Formação do sistema genital

2280

Geral

2280

Gônadas

2280

Estágios iniciais do desenvolvimento: 5a semana...............................................2280 Início da 4a semana................................................................................... ..........2281 Cordões sexuais primários: 6a semana........................................................... .....2281 Desenvolvimento dos testículos

2281

Formação dos ovários

2281

Formação dos ductos genitais

2282

Formação da vagina

2282

Outros

2282

Glândulas genitais auxiliares..................................................... ..........................2282 Cistos do ducto de Gartner............................................................ ......................2282 Desenvolvimento da genitália externa............................................................... ..2282 MalFormações Genitais

2283

Introdução

2283

Epidemiologia e patologia

2283

Classificação de Buttram & Gibbons (1979)

2284

*Classe I.......................................................................................................... .....2284 *Classe II....................................................................................................... .......2284 *Classe III................................................................................................... ..........2284 *Classe IV............................................................................................................ .2284 *Classe V............................................................................... ..............................2285 Classe VI........................................................................................... ...................2285 Classificação de Rock & Keenan 1992

2285

Anomalias da Vagina - Síndrome Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (Aplasia Mülleriana) 2285 Epidemiologia e patologia.............................................................................. ......2285 Diagnóstico............................................................................................... ...........2286 Tratamento............................................................................. .............................2286 Anomalias da vagina - Septo Vaginal Transverso

2286

Epidemiologia................................................................................ ......................2286 Sintomas....................................................................................................... .......2287 Exame físico........................................................................ ................................2287 Tratamento............................................................................. .............................2287 Septo vaginal longitudinal

2287

Geral........................................................................................................ ............2287 Diagnóstico............................................................................................... ...........2287 Tratamento............................................................................. .............................2287 Hímen Imperfurado

2288

Patologia................................................................................................ ..............2288 Quadro clínico.......................................................................................... ............2288 Exame físico........................................................................ ................................2288 Diagnóstico............................................................................................... ...........2288 Tratamento............................................................................. .............................2288 Anomalias cervicais

2288

Geral........................................................................................................ ............2288 Tratamento............................................................................. .............................2289 Anomalias uterinas

2289

Geral........................................................................................................ ............2289 *Agenesia e hipoplasia uterina................................................. ...........................2289 *Útero unicorno.................................................................................................. ..2289 *Útero didelfo...................................................................................................... .2289 *Útero bicorno.................................................................................................... ..2290

**Útero arqueado......................................................................................... ........2290 **Útero septado.................................................................................. .................2290 Anomalias associadas ao DES....................................................................... .......2290 Exames complementares

2291

Histerossalpingografia (HSG)........................................................... ....................2291 USG................................................................................................................... ...2291 RNM................................................................................................... ..................2291 Histeroscopia................................................................................... ....................2291 Laparoscopia...................................................................................................... ..2291 Gestação múltipla

2292

Classificação

2292

Epidemiologia

2292

Importância (riscos)

2293

Tipos biológicos

2293

Monozigóticos..................................................................................... .................2293 Dizigóticos .................................................................................. ........................2293 Adaptações maternas

2294

Morbidade materna

2294

Diagnóstico

2295

Anamnese.................................................................................................... ........2295 Exame físico e obstétrico........................................................................ .............2295 Exames complementares................................................................................ .....2295 Aspectos fetais

2296

Crescimento e desenvolvimento.............................................................. ............2296 Complicações.................................................................................................... ...2296 Assistência pré-natal

2296

Objetivo......................................................................................... ......................2296 Seguimento........................................................................... ..............................2296 Preocupações................................................................................................... ....2297

Assistência ao parto

2298

Fatores................................................................................................... ..............2298 Período expulsivo....................................................................................... ..........2298 Gestações com três ou mais conceptos

2299

Incompetência istmo-cervical

2299

A. IIC

2299

Epidemiologia

2299

Etiologia

2300

Anamnese

2300

Sintomas

2300

Patogenia

2301

Geral........................................................................................................ ............2301 Causas................................................................................................ .................2301 Diagnóstico

2301

Clínico...................................................................................................... ............2301 História......................................................................................... .......................2301 USG................................................................................................................... ...2302 Entre gestações................................................................................ ...................2302 Durante gestação..................................................................... ...........................2302 Tratamento

2302

B. Cerclagem

2303

Histórico

2303

Cerclagem profilática

2304

Geral........................................................................................................ ............2304 Sucesso e falha.......................................................................................... ..........2304 Cerclagem de emergência

2304

Indicação

2305

Contraindicações

2305

Técnicas

2305

MacDonald

2305

Shrodkar

2305

Transabdominal

2306

LASH

2306

Riscos

2306

Eficácia

2306

Controvérsias

2307

Rutura de membranas

2307

Controvérsias

2308

Revisão cochrane

2308

Conclusão

2309

Mecanismo de parto

2309

Considerações gerais

2309

Geral........................................................................................................ ............2310 Canal de parto............................................................................... ......................2310 Força.......................................................................................................... ..........2310 Relações útero – fetais

2311

Atitude.................................................................................................. ...............2311 Situação....................................................................................................... ........2312 Apresentação.............................................................................................. .........2312 Variedade de apresentação

2312

Variedades (tipos)................................................................................... .............2312 Diâmetros ântero-posteriores da cabeça nas várias apresentações ...................2313 Cefálicas (fletidas e defletidas)............................................................... .............2313 Pélvicas (incompleta, completa e “de pés”).................................................. .......2314 Córmicas .................................................................................................... .........2314 Posição da cabeça

2314

Conceito............................................................................................................. ..2314 Variações...................................................................................... .......................2314

Incidência de variações....................................................... ................................2316 Altura da apresentação (Planos)

2317

DeLee .................................................................................... .............................2317 Hodge.............................................................................................. ....................2317 Introdução

2317

Insinuação ou encaixamento

2318

Flexão

2318

Descida

2318

Rotação interna

2319

Desprendimento da cabeça

2320

Rotação externa

2321

Desprendimento do tronco

2321

Fases clínicas do parto

2322

Partograma

2322

Conceito

2322

Importância

2322

Vantagens de uso

2323

Histórico

2323

Fase latente

2324

Fase ativa

2324

Construção

2324

Distócias

2324

Geral........................................................................................................ ............2324 Parto precipitado (taquitócico).................................................................. ...........2324 Parada secundária da descida............................................... ..............................2325 Periódo pélvico prolongado....................................................................... ...........2325 Fase ativa prolongada.............................................................................. ............2325 Parada secundária de dilatação....................................................... ....................2325 Conclusões

2325

Placenta prévia

2326

Definição

2326

Classificação

2326

Epidemiologia

2327

Geral ....................................................................................................... ............2327 Fatores de risco............................................................................................... .....2327 USG .................................................................................................................. ...2327 Etiologia

2327

Diagnóstico clínico

2328

Diagnóstico por imagem

2328

Ecográfico................................................................................................ ............2329 Ressonância magnética................................................................ .......................2329 Tratamento

2329

Conservador ........................................................................ ..............................2329 Ativo ....................................................................................... ...........................2329 Pólipo Endometrial

2329

Conceito e epidemiologia.................................................................................. ...2329 Citérios para considerar pólipo lesão maligna primária (precursora)...................2330 Tratamento ............................................................................ .............................2330 Pré-natal

2330

História

2331

Objetivos do pré-natal

2331

Quando iniciar?

2331

Primeira consulta pré-natal

2332

Identificação da paciente........................................................................... ..........2332 Dados sócio-econômicos .................................................................................. ...2332 Antecedentes pessoais................................................................. .......................2332 Antecedentes familiares.......................................................... ............................2332 Antecedentes ginecológicos ................................................. ..............................2333

Sexualidade ................................................................................... .....................2333 Antecedentes obstétricos ...................................................... .............................2333 Higiene e orientações gerais............................................................................. ...2334 Queixas mais freqüentes

2334

Exame físico

2335

Geral........................................................................................................ ............2335 Palpação abdominal.................................................................................. ...........2335 Vacinação

2335

Epidemiologia

2336

Geral........................................................................................................ ............2336 Indicadores de risco gestacional (Ministério da saúde, 2000)..............................2336 Intervalos dos consultas

2337

Consultas subquentes

2337

Geral........................................................................................................ ............2338 Toque vaginal (escore cervical)................................................................. ...........2338 Ganho de peso durante gestação................................................. .......................2338 USG................................................................................................................... ...2338 Exames solictados

2339

Lista de exames.......................................................................................... .........2339 HB/Ht.............................................................................................. .....................2339 Anemias...................................................................................................... .........2339 Sífilis................................................................................................. ...................2340 Bacteriúria assintomática.......................................................... ..........................2340 Teste anti-HIV................................................................................................. ......2341 Toxoplasmose...................................................................................................... .2341 Rubéola........................................................................................................... .....2341 Hepatite B..................................................................................................... .......2342 Diabetes................................................................................. .............................2342

Infecções genitais.............................................................................. ..................2342 Citologia oncótica...................................................................... ..........................2343 Pseudo-Hermafroditismo Masculino

2343

Etiologia....................................................................................................... ........2343 Cínica........................................................................................................... ........2343 Formas..................................................................................................... ............2343 Puerpério

2345

A. Fisiologia

2345

Conceito

2346

Fenômenos involutivos locais

2346

Útero: alterações macroscópicas................................................... ......................2346 Útero: alterações microscópicas.................................................. ........................2347 Vulva e vagina .......................................................................... ..........................2348 Ovários ................................................................................... ............................2349 Parede abdominal e períneo .................................................... ...........................2349 Mamas............................................................................................... ..................2349 Modificações gerais no puerpério

2350

Aparelho cardiovascular..................................................................................... ..2350 Aparelho digestivo............................................................................ ...................2350 Sistema hematopoético ................................................................. .....................2350 Sistema neuropsíquico................................................................................. ........2350 Sistema endócrino e metabolismo.......................................................... .............2351 B. Patologia

2351

Infecciosas

2352

Conceito............................................................................................................. ..2352 Epidemiologia................................................................................ ......................2352 Etiopatogenia ................................................................................................... ...2353 Vulvovaginite e cervicite .......................................................................... ...........2354

Endometrite/ endomiometrite .................................................................... .........2354 Anexite................................................................................... .............................2356 Tromboflebite pélvica................................................................................... ........2356 Peritonite.................................................................................... .........................2357 Infecção do sítio cirúrgico............................................................... .....................2358 Fasciíte necrotizante......................................................................... ...................2360 Infecção da episiotomia .................................................................... ..................2360 Ingurgitamento mamário................................................................. ....................2361 Fissuras mamárias.......................................................................... .....................2361 Mastite........................................................................................................ .........2362 Hemorrágicas

2362

Conceito............................................................................................................. ..2362 Hemorragias precoces.................................................................. .......................2362 Hemorragias tardias............................................................. ...............................2363 Sífilis Congênita

2364

1. Introdução

2433

2. Histórico

2434

3. Classificação Evolutiva

2434

a) Sífilis adquirida.......................................................................... ......................2434 b) Sífilis congênita.................................................................. .............................2434 4. Transmissão Vertical

2435

5. Epidemiologia

2435

a) Geral........................................................................................................ ........2435 b) Fatores de risco................................................................. ..............................2436 6. Manifestações Clínicas

2436

a) Sífilis Congênita Precoce......................................................................... .........2437 b) Óbito Fetal (Natimorto) por Sífilis.................................................................. ...2437 c) Aborto por Sífilis.............................................................................................. .2437

d) Sífilis congênita tardia............................................................ .........................2437 7. Avaliação Complementar

2438

a) Microscopia............................................................................................... .......2438 b) PCR ...................................................................................................... ...........2438 c) Testes Sorológicos.................................................................................... ........2438 d) Estudo do LCR / Líquor ................................................................................. ...2440 e) Radiografia de Ossos Longos......................................................... ..................2441 f) Vigilância Epidemiológica.............................................................. ...................2441 8. Tratamento

2441

a) Antibiótica ........................................................................ ..............................2441 b) Medidas de controle.......................................................... ..............................2442 9. Sífilis x HIV

2443

10. Observações

2443

a) Tratamento Adequado...................................................................................... 2443 b) Falha Terapêutica.................................................................................... .........2443 11. Bibliografia

2444

Toxoplasmose Congênita

2444

1. Introdução

2514

2. Etiopatogenia

2514

3. Epidemiologia da Toxoplasmose

2515

a) Prevalência................................................................................. .....................2515 b) Transmissão Materno-Fetal...................................................... .......................2515 c) Prevalência de soropositividade na gestação............................................. ......2516 d) Fatores Importantes na Transmissão Materno-Fetal.........................................2516 e) Incidência da Toxoplasmose congênita........................................ ....................2517 f) Susceptibilidade para Toxoplasmose.................................. ..............................2517 4. Quadro Clínico Da Toxoplasmose Na Gestante

2518

5. Quadro Clínico: Toxoplasmose Congênita

2518

6. Diagnóstico Sorológico da Toxoplasmose

2519

7. Infecção Materna

2519

8. Infecção Fetal

2519

9. Tratamento de Infecção Materna

2520

10. Tratamento de Infecção Fetal

2520

11. Tratamento na gestante (evidências)

2520

12. Esquemas de Tratamento Preconizados Prevenção da Toxoplasmose

2520

13. Programa de Prevenção

2521

14. Recommendações

2521

Diagnóstico rápido

2523

Conceito

2524

Etiologia

2524

Epidemiologia

2525

Geral........................................................................................................ ............2525 Principais causas de leucorréia no brasil........................................................ ......2525 Tratamento em pacientes assintomáticas com diagnóstico laboratorial..............2525 Vaginose Bacteriana

2525

Patologia................................................................................................ ..............2526 Epidemiologia................................................................................ ......................2526 Quadro clínico.......................................................................................... ............2526 Diagnóstico............................................................................................... ...........2527 Tratamento (CDC 2006)............................................................... ........................2527 Tratamento (Brasil - MS 2006)............................................................................. .2528 Vaginose Bacteriana Recorrente

2528

Geral........................................................................................................ ............2528 Tratamento............................................................................. .............................2529 Tratamento – evidências dos estudos (CDC)................................. .......................2529 Candidíase

2529

Patologia................................................................................................ ..............2530 Epidemiologia................................................................................ ......................2530

Quadro clínico.......................................................................................... ............2531 Diagnóstico............................................................................................... ...........2531 Classificação....................................................................................... .................2531 Tratamento (CDC 2006)............................................................... ........................2532 Tratamento (MS 2006 Brasil)........................................................................... .....2534 Tratamento – evidências dos estudos (CDC)................................. .......................2535 Tricomoníase

2535

Patologia e epidemiologia..................................................................... ...............2535 Quadro clínico.......................................................................................... ............2536 Diagnóstico............................................................................................... ...........2536 Tratamento (CDC 2006)............................................................... ........................2536 Tratamento (MS 2006 - Brasil)............................................................................. .2537 Tratamento – evidências dos estudos (cdc)........................................................ ..2537 3. Anatomia

2538

Texto sobre o trato genital feminino

2538

Geral........................................................................................................ ............2538 1 - estudo do ovário ............................................................................... .............2539 2 - Estudo das trompas de falópio ou tubas uterinas...........................................2540 3 - Estudo do útero .................................................................. ...........................2541 4 - estudo da vagina........................................................................ ....................2542 Anatomia de Mama.................................................................................... ..........2544 Imagens

2545

A. Útero, ovário e as ligamentos...................................................... ....................2545 B. Músculos do pélvis................................................................................... ........2548 C.Mama............................................................................................................... .2549 12.Outros

2550

1. Conceito Conceitua-se como sendo o descolamento da placenta normalmente inserida, após a 20ª semana de gestação. Considera-se como normalmente inserida aquela que se implanta na região fúndica do útero.

2. Terminologias paralelas Descolamento Prematuro Da Placenta abruptio placentae Hemorragia oculta Apoplexia útero-placentária Gestose hemorrágica.

3. Freqüência Sua freqüência difere consideravelmente a depender da unidade assistencial dos hospitais, assim como em relação a fatores relacionados a paridade e idade gestacional em que se apresenta. Sua freqüência oscila em torno de 0,5 – 1,5% de todas as gestações. Nas gestantes consideradas multíparas com índices em torno de 56%. Em relação a idade gestacional cerca de 31% são verificadas entre 37ª e 40ª semanas.

4. Etiologia Sua etiologia não está totalmente esclarecida. Entre os fatores mecânicos e diversos, citam-se: - trauma direto sobre o abdome - brevidade do cordão umbilical - distensões e retrações súbitas do útero - ruptura prematura das membranas - compressão da veia cava inferior (bloqueio ao retorno venoso) - versão externa terapêutica - hipertonia uterina - tabagismo

- uso de cocaína - leiomioma uterino

Entre os fatores toxêmicos, citam-se: Doença hipertensiva específica da gestação (DHEG) Doença hipertensiva crônica com ou sem DHEG superposta

5. Fisiopatologia a. alterações locais (uterinas e placentárias)....................................................... ........ b. alterações sistêmicas (coagulopatia e insuficiência renal e/ou hipofisária).............. A. Alterações locais (uterinas e placentárias) - Modificações substanciais do tono (entre 40 – 80 mmHg), intensidade (30 – 20 mmHg) e freqüência (4,5 - 5,5 contrações por minuto) - Formação do hematoma retro-placentário e/ou formação da “cratera” placentária.

B. Alterações sistêmicas (coagulopatia e insuficiência renal e/ou hipofisária) Três teorias são postuladas 1. Teoria fibrinolítica: ativação da enzima -> inativa plasminogenase -> ativaria o plasminogênio: capaz de dissolver a fibrina em seus produtos terminais. 2. Teoria tromboplástica: ao nível da zona de descolamento grande quantidade de tromboplastina tecidual placentária invada a circulação materna e desencadeie a cascata de coagulação, transformando o complexo protrombínico em trombina e este último agindo sobre o fibrinogênio permita a formação da rede de fibrina. 3. Teoria do consumo local: no hematoma retro-placentário se dá o consumo de fibrinogênio. Todas as teorias hajam sinergicamente na caracterização, em maior ou menor grau, do fenômeno de coagulação intravascular disseminada.

Considerando as alterações renais as lesões são freqüentemente mais observadas nos casos de apoplexia útero-placentária com colapso circulatório (isquemia renal) em associação com a forma toxêmica, cujo dano maior é a necrose cortical bilateral. O mesmo entendimento se estende à lesão isquêmica do sistema porta hipofisário com manifestações histológicas de necrose da adeno-hipofíse (Síndrome de Sheehan).

6. Formas clínicas O quadro clínico pode ser considerado a partir de seis formas clínicas , em geral, uma podendo ser conseqüência da outra, tais como: a.

Hemorragia oculta................................................................................. ............

b.

Hemorragia externa...........................................................................................

c.

Hemoâmnio........................................................................................ ...............

d.

Apoplexia útero-placentária...............................................................................

e.

Prolapso da placenta................................................................. ........................

f.

Descolamento placentário crônico................................................................... ..

g.

Outra classificação................................................................... .........................

a. Hemorragia oculta A forma sob hemorragia oculta ocorre em cerca de 20% dos casos e se caracteriza pela formação de hematoma retro-placentário situado entre a decídua uterina e a face materna da placenta.

B. Hemorragia externa A hemorragia externa, mais prevalente, cerca de 80% dos casos , torna-se exteriorizado pela dissecção da decídua até escoar pela genitália externa.

C. Hemoâmnio Uma forma ou outra acima descrita pode romper os tecidos da membrana âmnio-corial e invadir esta cavidade , configurando-se o hemoâmnio.

D. Apoplexia útero-placentária A forma apoplética se caracteriza pela penetração dos coágulos sanguíneos entre as fibras miometriais dissociadas , em geral , com perda de sua função contrátil e reducional , impregnando o útero ,suas camadas e às vezes os anexos, por sufusões hemorrágicas.

E. Prolapso da placenta

O prolapso placentário mais comum nos casos de placenta prévia , pode surgir na ocorrência do descolamento tendo como particularidade o fato de se observar a expulsão placentária pela face fetal seguido do hematoma que a desloca.

F. Descolamento placentário crônico Uma outra forma clínica atualmente aceita , em função da observação ecográfica, trata do descolamento placentário crônico onde em algum momento ocorre área de descolamento ,sem seguir-se por aumento progressivo , permitindo sua resolução e não se observando sua progressão para as outras formas clínicas.

G. Outra classificação Considera as formas clínicas e suas repercussões, em: Grau I – Leve (DPPNI crônico , hematoma retro-placentário com sangramento discreto , sem dor ou hipertonia uterina , podendo ocasionalmente observar maior reatividade uterina). Grau II – Intermediário (quadro clínico clássico com feto vivo). Grau III – Grave (quadro clínico clássico com instabilidade hemodinâmica e óbito fetal) . Grau III-a : sem coagulopatia. Grau III-b : com coagulopatia.

7. Diagnóstico clínico a. Dor abdominal localizada , ao nível da inserção placentária , parada dos movimentos fetais e, em geral, sangramento genital externo . b. Inspeção (especuloscopia): a presença de sangue escuro e/ou coágulos drenando espontaneamente pelo orifício cervical. c. Palpação: dor pronunciada na área de inserção e descolamento placentário. É possível observar nesta área aumento assimétrico e súbito do volume uterino , fruto do descolamento progressivo. Ausência de relaxamento uterino com permanência de elevado tônus miometrial (útero lenhoso ou tetânico). d. BCF presentes nos quadros iniciais e de pouca gravidade, nitidamente alterados com períodos de bradicardia intensa, nos casos de maior gravidade e ausentes naqueles onde o descolamento já se processaram em cerca de 75 % da superfície de troca placentária. e. TV: modificação cervical de progressão rápida, bolsa amniótica tensa e ausência de tecido placentário prévio como diagnóstico diferencial.

f.

Estado geral: casos de pré-choque ou mesmo choque hipovolêmico (colapso circulatório). Nas formas clínicas ocultas de sangramento o característico quadro de choque paradoxal.

g. Na presença de coagulopatia: fragilidade ou ausência de formação dos coágulos visualizados, equimoses de veno-punção e sangramentos nasais e/ou gengivais. h. Na presença de insuficiência renal: momentos de oligúria ou mesmo anúria, a depender da gravidade da lesão isquêmica renal.

8. Diagnóstico laboratorial Exames laboratoriais permitem estabelecer critérios de tratamento e prognóstico: hemograma coagulograma tipagem sanguínea e fator Rh dosagem de creatinina e uréia séricos urina tipo I dosagem do clearence de creatinina

9. Tratamento Grau I: Tratamento expectante com controle da vitalidade fetal e da crase sanguínea . Indicar tocólise quando necessário e maturação fetal medicamentosa em casos de prematuridade. Grau II:Tratamento ativo, com feto vivo ou morto , ultimar o parto imediatamente pela via obstétrica preferencial . Grau III: Tratamento ativo , com feto vivo ou morto , ultimar o parto imediatamente pela via obstétrica preferencial .

Realizar, quando da indicação de interrupção : 1. pela via vaginal, amniotomia (regularizar a volemia com cristalóides , hemotransfusão (concentrado de hemácias) e transfusão de plasma fresco congelado < 6 hs.) . corrigir distúrbios hidro-eletrolíticos 2. histerectomia subtotal em casos de apoplexia útero-placentária refratárias ao uso de ocitócicos e/ou derivados do ergot . Considerar a possibilidade de realização de l ligadura dos vasos hipogástricos . 3. controle da função renal nos casos de IRA

Diabetes na gestação 1) Definição 2) Classificação 3) Epidemiologia 4) Fisiopatologia 5) Prognóstico/repercussões 6) Diagnóstico 7) Diagnóstico e conduta simplificado 8) Exames complementares após o diagnóstico 9) Avaliação fetal 10) Tratamento na gravidez 11) O Parto 12) Tratamento no Puerpério 13) Tratamento após alta 14) Hipoglicemia na gestação 15) Cetoacidóse na gestação Definição Definição DM geral: um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia, resultante de defeito na secreção de insulina, na sua ação ou em ambos. 1) DM Tipo 1: doença autossômica com uma deficiência absoluta de insulina causada pela destruição das células beta pancreáticas 2) DM Tipo 2: pode varia desde uma predominante resistência à insulina associado a um déficit relativo de secreção de insulina até um defeito predominante da secreção de insulina acompanhado de resistência à insulina 3) Tipos específicos: defeitos genéticos, doenças exócrinas do pâncreas, outras endocrinopatias, diabetes induzido por drogas, infecções etc.

4) DM Gestacional: intolerância aos carboidratos de qualquer intensidade que se inicia ou é reconhecida , pela primeira vez, na gestação.

Classificação de Priscilla White (1941) Baseada em: •

Idade de início

•

Duração

•

Necessidade de insulina

•

Complicações vasculares

A – Diabetes gestacional A1

– controlado apenas com dieta

- glicemia de jejum < 105 e pós-prandial < 120 A2

- Controlado com insulina

- glicemia de jejum > 105 e pós-prandial > 120 B – Diabetes clínico de início > 20 anos e duração < 10 anos C – Diabetes clínico de início < 20 anos ou duração 10-19 anos D – Diabetes clínico de início < 10 anos ou duração ≥ 20 anos - Hipertensão crônica associada - Retinopatia benigna F – Doença renal H – Doença coronariana R – retinopatia proliferativa T – Transplante renal - Classes A e A/B – Diabéticas gestacionais - Classes B e C – Diabéticas clínicas de curta duração - Classes D a FRH – Diabéticas clínicas com vasculopatia

Epidemiologia geral – fatores de risco Geral Ocorre malformação congênita em 6-10% dos casos (taxa duas a seis vezes maior que o habitual) => defeitos do tubo neural, cardíacos, gastrintestinais, renais e sacrais. Risco de malformação elevado quando hemoglobina glicosada > 7,0 A incidência em nosso meio é de aproximadamente 7,6% (Critérios OMS, 1999). A era pré-insulínica (1921) => mortalidade perinatal de 65%

Fatores de risco Fatores de risco para o desenvolvimento de diabetes gestacional –

História de fetos macrossômicos

–

Idade superior a 35 anos

–

Hipertensão arterial

–

Aumento ponderal excessivo na gravidez

–

Obesidade

–

Poliidrâmio

–

Macrosomia fetal

–

Glicosúria

–

Uso de drogas hiperglicemiantes (betamimeticos, corticoides)

–

Antecedentes obstétricas: - Morte fetal habitual - Hipoglicemia fetal - Doença membrana hialina fetal - Hiperbilirubinemia fetal - hipocalcemia fetal - História de malformações congênitas - História pessoal de DMG

- Polidraminia (- prematuridade) (- PE de repitição) (- Obito fetal – principalmente nas últimas semanas) –

História familiar de DM

–

SOP

Fisiopatologia Diabetes Gestacional À medida que a gestação avança, a placenta secreta quantidades aumentadas dos hormônios “hiperglicemiantes” (e então no terceiro trimestre: resistência à insulina -> leve hipoglicemia de jejum, hiperglicemia pós prandial e hiperinsulinemia) – o que, em pacientes com reserva pancreática subnormal ou limítrofe, ou com resistência periférica aumentada à insulina, funcionaria como um “teste de estresso”. Em 90% dos casos de diabetes gestacional: déficit na quantidade de receptores para insulina ou um acréscimo importante da gordura corporal Em 10% dos casos de diabetes gestacional: déficit da produção de insulina -> evoluindo para DM tipo 2 Alguns dados: - A sensibilidade à insulina está reduzida em 40-70% e elevação de até 200% de resposta à insulina após infusão de glicose. - Hormônios “hiperglicemiantes”: estrogênio, progesterona, cortisol, insulinases placentárias e hPL. - Ácidos graxos, colesterol, aminoácidos e glicose são continuamente solicitados pelo concepto; - A glicemia fetal encontra-se 10-20mg/dl inferior à materna, o que facilita o transporte de glicose. - Glicosúria fisiológica.

Prognóstico/repercussões Geral - Fatores de mau prognóstico – Repercussões maternas – Repercussões fetais

Geral

Um índice de morte materna específico(IMM) de 5.162/100.000 (DATASUS, 1999). O obituário perinatal observado foi 10 vezes maior que o da população não-diabética

Fatores de mau prognóstico - coma, - cetoacidose, - ITU repetidas - não-adesão da paciente ao tratamento,

Repercussões maternas - Hipoglicemia; - Retinopatia; - Nefropatia; - Cetoacidose diabética (mortalidade fetal de até 90%); - Pré-eclâmpsia; - Bacteriúria assintomática, ITU e pielonefrite; - Polihidrâmnio (desonforto respiratório); - Maior ganho ponderal; - Vulvovaginites; - Infecção puerperal; - Mortalidade materna(0,5%) → coronariopatia e nefropatia; - Tocotraumatismos (feto macrossômico); - Taxas elevadas de cesárea..

Repercussões fetais - Teoria de Pedersen: a hiperglicemia fetal é o ponto de partida de todas as complicações (hemoglobina glicosilada); - Policitemia; - Microembolizações, trombose e infartos na microvasculatura fetal;

- Hiperglicemia → aumento na produção de insulina fetal. - Macrossomia - Poliidrâmnio; - Síndrome do desconforto respiratório; - Hipoglicemia (10-30%), hipocalcemia e hiperbilirrubinemia; - Prematuridade; - Aumenta da frequência obituário intra-uterino; - Mortalidade perinatal; - Obesidade e DM tipo II; - Desenvolvimento neurológico intelectual. - Anomalias congênitas (frequência 3-6 x maior nos casos de diabetes cliníco): - Esqueléticas e do tubo neural (Síndr. de regressão neural, defeitos do tubo neural, anencefalia, microcefalia), - Cardíacas (transposição dos grandes vasos, defeitos do speto ventricular, coarctação da aorta, cardiomegalia), - Anomalias renais (hidronefrose, agenesia renal, duplicação ureter), - Gastrointestinais (atresia duodena, atresia anorretal, síndr. do esquerdo pequeno) - Arteria umbilical única

Diagnóstico IMIP – Alternativas IMIP primeiro trimester – segundo trimester

Primeiro trimestre: glicémia pós-prandial Realizar caso: 1) pirmigesta OU 2) fator de risco presente:

a) Obesidade b) Parente em primeiro grau com diabetes c) História de Intolerância Prévi à glicose d) Diabete Gestacional prévio e) História de Conceptos macrossômicos f)

História de natimorto sem causa presente

g) Uso crônico de corticóide h) Glicosúria (3 e 4+) - Resultado da glicemia pós-prandial: < 120mg/dl NORMAL (-> rasteamento no segundo trimestre), entre 120-200 mg/dl INTOLERÂNCIA AOS CARBOIDRATOS, >200mg/dl DIABETES

Segundo trimestre (entre 24-28 sem) GTT-S com 50g de glicose (IMIP) - Resultado do TOTG-S 1 hora após adiministração: 1) < ou = 130 mg/dl NORMAL -> repetir rastreamento no terceiro trimestre se apresentam fatores de risco (ex: ganho ponderal excessivo) 2) Entre 130-180 mg/dl GRUPO DE RISCO PARA DIABETES ->TOTG com 100g de glicose TOTG 100 g (IMIP) –

Jejum – 95 mg/dl

–

1 hora – 180 mg/dl

–

2 horas – 155 mg/dl

–

3 horas – 140 mg/dl

–

1 valor alterado ou soma dos valores >500 mg%: repetir o TOG com 3 semanas

–

2 ou mais valores superiores – teste positivo

3) Entre 180-200 mg/dl GRUPO DE ALTO RISCO PARA DIABETES -> glicemia de jejum antes o TOTG 4) ≥ 200 DIABETES GESTACIONAL

Alternativos - OMS: sobrecarga de 75 g (TTG75 g), 2 h pós-sobrecarga: A. 140 -200 mg/dl: intolerância à glicose B. ≥ 200 mg/dl: o diabete gestacional - TOTG 50 g – primeira consulta de pré-natal: uma horas pós-sobrecarge: > 140mg/dl -> confimação do diagnóstico Glicemia de Jejum + Fatores de risco (FMBotucatu) – simplicidade, praticidade e baixo custo Fatores de risco para o desenvolvimento de diabetes gestacional –

História de fetos macrossômicos

–

Idade superior a 30 anos

–

Hipertensão arterial

–

Aumento ponderal excessivo na gravidez

–

Obesidade

–

Morte fetal habitual

–

História de malformações congênitas

–

Polidraminia

–

História familiar de DM

–

História pessoal de DMG

–

SOP

–

glicosúria

Confirmação diagnóstica –

Sobrecarga com Glicose

TOTG 100 g –

Jejum – 95 mg/dl

–

1 hora – 180 mg/dl

–

2 horas – 155 mg/dl

–

3 horas – 140 mg/dl

–

2 ou mais valores superiores – teste positivo

TOTG 75 g (ADA, 1999) –

Jejum – 95

–

1 hora – 180

–

2 horas – 155

2 ou mais valores superiores – teste positivo

Diagnóstico e conduta simplificados 1º passo: rastrear 1. Glicemia de jejum > 95 mg% 2. GTTS: 50 mg dextrosa dosar 1 h depois 3. Curva glicêmica 3 h, se GTT-S é alterada TOTG com 100 g glicose 1ª hora: > 180mg% 2ª horas . 155 mg% 3ª hora: 140 mg%

2º passo: exames complementares 1) Perfil lipídico: colesterol total e frações + trigliceridos 2) Função renal: uréia, creat, clearance creat, ácido úrico, proteína 24 horas 3) Labstix: glucosuria, cetonuria, proteinuria 4) Sumário de urina e urocultura 5) Fundoscopia 6) ECG + avaliação cardiológica da gestante 7) USG com 24 sem p/ IG e morfologia e mais tarde: Doppler

8) Se disturbios clínicos (???): hemoglobina glicosada

3º passo: tratamento e seguimento 1. Se intolerância: Dieta: 30-35 kcal/kg/dia Alvo: aumento de 1 kg/mês Exercísio: caminhar, natação Avaliar necessidade de insulina

Exames complementares após diagnostico de Diabetes - Colestero total e frações, triglicerídios logo depois o diagnóstico - Ureía, Creat, Clearance de Creat, Ácido úrico, Proteinúria 24 horas logo depois o diagnóstico - No caso de diabetes clínico: hemoglobina glicosada logo depois o diagnóstico - No caso de diabetes clínico no segundo e terceiro trimestre: urocultura mensal, rasteamento de PE (Ácido úrico, Labstix, USG c/24 sem) - Fundoscopia -ECG + Avaliação cardiológica - SU + urocultura - Glicosúria, Cetonúria e Proteínúria (Labstix no caso de Diabetes Gestacional, laboratorial (???) no caso de diabetes clínico) - USG no caso de diabetes gestacional: Idade gestacional, ecocardiografia (miocardiapatia hipertrófica?) e a partir de 24 semanas USG morfológica. - USG no caso de diabetes clínico: entre 18-24 sem USG c/doppler das árterias uterinas, a partir de 20 semanas ecocardiografia e USG morfológica.

Avaliação fetal IMIP – Alternativas IMIP

Até 32 semanas: UG mensal

Após 32 semanas com bom controle: - CTG semanal (Pcte internada e IG > 38 sem: 2 x/sem) - Perfil Biofísica quinzena

Após 32 semanas sem controle: - Internamento - entre 32-36 sem: CTG e PBF semanais, IG > 36 sem: CTG e PBF 2x/sem

Dopplerfluxometria: - Pcte em uso de insulina - Diabetes clínico - Doenças associadas (especialmente hipertensão e PE) Caso que Doppler estiver alterada: Doppler semanal ou 2 x/sem

Alternativas Avaliação da clínica fetal AFU Ganho de peso materno avaliação manual da quantidade de líquido amniótico, Percepção dos movimentos fetais Ausculta BCF (de rotina) Percepção materna dos movimentos fetais: sinal de alerta se mexer menos de 7 vezes. O OFIU é precedido 2-3d antes pela diminuição dos movimentos fetais.

Cardiotocografia anteparto

Se há complicações microvasculares: após 28ª semana, semanal Se gestante em uso de insulina: após 32ª semana. Se gestante em dieta exclusiva e boas condições obstétricas: após 38ª semana. Um exame alterado indica nova CTG ou aplicar outros exames, como o estímulo vibroacústico. Em 20% das CTG normais, há apgar 5’ menor que 7.

Perfil biófisico fetal FCF, movimentos respiratórios, movimentos fetais, tônus fetal e ILA. Tem 60% de sensibilidade para anóxia e depressão neonatais. É escolha após CTG não-reativa.

Dopplervelocimetria Avalia o risco de vasculopatia placentária e identifica centralização. Na gestante diabética não hipertensa, o doppler é semelhante ao da não diabética.

Prova de pose ou teste de tolerância às contrações uterinas (ttcu) Avalia a resposta da frequência cardíaca fetal às contrações (induzidas pela ocitocina). Fetos sob risco de insuficiência útero-placentária apresentam desacelerações tardias. O TTCU é positivo se há 30% ou mais de desacelerações. Será negativo na ausência de desacelerações e será suspeito nos casos intermediários.

Usg Realizar um na 1ª consulta e repetir 4/4semanas. 20 sem, o morfológico (preferência pelo 3D): avaliar se há malformações em coração (ecocardiograma fetal de rotina). ILA ( na 28ªs o ILA é de 75% do normal)

Tratamento da gestante diabética

Objetivo – Corticoides - Diabético em uso de hipoglicemiantes - Dieta – Exercícios – Insulina (indicação – dose inicial – reajuste) Objetivo Glicemia de jejum <105 mg% e pós-prandiais < 120mg% e Hb glicosada < 7

Corticoides (Betametasona) No caso de injecção de Betametasona (ou qualquer outra corticóide): intermanto da paciente durante 7 dias para monitorar o perfil e ajusta (se necessário) a dose de insulina.

Diabético em uso de hipoglicemiantes Conduta: suspender hipogliceminante => iniciar dieta para diabético => observar durante 3 dias, se glicemia não fica boa: iniciar insulina

Dieta Evitar carboidratos de absorção rápida. 40-50% cardoidratos, 30% lípidos, 20-30% proteínas Quantidade de calorias?? 30-35 kcal/kg de peso/dia divididas em sétimos (total: 1800-2.400/3000kcal)

Oferecer um sétimo a cada refeição pequena e dois sétimos no almoço e jantar.

Insulina durante gestação Indicações se em uso de hipoglicemiante oral, se diabética antes da gestação, se não há controle da glicemia com a dieta * Média glicêmica: soma de todas as glicemias nas 24hs dividida pelo nº de dosagens.

* Se Média glicêmica diária ≥ 100 mg/dl com jejum ≥ 90mg/dl e pós-prandiais ≥ 130 mg/dl. (TAMBÉM NO IMIP????)

Dose inicial no IMIP (a quantidade de glicose > 120mg% de cada horário durante o TOTG)/ 4 = unidades de insulina Alternativas para calcular dose inicia: Dica: 0,2 a 0,5 UI/ kg de peso da gestante. Dose inicial de insulina: (Jejum* – 90)/4 (dosagem tem que ficar entre 5 e 25 unidades) * Glicemia de jejum durante 2 dias de dieta.

O ajuste da dose de insulina A Média Glicêmica: 100-120 mg/d adequada; permitindo aumento discreto da dose diária. (TAMBÉM NO IMIP????) A Média Glicêmica: > 120 mg/dl, inadequada, determina aumento considerável e fracionamento da dose diária de insulina 1 unidade de insulina (UI) – abaixa a glicosemia com 4. Tente alcançar um nível de 120. Repetir perfil após 3 dias do reajuste Glicosúria e cetonúria de 6/6h

1. Hiperglicemia pós-café: insulina simples 30’antes do café 2. Hiperglicemia pós-almoço: insulina NPH 30’antes do café da manhã 3. Hiperglicemia pós-jantar: insulina simples 30’antes do jantar 4. Hiperglicemia de jejum: insulina NPH 30’antes do jantar* * Obs: uma hiperglicemia de jejum associada a cetonúria fala a favor do efeito Somogyi e o tratamento é para diminuir e não aumentar, a insulina da noite.) Obs: primeiro trimestre (diminuição da necessidade de insulina), segundo e terceiro trimestre (aumento da necessidade de insulina), próximo ao termo (diminuição da necessidade de insulina devido à insuficiência placentária).

Exercício físico Parte adjuvante do tratamento. Avaliar vasculopatia antes de indicar exercício. Caminhada diária pós-prandial, por cerca de 30 minutos, em terreno plano OU natação OU hidroginástica

O parto Via do parto – Inibição de TPP – Prescrição (e indução) * Se gestante em boas condições: aguardar o termo. Via do parto Preferência: o parto a termo, via vaginal c/analgesia. Macrossomia e parto eutócico: mais risco de distócias. -Parto transpélvico: boa vitalidade fetal, auscência de macrossomia -Cesárea: vitalidade fetal comprometida, LA meconizado, Bishop desfavorável mesmo após preparo cervical, macrossomia fetal, hidrocefalia, malformações abertas do tubo neural desde que compatíveis com a vida Julina R2 (27/04/09): Interromper a gravidez: com 38 sem tiver uso de insulina, pode esperar até 40 sem se não tiver uso de insulina.

Inibição de TPP Betamiméticos podem ser utilizados, monitorar glicemia de 2/2h, insulina de acordo com nível glicêmicos, MgSO4 pode ser utilizado

Prescrição (eIndução) Se maior que 40s: indução eletiva. Indicações de parto pré-termo: sofrimento fetal agudo, distúrbios metabólicos graves e intercorrências obstétricas (PE grave, CIUR etc.) 1) Jejum no dia da indução 2) SG 7,5% (25 ml de SG 50% em 500 ml SG 5%), 1 hora antes da indução

3) HGT de 2/2h 4) Insulina Simples 1 U para cada 4mg acima de 120 mg% 5) Glicosúria/cetonúria de 1/1h

Trabalho de Parto espontâneo: 1) SG 7,5% (25 ml de SG 50% em 500 ml SG 5%), caso os níveis glicêmicos < 70mg% 2) HGT de 2/2 horas 3) Informar o médico se HGT > 120 mg

Se HGT > 120 mg: Insulina Simples 1 U para cada 4mg acima de 120 mg%

Cesárea: 1) Jejum no dia da cesárea 2) SG 7,5% (25 ml de SG 50% em 500 ml SG 5%), 1 hora antes da cesárea 3) Administração de 1/3 da dose habitual de insulina pela manhã . Obs: O controle da glicemia durante o TP deve ser rigoroso. A glicemia deve ser mantida entre 70 e 90mg/dl. Se glicemia >140, use Insulina R. Se glicemia < 70mg/dl, infunda SG a 5%. (também no IMIP???)

Puerpério

IMIP Diabetes gestacional - Dieta livre e insulina suspenso - Solicitar Hemoglobina Glicosilada (especialmento no caso de macrossomia)

Diabetes clínico

- Manter dieta para diabético com aumento do aporte de cardoidratos - Solicitar HGT, glicosúria e cetonúria 6/6h - Solicitar Hemoglobina Glicosilada - Insulina Simples de acordo com o HGT: < 200 mg% - não fazer insulina 200-300 mg% - 4 UI 300-400 mg% - 8 UI ≥ 400 mg% - 12 UI

Alternativas No 1ºDPP: ½ dose habitual antes gestação de insulina ou IR (???) se necessário OU a dose de insulina que a pcte usava antes da gravidez e suspensa insulina para as diabéticas gestacionais Realizar perfil glicêmico Antibiótico s/n

Após alta Diabética clínica: retornar ao endocrinologista IMIP (????): DM gestacional: TTOG de 75g no 40º DPP e retorno T. - Revisão Puerperal - Orientar amamentação e anticoncepção. - Retorno no 40º DPP: revisão de parto. - Na que está em amamentação exclusiva, retornar com 6 semanas (-> Solicitar glicemia em jejum e pós-prandial) . As outras, retornar c/30dias.

IMIP (livro):

- DM: orientar a menor número de filhos e menor intervalo entre as gestações. Contracepção c/ preservativo ou DIU. Laqueadura tubária (principalmente no caso de nefropatia ou retinopatia maligna gestação deve ser desaconselhada). Poderia prescrever ACHO no diabetes tipo 2 bem controlado sem contra-indicações como: a) tabagismo b) idade > 35 anos c) obesidade d) hiperlipidemias e) microangiopatias f) Diabetes classe D em diante - DM Gestacional: contracepção c/ ACOs (OU DIU OU método de barreira).

Caso especial: Hipoglicemia - Formas leves: 1 copo de leite ou bolachas “cream-cracker” - Formas graves: glicose a 50% (ampola injetável)

Caso especial: cetoacidose diabética na gestação Definição – Epidemiologia – Prognóstico/complicações - Etiopatologia - Tratamento Definição Uma tríade caracterizada por hiperglicemia, acidose metabólica e cetose

Epidemiologia Geral – Fatores associados

Geral Mais freqüente em DM tipo I Pode ocorrer também em negros obesos com diabete tipo II recém-diagnosticado.

Fatores associados - infecções, - suspensão da insulinoterapia - dose da insulina inadequada - quadro inicial de diabete - doenças gerais, como AVC e infartos (miocárdio e intestinais).

Prognóstico/complicações Índice de mortalidade: 1 a 2% -Sinais de edema cerebral, associado, geralmente, com a rápida rehidratação e correção rigorosa da hiperglicemia. - Síndrome de angústia respiratória do adulto é outra complicação rara, mas potencialmente fatal, decorrente da infusão rápida e excessiva de soluções cristalóides e conseqüente edema pulmonar. - Acidose metabólica hiperclorêmica, que pode persistir após a resolução da cetonemia, sem manifestações clínicas adversas, em geral, resolve-se em 24 a 48 horas por eliminação renal de radicais ácidos.

Etiopatologia Redução efetiva da concentração de insulina circulante e elevação concomitante dos hormônios contra-reguladore/s(catecolaminas, glucagon, hormônio do crescimentoe cortisol). Essas alterações induzem 3 eventos: (1) hiperglicemia, resultante do aumento da neoglicogênes e diminuição da utilização de glicose, (2) aumento da proteólise e queda na síntese protéica e (3) aumento da lipólise e produção de cetonas. Conseqüências: hiperglicemia -> início: saída de água intracelular -> desidratação do meio intracelular, expansão do líquido extracelular e hiponatremie -> diurese excessiva (maior perdade H2O que Na) -> progressivo estado de desidratação e depleção da volemia -> diminuição do fluxo urinário e retenção de glicose no plasma -> resultado final: hiperglicemia com acidose metabólica

Tratamento Reposição de fluídos e eletrólitos e insulina em baixas doses.

Eclampsia CONSTRUÏNDO – VOLTE MAIS TARDE Conduta: MgSO4 e mesmo assim convulções (durante gravidez): Pode repetir até 3 vezes o ataque Não adiante: Haldol Ainda não adiante: talvez Diazepam

Dismenorréia Danylo Mendes Amarante Medicina - UFPB 1. Conceito e incidência 2. Classificação 3. Dismenorreía primária: Conceito e epidemiologia - Etiopatogenia - Diagnóstico Tratamento 4. Dismenorréia secundária: Geral - Causas de Dismenorréia Secundária

Conceito e incidência Dor pélvica que surge preferencialmente em jovens, relacionada ao fluxo menstrual; Juntamente com a STPM é uma das principais queixas das mulheres; Sinônimos: algomenorréia, menalgia; Incidência: 52% das adolescentes; Ocorre dor incapacitante em 10% dos casos.

Classificação Primária ou funcional

Secundária ou orgânica

Dismenorreía primária Conceito e epidemiologia - Etiopatogenia - Diagnóstico - Tratamento Conceito e Epidemiologia Inicia-se de 6 meses a 2 anos após a menarca, quando os ciclos ovulatórios se estabelecem; Dor pélvica tipo cólica, de caráter cíclico, intensidade variável, duração de 72 horas iniciando-se simultaneamente ao fluxo menstrual e com irradiação para região lombosacral e raíz das coxas; Em geral desaparece com a gestação e o parto; A associação com STPM ocorre em 50% dos casos, trazendo sintomas como cefaléia, tontura, náuseas, mastalgia, irritabilidade, etc; Ocorre em mulheres com ciclos ovulatórios;

Etiopatogenia A etiologia ainda não é estabelecida, tendo influência de fatores miometrial, psicogênico, endócrino e das prostaglandinas. Contrações uterinas incomuns, amplas, com tônus miometrial aumentado; Aumento dos níveis de ADH e de leucotrienos (potentes vasoconstrictores) levando à hipóxia, isquemia e dor na musculatura uterina; As prostaglandinas atuam no endométrio provocando isquemia e dor; O componente psicogênico é inegável, porém não deve ser o de maior importância.

Diagnóstico O mais importante: Anamnese e exame ginecológico Mas: exame físico não apresenta alterações; Hemograma e VHS; Sumário de urina e urocultura;

Pesquisa de DSTs; Ultra-sonografia Transvaginal; Laparoscopia.

Tratamento Tratamento geral da dor Terapêutica específica (Inibidores da síntese de prostaglandinas AINEs - Inibição da ovulação) Tratamentento cirúrgico

Tratamento geral da dor Repouso e calor local; Banho de imersão quente; Massagem abdominal delicada; Evitar situações de estresse emocional; Analgésicos e antiespasmódicos: Escopolamina 10-20mg de 3-5x ao dia.

Terapêutica específica Inibidores da síntese de prostaglandinas AINEs - Inibição da ovulação 1. Inibidores da síntese de prostaglandinas – AINEs Ácido Mefenâmico -> 250mg 6/6h ou 500mg 8/8h Naproxeno -> 250-500mg 12/12h Piroxicam -> 20mg 1x/dia Devem ser iniciados no 1º dia de fluxo e usados por 2 a 3 dias em cada ciclo; Iniciar 3 dias antes se associado à STPM;

1. 2. Inibição da ovulação

Anticoncepcionais orais combinados; Medroxiprogesterona 150mg IM de 3/3 meses; Necessitam de 3 meses de tratamento para melhores resultados serem observados.

Tratamentento cirúrgico Desnervação pélvica; Raramente empregado, apenas em casos severos e com insucesso dos outros tratamentos.

Dismenorréia secundária Geral - Causas de Dismenorréia Secundária Geral Decorrente de lesões orgânicas; Pode surgir muitos anos após a menarca; A dor se extende por todo período menstrual, com intensidade crescente ao longo do tempo; Pode haver achados no exame ginecológico; A terapêutica é voltada ao tratamento da doença de base.

Causas de dismenorréia secundária Endometriose Adenomiose Miomas uterinos Pólipos endometriais DIP Aderências pélvicas Distopias uterinas Malformações uterinas

Uso de DIU Terapia com altas doses de progestagênios Hematometra secundária a: - Estenose cervical - Hímen imperfurado - Septo vaginal transverso

Disturbios emocionais pós-parto

Pós-Parto Blues 50-80% dos puérperas Inicio 3º -10º dia pós-parto Fisiológico

Depressão pós-parto (????) Conduta: Sertralina Alternativo: Fluoxetina

Psicose pos-parto (????) Incidência: 1: 1000 parto (????)

Doenças trofoblásticas gestacionais (DTG) Conteúdo versão 3.50* Contuédo Alternativo 1. Geral

2. Obstetrícia A. Geral 1. Exames Utilizados 2. Prescrições 3. Rotinas no IMIP pré- e pós-parto 4. Fluxogramas B. Gravidez 1. Fisiologia da gravidez 2. Patiologia na gravidez 3. Conduta e procedimentos na gravidez (excl o parto) C. Parto Normal 1. Fisiologia 2. Patologia 3. Descrições e manuais dos procedimentos D. Cesárea 1. Indicações 2. Descrição 3. Manual do procedimento 4. Complicações E. Puerpério 3. Ginecologia A. Geral 1. Exames Utilizados 2. Prescrições 3. Rotinas no IMIP 4. Fluxogramas B. Fisiologia C. Patologia D. Descrições e manuais dos procedimentos

Pela ordem 12. Protolos /Rotina nos setores Rotina no Ambulatório Ginecológico Anamnese Rotina no Ambulatório de Mastologia Anamnese BIRADS Rotina no banco de leite humano Desmame no 6º mês da vida Leite artificial (criança não mama) e desmame Relactação Critérios e observações gerais para doação e estoque de leite Coletar leite /ordenhar Conservar leite coletado (validade) Consumir o leite humano Rotina no 4o CAM PE Grave Rotina na Ginecologia (sexto andar) Admissão duma paciente nova Diabetes e cirurgia Rotina no caso de mola / DTG Pre-operatório Preparo para tomografia – paciente alérgico Profilaxia da endocardite e TVP/TEP Rotina na Junta (Ginecologia – Ambulatório) Rotina de neonatologia no pré-parto APGAR VIG e QH Formulas

Prescriçãoes Rotina no Pré-Parto Rotina no Puérperio Rotina no SIGO Rotina na triagem Estupro (após) / violência sexual 10.Prescrições 2A. Indicação alfabética A B C D E F G H I L M N O P R S T V Prescrição no dia antes da cirurgia ginecológica Prescrição pós-cirurgica ginecológica (imediato)

Prescrição pós-parto normal Prescrição pós-cesárea (pós-operatório imediato) Prescrição pós-cesárea (24-48 horas) Abortamento de repetição (e gravidez nova) Abscesso Tubo-Ovariano Abscesso de mama Acne (e pílula anticoncepcional) Anticoncepcional hormonal oral (ACHO) / pílula anticoncepcional Alergia ao remedio (reação alérgica) Amniorexe Anemia Anemia falciforme Anticoncepção de emergência / morning after pill / pílula dia depois Anti-depressiva Vacinação contra Têtano Asma (crise) Atrofia mucosa vagina Bartholinite Bacturia Assintomática Candidíase Inguinal Candíase Mamilar Candidiase ungueal Candidíase vaginal Cefaleía pós-punção lombar Celulite Cisto ovariano simples Climatério: queixas vasomotores Coagulopatia

Coalescência de nimfas/lábios pequenos Constipação Corioamnionite Corticoide (desmama) Curetagem Diabetes Dilatar o colo (durante TP) DIPA Dismenorréia Doença Trofoblástica Gestacional (DTG) Dor cólica (na Triagem) Dor continua (p. Ex. Cefaléia) (na Triagem) Eclâmpsia Edema aguda de pulmão Endocardite (profilaxia) Endometrite (pós-parto) Endometriose Erisipela Escabiose Pós-estupro (violência sexual) Febre reumática + lesão de válvula Fissura mamilar profunda Fluxo reduzido Gardnarella vaginalis Gonerreia Granuloma de cúpula vaginal Gravidez (3 meses antes até IG 16-20 sem) HELLP-síndrome

Herpes Genital Herpes Zoster Hiperêmesis gravídica Hiperplasia simples do endométrio Hipertensão pré-parto/ durante gravidez Hipertensão pós-parto HIV Íleo paralítica (pós-cirúrgica) Imaturidade pulmonar (IG > 24 e < 35 sem) Inibir produção do leite Indução do parto Ingurgitamento (de mama) Insuficiência Cardíaca Fetal ITU HPV Mastalgia prë-menstrual (MPM) Mastite Menorragia / sangramento genital (não gravida) Ociticina para induzir com aborto (incompleto, retido, infectado) Ocitocina intra-parto PE grave (pré-parto) e PE Leve (paciente em TP franco) PE-grave (pós-Cesárea) PE-grave (pós-parto normal) PE Leve (sem TP franco) Pielonefrite Pirose Pneumonia Possibilidade de sensibilização de anticorpos anti-Rh (mãe Rh -, RN Rh+)

Preparo intestinal para USG Prurido pós morfina Puderdade precoce Reposição hormonal SAAF Sindrôme de ovários policísticos Toxoplasmose TPM / Síndrome Pre-Menstrual Trabalho de parto + historia de sepse numa gravidez anterior TPP Tricomoníase Trombose (profilaxia e tratamento) Vermes 2B. Medicamento - Alfabético A B C D E F G H I K L M N O

P R S T V 2C. Drogas na gravidez Introdução geral Categorias Drogas sorteadas por tipo/indicação Anticoagulantes Anticonvulsivantes Antihistamínicos Antiinflamatórios Não-Hormonais Antimicrobianos (Também Veja: Antivirais E Tuberculostáticos) Antivirais (Drogas) Cardiovasculares Citostáticos Drogas Lícitas E Ilícitas Hormônios (Drogas Para) Sistema Nervoso Central Vacinas, Serums E Toxoides Vitaminas Outras Drogas E Substâncias 2d. Drogas na lactação Recomendações sobre uso de fármacos durante a amamentação Alfabético 4. Procedimentos: descrições e manuais AMIU

Manual: Indicações, Contra-Indicações E Complicações Atestado (Triagem) Cerclagem Cesárea Descrição Manual Instrumentos (básico cesário) Procedimento Cone Clássico Descrição Manual Curetagem (normal) Descrição Manual Curetagem (normal - não pós-parto imediato) Manual Curetagem (normal – pós-parto imediato) Curetagem Uterina Fracionada Drenagem de abscesso de mama Drenagem de abscesso de Glândula de Bartholini Esterilizações Tubárias Exerése de cisto clitoriano Exerése de lesão condilomatosa em vulva, vagina e colo uterino Fórceps Descrição Manual Histerectomia total abdominal (HTA) Descrição Manual Histerectomia Total Vaginal (c/ prolapso) + colpoperineoplastia (HTV+CPP) Laparotomia exploratório (LE) (com anexectomia bilateral)

Mastectomia Radical Modificada (e Não-modficada) Descrição Manual Miomectomia (e Taquelectomia) Descrição miomectomia e taquelectomia Manual Miomectomia Miomectomia e taquelectomia Nodulectomia (suspeito de fibroadenoma de mama) Ooforectomia Manual Ooforoplastia Manual Ooforplastia para ovários multipolicísticos Manual Parto Normal Descrição “Manual” Laparotomia exploratória para Prenhez Ectópica Descrição Salpingectomia Manual e indicações 11. Procedimentos: manuais e decrições (cont.) Parto Normal Cordão Circular Escore de Bishop modificado Mecônio Postura vertical - vantagens Procedimento (em holandês) Rotura Uterina Sexo pós o parto e embolia de ar

Parto Cesáreo Cesárea - indicações 1. Epidemiologia 2. Condições fetais e indicação de cesariana 2a. Apresentação pélvica 2b. Gestação gemelar 2c. Prematuridade ou baixo peso 2d. Sofrimento fetal agudo 2e. Macrossomia 2f. Situação transversa 2g. Placenta prévia 2h. Descolamento prematuro de placenta com feto vivo 2i. Procidência de cordão 2j. Malformações congênitas 3. Condições maternas e indicação de cesariana 3a. Herpes genital ativo 3b. Infecção pelo HIV 3c. Cesarianas prévias 3d. Outras condições maternas Amniotomia 5.Escala 2009 2.Exames complementares Cardiotocografia Cistometria de infusão Cistos (na mama) Climatério Colposcopia Espermograma

FSH (homens) Ginecomastia Hepatite B Mestastases de câncer de mama (rastreamento) Quimoterapia (antes da quimoterapia) Pré-histeroscopia Pré-op Rotina de ambulatório de mastologia Rotina de PE (Leve e Grave) e Eclampsia Rotina de pré-natal SU e urocultura USG na gestação USG ginecológica Valores laboratoriais normal VDRL 8. Fluxograma: queixa principal, diagnóstico diferencial e tratamento Diabetes Mellitus Hipertensão durante gravidez Lesões de colo uterino Perda de líquido durante a gravidez Sangramento vaginal Dor cólica em BV 2. Abreviações usadas no imip A B C D E

F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z 5. Fisiologia e patologia (incl seminários) A C D E F G

H I L M N O P S T U V Abortamento 1.Definição 2.Epidemiologia 3. Etiologia 4.Classificação 5. Diagnóstico diferencial 6.Diagnóstico rápido 7. Ameaça de abortamento Diagnóstico Prognóstico Conduta 8. Abortamento inevitável 8 A. Abortamento incompleto Diagnóstico Conduta 8 B. Abortamento completo Diagnóstico Conduta

8 C. Aborto infectado Diagnóstico Etiologia Conduta no imip Conduta alternativa: 9. Aborto retido Diagnóstico Conduta 10. Aborto habitual Definição Conduta Aborto provocado Acretismo placentário 1.Geral 2.Classificação Placenta acreta Placenta increta Placenta percreta 3.Etiologia 4.Tratamento Amenorréia Conceito Classificação Anamnese Na amenorréia primária, valorizar Na amenorréia secundária, valorizar Exame físico Geral Na amenorréia primária

Na amenorréia secundária Exames complementares Diagnóstico Síndrome hiperprolactinêmica Etiologia Tratamento da síndrome hiperprolactinêmica Insuficiência ovariana prematura Diagnóstico Outros distúrbios Etiologia Síndrome dos ovários policísticos (SOP) Epidemiologia Fisiopatologia da SOP Diagnóstico da SOP Tratamento da SOP Amniorrexe prematura 1. Conceito 2. Epidemiologia 3. Fatores de risco 3.1. Não evitáveis 3.2. Evitáveis 4. Estrutura das membranas ovulares e características de líquido amniótico 5. Etiopatogenia 6. Quadro Clínico 7. Diagnóstico 7.1. Diagnóstico clínico 7.2. Diagnóstico subsidiário 8. Diagnóstico diferencial 9. Conduta

9.1. Descartar a iminência de parto 9.2. Avaliar condições de vitalidade fetal 9.3. Descartar infecção intra-útero 9.4. Conduta obstétrica 9.4.1. Gestação < 24 semanas 9.4.2. Gestação > 24 e < 35 semanas 9.4.3. Gestação > ou = 35 semanas 10. Evidências Corticoterapia, ATB-Terapia, Amnioinfusão, Tocólise e Profilaxia para Estreptococcus Grupo B 10.1. Evidências Corticoterapia 10.2. Antibioticaterapia 10.3. Amnioinfusão na rotura prematura das membranas antes do termo 10.4. Inibição da contratilidade uterina 10.5. Profilaxia para Estreptococcus do Grupo B 11. Prognóstico 12. Complicações 12.1. Infecção intra-amniótica 12.2. Prematuridade 12.3. Sofrimento fetal 12.4. Hipoplasia pulmonar 12.5. Outras complicações Câncer de mama 1. Epidemiologia 1.1.Geral 1.2.Fatores de risco 1.3. Freqüência por quadrantes 1.4. Frequência de acometimento linfonodal por tamanho tumoral 2. Etiopatologia 2.1. Geral

2.2. Carcinogenêse 3. Evolução da doença 3.1. Crescimento tumoral 3.2. Angiogênese 3.3. Disseminação 3.4. Via linfática 3.5. Metástase à distância 4. Diagnóstico - Triagem para pacientes assintomáticas 5. Diagnóstico – Anamnese 6. Diagnóstico - Quadro clínico 7. Diagnóstico - Achados laboratoriais 8. Diagnóstico por imagem 8.1. BIRADS 8.2. Tumor primário 8.3. Doença metastática 8.4. Mamografia 8.5. USG mamária 9. Diagnóstico histo-patológico 10. Estadiamento 10.1. Tumor 10.2. Linfonodos 10.3. Metástase à distância 10.4. Grupamento por estádios 11. Prognóstico 12. Quadro clínico pós-operatório (mastectomia radical modificada) Carcinoma de colo uterino Epidemiologia Geral Fatores de risco

Prognóstico Patologia Quadro clínico Diagnóstico Geral Conduta diagnóstico Estadiamento FIGO TNM Tratamento Estádio o (adenocarcinoma in situ!) Estádio Ia (microcarcinoma) Estádio Ia1 (< ou = 3 mm) Estádio Ia2 (> 3 mm até = ou < 5mm) Estádio Ib1 Estádio Ib2 Estádio IIa Estádios IIb, III e IVa Estádio IVb Recorrência Seguimento Conduta no câncer de colo durante gestação Geral Ca in situ e Ia: Ib II,III e IV Cefaleía após raqui Quadro clínico Conduta Complicações pós – operatório geral e ginecológico

1.O período pós-operatório intermediário Conceito Cuidado da ferida 2.Complicações pos-operatórios Hipertermia precoce Hipertermia após 48 horas Hipertermia após o 3º dia Complicações pulmonares Pacientes de alto risco Atelectasias Pneumonia Complicações vasculares Tromboflebite superficial Trombose venosa profunda Embolia pulmonar Complicações urinárias Oligúria Retenção urinária Choque Geral Quadro clínico Manuseio Descolamento da placenta normalmente inserida 1. Conceito 2.Terminologias paralelas 3.Freqüência 4.Etiologia 5.Fisiopatologia A. Alterações locais (uterinas e placentárias)

B. Alterações sistêmicas (coagulopatia e insuficiência renal e/ou hipofisária) 6.Formas clínicas a.Hemorragia oculta B. Hemorragia externa C. Hemoâmnio D. Apoplexia útero-placentária E. Prolapso da placenta F. Descolamento placentário crônico G. Outra classificação 7.Diagnóstico clínico 8.Diagnóstico laboratorial 9.Tratamento Diabetes na gestação Definição Classificação de Priscilla White (1941) Epidemiologia Geral Fatores de risco Fisiopatologia Diabetes Gestacional Prognóstico/repercussões Diagnóstico IMIP Alternativos Diagnóstico e conduta simplificados Exames complementares após diagnostico de Diabetes Avaliação fetal IMIP Alternativas Tratamento da gestante diabética

Objetivo Corticoides (Betametasona) Diabético em uso de hipoglicemiantes Dieta Insulina durante gestação Exercício físico O parto Via do parto Inibição de TPP Prescrição (eIndução) Puerpério IMIP Alternativas Após alta IMIP (????): IMIP (livro): Caso especial: Hipoglicemia Caso especial: cetoacidose diabética na gestação Definição Epidemiologia Prognóstico/complicações Etiopatologia Tratamento Eclampsia Dismenorréia Conceito e incidência Classificação Dismenorreía primária Conceito e Epidemiologia

Etiopatogenia Diagnóstico Tratamento Dismenorréia secundária Geral Causas de dismenorréia secundária Disturbios emocionais pós-parto Pós-Parto Blues Depressão pós-parto (????) Psicose pos-parto (????) Doenças trofoblásticas gestacionais (DTG) 1.Conceito e nomenclatura Geral Classificação 2.Epidemiologia Incidência Fatores de risco 3.Etiopatogenia Geral Origem parental da mola hidatiforme completa Origem parental da mola hidatiforme parcial 4.Anatomia patológica Macroscopia Microscopia 5.Aspectos clínicos Quadro clínico clássico Quadro clínico da mola parcial (MHP) Quadro clínico da mola invasora e do coriocarcinoma 6.Diagnóstico laboratorial

7.Diagnóstico da mola completa 8.Diagnóstico da mola hidatiforme parcial 9.Diagnóstico dos tumores trofoblásticos gestacionais 10. Estadiamento FIGO 11. Diagnóstico diferencial 12. Conduta 13. Prognóstico Gestação prolongada Conceito Epidemiologia Conduta IG entre 40-41 semanas IG entre 41-42 semanas IG > 42 semanas Hepatite B Etiologia Epidemiologia Geral Fatores de risco Diagnóstico e Tratamento Marcadores Rastreamento CDC interpretação dos resultados IMIP interpretação dos resultados e conduta Hiperplasia endometrial Conceito Fatores de risco Histeroscopia Risco para desenvolver CA de endométrio

Tratamento Hiperplasia Supra-Renal Congênita Geral Formas Clássica não-perdedora de sal Clássica perdedora de sal Não-clássica Hipertensão na gestação A.Geral 1. Introdução 2. Classificação da hipertensão arterial na gestação 3. Conceitos 4. Critérios para verificação da pressao arterial na gravidez 5. Diagnóstico diferencial entre PE/HAS Gestacional e HASC 6. Complicações da hipertensão arterial na gravidez B. Hipertensão arterial crônica 6. Tratamento: MgSO4 A. Vantagens B. Apresentações differentes no mercado C. Esquema de Zuspan D. Esquema de Pritchard E. Mecanismo de ação F. Cuidados gerais com MgSO4 G. Níveis séricos de Magnésio Sulfato H. Manifestações de toxicidade I. Monitorização J. Oligúria Emergência hipertensiva D. Iminência de eclâmpsia

E. Eclâmpsia 1. Conceito 2. Classificação prognóstica A. Não complicada B. Complicada 3. Conduta: cuidados gerais 4. Terapia anticonvulsiva 5. Tratamento do edema cerebral F. Síndrome HELLP 1. Geral 2. Diagnóstico A. Quadro inicial B. Quadro avançado 3. Diagnóstico diferencial 4. Diagnóstico laboratorial 5. Conduta na síndrome HELLP A. Geral B. Avaliação materno-fetal C. Correção da coagulopatia D. Tratamento da CIVD E. Terapia anticonvulsivante F. Terapia anti-hipertensiva G. Interrupção da gestação 6. Hematoma hepático Conduta G. Hipertensão crônica com Pré-Eclâmpsia sobreposta / HAS Agravada H. Hipertensão gestacional 1. Conceito 2. Tratamento durante pré-natal

A. Geral B. Propedêutica laboratorial C. Propedêutica fetal 3. Tratamento gestação a termo HIV Durante gravidez Pré-natal Prescrição HIV e parto Conduta Prescricção ápos o parto HPV (transmissão vertical) Epidemiologia Bibliografia Indução do parto Indicações Contra-indicações absolutas Contra-indicações relativas Complicações maternas Complicações feto-anexiais Requisitos Métodos de preparo cervical A. Métodos mecânicos Sonda de Foley com balão Laminária Deslocamento das membranas (manobra de Hamilton ou de Coopermann) Amniotomia Estímulos naturais B. Métodos farmacológicos

Misoprostol Dimeprostone Hialuronidade Ocitocina Situações especiais Cesárea anterior Prematuridade Polidrâmnio Cesárea eletiva Quando há inexistência de indicações de cesárea Incontinência urinária Definição Classificação Epidemiologia Geral Fatores de risco Fisiologia Etiologia (causas) Diagnóstico Tratamento Manejo conservador Manejo cirúrgico Infertilidade Mioma uterino Definição Classificação pela localização Epidemiologia Etiopatogenia Patologia

Prognóstico Manifestações clínicas Sangramento anormal Dor pélvica Infertilidade Sintomas compressão Manifestações clínicas gerais Diagnóstico diferencial Diagnóstico Tratamento Assintomáticas Sintomáticas Tratamento cirúrgico Medicamentoso Embolização das artérias uterinas (EAU) Mioma uterino e gravidez Leiomioma uterino e emergências Sangramento Dor aguda e intensa (abdome agudo) Modificações gravídicas gerais e locais do organismo materno A.Modificações gravídicas sistêmicas 1. Postura e deambulação 2.Sistema circulatório Adaptações circulatórios Adaptações circulatórias uteroplacentárias Resultado das modificações 3. Compartimento sangüíneo 4.Pele 5.Metabolismo

Fase anabólica Fase catabólica Ganho de peso materno Outros aspectos 6.Sistema urinário 7.Sistema digestivo 8.Sistema respiratório B. Modificações gravídicas locais 1.Útero Consistência Volume Peso Coloração Forma Posição 2. Colo uterino 3.Ovários e trompas 4. Vagina 5. Vulva 6. Mamas Neoplasias Ovarianas 1. Epidemiologia Geral Fatores de risco 2. Fisiopatologia 3. Disseminação do carcinoma ovariano 4. Quadro clínico 5. Diagnóstico 6. Exames complementares

7. Fluxograma 8. Classificação Tumores benignos Tumores malignos* 9. Estadiamento do carcinoma de ovário (FIGO e American Joint Committee On Cancer AJCC) 10. Rotina cirúrgica para estadiamento do carcinoma do ovário 11. Terapia das neoplasia ovarianas epiteliais Geral Resistência à quimioterapia Terapia hormonal Cirurgia de second look Cirurgia de citorreduçao secundária Laporoscópia 12. Neoplasias ovarianas não-epiteliais (terapia) Neoplasias derivadas de células germinativos Neoplasias derivadas do estroma gonadal especializado Neoplasias derivadas do mesênquima não-específico 13. Seguimento 14. Prognóstico 15. Prevenção 16. Screening /rastreamento 17. Developmentos recentes 18. Evidências Parto prolongado Introdução Conceito Fisiológico Parto prolongado

Riscos de um parto prolongado A dilatação cervical demora A expulsão demora (= a segunda fase) Etiologia de um parto prolongado Dilatação cervical prolongada Período expulsivo prolongado Fatores que causam que o feto não pode passar pela pélvis Posição fetal anormal A. Posição anormal da cabeça B. Apresentação pélvica C. O feto tem uma posição transversal Bibliografia Poliidramnio 1. Definição 2. Incidência 3. Formas clínicas 3.1 – Aguda 3.2 – Crônica 4. Classificação 5. Etiologia 6. Manifestações clínicas 6.1 Poliidramnia leve 6.2 Poliidramnia moderada ou severa 7. Diagnóstico 7.1. Valores do ILA e a idade gestacional 7.2. Diagnóstico clínico de suspeita 7.3. Diagnóstico de certeza 8. Conduta 8.1. Geral

8.2 Terapêutica específica 9. Via de parto 10. Prognóstico Problemas (infecções) da ferida operatória Epidemiologia de infecçcões da FO Etiologia Fatores locais Fatores gerais Tipos de fios cirúrgicos 1 - Fios absorvíveis 2 - Fios não absorvíveis Diagnóstico Geral Clinico de processo de cicatrização da FO (normal e anormal) Tratamento Finalidade de tratamento As qualidades importantes de um produto eficaz para o tratamento de feridas Escolha de curativo Curativos 1. Soro fisiológico (ou srl ou água destilada) 2. Hidrogel com alginato de sódio [DUOREM GEL, HYDROSOR, INTRASITE GEL, NU-GEL] 3. Carvão ativado com prata [ACTISORB PLUS] 4. Sulfadiazina de prata 1% [KINDER, DERMAZINE, PRATAZINE] 5. Filme transparante [BIOCLUSIVE, HIDROFILM, SUPRASORB, TEGADERM] 6. Cobertura de ferimento estéril não-adherente [ADAPTIC, LOMATUELL] 7. Trigilicéridos de cadeia media (TCM) / ácidos graxos essenciais (AGE) [DERMOSAN, TRIGLICERIL CM –AGE, SOMMACARE, DERSANI, AGE DERM] 8. Alginato de cálcio e sódio [ACQUACELL, ALGODERM, KLATOSTAT, SORBALGON, SORBALGON T, SORBSAN, RESTORE CALCICARE, TEGAGEN]

9. Hidrocolóide [COMFEEL, DUODERM, HYDROCOLL, REPLICARE, RESTORE, TEGASORB] 10. Hidropolímero [ALLEVYN, ALLEVYN CAVITY, ELASTO GEL, LYOTOAM, POLYMEM, POLYWIC, TIELLE, TIELLE PLUS] Sífilis Etiologia Epidemiologia Classificação Sífilis primária Sífilis secundária Sífilis latente Sífilis terciária Sífilis na gestação Diagnóstico Sorologia Rastreamento com vdrl (veneral disease research laboratory)* Exames após a confirmação do sífilis IMIP: indicações punção lombar Tratamento Todos os tipos de sífilis com excepção de neurosífilis Pacientes alérgicas a penicilina** Neurossífilis Seguimento Controle de cura Caso especial: Sífilis Congênita Quadro clínico Diagnóstico Tratamento e exame complementares Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF) 1. Conceito

2. Classificação 3. Epidemiologia 4. Etiopatologia 4. Quadro clínico Geral Trombose Arterial Manifestações Neurológicas Manifestações Dermatológicas Manifestações Cardíacas Manifestações Hematológicas Manifestações Renais SAAF Catastrófica 5. Exames subsidiários 6. Critérios Diagnósticos 6.1. Clínicos 6.2. Laboratoriais 7. Tratamento 7.1. Geral 7.2. Tratamento de perda fetal recorrente 8. Bibliografia Síndrome de Meckel-Gruber Sofrimento fetal aguda Conceito Etiologia As causas de primeiro grupo (problema do corpo de mãe e/ou placenta) Problemas de segundo grupo (problemas fetais) Sindrome da tensão pré-menstrual Conceito Incidência

Etiopatogenia Quadro clínico Sintomas somáticos Sintomas psicológicos Diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamento Medidas gerais Tratamento farmacêutica Trabalho de parto prematuro (TPP) Fatores preditivos do parto prematuro dentro de 1-7 dias Anamnese Exame físico Exames complementares Efeitos colaterais da nifedipina Formas clínicas Diagnóstico rápido Ameaça de parto prematuro Quadro clínico Conduta Início de trabalho de parto prematuro Quadro clínico Conduta Franco trabalho de parto prematuro Quadro clínico Conduta 1. Anamnese e exame físico Anamnese A. Anamnese em geral

1. Queixa Principal 2. História médica pregressa 3. História familiar 4. História pessoal e social 5. Revisão de sistemas Geral Endócrino Hematopoiético Cabeça Olhos Orelhas Nariz e seios da face Boca/ garganta Pescoço Respiratório Cardíaco Vascular Gastrointestinal Gênito-urinário Músculo-esquelético Reumático Neurológico Pele Psiquiátrico 6. Casos especiais Caracterização da dor Vômito, diarréia e expectoração Febre

Edema Alergia Desânimo, falta de ar, nervosismo Desmaio B. Anamnese ginecológica 1. Anamnese ginecológico em geral a. História menstrual b. História obstétrica c. História ginecológica d. História sexual e. História familiar f. História passada de: 2. Anamnese ginecológico: casos especiais a. Sangramento ANORMAL b. Dor c. Descarga ou corrimento vaginal d. Sintomas pré-menstruais e. Queixas/sintomas da menopausa f. Infertilidade/subfertilidade g. Sintomas urinários: disúria, queimação (ardor as micções), freqüência, urgência h. Massas genitais ou pélvicas 3. Rastreamento de violência contra mulher (Abuse Assesment Screen) Exame físico A.Exame físico em geral Elementos do exame físico Geral - procedimento Estado geral Estado de hidratação

Mucosas sinais vitais Medidas antropométricas Biotipo Geral – descrição Estado geral Estado de hidratação Mucosas Sinais vitais medidas antropométricas Biotipo Cabeça Procedimento Descrição Pescoço Procedimento Descrição Aparelho respiratório e tórax geral Procedimento Descrição Coração Procedimento Descrição Vascular Procedimento Descrição Mamas Abdome

Procedimento Descrição Músculo-esquelético Procedimento Descrição Pele e ?? Fâneros Procedimento Descrição Linfonodos Procedimento Descrição Neurológico Procedimento Descrição Genital Procedimento Descrição Retal Procedimento Descrição B.Exame ginecológico Mamas 1. Mamas - procedimento Inspeção estática Inspecione ambas aréolas e mamilos e compare-os Inspeção dinâmica Palpação com a paciente sentada Palpação com a paciente deitada 2. Mamas - descrição

Inspeção estática Inspeção dos mamilos Inspeção dinâmica Palpação (paciente sentada) Palpação (paciente deitada) 3. Exame pélvico: genitália externa Procedimento Descrição 4. Exame especular Procedimento Descrição Toque bimanual Procedimento Descrição Exame retovaginal Procedimento Descrição Colposcopia 9. Fone Setores Pessoas 13.Fisiologia e doenças (cont.) Anemia falciforme e gestação Epidemiologia Genética Fisiopatologia Formas clínicas Quadro clínico Diagnóstico

Fatores predisponentes a falcização Gravidez Placenta Riscos Tratamento geral Tratamento durante gravidez Crise dolorosas Piora da anemia Anomalias da placenta e cordão umbilical A. Geral B.Anomalias da placenta Sistematização do exame USG da placenta Graus da placenta (classificação de Grannum) USG Valor preditivo de complicações Infartos placentários Lagos venosos Doença Trofoblástica Gestacional Neoplasias primárias da placenta Coriangioma Teratoma Placenta accreta Geral Categorias Placenta prévia Outras anormalidades da placenta Inserção velamentosa do cordão Placenta membranácea Lobo succenturiado

Hematoma retroplacentário DPPNI C. Anomalias do cordão umbilical Introdução Cordão curto Cordão longo Circulares de cordão Artéria Umbilical única Hematoma de cordão Formações císticas Neoplasias Anticoncepção hormonal oral e injetável A.Anticoncepcionais orais combinados Geral Tipo e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Contra-indicações Uso sob supervisão cuidadosa Riscos Benefícios B.Anticoncepcionais orais de progestágenos B1. Progestágeno isolado Geral Tipos e composição Mecanismo de ação

Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos Benefícios B2. Desogestrel 0,075mg (28cp) C.Anticoncepção oral de emergência Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Efeitos secundários D.Anticoncepcional injetável mensal Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos e benefícios E.Anticoncepcional injetável trimestral Geral Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso

Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos Benefícios Assistência ao trabalho de parto Geral Conceito Objetivos Grau de recomendação Diagnóstico do TP Anamnese e exame obstétrico Fases clínicas do TP Assistência ao 1° período Local Dieta Enema e tricotomia Estimular a deambulação Partograma Monitorar bem-estar fetal Alívio da dor (não-farmacológicos) Alívio da dor (farmacológico) Amniotomia Ocitocina Suporte contínuo Assistência ao segundo período Conceito Duração do período expulsivo Complicações período expulsivo

Monitorização da vitalidade fetal Posicionamento da parturiente Puxos Episiotomia (conceito clássico) Episiotomia (conceito atual) Episiotomia seletiva Redução do trauma perineal Fórceps x vácuo extrator Manual rotation Vácuo extrator Acolhimento do Récem-Nascido Ligadura do cordão umbilical Assistência ao terceiro período Geral Do nascimento ao delivramento Manejo ativo da dequitação Assistência ao quarto período Geral Atonia uterina Revisão da cavidade uterina Revisão do trajeto ATB profilaxia e pós-parto Profilaxia de acidentes tromboembólicos Antibioticoprofilaxia Puerpério Avaliação da vitalidade fetal intraparto: baseada em evidências 1. Objetivo 2. Introdução

3. História 4. Níveis de evidência 5. Grau de recomendação 6. Conceito sofrimento fetal 7. Auculta fetal intermittente 8. Propedêutica do líquido amniótico 8.1. Aminioscopia 8.2. Aminiotomia 9. Cardiotocografia 9.1. Vantagens e desvantagens 9.2. Condições maternas 9.3. Condições relacionadas a gravidez 9.4. Variações da FCF na ausculta 9.5. Evidências 10. Teste de estimulação sonora 10.1. Geral 10.2. Buzina da marca Kobo 10.3. Evidências 11. Microanálise do sangue fetal 12. Oximetria fetal de pulso 12.1. Geral 12.2. Evidências 13. Espectroscopia de luz próxima ao infra-vermelho 14. Eletrocardiografia fetal 14.1. Geral 14.2. Evidências Câncer do Corpo Uterino A1. Introdução A2. Epidemiologia

A3. Patogênese a) Câncer de endométrio estrogênio dependente b) Câncer de endométrio não-estrogênio dependente A4. Fatores de Risco a5. Fatores de Proteção A6. Histologia A7. Clínica a8. Diagnóstico a) Anamnese b) Exame Físico c) Citologia Oncótica d) Biópsia por aspiração endometrial e) Curetagem Uterina f) Utra-sonografia Transvaginal g) Histeroscopia A9. Formas de Disseminação A10. Rastreio de Câncer de Endométrio A11. Estadiamento Clínico A12. Estadiamento Cirúrgico A13. Tratamento a) Geral b) Ia, Ib, G1 e G2 c) Ic e G3 d) IIa e) IIb f) IIIa g) IIIb h) IVa e IVb g) Metástases

h) Recidiva A14. Seguimento B. Sarcomas Uterinos B1. Introdução B2. Diagnóstico B3. Classificação B4. Estadiamento B5. Tipos histológicos a) Leiomiossarcoma b) Tumor Mülleriano Misto Maligno c) Sarcoma de Estroma Endometrial B6. Tratamento Câncer de vulva Estadiamento Ciclo menstrual Historia Duração Nomenclatura Fases Geral (com imagem) O Hipófise(GnRH) e o Ciclo Menstrual Fase folicular Fase lútea Transição lúteo- folicular Ciclo Ovariano Desenvolvimento e forma dos oócitos Fase Folicular Teoria das 2 células x 2 gonadotrofinas Fase Lútea

Alterações endometriais Fase proliferativa Fase secretória Menstruação Alterações da cérvix uterina Alterações mamárias Referências bibliográficas Crescimento Intra-Uterino Restrito (CIUR) 1. Conceito 2. Crescimento Fetal 3. Classificação Tipo I Tipo II Tipo III 4. Etiologia Tipo I Tipo II Tipo III 5. Fisiologia 6. Diagnóstico Risco para CIUR Suspeita de CIUR Provável CIUR 7. Acompanhamento 8. Centralização Fetal 9. Diástole Zero 10. Diástole Reversa 11. Via de parto Doença inflamatório pélvica aguda (DIPA)

Introdução Definição Epidemiologia Geral Alta morbidade Fatores de risco DIPA e anticoncepção Fatores de proteção Etiologia Natureza polimicrobiana Aeróbios e anaeróbios Causas raras Fisiopatologia Geral Salpingite Abscesso tubo-ovariano Geral Classificação de Monif (1990) Quadro clínico Amamnese Exame físico Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Diagnóstico Objetivo Clínico Critérios diagnósticos Considerações do CDC 2006 Exames complementares Exames laboratoriais

Exames radiológicos Videolaparoscopia Diagnóstico Diferencial Tratamento Objetivo Critérios para tratamento hospitalar Medidas gerais Tratamento ambulatorial (CDc 2006) Regime A Regime B Tratamento hospitalar (CDC 2006) Regime A Regime B Regime alternativo Tratamento ciríurgico Indicações Tratamento do parceiro sexual Complicações da doença Seqüelas precoces Seqüelas tardias Prevenção Diabetes e cirurgia Objetivos Fisiopatologia Importância do controle glicêmico Pré-operatório Pós-operatório Manuseio pré-operatório Admissão

DM 2 em uso de hipoglicemiante oral DM 2 em uso de insulina DM 1 Manuseio perioperatório Diabetes Mellitus tipo 2 Diabetes Mellitus tipo 1 Manuseio pós-operatório DM 2 em uso de hipoglicemiante oral DM 2 em uso de insulina DM 1 Diagnóstico de gravidez 1) Diagnóstico clínico A) Sinais de presunção B) Sinais de probabilidade C) Sinais de certeza 2) Diagnóstico laboratorial * BETA- HCG 3) diagnóstico ultrassonográfico Idade gestacional Cálculo da idade gestacional Data provável do parto Doença hemolítica perinatal (DHPN) Conceito Histórico O sistema Rh O sistema ABO Aloimunização materna Passagem trans-placentária de sangue fetal Exames

Resposta imunológica Primária Secundária Quadro clinico e fisiopatologia Geral Hemólise Hidropisia fetal Propedêutica materna Não invasiva Invasiva Tratamento Profilaxia Infecções Sexualmente Transmissíveis 1. Epidemiologia 2. Complicações de DSTs: 3. Histórico 4. Úlceras Genitais (Geral) 4.1. Cancro Mole a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Fatores de risco e) Quadro Clínico f) Diagnóstico Diferencial g) Laboratorial h) Tratamento i) Prognóstico 4.2. Herpes Genital a) Geral

b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Modo de Transmissão e) Quadro Clínico f) Fatores Desencadantes g) Gestação h) Diagnóstico i) Tratamento 4.3. Linfogranuloma Venéreo a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 4.4. Donovanose a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Diagnóstico Diferencial g) Tratamento 5. Cervicites a) Geral b) Agente Etiológica c) Fatores de risco d) Quadro Clínico

e) Gestação f) Diagnóstico g) Tratamento 6. Uretrites (geral) 6.1. Gonocócicas a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico 6.2. Uretrites Não-Gonocócicas a) Agente Etiológica b) Perídoo de incubação c) Quadro Clínico d) Complicações e) Diagnóstico 7. HPV a) Geral b) Período de incubação c) Tipos de HPV d) Formas Clínicas e) Diagnóstico f) Diagnóstico Diferencial g) Tratamento infecção clínica h) Gestação i) Infecção Subclínica pelo HPV j) Rastreio de CA de colo 8. Hepatites Virais (geral)

8.1. Hepatite B a) Geral b) Período de incubação c) Quadro Clínico d) Diagnóstico e) Gestação f) Tratamento g) Prevenção 8.2. Hepatite C a) Geral b) Tempo de incubação c) População de risco d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Prevenção 9. Outras Doenças Sexualmente Transmissíveis (Geral) 9.1 Molusco Contagioso a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 9.2. Pediculose Pubiana a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Período de incubação d) Quadro Clínico

e) Diagnóstico f) Tratamento 9.3. Escabiose a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Quadro Clínico d) Patognomônico e) Diagnóstico f) Tratamento 10.0 Referências Bibliográficas Endometriose Conceito Historia Epidemiologia Etiologia Geral Teoria de Implantação e Metastática (Teoria de Sampsom) Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo das Metástases Linfáticas e Venosas) Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo de Implantação Operatória) Metaplasia celômica Transformação de Restos Embrionários Etiopatogenia Fatores genéticos Fatores hormonais Fatores ambientais Fatores imunológicos Fatores Inflamatórios Fatores locais

Fatores comportamentais Fatores psicossociais Prevenção Classificação Acosta (1973) American Fertility Society Reviewed (1985) Diagnóstico Geral Quadro clínico 1.Geral 2.Dor 3. Infertilidade 4. Outros sintomas (TGI, TU e pulmões) Exame Ginecológico Métodos Laboratoriais (CA 125) Métodos de Imagem (USG e RNM) USG Transvaginal RNM Laparoscopia (diagnose) Lesões Endometriose profunda/infiltrativa (Addicionado pelo Arthur) Conceito Tipos Diagnóstico Endometriose ovariana (endometrioma) Conceito Tipos de endometrioma Nódulos de endometriose (adenomiose externa) Endometriose extragenital Geral

Trato digestivo Trato urinário Endometriose na adolescência Geral Sintomatologia Diagnóstico – clínico Diagnóstico – Complementar Indicações de laparoscopia em relação à dor Diagnóstico de possibilidade (80% confirma). Diagnóstico de probabilidade (90% confirma) Diagnóstico de alta probabilidade (99% confirma.) Indicações de laparoscopia em relação à infertilidade Endometriose no climatério Geral Diagnóstico Tratamento (geral) Introdução Opções Escolha do tratamento Objetivos do tratamento Tratamento clínico Geral Objetivos Progestogênios Anticoncepcionais orais Gestrinona Danazol Análogos do GnRH

Análogo de GnRH + Add Back Therapy DIU Inibidores da Aromatase Alternativos Tratamento cirúrgico Laparoscopia Endometriose ovariana Lesões peritoneais Conservador x radical Histerectomia total + erradicação dos focos endometrióticos Tratamento combinado Vantagens e desvantagens Quando combinar Evidências Transformação maligna da endometriose Prognóstico/recidiva Esterilidade Fisiologia da Placenta e Líquido Amniótico A. Fisiologia da placenta Placenta Desenvolvimento da placenta Circulação placentária Circulação fetal Circulação materna Trocas materno-fetais (mecanismos de transferência) Mecanismos de regulação das trocas Endocrinologia da placenta Hormônios placentários Hormônios protéicos

Hormônios esteróides Estrógenos Progesterona B. Fisiologia e patologia da líquido amniótico Embriogênese das cavidades amniótica e coriônica Gênese e regulação do LA Geral Principais fontes de LA Produção do LA Reabsorção do LA Estrutura do âmnio Funções do líquido amniótico Relação entre volume do LA e idade gestacional Ultra-sonográfica do líquido amniótico Análise do líquido amniótico Fosfolipídeos Teste de Clements Enzimas Dhl Patologias do líquido amniótico Oligoidrâmnio Poliidrâmnio Formaçao e malformações do sistema genital Formação do sistema genital Geral Gônadas Estágios iniciais do desenvolvimento: 5a semana Início da 4a semana Cordões sexuais primários: 6a semana

Desenvolvimento dos testículos Formação dos ovários Formação dos ductos genitais Formação da vagina Outros Glândulas genitais auxiliares Cistos do ducto de Gartner Desenvolvimento da genitália externa MalFormações Genitais Introdução Epidemiologia e patologia Classificação de Buttram & Gibbons (1979) *Classe I *Classe II *Classe III *Classe IV *Classe V Classe VI Classificação de Rock & Keenan 1992 Anomalias da Vagina - Síndrome Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (Aplasia Mülleriana) Epidemiologia e patologia Diagnóstico Tratamento Anomalias da vagina - Septo Vaginal Transverso Epidemiologia Sintomas Exame físico Tratamento Septo vaginal longitudinal

Geral Diagnóstico Tratamento Hímen Imperfurado Patologia Quadro clínico Exame físico Diagnóstico Tratamento Anomalias cervicais Geral Tratamento Anomalias uterinas Geral *Agenesia e hipoplasia uterina *Útero unicorno *Útero didelfo *Útero bicorno **Útero arqueado **Útero septado Anomalias associadas ao DES Exames complementares Histerossalpingografia (HSG) USG RNM Histeroscopia Laparoscopia Gestação múltipla

Classificação Epidemiologia Importância (riscos) Tipos biológicos Monozigóticos Dizigóticos Adaptações maternas Morbidade materna Diagnóstico Anamnese Exame físico e obstétrico Exames complementares Aspectos fetais Crescimento e desenvolvimento Complicações Assistência pré-natal Objetivo Seguimento Preocupações Assistência ao parto Fatores Período expulsivo Gestações com três ou mais conceptos Incompetência istmo-cervical A. IIC Epidemiologia Etiologia Anamnese Sintomas

Patogenia Geral Causas Diagnóstico Clínico História USG Entre gestações Durante gestação Tratamento B. Cerclagem Histórico Cerclagem profilática Geral Sucesso e falha Cerclagem de emergência Indicação Contraindicações Técnicas MacDonald Shrodkar Transabdominal LASH Riscos Eficácia Controvérsias Rutura de membranas Controvérsias Revisão cochrane

Conclusão Mecanismo de parto Considerações gerais Geral Canal de parto Força Relações útero – fetais Atitude Situação Apresentação Variedade de apresentação Variedades (tipos) Diâmetros ântero-posteriores da cabeça nas várias apresentações Cefálicas (fletidas e defletidas) Pélvicas (incompleta, completa e “de pés”) Córmicas Posição da cabeça Conceito Variações Incidência de variações Altura da apresentação (Planos) DeLee Hodge Introdução Insinuação ou encaixamento Flexão Descida Rotação interna Desprendimento da cabeça

Rotação externa Desprendimento do tronco Fases clínicas do parto Partograma Conceito Importância Vantagens de uso Histórico Fase latente Fase ativa Construção Distócias Geral Parto precipitado (taquitócico) Parada secundária da descida Periódo pélvico prolongado Fase ativa prolongada Parada secundária de dilatação Conclusões Placenta prévia Definição Classificação Epidemiologia Geral Fatores de risco USG Etiologia Diagnóstico clínico Diagnóstico por imagem

Ecográfico Ressonância magnética Tratamento Conservador Ativo Pólipo Endometrial Conceito e epidemiologia Citérios para considerar pólipo lesão maligna primária (precursora) Tratamento Pré-natal História Objetivos do pré-natal Quando iniciar? Primeira consulta pré-natal Identificação da paciente Dados sócio-econômicos Antecedentes pessoais Antecedentes familiares Antecedentes ginecológicos Sexualidade Antecedentes obstétricos Higiene e orientações gerais Queixas mais freqüentes Exame físico Geral Palpação abdominal Vacinação Epidemiologia Geral

Indicadores de risco gestacional (Ministério da saúde, 2000) Intervalos dos consultas Consultas subquentes Geral Toque vaginal (escore cervical) Ganho de peso durante gestação USG Exames solictados Lista de exames HB/Ht Anemias Sífilis Bacteriúria assintomática Teste anti-HIV Toxoplasmose Rubéola Hepatite B Diabetes Infecções genitais Citologia oncótica Pseudo-Hermafroditismo Masculino Etiologia Cínica Formas Puerpério A. Fisiologia Conceito Fenômenos involutivos locais

Útero: alterações macroscópicas Útero: alterações microscópicas Vulva e vagina Ovários Parede abdominal e períneo Mamas Modificações gerais no puerpério Aparelho cardiovascular Aparelho digestivo Sistema hematopoético Sistema neuropsíquico Sistema endócrino e metabolismo B. Patologia Infecciosas Conceito Epidemiologia Etiopatogenia Vulvovaginite e cervicite Endometrite/ endomiometrite Anexite Tromboflebite pélvica Peritonite Infecção do sítio cirúrgico Fasciíte necrotizante Infecção da episiotomia Ingurgitamento mamário Fissuras mamárias Mastite

Hemorrágicas Conceito Hemorragias precoces Hemorragias tardias Sífilis Congênita 1. Introdução 2. Histórico 3. Classificação Evolutiva a) Sífilis adquirida b) Sífilis congênita 4. Transmissão Vertical 5. Epidemiologia a) Geral b) Fatores de risco 6. Manifestações Clínicas a) Sífilis Congênita Precoce b) Óbito Fetal (Natimorto) por Sífilis c) Aborto por Sífilis d) Sífilis congênita tardia 7. Avaliação Complementar a) Microscopia b) PCR c) Testes Sorológicos d) Estudo do LCR / Líquor e) Radiografia de Ossos Longos f) Vigilância Epidemiológica 8. Tratamento a) Antibiótica b) Medidas de controle

9. Sífilis x HIV 10. Observações a) Tratamento Adequado b) Falha Terapêutica 11. Bibliografia Toxoplasmose Congênita 1. Introdução 2. Etiopatogenia 3. Epidemiologia da Toxoplasmose a) Prevalência b) Transmissão Materno-Fetal c) Prevalência de soropositividade na gestação d) Fatores Importantes na Transmissão Materno-Fetal e) Incidência da Toxoplasmose congênita f) Susceptibilidade para Toxoplasmose 4. Quadro Clínico Da Toxoplasmose Na Gestante 5. Quadro Clínico: Toxoplasmose Congênita 6. Diagnóstico Sorológico da Toxoplasmose 7. Infecção Materna 8. Infecção Fetal 9. Tratamento de Infecção Materna 10. Tratamento de Infecção Fetal 11. Tratamento na gestante (evidências) 12. Esquemas de Tratamento Preconizados Prevenção da Toxoplasmose 13. Programa de Prevenção 14. Recommendações Diagnóstico rápido Conceito Etiologia

Epidemiologia Geral Principais causas de leucorréia no brasil Tratamento em pacientes assintomáticas com diagnóstico laboratorial Vaginose Bacteriana Patologia Epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento (CDC 2006) Tratamento (Brasil - MS 2006) Vaginose Bacteriana Recorrente Geral Tratamento Tratamento – evidências dos estudos (CDC) Candidíase Patologia Epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Classificação Tratamento (CDC 2006) Tratamento (MS 2006 Brasil) Tratamento – evidências dos estudos (CDC) Tricomoníase Patologia e epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico

Tratamento (CDC 2006) Tratamento (MS 2006 - Brasil) Tratamento – evidências dos estudos (cdc) 3. Anatomia Texto sobre o trato genital feminino Geral 1 - estudo do ovário 2 - Estudo das trompas de falópio ou tubas uterinas 3 - Estudo do útero 4 - estudo da vagina Anatomia de Mama Imagens A. Útero, ovário e as ligamentos B. Músculos do pélvis C.Mama 12.Outros

1. Conceito e nomenclatura geral classificação Geral Doença trofoblástica gestacional (DTG): termo genérico que designa um espectro de proliferações celulares do trofoblasto que tem origem na concepção. Refere-se às alterações benignas ou malignas desta anomalia proliferativa do trofoblasto. Estas entidades são blastomas originados dos três tipos celulares básicos do trofoblasto: o citotrofoblasto, o sinciciotrofoblasto e o trofoblasto intermediário. Os tumores trofoblásticos são verdadeiros aloenxertos fetais nos tecidos maternos.

Classificação

Sistematização da Organização Mundial de Saúde (1983) 1. Mola Hidatiforme (MH): é um termo genérico que inclui duas entidades diferentes: mola parcial e mola completa; A. Mola Hidatiforme Completa (MHC): é uma gestação anômala, sem embrião ou feto, caracterizada pela perda da vascularização vilositária, a qual é responsável pelo edema e dilatação hidrópica dos vilos coriais, formação da cisterna central e intensa hiperplasia do citotrofoblasto e do sinciciotrofoblasto; B. Mola Hidatiforme Parcial (MHP): é uma gestação anômala que apresenta persistência de elementos embrionários ou fetais, placenta exibindo parte das vilosidades com aspecto normal e parte com edema e dilatação hidrópica dos vilos coriais, moderada hiperplasia do citotrofoblasto e do sinciciotrofoblasto; 2. Mola Invasora (MI): origina-se da mola hidatiforme que invade o miométrio, podendo ocasionar metástases. Pode evoluir para formas mais graves como também regredir espontaneamente: 3. Coriocarcinoma: em uma neoplasia maligna derivada do cito e do sinciciotrofoblasto sem formação de vilosidades. Pode evoluir fatalmente, se não for tratado; 4. Tumor trofoblástico do sítio placentário (TTSP): é composto principalmente por células do trofoblasto intermediário procedente do sítio de implantação placentária. 5. Tumores Trofoblásticos Gestacionais (TTG): terminologia clínica que engloba as três formas persistentes das NTG independente do diagnóstico histopatológico (mola invasora, coriocarcinoma e tumor trofoblástico do sítio placentário). Podem progredir, invadir, originar metástases, e levar ao óbito se não tratados oportunamente. Este termo deve substituir o de Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG), uma vez que a mola invasora não é considerada uma verdadeira neoplasia.

2. Epidemiologia incidência fatores de risco Incidência Os dados variam amplamente na literatura. Maiores taxas em alguns países asiáticos e países em desenvolvimento quando comparados com países ocidentais desenvolvidos. Entretanto, esta ampla variação parece depender mais dos problemas metodológicos. Estudos epidemiológicos populacionais, melhor controladas, apresentam menor variabilidade entre os países e variam de 0,2 a 2,0 por 1000 gestações:

Pais

Taxa por 1000 gestações

Canadá

0,83

EUA

1,1

Itália

0,7

Holanda

0,9

Austrália

0,57

Japão

1,96

China

0,8

Paraguai

0,2

Brasil

1,8

Fatores de risco A etiologia ainda é incerta. O fator de risco mais consistentemente associado com as DTG, é a idade materna nos extremos da vida reprodutiva (menor que 16 anos e maior que 40 anos) O menor risco se observa nas gestações que ocorrem entre os 20 e 35 anos. Este risco é até 60% maior nas gestações entre os 15 e 20 anos, e aumenta de 2-6 X em adolescentes menores de 15 anos. O risco aumenta progressivamente, sendo 10 vezes maior acima dos 40 anos, e nas gestações acima dos 50 anos o risco relativo é cerca de 200 vezes maior. No entanto, as DTG ocorrem com maior freqüência no grupo etário dos 20 aos 30 anos, refletindo o perfil reprodutivo da população, com o maior número de gestações ocorrendo precisamente neste grupo etário. Por outro lado, a idade paterna elevada é citada como um importante fator de risco em alguns estudos, mais ainda não há a mesma consistência científica que a idade materna. Outros fatores de risco: - precariedade das condições socioeconômicas (evidências frágeis). - subnutrição (evidências frágeis). Fatores nutricionais, como a deficiência de proteínas e de betacaroteno ainda necessitam de evidências epidemiológicas mais consistentes.

3. Etiopatogenia geral origem parental da mola hidatiforme completa origem parental da mola hidatiforme parcial Geral Kajji e Ohama em 1977, e posteriormente Wake e cols. em 1978: todos os cromossomos eram de origem paterna exclusiva, não se observando cromossomos maternos. A mola hidatiforme completa é um produto conceptual anômalo de origem androgenética, e não ginogenética. Androgênese é o desenvolvimento de um óvulo sob a influência do pronúcleo do espermatozóide, estando o pronúcleo do óvulo ausente ou inativado. É um tipo de partenogênese onde o conjunto cromossômico do zigoto origina-se apenas do pai, não havendo herança dos cromossomos maternos. As causas da perda ou inativação dos cromossomos do óvulo ainda não estão esclarecidas. Os fatores predisponentes associados com as DTG poderiam atuar na produção de um óvulo anucleado ou com genoma não-efetivo.

Origem parental da mola hidatiforme completa Os zigotos androgenéticos diplóides que originam as molas completas podem resultar dos seguintes mecanismos prováveis de fertilização desses óvulos anômalos: 1. fertilização por um espermatozóide 23X, que posteriormente endorreduplica seus cromossomos, sem citocinese, durante a primeira mitose blastomérica, originando a mola completa homozigota 46XX, variedade mais freqüente (90% dos casos). A hipotética fertilização por espermatozóide 23Y resultaria em zigoto 46YY não-viável. Explica-se portanto a predominância das molas 46XX. 2. fertilização por dois espermatozóides haplóides (23X e 23Y ou 23 X e 23X), mecanismo chamado dispermia, originando a mola completa heterozigota 46XY ou 46XX. Especula-se a possibilidade de algumas raras molas heterozigotas serem originadas pela fertilização por um espermatozóide diplóide 46XY, devido à nãodisjunção na meiose I durante a espermatogênese. As molas completas heterozigotas dispérmicas apesar de serem menos freqüentes (cerca de 10% dos casos) parecem exibir maior tendência que as molas homozigotas para evoluir para as formas persistentes das DTG.

Origem parental da mola hidatiforme parcial

Enquanto praticamente todas as molas parciais são triplóide, é certo que nem todas as triploidias são molas parciais. Triploidia humana é uma anomalia cromossômica comum, ocorrendo em cerca de 1% a 2% das gestações identificadas e em 20% dos abortos espontâneos com cariótipo anormal. O feto triplóide é inviável, apresenta múltiplas malformações (sistema nervoso central, renal, esqueléticas, etc), e raramente atinge o 3º trimestre da gestação. O conjunto cromossômico extra na triploidia pode ser de origem paterna (diandria) ou materna (diginia). Provavelmente apenas os casos de diandria têm propensão para desenvolver a MHP. Como a causa mais comum de triploidia é a dupla contribuição paterna (diandria), na maioria dos casos por dispermia, praticamente todas as MHP são triplóides diândricos (69XXY, 69XXX, 69XYY) resultante da fertilização de um oócito haplóide (23X) por dois espermatozóides haplóides (dispermia) Há raros relatos de MHP tetraplóide, poliplóide ou com cariótipos incomuns. A razão entre o número de cromossomos paternos e maternos parece ser um fator mais importante do que a “ploidia” do tecido. Uma igual contribuição de ambos os genitores resulta em gestação não-molar; a gestação exclusivamente androgenética desenvolve as características da mola completa, enquanto que o genótipo poliplóide com excesso de contribuição cromossômica paterna, mas com contribuição materna, conduz para o desenvolvimento da mola parcial. Enquanto a mola completa é um alo-enxerto total no organismo materno, a mola parcial pode ser considerada do ponto de vista citogenético como uma versão diluída da mola completa. Contrariamente à mola completa, o potencial de malignização da mola parcial é baixo. A relação cromossômica totalmente desbalanceada na mola completa favoreceria a expressão de genes paternos envolvidos na histogênese tumoral (impressão genômica).

4. Anatomia patológica macroscopia microscopia Macroscopia O fenótipo “mola hidatiforme completa” exibe peculiar dilatação cística das vilosidades coriais, observadas macroscopicamente como “vesículas ou hidátides”, com diâmetro variando de 1 a 30 mm e conferindo-lhe o aspecto característico de “cacho de uvas”. Caracterizam-se pelo universal comprometimento hidrópico dos vilos e ausência de feto. O tecido placentário encontra-se com peso muito aumentado, freqüentemente excedendo 2.000 grs. No fenótipo “mola hidatiforme parcial” a transformação hidatiforme compromete apenas uma parcela dos vilos, e pode ser acompanhada de um embrião ou feto, demonstrado diretamente ou indiretamente pela presença do cordão, membranas ovulares ou eritrócitos fetais nos capilares intravilosos.. O tecido placentário raramente é tão volumoso quanto em uma MHC. Um outro contraste com a MHC é o fato de se observar com freqüência o saco gestacional (vazio ou só com a cavidade amniótica.

Tecidos fetais são identificados em apenas 20% das MHP. Quando presente, o feto freqüentemente exibe malformações cranianas, cardíacas, urogenitais e de membros

Microscopia A estrutura microscópica de uma mola completa é tão característica quanto o aspecto macroscópico. Além da degeneração hidrópica das vilosidades, existe sempre uma hiperplasia trofoblástica, tanto do citotrofoblasto quanto do sinciciotrofoblasto, em graus variados, às vezes com anaplasia. A mola invasora caracteriza-se macroscopicamente pela presença de vesículas molares invadindo o miométrio, veias uterinas e plexos venosos para-uterinos. A invasão desses vasos pélvicos favorece a embolização de células trofoblásticas para os pulmões (local mais freqüente), seguindo-se a vagina, vulva ou ligamento largo.

5. Aspectos clínicos quadro clínico clássico quadro clínico da mola parcial (mhp) quadro clínico da mola invasora e do coriocarcinoma Quadro clínico clássico A manifestação clínica inicial da mola hidatiforme é o: 1. sangramento vagina;. sinal precoce, instalado geralmente antes da 16ª semana, presente em cerca de 90% a 97% das pacientes. 2. volume uterino maior que o esperado para a idade gestacional está presente em 40-50% das MHC. (O volume uterino encontra-se normal em 30-40% dos casos, e mesmo inferior ao esperado para a idade gestacional em 10-20%) 3. Hiperemese gravídica complica cerca de 15-25% dos casos de MHC, e está associada a níveis bastante elevados de gonadotrofina coriônica humana (HCG). 4. Doença hipertensiva específica da gravidez está associada com 12-27% das MHC 5. tireotoxicose em 7% 6. Insuficiência respiratória pode acometer 2% dos casos de MHC, possivelmente decorrente de embolização trofoblástica maciça ou outras causas, como insuficiência cardíaca congestiva hiperdinâmica secundária à anemia, hipertireoidismo, pré-eclâmpsia ou reposição hídrica excessiva.

7. aumento do volume ovariano pela presença de cistos tecaluteínicos em cerca de 40% das MHC. Estes cistos decorrem provavelmente da hiperestimulação ovariana pelos altos níveis de HCG. Em geral, o maior diâmetro ovariano atinge de 6 a 8 cm, podendo ocasionalmente alcançar grandes dimensões, até 20 cm.

Quadro clínico da mola parcial (MHP) - Sintomatologia clássica geralmente está presente em menor freqüência e menor intensidade. - Volume uterino excessivo é observado apenas em 4-11% das MHP - pré-eclâmpsia em somente 4%. - Outras complicações, tais como hipertireoidismo, cistos tecaluteínicos e distúrbios respiratórios raramente são encontrados na MHP. - Em 92% dos casos de MHP, a diagnóstico antes do esvaziamento uterino é confundido com aborto incompleto ou aborto retido.

Quadro clínico da mola invasora e do coriocarcinoma O quadro clínico mais freqüente da mola invasora e do coriocarcinoma é observado em mulheres com antecedentes de gravidez molar. 1. sangramento genital, 2. sub-involução uterina, 3. cisto tecaluteínicos e 4. níveis persistentes de HCG após o esvaziamento molar sugerem a persistência da atividade trofoblástica.

6. Diagnóstico laboratorial O HCG: composto por duas subunidades, “α e β”. A subunidade β-HCG é um marcador biológico altamente específico. A produção de HCG é em torno de 120-1.000 ng/10 células/dia. A curva de produção e eliminação do HCG em uma gestação normal demonstra que as maiores quantidades são produzidas entre o 60º e o 80º dias de gestação (fenômeno apical) atingindo valores entre 100.000 e 400.000 UI/24h. No puerpério normal, o HCG tende a desaparecer do plasma em 11 a 16 dias.

Níveis marcadamente elevados de HCG (>100.000 UI/l) são observados em metade das MHC e menos freqüentemente (6%) nas MHP. A dosagem quantitativa de β-HCG tem pouco valor no diagnóstico da MH.. No período do seguimento pós-molar é de suma importância a dosagem seriada para o diagnóstico dos TTG. Considera-se “remissão temporária” após a negativação do HCG e “remissão definitiva” após 6 meses consecutivos de HCG negativo.Os critérios para diagnóstico de TTG baseado apenas na curva de HCG variam entre os vários centros de referência de DTG no mundo. A OMS recomenda os seguintes critérios: níveis ascendentes ou níveis em platô, (definido como um aumento ou uma queda inferior a 10% nos valores de HCG em 3 dosagens semanais consecutivas).

7. Diagnóstico da mola completa Também veja: Diagnóstico da mola hidatiforme parcial - Diagnóstico dos tumores trofoblásticos gestacionais Aspecto clássico: “flocos de neve” resulta da reflexão do feixe ultra-sônico nas múltiplas interfaces constituídas pelas vesículas molares. Nos equipamentos atuais: um padrão vesicular característico bem correlacionado com o aspecto macroscópico “em cacho de uvas”. É habitualmente descrito como “conteúdo uterino ecogênico com padrão vesiculoso e sem embrião ou feto evidenciável”. Até a 10ª semana, as maiores vesículas usualmente não ultrapassam 2 mm de diâmetro; Em torno da 18ª semana, atingem, em média 10 mm, não sendo raro atingirem até 30 mm. Até a 12ª semana, as MHC podem exibir apenas algumas microvesículas de permeio no córion frondoso, sendo melhor visualizadas pela via endovaginal. Uma cavidade coriônica pode ser identificada, porém encontra-se destituída de embrião/feto, âmnio ou vesícula vitelina. A sensibilidade dos US não é excelente como no 2º trimestre e resultados falsonegativos podem ocorrer.

8. Diagnóstico da mola hidatiforme parcial Também veja: Diagnóstico da mola completa - Diagnóstico dos tumores trofoblásticos gestacionais

Na MHP o aspecto ultra-sonográfico é mais variável e menos característico do que na MHC. Podem ser visualizado membrana amniótica, cordão, embrião ou feto, estes muitas vezes sem vitalidade. Quando sucumbem precocemente, sofrem processo de autólise e não são mais visualizados IG > 12 semanas e o feto está intacto, pode achar: placenta excessivamente espessa, espaços císticos dentro da placenta (vesículas), feto malformado, saco gestacional vazio ou com ecos amorfos no interior, cujo contorno interno apresenta-se irregular e mal definido, saco gestacional com halo trofoblástico espesso e fortemente hiperecogênico . O diagnóstico diferencial deve ser feito principalmente com ovo anembrionado, aborto retido e aborto incompleto. Dois achados ultra-sonográficos são significativos: espaços císticos na placenta e a razão entre o diâmetro transverso e o diâmetro anteroposterior do saco gestacional acima de 1,5 (DT/DAP > 1,5). Esta alteração nos contornos do saco gestacional parece fazer parte do quadro sindrômico da embriopatia da triploidia. Quando ambos os sinais estão presentes o valor preditivo positivo para MHP é 87%; quando ambos estão ausentes o valor preditivo positivo para aborto retido é 90%. Nas gestações avançadas, após a 20ª semana, 82% dos fetos apresentam restrição simétrica do crescimento, oligoâmnio ou múltiplas anomalias estruturais. Os cistos tecaluteínicos são detectados habitualmente pela USG em 50% das MHC. Apresentam aspecto típico multiloculado, com paredes finas e bem definidas, conteúdo geralmente anecóico. Os ovários estão aumentados de volume, com o maior diâmetro ovariano em torno de 6 a 8 cm, podendo ocasionalmente alcançar grandes dimensões, chegando a medir até 20 cm.

9. Diagnóstico dos tumores trofoblásticos gestacionais Também veja: Diagnóstico da mola completa - Diagnóstico da mola hidatiforme parcial Essa invasão trofoblástica das artérias espiraladas ocorre tão precocemente quanto na 5ª ou 6ª semanas de gestação, e se estende até ao nível da transição endométriomiometrial no final da 12ª a 13ª semanas. A segunda onda de invasão trofoblástica ocorre geralmente após a 14ª semana. A conversão das pequenas artérias espiraladas em canais vasculares dilatados e tortuosos, com baixa resistência e elevada condutância, aumentam a velocidade do fluxo sangüíneo nestes vasos, possibilitando a captação dos sinais Doppler. O tecido trofoblástico é habitualmente hiperecogênico e sua presença no miométrio costuma gerar ecos de alta amplitude. Devido ao seu comportamento biológico invasor e angiolítico, a propagação das células trofoblásticas nos vasos uterinos destrói o componente muscular liso das paredes musculares desses vasos resultando na formação de lagos sanguíneos e canais anecóicos, que são o substrato anatômico das alterações na imagem ultra-sonográfica e parâmetros do Doppler colorido. Tentando sistematizar os vários aspectos ultra-sonográficos da imagem em modo B, Hsieh sugeriu agrupá-los em três tipos básicos: “difuso”, “lacunar” e “compacto”.

O tipo difuso exibe canais vasculares dilatados dispersos difusamente no miométrio, sem lesão focal distinta O tipo lacunar mostra massas heterogêneas de ecogenicidade complexa, contendo áreas lacunares ecolucentes irregulares localizadas no miométrio, ligamento largo ou regiões parametriais, algumas vezes com septações ou estruturas anecóicas semelhantes às vesículas molares. Ao Doppler colorido, estas áreas apresentam sinais de fluxo sangüíneo de baixa resistência e fortemente turbulento. O tipo compacto caracteriza-se por tumor circunscrito no miométrio, bem delimitado e hiperecogênico. Às vezes, observam-se proeminentes canais vasculares dilatados dentro do miométrio. O mapeamento vascular com o Doppler colorido mostra fluxo miometrial anormal, caracterizado por alguma área focal de intenso fluxo randômico com altas velocidades e baixa resistência Quando avaliados seqüencialmente no seguimento pós-molar, o índice de resistência (IR) e o índice de pulsatilidade (IP) das artérias uterinas nas pacientes que desenvolvem TTG diferem significativamente dos índices verificados nas pacientes que evoluem para remissão. Nestas, a tendência do IP e do IR é aumentar progressivamente até retornar aos valores não-gravídicos, como demonstram as. Os pontos de corte ideais nos valores do IP e IR das artérias uterinas no diagnóstico de TTG, respectivamente na 2ª, 4ª, 6ª e 8ª semanas do seguimento pós-molar são: 1,1; 1,3; 1,4 e 1,5 (para o IP) e 0,65; 0,70; 0,70 e 0,75 (para o IR). A ausência da incisura protodiastólica, apesar da baixa sensibilidade (35%), é um sinal de elevado valor preditivo positivo a partir da 6ª semana de seguimento pós-molar, sendo capaz de identificar corretamente um terço das pacientes que necessitarão de quimioterapia. 10. Estadiamento FIGO Antes o estadiamento é precisar apresentar os fatores de risco considerados pelo FIGO: - Beta-HCG > 100.000 mUI/ml - Intervalo entre término da gravidez e prognóstico maior que 6 meses

Estádio I – Doença limitado ao útero I A – Sem fatores de risco I B – Com um fator de risco I C – Com dois fatores de risco

Estádio II – Doença ultrapassa os limites do útero mas se limita à pelve II A – Sem fatores de risco II B – Com um fator de risco

II C – Com dois fatores de risco

Estádio III – Metástases pulmonares, com ou sem envolvimento do trato genital III A – Sem fatores de risco III B – Com um fator de risco III C – Com dois fatores de risco

Estádio IV – Metástases em qualquer outra localização IV A – Com um fator de risco IV B – Com dois fatores de risco

11. Diagnóstico diferencial - Leiomiomas uterinos volumosos. Além dos subsídios da diferenciação do quadro clínico, a maior impedância acústica dos leiomiomas atenua os ecos dos contornos posteriores, ao contrário da mola completa. - Adenomiose: a forma de pseudo-nódulo miometrial ecogênico (adenomioma), pode simular a invasão miometrial dos TTG. No DCV não se observa alterações vasculares ou fluxos miometriais anormais. Os vasos têm distribuição linear no mapa de cor na adenomiose. A diferenciação entre mola parcial e ovo anembrionado ou aborto retido pode apresentar dificuldades. Nas gestações no 2° e 3° trimestres, com o feto vivo e sem malformações aparentes, a determinação do cariótipo fetal através da cordocentese ou amniocentese pode ser útil para diferenciar feto triplóide (mola parcial verdadeira) de feto diplóide (provavelmente gestação gemelar de mola completa concomitante com feto euplóide).

12. Conduta A assistência a mulher com NTG e baseada em duas etapas: esvaziamento molar e segmento pós-molar. Na mola hidatiforme: o procedimento de esvaziamento uterino depende do volume e do conteúdo uterino. Também veja: Rotina no caso de mola / DTG

Terapia (fonte: Juliana R2 – 27/4/09) 1a. Curetagem – cuidados: - Reserva sanguinea - Evitar uso de misopostol e ocootcina Obs.: 80% da mola curetada tem cura Mola persistente => curetagem de novo.

1b. Avaliar HTA se prole definido e/ou idade da mulher > 40 anos

2. Estádios II e III Indicação formal de Quimoiterapia com Metotrexato

3. Tumor de sítio placentário: HTA+SB

13. Prognóstico História natural: após uma mola hidatiforme 10% a 20% das pacientes necessitam quimioterapia para as seqüelas proliferativas. O risco de TTG é maior após uma MHC do que após uma MHP. Cerca de 20% das MHC e menos de 4% das MHP evoluem para TTG. O risco de coriocarcinoma é 2.000 vezes maior após uma MH do que após uma gestação não-molar. 50% dos casos de CC surgem de uma MH; 25% desenvolvem de abortos e 25% de gestação a termo. O coriocarcinoma invade e dá metástases precocemente. A sintomatologia é inespecífica e pleomórfica, dependendo do sítio de acometimento metastático.

Fatores de risco: - Níveis de beta-HCG acima de 40.000 mUI/ml

- Volume uterino muito acima de esperado para a idade gestacional - Cistose ovariana maior que 6 cm - Idade materna maior que 40 anos - Mola de repetição - Hipertireoidismo - Associação com pré-eclâmpsia/eclampsia - Embolização trofoblástica - Voluma tumoral: tumores > 5cm - Achados histopatológicos: trofoblasto compacto, infiltração linfoplasmocitária, depósito fibrinóide escasso ou ausente - Presença de metástases - Falha de quimoterapia prévia - Tipo de gravidez precedente: DTG pós-gestação não-molar em geral = coriocarcinoma - Duração da doença antes do tratamento maior que 4 meses

Gestação prolongada 1) Conceito 2) Epidemiologia 3) Conduta Conceito Pós-datismo: gestação > 42,0 semanas (294 dias)

Epidemiologia Síndrome de pós-maturidade: 20-40% das gestações prolongadas -> eliminação de mecônio e estigmas de insuficiência placentária

Conduta IG 40-41 sem

IG 41-42 sem IG > 42 sem IG entre 40-41 semanas Seguimento ambulatorial: - Descolamento das membranos se o colo está pérvio - Orientação para estimulo mamilas, exercícios e aumento da freqüência do intercurso sexual se colo é impérvio - USG: oligoidrâmnio, macrossomia ou sofrimento fetal -> cesárea. - USG: CIUR? - Pesquisar associação com diabetes, pré-eclâmpsia, hipertensão

IG entre 41-42 semanas Pré-natal na Maternidade Dia: -- Descolamento das membranos se o colo está pérvio - Orientação para estimulo mamilas, exercícios e aumento da freqüência do intercurso sexual se colo é impérvio - Exame pélvico e USG: DPC, Macrossomia, oligoidrâmnio ou sofrimento fetal -> Cesárea - História de resultados perinatais adversos ou secreções cervicais tintas de mecônio -> interrupção - Exame: bolsa – plana? Protrusa?

IG > 42 semanas 1) Internamento - Confirmar IG - USG

2) Interrupção:

- oligâmnio, sofrimento fetal, líquido meconial, escore de Bishop (> 8) (indução), macrossomia, associação com outras doençãs

3) Enfermaria de Gestação de Alto Risco (4º CAM): - Boa vitalidade, ILA normal, auscência de outras doenças, escore de Bishop < 9, mecônio presumivelmente ausente.

Hepatite B 1) Etiologia 2) Epidemiologia 3) Diagnóstico e conduta Etiologia Vírus da Hepatite B (DNA-hepadnavírus, hepatotrópico) Transmissão pelo sangue, saliva, secreções vaginais e semen.

Epidemiologia Geral - Fatores de risco Geral 200 milhões de portadores Infecção por HBV: 1) 25% Hepatite B aguda -> morte 1%, recurperação 99% 2) 65% infecção subclínica -> transitória, recuperação 100% 3) 10% Hepatite crônica -> risco de carcinoma hepatocelular a) Cirrose 10-30% b) Portador 70-90% -> figado normal, hepatite crônica persisente, hepatite crônica ativa

Taxa de transmissão: 5-75% (dependo do trimester da gestação em que ocorreu a infecção e o estado antigênico da mãe) 40-90% dos RNs infectados se tornam portadores crônicas Fatores de risco -

Uso de drogas injetáveis

-

Hemofilia

-

Homossexualismo masculino

-

Pacientes de hemodiálise

-

Antecedentes de DST

-

Hemotransfusão

-

Exposição occupacional (saúde)

-

Exposição a individuos com hepatite

Diagnóstico e Tratamento Marcadores – Rastreamento – Interpretação dos resultados (CDC – IMIP) -Conduta Marcadores Partçula de Dane de 4 nm: envelope viral e nucleocapsídeo interno (core) No core entrontra-se o antígeno core (AgHBc) e o antigeno “e” (AgHBe). O AgHBe representa um acurado indicador de infectividade e replicação viral

HbsAg: Hepititis B surface antigen -> primeira manfestação da replicação viral -> +/- 6 semanas antes da evidências clínicas Anti-HBc: anticorpo para Hepatitis B core antigen (não presente após vaccina E num virus mutante sem AgHbe) Anti-Hbs: Anticorpo para HbsAg Obs.: Em 30% não se sobe as transaminases

Rastreamento

Para rastreamento -> AgHbs (também pode solicitar anti-HBs por terminar imunidade após a vaccina) -> no caso de soropositividade de AgHBs: anticorpos anti-HBc IgG e IgM AgHBs - pode significar: 1) Suscetível – não teve contato 2) Suscetível – teve contato, mas não imuno (Anti-HBs: -) 3) Infecção aguda resolvendo 4) Imuno (anti-Hbs: +) 5) Infecção antiga, infecção crônica de baixa intensidade

AgHbs + pode significar: 1) Infecção ceda e aguda OU primeiras 18 dias pós vaccina, 2) Infecção aguda, 3) Infecção crônica

CDC interpretação dos resultados

HBsAg

AntiHBc

AntiHBc

AntiHBs

Interpretação

IgG

IgM

-

-

-

-

Suscetível – não teve contato

+

-

-

-

Infecção ceda e aguda OU primeiras 18 dias pós vaccina

+

+

+

-

Infecção aguda

-

+

+

-

Infecção aguda resolvendo

-

+

-

+

Imuno

+

+

-

-

Infecção crônica

-

+

-

-

Falso +, infecção antiga, infecção crônica de baixa intensidade

-

-

-

+

Imuno se >10 mUI/ml; após vaccina

IMIP interpretação dos resultados e conduta

AgHB s

Anti HBs

Anti HBc

Interpretação

Conduta

-

+

+*

Imunes

Pre-natal nl

-

-

-

Suscetíveis

Contato:*** vacinação -puerério -gravidez??

+**

N.A.

N.A.

Portadores crônicas****

Neonato: Vaccina, 0,5 ml

IgHB

Parceiros suscetíveis: Vaccina

*Auscência de anitcorpos anti-HBc IgM sugere incubação do vírus ** AgHBs positividade na fase aguda é 95% ***

1) Exposição sexual ou parenteral: IgHB 0,1 ml/kg

2) Exposição sexual constante: vaccina **** Medidas gerais: 1) Procedimento invasivos (como bíopsia de vilo corial, amniocentese, cordocentese) são contra-indicados 2) Evitar scalp fetal durante o parto 3) Poderia realizar uma cesárea no caso de HBsAg positivo e AgHBe postivo 4) Clampamento precoce do cordão 5) Aspiração do suco gástrico 6) Amamentação: contra-indicada 7) Evitar exposição do RN às secreções maternas

Hiperplasia endometrial Também veja: Carcinoma do Endométrio e Pólipo Endometrial Fonte: Renata Paixião- R2 (6/3/09) 1) Conceito 2) Fatores de risco 3) Histeroscopia 4) Risco para desenvolver CA de endométrio

5) Tratamento Conceito Hiperplasia Simples Profileração anormal das glândulas endometriais e do estroma. Aumento de relação “glândula” dividido pelo “estroma”

Hiperplasia Complexa Agrupamento glandulares com projeções papilíferas, elevado grau de complexidade estrutural.

Critérios para atipia - Núcleo de tamanho grande e formato variável com perda da polaridade. - Aumento de relação “núcleo” dividido pelo “citoplasma” - Nucléolos proeminentes - Cromatina aberrante e irregular

Fatores de risco - Obesidade - Doença hepática - Tratamento hormonal sem progesterona - Anovulatórias crônicas - Tumor ovariano produtor de estrogênio.

Histeroscopia Investigar cavidade uterina. - Sangramento ou piometra pós-menopausa - Sangramento aumentado ou irregular no menacme - Anovulação crônica

- Citologia oncótico (??) com células endometriais - Eco endometrial espessado.

Risco para desenvolver CA de endométrio < ou = 4 mm pós-menopausa: risco de CA do endométrio < 1% +/- 12mm no final da fase secretora nas mulheres na menacme Eco endometrial > 11 mm: sempre biopsiar. Obs.: Investigar cavidade por CUF resulta em 1-17% falso-negativo Obs: Hiperplasias focais ou localizadas junto aos cornos são sede do início da maioria das neoplasias

Hiperplasia simples: - Sem atipia: 1% - Com atipia: 8%

Hiperplasia complexa: - Sem atipia: 3% - Com atipia: 29%

Tratamento - sem atipia: conservador - com atipia: cirúrgico

a) Clínico - Tratamento clínico de excelência é a progesterona DIU com levongestrel (Mirena) Acetato de medroxiprogesterona: 10 – 20 mg/dia. Do 12-14º dia do ciclo por 6 meses. Uso contínuo por 3 meses. O remédio tem um pequeno efeito androgênico e boa ação progestacional. => Provera compromidos de 10 mg.

Acetato de Norelisterona: Norestin compromidos de 0,35 mg. Tem maior efeito androgênico e antiestrogênico => maior poder de atrofia sobre o endométrio. - Após esse tempo de tratamento repetir histeroscopia e/ou biópsia para confirmar a cura. - Efeitos Collaterais dos Progestágenos: edema, aumento de peso, dor mamária, sangramento de escape, ansiedade, irritabilidade, depressão, cefaléia, aumento de apetite

b) Falha de tratamento clínico => Ablação endometrial OU Histerectomia Histerectomia: - Sempre indicada na presença de atipia + prole definida - Prole indefinida + atipia: Acetato de medroxiprogesterona (AMP): 500 – 800 mg/ mês Noreelisterona 10-50 mg/dia Pacientes com anovulação => indução imediata

Obs.: A ablação endometrial NÃO pode ser feito na presença de atipia Obs.: A duração média de progressão de uma hiperplasia sem atipia é de +/- 10 anos e com atipia +/- 4 anos Obs.: A hiperplasia sem atipia NÃO é considerada lesão precursora de câncer.

Hiperplasia Supra-Renal Congênita Geral Formas Clássica não-perdedora de sal Clássica perdedora de sal Não-clássica

Geral - Um dos diagnósticos mais freqüentes em ambigüidade genital

- Incidência 1: 5.000 nascimentos - Rota da via de síntese dos glicocorticóides é desviada para produção de androgêneos, por deficiência enzimática - 95% dos casos ocorre deficiência de 21-hidroxilase (21-OH) - Déficit 21-hidroxilase (21-OH) => acúmulo de 17-hidroxiprogesterona (17 OHP) (=precursos androgênico) => aumento de androstenediona e aumento de testosterona (=hiperandrogenismo)

Formas Clássica - Não-perdedora de sal - Perdedora de sal Não clássica

Clássica não-perdedora de sal Geral Quadro clínico Diagnóstico

Geral - Déficit intenso da 21-hidroxilase (21-OH) - Virilização do feto feminino intra-útero - Forma virilante simples

Quadro clínico - Ambigüidade genital => cliteromegalia -> fusão completa das pregas labioescrotais (mimetizando uma genitália masculina) - Virilização progressiva (pseudopuberdade precoce heterossexual) - Avanço da idade óssea

- Comprometimento da estatura final

Diagnóstico Aumento de 17-OJH Aumento de androstenediona Aumento de testosterona Aumento de DHEA

Clássica perdedora de sal Geral Quadro clínico

Geral - Déficit acentuado da 21-OH - Déficit na produção de glicocorticóides (cortisol) e mineralocorticóides (aldosterona) - Corresponde a 75% dos casos

Quadro clínico - Virilização - Perda de sal (pela aldosterona baixa) - óbito (se o diagnóstico não for precoce, morre-se por DHE grave, por isso vigiar sinais de desidratação e alteração do ionograma)

Não-clássica Geral Quadro clínico

Geral

- Déficit parcia da 21-hidroxilase (21-OH) (logo, produção parcial do cortisol)

Quadro clínico - Não existe ambigüidade genital - Não existe crise perdedora de sal. - Virilização (graus variedados, porém geralmente surge em crianças maiores e geralmente mais leve). - Aumento dos pêlos terminais.

Hipertensão na gestação Conteúdo versão 3.50* Contuédo Alternativo 1. Geral 2. Obstetrícia A. Geral 1. Exames Utilizados 2. Prescrições 3. Rotinas no IMIP pré- e pós-parto 4. Fluxogramas B. Gravidez 1. Fisiologia da gravidez 2. Patiologia na gravidez 3. Conduta e procedimentos na gravidez (excl o parto) C. Parto Normal 1. Fisiologia 2. Patologia 3. Descrições e manuais dos procedimentos D. Cesárea

1. Indicações 2. Descrição 3. Manual do procedimento 4. Complicações E. Puerpério 3. Ginecologia A. Geral 1. Exames Utilizados 2. Prescrições 3. Rotinas no IMIP 4. Fluxogramas B. Fisiologia C. Patologia D. Descrições e manuais dos procedimentos Pela ordem 12. Protolos /Rotina nos setores Rotina no Ambulatório Ginecológico Anamnese Rotina no Ambulatório de Mastologia Anamnese BIRADS Rotina no banco de leite humano Desmame no 6º mês da vida Leite artificial (criança não mama) e desmame Relactação Critérios e observações gerais para doação e estoque de leite Coletar leite /ordenhar Conservar leite coletado (validade) Consumir o leite humano

Rotina no 4o CAM PE Grave Rotina na Ginecologia (sexto andar) Admissão duma paciente nova Diabetes e cirurgia Rotina no caso de mola / DTG Pre-operatório Preparo para tomografia – paciente alérgico Profilaxia da endocardite e TVP/TEP Rotina na Junta (Ginecologia – Ambulatório) Rotina de neonatologia no pré-parto APGAR VIG e QH Formulas Prescriçãoes Rotina no Pré-Parto Rotina no Puérperio Rotina no SIGO Rotina na triagem Estupro (após) / violência sexual 10.Prescrições 2A. Indicação alfabética A B C D E F G

H I L M N O P R S T V Prescrição no dia antes da cirurgia ginecológica Prescrição pós-cirurgica ginecológica (imediato) Prescrição pós-parto normal Prescrição pós-cesárea (pós-operatório imediato) Prescrição pós-cesárea (24-48 horas) Abortamento de repetição (e gravidez nova) Abscesso Tubo-Ovariano Abscesso de mama Acne (e pílula anticoncepcional) Anticoncepcional hormonal oral (ACHO) / pílula anticoncepcional Alergia ao remedio (reação alérgica) Amniorexe Anemia Anemia falciforme Anticoncepção de emergência / morning after pill / pílula dia depois Anti-depressiva Vacinação contra Têtano

Asma (crise) Atrofia mucosa vagina Bartholinite Bacturia Assintomática Candidíase Inguinal Candíase Mamilar Candidiase ungueal Candidíase vaginal Cefaleía pós-punção lombar Celulite Cisto ovariano simples Climatério: queixas vasomotores Coagulopatia Coalescência de nimfas/lábios pequenos Constipação Corioamnionite Corticoide (desmama) Curetagem Diabetes Dilatar o colo (durante TP) DIPA Dismenorréia Doença Trofoblástica Gestacional (DTG) Dor cólica (na Triagem) Dor continua (p. Ex. Cefaléia) (na Triagem) Eclâmpsia Edema aguda de pulmão Endocardite (profilaxia)

Endometrite (pós-parto) Endometriose Erisipela Escabiose Pós-estupro (violência sexual) Febre reumática + lesão de válvula Fissura mamilar profunda Fluxo reduzido Gardnarella vaginalis Gonerreia Granuloma de cúpula vaginal Gravidez (3 meses antes até IG 16-20 sem) HELLP-síndrome Herpes Genital Herpes Zoster Hiperêmesis gravídica Hiperplasia simples do endométrio Hipertensão pré-parto/ durante gravidez Hipertensão pós-parto HIV Íleo paralítica (pós-cirúrgica) Imaturidade pulmonar (IG > 24 e < 35 sem) Inibir produção do leite Indução do parto Ingurgitamento (de mama) Insuficiência Cardíaca Fetal ITU HPV

Mastalgia prë-menstrual (MPM) Mastite Menorragia / sangramento genital (não gravida) Ociticina para induzir com aborto (incompleto, retido, infectado) Ocitocina intra-parto PE grave (pré-parto) e PE Leve (paciente em TP franco) PE-grave (pós-Cesárea) PE-grave (pós-parto normal) PE Leve (sem TP franco) Pielonefrite Pirose Pneumonia Possibilidade de sensibilização de anticorpos anti-Rh (mãe Rh -, RN Rh+) Preparo intestinal para USG Prurido pós morfina Puderdade precoce Reposição hormonal SAAF Sindrôme de ovários policísticos Toxoplasmose TPM / Síndrome Pre-Menstrual Trabalho de parto + historia de sepse numa gravidez anterior TPP Tricomoníase Trombose (profilaxia e tratamento) Vermes 2B. Medicamento - Alfabético A

B C D E F G H I K L M N O P R S T V 2C. Drogas na gravidez Introdução geral Categorias Drogas sorteadas por tipo/indicação Anticoagulantes Anticonvulsivantes Antihistamínicos Antiinflamatórios Não-Hormonais Antimicrobianos (Também Veja: Antivirais E Tuberculostáticos) Antivirais

(Drogas) Cardiovasculares Citostáticos Drogas Lícitas E Ilícitas Hormônios (Drogas Para) Sistema Nervoso Central Vacinas, Serums E Toxoides Vitaminas Outras Drogas E Substâncias 2d. Drogas na lactação Recomendações sobre uso de fármacos durante a amamentação Alfabético 4. Procedimentos: descrições e manuais AMIU Manual: Indicações, Contra-Indicações E Complicações Atestado (Triagem) Cerclagem Cesárea Descrição Manual Instrumentos (básico cesário) Procedimento Cone Clássico Descrição Manual Curetagem (normal) Descrição Manual Curetagem (normal - não pós-parto imediato) Manual Curetagem (normal – pós-parto imediato)

Curetagem Uterina Fracionada Drenagem de abscesso de mama Drenagem de abscesso de Glândula de Bartholini Esterilizações Tubárias Exerése de cisto clitoriano Exerése de lesão condilomatosa em vulva, vagina e colo uterino Fórceps Descrição Manual Histerectomia total abdominal (HTA) Descrição Manual Histerectomia Total Vaginal (c/ prolapso) + colpoperineoplastia (HTV+CPP) Laparotomia exploratório (LE) (com anexectomia bilateral) Mastectomia Radical Modificada (e Não-modficada) Descrição Manual Miomectomia (e Taquelectomia) Descrição miomectomia e taquelectomia Manual Miomectomia Miomectomia e taquelectomia Nodulectomia (suspeito de fibroadenoma de mama) Ooforectomia Manual Ooforoplastia Manual Ooforplastia para ovários multipolicísticos Manual Parto Normal

Descrição “Manual” Laparotomia exploratória para Prenhez Ectópica Descrição Salpingectomia Manual e indicações 11. Procedimentos: manuais e decrições (cont.) Parto Normal Cordão Circular Escore de Bishop modificado Mecônio Postura vertical - vantagens Procedimento (em holandês) Rotura Uterina Sexo pós o parto e embolia de ar Parto Cesáreo Cesárea - indicações 1. Epidemiologia 2. Condições fetais e indicação de cesariana 2a. Apresentação pélvica 2b. Gestação gemelar 2c. Prematuridade ou baixo peso 2d. Sofrimento fetal agudo 2e. Macrossomia 2f. Situação transversa 2g. Placenta prévia 2h. Descolamento prematuro de placenta com feto vivo 2i. Procidência de cordão 2j. Malformações congênitas

3. Condições maternas e indicação de cesariana 3a. Herpes genital ativo 3b. Infecção pelo HIV 3c. Cesarianas prévias 3d. Outras condições maternas Amniotomia 5.Escala 2009 2.Exames complementares Cardiotocografia Cistometria de infusão Cistos (na mama) Climatério Colposcopia Espermograma FSH (homens) Ginecomastia Hepatite B Mestastases de câncer de mama (rastreamento) Quimoterapia (antes da quimoterapia) Pré-histeroscopia Pré-op Rotina de ambulatório de mastologia Rotina de PE (Leve e Grave) e Eclampsia Rotina de pré-natal SU e urocultura USG na gestação USG ginecológica Valores laboratoriais normal

VDRL 8. Fluxograma: queixa principal, diagnóstico diferencial e tratamento Diabetes Mellitus Hipertensão durante gravidez Lesões de colo uterino Perda de líquido durante a gravidez Sangramento vaginal Dor cólica em BV 2. Abreviações usadas no imip A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S

T U V W X Y Z 5. Fisiologia e patologia (incl seminários) A C D E F G H I L M N O P S T U V Abortamento 1.Definição 2.Epidemiologia

3. Etiologia 4.Classificação 5. Diagnóstico diferencial 6.Diagnóstico rápido 7. Ameaça de abortamento Diagnóstico Prognóstico Conduta 8. Abortamento inevitável 8 A. Abortamento incompleto Diagnóstico Conduta 8 B. Abortamento completo Diagnóstico Conduta 8 C. Aborto infectado Diagnóstico Etiologia Conduta no imip Conduta alternativa: 9. Aborto retido Diagnóstico Conduta 10. Aborto habitual Definição Conduta Aborto provocado Acretismo placentário 1.Geral

2.Classificação Placenta acreta Placenta increta Placenta percreta 3.Etiologia 4.Tratamento Amenorréia Conceito Classificação Anamnese Na amenorréia primária, valorizar Na amenorréia secundária, valorizar Exame físico Geral Na amenorréia primária Na amenorréia secundária Exames complementares Diagnóstico Síndrome hiperprolactinêmica Etiologia Tratamento da síndrome hiperprolactinêmica Insuficiência ovariana prematura Diagnóstico Outros distúrbios Etiologia Síndrome dos ovários policísticos (SOP) Epidemiologia Fisiopatologia da SOP Diagnóstico da SOP

Tratamento da SOP Amniorrexe prematura 1. Conceito 2. Epidemiologia 3. Fatores de risco 3.1. Não evitáveis 3.2. Evitáveis 4. Estrutura das membranas ovulares e características de líquido amniótico 5. Etiopatogenia 6. Quadro Clínico 7. Diagnóstico 7.1. Diagnóstico clínico 7.2. Diagnóstico subsidiário 8. Diagnóstico diferencial 9. Conduta 9.1. Descartar a iminência de parto 9.2. Avaliar condições de vitalidade fetal 9.3. Descartar infecção intra-útero 9.4. Conduta obstétrica 9.4.1. Gestação < 24 semanas 9.4.2. Gestação > 24 e < 35 semanas 9.4.3. Gestação > ou = 35 semanas 10. Evidências Corticoterapia, ATB-Terapia, Amnioinfusão, Tocólise e Profilaxia para Estreptococcus Grupo B 10.1. Evidências Corticoterapia 10.2. Antibioticaterapia 10.3. Amnioinfusão na rotura prematura das membranas antes do termo 10.4. Inibição da contratilidade uterina 10.5. Profilaxia para Estreptococcus do Grupo B

11. Prognóstico 12. Complicações 12.1. Infecção intra-amniótica 12.2. Prematuridade 12.3. Sofrimento fetal 12.4. Hipoplasia pulmonar 12.5. Outras complicações Câncer de mama 1. Epidemiologia 1.1.Geral 1.2.Fatores de risco 1.3. Freqüência por quadrantes 1.4. Frequência de acometimento linfonodal por tamanho tumoral 2. Etiopatologia 2.1. Geral 2.2. Carcinogenêse 3. Evolução da doença 3.1. Crescimento tumoral 3.2. Angiogênese 3.3. Disseminação 3.4. Via linfática 3.5. Metástase à distância 4. Diagnóstico - Triagem para pacientes assintomáticas 5. Diagnóstico – Anamnese 6. Diagnóstico - Quadro clínico 7. Diagnóstico - Achados laboratoriais 8. Diagnóstico por imagem 8.1. BIRADS 8.2. Tumor primário

8.3. Doença metastática 8.4. Mamografia 8.5. USG mamária 9. Diagnóstico histo-patológico 10. Estadiamento 10.1. Tumor 10.2. Linfonodos 10.3. Metástase à distância 10.4. Grupamento por estádios 11. Prognóstico 12. Quadro clínico pós-operatório (mastectomia radical modificada) Carcinoma de colo uterino Epidemiologia Geral Fatores de risco Prognóstico Patologia Quadro clínico Diagnóstico Geral Conduta diagnóstico Estadiamento FIGO TNM Tratamento Estádio o (adenocarcinoma in situ!) Estádio Ia (microcarcinoma) Estádio Ia1 (< ou = 3 mm) Estádio Ia2 (> 3 mm até = ou < 5mm) Estádio Ib1

Estádio Ib2 Estádio IIa Estádios IIb, III e IVa Estádio IVb Recorrência Seguimento Conduta no câncer de colo durante gestação Geral Ca in situ e Ia: Ib II,III e IV Cefaleía após raqui Quadro clínico Conduta Complicações pós – operatório geral e ginecológico 1.O período pós-operatório intermediário Conceito Cuidado da ferida 2.Complicações pos-operatórios Hipertermia precoce Hipertermia após 48 horas Hipertermia após o 3º dia Complicações pulmonares Pacientes de alto risco Atelectasias Pneumonia Complicações vasculares Tromboflebite superficial

Trombose venosa profunda Embolia pulmonar Complicações urinárias Oligúria Retenção urinária Choque Geral Quadro clínico Manuseio Descolamento da placenta normalmente inserida 1. Conceito 2.Terminologias paralelas 3.Freqüência 4.Etiologia 5.Fisiopatologia A. Alterações locais (uterinas e placentárias) B. Alterações sistêmicas (coagulopatia e insuficiência renal e/ou hipofisária) 6.Formas clínicas a.Hemorragia oculta B. Hemorragia externa C. Hemoâmnio D. Apoplexia útero-placentária E. Prolapso da placenta F. Descolamento placentário crônico G. Outra classificação 7.Diagnóstico clínico 8.Diagnóstico laboratorial 9.Tratamento Diabetes na gestação

Definição Classificação de Priscilla White (1941) Epidemiologia Geral Fatores de risco Fisiopatologia Diabetes Gestacional Prognóstico/repercussões Diagnóstico IMIP Alternativos Diagnóstico e conduta simplificados Exames complementares após diagnostico de Diabetes Avaliação fetal IMIP Alternativas Tratamento da gestante diabética Objetivo Corticoides (Betametasona) Diabético em uso de hipoglicemiantes Dieta Insulina durante gestação Exercício físico O parto Via do parto Inibição de TPP Prescrição (eIndução) Puerpério IMIP Alternativas

Após alta IMIP (????): IMIP (livro): Caso especial: Hipoglicemia Caso especial: cetoacidose diabética na gestação Definição Epidemiologia Prognóstico/complicações Etiopatologia Tratamento Eclampsia Dismenorréia Conceito e incidência Classificação Dismenorreía primária Conceito e Epidemiologia Etiopatogenia Diagnóstico Tratamento Dismenorréia secundária Geral Causas de dismenorréia secundária Disturbios emocionais pós-parto Pós-Parto Blues Depressão pós-parto (????) Psicose pos-parto (????) Doenças trofoblásticas gestacionais (DTG) 1.Conceito e nomenclatura Geral

Classificação 2.Epidemiologia Incidência Fatores de risco 3.Etiopatogenia Geral Origem parental da mola hidatiforme completa Origem parental da mola hidatiforme parcial 4.Anatomia patológica Macroscopia Microscopia 5.Aspectos clínicos Quadro clínico clássico Quadro clínico da mola parcial (MHP) Quadro clínico da mola invasora e do coriocarcinoma 6.Diagnóstico laboratorial 7.Diagnóstico da mola completa 8.Diagnóstico da mola hidatiforme parcial 9.Diagnóstico dos tumores trofoblásticos gestacionais 10. Estadiamento FIGO 11. Diagnóstico diferencial 12. Conduta 13. Prognóstico Gestação prolongada Conceito Epidemiologia Conduta IG entre 40-41 semanas IG entre 41-42 semanas

IG > 42 semanas Hepatite B Etiologia Epidemiologia Geral Fatores de risco Diagnóstico e Tratamento Marcadores Rastreamento CDC interpretação dos resultados IMIP interpretação dos resultados e conduta Hiperplasia endometrial Conceito Fatores de risco Histeroscopia Risco para desenvolver CA de endométrio Tratamento Hiperplasia Supra-Renal Congênita Geral Formas Clássica não-perdedora de sal Clássica perdedora de sal Não-clássica Hipertensão na gestação A.Geral 1. Introdução 2. Classificação da hipertensão arterial na gestação 3. Conceitos 4. Critérios para verificação da pressao arterial na gravidez

5. Diagnóstico diferencial entre PE/HAS Gestacional e HASC 6. Complicações da hipertensão arterial na gravidez B. Hipertensão arterial crônica 6. Tratamento: MgSO4 A. Vantagens B. Apresentações differentes no mercado C. Esquema de Zuspan D. Esquema de Pritchard E. Mecanismo de ação F. Cuidados gerais com MgSO4 G. Níveis séricos de Magnésio Sulfato H. Manifestações de toxicidade I. Monitorização J. Oligúria Emergência hipertensiva D. Iminência de eclâmpsia E. Eclâmpsia 1. Conceito 2. Classificação prognóstica A. Não complicada B. Complicada 3. Conduta: cuidados gerais 4. Terapia anticonvulsiva 5. Tratamento do edema cerebral F. Síndrome HELLP 1. Geral 2. Diagnóstico A. Quadro inicial B. Quadro avançado

3. Diagnóstico diferencial 4. Diagnóstico laboratorial 5. Conduta na síndrome HELLP A. Geral B. Avaliação materno-fetal C. Correção da coagulopatia D. Tratamento da CIVD E. Terapia anticonvulsivante F. Terapia anti-hipertensiva G. Interrupção da gestação 6. Hematoma hepático Conduta G. Hipertensão crônica com Pré-Eclâmpsia sobreposta / HAS Agravada H. Hipertensão gestacional 1. Conceito 2. Tratamento durante pré-natal A. Geral B. Propedêutica laboratorial C. Propedêutica fetal 3. Tratamento gestação a termo HIV Durante gravidez Pré-natal Prescrição HIV e parto Conduta Prescricção ápos o parto HPV (transmissão vertical) Epidemiologia

Bibliografia Indução do parto Indicações Contra-indicações absolutas Contra-indicações relativas Complicações maternas Complicações feto-anexiais Requisitos Métodos de preparo cervical A. Métodos mecânicos Sonda de Foley com balão Laminária Deslocamento das membranas (manobra de Hamilton ou de Coopermann) Amniotomia Estímulos naturais B. Métodos farmacológicos Misoprostol Dimeprostone Hialuronidade Ocitocina Situações especiais Cesárea anterior Prematuridade Polidrâmnio Cesárea eletiva Quando há inexistência de indicações de cesárea Incontinência urinária Definição Classificação

Epidemiologia Geral Fatores de risco Fisiologia Etiologia (causas) Diagnóstico Tratamento Manejo conservador Manejo cirúrgico Infertilidade Mioma uterino Definição Classificação pela localização Epidemiologia Etiopatogenia Patologia Prognóstico Manifestações clínicas Sangramento anormal Dor pélvica Infertilidade Sintomas compressão Manifestações clínicas gerais Diagnóstico diferencial Diagnóstico Tratamento Assintomáticas Sintomáticas Tratamento cirúrgico

Medicamentoso Embolização das artérias uterinas (EAU) Mioma uterino e gravidez Leiomioma uterino e emergências Sangramento Dor aguda e intensa (abdome agudo) Modificações gravídicas gerais e locais do organismo materno A.Modificações gravídicas sistêmicas 1. Postura e deambulação 2.Sistema circulatório Adaptações circulatórios Adaptações circulatórias uteroplacentárias Resultado das modificações 3. Compartimento sangüíneo 4.Pele 5.Metabolismo Fase anabólica Fase catabólica Ganho de peso materno Outros aspectos 6.Sistema urinário 7.Sistema digestivo 8.Sistema respiratório B. Modificações gravídicas locais 1.Útero Consistência Volume Peso Coloração

Forma Posição 2. Colo uterino 3.Ovários e trompas 4. Vagina 5. Vulva 6. Mamas Neoplasias Ovarianas 1. Epidemiologia Geral Fatores de risco 2. Fisiopatologia 3. Disseminação do carcinoma ovariano 4. Quadro clínico 5. Diagnóstico 6. Exames complementares 7. Fluxograma 8. Classificação Tumores benignos Tumores malignos* 9. Estadiamento do carcinoma de ovário (FIGO e American Joint Committee On Cancer AJCC) 10. Rotina cirúrgica para estadiamento do carcinoma do ovário 11. Terapia das neoplasia ovarianas epiteliais Geral Resistência à quimioterapia Terapia hormonal Cirurgia de second look Cirurgia de citorreduçao secundária Laporoscópia

12. Neoplasias ovarianas não-epiteliais (terapia) Neoplasias derivadas de células germinativos Neoplasias derivadas do estroma gonadal especializado Neoplasias derivadas do mesênquima não-específico 13. Seguimento 14. Prognóstico 15. Prevenção 16. Screening /rastreamento 17. Developmentos recentes 18. Evidências Parto prolongado Introdução Conceito Fisiológico Parto prolongado Riscos de um parto prolongado A dilatação cervical demora A expulsão demora (= a segunda fase) Etiologia de um parto prolongado Dilatação cervical prolongada Período expulsivo prolongado Fatores que causam que o feto não pode passar pela pélvis Posição fetal anormal A. Posição anormal da cabeça B. Apresentação pélvica C. O feto tem uma posição transversal Bibliografia Poliidramnio 1. Definição

2. Incidência 3. Formas clínicas 3.1 – Aguda 3.2 – Crônica 4. Classificação 5. Etiologia 6. Manifestações clínicas 6.1 Poliidramnia leve 6.2 Poliidramnia moderada ou severa 7. Diagnóstico 7.1. Valores do ILA e a idade gestacional 7.2. Diagnóstico clínico de suspeita 7.3. Diagnóstico de certeza 8. Conduta 8.1. Geral 8.2 Terapêutica específica 9. Via de parto 10. Prognóstico Problemas (infecções) da ferida operatória Epidemiologia de infecçcões da FO Etiologia Fatores locais Fatores gerais Tipos de fios cirúrgicos 1 - Fios absorvíveis 2 - Fios não absorvíveis Diagnóstico Geral Clinico de processo de cicatrização da FO (normal e anormal)

Tratamento Finalidade de tratamento As qualidades importantes de um produto eficaz para o tratamento de feridas Escolha de curativo Curativos 1. Soro fisiológico (ou srl ou água destilada) 2. Hidrogel com alginato de sódio [DUOREM GEL, HYDROSOR, INTRASITE GEL, NU-GEL] 3. Carvão ativado com prata [ACTISORB PLUS] 4. Sulfadiazina de prata 1% [KINDER, DERMAZINE, PRATAZINE] 5. Filme transparante [BIOCLUSIVE, HIDROFILM, SUPRASORB, TEGADERM] 6. Cobertura de ferimento estéril não-adherente [ADAPTIC, LOMATUELL] 7. Trigilicéridos de cadeia media (TCM) / ácidos graxos essenciais (AGE) [DERMOSAN, TRIGLICERIL CM –AGE, SOMMACARE, DERSANI, AGE DERM] 8. Alginato de cálcio e sódio [ACQUACELL, ALGODERM, KLATOSTAT, SORBALGON, SORBALGON T, SORBSAN, RESTORE CALCICARE, TEGAGEN] 9. Hidrocolóide [COMFEEL, DUODERM, HYDROCOLL, REPLICARE, RESTORE, TEGASORB] 10. Hidropolímero [ALLEVYN, ALLEVYN CAVITY, ELASTO GEL, LYOTOAM, POLYMEM, POLYWIC, TIELLE, TIELLE PLUS] Sífilis Etiologia Epidemiologia Classificação Sífilis primária Sífilis secundária Sífilis latente Sífilis terciária Sífilis na gestação Diagnóstico Sorologia Rastreamento com vdrl (veneral disease research laboratory)*

Exames após a confirmação do sífilis IMIP: indicações punção lombar Tratamento Todos os tipos de sífilis com excepção de neurosífilis Pacientes alérgicas a penicilina** Neurossífilis Seguimento Controle de cura Caso especial: Sífilis Congênita Quadro clínico Diagnóstico Tratamento e exame complementares Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF) 1. Conceito 2. Classificação 3. Epidemiologia 4. Etiopatologia 4. Quadro clínico Geral Trombose Arterial Manifestações Neurológicas Manifestações Dermatológicas Manifestações Cardíacas Manifestações Hematológicas Manifestações Renais SAAF Catastrófica 5. Exames subsidiários 6. Critérios Diagnósticos 6.1. Clínicos

6.2. Laboratoriais 7. Tratamento 7.1. Geral 7.2. Tratamento de perda fetal recorrente 8. Bibliografia Síndrome de Meckel-Gruber Sofrimento fetal aguda Conceito Etiologia As causas de primeiro grupo (problema do corpo de mãe e/ou placenta) Problemas de segundo grupo (problemas fetais) Sindrome da tensão pré-menstrual Conceito Incidência Etiopatogenia Quadro clínico Sintomas somáticos Sintomas psicológicos Diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamento Medidas gerais Tratamento farmacêutica Trabalho de parto prematuro (TPP) Fatores preditivos do parto prematuro dentro de 1-7 dias Anamnese Exame físico Exames complementares Efeitos colaterais da nifedipina

Formas clínicas Diagnóstico rápido Ameaça de parto prematuro Quadro clínico Conduta Início de trabalho de parto prematuro Quadro clínico Conduta Franco trabalho de parto prematuro Quadro clínico Conduta 1. Anamnese e exame físico Anamnese A. Anamnese em geral 1. Queixa Principal 2. História médica pregressa 3. História familiar 4. História pessoal e social 5. Revisão de sistemas Geral Endócrino Hematopoiético Cabeça Olhos Orelhas Nariz e seios da face Boca/ garganta Pescoço Respiratório

Cardíaco Vascular Gastrointestinal Gênito-urinário Músculo-esquelético Reumático Neurológico Pele Psiquiátrico 6. Casos especiais Caracterização da dor Vômito, diarréia e expectoração Febre Edema Alergia Desânimo, falta de ar, nervosismo Desmaio B. Anamnese ginecológica 1. Anamnese ginecológico em geral a. História menstrual b. História obstétrica c. História ginecológica d. História sexual e. História familiar f. História passada de: 2. Anamnese ginecológico: casos especiais a. Sangramento ANORMAL b. Dor

c. Descarga ou corrimento vaginal d. Sintomas pré-menstruais e. Queixas/sintomas da menopausa f. Infertilidade/subfertilidade g. Sintomas urinários: disúria, queimação (ardor as micções), freqüência, urgência h. Massas genitais ou pélvicas 3. Rastreamento de violência contra mulher (Abuse Assesment Screen) Exame físico A.Exame físico em geral Elementos do exame físico Geral - procedimento Estado geral Estado de hidratação Mucosas sinais vitais Medidas antropométricas Biotipo Geral – descrição Estado geral Estado de hidratação Mucosas Sinais vitais medidas antropométricas Biotipo Cabeça Procedimento Descrição Pescoço

Procedimento Descrição Aparelho respiratório e tórax geral Procedimento Descrição Coração Procedimento Descrição Vascular Procedimento Descrição Mamas Abdome Procedimento Descrição Músculo-esquelético Procedimento Descrição Pele e ?? Fâneros Procedimento Descrição Linfonodos Procedimento Descrição Neurológico Procedimento Descrição Genital Procedimento

Descrição Retal Procedimento Descrição B.Exame ginecológico Mamas 1. Mamas - procedimento Inspeção estática Inspecione ambas aréolas e mamilos e compare-os Inspeção dinâmica Palpação com a paciente sentada Palpação com a paciente deitada 2. Mamas - descrição Inspeção estática Inspeção dos mamilos Inspeção dinâmica Palpação (paciente sentada) Palpação (paciente deitada) 3. Exame pélvico: genitália externa Procedimento Descrição 4. Exame especular Procedimento Descrição Toque bimanual Procedimento Descrição Exame retovaginal Procedimento

Descrição Colposcopia 9. Fone Setores Pessoas 13.Fisiologia e doenças (cont.) Anemia falciforme e gestação Epidemiologia Genética Fisiopatologia Formas clínicas Quadro clínico Diagnóstico Fatores predisponentes a falcização Gravidez Placenta Riscos Tratamento geral Tratamento durante gravidez Crise dolorosas Piora da anemia Anomalias da placenta e cordão umbilical A. Geral B.Anomalias da placenta Sistematização do exame USG da placenta Graus da placenta (classificação de Grannum) USG Valor preditivo de complicações Infartos placentários

Lagos venosos Doença Trofoblástica Gestacional Neoplasias primárias da placenta Coriangioma Teratoma Placenta accreta Geral Categorias Placenta prévia Outras anormalidades da placenta Inserção velamentosa do cordão Placenta membranácea Lobo succenturiado Hematoma retroplacentário DPPNI C. Anomalias do cordão umbilical Introdução Cordão curto Cordão longo Circulares de cordão Artéria Umbilical única Hematoma de cordão Formações císticas Neoplasias Anticoncepção hormonal oral e injetável A.Anticoncepcionais orais combinados Geral Tipo e composição Mecanismo de ação

Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Contra-indicações Uso sob supervisão cuidadosa Riscos Benefícios B.Anticoncepcionais orais de progestágenos B1. Progestágeno isolado Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos Benefícios B2. Desogestrel 0,075mg (28cp) C.Anticoncepção oral de emergência Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Efeitos secundários D.Anticoncepcional injetável mensal

Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos e benefícios E.Anticoncepcional injetável trimestral Geral Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos Benefícios Assistência ao trabalho de parto Geral Conceito Objetivos Grau de recomendação Diagnóstico do TP Anamnese e exame obstétrico Fases clínicas do TP Assistência ao 1° período Local Dieta

Enema e tricotomia Estimular a deambulação Partograma Monitorar bem-estar fetal Alívio da dor (não-farmacológicos) Alívio da dor (farmacológico) Amniotomia Ocitocina Suporte contínuo Assistência ao segundo período Conceito Duração do período expulsivo Complicações período expulsivo Monitorização da vitalidade fetal Posicionamento da parturiente Puxos Episiotomia (conceito clássico) Episiotomia (conceito atual) Episiotomia seletiva Redução do trauma perineal Fórceps x vácuo extrator Manual rotation Vácuo extrator Acolhimento do Récem-Nascido Ligadura do cordão umbilical Assistência ao terceiro período Geral Do nascimento ao delivramento

Manejo ativo da dequitação Assistência ao quarto período Geral Atonia uterina Revisão da cavidade uterina Revisão do trajeto ATB profilaxia e pós-parto Profilaxia de acidentes tromboembólicos Antibioticoprofilaxia Puerpério Avaliação da vitalidade fetal intraparto: baseada em evidências 1. Objetivo 2. Introdução 3. História 4. Níveis de evidência 5. Grau de recomendação 6. Conceito sofrimento fetal 7. Auculta fetal intermittente 8. Propedêutica do líquido amniótico 8.1. Aminioscopia 8.2. Aminiotomia 9. Cardiotocografia 9.1. Vantagens e desvantagens 9.2. Condições maternas 9.3. Condições relacionadas a gravidez 9.4. Variações da FCF na ausculta 9.5. Evidências 10. Teste de estimulação sonora 10.1. Geral

10.2. Buzina da marca Kobo 10.3. Evidências 11. Microanálise do sangue fetal 12. Oximetria fetal de pulso 12.1. Geral 12.2. Evidências 13. Espectroscopia de luz próxima ao infra-vermelho 14. Eletrocardiografia fetal 14.1. Geral 14.2. Evidências Câncer do Corpo Uterino A1. Introdução A2. Epidemiologia A3. Patogênese a) Câncer de endométrio estrogênio dependente b) Câncer de endométrio não-estrogênio dependente A4. Fatores de Risco a5. Fatores de Proteção A6. Histologia A7. Clínica a8. Diagnóstico a) Anamnese b) Exame Físico c) Citologia Oncótica d) Biópsia por aspiração endometrial e) Curetagem Uterina f) Utra-sonografia Transvaginal g) Histeroscopia A9. Formas de Disseminação

A10. Rastreio de Câncer de Endométrio A11. Estadiamento Clínico A12. Estadiamento Cirúrgico A13. Tratamento a) Geral b) Ia, Ib, G1 e G2 c) Ic e G3 d) IIa e) IIb f) IIIa g) IIIb h) IVa e IVb g) Metástases h) Recidiva A14. Seguimento B. Sarcomas Uterinos B1. Introdução B2. Diagnóstico B3. Classificação B4. Estadiamento B5. Tipos histológicos a) Leiomiossarcoma b) Tumor Mülleriano Misto Maligno c) Sarcoma de Estroma Endometrial B6. Tratamento Câncer de vulva Estadiamento Ciclo menstrual Historia

Duração Nomenclatura Fases Geral (com imagem) O Hipófise(GnRH) e o Ciclo Menstrual Fase folicular Fase lútea Transição lúteo- folicular Ciclo Ovariano Desenvolvimento e forma dos oócitos Fase Folicular Teoria das 2 células x 2 gonadotrofinas Fase Lútea Alterações endometriais Fase proliferativa Fase secretória Menstruação Alterações da cérvix uterina Alterações mamárias Referências bibliográficas Crescimento Intra-Uterino Restrito (CIUR) 1. Conceito 2. Crescimento Fetal 3. Classificação Tipo I Tipo II Tipo III 4. Etiologia Tipo I

Tipo II Tipo III 5. Fisiologia 6. Diagnóstico Risco para CIUR Suspeita de CIUR Provável CIUR 7. Acompanhamento 8. Centralização Fetal 9. Diástole Zero 10. Diástole Reversa 11. Via de parto Doença inflamatório pélvica aguda (DIPA) Introdução Definição Epidemiologia Geral Alta morbidade Fatores de risco DIPA e anticoncepção Fatores de proteção Etiologia Natureza polimicrobiana Aeróbios e anaeróbios Causas raras Fisiopatologia Geral Salpingite Abscesso tubo-ovariano

Geral Classificação de Monif (1990) Quadro clínico Amamnese Exame físico Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Diagnóstico Objetivo Clínico Critérios diagnósticos Considerações do CDC 2006 Exames complementares Exames laboratoriais Exames radiológicos Videolaparoscopia Diagnóstico Diferencial Tratamento Objetivo Critérios para tratamento hospitalar Medidas gerais Tratamento ambulatorial (CDc 2006) Regime A Regime B Tratamento hospitalar (CDC 2006) Regime A Regime B Regime alternativo Tratamento ciríurgico

Indicações Tratamento do parceiro sexual Complicações da doença Seqüelas precoces Seqüelas tardias Prevenção Diabetes e cirurgia Objetivos Fisiopatologia Importância do controle glicêmico Pré-operatório Pós-operatório Manuseio pré-operatório Admissão DM 2 em uso de hipoglicemiante oral DM 2 em uso de insulina DM 1 Manuseio perioperatório Diabetes Mellitus tipo 2 Diabetes Mellitus tipo 1 Manuseio pós-operatório DM 2 em uso de hipoglicemiante oral DM 2 em uso de insulina DM 1 Diagnóstico de gravidez 1) Diagnóstico clínico A) Sinais de presunção B) Sinais de probabilidade C) Sinais de certeza

2) Diagnóstico laboratorial * BETA- HCG 3) diagnóstico ultrassonográfico Idade gestacional Cálculo da idade gestacional Data provável do parto Doença hemolítica perinatal (DHPN) Conceito Histórico O sistema Rh O sistema ABO Aloimunização materna Passagem trans-placentária de sangue fetal Exames Resposta imunológica Primária Secundária Quadro clinico e fisiopatologia Geral Hemólise Hidropisia fetal Propedêutica materna Não invasiva Invasiva Tratamento Profilaxia Infecções Sexualmente Transmissíveis 1. Epidemiologia 2. Complicações de DSTs:

3. Histórico 4. Úlceras Genitais (Geral) 4.1. Cancro Mole a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Fatores de risco e) Quadro Clínico f) Diagnóstico Diferencial g) Laboratorial h) Tratamento i) Prognóstico 4.2. Herpes Genital a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Modo de Transmissão e) Quadro Clínico f) Fatores Desencadantes g) Gestação h) Diagnóstico i) Tratamento 4.3. Linfogranuloma Venéreo a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico

f) Tratamento 4.4. Donovanose a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Diagnóstico Diferencial g) Tratamento 5. Cervicites a) Geral b) Agente Etiológica c) Fatores de risco d) Quadro Clínico e) Gestação f) Diagnóstico g) Tratamento 6. Uretrites (geral) 6.1. Gonocócicas a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico 6.2. Uretrites Não-Gonocócicas a) Agente Etiológica b) Perídoo de incubação c) Quadro Clínico

d) Complicações e) Diagnóstico 7. HPV a) Geral b) Período de incubação c) Tipos de HPV d) Formas Clínicas e) Diagnóstico f) Diagnóstico Diferencial g) Tratamento infecção clínica h) Gestação i) Infecção Subclínica pelo HPV j) Rastreio de CA de colo 8. Hepatites Virais (geral) 8.1. Hepatite B a) Geral b) Período de incubação c) Quadro Clínico d) Diagnóstico e) Gestação f) Tratamento g) Prevenção 8.2. Hepatite C a) Geral b) Tempo de incubação c) População de risco d) Quadro Clínico e) Diagnóstico

f) Prevenção 9. Outras Doenças Sexualmente Transmissíveis (Geral) 9.1 Molusco Contagioso a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 9.2. Pediculose Pubiana a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 9.3. Escabiose a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Quadro Clínico d) Patognomônico e) Diagnóstico f) Tratamento 10.0 Referências Bibliográficas Endometriose Conceito Historia Epidemiologia Etiologia

Geral Teoria de Implantação e Metastática (Teoria de Sampsom) Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo das Metástases Linfáticas e Venosas) Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo de Implantação Operatória) Metaplasia celômica Transformação de Restos Embrionários Etiopatogenia Fatores genéticos Fatores hormonais Fatores ambientais Fatores imunológicos Fatores Inflamatórios Fatores locais Fatores comportamentais Fatores psicossociais Prevenção Classificação Acosta (1973) American Fertility Society Reviewed (1985) Diagnóstico Geral Quadro clínico 1.Geral 2.Dor 3. Infertilidade 4. Outros sintomas (TGI, TU e pulmões) Exame Ginecológico Métodos Laboratoriais (CA 125) Métodos de Imagem (USG e RNM)

USG Transvaginal RNM Laparoscopia (diagnose) Lesões Endometriose profunda/infiltrativa (Addicionado pelo Arthur) Conceito Tipos Diagnóstico Endometriose ovariana (endometrioma) Conceito Tipos de endometrioma Nódulos de endometriose (adenomiose externa) Endometriose extragenital Geral Trato digestivo Trato urinário Endometriose na adolescência Geral Sintomatologia Diagnóstico – clínico Diagnóstico – Complementar Indicações de laparoscopia em relação à dor Diagnóstico de possibilidade (80% confirma). Diagnóstico de probabilidade (90% confirma) Diagnóstico de alta probabilidade (99% confirma.) Indicações de laparoscopia em relação à infertilidade Endometriose no climatério Geral Diagnóstico

Tratamento (geral) Introdução Opções Escolha do tratamento Objetivos do tratamento Tratamento clínico Geral Objetivos Progestogênios Anticoncepcionais orais Gestrinona Danazol Análogos do GnRH Análogo de GnRH + Add Back Therapy DIU Inibidores da Aromatase Alternativos Tratamento cirúrgico Laparoscopia Endometriose ovariana Lesões peritoneais Conservador x radical Histerectomia total + erradicação dos focos endometrióticos Tratamento combinado Vantagens e desvantagens Quando combinar Evidências Transformação maligna da endometriose

Prognóstico/recidiva Esterilidade Fisiologia da Placenta e Líquido Amniótico A. Fisiologia da placenta Placenta Desenvolvimento da placenta Circulação placentária Circulação fetal Circulação materna Trocas materno-fetais (mecanismos de transferência) Mecanismos de regulação das trocas Endocrinologia da placenta Hormônios placentários Hormônios protéicos Hormônios esteróides Estrógenos Progesterona B. Fisiologia e patologia da líquido amniótico Embriogênese das cavidades amniótica e coriônica Gênese e regulação do LA Geral Principais fontes de LA Produção do LA Reabsorção do LA Estrutura do âmnio Funções do líquido amniótico Relação entre volume do LA e idade gestacional Ultra-sonográfica do líquido amniótico Análise do líquido amniótico

Fosfolipídeos Teste de Clements Enzimas Dhl Patologias do líquido amniótico Oligoidrâmnio Poliidrâmnio Formaçao e malformações do sistema genital Formação do sistema genital Geral Gônadas Estágios iniciais do desenvolvimento: 5a semana Início da 4a semana Cordões sexuais primários: 6a semana Desenvolvimento dos testículos Formação dos ovários Formação dos ductos genitais Formação da vagina Outros Glândulas genitais auxiliares Cistos do ducto de Gartner Desenvolvimento da genitália externa MalFormações Genitais Introdução Epidemiologia e patologia Classificação de Buttram & Gibbons (1979) *Classe I *Classe II *Classe III

*Classe IV *Classe V Classe VI Classificação de Rock & Keenan 1992 Anomalias da Vagina - Síndrome Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (Aplasia Mülleriana) Epidemiologia e patologia Diagnóstico Tratamento Anomalias da vagina - Septo Vaginal Transverso Epidemiologia Sintomas Exame físico Tratamento Septo vaginal longitudinal Geral Diagnóstico Tratamento Hímen Imperfurado Patologia Quadro clínico Exame físico Diagnóstico Tratamento Anomalias cervicais Geral Tratamento Anomalias uterinas Geral

*Agenesia e hipoplasia uterina *Útero unicorno *Útero didelfo *Útero bicorno **Útero arqueado **Útero septado Anomalias associadas ao DES Exames complementares Histerossalpingografia (HSG) USG RNM Histeroscopia Laparoscopia Gestação múltipla Classificação Epidemiologia Importância (riscos) Tipos biológicos Monozigóticos Dizigóticos Adaptações maternas Morbidade materna Diagnóstico Anamnese Exame físico e obstétrico Exames complementares Aspectos fetais Crescimento e desenvolvimento Complicações

Assistência pré-natal Objetivo Seguimento Preocupações Assistência ao parto Fatores Período expulsivo Gestações com três ou mais conceptos Incompetência istmo-cervical A. IIC Epidemiologia Etiologia Anamnese Sintomas Patogenia Geral Causas Diagnóstico Clínico História USG Entre gestações Durante gestação Tratamento B. Cerclagem Histórico Cerclagem profilática Geral Sucesso e falha

Cerclagem de emergência Indicação Contraindicações Técnicas MacDonald Shrodkar Transabdominal LASH Riscos Eficácia Controvérsias Rutura de membranas Controvérsias Revisão cochrane Conclusão Mecanismo de parto Considerações gerais Geral Canal de parto Força Relações útero – fetais Atitude Situação Apresentação Variedade de apresentação Variedades (tipos) Diâmetros ântero-posteriores da cabeça nas várias apresentações Cefálicas (fletidas e defletidas) Pélvicas (incompleta, completa e “de pés”)

Córmicas Posição da cabeça Conceito Variações Incidência de variações Altura da apresentação (Planos) DeLee Hodge Introdução Insinuação ou encaixamento Flexão Descida Rotação interna Desprendimento da cabeça Rotação externa Desprendimento do tronco Fases clínicas do parto Partograma Conceito Importância Vantagens de uso Histórico Fase latente Fase ativa Construção Distócias Geral Parto precipitado (taquitócico) Parada secundária da descida

Periódo pélvico prolongado Fase ativa prolongada Parada secundária de dilatação Conclusões Placenta prévia Definição Classificação Epidemiologia Geral Fatores de risco USG Etiologia Diagnóstico clínico Diagnóstico por imagem Ecográfico Ressonância magnética Tratamento Conservador Ativo Pólipo Endometrial Conceito e epidemiologia Citérios para considerar pólipo lesão maligna primária (precursora) Tratamento Pré-natal História Objetivos do pré-natal Quando iniciar? Primeira consulta pré-natal Identificação da paciente

Dados sócio-econômicos Antecedentes pessoais Antecedentes familiares Antecedentes ginecológicos Sexualidade Antecedentes obstétricos Higiene e orientações gerais Queixas mais freqüentes Exame físico Geral Palpação abdominal Vacinação Epidemiologia Geral Indicadores de risco gestacional (Ministério da saúde, 2000) Intervalos dos consultas Consultas subquentes Geral Toque vaginal (escore cervical) Ganho de peso durante gestação USG Exames solictados Lista de exames HB/Ht Anemias Sífilis Bacteriúria assintomática Teste anti-HIV

Toxoplasmose Rubéola Hepatite B Diabetes Infecções genitais Citologia oncótica Pseudo-Hermafroditismo Masculino Etiologia Cínica Formas Puerpério A. Fisiologia Conceito Fenômenos involutivos locais Útero: alterações macroscópicas Útero: alterações microscópicas Vulva e vagina Ovários Parede abdominal e períneo Mamas Modificações gerais no puerpério Aparelho cardiovascular Aparelho digestivo Sistema hematopoético Sistema neuropsíquico Sistema endócrino e metabolismo B. Patologia Infecciosas

Conceito Epidemiologia Etiopatogenia Vulvovaginite e cervicite Endometrite/ endomiometrite Anexite Tromboflebite pélvica Peritonite Infecção do sítio cirúrgico Fasciíte necrotizante Infecção da episiotomia Ingurgitamento mamário Fissuras mamárias Mastite Hemorrágicas Conceito Hemorragias precoces Hemorragias tardias Sífilis Congênita 1. Introdução 2. Histórico 3. Classificação Evolutiva a) Sífilis adquirida b) Sífilis congênita 4. Transmissão Vertical 5. Epidemiologia a) Geral b) Fatores de risco

6. Manifestações Clínicas a) Sífilis Congênita Precoce b) Óbito Fetal (Natimorto) por Sífilis c) Aborto por Sífilis d) Sífilis congênita tardia 7. Avaliação Complementar a) Microscopia b) PCR c) Testes Sorológicos d) Estudo do LCR / Líquor e) Radiografia de Ossos Longos f) Vigilância Epidemiológica 8. Tratamento a) Antibiótica b) Medidas de controle 9. Sífilis x HIV 10. Observações a) Tratamento Adequado b) Falha Terapêutica 11. Bibliografia Toxoplasmose Congênita 1. Introdução 2. Etiopatogenia 3. Epidemiologia da Toxoplasmose a) Prevalência b) Transmissão Materno-Fetal c) Prevalência de soropositividade na gestação d) Fatores Importantes na Transmissão Materno-Fetal e) Incidência da Toxoplasmose congênita

f) Susceptibilidade para Toxoplasmose 4. Quadro Clínico Da Toxoplasmose Na Gestante 5. Quadro Clínico: Toxoplasmose Congênita 6. Diagnóstico Sorológico da Toxoplasmose 7. Infecção Materna 8. Infecção Fetal 9. Tratamento de Infecção Materna 10. Tratamento de Infecção Fetal 11. Tratamento na gestante (evidências) 12. Esquemas de Tratamento Preconizados Prevenção da Toxoplasmose 13. Programa de Prevenção 14. Recommendações Diagnóstico rápido Conceito Etiologia Epidemiologia Geral Principais causas de leucorréia no brasil Tratamento em pacientes assintomáticas com diagnóstico laboratorial Vaginose Bacteriana Patologia Epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento (CDC 2006) Tratamento (Brasil - MS 2006) Vaginose Bacteriana Recorrente Geral Tratamento

Tratamento – evidências dos estudos (CDC) Candidíase Patologia Epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Classificação Tratamento (CDC 2006) Tratamento (MS 2006 Brasil) Tratamento – evidências dos estudos (CDC) Tricomoníase Patologia e epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento (CDC 2006) Tratamento (MS 2006 - Brasil) Tratamento – evidências dos estudos (cdc) 3. Anatomia Texto sobre o trato genital feminino Geral 1 - estudo do ovário 2 - Estudo das trompas de falópio ou tubas uterinas 3 - Estudo do útero 4 - estudo da vagina Anatomia de Mama Imagens A. Útero, ovário e as ligamentos B. Músculos do pélvis

C.Mama 12.Outros

A. Geral 1. Introdução 2. Classificação da hipertensão arterial na gestação 3. Conceitos 4. Critérios para verificação da pressao arterial na gravidez 5. Diagnóstico diferencial entre PE/HAS Gestacional e HASC 6. Complicações da hipertensão arterial na gravidez 1. Introdução Causa importante de morbi-mortalidade materna e perinatal. Presente em cerca de 1/3 de partos prematuros. Principal causa de morte materna no Brasil. Incide em 10% de todas as gestações.

2. Classificação da hipertensão arterial na gestação (Nation€al High Blood Pressure Working Group. 2000) 1. Hipertensão Arterial Crônica 2. Pré-eclâmpsia - Eclâmpsia 3. Hipertensão Arterial Crônica com Pré-Eclâmpsia sobreposta 4. Hipertensão Gestacional: 4a. Hipertensão Transitória – se no parto não está presente pré-eclâmpsia e a pressão arterial retorna a normalidade em até 12 semanas do pós-parto (diagnóstico retrospectivo). 4b. Hipertensão arterial crônica – se a pressão arterial permanece elevada depois de 12 semanas do parto.

3. Conceitos

(National High Blood Pressure Working Group, 2000) Hipertensão: PAS ≥ 140 mmHg e/ou PAD ≥ 90 mmHg; Obs: a elevação de 30mmHg na sistólica ou de 15mmHg na diastólica não faz mais parte do diagnóstico de Hipertensão na gravidez. Proteinúria = a partir de 300mg na urina de 24 horas ou 1 ou mais em amostra simples de urina (LABSTIX) – caso o diagnóstico seja feito somente em amostra isolada, esta deve ser repetida em outra ocasião para confirmação. Idealmente deve ser realizado o exame das 24 horas. A determinação isolada pode ser corrigida de acordo com a creatinina. Edema: retirado da classificação de hipertensão na gestação por ser muito freqüente em gestações normais.

4. Critérios para verificação da pressao arterial na gravidez (National High Blood Pressure Working Group, 2000) Repouso inicial de cinco minutos Paciente sentada Braço direito ao nível do coração Manguito 2 dedos acima do nível da prega cubital Uso do 5º ruído (FASE V) de Korotkoff Para finalidade diagnóstica recomenda-se a verificação em pelo menos 2 ocasiões com intervalo não superior a 1 semana.

