11.1.docx

LAPORAN TUTORIAL SKENARIO 1 BLOK RESPIRASI BATUK YANG TAK KUNJUNG SEMBUH

KELOMPOK A6 ABIMANYU TUWUH S

G0016001

CHANDRA PRABASWARA

G0016049

HANIF OMAR FARIED

G0016101

MUHAMMAD AL HAFIDZ R

G0016151

MUHAMMAD HILMI S

G0016239

TIARA MAHZA WARDHANI

G0016215

JIHAN SANTI FADHILLA

G0016121

ATIKA RIZKI YERMAN

G0016031

CHRISTINE CITRA A

G0016051

HILLARINE VALENCIA

G0016105

MARIA JESSICA Y

G0016143

MONICA BELLA E

G0016147

Tutor : dr. Muiza Nur Afifa FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA TAHUN 2017

BAB I PENDAHULUAN

SKENARIO 1 BATUK YANG TAK KUNJUNG SEMBUH Seorang laki-laki berusia 45 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan batuk sejak kurang lebih dua minggu. Batuk berdahak warna kuning kental dengan disertai demam terutama pada malam hari. Pasien tidak merasakan sesak napas. Pasien sudah diterapi dengan obat batuk dan antibiotik namun belum ada perbaikan. Pasien memiliki riwayat batuk produktif yang berulang satu tahun terakhir. Dalam kurun waktu 1 bulan terakhir berat badan pasien turun dari 72kg menjadi 65kg. Riwayat pekerjaan sebagai buruh pabrik tekstil dan memiliki riwayat merokok sejak berusia 20 tahun, sehari dapat menghabiskan 1 bungkus rokok. Riwayat penyakit keluarga didapatkan ayah pasien mengeluh keluhan serupa dengan pengobatan rutin di Puskesmas sudah selama lima bulan terakhir. Pada pemeriksaan fisik, tekanan darah 110/80mmHg, denyut nadi 88x/menit, frekuensi napas 16x/menit, dan suhu 37,8C. Pada pemeriksaan fisik paru didapatkan inspeksi pengembangan dada statis dinamis kanan dan kiri sama. Pada palpasi tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi, fremitus dada kanan sama dengan kiri. Pada perkusi didapatkan suara dasar vesikuler, ronkhi basah kasar pada paru kanan, suara bronkial lapang paru kanan tengah, pemeriksaan laboratorium darah rutin didapatkan Hb 11,8g/dl, leukosit 7800, hematokrit 40%, dan trombosit 245.000. Pada pemerksaan radiologis didapatkan hasil sebagai berikut:

Kemudian pasien direncanakan untuk pemeriksaan bakteriologi sputum dan edukasi batuk serta mendapatkan terapi awal.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. LANGKAH I: Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah sulit

dalam skenario.

Dalam skenario kali

ini, kami

mengklarifikasi istilah-istilah berikut ini: 1. Krepitasi

: suara halus karena terbukanya alveolus

………………………....secara mendadak di fase inspirasi 2. Suara dasar vesikuler : suara napas normal yang didengar di seluruh ……………………......lapang paru, inspirasi lebih lama daripada ……………………......ekspirasi 3. Sputum

: produksi mukus yang berlebih

4. Batuk produktif

: batuk yang disertai dengan dahak

5. Ronki basah

: suara napas diskontinu pada awal dan akhir

…………………..……fase inspirasi 6. Fremitus…………… : pemeriksaan untuk mengetahui getaran suara …………………..…

dari saluran napas

7. Suara bronkial lapang paru : suara yang dihasilkan turbulensi saluran …………………..…

napas

…………………..……

ekspirasi lebih lama daripada inspirasi

B. LANGKAH II:

tanpa

melewati

alveoli,

fase

Menentukan/mendefinisikan permasalahan. Masalah

yang kami temukan pada skenario I adalah: 1. Apa saja jenis batuk dan indikasinya? 2. Bagaimana mekanisme terjadinya refleks batuk? 3. Mengapa batuk disertai dengan demam? 4. Kenapa obat batuk dan antibiotik tidak berpengaruh dengan perbaikan penyakitnya? 5. Apa hubungan pekerjaan dan kebiasaan merokok serta riwayat keluarga dengan keluhan yang dirasakan? 6. Mengapa pasien mengalami penurunan berat badan? 7. Apa interpretasi keluarnya dahak serta indikasi dari masing-masing warna, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan fisiknya? 8. Kenapa pasien tidak merasakan sesak napas?

9. Apa tujuan dari pemeriksaan bakteriologi sputum? 10. Apa saja jenis-jenis batuk dan indikasinya? 11. Apa interpretasi pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium? 12. Apakah pasien termasuk perokok aktif, sedang atau berat?

C. LANGKAH III: Menganalisis permasalahan dan membuat pernyataan sementara mengenai permasalahan pada LANGKAH II. Pembahasan yang kami lakukan pada langkah ketiga menggunakan prior knowledge dengan mengkategorikan permasalahan tersebut mengacu pada rumusan masalah 1. Apa saja jenis-jenis batuk dan indikasinya? Nadesui(2008) menyampaikan jenis-jenis batuk. Batuk berdasarkan waktu 1. Akut Akut merupakan fase awal dan masih mudah buat sembuh. Jangka waktunya kurang dari tiga minggu dan terjadi karena iritasi, bakteri, virus, penyempitan saluran nafas atas. Penyebab tersering adalah: ISPA (especially the common cold, acute bacterial sinusitis, dan pertussis). Namun bisa juga karena pneumonia, pulmonary embolus, atau congestive heart failure 2. Subakut Subakut adalah fase peralihan dari akut akan menjadi kronis.Dikategorikan subakut bila batuk sudah 3-8 minggu. Terjadi karenagangguan pada epitel. Dikatakan akut : Jika batuk terjadi setelah kejadian ISPA yang tidak terkomplikasi pneumonia (chest Xray normal) postinfectius cough, Jika pasien melaporkan adanya post-nasal drip, diatasi dengan obat common cold, tetapi batuk masih bertahan dugaan sinusitis bakterial, Jika ada wheezes, ronchi cough variant asthma. 3. Kronis Kronis adalah batuk yang sulit disembuhkan dikarenakan penyempitan saluran nafas atas dan terjadi lebih dari delapan minggu. Batuk kronis biasanya adalah tanda atau gejala adanya penyakit lain yang lebih berat.Banyak penyakit berat yang ditandai

dengan batuk kronis, misalnya asma, TBC, gangguan refluks lambung, penyakit paru obstruksi kronis, sampai kanker paru-paru. Untuk itu, batuk kronis harus diperiksakan ke dokter untuk memastikan penyebabnya dan diatasi sesuai dengan penyebabnya itu. Pada perokok : mungkin disebabkan oleh COPD atau bronchogenic carcinoma.Pada non-perokok yang hasil foto thorax-nya normal dan tidak sedang menggunakan ACE inhibitor, penyebab yang mungkin : postnasal drip, asthma, dan gastroesophageal reflux.

