05 Pulmon Y Sida

Dr:

JORGE KREDERDT Medicina - Interna Es-Salud 1

INTRODUCCION  Desde

el inicio de la epidemia (1982), se advirtió asociación de infeccion x M. tuberculosis c/ SIDA , así como PCP – Neoplasias (SK. L.NH) ...y otros: Mycob.avium ... CMV.... Criptococcus, Histoplasmosis... Herpes.....  Los no oportunistas asociados al H.I.V: S.pneumoniae - H.influenza - TBC. 2

PCP         

Es una de las infecciones oportunistas + comunes (CD4 200cel). Se le considera > como Hongo que como parásito.....10% RIP. Difícil de cultivar...tiene que haber gran cantidad y se carece de medios prácticos. Es raro en Africa x la variación en la distribución geográfica. La sensibilidad del examen esputo p/ PCP  77%. El LAB...97% , sin uso de Pentamidina en aerosol. Un resultado (-) ..no d/c PCP. Es una Neumonía Intersticial de células Plasmáticas. Es una inflamación difusa, bilateral. 3

....PCP SINTOMAS  

Fiebre, Tos no productiva, Disnea progresiva, Cianosis. Es una de las Neumonías mas disneizantes...atípicas...sin estertores.-

Rx    

Infiltrado Alveolo-reticular.. Bilateral... Asimétrico -También nódulos focales que mejoran con tratamiento .En 10% ( N ). En presencia de derrame pleural, linfadenopatía hiliar (buscar otras causasTBC-), consolidación Lobar. A veces Neumatocele ! (solo en PCP ) + cambios quísticos.

DHL: ( ↑ ) es muy útil ....aunque no específico. COMPLICACIONES  

Insuficiencia Respiratoria (SDRA). Neumotórax: El pulmón se rompe x necrosis -o- Neumatocele(efecto válvula).

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....PCP Rp  Cotrimoxazol forte : 2 comprimidos c/8hs V.O. (Smx =800 mg.+ Tmp = 160 mg). x 21 días  Clindamicina :600mg, E.V. c/8 hs...x 21 días  Si pO2 < 70mmHg, Fiebre y DHL > 800u  PDN..60mg/d.  Dosis preventiva : Cotrimoxazol 1 comp / día de x vida.  Alternativas : Pentamidina ..4 mg/ kg. Ev. 2 hs. Dapsona..100 mg. v.o. 5

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TBC 

   





En USA se encontró : SIDA....3,8 % ... padeció TBC. TBC......1,4% .... tuvo SIDA. Extra pulmonar se elevó de 12%.....64%. Puede ocurrir en fase temprana con VIH c/ CD4 ( N ) o (↓). El patrón de la enf. varía según el estadío de la infección HIV. Muchos casos de TBC en SIDA representan REACTIVACION de la infección latente de M. Tuberculosis, que se contrajo en tiempo pasado + que al progreso de infección que se adquiere en el presente. El PPD, demostró que la infección TBC, es similar a adictos a drogas sero(+) y sero(-) al HIV, pero el riesgo de desarollar TBC activa , se elevó en personas HIV (+). En países Africanos del Sub- Sahara 30% HIV  TBC ( + ) 59 % TBC son HIV (+). 18

...TBC MANIFESTACIONES CLINICAS  1/3 parte de TBC o SIDA se confina a los pulmones.  2/3  sitios extra pulmonares (con inclusión pulmonar o sin esta). Rx  Adenopatía hiliar - mediastinal o ambos.  Infiltrados en CP ½ o inferior.  Casi nunca se observan cavernas pulmonares.  Los granulomas se encuentran en 50% de Biopsias extrapulmonares.  Se encuentra M. Tuberculosis en Orina , Hueso Sangre, Articulaciones, LCR, Hígado, Bazo, Piel, 19 mucosa G.I , líquido ascítico.