5. Diagnóstico diferencial entre PE/HAS Gestacional e HASC

Parâmetros

DHEG

HAS Crônica

Paridade

Primigesta

Multípara

Início da HAS

Após a 20ª sem-

Antes da 20ª sem-

Reatividade vascular

Aumentada

Normal

História familiar de DHEG

Positiva

Negativa

História prévia de HAS

Negativa

Positiva

Ácido sérico

Aumentado

Normal

ECG

Normal

Normal carga

Índice proteína / creatinina

> 0,5

< 0,5

Atividade At III

Diminuída

Normal

Normal /

Normal /

úrico

da

Fundoscopia

Sistema Afetado

/

sobre-

Alterações funAlterações cionais anatômicas Distúrbio

Cardiovascular

Hipertensão aguda, acidentes vasculares

edema

Renal

Oligúria, IRA

Hematológico

Hemólise, plaquetopenia, CIVD

Neurológico

Convulsão,coma, cerebral

Oftalmológico

Amaurose, descolamento de retina

Hepático

Disfunção, edema , hemorragia , ruptura capsular

Placentário

Isquemia, trombose, DPP, sofrimento fetal

edema

e

pulmonar,

hemorragia

6. Complicações da hipertensão arterial na gravidez

B. Hipertensão arterial crônica Hipertensão de qualquer etiologia antecedendo a gestação ou diagnosticada antes de 20 semanas de gravidez. Exceção em casos de DTG, Gestação Gemelar ou Hidropsia Fetal Hipertensão diagnosticada pela primeira vez depois de 20 semanas de gravidez e que não se resolve depois do parto (persistindo 12 semanas ou mais de pós-parto).

C. Pré-eclâmpsia 1. Definição 2. Etiopatologia 3. Epidemiologia/fatores de risco 4. Evolução/prognóstico 5. Diagnóstico (exames) 6. Tratamento: MgSO4 7. Tratamento durante gravidez A. PE leve B. PE Grave C. Emergência hipertensiva 8. Tratamento pós-parto 1. Definição PA elevada associada à proteinuria após uma IG de 20 sem (exceto em caso de Doença trofoblastica e gestação múltipla quando a PE pode se manifestar antes 20 sem) A. PE (geral) B. PE leve C. PE grave: D. Hipertensão crônica com PE sobreposta / Hipertensão agravada pela gestação

A. PE (geral) 1. PAS ≥ 140 e/ou PAD ≥ 90 2. Em associação com Proteínuria ≥ 300 mg/24 horas ou labstix 1+ ou mais 3. OU somente proteínuria ou sintomas de pré-eclampsia (cefaleía persistente, dor epigástrica ou sintomas visuais) in asasociação com uma elevação da PAS com 30 mmHg ou PAD com 15 mmHg B. PE leve Auscência dos critérios PE-Gave. Em geral o ácido úrico ≥ 6 mg%.

C. PE grave Livro - Prática

Livro Qualquer um dos seguintes: A. PAS ≥ 160 e/ou PAD ≥ 110 (persistindo após repousa 30 min em DLE) B. Proteínuria ≥ 2g/24 horas ou Labstix 3+ C. Oligúria (≤ 500 ml/dia ou 15 ml/hora) D. Manifestões visuais e cerebrais: Cefaleía, obnubilação, torpor e coma, turvação visual, escotomas, diplopia e amaurose E. Sinais de iminência de eclâmpsia: as manifestões visuais e cerebrais persistentes, dor em hipocôndrio direito e/ou epigastralgia, oligúria/cilindrúria, exaltação dos reflexos tendinosos. F.

Edema aguda de pulmão ou cianose

G. Oligúria (menor que 400 ml/24 horas) H. Creatinina sérica > 1,2mg/dl I.

Edema agudo de pulmão ou cianose

J.

Achados fundoscópicos: papiledema, exsudatos, hemorragia

K. Achados característicos da síndr HELLP: Hemólise (Esquizocitose, BT > 1,2mg/dl, DHL > 600 U/l), Aumento das Enzimas Hepáticas (TGO > 70 U/l), Plaquetopenia (< 100.000/mm3)

IMIP (prática) - proteínuria mais ou igual a 2g/ 24 horas; Ou: - PA igual ou mais que 160 mmHg Ou: sintomas como: - escotomas - cefaléia - dores na epigástrica D. Hipertensão crônica com PE sobreposta / Hipertensão agravada pela gestação Hipertensão diagnosticada antes 20 sem com surgimento de proteínuria (≥ 300 mg/24 horas) Hipertensão e proteínuria diagnosticada antes 20 sem com QUALQUER dos seguintes achados: Aumento súbito de proteínuria, aumento súbito de PA em mulheres anteriormente bem controladas, trombocitopenia (< 100.000), elavação de TGP e TGO Achados sugestivos: Eclâmpsia < 32 sem, hipertensão progressiva e rebelde

2. Etiopatologia Ainda desconhecido. São observados desarranjos na reatividade vascular (disfunção endotelial), na homeostasia do volume, na trombogênese e na regulação de vários processos de síntese Teoria -> Dois elementos: A. Falha na segunda onda de invasão trofoblástica (entre 16 e 20 sem) -> camada muscular das arteríolas é preservada -> um aumento da resistência ao fluxo uteroplacentário -> Com tempo: fluxo insuficiente. B. Produção diminuída de postaciclina -> produção plaquetária de TxA2 e os precursores endoperóxidos, PGG2 e PGH2 (efeito vasoconstritor) -> perda refratariedade vascular à Angiotensina II, vasoespasmo e diminuição do volume plasmático intravascular. A pressão alta seria uma resposta para manter um fluxo num sistema de alta resistência

Clínica de PE: vasoespasmos, danos no endotélio vascular e agregação plaquetária à hipoxia tecidual

Alterações da coagulação comuns na pré-eclâmpsia Atividade da AT – III Consumo de fator VIII Fator IV plaquetário Fibrinopeptídeo A Plaquetas Atividade fibrinolítica Depósito de fibrina nos rins Depósito de fibrina no fígado

3. Epidemiologia/fatores de risco 7-10% de todas as gestações com > 20 sem. Fatores de risco:

Fator de risco

Comentários

Evidência forte Primigestação

RR =5 a 10

Diabetes mellitus

RR = 2 a 3 e maior se DM descompensada

Gestação gemelar

RR = 3

Irmã com PE

RR = 2,5 a 4

Irmã, mãe ou avó com eclampsia

Respectivamente 37, 26 e 16% de PE

HAS crônica

25% desenvolvem PE sobreposta

PE sobreposta em gestação prévia

70% recorrência

Hidropsia fetal (não imune)

RR = 10

Gestação molar

RR = 10

Nova paternidade

Risco semelhante ao da primeira gestação

Evidência média ou fraca IMC > 25,8

RR = 2,3 a 2,7

Idade materna maior que 35 anos

RR = 3 a 4

Uso de método anticoncepcional de barreira

Aumento do risco

Maior duração da atividade

Diminuição do risco

sexual Aborto prévio

Diminuição do risco

Ganho excessivo de peso

Aumento do risco

Modificado de Lindheimer, 1998.

Lista: - Primigestas - Idade < 20 ou > 40 - PE anterior - Novo parceiro - História familiar (- Isoimmunizadas) - Gestação gemelar - Hipertensas crônicas - Diabetes - Colagenoses (L.E.) - Doença renal - Hidropsia feta - Mola hidatiformel (- Antecedentes de CIUR)

4. Evolução/prognóstico PE é responsável para 17% dos mortes maternas, 10% mortes perinatais, 20% das induções, 15% da cesáreas, 10% partos prematuros.

Complicações:

Cardiovasc: HAS Grave, edema pulmonar, acidentes vasculares Renal: Oligúria, IRA Hematol.: Hemólise, plaquetopenia, CIVD, HELLP Neurol.: Eclâmpsia, edema cerebral, AVC Oftalmológico: Amaurose, hemorragias retinais, exsudatos edema de papila Hepático: disfunção (HELLP), hematoma, ruptura Placentário: Isquemia, trombose, DPP, sofrimento fetal

1. DD de PE: - Hipertensão crônica - Hipertensão croônica agravada pela gestação - HAS Gestacional - HAS Transitório (durante ou pós-parto) - (Doença renal)

5. Diagnóstico (exames) Medir PA, Labstix ou Proteínuria de 24 horas, Rotina de PE: HMG + contagem de plaquetas, TGP, TGO, Bilirrubinas totais, Ácido úrico, uréia, creatina, DHL. (Ou número: 1, 104, 24, 32, 42, 49, 70, 71, 73), BCF, USG com doppler

6. Tratamento: MgSO 4 A. Vantagens B. Apresentações differentes no mercado C. Esquema de Zuspan D. Esquema de Pritchard E. Mecanismo de ação F. Cuidados gerais com MgSO4 G. Níveis séricos de MgSO4

H. Manifestações de toxicidade I. Monitorização J. Oligúria A. Vantagens Sulfato de Magnésio (MAGPIE, 2002) Grande Ensaio Clínico Multicêntrico Redução de 58% na incidência de eclâmpsia Redução de 45% na mortalidade materna Redução de 33% de DPPNI Sem efeitos deletérios sobre o feto Lancet, jun 2002

B. Apresentações differentes no mercado Deve-se estar atento para as diferentes concentrações das apresentações existentes no mercado: Mg SO4 . 7 H2O a 50%: 1 ampola = 10 ml =5g Mg SO4 . 7 H2O a 20%: 1 ampola = 10 ml = 2g Mg SO4 . 7 H2O a 10%: 1 ampola = 10 ml = 1g (IMIP) - Diluição 4g a 20%: 8ml de Mg SO4 . 7 H2O + 12 ml de soro fisiológico a 0,9% = 4g = 20ml a 20%(correr 1 ml por minuto).

C. Esquema de Zuspan ATAQUE: 6g EV em 20-30 minutos MANUTENÇÃO: 1 - 2g/hora

ATAQUE: MgSO4 a 10% - 6 amp 200ml/h + SG5% - 40ml MANUTENÇÃO: MgSO4 a 10% - 6 amp 84ml/h + SG5% - 440ml

D. Esquema de Pritchard ATAQUE: 4g EV lentamente + 10g IM (1amp MgSO4 a 50% em cada nádega) MANUTENÇÃO: 5g IM 4/4 horas

E. Mecanismo de ação Antagonismo do cálcio intracelular à relaxamento da musculatura lisa Aumento da PGI2 à alívio do vasoespasmo Inibição da N-metil-D-aspartato

F. Cuidados gerais com MgSO 4 Os seguintes cuidados devem ser sempre observados: - Aplicação da dose intravenosa deve ser efetuada lentamente (15 a 20 minutos). - Na aplicação intramuscular deve-se, primeiramente, proceder a rigorosa anti-sepsia. A solução não deve ser totalmente aplicada no mesmo ponto: a agulha deve ser mobilizada de modo a espalhar o líquido em “leque”. A aplicação deve ser profunda e pode-se associar lindocaína para diminuir a dor. - A administração da manutenção deverá ser suspensa caso a freqüência respiratória tenha menos de 16 incursões por minuto, os reflexos patelares estejam completamente abolidos ou a diurese seja inferior a 100 ml durante as 4 horas precedentes. - O gluconato de cálcio a 10% atua como antídoto. É indispensável manter sempre à mão uma ampola de 10ml, para aplicação imediata no caso de eventual parada ou depressão respiratória => 01 amp EV em 3 minutos Se houver recorrência das convulsões após 20 minutos da dose de ataque, complementar o tratamento ministrando mais 2g EV a 20%. Tam’bem no IMIP????) Em qualquer esquema a medicação deve ser mantida por 24 horas após a última crise, ou por 24 horas após sua administração na iminência de eclâmpsia. A concentração plasmática do magnésio, além dos valores terapêuticos ideais pode induzir a efeitos colaterais culminando com apnéia e parada cardíaca. Durante as doses de manutenção, para utilização segura do sulfato de magnésio,

G. NÍVEIS SÉRICOS DE MAGNÉSIO SULFATO Sérico (mg/dl): 1,5 - 2,5: nível normal na gravidez 4 – 8: nível terapêutico adequado 9 – 12: nível para abolição do reflexo patelar 15 – 17: paralisia muscular, parada respiratória 30 – 35: parada cardíaca.

H. MANIFESTAÇÕES DE TOXICIDADE Ação periférica => Bloqueio da JNM Diminuição dos reflexos profundos Abolição dos reflexos Depressão respiratória Parada respiratória Parada cardíaca O gluconato de cálcio a 10% atua como antídoto; manter gluconato de cálcio à cabeceira do leito – seringa 10ml a 10%. No caso de depressão ou parada respiratória: gluconato de cálcio (10 ml) a 10%, EV em 3 minutos.

I. Monitorização Reflexos patelares Frequência respiratória (≥ 14-16 irpm) Diurese (≥ 25-30ml/hora) Pode-se também, quando se optar por infusão IV contínua e houver condição laboratorial, monitorar os níveis de magnésio sérico.

J. Oligúria Suspender temporariamente infusão de Sulfato de Magnésio

Avaliação geral e cardio-pulmonar – se a paciente estiver estável, sem achados de hipervolemia, hidratar com 500-1000ml de Ringer Solicitar exames de função renal. Presentes manifestações de hipervolemia – instalar PVC (Pressão venosa central) ou PACP (pressão arterial capilar pulmonar) (cateter de Swan-Gansz)

Reavaliar com 1 hora: Diurese ≥ 25ml/hora ⇒ Reiniciar infusão de MgSO4 (fazer apenas metade da dose de manutenção se creatinina > 1,2 mg%) Diurese < 25ml/hora ⇒ instalar PVC ou PCP

Conduta de acordo com valores de PVC: PVC normaL (-2 a +2) = considerar diuréticos ou dopanina, ouainda expectar, de acordo com exames laboratoriais PVC elevada = diuréticos (furosemida) PVC baixa = prosseguir hidratação

7. Tratamento durante gravidez O único tratamento efetivo da pré-eclâmpsia / eclâmpsia, é a resolução da gestação. (National High Blood Pressure Working Group, 2000) A. PE leve B. PE Grave C. Emergência hipertensiva A. PE leve IG < 38 sem + imaturidade pulmonar? -> Sim -> Presença: Boa vitalidade fetal + controle da PA + Ausência: CIUR/Oligoâmnio e intercorrências maternas (Eclâmpsia OU iminência de eclampsia OU DPPNI OU Edema Aguda de Pulmão OU Oligúria OU Amaurose OU HELLP) -> Sim: Conduta A IG < 38 sem +imaturidade pulmonar? -> Sim -> Ausente: Boa vitalidade fetal OU controle da PA OU Presença: CIUR/Oligoâmnio -> Sim: Conduta B IG > 38 sem OU maturidade pulmonar presente: Conduta B

Presente: Eclâmpsia OU iminência de eclampsia OU DPPNI OU Edema Aguda de Pulmão OU Oligúria OU Amaurose OU HELLP à Sim: Conduta B

Conduta A (=conservadora) 1. Internamento na Enfermaria de alto risco para avaliação da paciente 2. Em condições maternas satisfatórias, pode-se prosseguir o acompanhamento na Maternidade-Dia 3. Na Maternidade-Dia, pesar semanalmente a gestante e orientar observar a diurese. Verificar a pressão arterial três vezes por semana em local próximo a sua casa.

4. Solicito rotina de PE + Clearance de Creat + Proteínuria de 24 horas -> repetir semanal 5. Solicito USG c/Doppler -> repetir semanal 6. Dieta – normossódica, hiperproteíca, hipolipídica, hipoglicídica, rica em vitamines e sais minerais 7. Peso diário (paciente internada) ou seminal (paciente com acompanhamento ambulatorial) 8. Medir e anotar diurese 9. Curva de PA 4/4 horas 10. Parecer ao cardiologista (ECG + fundoscopia) 11. BCF diário 12. Se PAD > 100 mmHg: iniciar Hidralazina 75-100 mg/dia 13. Iniciar MGSO4 durante trabalho de parto e manter pelo menos 24 horas depois. Veja: PE Grave(pré-parto) -- PE-Grave (pós-parto normal) 14. IG < 38 sem ou IG desconhecido e Oligoâmnio OU CIUR confirmado OU Elevação/ falta de controle dos níveis tensionais OU agravamento da proteínuria OU TP antes de 35 sem OU Dopplerfluxometria alterada: soliticar propedêutica da maturidade fetal

Conduta B (=ativa)

Feto hígido + colo favorável E/OU TP já desencadeado + Ausência: sofrimento fetal OU oligoâmnio acentuado -> parto transpelvico (indução com Prostokos e Ocitocina. Iniciar Betametasona caso que estiver imaturidade pulmonar. Iniciar MGSO4 durante trabalho de parto e manter pelo menos 24 horas depois) Nos outros casos: Cesárea (iniciar Betametasona caso que estiver imaturidade pulmonar)

B. PE Grave 1) Emergência hipertensiva 2) IG > 24 e < 35 sem + maturidade pulmonar ausente + vitalidade fetal satisfatória + Ausência: eclâmpsia iminente OU Oligúria OU HELLP OU Edema aguda de pulmão OU Amaurose OU Hipertensão refratária e progressiva -> Sim: Conduta C 3) Não todas as condições acima estão presentes -> Conduta D

EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA Indicação – Objetivo – Drogas utilizados

Indicações PAS ≥ 180 mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg Encefalopatia Hipertensiva Edema Agudo de Pulmão Iminência de Eclâmpsia

Objetivo Redução de 10 - 20% nos níveis tensionais Evitar comprometimento renal, hepático, cerebral, e do sistema de coagulação; além de problemas como Insuficiência Placentária e DPPNI

Drogas Utilizadas 1ª Escolha: Hidralazina – Nifedipina

2ª Escolha: Labetalol – Diazóxido – Nitroprussiato – Furosemide - Alfametildopa

1ª escolha Hidralazina – o cloridrato de hidrolazina é um relaxante direto da musculatura arterial lisa. Hidralazina – 5mg EV a cada 20 - 30 min (MAX 20mg a cada 6horas) Hidralazina 20mg/1ml – 1 amp + 9ml AD Fazer 2,5ml da solução (5mg) PA, FC, BCF após administração Evitar uso imediatamente antes do bloqueio anestésico Seguida por um período de 20 minutos de observação. Se não for obtido controle da pressão arterial (queda de 20% dos níveis iniciais ou PAD entre 90 e 100mmHg) podese administrar de 5mg (2,5ml da solução) a 10 mg (5ml da solução) em intervalos de 20 minutos até uma dose cumulativa máxima de 40mg. A ausência de resposta deve ser considerada como hipertensão refratária. O efeito hipotensor dura entre duas a seis horas. Apresenta como efeitos colaterais o rubor facial, a cefaléia e a taquicardia.

Nifedipina – é um agente bloqueador de canal de cálcio, produzindo relaxamento da musculatura arterial lisa. É facilmente administrada por via oral, com ação entre 10 a 30 minutos e com duração de ação entre 3 a 5 horas. Nifedipina – 5 - 10mg SL ou VO a cada 30 min A dose inicial recomendada é de 10mg por via oral, podendo ser repetida a cada 30 minutos até um total de 30 mg. O uso sublingual (1 cápsula = 10mg) pode produzir hipotensão severa, com risco aumentado tanto materno quanto fetal. O uso concomitante com sulfato de magnésio não é aconselhável (ambos bloqueadores de canal de cálcio) pela possível exacerbação dos efeitos colaterais do magnésio (parada respiratória e cardíaca), além de hipotensão severa. A nifedipina apresenta como efeitos colaterais rubor facial, cefaléia e taquicardia.

2ª escolha ou na hipertensão refratária: Labetalol – 10mg EV (pode-se dobrar a dose a cada 10 - 20 min até no max 80mg) Diazóxido é uma benzotiazida, sem efeito diurético, que atua diretamente no capilar arteriolar. Sua utilização está associada com sofrimento fetal causado pelo efeito muito agudo sobre a pressão arterial materna. A dose recomendada é de 30 a 60 mg minibolus, endovenoso a cada 5 minutos, quando necessário. O pico de ação ocorre entre 2

a 3 minutos, com duração entre 4 a 12 horas. Uma ampola 20ml = 300mg. Os efeitos adversos são arritmia cardíaca, palpitação, cefaléia, hiperglicemia. Nitroprussiato de sódio é um poderoso vasodilatador tanto para vasos sanguíneos de resistência como de capacitância. Deve ser utilizado em regime de tratamento intensivo somente em situações de risco materno quando a hipertensão for refratária aos outros fármacos. A diluição inicial deve ser de 0,25ug/Kg/min., endovenosa em bomba de infusão, com aumento de 0,25ug/kg/min. A cada 30 minutos até chegar ao efeito desejado, a gasometria arterial deve ser monitorizada pela possibilidade de acidose metabólica que pode ser um sinal inicial de toxicidade pelo cianeto. A monitoração hemodinâmica central é recomendada. O tempo de uso do nitroprussiato de sódio é limitado, por causa da possibilidade de toxicidade fetal pelo cianeto. Uma eventual hipovolemia deve ser corrigida previamente pelo risco de hipotensão materna. Uma ampola = 50mg Furosemida não tem sido utilizado na hipertensão aguda, devendo somente ser indicado em casos de insuficiência renal aguda comprovada ou em associação com edema pulmonar. Alfametildopa bem como os beta-bloqueadores têm seu uso reservado para tratamento de manutenção na hipertensão arterial, apresentam tempo de início de ação superior a 4 e 6 horas.

Conduta C (= conservadora) A. Início B. Avaliação clínica C. Terapia anti-hipertensiva D. Coriticoterapia E. Prescrição

Início 1. Iniciar MgSO4 2. Solicitar rotina de PE, proteínuria de 24 horas, clearance de creat 3. Solicitar USG c/ doppler 4. Após a avaliação os resultados de rotina de PE: à Enfermaria de Alto Risco 5. Parecer ao Cardiologista (ECG, Fundoscopia)

6. Caso IG > 30-32 sem: solicitar amniocentese c/ punção dirigida pelo USG (para avaliar maturidade pulmonar) 7. Avaliação imunológica caso: A. PE Grave precoce ou B. PE Grave de repetição Obs: Manter MgSO4 por 24 horas ápos o parto OU ápos a última convulsão OU 24-36 horas caso a PA continue elevada. Monitoração durante MgSO4: 1. Reflexos patelares presentes 2. Diurese horária > 25 ml/hora 3. FR > 14/min Suspender MgSO4 se tiver manifestações da toxicidade. Caso que tiver oligúria, faça: A. Supsender MgSO4 B. SRL, EV, aberto durante 30 min. Repetir S/N, C. Instalar PVC S/N, D. Caso infusão de SRL tem efeito nenhum: furosemide EV E. Caso tiver oligúria persistente: diálise prococe

Avaliação clínica 1. Internamento obrigatório 2. Estimular repouso em DLE 3. Anamnese: pesquisar escotomas, amaurose, sintomas de eclampsia iminente ou HELLP 4. BCF diária 5. Mobilograma diária 6. PA de 4/4 horas 7. Diurese de 24h diária 8. Avaliação clínica diária: ACP, exame obstétrico, reflexos 9. Propedêutica laboratorial (3 dias consecutivos, se pct estável, 3/3 dias 10. Ureía, Creat, Ácido uríco, proteínuria de 24 horas, clearance de creat -> semanal

11. HMG, plaquetas, TGO, TGP, bilirubinas -> inicialmente diária, depois cada 2-3 dias 12. USG c/doppler -> semanal

Terapia Anti-hipertensiva Veja: Hipertensão pre-parto (esquema) Alfametildopa (750 – 2000mg/dia) Nifedipina Hidralazina (75 – 200mg/dia) Outras drogas Verapamil Isradipina Amlodipina Pindolol

Corticoterapia Redução de 50% na incidência de SDRN e na mortalidade neonatal Redução de enterocolite necrotizante, hemorragia intraventricular, DBP e PCA Redução do risco de infecção neonatal Infecção materna: inalterada Ausência de efeitos deletérios sobre a PA e o prognóstico materno Risco inalterado de óbito fetal Amorim, 1999 Indicações IG: 24 - 34 semanas Maturidade pulmonar ausente Ausência de indicação imediata da gestação Esquema adotado

BETAMETASONA – 12mg IM (repetir com 24 horas)

Prescrição Também veja prescição na prática: PE Grave(pré-parto) -- PE Grave (pós-cesárea) -- PEGrave (pós-parto normal) Veja: Hipertensão pre-parto (esquema)

1. Dieta – normossódica, hiperproteíca, hipolipídica, hipoglicídica, rica em vitamines e sais minerais 2. Repouso em DLE 3. Fenobarbital 50 mg, VO, à noite 4. Hidralazina 1 amp + 9 ml AD. Dar 2,5 ml da solução, EV nos picos pressóricos 5. [= 5 mg Ev em bolo . Repetir a cada 20 min até queda da PA ou dose max de 20 mg] -> Durante administração a PA e BCF têm que ser monitorados. 6. Hidralazina 200mg/dia 7. Caso PA persista elevada por 3 dias ápos o início da Hidralazina: iniciar metildopa 750mg/dia. Aumentar a metildopa até 2-3 g/dia S/N 8. Caso PA ainda fica elevada: iniciar Pindolol 10 mg/dia. Aumentar até 30 mg/dia S/N 9. Caso de intolerância de Hidralazina, efeitos colatereis ou resposta insatisfatória: verapamil 120-240 mg/dia. -> Prescrever junto com o cardiologista.

Conduta D (=ativa) A. Prescrição B. Via de parto

Prescrição Também veja prescição na prática: PE Grave(pré-parto) -- PE Grave (pós-cesárea) -- PEGrave (pós-parto normal) Veja: Hipertensão pre-parto (esquema)

1 Dieta zero 2 MgSO4 6 g + Sg%% 40 ml (???), IV em 30 min, ataque MgSO4 6g + SG 5% 440 ml, IV, 84ml/hora (OU 28 gts/min) (anotar o fase: 1º, 2º ...) 3 Gluconato de Ca 10% 1 amp na cabeceira do leito 4 Medir e anotar diurese 5 SRL 500ml (OU 1000 ml), EV, 28 gts/min [livro: 20 gts/min] 5 Hidralazina 01 amp + 9 ml AD. Dar 2,5 ml da solução se PAS ≥ 160 e/ou PAD ≥ 110 mmHG 6 Dipirona 500 mg , 1 cp, VO, 6/6 horas, S/N 7 Plasil (metoclopramida) 10 mg 1 amp IM 8/8 horas, S/N 8 Aferir PA, FC, FR e diurese de 2/2 horas 9 Comunicar anormalidades 10 SSVV e CCGG 11 Profilaxia (SVD): Cefalotina 1 G, ev, 6/6 horas durante 24 horas Caso que PA fica elevada mesmo com MgSO4 e Hidralazina EV: iniciar diazóxido ou nitroprussiato. Evitar Nifedipina perto antes o parto. Obs: Manter MgSO4 por 24 horas ápos o parto OU ápos a última convulsão OU 24-36 horas caso a PA continue elevada. Monitoração durante MgSO4: 4. Reflexos patelares presentes 5. Diurese horária > 25 ml/hora 6. FR > 14/min Suspender MgSO4 se tiver manifestações da toxicidade. Caso que tiver oligúria, faça: A. Supsender MgSO4 B. SRL, EV, aberto durante 30 min. Repetir S/N, C. Instalar PVC S/N, D. Caso infusão de SRL tem efeito nenhum: furosemide EV

E. Caso tiver oligúria persistente: diálise prococe

Parto Franco TP + Boa vitalidade fetal (e IG > 32 sem) OU IG < 26 sem OU feto morto + colo favorável -> Sim: parto normal Outros casos: cesárea e anestesia peridural (exceto na HELLP => coagulopatia: anestesia geral)

8. Tratamento pós-parto PE Grave (pós-cesárea) PE-Grave (pós-parto normal) Hipertensão pós-parto (esquema) Puerpério e alta hospitalar Puerpério e Alta hospitalar CUIDADDOS PÓS-PARTO – ALTA HOSPITALAR

Cuidados Pós-Parto MgSO4 por 24 horas Evitar infusão excessiva de líquidos – MAX 150ml/h Proteção gástrica se dieta zero por mais de 12h Omeprazol 40mg EV/dia Cimetidina 200mg EV 8/8h Profilaxia de tromboembolismo Enoxiparina 40mg/dia (2h após punção lombar) Heparina 10.000 UI 12/12h (6h após punção lombar) PA de 4/4 horas Propedêutica laboratorial Anti-hipertensivos

Captopril (Se tiver RASH ou tosse com Captopril => Losartan 50 mg 1x/dia, 50 mg 2x/dia ou 100 mg 1x/dia) Nifedipina Outras

Alta - Alta após uma rotina PE - Pressão arterial estável (não picos hipertensivos) e normal com ou sem uso de um hipotensor - Retorno pós-parto: 10 dias, 6 e 12 sem - Caso a paciente ainda está em uso dum hipotensor: marcar consulta no ambulatório de cardiologia

D. Iminência de eclâmpsia Corresponde ao quadro de pré-eclâmpsia grave, caracterizado clinicamente por: a) - Manifestações visuais (40%) e/ou cerebrais persistentes: amaurose, escotomas, turvação visual, diplopia, cefaléia (80%), torpor; b) - Dor em hipocôndrio D e/ou epigastralgia (20%); c) - Oligúria / cilindrúria; d) - Exaltação dos reflexos tendinosos.

E. Eclâmpsia 1. Conceito 2. Classificação prognóstica 3. Conduta: cuidados gerais 4. Terapia anticonvulsiva 5. Tratamento do edema cerebral 1. Conceito Crises convulsivas tônico-clônicas, generalizadas, em pacientes com diagnóstico de pré-eclâmpsia, que não podem ser atribuídas a outras causas 2. Classificação prognóstica

A. Não complicada B. Complicada A. NÃO COMPLICADA Convulsão sem outras intercorrências

B. COMPLICADA a) b) c) d) e) f) g) h) i)

Eclâmpsia com lesões de órgãos-alvo Hipertensão não controlável Trombocitopenia progressiva Insuficiência respiratória, renal, cardíaca ou hepática Coagulopatia DPP Choque Coma AVC e hemorragia cerebral

3. Conduta: cuidados gerais Manter o ambiente tranqüilo, o mais silencioso possível; Decúbito elevado a 30° e face lateralizada; Com Oxigênio úmido (5l/min) sob cateter nasal ou máscara. Punção venosa em veia calibrosa; Sonda vesical contínua; Assegurar a permeabilidade das vias aéreas; Proteção da língua; Aspiração de secreções; Assistência ventilatória quando necessária; Sonda nasogástrica em pacientes inconscientes; Exame físico minucioso, enfatizando-se as condições pulmonares e circulatórias;

4. Terapia anticonvulsiva

Prevenção de convulções com MgSO4 – Bezodiazepínicos - Fenitoína

Prevenção de convulções com MgSO4 MgSO4 6 g + Sg%% 40 ml, IV em 30 min, ataque MgSO4 12 g + SG5% 380 ml, EV, 28 gts/min (anotar o fase: 1º, 2º ....) (Eclâmpsia)

Outros anticonvulsiovantes: Benzodiazepínicos São potentes no controle de convulsões em geral.

Esquema terapêutico: dose de ataque: 10mg endovenoso em 1 e 2 minutos manutenção: 40mg diluídos em 500ml de solução salina ou solução glicosada a 5%. Os efeitos indesejáveis dos benzodiazepínicos são: sedação prolongada com risco aumentado para aspiração, dificuldade de controle neurológico, aumento de salivação e de secreção brônquica. No recém-nascido ocorre maior depressão respiratória, hipotermia e hipotensão.

Fenitoína Na persistência de convulsões, considerar o esquema ineficaz ou nos casos confirmados de hemorragia intracraniana, iniciar o tratamento com fenilhidantoína. Droga eficaz para controle e prevenção de convulsões epiléticas, tem efeito estabilizador da membrana neuronal, suprime descargas elétricas.

Esquema terapêutico: fenitoína (Hidantal) 250 mg – uma ampola diluída em soro fisiológico 250 ml, EV, em 10 minutos Manutenção: Primeira dose: 100mg, EV, 8/8 horas. Depois a primeira dose: 100mg VO de 8/8 horas até a alta hospitalar. Efeito colateral : arritmia cardíaca se infusão rápida.

Persistência de convulsões mesmo com fenitoína; Indução de anestesia geral (coma barbitúrico) em Unidade de Terapia Intensiva – Acompanhamento neurológico.

5. Tratamento do edema cerebral Em casos de convulsões repetidas ou comprovação de hemorragia ou edema cerebral: Dexametasona – 20mg ev de ataque e 4mg ev de 6/6h até recuperação neurológica e posterior retirada gradual.

F. Síndrome HELLP 1. Geral 2. Diagnóstico A. Quadro inicial B. Quadro avançado 3. Diagnóstico diferencial 4. Diagnóstico laboratorial 5. Conduta na síndrome HELLP 6. Hematoma hepático 1. Geral A Síndrome HELLP é uma das formas clínicas da pré-eclâmpsia grave; O termo HELLP é um acrônimo que em língua inglesa significa: Hemólise (H), aumento das enzimas hepáticas (EL) e Plaquetopenia (LP).

2. Diagnóstico A. Quadro inicial B. Quadro avançado A. Quadro inicial a) b) c) d) e)

Mais comum em brancas multíparas; mal-estar geral; náuseas e vômitos; dor epigástrica e/ou dor no QSD; icterícia sub-clínica;

f)

hipertensão arterial.

B. Quadro avançado a) b) c) d) e) f) g) h) i)

alterações comportamento; possibilidade de eclâmpsia; gengivorragia; hematúria e/ou oligúria; icterícia; distúrbios visuais; hipoglicemia; hiponatremia; diabetes insípido nefrogênico;

3. Diagnóstico diferencial a) b) c) d) e) f) g) h) i) j)

púrpura trombocitopênica trombótica; síndrome hemolítico urêmica; lupus eritematoso sistêmico; púrpura trombocitopênica idiopática; esteatose hepática aguda; hepatite; apendicite; gastroenterite; encefalopatia; doenças biliares.

4. Diagnóstico laboratorial a) b) c) d) e) f) g)

esfregaço de sangue periférico anormal, com grande número de esquizócitos; bilirrubina total > 1,2 mg/dl; desidrogenase láctica > 600 U/l; AST > 70 U/l; plaquetopenia < 100 000/mm3 hipoproteinemia importante; proteinúria significativa.

5. Conduta na síndrome HELLP A. Geral B. Avaliação materno-fetal C. Correção da coagulopatia D. Tratamento da CIVD E. Terapia anticonvulsivante F. Terapia anti-hipertensiva

G. Interrupção da gestação....................................................................... A. Geral O risco de morbi-mortalidade materna reduz-se significativamente quando se interrompe a gravidez antes de surgirem as manifestações clínicas (icterícia, manifestações hemorrágicas, epigastralgia e outras) A conduta deve ser sempre ATIVA, independente da gravidade do quadro ou idade gestacional. Para tanto se realiza previamente à interrupção da gestação:

B. Avaliação materno-fetal Punção da veia calibrosa Instalação da pressão venosa central Sonda vesical de demora com controle rigoroso da diurese Hidratação venosa de volume sob rigorosa vigilância Monitorização dos sinais vitais Avaliação da maturidade e vitalidade fetal Hemograma completo com contagem de plaquetas Lâmina de sangue periférico Ácido úrico, Uréia, Creatinina, Clearence de creatinina Urina tipo I, Proteinúria 24 horas Coagulograma: TP, TTP, Fibrinogênio, PDF, Antitrombina III AMT, ALT, Billirubinas, DHL,. Screening para diabetes gestacional Fundoscopia oftálmica ECG USG Abdominal (pesquisar hematoma hepático) e Obstétrico Tomografia computadorizada, ressonância magnética, angiografia seletiva.(confirmar hematoma hepático). Tratamento das complicações.

C. Correção da coagulopatia Indicações de transfusão de plaquetas : - Plaquetas – abaixo de 20.000/mm3, independente da via de parto e da presença ou não de sangramento - Plaquetas – abaixo de 50.000 com indicação de parto cirúrgico (seguindo Juliana R2: com anestesia geral e incisão longitudinal – menos risco de hemorragia e hematoma) - Manifestações hemorrágicas Posologia: Cada unidade aumenta 10.000/mm3 plaquetas Indicação: uma unidade para cada 10 kg de peso Comumente prescritas 10 unidades

D. Tratamento da CIVD Plasma fresco congelado – reposição dos fatores da coagulação Crioprecipitado – indicado para correção da hipofibrinogenemia Concentrado de hemácias – choque hipovolêmico graus III e IV

E. Terapia anticonvulsivante MGso4 conforme esquema preconizado evitar esquemas IM pelo. Risco de hematoma de glúteo na injeção

F. Terapia anti-hipertensiva Conforme esquema já apresentado

G. Interrupção da gestação Vantagens da via Transpelvina Menor perda sanguínea Menor incidência de complicações hemorrágicas

Alterações da crase sanguínea podem complicar a cesárea Havendo hematoma hepático o parto por via vaginal está contra-indicado pelo risco de ruptura no período expulsivo.

Indicações de parto por via vaginal Franco trabalho de parto Idade gestacional <26 e >34 semanas Feto morto ou inviável Feto com boa vitalidade Escore de Bishop favorável

Analgesia de parto vaginal Bloqueio combinado (raqui + peridural) – pode ser realizado se plaquetas acima de 70.000/mm3 Bloqueio de pudendo: contra-indicado se as plaquetas apresentarem-se com níveis abaixo de 70.000/mm3

Cuidados especiais na cesárea Incisão longitudinal (preferível) Hemostasia rigorosa Tratamento de coagulopatia Não suturar peritônio Uso de drenos (se necessário) Vigilância pós-operatória:elevado risco de hematoma

6. Hematoma hepático A presença de dor no hipocôndrio direito ou epigastralgia intensa (distensão da cápsula hepática) é sugestiva de hematoma. Diagnóstico pode ser confirmada por ultrasonografia, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética ou angiografia seletiva.

Conduta Hematoma integro – Hematoma roto

Hematoma íntegro Tratamento conservador (expectante) – do hematoma, não da gravidez! Repouso Monitorar hematimetria Vigiar sinais de hipovolemia e abdome agudo Reserva de sangue compatível Contra-indicação de parto vaginal (risco de ruptura) da cápsula hepática durante o período expulsivo. Quando o diagnóstico do hematoma é feito após o parto, a conduta conservadora pode ser adotada, mantendo a volemia adequada e acompanhamento por ultra-sonografias seriadas.

Hematoma roto Laporatomia imediata INCISÃO MEDIANA AMPLA Pode-se tentar a hemostasia por tamponamento local com compressas, sutura, agentes coagulantes de uso local, embolização arterial, ligadura da artéria hepática ou lobectomia, dependendo da extensão do dano hepático.

G. Hipertensão crônica com Pré-Eclâmpsia sobreposta / HAS Agravada Aparecimento de proteinúria em mulheres com hipertensão diagnosticada antes de 20 semanas de gestação e sem proteinúria. Caso de HAS agravada pela gestação se: -HAS Crônica + Proteinúria -Aumento súbito e inesperado da PA em gestantes com HAS bem controlada

-Sinais e sintomas de PE grave

Qualquer dos seguintes achados em gestantes com hipertensão e proteinúria antes de 20 semanas: Aumento súbito de proteinúria Aumento súbito e inesperado da pressão arterial em mulheres com hipertensão bem controlada previamente. Trombocitopenia (plaquetas < 100.000 / mm³) Elevação de enzimas hepáticas

Outros achados sugestivos: Eclâmpsia ocorrendo antes de 32 semanas; Hipertensão progressiva e rebelde;

H. Hipertensão gestacional 1. Conceito 2. Tratamento durante pré-natal A. Geral B. Propedêutica laboratorial C. Propedêutica fetal 3. Tratamento gestação a termo 1. Conceito Elevação da PA na 2ª metade da gestação sem associação com proteinúria; O diagnóstico é inespecífico, podendo incluir tanto as gestantes com pré-eclâmpsia que ainda não desenvolveram proteinúria quanto aquelas que não têm pré-eclâmpsia. Dentre as gestante que não desenvolverem pré-eclâmpsia, serão classificadas como: - Hipertensão Transitória – se não está presente a pré-eclâmpsia e a PA retorna a normalidade em até 12 semanas do pós-parto; - Hipertensão arterial crônica – se a PA permanece elevada após 12 semanas do parto.

2. Tratamento durante pré-natal

A. Geral B. Propedêutica laboratorial C. Propedêutica fetal A. GERAL Acompanhamento em ambulatório com retornos a cada 7 - 14 dias Informar a paciente sobre sinais e sintomas de agravamento Afastamento da atividade profissional Repouso em DLE Controle diário de PA Hipotensores (PAD ≥ 100mmHg)

B. PROPEDÊUTICA LABORATORIAL HMG com Plaquetas Desidrogenase Lática TGO, TGP, Bilirrubinas Ác. Úrico, Uréia, Creatinina Proteinúria de 24h ou de fita Coagulograma

C. Propedêutica fetal CTG (≥ 28s e/ou ≥ 750g) USG (Peso, Biometria, ILA, Placenta) Dopplerfluxometria Perfil Biofísico Fetal BCF Tônus Mov. Fetais

3. Tratamento gestação a termo IG ≥ 39 sem (????) Interrupção Eletiva Via de parto => Indicação Obstétrica

HIV 1) Durante gravidez: pré-natal - prescrição 2) HIV e o parto: conduta (coisas para evitar – cuidados com o RN – prescrição) 3) Pós-parto: prescrição Durante gravidez Pré-natal Fonte: Bebiana (12/3/09)

Pré-natal – 14 semanas Solicitar CD4 => Se < 350: AZT + 3TC + NFV. Se > 350: solicita carga viral (CV) CV > 10.000: tratar com AZT + 3TC + NFV CV < 10.000: tratar com AZT

28 semanas: Solicitar CD4 => Se < 350: AZT + 3TC + NFV.

Se > 350: solicita carga viral (CV) CV > 10.000: tratar com AZT + 3TC + NFV CV < 10.000: tratar com AZT

34 semanas: CV > 10.000 – cesárea CD < 10.000 – parto normal Obs: se linfócitos < 1000 ou se CD4 < 350 => baixa imunidade

Prescrição - HIV diagnósticado antes gravidez e em uso de esquema triplíce: continuar se é o esquema de Biovir + Kaletra. Com outros esquemas: substituir os remédios que são contraindicados na gestação (pela, por exemplo, Kaletra) - HIV diagnósticado durante gravidez: IG de 14 sem até 28 sem: somente AZT, 1 cp, VO, 12/12horas Depois as 28 sem: iniciar esquema triplíce: Biovir, 1cp, VO, 12/12 horas (1 de manhã, 1 à noite) Kaletra, 2 cp, VO, 12/12 horas (de manhã e à noite) Obs.: officialmente somente iniciar o esquema triplíce quando o cargo viral > 10.000 continuar com somente AZT quando <10.000, só que o resultado do exame demora 2 meses

HIV e parto 1) coisas para evitar 2) cuidados com o RN 3) prescrição Conduta Evitar (geral) !! Não sempre cesárea: 4 cm ou mais dilatação + TP franco => parto normal

- TP prolongado - Bolsa rota >4 horas - Toques vaginais repetidos - Amniotomia e escalpe cefálico - Episiotomia

Cuidados com o RN - Clampeamento do cordão imediatamente após a expulsão - Lavar o RN com AGU e sabão imediatamente após o parto - Evitar traumatismos: aspiração delicada - Iniciar AZT solução oral (10 mg/ml) nas primeiras 8 horas da vida. Dose 2 mg/kg/dose de 6/6 horas.

Prescrição Administração de AZT. Iniciar pelo menos 3 horas antes a cesárea Dose de ataque na 1ª hora: 2mg/kg, EV Dose de manutenção: 1 mg/kg/hora até o clampeamento do cordão umbilical Esquema de administração: AZT 1 amp 200mg/20 ml + SG 5% 100 ml

Ataque

40 kg

50 kg

60 kg

08 ml AZT

10 ml AZT

12 ml AZT

36 gts/min

37 gts/min

37 gts/min

05 ml AZT

06 ml AZT

35 gts/min

35 gts/min

Manutenção 04 ml AZT 35 gts/min

Ataque

70 kg

80 kg

90 kg

14 ml AZT

16 ml AZT

18 ml AZT

38 gts/min

39 gts/min

39 gts/min

08 ml AZT

09 ml AZT

36 gts/min

36 gts/min

Manutenção 07 ml AZT 36 gts/min

Pós-parto Prescricção ápos o parto (ápos confimação do diagnóstico pelo ELISA ou segundo TR de HIV): Cabergolina 0,5 mg, 2 cp, VO, dose única E caso que não foi prescrito no primeiro dia pós-parto: Enfaixar os seios.

HPV (transmissão vertical) Epidemiologia 1. Muitos estudos de transmissão vertical não fazem uma diferença entre os tipos de HPV.

2. A prevalência de HPV (em geral) nas mulheres é 13-74%, mas a maioria dos estudos na Europa e os Estados Unidos demonstram uma prevalência de 25 a 35%. Um estudo finlandês demonstrou uma prevalência de HPV 16/18 (tipos perigosos) de 26% nas mulheres grávidas. No Brasil esse número provávelmente é maior. 3. Estudos demonstram uma transmissão vertical de 2,8 a 66% (os vários estudos: 2,8%, 30%, 37%, 39%, 50%, 66%).

!!!!! Mas tenha cuidado com esse resultados !!!!!! Por quê? 1. A maioria dos estudos não olha para o tipo de HPV. Se a mãe tem HPV e a criança também tem, a conclusão é: transmissão vertical. Os estudos que olham para o tipo de HPV demonstram que em 31% a 43% dos casos a criança tem um tipo de HPV que a mãe não tem. Então, provavelmente a metade ou mais tem um origem nãomaternal. 2. As crianças que têm uma infecção com HPV somente em 3% (infecção HPV genital) e 15% (infecção da boca/garanta) a HPV ainda está presente com uma idade de 26 meses. Alguns médicos falam agora duma contaminação em vez duma infecção de HPV durante o parto, porque uma grande parte dos recém nascidos que são positivos pós o parto se tornam negativos nos meses seguintes. A presença de condilomata aumenta o risco duma infecção persistente.

3. Nós falamos muito de transmissão vertical e principalmente o risco durante um parto vaginal. Os estudos demonstram que com um parto cesáreo o risco de transmissão vertical é mais baixo (27 a 33%) que um parto normal (50% a 51%). Mas....... quando a gente vai olhar alguns meses depois a diferença entre parto normal e parto cesáreo é bem menor. Parece que HPV é: - não somente transmitido pelo canal vaginal (porque nos cesáreos também tem transmissão vertical) - HPV muitas vezes é obtido nos meses DEPOIS o parte. Um estudo demonstrou que 15% de todos os recém nascidos têm uma infecção de HPV na região genital e 10% uma infecção oral logo pós o nascimento, e 18% (genital) e 20% (oral) com 6 meses de idade. Então, a prevalência de infecção genital aumenta com 20% nos primeiros 6 meses da vida e a prevalência de infecção oral aumenta com 100%. 4. Falamos muito sobre transmissão vertical pensando em HPV genital, mas mulheres com uma presença de HPV na boca ou garanta também têm um risco para transmitir o HPV para a criança.

Bibliografia Neuro Endocrinol Lett. 2006 Aug;27(4):529-34.

Obstet Gynecol. 1998 Jan;91(1):92-6. Am J Obstet Gynecol. 1998 Feb;178(2):365-73. Am J Obstet Gynecol. 1997 May;176(5):1039-45. Obstet Gynecol. 1999 Apr;93(4):475-9 Clin Infect Dis. 2005 Dec 15;41(12):1728-33. Epub 2005 Nov 7. J Clin Microbiol. 2005 Jan;43(1):376-81. Minerva Ginecol. 1996 May;48(5):199-204. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 1995 Aug;30(8):457-9 Chin Med J (Engl). 1998 Aug;111(8):726-7

Indução do parto 1. Indicações 2. Contra-Indicações absolutas 3. Contra-Indicações Relativas 4. Complicações maternas 5. Complicações feto-anexiais 6. Requisitos 7. Métodos de Preparo Cervical A. Métodos Mecânicos B. Métodos Farmacológicos 8. Situações Especiais: Cesárea anterior - Prematuridade - Polidrâmnio - Cesárea eletiva - Quando há inexistência de indicações de Cesárea

Indicações Pré-eclâmpsia Pós-datismo Amniorexe Corioaminionite

CIUR Morte Fetal Isoimunização Rh Anomalias fetais incompatíveis

Contra-indicações absolutas Vitalidade Fetal Comprometida Cicatriz uterina corporal Cicatriz uterina segmentar de repetição Apresentação fetal anômala Obstrução do canal de parto Situações de urgência Placenta prévia (central) Comprimento de partes moles e tumores prévios Macrossomia fetal Desproporção Feto-Pélvico absoluta Cirurgias ginecológicas exitosas

Contra-indicações relativas Gestação múltipla Polidrâmnio Cardiopatia materna Grande multiparidade Hipertensão arterial grave Oligoamnio Sobredistenção uterina

Complicações maternas Ansiedade materna Intoxicação hídrica PP rolongado Histerstimulação Ruptura uterina Hemorrragia pós-parto Infecções Embolia amniótica Óbito

Complicações feto-anexiais Sofrimento fetal Tocotraumatismo Prematuridade Infecçao neoatal Óbito DPP Ruptita da vasa prévia Prolapso funicular Retenção placentária

Requisitos Idade gestacional Vitalidae fetal preservada (ou feto morto) Indução do parto Avaliação cervical

Índice de Bishop (veja: Escore de Bishop (modificado))

9 -> geralmente indução bem-sucedida 5-7 -> 75% de sucesso (individualizar para preparo < 4 -> necessidade de preparo cervical

O preparo do colo deve ser entendido como um meio para se obter o trabalho de parto e parto.

Métodos de preparo cervical Sonda de Foley com Balão - Laminária - Deslocamento das Membranas - Amniotomia Estímulos naturais A. Métodos mecânicos Sonda de Foley com Balão - Laminária - Deslocamento das Membranas - Amniotomia Estímulos naturais Sonda de Foley com balão Técnica - Mecanismo de ação - Contra-indicação - Resultados - Vantagens – Limitações

Técnica Antissepsia de vagina e cérvix. Inserção do cateter até acima do OCI Inflar balão com 30-50ml de solução estéril. Deixar balão ao nível de OCI Aguardar 24 horas ou expulsão espontânea. Pode ser realizada tração adicional Pode ser associada infusão salina extra-amniótica

Mecanismo de ação

Pressão direta e distensão do segmento inferior e da cérvice Secreção local de prostaglandinas

Contra-indicação Placenta de inserção baixa

Resultados Elevada eficácia para preparo cervical e indução bem-sucedida em pacientes com colo favorável – semelhante à da PGE2 Apesar do risco teórico de infecção, nenhum estudo demonstrou aumento significante das aplicações infecciosas maternas e neonatais.

Vantagens Simplicidade, Baixo-custo, Reversibilidade, Ausência de efeitos colaterais, Não acarreta hiperestimulação uterina Pode ser usada em pacientes com cesárea anterior.

Limitações Geralmente requer uso de Ocitocina para indução ou condução do parto Pode se associar a parto disfuncional (não induz contrações uterinas) Existem poucos estudos randomizados comparando seus resultados com os de outros métodos.

Laminária Tipos utilizados – Efeitos - Conclusões

Tipos utilizados Laminária natural: alga higroscópica Dilatadores higroscópicos sintéticos: DILAPAN, LAMICEL

Diâmetro normal: 2-5 mm O diâmetro dobra quando a laminária é deixada no canal cervical por 12 horas.

Efeitos Melhora significante do escore cervical Não há efeito importante sobre a incidência de cesárea, Pode haver risco de infecção materna e neonatal (laminária natural, em estudos retrospectivos)

Conclusões Baixo-custo, Simplicidade do uso Pode promover alterações cervicais (melhora do escore) em 6-12 horas Não afeta a duração do parto nem altera a incidência de cesárea

Deslocamento das membranas (manobra de Hamilton ou de Coopermann) Mecanismo de ação – Resultados - Conclusões

Mecanismo de ação Estímulo da fosfolipase A2 e liberação local de prostaglandinas Eficácia variável de acordo com o escore cervical prévio Necessária dilatação inicial

Resultados Conflitantes em diversos estudos, Pode ocorrer melhora do escore cervical e desencadeamento do trabalho de parto, Pode reduzir as taxas de indução Pode reduzir o percentual de G. pós-termo

Conclusões Método fácil e seguro, Ausência de custos financeiros

Pode ser usado em pacientes não internadas, Necessários estudos randomizados para estabelecer a eficácia, Não há efeitos colaterais materno-fetal

Amniotomia Geral - Limitações

Geral Liberação de LA => encurta fibras miometriais e aumenta a duração e intensidade das contrações Elevada freqüência de desencadeamento do trabalho de parto quando Bishop > 9 Encurta a duração do parto, Ausência de custo e simplicidade de execução

Limitações Se realizada com cérvice desfavorável pode haver um longo período de latência e risco aumentado de infecção (Corioamnionite), Desaconselhável até ultrapassado o período de latência, Associação com DIPs, Risco de prolapso do cordão

Estímulos naturais Acupuntura Enemas Estímulo do mamilo Relação sexual

B. Métodos farmacológicos Misoprostol - Dimeprostone - Hialuronidade - Ocitocina

Misoprostol Geral – Posologia - Vantagens - Limitações

Geral Éster sintético da PGE1,/Mecanismo de ação semelhante e efeitos cervicais análogos aos da PGE2 /Uso para interrupção da gestação desde 1986 Uso para preparo cervical ou indução do parto com feto vivo desde 1992 Pode ser utilizado por via cervical ou vaginal.

Posologia Doses variáveis: desde 25mcg por via vaginal, a cada 4-6 horas Maior segurança com menores doses Vaginal e sub-lingual Sub-lingual: ausência passagem hepática A via vaginal implica em menor frequência de efeitos colaterias, com elevada eficácia O gel de misoprostol também pode ser utilizado para preparo cervical (IMIP, 1995). Menor freqüência de náuseas, dor epigástrica, hipertensão e broncoconstricção Taquisistolia mais freqüente

Vantagens Baixo custo, Facilidade de estocagem, Facilidades de administração Elevada eficácia, Menor incidência de efeitos colaterais em relação à PGE2

Limitações Implicações do uso ulterior de ocitocina em pacientes com preparo cervical com misoprostol ainda não determinadas Uso em pacientes com cesárea anterior ainda não está bem estabelecido (2 casos de rotura da cicatriz uterina no estudo de Wing, 1998)

Dimeprostone PgE2 (GEL) Intravaginal ou Intracervical

Parece seguro e eficaz Alto custo Não é disponível no Brasil

Hialuronidade Injeção intra-cervical/ 20.000 unidades Preparo do colo

Ocitocina Esquema de utilização – Monitorização - Limitações

Esquema de utilização Baixas doses (gestção a termo) Ampola de Ocitocina = 5UI ½ ampola em 500ml de SG = 5mUI/ml 1 ml = 20 gotas 4 gotas = 1 mUI Iniciar com 1-2 mUI/minuto (4-8 gotas/minuto) Ideal = bomba de infusão

Monitorização Reavaliar dinâmica a cada 30 minutos Incrementos progressivos Ingestão de líquidos Vitalidade fetal Monitorizar diurese

Limitações Sucesso relacionadas ao escore Baixa eficácia quando Bishop < 4 Necessidade de preparação cervical prévia quando as condições cervicais são desfavoráveis

Situações especiais Cesárea anterior - Prematuridade - Polidrâmnio - Cesárea eletiva - Quando há inexistência de indicações de Cesárea Cesárea anterior Pode ser realizada indução com doses fisiológicas de Ocitocina, adotando-se os devidos cuidados de monitorização Faltam evidências da segurança do misoprostol para indução (pode ser usado para preparo cervical) Métodos mecânicos (sonda de Foley, laminaria) podem ser usados com segurança

Prematuridade Podem ser necessárias doses mais altas de ocitocina

Polidrâmnio Recomendável amniotomia precoce

Cesárea eletiva Indicações - Cuidados

Indicações Qualquer indicação de antecipação do parto em que o Bishop permanece desfavorável mesmo depois do preparo cervical por um ou mais métodos Sofrimento fetal

Iteratividade Apresentações anômalas Situações Especiais Macrossomia Urgência ou Emergência

Cuidados O segmento inferior pode ser inadequado A incisão à Fuchs-Marshall pode sangrar mais e não garantir adequada exposição Pode ser necessário realizar incisão segmentar vertical (Kronig) Pode haver dificuldade na extração fetal Deixar escoar todo o líquido amniótico antes de iniciar as manobras extrativas. Sangramento mais intenso Escoamento do líquido amniótico

Quando há inexistência de indicações de cesárea Também veja: Escore de Bishop (modificado) 1. Seleção do método de indução ou preparo cervical de acordo com o Escore Bishop > 9 -Descolar membranas e aguardar trabalho de parto espontâneo ou -Indução com doses fisiológicas de ocitocina

2. Bishop > 4 e < 9 - Descolar membranas - Preparo cervical - Ocitocina: pode ser iniciada se antecedentes de parto vaginal anterior, sem cicatriz de cesárea.

3. Bishop < 4

- Preparo cervical prévio

Incontinência urinária 1. Definição 2. Classificação 3. Epidemiologia 4. Fisiologia 5. Etiologia (causas) 6. Diagnóstico 7. Tratamento

Definição Perda involuntária de urina que causa problemas sociais ou de higiene corporal para o paciente.

Classificação 1. Incontinência urinária de esforço 2. Incontinência urinária de urgência 3. Incontinência urinária mista 4. Bexiga neurógica com transbordamento 5. Bexiga fibrosa, pequena pós-infecção (cistite intestional (????) crônica) 6. Fistula (pós-cirurgia ginecológica): perda continua, dermatite urémica da vulva a) Uretrovaginal b) Vesiculovaginal (???) c) Vesicouterina: Síndr. de Youssef com hematúria cíclica (menúria)

Epidemiologia geral - fatores de risco Geral 45% da população feminina geral 57% das mulheres entre 45 e 64 anos

50% de esforço 20% de urgência 30% mista

Fatores de risco - Idade - Paridade - Menopausa - Aumento da pressão intra-abdominal (obesidade e doença respiratório crônica)

Fisiologia 2 fases: 1. Enchimento (Involuntário -> simpático: alfa-adrenergo mantem a pressão uretral elevada, beta-adrenergo mantem o relaxamento do detrusor) 2. Esvaziamento (Involuntário -> parasímpatico: inibição da acção simpática e provocação a contração do detrusor)

Controle voluntário: 1. córtex -> núcleo pontino da micção -> núcleo sacral da micção -> bexiga (m. detrusor) e uretra (sfincter) 2. Córtex -> bexiga (m. detrusor) e uretra (sfincter) Enchimento: relaxar m.detrusor e fechar a uretra

Esvaziamento: contrair m. detrusor e relaxar a uretra

Etiologia (causas) 1. Anomalias do trato urinário: A. Ureter ectópico B. Fistulas (uretrovaginal, vesicovaginal, uterovaginal) 2. Disfunções neurológicas: A. Hiper-reflexia (espática): micção automática não-inibida B. Hiporreflexia (flácida): capacidade grande (> 800ml) esvaziamento incompleta C. Combinada 3. Disfunção utetrovesical (disfunção urinária ginecológica) A. Incontinência de urgência (afunilamento – vernauwing – do colo, infecção, irritação e problemas psicossomáticos) B. Instabilidade do músculo detrusor (afunilamento do colo vesical, uso de fármacos e problemas psicossomáticos) C. Incontinência de esforço (prolapso uretrovesical) D. Combinada

Diagnóstico Exame físico - Geral: obesidade - Inspeção do períneo e EE: avaliar depravação estrogênica, prolapso genital, cistocele e retocele, presença de urina na vagina (fistula), dermatite úremica - Abd.: a) presença de massas abdominais b) seqüelas de cirurgias ginecológicas: rigidez, fixação e edema de uretra c) em litomia com a bexiga cheia: com manobra de Valsalva o descenso da uretra e/ou bexiga -> PERDE DE URINA APÓS TOSSIR

Exames complementares: 1. SU e Urocultura!! (afastar ITU) 2. Uretrocistoscopia – indicações: a) Hematúria b) Urgência e freqüência persistente c) Incontinência continua d) Suspeito de divertículo uretral e) Suspeito de lesão de uretra, bexiga ou ureter f)

Diminuição de capacidade vesical na cistometria

3. Cistometria / Avaliação urodinámica: Valores normais: a) Decúbíto – pressão intravesical < 15-20 cm H2O b) Em pé – pressão intravesical < 20-30 cm H2O c) Primeiro desejo miccional entre 150-200 ml d) Capacidade cistometria: 250-700 ml e) Urina residual: menor que 30 ml f)

Contrações não inibidas: ausentes

g) Fluxo urinário: > 15 ml em 200 ml de volume

Avalição urodinámica 2 passos: •

Fluxometria: paciente bebe 2 copos de água e vai sentar numa cadeira com um buraco, o computador mede continuamente o peso da urina que caiu Curva: X – volume, Y – fluxo. - Curva de Kauss: normal - Fluxo baixo e curva irregular: detrusor fraco, - Fluxo alto, volume baixo e curva irregular: FOIV – F...... (????) Obstrução intravesical

2. Soro entra pela sonda vesical. Segunda sonda vesical para medir pressão intravesical. No mesmo tempo: medimos pressão retal (=pressão intra-abdominal)

PV (pressão vesical) – PA (pressão abdominal) = PD (pressão pelo detrusor) 4. Teste de cotonete: Toque o clitóris com o cotonete -> contração do sfincter do anus? – Sim: acro de reflexo está funcionada 5. As vezes: USG 6. Não usado no IMIP: Prova de absorvente Absorvente após esvaziamento da bexiga e depois: Minuto zero: ingestação de 500 ml H2O Minuto 15: sentada em repouso Minuto 30: caminhar e subir escadas Minuto 45: actividades provacativas (se levantar, tossir, levantar um objeto) Minuto 60: retirar a toalha

Normal: < 2 g Leve a moderada: 2-20 g Intensa: 20-50 g Muito intensa: > 50 g

7. Não usado no IMIP: teste de Bonney: Dois dedos na vagina, elevando o colo vesical- avaliar perda após tosse 8. Não udado no IMIP: uretrocistografia com corrente: Avalia a posição da junção da uretra e a base da bexiga em relação à sínfise púbica e às alterações no momento da micção

Tratamento manejo conservador – manejo cirúrgico Manejo conservador - Nos Casos de Incontinênci urinária de urgência e mista:

a) fármacos b)estimulação elétrico

- Nos casos de Incontinência urinária de esforço (fora da cirurgia) a) fortalicamento da musculatura do assoalho pélvico por meio de excercícios utilizando de cones vaginais ou estimulação elétrica

Tipos de tratemento: - Tratamento de obesidade (se presente) - Fisioterapia: excercícios de Kegel: Três estágios: a) Exercícios preparatórios (identificam corretamente as contrações musculares da pele); b) Programa básico (divido em excercísio de contrações rápidas. 1 seg; e contações lentas, 304 seg), preconizando-se 10 sessões ao dia; c) Exercícios com esforço (contrair os músculos, acrescentando esforço, como tosse e espirros

- Fisioterapia: Plevnik Introduzindo na avidade vaginal conos de material sintético, exercitando a musculatura do períneo na tentativa de reter os cones e aumentando progressivamente o peso dos mesmos.

- A estimulação elétirica transvaginal: a) Reforço da musculatura pélvica responsável pelo suporte da uretra e colo vesical b) Aumento do tônus da uretra próximal c) Inibição reflexa de contrações vesicais d) Modifição da vascularização do tecido uretral e do colo vesical

- Fármacos:

a) inibição das contrações não-inibidas vesicais: anticolinérigos: Tolterodina 1-2 mg 12/12h (menos efeitos colaterais, mais caro), oxibutinina 2,5-5 mg 8/8h, brometo de propantelina 15-30 mg (aumenta 1-2 mg por dia) 6/6h, brometo de emeprônio 200mg 8/8 ou 6/6h, hisciamina 0,125 mg 4/4h ou 0,375 (liberação lenta) 12/12h, os antidepressivos tricíclios (principalmente: imipramina 25-75 mg/dia– isto também aumenta a resistência uretral, pode ser usado em algnuns casos de incontinência de esforço ) Efeitos colaterais: boca seca, constipação, tontura, visão turva, hipotensão ortostática Não usar em patientes com obstipação, hipocontrabilidade do detrusor, gravidez e lactação. Cuidado quando tem glaucoma.

b) quando há inabilidade da bexiga em contrair-se eficientemente, quando cheia: colinérgicos c) Aumento excessivo da pressão uretral em discordância com a atividade funcional da bexiga: bloqueador alfa-adrenérgico ou estimulante beta-adrenérgico d) Pressão intra-uretral baixa: estimulante alf-adrenérgico

Manejo cirúrgico Taxa de recidiva: Kelly-Kennedy: 29,2% Burch: 39,1% Marshall-Marchetti-Kantz: 50%

1. Cirurgia vaginal/Kelly-Kennedy/Colporrafia anterior 2. Cirurgia via vaginal e subrapúbica/ Pereya: Cirurgia de suspensão do colo vesical com visão endoscópica 3. Procedimento suprapúbicos: Marshall-Marchetti-Krantz: as suturas são inseridas entre o tecido parauretral, ao longo da metade da uretra, e o periósteo ou pericôndrio da sínfise púbica. Complicação: osteíte púbica (0,5-5% dos casos) Colpo-suspensão/Burch

4. Procedimentos de cinta: usados em pacientes que apresentam uma incontinência urinária de causa esfincteriana. Complicações comuns: retenção urinária, dificuldade de esvaziamento e erosão local.

Pós-operatoria: - Pode usar uma SVD. No segunda dia tem que retirar a sonda. Solicitar urologa após retirar a SVD -Via vaginal: tampão vaginal para prevenir hematomas - Mobilizar a paciente, evitar esforços físicos por 6-8 semanas - acompanhamento durante no mínimo 1 ano.

Infertilidade Fonte: Renata Paixião (6/3/09) Investigar: 1) Ovulação 2) Reserva ovulatório: Principalmente me mulheres > 35 anos FSH, Estradiol, Inibina, Volume ovariano (> 10 folículos pré-antral nos 02 ovários juntos é o ideal) 3) Fator masculino: espermograma, espermocultura 4) Estruturas caniculares (histerosalingografia)

Obs.: Volume ovariano > 15 cm3 => faça um bloqueio ovariano com ACHO por 2-3 meses. Obs. Zoladex – 1a dose deverá ser no primeiro (ideal) até terceiro dia da menstrução. Doses subseqüentes de 28-28 dias. Obs. Pacientes com resistência insulínica deverão tomar metformina. Metformina 500 mg 10 dias =>500mg 12/12 h => 500mg 8/8 h. Obs.: Sempre 30 min após as refeições. Obs. Mulher: FSH => < 5: ideal, entre 5 e 10: aceitável, > ou = 10: grande dificuldade para produzir spz.

Mioma uterino 1. Definição 2. Classificação 3. Epidemiologia 4. Etiopatogenia 5. Achados patológicos 6. Prognóstico 7. Quadro clínico 8. DD 9. Diagnóstico 10. Tratamento 11. Mioma durante gravidez 12. Emergências

Definição tumores benignos de fibras musculares lisas com estroma de tecido conjuntivo em proporções variáveis, responsivos H. ovarianos Sinonímia: fibromas, fibromiomas, leiomiofibromas ou fibróides. Correto → leiomioma ou mioma.

Classificação pela localização Formas Anatomoclínicas: existem transições 1. Subseroso: localizado sob peritônio visceral uterino. O que menos provoca sintomas 2. Intramural: forma intermediária. Relaciona-se com quadros de hemorragia uterina, infertilidade 3. Submucoso: que mais provoca hemorragia pela proximidade com a mucosa endometrial, abortamento de repetição, infertilidade

4. Formas raras: infiltrante, metastizante e peritoneal disseminado

Epidemiologia Freqüência: 95% dos tumores benignos do trato genital feminino, negras e antecedentes familiares de leiomioma uterino 20 a 30% em idade fértil, deve ser maior pois muitas são assintomáticas sintomático em apenas 50% dos casos Fatores de risco: negras e antecedentes familiares de M.U. Raro em adolescentes. Frequente em multíparas e obesas.

Etiopatogenia - céls miometriais somáticas → desregulação do crescimento → grupo de céls monoclonais que compõe o nódulo leiomiomatoso. - estrogênio = ( gravidez ↑ e menopausa ↓ ) - receptores ↑ - fatores como: vascularização da área, mutações locais e fatores de crescimento → tumores

Patologia - únicos ou múltiplos, pequenos ou gigantes - circunscritos, bem delimitados, pseudocapsulados ( favorece enucleação ) - podem estar: colo uterino, ístmo ou corpo uterino ( + comum 95% ). Pediculados ou sésseis

Macroscopia: brancacento e endurecido, consistência amolecida, cística ou elástica ( tecido conjuntivo ).

Prognóstico Miomas podem sofrer degenerações secundárias, devido suprimento sangüíneo deficiente.

Tipos de degenerações a) hialina: + comum e presença de tumor amolecido b) cística: secundária à liquefação das áreas com degeneração hialina c) rubra ou carnosa: durante a gravidez, + comum nos miomas intramurais d) gordurosa: tecido gorduroso depositado no interior das fibras musculares lisas e) calcificação: após necrose, ou degeneração gordurosa ou após menopausa f) necrose: surge em qualquer tipo de mioma, porém é mais comum nos pediculados g) sarcomatosa: degeneração maligna, extremamente incomum

Manifestações clínicas > 50 % são assintomáticos; Subseroso: sintomas compressíveis, distorção anatômica, de órgãos adjacentes. Intramural: sangramento, dismenorreía Submucosa: sangramento anormal + disfunção reprodutiva

Sangramento anormal - + comum e a que mais leva à intervenção cirúrgica; - 30-60% dos casos; - Miomas submucosos (+ comum); - Mais na superfície endometrial, Distorção vascular com compressão, Dificuldade do miométrio em se contrair.

Dor pélvica - 30-50% dos casos; - Aumento da atividade muscular uterina; - Cólica ou pressão c/ irradiação p/ região lombossacra e MMII; - Dor abdominal aguda (isquemia ou torção de leiomioma subseroso pediculado)

- OBS: 20% das pacientes operadas continuam com o quadro após 1 ano de seguimento (Duarte, 2000) (lesões vasculares ou nervosas).

Infertilidade - O risco relativo é de 1,28 (Marshall et al., 1997); - Mioma submucoso (principal responsável); - Distorção da cavidade e a Oclusão tubária. - Perda de gravidez ou complicações (raras).

Sintomas compressão - Sintomas Urinários (polaciúria ou retenção urinária); - Sintomas Retais (sensação de repleção retal); - Sintomas Venosos (hemorróidas, ↑ da estase venosa, edema dos MMII).

Manifestações clínicas gerais - Anemia Ferropriva; - Corrimento Vaginal (↑ da circulação útero-vaginal); - Leiomiomas volumosos (>500 ml) → Ascite e derrame pleural.

Diagnóstico diferencial - Pólipos endometriais; - Neoplasia do colo uterino; - Adenomiose; - Hipertrofia endometrial; - Malformação uterina; - Gravidez (tópica e ectópica); - Abortamento;

- Neoplasia trofoblástica gestacional; - Tumores císticos e sólidos do ovário.

Diagnóstico Anamnese + toque vaginal bimanual (posição, volume, forma, contornos e mobilidade uterina).

Exames Complementares: Laboratório (avaliação geral e pré-operatório) Exames de rotina: hemograma, coagulograma e bioquímica da urina. USG Pélvica - Exame + importante (Via abdominal ou transvaginal) - Nódulos Hipoécoicos na parede uterina; - Úteros de grandes volumes (↑ 250 cm3) ou com + de 4 miomas → RNMP Histerossonografia (HUSG) - Realizada na fase lutea inicial ou média; - Diferencia endométrio delineando a cavidade uterina; - + eficiente que o USG endovaginal (endometrio); - Colocação (colo) de cateter munido de balão contensor c/ injeção de soro fisiológico.

Histerossalpingografia (HSG) - Diagnosticar obstruções das tubas uterinas; - Realizada longe do período periovulatório – evitar contrações uterinas exacerbadas ou disperistálticas (falsas obstruções);

Histeroscopia diagnóstica - Localização do leiomioma (submucoso);

- Hemorragias perimenopausais (diagnóstico diferencial).

Ressonância Nuclear Magnética Pélvica (RNMP) - Úteros volumosos e com + de 4 miomas; - Planejamento Cirúrgico; - Custo elevado;

Tratamento A) Assintomáticos B) Sintomáticos: Cirúrgico – Medicamentosos - Embolização Assintomáticas Assintomáticas ou Pct sintomáticas próximas à menopausa (s/ comprometimento geral): - Acompanhamento Clínico; - Exames clínicos periódicos e USG seriadas; - Leiomiossarcoma uterino (0,2 a 0,7% dos casos).

Sintomáticas - Cirúrgico (padrão – ouro) - Medicamentosos - Embolização Tratamento cirúrgico - Miomectomia (Conservadora) - Pct férteis, Jovens, Desejo procriar. - Histerectomia radical - + utilizado.

Vias Cirúrgicas - Laparoscópica, Laparotomia ou Vaginal Cirúrgico – Indicações - Mioma Volumoso; - Hemorragia (refratária); - Dor Crônica (abdominal, dismenorréia intensa, dispareunia); - Crescimento rápido ou após menopausa; - Abdome agudo; - Infertilidade.

Medicamentoso - Melhoraria dos sintomas (voltam a crescer após a interrupção); - Redução do Volume tumoral e Controle da Anemia no pré-operatório; - Pct próximas a menopausa ou c/ risco cirúrgico elevado; - Anti-Inflamatórios Não Hormonais (AINH) - Alívio da dor pélvica e a redução do fluxo menstrual; - Progesterona - Primeira linha na redução dos distúrbios menstruais; - (?) Promotor do crescimento do tumor (?). - Danazol - Inibir o eixo hipotalamo-hipofisário; - Mais efeitos colaterais. - Análogos do GnRH (+ efetiva) - Redução do volume (preparo cirúrgico); - Duração máx de 6 meses - Efeitos colaterais (síndrome climatérica, perda de massa óssea, e distúrbios do perfil lipídico e.......

Fenômeno de Flare-up.

- Depois o uso dos análogos do GnRH nos 14 primeiros dias (mais FSH e LH); - Hemorragia genital intensa - AINH + progesterona (10 a 30 mg/dia acetato de noretisterona durante 5 a 10 dias).

Embolização das artérias uterinas (EAU) - Método de escolha para controle de hemorragias; - Miomas não muito volumosos; Vantagens: - Tratar todos leiomiomas simultaneamente; - Minimamente invasiva; - Não provoca aderências abdominais; - Permitir o retorno precoce ao trabalho. Risco de insuficiência ovariana (temporária/permanente) Indicação - Não deseja gestação.

Mioma uterino e gravidez Crescimento durante a gravidez; Mais risco gestacional Gravidez ectópica, abortamento, parto prematuro, amniorrexe prematura, apresentações anômalas, discinesia uterina, rotura uterina, hemorragias, infecções, CIVD e torção uterina). Indicações de cirurgia para na gestação: - Degeneração Rubra ou Torção pedicular + Abdome agudo

Leiomioma uterino e emergências Sangramento - Desequilíbrio hemodinâmico (hipotensão ou choque) ou a níveis de hemoglobina baixos (menores de que 7g/dl = Transfussão),

- AINH, Reposição de ferro e Progestágenos.

Dor aguda e intensa (abdome agudo) - Internação (observação em repouso); - Medicação sintomática; - Avaliação cirúrgica.

Modificações gravídicas gerais e locais do organismo materno Observação: Ana Beatriz Albuquerque fez um seminário sobre este assunto, porém não consegui modificar a apresentação dela num documento para Palm. Então decidi usar um seminário semelhante da Profa. Dunya Rodrigues Mota Carneiro da Universidade Federal da Paraíba A. Modificações gravídicas sistêmicas B. Modificações gravídicas locais

A. Modificações gravídicas sistêmicas 1. Postura e Deambulação 2. Sistema Circulatório 3. Compartimento Sangüíneo 4. Pele 5. Metabolismo 6. Sistema Urinário 7. Sistema Digestivo 8. Sistema respiratório B. Modificações gravídicas locais 1. Útero 2. Colo uterino 3. Ovários e trompas

4. Vagina 5. Vulva 6. Mamas

A. Modificações gravídicas sistêmicas 1. Postura e Deambulação 2. Sistema Circulatório 3. Compartimento Sangüíneo 4. Pele 5. Metabolismo 6. Sistema Urinário 7. Sistema Digestivo 8. Sistema respiratório 1. Postura e deambulação 1. Desvio do centro de gravidade -Para diante -Retropulsão do dorso -Lordose lombar -Novos grupos musculares 2. Ganho de peso -> Aumento da base de sustentação 3. Deambulação - Instabilidade do ligamento pubiano e das articulações sacro-ilíacas + Embebição gravídica - Passos oscilantes e curtos

2. Sistema circulatório

Adaptações Circulatórios: Geral - Aumento do volume de líquido extracelular - Aumento do débito cardíaco - Redução da resistência vascular periférica - Redução da reatividade vascular Adaptações Circulatórias uteroplacentárias Resultado das modificações Adaptações circulatórios Geral - Aumento do volume de líquido extracelular - Aumento do débito cardíaco Redução da resistência vascular periférica - Redução da reatividade vascular

Geral -Aumento do volume de líquido extracelular -Aumento do débito cardíaco -Redução da resistência vascular periférica -Redução da reatividade vascular

Aumento do volume de líquido extracelular - Início 6ª semana, ascensão rápida 2º trimestre e lenta no 3º trimestre - Aumento de 30 – 40% - Diluição do sangue materno (Plasmático 45%, Eritrócitos 33%)

Mecanismos Homeostáticos: a) - SRAA Ativação do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona Angiotensina I -> Angiotensina II -> Aldosterona -> Retenção do sódio -> Expansão da volumia b) - FAN Fator natriurético atrial -> receptores insensíveis c) - Na+ e H2O Sódio -> Expansão da volumia

Retenção de sódio e água Aumento dos Fatores Natriuréticos: Progesterona, TFG, FNA ->Fatores Antinatriuréticos: SRAA

Aumento do débito cardíaco DC = Vol min X FC - Elevação de 35 – 50% - Maior aumento no 1º trimestre, platô no 2º trimestre, estável até o termo

Redução da resistência vascular periférica - Alterações bioquímicas nos vasos maternos - Ação de prostaglandinas Aumento de Prostaciclina e PGI2 Diminuição de Tromboxano e TXA2

Prostaciclina: Menos Vasoconstricção Menos Agregação plaquetária Menos Atividade uterina Mais Fluxo sangüíneo uteroplacentário

Tromboxano: Mais Vasoconstricção Mais Agregação plaquetária Mais Atividade uterina Menos Fluxo sangüíneo uteroplacentário

PA = DC X Resistência periférica

Queda da Pressão Arterial

Redução da reatividade vascular Vasos maternos refratários a efeitos vasoconstrictores

Adaptações circulatórias uteroplacentárias 1. Invasão Trofoblástica na arteríola espiralada 2. Diminuição da resistência vascular uterina - 1º trimestre: 400 – 500 ml/min - 3º trimestre: 900 – 1000 ml/min 3. Redistribuição do fluxo uterino

Resultado das modificações - Aumento da área cardíaca - Aumento da FC e consumo de O2 - Sopro sistólico: 90% das gestantes normais - ECG: desvio do eixo elétrico para esquerda

3. Compartimento sangüíneo - “Anemia fisiológica”: Hb mínima de 11g/dl - Leucócitos aumentados - Plaquetas diminuídas - Sistema de coagulação - Aumentados: Fibrinogênio, Fator VII, Fator VIII, Fator IX, Fator X, Fator II - Diminuídos: Fator XI e Fator XIII

4. Pele Aumento da pilificação Eritema palmar Hormônio melanocítico: -Hiperpigmentação da linha alba -Melasma ou Cloasma

5. Metabolismo Fase anabólica - Fase catabólica - Ganho de peso materno - Outros aspectos Fase anabólica - Fase anabólica até 27ª semana - Demanda fetal é pequena - Estoque de gordura materno - Queima de parte da glicose ingerida - Hipoinsulinemia e Hipoglicemia

Fase catabólica - Fase catabólica após 27ª semana - Crescimento fetal máximo - Fonte de energia: depósitos de gordura - Ácidos graxos livres no plasma materno - Resistência à ação da insulina: hormônios placentários somatotróficos - Hipoglicemia e Hiperinsulinemia

Ganho de peso materno Até 27 semanas: Maior parte: estocagem materna de gordura

Pequena parte: concepto Após 27 semanas: Maior parte: concepto Pequena parte: mãe

Outros aspectos Níveis maternos reduzidos de diferentes nutrientes -> Nutrição adequada do feto Quiescência do metabolismo materno - Redução da atividade periférica da tireóide - Relaxamento muscular

Metabolismo protéico - Aminoácidos reduzidos - Albumina e gamaglobulinas diminuam - Alfa e beta globulinas aumentam

6. Sistema urinário Aumento da volemia e Diminuição da resistência vascular -> Aumento da TFG e Aumento do fluxo plasmático renal -> Glicosúria e Aminoacidúria Ação relaxante da prostaciclina sobre a musculatura lisa do sistema urinário -> Diminuição do peristaltismo e tonicidade -> Estase urinária -> Maior Incidência de infecções urinárias

7. Sistema digestivo Aumento da absorção de nutrientes - Aumento do apetite e sede - Ação das prostaciclinas -> hipotônico e hipoativo -> lentidão da evolução do bolo alimentar - Tempo de esvaziamento gástrico maior

- Obstipação: reabsorção de água - Vesícula biliar: hipotônica e hipoativa - Refluxo gastroesofágico (Relaxamento do cárdia e Pressão abdominal)

8. Sistema respiratório Aumento da volemia e Aumento de débito cardíaco -> Aumento do volume corrente e Aumento do volume de reserva inspiratória Compressão torácica -> Redução do volume de reserva expiratório e Redução do volume residual FR não se altera Respiração diafragmática

B. Modificações gravídicas locais 1. Útero 2. Colo uterino 3. Ovários e trompas 4. Vagina 5. Vulva 6. Mamas

1. Útero Consistência - Volume - Peso - Coloração - Forma - Posição Consistência Embebição gravídica -> amolecimento do útero - Local de implantação - Istmo: sinal de Hegar

Volume

- 10 ml -> 5000 ml Aumento: - Hipertrofia e Hiperplasia -Estiramento das fibras miometriais -Tecido conjuntivo -Vasos sangüíneos e linfáticos Mais pronunciado no corpo

Peso - Não grávida: 70 g - Termo: 1100 g

Coloração - Tom vinhoso

Forma Sinal de Piskacek

Sinal de Noble-Budin

Conversão uterina: globoso à cilíndrico - A partir de 20 semanas - Alongamento das fibras - Melhora do fluxo sangüíneo - Crescimento no sentido longitudinal - Desenvolvimento acentuado do istmo

Posição - Exagero da anteversoflexão - Dextrorrotação - Decúbito dorsal: comprime aorta e VCI

2. Colo uterino - Posteriorizado e longo - Coloração arroxeada - Amolecimento: sinal de Goodell - Ectopia: intensa hiperplasia glandular - Tampão mucoso: muco espesso, não filante

3. Ovários e trompas A embebição gravídica e o aumento de vascularização promovem: - Aumento dos ovários e do diâmetro do pedículo ovariano - Aumento das trompas: ação de progesterona: rígidas e com menor motilidade

4. Vagina - Paredes vaginais aumentadas e perda da rugosidade característica

- Sinal de Kluge: tom arroxeado - Sinal de Osiander: pulsação das artérias vaginais nos FSL - Conteúdo Vaginal Aumentado/ Glicogênio Bacilos de Döderlein pH vaginal: 3,8 e 5,4

5. Vulva - Sinal de Jacquemier-Chadwick: tom arroxeado - Sinais de hipertrofia - Hiperpigmentação externa

6. Mamas - Hipersensibilidade - Rede venosa de Haller - Pigmentação da aréola primária - Tubérculos de Montgomery - Sinal de Hunter = aréola secundária - Aparecimento do Colostro

Neoplasias Ovarianas Conteúdo versão 3.50* Contuédo Alternativo 1. Geral 2. Obstetrícia A. Geral

1. Exames Utilizados 2. Prescrições 3. Rotinas no IMIP pré- e pós-parto 4. Fluxogramas B. Gravidez 1. Fisiologia da gravidez 2. Patiologia na gravidez 3. Conduta e procedimentos na gravidez (excl o parto) C. Parto Normal 1. Fisiologia 2. Patologia 3. Descrições e manuais dos procedimentos D. Cesárea 1. Indicações 2. Descrição 3. Manual do procedimento 4. Complicações E. Puerpério 3. Ginecologia A. Geral 1. Exames Utilizados 2. Prescrições 3. Rotinas no IMIP 4. Fluxogramas B. Fisiologia C. Patologia D. Descrições e manuais dos procedimentos Pela ordem 12. Protolos /Rotina nos setores

Rotina no Ambulatório Ginecológico Anamnese Rotina no Ambulatório de Mastologia Anamnese BIRADS Rotina no banco de leite humano Desmame no 6º mês da vida Leite artificial (criança não mama) e desmame Relactação Critérios e observações gerais para doação e estoque de leite Coletar leite /ordenhar Conservar leite coletado (validade) Consumir o leite humano Rotina no 4o CAM PE Grave Rotina na Ginecologia (sexto andar) Admissão duma paciente nova Diabetes e cirurgia Rotina no caso de mola / DTG Pre-operatório Preparo para tomografia – paciente alérgico Profilaxia da endocardite e TVP/TEP Rotina na Junta (Ginecologia – Ambulatório) Rotina de neonatologia no pré-parto APGAR VIG e QH Formulas Prescriçãoes

Rotina no Pré-Parto Rotina no Puérperio Rotina no SIGO Rotina na triagem Estupro (após) / violência sexual 10.Prescrições 2A. Indicação alfabética A B C D E F G H I L M N O P R S T V Prescrição no dia antes da cirurgia ginecológica Prescrição pós-cirurgica ginecológica (imediato) Prescrição pós-parto normal

Prescrição pós-cesárea (pós-operatório imediato) Prescrição pós-cesárea (24-48 horas) Abortamento de repetição (e gravidez nova) Abscesso Tubo-Ovariano Abscesso de mama Acne (e pílula anticoncepcional) Anticoncepcional hormonal oral (ACHO) / pílula anticoncepcional Alergia ao remedio (reação alérgica) Amniorexe Anemia Anemia falciforme Anticoncepção de emergência / morning after pill / pílula dia depois Anti-depressiva Vacinação contra Têtano Asma (crise) Atrofia mucosa vagina Bartholinite Bacturia Assintomática Candidíase Inguinal Candíase Mamilar Candidiase ungueal Candidíase vaginal Cefaleía pós-punção lombar Celulite Cisto ovariano simples Climatério: queixas vasomotores Coagulopatia Coalescência de nimfas/lábios pequenos

Constipação Corioamnionite Corticoide (desmama) Curetagem Diabetes Dilatar o colo (durante TP) DIPA Dismenorréia Doença Trofoblástica Gestacional (DTG) Dor cólica (na Triagem) Dor continua (p. Ex. Cefaléia) (na Triagem) Eclâmpsia Edema aguda de pulmão Endocardite (profilaxia) Endometrite (pós-parto) Endometriose Erisipela Escabiose Pós-estupro (violência sexual) Febre reumática + lesão de válvula Fissura mamilar profunda Fluxo reduzido Gardnarella vaginalis Gonerreia Granuloma de cúpula vaginal Gravidez (3 meses antes até IG 16-20 sem) HELLP-síndrome Herpes Genital

Herpes Zoster Hiperêmesis gravídica Hiperplasia simples do endométrio Hipertensão pré-parto/ durante gravidez Hipertensão pós-parto HIV Íleo paralítica (pós-cirúrgica) Imaturidade pulmonar (IG > 24 e < 35 sem) Inibir produção do leite Indução do parto Ingurgitamento (de mama) Insuficiência Cardíaca Fetal ITU HPV Mastalgia prë-menstrual (MPM) Mastite Menorragia / sangramento genital (não gravida) Ociticina para induzir com aborto (incompleto, retido, infectado) Ocitocina intra-parto PE grave (pré-parto) e PE Leve (paciente em TP franco) PE-grave (pós-Cesárea) PE-grave (pós-parto normal) PE Leve (sem TP franco) Pielonefrite Pirose Pneumonia Possibilidade de sensibilização de anticorpos anti-Rh (mãe Rh -, RN Rh+) Preparo intestinal para USG

Prurido pós morfina Puderdade precoce Reposição hormonal SAAF Sindrôme de ovários policísticos Toxoplasmose TPM / Síndrome Pre-Menstrual Trabalho de parto + historia de sepse numa gravidez anterior TPP Tricomoníase Trombose (profilaxia e tratamento) Vermes 2B. Medicamento - Alfabético A B C D E F G H I K L M N O P

R S T V 2C. Drogas na gravidez Introdução geral Categorias Drogas sorteadas por tipo/indicação Anticoagulantes Anticonvulsivantes Antihistamínicos Antiinflamatórios Não-Hormonais Antimicrobianos (Também Veja: Antivirais E Tuberculostáticos) Antivirais (Drogas) Cardiovasculares Citostáticos Drogas Lícitas E Ilícitas Hormônios (Drogas Para) Sistema Nervoso Central Vacinas, Serums E Toxoides Vitaminas Outras Drogas E Substâncias 2d. Drogas na lactação Recomendações sobre uso de fármacos durante a amamentação Alfabético 4. Procedimentos: descrições e manuais AMIU Manual: Indicações, Contra-Indicações E Complicações

Atestado (Triagem) Cerclagem Cesárea Descrição Manual Instrumentos (básico cesário) Procedimento Cone Clássico Descrição Manual Curetagem (normal) Descrição Manual Curetagem (normal - não pós-parto imediato) Manual Curetagem (normal – pós-parto imediato) Curetagem Uterina Fracionada Drenagem de abscesso de mama Drenagem de abscesso de Glândula de Bartholini Esterilizações Tubárias Exerése de cisto clitoriano Exerése de lesão condilomatosa em vulva, vagina e colo uterino Fórceps Descrição Manual Histerectomia total abdominal (HTA) Descrição Manual Histerectomia Total Vaginal (c/ prolapso) + colpoperineoplastia (HTV+CPP) Laparotomia exploratório (LE) (com anexectomia bilateral) Mastectomia Radical Modificada (e Não-modficada)

Descrição Manual Miomectomia (e Taquelectomia) Descrição miomectomia e taquelectomia Manual Miomectomia Miomectomia e taquelectomia Nodulectomia (suspeito de fibroadenoma de mama) Ooforectomia Manual Ooforoplastia Manual Ooforplastia para ovários multipolicísticos Manual Parto Normal Descrição “Manual” Laparotomia exploratória para Prenhez Ectópica Descrição Salpingectomia Manual e indicações 11. Procedimentos: manuais e decrições (cont.) Parto Normal Cordão Circular Escore de Bishop modificado Mecônio Postura vertical - vantagens Procedimento (em holandês) Rotura Uterina Sexo pós o parto e embolia de ar Parto Cesáreo

Cesárea - indicações 1. Epidemiologia 2. Condições fetais e indicação de cesariana 2a. Apresentação pélvica 2b. Gestação gemelar 2c. Prematuridade ou baixo peso 2d. Sofrimento fetal agudo 2e. Macrossomia 2f. Situação transversa 2g. Placenta prévia 2h. Descolamento prematuro de placenta com feto vivo 2i. Procidência de cordão 2j. Malformações congênitas 3. Condições maternas e indicação de cesariana 3a. Herpes genital ativo 3b. Infecção pelo HIV 3c. Cesarianas prévias 3d. Outras condições maternas Amniotomia 5.Escala 2009 2.Exames complementares Cardiotocografia Cistometria de infusão Cistos (na mama) Climatério Colposcopia Espermograma FSH (homens)

Ginecomastia Hepatite B Mestastases de câncer de mama (rastreamento) Quimoterapia (antes da quimoterapia) Pré-histeroscopia Pré-op Rotina de ambulatório de mastologia Rotina de PE (Leve e Grave) e Eclampsia Rotina de pré-natal SU e urocultura USG na gestação USG ginecológica Valores laboratoriais normal VDRL 8. Fluxograma: queixa principal, diagnóstico diferencial e tratamento Diabetes Mellitus Hipertensão durante gravidez Lesões de colo uterino Perda de líquido durante a gravidez Sangramento vaginal Dor cólica em BV 2. Abreviações usadas no imip A B C D E F

G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z 5. Fisiologia e patologia (incl seminários) A C D E F G H

I L M N O P S T U V Abortamento 1.Definição 2.Epidemiologia 3. Etiologia 4.Classificação 5. Diagnóstico diferencial 6.Diagnóstico rápido 7. Ameaça de abortamento Diagnóstico Prognóstico Conduta 8. Abortamento inevitável 8 A. Abortamento incompleto Diagnóstico Conduta 8 B. Abortamento completo Diagnóstico Conduta 8 C. Aborto infectado

Diagnóstico Etiologia Conduta no imip Conduta alternativa: 9. Aborto retido Diagnóstico Conduta 10. Aborto habitual Definição Conduta Aborto provocado Acretismo placentário 1.Geral 2.Classificação Placenta acreta Placenta increta Placenta percreta 3.Etiologia 4.Tratamento Amenorréia Conceito Classificação Anamnese Na amenorréia primária, valorizar Na amenorréia secundária, valorizar Exame físico Geral Na amenorréia primária Na amenorréia secundária

Exames complementares Diagnóstico Síndrome hiperprolactinêmica Etiologia Tratamento da síndrome hiperprolactinêmica Insuficiência ovariana prematura Diagnóstico Outros distúrbios Etiologia Síndrome dos ovários policísticos (SOP) Epidemiologia Fisiopatologia da SOP Diagnóstico da SOP Tratamento da SOP Amniorrexe prematura 1. Conceito 2. Epidemiologia 3. Fatores de risco 3.1. Não evitáveis 3.2. Evitáveis 4. Estrutura das membranas ovulares e características de líquido amniótico 5. Etiopatogenia 6. Quadro Clínico 7. Diagnóstico 7.1. Diagnóstico clínico 7.2. Diagnóstico subsidiário 8. Diagnóstico diferencial 9. Conduta 9.1. Descartar a iminência de parto

9.2. Avaliar condições de vitalidade fetal 9.3. Descartar infecção intra-útero 9.4. Conduta obstétrica 9.4.1. Gestação < 24 semanas 9.4.2. Gestação > 24 e < 35 semanas 9.4.3. Gestação > ou = 35 semanas 10. Evidências Corticoterapia, ATB-Terapia, Amnioinfusão, Tocólise e Profilaxia para Estreptococcus Grupo B 10.1. Evidências Corticoterapia 10.2. Antibioticaterapia 10.3. Amnioinfusão na rotura prematura das membranas antes do termo 10.4. Inibição da contratilidade uterina 10.5. Profilaxia para Estreptococcus do Grupo B 11. Prognóstico 12. Complicações 12.1. Infecção intra-amniótica 12.2. Prematuridade 12.3. Sofrimento fetal 12.4. Hipoplasia pulmonar 12.5. Outras complicações Câncer de mama 1. Epidemiologia 1.1.Geral 1.2.Fatores de risco 1.3. Freqüência por quadrantes 1.4. Frequência de acometimento linfonodal por tamanho tumoral 2. Etiopatologia 2.1. Geral 2.2. Carcinogenêse

3. Evolução da doença 3.1. Crescimento tumoral 3.2. Angiogênese 3.3. Disseminação 3.4. Via linfática 3.5. Metástase à distância 4. Diagnóstico - Triagem para pacientes assintomáticas 5. Diagnóstico – Anamnese 6. Diagnóstico - Quadro clínico 7. Diagnóstico - Achados laboratoriais 8. Diagnóstico por imagem 8.1. BIRADS 8.2. Tumor primário 8.3. Doença metastática 8.4. Mamografia 8.5. USG mamária 9. Diagnóstico histo-patológico 10. Estadiamento 10.1. Tumor 10.2. Linfonodos 10.3. Metástase à distância 10.4. Grupamento por estádios 11. Prognóstico 12. Quadro clínico pós-operatório (mastectomia radical modificada) Carcinoma de colo uterino Epidemiologia Geral Fatores de risco Prognóstico

Patologia Quadro clínico Diagnóstico Geral Conduta diagnóstico Estadiamento FIGO TNM Tratamento Estádio o (adenocarcinoma in situ!) Estádio Ia (microcarcinoma) Estádio Ia1 (< ou = 3 mm) Estádio Ia2 (> 3 mm até = ou < 5mm) Estádio Ib1 Estádio Ib2 Estádio IIa Estádios IIb, III e IVa Estádio IVb Recorrência Seguimento Conduta no câncer de colo durante gestação Geral Ca in situ e Ia: Ib II,III e IV Cefaleía após raqui Quadro clínico Conduta Complicações pós – operatório geral e ginecológico 1.O período pós-operatório intermediário

Conceito Cuidado da ferida 2.Complicações pos-operatórios Hipertermia precoce Hipertermia após 48 horas Hipertermia após o 3º dia Complicações pulmonares Pacientes de alto risco Atelectasias Pneumonia Complicações vasculares Tromboflebite superficial Trombose venosa profunda Embolia pulmonar Complicações urinárias Oligúria Retenção urinária Choque Geral Quadro clínico Manuseio Descolamento da placenta normalmente inserida 1. Conceito 2.Terminologias paralelas 3.Freqüência 4.Etiologia 5.Fisiopatologia A. Alterações locais (uterinas e placentárias) B. Alterações sistêmicas (coagulopatia e insuficiência renal e/ou hipofisária)

6.Formas clínicas a.Hemorragia oculta B. Hemorragia externa C. Hemoâmnio D. Apoplexia útero-placentária E. Prolapso da placenta F. Descolamento placentário crônico G. Outra classificação 7.Diagnóstico clínico 8.Diagnóstico laboratorial 9.Tratamento Diabetes na gestação Definição Classificação de Priscilla White (1941) Epidemiologia Geral Fatores de risco Fisiopatologia Diabetes Gestacional Prognóstico/repercussões Diagnóstico IMIP Alternativos Diagnóstico e conduta simplificados Exames complementares após diagnostico de Diabetes Avaliação fetal IMIP Alternativas Tratamento da gestante diabética Objetivo

Corticoides (Betametasona) Diabético em uso de hipoglicemiantes Dieta Insulina durante gestação Exercício físico O parto Via do parto Inibição de TPP Prescrição (eIndução) Puerpério IMIP Alternativas Após alta IMIP (????): IMIP (livro): Caso especial: Hipoglicemia Caso especial: cetoacidose diabética na gestação Definição Epidemiologia Prognóstico/complicações Etiopatologia Tratamento Eclampsia Dismenorréia Conceito e incidência Classificação Dismenorreía primária Conceito e Epidemiologia Etiopatogenia

Diagnóstico Tratamento Dismenorréia secundária Geral Causas de dismenorréia secundária Disturbios emocionais pós-parto Pós-Parto Blues Depressão pós-parto (????) Psicose pos-parto (????) Doenças trofoblásticas gestacionais (DTG) 1.Conceito e nomenclatura Geral Classificação 2.Epidemiologia Incidência Fatores de risco 3.Etiopatogenia Geral Origem parental da mola hidatiforme completa Origem parental da mola hidatiforme parcial 4.Anatomia patológica Macroscopia Microscopia 5.Aspectos clínicos Quadro clínico clássico Quadro clínico da mola parcial (MHP) Quadro clínico da mola invasora e do coriocarcinoma 6.Diagnóstico laboratorial 7.Diagnóstico da mola completa

8.Diagnóstico da mola hidatiforme parcial 9.Diagnóstico dos tumores trofoblásticos gestacionais 10. Estadiamento FIGO 11. Diagnóstico diferencial 12. Conduta 13. Prognóstico Gestação prolongada Conceito Epidemiologia Conduta IG entre 40-41 semanas IG entre 41-42 semanas IG > 42 semanas Hepatite B Etiologia Epidemiologia Geral Fatores de risco Diagnóstico e Tratamento Marcadores Rastreamento CDC interpretação dos resultados IMIP interpretação dos resultados e conduta Hiperplasia endometrial Conceito Fatores de risco Histeroscopia Risco para desenvolver CA de endométrio Tratamento

Hiperplasia Supra-Renal Congênita Geral Formas Clássica não-perdedora de sal Clássica perdedora de sal Não-clássica Hipertensão na gestação A.Geral 1. Introdução 2. Classificação da hipertensão arterial na gestação 3. Conceitos 4. Critérios para verificação da pressao arterial na gravidez 5. Diagnóstico diferencial entre PE/HAS Gestacional e HASC 6. Complicações da hipertensão arterial na gravidez B. Hipertensão arterial crônica 6. Tratamento: MgSO4 A. Vantagens B. Apresentações differentes no mercado C. Esquema de Zuspan D. Esquema de Pritchard E. Mecanismo de ação F. Cuidados gerais com MgSO4 G. Níveis séricos de Magnésio Sulfato H. Manifestações de toxicidade I. Monitorização J. Oligúria Emergência hipertensiva D. Iminência de eclâmpsia E. Eclâmpsia

1. Conceito 2. Classificação prognóstica A. Não complicada B. Complicada 3. Conduta: cuidados gerais 4. Terapia anticonvulsiva 5. Tratamento do edema cerebral F. Síndrome HELLP 1. Geral 2. Diagnóstico A. Quadro inicial B. Quadro avançado 3. Diagnóstico diferencial 4. Diagnóstico laboratorial 5. Conduta na síndrome HELLP A. Geral B. Avaliação materno-fetal C. Correção da coagulopatia D. Tratamento da CIVD E. Terapia anticonvulsivante F. Terapia anti-hipertensiva G. Interrupção da gestação 6. Hematoma hepático Conduta G. Hipertensão crônica com Pré-Eclâmpsia sobreposta / HAS Agravada H. Hipertensão gestacional 1. Conceito 2. Tratamento durante pré-natal A. Geral

B. Propedêutica laboratorial C. Propedêutica fetal 3. Tratamento gestação a termo HIV Durante gravidez Pré-natal Prescrição HIV e parto Conduta Prescricção ápos o parto HPV (transmissão vertical) Epidemiologia Bibliografia Indução do parto Indicações Contra-indicações absolutas Contra-indicações relativas Complicações maternas Complicações feto-anexiais Requisitos Métodos de preparo cervical A. Métodos mecânicos Sonda de Foley com balão Laminária Deslocamento das membranas (manobra de Hamilton ou de Coopermann) Amniotomia Estímulos naturais B. Métodos farmacológicos Misoprostol

Dimeprostone Hialuronidade Ocitocina Situações especiais Cesárea anterior Prematuridade Polidrâmnio Cesárea eletiva Quando há inexistência de indicações de cesárea Incontinência urinária Definição Classificação Epidemiologia Geral Fatores de risco Fisiologia Etiologia (causas) Diagnóstico Tratamento Manejo conservador Manejo cirúrgico Infertilidade Mioma uterino Definição Classificação pela localização Epidemiologia Etiopatogenia Patologia Prognóstico

Manifestações clínicas Sangramento anormal Dor pélvica Infertilidade Sintomas compressão Manifestações clínicas gerais Diagnóstico diferencial Diagnóstico Tratamento Assintomáticas Sintomáticas Tratamento cirúrgico Medicamentoso Embolização das artérias uterinas (EAU) Mioma uterino e gravidez Leiomioma uterino e emergências Sangramento Dor aguda e intensa (abdome agudo) Modificações gravídicas gerais e locais do organismo materno A.Modificações gravídicas sistêmicas 1. Postura e deambulação 2.Sistema circulatório Adaptações circulatórios Adaptações circulatórias uteroplacentárias Resultado das modificações 3. Compartimento sangüíneo 4.Pele 5.Metabolismo Fase anabólica

Fase catabólica Ganho de peso materno Outros aspectos 6.Sistema urinário 7.Sistema digestivo 8.Sistema respiratório B. Modificações gravídicas locais 1.Útero Consistência Volume Peso Coloração Forma Posição 2. Colo uterino 3.Ovários e trompas 4. Vagina 5. Vulva 6. Mamas Neoplasias Ovarianas 1. Epidemiologia Geral Fatores de risco 2. Fisiopatologia 3. Disseminação do carcinoma ovariano 4. Quadro clínico 5. Diagnóstico 6. Exames complementares 7. Fluxograma

8. Classificação Tumores benignos Tumores malignos* 9. Estadiamento do carcinoma de ovário (FIGO e American Joint Committee On Cancer AJCC) 10. Rotina cirúrgica para estadiamento do carcinoma do ovário 11. Terapia das neoplasia ovarianas epiteliais Geral Resistência à quimioterapia Terapia hormonal Cirurgia de second look Cirurgia de citorreduçao secundária Laporoscópia 12. Neoplasias ovarianas não-epiteliais (terapia) Neoplasias derivadas de células germinativos Neoplasias derivadas do estroma gonadal especializado Neoplasias derivadas do mesênquima não-específico 13. Seguimento 14. Prognóstico 15. Prevenção 16. Screening /rastreamento 17. Developmentos recentes 18. Evidências Parto prolongado Introdução Conceito Fisiológico Parto prolongado Riscos de um parto prolongado

A dilatação cervical demora A expulsão demora (= a segunda fase) Etiologia de um parto prolongado Dilatação cervical prolongada Período expulsivo prolongado Fatores que causam que o feto não pode passar pela pélvis Posição fetal anormal A. Posição anormal da cabeça B. Apresentação pélvica C. O feto tem uma posição transversal Bibliografia Poliidramnio 1. Definição 2. Incidência 3. Formas clínicas 3.1 – Aguda 3.2 – Crônica 4. Classificação 5. Etiologia 6. Manifestações clínicas 6.1 Poliidramnia leve 6.2 Poliidramnia moderada ou severa 7. Diagnóstico 7.1. Valores do ILA e a idade gestacional 7.2. Diagnóstico clínico de suspeita 7.3. Diagnóstico de certeza 8. Conduta 8.1. Geral 8.2 Terapêutica específica

9. Via de parto 10. Prognóstico Problemas (infecções) da ferida operatória Epidemiologia de infecçcões da FO Etiologia Fatores locais Fatores gerais Tipos de fios cirúrgicos 1 - Fios absorvíveis 2 - Fios não absorvíveis Diagnóstico Geral Clinico de processo de cicatrização da FO (normal e anormal) Tratamento Finalidade de tratamento As qualidades importantes de um produto eficaz para o tratamento de feridas Escolha de curativo Curativos 1. Soro fisiológico (ou srl ou água destilada) 2. Hidrogel com alginato de sódio [DUOREM GEL, HYDROSOR, INTRASITE GEL, NU-GEL] 3. Carvão ativado com prata [ACTISORB PLUS] 4. Sulfadiazina de prata 1% [KINDER, DERMAZINE, PRATAZINE] 5. Filme transparante [BIOCLUSIVE, HIDROFILM, SUPRASORB, TEGADERM] 6. Cobertura de ferimento estéril não-adherente [ADAPTIC, LOMATUELL] 7. Trigilicéridos de cadeia media (TCM) / ácidos graxos essenciais (AGE) [DERMOSAN, TRIGLICERIL CM –AGE, SOMMACARE, DERSANI, AGE DERM] 8. Alginato de cálcio e sódio [ACQUACELL, ALGODERM, KLATOSTAT, SORBALGON, SORBALGON T, SORBSAN, RESTORE CALCICARE, TEGAGEN] 9. Hidrocolóide [COMFEEL, DUODERM, HYDROCOLL, REPLICARE, RESTORE, TEGASORB]

10. Hidropolímero [ALLEVYN, ALLEVYN CAVITY, ELASTO GEL, LYOTOAM, POLYMEM, POLYWIC, TIELLE, TIELLE PLUS] Sífilis Etiologia Epidemiologia Classificação Sífilis primária Sífilis secundária Sífilis latente Sífilis terciária Sífilis na gestação Diagnóstico Sorologia Rastreamento com vdrl (veneral disease research laboratory)* Exames após a confirmação do sífilis IMIP: indicações punção lombar Tratamento Todos os tipos de sífilis com excepção de neurosífilis Pacientes alérgicas a penicilina** Neurossífilis Seguimento Controle de cura Caso especial: Sífilis Congênita Quadro clínico Diagnóstico Tratamento e exame complementares Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF) 1. Conceito 2. Classificação

3. Epidemiologia 4. Etiopatologia 4. Quadro clínico Geral Trombose Arterial Manifestações Neurológicas Manifestações Dermatológicas Manifestações Cardíacas Manifestações Hematológicas Manifestações Renais SAAF Catastrófica 5. Exames subsidiários 6. Critérios Diagnósticos 6.1. Clínicos 6.2. Laboratoriais 7. Tratamento 7.1. Geral 7.2. Tratamento de perda fetal recorrente 8. Bibliografia Síndrome de Meckel-Gruber Sofrimento fetal aguda Conceito Etiologia As causas de primeiro grupo (problema do corpo de mãe e/ou placenta) Problemas de segundo grupo (problemas fetais) Sindrome da tensão pré-menstrual Conceito Incidência Etiopatogenia

Quadro clínico Sintomas somáticos Sintomas psicológicos Diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamento Medidas gerais Tratamento farmacêutica Trabalho de parto prematuro (TPP) Fatores preditivos do parto prematuro dentro de 1-7 dias Anamnese Exame físico Exames complementares Efeitos colaterais da nifedipina Formas clínicas Diagnóstico rápido Ameaça de parto prematuro Quadro clínico Conduta Início de trabalho de parto prematuro Quadro clínico Conduta Franco trabalho de parto prematuro Quadro clínico Conduta 1. Anamnese e exame físico Anamnese A. Anamnese em geral 1. Queixa Principal

2. História médica pregressa 3. História familiar 4. História pessoal e social 5. Revisão de sistemas Geral Endócrino Hematopoiético Cabeça Olhos Orelhas Nariz e seios da face Boca/ garganta Pescoço Respiratório Cardíaco Vascular Gastrointestinal Gênito-urinário Músculo-esquelético Reumático Neurológico Pele Psiquiátrico 6. Casos especiais Caracterização da dor Vômito, diarréia e expectoração Febre Edema

Alergia Desânimo, falta de ar, nervosismo Desmaio B. Anamnese ginecológica 1. Anamnese ginecológico em geral a. História menstrual b. História obstétrica c. História ginecológica d. História sexual e. História familiar f. História passada de: 2. Anamnese ginecológico: casos especiais a. Sangramento ANORMAL b. Dor c. Descarga ou corrimento vaginal d. Sintomas pré-menstruais e. Queixas/sintomas da menopausa f. Infertilidade/subfertilidade g. Sintomas urinários: disúria, queimação (ardor as micções), freqüência, urgência h. Massas genitais ou pélvicas 3. Rastreamento de violência contra mulher (Abuse Assesment Screen) Exame físico A.Exame físico em geral Elementos do exame físico Geral - procedimento Estado geral Estado de hidratação Mucosas

sinais vitais Medidas antropométricas Biotipo Geral – descrição Estado geral Estado de hidratação Mucosas Sinais vitais medidas antropométricas Biotipo Cabeça Procedimento Descrição Pescoço Procedimento Descrição Aparelho respiratório e tórax geral Procedimento Descrição Coração Procedimento Descrição Vascular Procedimento Descrição Mamas Abdome Procedimento

Descrição Músculo-esquelético Procedimento Descrição Pele e ?? Fâneros Procedimento Descrição Linfonodos Procedimento Descrição Neurológico Procedimento Descrição Genital Procedimento Descrição Retal Procedimento Descrição B.Exame ginecológico Mamas 1. Mamas - procedimento Inspeção estática Inspecione ambas aréolas e mamilos e compare-os Inspeção dinâmica Palpação com a paciente sentada Palpação com a paciente deitada 2. Mamas - descrição Inspeção estática

Inspeção dos mamilos Inspeção dinâmica Palpação (paciente sentada) Palpação (paciente deitada) 3. Exame pélvico: genitália externa Procedimento Descrição 4. Exame especular Procedimento Descrição Toque bimanual Procedimento Descrição Exame retovaginal Procedimento Descrição Colposcopia 9. Fone Setores Pessoas 13.Fisiologia e doenças (cont.) Anemia falciforme e gestação Epidemiologia Genética Fisiopatologia Formas clínicas Quadro clínico Diagnóstico Fatores predisponentes a falcização

Gravidez Placenta Riscos Tratamento geral Tratamento durante gravidez Crise dolorosas Piora da anemia Anomalias da placenta e cordão umbilical A. Geral B.Anomalias da placenta Sistematização do exame USG da placenta Graus da placenta (classificação de Grannum) USG Valor preditivo de complicações Infartos placentários Lagos venosos Doença Trofoblástica Gestacional Neoplasias primárias da placenta Coriangioma Teratoma Placenta accreta Geral Categorias Placenta prévia Outras anormalidades da placenta Inserção velamentosa do cordão Placenta membranácea Lobo succenturiado Hematoma retroplacentário

DPPNI C. Anomalias do cordão umbilical Introdução Cordão curto Cordão longo Circulares de cordão Artéria Umbilical única Hematoma de cordão Formações císticas Neoplasias Anticoncepção hormonal oral e injetável A.Anticoncepcionais orais combinados Geral Tipo e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Contra-indicações Uso sob supervisão cuidadosa Riscos Benefícios B.Anticoncepcionais orais de progestágenos B1. Progestágeno isolado Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia

Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos Benefícios B2. Desogestrel 0,075mg (28cp) C.Anticoncepção oral de emergência Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Efeitos secundários D.Anticoncepcional injetável mensal Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos e benefícios E.Anticoncepcional injetável trimestral Geral Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico

Efeitos secundários Riscos Benefícios Assistência ao trabalho de parto Geral Conceito Objetivos Grau de recomendação Diagnóstico do TP Anamnese e exame obstétrico Fases clínicas do TP Assistência ao 1° período Local Dieta Enema e tricotomia Estimular a deambulação Partograma Monitorar bem-estar fetal Alívio da dor (não-farmacológicos) Alívio da dor (farmacológico) Amniotomia Ocitocina Suporte contínuo Assistência ao segundo período Conceito Duração do período expulsivo Complicações período expulsivo Monitorização da vitalidade fetal

Posicionamento da parturiente Puxos Episiotomia (conceito clássico) Episiotomia (conceito atual) Episiotomia seletiva Redução do trauma perineal Fórceps x vácuo extrator Manual rotation Vácuo extrator Acolhimento do Récem-Nascido Ligadura do cordão umbilical Assistência ao terceiro período Geral Do nascimento ao delivramento Manejo ativo da dequitação Assistência ao quarto período Geral Atonia uterina Revisão da cavidade uterina Revisão do trajeto ATB profilaxia e pós-parto Profilaxia de acidentes tromboembólicos Antibioticoprofilaxia Puerpério Avaliação da vitalidade fetal intraparto: baseada em evidências 1. Objetivo 2. Introdução 3. História

4. Níveis de evidência 5. Grau de recomendação 6. Conceito sofrimento fetal 7. Auculta fetal intermittente 8. Propedêutica do líquido amniótico 8.1. Aminioscopia 8.2. Aminiotomia 9. Cardiotocografia 9.1. Vantagens e desvantagens 9.2. Condições maternas 9.3. Condições relacionadas a gravidez 9.4. Variações da FCF na ausculta 9.5. Evidências 10. Teste de estimulação sonora 10.1. Geral 10.2. Buzina da marca Kobo 10.3. Evidências 11. Microanálise do sangue fetal 12. Oximetria fetal de pulso 12.1. Geral 12.2. Evidências 13. Espectroscopia de luz próxima ao infra-vermelho 14. Eletrocardiografia fetal 14.1. Geral 14.2. Evidências Câncer do Corpo Uterino A1. Introdução A2. Epidemiologia A3. Patogênese

a) Câncer de endométrio estrogênio dependente b) Câncer de endométrio não-estrogênio dependente A4. Fatores de Risco a5. Fatores de Proteção A6. Histologia A7. Clínica a8. Diagnóstico a) Anamnese b) Exame Físico c) Citologia Oncótica d) Biópsia por aspiração endometrial e) Curetagem Uterina f) Utra-sonografia Transvaginal g) Histeroscopia A9. Formas de Disseminação A10. Rastreio de Câncer de Endométrio A11. Estadiamento Clínico A12. Estadiamento Cirúrgico A13. Tratamento a) Geral b) Ia, Ib, G1 e G2 c) Ic e G3 d) IIa e) IIb f) IIIa g) IIIb h) IVa e IVb g) Metástases h) Recidiva

A14. Seguimento B. Sarcomas Uterinos B1. Introdução B2. Diagnóstico B3. Classificação B4. Estadiamento B5. Tipos histológicos a) Leiomiossarcoma b) Tumor Mülleriano Misto Maligno c) Sarcoma de Estroma Endometrial B6. Tratamento Câncer de vulva Estadiamento Ciclo menstrual Historia Duração Nomenclatura Fases Geral (com imagem) O Hipófise(GnRH) e o Ciclo Menstrual Fase folicular Fase lútea Transição lúteo- folicular Ciclo Ovariano Desenvolvimento e forma dos oócitos Fase Folicular Teoria das 2 células x 2 gonadotrofinas Fase Lútea Alterações endometriais

Fase proliferativa Fase secretória Menstruação Alterações da cérvix uterina Alterações mamárias Referências bibliográficas Crescimento Intra-Uterino Restrito (CIUR) 1. Conceito 2. Crescimento Fetal 3. Classificação Tipo I Tipo II Tipo III 4. Etiologia Tipo I Tipo II Tipo III 5. Fisiologia 6. Diagnóstico Risco para CIUR Suspeita de CIUR Provável CIUR 7. Acompanhamento 8. Centralização Fetal 9. Diástole Zero 10. Diástole Reversa 11. Via de parto Doença inflamatório pélvica aguda (DIPA) Introdução

Definição Epidemiologia Geral Alta morbidade Fatores de risco DIPA e anticoncepção Fatores de proteção Etiologia Natureza polimicrobiana Aeróbios e anaeróbios Causas raras Fisiopatologia Geral Salpingite Abscesso tubo-ovariano Geral Classificação de Monif (1990) Quadro clínico Amamnese Exame físico Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Diagnóstico Objetivo Clínico Critérios diagnósticos Considerações do CDC 2006 Exames complementares Exames laboratoriais

Exames radiológicos Videolaparoscopia Diagnóstico Diferencial Tratamento Objetivo Critérios para tratamento hospitalar Medidas gerais Tratamento ambulatorial (CDc 2006) Regime A Regime B Tratamento hospitalar (CDC 2006) Regime A Regime B Regime alternativo Tratamento ciríurgico Indicações Tratamento do parceiro sexual Complicações da doença Seqüelas precoces Seqüelas tardias Prevenção Diabetes e cirurgia Objetivos Fisiopatologia Importância do controle glicêmico Pré-operatório Pós-operatório Manuseio pré-operatório Admissão

DM 2 em uso de hipoglicemiante oral DM 2 em uso de insulina DM 1 Manuseio perioperatório Diabetes Mellitus tipo 2 Diabetes Mellitus tipo 1 Manuseio pós-operatório DM 2 em uso de hipoglicemiante oral DM 2 em uso de insulina DM 1 Diagnóstico de gravidez 1) Diagnóstico clínico A) Sinais de presunção B) Sinais de probabilidade C) Sinais de certeza 2) Diagnóstico laboratorial * BETA- HCG 3) diagnóstico ultrassonográfico Idade gestacional Cálculo da idade gestacional Data provável do parto Doença hemolítica perinatal (DHPN) Conceito Histórico O sistema Rh O sistema ABO Aloimunização materna Passagem trans-placentária de sangue fetal Exames

Resposta imunológica Primária Secundária Quadro clinico e fisiopatologia Geral Hemólise Hidropisia fetal Propedêutica materna Não invasiva Invasiva Tratamento Profilaxia Infecções Sexualmente Transmissíveis 1. Epidemiologia 2. Complicações de DSTs: 3. Histórico 4. Úlceras Genitais (Geral) 4.1. Cancro Mole a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Fatores de risco e) Quadro Clínico f) Diagnóstico Diferencial g) Laboratorial h) Tratamento i) Prognóstico 4.2. Herpes Genital a) Geral

b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Modo de Transmissão e) Quadro Clínico f) Fatores Desencadantes g) Gestação h) Diagnóstico i) Tratamento 4.3. Linfogranuloma Venéreo a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 4.4. Donovanose a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Diagnóstico Diferencial g) Tratamento 5. Cervicites a) Geral b) Agente Etiológica c) Fatores de risco d) Quadro Clínico

e) Gestação f) Diagnóstico g) Tratamento 6. Uretrites (geral) 6.1. Gonocócicas a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico 6.2. Uretrites Não-Gonocócicas a) Agente Etiológica b) Perídoo de incubação c) Quadro Clínico d) Complicações e) Diagnóstico 7. HPV a) Geral b) Período de incubação c) Tipos de HPV d) Formas Clínicas e) Diagnóstico f) Diagnóstico Diferencial g) Tratamento infecção clínica h) Gestação i) Infecção Subclínica pelo HPV j) Rastreio de CA de colo 8. Hepatites Virais (geral)

8.1. Hepatite B a) Geral b) Período de incubação c) Quadro Clínico d) Diagnóstico e) Gestação f) Tratamento g) Prevenção 8.2. Hepatite C a) Geral b) Tempo de incubação c) População de risco d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Prevenção 9. Outras Doenças Sexualmente Transmissíveis (Geral) 9.1 Molusco Contagioso a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 9.2. Pediculose Pubiana a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Período de incubação d) Quadro Clínico

e) Diagnóstico f) Tratamento 9.3. Escabiose a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Quadro Clínico d) Patognomônico e) Diagnóstico f) Tratamento 10.0 Referências Bibliográficas Endometriose Conceito Historia Epidemiologia Etiologia Geral Teoria de Implantação e Metastática (Teoria de Sampsom) Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo das Metástases Linfáticas e Venosas) Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo de Implantação Operatória) Metaplasia celômica Transformação de Restos Embrionários Etiopatogenia Fatores genéticos Fatores hormonais Fatores ambientais Fatores imunológicos Fatores Inflamatórios Fatores locais

Fatores comportamentais Fatores psicossociais Prevenção Classificação Acosta (1973) American Fertility Society Reviewed (1985) Diagnóstico Geral Quadro clínico 1.Geral 2.Dor 3. Infertilidade 4. Outros sintomas (TGI, TU e pulmões) Exame Ginecológico Métodos Laboratoriais (CA 125) Métodos de Imagem (USG e RNM) USG Transvaginal RNM Laparoscopia (diagnose) Lesões Endometriose profunda/infiltrativa (Addicionado pelo Arthur) Conceito Tipos Diagnóstico Endometriose ovariana (endometrioma) Conceito Tipos de endometrioma Nódulos de endometriose (adenomiose externa) Endometriose extragenital Geral

Trato digestivo Trato urinário Endometriose na adolescência Geral Sintomatologia Diagnóstico – clínico Diagnóstico – Complementar Indicações de laparoscopia em relação à dor Diagnóstico de possibilidade (80% confirma). Diagnóstico de probabilidade (90% confirma) Diagnóstico de alta probabilidade (99% confirma.) Indicações de laparoscopia em relação à infertilidade Endometriose no climatério Geral Diagnóstico Tratamento (geral) Introdução Opções Escolha do tratamento Objetivos do tratamento Tratamento clínico Geral Objetivos Progestogênios Anticoncepcionais orais Gestrinona Danazol Análogos do GnRH

Análogo de GnRH + Add Back Therapy DIU Inibidores da Aromatase Alternativos Tratamento cirúrgico Laparoscopia Endometriose ovariana Lesões peritoneais Conservador x radical Histerectomia total + erradicação dos focos endometrióticos Tratamento combinado Vantagens e desvantagens Quando combinar Evidências Transformação maligna da endometriose Prognóstico/recidiva Esterilidade Fisiologia da Placenta e Líquido Amniótico A. Fisiologia da placenta Placenta Desenvolvimento da placenta Circulação placentária Circulação fetal Circulação materna Trocas materno-fetais (mecanismos de transferência) Mecanismos de regulação das trocas Endocrinologia da placenta Hormônios placentários Hormônios protéicos

Hormônios esteróides Estrógenos Progesterona B. Fisiologia e patologia da líquido amniótico Embriogênese das cavidades amniótica e coriônica Gênese e regulação do LA Geral Principais fontes de LA Produção do LA Reabsorção do LA Estrutura do âmnio Funções do líquido amniótico Relação entre volume do LA e idade gestacional Ultra-sonográfica do líquido amniótico Análise do líquido amniótico Fosfolipídeos Teste de Clements Enzimas Dhl Patologias do líquido amniótico Oligoidrâmnio Poliidrâmnio Formaçao e malformações do sistema genital Formação do sistema genital Geral Gônadas Estágios iniciais do desenvolvimento: 5a semana Início da 4a semana Cordões sexuais primários: 6a semana

Desenvolvimento dos testículos Formação dos ovários Formação dos ductos genitais Formação da vagina Outros Glândulas genitais auxiliares Cistos do ducto de Gartner Desenvolvimento da genitália externa MalFormações Genitais Introdução Epidemiologia e patologia Classificação de Buttram & Gibbons (1979) *Classe I *Classe II *Classe III *Classe IV *Classe V Classe VI Classificação de Rock & Keenan 1992 Anomalias da Vagina - Síndrome Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (Aplasia Mülleriana) Epidemiologia e patologia Diagnóstico Tratamento Anomalias da vagina - Septo Vaginal Transverso Epidemiologia Sintomas Exame físico Tratamento Septo vaginal longitudinal

Geral Diagnóstico Tratamento Hímen Imperfurado Patologia Quadro clínico Exame físico Diagnóstico Tratamento Anomalias cervicais Geral Tratamento Anomalias uterinas Geral *Agenesia e hipoplasia uterina *Útero unicorno *Útero didelfo *Útero bicorno **Útero arqueado **Útero septado Anomalias associadas ao DES Exames complementares Histerossalpingografia (HSG) USG RNM Histeroscopia Laparoscopia Gestação múltipla

Classificação Epidemiologia Importância (riscos) Tipos biológicos Monozigóticos Dizigóticos Adaptações maternas Morbidade materna Diagnóstico Anamnese Exame físico e obstétrico Exames complementares Aspectos fetais Crescimento e desenvolvimento Complicações Assistência pré-natal Objetivo Seguimento Preocupações Assistência ao parto Fatores Período expulsivo Gestações com três ou mais conceptos Incompetência istmo-cervical A. IIC Epidemiologia Etiologia Anamnese Sintomas

Patogenia Geral Causas Diagnóstico Clínico História USG Entre gestações Durante gestação Tratamento B. Cerclagem Histórico Cerclagem profilática Geral Sucesso e falha Cerclagem de emergência Indicação Contraindicações Técnicas MacDonald Shrodkar Transabdominal LASH Riscos Eficácia Controvérsias Rutura de membranas Controvérsias Revisão cochrane

Conclusão Mecanismo de parto Considerações gerais Geral Canal de parto Força Relações útero – fetais Atitude Situação Apresentação Variedade de apresentação Variedades (tipos) Diâmetros ântero-posteriores da cabeça nas várias apresentações Cefálicas (fletidas e defletidas) Pélvicas (incompleta, completa e “de pés”) Córmicas Posição da cabeça Conceito Variações Incidência de variações Altura da apresentação (Planos) DeLee Hodge Introdução Insinuação ou encaixamento Flexão Descida Rotação interna Desprendimento da cabeça

Rotação externa Desprendimento do tronco Fases clínicas do parto Partograma Conceito Importância Vantagens de uso Histórico Fase latente Fase ativa Construção Distócias Geral Parto precipitado (taquitócico) Parada secundária da descida Periódo pélvico prolongado Fase ativa prolongada Parada secundária de dilatação Conclusões Placenta prévia Definição Classificação Epidemiologia Geral Fatores de risco USG Etiologia Diagnóstico clínico Diagnóstico por imagem

Ecográfico Ressonância magnética Tratamento Conservador Ativo Pólipo Endometrial Conceito e epidemiologia Citérios para considerar pólipo lesão maligna primária (precursora) Tratamento Pré-natal História Objetivos do pré-natal Quando iniciar? Primeira consulta pré-natal Identificação da paciente Dados sócio-econômicos Antecedentes pessoais Antecedentes familiares Antecedentes ginecológicos Sexualidade Antecedentes obstétricos Higiene e orientações gerais Queixas mais freqüentes Exame físico Geral Palpação abdominal Vacinação Epidemiologia Geral

Indicadores de risco gestacional (Ministério da saúde, 2000) Intervalos dos consultas Consultas subquentes Geral Toque vaginal (escore cervical) Ganho de peso durante gestação USG Exames solictados Lista de exames HB/Ht Anemias Sífilis Bacteriúria assintomática Teste anti-HIV Toxoplasmose Rubéola Hepatite B Diabetes Infecções genitais Citologia oncótica Pseudo-Hermafroditismo Masculino Etiologia Cínica Formas Puerpério A. Fisiologia Conceito Fenômenos involutivos locais

Útero: alterações macroscópicas Útero: alterações microscópicas Vulva e vagina Ovários Parede abdominal e períneo Mamas Modificações gerais no puerpério Aparelho cardiovascular Aparelho digestivo Sistema hematopoético Sistema neuropsíquico Sistema endócrino e metabolismo B. Patologia Infecciosas Conceito Epidemiologia Etiopatogenia Vulvovaginite e cervicite Endometrite/ endomiometrite Anexite Tromboflebite pélvica Peritonite Infecção do sítio cirúrgico Fasciíte necrotizante Infecção da episiotomia Ingurgitamento mamário Fissuras mamárias Mastite

Hemorrágicas Conceito Hemorragias precoces Hemorragias tardias Sífilis Congênita 1. Introdução 2. Histórico 3. Classificação Evolutiva a) Sífilis adquirida b) Sífilis congênita 4. Transmissão Vertical 5. Epidemiologia a) Geral b) Fatores de risco 6. Manifestações Clínicas a) Sífilis Congênita Precoce b) Óbito Fetal (Natimorto) por Sífilis c) Aborto por Sífilis d) Sífilis congênita tardia 7. Avaliação Complementar a) Microscopia b) PCR c) Testes Sorológicos d) Estudo do LCR / Líquor e) Radiografia de Ossos Longos f) Vigilância Epidemiológica 8. Tratamento a) Antibiótica b) Medidas de controle

9. Sífilis x HIV 10. Observações a) Tratamento Adequado b) Falha Terapêutica 11. Bibliografia Toxoplasmose Congênita 1. Introdução 2. Etiopatogenia 3. Epidemiologia da Toxoplasmose a) Prevalência b) Transmissão Materno-Fetal c) Prevalência de soropositividade na gestação d) Fatores Importantes na Transmissão Materno-Fetal e) Incidência da Toxoplasmose congênita f) Susceptibilidade para Toxoplasmose 4. Quadro Clínico Da Toxoplasmose Na Gestante 5. Quadro Clínico: Toxoplasmose Congênita 6. Diagnóstico Sorológico da Toxoplasmose 7. Infecção Materna 8. Infecção Fetal 9. Tratamento de Infecção Materna 10. Tratamento de Infecção Fetal 11. Tratamento na gestante (evidências) 12. Esquemas de Tratamento Preconizados Prevenção da Toxoplasmose 13. Programa de Prevenção 14. Recommendações Diagnóstico rápido Conceito Etiologia

Epidemiologia Geral Principais causas de leucorréia no brasil Tratamento em pacientes assintomáticas com diagnóstico laboratorial Vaginose Bacteriana Patologia Epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento (CDC 2006) Tratamento (Brasil - MS 2006) Vaginose Bacteriana Recorrente Geral Tratamento Tratamento – evidências dos estudos (CDC) Candidíase Patologia Epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Classificação Tratamento (CDC 2006) Tratamento (MS 2006 Brasil) Tratamento – evidências dos estudos (CDC) Tricomoníase Patologia e epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico

Tratamento (CDC 2006) Tratamento (MS 2006 - Brasil) Tratamento – evidências dos estudos (cdc) 3. Anatomia Texto sobre o trato genital feminino Geral 1 - estudo do ovário 2 - Estudo das trompas de falópio ou tubas uterinas 3 - Estudo do útero 4 - estudo da vagina Anatomia de Mama Imagens A. Útero, ovário e as ligamentos B. Músculos do pélvis C.Mama 12.Outros

1. Epidemiologia Geral Fatores de risco Fatores de protecção Geral O câncer de ovário é a sexta neoplasia maligna mais freqüente e a quarta causa de morte por câncer em mulheres nos Estados Unidos.

Estimação de casos novos e mortos em 2008 nos Estados Unidos (National Cancer Institute)

Novos casos: 21,650. Mortos: 15,520. Faxia etária: 40-65 anos, pico 60-65 anos. Na fase pré-puberal +/- 50% das massas são malignas. Outros dados epidemiológicos: De nascimento até 85 anos de idade: probabilidade de ocorrência do câncer de ovário é de 1,4% (igual a 1/70) A incidência é mais alta nos países desenvolvidos 1% das mulheres nos Estados Unidos morre por causa de câncer de ovário A sobrevida global: 30–40% em 5 anos. 3,3% de todos os casos de câncer em mulheres 5º lugar em mortos relatados em câncer 2º câncer ginecológico mais comum A maior mortalidade de todos os cânceres de sistema reprodutivo feminino Nos Estados Unidos eles gastam $2.2 bilhões/ano no tratamento Idade média no diagnóstico: 63 anos (1,3% < 20 anos; 3,4% 20-34; 7,9% 35-44; 19% 45-54; 21,8% 55-64; 20,0 65-74; 19,2% 75-84, 7,9 > 85) Incidência (por ano e por 100,000 mulheres): Todas as raças: 13,3 (mortalidade: 8,8) Brancas: 14,1 (mortalidade: 9,2) Pretas: 10,1 (mortalidade: 7,5) Asiáticas: 9,8 (mortalidade: 4,9) Indigenas (norte americano): 11,3 (mortalidade: 7,5) Latino-Americanas: 11,7 (mortalidade 6,0) 5-10% dos casos são relacionados às mutações de BRCA-1 e -2

Declina de incidência na década passada: Tendência: + 0,1% (1975-1985), - 0,7% (1985-2001), -3,0% (2001-2005)

Pequeno declina de mortalidade: Tendência: -1,2% (1975-1982), 0,4% (1982-1992), -1,3% (1992-1996), -0,2% (19962005)

Fatores de risco Fatores de risco (geral) Idade > 50 anos e ainda mais > 60 anos Parentes de primeiro grau ou segundo grau com câncer de ovário Mutação de BRCA-1 ou -2 Anteriormente: câncer de colon ou câncer mama (Síndrome de câncer mama-ovário hereditário e síndrome de câncer ovário-colon/síndrome Lyneh II: doença autossômatica dominante) Nulliparidade (ter 1 filho reduz o risco com 40-50% e com filhos seguintes o risco diminui com 14%/filho ) Ter filhos numa idade avaçada Menopausa tarde Raça branca Endometriose => risco de malignização 2,5% Tabagismo => mais carcinoma mucinoso (Menarca precoce) (Uso de indutores de ovulação) (Fatores ambientais: exposição ao asbesto / carbonato de cálcio) (Dieta rica em gordura) Fatores de risco ainda não provado Drogas para promover a fertilidade Pó de talco (hydrous magnesium trisilicate) (aplicado na região genital) Obesidade Uso de ACHO diminui o risco

Fatores de risco para câncer de ovário hereditário -

Parente de primeiro grau com câncer de ovário (quanto mais parentes, quanto mais alto o risco) => 01 parente: risco relativo: 5%, 02 parentes 7% 01 parente de primeiro grau ou dois parentes de segundo grau com câncer de ovário antes de 50 anos Um parente com ambos câncer de mama e câncer de ovário. Um parente masculino com câncer de mama (indicação de mutação BRCA2). Uma de câncer coloretal não-poliposis hereditário Mutação de BRCA 1 (chromosome 17q21): risco de 25-40% Mutação de BRCA 2: risco de 9-15% (prevalência Reino Unido é 0,5%; Judeus de Europa Leste (askenazy): 2,5%) Observação: 5-10% das mutações são mutações sem história familiar positiva prévia

Fatores de proteção - Amamentação - Uso de anovulatórios (como ACHO por exemplo) - Ooforectomia profilática - LTB: diminuição de 30% de risco porque pequena diminuição de fluxo sanguíneo e diminuição de potencial de migração de fatores carcinogênicos.

2. Fisiopatologia A epidemiologia indica algumas coisas: - Parte das pacientes tem uma forma hereditária (BRCA-1 e -2, câncer coloretal nãopoliposis hereditário) - Fatores genéticos têm um papel importante: risco aumentado se tiver parentes com câncer de ovário e se a paciente se tivesse câncer de mama - Relacionado ao ciclo ovulatório (ACHO dá proteção, nulliparidade e menopausa tarde aumentam o risco).

Neoplasias originárias do epitélio celômico => 85% das lesões malignas: a cada ruptura folicular (ovulação), a depressão formada na superfície ovariana é recoberta pelo epitélio celômico. À medida que as ovulações se sucedem, essas depressões, como dedo de luva, penetram no ovário formando criptas. O epitélio dessas criptas sofre alterações metaplásicas – metaplasia reversa, isto é, o epitélio madura passa a epitélio fetal, totipotencial => se differencia desorganizadamente => epitélio tubário (tumores serosos 50%), epitélio endometrial (tumores endometrióides 15%), epitélio

endocervical (tumores mucinosos 10%), epitélio endometrial durante a gestação (células claras 5%), epitélio urotelial (tumores de Brenner 1%)

Neoplasias originárias das células germinativas => 20-25% de todos os tumores ovarianos: podem se originar de qualquer uma das camadas embrionárias (ectodermo, mesoderma, endoderma) e de elementos extra-embrionários (saco vitelino e trofoblasto) => mais comum: disgerminoma.

Neoplasias originárias do estroma gonadal especializado: 6% dos tumores ovarianos => derivadas das células estromais e sexuais das gônadas embriônicas. Podem ser hormonalmente ativas; pseudopuberdade precoce e completa virilização

3. Disseminação do carcinoma ovariano Carcinoma de ovário pode se espalhar pela extensão local, invasão linfática, implantação peritoneal, disseminação hematológica e disseminação transdiafragmática. A disseminação intraperitoneal é a mais comum e típico de câncer de ovário. Câncer de ovário primeiramente se espalha localmente pelo crescimento do tumor, depois começa a implantação no peritônio. A rota de disseminação tumoral na cavidade peritoneal costuma seguir cefalicamente, ao longo da goteira parieto-cólica direita até a cúpula diafragmática direita, atingindo o plexo linfático subdiaframático, que se comunica com plexo linfático torárico subjacenteà pleura. Essas comunicações linfáticas são as responsáveis pelos derrames pleurais, tão mais freqüentes no hemitórax direito. As células propagam-se pela cavidade peritoneal através do ligamentos peritoneal desencado pelos movimentos respiratórios, peristálticos e pela movimentação da própria paciente. Os linfonodos paraaóticos, principalmente os próximos aos vasos renais, por receberem drenagem linfática ovariana. Disseminação hematológica é raro. Somente 2-3% das pacientes tem metástases nos pulmões e fígado (parênquima). No estádio IV 38% têm ao final uma metástase na distância. A incidência de linfonodos positivos na cirurgia primária é 24% com pacientes com estádio I, 50% com estádio II, 74% com estádio III e 73% com estádio IV. Os linfonodos pélvicos foram quanto positivos quanto os linfonodos paraaórticos.

4. Quadro clínico Em inglês o câncer de ovário é chamado “the silent ladykiller” (o assassino silencioso de senhoras), mas somente 10% está sem sintomas. Sintomas abdominais (distensão, desconforto, dor) 77% Sintomas gastrointestinais (perda de apetite, sentimento que o estômago está cheio, dispepsia, gases, náusea, vômitos, diarréia, constipação) 70% Gerais (fatigue, cansaço , febre, lombalgia, perda (ou ganho) de peso) 50% Sintomas urinários (aumento da freqüência de urinar) 34% Sintomas pélvicos (sangramento vaginal) 26% Distúrbios paraneoplásicos: hipercalcemia, tromboflebite arterial ou venosa, degeneração cerebelar Reference: Goff et al. Cancer. 2000; 89; 2068-75

Porém a maioria destes sintomas são aspecíficos

5. Diagnóstico

Anamnese e exame físico Veja: quadro clínico

USG endovaginal c/Doppler Achados que necessitam de investigação cirúrgica: - tumores sólidos em qualquer faixa etária - tumores císticos maiores que 5 cm em mulheres em idade reprodutiva e menores de 5 cm que não tenham regredido após observação por dois ciclos menstruais - tumores císticos de qualquer tamanho com septações ou papilas - tumores císticos em pacientes pré-púberes - tumores císticos em pacientes pós-menopáusicas. Lesões < 5cm, uniloculados e CA125 podem ser observados.

Obs. Septo espesso: septo > 3 mmm

CA-125 Nível aumentado: > 35 U/ml Expresso em mais 80% dos carcinomas ovarianos não-mucinosos Nas pacientes pós-menopáusicas, uma massa adnexial e CA-125 > 35: o valor predictivo positivo é 96-98% Nas pacientes pré-menopáusicas somente níveis > 200 U/l estão relacionados à presença de carcinoma de ovário. Normal em 50% das pacientes com câncer de ovário com estadiamento inicial Normal em 20% das pacientes com estadiamento avançado CA-125 pode ser (um pouco) elevado em outras doenças ginecológicas: DIPA, fibroídes uterinos, adenomiose uterino, neoplasma ovariana benigna, endometriose, cisto ovariano funcional, síndrome de Meig, hiperestimulação dos ovários, menstruação.

Marcadores tumorais séricos nos tumores germinativos do ovário Tipo histológico

Alfa-feto proteína

Beta-HCG

Disgerminoma

-

+/-

Tumor do seio endodérmico

+

-

Teratoma imaturo

+/-

-

Tumor germinativo misto

+/-

+/-

Coriocarcinoma

-

+

Carcinoma embrionário

+/-

+

Poliembrioma

+/-

+

E elevado em doenças nãoginecológicas: hepatite ativa, pancreatite aguda, doença hepática crônica, cirrose, CIVD, diverticulite, ascites não-maligna, pericardite, pneumonia, poliartrite nodosa, SLE, doença renal. E elevado em 28% das pacientes na presença de outras malignidades: qualquer câncer disseminado intra-abdominal, câncer de mama. Tumor de granolosa => A inibina é um possível marcador tumoral destas neoplasias.

6. Exames complementares 1) 2) 3) 4) 5) 6)

Exame físico completo Exames de sangue pré-op Citologia oncótica e colposcopia Biópsia endometrial (?) Nos tumores avançados poderia fazer: retossigmoidoscopia e cistoscopia USG abdominal ou RNM. => USG c/Doppler: menos resistência, mais fluxo devido à vascularização nova 7) Raio-X de tórax. Se derrame pleural: toracocentese 8) Às vezes para diagnóstico diferencial de tumores intestinais e rim pélvico: enema opaco, trânsito intestinal ou urografia 9) CA-125 (e CEA)

7. Fluxograma CA Cancer J Clin1999;49:297-320 Pre-menarca: alfa-fetoproteína + beta-HCG + DHL + USG => 1) Um valor aumentado OU massa sólida => cirurgia oncótica 2) Nenhum valor alterado e massa cística => cirurgia normal

Idade reprodutiva: USG => 1)

< 8 cm, unilateral e móvel => HD: cisto funcional => repetir exame com 6-8 semanas 2) > 8cm, bilateral OU aderente a) Com ascite OU CA-125 elevado => cirurgia oncótica b) Sem ascite e CA-125 normal => cirurgia normal

Pós-menopausa: USG => 1) Massa cística, < 5 cm e CA-125 normal => seguimento se asintomática => repetir exames com 3 meses 2) Massa sólida ou com septos, > 5 cm, CA-125 elevado ou ascites => cirurgia oncótica

8. Classificação Tumores benignos

Tumores malingos

Tumores benignos Não neoplásicos - Cistos funcionais (folicular, corpo lúteo, teça-lutenico) 95% - Endmetriomas - Abscesso tubovariano - SOP

Neoplásicos - Teratoma cístico benigno - Cistadenoma seroso - Cistadenoma mucinoso - Cistadenofibroma - Tumor de Brenner

Tumores malignos* * Com excepção dos teratomas / cistos dermoides / Tumor de Brenner Existem mais que 30 tipos diferentes de câncer de ovários. I.

Neoplasias derivadas do epitélio celômico (60% de todos os tumores ovarianos, 80-90% dos tumores ovarianos malignas, principalmente > 60 anos) a) Tumor (cistoadenocarcinoma) seroso (75%) b) Tumor (cistoadenocarcinoma) mucinoso (crescimento rápido, grande quantidade de células intesitinais (que dificulta o diagnóstico) c) Tumor (adenocarcinoma) endometríoide (pode ser associado ao carcinoma de endométrio => dificuldade com o diagnóstico diferencial: Tumor primário de ovário ou do endométrio?) d) Tumor (cistoadenocarcinoma) mesonefróide (células claras) e) Tumor de Brenner f) Carcinoma indiferenciado g) Carcinossarcoma e tumor mesodérmico misto

II.

Neoplasias derivadas das células germinativas. 5-6% dos tumores ovarianos. Origem nas células que produzem os oöcitos. Na qualquer idade, mas principalmente adolescents e mulheres < 30 anos. Crescem rapidamente, mas muito sensível ao tratamento. 90% são curadas. a) Teratoma a.1) Teratoma adulto - Teratoma adulto sólido - Cisto dermóide - Stuma ovarii - Neoplasias malignas secundárias em teratoma maduro cístico a.2) Teratoma Imaturo b) Disgerminoma c) Carcinoma embrionário d) Tumor do seio endodérmico e) Coriocarcinoma f) Gonadoblastoma

III.

Neoplasias derivadas do estroma gonadal especializado 5-6% dos tumores ovarianos. Origem no tecido conectivo e as células que produzem estrogênio e progesterona. Sintomas: dor leve e desconforto. Em geral não se espalha, mas se tiver é mais difícil de tratar que os outros. a) Tumor da granulosa – teça a.1) Tumor da granulosa a.2) Tecoma b) Tumor de Sertoli-Leydig b.1) Arrenoblastoma b.2) Tumor de Sertoli c) Ginandroblastoma d) Tumor de células lipídicas

IV.

Neoplasias derivadas do mesênquima não-específico a) Fibroma, hemangioma, leiomioma, lipoma b) Linfoma c) Sarcoma

V. Neoplasias Metastáticas ao ovário a) b) c) d)

Trato gastintestinal (Krukemberg) Mama Endométrio Linfoma

Tumores Borderline de Ovário: 15% dos tumors ovarianos são classificados como “borderline”, porque eles têm características histopatológicas benignas e malignas behavior under the microscope is between benign and malignant.Também chamado: carcinomas de potencial maligna baixa. Raremente se espalham, e mesmo se espalham somente 10-20% são fatais.

9. Estadiamento do carcinoma de ovário (FIGO E American Joint Committee On Cancer AJCC)

Simplificado ESTÁDIO I: RESTRITO A OVÁRIOS Ia Tumor restrito a um ovário Ib Tumor restrito a ambos ovários Ic Citologia peritoneal positiva (células neoplásicas), implante ou cápsula rota ESTÁDIO II: EXTENSÃO PARA ÓRGÃOS PÉLVICOS IIa Tumor acomete trompas e/ou útero IIb Extensão a outros órgãos pélvicos IIc Citologia peritoneal positiva para células neoplásicas e 2a ou 2b ESTÁDIO III: EXTENSÃO PARA ALÉM DA PELVE OU LINFONODOS IIIa Metástase peritoneal microscópica além da pelve IIIb Metástase peritoneal macroscópica de até 2cm além da pelve IIIc Metástase peritoneal maior de 2cm e/ou em linfonodos regionais ESTÁDIO IV: METÁSTASE A DISTÂNCIA ALÉM DA CAVIDADE PERITONEAL

Mais sofisticado Estádio I (TNM: T1)

Crescimento restrito aos ovários

Estádio Ia (TNM 1a) Crescimento limitado ao interior de 01 ovário (ausência de ascite; ausência de tumor na superfície externa; cápsula intacta) Estádio Ib (TNM 1b) Crescimento limitado ao interior de ambos os ovários (ausência de ascite; ausência de tumor na superfície externa, cápsulas intactas)

Estádio Ic*(TNM 1c) Tumor estádio Ia ou Ib, mas compromete a superfície de um ou ambos os ovários ou com cápsula rota; presença de ascite contendo células malignas ou com lavados peritoneais positivos.

Estádio II (TNM: 2) pélvica.

Crescimento envolvendo um ou ambos os ovários, com extensão

Estádio IIa (TNM 2a) Extensão e/ou metástases para o útero e/ou trompas Estádio IIb (TNM 2b) Extensão a outros tecidos pélvicos Estádio IIc* (TNM 2c) Tumor estádio IIa ou IIb, mas compromete a superfície de um ou de ambos os ovários ou com cápsula rota; presença de ascite contendo células malignas ou com lavados peritoneais positivos.

Estádio III (TNM: T3 e/ou N1) Tumor envolvendo um ou ambos os ovários, com implantes peritoneais fora da pelve e/ou linfonodos retroperitoneais ou inguinais positivos e/ou presença de metástases hepáticas superficiais (e/ou tumor limitado à pelve verdadeira, mas com extensão para o epíploon ou o intestino delgado) Estádio IIIa (TNM: T3a) Tumor limitado à pelve verdadeira com linfonodos negativos, mas com disseminação microscópica para as superfícies peritoneais. Estádio IIIb (TNM: T3b) Tumor envolvendo um ou ambos os ovários, com implantes peritioneais confirmados histologicamente e não excedendo 2 cm de diâmetro. Linfonodos negativos. Estádio IIIc (TNM: T3c e/ou N1) Implantes abdominais maiores que 2 cm de diâmetro e/ou linfonodos inguinais ou retroperitoneais positivos.

Estádio IV (TNM: M1) Crescimento envolvendo um ou ambos os ovários com metástases à distância; presença de derrame pleural com citologia positiva para células malignas; presença de metástases hepáticas parenquimatosas.

Obs: metástases hepáticas superficiais são classificadas como T3, metástases hepáticas de parênquima são classificadas como M1.

10. Rotina cirúrgica para estadiamento do carcinoma do ovário a) Incisão mediana longitudinal. Que permita o acesso aos linfonodos paraaórticos e ao diafragma.

Em pacientes jovens ou nas que valorizam a estética é razoável realizar uma incisão transversa baixa, complementada, em casos positivos, por incisão longitudinal supra-umbilical. b) c) d) e)

Aspiração do líquido peritoneal para exame citológico logo na abertura da cavidade Avaliação das cápsulas diafragmáticas Retirada do tumor para exame histológico de congelação, se disponível Biopsias peritoneais aleatórias do peritôneo pélvico e diafragma, se confirmado o diagnóstico de malignidade f) Avaliação de toda a superfície peritoneal g) Biópsia da cápsula de Glisson (fígado) em estádios iniciais, biópsia de parênquima hepático nos estádios avançados h) Histerectomia total extrafacial com salpingooforectomia bilateral – estádio 1a e 1b você pode indicar uma cirurgia conservadora. i) Retirada de toda a massa tumoral visível, evitando deixar doença residual maior que 1 cm de diâmetro. O volume residual é muito importante para o prognóstico. j) Abertura do retroperitôneo para amostragem dos linfonodos paraaórticos e pélvicos k) Omenectomia infracólica l) Descrição minuciosa dos achados cirúrgicos, em especial, nos casos de doença residual.

11. Terapia das neoplasia ovarianas epiteliais Geral Resistência à quimioterapia Terapia hormonal Cirurgia de second look Cirurgia de citorreduçao secundária Laporoscópia Geral 1. Estádio Ia Com prole completo: a) b) c) d) e) f)

HTA + adnexectomia bilateral Citologia oncótica Biopsia da linfonódulo pélvico/periaortíco Omentectomia Biopsia de peritônio (Biopsia de superfície inferior de diafragma)

Achados histopatológicos => baixo grau (grau 1): observação, alto grau (graus 2 e 3): quimioterapia (em geral paclitaxel) Sem prole completo: a) Salpingo-ooforectomia unilateral (cirurgia conservadora)(informar a paciente que 35% dos tumores serosos são bilaterais) b) Citologia oncótica c) Biopsia da linfonódulo pélvico/periaortíco d) Omentectomia e) Biopsia de peritônio f) (Biopsia de superfície inferior de diafragma) Achados histopatológicos => baixo grau (grau 1): observação, alto grau (graus 2 e 3): quimioterapia (em geral paclitaxel)

2. Estádio Ib a) b) c) d) e) f)

HTA + adnexectomia bilateral Citologia oncótica Biopsia da linfonódulo pélvico/periaortíco Omentectomia Biopsia de peritônio (Biopsia de superfície inferior de diafragma)

Achados histopatológicos => baixo grau (grau 1): observação, alto grau (graus 2 e 3): quimioterapia (em geral paclitaxel)

Alguns autores dizem que no caso de Ib sem prole completo: a) Salpingo-ooforectomia unilateral (informar a paciente que 35% dos tumores serosos são bilaterais) b) Citologia oncótica c) Biopsia da linfonódulo pélvico/periaortíco d) Omentectomia e) Biopsia de peritônio f) (Biopsia de superfície inferior de diafragma) Achados histopatológicos => baixo grau (grau 1): observação, alto grau (graus 2 e 3): quimioterapia (em geral paclitaxel)

3. Estádio 1c e II

a) b) c) d) e) f)

HTA + adnexectomia bilateral Citologia oncótica Biopsia da linfonódulo pélvico/periaortíco Omentectomia Biopsia de peritônio (Biopsia de superfície inferior de diafragma)

Depois: a) P-32 intraperitoneal ou radioterapia b) Quimioterapia sistêmica: somente drogas baseadas em platinum (carboplatina ou cisplatina) ou em associação com ciclofosfomida c) Quimioterapia sistêmica: platinums com paclitaxel. Em geral o esquema de quimioterapia é de 3/3 ou 4/4 semanas

4. Estádio III e IV Cirurgia de cittoredução Agora não temos evidências que citorredução aumenta a sobrevivência em pacientes com estádio IV Poderia fazer uma cirurgia citorredução de intervalo (com intervalos entre cirurgias), porém não existe evidência que isso aumenta a sobrevivência se tivesse feito uma cirurgia de cittoredução máxima na primeira vez. Cirurgia de cittoredução inclui omenectomia infracólica, às vezes ressecções de retosigmóide, “stripping” radical do peritôneo, peritôneo diafragmático e/ou esplenectomia. Sendo que uma paciente com ótima citorredução (tumor residual < 1cm) tem uma sobrevivência mediana de 39 meses e uma paciente com uma subótima citorredução uma sobrevivência mediana de 17 meses: a quimioterapia é diferente para as pacientes com estádio III e ótima citorreduçao do que pacientes com estádio III e subótima citorreduçao e pacientes com estádio IV. Em geral os possibilidades são as seguintes:

a) P-32 intraperitoneal e/ou radioterapia.

Obs.1: Em geral eles usam pouca radioterapia no câncer de ovário, porque a radiação envolve o abdômen e pélvis inteira, aumentando a toxicidade. Usam radioterapia principalmente para tratar areas isolados que causam dor e não respondem à quimioterapia. Obs.2: Meta-analises recentes demonstram que quimioterapia intraperitoneal nas pacientes com uma ótima citorredução é superior à quimioterapia endovenosa, porém a toxicidade é maior. (Cochrane: RR 0,79 em sobrevivência global) b) Quimioterapia sistêmica: somente drogas baseadas em platinum (carboplatina ou cisplatina) ou em associação com agents alkylating e/ou radioterapia c) Quimioterapia sistêmica: drogas baseadas em platinum (carboplatina ou cisplatina) com paclitaxel e/ou radioterapia

Obs: mesmo se a quimioterapia resulta numa resposta clínica completa (exame físico normal, CA-125 normal, TC de abdômen e pélvis negativo): 50% das pacientes têm um tumor residual. Se tiver um CA-125 elevado: 90 a 95% das pacientes têm um tumor residual

Resistência à quimioterapia 3 grupas - Crescimento do tumor durante o primeiro tratamento => pior prognóstico => resistência absoluta, use outras drogas como oxaliplatin, as antracyclinas novas (epirubicina, doxorubicina liposomal), topotecan (inibição de topoisomerase I, inibição de replicação do DNA), etoposida oral, gemcitabina, and vinorelbina. - Crescimento do tumor após uma resposta inicial boa nos primeiros meses após o termino da quimioterapia => prognóstico intermediário - Crescimento do tumor após uma resposta incial boa somente a partir de 6 meses após a quimioterapia => prognóstico melhor

Terapia hormonal Não existem evidências que demonstram um efeito positivo importante no câncer de ovário avançado com somente terapia hormonal. Tem evidência que o use de progesterona é indicado no tratamento de carcinomas endometróides bem-

diferenciadas. Agora eles fazem estudos sobre os efeito de quimioterapia associada à terapia hormonal.

Cirurgia de second look A detecção e excisão precoce precoce de doença recorrente em pacientes já operadas. É um reestadiamento completo com biópsias e lavagens múltiplas. As evidências não demonstram benefícios em termos de sobrevivência. TC do abdômen ou pélvis que é positivo faz uma cirurgia não-necessária, uma que a função principal da cirurgia é avaliação do tamanho do maior tumor para determinar o tratamento (qual quimioterapia e radioterapia).

Cirurgia de citorreduçao secundária Reexploração cirúrgica visando a nova ressecção tumoral em casos de recidiva ou persistência da patologia. Faltam evidências.

Laporoscópia Deverá ser reservado para o manejo de tumores ovarianos supostamente benignos

Outras indicações (Fonte: Juliana R2): - tratamento em estadias iniciais - mulhers com < 40 anos - CA-125 c/níveis baixos - USG c/Doppler c/ menos suspeito de malignidade - 2nd look em pacientes (???)

12. Neoplasias ovarianas não-epiteliais (terapia) Neoplasias derivadas de células germinativos Neoplasias derivadas do estroma gonadal especializado Neoplasias derivadas do mesênquima não-específico

Neoplasias derivadas de células germinativos Os tumores de células germinativas são freqüentes na 2ª e 3ª décadas da vida. Estadia-se igual aos carcinomas. Os marcadores tumorais deste tipo de blastoma são o BHCG e a á feto proteína. 1. Estádio 1a: cirurgia conservadora (66% dos disgerminomas são diagnosticados neste estádio) 2. Estádios mais avançados: cirurgia radical (=anexectomia bilateral) ou conservadora (= anexectomia unilateral e preservação do útero => em pacientes jovens) E estadiamento da cavidade abdominal e citorredução tumoral E poliquimioterapia (2ª escolha é radioterapia). Nos tumores ovulógenos não disgerminomas aconselhase a quimioterapia adjuvante, exceto no estádio Ia G1. O esquema mais recomendado inclui etoposide, cisplatina e bleomicina.

Neoplasias derivadas do estroma gonadal especializado Tumores da granulosa => 3-5% das neoplasias ovarianas, 90% em estádio I. Pode acarretar puberdade precoce em crianças e adolescentes e metrorragia nas mulheres adultas. Histerectomia + anexectomia bilateral. Preconiza-se cito-redução. Em jovens é valida a cirurgia conservadora com anexectomia unilateral com biópsia do ovário contralatera para afastar bilateralidade (5% dos casos) A quimioterapia não é indicada em estádios iniciais, tendo ação duvidosa aos estádios avançados. A inibina é um possível marcador tumoral destas neoplasias. Gonadoblastoma => ooforectomia bilateral (associação a neoplasias do tipo germinativo) cariítipo 45X ou mosaicismo 45X/46XY) Tumores de células Sertoli-Leydig também chamados arrenoblastoma ou androblastomas) => neoplasia de baixo grau

Neoplasias derivadas do mesênquima não-específico Os sarcomas de ovário são raros. Os mais freqüentes são os tumores mistos malignos mesodérmicos, de mau prognóstico. => cirurgia radical e cito-redução. Os linfomas também são infreqüentes. Os mais comuns são os linformas não Hodgkin. Têm grande propensão para metastatizar-se para o ovário contra-lateral e para a

cavidade abdominal. O tratamento deve ser feito em conjunto com o oncohematologista

13. Seguimento Por ginecologistas e oncologistas Anualmente: raio-x de tórax, USG abdominal total ou TC abdominal, função hepática, citologia oncótica 1º ano: Exame físico e ginecológico e CA-125 3/3 meses, 2º ano: Exame físico e ginecológico e CA-125 6/6 meses > 2º ano CA-125 anualmente.

14. Prognóstico Em geral a sobrevivência de 5 anos hoje dia é um pouco mais que 50% (foi 37% em 1974) -

Estádio Estádio Estádio Estádio Estádio Estádio

I - 73% Ia e Ib: 90-95% (?) Ic – 70% II - 45% (outros dizem: 50-80%) III - 21% (15-35%). Recorrência: 70% IV - Less than 5% (outros dizem: 10-20%). Recorrência: 70%

20-25% das pacientes são diagnosticadas no estádio I, 5% no estádio II, 58% em estádio III, 17% em estádio IV, 7% têm linfonódulos regionais positivos, 67% com metástases (distantes).

O prognóstico é pior no estádios mais avançado e nos casos que a cirurgia não consegue tirar todas as lesões visíveis. , prognosis is best when the involved tissue can be reduced to < 1 cm in diameter. Fatores favoráveis para o prognóstico: - Idade mais nova

- Com cirurgia eles consegue diminuir o tecido acometido até um diâmetro de < 1 cm - Estádio menor - Tumor bem-diferenciado - Tipo celular diferente que células claras e mucinosas. - Ausência de ascites - Nas pacientes com estádio importantes são o grau, seguido pela presença ou ausência de aderências densas e ascites de grande volume. - Nível baixo de CA-125 após a 3ª aplicação de quimioterapia nas pacientes com estádio III e IV. Antes disso o nível de CA-125 não tem muito valor preditivo.

15. Prevenção Ao contrário de outros tipos de câncer, fazer exercícios regulares não tem um efeito protetor, porém novos estudos demonstram que obesidade poderia ser um fator de risco. Estudos não demonstram um efeitos protetor de micronutrientes ou vitaminas antioxidantes. Coisas que reduzem o risco: - Ter filho (primeiro filho reduz o risco com 40-50% e os filhos seguintos com 14%/filho) - Uso de ACHO ou progesterona reduz o risco com 50% (depende um a quantidade de anos que a mulher usa) - Amementação reduz o risco com 40% - Comer menos carne e gordura animal

Alguns estudos recentes sugeriram que algumas dietas têm um efeito protetor: - peixe - verduras - dieta rica em alfa-carotena (cenoura) - dieta rica em lycopene (tomates) - Chá (verde) (reduz o risco 54% ou risco relativo 0,23-0,39)

- Isoflavonas (com 3mg/dia o risco relativo é 0,56)

16. Screening /rastreamento Somente recomendado em pacientes com risco elevado (com fatores de risco para câncer de ovário hereditário) Para esta grupa de mulheres o American College of Obstetricians and Gynecologists recomende para realizar anualmente: exame retovaginal, CA-125, USG endovaginal até prole completo ou uma idade 35 anos. E realizar uma ooforectomia depois. Atenção: uma ooforectomia reduz, mas não zera o risco de câncer de ovário, porque o peritôneo inteiro tem risco de se tornar num carcinoma peritoneal.

Na população geral a prevalência é baixo demais para realizar um rastreamento. Mesmo com um exame com uma especificidade de 99% o valor preditivo ainda seria somente 4-7%. De cada 25 casos positivos, 24 casos seriam falso positivos. Então: 24 laparotomias negativas para cada câncer de ovário. Somente um estudo com 3,220 mulheres chegou perto de especificidade de 99% usando USG endovaginal e um índice morfológica (especificidade 98,7%). Neste estudo eles fizeram 44 laparotomias para achar 3 câncers.

A U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recomende contra rastreamento de rotina. Nível de recomendação D. Ann Fam Med. 2004;2:260–262.

17. Developmentos recentes Uma substância que dá uma luz (ou tem fluorescência) somente quando se associar com certas células de câncer. Para identificar melhor tumores muito pequenos na parede abdominal. (Testes com animais)

Bevacizumab (Avastin), thalidomide, gefinitib (Iressa), and carboxyamido−triazole (CAI). inibem o angiogeneses e diminui ou atrase o velocidade do crescimento do tumor Erlotinib inibe os fatores de crescimento que o tumor produz. Somente Erlotinib não tem muito efeito, mas agora eles estão fazendo estudo com Erlotinib associada a quimioterapia.h Vacinas contra tumores e anticorpos.

Estudos com LH−RH Agonists como leuprolide (Lupron), goserelin (Zoladex), and deslorelin.

Terapia genetic: -

Converter agente inativos em drogas contra o câncer (por exemplo inibir angiogeneses) Consertar defeitos moleculares no núcleo (por exemple: inserir um p53 normal nas células de câncer, outros métodos para induzir apoptose)

-

Inibidores de aromatase (bloquéio de produção de estrogênio) Aromatase como anastrozole (Arimidex) and letrozole (Femara). . Retinóides (derivado de Vitamina A) como fenretinide para tratar e prevenir o câncer de ovário.

Epotilonas:família de paclitaxel, mas mais potente.

Imatinib (Gleevac) bloqéio de tyrosina kinase.

18. Evidências National Health e Medical Research Council (Australia) 18 de março 2004

1) Bilateral risk reducing salpingo-oophorectomy in carriers of BRCA1 and BRCA2 mutations reduces the risk of epithelial ovarian cancer by at least 90%. It is the only proven method of reducing the risk of ovarian cancer and cancer of the fallopian tube. It may also halve the risk of breast cancer in mutation carriers. Ideally, risk reducing surgery should always be discussed with women at potentially high risk of ovarian cancer. Nivel III-2 2) It is recommended to sample several areas from any suspected borderline ovarian tumour (eg highly complex cystic tumours), to reduce sampling error, especially for tumours that are, or appear to be, mucinous or which are over 1kg. Nível III-3 3) The use of the Universal Grading System is recommended and addresses some of the limitations of other methods for histological grading. There is good predictive power across most stages and types. Nível III-3 4) When considering the prognostic indicators for serous borderline tumours, surgical pathological stage and sub-classification of extra-ovarian disease into invasive and non-invasive implants are the most important indicators. Nível IV

5) Use of the term ‘high grade proliferating’ as an alternative to ‘carcinoma in situ’ or ‘intraepithelial carcinoma’ within a borderline neoplasm is recommended for mucinous tumours with no evidence of stromal invasion, if they show more than four layers of nuclei and marked nuclear atypia. Nível IV 6) Survival for women with ovarian cancer has been shown to be improved when the initial surgery has been done by a gynaecological oncologist.The surgical care of women with ovarian 7) cancer is best directed, whenever possible, by a gynaecological oncologist. Nível IV 8) Surgical staging for ovarian cancer always includes: • peritoneal washings for cytology; • exploration of all peritoneal surfaces including the diaphragm, bowel serosa and Pouch of Douglas; • biopsy of any suspicious nodules; • infracolic omentectomy, multiple peritoneal biopsies; and • at least adequate sampling of pelvic and paraaortic lymph nodes. Nível IV 9) In premenopausal women, with invasive adenocarcinomas, early disease and favourable pathology (Grade I or Grade II, Stage IA or 1B tumours) fertility-preserving surgery in association with appropriate follow-up can be safely undertaken, if child bearing is desired. Nível IV 10) There is no role for adjuvant therapy for Stage 1 borderline ovarian tumours. Nível I 11) Primary cytoreduction is considered the initial treatment of choice for women with ovarian cancer and typically includes: total abdominal hysterectomy; bilateral salpingo-oophorectomy; omentectomy; and resection of metastatic lesions from the peritoneal surfaces or from the bowel. 12) Neoadjuvant chemotherapy and interval cytoreduction may be considered if optimal primary cytoreduction was not achieved. Nível II 13) Surgery has no place for women who develop progressive disease during their initial chemotherapy program. Nível IV 14) Adjuvant chemotherapy with a platinum agent is recommended for patients with high grade or clear cell histology because they are known to have a higher relapse rate. Nível II 15) Patients with stage IA or IB well or moderately differentiated tumours do not require adjuvant chemotherapy because their risk of relapse is low, and the toxicity not justified. Nível II 16) Adjuvant chemotherapy is not indicated in patients with borderline tumours (unless invasive implants are confirmed histologically). Nível II 17) Platinum-based adjuvant chemotherapy improves recurrence-free and overall survival in women with surgically resected early ovarian cancer who are at high risk of relapse. Nível II

18) The first line treatment of advanced ovarian cancer ideally should include a platinum compound. Nível I 19) It is currently recommended that standard first line chemotherapy should be a combination of carboplatin (AUC x 6) and paclitaxel (175 mg/m2) given every three weeks. Nível II 20) In patients unsuitable for combination therapy (on the basis of either concurrent medical conditions, performance status or by patient preference) single agent carboplatin is an effective and acceptable treatment for advanced ovarian cancer. Nível II 21) Patients relapsing more than 6 months after a confirmed response to initial treatment with platinum compounds should be considered for re-treatment. Nível IV 22) Whole Abdominal Radiation Therapy (WART) should be considered in Stage III ovarian cancer patients with complete surgical and pathologic remission at second-look laparotomy. Nível II 23) Symptomatic relief and palliation in women with metastatic or recurrent disease can be achieved with radiation therapy. Nível IV

Parto prolongado 1. Introdução 2. Conceito: Fisiológico - Parto Prolongado 3. Riscos de um parto prolongado: A dilatação cervical demora -- A expulsão demora (= a segunda fase) 4. Etiologia de um Parto Prolongado: Dilatação cervical prolongada -- Período expulsivo prolongado 5. Fatores que causam que o feto não pode passar pela pélvis 6. Posição fetal anormal: Posição anormal da cabeça -- Apresentação pélvica -Posição transversal 7. Bibliografia

Introdução O parto prolongado é a indicação principal para o uso de Ocitocina. Nos estados unidos o parto prolongado é responsável para 50% dos cesáreos!

Conceito Fisiológico

Prolongado Fisiológico O parto consiste de três fases. 1. A fase latente que é caracterizada por uma dilatação cervical devagar até 3-5 centímetro. 2. A primeira fase que é caracterizada por uma dilatação cervical que é normalmente maior que 1 centímetro por hora (até 10 centímetros). (duração em geral: 5 horas nas primiparas e 2 horas nas multiparas) 3. A segunda fase que é caracterizada pela expulsão do bebê. A período expulsivo é o período entre o momento de dilatação cervical ao nascimento do bebê

Parto prolongado 1. a fase latente demora não tem progresso durante 4 a 6 horas (por exemplo a cerviz fica 3 centímetros dilatada durante 5 horas) ou dura mais que 20 horas (para mulheres que um parto pela primeira vez) ou 14 horas (para mulheres que já tiveram um parto antes);

2. Na primeira fase o progresso que é menor que 1 cm/horas (para mulheres que tem um parto pela primeira vez) ou 1,5 cm/hora (para mulheres que já tiveram um parto vaginal). Novos estudos demonstram que essa definição talvez seja rígida demais; muitas mulheres têm uma dilatação um pouco mais devagar. Talvez precisemos redefinir o que é “normal” e o que é “prolongado”

3. Em caso do período expulsivo nós temos uma diferença bem interessante. Talvez uma causa porque temos no Brasil mais cesáreas. No Brasil (e outros países no América Sul) o período explusivo prolongado é definido acima de 30 minutos (para mulheres que tem um parto pela primeira vez) ou 20 minutos (para mulheres que já tiveram um parto antes). No IMIP os médicos já começam agir pós 15 minutos (!) para prevenir um parto prolongado. Na Noruega: acima de 60 minutos. Nos Estados Unidos: acima de 2 horas (para mulheres que tem pela primeira um parto e não usam anestesia regional), 3 horas (se elas usam anestesia), 1 hora (para mulheres que já tiveram um parto antes e não usam anestesia regional) e 2 horas (com uso de anestesia regional) OU o bebê desce < 1 cm/hora OU o bebê não desce durante 1 hora. Então temos uma diferença estranha (que eu não consigo entender):pode ser 20 minutos ou 2 horas!! Os estudos dos partos vaginais normais nos Estados Unidos suportam mais a definição americana que a definição brasileira.

Riscos de um parto prolongado - Dilataçao cervical demora - Expulsão demora A dilatação cervical demora Na fase latente e – ainda mais importante – na primeira fase. Conseqüências: 1.um aumento do risco da infecção intra-uterina. Bebê: sepsis e pneumonia. Mãe: infecção da mucosa de útero. 2. A mãe fica exausta. Ela não tem mais bastante esforça pode ajudar bastante na expulsão. 3. Possibilidade que a placenta não ficar funcionar bem durante o parto inteiro e isso causa sofrimento fetal aguda (asfixia) .

A expulsão demora (= a segunda fase) 1. A mãe fica muito exausta. Ela pode ficar desidratada e a mãe fica exausta e o corpo dela não pode manter mais um equilíbrio saudável (acidose do sangue). 2. Durante o período expulsivo o útero tem conteúdo menor e fica muito tempo contraído. Ambos os elementos causam que a circulação útero-placentar diminua.O efeito é que o feto recebe menos oxigênio e tem mais dificuldade perder o CO2.

Na teoria: a conseqüência de acido da mãe e a diminuição da circulação de útero à placenta é um sofrimento fetal aguda. Na realidade: as pesquisas demonstram que você pode esperar até 3-4 horas (!!) durante o período expulsivo sem aumentar o risco de asfixia da criança (medido pelo escore de APGAR ou PH de sangue do bebê pós o nascimento). Claro, quando existe evidência duma asfixia atual, o médico age – ele não vai esperar 3-4 horas. Existe pouca evidência dum risco aumentado duma infecção do feto. A mãe tem um aumentado do risco dum sangramento grave durante e depois o parto (mas como um pesquisador disse: esse risco também existe com um parto cesáreo) e um aumento do risco dum parto vaginal com vácuo ou fórceps ou cesáreo. Numa pesquisa eles dizem que outra posição da mãe, diminuir a dor e instruções como dar força muitas vezes podem prevenir uma intervenção como cesáreo. Eu próprio gosto o jeito dos meus professores: quando tem progresso (mesmo um progresso devagar), a mãe agüenta e o feto não demonstra nenhum sinal de sofrimento no tocograma ou no sangue durante o parto – seja reservado com um

cesáreo. Mas isso depende também da causa. Às vezes tem uma situação e que você sabe que um parto normal é impossível.

Etiologia de um parto prolongado - Dilatação cervical prolongada - Període expulsivo prolongado Dilatação cervical prolongada - O médico te declarou cedo demais em parto; - As contrações do útero são fracas demais; - (A parte d)o feto que entra a pélvis/bacia é grande demais para a pélvis. Mais raro: - a cerviz é cicatrizada pós os procedimentos cirúrgicos anteriores

Período expulsivo prolongado - As contrações do útero são fracas demais; - A mãe tem medo ou muita dor e não faz bastante esforça eficiente. - Feto não pode passar pela pélvis.

Fatores que causam que o feto não pode passar pela pélvis 1. - A pélvis é deformada; pode ser por causa duma falta de Vitamina D ou pólio. Ambos muito raros no Brasil. 2. - A pélvis é pequena demais; a mãe é jovem e tem uma pélvis infantil 3. - A feto é grande demais (Macrossomia). Distocia de ombros: acontece em 0,2%-3% dos partos. Fator de risco: diabetes. Em mais que 50% dos casos nenhum fator de risco é presente. Um peso até 4.500 gramas não é indicação para um cesáreo e acima de 4.500 gramas um cesáreo é ”recomendável” (mas os resultados não são muito diferentes que um parto vaginal). No IMIP: uma cesárea se peso > 4 quilos.) 4. - A posição do feto não é normal. Antes de falar sobre este assunto é importante para saber que a saída de pélvis é 11,5 por 11 centímetros.

Posição fetal anormal a) Posição anormal da cabeça b) Apresentação pélvica c) Posição transversal A. Posição anormal da cabeça Em menos que 0,6% dos partos. Veja figura: Diâmetros AP da cabeça nas várias apresentações Normalmente é o occipício que entra a pélvis. Isso tem diâmetro de 9,5 cm. Quando o feto entra com as sobrancelhas em frente; o diâmetro fica 14 centímetros. Uma posição anormal da cabeça o médico só vai diagnosticar durante o parto, antes o trabalho de parto a criança ainda virar a cabeça. - Em algumas situações o médico ainda pode mudar a posição da cabeça; - Às vezes o médico pode observar como a posição se evolua; - Algumas posições são uma indicação para um cesáreo de emergência (ouvido para frente, as sobrancelhas para frente e nenhum modificação da posição durante meia hora) e outras para um vácuo.

B. Apresentação pélvica A criança pode entrar a pélvis com as nádegas (em 5% dos partos) . O médico pode prevenir essa posição e tentar virar a criança para uma posição normal antes o trabalho de parto começa. Se isso não é possível um parto vaginal pode ser feito. Infelizmente muitos médicos aqui no Brasil não gostam fazer um parto vaginal nessa situação. Sim, os resultados para a mãe e a crianças parecem ser um pouquinho melhor com um parto cesáreo, mas ainda existe muita discussão sobre essa diferença. O que nós sabemos agora é que a diferença entre parto vaginal e parto cesáreo é pouco e talvez igual. Então na Europa muitos médicos prefiram fazer um parto vaginal e nos Estados Unidos os médicos fazem um pouco mais um cesáreo nessa situação, mas em geral os médicos no mundo concordam que pode ser um parto vaginal. Para mais informação e imagens: ht tp:/ / latina.obgyn.net/ pr/articles/pelvico/index.htm Os fatores de risco/causas para uma apresentação assim: demais líquido no útero, entrada da pélvis estreita, uma placenta que fica na entrada da pélvis, tumores perto da entrada, parto prematuro, anormalidades de cabeça (como hidrocefalia) ou spina bífida com paralisa da pernas.

C. O feto tem uma posição transversal

Indicação de um parto cesáreo!! Os fatores de risco/causas: placenta na entrada da pélvis, uma mioma (grande) na entrada, tumor do ovário, gêmeos (ou mais), anormalidade congênita do útero, demais espaço no útero: demais líquido no útero, uma parede fraca do útero e parede abdominal por causa duma gravidez anterior.

