10. 065671d1_khuriman_f32.0.docx

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

Khusus Kepaniteraan Klinik

FAKULTAS KEDOKTERAN

SeninTgl 21/01 Tahun 2019

UNIVERSITAS HALU OLEO KENDARI

STATUS PASIEN

:

NO. STATUS/REG

: 06 58 30

NAMA DOKTER MUDA

: Dewi Iriani S,ked

NAMA PASIEN (dengan nama Ayah/Marga)

: Ny.Sulastri : Tn.sabar

No. Status

: 06 58 30

Masuk RS

: 21-1-2019

Nama

: Ny.Sulastri

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat/Tanggal lahir

: Ciamis,06-02-1980

Status Perkawinan

: Kawin

Warga Negara

: Indonesia

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Jawa

No. Hp

: 08223451786

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Petani

Alamat

: Kel/Desa. Mekar jaya, Kec. Moramo Utara, Kota/Kab. Konawe Selatan

Dikirim Oleh

: Keluarga Pasien (Ipar)

Dokter yang Mengobati

: dr. Junuda RAF, M.Kes., Sp. KJ

Diagnosa Sementara

: Psikotik akut lir.skizofrenia (F23.2)

Gejala-Gejala Utama

: Gelisa

3

LAPORAN PSIKIATRIK I. RIWAYAT PENYAKIT 1. Keluhan utama dan alasan MRSJ : Gelisah 2. Riwayat Gangguan Sekarang : o Keluhan dan Gejala

:

Pasien berinsial Ny. S dating ke IGD RSJ diatur oleh keluarga dengan keluhan gelisah sejak 1 minggu terakhir, keluhan ini disertai dengan gangguan tidur kurang lebih 1 minggu yang lalu. Pasien sering jalan tanpa arah dan merasa takut oleh karena ada yang mengintip dijendelanya. Gejala biasanya setelah sehabis magrib sampai subuh. Pasien takut untuk pulang kerumah, keluhan ini muncul oleh karena awalnya suami pasien jatuh dari motor akibat mabuk oleh karena minum alkohol. Suami tidak sadar ± 3 hari rawat dirumah dan ke 4 anaknya sakit demam. Sebelum sakit pasien tinggal dimekar jaya moramo dimana tempat tinggal pasien sepi dan jauh dari tetangga jaraknya sekitar ± 300 m dari rumah pasien dan depan rumah pasien jalan raya. Kebutuhan sehari-hari pasien didapatkan oleh hasil berkebun pisang dimana tanah yang diolah ± 1 hekter dan kebun pisang tersebut adalah tanah orang. Pasien tinggal disana sudah hampir ± 10 tahun, suami pasien memiliki riwayat suka minum-minum alkohol. Ketika HP pasien berdering pasien marah dan pukul pasien karena curiga dan takut suami minum lagi. Sejak pasien sakit pasien menjadi diam dan malas bicara. Riwayat spiritual pasien, sebelum sakit rajin sholat dan semenjak pasien sakit tidak pernah sholat. Nafsu makan pasien juga menurun. Riwayat penyakit yang sama sebelumnya (-), riwayat merokok (-), riwayat minum alkohol (-) alkohol (-), pasien juga tidak menggunakan obat-obatan. o Hendaya/disfungsi 1) Hendaya social

: : Ada, Karena pasien jarang berkomunikasi dengan tetangga karena tempat tinggal pasien jauh dari tetangga kurang lebih 300 m

2) Hendaya pekerjaan

: Ada,semenjak sakit pasien tidak berkebun lagi.

3) Hendaya waktu senggang : Ada,pasien sering melamun o Faktor stressor psikososial : Ada, suami pasien habis jatuh dari motor dan 4 anak pasien ikut sakit o Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis sebelumnya : Tidak ada 3.

Riwayat Gangguan Sebelumya : a. Penyakit fisik : Tidak ada b. Riwayat penggunaan zat psikoaktif : Tidak ada c. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya : Tidak ada 4

4. Riwayat Kehidupan Pribadi a. Riwayat Pranatal dan Perinatal Merupakan kelahiran yang direncanakan. Usia kandungan cukup bulan, pasien dilahirkan secara normal, dibantu oleh dukun. Saat mengandung ibu pasien dalam keadaan sehat, tidak menggunakan obatobatan dan tidak ada cacat bawaan lahir. b. Riwayat Masa Kanak Awal ( Usia 1-3 Tahun ) Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak pada umumnya, pasien tidak mengalami keterlambatan dalam perkembangan dan pertumbuhannya. c. Riwayat Masa Kanak Pertengahan ( Usia 4-11 Tahun ) Pada periode ini pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Tidak ada masalah pada teman-temannya. d. Riwayat Masa Awal Remaja (Usia 12-18 tahun) Pasien merupakan pribadi yang sangat mudah bergaul dan bersosialisasi e. Riwayat Masa Dewasa : 1) 2) 3) 4) 5)

