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Dra. Xiohath Morey

DOLOR PELVIANO

  Definición:  Dolor:  Sensación desagradable y subjetiva referida por el paciente, que indica el daño producido en un tejido o la posibilidad que esto ocurra.  Perforación, Distensión, Isquemia  Inflamación, hemorragia.

Victor Gomel, MD. Laparoscopia Ginecológica Diagnóstico y Cirugía. Editorial Mosby-España.

DOLOR PELVIANO

 Clasificación: 1) Dolor pélvico agudo: 2) Dolor pélvico crónico: - cíclico - constante.

Victor Gomel, MD. Laparoscopia Ginecológica Diagnóstico y Cirugía. Editorial Mosby-España.

Dolor Pélvico Crónico

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Dolor pélvico de mas de 6 meses de evolución. Se localiza a nivel de abdomen inferior, en la pelvis o estructuras intrapelvianas. Se asocia a conductas afectivas y fisiológicas.

A. Vidal*, B. Rico**, M. Ayuso*, J. Angulo***, M. Ruiz*, J. Mugüerza**** y M. Sanz* B. Dolor pélvico crónico: enfoque multidisciplinario *

Dolor Pélvico Crónico

 1. Ginecológicas: Embarazo ectópico, Aborto incompleto, Quiste ovárico con fugas o roto, Torsión de los anexos, Salpingooforitis, Absceso tuboovárico, Endometriosis, Dismenorrea primaria, Dismenorrea secundaria, Enfermedad inflamatoria pélvica 2.

No ginecológicas: Gastroenteritis, Apendicitis, Obstrucción intestinal, Diverticulitis, Cistitis, Litiasis ureteral. Victor Gomel, MD. Laparoscopia Ginecológica Diagnóstico y Cirugía. Editorial Mosby-España.

DOLOR PELVIANO

 Inicio rápido: Perforación de una víscera hueca o un fenómeno de isquemia. Dolores cólicos se asocian a obstrucción de una víscera hueca o a torsión de un tumor ovárico o anexial. Dolor que afecta todo el abdomen (Ej., pus en la peritonitis, sangre en el hemoperitoneo del ectópico o contenido achocolatado del endometrioma roto,deposiciones en una peritonitis estercorácea, sebo en una peritonitis química en los teratomas rotos, etc.).

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DEFINICION:

Dolor abdominal o pélvico durante la menstruación. Puede iniciar hasta 48 horas antes de la misma. 26

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1

2

3

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5

Flujo menstrual Dolor

Alta prevalencia en mujeres adolecente

20 a 90%

PATOGENIA

 Liberación de prostaglandinas

Dolor

vasopresina

Contracciones uterinas

Aumenta contractilidad uterina

Dolor

Dolor isquémico

 • • • • • •

FACTORES DE RIESGOS < 20 años de edad Depresión / Anorexia Nuliparidad Fumar Perdida de peso Mestruaciones abundantes.

DIAGNOSTICO

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 Antecedentes y examen físico

 Eco Pélvico. RMN.  laparoscopia o laparotomía con biopsia.

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 AINES son drogas de primera elección en pacientes con dismenorrea primaria.

TRATAMIENTO

 AGENTES

DOSIS

AINES • Diclofenac (Voltaren)

50 mg tres veces al día

• Ibuprofeno (Motrin)

800 mg tres veces al día

• ácido mefenámico

500 mg STAT, 250 mg TID

• Naproxeno (Naprosyn)

500 a 550 mg dos veces al día

• Anticonceptivos orales

1 comprimido al día

TRATAMIENTO

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Anticonceptivos orales. -Disminuye la liberación de prostaglandinas. - Disminuye el dolor. (Desogestrel). - Monofásicos los mejores. Otros tratamientos farmacológico ( relajación Uterina) - Nitroglicerina

-Terbutalina endovenosa - Danazol o acetato de leuprolide

TRATAMIENTO

  Modificación del estilo de vida - Dieta vegetariana baja en grasas. - Fumar. - Ejercicios.  Suplementos -Tiamina 100 mgr diarios. - Vitamina E. - Omega 3. ( 2gr)

TRATAMIENTO

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 Tratamiento físico. - Acupuntura y acupresión - Estimulación nerviosa eléctrica transcutanea.

- Parches calientes.

 Tratamientos quirúrgicos. - Histerectomía.

TRATAMIENTO

 Dos opciones que puedan estar disponibles en un futuro próximo: 1.- Se está probando un antagonista del receptor de la vasopresina, debido a que esta parece estar implicada en la patogénesis de la dismenorrea. 2.- DIU de levonogestrel, que disminuye el flujo menstrual y proporciona una eficacia anticonceptiva similar a los DIU actualmente disponibles.

  Consiste en un aumento de las estructuras venosas intrapélvicas tanto en número como en calibre.

 Son venas de morfología varicosa, tortuosas, ectásicas y con alteraciones en el flujo.