Berdasarkan sebabnya menurut Hasanah (2014) Jenis batuk dapat dibedakan menjadi 3, yakni batuk produktif (dengan dahak) dan batuk non-produktif (kering) dan khas: 1. Batuk produktif merupakan suatu mekanisme perlindungan dengan fungsi mengeluarkan zat-zat asing (kuman, debu, dsb) dan dahak dari batang tenggorok. Batuk ini pada hakikatnya tidak boleh ditekan oleh obat pereda.

Tetapi dalam praktek seringkali batuk yang hebat

mengganggu tidur dan meletihkan pasien ataupun berbahaya, misalnya setelah pembedahan. Untuk meringankan dan mengurangi frekuensi batuk umumnya dilakukan terapi simtomatis dengan obatobat batuk (antitussiva), yakni zat pelunak, ekspektoransia, mukolitika dan pereda batuk. 2. Batuk non-produktif bersifat “kering” tanpa adanya dahak, misalnya pada batuk rejan (pertussis, kinkhoest), atau juga karena pengeluarannya memang tidak mungkin, seperti pada tumor. Batuk menggelitik ini tidak ada manfaatnya, menjengkelkan dan seringkali mengganggu tidur. Bila tidak diobati, batuk demikian akan berulang terus karena pengeluaran udara cepat pada waktu batuk akan kembali merangsang mukosa tenggorok dan farynx. 3. Batuk yang khas •Batuk rejan, batuknya bisa berlangsung 100 hari. Bisa menyebabkan pita suara radang dan suara parau. •Batuk penyakit TBC, berlangsung berbulan-bulan, kecilkecil,timbul sekali-sekali, kadang seperti hanya berdehem. Pada TBC batuk bisa disertai bercak darah segar.

•Batuk karena asma, sehabis serangan asma lendir banyak dihasilkan. Lendir inilah yang merangsang timbulnya batuk. •Batuk karena penyakit jantung lemah, darah yang terbendung di paru-paru, menjadikan paru-paru menjadi basah. Kondisi basah pada paru-paru ini yang merangsang timbulnya batuk. •Batuk karena kanker paru-paru yang menahun tidak sembuh. Batuknya tidak tentu. Bila kerusakan paru-paru semakin luas, batuk semakin tambah.Batuk karena kemasukan benda asing, pada saat saluran pernafasan berusaha mengeluarkan benda asing maka akan menimbulkan batuk.(Yunus, F. 2007)

2. Bagaimana mekanisme terjadinya reflek batuk? Batuk dapat volunter, involunter, atau kombinasi dari keduanya sebagai usaha mengontrol batuk yang involunter. Tiga kategori dari stimuli yang bekerja memproduksi batuk involunter adalah mekanis, inflamasi dan psikogenik. Batuk disebabkan oleh inhalasi iritan baik mekanis dan kimiawi, seperti asap dan debu, sampai kerusakan jalan napas dikarenakan oleh fibrotik pulmonal atau atelektaksis.Komponen reflek batuk terdiri dari reseptor, afferent pathways, cough center ,efferent pathways dan efektor. Batuk diinisiasi oleh iritasi pada reseptor batuk yang terdapat pada faring, trakea, karina, titik percabangan saluran napas besar, dan semakin ke distal di saluran napas kecil. Reseptor di laring dan trakeobronkial berespon terhadap stimuli mekanis dan kimia. Reseptor yang lain berada di saluran telinga eksternal, gendang telinga, sinus paranasal, faring, diafragma, pleura, perikardium, dan lambung. Fase batuk ada 3 : 1. Fase inspirasi: fase inhalasi yang menghasilkan volume yang diperlukan untuk batuk efektif 2. Fase kompresi: penutupan laring dikombinasikan dengan kontraksi otot-otot dinding dada, diagframa sehingga menghasilkan dinding perut menegang akibat tekanan intratoraks. 3. Fase ekspirasi: glotis akan terbuka, mengakibatkan aliran udara ekspirasi yang tinggi dan mengeluarkan suara batuk (Yahya, 2007)

Abbas(2017), reflek batuk berawal dari iritan / rangsangan menginduksi imuls aferen dari nervus vagus di saluran nafas ke medula oblongata. Lintasan neural medulla memberikan efek sebagai berikut: 1.Kira-kira 2,5 liter udara diinspirasi. 2.Epiglotis menutup, pita suara menutup erat-erat untuk menjerat ……

udara dalam paru .3.Otot-otot

perut

berkontraksi

dengan

kuat

mendorong

…………diafragma, sedang oto-otot ekspirasi lain seperti interkostalis …………eksternus juga berkontraksi dengan kuat. Akibatnya, tekanan …………dalam paru meningkat sampai ≥ 100 mmHg. 4.Pita

suara

dengan

epiglottis

sekonyong-konyong terbuka

……… lebar, sehingga udara bertekanan tinggi dalam paru meledak ……… keluar. Udara ini dikeluarkan dengan kecepatan 75-100 mil/jam. 5.Penekanan kuat pada paru menyebabkan bronkus dan trakea menjadi

kolaps

sehingga bagian

yang

tidak

berkartilago

berinvaginasi kedalam, sehingga udara yang meledak benar-benar mengalir melalui celah-celah bronkus dan trakea. Udara yang mengalir dengan cepat biasanya membawa benda-benda asing apapun yang terdapat di bronkus dan trakea

Fase inspirasi dimulai dengan inspirasi singkat dan cepat dari sejumlah besar udara, pada saat ini glotis secara refleks sudah terbuka. Volume udara yang diinspirasi sangat bervariasi jumlahnya, berkisar antara 200 sampai 3500 ml di atas kapasitas residu fungsional. Penelitian lain menyebutkan jumlah udara yang dihisap berkisar antara 50% dari tidal volume sampai 50% dari kapasitas vital. Ada dua manfaat utama dihisapnya sejumlah besar volume ini. Pertama, volume yang besar akan memperkuat fase ekspirasi nantinya dan dapat menghasilkan ekspirasi yang lebih cepat dan lebih kuat. Manfaat kedua, volume yang besar akan memperkecil rongga udara yang tertutup sehingga pengeluaran sekret akan lebih mudah.

