1-12 Trastornos Del Movimiento Parkinsonismos

TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO 1. INTRODUCCIÓN 1.1.

Clasificación

Dentro de los trastornos del movimiento podemos distinguir dos grandes grupos: -

Parkinsonismos: alteraciones del movimiento por disminución de los mismos. Son los que vamos a tratar en esta clase: o

Enfermedad de Parkinson: el más importante dentro de este grupo.

-

o

Parkinsonismos por fármacos

o

Parálisis supranuclear progresiva (P.S.P.)

o

Atrofia multisistémica (A.M.S.)

o

Enfermedad con cuerpos de Lewy difusos (E.C.L.D.)

o

Otros

Hipercinesias: alteraciones del movimiento por exceso de los mismos: o

Temblor

o

Corea

o

Atetosis

o

Distonías

o

Balismo

o

Tics

o

Mioclonías

2. ENFERMEDAD DE PARKINSON 2.1.

Breve historia del Parkinson

La enfermedad de Parkinson fue descrita como tal en 1817 por James Parkinson en su trabajo “An essay on shaking palsy”. En 1959, Hornykiewicz descubre que en los cerebros parkinsonianos existe un déficit de dopamina (DA). El primer tratamiento de la enfermedad de Parkinson, la L-dopa, se instauró en el año 1961. Sin embargo, la enfermedad no pudo ser estudiada científicamente hasta el año 1979, en el que se descubrió una sustancia, el MPTP, capaz de producir un síndrome clínico muy similar a la enfermedad de Parkinson (ya que el MPTP es un tóxico selectivo

de las neuronas dopaminérgicas). El descubrimiento fue bastante curioso (es una curiosidad, no hace falta saberlo): un estudiante era consumidor habitual de meperidina (un opiáceo) y otras drogas desde los 14 años. Como tenía dificultades para conseguir meperidina se las ingenió para sintetizar un análogo, el MPPP, 40 veces más potente que ésta. El paciente preparó y usó varios lotes, pero en 1976 decidió evitar algunos pasos en su síntesis y purificación para facilitar la producción. Y después de administrarse el preparado resultante empezó a experimentar bradicinesia progresiva, rigidez, temblor y paralización. Davis, psiquiatra al cuidado de este paciente, consiguió el vaso de cristal que éste había utilizado en la síntesis y descubrió que contenía un precursor (MHPP), el producto a sintetizar (MPPP), y un contaminante, el MPTP, responsable del cuadro. Desde este momento, el MPTP se utilizó para inducir Parkinson experimental en animales, consiguiendo así un modelo experimental de Parkinson para la investigación clínica de esta enfermedad. Finalmente, en 1988 se describieron formas hereditarias de la enfermedad de Parkinson.

2.2.

Epidemiología de la enfermedad de Parkinson (idiopática)

La enfermedad de Parkinson es fundamentalmente una enfermedad idiopática, ya que las formas hereditarias son poco frecuentes (menos de un 10%). La EP supone más del 80% de todos los parkinsonismos. La edad de inicio es habitualmente 50 años, con máxima incidencia por encima de los 60. Es rara por debajo de los 30, aunque existen formas de parkinsonismo juvenil. La etiología de la EP es desconocida, aunque existen una serie de factores que pueden intervenir en su patogenia: -

Factores ambientales: o

Favorecedores: insecticidas, herbicidas, beber agua de pozo, residencia rural.

o -

Factores protectores: nicotina.

Factores genéticos: hay un aumento de riesgo con historia familiar positiva.

Se piensa que la enfermedad de Parkinson es el resultado de la acción de uno o varios factores ambientales sobre un individuo con predisposición genética; además, ese factor actuaría varios años antes de la manifestación de la enfermedad, ya que la clínica aparece cuando han sido destruidas el 80% de las neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra pars compacta.

2.3.

Anatomía patológica de la EP

El hallazgo más importante es la pérdida de neuronas dopaminérgicas en la pars compacta de la sustancia negra mesencefálica, que proporcionan estimulación dopaminérgica al estriado. Como consecuencia de ésto se produce un déficit de dopamina en el estriado, y por tanto existe un desequilibrio entre dopamina y acetilcolina, predominando la acción de esta última. En las neuronas supervivientes de la sustancia negra aparecen los llamados cuerpos de Lewy, que son agregados de la proteína αsinucleína. Sin embargo, existen alteraciones en otros núcleos y neuronas del SNC; por ejemplo en el PPN (núcleo pedúnculopontino), que es en parte colinérgico y en parte glutamatérgico, se ha descrito hasta una pérdida del 40% de las neuronas colinérgicas en pacientes fallecidos con EP.

2.4.