Bibliografia American Family Physician® > Vol. 75/No. 11 (June 1, 2007), Dystocia in Nulliparous Women American Journal of Obstetrics & Gynecology. 169(4):1070-1073, October 1993 Birth. 2006 Dec;33(4):315-22. BMJ 2004;329:378-380 (14 August), doi:10.1136/bmj.38163.724306.3A (published 14 July 2004) Br J Obstet Gynaecol. 1992 May;99(5):381-5. Acta Obstet Gynecol Scand. 2002 Mar;81(3):214-21 Obstet Gynecol. 2005 Apr;105(4):763-72 Am J Obstet Gynecol. 2004 Sep;191(3):933-8. Fetal Diagn Ther. 2007 Oct 9;23(1):54-59 Clin Obstet Gynecol. 2007 Jun;50(2):526-36. Obstet Gynecol. 2003 Nov;102(5 Pt 1):911-7. Saudi Med J. 2007 Aug;28(8):1213-7. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(3):CD000166. J Matern Fetal Neonatal Med. 2007 Apr;20(4):319-24. J Perinatol. 2007 Mar;27(3):141-6. Epub 2006 Oct 12. Obstet Gynecol Clin North Am. 2007 Sep;34(3):501-31 Obstet Gynecol Clin North Am. 1999 Jun;26(2):371-83 Am J Obstet Gynecol. 1993 Jun;168(6 Pt 1):1732-7; discussion 1737-9. Zentralbl Gynakol. 1996;118(8):441-7. Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 1994 Mar;53(3):141-5

Poliidramnio Conteúdo versão 3.50* Contuédo Alternativo 1. Geral 2. Obstetrícia A. Geral 1. Exames Utilizados 2. Prescrições 3. Rotinas no IMIP pré- e pós-parto 4. Fluxogramas B. Gravidez 1. Fisiologia da gravidez 2. Patiologia na gravidez 3. Conduta e procedimentos na gravidez (excl o parto) C. Parto Normal 1. Fisiologia 2. Patologia 3. Descrições e manuais dos procedimentos D. Cesárea 1. Indicações 2. Descrição 3. Manual do procedimento 4. Complicações E. Puerpério 3. Ginecologia A. Geral 1. Exames Utilizados 2. Prescrições

3. Rotinas no IMIP 4. Fluxogramas B. Fisiologia C. Patologia D. Descrições e manuais dos procedimentos Pela ordem 12. Protolos /Rotina nos setores Rotina no Ambulatório Ginecológico Anamnese Rotina no Ambulatório de Mastologia Anamnese BIRADS Rotina no banco de leite humano Desmame no 6º mês da vida Leite artificial (criança não mama) e desmame Relactação Critérios e observações gerais para doação e estoque de leite Coletar leite /ordenhar Conservar leite coletado (validade) Consumir o leite humano Rotina no 4o CAM PE Grave Rotina na Ginecologia (sexto andar) Admissão duma paciente nova Diabetes e cirurgia Rotina no caso de mola / DTG Pre-operatório Preparo para tomografia – paciente alérgico Profilaxia da endocardite e TVP/TEP

Rotina na Junta (Ginecologia – Ambulatório) Rotina de neonatologia no pré-parto APGAR VIG e QH Formulas Prescriçãoes Rotina no Pré-Parto Rotina no Puérperio Rotina no SIGO Rotina na triagem Estupro (após) / violência sexual 10.Prescrições 2A. Indicação alfabética A B C D E F G H I L M N O P R

S T V Prescrição no dia antes da cirurgia ginecológica Prescrição pós-cirurgica ginecológica (imediato) Prescrição pós-parto normal Prescrição pós-cesárea (pós-operatório imediato) Prescrição pós-cesárea (24-48 horas) Abortamento de repetição (e gravidez nova) Abscesso Tubo-Ovariano Abscesso de mama Acne (e pílula anticoncepcional) Anticoncepcional hormonal oral (ACHO) / pílula anticoncepcional Alergia ao remedio (reação alérgica) Amniorexe Anemia Anemia falciforme Anticoncepção de emergência / morning after pill / pílula dia depois Anti-depressiva Vacinação contra Têtano Asma (crise) Atrofia mucosa vagina Bartholinite Bacturia Assintomática Candidíase Inguinal Candíase Mamilar Candidiase ungueal Candidíase vaginal

Cefaleía pós-punção lombar Celulite Cisto ovariano simples Climatério: queixas vasomotores Coagulopatia Coalescência de nimfas/lábios pequenos Constipação Corioamnionite Corticoide (desmama) Curetagem Diabetes Dilatar o colo (durante TP) DIPA Dismenorréia Doença Trofoblástica Gestacional (DTG) Dor cólica (na Triagem) Dor continua (p. Ex. Cefaléia) (na Triagem) Eclâmpsia Edema aguda de pulmão Endocardite (profilaxia) Endometrite (pós-parto) Endometriose Erisipela Escabiose Pós-estupro (violência sexual) Febre reumática + lesão de válvula Fissura mamilar profunda Fluxo reduzido

Gardnarella vaginalis Gonerreia Granuloma de cúpula vaginal Gravidez (3 meses antes até IG 16-20 sem) HELLP-síndrome Herpes Genital Herpes Zoster Hiperêmesis gravídica Hiperplasia simples do endométrio Hipertensão pré-parto/ durante gravidez Hipertensão pós-parto HIV Íleo paralítica (pós-cirúrgica) Imaturidade pulmonar (IG > 24 e < 35 sem) Inibir produção do leite Indução do parto Ingurgitamento (de mama) Insuficiência Cardíaca Fetal ITU HPV Mastalgia prë-menstrual (MPM) Mastite Menorragia / sangramento genital (não gravida) Ociticina para induzir com aborto (incompleto, retido, infectado) Ocitocina intra-parto PE grave (pré-parto) e PE Leve (paciente em TP franco) PE-grave (pós-Cesárea) PE-grave (pós-parto normal)

PE Leve (sem TP franco) Pielonefrite Pirose Pneumonia Possibilidade de sensibilização de anticorpos anti-Rh (mãe Rh -, RN Rh+) Preparo intestinal para USG Prurido pós morfina Puderdade precoce Reposição hormonal SAAF Sindrôme de ovários policísticos Toxoplasmose TPM / Síndrome Pre-Menstrual Trabalho de parto + historia de sepse numa gravidez anterior TPP Tricomoníase Trombose (profilaxia e tratamento) Vermes 2B. Medicamento - Alfabético A B C D E F G H I

K L M N O P R S T V 2C. Drogas na gravidez Introdução geral Categorias Drogas sorteadas por tipo/indicação Anticoagulantes Anticonvulsivantes Antihistamínicos Antiinflamatórios Não-Hormonais Antimicrobianos (Também Veja: Antivirais E Tuberculostáticos) Antivirais (Drogas) Cardiovasculares Citostáticos Drogas Lícitas E Ilícitas Hormônios (Drogas Para) Sistema Nervoso Central Vacinas, Serums E Toxoides Vitaminas Outras Drogas E Substâncias

2d. Drogas na lactação Recomendações sobre uso de fármacos durante a amamentação Alfabético 4. Procedimentos: descrições e manuais AMIU Manual: Indicações, Contra-Indicações E Complicações Atestado (Triagem) Cerclagem Cesárea Descrição Manual Instrumentos (básico cesário) Procedimento Cone Clássico Descrição Manual Curetagem (normal) Descrição Manual Curetagem (normal - não pós-parto imediato) Manual Curetagem (normal – pós-parto imediato) Curetagem Uterina Fracionada Drenagem de abscesso de mama Drenagem de abscesso de Glândula de Bartholini Esterilizações Tubárias Exerése de cisto clitoriano Exerése de lesão condilomatosa em vulva, vagina e colo uterino Fórceps Descrição Manual

Histerectomia total abdominal (HTA) Descrição Manual Histerectomia Total Vaginal (c/ prolapso) + colpoperineoplastia (HTV+CPP) Laparotomia exploratório (LE) (com anexectomia bilateral) Mastectomia Radical Modificada (e Não-modficada) Descrição Manual Miomectomia (e Taquelectomia) Descrição miomectomia e taquelectomia Manual Miomectomia Miomectomia e taquelectomia Nodulectomia (suspeito de fibroadenoma de mama) Ooforectomia Manual Ooforoplastia Manual Ooforplastia para ovários multipolicísticos Manual Parto Normal Descrição “Manual” Laparotomia exploratória para Prenhez Ectópica Descrição Salpingectomia Manual e indicações 11. Procedimentos: manuais e decrições (cont.) Parto Normal Cordão Circular Escore de Bishop modificado

Mecônio Postura vertical - vantagens Procedimento (em holandês) Rotura Uterina Sexo pós o parto e embolia de ar Parto Cesáreo Cesárea - indicações 1. Epidemiologia 2. Condições fetais e indicação de cesariana 2a. Apresentação pélvica 2b. Gestação gemelar 2c. Prematuridade ou baixo peso 2d. Sofrimento fetal agudo 2e. Macrossomia 2f. Situação transversa 2g. Placenta prévia 2h. Descolamento prematuro de placenta com feto vivo 2i. Procidência de cordão 2j. Malformações congênitas 3. Condições maternas e indicação de cesariana 3a. Herpes genital ativo 3b. Infecção pelo HIV 3c. Cesarianas prévias 3d. Outras condições maternas Amniotomia 5.Escala 2009 2.Exames complementares Cardiotocografia

Cistometria de infusão Cistos (na mama) Climatério Colposcopia Espermograma FSH (homens) Ginecomastia Hepatite B Mestastases de câncer de mama (rastreamento) Quimoterapia (antes da quimoterapia) Pré-histeroscopia Pré-op Rotina de ambulatório de mastologia Rotina de PE (Leve e Grave) e Eclampsia Rotina de pré-natal SU e urocultura USG na gestação USG ginecológica Valores laboratoriais normal VDRL 8. Fluxograma: queixa principal, diagnóstico diferencial e tratamento Diabetes Mellitus Hipertensão durante gravidez Lesões de colo uterino Perda de líquido durante a gravidez Sangramento vaginal Dor cólica em BV 2. Abreviações usadas no imip

A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z 5. Fisiologia e patologia (incl seminários) A

C D E F G H I L M N O P S T U V Abortamento 1.Definição 2.Epidemiologia 3. Etiologia 4.Classificação 5. Diagnóstico diferencial 6.Diagnóstico rápido 7. Ameaça de abortamento Diagnóstico Prognóstico Conduta 8. Abortamento inevitável 8 A. Abortamento incompleto

Diagnóstico Conduta 8 B. Abortamento completo Diagnóstico Conduta 8 C. Aborto infectado Diagnóstico Etiologia Conduta no imip Conduta alternativa: 9. Aborto retido Diagnóstico Conduta 10. Aborto habitual Definição Conduta Aborto provocado Acretismo placentário 1.Geral 2.Classificação Placenta acreta Placenta increta Placenta percreta 3.Etiologia 4.Tratamento Amenorréia Conceito Classificação Anamnese

Na amenorréia primária, valorizar Na amenorréia secundária, valorizar Exame físico Geral Na amenorréia primária Na amenorréia secundária Exames complementares Diagnóstico Síndrome hiperprolactinêmica Etiologia Tratamento da síndrome hiperprolactinêmica Insuficiência ovariana prematura Diagnóstico Outros distúrbios Etiologia Síndrome dos ovários policísticos (SOP) Epidemiologia Fisiopatologia da SOP Diagnóstico da SOP Tratamento da SOP Amniorrexe prematura 1. Conceito 2. Epidemiologia 3. Fatores de risco 3.1. Não evitáveis 3.2. Evitáveis 4. Estrutura das membranas ovulares e características de líquido amniótico 5. Etiopatogenia 6. Quadro Clínico

7. Diagnóstico 7.1. Diagnóstico clínico 7.2. Diagnóstico subsidiário 8. Diagnóstico diferencial 9. Conduta 9.1. Descartar a iminência de parto 9.2. Avaliar condições de vitalidade fetal 9.3. Descartar infecção intra-útero 9.4. Conduta obstétrica 9.4.1. Gestação < 24 semanas 9.4.2. Gestação > 24 e < 35 semanas 9.4.3. Gestação > ou = 35 semanas 10. Evidências Corticoterapia, ATB-Terapia, Amnioinfusão, Tocólise e Profilaxia para Estreptococcus Grupo B 10.1. Evidências Corticoterapia 10.2. Antibioticaterapia 10.3. Amnioinfusão na rotura prematura das membranas antes do termo 10.4. Inibição da contratilidade uterina 10.5. Profilaxia para Estreptococcus do Grupo B 11. Prognóstico 12. Complicações 12.1. Infecção intra-amniótica 12.2. Prematuridade 12.3. Sofrimento fetal 12.4. Hipoplasia pulmonar 12.5. Outras complicações Câncer de mama 1. Epidemiologia 1.1.Geral

1.2.Fatores de risco 1.3. Freqüência por quadrantes 1.4. Frequência de acometimento linfonodal por tamanho tumoral 2. Etiopatologia 2.1. Geral 2.2. Carcinogenêse 3. Evolução da doença 3.1. Crescimento tumoral 3.2. Angiogênese 3.3. Disseminação 3.4. Via linfática 3.5. Metástase à distância 4. Diagnóstico - Triagem para pacientes assintomáticas 5. Diagnóstico – Anamnese 6. Diagnóstico - Quadro clínico 7. Diagnóstico - Achados laboratoriais 8. Diagnóstico por imagem 8.1. BIRADS 8.2. Tumor primário 8.3. Doença metastática 8.4. Mamografia 8.5. USG mamária 9. Diagnóstico histo-patológico 10. Estadiamento 10.1. Tumor 10.2. Linfonodos 10.3. Metástase à distância 10.4. Grupamento por estádios 11. Prognóstico

12. Quadro clínico pós-operatório (mastectomia radical modificada) Carcinoma de colo uterino Epidemiologia Geral Fatores de risco Prognóstico Patologia Quadro clínico Diagnóstico Geral Conduta diagnóstico Estadiamento FIGO TNM Tratamento Estádio o (adenocarcinoma in situ!) Estádio Ia (microcarcinoma) Estádio Ia1 (< ou = 3 mm) Estádio Ia2 (> 3 mm até = ou < 5mm) Estádio Ib1 Estádio Ib2 Estádio IIa Estádios IIb, III e IVa Estádio IVb Recorrência Seguimento Conduta no câncer de colo durante gestação Geral Ca in situ e Ia: Ib

II,III e IV Cefaleía após raqui Quadro clínico Conduta Complicações pós – operatório geral e ginecológico 1.O período pós-operatório intermediário Conceito Cuidado da ferida 2.Complicações pos-operatórios Hipertermia precoce Hipertermia após 48 horas Hipertermia após o 3º dia Complicações pulmonares Pacientes de alto risco Atelectasias Pneumonia Complicações vasculares Tromboflebite superficial Trombose venosa profunda Embolia pulmonar Complicações urinárias Oligúria Retenção urinária Choque Geral Quadro clínico Manuseio Descolamento da placenta normalmente inserida 1. Conceito

2.Terminologias paralelas 3.Freqüência 4.Etiologia 5.Fisiopatologia A. Alterações locais (uterinas e placentárias) B. Alterações sistêmicas (coagulopatia e insuficiência renal e/ou hipofisária) 6.Formas clínicas a.Hemorragia oculta B. Hemorragia externa C. Hemoâmnio D. Apoplexia útero-placentária E. Prolapso da placenta F. Descolamento placentário crônico G. Outra classificação 7.Diagnóstico clínico 8.Diagnóstico laboratorial 9.Tratamento Diabetes na gestação Definição Classificação de Priscilla White (1941) Epidemiologia Geral Fatores de risco Fisiopatologia Diabetes Gestacional Prognóstico/repercussões Diagnóstico IMIP Alternativos Diagnóstico e conduta simplificados

Exames complementares após diagnostico de Diabetes Avaliação fetal IMIP Alternativas Tratamento da gestante diabética Objetivo Corticoides (Betametasona) Diabético em uso de hipoglicemiantes Dieta Insulina durante gestação Exercício físico O parto Via do parto Inibição de TPP Prescrição (eIndução) Puerpério IMIP Alternativas Após alta IMIP (????): IMIP (livro): Caso especial: Hipoglicemia Caso especial: cetoacidose diabética na gestação Definição Epidemiologia Prognóstico/complicações Etiopatologia Tratamento

Eclampsia Dismenorréia Conceito e incidência Classificação Dismenorreía primária Conceito e Epidemiologia Etiopatogenia Diagnóstico Tratamento Dismenorréia secundária Geral Causas de dismenorréia secundária Disturbios emocionais pós-parto Pós-Parto Blues Depressão pós-parto (????) Psicose pos-parto (????) Doenças trofoblásticas gestacionais (DTG) 1.Conceito e nomenclatura Geral Classificação 2.Epidemiologia Incidência Fatores de risco 3.Etiopatogenia Geral Origem parental da mola hidatiforme completa Origem parental da mola hidatiforme parcial 4.Anatomia patológica Macroscopia

Microscopia 5.Aspectos clínicos Quadro clínico clássico Quadro clínico da mola parcial (MHP) Quadro clínico da mola invasora e do coriocarcinoma 6.Diagnóstico laboratorial 7.Diagnóstico da mola completa 8.Diagnóstico da mola hidatiforme parcial 9.Diagnóstico dos tumores trofoblásticos gestacionais 10. Estadiamento FIGO 11. Diagnóstico diferencial 12. Conduta 13. Prognóstico Gestação prolongada Conceito Epidemiologia Conduta IG entre 40-41 semanas IG entre 41-42 semanas IG > 42 semanas Hepatite B Etiologia Epidemiologia Geral Fatores de risco Diagnóstico e Tratamento Marcadores Rastreamento CDC interpretação dos resultados

IMIP interpretação dos resultados e conduta Hiperplasia endometrial Conceito Fatores de risco Histeroscopia Risco para desenvolver CA de endométrio Tratamento Hiperplasia Supra-Renal Congênita Geral Formas Clássica não-perdedora de sal Clássica perdedora de sal Não-clássica Hipertensão na gestação A.Geral 1. Introdução 2. Classificação da hipertensão arterial na gestação 3. Conceitos 4. Critérios para verificação da pressao arterial na gravidez 5. Diagnóstico diferencial entre PE/HAS Gestacional e HASC 6. Complicações da hipertensão arterial na gravidez B. Hipertensão arterial crônica 6. Tratamento: MgSO4 A. Vantagens B. Apresentações differentes no mercado C. Esquema de Zuspan D. Esquema de Pritchard E. Mecanismo de ação F. Cuidados gerais com MgSO4

G. Níveis séricos de Magnésio Sulfato H. Manifestações de toxicidade I. Monitorização J. Oligúria Emergência hipertensiva D. Iminência de eclâmpsia E. Eclâmpsia 1. Conceito 2. Classificação prognóstica A. Não complicada B. Complicada 3. Conduta: cuidados gerais 4. Terapia anticonvulsiva 5. Tratamento do edema cerebral F. Síndrome HELLP 1. Geral 2. Diagnóstico A. Quadro inicial B. Quadro avançado 3. Diagnóstico diferencial 4. Diagnóstico laboratorial 5. Conduta na síndrome HELLP A. Geral B. Avaliação materno-fetal C. Correção da coagulopatia D. Tratamento da CIVD E. Terapia anticonvulsivante F. Terapia anti-hipertensiva G. Interrupção da gestação

6. Hematoma hepático Conduta G. Hipertensão crônica com Pré-Eclâmpsia sobreposta / HAS Agravada H. Hipertensão gestacional 1. Conceito 2. Tratamento durante pré-natal A. Geral B. Propedêutica laboratorial C. Propedêutica fetal 3. Tratamento gestação a termo HIV Durante gravidez Pré-natal Prescrição HIV e parto Conduta Prescricção ápos o parto HPV (transmissão vertical) Epidemiologia Bibliografia Indução do parto Indicações Contra-indicações absolutas Contra-indicações relativas Complicações maternas Complicações feto-anexiais Requisitos Métodos de preparo cervical A. Métodos mecânicos

Sonda de Foley com balão Laminária Deslocamento das membranas (manobra de Hamilton ou de Coopermann) Amniotomia Estímulos naturais B. Métodos farmacológicos Misoprostol Dimeprostone Hialuronidade Ocitocina Situações especiais Cesárea anterior Prematuridade Polidrâmnio Cesárea eletiva Quando há inexistência de indicações de cesárea Incontinência urinária Definição Classificação Epidemiologia Geral Fatores de risco Fisiologia Etiologia (causas) Diagnóstico Tratamento Manejo conservador Manejo cirúrgico Infertilidade

Mioma uterino Definição Classificação pela localização Epidemiologia Etiopatogenia Patologia Prognóstico Manifestações clínicas Sangramento anormal Dor pélvica Infertilidade Sintomas compressão Manifestações clínicas gerais Diagnóstico diferencial Diagnóstico Tratamento Assintomáticas Sintomáticas Tratamento cirúrgico Medicamentoso Embolização das artérias uterinas (EAU) Mioma uterino e gravidez Leiomioma uterino e emergências Sangramento Dor aguda e intensa (abdome agudo) Modificações gravídicas gerais e locais do organismo materno A.Modificações gravídicas sistêmicas 1. Postura e deambulação 2.Sistema circulatório

Adaptações circulatórios Adaptações circulatórias uteroplacentárias Resultado das modificações 3. Compartimento sangüíneo 4.Pele 5.Metabolismo Fase anabólica Fase catabólica Ganho de peso materno Outros aspectos 6.Sistema urinário 7.Sistema digestivo 8.Sistema respiratório B. Modificações gravídicas locais 1.Útero Consistência Volume Peso Coloração Forma Posição 2. Colo uterino 3.Ovários e trompas 4. Vagina 5. Vulva 6. Mamas Neoplasias Ovarianas 1. Epidemiologia Geral

Fatores de risco 2. Fisiopatologia 3. Disseminação do carcinoma ovariano 4. Quadro clínico 5. Diagnóstico 6. Exames complementares 7. Fluxograma 8. Classificação Tumores benignos Tumores malignos* 9. Estadiamento do carcinoma de ovário (FIGO e American Joint Committee On Cancer AJCC) 10. Rotina cirúrgica para estadiamento do carcinoma do ovário 11. Terapia das neoplasia ovarianas epiteliais Geral Resistência à quimioterapia Terapia hormonal Cirurgia de second look Cirurgia de citorreduçao secundária Laporoscópia 12. Neoplasias ovarianas não-epiteliais (terapia) Neoplasias derivadas de células germinativos Neoplasias derivadas do estroma gonadal especializado Neoplasias derivadas do mesênquima não-específico 13. Seguimento 14. Prognóstico 15. Prevenção 16. Screening /rastreamento 17. Developmentos recentes 18. Evidências

Parto prolongado Introdução Conceito Fisiológico Parto prolongado Riscos de um parto prolongado A dilatação cervical demora A expulsão demora (= a segunda fase) Etiologia de um parto prolongado Dilatação cervical prolongada Período expulsivo prolongado Fatores que causam que o feto não pode passar pela pélvis Posição fetal anormal A. Posição anormal da cabeça B. Apresentação pélvica C. O feto tem uma posição transversal Bibliografia Poliidramnio 1. Definição 2. Incidência 3. Formas clínicas 3.1 – Aguda 3.2 – Crônica 4. Classificação 5. Etiologia 6. Manifestações clínicas 6.1 Poliidramnia leve 6.2 Poliidramnia moderada ou severa 7. Diagnóstico

7.1. Valores do ILA e a idade gestacional 7.2. Diagnóstico clínico de suspeita 7.3. Diagnóstico de certeza 8. Conduta 8.1. Geral 8.2 Terapêutica específica 9. Via de parto 10. Prognóstico Problemas (infecções) da ferida operatória Epidemiologia de infecçcões da FO Etiologia Fatores locais Fatores gerais Tipos de fios cirúrgicos 1 - Fios absorvíveis 2 - Fios não absorvíveis Diagnóstico Geral Clinico de processo de cicatrização da FO (normal e anormal) Tratamento Finalidade de tratamento As qualidades importantes de um produto eficaz para o tratamento de feridas Escolha de curativo Curativos 1. Soro fisiológico (ou srl ou água destilada) 2. Hidrogel com alginato de sódio [DUOREM GEL, HYDROSOR, INTRASITE GEL, NU-GEL] 3. Carvão ativado com prata [ACTISORB PLUS] 4. Sulfadiazina de prata 1% [KINDER, DERMAZINE, PRATAZINE] 5. Filme transparante [BIOCLUSIVE, HIDROFILM, SUPRASORB, TEGADERM]

6. Cobertura de ferimento estéril não-adherente [ADAPTIC, LOMATUELL] 7. Trigilicéridos de cadeia media (TCM) / ácidos graxos essenciais (AGE) [DERMOSAN, TRIGLICERIL CM –AGE, SOMMACARE, DERSANI, AGE DERM] 8. Alginato de cálcio e sódio [ACQUACELL, ALGODERM, KLATOSTAT, SORBALGON, SORBALGON T, SORBSAN, RESTORE CALCICARE, TEGAGEN] 9. Hidrocolóide [COMFEEL, DUODERM, HYDROCOLL, REPLICARE, RESTORE, TEGASORB] 10. Hidropolímero [ALLEVYN, ALLEVYN CAVITY, ELASTO GEL, LYOTOAM, POLYMEM, POLYWIC, TIELLE, TIELLE PLUS] Sífilis Etiologia Epidemiologia Classificação Sífilis primária Sífilis secundária Sífilis latente Sífilis terciária Sífilis na gestação Diagnóstico Sorologia Rastreamento com vdrl (veneral disease research laboratory)* Exames após a confirmação do sífilis IMIP: indicações punção lombar Tratamento Todos os tipos de sífilis com excepção de neurosífilis Pacientes alérgicas a penicilina** Neurossífilis Seguimento Controle de cura Caso especial: Sífilis Congênita Quadro clínico

Diagnóstico Tratamento e exame complementares Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF) 1. Conceito 2. Classificação 3. Epidemiologia 4. Etiopatologia 4. Quadro clínico Geral Trombose Arterial Manifestações Neurológicas Manifestações Dermatológicas Manifestações Cardíacas Manifestações Hematológicas Manifestações Renais SAAF Catastrófica 5. Exames subsidiários 6. Critérios Diagnósticos 6.1. Clínicos 6.2. Laboratoriais 7. Tratamento 7.1. Geral 7.2. Tratamento de perda fetal recorrente 8. Bibliografia Síndrome de Meckel-Gruber Sofrimento fetal aguda Conceito Etiologia As causas de primeiro grupo (problema do corpo de mãe e/ou placenta)

Problemas de segundo grupo (problemas fetais) Sindrome da tensão pré-menstrual Conceito Incidência Etiopatogenia Quadro clínico Sintomas somáticos Sintomas psicológicos Diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamento Medidas gerais Tratamento farmacêutica Trabalho de parto prematuro (TPP) Fatores preditivos do parto prematuro dentro de 1-7 dias Anamnese Exame físico Exames complementares Efeitos colaterais da nifedipina Formas clínicas Diagnóstico rápido Ameaça de parto prematuro Quadro clínico Conduta Início de trabalho de parto prematuro Quadro clínico Conduta Franco trabalho de parto prematuro Quadro clínico

Conduta 1. Anamnese e exame físico Anamnese A. Anamnese em geral 1. Queixa Principal 2. História médica pregressa 3. História familiar 4. História pessoal e social 5. Revisão de sistemas Geral Endócrino Hematopoiético Cabeça Olhos Orelhas Nariz e seios da face Boca/ garganta Pescoço Respiratório Cardíaco Vascular Gastrointestinal Gênito-urinário Músculo-esquelético Reumático Neurológico Pele Psiquiátrico

6. Casos especiais Caracterização da dor Vômito, diarréia e expectoração Febre Edema Alergia Desânimo, falta de ar, nervosismo Desmaio B. Anamnese ginecológica 1. Anamnese ginecológico em geral a. História menstrual b. História obstétrica c. História ginecológica d. História sexual e. História familiar f. História passada de: 2. Anamnese ginecológico: casos especiais a. Sangramento ANORMAL b. Dor c. Descarga ou corrimento vaginal d. Sintomas pré-menstruais e. Queixas/sintomas da menopausa f. Infertilidade/subfertilidade g. Sintomas urinários: disúria, queimação (ardor as micções), freqüência, urgência h. Massas genitais ou pélvicas 3. Rastreamento de violência contra mulher (Abuse Assesment Screen) Exame físico A.Exame físico em geral

Elementos do exame físico Geral - procedimento Estado geral Estado de hidratação Mucosas sinais vitais Medidas antropométricas Biotipo Geral – descrição Estado geral Estado de hidratação Mucosas Sinais vitais medidas antropométricas Biotipo Cabeça Procedimento Descrição Pescoço Procedimento Descrição Aparelho respiratório e tórax geral Procedimento Descrição Coração Procedimento Descrição Vascular

Procedimento Descrição Mamas Abdome Procedimento Descrição Músculo-esquelético Procedimento Descrição Pele e ?? Fâneros Procedimento Descrição Linfonodos Procedimento Descrição Neurológico Procedimento Descrição Genital Procedimento Descrição Retal Procedimento Descrição B.Exame ginecológico Mamas 1. Mamas - procedimento Inspeção estática Inspecione ambas aréolas e mamilos e compare-os

Inspeção dinâmica Palpação com a paciente sentada Palpação com a paciente deitada 2. Mamas - descrição Inspeção estática Inspeção dos mamilos Inspeção dinâmica Palpação (paciente sentada) Palpação (paciente deitada) 3. Exame pélvico: genitália externa Procedimento Descrição 4. Exame especular Procedimento Descrição Toque bimanual Procedimento Descrição Exame retovaginal Procedimento Descrição Colposcopia 9. Fone Setores Pessoas 13.Fisiologia e doenças (cont.) Anemia falciforme e gestação Epidemiologia Genética

Fisiopatologia Formas clínicas Quadro clínico Diagnóstico Fatores predisponentes a falcização Gravidez Placenta Riscos Tratamento geral Tratamento durante gravidez Crise dolorosas Piora da anemia Anomalias da placenta e cordão umbilical A. Geral B.Anomalias da placenta Sistematização do exame USG da placenta Graus da placenta (classificação de Grannum) USG Valor preditivo de complicações Infartos placentários Lagos venosos Doença Trofoblástica Gestacional Neoplasias primárias da placenta Coriangioma Teratoma Placenta accreta Geral Categorias Placenta prévia

Outras anormalidades da placenta Inserção velamentosa do cordão Placenta membranácea Lobo succenturiado Hematoma retroplacentário DPPNI C. Anomalias do cordão umbilical Introdução Cordão curto Cordão longo Circulares de cordão Artéria Umbilical única Hematoma de cordão Formações císticas Neoplasias Anticoncepção hormonal oral e injetável A.Anticoncepcionais orais combinados Geral Tipo e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Contra-indicações Uso sob supervisão cuidadosa Riscos Benefícios B.Anticoncepcionais orais de progestágenos

B1. Progestágeno isolado Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos Benefícios B2. Desogestrel 0,075mg (28cp) C.Anticoncepção oral de emergência Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Efeitos secundários D.Anticoncepcional injetável mensal Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos e benefícios E.Anticoncepcional injetável trimestral

Geral Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos Benefícios Assistência ao trabalho de parto Geral Conceito Objetivos Grau de recomendação Diagnóstico do TP Anamnese e exame obstétrico Fases clínicas do TP Assistência ao 1° período Local Dieta Enema e tricotomia Estimular a deambulação Partograma Monitorar bem-estar fetal Alívio da dor (não-farmacológicos) Alívio da dor (farmacológico) Amniotomia Ocitocina Suporte contínuo

Assistência ao segundo período Conceito Duração do período expulsivo Complicações período expulsivo Monitorização da vitalidade fetal Posicionamento da parturiente Puxos Episiotomia (conceito clássico) Episiotomia (conceito atual) Episiotomia seletiva Redução do trauma perineal Fórceps x vácuo extrator Manual rotation Vácuo extrator Acolhimento do Récem-Nascido Ligadura do cordão umbilical Assistência ao terceiro período Geral Do nascimento ao delivramento Manejo ativo da dequitação Assistência ao quarto período Geral Atonia uterina Revisão da cavidade uterina Revisão do trajeto ATB profilaxia e pós-parto Profilaxia de acidentes tromboembólicos Antibioticoprofilaxia

Puerpério Avaliação da vitalidade fetal intraparto: baseada em evidências 1. Objetivo 2. Introdução 3. História 4. Níveis de evidência 5. Grau de recomendação 6. Conceito sofrimento fetal 7. Auculta fetal intermittente 8. Propedêutica do líquido amniótico 8.1. Aminioscopia 8.2. Aminiotomia 9. Cardiotocografia 9.1. Vantagens e desvantagens 9.2. Condições maternas 9.3. Condições relacionadas a gravidez 9.4. Variações da FCF na ausculta 9.5. Evidências 10. Teste de estimulação sonora 10.1. Geral 10.2. Buzina da marca Kobo 10.3. Evidências 11. Microanálise do sangue fetal 12. Oximetria fetal de pulso 12.1. Geral 12.2. Evidências 13. Espectroscopia de luz próxima ao infra-vermelho 14. Eletrocardiografia fetal 14.1. Geral

14.2. Evidências Câncer do Corpo Uterino A1. Introdução A2. Epidemiologia A3. Patogênese a) Câncer de endométrio estrogênio dependente b) Câncer de endométrio não-estrogênio dependente A4. Fatores de Risco a5. Fatores de Proteção A6. Histologia A7. Clínica a8. Diagnóstico a) Anamnese b) Exame Físico c) Citologia Oncótica d) Biópsia por aspiração endometrial e) Curetagem Uterina f) Utra-sonografia Transvaginal g) Histeroscopia A9. Formas de Disseminação A10. Rastreio de Câncer de Endométrio A11. Estadiamento Clínico A12. Estadiamento Cirúrgico A13. Tratamento a) Geral b) Ia, Ib, G1 e G2 c) Ic e G3 d) IIa e) IIb

f) IIIa g) IIIb h) IVa e IVb g) Metástases h) Recidiva A14. Seguimento B. Sarcomas Uterinos B1. Introdução B2. Diagnóstico B3. Classificação B4. Estadiamento B5. Tipos histológicos a) Leiomiossarcoma b) Tumor Mülleriano Misto Maligno c) Sarcoma de Estroma Endometrial B6. Tratamento Câncer de vulva Estadiamento Ciclo menstrual Historia Duração Nomenclatura Fases Geral (com imagem) O Hipófise(GnRH) e o Ciclo Menstrual Fase folicular Fase lútea Transição lúteo- folicular Ciclo Ovariano

Desenvolvimento e forma dos oócitos Fase Folicular Teoria das 2 células x 2 gonadotrofinas Fase Lútea Alterações endometriais Fase proliferativa Fase secretória Menstruação Alterações da cérvix uterina Alterações mamárias Referências bibliográficas Crescimento Intra-Uterino Restrito (CIUR) 1. Conceito 2. Crescimento Fetal 3. Classificação Tipo I Tipo II Tipo III 4. Etiologia Tipo I Tipo II Tipo III 5. Fisiologia 6. Diagnóstico Risco para CIUR Suspeita de CIUR Provável CIUR 7. Acompanhamento 8. Centralização Fetal

9. Diástole Zero 10. Diástole Reversa 11. Via de parto Doença inflamatório pélvica aguda (DIPA) Introdução Definição Epidemiologia Geral Alta morbidade Fatores de risco DIPA e anticoncepção Fatores de proteção Etiologia Natureza polimicrobiana Aeróbios e anaeróbios Causas raras Fisiopatologia Geral Salpingite Abscesso tubo-ovariano Geral Classificação de Monif (1990) Quadro clínico Amamnese Exame físico Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Diagnóstico Objetivo Clínico

Critérios diagnósticos Considerações do CDC 2006 Exames complementares Exames laboratoriais Exames radiológicos Videolaparoscopia Diagnóstico Diferencial Tratamento Objetivo Critérios para tratamento hospitalar Medidas gerais Tratamento ambulatorial (CDc 2006) Regime A Regime B Tratamento hospitalar (CDC 2006) Regime A Regime B Regime alternativo Tratamento ciríurgico Indicações Tratamento do parceiro sexual Complicações da doença Seqüelas precoces Seqüelas tardias Prevenção Diabetes e cirurgia Objetivos Fisiopatologia Importância do controle glicêmico

Pré-operatório Pós-operatório Manuseio pré-operatório Admissão DM 2 em uso de hipoglicemiante oral DM 2 em uso de insulina DM 1 Manuseio perioperatório Diabetes Mellitus tipo 2 Diabetes Mellitus tipo 1 Manuseio pós-operatório DM 2 em uso de hipoglicemiante oral DM 2 em uso de insulina DM 1 Diagnóstico de gravidez 1) Diagnóstico clínico A) Sinais de presunção B) Sinais de probabilidade C) Sinais de certeza 2) Diagnóstico laboratorial * BETA- HCG 3) diagnóstico ultrassonográfico Idade gestacional Cálculo da idade gestacional Data provável do parto Doença hemolítica perinatal (DHPN) Conceito Histórico O sistema Rh

O sistema ABO Aloimunização materna Passagem trans-placentária de sangue fetal Exames Resposta imunológica Primária Secundária Quadro clinico e fisiopatologia Geral Hemólise Hidropisia fetal Propedêutica materna Não invasiva Invasiva Tratamento Profilaxia Infecções Sexualmente Transmissíveis 1. Epidemiologia 2. Complicações de DSTs: 3. Histórico 4. Úlceras Genitais (Geral) 4.1. Cancro Mole a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Fatores de risco e) Quadro Clínico f) Diagnóstico Diferencial g) Laboratorial

h) Tratamento i) Prognóstico 4.2. Herpes Genital a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Modo de Transmissão e) Quadro Clínico f) Fatores Desencadantes g) Gestação h) Diagnóstico i) Tratamento 4.3. Linfogranuloma Venéreo a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 4.4. Donovanose a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Diagnóstico Diferencial g) Tratamento 5. Cervicites

a) Geral b) Agente Etiológica c) Fatores de risco d) Quadro Clínico e) Gestação f) Diagnóstico g) Tratamento 6. Uretrites (geral) 6.1. Gonocócicas a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico 6.2. Uretrites Não-Gonocócicas a) Agente Etiológica b) Perídoo de incubação c) Quadro Clínico d) Complicações e) Diagnóstico 7. HPV a) Geral b) Período de incubação c) Tipos de HPV d) Formas Clínicas e) Diagnóstico f) Diagnóstico Diferencial g) Tratamento infecção clínica

h) Gestação i) Infecção Subclínica pelo HPV j) Rastreio de CA de colo 8. Hepatites Virais (geral) 8.1. Hepatite B a) Geral b) Período de incubação c) Quadro Clínico d) Diagnóstico e) Gestação f) Tratamento g) Prevenção 8.2. Hepatite C a) Geral b) Tempo de incubação c) População de risco d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Prevenção 9. Outras Doenças Sexualmente Transmissíveis (Geral) 9.1 Molusco Contagioso a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 9.2. Pediculose Pubiana

a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 9.3. Escabiose a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Quadro Clínico d) Patognomônico e) Diagnóstico f) Tratamento 10.0 Referências Bibliográficas Endometriose Conceito Historia Epidemiologia Etiologia Geral Teoria de Implantação e Metastática (Teoria de Sampsom) Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo das Metástases Linfáticas e Venosas) Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo de Implantação Operatória) Metaplasia celômica Transformação de Restos Embrionários Etiopatogenia Fatores genéticos Fatores hormonais

Fatores ambientais Fatores imunológicos Fatores Inflamatórios Fatores locais Fatores comportamentais Fatores psicossociais Prevenção Classificação Acosta (1973) American Fertility Society Reviewed (1985) Diagnóstico Geral Quadro clínico 1.Geral 2.Dor 3. Infertilidade 4. Outros sintomas (TGI, TU e pulmões) Exame Ginecológico Métodos Laboratoriais (CA 125) Métodos de Imagem (USG e RNM) USG Transvaginal RNM Laparoscopia (diagnose) Lesões Endometriose profunda/infiltrativa (Addicionado pelo Arthur) Conceito Tipos Diagnóstico Endometriose ovariana (endometrioma) Conceito

Tipos de endometrioma Nódulos de endometriose (adenomiose externa) Endometriose extragenital Geral Trato digestivo Trato urinário Endometriose na adolescência Geral Sintomatologia Diagnóstico – clínico Diagnóstico – Complementar Indicações de laparoscopia em relação à dor Diagnóstico de possibilidade (80% confirma). Diagnóstico de probabilidade (90% confirma) Diagnóstico de alta probabilidade (99% confirma.) Indicações de laparoscopia em relação à infertilidade Endometriose no climatério Geral Diagnóstico Tratamento (geral) Introdução Opções Escolha do tratamento Objetivos do tratamento Tratamento clínico Geral Objetivos Progestogênios

Anticoncepcionais orais Gestrinona Danazol Análogos do GnRH Análogo de GnRH + Add Back Therapy DIU Inibidores da Aromatase Alternativos Tratamento cirúrgico Laparoscopia Endometriose ovariana Lesões peritoneais Conservador x radical Histerectomia total + erradicação dos focos endometrióticos Tratamento combinado Vantagens e desvantagens Quando combinar Evidências Transformação maligna da endometriose Prognóstico/recidiva Esterilidade Fisiologia da Placenta e Líquido Amniótico A. Fisiologia da placenta Placenta Desenvolvimento da placenta Circulação placentária Circulação fetal Circulação materna Trocas materno-fetais (mecanismos de transferência)

Mecanismos de regulação das trocas Endocrinologia da placenta Hormônios placentários Hormônios protéicos Hormônios esteróides Estrógenos Progesterona B. Fisiologia e patologia da líquido amniótico Embriogênese das cavidades amniótica e coriônica Gênese e regulação do LA Geral Principais fontes de LA Produção do LA Reabsorção do LA Estrutura do âmnio Funções do líquido amniótico Relação entre volume do LA e idade gestacional Ultra-sonográfica do líquido amniótico Análise do líquido amniótico Fosfolipídeos Teste de Clements Enzimas Dhl Patologias do líquido amniótico Oligoidrâmnio Poliidrâmnio Formaçao e malformações do sistema genital Formação do sistema genital Geral

Gônadas Estágios iniciais do desenvolvimento: 5a semana Início da 4a semana Cordões sexuais primários: 6a semana Desenvolvimento dos testículos Formação dos ovários Formação dos ductos genitais Formação da vagina Outros Glândulas genitais auxiliares Cistos do ducto de Gartner Desenvolvimento da genitália externa MalFormações Genitais Introdução Epidemiologia e patologia Classificação de Buttram & Gibbons (1979) *Classe I *Classe II *Classe III *Classe IV *Classe V Classe VI Classificação de Rock & Keenan 1992 Anomalias da Vagina - Síndrome Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (Aplasia Mülleriana) Epidemiologia e patologia Diagnóstico Tratamento Anomalias da vagina - Septo Vaginal Transverso Epidemiologia

Sintomas Exame físico Tratamento Septo vaginal longitudinal Geral Diagnóstico Tratamento Hímen Imperfurado Patologia Quadro clínico Exame físico Diagnóstico Tratamento Anomalias cervicais Geral Tratamento Anomalias uterinas Geral *Agenesia e hipoplasia uterina *Útero unicorno *Útero didelfo *Útero bicorno **Útero arqueado **Útero septado Anomalias associadas ao DES Exames complementares Histerossalpingografia (HSG) USG

RNM Histeroscopia Laparoscopia Gestação múltipla Classificação Epidemiologia Importância (riscos) Tipos biológicos Monozigóticos Dizigóticos Adaptações maternas Morbidade materna Diagnóstico Anamnese Exame físico e obstétrico Exames complementares Aspectos fetais Crescimento e desenvolvimento Complicações Assistência pré-natal Objetivo Seguimento Preocupações Assistência ao parto Fatores Período expulsivo Gestações com três ou mais conceptos Incompetência istmo-cervical A. IIC

Epidemiologia Etiologia Anamnese Sintomas Patogenia Geral Causas Diagnóstico Clínico História USG Entre gestações Durante gestação Tratamento B. Cerclagem Histórico Cerclagem profilática Geral Sucesso e falha Cerclagem de emergência Indicação Contraindicações Técnicas MacDonald Shrodkar Transabdominal LASH Riscos Eficácia

Controvérsias Rutura de membranas Controvérsias Revisão cochrane Conclusão Mecanismo de parto Considerações gerais Geral Canal de parto Força Relações útero – fetais Atitude Situação Apresentação Variedade de apresentação Variedades (tipos) Diâmetros ântero-posteriores da cabeça nas várias apresentações Cefálicas (fletidas e defletidas) Pélvicas (incompleta, completa e “de pés”) Córmicas Posição da cabeça Conceito Variações Incidência de variações Altura da apresentação (Planos) DeLee Hodge Introdução Insinuação ou encaixamento

Flexão Descida Rotação interna Desprendimento da cabeça Rotação externa Desprendimento do tronco Fases clínicas do parto Partograma Conceito Importância Vantagens de uso Histórico Fase latente Fase ativa Construção Distócias Geral Parto precipitado (taquitócico) Parada secundária da descida Periódo pélvico prolongado Fase ativa prolongada Parada secundária de dilatação Conclusões Placenta prévia Definição Classificação Epidemiologia Geral Fatores de risco

USG Etiologia Diagnóstico clínico Diagnóstico por imagem Ecográfico Ressonância magnética Tratamento Conservador Ativo Pólipo Endometrial Conceito e epidemiologia Citérios para considerar pólipo lesão maligna primária (precursora) Tratamento Pré-natal História Objetivos do pré-natal Quando iniciar? Primeira consulta pré-natal Identificação da paciente Dados sócio-econômicos Antecedentes pessoais Antecedentes familiares Antecedentes ginecológicos Sexualidade Antecedentes obstétricos Higiene e orientações gerais Queixas mais freqüentes Exame físico Geral

Palpação abdominal Vacinação Epidemiologia Geral Indicadores de risco gestacional (Ministério da saúde, 2000) Intervalos dos consultas Consultas subquentes Geral Toque vaginal (escore cervical) Ganho de peso durante gestação USG Exames solictados Lista de exames HB/Ht Anemias Sífilis Bacteriúria assintomática Teste anti-HIV Toxoplasmose Rubéola Hepatite B Diabetes Infecções genitais Citologia oncótica Pseudo-Hermafroditismo Masculino Etiologia Cínica Formas

Puerpério A. Fisiologia Conceito Fenômenos involutivos locais Útero: alterações macroscópicas Útero: alterações microscópicas Vulva e vagina Ovários Parede abdominal e períneo Mamas Modificações gerais no puerpério Aparelho cardiovascular Aparelho digestivo Sistema hematopoético Sistema neuropsíquico Sistema endócrino e metabolismo B. Patologia Infecciosas Conceito Epidemiologia Etiopatogenia Vulvovaginite e cervicite Endometrite/ endomiometrite Anexite Tromboflebite pélvica Peritonite Infecção do sítio cirúrgico Fasciíte necrotizante

Infecção da episiotomia Ingurgitamento mamário Fissuras mamárias Mastite Hemorrágicas Conceito Hemorragias precoces Hemorragias tardias Sífilis Congênita 1. Introdução 2. Histórico 3. Classificação Evolutiva a) Sífilis adquirida b) Sífilis congênita 4. Transmissão Vertical 5. Epidemiologia a) Geral b) Fatores de risco 6. Manifestações Clínicas a) Sífilis Congênita Precoce b) Óbito Fetal (Natimorto) por Sífilis c) Aborto por Sífilis d) Sífilis congênita tardia 7. Avaliação Complementar a) Microscopia b) PCR c) Testes Sorológicos d) Estudo do LCR / Líquor e) Radiografia de Ossos Longos

f) Vigilância Epidemiológica 8. Tratamento a) Antibiótica b) Medidas de controle 9. Sífilis x HIV 10. Observações a) Tratamento Adequado b) Falha Terapêutica 11. Bibliografia Toxoplasmose Congênita 1. Introdução 2. Etiopatogenia 3. Epidemiologia da Toxoplasmose a) Prevalência b) Transmissão Materno-Fetal c) Prevalência de soropositividade na gestação d) Fatores Importantes na Transmissão Materno-Fetal e) Incidência da Toxoplasmose congênita f) Susceptibilidade para Toxoplasmose 4. Quadro Clínico Da Toxoplasmose Na Gestante 5. Quadro Clínico: Toxoplasmose Congênita 6. Diagnóstico Sorológico da Toxoplasmose 7. Infecção Materna 8. Infecção Fetal 9. Tratamento de Infecção Materna 10. Tratamento de Infecção Fetal 11. Tratamento na gestante (evidências) 12. Esquemas de Tratamento Preconizados Prevenção da Toxoplasmose 13. Programa de Prevenção

14. Recommendações Diagnóstico rápido Conceito Etiologia Epidemiologia Geral Principais causas de leucorréia no brasil Tratamento em pacientes assintomáticas com diagnóstico laboratorial Vaginose Bacteriana Patologia Epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento (CDC 2006) Tratamento (Brasil - MS 2006) Vaginose Bacteriana Recorrente Geral Tratamento Tratamento – evidências dos estudos (CDC) Candidíase Patologia Epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Classificação Tratamento (CDC 2006) Tratamento (MS 2006 Brasil) Tratamento – evidências dos estudos (CDC)

Tricomoníase Patologia e epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento (CDC 2006) Tratamento (MS 2006 - Brasil) Tratamento – evidências dos estudos (cdc) 3. Anatomia Texto sobre o trato genital feminino Geral 1 - estudo do ovário 2 - Estudo das trompas de falópio ou tubas uterinas 3 - Estudo do útero 4 - estudo da vagina Anatomia de Mama Imagens A. Útero, ovário e as ligamentos B. Músculos do pélvis C.Mama 12.Outros

1. Definição Define-se como poliidramnio o aumento excessivo do volume de líquido amniótico (VLA), usualmente considerado quando o VLA é superior a 2000 ml. Em virtude das limitações clínicas impostas na conceituação de poliidramnia, a ultra-sonografia obstétrica constitui-se no principal recurso propedêutico capaz de quantificar o líquido amniótico. Desse modo, considera-se como poliidramnio um índice de líquido amniótico (ILA) superior ao percentil 95 da curva de normalidade determinada para a idade gestacional correspondente. Veja: Tabela Valores do ILA e a IG

2. Incidência

O poliidramnio incide em 0,5 a 2% de todas as gestações 3. Formas clínicas 3.1 – Aguda 3.2 – Crônica 3.1 – Aguda Não é freqüente a instalação subitânea do poliidramnio, sendo observado em fases mais precoces de gestação e evoluindo com um elevado obituário perinatal. 3.2 – Crônica É a forma mais freqüente, caracterizada por um aumento gradativo do VLA, conseqüente a alterações na sua circulação, podendo atingir valores significativos no último trimestre gestacional. 4. Classificação Segundo Phelan e cols.(1987) classifica-se o poliidramnio em moderado e severo. Considera-se poliidramnio severo um ILA > 24 cm e poliidramnio moderado um ILA variando entre 18,1 e 24 cm. 5. Etiologia Idiopático: cerca de 50% dos casos de poliidramnio são de causa desconhecida. Diabetes mellitus: é freqüente a associação diabetes e poliidramnio, sendo que a maioria deles é na sua forma leve. O poliidramnio na gestante diabética constitui-se em um marcador do controle metabólico materno. Doença hemolítica perinatal. Hidropsia fetal imune (isoimunização Rh) e não imune (hemoglobinopatias). Malformações fetais : Malformações do SNC : anencefalia, espinha bífida, meningocele, meningomielocele. Processos atrésicos do trato digestivo : atresia esofágica, atresia duodenal, atresia jejunal, atresia ileal, onfalocele. Malformações esqueléticas : osteogênese imperfeita. Alterações da função renal e endócrina : deficiência do hormônio antidiurético e obstrução renal parcial. Cardiopatias congênitas Hérnia diafragmática Tumores fetais : malformação adenomatóide cística do pulmão, teratoma sacrococcígeo, teratoma cervical maligno e nefroma mesoblástico. Infecções: lues, toxoplasmose, rubéola, citomegalovirus, parvovirose. Alterações placentárias : tumores, placenta circunvalada. Gemelaridade monocorônica com transfusão feto-fetal (no feto transfundido) Alterações Genéticas : Trissomias 21, 13 e 18, anomalias congênitas múltiplas. 6. Manifestações clínicas

6.1 Poliidramnia leve 6.2 Poliidramnia moderada ou severa 6.1 Poliidramnia leve É geralmente assintomático. 6.2 Poliidramnia moderada ou severa A sintomatologia materna depende da sobre-distensão da musculatura uterina e conseqüentemente dos efeitos compressivos. 7. Diagnóstico 7.1. Valores do ILA e a IG 7.2. Diagnóstico Clínico de Suspeita 7.2. Diagnóstico de Certeza 7.1. Valores do ILA e a idade gestacional (Magan e cols., 2000)

ILA (percentis) IG em semanas

5º

50º

95º

16

3

6

9

17

3

6

9

18

4

7

10

19

4

7

10

20

5

8

11

21

5

9

12

22

6

9

13

23

6

10

14

24

6

11

15

25

7

11

16

26

7

12

17

27

7

13

18

28

8

13

19

29

8

13

19

30

8

14

20

31

8

14

20

32

8

14

21

33

7

13

21

34

7

13

20

35

7

12

20

36

6

12

19

37

6

11

19

38

6

10

18

39

5

9

17

40

5

9

16

41

4

8

15

7.2. Diagnóstico clínico de suspeita AFU maior que a esperada para a idade gestacional correspondente. Aumento do ganho ponderal materno Sobre-distensão uterina, observando-se ao exame físico dispnéia, taquicardia e polaciúria. Dificuldade na palpação de partes fetais, sendo muitas vezes difícil a delimitação do feto. Dificuldade na ausculta da freqüência cardíaca fetal. Pele abdominal materna de aspecto brilhante pela sobredistensão, favorecendo o aparecimento de estrias. 7.3. Diagnóstico de certeza Diagnóstico Ultra-sonográfico: considera-se poliidramnia quando o ILA encontra-se acima do percentil 95 para a idade gestacional correspondente. Veja: Tabela Valores do ILA e a IG

8. Conduta 8.1. Geral 8.2 Terapêutica Específica 8.1. Geral Repouso e internação hospitalar: o repouso tem indicação universal. Tem por finalidade tranqüilizar a gestante possibilitando uma terapêutica específica das patologias e/ou intercorrências com uma maior efetividade. Determinar, se possível, os fatores etiológicos, descartando-se sobretudo a possibilidade de diabetes materno e de malformações fetais. Excluir a possibilidade de uma gestação gemelar não diagnosticada previamente, por um inadequado seguimento pré-natal, descartando-se sobretudo a possibilidade de síndrome de transfusão feto-fetal. 8.2 Terapêutica específica Controle metabólico do diabetes. Esvaziamento através da amniocentes : na presença de sinais de desconforto materno sobretudo respiratório. A amniocentese consiste na punção da cavidade amniótica, guiada por ultra-som, com posterior conecção de um cateter ligado a um frasco a vácuo. É uma medida paliativa, visto que o líquido amniótico continua sendo produzido. Recomenda-se a retirada lenta e gradual do líquido para se evitar uma descompressão brusca com possíveis efeitos adverso materno e fetal (DPPNI, amniorrexe prematura, choque materno e óbito fetal). Orienta-se a retirada de aproximadamente 200 ml/h de líquido (cerca de 3 ml/min) até a melhora da sintomatologia materna ou até se alcançar um volume máximo variando entre 500 a 1000 ml. Administração de inibidores de síntese de prostaglandinas – indometacina (promove a diminuição da função renal do feto). A dose recomendada é de 25 mg VO a cada 6

horas durante 3 dias. Está contra-indicada após a 34ª semana de gestação por seus possíveis efeitos sobre o ducto arterioso (fechamento precoce). 9. Via de parto Recomenda-se o esvaziamento prévio do poliidramnio. É freqüente a ocorrência de discinesias uterinas, que poderá ser corrigida através da administração de ocitócicos. A via de parto é determinada pela indicação obstétrica. 10. Prognóstico O prognóstico perinatal, além da presença do poliidramnio, depende da sua etiologia e da possível ocorrência de complicações. As principais complicações do poliidramnio na evolução da gestação são: -Ruptura prematura das membranas ovulares. -Prolapso do cordão umbilical. -Descolamento de Placenta Normalmente Inserida. -Parto Prematuro. Os possíveis efeitos adversos do poliidramnio sobre a gestante incluem : -Edema pélvico e de membros inferiores. -Dor lombar de origem muscular. -Dificuldade respiratória, sobretudo em decúbito dorsal. As mais freqüentes intercorrências do poliidramnio sobre o trabalho de parto são : -Alterações da dinâmica uterina. -Prolapso de cordão umbilical. -Embolia por líquido amniótico. -Hemorragia no pós-parto imediato por atonia uterina.

Problemas (infecções) da ferida operatória 1. Epidemiologia 2. Etiologia 3. Tipos de fios cirúrgicos 4. Diagnóstico a) Geral b) Clínico de processo de cicatrização (normal e anormal) 5. Tratamento 6. Curativos

Epidemiologia de infecçcões da FO Risco de infecção segundo o tipo de cirurgia:

Limpa

1,52,9%

Potencialmente contaminada

2,8-7,7%

Contaminada

15,2%

Suja

40,0%

Etiologia Fatores locais – Fatores gerais Situações que retardam ou complicam da cicatrização: Fatores locais 1. Dimensão e profundidadeda ferida 2. Grau de contaminação 3. Ambiente seco 4. Traumas, edemas, heamtoma, presença de corpo estranho, necrose, oxigenação e perfusão tisular deficientes 5. Tipo de usado (veja em baixo)

Fatores gerais 1. Nutrição (déficits de proteína, carboidrato, gordura, vit A, B, C, K, zinco) 2. Infecção local ou sistêmica 3. Extremos de idade

4. Doenças: HAS, diabetes, hepatopatias, nefropatias, neoplasias 5. Drogas: corticóides, antiinflamatórios, antibióticos, citotóxicos imunossupressores, quimioterápicos, medicações tópicas inadequedas

Tipos de fios cirúrgicos 1 - Fios Absorvíveis Categute simples – Catgut cromado – DEXON – VICRYL – PDS, MAXON 2 - Fios Não Absorvíveis Seda – Aldogão – MERSILENE – ETHIBOND – TEVDEK – Nylon – PROLENE

1 - Fios absorvíveis Categute simples – Catgut cromado – DEXON – VICRYL – PDS, MAXON

Categut simples Material: tripa de ovelhas. Obtido da submucosa do intestino delgado de ovelhas ou da serosa de bovinos. Fio: multifilamentado retorcido Tempo absorção: 8 dias Resistência tênsil efetiva: 7 dias (seguindo Dr. Lippo) Particularidades: suturas gastroinstestinais, amarraduras de vasos, tela subcutânea, cirurgias urológicas e ginecológicas Nós necessicários (no minímo): 4

Categut cromado Material: Tripa de ovelhas revestida por bicromato de potássio Fio: multifilamentado retorcido Tempo absorção: 20 dias Resistência tênsil efetiva: 14 dias (seguindo Dr. Lippo)

Particularidades:não devem ser utilizados em suturas superficiais de pele. Causam muita reação inflamatória (tipo corpo estranho) Nós necessicários (no minímo): 4

DEXON Material: Polimerização do ácido poliglicólico Fio: multifilamentado trançado Tempo absorção: reabsorção por hidrólise ocorre por volta de 60-90 dias Resistência tênsil efetiva: +/- 3 semanas Particularidades: sutura de músculos, fáscias e tecido celular subcutâneo. Pouca reação inflamatória. Obs: fio multifilamentar -> pode albergar em seu interior bactérias que escapam da fagocitose. Nós necessicários (no minímo): 3

VICRYL Material: Ácido poligaláctico Fio: multifilamentado trançado Tempo absorção: 60 dias Resistência tênsil efetiva: 3-4 semanas Particularidades: suturas gastrointestinais, urológicas, ginecológicas, oftalmo e no subcutâneo. Pouco reação inflamatória Nós necessicários (no minímo): 3

PDS, MAXON Material: polidioxinona Fio: monofilamento Tempo absorção: 180 dias Resistência tênsil efetiva: mantida por longo período

Particularidades: sutura de tendões, cápsulas articulares, fechamento da parede abdominal com tensão Nós necessicários (no minímo): 3 2 - Fios não absorvíveis Seda – Aldogão – MERSILENE – ETHIBOND – TEVDEK – Nylon – PROLENE

Seda Material: Filamento protéico obtido do Bombix mori = bicho da seda Fio: mutifilamento retorcido e trançado Tempo absorção: anos Resistência tensil: perdida em anos Particularidades: Nós necessicários (no minímo): 3

Algodão Material: fibras de algodão Fio: multifilamentado Tempo absorção: inabsorvível Particularidades: causa muita reação inflamatório tipo corpo estranho –granuloma de corpo estranho Nós necessicários (no minímo): 3 Obs: fio multifilamentar -> pode albergar em seu interior bactérias que escapam da fagocitose. Pode perpetuar um processo infeccioso

MERSILENE, SUGILENE Material: fibras de poliéster Fio: multifilamentado Tempo absorção: inabsorvível

Nós necessicários (no minímo): 5 para fixação segura Obs: fio multifilamentar -> pode albergar em seu interior bactérias que escapam da fagocitose.

ETHIBOND Material: fibras de poliéster revestidas por polibitilato Fio: multifilamentado com comportamentamento de mono/ corta menos o tecido Tempo absorção: inabsorvível Nós necessicários (no minímo): 5 para fixação segura

TEVDEK Material: fibras de poliéster revestidas por Teflon Fio: multifilamentado com comportamentamento de mono/ corta menos o tecido Tempo absorção: inabsorvível Nós necessicários (no minímo): 5 para fixação segura

Nylon Material: derivado das poliamidas Fio: mono ou multifilamentado Tempo absorção: pode ser degradado em 2 anos Resistência tênsil: perdida ao longo do tempo Particularidades: USO – pele. Easticidade, resistência à água. Fio duro e corrediço, nó pouco firme. Pouca reação tecidual.

PROLENE Material: polipropileno Fio: monofilamentado Tempo absorção: inabsorvível Resistência tênsil: por vários anos

Dias 1-4:Fase inflamatória Cor da incisão

Vermelha, bordas aproximadas

Resultado indesejado Vermelha, bordas aproximadas,

Particularidades: pouca reação tecidual (mas causa principal das granulomas pós-PC), principal utilização em cirurgia vascular / Intradérmica

mas tensão evidente na linha

Inflamação do tecido adjacente

Tumefação, vermelhidão, ou despigmentação da pele; calor, dor

de incisão

DIAGNÓSTICO

Nenhum sinal de inflamação

Geral

presente: nenhuma tumefação, vermelhidão ou descoloração da pele, nenhum calor e pouca dor no sítio cirúrgico; formação de hematoma

Tipo drenagem

Quantidade de drenagem

De moderada

Material de sutura

Presente, podem ser suturas ou

Normalmente a infecção da FO ocorre após o setímo DPO.

Clinico de processo de cicatrização da FO (normal e anormal)

a minima Dias 1-4 -- dias 5-9 -- dias 10-14 -- 15 dias- 1-2 anos

grampos Presente por volta do 4º dia ao longo de toda a incisão Cicatrização das bordas

Infecção < 48 horas com presença de enfisema subcutâneo no local e saída de secreção purulenta: considerar infecção por Clostridium perfringens (fasceite necrosante) e Streptococco beta hemolítico e bactérias anaeróbios.

Sanguinolenta, progredindo para serosa

Novo tecido

Geral

Ausente

Ausente ao longo de toda a incisão

Ausente

Dias 5-9: Cicatrização Cor da incisão

Resultado indesejado

Vermelha, progredindo para

As bordas vermelhas podem

rosa claro (tonicidade da pele)

não estar bem aproximadas; tensão evidente na linha de incisão

Inflamação do tecido adjacente

Ausente

Tumefação, vermelhidão ou despigmentação da pele; calor, dor no local da incisão; hematoma

Tipo drenagem

Ausente

Tingida de vermelho /amarelado ou pus

Quantidade de drenagem

Ausente

De moderada a mínima

Material de sutura

Indicação da remoção das

Nenhuma remoção de

suturas/grampo s externos

quaisquer tipos de suturas ou fitas externas

Novo tecido

Cicatrização das bordas

Presente ao longo de toda a

Ausente ao longo de

incisão

toda a incisão

Presente por volta do 9º dia

Ausente ao longo de

ao longo de toda a incisão

toda a incisão

Dias 1014:Fase

Resultado indesejado

Proliferativa Cor da incisão

Rosa claro (tonicidade da pele)

Pode permanecer vermelha, progredindo para rosa claro

Inflamação do tecido adjacente

Ausente

Resposta inflamatória prolongada com tumefação, vermelhidão na pele

Tipo drenagem

Ausente

Qualquer tipo de drenagem (pus) presente

Quantidade de drenagem

Ausente

Material de sutura

Remoção das suturas/

Suturas, fitas ainda

grampos ou fitas

presentes

Presente

Ausente ao longo de

Novo tecido

Qualquer quantidade presente

toda a incisão, abertura da linha de incisão

Cicatrização das bordas

Presente ao longo

Ausente ao longo de

de toda a incisão

toda a incisão, abertura da linha de incisão

Dias 15 – 1-2 anos:

Resultado indesejado

Fase remodeladora Cor da incisão

Rosa-pálido, progredindo para branco ou prata em pacientes com pele clara; rosa-pálido, progredindo

Formação de novo tecido, quelóide ou formação de cicatriz hipertrófica

para mais escuro do que a cor normal da pele ou de pálido para branco em pacientes com pele escura Inflamação do tecido adjacente

Ausente

Processo de cicatrização pode estar estagnado sem evidência de cicatrização e sinais contínuos de

vermelhidão, pus, calor ou dor Tipo drenagem

Ausente

Qualquer tipo de drenagem (pus) presente

Quantidade de drenagem

Ausente

Qualquer quantidade presente

Material de sutura

Ausente

Para cicatrização por segunda intenção, a ferida não se contrai ou as bordas não se aproximam

Novo tecido

Presente

Ausente ou pele de aparência anormal, tais como quelóide ou cicatriz hipertrófica

Cicatrização das bordas

Presente

Formação de abscesso com ferida aberta para cicatrizar por segunda intenção

Tratamento Finalidade do tratamento – Qualidades importantes do curativo – Escolha do curativo Finalidade de tratamento 1. Retirar tecido necrótico e corpo estranho 2. Obliterar espaço morto 3. Retirar excesso de excesso de esudato 4. Manter umidade da ferrida 5. Favorecer o isolamento térmico 6. Proteger de traumas e contaminação bacteriana

As qualidades importantes de um produto eficaz para o tratamento de feridas a) Facilidade de remoção b) Conforto c) Não-exigência de trocas freqüentes d) Boa relação custo/benefício e) Manter o leito com umidade ideal e as áreas periféricas secas e protegidas f)

Facilidade de aplicação

g) Adaptabilidade (conformação às diversas partes do corpo.

Escolha de curativo 1. Ferida (infectada) com muito pus ou exsudato ou odor -> Carvão ativado com prata + Soro fisiológico 2. Ferida com pouco pus -> somonte lavar (Soro fisiológico) 3. Feridas mais tarde, mais secas e sem pus e com fibrina -> Hidrogel + Soro fisiológico 4. Feridas ainda mais tardes sem pus e sum fibrina e com granulação -> Trigilicéridos de cadeia media (TCM) + Soro fisiológico

Curativos 1) Escolha do curativo

2) Curativos usados na GO IMIP: Soro fisiológico – Hidrogel -- Carvão ativado com prata -- Trigilicéridos de cadeia media (TCM) / Ácidos graxos essenciais (AGE)

3) Outros curativos: Sulfadiazina de Prata 1% -- Filme transparante -- Cobertura de ferimento estéril nãoadherente -- Hidrocolóide -- Hidropolímero 1. Soro fisiológico (ou srl ou água destilada) Ação: Aquecido evita a vasoconstrição e produz conforto - Importante na formação do tecido de granulação

2. Hidrogel com alginato de sódio [DUOREM GEL, HYDROSOR, INTRASITE GEL, NU- GEL] Ação: 1. Mantém a umidade no leito da ferida 2. Promove desbridamento autolítico

Indicações: 1. Áreas necróticas secas 2. Tecidos desvitalizado mole 3. Feridas (limpas) com moderada quantidade de exsudato

Trocas: 1. Trocar cada 24-48 horas

2. Necessita de curativo secundário

3. Carvão ativado com prata [ACTISORB PLUS] É composto por uma almofada de nylon com carvão ativado impregnado com prata

Ação: 1. Alto grau de absorção do exsudato 2. Bactericida (prata) 3. Desodorizante 4. Não é adherente a pele

Indicações: 1. Lesões infectadas 2. Feridas abertas com grande volume de exsudato 3. Contra indicado em lesões isquêmicas, osso, tendões e feridas em granulação

Trocas: Trocas cada 3-7 dias. O curativo de carvão ativado, não necessita ser removido a cada troca do curativo secundário, somente quando saturado

4. Sulfadiazina de prata 1% [KINDER, DERMAZINE, PRATAZINE]

Áção: 1. Epitelizante 2. Bactericide imediatas e bacteriostáticas residuais

Indicações:

1. Lesões superficiais com queimaduras e escoriações 2. Feridas com moderada quantidade de exsudato

Trocas: A cada 12 h. Exige curativo secundário. Se mantida aberta, traçar cada 8 h

5. Filme transparante [BIOCLUSIVE, HIDROFILM, SUPRASORB, TEGADERM] Poliuretano estéril

Ação: 1. Semipermeável 2. Hipoalergênico 3. Flexível 4. Elástico 5. Aerado 6. Adapta-se ao contorno do corpo Indicações: 1. Pele com vermelhidão ou bolhas 2. Feridas fechadas, limpas, poucos exsudativas 3. Proteção ao redor de estomas 4. Prevenção de escaras 5. Fixação de cateters curtos e longos

Trocas: Em média a cada 7 dias ou se suijo ou se soltar

6. Cobertura de ferimento estéril não-adherente [ADAPTIC, LOMATUELL]

Composto de malhoa de acetado de celulose, impregenado com emulsão neutra de petrolatum

Ação: 1. Não adhere ao leito da lesão, e ao mesmo tempo, permite a passagem do esudato para ser absorvido por uma cobertura secundária 2. Protégé o tecido em formação

Indicações: 1. Feridas fechadas limpas 2. Feridas limpas abertas em granulação com exsudação 3. Queimaduras do segundo grau 4. Feridas superficiais !! Contra-indicado em feridas com muita secreção purulenta

Trocas: De 24-48 horas

7. Trigilicéridos de cadeia media (TCM) / ácidos graxos essenciais (AGE) [DERMOSAN, TRIGLICERIL CM –AGE, SOMMACARE, DERSANI, AGE DERM] Óleos vegetais compostos pelos ácidos linoleico, caprílico, cáprico, capróico, e alguns: Vit A, E, lectina de soja e lanolina

Ação: 1. Os AGE favorecem o processo de cicatrização da ferida por facilitar a entrada de fatores de crescimento celular, a mitose e diferenciaçõ epidérmica 2. Promove quimiotaxia dos leucócitos e neo-angiogênese 3. Mantem o meio úmido 4. Mantém o meio úmido 5. Aceleram a grunalação

6. Obs: SOMMACARE lubrifica a pele -> resultado controverso

Indicações: 1. Úlceras de pressão 2. Escaras isquêmicas 3. Lesões de pele com ou sem infecção (desde que sejam desbridas anteriormente) 4. Prevenção de úlcera de decúbito

Trocas: De 12-24 h. Pode ou não necessitar de curativo secundário

8. Alginato de cálcio e sódio [ACQUACELL, ALGODERM, KL ATOSTAT, SORBALGON, SORBALGON T, SORBSAN, RESTORE CALCICARE, TEGAGEN] Derivado de algas marinhas marrons embebidas em cálcio e sódio.

Ação: 1. Induzir hemostasia 2. Auxilia no desbridamento químico

Indicações 1. Feridas profundas e tunielizadas e com exposição óssea. Substituir se não houver muita exsudação.

Trocas: Cada 12-24 h

9. Hidrocolóide [COMFEEL, DUODERM, HYDROCOLL, REPLICARE, RESTORE, TEGASORB]

Gelatina, pectina e carboximeticelulose recoberto com espuma de poliuretano.

Ação 1. Mantém úmida da ferida 2. Promove desbridamento 3. Estimula neoangiogênese 4. Mantém PH 5. Protege terminações nervosas reduzindo dor

Indicações: 1. Feridas limpas com pequena a média quantidade de exsudato !! Contra-indicado em feridas colonizadas ou infectadas

Trocas: Cada 5-6 dias

10. Hidropolímero [ALLEVYN, ALLEVYN CAVITY, EL ASTO GEL, LYOTOAM, POLYMEM, POLYWIC, TIELLE, TIELLE PLUS] Poliuretano revestido com hidropolímero que se expande ocupando a cavidade da ferida

Ação: 1. Mantém a umidade 2. Absorve o excesso de exsudato

Indicações: 2. Feridas limpas com pequena a média quantidade de exsudato !! Contra-indicado em feridas infectadas ou com grande quantidade de secreção

Trocas: Cada 48 horas

Sífilis 1) Etiologia 2) Epidemiologia 3) Classificação 4) Evoluçao clínica de Sífilis recente: Primária -- Secundária 5) Evoluçao clínica de Sifilis tardia: Latente –Terciária 6) Evoluçao clínica de Sífilis gestacional 7) Diagnóstico: Sorologia -- Rastreamento com VDRL – Exames após a confirmação do Sífilis -- Indicações punção lombar 8) Tratamento: Sífilis (naõ-neurossífilis) – Alergia a penicilina -Neurossífilis 9) Seguimento: Controle de cura 10) Caso Especial: Sífilis Congênita: Quadro clínico – Diagnóstico – Tratamento e exames complementares -> 4 situações: Crianças com doença provável e com doença provada -- Crianças com um exame físico normal - Crianças que têm um exame físico normal e a titulação do VDRL: cenário 3 – cenário 4

Etiologia Agente é o Treponema pallidum, subespécie pallidum, família dos Spirochaetaceae. Infectante na sífilis recente por meio do contato e na latente por meio do fluido corporal ( infectividade decresce rapidamente com o passar do tempo).

Epidemiologia Pelo contato sexual, ou via sangüínea (transfusão) ou transplacentária

1/ 3 dos indivíduos expostos a um parceiro infectado adquire a doença 3,5 milhões novos casos/ano no mundo

Classificação 1. Sífilis recente (< 1 ano de evolução) a) Primária b) Secundária c) (Latente precoce) 2. Sífilis tardia (> 1 ano de evolução) a) Latente b) Terciária 3. Sífilis gestacional 4. Sífilis congênita: a) Precoce (manifestação até o segundo ano); b) Tardia (manifestação após o segundo ano).

Sífilis primária - Também chamado de cancro duro ou protossifiloma - Aperece 1 a 3 semana (até 3 meses) após o contágio. Em outras palavras: 10-90 dias (em média 21-30 dias) - Úlcera indolor, endurecida, geralmente única, circular, medindo de 1-2 cm, fundo liso e limpo, bordos infiltrados/duros e cor de carne. - Geralmente: linfonodos-satélite aumentado, indolor, móvel, sem sinais flogísticos, que aparecem 1-2 semanas após o cancro. - Geralmente: grandes lábios, vulva, vagina, cérvice, ânus e raremente: nos lábios e mamilos - Persitem 6-7 semanas e desaparecem espontaneamente sem deixar cicatriz - Após tratamento, cura rapidamento e deixa de ser infectante em 24 horas - diagnóstico: campo escuro

Sífilis secundária -Aperece 6 semanas- 6 meses após o contágio (4-8 semanas após o cancro) e dura 312 semanas. -Roséola sifilíticia: lesões polimorfas, como as roséolas (pápulas ou lesões planas eritematosas que acemetem principalmente o tronco) e as sifílides (lesões pápuloerosivas, pustolas e hipertróficas, que a cavidade oral e genital, as palmas das mãos e a planta dos pés). Pauta do IMIP: lesões papuloescamosas difusas, bilaterais e simétricas envolvendo face, troncos, regiões palmar e plantar, e mucosas. - A confluência das papulos forma placas secretantes e ricas em parasitas, de condiloma plano ou condiloma lato. - Sintomas associadas: mialgia, artalgia, mal-estar e febrícula (= koorstig??)

Sífilis latente -Ausência de sinas e sintomas, mas a sorologia é positiva - Primeiros 2 anos de latência os portadores são infectantes. - Pode apresentar recidiva das lesões secundárias e portanto ser infectante.

Sífilis terciária - Manifestações tardias e raras decorrentes de complexos imunologicos - Ocorro em terço dos pacientes que não recebem tratamento - Manifestar como: goma (15%)(???), sífilis cardiovascular (10%), neurossífilis (8-10%) - Goma: aparece até 1 ano ou após intervalo de 10-30 anos. Lesões gomosas -> na pele, no tecido subcutâneo ou no osso (pode também nas vísceras, principalmente no fígado) - Lesões cardiovasculares: aneurysma e a insuficiência aórticos e a estenose coronariana - Neurossífilis: tabes dorsalis (???), mielite transversa (??), demência -Obs: neurossífilis pode occorrer em qualquer estágio da sífilis

Sífilis na gestação

-Diagnóstico geralmente inacurado -> lesões genitales raremente são econtradas ou confundidas com outras DST - Teste positivo em 7% das gestantes no IMIP - Treponema é cpaz de atravessar a placenta. - Envolvimento fetal é raro antes de 18 semanas devolvimento fetal à imunoincompetência fetal - Infecção placentar-> placenta hidrópica , aumentada, edemaciada e pálida - USG -> sinais de sífilis fetal ou placentária: hepatomegalia, ascites, hidrops, placenta mais espessada Sífilis perinatal: -

Abortamentos tardios (a partir do quarto mês)

-

Natimortos

-

Hidropsia fetal

-

Poliidrâmnio

-

Parto prematuro

-

RN com sífilis congênita

Obs: Tratamento materno inadequado é provável quando: o parto acontece dentro os primeiros 30 dias do tratamento, sinais clínicas de infecção estão presentes no parto, ou a titulação do VDR no parto está quatro vezes maior que durante

Diagnóstico Sorologia 1) Reação não-treponêmicas (testes reagínicos): VDRL, RPR Altamente sensíveis, VDRL de baixo custo, positivo em 30-50 dias após inoculação, muitos falsos positivos. Positivo em 80% dos casos com sífilis recente (fase final do cranco duro), 100% fase exantemática e em 60% na fase tardia da doença. 2) Reações treponêmicas: TPI, FTA-Abs, TPHA, ELISA Detectam anticorpos especificos prozidos pela infecção

Rastreamento com vdrl (veneral disease research laboratory)*

1/1, 1 /2, 1/ 4 -> solicitar FBA-Abs (absorvação de antígenos treponêmicos fluorescentes) 1 /8 -> tratar * Falso positivos: falhas técnicas ou colagenoses, Hansen, mononucleose, leptospirose, outras treponematoses (bouba e pinta), neoplasias e globulinopatias. Falso negativos: 1) 1-2% dos casos na fase exantemática ao efeito prozona, por conta de anticorpos. 2) Sífilis muito recente: poderia usar campo escuro para identificar o antígeno no caso de cancro duro, condiloma plano, as sifílides e sífilis congênita precoce

Obs: sífilis congêntita: testes sorologicos são positivos –IgG atravessa a placenta. Use IGM e métodos auxilares (Microscopia de campo escuro, impergnaçao pela prata/ método de Fontana-Tribondeau, Polimerase Cain Reaction)

VDRL

FTAAbs

Interpretação

NR

NR

Não tem sifilis OU periode de incubação

NR

R

Sífilis primária precoce OU doença de longo evolução, possívelmente curada

R

NR

Falso-positivo

R

R

Não-tratada ou tratada recentemente

Exames após a confirmação do sífilis 1) Sífilis recente

CDC: Sintomas ou sinais de doença neurológica (meningite, disfunção cognitiva, defeitos motores ou sensórios, sintomas auditivas, palsies (em port???) dos nervos craniais) ou doença oftálmica (ex. uveite, irite, neuroretinite, or neurite óptica -> analise de LCR e lâmpada de fenda para afastar ou confirmar neurossífilis (alterações do exame optalmológico -> tratar como neurossífilis.

2) Sífilis tardia latente CDC: Exame de LCR -> para afastar ou confirmar neurossífilis

IMIP: indicações punção lombar -

Sinais ou sintomoas neurológicas

-

Falha do tratamento

-

Títulos de VDRL ≥ 1:32

-

Tratamento com erotromicina

-

- Infecção com HIV

Tratamento Todos os tipos de sífilis com excepção de neurosífilis IMIP: Penicilina G Benzatina (Benzetacyl) 2,4 milhões U, IM, semanal, 3 semanas* HCPA (=OUTRO SERVIÇO) e CDC: Penicilina G Benzatina (Benzetacyl) 2,4 milhões U, IM, dose única para sífilis recente (< 1 ano, sífilis primária esecundária) e semanal por três semanas para a tardia (> 01 ano: sífilis latente)* HCPA (=OUTRO SERVIÇO): Pencilina G procaina 1,2 milhões U IM por 10 dias para sífilis recente e 15 dias para sífilis tardia* *Obs HCPA (=OUTRO SERVIÇO): Para se prevenir a reação de Jarish-Herxheimer: reação febril com cefaléia, mialgia, exantemas, abortamento e TPP -> Metilprednisona 40 mg, 30 min antes da penicilina Obs: Gestantes e HIb positivos precisam ser tratados com penicilina. Doxiciclina e tetraciclina não podem usadas durante gestação e eritromicina não cura um feto infectado. CDC: Gestantes em tratamento de sífilis tardia não podem perdem nenhuma dose. Caso perdem: repetir a terapia completamente!

Pacientes alérgicas a penicilina** 1. IMIP: Estearato de erotromicina 500 mg, VO, 6/6 horas – IMIP: durante 15 dias. Alternativa: 15 dias para sífilis recente e 30 dias para a tardia 2. IMIP: Dessensibilização com o uso de fenoximetilpenicilina (PenVe oral) e a seguir o tratamento convencional 3. HCPA (=OUTRO SERVIÇO) e CDC: Tetraciclina: 500mg, VO, 6/6h durante 15 dias para sífilis recente e 30 dias para a tardia 4. CDC: Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 h por 14 **Obs: anti-HIV positivos e gestantes: sempre têm que ser tratados com Penicilina (pós dessensibilização se necessário). Doxiciclina e tetraciclina não podem usadas durante gestação e eritromicina não ura um feto infectado.

Neurossífilis IMIP e HCPA (=OUTRO SERVIÇO) e CDC: Penicilina G Cristralina aquosa – 2 a 4 milhões U, EV, 4/4 h durante 10-14 dias (em regime hospitalar)* OU IMIP e CDC: Pencilina G Procaína 2,4 milhões UI, IM, 1x/dia + Probenecidade 500mg 6/6 h durante 10-14 dias* *Obs HCPA (=OUTRO SERVIÇO): Para se prevenir a reação de Jarish-Herxheimer: reação febril com cefaléia, mialgia, exantemas, abortamento e TPP -> Metilprednisona 40 mg, 30 min antes da penicilina

Seguimento Controle de cura Controle da cura: Repetir VDRL cada mês durante gestação e depois com 3,6,9 e 12 meses. No caso de sífilis latente > 1 ano: repetir com 18-24 meses VDRL -> IMIP: os títulos caem progressivamente: terapia eficaz. CDC: VDRL que caí para metade 1 ano após o início do tratamento. IMIP e CDC: Elevação de quatro vezes na titulação: retratamento HPCA (=OUTRO SERVIÇO) (=OUTRO SERVIÇO): elevação de 2 vezes -> retratamento

No caso de neurossífilis:

CDC: exame de LCR de 6/6 meses até normalização do número das células. Caso que o número de células não diminuiu após 6 meses ou o LCR não voltou para normal após 2 anos -> considerar retratamento.

Caso especial: Sífilis Congênita

Quadro clínico -

Hepatoesplenomegalia

-

Icterícia, anemia, hemorragia

-

Hidropsia

-

Osteocondritite, metaepifisária, periostite

-

Pseudoparalisa de Parrot (???)

-

Lesões cutaneos – maculopapulares, pênfigo sifilítico, papulocrostosa

-

Coriza serossanguinolenta

-

Síndr. De Huntchinson (???)

-

Acometimento neurológics – paralisia geral, tabes dorsalis (???)

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Diagnóstico Sífilis congêntita: testes sorologicos são positivos –IgG atravessa a placenta. Use IGM e métodos auxilares (Microscopia de campo escuro, impergnaçao pela prata/ método de Fontana-Tribondeau, Polimerase Cain Reaction) Tratamento materno inadequado é provável quando: o parto acontece dentro os primeiros 30 dias do tratamento, sinais clínicas de infecção estão presentes no parto, ou a titulação do VDR no parto está quatro vezes maior que durante Melhor solicitor serologia da mão do que do RN, porque o teste do RN pode dar negativo quando o teste sorológico da mão dá um nível baixo de titulação ou a mãe foi infectada tarde na gestação Todos os RN das mães com um teste positivo para Sífilis têm que ser examinados

1) Exame físico: hidropsia não-imunológica, icterícia. hepatoesplenomegalia, rinite, exantema, e/ou pseudo-paralise dum membro. 2) Exame patológico do placenta ou cordão umbilical com anticorpo antitreponémico fluorescente 3) Microscopia de campo escuro: de líquidos ou secreções.

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Tratamento e exame complementares Cenários differentes de Sífilis Congenital: Crianças com doença provável e com doença provada -- Crianças com um exame físico normal - Crianças que têm um exame físico normal e a titulação do VDRL: cenário 3 – cenário 4 Também veja Sífilis congênita

Cenário 1. Crianças com doença provável e com doença provada E 1) exame físico anormal consistente com Sífilis Congênita, 2) OU VDRL titulação 4 vezes do que da mãe, 3) OU Microscopia de campo escuro positivo e FTA-ABs positivo.

Exames Exame de LCR (número de células, VDRL, proteína) Hemograma e plaquetas Outros testes se indicados pelo exame físico: raio-X dos ossos longos, raio-X de tórax, TGP, TGP, Bilirubinas, USG cranial, exame oftalmológico e resposta auditória de tronco de cérebro.

Tratamento:

Penicilina cristalina aquosa G 100,000–150,000 unidades/kg/dia, administradas: 50,000 unidades/kg/dose IV 12/12 h durante os primeiros 7 dias e de 8/8h em seguinte até um total de 10 dias. OU Penicilin Procaina G 50,000 unidades/kg/dose IM dose única durante 10 dias Caso que >1 dia a terapia não foi administrada: repetir o tratamento inteiro. OU (caso pencilina falta) Ceftriaxona: para criança que têm 30 dias, use 75 mg/kg IV/IM dose única, 1 vez ao dia por 10–14 dias; ajustar a dose ao peso.

Cenário 2. Crianças com um exame físico normal E a titulação do VDRL é igual ou menos que quarta vezes maior do que a titulação da mãe E a mãe não foi tratada, tratada inadequada, ou falta documentação do tratamento; OR a mãe foi tratada com Eritromicina ou outra ATB não-penicilina; OR a mãe recebeu tratamento < 4 semanas antes o parto.

Exames: Exame de LCR (número de células, VDRL, proteína) Hemograma Raio-X de ossos longos

Tratamento: Penicilina cristalina aquosa G 100,000–150,000 unidades/kg/dia, administradas: 50,000 unidades/kg/dose IV 12/12 h durante os primeiros 7 dias e de 8/8h em seguinte até um total de 10 dias. OU Penicilin Procaina G 50,000 unidades/kg/dose IM dose única durante 10 dias OU Penicilina Benzatina G 50,000 unidades/kg/dose IM dose única

Cenário 3. Crianças que têm um exame físico normal e a titulação do VDRL é igual ou menos que quarta vezes maior do que a titulação da mãe E a mãe foi tratada durante gestação com tratamento adequada, E tratamento foi administrado >4 semanas antes o parto; E a mãe não tem evidência de reinfecção e recidiva.

Exames Não é necessário solicitar um exame.

Tratamento Penicilina G Benzatina 50,000 unidades/kg/dose IM dose única

Cenário 4. Crianças que têm um exame físico normal e a titulação do VDRL é igual ou menos que quarta vezes maior do que a titulação da mãe E o tratamento da mãe foi adequado antes a gestação, E o VDRL ficou baixo e estável antes e durante gestação e o parto (VDRL <1:2; RPR <1:4).

Exames Não é necessário solicitar um exame.

Tratamento: Não precisa tartar. Caso que não existe conduces para seguimento: Penicilina G Benzetina 50,000 unidades/kg, IM, dose única

Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF) Conteúdo versão 3.50* Contuédo Alternativo

1. Geral 2. Obstetrícia A. Geral 1. Exames Utilizados 2. Prescrições 3. Rotinas no IMIP pré- e pós-parto 4. Fluxogramas B. Gravidez 1. Fisiologia da gravidez 2. Patiologia na gravidez 3. Conduta e procedimentos na gravidez (excl o parto) C. Parto Normal 1. Fisiologia 2. Patologia 3. Descrições e manuais dos procedimentos D. Cesárea 1. Indicações 2. Descrição 3. Manual do procedimento 4. Complicações E. Puerpério 3. Ginecologia A. Geral 1. Exames Utilizados 2. Prescrições 3. Rotinas no IMIP 4. Fluxogramas B. Fisiologia C. Patologia

D. Descrições e manuais dos procedimentos Pela ordem 12. Protolos /Rotina nos setores Rotina no Ambulatório Ginecológico Anamnese Rotina no Ambulatório de Mastologia Anamnese BIRADS Rotina no banco de leite humano Desmame no 6º mês da vida Leite artificial (criança não mama) e desmame Relactação Critérios e observações gerais para doação e estoque de leite Coletar leite /ordenhar Conservar leite coletado (validade) Consumir o leite humano Rotina no 4o CAM PE Grave Rotina na Ginecologia (sexto andar) Admissão duma paciente nova Diabetes e cirurgia Rotina no caso de mola / DTG Pre-operatório Preparo para tomografia – paciente alérgico Profilaxia da endocardite e TVP/TEP Rotina na Junta (Ginecologia – Ambulatório) Rotina de neonatologia no pré-parto APGAR VIG e QH

Formulas Prescriçãoes Rotina no Pré-Parto Rotina no Puérperio Rotina no SIGO Rotina na triagem Estupro (após) / violência sexual 10.Prescrições 2A. Indicação alfabética A B C D E F G H I L M N O P R S T V Prescrição no dia antes da cirurgia ginecológica

Prescrição pós-cirurgica ginecológica (imediato) Prescrição pós-parto normal Prescrição pós-cesárea (pós-operatório imediato) Prescrição pós-cesárea (24-48 horas) Abortamento de repetição (e gravidez nova) Abscesso Tubo-Ovariano Abscesso de mama Acne (e pílula anticoncepcional) Anticoncepcional hormonal oral (ACHO) / pílula anticoncepcional Alergia ao remedio (reação alérgica) Amniorexe Anemia Anemia falciforme Anticoncepção de emergência / morning after pill / pílula dia depois Anti-depressiva Vacinação contra Têtano Asma (crise) Atrofia mucosa vagina Bartholinite Bacturia Assintomática Candidíase Inguinal Candíase Mamilar Candidiase ungueal Candidíase vaginal Cefaleía pós-punção lombar Celulite Cisto ovariano simples Climatério: queixas vasomotores

Coagulopatia Coalescência de nimfas/lábios pequenos Constipação Corioamnionite Corticoide (desmama) Curetagem Diabetes Dilatar o colo (durante TP) DIPA Dismenorréia Doença Trofoblástica Gestacional (DTG) Dor cólica (na Triagem) Dor continua (p. Ex. Cefaléia) (na Triagem) Eclâmpsia Edema aguda de pulmão Endocardite (profilaxia) Endometrite (pós-parto) Endometriose Erisipela Escabiose Pós-estupro (violência sexual) Febre reumática + lesão de válvula Fissura mamilar profunda Fluxo reduzido Gardnarella vaginalis Gonerreia Granuloma de cúpula vaginal Gravidez (3 meses antes até IG 16-20 sem)

HELLP-síndrome Herpes Genital Herpes Zoster Hiperêmesis gravídica Hiperplasia simples do endométrio Hipertensão pré-parto/ durante gravidez Hipertensão pós-parto HIV Íleo paralítica (pós-cirúrgica) Imaturidade pulmonar (IG > 24 e < 35 sem) Inibir produção do leite Indução do parto Ingurgitamento (de mama) Insuficiência Cardíaca Fetal ITU HPV Mastalgia prë-menstrual (MPM) Mastite Menorragia / sangramento genital (não gravida) Ociticina para induzir com aborto (incompleto, retido, infectado) Ocitocina intra-parto PE grave (pré-parto) e PE Leve (paciente em TP franco) PE-grave (pós-Cesárea) PE-grave (pós-parto normal) PE Leve (sem TP franco) Pielonefrite Pirose Pneumonia

Possibilidade de sensibilização de anticorpos anti-Rh (mãe Rh -, RN Rh+) Preparo intestinal para USG Prurido pós morfina Puderdade precoce Reposição hormonal SAAF Sindrôme de ovários policísticos Toxoplasmose TPM / Síndrome Pre-Menstrual Trabalho de parto + historia de sepse numa gravidez anterior TPP Tricomoníase Trombose (profilaxia e tratamento) Vermes 2B. Medicamento - Alfabético A B C D E F G H I K L M N

O P R S T V 2C. Drogas na gravidez Introdução geral Categorias Drogas sorteadas por tipo/indicação Anticoagulantes Anticonvulsivantes Antihistamínicos Antiinflamatórios Não-Hormonais Antimicrobianos (Também Veja: Antivirais E Tuberculostáticos) Antivirais (Drogas) Cardiovasculares Citostáticos Drogas Lícitas E Ilícitas Hormônios (Drogas Para) Sistema Nervoso Central Vacinas, Serums E Toxoides Vitaminas Outras Drogas E Substâncias 2d. Drogas na lactação Recomendações sobre uso de fármacos durante a amamentação Alfabético 4. Procedimentos: descrições e manuais

AMIU Manual: Indicações, Contra-Indicações E Complicações Atestado (Triagem) Cerclagem Cesárea Descrição Manual Instrumentos (básico cesário) Procedimento Cone Clássico Descrição Manual Curetagem (normal) Descrição Manual Curetagem (normal - não pós-parto imediato) Manual Curetagem (normal – pós-parto imediato) Curetagem Uterina Fracionada Drenagem de abscesso de mama Drenagem de abscesso de Glândula de Bartholini Esterilizações Tubárias Exerése de cisto clitoriano Exerése de lesão condilomatosa em vulva, vagina e colo uterino Fórceps Descrição Manual Histerectomia total abdominal (HTA) Descrição Manual Histerectomia Total Vaginal (c/ prolapso) + colpoperineoplastia (HTV+CPP)

Laparotomia exploratório (LE) (com anexectomia bilateral) Mastectomia Radical Modificada (e Não-modficada) Descrição Manual Miomectomia (e Taquelectomia) Descrição miomectomia e taquelectomia Manual Miomectomia Miomectomia e taquelectomia Nodulectomia (suspeito de fibroadenoma de mama) Ooforectomia Manual Ooforoplastia Manual Ooforplastia para ovários multipolicísticos Manual Parto Normal Descrição “Manual” Laparotomia exploratória para Prenhez Ectópica Descrição Salpingectomia Manual e indicações 11. Procedimentos: manuais e decrições (cont.) Parto Normal Cordão Circular Escore de Bishop modificado Mecônio Postura vertical - vantagens Procedimento (em holandês) Rotura Uterina

Sexo pós o parto e embolia de ar Parto Cesáreo Cesárea - indicações 1. Epidemiologia 2. Condições fetais e indicação de cesariana 2a. Apresentação pélvica 2b. Gestação gemelar 2c. Prematuridade ou baixo peso 2d. Sofrimento fetal agudo 2e. Macrossomia 2f. Situação transversa 2g. Placenta prévia 2h. Descolamento prematuro de placenta com feto vivo 2i. Procidência de cordão 2j. Malformações congênitas 3. Condições maternas e indicação de cesariana 3a. Herpes genital ativo 3b. Infecção pelo HIV 3c. Cesarianas prévias 3d. Outras condições maternas Amniotomia 5.Escala 2009 2.Exames complementares Cardiotocografia Cistometria de infusão Cistos (na mama) Climatério Colposcopia

Espermograma FSH (homens) Ginecomastia Hepatite B Mestastases de câncer de mama (rastreamento) Quimoterapia (antes da quimoterapia) Pré-histeroscopia Pré-op Rotina de ambulatório de mastologia Rotina de PE (Leve e Grave) e Eclampsia Rotina de pré-natal SU e urocultura USG na gestação USG ginecológica Valores laboratoriais normal VDRL 8. Fluxograma: queixa principal, diagnóstico diferencial e tratamento Diabetes Mellitus Hipertensão durante gravidez Lesões de colo uterino Perda de líquido durante a gravidez Sangramento vaginal Dor cólica em BV 2. Abreviações usadas no imip A B C D

E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z 5. Fisiologia e patologia (incl seminários) A C D E F

G H I L M N O P S T U V Abortamento 1.Definição 2.Epidemiologia 3. Etiologia 4.Classificação 5. Diagnóstico diferencial 6.Diagnóstico rápido 7. Ameaça de abortamento Diagnóstico Prognóstico Conduta 8. Abortamento inevitável 8 A. Abortamento incompleto Diagnóstico Conduta 8 B. Abortamento completo Diagnóstico

Conduta 8 C. Aborto infectado Diagnóstico Etiologia Conduta no imip Conduta alternativa: 9. Aborto retido Diagnóstico Conduta 10. Aborto habitual Definição Conduta Aborto provocado Acretismo placentário 1.Geral 2.Classificação Placenta acreta Placenta increta Placenta percreta 3.Etiologia 4.Tratamento Amenorréia Conceito Classificação Anamnese Na amenorréia primária, valorizar Na amenorréia secundária, valorizar Exame físico Geral

Na amenorréia primária Na amenorréia secundária Exames complementares Diagnóstico Síndrome hiperprolactinêmica Etiologia Tratamento da síndrome hiperprolactinêmica Insuficiência ovariana prematura Diagnóstico Outros distúrbios Etiologia Síndrome dos ovários policísticos (SOP) Epidemiologia Fisiopatologia da SOP Diagnóstico da SOP Tratamento da SOP Amniorrexe prematura 1. Conceito 2. Epidemiologia 3. Fatores de risco 3.1. Não evitáveis 3.2. Evitáveis 4. Estrutura das membranas ovulares e características de líquido amniótico 5. Etiopatogenia 6. Quadro Clínico 7. Diagnóstico 7.1. Diagnóstico clínico 7.2. Diagnóstico subsidiário 8. Diagnóstico diferencial

9. Conduta 9.1. Descartar a iminência de parto 9.2. Avaliar condições de vitalidade fetal 9.3. Descartar infecção intra-útero 9.4. Conduta obstétrica 9.4.1. Gestação < 24 semanas 9.4.2. Gestação > 24 e < 35 semanas 9.4.3. Gestação > ou = 35 semanas 10. Evidências Corticoterapia, ATB-Terapia, Amnioinfusão, Tocólise e Profilaxia para Estreptococcus Grupo B 10.1. Evidências Corticoterapia 10.2. Antibioticaterapia 10.3. Amnioinfusão na rotura prematura das membranas antes do termo 10.4. Inibição da contratilidade uterina 10.5. Profilaxia para Estreptococcus do Grupo B 11. Prognóstico 12. Complicações 12.1. Infecção intra-amniótica 12.2. Prematuridade 12.3. Sofrimento fetal 12.4. Hipoplasia pulmonar 12.5. Outras complicações Câncer de mama 1. Epidemiologia 1.1.Geral 1.2.Fatores de risco 1.3. Freqüência por quadrantes 1.4. Frequência de acometimento linfonodal por tamanho tumoral 2. Etiopatologia

2.1. Geral 2.2. Carcinogenêse 3. Evolução da doença 3.1. Crescimento tumoral 3.2. Angiogênese 3.3. Disseminação 3.4. Via linfática 3.5. Metástase à distância 4. Diagnóstico - Triagem para pacientes assintomáticas 5. Diagnóstico – Anamnese 6. Diagnóstico - Quadro clínico 7. Diagnóstico - Achados laboratoriais 8. Diagnóstico por imagem 8.1. BIRADS 8.2. Tumor primário 8.3. Doença metastática 8.4. Mamografia 8.5. USG mamária 9. Diagnóstico histo-patológico 10. Estadiamento 10.1. Tumor 10.2. Linfonodos 10.3. Metástase à distância 10.4. Grupamento por estádios 11. Prognóstico 12. Quadro clínico pós-operatório (mastectomia radical modificada) Carcinoma de colo uterino Epidemiologia Geral

Fatores de risco Prognóstico Patologia Quadro clínico Diagnóstico Geral Conduta diagnóstico Estadiamento FIGO TNM Tratamento Estádio o (adenocarcinoma in situ!) Estádio Ia (microcarcinoma) Estádio Ia1 (< ou = 3 mm) Estádio Ia2 (> 3 mm até = ou < 5mm) Estádio Ib1 Estádio Ib2 Estádio IIa Estádios IIb, III e IVa Estádio IVb Recorrência Seguimento Conduta no câncer de colo durante gestação Geral Ca in situ e Ia: Ib II,III e IV Cefaleía após raqui Quadro clínico Conduta

Complicações pós – operatório geral e ginecológico 1.O período pós-operatório intermediário Conceito Cuidado da ferida 2.Complicações pos-operatórios Hipertermia precoce Hipertermia após 48 horas Hipertermia após o 3º dia Complicações pulmonares Pacientes de alto risco Atelectasias Pneumonia Complicações vasculares Tromboflebite superficial Trombose venosa profunda Embolia pulmonar Complicações urinárias Oligúria Retenção urinária Choque Geral Quadro clínico Manuseio Descolamento da placenta normalmente inserida 1. Conceito 2.Terminologias paralelas 3.Freqüência 4.Etiologia 5.Fisiopatologia

A. Alterações locais (uterinas e placentárias) B. Alterações sistêmicas (coagulopatia e insuficiência renal e/ou hipofisária) 6.Formas clínicas a.Hemorragia oculta B. Hemorragia externa C. Hemoâmnio D. Apoplexia útero-placentária E. Prolapso da placenta F. Descolamento placentário crônico G. Outra classificação 7.Diagnóstico clínico 8.Diagnóstico laboratorial 9.Tratamento Diabetes na gestação Definição Classificação de Priscilla White (1941) Epidemiologia Geral Fatores de risco Fisiopatologia Diabetes Gestacional Prognóstico/repercussões Diagnóstico IMIP Alternativos Diagnóstico e conduta simplificados Exames complementares após diagnostico de Diabetes Avaliação fetal IMIP Alternativas

Tratamento da gestante diabética Objetivo Corticoides (Betametasona) Diabético em uso de hipoglicemiantes Dieta Insulina durante gestação Exercício físico O parto Via do parto Inibição de TPP Prescrição (eIndução) Puerpério IMIP Alternativas Após alta IMIP (????): IMIP (livro): Caso especial: Hipoglicemia Caso especial: cetoacidose diabética na gestação Definição Epidemiologia Prognóstico/complicações Etiopatologia Tratamento Eclampsia Dismenorréia Conceito e incidência Classificação Dismenorreía primária

Conceito e Epidemiologia Etiopatogenia Diagnóstico Tratamento Dismenorréia secundária Geral Causas de dismenorréia secundária Disturbios emocionais pós-parto Pós-Parto Blues Depressão pós-parto (????) Psicose pos-parto (????) Doenças trofoblásticas gestacionais (DTG) 1.Conceito e nomenclatura Geral Classificação 2.Epidemiologia Incidência Fatores de risco 3.Etiopatogenia Geral Origem parental da mola hidatiforme completa Origem parental da mola hidatiforme parcial 4.Anatomia patológica Macroscopia Microscopia 5.Aspectos clínicos Quadro clínico clássico Quadro clínico da mola parcial (MHP) Quadro clínico da mola invasora e do coriocarcinoma

6.Diagnóstico laboratorial 7.Diagnóstico da mola completa 8.Diagnóstico da mola hidatiforme parcial 9.Diagnóstico dos tumores trofoblásticos gestacionais 10. Estadiamento FIGO 11. Diagnóstico diferencial 12. Conduta 13. Prognóstico Gestação prolongada Conceito Epidemiologia Conduta IG entre 40-41 semanas IG entre 41-42 semanas IG > 42 semanas Hepatite B Etiologia Epidemiologia Geral Fatores de risco Diagnóstico e Tratamento Marcadores Rastreamento CDC interpretação dos resultados IMIP interpretação dos resultados e conduta Hiperplasia endometrial Conceito Fatores de risco Histeroscopia

Risco para desenvolver CA de endométrio Tratamento Hiperplasia Supra-Renal Congênita Geral Formas Clássica não-perdedora de sal Clássica perdedora de sal Não-clássica Hipertensão na gestação A.Geral 1. Introdução 2. Classificação da hipertensão arterial na gestação 3. Conceitos 4. Critérios para verificação da pressao arterial na gravidez 5. Diagnóstico diferencial entre PE/HAS Gestacional e HASC 6. Complicações da hipertensão arterial na gravidez B. Hipertensão arterial crônica 6. Tratamento: MgSO4 A. Vantagens B. Apresentações differentes no mercado C. Esquema de Zuspan D. Esquema de Pritchard E. Mecanismo de ação F. Cuidados gerais com MgSO4 G. Níveis séricos de Magnésio Sulfato H. Manifestações de toxicidade I. Monitorização J. Oligúria Emergência hipertensiva

D. Iminência de eclâmpsia E. Eclâmpsia 1. Conceito 2. Classificação prognóstica A. Não complicada B. Complicada 3. Conduta: cuidados gerais 4. Terapia anticonvulsiva 5. Tratamento do edema cerebral F. Síndrome HELLP 1. Geral 2. Diagnóstico A. Quadro inicial B. Quadro avançado 3. Diagnóstico diferencial 4. Diagnóstico laboratorial 5. Conduta na síndrome HELLP A. Geral B. Avaliação materno-fetal C. Correção da coagulopatia D. Tratamento da CIVD E. Terapia anticonvulsivante F. Terapia anti-hipertensiva G. Interrupção da gestação 6. Hematoma hepático Conduta G. Hipertensão crônica com Pré-Eclâmpsia sobreposta / HAS Agravada H. Hipertensão gestacional 1. Conceito

2. Tratamento durante pré-natal A. Geral B. Propedêutica laboratorial C. Propedêutica fetal 3. Tratamento gestação a termo HIV Durante gravidez Pré-natal Prescrição HIV e parto Conduta Prescricção ápos o parto HPV (transmissão vertical) Epidemiologia Bibliografia Indução do parto Indicações Contra-indicações absolutas Contra-indicações relativas Complicações maternas Complicações feto-anexiais Requisitos Métodos de preparo cervical A. Métodos mecânicos Sonda de Foley com balão Laminária Deslocamento das membranas (manobra de Hamilton ou de Coopermann) Amniotomia Estímulos naturais

B. Métodos farmacológicos Misoprostol Dimeprostone Hialuronidade Ocitocina Situações especiais Cesárea anterior Prematuridade Polidrâmnio Cesárea eletiva Quando há inexistência de indicações de cesárea Incontinência urinária Definição Classificação Epidemiologia Geral Fatores de risco Fisiologia Etiologia (causas) Diagnóstico Tratamento Manejo conservador Manejo cirúrgico Infertilidade Mioma uterino Definição Classificação pela localização Epidemiologia Etiopatogenia

Patologia Prognóstico Manifestações clínicas Sangramento anormal Dor pélvica Infertilidade Sintomas compressão Manifestações clínicas gerais Diagnóstico diferencial Diagnóstico Tratamento Assintomáticas Sintomáticas Tratamento cirúrgico Medicamentoso Embolização das artérias uterinas (EAU) Mioma uterino e gravidez Leiomioma uterino e emergências Sangramento Dor aguda e intensa (abdome agudo) Modificações gravídicas gerais e locais do organismo materno A.Modificações gravídicas sistêmicas 1. Postura e deambulação 2.Sistema circulatório Adaptações circulatórios Adaptações circulatórias uteroplacentárias Resultado das modificações 3. Compartimento sangüíneo 4.Pele

5.Metabolismo Fase anabólica Fase catabólica Ganho de peso materno Outros aspectos 6.Sistema urinário 7.Sistema digestivo 8.Sistema respiratório B. Modificações gravídicas locais 1.Útero Consistência Volume Peso Coloração Forma Posição 2. Colo uterino 3.Ovários e trompas 4. Vagina 5. Vulva 6. Mamas Neoplasias Ovarianas 1. Epidemiologia Geral Fatores de risco 2. Fisiopatologia 3. Disseminação do carcinoma ovariano 4. Quadro clínico 5. Diagnóstico

6. Exames complementares 7. Fluxograma 8. Classificação Tumores benignos Tumores malignos* 9. Estadiamento do carcinoma de ovário (FIGO e American Joint Committee On Cancer AJCC) 10. Rotina cirúrgica para estadiamento do carcinoma do ovário 11. Terapia das neoplasia ovarianas epiteliais Geral Resistência à quimioterapia Terapia hormonal Cirurgia de second look Cirurgia de citorreduçao secundária Laporoscópia 12. Neoplasias ovarianas não-epiteliais (terapia) Neoplasias derivadas de células germinativos Neoplasias derivadas do estroma gonadal especializado Neoplasias derivadas do mesênquima não-específico 13. Seguimento 14. Prognóstico 15. Prevenção 16. Screening /rastreamento 17. Developmentos recentes 18. Evidências Parto prolongado Introdução Conceito Fisiológico Parto prolongado

Riscos de um parto prolongado A dilatação cervical demora A expulsão demora (= a segunda fase) Etiologia de um parto prolongado Dilatação cervical prolongada Período expulsivo prolongado Fatores que causam que o feto não pode passar pela pélvis Posição fetal anormal A. Posição anormal da cabeça B. Apresentação pélvica C. O feto tem uma posição transversal Bibliografia Poliidramnio 1. Definição 2. Incidência 3. Formas clínicas 3.1 – Aguda 3.2 – Crônica 4. Classificação 5. Etiologia 6. Manifestações clínicas 6.1 Poliidramnia leve 6.2 Poliidramnia moderada ou severa 7. Diagnóstico 7.1. Valores do ILA e a idade gestacional 7.2. Diagnóstico clínico de suspeita 7.3. Diagnóstico de certeza 8. Conduta 8.1. Geral

8.2 Terapêutica específica 9. Via de parto 10. Prognóstico Problemas (infecções) da ferida operatória Epidemiologia de infecçcões da FO Etiologia Fatores locais Fatores gerais Tipos de fios cirúrgicos 1 - Fios absorvíveis 2 - Fios não absorvíveis Diagnóstico Geral Clinico de processo de cicatrização da FO (normal e anormal) Tratamento Finalidade de tratamento As qualidades importantes de um produto eficaz para o tratamento de feridas Escolha de curativo Curativos 1. Soro fisiológico (ou srl ou água destilada) 2. Hidrogel com alginato de sódio [DUOREM GEL, HYDROSOR, INTRASITE GEL, NU-GEL] 3. Carvão ativado com prata [ACTISORB PLUS] 4. Sulfadiazina de prata 1% [KINDER, DERMAZINE, PRATAZINE] 5. Filme transparante [BIOCLUSIVE, HIDROFILM, SUPRASORB, TEGADERM] 6. Cobertura de ferimento estéril não-adherente [ADAPTIC, LOMATUELL] 7. Trigilicéridos de cadeia media (TCM) / ácidos graxos essenciais (AGE) [DERMOSAN, TRIGLICERIL CM –AGE, SOMMACARE, DERSANI, AGE DERM] 8. Alginato de cálcio e sódio [ACQUACELL, ALGODERM, KLATOSTAT, SORBALGON, SORBALGON T, SORBSAN, RESTORE CALCICARE, TEGAGEN]

9. Hidrocolóide [COMFEEL, DUODERM, HYDROCOLL, REPLICARE, RESTORE, TEGASORB] 10. Hidropolímero [ALLEVYN, ALLEVYN CAVITY, ELASTO GEL, LYOTOAM, POLYMEM, POLYWIC, TIELLE, TIELLE PLUS] Sífilis Etiologia Epidemiologia Classificação Sífilis primária Sífilis secundária Sífilis latente Sífilis terciária Sífilis na gestação Diagnóstico Sorologia Rastreamento com vdrl (veneral disease research laboratory)* Exames após a confirmação do sífilis IMIP: indicações punção lombar Tratamento Todos os tipos de sífilis com excepção de neurosífilis Pacientes alérgicas a penicilina** Neurossífilis Seguimento Controle de cura Caso especial: Sífilis Congênita Quadro clínico Diagnóstico Tratamento e exame complementares Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF) 1. Conceito

2. Classificação 3. Epidemiologia 4. Etiopatologia 4. Quadro clínico Geral Trombose Arterial Manifestações Neurológicas Manifestações Dermatológicas Manifestações Cardíacas Manifestações Hematológicas Manifestações Renais SAAF Catastrófica 5. Exames subsidiários 6. Critérios Diagnósticos 6.1. Clínicos 6.2. Laboratoriais 7. Tratamento 7.1. Geral 7.2. Tratamento de perda fetal recorrente 8. Bibliografia Síndrome de Meckel-Gruber Sofrimento fetal aguda Conceito Etiologia As causas de primeiro grupo (problema do corpo de mãe e/ou placenta) Problemas de segundo grupo (problemas fetais) Sindrome da tensão pré-menstrual Conceito Incidência

Etiopatogenia Quadro clínico Sintomas somáticos Sintomas psicológicos Diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamento Medidas gerais Tratamento farmacêutica Trabalho de parto prematuro (TPP) Fatores preditivos do parto prematuro dentro de 1-7 dias Anamnese Exame físico Exames complementares Efeitos colaterais da nifedipina Formas clínicas Diagnóstico rápido Ameaça de parto prematuro Quadro clínico Conduta Início de trabalho de parto prematuro Quadro clínico Conduta Franco trabalho de parto prematuro Quadro clínico Conduta 1. Anamnese e exame físico Anamnese A. Anamnese em geral

1. Queixa Principal 2. História médica pregressa 3. História familiar 4. História pessoal e social 5. Revisão de sistemas Geral Endócrino Hematopoiético Cabeça Olhos Orelhas Nariz e seios da face Boca/ garganta Pescoço Respiratório Cardíaco Vascular Gastrointestinal Gênito-urinário Músculo-esquelético Reumático Neurológico Pele Psiquiátrico 6. Casos especiais Caracterização da dor Vômito, diarréia e expectoração Febre

Edema Alergia Desânimo, falta de ar, nervosismo Desmaio B. Anamnese ginecológica 1. Anamnese ginecológico em geral a. História menstrual b. História obstétrica c. História ginecológica d. História sexual e. História familiar f. História passada de: 2. Anamnese ginecológico: casos especiais a. Sangramento ANORMAL b. Dor c. Descarga ou corrimento vaginal d. Sintomas pré-menstruais e. Queixas/sintomas da menopausa f. Infertilidade/subfertilidade g. Sintomas urinários: disúria, queimação (ardor as micções), freqüência, urgência h. Massas genitais ou pélvicas 3. Rastreamento de violência contra mulher (Abuse Assesment Screen) Exame físico A.Exame físico em geral Elementos do exame físico Geral - procedimento Estado geral Estado de hidratação

Mucosas sinais vitais Medidas antropométricas Biotipo Geral – descrição Estado geral Estado de hidratação Mucosas Sinais vitais medidas antropométricas Biotipo Cabeça Procedimento Descrição Pescoço Procedimento Descrição Aparelho respiratório e tórax geral Procedimento Descrição Coração Procedimento Descrição Vascular Procedimento Descrição Mamas Abdome

Procedimento Descrição Músculo-esquelético Procedimento Descrição Pele e ?? Fâneros Procedimento Descrição Linfonodos Procedimento Descrição Neurológico Procedimento Descrição Genital Procedimento Descrição Retal Procedimento Descrição B.Exame ginecológico Mamas 1. Mamas - procedimento Inspeção estática Inspecione ambas aréolas e mamilos e compare-os Inspeção dinâmica Palpação com a paciente sentada Palpação com a paciente deitada 2. Mamas - descrição

Inspeção estática Inspeção dos mamilos Inspeção dinâmica Palpação (paciente sentada) Palpação (paciente deitada) 3. Exame pélvico: genitália externa Procedimento Descrição 4. Exame especular Procedimento Descrição Toque bimanual Procedimento Descrição Exame retovaginal Procedimento Descrição Colposcopia 9. Fone Setores Pessoas 13.Fisiologia e doenças (cont.) Anemia falciforme e gestação Epidemiologia Genética Fisiopatologia Formas clínicas Quadro clínico Diagnóstico

Fatores predisponentes a falcização Gravidez Placenta Riscos Tratamento geral Tratamento durante gravidez Crise dolorosas Piora da anemia Anomalias da placenta e cordão umbilical A. Geral B.Anomalias da placenta Sistematização do exame USG da placenta Graus da placenta (classificação de Grannum) USG Valor preditivo de complicações Infartos placentários Lagos venosos Doença Trofoblástica Gestacional Neoplasias primárias da placenta Coriangioma Teratoma Placenta accreta Geral Categorias Placenta prévia Outras anormalidades da placenta Inserção velamentosa do cordão Placenta membranácea Lobo succenturiado

Hematoma retroplacentário DPPNI C. Anomalias do cordão umbilical Introdução Cordão curto Cordão longo Circulares de cordão Artéria Umbilical única Hematoma de cordão Formações císticas Neoplasias Anticoncepção hormonal oral e injetável A.Anticoncepcionais orais combinados Geral Tipo e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Contra-indicações Uso sob supervisão cuidadosa Riscos Benefícios B.Anticoncepcionais orais de progestágenos B1. Progestágeno isolado Geral Tipos e composição Mecanismo de ação

Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos Benefícios B2. Desogestrel 0,075mg (28cp) C.Anticoncepção oral de emergência Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Efeitos secundários D.Anticoncepcional injetável mensal Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos e benefícios E.Anticoncepcional injetável trimestral Geral Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso

Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos Benefícios Assistência ao trabalho de parto Geral Conceito Objetivos Grau de recomendação Diagnóstico do TP Anamnese e exame obstétrico Fases clínicas do TP Assistência ao 1° período Local Dieta Enema e tricotomia Estimular a deambulação Partograma Monitorar bem-estar fetal Alívio da dor (não-farmacológicos) Alívio da dor (farmacológico) Amniotomia Ocitocina Suporte contínuo Assistência ao segundo período Conceito Duração do período expulsivo Complicações período expulsivo

Monitorização da vitalidade fetal Posicionamento da parturiente Puxos Episiotomia (conceito clássico) Episiotomia (conceito atual) Episiotomia seletiva Redução do trauma perineal Fórceps x vácuo extrator Manual rotation Vácuo extrator Acolhimento do Récem-Nascido Ligadura do cordão umbilical Assistência ao terceiro período Geral Do nascimento ao delivramento Manejo ativo da dequitação Assistência ao quarto período Geral Atonia uterina Revisão da cavidade uterina Revisão do trajeto ATB profilaxia e pós-parto Profilaxia de acidentes tromboembólicos Antibioticoprofilaxia Puerpério Avaliação da vitalidade fetal intraparto: baseada em evidências 1. Objetivo 2. Introdução

3. História 4. Níveis de evidência 5. Grau de recomendação 6. Conceito sofrimento fetal 7. Auculta fetal intermittente 8. Propedêutica do líquido amniótico 8.1. Aminioscopia 8.2. Aminiotomia 9. Cardiotocografia 9.1. Vantagens e desvantagens 9.2. Condições maternas 9.3. Condições relacionadas a gravidez 9.4. Variações da FCF na ausculta 9.5. Evidências 10. Teste de estimulação sonora 10.1. Geral 10.2. Buzina da marca Kobo 10.3. Evidências 11. Microanálise do sangue fetal 12. Oximetria fetal de pulso 12.1. Geral 12.2. Evidências 13. Espectroscopia de luz próxima ao infra-vermelho 14. Eletrocardiografia fetal 14.1. Geral 14.2. Evidências Câncer do Corpo Uterino A1. Introdução A2. Epidemiologia

A3. Patogênese a) Câncer de endométrio estrogênio dependente b) Câncer de endométrio não-estrogênio dependente A4. Fatores de Risco a5. Fatores de Proteção A6. Histologia A7. Clínica a8. Diagnóstico a) Anamnese b) Exame Físico c) Citologia Oncótica d) Biópsia por aspiração endometrial e) Curetagem Uterina f) Utra-sonografia Transvaginal g) Histeroscopia A9. Formas de Disseminação A10. Rastreio de Câncer de Endométrio A11. Estadiamento Clínico A12. Estadiamento Cirúrgico A13. Tratamento a) Geral b) Ia, Ib, G1 e G2 c) Ic e G3 d) IIa e) IIb f) IIIa g) IIIb h) IVa e IVb g) Metástases

h) Recidiva A14. Seguimento B. Sarcomas Uterinos B1. Introdução B2. Diagnóstico B3. Classificação B4. Estadiamento B5. Tipos histológicos a) Leiomiossarcoma b) Tumor Mülleriano Misto Maligno c) Sarcoma de Estroma Endometrial B6. Tratamento Câncer de vulva Estadiamento Ciclo menstrual Historia Duração Nomenclatura Fases Geral (com imagem) O Hipófise(GnRH) e o Ciclo Menstrual Fase folicular Fase lútea Transição lúteo- folicular Ciclo Ovariano Desenvolvimento e forma dos oócitos Fase Folicular Teoria das 2 células x 2 gonadotrofinas Fase Lútea

Alterações endometriais Fase proliferativa Fase secretória Menstruação Alterações da cérvix uterina Alterações mamárias Referências bibliográficas Crescimento Intra-Uterino Restrito (CIUR) 1. Conceito 2. Crescimento Fetal 3. Classificação Tipo I Tipo II Tipo III 4. Etiologia Tipo I Tipo II Tipo III 5. Fisiologia 6. Diagnóstico Risco para CIUR Suspeita de CIUR Provável CIUR 7. Acompanhamento 8. Centralização Fetal 9. Diástole Zero 10. Diástole Reversa 11. Via de parto Doença inflamatório pélvica aguda (DIPA)

Introdução Definição Epidemiologia Geral Alta morbidade Fatores de risco DIPA e anticoncepção Fatores de proteção Etiologia Natureza polimicrobiana Aeróbios e anaeróbios Causas raras Fisiopatologia Geral Salpingite Abscesso tubo-ovariano Geral Classificação de Monif (1990) Quadro clínico Amamnese Exame físico Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Diagnóstico Objetivo Clínico Critérios diagnósticos Considerações do CDC 2006 Exames complementares Exames laboratoriais

Exames radiológicos Videolaparoscopia Diagnóstico Diferencial Tratamento Objetivo Critérios para tratamento hospitalar Medidas gerais Tratamento ambulatorial (CDc 2006) Regime A Regime B Tratamento hospitalar (CDC 2006) Regime A Regime B Regime alternativo Tratamento ciríurgico Indicações Tratamento do parceiro sexual Complicações da doença Seqüelas precoces Seqüelas tardias Prevenção Diabetes e cirurgia Objetivos Fisiopatologia Importância do controle glicêmico Pré-operatório Pós-operatório Manuseio pré-operatório Admissão

DM 2 em uso de hipoglicemiante oral DM 2 em uso de insulina DM 1 Manuseio perioperatório Diabetes Mellitus tipo 2 Diabetes Mellitus tipo 1 Manuseio pós-operatório DM 2 em uso de hipoglicemiante oral DM 2 em uso de insulina DM 1 Diagnóstico de gravidez 1) Diagnóstico clínico A) Sinais de presunção B) Sinais de probabilidade C) Sinais de certeza 2) Diagnóstico laboratorial * BETA- HCG 3) diagnóstico ultrassonográfico Idade gestacional Cálculo da idade gestacional Data provável do parto Doença hemolítica perinatal (DHPN) Conceito Histórico O sistema Rh O sistema ABO Aloimunização materna Passagem trans-placentária de sangue fetal Exames

Resposta imunológica Primária Secundária Quadro clinico e fisiopatologia Geral Hemólise Hidropisia fetal Propedêutica materna Não invasiva Invasiva Tratamento Profilaxia Infecções Sexualmente Transmissíveis 1. Epidemiologia 2. Complicações de DSTs: 3. Histórico 4. Úlceras Genitais (Geral) 4.1. Cancro Mole a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Fatores de risco e) Quadro Clínico f) Diagnóstico Diferencial g) Laboratorial h) Tratamento i) Prognóstico 4.2. Herpes Genital a) Geral

b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Modo de Transmissão e) Quadro Clínico f) Fatores Desencadantes g) Gestação h) Diagnóstico i) Tratamento 4.3. Linfogranuloma Venéreo a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 4.4. Donovanose a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Diagnóstico Diferencial g) Tratamento 5. Cervicites a) Geral b) Agente Etiológica c) Fatores de risco d) Quadro Clínico

e) Gestação f) Diagnóstico g) Tratamento 6. Uretrites (geral) 6.1. Gonocócicas a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico 6.2. Uretrites Não-Gonocócicas a) Agente Etiológica b) Perídoo de incubação c) Quadro Clínico d) Complicações e) Diagnóstico 7. HPV a) Geral b) Período de incubação c) Tipos de HPV d) Formas Clínicas e) Diagnóstico f) Diagnóstico Diferencial g) Tratamento infecção clínica h) Gestação i) Infecção Subclínica pelo HPV j) Rastreio de CA de colo 8. Hepatites Virais (geral)

8.1. Hepatite B a) Geral b) Período de incubação c) Quadro Clínico d) Diagnóstico e) Gestação f) Tratamento g) Prevenção 8.2. Hepatite C a) Geral b) Tempo de incubação c) População de risco d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Prevenção 9. Outras Doenças Sexualmente Transmissíveis (Geral) 9.1 Molusco Contagioso a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 9.2. Pediculose Pubiana a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Período de incubação d) Quadro Clínico

e) Diagnóstico f) Tratamento 9.3. Escabiose a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Quadro Clínico d) Patognomônico e) Diagnóstico f) Tratamento 10.0 Referências Bibliográficas Endometriose Conceito Historia Epidemiologia Etiologia Geral Teoria de Implantação e Metastática (Teoria de Sampsom) Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo das Metástases Linfáticas e Venosas) Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo de Implantação Operatória) Metaplasia celômica Transformação de Restos Embrionários Etiopatogenia Fatores genéticos Fatores hormonais Fatores ambientais Fatores imunológicos Fatores Inflamatórios Fatores locais

Fatores comportamentais Fatores psicossociais Prevenção Classificação Acosta (1973) American Fertility Society Reviewed (1985) Diagnóstico Geral Quadro clínico 1.Geral 2.Dor 3. Infertilidade 4. Outros sintomas (TGI, TU e pulmões) Exame Ginecológico Métodos Laboratoriais (CA 125) Métodos de Imagem (USG e RNM) USG Transvaginal RNM Laparoscopia (diagnose) Lesões Endometriose profunda/infiltrativa (Addicionado pelo Arthur) Conceito Tipos Diagnóstico Endometriose ovariana (endometrioma) Conceito Tipos de endometrioma Nódulos de endometriose (adenomiose externa) Endometriose extragenital Geral

Trato digestivo Trato urinário Endometriose na adolescência Geral Sintomatologia Diagnóstico – clínico Diagnóstico – Complementar Indicações de laparoscopia em relação à dor Diagnóstico de possibilidade (80% confirma). Diagnóstico de probabilidade (90% confirma) Diagnóstico de alta probabilidade (99% confirma.) Indicações de laparoscopia em relação à infertilidade Endometriose no climatério Geral Diagnóstico Tratamento (geral) Introdução Opções Escolha do tratamento Objetivos do tratamento Tratamento clínico Geral Objetivos Progestogênios Anticoncepcionais orais Gestrinona Danazol Análogos do GnRH

Análogo de GnRH + Add Back Therapy DIU Inibidores da Aromatase Alternativos Tratamento cirúrgico Laparoscopia Endometriose ovariana Lesões peritoneais Conservador x radical Histerectomia total + erradicação dos focos endometrióticos Tratamento combinado Vantagens e desvantagens Quando combinar Evidências Transformação maligna da endometriose Prognóstico/recidiva Esterilidade Fisiologia da Placenta e Líquido Amniótico A. Fisiologia da placenta Placenta Desenvolvimento da placenta Circulação placentária Circulação fetal Circulação materna Trocas materno-fetais (mecanismos de transferência) Mecanismos de regulação das trocas Endocrinologia da placenta Hormônios placentários Hormônios protéicos

Hormônios esteróides Estrógenos Progesterona B. Fisiologia e patologia da líquido amniótico Embriogênese das cavidades amniótica e coriônica Gênese e regulação do LA Geral Principais fontes de LA Produção do LA Reabsorção do LA Estrutura do âmnio Funções do líquido amniótico Relação entre volume do LA e idade gestacional Ultra-sonográfica do líquido amniótico Análise do líquido amniótico Fosfolipídeos Teste de Clements Enzimas Dhl Patologias do líquido amniótico Oligoidrâmnio Poliidrâmnio Formaçao e malformações do sistema genital Formação do sistema genital Geral Gônadas Estágios iniciais do desenvolvimento: 5a semana Início da 4a semana Cordões sexuais primários: 6a semana

Desenvolvimento dos testículos Formação dos ovários Formação dos ductos genitais Formação da vagina Outros Glândulas genitais auxiliares Cistos do ducto de Gartner Desenvolvimento da genitália externa MalFormações Genitais Introdução Epidemiologia e patologia Classificação de Buttram & Gibbons (1979) *Classe I *Classe II *Classe III *Classe IV *Classe V Classe VI Classificação de Rock & Keenan 1992 Anomalias da Vagina - Síndrome Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (Aplasia Mülleriana) Epidemiologia e patologia Diagnóstico Tratamento Anomalias da vagina - Septo Vaginal Transverso Epidemiologia Sintomas Exame físico Tratamento Septo vaginal longitudinal

Geral Diagnóstico Tratamento Hímen Imperfurado Patologia Quadro clínico Exame físico Diagnóstico Tratamento Anomalias cervicais Geral Tratamento Anomalias uterinas Geral *Agenesia e hipoplasia uterina *Útero unicorno *Útero didelfo *Útero bicorno **Útero arqueado **Útero septado Anomalias associadas ao DES Exames complementares Histerossalpingografia (HSG) USG RNM Histeroscopia Laparoscopia Gestação múltipla

Classificação Epidemiologia Importância (riscos) Tipos biológicos Monozigóticos Dizigóticos Adaptações maternas Morbidade materna Diagnóstico Anamnese Exame físico e obstétrico Exames complementares Aspectos fetais Crescimento e desenvolvimento Complicações Assistência pré-natal Objetivo Seguimento Preocupações Assistência ao parto Fatores Período expulsivo Gestações com três ou mais conceptos Incompetência istmo-cervical A. IIC Epidemiologia Etiologia Anamnese Sintomas

Patogenia Geral Causas Diagnóstico Clínico História USG Entre gestações Durante gestação Tratamento B. Cerclagem Histórico Cerclagem profilática Geral Sucesso e falha Cerclagem de emergência Indicação Contraindicações Técnicas MacDonald Shrodkar Transabdominal LASH Riscos Eficácia Controvérsias Rutura de membranas Controvérsias Revisão cochrane

Conclusão Mecanismo de parto Considerações gerais Geral Canal de parto Força Relações útero – fetais Atitude Situação Apresentação Variedade de apresentação Variedades (tipos) Diâmetros ântero-posteriores da cabeça nas várias apresentações Cefálicas (fletidas e defletidas) Pélvicas (incompleta, completa e “de pés”) Córmicas Posição da cabeça Conceito Variações Incidência de variações Altura da apresentação (Planos) DeLee Hodge Introdução Insinuação ou encaixamento Flexão Descida Rotação interna Desprendimento da cabeça

Rotação externa Desprendimento do tronco Fases clínicas do parto Partograma Conceito Importância Vantagens de uso Histórico Fase latente Fase ativa Construção Distócias Geral Parto precipitado (taquitócico) Parada secundária da descida Periódo pélvico prolongado Fase ativa prolongada Parada secundária de dilatação Conclusões Placenta prévia Definição Classificação Epidemiologia Geral Fatores de risco USG Etiologia Diagnóstico clínico Diagnóstico por imagem

Ecográfico Ressonância magnética Tratamento Conservador Ativo Pólipo Endometrial Conceito e epidemiologia Citérios para considerar pólipo lesão maligna primária (precursora) Tratamento Pré-natal História Objetivos do pré-natal Quando iniciar? Primeira consulta pré-natal Identificação da paciente Dados sócio-econômicos Antecedentes pessoais Antecedentes familiares Antecedentes ginecológicos Sexualidade Antecedentes obstétricos Higiene e orientações gerais Queixas mais freqüentes Exame físico Geral Palpação abdominal Vacinação Epidemiologia Geral

Indicadores de risco gestacional (Ministério da saúde, 2000) Intervalos dos consultas Consultas subquentes Geral Toque vaginal (escore cervical) Ganho de peso durante gestação USG Exames solictados Lista de exames HB/Ht Anemias Sífilis Bacteriúria assintomática Teste anti-HIV Toxoplasmose Rubéola Hepatite B Diabetes Infecções genitais Citologia oncótica Pseudo-Hermafroditismo Masculino Etiologia Cínica Formas Puerpério A. Fisiologia Conceito Fenômenos involutivos locais

Útero: alterações macroscópicas Útero: alterações microscópicas Vulva e vagina Ovários Parede abdominal e períneo Mamas Modificações gerais no puerpério Aparelho cardiovascular Aparelho digestivo Sistema hematopoético Sistema neuropsíquico Sistema endócrino e metabolismo B. Patologia Infecciosas Conceito Epidemiologia Etiopatogenia Vulvovaginite e cervicite Endometrite/ endomiometrite Anexite Tromboflebite pélvica Peritonite Infecção do sítio cirúrgico Fasciíte necrotizante Infecção da episiotomia Ingurgitamento mamário Fissuras mamárias Mastite

Hemorrágicas Conceito Hemorragias precoces Hemorragias tardias Sífilis Congênita 1. Introdução 2. Histórico 3. Classificação Evolutiva a) Sífilis adquirida b) Sífilis congênita 4. Transmissão Vertical 5. Epidemiologia a) Geral b) Fatores de risco 6. Manifestações Clínicas a) Sífilis Congênita Precoce b) Óbito Fetal (Natimorto) por Sífilis c) Aborto por Sífilis d) Sífilis congênita tardia 7. Avaliação Complementar a) Microscopia b) PCR c) Testes Sorológicos d) Estudo do LCR / Líquor e) Radiografia de Ossos Longos f) Vigilância Epidemiológica 8. Tratamento a) Antibiótica b) Medidas de controle

9. Sífilis x HIV 10. Observações a) Tratamento Adequado b) Falha Terapêutica 11. Bibliografia Toxoplasmose Congênita 1. Introdução 2. Etiopatogenia 3. Epidemiologia da Toxoplasmose a) Prevalência b) Transmissão Materno-Fetal c) Prevalência de soropositividade na gestação d) Fatores Importantes na Transmissão Materno-Fetal e) Incidência da Toxoplasmose congênita f) Susceptibilidade para Toxoplasmose 4. Quadro Clínico Da Toxoplasmose Na Gestante 5. Quadro Clínico: Toxoplasmose Congênita 6. Diagnóstico Sorológico da Toxoplasmose 7. Infecção Materna 8. Infecção Fetal 9. Tratamento de Infecção Materna 10. Tratamento de Infecção Fetal 11. Tratamento na gestante (evidências) 12. Esquemas de Tratamento Preconizados Prevenção da Toxoplasmose 13. Programa de Prevenção 14. Recommendações Diagnóstico rápido Conceito Etiologia

Epidemiologia Geral Principais causas de leucorréia no brasil Tratamento em pacientes assintomáticas com diagnóstico laboratorial Vaginose Bacteriana Patologia Epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento (CDC 2006) Tratamento (Brasil - MS 2006) Vaginose Bacteriana Recorrente Geral Tratamento Tratamento – evidências dos estudos (CDC) Candidíase Patologia Epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Classificação Tratamento (CDC 2006) Tratamento (MS 2006 Brasil) Tratamento – evidências dos estudos (CDC) Tricomoníase Patologia e epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico

Tratamento (CDC 2006) Tratamento (MS 2006 - Brasil) Tratamento – evidências dos estudos (cdc) 3. Anatomia Texto sobre o trato genital feminino Geral 1 - estudo do ovário 2 - Estudo das trompas de falópio ou tubas uterinas 3 - Estudo do útero 4 - estudo da vagina Anatomia de Mama Imagens A. Útero, ovário e as ligamentos B. Músculos do pélvis C.Mama 12.Outros

1. Conceito A síndrome do anticorpo antifosfolípide pode ser caracterizada como uma síndrome clínica com tromboses arteriais e/ou venosas de repetição, perda fetal recorrente e trombocitopenia associada à presença de anticorpo antifosfolipídio (anticardiolipina IgG ou IgM e/ou anticoagulante circulante). A Síndrome do Antifosfolípid é uma doença auto-imune caracterizada pela associação de sintomas clínicos como trombose e/ou perda gestacional e a presença de anticorpos antifosfolípides. Anticorpos antifosfolípides são uma família de auto-anticorpos, incluindo anticorpos anticardiolipina (ACA), anti-β2-glicoproteína 1, anti-protrombina e anticoagulante lúpico, dirigidos contra fosfolípideos ou complexos de proteínas plasmáticas ligadas a fosfolipídeos. Pode ocorrer associado a lúpus eritematoso sistêmico e mais raramente associada a outras doenças, como lúpus induzido por drogas, artrite reumatóide, infecções, doenças neoplásicas e ao uso de algumas drogas como sulfonamidas. Também é

descrita em indivíduos sem qualquer patologia de base, sendo então denominada síndrome do anticorpo antifosfolípide primário.

2. Classificação (ASHERSON & CERVERA, 1994) Primária (SAAFP) - Quando não está associada a outras patologias. Secundária (SAAFS) - Quando está associada a outras patologias auto-imunes, principalmente o LES, neoplásicas ou infecciosas. Sindróme do Anticorpo Anti-Fosfolípide Secundária: 1) Doenças Autoimunes - LES, lúpus discóide, doença “lupus like” - Doença mista do tecido conjuntivo, esclerodermia - Artrite reumatóide, síndrome de Sjögren - Púrpura trombocitopênica autoimune - Tiroidite autoimune, miastenia gravis, esclerose múltipla

2) Neoplasias - Timoma, carcinonoma (em vários sítios) - Leucemias, linfomas, gamopatias monoclonais

3) Drogas - Procainamida, hidralazina, beta-bloqueadores - Quinidina, quinino fenitoína, fenotiazinas - Altas doses de alfa-interferon, anticoncepcional oral

4) Doenças infecciosas - Sífilis, doença de Lyme, tuberculose - Endocardite bacteriana, pneumonia por micoplasma

- HIV, hepatites viriais, parvoviroses, citomegalias

5) Miscelânea - Artrite temporal, poliarterite nodosa, arterite de Takayasu - Púrpura de Henoch-Schönlein, febre reumática, sarcoidose - Doença inflamatória intestinal, síndrome de Guillain-Barré - Polimialgia reumática, osteoartrites

3. Epidemiologia 35% de SAF em indivíduos com LES AVC em indivíduos com idade inferior a 50 anos, a frequência de ACA varia de 18-46%. A frequência de ACA em mulheres com perdas fetais recorrentes varia de 12-15%. É mais comum em mulheres (5:1) caucasianas (85-90% dos casos). Se não anticoagulado, há risco de desenvolver trombose em 50% dos indivíduos com SAF no período de dois anos.

4. Etiopatologia Os mecanismos patogenéticos destes anticorpos ainda não estão totalmente esclarecidos. Admite-se que os anticorpos antifosfolípides possam interferir com vários componentes do sistema de coagulação, incluindo as várias etapas dependentes de fosfolípides, ativação e agregação de plaquetas e alteração da função de células endoteliais. Provavelmente através de vários mecanismos estes anticorpos levam ao estado de hipercoagulabilidade. Recentes pesquisas têm mostrado que os anticorpos anticardiolipina de pacientes com esta síndrome são dirigidos contra o complexo formado por fosfolipídios e a beta 2glicoproteína 1, um fator sérico envolvido na inibição natural da coagulação. Provavelmente este é um dos mecanismos que confere a estes anticorpos a ação prócoagulante e justifica a raridade de complicações trombóticas em pacientes com anticorpo antifosfolipídio associado a infecções, pois nesses casos o anticorpo parece ser dirigido diretamente à cardiolipina.

4. Quadro clínico

Geral Trombose Arterial Manifestações Neurológicas Manifestações Dermatológicas Manifestações Cardíacas Manifestações Hematológicas Manifestações Renais SAAF Catastrófica Geral As manifestações mais comuns desta síndrome são: 1) Eventos trombóticos que podem ocorrer em quase toda a árvore vascular: - tromboses arteriais. O AVC isquêmico é a forma mais comum de trombose arterial na SAAF (gangrena de extremidades, acidentes vasculares cerebrais isquêmicos, infarto do miocárdio, infarto de outras vísceras, oclusão aórtica) — tromboses venosas (veias periféricas e tromboses venosas viscerais, como de veia porta, renal, esplênica e síndrome de Budd-Chiari). As veias superficiais e profundas dos MMIIs são os locais mais frequentes de trombose venosa. A TVP pode ser complicada por trombo- embolismo pulmonar em 1/3 dos casos. Extremidades: Trombose venosa profunda Tromboflebite superficial Fígado:

Síndrome de Budd-Chiari Hepatomegalia e > transaminases

Cérebro:

Trombose do seio sagital

Supra-renais:

Doença de Addison

Pulmão:

Tromboembolismo e Hip. pulmonar

Rim:

Trombose de veia renal

Pele:

Nódulos, máculas e úlceras

Olhos:

Trombose de veias retinianas

2)— perda fetal recorrente 3) — trombocitopenia.

4) Outras manifestações menos freqüentes incluem: — anemia hemolítica com teste de Coombs positivo — livedo reticular — alterações neurológicas, como coréia e síndrome semelhante a esclerose múltipla — doença valvular cardíaca — mais recentemente têm sido descritos casos de síndrome catastrófica do anticorpo antifosfolipídio, com infartos viscerais múltiplos, de prognóstico muito grave.

Trombose Arterial Extremidades: Isquemia, gangrena Cérebro:

Acidente vascular cerebral, S Sneddon

Demência por múltiplos infartos Coração :

Infarto do miocárdio, angina,

Miocardiopatias e arritmias Rim:

Trombose da artéria renal e Microangiopatia trombótica renal

Fígado:

Infarto hepático

Hiperplasia nodular regenerativa Pele :

Gangrena, úlceras e livedo reticular

Olhos:

Trombose de artérias retinianas

Manifestações Neurológicas Acidente Vascular Isquêmico não-embólico Ataque isquêmico transitório. Coréia. Migrânea Sindrome de Sneddon

Convulsões Mielite transversa Esclerose lupóide

Manifestações Dermatológicas Livedo reticular - erupção purpúrica, mosqueada, mais proeminente nas extremidades. Está associado a trombose arterial e venosa e Síndrome de Sneddon (AVC múltiplos + HAS). Tromboflebites superficiais. Úlceras cutâneas de MMIIs. Gangrena digital, piodermites.

Manifestações Cardíacas Presença de vegetações, regurgitação e estenose valvulares são comuns em pacientes com L.E.S. e ACA + . Trombose de artérias coronárias e a endocardite de Libman-Sacks também podem ocorrer.

Manifestações Hematológicas Trombocitopenia no L.E.S. está associado com ACA + em 70% dos pacientes. Trombocitopenia na SIDA está associada com ACA + em 80% dos pacientes. Síndrome de Evans (AHAI, esplenomegalia e trombocitopenia), o ACA + em 90% dos pacientes. Na SAF, a trombocitopenia é moderada (>50.000) e não está associada a hemorragia.

Manifestações Renais O envolvimento renal na SAF ocorre por volta de 25% dos pacientes que desenvolvem a forma primária.

Podem ocorrer oclusões vasculares, manifestando-se através de hipertensão arterial, perda insidiosa da função renal (mesmo na ausência de proteinúria) e dor abdominal por infarto renal ou trombose da veia renal. A trombose pode desenvolver-se em qualquer localização dentro dos vasos renais, no tronco ou ramos da artéria renal, arteríolas e artérias intrarenais, capilares glomerulares e veia renal. Em estudo publicado por NOCHY et al envolvendo 16 pacientes com SAF primário e seus aspectos clínicos e histopatológicos foram encontrados: Achados histopatológicos em 16 casos de SAF primária: Arterioloesclerose

75% (12)

Hiperplasia fibrosa de íntima (HFI) 75% (12) Tiroidização tubular

75% (12)

Oclusão arteriolar(AO)

68% (11)

Atrofia cortical focal (ACF)

62% (10)

Trombose em organização

37% (6)

Microangiopatia trombótica (MAT) 31% (5) Forma aguda da nefropatia da SAAF: Microangiopatia trombótica (MAT) com trombos de fibrina em arteríolas. Mesangiólise e interposisação mesangial difusa com numerosos duplos contornos podem aparecer. Imunofluorescência não mostra deposição de imunoglobulinas.

SA AF Catastrófica Síndrome aguda, disseminada, com oclusões vasculares múltiplas. Quadro Clínico: disfunção renal (por infarto renal), doença cerebro- vascular, infarto do miocárdio, TEP e HAS. ACA e IL ambos positivos. Evento desencadeante precedendo: infecção viral, uso de medicamentos ou período pós- parto. É fatal em 40% dos casos.

5. Exames subsidiários Padrão: anticorpos anticardiolipina pela ELISA. - Os resultados são expressos em unidades de medidas GPL (para os de classe IgG) e MPL (para a classe IgM)

- Negativo: valores < 10, fracamente positivo: valores entre 10 e 19 , moderadamente positivos os entre 20 e 80 e altamente positivos os valores maiores que 80.

Alternativamente, pode-se pesquisar a atividade anticoagulante destes anticorpos, através de exames que analisam a via intrínseca da coagulação. Denomina-se anticoagulante lúpico e é definido como um componente sérico que prolonga o tempo de coagulação, sem que haja correção do mesmo após adição de soro normal. Entre os testes disponíveis, o mais sensível parece ser o teste com veneno de cobra Russel, seguido do teste do Kaulin ativado e do tempo de protrombina parcial ativada (TTPA). É interessante observar que nem sempre há concordância entre a pesquisa de anticoagulante lúpico e a de anticorpos anticardiolipina. Alguns pacientes apresentam anticoagulante lúpico, mas não apresentam anticorpos anticardiolipina, e, vice-versa.

6. Critérios Diagnósticos (WILSON et al., 1999) Clínico Laboratoriais

6.1. Clínicos 1 ou + episódios de trombose vascular Morbidade gestacional 3 ou + abortamentos espontâneos consecutivos (<10 sem.) 1 ou + mortes inexplicadas de fetos morfologicamente normais (>10 sem.) 1 ou + nascimentos prematuros de crianças morfologicamente normais (<34 sem.) devido pré-eclêmpsia grave, eclâmpsia ou insufuciência placentária.

6.2. Laboratoriais Anticorpo anticardiolipina, IgG ou IgM, em títulos moderados ou altos, em 2 ou mais ocasiões, com intervalos de 6 ou + semanas e pesquisados por um ELISA padronizado para anticorpos anticardiolipina dependente de β2-GP1.

Inibidor Lúpico presente no plasma em 2 ou + ocasiões, com intervalos de 6 ou + semanas, detectados conforme as diretrizes da Sociedade Internacional em Trombose e Hemostasia, Subcomitê em Inibidor Lúpico/Antifosfolípides. A presença de 1 critério clínico e 1 critério laboratorial confirma o diagnóstico de SAF. O prolongamento do TTPa pode ser usado como exame de rastreamento para as pacientes com história clínica de trombose, perda fetal e trombocitopenia. Tempo da tromboplastina parcialmente ativada (TTPa) Plasma paciente (com e sem controle) => Normal: 25-30 segundos, SAAF: 60 segundos Hemofílico => plasma paciente: 60 segundos, plasma paciente + controle: 30 segundos

7. Tratamento 7.1. Geral O tratamento da síndrome do anticorpo antifosfolipídio ainda não está bem estabelecido, por falta de trabalhos controlados com casuística adequada. Como regra geral, os indivíduos com anticorpo antifosfolipídio sem qualquer manifestação decorrente ou atribuível a estes anticorpos não são tratados profilaticamente. Entretanto, alguns autores sugerem que na presença de anticorpos anticardiolipina da classe IgG em altos títulos, possa se prescrever aspirina 100 mg/dia, como antiagregante plaquetário. Para pacientes com quadros de tromboses venosas de repetição, impõe-se a anticoagulação inicial com heparina e posteriormente manutenção com anticoagulante oral, por tempo indeterminado. Nas tromboses arteriais também deve-se fazer anticoagulação por tempo prolongado. Para se prevenir a recorrência das tromboses arteriais e venosas, alguns trabalhos mostraram que é necessário manter o RNI entre 3,0 e 3,5, mas, sabe-se que nestes casos é necessário controle criterioso da medicação, pois, a anticoagulação nesses níveis favorece sangramentos que podem ser graves. Há poucos relatos de trombectomia ou de uso de agentes fibrinolíticos nas primeiras horas após a trombose arterial nesses pacientes.

7.2. Tratamento de perda fetal recorrente 7.1. Geral 7.2. Tratamento de perda fetal recorrente

Terapia farmacêutica Para o tratamento de perda fetal recorrente, são propostos diversos esquemas terapêuticos, mas, trabalhos multicêntricos devem ser realizados para que se possa estabelecer o regime mais eficaz. O uso de aspirina 100 mg/dia do início até 12ª semana de gestação (com objetiva de aumentar os níveis de prostaciclina sérica) e posteriormente Heparina subcutânea (obs: NA REUNIÃO NO DIA 19/11/8 foi resolvido usar uma esquema de 5.000 UI s.c. 12/12 e somente usar a esquema de 10.000 UI s.c. se tiver uma outra patologia associada que aumenta o riso de trombose como, por exemplo, obesidade) até 6 semanas após a resolução da gestação. Após este período, poderá se reintroduzir apenas a aspirina. Para minimizar o efeito negativo da heparina sobre o metabolismo ósseo, utiliza-se suplementação de cálcio (500mg/ dia????) na gestante.

O uso de corticosteróides associado a este esquema está justificado em duas situações: 1. quando associado à outra doença difusa do tecido conjuntivo (como o LES) em atividade; e, nesses casos a dose de esteróides dependerá das manifestações da doença associada; 2. quando a plaquetopenia for menor que 70.000/mm3, com o intuito de aumentar o número de plaquetas; pois há risco de sangramento na utilização de heparina ou mesmo de aspirina isolada quando houver plaquetopenia importante. Corticosteróides e Imunossupressores são inefetivos na prevenção de novos episódios de trombose

Alternativas: Anticoagulação Oral com antagonistas da Vitamina K (marevan ou marcoumar), mantendo o INR entre 2,5 – 4,0. (NÃO USAR DURANTE GRAVIDEZ) .Quando a mãe tem antecedente de trombose venosa e/ou arterial, é necessário substituir o anticoagulante oral que vinha fazendo uso para a heparina, pois os anticoagulantes tem efeito teratogênico. A amamentação é permitida para mães em uso de anticoagulantes orais. Hidroxi-Cloroquina – 400 mg/dia – inibição da agregação e da ativação plaquetária. (NÃO USAR DURANTE GRAVIDEZ??)

Cuidados gerais A cuidadosa monitorização do desenvolvimento e da vitalidade fetal e indução da maturação pulmonar O desenvolvimento de hipertensão arterial gestacional é freqüente na síndrome do anticorpo antifosfolípide e seu adequado manejo também tem interferência direta no prognóstico materno e fetal. Serviço adequado de atendimento neonatal também é importante, pois, freqüentemente os recém-nascidos são prematuros e de baixo peso para a idade gestacional. Gamaglobulina endovenosa e plasmaferese foram utilizados em poucos casos para o tratamento de perda fetal de repetição, entretanto, o alto custo e a falta de estudos controlados não permite concluir sobre sua eficácia.

8. Bibliografia Cecil Textbook of Medicine 22th.Ed. Washington Manual of Medical Therapeutics 31st.Ed. Current Diagnosis & Treatment.2007. Atualização Terapêutica. Neto Cuvello A, Envolvimento renal na síndrome do anticorpo antifosfolípide, J Bras Nefrol 20 (1): 55-59, 1998 Paulo Louzada Jr., Selvio Machado Simon, Júlio C. Voltarelli & Eduardo A. Donadi, Síndrome do anticorpo antifosfolipíde, Medicina, Ribeirão Preto, 31: 305-315, abr./jun. 1998. Nochy D, Daugas E, The Intrarenal Vascular Lesions associated with Primary Antiphospholipid Syndrome , JASN 10: 506 – 518, 1999 Macedo CS, et al.Trombose da artéria renal e síndrome do anticorpo antifosfolípide: relato de caso, Jornal de Pediatria - Vol. 77, Nº6, 2001. Daugas E., Nochy D. , Anthiphospholipid Syndrome Nephropathy in Systemic Lupus Erythematosus, JASN 13, 42 – 52, 2002. Jerrold S., Levine, The Antiphospholipid Syndrome. NEJM, Vol 346, nº10, 2002.

Síndrome de Meckel-Gruber CONSTRUÏNDO – VOLTE MAIS TARDE 1. Rins multicísticos 2. ((Cardiomegalia)) 3. Hipoplasia pulmonar 4. Encefalia occipital 5. Voluma de La reduzido – ILA 6 - HAS Gestacional: em geral começa numa idade gestacional > 20 sem, a pressão arterial volta para normal dentro os 3 meses após o parto

Sofrimento fetal aguda Conceito Etiologia: causas maternas/placentárias – causas fetais/de cordão umbilical

Conceito Sofrimento desencadeado DURANTE o trabalho de parto, caracterizado por um baixo nível de oxigênio no sangue do fetal, um nível aumentado do CO2 no sangue e acidose (um PH mais baixo do sangue ).

Etiologia 1. Fatores maternos ou placentários 2. Fatores fetais ou de cordão umbilical As causas de primeiro grupo (problema do corpo de mãe e/ou placenta) 1. Hipotensão materna. A mãe tem uma tensão baixa e por causa da falta de pressão o útero recebe pouco sangue. A conseqüência é que o feto não recebe bastante. As causas duma pressão baixa são várias. A gente pode pensar por exemplo de: a) eclampsia (NãO pré-eclâmpsia!- aqui nós estamos falamos de convulsões durante eclampsia e não a pressão alta durante pré-eclampsia) ou b) dum sangramento grave durante o parto por causa duma placenta de inserto baixo ou ruptura uterina.

2. Hiperatividade uterina. O útero pode contrair rapidamente demais ou entrar num espasmo. Em ambas as situações o útero não relaxe bastante para permitir um bom fluxo de sangue à placenta, porque durante a contração do útero tem pouquíssimo fluxo de sangue à placenta. Esta situação pode acontecer durante qualquer parto vaginal, mas o risco é aumentado nos partos induzidos com Ocitocina (um hormônio que estimula as contrações do útero) 3. Parto prolongado. Claro, um parto prolongado já é um sofrimento prolongado e um trabalho pesado do feto, mas coloquei essa causa com o primeiro grupo porque o problema principal nessa situação é a acidose do sangue da mãe. Em palavras mais normais: a mãe fica exausta e o corpo dela não pode manter mais um equilíbrio saudável. Nós médicos temos um tempo “normal”, mas cada caso é um caso diferente e valores não valem para tudo mundo, eles valem para a maioria. “Dentre os limites” pode ser bem tarde, como parece ser no caso da Rosane. Por causa disso têm mais e mais hospitais que colocam CTG (monitorizarão dos batimentos do feto) ou medem o nível de oxigênio no sangue do feto durante o parto.

Problemas de segundo grupo (problemas fetais) 7. Baixa reserva fetal de oxigênio por causa de sofrimento fetal crônica. A situação do feto já é precária antes o parto e portanto não está “bem preparado”. 8. Bolsa rota prematura/ baixa quantidade de líquido no útero; nesta situação uma compressão do cordão umbilical pode acontecer. 9. Patologia do cordão umbilical como circulares (muitas vezes o cordão nessa situação é longo demais), nós, prolapsos.

Sindrome da tensão pré-menstrual Paulo Sérgio Brasil Abril 2007 1. Conceito 2. Incidência 3. Etiopatogenia 4. Quadro clínico 5. Diagnóstico 6. Diagnóstico diferencial

7. Tratamento

Conceito Conjunto de manifestações somáticas, afetivas, cognitivas e comportamentais que aparecem na fase pós-ovulatória do ciclo menstrual e que apresentam resolução quando a menstruação se inicia.

Incidência 70 a 90% das mulheres 10 a 20% graves

Etiopatogenia Não há conclusão definitiva Não há alteração orgânica Interação complexa Excesso de estrogênio ou deficiência de progesterona Desequilíbrio pode determinar alterações funcionais do tipo STPM Estudos não são conclusivos Deficiência de vitaminas -Vitamina B6

Precursora da serotonina Alteração nos níveis dos ácidos graxos essenciais

Prostaglandinas Alteram a sensibilidade hormonal

Hipoglicemia

Aumento da tolerância aos hidratos de carbono

Alergia hormonal endógena Não comprovada Existência de processo alérgico auto-imune relacionado aos esteróides sexuais

Fatores emocionais Estresse, ansiedade, depressão

Retenção hídrica Progesterona → antagonista da aldosterona → natriurese Liberação da vasopressina

Níveis elevados de prolactina Responsável por manifestações mamárias importantes

Quadro clínico Sintomas somáticos - Sintomas psicológicos Sintomas somáticos - Edema - Ganho de peso - Mastalgia - Ondas de calor - Cefaléia - Dor pélvica - Mudança dos habitos intestinais

Sintomas psicológicos - Irritabilidade - Agressividade - Ansiedade - Depressão - Letargia - Insônia - Mudança de apetite - Choro - Ateração do líbido - Perda de concentração - Pobre concentração, accidentes

Diagnóstico O diagnóstico é clínico Sintomas devem se repetir por 2 ciclos menstruais Diário de sintomas Os sintomas interferem com as atividades habituais ou com o relacionamento interpessoal Os sintomas não devem ser apenas uma exacerbação de outras doenças Os critérios acima devem ser confirmados por anotação em diário, por pelo menos dois ciclos consecutivos

Os sintomas: Depressão Labilidade emocional Ansiedade Irritabilidade

Diminuição do interesse em atividades habituais Dificuldade de concentração Fadiga fácil Alteração do apetite e desejos alimentares pouco comuns Insônia ou sonolência Baixa auto-estima Sintomas físicos

Diagnóstico diferencial Depressão Mania Psicose Hipotireoidismo Síndrome da fadiga crônica Fibromialgia Enxaqueca

Tratamento Medidas gerais - Tratamento farmacêutica Medidas gerais Prática regular de esportes Reduzir ingesta de cafeína e derivados da xantina e nicotina Tranquilizar, discutir e orientar a mulher sobre a STPM

Tratamento farmacêutica Também veja: TPM 1. Uso da vitamina B6 100 a 600 mg/dia

Neuropatia periférica 2. Vitamina E: 200 mg/dia (mastalgia e acne) 3. Suplementação de Ca (200 mg/dia) e Mg (100 mg/dia) 4. Diuréticos: Espironolactona (100 mg/dia) na ultima semana do ciclo menstrual 5. CHO combinados 6. Indutores da ovulação 7. Bromoergocriptina, 2,5 mg/dia por 10 dias 8. Progesterona natural 50 a 100 mg/dia na segunda fase do ciclo Adicionar piridoxina 9. Derivados da medroxiprogesterona 10 mg/dia, do 16 ao 28 dia 10. Danazol e análogos do GNRH: -Casos severos -200 mg/dia por 12 dias 11. Antidepressivos: - Fluoxetina 20 mg/dia - Sertralina 50 mg/dia

Trabalho de parto prematuro (TPP) 1) Fatores preditivos do parto prematuro dentro de 1-7 dias 2) Efeitos colaterais da Nifedipina 3) Formas clínicas 4) Diagnóstico rápido 5) Ameaça de Parto Prematuro 6) Início de Trabalho de Parto Prematuro 7) Franco Trabalho de Parto Prematuro

Fatores preditivos do parto prematuro dentro de 1-7 dias Anamnese – Exame físico – Exames complementares Anamnese - História de parto prematuro anterior - Abuso de substâncias - Complicações médicas da gravidez - Início tardio do pré-natal (3º trimestre)

Exame físico - Dilatação cervical > 3 cm - Apagamento maior ou igual a 80% - Sangramento vaginal - Membranas rotas

Exames complementares - Fibronectina (na secreção vaginal)*. Se for negativo: valor preditivo forte que terá TPP Se for positivo: valor preditivo fraco * Não disponível em nosso meio

- USG Comprimento do colo < 2 cm: risco aumentado Comprimento do col < 15 mm: alto risco

Efeitos colaterais da nifedipina - Rubor facial transitório

- Cefaléia - Náuseas - Potencialização do bloqueio neuromuscular do MgSO4 - Hipotensão transitória

Formas clínicas - Ameaça de Trabalho de Parto Prematuro - Início de Trabalho de Parto Prematuro - Franco Trabalho de Parto Prematuro

Diagnóstico rápido

Ameaça de parto prematuro Quadro Clínico – Conduta Quadro clínico Dores em cólica em BV Aumento do padrão contrátil para a IG: Até 32 semanas – normal: 2-3 contrações/hora > 32 semanas – normal: 3-4 contrações/hora Auscência de modificações cervicais

Conduta - Prática Geral - Prática no caso de ameaça de parto prematuro - Livro

Prática geral (como decidido na reunião de 14/05/08 com Dra. Emanuelle) < 35 sem sempre inibir se não tiver patologia associada como infecção, oligoâmnio ou sofrimento fetal > 34,6 sem não precisa inibir; o médico tem liberdade de continuar ou suspender Obs.: Não existem evidências sobre as vantagens e desvantagens de inibição após de 34,6 semanas ou entre 32 e 34 semanas após as 2 doses de Betametasona

Prática no caso de ameaça de parto prematuro Repouso em DLE Não realizar hiperidratação (ineficaz e risco de edema agudo de pulmão) - Buscopan composto (Hioscina 4mg/ml +Dipirona sódica 500mg/ml) 1 amp (=5ml) +1 amp AD, EV, agora - Reavaliar após 1 hora - Nifedipina 20 mg SL, ataque se as contrações persistem (livro: ou se ocorrem modificações cervicais)

e reavaliar após 1 hora

Livro (não na practica) < 32 sem sempre inibir se não tiver oligoâmnio ou sofrimento fetal 32,0-34,6 sem: iniciar tocólise, depois USG + Amniocentese -> maturidade pulmonar: inibição suspenso >34,6 sem: começar com USG e amniocentese -> imaturidade pulmonar: tocólise - USG avaliar comprimento do colo: < 2 cm iniciar tocólise - Aplicar 0,5 amp terbutalina sc

Início de trabalho de parto prematuro Quadro Clínico - Conduta Quadro clínico Contrações uterinas dolorosas – 1 ou mais contrações em 10 min com mais de 20 segundos Pode haver perda de tampão mucosa Alterações cervicais: apagamento e dilatação cervical (<4 cm)

Conduta Veja: Conduta Franco Trabalho de Parto Prematuro

Franco trabalho de parto prematuro Quadro Clínico -- Conduta Quadro clínico Contrações uterinas dolorosas e rítmicas – 2 ou mais contrações em 10 min Alterações cervicais:

- Apagamento maior ou igual a 80% e/ou - Dilatações cervical a partir de 4 cm Bolsa das águas formada e protusa (ou rota)

Conduta Obs: até 75% dos casos com dilatção ≥ 6 cm se consegue postergar o parto por 24-48 horas com Nifepidina - Inibir (até 35 semanas: sempre, após 34,6 semanas o médicio tem liberdade de continuar ou suspender Nifedipina) - Perto a parir (ATB – até quantas semanas?!) - Imaturidade pulmonar (até 34,6 semanas)

Inibir - Prática geral - Livro geral - Prescrição

Prática geral (como decidido na reunião de 14/05/08 com Dra. Emanuelle) < 35 sem sempre inibir se não tiver patologia associada como infecção, oligoâmnio ou sofrimento fetal > 34,6 sem não precisa inibir; o médico tem liberdade de continuar ou suspender Obs.: Não existem evidências sobre as vantagens e desvantagens de inibição após de 34,6 semanas ou entre 32 e 34 semanas após as 2 doses de Betametasona

Livro geral < 32 sem sempre inibir se não tiver oligoâmnio ou sofrimento fetal 32,0-34,6 sem: iniciar tocólise, depois USG + Amniocentese -> maturidade pulmonar: inibição suspenso >34,6 sem: começar com USG e amniocentese -> imaturidade pulmonar: tocólise

Prescrição Nifedipine 02 cp, SL, dose de ataque [Obs. Pode fazer um ataque até 3 vezes) E: nifedipine 02 cp, VO, 6/6 h [OU 8/8h) Caso que a pcte não senta mais dores: Nifedipina 20mg, 8/8h durante 24 horas Caso que a pcte ainda não senta dores: Nifedipina 10 mg, 8/8 h durante 24 horas Caso que a pcte ainda não senta dores: Suspender nifedipina

Quando a paciente está perto a parir*: Penicilina Cristalina 5.000.000 unidades + 100 ml SG 5%, EV em 20 min, ataque E Penicilina Cristalina 2.500.000 unidades + 100 ml SG 5%, EV em 20 min, 4/4 horas *Obs: Tente pelo menos colocar 2 doses antes o parto.

Imaturidade pulmonar 1º dia: Betametasona 6 mg, 2 amp, IM, agora Repetir com 24 horas 2º dia: Betametasona 6mg, 2 amp, IM, agora 2ª dose

1. Anamnese e exame físico Anamnese: Anamnese em geral – Anamnese ginecológico – Rastreamento de violência contra mulher (Abuse Assesment Screen)

Exame físico: Exame físico em geral – Exame Ginecológico

Anamnese Anamnese em geral – Anamnese ginecológico

A. Anamnese em geral 1. Queixa principal (geral) 2. História médica pregressa geral (antecedentes, alergias, habítos e vícios) 3. História familiar geral 4. História pessoal social 5. Revisão de sistemas: a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o. p. q. r.

geral endócrino hematopoiético cabeça olhos ouvidos nariz e seios da face boca e garganta pescoço trato respiratório cardíaco vascular trato gastrointestinal gênito-urinário (geral - homens - mulheres) neurológico reumático pele psiquiátrico

6. Casos especiais: a. b. c. d. e. f. g.

Dor Vômito, diarréia e expectoração Febre Edema Alergia Desânimo, falta de ar, nervosismo Desmaio

1. Queixa Principal Pergunte de todos os sintomas os pontos seguintes: 1. Início – caracterizar detalhadamente a época em que o sintoma surgiu, a forma como surgiu (insidiosa ou aguda), os fatores ou situações que desencadearam o seu aparecimento, a sua duração e o seu desaparecimento. 2. Características semiológicas dos sintomas - localização, irradiação, qualidade, intensidade, relacionamento com a função do orgão ou sistema relacionado com o sintoma. 3. Evolução - comportamento do sintoma em relação ao tempo, modificações ocorridas e influência dos tratamentos realizados. 4. Relação com outros sintomas 5. Características do sintoma no momento presente

2. História médica pregressa a) Relatar as doenças da infância e doenças da vida adulta (diagnósticos prévios, que não o da doença atual), cirurgias, traumas, hospitalizações, medicações (anteriores e atuais com doses e frequência) b) Alergias: medicações, alimentos, insetos, animais, ocupacional c) Hábitos e vícios: tabagismo, uso/abuso de álcool, cafeína, drogadição, comportamento e atividade sexual, dieta, atividade física d) lmunizações: triplice, poliomielite, influenza, caxumba, pneumococo, tétano, hepatite A e B, BCG, PPD.

3. História familiar Idade e condições de saúde de familiares (pai, mãe, irmãos, avós, tios, primos); argüir sobre diabete, hipertensão arterial, cardiopatia isquêmica (infarto), acidente vascular cerebral, dislipidemia, asma, nefropatias, atopia, neoplasias, doenças genéticas, pólipos intestinais, doenças psiquiátricas, tuberculose, artrite. 4. História pessoal e social Formação, educação, ocupação, religião, problemas sociais, familiares e profissionais.

5. Revisão de sistemas

Geral 0 febre 0 fadiga 0 anorexia 0 fraqueza 0 emagrecimento 0 aumento de peso 0 obesidade 0 icterícia 0 tontura* 0 edema 0 sudorese 0 astenia 0 cansaço 0 cefaléia *A palavra tontura pode ser o descritor de pelo menos 4 tipos diferentes de sensações: 1. desequilíbrio – a sensação de que o equilíbrio, principalmente na posição ortostática e durante a marcha esta prejudicada, causando insegurança ao paciente; 2. vertigem – a sensação de rotação na cabeça ou no ambiente que gira ao redor do paciente; 3. pré-síncope – sensação iminente de perda de consciência; 4. cabeça no ar – sensação de distanciamento do ambiente, diferente da vertigem e da pré-síncope

Endócrino 0 poliúria 0 polidipsia 0 polifagia 0 intolerância ao frio e calor 0 bócio 0 osteoporose 0 diabetes

Hematopoiético 0 anemia 0 sangramentos 0 transfusão prévia 0 grupo sangüíneo 0 linfonodos (aumento, dor).

Cabeça 0 trauma 0 cefaléia 0 tontura 0 vertigem

Olhos 0 óculos 0 lente de contato 0 dor ocular 0 secreção 0 visão borrada 0 diplopia 0 visão turva 0 cataratas 0 glaucoma 0 perda do campo visual

Orelhas 0 dor 0 secreção 0 sangue 0 zumbidos 0 hipoacusia 0 acuidade auditiva 0 vertigem 0 zumbido

Nariz e seios da face 0 epistaxe 0 coriza 0 infecções recorrentes 0 obstrução e prurido nasal 0 rinite alérgica 0 sinusite

Boca/ garganta 0 alteração da voz 0 dificuldade de deglutir 0 próteses 0 dor de garganta 0 gengivites 0 estado dos dentes 0 boca seca 0 dor dentária 0 faringites 0 rouquidão.

Pescoço 0 nódulos 0 gânglios 0 alterações de tireóide.

Respiratório 0 dor 0 tosse seca 0 expectoração 0 sibilos 0 dispnéia 0 hemoptise 0 hemoptise 0 dor torácica 0 chiado 0 asma 0 bronquite 0 pneumonia 0 enfisema 0 tuberculose 0 exposição ocupacional.

Cardíaco 0 dor precordial/angina 0 taquicardia 0 bradicardia 0 palpitações 0 ortopnéia 0 dispnéia paroxistica noturna 0 edema 0 hipertensão arterial 0 febre reumática 0 sopros cardíacos 0 dislipidemia 0 dor torácica 0 sincope 0 palpitações

Vascular 0 claudicação 0 varizes 0 trombose 0 flebite 0 cãimbras 0 fenômeno de Raynaud

Gastrointestinal 0 dor 0 azia/refluxo 0 disfagia 0 plenitude gástrica 0 náusea 0 vômito 0 diarréia 0 obstipação 0 hematêmese 0 melena 0 enterorragia 0 tenesmo 0 alt. hábito intestinal 0 odinofagia 0 dor abdominal 0 apetite 0 dietas 0 eructações 0 hemorróidas 0 tenesmo 0 doença péptica 0 endoscopias 0 icterícia 0 hepatites

Gênito-urinário 0 disúria 0 hematúria 0 retenção 0 urgência miccional 0 incontinência 0 infecção 0 poliúria 0 polaciúria 0 noctúria 0 nictúria 0 alteração do jato urinário 0 nefrolitiase Mulheres: 0 corrimento 0 prurido 0 alteração menstrual 0 secreção uretral 0 nódulos (mamas) 0 secreção de mamilo 0 menarca 0 anticoncepção 0 dor mamária 0 gravidez 0 dispareunia 0 vida sexual 0 menopausa 0 ciclo menstrual 0 dismenorréia 0 metrorragia 0 leucorréia,

Homens: 0 dor testicular 0 secreção uretral 0 hérnia 0 dor ou massa testicular 0 lesão genital, prostatite 0 disfunção sexual.

Músculo-esquelético 0 sem queixa 0 dor articular 0 dor muscular 0 limitação do movimento 0 força diminuída 0 cervicalgia 0 dorsalgia 0 lombalgia 0 rigidez

Reumático artrites, edema e rigidez articular, mialgias, gota, lombalgia.

Neurológico 0 desmaio 0 convulsões 0 tremor 0 formigamento 0 parestesias 0 paralisias 0 paresias 0 claudicação 0 rigidez de nuca 0 tontura 0 sincope 0 fraqueza muscular 0 tremor 0 alterações da força muscular e da sensibilidade.

Pele 0 palidez 0 cianose 0 prurido 0 hematomas 0 manchas 0 erupções 0 pele seca 0 rashes 0 pigmentação anormal 0 alteração de cabelos e unhas.

Psiquiátrico 0 depressão 0 tristeza 0 agitação 0 pânico 0 ansiedade 0 alterações de memória 0 alterações de personalidade 0 alucinações.

6. CASOS ESPECIAIS

Caracterização da dor 1. Onde dói? 2. Quando começou?Como começou? (súbito ou progressivo)

3. Como evoluiu? (como estava antes e como está agora) (crescimento, decrescimento). 4. Qual o tipo da dor? (queimação, pontada, pulsátil, cólica, constritiva, contínua, cíclica, profunda, superficial) 5. Qual a duração da crise? (se a dor for cíclica) 6. É uma dor que se espalha ou não? Irradiação? 7. Qual a intensidade da dor? (forte, fraca ou usar escala de 1 a 10). 8. A dor impede a realização de alguma tarefa? 9. Em que hora do dia ela é mais forte? 10. Existe alguma coisa que o sr. faça que a dor melhore? 11. E que piora? 12. A dor é acompanhada de mais algum sintoma?

Vômito, diarréia e expectoração 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Quando começou? Como começou? Sentiu algo antes de vomitar/defecar/expectorar? (náuseas, tonturas, dor) Qual era a consistência? (pastoso, líquido, sólido) Qual a coloração? Qual a quantidade? (tentar quantificar em copos, xícaras etc.) Quanto tempo após a última refeição? (para vômito e diarréia) O que o senhor comeu na última refeição? (para vômito e diarréia)

Febre 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Quando começou? Como percebeu que estava com febre? Qual a intensidade? (mediu ou não) Quanto tempo durou? (continua até agora ou não) Como evoluiu? (como estava antes e como está agora) Fez algo para melhorar a febre? (compressa, medicamentos) Teve algum sintoma associado? (calafrio, sudorese, falta de ar)

Edema

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Quando começou? Como começou? Onde iniciou? Tem atrapalhado ou não a colocação de roupas? (intensidade) Como é durante o dia? E durante a noite? Quando aparece?

Alergia 1. 2. 3. 4. 5.

Quando descobriu? Como ela é? Como evoluiu? Qual a intensidade? Fatores de melhora e piora.

Desânimo, falta de ar, nervosismo 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Quando começou? Como começou? O que significa este sintoma para o sr.? Qual a intensidade? Existe algo que o sr. faça que melhore? E que piore? O sr. utilizou algum tipo de tratamento?

Desmaio 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Como começou? Quando começou? Quando ocorreu? Quanto tempo durou cada desmaio? Quantas vezes desmaiou? Foi feito algo para melhorar? Tinha algum sintoma associado?

B. Anamnese ginecológica 1. Geral: a. História menstrual b. História obstétrica

c. d. e. f.

História História História História

ginecológica sexual familiar passada

2. Anamnese ginecológico casos especiais: a. b. c. d. e. f. g. h.

Sangramento Anormal Dor (também veja: Dor geral) Descarga ou corrimento vaginal Sintomas pré-menstruais Queixas/Sintomas da menopausa Infertilidade/Subfertilidade Sintomas Urinários Massas genitais ou pélvicas

1. Anamnese ginecológico em geral

a. História menstrual Menarca Menopausa: com que idade? cirúrgica ou espontânea? investigar sintomas associados.

Menstruações: Ciclicidade (intervalo / duração. Ex: 28-30 / 3-4) número de dias de menstruação quantidade de fluxo menstrual presença de cólicas fenômenos associados Dismenorréia DUM (data de última menstruação. Ex: 30.08.99)

Última regra: anotar os três últimos períodos para chegar com informações da paciente sobre número de dias, ciclicidade, etc.

Mastalgia b. História obstétrica G,P,A. Idade da primeira gestação História de cada gravidez. ( data, forma do termino de dada uma, complicações) Abortamentos: espontâneos?, induzidos? Amamentação Idade na primeira gravidez Caracterizar os partos Último parto Último aborto Filhos vivos Anticoncepção

c. História ginecológica Relembrando as menstruações: UR e 2-3 períodos prévios. Padrão do fluxo menstrual. Última prevenção do câncer ginecológico e mamografia. História prévia de doença ginecológica. Informações adicionais sobre outras queixas que a paciente venha a apresentar. Antecedentes de problemas mamarios (pessoais e familiares) Já fez alguma cirurgia mamaria? Antecedentes de tumores ginecológicos (pessoais e familiares) Já fez alguma cirurgia ginecológica? (Qual, onde, quando, o que deu?, houve complicações? O que seu médico lhe falou?) Antecedentes de DST

Antecedentes de diabetes ou câncer Anticoncepção

d. História sexual (Colher após avaliação criteriosa da paciente, observar se a paciente está receptiva a interrogatório específico). Se é sexualmente ativa. Idade da primeira relação sexual Número de parceiros Dispareunia (dor nas relações) Sinusiorragia (sangramento nas relações) Métodos anticonceptivos Hábitos sexuais Se está satisfeita com o relacionamento. Se o parceiro está satisfeito. Freqüência das relações sexuais Libido e orgasmo DST (doenças sexualmente transmissíveis)

e. História familiar Diabetes Câncer genital Gravidezes múltiplas Tuberculose Cardiopatias Hipertensão arterial Anomalias congênitas Outras doenças

f. História passada de: Alergias e sensibilidades. Uso de medicações correntes ou no passado. Outras doenças. Cirurgias prévias devem ser listadas. História de transfusões ou administração dos produtos de sangue.

Uso de álcool, tabaco , outras drogas. Exercícios, hobbies e ocupação.

2. Anamnese ginecológico: casos especiais a. b. c. d. e. f. g. h. i.

Sangramento Anormal Dor (também veja: Dor geral) Descarga ou corrimento vaginal Sintomas pré-menstruais Queixas/Sintomas da menopausa Infertilidade/Subfertilidade Sintomas Urinários Massas genitais ou pélvicas

a. Sangramento ANORMAL Características: Intervalos encurtados entre os períodos (menos de 19 -21 dias), intervalos aumentados entre os períodos (mais de 37 dias), amenorréia, menstruações prolongadas (mais de 7 dias), sangramento entre os períodos). Mudanças no fluxo: Natureza da mudança, número de absorventes ou tampões usados em 24 horas (muito molhados?), presença de coágulos. Seqüência temporal: Início, duração, fatores precipitantes (stress, drogas, etc.), como evoluiu desde o seu início. Sintomas associados: Dor, cólicas, distensão abdominal, mudança nos hábitos intestinais, ganho ou perda de peso. Medicações: prescritas ou não prescritas, uso de contraceptivo.

b. Dor Seqüência temporal: Data do início, início súbito ou gradual?, curso desde seu início, duração, recorrência. Características: Local específico, tipo e intensidade de dor (anexo 1). Sintomas associados: Descarga ou corrimento vaginal, sangramento, sintomas gastrointestinais, distensão abdominal ou dor, dolorimento pélvico. Associação com ciclo menstrual: tempo, localização, duração e mudanças do ciclo. Relações com as funções corpóreas e atividades: urinar, comer, defecar, eliminar flatos, subir escadas, exercícios, ao abaixar-se, espreguiçamento, relações sexuais.

Fatores que aliviam ou agravam Cuidados médicos prévios para esse problema Esforços para tratar Medicações usadas: prescritas ou não Também veja: Dor geral

c. Descarga ou corrimento vaginal Características: Quantidade, cor, odor, consistência, mudanças nas características Ocorrência: aguda ou crônica Usa duchas vaginais comumente? Hábitos de vestir: Uso de roupas de algodão (mais frescas) ou lycra (mais quentes), roupas apertadas ou jeans. Presença de corrimento uretral ou outros sintomas no parceiro sexual Sintomas associados: Prurido, dor, inflamação, sangramento vaginal e/ou vulvar, dispareunia, disuria, ou ardor (queimação) a micção, dor abdominal, cólica uterina, sensação de enchimento pélvico. Esforços para tratar: uso de cremes vaginais, antifúngicos, duchas, etc. Medicações usadas: prescritas ou não (para ela? Para o companheiro?).

d. Sintomas pré-menstruais Sintomas: cefaléia, ganho de peso, edema (inchaço), dor mamaria, irritabilidade ou alteração do humor. Freqüência: todas as menstruações? Interferência com as atividades do dia-a-dia? Medidas que aliviam? Fatores agravantes? Medicações usadas: prescritas ou não.

e. Queixas/sintomas da menopausa

Idade da menopausa ou experiência menstrual corrente Sintomas: mudanças na menstruação, no humor, tensão nervosa, fogachos quentes e frios Sangramento pós-menopausal Sentimentos gerais sobre a menopausa: auto-imagem, efeitos nas relações íntimas Experiência da mãe com a menopausa Medicações usadas: terapia de reposição hormonal, efeitos colaterais relacionados, dor mamaria, inchação, sangramento vaginal, outras medicações prescritas ou não prescritas.

f. Infertilidade/subfertilidade Gerais: Tempo de tentativa de gravidez, padrão de atividade sexual, conhecimento do período fértil no ciclo menstrual. Interrogar sobre: Anormalidades na vagina, colo uterino, tubas de Falopio, ovários.

Fatores contribuintes: “stress”, nutrição, substancias químicas. Fatores masculino (do parceiro) Fez alguma avaliação diagnostica até o momento? Já tratou de alguma forma?

g. Sintomas urinários: disúria, queimação (ardor as micções), freqüência, urgência Características: aguda ou crônica, freqüência de ocorrência, último episódio, início, curso desde o início, sensação de bexiga cheia ou não após micção, dor no início da micção, durante ou no final da micção. Descrição da urina: cor, presença de sangue ou partículas, clara ou turva Sintomas associados: corrimento vaginal ou sangramento, dor abdominal, cólica abdominal, distensão abdominal, sensação de pélvis inchada, dor no flanco. Medicações usadas: prescritas ou não.

h. Massas genitais ou pélvicas Localização, início do aparecimento, velocidade de crescimento, sintomas associados.

3. Rastreamento de violência contra mulher (Abuse Assesment Screen) Também veja: Rotina após estupro e Prescrição no caso de estupro

1. Você já foi alguma vez maltratada emocionalmente ou fisicamente pelo seu parceiro ou alguém importante para você? a) Sim b) Não

2. Neste último ano (12 meses), alguém lhe bateu, esbotefeu, chutou ou machucou você fisicamente? a) Sim

b) Não Caso afirmativo, (sim), quem? (por favor, marque com um círculo uma ou mais opções). Marido Ex-marido Namorado Estranho Outro Número de vezes: ...............

3. Desde que você engravidou, alguém lhe bateu, esbotefeu, chutou ou machucou você fisicamente? a) Sim b) Não Caso afirmativo, (sim), quem? (por favor, marque com um círculo uma ou mais opções). Marido Ex-marido Namorado Estranho Outro Número de vezes: ...............

Marque a área tramatizada no diagrama do corpo

Marque cada épisódio de acordo com a escala a seguir: 1. Ameaças de maus tratos/agressão, inclusive com uma arma 2. Tapas, empurrão, sem machucar ou ferimento ou duradoura 3. Soco, chute, machucado/mancha roxa, cortes e/ou dor contínua 4. Espancamento, contusões severas, queimaduras, ossos quebrados 5. Danos na cabeça, internos e/ou permanentes 6. Uso de arma, ferimento por arma (Escolha a descrição com o maior número)

4. Neste último ano (12 meses), alguém forçou a realizar atividades sexuais? a) Sim b) Não

Caso afirmativo, (sim), quem? (por favor, marque com um círculo uma ou mais opções). Marido Ex-marido Namorado Estranho Outro

5. Você tem medo do seu parceiro ou de alguém listado acima? a) Sim b) Não

6. Marque com um círculo como você se sente [Obs. Um fila de rostos cada vez mais tristes)

Exame físico A. Exame físico em geral B. Exame ginecológico

A. Exame físico em geral 1. Elementos do exame físico 2. Geral - procedimento: Estado geral - Estado de hidratação - Mucosas - Sinais Vitais Medidas antropométricas - Biotipo 3. Geral - descrição: Estado geral - Estado de hidratação - Mucosas - Sinais Vitais Medidas antropométricas - Biotipo 4. Cabeça: procedimento - descrição 5. Pescoço: procedimento - descrição 6. Aparelho Respiratório e Tórax geral: procedimento - descrição 7. Coração: procedimento - descrição 8. Vascular: procedimento - descrição 9. Mamas: procedimento - descrição 10. Abdome: procedimento - descrição 11. Músculo-esquelético: procedimento - descrição 12. Pele e fâneros: procedimento - descrição 13. Neurológico: procedimento - descrição 14. Genital: procedimento - descrição 15. Retal: procedimento - descrição

Elementos do exame físico Inspeção Ausculta Percussão Palpação

Geral - procedimento Estado geral Estado de hidratação Mucosas Sinais Vitais Medidas antropométricas Biotipo

Estado geral Aparência, desenvolvimento corporal, grau de nutrição, disfunção aparente Nível de consciência, atenção, orientação, memória Emese: presente, freqüencia, aspecto

Estado de hidratação Mucosas, turgor cutâneo, umidade das axilas, fontanela na criança

Mucosas Cor (ictérica, cianose, palidez), úmidas, pouco úmidas, secas

sinais vitais Frequência de pulso, Freqüência respiratória, Pressão arterial, Temperatura corporal

Medidas antropométricas Peso, Altura, Índice de massa corporal, Relação cintura-quadril, Estado de nutrição

Biotipo ??Normolíneo, brevilíneo, longilíneo

Geral – descrição Estado geral Estado de hidratação Mucosas Sinais Vitais Medidas antropométricas Biotipo

Estado geral 0 EGB (Estado Geral Bom) / EGR (Estado Geral Regular) / Estado Geral Compromitido / Estado Geral Caído / Estado Geral Mau 0 Apático 0 Agitado 0 Palidez cutâneo-mucosa / Descorado / Hipocorada (+/4+) / Normocorado / Corado 0 Acianótico / Cianótico 0 Anictérico / Ictérico 0 Sudoreico 0 Desidratado (+/4+) / Hidratado

0 Consciente/toporosa/sob sedação 0 Orientado/desorientado/obinubilada 0 Pulso: cheio/filiforme/ausente 0 Caquética

Estado de hidratação 0 Desidratado (+/4+) / Hidratado 0 Perfusão periférica: boa/regular/lentificada/ausente

Mucosas 0 Palidez cutâneo-mucosa / Descorado / Hipocorada (+/4+) / Normocorado / Corado 0 Acianótico / Cianótico 0 úmidas, pouco úmidas, secas

Sinais vitais FC (Frequência de pulso), FA (Freqüência respiratória), PA (Pressão arterial) ......... mmHG , Temp (Temperatura corporal)/TAX (temperatura axilar)

medidas antropométricas P/Peso, Alt/Altura, IMC(Índice de massa corporal), eutrófico/distrófico

Biotipo

Cabeça procedimento descrição

Procedimento Normocefálico, couro cabeludo, olhos (aspecto, pupilas, retina, pálpebras, esclera, campo visual e acuidade visual), orelhas (aspecto, canal auditivo, otoscopia, teste de Rinne e Weber, acuidade auditiva), nariz (mucosa, septo, pólipos), cavidade bucal (lábios, mucosa, pálato, Ilngua, amígdalas, gengivas, dentes, reflexo da deglutição).

Descrição Dentes em estado de conservação.