Setelah udara di inspirasi, maka mulailah fase kompresi dimana glotis akan tertutup selama 0,2 detik. Pada masa ini, tekanan di paru dan abdomen aka meningkat sampai 50 100 mmHg. Tertutupnya glotis

merupakan ciri khas batuk, yang membedakannya dengan manuver ekspirasi paksa lain karena akan menghasilkan tenaga yang berbeda. Tekanan yang didapatkan bila glotis tertutup adalah 10 sampai 100% lebih besar daripada cara ekspirasi paksa yang lain. Di pihak lain, batuk juga dapat terjadi tanpa penutupan glotis.

Pendapat lain bahwa Putri (2012), pada dasarnya mekanisme batuk dapat dibagi menjadi empat fase yaitu : 1. Fase iritasi Iritasi dari salah satu saraf sensorik nervus vagus di laring, trakea, bronkus besar, atau serat aferen cabang faring dari nervus glosofaringeus dapat menimbulkan batuk. Batuk juga timbul bila reseptor batuk di lapisan faring dan esofagus, rongga pleura dan saluran telinga luar dirangsang. 2. Fase inspirasi Pada fase inspirasi glotis secara refleks terbuka lebar akibat kontraksi otot abduktor kartilago aritenoidea. Inspirasi terjadi secara dalam dan cepat, sehingga udara dengan cepat dan dalam jumlah banyak masuk ke dalam paru. Hal ini disertai terfiksirnya iga bawah akibat kontraksi otot toraks, perut dan diafragma, sehingga dimensi lateral dada membesar mengakibatkan peningkatan volume paru. Masuknya udara ke dalam paru dengan jumlah banyak memberikan keuntungan yaitu akan memperkuat fase ekspirasi sehingga lebih cepat dan kuat serta memperkecil rongga udara yang tertutup sehingga menghasilkan mekanisme pembersihan yang potensial. 3. Fase kompresi Fase ini dimulai dengan tertutupnya glotis akibat kontraksi otot adduktor kartilago aritenoidea, glotis tertutup selama 0,2 detik. Pada fase ini tekanan intratoraks meningkat hingga 300 cm H2O agar terjadi batuk yang efektif. Tekanan pleura tetap meninggi selama 0,5 detik setelah glotis terbuka . Batuk dapat terjadi tanpa penutupan glotis karena otot-otot ekspirasi mampu meningkatkan tekanan intratoraks walaupun glotis tetap terbuka. 4. Fase ekspirasi Pada fase ini glotis terbuka secara tiba-tiba akibat kontraksi aktif otot ekspirasi, sehingga terjadilah pengeluaran udara dalam jumlah besar dengan

kecepatan yang tinggi disertai dengan pengeluaran benda-benda asing dan bahan-bahan lain. Gerakan glotis, otot-otot pernafasan dan cabang-cabang bronkus merupakan hal yang penting dalam fase mekanisme batuk dan disinilah terjadi fase batuk yang sebenarnya. Suara batuk sangat bervariasi akibat getaran sekret yang ada dalam saluran nafas atau getaran pita suara

3. Mengapa batuk disertai dengan demam? Jika anak batuk disertai demam dan hidung meler, kemungkinan pada anak-anak terserang flu. Namun batuk disertai demam tinggi (39oC) atau lebih mungkin disebabkan oleh pneumonia, terutama jika anak terlihat lesu dan bernapas tidak cepat. Batuk juga dapat menjadi pertanda adanya penyakit di tubuh, misalnya:rhinitis atau peradangan di hidung, penyakit di paru, misalnya tuberkulosis, bronkitis, pneumonia penyakit di jantung, misalnya: gagal jantung, efek samping obat yang dikonsumsi, misalnya obat captopril dan penyakit saluran cerna, misalnya: penyakit refluks asam lambung Pada orang dewasa, batuk disertai demam pada malam hari juga merupakan salah satu ciri khas gejala dari tuberkulosis. Demam merupakan reaksi alamiah dari tubuh sebagai indikasi adanya infeksi pada tubuh baik karena bakteri, virus dan lain-lain.

4. Kenapa obat batuk dan antibiotik tidak berpengaruh dengan perbaikan penyakitnya? Pada skenario, salah satu kemungkinan diagnosis penderita adalah tuberkulosis

aktif,

dimana

pada

pengobatan

TBC

(tuberkulosis)

menggunakan kombinasi beberapa obat antibiotik, yang lebih lanjut dikenal dengan sebutan OAT (Obat Anti Tuberkulosis). Jika seseorang telah didiagnosis dengan TB paru aktif (TB yang mempengaruhi paru-paru dan menyebabkan gejala), maka ia akan diberikan paket obat TBC (OAT) yang harus diminum selama enam bulan, obat ini merupakan kombinasi dari beberapa antibiotik. Jenis obat yang biasa digunakan adalah:

-Dua antibiotik; isoniazid (INH/H) dan rifampicin (R) yang harus diminum selama 6 bulan, setiap hari selama dua bulan pertama, dan tiga kali seminggu selama empat bulan. -Dua antibiotik tambahan; pirazinamid (Z) dan etambutol (E) diminum setiap hari selama dua bulan pertama Pengobatan ini akan bervariasi sesuai kondisi