Pequeño recuerdo fisiológico (no os agobiéis que no se vio en clase, es por si queréis leerlo)

La sustancia negra mesencefálica y el cuerpo estriado forman parte del sistema de ganglios de la base, que se encarga fundamentalmente del control motor, aunque también tiene funciones cognitivas y emocionales. Esto explica las alteraciones motoras de la EP, que en fases finales se acompañan de alteraciones cognitivas. (Para más detalles, una animación: http://www.sci.sdsu.edu/multimedia/basalgang/).

En las imágenes superiores se muestra un esquema del circuito de los ganglios de la base con sus correspondientes neurotransmisores en condiciones normales (ARRIBA) y en la EP (ABAJO); GPe: segmento externo del Globus pallidus, GPi: segmento interno del Globus pallidus, SNc: sustancia negra pars compacta, SNr: sustancia negra pars reticular, STN: núcleo subtalámico, SP: sustancia P, PPN: núcleo pedúnculopontino.

El estriado está formado por putamen, accumbens y caudado; sin embargo, el putamen es la porción del estriado que participa en el circuito motor de los ganglios de la base. En este circuito esquelomotor existen dos vías: una directa (direct pathway) y una indirecta (indirect pathway). Como puede verse en la figura de arriba, la acción de la dopamina liberada por la SNc en el estriado produce la liberación de encefalina (Enk) y GABA en las células estriadas. La acción de la dopamina sobre el estriado activa la puesta en marcha de la vía directa, e inhibe la vía indirecta. La vía directa conecta el estriado con el segmento interno del Globus pallidus (GPi) y la sustancia negra pars reticulata (SNr), inhibiéndolos. Estos núcleos proyectan al tálamo y lo inhiben, el cual a su vez proyecta a corteza y la estimula. Por tanto, la vía directa estimula al tálamo, ya que inhibe a las estructuras (GPi/SNr) que lo inhiben. La vía indirecta conecta el estriado con el segmento externo del Globus pallidus (GPe), y más tarde con el núcleo subtalámico; ambas conexiones son inhibitorias. El SNT manda una proyección estimuladora al GPi/SNr. Por tanto, la vía indirecta inhibe al tálamo. Además, existe una proyección excitatoria de la corteza al núcleo subtalámico. El núcleo pedúnculo-pontino constituye el

componente más caudal de este circuito, y parece ser el encargado de conectar el sistema de ganglios de la base con centros motores del bulbo, protuberancia y la médula espinal; por tanto, este núcleo recibe información relacionada con el control postural de los ganglios de la base y modula los centros motores, controlando así la locomoción. Este equilibrio se ve alterado en la EP; por una parte, la disminución de dopamina en el estriado disminuye la inhibición de la vía indirecta, que por tanto está hiperestimulada (a ésto podría contribuir la estimulación de dicha vía por interneuronas colinérgicas del estriado), y aumenta la inhibición sobre el GPe. Ésto hace que haya una hiperfunción del STN, que a su vez estimula al GPi/SNr. Estos núcleos al verse estimulados aumentan su inhibición sobre el tálamo, que al no estimular la corteza determina la reducción del movimiento (bradicinesia e hipocinesia). Por otra parte, la disminución de dopamina en el estriado disminuye la activación de la vía directa, lo que favorece aún más la estimulación de GPi/SNr. Además, el núcleo pedúnculo-pontino se ve anormalmente inhibido, lo que contribuye a diversas manifestaciones clínicas, como los trastornos de la marcha.

2.5.

Patogenia de la EP

Aunque no se conocen con exactitud los mecanismos por los cuales se produce la destrucción de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra mesencefálica, existen múltiples teorías: -

Estrés oxidativo: la mayor fuente de radicales libres del organismo se obtiene del metabolismo de las aminas, como la dopamina. En la enfermedad de Parkinson, al aumento del metabolismo de dopamina por las células dopaminérgicas, se suma el aporte adicional de L-dopa por el tratamiento, por lo que el estrés oxidativo está muy aumentado.

-

Excitotoxicidad por glutamato: el glutamato estimula la sustancia negra pars compacta desde el núcleo subtalámico (ver esquema), y tiene acción tóxica por la propia excitación neuronal.

-

Disfunción primaria mitocondrial de la cadena respiratoria, que favorecería la producción de radicales libres y dificultaría la obtención de energía por parte de la neurona.

-

Alteración primitiva de las células gliales, que actúan como células de sostén de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra pars compacta.

-

Apoptosis: es la causa menos importante de degeneración neuronal en la enfermedad.

2.6.