...TBC DIAGNOSTICO       

En pac. c/ SIDA y ARC es frecuente  ANERGIA. 10- 40%  PPD (+). Los falsos (-) son frecuentes (la ausencia de reactividad PPD no descarta el diagnóstico). PPD > 5mm  infección TBC. Se confirma Dx cultivando:espectoración, orina, sangre. La expectoración inducida x BFC son muestras > específicas. 50% de TBC c/ HIV  tienen BAAR (-) en muestras respiratorias o extrapulmonares- confirmarlo c/ cultivo(+). 20

TUBERCULOSIS

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...TBC Rp  El ritmo de respuesta al Tx es favorable.  Tx : 9 meses- TBC Osea , Articular ( 1 ½ año )  TBC Meníngea , Renal ( 9 – 12 meses ) INH-RFP-PZA-ETB: 1º fase 3 meses: todos los días. INH-RFP: 2º fase 6 meses: todos los días.  Todas las recaídas, ocurren en pacientes poco colaboradores.  Vigilar función hepática. 22

NEOPLASIAS SARCOMA KAPOSI 

 



A medida que aumenta el nùmero de pacientes con Sida, està aumentando la incidencia diagnòstica de la afectaciòn pulmonar primaria por S. Kaposi (40-75%) Êste Sarcoma lo produce... el virus Herpes VIII. El VIH no sólo hace perder la rpta. Inmune, sinó que también interviene mediante la proteína TAT,que hace crecer al tumor. Es un proceso Angioproliferativo, acompañado de un Sd.Constitucional ( Astenia ,Febrìcula peso,Diarrea) 23

Estadío

0 afecta sólo piel, ganglios con CD 4 > 200

Estadío

I sólo piel c/ edema -ulceración CD 4 m 200

Las

Rx son inespecíficas: Nódulos y áreas de infiltración En

30-50%  Líq. Pleural x metástasis pleural Densidades nodulares, blandas mal definidas, dispersas en el Pulmón.. En

drogadictos.. es difícil distinguir entre nódulos Kaposi o Embolos sépticos. 

Dx: BFC - Biopsia .



Rp. Q.T.( Adriamicina –Bleo - Vimblastina ) 24

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Sarcoma de Kaposi Pulmonar: Engrosamiento de las vainas peribroncovasculares centrales

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TAC del mismo paciente

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Mùltiples nòdulos confluentes. Adenopatìas - Derrame pleural

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LINFOMA N.H. Es

60 veces + frec. que en población general

Cursan

con sintomatología Constitucional (Sìntomas B)

Es

poco frecuente en Pulmón.. y los sìntomas son inespecìficos. Rx.

Pulmones: Infiltrados intersticiales - Nòdulos.

Dx:

Biopsia – 3 tipos:

L

- Cèlulas Grandes plasmocitoides.

L

- Cèlulas G. excavadas - no excavadas.

L

- Cèlulas pequeñas no excavadas.

Rp.

Q.T. –

Tiene mal pronóstico

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Linfoma no Hodgkin en Sida: Nòdulos pulmonares mùltiples

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1 Mes despuès.....Nòdulos y masa aumentada

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TAC del mismo paciente

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Voluminosa Adenopatìa satèlite

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TAC : Opacidad nodular con Broncograma aèreo

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Nòdulos mùltiples - Infiltrado alveolar - Derrame

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Neumatocele

 PCP.

Densidades

Nodulares mal definidas + Derrame  S. KAPOSI. Linfadenopatías

+ Derrame  Linfoma N.H / TBC / Micosis.

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CITOMEGALOVIRUS Es un Herpes virus - En Sida es causa de Neumonìa. 90% ,se descubren en Necropsias- CD4 menos 100. Síntomas:Igual a PCP, pero asociada a Corioretinitis y Hepatopatìa Anemia PK Rx :Patròn micronodular difuso- No derrame........ Rp: Ganciclovir I.V . 5 mg. Kg c/ 12 hrs. X 21 días. o Foscarnet I.V. 60 mg c/ 8 hrs.

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Extenso infiltrado Alveolo- Intersticial - Bilateral

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ASPERGILLOSIS Tiene varias presentaciones - Bronquial obstructivo Opacidad Nodular, con bordes mal definidos - Halo cavitado

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CRIPTOCOCOSIS No suele presentar leucocitosis - Si hay Leucopenia es mal pronóstico Nódulos - Masas mùltiples con tendencia a cavitar.

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CRIPTOCOCOSIS -

Patròn Miliar

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HISTOPLASMOSIS CAUSADA x Histoplasma capsulatum PRINCIPALES SÍNTOMAS •Lesiones cutáneas tipo roncha con evolución a costra •En pulmón; fiebre, tos, expectoración e insuficiencia respiratoria •Sistémica: fiebre, crecimiento ganglionar, de Hígado y Bazo FORMAS DE DIAGNOSTICO •Cultivo de sangre, de expectoración, de Médula ósea •Biopsia de Ganglio, Pulmón, Hígado, Piel.