Anda,

karena

ada

pedoman

khusus

bagi

dokter

yang

mengelompokkan penyakit TBC ke dalam beberapa kategori sebagai pedoman pengobatan yang tepat. Setelah minum obat selama dua minggu, kebanyakan penderita tidak lagi menular dan merasa lebih baik. Berdasarkan penelitian minum obat TBC selama enam bulan adalah metode yang paling efektif untuk memastikan bahwa bakteri TBC telah dibunuh seluruhnya. Jika berhenti minum antibiotik sebelum enam bulan, atau melewatkan dosis (obat tidak diminum teratur) maka infeksi TBC dapat menjadi resisten (kebal) terhadap antibiotik yang sebelumnya diberikan. Hal ini berpotensi serius karena jika ini terjadi, maka penyakit TBC resisten akan sulit diobati sehingga akan memerlukan pengobatan yang lebih lama atau bahkan jenis obat yang berbeda. Jika merasa kesulitan untuk minum obat setiap hari karena lupa atau lainnya, diperlukan salah satu anggota keluarga yang terdekat dengan agar menjadi pengawas minum obat (PMO) guna memastikan bahwa Anda sudah minum obat hari ini. Selain obat-obatan khusus seperti di atas, diperlukan juga obat untuk mengurangi gejala, seperti obat batuk atau obat demam.

5. Apa hubungan pekerjaan dan kebiasaan merokok serta riwayat keluarga dengan keluhan yang dirasakan? Rokok mengandung tar yang bisa mengganggu kejernihan mukosa silia

sehingga

sel

mukosa

membesar

dan

kelenjar

mukus

meningkat/hiperplasia sehingga terjadi penurunan fungsi sel T maka jadi tidak tahan terhadap infeksi dan ada perubahan struktur dan fungsi saluran nafas. Bekerja di lingkungan yang berdebu (pabrik tekstil) menyebabkan paparan partikel debu yang menyebabkan gangguan saluran nafas.

Genetik : adanya alfa antitripsin yang juga terdapat pada penderita bronkhitis. Inhibitor protease diproduksi di hepar. Karena defisiensi protease menyebabkan sakit paru, inhibisi inhibitor netrofil di paru-paru.

6. Kenapa pasien mengalami penurunan berat badan? Pasien TB mengalami demam malam hari sehingga metabolisme tubuh mengalami peningkatan. Cadangan makanan dipecah sehingga berat badan menurun. Penurunan berat badan terjadi secara konsisten seiring terjadinya demam. Pasien yang punya IMT di bawah normal ( N = 18,524,9) berisiko 3,7 kali lebih besar untuk terkena TB.

7. Apa interpretasi keluarnya dahak serta indikasi dari masingmasing warna, pemeriksaan lab dan fisiknya? Interpretasi Kuning : infeksi Hijau : penimbunan nanah Merah muda + berbusa : edema paru-paru akut Lengket abu-abu : bronkhitis kronis Darah : TBC Jenis Sputum 1. Serous : jernih dan encer pada edema, alveoli sel kanker 2. Mukoid : jernih keabuan pada bronkhitis kronis, putih lantai pada asma 3. Purulent : kuning pada pneumonia, kehijauan pada abses paru 4. Pus : kuning tua, coklat, merah kecoklatan pada pneumonia edema paru Pemeriksaan fisik : pemeriksaan vital sign,respirasi Pemeriksaan lab : pemeriksaan dahak, darah rutin

8. Mengapa pasien tidak merasakan sesak nafas? Pasien pada skenario mengalami gejala penyakit TBC tahap awal, dimana belum mencapai fase kronis, dahak yg dihasilkan pun juga belum berdarah. Sehingga belum terjadi sesak nafas. Keluhan sesak yang muncul merupakan proses penyakit TBC kronis yang meningkatkan produksi lendir

dan dapat menyebabkan penyempitan saluran nafas, serta merusak jaringan paru. Dengan demikian, kondisi sesak ini dapat muncul dan meningkat pada kondisi tertensu, seperti stres atau kelelahan fisik. Kondisi ini akan membaik seiring berjalannya proses pengobatan. Namun bila kondisi sesak yang dirasakan semakin meningkat dan mengganggu, sebaiknya pasien segera dikonsulkan ke dokter paru yang merawat atau unit gawat darurat terdekat untuk mendapatkan pemeriksaan dan penanganan yang diperlukan. Dengan demikian kondisi sesak yang dirasakan dapat ditangani.

9. Apa tujuan dari pemeriksaan bakteriologi sputum? Tujuan dari pemeriksaan bakteriologi sputum antara lain yaitu: -

Untuk mengetahui teknik pewarnaan BTA

-

Untuk mengamati ada atau tidaknya Mycrobacterium

-

Untuk mengetahui tingkat infeksi

10. Apa saja jenis-jenis batuk dan indikasinya? -

Berdasarkan produktifitas: a. Berdahak b. Kering

-

Berdasarkan waktu: a. Akut (3 minggu) b. Subakut (3-8 minggu) c. Kronik (>8 minggu)

11. Apa interpretasi pemeriksaan fisik dan lab? -

Jenis-jenis suara auskultasi:

a. Vesikuler: suara normal di kedua lapang paru (Inspirasi > ekspirasi) b. Bronkovesikuler: Inspirasi=ekspirasi, lokasinya di SIC II & III, scapula c. Napas bronkial: ekspirasi> inspirasi, lokasinya diatas manubrium d. Tracheal: ekspirasi=inspirasi, keras, lokasinya di trachea & leher -

Suhu naik, tekanan darah, nadi, dan frekuensi nafas normal, lekosit normal , Hb normal, Trombosit N, Hematokrit N

12. Apakah pasien termasuk perokok aktif, sedang atau berat? -

Berat: 21-31 batang/ hari

-

Sedang: 11-21 batang/hari -->Pada skenario

-

Ringan: 10 batang/hari

D. LANGKAH IV: Menginventarisasi permasalahan secara sistematis dan pernyataan sementara mengenai permasalahan pada LANGKAH III

dengan membuat problem tree E. LANGKAH V: Merumuskan Tujuan Pembelajaran 1. Menjelaskan mekanisme terjadinya batuk