Clínica de la EP

La clínica, en general, es superponible al resto de Parkinsonismos, con algunas excepciones que se verán más adelante. Os recomiendo que veáis los vídeos de esta página web, sólo necesitáis tener Quick Time; son muy buenos, y aunque vienen explicados en inglés se entienden bien: http://medweb.bham.ac.uk/http/depts/clin_neuro/teaching/tutorials/parkinsons/parkinsons2 .html 2.6.1.

Síntomas motores (son los que dan el diagnóstico)

Es una enfermedad en la cual existe un inicio y progresión graduales de: -

Temblor de reposo: es la forma de inicio más frecuente (más del 70%). Suele afectar a la mano, y característicamente es asimétrico; por tanto, aunque la afectación sea bilateral, siempre suele haber un hemicuerpo más afectado que otro. Es un temblor que típicamente se define como de “contar monedas”. Más raramente puede comenzar por un pie. En ocasiones, el temblor puede tener un componente de actitud (aparece al mantener una determinada postura) y/o de intención (aparece al hacer una determinada acción), pero lo habitual es que desaparezca al ir a realizar una acción. El temblor no es indispensable para el diagnóstico de la EP, pero su ausencia debe hacer pensar en otros diagnósticos.

-

Rigidez: Es un aumento de la resistencia a la movilización pasiva de las articulaciones, que se evidencia con: o

Rigidez en rueda dentada: al movilizar las articulaciones del enfermo, sobre todo a nivel de la muñeca, se siente una rigidez en sacudidas, muy característica (si alguien no lo entiende, que me lo pregunte en clase y se lo explico en un momento).

o

Rigidez en tubería de plomo: aumento del tono muscular que da al miembro la sensación de una “tubería de plomo” ante un movimiento pasivo.

o

Signo de Froment: la rigidez de una extremidad aumenta al realizar un movimiento activo o voluntario con la extremidad contralateral.

-

Hipocinesia, bradicinesia, acinesia: son conceptos complementarios que hacen referencia a la pobreza, lentitud o ausencia de movimientos normales espontáneos en los pacientes con EP. o

Hipocinesia:

es

la

falta

o

reducción

en

los

movimientos

espontáneos. El paciente encuentra dificultades para que los músculos trabajen de forma conjunta y coordinada. Por eso vestirse, abrocharse los botones o lavarse los dientes les resulta complicado. La hipocinesia afecta especialmente a la cara y a los movimientos de las extremidades. Este síntoma se hace evidente al caminar; el paciente bracea menos, sobre todo en el lado afectado, y le falta el cortejo de movimientos que se realiza habitualmente al andar. Además pierde la mímica facial, pestañea menos y poco a poco adopta una cara inexpresiva, como una máscara de cera. o

Bradicinesia: es la lentitud al realizar un movimiento voluntario. Un paciente con enfermedad de Parkinson tarda más tiempo de lo habitual en levantarse de un sillón o simplemente mover una mano.

-

Trastornos posturales: el paciente tiende a inclinarse hacia delante, y adopta una postura muy característica encorvada, con la cabeza hacia abajo y los hombros caídos. La forma de caminar también cambia: aparece dificultad para iniciar la marcha, para girar y para detenerse; es como si el sujeto fuese propulsado por un motor en aceleración y sin frenos. Los pies parecen pegados al suelo (fenómeno de magnetismo). o

Trastornos de la marcha: aparecen en fases avanzadas de la enfermedad. En un individuo sano, los constantes ajustes corporales que se producen al caminar (adelantar un pie, retrasar el otro, balancear los brazos…) se realizan de forma automática. El paciente con enfermedad de Parkinson debe ejecutar todas estas combinaciones

coordinadas

de

contracciones

y

relajaciones

musculares de forma casi consciente y meticulosa. Además, se producen caídas por inestabilidad. o

Festinación: es una tendencia de estos pacientes a acelerar involuntariamente la marcha al avanzar con el tronco flexionado hacia delante, como persiguiendo su centro de gravedad.

o

Bloqueos motores o congelación (Off): es una forma de hipocinesia que aparece en formas tardías de la enfermedad. El paciente de forma súbita es incapaz de moverse y se queda como pegado al suelo, algo que suele ocurrir al cambiar la superficie por la que camina (cruzar el umbral de la puerta, bajar o subir un escalón) o al cambiar de dirección. Puede producirse una caída.

2.6.2.

Además, existe respuesta inequívoca al tratamiento con L-dopa. Síntomas no motores

Cada vez cobran mayor importancia en la EP. A veces son más incapacitantes que los síntomas motores, pueden coincidir varios en el mismo enfermo, y pueden preceder a las manifestaciones motoras de la enfermedad en años (por ejemplo, la depresión). Podemos distinguir entre: -

Alteraciones cognitivas: demencia; un 30-40% de los pacientes con EP la presentan, y aparece en fases evolucionadas.