Pescoço procedimento descrição

Procedimento traquéia, laringe, tireóide (nódulos, bócio, sopros), jugulares (pressões e pulso venoso), linfonodos (submentoniano, submandibular, auricular, occipitais, cervicais)

Descrição Sem abaulamentos, sem nodulações palpáveis Tireóide (não) palpável, dentro de limites (a)normais

Aparelho respiratório e tórax geral procedimento descrição

Procedimento

Inspeção estática e dinâmica, expansão torácica e do diafragma, palpação (elasticidade, FTV, linfonodos supraclaviculares e axilares), percussão e ausculta (ruídos, ?? egofonia, voz). Freqüência respiratório, Padrão respiratório

Descrição Percussão Som claro, macicez, sub-macicez, timpanismo

Ausulta Normal: MV em AHT s/ RA Murmúrio vesicular em ambos hemitórax sem ruídos áereas ???? Alterações: MV diminuido / MV rude / sibilos / roncos / crepitações / sopros / atrito pleural

Coração procedimento descrição

Procedimento Inspeção estática e dinâmica (ictus cordis e batimentos), palpação, ausculta (bulhas normais e acessórias: B1, B2, B3, B4, estalidos, clicks; ritmo: regularidade, tempos, frequência; sopros: sistólicos, diastólicos; atrito pericárdico) ; alterações da PA. Sinais Vitais: Frequência de pulso, Freqüência respiratória, Pressão arterial, Temperatura corporal

Descrição Inspecção:

Ausência/ presença de pulsações visíveis e palpáveis nas regiões para-esternal, epigástrica, supra-claviculares e em fúrcula.

Palpação: Exemplo de descrição de ictus cordis: visível e palpável no 5º espaço intercostal esquerdo (EICE), na linha hemiclavicular esquerda (LHCE) (a 10 cm da linha medioesternal), normo-impulsivo, com freqüência de 75 bpm, rítmico, de amplitude normal, com uma polpa digital de extensão, com discreta mobilidade ao decúbito de Pachón (deslocamento de cerca de 2 cm para esquerda). Ausência de frêmitos e de atrito pericárdico palpáveis. Bulhas cardíacas (choques valvares) impalpáveis. Atrito pericardíaco palvável/não-palpável

Percussão: A percussão da área cardíaca mostra limite de transição de submacicez para som claro pulmonar no 3º, 4º e 5º EICE a 4, 7 e 10 cm da borda esternal esquerda, respectivamente OU Área cardíaca aumentada à percussão.

Ausculta: Normal: RCR em 2T s/ sopros => Ritmo cadiáco regular em dois tempos sem sopros. [OU: bulhas normofonéticas OU com desdobramento fisiológico (respiratório) da 2ª bulha no foco pulmonar] Alterações: Ritmo: irregular / irregularmente irregular taquicárdico (sugestivo de fibrilação atrial) em 3 tempos, galope de 3a. bulha (B3 ou protodiastólico), bulhas hipofonéticas com hiperfonese relativa da 2a.bulha (B2) em foco pulmonar, sendo o componenlhas. Sopro: sistólico (grau I/VI) / sopro diastólico (grau I/VI) / atrito pericárdico presente Presença de sopro holossistólico, encobrindo a 1a. bulha, com epicentro em área mitral, irradiado para a linha axilar posterior (LAP) e dorso (sopro circular), com intensidade de 4+/6+ (grau IV de Levine), musical em "pio da gaivota"), intensificado pela manobra de "squatting" (acocoramento), com sinal de Rivero-Carvallo ausente (=intensificado pela inspiração profunda quando presente). Presença de sopro proto-mesodiastólico em ruflar, com epicentro em área mitral, irradiado para a linha axilar média (LAM), acompanhado de estalido de abertura da mitral.

Presença de sopro proto-mesossistólico, com epicentro em área tricúspide, autóctone (não irradiado), de intensidade igual a 2+/6+ (grau II de Levine), suave, intensificado pela inspiração profunda (sinal de Rivero-Carvallo positivo) e pela manobra de Müller. Presença de sopro proto-mesossitólico, suave (1+/6+), em foco pulmonar, sem irradiação. Presença de atrito pericárdico de leve intensidade à ausculta, com componentes sistólico e diastólico, melhor audível na borda esternal esquerda baixa, e intensificado pelo pressionamento do diafragama do estetoscópio na parede toráxica Frêmito sistólico palpável em área mitral, irradiado para linha axilar média (LAM), de intensidade moderada (2+/4+).

Pulso: cheio/filiforme/ausente

Vascular procedimento descrição Procedimento Pulsos arteriais (radiais, ulnares, braquiais, carotídeos, aorta abdominal, femorais, poplílteos, tibiais posteriores, pediosos), varizes, sinais de insuficiência venosa (edema, úlceras de estase, pigmentação). Pressão arterial do membro superior direito com paciente sentado/na postura supina/em pé (ortostática) (também poderia medir a pressão dos outros membros) Turgor da V. Jugular Sinais de trombose venosa profunda Presença de varizes (sinal da garra, sinal da Bandeira, sinal de Holmans e empastamento do membro inferior). Refluxo hepato-jugular e medido de pressão venosa central (estimada)

Descrição Sistema arterial:

Pulsos arteriais temporais, carotídeos, braquiais, radiais, femorais, poplíteos, tibiais posteriores e pediosos palpáveis e simétricos, sem particularidades. Pulso radial rítmico/ irregularmente irregular - sugestivo de fibrilação atrial, com freqüência de 75 bpm (freqüência cardíaca = freqüência de pulso), e amplitude, tensão e forma normais OU pulso: cheio/filiforme/ausente OU observando-se déficit de pulso (freqüência de pulso < freqüência cardíaca), tensão e amplitude variáveis. Atípico. Ausência de frêmitos e sopros arteriais. Ausência de sinais periféricos de insuficiência aórtica. Aorta impalpável ao nível da fúrcula esternal. Ausência do sinal OliverCardarelli. Ausência de sopros abdominais em topografia das artérias renais e da aorta abdominal. Ausência de sinais de trombose arterial periférica. Perfusão periférica: boa/regular/lentificada/ausente Pressão Arterial Sistólica pelo método palpatório (circunferência do MSD=MSE = 29 cm) igual a 120 mmHg, na postura supina (deitada), no membro superior direito. Pressão Arterial Sistêmica pelo método auscultatório: PA PA PA PA PA

= = = = =

124/78 121/74 116/74 118/72 130/80

mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg

-

deitado (membro superior direito) sentado (membro superior direito) ortostática (membro superior direito) deitado (membro superior esquerdo) deitado (membro inferior direito, com manguito apropriado)

Sistema venoso: Ausênciapresença de turgência jugular a 45º. Se presente: moderada/ acentuada (+/4+). Pulso venoso jugular não visível OU pulso venoso jugular visível, com presença de onda V gigante. Ausência ou presença de refluxo hepato-jugular. Ausência de sinais de trombose venosa profunda (sinal da garra, sinal da Bandeira, sinal de Holmans e empastamento do membro inferior). Ausência de varizes em membros inferiores (em posição ortostática). Presença de refluxo hepato-jugular. Pressão venosa central (PVC) estimada em 16 cm de H2O. Ausência de sinais de trombose venosa profunda (sinal da garra, sinal da bandeira, sinal de Holmans e empastamento do membro inferior). Ausência de varizes em membros inferiores (em posição ortostática) e de sinais de insuficiência venosa periférica.

Mamas

1. Mamas - procedimento 2. Mamas - descrição

Abdome procedimento descrição

Procedimento Inspeção Aspecto, forma, cicatrizes,

Ausculta ruidos peristálticos e sopros,

Percussão Timpanismo, macicez, fígado e baço, punho-percussão lombar

Palpação superficial e profunda Ascite, fígado, baço, aorta, sensibilidade, defesa, dor e resistência à compressãodescompressão, massas abdominais, hérnias, bexiga, rins, linfonodos inguinais, fossas ilíacas

Descrição Normal: plano, RHA +, depressível, indolor à palpação, Blumberg -, sem massas palpáveis

Alterações: plano/semigloboso/globoso/ distentido, RHA - / RHA + (pouco), dor leve à palpação / dolorosa à palpação em BV (baixo ventre), Blumburg +, Giordan (????) +, ascítico FO: oclusiva, descoberta, aspecto: necrose/tecido de granulação/secreção purulentaf, logose/ hematoma/ equimose/normal

Músculo-esquelético procedimento descrição

Procedimento Aspecto, edema muscular e articular, deformidades, dor, movimento, atrofiahipertrofia, espasticidade, força, postura vertebral, marcha, linfonodos epitrocleares. Extremidades: Hipocratismo digital, cianose, edema, cor, pigmentação, turgor, textura, temperatura, lesões, enchimento capilar.

Descrição Extremidades: edema -, ulcerações -.

Pele e ?? Fâneros procedimento descrição

Procedimento Manchas, pápulas, vesículas, bolhas, erosão, úlcera, fissura, crosta, escama, atrofia, cicatriz), estado dos pelos e das unhas. Tecido celular subcutâneo: edema (face, MsIs, pré-sacro, anasarca), infiltração, flogose localizada ou difusa

Pêlos: rosto, peiareolar, abdome, pubianos.

Descrição Edema de face (++/4+) / Edema dos MMII. Hirsutismo leve/ hirsutismo moderado / hirsutismo acentuado

Linfonodos

Procedimento Consistência, dor, mobilidade, aderência aos planos profundos

Descrição Glândulas Inguinais: impalpáveis. Linfonodos: -/+ 1 cm de diâmetro, (não) aderentes (i)móveis, (não) dolorosos

Neurológico procedimento descrição

Procedimento Estado mental, orientação, memória, fala, pares craneanos, motricidade (força, tônus, atrofia, fasciculações, clonus, marcha, coordenação, movimentos involuntários), sensibilidade (dolorosa, térmica, fina, profunda, vibratória), equilíbrio, reflexos (superficiais e profundos, Babinski). Atitude: ativa, passiva, indiferente, preferencial Nível de consciência, atenção, orientação, memória

?? Fáscies: tipica-atipica (de dor, cushingóide, mixedematosa, leonina, parkinsoniana) Fala e linguagem Movimentos involuntários: fasciculações, mioclonias, tiques, coréia, ?? atetose, balismo

Descrição

Genital procedimento descrição

Procedimento Homens Pênis, escroto, testículos, varicocele, hidrocele.

Mulheres Veja: Exame ginecológico Genitália externa, vulva, uretra, exame especular (cérvix, útero, vagina, anexos, toque vaginal-retal) Lóquios: primeira semana: rubro, primeiro mês: fusca (sero-sang.), os primeiros 4 meses: flava (serosa).

Descrição Veja: Exame ginecológico Lóquios: fisiológicos/aumentado/com coágulos/odor fétido

Retal

procedimento descrição

Procedimento Lesões externas, hemorróidas, fissuras, tônus e sensibilidade esfincteriano, massas, estreitamento, próstata, aspecto das fezes.

Descrição

B. Exame ginecológico 3. Mamas - procedimento 4. Mamas - descrição 5. Genitália externa: procedimento - descrição 6. Exame especular: procedimento - descrição 7. Toque bimanual: procedimento - descrição 8. Exame retovaginal: procedimento - descrição 9. Colposcopia (descrição)

Mamas procedimento: Inspeção estática – Inspeção dos mamilos – Inspeção dinâmica – Palpação (paciente sentada) – Palpação (paciente deitada) descrição: Inspeção estática – Inspeção dos mamilos – Inspeção dinâmica – Palpação (paciente sentada) – Palpação (paciente deitada)

1. Mamas - procedimento Inspeção estática – Inspeção dos mamilos – Inspeção dinâmica – Palpação (paciente sentada) – Palpação (paciente deitada)

INSPEÇÃO ESTÁTICA Examine as pacientes sentadas e com os braços caídos livremente ao longo do corpo. Inspecione ambas as mamas e compare-as -Tamanho -Simetria -Contornos -Retrações -Cor e textura da pele -Padrão venoso -Lesões -Mamas supranumerárias

INSPECIONE AMBAS ARÉOL AS E MAMILOS E COMPARE- OS -Formas -Simetria -Cor -Lesões -Tamanho -Inversão/eversão dos mamilos ou retração

INSPEÇÃO DINÂMICA Re-inspecione as mamas com a paciente nas seguintes posições -Braços estendidos sobre a cabeça -Mãos pressionando os quadris -Sentada -Deitada

-Lesões -Tamanho - Retrações

Palpação com a paciente sentada Com a paciente sentada, palpe sistematicamente todos os quatro quadrantes e o prolongamento axilar das mamas para tumores ou nódulos. Se as mamas foram grandes, faça palpação bimanual -Palpe os mamilos, faça uma certa compressão para observar descargas (leite, aquosa, sanguinolenta, etc.). -Palpe axila, procure por linfonodos nas axilas e regiões supra e infraclaviculares.

PALPAÇÃO COM A PACIENTE DEITADA Documentando as massas mamarias (todas as massas mamarias devem ser caracterizadas da seguinte forma): -Localização: Qual quadrante, distancia do mamilo, mostrada em ilustração -Tamanho: Em cm, comprimento, largura, espessura -Forma: Arredondado, discóide, lobulado, estrelado, regular, irregular -Consistência: firme, macia, pétrea. -Sensibilidade: Muito, pouco, etc. -Mobilidade: Móvel (em qual direção), ou fixo a planos superficiais (pele) ou profundos (fáscia subjacente) -Bordos: Bem, moderadamente ou mal definidas -Retrações: Presente ou ausente, contornos alterados.

2. Mamas - descrição Inspeção estática – Inspeção dos mamilos – Inspeção dinâmica – Palpação (paciente sentada) – Palpação (paciente deitada)

Também veja: Exame Especular – Exame Ginecológico: genitalia externa

Inspeção estática Mamas em número de 02, médias/pequenas/volumosas/grandes, simétricas/asimétricas, cor de pele normal, firmes/túrgidas/semi-túrgidas/pendulôsas, sem lesões, com (sem) abaulamentos e/ou retrações Em caso de câncer: pele grossa, enrugada, casca de laranja.

Inspeção dos mamilos Aréolas com ou sem retrações, com ou sem cicatriz. Mamilos com ou sem retrações, com ou sem área hipopigmentada [candidíase]/ dermatites Mamilo: em número de 02, evertidos/invertidos/ protrusos/ planos.

Inspeção dinâmica Sem retrações ou abaulamentos OU pequena retração em QIID (Quadrante inferior interior de mama direita) à mobilização de MMSS (membros superiores)

Palpação (paciente sentada) Presença de secreção: láctea, serosa, sanguinolenta, escura Expressão: - OU +; sangre/ claro (aspecto água de rocha??), colostro, amarelada, leitosa Gânglios: impalpáveis em cavos axilares, em região supra e infra-clavicular. OU: tamanho: 2X2 cm, mobilidade: móvel, aderido aos planos profundos, endurecido, elástico, fibroelástico.

Palpação (paciente deitada) Parênquima de consistência fibroelástica sem nodulações palpáveis OU mamas moderadamente liposubstituidas sem nodulações palpáveis Massas mamarias: -Localização: Qual quadrante, distancia do mamilo, mostrada em ilustração -Tamanho: Em cm, comprimento, largura, espessura

-Forma: Arredondado, discóide, lobulado, estrelado, regular, irregular -Consistência: firme, macia, pétrea. -Sensibilidade: Muito, pouco, etc. -Mobilidade: Móvel (em qual direção), ou fixo a planos superficiais (pele) ou profundos (fáscia subjacente) -Bordos: Bem, moderadamente ou mal definidas -Retrações: Presente ou ausente, contornos alterados.

3. Exame pélvico: genitália externa Procedimento Descrição

Procedimento Inspecione as características dos pêlos pubianos e distribuição (andróide, ginecóide)

Inspecione e palpe os grandes e pequenos lábios para -Simetria -Cor -Descarga vaginal/ fluxo vulvar -Inflamação -Irritação ou escoriação -Edema

Inspecione o tamanho do clitóris e prepucio

Inspecione o meato uretral e vestíbulo vaginal para -Corrimentos ou fluxos vaginais, uretrais, vulvares -Lesões ou carúnculas

-Pólipos -Fístulas

Ordenhe as glândulas de Skene

Palpe as glândulas de Bartoline

Inspecione e palpe o períneo para -Maciez -Sensibilidade -Inflamação -Fístulas -Lesões (úlceras/expansivas) Avalie a capacidade da paciente de apertar o óstio vaginal ao redor dos seus dois dedos vaginais (Avaliar musculatura do períneo) Períneo: No caso de ruptura reto-perineal -graus: 1. Diminuição da contração da vagina 2. Contração quase não palpável

Inspecione a descida da bexiga, da uretra ou do reto enquanto a paciente faz esforço: uretrocele, retocele, cistocele

Inspecione o períneo e anus para: -Características da pele -Lesões -Hemorróidas externas -Plicomas -Fissuras ou escoriações

-Inflamações

Descrição Também veja: Exame Especular – Exame de mamas Vulva tricotomizade (sem pilos)/com pilificação, e adiposidade adequados para sexo e idade (= gordura no monte de púbis e nos lábios) Perfil vaginal: Prolapso (ou distopia). Uterocele, cistocele, enterocele (-> fundo de saco), histerocele,enterocele retocele (-> parede posterior da vagina) de 1º, 2º ou 3º grau (antes/ até/depois das carúnculas mitriformes => Carúnculas mitriformes = foram o hímen), e períneo integra / períneo reconstituído / períneo roto Expressão uretral: negativo ou positivo (=presença de corrimento)

4. Exame especular procedimento descrição

Procedimento Insira o espéculo num ângulo oblíquo e no sentido para baixo com um ângulo de aproximadamente 45o

Inspecione o colo uterino -Cor -Posição -Tamanho -Características da superfície -Corrimento/conteúdo vaginal -Tamanho e forma do orifício externo do colo Colher Papanicolaou e conteúdo vaginal direto!

Inspecione as paredes vaginais para -Cor -Características da superfície -Trofia/atrofia -Secreções, placas de monília, sangramentos, etc.

Descrição Também veja: Exame Ginecológico: genitalia externa - Exame de mamas

Vagina: Paredes vaginais com prequeemento (=pregas) preservada. OU vaginal com paredes rugosas/hipotróficas/ pálidas. [Poderia colocar, mas não é de rotina:] comprimento vaginal total: comprimento intróito da vagina até OCE 9-10cm, comprimento do colo dentro a vagina 3-4cm Conteúdo vaginal/corrimento: mucóide/hialino/esbranquiçado/brancocinteza/amarelado/esverdeado/sangüíneo com (ou sem) grumos, aderida Em quantidade: escassa/pouca/moderada/grande com OU sem odor fétido, de aspecto fisiológico

Colo: Plano/pequeno/médio/grande/não visível OU colo ausente com cúpula vaginal sem alterações [Poderia colocar:] Posição do colo: centrado (=sem desvio)/posterior/anterior/para esquerda/para direita OCE: em fenda/pontiforme/circular/irregular/estenosado/estrelado/não visível/ausente, Com ou sem mácula, com ou sem lesões OU: superficie com (sem) ectrópio Iódo: negativo/postivo/claro Teste de Schiller: positivo [em presença de área iodo negativa] / negativo

Toque bimanual procedimento descrição

Procedimento Insira os dedos médio e indicador de uma das mãos na vagina e a outra mão na linha média do abdome, logo acima do púbis

Palpe as paredes vaginais -Maciez -Sensibilidade -Lesões (cistos, nódulos ou massas)

Palpe o colo uterino -Tamanho -Forma e comprimento -Posição -Mobilidade (sim/ não, dolorosa ou não) -Permeabilidade do colo

Palpe o útero -Localização -Posição (antevertido, retrovertido, desviado para D, para E) -Tamanho -Forma e contornos -Mobilidade -Sensibilidade

Palpe os ovários

-Tamanho -Forma -Consistência -Sensibilidade -Mobilidade

Palpe as regiões anexiais para massas e sensibilidade.

Descrição [Poderia colocar:] Glândulas de Bartholin normais ou encistadas, inflamadas Vaginal de temperatura normal/aumentada (aquecidas), normoelástica/inelásticas/de elasticidade diminuída Colo: posterior/anterior/centralizado/com devido para direita/esquerda, fechado/semi-pervio/pérvio (se tiver pérvio colocar: quantos centímetros de dilatação e quantas % de apagamento), de consistência ginecológica/amolecida, indolor/doloroso à mobilização Útero: ausente OU em AVVF/RVF/Centralizado, de superfície regular/irregular, de tamanho/volume normal/aumentado/não bem delimitável, medindo ...X.../ com comprimento de .. cm, indolor/doloroso à palpação, Exemplo mioma: Com nódulo palpável em parede anterior/em região fúndica, de consistência fibro-elástica, medindo:.... x ... com Anexos/ovários: não palpáveis/palpáveis sem alterações/de volume aumentado medindo .. x... de consistência amolicida/sólida/cística, indolor/doloroso à palpação Paramétrios: paramétrios livres/ com nódulo palpável........

Exame retovaginal procedimento descrição

Procedimento

Insira o dedo indicador na vagina e o dedo médio no ânus ( ou ainda apenas o indicador no ânus, tendo previamente realizado exame vaginal ou quando a paciente é virgem.

Descreva o tônus do esfíncter anal

Palpe o septo retovaginal -Espessamento -Tonus -Nódulos -Fístulas

Palpe a face posterior do útero

Palpe os paramétrios

Palpe a parede retal posterior -Massas, pólipos ou nódulos -Estreitamento, outras irregularidades, sensibilidade

Note as características das fezes no dedo enluvado após o exame

Descrição Toque retal livre

Colposcopia Também veja: Lesões de colo uterino Exame macroscópico

Vulva: sem alterações significativas

Colo

OCE

Condeúdo vaginal

0 plano

0 circular

0 mucóide

0 pequeno

0 em fenda

0 ??hialino

0 médio

0 irregular

0 esbranquiçado

0 grande

0 estenosado

0 amarelado

0 ausente

0 não visível

0 esverdeado

0 não visível

0 ausente

0 sanguíneo

sem/com macula

Em quantidade: 0 escessa 0 pouco 0 moderada 0 grande

Achados colposcópicos normais 0 ZT [JEC normal] 0 ZTI [JEC com metaplasia – epitélio colunar se torna epitélio escamoso e fica mais vermelho]

Tem que ter pelo menos um dos seguintes achados: 0 orifícios glandulares 0 ilhotas [pequenas ilhas] de epitélio colunar 0 Cistos de Naboth [cor amarelado, ponto elevado] Última glândula em: -4/-3/-2 etc**

[**Manchas ou outras estruturas, descrição do local: Distancia do OCE: No orifício mesmo: escore 0 Na metade OCE-borda do colo: escore -2 Na borda do colo: -4

Ou – se a mancha ou outra estrutura fica entre o OCE e OCI: No orifíco externo mesmo: escore 0 No orifiício interno mesmo: escore +4 (borda colo-útero) Metade da distância entre OCE e OCI: + 2]

Outros acahdos: 0 ectopia 0 pseudoectopia [saí da OCE por causa de tracção do especulo, volte para dentre o colo quando você retira o especulo] 0 Epitélio escamoso sem alterações [em geral coloca isso quando não pode visualizar o JEC} JEC anterior_ posterior_

Achodos colposcópicos anormais: m_c_v_i_***

***Explicação do escore do M_C_V_I

M(ancha)

0

1

2

Irreg

Regular

Destacada (loskomend van de ondergrond) Ou Borda interna (mancha dentro uma mancha)

C(or)

Tênui

Moderado

Acentuado

Ausentes

Grossos

(doorzichtig) V(asos)

Finos

Juntar os valores acima. Lesão menor -> MCV < 3 Lesão maior ≥ 3 Iodo

Neg. com Lesão menor

Neg. com Lesão menor + captução parcial (“ponto de our na mancha”)

Neg. com Lesão maior

Achados colposcópicos sugestivos de invasão????

Achados Colposcópicos anormais (cont.) 0 EAB*

Cor

Margem

Vaso no

0 Pontilhado

0 tênue [=door-

0 Irregular

0 fino

0 Pla0 Denso

zichtig] 0 Mosaico

0 moderado acentuada

0 Regular

0 ausente

0 Dentro da ZT

0 Vasos atipicos

0 Destacada [=verheven van ondergrond]

0 levemente grosseiro

0 Fora da ZT

0 Iodo negativa

0 Bordo interno

0 grosseiro

0 Na vagina

[=mancha dentro mancha] Epitélio acetobranquiçado

Colposcopia insatisfatória: 0 colo não visível 0 JEC não visível 0 inflamação intensa 0 atrofia intensa 0 traumatismo intenso

Miscelânea: 0 Discreta 0 Moderada Colpite: 0 difusa 0 focal 0 mosaiciforme 0 Leves sinais de atrofia 0 Moderados sinais de atrofia 0 Queratose ............. 0 Superficie micropapilar não acetobranca............. 0 Formação polipóide........................... 0 Erosão...................

Teste de Schiller: iodo 0 claro 0 positivo 0 negativo

Resultado final:

Nomenclatura Colposcópica

A) ACHADOS COLPOSCÓPICOS NORMAIS - Epitélio escamoiso original - Epitélio colunar - Zona de tansformação normal B) ACHADOS COLPOSCÓPICOS ANORMAIS - Epitélio aceto-branco* (plano, micropapilar / micro-circunvoluções) - Pontilhado* - Mosaico* - Leucoplasia* - Zona iodo-negativa - Vasos atípicas Nota: os achados colposcópicos anormais devem ser seguidos pela sua localização, se dentro da zona de transformação ou fora dela (ectocérivce ou vagina) *Indicar alterações menores ou maiores Alterações menores

Alterações maiores

-Epitélio acetobranco

- Epitélio aceto-branco acentuado

- Mosaico fino

- Mosaico áspero

- Pontilhado fino

- Pontilhado áspero

- Leucoplasia têneu

- Leucoplasia densa - Vasos atípicos - Erosão

C) ACHADOS COLPOSCÓPICOS SUGESTIVOS DE CÂNCER INVASOR D) ACHADOS COLPOSCÓPICOS INSATISFATÓRIOS

- Junção escamocolunar não visível - Inflamação intensa ou atrofia intensa - Cérvice não-visível E) ACHADOS VÁRIOS - Superficie micropapilar não acetobranca - Condiloma exofítico - Inflamação - Atrofia - Úlcera - Outros achados Obs.: JEC não visível repetir com 6 meses

9 . Fone Setores Pessoas

Setores Não disponível para pessoas fora do IMIP

Pessoas Não disponível para pessoas fora do IMIP

13.Fisiologia e doenças (cont.)

Anemia falciforme e gestação Felipe Lopes Torres da Silva Fevereiro / 2008 1. Epidemiologia 2. Genética 3. Fisiopatologia 4. Formas Clínicas 5. Quadro clínico 6. Diagnóstico

7. Fatores Predisponentes a Falcização 8. Gravidez: Placenta – Riscos/prognóstico 9. Tratamento Geral 10. Tratamento durante gravidez: Crise Dolorosas - Piora da Anemia

Epidemiologia Mais comum em Descendentes de Povos Africanos, Mediterrâneo, Oriente Médio e Índia Mais Comum das Doenças Genéticas nas Américas Atingindo População Afro-brasileira ( 1 a cada 37400 crianças) 8% Afro-brasileiros Têm Traço Falciforme Anemia Falciforme e Gestação

Genética É uma Anemia Hemolítica Hereditária (recessivo) Desordem Estrutural da Hemoglobina

Fisiopatologia Hemoglobina A Troca do Ácido Glutâmico pela Valina Polimerização de Hemoglobina (hipóxia) Falcização das Hemáceas Rápida Hemólise (10-20 dias)

Formas clínicas Anemia Falciforme (SS) Traço Falciforme (AS) Outras Variáveis SC e S/Traço Talassêmico

Quadro clínico Palidez Cutânea (Anemia – Hb de 6-9 g/dl) Icterícia Dor (Crises Veno-Oclusivas) Crise Seqüestro Visceral

Diagnóstico Hemograma Completo (Drepanócitos) Teste de Falcização Eletroforese de Hemoglobina Anemia Falciforme e Gestação

Fatores predisponentes a falcização Exposição ao Frio (vasoespasmo) Hipóxia, Atividade Física Extenuante Stress Emocional Desidratação Infecção Gravidez Anemia Falciforme e Gestação

Gravidez Placenta – Riscos/prognóstico Placenta Anomalias Vasculares Aglomerados Sinsiciais Depósitos de Fibrina Ambiente Hipóxico Anemia Falciforme e Gestação

Riscos Independente do Genótipo (SS, SC, ST) -Piora da Anemia e Crises Dolorosas -Aumento da Chance de Infecção (ITU e Pneumonia) -Efeito Deletério sobre o Feto -Abortamento Espontâneo -TPP (30 - 50% antes de 36 semanas) – 34 s -Baixo Peso ao Nascer -Restrição de Crescimento Intra-Uterino -Pré-Eclâmpsia -Piora de Lesões Ósseas e Retinopatia

Tratamento geral Também veja: Tratamento durante gravidez: Crise Dolorosas - Piora da Anemia Acompanhamento Multi-disciplinar Evitar Fatores Predisponentes Uso de Ácido Fólico Crises Dolorosas: Hidratação e Análgesicos

Tratamento durante gravidez Tratamento Geral - Crise Dolorosas - Piora da Anemia Crise dolorosas Não usar AINES Usar Opiáceos (Morfina – episódios severos) Evitar Meperidina – Convulsões / Piora Renal Oxigenoterapia – SatO2 < 95%

Piora da anemia

Não Fazer Hemotransfusão Profilática! Manifestações Severas da Doença Indicações: -Toxemia, Sepse -Insuficiência Renal -Anemia Severa (Queda de + 20% do Basal) Uso de Hidroxiuréia (Parar por > 6 meses) Controle Ultrassonográfico (Doppler) Aconselhamento Genético Planejamento Familiar

Anomalias da placenta e cordão umbilical Francisco Alírio Medicina Fetal A. Geral B. Anomalias da placenta C. Anomalias do Cordão Umbilical

A. Geral B. Anomalias da placenta 1. Sistematização do exame USG da placenta 2. Graus da placenta (Classificação de Grannum) 3. Infartos placentários 4. Lagos venosos 5. Doença Trofoblástica Gestacional 6. Neoplasias Primárias da Placenta: Coriangioma - Teratoma 7. Placenta Accreta: Geral - Categorias 8. Placenta Prévia

9. Outras anormalidades da placenta: Inserção Velamentosa do Cordão Placenta Membranácea - Lobo Succenturiado - Hematoma retroplacentário - DPPNI C. Anomalias do Cordão Umbilical 10. Introdução 11. Cordão curto 12. Cordão longo 13. Circulares de cordão 14. Artéria Umbilical Única 15. Hematoma de cordão 16. Formações císticas 17. Neoplasias

A. Geral Desenvolvimento se Inicia no 7º dia pós concepção Placenta e membranas derivadas do trofoblásto Cordão e feto derivadas do embrioblásto Constituída de 2 metades: Fetal e Materna Importante fonte de suprimento de oxigênio, nutrientes, eletrólitos e vitaminas e barreira mecânicas na transmissão de doenças Vilo coriônico na USTV com 5/6 semanas de gestação Ecotextura granular difusa em torno de 9/10 semanas Deposição de cálcio ao longo da gestação

B. Anomalias da placenta 1. Sistematização do exame USG da placenta 2. Graus da placenta (Classificação de Grannum) 3. Infartos placentários 4. Lagos venosos 5. Doença Trofoblástica Gestacional 6. Neoplasias Primárias da Placenta: Coriangioma - Teratoma

7. Placenta Accreta: Geral - Categorias 8. Placenta Prévia

Sistematização do exame USG da placenta 1. Localização 2. Espessura e volume 3. Grau (Grannum) 4. Textura 5. Análise da placa basal e corial 6. Verificar local de inseerção do cordão 7. Verificar a presença de acretismo placentário 8. Vascularização e aspectos hemodinâmico

Graus da placenta (classificação de Grannum) USG - Valor preditivo de complicações

USG

Grau 0: homogêmea com placa corial lisa e ausência de sinais de calcificação. Grau I: calcificações esparsas no parênquima e na camada basal. Grau II: áreas septais direcionadas no sentido da placa basal para a corial parcialmente calcificadas e placa basal calcificada. Grau III: calcificações em todo compartimento lobar configurando imagem calcificada anelar do cotilédone.

Valor preditivo de complicações Neste estudo os autores encontraram uma relação lecitina/esfingomielina > 2 em 100% no grau III, 88% no grau II, 66% no grau I e 0% no zero. No 1º trimestre a placenta é grau 0, a grau II pode ser observada desde o segundo e a grau III não costuma ser observada antes de 32 semanas, sendo a grau II a mais frequente no parto. Kazzi e cols.(1983) observaram associação entre a calcificação placentária precoce e a possibilidade de CIUR nos casos de placenta grau II antes de 32 semanas e grau III antes de 35 semanas. Também com hipertensão e tabagismo.

Infartos placentários Resulta de interrupção do suprimento vascular, levando a uma necrose do vilo; Prevalência > em Idade materna aumentada, diabetes, HAS, pré-eclâmpsia, LES USG: Uma ou várias áreas anecóicas, de tamanho variável e limites precisos, acompanhadas por ecorrefringências indicativas de depósito de cálcio na base

Lagos venosos São áreas anecogênicas na placenta, que correspondem a espaços preenchidos por sangue O Doppler colorido pode demonstrar fluxo sanguíneo no interior destas lesões

Doença Trofoblástica Gestacional Também veja: A Mola hidatiforme completa é caracterizada por espessura placentária aumentada, hidrópica e ausência de embrião, com grande quantidade de vesículas, com cariótipo diploíde (46XX)

Na Mola parcial, áreas de degeneração molar alteram com áreas normais. O feto é sempre triplóide (69 cromossomos) e anormal

Neoplasias primárias da placenta Coriangioma - Teratoma Coriangioma Formação vascular, de dimensões variáveis, geralmente não ultrapassando 4,0 cm. A taxa de detecção ao USG é de aproximadamente 1: 3.500 gestações. Área bem delimitada intra-placentária de aprencia sólida no interior da qual de visualizam vasos ao Doppler. Se associa à hidropsia fetal, cardiomegalia, ICC fetal, polidrâmnio, baixo peso ao nascer e parto prematuro. Pode ser feito transfusão sanguínea fetal e desvascularização tumoral

Teratoma Extremamente raros, vistos entre o cório e o âmnio e não apresentam significado clínico Massa sólida placentária com área cística e calcificações

Placenta accreta Geral - Categorias Geral Associada à deficiência difusa ou focal da decídual basal Maior incidência em pacientes com cesárea prévia, multíparas, extração manual da placenta e cicatrizes endometriais Em mais de 30%, associada a placenta prévia Ausência de área hipoecogênica retroplacentária (decídua/miométrio) e incremento no número de lagos venosos alteração no fluxo normal ao Doppler

Categorias

Dividida em 3 categorias: 1. Acretismo verdadeiro, no qual o vilo não invade o miométrio, atingindo a porção profunda da decídua ou a superfície miometrial. 2. Placenta increta, na qual o miométrio é invadido. 3. Placenta perccreta na qual o vilo penetra completamente o miométrio atingindo a serosa.

Placenta prévia Também veja: Placenta Prévia Sangramento vaginal indolor, de repetição, com aumento da quantidade de sangue Três tipos descritos baseados na localização em relação com o OCI: 1. PP centro-total= ultrapassa o OCI 2. PP parcial= inserida ao lado do OCI, cobrindo-o de forma parcial 3. PP marginal= se insere na borda do OCI sem cobrí-lo A PP lateral, também chamada de inserção baixa de placenta, é definida no terceiro trimestre da gestação, toda vez que a borda inferior da placenta dista menos de 7cm do OI.

Outras anormalidades da placenta Inserção Velamentosa do Cordão - Placenta Membranácea - Lobo Succenturiado Hematoma retroplacentário - DPPNI Inserção velamentosa do cordão Caracterizada pela inserção dos vasos fetais na membrana a uma distância variável da superfície fetal da placenta(2% dos casos).

Placenta membranácea Resulta na falha na redução do vilo corial no 1º trimestre, originando um desenvolvimento de uma delgada capa placentária que cobre a maior parte ou toda a superficie do saco amniótico.

Lobo succenturiado

Ausência focal de atrofia das vilosidades da decídua capsular origina um tecido placentário distinto do corpo da placenta.

Hematoma retroplacentário Área hipoecogênica ou complexa

DPPNI Separação aguda da placenta acompanhada de severo sangramento, dor e choque hipovolêmico. Ao USG se apresenta com coleção hipoecogênica separando a placenta do miométrio subjacente Se o descolamento atinge 50% ou mais da superfície placentária, a mortalidade pode atingir 75% Importante no diagnóstico diferencial de PP

C. Anomalias do cordão umbilical 1. Introdução 2. Cordão curto 3. Cordão longo 4. Circulares de cordão 5. Artéria Umbilical Única 6. Hematoma de cordão 7. Formações císticas 8. Neoplasias

Introdução Pode ser visualizado a partir da 8ª semana de gestação pelo USG bidimensional Normalmente constiutído de 2A e 1V (mais calibrosa) Comprimento normal entre 50-60 cm Diâmetro médio normal do cordão é de 17 mm Diâmetros diminuídos podem estar relacionados à gestação inicial, CIUR, Prematuridade, Estresse fetal durante o trabalho de parto

Diâmetros aumentados com isoimunização e DM Diâmetro da veia Umbilical é de 7-8 mm, quando aumentado sugere aneurisma que pode ter como complicação o hematoma

Cordão curto Descolamento placentário Inversão uterina no momento da dequitação Hemorragia infundibular Anomlia de Body-Stalk

Ausência ou encurtamento excessivo do cordão Feto aderido a placenta Abertura da parede abdominal anterior Anomalias faciais e escoliose

Cordão longo Oclusão vascular devido a tromboses Nós verdadeiros Prolapso de cordão

Circulares de cordão Também veja: Cordão circular Correspondem a 70-80% das complicações durante o TP [Obs: isso é o concontrario de alguns estudos recentes, veja: Cordão circular Pode ser suspeitada frente a DIPs Umbilicais ou, se cervical, com corte transversal ao nível da coluna cervical fetal, dando a forma de “O” ao Doppler

Artéria Umbilical única Incidência de 1% das gestações, podendo atigir 7 a 14% em gestações gemelares; A associação com malformações esqueléticas, cardíacas e renais varia de 17 a 28,6%.

A presença de anomalia cromossômica pode chegar à 2,7 a 14% dos casos, sendo encontrado mais frequentemente nas trissomias. Nós Verdadeiros Incidência de aproximadamente 1,2%, podendo levar a interrupção do suprimento sanguíneo e morte fetal Fatores de risco: cordão longo, fetos com movimentação excessiva, multiparidade, fetos masculinos, de baixo peso, idade materna avançada e gestação prolongada Ao USG se observa distensão localizada da V. Umbilical a montate do nó ou quando a distância entre dois segmentos consecutivos da veia for menor ou igual a 2cm (mecânismo de torção ou hiperespiralamento)

Hematoma de cordão Pode ser espontâneo, decorre da ruptura de um vaso ou de causa desconhecida Fatores de risco: torções, tocotraumatismos, processos inflamatórios inespecíficos, insuficiência da geléia de Wharton e devido a cordocentese No USG aparecem como massas hiperecogênicas, quando recentes, e hipoecogênicas ou até anecogênicas na fase de resolução, no interior do cordão, adjacente ao abdomem fetal ou placenta

Formações císticas Resultam da falta de obliteração completa do ducto onfalomesentérico ou do alantóide Quando visualizadas no 1º trimestre, podem desaparecer com a evolução da gestação. Porém se persistem, podem estar relacionados a anomalias cromossomicas localizam-se próximo a parede abdominal íntegra, dentro do cordão, diferenciando-os da onfalocele, gastrosquise e hernia umbilical

Neoplasias São extremamente raras no cordão, sendo a mais comum o hemangioma, que ao USG aparece como cisto com conteúdo hiperecogênico, com edema denso da geléia de Wharton em todos os segmentos de cordão Localizam-se próximo a placenta. Podem levar a hemorragia fetal, torção umbilical e óbito fetal É importante diferenciar do teratoma, hematoma e angiomixoma

Anticoncepção hormonal oral e injetável Diogenes Fontão (R1) A.Anticoncepcionais Orais Combinados B.Anticoncepcionais Orais de Progestágenos B1. Progestágeno isolado B2. Desogestrel 0,075mg (28cp) C.Anticoncepção Oral de Emergência D.Anticoncepcional Injetável Mensal E.Anticoncepcional Injetável Trimestral

Conteúdo versão 3.50* Contuédo Alternativo 1. Geral 2. Obstetrícia A. Geral 1. Exames Utilizados 2. Prescrições 3. Rotinas no IMIP pré- e pós-parto 4. Fluxogramas B. Gravidez 1. Fisiologia da gravidez 2. Patiologia na gravidez 3. Conduta e procedimentos na gravidez (excl o parto) C. Parto Normal 1. Fisiologia 2. Patologia 3. Descrições e manuais dos procedimentos D. Cesárea 1. Indicações 2. Descrição 3. Manual do procedimento

4. Complicações E. Puerpério 3. Ginecologia A. Geral 1. Exames Utilizados 2. Prescrições 3. Rotinas no IMIP 4. Fluxogramas B. Fisiologia C. Patologia D. Descrições e manuais dos procedimentos Pela ordem 12. Protolos /Rotina nos setores Rotina no Ambulatório Ginecológico Anamnese Rotina no Ambulatório de Mastologia Anamnese BIRADS Rotina no banco de leite humano Desmame no 6º mês da vida Leite artificial (criança não mama) e desmame Relactação Critérios e observações gerais para doação e estoque de leite Coletar leite /ordenhar Conservar leite coletado (validade) Consumir o leite humano Rotina no 4o CAM PE Grave Rotina na Ginecologia (sexto andar) Admissão duma paciente nova Diabetes e cirurgia

Rotina no caso de mola / DTG Pre-operatório Preparo para tomografia – paciente alérgico Profilaxia da endocardite e TVP/TEP Rotina na Junta (Ginecologia – Ambulatório) Rotina de neonatologia no pré-parto APGAR VIG e QH Formulas Prescriçãoes Rotina no Pré-Parto Rotina no Puérperio Rotina no SIGO Rotina na triagem Estupro (após) / violência sexual 10.Prescrições 2A. Indicação alfabética A B C D E F G H I L M N O P

R S T V Prescrição no dia antes da cirurgia ginecológica Prescrição pós-cirurgica ginecológica (imediato) Prescrição pós-parto normal Prescrição pós-cesárea (pós-operatório imediato) Prescrição pós-cesárea (24-48 horas) Abortamento de repetição (e gravidez nova) Abscesso Tubo-Ovariano Abscesso de mama Acne (e pílula anticoncepcional) Anticoncepcional hormonal oral (ACHO) / pílula anticoncepcional Alergia ao remedio (reação alérgica) Amniorexe Anemia Anemia falciforme Anticoncepção de emergência / morning after pill / pílula dia depois Anti-depressiva Vacinação contra Têtano Asma (crise) Atrofia mucosa vagina Bartholinite Bacturia Assintomática Candidíase Inguinal Candíase Mamilar Candidiase ungueal Candidíase vaginal Cefaleía pós-punção lombar

Celulite Cisto ovariano simples Climatério: queixas vasomotores Coagulopatia Coalescência de nimfas/lábios pequenos Constipação Corioamnionite Corticoide (desmama) Curetagem Diabetes Dilatar o colo (durante TP) DIPA Dismenorréia Doença Trofoblástica Gestacional (DTG) Dor cólica (na Triagem) Dor continua (p. Ex. Cefaléia) (na Triagem) Eclâmpsia Edema aguda de pulmão Endocardite (profilaxia) Endometrite (pós-parto) Endometriose Erisipela Escabiose Pós-estupro (violência sexual) Febre reumática + lesão de válvula Fissura mamilar profunda Fluxo reduzido Gardnarella vaginalis Gonerreia Granuloma de cúpula vaginal

Gravidez (3 meses antes até IG 16-20 sem) HELLP-síndrome Herpes Genital Herpes Zoster Hiperêmesis gravídica Hiperplasia simples do endométrio Hipertensão pré-parto/ durante gravidez Hipertensão pós-parto HIV Íleo paralítica (pós-cirúrgica) Imaturidade pulmonar (IG > 24 e < 35 sem) Inibir produção do leite Indução do parto Ingurgitamento (de mama) Insuficiência Cardíaca Fetal ITU HPV Mastalgia prë-menstrual (MPM) Mastite Menorragia / sangramento genital (não gravida) Ociticina para induzir com aborto (incompleto, retido, infectado) Ocitocina intra-parto PE grave (pré-parto) e PE Leve (paciente em TP franco) PE-grave (pós-Cesárea) PE-grave (pós-parto normal) PE Leve (sem TP franco) Pielonefrite Pirose Pneumonia Possibilidade de sensibilização de anticorpos anti-Rh (mãe Rh -, RN Rh+)

Preparo intestinal para USG Prurido pós morfina Puderdade precoce Reposição hormonal SAAF Sindrôme de ovários policísticos Toxoplasmose TPM / Síndrome Pre-Menstrual Trabalho de parto + historia de sepse numa gravidez anterior TPP Tricomoníase Trombose (profilaxia e tratamento) Vermes 2B. Medicamento - Alfabético A B C D E F G H I K L M N O P R

S T V 2C. Drogas na gravidez Introdução geral Categorias Drogas sorteadas por tipo/indicação Anticoagulantes Anticonvulsivantes Antihistamínicos Antiinflamatórios Não-Hormonais Antimicrobianos (Também Veja: Antivirais E Tuberculostáticos) Antivirais (Drogas) Cardiovasculares Citostáticos Drogas Lícitas E Ilícitas Hormônios (Drogas Para) Sistema Nervoso Central Vacinas, Serums E Toxoides Vitaminas Outras Drogas E Substâncias 2d. Drogas na lactação Recomendações sobre uso de fármacos durante a amamentação Alfabético 4. Procedimentos: descrições e manuais AMIU Manual: Indicações, Contra-Indicações E Complicações Atestado (Triagem) Cerclagem Cesárea

Descrição Manual Instrumentos (básico cesário) Procedimento Cone Clássico Descrição Manual Curetagem (normal) Descrição Manual Curetagem (normal - não pós-parto imediato) Manual Curetagem (normal – pós-parto imediato) Curetagem Uterina Fracionada Drenagem de abscesso de mama Drenagem de abscesso de Glândula de Bartholini Esterilizações Tubárias Exerése de cisto clitoriano Exerése de lesão condilomatosa em vulva, vagina e colo uterino Fórceps Descrição Manual Histerectomia total abdominal (HTA) Descrição Manual Histerectomia Total Vaginal (c/ prolapso) + colpoperineoplastia (HTV+CPP) Laparotomia exploratório (LE) (com anexectomia bilateral) Mastectomia Radical Modificada (e Não-modficada) Descrição Manual Miomectomia (e Taquelectomia) Descrição miomectomia e taquelectomia Manual Miomectomia

Miomectomia e taquelectomia Nodulectomia (suspeito de fibroadenoma de mama) Ooforectomia Manual Ooforoplastia Manual Ooforplastia para ovários multipolicísticos Manual Parto Normal Descrição “Manual” Laparotomia exploratória para Prenhez Ectópica Descrição Salpingectomia Manual e indicações 11. Procedimentos: manuais e decrições (cont.) Parto Normal Cordão Circular Escore de Bishop modificado Mecônio Postura vertical - vantagens Procedimento (em holandês) Rotura Uterina Sexo pós o parto e embolia de ar Parto Cesáreo Cesárea - indicações 1. Epidemiologia 2. Condições fetais e indicação de cesariana 2a. Apresentação pélvica 2b. Gestação gemelar 2c. Prematuridade ou baixo peso 2d. Sofrimento fetal agudo

2e. Macrossomia 2f. Situação transversa 2g. Placenta prévia 2h. Descolamento prematuro de placenta com feto vivo 2i. Procidência de cordão 2j. Malformações congênitas 3. Condições maternas e indicação de cesariana 3a. Herpes genital ativo 3b. Infecção pelo HIV 3c. Cesarianas prévias 3d. Outras condições maternas Amniotomia 5.Escala 2009 2.Exames complementares Cardiotocografia Cistometria de infusão Cistos (na mama) Climatério Colposcopia Espermograma FSH (homens) Ginecomastia Hepatite B Mestastases de câncer de mama (rastreamento) Quimoterapia (antes da quimoterapia) Pré-histeroscopia Pré-op Rotina de ambulatório de mastologia Rotina de PE (Leve e Grave) e Eclampsia Rotina de pré-natal

SU e urocultura USG na gestação USG ginecológica Valores laboratoriais normal VDRL 8. Fluxograma: queixa principal, diagnóstico diferencial e tratamento Diabetes Mellitus Hipertensão durante gravidez Lesões de colo uterino Perda de líquido durante a gravidez Sangramento vaginal Dor cólica em BV 2. Abreviações usadas no imip A B C D E F G H I J K L M N O P Q

R S T U V W X Y Z 5. Fisiologia e patologia (incl seminários) A C D E F G H I L M N O P S T U V Abortamento 1.Definição 2.Epidemiologia

3. Etiologia 4.Classificação 5. Diagnóstico diferencial 6.Diagnóstico rápido 7. Ameaça de abortamento Diagnóstico Prognóstico Conduta 8. Abortamento inevitável 8 A. Abortamento incompleto Diagnóstico Conduta 8 B. Abortamento completo Diagnóstico Conduta 8 C. Aborto infectado Diagnóstico Etiologia Conduta no imip Conduta alternativa: 9. Aborto retido Diagnóstico Conduta 10. Aborto habitual Definição Conduta Aborto provocado Acretismo placentário 1.Geral 2.Classificação Placenta acreta

Placenta increta Placenta percreta 3.Etiologia 4.Tratamento Amenorréia Conceito Classificação Anamnese Na amenorréia primária, valorizar Na amenorréia secundária, valorizar Exame físico Geral Na amenorréia primária Na amenorréia secundária Exames complementares Diagnóstico Síndrome hiperprolactinêmica Etiologia Tratamento da síndrome hiperprolactinêmica Insuficiência ovariana prematura Diagnóstico Outros distúrbios Etiologia Síndrome dos ovários policísticos (SOP) Epidemiologia Fisiopatologia da SOP Diagnóstico da SOP Tratamento da SOP Amniorrexe prematura 1. Conceito 2. Epidemiologia

3. Fatores de risco 3.1. Não evitáveis 3.2. Evitáveis 4. Estrutura das membranas ovulares e características de líquido amniótico 5. Etiopatogenia 6. Quadro Clínico 7. Diagnóstico 7.1. Diagnóstico clínico 7.2. Diagnóstico subsidiário 8. Diagnóstico diferencial 9. Conduta 9.1. Descartar a iminência de parto 9.2. Avaliar condições de vitalidade fetal 9.3. Descartar infecção intra-útero 9.4. Conduta obstétrica 9.4.1. Gestação < 24 semanas 9.4.2. Gestação > 24 e < 35 semanas 9.4.3. Gestação > ou = 35 semanas 10. Evidências Corticoterapia, ATB-Terapia, Amnioinfusão, Tocólise e Profilaxia para Estreptococcus Grupo B 10.1. Evidências Corticoterapia 10.2. Antibioticaterapia 10.3. Amnioinfusão na rotura prematura das membranas antes do termo 10.4. Inibição da contratilidade uterina 10.5. Profilaxia para Estreptococcus do Grupo B 11. Prognóstico 12. Complicações 12.1. Infecção intra-amniótica 12.2. Prematuridade 12.3. Sofrimento fetal 12.4. Hipoplasia pulmonar

12.5. Outras complicações Câncer de mama 1. Epidemiologia 1.1.Geral 1.2.Fatores de risco 1.3. Freqüência por quadrantes 1.4. Frequência de acometimento linfonodal por tamanho tumoral 2. Etiopatologia 2.1. Geral 2.2. Carcinogenêse 3. Evolução da doença 3.1. Crescimento tumoral 3.2. Angiogênese 3.3. Disseminação 3.4. Via linfática 3.5. Metástase à distância 4. Diagnóstico - Triagem para pacientes assintomáticas 5. Diagnóstico – Anamnese 6. Diagnóstico - Quadro clínico 7. Diagnóstico - Achados laboratoriais 8. Diagnóstico por imagem 8.1. BIRADS 8.2. Tumor primário 8.3. Doença metastática 8.4. Mamografia 8.5. USG mamária 9. Diagnóstico histo-patológico 10. Estadiamento 10.1. Tumor 10.2. Linfonodos 10.3. Metástase à distância

10.4. Grupamento por estádios 11. Prognóstico 12. Quadro clínico pós-operatório (mastectomia radical modificada) Carcinoma de colo uterino Epidemiologia Geral Fatores de risco Prognóstico Patologia Quadro clínico Diagnóstico Geral Conduta diagnóstico Estadiamento FIGO TNM Tratamento Estádio o (adenocarcinoma in situ!) Estádio Ia (microcarcinoma) Estádio Ia1 (< ou = 3 mm) Estádio Ia2 (> 3 mm até = ou < 5mm) Estádio Ib1 Estádio Ib2 Estádio IIa Estádios IIb, III e IVa Estádio IVb Recorrência Seguimento Conduta no câncer de colo durante gestação Geral Ca in situ e Ia: Ib

II,III e IV Cefaleía após raqui Quadro clínico Conduta Complicações pós – operatório geral e ginecológico 1.O período pós-operatório intermediário Conceito Cuidado da ferida 2.Complicações pos-operatórios Hipertermia precoce Hipertermia após 48 horas Hipertermia após o 3º dia Complicações pulmonares Pacientes de alto risco Atelectasias Pneumonia Complicações vasculares Tromboflebite superficial Trombose venosa profunda Embolia pulmonar Complicações urinárias Oligúria Retenção urinária Choque Geral Quadro clínico Manuseio Descolamento da placenta normalmente inserida 1. Conceito 2.Terminologias paralelas 3.Freqüência

4.Etiologia 5.Fisiopatologia A. Alterações locais (uterinas e placentárias) B. Alterações sistêmicas (coagulopatia e insuficiência renal e/ou hipofisária) 6.Formas clínicas a.Hemorragia oculta B. Hemorragia externa C. Hemoâmnio D. Apoplexia útero-placentária E. Prolapso da placenta F. Descolamento placentário crônico G. Outra classificação 7.Diagnóstico clínico 8.Diagnóstico laboratorial 9.Tratamento Diabetes na gestação Definição Classificação de Priscilla White (1941) Epidemiologia Geral Fatores de risco Fisiopatologia Diabetes Gestacional Prognóstico/repercussões Diagnóstico IMIP Alternativos Diagnóstico e conduta simplificados Exames complementares após diagnostico de Diabetes Avaliação fetal IMIP Alternativas

Tratamento da gestante diabética Objetivo Corticoides (Betametasona) Diabético em uso de hipoglicemiantes Dieta Insulina durante gestação Exercício físico O parto Via do parto Inibição de TPP Prescrição (eIndução) Puerpério IMIP Alternativas Após alta IMIP (????): IMIP (livro): Caso especial: Hipoglicemia Caso especial: cetoacidose diabética na gestação Definição Epidemiologia Prognóstico/complicações Etiopatologia Tratamento Eclampsia Dismenorréia Conceito e incidência Classificação Dismenorreía primária Conceito e Epidemiologia Etiopatogenia

Diagnóstico Tratamento Dismenorréia secundária Geral Causas de dismenorréia secundária Disturbios emocionais pós-parto Pós-Parto Blues Depressão pós-parto (????) Psicose pos-parto (????) Doenças trofoblásticas gestacionais (DTG) 1.Conceito e nomenclatura Geral Classificação 2.Epidemiologia Incidência Fatores de risco 3.Etiopatogenia Geral Origem parental da mola hidatiforme completa Origem parental da mola hidatiforme parcial 4.Anatomia patológica Macroscopia Microscopia 5.Aspectos clínicos Quadro clínico clássico Quadro clínico da mola parcial (MHP) Quadro clínico da mola invasora e do coriocarcinoma 6.Diagnóstico laboratorial 7.Diagnóstico da mola completa 8.Diagnóstico da mola hidatiforme parcial 9.Diagnóstico dos tumores trofoblásticos gestacionais

10. Estadiamento FIGO 11. Diagnóstico diferencial 12. Conduta 13. Prognóstico Gestação prolongada Conceito Epidemiologia Conduta IG entre 40-41 semanas IG entre 41-42 semanas IG > 42 semanas Hepatite B Etiologia Epidemiologia Geral Fatores de risco Diagnóstico e Tratamento Marcadores Rastreamento CDC interpretação dos resultados IMIP interpretação dos resultados e conduta Hiperplasia endometrial Conceito Fatores de risco Histeroscopia Risco para desenvolver CA de endométrio Tratamento Hiperplasia Supra-Renal Congênita Geral Formas Clássica não-perdedora de sal

Clássica perdedora de sal Não-clássica Hipertensão na gestação A.Geral 1. Introdução 2. Classificação da hipertensão arterial na gestação 3. Conceitos 4. Critérios para verificação da pressao arterial na gravidez 5. Diagnóstico diferencial entre PE/HAS Gestacional e HASC 6. Complicações da hipertensão arterial na gravidez B. Hipertensão arterial crônica 6. Tratamento: MgSO4 A. Vantagens B. Apresentações differentes no mercado C. Esquema de Zuspan D. Esquema de Pritchard E. Mecanismo de ação F. Cuidados gerais com MgSO4 G. Níveis séricos de Magnésio Sulfato H. Manifestações de toxicidade I. Monitorização J. Oligúria Emergência hipertensiva D. Iminência de eclâmpsia E. Eclâmpsia 1. Conceito 2. Classificação prognóstica A. Não complicada B. Complicada 3. Conduta: cuidados gerais 4. Terapia anticonvulsiva

5. Tratamento do edema cerebral F. Síndrome HELLP 1. Geral 2. Diagnóstico A. Quadro inicial B. Quadro avançado 3. Diagnóstico diferencial 4. Diagnóstico laboratorial 5. Conduta na síndrome HELLP A. Geral B. Avaliação materno-fetal C. Correção da coagulopatia D. Tratamento da CIVD E. Terapia anticonvulsivante F. Terapia anti-hipertensiva G. Interrupção da gestação 6. Hematoma hepático Conduta G. Hipertensão crônica com Pré-Eclâmpsia sobreposta / HAS Agravada H. Hipertensão gestacional 1. Conceito 2. Tratamento durante pré-natal A. Geral B. Propedêutica laboratorial C. Propedêutica fetal 3. Tratamento gestação a termo HIV Durante gravidez Pré-natal Prescrição HIV e parto

Conduta Prescricção ápos o parto HPV (transmissão vertical) Epidemiologia Bibliografia Indução do parto Indicações Contra-indicações absolutas Contra-indicações relativas Complicações maternas Complicações feto-anexiais Requisitos Métodos de preparo cervical A. Métodos mecânicos Sonda de Foley com balão Laminária Deslocamento das membranas (manobra de Hamilton ou de Coopermann) Amniotomia Estímulos naturais B. Métodos farmacológicos Misoprostol Dimeprostone Hialuronidade Ocitocina Situações especiais Cesárea anterior Prematuridade Polidrâmnio Cesárea eletiva Quando há inexistência de indicações de cesárea Incontinência urinária

Definição Classificação Epidemiologia Geral Fatores de risco Fisiologia Etiologia (causas) Diagnóstico Tratamento Manejo conservador Manejo cirúrgico Infertilidade Mioma uterino Definição Classificação pela localização Epidemiologia Etiopatogenia Patologia Prognóstico Manifestações clínicas Sangramento anormal Dor pélvica Infertilidade Sintomas compressão Manifestações clínicas gerais Diagnóstico diferencial Diagnóstico Tratamento Assintomáticas Sintomáticas Tratamento cirúrgico

Medicamentoso Embolização das artérias uterinas (EAU) Mioma uterino e gravidez Leiomioma uterino e emergências Sangramento Dor aguda e intensa (abdome agudo) Modificações gravídicas gerais e locais do organismo materno A.Modificações gravídicas sistêmicas 1. Postura e deambulação 2.Sistema circulatório Adaptações circulatórios Adaptações circulatórias uteroplacentárias Resultado das modificações 3. Compartimento sangüíneo 4.Pele 5.Metabolismo Fase anabólica Fase catabólica Ganho de peso materno Outros aspectos 6.Sistema urinário 7.Sistema digestivo 8.Sistema respiratório B. Modificações gravídicas locais 1.Útero Consistência Volume Peso Coloração Forma Posição

2. Colo uterino 3.Ovários e trompas 4. Vagina 5. Vulva 6. Mamas Neoplasias Ovarianas 1. Epidemiologia Geral Fatores de risco 2. Fisiopatologia 3. Disseminação do carcinoma ovariano 4. Quadro clínico 5. Diagnóstico 6. Exames complementares 7. Fluxograma 8. Classificação Tumores benignos Tumores malignos* 9. Estadiamento do carcinoma de ovário (FIGO e American Joint Committee On Cancer AJCC) 10. Rotina cirúrgica para estadiamento do carcinoma do ovário 11. Terapia das neoplasia ovarianas epiteliais Geral Resistência à quimioterapia Terapia hormonal Cirurgia de second look Cirurgia de citorreduçao secundária Laporoscópia 12. Neoplasias ovarianas não-epiteliais (terapia) Neoplasias derivadas de células germinativos Neoplasias derivadas do estroma gonadal especializado Neoplasias derivadas do mesênquima não-específico

13. Seguimento 14. Prognóstico 15. Prevenção 16. Screening /rastreamento 17. Developmentos recentes 18. Evidências Parto prolongado Introdução Conceito Fisiológico Parto prolongado Riscos de um parto prolongado A dilatação cervical demora A expulsão demora (= a segunda fase) Etiologia de um parto prolongado Dilatação cervical prolongada Período expulsivo prolongado Fatores que causam que o feto não pode passar pela pélvis Posição fetal anormal A. Posição anormal da cabeça B. Apresentação pélvica C. O feto tem uma posição transversal Bibliografia Poliidramnio 1. Definição 2. Incidência 3. Formas clínicas 3.1 – Aguda 3.2 – Crônica 4. Classificação 5. Etiologia

6. Manifestações clínicas 6.1 Poliidramnia leve 6.2 Poliidramnia moderada ou severa 7. Diagnóstico 7.1. Valores do ILA e a idade gestacional 7.2. Diagnóstico clínico de suspeita 7.3. Diagnóstico de certeza 8. Conduta 8.1. Geral 8.2 Terapêutica específica 9. Via de parto 10. Prognóstico Problemas (infecções) da ferida operatória Epidemiologia de infecçcões da FO Etiologia Fatores locais Fatores gerais Tipos de fios cirúrgicos 1 - Fios absorvíveis 2 - Fios não absorvíveis Diagnóstico Geral Clinico de processo de cicatrização da FO (normal e anormal) Tratamento Finalidade de tratamento As qualidades importantes de um produto eficaz para o tratamento de feridas Escolha de curativo Curativos 1. Soro fisiológico (ou srl ou água destilada) 2. Hidrogel com alginato de sódio [DUOREM GEL, HYDROSOR, INTRASITE GEL, NUGEL]

3. Carvão ativado com prata [ACTISORB PLUS] 4. Sulfadiazina de prata 1% [KINDER, DERMAZINE, PRATAZINE] 5. Filme transparante [BIOCLUSIVE, HIDROFILM, SUPRASORB, TEGADERM] 6. Cobertura de ferimento estéril não-adherente [ADAPTIC, LOMATUELL] 7. Trigilicéridos de cadeia media (TCM) / ácidos graxos essenciais (AGE) [DERMOSAN, TRIGLICERIL CM –AGE, SOMMACARE, DERSANI, AGE DERM] 8. Alginato de cálcio e sódio [ACQUACELL, ALGODERM, KLATOSTAT, SORBALGON, SORBALGON T, SORBSAN, RESTORE CALCICARE, TEGAGEN] 9. Hidrocolóide [COMFEEL, DUODERM, HYDROCOLL, REPLICARE, RESTORE, TEGASORB] 10. Hidropolímero [ALLEVYN, ALLEVYN CAVITY, ELASTO GEL, LYOTOAM, POLYMEM, POLYWIC, TIELLE, TIELLE PLUS] Sífilis Etiologia Epidemiologia Classificação Sífilis primária Sífilis secundária Sífilis latente Sífilis terciária Sífilis na gestação Diagnóstico Sorologia Rastreamento com vdrl (veneral disease research laboratory)* Exames após a confirmação do sífilis IMIP: indicações punção lombar Tratamento Todos os tipos de sífilis com excepção de neurosífilis Pacientes alérgicas a penicilina** Neurossífilis Seguimento Controle de cura Caso especial: Sífilis Congênita

Quadro clínico Diagnóstico Tratamento e exame complementares Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF) 1. Conceito 2. Classificação 3. Epidemiologia 4. Etiopatologia 4. Quadro clínico Geral Trombose Arterial Manifestações Neurológicas Manifestações Dermatológicas Manifestações Cardíacas Manifestações Hematológicas Manifestações Renais SAAF Catastrófica 5. Exames subsidiários 6. Critérios Diagnósticos 6.1. Clínicos 6.2. Laboratoriais 7. Tratamento 7.1. Geral 7.2. Tratamento de perda fetal recorrente 8. Bibliografia Síndrome de Meckel-Gruber Sofrimento fetal aguda Conceito Etiologia As causas de primeiro grupo (problema do corpo de mãe e/ou placenta) Problemas de segundo grupo (problemas fetais)

Sindrome da tensão pré-menstrual Conceito Incidência Etiopatogenia Quadro clínico Sintomas somáticos Sintomas psicológicos Diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamento Medidas gerais Tratamento farmacêutica Trabalho de parto prematuro (TPP) Fatores preditivos do parto prematuro dentro de 1-7 dias Anamnese Exame físico Exames complementares Efeitos colaterais da nifedipina Formas clínicas Diagnóstico rápido Ameaça de parto prematuro Quadro clínico Conduta Início de trabalho de parto prematuro Quadro clínico Conduta Franco trabalho de parto prematuro Quadro clínico Conduta 1. Anamnese e exame físico Anamnese

A. Anamnese em geral 1. Queixa Principal 2. História médica pregressa 3. História familiar 4. História pessoal e social 5. Revisão de sistemas Geral Endócrino Hematopoiético Cabeça Olhos Orelhas Nariz e seios da face Boca/ garganta Pescoço Respiratório Cardíaco Vascular Gastrointestinal Gênito-urinário Músculo-esquelético Reumático Neurológico Pele Psiquiátrico 6. Casos especiais Caracterização da dor Vômito, diarréia e expectoração Febre Edema

Alergia Desânimo, falta de ar, nervosismo Desmaio B. Anamnese ginecológica 1. Anamnese ginecológico em geral a. História menstrual b. História obstétrica c. História ginecológica d. História sexual e. História familiar f. História passada de: 2. Anamnese ginecológico: casos especiais a. Sangramento ANORMAL b. Dor c. Descarga ou corrimento vaginal d. Sintomas pré-menstruais e. Queixas/sintomas da menopausa f. Infertilidade/subfertilidade g. Sintomas urinários: disúria, queimação (ardor as micções), freqüência, urgência h. Massas genitais ou pélvicas 3. Rastreamento de violência contra mulher (Abuse Assesment Screen) Exame físico A.Exame físico em geral Elementos do exame físico Geral - procedimento Estado geral Estado de hidratação Mucosas sinais vitais Medidas antropométricas Biotipo

Geral – descrição Estado geral Estado de hidratação Mucosas Sinais vitais medidas antropométricas Biotipo Cabeça Procedimento Descrição Pescoço Procedimento Descrição Aparelho respiratório e tórax geral Procedimento Descrição Coração Procedimento Descrição Vascular Procedimento Descrição Mamas Abdome Procedimento Descrição Músculo-esquelético Procedimento Descrição Pele e ?? Fâneros Procedimento

Descrição Linfonodos Procedimento Descrição Neurológico Procedimento Descrição Genital Procedimento Descrição Retal Procedimento Descrição B.Exame ginecológico Mamas 1. Mamas - procedimento Inspeção estática Inspecione ambas aréolas e mamilos e compare-os Inspeção dinâmica Palpação com a paciente sentada Palpação com a paciente deitada 2. Mamas - descrição Inspeção estática Inspeção dos mamilos Inspeção dinâmica Palpação (paciente sentada) Palpação (paciente deitada) 3. Exame pélvico: genitália externa Procedimento Descrição 4. Exame especular

Procedimento Descrição Toque bimanual Procedimento Descrição Exame retovaginal Procedimento Descrição Colposcopia 9. Fone Setores Pessoas 13.Fisiologia e doenças (cont.) Anemia falciforme e gestação Epidemiologia Genética Fisiopatologia Formas clínicas Quadro clínico Diagnóstico Fatores predisponentes a falcização Gravidez Placenta Riscos Tratamento geral Tratamento durante gravidez Crise dolorosas Piora da anemia Anomalias da placenta e cordão umbilical A. Geral B.Anomalias da placenta Sistematização do exame USG da placenta

Graus da placenta (classificação de Grannum) USG Valor preditivo de complicações Infartos placentários Lagos venosos Doença Trofoblástica Gestacional Neoplasias primárias da placenta Coriangioma Teratoma Placenta accreta Geral Categorias Placenta prévia Outras anormalidades da placenta Inserção velamentosa do cordão Placenta membranácea Lobo succenturiado Hematoma retroplacentário DPPNI C. Anomalias do cordão umbilical Introdução Cordão curto Cordão longo Circulares de cordão Artéria Umbilical única Hematoma de cordão Formações císticas Neoplasias Anticoncepção hormonal oral e injetável A.Anticoncepcionais orais combinados Geral

Tipo e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Contra-indicações Uso sob supervisão cuidadosa Riscos Benefícios B.Anticoncepcionais orais de progestágenos B1. Progestágeno isolado Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos Benefícios B2. Desogestrel 0,075mg (28cp) C.Anticoncepção oral de emergência Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Efeitos secundários D.Anticoncepcional injetável mensal

Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos e benefícios E.Anticoncepcional injetável trimestral Geral Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos Benefícios Assistência ao trabalho de parto Geral Conceito Objetivos Grau de recomendação Diagnóstico do TP Anamnese e exame obstétrico Fases clínicas do TP Assistência ao 1° período Local Dieta Enema e tricotomia Estimular a deambulação

Partograma Monitorar bem-estar fetal Alívio da dor (não-farmacológicos) Alívio da dor (farmacológico) Amniotomia Ocitocina Suporte contínuo Assistência ao segundo período Conceito Duração do período expulsivo Complicações período expulsivo Monitorização da vitalidade fetal Posicionamento da parturiente Puxos Episiotomia (conceito clássico) Episiotomia (conceito atual) Episiotomia seletiva Redução do trauma perineal Fórceps x vácuo extrator Manual rotation Vácuo extrator Acolhimento do Récem-Nascido Ligadura do cordão umbilical Assistência ao terceiro período Geral Do nascimento ao delivramento Manejo ativo da dequitação Assistência ao quarto período Geral Atonia uterina

Revisão da cavidade uterina Revisão do trajeto ATB profilaxia e pós-parto Profilaxia de acidentes tromboembólicos Antibioticoprofilaxia Puerpério Avaliação da vitalidade fetal intraparto: baseada em evidências 1. Objetivo 2. Introdução 3. História 4. Níveis de evidência 5. Grau de recomendação 6. Conceito sofrimento fetal 7. Auculta fetal intermittente 8. Propedêutica do líquido amniótico 8.1. Aminioscopia 8.2. Aminiotomia 9. Cardiotocografia 9.1. Vantagens e desvantagens 9.2. Condições maternas 9.3. Condições relacionadas a gravidez 9.4. Variações da FCF na ausculta 9.5. Evidências 10. Teste de estimulação sonora 10.1. Geral 10.2. Buzina da marca Kobo 10.3. Evidências 11. Microanálise do sangue fetal 12. Oximetria fetal de pulso 12.1. Geral 12.2. Evidências

13. Espectroscopia de luz próxima ao infra-vermelho 14. Eletrocardiografia fetal 14.1. Geral 14.2. Evidências Câncer do Corpo Uterino A1. Introdução A2. Epidemiologia A3. Patogênese a) Câncer de endométrio estrogênio dependente b) Câncer de endométrio não-estrogênio dependente A4. Fatores de Risco a5. Fatores de Proteção A6. Histologia A7. Clínica a8. Diagnóstico a) Anamnese b) Exame Físico c) Citologia Oncótica d) Biópsia por aspiração endometrial e) Curetagem Uterina f) Utra-sonografia Transvaginal g) Histeroscopia A9. Formas de Disseminação A10. Rastreio de Câncer de Endométrio A11. Estadiamento Clínico A12. Estadiamento Cirúrgico A13. Tratamento a) Geral b) Ia, Ib, G1 e G2 c) Ic e G3 d) IIa

e) IIb f) IIIa g) IIIb h) IVa e IVb g) Metástases h) Recidiva A14. Seguimento B. Sarcomas Uterinos B1. Introdução B2. Diagnóstico B3. Classificação B4. Estadiamento B5. Tipos histológicos a) Leiomiossarcoma b) Tumor Mülleriano Misto Maligno c) Sarcoma de Estroma Endometrial B6. Tratamento Câncer de vulva Estadiamento Ciclo menstrual Historia Duração Nomenclatura Fases Geral (com imagem) O Hipófise(GnRH) e o Ciclo Menstrual Fase folicular Fase lútea Transição lúteo- folicular Ciclo Ovariano Desenvolvimento e forma dos oócitos

Fase Folicular Teoria das 2 células x 2 gonadotrofinas Fase Lútea Alterações endometriais Fase proliferativa Fase secretória Menstruação Alterações da cérvix uterina Alterações mamárias Referências bibliográficas Crescimento Intra-Uterino Restrito (CIUR) 1. Conceito 2. Crescimento Fetal 3. Classificação Tipo I Tipo II Tipo III 4. Etiologia Tipo I Tipo II Tipo III 5. Fisiologia 6. Diagnóstico Risco para CIUR Suspeita de CIUR Provável CIUR 7. Acompanhamento 8. Centralização Fetal 9. Diástole Zero 10. Diástole Reversa 11. Via de parto

Doença inflamatório pélvica aguda (DIPA) Introdução Definição Epidemiologia Geral Alta morbidade Fatores de risco DIPA e anticoncepção Fatores de proteção Etiologia Natureza polimicrobiana Aeróbios e anaeróbios Causas raras Fisiopatologia Geral Salpingite Abscesso tubo-ovariano Geral Classificação de Monif (1990) Quadro clínico Amamnese Exame físico Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Diagnóstico Objetivo Clínico Critérios diagnósticos Considerações do CDC 2006 Exames complementares Exames laboratoriais Exames radiológicos

Videolaparoscopia Diagnóstico Diferencial Tratamento Objetivo Critérios para tratamento hospitalar Medidas gerais Tratamento ambulatorial (CDc 2006) Regime A Regime B Tratamento hospitalar (CDC 2006) Regime A Regime B Regime alternativo Tratamento ciríurgico Indicações Tratamento do parceiro sexual Complicações da doença Seqüelas precoces Seqüelas tardias Prevenção Diabetes e cirurgia Objetivos Fisiopatologia Importância do controle glicêmico Pré-operatório Pós-operatório Manuseio pré-operatório Admissão DM 2 em uso de hipoglicemiante oral DM 2 em uso de insulina DM 1

Manuseio perioperatório Diabetes Mellitus tipo 2 Diabetes Mellitus tipo 1 Manuseio pós-operatório DM 2 em uso de hipoglicemiante oral DM 2 em uso de insulina DM 1 Diagnóstico de gravidez 1) Diagnóstico clínico A) Sinais de presunção B) Sinais de probabilidade C) Sinais de certeza 2) Diagnóstico laboratorial * BETA- HCG 3) diagnóstico ultrassonográfico Idade gestacional Cálculo da idade gestacional Data provável do parto Doença hemolítica perinatal (DHPN) Conceito Histórico O sistema Rh O sistema ABO Aloimunização materna Passagem trans-placentária de sangue fetal Exames Resposta imunológica Primária Secundária Quadro clinico e fisiopatologia Geral

Hemólise Hidropisia fetal Propedêutica materna Não invasiva Invasiva Tratamento Profilaxia Infecções Sexualmente Transmissíveis 1. Epidemiologia 2. Complicações de DSTs: 3. Histórico 4. Úlceras Genitais (Geral) 4.1. Cancro Mole a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Fatores de risco e) Quadro Clínico f) Diagnóstico Diferencial g) Laboratorial h) Tratamento i) Prognóstico 4.2. Herpes Genital a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Modo de Transmissão e) Quadro Clínico f) Fatores Desencadantes g) Gestação h) Diagnóstico

i) Tratamento 4.3. Linfogranuloma Venéreo a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 4.4. Donovanose a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Diagnóstico Diferencial g) Tratamento 5. Cervicites a) Geral b) Agente Etiológica c) Fatores de risco d) Quadro Clínico e) Gestação f) Diagnóstico g) Tratamento 6. Uretrites (geral) 6.1. Gonocócicas a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico

e) Diagnóstico 6.2. Uretrites Não-Gonocócicas a) Agente Etiológica b) Perídoo de incubação c) Quadro Clínico d) Complicações e) Diagnóstico 7. HPV a) Geral b) Período de incubação c) Tipos de HPV d) Formas Clínicas e) Diagnóstico f) Diagnóstico Diferencial g) Tratamento infecção clínica h) Gestação i) Infecção Subclínica pelo HPV j) Rastreio de CA de colo 8. Hepatites Virais (geral) 8.1. Hepatite B a) Geral b) Período de incubação c) Quadro Clínico d) Diagnóstico e) Gestação f) Tratamento g) Prevenção 8.2. Hepatite C a) Geral b) Tempo de incubação

c) População de risco d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Prevenção 9. Outras Doenças Sexualmente Transmissíveis (Geral) 9.1 Molusco Contagioso a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 9.2. Pediculose Pubiana a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 9.3. Escabiose a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Quadro Clínico d) Patognomônico e) Diagnóstico f) Tratamento 10.0 Referências Bibliográficas Endometriose Conceito Historia Epidemiologia

Etiologia Geral Teoria de Implantação e Metastática (Teoria de Sampsom) Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo das Metástases Linfáticas e Venosas) Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo de Implantação Operatória) Metaplasia celômica Transformação de Restos Embrionários Etiopatogenia Fatores genéticos Fatores hormonais Fatores ambientais Fatores imunológicos Fatores Inflamatórios Fatores locais Fatores comportamentais Fatores psicossociais Prevenção Classificação Acosta (1973) American Fertility Society Reviewed (1985) Diagnóstico Geral Quadro clínico 1.Geral 2.Dor 3. Infertilidade 4. Outros sintomas (TGI, TU e pulmões) Exame Ginecológico Métodos Laboratoriais (CA 125) Métodos de Imagem (USG e RNM) USG Transvaginal

RNM Laparoscopia (diagnose) Lesões Endometriose profunda/infiltrativa (Addicionado pelo Arthur) Conceito Tipos Diagnóstico Endometriose ovariana (endometrioma) Conceito Tipos de endometrioma Nódulos de endometriose (adenomiose externa) Endometriose extragenital Geral Trato digestivo Trato urinário Endometriose na adolescência Geral Sintomatologia Diagnóstico – clínico Diagnóstico – Complementar Indicações de laparoscopia em relação à dor Diagnóstico de possibilidade (80% confirma). Diagnóstico de probabilidade (90% confirma) Diagnóstico de alta probabilidade (99% confirma.) Indicações de laparoscopia em relação à infertilidade Endometriose no climatério Geral Diagnóstico Tratamento (geral) Introdução Opções

Escolha do tratamento Objetivos do tratamento Tratamento clínico Geral Objetivos Progestogênios Anticoncepcionais orais Gestrinona Danazol Análogos do GnRH Análogo de GnRH + Add Back Therapy DIU Inibidores da Aromatase Alternativos Tratamento cirúrgico Laparoscopia Endometriose ovariana Lesões peritoneais Conservador x radical Histerectomia total + erradicação dos focos endometrióticos Tratamento combinado Vantagens e desvantagens Quando combinar Evidências Transformação maligna da endometriose Prognóstico/recidiva Esterilidade Fisiologia da Placenta e Líquido Amniótico A. Fisiologia da placenta Placenta Desenvolvimento da placenta

Circulação placentária Circulação fetal Circulação materna Trocas materno-fetais (mecanismos de transferência) Mecanismos de regulação das trocas Endocrinologia da placenta Hormônios placentários Hormônios protéicos Hormônios esteróides Estrógenos Progesterona B. Fisiologia e patologia da líquido amniótico Embriogênese das cavidades amniótica e coriônica Gênese e regulação do LA Geral Principais fontes de LA Produção do LA Reabsorção do LA Estrutura do âmnio Funções do líquido amniótico Relação entre volume do LA e idade gestacional Ultra-sonográfica do líquido amniótico Análise do líquido amniótico Fosfolipídeos Teste de Clements Enzimas Dhl Patologias do líquido amniótico Oligoidrâmnio Poliidrâmnio Formaçao e malformações do sistema genital

Formação do sistema genital Geral Gônadas Estágios iniciais do desenvolvimento: 5a semana Início da 4a semana Cordões sexuais primários: 6a semana Desenvolvimento dos testículos Formação dos ovários Formação dos ductos genitais Formação da vagina Outros Glândulas genitais auxiliares Cistos do ducto de Gartner Desenvolvimento da genitália externa MalFormações Genitais Introdução Epidemiologia e patologia Classificação de Buttram & Gibbons (1979) *Classe I *Classe II *Classe III *Classe IV *Classe V Classe VI Classificação de Rock & Keenan 1992 Anomalias da Vagina - Síndrome Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (Aplasia Mülleriana) Epidemiologia e patologia Diagnóstico Tratamento Anomalias da vagina - Septo Vaginal Transverso Epidemiologia

Sintomas Exame físico Tratamento Septo vaginal longitudinal Geral Diagnóstico Tratamento Hímen Imperfurado Patologia Quadro clínico Exame físico Diagnóstico Tratamento Anomalias cervicais Geral Tratamento Anomalias uterinas Geral *Agenesia e hipoplasia uterina *Útero unicorno *Útero didelfo *Útero bicorno **Útero arqueado **Útero septado Anomalias associadas ao DES Exames complementares Histerossalpingografia (HSG) USG RNM Histeroscopia

Laparoscopia Gestação múltipla Classificação Epidemiologia Importância (riscos) Tipos biológicos Monozigóticos Dizigóticos Adaptações maternas Morbidade materna Diagnóstico Anamnese Exame físico e obstétrico Exames complementares Aspectos fetais Crescimento e desenvolvimento Complicações Assistência pré-natal Objetivo Seguimento Preocupações Assistência ao parto Fatores Período expulsivo Gestações com três ou mais conceptos Incompetência istmo-cervical A. IIC Epidemiologia Etiologia Anamnese Sintomas

Patogenia Geral Causas Diagnóstico Clínico História USG Entre gestações Durante gestação Tratamento B. Cerclagem Histórico Cerclagem profilática Geral Sucesso e falha Cerclagem de emergência Indicação Contraindicações Técnicas MacDonald Shrodkar Transabdominal LASH Riscos Eficácia Controvérsias Rutura de membranas Controvérsias Revisão cochrane Conclusão Mecanismo de parto Considerações gerais

Geral Canal de parto Força Relações útero – fetais Atitude Situação Apresentação Variedade de apresentação Variedades (tipos) Diâmetros ântero-posteriores da cabeça nas várias apresentações Cefálicas (fletidas e defletidas) Pélvicas (incompleta, completa e “de pés”) Córmicas Posição da cabeça Conceito Variações Incidência de variações Altura da apresentação (Planos) DeLee Hodge Introdução Insinuação ou encaixamento Flexão Descida Rotação interna Desprendimento da cabeça Rotação externa Desprendimento do tronco Fases clínicas do parto Partograma Conceito

Importância Vantagens de uso Histórico Fase latente Fase ativa Construção Distócias Geral Parto precipitado (taquitócico) Parada secundária da descida Periódo pélvico prolongado Fase ativa prolongada Parada secundária de dilatação Conclusões Placenta prévia Definição Classificação Epidemiologia Geral Fatores de risco USG Etiologia Diagnóstico clínico Diagnóstico por imagem Ecográfico Ressonância magnética Tratamento Conservador Ativo Pólipo Endometrial Conceito e epidemiologia

Citérios para considerar pólipo lesão maligna primária (precursora) Tratamento Pré-natal História Objetivos do pré-natal Quando iniciar? Primeira consulta pré-natal Identificação da paciente Dados sócio-econômicos Antecedentes pessoais Antecedentes familiares Antecedentes ginecológicos Sexualidade Antecedentes obstétricos Higiene e orientações gerais Queixas mais freqüentes Exame físico Geral Palpação abdominal Vacinação Epidemiologia Geral Indicadores de risco gestacional (Ministério da saúde, 2000) Intervalos dos consultas Consultas subquentes Geral Toque vaginal (escore cervical) Ganho de peso durante gestação USG Exames solictados Lista de exames

HB/Ht Anemias Sífilis Bacteriúria assintomática Teste anti-HIV Toxoplasmose Rubéola Hepatite B Diabetes Infecções genitais Citologia oncótica Pseudo-Hermafroditismo Masculino Etiologia Cínica Formas Puerpério A. Fisiologia Conceito Fenômenos involutivos locais Útero: alterações macroscópicas Útero: alterações microscópicas Vulva e vagina Ovários Parede abdominal e períneo Mamas Modificações gerais no puerpério Aparelho cardiovascular Aparelho digestivo Sistema hematopoético Sistema neuropsíquico

Sistema endócrino e metabolismo B. Patologia Infecciosas Conceito Epidemiologia Etiopatogenia Vulvovaginite e cervicite Endometrite/ endomiometrite Anexite Tromboflebite pélvica Peritonite Infecção do sítio cirúrgico Fasciíte necrotizante Infecção da episiotomia Ingurgitamento mamário Fissuras mamárias Mastite Hemorrágicas Conceito Hemorragias precoces Hemorragias tardias Sífilis Congênita 1. Introdução 2. Histórico 3. Classificação Evolutiva a) Sífilis adquirida b) Sífilis congênita 4. Transmissão Vertical 5. Epidemiologia a) Geral b) Fatores de risco

6. Manifestações Clínicas a) Sífilis Congênita Precoce b) Óbito Fetal (Natimorto) por Sífilis c) Aborto por Sífilis d) Sífilis congênita tardia 7. Avaliação Complementar a) Microscopia b) PCR c) Testes Sorológicos d) Estudo do LCR / Líquor e) Radiografia de Ossos Longos f) Vigilância Epidemiológica 8. Tratamento a) Antibiótica b) Medidas de controle 9. Sífilis x HIV 10. Observações a) Tratamento Adequado b) Falha Terapêutica 11. Bibliografia Toxoplasmose Congênita 1. Introdução 2. Etiopatogenia 3. Epidemiologia da Toxoplasmose a) Prevalência b) Transmissão Materno-Fetal c) Prevalência de soropositividade na gestação d) Fatores Importantes na Transmissão Materno-Fetal e) Incidência da Toxoplasmose congênita f) Susceptibilidade para Toxoplasmose 4. Quadro Clínico Da Toxoplasmose Na Gestante

5. Quadro Clínico: Toxoplasmose Congênita 6. Diagnóstico Sorológico da Toxoplasmose 7. Infecção Materna 8. Infecção Fetal 9. Tratamento de Infecção Materna 10. Tratamento de Infecção Fetal 11. Tratamento na gestante (evidências) 12. Esquemas de Tratamento Preconizados Prevenção da Toxoplasmose 13. Programa de Prevenção 14. Recommendações Diagnóstico rápido Conceito Etiologia Epidemiologia Geral Principais causas de leucorréia no brasil Tratamento em pacientes assintomáticas com diagnóstico laboratorial Vaginose Bacteriana Patologia Epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento (CDC 2006) Tratamento (Brasil - MS 2006) Vaginose Bacteriana Recorrente Geral Tratamento Tratamento – evidências dos estudos (CDC) Candidíase Patologia Epidemiologia

Quadro clínico Diagnóstico Classificação Tratamento (CDC 2006) Tratamento (MS 2006 Brasil) Tratamento – evidências dos estudos (CDC) Tricomoníase Patologia e epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento (CDC 2006) Tratamento (MS 2006 - Brasil) Tratamento – evidências dos estudos (cdc) 3. Anatomia Texto sobre o trato genital feminino Geral 1 - estudo do ovário 2 - Estudo das trompas de falópio ou tubas uterinas 3 - Estudo do útero 4 - estudo da vagina Anatomia de Mama Imagens A. Útero, ovário e as ligamentos B. Músculos do pélvis C.Mama 12.Outros

A. Anticoncepcionais orais combinados Geral Tipo e Composição

Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Contra-indicações Uso sob supervisão cuidadosa:

a) Fatores de risco para tromboembolismo b) Medicamentos que interagem com ACOs Riscos Benefícios Geral Método anticoncepcional reversível mais utilizado no Brasil 20% das mulheres casadas ou unidas em idade fértil Comprimidos com 2 hormônios sintéticos (estrogênio e progestogênio)

Tipo e composição Monofásicos Bifásicos Trifásicos

Mecanismo de ação Inibe a ovulação Torna o muco cervical espesso Altera o endométrio Modifica a contratilidade das tubas uterinas Altera a resposta ovariana às gonadotrofinas

Eficácia

Uso típico ou rotineiro 6 – 8 gestações por 100 mulheres no primeiro ano de uso (1 em cada 17 a 1 em cada 12) Uso correto e consistente 0,1 gestações por 100 mulheres no primeiro ano de uso (1 em cada 1000)

Modo de uso Início Durante o ciclo menstrual Após o parto Amamentando Não amamentando Após aborto Após parar de usar outro método Cartelas subsequentes

Desempenho clínico Adolescentes à 50% de descontinuação nos 3 primeiros meses Adultas à 25 – 50% de descontinuação em 1 ano

Efeitos secundários Náuseas Cefaléia leve Sensibilidade mamária Leve ganho de peso Nervosismo Acne Alterações do ciclo menstrual Alterações do humor

Contra-indicações Neoplasia hormônio-dependente ou suspeita CA de mama declarado ou suspeito Tromboflebite ou doença tromboembólica Doença coronariana, cerebrovascular ou ocular Sangramento uterino anormal não diagnosticado Gravidez confirmada ou suspeita HAS grave Diabetes insulino-dependente grave Fumantes acima dos 35 anos Hepatopatia aguda ou crônica LES Doenças cardiovasculares

Uso sob supervisão cuidadosa Fatores de risco para tromboembolismo Anemia falciforme Excesso de peso Varizes importantes Imobilização Doenças da vesícula biliar Cefaléia hemicraniana Epilepsia, psicose e neuroses graves Esclerose em placas HAS leve ou moderada Insuficiência renal e cardíaca Otosclerose Hiperprolactinemia Diabetes moderado

Medicamentos que interagem com acos Anticonvulsivantes Antibióticos Anti-histamínicos Griseofulvina Metildopa Guanetidina

Riscos Lactantes Fumantes (35+ anos) AVC TVP IAM TU fígado CA colo e mama (?)

Benefícios Prazer sexual Ciclos Menstruais regulares Diminuição do fluxo menstrual Diminuição da dismenorréia e TPM

Diminuem a incidência: Gravidez ectópica CA de endométrio, CA e cistos de ovário DIP

Melhoram:

Acne Seborréia Artrite reumatóide Hirsutismo Retorno imediato da fertilidade

B. Anticoncepcionais orais de progestágenos

B1. Progestágeno isolado Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos Benefícios Geral Pequena dosagem Ideal no período de amamentação

Tipos e composição Noretisterona 0,35mg

35cp

Levonorgestrel 0,030mg

35cp

Linestrenol 0,5mg

28cp

Mecanismo de ação Torna o muco cervical espesso

Inibe a ovulação em cerca de 50% dos ciclos

Eficácia Lactante Uso correto e consistente 0,5 gestações para cada 100 mulheres em um ano Não lactante Uso correto e consistente => alta eficácia Modo de uso Início Durante o ciclo menstrual Após o parto Amamentando Não amamentando Após aborto Após parar de usar outro método Cartelas subsequentes

Desempenho clínico Lactantes à 76,5% de descontinuação em 1 ano: Desejo de trocar de método Alterações menstruais

Efeitos secundários Cefaléia Sensibilidade mamária Alterações no ciclo menstrual: Amenorréia Spotting

Aumento de fluxo Riscos Falha anticoncepcional Maior risco para gravidez ectópica do que as usuárias de ACOCs e DIU, porém menor do que as mulheres que não usam método algum

Benefícios Não interfere na lactação Livre dos efeitos colaterais dos estrogênios Menor risco de efeitos colaterais dos progestogênios em relação aos ACOCs Podem ajudar a prevenir doenças benignas de mama CA de endométrio CA de ovário DIP

B2. Desogestrel 0,075mg (28cp) Eficácia: 0,14 – 0,17 gestações por 100 mulheres em 1 ano

C. Anticoncepção oral de emergência Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Efeitos secundários

Geral OMS => 585.000 mortes maternas/ano

Muitas secundárias ao aborto Prevenção de gestações indesejadas Prevenção de abortos clandestinos

Tipos e composição Progestogênio isolado Levonorgestrel 0,75mg Combinados (Método de Yuzpe) Levonorgestrel 0,25mg Etinilestradiol 0,05mg Levonorgestrel 0,15mg Etinilestradiol 0,03mg Anticoncepção Oral de Emergência

Mecanismo de ação Não está completamete esclarecido Inibição e retardo da ovulação Alteração na função do corpo lúteo Interferência no transporte ovular Interferência na capacitação de espermatozóides !! Interferência na implantação !!

Eficácia Probabilidade de gestação Relação sexual única desprotegida no período fértil Sem anticoncepção de emergência => 8% Com anticoncepção de emergência => 2%

Modo de uso

Início Até 72hs após a relação sexual desprotegida Repetir administração com 12hs

Efeitos secundários Náuseas Vômitos Tontura Fadiga Cefaléia Mastalgia Diarréia dor abdominal irregularidade menstrual

D. Anticoncepcional injetável mensal Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos e benefícios

Geral Estudados por mais de 30 anos Estradiol + progestogênio sintético

Tipos e composição acetato de medroxiprogesterona 25 mg cipionato de estradiol 5mg (MPA + CIP) enantato de noretisterona 50 mg

valerato de estradiol 5 mg (NET + VAL)

acetofenido de dihidroxiprogesterona 150 mg enantato de estradiol 10 mg

Mecanismo de ação Inibe a ovulação Torna o muco cervical espesso Anticoncepcional Injetável Mensal

Eficácia 0,1% a 0,3% de gestações em 1 ano Anticoncepcional Injetável Mensal

Modo de uso Início Durante o ciclo menstrual Após o parto Amamentando Não amamentando Após aborto Após parar de usar outro método Subsequentes aplicação IM a cada 30±3 dias

Desempenho clínico Descontinuação em 1 ano 6,3% a 7,5% por alterações no ciclo menstrual 1,6% a 2,1% por amenorréia*

Efeitos secundários Cefaléia Vertigem Alterações do ciclo menstrual Ganho de peso: Muito menos comuns do que com injetáveis trimestrais

Riscos e benefícios “não existem ainda informações precisas sobre a segurança a longo prazo dessas novas formulações. Por esta razão, recomenda-se, para o uso dos anticoncepcionais injetáveis mensais, os mesmos critérios adotados para os anticoncepcionais orais combinados.’’

E. Anticoncepcional injetável trimestral Geral Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos Benefícios

Geral Progestogênio isolado AMP-D Usado por 14 milhões de mulheres

Mecanismo de ação

Inibe a ovulação Torna o muco cervical espesso

Eficácia 0,3% de gestações em 1 ano

Modo de uso Início Durante o ciclo menstrual Após o parto Amamentando Não amamentando Após aborto Após parar de usar outro método Subsequentes aplicação IM a cada 90±14 dias

Desempenho clínico Descontinuação em 1 e 2 anos Adolescentes => 31,5% / 12,8% Adultas => 50 – 80% / 40 – 60%

Efeitos secundários Alterações do fluxo menstrual Aumento de peso Cefaléia Sensibilidade mamária Desconforto abdominal Alterações de humor

Náuseas Queda de cabelos Diminuição da libido Acne Atraso no retorno da fertilidade Riscos Redução da densidade mineral óssea Alteração do metabolismo lipídico

Benefícios Muito eficaz Prazer sexual Não afeta o leite materno Livre dos efeitos colaterais do estrogênio Diminui a incidência: Gravidez ectópica CA de endométrio DIP Mioma uterino Ajuda a reduzir os sintomas de endometriose Pode Ajudar a prevenir: CA de ovário Anemia ferropriva Frequência de crises convulsivas (epilepsia) Dor e frequência de crises falciformes

Assistência ao trabalho de parto Giordana Braga R1 Felipe Torres R2 Geral – Assistência ao 1º período – 2º período – 3º período – 4º período – ATB profilaxia e pós-parto

1. Geral a) Conceito b) Objetivos c) Grau de recomendação d) Diagnóstico do TP e) Anamnese e exame obstétrico f)

Fases clínicas do TP

2. Assistência ao 1° período a) Local b) Dieta c) Enema e tricotomia d) Estimular a deambulação e) Partograma f)

Monitorar Bem-estar fetal

g) Alívio da dor (Não-Farmacológicos) h) Alívio da dor (Farmacológico) i)

Amniotomia

j)

Ocitocina

k) Suporte contínuo

3. Assistência ao segundo período a) Conceito b) Duração do Período Expulsivo

c) Complicações Período Expulsivo d) Monitorização da Vitalidade Fetal e) Posicionamento f) Puxos g) Episiotomia (Conceito Clássico) h) Episiotomia (Conceito Atual) i)

Episiotomia Seletiva: Geral – Indicação

j)

Redução do Trauma Perineal

k) Fórceps X Vácuo Extrator l)

Vácuo Extrator

m) Acolhimento do Récem-Nascido n) Ligadura do Cordão Umbilical

4. Assistência ao terceiro período a) Geral b) Do nascimento ao Delivramento c) Manejo Ativo da Dequitação

5. Assistência ao quarto período a) Geral b) Atonia Uterina c) Revisão da Cavidade Uterina d) Revisão do Trajeto

6. ATB profilaxia e pós-parto a) Profilaxia de Acidentes Tromboembólicos b) Antibioticoprofilaxia: Profilaxia Estrept. Grupo B - Outras situações c) Puerpério (conceito)

Geral

a) Conceito b) Objetivos c) Grau de recomendação d) Diagnóstico do TP e) Anamnese e exame obstétrico: Geral - Avaliação do risco f)

Fases clínicas do TP

Conceito Parto normal: parto de início espontâneo, baixo risco, durante todo o processo

Objetivos Mãe e criança saudáveis com o mínimo de intervenção compatível com a segurança. (OMS, 1996)

Grau de recomendação A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência C: Relatos de casos (estudos de consistência não controlada) D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou de modelos animais

Diagnóstico do TP ≥ 3 cm de dilatação + 2-3 cont/10 min eficientes 2/15min + 2 sinais destes: -Apagamento cervical - ≥ 3 cm de dilatação - Ruptura espontânea das membranas. (D) (Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2007. ICSI).

Bom diagnóstico: Menos tempo na sala de parto, menos ocitócitos, menos analgesia, mais controle do TP

Anamnese e exame obstétrico Geral - Avaliação do risco

Geral Identif., DUM, IG, dados do TP, Antecedentes Edemas, PA, BCF, Toque, AFU, tônus

Avaliação do risco BCF anormal Falha de progressão Sangramento Apresentação pélvica Malformações, CIUR Diabetes, hipertensão , LES Gestação múltipla Oligoâmnio Gestação prolongada Evidência Nível D

Fases clínicas do TP Primeiro período: dilatação Segundo período: expulsão Terceiro período: dequitação Quarto período: primeira hora depois do parto

Assistência ao 1° período

a) Local b) Dieta c) Enema e tricotomia d) Estimular a deambulação e) Partograma f)

Monitorar Bem-estar fetal

g) Alívio da dor (Não-Farmacológicos) h) Alívio da dor (Farmacológico) i)

Amniotomia

j)

Ocitocina

k) Suporte contínuo

Local Centro Cirúrgico PPP (LDR) : Ambiente arejado, Conforto, privacidade, presença de acompanhante “suítes LDR associou-se a maiores taxas de satisfação materna e redução das intervenções médicas”. (Evidência Nível A) (Home-like versus conventional institutional settings for birth - Cochrane Review, 2007).

Dieta - Líquidos claros e alimentos leves Jejum - se cesárea ou anestesia geral “Jejum não é recomendado de rotina em pacientes de Baixo Risco. Não há evidências da necessidade de restringir ou proibir dieta.” Restrincting oral fluid and food intake during labour (Protocol for a Cochrane Review, 2007)

Enema e tricotomia Enema – NÃO deve ser realizado de rotina (Evidência Nível A) Reveiz L, Gaitán HG, Cuervo LG. Enemas during labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2007

Tricotomia – NÃO é necessária de rotina (Evidência Nível A) Basevi V, Lavender T. Routine perineal shaving on admission in labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2007.

Estimular a deambulação “Posição supina pode ter efeitos fisiológicos adversos p/ mãe, feto e progresso do trabalho de parto” (Evidência Nível B) “A deambulação pode aumentar o controle de seu TP, prover distração e facilitar suporte, interação com o acompanhante, além de reduzir necessidade de analgesia e indicação da cesárea”. (Evidência Nível A) - Encorajar posições mais confortáveis

Partograma “o partograma da OMS claramente diferencia a progressão do trabalho de parto em normal ou anormal e identifica as mulheres que necessitam de intervenção. O seu uso em todas as unidades é recomendado” (Evidência Nível B). (World Health Organization partograph in management of labour. Lancet 1994)

Monitorar bem-estar fetal - Identificar os fetos em risco “recomenda-se a realização de ausculta intermitente em parturientes de baixo risco a cada 15-30 minutos no período de dilatação e a cada cinco minutos no período expulsivo, durante pelo menos 60 segundos”. (Evidência Nível D) (SOGC Clinical Practice Guidelines: Fetal Health Surveillance in Labor, So-ciety of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, 2002.)

Alívio da dor (não-farmacológicos) Empatia Posição confortável Livre deambulação Massagens Hipnose Acunputura

Audioanalgesia Aromaterapia Relaxamento

Alívio da dor (farmacológico) “ analgesia regional com peridural ou técnica combinada (raquidiana e peridural) deve ser empregada, em preferência ao uso de opióides sistêmicos ou analgesia inalatória”. (Evidência Nível A) Assistência ao Trabalho de Parto - Manejo ativo no trabalho de parto

Amniotomia - Não houve evidência sobre a duração do trabalho de parto - Tendência a aumento do risco de uma operação cesariana.

Ocitocina - OMS não recomenda infusão rotineira de ocitocina em parturientes saudáveis

Suporte contínuo Respeito aos desejos e direitos da gestante Apoio: menos medo - mais alívio da dor Doula: “Apoio à gestante e seu companheiro/acompanhante durante o trabalho de parto” (MS, 2003) “As mulheres que tiveram apoio contínuo no intraparto apresentaram menor tendência a necessitar de analgesia e de parto cesárea ou a relatar insatisfação com o parto.” (Evidência Nível A) (Continuous support for women during childbirth, Cochrane Library, Issue 4, 2007.)

Assistência ao segundo período a) Conceito

b) Duração do Período Expulsivo c) Complicações Período Expulsivo d) Monitorização da Vitalidade Fetal e) Posicionamento f) Puxos g) Episiotomia (Conceito Clássico) h) Episiotomia (Conceito Atual) i)

Episiotomia Seletiva: Geral – Indicação

j)

Redução do Trauma Perineal

k) Fórceps X Vácuo Extrator l)

Vácuo Extrator

m) Acolhimento do Récem-Nascido n) Ligadura do Cordão Umbilical

Conceito Friedman (1978): Da descida fetal ao desprendimento do ovóide córmico.

Duração do período expulsivo Ainda não foi realmente determinada ACOG (2000) Primíparas

Mulítiparas

Analgesia

3 horas

Sem Analgesia

2 horas

Analgesia

2 horas

Sem Analgesia

1 horas

Evidência Nível D American College of Obstetricians and Gynecologists. Operative Vaginal Delivery. Washington, DC. American College of Obstetricians and Gynecologists, 2000. ACOG Pratical Bulletin 2000.

Complicações período expulsivo T > 3 horas Primíparas: Corioamninite, endometrite, lacerações, hemorragia Multíparas: Aumento da morbidade materna e fetal How long is too long: Does a prolonged second stage of labor in nulliparous women affect maternal and neonatal outcomes? Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 933-8. 41. Cheng YW, Hopkins LM, Caughey AB.

Monitorização da vitalidade fetal Não se sabe sobre a periodicidade Ausculta antes e após a contração Durante 1 minuto a cada 5 minutos Diferenciar DIP fisiológico e o patológico ACOG Practice Bulletin #70: Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring. Obstet Gynecol 2005; 106. 1453-60 Evidência Nível D

Posicionamento da parturiente Tipos - Posição Lateral e Vertical - Parto na Água

Tipos 1. Talha litotômica (Laborie Duncan) Parto operatório

2. Posição Lateral (Sims) Redução da sensação de dor Melhor retorno venoso Redução de alteração do BCF

3. Posição Vertical

Posição Lateral e Vertical Lateral mais confortável Redução de alterações do BCF Redução de Dor Grave Redução de Episiotomia Maior perda de Sangue Evidência Nível A Position for women during second stage of labour. (Cochrane Review). In The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Oxford: Update Software. 44. Gupta JK, Hofmeyr GJ

Parto na Água Melhora da dor Sem evidência clínica de efeitos benéficos durante o período expulsivo Desejo da Paciente Evidência Nível D Position for women during second stage of labour. (Cochrane Review). In The Cochrane Library, 2007 Issue 4. Oxford: Update Software. 44. Gupta JK, Hofmeyr GJ

Puxos Geral - Puxos Precoces - Puxos Tardios

Geral Utilização da musculatura perineal Pressão da apresentação sobre o assoalho pélvico

Sensação de Preenchimento Retal (desejo de evacuar)

Puxos Precoces Após Completa Dilatação -Reduzem o período expulsivo -Maior Chance de lacerações

Puxos Tardios Paciente sente Vontade -Menor chance de Aplicação de Fórceps -Menor chance de cesariana Evidência Nível D

Episiotomia (conceito clássico) Também veja: Episiotomia (Conceito Atual) - Episiotomia Seletiva: Geral – Indicação

Facilitar o Parto Diminuir lesões perineais Diminuir chance de distopias genitais Usar de rotina Episiotomy for vaginal birth. In: The Cochrane Library, Issue 1, 2007. Oxford: Update Software. Carroli G, Belizan J.

Episiotomia (conceito atual) Também veja: Episiotomia (Conceito Clássico) - Episiotomia Seletiva: Geral – Indicação

Não deve ser usada de rotina

Episiotomia Seletiva: Menos trauma posterior Mais trauma anterior Mais fácil correção Não altera chance de distopias Evidência Nível A

Addicionado pelo Arthur: Routine episiotomy has not been demonstrated to be an effective way to shorten the second stage of labour.In the uncommon case where the perineum is preventing delivery, na episiotomy may expedite a vaginal birth. This has not been examined in any prospective studies. Episiotomy has also not been proven an essential part of na assisted vaginal birth, as it does not reduce and may increase the incidence of maternal trauma. Midline episiotomies have been found to increase the risk of third- and fourth-degree tears in spontaneous deliveries as well as operative deliveries. Recommendation: Routine episiotomy is not necessary for an assisted vaginal birth. (II-1E) (SOGC c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e s No. 148, August 2004)

Episiotomia seletiva Geral – Indicação Também veja: Episiotomia (Conceito Clássico) - Episiotomia (Conceito Atual)

Geral Maior chance de lacerações (Primíparas) 1° grau: podem não ser suturadas 2° e 3° graus: devem ser suturadas. Na posição vertical são mais comuns anteriormente Na posição de joelhos e em decúbito dorsal mais comuns posteriormente Deve ser reparada com sutura contínua (TAMBÉM DE PELE????)

Indicação Quando fazer? -Parto pré-termo (ATÉ UMA IG DE QUANTAS SEMANAS E PORQUE??) -Parto pélvico -Macrossomia -Ameaça de laceração de terceiro grau (parede anterior) -Aplicação de fórceps

Redução do trauma perineal Não alteram as chances de trauma perineal -Massagem no Períneo -Manobras de Ritgen -Compressas Mornas -“Hand on Hand off” Evidência Nível A: Escolha do obstetra e da paciente

Fórceps x vácuo extrator Exaustão Materna Período Expulsivo Prolongado Prolapso de Cordão DPPNI Eclâmpsia Cardiopatias Evidência Nível D

Manual rotation Adicionado pelo Arthur

Geral The purpose of manual rotation is the same as for forceps rotation: to turn the fetal head to an occiput anterior position, thus making the presenting diameter of the fetal head smaller. If rotation to na occiput anterior position is not occurring spontaneously, then manual rotation alone or in conjunction with an instrumental birth may facilitate vaginal delivery. Manual rotation can be used alone or it can be followed by forceps or vacuum. Table 3 outlines techniques for manual rotation. Although no studies exist on its effectiveness and potential complications, anecdotal evidence suggests that effectiveness is high, complications are low, and the pain experienced is about the same as for cervical examination.

Table 3. Techniques for Manual Rotation Technique No. 1 1. The entire hand is placed in the woman’s vagina with the palm up. 2. The fetal head is flexed and slightly dislodged. 3. The occiput is rotated anteriorly by pronation or supination of the forearm. 4. The fetal head may need to be held in place for a few contractions or until the application of a vacuum or forceps is completed.

Technique No. 2 1. The fingers may be placed along the lambdoid sutures. 2. Using mild pressure and a dialling motion, the fetal head can be rotated to an occiput anterior position. 3. The fetal head may need to be held in place for a few contractions or until the application of a vacuum or forceps is completed.

Recommendation 2. Manual rotation may be used alone or in conjunction with instrumental birth with little or no increased risk to the pregnant woman or to the fetus. (III-B)

Vácuo extrator Mais Fácil de Usar Reduz Morbidade Materna Risco de Cefalohematoma Risco de Hemorragia Retiniana Evidência Nível A

Acolhimento do Récem-Nascido Aspiração Não é Necessária RN terno, choro espontâneo Respira espontaneamente Tônus adequado LA claro Aquecimento Secagem Contato Pele a Pele Evidência Nível A Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meconium-stained neonates before delivery of their shoulders: multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2004; 14-20; 364: 597-602. Vain NE, Szyld EG, Prudent LM, Wiswell TE, Aguilar AM, Vivas NI.

Ligadura do cordão umbilical Clampeamento Tardio do Cordão Retardo de 2 minutos (20-30ml/Kg) Melhora do Hematócrito Melhora da Ferritina Diminuição do Risco de Anemia

Late vs early clamping of the umbilical cord in full-term neonates: systematic review and meta-analysis of controlled trials. JAMA 2007 21; 297: 1241-52. Hutton EK, Hassan ES

Assistência ao terceiro período a) Geral b) Do nascimento ao Delivramento c) Manejo Ativo da Dequitação Geral Do nascimento ao Delivramento Descolamento da placenta do leito uterino Descolamento central ou marginal Tempo em torno de 30 minutos Prolongado > 30 minutos

Do nascimento ao delivramento Hemorragia (> 500ml) Retenção de Placenta e Anexos Tração Controlada do Cordão Revisão da placenta e anexos (Mandatória) Vantagem na Conduta Ativa

Manejo ativo da dequitação Geral Volume de Sangue Perdido (> 500ml) Ligadura precoce (Isoimunização, HIV, SFA) Não Clampear porção materna do cordão (??????) Uso de Ergotamina (Metergin) – Náuseas e Vômitos Massagem Uterina X Conduta Expectante Uso de Misoprostol oral ou sublingual

Evidência Nivel A

Ocitocina (10UI) Melhor efeito que ergotamina e o misoprostol Mais barato, menos efeitos colaterais Mais efetivo quando associado a ergotamina (vômitos) Usar após desprendimento ou após dequitação (?) Evidência Nível A Cotter A, Ness A, Tolosa J. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2007. Oxford: Update Software.r 2007

Assistência ao quarto período a) Geral b) Atonia Uterina c) Revisão da Cavidade Uterina d) Revisão do Trajeto Geral Após Dequitação da Placenta: Duração de 1 – 2 horas Globo de Segurança Pinard Maior risco de Hemorragia (Ocitocina) Correção de lacerações

Atonia uterina *Situação Grave Conduta: -Acesso Venoso Calibroso -Reserva de Sangue -Débito Urinário

-Massagem Uterina -Ocitocina (20UI – 20-30 gotas/min) -Misoprostol oral ou retal -Ligadura de Hipogástricas -Histerectomia

Revisão da cavidade uterina Não Há Evidência de sua Realização Mesmo para Cicatriz de Cesariana (evidênia Nível B)

Revisão do trajeto Suspeita de Hemorragia não-decorrente de hipotonia uterina (Evidência Nível D) Silberstein T, Wiznitzer A, Katz M, Friger M, Mazor M. Routine revision of uterine scar after cesarean section: has it ever been necessary?Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1998; 78: 29-32.

ATB profilaxia e pós-parto a) Profilaxia de Acidentes Tromboembólicos b) Antibioticoprofilaxia: Profilaxia Estrept. Grupo B - Outras situações c) Puerpério (conceito) Profilaxia de acidentes tromboembólicos Não está Indicada

Fatores Associados: -Obesidade Mórbida -Trombofilias -Imobilização Prolongada -Condições pré – existentes

Evidência Nível D

Antibioticoprofilaxia Profilaxia Estrept. Grupo B - Outras situações

Profilaxia para Estreptococcus do Grupo B Pencilina Benzatina Gestantes Colonizadas ( 35 -37 semanas ) Cultura Não Realizada + Fator de Risco Fatores de risco: -Amniorrexe + 18 h -Prematuridade -Febre Materna durante TP -Sepse Neonatal Anterior Evidência Nível B / D Lumbiganon P, Thinkhamrop J, Thinkhamrop B, Tolosa JE. Vaginal chlorhexidine during labour for preventing maternal and neonatal infections (excluding Group B Streptococcal and HIV) (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2007. Oxford: Update Software.

Outras situações Sem evidências em Outras Situações (Cardiopatias) Não usar em parto Operatório Não usar Clorexidina

Puerpério Imediato: 2 horas até 10º dia Tardio: 11º - 45º dia Remoto: a partir do 45º dia

Avaliação da vitalidade fetal intraparto: baseada em evidências Alex Sandro Rolland de Souza Maio, 2008 Conteúdo versão 3.50* Contuédo Alternativo 1. Geral 2. Obstetrícia A. Geral 1. Exames Utilizados 2. Prescrições 3. Rotinas no IMIP pré- e pós-parto 4. Fluxogramas B. Gravidez 1. Fisiologia da gravidez 2. Patiologia na gravidez 3. Conduta e procedimentos na gravidez (excl o parto) C. Parto Normal 1. Fisiologia 2. Patologia 3. Descrições e manuais dos procedimentos D. Cesárea 1. Indicações 2. Descrição 3. Manual do procedimento 4. Complicações E. Puerpério 3. Ginecologia A. Geral 1. Exames Utilizados 2. Prescrições

3. Rotinas no IMIP 4. Fluxogramas B. Fisiologia C. Patologia D. Descrições e manuais dos procedimentos Pela ordem 12. Protolos /Rotina nos setores Rotina no Ambulatório Ginecológico Anamnese Rotina no Ambulatório de Mastologia Anamnese BIRADS Rotina no banco de leite humano Desmame no 6º mês da vida Leite artificial (criança não mama) e desmame Relactação Critérios e observações gerais para doação e estoque de leite Coletar leite /ordenhar Conservar leite coletado (validade) Consumir o leite humano Rotina no 4o CAM PE Grave Rotina na Ginecologia (sexto andar) Admissão duma paciente nova Diabetes e cirurgia Rotina no caso de mola / DTG Pre-operatório Preparo para tomografia – paciente alérgico Profilaxia da endocardite e TVP/TEP Rotina na Junta (Ginecologia – Ambulatório) Rotina de neonatologia no pré-parto

APGAR VIG e QH Formulas Prescriçãoes Rotina no Pré-Parto Rotina no Puérperio Rotina no SIGO Rotina na triagem Estupro (após) / violência sexual 10.Prescrições 2A. Indicação alfabética A B C D E F G H I L M N O P R S T V Prescrição no dia antes da cirurgia ginecológica

Prescrição pós-cirurgica ginecológica (imediato) Prescrição pós-parto normal Prescrição pós-cesárea (pós-operatório imediato) Prescrição pós-cesárea (24-48 horas) Abortamento de repetição (e gravidez nova) Abscesso Tubo-Ovariano Abscesso de mama Acne (e pílula anticoncepcional) Anticoncepcional hormonal oral (ACHO) / pílula anticoncepcional Alergia ao remedio (reação alérgica) Amniorexe Anemia Anemia falciforme Anticoncepção de emergência / morning after pill / pílula dia depois Anti-depressiva Vacinação contra Têtano Asma (crise) Atrofia mucosa vagina Bartholinite Bacturia Assintomática Candidíase Inguinal Candíase Mamilar Candidiase ungueal Candidíase vaginal Cefaleía pós-punção lombar Celulite Cisto ovariano simples Climatério: queixas vasomotores Coagulopatia Coalescência de nimfas/lábios pequenos

Constipação Corioamnionite Corticoide (desmama) Curetagem Diabetes Dilatar o colo (durante TP) DIPA Dismenorréia Doença Trofoblástica Gestacional (DTG) Dor cólica (na Triagem) Dor continua (p. Ex. Cefaléia) (na Triagem) Eclâmpsia Edema aguda de pulmão Endocardite (profilaxia) Endometrite (pós-parto) Endometriose Erisipela Escabiose Pós-estupro (violência sexual) Febre reumática + lesão de válvula Fissura mamilar profunda Fluxo reduzido Gardnarella vaginalis Gonerreia Granuloma de cúpula vaginal Gravidez (3 meses antes até IG 16-20 sem) HELLP-síndrome Herpes Genital Herpes Zoster Hiperêmesis gravídica

Hiperplasia simples do endométrio Hipertensão pré-parto/ durante gravidez Hipertensão pós-parto HIV Íleo paralítica (pós-cirúrgica) Imaturidade pulmonar (IG > 24 e < 35 sem) Inibir produção do leite Indução do parto Ingurgitamento (de mama) Insuficiência Cardíaca Fetal ITU HPV Mastalgia prë-menstrual (MPM) Mastite Menorragia / sangramento genital (não gravida) Ociticina para induzir com aborto (incompleto, retido, infectado) Ocitocina intra-parto PE grave (pré-parto) e PE Leve (paciente em TP franco) PE-grave (pós-Cesárea) PE-grave (pós-parto normal) PE Leve (sem TP franco) Pielonefrite Pirose Pneumonia Possibilidade de sensibilização de anticorpos anti-Rh (mãe Rh -, RN Rh+) Preparo intestinal para USG Prurido pós morfina Puderdade precoce Reposição hormonal SAAF

Sindrôme de ovários policísticos Toxoplasmose TPM / Síndrome Pre-Menstrual Trabalho de parto + historia de sepse numa gravidez anterior TPP Tricomoníase Trombose (profilaxia e tratamento) Vermes 2B. Medicamento - Alfabético A B C D E F G H I K L M N O P R S T V 2C. Drogas na gravidez Introdução geral

Categorias Drogas sorteadas por tipo/indicação Anticoagulantes Anticonvulsivantes Antihistamínicos Antiinflamatórios Não-Hormonais Antimicrobianos (Também Veja: Antivirais E Tuberculostáticos) Antivirais (Drogas) Cardiovasculares Citostáticos Drogas Lícitas E Ilícitas Hormônios (Drogas Para) Sistema Nervoso Central Vacinas, Serums E Toxoides Vitaminas Outras Drogas E Substâncias 2d. Drogas na lactação Recomendações sobre uso de fármacos durante a amamentação Alfabético 4. Procedimentos: descrições e manuais AMIU Manual: Indicações, Contra-Indicações E Complicações Atestado (Triagem) Cerclagem Cesárea Descrição Manual Instrumentos (básico cesário) Procedimento Cone Clássico

Descrição Manual Curetagem (normal) Descrição Manual Curetagem (normal - não pós-parto imediato) Manual Curetagem (normal – pós-parto imediato) Curetagem Uterina Fracionada Drenagem de abscesso de mama Drenagem de abscesso de Glândula de Bartholini Esterilizações Tubárias Exerése de cisto clitoriano Exerése de lesão condilomatosa em vulva, vagina e colo uterino Fórceps Descrição Manual Histerectomia total abdominal (HTA) Descrição Manual Histerectomia Total Vaginal (c/ prolapso) + colpoperineoplastia (HTV+CPP) Laparotomia exploratório (LE) (com anexectomia bilateral) Mastectomia Radical Modificada (e Não-modficada) Descrição Manual Miomectomia (e Taquelectomia) Descrição miomectomia e taquelectomia Manual Miomectomia Miomectomia e taquelectomia Nodulectomia (suspeito de fibroadenoma de mama) Ooforectomia Manual Ooforoplastia

Manual Ooforplastia para ovários multipolicísticos Manual Parto Normal Descrição “Manual” Laparotomia exploratória para Prenhez Ectópica Descrição Salpingectomia Manual e indicações 11. Procedimentos: manuais e decrições (cont.) Parto Normal Cordão Circular Escore de Bishop modificado Mecônio Postura vertical - vantagens Procedimento (em holandês) Rotura Uterina Sexo pós o parto e embolia de ar Parto Cesáreo Cesárea - indicações 1. Epidemiologia 2. Condições fetais e indicação de cesariana 2a. Apresentação pélvica 2b. Gestação gemelar 2c. Prematuridade ou baixo peso 2d. Sofrimento fetal agudo 2e. Macrossomia 2f. Situação transversa 2g. Placenta prévia 2h. Descolamento prematuro de placenta com feto vivo 2i. Procidência de cordão

2j. Malformações congênitas 3. Condições maternas e indicação de cesariana 3a. Herpes genital ativo 3b. Infecção pelo HIV 3c. Cesarianas prévias 3d. Outras condições maternas Amniotomia 5.Escala 2009 2.Exames complementares Cardiotocografia Cistometria de infusão Cistos (na mama) Climatério Colposcopia Espermograma FSH (homens) Ginecomastia Hepatite B Mestastases de câncer de mama (rastreamento) Quimoterapia (antes da quimoterapia) Pré-histeroscopia Pré-op Rotina de ambulatório de mastologia Rotina de PE (Leve e Grave) e Eclampsia Rotina de pré-natal SU e urocultura USG na gestação USG ginecológica Valores laboratoriais normal VDRL

8. Fluxograma: queixa principal, diagnóstico diferencial e tratamento Diabetes Mellitus Hipertensão durante gravidez Lesões de colo uterino Perda de líquido durante a gravidez Sangramento vaginal Dor cólica em BV 2. Abreviações usadas no imip A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V

W X Y Z 5. Fisiologia e patologia (incl seminários) A C D E F G H I L M N O P S T U V Abortamento 1.Definição 2.Epidemiologia 3. Etiologia 4.Classificação 5. Diagnóstico diferencial 6.Diagnóstico rápido 7. Ameaça de abortamento Diagnóstico

Prognóstico Conduta 8. Abortamento inevitável 8 A. Abortamento incompleto Diagnóstico Conduta 8 B. Abortamento completo Diagnóstico Conduta 8 C. Aborto infectado Diagnóstico Etiologia Conduta no imip Conduta alternativa: 9. Aborto retido Diagnóstico Conduta 10. Aborto habitual Definição Conduta Aborto provocado Acretismo placentário 1.Geral 2.Classificação Placenta acreta Placenta increta Placenta percreta 3.Etiologia 4.Tratamento Amenorréia Conceito

Classificação Anamnese Na amenorréia primária, valorizar Na amenorréia secundária, valorizar Exame físico Geral Na amenorréia primária Na amenorréia secundária Exames complementares Diagnóstico Síndrome hiperprolactinêmica Etiologia Tratamento da síndrome hiperprolactinêmica Insuficiência ovariana prematura Diagnóstico Outros distúrbios Etiologia Síndrome dos ovários policísticos (SOP) Epidemiologia Fisiopatologia da SOP Diagnóstico da SOP Tratamento da SOP Amniorrexe prematura 1. Conceito 2. Epidemiologia 3. Fatores de risco 3.1. Não evitáveis 3.2. Evitáveis 4. Estrutura das membranas ovulares e características de líquido amniótico 5. Etiopatogenia 6. Quadro Clínico

7. Diagnóstico 7.1. Diagnóstico clínico 7.2. Diagnóstico subsidiário 8. Diagnóstico diferencial 9. Conduta 9.1. Descartar a iminência de parto 9.2. Avaliar condições de vitalidade fetal 9.3. Descartar infecção intra-útero 9.4. Conduta obstétrica 9.4.1. Gestação < 24 semanas 9.4.2. Gestação > 24 e < 35 semanas 9.4.3. Gestação > ou = 35 semanas 10. Evidências Corticoterapia, ATB-Terapia, Amnioinfusão, Tocólise e Profilaxia para Estreptococcus Grupo B 10.1. Evidências Corticoterapia 10.2. Antibioticaterapia 10.3. Amnioinfusão na rotura prematura das membranas antes do termo 10.4. Inibição da contratilidade uterina 10.5. Profilaxia para Estreptococcus do Grupo B 11. Prognóstico 12. Complicações 12.1. Infecção intra-amniótica 12.2. Prematuridade 12.3. Sofrimento fetal 12.4. Hipoplasia pulmonar 12.5. Outras complicações Câncer de mama 1. Epidemiologia 1.1.Geral 1.2.Fatores de risco 1.3. Freqüência por quadrantes

1.4. Frequência de acometimento linfonodal por tamanho tumoral 2. Etiopatologia 2.1. Geral 2.2. Carcinogenêse 3. Evolução da doença 3.1. Crescimento tumoral 3.2. Angiogênese 3.3. Disseminação 3.4. Via linfática 3.5. Metástase à distância 4. Diagnóstico - Triagem para pacientes assintomáticas 5. Diagnóstico – Anamnese 6. Diagnóstico - Quadro clínico 7. Diagnóstico - Achados laboratoriais 8. Diagnóstico por imagem 8.1. BIRADS 8.2. Tumor primário 8.3. Doença metastática 8.4. Mamografia 8.5. USG mamária 9. Diagnóstico histo-patológico 10. Estadiamento 10.1. Tumor 10.2. Linfonodos 10.3. Metástase à distância 10.4. Grupamento por estádios 11. Prognóstico 12. Quadro clínico pós-operatório (mastectomia radical modificada) Carcinoma de colo uterino Epidemiologia Geral

Fatores de risco Prognóstico Patologia Quadro clínico Diagnóstico Geral Conduta diagnóstico Estadiamento FIGO TNM Tratamento Estádio o (adenocarcinoma in situ!) Estádio Ia (microcarcinoma) Estádio Ia1 (< ou = 3 mm) Estádio Ia2 (> 3 mm até = ou < 5mm) Estádio Ib1 Estádio Ib2 Estádio IIa Estádios IIb, III e IVa Estádio IVb Recorrência Seguimento Conduta no câncer de colo durante gestação Geral Ca in situ e Ia: Ib II,III e IV Cefaleía após raqui Quadro clínico Conduta Complicações pós – operatório geral e ginecológico 1.O período pós-operatório intermediário

Conceito Cuidado da ferida 2.Complicações pos-operatórios Hipertermia precoce Hipertermia após 48 horas Hipertermia após o 3º dia Complicações pulmonares Pacientes de alto risco Atelectasias Pneumonia Complicações vasculares Tromboflebite superficial Trombose venosa profunda Embolia pulmonar Complicações urinárias Oligúria Retenção urinária Choque Geral Quadro clínico Manuseio Descolamento da placenta normalmente inserida 1. Conceito 2.Terminologias paralelas 3.Freqüência 4.Etiologia 5.Fisiopatologia A. Alterações locais (uterinas e placentárias) B. Alterações sistêmicas (coagulopatia e insuficiência renal e/ou hipofisária) 6.Formas clínicas a.Hemorragia oculta

B. Hemorragia externa C. Hemoâmnio D. Apoplexia útero-placentária E. Prolapso da placenta F. Descolamento placentário crônico G. Outra classificação 7.Diagnóstico clínico 8.Diagnóstico laboratorial 9.Tratamento Diabetes na gestação Definição Classificação de Priscilla White (1941) Epidemiologia Geral Fatores de risco Fisiopatologia Diabetes Gestacional Prognóstico/repercussões Diagnóstico IMIP Alternativos Diagnóstico e conduta simplificados Exames complementares após diagnostico de Diabetes Avaliação fetal IMIP Alternativas Tratamento da gestante diabética Objetivo Corticoides (Betametasona) Diabético em uso de hipoglicemiantes Dieta Insulina durante gestação

Exercício físico O parto Via do parto Inibição de TPP Prescrição (eIndução) Puerpério IMIP Alternativas Após alta IMIP (????): IMIP (livro): Caso especial: Hipoglicemia Caso especial: cetoacidose diabética na gestação Definição Epidemiologia Prognóstico/complicações Etiopatologia Tratamento Eclampsia Dismenorréia Conceito e incidência Classificação Dismenorreía primária Conceito e Epidemiologia Etiopatogenia Diagnóstico Tratamento Dismenorréia secundária Geral Causas de dismenorréia secundária Disturbios emocionais pós-parto

Pós-Parto Blues Depressão pós-parto (????) Psicose pos-parto (????) Doenças trofoblásticas gestacionais (DTG) 1.Conceito e nomenclatura Geral Classificação 2.Epidemiologia Incidência Fatores de risco 3.Etiopatogenia Geral Origem parental da mola hidatiforme completa Origem parental da mola hidatiforme parcial 4.Anatomia patológica Macroscopia Microscopia 5.Aspectos clínicos Quadro clínico clássico Quadro clínico da mola parcial (MHP) Quadro clínico da mola invasora e do coriocarcinoma 6.Diagnóstico laboratorial 7.Diagnóstico da mola completa 8.Diagnóstico da mola hidatiforme parcial 9.Diagnóstico dos tumores trofoblásticos gestacionais 10. Estadiamento FIGO 11. Diagnóstico diferencial 12. Conduta 13. Prognóstico Gestação prolongada Conceito

Epidemiologia Conduta IG entre 40-41 semanas IG entre 41-42 semanas IG > 42 semanas Hepatite B Etiologia Epidemiologia Geral Fatores de risco Diagnóstico e Tratamento Marcadores Rastreamento CDC interpretação dos resultados IMIP interpretação dos resultados e conduta Hiperplasia endometrial Conceito Fatores de risco Histeroscopia Risco para desenvolver CA de endométrio Tratamento Hiperplasia Supra-Renal Congênita Geral Formas Clássica não-perdedora de sal Clássica perdedora de sal Não-clássica Hipertensão na gestação A.Geral 1. Introdução 2. Classificação da hipertensão arterial na gestação

3. Conceitos 4. Critérios para verificação da pressao arterial na gravidez 5. Diagnóstico diferencial entre PE/HAS Gestacional e HASC 6. Complicações da hipertensão arterial na gravidez B. Hipertensão arterial crônica 6. Tratamento: MgSO4 A. Vantagens B. Apresentações differentes no mercado C. Esquema de Zuspan D. Esquema de Pritchard E. Mecanismo de ação F. Cuidados gerais com MgSO4 G. Níveis séricos de Magnésio Sulfato H. Manifestações de toxicidade I. Monitorização J. Oligúria Emergência hipertensiva D. Iminência de eclâmpsia E. Eclâmpsia 1. Conceito 2. Classificação prognóstica A. Não complicada B. Complicada 3. Conduta: cuidados gerais 4. Terapia anticonvulsiva 5. Tratamento do edema cerebral F. Síndrome HELLP 1. Geral 2. Diagnóstico A. Quadro inicial B. Quadro avançado

3. Diagnóstico diferencial 4. Diagnóstico laboratorial 5. Conduta na síndrome HELLP A. Geral B. Avaliação materno-fetal C. Correção da coagulopatia D. Tratamento da CIVD E. Terapia anticonvulsivante F. Terapia anti-hipertensiva G. Interrupção da gestação 6. Hematoma hepático Conduta G. Hipertensão crônica com Pré-Eclâmpsia sobreposta / HAS Agravada H. Hipertensão gestacional 1. Conceito 2. Tratamento durante pré-natal A. Geral B. Propedêutica laboratorial C. Propedêutica fetal 3. Tratamento gestação a termo HIV Durante gravidez Pré-natal Prescrição HIV e parto Conduta Prescricção ápos o parto HPV (transmissão vertical) Epidemiologia Bibliografia Indução do parto

Indicações Contra-indicações absolutas Contra-indicações relativas Complicações maternas Complicações feto-anexiais Requisitos Métodos de preparo cervical A. Métodos mecânicos Sonda de Foley com balão Laminária Deslocamento das membranas (manobra de Hamilton ou de Coopermann) Amniotomia Estímulos naturais B. Métodos farmacológicos Misoprostol Dimeprostone Hialuronidade Ocitocina Situações especiais Cesárea anterior Prematuridade Polidrâmnio Cesárea eletiva Quando há inexistência de indicações de cesárea Incontinência urinária Definição Classificação Epidemiologia Geral Fatores de risco Fisiologia

Etiologia (causas) Diagnóstico Tratamento Manejo conservador Manejo cirúrgico Infertilidade Mioma uterino Definição Classificação pela localização Epidemiologia Etiopatogenia Patologia Prognóstico Manifestações clínicas Sangramento anormal Dor pélvica Infertilidade Sintomas compressão Manifestações clínicas gerais Diagnóstico diferencial Diagnóstico Tratamento Assintomáticas Sintomáticas Tratamento cirúrgico Medicamentoso Embolização das artérias uterinas (EAU) Mioma uterino e gravidez Leiomioma uterino e emergências Sangramento Dor aguda e intensa (abdome agudo)

Modificações gravídicas gerais e locais do organismo materno A.Modificações gravídicas sistêmicas 1. Postura e deambulação 2.Sistema circulatório Adaptações circulatórios Adaptações circulatórias uteroplacentárias Resultado das modificações 3. Compartimento sangüíneo 4.Pele 5.Metabolismo Fase anabólica Fase catabólica Ganho de peso materno Outros aspectos 6.Sistema urinário 7.Sistema digestivo 8.Sistema respiratório B. Modificações gravídicas locais 1.Útero Consistência Volume Peso Coloração Forma Posição 2. Colo uterino 3.Ovários e trompas 4. Vagina 5. Vulva 6. Mamas Neoplasias Ovarianas

1. Epidemiologia Geral Fatores de risco 2. Fisiopatologia 3. Disseminação do carcinoma ovariano 4. Quadro clínico 5. Diagnóstico 6. Exames complementares 7. Fluxograma 8. Classificação Tumores benignos Tumores malignos* 9. Estadiamento do carcinoma de ovário (FIGO e American Joint Committee On Cancer AJCC) 10. Rotina cirúrgica para estadiamento do carcinoma do ovário 11. Terapia das neoplasia ovarianas epiteliais Geral Resistência à quimioterapia Terapia hormonal Cirurgia de second look Cirurgia de citorreduçao secundária Laporoscópia 12. Neoplasias ovarianas não-epiteliais (terapia) Neoplasias derivadas de células germinativos Neoplasias derivadas do estroma gonadal especializado Neoplasias derivadas do mesênquima não-específico 13. Seguimento 14. Prognóstico 15. Prevenção 16. Screening /rastreamento 17. Developmentos recentes 18. Evidências

Parto prolongado Introdução Conceito Fisiológico Parto prolongado Riscos de um parto prolongado A dilatação cervical demora A expulsão demora (= a segunda fase) Etiologia de um parto prolongado Dilatação cervical prolongada Período expulsivo prolongado Fatores que causam que o feto não pode passar pela pélvis Posição fetal anormal A. Posição anormal da cabeça B. Apresentação pélvica C. O feto tem uma posição transversal Bibliografia Poliidramnio 1. Definição 2. Incidência 3. Formas clínicas 3.1 – Aguda 3.2 – Crônica 4. Classificação 5. Etiologia 6. Manifestações clínicas 6.1 Poliidramnia leve 6.2 Poliidramnia moderada ou severa 7. Diagnóstico 7.1. Valores do ILA e a idade gestacional 7.2. Diagnóstico clínico de suspeita

7.3. Diagnóstico de certeza 8. Conduta 8.1. Geral 8.2 Terapêutica específica 9. Via de parto 10. Prognóstico Problemas (infecções) da ferida operatória Epidemiologia de infecçcões da FO Etiologia Fatores locais Fatores gerais Tipos de fios cirúrgicos 1 - Fios absorvíveis 2 - Fios não absorvíveis Diagnóstico Geral Clinico de processo de cicatrização da FO (normal e anormal) Tratamento Finalidade de tratamento As qualidades importantes de um produto eficaz para o tratamento de feridas Escolha de curativo Curativos 1. Soro fisiológico (ou srl ou água destilada) 2. Hidrogel com alginato de sódio [DUOREM GEL, HYDROSOR, INTRASITE GEL, NUGEL] 3. Carvão ativado com prata [ACTISORB PLUS] 4. Sulfadiazina de prata 1% [KINDER, DERMAZINE, PRATAZINE] 5. Filme transparante [BIOCLUSIVE, HIDROFILM, SUPRASORB, TEGADERM] 6. Cobertura de ferimento estéril não-adherente [ADAPTIC, LOMATUELL] 7. Trigilicéridos de cadeia media (TCM) / ácidos graxos essenciais (AGE) [DERMOSAN, TRIGLICERIL CM –AGE, SOMMACARE, DERSANI, AGE DERM]

8. Alginato de cálcio e sódio [ACQUACELL, ALGODERM, KLATOSTAT, SORBALGON, SORBALGON T, SORBSAN, RESTORE CALCICARE, TEGAGEN] 9. Hidrocolóide [COMFEEL, DUODERM, HYDROCOLL, REPLICARE, RESTORE, TEGASORB] 10. Hidropolímero [ALLEVYN, ALLEVYN CAVITY, ELASTO GEL, LYOTOAM, POLYMEM, POLYWIC, TIELLE, TIELLE PLUS] Sífilis Etiologia Epidemiologia Classificação Sífilis primária Sífilis secundária Sífilis latente Sífilis terciária Sífilis na gestação Diagnóstico Sorologia Rastreamento com vdrl (veneral disease research laboratory)* Exames após a confirmação do sífilis IMIP: indicações punção lombar Tratamento Todos os tipos de sífilis com excepção de neurosífilis Pacientes alérgicas a penicilina** Neurossífilis Seguimento Controle de cura Caso especial: Sífilis Congênita Quadro clínico Diagnóstico Tratamento e exame complementares Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF) 1. Conceito

2. Classificação 3. Epidemiologia 4. Etiopatologia 4. Quadro clínico Geral Trombose Arterial Manifestações Neurológicas Manifestações Dermatológicas Manifestações Cardíacas Manifestações Hematológicas Manifestações Renais SAAF Catastrófica 5. Exames subsidiários 6. Critérios Diagnósticos 6.1. Clínicos 6.2. Laboratoriais 7. Tratamento 7.1. Geral 7.2. Tratamento de perda fetal recorrente 8. Bibliografia Síndrome de Meckel-Gruber Sofrimento fetal aguda Conceito Etiologia As causas de primeiro grupo (problema do corpo de mãe e/ou placenta) Problemas de segundo grupo (problemas fetais) Sindrome da tensão pré-menstrual Conceito Incidência Etiopatogenia Quadro clínico

Sintomas somáticos Sintomas psicológicos Diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamento Medidas gerais Tratamento farmacêutica Trabalho de parto prematuro (TPP) Fatores preditivos do parto prematuro dentro de 1-7 dias Anamnese Exame físico Exames complementares Efeitos colaterais da nifedipina Formas clínicas Diagnóstico rápido Ameaça de parto prematuro Quadro clínico Conduta Início de trabalho de parto prematuro Quadro clínico Conduta Franco trabalho de parto prematuro Quadro clínico Conduta 1. Anamnese e exame físico Anamnese A. Anamnese em geral 1. Queixa Principal 2. História médica pregressa 3. História familiar 4. História pessoal e social

5. Revisão de sistemas Geral Endócrino Hematopoiético Cabeça Olhos Orelhas Nariz e seios da face Boca/ garganta Pescoço Respiratório Cardíaco Vascular Gastrointestinal Gênito-urinário Músculo-esquelético Reumático Neurológico Pele Psiquiátrico 6. Casos especiais Caracterização da dor Vômito, diarréia e expectoração Febre Edema Alergia Desânimo, falta de ar, nervosismo Desmaio B. Anamnese ginecológica 1. Anamnese ginecológico em geral

a. História menstrual b. História obstétrica c. História ginecológica d. História sexual e. História familiar f. História passada de: 2. Anamnese ginecológico: casos especiais a. Sangramento ANORMAL b. Dor c. Descarga ou corrimento vaginal d. Sintomas pré-menstruais e. Queixas/sintomas da menopausa f. Infertilidade/subfertilidade g. Sintomas urinários: disúria, queimação (ardor as micções), freqüência, urgência h. Massas genitais ou pélvicas 3. Rastreamento de violência contra mulher (Abuse Assesment Screen) Exame físico A.Exame físico em geral Elementos do exame físico Geral - procedimento Estado geral Estado de hidratação Mucosas sinais vitais Medidas antropométricas Biotipo Geral – descrição Estado geral Estado de hidratação Mucosas

Sinais vitais medidas antropométricas Biotipo Cabeça Procedimento Descrição Pescoço Procedimento Descrição Aparelho respiratório e tórax geral Procedimento Descrição Coração Procedimento Descrição Vascular Procedimento Descrição Mamas Abdome Procedimento Descrição Músculo-esquelético Procedimento Descrição Pele e ?? Fâneros Procedimento Descrição Linfonodos Procedimento Descrição

Neurológico Procedimento Descrição Genital Procedimento Descrição Retal Procedimento Descrição B.Exame ginecológico Mamas 1. Mamas - procedimento Inspeção estática Inspecione ambas aréolas e mamilos e compare-os Inspeção dinâmica Palpação com a paciente sentada Palpação com a paciente deitada 2. Mamas - descrição Inspeção estática Inspeção dos mamilos Inspeção dinâmica Palpação (paciente sentada) Palpação (paciente deitada) 3. Exame pélvico: genitália externa Procedimento Descrição 4. Exame especular Procedimento Descrição Toque bimanual Procedimento

Descrição Exame retovaginal Procedimento Descrição Colposcopia 9. Fone Setores Pessoas 13.Fisiologia e doenças (cont.) Anemia falciforme e gestação Epidemiologia Genética Fisiopatologia Formas clínicas Quadro clínico Diagnóstico Fatores predisponentes a falcização Gravidez Placenta Riscos Tratamento geral Tratamento durante gravidez Crise dolorosas Piora da anemia Anomalias da placenta e cordão umbilical A. Geral B.Anomalias da placenta Sistematização do exame USG da placenta Graus da placenta (classificação de Grannum) USG Valor preditivo de complicações Infartos placentários

Lagos venosos Doença Trofoblástica Gestacional Neoplasias primárias da placenta Coriangioma Teratoma Placenta accreta Geral Categorias Placenta prévia Outras anormalidades da placenta Inserção velamentosa do cordão Placenta membranácea Lobo succenturiado Hematoma retroplacentário DPPNI C. Anomalias do cordão umbilical Introdução Cordão curto Cordão longo Circulares de cordão Artéria Umbilical única Hematoma de cordão Formações císticas Neoplasias Anticoncepção hormonal oral e injetável A.Anticoncepcionais orais combinados Geral Tipo e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso

Desempenho clínico Efeitos secundários Contra-indicações Uso sob supervisão cuidadosa Riscos Benefícios B.Anticoncepcionais orais de progestágenos B1. Progestágeno isolado Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos Benefícios B2. Desogestrel 0,075mg (28cp) C.Anticoncepção oral de emergência Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Efeitos secundários D.Anticoncepcional injetável mensal Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia

Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos e benefícios E.Anticoncepcional injetável trimestral Geral Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos Benefícios Assistência ao trabalho de parto Geral Conceito Objetivos Grau de recomendação Diagnóstico do TP Anamnese e exame obstétrico Fases clínicas do TP Assistência ao 1° período Local Dieta Enema e tricotomia Estimular a deambulação Partograma Monitorar bem-estar fetal Alívio da dor (não-farmacológicos) Alívio da dor (farmacológico)

Amniotomia Ocitocina Suporte contínuo Assistência ao segundo período Conceito Duração do período expulsivo Complicações período expulsivo Monitorização da vitalidade fetal Posicionamento da parturiente Puxos Episiotomia (conceito clássico) Episiotomia (conceito atual) Episiotomia seletiva Redução do trauma perineal Fórceps x vácuo extrator Manual rotation Vácuo extrator Acolhimento do Récem-Nascido Ligadura do cordão umbilical Assistência ao terceiro período Geral Do nascimento ao delivramento Manejo ativo da dequitação Assistência ao quarto período Geral Atonia uterina Revisão da cavidade uterina Revisão do trajeto ATB profilaxia e pós-parto Profilaxia de acidentes tromboembólicos

Antibioticoprofilaxia Puerpério Avaliação da vitalidade fetal intraparto: baseada em evidências 1. Objetivo 2. Introdução 3. História 4. Níveis de evidência 5. Grau de recomendação 6. Conceito sofrimento fetal 7. Auculta fetal intermittente 8. Propedêutica do líquido amniótico 8.1. Aminioscopia 8.2. Aminiotomia 9. Cardiotocografia 9.1. Vantagens e desvantagens 9.2. Condições maternas 9.3. Condições relacionadas a gravidez 9.4. Variações da FCF na ausculta 9.5. Evidências 10. Teste de estimulação sonora 10.1. Geral 10.2. Buzina da marca Kobo 10.3. Evidências 11. Microanálise do sangue fetal 12. Oximetria fetal de pulso 12.1. Geral 12.2. Evidências 13. Espectroscopia de luz próxima ao infra-vermelho 14. Eletrocardiografia fetal 14.1. Geral 14.2. Evidências

Câncer do Corpo Uterino A1. Introdução A2. Epidemiologia A3. Patogênese a) Câncer de endométrio estrogênio dependente b) Câncer de endométrio não-estrogênio dependente A4. Fatores de Risco a5. Fatores de Proteção A6. Histologia A7. Clínica a8. Diagnóstico a) Anamnese b) Exame Físico c) Citologia Oncótica d) Biópsia por aspiração endometrial e) Curetagem Uterina f) Utra-sonografia Transvaginal g) Histeroscopia A9. Formas de Disseminação A10. Rastreio de Câncer de Endométrio A11. Estadiamento Clínico A12. Estadiamento Cirúrgico A13. Tratamento a) Geral b) Ia, Ib, G1 e G2 c) Ic e G3 d) IIa e) IIb f) IIIa g) IIIb h) IVa e IVb

g) Metástases h) Recidiva A14. Seguimento B. Sarcomas Uterinos B1. Introdução B2. Diagnóstico B3. Classificação B4. Estadiamento B5. Tipos histológicos a) Leiomiossarcoma b) Tumor Mülleriano Misto Maligno c) Sarcoma de Estroma Endometrial B6. Tratamento Câncer de vulva Estadiamento Ciclo menstrual Historia Duração Nomenclatura Fases Geral (com imagem) O Hipófise(GnRH) e o Ciclo Menstrual Fase folicular Fase lútea Transição lúteo- folicular Ciclo Ovariano Desenvolvimento e forma dos oócitos Fase Folicular Teoria das 2 células x 2 gonadotrofinas Fase Lútea Alterações endometriais

Fase proliferativa Fase secretória Menstruação Alterações da cérvix uterina Alterações mamárias Referências bibliográficas Crescimento Intra-Uterino Restrito (CIUR) 1. Conceito 2. Crescimento Fetal 3. Classificação Tipo I Tipo II Tipo III 4. Etiologia Tipo I Tipo II Tipo III 5. Fisiologia 6. Diagnóstico Risco para CIUR Suspeita de CIUR Provável CIUR 7. Acompanhamento 8. Centralização Fetal 9. Diástole Zero 10. Diástole Reversa 11. Via de parto Doença inflamatório pélvica aguda (DIPA) Introdução Definição Epidemiologia

Geral Alta morbidade Fatores de risco DIPA e anticoncepção Fatores de proteção Etiologia Natureza polimicrobiana Aeróbios e anaeróbios Causas raras Fisiopatologia Geral Salpingite Abscesso tubo-ovariano Geral Classificação de Monif (1990) Quadro clínico Amamnese Exame físico Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Diagnóstico Objetivo Clínico Critérios diagnósticos Considerações do CDC 2006 Exames complementares Exames laboratoriais Exames radiológicos Videolaparoscopia Diagnóstico Diferencial Tratamento Objetivo

Critérios para tratamento hospitalar Medidas gerais Tratamento ambulatorial (CDc 2006) Regime A Regime B Tratamento hospitalar (CDC 2006) Regime A Regime B Regime alternativo Tratamento ciríurgico Indicações Tratamento do parceiro sexual Complicações da doença Seqüelas precoces Seqüelas tardias Prevenção Diabetes e cirurgia Objetivos Fisiopatologia Importância do controle glicêmico Pré-operatório Pós-operatório Manuseio pré-operatório Admissão DM 2 em uso de hipoglicemiante oral DM 2 em uso de insulina DM 1 Manuseio perioperatório Diabetes Mellitus tipo 2 Diabetes Mellitus tipo 1 Manuseio pós-operatório

DM 2 em uso de hipoglicemiante oral DM 2 em uso de insulina DM 1 Diagnóstico de gravidez 1) Diagnóstico clínico A) Sinais de presunção B) Sinais de probabilidade C) Sinais de certeza 2) Diagnóstico laboratorial * BETA- HCG 3) diagnóstico ultrassonográfico Idade gestacional Cálculo da idade gestacional Data provável do parto Doença hemolítica perinatal (DHPN) Conceito Histórico O sistema Rh O sistema ABO Aloimunização materna Passagem trans-placentária de sangue fetal Exames Resposta imunológica Primária Secundária Quadro clinico e fisiopatologia Geral Hemólise Hidropisia fetal Propedêutica materna Não invasiva

Invasiva Tratamento Profilaxia Infecções Sexualmente Transmissíveis 1. Epidemiologia 2. Complicações de DSTs: 3. Histórico 4. Úlceras Genitais (Geral) 4.1. Cancro Mole a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Fatores de risco e) Quadro Clínico f) Diagnóstico Diferencial g) Laboratorial h) Tratamento i) Prognóstico 4.2. Herpes Genital a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Modo de Transmissão e) Quadro Clínico f) Fatores Desencadantes g) Gestação h) Diagnóstico i) Tratamento 4.3. Linfogranuloma Venéreo a) Geral b) Agente Etiológica

c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 4.4. Donovanose a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Diagnóstico Diferencial g) Tratamento 5. Cervicites a) Geral b) Agente Etiológica c) Fatores de risco d) Quadro Clínico e) Gestação f) Diagnóstico g) Tratamento 6. Uretrites (geral) 6.1. Gonocócicas a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico 6.2. Uretrites Não-Gonocócicas a) Agente Etiológica b) Perídoo de incubação

c) Quadro Clínico d) Complicações e) Diagnóstico 7. HPV a) Geral b) Período de incubação c) Tipos de HPV d) Formas Clínicas e) Diagnóstico f) Diagnóstico Diferencial g) Tratamento infecção clínica h) Gestação i) Infecção Subclínica pelo HPV j) Rastreio de CA de colo 8. Hepatites Virais (geral) 8.1. Hepatite B a) Geral b) Período de incubação c) Quadro Clínico d) Diagnóstico e) Gestação f) Tratamento g) Prevenção 8.2. Hepatite C a) Geral b) Tempo de incubação c) População de risco d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Prevenção

9. Outras Doenças Sexualmente Transmissíveis (Geral) 9.1 Molusco Contagioso a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 9.2. Pediculose Pubiana a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 9.3. Escabiose a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Quadro Clínico d) Patognomônico e) Diagnóstico f) Tratamento 10.0 Referências Bibliográficas Endometriose Conceito Historia Epidemiologia Etiologia Geral Teoria de Implantação e Metastática (Teoria de Sampsom)

Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo das Metástases Linfáticas e Venosas) Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo de Implantação Operatória) Metaplasia celômica Transformação de Restos Embrionários Etiopatogenia Fatores genéticos Fatores hormonais Fatores ambientais Fatores imunológicos Fatores Inflamatórios Fatores locais Fatores comportamentais Fatores psicossociais Prevenção Classificação Acosta (1973) American Fertility Society Reviewed (1985) Diagnóstico Geral Quadro clínico 1.Geral 2.Dor 3. Infertilidade 4. Outros sintomas (TGI, TU e pulmões) Exame Ginecológico Métodos Laboratoriais (CA 125) Métodos de Imagem (USG e RNM) USG Transvaginal RNM Laparoscopia (diagnose) Lesões

Endometriose profunda/infiltrativa (Addicionado pelo Arthur) Conceito Tipos Diagnóstico Endometriose ovariana (endometrioma) Conceito Tipos de endometrioma Nódulos de endometriose (adenomiose externa) Endometriose extragenital Geral Trato digestivo Trato urinário Endometriose na adolescência Geral Sintomatologia Diagnóstico – clínico Diagnóstico – Complementar Indicações de laparoscopia em relação à dor Diagnóstico de possibilidade (80% confirma). Diagnóstico de probabilidade (90% confirma) Diagnóstico de alta probabilidade (99% confirma.) Indicações de laparoscopia em relação à infertilidade Endometriose no climatério Geral Diagnóstico Tratamento (geral) Introdução Opções Escolha do tratamento Objetivos do tratamento Tratamento clínico

Geral Objetivos Progestogênios Anticoncepcionais orais Gestrinona Danazol Análogos do GnRH Análogo de GnRH + Add Back Therapy DIU Inibidores da Aromatase Alternativos Tratamento cirúrgico Laparoscopia Endometriose ovariana Lesões peritoneais Conservador x radical Histerectomia total + erradicação dos focos endometrióticos Tratamento combinado Vantagens e desvantagens Quando combinar Evidências Transformação maligna da endometriose Prognóstico/recidiva Esterilidade Fisiologia da Placenta e Líquido Amniótico A. Fisiologia da placenta Placenta Desenvolvimento da placenta Circulação placentária Circulação fetal Circulação materna

Trocas materno-fetais (mecanismos de transferência) Mecanismos de regulação das trocas Endocrinologia da placenta Hormônios placentários Hormônios protéicos Hormônios esteróides Estrógenos Progesterona B. Fisiologia e patologia da líquido amniótico Embriogênese das cavidades amniótica e coriônica Gênese e regulação do LA Geral Principais fontes de LA Produção do LA Reabsorção do LA Estrutura do âmnio Funções do líquido amniótico Relação entre volume do LA e idade gestacional Ultra-sonográfica do líquido amniótico Análise do líquido amniótico Fosfolipídeos Teste de Clements Enzimas Dhl Patologias do líquido amniótico Oligoidrâmnio Poliidrâmnio Formaçao e malformações do sistema genital Formação do sistema genital Geral Gônadas

Estágios iniciais do desenvolvimento: 5a semana Início da 4a semana Cordões sexuais primários: 6a semana Desenvolvimento dos testículos Formação dos ovários Formação dos ductos genitais Formação da vagina Outros Glândulas genitais auxiliares Cistos do ducto de Gartner Desenvolvimento da genitália externa MalFormações Genitais Introdução Epidemiologia e patologia Classificação de Buttram & Gibbons (1979) *Classe I *Classe II *Classe III *Classe IV *Classe V Classe VI Classificação de Rock & Keenan 1992 Anomalias da Vagina - Síndrome Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (Aplasia Mülleriana) Epidemiologia e patologia Diagnóstico Tratamento Anomalias da vagina - Septo Vaginal Transverso Epidemiologia Sintomas Exame físico

Tratamento Septo vaginal longitudinal Geral Diagnóstico Tratamento Hímen Imperfurado Patologia Quadro clínico Exame físico Diagnóstico Tratamento Anomalias cervicais Geral Tratamento Anomalias uterinas Geral *Agenesia e hipoplasia uterina *Útero unicorno *Útero didelfo *Útero bicorno **Útero arqueado **Útero septado Anomalias associadas ao DES Exames complementares Histerossalpingografia (HSG) USG RNM Histeroscopia Laparoscopia Gestação múltipla

Classificação Epidemiologia Importância (riscos) Tipos biológicos Monozigóticos Dizigóticos Adaptações maternas Morbidade materna Diagnóstico Anamnese Exame físico e obstétrico Exames complementares Aspectos fetais Crescimento e desenvolvimento Complicações Assistência pré-natal Objetivo Seguimento Preocupações Assistência ao parto Fatores Período expulsivo Gestações com três ou mais conceptos Incompetência istmo-cervical A. IIC Epidemiologia Etiologia Anamnese Sintomas Patogenia Geral

Causas Diagnóstico Clínico História USG Entre gestações Durante gestação Tratamento B. Cerclagem Histórico Cerclagem profilática Geral Sucesso e falha Cerclagem de emergência Indicação Contraindicações Técnicas MacDonald Shrodkar Transabdominal LASH Riscos Eficácia Controvérsias Rutura de membranas Controvérsias Revisão cochrane Conclusão Mecanismo de parto Considerações gerais Geral Canal de parto

Força Relações útero – fetais Atitude Situação Apresentação Variedade de apresentação Variedades (tipos) Diâmetros ântero-posteriores da cabeça nas várias apresentações Cefálicas (fletidas e defletidas) Pélvicas (incompleta, completa e “de pés”) Córmicas Posição da cabeça Conceito Variações Incidência de variações Altura da apresentação (Planos) DeLee Hodge Introdução Insinuação ou encaixamento Flexão Descida Rotação interna Desprendimento da cabeça Rotação externa Desprendimento do tronco Fases clínicas do parto Partograma Conceito Importância Vantagens de uso

Histórico Fase latente Fase ativa Construção Distócias Geral Parto precipitado (taquitócico) Parada secundária da descida Periódo pélvico prolongado Fase ativa prolongada Parada secundária de dilatação Conclusões Placenta prévia Definição Classificação Epidemiologia Geral Fatores de risco USG Etiologia Diagnóstico clínico Diagnóstico por imagem Ecográfico Ressonância magnética Tratamento Conservador Ativo Pólipo Endometrial Conceito e epidemiologia Citérios para considerar pólipo lesão maligna primária (precursora) Tratamento

Pré-natal História Objetivos do pré-natal Quando iniciar? Primeira consulta pré-natal Identificação da paciente Dados sócio-econômicos Antecedentes pessoais Antecedentes familiares Antecedentes ginecológicos Sexualidade Antecedentes obstétricos Higiene e orientações gerais Queixas mais freqüentes Exame físico Geral Palpação abdominal Vacinação Epidemiologia Geral Indicadores de risco gestacional (Ministério da saúde, 2000) Intervalos dos consultas Consultas subquentes Geral Toque vaginal (escore cervical) Ganho de peso durante gestação USG Exames solictados Lista de exames HB/Ht Anemias

Sífilis Bacteriúria assintomática Teste anti-HIV Toxoplasmose Rubéola Hepatite B Diabetes Infecções genitais Citologia oncótica Pseudo-Hermafroditismo Masculino Etiologia Cínica Formas Puerpério A. Fisiologia Conceito Fenômenos involutivos locais Útero: alterações macroscópicas Útero: alterações microscópicas Vulva e vagina Ovários Parede abdominal e períneo Mamas Modificações gerais no puerpério Aparelho cardiovascular Aparelho digestivo Sistema hematopoético Sistema neuropsíquico Sistema endócrino e metabolismo B. Patologia

Infecciosas Conceito Epidemiologia Etiopatogenia Vulvovaginite e cervicite Endometrite/ endomiometrite Anexite Tromboflebite pélvica Peritonite Infecção do sítio cirúrgico Fasciíte necrotizante Infecção da episiotomia Ingurgitamento mamário Fissuras mamárias Mastite Hemorrágicas Conceito Hemorragias precoces Hemorragias tardias Sífilis Congênita 1. Introdução 2. Histórico 3. Classificação Evolutiva a) Sífilis adquirida b) Sífilis congênita 4. Transmissão Vertical 5. Epidemiologia a) Geral b) Fatores de risco 6. Manifestações Clínicas a) Sífilis Congênita Precoce

b) Óbito Fetal (Natimorto) por Sífilis c) Aborto por Sífilis d) Sífilis congênita tardia 7. Avaliação Complementar a) Microscopia b) PCR c) Testes Sorológicos d) Estudo do LCR / Líquor e) Radiografia de Ossos Longos f) Vigilância Epidemiológica 8. Tratamento a) Antibiótica b) Medidas de controle 9. Sífilis x HIV 10. Observações a) Tratamento Adequado b) Falha Terapêutica 11. Bibliografia Toxoplasmose Congênita 1. Introdução 2. Etiopatogenia 3. Epidemiologia da Toxoplasmose a) Prevalência b) Transmissão Materno-Fetal c) Prevalência de soropositividade na gestação d) Fatores Importantes na Transmissão Materno-Fetal e) Incidência da Toxoplasmose congênita f) Susceptibilidade para Toxoplasmose 4. Quadro Clínico Da Toxoplasmose Na Gestante 5. Quadro Clínico: Toxoplasmose Congênita 6. Diagnóstico Sorológico da Toxoplasmose

7. Infecção Materna 8. Infecção Fetal 9. Tratamento de Infecção Materna 10. Tratamento de Infecção Fetal 11. Tratamento na gestante (evidências) 12. Esquemas de Tratamento Preconizados Prevenção da Toxoplasmose 13. Programa de Prevenção 14. Recommendações Diagnóstico rápido Conceito Etiologia Epidemiologia Geral Principais causas de leucorréia no brasil Tratamento em pacientes assintomáticas com diagnóstico laboratorial Vaginose Bacteriana Patologia Epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento (CDC 2006) Tratamento (Brasil - MS 2006) Vaginose Bacteriana Recorrente Geral Tratamento Tratamento – evidências dos estudos (CDC) Candidíase Patologia Epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico

Classificação Tratamento (CDC 2006) Tratamento (MS 2006 Brasil) Tratamento – evidências dos estudos (CDC) Tricomoníase Patologia e epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento (CDC 2006) Tratamento (MS 2006 - Brasil) Tratamento – evidências dos estudos (cdc) 3. Anatomia Texto sobre o trato genital feminino Geral 1 - estudo do ovário 2 - Estudo das trompas de falópio ou tubas uterinas 3 - Estudo do útero 4 - estudo da vagina Anatomia de Mama Imagens A. Útero, ovário e as ligamentos B. Músculos do pélvis C.Mama 12.Outros

1. Objetivo Revisar os conceitos e atualizar sobre avaliação da vitalidade fetal intraparto baseado nas evidências científicas atuais

2. Introdução

Porque a necessidade de discussão sobre vitalidade fetal intraparto ? Morbimortalidade decorrente de hipoxia Países desenvolvidos

=>

Países em desenvolvimento = >

4/1.000 nasc. vivos 33/1.000 nasc. vivos

LAWN et al., 2005

Maioria não pode ser prevenida com a monitorização, mas falhas são consideradas fatores contribuintes

3. História Antes de 1970: Ausculta cardíaca “Sofrimento fetal - presença de bradicardia ou desacelerações da FCF em associação com outros sinais, como mecônio, sangramento e hipertensão”

Nos anos 70: Cardiotocografia FCF e contrações uterinas Descobrir sinais precoces de hipoxia Reduzindo a morbimortalidade neonatal Exame intraparto tornou-se bastante difundido (anos 90)

Aumento das taxas de cesariana e parto instrumental por sofrimento fetal 1974 a 1991: a incidência de cesarianas por sofrimento fetal aumentou 15 vezes (de 0,6% para 9,2%) SHIONO et al., 1987; US DEPART. HEALTH HUMAN SERVICES, 1991

4. Níveis de evidência

1

Grande evidência em pelo menos uma revisão sistemática de estudos bem desenhados,

randomizados e controlados 2

Grande evidência em pelo menos um estudo bem desenhado, randomizados, controlados e tamanho de amostra apropriado

3

Evidência em estudo bem desenhado, não randomizado, grupo único com análise pré-pós, coorte ou caso controle pareado

4

Estudo não experimental, bem desenhado de mais de um centro ou grupo

5

Opinião de especialista baseada em evidência clínica, estudo descritivo ou por grupo de especialistas

Oxford Centre for Evidence-based Medicine, 2001

5. Grau de recomendação

A

Baseado em estudos consistentes de nível 1, estudos experimentais e observacionais de grande consistência

B

Estudos consistentes de nível 2 ou 3 ou ainda em extrapolação de nível 1, estudos experimentais e observacionais de menor consistência

C

Estudos com nível 4 ou em extrapolação de nível 2 ou 3, relatos ou séries de casos

D

Nível 5 ou de qualquer nível quando inconclusivos ou inconsistente, publicações baseadas em consensos ou opiniões de especialistas

Oxford Centre for Evidence-based Medicine, 2001

6. Conceito sofrimento fetal

SFA: durante o trabalho de parto, caracterizado por hipoxia, hipercapnia e acidose. Mecônio: Sinal clínico difundido para caracterizar o Sofrimento fetal 10% Gestações normais. BECKER et al., 2007; VELAPHI, 2006

Sofrimento fetal (fetal distress): o mais difundido Diminuição transitória ou permanente do O2 Esta definição: -

Baixo valor preditivo

-

Impreciso

-

Pouco específico

Freqüência cardíaca fetal não tranqüilizadora (nonreassuring fetal status): “padrão de freqüência cardíaca com desacelerações variáveis repetidas, taquicardia ou bradicardia, desacelerações tardias, perda da variabilidade e baixo valor do perfil biofísico fetal” ACOG, 2005 = Estresse fetal (fetal stress) National Institute Of Child Health And Human Development Research Planning Workshop, 1997

7. Auculta fetal intermittente Método mais utilizado Estetoscópio de Pinard Sonar Doppler FCF antes, durante e depois da contração Periodicidade: 1º Estágio 2º estágio

30 min (baixo risco), 15 min (alto risco) 5 min (baixo risco), 10 min (alto risco)

(Nível de Evidência: 5; Grau de recomendação: D) ACOG, 1995; OMS, 1996

FCF basal Acelerações transitórias espontâneas

Acelerações relacionadas a movimentos ou contrações uterinas Desacelerações precoces, tardias e variáveis

8. Propedêutica do líquido amniótico Mecônio não é patognomônica de “sofrimento fetal” Hipoxia intra-útero é mais freqüente na sua presença Índice de Apgar mais baixos e possibilidade de ocorrer a SAM VELAPHI, 2006

8.1. Aminioscopia Visualização do LA Colo aberto Possiblidades: - Líquido amniótico claro sem grumos - Líquido amniótico claro com grumos - Líquido amniótico tinto de mecônio - Líquido amniótico meconial (mecônio espesso) ODENT, 2006 Não estão disponíveis evidências de ECR e não foram identificadas recomendações para sua realização de rotina em gestações de baixo-risco

8.2. Aminiotomia Ruptura artificial das membranas Práticas obstétricas mais realizadas no mundo Determinar as características do LA e acelerar o TP Bolsa protetora das imensas forças das contrações uterinas

A amniotomia deve ser evitada, devendo ser realizada apenas durante o trabalho de parto com indicações clínicas específicas, como falha da progressão do trabalho de parto no primeiro estágio e a necessidade de assegurar a característica do líquido amniótico

(Nível de Evidência: Ib; Grau de recomendação: B Bricker & Luckas , 2007; Smyth, 2007; Howarth & Botha, 2007

9. Cardiotocografia 9.1. Vantagens e desvantagens 9.2. Condições maternas 9.3. Condições relacionadas a gravidez 9.4. Variações da FCF na ausculta 9.5. Evidências 9.1. Vantagens e desvantagens Vantagens Registro contínuo e concomitante da FCF e das contrações Podem ser gravados e analisados posteriormente Aconselhamento aos pais Auditorias clínicas e situações médico-legais Método seguro, não invasivo e de baixo custo

Desvantagens Muitos parâmetros mensurados, dificultando a interpretação Dificulta a mobilidade da gestante Restringir o uso de massagens e mudança de posição Restringe a imersão em água Pode gerar para o casal a convicção de que toda a mortalidade perinatal e os danos neurológicos podem ser prevenidos Técnica rigorosa Interpretação é operador dependente Aumento dos Falso positivos Restrito a casos selecionados

9.2. Condições maternas

Síndrome antifosfolípide Hipertireoidismo Hemoglobinopatias Cardiopatia cianótica Lupus eritematoso sistêmico Nefropatia crônica Diabetes mellitus tipo I Desordens hipertensivas

9.3. Condições relacionadas a gravidez Hipertensão induzida pela gravidez Redução de movimentos fetais Oligo-hidramnia Poli-hidramnia Restrição de crescimento fetal Gravidez pós-termo Isoimunização Rh Morte fetal prévia inexplicada Gravidez múltipla (discrepância de crescimento)

9.4. Variações da FCF na ausculta Causas de anormalidade – Linha de base – Variabilidade geral – Acelerações – DIPs – Desaceleração prolongado – Desacelerações recorrentes

Causas de anormalidade Cardiotocografia anteparto anormal: -

Meconio no LA

-

TP induzido

-

Analgesia de condução

-

Insuficiência uteroplacentária

-

Diabetes Mellitus

-

Hemorragia

-

Prematuridade

-

Ruptura das membranas (espontânea ou artificial)

-

Apresentação pélvica

-

Gestação múltipla

-

Pós datismo

-

Restrição de crescimento fetal

-

Distocia funcional

-

TP prolongado

Linha de Base média da FCF com um aumento aproximado de 5 bpm durante um período de 10 minutos, excluídas as mudanças periódicas ou episódicas, de marcada variabilidade e segmentos da linha de base diferindo por mais de 25 bpm. Em qualquer intervalo de 10 minutos, deve-se ter uma linha de base de pelo menos dois minutos, ou a linha de base para esse período deve ser considerada indeterminada. Bradicardia: < 110 bpm Taquicardia: > 160 bpm

A taquicardia é considerada uma alteração clínica quando associada a desacelerações ou à diminuição da variabilidade. Causas outras que sofrimento fetal: - Infecções materna e fetal (corioamnionite) - Uso de betamiméticos - Taquiarritmias.

Variabilidade geral Flutuações da linha de base em dois ou mais ciclos por minutos AUSENTE – indetectável MÍNIMA – < 5 bpm

MODERADA (NORMAL) – 6 a 25 bpm AUMENTADA – > 25 bpm

Variabilidade da FCF: - Índice mais seguro de avaliação do bem estar fetal - Alguns consideram como normal uma variabilidade de longa duração (macrooscilações): 10 a 25 bpm - Variabilidade reduzida sugere asfixia fetal quando associada a bradicardia, DIP II e III - Baixo valor preditivo quando isolada - Variabilidade mínima (< 5 bpm) - pode não ser “sofrimento fetal”

Acelerações aumento abrupto (do início ao pico máximo superior em menos de 30 segundos) visualmente aparente na FCF sobre a linha de base. Calculada a partir da mais recente linha de base Acima 32 sem

Pico máximo - > 15 bpm Retorno - > 15 seg e < 2 min

Abaixo 32 sem

Pico máximo - > 10 bpm

Retorno - > 10 seg e < 2 min

DIPs Espicas (DIP 0): quedas rápidas e de pequena amplitude da FCF, relacionadas sobretudo aos movimentos fetais, mais freqüentes na presença de oligo-hidrâmnio ou circulares de cordão. Não apresentam significado clínico importante

DIP I (PRECOCE): redução gradual, visível e aparente da FCF (do início até o nadir, deve ser > 30 segundos) Não significa doença Sua recorrência, significa vigilância

DIP II (TARDIO) : redução gradual, visível e aparente da FCF

(do início até o nadir, deve ser > 30 segundos)

DIP III (variável): redução abrupta, visível e aparente da FCF (do início da desaceleração até o nadir, deve ser menor que 30 segundos). Redução - > 15 bpm

Duração - 15 seg e < 2 min

Sem significado patológico quando: -

Esporádica

-

Acelerações de “ombro”

-

Recuperação rápida

-

Queda < 60 bpm

-

Variabilidade normal

-

Linha de base normal

-

Aspecto em “V”

Desfavorável quando: -

Recorrentes

-

Perda do “ombro”

-

Recuperação lenta (Dur > 60 s)

-

Queda > 60 bpm

-

Variabilidade alterada

-

Linha de base alterada

-

Morfologia bifásica – “W”

Desaceleração prolongada Igual ou maior que 15 bpm com duração maior que dois minutos e abaixo de 10 minutos. Causas: -

Hipotensão materna

-

Hipertonia uterina

-

Compressão do cordão

-

Convulsão

-

Eclâmpsia

-

Prolapso de cordão

Desacelerações recorrentes Presença de desacelerações em 50% ou mais das contrações uterinas em um período de 20 min

National Institute of Child Health and Human Development, 1997

9.5. Evidências “A cardiotocografia contínua durante o trabalho de parto não deve ser utilizada de forma rotineira e universal, reservando-se a casos particulares” (Nível de Evidência: Ia; Grau de recomendação: A) ALFIREVIC et al., 2007; RCOG, 2001.