2. Menjelaskan faktro risiko dari terjadinya batuk, terutama pada batuk TBC 3. Menjelaskan jenis batuk 4. Menjelaskan pemeriksaan radiologi, laboratorium, dan pemeriksaan fisik 5. Menjelaskan diagnosis banding, diagnosis, tatalaksana, komplikasi, prognosis. F. LANGKAH VI: Mengumpulkan informasi baru dengan proses belajar mandiri. G. LANGKAH VII: Melaporkan, membahas, dan menata kembali informasi yang baru yang diperoleh. 1. Menjelaskan mekanisme terjadinya batuk. Batuk bisa disebabkan oleh penularan dari droplet nuclei contohnya bakteri TB. Ketika infeksi,makrofag menangkap kuman-kuman yang berada di jaringan paru-paru lalu berpindah ke saluran pernapasan yang lain,seperti menginfiltrasi bronkus sehingga terjadi batuk sebagai sistem pertahanan terhadap benda asing yang masuk. Reseptor batuk>Capcaisin,saat ada benda asing yang masuk saraf aferen di medulla oblongata menangkap sinyal.Medulla oblongata sendiri merupakan syaraf pusat pernapasan dan muntah,sinyal akan dilanjutkan oleh syaraf eferen yang akan dilanjutkan ke syaraf efektor untuk mengeluarkan batuk. Beberapa reseptor ● RARS

→ Bronkospasm/Obstruksi

● SARS

→ Sensitif pada mekanik saat pernapasan

● C-Fibers → Bradikinin dan capcaisin

2. Menjelaskan faktor risiko dari terjadinya batuk, terutama batuk pada TBC. Terdapat beberapa faktor risiko terjadinya batuk, yaitu : a. Rokok Rokok merupakan salah satu faktor yang sangat berpengaruh kepada penyakit-penyakit sistem respirasi, dimana batuk

adalah salah satunya. Pada tahun 1964, penasihat Committee Surgeon General of the United States menyatakan bahwa merokok merupakan faktor risiko utama terjadi bronkitis kronik dan emfisema. Batuk merupakan salah satu tanda dan gejala bagi penyakit-penyakit repirasi yang ada pada manusia. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa dalam waktu satu detik setelah forced expiratory maneuver (FEV 1), terjadi penurunan mendadak dalam volume ekspirasi yang bergantung pada intensitas merokok yang dimiliki seseorang. Merokok secara histologi dapat menyebabkan inflamasi saluran napas, hipertrofi kalenjar sekresi mukosa dan hiperplasia sel goblet. Prevalensi merokok yang tinggi di kalangan pria menjelaskan penyebab tingginya prevalensi penyakit respirasi dikalangan pria. (Peter K, 2007). b. Lingkungan Batuk terutama pada kasus Tb paru merupakan salah satu penyakit berbasis lingkungan yang ditularkan melalui udara lewat droplet nuclei. Keadaan berbagai lingkungan yang dapat mempengaruhi penyebaran Tb paru salah satunya adalah lingkungan yang kumuh,kotor. Penderita Tb Paru lebih banyak terdapat pada masyarakat yang menetap pada lingkungan yang kumuh dan kotor. c. Riwayat sakit pernafasan d. Riwayat alergi e. Status gizi Tidak hanya batuk, namun status gizi sangat berpengaruh terhadap imunitas dari pasien. Status gizi yang baik dapat mengoptimalkan kerja dari sistem tubuh. Sistem kekebalan dibutuhkan manusia untuk memproteksi tubuh terutama mencegah

terjadinya

infeksi

yang

disebabkan

mikroorganisme. Dalam keadaan status gizi yang rendah, sistem imun tidak dapat berjalan dengan optimal pula sehingga dapat meyebabkan rentannya tubuh untuk terserang infeksi, salah satunya adalah batuk, dan lebih parahnya

adalah Tb. Apabila, daya tahan tubuh yang dimiliki orang tersebut kuat, maka kuman akan terus tertidur di dalam tubuh (dormant) dan tidak berkembang menjadi penyakit dan tidak menunjukkan tanda-tanda klinis. Namun, apabila daya tahan tubuh orang tersebut sedang lemah makan kuman Tb akan berkembang menjadi penyakit dan memberikan tanda-tanda klinisnya. Penyakit Tb paru lebih dominan terjadi pada masyarakat yang status gizi rendah karena sistem imun yang lemah sehingga memudahkan kuman Tb Masuk dan berkembang biak f. Kondisi sosial ekonomi Sebagai penderita Tb paru adalah dari kalangan miskin. Data WHO pada tahun 2011 yang menyatakan bahwa angka kematian akibat Tb paru sebagaian besar berada di negara yang relatif miskin dikarenakan keterbatas modal untuk memliki pelayanan kesehatan yang memadai. Sebab-sebab batuk pada umumnya yaitu: a. Penyakit Saluran Nafas Akut ● Faringitis ● Laringitis ● Bronkitis ● Bronkiolitis b. Penyakit Saluran Nafas Kronis ● Bronkitis ● Bronkiektasis c. Penyakit Parenkimal ● Pneumonia ● Abses ● Parasit ● Penyakit fibrosing proteinosis) d. Penyakit kardiovaskuler ● Edema paru

interstisial alveolitis,

(geanuloma, alveolar

● Infark paru e. Iritan lingkungan ● Gas ● Debu ● Perubahan temperatur f. Benda asing ● Saluran napas ● Membran timpanik g. Neoplasma ● Karsinoma paru ● Metastasis tumor h. Alergi ● Demam karena alergi jerami ● Rinitis vasomotor ● Asma bronkial

3. Menjelaskan jenis-jenis batuk. ● Non Produktif (Batuk kering) ● Produktif

(Ada sputum)

● Berdarah

4. Menjelaskan pemeriksaan radiologis, lab, dan pemeriksaan fisik. Diagnosis tuberkulosis paru ditegakkan melalui pemeriksaan gejala klinis, mikrobiologi, radiologi, dan patologi klinik. Pada program tuberkulosis nasional, penemuan BTA melalui pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan diagnosis utama. Pemeriksaan lain seperti radiologi, biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasi penyakit milik pasien. Tidak dibenarkan mendiagnosis tuberkulosis hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja dikarenakan foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada TB paru.

