1-1 Final Panduan Pemasangan Gelang.doc

BAB I DEFINISI

A. PENGERTIAN 1. Gelang identitas adalah gelang yang digunakan untuk pengecekan identitas pasien dengan melakukan verifikasi identitas pasien. 2. Gelang identitas dikelompokkan dalam tiga jenis : a. Gelang identitas: 1) Warna biru untuk pasien laki-laki dan 2) Warna merah muda (pink) untuk pasien perempuan. b.Gelang alergi berwarna merah. c. Gelang risiko jatuh berwarna kuning. B. TUJUAN IDENTIFIKASI PASIEN 1. Melakukan suatu prosedur untuk memastikan tidak terjadinya kesalahan dalam identifikasi pasien selama perawatan di rumah sakit. 2. Mengurangi insiden kesalahan yang berhubungan dengan salah identitas. Kesalahan ini dapat berupa: a. Salah pasien b. Kesalahan prosedur c. Kesalahan medikasi d. Kesalahan transfusi e. Kesalahan pemeriksaan diagnostik.

Patient Safety – Rumah Sakit Cahya Kawaluyan

Page 1 of 9

BAB II RUANG LINGKUP

A. LINGKUP AREA PEMAKAIAN GELANG PASIEN 1. Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat inap atau pasien rawat jalan yang akan menjalani suatu prosedur/tindakan operasi (ODS), serta pasien yang melakukan pemeriksaan di Instalasi Gawat Darurat. 2. Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan (medis, perawat, farmasi, bidan, dan tenaga kesehatan lainnya), staf di ruang rawat, staf administratif, dan staf pendukung yang bekerja di rumah sakit. B. PRINSIP PEMAKAIAN GELANG PASIEN 1. Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani suatu prosedur harus diidentifikasi dengan benar saat masuk rumah sakit dan selama masa perawatannya. 2. Kapanpun dimungkinkan, pasien rawat inap harus menggunakan gelang identitas dengan minimal 2 data (nama pasien, tanggal lahir/umur). 3. Tanda pengenal ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, pemberian darah atau produk darah, pengambilan darah dan specimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain. C. KEWAJIBAN DAN TANGGUNG JAWAB 1. Seluruh staf Rumah Sakit a. Memahami dan menerapkan prosedur identitas pasien b. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain. c. Melaporkan kejadian salah identitas pasien; termasuk hilangnya gelang pengenal. 2. Perawat yang bertugas (perawat penanggungjawab pasien) a. Bertanggungjawab memakaikan gelang identitas pasien dan memastikan kebenaran data yang tercatat digelang identitas. b. Memastikan gelang identitas terpasang dengan baik. Jika terdapat kesalahan data, gelang identitas harus diganti, dan bebas coretan. 3. Kepala Ruangan a. Memastikan seluruh staf diinstalasi memahami prosedur identifikasi pasien dan menerapkannya. b. Menyelidiki semua insidens salah identifikasi pasien dan memastikan terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah terulangnya kembali insidens tersebut. 4. Sub Seksi Patient Safety a. Memantau dan memastikan panduan gelang identitas pasien dikelola dengan baik oleh Kepala Ruangan. b. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi pasien

Patient Safety – Rumah Sakit Cahya Kawaluyan

Page 2 of 9

BAB III TATA LAKSANA A. Prosedur Pemakaian Gelang Identitas 1. Semua pasien harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain. 2. Pakaikan gelang identitas dipergelangan tangan pasien yang tidak terpasang infus atau pergelangan tangan yang dominan (PERGELANGAN TANGAN KANAN), atau bila tidak bisa, pasangkan di PERGELANGAN TANGAN KIRI. 3. Posisi tulisan pada gelang identitas menghadap kearah perawat. 4. Jelaskan tujuan pemasangan dan pastikan gelang terpasang dengan baik dan nyaman untuk pasien. 5. Pada pasien dengan fistula arterio-vena (pasien hemodialisis), gelang identitas tidak boleh dipasang di sisi lengan yang terdapat fistula. 6. Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di pergelangan kaki. Pada situasi dimana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, gelang identitas dapat dipakaikan di baju pasien di area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat direkam medis pasien. Gelang identitas harus dipasang ulang jika baju pasien diganti dan harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu. 7. Pada kondisi tidak memakai baju, gelang identitas harus menempel pada badan pasien dengan menggunakan perekat transparan/tembuspandang.Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien. 8. Gelang identitas hanya boleh dilepas saat pasien keluar/pulang dari rumah sakit. 9. Gelang identitas pasien sebaiknya mencakup 3 detail wajib yang dapat mengidentifikasi pasien,yaitu: a. Nama pasien dengan minimal 2 suku kata b. Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun) c. Nomor rekam medis pasien 10. Detail lainnya adalah warna gelang identitas sesuai jenis kelamin pasien. 11. Nama tidak boleh disingkat. Nama harus sesuai dengan yang tertulis di rekam medis. 12. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang digelang identitas. Ganti gelang identitas jika terdapat kesalahan penulisan data. 13. Jika gelang identitas terlepas, segera berikan gelang identitas yang baru. 14. Gelang identitas harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di rumah sakit. 15. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien. 16. Periksa ulang 3 detail data di gelang identitas sebelum dipakaikan kepasien. 17. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka, misalnya: ‘Siapa nama Anda?’ (jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti ‘Apakah nama anda Ibu Ari?’) 18. Jika komunikasi tidak dapat dilakukan (misalnya pada pasien tidak sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa), verifikasi identitas pasien kepada keluarga/ pengantarnya. Jika mungkin, gelang identitas jangan dijadikan satu-satunya bentuk identifikasi sebelum dilakukan suatu intervensi. Tanya ulang nama dan tanggal lahir pasien,