O método apresenta boa sensibilidade, porém baixa especificidade, com elevadas taxas de falso-positivos. Na presença de uma cardiotocografia normal, provavelmente o feto encontra-se saudável com freqüência cardíaca tranqüilizadora. Entretanto, diante de uma cardiotocografia alterada ou não-tranqüilizadora não estamos necessariamente com um feto em “sofrimento fetal” RCOG, 2001

CARDIOTOCOGRAFIA versus AUSCULTAÇÃO FETAL INTERMITENTE Após amplas discussões recomenda-se que a cardiotocografia intraparto não deve ser utilizada mesmo nas pacientes de alto risco, uma vez que os estudos clínicos não revelaram nenhum benefício desta sobre a auscultação fetal intermitente. Entretanto, poucos médicos e hospitais removeram o cardiotocógrafo de suas unidades de trabalho. Na realidade, houve um aumento da sua utilização, principalmente nos Estados Unidos. ACOG, 1989

Maior incidência de FCF não-tranqüilizadora e de cesarianas por “sofrimento fetal” no grupo da cardiotocografia e redução da mortalidade perinatal por hipoxia fetal. Vintzileos et al.,1993

Metanalise (9 ECR; n=18.561). A cardiotocografia contínua intra-parto aumentou a incidência de cesarianas por freqüência cardíaca fetal não-tranqüilizadora (OR 2,55; IC 95% 1,81 - 3,53) e diminuiu a mortalidade perinatal devido à hipoxia fetal (OR 0,41; IC 95% 0,17 0,98). Vintzileos et al.,1995

ECR (n=12.964) e Metanálise (12 ECR; 58.855) único benefício observado da cardiotocografia intra-parto foi a redução da incidência de convulsões, sem afetar significativamente o prognóstico neonatal Mac Donald et al., 1985; Thacker et al., 1995

RS da Cochrane (12 ECR; n=37.000 gestantes) Apenas 2 estudos foram considerados de alta qualidade Não foi encontrada diferença da cardiotocografia contínua para a mortalidade perinatal global e paralisia cerebral. metade do risco de convulsões neonatais incidência de cesarianas no grupo da cardiotocografia Análise dos subgrupos de baixo-risco, alto-risco, pré-termo e dos dois ECR de alta qualidade foram semelhantes ao grupo todo ALFIREVIC Z et al., 2007

Cesariana versus Convulsão neonatal Mãe versus recém-nascido Ausência de benefícios em longo prazo da cardiotocografia não prova que a auscultação intermitente seja segura Exigências da ausculta a intervalos curto Versus Não recomendam a cardiotocografia intraparto: não reduzir a taxa de paralisia cerebral não modifica o prognóstico neonatal

associar-se à restrição da deambulação aumenta da taxa de cesarianas

A cardiotografia intra-parto deve ser reservada às gestações de alto-risco para comprometimento fetal, uma vez que o risco de cesarianas é provavelmente maior, acarretando maiores complicações para o binômio mãe-bebê, em relação ao efeito protetor para convulsões neonatais Nível de Evidência: Ia; Grau de Recomendação: A) ACOG, 1988; SOUZA & AMORIM, 2008

10. Teste de estimulação sonora 10.1. Geral 10.2. Buzina da marca Kobo Evidências 10.1. GERAL Sono Fetal = > Diagnóstico de Padrão não tranqüilizador Métodos para despertar os fetos Diminuir os resultados falso-positivos Mudança da posição materna Atividade física Ingestão de glicose Estimulação sonora Estimulação da luz Estimulação manual do feto Ingemarsson & Arulkumaran, 1989

10.2. BUZINA DA MARCA KOBO 500 a 40.000 Hz - 60 a 115 Db - 9,62 cm2 Pólo cefálico Tempo mínimo: 3 a 5 seg Resposta: Movimentos

Ativo – > 15 bpm / 15 seg Hipoativo – 15 bpm / 15 seg Inativo – ausente acelerações Não implica diagnóstico de “sofrimento fetal”, sendo considerado de risco, impondo-se propedêutica complementar com monitorização contínua

Não satisfatório Repetir após 1 a 3 min por 2 vezes Realizado com ou sem a cardiotocagrafia VPN e sensibilidade = 100%; VPP = 50% ACOG, 2001

10.3. EVIDÊNCIAS Revisão Sistemática Cochrane 9 ECR; n=4.838 Cardiotocografia antenatal Reduziu a incidência de cardiotocografia considerada como não-tranqüilizadora, tempo médio para a realização do exame e aumentou a freqüência de MAF Teste de estimulação vibroacústica na presença de FCF não-tranqüilizadora intraparto Não foi encontrado nenhum ECR East et al., 2007

RS com estudos observacionais Teste de estimulação vibroacústica acompanhada pelo pH do sangue no couro cabeludo do feto Teste de estimulação sonora é apropriado para avaliação do bem estar fetal na presença de uma cardiotocografia não-tranqüilizadora Recomenda-se realização do pH no sangue fetal quando este Teste não for ativo (Nível de Evidência: IIa; Grau de Recomendação: B). Skupki et al., 2002

11. Microanálise do sangue fetal pH sangue fetal =>Melhor reflete o O2 fetal pH = 7,3 a 7,32

=>TP

Couro cabeludo Ruptura das Membranas Não disponível Custos, Invasivo e incômodo (Nível de Evidência: IV; Grau de Recomendação: C)

12. Oximetria fetal de pulso 12.1. Geral 12.2. Evidências 12.1. GERAL Adulto => Sat O2 95% a 100% Feto

=> 30% a 70% (limite de 30%)

Passado =>Mais precisa Vantagens: Mede proporção de Hg que carreia o O2 Oxigenação dos tecidos pode revelar hipoxia Técnica confiável, segura e disponível nas UTIs

Sensores

Vários (Nellcor N-400) Sucção ou clipes

Técnica

Fixo no couro cabeludo ou outra parte Ruptura das membranas

Carbonne et al., 1997; Dildy et al., 1996

Uso em conjunto com a auscultação intermitente, nas gestações únicas, com IG > 36 sem, na presença de uma cardiotocografia não-tranqüilizadora e após ruptura das membranas

ACOG, 2001

12.2. EVIDÊNCIAS 5 ECR; n=7.424 Não reduz a incidência de cesarianas Mas reduz a taxa de cesariana quando utilizada em fetos com cardiotocografia apresentando padrão não-tranqüilizador East et al., 2007

Recomenda a não utilização, sugerindo que novos estudos sejam realizados, baseada no aumento dos custos sem benefícios (Nível de Evidência: Ia; Grau de recomendação: A) ACOG, 2001

13. Espectroscopia de luz próxima ao infra-vermelho Técnica óptica e não invasiva Mensurar a oxigenação cerebral Explora as diferenças entre a Hg reduzida e oxigenada Fibra óptica na cérvice uterina (pólo cefálico) Calcula as diferenças do fluxo sangüíneo cerebral e Sat O2 Teoricamente =>

Mais preciso

Limitações: - Satisfatória em 50 a 65% - Pobre contato com a pele - Cabelos grossos e pretos baixa penetração - Mudanças na posição da fibra

Revisão Sistemática - Avaliar os efeitos do uso da espectroscopia no TP - Não foi encontrado nenhum ECR

Apesar do benefício teórico, a espectroscopia é uma ferramenta de pesquisa, sendo necessário novos estudos (Nível de Evidência: Ia; Grau de recomendação: A) Mozurkewich & Wolf, 2007

14. Eletrocardiografia fetal 14.1. Geral 14.2. Evidências 14.1. Geral Técnica invasiva Eletrodo no couro cabeludo Monitores adequados Ondas P => Contração atrial Complexo QRS Onda T

=> Contração ventricular

=> Repolarização ventricular

Relação PR/RR Segmento ST

14.2. EVIDÊNCIAS Revisão sistemática 4 ECR (n=9.829)

Segmento ST (3 ECR; n = 8.872) Intervalo PR (1 ECR)

Segmento ST Tendência acidose metabólica neonatal (pH < 7,05 e BE > 12) (RR 0,64; IC 95% 0,41 – 1,00; n = 8.108) Encefalopatia neonatal (RR 0,33; IC 95% 0,11 – 0,95) Nec. de amostra do sangue fetal (RR 0,76; IC 95% 0,67 – 0,86) Parto vaginal operatório (RR 0,87; IC 95% 0,78 – 0,96) Não houve diferenças: Incidência de cesarianas, Escores de Apgar < 7 no 5º min e Admissão na UTI

Existem poucas evidências sobre o intervalo PR Análise do segmento ST pela eletrocardiografia fetal ajuda na tomada de decisões quanto ao bem estar fetal durante o trabalho de parto Desvantagens: necessidade do eletrodo interno e ruptura das membranas (Nível de Evidência: Ia; Grau de recomendação: A) Neilson, 2007

Câncer do Corpo Uterino Ana Thaïs Vargas e Ana Beatriz Albuquerque Set/2007 Também veja: Hiperplasia Endometrial e Pólipo Endometrial Conteúdo versão 3.50* Contuédo Alternativo 1. Geral 2. Obstetrícia A. Geral 1. Exames Utilizados 2. Prescrições 3. Rotinas no IMIP pré- e pós-parto 4. Fluxogramas B. Gravidez 1. Fisiologia da gravidez 2. Patiologia na gravidez 3. Conduta e procedimentos na gravidez (excl o parto) C. Parto Normal 1. Fisiologia 2. Patologia 3. Descrições e manuais dos procedimentos D. Cesárea

1. Indicações 2. Descrição 3. Manual do procedimento 4. Complicações E. Puerpério 3. Ginecologia A. Geral 1. Exames Utilizados 2. Prescrições 3. Rotinas no IMIP 4. Fluxogramas B. Fisiologia C. Patologia D. Descrições e manuais dos procedimentos Pela ordem 12. Protolos /Rotina nos setores Rotina no Ambulatório Ginecológico Anamnese Rotina no Ambulatório de Mastologia Anamnese BIRADS Rotina no banco de leite humano Desmame no 6º mês da vida Leite artificial (criança não mama) e desmame Relactação Critérios e observações gerais para doação e estoque de leite Coletar leite /ordenhar Conservar leite coletado (validade) Consumir o leite humano Rotina no 4o CAM PE Grave

Rotina na Ginecologia (sexto andar) Admissão duma paciente nova Diabetes e cirurgia Rotina no caso de mola / DTG Pre-operatório Preparo para tomografia – paciente alérgico Profilaxia da endocardite e TVP/TEP Rotina na Junta (Ginecologia – Ambulatório) Rotina de neonatologia no pré-parto APGAR VIG e QH Formulas Prescriçãoes Rotina no Pré-Parto Rotina no Puérperio Rotina no SIGO Rotina na triagem Estupro (após) / violência sexual 10.Prescrições 2A. Indicação alfabética A B C D E F G H I L M

N O P R S T V Prescrição no dia antes da cirurgia ginecológica Prescrição pós-cirurgica ginecológica (imediato) Prescrição pós-parto normal Prescrição pós-cesárea (pós-operatório imediato) Prescrição pós-cesárea (24-48 horas) Abortamento de repetição (e gravidez nova) Abscesso Tubo-Ovariano Abscesso de mama Acne (e pílula anticoncepcional) Anticoncepcional hormonal oral (ACHO) / pílula anticoncepcional Alergia ao remedio (reação alérgica) Amniorexe Anemia Anemia falciforme Anticoncepção de emergência / morning after pill / pílula dia depois Anti-depressiva Vacinação contra Têtano Asma (crise) Atrofia mucosa vagina Bartholinite Bacturia Assintomática Candidíase Inguinal Candíase Mamilar

Candidiase ungueal Candidíase vaginal Cefaleía pós-punção lombar Celulite Cisto ovariano simples Climatério: queixas vasomotores Coagulopatia Coalescência de nimfas/lábios pequenos Constipação Corioamnionite Corticoide (desmama) Curetagem Diabetes Dilatar o colo (durante TP) DIPA Dismenorréia Doença Trofoblástica Gestacional (DTG) Dor cólica (na Triagem) Dor continua (p. Ex. Cefaléia) (na Triagem) Eclâmpsia Edema aguda de pulmão Endocardite (profilaxia) Endometrite (pós-parto) Endometriose Erisipela Escabiose Pós-estupro (violência sexual) Febre reumática + lesão de válvula Fissura mamilar profunda Fluxo reduzido

Gardnarella vaginalis Gonerreia Granuloma de cúpula vaginal Gravidez (3 meses antes até IG 16-20 sem) HELLP-síndrome Herpes Genital Herpes Zoster Hiperêmesis gravídica Hiperplasia simples do endométrio Hipertensão pré-parto/ durante gravidez Hipertensão pós-parto HIV Íleo paralítica (pós-cirúrgica) Imaturidade pulmonar (IG > 24 e < 35 sem) Inibir produção do leite Indução do parto Ingurgitamento (de mama) Insuficiência Cardíaca Fetal ITU HPV Mastalgia prë-menstrual (MPM) Mastite Menorragia / sangramento genital (não gravida) Ociticina para induzir com aborto (incompleto, retido, infectado) Ocitocina intra-parto PE grave (pré-parto) e PE Leve (paciente em TP franco) PE-grave (pós-Cesárea) PE-grave (pós-parto normal) PE Leve (sem TP franco) Pielonefrite

Pirose Pneumonia Possibilidade de sensibilização de anticorpos anti-Rh (mãe Rh -, RN Rh+) Preparo intestinal para USG Prurido pós morfina Puderdade precoce Reposição hormonal SAAF Sindrôme de ovários policísticos Toxoplasmose TPM / Síndrome Pre-Menstrual Trabalho de parto + historia de sepse numa gravidez anterior TPP Tricomoníase Trombose (profilaxia e tratamento) Vermes 2B. Medicamento - Alfabético A B C D E F G H I K L M N

O P R S T V 2C. Drogas na gravidez Introdução geral Categorias Drogas sorteadas por tipo/indicação Anticoagulantes Anticonvulsivantes Antihistamínicos Antiinflamatórios Não-Hormonais Antimicrobianos (Também Veja: Antivirais E Tuberculostáticos) Antivirais (Drogas) Cardiovasculares Citostáticos Drogas Lícitas E Ilícitas Hormônios (Drogas Para) Sistema Nervoso Central Vacinas, Serums E Toxoides Vitaminas Outras Drogas E Substâncias 2d. Drogas na lactação Recomendações sobre uso de fármacos durante a amamentação Alfabético 4. Procedimentos: descrições e manuais AMIU Manual: Indicações, Contra-Indicações E Complicações

Atestado (Triagem) Cerclagem Cesárea Descrição Manual Instrumentos (básico cesário) Procedimento Cone Clássico Descrição Manual Curetagem (normal) Descrição Manual Curetagem (normal - não pós-parto imediato) Manual Curetagem (normal – pós-parto imediato) Curetagem Uterina Fracionada Drenagem de abscesso de mama Drenagem de abscesso de Glândula de Bartholini Esterilizações Tubárias Exerése de cisto clitoriano Exerése de lesão condilomatosa em vulva, vagina e colo uterino Fórceps Descrição Manual Histerectomia total abdominal (HTA) Descrição Manual Histerectomia Total Vaginal (c/ prolapso) + colpoperineoplastia (HTV+CPP) Laparotomia exploratório (LE) (com anexectomia bilateral) Mastectomia Radical Modificada (e Não-modficada) Descrição Manual

Miomectomia (e Taquelectomia) Descrição miomectomia e taquelectomia Manual Miomectomia Miomectomia e taquelectomia Nodulectomia (suspeito de fibroadenoma de mama) Ooforectomia Manual Ooforoplastia Manual Ooforplastia para ovários multipolicísticos Manual Parto Normal Descrição “Manual” Laparotomia exploratória para Prenhez Ectópica Descrição Salpingectomia Manual e indicações 11. Procedimentos: manuais e decrições (cont.) Parto Normal Cordão Circular Escore de Bishop modificado Mecônio Postura vertical - vantagens Procedimento (em holandês) Rotura Uterina Sexo pós o parto e embolia de ar Parto Cesáreo Cesárea - indicações 1. Epidemiologia 2. Condições fetais e indicação de cesariana 2a. Apresentação pélvica

2b. Gestação gemelar 2c. Prematuridade ou baixo peso 2d. Sofrimento fetal agudo 2e. Macrossomia 2f. Situação transversa 2g. Placenta prévia 2h. Descolamento prematuro de placenta com feto vivo 2i. Procidência de cordão 2j. Malformações congênitas 3. Condições maternas e indicação de cesariana 3a. Herpes genital ativo 3b. Infecção pelo HIV 3c. Cesarianas prévias 3d. Outras condições maternas Amniotomia 5.Escala 2009 2.Exames complementares Cardiotocografia Cistometria de infusão Cistos (na mama) Climatério Colposcopia Espermograma FSH (homens) Ginecomastia Hepatite B Mestastases de câncer de mama (rastreamento) Quimoterapia (antes da quimoterapia) Pré-histeroscopia Pré-op

Rotina de ambulatório de mastologia Rotina de PE (Leve e Grave) e Eclampsia Rotina de pré-natal SU e urocultura USG na gestação USG ginecológica Valores laboratoriais normal VDRL 8. Fluxograma: queixa principal, diagnóstico diferencial e tratamento Diabetes Mellitus Hipertensão durante gravidez Lesões de colo uterino Perda de líquido durante a gravidez Sangramento vaginal Dor cólica em BV 2. Abreviações usadas no imip A B C D E F G H I J K L M N

O P Q R S T U V W X Y Z 5. Fisiologia e patologia (incl seminários) A C D E F G H I L M N O P S T U V

Abortamento 1.Definição 2.Epidemiologia 3. Etiologia 4.Classificação 5. Diagnóstico diferencial 6.Diagnóstico rápido 7. Ameaça de abortamento Diagnóstico Prognóstico Conduta 8. Abortamento inevitável 8 A. Abortamento incompleto Diagnóstico Conduta 8 B. Abortamento completo Diagnóstico Conduta 8 C. Aborto infectado Diagnóstico Etiologia Conduta no imip Conduta alternativa: 9. Aborto retido Diagnóstico Conduta 10. Aborto habitual Definição Conduta Aborto provocado Acretismo placentário

1.Geral 2.Classificação Placenta acreta Placenta increta Placenta percreta 3.Etiologia 4.Tratamento Amenorréia Conceito Classificação Anamnese Na amenorréia primária, valorizar Na amenorréia secundária, valorizar Exame físico Geral Na amenorréia primária Na amenorréia secundária Exames complementares Diagnóstico Síndrome hiperprolactinêmica Etiologia Tratamento da síndrome hiperprolactinêmica Insuficiência ovariana prematura Diagnóstico Outros distúrbios Etiologia Síndrome dos ovários policísticos (SOP) Epidemiologia Fisiopatologia da SOP Diagnóstico da SOP Tratamento da SOP

Amniorrexe prematura 1. Conceito 2. Epidemiologia 3. Fatores de risco 3.1. Não evitáveis 3.2. Evitáveis 4. Estrutura das membranas ovulares e características de líquido amniótico 5. Etiopatogenia 6. Quadro Clínico 7. Diagnóstico 7.1. Diagnóstico clínico 7.2. Diagnóstico subsidiário 8. Diagnóstico diferencial 9. Conduta 9.1. Descartar a iminência de parto 9.2. Avaliar condições de vitalidade fetal 9.3. Descartar infecção intra-útero 9.4. Conduta obstétrica 9.4.1. Gestação < 24 semanas 9.4.2. Gestação > 24 e < 35 semanas 9.4.3. Gestação > ou = 35 semanas 10. Evidências Corticoterapia, ATB-Terapia, Amnioinfusão, Tocólise e Profilaxia para Estreptococcus Grupo B 10.1. Evidências Corticoterapia 10.2. Antibioticaterapia 10.3. Amnioinfusão na rotura prematura das membranas antes do termo 10.4. Inibição da contratilidade uterina 10.5. Profilaxia para Estreptococcus do Grupo B 11. Prognóstico 12. Complicações 12.1. Infecção intra-amniótica

12.2. Prematuridade 12.3. Sofrimento fetal 12.4. Hipoplasia pulmonar 12.5. Outras complicações Câncer de mama 1. Epidemiologia 1.1.Geral 1.2.Fatores de risco 1.3. Freqüência por quadrantes 1.4. Frequência de acometimento linfonodal por tamanho tumoral 2. Etiopatologia 2.1. Geral 2.2. Carcinogenêse 3. Evolução da doença 3.1. Crescimento tumoral 3.2. Angiogênese 3.3. Disseminação 3.4. Via linfática 3.5. Metástase à distância 4. Diagnóstico - Triagem para pacientes assintomáticas 5. Diagnóstico – Anamnese 6. Diagnóstico - Quadro clínico 7. Diagnóstico - Achados laboratoriais 8. Diagnóstico por imagem 8.1. BIRADS 8.2. Tumor primário 8.3. Doença metastática 8.4. Mamografia 8.5. USG mamária 9. Diagnóstico histo-patológico 10. Estadiamento

10.1. Tumor 10.2. Linfonodos 10.3. Metástase à distância 10.4. Grupamento por estádios 11. Prognóstico 12. Quadro clínico pós-operatório (mastectomia radical modificada) Carcinoma de colo uterino Epidemiologia Geral Fatores de risco Prognóstico Patologia Quadro clínico Diagnóstico Geral Conduta diagnóstico Estadiamento FIGO TNM Tratamento Estádio o (adenocarcinoma in situ!) Estádio Ia (microcarcinoma) Estádio Ia1 (< ou = 3 mm) Estádio Ia2 (> 3 mm até = ou < 5mm) Estádio Ib1 Estádio Ib2 Estádio IIa Estádios IIb, III e IVa Estádio IVb Recorrência Seguimento Conduta no câncer de colo durante gestação

Geral Ca in situ e Ia: Ib II,III e IV Cefaleía após raqui Quadro clínico Conduta Complicações pós – operatório geral e ginecológico 1.O período pós-operatório intermediário Conceito Cuidado da ferida 2.Complicações pos-operatórios Hipertermia precoce Hipertermia após 48 horas Hipertermia após o 3º dia Complicações pulmonares Pacientes de alto risco Atelectasias Pneumonia Complicações vasculares Tromboflebite superficial Trombose venosa profunda Embolia pulmonar Complicações urinárias Oligúria Retenção urinária Choque Geral Quadro clínico Manuseio Descolamento da placenta normalmente inserida

1. Conceito 2.Terminologias paralelas 3.Freqüência 4.Etiologia 5.Fisiopatologia A. Alterações locais (uterinas e placentárias) B. Alterações sistêmicas (coagulopatia e insuficiência renal e/ou hipofisária) 6.Formas clínicas a.Hemorragia oculta B. Hemorragia externa C. Hemoâmnio D. Apoplexia útero-placentária E. Prolapso da placenta F. Descolamento placentário crônico G. Outra classificação 7.Diagnóstico clínico 8.Diagnóstico laboratorial 9.Tratamento Diabetes na gestação Definição Classificação de Priscilla White (1941) Epidemiologia Geral Fatores de risco Fisiopatologia Diabetes Gestacional Prognóstico/repercussões Diagnóstico IMIP Alternativos Diagnóstico e conduta simplificados Exames complementares após diagnostico de Diabetes

Avaliação fetal IMIP Alternativas Tratamento da gestante diabética Objetivo Corticoides (Betametasona) Diabético em uso de hipoglicemiantes Dieta Insulina durante gestação Exercício físico O parto Via do parto Inibição de TPP Prescrição (eIndução) Puerpério IMIP Alternativas Após alta IMIP (????): IMIP (livro): Caso especial: Hipoglicemia Caso especial: cetoacidose diabética na gestação Definição Epidemiologia Prognóstico/complicações Etiopatologia Tratamento Eclampsia Dismenorréia Conceito e incidência Classificação

Dismenorreía primária Conceito e Epidemiologia Etiopatogenia Diagnóstico Tratamento Dismenorréia secundária Geral Causas de dismenorréia secundária Disturbios emocionais pós-parto Pós-Parto Blues Depressão pós-parto (????) Psicose pos-parto (????) Doenças trofoblásticas gestacionais (DTG) 1.Conceito e nomenclatura Geral Classificação 2.Epidemiologia Incidência Fatores de risco 3.Etiopatogenia Geral Origem parental da mola hidatiforme completa Origem parental da mola hidatiforme parcial 4.Anatomia patológica Macroscopia Microscopia 5.Aspectos clínicos Quadro clínico clássico Quadro clínico da mola parcial (MHP) Quadro clínico da mola invasora e do coriocarcinoma 6.Diagnóstico laboratorial

7.Diagnóstico da mola completa 8.Diagnóstico da mola hidatiforme parcial 9.Diagnóstico dos tumores trofoblásticos gestacionais 10. Estadiamento FIGO 11. Diagnóstico diferencial 12. Conduta 13. Prognóstico Gestação prolongada Conceito Epidemiologia Conduta IG entre 40-41 semanas IG entre 41-42 semanas IG > 42 semanas Hepatite B Etiologia Epidemiologia Geral Fatores de risco Diagnóstico e Tratamento Marcadores Rastreamento CDC interpretação dos resultados IMIP interpretação dos resultados e conduta Hiperplasia endometrial Conceito Fatores de risco Histeroscopia Risco para desenvolver CA de endométrio Tratamento Hiperplasia Supra-Renal Congênita

Geral Formas Clássica não-perdedora de sal Clássica perdedora de sal Não-clássica Hipertensão na gestação A.Geral 1. Introdução 2. Classificação da hipertensão arterial na gestação 3. Conceitos 4. Critérios para verificação da pressao arterial na gravidez 5. Diagnóstico diferencial entre PE/HAS Gestacional e HASC 6. Complicações da hipertensão arterial na gravidez B. Hipertensão arterial crônica 6. Tratamento: MgSO4 A. Vantagens B. Apresentações differentes no mercado C. Esquema de Zuspan D. Esquema de Pritchard E. Mecanismo de ação F. Cuidados gerais com MgSO4 G. Níveis séricos de Magnésio Sulfato H. Manifestações de toxicidade I. Monitorização J. Oligúria Emergência hipertensiva D. Iminência de eclâmpsia E. Eclâmpsia 1. Conceito 2. Classificação prognóstica A. Não complicada

B. Complicada 3. Conduta: cuidados gerais 4. Terapia anticonvulsiva 5. Tratamento do edema cerebral F. Síndrome HELLP 1. Geral 2. Diagnóstico A. Quadro inicial B. Quadro avançado 3. Diagnóstico diferencial 4. Diagnóstico laboratorial 5. Conduta na síndrome HELLP A. Geral B. Avaliação materno-fetal C. Correção da coagulopatia D. Tratamento da CIVD E. Terapia anticonvulsivante F. Terapia anti-hipertensiva G. Interrupção da gestação 6. Hematoma hepático Conduta G. Hipertensão crônica com Pré-Eclâmpsia sobreposta / HAS Agravada H. Hipertensão gestacional 1. Conceito 2. Tratamento durante pré-natal A. Geral B. Propedêutica laboratorial C. Propedêutica fetal 3. Tratamento gestação a termo HIV Durante gravidez

Pré-natal Prescrição HIV e parto Conduta Prescricção ápos o parto HPV (transmissão vertical) Epidemiologia Bibliografia Indução do parto Indicações Contra-indicações absolutas Contra-indicações relativas Complicações maternas Complicações feto-anexiais Requisitos Métodos de preparo cervical A. Métodos mecânicos Sonda de Foley com balão Laminária Deslocamento das membranas (manobra de Hamilton ou de Coopermann) Amniotomia Estímulos naturais B. Métodos farmacológicos Misoprostol Dimeprostone Hialuronidade Ocitocina Situações especiais Cesárea anterior Prematuridade Polidrâmnio

Cesárea eletiva Quando há inexistência de indicações de cesárea Incontinência urinária Definição Classificação Epidemiologia Geral Fatores de risco Fisiologia Etiologia (causas) Diagnóstico Tratamento Manejo conservador Manejo cirúrgico Infertilidade Mioma uterino Definição Classificação pela localização Epidemiologia Etiopatogenia Patologia Prognóstico Manifestações clínicas Sangramento anormal Dor pélvica Infertilidade Sintomas compressão Manifestações clínicas gerais Diagnóstico diferencial Diagnóstico Tratamento

Assintomáticas Sintomáticas Tratamento cirúrgico Medicamentoso Embolização das artérias uterinas (EAU) Mioma uterino e gravidez Leiomioma uterino e emergências Sangramento Dor aguda e intensa (abdome agudo) Modificações gravídicas gerais e locais do organismo materno A.Modificações gravídicas sistêmicas 1. Postura e deambulação 2.Sistema circulatório Adaptações circulatórios Adaptações circulatórias uteroplacentárias Resultado das modificações 3. Compartimento sangüíneo 4.Pele 5.Metabolismo Fase anabólica Fase catabólica Ganho de peso materno Outros aspectos 6.Sistema urinário 7.Sistema digestivo 8.Sistema respiratório B. Modificações gravídicas locais 1.Útero Consistência Volume Peso

Coloração Forma Posição 2. Colo uterino 3.Ovários e trompas 4. Vagina 5. Vulva 6. Mamas Neoplasias Ovarianas 1. Epidemiologia Geral Fatores de risco 2. Fisiopatologia 3. Disseminação do carcinoma ovariano 4. Quadro clínico 5. Diagnóstico 6. Exames complementares 7. Fluxograma 8. Classificação Tumores benignos Tumores malignos* 9. Estadiamento do carcinoma de ovário (FIGO e American Joint Committee On Cancer AJCC) 10. Rotina cirúrgica para estadiamento do carcinoma do ovário 11. Terapia das neoplasia ovarianas epiteliais Geral Resistência à quimioterapia Terapia hormonal Cirurgia de second look Cirurgia de citorreduçao secundária Laporoscópia 12. Neoplasias ovarianas não-epiteliais (terapia)

Neoplasias derivadas de células germinativos Neoplasias derivadas do estroma gonadal especializado Neoplasias derivadas do mesênquima não-específico 13. Seguimento 14. Prognóstico 15. Prevenção 16. Screening /rastreamento 17. Developmentos recentes 18. Evidências Parto prolongado Introdução Conceito Fisiológico Parto prolongado Riscos de um parto prolongado A dilatação cervical demora A expulsão demora (= a segunda fase) Etiologia de um parto prolongado Dilatação cervical prolongada Período expulsivo prolongado Fatores que causam que o feto não pode passar pela pélvis Posição fetal anormal A. Posição anormal da cabeça B. Apresentação pélvica C. O feto tem uma posição transversal Bibliografia Poliidramnio 1. Definição 2. Incidência 3. Formas clínicas 3.1 – Aguda

3.2 – Crônica 4. Classificação 5. Etiologia 6. Manifestações clínicas 6.1 Poliidramnia leve 6.2 Poliidramnia moderada ou severa 7. Diagnóstico 7.1. Valores do ILA e a idade gestacional 7.2. Diagnóstico clínico de suspeita 7.3. Diagnóstico de certeza 8. Conduta 8.1. Geral 8.2 Terapêutica específica 9. Via de parto 10. Prognóstico Problemas (infecções) da ferida operatória Epidemiologia de infecçcões da FO Etiologia Fatores locais Fatores gerais Tipos de fios cirúrgicos 1 - Fios absorvíveis 2 - Fios não absorvíveis Diagnóstico Geral Clinico de processo de cicatrização da FO (normal e anormal) Tratamento Finalidade de tratamento As qualidades importantes de um produto eficaz para o tratamento de feridas Escolha de curativo Curativos

1. Soro fisiológico (ou srl ou água destilada) 2. Hidrogel com alginato de sódio [DUOREM GEL, HYDROSOR, INTRASITE GEL, NUGEL] 3. Carvão ativado com prata [ACTISORB PLUS] 4. Sulfadiazina de prata 1% [KINDER, DERMAZINE, PRATAZINE] 5. Filme transparante [BIOCLUSIVE, HIDROFILM, SUPRASORB, TEGADERM] 6. Cobertura de ferimento estéril não-adherente [ADAPTIC, LOMATUELL] 7. Trigilicéridos de cadeia media (TCM) / ácidos graxos essenciais (AGE) [DERMOSAN, TRIGLICERIL CM –AGE, SOMMACARE, DERSANI, AGE DERM] 8. Alginato de cálcio e sódio [ACQUACELL, ALGODERM, KLATOSTAT, SORBALGON, SORBALGON T, SORBSAN, RESTORE CALCICARE, TEGAGEN] 9. Hidrocolóide [COMFEEL, DUODERM, HYDROCOLL, REPLICARE, RESTORE, TEGASORB] 10. Hidropolímero [ALLEVYN, ALLEVYN CAVITY, ELASTO GEL, LYOTOAM, POLYMEM, POLYWIC, TIELLE, TIELLE PLUS] Sífilis Etiologia Epidemiologia Classificação Sífilis primária Sífilis secundária Sífilis latente Sífilis terciária Sífilis na gestação Diagnóstico Sorologia Rastreamento com vdrl (veneral disease research laboratory)* Exames após a confirmação do sífilis IMIP: indicações punção lombar Tratamento Todos os tipos de sífilis com excepção de neurosífilis Pacientes alérgicas a penicilina** Neurossífilis

Seguimento Controle de cura Caso especial: Sífilis Congênita Quadro clínico Diagnóstico Tratamento e exame complementares Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF) 1. Conceito 2. Classificação 3. Epidemiologia 4. Etiopatologia 4. Quadro clínico Geral Trombose Arterial Manifestações Neurológicas Manifestações Dermatológicas Manifestações Cardíacas Manifestações Hematológicas Manifestações Renais SAAF Catastrófica 5. Exames subsidiários 6. Critérios Diagnósticos 6.1. Clínicos 6.2. Laboratoriais 7. Tratamento 7.1. Geral 7.2. Tratamento de perda fetal recorrente 8. Bibliografia Síndrome de Meckel-Gruber Sofrimento fetal aguda Conceito

Etiologia As causas de primeiro grupo (problema do corpo de mãe e/ou placenta) Problemas de segundo grupo (problemas fetais) Sindrome da tensão pré-menstrual Conceito Incidência Etiopatogenia Quadro clínico Sintomas somáticos Sintomas psicológicos Diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamento Medidas gerais Tratamento farmacêutica Trabalho de parto prematuro (TPP) Fatores preditivos do parto prematuro dentro de 1-7 dias Anamnese Exame físico Exames complementares Efeitos colaterais da nifedipina Formas clínicas Diagnóstico rápido Ameaça de parto prematuro Quadro clínico Conduta Início de trabalho de parto prematuro Quadro clínico Conduta Franco trabalho de parto prematuro Quadro clínico

Conduta 1. Anamnese e exame físico Anamnese A. Anamnese em geral 1. Queixa Principal 2. História médica pregressa 3. História familiar 4. História pessoal e social 5. Revisão de sistemas Geral Endócrino Hematopoiético Cabeça Olhos Orelhas Nariz e seios da face Boca/ garganta Pescoço Respiratório Cardíaco Vascular Gastrointestinal Gênito-urinário Músculo-esquelético Reumático Neurológico Pele Psiquiátrico 6. Casos especiais Caracterização da dor Vômito, diarréia e expectoração

Febre Edema Alergia Desânimo, falta de ar, nervosismo Desmaio B. Anamnese ginecológica 1. Anamnese ginecológico em geral a. História menstrual b. História obstétrica c. História ginecológica d. História sexual e. História familiar f. História passada de: 2. Anamnese ginecológico: casos especiais a. Sangramento ANORMAL b. Dor c. Descarga ou corrimento vaginal d. Sintomas pré-menstruais e. Queixas/sintomas da menopausa f. Infertilidade/subfertilidade g. Sintomas urinários: disúria, queimação (ardor as micções), freqüência, urgência h. Massas genitais ou pélvicas 3. Rastreamento de violência contra mulher (Abuse Assesment Screen) Exame físico A.Exame físico em geral Elementos do exame físico Geral - procedimento Estado geral Estado de hidratação Mucosas sinais vitais

Medidas antropométricas Biotipo Geral – descrição Estado geral Estado de hidratação Mucosas Sinais vitais medidas antropométricas Biotipo Cabeça Procedimento Descrição Pescoço Procedimento Descrição Aparelho respiratório e tórax geral Procedimento Descrição Coração Procedimento Descrição Vascular Procedimento Descrição Mamas Abdome Procedimento Descrição Músculo-esquelético Procedimento Descrição

Pele e ?? Fâneros Procedimento Descrição Linfonodos Procedimento Descrição Neurológico Procedimento Descrição Genital Procedimento Descrição Retal Procedimento Descrição B.Exame ginecológico Mamas 1. Mamas - procedimento Inspeção estática Inspecione ambas aréolas e mamilos e compare-os Inspeção dinâmica Palpação com a paciente sentada Palpação com a paciente deitada 2. Mamas - descrição Inspeção estática Inspeção dos mamilos Inspeção dinâmica Palpação (paciente sentada) Palpação (paciente deitada) 3. Exame pélvico: genitália externa Procedimento

Descrição 4. Exame especular Procedimento Descrição Toque bimanual Procedimento Descrição Exame retovaginal Procedimento Descrição Colposcopia 9. Fone Setores Pessoas 13.Fisiologia e doenças (cont.) Anemia falciforme e gestação Epidemiologia Genética Fisiopatologia Formas clínicas Quadro clínico Diagnóstico Fatores predisponentes a falcização Gravidez Placenta Riscos Tratamento geral Tratamento durante gravidez Crise dolorosas Piora da anemia Anomalias da placenta e cordão umbilical

A. Geral B.Anomalias da placenta Sistematização do exame USG da placenta Graus da placenta (classificação de Grannum) USG Valor preditivo de complicações Infartos placentários Lagos venosos Doença Trofoblástica Gestacional Neoplasias primárias da placenta Coriangioma Teratoma Placenta accreta Geral Categorias Placenta prévia Outras anormalidades da placenta Inserção velamentosa do cordão Placenta membranácea Lobo succenturiado Hematoma retroplacentário DPPNI C. Anomalias do cordão umbilical Introdução Cordão curto Cordão longo Circulares de cordão Artéria Umbilical única Hematoma de cordão Formações císticas Neoplasias

Anticoncepção hormonal oral e injetável A.Anticoncepcionais orais combinados Geral Tipo e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Contra-indicações Uso sob supervisão cuidadosa Riscos Benefícios B.Anticoncepcionais orais de progestágenos B1. Progestágeno isolado Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos Benefícios B2. Desogestrel 0,075mg (28cp) C.Anticoncepção oral de emergência Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia

Modo de uso Efeitos secundários D.Anticoncepcional injetável mensal Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos e benefícios E.Anticoncepcional injetável trimestral Geral Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos Benefícios Assistência ao trabalho de parto Geral Conceito Objetivos Grau de recomendação Diagnóstico do TP Anamnese e exame obstétrico Fases clínicas do TP Assistência ao 1° período Local

Dieta Enema e tricotomia Estimular a deambulação Partograma Monitorar bem-estar fetal Alívio da dor (não-farmacológicos) Alívio da dor (farmacológico) Amniotomia Ocitocina Suporte contínuo Assistência ao segundo período Conceito Duração do período expulsivo Complicações período expulsivo Monitorização da vitalidade fetal Posicionamento da parturiente Puxos Episiotomia (conceito clássico) Episiotomia (conceito atual) Episiotomia seletiva Redução do trauma perineal Fórceps x vácuo extrator Manual rotation Vácuo extrator Acolhimento do Récem-Nascido Ligadura do cordão umbilical Assistência ao terceiro período Geral Do nascimento ao delivramento Manejo ativo da dequitação

Assistência ao quarto período Geral Atonia uterina Revisão da cavidade uterina Revisão do trajeto ATB profilaxia e pós-parto Profilaxia de acidentes tromboembólicos Antibioticoprofilaxia Puerpério Avaliação da vitalidade fetal intraparto: baseada em evidências 1. Objetivo 2. Introdução 3. História 4. Níveis de evidência 5. Grau de recomendação 6. Conceito sofrimento fetal 7. Auculta fetal intermittente 8. Propedêutica do líquido amniótico 8.1. Aminioscopia 8.2. Aminiotomia 9. Cardiotocografia 9.1. Vantagens e desvantagens 9.2. Condições maternas 9.3. Condições relacionadas a gravidez 9.4. Variações da FCF na ausculta 9.5. Evidências 10. Teste de estimulação sonora 10.1. Geral 10.2. Buzina da marca Kobo 10.3. Evidências 11. Microanálise do sangue fetal

12. Oximetria fetal de pulso 12.1. Geral 12.2. Evidências 13. Espectroscopia de luz próxima ao infra-vermelho 14. Eletrocardiografia fetal 14.1. Geral 14.2. Evidências Câncer do Corpo Uterino A1. Introdução A2. Epidemiologia A3. Patogênese a) Câncer de endométrio estrogênio dependente b) Câncer de endométrio não-estrogênio dependente A4. Fatores de Risco a5. Fatores de Proteção A6. Histologia A7. Clínica a8. Diagnóstico a) Anamnese b) Exame Físico c) Citologia Oncótica d) Biópsia por aspiração endometrial e) Curetagem Uterina f) Utra-sonografia Transvaginal g) Histeroscopia A9. Formas de Disseminação A10. Rastreio de Câncer de Endométrio A11. Estadiamento Clínico A12. Estadiamento Cirúrgico A13. Tratamento a) Geral

b) Ia, Ib, G1 e G2 c) Ic e G3 d) IIa e) IIb f) IIIa g) IIIb h) IVa e IVb g) Metástases h) Recidiva A14. Seguimento B. Sarcomas Uterinos B1. Introdução B2. Diagnóstico B3. Classificação B4. Estadiamento B5. Tipos histológicos a) Leiomiossarcoma b) Tumor Mülleriano Misto Maligno c) Sarcoma de Estroma Endometrial B6. Tratamento Câncer de vulva Estadiamento Ciclo menstrual Historia Duração Nomenclatura Fases Geral (com imagem) O Hipófise(GnRH) e o Ciclo Menstrual Fase folicular Fase lútea

Transição lúteo- folicular Ciclo Ovariano Desenvolvimento e forma dos oócitos Fase Folicular Teoria das 2 células x 2 gonadotrofinas Fase Lútea Alterações endometriais Fase proliferativa Fase secretória Menstruação Alterações da cérvix uterina Alterações mamárias Referências bibliográficas Crescimento Intra-Uterino Restrito (CIUR) 1. Conceito 2. Crescimento Fetal 3. Classificação Tipo I Tipo II Tipo III 4. Etiologia Tipo I Tipo II Tipo III 5. Fisiologia 6. Diagnóstico Risco para CIUR Suspeita de CIUR Provável CIUR 7. Acompanhamento 8. Centralização Fetal

9. Diástole Zero 10. Diástole Reversa 11. Via de parto Doença inflamatório pélvica aguda (DIPA) Introdução Definição Epidemiologia Geral Alta morbidade Fatores de risco DIPA e anticoncepção Fatores de proteção Etiologia Natureza polimicrobiana Aeróbios e anaeróbios Causas raras Fisiopatologia Geral Salpingite Abscesso tubo-ovariano Geral Classificação de Monif (1990) Quadro clínico Amamnese Exame físico Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Diagnóstico Objetivo Clínico Critérios diagnósticos Considerações do CDC 2006

Exames complementares Exames laboratoriais Exames radiológicos Videolaparoscopia Diagnóstico Diferencial Tratamento Objetivo Critérios para tratamento hospitalar Medidas gerais Tratamento ambulatorial (CDc 2006) Regime A Regime B Tratamento hospitalar (CDC 2006) Regime A Regime B Regime alternativo Tratamento ciríurgico Indicações Tratamento do parceiro sexual Complicações da doença Seqüelas precoces Seqüelas tardias Prevenção Diabetes e cirurgia Objetivos Fisiopatologia Importância do controle glicêmico Pré-operatório Pós-operatório Manuseio pré-operatório Admissão

DM 2 em uso de hipoglicemiante oral DM 2 em uso de insulina DM 1 Manuseio perioperatório Diabetes Mellitus tipo 2 Diabetes Mellitus tipo 1 Manuseio pós-operatório DM 2 em uso de hipoglicemiante oral DM 2 em uso de insulina DM 1 Diagnóstico de gravidez 1) Diagnóstico clínico A) Sinais de presunção B) Sinais de probabilidade C) Sinais de certeza 2) Diagnóstico laboratorial * BETA- HCG 3) diagnóstico ultrassonográfico Idade gestacional Cálculo da idade gestacional Data provável do parto Doença hemolítica perinatal (DHPN) Conceito Histórico O sistema Rh O sistema ABO Aloimunização materna Passagem trans-placentária de sangue fetal Exames Resposta imunológica Primária

Secundária Quadro clinico e fisiopatologia Geral Hemólise Hidropisia fetal Propedêutica materna Não invasiva Invasiva Tratamento Profilaxia Infecções Sexualmente Transmissíveis 1. Epidemiologia 2. Complicações de DSTs: 3. Histórico 4. Úlceras Genitais (Geral) 4.1. Cancro Mole a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Fatores de risco e) Quadro Clínico f) Diagnóstico Diferencial g) Laboratorial h) Tratamento i) Prognóstico 4.2. Herpes Genital a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Modo de Transmissão e) Quadro Clínico

f) Fatores Desencadantes g) Gestação h) Diagnóstico i) Tratamento 4.3. Linfogranuloma Venéreo a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 4.4. Donovanose a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Diagnóstico Diferencial g) Tratamento 5. Cervicites a) Geral b) Agente Etiológica c) Fatores de risco d) Quadro Clínico e) Gestação f) Diagnóstico g) Tratamento 6. Uretrites (geral) 6.1. Gonocócicas a) Geral

b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico 6.2. Uretrites Não-Gonocócicas a) Agente Etiológica b) Perídoo de incubação c) Quadro Clínico d) Complicações e) Diagnóstico 7. HPV a) Geral b) Período de incubação c) Tipos de HPV d) Formas Clínicas e) Diagnóstico f) Diagnóstico Diferencial g) Tratamento infecção clínica h) Gestação i) Infecção Subclínica pelo HPV j) Rastreio de CA de colo 8. Hepatites Virais (geral) 8.1. Hepatite B a) Geral b) Período de incubação c) Quadro Clínico d) Diagnóstico e) Gestação f) Tratamento g) Prevenção

8.2. Hepatite C a) Geral b) Tempo de incubação c) População de risco d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Prevenção 9. Outras Doenças Sexualmente Transmissíveis (Geral) 9.1 Molusco Contagioso a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 9.2. Pediculose Pubiana a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 9.3. Escabiose a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Quadro Clínico d) Patognomônico e) Diagnóstico f) Tratamento 10.0 Referências Bibliográficas

Endometriose Conceito Historia Epidemiologia Etiologia Geral Teoria de Implantação e Metastática (Teoria de Sampsom) Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo das Metástases Linfáticas e Venosas) Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo de Implantação Operatória) Metaplasia celômica Transformação de Restos Embrionários Etiopatogenia Fatores genéticos Fatores hormonais Fatores ambientais Fatores imunológicos Fatores Inflamatórios Fatores locais Fatores comportamentais Fatores psicossociais Prevenção Classificação Acosta (1973) American Fertility Society Reviewed (1985) Diagnóstico Geral Quadro clínico 1.Geral 2.Dor 3. Infertilidade 4. Outros sintomas (TGI, TU e pulmões)

Exame Ginecológico Métodos Laboratoriais (CA 125) Métodos de Imagem (USG e RNM) USG Transvaginal RNM Laparoscopia (diagnose) Lesões Endometriose profunda/infiltrativa (Addicionado pelo Arthur) Conceito Tipos Diagnóstico Endometriose ovariana (endometrioma) Conceito Tipos de endometrioma Nódulos de endometriose (adenomiose externa) Endometriose extragenital Geral Trato digestivo Trato urinário Endometriose na adolescência Geral Sintomatologia Diagnóstico – clínico Diagnóstico – Complementar Indicações de laparoscopia em relação à dor Diagnóstico de possibilidade (80% confirma). Diagnóstico de probabilidade (90% confirma) Diagnóstico de alta probabilidade (99% confirma.) Indicações de laparoscopia em relação à infertilidade Endometriose no climatério Geral

Diagnóstico Tratamento (geral) Introdução Opções Escolha do tratamento Objetivos do tratamento Tratamento clínico Geral Objetivos Progestogênios Anticoncepcionais orais Gestrinona Danazol Análogos do GnRH Análogo de GnRH + Add Back Therapy DIU Inibidores da Aromatase Alternativos Tratamento cirúrgico Laparoscopia Endometriose ovariana Lesões peritoneais Conservador x radical Histerectomia total + erradicação dos focos endometrióticos Tratamento combinado Vantagens e desvantagens Quando combinar Evidências Transformação maligna da endometriose Prognóstico/recidiva

Esterilidade Fisiologia da Placenta e Líquido Amniótico A. Fisiologia da placenta Placenta Desenvolvimento da placenta Circulação placentária Circulação fetal Circulação materna Trocas materno-fetais (mecanismos de transferência) Mecanismos de regulação das trocas Endocrinologia da placenta Hormônios placentários Hormônios protéicos Hormônios esteróides Estrógenos Progesterona B. Fisiologia e patologia da líquido amniótico Embriogênese das cavidades amniótica e coriônica Gênese e regulação do LA Geral Principais fontes de LA Produção do LA Reabsorção do LA Estrutura do âmnio Funções do líquido amniótico Relação entre volume do LA e idade gestacional Ultra-sonográfica do líquido amniótico Análise do líquido amniótico Fosfolipídeos Teste de Clements Enzimas

Dhl Patologias do líquido amniótico Oligoidrâmnio Poliidrâmnio Formaçao e malformações do sistema genital Formação do sistema genital Geral Gônadas Estágios iniciais do desenvolvimento: 5a semana Início da 4a semana Cordões sexuais primários: 6a semana Desenvolvimento dos testículos Formação dos ovários Formação dos ductos genitais Formação da vagina Outros Glândulas genitais auxiliares Cistos do ducto de Gartner Desenvolvimento da genitália externa MalFormações Genitais Introdução Epidemiologia e patologia Classificação de Buttram & Gibbons (1979) *Classe I *Classe II *Classe III *Classe IV *Classe V Classe VI Classificação de Rock & Keenan 1992 Anomalias da Vagina - Síndrome Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (Aplasia Mülleriana)

Epidemiologia e patologia Diagnóstico Tratamento Anomalias da vagina - Septo Vaginal Transverso Epidemiologia Sintomas Exame físico Tratamento Septo vaginal longitudinal Geral Diagnóstico Tratamento Hímen Imperfurado Patologia Quadro clínico Exame físico Diagnóstico Tratamento Anomalias cervicais Geral Tratamento Anomalias uterinas Geral *Agenesia e hipoplasia uterina *Útero unicorno *Útero didelfo *Útero bicorno **Útero arqueado **Útero septado Anomalias associadas ao DES

Exames complementares Histerossalpingografia (HSG) USG RNM Histeroscopia Laparoscopia Gestação múltipla Classificação Epidemiologia Importância (riscos) Tipos biológicos Monozigóticos Dizigóticos Adaptações maternas Morbidade materna Diagnóstico Anamnese Exame físico e obstétrico Exames complementares Aspectos fetais Crescimento e desenvolvimento Complicações Assistência pré-natal Objetivo Seguimento Preocupações Assistência ao parto Fatores Período expulsivo Gestações com três ou mais conceptos Incompetência istmo-cervical

A. IIC Epidemiologia Etiologia Anamnese Sintomas Patogenia Geral Causas Diagnóstico Clínico História USG Entre gestações Durante gestação Tratamento B. Cerclagem Histórico Cerclagem profilática Geral Sucesso e falha Cerclagem de emergência Indicação Contraindicações Técnicas MacDonald Shrodkar Transabdominal LASH Riscos Eficácia Controvérsias Rutura de membranas

Controvérsias Revisão cochrane Conclusão Mecanismo de parto Considerações gerais Geral Canal de parto Força Relações útero – fetais Atitude Situação Apresentação Variedade de apresentação Variedades (tipos) Diâmetros ântero-posteriores da cabeça nas várias apresentações Cefálicas (fletidas e defletidas) Pélvicas (incompleta, completa e “de pés”) Córmicas Posição da cabeça Conceito Variações Incidência de variações Altura da apresentação (Planos) DeLee Hodge Introdução Insinuação ou encaixamento Flexão Descida Rotação interna Desprendimento da cabeça

Rotação externa Desprendimento do tronco Fases clínicas do parto Partograma Conceito Importância Vantagens de uso Histórico Fase latente Fase ativa Construção Distócias Geral Parto precipitado (taquitócico) Parada secundária da descida Periódo pélvico prolongado Fase ativa prolongada Parada secundária de dilatação Conclusões Placenta prévia Definição Classificação Epidemiologia Geral Fatores de risco USG Etiologia Diagnóstico clínico Diagnóstico por imagem Ecográfico Ressonância magnética

Tratamento Conservador Ativo Pólipo Endometrial Conceito e epidemiologia Citérios para considerar pólipo lesão maligna primária (precursora) Tratamento Pré-natal História Objetivos do pré-natal Quando iniciar? Primeira consulta pré-natal Identificação da paciente Dados sócio-econômicos Antecedentes pessoais Antecedentes familiares Antecedentes ginecológicos Sexualidade Antecedentes obstétricos Higiene e orientações gerais Queixas mais freqüentes Exame físico Geral Palpação abdominal Vacinação Epidemiologia Geral Indicadores de risco gestacional (Ministério da saúde, 2000) Intervalos dos consultas Consultas subquentes Geral

Toque vaginal (escore cervical) Ganho de peso durante gestação USG Exames solictados Lista de exames HB/Ht Anemias Sífilis Bacteriúria assintomática Teste anti-HIV Toxoplasmose Rubéola Hepatite B Diabetes Infecções genitais Citologia oncótica Pseudo-Hermafroditismo Masculino Etiologia Cínica Formas Puerpério A. Fisiologia Conceito Fenômenos involutivos locais Útero: alterações macroscópicas Útero: alterações microscópicas Vulva e vagina Ovários Parede abdominal e períneo Mamas

Modificações gerais no puerpério Aparelho cardiovascular Aparelho digestivo Sistema hematopoético Sistema neuropsíquico Sistema endócrino e metabolismo B. Patologia Infecciosas Conceito Epidemiologia Etiopatogenia Vulvovaginite e cervicite Endometrite/ endomiometrite Anexite Tromboflebite pélvica Peritonite Infecção do sítio cirúrgico Fasciíte necrotizante Infecção da episiotomia Ingurgitamento mamário Fissuras mamárias Mastite Hemorrágicas Conceito Hemorragias precoces Hemorragias tardias Sífilis Congênita 1. Introdução 2. Histórico 3. Classificação Evolutiva a) Sífilis adquirida

b) Sífilis congênita 4. Transmissão Vertical 5. Epidemiologia a) Geral b) Fatores de risco 6. Manifestações Clínicas a) Sífilis Congênita Precoce b) Óbito Fetal (Natimorto) por Sífilis c) Aborto por Sífilis d) Sífilis congênita tardia 7. Avaliação Complementar a) Microscopia b) PCR c) Testes Sorológicos d) Estudo do LCR / Líquor e) Radiografia de Ossos Longos f) Vigilância Epidemiológica 8. Tratamento a) Antibiótica b) Medidas de controle 9. Sífilis x HIV 10. Observações a) Tratamento Adequado b) Falha Terapêutica 11. Bibliografia Toxoplasmose Congênita 1. Introdução 2. Etiopatogenia 3. Epidemiologia da Toxoplasmose a) Prevalência b) Transmissão Materno-Fetal

c) Prevalência de soropositividade na gestação d) Fatores Importantes na Transmissão Materno-Fetal e) Incidência da Toxoplasmose congênita f) Susceptibilidade para Toxoplasmose 4. Quadro Clínico Da Toxoplasmose Na Gestante 5. Quadro Clínico: Toxoplasmose Congênita 6. Diagnóstico Sorológico da Toxoplasmose 7. Infecção Materna 8. Infecção Fetal 9. Tratamento de Infecção Materna 10. Tratamento de Infecção Fetal 11. Tratamento na gestante (evidências) 12. Esquemas de Tratamento Preconizados Prevenção da Toxoplasmose 13. Programa de Prevenção 14. Recommendações Diagnóstico rápido Conceito Etiologia Epidemiologia Geral Principais causas de leucorréia no brasil Tratamento em pacientes assintomáticas com diagnóstico laboratorial Vaginose Bacteriana Patologia Epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento (CDC 2006) Tratamento (Brasil - MS 2006) Vaginose Bacteriana Recorrente Geral

Tratamento Tratamento – evidências dos estudos (CDC) Candidíase Patologia Epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Classificação Tratamento (CDC 2006) Tratamento (MS 2006 Brasil) Tratamento – evidências dos estudos (CDC) Tricomoníase Patologia e epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento (CDC 2006) Tratamento (MS 2006 - Brasil) Tratamento – evidências dos estudos (cdc) 3. Anatomia Texto sobre o trato genital feminino Geral 1 - estudo do ovário 2 - Estudo das trompas de falópio ou tubas uterinas 3 - Estudo do útero 4 - estudo da vagina Anatomia de Mama Imagens A. Útero, ovário e as ligamentos B. Músculos do pélvis C.Mama

12.Outros

A1. Introdução

Nos países desenvolvidos, é a quarta causa de câncer na mulher, estando atrás do câncer de mama, pulmão e cólon. No Brasil, é a quinta causa de câncer na mulher, estando atrás do câncer de pele, mama, colo uterino e intestinal. Corresponde a 11% dos canceres da genitália feminina, onde 90% destes são adenocarcinomas e 10% sarcomas. Cerca de 2-3% das mulheres desenvolvem câncer de endométrio na vida.

Importância Diminuição da incidência de câncer cervical; Aumenta da expectativa de vida; TRH na pós-menopausa; Maior consciência e ênfase no diagnóstico precoce e tratamento

A2. Epidemiologia Incidência – É um câncer de paises desenvolvidos. Howeram: 8 \ 100.000 na América do Sul 25\100.000 nos EUA 2\100.000 na Índia World Journal of Surgical Oncology, 2004 Nos EUA é o tumor malign de pelvo mais comum. Menacme até a menopausa => pico de incidência 5ª e 6ª décadas de vida.

A3. Patogênese a) Câncer de endométrio estrogênio dependente

b) Câncer de endométrio não-estrogênio dependente

a) Câncer de endométrio estrogênio dependente Tipo mais comum; Mulher na perimenopausa; Exposição estrogênica sem oposição da progesterona; Início com hiperplasia endometrial. Tipo mais comum: endometroíde Maior grau de diferenciação Idade mais precoce no diágnostico Melhor prognóstico

A hiperplasia de endométrio é lesão precursora para câncer de endométrio, variando de acordo com o tipo histológico. Também veja: Hiperplasia Endometrial Tipo de lesão Histológica

% de Progressão

Simples sem Atipia

1%

Complexa sem Atipia

3%

Simples com Atipia

8%

Complexa com Atipia

29%

b) Câncer de endométrio não-estrogênio dependente Independe do estímulo estrogênico; Desenvolvem-se em endométrio atrófico; Mulheres na pós-menopausa / mulheres mais idosoas;

Tipo mais comum: serosopapilar e de células claras; Menor grau de diferenciação; Maior profundidade de invasão miometrial; Mestástases linfáticas mais precoce Pior prognóstico.

A4. Fatores de Risco Quais os fatores de risco para o câncer de endométrio? Qualquer condição em que haja um estímulo estrogênico excessivo sem a contraposição apropriada da progesterona é fator de risco para o câncer de endométrio. Síndrome do Câncer de corpo uterino Estudo realizado na UNIFESP observou que das pacientes com diagnóstico de câncer de endométrio – 50,8% tinham obesidade, 45,8% Hipertensão e 25,8% Diabetes.

Idade Mais comum após os 50 anos de idade e raro antes dos 40 anos. A idade média oscila entre 62,2 e 67,7 anos.

História familiar Antecedentes familiares de câncer de ovário e endométrio; Síndrome de Lynch II; Mutações nos oncogenes K-ras e HER2 e supressores tumorais p 53, p21 e outros.

Obesidade A influência da obesidade ocorre devido a conversão periférica de androstenediona em estrona, sem a contraposição da progesterona. O risco está associado ao grau de obesidade.

Dieta

Maior risco em dieta rica em gordura. Acredita-se que a gordura aumente a absorção do ESTRÓGENO no circuito enterohepático, mantendo as concentrações deste mais elevada e permanente.

Diabetes Aumenta o risco em 2,7 vezes, em especial quando está associado a obesidade.

Hipertensão Aumenta o risco em 1,5 vezes, em especial quando está associado a obesidade.

Menarca Precoce = > Exposição prolongada de estrógeno endógeno.

Menopausa Tardia = > Exposição prolongada de estrógeno endógeno.

Nuliparidade = > Exposição prolongada de estrógeno endógeno.

Anovulação Crônica Síndrome dos Ovários Policísticos / Anovulação crônica Tu de Ovário produtor de estrógenos. Terapia Hormonal = > Monoterapia estrogênica aumenta o risco relativo em 2 a 8 vezes.

Tamoxifeno = > É um composto sintético de ação estrogênica seletiva para a mama, com ação estrogênica no endométrio.

Outros: Maior nível educacional (tipo estrogênio dependente) Raça branca (tipo estrogênio dependente) DM, HAS, Colelitíase

A5. Fatores de Proteção

ACHO Tabagismo Gravidez DIU com progesterona

A6. Histologia Adenocarcinoma Endometrióide (80%) Adenocarcinoma Endometrióide com diferenciação escamosa Adenocarcinoma Mucinoso Adenocarcinoma Seroso Papilar Adenocarcinoma de Células Claras Carcinoma Escamoso Carcinoma Indiferenciado Carcinoma Misto

A7. Clínica 1) Sangramento Genital É a manifestação mais comum (95%) e mais importante. Causas de sangramento uterino na pós-menopausa Atrofia endometrial: 60-80% TRH: 15-25% Pólipos endometriais: 2-12% Hiperplasia endometrial: 5-10% CA endometrial: 10% Deve-se descartar câncer de endométrio em todo sangramento genital na pósmenopausa!!!! Jovens => sangramento abudante, irregular ou acíclico: investigar cavidade

2) Piométrio É o segundo sintoma mais comum. Deve-se a fenômenos degenerativos como estenose cervical com infecção associada.

3) Dor pélvica Pode ser devido a detecção do organismo ao tumor como corpo estranho ou por invasão a órgãos vizinhos.

4) Anemia, emagrecimento, caquexia Sintomas tardios, em geral definindo fase terminal, com metástases disseminadas.

5) Edema vulvar e de membros inferiores Sintomas tardios, em geral definindo fase terminal, com metástases disseminadas.

6) Hematúria Sintomas tardios, em geral definindo fase terminal, com metástases disseminadas.

7) Enterorragia Sintomas tardios, em geral definindo fase terminal, com metástases disseminadas.

A8. Diagnóstico a) Anamnese b) Exame Físico c) Citologia Oncótica d) Biópsia por aspiração endometrial e) Curetagem Uterina f) Utra-sonografia Transvaginal g) Histeroscopia

a) Anamnese Identificar a história clínica, avaliar os fatores de risco.

Caracterizar o ritmo menstrual e suas modificações.

b) Exame Físico Avaliar o IMC, os níveis tensionais, valorizar os sinais de anemia, identificar sinais de androgenismo. No exame ginecológico realizar exame especular alem do TV e TR– lembrar dos diagnósticos diferenciais como ca de colo, pólipo e processos vaginais hemorrágicos.

c) Citologia Oncótica Atipias glandulares de significado indeterminado (AGUS). A detecção de células endometriais em mulheres menopausadas é indicação para estudo histológico do endométrio. Falha em 50 a 60% das vezes. Em geral, é positiva em 30% das pacientes com carcinoma do corpo. “Quando negativa não afasta e quando positiva, obriga melhores investigações.”

d) Biópsia por aspiração endometrial

Realizada em consultório é a primeira etapa aceita na avaliação de uma paciente com sangramento uterino anormal.

e) Curetagem Uterina Se realiza através do raspado da cavidade uterina e canal cervical, após prévia dilatação cervical.

Desvantagens: Pode não obter material suficiente. Pode não percorrer toda superfície (Não diagnosticando lesões focais) Pode não detectar pólipo e mioma Requer anestesia e hospitalização

f) Utra-sonografia Transvaginal Sensibilidade – 96,3% Especificidade –78,6% Normalmente o endométrio se visualiza uma linha central, simétrica, homogênea e hiperecóica. O endométrio hiperplásico é hiperecóico, com espessura aumentada, ocupando toda a cavidade uterina.

Segundo alguns Autores: 4-10mm – 6% de Adenocarcinoma 11-15mm – 31% de Adenocarcinoma 16-20mm – 48% de Adenocarcinoma > 20mm – 70% de Adenocarcinoma

g) Histeroscopia Sensibilidade – 91,1% Especificidade – 99,5%

É o exame Padrão-Ouro. Pode ser realizado ambulatorialmente. Permite visualização direta da cavidade uterina.

Quando se deve biopsiar? Aumento da espessura endometrial Aumento da vascularização Formações polipóides Áreas de Necrose Lesões exofíticas

A9. Formas de Disseminação Continuidade

Contigüidade Em Superfície Em Profundidade Via Transtubária Via Linfática Linfonodos pélvicos Linfonodos para-aórticos Linfonodos retroperitoniais Via Hematogênica

Metástase principalmente para vagina e pulmão

A10. Rastreio de Câncer de Endométrio Quando fazer? Avaliação Pré-Tto Anamnese Exame Físico Raio X de tórax ECG/ Hemograma completo + plaquetas/ Bioquímica com provas de função hepática e renal/ Classificação sangüínea/ Sumário de urina TC e RNM CA 125 sérico

A11. Estadiamento Clínico FIGO 1971

I

Limitado ao corpo uterino

Ia G1/2/3

1b G1/2/3

cavidade uterina < 8 cm

cavidade uterina > 8 cm

Corpo e colo, mas não se estende para fora do útero

II

III

Estende-se para fora do útero, mas não ultrapassa a pelve verdadeira

IV

Estende-se para fora da pelve verdadeira

IVa

IVb

Disseminação para órgãos adjacentes (mucosa bexiga e/ou reto)

Disseminação para órgãos distantes

A12. Estadiamento Cirúrgico Incisão Inspeção da cavidade Lavado peritoneal – espaços subdiafragmáticos, goteiras parieto-cólicas, espaço ant e post do útero. Inventário da cavidade – útero e anexos, superfície peritoneal, omento, fígado, cadeias linfonodais: região iliaca, para-aorticos, fossas obturatorias.

Linfadenectomia Aspecto mais controverso do estadiamento cirúrgico 1. Alto grau de diferenciação (G1 e G2) e que invade menos da metade do miométrio: baixa incidência de gânglios comprometidos, retirada apenas dos suspeitos. 2. Tumores G3 com invasão profunda do miométrio: estudo dos linfonodos.

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A13. Tratamento a) Geral b) Ia, Ib, G1 e G2 c) Ic e G3 d) IIa e) IIb f) IIIa g) IIIb h) IVa e IVb g) Metástases h) Recidiva

a) Geral Histerectomia total, salpingectomia bilateral, ooforectomia bilateral, omentectomia infracólica e linfadenectomia seletiva. Não há benefícios em retirar o 1/3 superior da vagina.

b) Ia, Ib, G1 e G2 Com histologia favorável, o estadiamento cirúrgico e a HTA + AS já é o tratamento. Não se faz necessária a complementação com QT e RT. As pacientes nesse estágio que têm impossibilidade de serem operadas podem fazer RT exclusiva com bons resultados e boa sobrevida.

c) Ic e G3 Além da cirurgia essas pacientes são beneficiadas com tratamento adjuvante onde a recidiva vaginal chega a 15%. Faz-se braquiterapia vaginal com ou sem RT pélvica.

d) IIa Cirurgia Braqui vaginal com ou sem RT pélvica.

e) IIb Cirurgia Braqui vaginal e RT pélvica. Pacientes nesse estágio com contra-indicação à cirurgia podem também podem ter resultados satisfatórios com essa terapia, com impacto positivo na curva de sobrevida.

f) IIIa Cirurgia Pode-se fazer RT pélvica ou abdomino-pélvica.

g) IIIb Cirurgia Faz-se as duas a RT abdomino-pélvica e a braquiterapia vaginal.

Se nesse estagio a paciente tiver gânglios positivos a radio deve abranger a topografia dos mesmos.

h) IVa e IVb Também devem receber tratamento cirúrgico com o devido estadiamento sendo o mais abrangente possível. Em caso de doença residual mínima ou microscópica tem sido indicada a RT abdominal total com ou sem braqui. Estudos estão em curso sobre a QT nos estágios mais avançados com resultados promissores.

g) Metástases O tratamento é paliativo visando melhorar a qualidade de vida da paciente e os sintomas.

h) Recidiva Lesões pequenas podem ser retiradas e as grandes são candidatas à exanteração pélvica. A braqui e a RT pélvica também podem ser usadas. Pode-se tratar com progesterona de deposito

A14. Seguimento Trimestral no primeiro ano. Semestral no segundo ano. Exame físico e ginecológico CO e colposcopia Rx de tórax USG total e pélvica Cintilografia óssea, TC, RM a procura de metástases.

B. Sarcomas Uterinos B1. Introdução B2. Diagnóstico

B3. Classificação B4. Estadiamento B5. Tipos histológicos B6. Tratamento

B1. Introdução São tumores raros. Representam 5% dos tumores do corpo uterino. Tem origem mesodérmica e podem ser: Puros à apenas com estruturas sarcomatosas Mistos à também com estruturas epiteliais

B2. Diagnóstico Sintomas clínicos => sangramento uterino anormal dentro ou fora do ciclo menstrual, dor abdominal em BV, tumoração abdominal. Nos casos avançados podemos ter astenia e perda de peso. No exame físico temos aumento do volume uterino e às vezes saída de estrutura poliplóide pelo OCE.

Exames complementares => USG com Doppler, histeroscopia e x de tórax para procurar metástases.

B3. Classificação Proposta pela Gynecologic Oncology Group (GOG) Leiomiossarcoma Sarcoma do estroma endometrial Sarcoma Mülleriano misto homólogo Sarcoma Mülleriano misto heterólogo Outros sarcomas uterinos

B4. Estadiamento Usa-se o mesmo do Ca de Endométrio.

B5. Tipos histológicos a) Leiomiossarcoma b) Tumor Mülleriano Misto Maligno c) Sarcoma de Estroma Endometrial

a) Leiomiossarcoma Originário da musculatura lisa do miométrio. 30% dos sarcomas uterinos Único, grande, amolecido, róseo, amarelado com áreas de hemorragia e necrose.

b) Tumor Mülleriano Misto Maligno É o mais comum dos sarcomas 50% Media de 65 anos de idade Muito agressivo com prognostico reservado Podem ser: Homólogosà quando tem apenas elementos müllerianos epiteliais ou não (carcinossarcomas) Heterólogoà quando co-existem tecidos estranhos ao útero (sarcoma mesodérmico misto)

c) Sarcoma de Estroma Endometrial Representa 15% dos sarcomas uterinos Média de idade de 40 anos O diagnostico pode ser dado por curetagem Podem ser: Baixo grau Alto grau Diferenciar da forma benigna o Nódulo Estromal pelos números de mitoses e presença ou não de invasão.

B6. Tratamento HTA + AB + omentectomia parcial, linfadenectomia seletiva com coleta de citologia e inventário da cavidade.

Leiomiossarcoma A RT aumenta em aproximadamente 15% a sobrevida associado a cirurgia no estagio I

Tumores Müllerianos No estagio I não se beneficiam de RT adjuvante mas no estagio II a sobrevida aumenta 10% em 5 anos.

Sarcoma de estroma endometrial No estagio I a RT adjuvante aumenta a sobrevida assim como nos estágios avançados.

Câncer de vulva

Estadiamento

Estágio

Achados

0

Carcinoma in situ

I (T1N0M0)

Tumor confinado à vulva e/ou períneo com < ou = 2 cm, sem metastases em linfonodos

II (T2N0M0)

Tumor confinado à vulva e/ou períneo com > 2 cm, sem metástases em linfonodos

III (T3N0M0)

Tumor de qualquer tamanho com:

(T3N1M0

1) Comprometimento de uretra e/ou vagina e/ou anus

)

2) Linfonodos metastáticas unilaterais

(T1N1M0 ) (T2N1M0 ) IVa (T1N2M0) (T2N2M

Tumor que invade 1/3 superior da uretra, mucosa vesical e retal, ossos da pélvis e/ou linfonodos bilaterais

0) (T3N2M 0) (T4NxM 0) IVb (T1NxM1)

Metastases à distância

Ciclo menstrual Rafaella Lima R1 e Caroline Souza R2 Seminário modificado pelo Arthur no 02/07/08 usando o seminário de Maria Eugênia B. de S. Câmara (residente CISAM/UPE) 1) Historia 2) Duração 3) Nomenclatura (de alterações do ciclo) 4) Fases: Imagem - O hipófise (GnRH) e o Ciclo Menstrual -- Fase Folicular – Fase Lútea – Transição Lúteo-Folicular 5) Ciclo ovariano 6) Alterações endometriais 7) Alterações cervicais 8) Alterações mamárias 9) Referências bibliográficas

Historia Antigas Civilizações – Culto as grandes Deusas Princípio gerador da vida Rituais de agradecimento Sacrifícios de animais “A mulher engravidava do sangue da menstruação” “Quando uma mulher menstruar, estará num estado de impureza durante sete dias.” Levítico 15:19-24 “Se o homem deita em relações sexuais com uma mulher durante o período menstrual dela, ambos serão excluídos de seu povo, porque deixaram descoberta a fonte do sangue fluente dela”. Levítico 20:18

Duração Duração do Ciclo: Amplitude de 25 a 30 dia. Outros autores: 21-35 dias (2/3 M) Duração da menstruação: 2 a 5 dias. Pode durar até 8 dias. Perfil irregular nos extremos da vida Volume: 20-60 ml

Nomenclatura Oligomenorréia: Ciclo menstrual irregular com períodos de intervalo maiores que 35 dias Polimenorréia: Ciclos frequentes, regulares, com intervalo de 21 dias ou menos Menorragia: Ciclos regulares com volume menstrual maior que 80 ml ou mais de 5 dias de duração Metrorragia: Sangramento menstrual irregular Menometrorragia: Sangramento menstrual excessivo, prolongado, em intervalos frequentes e irregulares Hipomenorréia: Ciclos regulares com sangramento reduzido Sangramento intermenstrual: Sangramento que ocorre entre o período esperado da menstruação.

Fases

Geral - Eixo Hipotálamo-Hipofisário do Ciclo Menstrual -- Fase Folicular – Fase Lútea – Transição Lúteo-Folicular Geral (com imagem) Folicular: Seleção do folículo dominante e seu desenvolvimento até a etapa de folículo de graaf maduro Período ovulatório: Maturação do oócito e ruptura folicular Lútea: Conversão do folículo ovulatório em corpo lúteo Fase Folicular dura de 10 a 16 dias e é a responsável pela duração do ciclo.

O Hipófise(GnRH) e o Ciclo Menstrual Secreção pulsátil – Estímulos que influenciam a secreção de GnRH – Alças de feedback

Secreção pulsátil Hipotálamo coordena a dinâmica do ciclo menstrual Principal produto: GnRH. Liberado de forma pulsátil para ser efetivo. Exposição intermitente: modulação positiva => maior número. de receptores Ciclos de 30 a 90 min fase folicular e mais na lútea Estimula a secreção de gonadotrofinas (FSH e LH) pela adeno-hipófise.

Exposição contínua: modulação negativa (downregulation) => número de receptores GnRH diminuído VM curta ( 2-4min) – rápida clivagem Secreção pulsátil varia em frequência e amplitude: Fase folicular: Freq com Amp Final desta fase: Freq e Amp Fase lútea: Freq e Amp

Estímulos que influenciam a secreção de GnRH Secreção de GnRH influenciada por estímulos ambientais e endógenos Substâncias com efeitos sobre o GnRH: Endorfinas - Inibe Esteróides ovarianos - aumentam as endorfinas Variáveis durante todo o ciclo: - Fase lútea: máximo - Fase folicular: mínimo Sintomas ciclo-específico (disforia na fase pré-menstrual, por abstinência) Norepinefrina e Serotonina – excitatório GnRH Dopamina - inibitório

Alças de feedback Longa – androgênios e estrogênios Curta – h. hipofisários Ultra curta – secreção hipotalâmica Principais produtos de secreção hipotalâmica: GnRH – FSH e LH CRH – ACTH GHRH – GH TRH – TSH

Fase folicular Final da fase lútea do ciclo anterior. Aumento FSH e LH Multiplicação das células da granulosa e diferenciação da teca interna e externa Células da granulosa: Receptores FSH Compartimento tecal: Receptores LH Teoria “duas células, duas gonadotrofinas” Estágio Pré-antral Esteroidogênese Colesterol: Matéria-prima Colesterol + desmolase =Pregnolona Pregnolona + 3beta desidrogenase delta 5 isomerase = Pregnolona ( via delta 5) e Progesterona ( via delta 4) Progesterona + 17 alfa hidroxilase = 17-hidroxiprogesterona 17-hidroxiprogesterona + desmolase = Androstenediona Androstenediona + 17 desidrogenase = Testosterona Testosterona + aromatase = Estrona e Estradiol Desenvolvimento folicular: Contínua síntese de androgênios e estrogênios. Feedback negativo no eixo,fazendo diminuir níveis FSH e LH.

Ambiente androgênico - Seleção folicular. Folículo com maior número de receptores ao FSH e LH e maior atividade da aromatase. Ambiente estrogênico

Outros reguladores do desenvolvimento folicular: -Inibina B = Fase folicular. Inibe a síntese e liberação do FSH -Ativina = Estimula a liberação de FSH da hipófise -Fator de crescimento similar à insulina (ILGF)-1 -Fator de crescimento epidérmico (EGF)/fator de crescimento transformador (TGF)α -TGF-ß1 -Fator de crescimento de ß-fibroblastos (FGF)

-IL-1 -TNF-ß -OMI (????) -Renina-angiotensina

Fase lútea Período após a ovulação até a próxima menstruação , durando cerca de 14 dias. Antes da ovulação, ocorre uma aumento das células da granulosa, aumento da vascularização e acúmulo de pigmento amarelado (Corpo Lúteo) O funcionamento lúteo normal depende de um desenvolvimento pré- ovulatório ótimo; O acúmulo de receptores de LH durante a fase folicular predetermina a capacidade funcional do corpo lúteo O corpo lúteo declina rapidamente 9 a 11 dias após a ovulação. Se ocorre a gravidez a regressão é evitada pela presença da gonadotropina coriônica humana (HGC) Prolonga a estereidogênese vital do corpo lúteo até aproximadamente 9 a 10 semanas.

Transição lúteo- folicular Com a morte do corpo lúteo , vai resultar a diminuição dos níveis circulantes de estradiol,progesterona e inibina. O decréscimo da inibina remove a inflência supressora sobre a secreção de FSH na hipófise. Ocorre um aumento progressivo e rápido na freqüência da secreção pulsátil de GnRH( diminuição do estradiol e progesterona).

Ciclo Ovariano Desenvolvimento e Forma dos Oócitos – Fase Folicular – Teoria das 2 células x 2 gonadotrofinas – Fase Lútea Desenvolvimento e forma dos oócitos Desenvolvimento - Folículo primordial - Folículo pré-antral - Folículo Antral Folículo Pré-ovulatório

Desenvolvimento 20ª sem.: 6 -7milhões oócitos. 5º mês – atresia folicular (remanescentes - na prófase I meiose) Ao nascer: 1-2 milhões. Folículos primordiais. Puberdade: 300.000- 400.000 400 -500 oócitos liberados p/ ovulação Ovários inativos na infância: Níveis baixos de gonadotrofinas hipofisárias. 9 a 10 anos: Liberação pulsátil e progressiva de FSH e LH. Menarca por volta 1116 anos Reinício da meiose – após desbloqueio do inibidor de maturação do oócito (IMO) no meio do ciclo

FOLÍCULO PRIMORDIAL Recrutamento folicular Crescimento inicial – independe de gonadotrofina FSH – diferenciação e crescimento Principais alterações: Crescimento do oócito I Camada única granulosa p/ múltipla (céls. Cúbicas) A progesterona e inibina (fase lútea ant.) -

Folículo pré-antral Zona pelúcida Separa-o das céls. Granulosas circundantes Proliferação contínua granulosa e teca Produção de estrogênio (E)

Folículo Antral Produção de liquido rico em estrogênio Cavidade – antro

FSH

Folículo Pré-ovulatório Deslocamento do ovócito Coroa radiata Cumulus oophurus

Fase Folicular 1º dia do ciclo ao pico de LH Duração: 10 – 14dias Responsável pela maioria das variações do ciclo Caracterizada por: Aumento progressivo FSH – recrutamento e crescimento folicular

Teoria das 2 células x 2 gonadotrofinas FSH receptores – aumenta aromatase LH estimula teca – androgênios Androgênios + aromatase = estradiol e estrona Estrogênio: - Ambiente favorável – crescimento e nutrição - Síntese de outros estrogênios - Síntese e expressão de receptores de FSH – granulosa (prolif. e diferenc.) Androgênios: Níveis baixos ( folículo pré-antral): Estimula a atividade da aromatase (receptores de granulosa) (E) alto – feedback negativo: Diminui FSH + pico de LH Produção de Progesterona (P) Folículo dominante ( > nº. receptores FSH e LH) - 5º ao 6º dia ciclo menstrual Mecanismo de retroalimentação

Níveis altos: Intensa atividade da 5-alfa-redutase Converte androgênios em formas que n podem ser aromatizadas Inibe a expressão de receptores p/ FSH Inibe a aromatase Folículos em atresia (exceto o dominante – maior nº. de receptores p/ FSH) Estrogênio

na circulação – feedback negativo

FSH declinando – progressão fase folicular Ameaça ao crescimento folicular contínuo Seleção de folículo dominante Níveis de estrogênio e receptores FSH Aumento de LH (regulação bifásica) Níveis baixos – inibe LH Níveis altos – estimula LH Estímulo ao LH requer (E) alto: 200ng/ml > 48h Pico significante LH ( reinicia meiose I) LH alto e FSH baixo: Estímulo de receptores de LH da granulosa Luteinização Produção de progesterona (P)

Fase Lútea Ovulação (folículo de Graaf) 10 – 12h após pico de LH ou 24-36h após elevação inicial do LH => Corresponde com o inicio de queda FSH Pico de LH aumenta PGL e enzimas => Enfraquece a parede => Aparece Estigma (avascular) => Extrusão lenta s/ ruptura (Yoshimura & wallach, 1987. Medida da pressão intrafolicular) => Oócito II é expulso c/ fluidos, zona pelúcida e coroa radiata

Outras substâncias atuam:

Inibina A (ativa na fase lútea) Inibina B (ativa na fase folicular – por estimulo FSH) Ambas inibem FSH Ativina: estimula FSH e o potencializa Corpo lúteo: Secreção de (P) e (E) (P) > 5ng/ml = ovulação (P) = 7ng/ml = plena fase lútea Regulação hormonal: Feedback negativo – regressão do corpo lúteo Declínio FSH e LH Inibina e (P) - inibem o recrutamento folicular Duração do corpo lúteo depende da produção contínua de LH Duração = 10dias 12-16 dias = corpo albicans Mecanismo de retroalimentação

Se houver fecundação: Corpo lúteo gravídico = 5 – 7sem. Deslocamento lúteo-placentário (E) e (P) declinam Remove o bloqueio central das gonadotrofinas FSH e LH aumentam

Alterações endometriais Fase Proliferativa – Fase Secretória – Menstruação Fase proliferativa Aumento progressivo da espessura às custas de hiperplasia estromal e glandular que se tornam tortuosas e longas.

- Corresponde a fase folicular - Endométrio:1- 2mm no início da fase Crescimento mitótico progressivo Glândulas estreitas, curtas se tornam longas e tortuosas Padrão cilíndrico baixo muda para pseudoestratificado - Ação estrogênica

Fase secretória Maior vascularização do endométrio Edema do estroma e tortuosidade das glândulas e dos vasos espiralados. Equivale a fase lútea 48 – 72h após a ovulação (progesterona) Produto rico em proteínas eosinofílicas Diminuição progressiva de estrogênio Glândulas formam vacúolos de glicogênio 19º a 20º dia – secreção apócrina p/ a luz???? 6º a 7º dia pós-ovulatório – ativ. glandular máxima e aumento do edema estroma Final: artérias espirais mais visíveis, alongadas e espiraladas 2 dias antes da descamação – aumento de linfócitos e PMN p/ vasos Colapso do estroma e início do fluxo menstrual

Menstruação Destruição do corpo lúteo: declínio de estrogênio e progesterona Redução da espessura de endométrio, seguido de espasmo dos vasos tortuosos e conseqüente isquemia. Ruptura lisossomal e liberação de enzimas Destruição local do tecido Camada eliminada – decídua basal (fonte p/ próximo crescimento) PGL produzidas em todo ciclo Vasoconstricção e contração miometrial

Alterações da cérvix uterina Estrogênio Muco abundante , fluído,formando fios quando sofre distensão. Progesterona Muco escasso e espesso.

Alterações mamárias Primeira fase Proliferação do epitélio das ductos e crescimento do sistema canalicular. Segunda fase Crescimento dos alvéolos e acúmulo de secreção dos lóbulos (edema e aumento do volume)

Referências bibliográficas FREITAS, F.; MARTINS-COSTA, S.H.; RAMOS, J.G.L.; MAGALHÃES, J.A. Rotinas em Obstetrícia: Ciclo menstrual normal. Porto Alegre, 2006, ed. Artmed, p 465-472. BEREK, J. Novak Tratado de Ginecologia.Fisiologia reprodutiva.Rio de Janeiro, 2005, ed. Guanabara, p135-153. REZENDE, J. Obstetrícia Fundamental. Bases morfológicas e funcionais do sistema genital. Rio de Janeiro, 1999, 6ªed. Editora Guanabara, p 632 – 639. PRIORE, M.D. Viagem pelo imaginário do interior feminino. São Paulo, 1999. Rev. bras. Hist. vol.19 n.37 ww w. geocities .com .br 19/04/08 20:35

Crescimento Intra-Uterino Restrito (CIUR) Ana Thaïs Vargas IMIP – Ago 2007 Conteúdo versão 3.50* Contuédo Alternativo

1. Geral 2. Obstetrícia A. Geral 1. Exames Utilizados 2. Prescrições 3. Rotinas no IMIP pré- e pós-parto 4. Fluxogramas B. Gravidez 1. Fisiologia da gravidez 2. Patiologia na gravidez 3. Conduta e procedimentos na gravidez (excl o parto) C. Parto Normal 1. Fisiologia 2. Patologia 3. Descrições e manuais dos procedimentos D. Cesárea 1. Indicações 2. Descrição 3. Manual do procedimento 4. Complicações E. Puerpério 3. Ginecologia A. Geral 1. Exames Utilizados 2. Prescrições 3. Rotinas no IMIP 4. Fluxogramas B. Fisiologia C. Patologia D. Descrições e manuais dos procedimentos Pela ordem

12. Protolos /Rotina nos setores Rotina no Ambulatório Ginecológico Anamnese Rotina no Ambulatório de Mastologia Anamnese BIRADS Rotina no banco de leite humano Desmame no 6º mês da vida Leite artificial (criança não mama) e desmame Relactação Critérios e observações gerais para doação e estoque de leite Coletar leite /ordenhar Conservar leite coletado (validade) Consumir o leite humano Rotina no 4o CAM PE Grave Rotina na Ginecologia (sexto andar) Admissão duma paciente nova Diabetes e cirurgia Rotina no caso de mola / DTG Pre-operatório Preparo para tomografia – paciente alérgico Profilaxia da endocardite e TVP/TEP Rotina na Junta (Ginecologia – Ambulatório) Rotina de neonatologia no pré-parto APGAR VIG e QH Formulas Prescriçãoes Rotina no Pré-Parto Rotina no Puérperio

Rotina no SIGO Rotina na triagem Estupro (após) / violência sexual 10.Prescrições 2A. Indicação alfabética A B C D E F G H I L M N O P R S T V Prescrição no dia antes da cirurgia ginecológica Prescrição pós-cirurgica ginecológica (imediato) Prescrição pós-parto normal Prescrição pós-cesárea (pós-operatório imediato) Prescrição pós-cesárea (24-48 horas) Abortamento de repetição (e gravidez nova) Abscesso Tubo-Ovariano

Abscesso de mama Acne (e pílula anticoncepcional) Anticoncepcional hormonal oral (ACHO) / pílula anticoncepcional Alergia ao remedio (reação alérgica) Amniorexe Anemia Anemia falciforme Anticoncepção de emergência / morning after pill / pílula dia depois Anti-depressiva Vacinação contra Têtano Asma (crise) Atrofia mucosa vagina Bartholinite Bacturia Assintomática Candidíase Inguinal Candíase Mamilar Candidiase ungueal Candidíase vaginal Cefaleía pós-punção lombar Celulite Cisto ovariano simples Climatério: queixas vasomotores Coagulopatia Coalescência de nimfas/lábios pequenos Constipação Corioamnionite Corticoide (desmama) Curetagem Diabetes Dilatar o colo (durante TP)

DIPA Dismenorréia Doença Trofoblástica Gestacional (DTG) Dor cólica (na Triagem) Dor continua (p. Ex. Cefaléia) (na Triagem) Eclâmpsia Edema aguda de pulmão Endocardite (profilaxia) Endometrite (pós-parto) Endometriose Erisipela Escabiose Pós-estupro (violência sexual) Febre reumática + lesão de válvula Fissura mamilar profunda Fluxo reduzido Gardnarella vaginalis Gonerreia Granuloma de cúpula vaginal Gravidez (3 meses antes até IG 16-20 sem) HELLP-síndrome Herpes Genital Herpes Zoster Hiperêmesis gravídica Hiperplasia simples do endométrio Hipertensão pré-parto/ durante gravidez Hipertensão pós-parto HIV Íleo paralítica (pós-cirúrgica) Imaturidade pulmonar (IG > 24 e < 35 sem)

Inibir produção do leite Indução do parto Ingurgitamento (de mama) Insuficiência Cardíaca Fetal ITU HPV Mastalgia prë-menstrual (MPM) Mastite Menorragia / sangramento genital (não gravida) Ociticina para induzir com aborto (incompleto, retido, infectado) Ocitocina intra-parto PE grave (pré-parto) e PE Leve (paciente em TP franco) PE-grave (pós-Cesárea) PE-grave (pós-parto normal) PE Leve (sem TP franco) Pielonefrite Pirose Pneumonia Possibilidade de sensibilização de anticorpos anti-Rh (mãe Rh -, RN Rh+) Preparo intestinal para USG Prurido pós morfina Puderdade precoce Reposição hormonal SAAF Sindrôme de ovários policísticos Toxoplasmose TPM / Síndrome Pre-Menstrual Trabalho de parto + historia de sepse numa gravidez anterior TPP Tricomoníase

Trombose (profilaxia e tratamento) Vermes 2B. Medicamento - Alfabético A B C D E F G H I K L M N O P R S T V 2C. Drogas na gravidez Introdução geral Categorias Drogas sorteadas por tipo/indicação Anticoagulantes Anticonvulsivantes Antihistamínicos Antiinflamatórios Não-Hormonais

Antimicrobianos (Também Veja: Antivirais E Tuberculostáticos) Antivirais (Drogas) Cardiovasculares Citostáticos Drogas Lícitas E Ilícitas Hormônios (Drogas Para) Sistema Nervoso Central Vacinas, Serums E Toxoides Vitaminas Outras Drogas E Substâncias 2d. Drogas na lactação Recomendações sobre uso de fármacos durante a amamentação Alfabético 4. Procedimentos: descrições e manuais AMIU Manual: Indicações, Contra-Indicações E Complicações Atestado (Triagem) Cerclagem Cesárea Descrição Manual Instrumentos (básico cesário) Procedimento Cone Clássico Descrição Manual Curetagem (normal) Descrição Manual Curetagem (normal - não pós-parto imediato) Manual Curetagem (normal – pós-parto imediato) Curetagem Uterina Fracionada

Drenagem de abscesso de mama Drenagem de abscesso de Glândula de Bartholini Esterilizações Tubárias Exerése de cisto clitoriano Exerése de lesão condilomatosa em vulva, vagina e colo uterino Fórceps Descrição Manual Histerectomia total abdominal (HTA) Descrição Manual Histerectomia Total Vaginal (c/ prolapso) + colpoperineoplastia (HTV+CPP) Laparotomia exploratório (LE) (com anexectomia bilateral) Mastectomia Radical Modificada (e Não-modficada) Descrição Manual Miomectomia (e Taquelectomia) Descrição miomectomia e taquelectomia Manual Miomectomia Miomectomia e taquelectomia Nodulectomia (suspeito de fibroadenoma de mama) Ooforectomia Manual Ooforoplastia Manual Ooforplastia para ovários multipolicísticos Manual Parto Normal Descrição “Manual” Laparotomia exploratória para Prenhez Ectópica

Descrição Salpingectomia Manual e indicações 11. Procedimentos: manuais e decrições (cont.) Parto Normal Cordão Circular Escore de Bishop modificado Mecônio Postura vertical - vantagens Procedimento (em holandês) Rotura Uterina Sexo pós o parto e embolia de ar Parto Cesáreo Cesárea - indicações 1. Epidemiologia 2. Condições fetais e indicação de cesariana 2a. Apresentação pélvica 2b. Gestação gemelar 2c. Prematuridade ou baixo peso 2d. Sofrimento fetal agudo 2e. Macrossomia 2f. Situação transversa 2g. Placenta prévia 2h. Descolamento prematuro de placenta com feto vivo 2i. Procidência de cordão 2j. Malformações congênitas 3. Condições maternas e indicação de cesariana 3a. Herpes genital ativo 3b. Infecção pelo HIV 3c. Cesarianas prévias 3d. Outras condições maternas

Amniotomia 5.Escala 2009 2.Exames complementares Cardiotocografia Cistometria de infusão Cistos (na mama) Climatério Colposcopia Espermograma FSH (homens) Ginecomastia Hepatite B Mestastases de câncer de mama (rastreamento) Quimoterapia (antes da quimoterapia) Pré-histeroscopia Pré-op Rotina de ambulatório de mastologia Rotina de PE (Leve e Grave) e Eclampsia Rotina de pré-natal SU e urocultura USG na gestação USG ginecológica Valores laboratoriais normal VDRL 8. Fluxograma: queixa principal, diagnóstico diferencial e tratamento Diabetes Mellitus Hipertensão durante gravidez Lesões de colo uterino Perda de líquido durante a gravidez Sangramento vaginal

Dor cólica em BV 2. Abreviações usadas no imip A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z 5. Fisiologia e patologia (incl seminários) A

C D E F G H I L M N O P S T U V Abortamento 1.Definição 2.Epidemiologia 3. Etiologia 4.Classificação 5. Diagnóstico diferencial 6.Diagnóstico rápido 7. Ameaça de abortamento Diagnóstico Prognóstico Conduta 8. Abortamento inevitável 8 A. Abortamento incompleto Diagnóstico Conduta

8 B. Abortamento completo Diagnóstico Conduta 8 C. Aborto infectado Diagnóstico Etiologia Conduta no imip Conduta alternativa: 9. Aborto retido Diagnóstico Conduta 10. Aborto habitual Definição Conduta Aborto provocado Acretismo placentário 1.Geral 2.Classificação Placenta acreta Placenta increta Placenta percreta 3.Etiologia 4.Tratamento Amenorréia Conceito Classificação Anamnese Na amenorréia primária, valorizar Na amenorréia secundária, valorizar Exame físico Geral

Na amenorréia primária Na amenorréia secundária Exames complementares Diagnóstico Síndrome hiperprolactinêmica Etiologia Tratamento da síndrome hiperprolactinêmica Insuficiência ovariana prematura Diagnóstico Outros distúrbios Etiologia Síndrome dos ovários policísticos (SOP) Epidemiologia Fisiopatologia da SOP Diagnóstico da SOP Tratamento da SOP Amniorrexe prematura 1. Conceito 2. Epidemiologia 3. Fatores de risco 3.1. Não evitáveis 3.2. Evitáveis 4. Estrutura das membranas ovulares e características de líquido amniótico 5. Etiopatogenia 6. Quadro Clínico 7. Diagnóstico 7.1. Diagnóstico clínico 7.2. Diagnóstico subsidiário 8. Diagnóstico diferencial 9. Conduta 9.1. Descartar a iminência de parto

9.2. Avaliar condições de vitalidade fetal 9.3. Descartar infecção intra-útero 9.4. Conduta obstétrica 9.4.1. Gestação < 24 semanas 9.4.2. Gestação > 24 e < 35 semanas 9.4.3. Gestação > ou = 35 semanas 10. Evidências Corticoterapia, ATB-Terapia, Amnioinfusão, Tocólise e Profilaxia para Estreptococcus Grupo B 10.1. Evidências Corticoterapia 10.2. Antibioticaterapia 10.3. Amnioinfusão na rotura prematura das membranas antes do termo 10.4. Inibição da contratilidade uterina 10.5. Profilaxia para Estreptococcus do Grupo B 11. Prognóstico 12. Complicações 12.1. Infecção intra-amniótica 12.2. Prematuridade 12.3. Sofrimento fetal 12.4. Hipoplasia pulmonar 12.5. Outras complicações Câncer de mama 1. Epidemiologia 1.1.Geral 1.2.Fatores de risco 1.3. Freqüência por quadrantes 1.4. Frequência de acometimento linfonodal por tamanho tumoral 2. Etiopatologia 2.1. Geral 2.2. Carcinogenêse 3. Evolução da doença 3.1. Crescimento tumoral

3.2. Angiogênese 3.3. Disseminação 3.4. Via linfática 3.5. Metástase à distância 4. Diagnóstico - Triagem para pacientes assintomáticas 5. Diagnóstico – Anamnese 6. Diagnóstico - Quadro clínico 7. Diagnóstico - Achados laboratoriais 8. Diagnóstico por imagem 8.1. BIRADS 8.2. Tumor primário 8.3. Doença metastática 8.4. Mamografia 8.5. USG mamária 9. Diagnóstico histo-patológico 10. Estadiamento 10.1. Tumor 10.2. Linfonodos 10.3. Metástase à distância 10.4. Grupamento por estádios 11. Prognóstico 12. Quadro clínico pós-operatório (mastectomia radical modificada) Carcinoma de colo uterino Epidemiologia Geral Fatores de risco Prognóstico Patologia Quadro clínico Diagnóstico Geral

Conduta diagnóstico Estadiamento FIGO TNM Tratamento Estádio o (adenocarcinoma in situ!) Estádio Ia (microcarcinoma) Estádio Ia1 (< ou = 3 mm) Estádio Ia2 (> 3 mm até = ou < 5mm) Estádio Ib1 Estádio Ib2 Estádio IIa Estádios IIb, III e IVa Estádio IVb Recorrência Seguimento Conduta no câncer de colo durante gestação Geral Ca in situ e Ia: Ib II,III e IV Cefaleía após raqui Quadro clínico Conduta Complicações pós – operatório geral e ginecológico 1.O período pós-operatório intermediário Conceito Cuidado da ferida 2.Complicações pos-operatórios Hipertermia precoce Hipertermia após 48 horas Hipertermia após o 3º dia

Complicações pulmonares Pacientes de alto risco Atelectasias Pneumonia Complicações vasculares Tromboflebite superficial Trombose venosa profunda Embolia pulmonar Complicações urinárias Oligúria Retenção urinária Choque Geral Quadro clínico Manuseio Descolamento da placenta normalmente inserida 1. Conceito 2.Terminologias paralelas 3.Freqüência 4.Etiologia 5.Fisiopatologia A. Alterações locais (uterinas e placentárias) B. Alterações sistêmicas (coagulopatia e insuficiência renal e/ou hipofisária) 6.Formas clínicas a.Hemorragia oculta B. Hemorragia externa C. Hemoâmnio D. Apoplexia útero-placentária E. Prolapso da placenta F. Descolamento placentário crônico G. Outra classificação

7.Diagnóstico clínico 8.Diagnóstico laboratorial 9.Tratamento Diabetes na gestação Definição Classificação de Priscilla White (1941) Epidemiologia Geral Fatores de risco Fisiopatologia Diabetes Gestacional Prognóstico/repercussões Diagnóstico IMIP Alternativos Diagnóstico e conduta simplificados Exames complementares após diagnostico de Diabetes Avaliação fetal IMIP Alternativas Tratamento da gestante diabética Objetivo Corticoides (Betametasona) Diabético em uso de hipoglicemiantes Dieta Insulina durante gestação Exercício físico O parto Via do parto Inibição de TPP Prescrição (eIndução) Puerpério

IMIP Alternativas Após alta IMIP (????): IMIP (livro): Caso especial: Hipoglicemia Caso especial: cetoacidose diabética na gestação Definição Epidemiologia Prognóstico/complicações Etiopatologia Tratamento Eclampsia Dismenorréia Conceito e incidência Classificação Dismenorreía primária Conceito e Epidemiologia Etiopatogenia Diagnóstico Tratamento Dismenorréia secundária Geral Causas de dismenorréia secundária Disturbios emocionais pós-parto Pós-Parto Blues Depressão pós-parto (????) Psicose pos-parto (????) Doenças trofoblásticas gestacionais (DTG) 1.Conceito e nomenclatura Geral

Classificação 2.Epidemiologia Incidência Fatores de risco 3.Etiopatogenia Geral Origem parental da mola hidatiforme completa Origem parental da mola hidatiforme parcial 4.Anatomia patológica Macroscopia Microscopia 5.Aspectos clínicos Quadro clínico clássico Quadro clínico da mola parcial (MHP) Quadro clínico da mola invasora e do coriocarcinoma 6.Diagnóstico laboratorial 7.Diagnóstico da mola completa 8.Diagnóstico da mola hidatiforme parcial 9.Diagnóstico dos tumores trofoblásticos gestacionais 10. Estadiamento FIGO 11. Diagnóstico diferencial 12. Conduta 13. Prognóstico Gestação prolongada Conceito Epidemiologia Conduta IG entre 40-41 semanas IG entre 41-42 semanas IG > 42 semanas Hepatite B

Etiologia Epidemiologia Geral Fatores de risco Diagnóstico e Tratamento Marcadores Rastreamento CDC interpretação dos resultados IMIP interpretação dos resultados e conduta Hiperplasia endometrial Conceito Fatores de risco Histeroscopia Risco para desenvolver CA de endométrio Tratamento Hiperplasia Supra-Renal Congênita Geral Formas Clássica não-perdedora de sal Clássica perdedora de sal Não-clássica Hipertensão na gestação A.Geral 1. Introdução 2. Classificação da hipertensão arterial na gestação 3. Conceitos 4. Critérios para verificação da pressao arterial na gravidez 5. Diagnóstico diferencial entre PE/HAS Gestacional e HASC 6. Complicações da hipertensão arterial na gravidez B. Hipertensão arterial crônica 6. Tratamento: MgSO4

A. Vantagens B. Apresentações differentes no mercado C. Esquema de Zuspan D. Esquema de Pritchard E. Mecanismo de ação F. Cuidados gerais com MgSO4 G. Níveis séricos de Magnésio Sulfato H. Manifestações de toxicidade I. Monitorização J. Oligúria Emergência hipertensiva D. Iminência de eclâmpsia E. Eclâmpsia 1. Conceito 2. Classificação prognóstica A. Não complicada B. Complicada 3. Conduta: cuidados gerais 4. Terapia anticonvulsiva 5. Tratamento do edema cerebral F. Síndrome HELLP 1. Geral 2. Diagnóstico A. Quadro inicial B. Quadro avançado 3. Diagnóstico diferencial 4. Diagnóstico laboratorial 5. Conduta na síndrome HELLP A. Geral B. Avaliação materno-fetal C. Correção da coagulopatia

D. Tratamento da CIVD E. Terapia anticonvulsivante F. Terapia anti-hipertensiva G. Interrupção da gestação 6. Hematoma hepático Conduta G. Hipertensão crônica com Pré-Eclâmpsia sobreposta / HAS Agravada H. Hipertensão gestacional 1. Conceito 2. Tratamento durante pré-natal A. Geral B. Propedêutica laboratorial C. Propedêutica fetal 3. Tratamento gestação a termo HIV Durante gravidez Pré-natal Prescrição HIV e parto Conduta Prescricção ápos o parto HPV (transmissão vertical) Epidemiologia Bibliografia Indução do parto Indicações Contra-indicações absolutas Contra-indicações relativas Complicações maternas Complicações feto-anexiais Requisitos

Métodos de preparo cervical A. Métodos mecânicos Sonda de Foley com balão Laminária Deslocamento das membranas (manobra de Hamilton ou de Coopermann) Amniotomia Estímulos naturais B. Métodos farmacológicos Misoprostol Dimeprostone Hialuronidade Ocitocina Situações especiais Cesárea anterior Prematuridade Polidrâmnio Cesárea eletiva Quando há inexistência de indicações de cesárea Incontinência urinária Definição Classificação Epidemiologia Geral Fatores de risco Fisiologia Etiologia (causas) Diagnóstico Tratamento Manejo conservador Manejo cirúrgico Infertilidade

Mioma uterino Definição Classificação pela localização Epidemiologia Etiopatogenia Patologia Prognóstico Manifestações clínicas Sangramento anormal Dor pélvica Infertilidade Sintomas compressão Manifestações clínicas gerais Diagnóstico diferencial Diagnóstico Tratamento Assintomáticas Sintomáticas Tratamento cirúrgico Medicamentoso Embolização das artérias uterinas (EAU) Mioma uterino e gravidez Leiomioma uterino e emergências Sangramento Dor aguda e intensa (abdome agudo) Modificações gravídicas gerais e locais do organismo materno A.Modificações gravídicas sistêmicas 1. Postura e deambulação 2.Sistema circulatório Adaptações circulatórios Adaptações circulatórias uteroplacentárias

Resultado das modificações 3. Compartimento sangüíneo 4.Pele 5.Metabolismo Fase anabólica Fase catabólica Ganho de peso materno Outros aspectos 6.Sistema urinário 7.Sistema digestivo 8.Sistema respiratório B. Modificações gravídicas locais 1.Útero Consistência Volume Peso Coloração Forma Posição 2. Colo uterino 3.Ovários e trompas 4. Vagina 5. Vulva 6. Mamas Neoplasias Ovarianas 1. Epidemiologia Geral Fatores de risco 2. Fisiopatologia 3. Disseminação do carcinoma ovariano 4. Quadro clínico

5. Diagnóstico 6. Exames complementares 7. Fluxograma 8. Classificação Tumores benignos Tumores malignos* 9. Estadiamento do carcinoma de ovário (FIGO e American Joint Committee On Cancer AJCC) 10. Rotina cirúrgica para estadiamento do carcinoma do ovário 11. Terapia das neoplasia ovarianas epiteliais Geral Resistência à quimioterapia Terapia hormonal Cirurgia de second look Cirurgia de citorreduçao secundária Laporoscópia 12. Neoplasias ovarianas não-epiteliais (terapia) Neoplasias derivadas de células germinativos Neoplasias derivadas do estroma gonadal especializado Neoplasias derivadas do mesênquima não-específico 13. Seguimento 14. Prognóstico 15. Prevenção 16. Screening /rastreamento 17. Developmentos recentes 18. Evidências Parto prolongado Introdução Conceito Fisiológico Parto prolongado Riscos de um parto prolongado

A dilatação cervical demora A expulsão demora (= a segunda fase) Etiologia de um parto prolongado Dilatação cervical prolongada Período expulsivo prolongado Fatores que causam que o feto não pode passar pela pélvis Posição fetal anormal A. Posição anormal da cabeça B. Apresentação pélvica C. O feto tem uma posição transversal Bibliografia Poliidramnio 1. Definição 2. Incidência 3. Formas clínicas 3.1 – Aguda 3.2 – Crônica 4. Classificação 5. Etiologia 6. Manifestações clínicas 6.1 Poliidramnia leve 6.2 Poliidramnia moderada ou severa 7. Diagnóstico 7.1. Valores do ILA e a idade gestacional 7.2. Diagnóstico clínico de suspeita 7.3. Diagnóstico de certeza 8. Conduta 8.1. Geral 8.2 Terapêutica específica 9. Via de parto 10. Prognóstico

Problemas (infecções) da ferida operatória Epidemiologia de infecçcões da FO Etiologia Fatores locais Fatores gerais Tipos de fios cirúrgicos 1 - Fios absorvíveis 2 - Fios não absorvíveis Diagnóstico Geral Clinico de processo de cicatrização da FO (normal e anormal) Tratamento Finalidade de tratamento As qualidades importantes de um produto eficaz para o tratamento de feridas Escolha de curativo Curativos 1. Soro fisiológico (ou srl ou água destilada) 2. Hidrogel com alginato de sódio [DUOREM GEL, HYDROSOR, INTRASITE GEL, NUGEL] 3. Carvão ativado com prata [ACTISORB PLUS] 4. Sulfadiazina de prata 1% [KINDER, DERMAZINE, PRATAZINE] 5. Filme transparante [BIOCLUSIVE, HIDROFILM, SUPRASORB, TEGADERM] 6. Cobertura de ferimento estéril não-adherente [ADAPTIC, LOMATUELL] 7. Trigilicéridos de cadeia media (TCM) / ácidos graxos essenciais (AGE) [DERMOSAN, TRIGLICERIL CM –AGE, SOMMACARE, DERSANI, AGE DERM] 8. Alginato de cálcio e sódio [ACQUACELL, ALGODERM, KLATOSTAT, SORBALGON, SORBALGON T, SORBSAN, RESTORE CALCICARE, TEGAGEN] 9. Hidrocolóide [COMFEEL, DUODERM, HYDROCOLL, REPLICARE, RESTORE, TEGASORB] 10. Hidropolímero [ALLEVYN, ALLEVYN CAVITY, ELASTO GEL, LYOTOAM, POLYMEM, POLYWIC, TIELLE, TIELLE PLUS] Sífilis Etiologia

Epidemiologia Classificação Sífilis primária Sífilis secundária Sífilis latente Sífilis terciária Sífilis na gestação Diagnóstico Sorologia Rastreamento com vdrl (veneral disease research laboratory)* Exames após a confirmação do sífilis IMIP: indicações punção lombar Tratamento Todos os tipos de sífilis com excepção de neurosífilis Pacientes alérgicas a penicilina** Neurossífilis Seguimento Controle de cura Caso especial: Sífilis Congênita Quadro clínico Diagnóstico Tratamento e exame complementares Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF) 1. Conceito 2. Classificação 3. Epidemiologia 4. Etiopatologia 4. Quadro clínico Geral Trombose Arterial Manifestações Neurológicas

Manifestações Dermatológicas Manifestações Cardíacas Manifestações Hematológicas Manifestações Renais SAAF Catastrófica 5. Exames subsidiários 6. Critérios Diagnósticos 6.1. Clínicos 6.2. Laboratoriais 7. Tratamento 7.1. Geral 7.2. Tratamento de perda fetal recorrente 8. Bibliografia Síndrome de Meckel-Gruber Sofrimento fetal aguda Conceito Etiologia As causas de primeiro grupo (problema do corpo de mãe e/ou placenta) Problemas de segundo grupo (problemas fetais) Sindrome da tensão pré-menstrual Conceito Incidência Etiopatogenia Quadro clínico Sintomas somáticos Sintomas psicológicos Diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamento Medidas gerais Tratamento farmacêutica

Trabalho de parto prematuro (TPP) Fatores preditivos do parto prematuro dentro de 1-7 dias Anamnese Exame físico Exames complementares Efeitos colaterais da nifedipina Formas clínicas Diagnóstico rápido Ameaça de parto prematuro Quadro clínico Conduta Início de trabalho de parto prematuro Quadro clínico Conduta Franco trabalho de parto prematuro Quadro clínico Conduta 1. Anamnese e exame físico Anamnese A. Anamnese em geral 1. Queixa Principal 2. História médica pregressa 3. História familiar 4. História pessoal e social 5. Revisão de sistemas Geral Endócrino Hematopoiético Cabeça Olhos Orelhas

Nariz e seios da face Boca/ garganta Pescoço Respiratório Cardíaco Vascular Gastrointestinal Gênito-urinário Músculo-esquelético Reumático Neurológico Pele Psiquiátrico 6. Casos especiais Caracterização da dor Vômito, diarréia e expectoração Febre Edema Alergia Desânimo, falta de ar, nervosismo Desmaio B. Anamnese ginecológica 1. Anamnese ginecológico em geral a. História menstrual b. História obstétrica c. História ginecológica d. História sexual e. História familiar f. História passada de: 2. Anamnese ginecológico: casos especiais

a. Sangramento ANORMAL b. Dor c. Descarga ou corrimento vaginal d. Sintomas pré-menstruais e. Queixas/sintomas da menopausa f. Infertilidade/subfertilidade g. Sintomas urinários: disúria, queimação (ardor as micções), freqüência, urgência h. Massas genitais ou pélvicas 3. Rastreamento de violência contra mulher (Abuse Assesment Screen) Exame físico A.Exame físico em geral Elementos do exame físico Geral - procedimento Estado geral Estado de hidratação Mucosas sinais vitais Medidas antropométricas Biotipo Geral – descrição Estado geral Estado de hidratação Mucosas Sinais vitais medidas antropométricas Biotipo Cabeça Procedimento Descrição Pescoço Procedimento

Descrição Aparelho respiratório e tórax geral Procedimento Descrição Coração Procedimento Descrição Vascular Procedimento Descrição Mamas Abdome Procedimento Descrição Músculo-esquelético Procedimento Descrição Pele e ?? Fâneros Procedimento Descrição Linfonodos Procedimento Descrição Neurológico Procedimento Descrição Genital Procedimento Descrição Retal Procedimento

Descrição B.Exame ginecológico Mamas 1. Mamas - procedimento Inspeção estática Inspecione ambas aréolas e mamilos e compare-os Inspeção dinâmica Palpação com a paciente sentada Palpação com a paciente deitada 2. Mamas - descrição Inspeção estática Inspeção dos mamilos Inspeção dinâmica Palpação (paciente sentada) Palpação (paciente deitada) 3. Exame pélvico: genitália externa Procedimento Descrição 4. Exame especular Procedimento Descrição Toque bimanual Procedimento Descrição Exame retovaginal Procedimento Descrição Colposcopia 9. Fone Setores Pessoas

13.Fisiologia e doenças (cont.) Anemia falciforme e gestação Epidemiologia Genética Fisiopatologia Formas clínicas Quadro clínico Diagnóstico Fatores predisponentes a falcização Gravidez Placenta Riscos Tratamento geral Tratamento durante gravidez Crise dolorosas Piora da anemia Anomalias da placenta e cordão umbilical A. Geral B.Anomalias da placenta Sistematização do exame USG da placenta Graus da placenta (classificação de Grannum) USG Valor preditivo de complicações Infartos placentários Lagos venosos Doença Trofoblástica Gestacional Neoplasias primárias da placenta Coriangioma Teratoma Placenta accreta Geral Categorias

Placenta prévia Outras anormalidades da placenta Inserção velamentosa do cordão Placenta membranácea Lobo succenturiado Hematoma retroplacentário DPPNI C. Anomalias do cordão umbilical Introdução Cordão curto Cordão longo Circulares de cordão Artéria Umbilical única Hematoma de cordão Formações císticas Neoplasias Anticoncepção hormonal oral e injetável A.Anticoncepcionais orais combinados Geral Tipo e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Contra-indicações Uso sob supervisão cuidadosa Riscos Benefícios B.Anticoncepcionais orais de progestágenos B1. Progestágeno isolado

Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos Benefícios B2. Desogestrel 0,075mg (28cp) C.Anticoncepção oral de emergência Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Efeitos secundários D.Anticoncepcional injetável mensal Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos e benefícios E.Anticoncepcional injetável trimestral Geral Mecanismo de ação Eficácia

Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos Benefícios Assistência ao trabalho de parto Geral Conceito Objetivos Grau de recomendação Diagnóstico do TP Anamnese e exame obstétrico Fases clínicas do TP Assistência ao 1° período Local Dieta Enema e tricotomia Estimular a deambulação Partograma Monitorar bem-estar fetal Alívio da dor (não-farmacológicos) Alívio da dor (farmacológico) Amniotomia Ocitocina Suporte contínuo Assistência ao segundo período Conceito Duração do período expulsivo Complicações período expulsivo Monitorização da vitalidade fetal

Posicionamento da parturiente Puxos Episiotomia (conceito clássico) Episiotomia (conceito atual) Episiotomia seletiva Redução do trauma perineal Fórceps x vácuo extrator Manual rotation Vácuo extrator Acolhimento do Récem-Nascido Ligadura do cordão umbilical Assistência ao terceiro período Geral Do nascimento ao delivramento Manejo ativo da dequitação Assistência ao quarto período Geral Atonia uterina Revisão da cavidade uterina Revisão do trajeto ATB profilaxia e pós-parto Profilaxia de acidentes tromboembólicos Antibioticoprofilaxia Puerpério Avaliação da vitalidade fetal intraparto: baseada em evidências 1. Objetivo 2. Introdução 3. História 4. Níveis de evidência 5. Grau de recomendação 6. Conceito sofrimento fetal

7. Auculta fetal intermittente 8. Propedêutica do líquido amniótico 8.1. Aminioscopia 8.2. Aminiotomia 9. Cardiotocografia 9.1. Vantagens e desvantagens 9.2. Condições maternas 9.3. Condições relacionadas a gravidez 9.4. Variações da FCF na ausculta 9.5. Evidências 10. Teste de estimulação sonora 10.1. Geral 10.2. Buzina da marca Kobo 10.3. Evidências 11. Microanálise do sangue fetal 12. Oximetria fetal de pulso 12.1. Geral 12.2. Evidências 13. Espectroscopia de luz próxima ao infra-vermelho 14. Eletrocardiografia fetal 14.1. Geral 14.2. Evidências Câncer do Corpo Uterino A1. Introdução A2. Epidemiologia A3. Patogênese a) Câncer de endométrio estrogênio dependente b) Câncer de endométrio não-estrogênio dependente A4. Fatores de Risco a5. Fatores de Proteção A6. Histologia

A7. Clínica a8. Diagnóstico a) Anamnese b) Exame Físico c) Citologia Oncótica d) Biópsia por aspiração endometrial e) Curetagem Uterina f) Utra-sonografia Transvaginal g) Histeroscopia A9. Formas de Disseminação A10. Rastreio de Câncer de Endométrio A11. Estadiamento Clínico A12. Estadiamento Cirúrgico A13. Tratamento a) Geral b) Ia, Ib, G1 e G2 c) Ic e G3 d) IIa e) IIb f) IIIa g) IIIb h) IVa e IVb g) Metástases h) Recidiva A14. Seguimento B. Sarcomas Uterinos B1. Introdução B2. Diagnóstico B3. Classificação B4. Estadiamento B5. Tipos histológicos

a) Leiomiossarcoma b) Tumor Mülleriano Misto Maligno c) Sarcoma de Estroma Endometrial B6. Tratamento Câncer de vulva Estadiamento Ciclo menstrual Historia Duração Nomenclatura Fases Geral (com imagem) O Hipófise(GnRH) e o Ciclo Menstrual Fase folicular Fase lútea Transição lúteo- folicular Ciclo Ovariano Desenvolvimento e forma dos oócitos Fase Folicular Teoria das 2 células x 2 gonadotrofinas Fase Lútea Alterações endometriais Fase proliferativa Fase secretória Menstruação Alterações da cérvix uterina Alterações mamárias Referências bibliográficas Crescimento Intra-Uterino Restrito (CIUR) 1. Conceito 2. Crescimento Fetal

3. Classificação Tipo I Tipo II Tipo III 4. Etiologia Tipo I Tipo II Tipo III 5. Fisiologia 6. Diagnóstico Risco para CIUR Suspeita de CIUR Provável CIUR 7. Acompanhamento 8. Centralização Fetal 9. Diástole Zero 10. Diástole Reversa 11. Via de parto Doença inflamatório pélvica aguda (DIPA) Introdução Definição Epidemiologia Geral Alta morbidade Fatores de risco DIPA e anticoncepção Fatores de proteção Etiologia Natureza polimicrobiana Aeróbios e anaeróbios Causas raras

Fisiopatologia Geral Salpingite Abscesso tubo-ovariano Geral Classificação de Monif (1990) Quadro clínico Amamnese Exame físico Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Diagnóstico Objetivo Clínico Critérios diagnósticos Considerações do CDC 2006 Exames complementares Exames laboratoriais Exames radiológicos Videolaparoscopia Diagnóstico Diferencial Tratamento Objetivo Critérios para tratamento hospitalar Medidas gerais Tratamento ambulatorial (CDc 2006) Regime A Regime B Tratamento hospitalar (CDC 2006) Regime A Regime B Regime alternativo

Tratamento ciríurgico Indicações Tratamento do parceiro sexual Complicações da doença Seqüelas precoces Seqüelas tardias Prevenção Diabetes e cirurgia Objetivos Fisiopatologia Importância do controle glicêmico Pré-operatório Pós-operatório Manuseio pré-operatório Admissão DM 2 em uso de hipoglicemiante oral DM 2 em uso de insulina DM 1 Manuseio perioperatório Diabetes Mellitus tipo 2 Diabetes Mellitus tipo 1 Manuseio pós-operatório DM 2 em uso de hipoglicemiante oral DM 2 em uso de insulina DM 1 Diagnóstico de gravidez 1) Diagnóstico clínico A) Sinais de presunção B) Sinais de probabilidade C) Sinais de certeza 2) Diagnóstico laboratorial

* BETA- HCG 3) diagnóstico ultrassonográfico Idade gestacional Cálculo da idade gestacional Data provável do parto Doença hemolítica perinatal (DHPN) Conceito Histórico O sistema Rh O sistema ABO Aloimunização materna Passagem trans-placentária de sangue fetal Exames Resposta imunológica Primária Secundária Quadro clinico e fisiopatologia Geral Hemólise Hidropisia fetal Propedêutica materna Não invasiva Invasiva Tratamento Profilaxia Infecções Sexualmente Transmissíveis 1. Epidemiologia 2. Complicações de DSTs: 3. Histórico 4. Úlceras Genitais (Geral) 4.1. Cancro Mole a) Geral

b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Fatores de risco e) Quadro Clínico f) Diagnóstico Diferencial g) Laboratorial h) Tratamento i) Prognóstico 4.2. Herpes Genital a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Modo de Transmissão e) Quadro Clínico f) Fatores Desencadantes g) Gestação h) Diagnóstico i) Tratamento 4.3. Linfogranuloma Venéreo a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 4.4. Donovanose a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico

e) Diagnóstico f) Diagnóstico Diferencial g) Tratamento 5. Cervicites a) Geral b) Agente Etiológica c) Fatores de risco d) Quadro Clínico e) Gestação f) Diagnóstico g) Tratamento 6. Uretrites (geral) 6.1. Gonocócicas a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico 6.2. Uretrites Não-Gonocócicas a) Agente Etiológica b) Perídoo de incubação c) Quadro Clínico d) Complicações e) Diagnóstico 7. HPV a) Geral b) Período de incubação c) Tipos de HPV d) Formas Clínicas e) Diagnóstico

f) Diagnóstico Diferencial g) Tratamento infecção clínica h) Gestação i) Infecção Subclínica pelo HPV j) Rastreio de CA de colo 8. Hepatites Virais (geral) 8.1. Hepatite B a) Geral b) Período de incubação c) Quadro Clínico d) Diagnóstico e) Gestação f) Tratamento g) Prevenção 8.2. Hepatite C a) Geral b) Tempo de incubação c) População de risco d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Prevenção 9. Outras Doenças Sexualmente Transmissíveis (Geral) 9.1 Molusco Contagioso a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 9.2. Pediculose Pubiana

a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 9.3. Escabiose a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Quadro Clínico d) Patognomônico e) Diagnóstico f) Tratamento 10.0 Referências Bibliográficas Endometriose Conceito Historia Epidemiologia Etiologia Geral Teoria de Implantação e Metastática (Teoria de Sampsom) Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo das Metástases Linfáticas e Venosas) Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo de Implantação Operatória) Metaplasia celômica Transformação de Restos Embrionários Etiopatogenia Fatores genéticos Fatores hormonais Fatores ambientais Fatores imunológicos

Fatores Inflamatórios Fatores locais Fatores comportamentais Fatores psicossociais Prevenção Classificação Acosta (1973) American Fertility Society Reviewed (1985) Diagnóstico Geral Quadro clínico 1.Geral 2.Dor 3. Infertilidade 4. Outros sintomas (TGI, TU e pulmões) Exame Ginecológico Métodos Laboratoriais (CA 125) Métodos de Imagem (USG e RNM) USG Transvaginal RNM Laparoscopia (diagnose) Lesões Endometriose profunda/infiltrativa (Addicionado pelo Arthur) Conceito Tipos Diagnóstico Endometriose ovariana (endometrioma) Conceito Tipos de endometrioma Nódulos de endometriose (adenomiose externa) Endometriose extragenital Geral

Trato digestivo Trato urinário Endometriose na adolescência Geral Sintomatologia Diagnóstico – clínico Diagnóstico – Complementar Indicações de laparoscopia em relação à dor Diagnóstico de possibilidade (80% confirma). Diagnóstico de probabilidade (90% confirma) Diagnóstico de alta probabilidade (99% confirma.) Indicações de laparoscopia em relação à infertilidade Endometriose no climatério Geral Diagnóstico Tratamento (geral) Introdução Opções Escolha do tratamento Objetivos do tratamento Tratamento clínico Geral Objetivos Progestogênios Anticoncepcionais orais Gestrinona Danazol Análogos do GnRH Análogo de GnRH + Add Back Therapy DIU

Inibidores da Aromatase Alternativos Tratamento cirúrgico Laparoscopia Endometriose ovariana Lesões peritoneais Conservador x radical Histerectomia total + erradicação dos focos endometrióticos Tratamento combinado Vantagens e desvantagens Quando combinar Evidências Transformação maligna da endometriose Prognóstico/recidiva Esterilidade Fisiologia da Placenta e Líquido Amniótico A. Fisiologia da placenta Placenta Desenvolvimento da placenta Circulação placentária Circulação fetal Circulação materna Trocas materno-fetais (mecanismos de transferência) Mecanismos de regulação das trocas Endocrinologia da placenta Hormônios placentários Hormônios protéicos Hormônios esteróides Estrógenos Progesterona B. Fisiologia e patologia da líquido amniótico

Embriogênese das cavidades amniótica e coriônica Gênese e regulação do LA Geral Principais fontes de LA Produção do LA Reabsorção do LA Estrutura do âmnio Funções do líquido amniótico Relação entre volume do LA e idade gestacional Ultra-sonográfica do líquido amniótico Análise do líquido amniótico Fosfolipídeos Teste de Clements Enzimas Dhl Patologias do líquido amniótico Oligoidrâmnio Poliidrâmnio Formaçao e malformações do sistema genital Formação do sistema genital Geral Gônadas Estágios iniciais do desenvolvimento: 5a semana Início da 4a semana Cordões sexuais primários: 6a semana Desenvolvimento dos testículos Formação dos ovários Formação dos ductos genitais Formação da vagina Outros Glândulas genitais auxiliares

Cistos do ducto de Gartner Desenvolvimento da genitália externa MalFormações Genitais Introdução Epidemiologia e patologia Classificação de Buttram & Gibbons (1979) *Classe I *Classe II *Classe III *Classe IV *Classe V Classe VI Classificação de Rock & Keenan 1992 Anomalias da Vagina - Síndrome Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (Aplasia Mülleriana) Epidemiologia e patologia Diagnóstico Tratamento Anomalias da vagina - Septo Vaginal Transverso Epidemiologia Sintomas Exame físico Tratamento Septo vaginal longitudinal Geral Diagnóstico Tratamento Hímen Imperfurado Patologia Quadro clínico Exame físico

Diagnóstico Tratamento Anomalias cervicais Geral Tratamento Anomalias uterinas Geral *Agenesia e hipoplasia uterina *Útero unicorno *Útero didelfo *Útero bicorno **Útero arqueado **Útero septado Anomalias associadas ao DES Exames complementares Histerossalpingografia (HSG) USG RNM Histeroscopia Laparoscopia Gestação múltipla Classificação Epidemiologia Importância (riscos) Tipos biológicos Monozigóticos Dizigóticos Adaptações maternas Morbidade materna Diagnóstico Anamnese

Exame físico e obstétrico Exames complementares Aspectos fetais Crescimento e desenvolvimento Complicações Assistência pré-natal Objetivo Seguimento Preocupações Assistência ao parto Fatores Período expulsivo Gestações com três ou mais conceptos Incompetência istmo-cervical A. IIC Epidemiologia Etiologia Anamnese Sintomas Patogenia Geral Causas Diagnóstico Clínico História USG Entre gestações Durante gestação Tratamento B. Cerclagem Histórico

Cerclagem profilática Geral Sucesso e falha Cerclagem de emergência Indicação Contraindicações Técnicas MacDonald Shrodkar Transabdominal LASH Riscos Eficácia Controvérsias Rutura de membranas Controvérsias Revisão cochrane Conclusão Mecanismo de parto Considerações gerais Geral Canal de parto Força Relações útero – fetais Atitude Situação Apresentação Variedade de apresentação Variedades (tipos) Diâmetros ântero-posteriores da cabeça nas várias apresentações Cefálicas (fletidas e defletidas)

Pélvicas (incompleta, completa e “de pés”) Córmicas Posição da cabeça Conceito Variações Incidência de variações Altura da apresentação (Planos) DeLee Hodge Introdução Insinuação ou encaixamento Flexão Descida Rotação interna Desprendimento da cabeça Rotação externa Desprendimento do tronco Fases clínicas do parto Partograma Conceito Importância Vantagens de uso Histórico Fase latente Fase ativa Construção Distócias Geral Parto precipitado (taquitócico) Parada secundária da descida Periódo pélvico prolongado

Fase ativa prolongada Parada secundária de dilatação Conclusões Placenta prévia Definição Classificação Epidemiologia Geral Fatores de risco USG Etiologia Diagnóstico clínico Diagnóstico por imagem Ecográfico Ressonância magnética Tratamento Conservador Ativo Pólipo Endometrial Conceito e epidemiologia Citérios para considerar pólipo lesão maligna primária (precursora) Tratamento Pré-natal História Objetivos do pré-natal Quando iniciar? Primeira consulta pré-natal Identificação da paciente Dados sócio-econômicos Antecedentes pessoais Antecedentes familiares

Antecedentes ginecológicos Sexualidade Antecedentes obstétricos Higiene e orientações gerais Queixas mais freqüentes Exame físico Geral Palpação abdominal Vacinação Epidemiologia Geral Indicadores de risco gestacional (Ministério da saúde, 2000) Intervalos dos consultas Consultas subquentes Geral Toque vaginal (escore cervical) Ganho de peso durante gestação USG Exames solictados Lista de exames HB/Ht Anemias Sífilis Bacteriúria assintomática Teste anti-HIV Toxoplasmose Rubéola Hepatite B Diabetes Infecções genitais

Citologia oncótica Pseudo-Hermafroditismo Masculino Etiologia Cínica Formas Puerpério A. Fisiologia Conceito Fenômenos involutivos locais Útero: alterações macroscópicas Útero: alterações microscópicas Vulva e vagina Ovários Parede abdominal e períneo Mamas Modificações gerais no puerpério Aparelho cardiovascular Aparelho digestivo Sistema hematopoético Sistema neuropsíquico Sistema endócrino e metabolismo B. Patologia Infecciosas Conceito Epidemiologia Etiopatogenia Vulvovaginite e cervicite Endometrite/ endomiometrite Anexite Tromboflebite pélvica Peritonite

Infecção do sítio cirúrgico Fasciíte necrotizante Infecção da episiotomia Ingurgitamento mamário Fissuras mamárias Mastite Hemorrágicas Conceito Hemorragias precoces Hemorragias tardias Sífilis Congênita 1. Introdução 2. Histórico 3. Classificação Evolutiva a) Sífilis adquirida b) Sífilis congênita 4. Transmissão Vertical 5. Epidemiologia a) Geral b) Fatores de risco 6. Manifestações Clínicas a) Sífilis Congênita Precoce b) Óbito Fetal (Natimorto) por Sífilis c) Aborto por Sífilis d) Sífilis congênita tardia 7. Avaliação Complementar a) Microscopia b) PCR c) Testes Sorológicos d) Estudo do LCR / Líquor e) Radiografia de Ossos Longos

f) Vigilância Epidemiológica 8. Tratamento a) Antibiótica b) Medidas de controle 9. Sífilis x HIV 10. Observações a) Tratamento Adequado b) Falha Terapêutica 11. Bibliografia Toxoplasmose Congênita 1. Introdução 2. Etiopatogenia 3. Epidemiologia da Toxoplasmose a) Prevalência b) Transmissão Materno-Fetal c) Prevalência de soropositividade na gestação d) Fatores Importantes na Transmissão Materno-Fetal e) Incidência da Toxoplasmose congênita f) Susceptibilidade para Toxoplasmose 4. Quadro Clínico Da Toxoplasmose Na Gestante 5. Quadro Clínico: Toxoplasmose Congênita 6. Diagnóstico Sorológico da Toxoplasmose 7. Infecção Materna 8. Infecção Fetal 9. Tratamento de Infecção Materna 10. Tratamento de Infecção Fetal 11. Tratamento na gestante (evidências) 12. Esquemas de Tratamento Preconizados Prevenção da Toxoplasmose 13. Programa de Prevenção 14. Recommendações Diagnóstico rápido

Conceito Etiologia Epidemiologia Geral Principais causas de leucorréia no brasil Tratamento em pacientes assintomáticas com diagnóstico laboratorial Vaginose Bacteriana Patologia Epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento (CDC 2006) Tratamento (Brasil - MS 2006) Vaginose Bacteriana Recorrente Geral Tratamento Tratamento – evidências dos estudos (CDC) Candidíase Patologia Epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Classificação Tratamento (CDC 2006) Tratamento (MS 2006 Brasil) Tratamento – evidências dos estudos (CDC) Tricomoníase Patologia e epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico

Tratamento (CDC 2006) Tratamento (MS 2006 - Brasil) Tratamento – evidências dos estudos (cdc) 3. Anatomia Texto sobre o trato genital feminino Geral 1 - estudo do ovário 2 - Estudo das trompas de falópio ou tubas uterinas 3 - Estudo do útero 4 - estudo da vagina Anatomia de Mama Imagens A. Útero, ovário e as ligamentos B. Músculos do pélvis C.Mama 12.Outros

1. Conceito Diminuição patológica da velocidade de crescimento fetal. O peso ao nascimento está abaixo do limite inferior da curva de peso neonatal que corresponde ao percentil 10 da curva de Battaglia e Lubchenco. criticas

2. Crescimento Fetal Resultado do potencial intrínseco de crescimento e dos fatores que estimulam e\ou inibem o crescimento. Três estágios: Fase de hiperplasia celular Fase de hiperplasia e hipertrofia celular Fase de hipertrofia celular

Os fatores que modificam o desenvolvimento fetal podem ser: Intrínsecos: - Genéticos - Malformações - Químico - Físico - Infeccioso

Extrínsecos: - Ambiental - Patologias maternas - Placentar

3. Classificação Tipo I Tipo II Tipo III Tipo I Intrínseco, harmonioso, simétrico e precoce. - Corpo proporcional. - Peso, perímetro cefálico e cumprimento estão comprometidos. -As biomedidas correspondem ao peso e não à IG. -Grande índice de malformados. - Prognóstico cerebral ruim.

Tipo II Extrínseco, assimétrico, tardio, desarmônico, desproporcional. - Aspecto distrófico. - Desenvolvimento desarmônico não proporcional.

- Há hipóxia fetal. - A biometria fetal corresponde mais à IG do que ao peso. - Freqüente hipoglicemia neonatal. - Hipóxia neonatal.

Tipo III Misto, extrínseco semi-harmônico ou extrínseco simétrico. - Aspecto harmônico mas desnutrido. - Insuficiência metabólica constante. - Placenta pequena mas sem anomalias morfológicas. - Órgãos são pequenos mas pode ter fígado e baço de tamanho maior.

4. Etiologia Tipo I Tipo II Tipo III Tipo I Cromossomopatias Trissomias 18 e 21 TORCHS Drogas e exposição a teratógenos

Tipo II HAS

DPPNI crônico

Diabetes com vasculopatia SAAF Gestação múltipla Placenta previa

Tipo III

Colagenoses

Anemia Desnutrição materna crônica Etilismo Tabagismo Uso de drogas

5. Fisiologia Fetos com CIUR desenvolvem mecanismos de adaptação ao meio desfavorável: Adaptação Hemodinâmica Centralização fetal: fase compensada da hipóxia fetal. Adaptação Metabólica Hiperlacatatemia => Hipoglicemia Acidose sanguínea => Hipertrigliceridemia Hipercapnia => Aminoácidos Hipoinsulinemia => Hipotireoidismo

6. Diagnóstico Risco para CIUR Suspeita de CIUR Provável CIUR Risco para CIUR CIUR prévio ou RN de baixo peso Hábitos tóxicos Doenças maternas associadas Datação correta da IG pois todos os parâmetros adotados serão baseados nessa informação. DUM correta ou USG de 1° trim Se não for possível: DBP, CC, CA, CF e suas relações.

Suspeita de CIUR

Um ou mais fatores de risco formam a suspeita. AFU: Baixo valor preditivo mas é o primeiro tipo de rastreio. Tem varias limitações como amniorrexe, obesidade materna, miomatose, malformação uterina mas às vezes é a única arma que o médico dispõe. CIUR

Provável CIUR Clinica: Alterações na curva de crescimento fetal e ganho ponderal materno. USG: Mudança de percentil prevê CIUR, oligoâmnio é sinal de suspeita. Biometria: Alterações da biometria e queda de percentil. CF\CA > 24 CC\CA > 1 Peso: A estimativa de peso fetal x IG abaixo do percentil 10 prevê CIUR

7. Acompanhamento Avaliação fetal USG com Doppler Ecocardiograma Perfil bioquímico (se possível) Sorologia para TORCHS e cariótipo pra pesquisa de etiologia.

Há necessidade de manejo em hospital terciário com suporte neonatal de qualidade Podem ser feitas tentativas para melhorar as condições fetais mas raras são as etiologias que podem ser revertidas. Parar o tabagismo, uso de drogas Melhorar a nutrição materna DLE Tentar controlar a doença materna

8. Centralização Fetal Antecede em algumas semanas outras alterações mais graves e o comprometimento do PBF

A conduta é interromper de tiver > 34 sem Se < 34 sem faz-se monitorização rigorosa da vitalidade fetal e interrompe quando a maturidade pulmonar estiver comprovada. A “descentralização” é fenômeno muito grave e está indicada a interrupção.

9. Diástole Zero Ausência de fluxo no fim da diástole da a. umbilical. Ideal é a interrupção imediata da gravidez caso haja maturidade pulmonar O ideal é interromper com 30 sem ou quando o peso fetal for maior ou igual a 1000g e sempre com maturidade pulmonar tentada com CE Abaixo disso é preciso monitorizar e aguardar o melhor momento.

10. Diástole Reversa Situação de extrema gravidade A interrupção está indicada quando houver viabilidade fetal (no IMIP corresponde a 28 sem)

11. Via de parto PN:

Se a vitalidade fetal for boa

- IG > 34 sem - Normoamnio - Como tem alto risco para hipóxia perinatal a monitorização deve ser rigorosa.

PC:

Vitalidade comprometida

- Oligoâmnio > 5 - Mecônio - Indicações Obstétricas.

Doença inflamatório pélvica aguda (DIPA) Eduardo Coutinho - R2 Suelen Bezerra - R1 1. Introdução 2. Definição 3. Epidemiologia: Geral - Morbidade - Fatores de Risco - DIPA e Anticoncepção Fatores de Proteção 4. Etiologia 5. Fisiopatologia 6. Abscesso tubo-ovariano 7. Quadro Clínico: Amamnese - Exame Físico 8. Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis 9. Diagnóstico: Objetivo – Clínico - Critérios diagnósticos - Considerações do CDC 2006 - Exames Complementares 10. Diagnóstico Diferencial 11. Tratamento Geral: Objetivo - Critérios para tratamento hospitalar - Medidas gerais 12. Tratamento ambulatorial (CDC 2006): Regime A - Regime B 13. Tratamento hospitalar (CDC 2006): Regime A - Regime B - Regime alternativo 14. Tratamento ciríurgico (indicações) 15. Tratamento do Parceiro Sexual 16. Complicações da doença 17. Prevenção

Introdução A DIPA (Doença Inflamatória Pélvica Aguda) é a doença infecciosa mais comum em mulheres de países industrializados, a mais séria e dispendiosa infecção bacteriana transmitida sexualmente e a quinta maior causa de hospitalização entre mulheres (McGregor, 1998). Nos EUA, atinge 1 milhão de mulheres/ano (Washington, 2000).

Mulheres que tiveram DIPA têm maior risco de desenvolver gravidez ectópica, infertilidade e dor pélvica crônica. Sequelas como aderências pélvicas, piossalpinge e abscesso tubo-ovariano ocorrem em 15 a 20% e geram intervenções cirúrgicas.

Definição Síndrome clínica resultante da infecção progressiva do útero, tubas uterinas, ovários, peritônio e estruturas contíguas decorrente da ascensão de microorganismos da flora vaginal e do endocérvice. Exclui as infecções relacionadas ao ciclo gravídico-puerperal e as decorrentes de manipulações cirúrgicas.

Epidemiologia Geral - Alta morbidade - Fatores de Risco - DIPA e Anticoncepção - Fatores de Proteção Geral Nos Eua, 1 milhão de casos/ano; sendo 1/5 em adolescentes e ¾ em em mulheres menores de 25 anos. Baixa taxa de mortalidade: 4,2 por 1000 pacientes. Nos Eua, 600.000 internações ao ano. A população mais atingida é de mulheres entre 15 a 39 anos, negras e nulíparas, de zona urbana (CDC)

Alta morbidade Após 1 episódio de DIPA o risco de gravidez ectópica aumenta em 7 vezes. Em 18% das pacientes existe dispareunia e dor pélvica crônica. Após 1 episódio, 12% das mulheres desenvolverão infertilidade, após 2 episódios 25% e após 3 ou mais, 50% estarão inférteis.

Fatores de risco Idade abaixo de 25 anos Mulheres não brancas, solteiras, de zona urbana Baixo nível socioeconômico, falha no serviço médico

Múltiplos parceiros sexuais e início precoce da atividade sexual Parceiro sexual portador de uretrite Exposição a DSTs ou DIPA prévia (recorrência > 25%) Manipulação do trato genital Anticoncepção Outros: tabagismo, uso de drogas ilícitas Ducha vaginal e tampões vaginais Ciclo menstrual HIV (6 a 20%)

DIPA e anticoncepção O DIU aumenta o risco de DIPA em 2 a 4 vezes, principalmente nos 4 meses após sua inserção. Há correlação entre o uso de DIU e a DIPA por Actinomyces israelii. Os métodos de barreira diminuem o risco de DST, DIPA e comprometimento tubário. Risco de DIPA: 0,4% Com o uso dos contraceptivos hormonais orais há maior risco de DIPA por clamídia, mas a incidência da doença é baixa (0,3%). Nas adolescentes parece aumentar o risco de DIPA.

Fatores de proteção Flora vaginal contendo lactobacilos pH da vagina entre 3,8 e 4,2 Mucosa vaginal trófica Colo uterino sem lacerações ou ectopia Muco cervical Menstruação Peritônio pélvico Fatores imunológicos

Etiologia Natureza polimicrobiana - Aeróbios e anaeróbios - Causas raras

Natureza polimicrobiana Principalmente Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae: 8 a 10% das pacientes com cervicite desenvolverão DIPA. Germes da flora vaginal normal como anaeróbios, Gardenerella vaginalis, Hemophillus influenzae, estreptococos, E. coli e gram negativos Anaeróbios como Bacteroides, Peptoestreptococcus, Peptococcus Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum

Microorganismos sexualmente transmissíveis: gonococo, clamídia Patógenos do trato respiratório: Haemophilus influenzae, estreptococo e pneumococo Microorganismos endógenos da flora vaginal: agentes da vaginose bacteriana, Prevotella, peptoestreptococo. Microorganismos intestinais: Bacteróides fragilis, E. coli

Aeróbios e anaeróbios Aeróbios – Anaeróbios

Aeróbios Gonococo, clamídia, Gardenerella Estafilo, estrepto Pneumococos Difteróides E. coli, Klebsiella Proteus Mycoplasma hominis

Anaeróbios Peptoestrepcocos Peptococos

Clostridium Veillonella Bacteroides Fusobacterium

Causas raras Mycobacterium tuberculosis – Actinomices israelii

Mycobacterium tuberculosis Por disseminação hematogênica, a infecção pélvica é extremamente indolente, caracterizada por desconforto pélvico e irregularidade menstrual, além de infertilidade. O diagnóstico é por biópsia endometrial ou cultura do sangue menstrual. O tratamento deve ser por 18 a 24 meses.

Actinomices israelii Gram positivo que causa uma DIPA indolente com desconforto pélvico e sangramento vaginal irregular. A infecção progride causando fibrose e destruição da arquitetura normal do tecido. O tratamento clínico com antibióticos é inicialmente parenteral e seguido pelo cirúrgico.

Fisiopatologia Geral - Salpingite Geral Ascensão canalicular direta dos microorganismos, a partir do canal cervical, para a cavidade uterina e tubas. Ascensão não canalicular Manipulações da cavidade uterina e variações hormonais favorecem a ascensão dos microoganismos. A presença de clamídia ou gonococo no canal endocervical favorece o desenvolvimento de DIPA em 10 a 40%. As vaginoses bacterianas comprometem o sistema imunológico e permitem também a subida dos agentes. Tricomonas vaginalis e espermatozóides podem ser carreadores dos agentes etiológicos da DIPA (Cates, 1990).

A endometrite é a primeira manifestação clínica. Presença de plasmócitos no estroma endometrial. O processo infeccioso progride em direção às tubas e cavidade peritoneal. Endometrite / Salpingite / Abscesso Tubo-ovariano / Pelviperitonite Peri-hepatite: síndrome de Fitz-Hugh-Curtis A formação de abscessos depende da formação de ambientes de anaerobiose ou microaerofilia e a infecção por germes anaeróbios. A cervicite mucopurulenta com colo friável pode ser considerada como DIPA inicial. O MS autoriza tratar pacientes de alto risco para DIPA com cervicite, cobrindo clamídia e gonococo.

SALPINGITE Na salpingite gonocócica, o gonococo age sobre o epitélio ciliar causando reação inflamatória com migração de PMN, vasodilatação e transudação de plasma para dentro dos tecidos; ou seja; intensa lesão celular. O tecido repara-se formando fibrose. Na salpingite por clamídia, a infecção primária é autolimitada e o dano leve a moderado,mas as reinfecções causam lesões graves.

Abscesso tubo-ovariano Geral - Classificação de Monif (1990) Geral O abscesso tubo-ovariano (ATO) é o processo terminal da DIPA aguda. 15 a 30% das salpingites não-tratadas evoluirão para ATO. A proliferação de anaeróbios formará o ATO, com a obliteração das fímbrias na tentativa de circunscrever a infecção. O ATO ou evolui para peritonite ou torna-se um complexo (aglutinação dos órgãos pélvicos) com conteúdo seroso estéril deformando a região anexial. A rotura de um abscesso tubo-ovariano é uma emergência cirúrgica, rapidamente progredindo para peritonite generalizada, náusea, vômitos e choque secundário à peritonite e endotoxemia.

Classificação de Monif (1990) Estágio 0: Infecção ginecológica baixa associada a endometrite (bartolinite, esquenite, colpite, cervicite)

Estágio 1: Salpingite aguda sem peritonite Estágio 2: Salpingite aguda com peritonite Infecção monoetiológica Infecção polimicrobiana Estágio 3: Salpingite aguda com ooforite Oclusão Tubária Complexo tubo-ovariano Estágio 4: Ruptura do complexo tubo-ovariano

Quadro clínico Amamnese - Exame Físico Amamnese Febre, calafrios, náuseas, vômitos, alterações do trânsito intestinal. Disúria, polaciúria, urgência miccional. Corrimento purulento, de odor anormal. Sangramento uterino irregular em pequena quantidade. Dor abdominal em hipogástrio e fossas ilíacas de intensidade variável. Associação entre o início da dor e a menstruação (durante ou após). Massa ou tumoração pélvica. Dispareunia

Exame físico Dor abdominal à palpação ou à descompressão súbita (Blumberg positivo se peritonite). Dor pélvica Sinal de Halban: percussão ou palpação cada vez mais dolorosa conforme se progride da fossa ilíaca até o hipogástrio. Ao exame especular, secreção mucopurulenta drenando pelo OCE do colo uterino. Aspecto inflamatório da mucosa vaginal e colo uterino Ao toque vaginal, vagina aquecida, presença de pontos dolorosos e abaulamentos em vagina em fórnices vaginais.

Abaulamento em fundo de saco vaginal de Douglas (abscessos) Colo uterino pode estar amolecido. Dor à mobilização do colo uterino no toque bimanual. Dor à palpação de anexos e endurecimento e edema destes. Massa anexial palpável.

Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Manifestação extra-pélvica da DIPA. A fase aguda é uma perihepatite e peritonite focal com inflamação da cápsula de Glisson decorrente da circulação de líquido peritoneal inflamatório. Poderá cursar também com pericolite, periesplenite e perinefrite. O quadro clínico é de dor em hipocôndrio direito ventilatório-dependente. A videolaparoscopia evidencia exsudato purulento na cápsula de Glisson, ausência de aderências e parênquima hepático íntegro. Pode-se isolar G/C. A videolaparoscopia diagnostica a fase crônica pela presença de aderências hepáticas à parede abdominal anterior tipo corda de violino.

Diagnóstico Objetivo – Clínico - Critérios diagnósticos - Considerações do CDC 2006 - Exames Complementares Objetivo Estabelecer orientações suficientemente abrangentes para evitar a negligência de casos leves, mas suficientemente específicos, a fim de evitar administrar antibioticoterapia a mulheres não infectadas.

Clínico Difícil diagnóstico Diversidade do quadro clínico DIP assintomática VPP para salpingite de 65-90% quando comparado à Laparoscopia. O Diagnóstico é baseado nos achados CLÍNICOS!!! (CDC 2006)

Critérios diagnósticos Mínimos – Adicionais – Elaborados - Diagnóstico

Mínimos DOR no abdome inferior DOR à palpação dos anexos DOR à mobilização do colo uterino

Adicionais Temperatura oral > 38,3ºC (MS: axilar > 37,8) Secreçao vaginal ou cervical anormal Proteína C reativa e/ou VHS elevada Mais de 5 leucócitos p/campo de imersão na secreção vaginal Comprovação laboratorial de infecção por: -gonococo ou clamídia. MS: Micoplasma -Massa pélvica (MS) -Hemograma “infeccioso” (MS)

Elaborados Evidência histopatológica de endometrite Abscesso tubo-ovariano ou de fundo-de-saco de Douglas em estudo de imagem (USG e RMN) Laparoscopia com evidência de DIP

Diagnóstico DIP = (03 critérios mínimos + 01 critério adicional ) OU (01 critério elaborado)

Considerações do CDC 2006 Exigir a presença dos 3 critérios mínimos pode prejudicar a sensibilidade do diagnóstico de DIP

A presença de inflamação do trato genital inferior aumenta a especificidade do diagnóstico Critérios adicionais são utilizados para aumentar a especificidade dos critérios mínimos Toda mulher com diagnóstico de DIP deve ser pesquisada infecção por gonococo e clamídia e rastreio para HIV

Exames complementares Exames laboratoriais - Exames radiológicos – Videolaparoscopia

EXAMES LABORATORIAIS Hemograma Leucocitose com desvio à esquerda Presente em menos de 50% dos casos VHS e PCR Normal em 25% dos casos Sumário de Urina Excluir infecção do trato urinário Avaliar comprimetimento uretral de modo grosseiro Cultura de Material da cérvix uterina Sorologia para LUES e HIV Teste de gravidez Culdocentese

EXAMES RADIOLÓGICOS Radiografia simples de abdome USG pélvica e endovaginal Presença de líquido livre em fundo-de-saco Aumento da espessura endometrial Massas anexiais mistas Trompas uterinas cheias de material espesso

Tomografia e Ressonância Magnética Histeroscopia Hiperemia endometrial com exsudato purulento Biópsia Endometrial Método útil para o diagnóstico de endometrite Se justifica nas pacientes submetidas a laparoscopia sem evidência visual de salpingite. (CDC 2006)

VIDEOLAPAROSCOPIA Geral - Formas de apresentação (Forma catarral - Estado de aderências - Abcesso pélvicos)

Geral -Padrão-ouro -Alto custo -Raramente necessária para o diagnóstico -Permite diagnóstico diferencial -Coleta de material para culturas -Terapêutica -Diagnóstico exato de salpingite -Não detecta endometrite nem salpingite incipiente

Formas de apresentação: Forma catarral - Estado de aderências - Abcesso pélvicos

Forma catarral -Útero e trompas edemaciados -Telangiectasias -Trompas sem mobilidade e exsudativas -Peritôneo congesto -Pouca quantidade de líquido livre

Estado de aderências Aderências frouxas entre os órgão pélvicos Trompas espessadas, encurtadas e rígidas Secreçao purulenta oriunda das trompas

Abcesso pélvicos Evolução do estado de aderências Organização e proliferação do tecido conjuntivo Bloqueio do processo infeccioso

Diagnóstico Diferencial Apendicite aguda Gravidez ectópica Aborto séptico Torçao e ruptura de cistos ovarianos Degeneração de miomas Endometriose Infecção urinária Litíase renal Linfadenite mesentérica Diverticulite Enterites

Tratamento Objetivo - Critérios para tratamento hospitalar - Medidas gerais Tabém veja: 1. Tratamento ambulatorial (CDC 2006): Regime A - Regime B 2. Tratamento hospitalar (CDC 2006): Regime A - Regime B - Regime alternativo

Objetivo Tratar infecção + Aliviar os sintomas + prevenir complicações Mulheres jovens, sexualmente ativas ou com risco de DST, com queixa de desconforto abdominal ou dor pélvica que preenchem os critérios diagnósticos deve-se iniciar o tratamento empírico. Quanto mais rápido for instituído, menor será a chance de seqüelas.

Associação de antibióticos é a regra Esquema eficaz contra: Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Anaeróbios (B. fragilis) Vaginose bacteriana, gram-negativas, bactérias facultativas e estreptococos

Critérios para tratamento hospitalar Emergências cirúrgicas não podem ser excluídas Gravidez Ausência de resposta à terapia ambulatorial Incapacidade de seguir o tratamento ou tolerar as medicações por via oral Doença grave, sinais de peritonite, náuseas, vômitos e febre alta Abscesso tubo-ovariano Imunodepressão (HIV) OBS: Adolescentes – mesmas indicações!!!

Medidas gerais -Repouso -Abstinência sexual -Hidratação -Analgésicos

-Antitérmicos -AINES -DIU – Retirar? -(MS: após 6h de ATB/ CDC: não há evidência)

Tratamento ambulatorial (CDc 2006) Regime A - Regime B

Também veja: 1. Tratamento Geral: Objetivo - Critérios para tratamento hospitalar - Medidas gerais 2. Tratamento hospitalar (CDC 2006): Regime A - Regime B - Regime alternativo

Regime A Levofloxacina 500mg, VO, 1x dia por 14 dias OU Ofloxacina 400mg, VO, 12/12h por 14 dias COM ou SEM Metronidazol 500mg, VO, 12/12h por 14 dias

Regime B Ceftriaxona 250mg, IM, dose única MAIS Doxiciclina 100mg, VO, 12/12h por 14 dias COM ou SEM Metronidazol 500mg, VO, 12/12h por 14 dias OU Cefoxitina 2g, IM + Probenecida 1g, VO, DU MAIS Doxiciclina 100mg, VO, 12/12h por 14 dias

COM ou SEM Metronidazol 500mg, VO, 12/12h por 14 dias OU Outra Cefalosporina de 3ª, via parenteral, DU MAIS Doxiciclina 100mg, VO, 12/12h por 14 dias COM ou SEM Metronidazol 500mg, VO, 12/12h por 14 dias

Tratamento hospitalar (CDC 2006) Regime A - Regime B - Regime alternativo

Também veja: 1. Tratamento Geral: Objetivo - Critérios para tratamento hospitalar - Medidas gerais 2. Tratamento ambulatorial (CDC 2006): Regime A - Regime B

Regime A Cefoxitina 2g, EV, 6/6h OU Cefotetana 2g, EV, 12/12h MAIS Doxiciclina 100mg, VO ou EV, 12/12h - Interromper tratamento após 24h de melhora e continuar Doxiciclina VO até completar 14 dias. - Associar Clindamicina ou Metronidazol à Doxiciclina em caso de abscesso tuboovariano.

Regime B Clindamicina 900mg, EV, 8/8h MAIS

Gentamicina, EV ou IM, 2mg/kg de dose de ataque e manutenção de 1,5mg/kg de 8/8h (pode ser usado dose única) - Interromper tratamento após 24h de melhora e continuar Doxiciclina 100mg, VO de 12/12h ou Clindamicina 450mg, VO de 6/6h até completar 14 dias. - Em caso de abscesso tubo-ovariano usar clindamicina.

Regime alternativo Levofloxacina 500mg, EV, 1 vez ao dia COM ou SEM Metronidazol 500mg, EV, 8/8h OU Ofloxacina 400mg, EV, 12/12h COM ou SEM Metronidazol 500mg, EV, 8/8h OU Ampicilina/Sulbactam 3g, EV, 6/6h MAIS Doxiciclina 100mg,VO ou EV, 12/12h

Tratamento ciríurgico Indicações -Falha do tratamento Clínico – 72h após ATB parenteral -Presença de massa palpável que persiste ou aumenta, apesar do tratamento clínico -Suspeita de rotura do abscesso tubo-ovariano -Hemoperitôneo -Abscesso de FSP de Douglas -Dúvida diagnóstica (DIP, apendicite, prenhez ectópica) -Videolaparoscopia -Laparotomia

Tratamento do parceiro sexual Devem ser examinados e tratados quando contato sexual ocorreu até 60 dias antes dos sintomas Tratamento mandatório para evitar reinfecção da parceira Geralmente são assintomáticos Esquema deve sempre cobrir gonococo e clamídia Azitromicina 1g, VO, dose única MAIS Ofloxacina 400mg, VO, dose única

Complicações da doença Seqüelas Precoces - Seqüelas Tardias Seqüelas precoces Peri-hepatite Abscesso tubo-ovariano Morte

Seqüelas tardias Infertilidade – fator tubário Gestação ectópica – lesão tubária Dor pélvica crônica – 17% (aderências) Dispareunia DIP recorrente (25%)

Prevenção Diagnóstico e tratamento precoces Preparo da equipe médica Tratamento das vaginoses bacterianas Rastreamento do gonococo e clamídia em populações de risco

Uso de métodos contraceptivos de barreira Redução do número de parceiros

Diabetes e cirurgia Ana Carla Montenegro Thais Gelenske Abril, 2008 1. Objetivos 2. Fisiopatologia 3. Importância do controle glicêmico: Pré-operatório - Pós-operatório 4. Manuseio pré-operatório: Admissão - DM 2 em uso de hipoglicemiante oral DM 2 em uso de insulina - DM 1 5. Manuseio perioperatório: DM tipo 2 -DM tipo 1 6. Manuseio pós-operatório: DM 2 em uso de hipoglicemiante oral - DM 2 em uso de insulina - DM 1

Objetivos Reconhecer controle glicêmico adequado e as possíveis complicações crônicas. Sugerir um fluxograma de admissão pré-operatória do paciente diabético.

Fisiopatologia O estresse cirúrgico Desequilíbrio da homeostase glicêmica Liberação dos hormônios do estresse (Cortisol, Glucagon, catecolamina, GH) Degradação protéica /lipólise Elevação da resistência insulínica

Importância do controle glicêmico Pré-operatório Diminui complicações Dimunui tempo intra-hospitalar (Golden, SH; et al. Diabetes Care, 1999; 22:140814)

Pós-operatório Menor risco de infecção (ADA Position Statement.Diabetes Care, 2008; suppl. 1: ) Melhor cicatrização Menor morbi-mortalidade (Grant, JP; et al. Med Clin N Am, 2008; 92: 325-348) Risco da cirurgia atribuído à DM SCA -> Avaliação cardiológica cuidadosa (Tuttnauer et al. Anesthesiology Clin, 2006; 24: 579-597) Gastroparesia -> Broncoaspiração transoperatória Neuropatia autonômica -> labilidade tensional Nefropatia -> Metabolização dos anestésicos (Paiva. Acta Médica portuguesa, 2004; 17: 94-99)

Manuseio pré-operatório Admissão Internar 48 h antes do procedimento Suspender hipoglicemiantes Solicitar glicemia de jejum e HbA1C Solicitar uréia e creatinina Introduzir esquema basal Bolus: 0,4UI/Kg/dia 50% basal – 2/3 jejum e 1/3 bed time Prescrever Glicose capilar antes das refeições e ás 22h Correçao com insulina regular: 70-150: NADA 151-200:2UI

201-250:4UI 251-300: 6UI 301-350: 8UI >350:10UI

Alvos glicêmicos JEJUM: < 126mg/dl PRANDIAIS: 180 – 200mg/dl

DM 2 em uso de hipoglicemiante oral Também veja: Admissão Sulfoniuréias: supsender 48h antes do ato (hipoglicemia). Biguanidas: suspender 48h antes do ato (Acidose lática). Tiazolidinodionas: suspender com o jejum. Inibidores da alfa glucosidase: suspender com o jejum Incretinas: ? Instituir insulinoterapia: basal / bolus

DM 2 em uso de insulina Também veja: Admissão Manter insulinoterapia até data da cirurgia Suspender basal na manhã do ato Fazer controle com Glicose capilar + Bolus SN

DM 1 Também veja: Admissão Manter insulinoterapia até data da ciurgia GIK / GK + I

Manuseio perioperatório Diabetes Mellitus tipo 2 Cirurgias com duração >2h com anestesia geral: Infusão de glicose 10% 500 ml + KCL 19,1% 5 ml Insulina regular 50UI + SF0,9% 50 ml 1 – 2UI/h Glicose capilar 1/1H Cirurgias com epidural / raquianestesia Se <2h: Glicose capilar 2/2H insulina regular 4 UI se > 150 mg/dl Se >2h: insulina endovenosa + GK

Diabetes Mellitus tipo 1 GK + Insulina IV: 0,5 – 1UI/H Glicose capilar 1/1H

Manuseio pós-operatório DM 2 em uso de hipoglicemiante oral Dieta zero: manter esquema GC / Bolus + SG10% (21ml/h) Reintrodução da dieta: manter insulinoterapia basal bolus Quando funções normais: retornar hipoglicemiantes (atenção para Cr >1,4 – manter insulinoterapia) Se infecção: manter insulinoterapia

DM 2 em uso de insulina Dieta zero: manter esquema Glicose capilar / bolus + SG10% (21ml/h) Reintrodução da dieta: retornar insulina basal/bolus (dose domiciliar) se aceitação alimentar Se infecção: esquema intensivo

DM 1

Semelhante ao DM 2 em insulinoterapia prévia Veja: DM 2 em uso de insulina

Diagnóstico de gravidez Renata Paixão – R1 11 de Março de 2008

1. Diagnóstico clínico Presunção Probabilidade Certeza 2. Diagnóstico laboratorial Biológico Hormonal Imunológico Rádio-imunológico ELISA 3. Diagnóstico ultrassonográfico 4. Idade gestacional: nomenclatura 5. Cálculo da idade gestacional: Geral – Aumento do volume uterino 6. Data provável do parto

1 ) Diagnóstico clínico A) Sinais de presunção 4 semanas amenorréia

5 semanas

náuseas, vômitos, anorexia congestão mamária

* 8sem: hiperpigmentação da aréola primária e tubérculos de Montgomery * 16sem:colostro e rede de Haller * 20sem: aréola secundária (Sinal de Hunter)

6 semanas -Polaciúria -fadiga -perversão do apetite -tontura -labilidade emocional -constipação -dispnéia -ptialismo -movimentos fetais

B) Sinais de probabilidade 6 semanas Amenorréia

Aumento do volume uterino

8 semanas 1) Alterações da consistência Sinal de HEGAR Sinal de GAUSS Sinal de LANDIN Sinal de VON FERNWALDT

2) Alterações da forma Sinal de PISKACEK Sinal de NOBILE-BUDIN 3) Alterações de vulva e vagina Sinal de JACQUEMIER ou CHADWICK Sinal de KLUGE Sinal de OSIANDER 4) Alterações abdominal

12 semanas Aumento do volume abdominal

C) Sinais de certeza -12 semanas Ausculta dos bcf com o sonar-Doppler

-14 semanas Sinal de PUZOS

-18 semanas Movimentos ativos do feto Palpação dos segmentos fetais

-20-21 semanas Ausculta dos bcf com o estetoscópio de Pinard

2) Diagnóstico laboratorial * BETA- HCG -Hormônio glicoprotéico

-Compartilha a sub-unidade alfa com FSH, LH e TSH, sendo a sub-unidade beta específica - Reação cruzada com LH

Primeiro pico à 8ª semana Segundo pico à 36ª semana Queda do primeiro pico = aumento da progesterona à 12ª semana

A) Testes biológicos (de BETA-HCG)(não mais usados) Aschheim-Zondek – camundongas/ ovários Friedman – coelhas/ ovários (48h) Galli-Mainini – sapos/ espermatorréia (3h)

B) Testes imunológicos (de BETA-HCG) Inibição da aglutinação do látex 1500 UI/ litro Inibição da hemaglutinação “Pregnosticon All-in” 1000 UI/ litro Hemaglutinação passiva reversa “Neo-Pregnosticon” 75 UI/ litro TESTE DE HEMAGLUTINAÇÃO

Observações testes imunológicos: Falso-POSITIVOS -Medicamentos psicotrópicos -Proteinúria -Mulheres climatéricas (LH)

Falso-NEGATIVOS -Urinas de baixa-densidade -1a ou 2a semana de amenorréia -2o trimestre

C) Testes rádio-imunológicos Fração BETA do hCG no soro materno Quantitativos Alta-sensibilidade, rápidos (4h) * < 500 mUI/ml – não gravida * 500-1000 mUI/ml – possíbilidade de gravidez (precisa confirmação) * >1000 mUI/ml – gravida

D) Teste ELISA

3) diagnóstico ultrassonográfico USG Transvaginal: -4 semanas – SG -5-6 semanas – vesícula vitelina -6-7 semanas – eco embrionário/ bcf -12 semanas – placenta -11-13 semanas – dissolução do SG -11- 12 semanas – cabeça fetal Obs: A USG abdominal, na maioria das vezes, apresenta atraso de 1 semana em relação a transvaginal no 1º tri.

Idade gestacional -Abortamento: < 500g (20-22 sem) -Parto prematuro: Até 36 sem + 6 dias -Termo: 37 semanas completas a 41 semanas e 6 dias

-Pós-termo: 42 sem ou mais

Cálculo da idade gestacional DUM McDonald à IG = AFU x 8/ 7 USG

Aumento do Volume Uterino -12 semanas – sai da pelve -16 semanas – meia-distância (sinfise-cicatriz) -20-22 semanas – cicatriz umbilical -28 semanas – meia-distância (cicatriz-xifóide) -40 semanas – apêndice xifóide

1o trimestre: variação de +/- 1 semana 2o trimestre: variação de +/- 2 semanas 3o trimestre: variação de +/- 3 semanas

Data provável do parto REGRA DE NÄGELE DUM (d/m)

DPP (d+7/m+9)

Doença hemolítica perinatal (DHPN) Ana Thaïs Vargas IMIP - 2008 1. Conceito 2. Histórico 3. O Sistema Rh

4. O sistema ABO 5. Aloimunização Materna 6. Passagem Trans-placentária de sangue fetal 7. Exames 8. Resposta Imunológica: Primária – Secundária 9. Quadro Clinico e Fisiopatologia: Geral – Hemólise - Hidropisia Fetal 10. Propedêutica materna: Não Invasiva (Geral – USG) – Invasiva 11. Tratamento 12. Profilaxia

Conceito Também chamada de Isoimunização Rh ou Eritroblastose fetal é patologia obstétrica que acomete o feto e cursa com anemia conseqüente à hemólise e presença de eritroblastos na circulação periférica fetal. O fator desencadeante é a imuno-incompatibilidade sanguínea materno-fetal. Rh, ABO, Kell, Duffy, Kidd e outras.

Histórico A primeira descrição foi em 1892 com Ballantyne Em 1932 Diamond, Blackfan e Baty observaram os eritroblastos na circulação periférica de fetos anêmicos. Em 1940 Landsteiner descobriu o fator Rhesus (Rh) e a doença pode ser melhor elucidada. Em 1961 Finn et al. na Inglaterra e em 1963 Freda et al. nos EUA descobriram e desenvolveram a profilaxia materna.

O sistema Rh O sistema Rh é um conjunto de antígenos presentes na superfície das hemácias humanas. Sítios Antigênicos CcDdEe O fator Du à expressão fenotípica fraca do D

O sistema ABO Também se trata de antígenos presentes na superfície das hemácias humanas. Mãe O Exposição prévia desnecessária Forma mais branda da doença Proteção relativa contra a isoimunização Rh ABO compativel à 15% de incomp Rh ABO incomp à 1,5% de incomp Rh

Aloimunização materna Primeiro contato: É necessário apenas 0,25ml de sangue fetal

Possibilidades para a sensibilização: Passagem trans-placentária de sangue fetal Imunização pós-transfusão incompatível Compartilhamento de seringas

Passagem trans-placentária de sangue fetal Ocorre em 75% das gestações O volume e a incidência do sangramento são diretamente proporcionais à idade gestacional 3% 1 trim 12% 2 trim 45% 3 trim a partir da 28 sem Algumas patologias obstétricas e procedimentos aumentam o risco de sensibilização por aumentar a chance de comunicação sanguínea

“Teoria da Avó” DTG / Prenhez Ectópica / Abortamentos

Exames O antígeno D já pode ser encontrado no 38 dia pós-concepcional Teste de Kleihauer Teste de Coombs à Indireto e Direto

Resposta imunológica Primária – Secundária Primária É mais lenta e o anticorpo produzido é do tipo IgM. A IgM não atravessa a barreira placentária.

Secundária Ocorre quando a paciente já é sensibilizada. O Ac produzido é do tipo IgG que atravessa a barreira placentária. Diferença de Rh para ABO

Quadro clinico e fisiopatologia Geral – Hemólise - Hidropisia Fetal Geral São 3 as formas clinicas mais expressivas: Ictérica Anêmica Hidrópica As alterações patológicas variam de acordo com o tipo de IgG produzida. IgG 1 e IgG 3

Hemólise

Depende da competência do SRE esplênico fetal. Leva à anemia fetal que varia com a gravidade do processo. Além de anêmicos os fetos mais acometidos se mostram edemaciados com derrame pleural, ascite, derrame pericárdico, hepatomegalia, cardiomegalia... Estimulação dos focos hematopoiéticos com reticulocitose. Estimulação dos focos eritropoiéticos extra-medulares: fígado, placenta, baço quando a Hb chega a níveis menores do que 7g/dL com aparecimento dos eritroblastos no sangue periférico fetal.

Hidropisia fetal Disfunção Hepática com hipertensão portal, hipoproteinemia e queda da pressão coloidosmótica. Falência Cardíaca decorrente da anemia severa com hipervolemia e ICC por alto débito.