Gejala

a) Gejala sistemik/umum o Penurunan nafsu makan dan berat badan. o Perasaan tidak enak (malaise), lemah. o Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan malam hari disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul. b) Gejala khusus o Bila terjadi sumbatan sebagian bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara "mengi", suara nafas melemah yang disertai sesak. o Jika ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat disertai dengan keluhan sakit dada.

Tanda Terdapat perbedan yang akan ditemukan pada pasien, bergantung kepada jenis lesi yang dimiliki oleh pasien tersebut. Pada lesi minimal, pemeriksaan fisis dapat normal atau dapat ditemukan tanda konsolidasi paru utamanya apeks paru. Tanda pemeriksaan fisik paru tersebut dapat berupa: - Fokal fremitus meingkat - Perkusi redup -Bunyi napas bronkovesikuler atau adanya ronkhi terutama di apeks paru Pada lesi luas dapat pula ditemukan tanda-tanda seperti : -Deviasi trakea ke sisi paru yang terinfeksi -Tanda konsolidasi -Suara napas amporik pada cavitas atau tanda adanya penebalan pleura

Pemeriksaan Dahak Mikroskopis Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis, menilai keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi

penularan. Pemeriksaan dahak untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan sewaktupagisewaktu (SPS) 1. S(sewaktu): Dahak dikumpulkan pada saat suspek tuberkulosis datang berkunjung pertama kali. Pada saat pulang, suspek membawa sebuah pot dahak untuk mengumpulkan dahak pada pagi hari kedua 2. P(pagi): Dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah bangun tidur. Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas. 3. S(sewaktu): Dahak dikumpulkan pada hari kedua, saat menyerahkan dahak pagi hari. Pemeriksaan mikroskopisnya dapat dibagi menjadi dua yaitu pemeriksaan mikroskopis biasa di mana pewarnaannya dilakukan dengan Ziehl Nielsen dan pemeriksaan mikroskopis fluoresens di mana

pewarnaannya

dilakukan

dengan

auramin-rhodamin

(khususnya untuk penapisan)

Terdapat pula interpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca dengan skala IUATLD sebagai rekomendasi dari World Health Organization.

Pemeriksaan Darah Hasil pemeriksaan darah rutin kurang menunjukan indikator yang spesifik untuk Tb paru. Pada Tb, pasien dapat memiliki hasil tes darah rutin bernilai normal. Laju Endap Darah ( LED ) jam pertama dan jam kedua dibutuhkan. Data ini dapat digunakan untuk salah satu respon terhadap pengobatan penderita serta kemungkinan sebagai predeteksi tingkat penyembuhan penderita. Demikian pula kadar limfosit dapat menggambarkan daya tahan tubuh penderita. LED sering meningkat pada proses aktif, tetapi LED yang normal juga tidak me nyingkirkan diagnosa TBC. Dalam skenario, hasil tes darah rutin pasien bahkan termasuk normal, menandakan bahwa pasien TBC memang mungkin untuk memiliki hasil tes darah rutin yang normal.

Pemeriksaan Radiologis Foto toraks memiliki beberapa jenis yang dapat digunakan sesuai dengan indikasi yang dialami oleh pasien, terdapat beberapa pilihan seperti: a. Proyeksi oblik

:

digunakan

untuk

melihat

proses patologis dibawah kubah diafragma. Dilakukan dalam sudut 45 derajat, kemudian dinamakan berdasarkan sisi dada yang paling dekat posisinya dengan film dan paling jauh dari tabung sinar X. b. Apikal lordotik

:

digunakan

untuk

melihat

proses patologis yang terletak pada apeks paru. Pasien

diposisikan tegak AP kemudian bersandar pada penahan kaset ke arah belakang. c. Lateral dekubitus

:

dapat

digunakan

untuk

memperlihatkan cairan dalam rongga pleura untuk melakukan penilaian cairan bebas yang ada di dalam pleura pasien. Foto toraks PA merupakan salah satu pemeriksaan yang menjadi standar. Pemeriksaan lain atas indikasi ialah foto lateral, top lordotik, oblik, CT-Scan. Pada kasus dimana pada pemeriksaan sputum SPS positif, foto toraks tidak diperlukan lagi. Pada beberapa kasus dengan hapusan positif perlu dilakukan foto toraks jika ditemukan beberapa indikasi seperti berikut: oCuriga

adanya

komplikasi

(misal

:

efusi

pleura,

pneumotoraks) o Hemoptisis berulang atau berat o Didapatkan hanya 1 spesimen BTA + Pemeriksaan foto toraks memberi gambaran bermacam-macam bentuk. Gambaran radiologi yang dicurigai lesi Tb paru aktif: o Bayangan berawan/nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas dan segmen superior lobus bawah paru. o Kaviti terutama lebih dari satu, dikelilingi bayangan opak berawan atau nodular. o Bayangan bercak milier. o Efusi Pleura Gambaran radiologi yang dicrigai Tb paru inaktif: o Fibrotik, terutama pada segmen apical dan atau posterior lobus atas dan atau segmen superior lobus bawah. o Kalsifikasi. o Penebalan pleura. Sedangkan standar yang digunakan untuk menilai kualitas dari suatu foto toraks adalah sebagai berikut : a. Identifikasi lengkap nama dan usia pasien, nama institusi kesehatan, serta tanggal pemeriksaan. Letakkan pada sudut kanan atau kiri atas.

b. Tidak ada lapang paru yang terpotong dari apeks hingga bagian paling bawah. c. Pastikan sudut kedua diafragma terlihat. d. Esposure diperiksa berdasarkan apakah corpus vertebra dapat terlihat melalui jantung. Pada foto yang mengalami undrexposure, maka dapat terjadi kecurigaan yang berlebihan terhadap proses patologis paru dan sebaliknya. Densitas kedua lapang paru harus simetris dengan pembuluh darah yang terlihat jelas. e. Inspirasi pasien juga harus tepat, dinilai dari jumlah iga anterior ataupun posterior yang terlihat. Sepuluh iga posterior atau enam iga anterior menunjukkan inspirasi yang sudah cukup. f. Prosesus spinosus harus terletak di tengah, dengan jarak yang sama antara klavikula kanan dan kiri. Skapula tampak simetris, dan trakea berada di tengah. g. Perhatikan pula proyeksi foto yang dibuat, antara PA maupun AP. Foto AP dapat mengakibatkan magnifikasi dari jantung dan mediastinum. h. Tidak ada tanda artefak. 5. Menejelaskan