Riwayat Pendidikan : Pendidikan terakhir pasien SD Riwayat Pekerjaan : Petani Riwayat Pernikahan : Sudah menikah Riwayat Kehidupan Spiritual : Pasien rajin melaksanakan sholat 5 waktu Riwayat Forensik : Pasien tidak pernah berkasus dikepolisian

f. Riwayat kehidupan keluarga

Keterangan : laki-laki

:

Perempuan

:

Pasien

:

Pasien merupakan kepala keluarga dan mempunyai satu seorang istri dan memiliki empat orang anak, dua anak perempuan dan dua anak laki-laki g. Riwayat Kehidupan Sekarang : Semenjak pasien sakit pasien tinggal bersama iparnya h. Persepsi Pasien tentang diri dan kehidupannya : Pasien tidak menyadari dirinya sedang sakit 5

II.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL (Tanggal ,Pukul)

A. Deskripsi Umum : 1. Penampilan umum

:

Pasien menggunakan baju berwarna merah muda dan menggunakan celana hitam panjang dan memakai jilbab berwarna hitam 2. Kesadaran

: Compos Mentis

3. Perilaku dan aktifitas psikomotorik

: Baik

4. Pembicaraan

: Nyambung

5. Sikap terhadap pemeriksa

: Kooperatif

B. Keadaan afektif ( mood), perasaan, dan empati : 1. Mood

: Depresif

2. Ekspresi afektif

: Luas

3. Keserasian

: Serasi

4. Empati

: Dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual ( kognitif ) : 1. Taraf pedidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai taraf pendidikan 2. Orientasi ( waktu, tempat, dan orang ) : a. Waktu

: Baik

b. Tempat

: Baik

c. Orang

: Baik

3. Daya ingat

:

a. Panjang

: Baik

b. Pendek

: Baik

c. Segera

: Baik

4. Daya konsentrasi dan perhatian

: Baik

5. Pikiran abstrak

: Baik

6. Bakat kreatif

: tidak ada

7. Kemampuan menolong diri sendiri

: Baik

D. Gangguan persepsi : 1. Halusinasi (halusinasi visual)

: Ada, sering melihat orang dijendela

2. Ilusi

: Tidak ada

3. Depersonalisasi

: Tidak ada

4. Derealisasi

: Tidak ada 6

E. Proses Berfikir : 1. Arus pikiran a. Produktivitas

: Baik

b. Kontinuitas

: Baik

c. Hendaya berbahasa

: Tidak ada

2. Isi pikiran : a. Preokupasi

: Baik

b. Gangguan isi pikiran

: Tidak ada

F. Pengendalian Impuls : Cukup Baik G. Daya Nilai dan tilikan : 1. Norma sosial

: Baik

2. Uji daya nilai

: Baik

3. Penilaian Realitas

: Terganggu

4. Tilikan

: 1 (Pasien Penyangkalan total terhadap penyakit)

H. Taraf dapat dipercaya III.

: Dapat dipercaya

PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS A. Status Internus : TB

: 163 cm

BB

: 47 kg

IMT

: 18,35 kg/m2 (gizi baik)

N

: 74 x /menit

P TD

: 18 x /menit : 120/80 mm Hg

B. Status Neurologis :

IV.

GCS

: E4M6V5

Pupil

: Bulat, isokor

Refleks Fisiologis

: Baik

Refleks Patologis

: Tidak ada

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien berinsial Ny. S dating ke IGD RSJ diatur oleh keluarga dengan keluhan gelisah sejak 1 minggu terakhir, keluhan ini disertai dengan gangguan tidur kurang lebih 1 minggu yang lalu. Pasien sering jalan tanpa arah dan merasa takut oleh karena ada yang mengintip 7

