1 Pengkajian.docx

BAB III ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Anamnesa 1. Data demografi Identitas pada klien yang harus diketahui diantaranya: nama, umur, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat, jenis kelamin, status perkawinan, dan penanggung biaya. 2. Keluhan utama Pasien yang datang ke Rumah Sakit biasanya mengeluh dengan adanya gejalagejala awal yang terjadi seperti perut membesar, perut terasa penuh, dan nyeri perut. Bisa juga pasien datang ke Rumah Sakit karena tumor yang sudah menyebar di beberapa bagian tubuh seperti jika tumor sudah menyebar pada tulang. Pasien akan mengalami nyeri tulang. Jika tumor telah menyebar ke bagian sumsum tulang akan terjadi anemia dan memar. Jika telah menyebar di bagian kulit akan terjadi benjolan pada kulit. Yang lebih parahnya jika tumor telah menyebar ke daerah paru-paru akan terjadi gangguan pernapasan. 3. Riwayat penyakit dahulu Pasien pernah dirawat di Rumah Sakit

selama beberapa hari karena terjadi

pendarahan dan wajah tampak pucat. Pendarahan yang ditandai dengan terjadinya patachiae. 4. Riwayat penyakit sekarang Pasien datang ke Rumah Sakit dengan mengeluh demam tinggi dengan didukung wajah yang pucat. Keluarnya banyak keringat juga dialami oleh pasien. Pasien selalu mengeluh nyeri yang ditandai dengan anak selalu rewel. Namun keluarga pasien dan pasien tidak tahu apa yang terjadi dalam t ubuhnya, seberapa parah tumor itu telah menyebar.

20

5. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik berdasarkan Review of System : a.

B1 (Breath)

: Sesak napas.

b.

B2 (Blood)

: Meningkatnya denyut jantung, tekanan darah meningkat,

perdarahan di bawah kulit, pucat. c.

B3 (Brain)

: nyeri

d.

B4 (Bladder)

: retensi urin

e.

B5 (Bowel)

: pembesaran perut, mual

f.

B6 (Bone)

: Rasa tidak enak badan (malaise), pembengkakan pada

kaki,pergelangan kaki atau skrotum, lelah. Terjadinya ptachiae.

B. Diagnosa keperawatan 1. Nyeri berhubungan dengan penyebaran tumor ke semua organ Tujuan

: Nyeri yang dirasakan pada klien berkurang

Kriteria hasil : -

Klien mengungkapkan nyeri yang dirasakan berkurang.

-

Klien tidak merasa kesakitan

Intervensi 1. Kaji kebutuhan untuk penatalaksanaan nyeri. 2. Evaluasi efektifitas penghilang nyeri dengan derajat kewaspadaan. 3. Lakukan teknik pengurangan nyeri nonfarmakologis yang tepat. 4. Hindari aspirin atau senyawanya

Rasional 1. Mengetahui tingkat nyeri yang dialami pasien. 2. Menurunkan derajat nyeri pada pasien. 3. Menghindari untuk terjadinya pendarahan pada pasien. 4. aspirin meningkatkan kecenderungan pendarahan.

21

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kehilangan nafsu makan Tujuan

: Kebutuhan nutrisi klien dapat terpenuhi dengan adekuat

Kriteria hasil : -

Antropometri: berat badan tidak turun (stabil), tinggi badan, lingkar lengan

-

Biokimia: albumin normal dewasa (3,5-5,0) g/dl Hb normal anak (11 sampai 13 gr/dl)

-

Clinis: tidak tampak kurus, terdapat lipatan lemak, rambut tidak jarang dan merah

-

Diet: klien menghabiskan porsi makannya dan nafsu makan bertambah

Intervensi 1. Dorong orang tua untuk merilekskan tekanan pada saat

Rasional 1. Meningkatkan nafsu makan pada anak

makan. 2. Izinkan anak untuk memakan semua makanan yang dapat ditoleransi. 3. Perkaya makanan dengan suplemen nutrisi seperti susu bubuk.

2. Memenuhi kebutuhan nutrisi yang adekuat. 3. Susu banyak mengandung komponen nutrisi yang dibutuhkan oleh anak

4. Izinkan anak untuk terlibat dalam persiapan dan pemilihan makanan.

4. untuk mendorong anak mau makan

22

3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan metastase ke paru dan abdomen, adanya tekanan pada diafragma sehingga dadat idak mengembang secara optimal Tujuan

: Pola napas efektif.

Kriteria hasil

: mempertahankan pola napas efektif.