Propedêutica materna Não Invasiva (Geral – USG) – Invasiva Não invasiva Geral Anamnese CS para a gestante e o pai da criança Coombs indireto USG USG + Doppler

USG Detecta sinais precoces de anemia fetal e os tardios Aumento da espessura placentária, do átrio direito, do ILA Derrames cavitários, edema do TCSC USG + Doppler Pico sistólico da artéria cerebral média

Invasiva Amniocentese Espectrofotometria do LA para detecção da Bb fetal Zona 3 à Hb > 13 g/% feto normal 2B à Hb 10-13 g/% anemia moderada 2A à Hb 8-10 g/% anemia grave 1B e 1A à Hb < 8 g/% hidropisia fetal Cordocentese

Tratamento Imunoglobulina Humana Endovenosa Transfusão fetal intra-útero Intraperitoneal Intravascular Intracardíaca Exsanguineotransfusão Intra-uterina Interrupção da gestação

Profilaxia Veja: Possibilidade sensibilização (Anti-Rh)

Infecções Sexualmente Transmissíveis Supervisão: Dr. Aurélio R1 Juliana Cotrim Amaral R2 Eveline Catão IMIP

Abril / 2008 Conteúdo versão 3.50*........................................................................................ ....1 Contuédo Alternativo.............................................................. ................................1 1. Geral........................................................................................ ...........................2 2. Obstetrícia...................................................................................................... .....2 A. Geral......................................................................................... ........................77 1. Exames Utilizados..................................................................... ........................77 2. Prescrições.................................................................................... ....................77 3. Rotinas no IMIP pré- e pós-parto............................................................... .........78 4. Fluxogramas................................................................................................ ......78 B. Gravidez..................................................................................................... .......78 1. Fisiologia da gravidez...................................................................... ..................78 2. Patiologia na gravidez............................................................... ........................79 3. Conduta e procedimentos na gravidez (excl o parto)........................................79 C. Parto Normal............................................................................... ......................79 1. Fisiologia............................................................................... ............................79 2. Patologia............................................................................. ..............................80 3. Descrições e manuais dos procedimentos................................................... ......80 D. Cesárea........................................................................................................ .....80 1. Indicações................................................................................... ......................80 2. Descrição............................................................................. .............................80 3. Manual do procedimento........................................................................ ...........80 4. Complicações................................................................................. ...................81 E. Puerpério.................................................................................................. .........81 3. Ginecologia.......................................................................... .............................81 A. Geral....................................................................................... ........................156 1. Exames Utilizados................................................................... ........................156 2. Prescrições.................................................................................. ....................156 3. Rotinas no IMIP................................................................................... .............157 4. Fluxogramas.............................................................................................. ......157 B. Fisiologia.................................................................................. .......................157

C. Patologia.................................................................................. .......................157 D. Descrições e manuais dos procedimentos......................................................158 Pela ordem.................................................................................... ......................158 12. Protolos /Rotina nos setores............................................... ...........................159 Rotina no Ambulatório Ginecológico............................................................. .......159 Anamnese.................................................................................... .......................159 Rotina no Ambulatório de Mastologia.................................................. ................159 Anamnese.................................................................................... .......................160 BIRADS............................................................................................. ...................160 Rotina no banco de leite humano........................................................... .............162 Desmame no 6º mês da vida................................................ ..............................163 Leite artificial (criança não mama) e desmame................................................ ...163 Relactação........................................................................................................ ...164 Critérios e observações gerais para doação e estoque de leite...........................164 Coletar leite /ordenhar............................................................ ............................164 Conservar leite coletado (validade)........................................................... ..........165 Consumir o leite humano......................................................... ...........................165 Rotina no 4o CAM............................................................................... .................165 PE Grave............................................................................. ................................165 Rotina na Ginecologia (sexto andar)................................................................. ...166 Admissão duma paciente nova......................................................................... ...166 Diabetes e cirurgia.......................................................................... ....................166 Rotina no caso de mola / DTG.................................................. ...........................169 Pre-operatório......................................................................... ............................169 Preparo para tomografia – paciente alérgico...................................... .................172 Profilaxia da endocardite e TVP/TEP.............................................. ......................174 Rotina na Junta (Ginecologia – Ambulatório).......................................................175 Rotina de neonatologia no pré-parto................................................. ..................175 APGAR................................................................................................. ................176 VIG e QH............................................................................................................. .176 Formulas.............................................................................. ...............................177

Prescriçãoes.................................................................................. ......................177 Rotina no Pré-Parto...................................................................................... ........178 Rotina no Puérperio............................................................................... ..............179 Rotina no SIGO............................................................................... .....................180 Rotina na triagem.......................................................................................... ......180 Estupro (após) / violência sexual............................................................ .............180 10.Prescrições................................................................................. ....................181 2A. Indicação alfabética........................................................... ...........................181 A....................................................................................................................... ...182 B....................................................................................................................... ...182 C........................................................................................................................ ..182 D.............................................................................................. ...........................182 E................................................................................................................. .........182 F............................................................................................................ ..............182 G............................................................................................... ..........................182 H............................................................................................ .............................182 I................................................................................................................. ..........183 L.......................................................................................................... ................183 M........................................................................................................ .................183 N............................................................................................ .............................183 O................................................................................................ .........................183 P............................................................................................................... ...........183 R........................................................................................................................ ..183 S.................................................................................................................. ........183 T............................................................................................................... ...........183 V....................................................................................................................... ...184 Prescrição no dia antes da cirurgia ginecológica............................... ..................184 Prescrição pós-cirurgica ginecológica (imediato).......................................... .......184 Prescrição pós-parto normal...................................................................... ..........185 Prescrição pós-cesárea (pós-operatório imediato)...................................... .........185

Prescrição pós-cesárea (24-48 horas).............................................................. ....186 Abortamento de repetição (e gravidez nova)................................ ......................187 Abscesso Tubo-Ovariano....................................................... ..............................187 Abscesso de mama................................................................. ............................188 Acne (e pílula anticoncepcional)................................................................... .......188 Anticoncepcional hormonal oral (ACHO) / pílula anticoncepcional.......................189 Alergia ao remedio (reação alérgica)............................................................ .......196 Amniorexe.......................................................................................... .................196 Anemia.................................................................................................... ............198 Anemia falciforme........................................................................ .......................198 Anticoncepção de emergência / morning after pill / pílula dia depois..................198 Anti-depressiva................................................................... ................................199 Vacinação contra Têtano.................................................................................... ..199 Asma (crise)................................................................................... .....................200 Atrofia mucosa vagina ................................................................................ ........200 Bartholinite........................................................................................................ ..200 Bacturia Assintomática.................................................................................... ....201 Candidíase Inguinal ............................................................................ ................202 Candíase Mamilar....................................................................................... .........202 Candidiase ungueal................................................................................. ............202 Candidíase vaginal.......................................................................... ....................202 Cefaleía pós-punção lombar................................................................... .............203 Celulite................................................................................................... .............205 Cisto ovariano simples............................................................ ............................205 Climatério: queixas vasomotores.............................................. ..........................205 Coagulopatia.................................................................................... ...................206 Coalescência de nimfas/lábios pequenos.................................... ........................206 Constipação......................................................................................................... 206 Corioamnionite........................................................................................ ............207 Corticoide (desmama)......................................................................... ................208

Curetagem............................................................................... ...........................208 Diabetes.................................................................................................. ............208 Dilatar o colo (durante TP).................................................... ..............................209 DIPA.................................................................................................................. ...210 Dismenorréia............................................................................................ ...........210 Doença Trofoblástica Gestacional (DTG)......................................................... .....211 Dor cólica (na Triagem)........................................................... ............................212 Dor continua (p. Ex. Cefaléia) (na Triagem)............................................. ............212 Eclâmpsia ................................................................................................ ...........213 Edema aguda de pulmão.................................................................................... .214 Endocardite (profilaxia).................................................................... ...................215 Endometrite (pós-parto)...................................................................... ................215 Endometriose................................................................................... ...................216 Erisipela................................................................................ ..............................217 Escabiose...................................................................................... ......................217 Pós-estupro (violência sexual)............................................................. ................217 Febre reumática + lesão de válvula.......................................... ..........................218 Fissura mamilar profunda........................................................................ ............218 Fluxo reduzido....................................................................................... ..............218 Gardnarella vaginalis...................................................................................... .....219 Gonerreia................................................................................. ...........................220 Granuloma de cúpula vaginal....................................................................... .......220 Gravidez (3 meses antes até IG 16-20 sem)..................................................... ...220 HELLP-síndrome.................................................................... ..............................220 Herpes Genital..................................................................... ...............................222 Herpes Zoster.................................................................................................... ..222 Hiperêmesis gravídica........................................................................ .................222 Hiperplasia simples do endométrio............................................ .........................222 Hipertensão pré-parto/ durante gravidez............................... .............................223 Hipertensão pós-parto................................................................................ .........223

HIV........................................................................................... ...........................225 Íleo paralítica (pós-cirúrgica)................................................................. ..............227 Imaturidade pulmonar (IG > 24 e < 35 sem)......................................................228 Inibir produção do leite....................................................................................... .228 Indução do parto............................................................................. ....................228 Ingurgitamento (de mama)....................................................... ..........................229 Insuficiência Cardíaca Fetal................................................................. ................229 ITU .................................................................................................................. ....229 HPV ........................................................................................ ............................230 Mastalgia prë-menstrual (MPM)............................................................. ..............231 Mastite........................................................................................ ........................231 Menorragia / sangramento genital (não gravida)................................................231 Ociticina para induzir com aborto (incompleto, retido, infectado).......................231 Ocitocina intra-parto............................................................... ............................232 PE grave (pré-parto) e PE Leve (paciente em TP franco).....................................232 PE-grave (pós-Cesárea)...................................................................... .................233 PE-grave (pós-parto normal)................................................ ...............................234 PE Leve (sem TP franco)............................................................................ ..........235 Pielonefrite........................................................................................ ..................236 Pirose...................................................................................... ............................237 Pneumonia................................................................................ ..........................237 Possibilidade de sensibilização de anticorpos anti-Rh (mãe Rh -, RN Rh+)..........237 Preparo intestinal para USG................................................ ................................237 Prurido pós morfina............................................................................. ................238 Puderdade precoce........................................................................................... ...238 Reposição hormonal........................................................................... .................238 SAAF................................................................................................................... .238 Sindrôme de ovários policísticos............................................. ............................239 Toxoplasmose...................................................................................... ................239 TPM / Síndrome Pre-Menstrual...................................................................... .......239

Trabalho de parto + historia de sepse numa gravidez anterior...........................240 TPP.................................................................................................... ..................240 Tricomoníase............................................................................... ........................242 Trombose (profilaxia e tratamento)............................................... ......................242 Vermes............................................................................................. ...................243 2B. Medicamento - Alfabético........................................................................ ......243 A....................................................................................................................... ...243 B....................................................................................................................... ...244 C........................................................................................................................ ..244 D.............................................................................................. ...........................245 E................................................................................................................. .........246 F............................................................................................................ ..............246 G............................................................................................... ..........................247 H............................................................................................ .............................247 I................................................................................................................. ..........248 K.................................................................................................................... ......248 L.......................................................................................................... ................248 M........................................................................................................ .................248 N............................................................................................ .............................249 O................................................................................................ .........................250 P............................................................................................................... ...........250 R........................................................................................................................ ..251 S.................................................................................................................. ........251 T............................................................................................................... ...........252 V....................................................................................................................... ...252 2C. Drogas na gravidez ............................................................... .......................252 Introdução geral.................................................................................. ................253 Categorias.............................................................................................. .............254 Drogas sorteadas por tipo/indicação............................................. ......................256 Anticoagulantes................................................................... ...............................257

Anticonvulsivantes........................................................................ ......................257 Antihistamínicos..................................................................................... .............258 Antiinflamatórios Não-Hormonais............................................................. ...........259 Antimicrobianos (Também Veja: Antivirais E Tuberculostáticos)..........................260 Antivirais......................................................................................... ....................266 (Drogas) Cardiovasculares................................................................................. .267 Citostáticos........................................................................... ..............................272 Drogas Lícitas E Ilícitas................................................................................ ........273 Hormônios ........................................................................................... ..............273 (Drogas Para) Sistema Nervoso Central.......................................................... ....276 Vacinas, Serums E Toxoides........................................................................ .........281 Vitaminas..................................................................................... .......................283 Outras Drogas E Substâncias................................................. .............................283 2d. Drogas na lactação................................................................................... .....291 Recomendações sobre uso de fármacos durante a amamentação......................291 Alfabético......................................................................................... ...................294 4. Procedimentos: descrições e manuais..................................................... ........308 AMIU.............................................................................................................. ......308 Manual: Indicações, Contra-Indicações E Complicações......................................308 Atestado (Triagem)................................................................................ ..............309 Cerclagem............................................................................................ ...............309 Cesárea.............................................................................................. .................310 Descrição................................................................................ ............................310 Manual.................................................................................... ............................311 Instrumentos (básico cesário)................................................... ..........................311 Procedimento............................................................................... .......................311 Cone Clássico..................................................................................... .................314 Descrição................................................................................ ............................314 Manual.................................................................................... ............................314 Curetagem (normal)............................................................................. ...............315 Descrição................................................................................ ............................315

Manual Curetagem (normal - não pós-parto imediato)........................................315 Manual Curetagem (normal – pós-parto imediato)..............................................316 Curetagem Uterina Fracionada.................................................................. ..........317 Drenagem de abscesso de mama............................................. ..........................318 Drenagem de abscesso de Glândula de Bartholini..............................................318 Esterilizações Tubárias............................................................ ............................319 Exerése de cisto clitoriano............................................................................... ....320 Exerése de lesão condilomatosa em vulva, vagina e colo uterino.......................320 Fórceps.......................................................................................................... ......321 Descrição................................................................................ ............................321 Manual.................................................................................... ............................322 Histerectomia total abdominal (HTA) .......................................................... ........322 Descrição................................................................................ ............................322 Manual.................................................................................... ............................326 Histerectomia Total Vaginal (c/ prolapso) + colpoperineoplastia (HTV+CPP).......328 Laparotomia exploratório (LE) (com anexectomia bilateral)................................329 Mastectomia Radical Modificada (e Não-modficada)...........................................330 Descrição................................................................................ ............................330 Manual.................................................................................... ............................331 Miomectomia (e Taquelectomia)...................................................................... ....331 Descrição miomectomia e taquelectomia............................................................ 331 Manual Miomectomia................................................................. .........................332 Miomectomia e taquelectomia..................................................... .......................333 Nodulectomia (suspeito de fibroadenoma de mama)..........................................333 Ooforectomia ..................................................................................................... .334 Manual.................................................................................... ............................334 Ooforoplastia............................................................................................ ...........334 Manual.................................................................................... ............................334 Ooforplastia para ovários multipolicísticos........................................ ..................335 Manual.................................................................................... ............................335 Parto Normal........................................................................... ............................335

Descrição................................................................................ ............................335 “Manual”........................................................................................ .....................335 Laparotomia exploratória para Prenhez Ectópica................................................336 Descrição Salpingectomia............................................................. ......................336 Manual e indicações............................................................................. ...............337 11. Procedimentos: manuais e decrições (cont.).................................................339 Parto Normal .......................................................................... ............................339 Cordão Circular................................................................................................. ...340 Escore de Bishop modificado.......................................................................... .....340 Mecônio........................................................................................................ .......341 Postura vertical - vantagens.................................................................... ............342 Procedimento (em holandês)........................................................................... ....343 Rotura Uterina........................................................................................ .............344 Sexo pós o parto e embolia de ar........................................................ ................345 Parto Cesáreo....................................................................................... ...............346 Cesárea - indicações ............................................................ ..............................347 1. Epidemiologia............................................................................................. .....421 2. Condições fetais e indicação de cesariana................................ ......................422 2a. Apresentação pélvica............................................................ ........................422 2b. Gestação gemelar................................................................... ......................423 2c. Prematuridade ou baixo peso................................................. .......................423 2d. Sofrimento fetal agudo.......................................................................... ........423 2e. Macrossomia.................................................................... .............................423 2f. Situação transversa................................................................................ ........424 2g. Placenta prévia.......................................................................................... ....424 2h. Descolamento prematuro de placenta com feto vivo....................................424 2i. Procidência de cordão....................................................... .............................424 2j. Malformações congênitas.................................................................. .............424 3. Condições maternas e indicação de cesariana................................ ................425 3a. Herpes genital ativo.............................................................. ........................425 3b. Infecção pelo HIV.......................................................................................... .425

3c. Cesarianas prévias.......................................................... ..............................426 3d. Outras condições maternas................................................................. ..........426 Amniotomia.............................................................................................. ...........426 5.Escala 2009............................................................................................ ..........427 2.Exames complementares............................................................. ....................429 Cardiotocografia........................................................................................ ..........430 Cistometria de infusão........................................................... .............................430 Cistos (na mama).............................................................................. ..................430 Climatério....................................................................................................... .....430 Colposcopia............................................................................................. ............430 Espermograma....................................................................................... .............431 FSH (homens)............................................................................................. .........431 Ginecomastia .......................................................................... ...........................431 Hepatite B..................................................................................... ......................431 Mestastases de câncer de mama (rastreamento).............................................. ..431 Quimoterapia (antes da quimoterapia)................................ ...............................432 Pré-histeroscopia .................................................................................... ............432 Pré-op............................................................................................................ ......432 Rotina de ambulatório de mastologia....................................................... ...........432 Rotina de PE (Leve e Grave) e Eclampsia ...................................... .....................433 Rotina de pré-natal...................................................................................... ........433 SU e urocultura.................................................................... ...............................433 USG na gestação................................................................................... ..............433 USG ginecológica................................................................... .............................436 Valores laboratoriais normal.................................................................... ............436 VDRL ......................................................................................... .........................438 8. Fluxograma: queixa principal, diagnóstico diferencial e tratamento...............438 Diabetes Mellitus....................................................................................... ..........438 Hipertensão durante gravidez............................................................ .................440 Lesões de colo uterino ..................................................................................... ...453

Perda de líquido durante a gravidez...................................................... ..............457 Sangramento vaginal................................................................... .......................464 Dor cólica em BV................................................................................. ................477 2. Abreviações usadas no imip........................................................... .................477 A....................................................................................................................... ...477 B....................................................................................................................... ...478 C........................................................................................................................ ..478 D.............................................................................................. ...........................479 E................................................................................................................. .........479 F............................................................................................................ ..............480 G............................................................................................... ..........................480 H............................................................................................ .............................481 I................................................................................................................. ..........481 J................................................................................................................. ..........481 K.................................................................................................................... ......481 L.......................................................................................................... ................481 M........................................................................................................ .................482 N............................................................................................ .............................482 O................................................................................................ .........................482 P............................................................................................................... ...........483 Q................................................................................................ .........................483 R........................................................................................................................ ..483 S.................................................................................................................. ........484 T............................................................................................................... ...........484 U.......................................................................................... ...............................485 V....................................................................................................................... ...485 W.................................................................................................................... .....485 X....................................................................................................................... ...485 Y............................................................................................................... ...........485 Z....................................................................................................................... ...485

5. Fisiologia e patologia (incl seminários)............................................ ................486 A....................................................................................................................... ...486 C........................................................................................................................ ..486 D.............................................................................................. ...........................486 E................................................................................................................. .........486 F............................................................................................................ ..............486 G............................................................................................... ..........................486 H............................................................................................ .............................486 I................................................................................................................. ..........487 L.......................................................................................................... ................487 M........................................................................................................ .................487 N............................................................................................ .............................487 O................................................................................................ .........................487 P............................................................................................................... ...........487 S.................................................................................................................. ........487 T............................................................................................................... ...........487 U.......................................................................................... ...............................487 V....................................................................................................................... ...487 Abortamento................................................................................. ......................488 1.Definição ...................................................................................... ...................488 2.Epidemiologia.............................................................................................. .....488 3. Etiologia.................................................................................. ........................489 4.Classificação.................................................................................................... .490 5. Diagnóstico diferencial ................................................................... ................491 6.Diagnóstico rápido.............................................................. .............................491 7. Ameaça de abortamento.................................................................... .............492 Diagnóstico............................................................................... ..........................492 Prognóstico........................................................................................................ ..493 Conduta............................................................................................................. ..493 8. Abortamento inevitável ................................................................... ...............494 8 A. Abortamento incompleto...................................................................... .......494

Diagnóstico............................................................................... ..........................494 Conduta............................................................................................................. ..494 8 B. Abortamento completo................................................................................. 495 Diagnóstico............................................................................... ..........................495 Conduta............................................................................................................. ..496 8 C. Aborto infectado.......................................................................................... .496 Diagnóstico............................................................................... ..........................496 Etiologia....................................................................................... .......................497 Conduta no imip..................................................................................... .............497 Conduta alternativa:......................................................................................... ...497 9. Aborto retido ............................................................................ ......................498 Diagnóstico............................................................................... ..........................499 Conduta............................................................................................................. ..499 10. Aborto habitual .......................................................................................... ...500 Definição........................................................................................... ..................500 Conduta............................................................................................................. ..500 Aborto provocado................................................................................... .............502 Acretismo placentário......................................................................................... .502 1.Geral..................................................................................... ...........................577 2.Classificação.................................................................................................... .577 Placenta acreta ..................................................................... .............................578 Placenta increta .................................................................. ...............................578 Placenta percreta.......................................................................... ......................578 3.Etiologia................................................................................... ........................578 4.Tratamento........................................................................................... ............578 Amenorréia....................................................................................................... ...579 Conceito............................................................................................. .................579 Classificação........................................................................................................ 579 Anamnese.................................................................................... .......................580 Na amenorréia primária, valorizar.......................................................... .............580 Na amenorréia secundária, valorizar....................................................... ............581

Exame físico......................................................................................... ...............581 Geral........................................................................................ ...........................581 Na amenorréia primária........................................................ ..............................582 Na amenorréia secundária...................................................... ............................582 Exames complementares................................................................ ....................582 Diagnóstico............................................................................... ..........................583 Síndrome hiperprolactinêmica........................................................................ .....583 Etiologia....................................................................................... .......................583 Tratamento da síndrome hiperprolactinêmica.....................................................585 Insuficiência ovariana prematura................................................... .....................586 Diagnóstico............................................................................... ..........................587 Outros distúrbios.................................................................................. ...............587 Etiologia....................................................................................... .......................587 Síndrome dos ovários policísticos (SOP).............................................. ................591 Epidemiologia................................................................................................. .....591 Fisiopatologia da SOP....................................................................... ...................592 Diagnóstico da SOP......................................................................... ....................592 Tratamento da SOP......................................................................................... .....593 Amniorrexe prematura............................................................. ...........................593 1. Conceito ....................................................................................... ..................668 2. Epidemiologia............................................................................................. .....669 3. Fatores de risco.......................................................................... .....................669 3.1. Não evitáveis ............................................................................................ ...669 3.2. Evitáveis ................................................................................................ ......670 4. Estrutura das membranas ovulares e características de líquido amniótico ....670 5. Etiopatogenia............................................................................... ...................671 6. Quadro Clínico.................................................................................... .............673 7. Diagnóstico ........................................................................ ............................673 7.1. Diagnóstico clínico ....................................................... ...............................674 7.2. Diagnóstico subsidiário ................................................ ...............................674 8. Diagnóstico diferencial ................................................................... ................677

9. Conduta........................................................................................................ ...678 9.1. Descartar a iminência de parto ............................................ .......................678 9.2. Avaliar condições de vitalidade fetal .................................... .......................678 9.3. Descartar infecção intra-útero .............................................................. .......678 9.4. Conduta obstétrica......................................................................... ..............679 9.4.1. Gestação < 24 semanas ......................................................................... ..680 9.4.2. Gestação > 24 e < 35 semanas ............................................. ..................680 9.4.3. Gestação > ou = 35 semanas ................................................ ..................683 10. Evidências Corticoterapia, ATB-Terapia, Amnioinfusão, Tocólise e Profilaxia para Estreptococcus Grupo B.............................................................. ........................684 10.1. Evidências Corticoterapia.............................................................. .............684 10.2. Antibioticaterapia....................................................................... ................688 10.3. Amnioinfusão na rotura prematura das membranas antes do termo.........690 10.4. Inibição da contratilidade uterina.................................................. .............691 10.5. Profilaxia para Estreptococcus do Grupo B................................ .................693 11. Prognóstico................................................................................................. ...694 12. Complicações............................................................................ ....................695 12.1. Infecção intra-amniótica ................................................................... .........695 12.2. Prematuridade .................................................................................... .......695 12.3. Sofrimento fetal ....................................................................................... ..695 12.4. Hipoplasia pulmonar ................................................................................ ..695 12.5. Outras complicações ............................................................. ....................696 Câncer de mama................................................................................... ..............696 1. Epidemiologia........................................................................................... ......771 1.1.Geral................................................................................. ............................771 1.2.Fatores de risco........................................................................ .....................773 1.3. Freqüência por quadrantes.................................................................... .......776 1.4. Frequência de acometimento linfonodal por tamanho tumoral ...................776 2. Etiopatologia............................................................................ .......................776 2.1. Geral................................................................................ ............................776 2.2. Carcinogenêse.......................................................................................... ....776

3. Evolução da doença.............................................................. ..........................778 3.1. Crescimento tumoral...................................................................... ..............778 3.2. Angiogênese .............................................................................................. ..778 3.3. Disseminação............................................................................... ................778 3.4. Via linfática.................................................................. ................................779 3.5. Metástase à distância............................................................................ .......780 4. Diagnóstico - Triagem para pacientes assintomáticas.....................................781 5. Diagnóstico – Anamnese........................................................ .........................781 6. Diagnóstico - Quadro clínico................................................................. ...........781 7. Diagnóstico - Achados laboratoriais................................. ...............................782 8. Diagnóstico por imagem.................................................... .............................782 8.1. BIRADS.................................................................................... .....................782 8.2. Tumor primário............................................................................. ................782 8.3. Doença metastática.......................................................... ...........................782 8.4. Mamografia............................................................................. .....................783 8.5. USG mamária........................................................................... ....................784 9. Diagnóstico histo-patológico................................................... ........................784 10. Estadiamento.......................................................................... ......................785 10.1. Tumor.................................................................................... .....................785 10.2. Linfonodos......................................................................................... .........786 10.3. Metástase à distância.......................................................................... .......786 10.4. Grupamento por estádios............................................................... ............787 11. Prognóstico................................................................................................. ...787 12. Quadro clínico pós-operatório (mastectomia radical modificada)..................787 Carcinoma de colo uterino.................................................................................. .788 Epidemiologia................................................................................................. .....788 Geral........................................................................................ ...........................788 Fatores de risco............................................................................... ....................789 Prognóstico........................................................................................................ ..789 Patologia................................................................................ .............................790 Quadro clínico.......................................................................... ...........................790

Diagnóstico............................................................................... ..........................791 Geral........................................................................................ ...........................791 Conduta diagnóstico.......................................................................................... ..792 Estadiamento FIGO............................................................................................ ..792 TNM........................................................................................................... ..........793 Tratamento.............................................................................................. ............794 Estádio o (adenocarcinoma in situ!)................................................ ....................794 Estádio Ia (microcarcinoma).................................................................. ..............794 Estádio Ia1 (< ou = 3 mm)........................................................................ ..........794 Estádio Ia2 (> 3 mm até = ou < 5mm)........................................... ...................794 Estádio Ib1............................................................................... ...........................794 Estádio Ib2............................................................................... ...........................795 Estádio IIa........................................................................... ................................795 Estádios IIb, III e IVa............................................................... .............................795 Estádio IVb.................................................................................... ......................796 Recorrência............................................................................... ..........................796 Seguimento............................................................................................ .............796 Conduta no câncer de colo durante gestação.....................................................797 Geral........................................................................................ ...........................797 Ca in situ e Ia:........................................................................... ..........................797 Ib ............................................................................................................. ...........798 II,III e IV......................................................................................... ......................798 Cefaleía após raqui........................................................................................... ...798 Quadro clínico.......................................................................... ...........................798 Conduta............................................................................................................. ..798 Complicações pós – operatório geral e ginecológico...........................................798 1.O período pós-operatório intermediário............................................................ 873 Conceito............................................................................................. .................873 Cuidado da ferida................................................................................. ...............873 2.Complicações pos-operatórios........................................................................ ..874 Hipertermia precoce.................................................................................... ........874

Hipertermia após 48 horas ................................................................ .................875 Hipertermia após o 3º dia ................................................................................ ...875 Complicações pulmonares............................................................................... ....876 Pacientes de alto risco...................................................................................... ...876 Atelectasias............................................................................................... ..........877 Pneumonia................................................................................ ..........................877 Complicações vasculares...................................................... ..............................877 Tromboflebite superficial.............................................................. .......................877 Trombose venosa profunda.................................................... .............................878 Embolia pulmonar........................................................................ .......................878 Complicações urinárias............................................................ ...........................878 Oligúria................................................................................................................ 878 Retenção urinária............................................................................... .................879 Choque....................................................................................................... .........879 Geral........................................................................................ ...........................879 Quadro clínico.......................................................................... ...........................879 Manuseio ................................................................................................. ...........879 Descolamento da placenta normalmente inserida .............................................880 1. Conceito ....................................................................................... ..................955 2.Terminologias paralelas..................................................................... ...............955 3.Freqüência.................................................................................................. ......955 4.Etiologia................................................................................... ........................955 5.Fisiopatologia........................................................................ ...........................956 A. Alterações locais (uterinas e placentárias).......................................... ............956 B. Alterações sistêmicas (coagulopatia e insuficiência renal e/ou hipofisária).....956 6.Formas clínicas........................................................................................ .........957 a.Hemorragia oculta.................................................................................. ..........957 B. Hemorragia externa................................................................. .......................957 C. Hemoâmnio................................................................................................. ....957 D. Apoplexia útero-placentária.............................................................. ..............957 E. Prolapso da placenta.................................................................... ...................957

F. Descolamento placentário crônico................................................ ...................958 G. Outra classificação .................................................................................. .......958 7.Diagnóstico clínico.............................................................. .............................958 8.Diagnóstico laboratorial...................................................... .............................959 9.Tratamento........................................................................................... ............959 Diabetes na gestação................................................................................. .........960 Definição........................................................................................... ..................960 Classificação de Priscilla White (1941)...................................... ..........................961 Epidemiologia................................................................................................. .....962 Geral........................................................................................ ...........................962 Fatores de risco .............................................................................. ....................962 Fisiopatologia Diabetes Gestacional................................................. ...................963 Prognóstico/repercussões.......................................................................... ..........963 Diagnóstico............................................................................... ..........................965 IMIP........................................................................................... ..........................965 Alternativos.......................................................................................... ...............967 Diagnóstico e conduta simplificados......................................... ..........................968 Exames complementares após diagnostico de Diabetes.....................................969 Avaliação fetal........................................................................................... ..........969 IMIP........................................................................................... ..........................969 Alternativas.......................................................................................... ...............970 Tratamento da gestante diabética.............................................................. .........971 Objetivo.......................................................................................................... .....972 Corticoides (Betametasona).............................................................. ..................972 Diabético em uso de hipoglicemiantes.................................................... ............972 Dieta...................................................................................... .............................972 Insulina durante gestação................................................................ ...................972 Exercício físico.............................................................................................. .......974 O parto................................................................................................. ...............974 Via do parto................................................................................................... ......974 Inibição de TPP.................................................................................... ................974

Prescrição (eIndução)........................................................................... ...............974 Puerpério..................................................................................................... ........975 IMIP........................................................................................... ..........................975 Alternativas.......................................................................................... ...............976 Após alta........................................................................................ .....................976 IMIP (????):.................................................................................... ......................976 IMIP (livro):...................................................................................... ....................976 Caso especial: Hipoglicemia.................................................................. ..............977 Caso especial: cetoacidose diabética na gestação..............................................977 Definição........................................................................................... ..................977 Epidemiologia................................................................................................. .....977 Prognóstico/complicações.......................................................... .........................978 Etiopatologia................................................................................. ......................978 Tratamento.............................................................................................. ............978 Eclampsia................................................................................................. ...........979 Dismenorréia............................................................................................ ...........979 Conceito e incidência................................................................. .........................979 Classificação........................................................................................................ 979 Dismenorreía primária................................................................................... ......980 Conceito e Epidemiologia.................................................................... ................980 Etiopatogenia.................................................................................... ..................980 Diagnóstico............................................................................... ..........................980 Tratamento ............................................................................................. ............981 Dismenorréia secundária................................................................................ .....982 Geral........................................................................................ ...........................982 Causas de dismenorréia secundária...................................................... ..............982 Disturbios emocionais pós-parto................................................. ........................983 Pós-Parto Blues.............................................................................................. ......983 Depressão pós-parto (????)........................................................... ......................983 Psicose pos-parto (????)............................................................... .......................983 Doenças trofoblásticas gestacionais (DTG).........................................................983

1.Conceito e nomenclatura.................................................. .............................1058 Geral...................................................................................... ...........................1058 Classificação..................................................................................................... .1058 2.Epidemiologia........................................................................................... ......1059 Incidência.............................................................................................. ............1059 Fatores de risco............................................................................. ....................1060 3.Etiopatogenia.............................................................................. ...................1061 Geral...................................................................................... ...........................1061 Origem parental da mola hidatiforme completa.................................. ..............1061 Origem parental da mola hidatiforme parcial................................... .................1061 4.Anatomia patológica...................................................... ................................1062 Macroscopia............................................................................. .........................1062 Microscopia............................................................................. ..........................1063 5.Aspectos clínicos.......................................................................... ..................1063 Quadro clínico clássico.................................................................. ....................1063 Quadro clínico da mola parcial (MHP)................................................... .............1064 Quadro clínico da mola invasora e do coriocarcinoma................................... ....1064 6.Diagnóstico laboratorial................................................... ..............................1064 7.Diagnóstico da mola completa.................................................. .....................1065 8.Diagnóstico da mola hidatiforme parcial................................. .......................1065 9.Diagnóstico dos tumores trofoblásticos gestacionais.....................................1066 10. Estadiamento FIGO.................................................................................. ....1067 11. Diagnóstico diferencial............................................................... .................1068 12. Conduta................................................................................................... ....1068 13. Prognóstico.............................................................................................. ....1069 Gestação prolongada.......................................................... ..............................1070 Conceito........................................................................................... .................1070 Epidemiologia............................................................................................... .....1070 Conduta........................................................................................................... ..1070 IG entre 40-41 semanas.................................................................. ..................1071 IG entre 41-42 semanas.................................................................. ..................1071

IG > 42 semanas..................................................................................... ..........1071 Hepatite B.................................................................................. .......................1072 Etiologia..................................................................................... .......................1072 Epidemiologia............................................................................................... .....1072 Geral...................................................................................... ...........................1072 Fatores de risco............................................................................. ....................1073 Diagnóstico e Tratamento................................................................................ ..1073 Marcadores.................................................................................................... ....1073 Rastreamento............................................................................................ ........1073 CDC interpretação dos resultados................................................. ....................1074 IMIP interpretação dos resultados e conduta.......................................... ...........1075 Hiperplasia endometrial............................................................ ........................1076 Conceito........................................................................................... .................1077 Fatores de risco............................................................................. ....................1077 Histeroscopia ................................................................................................ ....1077 Risco para desenvolver CA de endométrio........................................ ................1078 Tratamento............................................................................................ ............1078 Hiperplasia Supra-Renal Congênita............................................ .......................1079 Geral...................................................................................... ...........................1079 Formas................................................................................... ...........................1080 Clássica não-perdedora de sal....................................................................... ....1080 Clássica perdedora de sal.............................................................................. ....1081 Não-clássica................................................................................. .....................1081 Hipertensão na gestação.............................................................................. .....1082 A.Geral..................................................................................... .........................1157 1. Introdução.................................................................................... .................1157 2. Classificação da hipertensão arterial na gestação................................... ......1157 3. Conceitos ....................................................................... ..............................1157 4. Critérios para verificação da pressao arterial na gravidez.............................1158 5. Diagnóstico diferencial entre PE/HAS Gestacional e HASC............................1158 6. Complicações da hipertensão arterial na gravidez........................................1159

B. Hipertensão arterial crônica ....................................................... ..................1160 6. Tratamento: MgSO4............................................................................... ........1166 A. Vantagens............................................................................. ........................1167 B. Apresentações differentes no mercado....................................... ..................1167 C. Esquema de Zuspan ................................................................................. ....1167 D. Esquema de Pritchard................................................................... ................1168 E. Mecanismo de ação.............................................................................. .........1168 F. Cuidados gerais com MgSO4..................................................................... .....1168 G. Níveis séricos de Magnésio Sulfato.......................................... .....................1169 H. Manifestações de toxicidade......................................................... ................1169 I. Monitorização................................................................................. ................1169 J. Oligúria ...................................................................................................... ....1169 Emergência hipertensiva.......................................................................... .........1172 D. Iminência de eclâmpsia................................................... .............................1180 E. Eclâmpsia.......................................................................................... ............1180 1. Conceito...................................................................................... ..................1180 2. Classificação prognóstica....................................................... .......................1180 A. Não complicada.......................................................................................... ...1181 B. Complicada........................................................................... ........................1181 3. Conduta: cuidados gerais ............................................................. ................1181 4. Terapia anticonvulsiva.................................................................... ...............1181 5. Tratamento do edema cerebral....................................... ..............................1183 F. Síndrome HELLP................................................................................. ............1183 1. Geral................................................................................. ............................1183 2. Diagnóstico....................................................................... ............................1183 A. Quadro inicial .......................................................................... .....................1183 B. Quadro avançado........................................................................... ...............1184 3. Diagnóstico diferencial................................................................. .................1184 4. Diagnóstico laboratorial.................................................. ..............................1184 5. Conduta na síndrome HELLP ........................................ ................................1184 A. Geral.................................................................................... .........................1185

B. Avaliação materno-fetal....................................................... .........................1185 C. Correção da coagulopatia ............................................................................. 1186 D. Tratamento da CIVD....................................................................... ...............1186 E. Terapia anticonvulsivante ................................................................. ............1186 F. Terapia anti-hipertensiva.......................................................................... ......1186 G. Interrupção da gestação......................................................... ......................1186 6. Hematoma hepático ....................................................................... ..............1187 Conduta ......................................................................................................... ...1188 G. Hipertensão crônica com Pré-Eclâmpsia sobreposta / HAS Agravada............1188 H. Hipertensão gestacional ............................................................................. ..1189 1. Conceito...................................................................................... ..................1189 2. Tratamento durante pré-natal........................................ ...............................1189 A. Geral.................................................................................... .........................1190 B. Propedêutica laboratorial....................................................... .......................1190 C. Propedêutica fetal...................................................................... ...................1190 3. Tratamento gestação a termo........................................ ...............................1191 HIV......................................................................................... ...........................1191 Durante gravidez............................................................................................ ...1191 Pré-natal.................................................................................................... ........1191 Prescrição.................................................................................................. ........1192 HIV e parto.................................................................................... ....................1192 Conduta........................................................................................................... ..1192 Prescricção ápos o parto ...................................................... ............................1194 HPV (transmissão vertical)....................................................... .........................1194 Epidemiologia............................................................................................... .....1194 Bibliografia...................................................................................... ..................1195 Indução do parto.......................................................................... .....................1196 Indicações................................................................................... ......................1196 Contra-indicações absolutas............................................................................ ..1197 Contra-indicações relativas........................................................ .......................1197 Complicações maternas............................................................ ........................1198

Complicações feto-anexiais................................................................... ............1198 Requisitos................................................................................................... .......1198 Métodos de preparo cervical................................................... ..........................1199 A. Métodos mecânicos................................................................................ .......1199 Sonda de Foley com balão.............................................................................. ...1199 Laminária................................................................................... .......................1200 Deslocamento das membranas (manobra de Hamilton ou de Coopermann).....1201 Amniotomia............................................................................................ ...........1202 Estímulos naturais.................................................................................. ...........1202 B. Métodos farmacológicos............................................................................ ....1202 Misoprostol........................................................................................... .............1202 Dimeprostone............................................................................................ ........1203 Hialuronidade ................................................................................... ................1204 Ocitocina........................................................................................ ...................1204 Situações especiais...................................................................... .....................1205 Cesárea anterior.......................................................................................... ......1205 Prematuridade.............................................................................................. .....1205 Polidrâmnio............................................................................ ...........................1205 Cesárea eletiva................................................................. ................................1205 Quando há inexistência de indicações de cesárea............................................1206 Incontinência urinária.................................................................................. ......1207 Definição......................................................................................... ..................1207 Classificação..................................................................................................... .1207 Epidemiologia............................................................................................... .....1208 Geral...................................................................................... ...........................1208 Fatores de risco............................................................................. ....................1208 Fisiologia............................................................................... ............................1208 Etiologia (causas)............................................................................. .................1209 Diagnóstico............................................................................ ...........................1209 Tratamento............................................................................................ ............1211 Manejo conservador....................................................................... ...................1211

Manejo cirúrgico................................................................................... .............1213 Infertilidade.......................................................................................... .............1214 Mioma uterino.............................................................................. .....................1215 Definição......................................................................................... ..................1215 Classificação pela localização........................................................................ ....1215 Epidemiologia............................................................................................... .....1216 Etiopatogenia.................................................................................. ..................1216 Patologia.............................................................................. .............................1216 Prognóstico...................................................................................................... ..1216 Manifestações clínicas.............................................................................. .........1217 Sangramento anormal............................................................................... ........1217 Dor pélvica....................................................................................... .................1217 Infertilidade.......................................................................................... .............1218 Sintomas compressão............................................................ ...........................1218 Manifestações clínicas gerais...................................................... ......................1218 Diagnóstico diferencial...................................................................... ................1218 Diagnóstico............................................................................ ...........................1219 Tratamento............................................................................................ ............1220 Assintomáticas................................................................................ ..................1220 Sintomáticas...................................................................... ...............................1220 Tratamento cirúrgico............................................................... ..........................1220 Medicamentoso................................................................................ .................1221 Embolização das artérias uterinas (EAU)................................................ ...........1222 Mioma uterino e gravidez........................................................................ ..........1222 Leiomioma uterino e emergências..................................... .............................1222 Sangramento.................................................................................................. ...1222 Dor aguda e intensa (abdome agudo)............................................... ................1223 Modificações gravídicas gerais e locais do organismo materno.........................1223 A.Modificações gravídicas sistêmicas................................................ ................1224 1. Postura e deambulação................................................................. ................1224 2.Sistema circulatório ................................................................................ .......1224

Adaptações circulatórios....................................................... ............................1225 Adaptações circulatórias uteroplacentárias.......................................... .............1227 Resultado das modificações........................................................ ......................1227 3. Compartimento sangüíneo........................................................ ....................1227 4.Pele....................................................................................... .........................1228 5.Metabolismo......................................................................................... ..........1228 Fase anabólica............................................................................................ .......1228 Fase catabólica ......................................................................................... ........1228 Ganho de peso materno.................................................................... ................1228 Outros aspectos................................................................... .............................1229 6.Sistema urinário.......................................................................... ...................1229 7.Sistema digestivo............................................................................ ...............1229 8.Sistema respiratório ................................................................ ......................1230 B. Modificações gravídicas locais...................................... ................................1230 1.Útero....................................................................................... .......................1230 Consistência........................................................................................ ..............1230 Volume.......................................................................................... ....................1230 Peso.................................................................................................................. .1231 Coloração..................................................................................... .....................1231 Forma................................................................................................. ...............1231 Posição............................................................................................. .................1232 2. Colo uterino........................................................................................... ........1232 3.Ovários e trompas......................................................................... .................1232 4. Vagina.................................................................................... .......................1232 5. Vulva..................................................................................... ........................1233 6. Mamas........................................................................................................ ...1233 Neoplasias Ovarianas......................................................................... ...............1233 1. Epidemiologia.......................................................................................... ......1308 Geral...................................................................................... ...........................1308 Fatores de risco............................................................................. ....................1310 2. Fisiopatologia ................................................................... ............................1311

3. Disseminação do carcinoma ovariano..................................... ......................1312 4. Quadro clínico.................................................................. .............................1313 5. Diagnóstico....................................................................... ............................1313 6. Exames complementares......................................................... .....................1315 7. Fluxograma........................................................................ ...........................1315 8. Classificação................................................................................................ ..1315 Tumores benignos................................................................. ............................1316 Tumores malignos*................................................................................ ............1316 9. Estadiamento do carcinoma de ovário (FIGO e American Joint Committee On Cancer AJCC)................................................................................. ....................1318 10. Rotina cirúrgica para estadiamento do carcinoma do ovário.......................1319 11. Terapia das neoplasia ovarianas epiteliais............................................ .......1320 Geral...................................................................................... ...........................1320 Resistência à quimioterapia.................................................. ............................1323 Terapia hormonal.......................................................................................... .....1323 Cirurgia de second look........................................................................ .............1324 Cirurgia de citorreduçao secundária......................................................... .........1324 Laporoscópia................................................................................... ..................1324 12. Neoplasias ovarianas não-epiteliais (terapia)............................... ...............1324 Neoplasias derivadas de células germinativos..................................................1325 Neoplasias derivadas do estroma gonadal especializado..................................1325 Neoplasias derivadas do mesênquima não-específico.................................. .....1325 13. Seguimento.................................................................................. ...............1326 14. Prognóstico.............................................................................................. ....1326 15. Prevenção................................................................................................... .1327 16. Screening /rastreamento............................................................. ................1328 17. Developmentos recentes....................................................................... ......1328 18. Evidências ............................................................................... ...................1329 Parto prolongado.............................................................................. .................1331 Introdução......................................................................................... ................1331 Conceito........................................................................................... .................1331 Fisiológico..................................................................................................... .....1332

Parto prolongado.............................................................................. .................1332 Riscos de um parto prolongado........................................................... ..............1333 A dilatação cervical demora ......................................................... ....................1333 A expulsão demora (= a segunda fase)....................................................... ......1333 Etiologia de um parto prolongado.......................................... ...........................1334 Dilatação cervical prolongada.................................................... .......................1334 Período expulsivo prolongado....................................................................... .....1334 Fatores que causam que o feto não pode passar pela pélvis.............................1334 Posição fetal anormal................................................................... .....................1335 A. Posição anormal da cabeça ........................................................ ..................1335 B. Apresentação pélvica................................................................... .................1335 C. O feto tem uma posição transversal ............................................................1335 Bibliografia...................................................................................... ..................1336 Poliidramnio....................................................................... ...............................1337 1. Definição.................................................................................... ...................1411 2. Incidência ...................................................................................... ..............1411 3. Formas clínicas.................................................................................... ..........1412 3.1 – Aguda ............................................................................. ........................1412 3.2 – Crônica....................................................................... ..............................1412 4. Classificação................................................................................................ ..1412 5. Etiologia ............................................................................. .........................1412 6. Manifestações clínicas ....................................................................... ..........1412 6.1 Poliidramnia leve ......................................................................... ...............1413 6.2 Poliidramnia moderada ou severa......................................... ......................1413 7. Diagnóstico....................................................................... ............................1413 7.1. Valores do ILA e a idade gestacional ................................ .........................1413 7.2. Diagnóstico clínico de suspeita.................................... ..............................1415 7.3. Diagnóstico de certeza................................................................... ............1415 8. Conduta .................................................................................................... ....1415 8.1. Geral............................................................................. .............................1415 8.2 Terapêutica específica............................................................... ..................1415

9. Via de parto............................................................................................ .......1416 10. Prognóstico ............................................................................................. ....1416 Problemas (infecções) da ferida operatória..................................... ..................1416 Epidemiologia de infecçcões da FO............................................... ....................1417 Etiologia..................................................................................... .......................1417 Fatores locais.................................................................................................... .1417 Fatores gerais......................................................................................... ...........1417 Tipos de fios cirúrgicos....................................................................... ...............1418 1 - Fios absorvíveis............................................................................ ................1418 2 - Fios não absorvíveis............................................................... ......................1420 Diagnóstico............................................................................ ...........................1422 Geral...................................................................................... ...........................1422 Clinico de processo de cicatrização da FO (normal e anormal)..........................1422 Tratamento............................................................................................ ............1427 Finalidade de tratamento....................................................... ...........................1427 As qualidades importantes de um produto eficaz para o tratamento de feridas .................................................................................................................. ........1427 Escolha de curativo....................................................................... ....................1427 Curativos.............................................................................................. .............1428 1. Soro fisiológico (ou srl ou água destilada)................................... ..................1428 2. Hidrogel com alginato de sódio [DUOREM GEL, HYDROSOR, INTRASITE GEL, NUGEL]..................................................................................... .............................1428 3. Carvão ativado com prata [ACTISORB PLUS]............................... ..................1429 4. Sulfadiazina de prata 1% [KINDER, DERMAZINE, PRATAZINE]........................1429 5. Filme transparante [BIOCLUSIVE, HIDROFILM, SUPRASORB, TEGADERM]......1430 6. Cobertura de ferimento estéril não-adherente [ADAPTIC, LOMATUELL].........1430 7. Trigilicéridos de cadeia media (TCM) / ácidos graxos essenciais (AGE) [DERMOSAN, TRIGLICERIL CM –AGE, SOMMACARE, DERSANI, AGE DERM]........1431 8. Alginato de cálcio e sódio [ACQUACELL, ALGODERM, KLATOSTAT, SORBALGON, SORBALGON T, SORBSAN, RESTORE CALCICARE, TEGAGEN]............................1432 9. Hidrocolóide [COMFEEL, DUODERM, HYDROCOLL, REPLICARE, RESTORE, TEGASORB]............................................................................ ...........................1432

10. Hidropolímero [ALLEVYN, ALLEVYN CAVITY, ELASTO GEL, LYOTOAM, POLYMEM, POLYWIC, TIELLE, TIELLE PLUS]......................................................................... .1433 Sífilis................................................................................................................ ..1434 Etiologia..................................................................................... .......................1434 Epidemiologia............................................................................................... .....1434 Classificação..................................................................................................... .1435 Sífilis primária..................................................................... ..............................1435 Sífilis secundária................................................................... ............................1436 Sífilis latente..................................................................................................... .1436 Sífilis terciária............................................................................................... .....1436 Sífilis na gestação.............................................................. ...............................1436 Diagnóstico............................................................................ ...........................1437 Sorologia..................................................................................... ......................1437 Rastreamento com vdrl (veneral disease research laboratory)*........................1437 Exames após a confirmação do sífilis............................................. ...................1438 IMIP: indicações punção lombar............................................... .........................1439 Tratamento............................................................................................ ............1439 Todos os tipos de sífilis com excepção de neurosífilis........................................1439 Pacientes alérgicas a penicilina**............................................................ ..........1440 Neurossífilis......................................................................................... ..............1440 Seguimento......................................................................................... ..............1440 Controle de cura........................................................................................ ........1440 Caso especial: Sífilis Congênita..................................................... ....................1441 Quadro clínico....................................................................... ............................1441 Diagnóstico............................................................................ ...........................1441 Tratamento e exame complementares........................................... ...................1442 Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF)...................................................1444 1. Conceito...................................................................................... ..................1519 2. Classificação ............................................................................................... ..1520 3. Epidemiologia.......................................................................................... ......1521 4. Etiopatologia.......................................................................... .......................1521 4. Quadro clínico.................................................................. .............................1521

Geral...................................................................................... ...........................1522 Trombose Arterial........................................................................ ......................1523 Manifestações Neurológicas............................................................ ..................1523 Manifestações Dermatológicas................................................................. .........1524 Manifestações Cardíacas................................................................... ................1524 Manifestações Hematológicas........................................................ ...................1524 Manifestações Renais........................................................................ ................1524 SAAF Catastrófica...................................................................................... ........1525 5. Exames subsidiários......................................................................... .............1525 6. Critérios Diagnósticos.................................................................................. ..1526 6.1. Clínicos.............................................................................................. .........1526 6.2. Laboratoriais................................................................... ...........................1526 7. Tratamento....................................................................................... .............1527 7.1. Geral............................................................................. .............................1527 7.2. Tratamento de perda fetal recorrente.................................................. .......1528 8. Bibliografia................................................................................. ...................1529 Síndrome de Meckel-Gruber.............................................................. ................1530 Sofrimento fetal aguda............................................................................... .......1530 Conceito........................................................................................... .................1530 Etiologia..................................................................................... .......................1530 As causas de primeiro grupo (problema do corpo de mãe e/ou placenta).........1530 Problemas de segundo grupo (problemas fetais)..............................................1531 Sindrome da tensão pré-menstrual.......................................... .........................1531 Conceito........................................................................................... .................1532 Incidência.............................................................................................. ............1532 Etiopatogenia.................................................................................. ..................1532 Quadro clínico....................................................................... ............................1533 Sintomas somáticos............................................................... ...........................1533 Sintomas psicológicos................................................................ .......................1534 Diagnóstico............................................................................ ...........................1534 Diagnóstico diferencial...................................................................... ................1535

Tratamento............................................................................................ ............1535 Medidas gerais............................................................................. .....................1535 Tratamento farmacêutica....................................................... ...........................1535 Trabalho de parto prematuro (TPP)............................................................. .......1536 Fatores preditivos do parto prematuro dentro de 1-7 dias.................................1537 Anamnese.................................................................................. .......................1537 Exame físico....................................................................................... ...............1537 Exames complementares.............................................................. ....................1537 Efeitos colaterais da nifedipina......................................................................... .1537 Formas clínicas......................................................................................... .........1538 Diagnóstico rápido............................................................... .............................1538 Ameaça de parto prematuro............................................. ................................1539 Quadro clínico....................................................................... ............................1539 Conduta........................................................................................................... ..1539 Início de trabalho de parto prematuro.................................................. .............1540 Quadro clínico....................................................................... ............................1540 Conduta........................................................................................................... ..1540 Franco trabalho de parto prematuro............................................................ ......1540 Quadro clínico....................................................................... ............................1540 Conduta........................................................................................................... ..1541 1. Anamnese e exame físico......................................................................... .....1542 Anamnese.................................................................................. .......................1543 A. Anamnese em geral.............................................................. ........................1543 1. Queixa Principal............................................................. ...............................1544 2. História médica pregressa................................................................. ............1544 3. História familiar................................................................................. ............1544 4. História pessoal e social............................................................. ...................1544 5. Revisão de sistemas......................................................................... .............1544 Geral ..................................................................................... ...........................1545 Endócrino .................................................................................... .....................1545 Hematopoiético ................................................................................ ................1545

Cabeça.......................................................................................... ....................1545 Olhos.................................................................................................... .............1545 Orelhas..................................................................................................... .........1545 Nariz e seios da face .............................................................. ..........................1545 Boca/ garganta ..................................................................................... ............1546 Pescoço ...................................................................................... ......................1546 Respiratório......................................................................................... ..............1546 Cardíaco .......................................................................................... .................1546 Vascular .......................................................................................................... ..1546 Gastrointestinal ................................................................................. ...............1546 Gênito-urinário ............................................................................ .....................1546 Músculo-esquelético .............................................................................. ...........1547 Reumático ................................................................................... .....................1547 Neurológico .................................................................................. ....................1547 Pele.......................................................................................... .........................1547 Psiquiátrico.................................................................................................. ......1547 6. Casos especiais.......................................................................... ...................1547 Caracterização da dor.............................................................. .........................1547 Vômito, diarréia e expectoração............................................................ ............1548 Febre.............................................................................................. ...................1548 Edema.................................................................................................. .............1548 Alergia.................................................................................................... ...........1549 Desânimo, falta de ar, nervosismo..................................................... ...............1549 Desmaio.......................................................................................... ..................1549 B. Anamnese ginecológica................................................. ...............................1549 1. Anamnese ginecológico em geral............................................................ ......1550 a. História menstrual.......................................................................... ...............1550 b. História obstétrica....................................................................... ..................1551 c. História ginecológica......................................................... ............................1551 d. História sexual ......................................................................................... .....1552

e. História familiar.............................................................................. ...............1552 f. História passada de: ........................................................................ ..............1553 2. Anamnese ginecológico: casos especiais......................................................1554 a. Sangramento ANORMAL............................................................... .................1554 b. Dor.......................................................................................... ......................1554 c. Descarga ou corrimento vaginal.................................................... ................1555 d. Sintomas pré-menstruais............................................................................... 1555 e. Queixas/sintomas da menopausa........................................................ ..........1555 f. Infertilidade/subfertilidade.............................................. ...............................1556 g. Sintomas urinários: disúria, queimação (ardor as micções), freqüência, urgência .................................................................................................................. ........1557 h. Massas genitais ou pélvicas ............................................. ............................1557 3. Rastreamento de violência contra mulher (Abuse Assesment Screen)..........1557 Exame físico....................................................................................... ...............1559 A.Exame físico em geral..................................................................... ...............1559 Elementos do exame físico......................................................................... .......1560 Geral - procedimento........................................................................................ .1560 Estado geral................................................................................. .....................1560 Estado de hidratação ....................................................................................... .1560 Mucosas .................................................................................. .........................1560 sinais vitais....................................................................................................... .1561 Medidas antropométricas ................................................................ .................1561 Biotipo.................................................................................................... ...........1561 Geral – descrição.................................................................................... ...........1561 Estado geral................................................................................. .....................1561 Estado de hidratação ....................................................................................... .1562 Mucosas .................................................................................. .........................1562 Sinais vitais.................................................................................. .....................1562 medidas antropométricas ........................................................................... ......1562 Biotipo.................................................................................................... ...........1562 Cabeça.......................................................................................... ....................1562

Procedimento............................................................................. .......................1563 Descrição.............................................................................. ............................1563 Pescoço....................................................................................... ......................1563 Procedimento............................................................................. .......................1563 Descrição.............................................................................. ............................1563 Aparelho respiratório e tórax geral............................................................ ........1563 Procedimento............................................................................. .......................1563 Descrição.............................................................................. ............................1564 Coração................................................................................................ .............1564 Procedimento............................................................................. .......................1564 Descrição.............................................................................. ............................1564 Vascular........................................................................................................... ..1566 Procedimento............................................................................. .......................1566 Descrição.............................................................................. ............................1566 Mamas............................................................................................................. ..1568 Abdome.................................................................................................... .........1568 Procedimento............................................................................. .......................1568 Descrição.............................................................................. ............................1568 Músculo-esquelético............................................................................... ...........1569 Procedimento............................................................................. .......................1569 Descrição.............................................................................. ............................1569 Pele e ?? Fâneros................................................................................ ...............1569 Procedimento............................................................................. .......................1569 Descrição.............................................................................. ............................1570 Linfonodos ................................................................................................ ........1570 Procedimento............................................................................. .......................1570 Descrição.............................................................................. ............................1570 Neurológico................................................................................... ....................1570 Procedimento............................................................................. .......................1570 Descrição.............................................................................. ............................1571 Genital............................................................................................................. ..1571

Procedimento............................................................................. .......................1571 Descrição.............................................................................. ............................1571 Retal......................................................................................................... .........1571 Procedimento............................................................................. .......................1572 Descrição.............................................................................. ............................1572 B.Exame ginecológico.............................................................. .........................1572 Mamas............................................................................................................. ..1572 1. Mamas - procedimento......................................................................... .........1572 Inspeção estática.................................................................. ............................1573 Inspecione ambas aréolas e mamilos e compare-os........................................ ..1573 Inspeção dinâmica............................................................ ................................1573 Palpação com a paciente sentada................................................. ....................1574 Palpação com a paciente deitada.......................................................... ............1574 2. Mamas - descrição........................................................................................ .1574 Inspeção estática ................................................................ ............................1575 Inspeção dos mamilos....................................................................... ................1575 Inspeção dinâmica ........................................................... ................................1575 Palpação (paciente sentada) ................................................... .........................1575 Palpação (paciente deitada)............................................................. .................1575 3. Exame pélvico: genitália externa..................................... .............................1576 Procedimento............................................................................. .......................1576 Descrição.............................................................................. ............................1578 4. Exame especular............................................................................... ............1578 Procedimento............................................................................. .......................1578 Descrição.............................................................................. ............................1579 Toque bimanual................................................................................ .................1580 Procedimento............................................................................. .......................1580 Descrição.............................................................................. ............................1582 Exame retovaginal............................................................... .............................1582 Procedimento............................................................................. .......................1582 Descrição.............................................................................. ............................1583

Colposcopia........................................................................................... ............1583 9. Fone..................................................................................... .........................1590 Setores................................................................................................ ..............1590 Pessoas.................................................................................. ...........................1591 13.Fisiologia e doenças (cont.).................................................... ......................1591 Anemia falciforme e gestação........................................................ ...................1591 Epidemiologia............................................................................................... .....1592 Genética................................................................................................... .........1592 Fisiopatologia......................................................................... ...........................1592 Formas clínicas......................................................................................... .........1592 Quadro clínico....................................................................... ............................1593 Diagnóstico............................................................................ ...........................1593 Fatores predisponentes a falcização ....................................................... ..........1593 Gravidez ............................................................................................... ............1593 Placenta.................................................................................. ..........................1593 Riscos..................................................................................................... ...........1594 Tratamento geral.................................................................................. .............1594 Tratamento durante gravidez....................................................... .....................1594 Crise dolorosas..................................................................................... .............1594 Piora da anemia.................................................................. ..............................1594 Anomalias da placenta e cordão umbilical .......................................................1595 A. Geral.................................................................................... .........................1596 B.Anomalias da placenta..................................................................... ..............1596 Sistematização do exame USG da placenta......................................................1597 Graus da placenta (classificação de Grannum).................................................1597 USG................................................................................................. ..................1597 Valor preditivo de complicações......................................................... ...............1598 Infartos placentários....................................................................................... ...1598 Lagos venosos........................................................................................... ........1598 Doença Trofoblástica Gestacional .......................................................... ...........1598 Neoplasias primárias da placenta................................................................... ...1599 Coriangioma ........................................................................................ .............1599

Teratoma ..................................................................................... .....................1599 Placenta accreta......................................................................................... .......1599 Geral ..................................................................................... ...........................1599 Categorias........................................................................................... ..............1599 Placenta prévia............................................................................................... ...1600 Outras anormalidades da placenta.............................................................. ......1600 Inserção velamentosa do cordão ........................................................... ...........1600 Placenta membranácea .............................................................................. ......1600 Lobo succenturiado ..................................................................... .....................1600 Hematoma retroplacentário ................................................. ............................1601 DPPNI ..................................................................................... ..........................1601 C. Anomalias do cordão umbilical ............................................................... ......1601 Introdução......................................................................................... ................1601 Cordão curto...................................................................................................... 1602 Cordão longo...................................................................................... ...............1602 Circulares de cordão.................................................................................... ......1602 Artéria Umbilical única.............................................................. ........................1602 Hematoma de cordão ........................................................................... ............1603 Formações císticas ................................................................... ........................1603 Neoplasias ............................................................................................... .........1603 Anticoncepção hormonal oral e injetável....................................................... ....1604 A.Anticoncepcionais orais combinados.................................................... ..........1673 Geral...................................................................................... ...........................1674 Tipo e composição........................................................................................ .....1674 Mecanismo de ação.................................................................................... .......1674 Eficácia........................................................................................................ ......1674 Modo de uso........................................................................................... ...........1675 Desempenho clínico...................................................................... ....................1675 Efeitos secundários................................................................. ..........................1675 Contra-indicações.......................................................................................... ....1676 Uso sob supervisão cuidadosa......................................................................... ..1676

Riscos..................................................................................................... ...........1677 Benefícios.................................................................................................... ......1677 B.Anticoncepcionais orais de progestágenos.................................................. ...1678 B1. Progestágeno isolado.............................................................. ....................1678 Geral...................................................................................... ...........................1678 Tipos e composição.......................................................................... .................1678 Mecanismo de ação.................................................................................... .......1678 Eficácia........................................................................................................ ......1679 Modo de uso........................................................................................... ...........1679 Desempenho clínico...................................................................... ....................1679 Efeitos secundários................................................................. ..........................1679 Riscos..................................................................................................... ...........1680 Benefícios.................................................................................................... ......1680 B2. Desogestrel 0,075mg (28cp)......................................................... ..............1680 C.Anticoncepção oral de emergência......................................... .......................1680 Geral...................................................................................... ...........................1680 Tipos e composição.......................................................................... .................1681 Mecanismo de ação.................................................................................... .......1681 Eficácia........................................................................................................ ......1681 Modo de uso........................................................................................... ...........1681 Efeitos secundários................................................................. ..........................1682 D.Anticoncepcional injetável mensal..................................................... ............1682 Geral...................................................................................... ...........................1682 Tipos e composição.......................................................................... .................1683 Mecanismo de ação.................................................................................... .......1683 Eficácia........................................................................................................ ......1683 Modo de uso........................................................................................... ...........1683 Desempenho clínico...................................................................... ....................1683 Efeitos secundários................................................................. ..........................1684 Riscos e benefícios........................................................................... .................1684

E.Anticoncepcional injetável trimestral................................ .............................1684 Geral...................................................................................... ...........................1684 Mecanismo de ação.................................................................................... .......1684 Eficácia........................................................................................................ ......1685 Modo de uso........................................................................................... ...........1685 Desempenho clínico...................................................................... ....................1685 Efeitos secundários................................................................. ..........................1685 Riscos..................................................................................................... ...........1686 Benefícios.................................................................................................... ......1686 Assistência ao trabalho de parto................................................... ....................1687 Geral...................................................................................... ...........................1688 Conceito........................................................................................... .................1689 Objetivos.......................................................................................... .................1689 Grau de recomendação.................................................................. ...................1689 Diagnóstico do TP......................................................................................... .....1689 Anamnese e exame obstétrico........................................................ ..................1690 Fases clínicas do TP............................................................................. ..............1690 Assistência ao 1° período ................................................................ .................1690 Local............................................................................................................. .....1691 Dieta .................................................................................. ..............................1691 Enema e tricotomia.......................................................................... .................1691 Estimular a deambulação..................................................................... .............1692 Partograma ...................................................................................................... .1692 Monitorar bem-estar fetal.............................................................................. ....1692 Alívio da dor (não-farmacológicos).................................................. ..................1692 Alívio da dor (farmacológico)....................................................................... ......1693 Amniotomia............................................................................................ ...........1693 Ocitocina........................................................................................ ...................1693 Suporte contínuo................................................................................... ............1693 Assistência ao segundo período.................................................. ......................1693

Conceito........................................................................................... .................1694 Duração do período expulsivo ....................................................... ...................1694 Complicações período expulsivo......................................... ..............................1695 Monitorização da vitalidade fetal................................................................... ....1695 Posicionamento da parturiente...................................................................... ....1695 Puxos............................................................................................................ .....1696 Episiotomia (conceito clássico)...................................................................... ....1697 Episiotomia (conceito atual)............................................................... ...............1697 Episiotomia seletiva.............................................................. ............................1698 Redução do trauma perineal................................................... ..........................1699 Fórceps x vácuo extrator..................................................................... ..............1699 Manual rotation ........................................................................... .....................1699 Vácuo extrator.......................................................................................... .........1701 Acolhimento do Récem-Nascido................................................. .......................1701 Ligadura do cordão umbilical.............................................. ..............................1701 Assistência ao terceiro período........................................................................ ..1702 Geral...................................................................................... ...........................1702 Do nascimento ao delivramento................................................................... .....1702 Manejo ativo da dequitação................................................. .............................1702 Assistência ao quarto período.................................................. .........................1703 Geral...................................................................................... ...........................1703 Atonia uterina................................................................................................. ...1703 Revisão da cavidade uterina............................................... ..............................1704 Revisão do trajeto................................................................ .............................1704 ATB profilaxia e pós-parto................................................... ..............................1704 Profilaxia de acidentes tromboembólicos................................... .......................1704 Antibioticoprofilaxia......................................................................................... ..1705 Puerpério.................................................................................................. .........1705 Avaliação da vitalidade fetal intraparto: baseada em evidências......................1706 1. Objetivo................................................................................................... ......1775

2. Introdução.................................................................................... .................1775 3. História.................................................................................................. ........1776 4. Níveis de evidência.......................................................... .............................1776 5. Grau de recomendação............................................................. ....................1777 6. Conceito sofrimento fetal........................................................ ......................1777 7. Auculta fetal intermittente.................................................. ..........................1778 8. Propedêutica do líquido amniótico................................................................ .1779 8.1. Aminioscopia............................................................................... ...............1779 8.2. Aminiotomia.............................................................................. .................1779 9. Cardiotocografia................................................................................ ............1780 9.1. Vantagens e desvantagens........................................................................ .1780 9.2. Condições maternas ....................................................................... ...........1780 9.3. Condições relacionadas a gravidez............................................................ .1781 9.4. Variações da FCF na ausculta .................................................... ................1781 9.5. Evidências............................................................................... ...................1785 10. Teste de estimulação sonora................................................ .......................1787 10.1. Geral........................................................................... .............................1787 10.2. Buzina da marca Kobo................................................................. .............1787 10.3. Evidências............................................................................ ....................1788 11. Microanálise do sangue fetal........................................................ ...............1789 12. Oximetria fetal de pulso........................................................... ...................1789 12.1. Geral........................................................................... .............................1789 12.2. Evidências............................................................................ ....................1790 13. Espectroscopia de luz próxima ao infra-vermelho.......................................1790 14. Eletrocardiografia fetal................................................................. ...............1791 14.1. Geral........................................................................... .............................1791 14.2. Evidências............................................................................ ....................1791 Câncer do Corpo Uterino............................................................... ....................1792 A1. Introdução ...................................................................................... ............1862 A2. Epidemiologia ........................................................................................... ..1862 A3. Patogênese ................................................................ ................................1862

a) Câncer de endométrio estrogênio dependente.............................................1863 b) Câncer de endométrio não-estrogênio dependente......................................1863 A4. Fatores de Risco ..................................................................... ....................1864 a5. Fatores de Proteção .................................................................... ................1865 A6. Histologia ............................................................................... ....................1866 A7. Clínica ................................................................................ ........................1866 a8. Diagnóstico ................................................................. ...............................1867 a) Anamnese.................................................................................. ...................1867 b) Exame Físico............................................................................... ..................1868 c) Citologia Oncótica............................................................... ..........................1868 d) Biópsia por aspiração endometrial............................................... .................1868 e) Curetagem Uterina ............................................................................... ........1868 f) Utra-sonografia Transvaginal......................................... ................................1869 g) Histeroscopia ................................................................ ..............................1869 A9. Formas de Disseminação .......................................................................... ..1869 A10. Rastreio de Câncer de Endométrio............................................. ...............1870 A11. Estadiamento Clínico........................................................................... ......1870 A12. Estadiamento Cirúrgico........................................................... ..................1871 A13. Tratamento....................................................................................... .........1872 a) Geral...................................................................................... .......................1872 b) Ia, Ib, G1 e G2........................................................................... ....................1873 c) Ic e G3............................................................................................... ............1873 d) IIa ....................................................................................................... ..........1873 e) IIb ....................................................................................................... ..........1873 f) IIIa ........................................................................................................ .........1873 g) IIIb ...................................................................................................... ..........1873 h) IVa e IVb ........................................................................................... ............1874 g) Metástases......................................................................................... ...........1874 h) Recidiva........................................................................... .............................1874 A14. Seguimento.................................................................................... ...........1874 B. Sarcomas Uterinos.................................................................. ......................1874

B1. Introdução....................................................................................... ............1875 B2. Diagnóstico.......................................................................... .......................1875 B3. Classificação.................................................................. .............................1875 B4. Estadiamento ........................................................................... ..................1875 B5. Tipos histológicos.......................................................................... ..............1876 a) Leiomiossarcoma .......................................................... ...............................1876 b) Tumor Mülleriano Misto Maligno................................................. ...................1876 c) Sarcoma de Estroma Endometrial...................................... ...........................1876 B6. Tratamento......................................................................................... .........1877 Câncer de vulva................................................................... .............................1877 Estadiamento............................................................................... .....................1877 Ciclo menstrual..................................................................... ............................1878 Historia....................................................................................................... .......1879 Duração......................................................................................................... ....1879 Nomenclatura............................................................................................... .....1879 Fases............................................................................................ .....................1879 Geral (com imagem).......................................................... ...............................1880 O Hipófise(GnRH) e o Ciclo Menstrual................................ ...............................1880 Fase folicular............................................................................ .........................1882 Fase lútea.............................................................................................. ............1883 Transição lúteo- folicular................................................... ................................1883 Ciclo Ovariano.................................................................................. .................1883 Desenvolvimento e forma dos oócitos......................................................... ......1883 Fase Folicular............................................................................................... ......1885 Teoria das 2 células x 2 gonadotrofinas..................................................... ........1885 Fase Lútea....................................................................................... ..................1886 Alterações endometriais.............................................................................. ......1887 Fase proliferativa................................................................................... ............1887 Fase secretória............................................................................ ......................1888 Menstruação................................................................................................... ...1888 Alterações da cérvix uterina........................................................................ ......1889

Alterações mamárias..................................................................................... ....1889 Referências bibliográficas............................................................................. .....1889 Crescimento Intra-Uterino Restrito (CIUR)..................................... ....................1889 1. Conceito...................................................................................... ..................1959 2. Crescimento Fetal...................................................................................... ....1959 3. Classificação................................................................................................ ..1960 Tipo I........................................................................................ .........................1960 Tipo II..................................................................................... ...........................1960 Tipo III................................................................................. ..............................1961 4. Etiologia................................................................................ ........................1961 Tipo I ....................................................................................... .........................1961 Tipo II..................................................................................... ...........................1961 Tipo III................................................................................. ..............................1961 5. Fisiologia ......................................................................... .............................1962 6. Diagnóstico....................................................................... ............................1962 Risco para CIUR ...................................................................................... ..........1962 Suspeita de CIUR...................................................................................... .........1962 Provável CIUR......................................................................................... ...........1963 7. Acompanhamento.................................................................... .....................1963 8. Centralização Fetal........................................................................... .............1963 9. Diástole Zero..................................................................................... ............1964 10. Diástole Reversa.......................................................................................... 1964 11. Via de parto......................................................................................... ........1964 Doença inflamatório pélvica aguda (DIPA)....................................................... ..1965 Introdução......................................................................................... ................1965 Definição......................................................................................... ..................1966 Epidemiologia............................................................................................... .....1966 Geral...................................................................................... ...........................1966 Alta morbidade........................................................................................... .......1966 Fatores de risco ............................................................................ ....................1966 DIPA e anticoncepção.......................................................................... ..............1967

Fatores de proteção .................................................................................. ........1967 Etiologia..................................................................................... .......................1967 Natureza polimicrobiana ................................................................................. ..1968 Aeróbios e anaeróbios..................................................................... ..................1968 Causas raras..................................................................... ................................1969 Fisiopatologia......................................................................... ...........................1969 Geral...................................................................................... ...........................1969 Salpingite .................................................................................... .....................1970 Abscesso tubo-ovariano ........................................................... ........................1970 Geral...................................................................................... ...........................1970 Classificação de Monif (1990)..................................................................... .......1970 Quadro clínico ...................................................................... ............................1971 Amamnese................................................................................... .....................1971 Exame físico....................................................................................... ...............1971 Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis............................................................. ..............1972 Diagnóstico ........................................................................... ...........................1972 Objetivo........................................................................................................ .....1972 Clínico................................................................................... ............................1972 Critérios diagnósticos......................................................................... ...............1973 Considerações do CDC 2006................................................... ..........................1973 Exames complementares.............................................................. ....................1974 Exames laboratoriais............................................................................. ............1974 Exames radiológicos....................................................................................... ...1974 Videolaparoscopia........................................................................ .....................1975 Diagnóstico Diferencial ................................................................................... ..1976 Tratamento ........................................................................................... ............1976 Objetivo........................................................................................................ .....1977 Critérios para tratamento hospitalar........................................ .........................1977 Medidas gerais............................................................................. .....................1977 Tratamento ambulatorial (CDc 2006).................................. ..............................1978 Regime A................................................................................................ ...........1978

Regime B................................................................................................ ...........1978 Tratamento hospitalar (CDC 2006)............................................... .....................1979 Regime A................................................................................................ ...........1979 Regime B................................................................................................ ...........1979 Regime alternativo......................................................................... ...................1980 Tratamento ciríurgico......................................................... ...............................1980 Indicações................................................................................... ......................1980 Tratamento do parceiro sexual..................................................... .....................1981 Complicações da doença ......................................................................... .........1981 Seqüelas precoces............................................................................................ .1981 Seqüelas tardias...................................................................................... ..........1981 Prevenção ........................................................................ ................................1981 Diabetes e cirurgia........................................................................ ....................1982 Objetivos ........................................................................................ ..................1982 Fisiopatologia......................................................................... ...........................1982 Importância do controle glicêmico..................................... ...............................1983 Pré-operatório....................................................................... ............................1983 Pós-operatório.................................................................................. .................1983 Manuseio pré-operatório........................................................ ...........................1983 Admissão..................................................................................................... ......1983 DM 2 em uso de hipoglicemiante oral ..................................... .........................1984 DM 2 em uso de insulina............................................................ .......................1984 DM 1............................................................................................................ ......1984 Manuseio perioperatório................................................................................. ...1985 Diabetes Mellitus tipo 2......................................................................... ............1985 Diabetes Mellitus tipo 1......................................................................... ............1985 Manuseio pós-operatório..................................................................... ..............1985 DM 2 em uso de hipoglicemiante oral...................................... .........................1985 DM 2 em uso de insulina............................................................ .......................1985 DM 1............................................................................................................ ......1985 Diagnóstico de gravidez.................................................................... ................1986

1) Diagnóstico clínico................................................................. .......................1986 A) Sinais de presunção..................................................................... .................1986 B) Sinais de probabilidade..................................................................... ............1987 C) Sinais de certeza........................................................................................ ...1988 2) Diagnóstico laboratorial......................................................... .......................1988 * BETA- HCG............................................................................. .........................1988 3) diagnóstico ultrassonográfico........................................ ...............................1990 Idade gestacional........................................................................... ...................1990 Cálculo da idade gestacional.................................................................. ...........1991 Data provável do parto................................................................................... ...1991 Doença hemolítica perinatal (DHPN).......................................... .......................1991 Conceito........................................................................................... .................1992 Histórico............................................................................................ ................1992 O sistema Rh....................................................................................... ..............1992 O sistema ABO..................................................................... .............................1993 Aloimunização materna............................................................................ .........1993 Passagem trans-placentária de sangue fetal........................................ .............1993 Exames............................................................................... ..............................1994 Resposta imunológica........................................................ ...............................1994 Primária..................................................................................................... ........1994 Secundária................................................................................. .......................1994 Quadro clinico e fisiopatologia........................................................................... 1994 Geral...................................................................................... ...........................1994 Hemólise................................................................................... ........................1994 Hidropisia fetal............................................................................. .....................1995 Propedêutica materna .................................................................... ..................1995 Não invasiva............................................................................................... .......1995 Invasiva.................................................................................................. ...........1996 Tratamento ........................................................................................... ............1996 Profilaxia.............................................................................. .............................1996 Infecções Sexualmente Transmissíveis................................................... ...........1996 1. Epidemiologia.......................................................................................... ......2066

2. Complicações de DSTs:.......................................................................... ........2067 3. Histórico....................................................................................... .................2067 4. Úlceras Genitais (Geral)................................................................................. 2068 4.1. Cancro Mole............................................................... ................................2068 a) Geral...................................................................................... .......................2068 b) Agente Etiológica .................................................................... .....................2069 c) Período de incubação ........................................................ ..........................2069 d) Fatores de risco............................................................................... ..............2069 e) Quadro Clínico...................................................................................... .........2069 f) Diagnóstico Diferencial.......................................................... ........................2070 g) Laboratorial .......................................................................................... ........2070 h) Tratamento.............................................................................................. ......2070 i) Prognóstico.................................................................... ................................2071 4.2. Herpes Genital........................................................................................... .2071 a) Geral...................................................................................... .......................2071 b) Agente Etiológica..................................................................... .....................2071 c) Período de incubação........................................................... .........................2072 d) Modo de Transmissão....................................................................... .............2072 e) Quadro Clínico...................................................................................... .........2072 f) Fatores Desencadantes................................................................... ...............2073 g) Gestação.......................................................................................... .............2074 h) Diagnóstico.............................................................................. .....................2074 i) Tratamento........................................................................................... ..........2074 4.3. Linfogranuloma Venéreo........................................................................... ..2075 a) Geral...................................................................................... .......................2075 b) Agente Etiológica ................................................................... .....................2075 c) Período de incubação ....................................................... ..........................2075 d) Quadro Clínico........................................................................................ .......2075 e) Diagnóstico............................................................................ .......................2076 f) Tratamento................................................................................................... ..2076

4.4. Donovanose................................................................... ............................2077 a) Geral...................................................................................... .......................2077 b) Agente Etiológica..................................................................... .....................2077 c) Período de incubação ........................................................ ..........................2077 d) Quadro Clínico........................................................................................ .......2077 e) Diagnóstico............................................................................ .......................2079 f) Diagnóstico Diferencial.......................................................... ........................2079 g) Tratamento.............................................................................................. ......2079 5. Cervicites............................................................................ ..........................2080 a) Geral...................................................................................... .......................2080 b) Agente Etiológica..................................................................... .....................2080 c) Fatores de risco....................................................................... ......................2080 d) Quadro Clínico........................................................................................ .......2080 e) Gestação........................................................................................ ...............2081 f) Diagnóstico................................................................................... .................2081 g) Tratamento.............................................................................................. ......2081 6. Uretrites (geral)................................................................................... ..........2082 6.1. Gonocócicas .......................................................................... ....................2082 a) Geral ..................................................................................... .......................2082 b) Agente Etiológica ................................................................. ......................2082 c) Período de incubação........................................................... .........................2082 d) Quadro Clínico........................................................................................ .......2082 e) Diagnóstico............................................................................ .......................2082 6.2. Uretrites Não-Gonocócicas ...................................................... ..................2083 a) Agente Etiológica ................................................................ ........................2083 b) Perídoo de incubação................................................................... .................2083 c) Quadro Clínico................................................................................ ...............2083 d) Complicações .................................................................................. .............2083 e) Diagnóstico............................................................................ .......................2083 7. HPV.................................................................................. .............................2083

a) Geral...................................................................................... .......................2084 b) Período de incubação ................................................................. .................2084 c) Tipos de HPV..................................................................... ............................2084 d) Formas Clínicas......................................................................... ....................2084 e) Diagnóstico............................................................................ .......................2085 f) Diagnóstico Diferencial.......................................................... ........................2085 g) Tratamento infecção clínica....................................................................... ....2085 h) Gestação.......................................................................................... .............2086 i) Infecção Subclínica pelo HPV........................................................................ ..2086 j) Rastreio de CA de colo....................................................... ............................2086 8. Hepatites Virais (geral)........................................................................... .......2086 8.1. Hepatite B.......................................................................... ........................2086 a) Geral...................................................................................... .......................2087 b) Período de incubação .................................................................. .................2087 c) Quadro Clínico................................................................................ ...............2087 d) Diagnóstico.............................................................................. .....................2087 e) Gestação........................................................................................ ...............2088 f) Tratamento................................................................................................... ..2088 g) Prevenção............................................................................ .........................2088 8.2. Hepatite C........................................................................... .......................2089 a) Geral...................................................................................... .......................2089 b) Tempo de incubação....................................................... ..............................2089 c) População de risco....................................................................................... ..2089 d) Quadro Clínico........................................................................................ .......2090 e) Diagnóstico............................................................................ .......................2090 f) Prevenção................................................................................ ......................2090 9. Outras Doenças Sexualmente Transmissíveis (Geral)...................................2090 9.1 Molusco Contagioso ................................................................................. ...2090 a) Agente Etiológica................................................................... .......................2091 b) Transmissão ....................................................................... ..........................2091

c) Período de incubação........................................................... .........................2091 d) Quadro Clínico ....................................................................................... .......2091 e) Diagnóstico............................................................................ .......................2091 f) Tratamento................................................................................................... ..2091 9.2. Pediculose Pubiana............................................................................. ........2092 a) Agente Etiológica................................................................... .......................2092 b) Transmissão ....................................................................... ..........................2092 c) Período de incubação........................................................... .........................2092 d) Quadro Clínico........................................................................................ .......2092 e) Diagnóstico............................................................................ .......................2092 f) Tratamento................................................................................................... ..2092 9.3. Escabiose........................................................................... ........................2093 a) Agente Etiológica................................................................... .......................2093 b) Transmissão........................................................................ ..........................2093 c) Quadro Clínico ............................................................................... ...............2093 d) Patognomônico............................................................... ..............................2093 e) Diagnóstico............................................................................ .......................2093 f) Tratamento................................................................................................... ..2093 10.0 Referências Bibliográficas........................................................................ ..2093 Endometriose................................................................................. ...................2094 Conceito........................................................................................... .................2164 Historia....................................................................................................... .......2164 Epidemiologia............................................................................................... .....2164 Etiologia..................................................................................... .......................2165 Geral...................................................................................... ...........................2165 Teoria de Implantação e Metastática (Teoria de Sampsom)...............................2166 Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo das Metástases Linfáticas e Venosas)....................................................................................................... .....2166 Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo de Implantação Operatória). 2166 Metaplasia celômica.............................................................................. ............2166 Transformação de Restos Embrionários................................................. ............2167

Etiopatogenia.................................................................................. ..................2167 Fatores genéticos .................................................................... .........................2167 Fatores hormonais ............................................................................. ...............2167 Fatores ambientais ........................................................................ ...................2168 Fatores imunológicos ............................................................................... .........2168 Fatores Inflamatórios ............................................................................ ............2168 Fatores locais ................................................................................................... .2169 Fatores comportamentais....................................................................... ...........2169 Fatores psicossociais .................................................................. ......................2169 Prevenção......................................................................... ................................2170 Classificação..................................................................................................... .2170 Acosta (1973)....................................................................................... .............2170 American Fertility Society Reviewed (1985)......................................................2170 Diagnóstico Geral................................................................................ ..............2171 Quadro clínico....................................................................... ............................2171 1.Geral.................................................................................. ............................2172 2.Dor........................................................................................... ......................2172 3. Infertilidade..................................................................................... ..............2173 4. Outros sintomas (TGI, TU e pulmões).......................................... ..................2173 Exame Ginecológico........................................................................... ...............2174 Métodos Laboratoriais (CA 125)............................................. ...........................2174 Métodos de Imagem (USG e RNM).................................................................... .2174 USG Transvaginal................................................................ ..............................2174 RNM................................................................................................................. ..2175 Laparoscopia (diagnose)..................................................... ..............................2175 Lesões ............................................................................................ ..................2175 Endometriose profunda/infiltrativa (Addicionado pelo Arthur)...........................2176 Conceito........................................................................................... .................2176 Tipos................................................................................................................ ..2176 Diagnóstico............................................................................ ...........................2176 Endometriose ovariana (endometrioma).......................................... .................2176

Conceito........................................................................................... .................2177 Tipos de endometrioma ............................................................................... .....2177 Nódulos de endometriose (adenomiose externa)..............................................2177 Endometriose extragenital......................................................... .......................2178 Geral...................................................................................... ...........................2178 Trato digestivo .......................................................................................... ........2178 Trato urinário ....................................................................................... .............2179 Endometriose na adolescência.............................................................. ............2179 Geral...................................................................................... ...........................2179 Sintomatologia ............................................................................ .....................2180 Diagnóstico – clínico ............................................................................. ............2180 Diagnóstico – Complementar............................................................................. 2181 Indicações de laparoscopia em relação à dor..................................... ...............2181 Diagnóstico de possibilidade (80% confirma)....................................... .............2181 Diagnóstico de probabilidade (90% confirma)...................................... .............2181 Diagnóstico de alta probabilidade (99% confirma.)...........................................2181 Indicações de laparoscopia em relação à infertilidade......................................2181 Endometriose no climatério............................................................................ ...2182 Geral...................................................................................... ...........................2182 Diagnóstico............................................................................ ...........................2182 Tratamento (geral)............................................................. ...............................2183 Introdução......................................................................................... ................2183 Opções.......................................................................................... ....................2184 Escolha do tratamento............................................................... .......................2184 Objetivos do tratamento.................................................................................... 2184 Tratamento clínico.............................................................................. ...............2184 Geral...................................................................................... ...........................2185 Objetivos.......................................................................................... .................2185 Progestogênios....................................................................................... ...........2186 Anticoncepcionais orais........................................................................... ..........2187 Gestrinona..................................................................................................... ....2188

Danazol......................................................................................... ....................2188 Análogos do GnRH ........................................................................................ ....2189 Análogo de GnRH + Add Back Therapy........................................ .....................2192 DIU............................................................................................... .....................2193 Inibidores da Aromatase.............................................................................. ......2193 Alternativos....................................................................................... ................2193 Tratamento cirúrgico............................................................... ..........................2194 Laparoscopia................................................................................... ..................2194 Endometriose ovariana...................................................... ...............................2195 Lesões peritoneais........................................................................................... ..2196 Conservador x radical....................................................................................... .2196 Histerectomia total + erradicação dos focos endometrióticos..........................2196 Tratamento combinado.................................................................................... ..2196 Vantagens e desvantagens................................................ ...............................2197 Quando combinar.................................................................................... ..........2197 Evidências....................................................................................... ..................2197 Transformação maligna da endometriose................................................... .......2197 Prognóstico/recidiva.................................................................... ......................2198 Esterilidade............................................................................. ..........................2198 Fisiologia da Placenta e Líquido Amniótico................................... .....................2198 A. Fisiologia da placenta........................................................................ ............2268 Placenta.................................................................................. ..........................2269 Desenvolvimento da placenta......................................................... ..................2269 Circulação placentária........................................................................... ............2269 Circulação fetal................................................................... ..............................2269 Circulação materna................................................................... ........................2269 Trocas materno-fetais (mecanismos de transferência)......................................2269 Mecanismos de regulação das trocas................................................ ................2270 Endocrinologia da placenta......................................................... ......................2270 Hormônios placentários.............................................................................. .......2270 Hormônios protéicos......................................................................................... .2270

Hormônios esteróides................................................................................. .......2271 Estrógenos............................................................................ ............................2271 Progesterona.................................................................................. ...................2273 B. Fisiologia e patologia da líquido amniótico..................................... ...............2273 Embriogênese das cavidades amniótica e coriônica......................................... .2274 Gênese e regulação do LA ...................................................................... ..........2274 Geral...................................................................................... ...........................2274 Principais fontes de LA............................................................... .......................2274 Produção do LA

............................................................. ................................2274

Reabsorção do LA..................................................................................... .........2274 Estrutura do âmnio ...................................................................................... .....2275 Funções do líquido amniótico .................................................... .......................2275 Relação entre volume do LA e idade gestacional .............................................2276 Ultra-sonográfica do líquido amniótico............................................ ..................2276 Análise do líquido amniótico......................................................................... .....2276 Fosfolipídeos..................................................................... ................................2276 Teste de Clements............................................................................ .................2277 Enzimas...................................................................................................... .......2277 Dhl..................................................................................................................... 2277 Patologias do líquido amniótico......................................................... ................2277 Oligoidrâmnio.......................................................................................... ..........2277 Poliidrâmnio....................................................................... ...............................2278 Formaçao e malformações do sistema genital..................................................2279 Formação do sistema genital........................................................................... ..2280 Geral...................................................................................... ...........................2280 Gônadas............................................................................................ ................2280 Estágios iniciais do desenvolvimento: 5a semana.................................. ...........2280 Início da 4a semana................................................................ ..........................2281 Cordões sexuais primários: 6a semana........................................ .....................2281 Desenvolvimento dos testículos......................................................... ...............2281 Formação dos ovários...................................................................................... ..2281

Formação dos ductos genitais........................................................ ...................2282 Formação da vagina......................................................................... .................2282 Outros.................................................................................... ...........................2282 Glândulas genitais auxiliares.................................................................... .........2282 Cistos do ducto de Gartner.......................................................................... ......2282 Desenvolvimento da genitália externa............................................ ..................2282 MalFormações Genitais..................................................... ................................2283 Introdução......................................................................................... ................2283 Epidemiologia e patologia............................................................ .....................2283 Classificação de Buttram & Gibbons (1979)......................................................2284 *Classe I........................................................................................ ....................2284 *Classe II.................................................................................... .......................2284 *Classe III................................................................................. .........................2284 *Classe IV.......................................................................................... ................2284 *Classe V............................................................................................. ..............2285 Classe VI.......................................................................................................... ..2285 Classificação de Rock & Keenan 1992......................................... ......................2285 Anomalias da Vagina - Síndrome Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (Aplasia Mülleriana)................................................................................ ........................2285 Epidemiologia e patologia............................................................ .....................2285 Diagnóstico............................................................................ ...........................2286 Tratamento............................................................................................ ............2286 Anomalias da vagina - Septo Vaginal Transverso......................................... ......2286 Epidemiologia............................................................................................... .....2286 Sintomas..................................................................................... ......................2287 Exame físico....................................................................................... ...............2287 Tratamento............................................................................................ ............2287 Septo vaginal longitudinal................................................................... ..............2287 Geral...................................................................................... ...........................2287 Diagnóstico............................................................................ ...........................2287 Tratamento............................................................................................ ............2287

Hímen Imperfurado.................................................................. .........................2288 Patologia.............................................................................. .............................2288 Quadro clínico....................................................................... ............................2288 Exame físico....................................................................................... ...............2288 Diagnóstico............................................................................ ...........................2288 Tratamento............................................................................................ ............2288 Anomalias cervicais.................................................................................... .......2288 Geral...................................................................................... ...........................2288 Tratamento............................................................................................ ............2289 Anomalias uterinas...................................................................................... ......2289 Geral...................................................................................... ...........................2289 *Agenesia e hipoplasia uterina............................................................... ...........2289 *Útero unicorno............................................................................... ..................2289 *Útero didelfo.................................................................................... ................2289 *Útero bicorno.................................................................................. .................2290 **Útero arqueado...................................................................... ........................2290 **Útero septado................................................................................................. 2290 Anomalias associadas ao DES.................................................... .......................2290 Exames complementares.............................................................. ....................2291 Histerossalpingografia (HSG)......................................................................... ....2291 USG................................................................................................. ..................2291 RNM................................................................................................................. ..2291 Histeroscopia................................................................................................. ....2291 Laparoscopia................................................................................... ..................2291 Gestação múltipla.................................................................. ...........................2292 Classificação..................................................................................................... .2292 Epidemiologia............................................................................................... .....2292 Importância (riscos).......................................................................................... .2293 Tipos biológicos.................................................................................... .............2293 Monozigóticos.................................................................................................... 2293 Dizigóticos ................................................................................................ ........2293

Adaptações maternas.................................................................................... ....2294 Morbidade materna........................................................................... ................2294 Diagnóstico............................................................................ ...........................2295 Anamnese.................................................................................. .......................2295 Exame físico e obstétrico...................................................... ............................2295 Exames complementares.............................................................. ....................2295 Aspectos fetais.................................................................................... ..............2296 Crescimento e desenvolvimento........................................... ............................2296 Complicações................................................................................. ...................2296 Assistência pré-natal...................................................................... ...................2296 Objetivo........................................................................................................ .....2296 Seguimento......................................................................................... ..............2296 Preocupações................................................................................. ...................2297 Assistência ao parto....................................................................... ...................2298 Fatores................................................................................ ..............................2298 Período expulsivo.................................................................... ..........................2298 Gestações com três ou mais conceptos............................................................2299 Incompetência istmo-cervical ...................................................................... .....2299 A. IIC............................................................................................................. .....2299 Epidemiologia............................................................................................... .....2299 Etiologia ................................................................................... ........................2300 Anamnese.................................................................................. .......................2300 Sintomas ................................................................................... .......................2300 Patogenia ............................................................................... ..........................2301 Geral...................................................................................... ...........................2301 Causas............................................................................................................... 2301 Diagnóstico ........................................................................... ...........................2301 Clínico................................................................................... ............................2301 História....................................................................................................... .......2301 USG................................................................................................. ..................2302 Entre gestações.............................................................................................. ...2302

Durante gestação................................................................................... ...........2302 Tratamento ........................................................................................... ............2302 B. Cerclagem.......................................................................................... ...........2303 Histórico............................................................................................ ................2303 Cerclagem profilática .......................................................... .............................2304 Geral...................................................................................... ...........................2304 Sucesso e falha....................................................................... ..........................2304 Cerclagem de emergência ............................................................................. ...2304 Indicação ............................................................................................... ...........2305 Contraindicações ...................................................................................... ........2305 Técnicas ........................................................................................................ ....2305 MacDonald ........................................................................... ............................2305 Shrodkar .................................................................................................... .......2305 Transabdominal ............................................................................... .................2306 LASH ................................................................................. ...............................2306 Riscos .................................................................................................... ...........2306 Eficácia ....................................................................................................... ......2306 Controvérsias ........................................................................... ........................2307 Rutura de membranas .............................................................................. ........2307 Controvérsias ........................................................................... ........................2308 Revisão cochrane....................................................................... .......................2308 Conclusão .................................................................................................... .....2309 Mecanismo de parto.............................................................................. ............2309 Considerações gerais.............................................................. ..........................2309 Geral...................................................................................... ...........................2310 Canal de parto............................................................................................. ......2310 Força....................................................................................... ..........................2310 Relações útero – fetais.......................................................... ............................2311 Atitude............................................................................... ...............................2311 Situação.................................................................................... ........................2312 Apresentação........................................................................... .........................2312 Variedade de apresentação................................................................. ..............2312

Variedades (tipos)................................................................ .............................2312 Diâmetros ântero-posteriores da cabeça nas várias apresentações .................2313 Cefálicas (fletidas e defletidas)............................................. ............................2313 Pélvicas (incompleta, completa e “de pés”)................................ ......................2314 Córmicas ................................................................................. .........................2314 Posição da cabeça.............................................................................. ...............2314 Conceito........................................................................................... .................2314 Variações..................................................................................................... ......2314 Incidência de variações...................................................................... ...............2316 Altura da apresentação (Planos)..................................................................... ...2317 DeLee .................................................................................................. .............2317 Hodge............................................................................................................. ...2317 Introdução......................................................................................... ................2317 Insinuação ou encaixamento................................................................... ..........2318 Flexão ............................................................................................................. ..2318 Descida................................................................................... ..........................2318 Rotação interna................................................................................. ................2319 Desprendimento da cabeça........................................................................ .......2320 Rotação externa .......................................................................... .....................2321 Desprendimento do tronco................................................................... .............2321 Fases clínicas do parto......................................................... .............................2322 Partograma....................................................................................................... .2322 Conceito........................................................................................... .................2322 Importância....................................................................................... ................2322 Vantagens de uso................................................................................. .............2323 Histórico............................................................................................ ................2323 Fase latente................................................................................................ .......2324 Fase ativa......................................................................................... .................2324 Construção....................................................................................... .................2324 Distócias......................................................................................................... ...2324 Geral...................................................................................... ...........................2324

Parto precipitado (taquitócico)............................................... ...........................2324 Parada secundária da descida.............................................................. .............2325 Periódo pélvico prolongado.................................................... ...........................2325 Fase ativa prolongada............................................................ ...........................2325 Parada secundária de dilatação...................................................................... ...2325 Conclusões....................................................................................... .................2325 Placenta prévia............................................................................................... ...2326 Definição......................................................................................... ..................2326 Classificação..................................................................................................... .2326 Epidemiologia............................................................................................... .....2327 Geral ..................................................................................... ...........................2327 Fatores de risco............................................................................. ....................2327 USG ................................................................................................ ..................2327 Etiologia..................................................................................... .......................2327 Diagnóstico clínico............................................................... .............................2328 Diagnóstico por imagem...................................................... .............................2328 Ecográfico............................................................................. ............................2329 Ressonância magnética............................................................................... ......2329 Tratamento............................................................................................ ............2329 Conservador ....................................................................................... .............2329 Ativo ..................................................................................................... ...........2329 Pólipo Endometrial............................................................. ...............................2329 Conceito e epidemiologia............................................................... ...................2329 Citérios para considerar pólipo lesão maligna primária (precursora).................2330 Tratamento ........................................................................................... ............2330 Pré-natal ................................................................................................... ........2330 História....................................................................................................... .......2331 Objetivos do pré-natal....................................................................... ................2331 Quando iniciar?..................................................................... ............................2331 Primeira consulta pré-natal................................................... ............................2332 Identificação da paciente......................................................... .........................2332

Dados sócio-econômicos ............................................................... ...................2332 Antecedentes pessoais............................................................................... .......2332 Antecedentes familiares......................................................................... ...........2332 Antecedentes ginecológicos ............................................................... ..............2333 Sexualidade .................................................................................................. ....2333 Antecedentes obstétricos .................................................................... .............2333 Higiene e orientações gerais.......................................................... ...................2334 Queixas mais freqüentes......................................................................... ..........2334 Exame físico....................................................................................... ...............2335 Geral...................................................................................... ...........................2335 Palpação abdominal................................................................ ..........................2335 Vacinação............................................................................................. .............2335 Epidemiologia .............................................................................................. .....2336 Geral...................................................................................... ...........................2336 Indicadores de risco gestacional (Ministério da saúde, 2000)............................2336 Intervalos dos consultas........................................................................ ............2337 Consultas subquentes................................................................ .......................2337 Geral...................................................................................... ...........................2338 Toque vaginal (escore cervical).............................................. ...........................2338 Ganho de peso durante gestação............................................................... .......2338 USG................................................................................................. ..................2338 Exames solictados.................................................................................... .........2339 Lista de exames........................................................................ ........................2339 HB/Ht............................................................................................................. ....2339 Anemias.................................................................................... ........................2339 Sífilis................................................................................................................ ..2340 Bacteriúria assintomática........................................................................ ..........2340 Teste anti-HIV............................................................................... .....................2341 Toxoplasmose.................................................................................... ................2341 Rubéola........................................................................................ .....................2341

Hepatite B.................................................................................. .......................2342 Diabetes................................................................................................ ............2342 Infecções genitais............................................................................................ ..2342 Citologia oncótica..................................................................................... .........2343 Pseudo-Hermafroditismo Masculino.................................................................. .2343 Etiologia..................................................................................... .......................2343 Cínica......................................................................................... .......................2343 Formas................................................................................... ...........................2343 Puerpério.................................................................................................. .........2345 A. Fisiologia............................................................................. ..........................2345 Conceito........................................................................................... .................2346 Fenômenos involutivos locais............................................................ ................2346 Útero: alterações macroscópicas................................................................. ......2346 Útero: alterações microscópicas................................................................. .......2347 Vulva e vagina ........................................................................................ ..........2348 Ovários .................................................................................................. ...........2349 Parede abdominal e períneo ................................................................... ..........2349 Mamas............................................................................................................. ..2349 Modificações gerais no puerpério ........................................................ .............2350 Aparelho cardiovascular.................................................................. ..................2350 Aparelho digestivo.......................................................................................... ...2350 Sistema hematopoético ............................................................................... .....2350 Sistema neuropsíquico............................................................... .......................2350 Sistema endócrino e metabolismo........................................ ............................2351 B. Patologia.............................................................................. .........................2351 Infecciosas ........................................................................ ...............................2352 Conceito........................................................................................... .................2352 Epidemiologia............................................................................................... .....2352 Etiopatogenia ................................................................................ ...................2353 Vulvovaginite e cervicite ....................................................... ...........................2354 Endometrite/ endomiometrite .................................................. ........................2354

Anexite................................................................................................. .............2356 Tromboflebite pélvica................................................................ ........................2356 Peritonite.................................................................................................. .........2357 Infecção do sítio cirúrgico.............................................................................. ....2358 Fasciíte necrotizante....................................................................................... ...2360 Infecção da episiotomia .................................................................................. ..2360 Ingurgitamento mamário................................................................................ ...2361 Fissuras mamárias........................................................................................ .....2361 Mastite..................................................................................... .........................2362 Hemorrágicas.................................................................................... ................2362 Conceito........................................................................................... .................2362 Hemorragias precoces................................................................................. ......2362 Hemorragias tardias........................................................................... ...............2363 Sífilis Congênita............................................................................................. ....2364 1. Introdução.................................................................................... .................2433 2. Histórico....................................................................................... .................2434 3. Classificação Evolutiva.............................................................. ....................2434 a) Sífilis adquirida........................................................................................ ......2434 b) Sífilis congênita................................................................................. ............2434 4. Transmissão Vertical........................................................................... ...........2435 5. Epidemiologia.......................................................................................... ......2435 a) Geral...................................................................................... .......................2435 b) Fatores de risco............................................................................... ..............2436 6. Manifestações Clínicas....................................................... ...........................2436 a) Sífilis Congênita Precoce....................................................... ........................2437 b) Óbito Fetal (Natimorto) por Sífilis................................................ ..................2437 c) Aborto por Sífilis........................................................................... .................2437 d) Sífilis congênita tardia........................................................................... ........2437 7. Avaliação Complementar............................................................................ ...2438 a) Microscopia............................................................................. ......................2438 b) PCR ................................................................................... ...........................2438

c) Testes Sorológicos.................................................................. .......................2438 d) Estudo do LCR / Líquor .............................................................. ...................2440 e) Radiografia de Ossos Longos........................................................................ .2441 f) Vigilância Epidemiológica............................................................................ ...2441 8. Tratamento....................................................................................... .............2441 a) Antibiótica ...................................................................................... ..............2441 b) Medidas de controle......................................................................... .............2442 9. Sífilis x HIV........................................................................ ............................2443 10. Observações.............................................................................................. ..2443 a) Tratamento Adequado................................................................... ................2443 b) Falha Terapêutica................................................................. .........................2443 11. Bibliografia............................................................................... ...................2444 Toxoplasmose Congênita.................................................................. .................2444 1. Introdução.................................................................................... .................2514 2. Etiopatogenia............................................................................. ...................2514 3. Epidemiologia da Toxoplasmose.................................................. ..................2515 a) Prevalência................................................................................................ ....2515 b) Transmissão Materno-Fetal.................................................................... .......2515 c) Prevalência de soropositividade na gestação................................................2516 d) Fatores Importantes na Transmissão Materno-Fetal......................................2516 e) Incidência da Toxoplasmose congênita....................................................... ...2517 f) Susceptibilidade para Toxoplasmose................................................. .............2517 4. Quadro Clínico Da Toxoplasmose Na Gestante .............................................2518 5. Quadro Clínico: Toxoplasmose Congênita................................. .....................2518 6. Diagnóstico Sorológico da Toxoplasmose......................................................2519 7. Infecção Materna.................................................................................... .......2519 8. Infecção Fetal.............................................................................. ..................2519 9. Tratamento de Infecção Materna ................................................... ...............2520 10. Tratamento de Infecção Fetal ........................................... ..........................2520 11. Tratamento na gestante (evidências)..................................... .....................2520 12. Esquemas de Tratamento Preconizados Prevenção da Toxoplasmose..........2520

13. Programa de Prevenção.............................................................................. .2521 14. Recommendações.................................................................. .....................2521 Diagnóstico rápido............................................................... .............................2523 Conceito........................................................................................... .................2524 Etiologia..................................................................................... .......................2524 Epidemiologia............................................................................................... .....2525 Geral...................................................................................... ...........................2525 Principais causas de leucorréia no brasil..................................... ......................2525 Tratamento em pacientes assintomáticas com diagnóstico laboratorial............2525 Vaginose Bacteriana................................................................................. .........2525 Patologia.............................................................................. .............................2526 Epidemiologia............................................................................................... .....2526 Quadro clínico....................................................................... ............................2526 Diagnóstico............................................................................ ...........................2527 Tratamento (CDC 2006)............................................................................. ........2527 Tratamento (Brasil - MS 2006).......................................................... .................2528 Vaginose Bacteriana Recorrente.................................................................. ......2528 Geral...................................................................................... ...........................2528 Tratamento............................................................................................ ............2529 Tratamento – evidências dos estudos (CDC)................................................ ......2529 Candidíase......................................................................................................... 2529 Patologia.............................................................................. .............................2530 Epidemiologia............................................................................................... .....2530 Quadro clínico....................................................................... ............................2531 Diagnóstico............................................................................ ...........................2531 Classificação..................................................................................................... .2531 Tratamento (CDC 2006)............................................................................. ........2532 Tratamento (MS 2006 Brasil)......................................................... ....................2534 Tratamento – evidências dos estudos (CDC)................................................ ......2535 Tricomoníase............................................................................. ........................2535 Patologia e epidemiologia.................................................. ...............................2535

Quadro clínico....................................................................... ............................2536 Diagnóstico............................................................................ ...........................2536 Tratamento (CDC 2006)............................................................................. ........2536 Tratamento (MS 2006 - Brasil).......................................................... .................2537 Tratamento – evidências dos estudos (cdc)...................................... .................2537 3. Anatomia.............................................................................................. .........2538 Texto sobre o trato genital feminino.................................................. ................2538 Geral...................................................................................... ...........................2538 1 - estudo do ovário ............................................................ .............................2539 2 - Estudo das trompas de falópio ou tubas uterinas.................................... .....2540 3 - Estudo do útero ................................................................................. ..........2541 4 - estudo da vagina...................................................................................... ....2542 Anatomia de Mama................................................................. ..........................2544 Imagens................................................................................ ............................2545 A. Útero, ovário e as ligamentos.................................................................... ....2545 B. Músculos do pélvis................................................................. .......................2548 C.Mama............................................................................................. ................2549 12.Outros.............................................................................. ............................2550 Também veja: Sífilis 1. Epidemiologia 340 milhões de casos de DST curáveis por ano, entre 15-49 anos ( OMS, 1999) - Sífilis, Gonorréia, Clamídia e Tricomoníase

Milhões não-curáveis - Herpes Genital, HPV, Hepatite B e HIV Brasil – 10 milhões de portadores => problema de saúde pública

DST e infecções não-ulcerativas: aumenta 3 a 10 vezes HIV DST e infecções ulcerativas: risco aumentado 18 vezes HIV Notificação compulsória:

- AIDS, HIV na gestante/criança exposta - Sífilis na gestação e Sífilis congênita Disponibilização de serviços assistenciais acessíveis e resolutivos com treinamento dos profissionais de saúde

Tabela : Prevalência das principais DST, segundo estudo multicêntrico (Brasil, 2004) Prevalências Grupos Populacionais

Sífilis

HIV

HBV

HSV2

Gono

CT

HPV16/18

Mulheres com queixas de DST

3,6

0,9

2,4

39,0

0,4

2,2

36,2

Homens com queixas de DST

4,3

1,5

3,4

18,3

2,4

4,5

3,2

2. Complicações de DSTs: Infertilidade Gestação ectópica Abortos espontâneos Natimortos Baixo peso Infecção congênita perinatal Carcinoma de colo de útero, de pênis e ânus

3. Histórico Grécia Antiga: Doenças Venéreas - Vênus “Deusa do Amor” Gonorréia - Descrita na Bíblia Sífilis - Figuras em tumbas do Egito Séc. XX - Shaudinn descobre bactéria da sífilis

- Wassermann desenvolve VDRL Déc. 40 - Descoberta da Penicilina Anos 60-70 - Pílula e liberdade sexual Anos 80-90 – Aumento Sífilis e Gonorréia 1985 – Criado o PN – DST/AIDS Problema de Saúde Pública – facilita infecção por HIV Infecções Sexualmente Transmissíveis

4. Úlceras Genitais (Geral) - Cancro Mole - Herpes Genital - Linfogranuloma Venéreo - Donovanose

4.1. Cancro Mole a) Geral............................................................................................... ...................... b) Agente Etiológica............................................................................... ................... c) Período de incubação.................................................................... ........................ d) Fatores de risco......................................................................................... ............ e) Quadro Clínico................................................................................................ ....... f) Diagnóstico Diferencial................................................................... ....................... g) Laboratorial..................................................................................................... ...... h) Tratamento....................................................................................................... ..... i) Prognóstico.............................................................................. .............................. a) Geral Cancróide, cancro venéreo, cancro de Ducreyi, cavalo, cancrela 2 milhões de novos casos no mundo (OMS) Exclusivamente sexual

b) Agente Etiológica Haemophilus ducreyi (cocobacilo Gram negativo)

c) Período de incubação 2 a 5 dias (até 2 semanas) Populacões de clima tropical e de baixo nível sócio-econômico Cerca de 10% dos pacientes podem estar infectados pelo T. pallidum ou pelo HSV.(CDC,2002)

d) Fatores de risco Sexo masculino Idade 15-30 anos Precária higiene pessoal Baixo nível sócio- econômico Co-infecção com outras DSTs (HSV, Sífilis)

e) Quadro Clínico Assintomática Pápula ou vesícula => úlcera dolorosa(única ou múltipla) Adenopatia satélite (unilateral) – fistulização Cancro misto de Rollet (12-15%) “É improvável que 1 a 3 úlceras extremamente dolorosas, acompanhados de linfadenopatia inguinal dolorosa tenham outra causa além de cancro mole” (NOVAK,2002)

f) Diagnóstico Diferencial Cancro duro, HSV, LGV, Donovanose, erosões traumáticas infectadas

g) Laboratorial GRAM - Bacilos Gram neg. intracelulares em cadeias paralelas (paliçada) Cultura - Difícil execução PCR – Alta sensibilidade e custo. Padrão-ouro (MS) Biópsia – Não recomendada

h) Tratamento (CDC) - Azitromicina 1g VO DU - Ceftriaxona 250mg IM DU

ou ou

- Ciprofloxacina 500mg VO 12/12h por 3d ou - Eritromicina 500mg VO 6/6h por 7d

- Limpeza diária: Permanganato de Potássio - 48h – Diminui dor local - 72h – Inicia cicatrização (10-11d) - Aspiração gânglios regionais - Tratar parceiro i) Prognóstico Bom e cura completa

4.2. Herpes Genital a) Geral............................................................................................... ...................... b) Agente Etiológica............................................................................... ................... c) Período de incubação.................................................................... ........................ d) Modo de Transmissão................................................................................ ............ e) Quadro Clínico................................................................................................ ....... f) Fatores Desencadantes............................................................................ .............. g) Gestação.................................................................................................... ........... h) Diagnóstico........................................................................................ ................... i) Tratamento..................................................................................................... ........ a) Geral É a DST ulcerativa mais comum Recorrente e incurável 50 milhões americanos infectados por HSV-2

b) Agente Etiológica Herpes simplex (HSV) tipo 1 e 2 – DNA vírus HSV - 1 : Lesões periorais (15%) HSV - 2: Lesões genitais (85%)

c) Período de incubação 2-7dias (até 26d)

d) Modo de Transmissão Sexual : coito ou orogenital Infecção congênita: via transplacentária Infecção neonatal: canal de parto Acredita-se que a maioria dos casos de transmissão ocorre a partir de pessoas que não sabem que estão infectadas ou são assintomáticas (CDC,2002)

e) Quadro Clínico

Geral (imagens) Infecção Primária: - Quadro Clínico - Complicações Infecção Recorrente: Quadro Clínico

Geral (imagens)

Infecção Primária: quadro clínico Assintomática (75%) ou sintomas graves Lesões eritematosas, ardor, prurido e dor Peq. Vesículas => ulcerações 2 a 3 semanas Lindadenopatia inguinal dolorosa Febre, cefaléia, mialgia, astenia

Infecção primária: complicações meningite asséptica, retenção urinária, disseminação cutânea e visceral (fígado, pulmão e meninges).

Infecção Recorrente: Quadro Clínico 50 % pródromos – Parestesia, dor nas nádegas, prurido ou dor 1 semana Adenite – rara Manifestações Sistêmicas – menores

f) Fatores Desencadantes

Trauma mecânico Tensão emocional ( estresse) Alteração imune Febre, exposição ao sol ou frio

g) Gestação Infecção fetal precoce – 1ºtrimestre aumenta 2-3 x abortamento Infecção congênita – disseminação hematogênica a partir da 12ª sem. Infecção neonatal – Canal de parto infectado. 50% infecção. Infecção herpética neonatal consiste em quadro grave !

h) Diagnóstico - Diferencial: Sífilis, cancro mole, donovanose... - Clínico: Identificação das lesões - Laboratorial : O vírus pode ser identificado por cultura ou biópsia das lesões.

i) Tratamento 1 - Primo-infecção 2 - Recidivas 3 - Tratamento supressivo

1 - Primo-infecção Aciclovir 400mg VO 8/8h, 3 a 7 dias ou 200mg, 5x/d por 7 a 10d Fanciclovir 250mg VO 8/8h por 7 a 10d Valaciclovir 500mg a 1000mg VO 2x/d por 7 a 10d Tratamento tópico – pouco efetivo

2 - Recidivas Aciclovir 400mg VO 3x ao dia por 5 dias

3 - Tratamento supressivo (6X/ano) Aciclovir 400mg VO 2x/dia por longos períodos de tempo Analgésicos e limpeza das lesões com permanganato de potássio para evitar infecção bacteriana secundária.

4.3. Linfogranuloma Venéreo a) Geral............................................................................................... ...................... b) Agente Etiológica............................................................................... ................... c) Período de incubação.................................................................... ........................ d) Quadro Clínico.................................................................................................. ..... e) Diagnóstico...................................................................................... ..................... f) Tratamento............................................................................................................ . a) Geral Linfogranuloma inguinal ou Doença de Nicolas-Favre-Durand Doença infecciosa sistêmica e crônica cujos principais efeitos resultam em dano ao sistema linfático Exclusivamente sexual Regiões Norte e Nordeste do país Mais freqüente em mulheres

b) Agente Etiológica Chlamydia trachomatis – sorotipos L1, L2, L3

c) Período de incubação 7 – 21 dias

d) Quadro Clínico

Dividida em 3 fases evolutivas: 1 – Lesão de inoculação – Peq. úlcera ou pápula indolor, precoce e fugaz 2- Disseminação linfática regional – comprometimento linfonodos regionais (linfadenite inguinal crônica) => supura => absceda => fistuliza 3- Seqüelas – Áreas de fibrose cicatricial com focos de abscessos e fistulização.

Mulheres e homossexuais masculinos Elefantíase genital (ESTIOMENE) => Fístulas

e) Diagnóstico Clínico (adenite inguinal, elefantíase genital, estenose uretral ou retal) Teste de fixação de complemento - aumenta de 4 x os títulos de ATC - valor diagnóstico - e aumenta títulos › 1:64 – infecção atual. Cultura em céls. Mc Coy ou HeLa ou por PCR (FEBRASGO) Linfogranuloma Venéreo

f) Tratamento Doxiciclina 100mg 12/12h VO por 21d

Eritromicina 500mg VO 6/6h por 21d Tetraciclina 500mg VO 6/6h Erradica sintomas agudos, mas não revertem seqüelas e não tem efeito dramático na remissão da adenopatia. Aspiração cirúrgica

4.4. Donovanose a) Geral............................................................................................... ...................... b) Agente Etiológica............................................................................... ................... c) Período de incubação.................................................................... ........................ d) Quadro Clínico.................................................................................................. ..... e) Diagnóstico...................................................................................... ..................... f) Diagnóstico Diferencial................................................................... ....................... g) Tratamento........................................................................................................ .... a) Geral Granuloma inguinal, venéreo ou contagioso Evolução crônica e progressiva Genital, perianal e inguinal Baixo contágio (transmissão pouco conhecida) Pouco freqüente Climas tropicais e subtropicais

b) Agente Etiológica Calymmabacterium granulomatis

c) Período de incubação 30 – 6 meses

d) Quadro Clínico

Úlcera de borda plana ou hipertrófica, fundo granulomatoso, vermelho-viva, friável => lesão vegetante ou úlcero-vegetante Única ou múltiplas Lesões em espelho Indolores Auto-inoculáveis Rara adenopatia satélite “Pseudobubões”(granulações subcutâneas)

e) Diagnóstico Biópsia (Corpúsculos de Donovan) - Coloração: Wright, Giemsa ou Leishman

f) Diagnóstico Diferencial Sífilis, Cancro Mole, TB cutânea e estase linfática

g) Tratamento Doxiciclina 100mg VO de 12-12h por 21 dias Azitromicina 1g/semana por 3 sem

Ciprofloxacina 750mg VO 2X/sem Sulfametoxazol/Trimetropim (160/800mg) VO de 12-12h por 21d Obs: Tto Cirúrgico – lesões extensas, cicatriciais e estenose Não tratar parceiros

5. Cervicites a) Geral............................................................................................... ...................... b) Agente Etiológica............................................................................... ................... c) Fatores de risco................................................................................ ..................... d) Quadro Clínico.................................................................................................. ..... e) Gestação.................................................................................................. ............. f) Diagnóstico............................................................................................. ............... g) Tratamento........................................................................................................ .... a) Geral Mucopurulentas ou endocervicite

b) Agente Etiológica . - Neisseria gonorrhoeae - Chlamydia trachomatis

c) Fatores de risco Critérios de risco para infecção cervical (WHO.RTI 2005, modificado) Parceiro com sintomas Pcte com múltiplos parceiros Pcte acredita ter se exposto a DST Pcte proveniente de áreas de alta prevalência de gonococo e clamídia

d) Quadro Clínico

70-80% assintomáticos Corrimento,dispareunia ou disúria Infecção prolongada => DIP Seqüelas: esterilidade, gravidez ectópica e dor pélvica crônica

e) Gestação Na gestação: Infecção Gonocócica: - Prematuridade, RPM, perdas fetais, CIUR e febre puerperal - RN: Conjuntivite, septicemia, artrite, pneumonia, abscesso Infecção por Clamídia: - Prematuridade,RPM, endometrite - RN: Conjuntivite e pneumonia

f) Diagnóstico Cultura em Thayer-Martin (gonococo) Cultura em céls. de McCoy (clamídia)

g) Tratamento Manejo sindrômico Tratar parceiros AGENTE CLAMÍDIA

GONORRÉI A

1ª OPÇÃO

2ª OPÇÃO

Azitromicina 1g vo, DU ou Doxiciclina 100mg vo, 12/12h por 7d

Estearato de Eritomicina ou Tetraciclina ou Ofloxacina

Ciprofloxacina 500 mg vo, DU ou Ceftriaxona 250mg,IM, DU

Cefixima ou Ofloxacina ou Espectinomicina

6. Uretrites (geral) Manifestação das infecções por gonococo e/ou clamídia no sexo masculino Taxas de transmissão para mulher entre 40-60% Nas mulheres 70% são assintomáticas São subdivididas em: Gonocócicas (blenorragia) Não-Gonocócicas

6.1. Gonocócicas a) Geral............................................................................................... ...................... b) Agente Etiológica............................................................................... ................... c) Período de incubação.................................................................... ........................ d) Quadro Clínico.................................................................................................. ..... e) Diagnóstico...................................................................................... ..................... a) Geral Mais freqüente do que uretrites não-Gonocócicas

b) Agente Etiológica N. gonorrhoeae (diplococo Gram – intracelular)

c) Período de incubação 2-6d

d) Quadro Clínico Sensação de prurido, disúria, corrimento mucóide abundante e purulento e febre. Complicações: Balanopostite, prostatite, epididimite,artrite...

e) Diagnóstico

- Coloração pela técnica de Gram - Cultura em Thayer-Martin (Padrão-Ouro)

6.2. Uretrites Não-Gonocócicas a) Agente Etiológica............................................................................ ...................... b) Perídoo de incubação............................................................................. ............... c) Quadro Clínico......................................................................................... .............. d) Complicações............................................................................................. ........... e) Diagnóstico...................................................................................... ..................... a) Agente Etiológica C.trachomatis , Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, T.vaginalis

b) Perídoo de incubação 14-21d

c) Quadro Clínico Corrimentos mucóides discretos com disúria leve e intermitente.

d) Complicações Clamídia => prostatite, epididimite, balanites conjuntivites e Sínd. de Reiter (50%)

e) Diagnóstico Bacterioscopia(Gram) Cultura Fluxograma

7. HPV a) Geral............................................................................................... ......................

b) Período de incubação............................................................................. ............... c) Tipos de HPV............................................................................... .......................... d) Formas Clínicas.................................................................................. ................... e) Diagnóstico...................................................................................... ..................... f) Diagnóstico Diferencial................................................................... ....................... g) Tratamento infecção clínica................................................................................ ... h) Gestação................................................................................................... ............ i) Infecção Subclínica pelo HPV................................................................................. . Rastreio de CA de colo................................................................. ............................. Também veja: HPV (transmissão vertical) a) Geral É a DST viral mais freqüente no mundo 30 milhões novos casos/ano no mundo (OMS) Vírus DNA com mais de 120 tipos conhecidos 36 podem infectar o trato genital Maioria das infecções são assintomáticas ou inaparentes

b) Período de incubação Variável (2 sem – 8 meses) A recidiva parece estar mais relacionada com uma reativação de “reservatórios” do vírus do que uma reinfecção

c) Tipos de HPV Divididos em 2 grupos: Baixo risco: 6, 11, 42, 43, 44 Alto risco: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 46, 51, 52,56, 58...

d) Formas Clínicas 1- Clínica 2- Subclínica 3- Latente

Infecção Clínica pelo HPV A forma clínica macroscópica é o condiloma Lesões múltiplas,únicas, difusas, restritas, de tamanhos variáveis na vulva, região perianal, vagina e colo. Dolorosas, friáveis e/ou pruriginosas

e) Diagnóstico Basicamente clínico. Pode-se necessitar de biópsias nos casos de: 1) Dúvida quanto à natureza maligna da lesão 2) Lesões que não respondem ao tto ou que crescem após ele 3) Pcte imunodeficiente

f) Diagnóstico Diferencial Molusco contagioso, condiloma sifilítico, nevus intradérmico...

g) Tratamento infecção clínica Objetiva remover as lesões, ele NÃO erradica o vírus. 1- ATA 80-90%: Age por coagulação das proteínas do condiloma. Aplica nas lesões e deixa secar até ficar branco.Pode usar na gravidez. 2- Podofilina a 25%: Ação antimitótica. Aplicar e lavar após 4h. Não usar em gestantes. 3- Imiquimod 5%: Estimula produção de INF. Aplica ao deitar 3X/sem. Alto custo. 4- Eletrocauterização: Anestesia local.Não deve usar na vagina, ânus e colo por risco de estenose. 5- Crioterapia: Não precisa de anestesia. Útil em lesões queratinizadas 6- Laserterapia: Anestesia local, pode ser usado em lesões vaginais e do colo, não sangra.Alto custo 7- Exérese cirúrgica: Em lesões grandes e extensas Os parceiros devem ser examinados e tratados Na presença de lesão vegetante de colo deve ser excluída a possibilidade de malignidade antes de qualquer tratamento

h) Gestação As lesões podem atingir grandes proporções.Podem e devem ser tratadas Não há evidências de que o PC tenha valor preventivo para o RN , logo a via de parto é decisão obstétrica. HPV Também veja: HPV (transmissão vertical) i) Infecção Subclínica pelo HPV O diagnóstico é sempre indireto pela citologia e colposcopia Como não há tto para erradicar o vírus as lesões subclínicas são só acompanhadas Sempre aconselhar o uso de condom Infecção Latente Diagnosticada apenas por testes para detecção do DNA-HPV

j) Rastreio de CA de colo Mulheres portadoras de DST têm maior risco para Ca cérvico-uterino.As lesões precursoras são 5x mais freqüentes O consenso brasileiro recomenda a realização de 1 CO anual e com duas CO normais a freqüência pode ser de 3 anos. Gestantes podem e devem ser submetidas a CO normalmente

8. Hepatites Virais (geral) A prevalência das hepatites é universal No Brasil devem existir : 2 milhões de portadores de Hepatite B Crônica 3 milhões de portadores de Hepatite C

8.1. Hepatite B a) Geral............................................................................................... ...................... b) Período de incubação............................................................................. ............... c) Quadro Clínico......................................................................................... ..............

d) Diagnóstico........................................................................................ ................... e) Gestação.................................................................................................. ............. f) Tratamento............................................................................................................ . g) Prevenção.................................................................................................... ......... Também veja: Hepatite B (mais amplo) a) Geral Causada por um DNA vírus que tem capacidade de se cronificar Transmissão: ‘ - Sexual - Vertical - Parenteral Também veja: Hepatite B (mais amplo)

b) Período de incubação 15 – 180 dias Também veja: Hepatite B (mais amplo)

c) Quadro Clínico Assintomático Clássico – Icterícia (30%), náuseas, vômitos e febre 5-10% dos infectados tornam-se portadores crônicos 70-90% de chances de cronificação caso a infecção ocorra por transmissão vertical 20-25% dos casos crônicos evoluem para doença hepática avançada Também veja: Hepatite B (mais amplo)

d) Diagnóstico

Marcador

Significado

HBsAg

Primeiro marcador que aparece. Na hepatite aguda logo desaparece. Sua persistência por + de 6 meses indica hepatite crônica.

Anti HBc IgM

Marcador de infecção recente.

IgG

Mostra contato prévio com o virus

HBe Ag

Marcador de replicação viral. Indica alta infecciosidade.

Anti HBs

Único anticorpo que confere imunidade, indica cura e imunidade. Presente isolado em pessoas vacinadas.

Anti-HBe

Indica fim da fase replicativa

Também veja: Hepatite B (mais amplo)

e) Gestação CDC recomenda : Sorologia rotineira para HBV Vacinação quando sorologia negativa Pré-natal : HBsAg e Anti-HBc total no 1º trim, se for tudo negativo repete no 3º trim Também veja: Hepatite B (mais amplo)

f) Tratamento Hep. Aguda – sintomáticos Hep. Crônica – ações para reduzir chance de progressão para doença hepática grave Também veja: Hepatite B (mais amplo)

g) Prevenção Administrar nas 1ª 12h de vida ou o mais precoce possível 3 doses: 0, 1 e 6 meses (IM) IGHAB é indicada para: - RN de mãe portadora de HBV

- Vítima de abuso sexual - Vítimas de acidentes pérfuro-cortante com pcte portador ou de risco para o HBV - Comunicantes sexuais de pessoa HBV+ Também veja: Hepatite B (mais amplo)

8.2. Hepatite C a) Geral............................................................................................... ...................... b) Tempo de incubação................................................................ ............................. c) População de risco................................................................................................. d) Quadro Clínico.................................................................................................. ..... e) Diagnóstico...................................................................................... ..................... f) Prevenção.......................................................................................... .................... a) Geral É um RNA vírus Hepatite não A e não B Transmissão se dá principalmente pela via parenteral Em grande percentual não é possível identificar a via de infecção A via sexual é pouco freqüente 2-6%.

b) Tempo de incubação 8 semanas (média)

c) População de risco Usuários de drogas intravenosas e cocaína inalada Hemotransfundidos antes de 1993 Tatuagens, piercing Múltiplos parceiros Hepatite C Gestantes com carga viral do HCV risco de transmissão para os RN

ou co-infectadas pelo HIV apresentam maior

Somente 3% dos RN de mães positivas vão ter a Hep C. Com a mãe HIV+ essa taxa vai para 36% A chance de cronificação é de 70-85% dos quais 1/3 avançará para doença hepática grave em 20 anos.

d) Quadro Clínico Aguda – Inespecífico, 75% dos casos são anictéricos Crônica – 10-20% vão ter alterações das taxas hepáticas

e) Diagnóstico Dosa Anti-HCV Pré-natal: para pctes de risco e HIV +

f) Prevenção Não há vacina Utilizar EPI, condom, fazer sorologia pré-transfusional Seguimento rigoroso do RN

9. Outras Doenças Sexualmente Transmissíveis (Geral) Molusco Contagioso Pediculose do Púbis Escabiose

9.1 Molusco Contagioso a) Agente Etiológica............................................................................ ...................... b) Transmissão.................................................................................. ........................ c) Período de incubação.................................................................... ........................ d) Quadro Clínico.................................................................................................. ..... e) Diagnóstico...................................................................................... ..................... f) Tratamento............................................................................................................ .

a) Agente Etiológica Molluscum contagiosum (POXVÍRUS) EUA - Incidência na população branca de 2-4X maior que negros

b) Transmissão Contato direto Acomete ppte crianças e imunossuprimidos

c) Período de incubação 2-3 meses

d) Quadro Clínico Pápula firme, semi-esferoidal, de superfície lisa e translúcida, com umbilicação central

e) Diagnóstico Clínico

f) Tratamento Destruição das lesões ( eletrocoagulação, crioterapia, cauterização química)

9.2. Pediculose Pubiana a) Agente Etiológica............................................................................ ...................... b) Transmissão.................................................................................. ........................ c) Período de incubação.................................................................... ........................ d) Quadro Clínico.................................................................................................. ..... e) Diagnóstico...................................................................................... ..................... f) Tratamento............................................................................................................ . a) Agente Etiológica Phtirus pubis (chato) Existe 95% chance de adquirir após exposição sexual com infectado

b) Transmissão Contato sexual,contato de vestimentas, roupas de cama e tolhas

c) Período de incubação 1-2 semanas

d) Quadro Clínico Prurido intenso, lesões pápulas-eritemato-edematosas

e) Diagnóstico Clínico (visualização do parasita) e microscopia(fita adesiva)

f) Tratamento Lindane a 1% - Loção ou shampu (não usar na gravidez) Monossulfiram 25%

9.3. Escabiose a) Agente Etiológica............................................................................ ...................... b) Transmissão.................................................................................. ........................ c) Quadro Clínico......................................................................................... .............. d) Patognomônico........................................................................ ............................. e) Diagnóstico...................................................................................... ..................... f) Tratamento............................................................................................................ . a) Agente Etiológica Sarcoptes scabiei

b) Transmissão Contato íntimo com pessoa infectada, em adultos é considerada uma DST

c) Quadro Clínico Erupção cutânea difusa e polimorfa, com intenso prurido.Lesões pápulo-crostosas ppte em abdômen, nádegas, flancos, coxas e mãos.

d) Patognomônico Túnel cutâneo sinuoso

e) Diagnóstico Clínico e observação microscópica

f) Tratamento - Benzoato de Benzila 25% loção ou creme - Ivermectina 200mcg/kg vo - Monossulfiran 25%

10.0 Referências Bibliográficas

FREITAS, F.; MENKE,C.H.; RIVOIRE,W.A; PASSOS, E.P. Rotinas em Ginecologia: Doenças sexualmente transmissíveis. Porto Alegre, 2006, ed. Artmed, p 127- 149. MINISTÉRIO DA SAÚDE - SVS. Programa Nacional DST/AIDS. Manual de controle das Doenças Sexualmente Transmissíveis. Série Manuais nº 68. 4ª edição.BrasíliaDF,2006. FEBRASGO.Manual de orientação DST/AIDS. Fundação Biblioteca Nacional.São Paulo,2003. BEREK,J.S.NOVAK,Tratado de Ginecologia.Infecções Geniturinárias e Doenças Sexualmente Transmissíveis.Rio de Janeiro,2005,ed.Guanabara Koogan,p 423-438.

Endometriose Ana Beatriz Albuquerque - R2 Karina Cidrim – R3 Karina Pessoa Gomes – R4 Recife, Maio de 2008 Modificado pelo Arthur usado os seminários de julho 2008 de Ana Diva Sá Da Nóbrega e Suélem Taís Pereira Clementino

1. Conteúdo versão 3.50* Contuédo Alternativo 1. Geral 2. Obstetrícia A. Geral 1. Exames Utilizados 2. Prescrições 3. Rotinas no IMIP pré- e pós-parto 4. Fluxogramas B. Gravidez 1. Fisiologia da gravidez 2. Patiologia na gravidez

3. Conduta e procedimentos na gravidez (excl o parto) C. Parto Normal 1. Fisiologia 2. Patologia 3. Descrições e manuais dos procedimentos D. Cesárea 1. Indicações 2. Descrição 3. Manual do procedimento 4. Complicações E. Puerpério 3. Ginecologia A. Geral 1. Exames Utilizados 2. Prescrições 3. Rotinas no IMIP 4. Fluxogramas B. Fisiologia C. Patologia D. Descrições e manuais dos procedimentos Pela ordem 12. Protolos /Rotina nos setores Rotina no Ambulatório Ginecológico Anamnese Rotina no Ambulatório de Mastologia Anamnese BIRADS Rotina no banco de leite humano Desmame no 6º mês da vida Leite artificial (criança não mama) e desmame Relactação

Critérios e observações gerais para doação e estoque de leite Coletar leite /ordenhar Conservar leite coletado (validade) Consumir o leite humano Rotina no 4o CAM PE Grave Rotina na Ginecologia (sexto andar) Admissão duma paciente nova Diabetes e cirurgia Rotina no caso de mola / DTG Pre-operatório Preparo para tomografia – paciente alérgico Profilaxia da endocardite e TVP/TEP Rotina na Junta (Ginecologia – Ambulatório) Rotina de neonatologia no pré-parto APGAR VIG e QH Formulas Prescriçãoes Rotina no Pré-Parto Rotina no Puérperio Rotina no SIGO Rotina na triagem Estupro (após) / violência sexual 10.Prescrições 2A. Indicação alfabética A B C D E

F G H I L M N O P R S T V Prescrição no dia antes da cirurgia ginecológica Prescrição pós-cirurgica ginecológica (imediato) Prescrição pós-parto normal Prescrição pós-cesárea (pós-operatório imediato) Prescrição pós-cesárea (24-48 horas) Abortamento de repetição (e gravidez nova) Abscesso Tubo-Ovariano Abscesso de mama Acne (e pílula anticoncepcional) Anticoncepcional hormonal oral (ACHO) / pílula anticoncepcional Alergia ao remedio (reação alérgica) Amniorexe Anemia Anemia falciforme Anticoncepção de emergência / morning after pill / pílula dia depois Anti-depressiva Vacinação contra Têtano

Asma (crise) Atrofia mucosa vagina Bartholinite Bacturia Assintomática Candidíase Inguinal Candíase Mamilar Candidiase ungueal Candidíase vaginal Cefaleía pós-punção lombar Celulite Cisto ovariano simples Climatério: queixas vasomotores Coagulopatia Coalescência de nimfas/lábios pequenos Constipação Corioamnionite Corticoide (desmama) Curetagem Diabetes Dilatar o colo (durante TP) DIPA Dismenorréia Doença Trofoblástica Gestacional (DTG) Dor cólica (na Triagem) Dor continua (p. Ex. Cefaléia) (na Triagem) Eclâmpsia Edema aguda de pulmão Endocardite (profilaxia) Endometrite (pós-parto) Endometriose

Erisipela Escabiose Pós-estupro (violência sexual) Febre reumática + lesão de válvula Fissura mamilar profunda Fluxo reduzido Gardnarella vaginalis Gonerreia Granuloma de cúpula vaginal Gravidez (3 meses antes até IG 16-20 sem) HELLP-síndrome Herpes Genital Herpes Zoster Hiperêmesis gravídica Hiperplasia simples do endométrio Hipertensão pré-parto/ durante gravidez Hipertensão pós-parto HIV Íleo paralítica (pós-cirúrgica) Imaturidade pulmonar (IG > 24 e < 35 sem) Inibir produção do leite Indução do parto Ingurgitamento (de mama) Insuficiência Cardíaca Fetal ITU HPV Mastalgia prë-menstrual (MPM) Mastite Menorragia / sangramento genital (não gravida) Ociticina para induzir com aborto (incompleto, retido, infectado)

Ocitocina intra-parto PE grave (pré-parto) e PE Leve (paciente em TP franco) PE-grave (pós-Cesárea) PE-grave (pós-parto normal) PE Leve (sem TP franco) Pielonefrite Pirose Pneumonia Possibilidade de sensibilização de anticorpos anti-Rh (mãe Rh -, RN Rh+) Preparo intestinal para USG Prurido pós morfina Puderdade precoce Reposição hormonal SAAF Sindrôme de ovários policísticos Toxoplasmose TPM / Síndrome Pre-Menstrual Trabalho de parto + historia de sepse numa gravidez anterior TPP Tricomoníase Trombose (profilaxia e tratamento) Vermes 2B. Medicamento - Alfabético A B C D E F G

H I K L M N O P R S T V 2C. Drogas na gravidez Introdução geral Categorias Drogas sorteadas por tipo/indicação Anticoagulantes Anticonvulsivantes Antihistamínicos Antiinflamatórios Não-Hormonais Antimicrobianos (Também Veja: Antivirais E Tuberculostáticos) Antivirais (Drogas) Cardiovasculares Citostáticos Drogas Lícitas E Ilícitas Hormônios (Drogas Para) Sistema Nervoso Central Vacinas, Serums E Toxoides Vitaminas Outras Drogas E Substâncias

2d. Drogas na lactação Recomendações sobre uso de fármacos durante a amamentação Alfabético 4. Procedimentos: descrições e manuais AMIU Manual: Indicações, Contra-Indicações E Complicações Atestado (Triagem) Cerclagem Cesárea Descrição Manual Instrumentos (básico cesário) Procedimento Cone Clássico Descrição Manual Curetagem (normal) Descrição Manual Curetagem (normal - não pós-parto imediato) Manual Curetagem (normal – pós-parto imediato) Curetagem Uterina Fracionada Drenagem de abscesso de mama Drenagem de abscesso de Glândula de Bartholini Esterilizações Tubárias Exerése de cisto clitoriano Exerése de lesão condilomatosa em vulva, vagina e colo uterino Fórceps Descrição Manual Histerectomia total abdominal (HTA) Descrição

Manual Histerectomia Total Vaginal (c/ prolapso) + colpoperineoplastia (HTV+CPP) Laparotomia exploratório (LE) (com anexectomia bilateral) Mastectomia Radical Modificada (e Não-modficada) Descrição Manual Miomectomia (e Taquelectomia) Descrição miomectomia e taquelectomia Manual Miomectomia Miomectomia e taquelectomia Nodulectomia (suspeito de fibroadenoma de mama) Ooforectomia Manual Ooforoplastia Manual Ooforplastia para ovários multipolicísticos Manual Parto Normal Descrição “Manual” Laparotomia exploratória para Prenhez Ectópica Descrição Salpingectomia Manual e indicações 11. Procedimentos: manuais e decrições (cont.) Parto Normal Cordão Circular Escore de Bishop modificado Mecônio Postura vertical - vantagens Procedimento (em holandês) Rotura Uterina

Sexo pós o parto e embolia de ar Parto Cesáreo Cesárea - indicações 1. Epidemiologia 2. Condições fetais e indicação de cesariana 2a. Apresentação pélvica 2b. Gestação gemelar 2c. Prematuridade ou baixo peso 2d. Sofrimento fetal agudo 2e. Macrossomia 2f. Situação transversa 2g. Placenta prévia 2h. Descolamento prematuro de placenta com feto vivo 2i. Procidência de cordão 2j. Malformações congênitas 3. Condições maternas e indicação de cesariana 3a. Herpes genital ativo 3b. Infecção pelo HIV 3c. Cesarianas prévias 3d. Outras condições maternas Amniotomia 5.Escala 2009 2.Exames complementares Cardiotocografia Cistometria de infusão Cistos (na mama) Climatério Colposcopia Espermograma FSH (homens) Ginecomastia

Hepatite B Mestastases de câncer de mama (rastreamento) Quimoterapia (antes da quimoterapia) Pré-histeroscopia Pré-op Rotina de ambulatório de mastologia Rotina de PE (Leve e Grave) e Eclampsia Rotina de pré-natal SU e urocultura USG na gestação USG ginecológica Valores laboratoriais normal VDRL 8. Fluxograma: queixa principal, diagnóstico diferencial e tratamento Diabetes Mellitus Hipertensão durante gravidez Lesões de colo uterino Perda de líquido durante a gravidez Sangramento vaginal Dor cólica em BV 2. Abreviações usadas no imip A B C D E F G H I

J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z 5. Fisiologia e patologia (incl seminários) A C D E F G H I L M N O

P S T U V Abortamento 1.Definição 2.Epidemiologia 3. Etiologia 4.Classificação 5. Diagnóstico diferencial 6.Diagnóstico rápido 7. Ameaça de abortamento Diagnóstico Prognóstico Conduta 8. Abortamento inevitável 8 A. Abortamento incompleto Diagnóstico Conduta 8 B. Abortamento completo Diagnóstico Conduta 8 C. Aborto infectado Diagnóstico Etiologia Conduta no imip Conduta alternativa: 9. Aborto retido Diagnóstico Conduta

10. Aborto habitual Definição Conduta Aborto provocado Acretismo placentário 1.Geral 2.Classificação Placenta acreta Placenta increta Placenta percreta 3.Etiologia 4.Tratamento Amenorréia Conceito Classificação Anamnese Na amenorréia primária, valorizar Na amenorréia secundária, valorizar Exame físico Geral Na amenorréia primária Na amenorréia secundária Exames complementares Diagnóstico Síndrome hiperprolactinêmica Etiologia Tratamento da síndrome hiperprolactinêmica Insuficiência ovariana prematura Diagnóstico Outros distúrbios Etiologia

Síndrome dos ovários policísticos (SOP) Epidemiologia Fisiopatologia da SOP Diagnóstico da SOP Tratamento da SOP Amniorrexe prematura 1. Conceito 2. Epidemiologia 3. Fatores de risco 3.1. Não evitáveis 3.2. Evitáveis 4. Estrutura das membranas ovulares e características de líquido amniótico 5. Etiopatogenia 6. Quadro Clínico 7. Diagnóstico 7.1. Diagnóstico clínico 7.2. Diagnóstico subsidiário 8. Diagnóstico diferencial 9. Conduta 9.1. Descartar a iminência de parto 9.2. Avaliar condições de vitalidade fetal 9.3. Descartar infecção intra-útero 9.4. Conduta obstétrica 9.4.1. Gestação < 24 semanas 9.4.2. Gestação > 24 e < 35 semanas 9.4.3. Gestação > ou = 35 semanas 10. Evidências Corticoterapia, ATB-Terapia, Amnioinfusão, Tocólise e Profilaxia para Estreptococcus Grupo B 10.1. Evidências Corticoterapia 10.2. Antibioticaterapia 10.3. Amnioinfusão na rotura prematura das membranas antes do termo

10.4. Inibição da contratilidade uterina 10.5. Profilaxia para Estreptococcus do Grupo B 11. Prognóstico 12. Complicações 12.1. Infecção intra-amniótica 12.2. Prematuridade 12.3. Sofrimento fetal 12.4. Hipoplasia pulmonar 12.5. Outras complicações Câncer de mama 1. Epidemiologia 1.1.Geral 1.2.Fatores de risco 1.3. Freqüência por quadrantes 1.4. Frequência de acometimento linfonodal por tamanho tumoral 2. Etiopatologia 2.1. Geral 2.2. Carcinogenêse 3. Evolução da doença 3.1. Crescimento tumoral 3.2. Angiogênese 3.3. Disseminação 3.4. Via linfática 3.5. Metástase à distância 4. Diagnóstico - Triagem para pacientes assintomáticas 5. Diagnóstico – Anamnese 6. Diagnóstico - Quadro clínico 7. Diagnóstico - Achados laboratoriais 8. Diagnóstico por imagem 8.1. BIRADS 8.2. Tumor primário

8.3. Doença metastática 8.4. Mamografia 8.5. USG mamária 9. Diagnóstico histo-patológico 10. Estadiamento 10.1. Tumor 10.2. Linfonodos 10.3. Metástase à distância 10.4. Grupamento por estádios 11. Prognóstico 12. Quadro clínico pós-operatório (mastectomia radical modificada) Carcinoma de colo uterino Epidemiologia Geral Fatores de risco Prognóstico Patologia Quadro clínico Diagnóstico Geral Conduta diagnóstico Estadiamento FIGO TNM Tratamento Estádio o (adenocarcinoma in situ!) Estádio Ia (microcarcinoma) Estádio Ia1 (< ou = 3 mm) Estádio Ia2 (> 3 mm até = ou < 5mm) Estádio Ib1 Estádio Ib2 Estádio IIa

Estádios IIb, III e IVa Estádio IVb Recorrência Seguimento Conduta no câncer de colo durante gestação Geral Ca in situ e Ia: Ib II,III e IV Cefaleía após raqui Quadro clínico Conduta Complicações pós – operatório geral e ginecológico 1.O período pós-operatório intermediário Conceito Cuidado da ferida 2.Complicações pos-operatórios Hipertermia precoce Hipertermia após 48 horas Hipertermia após o 3º dia Complicações pulmonares Pacientes de alto risco Atelectasias Pneumonia Complicações vasculares Tromboflebite superficial Trombose venosa profunda Embolia pulmonar Complicações urinárias Oligúria Retenção urinária

Choque Geral Quadro clínico Manuseio Descolamento da placenta normalmente inserida 1. Conceito 2.Terminologias paralelas 3.Freqüência 4.Etiologia 5.Fisiopatologia A. Alterações locais (uterinas e placentárias) B. Alterações sistêmicas (coagulopatia e insuficiência renal e/ou hipofisária) 6.Formas clínicas a.Hemorragia oculta B. Hemorragia externa C. Hemoâmnio D. Apoplexia útero-placentária E. Prolapso da placenta F. Descolamento placentário crônico G. Outra classificação 7.Diagnóstico clínico 8.Diagnóstico laboratorial 9.Tratamento Diabetes na gestação Definição Classificação de Priscilla White (1941) Epidemiologia Geral Fatores de risco Fisiopatologia Diabetes Gestacional Prognóstico/repercussões

Diagnóstico IMIP Alternativos Diagnóstico e conduta simplificados Exames complementares após diagnostico de Diabetes Avaliação fetal IMIP Alternativas Tratamento da gestante diabética Objetivo Corticoides (Betametasona) Diabético em uso de hipoglicemiantes Dieta Insulina durante gestação Exercício físico O parto Via do parto Inibição de TPP Prescrição (eIndução) Puerpério IMIP Alternativas Após alta IMIP (????): IMIP (livro): Caso especial: Hipoglicemia Caso especial: cetoacidose diabética na gestação Definição Epidemiologia Prognóstico/complicações Etiopatologia

Tratamento Eclampsia Dismenorréia Conceito e incidência Classificação Dismenorreía primária Conceito e Epidemiologia Etiopatogenia Diagnóstico Tratamento Dismenorréia secundária Geral Causas de dismenorréia secundária Disturbios emocionais pós-parto Pós-Parto Blues Depressão pós-parto (????) Psicose pos-parto (????) Doenças trofoblásticas gestacionais (DTG) 1.Conceito e nomenclatura Geral Classificação 2.Epidemiologia Incidência Fatores de risco 3.Etiopatogenia Geral Origem parental da mola hidatiforme completa Origem parental da mola hidatiforme parcial 4.Anatomia patológica Macroscopia Microscopia

5.Aspectos clínicos Quadro clínico clássico Quadro clínico da mola parcial (MHP) Quadro clínico da mola invasora e do coriocarcinoma 6.Diagnóstico laboratorial 7.Diagnóstico da mola completa 8.Diagnóstico da mola hidatiforme parcial 9.Diagnóstico dos tumores trofoblásticos gestacionais 10. Estadiamento FIGO 11. Diagnóstico diferencial 12. Conduta 13. Prognóstico Gestação prolongada Conceito Epidemiologia Conduta IG entre 40-41 semanas IG entre 41-42 semanas IG > 42 semanas Hepatite B Etiologia Epidemiologia Geral Fatores de risco Diagnóstico e Tratamento Marcadores Rastreamento CDC interpretação dos resultados IMIP interpretação dos resultados e conduta Hiperplasia endometrial Conceito

Fatores de risco Histeroscopia Risco para desenvolver CA de endométrio Tratamento Hiperplasia Supra-Renal Congênita Geral Formas Clássica não-perdedora de sal Clássica perdedora de sal Não-clássica Hipertensão na gestação A.Geral 1. Introdução 2. Classificação da hipertensão arterial na gestação 3. Conceitos 4. Critérios para verificação da pressao arterial na gravidez 5. Diagnóstico diferencial entre PE/HAS Gestacional e HASC 6. Complicações da hipertensão arterial na gravidez B. Hipertensão arterial crônica 6. Tratamento: MgSO4 A. Vantagens B. Apresentações differentes no mercado C. Esquema de Zuspan D. Esquema de Pritchard E. Mecanismo de ação F. Cuidados gerais com MgSO4 G. Níveis séricos de Magnésio Sulfato H. Manifestações de toxicidade I. Monitorização J. Oligúria Emergência hipertensiva

D. Iminência de eclâmpsia E. Eclâmpsia 1. Conceito 2. Classificação prognóstica A. Não complicada B. Complicada 3. Conduta: cuidados gerais 4. Terapia anticonvulsiva 5. Tratamento do edema cerebral F. Síndrome HELLP 1. Geral 2. Diagnóstico A. Quadro inicial B. Quadro avançado 3. Diagnóstico diferencial 4. Diagnóstico laboratorial 5. Conduta na síndrome HELLP A. Geral B. Avaliação materno-fetal C. Correção da coagulopatia D. Tratamento da CIVD E. Terapia anticonvulsivante F. Terapia anti-hipertensiva G. Interrupção da gestação 6. Hematoma hepático Conduta G. Hipertensão crônica com Pré-Eclâmpsia sobreposta / HAS Agravada H. Hipertensão gestacional 1. Conceito 2. Tratamento durante pré-natal A. Geral

B. Propedêutica laboratorial C. Propedêutica fetal 3. Tratamento gestação a termo HIV Durante gravidez Pré-natal Prescrição HIV e parto Conduta Prescricção ápos o parto HPV (transmissão vertical) Epidemiologia Bibliografia Indução do parto Indicações Contra-indicações absolutas Contra-indicações relativas Complicações maternas Complicações feto-anexiais Requisitos Métodos de preparo cervical A. Métodos mecânicos Sonda de Foley com balão Laminária Deslocamento das membranas (manobra de Hamilton ou de Coopermann) Amniotomia Estímulos naturais B. Métodos farmacológicos Misoprostol Dimeprostone Hialuronidade

Ocitocina Situações especiais Cesárea anterior Prematuridade Polidrâmnio Cesárea eletiva Quando há inexistência de indicações de cesárea Incontinência urinária Definição Classificação Epidemiologia Geral Fatores de risco Fisiologia Etiologia (causas) Diagnóstico Tratamento Manejo conservador Manejo cirúrgico Infertilidade Mioma uterino Definição Classificação pela localização Epidemiologia Etiopatogenia Patologia Prognóstico Manifestações clínicas Sangramento anormal Dor pélvica Infertilidade

Sintomas compressão Manifestações clínicas gerais Diagnóstico diferencial Diagnóstico Tratamento Assintomáticas Sintomáticas Tratamento cirúrgico Medicamentoso Embolização das artérias uterinas (EAU) Mioma uterino e gravidez Leiomioma uterino e emergências Sangramento Dor aguda e intensa (abdome agudo) Modificações gravídicas gerais e locais do organismo materno A.Modificações gravídicas sistêmicas 1. Postura e deambulação 2.Sistema circulatório Adaptações circulatórios Adaptações circulatórias uteroplacentárias Resultado das modificações 3. Compartimento sangüíneo 4.Pele 5.Metabolismo Fase anabólica Fase catabólica Ganho de peso materno Outros aspectos 6.Sistema urinário 7.Sistema digestivo 8.Sistema respiratório

B. Modificações gravídicas locais 1.Útero Consistência Volume Peso Coloração Forma Posição 2. Colo uterino 3.Ovários e trompas 4. Vagina 5. Vulva 6. Mamas Neoplasias Ovarianas 1. Epidemiologia Geral Fatores de risco 2. Fisiopatologia 3. Disseminação do carcinoma ovariano 4. Quadro clínico 5. Diagnóstico 6. Exames complementares 7. Fluxograma 8. Classificação Tumores benignos Tumores malignos* 9. Estadiamento do carcinoma de ovário (FIGO e American Joint Committee On Cancer AJCC) 10. Rotina cirúrgica para estadiamento do carcinoma do ovário 11. Terapia das neoplasia ovarianas epiteliais Geral Resistência à quimioterapia

Terapia hormonal Cirurgia de second look Cirurgia de citorreduçao secundária Laporoscópia 12. Neoplasias ovarianas não-epiteliais (terapia) Neoplasias derivadas de células germinativos Neoplasias derivadas do estroma gonadal especializado Neoplasias derivadas do mesênquima não-específico 13. Seguimento 14. Prognóstico 15. Prevenção 16. Screening /rastreamento 17. Developmentos recentes 18. Evidências Parto prolongado Introdução Conceito Fisiológico Parto prolongado Riscos de um parto prolongado A dilatação cervical demora A expulsão demora (= a segunda fase) Etiologia de um parto prolongado Dilatação cervical prolongada Período expulsivo prolongado Fatores que causam que o feto não pode passar pela pélvis Posição fetal anormal A. Posição anormal da cabeça B. Apresentação pélvica C. O feto tem uma posição transversal Bibliografia

Poliidramnio 1. Definição 2. Incidência 3. Formas clínicas 3.1 – Aguda 3.2 – Crônica 4. Classificação 5. Etiologia 6. Manifestações clínicas 6.1 Poliidramnia leve 6.2 Poliidramnia moderada ou severa 7. Diagnóstico 7.1. Valores do ILA e a idade gestacional 7.2. Diagnóstico clínico de suspeita 7.3. Diagnóstico de certeza 8. Conduta 8.1. Geral 8.2 Terapêutica específica 9. Via de parto 10. Prognóstico Problemas (infecções) da ferida operatória Epidemiologia de infecçcões da FO Etiologia Fatores locais Fatores gerais Tipos de fios cirúrgicos 1 - Fios absorvíveis 2 - Fios não absorvíveis Diagnóstico Geral Clinico de processo de cicatrização da FO (normal e anormal)

Tratamento Finalidade de tratamento As qualidades importantes de um produto eficaz para o tratamento de feridas Escolha de curativo Curativos 1. Soro fisiológico (ou srl ou água destilada) 2. Hidrogel com alginato de sódio [DUOREM GEL, HYDROSOR, INTRASITE GEL, NUGEL] 3. Carvão ativado com prata [ACTISORB PLUS] 4. Sulfadiazina de prata 1% [KINDER, DERMAZINE, PRATAZINE] 5. Filme transparante [BIOCLUSIVE, HIDROFILM, SUPRASORB, TEGADERM] 6. Cobertura de ferimento estéril não-adherente [ADAPTIC, LOMATUELL] 7. Trigilicéridos de cadeia media (TCM) / ácidos graxos essenciais (AGE) [DERMOSAN, TRIGLICERIL CM –AGE, SOMMACARE, DERSANI, AGE DERM] 8. Alginato de cálcio e sódio [ACQUACELL, ALGODERM, KLATOSTAT, SORBALGON, SORBALGON T, SORBSAN, RESTORE CALCICARE, TEGAGEN] 9. Hidrocolóide [COMFEEL, DUODERM, HYDROCOLL, REPLICARE, RESTORE, TEGASORB] 10. Hidropolímero [ALLEVYN, ALLEVYN CAVITY, ELASTO GEL, LYOTOAM, POLYMEM, POLYWIC, TIELLE, TIELLE PLUS] Sífilis Etiologia Epidemiologia Classificação Sífilis primária Sífilis secundária Sífilis latente Sífilis terciária Sífilis na gestação Diagnóstico Sorologia Rastreamento com vdrl (veneral disease research laboratory)* Exames após a confirmação do sífilis

IMIP: indicações punção lombar Tratamento Todos os tipos de sífilis com excepção de neurosífilis Pacientes alérgicas a penicilina** Neurossífilis Seguimento Controle de cura Caso especial: Sífilis Congênita Quadro clínico Diagnóstico Tratamento e exame complementares Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF) 1. Conceito 2. Classificação 3. Epidemiologia 4. Etiopatologia 4. Quadro clínico Geral Trombose Arterial Manifestações Neurológicas Manifestações Dermatológicas Manifestações Cardíacas Manifestações Hematológicas Manifestações Renais SAAF Catastrófica 5. Exames subsidiários 6. Critérios Diagnósticos 6.1. Clínicos 6.2. Laboratoriais 7. Tratamento 7.1. Geral

7.2. Tratamento de perda fetal recorrente 8. Bibliografia Síndrome de Meckel-Gruber Sofrimento fetal aguda Conceito Etiologia As causas de primeiro grupo (problema do corpo de mãe e/ou placenta) Problemas de segundo grupo (problemas fetais) Sindrome da tensão pré-menstrual Conceito Incidência Etiopatogenia Quadro clínico Sintomas somáticos Sintomas psicológicos Diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamento Medidas gerais Tratamento farmacêutica Trabalho de parto prematuro (TPP) Fatores preditivos do parto prematuro dentro de 1-7 dias Anamnese Exame físico Exames complementares Efeitos colaterais da nifedipina Formas clínicas Diagnóstico rápido Ameaça de parto prematuro Quadro clínico Conduta

Início de trabalho de parto prematuro Quadro clínico Conduta Franco trabalho de parto prematuro Quadro clínico Conduta 1. Anamnese e exame físico Anamnese A. Anamnese em geral 1. Queixa Principal 2. História médica pregressa 3. História familiar 4. História pessoal e social 5. Revisão de sistemas Geral Endócrino Hematopoiético Cabeça Olhos Orelhas Nariz e seios da face Boca/ garganta Pescoço Respiratório Cardíaco Vascular Gastrointestinal Gênito-urinário Músculo-esquelético Reumático Neurológico

Pele Psiquiátrico 6. Casos especiais Caracterização da dor Vômito, diarréia e expectoração Febre Edema Alergia Desânimo, falta de ar, nervosismo Desmaio B. Anamnese ginecológica 1. Anamnese ginecológico em geral a. História menstrual b. História obstétrica c. História ginecológica d. História sexual e. História familiar f. História passada de: 2. Anamnese ginecológico: casos especiais a. Sangramento ANORMAL b. Dor c. Descarga ou corrimento vaginal d. Sintomas pré-menstruais e. Queixas/sintomas da menopausa f. Infertilidade/subfertilidade g. Sintomas urinários: disúria, queimação (ardor as micções), freqüência, urgência h. Massas genitais ou pélvicas 3. Rastreamento de violência contra mulher (Abuse Assesment Screen) Exame físico A.Exame físico em geral

Elementos do exame físico Geral - procedimento Estado geral Estado de hidratação Mucosas sinais vitais Medidas antropométricas Biotipo Geral – descrição Estado geral Estado de hidratação Mucosas Sinais vitais medidas antropométricas Biotipo Cabeça Procedimento Descrição Pescoço Procedimento Descrição Aparelho respiratório e tórax geral Procedimento Descrição Coração Procedimento Descrição Vascular Procedimento Descrição

Mamas Abdome Procedimento Descrição Músculo-esquelético Procedimento Descrição Pele e ?? Fâneros Procedimento Descrição Linfonodos Procedimento Descrição Neurológico Procedimento Descrição Genital Procedimento Descrição Retal Procedimento Descrição B.Exame ginecológico Mamas 1. Mamas - procedimento Inspeção estática Inspecione ambas aréolas e mamilos e compare-os Inspeção dinâmica Palpação com a paciente sentada Palpação com a paciente deitada 2. Mamas - descrição

Inspeção estática Inspeção dos mamilos Inspeção dinâmica Palpação (paciente sentada) Palpação (paciente deitada) 3. Exame pélvico: genitália externa Procedimento Descrição 4. Exame especular Procedimento Descrição Toque bimanual Procedimento Descrição Exame retovaginal Procedimento Descrição Colposcopia 9. Fone Setores Pessoas 13.Fisiologia e doenças (cont.) Anemia falciforme e gestação Epidemiologia Genética Fisiopatologia Formas clínicas Quadro clínico Diagnóstico Fatores predisponentes a falcização Gravidez

Placenta Riscos Tratamento geral Tratamento durante gravidez Crise dolorosas Piora da anemia Anomalias da placenta e cordão umbilical A. Geral B.Anomalias da placenta Sistematização do exame USG da placenta Graus da placenta (classificação de Grannum) USG Valor preditivo de complicações Infartos placentários Lagos venosos Doença Trofoblástica Gestacional Neoplasias primárias da placenta Coriangioma Teratoma Placenta accreta Geral Categorias Placenta prévia Outras anormalidades da placenta Inserção velamentosa do cordão Placenta membranácea Lobo succenturiado Hematoma retroplacentário DPPNI C. Anomalias do cordão umbilical Introdução

Cordão curto Cordão longo Circulares de cordão Artéria Umbilical única Hematoma de cordão Formações císticas Neoplasias Anticoncepção hormonal oral e injetável A.Anticoncepcionais orais combinados Geral Tipo e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Contra-indicações Uso sob supervisão cuidadosa Riscos Benefícios B.Anticoncepcionais orais de progestágenos B1. Progestágeno isolado Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos Benefícios

B2. Desogestrel 0,075mg (28cp) C.Anticoncepção oral de emergência Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Efeitos secundários D.Anticoncepcional injetável mensal Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos e benefícios E.Anticoncepcional injetável trimestral Geral Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos Benefícios Assistência ao trabalho de parto Geral Conceito Objetivos

Grau de recomendação Diagnóstico do TP Anamnese e exame obstétrico Fases clínicas do TP Assistência ao 1° período Local Dieta Enema e tricotomia Estimular a deambulação Partograma Monitorar bem-estar fetal Alívio da dor (não-farmacológicos) Alívio da dor (farmacológico) Amniotomia Ocitocina Suporte contínuo Assistência ao segundo período Conceito Duração do período expulsivo Complicações período expulsivo Monitorização da vitalidade fetal Posicionamento da parturiente Puxos Episiotomia (conceito clássico) Episiotomia (conceito atual) Episiotomia seletiva Redução do trauma perineal Fórceps x vácuo extrator Manual rotation Vácuo extrator

Acolhimento do Récem-Nascido Ligadura do cordão umbilical Assistência ao terceiro período Geral Do nascimento ao delivramento Manejo ativo da dequitação Assistência ao quarto período Geral Atonia uterina Revisão da cavidade uterina Revisão do trajeto ATB profilaxia e pós-parto Profilaxia de acidentes tromboembólicos Antibioticoprofilaxia Puerpério Avaliação da vitalidade fetal intraparto: baseada em evidências 1. Objetivo 2. Introdução 3. História 4. Níveis de evidência 5. Grau de recomendação 6. Conceito sofrimento fetal 7. Auculta fetal intermittente 8. Propedêutica do líquido amniótico 8.1. Aminioscopia 8.2. Aminiotomia 9. Cardiotocografia 9.1. Vantagens e desvantagens 9.2. Condições maternas 9.3. Condições relacionadas a gravidez 9.4. Variações da FCF na ausculta

9.5. Evidências 10. Teste de estimulação sonora 10.1. Geral 10.2. Buzina da marca Kobo 10.3. Evidências 11. Microanálise do sangue fetal 12. Oximetria fetal de pulso 12.1. Geral 12.2. Evidências 13. Espectroscopia de luz próxima ao infra-vermelho 14. Eletrocardiografia fetal 14.1. Geral 14.2. Evidências Câncer do Corpo Uterino A1. Introdução A2. Epidemiologia A3. Patogênese a) Câncer de endométrio estrogênio dependente b) Câncer de endométrio não-estrogênio dependente A4. Fatores de Risco a5. Fatores de Proteção A6. Histologia A7. Clínica a8. Diagnóstico a) Anamnese b) Exame Físico c) Citologia Oncótica d) Biópsia por aspiração endometrial e) Curetagem Uterina f) Utra-sonografia Transvaginal g) Histeroscopia

A9. Formas de Disseminação A10. Rastreio de Câncer de Endométrio A11. Estadiamento Clínico A12. Estadiamento Cirúrgico A13. Tratamento a) Geral b) Ia, Ib, G1 e G2 c) Ic e G3 d) IIa e) IIb f) IIIa g) IIIb h) IVa e IVb g) Metástases h) Recidiva A14. Seguimento B. Sarcomas Uterinos B1. Introdução B2. Diagnóstico B3. Classificação B4. Estadiamento B5. Tipos histológicos a) Leiomiossarcoma b) Tumor Mülleriano Misto Maligno c) Sarcoma de Estroma Endometrial B6. Tratamento Câncer de vulva Estadiamento Ciclo menstrual Historia Duração

Nomenclatura Fases Geral (com imagem) O Hipófise(GnRH) e o Ciclo Menstrual Fase folicular Fase lútea Transição lúteo- folicular Ciclo Ovariano Desenvolvimento e forma dos oócitos Fase Folicular Teoria das 2 células x 2 gonadotrofinas Fase Lútea Alterações endometriais Fase proliferativa Fase secretória Menstruação Alterações da cérvix uterina Alterações mamárias Referências bibliográficas Crescimento Intra-Uterino Restrito (CIUR) 1. Conceito 2. Crescimento Fetal 3. Classificação Tipo I Tipo II Tipo III 4. Etiologia Tipo I Tipo II Tipo III 5. Fisiologia

6. Diagnóstico Risco para CIUR Suspeita de CIUR Provável CIUR 7. Acompanhamento 8. Centralização Fetal 9. Diástole Zero 10. Diástole Reversa 11. Via de parto Doença inflamatório pélvica aguda (DIPA) Introdução Definição Epidemiologia Geral Alta morbidade Fatores de risco DIPA e anticoncepção Fatores de proteção Etiologia Natureza polimicrobiana Aeróbios e anaeróbios Causas raras Fisiopatologia Geral Salpingite Abscesso tubo-ovariano Geral Classificação de Monif (1990) Quadro clínico Amamnese Exame físico

Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Diagnóstico Objetivo Clínico Critérios diagnósticos Considerações do CDC 2006 Exames complementares Exames laboratoriais Exames radiológicos Videolaparoscopia Diagnóstico Diferencial Tratamento Objetivo Critérios para tratamento hospitalar Medidas gerais Tratamento ambulatorial (CDc 2006) Regime A Regime B Tratamento hospitalar (CDC 2006) Regime A Regime B Regime alternativo Tratamento ciríurgico Indicações Tratamento do parceiro sexual Complicações da doença Seqüelas precoces Seqüelas tardias Prevenção Diabetes e cirurgia Objetivos

Fisiopatologia Importância do controle glicêmico Pré-operatório Pós-operatório Manuseio pré-operatório Admissão DM 2 em uso de hipoglicemiante oral DM 2 em uso de insulina DM 1 Manuseio perioperatório Diabetes Mellitus tipo 2 Diabetes Mellitus tipo 1 Manuseio pós-operatório DM 2 em uso de hipoglicemiante oral DM 2 em uso de insulina DM 1 Diagnóstico de gravidez 1) Diagnóstico clínico A) Sinais de presunção B) Sinais de probabilidade C) Sinais de certeza 2) Diagnóstico laboratorial * BETA- HCG 3) diagnóstico ultrassonográfico Idade gestacional Cálculo da idade gestacional Data provável do parto Doença hemolítica perinatal (DHPN) Conceito Histórico O sistema Rh

O sistema ABO Aloimunização materna Passagem trans-placentária de sangue fetal Exames Resposta imunológica Primária Secundária Quadro clinico e fisiopatologia Geral Hemólise Hidropisia fetal Propedêutica materna Não invasiva Invasiva Tratamento Profilaxia Infecções Sexualmente Transmissíveis 1. Epidemiologia 2. Complicações de DSTs: 3. Histórico 4. Úlceras Genitais (Geral) 4.1. Cancro Mole a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Fatores de risco e) Quadro Clínico f) Diagnóstico Diferencial g) Laboratorial h) Tratamento i) Prognóstico

4.2. Herpes Genital a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Modo de Transmissão e) Quadro Clínico f) Fatores Desencadantes g) Gestação h) Diagnóstico i) Tratamento 4.3. Linfogranuloma Venéreo a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 4.4. Donovanose a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Diagnóstico Diferencial g) Tratamento 5. Cervicites a) Geral b) Agente Etiológica c) Fatores de risco d) Quadro Clínico

e) Gestação f) Diagnóstico g) Tratamento 6. Uretrites (geral) 6.1. Gonocócicas a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico 6.2. Uretrites Não-Gonocócicas a) Agente Etiológica b) Perídoo de incubação c) Quadro Clínico d) Complicações e) Diagnóstico 7. HPV a) Geral b) Período de incubação c) Tipos de HPV d) Formas Clínicas e) Diagnóstico f) Diagnóstico Diferencial g) Tratamento infecção clínica h) Gestação i) Infecção Subclínica pelo HPV j) Rastreio de CA de colo 8. Hepatites Virais (geral) 8.1. Hepatite B a) Geral

b) Período de incubação c) Quadro Clínico d) Diagnóstico e) Gestação f) Tratamento g) Prevenção 8.2. Hepatite C a) Geral b) Tempo de incubação c) População de risco d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Prevenção 9. Outras Doenças Sexualmente Transmissíveis (Geral) 9.1 Molusco Contagioso a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 9.2. Pediculose Pubiana a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 9.3. Escabiose a) Agente Etiológica

b) Transmissão c) Quadro Clínico d) Patognomônico e) Diagnóstico f) Tratamento 10.0 Referências Bibliográficas Endometriose Conceito Historia Epidemiologia Etiologia Geral Teoria de Implantação e Metastática (Teoria de Sampsom) Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo das Metástases Linfáticas e Venosas) Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo de Implantação Operatória) Metaplasia celômica Transformação de Restos Embrionários Etiopatogenia Fatores genéticos Fatores hormonais Fatores ambientais Fatores imunológicos Fatores Inflamatórios Fatores locais Fatores comportamentais Fatores psicossociais Prevenção Classificação Acosta (1973) American Fertility Society Reviewed (1985)

Diagnóstico Geral Quadro clínico 1.Geral 2.Dor 3. Infertilidade 4. Outros sintomas (TGI, TU e pulmões) Exame Ginecológico Métodos Laboratoriais (CA 125) Métodos de Imagem (USG e RNM) USG Transvaginal RNM Laparoscopia (diagnose) Lesões Endometriose profunda/infiltrativa (Addicionado pelo Arthur) Conceito Tipos Diagnóstico Endometriose ovariana (endometrioma) Conceito Tipos de endometrioma Nódulos de endometriose (adenomiose externa) Endometriose extragenital Geral Trato digestivo Trato urinário Endometriose na adolescência Geral Sintomatologia Diagnóstico – clínico Diagnóstico – Complementar Indicações de laparoscopia em relação à dor

Diagnóstico de possibilidade (80% confirma). Diagnóstico de probabilidade (90% confirma) Diagnóstico de alta probabilidade (99% confirma.) Indicações de laparoscopia em relação à infertilidade Endometriose no climatério Geral Diagnóstico Tratamento (geral) Introdução Opções Escolha do tratamento Objetivos do tratamento Tratamento clínico Geral Objetivos Progestogênios Anticoncepcionais orais Gestrinona Danazol Análogos do GnRH Análogo de GnRH + Add Back Therapy DIU Inibidores da Aromatase Alternativos Tratamento cirúrgico Laparoscopia Endometriose ovariana Lesões peritoneais Conservador x radical Histerectomia total + erradicação dos focos endometrióticos

Tratamento combinado Vantagens e desvantagens Quando combinar Evidências Transformação maligna da endometriose Prognóstico/recidiva Esterilidade Fisiologia da Placenta e Líquido Amniótico A. Fisiologia da placenta Placenta Desenvolvimento da placenta Circulação placentária Circulação fetal Circulação materna Trocas materno-fetais (mecanismos de transferência) Mecanismos de regulação das trocas Endocrinologia da placenta Hormônios placentários Hormônios protéicos Hormônios esteróides Estrógenos Progesterona B. Fisiologia e patologia da líquido amniótico Embriogênese das cavidades amniótica e coriônica Gênese e regulação do LA Geral Principais fontes de LA Produção do LA Reabsorção do LA Estrutura do âmnio Funções do líquido amniótico

Relação entre volume do LA e idade gestacional Ultra-sonográfica do líquido amniótico Análise do líquido amniótico Fosfolipídeos Teste de Clements Enzimas Dhl Patologias do líquido amniótico Oligoidrâmnio Poliidrâmnio Formaçao e malformações do sistema genital Formação do sistema genital Geral Gônadas Estágios iniciais do desenvolvimento: 5a semana Início da 4a semana Cordões sexuais primários: 6a semana Desenvolvimento dos testículos Formação dos ovários Formação dos ductos genitais Formação da vagina Outros Glândulas genitais auxiliares Cistos do ducto de Gartner Desenvolvimento da genitália externa MalFormações Genitais Introdução Epidemiologia e patologia Classificação de Buttram & Gibbons (1979) *Classe I *Classe II

*Classe III *Classe IV *Classe V Classe VI Classificação de Rock & Keenan 1992 Anomalias da Vagina - Síndrome Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (Aplasia Mülleriana) Epidemiologia e patologia Diagnóstico Tratamento Anomalias da vagina - Septo Vaginal Transverso Epidemiologia Sintomas Exame físico Tratamento Septo vaginal longitudinal Geral Diagnóstico Tratamento Hímen Imperfurado Patologia Quadro clínico Exame físico Diagnóstico Tratamento Anomalias cervicais Geral Tratamento Anomalias uterinas Geral *Agenesia e hipoplasia uterina

*Útero unicorno *Útero didelfo *Útero bicorno **Útero arqueado **Útero septado Anomalias associadas ao DES Exames complementares Histerossalpingografia (HSG) USG RNM Histeroscopia Laparoscopia Gestação múltipla Classificação Epidemiologia Importância (riscos) Tipos biológicos Monozigóticos Dizigóticos Adaptações maternas Morbidade materna Diagnóstico Anamnese Exame físico e obstétrico Exames complementares Aspectos fetais Crescimento e desenvolvimento Complicações Assistência pré-natal Objetivo Seguimento

Preocupações Assistência ao parto Fatores Período expulsivo Gestações com três ou mais conceptos Incompetência istmo-cervical A. IIC Epidemiologia Etiologia Anamnese Sintomas Patogenia Geral Causas Diagnóstico Clínico História USG Entre gestações Durante gestação Tratamento B. Cerclagem Histórico Cerclagem profilática Geral Sucesso e falha Cerclagem de emergência Indicação Contraindicações Técnicas MacDonald

Shrodkar Transabdominal LASH Riscos Eficácia Controvérsias Rutura de membranas Controvérsias Revisão cochrane Conclusão Mecanismo de parto Considerações gerais Geral Canal de parto Força Relações útero – fetais Atitude Situação Apresentação Variedade de apresentação Variedades (tipos) Diâmetros ântero-posteriores da cabeça nas várias apresentações Cefálicas (fletidas e defletidas) Pélvicas (incompleta, completa e “de pés”) Córmicas Posição da cabeça Conceito Variações Incidência de variações Altura da apresentação (Planos) DeLee

Hodge Introdução Insinuação ou encaixamento Flexão Descida Rotação interna Desprendimento da cabeça Rotação externa Desprendimento do tronco Fases clínicas do parto Partograma Conceito Importância Vantagens de uso Histórico Fase latente Fase ativa Construção Distócias Geral Parto precipitado (taquitócico) Parada secundária da descida Periódo pélvico prolongado Fase ativa prolongada Parada secundária de dilatação Conclusões Placenta prévia Definição Classificação Epidemiologia Geral Fatores de risco

USG Etiologia Diagnóstico clínico Diagnóstico por imagem Ecográfico Ressonância magnética Tratamento Conservador Ativo Pólipo Endometrial Conceito e epidemiologia Citérios para considerar pólipo lesão maligna primária (precursora) Tratamento Pré-natal História Objetivos do pré-natal Quando iniciar? Primeira consulta pré-natal Identificação da paciente Dados sócio-econômicos Antecedentes pessoais Antecedentes familiares Antecedentes ginecológicos Sexualidade Antecedentes obstétricos Higiene e orientações gerais Queixas mais freqüentes Exame físico Geral Palpação abdominal Vacinação

Epidemiologia Geral Indicadores de risco gestacional (Ministério da saúde, 2000) Intervalos dos consultas Consultas subquentes Geral Toque vaginal (escore cervical) Ganho de peso durante gestação USG Exames solictados Lista de exames HB/Ht Anemias Sífilis Bacteriúria assintomática Teste anti-HIV Toxoplasmose Rubéola Hepatite B Diabetes Infecções genitais Citologia oncótica Pseudo-Hermafroditismo Masculino Etiologia Cínica Formas Puerpério A. Fisiologia Conceito Fenômenos involutivos locais Útero: alterações macroscópicas

Útero: alterações microscópicas Vulva e vagina Ovários Parede abdominal e períneo Mamas Modificações gerais no puerpério Aparelho cardiovascular Aparelho digestivo Sistema hematopoético Sistema neuropsíquico Sistema endócrino e metabolismo B. Patologia Infecciosas Conceito Epidemiologia Etiopatogenia Vulvovaginite e cervicite Endometrite/ endomiometrite Anexite Tromboflebite pélvica Peritonite Infecção do sítio cirúrgico Fasciíte necrotizante Infecção da episiotomia Ingurgitamento mamário Fissuras mamárias Mastite Hemorrágicas Conceito Hemorragias precoces

Hemorragias tardias Sífilis Congênita 1. Introdução 2. Histórico 3. Classificação Evolutiva a) Sífilis adquirida b) Sífilis congênita 4. Transmissão Vertical 5. Epidemiologia a) Geral b) Fatores de risco 6. Manifestações Clínicas a) Sífilis Congênita Precoce b) Óbito Fetal (Natimorto) por Sífilis c) Aborto por Sífilis d) Sífilis congênita tardia 7. Avaliação Complementar a) Microscopia b) PCR c) Testes Sorológicos d) Estudo do LCR / Líquor e) Radiografia de Ossos Longos f) Vigilância Epidemiológica 8. Tratamento a) Antibiótica b) Medidas de controle 9. Sífilis x HIV 10. Observações a) Tratamento Adequado b) Falha Terapêutica 11. Bibliografia

Toxoplasmose Congênita 1. Introdução 2. Etiopatogenia 3. Epidemiologia da Toxoplasmose a) Prevalência b) Transmissão Materno-Fetal c) Prevalência de soropositividade na gestação d) Fatores Importantes na Transmissão Materno-Fetal e) Incidência da Toxoplasmose congênita f) Susceptibilidade para Toxoplasmose 4. Quadro Clínico Da Toxoplasmose Na Gestante 5. Quadro Clínico: Toxoplasmose Congênita 6. Diagnóstico Sorológico da Toxoplasmose 7. Infecção Materna 8. Infecção Fetal 9. Tratamento de Infecção Materna 10. Tratamento de Infecção Fetal 11. Tratamento na gestante (evidências) 12. Esquemas de Tratamento Preconizados Prevenção da Toxoplasmose 13. Programa de Prevenção 14. Recommendações Diagnóstico rápido Conceito Etiologia Epidemiologia Geral Principais causas de leucorréia no brasil Tratamento em pacientes assintomáticas com diagnóstico laboratorial Vaginose Bacteriana Patologia Epidemiologia

Quadro clínico Diagnóstico Tratamento (CDC 2006) Tratamento (Brasil - MS 2006) Vaginose Bacteriana Recorrente Geral Tratamento Tratamento – evidências dos estudos (CDC) Candidíase Patologia Epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Classificação Tratamento (CDC 2006) Tratamento (MS 2006 Brasil) Tratamento – evidências dos estudos (CDC) Tricomoníase Patologia e epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento (CDC 2006) Tratamento (MS 2006 - Brasil) Tratamento – evidências dos estudos (cdc) 3. Anatomia Texto sobre o trato genital feminino Geral 1 - estudo do ovário 2 - Estudo das trompas de falópio ou tubas uterinas 3 - Estudo do útero

4 - estudo da vagina Anatomia de Mama Imagens A. Útero, ovário e as ligamentos B. Músculos do pélvis C.Mama 12.Outros

Conceito É uma doença do mesênquima pélvico, caracterizada pelo desenvolvimento de tecido endometrial com caracteres glandulares e estromais idênticos aos da cavidade uterina em localizações outras que não o endométrio. OU Presença de tecido endometrial (glândulas e estroma) fora do útero. Novak, 2005 Adenomiose: presença de tecido endometrial infiltrando as camadas musculares uterinas, associado ou não a hipertrofia ou hiperplasia destas.

Historia 1600 A.C. Papiro egípcio – descrição de sintomas característicos e tratamento para suas alterações menstruais 1860 A.D. Von Rokitansky – primeira descrição patológica de endometrioma. 1894 A.D. Breus –cistos “achocolatados” 1897 A.D. Pfannenstiel & Von Herff – descreveram casos que chamaram de endometriose cervical. 1899 A.D. Russel – escreve a presença de tecido semelhante a endométrio em ovários. 1927 A.D. John Sampson – NY – sistematizou o estudo da endometriose, passando a ser conhecida no meio ginecológico.

Epidemiologia 10% (-15%) das mulheres em idade fértil 2% da população geral Mulheres brancas e de ascendência caucasiana, acima de 20 anos

25 a 50% das mulheres com problemas de infertilidade; Adolescentes e mulheres na pós-menopausa que receberam reposição hormonal; Maior prevalência em mulheres com ciclos menstruais de curta duração, com fluxo mais intenso e de maior duração. 3a causa de internação hospitalar nos EUA na população feminina de 15-44 anos (Velebil P. et al. Obstet Gynecol. 1995) Endometriose em 70% de adolescentes com dor pélvica crônica refratária ao tratamento clínico (Laufer MR et al. J Pediat Adolesc Gynecol. 1997)

Etiologia 1. Geral 2. Teoria de Implantação e Metastática a. Teoria de Sampsom b. Mecanismo das Metastases Linfáticas e Venosas c. Mecanismo de Implantação Operatória 3. Metaplasia Celômica 4. Transformação de Restos Embrionários Geral

Mecanismo

Teoria

Desenvolvimento in situ por metaplasia

-

Metaplasia celômica Remanescenters dos ductos de Wolf e Müller

Desenvolvimente como conseqüências de disseminação de endométrio

-

Menstruação retrógrada Disseminação linfática e vascular Implante direto Extensão direta (útero-tubárea)

Combinada (indução)

-

Metaplasia induzida pelo endométrio

1. Metaplasia Celômica : Epitélio germinativo do ovário / Mesotélio peritoneal =>Metaplasia => Endometriose ovariana / pelve e peritônio 2. Teoria de Implantação e Metastática (1920 – Teoria de Sampsom) => Menstruação retrograda => Células Endometriais Viáveis => Endometriose pélvica

3. Teoria de Implantação e Metastática => Disseminação céls. endometrias vias linfática/vascular e iatrogênica => Endometriose em sítios distantes da pelve 4. Teoria da Indução => Fator bioquímico endógeno Irritativo/infeccioso/imunológico => Metaplasia => Endometriose ovariana / pelve e peritônio

Teoria de Implantação e Metastática (Teoria de Sampsom) Teoria de Implantação e Metastática (1920 – Sampsom) => Menstruação retrograda => Células Endometriais Viáveis => Endometriose pélvica

Dados clínicos experimentais que apóiam a Teoria de Sampsom: 1. Menstruação retrógrada ocorre em 70-90% das mulheres 2. Existência de células endometriais no líquido peritonial em 59-79% das mulheres durante a menstruação 3. Endométrio obtido durante a menstruação pode crescer quando injetado sob a pele abdominal ou na cavidade pélvica de animais 4. Constatada endometriose 50% dos macacos Rhesus após transposição cirúrgica do colo. Teoria mais aceita, MAS...... falha em explicar os implantes endometriais extrapélvicos (1 a 2%) Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo das Metástases Linfáticas e Venosas) Endometriose extrapélvica, rara (1-2%); Vulva, vagina, apêndice, cólon, intestino delgado, pulmões, cavidade pleural, pele, linfonodos, nervos e encéfalo;

Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo de Implantação Operatória) Explicaria a endometriose em cicatrizes de operações abominais e vaginais; Implantação de fragmentos endometriais no curso das intervenções.

Metaplasia celômica Metaplasia celômica: Epitélio germinativo do ovário / Mesotélio peritoneal =>Metaplasia => Endometriose ovariana / pelve e peritônio O endométrio celômico seria capaz de diferenciar-se (metaplasiar-se) em elementos “mullerianos”, tais como o endométrio;

Essa teoria não obteve forte sustentação de dados clínicos e experimentais.

Transformação de Restos Embrionários Transformação dos restos do sistema de Wolff ou de Muller mediada por um fator endógeno não descrito

Etiopatogenia 1. Fatores genéticos 2. Fatores hormonais 3. Fatores ambientais 4. Fatores imunológicos 5. Fatores inflamatórios 6. Fatores locais 6. Fatores comportamentais 7. Fatores psicossociais Fatores genéticos O risco de endometriose é 7 vezes maior se uma parente em primeiro grau tiver sido afetada por endometriose. Novak, 2005 Herança multifatorial. Risco relativo de 7,2 em mães e irmãs e incidência de 75% em gêmeas homozigóticas. Presença de polimorfismo no gen receptor do estrogênio, cromossomo 7

Fatores hormonais Hormônios ovarianos tem um papel. Evidências clínicas que sustentam essa teoria: -

Pouco freqüente antes da menarca ou depois da menopausa

-

Ablação dos ovários determina regressão completa ou total das lesões;

-

É rara em mulheres amenorréicas e comum em mulheres que menstruam regularmente;

-

Melhora com períodos de amenorréia fisiológica ou induzida;

-

Sinais e sintomas cíclicos e paralelos às variações hormonais que ocorrem durante ciclo menstrual

-

Gestações freqüentes e iniciadas precocemente reduzem o aparecimento de endometriose;

-

Muitas vezes coincide com patologias estrógeno-dependentes (hiperplasia endometrial e miomatose);

-

Receptores para progesterona (80%) e estrogênios (40%) nos implantes.

Fatores ambientais Associação entre dioxina e endometriose – indução da trancrição do gene CYP1A1, encontrada mais significativamente em tecidos endometrióticos do que no endométrio eutópico. Indústria química/ celulose/ papel/ siderúrgica /Gases de veículos/ incêndios /fumo de cigarros/PVC/ combustão de plásticos/etc.

Fatores imunológicos 1. Produção local de inibidores da motilidade de macrófagos e das células NK 2. Elevação peritoneal de citocinas e macrófagos ativados que liberam fatores do crescimento e ILs 3. Redução das eliminação imunológica de células endometriais viáveis da cavidade pélvica. 4. Conclusão: A endometriose se originaria da diminuição da eliminação de células endometriais do líquido peritoneal, devido a redução da atividade das células exterminadoras naturais (NK) ou a diminuição da atividade do macrófagos Mas...... estudos que mostram redução das células NK e outros que não conseguiram mostrar; existe grande variabilidade na atividade das células NK entre indivíduos normais (tabagismo, uso de drogas e exercícios); E por que as células endometriais viáveis no líquido peritonial seriam alvo para células NK? Se autotransplantes são extremamente bem sucedidos; E se não há evidências de que a prevalência de endometriose esteja aumentada em pacientes imunodeprimidas

Fatores Inflamatórios i.

Evidências significativas:

-

aumento do volume do líquido peritonial;

-

aumento da concentração de leucócitos;

-

aumento de citocinas inflamatórias (IL-1, FNT alfa);

-

aumento de fatores de crescimento;

-

aumento de substâncias promotoras da angiogênese.

ii.

Comprometimento da fertilidade -

diminuição da motilidade dos espermatozóides;

-

aumento da fagocitose dos espermatozóides;

-

impedimento da captação de oócitos;

-

diminuição da sobrevivência de embriões;

-

interferência com a fertilização (FNT alfa).

iii.

Aumento das prostaglandinas altera a atividade endometrial: -

expressão da aromatose da proteína do citocromo P450 e do RNAm (estimulada pela PGE2) tem sido observado em implantes endometrióticos humanos, mas não no endométrio normal;

-

o endométrio ectópico produz estrogênios que podem estar envolvidos no crescimento tecidual interagindo com os receptores estrogênicos;

-

feedback-positivo: estrogênio x prostaglandina E2.

Fatores locais Malformações vulvovaginais Malformações cérvico-corporais Estenose cervical iatrogênica

Fatores comportamentais Coito menstrual repetido Exames ginecológicos vigorosos no período menstrual Uso freqüente de tampão vaginal

Fatores psicossociais Hiperansiedade

Perfeccionismo Dinamismo

Prevenção Uso de ACHO regularmente no período menstrual Gestação Lactação DIU (controverso)

Classificação Acosta (1973) American Fertility Society Reviewed (1985)

Acosta (1973) Três graus: leve/ moderado/ grave American Fertility Society Reviewed (1985) Estágio I (Mínima): 1-5 pts Estágio II (Leve): 6-15 pts Estágio III (Moderada): 16-40 pts Estágio IV (Severa): >40 pts

Base da classificação Aparência (vermelha, branca e preta) Tamanho e profundidade dos implantes peritoneais e ovarianos. Presença, extensão e tipo das aderências anexiais. Grau de obliteração do fundo de saco. Endometriose Peritônio

< 1 cm

1-3cm

>3cm

Superficial

1

2

4

Profunda

2

4

6

D Ovári os E

Superficial

1

2

4

Profunda

4

16

20

Superficial

1

2

4

Profunda

4

16

20

Obliteração do fundo de saco posterior

Parcial

Completa

4

40

Adherências

Envolven do

Envolven do

Envolven do

< 1/3

1/3-2/3

> 2/3

Finas

1

2

4

Densas

4

8

16

Finas

1

2

4

Densas

4

8

16

Finas

1

2

4

Densas

4

8

16

Finas

1

2

4

Densas

4

8

16

D Ovári os E

D Tromp as E

Diagnóstico Geral Anamnese geral e específica (História familiar e passado reprodutivo ) Exame físico Exames de imagem Videolaparoscopia ( biópsia) Marcadores tumorais Diagnóstico final: - Laparoscópico + histopatológico - Para indicá-la deve se ter alguma suspeita clinica, obtida através de sinais e sintomas clínicos e fatores de risco.

Quadro clínico

1. Geral 2. Dor 3. Infertilidade 4. Outros sintomas (TGI, TU e pulmões) 1. Geral Sintomatologia clínica depende da localização da doença A gravidade dos sintomas não se correlaciona diretamente com a extensão da doença Assintomáticas (20%)

Quando suspeitar? 1. Infertilidade 2. Dor a. Dismenorreía secundária progressiva: 60% b. Dispareunia profunda: 20% c. Dor pélvica crônica 2. Dor Dismenorreía – Dispareunia – Dor pélvica crônica

A. Dismenorréia Mulheres adultas – sem relatos anteriores – fortemente sugestivo Adolescente – desde a menarca Dura todo o período menstrual Não responde a AINES, ACO e progestínicos. Pode haver dor lombar e retal Estudos não mostram correlação entre intensidade da dor e gravidade da doença.

B. Dispareunia Dor profunda , posicional - mais relacionada ao acometimento do septo retovaginal

C. Dor pélvica crônica (DPC) Cíclica ou acícilica - relacionada a lesões ativas e/ou aderências

3. Infertilidade -Primária 29 a 39% -Secundária 12 a 25% A prevalência de endometriose em pacientes inférteis varia de 30-40% dos casos

Mecanismos possíveis de infertilidade: Interferência com a função sexual: dispareunia e redução da freqüência dos coitos Fatores mecânicos: aderências pélvicas e obstrução tubária intrínseca ou extrínseca Alterações do líquido peritoneal: macrófagos ativados (exagerada fagocitose de óvulos, de espermatozóides; substâncias tóxicas) Alterações da resposta imunológica: imunidade celular aumentada, anticorpos antiendometriais Disfunção ovulatória: secreção gonadotrófica anômala, hiperprolactinemia, retardo da maturação folicular, folículo não roto luteinizado, deficiência lútea Interferência com o desenvolvimento da gestação: alterações na clivagem e desenvolvimento do embrião; aumento dos abortos espontâneos

4. Outros sintomas (TGI, TU e pulmões) Dor à ovulação Dor pleural, escarros hemoptoicos Poliúria, disúria e hamatúria cíclica Disquesia retal, dor à eliminação de flatos, diarréia, constipação Dor em parede abdominal Dor ao caminhar durante a menstruação Dor abdominal aguda e distensão abdominal Sintomas vagais: epigastralgia, náuseas, vômitos, diarréia, hipotensão, lipotímia

Exame Ginecológico Achados dependem da localização e do estadio da doença, podendo ser absolutamente normal Retroversão uterina, muitas vezes fixa (RVF em 50% das pacientes) Nodularidade do Fundo de Saco de Douglas Espessamento dos ligamentos útero-sacrais (muitas vezes associado à dor à palpação ou mobilização do colo uterino) Aumento anexial Também veja: Exame ginecológico (na adolescência)

Métodos Laboratoriais (CA 125) Até o momento não há nenhum método laboratorial confiável para o diagnóstico de endometriose CA 125: - Marcador encontrado em estruturas derivadas do epitélio celômico elevado em outras situações Elevado em estágios mais avançados da endometriose Diferenciar endometrioma de cisto luteínico (no primeiro 78% estão aumentados) baixa sensibilidade e especificidade para ser usada no diagnóstico de endometriose Avaliar o grau da endometriose e a resposta ao tratamento Também veja: CA 125 (no climatério)

Métodos de Imagem (USG e RNM) Não permitem a visualização de implantes peritoneais ou ovarianos superficiais, nem conseguem identificar a presença e a extensão de aderências USG Transvaginal RNM

USG Transvaginal - Vantagem: pode detectar endometriomas (sensibilidade de 83% e especificidade de 98%)

- Desvantagens: pode não claramente distinguir de abscesso ovariano, neoplasia ou gravidez ectópica. - Baixa sensibilidade na detecção de implantes focais Também veja: USG (no climatério)

RNM Possibilita a detecção de endometriomas (adenomiose)e lesões peritoneais Auxilia na avaliação da extensão e localização da doença Não consegue identificar lesões peritoneais pequenas e superficiais Também veja: RNM (no climatério)

Laparoscopia (diagnose) Diagnóstico de certeza Possibilitou um incremento no diagnóstico da endometriose, pelo aumento da imagem e visualização de diminutas lesões que poderiam passar despercebidas pelo procedimento laparotômico Determina a extensão, riscos e benefícios do tratamento cirúrgico Identifica e confirma histologicamente (biópsia) as lesões em todo o abdome Também veja: Indicações de laparoscopia em relação à dor e Indicações de laparoscopia em relação à infertilidade Lesões Achado patognomônico Lesão inicial: translúcidas Evolução 7 a 10 anos Lesões Típicas – evolução natural Evaluçã natural: Vermelhas – muito ativas => Pretas /achocolatadas - Pouco ativas =>Brancas – cicatriciais

- Lesões atípicas – não seguem o padrão – 47% ( Crispi ) vesículas - Lesões amarronzadas Em “chama de vela”

Defeitos peritoneais (janela peritoneal) Finas aderências (em véu de noiva)

Endometriose profunda/infiltrativa (Addicionado pelo Arthur) 1. Conceito 2. Tipos 3. Diagnóstico Conceito Infiltração do tecido endometrial > 5mm abaixo do peritôneo Geralmente representa os casos mais graves

Tipos Endometriose retrocervical (Fundo de saco) Endometriose de reto-sigmóide Endometriose vesical/ureteral Endometriose de septo reto-vaginal Outras

Diagnóstico – Queixa relacionada ao órgão acometido _ Dismenorréia com irradiação para o ânus _ Dispareunia de fundo _ Sub-oclusão intestinal _ Hematoquezia relacionada à menstruação _ Hematúria cíclica _ Dor cíclica em hipocôndrio direito – O toque faz a maioria dos diagnósticos de lesões retrocervicais e de septo

Endometriose ovariana (endometrioma) Conceito

Tipos de endometrioma Conceito Implantação na superfície do tecido ovariano e posterior proliferação Metaplasia seguida de invaginação

- Cistos achocolatados – conteúdo sanguinolento - Grande distorção da anatomia ovariana

Tipos de endometrioma Endometrioma primário – Endometrioma secundário

Tipo I – Endometrioma primário - Verdadeiros - Cistos superficiais pequenos e com conteúdo escuro, achocolatado. - São fortemente aderidos às estruturas adjacentes – difícil remoção cirúrgica - Rompem , geralmente, quando da tentativa de mobilização

Tipo II – Endometrioma secundário - Cistos foliculares ou lúteos envolvidos ou invadidos por implantes endometriais ou endometriomas. II a – Grandes, conteúdo hemorrágico, cápsula de fácil separação, raramente há implantes, paredes sem tecido endometrial à histologia. II b – Característica de cisto funcional + endometriose profunda de parede. Cápsula separável (exceto na área acometida), histopatológico de endometriose, geralmente rompe no procedimento. II c – Cisto funcional amplamente invadido por tecido endometrial, não há plano de clivagem.

Nódulos de endometriose (adenomiose externa) Dois tipo de origem: 1- Por infiltração da endometriose de FSP – que coexiste 100% com doença em outros sítios intraperitoneais. 2- Por metaplasia dos ductos müllerianos (mais encontrada), com ou sem coexistirem outros focos.

-

Pode estar presente no septo retovaginal ou no septo vesicouterino (mais raramente – sintomas em 20% e em 50% concomitante com septo retovaginal).

-

Principal sintoma – dispareunia profunda e queixas gastrintestinais (retorragia menstrual)

-

20% assintomáticos – diagnóstico ao exame de rotina

-

USG transretal, enema opaco, RNM – podem mostrar as lesões.

Endometriose extragenital 1. Geral 2. Trato digestivo 3. Trato urinário Geral -

Quase 25% das transformações malignas.

-

Mais comuns: trato gastrintestinal e urinário.

Trato Digestivo (25/40%) -

retossigmóide – 95% apêndice – 10% Delgado – 5%

Trato Urinário (0,5 a 16%) - vesical – 90% - ureter – 10%

Trato digestivo 2 entidades distintas: 1- nódulo do septo vaginal (metaplásico) – pode crescer infiltrando outros tecidos. Geralmente respeita a mucosa –periviscerite. 2- endometriose peritoneal – infiltra pelo apêndice epiplóico.

Acometimento - Superficial- distensão, desconforto, diarréia (mais comum) ou constipação - Profundo - além de sintomas do TGI, vamos observar dores em baixo ventre e sangramento recorrente cíclico. Dispareunia profunda está presente. Obstrução não é raro. Perfurações ou fistulizações – pós-parto ou transformação maligna.

Trato urinário Menos freqüente Origens: 1- Metaplásica (metaplasia mülleriana) 2- Extensão pela cicatriz da histerorrafia 3- Implante direto durante a cesariana.

Endometriose na adolescência 1. Geral 2. Sintomatologia 3. Diagnóstico – clínico 4. Diagnóstico – Complementar Geral Apresenta particularidades Fatores etiopatogênicos genéticos: explica a precocidade Familiares: sintomas mais precoces, risco maior do lado materno Malformações congênitas: sobretudo as que dificultam o trânsito do fluxo menstrual, ou que podem obstruí-lo total ou parcialmente. Socioambiental – contato com substancias – controverso 7 anos é o tempo médio transcorrido entre o início dos sintomas e o diagnóstico da doença O atraso no diagnóstico é ainda maior quando o início dos sintomas se dá antes dos 19 anos

Sintomatologia Clínica inespecífica e sintomatologia variada. Lesões atípicas, ativas e produtoras de PGs Dismenorréia (93,1%), resistente a AINES e ACO é a queixa mais freqüente. Adolescente com dismenorréia grave + DPC não responsiva ao TTO clínico endometriose em 12 a 52% à laparoscopia. Infertilidade é pouco referida Metrorragias inter, pós e principalmente PRÉ- menstruais estão associadas em 80% dos casos. Sintomas que refletem periviscerite , no período pré-menstrual podem compor o quadro clínico.

Diagnóstico – clínico Anamnese – Exame ginecológico

Anamnese sintomas – 5,3 anos após a menarca Anamnese dirigida: - Dor vaginal e/ou anal em pontada - Metrorragia cíclica pré-menstrual, maior que 3 dias - Dor à mobilização uterina e à tração uterina anteriormente (patognomônico )

Exame ginecológico - Durante o período menstrual - Sob analgesia Aumento da sensibilidade da pelve Pequenos nódulos em FSP ou uterossacros Espessamentos ou massas Retroversão uterina fixa Nódulos de septo (posterior à cérvice)

Diagnóstico – Complementar por imagem USG (endovaginal e transretal), com ou sem Doppler; TC; RNM. laboratorial – CA-125 – controverso - pouco uso na adolescência. Endoscópico – padrão ouro (junto com histopatológico)

Indicações de laparoscopia em relação à dor 1. Diagnóstico de possibilidade (80% confirma). 2. Diagnóstico de probabilidade (90% confirma) 3. Diagnóstico de alta probabilidade (99% confirma) Diagnóstico de possibilidade (80% confirma). História clínica positiva Achados físicos negativos Exames complementares negativos

- Controle com medicamentos, tranquilização e observação periódica - Pacientes que não obtiveram melhora após 6 meses

Diagnóstico de probabilidade (90% confirma) História clínica positiva Achados físicos positivos Exames complementares negativos

- Indicação de laparoscopia diagnóstica.

Diagnóstico de alta probabilidade (99% confirma.) História clínica positiva Achados físicos positivos Exames complementares positivos

- Indicação de laparoscopia de imediato, e correção cirúrgica

Indicações de laparoscopia em relação à infertilidade

Na ausência de sintomas, achados físicos e/ou complementares: acompanhamento de 6 em 6 meses, por 24 meses. Na presença de dados positivos + infertilidade – laparoscopia!

Endometriose no climatério Geral Diagnóstico Geral Há pouca descrição na literatura sobre o assunto - Incidência- 7,5% Causada pela flutuação hormonal nessa época da vida que faz surgir ou recrudescer a doença. - Hormônios endógenos conversão periférica - Hormônios exógenos (TRH)

Diagnóstico Laparoscópico e histopatológico – CA 125 – USG – Histossalpingografia – Enema opaco e urografia excreto – RNM – Endoscópico - Minilaparoscopia

Laparoscópico + histopatológico - Para indicá-la deve se ter alguma suspeição clinica, obtida através de sinais e sintomas clínicos e fatores de risco.

CA 125 Presente em outras patologias Quando maior que 35ng/dL – sensibilidade de 87%, e especificidade de 83%. Diferenciar endometrioma de cisto luteínico (no primeiro 78% estão aumentados) Outros marcadores são ineficazes ou carecem de estudos

USG Pouco sensível para implantes peritoneais Sensibilidade de 83% e especificidade de 98% para endometriomas. Resultados comparáveis à RNM

Histerossalpingografia Útil para propedêutica de infertilidade e para detectar malformações uterinas.

Enema opaco e urografia excreto Quando do acometimento de algum dos dois ou ambos os órgãos!

RNM Caro, pouco usado, é útil para avaliar pacientes que realizaram vários procedimentos cirúrgicos. Sensibilid ade Ligamento úterosacro Cúpula vaginal posterior

Especificid ade

76%

83,3%

76%

95,4%

80%

97,8%

88%

98,9%

88%

97,8%

Fundo de saco posterior Septo retovaginal Vesical (muscular própria) Intestino (muscular própria)

Endoscópico Cistoscopia, retossigmoidoscopia, laparoscopia

Minilaparoscopia

Tratamento (geral) Introdução

O tratamento pode ser justificado porque a endometriose parece progredir em 30 a 60% das pacientes em um ano após o diagnóstico A eliminação dos implantes proporciona apenas alívio temporário As indicações do tratamento devem ser individualizadas

Opções Medicamentoso Cirúrgico Combinado

Escolha do tratamento Idade Desejo de gravidez Gravidade dos sintomas Tipos e localização das lesões Estágio da doença Existência e tipo de tratamento realizado previamente

Objetivos do tratamento Aliviar os sintomas Promover ou preservar a fertilidade Melhorar a qualidade de vida das pacientes

Tratamento clínico 1. Geral 2. Objetivos 3. Progestogênios 4. Anticoncepcionais orais 5. Gestrinona

6. Danazol 7. Análogos do GnRH 8. Análogo de GnRH + Add Back Therapy 9. DIU 10. Inibidores de aromatase 10.Alternativos

Geral Escolha do tratamento: Idade; Sintomatologia dolorosa; Extensão do processo; Tratamentos anteriores; Desejo de engravidar.

Objetivos Estabelecimento de estado hipoestrogênico / Reduzir a atividade estrogênica; Atrofia do tecido endometriótico; Redução do processo inflamatório; Qualidade de vida. Aliviar os sintomas Impedir a progressão da doença Melhorar a qualidade de vida das pacientes Não melhoram a fertilidade (veja em baixo)

Ovulation suppression for endometriosis Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Supressão da ovulação p/ endometriose Objetivos: determinar a efetividade da

- supressão da ovulação com danazol, AMP, gestrinona, ACO e GNRHa versus placebo e sem tratamento - qualquer dos agentes acima versus danazol p/ o tto da endometriose associado a infertilidade Conclusão: A supressão da ovulação tem sido feita c/ drogas como o danazol, porém a supressão da ovulação não foi benéfica p/ a fertilidade.