Patient Safety – Rumah Sakit Cahya Kawaluyan

Page 3 of 9

19. 20.

21. 22. 23. 24. 25.

26. 27.

kemudian bandingkan jawaban pasien dengan data yang tertulis di gelang identitasnya. Untuk pasien anak dan neonates, gunakan gelang identitas saja (semua anak dan bayi dinilai dan dianggap pasien resiko jatuh). Edukasi kepada keluarga dan tulis direkam medis pasien. Jika pasien tidak mampu memberitahukan nama dan petugas kesehatan tidak dapat melakukan verifikasi identitas pasien kepada keluarga / pengantarnya, maka petugas kesehatan harus melakukan cross check identitas pasien dengan rekam medis, disertai 1 orang petugas lain. Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur menggunakan 1gelang identitas. Untuk pasien anak dan neonatus, gunakan 2 gelang identitas pada ekstremitas yang berbeda. Pengecekan gelang identitas dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat. Sebelum pasien ditransfer keunit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan pastikan gelang identitas terpasang dengan baik. Bagian yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas pasien dan membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di gelang identitas. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang identitas yang disebabkan karena : a. Menolak penggunaan gelang identitas b. Gelang identitas menyebabkan iritasi kulit c. Gelang identitas terlalu besar d. Pasien melepas gelang identitas Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang identitas tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam medis. Jika pasien menolak menggunakan gelang identitas, maka petugas harus lebih waspada dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi pasien dengan benar sebelum dilakukan prosedur kepada pasien. Pada Ibu post partum dengan bayi lahir hidup, ibu tersebut dipasangkan gelang sesuai identitas dan jenis kelamin bayi.

B. Warna pada Gelang Identitas 1. Kepada seluruh pasien yang tidak memiliki alergi, gunakan gelang identitas sesuai dengan jenis kelaminnya, biru untuk pria dan merah muda (pink) untuk perempuan. 2. Semua pasien harus ditanyakan mengenai alergi yang dimiliki. 3. Jika pasien memiliki alergi, diberikan gelang identitas berwarna merah.Tulis dengan jelas alergi pada gelang tersebut. 4. Riwayat alergi pasien harus dicatat di rekam medis. 5. Untuk pasien dengan risiko jatuh, diberikan gelang dengan warna kuning. 6. Jika pasien mempunyai riwayat alergi dan resiko jatuh, maka urutan pemasangan gelang dimulai dengan gelang identitas dulu, diikuti gelang riwayat alergi dan gelang resiko jatuh.