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....HISTOPLASMOSIS MEDICAMENTOS •Fluconazol •Anfotericina B •Itraconazol EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS MEDICAMENTOS •Disminución de Potasio •Toxicidad en Riñón

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HISTOPLASMOSIS

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HISTOPLASMOSIS

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HISTOPLASMOSIS

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ENFERMEDADES INDICADORAS DE SIDA EN LATINOAMERICA (%) PERU CHILE ARGENT. COLOMBIA VENEZ. BRASIL

Tuberculosis P. C. P. Cryptosporidium Isospora Candidiasis S. Kaposi Criptococosis Toxoplasmosis C. M. V. Histoplasmosis Linfoma M. atípicas

39.2 21.9 21.6 16 6 8.1 5.6 4.4 4.1 1.6 0.6 0.3

22.4 46.7 12.1 9.3 5.6 9.3 9.3 8.4 0 1.9

20.5 25.4 4.3

18.6 40.4

1.7 25.9 15.5 0

10.4 6.2 6.3 5.9 4.7

10.9 10.9

15.5 8.6 6.9 0 3.4 0 8.6

1 12 28 6 8

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Infecciones Oportunistas y Recuento Linfocitario CD4

Crowe et al: Predictive value of CD4 lymphocite number for the development of opportunistic infections and malignances in HIV infected persons JAIDS 4: 770-6. 1991 48

VIH / SIDA y Tuberculosis Distribución por edad. Perú , 1998 350 300 250 200

TBC/VIH SIDA 98

150 100 50 0 0-4

5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 > 65 49

Tuberculosis Extrapulmonar

Con Compromiso Pulmonar 29%

34%

15%

22%

Sin compromiso pulmonar

Ganglionar Meningea Enteroperit 50% Otras

28%

22%

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Cuadro Clínico Relacionados a

nivel de Inmunosupresión

TBC causa fiebre de origen

no determinado

TBC abdominal, se caracteriza por

linfadenopatía, o sindrome ascítico. Meningitis,con mayor frecuencia que lesiones

de masa intracerebrales. 51

Hallazgos Radiológicos CD4 > 200: Hallazgos similares a personas

VIH ( - )

CD4 < 200: Es común la Adenopatía

mediastinal

5 % pacientes VIH + con TBC y Rx de tórax

normal, tienen baciloscopia ( + )

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Variación en el perfil de Resistencia 1993-94

1995-96

(477cepas)

(1500cepas)

Isoniacida Rifampicina Ethambutol Streptomicina

5.5 0.8 0.2 7.3

7.5 4.6* 1.6 8.7

MDR

0.23 %

2.4 %

Encuesta INS 1993-4: Lima Norte Encuesta nacional de Farmacovigilancia del PCT 53

Caso Clìnico 01 Paciente de 42 años, sexo masculino, que desde hacía 2 años conocía tener Serología positiva para VIH. Ingresó al Servicio el 12 de diciembre de 1994 procedente de Buenos Aires donde residía. Relató una historia de varias semanas de fiebre, repercusión general, tos seca, odinofagia y dolor retroesternal. En el examen físico se destacó un conglomerado adenopático supraclavicular derecho de 3 cm de diámetro y estertores supcrepitantes finos en bases pulmonares. Por Fibroscopía se hizo diagnóstico de Candidiasis Esofágica de la que mejoró con Fluconazol 400 mg/d v/o. En la radiografía de tórax se observaron imágenes nodulares pequeñas y múltiples con predominio en las mitades inferiores de ambos campos pulmonares, con el aspecto de una siembra linfohemática (ver figura). Gasometría arterial: p02 79 mmHg, pCO2 32 mmHg. Hemograma: Hb= 8,1 g%, GB = 5.800/mm3, PMN= 69%, L: 26%. VSG: 56 mm. Se realizó Biopsia ganglionar y FBC con cepillado bronquial y LBA para estudios microbiológico e histológico. 54

Caso Clìnico 02 Pac. de 34 años, sexo masculino, que desde 1 mes antes , presentaba tos, al comienzo seca y después con escasa expectoración mucosa. Conjuntamente sensación febril y adelgazamiento progresivo, perdiendo 6 Kilos de peso en ese período. En los últimos días agregó disnea de esfuerzo. Al examen se destacó: REG, Polipnea: 32 x m’ Muguet oral, pequeñas Adenopatías cervicales y axilares, Hígado palpable a 3 cm del RCD. Rx. Tórax: Infiltrativo nodular bilateral, predominando en campos inferiores, con aspecto de siembra linfohemática (ver figura).