Progestogênios Progestogênios - Usados desde 1959, baratos, seguros a longo prazo Usado o mais: Medroxiprogesterona (Depoprovera: 150 mg - a cada 2-3 meses) Também usado: Nortestosterona – acetato de noretisterona e linestrenol; Pseudodecidualização e atrofia => Amenorréia Aliviam a dor pela supressão da menstruação, inibição do crescimento de implantes peritoneais e pela diminuição do processo inflamatório, além de inibir a ovulação Diminuem os focos uterossacrais e do septo retovaginal Efeitos colaterais: metrorragia, mastalgia, edema, aumento de peso e depressão Não há evidência que justifique o uso no preparo para cirurgia, mas sim após a mesma Esquema de uso: 3 a 6 meses Gravidez : 40-50%; Recorrência: 16-27%. genérico

comercial

forma

dose

Dydrogesterona

duphauston

Comp.

10-30mg/d

Acet. medroxi

provera

Comp.

30-60mg/d

Acet. Medroxi de

Depo-provera

injeção

50mg/sem

depósito

100mg/2sem 150mg/2-3m

Noretisterona

Primolut N

Comp.

2.5-5mg/d

Levonorgestrel

Mirena

DIU

52mg

Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Objectives: Progestágenos e anti-progestágenos para dor associada com endometriose Objetivos: determinar a efetividade da ambos no tto de sintomas de dor atribuidos a endometriose Conclusão: essas medicações são algumas das drogas hormonais usadas. A revisão encontrou algumas evidências que essas drogas podem ajudar a reduzir a dor da endometriose

Anticoncepcionais orais Anticoncepcionais hormonais orais combinados Usados desde 1950, baratos, bem tolerados e seguros a longo prazo Diminuem a secreção hipofisária de FSH e LH, resultando na supressão da esteroidogênese ovariana Promovem uma pseudogravidez causada pela amenorréia resultante e decidualização do tecido endometrial Aliviam a dor pela supressão da menstruação e inibição do crescimento de implantes peritoneais Esquema de uso: contínuo durante 8 a 9 meses; Recorrência de 10 a 23%; Sem interrupção. Modern combined oral contraceptives for pain associated with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Não há estudos suficientes para confirmar os benefícios dos ACO sobre outras formas de tratamento da dor secundária a endometriose.

Modern combined oral contraceptives for pain associated with endometriosis Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 ACO combinados modernos p/ o tratamento da dor associado a endometriose Objetivos: Estabelecer regras p/ uso dos ACO p/ o manejo da dor nos sintomas atribuídos a endometriose Conclusão: ACO usados na forma convencional foi menos efetivo do que os GNRHa no alívio da dismenorréia. Nenhuma diferença significativa foi notada entre a efetividade dos ACO e os GNRHa no alívio da dispareunia ou da dor não mentrual

Gestrinona É um anti-progestágeno Derivado da 19-nortestosterona Diminui os receptores de estrógeno e progesterona e tem efeito androgênico Propriedades androgênicas, antiestrogênica, antiprogestogênicas e antigonadotróficas Dose: 2,5mg 02x/sem por 4-6m Ação central e periférica; 28 horas; VO, 2,5mg, 2 vezes na semana

Progestagens and anti-progestagens for pain associated with endometriosis Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Objectives: Progestágenos e anti-progestágenos para dor associada com endometriose Objetivos: determinar a efetividade da ambos no tto de sintomas de dor atribuidos a endometriose Conclusão: essas medicações são algumas das drogas hormonais usadas. A revisão encontrou algumas evidências que essas drogas podem ajudar a reduzir a dor da endometriose Danazol É derivado da 17-alfa-etiniltestosterona

Provoca anovulação, amenorréia e aumenta a fração livre da testosterona na dose de 600-800mg/d por 4-6m pela diminuição do SHBG (Sex Hormone-Binding Globulin ) Efeitos colaterais: hiperandrogenismo Análogos do GnRH Usados há cerca de 20 anos Aminoácidos 6 e/ou 10 Maior potencial Maior estabilidade para a degradação enzimática, mantendo o receptor ocupado por mais tempo, com consequente diminuição na produção de gonadotrofinas Supressão da proliferação celular e atrofia da endometriose; Gravidez de 2 a 76%; Recorrência anual de 10%.

Danazol for pelvic pain associated with endometriosis Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Danazol para dor pélvica associada com endometriose Obj: Determinar a efetividade do danazol comparado c/ o placebo ou sem tto no tratamento de sinais e sintomas associados a endometriose Conclusão: danazol é efetivo no tratamento dos sintomas da endometriose. No entanto seu uso está limitado pelos seus efeitos androgênicos

Análogos do GnRH Geral - Evidências

Geral Mesma especificidade aos receptores; Aminoácidos 6 e/ou 10; Maior potencial; Falência Ovariana transitória; Hipogonadismo hipogonadotrófico; Agem promovendo hipoestrogenismo e estado de pseudo-menopausa Esquema de uso: 3-6meses; Vias: subcutânea,intramuscular, intranasal;

Efeitos colaterais: Sintomas da menopausa Osteopenia, secura vaginal, depressão e fogachos; Há diminuição de 4-6% na massa óssea, o que é recuperado 6 meses após o término do tratamento. Nas mulheres com osteopenia, pode provocar osteoporose. Não devem ser usados antes da cirurgia Devem ser usados para diminuir a recorrência dos sintomas no pósoperatório e são mais efetivos que os ACHO nesse sentido. Podem ser considerados nas recorrências. Decapepitídeo; Núcleo arqueado; Receptor na célula hipofisária; Citoplasma celular.

genérico

comercial

forma

dose

Buserilina

Suprecur

Spray/

03x/d

Suprefact

injeção

01x/d

Zoladex (3,6;10,8mcg)

injeção

01/m;

Goserelina

01/03m

Leuprolide

Lupron depot

injeção

Trenanton-Gyn

01/m 01/03m

Naferelin

Synarel

Spray

02x/d

Triptorelin

Decapetyl SR

injeção

01/m; 01/03m

Evidências Gonadotropin releasing hormone agonist treatment for endometriosis of the rectovaginal septum. Fedele e cols. Am J Obstet Gynecol. 2000 – 15 pacientes com dor moderada a severa – Acetato de leuprolide por 6 meses

– Seguimento até 1 ano após o tratamento – Melhora da dor durante o tratamento – As lesões reduziram de volume durante o tratamento mas voltaram ao tamanho original após 6 meses de parada do tratamento – Recorrência da dor no 1º ano após o tratamento: 87%

Post-operative GnRH analog treatment after conservative surgery for symptomatic endometriosis stage III-IV: a randomized controlled trial. Busacca e cols. Hum Reprod, 2001 – 89 pacientes (randomizado, prospectivo) – Acetato de Leuprolide IM (3 meses) ou expectante – Recorrência da dor após 18 meses: 23% X 29%

Gonadotropin releasing hormone analogues for the treatment of endometriosis: long term follow-up. Waller e cols. Fertil Steril, 1993. – 130 pacientes tratados com acetato de buserelina, goserelina ou nafarelina – Recorrência cumulativa após 5 anos: 53,4% – Recorrência após 5 anos com doença mínima: 36,9% – Recorrência após 5 anos com doença avançada: 74,4%

Gonadotrophin-releasing hormone analogues for endometriosis: bone mineral density Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 GNRHa para endometriose: densidade mineral óssea Obj: determinar o efeito do tto c/ GNRHa na densidade mineral óssea em mulheres c/ endometriose, comparadas ao placebo, sem tto ou outros ttos incluindo GNRHa c/ terapia de adição Conclusão: A terapia de reposição hormonal (terapia de adição) c/ GNRHa pode prevenir esses efeitos adversos

Long-term pituitary down-regulation before in vitro fertilization (IVF) for women with endometriosis Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Uso dos GNRHa antes da FIV em mulheres com endometriose

Objetivos: determinar a efetividade na administração do GNRHa por 3 a 6 meses p/ FIV em mulheres com endometriose Conclusão: Tem sido sugerido que o uso de GNRHa antes da FIV pode aumentar as chances de gravidez. No entanto, no presente momento, não há informações do efeito deste tratamento na incidência da gravidez ectópica, múltipla ou complicações que surgem p/ a mulher e sua prole

Análogo de GnRH + Add Back Therapy The prevention of bone loss in young women treated with GnRH analogue with “add-back” estrogen therapy. Leather e cols. Obstet Gynecol. 1993. – 60 pacientes ( prospectivo, randomizado, duplo-cego, placebo controlado) – Implante de placebo mensal + placebo oral – Goserelina sc mensal + placebo oral – Goserelina sc mensal + estradiol 2mg + NET 5mg por 6 dias – O uso de estradiol + NET reduziu a perda de massa óssea com a utilização da Goserelina, sendo semelhante aos valores pré tratamento ou com grupo do placebo.

Gonadotropin releasing hormone agonist plus “add-back” hormone replacement therapy for treatment of endometriosis: a prospective, randomized, placebocontrolled, double-blind trial. Franke e cols. Fertil Steril. 2000. – 41 pacientes – Goserelina sc mensal + placebo – Goserelina mensal + estradiol + NET por 6 meses – Redução significativa dos sintomas e implantes de edt – TH reduziu efeitos adversos do hipoestrogenismo e manteve a densidade mineral óssea.

The effect of add-back treatment with tibolone (Livial) on pactients treated with the gonadotropin releasing hormone agonist triptorelin. Lindsay e cols. Fertil Steril, 1996. – 31 pacientes com endometriose ou mioma – Triptorelina IM mensal por 6 meses + placebo – Triptorelina IM mensal por 6 meses + tibolona 2,5mg por dia – Eficaz na redução dos sintomas do hipoestrogenismo, mantendo a DMO

– Não interferiu no efeito benéfico do análogo do GnRH sobre a endometriose

DIU Levonorgestrel releasing intrauterine device for symptomatic endometriosis following surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2006 – Apenas 1 estudo pequeno com o uso do DIU de levonorgestrel após cirurgia conservadora para tratamento da endometriose mostrou reduzir a dor causada pela doença. Precisa-se de mais estudos bem conduzidos nesta área.

Inibidores da Aromatase Deturpação da esteroidogênese ovariana e periférica: inibidores da aromatase Inibição de Aromatase p 450 e Gene CYP19; Inibidores de aromatase não-seletivos inibem: 1. Colesterol para aldosterona 2. Colesterol para cortisol 3. Colesterol para Androstenodiona (que está transformado em testosterona) 4. Androstenodiona para Estrona (que pode ser transformado em Estradiol) 5. Testosterona para Estradiol (que pode ser transformado em Estrona)

Inibidores de aromatase seletivos inibem: 1. Androstenodiona para Estrona (que pode ser transformado em Estradiol) 2. Testosterona para Estradiol (que pode ser transformado em Estrona)

Estudos demonstram um aumento da atividade da aromatase em implantes peritoneais e ovarianos de endometriose O fator que mais evidencia a importância da produção periférica de endometriose é a recorrência da dor pélvica em pacientes submetidas a cirurgia radical

Alternativos

Tibolona, 2,5mg/dia ; Estrogênio conjugado + progesterona; Bisfosfatos; Exercícios físicos e posturais; Dietas ricas em Cálcio; AINES: diminuição da dor, do fluxo menstrual e do processo inflamatório Non-steroidal anti-inflammatory drugs for pain in women with endometriosis Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Uso de AINES para dor em mulheres com endometiose Objetivos: afirmar os efeitos dos AINES p/ o manejo da dor em mulheres c/ endometriose comparadas ao placebo, outros AINES, outras drogas de manejo de dor ou sem tratamento Conclusão: A revisão encontrou evidências limitadas que mostram se os AINES são efetivos p/ o tto da dor causada pela endometriose. Não há evidência que mostre se qualquer AINE individual é melhor que outro. Esta revisão é limitada pq apresenta um único estudo que envolveu 20 mulheres

Tratamento cirúrgico 1. Laparoscopia 2. Endometriose ovariana 3. Lesões peritoneais 4. Conservador x radical 5. Histerectomia total + erradicação dos focos endometrióticos Laparoscopia Vantagens – Técnica cirúrgica - Evidências

Vantagens Menor estresse cirúrgico; Menor incisão; Menor tempo de internação; Recuperação mais rápida; Retorno rápido às atividades;

Mostra lesões de forma mais evidente;

Técnica cirúrgica Adequado preparo pré-operatório: Preparo intestinal:líquido sem resíduos e laxante por 24 horas. Manutenção da insuflação de gás; Endometriose grave: Exame pélvico, USG, ecocolonoscopia, RNM, enema de bário, estudo de vias urinárias.

Evidências Laparoscopic surgery for subfertility associated with endometriosis Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Cirurgia laparoscópica p/ subfertilidade associada c/ endometriose Obj: Comparar as novas intervenções da cirurgia laparoscópica comparada ao não tratamento ou ao tratamento médico com relação a melhora da fertilidade Conclusão: o uso da cirurgia laparoscópica no tratamento da endometriose mínima e média tem mostrado sucesso. Maiores pesquisas são necessárias

Laparoscopic surgery for pelvic pain associated with endometriosis Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Cirurgia laparoscópica p/ dor pélvica associada a endometriose Obj: Comparar a efetividade de qualquer procedimento laparoscópico versus qualquer modalidade de tratamento, incluindo conduta expectante Conclusão: A cirurgia laparoscópica é efetiva no tto da dor pélvica associada com endometriose média e moderada. Porém, mais pesquisas são necessárias

Endometriose ovariana Cistectomia Ooforectomia. Implantes endometrióticos superficiais, cistos de ovário de conteúdo espesso e coloração achocolatada. Geralmente é aderida aos ligamentos úterossacro e largo e quando bilateral e com processo aderencial importante

Se diâmetro < 3cm: vaporização a laser dos endometriomas na primeira abordagem laparoscópica Se diâmetro > 3cm: irrigação e drenagem, seguida de tto clínico com GNRHa por 12 semanas e nova abordagem laparoscópica p/ vaporização

Lesões peritoneais Destruição ou excisão dos implantes; < 2mm de invasão =destruição (eletrocoagulação, termocoagulação ou vaporização a laser) 2 mm = excisão(laser de CO2 + seguro)

Conservador x radical Preservar a integridade ovariana; O tratamento conservador dos endometriomas visa preservar a fertilidade. Se prole constituída, perimenopausa ou recidiva, considerar a possibilidade de Denervação para controle da dor; ( bexiga, reto e sexualidade) Secção de ligamentos uterossacrais; Melhora varia de 70 a 92%; Recidiva em 50% após dois anos; O tratamento clínico isolado para o endometrioma e endometriose infiltrante não é definitivo

Histerectomia total + erradicação dos focos endometrióticos Prole definida; Função ovariana esgotada; Recidivas sucessivas;

Tratamento combinado 1. Vantagens e desvantagens 2. Quando combinar 3. Evidências

Vantagens e desvantagens Melhorar o sucesso do tratamento; Facilitar o procedimento cirúrgico; Diminui a vascularização da pelve; Menor sangramento; Redução da lesão. Implante modificado; Custo da medicação; Efeitos colaterais.

Quando combinar Grandes massas pélvicas Comprometimento Intestinal e de ureteres;

Evidências Pre and pos operative medical therapy for endometriosis surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Não ha evidência suficiente de benefício no uso de tratamento medicamentoso no pré ou pós operatório de cirurgias para tratamento da endometriose. Um estudo mostrou redução do score da AFS com uso pré-operatório de análogo do GNRH. Avaliar custo benefício.

Transformação maligna da endometriose Menos de 1% dos casos de endometriose Sítios mais comuns: Ovário e reto/sigmóide Tipo histológico mais comum: Adenocarcinoma endometrióide

Critérios: – Proximidade de lesão de endometriose – Ausência de outro sítio primário identificado – Histologicamente compatível com origem endometrial Richard e cols. Hum Pathol; 2000 e Booth e cols. Gynecol Oncol; 2004

Prognóstico/recidiva Depende da extensão da doença e forma de tratamento proposto 30% de recidiva de endometrioma ovariano após 2 anos do tratamento cirúrgico. (Koga e cols. Hum Reprod; 2006) 20,5% de recidiva da dor e sintomas clínicos após 36 meses do tratamento cirúrgico de endometriose infiltrativa. (Vignali e cols. J Min Invasive Gynecol; 2005)

Esterilidade Irregularidade menstrual + esterilidade conjugal 1. Solicito: histeroscopia do 21º ao 24º dia, USG endovaginal, historia menstrual, citologia, hemograma, TSH, T4 livre, prolactina, anti ro (??), FAN, espermograma 2. Tratar resistência à insulina + hiperandrogenismo. a) Metformina 500 mg 1 cp VO após café => primeiro mês Metformina 500mg 1 cp VO após café + 1 cp VO após jantar => segundo mês b) ACHO c/intervlo de 7 dias associado a metformina => regularidade menstrual c) Citrato de clomifeno. Tomar 01 cp VO de 3º ao 7º dia do ciclo menstrual no 3º mês. Suspender ACHO no 3º mês. Metformina 500 mg 01 cp VO 12/12h d) Fazer calandário + encorajar atividade sexual de 12º ao 16º dia + USG seriada no 12º, 14º e 16º dia.

Fisiologia da Placenta e Líquido Amniótico Rimena Melo – R2 Ana Paula Rangel– R1 Maio 2008 A. Conteúdo versão 3.50*

Contuédo Alternativo 1. Geral 2. Obstetrícia A. Geral 1. Exames Utilizados 2. Prescrições 3. Rotinas no IMIP pré- e pós-parto 4. Fluxogramas B. Gravidez 1. Fisiologia da gravidez 2. Patiologia na gravidez 3. Conduta e procedimentos na gravidez (excl o parto) C. Parto Normal 1. Fisiologia 2. Patologia 3. Descrições e manuais dos procedimentos D. Cesárea 1. Indicações 2. Descrição 3. Manual do procedimento 4. Complicações E. Puerpério 3. Ginecologia A. Geral 1. Exames Utilizados 2. Prescrições 3. Rotinas no IMIP 4. Fluxogramas B. Fisiologia C. Patologia D. Descrições e manuais dos procedimentos

Pela ordem 12. Protolos /Rotina nos setores Rotina no Ambulatório Ginecológico Anamnese Rotina no Ambulatório de Mastologia Anamnese BIRADS Rotina no banco de leite humano Desmame no 6º mês da vida Leite artificial (criança não mama) e desmame Relactação Critérios e observações gerais para doação e estoque de leite Coletar leite /ordenhar Conservar leite coletado (validade) Consumir o leite humano Rotina no 4o CAM PE Grave Rotina na Ginecologia (sexto andar) Admissão duma paciente nova Diabetes e cirurgia Rotina no caso de mola / DTG Pre-operatório Preparo para tomografia – paciente alérgico Profilaxia da endocardite e TVP/TEP Rotina na Junta (Ginecologia – Ambulatório) Rotina de neonatologia no pré-parto APGAR VIG e QH Formulas Prescriçãoes Rotina no Pré-Parto

Rotina no Puérperio Rotina no SIGO Rotina na triagem Estupro (após) / violência sexual 10.Prescrições 2A. Indicação alfabética A B C D E F G H I L M N O P R S T V Prescrição no dia antes da cirurgia ginecológica Prescrição pós-cirurgica ginecológica (imediato) Prescrição pós-parto normal Prescrição pós-cesárea (pós-operatório imediato) Prescrição pós-cesárea (24-48 horas) Abortamento de repetição (e gravidez nova)

Abscesso Tubo-Ovariano Abscesso de mama Acne (e pílula anticoncepcional) Anticoncepcional hormonal oral (ACHO) / pílula anticoncepcional Alergia ao remedio (reação alérgica) Amniorexe Anemia Anemia falciforme Anticoncepção de emergência / morning after pill / pílula dia depois Anti-depressiva Vacinação contra Têtano Asma (crise) Atrofia mucosa vagina Bartholinite Bacturia Assintomática Candidíase Inguinal Candíase Mamilar Candidiase ungueal Candidíase vaginal Cefaleía pós-punção lombar Celulite Cisto ovariano simples Climatério: queixas vasomotores Coagulopatia Coalescência de nimfas/lábios pequenos Constipação Corioamnionite Corticoide (desmama) Curetagem Diabetes

Dilatar o colo (durante TP) DIPA Dismenorréia Doença Trofoblástica Gestacional (DTG) Dor cólica (na Triagem) Dor continua (p. Ex. Cefaléia) (na Triagem) Eclâmpsia Edema aguda de pulmão Endocardite (profilaxia) Endometrite (pós-parto) Endometriose Erisipela Escabiose Pós-estupro (violência sexual) Febre reumática + lesão de válvula Fissura mamilar profunda Fluxo reduzido Gardnarella vaginalis Gonerreia Granuloma de cúpula vaginal Gravidez (3 meses antes até IG 16-20 sem) HELLP-síndrome Herpes Genital Herpes Zoster Hiperêmesis gravídica Hiperplasia simples do endométrio Hipertensão pré-parto/ durante gravidez Hipertensão pós-parto HIV Íleo paralítica (pós-cirúrgica)

Imaturidade pulmonar (IG > 24 e < 35 sem) Inibir produção do leite Indução do parto Ingurgitamento (de mama) Insuficiência Cardíaca Fetal ITU HPV Mastalgia prë-menstrual (MPM) Mastite Menorragia / sangramento genital (não gravida) Ociticina para induzir com aborto (incompleto, retido, infectado) Ocitocina intra-parto PE grave (pré-parto) e PE Leve (paciente em TP franco) PE-grave (pós-Cesárea) PE-grave (pós-parto normal) PE Leve (sem TP franco) Pielonefrite Pirose Pneumonia Possibilidade de sensibilização de anticorpos anti-Rh (mãe Rh -, RN Rh+) Preparo intestinal para USG Prurido pós morfina Puderdade precoce Reposição hormonal SAAF Sindrôme de ovários policísticos Toxoplasmose TPM / Síndrome Pre-Menstrual Trabalho de parto + historia de sepse numa gravidez anterior TPP

Tricomoníase Trombose (profilaxia e tratamento) Vermes 2B. Medicamento - Alfabético A B C D E F G H I K L M N O P R S T V 2C. Drogas na gravidez Introdução geral Categorias Drogas sorteadas por tipo/indicação Anticoagulantes Anticonvulsivantes Antihistamínicos

Antiinflamatórios Não-Hormonais Antimicrobianos (Também Veja: Antivirais E Tuberculostáticos) Antivirais (Drogas) Cardiovasculares Citostáticos Drogas Lícitas E Ilícitas Hormônios (Drogas Para) Sistema Nervoso Central Vacinas, Serums E Toxoides Vitaminas Outras Drogas E Substâncias 2d. Drogas na lactação Recomendações sobre uso de fármacos durante a amamentação Alfabético 4. Procedimentos: descrições e manuais AMIU Manual: Indicações, Contra-Indicações E Complicações Atestado (Triagem) Cerclagem Cesárea Descrição Manual Instrumentos (básico cesário) Procedimento Cone Clássico Descrição Manual Curetagem (normal) Descrição Manual Curetagem (normal - não pós-parto imediato) Manual Curetagem (normal – pós-parto imediato)

Curetagem Uterina Fracionada Drenagem de abscesso de mama Drenagem de abscesso de Glândula de Bartholini Esterilizações Tubárias Exerése de cisto clitoriano Exerése de lesão condilomatosa em vulva, vagina e colo uterino Fórceps Descrição Manual Histerectomia total abdominal (HTA) Descrição Manual Histerectomia Total Vaginal (c/ prolapso) + colpoperineoplastia (HTV+CPP) Laparotomia exploratório (LE) (com anexectomia bilateral) Mastectomia Radical Modificada (e Não-modficada) Descrição Manual Miomectomia (e Taquelectomia) Descrição miomectomia e taquelectomia Manual Miomectomia Miomectomia e taquelectomia Nodulectomia (suspeito de fibroadenoma de mama) Ooforectomia Manual Ooforoplastia Manual Ooforplastia para ovários multipolicísticos Manual Parto Normal Descrição “Manual”

Laparotomia exploratória para Prenhez Ectópica Descrição Salpingectomia Manual e indicações 11. Procedimentos: manuais e decrições (cont.) Parto Normal Cordão Circular Escore de Bishop modificado Mecônio Postura vertical - vantagens Procedimento (em holandês) Rotura Uterina Sexo pós o parto e embolia de ar Parto Cesáreo Cesárea - indicações 1. Epidemiologia 2. Condições fetais e indicação de cesariana 2a. Apresentação pélvica 2b. Gestação gemelar 2c. Prematuridade ou baixo peso 2d. Sofrimento fetal agudo 2e. Macrossomia 2f. Situação transversa 2g. Placenta prévia 2h. Descolamento prematuro de placenta com feto vivo 2i. Procidência de cordão 2j. Malformações congênitas 3. Condições maternas e indicação de cesariana 3a. Herpes genital ativo 3b. Infecção pelo HIV 3c. Cesarianas prévias 3d. Outras condições maternas

Amniotomia 5.Escala 2009 2.Exames complementares Cardiotocografia Cistometria de infusão Cistos (na mama) Climatério Colposcopia Espermograma FSH (homens) Ginecomastia Hepatite B Mestastases de câncer de mama (rastreamento) Quimoterapia (antes da quimoterapia) Pré-histeroscopia Pré-op Rotina de ambulatório de mastologia Rotina de PE (Leve e Grave) e Eclampsia Rotina de pré-natal SU e urocultura USG na gestação USG ginecológica Valores laboratoriais normal VDRL 8. Fluxograma: queixa principal, diagnóstico diferencial e tratamento Diabetes Mellitus Hipertensão durante gravidez Lesões de colo uterino Perda de líquido durante a gravidez Sangramento vaginal

Dor cólica em BV 2. Abreviações usadas no imip A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z 5. Fisiologia e patologia (incl seminários) A

C D E F G H I L M N O P S T U V Abortamento 1.Definição 2.Epidemiologia 3. Etiologia 4.Classificação 5. Diagnóstico diferencial 6.Diagnóstico rápido 7. Ameaça de abortamento Diagnóstico Prognóstico Conduta 8. Abortamento inevitável 8 A. Abortamento incompleto Diagnóstico Conduta

8 B. Abortamento completo Diagnóstico Conduta 8 C. Aborto infectado Diagnóstico Etiologia Conduta no imip Conduta alternativa: 9. Aborto retido Diagnóstico Conduta 10. Aborto habitual Definição Conduta Aborto provocado Acretismo placentário 1.Geral 2.Classificação Placenta acreta Placenta increta Placenta percreta 3.Etiologia 4.Tratamento Amenorréia Conceito Classificação Anamnese Na amenorréia primária, valorizar Na amenorréia secundária, valorizar Exame físico Geral

Na amenorréia primária Na amenorréia secundária Exames complementares Diagnóstico Síndrome hiperprolactinêmica Etiologia Tratamento da síndrome hiperprolactinêmica Insuficiência ovariana prematura Diagnóstico Outros distúrbios Etiologia Síndrome dos ovários policísticos (SOP) Epidemiologia Fisiopatologia da SOP Diagnóstico da SOP Tratamento da SOP Amniorrexe prematura 1. Conceito 2. Epidemiologia 3. Fatores de risco 3.1. Não evitáveis 3.2. Evitáveis 4. Estrutura das membranas ovulares e características de líquido amniótico 5. Etiopatogenia 6. Quadro Clínico 7. Diagnóstico 7.1. Diagnóstico clínico 7.2. Diagnóstico subsidiário 8. Diagnóstico diferencial 9. Conduta 9.1. Descartar a iminência de parto

9.2. Avaliar condições de vitalidade fetal 9.3. Descartar infecção intra-útero 9.4. Conduta obstétrica 9.4.1. Gestação < 24 semanas 9.4.2. Gestação > 24 e < 35 semanas 9.4.3. Gestação > ou = 35 semanas 10. Evidências Corticoterapia, ATB-Terapia, Amnioinfusão, Tocólise e Profilaxia para Estreptococcus Grupo B 10.1. Evidências Corticoterapia 10.2. Antibioticaterapia 10.3. Amnioinfusão na rotura prematura das membranas antes do termo 10.4. Inibição da contratilidade uterina 10.5. Profilaxia para Estreptococcus do Grupo B 11. Prognóstico 12. Complicações 12.1. Infecção intra-amniótica 12.2. Prematuridade 12.3. Sofrimento fetal 12.4. Hipoplasia pulmonar 12.5. Outras complicações Câncer de mama 1. Epidemiologia 1.1.Geral 1.2.Fatores de risco 1.3. Freqüência por quadrantes 1.4. Frequência de acometimento linfonodal por tamanho tumoral 2. Etiopatologia 2.1. Geral 2.2. Carcinogenêse 3. Evolução da doença 3.1. Crescimento tumoral

3.2. Angiogênese 3.3. Disseminação 3.4. Via linfática 3.5. Metástase à distância 4. Diagnóstico - Triagem para pacientes assintomáticas 5. Diagnóstico – Anamnese 6. Diagnóstico - Quadro clínico 7. Diagnóstico - Achados laboratoriais 8. Diagnóstico por imagem 8.1. BIRADS 8.2. Tumor primário 8.3. Doença metastática 8.4. Mamografia 8.5. USG mamária 9. Diagnóstico histo-patológico 10. Estadiamento 10.1. Tumor 10.2. Linfonodos 10.3. Metástase à distância 10.4. Grupamento por estádios 11. Prognóstico 12. Quadro clínico pós-operatório (mastectomia radical modificada) Carcinoma de colo uterino Epidemiologia Geral Fatores de risco Prognóstico Patologia Quadro clínico Diagnóstico Geral

Conduta diagnóstico Estadiamento FIGO TNM Tratamento Estádio o (adenocarcinoma in situ!) Estádio Ia (microcarcinoma) Estádio Ia1 (< ou = 3 mm) Estádio Ia2 (> 3 mm até = ou < 5mm) Estádio Ib1 Estádio Ib2 Estádio IIa Estádios IIb, III e IVa Estádio IVb Recorrência Seguimento Conduta no câncer de colo durante gestação Geral Ca in situ e Ia: Ib II,III e IV Cefaleía após raqui Quadro clínico Conduta Complicações pós – operatório geral e ginecológico 1.O período pós-operatório intermediário Conceito Cuidado da ferida 2.Complicações pos-operatórios Hipertermia precoce Hipertermia após 48 horas Hipertermia após o 3º dia

Complicações pulmonares Pacientes de alto risco Atelectasias Pneumonia Complicações vasculares Tromboflebite superficial Trombose venosa profunda Embolia pulmonar Complicações urinárias Oligúria Retenção urinária Choque Geral Quadro clínico Manuseio Descolamento da placenta normalmente inserida 1. Conceito 2.Terminologias paralelas 3.Freqüência 4.Etiologia 5.Fisiopatologia A. Alterações locais (uterinas e placentárias) B. Alterações sistêmicas (coagulopatia e insuficiência renal e/ou hipofisária) 6.Formas clínicas a.Hemorragia oculta B. Hemorragia externa C. Hemoâmnio D. Apoplexia útero-placentária E. Prolapso da placenta F. Descolamento placentário crônico G. Outra classificação

7.Diagnóstico clínico 8.Diagnóstico laboratorial 9.Tratamento Diabetes na gestação Definição Classificação de Priscilla White (1941) Epidemiologia Geral Fatores de risco Fisiopatologia Diabetes Gestacional Prognóstico/repercussões Diagnóstico IMIP Alternativos Diagnóstico e conduta simplificados Exames complementares após diagnostico de Diabetes Avaliação fetal IMIP Alternativas Tratamento da gestante diabética Objetivo Corticoides (Betametasona) Diabético em uso de hipoglicemiantes Dieta Insulina durante gestação Exercício físico O parto Via do parto Inibição de TPP Prescrição (eIndução) Puerpério

IMIP Alternativas Após alta IMIP (????): IMIP (livro): Caso especial: Hipoglicemia Caso especial: cetoacidose diabética na gestação Definição Epidemiologia Prognóstico/complicações Etiopatologia Tratamento Eclampsia Dismenorréia Conceito e incidência Classificação Dismenorreía primária Conceito e Epidemiologia Etiopatogenia Diagnóstico Tratamento Dismenorréia secundária Geral Causas de dismenorréia secundária Disturbios emocionais pós-parto Pós-Parto Blues Depressão pós-parto (????) Psicose pos-parto (????) Doenças trofoblásticas gestacionais (DTG) 1.Conceito e nomenclatura Geral

Classificação 2.Epidemiologia Incidência Fatores de risco 3.Etiopatogenia Geral Origem parental da mola hidatiforme completa Origem parental da mola hidatiforme parcial 4.Anatomia patológica Macroscopia Microscopia 5.Aspectos clínicos Quadro clínico clássico Quadro clínico da mola parcial (MHP) Quadro clínico da mola invasora e do coriocarcinoma 6.Diagnóstico laboratorial 7.Diagnóstico da mola completa 8.Diagnóstico da mola hidatiforme parcial 9.Diagnóstico dos tumores trofoblásticos gestacionais 10. Estadiamento FIGO 11. Diagnóstico diferencial 12. Conduta 13. Prognóstico Gestação prolongada Conceito Epidemiologia Conduta IG entre 40-41 semanas IG entre 41-42 semanas IG > 42 semanas Hepatite B

Etiologia Epidemiologia Geral Fatores de risco Diagnóstico e Tratamento Marcadores Rastreamento CDC interpretação dos resultados IMIP interpretação dos resultados e conduta Hiperplasia endometrial Conceito Fatores de risco Histeroscopia Risco para desenvolver CA de endométrio Tratamento Hiperplasia Supra-Renal Congênita Geral Formas Clássica não-perdedora de sal Clássica perdedora de sal Não-clássica Hipertensão na gestação A.Geral 1. Introdução 2. Classificação da hipertensão arterial na gestação 3. Conceitos 4. Critérios para verificação da pressao arterial na gravidez 5. Diagnóstico diferencial entre PE/HAS Gestacional e HASC 6. Complicações da hipertensão arterial na gravidez B. Hipertensão arterial crônica 6. Tratamento: MgSO4

A. Vantagens B. Apresentações differentes no mercado C. Esquema de Zuspan D. Esquema de Pritchard E. Mecanismo de ação F. Cuidados gerais com MgSO4 G. Níveis séricos de Magnésio Sulfato H. Manifestações de toxicidade I. Monitorização J. Oligúria Emergência hipertensiva D. Iminência de eclâmpsia E. Eclâmpsia 1. Conceito 2. Classificação prognóstica A. Não complicada B. Complicada 3. Conduta: cuidados gerais 4. Terapia anticonvulsiva 5. Tratamento do edema cerebral F. Síndrome HELLP 1. Geral 2. Diagnóstico A. Quadro inicial B. Quadro avançado 3. Diagnóstico diferencial 4. Diagnóstico laboratorial 5. Conduta na síndrome HELLP A. Geral B. Avaliação materno-fetal C. Correção da coagulopatia

D. Tratamento da CIVD E. Terapia anticonvulsivante F. Terapia anti-hipertensiva G. Interrupção da gestação 6. Hematoma hepático Conduta G. Hipertensão crônica com Pré-Eclâmpsia sobreposta / HAS Agravada H. Hipertensão gestacional 1. Conceito 2. Tratamento durante pré-natal A. Geral B. Propedêutica laboratorial C. Propedêutica fetal 3. Tratamento gestação a termo HIV Durante gravidez Pré-natal Prescrição HIV e parto Conduta Prescricção ápos o parto HPV (transmissão vertical) Epidemiologia Bibliografia Indução do parto Indicações Contra-indicações absolutas Contra-indicações relativas Complicações maternas Complicações feto-anexiais Requisitos

Métodos de preparo cervical A. Métodos mecânicos Sonda de Foley com balão Laminária Deslocamento das membranas (manobra de Hamilton ou de Coopermann) Amniotomia Estímulos naturais B. Métodos farmacológicos Misoprostol Dimeprostone Hialuronidade Ocitocina Situações especiais Cesárea anterior Prematuridade Polidrâmnio Cesárea eletiva Quando há inexistência de indicações de cesárea Incontinência urinária Definição Classificação Epidemiologia Geral Fatores de risco Fisiologia Etiologia (causas) Diagnóstico Tratamento Manejo conservador Manejo cirúrgico Infertilidade

Mioma uterino Definição Classificação pela localização Epidemiologia Etiopatogenia Patologia Prognóstico Manifestações clínicas Sangramento anormal Dor pélvica Infertilidade Sintomas compressão Manifestações clínicas gerais Diagnóstico diferencial Diagnóstico Tratamento Assintomáticas Sintomáticas Tratamento cirúrgico Medicamentoso Embolização das artérias uterinas (EAU) Mioma uterino e gravidez Leiomioma uterino e emergências Sangramento Dor aguda e intensa (abdome agudo) Modificações gravídicas gerais e locais do organismo materno A.Modificações gravídicas sistêmicas 1. Postura e deambulação 2.Sistema circulatório Adaptações circulatórios Adaptações circulatórias uteroplacentárias

Resultado das modificações 3. Compartimento sangüíneo 4.Pele 5.Metabolismo Fase anabólica Fase catabólica Ganho de peso materno Outros aspectos 6.Sistema urinário 7.Sistema digestivo 8.Sistema respiratório B. Modificações gravídicas locais 1.Útero Consistência Volume Peso Coloração Forma Posição 2. Colo uterino 3.Ovários e trompas 4. Vagina 5. Vulva 6. Mamas Neoplasias Ovarianas 1. Epidemiologia Geral Fatores de risco 2. Fisiopatologia 3. Disseminação do carcinoma ovariano 4. Quadro clínico

5. Diagnóstico 6. Exames complementares 7. Fluxograma 8. Classificação Tumores benignos Tumores malignos* 9. Estadiamento do carcinoma de ovário (FIGO e American Joint Committee On Cancer AJCC) 10. Rotina cirúrgica para estadiamento do carcinoma do ovário 11. Terapia das neoplasia ovarianas epiteliais Geral Resistência à quimioterapia Terapia hormonal Cirurgia de second look Cirurgia de citorreduçao secundária Laporoscópia 12. Neoplasias ovarianas não-epiteliais (terapia) Neoplasias derivadas de células germinativos Neoplasias derivadas do estroma gonadal especializado Neoplasias derivadas do mesênquima não-específico 13. Seguimento 14. Prognóstico 15. Prevenção 16. Screening /rastreamento 17. Developmentos recentes 18. Evidências Parto prolongado Introdução Conceito Fisiológico Parto prolongado Riscos de um parto prolongado

A dilatação cervical demora A expulsão demora (= a segunda fase) Etiologia de um parto prolongado Dilatação cervical prolongada Período expulsivo prolongado Fatores que causam que o feto não pode passar pela pélvis Posição fetal anormal A. Posição anormal da cabeça B. Apresentação pélvica C. O feto tem uma posição transversal Bibliografia Poliidramnio 1. Definição 2. Incidência 3. Formas clínicas 3.1 – Aguda 3.2 – Crônica 4. Classificação 5. Etiologia 6. Manifestações clínicas 6.1 Poliidramnia leve 6.2 Poliidramnia moderada ou severa 7. Diagnóstico 7.1. Valores do ILA e a idade gestacional 7.2. Diagnóstico clínico de suspeita 7.3. Diagnóstico de certeza 8. Conduta 8.1. Geral 8.2 Terapêutica específica 9. Via de parto 10. Prognóstico

Problemas (infecções) da ferida operatória Epidemiologia de infecçcões da FO Etiologia Fatores locais Fatores gerais Tipos de fios cirúrgicos 1 - Fios absorvíveis 2 - Fios não absorvíveis Diagnóstico Geral Clinico de processo de cicatrização da FO (normal e anormal) Tratamento Finalidade de tratamento As qualidades importantes de um produto eficaz para o tratamento de feridas Escolha de curativo Curativos 1. Soro fisiológico (ou srl ou água destilada) 2. Hidrogel com alginato de sódio [DUOREM GEL, HYDROSOR, INTRASITE GEL, NUGEL] 3. Carvão ativado com prata [ACTISORB PLUS] 4. Sulfadiazina de prata 1% [KINDER, DERMAZINE, PRATAZINE] 5. Filme transparante [BIOCLUSIVE, HIDROFILM, SUPRASORB, TEGADERM] 6. Cobertura de ferimento estéril não-adherente [ADAPTIC, LOMATUELL] 7. Trigilicéridos de cadeia media (TCM) / ácidos graxos essenciais (AGE) [DERMOSAN, TRIGLICERIL CM –AGE, SOMMACARE, DERSANI, AGE DERM] 8. Alginato de cálcio e sódio [ACQUACELL, ALGODERM, KLATOSTAT, SORBALGON, SORBALGON T, SORBSAN, RESTORE CALCICARE, TEGAGEN] 9. Hidrocolóide [COMFEEL, DUODERM, HYDROCOLL, REPLICARE, RESTORE, TEGASORB] 10. Hidropolímero [ALLEVYN, ALLEVYN CAVITY, ELASTO GEL, LYOTOAM, POLYMEM, POLYWIC, TIELLE, TIELLE PLUS] Sífilis Etiologia

Epidemiologia Classificação Sífilis primária Sífilis secundária Sífilis latente Sífilis terciária Sífilis na gestação Diagnóstico Sorologia Rastreamento com vdrl (veneral disease research laboratory)* Exames após a confirmação do sífilis IMIP: indicações punção lombar Tratamento Todos os tipos de sífilis com excepção de neurosífilis Pacientes alérgicas a penicilina** Neurossífilis Seguimento Controle de cura Caso especial: Sífilis Congênita Quadro clínico Diagnóstico Tratamento e exame complementares Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF) 1. Conceito 2. Classificação 3. Epidemiologia 4. Etiopatologia 4. Quadro clínico Geral Trombose Arterial Manifestações Neurológicas

Manifestações Dermatológicas Manifestações Cardíacas Manifestações Hematológicas Manifestações Renais SAAF Catastrófica 5. Exames subsidiários 6. Critérios Diagnósticos 6.1. Clínicos 6.2. Laboratoriais 7. Tratamento 7.1. Geral 7.2. Tratamento de perda fetal recorrente 8. Bibliografia Síndrome de Meckel-Gruber Sofrimento fetal aguda Conceito Etiologia As causas de primeiro grupo (problema do corpo de mãe e/ou placenta) Problemas de segundo grupo (problemas fetais) Sindrome da tensão pré-menstrual Conceito Incidência Etiopatogenia Quadro clínico Sintomas somáticos Sintomas psicológicos Diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamento Medidas gerais Tratamento farmacêutica

Trabalho de parto prematuro (TPP) Fatores preditivos do parto prematuro dentro de 1-7 dias Anamnese Exame físico Exames complementares Efeitos colaterais da nifedipina Formas clínicas Diagnóstico rápido Ameaça de parto prematuro Quadro clínico Conduta Início de trabalho de parto prematuro Quadro clínico Conduta Franco trabalho de parto prematuro Quadro clínico Conduta 1. Anamnese e exame físico Anamnese A. Anamnese em geral 1. Queixa Principal 2. História médica pregressa 3. História familiar 4. História pessoal e social 5. Revisão de sistemas Geral Endócrino Hematopoiético Cabeça Olhos Orelhas

Nariz e seios da face Boca/ garganta Pescoço Respiratório Cardíaco Vascular Gastrointestinal Gênito-urinário Músculo-esquelético Reumático Neurológico Pele Psiquiátrico 6. Casos especiais Caracterização da dor Vômito, diarréia e expectoração Febre Edema Alergia Desânimo, falta de ar, nervosismo Desmaio B. Anamnese ginecológica 1. Anamnese ginecológico em geral a. História menstrual b. História obstétrica c. História ginecológica d. História sexual e. História familiar f. História passada de: 2. Anamnese ginecológico: casos especiais

a. Sangramento ANORMAL b. Dor c. Descarga ou corrimento vaginal d. Sintomas pré-menstruais e. Queixas/sintomas da menopausa f. Infertilidade/subfertilidade g. Sintomas urinários: disúria, queimação (ardor as micções), freqüência, urgência h. Massas genitais ou pélvicas 3. Rastreamento de violência contra mulher (Abuse Assesment Screen) Exame físico A.Exame físico em geral Elementos do exame físico Geral - procedimento Estado geral Estado de hidratação Mucosas sinais vitais Medidas antropométricas Biotipo Geral – descrição Estado geral Estado de hidratação Mucosas Sinais vitais medidas antropométricas Biotipo Cabeça Procedimento Descrição Pescoço Procedimento

Descrição Aparelho respiratório e tórax geral Procedimento Descrição Coração Procedimento Descrição Vascular Procedimento Descrição Mamas Abdome Procedimento Descrição Músculo-esquelético Procedimento Descrição Pele e ?? Fâneros Procedimento Descrição Linfonodos Procedimento Descrição Neurológico Procedimento Descrição Genital Procedimento Descrição Retal Procedimento

Descrição B.Exame ginecológico Mamas 1. Mamas - procedimento Inspeção estática Inspecione ambas aréolas e mamilos e compare-os Inspeção dinâmica Palpação com a paciente sentada Palpação com a paciente deitada 2. Mamas - descrição Inspeção estática Inspeção dos mamilos Inspeção dinâmica Palpação (paciente sentada) Palpação (paciente deitada) 3. Exame pélvico: genitália externa Procedimento Descrição 4. Exame especular Procedimento Descrição Toque bimanual Procedimento Descrição Exame retovaginal Procedimento Descrição Colposcopia 9. Fone Setores Pessoas

13.Fisiologia e doenças (cont.) Anemia falciforme e gestação Epidemiologia Genética Fisiopatologia Formas clínicas Quadro clínico Diagnóstico Fatores predisponentes a falcização Gravidez Placenta Riscos Tratamento geral Tratamento durante gravidez Crise dolorosas Piora da anemia Anomalias da placenta e cordão umbilical A. Geral B.Anomalias da placenta Sistematização do exame USG da placenta Graus da placenta (classificação de Grannum) USG Valor preditivo de complicações Infartos placentários Lagos venosos Doença Trofoblástica Gestacional Neoplasias primárias da placenta Coriangioma Teratoma Placenta accreta Geral Categorias

Placenta prévia Outras anormalidades da placenta Inserção velamentosa do cordão Placenta membranácea Lobo succenturiado Hematoma retroplacentário DPPNI C. Anomalias do cordão umbilical Introdução Cordão curto Cordão longo Circulares de cordão Artéria Umbilical única Hematoma de cordão Formações císticas Neoplasias Anticoncepção hormonal oral e injetável A.Anticoncepcionais orais combinados Geral Tipo e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Contra-indicações Uso sob supervisão cuidadosa Riscos Benefícios B.Anticoncepcionais orais de progestágenos B1. Progestágeno isolado

Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos Benefícios B2. Desogestrel 0,075mg (28cp) C.Anticoncepção oral de emergência Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Efeitos secundários D.Anticoncepcional injetável mensal Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos e benefícios E.Anticoncepcional injetável trimestral Geral Mecanismo de ação Eficácia

Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos Benefícios Assistência ao trabalho de parto Geral Conceito Objetivos Grau de recomendação Diagnóstico do TP Anamnese e exame obstétrico Fases clínicas do TP Assistência ao 1° período Local Dieta Enema e tricotomia Estimular a deambulação Partograma Monitorar bem-estar fetal Alívio da dor (não-farmacológicos) Alívio da dor (farmacológico) Amniotomia Ocitocina Suporte contínuo Assistência ao segundo período Conceito Duração do período expulsivo Complicações período expulsivo Monitorização da vitalidade fetal

Posicionamento da parturiente Puxos Episiotomia (conceito clássico) Episiotomia (conceito atual) Episiotomia seletiva Redução do trauma perineal Fórceps x vácuo extrator Manual rotation Vácuo extrator Acolhimento do Récem-Nascido Ligadura do cordão umbilical Assistência ao terceiro período Geral Do nascimento ao delivramento Manejo ativo da dequitação Assistência ao quarto período Geral Atonia uterina Revisão da cavidade uterina Revisão do trajeto ATB profilaxia e pós-parto Profilaxia de acidentes tromboembólicos Antibioticoprofilaxia Puerpério Avaliação da vitalidade fetal intraparto: baseada em evidências 1. Objetivo 2. Introdução 3. História 4. Níveis de evidência 5. Grau de recomendação 6. Conceito sofrimento fetal

7. Auculta fetal intermittente 8. Propedêutica do líquido amniótico 8.1. Aminioscopia 8.2. Aminiotomia 9. Cardiotocografia 9.1. Vantagens e desvantagens 9.2. Condições maternas 9.3. Condições relacionadas a gravidez 9.4. Variações da FCF na ausculta 9.5. Evidências 10. Teste de estimulação sonora 10.1. Geral 10.2. Buzina da marca Kobo 10.3. Evidências 11. Microanálise do sangue fetal 12. Oximetria fetal de pulso 12.1. Geral 12.2. Evidências 13. Espectroscopia de luz próxima ao infra-vermelho 14. Eletrocardiografia fetal 14.1. Geral 14.2. Evidências Câncer do Corpo Uterino A1. Introdução A2. Epidemiologia A3. Patogênese a) Câncer de endométrio estrogênio dependente b) Câncer de endométrio não-estrogênio dependente A4. Fatores de Risco a5. Fatores de Proteção A6. Histologia

A7. Clínica a8. Diagnóstico a) Anamnese b) Exame Físico c) Citologia Oncótica d) Biópsia por aspiração endometrial e) Curetagem Uterina f) Utra-sonografia Transvaginal g) Histeroscopia A9. Formas de Disseminação A10. Rastreio de Câncer de Endométrio A11. Estadiamento Clínico A12. Estadiamento Cirúrgico A13. Tratamento a) Geral b) Ia, Ib, G1 e G2 c) Ic e G3 d) IIa e) IIb f) IIIa g) IIIb h) IVa e IVb g) Metástases h) Recidiva A14. Seguimento B. Sarcomas Uterinos B1. Introdução B2. Diagnóstico B3. Classificação B4. Estadiamento B5. Tipos histológicos

a) Leiomiossarcoma b) Tumor Mülleriano Misto Maligno c) Sarcoma de Estroma Endometrial B6. Tratamento Câncer de vulva Estadiamento Ciclo menstrual Historia Duração Nomenclatura Fases Geral (com imagem) O Hipófise(GnRH) e o Ciclo Menstrual Fase folicular Fase lútea Transição lúteo- folicular Ciclo Ovariano Desenvolvimento e forma dos oócitos Fase Folicular Teoria das 2 células x 2 gonadotrofinas Fase Lútea Alterações endometriais Fase proliferativa Fase secretória Menstruação Alterações da cérvix uterina Alterações mamárias Referências bibliográficas Crescimento Intra-Uterino Restrito (CIUR) 1. Conceito 2. Crescimento Fetal

3. Classificação Tipo I Tipo II Tipo III 4. Etiologia Tipo I Tipo II Tipo III 5. Fisiologia 6. Diagnóstico Risco para CIUR Suspeita de CIUR Provável CIUR 7. Acompanhamento 8. Centralização Fetal 9. Diástole Zero 10. Diástole Reversa 11. Via de parto Doença inflamatório pélvica aguda (DIPA) Introdução Definição Epidemiologia Geral Alta morbidade Fatores de risco DIPA e anticoncepção Fatores de proteção Etiologia Natureza polimicrobiana Aeróbios e anaeróbios Causas raras

Fisiopatologia Geral Salpingite Abscesso tubo-ovariano Geral Classificação de Monif (1990) Quadro clínico Amamnese Exame físico Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Diagnóstico Objetivo Clínico Critérios diagnósticos Considerações do CDC 2006 Exames complementares Exames laboratoriais Exames radiológicos Videolaparoscopia Diagnóstico Diferencial Tratamento Objetivo Critérios para tratamento hospitalar Medidas gerais Tratamento ambulatorial (CDc 2006) Regime A Regime B Tratamento hospitalar (CDC 2006) Regime A Regime B Regime alternativo

Tratamento ciríurgico Indicações Tratamento do parceiro sexual Complicações da doença Seqüelas precoces Seqüelas tardias Prevenção Diabetes e cirurgia Objetivos Fisiopatologia Importância do controle glicêmico Pré-operatório Pós-operatório Manuseio pré-operatório Admissão DM 2 em uso de hipoglicemiante oral DM 2 em uso de insulina DM 1 Manuseio perioperatório Diabetes Mellitus tipo 2 Diabetes Mellitus tipo 1 Manuseio pós-operatório DM 2 em uso de hipoglicemiante oral DM 2 em uso de insulina DM 1 Diagnóstico de gravidez 1) Diagnóstico clínico A) Sinais de presunção B) Sinais de probabilidade C) Sinais de certeza 2) Diagnóstico laboratorial

* BETA- HCG 3) diagnóstico ultrassonográfico Idade gestacional Cálculo da idade gestacional Data provável do parto Doença hemolítica perinatal (DHPN) Conceito Histórico O sistema Rh O sistema ABO Aloimunização materna Passagem trans-placentária de sangue fetal Exames Resposta imunológica Primária Secundária Quadro clinico e fisiopatologia Geral Hemólise Hidropisia fetal Propedêutica materna Não invasiva Invasiva Tratamento Profilaxia Infecções Sexualmente Transmissíveis 1. Epidemiologia 2. Complicações de DSTs: 3. Histórico 4. Úlceras Genitais (Geral) 4.1. Cancro Mole a) Geral

b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Fatores de risco e) Quadro Clínico f) Diagnóstico Diferencial g) Laboratorial h) Tratamento i) Prognóstico 4.2. Herpes Genital a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Modo de Transmissão e) Quadro Clínico f) Fatores Desencadantes g) Gestação h) Diagnóstico i) Tratamento 4.3. Linfogranuloma Venéreo a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 4.4. Donovanose a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico

e) Diagnóstico f) Diagnóstico Diferencial g) Tratamento 5. Cervicites a) Geral b) Agente Etiológica c) Fatores de risco d) Quadro Clínico e) Gestação f) Diagnóstico g) Tratamento 6. Uretrites (geral) 6.1. Gonocócicas a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico 6.2. Uretrites Não-Gonocócicas a) Agente Etiológica b) Perídoo de incubação c) Quadro Clínico d) Complicações e) Diagnóstico 7. HPV a) Geral b) Período de incubação c) Tipos de HPV d) Formas Clínicas e) Diagnóstico

f) Diagnóstico Diferencial g) Tratamento infecção clínica h) Gestação i) Infecção Subclínica pelo HPV j) Rastreio de CA de colo 8. Hepatites Virais (geral) 8.1. Hepatite B a) Geral b) Período de incubação c) Quadro Clínico d) Diagnóstico e) Gestação f) Tratamento g) Prevenção 8.2. Hepatite C a) Geral b) Tempo de incubação c) População de risco d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Prevenção 9. Outras Doenças Sexualmente Transmissíveis (Geral) 9.1 Molusco Contagioso a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 9.2. Pediculose Pubiana

a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 9.3. Escabiose a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Quadro Clínico d) Patognomônico e) Diagnóstico f) Tratamento 10.0 Referências Bibliográficas Endometriose Conceito Historia Epidemiologia Etiologia Geral Teoria de Implantação e Metastática (Teoria de Sampsom) Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo das Metástases Linfáticas e Venosas) Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo de Implantação Operatória) Metaplasia celômica Transformação de Restos Embrionários Etiopatogenia Fatores genéticos Fatores hormonais Fatores ambientais Fatores imunológicos

Fatores Inflamatórios Fatores locais Fatores comportamentais Fatores psicossociais Prevenção Classificação Acosta (1973) American Fertility Society Reviewed (1985) Diagnóstico Geral Quadro clínico 1.Geral 2.Dor 3. Infertilidade 4. Outros sintomas (TGI, TU e pulmões) Exame Ginecológico Métodos Laboratoriais (CA 125) Métodos de Imagem (USG e RNM) USG Transvaginal RNM Laparoscopia (diagnose) Lesões Endometriose profunda/infiltrativa (Addicionado pelo Arthur) Conceito Tipos Diagnóstico Endometriose ovariana (endometrioma) Conceito Tipos de endometrioma Nódulos de endometriose (adenomiose externa) Endometriose extragenital Geral

Trato digestivo Trato urinário Endometriose na adolescência Geral Sintomatologia Diagnóstico – clínico Diagnóstico – Complementar Indicações de laparoscopia em relação à dor Diagnóstico de possibilidade (80% confirma). Diagnóstico de probabilidade (90% confirma) Diagnóstico de alta probabilidade (99% confirma.) Indicações de laparoscopia em relação à infertilidade Endometriose no climatério Geral Diagnóstico Tratamento (geral) Introdução Opções Escolha do tratamento Objetivos do tratamento Tratamento clínico Geral Objetivos Progestogênios Anticoncepcionais orais Gestrinona Danazol Análogos do GnRH Análogo de GnRH + Add Back Therapy DIU

Inibidores da Aromatase Alternativos Tratamento cirúrgico Laparoscopia Endometriose ovariana Lesões peritoneais Conservador x radical Histerectomia total + erradicação dos focos endometrióticos Tratamento combinado Vantagens e desvantagens Quando combinar Evidências Transformação maligna da endometriose Prognóstico/recidiva Esterilidade Fisiologia da Placenta e Líquido Amniótico A. Fisiologia da placenta Placenta Desenvolvimento da placenta Circulação placentária Circulação fetal Circulação materna Trocas materno-fetais (mecanismos de transferência) Mecanismos de regulação das trocas Endocrinologia da placenta Hormônios placentários Hormônios protéicos Hormônios esteróides Estrógenos Progesterona B. Fisiologia e patologia da líquido amniótico

Embriogênese das cavidades amniótica e coriônica Gênese e regulação do LA Geral Principais fontes de LA Produção do LA Reabsorção do LA Estrutura do âmnio Funções do líquido amniótico Relação entre volume do LA e idade gestacional Ultra-sonográfica do líquido amniótico Análise do líquido amniótico Fosfolipídeos Teste de Clements Enzimas Dhl Patologias do líquido amniótico Oligoidrâmnio Poliidrâmnio Formaçao e malformações do sistema genital Formação do sistema genital Geral Gônadas Estágios iniciais do desenvolvimento: 5a semana Início da 4a semana Cordões sexuais primários: 6a semana Desenvolvimento dos testículos Formação dos ovários Formação dos ductos genitais Formação da vagina Outros Glândulas genitais auxiliares

Cistos do ducto de Gartner Desenvolvimento da genitália externa MalFormações Genitais Introdução Epidemiologia e patologia Classificação de Buttram & Gibbons (1979) *Classe I *Classe II *Classe III *Classe IV *Classe V Classe VI Classificação de Rock & Keenan 1992 Anomalias da Vagina - Síndrome Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (Aplasia Mülleriana) Epidemiologia e patologia Diagnóstico Tratamento Anomalias da vagina - Septo Vaginal Transverso Epidemiologia Sintomas Exame físico Tratamento Septo vaginal longitudinal Geral Diagnóstico Tratamento Hímen Imperfurado Patologia Quadro clínico Exame físico

Diagnóstico Tratamento Anomalias cervicais Geral Tratamento Anomalias uterinas Geral *Agenesia e hipoplasia uterina *Útero unicorno *Útero didelfo *Útero bicorno **Útero arqueado **Útero septado Anomalias associadas ao DES Exames complementares Histerossalpingografia (HSG) USG RNM Histeroscopia Laparoscopia Gestação múltipla Classificação Epidemiologia Importância (riscos) Tipos biológicos Monozigóticos Dizigóticos Adaptações maternas Morbidade materna Diagnóstico Anamnese

Exame físico e obstétrico Exames complementares Aspectos fetais Crescimento e desenvolvimento Complicações Assistência pré-natal Objetivo Seguimento Preocupações Assistência ao parto Fatores Período expulsivo Gestações com três ou mais conceptos Incompetência istmo-cervical A. IIC Epidemiologia Etiologia Anamnese Sintomas Patogenia Geral Causas Diagnóstico Clínico História USG Entre gestações Durante gestação Tratamento B. Cerclagem Histórico

Cerclagem profilática Geral Sucesso e falha Cerclagem de emergência Indicação Contraindicações Técnicas MacDonald Shrodkar Transabdominal LASH Riscos Eficácia Controvérsias Rutura de membranas Controvérsias Revisão cochrane Conclusão Mecanismo de parto Considerações gerais Geral Canal de parto Força Relações útero – fetais Atitude Situação Apresentação Variedade de apresentação Variedades (tipos) Diâmetros ântero-posteriores da cabeça nas várias apresentações Cefálicas (fletidas e defletidas)

Pélvicas (incompleta, completa e “de pés”) Córmicas Posição da cabeça Conceito Variações Incidência de variações Altura da apresentação (Planos) DeLee Hodge Introdução Insinuação ou encaixamento Flexão Descida Rotação interna Desprendimento da cabeça Rotação externa Desprendimento do tronco Fases clínicas do parto Partograma Conceito Importância Vantagens de uso Histórico Fase latente Fase ativa Construção Distócias Geral Parto precipitado (taquitócico) Parada secundária da descida Periódo pélvico prolongado

Fase ativa prolongada Parada secundária de dilatação Conclusões Placenta prévia Definição Classificação Epidemiologia Geral Fatores de risco USG Etiologia Diagnóstico clínico Diagnóstico por imagem Ecográfico Ressonância magnética Tratamento Conservador Ativo Pólipo Endometrial Conceito e epidemiologia Citérios para considerar pólipo lesão maligna primária (precursora) Tratamento Pré-natal História Objetivos do pré-natal Quando iniciar? Primeira consulta pré-natal Identificação da paciente Dados sócio-econômicos Antecedentes pessoais Antecedentes familiares

Antecedentes ginecológicos Sexualidade Antecedentes obstétricos Higiene e orientações gerais Queixas mais freqüentes Exame físico Geral Palpação abdominal Vacinação Epidemiologia Geral Indicadores de risco gestacional (Ministério da saúde, 2000) Intervalos dos consultas Consultas subquentes Geral Toque vaginal (escore cervical) Ganho de peso durante gestação USG Exames solictados Lista de exames HB/Ht Anemias Sífilis Bacteriúria assintomática Teste anti-HIV Toxoplasmose Rubéola Hepatite B Diabetes Infecções genitais

Citologia oncótica Pseudo-Hermafroditismo Masculino Etiologia Cínica Formas Puerpério A. Fisiologia Conceito Fenômenos involutivos locais Útero: alterações macroscópicas Útero: alterações microscópicas Vulva e vagina Ovários Parede abdominal e períneo Mamas Modificações gerais no puerpério Aparelho cardiovascular Aparelho digestivo Sistema hematopoético Sistema neuropsíquico Sistema endócrino e metabolismo B. Patologia Infecciosas Conceito Epidemiologia Etiopatogenia Vulvovaginite e cervicite Endometrite/ endomiometrite Anexite Tromboflebite pélvica Peritonite

Infecção do sítio cirúrgico Fasciíte necrotizante Infecção da episiotomia Ingurgitamento mamário Fissuras mamárias Mastite Hemorrágicas Conceito Hemorragias precoces Hemorragias tardias Sífilis Congênita 1. Introdução 2. Histórico 3. Classificação Evolutiva a) Sífilis adquirida b) Sífilis congênita 4. Transmissão Vertical 5. Epidemiologia a) Geral b) Fatores de risco 6. Manifestações Clínicas a) Sífilis Congênita Precoce b) Óbito Fetal (Natimorto) por Sífilis c) Aborto por Sífilis d) Sífilis congênita tardia 7. Avaliação Complementar a) Microscopia b) PCR c) Testes Sorológicos d) Estudo do LCR / Líquor e) Radiografia de Ossos Longos

f) Vigilância Epidemiológica 8. Tratamento a) Antibiótica b) Medidas de controle 9. Sífilis x HIV 10. Observações a) Tratamento Adequado b) Falha Terapêutica 11. Bibliografia Toxoplasmose Congênita 1. Introdução 2. Etiopatogenia 3. Epidemiologia da Toxoplasmose a) Prevalência b) Transmissão Materno-Fetal c) Prevalência de soropositividade na gestação d) Fatores Importantes na Transmissão Materno-Fetal e) Incidência da Toxoplasmose congênita f) Susceptibilidade para Toxoplasmose 4. Quadro Clínico Da Toxoplasmose Na Gestante 5. Quadro Clínico: Toxoplasmose Congênita 6. Diagnóstico Sorológico da Toxoplasmose 7. Infecção Materna 8. Infecção Fetal 9. Tratamento de Infecção Materna 10. Tratamento de Infecção Fetal 11. Tratamento na gestante (evidências) 12. Esquemas de Tratamento Preconizados Prevenção da Toxoplasmose 13. Programa de Prevenção 14. Recommendações Diagnóstico rápido

Conceito Etiologia Epidemiologia Geral Principais causas de leucorréia no brasil Tratamento em pacientes assintomáticas com diagnóstico laboratorial Vaginose Bacteriana Patologia Epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento (CDC 2006) Tratamento (Brasil - MS 2006) Vaginose Bacteriana Recorrente Geral Tratamento Tratamento – evidências dos estudos (CDC) Candidíase Patologia Epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Classificação Tratamento (CDC 2006) Tratamento (MS 2006 Brasil) Tratamento – evidências dos estudos (CDC) Tricomoníase Patologia e epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico

Tratamento (CDC 2006) Tratamento (MS 2006 - Brasil) Tratamento – evidências dos estudos (cdc) 3. Anatomia Texto sobre o trato genital feminino Geral 1 - estudo do ovário 2 - Estudo das trompas de falópio ou tubas uterinas 3 - Estudo do útero 4 - estudo da vagina Anatomia de Mama Imagens A. Útero, ovário e as ligamentos B. Músculos do pélvis C.Mama 12.Outros

A. Fisiologia da placenta 1. Placenta 2. Desenvolvimento da Placenta 3. Circulação Placentária 4. Circulação Fetal 5. Circulação Materna 6. Trocas Materno-Fetais (Mecanismos De Transferência) 7. Mecanismos De Regulação Das Trocas 8. Endocrinologia Da Placenta a) Hormônios Placentários Hormônios Protéicos Hormônios Esteróides b) Estrógenos c) Prosterona

Placenta Formada a partir da fusão das membranas fetais com a mucosa uterina Promove a troca de nutrientes, gases e metabólitos entre mãe e feto

Desenvolvimento da placenta Inicia no momento da implantação do blastocisto no endométrio Tem sua estrutura completamente formada em torno do 4° mês Continua se desenvolvendo ao longo de toda a gestação

Circulação placentária Leito placentário é de baixa resistência e alto fluxo Superfície fetal x materna Circulação fetal Circulacao materna Circulação fetal Cordão umbilical: 2 aa. Umbilicais 1 v. Umbilical Sangue pobre em o2: de feto via aa. Umbilicais para placenta Entrando pela Placenta e via v. Umbilical: sangue rico em o2

Circulação materna Homeostase fetal depende de uma circulação materno-placentária eficiente O sangue chega à placenta através das aa. Espiraladas (uteroplacentárias) Atravessa a placenta de forma aleatória, impulsionado pela pressão arterial materna Após banhar as vilosidades coriônicas, é drenado através de orifícios venosos na placa basal

Trocas materno-fetais (mecanismos de transferência) Difusão simples Difusão facilitada

Canais protéicos e iônicos Transporte ativo Endocitose

Mecanismos de regulação das trocas Vasoconstrictores endógenos: Angiotensina ii Catecolaminas Arginina-vasopressina Prostagladinas Óxido nítrico Esteróides Estrógeno Progesterona Endocrinologia da placenta Hormônios placentários regulam o crescimento e diferenciação do próprio trofoblasto Influenciam o crescimento e homeostasia fetal Modulam a reação imunológica materna diante do concepto Importantes para alterações cardiovasculares e nutricionais maternas Preparam o organismo materno para o parto e lactação

Hormônios placentários Hormônios protéicos Hormônios esteróides HORMÔNIOS PROTÉICOS Hormônio gonadotrófico coriônico (hcg) Primeiro hormônio produzido (indica presença de trofoblasto) Semelhante ao lh Estimula produção de progesterona pelo corpo lúteo

Protege o ovo da rejeição imunológica materna Atividade tireotrófica intrínseca Ajuda na diferenciação sexual masculina Hormônio lactogênio placentário (hpl): Semelhante à prolactina Efeito lipolítico Aumenta o número de ácidos graxos circulantes Responsável pela resistência materna à insulina para Hipoglicemia

glicose para o feto

níveis circulantes

Outros hormônios: Corticotrofina coriônica (acth-c) produção supra-renal materna de substratos para a esteroidogênese Relaxina Promove relaxamento uterino Pth, gh , trh, gnrh, crh, ghrh, inibina, ativina, neuropeptídeo-y, peptídeo natriurético atrial

HORMÔNIOS ESTERÓIDES Estrógenos Prosterona Estrógenos Geral Funções Condições fetais que afetam a produção estrogênica Condições maternas que afetam a formação de estrógenos

Geral Supra-renais do feto são a fonte principal de precursores O precursor para esteroidogênese adrenal fetal é o colesterol (ldl) Sulfato-dhea => estradiol /estrona 16-α-oh-dhea => estriol

Estriol – útil para avaliar bem-estar fetal

Funções Aumento do fluxo sanguíneo placentário Estimulam a produção de prolactina pela hipófise e bloqueam sua ação nos receptores mamários Estimulam a produção de prostaglandinas Estimulam hipertrofia e hiperplasia das fibras musculares uterinas e sua atividade contrátil Induzem a embebição gravídica ( retenção hídrica) Estimulam produção de renina nos hepatócitos Servem pra avaliar maturidade fetal (predição de parto prematuro)

Condições fetais que afetam a produção estrogênica Morte fetal Anencefalia Hipoplasia adrenal Defic. De sulfatase na placenta Defic. De aromatase palcentária Síndrome de down Eritroblastose fetal Redução adquirida do uso de ldl-colesterol pela adrenal fetal

Condições maternas que afetam a formação de estrógenos Corticóide exógeno Disfunção adrenal materna Tu ovariano produtor de andrógenos Doença renal Síndromes hipertensivas e diabetes Dtg

Progesterona Até a 6-7 sem são produzidos pelo corpo lúteo Precursor é o colesterol (ldl) Não há relação com o bem-estar fetal Funções: Facilita a implantação do blastocisto Bloqueia o miométrio que fica em estado quiescente para manter a gravidez Inibe os receptores de prolactina na mama, inibindo a lactação Aumenta tecido alveolar na mama Aumenta ventilação pulmonar, estimulando os centros respiratórios Relaxa a musculatura uterina, além de outros músculos lisos Ação imunosupressora

B. Fisiologia e patologia da líquido amniótico 1. Embriogênese Das Cavidades Amniótica E Coriônica 2 Gênese e Regulação do LA Geral Principais Fontes de LA Produção do LA Reabsorção do LA 3. Estrutura do Âmnio 4. Funções do Líquido Amniótico 5. Relação Entre Volume do LA e Idade Gestacional 6. Ultra-Sonográfica do Líquido Amniótico 7. Análise do Líquido Amniótico 8. Patologias Do Líquido Amniótico Oligoidrâmnio Poliidrâmnio

Embriogênese das cavidades amniótica e coriônica

6º DIA após fecundação: IMPLANTAÇÃO; 8º DIA: surge a cavidade amniótica entre o folheto ectodérmico (assoalho) e as células amnioblásticas (teto), originadas provavelmente do citotrofoblasto; FINAL DA 2ª SEMANA: o córion se forma a partir do mesoderma somático extraembrionário e as duas camadas de trofoblasto, constituindo a parede do saco coriônico; 12ª SEMANA: a produção do LA é responsável pela união do âmnio ao córion, formando a membrana amniocorial, que persiste até o nascimento.

Gênese e regulação do LA

Geral Processo dinâmico Depende da interação feto - placenta – organismo materno; Balanço entre sua PRODUÇÃO e REABSORÇÃO; Composição e volume variando de acordo com a idade gestacional.

Principais fontes de L A Transudação através da pele fetal, superfície da placenta e cordão umbilical; Trato respiratório fetal; Trato genitourinário fetal; Deglutição fetal.

Produção do LA Gradiente químico, osmótico, hidrostático entre membrana âmnica e LA, vasos umbilicais e LA ; Pele fetal não queratinizada até 24ª - 26ª semana de gestação; Produção de urina pelo rim fetal (8ª - 11ª sem), passagem para a cavidade amniótica (a partir da 9ª sem), principal fonte de LA >50% do volume (17ª - 20ª sem) Secreção de exsudato alveolar, 20% do total do LA (18ª semana).

Reabsorção do LA Deglutição:

Principal via de reabsorção de LA a partir da 16ª-17ª sem; Terceiro trimestre: 200 a 450ml/dia; Água e elementos nutritivos presentes no LA são absorvidos pela mucosa intestinal. Via Intramembranosa: Transferência direta entre o LA e o sangue fetal (superfície fetal da placenta, pele fetal e cordão umbilical). Via Transmembranosa: Transferência entre o LA e o sangue materno.

Estrutura do âmnio Camadas do âmnio: Epitélio Amniótico: borda livre com microvilosidades, citoplasma com vacúolos e núcleo bastante nítido, banhada pelo LA; Membrana Basal: aderida ao epitélio; Camada Compacta: acelular, espessa, composta de colágeno, fibroblastos, citocinas, poucos macrófagos; Esponjosa: acelular, flexível e contígua com o córion. O âmnio é desprovido de células musculares lisas, nervos, linfáticos e vasos sanguíneos.

Funções do líquido amniótico Envolve e protege o feto dentro da cavidade uterina contra traumatismos; Cria um ambiente que permite adequada movimentação corpórea fetal, minimizando o gasto de energia que será destinada ao desenvolvimento normal do feto; Previne a adesão entre o feto e o âmnion; Participa do desenvolvimento e maturação pulmonar; Manutenção da temperatura fetal; Suporte ao crescimento uterino e fetal; Propriedades bacteriostáticas para proteção fetal; Previne a compressão dos vasos umbilicais; Determina a posição do cordão umbilical: Nutrição e excreção fetal;

Reposição dos produtos de eliminação fetais, mantendo a homeostase de fluidos e eletrólitos; Fornece informações sobre maturidade, vitalidade e/ou disfunções fetais; Facilita à imagem ultra-sonográfica; Formação da bolsa das águas no momeno do TP.

Relação entre volume do la e idade gestacional O volume do LA aumenta progressivamente da 8ª até a 33ª sem de gestação (pico médio de 931mL), declinando lentamente até o termo; Vol. LA na 12ª sem. Gestação = 50mL; Aumento semanal de 20mL entre a 10ª e 14 ª sem; Aumento semanal de 50mL após 28ª sem;

Relação entre volume do LA e idade gestacional

Veja: Valores do ILA e a IG Ultra-sonográfica do líquido amniótico

A USG é o método de escolha para avaliar o volume do LA (fácil acesso; inócuo à gestação): Avaliação subjetiva: observação da quantidade de líquido em torno do feto (normal, diminuído ou aumentado de volume); Medida do maior bolsão: medida do diâmetro vertical máximo dos bolsões de la Índice de líquido amniótico (ILA): somatório do diâmetro vertical máximo dos maiores bolsões nos quatro quadrantes do abdome materno

Análise do líquido amniótico Fosfolipídeos Teste de Clements Enzimas Dhl Fosfolipídeos Avaliação da maturidade fetal

Teste de Clements deve-se à capacidade da lecitina de formar bolhas quando em presença de álcool absoluto e água. São feitos 3 tubos com diluições crescentes, agita-se e espera-se 15 min. Análise dos resultados: Enzimas Digestivas: GGT, leucino aminopeptidase, 5’nucleotidase e fosfatase alcalina. Utilizadas para diagnóstico pré natal das anomalias digestivas (atresia de vias biliares, obstrução da luz intestinal, mucoviscosidade, atresia anorretal, estenose duodenal, atresia jejunal e intestinal). Dhl infecções congênitas; Acetilcolinesterase: do SNC, encontrada quando ainda não ocorreu o fechamento do tubo neural.

Patologias do líquido amniótico Oligoidrâmnio Poliidrâmnio

Oligoidrâmnio Conceito – Etiologia - Diagnose

Conceito Volume de líquido menor que o esperado para a IG;

Etiologia Possíveis etiologias MATERNAS (<17 sem): colagenases, síndromes hipertensivas, SAAF, vasculopatia diabética, hipovolemia, drogas (indometacina, IECA) FETAIS(>17,1 sem): anomalias geniturinárias -agenesia renal bilateral, rins policísticos (gerando deficiência na produção urinária); lesões obstrutivas do trato urinário, cromossomopatias, tireoidopatias, anomalias cardíacas PLACENTÁRIAS (tardios): insuficiência placentária, descolamento das membranas, síndrome transfusor-transfundido RPM, PÓS-DATISMO, IATROGENIA, IDIOPÁTICO

Freqüente associação com RCIU – doppler (redistribuição do Débito Cardíaco fetal induzindo hipóxia, diminuição TFG, diminuição formação da urina);

Diagnose Diagnóstico por volta de 28,1 sem.(anamnese, ex. físico e ecográfico); amnioinfusão.

Poliidrâmnio Conceito – Etiologia – Diagnose – Manejo da Gestação Também veja: Poliidramnio

Conceito Aumento do vol. de LA acima do esperado para a IG;

Etiologia Possíveis etiologias 40 a 50% dos casos têm etiologia desconhecida; Malformações fetais: snc (anencefalia, hidrocefalia, meningomielocele), alterações obstrutivas do tgi (atresia de esôfago e duodeno); cardiopatias congênitas, hérnia diafragmática congênita; Maternas: dm Gestação múltipla: síndrome transfusor-transfundido; Hidropsia fetal imune e não-imune; Infecções congênitas: sífilis, toxoplasmose, rubéola, CMG, parvovirose.

Diagnose Diagnóstico: anamnese, ex. físico e USG (>p95);

Manejo da gestação Investigação etiológica e tratamento da causa base; Investigação fetal (USG morfológica, ecocardiografia fetal, amniocentese); Amniodrenagem em caso de desconforto respiratório materno;

Indometacina (inibidor da PG sintetase, atua na diminuição da diurese fetal, aumento da reabsorção pulmonar fetal e melhora do transporte de água atraveis das membranas fetais – risco de fechamento precoce do ducto arterioso); Caso o feto possua condições para vida extra-uterina, o parto é a melhor conduta.

Formaçao e malformações do sistema genital Pollyanna Maciel – R1 Ginecologia e Obstetrícia e Ana Diva Sá da Nóbrega –R2 1) FORMAÇÃO a) Geral b) Gônadas: Estágios iniciais 5a semana -- Início da 4a semana -Cordões sexuais primários: 6a semana c) Testículos d) Ovários e) Ductos genitais f)

Vagina

g) Outros: Glândulas genitais auxiliares -- Cistos do ducto de Gartner – Genitália externa 2) MALFORMAÇÕES a) Introdução b) Epidemiologia e patologia c) Classificação de Buttram & Gibbons: Classe I (Agenesia Mülleriana segmentar ou hipoplasia) -- Classe II (Útero Unicorno) -- Classe III -- Classe IV (Útero Didelfo - Útero Bicorno) -- Classe V -- Classe VI (Útero Septado -- Relacionadas ao DES) d) Classificação de Rock & Keenan e) Anomalias da vagina - Síndrome Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (Aplasia Mülleriana): Epidiomologia e patiologia – Diagnóstico – Tratamento f)

Anomalias da vagina - Septo Vaginal Transverso: Epidemiologia – Sintomas – Exame Físico – Tratamento

g) Anomalias da vagina - Septo Vaginal Longitudinal: Geral – Diagnóstico – Tratamento

h) Anomalias da vagina - Hímen Imperfurado: Patologia – Quadro Clínico – Exame Físico – Diagnóstico – Tratamento i)

Anomalias Cervicais: Geral – Tratamento

j)

Anomalias Uterinas: Geral – Agnesia e Hipoplasia – Unicorno – Didelfo – Bicorno – Arqueado – Septado – DES

k) Exames complementares: Histerossalpingografia (HSG) -- USG -RNM -- Histeroscopia -- Laparoscopia

Formação do sistema genital 1) FORMAÇÃO a) Geral b) Gônadas: Estágios iniciais 5a semana -- Início da 4a semana -Cordões sexuais primários: 6a semana c) Testículos d) Ovários e) Ductos genitais f)

Vagina

g) Outros: Glândulas genitais auxiliares -- Cistos do ducto de Gartner – Genitália externa

Geral -Estágio indiferenciado do desenvolvimento sexual -Características morfológicas masculinas e femininas na 7a semana

Gônadas -Mesotélio (epitélio do mesoderma): reveste a parede posterior do abdome -Mesênquima (tecido conjuntivo do embrião) -Células germinativas primitivas -Gônadas indiferenciadas

Estágios iniciais do desenvolvimento: 5a semana

-Crista gonadal -Córtex e medula -Células germinativas primitivas

Início da 4a semana -Células endodérmicas do saco vitelino

Cordões sexuais primários: 6a semana -Determinação do sexo -Fenótipo masculino: cromossomo Y, braço curto -Gene SRY para o fator determinante do testículo (TDF) -Complexos cromossômicos sexuais anormais (XXX, XXY, XO)

Desenvolvimento dos testículos -Cordões sexuais primitivos se condensam e penetram na medula da gônada indiferenciada – túbulos seminíferos, túbulos retos e rede testicular -Túnica albugínea, indicação diagnóstica do desenvolvimento do testículo -Células intersticiais de Leydig: 8ª semana-testoterona e androstenediona; diferenciação masculina dos ductos mesonéfricos e genitália externa. -Células de sustentação (de Sertoli): Hormônio antimülleriano (6 a 7 semanas) -Espermatogônias -Rede testicular-ductos eferentes-ducto do epidídimo

Formação dos ovários -Cromossomas X carregam genes para o desenvolvimento dos ovários -Gene autossômico: papel na organogênese ovariana -Cordões sexuais primitivos : rede de ovário rudimentar -Cordões sexuais secundários (cordões corticais). Incorporam células germinativas primitivas. -16 semanas: folículos primitivos (ovogônias)

Formação dos ductos genitais 2 pares de ductos genitais: ductos mesonéfricos e paramesonéfricos

8ª semana, influência da testosterona -Ausência de testosterona, ausência do HAM -Tubérculo do seio de Müller

Formação da vagina -Contato do primórdio uterovaginal com o seio urogenital:tubérculo sinovaginal -Placa da vagina -Hímen

Outros Glândulas genitais auxiliares -Uretrais e parauretrais(de Skene) - Glândulas vestibulares maiores (Bartholin)

Cistos do ducto de Gartner

Desenvolvimento da genitália externa - 9ª a 12ª semana - Testosterona/estrógeno - Canais inguinais - Gubernáculo se prende à superfície interna das intumescências labioescrotais - Processo vaginal – evaginação do peritônio - Canal de Nuck

MALFORMAÇÕES GENITAIS 1) MALFORMAÇÕES a) Introdução b) Epidemiologia e patologia c) Classificação de Buttram & Gibbons: Classe I (Agenesia Mülleriana segmentar ou hipoplasia) -- Classe II (Útero Unicorno) -- Classe III -- Classe IV (Útero Didelfo - Útero Bicorno) -- Classe V -- Classe VI (Útero Septado -- Relacionadas ao DES) d) Classificação de Rock & Keenan e) Anomalias da vagina - Síndrome Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (Aplasia Mülleriana): Epidiomologia e patiologia – Diagnóstico – Tratamento f)

Anomalias da vagina - Septo Vaginal Transverso: Epidemiologia – Sintomas – Exame Físico – Tratamento

g) Anomalias da vagina - Septo Vaginal Longitudinal: Geral – Diagnóstico – Tratamento h) Anomalias da vagina - Hímen Imperfurado: Patologia – Quadro Clínico – Exame Físico – Diagnóstico – Tratamento i)

Anomalias Cervicais: Geral – Tratamento

j)

Anomalias Uterinas: Geral – Agnesia e Hipoplasia – Unicorno – Didelfo – Bicorno – Arqueado – Septado – DES

k) Exames complementares: Histerossalpingografia (HSG) -- USG -RNM -- Histeroscopia -- Laparoscopia

Introdução - decorrem de falhas no desenvolvimento embrionário - estruturas ausentes ou com desenvolvimento incompleto - revisão: -> ductos de Müller: trompas, útero e vagina -> seio urogenital: órgãos genitais externos

Epidemiologia e patologia Raras na população em geral (1:600 – 1:2000 nascimentos) Infertilidade ou Abortos de repetição (9 – 25%)

Decorrentes de anormalidades no desenvolvimento dos ductos de Müller Ampla variedade de sintomas Diagnóstico: ANOS REPRODUTIVOS

Classificação de Buttram & Gibbons (1979) Classe I (Agenesia Mülleriana segmentar ou hipoplasia) -- Classe II (Útero Unicorno) -- Classe III -- Classe IV (Útero Didelfo - Útero Bicorno) -Classe V -- Classe VI (Útero Septado -- Relacionadas ao DES) Seis classes baseados no grau de falha do desenvolvimento Clínica similares, tratamento e seguimente American Fertility Society, 1988

*Classe I Agenesia Mülleriana segmentar ou hipoplasia A. Vaginal B. Cervical C. do Fundo D. Tubária E. Anomalias Combinadas

*Classe II Útero Unicorno A. com corno rudimentar: com cavidade endometrial (comunicante ou não) OU sem cavidade endometrial B. sem corno rudimentar

*Classe III

*Classe IV **Útero Didelfo

**Útero Bicorno A. Completo B. Parcial C. Arqueado

*Classe V

Classe VI **Útero Septado A Completo B Incompleto **Relacionadas ao DES

Classificação de Rock & Keenan 1992 I

Disgenesia dos ductos mullerianos

II

Distúrbio de fusão vertical dos ductos mullerianos

III

Distúrbio de fusão lateral dos ductos mullerianos

IV Configurações não habituais por defeito de fusão lateral e vertical

Anomalias da Vagina - Síndrome Mayer-Rokitansky-KüsterHauser (Aplasia Mülleriana) Epidiomologia e patiologia – Diagnóstico – Tratamento Epidemiologia e patologia -Agenesia vaginal -Segunda causa de amenorréia primária -1:4000/5000 nascimentos de meninas -Associa-se: agenesia uterina (92%), malformações do trato urinário (40%) e esqueléticas (12%)

-Etiologia desconhecida: condições que comprometam o desenvolvimento global dos ductos de Müller/ excesso do fator inibidor dos ductos de Müller -Cariótipo: 46 XX -Fenótipo: normal

Diagnóstico -Amenorréia primária -Caracteres sexuais secundários -Dor e/ou massa abdominal (cavidade endometrial funcionante) -Genitália: hímen + depressão no intróito vaginal -Diagnóstico mais na puberdade - - toque retal --Obrigatórios: --- urografia excretora, USG vias urinárias --- investigação radiológica -Diag. Diferencial: Síndrome de Morris

Tratamento CIRÚRGICO ÚTERO --Técnicas: Frank x McIndoe

Anomalias da vagina - Septo Vaginal Transverso Epidemiologia – Sintomas – Exame Físico – Tratamento Epidemiologia -Falhas no processo de canalização da placa vaginal ou da junção entre ductos de Muller e o seio urogenital -Incidência:1: 21000 – 1: 72000 mulheres -46% porção superior, 40% porção média, 14% porção inferior -Não existe associação com malformações urinárias

Sintomas -Dor cíclica -Hematométrio -Dispareunia -Dismenorréia -Sangramento menstrual prolongado

Exame físico - vagina encurtada - TRetal: presença de útero; espessamento vaginal entre colo e intróito

Tratamento CIRÚRGICO

Septo vaginal longitudinal Geral – Diagnóstico – Tratamento Geral -Falha da fusão lateral dos ductos de Müller -está associado mais a um único útero

Diagnóstico -Geralmente são assintomáticos -Dispareunia - exame ginecológico de rotina - parto

Tratamento

Ressecção do septo

Hímen Imperfurado Patologia – Quadro Clínico – Exame Físico – Diagnóstico – Tratamento Patologia -Falha da perfuração da membrana urogenital

Quadro clínico - Amenorréia + Dor + Massa Pélvica + retenção urinária

Exame físico - membrana himenal tensa, abaulada e arroxead - palpação de tumoração hipogástrica - TRetal: compressão extrínseca (hematocolpo)

Diagnóstico mais na puberdade

Tratamento CIRÚRGICO

Anomalias cervicais Geral – Tratamento Geral -Raras falha na canalização dos ductos -Agenesia, hipoplasia e duplicação -Agenesia vaginal

Tratamento CIRÚRGICO (canalização uterovaginal)

Anomalias uterinas Geral – Agnesia e Hipoplasia – Unicorno – Didelfo – Bicorno – Arqueado – Septado – DES Geral -Falha no desenvolvimento dos ductos (junção medial e reabsorção do septo) -Desenvolvimento ovariano normal -Malformações urinárias -Obstrução do fluxo menstrual e/ou disfunção reprodutiva -Incidência: difícil determinação

*Agenesia e hipoplasia uterina

*Útero unicorno -Incidência baixa -Falha no desenvolvimento de um dos ductos -Pode estar isolado ou com corno rudimentar no lado oposto -Prognóstico reprodutivo ruim

A. Corno rudimentar não funcionante: tto conservador B. Corno rudimentar funcionante: -> não comunicante:sangramento acumulado(dor, tumoração, endometriose) -> comunicante: sintomas ausentes; gestação semelhante a ectópica C. Corno rudimentar com endométrio funcionante: EXTIRPAÇÃO

*Útero didelfo -Desenvolvimento completo, porém separado

-Associado a septo vaginal longitudinal -Melhor resultado reprodutivo - Tratamento: conservador

*Útero bicorno -Defeito parcial de fusão dos ductos de muller –Colo único com corpo formado por dois cornos com graus variados de fusão (simétricos ou não) -Completo, parcial ou arqueado -Laparoscopia e Laparotomia --Metroplastia de Strassman: controversa

**Útero arqueado -Alteração mínima da cavidade uterina conferindo ao útero uma característica achatada ou curvatura levemente côncava

**Útero septado -Falha na reabsorção de septo medial decorrente da fusão dos ductos de Müller -Parcial ou Completo -Comprometimento da função reprodutiva -Alterações dos padrões manstruais e dismenorréia importante -Correção: lise transcervical do septo

Anomalias associadas ao DES -IATROGÊNICA -Adenose vaginal e anormalidades cervicais, hipoplasias uterinas e cervicais. -Associados a malformações urinárias, defeitos esqueléticos das extremidades, anormalidades cardíacas, oftalmológicas e otológicas -Mais risco de abortamentos, partos prematuros -Não existe tratamento cirúrgico

Exames complementares Histerossalpingografia (HSG) -- USG -- RNM -- Histeroscopia -Laparoscopia Histerossalpingografia (HSG) - método mais antigo - não avalia o contorno externo do útero - acurácia não é adequada - falha diagnóstica de cavidades não-comunicantes

USG -permite a observação de sangue acumulado no trato genital - maior falha se via abdominal

RNM -Apresenta melhor definição das imagens, com boa aplicabilidade na diferenciação anatômica do útero, colo e vagina -Adequada visualização do sistema urinário e de outras estruturas pélvicas

Histeroscopia -Observação direta e descrição da cavidade uterina -Correção de septos, sinéquias e aderências endometriail -Não permite diagnóstico entre útero septado e bicorno

Laparoscopia -Persistir dúvidas apesar dos exames de imagem ou na possibilidade de exames mais detalhado -Substituta da laparotomia -Diagnóstico diferencial entre útero septado e bicorno -Suspeita e tratamento da endometriose -Procedimentos terapêuticos(ressecção de corno uterino rudimentar)

GESTAÇÃO MÚLTIPLA Diogenes Fontão (R1) 1. Classificação 2. Epidemiologia 3. Importância (riscos) 4. Tipos biológicos: Monozigóticos – Dizigóticos 5. Adaptações Maternas 6. Morbidade Materna 7. Diagnóstico: Anamnese - Exame físico e obstétrico - USG 8. Aspectos Fetais: Crescimento e Desenvolvimento - Complicações 9. Assistência Pré-natal: Objetivo – Seguimento (Consultas – Exames) – Preocupações 10. Assistência ao Parto: Fatores (Maternos – Fetais) - Período expulsivo 11. Gestações com Três ou mais Conceptos

Classificação Dupla Tripla Quádrupla Quíntupla Sêxtupla ...

Epidemiologia Freqüência: 1:80 a 1:90

Hellin (1985) Dupla 1:80

Tripla 1:802 (1:6.400) Quádrupla 1:803 (1:512.000)

Brasil (Camano et al. – 1969) – 46.775 partos Dupla 1:68 Tripla 1:5.846

Importância (riscos) Aumento importante da morbimortalidade perinatal Aumento da morbidade materna

Tipos biológicos Monozigóticos “Verdadeiros” ou “Idênticos” Único óvulo e espermatozóide Semelhança extrema Mesmo sexo Frequência – 4/1000 1/3 das GM “acaso’’ Não influenciados por herança, raça, idade, paridade

Dizigóticos “Fraternos” ou “Irmãos de mesma idade” Ovulação múltipla Fatores que influenciam na taxa de DZ: - Raça - Idade - Paridade

- História família materna - Estado nutricional - Níveis de gonadotrofinas -Freqüência coital - Técnicas de reprodução assistida

Adaptações maternas Demanda Energética ACV: Diminuição grande de RVP e aumento grande de volemia -> aumento de FC (mais 15%) e aumento grande de DC

AR: Aumento de FR

Hormônios: Aumento grande -> unidade feto-placentária

Morbidade materna Anemia - 2,4 vezes mais risco de anemia Dispnéia Hiperêmese gravídica HASG DMG Poliidrâminio Sangramentos no 3º e 4º períodos do parto Elevada incidência operatória Morbimortalidade Perinatal Morbimortalidade Perinatal 47% apresentam alguma morbidez - Sind. do Desconforto respiratório - Hemorragia intracerebral - Enterocolite necrotizante

Se tiver Óbito de 1 dos gêmeos no 2º trimestre => pouco risco de CIVD

Diagnóstico Anamnese - Exame físico e obstétrico - USG Anamnese - DUM - Hereditariedade - Uso de indutores de ovulação - Náuseas e vômitos precoces e intensos - Movimentos fetais excessivos - Crescimento rápido do útero - Dispnéia

Exame físico e obstétrico - Varizes e edema de mmii - PA aumentada - Edema de grandes lábios e região suprapúbica - Estrias gravídicas exuberantes - ABD globoso - Sulcos em fundo e corpo uterinos - AFU > DUM - Palpação de dois pólos homônimos - Dois BCF separados por área de silêncio - Toque Vaginal Colo em apagamento e dilatação precoce Apresentação < volume abdominal

Exames complementares USG

-Sacos gestacionais separados – 5s -Pólo embrionário e coração fetal – 6s -Limites cranianos – 10-12s

Aspectos fetais Crescimento e Desenvolvimento - Complicações Crescimento e desenvolvimento Até 30-32s: ganho de peso = GUT >32s: ganho de peso combinado = GUT Medidas antropométricas CC e comp: GG ≡ GU CA: GG
Complicações Sind. Transfusor-Transfundido

Óbito de um do gêmeos: 1º trimestre: “Vanishing Twin” 2º trimestre: “Stuck Twin”, CIVD?, Gêmeo sobrevivente?

Assistência pré-natal Objetivo – Seguimento (Consultas – Exames) – Preocupações Objetivo Melhorar o prognóstico materno e fetal -Avaliação do fatores de risco -Orientação dos possíveis riscos da gestação -Evitar ou minimizar as complicações mais comuns

Seguimento

Consultas – Exames

Consultas - Até 2º trimestre – mensais - Até 34s – quinzenais - Semanais até o parto

Exames HMG SU + Urocultura USG seriada Rotina

Preocupações Dieta Balanceada Suplementação com vitaminas e sais minerais Anemia Hb-Ht periódicos Reposição de Ferro e Folato HASG Detectar alterações precoces Evitar evolução para formas graves DMG Rastreio Controle rigoroso Poliidrâmnio Prematuridade Repouso Circlagem (?)

Tocólise profilática (?) Corticosteróides

Assistência ao parto Fatores (Maternos – Fetais) - Período expulsivo Fatores Maternos – Fetais

Maternos Antecedentes obstétricos Paridade Histerorrafia prévia Intercorrências clínico-obstétricas

Fetais Apresentação dos fetos IG e peso estimado Discordância de peso Corionia

Período expulsivo Resolução do G2 logo após G1 - 15 a 30 min - Conduta ativa - Dequitação e 4º período Atonia uterina: -Ocitócitos Distócias

Gestações com três ou mais conceptos Redução Seletiva Embrionária: Reduzir morbidade fetal e materna

4 ou mais embriões Malformados e Excedentes Técnicas: Via Transcervical Via Transabdominal (Punção Intracardíaca)

Incompetência istmo-cervical R2 Natália Pimentel Recife, 29 de agosto, 2007 A. IIC B. Cerclagem

A. IIC 1. Epidemologia 2. Etiologia 3. Anamnese 4. Sintomas 5. Patogenia: Geral – Causas 6. Diagnóstico: Clínico - Histórico - USG - Entre gestações - Durante gestação 7. Tratamento

Epidemiologia Incidência: 1% (gestantes) Causa de parto prematuro e abortamento recorrente.

20 – 25% de perdas de segundo trimestre IMIP 07/2007: 2 casos (cerclagem)

Fatores de risco: - TPP anterior - Abortamento anterior - Curetagem anterior

Etiologia -Idiopática -Congênita (fusão de ductos de Muller) -Exposição a DES (em útero) -Tecido conjuntivo (Ehlers-Danlos syndrome) -Musculatura -Trauma cirúrgico -Conização -Trauma obstétrico (uso de fórceps, dilatação e curetagem uterina)

Fonte Juliana: - falha da competência do OCI - Principal causa: adquerida: uso de fórceps, dilatação e curetagem uterina

Anamnese - Indolor ou leve dor - Historia de perdas decrescentes

Sintomas Dilatação cervical silenciosa (mínima contração uterina)

16 – 28 sem. > 2 cm – min. sintomas > 4 cm – contração ativa/ rutura de membranas

Patogenia Geral – Causas Geral Regulação de tecido conjuntivo Colágeno – principal componente. Outros: proteoaminoglicanos, elastina, glicoproteína (fibronectina)

Causas Diminuição de colágeno Aumento da solubilidade do colágeno Aumento da atividade colagenolitica.

Diagnóstico Clínico - Históriai - USG - Entre gestações - Durante gestação Clínico Dilatação cervical, indolor Perdas gestacionas ou partos prematuros sucessivos (progressivos) Partos rápidos, fetos imaturos, bem formados

História Trauma obstétrico, laceração cervical, período expulsivo prolongado, seguido de cesárea Cirurgia cervical: cone, loop Exposição a DES

USG Tamanho de canal cervical Funilamento cervical. Achados: Afunilamento: T, Y, V, U Trust Your Vaginal USG Canal cervical < 25 mm Protusão de membranas Presença de partes fetais no canal ou vagina.

Entre gestações Balões, velas não específico ou sensível Vela de Hegar número 8 – passagem sem resistencia HSG – canal cervical dilatado em forma de funil ou tonel OI > 6mm Histeroscopia

Durante gestação Toque- subjetivo USG – melhor método de avaliação. Comprimento do colo: < 2 cm em torno de 23 sem Avanço no diagnóstico Método não invasivo. Pode ser usado repetidas vezes.

Tratamento

Cirúrgico Via: Abdominal ou vaginal Repouso no leito. Peças vaginais p elevar e fechar a cérvice. Cerclagem => realizar com IG entre 12-14 semanas

B. Cerclagem 1. Histórico 2. Cerclagem profilática: Geral - Sucesso e falha 3. Cerclagem de emergência 4. Indicação 5. Contraindicações 6. Técnicas 7. MaCdonald 8. Shrodkar 9. Transabdominal 10. LASH 11. Riscos 12. Eficácia 13. Controvérsias 14. Rutura de membranas 15. Controvérsias 16. Revisão Cochrane 17. Conclusão

Histórico Shrodkar, McDonald (1950)

Cerclagem profilática Geral - Sucesso e falha Geral Shrodkar, McDonald – 12 a 16 sem Não utilizar tocolíticos Antibioticoterapia Contraindicar, relação sexual, > 90 min. em pé, levantar peso. Acompanhamento c USG periódica

Sucesso e falha Sucesso Pontos de sutura se encontrarem no meio ou terço superior do canal cervical, sem apresentar funilamento Comprimento do canal > 25 mm Falha: Cerclagem transabdominal!!

Cerclagem de emergência Segundo trimestre Difícil e controversa Pacientes s dilatação c canal cervical entre 10 e 15 mm ou mais: Uso de 24 hrs de indometacina + antibiticoterapia, observar 48 – 96 hrs pos operatorio. Cerclagem de emergência dilatação, permitindo visualização de membranas: Permanecer em hospital dias após procedimento. Cerclagem de emergência Apos 24 sem – raro Indução parto prematuro Repouso no leito + medicações supressivas

Pontos retirados c 37 sem ou qdo início TP

Indicação História compatível c incompetência cervical e USG evidenciando funilamento Ou Evidência clínica de extensivo trauma obstétrico em cérvice

Contraindicações Contrações uterinas Sangramento uterino Corioamnionite Amniorrexe prematura Anomalia fetal incompatível c a vida.

Técnicas McDonald procedure Shirodkar operation Wurm procedure (Hefner cerclage) Transabdominal cerclage Lash procedure The two most common McDonald procedure and Shirodkar operation

MacDonald Não realizada Dissecção de bexiga, 4 ou 5 pontos ao redor do colo, criando uma bolsa.

Shrodkar

Técnica frequente Bolsa sutura (permanente ?? Modificada)

Transabdominal Benson e durfee (1965) Falha cerclagem vaginal Exposiçao a DES Não gestantes ou inicio de gravidez Estudos: 11% ( 5 de 45) 82% ( 11 de 13) pos TAC Benson e durfee

LASH Entre gestações Trauma cervical, ocasionando defeito anatomico Mucosa cervical aberta e corrigido defeito ( C dissecção de bexiga)

Riscos Rutura prematura de membranas (1-9%) Corioamnionite (1- 7 %) Parto prematuro Laceração cervical Lesão de bexiga Hemorragia materna Rutura uterina.

Eficácia

Sucesso 80-90% - início gestação

Controvérsias ATB – profilática ??? 30 min antes procedimento??? Emergência – perioperatório Tocolíticos – profilática – não Pode previnir cólicas. Emergência – limites viabilidade fetal – uso CE Progesterona – não

Quando técnica abdominal é opção?? Não superior a vaginal Maior morbidade Necessário cesariana Indicação: Falha cerclagem transvaginal Impossibilidade vaginal – Anatomia cervical Exposição DES Cirurgia Manchester-Fothergill anterior. (prolapso uterino/amputação cervical)

Retirada de pontos: 37 sem 36 – 38 sem < 36 sem – prematuridade > 38 sem – danos a cervice (aumento TP) TP– RETIRAR PONTOS

Rutura de membranas Retirada de pontos X expectante Estudo

24 – 32 sem 20 casos – retirado X 10 casos expectante Parto< 24 h 30% ret – parto 0% não ret. Mortalidade neonatal: 70% não ret X 10% ret 71% sepse não ret X 5% ret. Ludmir et al

Controvérsias Cerclagem profilática em DES?? Cerclagem em gestações multiplas?? Cerclagem antes da gestação?? Cerclagem permanente???

Revisão cochrane Objetivo Efetividade e segurança profilática e terapêutica Critério: Trials comparando cerclagem X expectante Estudos Resultados 6 estudos 2175 mulheres 4 trials profilática X expectante Não houve reduçao de perda e prematuridade Pequena reduçao em nascimento < 33 sem. 2 estudos cerclagem terapêutica S evidências de redução de perdas, parto prematuro.

Conclusão Cerclagem não deve ser oferecida a mulheres de baixo e médio risco, independente USG O papel da cerclagem incerto em mulheres c USG evidenciando encurtamento canal cervical Número pequeno de estudos randomizados p firmar conclusões

Mecanismo de parto Giordana Campos Braga Felipe Lopes Torres da Silva Modificado pelo Arthur (vários imagens e textos adiocionados) Abril / 2008 1. Considerações Gerais 2. Relações Útero – Fetais 3. Variedade de Apresentação 4. Posição da cabeça 5. Altura da apresentação (Planos) 6. Introdução 7. Insinuação ou encaixamento 8. Flexão 9. Descida 10.Rotação Interna 11.Desprendimento da Apresentação 12.Rotação Externa 13.Desprendimento Final Fetal 14.Fases Clínicas do Parto

Considerações gerais Geral - Canal de Parto – Força

Geral Ciclo gravídico-puerperal: gestação, parto, puerpério Parto (fase resolutiva): canal do parto, móvel, força

Canal de parto - Bacia Óssea - Partes Moles Tipos de bacias: – Andróide – Ginecóide – Platipelóide – Antropóide Avaliação da Bacia conforme a mensuração da Conjuga Vera: - 1º Grau: Pelvis relativamente estreita, com uma Conjugada Vera entre 9.0 e 10.5 cm - 2º Grau: Pelvis moderadamente estreita, com uma Conjugada Vera entre 7.5 e 9.0 cm - 3º Grau: Pelvis absolutamente estreita, com uma Conjugada Vera menor de 7.5 cm.

Força Fisiologia - Discinesias

Fisiologia - Contrações de Hermogenes Alvarez - Contrações de Braxton – Hicks - Tríplice Gradiente Descendente

Tríplice Gradiente Descendente: Caminha de cima p/baixo: Mais intensa no corpo Dura mais no segmento corporal

– Qualidades da Contração Uterina:

Intensidade – 30mm Hg Duração – 30 segundos Tônus – 8mm Hg Freqüência – 2 contrações em 10’

Discinesias Anomalias da Contração Uterina: – Hipoatividade: I < 25 / F < 2c – 10’ / D < 30s / AU < 100 UM Hipossistolia Bradissistolia Hipotonia – Hiperatividade: I > 50 / F > 5c – 10’ / D > 60s / AU > 250 UM Hipersistolia Polissistolia Hipertonia – Inversão do tríplice gradiente descendente – Incoordenação

Relações útero – fetais Atitude – Situação – Apresentação Atitude

Relação das diversas partes fetais entre si

Situação 1) Situação longitudinal (99,5%) a) Cefálicas (96,5%) Fletidas (95,5%) Defletidas (1,0%) b) Pélvicas (3,0%) 2) Situação transversa (0,5%)

Cefálico e pélvico: Relação do maior eixo fetal com o maior eixo da cavidade uterina

Córmico (=dwarsligging) Relação do maior eixo fetal com o maior eixo da cavidade uterina

Apresentação É a porção fetal que ocupa a área do estreito superior

Variedade de apresentação Variedades (tipos) Diâmetros AP da cabeça nas várias apresentações Cefálicas (fletidas e defletidas) Pélvicas (incompleta, completa e “de pés”) Córmicas Variedades (tipos)

1)Fletida 2) Defletidas - de 1° grau - bregmáticas -de 2° grau - de fronte (nariz palpável) -de 3° grau - de face (mento palpável) 3) Assinclitismo - Anterior, quando a sutura sagital está mais próxima do sacro que do pube, sendo que o parietal anterior entrou primeiro no canal do parto (obliqüidade de Nägele - Posterior quando a sutura sagital está mais próxima do pube que do sacro (obliqüidade de Litzman). => mais frequente Se for transitório, o assinclitismo é considerado como acomodação da apresentação. Se for definitivo, demonstra distocia. A ausência de flexão lateral, mantendose a sutura sagital equidistante do sacro e do pube, condiciona o sinclitismo.

Diâmetros ântero-posteriores da cabeça nas várias apresentações 1. OM = 13 -13,5 cm 2. OF= 12 cm 3. SOF = 10,5 cm 4. SOBr = 9,5 cm

Cefálicas (fletidas e defletidas)

Pélvicas (incompleta, completa e “de pés”)

Córmicas

Posição da cabeça Conceito – Variações – Incidência de variações Conceito É o lado da mãe para o qual está voltado o ponto que caracteriza a apresentação fetal

Variações

Bregma = anterior (a maior fontanela) Lambda = posterior (a menor fontanela)

1. Occipito-púbico (OP) 2. Occipito-esquerdo anterior (OEA) 3. Occipito esquerdo transverso (OET) 4. Occipitio esquerdo posterior (OEP) 5. Occipito-sacro (OS) 6. Occipito-direito posterior (ODP) 7. Occipito direito transverso (ODT) 8. Occipito direito anterior (ODA)

Incidência de variações a. OEA – OET (60%) – 1ª posição b. ODP - ODT (32%) – 2ª posição c. OEP – (6%) d. ODA – (1%)

ALTURA DA APRESENTAÇÃO (PLANOS) DeLee - Hodge DeLee

Hodge Plano 1 (= plano -5 DeLee): Estreito superior Plano 3 (=plano 0 DeLee): Espinhas esquiáticas Plano 4: (=plano -3/-4 DeLee): Ponta de cóccix

Introdução Passagem do concepto pelo canal do parto Menores diâmetros fetais nos menores diâmetros da pelve Cefálicas fletidas “Os sete pontos cardeais”

Insinuação ou encaixamento É a passagem do maior diâmetro da apresentação pela estreito superior O vértice da apres. está à altura das esp.ciáticas Insinuação estática: Antes do TP; 50% primíparas

Insinuação dinâmica: Ocorre na fase de dilatação; +comum nas multíparas Flexão É o movimento pelo qual o mento se aproxima do esterno (=flexão no pescoço do feto) Mecanismo de Flexão da cabeça: - Para realizar a Insinuação - Flexão acentuada da cabeça,transformando o o diâmetro occipitofrontal (12 cm) é substituído pelo suboccipitofrontal (10,5cm) e finalmente pelo suboccipitobregmático (9,5 cm).

Descida É o avanço da apresentação do estreito superior ao inferior Movimento turbinal - penetração rotativa Rotação interna da cabeça: - vértice ao nível do diafragma pélvico - circunferência SOB no plano 0 (DeLee) - sutura sagital orientada em AP no estreito inferior

Rotação interna A rotação interna ou intrapélvica tem a finalidade de colocar a linha de orientação no diâmetro maior do estreito inferior, após a retropulsão do cóccix. Neste momento o ponto de referência, o lambda, coloca-se sob o púbis. A cabeça descreve portanto um arco de círculo anterior (45o nas variedades anteriores, 90o nas transversas e 135o nas posteriores).

Colocação da linha de orientação no sentido antero - posterior

Desprendimento da cabeça Exteriorização completa da apresentação pela vulva O desprendimento cefálico ocorre após terminada a rotação interna; a cabeça se deflete e se desprende, com retropulsão do cóccix, o que aumenta o diâmetro coccisubpúbico de 9 para 11 cm. Para esta deflexão, o ponto de apoio é o suboccipício, no subpúbis (hipomóclio).

Final da rotação interna: cabeça em OP Sutura sagital orientada em sentido AP Curvatura do canal da parturição determina: - Flexão para entrar - Deflexão para sair

Rotação externa Rotação do ponto de referência fetal a posição original

Rotação externa da cabeça: movimento de restituição Rotação interna das espáduas: - Biacromial orientado no sentido AP Desprendimento das espáduas - Ombro anterior (arcada púbica) - Ombro posterior (assoalho pélvico) - Depende da posição materna:na posição vertical, desprende 1° o posterior

Desprendimento do tronco

Fases clínicas do parto Dilatação Expulsão Secundamento Primeira hora pós-parto

Partograma Danielle Louise – R2 Eduardo Coutinho – R2 1) Conceito 2) Importância 3) Vantagens de uso 4) Histórico 5) Fase Latente 6) Fase Ativa 7) Construção 8) Distócias: Geral -- Parto precipitado (taquitócico) -- Parada secundária da descida -- Periódo pélvico prolongado -- Fase ativa prolongada -Parada secundária de dilatação 9) Conclusões

Conceito Representação gráfica do trabalho de parto que permite acompanhar sua evolução, documentar, diagnosticar alterações e indicar tomada de condutas apropriadas para a correção desses desvios, ajudando ainda a evitar intervenções desnecessárias. (Ministério da Saúde 2003)

Importância OMS 1996: Categoria A nas recomendações do atendimento ao parto normal CREMEPE (resolução 02/2002):

Artigo 1º - Determinar como norma orientadora a utilização do PARTOGRAMA em todas as maternidades públicas e privadas do Estado de Pernambuco. Artigo 2º - O PARTOGRAMA deverá fazer parte do prontuário médico das gestantes em trabalho de parto.

Vantagens de uso Método simples, prático e barato Reconhece problemas precocemente Fácil acompanhamento de TP por principiantes Facilita passagem de plantão Correção de distócias Diminuição das cesareanas Supera intuição

Histórico Philpott, Castle (1972) -África Central -Critérios para encaminhamento de parturientes atendidas por parteiras em ambiente extra-hospitalar Linhas de Alerta e Ação

Friedman (1978) Relação entre tempo do TP e dilatação cervical Curva Sigmóide – Dilatação Curva Hiperbólica – descida da apresentação Schwarcz (1996) Curva de dilatação cervical ascendente Fase inicial – Latente Fase final - Ativa

Fase latente Primíparas – 16 a 20 horas Multíparas – 12 a 16 horas

Fase ativa 0,8 a 1,5cm/h A fase ou divisão funcional de interesse na aplicação do partograma é a de dilatação (Friedman) ou fase ativa (Schwarcz), com velocidade de dilatação cervical mínima de 1cm/hora.

Construção Início: FASE ATIVA DO TP 2-3 contrações eficientes/ 10’ Dilatação cervical > 3cm Atenção: DIPS (desacelerações)

Distócias Geral Períodos do parto: 1) Dilatação: a) Fase ativa prolongada b) Parada secundária da dilatação c) Parto precipitado

2) Pévico: a) Período pélvico prolongado b) Parada secundária da descida

Parto precipitado (taquitócico) Dilatação e descida < 4h

Motivo: Taquissistolia, hipersistolia, iatrogenia Consequência: SFA/ Lacerações de trajeto Conduta: Suspender ocitócitos/ Revisão trajeto

Parada secundária da descida Cessação da descida por pelo menos 1h Dilatação Completa Motivo: DCP (Relativa/ Absoluta), Deflexões Conduta: Fórceps/ Cesárea

Periódo pélvico prolongado Descida progressiva, mas lenta da apresentação Motivo: Contratilidade uterina deficiente Conduta: Verticalização/Ocitocina/ Amniotomia/Fórceps

Fase ativa prolongada Dilatação lenta (<1cm/h) Motivo: contrações não eficientes Conduta: deambular à ocitocina/ amniotomia

Parada secundária de dilatação Dilatação permanece por 2h ou mais Motivo: DCP (Relativa/Absoluta), Deflexões Consequência: SFA Conduta: deambular/ amniotomia à cesareana

Conclusões Uso do partograma como parte do protocolo de conduta de assistência ao parto à Houve redução de taxa de cesareanas, óbitos intra-partos, tanto em primíparas quanto em multíparas.(OMS – Ensaio multicêntrico, 1987-1994)

Existe evidência científica (nível A) do valor da utilização do partograma na condução do trabalho de parto.(Martins-Costa, 2001) Existe evidência científica (nível B), caso-controle (com regressão logística) do valor da utilização do partograma na condução do trabalho de parto. (A falta do partograma foi fator de risco para óbito perinatal). (Landsky et al., 1999) É fundamental o treinamento para a utilização do partograma. (Bosse, 2002)

Placenta prévia Adriana Leao R2 Eduardo Coutinho R1 1. Definição 2. Classificação 3. Epidemiologia: Geral - Fatores de risco – USG 4. Etiologia 5. Diagnóstico clínico 6. Diagnóstico por imagem 7. Tratamento: conservador - ativo

Definição Inserção total ou parcial no segmento inferior do útero Localizando-se próxima ou sobre o orifício interno do colo Podendo estar ou não à frente da apresentação fetal

Classificação Lateral ou implantação baixa da placenta: Quando se situa pelo menos a 7cm do OCI Marginal: quando a borda inferior da placenta atinge o OCI, porém não ultrapassa Centro-parcial: quando a placenta obstrui parcialmente o OCI, podendo ser vista e tocada ao exame vaginal, na dilatação cervical

Centro-total: a placenta cobre totalmente o orifício interno do colo do útero.

Dependerá da dilatação cervical no momento do exame. Relação entre a placenta x OCI

Epidemiologia Geral - Fatores de risco – USG Geral 0,3 - 1,7% 6% ocorrem recidivas. 5% das placentas prévias apresentam acretismo (placenta normal/placenta accreta/placenta increta/placenta percreta). [Adicionado pelo Arthur: ampla variação da freqüência da placenta prévia, entre 1:1956 a 1:70000 partos. Outros estudos relatam uma freqüência entre 0,3 – 0,5 % de todas as gestações.] Complicação comum: Acretismo placentário Fatores de risco - idade materna avançada - multípara - com atecendentes de abortamento - cesárea anterior (eletiva)

USG Há vários estudos na literatura mostrando que o USG apresenta entre a 18-20 semanas de gestação, 25% de placenta de inserção baixa

Etiologia Não são totalmente conhecidos Acredita-se: - Qualquer problema que leve a deciduação deficiente, alteração da vascularização

- Ou que interfira no processo de nidação, tornando-se tardia e provavelmente mais baixa

Antecedentes importantes: -Processos cicatriciais -Endometrites anteriores -Curetagem uterinas repetidas/intempestivas -Extração manual da placenta -Sinéquias -Leiomiomas/ Adenomiose -Multiparidade Adicionado pelo Arthur: - Nidação próxima ao óstio tubário - Decidualização endometrial escassa - Miomatose uterina

Diagnóstico clínico Addicionado pelo Arthur: - Sangramento genital a partir do 2º trimestre: suspeição de placenta prévia ou DPPNI - Palpação do abdome para afastar a hipertonia uterina, presente no DPPNI e - Exame especular: observar a origem do sangramento . - Em geral o sangramento se expressa por um quadro de hemorragia indolor, vermelho-rutilante e recorrente. - Evitar toque vaginal: risco de maciça hemorragia. - Após o parto o diagnóstico é induzido pela ausência e/ou impossibilidade de clivagem entre a placenta e a parede uterina.

Diagnóstico por imagem Adicionado pelo Arthur: Ecográfico – Ressonância magnética

Ecográfico Método seguro, simples e preciso para o diagnóstico da placenta prévia. Pode-se usar o transdutor via abdominal com repleção vesical adequada com boa acuracidade ou a via trans-vaginal pela qual o óstio interno é perfeitamente identificado, permitindo, inclusive uma maior precisão para estabelecer os tipos específicos de placenta prévia.

Ressonância magnética Método com importantes vantagens para o diagnóstico, porém pouco provável que venha a substituir o estudo ecográfico.

Tratamento Adicionado pelo Arthur: conservador - ativo Conservador Quando: - IG < 37 semanas, - sem atividade uterina própria para um trabalho de parto, - hemorragia genital de pequeno volume, - bom estado geral materno e - vitalidade fetal preservada. Considerar o uso de corticoterapia nos fetos entre 26 – 34 semanas. Diagnosticar e corrigir os distúrbios hematológicos ora presentes. Ativo A cesariana é o método aceito de parto em praticamente todos os casos de placenta prévia. Deve ser instituído após a maturidade fetal e/ou na presença de sangramento grave independente da idade gestacional. Procurar dispor de meios para hemotransfusão e possibilidade de realização de procedimentos cirúrgicos como a histerectomia puerperal.

Pólipo Endometrial Fonte: Renata Paixião (6/3/09) Também veja: Hiperplasia Endometrial e Carcinoma do Endométrio 1) Conceito e epidemiologia 2) Critérios para considerar pólipo lesão maligna primária (precursora) 3) Tratamento Conceito e epidemiologia

É uma neoformação da mucosa endometrial que se origina como uma hiperplasia focal da camada basal, revestida de epitélio e contendo quantidade variável de glândulas, estroma e vasos sanguíneos. Incidência 4 % Prevalência é maior na 5ª década de vida 12% associam-se com CA de endométrio Malignização é rara: 0,6% Pacientes com pólipo possuem 2x mais chance de endométrio

Citérios para considerar pólipo lesão maligna primária (precursora) 1) A lesão não deve atingir o pedículo 2) Deve estar limitado ao pólipo 3) Não existir no endométrio adjacente 4) Parte do pólipo deve ser benigna

Tratamento Sua extirpação (preferencialmente por videohisteroscopia) - Pedículo fino e não fúndico: retirar dom a tesoura - Ressectoscópio: assegura a completa retirada

Pré-natal Suélem Tais Danielle Louise 1. História 2. Objetivos do pré-natal 3. Quando iniciar? 4. Primeira consulta pré-natal: Identificação da paciente -- Dados sócioeconômicos -- Antecedentes pessoais -- Antecedentes Familiares -Antecedentes ginecológicos – Sexualidade -- Antecedentes obstétricos -- Higiene e orientações gerais 5. Queixas mais freqüentes

6. Exame físico: Geral -- Palpação abdominal (crescimento do útero) 7. Vacinação 8. Epidemiologia: Geral -- Indicadores de risco gestacional 9. Intervalos dos consultas 10. Consultas subquentes: Geral -- Toque vaginal (escore cervical) -Ganho de peso durante gestação – USG 11. Exames solictados e tratamento: Lista de exames -- HB/Ht -- Anemia (Efeitos danaosos -- Suplementação de ferro) – Sífilis -- Bacteriúria assintomática -- Teste anti-HIV – Toxoplasmose – Rubéola -- Hepatite B – Diabetes -- Infecções genitais -- Citologia oncótica

História Início do século XX Pré-natal : 1920-1930 Feto : 1950-1960 USG : 1970 Cardiotocografia: 1980 Dopplervelocimetria: 1990

Objetivos do pré-natal Diagnosticar ou confirmar a gravidez quando ainda existirem dúvidas Diagnosticar ou confirmar doenças maternas pré-existentes, tratando-as de modo a diminuir seu impacto frente a gravidez. Orientar a gestante quanto aos hábitos de vida, dieta, atividade física, ampará-la social e psicologicamente, educando-a para o pós parto. Acompanhar a evolução da gravidez observando as condições da gestante e o desenvolvimento do feto. Diagnosticar e tratar intercorrências gestacionais, encaminhando os casos considerados de alto risco para os centros especializados Adotar medidas preventivas recomendadas para a proteção da gestante e do feto.

Quando iniciar? Consulta pré- concepcional

1 ano antes de gravidez Corrigir hábitos de vida Ác. Fólico 2 meses antes Diagnosticar ou compensar patologias que existam antes da gravidez

Primeira consulta pré-natal 1. Identificação da paciente 2. Dados sócio-econômicos 3. Antecedentes pessoais 4. Antecedentes Familiares 5. Antecedentes ginecológicos 6. Sexualidade 7. Antecedentes obstétricos 8. Higiene e orientações gerais Identificação da paciente Nome, idade, cor, naturalidade, procedência, estado civil, religião,

Dados sócio-econômicos Grau de instrução, Renda familiar, Profissão / ocupação, Número de dependentes e idade dos mesmos, Condições de moradia, distância da residência até unidades de saúde

Antecedentes pessoais HAS, Cardiopatia, DM, Doenças renais, Tireoidopatias, Distúrbios nutricionais, Epilepsia, Malária, Viroses, Alergia, Hanseníase, TB, HIV, ITU, Doenças psiquiátricas ou neurológicas, Cirurgias, Antecedentes tranfusionais

Antecedentes familiares HAS, DM, doenças congênitas, Gemelaridade, Câncer de mama e/ou colo uterino, Hanseníase, TB, Parceiro sexual portador de HIV, Cardiopatias

Antecedentes ginecológicos Ciclos menstruais Uso de anticoncepcionais prévios Infertilidade e esterilidade- tratamento DST’s DIP Cirurgias ginecológicas – idade e motivo Última colpocitologia oncótica)

Sexualidade Início da atividade sexual, Dispareunia, Número de parceiros, Uso habitual de preservativos

Antecedentes obstétricos -Número de gestações -Número de partos -Número de abortamentos -Número de filhos vivos -Idade da primeira gestação -Intervalo entre as gestações -Isoimunização Rh -Mortes neonatais precoces e mortes neonatais tardias -Natimortos -Intercorrências ou complicações nas gestações anteriores -Complicações nos puerpérios -História de aleitamentos anteriores Primeira consulta pré-natal Gestação atual -DUM -Peso prévio e altura

-Sinais e sintomas da gestação em curso -Hábitos alimentares -Medicamentos usados na gestação -Internação durante essa gestação -Hábitos de vida -Aceitação ou não da gestante pela gravidez

Higiene e orientações gerais -Devem ser evitados esportes que exijam grande atividade física -Atividades que envolvam radiações ou drogas teratogênicas estão terminantemente proibidas -Viagens para longa distância devem ser evitadas nas últimas semanas de gestação -Não há contra indicação para atividade sexual, desde que não haja dor, desconforto ou sangramentos -O fumo e o etilismo estão proibidos mesmo em pequenas quantidades.

Queixas mais freqüentes Náuseas, vômitos e tontura Pirose Sialorréia Fraquezas e desmaios Dor abdominal, cólicas, flatulência e obstipação intestinal Hemorróidas Corrimento vaginal Queixas urinárias Falta de ar Dor nas mamas Cefaléia Estrias Cloasma gravídico

Câimbras Varizes

Exame físico 1. Geral 2. Palpação abdominal

Geral Estado geral bom Biometria(IMC) Sinais vitais Exame cardio-respiratório Inspeção de mamas Palpação abdominal -BCF -AFU -Exame especular com coleta de material cervical -Toque vaginal

Palpação abdominal (Manobras de Leopold) -10/12 semanas: acima da sínfise púbica -16 semanas: entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical -20 semanas: ao nível da cicatriz umbilical

Vacinação -Tétano – a partir de 20 semanas, com intervalo de 1 mês entre as doses. -Rubéola: Aguardar intervalo de 1 Mês para engravidar -Hepatite B e influenza

-Imunoglobulinas: Varicela, sarampo, hepatite B e tétano

Epidemiologia 1. Geral 2. Indicadores de risco gestacional Geral 40% dos diabetes gestacionais ocorrem em gestações de baixo risco 90% dos defeitos do tubo neural ocorrem em gestantes de baixo risco e só 10% têm antecedentes pessoais ou familiares 15% a 20% dos casos de Síndromes de Down acontecem em mães de 35 anos ou mais, enquanto 80% - 85% provêm de mães mais jovens 12% - 15% das gestações terminam em abortamento espontâneo e 3% dos recém-nascidos apresentam alguma malformação 20% das gestantes de baixo risco apresentam complicações durante o parto

Indicadores de risco gestacional (Ministério da saúde, 2000) Características individuais e condições sócio-demográficas desfavoráveis: Extremos da idade reprodutiva • Ocupação: trabalhos estressantes, exposição a agentes físicos, químicos, biológicos nocivos Situação conjugal insegura Baixa escolaridade Altura < 1,45m Peso < 45Kg e > 75Kg Dependência de drogas lícitas ou ilícitas História reprodutiva anterior: Morte perinatal explicada ou inexplicada RN com CIUR, pré-termo ou malformado Abortamento recorrente Esterilidade / infertilidade Intervalo interpartal < 2 anos ou > 5 anos

Nuliparidade e multiparidade Cirurgia uterina anterior Doença obstétrica na gravidez atual: -Desvios do crescimento uterino -Trabalho de parto prematuro ou gestação prolongada -Ganho ponderal inadequado -Pré-eclâmpsia e eclâmpsia -Diabetes gestacional -Amniorrexe prematura -Hemorragia da gravidez -Isoimunização -Intercorrências clínicas -Hipertensão arterial -Cardiopatias -Pneumopatias -Nefropatias -Endocrinopatias -Doenças infecciosas -Doenças auto-imunes

Intervalos dos consultas Até 28 semanas – mensais 28-36 semanas – quinzenais 36 semanas até o parto – semanais OMS: no mínimo 6 consultas

Consultas subquentes 1. Geral 2. Toque vaginal (escore cervical) 3. Ganho de peso durante gestação

4. USG Geral Anamnese sucinta Cálculo IG Exame obstétrico sistemático Análise de exames Orientações sobre trabalho de parto e amamentação Exame ginecológico na primeira consulta e sempre que existir queixas de corrimento, não deve ser medicado só pelos sintomas.

Toque vaginal (escore cervical) -20 semanas (predição de parto prematuro extremo, suspeita de IIC) - 28 semanas (predição de parto prematuro e utilização de corticóide para maturidade pulmonar)

Ganho de peso durante gestação IMC (peso/m2) Institute of Medicine(1990) IMC <19,8: (12,6-18Kg) IMC 19,8-26:peso adequado (11,3-15,8) IMC >26: sobrepeso (6,8-11,3)

USG 11a semana e 13a semanas datar a gestação, translucência nucal

18a a 22a semanas afastar malformações (USG morfológica) e comprimento do colo uterino

31a a 35a semanas

Situação, apresentação e posição fetal, PBF, avaliação da placenta, crescimento fetal, anomalias de aparecimento tardio

Exames solictados 1. Lista de exames 2. HB/Ht 3. Anemia (Efeitos danaosos -- Suplementação de ferro) 4. Sífilis 5. Bacteriúria assintomática 6. Teste anti-HIV 7. Toxoplasmose 8. Rubéola 9. Hepatite B 10.Diabetes 11.Infecções genitais 12.Citologia oncótica

Lista de exames Grupo sanguineo e fator Rh, Hb/Ht, VDRL, Sumário de urina/ Urocultura, Teste antiHIV, Sorologia para Toxo, Rubéola e CMV, Sorologia para hepatite B (HBsAg), Glicemia de jejum, Colpocitologia Oncótica, CS e Fator Rh: Pesquisa de anticorpos irregulares e Coombs indireto em pacientes Rh (–) Du (- ), Teste de Coombs indireto deve ser repetido entre 24-28 semanas e após mensal até o parto

HB/Ht Usado para excluir anemia no início da gestação (Hb <11g/dl) Deve ser repetido no terceiro trimestre (C) Em caso de anemia investigar PARASITOSES

Anemias

Efeitos danaosos Efeitos danosos para a mãe e feto com Hb < 8g/dl baixo peso ao nascer óbito fetal Mortalidade materna se anemia severa

Suplementação de ferro Não é necessária se Hb > 11g% (Hemodiluição da gravidez) Profilaticamente, a administração de ferr deve ser a partir de 20 semanas de gestação Deve ser feita para tratamento da anemia se Hb £ 11g% ® ferro elementar 60mg/dia O tratamento deve ser mantido por 3-6meses e tratar parasitoses

Sífilis Também veja: Sífilis VDRL (Teste não treponêmico) Quando realizar? Primeira consulta 28 semanas Parto VDRL: 1/1, 1/2, 1/4 ® FTA-ABS VDRL ³ 1/8 ® trat. iniciado até 20 semanas ® 98% cura (Penic. Benzatina) Transmissão congênita da sífilis: 100% na sífilis primária e secundária 40% na latente NOTIFICAÇÃO TRATAR PARCEIRO

Bacteriúria assintomática

Solicitar SU e urocultura Toda gestante deve realizar na primeira consulta

Bacteriúria significativa : ³ 100.000 UFC/ml Germes mais comuns: Escherichia coli, Klebsiella sp, Streptococcus do grupo B Ocorre em 2% a 7% das gestações Pacientes de risco: antecedente de ITU, diabetes, anemia falciforme, baixo nível sócio-econômico. Aumenta o risco de pielonefrite em até 28x Tratamento: antibiótico

Teste anti-HIV Oferecer a toda gestante Primeira consulta, com 30 semanas e no parto Aconselhamento pré e pós-teste

Toxoplasmose Sorologia para toxoplasmose IgM e IgG IgG (+) IgM (-) imunidade IgG (- ) IgM (-) Suscetibilidade IgG (+) IgM (+) Infecção recente ou antiga? IgM pode persistir positiva até por 2 anos Solicitar o teste de avidez O ACOG/2000 não recomenda investigação rotineira no pré-natal Também veja: Toxoplasmose - prescrição

Rubéola Sorologia para rubéola IgG e IgM IgG(+) IgM(-) imunidade IgG(-) IgM(-) sucetibilidade

IgG(+) IgM(+) infecção recente ou antiga? Evitar contato até 17sem e vacinar no puerpério Sua utilização na rotina pré-natal vem sendo extremamente questionada Impossibilidade de adoção de condutas específicas

Hepatite B Também veja: Hepatite B HBsAg (+) HBeAg (+) o risco de transmissão para o RN 95% 70 a 90% dos RN infectados se tornam portadores crônicos HBsAg (-) vacinação da gestante de alto risco Pacientes de alto risco devem ser reinvestigadas com 36 semanas Mãe HBsAg (+) ® RN deve receber gama-globulina hiperimune e vacina para hepatite B nas primeiras 12horas de vida

Diabetes Também veja: Diabetes na gestação Se risco para diabetes na primeira consulta Glicemia de jejum Glicemia Pós-prandial Antecipar a GTT-S Consulta entre 24 e 28 semanas GTT – 50g – 1h > 130mg/dL ® GTT – 100g – 3h

Diagnóstico: Curva de Carpenter & Counstan Jejum= 95mg%, 1h=180mg%, 2h= 155mg%, 3h=140mg

Infecções genitais Também veja: Vulvavaginites Candidíase, Vaginose bacteriana, Tricomoníase, Clamídia, Gonococo Todas devem ser tratadas na gestação

Estimular uso de preservativos nas relações sexuais

Citologia oncótica Excelente oportunidade para a prevenção do câncer do colo uterino

Pseudo-Hermafroditismo Masculino Fonte: Renata Paixião (6/3/09) 1) Etiologia 2) Clínica 3) Formas Etiologia Cariótipo XY

Causa: - Produção inadequada de testosterona e/ou fator inibidor mülleriano (MIF) - Defeito no receptores testiculares à testosterona - Deficiência 5 alfa-redutase

Cínica - Genitália externa pouco masculinizada ou feminilizada em graus variáveis - Gônadas masculinas: - Disgenéticas - Exérese cirúrgica pelo potencial de malignização

Formas a) Completa b) Incompleta Tipo I c) Incompleta Tipo II

a) Completa Síndrome da feminização testicular completa - Genitália externa feminina com vagina curta e em fundo cego - Causa: deficiência total aos androgênios OU incapacidade do androgênio de ligar-se ao receptor - A genitália interna também pode ser prejudicada em sua formação por insensibilidade dos canais de Wolff aos androgênios - Clínica: genitália externa feminina. Geralmente são criados como mulheres. Podem ter desenvolvimento mamário. Pilificação escassa ou ausente (face, região pubiana e axilas => “hairless women”) - 1/3 desenvolvem tumor testicular na fase adulta, justificando a exérese cirúrgica da gônada após o desenvolvimento dos característicos sexuais secundários na puberdade. A partir de então, repor estrogênios.

b) Incompleta Tipo I - Ocorre por deficiências parcial dos receptores aos androgênios. - Genitália externa com graus diferentes (muito masculinizadas => próximas da feminina) - São criadas como mulheres - São inférteis - Podem ter desenvolvimento mamário - Como a causa é um defeito nos receptores, o uso de androgênios exógenos é ineficaz para promover virilização genital ou periférica.

c) Incompleta Tipo II - Causa: deficiência da 5 alfa – reductase. Testosterona se transforma sob ação da 5 alfa reductase em didrotestosterona. A didrotestosterona é o hormônio responsável pela masculinização periférica. - Os testículos são funcionalmente normais e por isso a produção da testosterona na puberdade é normal. No entanto, sua conversão nas células alvo em didrotestosterona depende da intensidade da deficiência da 5 alfa reductase, sempre ocorrendo algum grau de masculinização. - O diagnóstico precoce é importante para a criação desse indivíduo se dirija para o sexo masculino desde a infância. Caso contrário: retirar as gônadas antes da puberdade para que não haja masculinização em nenhum grau.

- Presença do falo. Fusão dos “grandes labíos “, na verdade, presença da prega lábio escrotal.

Puerpério Raiane Negreiros – R1 Yanny Freitas - R2 IMIP, 06/05/08

Geral: A. Fisiologia B. Patologia

A. Fisiologia 1. Conceito 2. Fenômenos involutivos locais 3. Fenômenos involutivos locais: Útero: alterações macroscópicas 4. Fenômenos involutivos locais: Útero: Alterações microscópicas 5. Fenômenos involutivos locais: Vulva e vagina 6. Fenômenos involutivos locais: Ovários 7. Fenômenos involutivos locais: Parede abdominal e períneo 8. Fenômenos involutivos locais: Mamas 9. Modificações gerais no puerpério 10. Modificações gerais no puerpério: Aparelho cardiovascular 11. Modificações gerais no puerpério: Aparelho digestivo 12. Modificações gerais no puerpério: Sistema hematopoético 13. Modificações gerais no puerpério: Sistema neuropsíquico 14. Modificações gerais no puerpério: Sistema endócrino e metabolismo

Conceito Voaker (1955): Puerpério imediato: Dequitação ao 10ºDDP Puerpério tardio: 11º ao 45ºDDP Puerpério remoto: A partir do 46ºDDP

Fenômenos involutivos locais 1. Útero: alterações macroscópicas 2. Útero: Alterações microscópicas 3. Vulva e vagina 4. Ovários 5. Parede abdominal e períneo 6. Mamas

Útero: alterações macroscópicas 1. Geral 2. Involução uterina 3. Colo uterino 4. Loquiação

Geral Globo de segurança de Pinard Ligaduras vivas de Pinard

Involução uterina

- Pós-parto: 20x9x4cm; 1000-1200g - Firme e indolor - 12ºD: borda superior SP - 40ºD: 7-8cm; 50-100g - Cólicas evidentes (dores de torto)

Colo uterino -Flácido, violáceo; lacerações nas comissuras -Até o 3ºD Pós-parto: permeável 01 polpa - Torna-se Impérvio: 5ºD – primíparas 10ºD - multíparas

Loquiação Exsudatos, transudatos, produtos de descamação e sangue: - Lochia rubra ou cruenta: 2-4ºD - Lochia fusca (serossanguíneos): 3-4º ao 10ºD - Lochia flava (amarelos): 5-6 semanas confunde-se com secreção cervicovaginal normal

Útero: alterações microscópicas 1. Regressão uterina 2. Endométrio

Regressão uterina Degeneração celular gordurosa e hialina Autólise com desintegração de proteínas Eliminação de nitrogenados nas 24h

Endométrio Camada basal: destaque Camada esponjosa: regeneração Membranosa Área placentária Fases: Fase de regressão: 1-5ºD Fase de regeneração pós-cicatrização: 6-25ºD Fase de regeneração pós-proliferação estrogênica: 26-45ºD Fase de regeneração: Com instalação menstrual: não-lactantes De repouso: lactantes E. proliferativo E. misto E.secretor

Vulva e vagina 1. Puerpério imediato 2. Puerpério tardio

Puerpério imediato Crise vaginal Regressão rápida e intensa do epitélio Causas: Trauma do parto

Carência estrogênica (o mais importante)

Puerpério tardio Lactantes: Colpodistrofia do aleitamento Não-lactantes: 6ª semana:epitélio proliferado equivalente ao menacme

Ovários 1. Lactantes 2. Não-lactantes

Lactantes (totalmente) Quiescência relativa: sem sinais de crescimento folicular

Não-lactantes Ciclo ovariano: 6 semanas Ciclos anovulatórios Ciclos ovulatórios com insuficiência lútea Ciclos ovulatórios normais

Parede abdominal e períneo Clareamento da linha alba Pele flácida e pregueada Estrias Diástase dos retos abdominais Recuperação perineal em graus variáveis Hemorróidas

Mamas Reflexo da prolactina

Reflexo da ocitocina

Modificações gerais no puerpério 1. Aparelho cardiovascular 2. Aparelho digestivo 3. Sistema hematopoético 4. Sistema neuropsíquico 5. Sistema endócrino e metabolismo Aparelho cardiovascular Sobrecarga da circulação pulmonar Retorno do volume sanguíneo em 6 semanas PA declina em 5 dias Queda da pressão venosa

Aparelho digestivo Descompressão abdominal: esvaziamento gástrico Discreta paresia e atonia intestinal

Sistema hematopoético Diminuição do VS e de hemáceas Diminuição da Hb Leucocitose, sem desvio Coagulabilidade aumentada S. urinário TFG e FR voltam ao nível pré-gravídico 4-8sem Dilatação ureteral (compressão): reagudização ITU Retenção urinária: traumatismo tocúrgico e anestesia

Sistema neuropsíquico

Insegurança pré-gravídica Crises emotivas e choro fácil Disforia e depressão puerperal S. osteoarticular e tegumentar Persistência discreta da cavidade pélvica Reaparecimento de rugas faciais Redução progressiva da hiperpigmentação

Sistema endócrino e metabolismo Queda abrupta dos hormônios placentários início da sucção: aumento da prolactina e ocitocina Não-lactantes: retorno da função menstrual em 6 sem Perda de 5000g após o parto 3000g nos próximos 7-10 dias

B. Patologia 1. Infeciosas 2. Infeciosas: Conceito – Epidemiologia (Geral -- Fatores de risco) – Etiopatogenia (Aeróbios gram-positivos -- Aeróbios gram- negativos -Anaeróbios – Outros) 3. Infeciosas: Vulvovaginite e cervicite 4. Infeciosas: Endometrite/ Endomiometrite (Epidemiologia -- Quadro clínico -Exames complementares – Tratamento) 5. Infeciosas: Anexite (Geral – Diagnóstico – Tratamento) 6. Infeciosas: Tromboflebite pélvica (Geral -- Quadro clínico e prognóstcio – Tratamento) 7. Infeciosas: Peritonite (Geral -- Quadro clínico –Tratamento) 8. Infeciosas: Infecção do sítio cirúrgico (Incidência e classificações -- Início tardio -- Até 48h pós–cirurgia) Também veja: Problemas (infecções) da ferida operatória 9. Infeciosas: Fasciíte necrotizante

10.Infeciosas: Infecção da episiotomia (Geral -- Quadro clínico – Tratamento) 11.Infeciosas: Ingurgitamento mamário 12.Infeciosas: Fissuras mamárias 13.Infeciosas: Mastite 14.Hemorrágicas 15.Hemorrágicas: Conceito 16.Hemorrágicas: Hemorragias precoces (Causas -- Condições associadas -Quadro clínico – Tratamento) 17.Hemorrágicas: Hemorragias Tardias Infecciosas 1. Conceito – Epidemiologia (Geral -- Fatores de risco) – Etiopatogenia (Aeróbios gram-positivos -- Aeróbios gram- negativos -- Anaeróbios – Outros) 2. Vulvovaginite e cervicite 3. Endometrite/ Endomiometrite (Epidemiologia -- Quadro clínico -- Exames complementares – Tratamento) 4. Anexite (Geral – Diagnóstico – Tratamento) 5. Tromboflebite pélvica (Geral -- Quadro clínico e prognóstcio – Tratamento) 6. Peritonite (Geral -- Quadro clínico –Tratamento) 7. Infecção do sítio cirúrgico (Incidência e classificações -- Início tardio -- Até 48h pós–cirurgia) 8. Fasciíte necrotizante 9. Infecção da episiotomia (Geral -- Quadro clínico – Tratamento) 10.Ingurgitamento mamário 11.Fissuras mamárias 12.Mastite Conceito Morbidade febril puerperal é a presença de temperatura de pelo menos 38º C, durante dois dias quaisquer dos primeiros 10 dias pós-parto, excluindo-se as primeiras 24 horas iniciais.

Epidemiologia 1. Geral

2. Fatores de risco

Geral Varia de 2-8%. Mais frequente complicação do puerpério. Mais importante causa de mortalidade materna. IMIP: 5% dos partos. 1% dos partos transpelvinos e 10% das cesarianas .

Fatores de risco Cesariana (10-30x maior) Parto vaginal operatório (fórceps, vácuo) Baixo nível socio-econômico Parto prolongado ( >12h) Rotura prematura de membranas Número excessivos de toques Monitorização interna Tempo cirúrgico (>1h)

Etiopatogenia Polimicrobiana (gram-positivo e gram-negativo, aeróbios e anaeróbios). 1. Aeróbios gram-positivos 2. Aeróbios gram- negativos 3. Anaeróbios 4. Outros

Aeróbios (gram-positivos) Streptococcus grupo A (ocasional) Streptococcus grupo B (30% das endometrites) Streptococcus do grupo D ( S. faecalis- comum)

Staphylococcus aureus (raro) Staphylococcus epidermidis (frequente)

Aeróbios (gram- negativos) Escherichia coli (mais frequente). Neisseria gonorrhoeae (2-8%). Gardnerella vaginalis (polimicrobianas). Klebsiella, Proteus, Pseudomonas, Enterobacter (raros em endometrites).

Anaeróbios 50% - 95% das infecções puerperais Peptococcus e peptostreptococcus (frequentes). Bacteróides (muito frequentes, principalmente B. Fragilis). Clostridium perfringens (causa rara)

Outros Mycoplasma, Ureoplasma, Chlamydia.

Vulvovaginite e cervicite Numerosa flora polimicrobiana x Mucosa vaginal traumatizada e cérvix uterina com lesões necróticas. Quadro clínico pobre: abundante secreção seropurulenta e temperatura subfebril. Tratamento: higiene local e antibiótico oral (penicilina, ampicilina, cefalosporinas e cloranfenicol).

Endometrite/ endomiometrite 1. Epidemiologia 2. Quadro clínico 3. Exames complementares 4. Tratamento

Epidemiologia Forma mais frequente (sítio de implantação placentária). 3-5 dias de pós-parto (chlamydia - mais tardia). Melhor prognóstico quando do parto transpelvino. A miometrite tem quadro semelhante ou pouco mais intenso. 1-2% dos partos normais e 10-15% das cesáreas.

Quadro clínico Febre (38-40 graus). Útero amolecido e subinvoluido. Lóquios de odor fétido (Streptococcus beta-hemolítico do grupo A-inodoro). Colo uterino francamente pérvio Formas graves: febre alta, mal-estar, letargia, sensibilidade abdominal e dor intensa a mobilização uterina, hipotensão, íleo paralítico Pode progredir para peritonite Febre precoce associada à hipotensão – S. beta-hemolítico.

Exames complementares Leucocitose >20.000/mm3 com desvio a esquerda. Hemocultura positiva (5-30% de endometrite não complicada). Sumário de urina - diagnóstico diferencial. Cultura de secreção cervical (aeróbios e anaeróbios)- coleta cuidadosa. USG- restos placentários ou formas complicadas (abscesso pélvico).

Tratamento Antibioticoterapia : Clindamicina (1200 mg-EV- 12/12h) + Gentamicina (120mg – EV- 12/12h) Outros esquemas: cefalotina (1g -EV- 6/6h) + metronidazol ( 1g-EV- 6/6h) ampicilina + metronidazol (clindamicina)+ gentamicina (Ceftriaxone) ou ceftriaxone + metronidazol. Manter tratamento por 24-48h após desaparecimento da febre.

Estudos mostram que é desnecessário continuar tratamento por via oral.

Persistência da febre após 24-48h de ATB, deve-se reexaminar e procurar complicação (abscesso, hematoma ou outros sítios). Excluindo complicação ou outro sítio de infecção, trocar esquema para ceftriaxone + metronidazol. Se persistir febre, iniciar heparina intravenosa e subcutânea (5.000 UI 8/8h) ou heparina de baixo peso (enoxiparina 20-40mg SC/ dia). Persistência da febre - laparotomia exploradora.

Anexite 1. Geral 2. Diagnóstico 3. Tratamento

Geral Uma simples endossalpingite ou se formar um abscesso tubo-ovariano. Sequelas: hidrossalpinge ou obstrução tubária.

Diagnóstico Febre elevada (>39º C). Dor abdominal aguda (fossa ilíaca). Discreta defesa abdominal. Ao toque: sensibilidade importante em anexos, podendo-se até palpar tumoração. USG.

Tratamento Antibioticoterapia: cefalotina + metronidazol- EV. Cirurgia: abscessos tubo-ovariano rôto.

Tromboflebite pélvica

1. Geral 2. Quadro clínico e prognóstcio 3. Tratamento

Geral Relacionada a presença de anaeróbios (Peptococcus, Peptostreptococcus e Bacterioides). Principais fatores de risco: parto operatório e transvaginal traumático. Manifestações clínicas: trombose aguda das veias ovarianas e trombose difusa de múltiplos vasos pélvicos de pequeno calibre.

Quadro clínico e prognóstico Inespecífico Febre persistente apesar da antibioticoterapia adequada. Calafrio, taquicardia, vômitos e distensão abdominal. Dor pélvica difusa e mal localizada. Complicação: embolia pulmonar (taquipnéia, dor torácica e hemoptíase) e piemia (pior complicação- êmbolos sépticos e abscesso à distância). Resposta a teste terapêutico com heparina. Embolia pulmonar ocorre em 15-24% (morte em 12-15%). USG normal.

Tratamento Antibioticoterapia: ceftriaxone + metronidazol Terapia anticoagulante: Heparina SC (5.000 UI 8/8h) ou Heparina EV 5.000 UI EV direto e em seguida 1.000 UI/h em BIC ou Enoxiparina 20-40mg/dia.

Peritonite 1. Geral 2. Quadro clínico 3. Tratamento

Geral Pode acompanhar a endometrite e a salpingite. Peritonite generalizada pode ser observada associada a abscessos múltiplos intracavitários e na presença de germes de alta virulência (S. beta hemolítico).

Quadro clínico Febre alta (40º C). Taquiesfigmia (>140bpm). Dor intensa em baixo ventre e sinal de Blumberg positivo. Íleo paralítico. Ao toque: dor intensa a palpação de fundo de saco posterior (pode estar abaulado).

Tratamento Pelviperitonite: antibioticoterapia (cefalotina + metronidazol- EV) e na presença de abscesso de fundo de saco realizar colpotomia e drenagem (precedida de punção). Peritonite generalizada: clínico e cirúrgico UTI: correção de distúrbios hidroeletrolíticos, metabólicos, ácido-básico, hemodinâmico e anemia, associado ao início da antibioticoterapia Antibioticoterapia: ceftriaxone + metronidazol-EV Cirúrgico: laparototmia exploradora

Infecção do sítio cirúrgico 1. Incidência e classificações 2. Início tardio: Epidemiologia – Quadro Clínico -- Tratamento 3. Até 48h pós–cirurgia: Geral -- Tratamento 4. Também veja: Problemas (infecções) da ferida operatória

Incidência e classificações Incidência de 3-12% ( IMIP- 7%)

Classificação de acordo com a profundidade da infecção: Infecção superficial (pele e TCSC) Infecção profunda (fáscia e músculo) Infecção de orgãos e espaços (endometrite, parametrite, anexite, peritonite e os abscessos intracavitários. Classificação de acordo com o tempo de surgimento: Início precoce –dentro das primeiras 48 horas. Início tardio- por volta de 5 a 8 dias

Início tardio 1. Epidemiologia 2. Quadro Clínico 3. Tratamento Epidemiologia Incidência: 4-12% dos casos. Fatores de risco: obesidade, DM, hospitalização prolongada antes da cesariana, amniorrexe prolongada, corioamnionite, endomiometrite, TP prolongado, número excessivo de toques, anemia e cesárea de emergência.

Quadro clínico - Febre sem causa aparente (4-5 dias pós- parto). - Eritema e hipertermia do sítio operatório. - Drenagem de secreção purulenta pelo sítio operatório. - Germes mais frequentes envolvidos: Staphylococcus aureus (+ comum), e outros como Streptococcus, E. coli e bacterióides (raro)

Tratamento - Hospitalização. - Abertura, exploração e drenagem da ferida ( ambiente cirúrgico). - Se houver indícios de infecção subaponeurótica, abrir, explorar e drenar (sob sedação). - Deixar a ferida aberta( segunda intenção).

- Curativo diário com SF (2-3x/dia). Pode utilizar açucar (propriedade hidroscópica). - Alta quando a ferida tiver bom aspecto (limpo, granulado, com aproximação dos bordos). - Não é necessária antibioticoterapia, exceto nos casos de celulite extensa ou não melhora clínica após 24h pós- drenagem.

Até 48h pós–cirurgia 1. Geral 2. Tratamento Geral Quadro clínico:além da febre, surge celulite generalizada ou descoloração da pele. Germes: S. beta-hemolítico do grupo A e o Clostridium perfringens. Clostridium: celulite de pele e TCSC associada com drenagem aquosa, aspecto de pele semelhante ao bronze e creptação da parede.

Tratamento Antibioticoterapia: penicilina, ampicilina, cefalotina ou cefoxitina Exploração e excisão do tecido necrótico

Fasciíte necrotizante forma rara, que tem rápida progressão e intensa destruição dos tecidos. Polimicrobiana (S. beta-hemolítico e clostridium, principais). Tratada com ceftriaxone + metronidazol e debridamento radical dos tecidos necrosados.

Infecção da episiotomia 1. Geral 2. Quadro clínico 3. Tratamento Geral Etiopatogenia: contaminação no parto ou secundária, na fase de cicatrização.

Gemes: polimicrobianos (Staphylococcus é muito encontrado). Fatores de risco: deiscência de episiotomia, episiotomias grandes, lacerações, partos traumáticos.

Quadro clínico Dor na episiotomia (mais comum e precoce). Drenagem espontânea. Deiscência da ferida.

Tratamento Hospitalização (casos mais graves). Exploração da episiotomia ( abrir, drenar e lavar com SF). Cicatrização por segunda intenção. Alta com tecido de granulação. Não é necessário antibioticoterapia (exceto se tiver comprometimento fascial com ou sem necrose e mionecrose).

Ingurgitamento mamário Decorre do desajuste entre a produção do leite e a necessidade do RN. Ocorre acúmulo de sangue e líquido no tecido de sustentação. O RN não consegue sugar efetivamente. Diminui a estimulação láctea pela falta de estímulo originando obstrução dos ductos lactíferos podendo causar mastite e abscessos. Trata com massagem, compressas mornas e ordenha com posterior amamentação.

Fissuras mamárias Causadas por má sucção. Tratamento: Correção da posição da sucção. Mamadas freqüentes e de curta duração.

Lubrificar os mamilos com leite materno, expor as mamas ao sol e ao ar e evitar contato dos mamilos com vestimentas.

Mastite Obstrução dos ductos lactíferos com extravasamento de secreção láctea para o tecido vizinho com posterior inflamação e proliferação de bactérias. Área endurecida, dolorosa e hiperemiada. Tratamento Termoterapia, massagem e ordenha. Antibioticoterapia: cefalexina 500mg 6/6h por 7-10 dias. Analgésicos (dor e febre). Abscessos: tem que ser drenado cirurgicamente.

Hemorrágicas 1. Conceito 2. Hemorragias precoces (Causas -- Condições associadas -- Quadro clínico – Tratamento) 3. Hemorragias Tardias Conceito Hemorragias precoces (primeiras 24h). Hemorragias tardias

Hemorragias precoces 1. Causas 2. Condições associadas 3. Quadro clínico 4. Tratamento Causas Hipotonia uterina (90%). Laceração do trajeto.

Hemorragias precoces (cont.)

Condições associadas Anestesia geral Útero sobredistendido Parto prolongado e taquitócico Infecção uterina anteparto. Inserção viciosa da placenta Descolamento prematuro da placenta Choque hipovolêmico

Quadro clínico útero mole e flácido, Hipoinvoluído com contratilidade diminuída.

Tratamento Massagem suave e freqüente no fundo do útero. Compressão uterina permanente com enfaixamento abdominal. Ocitocina ou derivados do ergot ou injeção intramiometrial de prostaglandina PGF2alfa. Compressão da aorta abdominal seguida de compressão bimanual (manobra de Hamilton). Ligadura das artérias hipogástricas e histerectomia.

Hemorragias tardias Causas: restos placentários e/ou das membranas (principais causas). Quadro clínico: útero discretamente aumentado de tamanho em relação à época do puerpério e o canal cervical dilatado. Diagnóstico: exame físico e USG. Tratamento: infusão de ocitocina, curetagem para retirada de restos ovulares.

Sífilis Congênita Residente: Maria Eugênia B. de S. Câmara Serviço de Obstetrícia e Tocoginecologia do Hospital Agamenon Magalhães (HAM) Recife, PE - 2008 Conteúdo versão 3.50* Contuédo Alternativo 1. Geral 2. Obstetrícia A. Geral 1. Exames Utilizados 2. Prescrições 3. Rotinas no IMIP pré- e pós-parto 4. Fluxogramas B. Gravidez 1. Fisiologia da gravidez 2. Patiologia na gravidez 3. Conduta e procedimentos na gravidez (excl o parto) C. Parto Normal 1. Fisiologia 2. Patologia 3. Descrições e manuais dos procedimentos D. Cesárea 1. Indicações 2. Descrição 3. Manual do procedimento 4. Complicações E. Puerpério 3. Ginecologia A. Geral

1. Exames Utilizados 2. Prescrições 3. Rotinas no IMIP 4. Fluxogramas B. Fisiologia C. Patologia D. Descrições e manuais dos procedimentos Pela ordem 12. Protolos /Rotina nos setores Rotina no Ambulatório Ginecológico Anamnese Rotina no Ambulatório de Mastologia Anamnese BIRADS Rotina no banco de leite humano Desmame no 6º mês da vida Leite artificial (criança não mama) e desmame Relactação Critérios e observações gerais para doação e estoque de leite Coletar leite /ordenhar Conservar leite coletado (validade) Consumir o leite humano Rotina no 4o CAM PE Grave Rotina na Ginecologia (sexto andar) Admissão duma paciente nova Diabetes e cirurgia Rotina no caso de mola / DTG Pre-operatório Preparo para tomografia – paciente alérgico Profilaxia da endocardite e TVP/TEP

Rotina na Junta (Ginecologia – Ambulatório) Rotina de neonatologia no pré-parto APGAR VIG e QH Formulas Prescriçãoes Rotina no Pré-Parto Rotina no Puérperio Rotina no SIGO Rotina na triagem Estupro (após) / violência sexual 10.Prescrições 2A. Indicação alfabética A B C D E F G H I L M N O P R S T V

Prescrição no dia antes da cirurgia ginecológica Prescrição pós-cirurgica ginecológica (imediato) Prescrição pós-parto normal Prescrição pós-cesárea (pós-operatório imediato) Prescrição pós-cesárea (24-48 horas) Abortamento de repetição (e gravidez nova) Abscesso Tubo-Ovariano Abscesso de mama Acne (e pílula anticoncepcional) Anticoncepcional hormonal oral (ACHO) / pílula anticoncepcional Alergia ao remedio (reação alérgica) Amniorexe Anemia Anemia falciforme Anticoncepção de emergência / morning after pill / pílula dia depois Anti-depressiva Vacinação contra Têtano Asma (crise) Atrofia mucosa vagina Bartholinite Bacturia Assintomática Candidíase Inguinal Candíase Mamilar Candidiase ungueal Candidíase vaginal Cefaleía pós-punção lombar Celulite Cisto ovariano simples Climatério: queixas vasomotores Coagulopatia

Coalescência de nimfas/lábios pequenos Constipação Corioamnionite Corticoide (desmama) Curetagem Diabetes Dilatar o colo (durante TP) DIPA Dismenorréia Doença Trofoblástica Gestacional (DTG) Dor cólica (na Triagem) Dor continua (p. Ex. Cefaléia) (na Triagem) Eclâmpsia Edema aguda de pulmão Endocardite (profilaxia) Endometrite (pós-parto) Endometriose Erisipela Escabiose Pós-estupro (violência sexual) Febre reumática + lesão de válvula Fissura mamilar profunda Fluxo reduzido Gardnarella vaginalis Gonerreia Granuloma de cúpula vaginal Gravidez (3 meses antes até IG 16-20 sem) HELLP-síndrome Herpes Genital Herpes Zoster

Hiperêmesis gravídica Hiperplasia simples do endométrio Hipertensão pré-parto/ durante gravidez Hipertensão pós-parto HIV Íleo paralítica (pós-cirúrgica) Imaturidade pulmonar (IG > 24 e < 35 sem) Inibir produção do leite Indução do parto Ingurgitamento (de mama) Insuficiência Cardíaca Fetal ITU HPV Mastalgia prë-menstrual (MPM) Mastite Menorragia / sangramento genital (não gravida) Ociticina para induzir com aborto (incompleto, retido, infectado) Ocitocina intra-parto PE grave (pré-parto) e PE Leve (paciente em TP franco) PE-grave (pós-Cesárea) PE-grave (pós-parto normal) PE Leve (sem TP franco) Pielonefrite Pirose Pneumonia Possibilidade de sensibilização de anticorpos anti-Rh (mãe Rh -, RN Rh+) Preparo intestinal para USG Prurido pós morfina Puderdade precoce Reposição hormonal

SAAF Sindrôme de ovários policísticos Toxoplasmose TPM / Síndrome Pre-Menstrual Trabalho de parto + historia de sepse numa gravidez anterior TPP Tricomoníase Trombose (profilaxia e tratamento) Vermes 2B. Medicamento - Alfabético A B C D E F G H I K L M N O P R S T V 2C. Drogas na gravidez

Introdução geral Categorias Drogas sorteadas por tipo/indicação Anticoagulantes Anticonvulsivantes Antihistamínicos Antiinflamatórios Não-Hormonais Antimicrobianos (Também Veja: Antivirais E Tuberculostáticos) Antivirais (Drogas) Cardiovasculares Citostáticos Drogas Lícitas E Ilícitas Hormônios (Drogas Para) Sistema Nervoso Central Vacinas, Serums E Toxoides Vitaminas Outras Drogas E Substâncias 2d. Drogas na lactação Recomendações sobre uso de fármacos durante a amamentação Alfabético 4. Procedimentos: descrições e manuais AMIU Manual: Indicações, Contra-Indicações E Complicações Atestado (Triagem) Cerclagem Cesárea Descrição Manual Instrumentos (básico cesário) Procedimento

Cone Clássico Descrição Manual Curetagem (normal) Descrição Manual Curetagem (normal - não pós-parto imediato) Manual Curetagem (normal – pós-parto imediato) Curetagem Uterina Fracionada Drenagem de abscesso de mama Drenagem de abscesso de Glândula de Bartholini Esterilizações Tubárias Exerése de cisto clitoriano Exerése de lesão condilomatosa em vulva, vagina e colo uterino Fórceps Descrição Manual Histerectomia total abdominal (HTA) Descrição Manual Histerectomia Total Vaginal (c/ prolapso) + colpoperineoplastia (HTV+CPP) Laparotomia exploratório (LE) (com anexectomia bilateral) Mastectomia Radical Modificada (e Não-modficada) Descrição Manual Miomectomia (e Taquelectomia) Descrição miomectomia e taquelectomia Manual Miomectomia Miomectomia e taquelectomia Nodulectomia (suspeito de fibroadenoma de mama) Ooforectomia Manual

Ooforoplastia Manual Ooforplastia para ovários multipolicísticos Manual Parto Normal Descrição “Manual” Laparotomia exploratória para Prenhez Ectópica Descrição Salpingectomia Manual e indicações 11. Procedimentos: manuais e decrições (cont.) Parto Normal Cordão Circular Escore de Bishop modificado Mecônio Postura vertical - vantagens Procedimento (em holandês) Rotura Uterina Sexo pós o parto e embolia de ar Parto Cesáreo Cesárea - indicações 1. Epidemiologia 2. Condições fetais e indicação de cesariana 2a. Apresentação pélvica 2b. Gestação gemelar 2c. Prematuridade ou baixo peso 2d. Sofrimento fetal agudo 2e. Macrossomia 2f. Situação transversa 2g. Placenta prévia 2h. Descolamento prematuro de placenta com feto vivo

2i. Procidência de cordão 2j. Malformações congênitas 3. Condições maternas e indicação de cesariana 3a. Herpes genital ativo 3b. Infecção pelo HIV 3c. Cesarianas prévias 3d. Outras condições maternas Amniotomia 5.Escala 2009 2.Exames complementares Cardiotocografia Cistometria de infusão Cistos (na mama) Climatério Colposcopia Espermograma FSH (homens) Ginecomastia Hepatite B Mestastases de câncer de mama (rastreamento) Quimoterapia (antes da quimoterapia) Pré-histeroscopia Pré-op Rotina de ambulatório de mastologia Rotina de PE (Leve e Grave) e Eclampsia Rotina de pré-natal SU e urocultura USG na gestação USG ginecológica Valores laboratoriais normal

VDRL 8. Fluxograma: queixa principal, diagnóstico diferencial e tratamento Diabetes Mellitus Hipertensão durante gravidez Lesões de colo uterino Perda de líquido durante a gravidez Sangramento vaginal Dor cólica em BV 2. Abreviações usadas no imip A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U

V W X Y Z 5. Fisiologia e patologia (incl seminários) A C D E F G H I L M N O P S T U V Abortamento 1.Definição 2.Epidemiologia 3. Etiologia 4.Classificação 5. Diagnóstico diferencial 6.Diagnóstico rápido 7. Ameaça de abortamento

Diagnóstico Prognóstico Conduta 8. Abortamento inevitável 8 A. Abortamento incompleto Diagnóstico Conduta 8 B. Abortamento completo Diagnóstico Conduta 8 C. Aborto infectado Diagnóstico Etiologia Conduta no imip Conduta alternativa: 9. Aborto retido Diagnóstico Conduta 10. Aborto habitual Definição Conduta Aborto provocado Acretismo placentário 1.Geral 2.Classificação Placenta acreta Placenta increta Placenta percreta 3.Etiologia 4.Tratamento Amenorréia

Conceito Classificação Anamnese Na amenorréia primária, valorizar Na amenorréia secundária, valorizar Exame físico Geral Na amenorréia primária Na amenorréia secundária Exames complementares Diagnóstico Síndrome hiperprolactinêmica Etiologia Tratamento da síndrome hiperprolactinêmica Insuficiência ovariana prematura Diagnóstico Outros distúrbios Etiologia Síndrome dos ovários policísticos (SOP) Epidemiologia Fisiopatologia da SOP Diagnóstico da SOP Tratamento da SOP Amniorrexe prematura 1. Conceito 2. Epidemiologia 3. Fatores de risco 3.1. Não evitáveis 3.2. Evitáveis 4. Estrutura das membranas ovulares e características de líquido amniótico 5. Etiopatogenia

6. Quadro Clínico 7. Diagnóstico 7.1. Diagnóstico clínico 7.2. Diagnóstico subsidiário 8. Diagnóstico diferencial 9. Conduta 9.1. Descartar a iminência de parto 9.2. Avaliar condições de vitalidade fetal 9.3. Descartar infecção intra-útero 9.4. Conduta obstétrica 9.4.1. Gestação < 24 semanas 9.4.2. Gestação > 24 e < 35 semanas 9.4.3. Gestação > ou = 35 semanas 10. Evidências Corticoterapia, ATB-Terapia, Amnioinfusão, Tocólise e Profilaxia para Estreptococcus Grupo B 10.1. Evidências Corticoterapia 10.2. Antibioticaterapia 10.3. Amnioinfusão na rotura prematura das membranas antes do termo 10.4. Inibição da contratilidade uterina 10.5. Profilaxia para Estreptococcus do Grupo B 11. Prognóstico 12. Complicações 12.1. Infecção intra-amniótica 12.2. Prematuridade 12.3. Sofrimento fetal 12.4. Hipoplasia pulmonar 12.5. Outras complicações Câncer de mama 1. Epidemiologia 1.1.Geral 1.2.Fatores de risco

1.3. Freqüência por quadrantes 1.4. Frequência de acometimento linfonodal por tamanho tumoral 2. Etiopatologia 2.1. Geral 2.2. Carcinogenêse 3. Evolução da doença 3.1. Crescimento tumoral 3.2. Angiogênese 3.3. Disseminação 3.4. Via linfática 3.5. Metástase à distância 4. Diagnóstico - Triagem para pacientes assintomáticas 5. Diagnóstico – Anamnese 6. Diagnóstico - Quadro clínico 7. Diagnóstico - Achados laboratoriais 8. Diagnóstico por imagem 8.1. BIRADS 8.2. Tumor primário 8.3. Doença metastática 8.4. Mamografia 8.5. USG mamária 9. Diagnóstico histo-patológico 10. Estadiamento 10.1. Tumor 10.2. Linfonodos 10.3. Metástase à distância 10.4. Grupamento por estádios 11. Prognóstico 12. Quadro clínico pós-operatório (mastectomia radical modificada) Carcinoma de colo uterino Epidemiologia

Geral Fatores de risco Prognóstico Patologia Quadro clínico Diagnóstico Geral Conduta diagnóstico Estadiamento FIGO TNM Tratamento Estádio o (adenocarcinoma in situ!) Estádio Ia (microcarcinoma) Estádio Ia1 (< ou = 3 mm) Estádio Ia2 (> 3 mm até = ou < 5mm) Estádio Ib1 Estádio Ib2 Estádio IIa Estádios IIb, III e IVa Estádio IVb Recorrência Seguimento Conduta no câncer de colo durante gestação Geral Ca in situ e Ia: Ib II,III e IV Cefaleía após raqui Quadro clínico Conduta Complicações pós – operatório geral e ginecológico

1.O período pós-operatório intermediário Conceito Cuidado da ferida 2.Complicações pos-operatórios Hipertermia precoce Hipertermia após 48 horas Hipertermia após o 3º dia Complicações pulmonares Pacientes de alto risco Atelectasias Pneumonia Complicações vasculares Tromboflebite superficial Trombose venosa profunda Embolia pulmonar Complicações urinárias Oligúria Retenção urinária Choque Geral Quadro clínico Manuseio Descolamento da placenta normalmente inserida 1. Conceito 2.Terminologias paralelas 3.Freqüência 4.Etiologia 5.Fisiopatologia A. Alterações locais (uterinas e placentárias) B. Alterações sistêmicas (coagulopatia e insuficiência renal e/ou hipofisária) 6.Formas clínicas

a.Hemorragia oculta B. Hemorragia externa C. Hemoâmnio D. Apoplexia útero-placentária E. Prolapso da placenta F. Descolamento placentário crônico G. Outra classificação 7.Diagnóstico clínico 8.Diagnóstico laboratorial 9.Tratamento Diabetes na gestação Definição Classificação de Priscilla White (1941) Epidemiologia Geral Fatores de risco Fisiopatologia Diabetes Gestacional Prognóstico/repercussões Diagnóstico IMIP Alternativos Diagnóstico e conduta simplificados Exames complementares após diagnostico de Diabetes Avaliação fetal IMIP Alternativas Tratamento da gestante diabética Objetivo Corticoides (Betametasona) Diabético em uso de hipoglicemiantes Dieta

Insulina durante gestação Exercício físico O parto Via do parto Inibição de TPP Prescrição (eIndução) Puerpério IMIP Alternativas Após alta IMIP (????): IMIP (livro): Caso especial: Hipoglicemia Caso especial: cetoacidose diabética na gestação Definição Epidemiologia Prognóstico/complicações Etiopatologia Tratamento Eclampsia Dismenorréia Conceito e incidência Classificação Dismenorreía primária Conceito e Epidemiologia Etiopatogenia Diagnóstico Tratamento Dismenorréia secundária Geral Causas de dismenorréia secundária

Disturbios emocionais pós-parto Pós-Parto Blues Depressão pós-parto (????) Psicose pos-parto (????) Doenças trofoblásticas gestacionais (DTG) 1.Conceito e nomenclatura Geral Classificação 2.Epidemiologia Incidência Fatores de risco 3.Etiopatogenia Geral Origem parental da mola hidatiforme completa Origem parental da mola hidatiforme parcial 4.Anatomia patológica Macroscopia Microscopia 5.Aspectos clínicos Quadro clínico clássico Quadro clínico da mola parcial (MHP) Quadro clínico da mola invasora e do coriocarcinoma 6.Diagnóstico laboratorial 7.Diagnóstico da mola completa 8.Diagnóstico da mola hidatiforme parcial 9.Diagnóstico dos tumores trofoblásticos gestacionais 10. Estadiamento FIGO 11. Diagnóstico diferencial 12. Conduta 13. Prognóstico Gestação prolongada

Conceito Epidemiologia Conduta IG entre 40-41 semanas IG entre 41-42 semanas IG > 42 semanas Hepatite B Etiologia Epidemiologia Geral Fatores de risco Diagnóstico e Tratamento Marcadores Rastreamento CDC interpretação dos resultados IMIP interpretação dos resultados e conduta Hiperplasia endometrial Conceito Fatores de risco Histeroscopia Risco para desenvolver CA de endométrio Tratamento Hiperplasia Supra-Renal Congênita Geral Formas Clássica não-perdedora de sal Clássica perdedora de sal Não-clássica Hipertensão na gestação A.Geral 1. Introdução

2. Classificação da hipertensão arterial na gestação 3. Conceitos 4. Critérios para verificação da pressao arterial na gravidez 5. Diagnóstico diferencial entre PE/HAS Gestacional e HASC 6. Complicações da hipertensão arterial na gravidez B. Hipertensão arterial crônica 6. Tratamento: MgSO4 A. Vantagens B. Apresentações differentes no mercado C. Esquema de Zuspan D. Esquema de Pritchard E. Mecanismo de ação F. Cuidados gerais com MgSO4 G. Níveis séricos de Magnésio Sulfato H. Manifestações de toxicidade I. Monitorização J. Oligúria Emergência hipertensiva D. Iminência de eclâmpsia E. Eclâmpsia 1. Conceito 2. Classificação prognóstica A. Não complicada B. Complicada 3. Conduta: cuidados gerais 4. Terapia anticonvulsiva 5. Tratamento do edema cerebral F. Síndrome HELLP 1. Geral 2. Diagnóstico A. Quadro inicial

B. Quadro avançado 3. Diagnóstico diferencial 4. Diagnóstico laboratorial 5. Conduta na síndrome HELLP A. Geral B. Avaliação materno-fetal C. Correção da coagulopatia D. Tratamento da CIVD E. Terapia anticonvulsivante F. Terapia anti-hipertensiva G. Interrupção da gestação 6. Hematoma hepático Conduta G. Hipertensão crônica com Pré-Eclâmpsia sobreposta / HAS Agravada H. Hipertensão gestacional 1. Conceito 2. Tratamento durante pré-natal A. Geral B. Propedêutica laboratorial C. Propedêutica fetal 3. Tratamento gestação a termo HIV Durante gravidez Pré-natal Prescrição HIV e parto Conduta Prescricção ápos o parto HPV (transmissão vertical) Epidemiologia Bibliografia

Indução do parto Indicações Contra-indicações absolutas Contra-indicações relativas Complicações maternas Complicações feto-anexiais Requisitos Métodos de preparo cervical A. Métodos mecânicos Sonda de Foley com balão Laminária Deslocamento das membranas (manobra de Hamilton ou de Coopermann) Amniotomia Estímulos naturais B. Métodos farmacológicos Misoprostol Dimeprostone Hialuronidade Ocitocina Situações especiais Cesárea anterior Prematuridade Polidrâmnio Cesárea eletiva Quando há inexistência de indicações de cesárea Incontinência urinária Definição Classificação Epidemiologia Geral Fatores de risco

Fisiologia Etiologia (causas) Diagnóstico Tratamento Manejo conservador Manejo cirúrgico Infertilidade Mioma uterino Definição Classificação pela localização Epidemiologia Etiopatogenia Patologia Prognóstico Manifestações clínicas Sangramento anormal Dor pélvica Infertilidade Sintomas compressão Manifestações clínicas gerais Diagnóstico diferencial Diagnóstico Tratamento Assintomáticas Sintomáticas Tratamento cirúrgico Medicamentoso Embolização das artérias uterinas (EAU) Mioma uterino e gravidez Leiomioma uterino e emergências Sangramento

Dor aguda e intensa (abdome agudo) Modificações gravídicas gerais e locais do organismo materno A.Modificações gravídicas sistêmicas 1. Postura e deambulação 2.Sistema circulatório Adaptações circulatórios Adaptações circulatórias uteroplacentárias Resultado das modificações 3. Compartimento sangüíneo 4.Pele 5.Metabolismo Fase anabólica Fase catabólica Ganho de peso materno Outros aspectos 6.Sistema urinário 7.Sistema digestivo 8.Sistema respiratório B. Modificações gravídicas locais 1.Útero Consistência Volume Peso Coloração Forma Posição 2. Colo uterino 3.Ovários e trompas 4. Vagina 5. Vulva 6. Mamas

Neoplasias Ovarianas 1. Epidemiologia Geral Fatores de risco 2. Fisiopatologia 3. Disseminação do carcinoma ovariano 4. Quadro clínico 5. Diagnóstico 6. Exames complementares 7. Fluxograma 8. Classificação Tumores benignos Tumores malignos* 9. Estadiamento do carcinoma de ovário (FIGO e American Joint Committee On Cancer AJCC) 10. Rotina cirúrgica para estadiamento do carcinoma do ovário 11. Terapia das neoplasia ovarianas epiteliais Geral Resistência à quimioterapia Terapia hormonal Cirurgia de second look Cirurgia de citorreduçao secundária Laporoscópia 12. Neoplasias ovarianas não-epiteliais (terapia) Neoplasias derivadas de células germinativos Neoplasias derivadas do estroma gonadal especializado Neoplasias derivadas do mesênquima não-específico 13. Seguimento 14. Prognóstico 15. Prevenção 16. Screening /rastreamento 17. Developmentos recentes

18. Evidências Parto prolongado Introdução Conceito Fisiológico Parto prolongado Riscos de um parto prolongado A dilatação cervical demora A expulsão demora (= a segunda fase) Etiologia de um parto prolongado Dilatação cervical prolongada Período expulsivo prolongado Fatores que causam que o feto não pode passar pela pélvis Posição fetal anormal A. Posição anormal da cabeça B. Apresentação pélvica C. O feto tem uma posição transversal Bibliografia Poliidramnio 1. Definição 2. Incidência 3. Formas clínicas 3.1 – Aguda 3.2 – Crônica 4. Classificação 5. Etiologia 6. Manifestações clínicas 6.1 Poliidramnia leve 6.2 Poliidramnia moderada ou severa 7. Diagnóstico 7.1. Valores do ILA e a idade gestacional

7.2. Diagnóstico clínico de suspeita 7.3. Diagnóstico de certeza 8. Conduta 8.1. Geral 8.2 Terapêutica específica 9. Via de parto 10. Prognóstico Problemas (infecções) da ferida operatória Epidemiologia de infecçcões da FO Etiologia Fatores locais Fatores gerais Tipos de fios cirúrgicos 1 - Fios absorvíveis 2 - Fios não absorvíveis Diagnóstico Geral Clinico de processo de cicatrização da FO (normal e anormal) Tratamento Finalidade de tratamento As qualidades importantes de um produto eficaz para o tratamento de feridas Escolha de curativo Curativos 1. Soro fisiológico (ou srl ou água destilada) 2. Hidrogel com alginato de sódio [DUOREM GEL, HYDROSOR, INTRASITE GEL, NUGEL] 3. Carvão ativado com prata [ACTISORB PLUS] 4. Sulfadiazina de prata 1% [KINDER, DERMAZINE, PRATAZINE] 5. Filme transparante [BIOCLUSIVE, HIDROFILM, SUPRASORB, TEGADERM] 6. Cobertura de ferimento estéril não-adherente [ADAPTIC, LOMATUELL] 7. Trigilicéridos de cadeia media (TCM) / ácidos graxos essenciais (AGE) [DERMOSAN, TRIGLICERIL CM –AGE, SOMMACARE, DERSANI, AGE DERM]

8. Alginato de cálcio e sódio [ACQUACELL, ALGODERM, KLATOSTAT, SORBALGON, SORBALGON T, SORBSAN, RESTORE CALCICARE, TEGAGEN] 9. Hidrocolóide [COMFEEL, DUODERM, HYDROCOLL, REPLICARE, RESTORE, TEGASORB] 10. Hidropolímero [ALLEVYN, ALLEVYN CAVITY, ELASTO GEL, LYOTOAM, POLYMEM, POLYWIC, TIELLE, TIELLE PLUS] Sífilis Etiologia Epidemiologia Classificação Sífilis primária Sífilis secundária Sífilis latente Sífilis terciária Sífilis na gestação Diagnóstico Sorologia Rastreamento com vdrl (veneral disease research laboratory)* Exames após a confirmação do sífilis IMIP: indicações punção lombar Tratamento Todos os tipos de sífilis com excepção de neurosífilis Pacientes alérgicas a penicilina** Neurossífilis Seguimento Controle de cura Caso especial: Sífilis Congênita Quadro clínico Diagnóstico Tratamento e exame complementares Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF) 1. Conceito

2. Classificação 3. Epidemiologia 4. Etiopatologia 4. Quadro clínico Geral Trombose Arterial Manifestações Neurológicas Manifestações Dermatológicas Manifestações Cardíacas Manifestações Hematológicas Manifestações Renais SAAF Catastrófica 5. Exames subsidiários 6. Critérios Diagnósticos 6.1. Clínicos 6.2. Laboratoriais 7. Tratamento 7.1. Geral 7.2. Tratamento de perda fetal recorrente 8. Bibliografia Síndrome de Meckel-Gruber Sofrimento fetal aguda Conceito Etiologia As causas de primeiro grupo (problema do corpo de mãe e/ou placenta) Problemas de segundo grupo (problemas fetais) Sindrome da tensão pré-menstrual Conceito Incidência Etiopatogenia Quadro clínico

Sintomas somáticos Sintomas psicológicos Diagnóstico Diagnóstico diferencial Tratamento Medidas gerais Tratamento farmacêutica Trabalho de parto prematuro (TPP) Fatores preditivos do parto prematuro dentro de 1-7 dias Anamnese Exame físico Exames complementares Efeitos colaterais da nifedipina Formas clínicas Diagnóstico rápido Ameaça de parto prematuro Quadro clínico Conduta Início de trabalho de parto prematuro Quadro clínico Conduta Franco trabalho de parto prematuro Quadro clínico Conduta 1. Anamnese e exame físico Anamnese A. Anamnese em geral 1. Queixa Principal 2. História médica pregressa 3. História familiar 4. História pessoal e social

5. Revisão de sistemas Geral Endócrino Hematopoiético Cabeça Olhos Orelhas Nariz e seios da face Boca/ garganta Pescoço Respiratório Cardíaco Vascular Gastrointestinal Gênito-urinário Músculo-esquelético Reumático Neurológico Pele Psiquiátrico 6. Casos especiais Caracterização da dor Vômito, diarréia e expectoração Febre Edema Alergia Desânimo, falta de ar, nervosismo Desmaio B. Anamnese ginecológica 1. Anamnese ginecológico em geral

a. História menstrual b. História obstétrica c. História ginecológica d. História sexual e. História familiar f. História passada de: 2. Anamnese ginecológico: casos especiais a. Sangramento ANORMAL b. Dor c. Descarga ou corrimento vaginal d. Sintomas pré-menstruais e. Queixas/sintomas da menopausa f. Infertilidade/subfertilidade g. Sintomas urinários: disúria, queimação (ardor as micções), freqüência, urgência h. Massas genitais ou pélvicas 3. Rastreamento de violência contra mulher (Abuse Assesment Screen) Exame físico A.Exame físico em geral Elementos do exame físico Geral - procedimento Estado geral Estado de hidratação Mucosas sinais vitais Medidas antropométricas Biotipo Geral – descrição Estado geral Estado de hidratação Mucosas

Sinais vitais medidas antropométricas Biotipo Cabeça Procedimento Descrição Pescoço Procedimento Descrição Aparelho respiratório e tórax geral Procedimento Descrição Coração Procedimento Descrição Vascular Procedimento Descrição Mamas Abdome Procedimento Descrição Músculo-esquelético Procedimento Descrição Pele e ?? Fâneros Procedimento Descrição Linfonodos Procedimento Descrição

Neurológico Procedimento Descrição Genital Procedimento Descrição Retal Procedimento Descrição B.Exame ginecológico Mamas 1. Mamas - procedimento Inspeção estática Inspecione ambas aréolas e mamilos e compare-os Inspeção dinâmica Palpação com a paciente sentada Palpação com a paciente deitada 2. Mamas - descrição Inspeção estática Inspeção dos mamilos Inspeção dinâmica Palpação (paciente sentada) Palpação (paciente deitada) 3. Exame pélvico: genitália externa Procedimento Descrição 4. Exame especular Procedimento Descrição Toque bimanual Procedimento

Descrição Exame retovaginal Procedimento Descrição Colposcopia 9. Fone Setores Pessoas 13.Fisiologia e doenças (cont.) Anemia falciforme e gestação Epidemiologia Genética Fisiopatologia Formas clínicas Quadro clínico Diagnóstico Fatores predisponentes a falcização Gravidez Placenta Riscos Tratamento geral Tratamento durante gravidez Crise dolorosas Piora da anemia Anomalias da placenta e cordão umbilical A. Geral B.Anomalias da placenta Sistematização do exame USG da placenta Graus da placenta (classificação de Grannum) USG Valor preditivo de complicações Infartos placentários

Lagos venosos Doença Trofoblástica Gestacional Neoplasias primárias da placenta Coriangioma Teratoma Placenta accreta Geral Categorias Placenta prévia Outras anormalidades da placenta Inserção velamentosa do cordão Placenta membranácea Lobo succenturiado Hematoma retroplacentário DPPNI C. Anomalias do cordão umbilical Introdução Cordão curto Cordão longo Circulares de cordão Artéria Umbilical única Hematoma de cordão Formações císticas Neoplasias Anticoncepção hormonal oral e injetável A.Anticoncepcionais orais combinados Geral Tipo e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso

Desempenho clínico Efeitos secundários Contra-indicações Uso sob supervisão cuidadosa Riscos Benefícios B.Anticoncepcionais orais de progestágenos B1. Progestágeno isolado Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos Benefícios B2. Desogestrel 0,075mg (28cp) C.Anticoncepção oral de emergência Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Efeitos secundários D.Anticoncepcional injetável mensal Geral Tipos e composição Mecanismo de ação Eficácia

Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos e benefícios E.Anticoncepcional injetável trimestral Geral Mecanismo de ação Eficácia Modo de uso Desempenho clínico Efeitos secundários Riscos Benefícios Assistência ao trabalho de parto Geral Conceito Objetivos Grau de recomendação Diagnóstico do TP Anamnese e exame obstétrico Fases clínicas do TP Assistência ao 1° período Local Dieta Enema e tricotomia Estimular a deambulação Partograma Monitorar bem-estar fetal Alívio da dor (não-farmacológicos) Alívio da dor (farmacológico)

Amniotomia Ocitocina Suporte contínuo Assistência ao segundo período Conceito Duração do período expulsivo Complicações período expulsivo Monitorização da vitalidade fetal Posicionamento da parturiente Puxos Episiotomia (conceito clássico) Episiotomia (conceito atual) Episiotomia seletiva Redução do trauma perineal Fórceps x vácuo extrator Manual rotation Vácuo extrator Acolhimento do Récem-Nascido Ligadura do cordão umbilical Assistência ao terceiro período Geral Do nascimento ao delivramento Manejo ativo da dequitação Assistência ao quarto período Geral Atonia uterina Revisão da cavidade uterina Revisão do trajeto ATB profilaxia e pós-parto Profilaxia de acidentes tromboembólicos

Antibioticoprofilaxia Puerpério Avaliação da vitalidade fetal intraparto: baseada em evidências 1. Objetivo 2. Introdução 3. História 4. Níveis de evidência 5. Grau de recomendação 6. Conceito sofrimento fetal 7. Auculta fetal intermittente 8. Propedêutica do líquido amniótico 8.1. Aminioscopia 8.2. Aminiotomia 9. Cardiotocografia 9.1. Vantagens e desvantagens 9.2. Condições maternas 9.3. Condições relacionadas a gravidez 9.4. Variações da FCF na ausculta 9.5. Evidências 10. Teste de estimulação sonora 10.1. Geral 10.2. Buzina da marca Kobo 10.3. Evidências 11. Microanálise do sangue fetal 12. Oximetria fetal de pulso 12.1. Geral 12.2. Evidências 13. Espectroscopia de luz próxima ao infra-vermelho 14. Eletrocardiografia fetal 14.1. Geral 14.2. Evidências

Câncer do Corpo Uterino A1. Introdução A2. Epidemiologia A3. Patogênese a) Câncer de endométrio estrogênio dependente b) Câncer de endométrio não-estrogênio dependente A4. Fatores de Risco a5. Fatores de Proteção A6. Histologia A7. Clínica a8. Diagnóstico a) Anamnese b) Exame Físico c) Citologia Oncótica d) Biópsia por aspiração endometrial e) Curetagem Uterina f) Utra-sonografia Transvaginal g) Histeroscopia A9. Formas de Disseminação A10. Rastreio de Câncer de Endométrio A11. Estadiamento Clínico A12. Estadiamento Cirúrgico A13. Tratamento a) Geral b) Ia, Ib, G1 e G2 c) Ic e G3 d) IIa e) IIb f) IIIa g) IIIb h) IVa e IVb

g) Metástases h) Recidiva A14. Seguimento B. Sarcomas Uterinos B1. Introdução B2. Diagnóstico B3. Classificação B4. Estadiamento B5. Tipos histológicos a) Leiomiossarcoma b) Tumor Mülleriano Misto Maligno c) Sarcoma de Estroma Endometrial B6. Tratamento Câncer de vulva Estadiamento Ciclo menstrual Historia Duração Nomenclatura Fases Geral (com imagem) O Hipófise(GnRH) e o Ciclo Menstrual Fase folicular Fase lútea Transição lúteo- folicular Ciclo Ovariano Desenvolvimento e forma dos oócitos Fase Folicular Teoria das 2 células x 2 gonadotrofinas Fase Lútea Alterações endometriais

Fase proliferativa Fase secretória Menstruação Alterações da cérvix uterina Alterações mamárias Referências bibliográficas Crescimento Intra-Uterino Restrito (CIUR) 1. Conceito 2. Crescimento Fetal 3. Classificação Tipo I Tipo II Tipo III 4. Etiologia Tipo I Tipo II Tipo III 5. Fisiologia 6. Diagnóstico Risco para CIUR Suspeita de CIUR Provável CIUR 7. Acompanhamento 8. Centralização Fetal 9. Diástole Zero 10. Diástole Reversa 11. Via de parto Doença inflamatório pélvica aguda (DIPA) Introdução Definição Epidemiologia

Geral Alta morbidade Fatores de risco DIPA e anticoncepção Fatores de proteção Etiologia Natureza polimicrobiana Aeróbios e anaeróbios Causas raras Fisiopatologia Geral Salpingite Abscesso tubo-ovariano Geral Classificação de Monif (1990) Quadro clínico Amamnese Exame físico Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis Diagnóstico Objetivo Clínico Critérios diagnósticos Considerações do CDC 2006 Exames complementares Exames laboratoriais Exames radiológicos Videolaparoscopia Diagnóstico Diferencial Tratamento Objetivo

Critérios para tratamento hospitalar Medidas gerais Tratamento ambulatorial (CDc 2006) Regime A Regime B Tratamento hospitalar (CDC 2006) Regime A Regime B Regime alternativo Tratamento ciríurgico Indicações Tratamento do parceiro sexual Complicações da doença Seqüelas precoces Seqüelas tardias Prevenção Diabetes e cirurgia Objetivos Fisiopatologia Importância do controle glicêmico Pré-operatório Pós-operatório Manuseio pré-operatório Admissão DM 2 em uso de hipoglicemiante oral DM 2 em uso de insulina DM 1 Manuseio perioperatório Diabetes Mellitus tipo 2 Diabetes Mellitus tipo 1 Manuseio pós-operatório

DM 2 em uso de hipoglicemiante oral DM 2 em uso de insulina DM 1 Diagnóstico de gravidez 1) Diagnóstico clínico A) Sinais de presunção B) Sinais de probabilidade C) Sinais de certeza 2) Diagnóstico laboratorial * BETA- HCG 3) diagnóstico ultrassonográfico Idade gestacional Cálculo da idade gestacional Data provável do parto Doença hemolítica perinatal (DHPN) Conceito Histórico O sistema Rh O sistema ABO Aloimunização materna Passagem trans-placentária de sangue fetal Exames Resposta imunológica Primária Secundária Quadro clinico e fisiopatologia Geral Hemólise Hidropisia fetal Propedêutica materna Não invasiva

Invasiva Tratamento Profilaxia Infecções Sexualmente Transmissíveis 1. Epidemiologia 2. Complicações de DSTs: 3. Histórico 4. Úlceras Genitais (Geral) 4.1. Cancro Mole a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Fatores de risco e) Quadro Clínico f) Diagnóstico Diferencial g) Laboratorial h) Tratamento i) Prognóstico 4.2. Herpes Genital a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Modo de Transmissão e) Quadro Clínico f) Fatores Desencadantes g) Gestação h) Diagnóstico i) Tratamento 4.3. Linfogranuloma Venéreo a) Geral b) Agente Etiológica

c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 4.4. Donovanose a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Diagnóstico Diferencial g) Tratamento 5. Cervicites a) Geral b) Agente Etiológica c) Fatores de risco d) Quadro Clínico e) Gestação f) Diagnóstico g) Tratamento 6. Uretrites (geral) 6.1. Gonocócicas a) Geral b) Agente Etiológica c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico 6.2. Uretrites Não-Gonocócicas a) Agente Etiológica b) Perídoo de incubação

c) Quadro Clínico d) Complicações e) Diagnóstico 7. HPV a) Geral b) Período de incubação c) Tipos de HPV d) Formas Clínicas e) Diagnóstico f) Diagnóstico Diferencial g) Tratamento infecção clínica h) Gestação i) Infecção Subclínica pelo HPV j) Rastreio de CA de colo 8. Hepatites Virais (geral) 8.1. Hepatite B a) Geral b) Período de incubação c) Quadro Clínico d) Diagnóstico e) Gestação f) Tratamento g) Prevenção 8.2. Hepatite C a) Geral b) Tempo de incubação c) População de risco d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Prevenção

9. Outras Doenças Sexualmente Transmissíveis (Geral) 9.1 Molusco Contagioso a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 9.2. Pediculose Pubiana a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Período de incubação d) Quadro Clínico e) Diagnóstico f) Tratamento 9.3. Escabiose a) Agente Etiológica b) Transmissão c) Quadro Clínico d) Patognomônico e) Diagnóstico f) Tratamento 10.0 Referências Bibliográficas Endometriose Conceito Historia Epidemiologia Etiologia Geral Teoria de Implantação e Metastática (Teoria de Sampsom)

Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo das Metástases Linfáticas e Venosas) Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo de Implantação Operatória) Metaplasia celômica Transformação de Restos Embrionários Etiopatogenia Fatores genéticos Fatores hormonais Fatores ambientais Fatores imunológicos Fatores Inflamatórios Fatores locais Fatores comportamentais Fatores psicossociais Prevenção Classificação Acosta (1973) American Fertility Society Reviewed (1985) Diagnóstico Geral Quadro clínico 1.Geral 2.Dor 3. Infertilidade 4. Outros sintomas (TGI, TU e pulmões) Exame Ginecológico Métodos Laboratoriais (CA 125) Métodos de Imagem (USG e RNM) USG Transvaginal RNM Laparoscopia (diagnose) Lesões

Endometriose profunda/infiltrativa (Addicionado pelo Arthur) Conceito Tipos Diagnóstico Endometriose ovariana (endometrioma) Conceito Tipos de endometrioma Nódulos de endometriose (adenomiose externa) Endometriose extragenital Geral Trato digestivo Trato urinário Endometriose na adolescência Geral Sintomatologia Diagnóstico – clínico Diagnóstico – Complementar Indicações de laparoscopia em relação à dor Diagnóstico de possibilidade (80% confirma). Diagnóstico de probabilidade (90% confirma) Diagnóstico de alta probabilidade (99% confirma.) Indicações de laparoscopia em relação à infertilidade Endometriose no climatério Geral Diagnóstico Tratamento (geral) Introdução Opções Escolha do tratamento Objetivos do tratamento Tratamento clínico

Geral Objetivos Progestogênios Anticoncepcionais orais Gestrinona Danazol Análogos do GnRH Análogo de GnRH + Add Back Therapy DIU Inibidores da Aromatase Alternativos Tratamento cirúrgico Laparoscopia Endometriose ovariana Lesões peritoneais Conservador x radical Histerectomia total + erradicação dos focos endometrióticos Tratamento combinado Vantagens e desvantagens Quando combinar Evidências Transformação maligna da endometriose Prognóstico/recidiva Esterilidade Fisiologia da Placenta e Líquido Amniótico A. Fisiologia da placenta Placenta Desenvolvimento da placenta Circulação placentária Circulação fetal Circulação materna

Trocas materno-fetais (mecanismos de transferência) Mecanismos de regulação das trocas Endocrinologia da placenta Hormônios placentários Hormônios protéicos Hormônios esteróides Estrógenos Progesterona B. Fisiologia e patologia da líquido amniótico Embriogênese das cavidades amniótica e coriônica Gênese e regulação do LA Geral Principais fontes de LA Produção do LA Reabsorção do LA Estrutura do âmnio Funções do líquido amniótico Relação entre volume do LA e idade gestacional Ultra-sonográfica do líquido amniótico Análise do líquido amniótico Fosfolipídeos Teste de Clements Enzimas Dhl Patologias do líquido amniótico Oligoidrâmnio Poliidrâmnio Formaçao e malformações do sistema genital Formação do sistema genital Geral Gônadas

Estágios iniciais do desenvolvimento: 5a semana Início da 4a semana Cordões sexuais primários: 6a semana Desenvolvimento dos testículos Formação dos ovários Formação dos ductos genitais Formação da vagina Outros Glândulas genitais auxiliares Cistos do ducto de Gartner Desenvolvimento da genitália externa MalFormações Genitais Introdução Epidemiologia e patologia Classificação de Buttram & Gibbons (1979) *Classe I *Classe II *Classe III *Classe IV *Classe V Classe VI Classificação de Rock & Keenan 1992 Anomalias da Vagina - Síndrome Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (Aplasia Mülleriana) Epidemiologia e patologia Diagnóstico Tratamento Anomalias da vagina - Septo Vaginal Transverso Epidemiologia Sintomas Exame físico

Tratamento Septo vaginal longitudinal Geral Diagnóstico Tratamento Hímen Imperfurado Patologia Quadro clínico Exame físico Diagnóstico Tratamento Anomalias cervicais Geral Tratamento Anomalias uterinas Geral *Agenesia e hipoplasia uterina *Útero unicorno *Útero didelfo *Útero bicorno **Útero arqueado **Útero septado Anomalias associadas ao DES Exames complementares Histerossalpingografia (HSG) USG RNM Histeroscopia Laparoscopia Gestação múltipla

Classificação Epidemiologia Importância (riscos) Tipos biológicos Monozigóticos Dizigóticos Adaptações maternas Morbidade materna Diagnóstico Anamnese Exame físico e obstétrico Exames complementares Aspectos fetais Crescimento e desenvolvimento Complicações Assistência pré-natal Objetivo Seguimento Preocupações Assistência ao parto Fatores Período expulsivo Gestações com três ou mais conceptos Incompetência istmo-cervical A. IIC Epidemiologia Etiologia Anamnese Sintomas Patogenia Geral

Causas Diagnóstico Clínico História USG Entre gestações Durante gestação Tratamento B. Cerclagem Histórico Cerclagem profilática Geral Sucesso e falha Cerclagem de emergência Indicação Contraindicações Técnicas MacDonald Shrodkar Transabdominal LASH Riscos Eficácia Controvérsias Rutura de membranas Controvérsias Revisão cochrane Conclusão Mecanismo de parto Considerações gerais Geral Canal de parto

Força Relações útero – fetais Atitude Situação Apresentação Variedade de apresentação Variedades (tipos) Diâmetros ântero-posteriores da cabeça nas várias apresentações Cefálicas (fletidas e defletidas) Pélvicas (incompleta, completa e “de pés”) Córmicas Posição da cabeça Conceito Variações Incidência de variações Altura da apresentação (Planos) DeLee Hodge Introdução Insinuação ou encaixamento Flexão Descida Rotação interna Desprendimento da cabeça Rotação externa Desprendimento do tronco Fases clínicas do parto Partograma Conceito Importância Vantagens de uso

Histórico Fase latente Fase ativa Construção Distócias Geral Parto precipitado (taquitócico) Parada secundária da descida Periódo pélvico prolongado Fase ativa prolongada Parada secundária de dilatação Conclusões Placenta prévia Definição Classificação Epidemiologia Geral Fatores de risco USG Etiologia Diagnóstico clínico Diagnóstico por imagem Ecográfico Ressonância magnética Tratamento Conservador Ativo Pólipo Endometrial Conceito e epidemiologia Citérios para considerar pólipo lesão maligna primária (precursora) Tratamento

Pré-natal História Objetivos do pré-natal Quando iniciar? Primeira consulta pré-natal Identificação da paciente Dados sócio-econômicos Antecedentes pessoais Antecedentes familiares Antecedentes ginecológicos Sexualidade Antecedentes obstétricos Higiene e orientações gerais Queixas mais freqüentes Exame físico Geral Palpação abdominal Vacinação Epidemiologia Geral Indicadores de risco gestacional (Ministério da saúde, 2000) Intervalos dos consultas Consultas subquentes Geral Toque vaginal (escore cervical) Ganho de peso durante gestação USG Exames solictados Lista de exames HB/Ht Anemias

Sífilis Bacteriúria assintomática Teste anti-HIV Toxoplasmose Rubéola Hepatite B Diabetes Infecções genitais Citologia oncótica Pseudo-Hermafroditismo Masculino Etiologia Cínica Formas Puerpério A. Fisiologia Conceito Fenômenos involutivos locais Útero: alterações macroscópicas Útero: alterações microscópicas Vulva e vagina Ovários Parede abdominal e períneo Mamas Modificações gerais no puerpério Aparelho cardiovascular Aparelho digestivo Sistema hematopoético Sistema neuropsíquico Sistema endócrino e metabolismo B. Patologia

Infecciosas Conceito Epidemiologia Etiopatogenia Vulvovaginite e cervicite Endometrite/ endomiometrite Anexite Tromboflebite pélvica Peritonite Infecção do sítio cirúrgico Fasciíte necrotizante Infecção da episiotomia Ingurgitamento mamário Fissuras mamárias Mastite Hemorrágicas Conceito Hemorragias precoces Hemorragias tardias Sífilis Congênita 1. Introdução 2. Histórico 3. Classificação Evolutiva a) Sífilis adquirida b) Sífilis congênita 4. Transmissão Vertical 5. Epidemiologia a) Geral b) Fatores de risco 6. Manifestações Clínicas a) Sífilis Congênita Precoce

b) Óbito Fetal (Natimorto) por Sífilis c) Aborto por Sífilis d) Sífilis congênita tardia 7. Avaliação Complementar a) Microscopia b) PCR c) Testes Sorológicos d) Estudo do LCR / Líquor e) Radiografia de Ossos Longos f) Vigilância Epidemiológica 8. Tratamento a) Antibiótica b) Medidas de controle 9. Sífilis x HIV 10. Observações a) Tratamento Adequado b) Falha Terapêutica 11. Bibliografia Toxoplasmose Congênita 1. Introdução 2. Etiopatogenia 3. Epidemiologia da Toxoplasmose a) Prevalência b) Transmissão Materno-Fetal c) Prevalência de soropositividade na gestação d) Fatores Importantes na Transmissão Materno-Fetal e) Incidência da Toxoplasmose congênita f) Susceptibilidade para Toxoplasmose 4. Quadro Clínico Da Toxoplasmose Na Gestante 5. Quadro Clínico: Toxoplasmose Congênita 6. Diagnóstico Sorológico da Toxoplasmose

7. Infecção Materna 8. Infecção Fetal 9. Tratamento de Infecção Materna 10. Tratamento de Infecção Fetal 11. Tratamento na gestante (evidências) 12. Esquemas de Tratamento Preconizados Prevenção da Toxoplasmose 13. Programa de Prevenção 14. Recommendações Diagnóstico rápido Conceito Etiologia Epidemiologia Geral Principais causas de leucorréia no brasil Tratamento em pacientes assintomáticas com diagnóstico laboratorial Vaginose Bacteriana Patologia Epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento (CDC 2006) Tratamento (Brasil - MS 2006) Vaginose Bacteriana Recorrente Geral Tratamento Tratamento – evidências dos estudos (CDC) Candidíase Patologia Epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico

Classificação Tratamento (CDC 2006) Tratamento (MS 2006 Brasil) Tratamento – evidências dos estudos (CDC) Tricomoníase Patologia e epidemiologia Quadro clínico Diagnóstico Tratamento (CDC 2006) Tratamento (MS 2006 - Brasil) Tratamento – evidências dos estudos (cdc) 3. Anatomia Texto sobre o trato genital feminino Geral 1 - estudo do ovário 2 - Estudo das trompas de falópio ou tubas uterinas 3 - Estudo do útero 4 - estudo da vagina Anatomia de Mama Imagens A. Útero, ovário e as ligamentos B. Músculos do pélvis C.Mama 12.Outros

1. Introdução Doença Sexualmente transmissível (DST) Treponema pallidum – espiroqueta É móvel e invade a submucosa por micro rupturas invisíveis na mucosa Doenças infecciosa sistêmica crônica

As lesões são resultantes do próprio sistema imunológico tentando debelar a infecção Incidência mundial chega a 12 milhões de casos/ano (OMS) Transmissão:

2. Histórico - Doença antiga – século VI - 2 teorias : Americana e Européia (Velho Mundo) - Pandemia - Soldados: “Mal Italiano”, “Mal Espanhol” (cutânea) - 1905 - Fritz Schaudinn e Paul Hoffman - 1906 - O primeiro teste sorológico (FC) - Wassermann - Antígeno: extrato hepático de natimorto de mãe c/ sífilis - Várias tentativas de tratamento - Déc.40 – Uso da Penicilina - No Brasil: 1º campanha Nacional de Defesa contra a Sífilis

3. Classificação Evolutiva a) Sífilis adquirida b) Sífilis congênita a) Sífilis adquirida - Recente (menos de um ano de evolução): formas primária, secundária e latente recente; - Tardia (com mais de um ano de evolução): formas latente tardia e terciária.

b) Sífilis congênita - Recente (casos diagnosticados até o 2° ano de vida);

- Tardia (casos diagnosticados após o 2° ano de vida). É a disseminação hematogênica transplacentária, do Treponema pallidum, da gestante infectada não-tratada ou inadequadamente tratada para o seu concepto.