Patient Safety – Rumah Sakit Cahya Kawaluyan

Page 4 of 9

C. Prosedur yang Membutuhkan Identifikasi Pasien dengan Benar 1. Beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien: a. Pemberian obat-obatan b. Prosedur pemeriksaan radiologi (rontgen, MRI, dan sebagainya) c. Intervensipembedahan dan prosedur invasif lainnya d. Transfusi darah e. Pengambilan sampel (misalnyadarah, tinja, urin, dan sebagainya) f. Transfer pasien g. Konfirmasi kematian 2. Para staf RS harus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan benar dengan menanyakan nama dan tanggal lahir pasien, kemudian membandingkannya dengan yang tercantum di rekam medis dan gelang identitas. Jangan menyebutkan nama, tanggal lahir, dan alamat pasien dan meminta pasien untuk mengkonfirmasi dengan jawabanya/ tidak. 3. Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang identitas. Gelang identitas harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas menangani pasien secara personal sebelum pasien menjalani suatu prosedur. D. Identifikasi pasien yang menjalani prosedur pemeriksaan radiologi 1. Operator harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum melakukan prosedur, dengan cara: a. Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya. b. Periksa dan bandingkan data pada gelang identitas dengan rekam medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur. c. Jika terdapat ≥2 pasien di departemen radiologi dangan nama yang sama, periksa ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya. 2. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh sebelum pajanan radiasi (exposure) dilakukan. E. Identifikasi pasien yang menjalani tindakan operasi 1. Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien 2. Jika diperlukan untuk melepas gelang identitas selama dilakukan operasi, tugaskanlah seorang perawat dikamar operasi untuk bertanggungjawab melepas dan memasang kembali gelang identitas pasien 3. Gelang identitas yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam medis pasien F. Prosedur Pengambilan dan Pemberian Produk /Komponen Darah 1. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan,dan penyerahan komponen darah(transfusi) merupakan tanggungjawab petugas yang mengambil darah. 2. Dua orang staf RS yang kompeten harus memastikan kebenaran: data demografik pada kantong darah, jenis darah, golongan darah pada pasien dan yang tertera pada kantong darah, waktu kadaluasanya, dan identitas pasien pada gelang identitas.

Patient Safety – Rumah Sakit Cahya Kawaluyan

Page 5 of 9

3. Staf RS harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal lahirnya Jika staf RS tidak yakin /ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan lakukan transfuse darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.

G. Prosedur Pemakaian Gelang Pasien pada Bayi Baru Lahir atau Neonatus 1. Gunakan gelang identitas di ekstremitas yang berbeda 2. Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data digelang identitas berisikan nama ibu/ nama bapak, tanggal dan jam lahir bayi, nomor rekam medis bayi jika sudah ada, dan nama dokter. 3. Saat nama bayi sudah didaftarkan, gelang identitas berisi data ibu dapat dilepas dan diganti dengan gelang identitas yang berisikan data bayi. 4. Gunakan gelang identitas berwarna merah muda (pink) untuk bayi perempuan dan biru untuk bayi laki-laki. H. Pasien Rawat Jalan 1. Tidak perlu menggunakan gelang identitas 2. Pasien poliklinik mata yang akan menjalani prosedur berikut ini harus menggunakan gelang identitas. a. Angiogram fluoresens b. Terapi fotodinamik (photo dynamictherapy) c. Infus intravena 3. Sebelum melakukan suatu prosedur/ terapi, tenaga medis harus menanyakan identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir. Data ini harus dikonfirmasi dengan yang tercantum pada rekam medis. 4. Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum/ puskesmas / layanan kesehatan lainnya, surat rujukan harus berisi identitas pasien berupa nama lengkap, tanggal lahir, dan alamat. Jika data ini tidak ada, prosedur / terapi tidak dapat dilaksanakan. 5. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data dengan menanyakan keluarga / pengantar pasien. I. Pasien dengan Nama yang Sama di Ruang Rawat 1. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada perawat yang bertugas setiap kali pergantian jaga. 2. Berikan label /penanda berupa pasien dengan nama yang sama di lembar pencatatan, lembar obat-obatan, dan lembar tindakan. 3. Kartu bertanda pasien dengan nama yang sama harus dipasang di tempat tidur pasien agar petugas dapat memverifikasi identitas pasien. J. Pasien yang identitasnya tidak diketahui 1. Pasien akan dilabel menurut prosedur setempat sampai pasien dapat diidentifikasi dengan benar. Contoh pelabelan yang diberikan berupa: Pria/Wanita Tidak Dikenal; X1,X2,dan sebagainya. 2. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang identitas baru dengan identitas yang benar.