DOLOR PELVICO CRÓNICO

  Es una condición similar al varicocele en el hombre y a las várices de miembros inferiores.

 En estos casos las venas que drenan los territorios correspondientes tienen válvulas insuficientes que producen ectasia sanguínea y dilataciones venosas (várices)  El flujo retrógrado en las venas ováricas es el problema hemodinámico primario en scp

  Dolor profundo, prolongado, asociado a cambios posturales y actividades que aumentan la presión intra abdominal  Asociado a dolor lumbar  Sensación de pesadez  Unilateral o bilateral, frecuentemente asimétrico  Asociado a dispareunia (71%) dismenorrea (66%) dolor postcoital (65%)

AMENORREA

AMENORREA DEFINICION Ausencia menstruación.

temporal

o

permanente

de

la

de

instauración

y

su

CLASIFICACION Según el periodo fisiopatología se clasifican

 Fisiológica.  Primaria.  Secundaria

AMENORREA

FISIOLOGICA

 Antes de la pubertad.

Lactancia

.

Embarazo.

Menopausia.

AMENORREA AMENORREA PRIMARIA  Ausencia de menarquía a los 16 años.  A los 14 años, si hay ausencia de pubarquia.  A los 13 años, si hay ausencia de telarquia.  Cuando transcurre mas de 5 años entre la pubarquia y la telarquia AMENORREA SECUNDARIA Ausencia de mestruación durante tres meses.  Ausencia de Mestruación durante 9 meses en mujeres con oligomenorrea 

AMENORREA Amenorrea según su lugar de Origen.     

Causas Gonadales Causas Uterinas y TG Causas Hipotálamo-Hipofisarias Causas Endocrinas Iatrogénicas

AMENORREA AMENORREA PRIMARIA GONADAL

EXTRAGONADAL

Ovario Resistente o Insensible

síndrome de Rokitansky-Küster- Hauser

Disgenesia Gonadal Pura

himen imperforado o tabique vaginal transverso

Síndrome de Turner y Mosaicismos

Ausencia congénita de útero y vagina

Falla Ovárica Prematura

Hiperplasia adrenal congénita

Insensibilidad Congénita a los Andrógenos

Síndrome de Kallmann

Hermafroditismo Verdadero

AMENORREA Amenorrea Primaria • Falla gonadal (43%)

• Ausencia congénita del útero y la vagina (15%) • Constitucional (14%)

AMENORREA Amenorrea Secundaria • Anovulación crónica

(39%)

• Hipotiroidismo/hiperprolactinemia

(20%)

• Pérdida de peso/anorexia

(16%)

Causas centrales e hipotalámicas Anovulación crónica funcional hipotalámica Fracaso hipotalámico (anorexia nerviosa) Pseudociesis

Causas hipofisarias

Causas ováricas

Adenomas hipofisarios (acromegalia, Cushing) Prolactinomas

Fallo ovárico prematuro

Hiperprolactinemia funcional

Amenorreas por exceso de ejercicio de atletas y bailarinas Amenorreas pospíldora

Apoplejía hipofisaria puerperal (Sheeham) Silla turca vacía

Síndrome de ovarios poliquísticos Hipertecosis

Tumores ováricos

AMENORREA PRIMARIA Características sexuales secundarias presentes NO

Niveles de FSH y LH

FSH y LH < 5IU

FSH> 20IU LH> 40

Hipogonadismo Hipogonadotropico

Hipogonadismo Hipergonadotropico Análisis de cariotipo 46, XX Insuficiencia ovárica prematura

45,X SX deO Tuner

AMENORREA PRIMARIA Características sexuales secundarias presentes SI

Ecografía del útero Útero ausente o anormal

Útero presente o normal

Análisis de cariotipo 46, XY

Síndrome de insensibilidad andrógena

46, XX

Agenesia Mulleriana

Obstrucción NO Evaluación de amenorrea secundaria

SI

Himen imperforado Tabique Vaginal.

AMENORREA SECUNDARIA Niveles de Prolactina y TSH

Ambas normales Pruebas de Deprivación estrógeno / progestágeno

No sangrado

Sangrado

Hipogonadismo Normogonadotropica

Pruebas de Deprivación estrógeno / progestágeno

Sagrado

No sangrado

Niveles de FSH y LH

Obstrucción

Hipogonadismo Hipergonadotropico

Hipogonadismo hipogonadotropica

AMENORREA AMENORREA SECUNDARIA Niveles de Prolactina y TSH

Prolactina Anormal FSH normal

Prolactina Normal FSH anormal

Prolactina < 100 ng

Enfermedad Tiroidea

Considerar otras causas

Prolactina >100 ng

+ Prolactinoma

RM

-

Considerar otras causas

AMENORREA TRATAMIENTO  Específico según la etiología que se presente.