-

Alteraciones anímicas: depresión o hipoosmia, ataques de pánico…Suelen coincidir con las fluctuaciones motoras secundarias al tratamiento médico.

-

Alteraciones psiquiátricas: suelen ser secundarias a los fármacos, pero no siempre

-

Alteraciones del sueño: insomnio, alteraciones fase REM…

-

Alteraciones

autonómicas:

gastrointestinales

son

(estreñimiento),

muy y

frecuentes,

cardiovasculares

sobre

todo

(hipotensión

ortostática), aunque también pueden ser urinarias, etc. Pueden deberse a la propia enfermedad o a los fármacos, y suelen darse en fases finales de la enfermedad. -

Alteraciones sensitivas: dolor, parestesias…Por ejemplo, podrían debutar con un hombro doloroso.

2.7.

“Alarmas” en el diagnóstico de la EP

Estos signos nos ayudan al diagnóstico diferencial, ya que su presencia implica que probablemente el cuadro no sea una EP (se estima que entre un 20 y un 25% de pacientes con síntomas parkinsonianos no tienen EP): -

Simetría

-

Ausencia de temblor de reposo (sólo el 2% de los EP no tienen temblor de reposo)

-

Demencia precoz.

-

Alteración precoz de la marcha.

-

Caídas en el primer año.

-

Síntomas autonómicos precoces y prominentes.

-

Signos piramidales o cerebelosos.

-

Apnea del sueño.

-

Apraxia (incapacidad para realizar movimientos intencionales en ausencia de factores motores o psíquicos que puedan ser la causa)

-

Alteraciones sensitivas corticales.

-

Miembro fantasma.

-

Mioclonías.

-

Palilalia: repetición de sílabas, palabras o frases, como se observa en la enfermedad de Gilles de la Tourette.

-

Parálisis supranuclear de la mirada (típica de otro parkinsonismo, la Parálisis Supranuclear Progresiva).

-

Blefaroespasmo, apraxia de la apertura palpebral y parpadeo muy reducido.

-

Antero/retrocollis desproporcionados.

-

Respuesta transitoria, pobre o nula a L-dopa; muchos enfermos sin EP pueden responder a la L-dopa, pero la respuesta es transitoria, pobre o nula.

2.8.

Formas genéticas de la EP

La EP es una enfermedad fundamentalmente esporádica, es decir, un paciente con EP no suele presentar antecedentes familiares de la misma. Las formas genéticas son raras, y se manifiestan como formas de Parkinson juvenil (comienzo de la clínica antes de los 20-30 años); por tanto, un Parkinson que se manifieste antes de los 30 años, lo más probable es que sea un Parkinson hereditario. Existen al menos ocho mutaciones asociadas a enfermedad de Parkinson genético (PARK1 a PARK8), destacando las siguientes: -

Gen de la α-SINUCLEINA (PARK1): esta mutación es de herencia autosómica dominante. Fue la primera mutación que se describió, y la función de la proteína es desconocida.

-

PARK 2: codifica la proteína parkina, y es la más frecuente; las mutaciones en el gen PARK2 suponen más del 75% de la EP en menores de 20 años,

y sólo el 3% en Parkinson que se inicia entre los 30 y los 45 años. La herencia es autosómica recesiva. -

PARK 8: codifica la proteína dardarina. Es relativamente frecuente en España, sobre todo en País Vasco y Navarra.

2.9.

Tratamiento de la EP

El tratamiento puede hacerse a tres niveles: -

Neuroprotector: actualmente no ha podido demostrarse su eficacia, aunque se han hecho varios ensayos clínicos.

-

Sintomático: es el fundamental (L-dopa)

-

Quirúrgico: se realiza en enfermos seleccionados.

2.9.1. -

Tratamiento neuroprotector Inhibidores de la MAO-B: la MAO-B es una enzima que metaboliza la dopamina sináptica, acumulándola en forma de ácido homovalínico. Por tanto, su inhibición aumentará la disponibilidad de dopamina en la sinapsis, y los niveles de la misma en el estriado. o

Selegilina

o

Rasagilina

-

Coenzima Q10.

-

Antagonistas de glutamato.

-

Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)

-

Agonistas dopaminérgicos: porque la L-dopa al metabolizarse genera radicales libres; en vez de ella, se podrían administrar agonistas dopaminérgicos. Sin embargo, hoy día no se ha descubierto ningún agonista que supere el efecto sintomático de la L-dopa.

2.9.2. -

Tratamiento sintomático Anticolinérgicos: actualmente no se utilizan debido a sus efectos secundarios y a su escasa acción. En la enfermedad de Parkinson hay una alteración del balance dopamina/acetilcolina en el estriado, existiendo un exceso de acetilcolina. Se ha visto que la administración de anticolinérgicos mejora fundamentalmente el temblor en reposo.