AGA: p02: 69 mmHg, pC02: 29 mm Hg. Leucocitosis : 2.700/mm3. VSG: 104 mm. VIH (+) Baciloscopías ( - ) x 3 al examen directo. Se hizo FBC con cepillado Bronquial y LBA para estudios microbiológico e histológico.

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Caso Clìnico 03 Pac. 31 años ,masculino, usuario de droga I .V. desde 3 meses antes presentaba Astenia, anorexia y sudores. En las 2 últimas semanas, agregó Tos con escasa expectoración mucosa y Disnea, perdiendo varios Kilos de peso. En el examen físico se destacó: MEG, palidez cutáneomucosa, pápulas eritemato-violáceas de menos de 1 cm de diámetro en antebrazos, focos sépticos dentarios, Muguet oral, Ulceraciones bucales de 1 cm de diámetro, Adenopatía subángulo-Maxilar Izq. de 2 cm de diámetro mayor. Hígado palpable a 3 cm del RCD y polo de Bazo . Resto... normal. Rx. Tórax: imágenes bilaterales Infiltrativo-Nodulares c/ predominio basal, y aspecto de siembra Linfo-Hemática (ver figura). Hb: 8 gm%, Leucocitos: 2.400/mm3, Plaquetas 123.000/mm3. VSG: 89 mm. VIH (+). Baciloscopías (-) x 2. Estudio microbiológico de expectoración para Bacterias inespecíficas y Hongos,( - ) - Se realizó FBC con LBA y cepillado Bronquial para estudio microbiológico e histológico y raspado de lesiones cutáneas para estudio Micológico. 56

Caso Clìnico 04 Pac. 45 años, masculino, con antecedentes de Hepatitis B y VIH ( + ) recientemente informada, Linfocitos CD4 : 375/mm3. Desde 15 días antes, se quejaba de Cefaleas, que fueron en aumento. Conjuntamente, sensación febril y sudores. Posteriormente Tos seca y Disnea. Escasa pérdida de peso. Examen: buen estado general, Tº= 38º petequias diseminadas, lentitud en las respuestas, rigidez de nuca, HepatoEsplenomegalia grado I. Hb= 10 g %, G.B: 3.100/mm3, Plaquetas: 50.000/mm3.

Rx Tórax: Infiltrado-Nodular difuso, predominando en campos inferiores. Se realizó PL para estudios Cito-químico, Bacteriológico y Micológico; Mielograma y Mielocultivo.

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COMENTARIOS Estos enfermos tenían en común: 3) El estar infectados por el VIH, con grados variables de Inmunodepresión, entre severa y grave, lo que se puede afirmar por la presencia de Muguet oral en 2 de ellos. El nivel de Linfocitos CD4 en el último y la Esofagitis Candidiásica , del primero que marcó su estadío SIDA. 2) Tener una enfermedad Pulmonar complicada infecciosa con síntomas inespecíficos como: tos, expectoración escasa y disnea. 3) Presentar un patrón Radiológico de Tórax similar 4) La presencia de repercusión sobre el estado general 58

....COMENTARIOS Pero también presentaron manifestaciones clínicas Extrapulmonares, que a la vez de diferenciarlos, fueron útiles para orientar la sospecha diagnóstica y tomar muestras para estudio microbiológico e histológico, que condujeron al diagnóstico: conglomerado Adenopático Supraclavicular, Adenopatía Subángulomaxilar, lesiones Cutáneas, Sd. Meningoencefálico. En todos los casos fue posible identificar el germen de la enfermedad pulmonar complicada, estudiando el fluído del LBA, las secreciones respiratorias, el LCR, el Ganglio Biopsiado y la Médula Osea. No fue necesario recurrir a la biopsia pulmonar y/o hepática, las que tienen mayor riesgo de complicaciones. Diagnósticos: Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4

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Tuberculosis Pulmonar y Ganglionar Pneumocystis Carinii Histoplasmosis diseminada Criptococosis diseminada 59

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