DD,

Diagnosis,

tatalaksana,

komplikasi,

dan

prognosis. a. Diagnosis Banding ➔ Bronkitis kronik; memiliki gejala nafas pendek, batuk, demam dan infeksi, menggigil, wheezing. Faktor resikonya merokok, pekerjaan serta penurunan sistem imun. Bisa mengalami komplikasi menjadi PPOK. ➔ Abses paru; terdapat nekrosis jaringan serta mikroba aerob/anaerob. Gejala umumnya demam, batuk, dahak darah, sesak nafas. Faktor resikonya penurunan sistem imun, pecandu alkohol. ➔ Bronkietaksis : dilatasi dari bronkus, dengan destruksi otot polus, tulang rawan dan pembuluh darah. Etiologinya kelainan kongenital serta infeksi. Gejala klinisnya berupa batuk kronik berdahak, hemophisis, pneumonia, demam berulang, sesak napas.

➔ Pneumonia, disebabkan karena infeksi jamur. Gejalanya berupa demam, hemoptosis, nyeri dada, batuk nonproduktid, sesak nafas, suara nafas bronkial dan ronki, leukosit >10.000/<4.000 per mm3. ➔ PPOK : hambatan aliran darah secara kronis dan progesif ke paruparu; disebabkan karena hipersekresi mukus. Faktor resikonya inflamasi lokal saluran nafas paru, pembengkakan kelenjar di bronkus, faktor genetik, paparan partikel, stress oksidatif, dsb. Gejalanya batuk kronik berdahak, sesak napas b. Diagnosis ➔ Anamnesis Bertanya ke pasien mengenai sudah berapa lama batuk yang dicurigai TBC? apakah batuknya ringan/berat? disertai dahak/darah? Apakah ada tanda-tanda bahwa TBC menyebar ke luar paru? Menanyakan

kronologi

penyakit?

Faktor-faktor

pemerberat/pemeringan? Lalu menanyakan pasien mengenaiapakah sudah pernah terkena TBC? Apakah sudah pernah menjalani pengobatan TBC? Apakah kelurga pernah terkena TBC atau sedang menunjukkan gejala TBC? Dan menanyakan kondisi sosial ekonomi pasien, misal apakah tempat tinggal pasien bersih dan higienis? ➔ Pemeriksaan Fisik Untuk pemeriksaan fisik TBC, inspeksi bisa ditemukan wajah pucat, nafas tak teratur, batuk berdahak, malaise, asimetri pengembangan paru. Palpasi bisa ditemukan nyeri dada. Perkusi bisa ditemukan suara pekak pada dada, penurunan fremitus. Auskultasi bisa ditemukan takikardi, suara mengi. ➔ Pemeriksaan lanjutan -

Acid Fast Bacii (AFB) Smear : bisa digunakan untuk identifikasi Mycobacterium tuberculosis yang sedang infeksi aktif. AFB smear bisa dilakukan dalam waktu yang relatif cepat.

-

Imaging Test : menggunakan foto thorax sinar rontgen untuk menentukan adanya lesi TB.

-

Sputum Test : bisa digunakan untuk mengecek sampel bakteri tuberculosis dari dahak yang dikeluarkan, test ini juga bisa

digunakan untuk deteksi apakah bakteri tuberculosis sudah resisten. Namun test ini perlu waktu 4-8 minggu. -

Tuberculin Skin Test/mantoux test : dilakukan dengan cara injeksi zar ppd tuberculin ke kulit di lengan, bila ada infeksi laten tuberculosis, kulit akan sensitif terhadap ppd tuberculin dan membengkak setelah 48-72 jam. Bila tidak ada infeksi tuberculosis, kulit tidak akan bereaksi, namun bila ada riwayat vaksinasi BCG, bisa terjadi reaksi bengkak ringan.

-

Interferon Gamma Release Assay (IGRA) blood test : bila tes positif artinya pasien terinfeksi tuberculosis, tes tambahan diperlukan untuk mendiagnosis apakah pasien infeksi laten tuberculosis atau penyakit tuberculosis. Hasil tes negatif artinya pasien tidak terinfeksi tuberculosis.

-

Biopsy : mengambil sampel kecil dari bagian tubuh yang terduga terinfeksi untuk memeriksa adanya bakteri tuberculosis.

c. Tatalaksana Ada beberapa jenis obat yang digunakan untuk tuberculosis, diantaranya Isoniazid (INH/H), Rifamisin (R), Pirinizamid (Z), Etambutol (E), Streptomisin (S), Dosisnya adalah sebagai beriku :

Pengobatan Tb paru pada orang dewasa di bagi dalam beberapa kategori, yaitu :

-

Kategori 1 : 2HRZE/4H3R3 Selama 2 bulan minum obat INH, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol setiap hari (tahap intensif), dan 4 bulan selanjutnya minum obat INH dan rifampisin tiga kali dalam seminggu (tahap lanjutan). Diberikan kepada: penderita baru TBC paru BTA positif dan penderita TBC ekstra paru (TBC di luar paru-paru) berat.

-

Kategori 2 : HRZE/5H3R3E3 Diberikan kepada penderita kambuh, penderita gagal terapi, penderita dengan pengobatan setelah lalai minum obat.

-

Kategori 3 : 2HRZ/4H3R3 Diberikan kepada penderita BTA (+) dan rontgen paru mendukung aktif.

-

Kategori 4: RHZES Diberikan pada kasus Tb kronik . Kategori : I.

kasus

TB

paru

BTA+,

BTA-

,lesi

luas,

panduan

pengobatannya 2 RHZE / 4 RH untuk TB paru BTA+ dan 2 RHZE / 6 HE untuk TB paru BTA- lesi luas. II.