-

Amantadina: este fármaco es un antigripal, que casualmente se descubrió que mejoraba los síntomas en enfermos de Parkinson. Se usa sobre todo para tratar las discinesias producidas por la L-dopa, pues es el único

fármaco que las mejora. Aunque es un fármaco de segunda línea, tiene una serie de propiedades que explican su eficacia en esta enfermedad: o

Estimula la liberación de DA endógena.

o

Bloquea la recaptación de DA.

o

Propiedades anticolinérgicas, lo cual contribuiría a equilibrar la relación dopamina/acetilcolina en el estriado.

o

Propiedades

antiglutamatérgicas,

por

las

que

podría

ser

neuroprotectora. -

Inhibidores de la COMT (catecol ortometil transferasa): la Catecol-O-metiltransferasa (COMT) es una enzima presente en plasma y SNC que descompone tanto la dopamina como la Levodopa en dos compuestos inactivos. Los inhibidores de la COMT prolongan el efecto beneficioso de la Levodopa al evitar que la enzima COMT la destruya. Los inhibidores de la COMT (entacapone y tolcapone) bloquean la enzima plasmática, inhibiendo el metabolismo periférico de la levodopa, por lo que aumentan la vida media en el plasma de la Levodopa, cuya consecuencia es un aumento de la concentración de Levodopa y dopamina en el cerebro. Además, el tolcapone bloquea la metabolización central de la L-dopa, aumentando sus niveles en SNC. Tolcapone fue retirado del mercado en numerosos países, incluyendo España, por producir algunos casos de toxicidad hepática grave; no se ha informado de este efecto con el Entacapone, por lo que se usa este último.

-

L-dopa: Es el fármaco más eficaz, y la respuesta al tratamiento se considera casi diagnóstica. Siempre debe asociarse a un inhibidor de la dopa descarboxilasa periférica (DDP), como carbidopa o benserazida. La DDP es la enzima que transforma L-dopa en dopamina; lo ideal es que esta transformación ocurra en SNC, ya que la dopamina tiene una vida media muy corta, y si ocurre en plasma, apenas llegará al SNC. Estos fármacos permiten usar dosis más bajas de L-dopa. Generalmente en el tratamiento del Parkinson se utiliza L-dopa + IDDP + entacapone (que aumenta la disponibilidad de la dopamina en plasma). Los efectos adversos más importantes son náuseas y vómitos, hipotensión ortostática (al inicio del tratamiento), sedación y discinesias de tipo coreico (ambos en fases más avanzadas de tratamiento). Tras 3-5 años de

tratamiento, un 50-60% presentan discinesia, y el porcentaje sube al 100% a los 10 años de tratamiento. -

Agonistas dopaminérgicos: los agonistas dopaminérgicos tienen dos ventajas fundamentales sobre la L-dopa; en primer lugar, no producen radicales libres, mientras que la L-dopa los produce para transformarse en dopamina; y en segundo lugar, tienen una vida media larga, con una acción más continua, a diferencia de la L-dopa, cuya vida media es corta. Sin embargo, son menos eficaces que la L-dopa. Los tipos de agonistas dopaminérgicos son los no ergóticos (pramipexol y ropinirol), los ergóticos (cabergolina y pergolida) y la apomorfina. Los más utilizados son los no ergóticos, ya que los ergóticos se han asociado a riesgo de fibrosis de válvulas cardíacas y serosas, con efecto dosis dependiente. La apomorfina se administra por vía subcutánea, y se usa sobre todo en la recuperación de un paciente de Parkinson en “OFF”, pues tiene un efecto rápido y corto. Los efectos secundarios son similares a los de la L-dopa, pero existen menor incidencia de complicaciones motoras, y mayor de alteraciones psiquiátricas, sueño e hipotensión ortostática.

2.9.3. -

¿QUÉ FARMACO ELEGIR? Al inicio, utilizar fármacos menos potentes, como selegilina, rasagilina y amantadina

(sobre

todo

selegilina

y

rasagilina,

por

su

papel

neuroprotector). -

En jóvenes preferiblemente iniciar tratamiento sintomático con agonistas, ya que a pesar de ser menos potentes tienen menor incidencia de complicaciones motoras. Una vez que éstos no sean suficientes, se administrará L-dopa.

-

En ancianos es más frecuente la demencia; por ello se iniciará tratamiento con L-dopa, y se usarán los agonistas con precaución.