Patient Safety – Rumah Sakit Cahya Kawaluyan

Page 6 of 9

K. Identifikasi Pasien pada Unit Gangguan Jiwa 1. Kapanpun dimungkinkan, pasien gangguan jiwa harus menggunakan gelang identitas. Akan tetapi terdapat hal-hal seperti kondisi pasien atau penanganan pasien yang menyebabkan sulitnya mendapat identitas pasien dengan benar sehingga perlu dipertimbangkan untuk menggunakan metode identifikasi lainnya. 2. Identifikasi pasien dilakukan oleh petugas yang dapat diandalkan untuk mengidentifikasi pasien, dan lakukan pencatatan di rekam medis. 3. Pada kondisi dimana petugas tidak yakin /tidak pasti dengan identitas pasien (misalnya saat pemberian obat), petugas dapat menanyakan nama dan tanggal lahir pasien (jika memungkinkan) dan dapat dicek ulang pada rekam medis. 4. Jika terdapat ≥2 pasien dengan nama yang sama di ruang rawat, berikan tanda/ label notifikasi pada rekam medis, tempat tidur pasien, dan dokumen lainnya L. Pasien yang Meninggal 1. Pasien yang meninggal di ruang rawat rumah sakit harus dilakukan konfirmasi terhadap identitasnya dengan gelang identitas dan rekam medis (sebagai bagian dari proses verifikasi kematian). 2. Semua pasien yang telah meninggal harus diberi identifikasi dengan menggunakan 2 gelang identitas, satu di pergelangan tangan dan satu lagi dipergelangan kaki. 3. Satu salinan surat kematian harus ditempelkan dikain kafan. Salinan kedua harus ditempelkan di kantong jenazah (bodybag). Salinan ketiga disimpan di rekam medis pasien. M. Melepas Gelang Identitas 1. Gelang identitas hanya dilepas saat pasien pulang atau keluar dari rumah sakit. 2. Yang bertugas melepas gelang identitas adalah perawat yang bertanggungjawab terhadap pasien selama masa perawatan di rumah sakit. 3. Gelang identitas dilepas setelah semua proses selesai dilakukan. Proses ini meliputi: pemberian obat-obatan kepada pasien dan pemberian penjelasan mengenai rencana perawatan selanjutnya kepada pasien dan keluarga. 4. Gelang identitas yang sudah tidak dipakai harus digunting pada bagian tengah sebelum dibuang ketempat sampah. 5. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang identitas sementara (saat masih dirawat dirumah sakit), misalnya lokasi pemasangan gelang identitas mengganggu suatu prosedur. Segera setelah prosedur selesai dilakukan, gelang identitas dipasang kembali. 6. Bila pasien tidak mau dilepas saat pulang, gelang identifikasi dicoret silang dengan spidol permanen warna hitam

Patient Safety – Rumah Sakit Cahya Kawaluyan

Page 7 of 9

BAB IV DOKUMENTASI A. Pelaporan Insidens /Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien 1. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien harus segera melapor kepada petugas yang berwenang di ruang rawat/departemen tersebut, kemudian melengkapi laporan insidens. 2. Petugas harus berdiskusi dengan Kepala Instalasi atau Manajer mengenai pemilihan cara terbaik dan siapa yang memberitahukan kepada pasien/keluarga mengenai kesalahan yang terjadi akibat kesalahan identifikasi. 3. Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah: Kesalahan penulisan alamat di rekam medis Kesalahan informasi / data di gelang identitas Tidak adanya gelang identitas dipasien Mis identifikasi data / pencatatan di rekam medis Mis identifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen) Mis identifikasi laporan investigasi Misidentifikasi perjanjian (appointment) Registrasi ganda saat masuk rumah sakit Salah memberikan obat kepasien Pasien menjalani prosedur yang salah Salah pelabelan identitas pada sampel darah 4. Kesalahan juga termasuk insidens yang terjadi akibat adanya mis identifikasi, dengan atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insidens yang hampir terjadi dimana mis identifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur. 5. Beberapa penyebab umum terjadinya misidentifikasi adalah: a. Kesalahan pada administrasi /tatausaha 1) Salah memberikan label 2) Kesalahan mengisi formulir 3) Kesalahan memasukkan nomor / angka pada rekam medis 4) penulisan alamat yang salah 5) pencatatan yang tidak benar / tidak lengkap / tidak terbaca b. Kegagalan verifikasi 1) Tidak adekuatnya/ tidak adanya protokol verifikasi 2) Tidak mematuhi protokol verifikasi c. Kesulitan komunikasi 1) Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau keterbatasan bahasa 2) Kegagalan untuk pembacaan kembali 3) Kurangnya kultur/ budaya organisasi 6. Jika terjadi insidens akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut ini: a.Pastikan keamanan dan keselamatan pasien

Patient Safety – Rumah Sakit Cahya Kawaluyan

Page 8 of 9

b.Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan c. Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan di tempat yang salah, para kilnisi harus memastikan bahwa langkah-langkah yang penting telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang tepat.

B. Revisi dan Audit 1. Panduan ini akan dikaji ulang dalam kurun waktu 2 tahun 2. Rencana audit akan disusun dengan bantuan kantor audit medic dan akan dilaksanakan dalam waktu 6 bulan setelah implementasi kebijakan. 3. Audit klinis inimeliputi: Jumlah persentase pasien yang menggunakan gelang identitas Akurasi dan reliabilitas informasi yang terdapat di gelang identitas Alasan mengapa pasien tidak menggunakan gelang identitas Efikasi cara identifikasi lainnya Insidens yang terjadi dan berhubungan dengan mis identifikasi 4. Setiap pelaporan insiden yang berhubungan dengan pemasangan gelang identitas pasien akan dipantau dan ditindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan

Patient Safety – Rumah Sakit Cahya Kawaluyan

Page 9 of 9