Kasus

Kambuh

dan

gagal

pengobatan;

panduan

pengobatannya -RHZES / 1RHZE / sesuaihasil uji resistensi atau 2RHZES / 1RHZE / 5 RHE -3-6 kanamisin, ofloksasin, etionamid, sikloserin / 15-18 ofloksasin, etionamid, sikloserin atau 2RHZES / 1RHZE / 5RHE. Bila streptomisin alergi, dapat diganti kanamisin. III.

Kasus

TB paru putus berobat; panduan pengobatannya

disesuaikan lama pengobatan sebelumnya, lama berhenti minum obat dan keadaan klinis, bakteriologi dan radiologi saat ini atau 2RHZES/1RHZE/5R3H3E3 IV.

Kasus TB paru BTA- dengan lesi minimal; panduan pengobatannya 2 RHZE / 4 RH atau, dengan lesi 6 RHE atau minimal *2RHZE /4 R3H3

V.

Kasus TB kronik atau MDR TB; panduan pengobatannya untuk TB kronik RHZES / sesuai hasil uji resistensi (minimal OAT yang sensitif) + obat lini 2 (pengobatan minimal 18

bulan) dan untuk MDR TB sesuai uji resistensi+OAT lini 2 atau H seumur hidup. d. Komplikasi TB paru apabila tidak ditangani dengan baik akan menimbulkan komplikasi. Komplikasi-komplikasi yang terjadi pada penderita TB paru dibedakan menjadi dua, yaitu : ➔ Komplikasi dini: komplikasi dini : pleuritis, efusi pleura, empiema, laryngitis, usus. ➔ Komplikasi pada stadium lanjut; komplikasi-komplikasi yang sering terjadi pada penderita stadium lanjut adalah: -

Hemoptisis masif (pendarahan dari saluran nafas bawah) yang dapat mengakibatkan kematian karena sumbatan jalan nafas atau syok hipovolemik.

-

Kolaps lobus akibat sumbatan duktus

-

Bronkietaksis (pelebaran bronkus setempat) dan fibrosis (pembentukan jaringan ikat pada proses pemulihan atau reaktif) pada paru

-

Pnemotoraks spontan, yaitu kolaps spontan karena bula/blep yang pecah

-

Penyebaran infeksi ke organ lain seperti otak, tulang, sendi, ginjal, dan sebagainya

e. Prognosis Prognosis TBC cenderung baik apabila didiagnosis dan ditangani secara dini. Faktor yang memperburuk prognosis meliputi TBC sudah menyebar keluar paru-paru, penurunan sistem imun, umur tua, sudah pernah menjalani pengobatan TBC sebelumnya, IMT rendah.

BAB III PENUTUP Saran Pada tutorial kali ini, anggota kelompok belum merata dalam menyampaikan pendapat. Beberapa orang masih mendominasi sedangkan beberapa orang

tidak mengutarakan pendapat sama sekali. Selain itu, kami masih bingung mengenai hal yang dibahas pada skenario kali ini. Hal ini mungkin dikarenakan kami kurang belajar sehingga diperlukan pembelajaran lebih lanjut dan lebih dalam. Selain itu, tidak hadirnya dosen pembimbing membuat kami kurang bersemangat dalam berpendapat dan tidak terarah dalam berpendapat sehingga ke depannya diperlukan koordinasi lebih lanjut antara KBK dan dosen pembimbing tutorial.

Pada pertemuan kedua, beberapa orang yang tidak berpendapat di pertemuan pertama mulai berpendapat. Namun, pembahasan di kelompok kami masih superfisial dan tidak mendalam sehingga banyak hal penting yang belum terbahas. Ke depannya, kelompok kami perlu mempelajari kasus pada skenario secara holistik agar pembelajaran tutorial berjalan lebih lancar.

Kesimpulan Dari hasil tutorial skenario pertama pada blok sistem respirasi ini disimpulkan

bahwa

pasien

terdiagnosis

terinfeksi

Mycobacterium

Tuberculosis, karena pada seknario diketahui pasien memiliki gejala klinis sama seperti gejala klinis penderita M.Tuberculosis. Gejala-gejala klinis yang dimaksud adalah seperti demam tinggi pada malam hari, batuk berdahak/ batuk produktif selama lebih dari 2 minggu, selain itu gambaran rontgen thorax juga menunjukan kemiripan dengan rontgen thorax pada penderita M.Tuberculosis. Banyak hal yang dapat menjadi faktor risiko terjadinya infeksi TBC ini seperti tinggal dekat dengan penderita TBC, udara yang lembab, sampai dengan penurunan sistem imun tubuh pada penderita AIDS. Batuk berdahak disertai darah juga dapat mendukung diagnosis pada penderita TBC, etiologi utama pada penderita TBC disebabkan oleh bakteri Mycobacterium Tuberculosis. Beberapa differensial diagnosis untuk TBC antara lain adalah PPOK, pneumonia, bronkiekstasis dan lainnya, serta diikuti juga dengan berbagai pemeriksaan penunjang lainnya dan juga tatalaksana.

DAFTAR PUSTAKA

Abbas,

S.

2017.

Fisiologi

Menelan&Reflek

Batuk.

https://pdfdokumen.com/download/fisiologi-menelanampreflekbatuk_59da5a371723dde65a723d80_pdf

Hasanah UL dan Endra SW.2014. Rasionalitas Peresepan Obat Batuk Ekspektoran Dan Antitusif Di Apotek Jati Medika Periode.

Nadesui, Hendrawan. 2008. Batuk dan Penyebabnya.

Putri, C.A., Retorini, E., Irdiah, Wardani, P.K. dan Surtina, 2012, Obat-obat Saluran Pernafasan, Poltekkes Kemenkes RI Pangkal Pinang, Bangka Belitung. Yahya, R.C., 2007, Batuk – Definisi, Jenis dan Penyebab Batuk Kronis. http://www.jevuska.com/2014/02/24/batuk-definisi-jenis-danpenyebabbatuk-kronis/, Yunus, H . 2007. Kenali batuk dan obat batuk anda