2.10. Complicaciones motoras en la evolución de la EP -

Deterioro fin de dosis: en las primeras fases del tratamiento, la mejoría motora es completa con una sola toma de L-dopa, permaneciendo el paciente asintomático. Sin embargo, conforme pasa el tiempo son

necesarias varias tomas, y 1-2 horas antes de la nueva toma aparecen síntomas parkinsonianos; a este fenómeno se le llama deterioro fin de dosis. Su tratamiento consiste en aumentar la frecuencia de tomas, utilizar L-dopa

de

liberación

retardada,

asociar

ICOMT

y

agonistas

los

síntomas

dopaminérgicos. -

Fenómenos

on-off:

variaciones

impredecibles

de

parkinsonianos. Tras muchos años de enfermedad los mecanismos cerebrales se han deteriorado tanto que no puede gestionar bien la cantidad de levodopa que se suministra, y hay periodos de tiempo en los que hay exceso y el paciente realiza movimientos involuntarios, y otros en los que es escasa y el paciente está parkinsoniano. -

On diferidos

-

Fallo de dosis: no existe ningún beneficio con el tratamiento.

-

Off relacionados con ingesta proteica: los aminoácidos compiten con la Ldopa para atravesar la barrera hematoencefálica.

-

Discinesias de pico de dosis: el enfermo recupera la movilidad con la dosis de L-dopa; sin embargo, esa movilidad es anómala, por lo que no le es útil y puede ser incluso invalidante; por ejemplo, pueden aparecer movimientos coreicos (corea de beneficio). La discinesia se debe a los picos plasmáticos de L-dopa. El objetivo de su tratamiento es por tanto eliminar esos picos plasmáticos, reduciendo la dosis de L-dopa de las tomas y aumentando la frecuencia de las mismas. Además, pueden asociarse agonistas para poder reducir la dosis de L-dopa. Si a pesar de esto persiste, probar con la amantadina.

-

Distonía Off (matutina)

-

Discinesias bifásicas: movimientos anormales que preceden y suceden a la mejoría motora por la L-dopa.

2.11. Complicaciones tardías en la enfermedad de Parkinson -

Fenómenos de congelamiento (Off)

-

Alteración progresiva de la marcha y caídas

-

Disartria y disfagia

-

Deterioro cognitivo

-

Alteraciones autonómicas

2.12. Tratamiento quirúrgico -

Etapas moderadas y/o avanzadas.

-

Respuesta motora fluctuante (fenómenos On-Off)

-

Discinesias invalidantes.

-

Síntomas resistentes a la L-dopa.

El tratamiento consiste en la colocación de unos electrodos bilaterales en el núcleo subtalámico. El objetivo es inhibir dicho núcleo, pues su hiperactividad está implicada en la patogenia de la enfermedad. Los resultados de la cirugía son bastante esperanzadores, pues existe: -

Mejoría de la situación motora en fase Off.

-

Mejoría de la situación motora en fase On.

-

Reducción de la dosis total de L-dopa.

-

Mejoría de las discinesias.

-

Sin embargo, no mejora los síntomas resistentes a L-dopa (son síntomas resistentes a L-DOPA los síntomas axiales como la disartria, la disfagia o la hipotonía y las alteraciones de la marcha).

3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS PARKINSONISMOS -

Enfermedad de Parkinson idiopática

-

Temblor esencial

-

Degeneraciones multisistémicas (Parkinson-plus):

-

-

o

Parálisis supranuclear progresiva

o

Atrofia multisistémica: AMS-P, AMS-C, AMS-A

o

Degeneración corticobasal

Parkinsonismos heredodegenerativos: o

Distonía sensible a L-dopa

o

Enfermedad de Wilson

o

Enfermedad de Huntington

o

Enfermedad de Hallervorden-Spatz

Parkinsonismos secundarios: o

Infeccioso:

postencefalitis

por

SIDA,

PEES

(panencefalitis

esclerosante subaguda), ECJ (enfermedad de Creutzfeldt-Jakob).

o

Fármacos: bloqueantes de R de dopamina, AMD, litio, flunaricina (sobre todo fármacos para el tratamiento de la esquizofrenia, el mareo, etc.).

o

Toxinas: MPTP, Co, Mn, metanol, etanol …

o

Vascular: multiinfarto, Binswanger

o

Traumatismos: encefalopatía pugilística

o

Otros: HPN, tumor …

Las formas más frecuentes de Parkinsonismo son las subrayadas en negrita.

4. PARKINSONISMO INDUCIDO POR FARMACOS Posiblemente es la segunda causa de Parkinsonismo. Existen una serie de factores de riesgo que predisponen a la aparición de Parkinsonismo tras la ingesta de un fármaco: -

Mayor edad

-

Sexo femenino

-

Fármaco: algunos fármacos son más favorecedores que otros

-

Mayor dosis y tiempo de uso.

-

Presencia previa de temblor o parkinsonismo.

