09-surat Keterangan Berobat.docx
This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA
Overview
Download & View 09-surat Keterangan Berobat.docx as PDF for free.
More details
- Words: 299
- Pages: 1
UPTD Puskesmas Kebonsari
UPTD Puskesmas Kebonsari
BPU/Form-09/2015
Jl. Brawijaya No.1 Tuban
BPU/Form-09/2015
Jl. . Brawijaya No.1 Tuban
SURAT KETERANGAN BEROBAT
SURAT KETERANGAN BEROBAT
No. ............/ SKB PKM-KBSR / ...../.............
No. ............/ SKB PKM-KBSR / ...../.............
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :
Nama
: ..........................................................................................
Nama
: ..........................................................................................
Umur
: ..........................................................................................
Umur
: ..........................................................................................
Pekerjaan
: ..........................................................................................
Pekerjaan
: ..........................................................................................
Alamat
: ..........................................................................................
Alamat
: ..........................................................................................
Pada tanggal ………….................................... pukul ……….....… WIB
Pada tanggal ………….................................... pukul ……….....… WIB
benar telah berobat ke Puskesmas Kebonsari Jl. Brawijaya
benar telah berobat ke Puskesmas Kebonsari Jl. Brawijaya
No. 1 TubanSamarinda.
No. 1 TubanSamarinda.
Demikian surat keterangan berobat ini diberikan dengan
Demikian surat keterangan berobat ini diberikan dengan
sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
mestinya. Samarinda, ...............................................
Samarinda, ...............................................
Yang Memeriksa,
Yang Memeriksa,
........................................................................ NIP................................................................
........................................................................ NIP................................................................
UPTD Puskesmas Wonorejo
UPTD Puskesmas Wonorejo
BPU/Form-09/2015
Jl. Cendana No. 58 Samarinda
BPU/Form-09/2015
Jl. Cendana No. 58 Samarinda
SURAT KETERANGAN BEROBAT
SURAT KETERANGAN BEROBAT
No. ............/ SKB PKM-WR / ...../.............
No. ............/ SKB PKM-WR / ...../.............
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :
Nama
: ..........................................................................................
Nama
: ..........................................................................................
Umur
: ..........................................................................................
Umur
: ..........................................................................................
Pekerjaan
: ..........................................................................................
Pekerjaan
: ..........................................................................................
Alamat
: ..........................................................................................
Alamat
: ..........................................................................................
Pada tanggal ………….................................... pukul ……….....…
Pada tanggal ………….................................... pukul ……….....…
WITA benar telah berobat ke Puskesmas Kebonsari Jl.
WITA benar telah berobat ke Puskesmas Kebonsari Jl.
Brawijaya No. 1 TubanSamarinda.
Brawijaya No. 1 TubanSamarinda.
Demikian surat keterangan berobat ini diberikan dengan
Demikian surat keterangan berobat ini diberikan dengan
sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
mestinya. Samarinda, ...............................................
Samarinda, ...............................................
Yang Memeriksa,
Yang Memeriksa,
........................................................................ NIP................................................................
........................................................................ NIP................................................................
UPTD Puskesmas Kebonsari
BPU/Form-09/2015
Jl. Brawijaya No.1 Tuban
BPU/Form-09/2015
Jl. . Brawijaya No.1 Tuban
SURAT KETERANGAN BEROBAT
SURAT KETERANGAN BEROBAT
No. ............/ SKB PKM-KBSR / ...../.............
No. ............/ SKB PKM-KBSR / ...../.............
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :
Nama
: ..........................................................................................
Nama
: ..........................................................................................
Umur
: ..........................................................................................
Umur
: ..........................................................................................
Pekerjaan
: ..........................................................................................
Pekerjaan
: ..........................................................................................
Alamat
: ..........................................................................................
Alamat
: ..........................................................................................
Pada tanggal ………….................................... pukul ……….....… WIB
Pada tanggal ………….................................... pukul ……….....… WIB
benar telah berobat ke Puskesmas Kebonsari Jl. Brawijaya
benar telah berobat ke Puskesmas Kebonsari Jl. Brawijaya
No. 1 TubanSamarinda.
No. 1 TubanSamarinda.
Demikian surat keterangan berobat ini diberikan dengan
Demikian surat keterangan berobat ini diberikan dengan
sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
mestinya. Samarinda, ...............................................
Samarinda, ...............................................
Yang Memeriksa,
Yang Memeriksa,
........................................................................ NIP................................................................
........................................................................ NIP................................................................
UPTD Puskesmas Wonorejo
UPTD Puskesmas Wonorejo
BPU/Form-09/2015
Jl. Cendana No. 58 Samarinda
BPU/Form-09/2015
Jl. Cendana No. 58 Samarinda
SURAT KETERANGAN BEROBAT
SURAT KETERANGAN BEROBAT
No. ............/ SKB PKM-WR / ...../.............
No. ............/ SKB PKM-WR / ...../.............
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :
Nama
: ..........................................................................................
Nama
: ..........................................................................................
Umur
: ..........................................................................................
Umur
: ..........................................................................................
Pekerjaan
: ..........................................................................................
Pekerjaan
: ..........................................................................................
Alamat
: ..........................................................................................
Alamat
: ..........................................................................................
Pada tanggal ………….................................... pukul ……….....…
Pada tanggal ………….................................... pukul ……….....…
WITA benar telah berobat ke Puskesmas Kebonsari Jl.
WITA benar telah berobat ke Puskesmas Kebonsari Jl.
Brawijaya No. 1 TubanSamarinda.
Brawijaya No. 1 TubanSamarinda.
Demikian surat keterangan berobat ini diberikan dengan
Demikian surat keterangan berobat ini diberikan dengan
sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
mestinya. Samarinda, ...............................................
Samarinda, ...............................................
Yang Memeriksa,
Yang Memeriksa,
........................................................................ NIP................................................................
........................................................................ NIP................................................................
Related Documents
Keterangan
June 2020 24
Keterangan
December 2019 32
Surat Keterangan
May 2020 58
Keterangan Kerja.docx
April 2020 6
Keterangan Mengajar.docx
December 2019 21
Keterangan Ikra.docx
December 2019 25More Documents from "Meta Tania"
Form Rekap Jasa Narasumber
October 2019 38
09-surat Keterangan Berobat.docx
October 2019 47
Monitoring Kepatuhan Thd Sop
October 2019 42
Form Rekap Perjalanan Dinas Pkm Jatirogo.xlsx
October 2019 36
07-rujukan Eksternal Kbsr
October 2019 41