dijendelanya. Gejala biasanya setelah sehabis magrib sampai subuh. Pasien takut untuk pulang kerumah, keluhan ini muncul oleh karena awalnya suami pasien jatuh dari motor akibat mabuk oleh karena minum alkohol. Suami tidak sadar ± 3 hari rawat dirumah dan ke 4 anaknya sakit demam. Sebelum sakit pasien tinggal dimekar jaya moramo dimana tempat tinggal pasien sepi dan jauh dari tetangga jaraknya sekitar ± 300 m dari rumah pasien dan depan rumah pasien jalan raya. Kebutuhan seharihari pasien didapatkan oleh hasil berkebun pisang dimana tanah yang diolah ± 1 hekter dan kebun pisang tersebut adalah tanah orang. Pasien tinggal disana sudah hampir ± 10 tahun, suami pasien memiliki riwayat suka minum-minum alkohol. Ketika HP pasien berdering pasien marah dan pukul pasien karena curiga dan takut suami minum lagi. Sejak pasien sakit pasien menjadi diam dan malas bicara. Riwayat spiritual pasien, sebelum sakit rajin sholat dan semenjak pasien sakit tidak pernah sholat. Nafsu makan pasien juga menurun. Riwayat penyakit yang sama sebelumnya (-), riwayat merokok (-), riwayat minum alkohol (-) alkohol (-), pasien juga tidak menggunakan obatobataa,riwayat dikeluarga (+)ayah. Pemeriksaan status mental didapatkan composmentis,pembicaraan baik,sikap terhadap pemeriksa kooperatif,mood depresif,afek sempit,serasi. Orientasi baik,daya ingat baik. Daya konsentrasi dan perhatian baik,kemampuan menolong diri sendiri baik. Gangguan presepsi tidak ada. Tanda-tanda vital dalam keadaan normal. Pasien tidak menyadari dirinya sakit. V. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I : 1. Dari hasil anamnesis di temukan adanya pola perilaku yang secara khas klinik bermakna, keadaan sakit yang diderita mengakibatkan hendaya social,hendaya waktu senggang dan hendaya pekerjaan. Hal

ini

digolongkan sebagai Gangguan Jiwa. 2. Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisis tidak

didapatkan

penyakit dan gangguan sistemik otak lainnya yang dapat menyebabkan disfungsi, oleh karena itu dapat di golongkan dalam Gangguan Jiwa NonOrganik. 3. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik ditemukan pasien mengalami Episode depresif ringan (F32.0) dengan gejala sedih dan ketakutan sejak 1 bulan lalu, mudah lelah, kurang bersemangat, tidur terganggu, menarik diri dari lingkungan serta berat badan menurun. Aksis II : gangguan kepribadian paranoid Aksis III : Tertunda 8

Aksis IV : masalah dengan “primary support group”. Aksis V : GAF Scale 60-51 gejala sedang (moderate),disabilitas sedang VI. DAFTAR PROBLEM : Organobiologik : Terdapat ketidakseimbangan neurotransmitter sehingga membutuhkan psikofarmaka Psikologik Terdapat gangguan dengan suasana perasaan sehingga membutuhkan psikoterapi. Sosiologik Terdapat hendaya sosial dan pekerjaan sehingga membutuhkan sosioterapi. VII. PROGNOSIS: Faktor pendukung

: - keinginan keluarga dan motivasi keluarga agar pasien - Adanya keinginan pasien ingin sembuh dan berobat teratur - Minum obat teratur

Faktor penghambat

: Pasien tidak menyadari dirinya sakit

VIII. RENCANA TERAPI : 1. Psikofamaka : Amitriptilin 25 mg 0-0-1 2. Psikoterapi : Terapi suportif, pasien diberi pengertian tentang penyakitnya bahwa pasien harus berobat hingga tuntas agar bisa sembuh dan mengajak pasien untuk selalu berpikiran positif. 3. Sosioterapi : Memberi penjelasan kepada keluarga dan orang-orang terdekat pasien tentang keadaan pasien dan menciptakan lingkungan yang kondusif. IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG 9

A. Fisik-Biologis : Tidak Ada B. Psikometri

: Tidak Ada

X. DISKUSI/PEMBAHASAN Pedoman diagostik akut dan sementara (F23) Menggunakan urutan diagnosis yang mencerminkan urutan prioritas yang diberikan untuk ciriciri utama terpilih dari gangguan ini, Urutan prioritas yang dipakai ialah :

- Onset yang akut (dalam masa 2 minggu atau kurang = jangka waktu gejala-gejala psikotik menjadi nyata dan mengganggu sedikitnya beberapa aspek kehidupan dan pekerjaan sehari-hari, tidak termasuk periode prodromal yang gejalanya sering tidak jelas) sebagai ciri khas yang menentukan seluruh kelompok;

-Adanya sindrom yang khas (berupa “polimorfik” = nia-like” = gejala skizefrenik yang khas); -adanya stress akut yang berkaitan (tidak selalu ada, sehingga dispesifikasikan dengan karakter 5; .x0=Tanpa penyerta stress akut; .x1=Dengan penyerta stress akut). Kesulitan atau problem yang berkepajangan tidak boleh dimasukkan sebagai sumber stres dalam konteks ini; -tanpa diketahui berapa lama gangguan akan berlangsung F23.2 Gangguan psikotik lir-skizofrenia



Untuk diagnosis pasti harus memenuhi : a. Onset gejala psikotik harus akut (2minggu atau kurang dari suatu keadaan non psikotik menjadi keadaan yang jelas psikotik) b. Gejala-gejala yang memenuhi kriteria untuk skizofrenia harus sudah ada untuk sebagian besar waktu sejak berkembangnya gambaran klinis yang jelas psikotik c. Kriteria untuk psikotik polimorfik akut tidak terpenuhi.