La clínica es superponible a la de la EP, aunque suele ser más bien simétrica y progresar poco, de inicio subagudo, y acompañarse de temblor intencional asociado y/o discinesias periorales (masticación, etc.). Aunque en general mejora tras la retirada del fármaco causal (puede tardar hasta 18 meses), en ocasiones no es así. Esto se debe a que a veces la administración de un fármaco puede desencadenar la manifestación de una EP que hasta entonces era subclínica, desenmascarándola.

5. TEMBLOR ESENCIAL Es una enfermedad monosintomática caracterizada por temblor postural e intencional de manos, brazos y menos frecuentemente de cabeza, lengua y voz. Afecta más a hombres, y aumenta con la edad (5% en >60a). Frecuentemente es familiar, y mejora con el alcohol. Aunque está en el diagnóstico diferencial de la enfermedad de Parkinson, no debería plantear problemas de diferenciación con la misma;

sin embargo, es habitual que se remita al paciente a la consulta del neurólogo para descartar EP. Se trata con primidona y/o propranolol, y en casos excepcionales con ECP (estimulación cerebral profunda) talámica.

6. OTROS TEMBLORES -

Temblor de la escritura: es un temblor actividad-específico, que aparece solamente cuando el paciente escribe.

-

Temblor neuropático: es una manifestación poco frecuente de neuropatía periférica.

-

Temblor ortostático: aparece en bipedestación

-

Temblor cerebeloso: temblor de intención, uni o bilateral de baja frecuencia, postural, que desaparece durante el reposo. A diferencia del temblor esencial, en el temblor cerebeloso se da una mayor desestabilización al llegar al final del movimiento dirigido. Se debe a lesión del cerebelo o de sus vías de conexión. Entre las etiologías más frecuentes está la esclerosis múltiple, que afecta a las vías cerebelosas.

-

Temblor rúbrico: combinación de temblor de reposo e intencional, por lesión de tronco, diencéfalo, cerebelo o talámica.

-

Temblor/mioclono palatino: contracciones rítmicas del paladar blando.

7. PARÁLISIS SUPRANUCLEAR PROGRESIVA (PSP) Es una enfermedad poco frecuente, pero supone el 1% de los parkinsonismos. Suele debutar entre la 6ª y 7ª décadas, y su forma de inicio más frecuente son los trastornos de la marcha y las caídas (recordemos que en el Parkinson esas alteraciones son tardías, mientras que en la PSP aparecen al inicio). El cuadro clínico es de un trastorno motor rígido-acinético y simétrico, con rigidez axial prominente y sin temblor (en el Parkinson la rigidez es de predominio apendicular (es decir, de los miembros) y hay temblor). Además presentan: -

Parálisis seudobulbar, con disartria espástica y disfagia.

-

Distonía axial tipo retrocollis (rigidez de columna y cuello, con desviación de la cabeza hacia atrás)

-

Blefaroespasmo y apraxia de la apertura palpebral.

-

Síntomas frontales: o

Alteración de las funciones ejecutivas (la ejecución del movimiento es más lenta, parece que van a cámara lenta).

-

o

Perdida de fluidez verbal

o

Rigidez mental

La parálisis de la mirada vertical supranuclear da nombre a la enfermedad y es casi patognomónica, pero a veces aparece tardíamente o no aparece. En esta enfermedad está afectada la conexión de la corteza con los núcleos oculomotores; por tanto, el paciente no puede mover los ojos voluntariamente, pero sí existen movimientos oculares acompañando a movimientos pasivos de la cabeza.

Por todo lo anterior el aspecto facial es típico, con mirada fija y aspecto asustado o de sorpresa. Es una enfermedad de rápida progresión, en la que la respuesta a la L-dopa es pobre o nula. Aunque se diagnostica por la clínica, el diagnóstico definitivo se realiza en la necropsia por la presencia de atrofia con pérdida neuronal, gliosis en GP (Globus pallidus), Sustancia

negra, STN (núcleo subtalámico), SGPAC (sustancia gris

periacueductal) con placas neurofibrilares y depósitos extensos de proteína tau (es una taupatia).

8. DEGENERACIÓN CORTICOBASAL GANGLIÓNICA Es una enfermedad rara. Clínicamente es un parkinsonismo con rigidez marcadamente asimétrica. La distonía es también asimétrica, y existen mioclonías y apraxia. Una alteración característica es la presencia de un miembro fantasma, que consiste en que un miembro del paciente no es reconocido como propio, moviéndose de modo autónomo, e incluso pudiendo interferir con el movimiento del miembro normal. Además existen alteraciones sensitivas corticales, y signos cognitivos que van desde la afasia a la demencia. En la necropsia se observa atrofia cortical (frecuentemente simétrica), pérdida neuronal, y gliosis con acúmulos de proteína Tau (por tanto, esta enfermedad es también una taupatía). Es frecuente que esta enfermedad se solape con otras taupatías: -

PSP (parálisis supranuclear progresiva)

-

DFT (demencia frontotemporal) familiar con Parkinsonismo

-

APP (afasia primaria progresiva)

-

ELA-Parkinson-Demencia de Guam.