Intervensi

Rasional

1. Pantau adanya pucat dan cyanosis. 2. Pantau kedalaman, kecepatan, irama dan usaha respirasi. 3. Pantau pola pernapasan. Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi 4. Berikan posisi semifowler pada pasien untuk mengoptimalkan pernapasan

1. Memastikan pasien tidak kekurangan suplai oksigen. 2. Memastikan bahwa pasien tidak mengalami gangguan pernapasan. 3. Untuk meningkatkan pola pernapasan. 4. Posisi semifowler membantu meringankan ekspansi dada

4. Retensi urin berhubungan dengan metastase pada kelenjar adrenal Tujuan

: pasien dapat BAK dengan normal

Kriteria hasil

: jumlah urin pasien 100 cc/jam

Intervensi

Rasional

1.inspeksi adanya pembesaran pada daerah 1. untuk mengetahui adanya penyebaran abdomen 2.

tumor pada kelenjar adrenal

kolaborasi

pemberian

dengan

obat-obatan

dokter yang

dalam 2. hal tersebut diperlukan untuk membntu dapat pasien BAK

melancarkan BAK serta engurangi rasa nyeri

23

5. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan, hipermetabolisme, dan anemia. Tujuan

: pasien dapat beraktifitas secara normal

Kriteria hasil

: pasien dapat mobilisasi tanpa gangguan Intervensi

Rasional

1. Berikan lingkungan tenang dan batasi

1. Agar klien dapat merasakan tenang dan

pengunjung selama perawatan, dorong

dapat beristirahat total sehingga dapat

penggunaan manajemen stress dan

mendukung proses kesembuhannya.

pengalihan yang cepat 2. Perhatikan dispneu, peningkatan

2.Agar kondisi pasien dapat terpantau

kelemahan perubahan vital,

tiap harinya sehingga dapat menentukan

tachycardia selama dan setelah

sejauh apa kemajuannya.

aktivitas. 3. Jelaskan pentingnya istirahat dalam

3. Pasien dapat patuh untuk beristirahat

rencana pengobatan dan perlunya

sehingga dapat membantu kesembuhan

keseimbangan aktivitas dan istirahat

klien.

4. Bantu aktivitas perawatan diri.

4. Pasien dapat sedikit demi sedikit

Berikan peningkatan aktivitas selama

melakukan seluruh aktivitasnya seecara

fase penyembuhan.

mandiri

6. Ketakutan/kecemasan berhubungan dengan tes diagnosa, prosedur dan pengobatan. Tujuan

: Pasien tidak mengalami ketakutan yang berlebih.

Kriteria hasil

: Pasien menunjukkan penurunan rasa takut yang berhubungan dengan prosedur dan tes diagnostik.

Intervensi

Rasional

1. Jelaskan prosedur dengan cermat

1. Memberikan informasi dan upaya

sesuai dengan tingkat pemahaman

menurunkan tingkat kecemasan

anak.

dan ketakutan pada anak.

2. Jelaskan tentang apa yang dilakukan dan apa yang akan

2. Mempermudah dalam melakukan prosedur pengobatan.

24

dirasakan, dilihat dan di dengar anak.

3. Untuk meningkatkan rasa control,

3. Gunakan metode mengingatkan

mendorong kerjasama dan

kembali setiap langkah sebagai

mendukung keterampilan koping

metode distraksi.

anak. 4. Diharapkan anak dapat koopertif

4. Jelaskan permintaan-permintaan

dalam pelaksanaan tindakan

khusus pada anak untuk mendorong kerjasama.

7. Resiko ketidak efektifan penatalaksanaan program terapeutik berhubungan dengan ketidakcukupan pengetahuan tentang kondisi perawatan mata, pengobatan, tehnik keamanan, pembatasan aktifitan dan perawatan tindak lanjut Intervensi 1.

Rasional

Memberikan health education pada klien dan keluarga

1. Supaya klien dan keluarga bisa melakukan pencahan dan perawatan diri

2.

informasikan pada keluarga tata

2. peran keluarga sangat penting bagi

cara tentang perawatan klien agar

proses penyembhan klien, baik dari

mempercepat

segi perhatian maupun perawatan fisik.

proses

penyembuhan

8. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan pada anak Tujuan

: anak dapat tumbuh dan berkembang denga normal

Kriteria hasil

: periode tumbuh dan kembang anak berlangsung secara teratur sesuai dengan masa-masa pada periodenya

Intervensi 1.kaji gerak kasar atau motorik kasar

Rasional 1. hal ini berhubungan dengan kemampuan anak melakukan

25

pergerakan dan sikap tubuh yang melibatkan otot-otot besar seperti duduk, berdiri, dan sebagainya 2. kaji gerak halus atau motorik halus

2. berhubungan dengan kemampuan

pada anak

anak melakukan yang melibatkan bagian-bagian tubuh tertentu yang dilakukan oleh otot kecil tetapi memerlukan koordinasi yang cermat, seperti menulis, mengamati sesuatu dan sebagainya

3. Kaji gangguan bicara dan bahasa

3. hal ini berhubungan dengan

pada anak

kemampuan untuk memberikan respon terhadap suara, berbicara, berkomunikasi, mengikuti perintah, dan sebagainya.

4. kaji sosialisasi dan kemandirian

4. berhubungan dengan kemampuan

pada anak

mandiri anak (makan sendiri, memberskan mainan sendiri), bersosialisasi dan berinteraksi dengan lingkungannya dan sebagainya

26