Amenorreas Primarias: Estrógenos conjugados 0.625mg ó 1mg de estradiol x 25 días. Acetato de medroxiprogesterona, 5-10mg X 12 a 14 d c/ 1-2 m Inductores de la Ovulación ( Clomifeno, Gonadotropinas) Tratamiento quirúrgico

Trastornos del Ciclo Menstrual

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MENSTRUACIÓN



Proceso cíclico fisiológico en el cual se produce la pérdida hemática a través de la vagina, como consecuencia de la descamación brusca del endometrio secretor

Ciclo Menstrual Expresión repetitiva de la interacción del sistema hipotálamohipófisis-ovario, con los cambios estructurales y funcionales asociados en los tejidos blanco del aparato reproductor.

Ciclo Menstrual Normal

     

Menarquía: ≈ 12,6 años. Periodicidad: 21 - 35 días (28±7 d). Duración menstruo: 3 - 6 días. Volumen (cantidad): 30-80 mL. Aspecto: Sangre rojo incoagulable

Clasificación clínica de los Trastornos de los Ciclos Menstruales.

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Alteraciones en la cantidad

Hipermenorrea Hipomenorrea

Polimenorrea Oligomenorrea

Alteraciones en la duración del sangrado

Menorragia Braquimenorragia

Trastornos de los Ciclos Menstruales. Polimenorrea: (Proiomenorrea) hemorragia con intervalos excesivamente cortos (< 21 días), pero son normales en cantidad y duración

 Oligomenorrea: (Opsomenorrea) hemorragias espaciadas con intervalos (≥ 35 días), normales en cantidad y duración

Hipermenorreas: hemorragia uterina excesiva en cantidad que ocurren a intervalos regulares

Hipomenorrea: hemorragia que ocurre con regularidad y en cantidad disminuida

Trastornos de los Ciclos Menstruales Menorragia: Hemorragia uterina excesiva en duración (> 7 días) que ocurren a intervalos regulares. Por excesos de progesterona



Braquimenorragia: hemorragia uterina de corta duración (< 2 días) que ocurren a intervalos regulares. Por déficit de progesterona

Metrorragia: sangrado intermenstrual, no excesivo, a intervalos irregulares

Menometrorragia: episodios frecuentes, irregulares, excesivos y prolongados de hemorragia uterina.

Hemorragia intermenstrual: episodio de hemorragia uterina entre periodos menstruales regulares.

Trastornos de los Ciclos Menstruales.

 Amenorrea : ausencia o cese de la sangre menstrual por intervalo > o igual a 90 días.

Criptomenorrea: Se ha referido, cuando existe un obstáculo para la salida del período menstrual.

HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMALES

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Conceptualmente abarca todos los sangrados uterinos que no siguen un patrón menstrual típico, sin especificar la etiología. Se presenta en mujeres de todas las edades. Etiología variada y se agrupa por edades

HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMALES

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HEMORRAGIAS CÍCLICAS Comprenden las pérdidas sanguíneas que ocurren coincidiendo con la menstruación de la mujer y que se diferencian de aquella por su duración e intensidad.

HEMORRAGIAS ACÍCLICAS Pérdidas sanguíneas que aparecen de forma irregular y, no guardan relación con la pérdida menstrual normal.

Hemorragias Uterinas Disfuncionales

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“Sangramiento anormal proveniente del endometrio y provocada por desbalances hormonales, y que no guarda relación con lesiones, infecciones, embarazos o tumores”.

Tratamiento de los Trastornos del Ciclo Menstrual

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Objetivos: 1) Cohibir la hemorragia. 2) Regularizar el ciclo, si la mujer está aún en edad de mantener el ciclo menstrual y evitar las recidivas. 3) Tratar la anemia si ésta existe

Flujo vaginal

 aspecto, color,

Se debe evaluar, presencia de prurito genital.

cantidad, olor y la

Cantidad

Color

Aspecto

Olor

Prurito genital

Vaginosis bacteriana

Moderada

Blanco grisáceo

Homogénea adherente

fétida

No

Candidiasis

Escasa a Moderada

Blanco amarillento

Grumosa

indiferente

Sí

Amarillo verdoso

Espumosa

fétida

Sí

Tricomoniasis Abundante

Tratamiento



Afección

Tratamiento

Vaginosis bacteriana

Metronidazol 500 mg VO BID por 7 días. Metronidazol gel 0,75% 1 aplicación (5 g) OD por 5-7 d. Clindamicina 300 mg VO BID por 7 días. Clindamicina crema 2% 1 aplic. (5 g) OD por 7 días. Clindamicina 1 ovulo 100 mg OD por 3 días.

Tricomoniasis vaginal

Metronidazol 500 mg VO BID por 7 días. Tinidazol 2 g VO OD por 5 días.

Micosis vulvovaginal

Clotrimazol 1% 5 g intravag, por 7-14 días o Tableta vaginal 100 mg por 7 días. Miconazol 2% 5 g intravag, por 7 días. Nistatina 1tabl vag 100 mil Ud por 14 días.

Citología Exo-endocérvix.

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TECNICA