-

Parkinsonismo postencefalítico.

9. ATROFIA MULTISISTEMICA (AMS) Se distinguen tres tipos en función de que lo que predomine sean síntomas parkinsonianos, cerebelosos o autonómicos (entre paréntesis va la denominación antigua): -

AMS de predominio parkinsoniano (AMS-P) (degeneración estrionígrica).

-

AMS de predominio cerebeloso (AMS-C) (atrofia olivopontocerebelosa).

-

AMS de predominio autonomico (AMS-A) (Síndrome de Shy-Dragger).

Es una patología poco frecuente, pero su importancia radica en que puede resultar difícil el diagnostico diferencial precoz con la EP. Los signos más habituales son:

9.1.

-

Parkinsonismo (87%)

-

Disfunción autonómica (74%)

-

Ataxia cerebelosa (54%)

-

Signos piramidales (50%)

AMS-P -

Parkinsonismo simétrico, habitualmente sin temblor.

-

Distonía cervical (anterocolis o desviación anterior de la cabeza).

-

Estridor, apnea de sueño.

-

Síntomas autonómicos.

-

Puede responder a L-dopa pero la respuesta suele ser pobre, breve, y lo más frecuente, ninguna.

9.2.

AMS-C -

Prominentes síntomas cerebelosos (ataxia: movimientos musculares incoordinados y toscos)

-

9.3.

Síntomas parkinsonianos y autonómicos variables.

AMS-A -

Impotencia, incontinencia de esfínteres e hipotensión ortostática.

La AMS es una enfermedad de rápida progresión, y su tratamiento es sintomático. Tiene mal pronóstico, sucediendo la muerte en menos de 5 años tras el diagnóstico. El diagnóstico de la AMS se realiza por los siguientes hallazgos: -

Denervación del esfínter anal en la EMG

-

Hiperintensidad de la cara lateral del putamen en la RMN.

-

Necropsia: o

Pérdida neuronal y gliosis en estriado, Locus coeruleus, núcleo pedúnculo-pontino y núcleo de Onuf.

o

Inclusiones citoplasmáticas en la glía que contienen α-sinucleína (es una sinucleinpatía).

10.

ENFERMEDAD POR CUERPOS DE LEWY DIFUSOS -

Es la segunda causa de demencia primaria progresiva tras la enfermedad de Alzheimer.

-

-

Clínicamente es una demencia progresiva, que cursa con: o

Alteración cognitiva fluctuante

o

Alteraciones visuoespaciales y de la atención.

o

Alucinaciones visuales.

o

Hipersensibilidad a neurolépticos.

o

Parkinsonismo tardío y poco evidente.

AP: presencia de cuerpos de Lewy difusos en corteza y tronco (sustancia negra pars compacta), y acúmulos de α-sinucleína (es una sinucleinpatía).

11.

PARKINSONISMO VASCULAR -

De un 3-6% de los parkinsonismos pueden tener etiología vascular. Sin embargo, la relación causa-efecto puede no ser clara.

-

Clínicamente cursan con parkinsonismo de la mitad inferior: o

Trastorno de la marcha con problemas de inicio y finalización de la misma.

o

Inestabilidad y caídas.

o

Deterioro cognitivo o demencia.

o

Afectación de esfínteres.

o

Pobre respuesta a L-dopa.

12.

PARKINSONISMO POSTENCEFALÍTICO Hacia la primera guerra mundial se produjo una epidemia de encefalitis letárgica

(1916-1927), y dentro de los 10 años después los individuos que la habían sufrido comenzaron con una serie de manifestaciones: -

Parkinsonismo

-

Alteraciones del sueño

-

Crisis oculogiras

-

Corea-distonía-tics-mioclonías

La etiología es desconocida, aunque se piensa que podría ser vírica. Posteriormente, hubo algunos casos esporádicos. La clase está corregida enteramente por el profesor.

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Para la gente que importa. FPA. Recordad... los misterios... ...acaban por resolverse... No olvidéis lo que puede esconderse bajo vuestra cama... No olvidéis a Voltaire. No olvidéis que “we want to break free”, ni tampoco a San Pedro... ni a la Bolita... del árbol de Navidad...

Y sobre todo, no olvidéis nunca lo que sois, porque así os quiero.

Rosa