04 - Traumatismo De Torax (clase)

TRAUMATISMOS DE TÓRAX

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Responsable directo de 25 % de las muertes por trauma Contribuyen con otro 25 % de las muertes producidas por otras causas Alrededor del 85 % de los casos pueden manejarse con medidas menores Las muertes tempranas , suelen ser secundarias a obstrucción de la vía aérea , problemas ventilatorios , hemorragias incontrolables o taponamiento cardíaco. Las muertes tardías , se deben a complicaciones respiratorias , infecciones y en menor porcentaje a lesiones no diagnosticadas inicialmente Los traumatismos penetrantes por lo general presentan un porcentaje menor de mortalidad que los traumas contusos

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO      

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX RADIOGRAFÍAS CONTRASTADAS TAC ECOGRAFÍA Y ECOPERICARDIO PERICARDIOCENTESIS BRONCOSCOPÍA

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX 

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En más del 90% de los casos es suficiente para decidir terapéutica En lo posible con el paciente en posición erguida Los datos principales se refieren a a) imágenes aéreas b) opacidades c) diámetro del mediastino

Imágenes aereas    

Enfisema subcutáneo Neumomediastino Neumotórax Neumopericardio

Opacidades   

Hemotórax Hemoneumotórax Contusión pulmonar Diagnóstico diferencial con derrames de otra naturaleza ( derrame de insuf cardíaca, paraneumónico, hernia diafragmática,atelectasia)

Ensanchamiento del mediastino  

1º signo de ruptura aórtica Puede deberse a defectos técnicos : decúbito dorsal espiración AP con chasis en región dorsal equipo portátil cercano al paciente

RADIOGRAFÍAS CONTRASTADAS 

ESOFAGOGRAFÍAS: Detecta y localiza la lesión por medio de la visualización de la fuga de contraste 10 % falsos positivos Siempre con contraste hidrosoluble !!

■ Aortografía : estudio básico para el diagnóstico de ruptura aórtica

Esofagograma y Aortografía

TAC 

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Útil para detectar hematomas- contusiones que pueden haber pasado inadvertidas en las placas. Da una idea mas precisa de la magnitud de la contusión Detecta pequeños neumo y hemotórax que no se ven en la RX simple El uso de contraste sirve para detectar el sitio de lesión vascular y fugas esofágicas

TAC

ECOGRAFÍA Y ECOCARDIO 

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Exclusivamente en el trauma torácico cerrado Util para detectar pequeños derrames Ecocardiografía útil para detectar contusión cardíaca

CLASIFICACIÓN

SEGUN MODALIDAD ■ Abiertos por herida de arma blanca a) según agente etiológico

b) según ° de penetración

Por herida de arma de fuego No penetrante Penetrante Perforante

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Cerrados o contusiones

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Mixtos

SEGÚN MECANISMO DE PRODUCCION 

Traumatismos cerrados a) mecanismo directo b) mecanismo indirecto ● Compresión

● Alteraciones de la velocidad ( aceleración, desaceleración)

SEGÚN SU EXTENSION 

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Torácicos puros

Combinados - Toracoabdominales - Cervicotorácicos

LESIONES ESPECÍFICAS 

LESIONES PARIETALES

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LESIONES PLEURALES

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LESIONES PULMONARES

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LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES

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LESIONES CARDIOPERICÁRDICAS

LESIONES PARIETALES 1) Desgarros y hematomas parietales 2) Fracturas costales 3) Fractura de la 1º costilla 4) Tórax móvil . Respiración paradójica.

FRACTURAS COSTALES 

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Por impacto directo : lesión pulmonar Por mecanismo indirecto : proyección hacia el exterior del tórax Únicas o múltiples Más frecuente : lesión de 5ª a 9ª en arcos laterales y anteriores

DIAGNÓSTICO CLÍNICA: dolor , crepitación localizada , 20 % enfisema subcutáneo  RADIOLOGÍA: 50% inadvertidas . Se ven mejor luego de 2 a 3 semanas al formarse el callo fracturario El propósito de la radiología es descartar lesiones asociadas ( neumotórax , hemotórax , contusión pulmonar etc) 

EVOLUCIÓN CLÍNICA Y PRONÓSTICO      

Atelectasias Hemotórax Neumotórax Hemoneumotórax Disminución de hasta un 15% de los valores espirométricos Otras lesiones asociadas ( contusión cardíaca , lesión aórtica, traqueobronquial etc)

FRACTURA DE LA 1º COSTILLA 

Lesión de vasos subclavios

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Lesión de plexo braquial

TÓRAX MÓVIL. RESPIRACIÓN PARADÓJICA 

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Por fracturas costales dobles en una misma costilla y en mas de tres consecutivas. Más frecuente anterior , ya que el posterior es sostenido por los músculos dorsales Provoca un movimientoi independiente del resto de la pared torácica

EL MOVIMIENTO PARADÓJICO EN EL TÓRAX MÓVIL PUEDE INCREMENTAR MUCHO EL ESFUERZO RESPIRATORIO , PERO LA CAUSA PRINCIPAL DE HIPOXEMIA ESTA DADA POR LA CONTUSIÓN PULMONAR SUBYACENTE

