10. Format Laporan Inspeksi Mobil.docx

GSU/Lapinmob/C01/2019, page 1 of 1 FORM KEGIATAN

INSPEKSI KENDARAAN / MOBIL Nomor : LIK……./PT……/OPS/02/2019 Team / Unit Lokasi Nomor Seri Mesin Servis terakhir NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

………………………... ………………………… ………………………… …………………………

KOMPONEN YG DIPERIKSA

B

Pengguna Nomor Polisi Jenis No. Seri STNK

KELUAR R H

B

MASUK R H

…………………………. …………………………. …………………………. ………………………….

KM Keluar KM Masuk Tanggal keluar Tanggal masuk

………………………… ………………………… ………………………… …………………………

CATATAN KONDISI TERAKHIR MOBIL KELUAR MASUK

Kunci kontak & lampu Iktor Kunci ganda Speedometer Kaca spion kanan Kaca spion kiri Kaca depan Lampu jauh Lampu dekat Lampu sen Lampu rem Lampu belakang Sabuk pengaman Dasboard Air radiator Kondisi aqqu Kondisi ban Kondisi ban cadangan Kondisi kotak P3K Kopling Toolbox dan isinya Segitiga pengaman Surat kendaraan Kbersihan mobil luar Kebersihan interior

SAAT KENDARAAN KELUAR

SAAT KENDARAAN MASUK

1 2

KONDISI CAT DAN BODY KENDARAAN 1 2

1 2

KOMPONEN YANG HILANG ATAU RUSAK, DENGAN CATATAN : 1 2 Yang mernerima

YANG MELAKSANAKAN SERAH TERIMA Yang menyerahkan Yang menyerahkan

Yang menerima

Pekanbaru, …., ……………… 2019 Pelapor

----------------------Personnel in Charge/Supervisor

............................... Zone/Coord Security