Apabila gejala skizofrenia meneap untuk kurun waktu lebih dari 1 bulan lamanya maka diagnosis harus diubah menjadi skizofrenia (F20.-)

XI. DIALOG Keterangan DM

: Dokter Muda

P

: Keluarga Pasien

DM

: Assalamu’alaikum pak.

P

: Waalaikumsalam dok

KP

: Walaikumsalam dok

DM

: Ibu apa keluhannya diantar di IGD ? 10

P

: Kurang tahu keluhannya dok

KP

: Begini dok ipar saya, sering gelisah sejak 1 minggu yang lalu, keluhan ini disertai dengan gangguan tidak tidur lebih 1 minggu yang lalu dok.

DM

: selain itu ada keluhan lainnya ?

KP

: ini juga dok sering sering jalan tanpa arah dan merasa takut oleh karna katanya ada yang mengintip di jendela.

DM

: pada saat apa suka ibunya gelisah ?

KP

: gejalanya menberut dok biasanya setelah/sehabis magrib dok dan sampai subuh, dan ini juga dok takut pulang kerumahnya dia tinggal dirumahku sekarang. Ini dokn awalnya mamanya jatuh dari motor akibat minum alkohol tidak sadarkan diri dok hampir ± 2 hari dan suaminya habis jatuh salat mi juga anak-anaknya dok, kan anaknya 4 semuanya sakit dok demam, terus dok rumahnya jauh dari tetangganya jaraknya sekitar ± 300 m dari rumahnya ke rumah tetangganya dan depan rumahnya ini dok langsung dijalan raya.

DM

: sebelum itu ada keluhan lainnya ?

KP

: ini dok suka juga bilang “takut”,

DM

: terus ibunya bilang apa lagi ?

KP

: itu ji dok terus susah tidur, nafsu makan menurun, sebelumnya dia baik-baik ji dok, tiba-tiba dia begini baru ini dok, masih ada anak kecilnya, tapi sekarang baiakn mi suaminya jadi anaknya dijaga sama suaminya

DM

: jadi pasien tinggal sama siapa disana dan bagaimana kalau mau makan lewat ji penjual ?

KP

: tinggal sama suami dan anaknya, biasa dok mereka makan hasil tanamnya itu dok, kadang lewat ji penjual tapi jarang.

DM

: maaf sebelumnya ibu rajin ji sholat ?

KP

: dulu rajin ji dok, tapi semenjak sakit tidak pernah mi

DM

: riwayar merokok apa ibu pernah ?

KP

: tidak pernah dok

DM

: riwayat penyakit sebelumnya ?

KP

: tidak pernah dok 11

DM

: riwayat penyakit alin dikeluarganya ?

KP

: ada dok ayahnya

DM

: oh, baik bu mungkin sesi tanya jawabnya sudah cukup saya akan melaporkan ke dokter sekalian nanti

KP

: terima kasih dok

DM

: sama-sama dok

DM

: Perkenalkan, saya Andi Uznul selaku dokter muda psikiatri yang jaga ini hari pak

P

: Iye dok

DM

: Kalau boleh tau, bapak ini siapanya Ny. E?

P

: Saya suaminya dok.

DM

: Apa yang kita rasakan setelah tau istrinya kita ini ada gangguan jiwa dan harus ke psikiater?

P

: Saya takut dok jangan sampai terjadi apa-apa dengan istri saya dok, karena istri saya dok sering ketawa dan menangis dok, dan sering jalan sendiri tanpa tujuan yang jelas dok.

DM

: Takutnya bapak ini diikuti dengan halusinasi pak atau dengar bisikan atau rasa berdebar-debar pak?

P

: Tidak ada dok, hanya sering tidak mau kumpul dengan tetangga dok karena keadaan istri saya dok.

DM

: Keluhan ini sejak kapan bapak rasakan?

P

: Sejak 1 bulan yang lalu dok

DM

: Bagaimana dengan nafsu makan bapak?

P

: Nafsu makan saya berkurang dok, dan berat badan saya menurun dok

DM

: kalau tidurnya bapak bagaimana?

P

: Saya sulit tidur dok dan kurang bersemangat dok

DM

: Apakah bapak merokok, konsumsi alkohol atau obat-obatan terlarang?

P

: Tidak pernah dok

DM

: Baik terima kasih waktunya pak

P

: Iya dok 12

13

14