LESIONES PLEURALES 

Neumotórax

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Hemotórax

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Quilotórax

NEUMOTÓRAX  

Por herida penetrante o traumatismo cerrado Se puede clasificar en : Pequeño : < al 10% Moderado: 10% al 20 % Grande : > al 60 %

O bien: Grado 1 : borde pulmonar por fuera de la linea ½ clavicular Grado 2 : borde pulmonar a nivel de la linea ½ clavicular Grado 3 : Borde pulmonar por fuera de la linea ½ clavicular

Clasificación fisiopatológica 

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Simple : Entrada de aire al espacio pleural , en principio autolimitada , tanto en traumatismos abiertos como en cerrados. Diagnóstico : Clínica Radiología

■ Tratamiento : Avenamiento pleural

NEUMOTÓRAX SIMPLE

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ABIERTO : Por defectos en la pared torácica que provocan una lesión aspirante en el tórax Diagnóstico : Inspección Tratamiento: parche ocluyendo 3 de sus bordes Avenamiento pleural Cierre quirúrgico del defecto UN NEUMOTÓRAX ABIERTO CON UN PARCHE SELLADO EN SUS 4 BORDES PUEDE TRANSFORMARSE EN HIPERTENSIVO

NEUMOTÓRAX ABIERTO

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HIPERTENSIVO : Se establece un mecanismo valvular que permite la entrada de aire a la cavidad pleural pero no su salida. Diagnóstico : Clínico. Tratamiento : Colocación de abocath en 2º espacio intercostal , linea ½ clavicular

NEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO

HEMOTÓRAX  

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La sangre proviene de los vasos pulmonares o de los sistémicos Los originados en los vasos sistémicos ocasionan hemotórax de gran magnitud y rápido crecimiento. Pueden generar un cuadro compresivo que desplace el mediastino Frecuente : Hemoneumotórax Diagnóstico: Clínica RX simple de tórax

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La radiología permite clasificarlos en Grado 1 : Hasta 4º arco costal anterior Grado 2 : de 4º a 2º arco costal anterior Grado 3: Por encima del 2º arco costal anterior La Rx de tórax tiene validez como orientación inicial ya que la evolución del hemotórax requiere una evaluación dinámica

LESIONES PULMONARES 

Herida pulmonar

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Contusión pulmonar

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Hematoma pulmonar

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Seudoquiste o neumatocele

Las lesiones pulmonares pueden ser : 

Mecanismo abierto ● Por arma blanca : lesión incisa de borde netos , sin lesión del parénquima vecino. Puede haber hemotórax , neumotórax y hematomas pulmonares. ● Por arma de fuego : Zona de atricción pulmonar en el trayecto del proyectil cuya magnitud es proporcional a la velocidad del mismo. Hematoma hemotórax ,neumotórax.

■ Traumatismos cerrados Se producen por fracturas costales , Compresión por golpe directo o contragolpe ( lesión en zonas alejadas u opuestas al punto del impacto)

HERIDA PULMONAR 

Superficiales : Generan neumotorax , hemotorax , hemoneumotorax

■ Los traumatismos importantes pueden

ocasionar desgarros internos , incluso estallidos centrales con la pleura visceral indemne.

CONTUSION PULMONAR  

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Focos pulmonares hemorrágicos. Pequeños y únicos o numerosos y confluentes. En las zonas de impacto o en zonas opuestas. En los jóvenes debido a la elasticidad de la caja torácica se producen grandes contusiones con pequeños traumatismos.

La contusión puede ser : Simple  Con insuficiencia respiratoria El sangrado de las zonas afectadas inunda zonas vecinas provocando un ¨daño pulmonar secundario¨ Hay : Edema intersticial e intraalveolar Aumento de la producción de moco Broncoespasmo Inactivación del surfactante Alteración del intercambio alveolocapilar Microatelectasias 

HEMATOMA PULMONAR 

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Consecuencia de un pequeño desgarro pulmonar se produce una acumulación de sangre de contorno redondeados. Se reabsorve en un lapso de 2 a 3 semanas.

HEMATOMA PULMONAR

SEUDOQUISTE O NEUMATOCELE 

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Primario : por acumulación de aire en una zona de efracción parenquimatosa Secundario : Por cavitación de un hematoma o de una lesión traumática infectada. Menos frecuentes que los hematomas. Se resuelven espontáneamente en un lapso de 2 semanas a 4 meses.

NEUMATOCELE

LESIONES TRAQUEOBRONQUIALES Lesiones por contusión : Mas frecuentes en los bronquios cercanos a la carina. El mecanismo de producción : compresión en sentido sagital en un momento en que la glotis se encuentra cerrada. Se genera una hipertensión brusca en la vía aérea. ■ Lesión por herida penetrante : Suelen ser fatales por su frecuente asociación con lesiones de la aorta o de los grandes vasos. 

MUCHAS GRACIAS !!