4. Transmissão Vertical A transmissão vertical pode ocorrer em qualquer fase da sífilis (CDC,1996) Determinantes da transmissão vertical: - O estágio da sífilis na mãe 1ª e 2ª (70 a 100%) latente tardia e 3ª (30%) - Duração da exposição do feto no útero Transmissão vertical não é sinônimo de infecção placentária Infecção na mulher na gravidez leva a infecção assintomática ou sintomática nos RN. Mais de 50% são assintomáticas ao nascer 1ºs sintomas nos primeiros 3 meses de vida. Não há transmissão através do leite materno. Aborto espontâneo, natimorto ou morte perinatal - 40% dos conceptos infectados de mães não tratadas. As lesões fetais macroscópicas só aparecem a partir da 18ªsem. RN não infectados podem apresentar IgG maternos até o 6º mês de vida

5. Epidemiologia a) Geral b) Fatores de risco a) Geral A incidência de sífilis congênita em crianças < 1ano tem aumentado muito na última década. (CDC, 2002) Segundo MS/SVS,2006: Estima-se que no Brasil a média de prevalência de sífilis na gestação varie entre 3,5 e 4%.

Nos EUA foram relatados 412 casos de sífilis congênita no ano de 2001. (CDC, 2002) A OMS considera doença eliminada quando há menos de 1caso/1.000 nascidos vivos. Casos de Sífilis Congênita em 2005: Pernambuco => 725, Brasil Total => 2061 Ano

2002

Óbito fetal*

Óbito neonatal precoce*

Óbito perinatal*

Geral

Por Sífilis congênita

Geral

Por Sífilis congênita

Geral

Por Sífilis congênita

932

56

700

22

1.632

78

* No Municipio de Rio de Janeiro, Brasil

b) Fatores de risco Fatores de risco para sífilis em mulher em idade fértil são: - baixo nível sócio-econômico - promiscuidade sexual - dificuldades de acesso ao sistema de saúde - uso de drogas e abandono da escola

Para sífilis congênita: - ausência de assistência pré-natal - gestante adolescente e/ou sem parceiro fixo.

6. Manifestações Clínicas a) Sífilis Congênita Precoce b) Óbito Fetal (Natimorto) por Sífilis c) Aborto por Sífilis d) Sífilis congênita tardia

a) Sífilis Congênita Precoce Até o 2º ano de vida É um processo complexo Avaliação epidemiológica materna Clínica Laboratorial Exames de imagem Gravidade variável Prematuridade Baixo peso Hepatoesplenomegalia Lesões cutâneas (pênfigo palmo-plantar, condiloma plano) Periostite, osteíte ou osteocondrite Pseudoparalia dos MM Sofrimento respiratório c/ ou s/ pneumonia Rinite serossanguinolenta

b) Óbito Fetal (Natimorto) por Sífilis Todo feto morto > 22 sem. ou com peso >/= a 500 g de mãe c/ sífilis ñ- tratada ou tratada inadequadamente.

c) Aborto por Sífilis Todo aborto < 22 sem. ou com peso
d) Sífilis congênita tardia Após o 2º ano de vida Lembrar: possível exposição sexual Característica: Fronte “olímpica”

Nariz “em sela” Mandíbula curta Tíbia em lâmina de sabre Dentes de Huntchinson Arco palatino elevado Tríade de Hutchinson (dentes de Hutchinson + ceratite intersticial + lesão do VIII par craniano); Surdez, retardo mental e hidrocefalia

7. Avaliação Complementar a) Microscopia b) PCR c) Testes Sorológicos d) Estudo do LCR / Líquor e) Radiografia de Ossos Longos f) Vigilância Epidemiológica a) Microscopia Pesquisa direta do T.pallidum em lesão cutâneo-mucosa, placenta, cordão umbilical, ou necrópsia. - Pesquisa em campo escuro (S = 74 – 86%; E = até 97%) - Imunofluorescência direta (S = 73 – 100%; E = 89 – 100%)

b) PCR Aumento da S = 91% Específico p/ detecção em LA, soro do RN e líquor. Custo elevado e alta complexidade

c) Testes Sorológicos Não-Treponêmico (VDRL/RPR)

Treponêmicos (FTA-Abs/TPHA/ ELISA) Esquema de interpretações das sorologias

Não-Treponêmico (VDRL/RPR) Alta sensibilidade e baixa especificidade Ac anticardiolipina do TP Reações cruzadas: doença do tec. conjuntivo, doença de chagas, Mononucleose, hanseníase, e a própria gestação. Reativo 3-6sem após infecção ou 2-3sem após o cancro. Redução dos títulos após o 1º ano Negativa após 9-12 meses do tratamento Qualitativos e quantitativos Titulações VDRL
Efeito Prozo - Excesso de Ac em relação a Ag p/ reação (1-2%) - VDRL 1/10 torna positivo a amostra falso-negativa

OBS:. 1) Após o tto os títulos caem 4x nos 1ºs 3 meses e 8x nos 1ºs 6 m. 2) A persistência +, principalmente > 1/4 , mesmo após o tto adequado, pode significar infecção persistente ou reexposição.

Na existência de feto c/ VDRL/R : Indica-se a comparação de títulos de VDRL do RN c/ os da mãe no momento da admissão p/ o parto Titulações > (2x) que a da mãe – SUSPEITA DE SÍFILIS CONGÊNITA Acompanhamento dos títulos

Começa a declinar aos 3 meses e negativa aos 6 meses Se não declinar até 3 meses – tratar (MS/SVS, 2005) Se persistir > 6 meses – deve ser investigada IMPORTANTE: A negatividade sorológica do RN não exclui a infecção Suspeita epidemiológica c/ VDRL do RN negativo – repetir com 3 meses de vida

Treponêmicos (FTA-ABS/TPHA/ ELISA) Reconhece os Ac específicos da superfície do TP Alta especificidade Confirmatório 1º a positivar Persiste durante toda a vida Atualmente – FTA-Abs-IgM (falso – negativo) Não se deve fazer FTA-Abs-IgG no RN (somente após 18 meses de vida)

Esquema de interpretações das sorologias VDRL

FTA-ABs

Interpretação

N/R

N/R

Negativo por Sífilis porém pode ser na janela imunológica

N/R

R

Sífilis primária precoce ou dca de longe evolução ou possivelmente curada

R

N/R

Falso-positivo

R

R

Doença não tratada ou tratada recentemente

d) Estudo do LCR / Líquor

Leucócitos > 25 leucócitos/mm3 e proteínas > 150 mg/dl (evidência adicional ao diagnóstico) VDRL positivo no LCR Indica neurossífilis Alterações no LCR são mais freqüente nas crianças sintomáticas

e) Radiografia de Ossos Longos Freqüência e o aparecimento precoce das alterações ósseas 75% a 100% de crianças com sífilis congênita recente

f) Vigilância Epidemiológica A portaria n. 33, de 14 de julho de 2005 inclui Sífilis em gestante na lista de agravos de notificação compulsória. Definição de caso de sífilis em gestantes: Gestante no pré-natal que apresenta evidência clínica e/ou sorologia não treponêmica reagente, com teste treponêmico positivo ou não realizado. Portaria 542 de 22 de dezembro de 1986. (Brasil. Portaria no 542/1986. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Brasília, 24 de Dezembro de 1986, Seção 1, p. 19827). A sífilis congênita - uma doença de notificação compulsória

Indicação de investigação de sífilis congênita: Toda a criança nascida de mãe com sífilis (evidência clínica e/ou laboratorial), diagnosticadas durante a gestação, parto ou puerpério; Todo indivíduo com menos de 13 anos com suspeita clínica e/ou epidemiológica de sífilis congênita.

8. Tratamento a) Antibiótica b) Medidas de controle a) Antibiótica

Estadiamento

Esquema terapêutico

Intervalo entre as doses

Outras Opções

Controle da cura

Sífilis 1a

Penicilina Benzatina

DU

Estearato de eritromicina

VDRL 3/3 meses

DT = 2.400.000

500mg VO 6/6h 15 d

1série Sífilis 2ª

Penicilina Benzatina

1 semana

DT = 4.800.000

Penicilina Benzatina

VDRL 3/3 meses

500mg VO 6/6h 15 d

2 séries Sífilis 3a

Estearato de eritromicina

1 semana

DT = 7.200.000 3 séries

Estearato de eritromicina

VDRL 3/3 meses

500mg VO 6/6h 30 d

b) Medidas de controle Diagnóstico precoce de sífilis materna durante o pré-natal: VDRL no 1º T gst (1º consulta) e em torno da 28ªsem. Ausência de teste confirmatório – tratar todas as gestantes com VDRL reagente em qualquer titulação, exceto tto adequado. (MS/SVS– Programa Nacional de DST/AIDS,2005) Tratamento imediato dos casos diagnosticados e seus parceiros: Recomendar o uso regular do preservativo Controle mensal do VDRL Alérgicas a penicilina - dessensibilização Elevação de títulos em 4 ou mais x (exemplo: de 1:2 para 1:8) acima do último VDRL realizado indica-se um novo tratamento; Gestante c/ sífilis e titulação alta ou ttada no 3ºT deve submeter-se a USG – avaliação fetal

VDRL, antes da gravidez, na admissão na maternidade Notificação dos casos de sífilis congênita. 9. Sífilis X HIV Altera a evolução da doença Demora p/ positivar o VDRL Falso-negativo Desenvolvem neurosífilis + rápido Falência terapêutica (?) Acompanhamento cuidadoso

10. Observações a) Tratamento Adequado b) Falha Terapêutica a) Tratamento Adequado - Completo - Penicilina - Término até 30 dias antes do parto - Parceiro tratado - VDRL decrescente após tto - Documentação de tto adequado anterior

b) Falha Terapêutica - 14% dos caso - Risco de interrupção da gravidez ou nascimento de crianças com sífilis congênita - Fatores: Co-infecção HIV Estágios precoces altos títulos de VDRL no momento do tratamento e parto; Parto prematuro

Gravidade da doença fetal TTo após 24sem Terapia reduzida

11. Bibliografia FREITAS, F.; MARTINS-COSTA, S.H.; RAMOS, J.G.L.; MAGALHÃES, J.A. Rotinas em Obstetrícia: Gestação e doenças sexualmente transmissíveis. Porto Alegre, 2006, ed. Artmed, p 441- 444. MINISTÉRIO DA SAÚDE - SVS. Programa Nacional DST/AIDS. Diretrizes para controle de sífilis congênita. Brasília, séries Manuais, n 62, 2005. MINISTÉRIO DA SAÚDE - SVS. Programa Nacional DST/AIDS. Protocolo para prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis.Brasília, séries Manuais, n 80, 2007. NEME, B. Obstetrícia básica: Doenças sexualmente transmissíveis. São Paulo, 2005, ed. Sarvier, p 577-581. SARACENI, V.; GUIMARÃES, M.H.F.S.; THEME FILHA, M.M; LEAL, M.C. Mortalidade perinatal por sífilis congênita: indicador da qualidade da atenção à mulher e à criança. Cad. Saúde Pública, vol.21, no.4, Rio de Janeiro. SARACENI, V.; LEAL, M.C. HARTZ, Avaliação de campanhas de saúde com ênfase na sífilis congênita: uma revisão sistemática. Rev. Bras. Saude Mater. Infant. vol.5 no.3 Recife. Ht tp: / /ww w.datasus. gov.br Ht tp: / /w ww. diario-oficial .com .br

21:35 19:20

08/03/08 08/03/08

Toxoplasmose Congênita Ana Maria Feitosa Pôrto Conteúdo versão 3.50*........................................................................................ ....1 Contuédo Alternativo.............................................................. ................................1 1. Geral........................................................................................ ...........................2 2. Obstetrícia...................................................................................................... .....2 A. Geral......................................................................................... ........................77

1. Exames Utilizados..................................................................... ........................77 2. Prescrições.................................................................................... ....................77 3. Rotinas no IMIP pré- e pós-parto............................................................... .........78 4. Fluxogramas................................................................................................ ......78 B. Gravidez..................................................................................................... .......78 1. Fisiologia da gravidez...................................................................... ..................78 2. Patiologia na gravidez............................................................... ........................79 3. Conduta e procedimentos na gravidez (excl o parto)........................................79 C. Parto Normal............................................................................... ......................79 1. Fisiologia............................................................................... ............................79 2. Patologia............................................................................. ..............................80 3. Descrições e manuais dos procedimentos................................................... ......80 D. Cesárea........................................................................................................ .....80 1. Indicações................................................................................... ......................80 2. Descrição............................................................................. .............................80 3. Manual do procedimento........................................................................ ...........80 4. Complicações................................................................................. ...................81 E. Puerpério.................................................................................................. .........81 3. Ginecologia.......................................................................... .............................81 A. Geral....................................................................................... ........................156 1. Exames Utilizados................................................................... ........................156 2. Prescrições.................................................................................. ....................156 3. Rotinas no IMIP................................................................................... .............157 4. Fluxogramas.............................................................................................. ......157 B. Fisiologia.................................................................................. .......................157 C. Patologia.................................................................................. .......................157 D. Descrições e manuais dos procedimentos......................................................158 Pela ordem.................................................................................... ......................158 12. Protolos /Rotina nos setores............................................... ...........................159 Rotina no Ambulatório Ginecológico............................................................. .......159 Anamnese.................................................................................... .......................159

Rotina no Ambulatório de Mastologia.................................................. ................159 Anamnese.................................................................................... .......................160 BIRADS............................................................................................. ...................160 Rotina no banco de leite humano........................................................... .............162 Desmame no 6º mês da vida................................................ ..............................163 Leite artificial (criança não mama) e desmame................................................ ...163 Relactação........................................................................................................ ...164 Critérios e observações gerais para doação e estoque de leite...........................164 Coletar leite /ordenhar............................................................ ............................164 Conservar leite coletado (validade)........................................................... ..........165 Consumir o leite humano......................................................... ...........................165 Rotina no 4o CAM............................................................................... .................165 PE Grave............................................................................. ................................165 Rotina na Ginecologia (sexto andar)................................................................. ...166 Admissão duma paciente nova......................................................................... ...166 Diabetes e cirurgia.......................................................................... ....................166 Rotina no caso de mola / DTG.................................................. ...........................169 Pre-operatório......................................................................... ............................169 Preparo para tomografia – paciente alérgico...................................... .................172 Profilaxia da endocardite e TVP/TEP.............................................. ......................174 Rotina na Junta (Ginecologia – Ambulatório).......................................................175 Rotina de neonatologia no pré-parto................................................. ..................175 APGAR................................................................................................. ................176 VIG e QH............................................................................................................. .176 Formulas.............................................................................. ...............................177 Prescriçãoes.................................................................................. ......................177 Rotina no Pré-Parto...................................................................................... ........178 Rotina no Puérperio............................................................................... ..............179 Rotina no SIGO............................................................................... .....................180 Rotina na triagem.......................................................................................... ......180 Estupro (após) / violência sexual............................................................ .............180

10.Prescrições................................................................................. ....................181 2A. Indicação alfabética........................................................... ...........................181 A....................................................................................................................... ...182 B....................................................................................................................... ...182 C........................................................................................................................ ..182 D.............................................................................................. ...........................182 E................................................................................................................. .........182 F............................................................................................................ ..............182 G............................................................................................... ..........................182 H............................................................................................ .............................182 I................................................................................................................. ..........183 L.......................................................................................................... ................183 M........................................................................................................ .................183 N............................................................................................ .............................183 O................................................................................................ .........................183 P............................................................................................................... ...........183 R........................................................................................................................ ..183 S.................................................................................................................. ........183 T............................................................................................................... ...........183 V....................................................................................................................... ...184 Prescrição no dia antes da cirurgia ginecológica............................... ..................184 Prescrição pós-cirurgica ginecológica (imediato).......................................... .......184 Prescrição pós-parto normal...................................................................... ..........185 Prescrição pós-cesárea (pós-operatório imediato)...................................... .........185 Prescrição pós-cesárea (24-48 horas).............................................................. ....186 Abortamento de repetição (e gravidez nova)................................ ......................187 Abscesso Tubo-Ovariano....................................................... ..............................187 Abscesso de mama................................................................. ............................188 Acne (e pílula anticoncepcional)................................................................... .......188 Anticoncepcional hormonal oral (ACHO) / pílula anticoncepcional.......................189

Alergia ao remedio (reação alérgica)............................................................ .......196 Amniorexe.......................................................................................... .................196 Anemia.................................................................................................... ............198 Anemia falciforme........................................................................ .......................198 Anticoncepção de emergência / morning after pill / pílula dia depois..................198 Anti-depressiva................................................................... ................................199 Vacinação contra Têtano.................................................................................... ..199 Asma (crise)................................................................................... .....................200 Atrofia mucosa vagina ................................................................................ ........200 Bartholinite........................................................................................................ ..200 Bacturia Assintomática.................................................................................... ....201 Candidíase Inguinal ............................................................................ ................202 Candíase Mamilar....................................................................................... .........202 Candidiase ungueal................................................................................. ............202 Candidíase vaginal.......................................................................... ....................202 Cefaleía pós-punção lombar................................................................... .............203 Celulite................................................................................................... .............205 Cisto ovariano simples............................................................ ............................205 Climatério: queixas vasomotores.............................................. ..........................205 Coagulopatia.................................................................................... ...................206 Coalescência de nimfas/lábios pequenos.................................... ........................206 Constipação......................................................................................................... 206 Corioamnionite........................................................................................ ............207 Corticoide (desmama)......................................................................... ................208 Curetagem............................................................................... ...........................208 Diabetes.................................................................................................. ............208 Dilatar o colo (durante TP).................................................... ..............................209 DIPA.................................................................................................................. ...210 Dismenorréia............................................................................................ ...........210 Doença Trofoblástica Gestacional (DTG)......................................................... .....211

Dor cólica (na Triagem)........................................................... ............................212 Dor continua (p. Ex. Cefaléia) (na Triagem)............................................. ............212 Eclâmpsia ................................................................................................ ...........213 Edema aguda de pulmão.................................................................................... .214 Endocardite (profilaxia).................................................................... ...................215 Endometrite (pós-parto)...................................................................... ................215 Endometriose................................................................................... ...................216 Erisipela................................................................................ ..............................217 Escabiose...................................................................................... ......................217 Pós-estupro (violência sexual)............................................................. ................217 Febre reumática + lesão de válvula.......................................... ..........................218 Fissura mamilar profunda........................................................................ ............218 Fluxo reduzido....................................................................................... ..............218 Gardnarella vaginalis...................................................................................... .....219 Gonerreia................................................................................. ...........................220 Granuloma de cúpula vaginal....................................................................... .......220 Gravidez (3 meses antes até IG 16-20 sem)..................................................... ...220 HELLP-síndrome.................................................................... ..............................220 Herpes Genital..................................................................... ...............................222 Herpes Zoster.................................................................................................... ..222 Hiperêmesis gravídica........................................................................ .................222 Hiperplasia simples do endométrio............................................ .........................222 Hipertensão pré-parto/ durante gravidez............................... .............................223 Hipertensão pós-parto................................................................................ .........223 HIV........................................................................................... ...........................225 Íleo paralítica (pós-cirúrgica)................................................................. ..............227 Imaturidade pulmonar (IG > 24 e < 35 sem)......................................................228 Inibir produção do leite....................................................................................... .228 Indução do parto............................................................................. ....................228 Ingurgitamento (de mama)....................................................... ..........................229

Insuficiência Cardíaca Fetal................................................................. ................229 ITU .................................................................................................................. ....229 HPV ........................................................................................ ............................230 Mastalgia prë-menstrual (MPM)............................................................. ..............231 Mastite........................................................................................ ........................231 Menorragia / sangramento genital (não gravida)................................................231 Ociticina para induzir com aborto (incompleto, retido, infectado).......................231 Ocitocina intra-parto............................................................... ............................232 PE grave (pré-parto) e PE Leve (paciente em TP franco).....................................232 PE-grave (pós-Cesárea)...................................................................... .................233 PE-grave (pós-parto normal)................................................ ...............................234 PE Leve (sem TP franco)............................................................................ ..........235 Pielonefrite........................................................................................ ..................236 Pirose...................................................................................... ............................237 Pneumonia................................................................................ ..........................237 Possibilidade de sensibilização de anticorpos anti-Rh (mãe Rh -, RN Rh+)..........237 Preparo intestinal para USG................................................ ................................237 Prurido pós morfina............................................................................. ................238 Puderdade precoce........................................................................................... ...238 Reposição hormonal........................................................................... .................238 SAAF................................................................................................................... .238 Sindrôme de ovários policísticos............................................. ............................239 Toxoplasmose...................................................................................... ................239 TPM / Síndrome Pre-Menstrual...................................................................... .......239 Trabalho de parto + historia de sepse numa gravidez anterior...........................240 TPP.................................................................................................... ..................240 Tricomoníase............................................................................... ........................242 Trombose (profilaxia e tratamento)............................................... ......................242 Vermes............................................................................................. ...................243 2B. Medicamento - Alfabético........................................................................ ......243

A....................................................................................................................... ...243 B....................................................................................................................... ...244 C........................................................................................................................ ..244 D.............................................................................................. ...........................245 E................................................................................................................. .........246 F............................................................................................................ ..............246 G............................................................................................... ..........................247 H............................................................................................ .............................247 I................................................................................................................. ..........248 K.................................................................................................................... ......248 L.......................................................................................................... ................248 M........................................................................................................ .................248 N............................................................................................ .............................249 O................................................................................................ .........................250 P............................................................................................................... ...........250 R........................................................................................................................ ..251 S.................................................................................................................. ........251 T............................................................................................................... ...........252 V....................................................................................................................... ...252 2C. Drogas na gravidez ............................................................... .......................252 Introdução geral.................................................................................. ................253 Categorias.............................................................................................. .............254 Drogas sorteadas por tipo/indicação............................................. ......................256 Anticoagulantes................................................................... ...............................257 Anticonvulsivantes........................................................................ ......................257 Antihistamínicos..................................................................................... .............258 Antiinflamatórios Não-Hormonais............................................................. ...........259 Antimicrobianos (Também Veja: Antivirais E Tuberculostáticos)..........................260 Antivirais......................................................................................... ....................266 (Drogas) Cardiovasculares................................................................................. .267

Citostáticos........................................................................... ..............................272 Drogas Lícitas E Ilícitas................................................................................ ........273 Hormônios ........................................................................................... ..............273 (Drogas Para) Sistema Nervoso Central.......................................................... ....276 Vacinas, Serums E Toxoides........................................................................ .........281 Vitaminas..................................................................................... .......................283 Outras Drogas E Substâncias................................................. .............................283 2d. Drogas na lactação................................................................................... .....291 Recomendações sobre uso de fármacos durante a amamentação......................291 Alfabético......................................................................................... ...................294 4. Procedimentos: descrições e manuais..................................................... ........308 AMIU.............................................................................................................. ......308 Manual: Indicações, Contra-Indicações E Complicações......................................308 Atestado (Triagem)................................................................................ ..............309 Cerclagem............................................................................................ ...............309 Cesárea.............................................................................................. .................310 Descrição................................................................................ ............................310 Manual.................................................................................... ............................311 Instrumentos (básico cesário)................................................... ..........................311 Procedimento............................................................................... .......................311 Cone Clássico..................................................................................... .................314 Descrição................................................................................ ............................314 Manual.................................................................................... ............................314 Curetagem (normal)............................................................................. ...............315 Descrição................................................................................ ............................315 Manual Curetagem (normal - não pós-parto imediato)........................................315 Manual Curetagem (normal – pós-parto imediato)..............................................316 Curetagem Uterina Fracionada.................................................................. ..........317 Drenagem de abscesso de mama............................................. ..........................318 Drenagem de abscesso de Glândula de Bartholini..............................................318 Esterilizações Tubárias............................................................ ............................319

Exerése de cisto clitoriano............................................................................... ....320 Exerése de lesão condilomatosa em vulva, vagina e colo uterino.......................320 Fórceps.......................................................................................................... ......321 Descrição................................................................................ ............................321 Manual.................................................................................... ............................322 Histerectomia total abdominal (HTA) .......................................................... ........322 Descrição................................................................................ ............................322 Manual.................................................................................... ............................326 Histerectomia Total Vaginal (c/ prolapso) + colpoperineoplastia (HTV+CPP).......328 Laparotomia exploratório (LE) (com anexectomia bilateral)................................329 Mastectomia Radical Modificada (e Não-modficada)...........................................330 Descrição................................................................................ ............................330 Manual.................................................................................... ............................331 Miomectomia (e Taquelectomia)...................................................................... ....331 Descrição miomectomia e taquelectomia............................................................ 331 Manual Miomectomia................................................................. .........................332 Miomectomia e taquelectomia..................................................... .......................333 Nodulectomia (suspeito de fibroadenoma de mama)..........................................333 Ooforectomia ..................................................................................................... .334 Manual.................................................................................... ............................334 Ooforoplastia............................................................................................ ...........334 Manual.................................................................................... ............................334 Ooforplastia para ovários multipolicísticos........................................ ..................335 Manual.................................................................................... ............................335 Parto Normal........................................................................... ............................335 Descrição................................................................................ ............................335 “Manual”........................................................................................ .....................335 Laparotomia exploratória para Prenhez Ectópica................................................336 Descrição Salpingectomia............................................................. ......................336 Manual e indicações............................................................................. ...............337 11. Procedimentos: manuais e decrições (cont.).................................................339

Parto Normal .......................................................................... ............................339 Cordão Circular................................................................................................. ...340 Escore de Bishop modificado.......................................................................... .....340 Mecônio........................................................................................................ .......341 Postura vertical - vantagens.................................................................... ............342 Procedimento (em holandês)........................................................................... ....343 Rotura Uterina........................................................................................ .............344 Sexo pós o parto e embolia de ar........................................................ ................345 Parto Cesáreo....................................................................................... ...............346 Cesárea - indicações ............................................................ ..............................347 1. Epidemiologia............................................................................................. .....421 2. Condições fetais e indicação de cesariana................................ ......................422 2a. Apresentação pélvica............................................................ ........................422 2b. Gestação gemelar................................................................... ......................423 2c. Prematuridade ou baixo peso................................................. .......................423 2d. Sofrimento fetal agudo.......................................................................... ........423 2e. Macrossomia.................................................................... .............................423 2f. Situação transversa................................................................................ ........424 2g. Placenta prévia.......................................................................................... ....424 2h. Descolamento prematuro de placenta com feto vivo....................................424 2i. Procidência de cordão....................................................... .............................424 2j. Malformações congênitas.................................................................. .............424 3. Condições maternas e indicação de cesariana................................ ................425 3a. Herpes genital ativo.............................................................. ........................425 3b. Infecção pelo HIV.......................................................................................... .425 3c. Cesarianas prévias.......................................................... ..............................426 3d. Outras condições maternas................................................................. ..........426 Amniotomia.............................................................................................. ...........426 5.Escala 2009............................................................................................ ..........427 2.Exames complementares............................................................. ....................429 Cardiotocografia........................................................................................ ..........430

Cistometria de infusão........................................................... .............................430 Cistos (na mama).............................................................................. ..................430 Climatério....................................................................................................... .....430 Colposcopia............................................................................................. ............430 Espermograma....................................................................................... .............431 FSH (homens)............................................................................................. .........431 Ginecomastia .......................................................................... ...........................431 Hepatite B..................................................................................... ......................431 Mestastases de câncer de mama (rastreamento).............................................. ..431 Quimoterapia (antes da quimoterapia)................................ ...............................432 Pré-histeroscopia .................................................................................... ............432 Pré-op............................................................................................................ ......432 Rotina de ambulatório de mastologia....................................................... ...........432 Rotina de PE (Leve e Grave) e Eclampsia ...................................... .....................433 Rotina de pré-natal...................................................................................... ........433 SU e urocultura.................................................................... ...............................433 USG na gestação................................................................................... ..............433 USG ginecológica................................................................... .............................436 Valores laboratoriais normal.................................................................... ............436 VDRL ......................................................................................... .........................438 8. Fluxograma: queixa principal, diagnóstico diferencial e tratamento...............438 Diabetes Mellitus....................................................................................... ..........438 Hipertensão durante gravidez............................................................ .................440 Lesões de colo uterino ..................................................................................... ...453 Perda de líquido durante a gravidez...................................................... ..............457 Sangramento vaginal................................................................... .......................464 Dor cólica em BV................................................................................. ................477 2. Abreviações usadas no imip........................................................... .................477 A....................................................................................................................... ...477 B....................................................................................................................... ...478

C........................................................................................................................ ..478 D.............................................................................................. ...........................479 E................................................................................................................. .........479 F............................................................................................................ ..............480 G............................................................................................... ..........................480 H............................................................................................ .............................481 I................................................................................................................. ..........481 J................................................................................................................. ..........481 K.................................................................................................................... ......481 L.......................................................................................................... ................481 M........................................................................................................ .................482 N............................................................................................ .............................482 O................................................................................................ .........................482 P............................................................................................................... ...........483 Q................................................................................................ .........................483 R........................................................................................................................ ..483 S.................................................................................................................. ........484 T............................................................................................................... ...........484 U.......................................................................................... ...............................485 V....................................................................................................................... ...485 W.................................................................................................................... .....485 X....................................................................................................................... ...485 Y............................................................................................................... ...........485 Z....................................................................................................................... ...485 5. Fisiologia e patologia (incl seminários)............................................ ................486 A....................................................................................................................... ...486 C........................................................................................................................ ..486 D.............................................................................................. ...........................486 E................................................................................................................. .........486 F............................................................................................................ ..............486

G............................................................................................... ..........................486 H............................................................................................ .............................486 I................................................................................................................. ..........487 L.......................................................................................................... ................487 M........................................................................................................ .................487 N............................................................................................ .............................487 O................................................................................................ .........................487 P............................................................................................................... ...........487 S.................................................................................................................. ........487 T............................................................................................................... ...........487 U.......................................................................................... ...............................487 V....................................................................................................................... ...487 Abortamento................................................................................. ......................488 1.Definição ...................................................................................... ...................488 2.Epidemiologia.............................................................................................. .....488 3. Etiologia.................................................................................. ........................489 4.Classificação.................................................................................................... .490 5. Diagnóstico diferencial ................................................................... ................491 6.Diagnóstico rápido.............................................................. .............................491 7. Ameaça de abortamento.................................................................... .............492 Diagnóstico............................................................................... ..........................492 Prognóstico........................................................................................................ ..493 Conduta............................................................................................................. ..493 8. Abortamento inevitável ................................................................... ...............494 8 A. Abortamento incompleto...................................................................... .......494 Diagnóstico............................................................................... ..........................494 Conduta............................................................................................................. ..494 8 B. Abortamento completo................................................................................. 495 Diagnóstico............................................................................... ..........................495 Conduta............................................................................................................. ..496 8 C. Aborto infectado.......................................................................................... .496

Diagnóstico............................................................................... ..........................496 Etiologia....................................................................................... .......................497 Conduta no imip..................................................................................... .............497 Conduta alternativa:......................................................................................... ...497 9. Aborto retido ............................................................................ ......................498 Diagnóstico............................................................................... ..........................499 Conduta............................................................................................................. ..499 10. Aborto habitual .......................................................................................... ...500 Definição........................................................................................... ..................500 Conduta............................................................................................................. ..500 Aborto provocado................................................................................... .............502 Acretismo placentário......................................................................................... .502 1.Geral..................................................................................... ...........................577 2.Classificação.................................................................................................... .577 Placenta acreta ..................................................................... .............................578 Placenta increta .................................................................. ...............................578 Placenta percreta.......................................................................... ......................578 3.Etiologia................................................................................... ........................578 4.Tratamento........................................................................................... ............578 Amenorréia....................................................................................................... ...579 Conceito............................................................................................. .................579 Classificação........................................................................................................ 579 Anamnese.................................................................................... .......................580 Na amenorréia primária, valorizar.......................................................... .............580 Na amenorréia secundária, valorizar....................................................... ............581 Exame físico......................................................................................... ...............581 Geral........................................................................................ ...........................581 Na amenorréia primária........................................................ ..............................582 Na amenorréia secundária...................................................... ............................582 Exames complementares................................................................ ....................582 Diagnóstico............................................................................... ..........................583

Síndrome hiperprolactinêmica........................................................................ .....583 Etiologia....................................................................................... .......................583 Tratamento da síndrome hiperprolactinêmica.....................................................585 Insuficiência ovariana prematura................................................... .....................586 Diagnóstico............................................................................... ..........................587 Outros distúrbios.................................................................................. ...............587 Etiologia....................................................................................... .......................587 Síndrome dos ovários policísticos (SOP).............................................. ................591 Epidemiologia................................................................................................. .....591 Fisiopatologia da SOP....................................................................... ...................592 Diagnóstico da SOP......................................................................... ....................592 Tratamento da SOP......................................................................................... .....593 Amniorrexe prematura............................................................. ...........................593 1. Conceito ....................................................................................... ..................668 2. Epidemiologia............................................................................................. .....669 3. Fatores de risco.......................................................................... .....................669 3.1. Não evitáveis ............................................................................................ ...669 3.2. Evitáveis ................................................................................................ ......670 4. Estrutura das membranas ovulares e características de líquido amniótico ....670 5. Etiopatogenia............................................................................... ...................671 6. Quadro Clínico.................................................................................... .............673 7. Diagnóstico ........................................................................ ............................673 7.1. Diagnóstico clínico ....................................................... ...............................674 7.2. Diagnóstico subsidiário ................................................ ...............................674 8. Diagnóstico diferencial ................................................................... ................677 9. Conduta........................................................................................................ ...678 9.1. Descartar a iminência de parto ............................................ .......................678 9.2. Avaliar condições de vitalidade fetal .................................... .......................678 9.3. Descartar infecção intra-útero .............................................................. .......678 9.4. Conduta obstétrica......................................................................... ..............679 9.4.1. Gestação < 24 semanas ......................................................................... ..680

9.4.2. Gestação > 24 e < 35 semanas ............................................. ..................680 9.4.3. Gestação > ou = 35 semanas ................................................ ..................683 10. Evidências Corticoterapia, ATB-Terapia, Amnioinfusão, Tocólise e Profilaxia para Estreptococcus Grupo B.............................................................. ........................684 10.1. Evidências Corticoterapia.............................................................. .............684 10.2. Antibioticaterapia....................................................................... ................688 10.3. Amnioinfusão na rotura prematura das membranas antes do termo.........690 10.4. Inibição da contratilidade uterina.................................................. .............691 10.5. Profilaxia para Estreptococcus do Grupo B................................ .................693 11. Prognóstico................................................................................................. ...694 12. Complicações............................................................................ ....................695 12.1. Infecção intra-amniótica ................................................................... .........695 12.2. Prematuridade .................................................................................... .......695 12.3. Sofrimento fetal ....................................................................................... ..695 12.4. Hipoplasia pulmonar ................................................................................ ..695 12.5. Outras complicações ............................................................. ....................696 Câncer de mama................................................................................... ..............696 1. Epidemiologia........................................................................................... ......771 1.1.Geral................................................................................. ............................771 1.2.Fatores de risco........................................................................ .....................773 1.3. Freqüência por quadrantes.................................................................... .......776 1.4. Frequência de acometimento linfonodal por tamanho tumoral ...................776 2. Etiopatologia............................................................................ .......................776 2.1. Geral................................................................................ ............................776 2.2. Carcinogenêse.......................................................................................... ....776 3. Evolução da doença.............................................................. ..........................778 3.1. Crescimento tumoral...................................................................... ..............778 3.2. Angiogênese .............................................................................................. ..778 3.3. Disseminação............................................................................... ................778 3.4. Via linfática.................................................................. ................................779 3.5. Metástase à distância............................................................................ .......780

4. Diagnóstico - Triagem para pacientes assintomáticas.....................................781 5. Diagnóstico – Anamnese........................................................ .........................781 6. Diagnóstico - Quadro clínico................................................................. ...........781 7. Diagnóstico - Achados laboratoriais................................. ...............................782 8. Diagnóstico por imagem.................................................... .............................782 8.1. BIRADS.................................................................................... .....................782 8.2. Tumor primário............................................................................. ................782 8.3. Doença metastática.......................................................... ...........................782 8.4. Mamografia............................................................................. .....................783 8.5. USG mamária........................................................................... ....................784 9. Diagnóstico histo-patológico................................................... ........................784 10. Estadiamento.......................................................................... ......................785 10.1. Tumor.................................................................................... .....................785 10.2. Linfonodos......................................................................................... .........786 10.3. Metástase à distância.......................................................................... .......786 10.4. Grupamento por estádios............................................................... ............787 11. Prognóstico................................................................................................. ...787 12. Quadro clínico pós-operatório (mastectomia radical modificada)..................787 Carcinoma de colo uterino.................................................................................. .788 Epidemiologia................................................................................................. .....788 Geral........................................................................................ ...........................788 Fatores de risco............................................................................... ....................789 Prognóstico........................................................................................................ ..789 Patologia................................................................................ .............................790 Quadro clínico.......................................................................... ...........................790 Diagnóstico............................................................................... ..........................791 Geral........................................................................................ ...........................791 Conduta diagnóstico.......................................................................................... ..792 Estadiamento FIGO............................................................................................ ..792 TNM........................................................................................................... ..........793 Tratamento.............................................................................................. ............794

Estádio o (adenocarcinoma in situ!)................................................ ....................794 Estádio Ia (microcarcinoma).................................................................. ..............794 Estádio Ia1 (< ou = 3 mm)........................................................................ ..........794 Estádio Ia2 (> 3 mm até = ou < 5mm)........................................... ...................794 Estádio Ib1............................................................................... ...........................794 Estádio Ib2............................................................................... ...........................795 Estádio IIa........................................................................... ................................795 Estádios IIb, III e IVa............................................................... .............................795 Estádio IVb.................................................................................... ......................796 Recorrência............................................................................... ..........................796 Seguimento............................................................................................ .............796 Conduta no câncer de colo durante gestação.....................................................797 Geral........................................................................................ ...........................797 Ca in situ e Ia:........................................................................... ..........................797 Ib ............................................................................................................. ...........798 II,III e IV......................................................................................... ......................798 Cefaleía após raqui........................................................................................... ...798 Quadro clínico.......................................................................... ...........................798 Conduta............................................................................................................. ..798 Complicações pós – operatório geral e ginecológico...........................................798 1.O período pós-operatório intermediário............................................................ 873 Conceito............................................................................................. .................873 Cuidado da ferida................................................................................. ...............873 2.Complicações pos-operatórios........................................................................ ..874 Hipertermia precoce.................................................................................... ........874 Hipertermia após 48 horas ................................................................ .................875 Hipertermia após o 3º dia ................................................................................ ...875 Complicações pulmonares............................................................................... ....876 Pacientes de alto risco...................................................................................... ...876 Atelectasias............................................................................................... ..........877

Pneumonia................................................................................ ..........................877 Complicações vasculares...................................................... ..............................877 Tromboflebite superficial.............................................................. .......................877 Trombose venosa profunda.................................................... .............................878 Embolia pulmonar........................................................................ .......................878 Complicações urinárias............................................................ ...........................878 Oligúria................................................................................................................ 878 Retenção urinária............................................................................... .................879 Choque....................................................................................................... .........879 Geral........................................................................................ ...........................879 Quadro clínico.......................................................................... ...........................879 Manuseio ................................................................................................. ...........879 Descolamento da placenta normalmente inserida .............................................880 1. Conceito ....................................................................................... ..................955 2.Terminologias paralelas..................................................................... ...............955 3.Freqüência.................................................................................................. ......955 4.Etiologia................................................................................... ........................955 5.Fisiopatologia........................................................................ ...........................956 A. Alterações locais (uterinas e placentárias).......................................... ............956 B. Alterações sistêmicas (coagulopatia e insuficiência renal e/ou hipofisária).....956 6.Formas clínicas........................................................................................ .........957 a.Hemorragia oculta.................................................................................. ..........957 B. Hemorragia externa................................................................. .......................957 C. Hemoâmnio................................................................................................. ....957 D. Apoplexia útero-placentária.............................................................. ..............957 E. Prolapso da placenta.................................................................... ...................957 F. Descolamento placentário crônico................................................ ...................958 G. Outra classificação .................................................................................. .......958 7.Diagnóstico clínico.............................................................. .............................958 8.Diagnóstico laboratorial...................................................... .............................959 9.Tratamento........................................................................................... ............959

Diabetes na gestação................................................................................. .........960 Definição........................................................................................... ..................960 Classificação de Priscilla White (1941)...................................... ..........................961 Epidemiologia................................................................................................. .....962 Geral........................................................................................ ...........................962 Fatores de risco .............................................................................. ....................962 Fisiopatologia Diabetes Gestacional................................................. ...................963 Prognóstico/repercussões.......................................................................... ..........963 Diagnóstico............................................................................... ..........................965 IMIP........................................................................................... ..........................965 Alternativos.......................................................................................... ...............967 Diagnóstico e conduta simplificados......................................... ..........................968 Exames complementares após diagnostico de Diabetes.....................................969 Avaliação fetal........................................................................................... ..........969 IMIP........................................................................................... ..........................969 Alternativas.......................................................................................... ...............970 Tratamento da gestante diabética.............................................................. .........971 Objetivo.......................................................................................................... .....972 Corticoides (Betametasona).............................................................. ..................972 Diabético em uso de hipoglicemiantes.................................................... ............972 Dieta...................................................................................... .............................972 Insulina durante gestação................................................................ ...................972 Exercício físico.............................................................................................. .......974 O parto................................................................................................. ...............974 Via do parto................................................................................................... ......974 Inibição de TPP.................................................................................... ................974 Prescrição (eIndução)........................................................................... ...............974 Puerpério..................................................................................................... ........975 IMIP........................................................................................... ..........................975 Alternativas.......................................................................................... ...............976 Após alta........................................................................................ .....................976

IMIP (????):.................................................................................... ......................976 IMIP (livro):...................................................................................... ....................976 Caso especial: Hipoglicemia.................................................................. ..............977 Caso especial: cetoacidose diabética na gestação..............................................977 Definição........................................................................................... ..................977 Epidemiologia................................................................................................. .....977 Prognóstico/complicações.......................................................... .........................978 Etiopatologia................................................................................. ......................978 Tratamento.............................................................................................. ............978 Eclampsia................................................................................................. ...........979 Dismenorréia............................................................................................ ...........979 Conceito e incidência................................................................. .........................979 Classificação........................................................................................................ 979 Dismenorreía primária................................................................................... ......980 Conceito e Epidemiologia.................................................................... ................980 Etiopatogenia.................................................................................... ..................980 Diagnóstico............................................................................... ..........................980 Tratamento ............................................................................................. ............981 Dismenorréia secundária................................................................................ .....982 Geral........................................................................................ ...........................982 Causas de dismenorréia secundária...................................................... ..............982 Disturbios emocionais pós-parto................................................. ........................983 Pós-Parto Blues.............................................................................................. ......983 Depressão pós-parto (????)........................................................... ......................983 Psicose pos-parto (????)............................................................... .......................983 Doenças trofoblásticas gestacionais (DTG).........................................................983 1.Conceito e nomenclatura.................................................. .............................1058 Geral...................................................................................... ...........................1058 Classificação..................................................................................................... .1058 2.Epidemiologia........................................................................................... ......1059 Incidência.............................................................................................. ............1059

Fatores de risco............................................................................. ....................1060 3.Etiopatogenia.............................................................................. ...................1061 Geral...................................................................................... ...........................1061 Origem parental da mola hidatiforme completa.................................. ..............1061 Origem parental da mola hidatiforme parcial................................... .................1061 4.Anatomia patológica...................................................... ................................1062 Macroscopia............................................................................. .........................1062 Microscopia............................................................................. ..........................1063 5.Aspectos clínicos.......................................................................... ..................1063 Quadro clínico clássico.................................................................. ....................1063 Quadro clínico da mola parcial (MHP)................................................... .............1064 Quadro clínico da mola invasora e do coriocarcinoma................................... ....1064 6.Diagnóstico laboratorial................................................... ..............................1064 7.Diagnóstico da mola completa.................................................. .....................1065 8.Diagnóstico da mola hidatiforme parcial................................. .......................1065 9.Diagnóstico dos tumores trofoblásticos gestacionais.....................................1066 10. Estadiamento FIGO.................................................................................. ....1067 11. Diagnóstico diferencial............................................................... .................1068 12. Conduta................................................................................................... ....1068 13. Prognóstico.............................................................................................. ....1069 Gestação prolongada.......................................................... ..............................1070 Conceito........................................................................................... .................1070 Epidemiologia............................................................................................... .....1070 Conduta........................................................................................................... ..1070 IG entre 40-41 semanas.................................................................. ..................1071 IG entre 41-42 semanas.................................................................. ..................1071 IG > 42 semanas..................................................................................... ..........1071 Hepatite B.................................................................................. .......................1072 Etiologia..................................................................................... .......................1072 Epidemiologia............................................................................................... .....1072 Geral...................................................................................... ...........................1072

Fatores de risco............................................................................. ....................1073 Diagnóstico e Tratamento................................................................................ ..1073 Marcadores.................................................................................................... ....1073 Rastreamento............................................................................................ ........1073 CDC interpretação dos resultados................................................. ....................1074 IMIP interpretação dos resultados e conduta.......................................... ...........1075 Hiperplasia endometrial............................................................ ........................1076 Conceito........................................................................................... .................1077 Fatores de risco............................................................................. ....................1077 Histeroscopia ................................................................................................ ....1077 Risco para desenvolver CA de endométrio........................................ ................1078 Tratamento............................................................................................ ............1078 Hiperplasia Supra-Renal Congênita............................................ .......................1079 Geral...................................................................................... ...........................1079 Formas................................................................................... ...........................1080 Clássica não-perdedora de sal....................................................................... ....1080 Clássica perdedora de sal.............................................................................. ....1081 Não-clássica................................................................................. .....................1081 Hipertensão na gestação.............................................................................. .....1082 A.Geral..................................................................................... .........................1157 1. Introdução.................................................................................... .................1157 2. Classificação da hipertensão arterial na gestação................................... ......1157 3. Conceitos ....................................................................... ..............................1157 4. Critérios para verificação da pressao arterial na gravidez.............................1158 5. Diagnóstico diferencial entre PE/HAS Gestacional e HASC............................1158 6. Complicações da hipertensão arterial na gravidez........................................1159 B. Hipertensão arterial crônica ....................................................... ..................1160 6. Tratamento: MgSO4............................................................................... ........1166 A. Vantagens............................................................................. ........................1167 B. Apresentações differentes no mercado....................................... ..................1167 C. Esquema de Zuspan ................................................................................. ....1167

D. Esquema de Pritchard................................................................... ................1168 E. Mecanismo de ação.............................................................................. .........1168 F. Cuidados gerais com MgSO4..................................................................... .....1168 G. Níveis séricos de Magnésio Sulfato.......................................... .....................1169 H. Manifestações de toxicidade......................................................... ................1169 I. Monitorização................................................................................. ................1169 J. Oligúria ...................................................................................................... ....1169 Emergência hipertensiva.......................................................................... .........1172 D. Iminência de eclâmpsia................................................... .............................1180 E. Eclâmpsia.......................................................................................... ............1180 1. Conceito...................................................................................... ..................1180 2. Classificação prognóstica....................................................... .......................1180 A. Não complicada.......................................................................................... ...1181 B. Complicada........................................................................... ........................1181 3. Conduta: cuidados gerais ............................................................. ................1181 4. Terapia anticonvulsiva.................................................................... ...............1181 5. Tratamento do edema cerebral....................................... ..............................1183 F. Síndrome HELLP................................................................................. ............1183 1. Geral................................................................................. ............................1183 2. Diagnóstico....................................................................... ............................1183 A. Quadro inicial .......................................................................... .....................1183 B. Quadro avançado........................................................................... ...............1184 3. Diagnóstico diferencial................................................................. .................1184 4. Diagnóstico laboratorial.................................................. ..............................1184 5. Conduta na síndrome HELLP ........................................ ................................1184 A. Geral.................................................................................... .........................1185 B. Avaliação materno-fetal....................................................... .........................1185 C. Correção da coagulopatia ............................................................................. 1186 D. Tratamento da CIVD....................................................................... ...............1186 E. Terapia anticonvulsivante ................................................................. ............1186 F. Terapia anti-hipertensiva.......................................................................... ......1186

G. Interrupção da gestação......................................................... ......................1186 6. Hematoma hepático ....................................................................... ..............1187 Conduta ......................................................................................................... ...1188 G. Hipertensão crônica com Pré-Eclâmpsia sobreposta / HAS Agravada............1188 H. Hipertensão gestacional ............................................................................. ..1189 1. Conceito...................................................................................... ..................1189 2. Tratamento durante pré-natal........................................ ...............................1189 A. Geral.................................................................................... .........................1190 B. Propedêutica laboratorial....................................................... .......................1190 C. Propedêutica fetal...................................................................... ...................1190 3. Tratamento gestação a termo........................................ ...............................1191 HIV......................................................................................... ...........................1191 Durante gravidez............................................................................................ ...1191 Pré-natal.................................................................................................... ........1191 Prescrição.................................................................................................. ........1192 HIV e parto.................................................................................... ....................1192 Conduta........................................................................................................... ..1192 Prescricção ápos o parto ...................................................... ............................1194 HPV (transmissão vertical)....................................................... .........................1194 Epidemiologia............................................................................................... .....1194 Bibliografia...................................................................................... ..................1195 Indução do parto.......................................................................... .....................1196 Indicações................................................................................... ......................1196 Contra-indicações absolutas............................................................................ ..1197 Contra-indicações relativas........................................................ .......................1197 Complicações maternas............................................................ ........................1198 Complicações feto-anexiais................................................................... ............1198 Requisitos................................................................................................... .......1198 Métodos de preparo cervical................................................... ..........................1199 A. Métodos mecânicos................................................................................ .......1199 Sonda de Foley com balão.............................................................................. ...1199

Laminária................................................................................... .......................1200 Deslocamento das membranas (manobra de Hamilton ou de Coopermann).....1201 Amniotomia............................................................................................ ...........1202 Estímulos naturais.................................................................................. ...........1202 B. Métodos farmacológicos............................................................................ ....1202 Misoprostol........................................................................................... .............1202 Dimeprostone............................................................................................ ........1203 Hialuronidade ................................................................................... ................1204 Ocitocina........................................................................................ ...................1204 Situações especiais...................................................................... .....................1205 Cesárea anterior.......................................................................................... ......1205 Prematuridade.............................................................................................. .....1205 Polidrâmnio............................................................................ ...........................1205 Cesárea eletiva................................................................. ................................1205 Quando há inexistência de indicações de cesárea............................................1206 Incontinência urinária.................................................................................. ......1207 Definição......................................................................................... ..................1207 Classificação..................................................................................................... .1207 Epidemiologia............................................................................................... .....1208 Geral...................................................................................... ...........................1208 Fatores de risco............................................................................. ....................1208 Fisiologia............................................................................... ............................1208 Etiologia (causas)............................................................................. .................1209 Diagnóstico............................................................................ ...........................1209 Tratamento............................................................................................ ............1211 Manejo conservador....................................................................... ...................1211 Manejo cirúrgico................................................................................... .............1213 Infertilidade.......................................................................................... .............1214 Mioma uterino.............................................................................. .....................1215 Definição......................................................................................... ..................1215 Classificação pela localização........................................................................ ....1215

Epidemiologia............................................................................................... .....1216 Etiopatogenia.................................................................................. ..................1216 Patologia.............................................................................. .............................1216 Prognóstico...................................................................................................... ..1216 Manifestações clínicas.............................................................................. .........1217 Sangramento anormal............................................................................... ........1217 Dor pélvica....................................................................................... .................1217 Infertilidade.......................................................................................... .............1218 Sintomas compressão............................................................ ...........................1218 Manifestações clínicas gerais...................................................... ......................1218 Diagnóstico diferencial...................................................................... ................1218 Diagnóstico............................................................................ ...........................1219 Tratamento............................................................................................ ............1220 Assintomáticas................................................................................ ..................1220 Sintomáticas...................................................................... ...............................1220 Tratamento cirúrgico............................................................... ..........................1220 Medicamentoso................................................................................ .................1221 Embolização das artérias uterinas (EAU)................................................ ...........1222 Mioma uterino e gravidez........................................................................ ..........1222 Leiomioma uterino e emergências..................................... .............................1222 Sangramento.................................................................................................. ...1222 Dor aguda e intensa (abdome agudo)............................................... ................1223 Modificações gravídicas gerais e locais do organismo materno.........................1223 A.Modificações gravídicas sistêmicas................................................ ................1224 1. Postura e deambulação................................................................. ................1224 2.Sistema circulatório ................................................................................ .......1224 Adaptações circulatórios....................................................... ............................1225 Adaptações circulatórias uteroplacentárias.......................................... .............1227 Resultado das modificações........................................................ ......................1227 3. Compartimento sangüíneo........................................................ ....................1227 4.Pele....................................................................................... .........................1228

5.Metabolismo......................................................................................... ..........1228 Fase anabólica............................................................................................ .......1228 Fase catabólica ......................................................................................... ........1228 Ganho de peso materno.................................................................... ................1228 Outros aspectos................................................................... .............................1229 6.Sistema urinário.......................................................................... ...................1229 7.Sistema digestivo............................................................................ ...............1229 8.Sistema respiratório ................................................................ ......................1230 B. Modificações gravídicas locais...................................... ................................1230 1.Útero....................................................................................... .......................1230 Consistência........................................................................................ ..............1230 Volume.......................................................................................... ....................1230 Peso.................................................................................................................. .1231 Coloração..................................................................................... .....................1231 Forma................................................................................................. ...............1231 Posição............................................................................................. .................1232 2. Colo uterino........................................................................................... ........1232 3.Ovários e trompas......................................................................... .................1232 4. Vagina.................................................................................... .......................1232 5. Vulva..................................................................................... ........................1233 6. Mamas........................................................................................................ ...1233 Neoplasias Ovarianas......................................................................... ...............1233 1. Epidemiologia.......................................................................................... ......1308 Geral...................................................................................... ...........................1308 Fatores de risco............................................................................. ....................1310 2. Fisiopatologia ................................................................... ............................1311 3. Disseminação do carcinoma ovariano..................................... ......................1312 4. Quadro clínico.................................................................. .............................1313 5. Diagnóstico....................................................................... ............................1313 6. Exames complementares......................................................... .....................1315 7. Fluxograma........................................................................ ...........................1315

8. Classificação................................................................................................ ..1315 Tumores benignos................................................................. ............................1316 Tumores malignos*................................................................................ ............1316 9. Estadiamento do carcinoma de ovário (FIGO e American Joint Committee On Cancer AJCC)................................................................................. ....................1318 10. Rotina cirúrgica para estadiamento do carcinoma do ovário.......................1319 11. Terapia das neoplasia ovarianas epiteliais............................................ .......1320 Geral...................................................................................... ...........................1320 Resistência à quimioterapia.................................................. ............................1323 Terapia hormonal.......................................................................................... .....1323 Cirurgia de second look........................................................................ .............1324 Cirurgia de citorreduçao secundária......................................................... .........1324 Laporoscópia................................................................................... ..................1324 12. Neoplasias ovarianas não-epiteliais (terapia)............................... ...............1324 Neoplasias derivadas de células germinativos..................................................1325 Neoplasias derivadas do estroma gonadal especializado..................................1325 Neoplasias derivadas do mesênquima não-específico.................................. .....1325 13. Seguimento.................................................................................. ...............1326 14. Prognóstico.............................................................................................. ....1326 15. Prevenção................................................................................................... .1327 16. Screening /rastreamento............................................................. ................1328 17. Developmentos recentes....................................................................... ......1328 18. Evidências ............................................................................... ...................1329 Parto prolongado.............................................................................. .................1331 Introdução......................................................................................... ................1331 Conceito........................................................................................... .................1331 Fisiológico..................................................................................................... .....1332 Parto prolongado.............................................................................. .................1332 Riscos de um parto prolongado........................................................... ..............1333 A dilatação cervical demora ......................................................... ....................1333 A expulsão demora (= a segunda fase)....................................................... ......1333 Etiologia de um parto prolongado.......................................... ...........................1334

Dilatação cervical prolongada.................................................... .......................1334 Período expulsivo prolongado....................................................................... .....1334 Fatores que causam que o feto não pode passar pela pélvis.............................1334 Posição fetal anormal................................................................... .....................1335 A. Posição anormal da cabeça ........................................................ ..................1335 B. Apresentação pélvica................................................................... .................1335 C. O feto tem uma posição transversal ............................................................1335 Bibliografia...................................................................................... ..................1336 Poliidramnio....................................................................... ...............................1337 1. Definição.................................................................................... ...................1411 2. Incidência ...................................................................................... ..............1411 3. Formas clínicas.................................................................................... ..........1412 3.1 – Aguda ............................................................................. ........................1412 3.2 – Crônica....................................................................... ..............................1412 4. Classificação................................................................................................ ..1412 5. Etiologia ............................................................................. .........................1412 6. Manifestações clínicas ....................................................................... ..........1412 6.1 Poliidramnia leve ......................................................................... ...............1413 6.2 Poliidramnia moderada ou severa......................................... ......................1413 7. Diagnóstico....................................................................... ............................1413 7.1. Valores do ILA e a idade gestacional ................................ .........................1413 7.2. Diagnóstico clínico de suspeita.................................... ..............................1415 7.3. Diagnóstico de certeza................................................................... ............1415 8. Conduta .................................................................................................... ....1415 8.1. Geral............................................................................. .............................1415 8.2 Terapêutica específica............................................................... ..................1415 9. Via de parto............................................................................................ .......1416 10. Prognóstico ............................................................................................. ....1416 Problemas (infecções) da ferida operatória..................................... ..................1416 Epidemiologia de infecçcões da FO............................................... ....................1417 Etiologia..................................................................................... .......................1417

Fatores locais.................................................................................................... .1417 Fatores gerais......................................................................................... ...........1417 Tipos de fios cirúrgicos....................................................................... ...............1418 1 - Fios absorvíveis............................................................................ ................1418 2 - Fios não absorvíveis............................................................... ......................1420 Diagnóstico............................................................................ ...........................1422 Geral...................................................................................... ...........................1422 Clinico de processo de cicatrização da FO (normal e anormal)..........................1422 Tratamento............................................................................................ ............1427 Finalidade de tratamento....................................................... ...........................1427 As qualidades importantes de um produto eficaz para o tratamento de feridas .................................................................................................................. ........1427 Escolha de curativo....................................................................... ....................1427 Curativos.............................................................................................. .............1428 1. Soro fisiológico (ou srl ou água destilada)................................... ..................1428 2. Hidrogel com alginato de sódio [DUOREM GEL, HYDROSOR, INTRASITE GEL, NUGEL]..................................................................................... .............................1428 3. Carvão ativado com prata [ACTISORB PLUS]............................... ..................1429 4. Sulfadiazina de prata 1% [KINDER, DERMAZINE, PRATAZINE]........................1429 5. Filme transparante [BIOCLUSIVE, HIDROFILM, SUPRASORB, TEGADERM]......1430 6. Cobertura de ferimento estéril não-adherente [ADAPTIC, LOMATUELL].........1430 7. Trigilicéridos de cadeia media (TCM) / ácidos graxos essenciais (AGE) [DERMOSAN, TRIGLICERIL CM –AGE, SOMMACARE, DERSANI, AGE DERM]........1431 8. Alginato de cálcio e sódio [ACQUACELL, ALGODERM, KLATOSTAT, SORBALGON, SORBALGON T, SORBSAN, RESTORE CALCICARE, TEGAGEN]............................1432 9. Hidrocolóide [COMFEEL, DUODERM, HYDROCOLL, REPLICARE, RESTORE, TEGASORB]............................................................................ ...........................1432 10. Hidropolímero [ALLEVYN, ALLEVYN CAVITY, ELASTO GEL, LYOTOAM, POLYMEM, POLYWIC, TIELLE, TIELLE PLUS]......................................................................... .1433 Sífilis................................................................................................................ ..1434 Etiologia..................................................................................... .......................1434 Epidemiologia............................................................................................... .....1434 Classificação..................................................................................................... .1435

Sífilis primária..................................................................... ..............................1435 Sífilis secundária................................................................... ............................1436 Sífilis latente..................................................................................................... .1436 Sífilis terciária............................................................................................... .....1436 Sífilis na gestação.............................................................. ...............................1436 Diagnóstico............................................................................ ...........................1437 Sorologia..................................................................................... ......................1437 Rastreamento com vdrl (veneral disease research laboratory)*........................1437 Exames após a confirmação do sífilis............................................. ...................1438 IMIP: indicações punção lombar............................................... .........................1439 Tratamento............................................................................................ ............1439 Todos os tipos de sífilis com excepção de neurosífilis........................................1439 Pacientes alérgicas a penicilina**............................................................ ..........1440 Neurossífilis......................................................................................... ..............1440 Seguimento......................................................................................... ..............1440 Controle de cura........................................................................................ ........1440 Caso especial: Sífilis Congênita..................................................... ....................1441 Quadro clínico....................................................................... ............................1441 Diagnóstico............................................................................ ...........................1441 Tratamento e exame complementares........................................... ...................1442 Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF)...................................................1444 1. Conceito...................................................................................... ..................1519 2. Classificação ............................................................................................... ..1520 3. Epidemiologia.......................................................................................... ......1521 4. Etiopatologia.......................................................................... .......................1521 4. Quadro clínico.................................................................. .............................1521 Geral...................................................................................... ...........................1522 Trombose Arterial........................................................................ ......................1523 Manifestações Neurológicas............................................................ ..................1523 Manifestações Dermatológicas................................................................. .........1524 Manifestações Cardíacas................................................................... ................1524

Manifestações Hematológicas........................................................ ...................1524 Manifestações Renais........................................................................ ................1524 SAAF Catastrófica...................................................................................... ........1525 5. Exames subsidiários......................................................................... .............1525 6. Critérios Diagnósticos.................................................................................. ..1526 6.1. Clínicos.............................................................................................. .........1526 6.2. Laboratoriais................................................................... ...........................1526 7. Tratamento....................................................................................... .............1527 7.1. Geral............................................................................. .............................1527 7.2. Tratamento de perda fetal recorrente.................................................. .......1528 8. Bibliografia................................................................................. ...................1529 Síndrome de Meckel-Gruber.............................................................. ................1530 Sofrimento fetal aguda............................................................................... .......1530 Conceito........................................................................................... .................1530 Etiologia..................................................................................... .......................1530 As causas de primeiro grupo (problema do corpo de mãe e/ou placenta).........1530 Problemas de segundo grupo (problemas fetais)..............................................1531 Sindrome da tensão pré-menstrual.......................................... .........................1531 Conceito........................................................................................... .................1532 Incidência.............................................................................................. ............1532 Etiopatogenia.................................................................................. ..................1532 Quadro clínico....................................................................... ............................1533 Sintomas somáticos............................................................... ...........................1533 Sintomas psicológicos................................................................ .......................1534 Diagnóstico............................................................................ ...........................1534 Diagnóstico diferencial...................................................................... ................1535 Tratamento............................................................................................ ............1535 Medidas gerais............................................................................. .....................1535 Tratamento farmacêutica....................................................... ...........................1535 Trabalho de parto prematuro (TPP)............................................................. .......1536 Fatores preditivos do parto prematuro dentro de 1-7 dias.................................1537

Anamnese.................................................................................. .......................1537 Exame físico....................................................................................... ...............1537 Exames complementares.............................................................. ....................1537 Efeitos colaterais da nifedipina......................................................................... .1537 Formas clínicas......................................................................................... .........1538 Diagnóstico rápido............................................................... .............................1538 Ameaça de parto prematuro............................................. ................................1539 Quadro clínico....................................................................... ............................1539 Conduta........................................................................................................... ..1539 Início de trabalho de parto prematuro.................................................. .............1540 Quadro clínico....................................................................... ............................1540 Conduta........................................................................................................... ..1540 Franco trabalho de parto prematuro............................................................ ......1540 Quadro clínico....................................................................... ............................1540 Conduta........................................................................................................... ..1541 1. Anamnese e exame físico......................................................................... .....1542 Anamnese.................................................................................. .......................1543 A. Anamnese em geral.............................................................. ........................1543 1. Queixa Principal............................................................. ...............................1544 2. História médica pregressa................................................................. ............1544 3. História familiar................................................................................. ............1544 4. História pessoal e social............................................................. ...................1544 5. Revisão de sistemas......................................................................... .............1544 Geral ..................................................................................... ...........................1545 Endócrino .................................................................................... .....................1545 Hematopoiético ................................................................................ ................1545 Cabeça.......................................................................................... ....................1545 Olhos.................................................................................................... .............1545 Orelhas..................................................................................................... .........1545 Nariz e seios da face .............................................................. ..........................1545 Boca/ garganta ..................................................................................... ............1546

Pescoço ...................................................................................... ......................1546 Respiratório......................................................................................... ..............1546 Cardíaco .......................................................................................... .................1546 Vascular .......................................................................................................... ..1546 Gastrointestinal ................................................................................. ...............1546 Gênito-urinário ............................................................................ .....................1546 Músculo-esquelético .............................................................................. ...........1547 Reumático ................................................................................... .....................1547 Neurológico .................................................................................. ....................1547 Pele.......................................................................................... .........................1547 Psiquiátrico.................................................................................................. ......1547 6. Casos especiais.......................................................................... ...................1547 Caracterização da dor.............................................................. .........................1547 Vômito, diarréia e expectoração............................................................ ............1548 Febre.............................................................................................. ...................1548 Edema.................................................................................................. .............1548 Alergia.................................................................................................... ...........1549 Desânimo, falta de ar, nervosismo..................................................... ...............1549 Desmaio.......................................................................................... ..................1549 B. Anamnese ginecológica................................................. ...............................1549 1. Anamnese ginecológico em geral............................................................ ......1550 a. História menstrual.......................................................................... ...............1550 b. História obstétrica....................................................................... ..................1551 c. História ginecológica......................................................... ............................1551 d. História sexual ......................................................................................... .....1552 e. História familiar.............................................................................. ...............1552 f. História passada de: ........................................................................ ..............1553 2. Anamnese ginecológico: casos especiais......................................................1554 a. Sangramento ANORMAL............................................................... .................1554 b. Dor.......................................................................................... ......................1554

c. Descarga ou corrimento vaginal.................................................... ................1555 d. Sintomas pré-menstruais............................................................................... 1555 e. Queixas/sintomas da menopausa........................................................ ..........1555 f. Infertilidade/subfertilidade.............................................. ...............................1556 g. Sintomas urinários: disúria, queimação (ardor as micções), freqüência, urgência .................................................................................................................. ........1557 h. Massas genitais ou pélvicas ............................................. ............................1557 3. Rastreamento de violência contra mulher (Abuse Assesment Screen)..........1557 Exame físico....................................................................................... ...............1559 A.Exame físico em geral..................................................................... ...............1559 Elementos do exame físico......................................................................... .......1560 Geral - procedimento........................................................................................ .1560 Estado geral................................................................................. .....................1560 Estado de hidratação ....................................................................................... .1560 Mucosas .................................................................................. .........................1560 sinais vitais....................................................................................................... .1561 Medidas antropométricas ................................................................ .................1561 Biotipo.................................................................................................... ...........1561 Geral – descrição.................................................................................... ...........1561 Estado geral................................................................................. .....................1561 Estado de hidratação ....................................................................................... .1562 Mucosas .................................................................................. .........................1562 Sinais vitais.................................................................................. .....................1562 medidas antropométricas ........................................................................... ......1562 Biotipo.................................................................................................... ...........1562 Cabeça.......................................................................................... ....................1562 Procedimento............................................................................. .......................1563 Descrição.............................................................................. ............................1563 Pescoço....................................................................................... ......................1563 Procedimento............................................................................. .......................1563 Descrição.............................................................................. ............................1563

Aparelho respiratório e tórax geral............................................................ ........1563 Procedimento............................................................................. .......................1563 Descrição.............................................................................. ............................1564 Coração................................................................................................ .............1564 Procedimento............................................................................. .......................1564 Descrição.............................................................................. ............................1564 Vascular........................................................................................................... ..1566 Procedimento............................................................................. .......................1566 Descrição.............................................................................. ............................1566 Mamas............................................................................................................. ..1568 Abdome.................................................................................................... .........1568 Procedimento............................................................................. .......................1568 Descrição.............................................................................. ............................1568 Músculo-esquelético............................................................................... ...........1569 Procedimento............................................................................. .......................1569 Descrição.............................................................................. ............................1569 Pele e ?? Fâneros................................................................................ ...............1569 Procedimento............................................................................. .......................1569 Descrição.............................................................................. ............................1570 Linfonodos ................................................................................................ ........1570 Procedimento............................................................................. .......................1570 Descrição.............................................................................. ............................1570 Neurológico................................................................................... ....................1570 Procedimento............................................................................. .......................1570 Descrição.............................................................................. ............................1571 Genital............................................................................................................. ..1571 Procedimento............................................................................. .......................1571 Descrição.............................................................................. ............................1571 Retal......................................................................................................... .........1571 Procedimento............................................................................. .......................1572 Descrição.............................................................................. ............................1572

B.Exame ginecológico.............................................................. .........................1572 Mamas............................................................................................................. ..1572 1. Mamas - procedimento......................................................................... .........1572 Inspeção estática.................................................................. ............................1573 Inspecione ambas aréolas e mamilos e compare-os........................................ ..1573 Inspeção dinâmica............................................................ ................................1573 Palpação com a paciente sentada................................................. ....................1574 Palpação com a paciente deitada.......................................................... ............1574 2. Mamas - descrição........................................................................................ .1574 Inspeção estática ................................................................ ............................1575 Inspeção dos mamilos....................................................................... ................1575 Inspeção dinâmica ........................................................... ................................1575 Palpação (paciente sentada) ................................................... .........................1575 Palpação (paciente deitada)............................................................. .................1575 3. Exame pélvico: genitália externa..................................... .............................1576 Procedimento............................................................................. .......................1576 Descrição.............................................................................. ............................1578 4. Exame especular............................................................................... ............1578 Procedimento............................................................................. .......................1578 Descrição.............................................................................. ............................1579 Toque bimanual................................................................................ .................1580 Procedimento............................................................................. .......................1580 Descrição.............................................................................. ............................1582 Exame retovaginal............................................................... .............................1582 Procedimento............................................................................. .......................1582 Descrição.............................................................................. ............................1583 Colposcopia........................................................................................... ............1583 9. Fone..................................................................................... .........................1590 Setores................................................................................................ ..............1590 Pessoas.................................................................................. ...........................1591 13.Fisiologia e doenças (cont.).................................................... ......................1591

Anemia falciforme e gestação........................................................ ...................1591 Epidemiologia............................................................................................... .....1592 Genética................................................................................................... .........1592 Fisiopatologia......................................................................... ...........................1592 Formas clínicas......................................................................................... .........1592 Quadro clínico....................................................................... ............................1593 Diagnóstico............................................................................ ...........................1593 Fatores predisponentes a falcização ....................................................... ..........1593 Gravidez ............................................................................................... ............1593 Placenta.................................................................................. ..........................1593 Riscos..................................................................................................... ...........1594 Tratamento geral.................................................................................. .............1594 Tratamento durante gravidez....................................................... .....................1594 Crise dolorosas..................................................................................... .............1594 Piora da anemia.................................................................. ..............................1594 Anomalias da placenta e cordão umbilical .......................................................1595 A. Geral.................................................................................... .........................1596 B.Anomalias da placenta..................................................................... ..............1596 Sistematização do exame USG da placenta......................................................1597 Graus da placenta (classificação de Grannum).................................................1597 USG................................................................................................. ..................1597 Valor preditivo de complicações......................................................... ...............1598 Infartos placentários....................................................................................... ...1598 Lagos venosos........................................................................................... ........1598 Doença Trofoblástica Gestacional .......................................................... ...........1598 Neoplasias primárias da placenta................................................................... ...1599 Coriangioma ........................................................................................ .............1599 Teratoma ..................................................................................... .....................1599 Placenta accreta......................................................................................... .......1599 Geral ..................................................................................... ...........................1599 Categorias........................................................................................... ..............1599 Placenta prévia............................................................................................... ...1600

Outras anormalidades da placenta.............................................................. ......1600 Inserção velamentosa do cordão ........................................................... ...........1600 Placenta membranácea .............................................................................. ......1600 Lobo succenturiado ..................................................................... .....................1600 Hematoma retroplacentário ................................................. ............................1601 DPPNI ..................................................................................... ..........................1601 C. Anomalias do cordão umbilical ............................................................... ......1601 Introdução......................................................................................... ................1601 Cordão curto...................................................................................................... 1602 Cordão longo...................................................................................... ...............1602 Circulares de cordão.................................................................................... ......1602 Artéria Umbilical única.............................................................. ........................1602 Hematoma de cordão ........................................................................... ............1603 Formações císticas ................................................................... ........................1603 Neoplasias ............................................................................................... .........1603 Anticoncepção hormonal oral e injetável....................................................... ....1604 A.Anticoncepcionais orais combinados.................................................... ..........1673 Geral...................................................................................... ...........................1674 Tipo e composição........................................................................................ .....1674 Mecanismo de ação.................................................................................... .......1674 Eficácia........................................................................................................ ......1674 Modo de uso........................................................................................... ...........1675 Desempenho clínico...................................................................... ....................1675 Efeitos secundários................................................................. ..........................1675 Contra-indicações.......................................................................................... ....1676 Uso sob supervisão cuidadosa......................................................................... ..1676 Riscos..................................................................................................... ...........1677 Benefícios.................................................................................................... ......1677 B.Anticoncepcionais orais de progestágenos.................................................. ...1678 B1. Progestágeno isolado.............................................................. ....................1678 Geral...................................................................................... ...........................1678

Tipos e composição.......................................................................... .................1678 Mecanismo de ação.................................................................................... .......1678 Eficácia........................................................................................................ ......1679 Modo de uso........................................................................................... ...........1679 Desempenho clínico...................................................................... ....................1679 Efeitos secundários................................................................. ..........................1679 Riscos..................................................................................................... ...........1680 Benefícios.................................................................................................... ......1680 B2. Desogestrel 0,075mg (28cp)......................................................... ..............1680 C.Anticoncepção oral de emergência......................................... .......................1680 Geral...................................................................................... ...........................1680 Tipos e composição.......................................................................... .................1681 Mecanismo de ação.................................................................................... .......1681 Eficácia........................................................................................................ ......1681 Modo de uso........................................................................................... ...........1681 Efeitos secundários................................................................. ..........................1682 D.Anticoncepcional injetável mensal..................................................... ............1682 Geral...................................................................................... ...........................1682 Tipos e composição.......................................................................... .................1683 Mecanismo de ação.................................................................................... .......1683 Eficácia........................................................................................................ ......1683 Modo de uso........................................................................................... ...........1683 Desempenho clínico...................................................................... ....................1683 Efeitos secundários................................................................. ..........................1684 Riscos e benefícios........................................................................... .................1684 E.Anticoncepcional injetável trimestral................................ .............................1684 Geral...................................................................................... ...........................1684 Mecanismo de ação.................................................................................... .......1684 Eficácia........................................................................................................ ......1685 Modo de uso........................................................................................... ...........1685

Desempenho clínico...................................................................... ....................1685 Efeitos secundários................................................................. ..........................1685 Riscos..................................................................................................... ...........1686 Benefícios.................................................................................................... ......1686 Assistência ao trabalho de parto................................................... ....................1687 Geral...................................................................................... ...........................1688 Conceito........................................................................................... .................1689 Objetivos.......................................................................................... .................1689 Grau de recomendação.................................................................. ...................1689 Diagnóstico do TP......................................................................................... .....1689 Anamnese e exame obstétrico........................................................ ..................1690 Fases clínicas do TP............................................................................. ..............1690 Assistência ao 1° período ................................................................ .................1690 Local............................................................................................................. .....1691 Dieta .................................................................................. ..............................1691 Enema e tricotomia.......................................................................... .................1691 Estimular a deambulação..................................................................... .............1692 Partograma ...................................................................................................... .1692 Monitorar bem-estar fetal.............................................................................. ....1692 Alívio da dor (não-farmacológicos).................................................. ..................1692 Alívio da dor (farmacológico)....................................................................... ......1693 Amniotomia............................................................................................ ...........1693 Ocitocina........................................................................................ ...................1693 Suporte contínuo................................................................................... ............1693 Assistência ao segundo período.................................................. ......................1693 Conceito........................................................................................... .................1694 Duração do período expulsivo ....................................................... ...................1694 Complicações período expulsivo......................................... ..............................1695 Monitorização da vitalidade fetal................................................................... ....1695 Posicionamento da parturiente...................................................................... ....1695

Puxos............................................................................................................ .....1696 Episiotomia (conceito clássico)...................................................................... ....1697 Episiotomia (conceito atual)............................................................... ...............1697 Episiotomia seletiva.............................................................. ............................1698 Redução do trauma perineal................................................... ..........................1699 Fórceps x vácuo extrator..................................................................... ..............1699 Manual rotation ........................................................................... .....................1699 Vácuo extrator.......................................................................................... .........1701 Acolhimento do Récem-Nascido................................................. .......................1701 Ligadura do cordão umbilical.............................................. ..............................1701 Assistência ao terceiro período........................................................................ ..1702 Geral...................................................................................... ...........................1702 Do nascimento ao delivramento................................................................... .....1702 Manejo ativo da dequitação................................................. .............................1702 Assistência ao quarto período.................................................. .........................1703 Geral...................................................................................... ...........................1703 Atonia uterina................................................................................................. ...1703 Revisão da cavidade uterina............................................... ..............................1704 Revisão do trajeto................................................................ .............................1704 ATB profilaxia e pós-parto................................................... ..............................1704 Profilaxia de acidentes tromboembólicos................................... .......................1704 Antibioticoprofilaxia......................................................................................... ..1705 Puerpério.................................................................................................. .........1705 Avaliação da vitalidade fetal intraparto: baseada em evidências......................1706 1. Objetivo................................................................................................... ......1775 2. Introdução.................................................................................... .................1775 3. História.................................................................................................. ........1776 4. Níveis de evidência.......................................................... .............................1776 5. Grau de recomendação............................................................. ....................1777 6. Conceito sofrimento fetal........................................................ ......................1777 7. Auculta fetal intermittente.................................................. ..........................1778

8. Propedêutica do líquido amniótico................................................................ .1779 8.1. Aminioscopia............................................................................... ...............1779 8.2. Aminiotomia.............................................................................. .................1779 9. Cardiotocografia................................................................................ ............1780 9.1. Vantagens e desvantagens........................................................................ .1780 9.2. Condições maternas ....................................................................... ...........1780 9.3. Condições relacionadas a gravidez............................................................ .1781 9.4. Variações da FCF na ausculta .................................................... ................1781 9.5. Evidências............................................................................... ...................1785 10. Teste de estimulação sonora................................................ .......................1787 10.1. Geral........................................................................... .............................1787 10.2. Buzina da marca Kobo................................................................. .............1787 10.3. Evidências............................................................................ ....................1788 11. Microanálise do sangue fetal........................................................ ...............1789 12. Oximetria fetal de pulso........................................................... ...................1789 12.1. Geral........................................................................... .............................1789 12.2. Evidências............................................................................ ....................1790 13. Espectroscopia de luz próxima ao infra-vermelho.......................................1790 14. Eletrocardiografia fetal................................................................. ...............1791 14.1. Geral........................................................................... .............................1791 14.2. Evidências............................................................................ ....................1791 Câncer do Corpo Uterino............................................................... ....................1792 A1. Introdução ...................................................................................... ............1862 A2. Epidemiologia ........................................................................................... ..1862 A3. Patogênese ................................................................ ................................1862 a) Câncer de endométrio estrogênio dependente.............................................1863 b) Câncer de endométrio não-estrogênio dependente......................................1863 A4. Fatores de Risco ..................................................................... ....................1864 a5. Fatores de Proteção .................................................................... ................1865 A6. Histologia ............................................................................... ....................1866 A7. Clínica ................................................................................ ........................1866

a8. Diagnóstico ................................................................. ...............................1867 a) Anamnese.................................................................................. ...................1867 b) Exame Físico............................................................................... ..................1868 c) Citologia Oncótica............................................................... ..........................1868 d) Biópsia por aspiração endometrial............................................... .................1868 e) Curetagem Uterina ............................................................................... ........1868 f) Utra-sonografia Transvaginal......................................... ................................1869 g) Histeroscopia ................................................................ ..............................1869 A9. Formas de Disseminação .......................................................................... ..1869 A10. Rastreio de Câncer de Endométrio............................................. ...............1870 A11. Estadiamento Clínico........................................................................... ......1870 A12. Estadiamento Cirúrgico........................................................... ..................1871 A13. Tratamento....................................................................................... .........1872 a) Geral...................................................................................... .......................1872 b) Ia, Ib, G1 e G2........................................................................... ....................1873 c) Ic e G3............................................................................................... ............1873 d) IIa ....................................................................................................... ..........1873 e) IIb ....................................................................................................... ..........1873 f) IIIa ........................................................................................................ .........1873 g) IIIb ...................................................................................................... ..........1873 h) IVa e IVb ........................................................................................... ............1874 g) Metástases......................................................................................... ...........1874 h) Recidiva........................................................................... .............................1874 A14. Seguimento.................................................................................... ...........1874 B. Sarcomas Uterinos.................................................................. ......................1874 B1. Introdução....................................................................................... ............1875 B2. Diagnóstico.......................................................................... .......................1875 B3. Classificação.................................................................. .............................1875 B4. Estadiamento ........................................................................... ..................1875 B5. Tipos histológicos.......................................................................... ..............1876 a) Leiomiossarcoma .......................................................... ...............................1876

b) Tumor Mülleriano Misto Maligno................................................. ...................1876 c) Sarcoma de Estroma Endometrial...................................... ...........................1876 B6. Tratamento......................................................................................... .........1877 Câncer de vulva................................................................... .............................1877 Estadiamento............................................................................... .....................1877 Ciclo menstrual..................................................................... ............................1878 Historia....................................................................................................... .......1879 Duração......................................................................................................... ....1879 Nomenclatura............................................................................................... .....1879 Fases............................................................................................ .....................1879 Geral (com imagem).......................................................... ...............................1880 O Hipófise(GnRH) e o Ciclo Menstrual................................ ...............................1880 Fase folicular............................................................................ .........................1882 Fase lútea.............................................................................................. ............1883 Transição lúteo- folicular................................................... ................................1883 Ciclo Ovariano.................................................................................. .................1883 Desenvolvimento e forma dos oócitos......................................................... ......1883 Fase Folicular............................................................................................... ......1885 Teoria das 2 células x 2 gonadotrofinas..................................................... ........1885 Fase Lútea....................................................................................... ..................1886 Alterações endometriais.............................................................................. ......1887 Fase proliferativa................................................................................... ............1887 Fase secretória............................................................................ ......................1888 Menstruação................................................................................................... ...1888 Alterações da cérvix uterina........................................................................ ......1889 Alterações mamárias..................................................................................... ....1889 Referências bibliográficas............................................................................. .....1889 Crescimento Intra-Uterino Restrito (CIUR)..................................... ....................1889 1. Conceito...................................................................................... ..................1959 2. Crescimento Fetal...................................................................................... ....1959 3. Classificação................................................................................................ ..1960

Tipo I........................................................................................ .........................1960 Tipo II..................................................................................... ...........................1960 Tipo III................................................................................. ..............................1961 4. Etiologia................................................................................ ........................1961 Tipo I ....................................................................................... .........................1961 Tipo II..................................................................................... ...........................1961 Tipo III................................................................................. ..............................1961 5. Fisiologia ......................................................................... .............................1962 6. Diagnóstico....................................................................... ............................1962 Risco para CIUR ...................................................................................... ..........1962 Suspeita de CIUR...................................................................................... .........1962 Provável CIUR......................................................................................... ...........1963 7. Acompanhamento.................................................................... .....................1963 8. Centralização Fetal........................................................................... .............1963 9. Diástole Zero..................................................................................... ............1964 10. Diástole Reversa.......................................................................................... 1964 11. Via de parto......................................................................................... ........1964 Doença inflamatório pélvica aguda (DIPA)....................................................... ..1965 Introdução......................................................................................... ................1965 Definição......................................................................................... ..................1966 Epidemiologia............................................................................................... .....1966 Geral...................................................................................... ...........................1966 Alta morbidade........................................................................................... .......1966 Fatores de risco ............................................................................ ....................1966 DIPA e anticoncepção.......................................................................... ..............1967 Fatores de proteção .................................................................................. ........1967 Etiologia..................................................................................... .......................1967 Natureza polimicrobiana ................................................................................. ..1968 Aeróbios e anaeróbios..................................................................... ..................1968 Causas raras..................................................................... ................................1969 Fisiopatologia......................................................................... ...........................1969

Geral...................................................................................... ...........................1969 Salpingite .................................................................................... .....................1970 Abscesso tubo-ovariano ........................................................... ........................1970 Geral...................................................................................... ...........................1970 Classificação de Monif (1990)..................................................................... .......1970 Quadro clínico ...................................................................... ............................1971 Amamnese................................................................................... .....................1971 Exame físico....................................................................................... ...............1971 Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis............................................................. ..............1972 Diagnóstico ........................................................................... ...........................1972 Objetivo........................................................................................................ .....1972 Clínico................................................................................... ............................1972 Critérios diagnósticos......................................................................... ...............1973 Considerações do CDC 2006................................................... ..........................1973 Exames complementares.............................................................. ....................1974 Exames laboratoriais............................................................................. ............1974 Exames radiológicos....................................................................................... ...1974 Videolaparoscopia........................................................................ .....................1975 Diagnóstico Diferencial ................................................................................... ..1976 Tratamento ........................................................................................... ............1976 Objetivo........................................................................................................ .....1977 Critérios para tratamento hospitalar........................................ .........................1977 Medidas gerais............................................................................. .....................1977 Tratamento ambulatorial (CDc 2006).................................. ..............................1978 Regime A................................................................................................ ...........1978 Regime B................................................................................................ ...........1978 Tratamento hospitalar (CDC 2006)............................................... .....................1979 Regime A................................................................................................ ...........1979 Regime B................................................................................................ ...........1979 Regime alternativo......................................................................... ...................1980 Tratamento ciríurgico......................................................... ...............................1980

Indicações................................................................................... ......................1980 Tratamento do parceiro sexual..................................................... .....................1981 Complicações da doença ......................................................................... .........1981 Seqüelas precoces............................................................................................ .1981 Seqüelas tardias...................................................................................... ..........1981 Prevenção ........................................................................ ................................1981 Diabetes e cirurgia........................................................................ ....................1982 Objetivos ........................................................................................ ..................1982 Fisiopatologia......................................................................... ...........................1982 Importância do controle glicêmico..................................... ...............................1983 Pré-operatório....................................................................... ............................1983 Pós-operatório.................................................................................. .................1983 Manuseio pré-operatório........................................................ ...........................1983 Admissão..................................................................................................... ......1983 DM 2 em uso de hipoglicemiante oral ..................................... .........................1984 DM 2 em uso de insulina............................................................ .......................1984 DM 1............................................................................................................ ......1984 Manuseio perioperatório................................................................................. ...1985 Diabetes Mellitus tipo 2......................................................................... ............1985 Diabetes Mellitus tipo 1......................................................................... ............1985 Manuseio pós-operatório..................................................................... ..............1985 DM 2 em uso de hipoglicemiante oral...................................... .........................1985 DM 2 em uso de insulina............................................................ .......................1985 DM 1............................................................................................................ ......1985 Diagnóstico de gravidez.................................................................... ................1986 1) Diagnóstico clínico................................................................. .......................1986 A) Sinais de presunção..................................................................... .................1986 B) Sinais de probabilidade..................................................................... ............1987 C) Sinais de certeza........................................................................................ ...1988 2) Diagnóstico laboratorial......................................................... .......................1988 * BETA- HCG............................................................................. .........................1988

3) diagnóstico ultrassonográfico........................................ ...............................1990 Idade gestacional........................................................................... ...................1990 Cálculo da idade gestacional.................................................................. ...........1991 Data provável do parto................................................................................... ...1991 Doença hemolítica perinatal (DHPN).......................................... .......................1991 Conceito........................................................................................... .................1992 Histórico............................................................................................ ................1992 O sistema Rh....................................................................................... ..............1992 O sistema ABO..................................................................... .............................1993 Aloimunização materna............................................................................ .........1993 Passagem trans-placentária de sangue fetal........................................ .............1993 Exames............................................................................... ..............................1994 Resposta imunológica........................................................ ...............................1994 Primária..................................................................................................... ........1994 Secundária................................................................................. .......................1994 Quadro clinico e fisiopatologia........................................................................... 1994 Geral...................................................................................... ...........................1994 Hemólise................................................................................... ........................1994 Hidropisia fetal............................................................................. .....................1995 Propedêutica materna .................................................................... ..................1995 Não invasiva............................................................................................... .......1995 Invasiva.................................................................................................. ...........1996 Tratamento ........................................................................................... ............1996 Profilaxia.............................................................................. .............................1996 Infecções Sexualmente Transmissíveis................................................... ...........1996 1. Epidemiologia.......................................................................................... ......2066 2. Complicações de DSTs:.......................................................................... ........2067 3. Histórico....................................................................................... .................2067 4. Úlceras Genitais (Geral)................................................................................. 2068 4.1. Cancro Mole............................................................... ................................2068 a) Geral...................................................................................... .......................2068 b) Agente Etiológica .................................................................... .....................2069

c) Período de incubação ........................................................ ..........................2069 d) Fatores de risco............................................................................... ..............2069 e) Quadro Clínico...................................................................................... .........2069 f) Diagnóstico Diferencial.......................................................... ........................2070 g) Laboratorial .......................................................................................... ........2070 h) Tratamento.............................................................................................. ......2070 i) Prognóstico.................................................................... ................................2071 4.2. Herpes Genital........................................................................................... .2071 a) Geral...................................................................................... .......................2071 b) Agente Etiológica..................................................................... .....................2071 c) Período de incubação........................................................... .........................2072 d) Modo de Transmissão....................................................................... .............2072 e) Quadro Clínico...................................................................................... .........2072 f) Fatores Desencadantes................................................................... ...............2073 g) Gestação.......................................................................................... .............2074 h) Diagnóstico.............................................................................. .....................2074 i) Tratamento........................................................................................... ..........2074 4.3. Linfogranuloma Venéreo........................................................................... ..2075 a) Geral...................................................................................... .......................2075 b) Agente Etiológica ................................................................... .....................2075 c) Período de incubação ....................................................... ..........................2075 d) Quadro Clínico........................................................................................ .......2075 e) Diagnóstico............................................................................ .......................2076 f) Tratamento................................................................................................... ..2076 4.4. Donovanose................................................................... ............................2077 a) Geral...................................................................................... .......................2077 b) Agente Etiológica..................................................................... .....................2077 c) Período de incubação ........................................................ ..........................2077 d) Quadro Clínico........................................................................................ .......2077 e) Diagnóstico............................................................................ .......................2079

f) Diagnóstico Diferencial.......................................................... ........................2079 g) Tratamento.............................................................................................. ......2079 5. Cervicites............................................................................ ..........................2080 a) Geral...................................................................................... .......................2080 b) Agente Etiológica..................................................................... .....................2080 c) Fatores de risco....................................................................... ......................2080 d) Quadro Clínico........................................................................................ .......2080 e) Gestação........................................................................................ ...............2081 f) Diagnóstico................................................................................... .................2081 g) Tratamento.............................................................................................. ......2081 6. Uretrites (geral)................................................................................... ..........2082 6.1. Gonocócicas .......................................................................... ....................2082 a) Geral ..................................................................................... .......................2082 b) Agente Etiológica ................................................................. ......................2082 c) Período de incubação........................................................... .........................2082 d) Quadro Clínico........................................................................................ .......2082 e) Diagnóstico............................................................................ .......................2082 6.2. Uretrites Não-Gonocócicas ...................................................... ..................2083 a) Agente Etiológica ................................................................ ........................2083 b) Perídoo de incubação................................................................... .................2083 c) Quadro Clínico................................................................................ ...............2083 d) Complicações .................................................................................. .............2083 e) Diagnóstico............................................................................ .......................2083 7. HPV.................................................................................. .............................2083 a) Geral...................................................................................... .......................2084 b) Período de incubação ................................................................. .................2084 c) Tipos de HPV..................................................................... ............................2084 d) Formas Clínicas......................................................................... ....................2084 e) Diagnóstico............................................................................ .......................2085 f) Diagnóstico Diferencial.......................................................... ........................2085

g) Tratamento infecção clínica....................................................................... ....2085 h) Gestação.......................................................................................... .............2086 i) Infecção Subclínica pelo HPV........................................................................ ..2086 j) Rastreio de CA de colo....................................................... ............................2086 8. Hepatites Virais (geral)........................................................................... .......2086 8.1. Hepatite B.......................................................................... ........................2086 a) Geral...................................................................................... .......................2087 b) Período de incubação .................................................................. .................2087 c) Quadro Clínico................................................................................ ...............2087 d) Diagnóstico.............................................................................. .....................2087 e) Gestação........................................................................................ ...............2088 f) Tratamento................................................................................................... ..2088 g) Prevenção............................................................................ .........................2088 8.2. Hepatite C........................................................................... .......................2089 a) Geral...................................................................................... .......................2089 b) Tempo de incubação....................................................... ..............................2089 c) População de risco....................................................................................... ..2089 d) Quadro Clínico........................................................................................ .......2090 e) Diagnóstico............................................................................ .......................2090 f) Prevenção................................................................................ ......................2090 9. Outras Doenças Sexualmente Transmissíveis (Geral)...................................2090 9.1 Molusco Contagioso ................................................................................. ...2090 a) Agente Etiológica................................................................... .......................2091 b) Transmissão ....................................................................... ..........................2091 c) Período de incubação........................................................... .........................2091 d) Quadro Clínico ....................................................................................... .......2091 e) Diagnóstico............................................................................ .......................2091 f) Tratamento................................................................................................... ..2091 9.2. Pediculose Pubiana............................................................................. ........2092 a) Agente Etiológica................................................................... .......................2092

b) Transmissão ....................................................................... ..........................2092 c) Período de incubação........................................................... .........................2092 d) Quadro Clínico........................................................................................ .......2092 e) Diagnóstico............................................................................ .......................2092 f) Tratamento................................................................................................... ..2092 9.3. Escabiose........................................................................... ........................2093 a) Agente Etiológica................................................................... .......................2093 b) Transmissão........................................................................ ..........................2093 c) Quadro Clínico ............................................................................... ...............2093 d) Patognomônico............................................................... ..............................2093 e) Diagnóstico............................................................................ .......................2093 f) Tratamento................................................................................................... ..2093 10.0 Referências Bibliográficas........................................................................ ..2093 Endometriose................................................................................. ...................2094 Conceito........................................................................................... .................2164 Historia....................................................................................................... .......2164 Epidemiologia............................................................................................... .....2164 Etiologia..................................................................................... .......................2165 Geral...................................................................................... ...........................2165 Teoria de Implantação e Metastática (Teoria de Sampsom)...............................2166 Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo das Metástases Linfáticas e Venosas)....................................................................................................... .....2166 Teoria de Implantação e Metastática (Mecanismo de Implantação Operatória). 2166 Metaplasia celômica.............................................................................. ............2166 Transformação de Restos Embrionários................................................. ............2167 Etiopatogenia.................................................................................. ..................2167 Fatores genéticos .................................................................... .........................2167 Fatores hormonais ............................................................................. ...............2167 Fatores ambientais ........................................................................ ...................2168 Fatores imunológicos ............................................................................... .........2168 Fatores Inflamatórios ............................................................................ ............2168

Fatores locais ................................................................................................... .2169 Fatores comportamentais....................................................................... ...........2169 Fatores psicossociais .................................................................. ......................2169 Prevenção......................................................................... ................................2170 Classificação..................................................................................................... .2170 Acosta (1973)....................................................................................... .............2170 American Fertility Society Reviewed (1985)......................................................2170 Diagnóstico Geral................................................................................ ..............2171 Quadro clínico....................................................................... ............................2171 1.Geral.................................................................................. ............................2172 2.Dor........................................................................................... ......................2172 3. Infertilidade..................................................................................... ..............2173 4. Outros sintomas (TGI, TU e pulmões).......................................... ..................2173 Exame Ginecológico........................................................................... ...............2174 Métodos Laboratoriais (CA 125)............................................. ...........................2174 Métodos de Imagem (USG e RNM).................................................................... .2174 USG Transvaginal................................................................ ..............................2174 RNM................................................................................................................. ..2175 Laparoscopia (diagnose)..................................................... ..............................2175 Lesões ............................................................................................ ..................2175 Endometriose profunda/infiltrativa (Addicionado pelo Arthur)...........................2176 Conceito........................................................................................... .................2176 Tipos................................................................................................................ ..2176 Diagnóstico............................................................................ ...........................2176 Endometriose ovariana (endometrioma).......................................... .................2176 Conceito........................................................................................... .................2177 Tipos de endometrioma ............................................................................... .....2177 Nódulos de endometriose (adenomiose externa)..............................................2177 Endometriose extragenital......................................................... .......................2178 Geral...................................................................................... ...........................2178 Trato digestivo .......................................................................................... ........2178

Trato urinário ....................................................................................... .............2179 Endometriose na adolescência.............................................................. ............2179 Geral...................................................................................... ...........................2179 Sintomatologia ............................................................................ .....................2180 Diagnóstico – clínico ............................................................................. ............2180 Diagnóstico – Complementar............................................................................. 2181 Indicações de laparoscopia em relação à dor..................................... ...............2181 Diagnóstico de possibilidade (80% confirma)....................................... .............2181 Diagnóstico de probabilidade (90% confirma)...................................... .............2181 Diagnóstico de alta probabilidade (99% confirma.)...........................................2181 Indicações de laparoscopia em relação à infertilidade......................................2181 Endometriose no climatério............................................................................ ...2182 Geral...................................................................................... ...........................2182 Diagnóstico............................................................................ ...........................2182 Tratamento (geral)............................................................. ...............................2183 Introdução......................................................................................... ................2183 Opções.......................................................................................... ....................2184 Escolha do tratamento............................................................... .......................2184 Objetivos do tratamento.................................................................................... 2184 Tratamento clínico.............................................................................. ...............2184 Geral...................................................................................... ...........................2185 Objetivos.......................................................................................... .................2185 Progestogênios....................................................................................... ...........2186 Anticoncepcionais orais........................................................................... ..........2187 Gestrinona..................................................................................................... ....2188 Danazol......................................................................................... ....................2188 Análogos do GnRH ........................................................................................ ....2189 Análogo de GnRH + Add Back Therapy........................................ .....................2192 DIU............................................................................................... .....................2193 Inibidores da Aromatase.............................................................................. ......2193

Alternativos....................................................................................... ................2193 Tratamento cirúrgico............................................................... ..........................2194 Laparoscopia................................................................................... ..................2194 Endometriose ovariana...................................................... ...............................2195 Lesões peritoneais........................................................................................... ..2196 Conservador x radical....................................................................................... .2196 Histerectomia total + erradicação dos focos endometrióticos..........................2196 Tratamento combinado.................................................................................... ..2196 Vantagens e desvantagens................................................ ...............................2197 Quando combinar.................................................................................... ..........2197 Evidências....................................................................................... ..................2197 Transformação maligna da endometriose................................................... .......2197 Prognóstico/recidiva.................................................................... ......................2198 Esterilidade............................................................................. ..........................2198 Fisiologia da Placenta e Líquido Amniótico................................... .....................2198 A. Fisiologia da placenta........................................................................ ............2268 Placenta.................................................................................. ..........................2269 Desenvolvimento da placenta......................................................... ..................2269 Circulação placentária........................................................................... ............2269 Circulação fetal................................................................... ..............................2269 Circulação materna................................................................... ........................2269 Trocas materno-fetais (mecanismos de transferência)......................................2269 Mecanismos de regulação das trocas................................................ ................2270 Endocrinologia da placenta......................................................... ......................2270 Hormônios placentários.............................................................................. .......2270 Hormônios protéicos......................................................................................... .2270 Hormônios esteróides................................................................................. .......2271 Estrógenos............................................................................ ............................2271 Progesterona.................................................................................. ...................2273 B. Fisiologia e patologia da líquido amniótico..................................... ...............2273 Embriogênese das cavidades amniótica e coriônica......................................... .2274

Gênese e regulação do LA ...................................................................... ..........2274 Geral...................................................................................... ...........................2274 Principais fontes de LA............................................................... .......................2274 Produção do LA

............................................................. ................................2274

Reabsorção do LA..................................................................................... .........2274 Estrutura do âmnio ...................................................................................... .....2275 Funções do líquido amniótico .................................................... .......................2275 Relação entre volume do LA e idade gestacional .............................................2276 Ultra-sonográfica do líquido amniótico............................................ ..................2276 Análise do líquido amniótico......................................................................... .....2276 Fosfolipídeos..................................................................... ................................2276 Teste de Clements............................................................................ .................2277 Enzimas...................................................................................................... .......2277 Dhl..................................................................................................................... 2277 Patologias do líquido amniótico......................................................... ................2277 Oligoidrâmnio.......................................................................................... ..........2277 Poliidrâmnio....................................................................... ...............................2278 Formaçao e malformações do sistema genital..................................................2279 Formação do sistema genital........................................................................... ..2280 Geral...................................................................................... ...........................2280 Gônadas............................................................................................ ................2280 Estágios iniciais do desenvolvimento: 5a semana.................................. ...........2280 Início da 4a semana................................................................ ..........................2281 Cordões sexuais primários: 6a semana........................................ .....................2281 Desenvolvimento dos testículos......................................................... ...............2281 Formação dos ovários...................................................................................... ..2281 Formação dos ductos genitais........................................................ ...................2282 Formação da vagina......................................................................... .................2282 Outros.................................................................................... ...........................2282 Glândulas genitais auxiliares.................................................................... .........2282 Cistos do ducto de Gartner.......................................................................... ......2282

Desenvolvimento da genitália externa............................................ ..................2282 MalFormações Genitais..................................................... ................................2283 Introdução......................................................................................... ................2283 Epidemiologia e patologia............................................................ .....................2283 Classificação de Buttram & Gibbons (1979)......................................................2284 *Classe I........................................................................................ ....................2284 *Classe II.................................................................................... .......................2284 *Classe III................................................................................. .........................2284 *Classe IV.......................................................................................... ................2284 *Classe V............................................................................................. ..............2285 Classe VI.......................................................................................................... ..2285 Classificação de Rock & Keenan 1992......................................... ......................2285 Anomalias da Vagina - Síndrome Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (Aplasia Mülleriana)................................................................................ ........................2285 Epidemiologia e patologia............................................................ .....................2285 Diagnóstico............................................................................ ...........................2286 Tratamento............................................................................................ ............2286 Anomalias da vagina - Septo Vaginal Transverso......................................... ......2286 Epidemiologia............................................................................................... .....2286 Sintomas..................................................................................... ......................2287 Exame físico....................................................................................... ...............2287 Tratamento............................................................................................ ............2287 Septo vaginal longitudinal................................................................... ..............2287 Geral...................................................................................... ...........................2287 Diagnóstico............................................................................ ...........................2287 Tratamento............................................................................................ ............2287 Hímen Imperfurado.................................................................. .........................2288 Patologia.............................................................................. .............................2288 Quadro clínico....................................................................... ............................2288 Exame físico....................................................................................... ...............2288 Diagnóstico............................................................................ ...........................2288

Tratamento............................................................................................ ............2288 Anomalias cervicais.................................................................................... .......2288 Geral...................................................................................... ...........................2288 Tratamento............................................................................................ ............2289 Anomalias uterinas...................................................................................... ......2289 Geral...................................................................................... ...........................2289 *Agenesia e hipoplasia uterina............................................................... ...........2289 *Útero unicorno............................................................................... ..................2289 *Útero didelfo.................................................................................... ................2289 *Útero bicorno.................................................................................. .................2290 **Útero arqueado...................................................................... ........................2290 **Útero septado................................................................................................. 2290 Anomalias associadas ao DES.................................................... .......................2290 Exames complementares.............................................................. ....................2291 Histerossalpingografia (HSG)......................................................................... ....2291 USG................................................................................................. ..................2291 RNM................................................................................................................. ..2291 Histeroscopia................................................................................................. ....2291 Laparoscopia................................................................................... ..................2291 Gestação múltipla.................................................................. ...........................2292 Classificação..................................................................................................... .2292 Epidemiologia............................................................................................... .....2292 Importância (riscos).......................................................................................... .2293 Tipos biológicos.................................................................................... .............2293 Monozigóticos.................................................................................................... 2293 Dizigóticos ................................................................................................ ........2293 Adaptações maternas.................................................................................... ....2294 Morbidade materna........................................................................... ................2294 Diagnóstico............................................................................ ...........................2295 Anamnese.................................................................................. .......................2295 Exame físico e obstétrico...................................................... ............................2295

Exames complementares.............................................................. ....................2295 Aspectos fetais.................................................................................... ..............2296 Crescimento e desenvolvimento........................................... ............................2296 Complicações................................................................................. ...................2296 Assistência pré-natal...................................................................... ...................2296 Objetivo........................................................................................................ .....2296 Seguimento......................................................................................... ..............2296 Preocupações................................................................................. ...................2297 Assistência ao parto....................................................................... ...................2298 Fatores................................................................................ ..............................2298 Período expulsivo.................................................................... ..........................2298 Gestações com três ou mais conceptos............................................................2299 Incompetência istmo-cervical ...................................................................... .....2299 A. IIC............................................................................................................. .....2299 Epidemiologia............................................................................................... .....2299 Etiologia ................................................................................... ........................2300 Anamnese.................................................................................. .......................2300 Sintomas ................................................................................... .......................2300 Patogenia ............................................................................... ..........................2301 Geral...................................................................................... ...........................2301 Causas............................................................................................................... 2301 Diagnóstico ........................................................................... ...........................2301 Clínico................................................................................... ............................2301 História....................................................................................................... .......2301 USG................................................................................................. ..................2302 Entre gestações.............................................................................................. ...2302 Durante gestação................................................................................... ...........2302 Tratamento ........................................................................................... ............2302 B. Cerclagem.......................................................................................... ...........2303 Histórico............................................................................................ ................2303 Cerclagem profilática .......................................................... .............................2304

Geral...................................................................................... ...........................2304 Sucesso e falha....................................................................... ..........................2304 Cerclagem de emergência ............................................................................. ...2304 Indicação ............................................................................................... ...........2305 Contraindicações ...................................................................................... ........2305 Técnicas ........................................................................................................ ....2305 MacDonald ........................................................................... ............................2305 Shrodkar .................................................................................................... .......2305 Transabdominal ............................................................................... .................2306 LASH ................................................................................. ...............................2306 Riscos .................................................................................................... ...........2306 Eficácia ....................................................................................................... ......2306 Controvérsias ........................................................................... ........................2307 Rutura de membranas .............................................................................. ........2307 Controvérsias ........................................................................... ........................2308 Revisão cochrane....................................................................... .......................2308 Conclusão .................................................................................................... .....2309 Mecanismo de parto.............................................................................. ............2309 Considerações gerais.............................................................. ..........................2309 Geral...................................................................................... ...........................2310 Canal de parto............................................................................................. ......2310 Força....................................................................................... ..........................2310 Relações útero – fetais.......................................................... ............................2311 Atitude............................................................................... ...............................2311 Situação.................................................................................... ........................2312 Apresentação........................................................................... .........................2312 Variedade de apresentação................................................................. ..............2312 Variedades (tipos)................................................................ .............................2312 Diâmetros ântero-posteriores da cabeça nas várias apresentações .................2313 Cefálicas (fletidas e defletidas)............................................. ............................2313 Pélvicas (incompleta, completa e “de pés”)................................ ......................2314

Córmicas ................................................................................. .........................2314 Posição da cabeça.............................................................................. ...............2314 Conceito........................................................................................... .................2314 Variações..................................................................................................... ......2314 Incidência de variações...................................................................... ...............2316 Altura da apresentação (Planos)..................................................................... ...2317 DeLee .................................................................................................. .............2317 Hodge............................................................................................................. ...2317 Introdução......................................................................................... ................2317 Insinuação ou encaixamento................................................................... ..........2318 Flexão ............................................................................................................. ..2318 Descida................................................................................... ..........................2318 Rotação interna................................................................................. ................2319 Desprendimento da cabeça........................................................................ .......2320 Rotação externa .......................................................................... .....................2321 Desprendimento do tronco................................................................... .............2321 Fases clínicas do parto......................................................... .............................2322 Partograma....................................................................................................... .2322 Conceito........................................................................................... .................2322 Importância....................................................................................... ................2322 Vantagens de uso................................................................................. .............2323 Histórico............................................................................................ ................2323 Fase latente................................................................................................ .......2324 Fase ativa......................................................................................... .................2324 Construção....................................................................................... .................2324 Distócias......................................................................................................... ...2324 Geral...................................................................................... ...........................2324 Parto precipitado (taquitócico)............................................... ...........................2324 Parada secundária da descida.............................................................. .............2325 Periódo pélvico prolongado.................................................... ...........................2325 Fase ativa prolongada............................................................ ...........................2325

Parada secundária de dilatação...................................................................... ...2325 Conclusões....................................................................................... .................2325 Placenta prévia............................................................................................... ...2326 Definição......................................................................................... ..................2326 Classificação..................................................................................................... .2326 Epidemiologia............................................................................................... .....2327 Geral ..................................................................................... ...........................2327 Fatores de risco............................................................................. ....................2327 USG ................................................................................................ ..................2327 Etiologia..................................................................................... .......................2327 Diagnóstico clínico............................................................... .............................2328 Diagnóstico por imagem...................................................... .............................2328 Ecográfico............................................................................. ............................2329 Ressonância magnética............................................................................... ......2329 Tratamento............................................................................................ ............2329 Conservador ....................................................................................... .............2329 Ativo ..................................................................................................... ...........2329 Pólipo Endometrial............................................................. ...............................2329 Conceito e epidemiologia............................................................... ...................2329 Citérios para considerar pólipo lesão maligna primária (precursora).................2330 Tratamento ........................................................................................... ............2330 Pré-natal ................................................................................................... ........2330 História....................................................................................................... .......2331 Objetivos do pré-natal....................................................................... ................2331 Quando iniciar?..................................................................... ............................2331 Primeira consulta pré-natal................................................... ............................2332 Identificação da paciente......................................................... .........................2332 Dados sócio-econômicos ............................................................... ...................2332 Antecedentes pessoais............................................................................... .......2332 Antecedentes familiares......................................................................... ...........2332 Antecedentes ginecológicos ............................................................... ..............2333

Sexualidade .................................................................................................. ....2333 Antecedentes obstétricos .................................................................... .............2333 Higiene e orientações gerais.......................................................... ...................2334 Queixas mais freqüentes......................................................................... ..........2334 Exame físico....................................................................................... ...............2335 Geral...................................................................................... ...........................2335 Palpação abdominal................................................................ ..........................2335 Vacinação............................................................................................. .............2335 Epidemiologia .............................................................................................. .....2336 Geral...................................................................................... ...........................2336 Indicadores de risco gestacional (Ministério da saúde, 2000)............................2336 Intervalos dos consultas........................................................................ ............2337 Consultas subquentes................................................................ .......................2337 Geral...................................................................................... ...........................2338 Toque vaginal (escore cervical).............................................. ...........................2338 Ganho de peso durante gestação............................................................... .......2338 USG................................................................................................. ..................2338 Exames solictados.................................................................................... .........2339 Lista de exames........................................................................ ........................2339 HB/Ht............................................................................................................. ....2339 Anemias.................................................................................... ........................2339 Sífilis................................................................................................................ ..2340 Bacteriúria assintomática........................................................................ ..........2340 Teste anti-HIV............................................................................... .....................2341 Toxoplasmose.................................................................................... ................2341 Rubéola........................................................................................ .....................2341 Hepatite B.................................................................................. .......................2342 Diabetes................................................................................................ ............2342 Infecções genitais............................................................................................ ..2342 Citologia oncótica..................................................................................... .........2343

Pseudo-Hermafroditismo Masculino.................................................................. .2343 Etiologia..................................................................................... .......................2343 Cínica......................................................................................... .......................2343 Formas................................................................................... ...........................2343 Puerpério.................................................................................................. .........2345 A. Fisiologia............................................................................. ..........................2345 Conceito........................................................................................... .................2346 Fenômenos involutivos locais............................................................ ................2346 Útero: alterações macroscópicas................................................................. ......2346 Útero: alterações microscópicas................................................................. .......2347 Vulva e vagina ........................................................................................ ..........2348 Ovários .................................................................................................. ...........2349 Parede abdominal e períneo ................................................................... ..........2349 Mamas............................................................................................................. ..2349 Modificações gerais no puerpério ........................................................ .............2350 Aparelho cardiovascular.................................................................. ..................2350 Aparelho digestivo.......................................................................................... ...2350 Sistema hematopoético ............................................................................... .....2350 Sistema neuropsíquico............................................................... .......................2350 Sistema endócrino e metabolismo........................................ ............................2351 B. Patologia.............................................................................. .........................2351 Infecciosas ........................................................................ ...............................2352 Conceito........................................................................................... .................2352 Epidemiologia............................................................................................... .....2352 Etiopatogenia ................................................................................ ...................2353 Vulvovaginite e cervicite ....................................................... ...........................2354 Endometrite/ endomiometrite .................................................. ........................2354 Anexite................................................................................................. .............2356 Tromboflebite pélvica................................................................ ........................2356 Peritonite.................................................................................................. .........2357 Infecção do sítio cirúrgico.............................................................................. ....2358

Fasciíte necrotizante....................................................................................... ...2360 Infecção da episiotomia .................................................................................. ..2360 Ingurgitamento mamário................................................................................ ...2361 Fissuras mamárias........................................................................................ .....2361 Mastite..................................................................................... .........................2362 Hemorrágicas.................................................................................... ................2362 Conceito........................................................................................... .................2362 Hemorragias precoces................................................................................. ......2362 Hemorragias tardias........................................................................... ...............2363 Sífilis Congênita............................................................................................. ....2364 1. Introdução.................................................................................... .................2433 2. Histórico....................................................................................... .................2434 3. Classificação Evolutiva.............................................................. ....................2434 a) Sífilis adquirida........................................................................................ ......2434 b) Sífilis congênita................................................................................. ............2434 4. Transmissão Vertical........................................................................... ...........2435 5. Epidemiologia.......................................................................................... ......2435 a) Geral...................................................................................... .......................2435 b) Fatores de risco............................................................................... ..............2436 6. Manifestações Clínicas....................................................... ...........................2436 a) Sífilis Congênita Precoce....................................................... ........................2437 b) Óbito Fetal (Natimorto) por Sífilis................................................ ..................2437 c) Aborto por Sífilis........................................................................... .................2437 d) Sífilis congênita tardia........................................................................... ........2437 7. Avaliação Complementar............................................................................ ...2438 a) Microscopia............................................................................. ......................2438 b) PCR ................................................................................... ...........................2438 c) Testes Sorológicos.................................................................. .......................2438 d) Estudo do LCR / Líquor .............................................................. ...................2440 e) Radiografia de Ossos Longos........................................................................ .2441 f) Vigilância Epidemiológica............................................................................ ...2441

8. Tratamento....................................................................................... .............2441 a) Antibiótica ...................................................................................... ..............2441 b) Medidas de controle......................................................................... .............2442 9. Sífilis x HIV........................................................................ ............................2443 10. Observações.............................................................................................. ..2443 a) Tratamento Adequado................................................................... ................2443 b) Falha Terapêutica................................................................. .........................2443 11. Bibliografia............................................................................... ...................2444 Toxoplasmose Congênita.................................................................. .................2444 1. Introdução.................................................................................... .................2514 2. Etiopatogenia............................................................................. ...................2514 3. Epidemiologia da Toxoplasmose.................................................. ..................2515 a) Prevalência................................................................................................ ....2515 b) Transmissão Materno-Fetal.................................................................... .......2515 c) Prevalência de soropositividade na gestação................................................2516 d) Fatores Importantes na Transmissão Materno-Fetal......................................2516 e) Incidência da Toxoplasmose congênita....................................................... ...2517 f) Susceptibilidade para Toxoplasmose................................................. .............2517 4. Quadro Clínico Da Toxoplasmose Na Gestante .............................................2518 5. Quadro Clínico: Toxoplasmose Congênita................................. .....................2518 6. Diagnóstico Sorológico da Toxoplasmose......................................................2518 7. Infecção Materna.................................................................................... .......2519 8. Infecção Fetal.............................................................................. ..................2519 9. Tratamento de Infecção Materna ................................................... ...............2519 10. Tratamento de Infecção Fetal ........................................... ..........................2520 11. Tratamento na gestante (evidências)..................................... .....................2520 12. Esquemas de Tratamento Preconizados Prevenção da Toxoplasmose..........2520 13. Programa de Prevenção.............................................................................. .2521 14. Recommendações.................................................................. .....................2521 Diagnóstico rápido............................................................... .............................2523 Conceito........................................................................................... .................2524 Etiologia..................................................................................... .......................2524

Epidemiologia............................................................................................... .....2525 Geral...................................................................................... ...........................2525 Principais causas de leucorréia no brasil..................................... ......................2525 Tratamento em pacientes assintomáticas com diagnóstico laboratorial............2525 Vaginose Bacteriana................................................................................. .........2525 Patologia.............................................................................. .............................2526 Epidemiologia............................................................................................... .....2526 Quadro clínico....................................................................... ............................2526 Diagnóstico............................................................................ ...........................2527 Tratamento (CDC 2006)............................................................................. ........2527 Tratamento (Brasil - MS 2006).......................................................... .................2528 Vaginose Bacteriana Recorrente.................................................................. ......2528 Geral...................................................................................... ...........................2528 Tratamento............................................................................................ ............2529 Tratamento – evidências dos estudos (CDC)................................................ ......2529 Candidíase......................................................................................................... 2529 Patologia.............................................................................. .............................2530 Epidemiologia............................................................................................... .....2530 Quadro clínico....................................................................... ............................2531 Diagnóstico............................................................................ ...........................2531 Classificação..................................................................................................... .2531 Tratamento (CDC 2006)............................................................................. ........2532 Tratamento (MS 2006 Brasil)......................................................... ....................2534 Tratamento – evidências dos estudos (CDC)................................................ ......2535 Tricomoníase............................................................................. ........................2535 Patologia e epidemiologia.................................................. ...............................2535 Quadro clínico....................................................................... ............................2536 Diagnóstico............................................................................ ...........................2536 Tratamento (CDC 2006)............................................................................. ........2536 Tratamento (MS 2006 - Brasil).......................................................... .................2537

Tratamento – evidências dos estudos (cdc)...................................... .................2537 3. Anatomia.............................................................................................. .........2538 Texto sobre o trato genital feminino.................................................. ................2538 Geral...................................................................................... ...........................2538 1 - estudo do ovário ............................................................ .............................2539 2 - Estudo das trompas de falópio ou tubas uterinas.................................... .....2540 3 - Estudo do útero ................................................................................. ..........2541 4 - estudo da vagina...................................................................................... ....2542 Anatomia de Mama................................................................. ..........................2544 Imagens................................................................................ ............................2545 A. Útero, ovário e as ligamentos.................................................................... ....2545 B. Músculos do pélvis................................................................. .......................2548 C.Mama............................................................................................. ................2549 12.Outros.............................................................................. ............................2550

1. Introdução Importância: Infecção atinge mais de 1/3 da população mundial Acometendo gestante => risco de transmissão para o feto => seqüelas imediatas ou tardias Importância na área de saúde pública Grande interesse na década de 80 propedêutica possibilita diagnóstico fetal => terapêutica antenatal

2. Etiopatogenia Agente etiológico – Toxoplasma gondii Protozoário intracelular obrigatório Existe na natureza sob 3 formas: 1.Oocistos – esporozoítos (fezes felinos) 2.Proliferativa – taquizoítos (circulante) 3.Cística – bradizoítos (cistos teciduais)

Vias de contaminação: - Ingestão de oocisto contaminando solo ou água - Ingestão de cistos teciduais em carne crua ou mal cozida de animal contaminado - Taquizoítos – transplante ou transfusão de sangue contaminado As vias oral e transplacentária são as formas de transmissão mais importantes A transmissão vertical ocorre quando os trofozoítos presentes na circulação materna atingem a placenta e posteriormente são transmitidos para o concepto

3. Epidemiologia da Toxoplasmose a) Prevalência......................................................................................................... ... b) Transmissão Materno-Fetal............................................................................... ..... c) Prevalência de soropositividade na gestação.................................... .................... d) Fatores Importantes na Transmissão Materno-Fetal.............................................. e) Incidência da Toxoplasmose congênita................................................................ .. f) Susceptibilidade para Toxoplasmose.......................................................... ............ a) Prevalência Varia com a idade da população (MONTOYA, 2004) Variação entre as populações (ERTUG, 2005) Na idade reprodutiva em diferentes regiões Estados Unidos - I4% (WONG, 1994) Áustria - 36% (ASPÖCK, 1992) França - 70% (REMINGTON, 1995) Rio de Janeiro (BAHIA-OLIVEIRA, 2003) variável – 84%, 62%, 23% Recife - 52% (COELHO, 2003)

b) Transmissão Materno-Fetal Acontece durante a primo-infecção Taxa de 30% - 40% (GUERINA, 1994) 50% - 60% (BATET, 2004)

Varia de acordo com a idade gestacional - 1o trimestre – 10% a 15% - 2o trimestre – 30% - 3o trimestre – 60% (WONG & REMINGTON, 1994) A freqüência da transmissão aumenta e a gravidade diminui com a idade gestacional

c) Prevalência de soropositividade na gestação 40% a 80% no Brasil (AMATO NETO, 1995) 42% em Salvador (MOREIRA, 1988) 58% em São Paulo (PEDREIRA, 1995) 59% em Porto Alegre (VARELLA, 2003) 69% em Recife (NÓBREGA, 1998)

Distribuição de freqüência das gestantes atendidas no ambulatório pré-natal, de acordo com o perfil sorológico para toxoplasmose. IMIP, outubro de 2004 a abril de 2005 Perfil Sorológico

n

%

Susceptível

113

22,5

Imune

376

74,7

“Possível” infecção ativa

14

2,8

Total

503

100

Fonte: pesquisa IMIP

d) Fatores Importantes na Transmissão Materno-Fetal Transmissão materno-fetal depende de 3 fatores: Parasitemia materna inicial ou recidivante Maturidade da placenta

Competência da resposta imunológica materna ao T. Gondii

e) Incidência da Toxoplasmose congênita Difícil determinar real incidência Em declínio nas últimas décadas Ao nascimento varia de 0,1 a 1/1.000 nascidos vivos Estados Unidos – 0,1/1.000 (PINARD, 2003) No Brasil – incidência variável - São Paulo - 2 /1.000 (PEDREIRA, 1995) - Rio Grande do Sul – 0,8 /1.000 (MOZZATTO, 2003) - Estudo de várias regiões – 0,3/1.000 (CAMARGO NETO, 2000)

A idade do feto no momento da infecção pelo toxoplasma parece ser o maior fator determinante da toxoplasmose congênita Sua incidência é relatada como um balanço entre número e virulência do parasita transmitido e sistema imune do feto

f) Susceptibilidade para Toxoplasmose Susceptibilidade para Toxoplasmose Associação Entre Susceptibilidade para Toxoplasmose e Variáveis Biológicas Distribuição de freqüência da susceptibilidade para toxoplasmose, de acordo com a idade das gestantes atendidas no ambulatóriopré-natal do imip. Outubro de 2004 a abril de 2005

Susceptabilidade para Toxoplasmose Sim

Idad e

n

Não %

N

%

< 20 anos

23

25,0

69

75,0

2034

76

20,9

288

79,1

35 anos e mais

14

29,8

33

70,2

X2 = 2,31 p = 0,31 Pesquisa IMIP

Fonte:

Escolaridade 0-7 anos

17

12,6

118

87,4

8 ou mais anos

96

26,1

272

73,9

X2 = 10,33 Pesquisa IMIP

p = 0,0013

Fonte:

4. Quadro Clínico Da Toxoplasmose Na Gestante A toxoplasmose é assintomática em 90% dos casos (diagnóstico por sorologia)

5. Quadro Clínico: Toxoplasmose Congênita Doença manifesta no período neonatal (Tríade clássica – dilatação dos ventrículos cerebrais, calcificações intracranianas e retinocoroidite) Doença sintomática nos primeiros meses de vida Seqüela de infecção não diagnosticada Infecção subclínica

6. Diagnóstico Sorológico da Toxoplasmose Pesquisa de anticorpos contra o parasita (Ig) – G, M, A, E Principais testes sorológicos Dificuldade na interpretação clínica do encontro de igm positiva – teste de avidez Interpretação dos resultados Susceptibilidade => IgG - e IgM Imunidade → IgG+ e IgM Possível infecção ativa → IgG + ou - e IgM+

7. Infecção Materna Indiscutível nas pacientes que apresentam soroconversão: 0.1 – 2.2% IgM positiva na 1ª consulta pré-natal: - Teste de avidez da IgG - Dosagem de IgA, IgE Investigar quadro clínico

8. Infecção Fetal Diagnóstico laboratorial Anmiocentese – cordocentese PCR IgM específica Alterações Inespecíficos Achados ecográficos Hidrocefalia Calcificações intra-cranianas Hepatoesplenomegalia Ascite

9. Tratamento de Infecção Materna Espiramicina – 3g/dia (3tomadas) Iniciar na oportunidade do diagnóstico da infecção materna (suspeita ou confirmada) Mecanismo de ação: bloqueia o parasita na placenta Ação inadequada no tratamento da infecção fetal Manter o uso até o termo

10. Tratamento de Infecção Fetal Sulfadiazina – 3g/dia (3 tomadas) Pirimetamina– 50 mg/dia Uso na infecção fetal comprovada Esquema terapêutico: utilizar por 3 semanas e alternar com espiramicina até o termo Ácido fólico – suplementação (10 mg/dia)

11. Tratamento na gestante (evidências) Impacto do tratamento antiparasitário na transmissão vertical Redução na gravidade das lesões decorrentes da toxoplasmose congênita Estudo de revisão sistemática => necessidade de ensaio clínico controlado (PEYRON, 2004)

12. Esquemas de Tratamento Preconizados Prevenção da Toxoplasmose Primária Educação sanitária (possibilidade para redução de 63% da primoinfecção – Hall, 1992)

Secundária Rastreamento sorológico materno (repetição) Tratamento materno

Terciária Diagnóstico pré ou pós natal Tratamento fetal ou pós natal

Diminuição de seqüelas

13. Programa de Prevenção Prevenção primária: Parasita => Gestante Infectada Prevenção secundária: Gestante Infectada => Feto Infectado Prevenção terciária: Feto Infectado => RN Infectado OU Óbito Fetal

- Rastreamento das gestantes (França, Áustria e Finlândia) - Rastreamento dos recém-nascidos (Dinamarca, Estados Unidos ) -Práticas educativas (Bélgica, Inglaterra e Canadá)

Consenso → estabelecer prevalência Nordeste → magnitude do problema a ser estabelecida Objetivo Geral: Determinar o perfil sorológico para toxoplasmose e identificar os principais fatores associados com a susceptibilidade em gestantes atendidas em uma Maternidade – Escola do Recife

14. Recommendações Sensibilização de profissionais de saúde Divulgação do estudo Apresentação dos resultados para a Secretaria de Saúde Reunião com corpo clínico dos diversos serviços incluindo profissionais do PSF Esclarecimento sobre as medidas preventivas e seu impacto na redução da toxoplasmose congênita 2) Preparação de material educativo para distribuição com as pacientes no prénatal

3) Realização de novos estudos para determinar a soroprevalência nas gestantes do Recife e RMR, incluindo estudos longitudinais para determinar a taxa de soroconversão durante a gravidez 4) Realização de estudos com recém-nascidos para determinar a prevalência da toxoplasmose congênita

Vulvovaginites Diogenes Fontão (R2) 1) Diagnóstico Rápido (baseado em quadro clínico) 2) Geral a. Conceito b. Etiologia c. Epidemiologia: Geral -- Principais causas de leucorréia no Brasil d. Tratamento em pacientes assintomáticas com diagnóstico laboratorial 2) Vaginose Bacteriana a. Patologia – Epidemiologia -- Quadro Clínico – Diagnóstico b. Tratamento CDC 2006: Recomendado – Alternativas - Gestantes e durante amamentação c. Tratamento (Brasil - MS 2006): 1a opção - 2a opção - Gestantes e durante amamentação d. Vaginose Bacteriana Recorrente: Geral – Tratamento -Evidências dos estudos (CDC) 3) Candidíase a. Patologia – Epidemiologia (Geral - Fatores predisponentes) -Quadro Clínico – Diagnóstico – Classificação (Candidíase vulvovaginal (CVV) não-complicada- CVV Complicada) b. Tratamento CDC 2006: CVV não-complicada - CVV severa - CVV recorrente - CVV não-albicans – Gestação c. Tratamento Brasil - MS 2006 Brasil: 1a opção -2a opção Gestantes e durante amamentação -- Evidências dos estudos (CDC)

4) Tricomoníase a. Patologia e epidemiologia -- Quadro Clínico – Diagnóstico b. Tratamento CDC 2006: Recomendado – Alternativo - Gestantes e durante amamentação - Falha de tratamento c. Tratamento Brasil - MS 2006: 1a opção - 2a opção - Gestantes e durante amamentação -- Evidências dos estudos (CDC)

Diagnóstico rápido Quiexas e achados no exame físico: Achados

Vaginose Bacteriana

Candidíase

Tricomoníase

Queixa

Odor (pior após coito e na menstruaçã o) 50% assintom.

Prurido vulvovagi nal Ardor vulvar Disúria externa Dispareun ia

Prurido e irritação vulvar. Disúria, polaciúria e dor suprapúbic a Dispareunia

Cor

Brancoacinzentado

Branco ou amarelado

Amarelo ou amarelo-esverdeado

Odor

Fétido

Sem odor

Sem odor

Aspecto

Cremoso, homogêneo , com pequenas bolhas, recobrindo as paredes vaginais

Grumoso, com aspecto caseoso (queijo de coalho) aderido à vagina e colo (placas ou pontos)

Corrimento abundante, bolhoso

Reação

Inflamação

Hiperemia

Hiperemia

inflam.

ausente

e edema vulvar. Escoriaçõ es, fissuras, úlceras e maceraçã o vulvar

da mucosa vaginal, eritema cervical

Teste das aminas (Whiff test)

POSITIVO

NEGATIVO

Pode ser +

pH

>4,5

< ou = 4,5

5-6

Conceito Afecção inflamatória e / ou infecciosa da vulva e vagina Processo inflamatório modifica as condições normais da vagina Fluxo aumentado (leucorréia) Modificação no aspecto do fluxo Mudança no odor Alterações na coloração da mucosa Importância

Etiologia Infecciosas Vaginose bacteriana Tricomoníase Candidíase Não-infecciosas Atrófica Química Irritativa

Alérgica

Epidemiologia Geral -Representam 1/3 das consultas em ginecologia -70 a 80% das mulheres irão apresentar alterações do fluxo vaginal pelo menos uma vez em sua vida -Importância reconhecida na disseminação das DST -“Em cerca de 90% das pacientes em idade adulta com vulvovaginite, são encontrados Gardnerella vaginalis, Candida albicans e Trichomonas vaginalis, seja isoladamente, associados entre si ou associados à flora cocóide” (Egan ME, Diagnosis of vaginitis. Am Fam Physician 2000)

Principais causas de leucorréia no brasil Vaginose bacteriana – 46% Candidíase – 23% Tricomoníase – 20% (Naud et al., 2003) Tratamento em pacientes assintomáticas com diagnóstico laboratorial Candida => Não precisa tratamento Tricomoníase => Tratar Garnarella => Tratar se a paciente for submete-se a tratamento cirúrgico ou propedêutica invasiva (biópsia do endométrio; histeroscopia....) Streptococcus de Grupo B => tratamento obrigatório na gravidez

Vaginose Bacteriana a. Patologia – Epidemiologia -- Quadro Clínico – Diagnóstico b. Tratamento CDC 2006: Recomendado – Alternativas - Gestantes e durante amamentação c. Tratamento (Brasil - MS 2006): 1a opção - 2a opção - Gestantes e durante amamentação

d. Vaginose Bacteriana Recorrente: Geral – Tratamento -- Evidências dos estudos (CDC)

Patologia Sind. clínica polimicrobiana resultante de desequilíbrio da flora vaginal normal Lactobacillus sp. Bactérias anaeróbias Mobiluncus sp. Bacterióides sp. Gardnerella vaginalis / Mycoplasma hominis Mecanismo ainda não totalmente identificado Fatores hormonais Fatores exógenos ligados à atividade sexual Associada à multiplicidade de parceiros, duchas vaginais e perda de lactobacilos vaginais

Epidemiologia Causa mais comum de corrimento vaginal – 50% das infeções genitais baixas Relacionada com: DIP Rotura prematura de membranas Corioamnionite TPP Endometrite pós-parto e pós-aborto Infecções após cirurgias ginecológicas

Quadro clínico Corrimento de odor fétido, branco-acinzentado, cremoso, homogêneo, com pequenas bolhas, recobrindo as paredes vaginais Odor exacerbado após o coito e no período menstrual Disúria e dispareunia são pouco frequentes

50% dos casos são assintomáticos Ausência de resposta inflamatória

Diagnóstico 3 dos 4 critérios Característica da leucorréia pH vaginal > 4,5 Teste das aminas (Whiff test) – POSITIVO Presença de clue cells ao exame microscópico Cultura não é recomendada por não ser específica Clue cells

Tratamento (CDC 2006) Recomendado Metronidazol 500mg – 2x/dia – 7 dias* Metronidazol gel 0,75% – 1x/dia – 5 dias* Clindamicina creme 2% – 1x/dia – 7 dias* * Restabelecimento da flora vaginal: - ácido bórico cápsulas vaginais de 600mg 1 vez ao dia por 10-14 dias OU creme vaginal do tampão borato. - acidificação da vagina - Restauração do equilíbrio ecológico

Alternativas Clindamicina 300mg – 2x/dia – 7 dias Clindamicina óvulos 100mg – 1x/dia – 3 dias

Gestantes e durante amamentação Metronidazol 500mg – 2x/dia – 7 dias Metronidazol 250mg – 3x/dia – 7 dias

Clindamicina 300mg – 2x/dia – 7 dias

Tratamento (Brasil - MS 2006) 1a opção Metronidazol 400-500mg – 2x/dia – 7 dias* * Restabelecimento da flora vaginal: - ácido bórico cápsulas vaginais de 600mg 1 vez ao dia por 10-14 dias OU creme vaginal do tampão borato. - acidificação da vagina - Restauração do equilíbrio ecológico

2a opção Metronidazol 2 g – dose única (obs. O tratamento com dose única em geral não é satisfatória) Metronidazol gel 0,75% – 2x/dia – 5 dias Clindamicina 300mg – 2x/dia – 7 dias Clindamicina creme 2% – 1x/dia – 7 dias

Gestantes e durante amamentação Metronidazol 250mg – 3x/dia – 7 dias Metronidazol 400mg – 2x/dia – 7 dias Clindamicina 300mg – 2x/dia – 7 dias

Vaginose Bacteriana Recorrente Geral Perda de lactobacilos vaginais flora anaeróbia Associação com micoplasma Comum após ATB

Tratamento Repetição do tratamento inicial por 10-14 dias Mudança do esquema de tratamento Seguido de Metronidazol gel 0,75% – 2x/sem – 6 meses Tratamento do parceiro por 7 dias com metronidazol pode reduzir a taxa de recidiva.

Tratamento – evidências dos estudos (CDC) “Three trials that evaluated the use of anaerobic antimicrobial coverage (i.e., metronidazole) for routine operative prophylaxis before abortion and seven trials that evaluated this additional coverage for women undergoing hysterectomy demonstrated a substantial reduction in postoperative infectious complications”

“Treatment of BV in asymptomatic pregnant women at high risk for preterm delivery with a recommended oral regimen has reduced preterm delivery in three of four randomized controlled trials” “Multiple studies and metaanalyses have not demonstrated an association between metronidazole use during pregnancy and teratogenic or mutagenic effects in newborns.” “Metronidazole 2 g single-dose therapy has the lowest efficacy for BV and is no longer a recommended or alternative regimen.” “The recommended metronidazole regimens are equally efficacious.” “One trial in which women were treated before 20 weeks’ gestation demonstrated a reduction in preterm birth. In three other trials, intravaginal clindamycin cream was administered at 16–32 weeks’ gestation, and an increase in adverse events (e.g., low birthweight and neonatal infections) was observed in newborns. Therefore, intravaginal clindamycin cream should only be used during the first half of pregnancy.” “The results of clinical trials indicate that a woman’s response to therapy and the likelihood of relapse or recurrence are not affected by treatment of her sex partner(s). Therefore, routine treatment of sex partners is not recommended.” “Several studies have evaluated the clinical and microbiologic efficacy of using lactobacillus intravaginal suppositories to restore normal flora and treat BV. However, no currently available lactobacillus suppository was determined to be better than placebo 1 month after therapy for either clinical or microbiologic cure.”

Candidíase

a. Patologia – Epidemiologia (Geral - Fatores predisponentes) -- Quadro Clínico – Diagnóstico – Classificação (Candidíase vulvovaginal (CVV) não-complicada- CVV Complicada) b. Tratamento CDC 2006: CVV não-complicada - CVV severa - CVV recorrente - CVV não-albicans – Gestação c. Tratamento Brasil - MS 2006 Brasil: 1a opção -2a opção - Gestantes e durante amamentação -- Evidências dos estudos (CDC)

Patologia Fungo gram-positivo saprófita

Epidemiologia

Geral 20% das mulheres sadias e assintomáticas 20 a 25% dos corrimentos vaginais 75% das mulheres no menacme – 1 episódio 40 a 50% – segundo episódio 5 a 8% – infecção de repetição Candida albicans – 80 a 90% C. glabrata e C. tropicalis – 10 a 20%

Fatores predisponentes Gravidez Diabetes Obesidade ACO e ATB Corticóides Imunossupressores Hábitos de higiene e vestuário Imunodeficiência

Relações sexuais

Quadro clínico Prurido vulvovaginal Ardor vulvar Disúria externa Dispareunia Corrimento branco ou amarelado, inodoro, grumoso, com aspecto caseoso (nata de leite, queijo de coalho) aderido à vagina e colo formando placas ou pontos Hiperemia e edema vulvar Escoriações, fissuras, úlceras e maceração vulvar

Diagnóstico Quadro clínico pH ≤ 4,5 Teste das aminas (Whiff test) – NEGATIVO Microscopia – Pseudo-hifas e esporos A fresco (SF 0,9% ou KOH 10%) Coloração de Gram Culturas (Sabouraud e Nickerson) Candidíase: Diagnóstico Pseudo-hifas e esporos

Classificação Candidíase vulvovaginal (CVV) não-complicada CVV infrequente ou esporádica CVV leve a moderada CVV provavelmente albicans CVV em mulheres imunocompetentes

CVV Complicada CVV recorrente* CVV severa CVV não-albicans CVV em gestantes, diabéticas descompensadas, imunossuprimidas * Conceito: 03 ou mais episódios/ano Fatores associados: - Gravidez - DIU - DM descompensado - ACHO em altas doses - Antibióticas - Roupas íntimas justas ou de material sintético - Imunossupressores - Freqüência elevada de relações sexuais - Uso de corticóides - Idiopática

Candídase resistente Podem associar-se a infecção por Candidas Glabrata ou Candida Tropicalis ou Saccharoneyces cerevisiae. Medidas terapêuticas: - Tiazóis orais - Violeta de genciana tópica - Ácido bórico tópico - Fluocitocina tópica.

Tratamento (CDC 2006) CVV não-complicada

Butoconazol Creme 2% – 1x/dia – 3 dias Creme 2% (lib. lenta) – 1x/dia – DU Clotrimazol Creme 1% – 1x a noite – 7 a 14 dias Cp vaginal 100mg – 1x/dia – 7 dias Cp vaginal 100mg – 2 óvulos 1x/dia – 3 dias Miconazol Creme 2% – 1x/dia – 7dias Sp vaginal 100mg – 1x/dia – 7 dias Sp vaginal 200mg – 1x/dia – 3 dias Sp vaginal 1200mg – 1x/dia – DU Tioconazol Unguento 6,5% – 1x/dia – DU Terconazol Creme 0,4% – 1x/dia – 7 dias Creme 0,8% – 1x/dia – 3 dias Sp vaginal 80mg – 1x/dia – 3 dias Nistatina Cp vaginal 100.000UI – 1x/dia – 14 dias Fluconazol Cp oral 150mg – 1x/dia – DU

CVV severa Derivados azólicos tópicos 7 a 14 dias OU Fluconazol 150mg (2 doses) – 1cp a cada 72h

CVV recorrente Conceito: 03 ou mais episódios/ano

- Local por 14 d + oral - Tratar o parceiro - Evitar relações sexuais na primeira semana do tratamento - Discutir sexorogenital: profilaxia com bicarbonato de sódio (bochechos) Derivados azólicos tópicos 7 a 14 dias + Fluconazol 150mg (3 doses) – dias 1, 4 e 7 + Profilaxia / Manutenção: Fluconazol (100, 150, 200mg) – 1x/semana por 6 meses / 1 ano Clotrimazol cp. Vag 100mg – 200mg 2x/sem OU 500mg 1x/sem por 6 meses Cetoconazol 100 mg/dia por 6 meses Medicação local nos 3 dias que precedem a menstruação (por 6 meses) Uso de medicação local durante o uso de antibiótica Imunoterapia (levamisole)

CVV não-albicans Não utilizar derivados azólicos (50% de falha) Nistatina 100.000UI – VV 1x/dia – 14 dias Ác Bórico (cap gelatinosa) 600mg – 1x/dia – 14d 70% de eficácia

Gestação Derivados azólicos tópicos – 7 dias

Tratamento (MS 2006 Brasil) 1a opção Semelhante ao CDC

2a opção

Fluconazol 150mg – VO – DU Itraconazol 200mg – 2x/dia – 1 dia Cetoconazol 400mg – 1x/dia – 5 dias Gestantes e durante amamentação Semelhante ao CDC

Tratamento – evidências dos estudos (CDC) “The topically applied azole drugs are more effective than nystatin.” “Treatment with azoles results in relief of symptoms and negative cultures in 80%– 90% of patients who complete therapy.” “VVC is not usually acquired through sexual intercourse; treatment of sex partners is not recommended but may be considered in women who have recurrent infection.” “A minority of male sex partners might have balanitis (…). These men benefit from treatment with topical antifungal agents to relieve symptoms.” CDC - Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006 “Suppressive maintenance antifungal therapies are effective in reducing RVVC. However, 30%–50% of women will have recurrent disease after maintenance therapy is discontinued.” “VVC frequently occurs during pregnancy. Only topical azole therapies, applied for 7 days, are recommended for use among pregnant women.”

Tricomoníase a. Tricomoníase: Patologia e epidemiologia -- Quadro Clínico – Diagnóstico b. Tricomoníase –Tratamento CDC 2006: Recomendado – Alternativo Gestantes e durante amamentação - Falha de tratamento c. Tricomoníase-- Tratamento Brasil - MS 2006: 1a opção - 2a opção Gestantes e durante amamentação -- Evidências dos estudos (CDC) Patologia e epidemiologia Thrichomonas vaginalis Protozoário oval ou piriforme, anaeróbio, flagelado, que possui movimento contínuo característico 15 a 25% dos corrimentos genitais infecciosos

Transmissão essencialmente sexual (DST) Comum associação com gonococo Frequente sinergismo infeccioso com flora anaeróbia Homem geralmente é portador assintomático

Quadro clínico Corrimento abundante, bolhoso, amarelo ou amarelo-esverdeado e fétido Prurido e irritação vulvar Disúria, polaciúria e dor suprapúbica Dispareunia Hiperemia da mucosa vaginal, eritema cervical Colpite focal: colo “em framboesa”; aspecto tigróide ao teste de Schiller

Diagnóstico Quadro clínico pH > 5,0 (entre 5 e 6) Teste das aminas (Whiff test): pode ser (+) Microscopia a fresco (SF 0,9%) Tricomonas móveis (60 – 70% de sensibilidade) Numerosos PMN e poucos lactobacilos Citopatológico 50% de sensibilidade Cultura (Diamond) – alta sens. e especif. Casos suspeitos com esfregaços repetidamente negativos

Tratamento (CDC 2006) Recomendado Metronidazol 2g – VO – dose única (também tratar parceiro) Tinidazol 2g – VO – dose única (também tratar parceiro)

Alternativo Metronidazol 500mg – 2x/dia – 7 dias (também tratar parceiro)

Gestantes e durante amamentação Metronidazol 2g – VO – dose única (também tratar parceiro)

Falha de tratamento * Excluir reinfecção (mais comum é ausência de tratamento do parceiro) Metronidazol 500mg – 2x/dia – 7 dias (também tratar parceiro) Tinidazol 2g – VO – dose única (também tratar parceiro) SE FALHA MTZ ou Tinidazol 2g – 1x/dia – 5 dias (também tratar parceiro)

Tratamento (MS 2006 - Brasil) 1a opção Metronidazol 2g – VO – dose única (também tratar parceiro) Metronidazol 400 – 500mg – 2x/dia – 7 dias (também tratar parceiro)

2a opção Secnidazol 2g – VO – dose única (também tratar parceiro) Tinidazol 2g – VO – dose única (também tratar parceiro)

Gestantes e durante amamentação Metronidazol 400mg – 2x/dia – 7 dias (também tratar parceiro) Metronidazol 250mg – 3x/dia – 7 dias (também tratar parceiro) Metronidazol 2g – VO – dose única (também tratar parceiro)

Tratamento – evidências dos estudos (cdc)

“In randomized clinical trials, the recommended metronidazole regimens have resulted in cure rates of approximately 90%–95%, and the recommended tinidazole regimen has resulted in cure rates of approximately 86%–100%.” “Metronidazole gel is considerably less efficacious for the treatment of trichomoniasis (<50%) than oral preparations of metronidazole.” “Low-level metronidazole resistance has been identified in 2%–5% of cases of vaginal trichomoniasis. High-level resistance is rare.” “Sex partners of patients with T. vaginalis should be treated.” “Metronidazole and tinidazole are both nitroimidazoles. Patients with an immediate-type allergy to a nitroimidazole can be managed by metronidazole desensitization in consultation with a specialist.” “Vaginal trichomoniasis has been associated with adverse pregnancy outcomes, particularly premature rupture of membranes, preterm delivery, and low birthweight. However, data do not suggest that metronidazole treatment results in a reduction in perinatal morbidity.”

3. Anatomia Texto Imagens

Texto sobre o trato genital feminino Geral 1. Ovários 2. Tubas Uterinas 3. Útero 4. Vagina 5. Mama

Geral Diafragma Uro-Genital é formado pelo músculo transverso profundo e superficial do períneo pelo músculo bulbocavernoso, isquiocavernoso e posteriormente o músculo principal é o levantador do ânus . É por onde passa a vagina e a uretra.

Órgãos Genitais Internos

·

Ovários

·

Tubas Uterinas

·

Útero

·

Vagina

Órgãos Genitais Externos

·

Monte da pube ou monte de vênus

·

Formações Labiais

·

Formações Interlabiais

·

Formações Erecteis ( clitoris e bulbo do vestíbulo)

1 - estudo do ovário

Dimensões : 4X2X8 com peso de aprox 3g Glândulas em forma de amêndoas. A extremidade caudal é onde se insere a fimbria ovarica e por isso também chamada de extremidade tubária.

1. Ligamento próprio do ovário fica dentro do ligamento largo partindo da entrada da tuba uterina posteriormente a esta. 2. Ligamento suspensor do ovário => a extrimidade distal d ovário, conectase com a parede lateral da pelve por meio dele. Onde passam artérias, veias, linfáticos e nervos. Corresponde a borda livre do ligamento largo ou tb chamado ligamento infundíbulo pelvico ( o ligamento parte da aorta abdominal e por dentro passam os vasos ovaricos)

A face lateral do ovário fica em contato com a face medial da pelve. A pelve é a escavação da bacia e se exterioriza pelo períneo ( um dos constituintes é o ligamento sacro tuberais) Os limites da fossa ovarica são os vasos ilíacos externo artéria umbilical obliterada e ureter. O ovário com o passar do tempo vai ficando enrrugado.

Possui o bordo ventral, anterior ou mesovarico que é onde se liga o ligamento largo através do seu mesovario, outro ramo deste ligamento largo é o mesosalpinge e bordo dorsal ou livre.

3. Mesovario ( é formado pelo folheto posterior do ligamento largo e leva vaso sanguineos e nervos para o hilo do ovário ) 4. Ligamento Largo (Dentro tem três estruturas se insere tanto no fundo da pelve como na lateral)

· Ligamento Próprio do Ovário => ligamento útero-ovárico: por meio do qual os ovários fixam-se ao útero. ·

Tuba Uterina

·

Ligamento redondo

A fimbria ovarica liga o ovário a tuba uterina. O períneo se divide em porção urogenital e porção anal.

5. Ligamento Redondo (sai da parte alta da borda lateral do útero Anteroinferiormente a trompa, passa por dentro do ligamento largo e termina nos grandes lábios ) Irrigação: Artérias Gonadais Femininas ou Ovarica - aesquerda deságua va veia renal e a direita na veia cava. Drenagem Venosa Plexo Panpiniforme, que termina na v. ovárica (direita => termina na veia cava inferior, esquerda => termina na veia renal esquerda) Inervação: Plexo Pélvico

2 - Estudo das trompas de falópio ou tubas uterinas Possui comprimento de aprox 10 cm Eestendem-se lateralmente a partir do cornos do útero e abrem-se na cavidade peritoneal próximo aos ovários. Possui as porções : Intramural, istmo, Ampola ou porção Intermediaria Dilatada e Infundíbulo ( na verdade é um pavilhão que possui o ostio abdominal) 1.

Istmo da trompa uterina que é o terço medial estreitado

2. Mesosalpinge e a porção livre do ligamento largo e estende-se até a inserção do ovário. 3.

Ostio abdominal da tuba uterina e ostio interno da tuba uterina

4.

Fimbrias Ovaricas e Fimbria Ovarica

3 - Estudo do útero Fica em anti-verso flexão . Dimensões 7,5X 5 X 2,5 com peso entre 30 a 40g (OU: 90 g), forma periforme, colo de útero +/- 2,5 cm comprimento É dividido estrutural e funcionalmente em corpo , istmo e colo , sendo que acima da inserção das tubas há o fundo. Possui uma face vesical ou anterior e repousa sobre a bexiga e a face dorsal ou intestinal. Possui bordas laterais e partindo dos cornos de trás para a frente temos o ligamento redondo do útero, tuba uterina e ligamento próprio do ovário lá atrás e o ligamento largo facilmente visível. O ostio interno do útero é um estreitamento que nem sempre dá para ver) 10.

Corpo do Útero contém o fundo

11.

Istmo do útero – leve constriccao entre corpo e colo

12.

Porção Vaginal do Colo do Útero com os

lábios anterior e posterior da porção vaginal do colo do útero 13.

Porção Supra Vaginal do Colo do Útero

14.

Ostio Interno do Útero

15.

Ostio Externo do Útero

·

Nulipara é circular

·

Unipara é longitudinal

·

Multípara em forma de H 16.

Lábio Ventral ( Dorsal ) do colo do útero

17. Cavidade Uterina ou Cavidade Endometrial – forma um triangulo entre os ostios ovaricos internos e o istmo. 6,75 cm 18. Canal do Colo do Útero ou Canal Cervical do Útero onde tem cristas longitudinais anterior e posterior , delas partem colunas pequenas e obliquas as pregas espalmadas formando a arvore da vida do útero. 19. Pregas Obliquas ou Pregas Espalmadas no Colo do utero( dificilmente dá para ver) 20.

Ligamento útero-ovárico: fixa-se póstero-inferior à juncção útero-tubária

21.

Ligamento Redondo: fixa-se ântero-inferiormente à juncção útero-tubária

22. Ligamento Largo: é uma lâmina na dupla do peritônio (meso) que se estende dos lados do útero até as paredes laterais e o assoalho da pelve. Ajuda a manter o útero posicionado. 23.

Mesovario: parte do ligamento largo pela qual o ovário é supsenso

24. Mesossalpinge: proção do ligamento largo que forma o mesmo da tuba uterina 21. Ligamento Útero Sacral ( duas pregas ) também chamadas de sacro genitais ou reto uterinas. Passam por cima e ligeiramente por trás a partir dos lados do colo uterino até o meio do sacro. Palpados durante toque retal. 22. Ligamentos cardinais (transversos do colo do útero; de partes laterais do fórnice da vagina até as paredes lateral da pelve, se continua como arco tendineo da fascia pélvica. O ligamento cardinal tem um espessamento ventral continua com o tecido de sustentação da bexiga chamado de ligamento cervical transverso ou de Mackenrodt e a expansão dorsal continua com os ligamentos uterosacrais Pregas Peritoniais ·

Prega Vesico Uterina

·

Prega Reto Vaginal

·

Prega Sacro Vaginal

Escavações ·

Vesicouterina

·

Retouterina

·

Cavo de Retzius ou espaço retropubiano ?

· A artéria Uterina Cruza Supero Anteriormente o Ureter antes do colo do útero. ·

A tuba uterina é presa por um suporte mesenterico móvel.

·

O epooforo e o parooforo estão no mesosalpinge

·

O ureter fica entre a artéria uterina e o diafragma pélvico

· O mesovario reveste o ligamento suspensor do ovário e também o ligamento próprio do ovário ·

O útero não tem contato direto com a vulva

O útero é mantido em posição pelos ligamentos Cardinais, largo e útero sacral.

4 - estudo da vagina A parede posterior da vagina tem 9 cm de comprimento e tem relação com o peritônio no fundo de saco de Douglas e parcialmente com o reto e com o períneo. A parede anterior tem 6 cm de comprimento e tem relação com a bexiga. 22. Parede Anterior da Vagina ( Há duas cristas longitudinais a Coluna das Rugas) de onde partem as rugas que são pregas transversais.)

23. Fórnice Vaginal Posterior ou Lago Seminal é o mais cranial o mais posterior e o mais profundo 24.

Fórnice Vaginal Anterior ( é o menor)

25.

Fórnices Vaginais Laterais Direito e Esquerdo

26.

Colunas das Rugas de onde partem as pregas transversais

27.

Grandes Lábios ou Lábios Maiores do Pudendo

28.

Comissura Anterior dos Grandes Lábios

29. Comissura Posterior dos Grandes Lábios do Pudendo é o limite posterior do próprio pudendo 30. Fenda da Vulva ou Rima do pudendo fica entre os grandes lábios e é onde se abrem a vagina e a uretra. 31.

Comissura Posterior dos Grandes Lábios da Vagina

32.

Pequenos Lábios ou Lábios Menores do Pudendo

33.

Prepúcio do clitóris ou Prepúcio da Glande Feminina

34.

Frenulo do prepúcio do clitóris ou frenulo do prepúcio da glande feminina.

35.

Frenulo dos Pequenos Lábios ou Forquilha. ( Normalmente rompida)

36.

Monte Pubiano ou Monte de Vênus

Formações Interlabiais ou No Vestíbulo 37.

Ostio Externo da Uretra Feminina

38.

Ostio ou Intróito Vaginal

39. Abertura dos ductos das Glândulas de Bartholin ou Abertura dos ductos das Glândulas Vestibulares Maiores ( difícil visualização). Esta abertura ocorre entre o himem e o pequeno lábio secretando substancia mucoide facilitando a penetração. 40. Vestíbulo Vaginal ( onde há a desembocadura da uretra e o intróito vaginal) é a fenda entre os pequenos lábios atrás da glande do clitoris 41.

Hímen

42.

Carúnculas Himenais

43.

Fossa Navicular Feminina entre o intróito vaginal e a forquilha

Sulcos 44.

Sulco Interlabial

45.

Sulco Genito Crural ( Não mostrou no cadáver)

Formações Erecteis

46.

Raiz Direita ( Esquerda ) do Clitóris

47.

Músculo Ísquio Cavernoso (????)

48.

Joelho do Clitoris

49.

Corpo do Clitoris

50.

Cabeça do Clitoris ou Glande do Clitoris ou Extremidade Livre do Clitóris

51.

Ligamento Suspensor do Clitoris

52.

Bulbo do Vestíbulo ou Bulbo Vulvo – Vaginal

53.

Partes Laterais e Parte Intermédia

54.

Músculo Bulbo Cavernoso ou Bulbo Esponjoso

Glândulas Anexas 55. Glândulas Vestibulares Maiores ou Glândulas de Bartholin são análogas das glândulas bulbouretrais ou de Cowper

Anatomia de Mama 1. Localização: ventralmente aos músculos peitoral maior, serrátil anterior e oblíquo externo. Estende-se da 2 à 6 costela 2. Extensão: extenção do tecido glandular (glândula mamária) > mama; pode atingir a axila em graus variáveis (a chamada “cauda axilar” ou processo lateral axilar), chegar até a clavícula em seu limite superior, à fossa epigástrica no inferior, 3. Composição: glândula mamária, gordura, vasos sangüíneos, nervos e linfáticos. 4. Estrutura – a camada profunda da tela subcutânea – (lamelar) - emite septos que se fixam à camada profunda da pele delimitando “lojas” que abrigam glândulas ou lobos de tecido adiposo da camada superficial (areolar) da tela subcutânea. Ao conjunto de septos que se projetam desde a camada lamelar até a pele dá-se o nome de ligamento suspensor da mama (Giraldés). Entre a fáscia do m. peitoral maior e a camada profunda da tela subcutânea, camada lamelar, existe um espaço potencial que permite o deslizamento da mama – o espaço retromamário 5. Glândula: parênquima composto +/- 15-20 glândulas alveolares compostas ou lobos, cada um com seu respectivo ducto lactífero que se abrirá na papila. Estes ductos podem apresentar dilatações terminais: os seios lactíferos. 6. Mamilo – área denominada aréola mamária (mais pigmentada após a primeira gravidez). Formado por camadas longitudinais e circulares de m. liso. Quando estimulado, projeta-se e torna-se rijo. Recebe as aberturas do ductos lactíferos. A aréola mamária apresenta glândulas areolares (Montgomery) que produzem substância oleosa, cuja função é proteger a pele. Essas glândulas tornam-se mais evidentes durante a amamentação (tubérculos mamários) 7. Estroma mamário: tecido adiposo e fibroso intimamente relacionado ao parênquima epitelial. Anteriormente a partir da camada superficial da tela subcutânea surgem numerosos processos fibrosos (os ligamentos de Cooper) que irão permear a mama até a fáscia profunda que cobre o peitoral maior e outros músculos da parede torácica . Quando há contração patológica destes ligamentos, a pele exibe retração característica.

8. Drenagem linfática: uma rede linfática é formada sobre a superfície inteira do tórax, pescoço e abdômen e se torna densa sob a aréola. Há origem dos linfáticos da glândula nos espaços interlobulares e pré-lobulares, seguindo ao longo dos ductos e terminando em uma rede subareolar de linfáticos da pele. Drenagem dos quadrantes: Os quadrantes superomedial e ínferomedial, exceto a aréola, são drenados por vasos linfáticos que drenam para os linfonodos retro-esternais. Alguns vasos do quadrante inferomedial podem atingir linfonodos da bainha do m. reto abdominal. Os quadrantes superolateral e inferolateral, a cauda axilar e toda a aréola são drenados para linfonodos axilares, deltopeitorais e cervicais profundos. Há 3 padrões de drenagem linfática na base da mama: a) a drenagem principal (97% da drenagem) ou axilar (ou retropeitoral) que passa pelas metades superior e inferior da mama para a cadeia lateral de infonodos situada entre o segundo e terceiro espaço intercostal; b) a drenagem transpeitoral (pelos linfonodos interpeitorais de Rotter) que passa através do músculo peitoral maior para os linfonodos supraclaviculares c) a drenagem da mamária interna que passa através da linha média, pelo músculo peitoral maior, freqüentemente próximo do esterno, para os linfonodos paraesternais (ou torácicos internos ou ainda , da cadeia mamária interna. 9. Irrigação / Vasos sanguíneos: O principal suprimento sanguíneo vem das artérias mamárias internas (60%) e da mamária externa ou torácica lateral (30%). As aa. mamária são supridas pelas aa. torácica interna. O restante do suprimento da mama é derivado de pequenos ramos das artérias intercostais posteriores, artéria toracodorsal, subescapular e toracoacromial. a) A. torácica interna (a. subclávia) => ramos perfurantes anteriores dos espaços intercostais correspondentes b) A. torácica lateral (a. axilar) => descende ao lado da v. correspondente e do n. torácico longo (m. serratil anterior) – supre os quadrantes laterais da mama c) Ramos perfurantes laterais das aa. intercostais posteriores (aorta) 10. Inervação – ramos perfurantes laterais e anteriores dos nervos intercostais 2º. a 6º. e nervos supraclaviculares (ramos superficiais do plexo cervical)

Imagens A. Útero, ovário e as ligamentos B. Músculos do pélvis C. Mama

A. Útero, ovário e as ligamentos

Útero: vista anterior

2)

Ismo uterino, 2) Vejiga urinaria, 3) Recto, 4) Fascie presacra, 5) Aponeurosis umbilico-prevesical, 6) Ligamentos transversos de mackenrodt, 7) Ligamentos utero-sacros.

B. Músculos do pélvis

C. Mama

12.Outros Keflin é uma cefalosporina, Keftal é como Dimeticona 40 mg (diminuir os gases no cólon)

Zinovedina = AZT (anti-HIV)

Obesitas: andrógenos periféricos -> estrógenos -> insulina sobe (hiperinsulinemia -> ao exame acantosis nigras????) -> estim. Estroma ovarial -> andrógenos sobem -> SHBG desce -> parte livre do estrógeno sobe) -> anovulatorio crônico Pielonefrite: diagnóstico -> SU + leucograma OU febre + sinal de Giordano (slagpijn)

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